IESUS

Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da

Poliomielite à Reintrodução da Cólera*
Infectious Diseases Trends: from P
Trends: olio Elimination to the
Polio
Reintroduction of Cholera
Eliseu Alves Waldman
Faculdade de Saúde Pública/Universidade de São Paulo

Luiz Jacinto da Silva

Faculdade de Ciências Médicas/UNICAMP

Carlos Augusto Monteiro

Faculdade de Saúde Pública/Universidade de São Paulo

Resumo
Nas últimas décadas o perfil de morbimortalidade da população brasileira foi
substancialmente alterado, sendo um traço marcante das modificações o declínio no peso
relativo das doenças infecciosas e parasitárias. No presente trabalho procura-se resgatar
tendências de evolução das principais doenças transmissíveis no País, buscando
compreender, em cada momento, o papel desempenhado pelas ações de controle e o papel
que se pode atribuir a outros fatores. Os dados reunidos neste trabalho, quando analisados
em grupos específicos de doenças, permitem vislumbrar três situações paradigmáticas: 1)
situações favoráveis que indicam que o controle está a caminho no qual destacam-se o
declínio substancial das gastroenterites; a redução notável das doenças imunopreveníveis,
em particular da poliomielite, doença considerada eliminada do país a partir de 1994; o
declínio das enteroparasitoses; as perspectivas para a interrupção da transmissão natural
da Doença de Chagas e a redução das formas graves da esquistossomose; 2) situações
que sugerem que a doença subsistirá por longo tempo em nosso meio, representadas pelas
grandes endemias urbanas - a tuberculose e a hanseníase e outras endemias como a
malária e as leishmanioses; e 3) situações que apontam para doenças com grande potencial
de expansão no país como a dengue e a cólera.
Palavras-Chave
Doenças Infecciosas e Parasitárias; Doenças Transmissíveis; Tendência das Doenças
Infecciosas no Brasil.
Summary
In the last decades the pattern of morbidity and mortality in the Brazilian population has undergone
important changes. One of the main changes corresponds to the decrease in the relative weight of
infectious and parasitic diseases. Trends in the evolution of the main transmissible diseases in the
country are reviewed in this work and the role of controle measures and other factors is considered.
Three different situations are apparent when data are analyzed in specific grups of diseases: 1)
favorabel situations in which control measures were followed by a marked decrease in the following
diseases and conditions: gastroenteritis, vaccine preventable diseases (in particular poliomyelitis,
considered eliminated since 1994), enteroparasitosis, severe forms of schistosomiasis and the
interruption of the natural transmition of Chagas `disease; 2) situations where diseases may
persist for a long time as in the case of urban endemic diseases, such as tuberculosis and Hansens´
disease and other endemic diseases, such as malaria and leishmaniasis; and 3) situations that
point to diseases with a great expansion potential, such as dengue and cholera.
Key Words
Infectious and Parasitic Diseases; Transmissible Diseases; Infectious Diseases Trends in
Brazil.
* Trabalho originalmente publicado no livro: “Velhos e novos males da saúde no Brasil - a evolução do país
e de suas doenças”; organizado por Carlos Augusto Monteiro. Editora HUCITEC/NUPENS/USP. Republicado
com autorização da editora HUCITEC. Está prevista uma segunda edição revista e ampliada da obra original.
Endereço para correspondência: Av. Dr. Arnaldo, 715, Cerqueira César - São Paulo/SP. CEP: 01246-904
E-mail: eawaldma@usp.br

Informe Epidemiológico do SUS 1999; 8(3):5-47.

5
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera

Nas últimas décadas, o perfil de habitantes, próximo das taxas encontradas

mortalidade da população brasileira foi
substancialmente alterado, sendo um
traço marcante das modificações o
declínio no peso relativo das doenças
infecciosas e parasitárias. Responsáveis
por quase metade de todos os óbitos
ocorridos nas capitais dos estados
brasileiros na primeira metade do século,
as causas infecciosas determinaram
35,9% do total de mortes em 1950,
25,9% em 1960, 15,7% em 1970, 11,4%
em 19801 e apenas 6,0% em 1989.2
A Figura 1 evidencia que não é
apenas relativo o declínio da mortalidade
por doenças infecciosas. As taxas de
mortalidade, que expressam o risco de
morte por enfermidades infecciosas,
mostram-se efetivamente declinantes em
todo o país.
Entre as causas infecciosas de
mortalidade foram as gastroenterites as
que apresentaram queda mais acentuada
na última década (Figura 2).
Apesar dessa evolução favorável, o
Brasil ainda apresentava, na segunda
metade da década de 80, coeficiente de
mortalidade por doenças infecciosas e
parasitárias em torno de 33,0 por 100.000
na Colômbia e Suriname e bem acima das
verificadas em países como o Chile (19,2
por 100.000 habitantes), Costa Rica (11,8
por 100.000 habitantes) e Cuba (9,1 por
100.000 habitantes).3
A tendência geral da morbidade por
doenças infecciosas e parasitárias nos
últimos vinte anos foi igualmente
declinante. No entanto, houve, no mesmo
período, o ressurgimento de doenças
infecciosas há muito consideradas
erradicadas e o aparecimento de outras
até então desconhecidas.
O ressurgimento de antigas
enfermidades tem sido interpretado, com
freqüência, como evidência da deterioração
das condições sanitárias do país e do seu
retrocesso à situação vigente no início do
século. Na realidade, esse raciocínio
expressa equívocos que resultam da falta
da compreensão mais ampla de como se
dá a dinâmica do processo infeccioso, de
erros conceituais a respeito do que venha
ser controle e erradicação de doenças
transmissíveis e da ausência de informações
sistematizadas sobre o comportamento do
conjunto das doenças infecciosas, lacuna
essa que se procurará suprir, ao menos em
parte, no correr deste capítulo.

ÓBITOS/100.000
ÓBITOS/ 100.000hab.
hab.
70

60

50

40

30

20
Brasil
Nordeste
10
Sudeste
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89

ANO Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

Figura 1 - Evolução das taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias.

Brasil, Regiões Nordeste e Sudeste, 1980-1989.

Informe Epidemiológico
do SUS
6

ÓBITOS/100.000
O hab.
BITO S/ 100.000 hab.
50
40
30
20
10
0
80 81 82 83
Figura 2 - Evolução das taxas de mortalidade por gastroenterites.
Brasil, Regiões Nordeste e Sudeste, 1980-1989.
As novas doenças e o ressurgimento
de antigos problemas
Nas últimas décadas, o
comportamento das doenças infecciosas
tem mudado em todo mundo. Por trás das
mudanças estão, entre outros aspectos, o
próprio progresso científico e
tecnológico, transformações econômicas
e sociais de caráter mundial que
determinam transformações radicais na
vida do homem e a influência de
tecnologias médicas.
A probabilidade de introdução de
agentes patogênicos exóticos nos países
foi significativamente ampliada pela
intensificação do intercâmbio
internacional. Um exemplo é o dengue,
cujo vírus é disseminado por indivíduos
infectados que se deslocam de países
afetados para outros ainda indenes,
enquanto os vetores responsáveis pela
transmissão da doença invadem
continentes utilizando vias de transporte
inusitadas, como o comércio internacional
de pneus usados.
Há que se reconhecer, também, o
aumento na velocidade de identificação
de “novas” doenças, seja pelo
Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS
Brasil
Nordeste
Sudeste
84 85 86 87 88 89
ANO
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.
aprimoramento de técnicas de diagnóstico
e vigilância, seja por modificações no
comportamento de microrganismos já
conhecidos, seja ainda pelo surgimento
de novos agentes etiológicos.
Como exemplo de doença infecciosa
recentemente reconhecida pelo
desenvolvimento de novas técnicas de
diagnóstico, pode citar-se a doença dos
legionários, que pode apresentar
manifestações respiratórias graves, com
letalidade elevada, quando não tratada
adequadamente. A caracterização desse
novo agravo deu-se no final dos anos 70.
Seu agente etiológico, com alguma
freqüência, mantém-se e multiplica-se em
instalações hidráulicas e de ar
condicionado, especialmente de grandes
edifícios, afetando, na forma de casos
isolados ou de surtos, pessoas expostas a
esse tipo de ambiente.4
Em meados da década de 80, além
do notório exemplo da Aids, assiste-se a
introdução, em amplo espaço do território
nacional, de um novo enterovírus, o
EV-70, identificado poucos anos antes
na África e originário, provavelmente, da
mutação de um vírus que normalmente
volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
7
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera
infecta a população felina.5 Sabe-se que a
infecção por ele determinada está
relacionada a manifestações neurológicas,
algumas delas similares à síndrome
poliomielítica.
Alterações de ambientes naturais
também podem favorecer o contato do
homem com vírus que circulam
naturalmente entre animais silvestres.
Como conseqüência desse contato,
podem ocorrer epidemias, muitas vezes
graves, geralmente causadas por
arbovírus e que, posteriormente, podem
tornar-se endêmicas na população
humana. Enquadra-se nessa situação a
epidemia de encefalite pelo vírus Rocio,
no vale do Ribeira, Estado de São Paulo,
no final dos anos 70. 6,7
A erradicação de
doença Outra nova doença, que tem
transmissível assumido características de problema de
implica a extinção, saúde pública no Brasil, é a febre purpúrica
por métodos brasileira (FPB). O H. ægyptius, bactéria
artificiais, do responsável pela doença, é conhecido
agente etiológico desde o final do século passado; até a
em questão, ou de
década de 80, pelo que se sabe, era
seu vetor, sendo
por conseqüência responsável, exclusivamente, por doenças
impossível sua de pequena gravidade, como a conjuntivite
reintrodução e aguda purulenta, comum em regiões de
totalmente clima tropical. A alteração do
desnecessária a comportamento da bactéria, determinando
manutenção de o aparecimento da nova doença, deve-se,
quaisquer medidas
possivelmente, a uma modificação de sua
de prevenção.
estrutura genética que resultou em
aumento de virulência, tornando-a capaz
de invadir o organismo humano.8
Outro problema que chama a atenção
são os riscos derivados do
desenvolvimento da biotecnologia.
Constituem exemplos desses riscos o
desenvolvimento dos chamados
inseticidas biológicos e de algumas
vacinas de quarta geração, produtos
elaborados com vírus modificados por
meio de técnicas moleculares e de
engenharia genética. Ainda que a
comercialização desses produtos seja, ao
menos em países desenvolvidos,
cuidadosamente controlada, não se pode
afastar a possibilidade, mesmo que
remota, de um acidente com grandes
repercussões. 9,10
Informe Epidemiológico
do SUS
8
Por fim, deve-se lembrar que, com
alguma freqüência, as próprias
autoridades sanitárias declaram algumas
doenças como erradicadas quando não o
foram, passando para a população uma
visão incorreta da situação.
Foi o que aconteceu com o tracoma
no Estado de São Paulo. Após a
desmobilização dos serviços de controle
dessa doença, por cerca de duas décadas,
verifica-se hoje sua ampla disseminação
no território paulista, ainda que
apresentando quadro de menor
gravidade.11
O último exemplo mostra a
importância de se conhecer os
significados precisos, em saúde pública,
dos termos erradicação, eliminação e
controle.
De modo sucinto, pode-se dizer que
a erradicação de doença transmissível
implica a extinção, por métodos artificiais,
do agente etiológico em questão, ou de
seu vetor, sendo por conseqüência
impossível sua reintrodução e totalmente
desnecessária a manutenção de quaisquer
medidas de prevenção. Cumpre salientar
que esse objetivo raramente é factível,
sendo a erradicação da varíola uma
exceção e não a regra em Saúde Pública.12
Uma alternativa próxima à
erradicação, mais viável, é a eliminação
de uma doença, que se obtém pela
cessação da sua transmissão em extensa
área geográfica, persistindo, no entanto,
o risco de sua reintrodução, seja por falha
na utilização dos instrumentos de
controle, seja pela modificação de seu
comportamento. 13 Por outro lado, no
controle aceita-se a convivência com
determinadas doenças, desde que em
níveis considerados toleráveis.
Tanto na eliminação como no
controle de doenças, é indispensável a
manutenção, regular e contínua, não só
das medidas de intervenção pertinentes,
mas também de instrumentos que
permitam acompanhar o comportamento
das doenças e o desempenho dos serviços
de saúde.13

O sistema de informação relativo às
doenças transmissíveis
A vigilância epidemiológica foi
introduzida no Brasil, como atividade dos
serviços gerais de saúde, durante a
Campanha de Erradicação da Varíola, no
início da década de 70. 14
A partir de 1976, o Ministério da
Saúde inicia, efetivamente, a implantação
em todo o território nacional do Sistema
de Vigilância Epidemiológica, com a
finalidade de organizar a coleta e análise
da informação voltada à agilização e ao
aperfeiçoamento das atividades de
controle das doenças infecciosas.
Direta ou indiretamente ligadas à
implantação da vigilância epidemiológica
no país, várias medidas contribuíram para
o aperfeiçoamento da qualidade da
informação sobre doenças infecciosas.
Dentre as medidas mais notáveis, cabe
mencionar a implantação do formulário
padronizado de declaração de óbito, que
permitiu o desenvolvimento, a partir de
1976, do sistema nacional de informações
de mortalidade, um marco no
aprimoramento das estatísticas vitais no
país. Outras medidas importantes
envolveram a padronização das fichas de
notificação e de investigação das doenças
de notificação compulsória, assim como
o estabelecimento de fluxos de
informação e a delimitação das
responsabilidades no nível nacional e
estadual.
Apesar de serem ainda elevadas,
tanto a proporção de óbitos de causa não
especificada, como a subnotificação das
doenças notificáveis, o sistema nacional
de informações de mortalidade e de
doenças de notificação compulsória
permite identificar tendências,
constituindo, portanto, importante
instrumento de análise epidemiológica de
situação.
Entre os esforços despendidos, para
aprimorar a qualidade das informações
disponíveis relativas à morbimortalidade,
cabe citar a implantação a partir de 1977
do Sistema Nacional de Laboratórios de
Saúde Pública, que propiciou a criação,
Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS
em todo país, com apoio do Ministério
da Saúde, de 515 unidades de laboratório
com diferentes níveis de complexidade.
Por fim, merece menção especial o
recente esforço do Centro Nacional de
Epidemiologia (CENEPI) em compilar,
analisar e publicar informações
anteriormente dispersas pelos diferentes
órgãos do Ministério da Saúde, as quais
facilitaram, significativamente, a análise
que segue.
Evolução das doenças transmissíveis
Fazer um balanço do desempenho do
país no controle das doenças
transmissíveis nas últimas décadas é
tarefa a ser cumprida com cautela. Não
só pela qualidade das informações, mas
também pelos múltiplos fatores que
interferem na efetividade das ações de
controle, ora predominando questões
técnicas, ora operacionais, sempre
influenciadas por determinantes sociais e
políticas.
O presente trabalho procura resgatar
tendências de evolução das principais
doenças transmissíveis no Brasil,
buscando compreender, em cada
momento, o papel desempenhado pelas
ações de controle e o papel que se pode
atribuir a outros fatores.
Na análise apresentada a seguir,
ainda que se enfoque por vezes esta ou
aquela doença, em virtude da ausência de
um denominador epidemiológico comum,
procurar-se-á, sempre que possível,
agrupar as enfermidades segundo a
existência de medidas comuns de controle.
Doenças imunopreveníveis
Trata-se aqui de avaliar o
comportamento da poliomielite, do
sarampo, do tétano, da coqueluche e da
difteria, doenças que, não obstante
situações sociais e econômicas as mais
diversas, são controláveis e
potencialmente elimináveis mediante
imunização em massa.
Outras doenças imunopreveníveis,
como por exemplo a rubéola e a caxumba,
não serão aqui analisadas, em face da
precariedade das informações disponíveis.
volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
9
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera
O Programa Ampliado de
Imunizações (PAI) instituído em 1974
pela Organização Mundial da Saúde
(OMS), incluindo seis doenças -
poliomielite, sarampo, tétano, difteria,
coqueluche e tuberculose — constituiu
marco importante para a ampliação do
controle de doenças por meio de vacinas.
Quando do início do PAI, a
cobertura vacinal em nível mundial girava
em torno de apenas 5% e a meta do
programa era imunizar, até 1990, todas
as crianças menores de um ano do
planeta.
Como resultado efetivo do
programa, tem-se atualmente uma
cobertura vacinal mundial média, em
torno de 80,0%. Na Europa e nas
Américas foram alcançadas coberturas
vacinais geralmente superiores às da
média mundial. Por outro lado, na África
e na Ásia, excetuando-se alguns poucos
países, as coberturas ficaram entre 40%
e 70%. Apesar de a meta de
universalização da imunização não ter sido
atingida, os resultados alcançados pelo
PAI são, no mínimo, animadores.
No Brasil, o PAI foi incorporado às
metas do Ministério da Saúde e das
Secretarias Estaduais de Saúde no início
da década de 80. Porém, somente no
CASOS
CASO S DE
DEPÓLIO/100.000 hab.
PO LIO / 100.000 hab.
1,6
1,4
1,2
0,8
0,6
0,4
0,2
0
80 81 82 83 84 85 86 87
ANO
Figura 3 - Evolução da incidência da poliomielite. Brasil, Regiões Nordeste e Sudeste, 1980-1994.
Informe Epidemiológico
do SUS
10
início da década de 90 foram conseguidas,
de forma razoavelmente homogênea para
o país, coberturas de vacinação de rotina,
em menores de um ano, em torno de 70%
a 80%. O pior desempenho é o da
vacinação de rotina contra a poliomielite,
compensado largamente por bem-
sucedidas campanhas de vacinação em
massa. 15
Na análise que segue não se inclui a
tuberculose, que será objeto de um item
específico.
Poliomielite
Entre as atividades de controle das
doenças imunopreveníveis nos anos 80,
sem dúvida alguma, a que obteve melhor
resultado foi a de combate à poliomielite.
Desde 1980, com o início das campanhas
nacionais de imunização em massa, a
queda na incidência da doença foi rápida
e intensa, tendo o último caso confirmado
da doença ocorrido em 1989 (Figura 3).
Os resultados obtidos no Brasil com
os Dias Nacionais de Vacinação foram tão
importantes, que serviram de subsídio para
a elaboração da estratégia do programa
global de erradicação do poliovírus
“selvagem”, promovido pela Organização
Mundial da Saúde a partir de 1987.16,17
Vale assinalar, no entanto, que a
trajetória da eliminação da poliomielite no
Brasil
Nordeste
Sudeste
88 89 90 91 92 93 94
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

Brasil não foi tranqüila. Em 1986, em
conseqüência, sobretudo, das baixas
coberturas vacinais atingidas no Nordeste
e da menor imunogenicidade do
poliovírus 3 vacinal, houve extensa
epidemia em estados daquela região
(Figura 3).
Essa situação foi solucionada por
meio da ampliação das atividades de
imunização em massa, que passaram a ser
aplicadas três vezes ao ano na Região
Nordeste, e por modificações na
composição da vacina utilizada no país,
com aumento da concentração do
poliovírus 3.18
Assim feito, o Brasil retomou sua
caminhada em direção à eliminação do
poliovírus “selvagem”; desde 1989 não
são detectados casos clínicos
determinados pelo poliovírus “selvagem”
ou mesmo a presença desse vírus em
portadores assintomáticos ou ainda no
meio ambiente. Estágio semelhante do
programa foi alcançado, a partir de 1991,
em todo o continente americano.
A eliminação do poliovírus
“selvagem” não afasta a possibilidade de
ocorrência, ainda que rara, de casos
paralíticos, semelhantes à poliomielite,
associados à vacina de vírus vivos
atenuados, ou a infecções causadas por
outros enterovírus. A ocorrência de
paralisias por outros enterovírus, que não
o poliovírus, pode apresentar-se na
comunidade tanto na forma de casos
esporádicos como de epidemias. Um
exemplo são as epidemias de
“poliomielite-like” que ocorreram no Leste
Europeu, no final dos anos 70, causadas
pelo enterovírus-71 (EV-71). 19,20
Deve-se notar que a virtual
eliminação do poliovírus “selvagem” foi
obtida no Brasil por meio de campanhas
sucessivas de vacinação em massa, com
coberturas próximas a 90% da população
de menores de cinco anos. Essa estratégia
permitiu uma ampliação significativa da
proporção de indivíduos imunes,
especialmente entre as crianças maiores
de seis meses. No entanto as condições
determinantes da infecção precoce pelo
poliovírus que se expressavam pela
Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS
concentração de casos nos dois primeiros
anos de vida possivelmente não se
alteraram no país. 21 Essa hipótese é
reforçada pela distribuição etária dos
casos da doença na epidemia verificada
em 1986 no Nordeste. 18
A situação atual da poliomielite nas
Américas constitui exemplo típico do que
se conceitua, neste texto, como
eliminação de uma doença transmissível.
A propósito, vale lembrar que, no
início de 1993, como repercussão de uma
epidemia de poliomielite na Europa, que
atingiu grupo religioso que recusa a
vacinação, foi identificada, no Canadá, o
ressurgimento da circulação do poliovírus
“selvagem”. Tal fato vem demonstrar
que, apesar do sucesso do programa,
ainda há o risco da reintrodução da
poliomielite nas Américas. 22
Os excelentes resultados obtidos no
continente americano pelo programa de
erradicação do poliovírus “selvagem”
foram atingidos mediante estratégia muito
semelhante à desenvolvida pela campanha
de erradicação da varíola. Naquela
oportunidade, houve o uso combinado da
vacinação em massa, vigilância
epidemiológica e vacinação seletiva. Essa
estratégia pressupõe a participação de um
grupo reduzido de técnicos responsáveis
pelo planejamento e acompanhamento do
programa, cabendo à rede básica de
saúde atividade mais intensa somente nas
épocas de vacinação em massa.
O pequeno envolvimento dos
serviços básicos de saúde nesse programa
explica, ao menos em parte, as baixas
coberturas de rotina alcançadas pela
vacinação antipólio, sobretudo na Região
Nordeste (Figura 4).
Considerando que o programa de
erradicação do poliovírus “selvagem” é
ainda incipiente em muitos países da
África e da Ásia, haverá que se manter,
por muitos anos, no Brasil, as campanhas
de vacinação em massa e a rigorosa
vigilância sobre o problema.
As demais doenças imuno-
preveníveis não tiveram no país a ênfase
conferida à poliomielite. Ainda assim,
volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
11
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera
COB.VAC.PÓLIO
CO (%)
B.VAC.PO LIO (%)
100
80
60
40
20
0
80 81 82 83 84 85
ANO
Figura 4 - Evolução da cobertura da vacinação de rotina contra a poliomielite em menores de um ano.
Brasil, Regiões Nordeste e Sudeste, 1980-1991.
como se verá a seguir, progressos
substanciais foram obtidos com relação
a todas elas.
Sarampo
Considerando a severidade e,
principalmente, a magnitude do dano, o
sarampo é, em termos mundiais, a doença
prevenível por vacinação de maior
importância em saúde pública. Em
populações não vacinadas, praticamente
todos os indivíduos devem apresentar a
doença. Estima-se que, nos países em
desenvolvimento, as taxas de letalidade
pelo sarampo variem entre 1% e 5%.
Pesquisa realizada em Sri Lanka, verificou
que mais de 50% dos casos estudados
demandaram assistência médica. Os
custos associados à doença são também
elevados; mesmo nos EUA, cerca de 15%
dos casos notificados necessitam
hospitalização.23
Os esforços do PAI permitiram, a
partir de 1974, substancial elevação das
coberturas vacinais em todo mundo;
ainda assim, estima-se que, em 1990,
tenham morrido em todo o globo cerca
de 880.000 crianças em decorrência do
Informe Epidemiológico
do SUS
12
Brasil
Nordeste
Sudeste
86 87 88 89 90 91
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.
sarampo. 23 É interessante notar que
alguns estudos estimam que o controle
do sarampo, pela imunização, poderia
prevenir 0,6% a 3,8% de todos os
episódios de diarréia, podendo também
diminuir a mortalidade por diarréias numa
proporção que varia entre 6% a 26% dos
óbitos.24
Vários problemas operacionais
dificultam o controle do sarampo, entre
eles as diferenças regionais quanto à
velocidade de perda da proteção conferida
pelos anticorpos maternos, fator que
determina a idade oportuna da vacinação
contra a doença. De modo geral, ainda
que por mecanismos não completamente
esclarecidos, verifica-se que a proteção
conferida pelos anticorpos maternos
esvai-se mais rapidamente nos países
pobres. Por outro lado, justamente nesses
países, observa-se maior risco de
infecção precoce pelo vírus do sarampo,
o que resulta em elevadas taxas de
mortalidade já no primeiro ano de vida.
A cobertura da vacinação de rotina
contra o sarampo no Brasil flutuou entre
60% e 70% ao longo da maior parte da
década de 80. Coberturas superiores à
 Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS

média foram registradas na Região epidêmicos e endêmicos, o

Sudeste e coberturas inferiores na Região
Nordeste. No início dos anos 90, a
vacinação contra o sarampo é
intensificada em todo o país, propiciando
cobertura de 80% na Região Nordeste e de
quase 90% na Região Sudeste (Figura 5).
Ainda que alternando ciclos
comportamento da incidência do sarampo
sugere declínio da enfermidade em todo
país (Figura 6).
A tendência declinante da
morbidade por sarampo na década de 80
é mais bem evidenciada no Estado de
São Paulo, onde também se observa a

CO B.VAC.SARAMPO(%).
COB.VAC.SARAMPO (%)
100

80

60

40

Brasil
20
Nordeste
Sudeste
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

AN O
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

Figura 5 - Evolução da cobertura da vacinação de rotina contra o sarampo em menores de um ano.

Brasil, Regiões Nordeste e Sudeste, 1980-1991.

CASOS
CAS DESSARAMPO/100.000
OS DE ARAMPO/ 100.000 hab.
140
Brasil
120 Nordeste
Sudeste
100

80

60

40

20

0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

ANO
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

Figura 6 - Evolução da incidência do sarampo. Brasil, Regiões Nordeste e Sudeste, 1980-1991.

volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
13
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera
redução da mortalidade pela doença
(Figura 7). Ainda que a qualidade dos
dados recomende cautela, o alguns comentários. Como sugere a
comportamento da relação morbidade/
mortalidade sugere queda na letalidade da
doença, o que estaria de acordo com a
melhoria na nutrição infantil.
As metas estabelecidas em 1989 pela
Organização Mundial da Saúde eram reduzir
a morbidade e a mortalidade por sarampo,
até 1995, em, respectivamente, 90% e 95%.
COEF./100.000
CO hab.
EF. / 100.000 hab.
100
10
0,1
0
Incidencia
M ortalidade
0
80 81 82 83 84
AN O
Figura 7 - Evolução da incidência e da mortalidade por sarampo.
Estado de São Paulo, 1980-1988.
Tomando o número de casos notificados em
1982 e 1992, tem-se uma queda de cerca de
80% da morbidade no país e de 95% no
Estado de São Paulo. Por outro lado, no
período 1980-1988, a diminuição da
mortalidade foi de 88% no Brasil como um
todo e de 93% no Estado de São Paulo.
De fato, no Estado de São Paulo, a
mortalidade por sarampo praticamente
deixou de existir nos últimos anos: 75
óbitos em 1987, 20 óbitos entre 1988 e
1990 e apenas 2 óbitos entre 1991 e 1993,
sendo os dois casos de morte por
sarampo em adultos (Antonio B.M.
Camargo, Fundação SEADE,
Comunicação pessoal).
Como conseqüência dos bons
resultados obtidos no controle do
sarampo no Estado de São Paulo e na
Região do Caribe, a Organização Pan-
Americana da Saúde (OPAS) propôs
Informe Epidemiológico
do SUS
14
como meta a eliminação da doença nas
três Américas. Tal proposta merece
experiência do Estado de São Paulo, para
o controle do sarampo é necessário
manter, com regularidade, coberturas de
vacinação, em menores de um ano,
superiores a 80,0%. Por sua vez, para a
virtual eliminação do sarampo seria
necessária uma proporção de imunes,
homogeneamente distribuída na
85 86 87 88
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.
comunidade, de aproximadamente
95,0%. Considerando ser esta a eficácia
da vacina, o sucesso da proposta de
eliminação estaria condicionado a uma
cobertura vacinal contra o sarampo de
100,0%, algo certamente não muito fácil
de alcançar com a estrutura de serviços
de saúde de que dispõe o país. Vale
lembrar que a eliminação do sarampo não
foi alcançada mesmo em países
industrializados.22 Um exemplo claro se
refere aos Estados Unidos: após ter quase
eliminado a doença em meados dos anos
80, o país voltou a enfrentar sérias
epidemias, especilmente em suas grandes
cidades, no início da década seguinte.25
Tétano neonatal e acidental
O tétano caracteriza-se mais como
enfermidade relacionada a riscos
ambientais do que como doença
transmissível; como tal, não se apresenta

de forma epidêmica na comunidade. Tanto
crianças como adultos adquirem a
infecção tetânica por meio de ferimentos
tratados inadequadamente. Entre
mulheres adultas, é causa relativamente
freqüente de tétano a contaminação
uterina por falta de assepsia no parto ou
em abortos.
Tanto o tétano acidental como o
neonatal são causas importantes de
morbimortalidade na maioria dos países
do Terceiro Mundo.
Depois do sarampo, o tétano
neonatal é a doença imunoprevinível que
determina o maior número de mortes,
tendo sido estimados em 400 mil os óbitos
causados pela doença, em todo mundo,
em 1992. Pequena parcela desses óbitos,
cerca de 2%, ocorreu nas Américas,
sendo a grande maioria das mortes
originárias da África e do Sudeste
Asiático.26
Ainda nos anos 50, o tétano neonatal
virtualmente desapareceu dos países
industrializados, antes, portanto, da
disseminação do uso da vacina
antitetânica em crianças e adultos. A
incidência da doença nos EUA, no início
da década de 60, era de 1 caso por
100.000 nascidos vivos. 27
O tétano acidental também é
responsável por taxas elevadas de
mortalidade. Algumas projeções elaboradas
em meados da década de 80 estimavam a
ocorrência no mundo, excluída a China, de
120 a 300 mil óbitos anuais pela doença,
boa parte deles atingindo indivíduos em
idade economicamente ativa.27
As taxas de letalidade nas duas
formas de apresentação da doença são
altas; para o tétano neonatal variam entre
50% e 90%; para o tétano acidental ficam
em torno de 40% a 50%. Os custos do
tratamento hospitalar são muito elevados.
Todas essas características conferem ao
tétano grande importância em saúde
pública, especialmente nos países não
industrializados.27
A Organização Mundial da Saúde,
em 1989, estabeleceu como meta para o
PAI a eliminação do tétano neonatal até
1995. 26
Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS
Em estudo realizado no final da
década de 80, em onze países do
continente americano, abrangendo 2.212
áreas geográficas, verificou-se que
somente 9% das áreas estudadas
apresentavam alto risco para tétano
neonatal, concentrando 79% de todos os
casos notificados de tétano neonatal.
Preocupa notar que 58% dos casos
ocorreram em áreas urbanas, em
populações que tinham acesso a serviços
de pré-natal e, ainda, que 78% dos casos
se deram em crianças cujas mães já
haviam tido ao menos duas gestações e
que, portanto, poderiam ter sido
facilmente alcançadas pelo programa de
vacinação.28
O controle do tétano implica manter
cobertura vacinal elevada, não só no
primeiro ano de vida, mas ao longo de
toda a existência dos indivíduos, até
mesmo, no caso das mulheres, durante a
O controle do
gestação. No entanto, a experiência da
tétano implica
maioria dos países industrializados
manter cobertura
demonstra que o controle do tétano passa vacinal elevada, não
igualmente pela assistência adequada ao só no primeiro ano
parto e a ferimentos que possam de vida, mas ao
determinar a instalação da doença. Na longo de toda a
verdade, em boa parte dos países existência dos
industrializados, o desaparecimento do indivíduos, até
tétano neonatal e o significativo mesmo, no caso
decréscimo do tétano acidental foram das mulheres,
obtidos quando ainda eram precárias as durante a gestação.
coberturas vacinais, devendo-se o
controle da doença essencialmente a um
bom padrão de assistência médica. De
fato, tudo leva crer que o caminho para
que se elimine a doença dos países do
Terceiro Mundo passa, simultaneamente,
pela elevação da cobertura vacinal e pelo
aperfeiçoamento da assistência à saúde.
A partir de 1980, com a implementação
do PAI no Brasil, as coberturas vacinais de
menores de um ano com a vacina tríplice
tenderam a aumentar, alcançando níveis
próximos a 80% em todo o país no ano de
1991 (Figura 8).
Tendências declinantes caracterizam a
evolução da evidência do tétano acidental em
todo o país (Figura 9). Situação semelhante é
vista quanto à incidência do tétano neonatal,
ainda que, nesse caso, o declínio seja bastante
mais intenso na Região Sudeste (Figura 10).
volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
15
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera

A mortalidade por tétano também se expressa, possivelmente, o menor

apresenta em declínio em todo o país
(Figuras 11 e 12).
É interessante notar o
crescimento relativo dos óbitos por tétano
em indivíduos com cinqüenta ou mais
anos de idade (Tabela 1). Tal fato,
sucesso das atividades de imunização
com adultos, apontando a existência de
deficiências quanto à qualidade da
assistência médica prestada à população.
Essa tendência é encontrada mesmo em
unidades da Federação mais

COB.VAC.TRÍPLICE
COB.VAC.TRIPLICE (%)(%)
100

80

60

40

Brasil
20
Nordeste
Sudeste
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

ANO
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

Figura 8 - Evolução da cobertura da vacinação tríplice de rotina em menores de um ano.

Brasil, Regiões Nordeste e Sudeste, 1980-1991.

CASOS
CAS DE
OS DE TETÉTANO ACIDENTAL/100.000
TANO ACIDE hab.
NTAL/ 100.000 hab.
2,5

1,5

Brasil
0,5
Nordeste
Sudeste
0
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

ANO
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

Figura 9 - Evolução da incidência do tétano acidental. Brasil, Regiões Nordeste e Sudeste, 1982-1991.

Informe Epidemiológico
do SUS
16
 Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS

CASO
CASOSS DE
DETÉTANO
TETANONEONATAL/1.000
NEO NATAL/ 1.000 nasc.vivos
nasc.vivos
1

0,1

Brasil
Sudeste
Nordeste
0
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

ANO Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

Figura 10 - Evolução da incidência do tétano neonatal.

Brasil, Regiões Nordeste e Sudeste, 1982-1991.

OÓBITOS
BITO S PPOR
O R TETANO ACIDENTAL/ 100.000
TÉTANO ACIDENTAL/100.000 hab. hab.
1

0,9 Brasil
Nordeste
0,8
Sudeste
0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89

ANO
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

Figura 11 - Evolução da mortalidade por tétano acidental.

Brasil, Regiões Nordeste e Sudeste, 1980-1989.

volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
17
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera

CO EF./ 1.000
COEF./1.000 nasc.vivos
nasc. vivos
1
Brasil
Nordeste
Sudeste

0,1

0
81 82 83 84 85 86 87 88

ANO Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

Figura 12 - Evolução da mortalidade por tétano neonatal.

Brasil, Regiões Nordeste e Sudeste, 1981-1988.

desenvolvidas economicamente, como é caso, pequena a proteção conferida pelos

caso do Estado de São Paulo. 29
Coqueluche e Difteria
A coqueluche ainda constitui sério
problema de saúde pública nos países em
desenvolvimento. Estima-se a ocorrência
anual de 60 milhões de casos em todo o
anticorpos maternos.30
Nas Américas, entre 1980 e
1990, observa-se redução de 67% nos
casos de coqueluche notificados.
Essa redução coincide com o aumento
da cobertura vacinal em menores de um

Tabela 1 - Distribuição proporcional (%) dos óbitos por tétano (acidental e neonatal), por faixa etária.
Brasil e Regiões Nordeste e Sudeste, 1979 e 1989.

Regiões
Faixa Etária Brasil
(anos) Nordeste Sudeste
1979 1989 1979 1989 1979 1989
0-4 8,7 1,7 10,1 1,2 8,7 2,8
5 - 14 26,9 12,8 18,4 8,5 25,0 11,7
15 - 29 16,3 16,7 12,7 11,0 16,4 13,5
30 - 49 27,4 25,9 25,1 19,5 23,0 22,8
50 e + 20,7 42,9 33,7 59,8 27,0 49,2
Fonte: Ministério da Saúde. Estatísticas de Mortalidade.

mundo, o que leva, aproximadamente, a ano, que passou de 36,6% para 75,5%.
350 mil óbitos. O grupo etário submetido No período houve também uma queda
a maior risco de mortalidade é constituído expressiva na mortalidade, algo em
pelos menores de um ano, sendo, nesse torno de 70%. 30

Informe Epidemiológico
do SUS
18

Vale assinalar, porém, uma série de
restrições à qualidade das informações
disponíveis para o continente americano;
entre elas a falta de padronização na
definição de caso e o reduzido número
de países que fornecem dados de
morbimortalidade com regularidade.
No Brasil, os dados disponíveis
apresentam tendências semelhantes às do
resto do continente americano. O
aumento de cobertura da vacina tríplice
em menores de um ano coincide com a
queda da incidência da coqueluche
(Figura 13). A mortalidade pela doença
igualmente demonstra tendência
declinante no período (Figura 14).
Os coeficientes de incidência
relativos à morbidade por difteria nos anos
80 apresentam nítido decréscimo (Figura
15), observando-se também a relação
inversa com a cobertura por vacina tríplice
em menores de um ano e a relação direta
com a queda da mortalidade (Figura 16).
Tanto no caso da difteria, quanto
no da coqueluche, o conhecimento
epidemiológico é ainda insuficiente, fato
que tem impedido a elaboração de estraté-
gias seguras que levem à eliminação da
doença. De qualquer maneira, acredita-se
CASO
CASOSSDE
DECOQUELUCHE/100.000
CO Q UELUCHE/ 100.000
hab. hab.
50
40
30
20
10
0
80 81 82 83
Figura 13 - Evolução da incidência de coqueluche. Brasil, Regiões Nordeste e Sudeste, 1980-1991.
Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS
que tal objetivo dependerá do controle
da doença na população adulta, o que
implica a utilização de vacinas produzidas
com tecnologias mais avançadas e,
portanto, mais caras.
Em síntese, pode-se afirmar que
as medidas de controle das doenças
imunopreveníveis no Brasil, durante a
década de 80, obtiveram resultados muito
favoráveis. Tendências de diminuição
acentuada das taxas de morbimortalidade
por essas doenças são verificadas em
todo o país, sem que, entretanto, as
desigualdades historicamente existentes
entre regiões tenham sido
significativamente alteradas.
O Estado de São Paulo foi a unidade
da Federação onde o programa de
controle das doenças imunopreveníveis
manteve maior regularidade e onde foram
colhidos os melhores resultados. A
prioridade conferida à questão pelo
estado propiciou o fortalecimento do seu
sistema de vigilância epidemiológica,
tendo também salutar efeito sobre o
desenvolvimento de tecnologias médico-
sanitárias como, por exemplo, as
destinadas à operacionalização de
vacinações em massa e de bloqueio.
Brasil
Nordeste
Sudeste
84 85 86 87 88 89 90 91
ANO
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.
volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
19
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera

ÓBITOS POR
O BITO S COQUELUCHE/100.000
PO R hab. hab.
CO Q UELUCHE/ 100.000
12
Brasil
10 Nordeste
Sudeste
8

0
81 82 83 84 85 86 87 88

ANO Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

Figura 14 - Evolução da mortalidade por coqueluche em menores de um ano.

Brasil, Regiões Nordeste e Sudeste, 1981-1988.

CASOS
CAS DEDIFTE
OSDE DIFTERIA/100.000 hab.
RIA/ 100.000 hab.
10

Brasil
Nordeste
Sudeste
0,1
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

ANO Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

Figura 15 - Evolução da incidência de difteria. Brasil, Regiões Nordeste e Sudeste, 1980-1991.

O BITO SPOR
ÓBITOS PO RDIFTERIA/100.000
DIFTERIA/ 100. 000
hab.hab.
1

0,1

Brasil
Nordeste
Sudeste
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89

AN O Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

Figura 16 - Evolução da mortalidade por difteria. Brasil, Regiões Nordeste e Sudeste, 1980-1989.

Informe Epidemiológico
do SUS
20

Evolução da Tuberculose e da
Hanseníase
Tratar-se-á em um mesmo item das
tendências da tuberculose e da hanseníase,
considerando que o comportamento de
ambas é muito influenciado, de um lado,
pelo nível de desenvolvimento
sócioeconômico e condições de vida da
população e, de outro, pela qualidade dos
serviços de saúde na implementação de
programas específicos de controle.
Para o estudo apropriado das tendências
da morbidade por tuberculose e hanseníase,
é indispensável a obtenção de informações,
não só relativas às notificações dos casos que
espontaneamente procuram as agências de
saúde, mas também por meio da busca ativa
de novos doentes entre os contatos do-
miciliares. Importante para a avaliação do
desempenho dos programas são as
informações relativas à evolução
clínico-laboratorial dos pacientes e a
freqüência com que ocorrem os abandonos
de tratamento.
Tuberculose
No começo do século, a tuberculose
era, possivelmente em todo mundo, a
moléstia infecciosa que determinava o
maior número de mortes.
A melhora das condições de vida,
no correr do século, a introdução, na
década de 40, de quimioterapia eficaz e o
desenvolvimento subseqüente de
tecnologias para a operacionalização de
programas permitiram o controle da
tuberculose no mundo desenvolvido. Na
década de 70, alguns países, como por
exemplo os Estados Unidos, chegaram a
pensar na eliminação da doença. Nos
países não desenvolvidos, a introdução
da quimioterapia determinaria a queda
significativa da mortalidade, sem afetar
de modo substancial o risco da infecção
tuberculosa. 31
Estima-se que atualmente ocorram
em todo o mundo cerca de 2,7 milhões de
óbitos anuais por tuberculose, 95% dos
quais nos países não desenvolvidos;
nesses países a tuberculose é a única, entre
as principais causas de óbito, que atinge,
de forma importante, praticamente todas
as faixas etárias.32
Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS
Tem merecido destaque o fato de que
a queda contínua da tuberculose nos países
industrializados tenha sido interrompida em
meados da década de 80 e que venha
mesmo elevando-se nos últimos anos. 31
Essa situação está relacionada a um
conjunto de fatores, destacando-se, entre
eles, a epidemia de aids, o aparecimento de
cepas multi-resistentes de M. tuberculosis
e a ampliação, por problemas políticos e
econômicos, da migração em direção aos
países industrializados. Nesses países,
certos segmentos sociais - minorias étnicas,
imigrantes e habitantes de áreas urbanas
deterioradas - apresentam taxas de
tuberculose iguais ou, algumas vezes,
superiores às encontradas em países não
desenvolvidos.33 No começo do
século, a
A perspectiva do recrudescimento da tuberculose era,
tuberculose tem levado a previsões possivelmente em
pessimistas quanto à tendência da doença todo mundo, a
nos próximos anos. Estima-se que a moléstia infecciosa
incidência global da tuberculose que determinava o
aumentará de 7,5 milhões de casos em maior número de
1990 para 10,2 milhões no ano 2000; mortes. A melhora
das condições de
cerca de 70% dos casos atingirão pessoas
vida, no correr do
na faixa etária de 15 a 59 anos, grupo etário século, a
de grande importância econômica. No introdução, na
final do século, estima-se que ocorrerão, década de 40, de
anualmente, 1,4 milhões de casos de quimioterapia
tuberculose atribuíveis à infecção pelo eficaz e o
vírus da aids.34 desenvolvimento
subseqüente de
Antes de que se inicie a análise dos tecnologias para a
dados disponíveis sobre a
operacionalização
morbimortalidade por tuberculose no de programas
Brasil, cabe registrar que, desde a permitiram o
introdução da quimioterapia específica nos controle da
anos 40, houve queda importante na tuberculose no
letalidade da doença no Brasil, tornando mundo
os coeficientes de mortalidade desenvolvido.
instrumentos menos sensíveis para avaliar
a tendência de evolução da doença. Esse
aspecto é assinalado por Guimarães,35 que
registra, no período 1945-1960, queda de
73% nas taxas de mortalidade por
tuberculose nas capitais brasileiras, sem
diminuição correspondente na prevalência
e incidência da doença.
Por sua vez, o estudo da tendência da
tuberculose pela evolução dos coeficientes
de morbidade deve ser efetuado com
cautela, pois a subnotificação da doença é
certamente importante, podendo variar
volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
21
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera

conforme as condições dos serviços de
saúde.
Os coeficientes de morbidade por
tuberculose relativos ao período
1980-1990 apresentam decréscimo a partir
de 1985 (Figura 17). No entanto, essa
tendência deve ser analisada com cuidado
em face ao processo de reorganização por
que passam os serviços de saúde no país.
Com referência aos dados de
mortalidade, observa-se queda dos
coeficientes na primeira metade da
década de 80 seguida de estabilidade
(Figura 18). As taxas mais elevadas
observadas na Região Sudeste, devem-
se, provavelmente, à melhor qualidade da
notificação da doença nessa região.
Chama a atenção, no entanto, a
queda importante e contínua da
mortalidade por tuberculose nos
primeiros cinco anos de vida (Figura 19).
Esse fato provavelmente expressa o
impacto do aumento da cobertura da
vacinação com BCG intradérmico em
menores de um ano. A eficácia da vacina
BCG tem gerado controvérsias, mas
vários autores aceitam-na, no que tange
à prevenção da meningite tuberculosa em
crianças.36
Um ponto que deve merecer atenção,
pois expressa tendência que futuramente
poderá atingir todo o país, é o aumento da
mortalidade por tuberculose na população
jovem da Região Sudeste (Figura 20). Tal
aumento, observado nos últimos anos da
década de 80, quase que certamente resulta
do crescimento da epidemia de aids.37 Dados
mais recentes da Fundação SEADE relativos
à população de 15 a 49 anos da cidade de São
Paulo indicam que a mortalidade por

CASOS
CA SO SDE
DETUBERCULOSE/100.000 hab. hab.
TU BERC U LO SE/100.000
80

60

40

20

0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

AN O
Series 1 Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.
Figura 17 - Evolução da incidência da tuberculose. Brasil, 1980-1990.

ÓBITOS
O BITO SPOR TUBERCULOSE/100.000
PO R TUBERCULO SE/ 100. hab.
000 hab.
7

2
Brasil
Nordeste
1
Sudeste
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89

AN O Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

Figura 18 - Evolução da mortalidade por tuberculose. Brasil, Regiões Nordeste e Sudeste, 1980-1989.

Informe Epidemiológico
do SUS
22
 Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS

O BITO S
ÓBITOS PO TUBERCULOSE/100.000
POR R TUBERCULO SE/100. 000 hab.
hab.
3

2,5

1,5

0,5

0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89

AN O Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

Figura 19 - Evolução da mortalidade por tuberculose em crianças menores de cinco anos.

Brasil, 1980-1989.
tuberculose aumentou em cerca de 50% em
um período de apenas seis anos: 235 óbitos
em 1987 e 359 óbitos em 1993.
Para que se tenha uma idéia da
magnitude da tuberculose como problema de
saúde pública no país, toma-se como exemplo
o ano de 1991. Nesse ano foram identificados
78.581 casos novos da doença, sendo que
67.363 deles eram formas pulmonares, das
quais 61,4% bacilíferas. Sabendo-se que
esses números são subdimensionados e ainda
que cerca de 17% dos pacientes com
manifestações respiratórias não se submete a
exames bacteriológicos, não é difícil imaginar
em que nível se encontra o risco de infecção
tuberculosa no Brasil. 38
Outro aspecto a ser considerado na
dimensão do problema da tuberculose é o custo
social da doença, pois ela atinge justamente o
grupo economicamente ativo, o da faixa etária
de 20 a 49 anos. Segundo Hijjar, 39 em 1986, a
tuberculose foi responsável no Brasil por 4,7%
e 1,2% dos anos potenciais de vida perdidos,
respectivamente, por Doenças Infecciosas e
Parasitárias e por todas as causas de óbitos
bem-definidas.
A intervenção com que contam os
serviços de saúde para o controle da
tuberculose restringe-se ao diagnóstico
e tratamento precoce, uma vez que a
vacina BCG apresenta, como referido
anteriormente, impacto limitado na
incidência e prevalência da doença.
Dados relativos ao desempenho do
programa de controle da tuberculose no
Estado de São Paulo são preocupantes.

ÓBITOS
O TO SPOR
BI TUBERCULOSE/100.000
PO R TUBERCULO SE/100. hab.
000 hab.
7

0
81 82 83 84 85 86 87 88 89

AN O Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

Figura 20 - Evolução da mortalidade por tuberculose na população de 20 a 49 anos de idade. Região Sudeste, 1981-1989.

volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
23
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera
Em 1992, a avaliação dos resultados do
tratamento de 13.414 pacientes com
tuberculose, sete meses após a introdução
da terapêutica, verificou 40,8% de casos
curados e 18,4% de abandono de
tratamento (Centro de Vigilância
Epidemiológica da Secretaria de Estado
da Saúde de São Paulo, comunicação
pessoal). Deve-se notar que, certamente,
a qualidade do programa de controle da
tuberculose no Estado de São Paulo não
é inferior à média do país.
Resumindo, pode-se afirmar que a
tuberculose continua sendo uma das mais
importantes endemias urbanas no Brasil,
não se afastando a hipótese de
recrudescimento do problema ante a
rápida expansão da epidemia de aids, ao
possível surgimento de cepas
multi-resistentes de M. tuberculosis, e à
fragilidade da rede pública de serviços
públicos de saúde do país.
Hanseníase
A hanseníase é das doenças mais
antigas da humanidade. Os primeiros
relatos a seu respeito são originários da
Índia, de onde, acredita-se, a hanseníase
se teria disseminado para a China, o Japão
e, posteriormente, para os países banhados
pelo Mediterrâneo. A epidemia de
hanseníase na Europa teria atingido seu
pico no século XIV, perdendo depois
progressivamente sua importância em
Saúde Pública, para praticamente
desaparecer a partir do século XIX, muito
antes, portanto, da existência de
terapêutica específica.40
A queda na incidência da hanseníase
na Europa é atribuída, sobretudo, às
mudanças sociais e econômicas
determinadas pela revolução industrial.40
Até a introdução da moderna
quimioterapia, a evolução da hanseníase
caracterizava-se por sua cronicidade. A
importância da doença para a Saúde Pública
derivava não do seu impacto sobre a
mortalidade, mas das severas mutilações que
determinava nos doentes. Entre pacientes
não tratados, estima-se a freqüência de
formas leves de incapacidade em cerca de
50%, ao passo que a freqüência das formas
severas ficaria em torno de 30%.40
Informe Epidemiológico
do SUS
24
A adoção, na década de 80, da
poliquimioterapia constituiu significativo
avanço na tecnologia disponível para o
controle da hanseníase. Os bons resultados
obtidos com a utilização do novo esquema
terapêutico ensejaram que a Organização
Mundial da Saúde propusesse o controle
da doença, estabelecendo, como meta,
taxas inferiores a 1 caso por 10.000
habitantes. 41
A partir de 1991, o programa de
controle da hanseníase obteve
consideráveis progressos em quase todo
mundo. Entre os resultados favoráveis
devem ser assinalados a redução da
prevalência mundial da doença de 7 para
3 por 10.000 habitantes entre 1990 e
1994 e a ampliação da cobertura média
mundial da poliquimioterapia para 89%
dos casos conhecidos de hanseníase.41
Apesar do progresso, a hanseníase
ainda se situa entre os principais
problemas de Saúde Pública dos países
desenvolvidos. Segundo estimativas
recentes da Organização Mundial da
Saúde, existiriam atualmente cerca de 2,2
milhões de hansenianos em todo o
mundo, estando mais de 80%
concentrados em apenas cinco países:
Índia, Brasil, Bangladesh, Indonésia e
Mianmá.41
O número de casos de hanseníase
no Brasil é o segundo mais elevado do
mundo, sendo superado somente pelo
encontrado na Índia. Estimativa de 1994
situa a prevalência da doença no país em
torno de 14,3 por 10.000 habitantes, três
vezes maior do que a média do continente
americano. 41
Dados publicados pelo Ministério
da Saúde, relativos a 1991, revelam a
existência de 250.000 casos conhecidos
da doença no país. Esses casos
aparecem concentrados nas Regiões
Sudeste (40,0%) e Norte (22,9%), mas
também são encontrados nas Regiões
Nordeste (12,7%), Centro-Oeste
(12,7%) e Sul (11,7%). 42
Analisando a tendência da
hanseníase no Brasil no período de 1980
a 1990, chamam a atenção os elevados
coeficientes de prevalência,
 Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS

especialmente nas Regiões Norte e hanseníase em Recife (PE), durante o período

Centro-Oeste, e a alta taxa de
crescimento da endemia, cerca de 11,0%
ao ano, no Nordeste brasileiro (Figuras
21 e 22). É possível que parte desse
aumento esteja relacionado ao
fortalecimento do programa específico
de controle da doença, porém não se pode
descartar a hipótese de a hanseníase estar
em fase de expansão no país.
Reforça a hipótese de expansão a análise
feita por Albuquerque e cols.43 a respeito da
1960 a 1985. Nesse trabalho, os autores
verificaram o predomínio da forma
tuberculóide e elevado porcentual de doentes
menores de quinze anos, dados que sugerem
a expansão da endemia. Relatam também os
autores que, a partir de 1979, ocorreu a
diminuição e estabilização do intervalo de
tempo decorrido entre o aparecimento dos
primeiros sintomas e o diagnóstico da doença,
fato que sugere a melhora do desempenho
do programa e, por decorrência, a melhora
no registro da doença.

CASOSSDE
CASO DEHANSENÍASE/100.000 hab. hab.
HAN SEN IASE/ 100.000
70
Norte
N ordeste
60 Sudeste
Sul
50 Centro-Oeste

40

30

20

10

0
80 82 84 86 88 90

AN O Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

Figura 21 - Evolução da incidência de hanseníase. Macrorregiões brasileiras, 1980-1990.

CASOS DE
DEHANS
HANSENÍASE/100.000 hab.
ENIASE/ 100.000 hab.
25

20

15

10

5
Brasil
Nordeste
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

ANO Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

Figura 22 - Evolução da incidência de hanseníase. Brasil e Região Nordeste, 1980-1991.

volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
25
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera
Publicação recente da Organização
Mundial da Saúde assinala que, nos últimos
quatro anos, a média anual do decréscimo
da incidência da hanseníase, em várias
partes do mundo, variou de 7% a 18%;
revela, também, que o único país a relatar
um aumento de incidência foi o Brasil.
Analisando a situação brasileira, a
organização internacional considera que o
aumento verificado pode refletir tanto uma
expansão da endemia, como a ampliação
das atividades de controle, ou, mesmo,
uma combinação dos dois fatores. No
entanto, alerta para a cobertura muito baixa
da poliquimioterapia - menos de 40%.41
Outro dado preocupante é o fato de
49,2% dos casos identificados de hanseníase
apresentarem-se nas formas virchowiana ou
dimorfa, o que sugere o diagnóstico tardio
da doença e a existência de maior proporção
de casos multibacilares (Tabela 2).
Ao lado de indicadores preocupantes,
como os que acabam de ser apresentados,
há pelo menos um dado sugestivo de que
possa estar havendo melhora do programa
de controle da doença: a diminuição da
proporção de incapacidades severas
detectadas em casos novos, que passa de
15,9%, em 1987, para 8,8%, em 1991. Outro
dado positivo é o aumento da cobertura da
poliquimioterapia que de 0,6%, em 1985,
passa para 38,8%, em 1994.
Não resta dúvida de que o combate à
hanseníase em países não desenvolvidos
é difícil: as precárias condições de vida da
população facilitam a disseminação da
Tabela 2 - Distribuição dos casos conhecidos de hanseníase por forma clínica.
Brasil e Macrorregiões, 1991.
Formas Clínicas
Macrorregião
V/D T Conhecidos
% %
Norte 45,6 29,3
Nordeste 37,0 22,9
Sudeste 48,3 13,0
Sul 61,2 17,8
Centro-Oeste 59,6 19,7
Brasil 49,2 19,4
V = Virchowiana; D = Dimorfa; T = Tuberculóide; I = Indeterminada.
Fonte: Ministério da Saúde.
Informe Epidemiológico
do SUS
26
doença, e a usual desarticulação dos
serviços de saúde compromete a eficácia
dos programas de controle. No entanto,
os avanços recentes da quimioterapia
específica podem oferecer perspectivas
favoráveis para o futuro.
Vale notar o contraste que se
estabelece no país entre o êxito do
controle de doenças como a poliomielite,
o sarampo e o tétano e a imensa
dificuldade em se combater a tuberculose
e a hanseníase. Tal situação reflete, em
essência, o fato de o primeiro grupo de
doenças poder ser controlado mediante
intervenções pontuais, como as
campanhas de vacinação, ao passo que
tuberculose e hanseníase dependem para
seu controle da existência de uma rede
básica de saúde bem estruturada que
garanta a qualidade e regularidade dos
serviços prestados.
Evolução das endemias parasitárias
Tratar-se-á aqui do comportamento
de antigos flagelos da humanidade, típicos
das sociedades essencialmente rurais.
Malária
A malária destacou-se na primeira
metade deste século como um dos mais
importantes problemas de Saúde Pública do
Brasil. As áreas originalmente atingidas pela
endemia abrangiam quatro quintos do
território nacional. A área malarígena
praticamente se sobrepunha à dos seus
vetores biológicos: Anopheles darlingi,
Anopheles aquasalis e a Kertezia cruzi. Os
Total de Casos
I Ignorada
% %
23,8 1,2 57.492
15,4 24,6 32.819
17,6 20,9 100.097
20,6 0,2 29.325
16,6 4,0 31.333
18,9 12,3 250.066

dados de incidência da malária no Brasil
nunca foram precisos no país: estimativas
para o ano de 1954 registravam a ocorrência
de 8 milhões de casos.44
Nos anos 40, chegam ao Brasil os
inseticidas de ação residual e as drogas eficazes
para o tratamento da malária; na década
seguinte, a utilização racional e articulada
desses novos instrumentos em programas
específicos de controle possibilitaria quedas
acentuadas da morbimortalidade em todo o
país; em 1970, atingem-se os menores níveis
de ocorrência da malária: “apenas” cerca de
50.000 casos notificados.45 A partir de 1970,
no entanto, observa-se o aumento
progressivo e acentuado da incidência da
malária, que somente se estabilizaria, a partir
de 1989, quando mais de meio milhão de casos
da doença passam a ser anualmente
notificados pelos serviços de saúde (Figura
23).
A significativa ascensão da
incidência da malária deu-se à custa,
principalmente, do aumento da
transmissão da doença na Amazônia legal.
Esse fato resultou da forma pela qual se
deu a ocupação da floresta por projetos
agropecuários, pela mineração e pela
construção de grandes usinas
hidroelétricas, além da abertura de
rodovias, que facilitaram o acesso à região
(Tabela 3). Deve-se notar que as
correntes migratórias que se dirigiram à
Amazônia - assim como os capitais -
tiveram sua origem nas Regiões Sul e
CASOSSDE
CASO DEMALÁRIA
M ALARIA(x (x
1.000)
1. 000)
600
500
400
300
200
100
0
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
Figura 23 - Evolução da incidência de casos de malária. Brasil, 1965-1992.
Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS
Sudeste do país, o que determinou a
rápida expansão da proporção de
indivíduos altamente suscetíveis à
malária. Entre as atividades econômicas
que exerceram papel mais importante
nesse processo, cabe mencionar o
garimpo, pelo elevado número de
indivíduos envolvidos, por sua
disseminação na região e pelo baixo nível
de organização da atividade, fatores que
dificultavam qualquer ação de controle da
doença.
Há que se registrar também as
repercussões nos estados que deram
origem às correntes migratórias, com
freqüentes reintroduções da malária,
também sob a forma de epidemias, em
áreas em que a doença havia sido
eliminada. Foi o que aconteceu no Estado
de São Paulo, onde o número de casos
identificados passou de 651, em 1970,
para 3.038, em 1987; aumento
determinado, em sua maior parte, por
indivíduos infectados em outros estados
(Figura 24). Analisando a origem dos
casos importados de malária identificados
em São Paulo, verifica-se que eles
refletem, em linhas gerais, a variação da
incidência da malária nos diferentes
estados da Amazônia Legal (Figura 25).
A distribuição geográfica da malária
no Brasil, nas duas últimas décadas,
apresenta alguns aspectos que merecem
registro. Dos casos ocorridos em 1970,
55,6% atingiram a Amazônia Legal. Já em
AN O
Series 1 Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.
volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
27
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera

1992, essa proporção aumenta para 98,0%, projetos agropecuários e do ritmo de

reforçando a hipótese de que a malária,
nesse período, foi progressivamente
controlada fora da Amazônia. Mesmo na
Amazônia, os maiores coeficientes de
incidência da malária concentram-se em
alguns poucos municípios, ainda que a
doença ocorra, de forma endêmica, em
grande número deles.
A estabilização da incidência da
malária a partir de 1989 deve estar
associada, em boa parte, à diminuição dos
construção de hidroelétricas em
decorrência da recessão econômica
enfrentada a partir daquele ano. Outro
fator diz respeito às pressões
internacionais para a proteção do ambiente
que resultaram em mudanças positivas na
política de ocupação da Amazônia. Vale
assinalar, entretanto, que em alguns
estados, como no Mato Grosso, por
exemplo, a tendência da doença ainda é
de ascensão.

Tabela 3 - Casos de malária.

Brasil, 1979 - 1992
Unidade
1979 1982 1985 1987 1989 1992
Federada
Acre 5.500 7.373 10.120 21.943 15.765 12.248
Rondônia 45.370 58.936 168.690 228.866 244.808 137.426
Amazonas 5.116 3.803 11.198 15.233 34.944 37.885
Roraima 7.880 15.882 15.836 11.170 21.018 23.964
Amapá 3.730 5.139 7.461 7.481 11.156 6.969
Pará 36.876 71.172 113.649 119.120 127.941 129.291
Mato Grosso 9.050 15.780 12.832 21.828 58.751 200.746
Sub-Total 113.522 178.085 339.786 425.641 514.383 558.529
Amazônia Legal 135.770 214.650 384.603 488.233 557.787 570.345
Outros Estados 8.445 7.289 14.859 20.631 19.733 6.753

Brasil 144.215 221.939 399.462 508.864 577.520 577.098

Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

CASO S DE MALARIA
1000000

100000

10000

1000
Brasil
Sao Paulo
100
65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 92

ANO Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

Figura 24 - Evolução da incidência de casos de malária. Brasil e Estado de São Paulo, 1965-1992.

Informe Epidemiológico
do SUS
28

1983
30%
39%
22%
(n = 1.611)
M ATO G RO SSO
Figura 25 - Distribuição (%) dos casos importados de malária identificados no Estado de São Paulo
segundo o local de transmissão, 1983-1992.
Vê-se, assim, que o efetivo controle
da malária no Brasil está condicionado, de
um lado, ao estabelecimento de um modelo
ordenado de desenvolvimento da Amazônia,
que privilegie o desenvolvimento humano
e, de outro lado, à solução de questões
técnicas relativas aos instrumentos de
controle da doença, destacando-se o
desenvolvimento de uma vacina eficaz.
Esquistossomose mansônica
Nunca se conheceu de forma muito
precisa as dimensões da esquistossomose
no Brasil. Projeções feitas para a década
de 70, fundamentadas em inquérito
realizado por Pellon & Teixeira,46 o único
inquérito nacional realizado até hoje,
estabeleciam algo em torno de 8 milhões
de infectados em todo o país. 47
Na década de 70, a área endêmica
da esquistossomose era muito extensa,
distribuindo-se, em regiões descontínuas,
desde o Estado do Pará até Santa
Catarina, adquirindo maior importância
nas áreas quentes e úmidas da Região
Nordeste. A distribuição dos hospedeiros
intermediários do parasita abrange
território maior do que o da doença,
sugerindo um perigoso potencial de
expansão. 48
Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS
54%
1992
8% 7%
12%
27%
(n = 817)
RO N DO N IA PARA DEM AIS ESTADO S
Fonte: SUCEN.
Uma das características da
esquistossomose no Brasil é a
concentração da sua transmissão em
áreas razoavelmente delimitadas, os
chamados focos de transmissão. Tal fato
torna pouca informativa a análise de
prevalência em nível estadual,
recomendando-se que ela se faça em
unidades geopolíticas menores.
Em 1974, entre 1.287 municípios
pesquisados pelo Ministério da Saúde,
abrangendo uma população de
aproximadamente 40 milhões de
habitantes, verificou-se a presença da
esquistossomose em 944 deles. Desse total,
478 apresentaram índices superiores a 4%
de infecção. À essa época, as maiores
prevalências de infecção pelo S. mansoni
eram encontradas em regiões dos Estados
de Pernambuco, Alagoas e Sergipe,
atingindo taxas, respectivamente, de 16,3%,
23,0% e 32,0%.49,50
De grande importância para a Saúde
Pública foi o aparecimento na década de
70 de drogas terapêuticas de grande
eficácia no controle da esquistossomose.
A incorporação dessas drogas no
tratamento em massa da esquistossomose
tem oferecido resultados animadores, seja
volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
29
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera
na diminuição da prevalência, logo após a
intervenção, seja pela diminuição de
formas graves da parasitose. As ações
sistematizadas de controle da
esquistossomose em âmbito nacional, já
utilizando esse novo instrumental
tecnológico, iniciam-se efetivamente na
segunda metade da década de 1970, com
o Programa Especial de Controle da
Esquistossomose (PECE).
O PECE foi um programa
extremamente ambicioso, que almejava o
controle da esquistossomose no país.
Adotando um modelo baseado no conceito
estocástico da transmissão da parasitose,
o ponto crucial da estratégia era a
diminuição da probabilidade de o
Schistosoma mansoni completar seu ciclo
biológico, por meio do ataque simultâneo
a cada uma das etapas desse ciclo. O PECE
preconizava a quimioterapia em massa,
acompanhada da aplicação de
moluscocidas no momento mais vulnerável
da vida do planorbídeo. Desenvolveu-se,
em paralelo, um programa combinado de
saneamento e educação sanitária.
A proposta era logicamente
atraente. A experiência na ilha de Santa
Lúcia, no Caribe, já apontava para a
efetividade da intervenção combinada, tal
como a proposta por Machado, 51 mas
reconhecia a dificuldade prática e o alto
custo das medidas.
Por motivos vários, o PECE não
conseguiu atingir sua meta - reduzir a
prevalência nas áreas hiperendêmicas a
4% - e as obras de saneamento, com
algumas exceções, não foram realizadas.
O programa foi extinto em 1980, sendo
substituído por ações regulares da
SUCAM.
A área de abrangência do PECE, nos
seus quatro anos de existência, limitou-
se ao Nordeste. Foi um programa
extremamente verticalizado, podendo ser
usado como exemplo da visão
marcadamente tecnocrática que
caracterizou os governos militares
pós-1964. Foi uma tentativa de reviver os
princípios dos programas de erradicação
da malária da década de 50. Durante os
Informe Epidemiológico
do SUS
30
quatro anos em que foi implementado,
efetuaram-se cerca de 3 milhões de
tratamentos com “oxamniquine”, menos
da metade do número estimado de
infectados pelo S. mansoni, no Brasil.
A quimioterapia como forma de
intervenção para o controle da
esquistossomose manteve-se mesmo
após a desativação do PECE. No ano de
1980, já descaracterizadas as atividades
de controle da doença na forma prevista
pelo programa, foram realizados
1.640.191 tratamentos. Esse número
ficou acima de 700 mil tratamentos anuais
até 1986. A partir desse ano, houve
significativa redução no emprego do
“oxamniquine” como conseqüência da
realocação dos recursos da SUCAM para
combater as epidemias de dengue que
então se espraiavam pelo país.
O controle da esquistossomose vem
lentamente passando para os serviços
estaduais e locais de saúde, principalmente
em decorrência de a quimioterapia
constituir a principal, quando não a única,
forma de intervenção utilizada.
A distribuição da esquistossomose
em 1991 não era muito diferente da
encontrada há vinte anos. As áreas
endêmicas continuam predominando no
litoral nordestino, do Ceará à Bahia, com
maior intensidade em Pernambuco,
Alagoas, Sergipe e Bahia. Outras áreas
endêmicas, ainda que apresentando
importância secundária, podem ser
encontradas no Maranhão, no Ceará, em
Minas Gerais e no Paraná. No restante
do território a transmissão é focal, não
constituindo um contínuo.48
A crescente urbanização da
população brasileira e a gradual ocupação
e modificação do espaço geográfico têm
determinado a lenta e contínua expansão
da endemia. A constante deterioração do
ambiente urbano cria condições para o
estabelecimento de focos de transmissão
nas cidades, como já ocorreu em Belo
Horizonte, São Paulo e, mais recentemente,
em Fortaleza.52 No entanto, vale notar que
as áreas de transmissão urbana da
esquistossomose são, geralmente, mais

instáveis do que as rurais, determinando
infecções mais leves no homem,
diminuindo, portanto, a gravidade dos
casos.
O avanço da esquistossomose para
o oeste do país, em virtude dos processos
migratórios iniciados na década de 70,
não se fez da maneira temida, ainda que
existam condições para que a transmissão
ocorra, como é o caso de Rondônia. 48
Nos Estados de São Paulo e do Paraná, o
avanço da esquistossomose em direção
ao oeste tem sido limitado. Apenas
recentemente, a endemia parece ter-se
disseminado para o sudoeste e oeste de
Minas Gerais.
Analisando a situação atual da
esquistossomose no Brasil, verifica-se
que ainda existem localidades na Região
Nordeste com prevalências superiores a
20%. A evolução da mortalidade por
esquistossomose, no país, apresenta
tendência de queda nos anos 80,
especialmente na Região Sudeste; na
Região Nordeste a mortalidade tem-se
mantido estável, não acusando,
aparentemente, o impacto do tratamento
em massa promovido pelo PECE. 53
Em suma, embora não se deva
esperar, para os próximos anos, uma
queda substancial da prevalência da
esquistossomose no país, a urbanização
da população e a disponibilidade de
drogas eficazes criam condições para a
diminuição da magnitude dos danos
causados pela doença.
Doença de Chagas
A área de transmissão da doença de
Chagas ocupa ampla porção do território
brasileiro, algo em torno de 3,5 milhões
de km2 , espalhando-se desde os estados
do Nordeste até o Rio Grande do Sul,
abrangendo 2.450 municípios e uma
população de cerca de 35 milhões de
54
pessoas expostas ao risco de infecção.
A doença só não é endêmica na Região
Amazônica.
A importância em Saúde Pública da
doença de Chagas decorre,
principalmente, das formas graves da
Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS
cardiopatia crônica chagásica, atingindo
especialmente homens na faixa etária de
35 a 50 anos.
No final dos anos 70, Camargo e
55
cols, em inquérito sorológico de âmbito
nacional, estimou a prevalência da doença
de Chagas no meio rural brasileiro em
torno de 4,4%. Segundo estimativas feitas
com fundamento nesse levantamento, as
taxas mais altas ocorriam nas áreas rurais
do Rio Grande do Sul (8,84%), Minas
Gerais (8,83%) e Goiás (7,40%). Ainda
à mesma época, estimava-se a incidência
anual da doença de Chagas no Brasil em
cerca de 100.000 casos novos, a grande
maioria transmitidos por vetor, cabendo
à transmissão transfusional a maior parte
54
do restante.
A partir de 1983, o programa
nacional de controle da doença de Chagas
recebe maiores recursos, ampliando seu A área de
espectro de ação, logrando borrifar mais transmissão da
de 700.000 casas por ano e fazer doença de Chagas
levantamento triatomínico em 5 a 7 ocupa ampla porção
do território
milhões de residências por ano. Em 1986
brasileiro, algo em
o programa estava consolidado, torno de 3,5
observando-se em dezenas de municípios milhões de km 2 ,
54
o controle da transmissão da doença. espalhando-se
A partir de 1986, mais uma vez em desde os estados
do Nordeste até o
virtude da necessidade de combate ao
Rio Grande do Sul,
dengue, houve diminuição da regularidade abrangendo 2.450
das atividades desenvolvidas pelo municípios e uma
programa de controle da doença de população de cerca
Chagas. Tal fato permitiu um lento de 35 milhões de
ressurgimento de colônias domiciliares de pessoas expostas
triatomínios, sem que houvesse, porém, ao risco de
54
infecção.
um retorno à situação anterior.
Em 1988, as infecções transmitidas por
transfusões sanguíneas passam a receber
maior atenção em conseqüência,
principalmente, da epidemia de Aids. Tem-se,
então, significativa melhora no controle do uso
terapêutico de sangue e hemoderivados, fato
que repercute favoravelmente no combate à
doença de Chagas.
No início dos anos 90, a área
endêmica da doença de Chagas
apresentava-se semelhante a existente na
década de 70, porém com a densidade
54
triatomínica sensivelmente reduzida. O
volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
31
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera
T. infestans desapareceu de 85% dos
municípios brasileiros onde era encontrado
há uma década, determinando uma redução
significativa na transmissão natural da
doença.
Cabe lembrar que a redução na
transmissão da doença não resulta
somente das ações do programa
específico de controle, mas também dos
intensos processos migratórios que
diminuíram relativa e absolutamente o
contingente rural da população. A
migração fez com que cerca de 90% dos
5 milhões de infectados pelo Trypanosoma
cruzi estejam hoje nas cidades, reduzindo
assim o reservatório humano do agente
na zona rural. Considerando que a
transmissão vetorial da doença de Chagas
não ocorre na zona urbana, não é difícil
perceber o grande impacto que a
urbanização exerceu sobre a trajetória da
enfermidade no país.
Dada a evolução crônica da doença
de Chagas, a diminuição do risco de
infecção não teve ainda impacto
significativo na mortalidade pela doença.
Como se pode ver na Figura 26, os
coeficientes de mortalidade pela doença
de Chagas, principalmente nas Regiões
Sudeste e Centro-Oeste, permanecem em
níveis elevados.
Quanto aos riscos de transmissão
pela transfusão sanguínea, anteriormente
muito importantes, estima-se que hoje
ÓBITOS POR
O BITO S DOENÇA
PO R DE CHAGAS/100.000
DO EN CA DE CHAGAS/ 100.hab.
000 hab.
25
20
15
10
0
81 83 85
AN O
Figura 26 - Evolução da mortalidade por doença de Chagas. Macrorregiões brasileiras, 1981-1989.
Informe Epidemiológico
do SUS
32
tenham diminuído em mais de 90%, graças
às medidas de controle exercidas sobre a
hemoterapia. Estudo recente estima que
94% dos serviços de hemoterapia do
Estado de São Paulo estejam fazendo
triagem sorológica para doença de Chagas
e que 94,7% deles utilizem dois ou mais
testes. 56
Em suma, desde que sejam mantidas
as medidas de controle da enfermidade,
as perspectivas de evolução da doença de
Chagas são favoráveis. Mais ainda, a
intensificação das referidas medidas
poderá levar, em prazo não muito longo,
à interrupção definitiva da transmissão da
doença em todo o país.
Leshmanioses
A leishmaniose tegumentar tem
ampla distribuição no continente
americano; sua presença já foi assinalada
desde o Sul dos EUA (Texas) até a
República Argentina, alcançando maior
importância no Brasil e Peru.57,58
Como boa parte das zoonoses, a
intensidade com que a leishmaniose
tegumentar atinge o homem depende,
principalmente, de alterações do meio am-
biente. As descrições clássicas da doença
caracterizavam-na como de distribuição
essencialmente rural e intimamente
vinculada a atividades profissionais
exercidas na mata ou próximas a ela,
ainda que existam relatos do início do
século a respeito da transmissão da
Nordeste
Sul
Sudeste
Centro-O este
87 89
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

doença em áreas urbanas e suburbanas
das cidades do Rio de Janeiro e de São
Paulo.57
A importância da leishmaniose
tegumentar para a Saúde Pública está
relacionada ao fato de a doença poder
comportar-se de forma epidêmica em
áreas recém-desmatadas. Também
relevante é a diminuição da capacidade
de trabalho dos indivíduos afetados pela
doença.
A leishmaniose tegumentar ocorre,
praticamente, em todo país, destacando-se
como área de alta endemicidade, como
conseqüência do desmatamento, a Região
Norte.
O comportamento da leishmaniose
tegumentar no Brasil varia de acordo com
diversos fatores; entre eles estão: as
características ecológicas de cada região; a
infectividade das espécies de leishmânias;
os hábitos e a biologia dos flebotomíneos de
importância na transmissão da doença; a
diversidade dos ciclos biológicos dos
parasitas; e, ainda, a proporção de indivíduos
suscetíveis existente em cada área.59
Acreditava-se, até recentemente,
que a incidência de leishmaniose
tegumentar tenderia a diminuir no país,
acompanhando a das florestas tropicais,
até ficar restrita a regiões próximas das
matas residuais. No entanto, de 1985 a
1988, viu-se um incremento da incidência
CASO S DE L
CASOS EISHMANIO SE/ 1 00 .0 00hab.
LEISHMANIOSE/100.000
1 0 00
1 00
10
1
0 ,1
80 81 82 83
Figura 27 - Evolução da incidência de leishmaniose tegumentar. Brasil e Macro-Regiões, 1980-1991.
Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS
da doença, principalmente nas Regiões
Norte e Nordeste (Figura 27). Vale notar
que cerca de um terço dos casos
ocorridos no Nordeste referem-se ao
Estado do Maranhão, cujo território
pertence, em parte, ao ecossistema
amazônico.59 Na Região Sudeste, ainda
que em patamares inferiores aos das
Regiões Norte e Nordeste, observa-se,
nos últimos cinco anos, a elevação da
incidência da endemia.
O que tem se visto nos últimos anos,
particularmente nas Regiões Nordeste e
Sudeste, é que a leishmaniose tegumentar
está deixando de ser uma doença com
características epidêmicas e própria de
trabalhadores em contato com a mata. A
distribuição dos casos da doença em
cidades do vale do Ribeira e da região de
Campinas, no Estado de São Paulo, ilustra
adequadamente o processo de urbanização
e endemização da leishmaniose
tegumentar no Brasil. 60
Gomes, 59 buscando estabelecer um
perfil da leishmaniose tegumentar no Brasil,
resume os três tipos básicos de
comportamento da doença: leishmaniose
epidêmica da floresta virgem; leishmaniose
endêmica com surtos epidêmicos isolados
ou casos esporádicos, na ausência do
processo de domiciliação do vetor; e,
finalmente, a leishmaniose endêmica com
casos esporádicos e na presença do
processo de domiciliação do vetor.
hab.
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
84 85 86 87 88 89 90 91
ANO Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.
volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
33
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera
A outra leishmaniose de importância
em Saúde Pública é a leishmaniose visceral
ou calazar, endemia de ampla distribuição
geográfica, podendo ser encontrada na
Ásia, Europa, África e nas Américas.
Nessa última região, são encontrados
focos de transmissão desde o México até
a Argentina.61
Na década de 70, as principais áreas
de transmissão do calazar, em território
brasileiro, encontravam-se no Piauí, no
Ceará, na Bahia e em Minas Gerais.61 A
princípio, o calazar foi considerado uma
endemia parasitária exclusivamente rural;
datam, porém, dos anos 50 os primeiros
relatos da ocorrência da doença em áreas
urbanas. 61
A tendência do calazar a partir do
final dos anos 70 mostra duas
características: a primeira sinaliza um
aumento do número de casos, em sua
maioria concentrados na Região Nordeste
(Figura 28). A segunda apresenta
indícios de uma acentuação do processo
de urbanização da endemia com o
aparecimento de novas áreas de
transmissão localizadas em grandes
cidades, incluída a área metropolitana de
São Paulo.62
O processo de urbanização do calazar
no país não está suficientemente explicado,
porém entre os fatores possivelmente
implicados estão: a domiciliação do
principal vetor da doença; a maior
importância do cão como reservatório da
CASOS
CAS DECAL
O S DE CALAZAR/100.000 hab.
AZAR/ 100.000 hab.
10
0,1
0 Brasil
0
80 81 82 83 84 85
ANO
Figura 28 - Evolução da incidência do Calazar. Brasil e Regiões Nordeste e Sudeste, 1980-1991.
Informe Epidemiológico
do SUS
34
leishmânia; e a possível participação do
indivíduo infectado, não sintomático, como
fonte de infecção.63 Vale também mencionar
que, em várias cidades da Região
Nordeste, a urbanização está relacionada a
processos migratórios resultantes de
períodos de secas mais intensas. Nessas
oportunidades, os migrantes trazem
consigo cães infectados para as regiões
urbanas, onde existe o vetor, propiciando,
assim, condições para a transmissão da
doença.
Parasitoses intestinais
Os parasitas intestinais apresentam
ampla distribuição geográfica, alcançando
prevalências elevadas nos países do
Terceiro Mundo. Algumas estimativas
recentes assinalam que mais de um terço
da população mundial estaria infectada
por um ou mais enteroparasitas, sendo
as crianças o grupo de maior risco.64
A presença de parasitas intestinais
representa um fator agravante da
desnutrição, seja pela diarréia crônica,
seja pela competição pelo alimento
ingerido. 65,66 Nos países não
desenvolvidos o papel patogênico das
enteroparasitoses faz-se sentir com
maior intensidade pela existência de
amplos segmentos populacionais vivendo
em áreas sem saneamento, sob condições
habitacionais precárias e submetidos a
condições alimentares deficientes.
Desde a década de 40, é elevado o
número de trabalhos buscando
Nordeste
Sudeste
86 87 88 89 90 91
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

dimensionar a prevalência das parasitoses
intestinais no Brasil. No entanto, essas
publicações refletem, em sua maioria, a
realidade de pequenas localidades,
tornando difícil um diagnóstico
abrangente da situação do país.
Levantamentos sistemáticos permitem
avaliar a tendência de evolução do
problema no Estado de São Paulo.
Alguns levantamentos feitos em São
Paulo, no final da década de 30, relativos
à ascaridíase, indicavam prevalência em
torno de 55% para toda a população, e em
escolares essa taxa ficava próxima dos
70%. 57 Outros levantamentos
parasitológicos realizados nas décadas de
40 e 50 obtiveram como resultado taxas
igualmente elevadas de ancilostomíase em
escolares: 53% no Município de São
Paulo, 87% em Ribeirão Preto e 100% na
região litorânea do Estado de São Paulo.57
Levantamento feito por Chieffi e
col 67 relativo a séries históricas de
resultados de exames parasitológicos
realizados nas décadas de 60 e 70 pela
clientela das unidades sanitárias da
Secretaria Estadual de Saúde traz
importantes informações sobre a evolução
das enteroparasitoses no Estado de São
Paulo (Figuras 29 e 30). Expressivos
declínios na freqüência de exames
positivos para ascaridíase - a
enteroparasitose mais prevalente no
estado - são observados ao longo da
% DEPOSITIVIDADE
% DE PO SITIVIDADE
50
40
30
20
10
0
67 68 69 70 71
Figura 29 - Evolução da freqüência de exames positivos para enteroparasitoses na clientela das
unidades sanitárias da Secretaria Estadual de Saúde. Região Metropolitana de São Paulo, 1967-1979.
Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS
década de 70, tanto para a região
metropolitana quanto para o interior do
estado. A evolução da positividade para
ancilostomíase indica declínio no interior
e estabilidade na região metropolitana,
onde o problema, de qualquer forma,
alcança menor magnitude. A freqüência
de exames positivos para giardíase pouco
se modifica ao longo de todo o período
estudado (entre 10 e 15% de exames
positivos, seja na região metropolitana,
seja no interior do Estado de São Paulo).
Informações complementares às de
Chieffi e col67 (1982), relativas ao ano
de 1987, confirmam as tendências
apontadas na década de 70, envolvendo
o declínio da ascaridíase e da
ancilostomíase e a relativa estabilidade
da giardíase. Analisando esses mesmos
dados, dessa vez por regiões
administrativas do estado, verifica-se que
a freqüência da ascaridíase nas regiões
do vale do Ribeira e na Baixada Santista
é duas a três vezes maior do que nas
demais regiões. O mesmo acontece com
a ancilostomíase nas regiões do vale do
Ribeira e Araçatuba.68
A comparação de inquéritos
domiciliares realizados nas décadas de 70
(1973/74) e 80 (1984/85), em amostras
representativas da população de menores
de cinco anos residentes na cidade de São
Paulo, evidenciam redução de cerca de
Ascaridiase
Ancilostomose
Giardiase
72 73 74 75 76 77 78 79
ANO Fonte: Chieffi.67
volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
35
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera
% DE PO
POSITIVIDADE
SITIVIDADE
40
30
20
10
0
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
ANO
Figura 30 - Evolução da freqüência de exames positivos para enteroparasitoses na clientela das
unidades sanitárias da Secretaria Estadual de Saúde. Interior do Estado de São Paulo, 1960-1979.
50% na prevalência da ascaridíase e da
triquiuríase e declínio de 29% na prevalência
de giardíase.69
No estudo realizado na cidade de
São Paulo em meados da década de 80,
verificou-se que 30,9% das crianças
examinadas abrigavam ao menos uma
espécie de enteroparasita, sendo,
respectivamente, de 16,4%, 14,5% e
12,6% as prevalências da ascaridíase,
giardíase e triquiuríase (apenas uma das
695 crianças examinadas encontrava-se
infectada pela ancilostomíase). Ainda
nesse estudo, observou-se que 13,1% e
4,8% das crianças examinadas abrigavam,
respectivamente, mais de uma e mais de
duas espécies de parasitas. Tanto o
poliparasitismo intestinal quanto a
prevalência específica de ascaridíase e
triquiuríase variaram intensamente
conforme o estrato sócioeconômico da
família, observando-se menores
contrastes sociais com relação à
giardíase.69
O conjunto de evidências aponta
para um substancial declínio da
prevalência da ascaridíase, da triquiuríase
e da ancilostomíase no Estado de São
Paulo. Considerando a inexistência de
programas específicos de controle, o
declínio deve estar relacionado,
principalmente, à melhora das condições
do saneamento básico. Especificamente
Informe Epidemiológico
do SUS
36
Ascaridiase
Ancilostomose
Giardiase
71 72 73 74 75 76 77 78 79
Fonte: Chieffi.67
no caso da ancilostomíase, deve existir
também uma relação com o processo de
urbanização, especialmente no interior do
estado.
A menor variação das taxas de
infecção por giardíase, nos diversos
estudos citados, e a freqüência elevada
da infecção mesmo em estratos da
população de melhor nível
socioeconômico sugerem uma estrutura
epidemiológica mais complexa para a
giardíase. Esse comportamento poderia
ser explicado, ao menos em parte, pela
existência da transmissão direta da
protozoose, fato que também justificaria
o aparente menor impacto sobre a doença
determinado pela ampliação das redes de
água e tratamento de esgoto verificada
nas últimas duas décadas no Estado de
São Paulo.
Tendências de evolução da Febre
Amarela
A febre amarela silvestre é uma
zoonose cujo principal reservatório é o
macaco; acidentalmente pode atingir o
homem não vacinado ao entrar em contato
com a mata. Sob o aspecto
epidemiológico, a febre amarela urbana
distingue-se da forma silvestre, por ter o
homem como reservatório.
As regiões silvestres, nas quais o vírus
amarílico circula entre animais, são
denominadas áreas enzoóticas. Por sua vez,

as regiões que são invadidas, periodicamente,
pelo vírus, provocando surtos epidêmicos,
são denominadas áreas epizoóticas.
O Brasil possui a maior área
enzoótica de febre amarela silvestre do
mundo, compreendendo as zonas de mata
das Regiões Amazônica e Centro-Oeste
(a segunda área, em extensão, situa-se na
região do Congo, na África).
No início da era republicana, a febre
amarela situava-se entre os principais
problemas de Saúde Pública do país, por
causar epidemias devastadoras nas regiões
urbanas economicamente mais
importantes, entre elas a cidade do Rio
de Janeiro e as sedes dos municípios do
interior paulista produtores de café.
A transmissão urbana da febre amarela
deixa de existir no Brasil, em 1942, graças
ao combate eficaz ao Aedes ægypti.
Entretanto, o mosquito, que foi virtualmente
eliminado do país na década de 50, reaparece
transitoriamente no final dos anos 60, 49
voltando a infestar permanentemente o
território nacional a partir de 1976.
O Brasil possui duas áreas bem
definidas de circulação do vírus amarílico:
a enzoótica, abrangendo Pará, Amazonas,
Acre, parte de Mato Grosso e Rondônia,
Amapá, Roraima, Mato Grosso do Sul,
Goiás, Tocantins e Maranhão; e a
epizoótica, que abrange Rio Grande do
Sul, Santa Catarina, Paraná, São Paulo e
Minas Gerais.
A febre amarela, em que pese a
CASOS DE FEBREAMARELA/ 100.000 hab.
0,1
0
80 81 82 83
Figura 31 - Evolução da incidência da Febre Amarela. Brasil, 1980-1991.
Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS
ameaça potencial de sua urbanização, em
conseqüência da reintrodução do Aedes
ægypti e da ocorrência de surtos
periódicos atingindo a área enzoótica, é
doença cuja ocorrência vem diminuindo
nos últimos anos (Figura 31). Vale notar
que a disponibilidade de uma vacina efetiva
e a existência de condições de fabricação
de grandes quantidades de doses coloca,
como remota, a perspectiva de um retorno
à situação vigente no início do século.
Endemias recentemente reintroduzidas
no país
Cólera
A cólera foi descrita, pela primeira
vez, como entidade mórbida distinta das
demais diarréias, na Índia, no século
XVI. Permaneceu desconhecida no
Ocidente até o século XIX, quando uma
epidemia originária do subcontinente
indiano atingiu a Europa, a África e a
América do Sul. A partir do início do
século XX, a cólera é aparentemente
eliminada do hemisfério ocidental,
desaparecendo mesmo em regiões onde
as condições sanitárias eram precárias. 70
Em 1961, tem início a sétima
pandemia de cólera que prossegue até
hoje. Dessa vez, o Vibrio choleræ, biotipo
clássico, responsável pela pandemia
anterior, é substituído pelo biotipo El Tor.
Duas principais repercussões dessa
substituição, do ponto de vista
epidemiológico, são o fato de o biotipo
El Tor determinar menor proporção de
84 85 86 87 88 89 90 91
ANO
Series 1
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.
volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
37
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera
doentes entre os infectados e sua
capacidade de permanecer no meio
ambiente como um organismo de vida
livre, o que torna pouco viável sua
eliminação.71
Merece destaque a recente
identificação, no subcontinente indiano,
de nova cepa toxigênica do V. choleræ, o
V. choleræ sorogrupo 0139. Esta cepa tem
elevada patogenicidade e determina
quadro diarréico grave. Caso essa nova
bactéria venha substituir a cepa El Tor,
na atual pandemia, haverá aumento
significativo da importância da doença para
a Saúde Pública, quer pelo aumento da
letalidade, quer pela elevação do custo do
tratamento hospitalar.72
Em 1991, 54 países em todo o
mundo, 13 dos quais localizados na
A cólera, o
problema de Saúde
América Latina, notificaram à
Pública mais Organização Mundial de Saúde cerca de
recente introduzido 600.000 casos e 20.000 óbitos causados
no país, traz uma pela cólera.73
conotação de
A América Latina foi a última região
miséria e ausência
a ser atingida pela sétima pandemia de
de infra-estrutura
urbana. Realmente, cólera, que se iniciou no Peru em 1991.
trata-se de doença Nesse país, a epidemia foi explosiva com
que somente taxas de incidência chegando a 15 casos
ocorre, sob a
de cólera por 1.000 habitantes. 74 Nos
forma epidêmica,
quinze meses seguintes à introdução da
em áreas com
cólera na América do Sul, a Organização
precárias
condições de vida.
Pan-Americana da Saúde recebeu cerca
de 460.000 notificações de casos da
doença com 4.300 óbitos, de dezenove
países. 70 Essas cifras dão uma idéia da
magnitude do problema da cólera na
América Latina.
Os primeiros casos de cólera surgem
no Brasil em abril de 1991, inicialmente na
região amazônica, em área limítrofe ao
Peru e Colômbia, disseminando-se, a
seguir, principalmente para os estados do
Norte e Nordeste do país.
A cólera, o problema de Saúde
Pública mais recente introduzido no país,
traz uma conotação de miséria e ausência
de infra-estrutura urbana. Realmente,
trata-se de doença que somente ocorre,
sob a forma epidêmica, em áreas com
precárias condições de vida.
A possibilidade de epidemias de
Informe Epidemiológico
do SUS
38
grande porte que varreriam as metrópoles
brasileiras foi muito comentada desde
quando a doença surgiu no país (1991).
Essa expectativa felizmente não se
confirmou. A disseminação da cólera se
deu, fundamentalmente, nas pequenas
cidades do Norte e Nordeste e apenas em
algumas capitais; entre essas, a mais
atingida, a partir de 1993, foi Fortaleza
(Tabelas 4 e 5). Tal fato sugere que as
condições de saneamento das cidades
brasileiras, ainda que não satisfatórias,
estão melhores do que se suspeitava. De
fato, a diminuição expressiva da
morbimortalidade por diarréias, na última
década, já evidenciava bem esse ponto.
Tudo sugere que a cólera tende a
assumir, no Brasil, o papel de doença de
cidades e vilas, nas quais inexiste
saneamento básico. Aparentemente, a
simples disponibilidade de água potável
seria suficiente para evitar um número
maior de casos.
Os bolsões de miséria existentes nos
centros urbanos constituem, porém,
ameaça constante de epidemias de
maiores proporções.
Independentemente da magnitude
das repercussões da doença sobre a
morbimortalidade da população, a cólera
certamente vem determinando efeitos
desastrosos sobre atividades econômicas
importantes, como o turismo e a
produção de alimentos para exportação.
No Peru, uma estimativa conservadora
aponta em 500 milhões de dólares os
prejuízos causados pela doença para a
indústria pesqueira e para o turismo. 75
Espera-se que esse fato possa sensibilizar
autoridades governamentais
eventualmente ainda não convencidas da
necessidade de se dotar todo o país das
condições mínimas de saneamento
básico.
Dengue
Na atualidade, o dengue situa-se
entre as mais importantes doenças
causadas por vírus. Sua distribuição
geográfica é ampla, abrangendo a África,
a Ásia, a América Latina e o Caribe e tudo
indica que sua incidência esteja
aumentando.
 Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS

No Sudeste asiático, entre 1970 e Tabela 4 - Morbimortalidade por cólera nos dez municípios
1987, a incidência da doença aumentou mais atingidos pela doença. Brasil, 1993
de 15 para 170 casos por 100.000 Taxas (por 100 mil hab.)
habitantes. Em 1987, as taxas de No de
Município (UF)
incidência do dengue na Tailândia e Vietnã Morbidade Mortalidade
casos
atingiram níveis de 3.700 e 6.400 por
Galinhos (RN) 147 11.593,1 7,9
100.000 habitantes, respectivamente.
São Bento do Norte (RN) 375 4.084,1 21,8
Ainda que parte desse aumento possa ser
Cubati (PB) 194 3.109,1 -
atribuída à melhora da notificação, em
Oliveiros (PB) 87 2.591,2 -
conseqüência do maior conhecimento do
Pedra Grande (RN) 91 2.579,0 -
problema, a tendência da doença é de
Mojeiro (PB) 294 2.197,2 14,9
crescente ascensão. 76
Parazinho (RN) 83 2.063,0 49,7
A importância em Saúde Pública Floresta Azul (BA) 250 1.890,3 15,1
atribuída ao dengue deve-se Santa Rosa (AC) 12 1.762,1 -
particularmente a suas formas graves, Cacimbinhas (AL) 290 1.749,1 8,4
especialmente ao dengue hemorrágico.
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.
Em 1987, foram notificados no sudeste
asiático mais de 600.000 casos de dengue
hemorrágico que determinaram 24.000 Tabela 5 - Morbimortalidade por cólera por estado.
óbitos, dos quais 95% atingiram Brasil, 1993
indivíduos menores de quinze anos.76 Taxas (por 100 mil hab.)
O impacto do dengue nos serviços Estado No de Letalidade
Morbidade Mortalidade
de saúde tem sido enorme. Em 1981, casos (%)
durante uma epidemia de dengue Rondônia 5 - 0,4 -
hemorrágico em Cuba, em pouco mais Acre 41 4,9 9,3 0,5
de três meses foram hospitalizados cerca Amazonas 909 4,8 40,4 2,0
de 116.000 pacientes, mais de 1% da Pará 346 2,6 6,2 0,2
Amapá 46 - 10,8 -
população da ilha. Entre os custos diretos
Maranhão 664 3,3 13,0 0,4
e indiretos, estima-se que os gastos Piauí 1.144 2,5 42,8 1,1
atingiram 100 milhões de dólares Ceará 12.926 0,6 196,5 1,2
americanos. 76 Rio G. do Norte 2.920 1,1 115,8 1,3
Entre os determinantes que podem Paraíba 6.930 0,7 204,8 1,4
estar facilitando a disseminação do Pernambuco 9.033 1,2 123,5 1,5
dengue, merecem registro: a Alagoas 5.087 0,3 193,9 0,6
intensificação das trocas comerciais entre Sergipe 930 0,9 59,4 0,5
Bahia 4.760 1,9 38,6 0,7
países; os movimentos migratórios; a alta
Minas Gerais 61 14,8 0,4 0,1
densidade populacional nas áreas Espírito Santo 100 5,0 3,7 0,2
metropolitanas; o crescimento Rio de Janeiro 268 3,7 2,1 0,1
desordenado das cidades, onde o São Paulo 11 18,2 0,0 0,0
abastecimento irregular da água e a Paraná 6 - 0,1 -
inadequada coleta e armazenamento do Brasil 45.975 1,1 30,1 0,3
lixo facilitam a proliferação de Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.
mosquitos. 77
Os vetores mais eficientes na albopictus possui a capacidade de
transmissão do dengue são o A. aegypti infectar seus descendentes, em
e o A. albopictus. Este último, originário sucessivas gerações, pela transmissão
da Ásia, pode vir a assumir importante transovariana.
papel na manutenção da endemia, pois é A reintrodução do A. aegypti no
capaz de perpetuar a circulação do vírus Brasil, em 1976, e sua progressiva
do dengue, mesmo sem a participação do disseminação por todo o país, sugeriam,
homem ou de outro reservatório. O A. já no final da década de 70, previsões

volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
39
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera

sombrias quanto à ocorrência de risco de uma grave epidemia de dengue

epidemias de dengue. hemorrágico é uma séria ameaça. A
O primeiro surto de dengue, após a estratégia adotada pelos sanitaristas
reintrodução do A. aegypti, deu-se em brasileiros do início do século não pode
Roraima, em 1982, com 12.000 casos ser adaptada à atual realidade urbana do
notificados. país. Na impossibilidade de se eliminar
Após o surto de Roraima, o dengue novamente o A. aegypti, em face do
volta a ocorrer de forma epidêmica, em elevado custo e à necessária adesão de
1986, nos Estados do Ceará, Alagoas e Rio todos os países do continente, não parece
de Janeiro. O mais atingido, nesse ano, foi restar outra alternativa a não ser a busca
o Rio de Janeiro, onde foram notificados, de formas aceitáveis de conviver com o
entre 1986 e 1987, cerca de 93.000 casos. problema.
Esses dados estavam possivelmente Vale registrar que, além da presença
subestimados, pois levantamento do A. aegypti, houve também a
epidemiológico efetuado, na mesma introdução, no Brasil, durante a década de
oportunidade, em escolares do Rio de 80, do Aedes albopictus, cuja origem e
Janeiro, encontrou uma taxa de ataque de dispersão no país se deve, em parte, à
22,4%. 77 comercialização de pneus usados. O
A partir de 1986, o dengue controle desse mosquito é difícil, pois ele
dissemina-se pelo país, determinando a prolifera tanto em criadouros artificiais
ocorrência de epidemias em vários centros como em naturais. Hoje, o A. albopictus
urbanos, de grande e pequeno porte, em tem ampla distribuição no território
estados do Nordeste, Sudeste e brasileiro. Apesar de ser considerado
Centro-Oeste (Tabela 6). transmissor do dengue, não foi
comprovada sua participação em nenhuma
As maiores epidemias ocorreram em
Fortaleza e na área metropolitana do Rio das epidemias ocorridas no país.
de Janeiro. O episódio mais preocupante O controle do dengue constitui
ocorreu no Rio de Janeiro entre 1991 e enorme desafio para as autoridades
1992, quando foram notificados quase sanitárias, não existindo, ainda, vacina
100.000 casos, sendo 237 deles eficaz contra a doença.
classificados como dengue hemorrágico, Na realidade, a doença constitui um
com três pacientes evoluindo para óbito. dos mais sérios problemas de Saúde
Do Rio de Janeiro a Tocantins, o Pública, na atualidade, em vastas regiões
Tabela 6 - Distribuição dos casos de dengue notificados no Brasil, por Unidade Federada.
Brasil, 1986 - 1992
Unidade
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992
Federada
Tocantins - - - - - 2.194 -
Ceará 4.419 22.513 55 4.126 15.656 6.703 165
Pernambuco - 2.118 - 27 - - -
Alagoas 9.383 3.225 65 60 294 1.317 285
Bahia - 623 - - - - -
Minas Gerais - 527 - - - 286 -
Rio de Janeiro 33.568 60.342 60 1.111 21.005 78.702 1.224
São Paulo - 46 10 10 2.081 3.661 36
Mato G. do Sul - - - - 1.606 4.465 846
Mato Grosso - - - - - - 981

Total 47.370 89.394 190 5.334 40.642 97.328 3.537

Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.

Informe Epidemiológico
do SUS
40

do mundo, preocupando não só países em
desenvolvimento, mas também os
industrializados.
Novas tecnologias no controle das
doenças transmissíveis
Em que pese a ausência, no passado
recente, de políticas bem-definidas de
incorporação de novas tecnologias no
setor saúde, alguns avanços são
inegáveis.
Um dos mais importantes foi o
desenvolvimento da tecnologia necessária
para a utilização eficaz da imunização pela
rede básica de saúde. A campanha de
vacinação em massa contra a meningite
meningocóccica, em 1975, foi um marco
que merece registro especial: não só
porque, a partir dela, passou-se a
dominar a tecnologia indispensável à
utilização regular de campanhas de
vacinação, como também pela maior
aceitação que as vacinas passaram a ter
na população.
As campanhas de vacinação, apesar
de serem alvo de críticas severas, muitas
vezes procedentes, de inúmeros
sanitaristas, são as principais
responsáveis pelos bons resultados no
controle das doenças imunopreveníveis
no país; em conseqüência, claro está, das
deficiências da rede básica de saúde.
Merece também registro a
incorporação, pela rede de serviços de
saúde, de técnicas de tratamento
simplificado para doenças infecciosas de
grande importância na morbidade e
mortalidade, como é o caso das diarréias
e, em menor grau, das doenças
respiratórias agudas.
Um aspecto importante na
incorporação e no desenvolvimento de
tecnologias no campo da Saúde Pública
foi a já citada criação do Sistema Nacional
de Laboratórios de Saúde Pública
(SNLSP), em 1977. Esse sistema foi
implementado em duas vertentes, uma
voltada para a ampliação e aprimoramento
do apoio laboratorial, visando
principalmente o diagnóstico das doenças
transmissíveis e a fiscalização de
alimentos, e a outra centrada no
Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS
fortalecimento da pesquisa científica e
tecnológica no âmbito do sistema de
saúde.
Como modelo da primeira vertente
se destacou o Instituto Adolfo Lutz de
São Paulo; na segunda vertente desponta
como a maior e mais complexa instituição
a Fundação Osvaldo Cruz do Rio de
Janeiro. Deve ser lembrado também por
seu bom desempenho o Instituto Evandro
Chagas sediado no Pará.
No âmbito do SNLSP foi criada a
figura do Laboratório Nacional de
Referência com o credenciamento de
várias unidades para áreas específicas.
Merecem destaque três Laboratórios de
Referência Nacional: o laboratório de
arbovírus, localizado no Instituto
Evandro Chagas, com serviços relevantes
principalmente na Amazônia; o
laboratório de enterovírus, sediado na
Fundação Osvaldo Cruz e principal
suporte técnico do programa de
eliminação da poliomielite no Brasil; e o
laboratório para meningites bacterianas,
de responsabilidade do Instituto Adolfo
Lutz.
Vale destacar ainda a Fundação
Osvaldo Cruz, reorganizada, a partir de
1975, em torno de quatro núcleos: a
Escola Nacional de Saúde Pública; um
complexo laboratorial destinado a
pesquisas no campo da Medicina
Experimental; outro complexo laboratorial
formando o Instituto Nacional de
Controle de Qualidade em Saúde (INCQS)
voltado, principalmente, ao controle de
qualidade de produtos de consumo
humano e de tecnologias médicas; e,
finalmente, um centro de produção de
imunobiológicos (Bio-Manguinhos).
O Instituto Butantã, de São Paulo,
passa também, a partir de 1983, por um
processo de reorganização de menor
dimensão que o da Fiocruz, mas de
inegável importância. Essa instituição, que
segue o modelo do Instituto Pasteur, de
Paris, ergue-se sobre dois pilares, um
voltado à pesquisa científica e tecnológica
e outro à produção de imunobiológicos.
Nos últimos anos, o Instituto Butantã
volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
41
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera
conseguiu bons resultados na ampliação
e no aprimoramento da qualidade de sua
produção de vacinas, porém o marco
principal do período talvez tenha sido a
criação do seu Centro de Biotecnologia.
Finalmente, cabe notar que dois projetos
de grande relevância para o desenvolvimento
e de tecnologias de controle de doenças
infecciosas foram implementados com
sucesso na década de 80.
O primeiro desses projetos foi a
criação da rede de hemocentros, com
unidades distribuídas em vários pontos do
país. Esse programa permitiu não só a
incorporação de novas tecnologias para
produção de hemoderivados, mas também
melhorou de forma significativa a
qualidade e segurança das transfusões
sanguíneas, com a conseqüente
diminuição da ocorrência de infecções
transfusionais. Cabe salientar que o
surgimento da aids constituiu fator de
importância na priorização desse
programa.
O segundo projeto foi o Programa
de Auto-Suficiência Nacional em
Imunobiológicos (PASNI), criado em
1986. Sua origem está ligada à
implantação, em 1981, de um sistema de
controle de qualidade de vacinas utilizadas
pelo Programa Nacional de Imunizações
(PNI) e com a própria criação do INCQS,
nesse mesmo ano. Outro fator foi a
expansão operacional do PNI na década
de 80, quando o país passou a ser o
terceiro mercado consumidor de
imunobiológicos do mundo. Como
exemplo, tem-se a vacina contra a
poliomielite, cujo consumo anual saltou
de 20 milhões para 80 milhões de doses
em decorrência das campanhas de
vacinação em massa.78
Durante o período de 1985 a 1990,
o PASNI centrou sua atuação na
recuperação e modernização da
infra-estrutura e equipamentos,
construções de novas unidades, apoio à
incorporação e desenvolvimento de novas
tecnologias e formação de recursos
humanos. 78
Informe Epidemiológico
do SUS
42
Comentários finais
Os dados reunidos neste trabalho
indicam grande variedade de situações no
que se refere à trajetória das doenças
transmissíveis no Brasil. Levando-se em
conta a evolução da mortalidade geral por
doenças infecciosas e parasitárias, o
panorama é, sem dúvida, favorável e induz
mesmo a certo otimismo. Outro é o
quadro, entretanto, quando se analisam
grupos específicos de enfermidades e
quando se atenta para a evolução
simultânea da mortalidade e da
morbidade. Esquematicamente e,
portanto, correndo risco de simplicar
demasiadamente a questão, vislumbram-
se três situações paradigmáticas:
1) situações favoráveis que indicam que
o controle da enfermidade está a caminho;
2) situações que sugerem que a
enfermidade deverá permanecer em seus
níveis costumeiros ainda por longo tempo;
3) situações preocupantes que apontam
expansão da enfermidade.
Como exemplos marcantes de
situações favoráveis, destacam-se o
declínio substancial das gastroenterites -
principal causa da mortalidade infantil no
Brasil - e a redução notável das doenças
imunopreveníveis - em particular da
poliomielite, enfermidade considerada
eliminada do país a partir de 1994. A
esses exemplos poder-se-iam acrescentar
o declínio das enteroparasitoses (bem
demonstrado no Estado de São Paulo) e
as boas perspectivas para a interrupção
da transmissão natural da doença de
Chagas em grande parte da área endêmica
do país e para a redução das formas
severas da esquistossomose.
No grupo das enfermidades
infecciosas que aparentemente subsistirão
por longo tempo em nosso meio, avultam
as grandes endemias urbanas
representadas pela tuberculose e pela
hanseníase e, em áreas mais restritas do
território nacional, a malária e as
leishmanioses.
Finalmente, são exemplos de
doenças com grande potencial de

expansão no Brasil: o dengue (e sua forma
clínica mais temida - o dengue
hemorrágico), a cólera (em extensas
áreas do país) e a aids.
As diferenças no comportamento da
evolução das doenças infecciosas no país
revela a complexidade dos fatores
envolvidos em sua determinação. A
apreciação da evolução de diferentes
enfermidades, tal como feita neste
trabalho, indica a importância de um
amplo conjunto de determinantes, que
incluem desde a industrialização e
conseqüente urbanização do país, até o
grau de organização e cobertura da rede
dos serviços de saúde, ambos fatores
permeados pelas profundas desigualdades
sociais e regionais que caracterizam o
Brasil. Uma análise mais específica das
diferentes enfermidades infecciosas leva
também a considerar o surgimento e a
incorporação de diferentes tecnologias
médico-sanitárias, a expansão do
comércio internacional e das correntes
migratórias, a variação na virulência de
microorganismos e parasitas e mesmo o
aparecimento de novos agentes
patogênicos.
Uma abordagem interessante e
abrangente para o estudo e a discussão
do comportamento da evolução das
doenças infecciosas é apresentada por
Cherkasskii. 79 Esse autor, aplicando
enfoque sistêmico, afirma que, para
melhor compreensão do comportamento
das doenças infecciosas, estas devem ser
estudadas não só por sua distribuição no
tempo, espaço e segundo os atributos da
população, mas, também, com
fundamento em seus determinantes ao
nível dos sistemas biológico, econômico
e político, estes entendidos como um todo
inter-relacionado e interdependente. O
antagonismo e a heterogeneidade da
estrutura dos sistemas e subsistemas que
interagem na determinação do processo
infeccioso forçam os movimentos e a
auto-regulação interna a cada nível de
organização. Nessas condições, a
compreensão do processo infeccioso se
dá pela observação contínua dos diversos
fenômenos que ocorrem de forma
interdependente e inter-relacionada no
Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS
âmbito dos sistemas e subsistemas
envolvidos. Com fundamento nesse
referencial teórico, apresentado de forma
sintética e simplificada, pode-se entender
melhor fenômenos como o
recrudescimento da malária na Amazônia
a partir dos anos 70, o aparecimento de
novas doenças como a febre purpúrica
brasileira e mesmo a introdução e
disseminação da aids no país.
Finalizando, vale comentar que os
resultados favoráveis quanto ao controle
das doenças transmissíveis foram
obtidos, em grande parte, com
fundamento em estratégias que se
mostrarão progressivamente menos
viáveis à proporção que avança o
processo de descentralização dos
serviços de saúde. O grande desafio,
daqui para frente, para o Sistema Único
de Saúde (SUS), é, justamente, gerenciar
o processo de mudanças, garantindo
saltos quantitativos e qualitativos na
assistência integral à saúde. Para tanto,
o SUS deverá estabelecer políticas
institucionais de médio e longo prazo no
setor e oferecer os recursos humanos e
a infra-estrutura necessários para que
todas as regiões do país incorporem
conhecimentos científicos e tecnológicos
que garantam o aprimoramento constante
dos serviços prestados à população.
Agradecimentos
Os autores agradecem a Mauricio
Lima Barreto (Universidade Federal da
Bahia), Pedro Luiz Tauil (Universidade
de Brasília), Luiz Augusto Marcondes
Fonseca (pesquisador do Nupens/USP)
e Alvaro Escrivão (Secretaria de Estado
da Saúde de São Paulo), por valiosas
críticas e sugestões em matérias em que
são especialistas.
Referências Bibliográficas
1. Bayer GF & Paula SG. Mortalidade nas
Capitais Brasileiras 1930-1980. Radis/
FIOCRUZ. Dados. 1984; 7:1-8.
2. Fundação Nacional de Saúde.
Ministério da Saúde. Estatísticas de
Mortalidade-Brasil. Brasília (DF);
1993.
volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
43
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera
3. OPS. Health Conditions in the
Americas. Washington ( DC); 1990.
4. Fraser DW et al. Legionnaires’ Disease.
Description of an Epidemic of
Pneumonia. New England Journal of
Medicine 1977; 297(22):1189-1197.
5. Linhares AC et al. I - AHC Caused
by EV-70 in Brasil. In: Ishii K et al.
Acute Hemorrhagic Conjunctivitis.
Etiology, Epidemiology and Clinical
Manifestations. Japan: University of
Tokio Press; 1989. p.210-217.
6. Lopes OSS et al. Emergency of a
New Arbovirus Disease in Brazil. II -
Epidemiological Study on 1975
Epidemic. American Journal of
Epidemiology 1978; 108(5):394-401.
7. Iversson LB. Rocio Encephalitis. In:
Monath, T.P. (ed.). The Arbovirus:
Epidemiology and Ecology. vol.IV. Boca
Raton: CRC Press; 1989. p.77-92.
8. Brazilian Purpuric Fever Study
Group. Haemophilus aegyptius
Bacteremia in Brazilian Purpuric
Fever. Lancet 1987; 2:761-763.
9. Bishop DHL. Release of Genetically
Altered Virus into the Environment.
British Medicine Journal 1988;
296:1685-1686.
10. Ledeberg J. Medical Science,
Infectious Diseases and the Unity of
Humankind. Journal American
Medicine Association 1988;
260:684-685.
11. Luna EJA. A epidemiologia do
tracoma no Estado de São Paulo
[dissertação de mestrado]. São Paulo:
Faculdade de Ciências Médicas da
Unicamp; 1993.
12. Last JM. A Dictionary of
Epidemiology. New York: Oxford
University Press; 1988.
13. Evans AS. The Eradication of
Communicable Diseases: Myth or
Reality? American Journal of
Epidemiology 1985; 122:199-207.
14. Juarez E. Vigilância epidemiológica no
Brasil. In: Ministério da Saúde. Anais
da V Conferência Nacional de Saúde;
1975; p.140-144.
Informe Epidemiológico
do SUS
44
15. Fundação Nacional de Saúde. Centro
Nacional de Epidemiologia. Informe
Epidemiológico do SUS 1992;
I(5):139-148.
16. Hinman AR. et al. The Case for
Global Eradication of Poliomyelitis.
Bulletin WHO 1987; 65(6):835-840.
17. Ward N et al. A Global Overview and
Hope for the Eradication of
Poliomyelitis by the Year 2000.
Tropical Geografic Medicine 1993;
45(5):198-202.
18. Patriarca PA et al. Randomised Trial
of Alternative Formulations of Oral
Poliovaccine in Brasil. Lancet 1988;
1(8583):429-432.
19. Chumakov M, Voroshilov M,
Shindarov L. et al. Enterovirus 71
Isolated from Cases of Epidemic
Poliomyeliteis-like Disease in
Bulgaria. Archives Virology 1979;
60:329-340.
20. Nagy G, Takatsy S, Kukan E, Mihaly
I, Domok I. Virological Diagnosis of
Enterovirus Type-71 Infections:
Experiences Gained during an
Epidemic of Acute CNS Diseases in
Hungary in 1978. Archives of
Virology 1982; 71:217-227.
21. Waldman EA et al. Aspectos
epidemiológicos e imunitários da
poliomielite em crianças de menos de um
ano em áreas da Região da Grande São
Paulo. Revista de Saúde Pública 1983;
17:9-22.
22. CDC. MMWR 1993; 42(17):337-339.
23. Foster SO et al. Measles. In: Disease
Control Priorities in Developing
Countries. New York: Oxford
University Press; 1993. p.161-187.
24. Feachem RG, Koblinsky MA.
Interventions for the Control of
Diarrhoeal Diseases among Young
Children: Measles Immunization.
Bulletin WHO 1983; 61:641-652.
25. Gindler JS et al. Update - the United
States Measles Epidemic, 1989-1990.
Epidemiologic Reviews 1992;
14:270-276.
26. WHO. Weekly Epidemiology
Record 1993; 38:277-282.

27. Steinglass R et al. Tetanus. In: Jamison,
D.T. et al. Disease Control Priorities in
Developing Countries. Oxford Medical
Publications. New York: Oxford
University Press; 1993. p.189-220.
28. OPS. Boletín Informativo do PAI
1990; 4:3-5.
29. Litvoc JJ et al. Aspectos
epidemiológicos do tétano no Estado
de São Paulo (Brasil). Revista do
Instituto de Medicina Tropical
1991; 33(6):477-484.
30. OPS. Boletín Informativo do PAI
1992; 2:2-4.
31. Young LS, Wormser GP. The
Resurgence of Tuberculosis.
Scandinavy Journal of Infectious
Disease 1994; 93:9-19.
32. Murray C, Styblo K, Rouillon A.
Tuberculosis. In: Jamison DT et al.
Disease Control Priorities in
Developing Countries. Oxford
Medical Publication. New York:
Oxford University Press; 1993. p.
233-259.
33. Raviglione MC et al. Secular Trends
of Tuberculosis in Western Europe.
Bulletin WHO 1993; 71(3/
4):297-306.
34. Dolin PJ, Raviglione MC, Kochi A.
Global Tuberculosis Incidence and
Mortality during 1990-2000. Bulletin
WHO 1994; 72(2):213-220.
35. Guimarães R. Determinação social e
doença endêmica. O caso da
tuberculose. In: XVIII Congresso da
Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical 1982; Ribeirão Preto, São
Paulo; 1982.
36. Schwoebel V, Hubert B, Grosset J.
Tuberculous Meningitis in France in
1990: Chacteristics and Impact of
BCG Vaccination. Tubercle and Lung
Disease 1994; 75:44-48.
37. Buchalla CM. A síndrome da
imunodeficiência adquirida e a
mortalidade de masculino de 10 a 49
anos no município de São Paulo -
1983 a 1986 [tese de doutorado]. São
Paulo: Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo; 1993.
Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS
38. Fundação Nacional de Saúde. Centro
Nacional de Epidemiologia. Informe
Epidemiológico do SUS 1992; I(6):128.
39. Hijjar MA. Epidemiologia da
tuberculose no Brasil. Informe
Epidemiológico do SUS 1992;
6:53-87.
40. Htoon MT, Bertolli J, Kosasik LD.
Leprosy. In: Jamison DT et al.
Disease Control Priorities in
Developing Countries. New York:
Oxford University Press. 1993.
p.261-280.
41. WHO. Weekly Epidemiology
Record 1994; 69(20):145-151.
42. Fundação Nacional de Saúde.
Ministério da Saúde. Avaliação
independente do Programa Nacional
de Controle e Eliminação da
Hanseníase. Relatório Final,
novembro; Brasília (DF); 1992.
43. Albuquerque MFPM, Morais, HMM;
Ximenes R. A expansão da hanseníase
no nordeste brasileiro. Revista de
Saúde Pública 1989; 23(2):107-116.
44. Sabrosa PC. Malária. In: Guimarães R.
Saúde e medicina no Brasil.
Contribuição para um debate. Rio de
Janeiro: Ed. Graal; 1978.
45. Tauil P. Malária: agrava-se o quadro
no Brasil. Ciência Hoje 1984;
2(12):58-64.
46. Pellon AB, Teixeira I. Distribuição
geográfica da esquistossomose
mansônica no Brasil. Rio de Janeiro:
Departamento Nacional de Saúde, Div.
Org. Sanit.; 1950.
47. Freitas CA. Situação atual da
esquistossomose no Brasil. Revista
Brasileira de Malaria e Doenças
Tropicais 1972; 24:3-63.
48. Silva LJ. A esquistossomose
mansônica no Estado de São Paulo:
origens, distribuição, epidemiologia e
controle [tese de livre-docência].
Campinas, São Paulo: Faculdade de
Ciências Médicas da Unicamp; 1992.
49. Motta EGF. Programa de controle das
grandes endemias. In: Ministério da
Saúde. V Conferência Nacional de
Saúde; Brasília, DF; 1975. p.153-202.
volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
45
IESUS Trajetória das Doenças Infecciosas: da Eliminação da Poliomielite à Reintrodução da Cólera
50. Motta EGF. Situação atual do controle
das grandes endemias. In: Ministério
da Saúde. VI Conferência Nacional de
Saúde; Brasília, DF; 1977. p.45-56.
51. Machado PA. O modelo. In: Anais da
VI Conferência Nacional de Saúde;
Brasília: Brasília, DF; 1977. p.167-284.
52. Almeida et al. Movimentos migratórios
e a expansão da esquistossomose
mansônica no Estado do Ceará.
Revista do Instituto de Medicina
Tropical 1991; 33 (supl.):48.
53. Silveira AC. Mortalidade por
esquistossomose no Brasil 1977-1988.
Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical 1990; 23:133-140.
54. Pinto Dias JCP. Doença de Chagas no
Brasil - situação atual e perspectivas.
Informe epidemiológico do SUS
1992; 1(4):17-25.
55. Camargo ME, Silva GR, Castilho EA,
Silveira AC. Inquérito sorológico da
prevalência de infecção chagásica no
Brasil, 1975/1980. Revista do
Instituto de Medicina Tropical
1984; 26(4):192-204.
56. Wanderley DMV et al. Controle da
doença de Chagas transfusional: 1988
e 1990. Revista de Saúde Pública
1993; 27(6):430-435.
57. Pessoa SB. Endemias parasitárias da
zona rural brasileira. São Paulo:
Editora Fundo Editorial Procienx;
1963. p.788.
58. Neva FA. Leishmaniasis. In:
Wyngaarden JB, Smith Jr. LH. Cecil
Textbook of Medicine. 17.ª ed. Igaku-
Shoin: Saunders International Edition;
1985. p.1786-1792.
59. Gomes AC. Perfil epidemiológico da
leishmaniose tegumentar no Brasil.
Anais Brasileiros de Dermatologia
1992; 67(2):55-60.
60. Gomes AC. et al. Aspectos ecológicos
da leishmaniose tegumentar americana.
9. Prevalência/incidência da infecção
humana nos Municípios de Pedro de
Toledo e Miracatu, São Paulo, Brasil.
Revista do Instituto de Medicina
Tropical 1992; 34(2):149-158.
Informe Epidemiológico
do SUS
46
61. Pessoa SB, Martins AV. In: Pessoa
parasitologia médica. 9ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 1974. p.
117-140.
62. Iversson LB et al. Investigação
epidemiológica de um caso de
leishmaniose visceral autóctone da
Grande São Paulo, Brasil. Revista de
Saúde Pública 1979; 13:159-167.
63. Gomes AC. American Leishmaniasis
Epidemiology in Brazil. Insecticide
Science Application 1986;
7(2):161-169.
64. Warren KS et al. Helminth Infection.
In: Jamison, D.T. et al. Disease
Control Priorities in Developing
Countries. New York: Oxford
University Press; 1993. p.131-160.
65. Gupta MC. Intestinal Parasitic
Infections and Malnutrition. Indian
Journal of Pediatry 1980; 47:503-509.
66. Blumenthal DS, Schultz MC. Effects
of Ascaris Infection on Nutritional
Status in Children. American
Journal Tropical Medicine and
Hygiene 1976; 25:682-690.
67. Chieffi PP. et al. Aspectos
epidemiológicos das enteropasitoses
no Estado de São Paulo, Brasil.
Revista Paulista de Medicina 1982;
99(3):34-36.
68. Waldman, E.A. & Chieffi, P.P.
Enteroparasitoses no Estado de São Paulo:
questão de saúde pública. Revista do
Instituto Adolfo Lutz 1989; 49(1):93-99.
69. Monteiro CA et al. Estudo das
condições de saúde das crianças das
Município de São Paulo (Brasil),
1984/1985. VII. Parasitoses
intestinais. Revista de Saúde
Publica 1988; 22:8-15.
70. Blake PA. Epidemiologic Aspects of
Cholera. In: Castro AFP, Almeida WF.
Cholera on the American Continents.
Washington: ILSI Press; 1993.
p.11-19.
71. Simeant S. Choléra, 1991 - viel
ennemi, nouveau visage. World
Health Statistic Quartely 1992;
45:208-219.

72. Cholera Working Group. International
Centre for Diarrhoeal Diseases
Research, Bangladesh. Large
Epidemic of Cholera-like in Bangladesh
Caused by Vibrio cholerae 0139
Synonym Belgel. Lancet 1993;
342:387-390.
73. Tulloch J. Global Considerations in
the Control of Cholera. In: Castro,
A.F.P. & Almeida, W.F. Cholera on
the American Continents.
Washington: ILSI Press; 1993. p.3-9.
74. Sagarnaga RV. The Epidemiologic
Situation of Cholera in the American
Continent. In: Castro AFP,
AlmeidaWF. Cholera on the American
Continents. Washington: ILSI Press;
1993. p.27-34.
75. Salazar-Lindo E. Cholera in Peru, 1991:
the Extent of the Epidemic, Modes of
Transmission, and Lessons Learned.
In: Castro AFP, Almeida WF. Cholera
on the American Continents.
Washington: ILSI Press; 1993. p.21-26.
Eliseu Alves Waldman e cols. IESUS
76. Shepard DS, Halstead SB. Dengue
(with Notes on Yellow Fever and
Japanese Encephalitis). In: Jamison
DT et al. Disease Control Priorities
in Developing Countries. New York:
Oxford University Press; 1993.
p.303-319.
77. Lo SS. Epidemiologia e controle do
dengue no Estado de São Paulo.
Avaliação do processo de
municipalização das atividades de
controle do Aedes aegypti na Região
de Presidente Prudente - 1985-1991
[dissertação de mestrado].
Campinas, São Paulo: Faculdade de
Medicina da Unicamp; 1993.
78. Fundação Nacional de Saúde.
Ministério da Saúde. Programa de
auto-suficiência nacional em
imunobiológicos. Brasília (DF);
1993.
79. Cherkasskii BL. The System of the
Epidemic Process. Journal of
Hygiene and Epidemiology 1988;
32:321-328.
volume 8, nº 3
julho/setembro 1999
47