Dietoterapia Na Insuficiencia Renal Aguda

Capítulo 3
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Dietoterapia na
insuficiência renal
aguda e crônica
O manejo nutricional dos pacientes portadores de doenças renais,

sejam elas agudas ou crônicas, é muito importante devido a diversos fa-
tores, mas principalmente pelo fato de a dieta poder retardar a progres-
são da doença, controlar a toxemia urêmica e os desequilíbrios metabó-
licos, evitar ou tratar a desnutrição energético proteica (DEP), frequente
nessa população, além da prevenção e/ou do controle de comorbidades
como obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares, cerebrovascula-
res e vasculares.
As adaptações necessárias na dieta muitas vezes são de difícil acei-

tação pelo paciente, portanto é importante que o tratamento dietoterá-
pico seja individualizado, de acordo com as condições clínicas, finan-
ceiras e o mais adaptado possível aos hábitos e costumes alimentares
anteriores. Por isso, é fundamental que o paciente e seus familiares en-
tendam a importância das mudanças na alimentação para o sucesso
do tratamento e para a manutenção do estado nutricional e da saúde, e
53
também que recebam treinamento e apoio constante dos profissionais
que os acompanham, para melhorar a adesão à dieta.
O estado nutricional do paciente começa a piorar quando a taxa de
filtração glomerular (TFG) se aproxima da metade da taxa normal, ou
seja, por volta de 50 a 55 mL/min/1,73 m², estágio em que também se
inicia a diminuição na ingesta de proteínas e calorias. Portanto, nesse
momento, é importante manter o monitoramento da avaliação da in-
gesta alimentar e realizar a avaliação antropométrica periódica, a fim de
prevenir a desnutrição antes do início da terapia renal substitutiva (TRS).
1 Dietoterapia na insuficiência renal aguda

A insuficiência renal aguda (IRA) é a perda ou a redução repentina
da função renal devido a uma outra doença, sendo as mais comuns in-
fecções graves, traumas, choques, medicamentos e glomerulonefrites.
Geralmente, é uma situação reversível, porém os efeitos de um estado
nutricional depletado podem influenciar no desfecho da doença.
O principal risco para o desenvolvimento de desnutrição nesses pa-

cientes é o catabolismo proteico, que tem como etiologia as seguintes
patologias associadas: intolerância a glicose, hiperinsulinemia, inflama-
ções e a perda de nutrientes durante a diálise, quando o paciente neces-
sita de terapia renal substitutiva (TRS).
A determinação das necessidades nutricionais desses pacientes

depende de vários fatores, como o tipo e a gravidade da doença de
base, o estado nutricional prévio e atual, a necessidade ou não de TRS,
assim como o tipo, a frequência e a duração com que é realizada, o
tempo e a fase da IRA e o grau de catabolismo. Dessa forma, as ne-
cessidades nutricionais podem variar entre pacientes e de um dia para
outro no mesmo paciente.
Pacientes com IRA têm necessidades variadas e individualizadas de

energia, líquido, eletrólitos e outros nutrientes, e a determinação dessas
necessidades depende do monitoramento diário, principalmente dos ní-
veis séricos de potássio, sódio, magnésio e fósforo.
54 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

Determinar o risco e a necessidade de intervenção nutricional nos
pacientes com IRA pode ser difícil por meio de parâmetros como o exa-
me físico, a antropometria, a composição corporal e os níveis de proteí-
nas séricas (albumina e transferrina), devido às constantes e rápidas
alterações hídricas e porque as proteínas séricas podem ser alteradas
por outras causas que não são nutricionais, como infecções, inflama-
ções, estresse e a própria retenção hídrica. Sendo assim, o histórico
com dados pregressos e atuais pode ser a forma mais importante de
determinar a necessidade de intervenção nutricional. Dados como volu-
me urinário, perdas por drenos, fístulas e vômitos, operações recentes,
infecções e neuropatias, progressão da doença renal, medicamentos,
estado nutricional prévio, presença de condições associadas (diabetes,
câncer, hipertensão, dislipidemia, HIV+) e existência de problemas gas-
trointestinais podem ser válidos na hora de determinar o momento e o
tipo de terapia nutricional.
A terapia nutricional na IRA tem como objetivos: tratar a doença de

base; manter e/ou recuperar o estado nutricional, metabólico, hidroele-
trolítico, ácido-básico e mineral; prevenir prejuízo aos rins; e recuperar
os rins, quando possível. A tabela a seguir mostra a recomendação de
energia e proteína diária para pacientes com IRA, com base no grau de
estresse metabólico:
Tabela 1 – Recomendação diária de energia e proteínas para pacientes com IRA
GRAU DE ESTRESSE ENERGIA KCAL/KG PROTEÍNAS G/KG

(PESO ATUAL OU IDEAL EM (PESO ATUAL OU IDEAL EM
CASO DE OBESIDADE OU CASO DE OBESIDADE OU
PESO MUITO BAIXO) PESO MUITO BAIXO)
Estresse leve 30-35 0,6-1,0
Estresse moderado 25-30 1,0-1,5
Estresse grave 20-25 1,3-1,8
Fonte: adaptado de Martins et al. (2011c).
Dietoterapia na insuficiência renal aguda e crônica 55

A necessidade de proteínas também vai depender da doença de
base e do grau de catabolismo, que pode fazer com que o paciente
necessite de mais ou menos proteínas, porém associadas à indicação
de diálise. O procedimento dialítico causa perda de aminoácidos, em
uma quantidade em torno de 0,2 g de aminoácido por litro de dialisato.
Dependendo do tipo da membrana dialítica utilizada, podem ocorrer per-
das ainda maiores.
Quanto à oferta de carboidratos, a recomendação, segundo Martins

et al. (2011c), é de 3 a 5 g de carboidratos por quilo de peso atual ou
peso ideal por dia (máximo de 7 g/kg/dia), ou 45-60% do valor energé
tico total. Segundo os mesmos autores, a recomendação de lipídeos
fica entre 0,8 e 1,2 g por kg de peso atual ou peso ideal por dia (máximo
1,5 g/kg/dia), ou 20% do valor energético total, podendo esse valor che-
gar a 35% no caso de sepse. Devido às alterações no metabolismo de
lipídeos, pode ocorrer hipertrigliceridemia e dificuldade na utilização das
gorduras como fonte energética.
A oferta hídrica deve contabilizar 500-750 mL/dia, acrescido do

volume de diurese de 24 horas e somado a outras perdas, como as pro-
venientes de drenos, vômitos e fístulas (MARTINS et al., 2011c).
As necessidades de vitaminas e minerais para esses pacientes ainda

não estão bem estabelecidas e geralmente são extrapoladas dos pa-
cientes renais crônicos. A maior atenção é com as vitaminas hidrossolú-
veis, já que uma parte delas é perdida na TRS. Enquanto não há estudos
que estabeleçam esses valores, recomenda-se a oferta de vitaminas
hidrossolúveis segundo a ingestão dietética de referência (dietary
reference intakes – DRI), com exceção da vitamina C, que se recomenda
a dose de 60 a 100 mg/dia (MARTINS et al., 2011c).
No que diz respeito aos minerais, observa-se que o cálcio e o mag-

nésio são significativamente perdidos durante a TRS, portanto, devem
ser monitorados e suplementados com base nos níveis séricos desses

minerais. Não se observa perda significativa de zinco, mesmo assim,
recomenda-se o dobro das DRI para zinco, cobre, selênio e tiamina

(BERGER et al., 2004).
Pacientes com IRA grave podem apresentar sintomas relacionados

principalmente à uremia, como: anorexia; náuseas e vômitos; disgeu-
sia; estomatite; colite; úlceras; sangramentos e disfunções gastrointes-
tinais; anemia; letargia; polineuropatia periférica; arritmias; convulsões;
dispneia; alterações mentais e no nível de consciência, que podem im-
possibilitar a utilização da via oral para alimentação; nesse caso, a via
natural seguinte é a nutrição por sonda, e até a nutrição parenteral pode
ser realizada, caso não seja possível utilizar o trato gastrointestinal.
A terapia nutricional enteral e/ou parenteral será indicada sempre

que não houver possibilidade de alcançar as necessidades nutricionais
pela dieta via oral ou em situações de depleção nutricional preexistente.
Para pacientes com IRA não complicada, o uso de suplementos via oral
ou dieta por sonda é indicado quando as necessidades não estão sendo
supridas por via oral. Já para pacientes graves, a terapia nutricional via
enteral e/ou parenteral inicia-se quando o paciente estiver em estabi
lidade hemodinâmica.
Fórmulas enterais e/ou parenterais especializadas dificilmente su-

prem as necessidades dos pacientes com IRA porque a condição me-
tabólica desses pacientes é muito variável, por isso as fórmulas mais
adequadas são as fórmulas-padrão, adaptadas para as necessidades
individuais.
As fórmulas hiperproteicas que contêm aminoácidos essenciais e

não essenciais ficam reservadas para pacientes hipercatabólicos e/ou
em TRS, e as fórmulas hipoproteicas com aminoácidos essenciais fi-
cam exclusivamente para pacientes com catabolismo baixo, sem des-
nutrição prévia e que não estejam em TRS (MARTINS et al., 2011a).

2 Dietoterapia na insuficiência renal crônica –
tratamento conservador
O maior problema na fase não dialítica da doença renal crônica, se o
paciente se encontrar em tratamento conservador, é a desnutrição, que
está diretamente relacionada com a piora da função renal. As causas
da desnutrição são multifatoriais, porém a redução do apetite e dos pa-
râmetros antropométricos estão intrinsecamente ligados à redução da
função renal. As próprias alterações realizadas na dieta, sendo a restri-
ção proteica a principal intervenção dietética, podem contribuir, nessa
fase, para a piora do estado nutricional, principalmente nos pacientes
que não recebem acompanhamento clínico e dietético regularmente.
Além das alterações no estado nutricional, iniciam-se também altera-
ções metabólicas como acúmulo de metabólitos tóxicos; perda da fun-
ção reguladora do equilíbrio hidroeletrolítico, ácido-básico e hormonal,
que ocasionam redução do apetite; distúrbios gastrointestinais; acidose
metabólica; resistência à insulina; hiperparatireoidismo secundário; e in-
flamação. Essas condições associadas levam à diminuição da ingestão
alimentar e ao hipercatabolismo.
A terapia nutricional adequada, planejada, individualizada e com

acompanhamento frequente pode manter e/ou recuperar o estado nu-
tricional e a qualidade de vida, sendo capaz de, por meio principalmente
da restrição proteica, postergar a necessidade de terapia renal substitu-
tiva (TRS). A dieta ainda ajuda a evitar o acúmulo de metabólitos tóxi-
cos, a controlar a hipertensão e a hiperpotassemia, reduzir a proteinúria
e controlar distúrbios do metabolismo mineral ósseo.
Estudos demonstram que 35 kcal/kg/dia é o mínimo necessário

para manutenção do estado nutricional em pacientes com doença renal
crônica não dialítica, porém essa oferta pode ser maior ou menor de-
pendendo da idade, do estilo de vida e das doenças associadas.

Não é muito preciso em que grau de disfunção renal seria mais ade-
quado iniciar a dieta restrita em proteínas, porém estima-se que, a partir

do estágio 3 da DRC (TFG < 60 mL/min), haja benefícios com a redução
da oferta proteica. A recomendação é de uma dieta normo a hipopro-
teica, por volta de 0,6 a 0,8 g/kg/dia de proteína, sendo que pelo menos
50% deve ser proveniente de proteínas de alto valor biológico. Dietas
muito hipoproteicas (0,3 g/kg/dia), suplementadas com aminoácidos
essenciais e/ou cetoácidos, podem ser válidas para pacientes com TFG
< 25 mL/min, mas vale lembrar que quanto maior a restrição de proteí-
nas, menor tende a ser a adesão à dieta.
A oferta de proteínas deve estar sempre associada à oferta adequa-

da de calorias. Na tabela a seguir estão as recomendações de energia,
macronutrientes e fibras para pacientes com DRC não dialítica.
Tabela 2 – Recomendações diárias de energia, macronutrientes e fibras para pacientes

com DRC não dialítica
≥ 35 KCAL/KG/DIA, A MENOS QUE O PESO CORPORAL RELATIVO

ENERGIA
SEJA > 120% OU QUE GANHE PESO INDESEJADO
Proteínas 0,6-0,8 g/kg/dia
Lipídeos (% de ingestão
30-40% (sendo a proporção de ácido graxo poli/saturado = 1:1)
total de energia)
Carboidratos (% de ingestão
50 -60% (preferencialmente carboidratos complexos)
total de energia)
Fibras 20-25 g/dia
Fonte: adaptado de Kopple (2016).
Na fase não dialítica da DRC, é recomendada a restrição de sódio e

fósforo na dieta. A restrição de sódio é indicada a pacientes hipertensos,
já que a hipertensão é um dos fatores de risco envolvidos na progressão
da DRC. Níveis elevados de fósforo estão correlacionados à progres-
são da DRC e ao desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário.

O potássio não é restringido enquanto não houver perda significativa
da função renal. Esses eletrólitos são controlados por meio do acom-
panhamento dos níveis séricos e com base neles é feita a prescrição
de sua restrição ou não. O cálcio pode necessitar de reposição, porque
sua absorção intestinal diminui com a progressão da DRC e a deficiên-
cia de vitamina D. O magnésio pode se apresentar baixo em pacientes
urêmicos, devido às restrições na dieta. O ferro e o zinco estão ligados
às proteínas, portanto podem aparecer alterados na DRC quando há
grandes perdas urinárias de proteínas.
Em razão da adoção prolongada de dietas com restrição de proteí-

nas, é recomendável a reposição de vitaminas hidrossolúveis e de vita-
mina D, uma vez que nesse caso ocorre deficiência dessas vitaminas e
resistência à sua ação. No curso da DRC, ocorre hiperplasia das para-
tireoides devido ao desenvolvimento de hiperparatireoidismo secundá-
rio – a glândula hiperplasiada tem como característica uma reduzida
expressão de receptores decálcio e vitamina D –, e a queda da função
renal ocasiona retenção de fósforo, hipocalcemia (menor absorção in-
testinal de cálcio) e déficit de vitamina D.
A ingestão de vitaminas é frequentemente baixa devido às restrições

na dieta, principalmente das vitaminas hidrossolúveis que estão presen-
tes em alimentos que também são ricos em potássio e que são restritos
nas dietas quando já existe perda significativa da função renal, ou seja,
nos pacientes com doença mais avançada. O metabolismo dessas vi-
taminas tende a ser alterado na DRC, porém a suplementação diária
ainda não é bem estabelecida. A vitamina B6, B12, C e o ácido fólico
são vitaminas hidrossolúveis com maior probabilidade de deficiência
em pacientes renais não dialíticos, devido à restrição de proteínas. Os
líquidos normalmente não necessitam de restrição nessa fase da DRC.
A tabela a seguir reúne as recomendações de suplementação de vita-

minas, minerais e líquidos para pacientes com DRC em fase não dialítica.

Tabela 3 – Recomendações diárias de líquidos, eletrólitos, minerais e vitaminas para pacientes com
DRC em fase não dialítica
NUTRIENTES RECOMENDAÇÃO OBSERVAÇÕES
Sódio 1.000-3.000 mg/dia O ideal é manter a recomendação da Organização

Mundial da Saúde (OMS) de 2.000 mg/dia e aumentar
a ingestão em casos de perdas devido ao tratamento
farmacológico
Potássio 40-70 mEq/dia Inicialmente sem restrição, monitorar exames

bioquímicos
Fósforo 5-10 mg/kg/dia Monitorar possível restrição ou utilização de

quelantes de fósforo
Cálcio 800 mg/dia (varia de Recomendação pode variar de acordo com quadro
acordo com quadro clínico, terapia e deficiências
clínico e terapia)
Ferro ≥ 10-18 mg/dia 10 mg/dia para pacientes do sexo masculino e

feminino que não estejam menstruando, 18 mg/dia
ou mais para mulheres menstruando (suplementar se
necessário)
Magnésio 200-300 mg/dia Atender à recomendação diária
Zinco 15 mg/dia Atender à recomendação diária
VITAMINAS
Tiamina 1,5 mg/dia Monitorar necessidade de suplementação devido à

restrição proteica (suplementar se necessário)
Riboflavina 1,8 mg/dia Atender à recomendação diária (suplementar se

necessário)
Ácido 5 mg/dia Atender à recomendação diária (suplementar se

pantotênico necessário)
Niacina 20 mg/dia Atender à recomendação diária (suplementar se

necessário)
Piroxidina 5 mg/dia Atender à recomendação diária (suplementar se

HCL necessário)
(cont.)

NUTRIENTES RECOMENDAÇÃO OBSERVAÇÕES
VITAMINAS
Vitamina 3 µg/dia Monitorar necessidade de suplementação devido à

B12 restrição proteica (suplementar se necessário)
Vitamina C 70 mg/dia Atender à recomendação para melhorar a

biodisponibilidade de ferro
Ácido fólico Cerca de 1 mg/dia Monitorar necessidade de suplementação devido à

restrição proteica (suplementar se necessário)
Vitamina A 600 mcg/dia Não é necessário suplementação, pelo risco de

acúmulo no organismo
Vitamina D 800 UI/dia Pode variar dependendo dos níveis séricos de cálcio,
fósforo e paratormônio
Vitamina E 15 UI/dia Atender à recomendação diária
Vitamina K Homens – 120 mcg/dia Não há necessidade de suplementação, porém pode

Mulheres – 90 mcg/dia ser necessária para pacientes que não estão se
alimentando ou recebendo antibióticos
Água ≥ 3.000 mL/dia Ou conforme tolerado, pode ser maior em pacientes

não dialisados
A suplementação via oral deve ser indicada em casos de risco nutri-

cional ou desnutrição já estabelecida nos pacientes que não estão fa-
zendo ingesta via oral adequada. No caso de baixa ingestão de calorias
nos pacientes com DRC, em tratamento conservador, podemos utilizar
para suplementação calórica os polímeros de glicose, que tem a vanta-
gem de serem insípidos e por isso podem ser utilizados em vários tipos
de preparação. Para suplementação da dieta via oral, como um todo,
podem também ser utilizados suplementos padrão, desde que repre-
sentem até 20% a 25% da necessidade de energia e sejam utilizados por
menos de 30 dias. As fórmulas especializadas são indicadas quando o

uso ultrapassar 30 dias ou quando representar mais do que 25% das
necessidades de energia (MARTINS et al., 2011a).
A terapia nutricional via sonda pode ser considerada para pacientes

hipercatabólicos cuja dieta apenas por via oral não esteja alcançando
as necessidades calóricas totais ou que tenham algum impedimento
para se alimentar pela via oral. Com fórmulas especializadas para pa-
cientes com função renal baixa, no caso desses pacientes, a terapia nu-
tricional deve ser similar à dos pacientes com IRA. A terapia nutricional
parenteral fica reservada para pacientes impossibilitados de utilizar o
trato gastrointestinal com segurança (MARTINS et al., 2011a).
PARA PENSAR
Diante da definição da Organização Mundial da Saúde para “adesão”:
A extensão na qual o comportamento do paciente em usar

a medicação, seguir a dieta e/ou mudar os hábitos e estilo
de vida corresponde ao quanto ele concorda com as reco-
mendações recebidas pelo profissional de saúde (CUPPARI,
2014, p. 416).
Para ter adesão, é necessário que o paciente concorde com

o tratamento.
Para o realizar o tratamento, o paciente não precisa necessariamente
entender e estar de acordo, ele só segue instruções recebidas.
Quais estratégias podem ser tomadas pelos profissionais para melhorar
a adesão à dietoterapia na DRC?
3 Dietoterapia na insuficiência renal crônica –

tratamento dialítico
A recomendação nutricional para pacientes com DRC crônica tem
como prioridade o controle e a redução de proteínas, sódio e fósforo, na
fase não dialítica, e do fósforo e potássio, nas fases dialíticas.

As recomendações de energia, macronutrientes, vitaminas e mine-
rais devem ser utilizadas para guiar a terapia nutricional, mas devem es-
tar sempre associadas ao acompanhamento periódico, com a avaliação
nutricional e clínica constante, pois são pacientes que podem ter suas
necessidades modificadas por alterações clínicas, no estado nutricional
e na ingestão de alimentos, portanto, a terapia nutricional também pre-
cisa ser ajustada e individualizada.
A dieta via oral individualizada e adequada, que utiliza os próprios

alimentos, é a melhor opção para a prevenção e o tratamento nutricio-
nal a longo prazo dos pacientes dialíticos, mas, em muitos casos, são
necessários suplementos nutricionais, particularmente proteicos, para
alcançar os objetivos.
As recomendações para pacientes em tratamento dialítico estão re-

sumidas na tabela a seguir.
Tabela 4 – Recomendações diárias de nutrientes para pacientes com doença renal crônica
submetidos à hemodiálise e à diálise peritoneal
HEMODIÁLISE DIÁLISE PERITONEAL
Energia Maior ou igual a 35 kcal/kg/dia, Maior ou igual a 35 kcal/kg/dia, com

com exceção de pacientes com exceção de pacientes com peso
peso corporal > 120% ou com ganho corporal > 120% ou com ganho de
de peso não desejado peso não desejado
Proteínas 1,1-1,2 g/kg/dia 1,2-1,3 g/kg/dia

Pelo menos 50% de proteína de AVB Pelo menos 50% de proteína de AVB
Os pacientes em diálise peritoneal
crônica podem receber até
1,5 g/kg/dia
Gorduras 30-40% do total de energia, com 30-40% do total de energia, com

proporção de ácido poli-insaturado/ proporção de ácido poli-insaturado/
saturado de 1:1 saturado de 1:1
Carboidratos 40-50% do total de energia 40-50% do total de energia
Fibras 20-25 g/dia 20-25 g/dia
(cont.)

Sódio 750-1.000 mg/dia, podem ser 750-1.000 mg/dia, podem ser maiores
maiores em indivíduos com grande em pacientes em diálise peritoneal
perda urinária crônica e em indivíduos com grande
perda urinária
Potássio 40-70 mEq/dia 40-70 mEq/dia
Fósforo 8-17 mg/kg/dia 8-17 mg/kg/dia
Cálcio 800 mg/dia, as necessidades 800 mg/dia, as necessidades de

de cálcio variam de acordo cálcio variam de acordo com o quadro
com o quadro clínico e outros clínico e outros componentes da
componentes da terapia terapia
Magnésio 200-300 mg/dia 200-300 mg/dia
Ferro Depende das reservas corporais e Depende das reservas corporais e do

do uso de eritropoietina uso de eritropoietina
Zinco 15 mg/dia 15 mg/dia
Água 750-1.500 mL/dia, pode ser maior 750-1.500 mL/dia, pode ser maior
para pacientes com grande perda em pacientes em diálise peritoneal
urinária crônica e com grande perda urinária
Tiamina 1,5 mg/dia 1,5 mg/dia
Riboflavina 1,8 mg/dia 1,8 mg/dia
Ácido 5 mg/dia 5 mg/dia

pantotênico
Niacina 20 mg/dia 20 mg/dia
Piroxidina 5-10 mg/dia 5-10 mg/dia

HCL
Vitamina B12 3 µg/dia 3 µg/dia
Vitamina C 70 mg/dia 70 mg/dia
Ácido fólico 1 mg/dia 1 mg/dia
Vitamina A 600 mcg (não suplementar) 600 mcg (não suplementar)
(cont.)

Suplementada, se necessário, com Suplementada, se necessário, com

Vitamina D base nos níveis sanguíneos de base nos níveis sanguíneos de cálcio,
cálcio, fósforo e PTH fósforo e PTH
Vitamina E 5 UI/dia 15 UI/dia
Homens – 120 mcg/dia

Homens – 120 mcg/dia
Mulheres – 90 mcg/dia
Mulheres – 90 mcg/dia
Vitamina K Pode ser necessário suplementação
Pode ser necessário suplementação
para pacientes com baixa
para pacientes com baixa ingestão
ingestão alimentar e que recebam
alimentar e que recebam antibióticos
antibióticos
3.1 Hemodiálise e diálise peritoneal
Pacientes em tratamento dialítico apresentam frequentemente des-

nutrição, particularmente déficit de proteínas, e isso acontece principal-
mente em razão da ingestão insuficiente de energia e proteínas e tam-
bém por anorexia, que pode ter várias causas, como toxicidade urêmica,
causada pela diálise inadequada, pela redução da função renal residual
e de enfermidades associadas. É frequente a baixa ingestão alimentar,
que se dá por vários fatores. Entre eles, os que estão diretamente liga-
dos à alimentação são os fatores sociais e psicológicos, as dietas pou-
co palatáveis, o número elevado de medicamentos e o sedentarismo.
Os objetivos da terapia nutricional nos pacientes em diálise são: man-

ter e/ou recuperar o estado nutricional; diminuir o catabolismo proteico
decorrente do processo dialítico; garantir a ingestão proteica recomen-
dada; manter o equilíbrio ácido-básico, hidroeletrolítico, de minerais e
de vitaminas; melhorar o prognóstico dos pacientes; e, particularmente
nos pacientes que realizam diálise peritoneal, diminuir os efeitos meta-
bólicos da absorção contínua de glicose do dialisato.

O gasto energético dos pacientes em tratamento dialítico é seme-
lhante ao de indivíduos saudáveis, pois, apesar de o gasto energético

ser maior por até duas horas após a sessão de diálise, a vida sedentária
e a baixa ingestão alimentar provavelmente contrabalanceiam o gasto
energético total (ARAÚJO et al., 2006).
A diálise peritoneal (DP) é um método utilizado para tratamento da

doença renal. É realizada diariamente e usa como agente osmótico a
glicose, que é infundida em diferentes volumes e concentrações na ca-
vidade peritoneal. São justamente essa infusão de glicose e a sua ab-
sorção constante os principais problemas nutricionais do paciente em
diálise peritoneal, bem como a perda de nutrientes que ocorre durante
o procedimento. É comum em pacientes em DP a existência de desnu-
trição e de sobrepeso ou obesidade simultaneamente, isso porque os
pacientes tendem a ganhar peso e tecido adiposo nos primeiros anos
de DP, em razão da constante absorção de glicose – fator que também
favorece a hipertrigliceridemia, hiperglicemia, além da depleção protei-
ca muscular e visceral e deficiência de vitaminas hidrossolúveis.
É importante que no cálculo da recomendação energética desses

pacientes seja considerada a absorção constante de glicose do dialisa-
do. Usualmente, a quantidade de glicose absorvida é em torno de 20% a
30% da ingestão calórica usual do paciente. Normalmente, em pacien-
tes com capacidade de transporte peritoneal adequada, aproximada-
mente 60% da glicose é absorvida (MARTINS et al., 2011a).
NA PRÁTICA
Cálculo para estimar a glicose absorvida na diálise peritoneal

ambulatorial:
1. Conhecer a prescrição de diálise do paciente, por exemplo:
3 bolsas de 2 L a 1,5% de glicose (1,36 g de glicose/dL)
1 bolsa de 2 L a 4,25% de glicose (3,87 g de glicose/dL)
2. Utilizar a seguinte fórmula:

Glicose absorvida (g) = [11,3 (MGI) – 10,9] × volume infundido (VI)
a) Calcular o MGI (média da concentração de glicose infundida):
MGI (g/dL) = 3 (bolsas) × 1,36 g (glicose) = 4,08
1 (bolsa) × 3,87 g (glicose) = 3,87
4,08 + 3,87 = 7,95 ÷ 4 = 1,99 g/dL
b) Calcular o volume infundido (VI)
VI = 4 (bolsas) × 2 L = 8L
Glicose absorvida (g) = [11,3 (1,99) – 10,9] × 8 = 91,1 g/dia
3. Calcular o correspondente em energia (kcal/dia)
Energia = 91,1 g × 3,76 kcal = 342,5 kcal/dia
(CUPPARI; AVESANI; KAMIMURA, 2013, p. 276)
As proteínas devem ser oferecidas em maior quantidade do que para

indivíduos saudáveis devido às perdas de aminoácidos ocorridas duran-
te o processo de diálise (MARTINS et al., 2011a). Os pacientes neces-
sitam de uma dieta hiperproteica, com pelo menos 50% de proteína de
alto valor biológico, e para os pacientes que realizam diálise peritoneal
pode haver a necessidade adicional de proteínas, no caso de peritonite
(a peritonite aumenta a permeabilidade da membrana peritoneal, o que
eleva as perdas e o catabolismo) de 1,2 g a 1,3 g de proteína/kg/dia.
A recomendação de cálcio e fósforo deve ser individualizada, devido

ao risco de distúrbios metabólicos. A suplementação de cálcio é neces-
sária por causa da diminuição da absorção intestinal desse mineral e da
baixa ingestão de fontes de cálcio, principalmente os laticínios, que tam-
bém são ricos em fósforo, nutriente frequentemente restrito na dieta.
Entretanto, as proteínas são recomendadas em quantidades elevadas,
e fica difícil manter a restrição de fósforo na dieta, já que normalmente
os alimentos proteicos são os mais ricos nesse nutriente. Por isso, pode
ser necessário o uso de quelantes, que se ligam ao fósforo da dieta e
são excretados por via intestinal. O líquido de diálise contém cálcio e, se
for necessária a sua restrição, podem ser usadas soluções com menor
concentração de cálcio.

NA PRÁTICA
Uma das dificuldades do planejamento dietético para tratamento das

doenças renais é o binômio proteína-fósforo, pois praticamente todos
os alimentos ricos em proteínas de alto valor biológico também são ri-
cos em fósforo, sendo que a recomendação é de aumento de proteínas
e controle da ingestão do fósforo. Frequentemente, esse impasse é
resolvido com a prescrição de consumo de quelantes de fósforo junto
das refeições, para que a proteína possa ser priorizada.
Diante disso, é importante saber quais são os quelantes de fósforo mais
usados e seus efeitos adversos.
1. Carbonato de cálcio (40% de cálcio elementar): tem poder que-

lante baixo, baixo custo e os efeitos adversos são: constipação e
hipercalcemia.
2. Acetato de cálcio (25% de cálcio elementar): tem poder quelante

moderado, tem maior poder quelante, oferecendo menor quanti-
dade de cálcio e os efeitos adversos são: constipação, náuseas e
hipercalcemia.
3. Cloridato de sevelamer: tem poder quelante moderado, não contém

cálcio ou alumínio, e os efeitos adverso são: diarreia ou constipa-
ção, flatulência, náuseas e dispepsia
(CUPPARI; AVESANI; KAMIMURA, 2013, p. 276).
O ferro deve ser suplementado, a menos que exista a evidência de

sobrecarga do mineral. A necessidade de suplementação vai depender
do uso ou não de eritropoietina e das reservas corporais.
A recomendação de sódio e de potássio deve ser individualizada,

determinada pelo controle do volume e das perdas urinárias. Os níveis
séricos de potássio e o volume urinário devem ser monitorados frequen-
temente, para que se possa determinar a necessidade de restrição. No
caso de hipocalemia, o paciente deve ser orientado a aumentar a inges-
tão de potássio, e no caso de hipercalemia, é necessária a adequação
da diálise: quando a diálise é insuficiente, deve-se orientar a restrição
de potássio na dieta. Nos pacientes que realizam diálise peritoneal, a

restrição de sódio deve ser reforçada no caso de ganho excessivo de
peso e no caso de hipertrigliceridemia, com o intuito de diminuir o nú-
mero de trocas com altas concentrações de glicose.
O monitoramento do volume urinário também pode auxiliar na reco-

mendação de ingestão de líquidos (KDOQI, 2000).
As vitaminas hidrossolúveis devem ser suplementadas diariamente

devido às perdas durante a diálise. Já as vitaminas lipossolúveis (A, D, E,
K) não devem ser suplementadas, com exceção da vitamina D, que pode
ser suplementada, se necessário, com base nos níveis sanguíneos de
cálcio, fósforo e PTH. A vitamina A não deve ser suplementada pelo ris-
co de acúmulo no organismo. Pensa-se na suplementação de vitamina
K no caso de baixa ingesta alimentar e uso prolongado de antibióticos.
IMPORTANTE
A terapia nutricional (TN) deve ser instituída por meio de suplemen-

tos orais para os pacientes desnutridos, que não estão ingerindo
nutrientes suficientes com a alimentação habitual, cujo tempo nes-
sa situação for prolongado. Uma boa opção para esses pacientes
é realizar a suplementação logo antes ou após a sessão de diálise,
aumentando a adesão e a aceitação do suplemento, que tem como
característica principal ser hiperproteico. A TN via sonda é indicada,
principalmente, para pacientes hipercatabólicos ou inconscientes,
quando a via oral está insuficiente e o uso de suplementos orais não
foi eficiente e eles continuam com dificuldade de ingestão suficiente
de nutrientes e for possível utilizar o trato gastrointestinal. As fór-
mulas mais recomendadas para pacientes em hemodiálise são as
especializadas para HD, que têm como características serem hiper-
proteicas, com densidade energética entre 1,5 e 2,0 kcal/mL e baixa
quantidade de potássio e fósforo. Para pacientes em DP, as fórmulas
mais recomendadas são as hiperproteicas e pobres em carboidra-
tos. As fórmulas especializadas para diálise geralmente são restritas
em potássio e normais em carboidratos. Porém, os pacientes em DP
necessitam mais de restrição de carboidratos do que a restrição de
potássio. A TN parenteral é indicada para pacientes com disfunção
ou com impossibilidade de utilização do trato gastrointestinal.

3.2 Uso de cetoácidos no tratamento dos pacientes renais
Os cetoácidos ou cetoanálogos são análogos de aminoácidos es-

senciais, sem o nitrogênio. Para que um cetoácido consiga ser utilizado
como um aminoácido, ele recebe, no fígado, por meio da transamina-
ção, o nitrogênio disponível, formando assim o aminoácido essencial
correspondente. Dessa maneira, obtém-se um aminoácido completo
e ainda se utiliza o nitrogênio em excesso no organismo, diminuindo a
toxicidade urêmica.
Os cetoácidos são utilizados como suplementos em dietas hipopro-

teicas (0,3 g de proteína/kg/dia), geralmente prescritas para pacientes
com taxa de filtração glomerular inferior a 30 mL/min, ou seja, com a
função renal bem comprometida. Nessas dietas muito restritas em
proteínas, as de origem animal são praticamente excluídas, e os aminoá
cidos essenciais são conseguidos com suplementos.
A principal vantagem dessa dieta é a redução mais acentuada dos

compostos nitrogenados tóxicos e como consequência a diminuição
dos sintomas de uremia. Essa dieta também melhora a acidose meta-
bólica, a sensibilidade à insulina e os distúrbios do metabolismo mineral
e ósseo.
Apesar dos efeitos benéficos, ainda é um tipo de dieta pouco em-

pregada no nosso meio, principalmente devido ao custo alto dos suple-
mentos de cetoácidos, à difícil adesão de uma dieta muito restrita em
proteínas e à quantidade de comprimidos que devem ser consumidos
durante o dia.
Considerações finais
A insuficiência renal crônica é uma doença decorrente da perda
progressiva da função renal, que tem como principais consequências
a toxemia urêmica, os distúrbios metabólicos, além de desnutrição e
outras doenças que podem estar associadas.

Para manter o equilíbrio do organismo, minimizar as consequências
da doença, controlar os efeitos colaterais, melhorar o prognóstico e re-
tardar a evolução da doença, os pacientes necessitam de alterações
dietéticas importantes, como o controle de nutrientes como proteínas,
sódio, potássio, fósforo, além de líquidos, dependendo do tipo de trata-
mento realizado (conservador, hemodiálise, diálise peritoneal).
Por necessitarem de controle na ingestão desses nutrientes, é de

extrema importância um acompanhamento nutricional para o suces-
so do tratamento das doenças renais, que muitas vezes se torna mais
complicado pelo aparecimento de doenças associadas, pela quan
tidade de medicamentos e pelos anos de doença e restrições na dieta.
O acompanhamento nutricional deve ser constante para que o profis-
sional possa monitorar e orientar os pacientes frequentemente, incen-
tivando as mudanças de comportamento e na alimentação, avaliando
o consumo alimentar e apoiando o paciente para melhor adesão a uma
dietoterapia complexa e variada, que pode necessitar de alterações no
decorrer do tratamento.
A dietoterapia para o tratamento das doenças renais é complexa e
exige motivação e comprometimento do nutricionista, do paciente e de
seus familiares. O nutricionista, por sua vez, deve apresentar estratégias
ao paciente para contornar as dificuldades relacionadas ao tratamen-
to e aprimorar a adesão à dieta. As mudanças na dieta são mais bem
aceitas quando introduzidas gradualmente, restringindo primeiro o que
for mais importante e aos poucos orientando as outras alterações, até
a terapia nutricional completa. Diante dos benefícios que o controle da
alimentação traz para os sintomas e o prognóstico da doença, é impor-
tante conscientizar o paciente de que as mudanças no comportamento
alimentar são fundamentais para a melhora das alterações metabólicas
e consequentemente da qualidade de vida.

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Dietoterapia Na Insuficiencia Renal Aguda

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Dietoterapia Na Insuficiencia Renal Aguda

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Capítulo 3

O manejo nutricional dos pacientes portadores de doenças renais,

As adaptações necessárias na dieta muitas vezes são de difícil acei-

1 Dietoterapia na insuficiência renal aguda

O principal risco para o desenvolvimento de desnutrição nesses pa-

A determinação das necessidades nutricionais desses pacientes

Pacientes com IRA têm necessidades variadas e individualizadas de

54 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

A terapia nutricional na IRA tem como objetivos: tratar a doença de

Tabela 1 – Recomendação diária de energia e proteínas para pacientes com IRA

GRAU DE ESTRESSE ENERGIA KCAL/KG PROTEÍNAS G/KG

Estresse leve 30-35 0,6-1,0

Estresse moderado 25-30 1,0-1,5

Estresse grave 20-25 1,3-1,8

Fonte: adaptado de Martins et al. (2011c).

Dietoterapia na insuficiência renal aguda e crônica 55

Quanto à oferta de carboidratos, a recomendação, segundo Martins

A oferta hídrica deve contabilizar 500-750 mL/dia, acrescido do

As necessidades de vitaminas e minerais para esses pacientes ainda

No que diz respeito aos minerais, observa-se que o cálcio e o mag-

56 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

recomenda-se o dobro das DRI para zinco, cobre, selênio e tiamina

Pacientes com IRA grave podem apresentar sintomas relacionados

A terapia nutricional enteral e/ou parenteral será indicada sempre

Fórmulas enterais e/ou parenterais especializadas dificilmente su-

As fórmulas hiperproteicas que contêm aminoácidos essenciais e

Dietoterapia na insuficiência renal aguda e crônica 57

A terapia nutricional adequada, planejada, individualizada e com

Estudos demonstram que 35 kcal/kg/dia é o mínimo necessário

58 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

quado iniciar a dieta restrita em proteínas, porém estima-se que, a partir

A oferta de proteínas deve estar sempre associada à oferta adequa-

Tabela 2 – Recomendações diárias de energia, macronutrientes e fibras para pacientes

≥ 35 KCAL/KG/DIA, A MENOS QUE O PESO CORPORAL RELATIVO

Proteínas 0,6-0,8 g/kg/dia

Fibras 20-25 g/dia

Fonte: adaptado de Kopple (2016).

Na fase não dialítica da DRC, é recomendada a restrição de sódio e

Dietoterapia na insuficiência renal aguda e crônica 59

Em razão da adoção prolongada de dietas com restrição de proteí-

A ingestão de vitaminas é frequentemente baixa devido às restrições

A tabela a seguir reúne as recomendações de suplementação de vita-

60 Dietoterapia nas doenças do sistema cardiorrespiratório, doenças renais e câncer

DRC em fase não dialítica

NUTRIENTES RECOMENDAÇÃO OBSERVAÇÕES

Sódio 1.000-3.000 mg/dia O ideal é manter a recomendação da Organização

Potássio 40-70 mEq/dia Inicialmente sem restrição, monitorar exames

Fósforo 5-10 mg/kg/dia Monitorar possível restrição ou utilização de

Ferro ≥ 10-18 mg/dia 10 mg/dia para pacientes do sexo masculino e

Magnésio 200-300 mg/dia Atender à recomendação diária

Zinco 15 mg/dia Atender à recomendação diária

Tiamina 1,5 mg/dia Monitorar necessidade de suplementação devido à

Riboflavina 1,8 mg/dia Atender à recomendação diária (suplementar se

Ácido 5 mg/dia Atender à recomendação diária (suplementar se

Niacina 20 mg/dia Atender à recomendação diária (suplementar se

Piroxidina 5 mg/dia Atender à recomendação diária (suplementar se

Dietoterapia na insuficiência renal aguda e crônica 61

Vitamina 3 µg/dia Monitorar necessidade de suplementação devido à

Vitamina C 70 mg/dia Atender à recomendação para melhorar a

Ácido fólico Cerca de 1 mg/dia Monitorar necessidade de suplementação devido à

Vitamina A 600 mcg/dia Não é necessário suplementação, pelo risco de

Vitamina E 15 UI/dia Atender à recomendação diária