Dietoterapia Cancer 2

Capítulo 6
Material para uso exclusivo de aluno matriculado em curso de Educação a Distância da Rede Senac EAD, da disciplina correspondente. Proibida a reprodução e o compartilhamento digital, sob as penas da Lei. © Editora Senac São Paulo.
Dietoterapia
para pacientes
oncológicos –
Parte II
À medida que a doença oncológica vai avançando, a tendência é que

o estado nutricional do paciente também vá se deteriorando, e quanto
mais grave for a doença, somada à presença de comorbidades e de des-
nutrição, pior desfecho clínico terá o paciente oncológico crítico.
A terapia nutricional adequada para o paciente oncológico em cui-

dados intensivos é um desafio para toda a equipe. Nesse momento, é
necessária uma avaliação criteriosa para correta indicação de terapia
nutricional e o uso específico de dietas especializadas, com imunonu-
trientes, por exemplo, ou não, mas a correta indicação contribui para
uma evolução mais favorável para o paciente, além de proporcionar me-
lhor qualidade de vida.
113
O acompanhamento do paciente crítico é muito importante para tra-
çar o plano terapêutico para sua recuperação, mas também é impor-
tante para dar conforto e qualidade de vida ao paciente que estiver fora
de possibilidade terapêutica, que merece, nesse estágio da doença, ser
tratado com respeito e dignidade.
1 Terapia nutricional imunomoduladora:

indicações e vantagens
A dieta imunomoduladora, ou imunonutrição, tem como função mo-
dular o sistema imune e a resposta inflamatória do organismo. Diante
do fato de que é cada vez mais evidente a relação entre nutrição, barreira
intestinal, imunorregulação e doenças graves, cria-se a expectativa de
que nutrientes específicos possam ser benéficos para algumas doen-
ças graves, entre elas o câncer. As dietas imunomoduladoras incluem
nutrientes isolados ou associados, como: glutamina, arginina, ácidos
graxos ômega-3 e nucleotídeos. Por meio da dieta imunomoduladora,
tenta-se melhorar a clínica de pacientes críticos e cirúrgicos, que com
frequência necessitam de aporte extra de nutrientes.
Ainda são poucos os estudos que avaliam o uso de imunonutrientes

isoladamente, mas, de maneira geral, os resultados encontrados pelos
estudos que abordaram os benefícios da imunonutrição combinada
(arginina, ácidos nucleicos e ácidos graxos ômega-3) foram a melho-
ra do perfil imune, menor número de complicações infecciosas, melhor
cicatrização, redução de complicações perioperatórias e menor tempo
de internação, quando comparados à nutrição sem imunonutrientes.
Porém, não se observou alteração quanto à mortalidade.
Os ácidos graxos ômega-3 e a arginina ocupam lugar de destaque

dentro da imunonutrição. Muitas pesquisas têm abordado o papel des-
ses dois nutrientes sobre a melhora dos mecanismos de defesa e da fun-
ção da barreira intestinal e sobre a modulação da resposta inflamatória.
114 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

Os ácidos graxos ômega-3 têm uma função importante na modula
ção e produção de eicosanoides e citocinas, na redução da inflamação

sistêmica, na minimização da isquemia hepática e na normalização vas-
cular. Alguns estudos utilizaram isoladamente os ácidos graxos ôme-
ga-3, o ácido eicosapentaenoico (EPA) e o docosa-hexaenoico (DHA)
com o objetivo de diminuir a inflamação, a perda de peso involuntária
e a caquexia, porém ainda não é consenso sua efetividade, qual a dose
que deve ser utilizada e qual o real benefício para os pacientes com
câncer. Na pesquisa de De Luis et al. (2014), foram utilizados suplemen-
tos nutricionais hipercalóricos e hiperproteicos, enriquecidos com ácido
graxo ômega-3 e fibras. Um frasco de suplemento de 125 mL oferecia
1,9 g de ômega-3 e 1 g de EPA. Com a finalidade de analisar a influência
desses suplementos nos parâmetros clínicos de pacientes com câncer
de cabeça e pescoço no pós-operatório em nível ambulatorial com ou
sem radioterapia, os pacientes receberam suplemento nutricional oral
duas vezes ao dia por 12 semanas. Os resultados obtidos mostraram
que os grupos suplementados apresentaram aumento dos níveis de al-
bumina e transferrina séricas, e que o grupo sem radioterapia obteve
melhora significativa de IMC, peso, massa magra e massa gorda.
Dietas com arginina como imunomodulador melhoram o balanço

nitrogenado, protegem contra a reperfusão de lesões, promovem a
maturação e a ativação de células T e aumentam a produção de óxido
nítrico. Buijs (2010), em um ensaio clínico com pacientes desnutridos
com câncer de cabeça e pescoço, utilizou suplemento nutricional com
arginina, contendo 12,5 g de arginina livre por litro de suplemento. A
suplementação foi iniciada antes da cirurgia (cerca de 8 a 9 dias antes
da cirurgia) e sua oferta mantida até o 10o dia do pós-operatório. Como
resultado, o grupo suplementado com a arginina teve uma sobrevida
significativamente maior que a do grupo controle, e a recorrência do
tumor também foi estatisticamente menor. Portanto, o estudo indica
que a imunossupressão desses pacientes pode estar relacionada com
as baixas concentrações de arginina, supondo que a suplementação de
Dietoterapia para pacientes oncológicos – Parte II 115

arginina seria capaz de melhorar o estado nutricional e de aumentar as
defesas contra o tumor. Porém, outros estudos indicaram que a argi-
nina isoladamente pode ser nociva para pacientes críticos por ocasio-
nar hipotensão temporária, aumento no débito cardíaco e diminuição
da resistência vascular e pulmonar sistêmica, além de poder aumentar
a resposta inflamatória e ter efeitos tóxicos maiores no paciente com
infecção grave ou sepse.
A glutamina pode ser sintetizada em nível muscular e hepático, por

isso não é considerada um aminoácido essencial. No entanto, nos pa-
cientes oncológicos, pode ser considerada condicionalmente essencial
em razão do aumento do seu catabolismo, que muda a barreira da
mucosa intestinal e sua função imune, e por ser fonte de energia para
as células do trato gastrointestinal. A suplementação de glutamina feita
por via oral, enteral ou parenteral, aparentemente melhora a tolerância
à quimioterapia, prevenindo mucosite oral e diarreia, no entanto não
há estudos suficientes que comprovem essa ação. Inclusive existe a
dúvida de que o uso de glutamina possa aumentar a recidiva de alguns
tumores hematológicos, portanto seu uso não é consenso.
Izaola et al. (2010) realizaram um estudo com pacientes pós-cirúrgi-

cos portadores de câncer de laringe e da cavidade oral. Nesse estudo, foi
ofertado ambulatorialmente suplemento com fórmula imunomodulado-
ra, adicionada de arginina (4,2 g de arginina em 237 mL de suplemento)
e glutamina (5 g de glutamina em 237 mL de suplemento) por cerca de
90 dias, obtendo-se resultados positivos em relação à recuperação do
peso e ao perfil de proteína sérica. Também foi verificada menor porcen-
tagem de incidência de mucosite nos pacientes em radioterapia.
Os nucleotídeos agem melhorando a síntese proteica e, consequen-

temente, a cicatrização, facilitando a maturação das células intestinais
e regulando a resposta imune mediada pelas células T.
Muitas pesquisas ainda devem ser realizadas para esclarecer o uso

dos imunonutrientes, porém o que foi estabelecido como consenso pelo
Inca (2016) em relação aos imunonutrientes é que existem benefícios

no uso de dietas imunoduladoras enriquecidas com arginina, nucleotí-
deos e ômega-3, no pré e pós-operatório de pacientes oncológicos que

serão submetidos à cirurgia de grande porte do trato digestório e de
cabeça e pescoço. Independentemente do estado nutricional, esses be-
nefícios são principalmente a redução de complicações perioperatórias
e do tempo de internação. A suplementação deve ser iniciada de 5 a 10
dias antes da cirurgia e pode ser utilizada até o 7o dia após a cirurgia.
Essa dieta só é contraindicada para os pacientes oncológicos críticos
que apresentam sepse.
A seguir temos uma tabela com algumas dietas imunomoduladoras

disponíveis no mercado brasileiro, seu uso, quantidade e tipo de imuno-
moduladores e as quantidades utilizadas nos trabalhos citados anterior-
mente, para uma comparação, e vemos que as quantidades de arginina
usada nos suplementos disponíveis no mercado são bem próximas às
quantidades utilizadas nos estudos. Já a quantidade de ômega 3 é bem
menor em todas as fórmulas:
Tabela 1 – Tabela demonstrativa da quantidade e do tipo de imunomoduladores utilizados em fórmulas

comerciais e nos trabalhos científicos citados no texto
QUANTIDADE
IMUNOMODULADORES
DIETA FABRICANTE USO UTILIZADA NOS
E QUANTIDADE
ESTUDOS CITADOS
Reconvan® Fresenius Dieta enteral Arginina: • De Luis et al.

líquida, 0,7 g/100 mL (2014)
sistema EPA + DHA: Ômega-3:
fechado 0,25 g/100 mL 1,5 g/100 mL
Impact ®
Nestlé Dieta para Arginina: EPA:
nutrição oral 1,31 g/100 mL 0,8 g/100 mL
ou enteral Ômega-3: • Buijs et al. (2010)
0,3 g/100 mL Arginina:
Nucleotídeos: 1,25 g/100 mL
0,16 g/100 mL • Izaola et al.
(2010)
Cubitan® Danone Dieta para Arginina:
nutrição oral 1,5 g/100 mL Arginina:
1,77 g/100 mL
Glutamina:
2,1 g/100 mL

IMPORTANTE
Fórmulas imunomoduladoras com arginina, ômega-3 e glutamina
não devem ser utilizadas rotineiramente para os pacientes críticos
oncológicos, com exceção dos pacientes cirúrgicos, que se benefi-
ciam com essas fórmulas no período perioperatório.
2 Nutrição enteral e parenteral em pacientes

oncológicos: indicações e contraindicações
O suporte nutricional do paciente oncológico é um recurso dispo-
nível para corrigir o déficit de ingestão de calorias e proteínas com o
objetivo de manter e/ou recuperar o estado nutricional, atenuar a res-
posta metabólica ao estresse, melhorar o estresse oxidativo celular, o
balanço nitrogenado, evitando a caquexia, melhorando a tolerância ao
tratamento, diminuindo a morbidade e a qualidade de vida. O acompa-
nhamento do suporte nutricional pode ser realizado ambulatorialmente
ou em enfermaria.
O início da terapêutica nutricional deve ser o mais rápido possível,

principalmente para pacientes que já apresentam algum grau de des-
nutrição no momento do diagnóstico. No caso de pacientes internados,
o suporte deve ser iniciado preferencialmente nas primeiras 24 horas
após o diagnóstico nutricional, desde que o paciente esteja estável he-
modinamicamente. O suporte nutricional deve ser planejado individual
mente, com base na situação clínica e nutricional, e ser monitorado
diariamente quanto à aceitação, ou tolerância, pelo paciente e ao volu-
me administrado, e semanalmente quanto à resposta esperada com o
tratamento. Após a realização da triagem e a avaliação do estado nutri-
cional, calculam-se as necessidades nutricionais do paciente, tomando
cuidado tanto com a hiperalimentação quanto com a baixa oferta de
calorias e proteínas, pois ambos são prejudiciais, e define-se a via de

oferta de nutrientes, calorias e imunonutrientes, a qual deve ser sufi-
ciente para evitar hiperglicemia, aumento da taxa metabólica, aumento

do consumo de oxigênio, produção elevada de gás carbônico e resistên-
cia à insulina e também evitar déficit calórico e proteico que contribua
para maior tempo de internação, complicações e mortalidade. As metas
calóricas e proteicas devem, preferencialmente, ser alcançadas até o
terceiro dia de oferta da dieta, e deve-se prestar atenção à síndrome de
realimentação, principalmente nos pacientes desnutridos.
A via oral deve ser sempre a via de preferência. Pacientes críticos

oncológicos que estejam acordados, colaborativos e não apresentem
risco de broncoaspiração podem receber uma dieta via oral acrescida
ou não de suplemento oral hipercalórico e hiperproteico, com ou sem
imunonutrientes. Os suplementos são indicados quando a ingestão ali-
mentar apresentar-se menor que 75% do gasto energético estimado em
até 5 dias, e sem perspectiva de melhora dessa ingestão. Os suplemen-
tos por via oral devem ser suspensos no caso de odinofagia, disfagia,
obstrução, vômitos incoercíveis, risco de aspiração, recusa ou intolerân-
cia do paciente ao suplemento. Quando a ingestão da dieta habitual por
via oral atender mais que 75% do recomendado por 5 dias seguidos,
inicia-se o processo de desmame da suplementação. A dieta via oral
deve ser modificada e adaptada às preferências, necessidades e tole-
râncias individuais de cada paciente. No caso de impossibilidade de uso
de dieta via oral, são usadas como recurso as dietas enterais, por meio
de sondas ou até mesmo a nutrição parenteral. Os estudos disponíveis
não indicam diferenças entre o uso de dieta oral padrão, enteral e paren-
teral na morbimortalidade desses pacientes.
A terapia nutricional enteral por sondas e a nutrição parenteral devem

ser iniciadas nos pacientes oncológicos que apresentarem desnutrição
grave ou moderada, com presença de sinais de toxicidade gastrointesti-
nal secundária à quimioterapia e/ou radioterapia e com impossibilidade
de receber alimentação por via oral por mais de uma semana, não sendo

indicada para pacientes sem possibilidades terapêuticas, bem nutridos
ou com desnutrição leve e para os pacientes com câncer avançado sem
resposta positiva aos tratamentos, por não mostrar benefícios com a
sua introdução. É importante lembrar que as vias oral, sonda e parente-
ral podem ser usadas concomitantemente.
No caso de suporte nutricional via sonda, a nutrição enteral é indica-

da para pacientes com desnutrição já instalada, quando já se sabe que
não serão capaz de se alimentar adequadamente por via oral; pacientes
em fases pré-operatórias (deve ser iniciado de 7 a 14 dias antes), prin-
cipalmente os que apresentarem risco nutricional moderado a grave;
desnutridos submetidos a cirurgias de grande porte e pacientes que
forem submetidos a cirurgias abdominais. O paciente deve apresentar o
trato gastrointestinal total ou parcialmente funcionando, estar impossi-
bilitado de utilizar a via oral, apresentar baixa ingesta alimentar, ou seja,
ingestão de menos de 60% do total energético estimado durante 5 dias
consecutivos, sem expectativa de melhora na ingestão, e em outras si-
tuações, por exemplo, no caso de obstruções que impossibilitem a de-
glutição, como nos cânceres de cabeça, pescoço e esôfago e também
em caso de mucosite grave. A grande maioria dos pacientes é capaz
de tolerar uma fórmula polimérica com densidade calórica entre 1,0 e
1,5 cal/mL em posição gástrica. No caso de diarreia ou má absorção, a
fórmula enteral hidrolisada pode apresentar melhor resultado.
Para paciente com gastroparesia, distensão abdominal e/ou risco de

broncoaspiração, é mais indicado o uso de sonda em posição jejunal. A
dieta via sonda deve ser suspensa quando não houver via de acesso e/
ou o paciente apresentar os seguintes sintomas isolados ou associados
e de maneira persistente: instabilidade hemodinâmica, diarreias graves
(acima de 500 mL/dia) e/ou vômitos incontroláveis. No caso de vômitos
e diarreias, antes de suspender a dieta, é necessário verificar o volume,
o tempo de infusão e a formulação da dieta para averiguar se algum
desses fatores está relacionado aos sintomas. Para pacientes com

diarreia, deve-se considerar o uso de dietas com fibras solúveis, de
10-20 g/dia, porém, não se deve utilizar dietas com mistura de fibras
solúveis e insolúveis para prevenção da diarreia ou para manter a
regularidade intestinal, e as dietas com misturas de fibras solúveis e
insolúveis devem ser evitadas para os pacientes com risco de isquemia
intestinal ou dismotilidade intestinal grave.
Começa-se a retirar a dieta via sonda quando o paciente não ti-

ver risco de broncoaspiração e voltar a ingerir, via oral, mais de 60%
do total energético recomendado por 3 dias consecutivos.
NA PRÁTICA
O desmame das terapias nutricionais utilizadas deve ser feito pro-

gressivamente, da seguinte maneira:
• terapia nutricional oral: quando a ingestão por via oral da alimen-

tação convencional for > 75% das necessidades nutricionais por 3
dias consecutivos;
• terapia nutricional enteral: quando a ingestão oral for > 60% das
necessidades nutricionais por 3 dias consecutivos;
• terapia nutricional parenteral: quando possível a utilização parcial

ou total do trato gastrointestinal (INCA, 2015).
Pacientes com câncer do trato digestório ou que foram submetidos

a uma cirurgia digestiva podem apresentar intolerância à dieta enteral.
Nesse caso, para evitar déficit calórico e proteico, pode-se associar a via
enteral à parenteral. A manutenção de uma nutrição enteral trófica, na
quantidade de 10 a 20 mL/h, é importante para evitar atrofia de mucosa
intestinal, perda da barreira e aumento da permeabilidade, mas a maior
oferta de calorias e proteínas será fornecida via parenteral.

Segundo McClave et al. (2016), a calorimetria indireta (CI) é o mé-
todo mais recomendado para determinar as necessidades de energia
para os pacientes críticos. Porém, é um método de menor viabilidade e
disponibilidade para muitos serviços, portanto, acaba-se optando pelas
equações preditivas, como a de Harris-Benedict, Mifflin-St Jeor, Ireton
Jones e Curreri, ou a fórmula simples de bolso, que utiliza caloria por
quilograma de peso atual por dia. Com base nessa fórmula, recomenda-
-se a utilização de cerca de 25 a 30 kcal/kg de peso atual/dia (MCCLAVE
et al., 2016). Na fase aguda da resposta ao trauma, a oferta deve ficar
entre 20 e 25 kcal/kg de peso atual/dia (MILLER et al., 2012). No caso
de pacientes obesos críticos que apresentem índice de massa corpo-
ral (IMC) entre 30 e 50 kg/m², a oferta calórica deve ser mantida entre
11 e 14 kcal/kg de peso atual/dia, e para os obesos que apresentam
IMC maior do que 50 kg/m², a oferta calórica é de 22 a 25 kcal/kg de
peso ideal/dia (MCCLAVE et al., 2016). Para os pacientes com edema ou
em anasarca, opta-se por usar o peso seco ou o peso usual.
Quanto à oferta de proteínas, a maioria dos pacientes críticos ne-

cessita de uma dieta hiperproteica em razão do estado hipermetabólico
e hipercatabólico ocasionado pelo trauma. As proteínas têm um papel
muito importante na produção de proteínas de fase aguda, na respos-
ta imunológica, na cicatrização de feridas e na manutenção da massa
magra, portanto sua oferta deve ser aumentada, ficando em torno de
1,2 e 2,0 g/kg de peso atual/dia, ficando em média a recomendação de
1,5 g/kg de peso atual/dia. No caso de pacientes oncológicos obesos
críticos, com IMC entre 30 e 40 kg/m², a oferta proteica deve ser de
2,0 g/kg de peso ideal/dia, e para pacientes com IMC maior ou igual a
40 kg/m², 2,5 g/kg de peso ideal/dia. Para os pacientes obesos, é reco-
mendada uma alimentação hipocalórica com uma quantidade alta de
proteína com a finalidade de preservar a massa corporal magra, mobi-
lizar reservas adiposas e minimizar as complicações metabólicas da
superalimentação. O balanço nitrogenado deve ser parte da rotina de
acompanhamento do paciente crítico, além de ser um parâmetro im-
portante para avaliar se a oferta proteica está adequada (MCCLAVE
et al., 2016).

A oferta de líquidos é igual para indivíduos normais e pacientes críti-
cos, sendo que essa quantidade é estabelecida de acordo com a faixa

etária: 18 a 55 anos, 35 mL/kg de peso atual/dia; de 55 a 65 anos,
30 mL/kg de peso atual/dia; mais de 65 anos, 25 mL/kg de peso
atual/dia. Na presença de falência renal, hepática ou cardíaca, desidra-
tação, edema ou anasarca, essa quantidade pode precisar de ajustes.
NA PRÁTICA
Exemplo de cálculo da necessidade de energia, proteínas e líquidos

para paciente crítico oncológico, segundo as recomendações apre-
sentadas anteriormente:
Paciente: sexo masculino, câncer de pulmão, 40 anos com peso
atual de 80 kg, 1,80 m de altura, IMC = 25,3 kg/m2, pós-fase aguda de
trauma, sem a presença de edemas e desidratação.
Energia: recomendado 25 a 30 kcal/kg de peso atual.
25 × 80 = 2.000 kcal/dia
30 × 80 = 2.400 kcal/dia
Portanto, a oferta de energia deve se manter no intervalo entre
2.000 e 2.400 kcal/dia.
Proteínas: recomendado 1,2 e 2,0 g/kg de peso atual/dia.
1,2 × 80 = 96
2,0 × 80 = 160
Portanto, a oferta de proteína deve se manter no intervalo entre
96 e 160 g de proteína/dia.
Líquidos: 18 a 55 anos, 35 mL/kg de peso atual/dia.
35 × 80 = 2.800 mL/dia
Portanto, a oferta de líquidos deve ser de 2.800 mL/dia.
Uma dieta polimérica nutricionalmente completa, hipercalórica que
ofereça 150 kcal/100 mL e 6,3 g de proteína/100 mL, se oferecida
em um volume total diário de 1.600 mL, fornecerá:
2.400 kcal/dia e 100,8 g de proteína por dia, suprindo as necessi
dades estimadas de calorias e proteínas diárias para o paciente
descrito, caso esteja em uso de nutrição enteral exclusiva.
A oferta hídrica restante, de 1.200 mL/dia, pode ser oferecida no
intervalo entre as dietas.

A nutrição parenteral é indicada para pacientes com risco nutricional
elevado ou desnutridos graves, quando não existe a possibilidade de se
utilizar o trato gastrointestinal, e não deve ser utilizada caso o paciente
apresente instabilidade hemodinâmica. Normalmente, o uso da nutrição
parenteral é suspenso, progressivamente, assim que for possível utilizar
o trato gastrointestinal novamente. Se a nutrição parenteral estiver as-
sociada a terapia enteral via sonda ou via oral, a nutrição parenteral será
suspensa progressivamente quando a terapia enteral ou a oral estiver
oferecendo cerca de 60% das necessidades nutricionais.
O paciente em terapia nutricional deve ser monitorado diariamente
quanto à condição hemodinâmica, drogas e medicamentos, interação
drogas-nutrientes, presença de infecção e sepse, além dos transtornos
do trato digestório. Quando for realizada a transição ou o desmame das
vias de nutrição, o risco de broncoaspiração deve ser avaliado, assim
como o nível de consciência e a deglutição dos pacientes com indica-
ção de retorno para a via oral. Muitos pacientes, durante o período de
internação, necessitam trocar a fórmula prescrita, reduzir ou aumen-
tar a quantidade de calorias e proteínas, portanto a equipe deve estar
atenta às fases da evolução do paciente para atender às necessidades
metabólicas.
PARA SABER MAIS
Parâmetros que podem ser utilizados para monitorar a resposta à

terapia nutricional:
Gerais
• Condições hemodinâmicas, quantidade de drogas vasoativas,

sedação, procinéticos, medicamentos.
• Infecção, sepse e resposta inflamatória sistêmica.
• Nível de consciência, ventilação mecânica, risco de broncoaspiração.
• Temperatura corpórea, pressão arterial, desidratação e edema,

integridade da pele, presença de úlcera por pressão.
• Glicemia sérica: 140 mg/dL ou entre 150 e 180 mg/dL.

• Níveis séricos de sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, ureia,
creatinina, colesterol total, triglicerídeos, lipoproteínas de baixa

densidade (LDL), HDL.
Relacionados à nutrição
• Estado nutricional, ingestão oral, balanço nitrogenado.
• Necessidades de calorias, proteínas, água, fibras e micronutrientes.
• Tipo de fórmula enteral e oral prescrita: manter, aumentar, reduzir,

trocar.
• Controle de ingestão por via oral.
• Quantidade de TNE ou TNP infundida × prescrita.
• Posicionamento da sonda enteral: localização, saída, obstrução e

higienização da sonda.
• Transtornos do trato digestório: diarreia, distensão abdominal,

constipação intestinal, vômitos, gastroparesia, íleo paralítico, san-
gramento intestinal.
• Jejum para exames e procedimentos.
É importante lembrar que as vias oral, sonda e parenteral podem

ser usadas concomitantemente.
3 Terapia nutricional para pacientes

oncológicos em cuidados paliativos
Cuidados paliativos são um conjunto de ações que têm por objetivo
melhorar a qualidade de vida do paciente portador de doença incurável,
focando na qualidade da vida e não na duração da vida, tornando-a o
mais confortável possível para o paciente e seus familiares. Sendo as-
sim, deve-se prevenir e/ou aliviar o sofrimento, tratando as dores físicas
e dando suporte psicossocial e espiritual, cuidando da pessoa e não da
doença, evitando adiar ou acelerar a morte, proporcionando qualidade e
dignidade ao tempo de vida que o paciente ainda tiver.

Os cuidados paliativos devem começar no diagnóstico da doença e
intensificar-se à medida que a terapêutica não esteja sendo efetiva até
não existir mais recursos e o paciente não apresentar melhora ou re-
versão da doença. A assistência dos pacientes em cuidados paliativos
deve priorizar o controle da dor, o conforto físico e emocional, alívio
dos sintomas e do sofrimento, por meio de um plano de cuidados que
seja individualizado, adaptado às condições do paciente e à etapa da
doença, promovendo bem-estar global e dignidade no fim da vida.
Quando a situação do paciente em cuidados paliativos começa a

ficar muito grave, é bastante comum a diminuição da ingesta alimentar
ou até a recusa em se alimentar, situação que causa bastante angústia
aos familiares do paciente. O ato de alimentar e dar de beber a alguém
é um ato de respeito ao próximo muito significativo para o ser humano,
e negar ou negligenciar a alimentação do outro pode ser visto como um
atentado à vida. Por isso, é importante que os profissionais envolvidos
no tratamento saibam avaliar os reais benefícios da alimentação para o
paciente, ouvindo e respeitando o ponto de vista do próprio paciente e
de seus cuidadores.
A alimentação por via oral deve ser priorizada por ser mais natural e
fisiológica, desde que o paciente tenha condições e apresente a vontade
de realizá-la. Porém, existem várias situações em que o indivíduo não
está apto para se alimentar por via oral, necessitando receber nutrien-
tes por outras vias, como a dieta por sondas. A decisão de que tipo de
terapia será fornecida precisa respeitar os desejos do paciente e co-
nhecer as expectativas não só dos pacientes, como também a de seus
familiares e cuidadores. Não há um consenso entre os profissionais
paliativistas sobre instituir ou não suporte nutricional, tampouco sobre
o momento da retirada ou a continuidade do suporte, principalmente
por não existirem estudos que comprovem aumento de sobrevida e/ou
melhora da qualidade de vida dos pacientes fora de possibilidade de
cura. Portanto, a resolução desse dilema deve levar em consideração
os princípios da bioética:

•• autonomia (escolha do paciente);
•• beneficência (aliviar o sofrimento do paciente);
•• não maleficência (não prejudicar);
•• justiça (fornecer boa qualidade para a vida restante).
Outro ponto de dificuldade para um consenso sobre o momento

e quais pacientes seriam indicados para receber terapia nutricional é
a falta de definição e especificação do que é a fase paliativa, o que
pode estar excluindo pacientes que ainda se beneficiariam de suporte
nutricional especializado. A expectativa de vida é o principal fator para
ser levado em consideração para a instituição do suporte nutricional.
Segundo documento do Inca (2015), a expectativa de vida pode ser clas-
sificada em três períodos: maior que 90 dias, igual ou menor que 90 dias
e óbito em até 72 horas, quando são feitos os cuidados de fim da vida.
Todos os pacientes, independentemente da expectativa de vida, de-

vem ser avaliados nutricionalmente. A avaliação nutricional pode ser
feita por meio de ASG-PPP, anamnese nutricional, avaliação de sinais
e sintomas. Porém, os parâmetros laboratoriais só são utilizados para
avaliação nutricional dos pacientes com expectativa de vida maior que
90 dias. Para pacientes em cuidados de fim da vida, a anamnese nutri-
cional é focada em sinais e sintomas.
Recomenda-se utilizar os seguintes indicadores de risco nutricional:

ASG-PPP, porcentagem de perda de peso atual, avaliação da ingestão
alimentar por mais de 7 dias, persistência e presença de sinais e sin-
tomas para os pacientes com expectativa de vida maior que 90 dias e
também para os de expectativa igual ou menor que 90 dias. Os parâ-
metros bioquímicos, como proteína C reativa e albumina, são utilizados
somente para pacientes com expectativa de vida maior que 90 dias.
Para os pacientes em fim da vida, recomenda-se o acompanhamento
por meio dos sinais e sintomas clínicos.

A frequência dessa avaliação deve ser diária quanto à observação de
sinais e sintomas e ingesta alimentar para todos os pacientes.
Independentemente da fase da doença, a realização da avaliação

nutricional é importante para a determinação do plano de cuidados nu-
tricionais. Pela avaliação nutricional, é possível obter informações es-
senciais para o planejamento dietético, que deve visar à recuperação
ou à manutenção do estado nutricional, alívio dos sintomas, bem-estar
e conforto do paciente. Para que isso seja possível, é preciso que o pla-
nejamento seja adequado às necessidades individuais e respeite os
desejos do paciente sobre as intervenções que podem ser realizadas.
Nesse momento, não se deve utilizar nenhum instrumento ou avaliação
que cause desconforto físico ou emocional.
A avaliação diária do paciente pode ser realizada por meio de sinais

e sintomas gastrointestinais e pela condição clínica geral, sem neces-
sariamente realizar mensurações físicas, quando não for possível ou
não for desejada pelo paciente. Os principais indicadores que devem
ser avaliados nos pacientes com câncer avançado são: estágio tumoral,
presença de metástases, capacidade funcional, predição clínica de so-
brevida, história de perda de peso, caquexia e a presença de sintomas,
como: dispneia, delírio, anorexia e disfagia, e alterações laboratoriais
(leucocitose, linfopenia, hipoalbuminemia e aumento da proteína C rea-
tiva). Por meio da avaliação desses indicadores, traça-se o prognóstico
do paciente. Particularmente, o declínio do estado funcional, quando
avaliado com os outros parâmetros clínicos, dá informações importan-
tes para a definição do prognóstico da doença. Outros sintomas relacio-
nados com o estado nutricional, como anorexia, perda de peso, fadiga,
disfagia, saciedade precoce e xerostomia, são bastante prevalentes em
pacientes com câncer avançado e indicam um mau prognóstico.
O uso da antropometria em cuidados paliativos tem algumas desvan-

tagens por causa das frequentes variações do estado de hidratação do
paciente, que ocorrem em decorrência dos desequilíbrios eletrolíticos,

hipoalbuminemia, presença de edema, linfedema, ascite, uso de medi-
camentos e mudanças corporais ocasionadas pela presença de metás-

tases e do crescimento tumoral extenso.
Para avaliar os pacientes oncológicos em cuidados paliativos, reco-

menda-se o uso da ASG-PPP na admissão hospitalar e no ambulató-
rio ou domicílio. Para completar a avaliação nutricional e monitorar o
seu estado, usa-se anamnese nutricional, levantando dados clínicos e
dietéticos e os sintomas apresentados. A avaliação de pacientes com
expectativa de vida maior que 90 dias deve ser feita também por dados
antropométricos e laboratoriais. Nos pacientes em cuidados ao fim da
vida, a avaliação nutricional é feita somente com a anamnese nutricio-
nal, com objetivo principal de aliviar sintomas e proporcionar conforto.
Geralmente, parte-se do princípio de que os pacientes oncológicos

são hipermetabólicos, o que geralmente é verdade, porém o gasto ener-
gético total pode estar alterado, nessa fase da doença, devido a uma
redução significativa da atividade física diária.
Portanto, o cálculo do fornecimento de calorias aos pacientes com

câncer em cuidados paliativos deve considerar de 25 a 35 kcal/kg ao
dia e de 1,0 g a 1,5 g de proteína/kg ao dia. Na fase de cuidados ao fim
da vida, as necessidades de calorias e proteínas não são determinadas,
pois o objetivo principal é o conforto do paciente, respeitando sua acei-
tação e tolerância.
A maior parte dos pacientes em cuidados ao fim da vida necessi-

ta de quantidades mínimas de água e alimento para saciar a fome e a
sede, sendo a indicação hídrica preconizada de 500 a 1.000 mL ao dia,
ou baseada na aceitação e sintomas.
A indicação de terapia nutricional em pacientes em cuidados palia-

tivos é bastante controversa e deve levar em consideração, principal-
mente, as expectativas dos pacientes e de seus familiares e os aspectos
clínicos e prognósticos da doença, lembrando que muitas vezes não se

tem como objetivo, tampouco é possível, recuperar o estado nutricional
do paciente na fase final da doença. Portanto, a indicação de terapia nutri-
cional deve ser avaliada pela equipe multiprofissional, quanto aos riscos e
aos benefícios para a sobrevida do paciente, e ser discutida com a família
e com ele próprio. Essa decisão também deve ser baseada nos aspectos
bioéticos de autonomia, beneficência, não maleficência e justiça.
A terapia nutricional deve ser utilizada quando a equipe, a família e o

paciente estiverem de acordo e for benéfica ao paciente em cuidados
paliativos, visando aos seguintes objetivos: preservação da integridade
do trato gastrointestinal, prevenção ou diminuição de déficits nutricio-
nais, redução das complicações da desnutrição, controle de sintomas,
e da desidratação, oferta de conforto, melhora da capacidade funcional
e da qualidade de vida.
A nutrição em cuidados paliativos vai variar conforme o avanço da

doença, buscando preservar o peso e a composição corporal, retardar
a caquexia, manter hidratação adequada, controlar possíveis sintomas,
ressignificar o ato de se alimentar, manter a autoestima e ter prazer na
alimentação.
A terapia nutricional oral é a via preferencial quando a ingestão ali-

mentar não é suficiente para suprir as necessidades nutricionais reco-
mendadas, desde que o trato gastrointestinal esteja íntegro e o pacien-
te tenha condições clínicas para utilizá-lo. A terapia nutricional enteral
deve ser reservada para pacientes com impossibilidade de utilizar a via
oral, mas com o trato gastrointestinal funcionante.
A terapia nutricional parenteral pode ser utilizada em pacientes com

doença avançada, quando há impossibilidade total ou parcial do uso
do trato gastrointestinal, como em obstruções intestinais malignas ou
presença de fístulas intestinais, porém não é uma via de escolha para
pacientes com expectativa de vida igual ou menor que 90 dias e com
capacidade funcional prejudicada.

Pacientes recebendo somente os cuidados no fim da vida não têm
benefícios em iniciar uma terapia nutricional. Nos pacientes que já vi-

nham recebendo terapia nutricional, a decisão sobre sua suspensão ou
não vai depender do desejo dele mesmo e de seus familiares, respei-
tando-se suas crenças e valores e considerando os aspectos bioéticos
envolvidos, proporcionando conforto ao final da vida.
PARA PENSAR
A terapia nutricional é capaz de melhorar a qualidade de vida dos pa-

cientes em cuidados paliativos?
PARA SABER MAIS
Fitoterapia e câncer
Não existem estudos clínicos suficientes para que se possa reco-
mendar o uso, com segurança, de fitoterápicos em pacientes oncoló-
gicos, porém o estudo dos fitoterápicos nessa população tem avan-
çado e parece ser promissor.
As investigações mostram que o gengibre pode ser eficaz no alívio
de náuseas e vômitos, mas apesar dos relatos em literatura e do uso
em muitas culturas como remédio popular para o alívio desses dois
sintomas da quimioterapia, sua indicação ainda é contraditória.
Apesar de o mecanismo de ação ser desconhecido, os componentes
ativos do gengibre, como gingerols, shogals, zingiberene e paradol,
têm sido os componentes relacionados à fisiopatologia das náuseas
e dos vômitos induzidos pela quimioterapia.
Estudo de Ryan et al. (2012) mostrou que doses de gengibre em cáp-
sulas, entre 0,5 e 1 g, foram eficazes no alívio de náuseas e vômitos
(INCA, 2016).

Considerações finais
A prescrição da terapia nutricional correta para pacientes oncológi-
cos críticos é um grande desafio para a equipe e particularmente para
o nutricionista. Essa terapia deve levar em consideração as diferentes
fases da resposta inflamatória aguda, a presença de infecção ou sepse,
a falência orgânica e a condição nutricional prévia ocasionada pelo pro-
cesso oncológico, que, quanto mais grave, pior será o prognóstico e o
desfecho clínico do paciente de UTI. Mais recentemente, a terapia nutri-
cional tem ocupado não só o papel de nutrir, mas também o de diminuir
a resposta inflamatória ao estresse, haja vista a quantidade de estudos
que possibilitam a recomendação de forma cada vez mais segura de
imunonutrientes.
Além disso, outras práticas vêm sendo consideradas e estudadas,

como a do uso de antioxidantes e fitoterápicos. Além disso, a preocupa-
ção e o respeito pelo paciente têm se tornando cada vez maiores, ofe-
recendo-lhe, também, por meio da nutrição, qualidade, respeito e apoio
nessa fase tão difícil.
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patients with head and neck cancer improves longterm survival. The American
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Dietoterapia Cancer 2

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Capítulo 6

À medida que a doença oncológica vai avançando, a tendência é que

A terapia nutricional adequada para o paciente oncológico em cui-

1 Terapia nutricional imunomoduladora:

Ainda são poucos os estudos que avaliam o uso de imunonutrientes

Os ácidos graxos ômega-3 e a arginina ocupam lugar de destaque

114 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

ção e produção de eicosanoides e citocinas, na redução da inflamação

Dietas com arginina como imunomodulador melhoram o balanço

Dietoterapia para pacientes oncológicos – Parte II 115

A glutamina pode ser sintetizada em nível muscular e hepático, por

Izaola et al. (2010) realizaram um estudo com pacientes pós-cirúrgi-

Os nucleotídeos agem melhorando a síntese proteica e, consequen-

Muitas pesquisas ainda devem ser realizadas para esclarecer o uso

116 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

deos e ômega-3, no pré e pós-operatório de pacientes oncológicos que

A seguir temos uma tabela com algumas dietas imunomoduladoras

Tabela 1 – Tabela demonstrativa da quantidade e do tipo de imunomoduladores utilizados em fórmulas

Reconvan® Fresenius Dieta enteral Arginina: • De Luis et al.

Dietoterapia para pacientes oncológicos – Parte II 117

2 Nutrição enteral e parenteral em pacientes

O início da terapêutica nutricional deve ser o mais rápido possível,

118 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

ciente para evitar hiperglicemia, aumento da taxa metabólica, aumento

A via oral deve ser sempre a via de preferência. Pacientes críticos

A terapia nutricional enteral por sondas e a nutrição parenteral devem

Dietoterapia para pacientes oncológicos – Parte II 119

No caso de suporte nutricional via sonda, a nutrição enteral é indica-

Para paciente com gastroparesia, distensão abdominal e/ou risco de

120 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

Começa-se a retirar a dieta via sonda quando o paciente não ti-

O desmame das terapias nutricionais utilizadas deve ser feito pro-

• terapia nutricional oral: quando a ingestão por via oral da alimen-

• terapia nutricional parenteral: quando possível a utilização parcial

Pacientes com câncer do trato digestório ou que foram submetidos

Dietoterapia para pacientes oncológicos – Parte II 121

Quanto à oferta de proteínas, a maioria dos pacientes críticos ne-

122 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

cos, sendo que essa quantidade é estabelecida de acordo com a faixa

Exemplo de cálculo da necessidade de energia, proteínas e líquidos

Dietoterapia para pacientes oncológicos – Parte II 123

PARA SABER MAIS

Parâmetros que podem ser utilizados para monitorar a resposta à

• Condições hemodinâmicas, quantidade de drogas vasoativas,

• Infecção, sepse e resposta inflamatória sistêmica.

• Nível de consciência, ventilação mecânica, risco de broncoaspiração.

• Temperatura corpórea, pressão arterial, desidratação e edema,

• Glicemia sérica: 140 mg/dL ou entre 150 e 180 mg/dL.

124 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

creatinina, colesterol total, triglicerídeos, lipoproteínas de baixa

• Estado nutricional, ingestão oral, balanço nitrogenado.

• Necessidades de calorias, proteínas, água, fibras e micronutrientes.

• Tipo de fórmula enteral e oral prescrita: manter, aumentar, reduzir,

• Controle de ingestão por via oral.

• Quantidade de TNE ou TNP infundida × prescrita.

• Posicionamento da sonda enteral: localização, saída, obstrução e

• Transtornos do trato digestório: diarreia, distensão abdominal,

• Jejum para exames e procedimentos.

É importante lembrar que as vias oral, sonda e parenteral podem

3 Terapia nutricional para pacientes

Dietoterapia para pacientes oncológicos – Parte II 125

Quando a situação do paciente em cuidados paliativos começa a

126 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer