PROGRAMA Módulo:

Doenças
DE EDUCAÇÃO
Emergentes
PERMANENTE (Dengue, Zika Vírus,
EM SAÚDE Chikungunya
DA FAMÍLIA e Outras)

UNIDADE
Introdução às
1
arboviroses

Aristides Vitorino de
Oliveira Neto
Antes de conhecermos os conceitos, vamos recordar a situação problema deste Módulo? Na
Unidade de Saúde Familiar (USF) Monte da Lua, os profissionais de saúde estavam com mui-
tas dúvidas sobre as arboviroses por falta de experiência. Vamos aprender junto com eles?

Doenças Emergentes (Dengue, Zika Vírus, Chikungunya e Outras)

Introdução às arboviroses 2
Aula 1: Conceitos gerais das arboviroses

Com a evolução das sociedades e das tecnologias em saúde, e com a transição epidemiológica
e demográfica, era esperado que o impacto das doenças infecciosas na morbimortalidade dimi-
nuísse à medida que aumentasse a importância das doenças crônicas não transmissíveis (BOU-
LOS, 2001; BRASIL, 2006; LUNA, 2002). No entanto, tem-se observado, nos últimos anos, que os
mesmos fatores que se pensava reduzir as doenças infecciosas poderiam, ao mesmo tempo,
favorecer o surgimento e a disseminação de novas e velhas doenças infectoparasitárias, como é
o caso da dengue que ressurgiu no contexto da urbanização acelerada (LUNA, 2002).

O surgimento, ou identificação de novos agentes infecciosos, e o reaparecimento de doen-

ças tidas como controladas fazem as “doenças emergentes ou reemergentes” despontarem
como uma questão central para profissionais de saúde, pesquisadores e governos.

Segundo o Centers for Disease Control  (CDC), doenças emergentes são aquelas doenças
infecciosas cuja incidência aumentou nas duas últimas décadas ou tendem a aumentar no
futuro. Trata-se do surgimento ou da descoberta de um novo problema de saúde ou de um
novo agente infeccioso, como no caso do HIV e da febre hemorrágica pelo vírus Ebola (BRA-
SIL, 2006).

Já as doenças reemergentes representam os agravos infecciosos conhecidos e controlados

que mudaram seu padrão epidemiológico, voltando a representar ameaça ao homem, como
é o caso da dengue e da cólera, podendo representar a introdução de agentes conhecidos
em populações susceptíveis (BRASIL, 2006).

De acordo com Waldmann (1998) e Luna (2002), as doenças infecciosas emergentes e ree-
mergentes, de uma maneira geral, estão associadas aos fatores descritos a seguir.

- Modelos de desenvolvimento econômico determinando alterações

ambientais, migrações, processos de urbanização sem adequada
infraestrutura urbana, grandes obras como hidrelétricas e rodovias.

- Fatores ambientais como desmatamento, mudanças climáticas

(aquecimento global), secas e inundações.

- Aumento do intercâmbio internacional, que assume o papel de “vetor

cultural” na disseminação das doenças infecciosas.

- Surgimento de grandes adensamentos populacionais em áreas

anteriormente desabitados.

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Introdução às arboviroses 3
 - Incorporação de novas tecnologias médicas, com uso disseminado
de procedimentos invasivos que, muitas vezes, desorganizam as for-
mas tradicionais de enfrentamento dos problemas sem que exista
um desenvolvimento social correspondente para sustentá-las.

- Ampliação do consumo de alimentos industrializados, especialmente

os de origem animal.

- Desestruturação/inadequação dos serviços de saúde e/ou desatu-

alização das estratégias de controle de doenças.

- Aprimoramento das técnicas de diagnóstico, possibilitando diagnós-

ticos etiológicos mais precisos.

- Processo de evolução de microrganismos: mutações virais, emer-

gência de bactérias resistentes.

Todos esses fatores podem favorecer o aparecimento de novas doenças e de alteração no

comportamento epidemiológico de doenças antigas, agregando complexidade ao já com-
plexo quadro de alta prevalência de doenças crônicas não transmissíveis secundárias à tran-
sição epidemiológica e demográfica (LUNA, 2002).

Veja a importância da vigilância epidemiológica para a saúde pública. E, ao lançarmos mão

dessa área do conhecimento, o quanto poderemos melhorar nosso trabalho no território!

Os desafios impostos pelas doenças emergentes e reemergentes incluem o fortalecimento

da vigilância epidemiológica, sobretudo na detecção precoce das doenças, com ênfase no
papel dos profissionais de saúde, que devem ser capacitados para a identificação de casos,
notificação e dar início às medidas de controle.

Vale retomar a diretriz do Ministério da Saúde: conceito de vigilância epidemiológica segun-

do a Lei 8.080 de 1990: “conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção
ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde
individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e
controle das doenças ou agravos” (BRASIL, 1990).

Ainda segundo o Ministério da Saúde,

a orientação atual para o desenvolvimento do Sistema Nacional de Vigilân-

cia Epidemiológica (SNVE) estabelece, como prioridade, o fortalecimento de
sistemas municipais de vigilância epidemiológica, dotados de autonomia téc-
nico-gerencial para enfocar os problemas de saúde próprios de suas respec-
tivas áreas de abrangência (BRASIL, 2002, p. 12).

É necessário enfatizar o papel da vigilância epidemiológica para o enfrentamento dessas doen-

ças, pois percebemos que parte dos profissionais da saúde não lançam mão dessa importante
área do conhecimento para melhorar suas intervenções no cotidiano do trabalho.
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Introdução às arboviroses 4
Além disso, ressalta-se a importância de fortalecer a vigilância em saúde, ambiental e sani-
tária, e de saúde pública veterinária, visto a estreita relação entre a emergência e reemer-
gência de doenças infecciosas e as relações estabelecidas entre os homens e o ambiente em
que vivem. Outro aspecto importante diz respeito à implementação de normas de biossegu-
rança e ao aumento da capacidade de diagnóstico laboratorial (BARATA, 1997). Assim sendo,
faz-se necessário o fortalecimento dessas vigilâncias, uma vez que são fundamentais para o
enfrentamento das doenças emergentes e reemergentes.

Considerando esses aspectos, é de central importância, ainda, o desenvolvimento de pes-

quisas básica e aplicada, a partir de parcerias com universidades e institutos de pesquisa,
sobretudo em novas tecnologias diagnósticas, epidemiologia, novos fármacos e vacinas.

A seguir, vamos nos aprofundar na explicação sobre o que são as arboviroses e as caracte-
rísticas do vetor.

Agora chegou a hora de ampliarmos nossos conhecimentos sobre o que são arboviroses.
Vamos lá?

O que são arboviroses?

Arboviroses são doenças causadas por arbovírus (Arthropo-borne virus), sendo assim deno-
minados por serem vírus cujo ciclo de replicação envolve insetos, podendo ser transmitidos
aos seres humanos e outros animais pela picada de artrópodes hematófagos, que picaram
anteriormente pessoas virêmicas (LOPES et al., 2014).

Entre mais de 545 espécies de arbovírus conhecidos, cerca de 150 causam doenças em
humanos, despontando como grande desafio à saúde pública, devido às mudanças climá-
ticas e ambientais e aos desmatamentos que favorecem seu aumento, a transmissão viral,
além da transposição da barreira entre espécies (LOPES et al., 2014).

Os arbovírus que causam doenças em humanos e outros animais de sangue quente são mem-
bros de cinco famílias virais: Bunyaviridae, Togaviridae, Flaviviridae, Reoviridae e Rhabdoviridae
(DONALISIO; FREITAS; VON ZUBEN, 2017; LOPES et al., 2014). Os três principais arbovírus no
Brasil são o vírus dengue (DENV), o Zika vírus e o vírus chikungunya (CHIKV). Entre as famílias
dos arbovírus, destacam-se a Flaviviridae, cujo gênero Flavivirus engloba o DENV e o Zika vírus; e
a Togaviridae, cujo gênero Alphavirus engloba o CHIKV (DONALISIO; FREITAS; VON ZUBEN, 2017).

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Introdução às arboviroses 5
O vetor
Você, provavelmente, já ouviu falar sobre as doenças transmitidas por vetores, que geral-
mente são mosquitos. Como a equipe da nossa situação problema, precisamos conhecer as
características do vetor das arboviroses. Vamos começar?

Figura 1 – Aedes aegypti.

As três principais arboviroses no Brasil têm como vetor os artrópodes hematófagos Aedes
aegypti e o Aedes albopictus. Neste curso, será abordado apenas o Aedes aegypti.

O A. aegypti é originário do Egito e se disseminou da Costa Leste da África para as Américas

e da Costa Oeste para a Ásia. As teorias mais aceitas indicam que o A. aegypti tenha se dis-
seminado da África para o continente americano por embarcações que aportaram no Brasil
para o tráfico de escravos. Há registro da ocorrência da doença em Curitiba (PR) no final do
século 19 e, em Niterói (RJ), no início do século XX (FIOCRUZ, 2015).

Foi descrito inicialmente em 1762 e denominado Culex aegypti, isto é, “mosquito egípcio”.
No entanto, quando o gênero Aedes foi descrito em 1818, percebeu-se que a espécie Aegypti
apresentava características morfológicas e biológicas semelhantes às das espécies do gêne-
ro Aedes, e não do gênero Culex, ficando, assim, Aedes aegypti (FIOCRUZ, 2015).

O mosquito fêmea do A. aegypti infectado transmite o vírus ao sugar o sangue do ser huma-
no, que é necessário para a produção de ovos. Por isso, só a fêmea é hematófaga. Nor-
malmente, os mosquitos sugam apenas uma pessoa a cada grupo de ovos que produzem,
mas o A. aegypti podem picar mais de uma pessoa para cada grupo de ovos que produzem,
característica denominada de discordância gonotrófica (CONSOLI; OLIVEIRA, 1994).

O mosquito fêmea pode se alimentar de sangue antes da cópula, mas a necessidade aumenta
após a fecundação, quando precisam ingerir sangue para o desenvolvimento completo dos ovos
e maturação dos ovários. Por volta de três dias após a ingestão de sangue, as fêmeas já estão
aptas para a postura, passando então a procurar local para desovar (CONSOLI; OLIVEIRA, 1994). 

Você sabia que a fêmea precisa do sangue do ser humano para a produção dos seus ovos?

Gostou de aprender um pouco sobre as arboviroses e seu mosquito vetor Aedes aegypti?
Esteja atento à próxima aula sobre dengue, chikungunya e Zika!

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Introdução às arboviroses 6
Aula 2: Características e epidemiologia
das principais arboviroses

Vamos fazer como a equipe de saúde da USF Monte da Lua da situação problema e estudar
as principais arboviroses? Nesta aula, vamos estudar sobre a epidemiologia dos vírus da
dengue, chikungunya e Zika no Brasil e no mundo.

Dengue
O vírus da dengue, ou DENV, atingem pessoas de todas as idades, podendo causar desde a
febre da dengue até a dengue hemorrágica e a síndrome do choque da dengue, formas mais
graves no espectro de manifestações clínicas (BRASIL, 2016a).

Esses vírus se reproduzem em ciclos florestais envolvendo pequenos primatas e o mosquito

Aedes arborícolas, mas são os únicos arbovírus que se adaptaram de tal forma aos humanos
e ao ambiente doméstico, que o ciclo florestal não é mais necessário, envolvendo somente
seres humanos e mosquitos nos grandes centros urbanos tropicais (BRASIL, 2016a).

Seu período de incubação (tempo decorrido entre a exposição ao

vírus e a manifestação dos primeiros sintomas da doença) varia de 4
a 10 dias, sendo em média de 5 a 6 dias, e seu período de transmis-
sibilidade (ou período de contágio – é o intervalo de tempo durante
o qual uma pessoa ou um animal infectados eliminam um agente
biológico para o meio ambiente, ou para o organismo de um vetor
hematófago, sendo possível, portanto, a sua transmissão a outro
hospedeiro) engloba dois ciclos: um intrínseco (no ser humano) e
um extrínseco (no vetor). Quando o vírus da dengue circulante no
sangue de um humano em viremia (geralmente um dia antes do apa-
recimento da febre até o sexto dia da doença) é ingerido pela fêmea
do mosquito durante o repasto, o vírus infecta o intestino médio e
depois se espalha sistemicamente ao longo de um período de oito a
doze dias. Após esse período de incubação extrínseca, o vírus pode
ser transmitido para humanos durante futuros repastos. Este período
de incubação é influenciado por fatores ambientais, especialmente
temperatura. Em seguida o mosquito permanece infectante até o
final da sua vida – 6 a 8 semanas (BRASIL, 2017).

Você já ouviu falar que a pessoa que já teve dengue não vai ter a doença de novo? Será que
o vírus da dengue confere imunidade? Vamos ver!

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Introdução às arboviroses 7
Quando infectado pelo DENV, o indivíduo adquire imunidade que pode ser homóloga para
um mesmo sorotipo) e heteróloga (imunidade cruzada, ou para um sorotipo diferente). A
imunidade homóloga é permanente e a imunidade cruzada (heteróloga) existe, no entanto,
temporariamente por dois a três meses (BRASIL, 2017a).

A fisiopatogenia da resposta imunológica à infecção aguda por

dengue pode ser:

Primária: ocorre em pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus,

no qual o título dos anticorpos se eleva lentamente (BRASIL, 2017b).

Secundária: ocorre em pessoas com infecção aguda por dengue,

mas que tiveram infecção prévia por flavivírus, no qual o título de
anticorpos IgG se eleva rapidamente, com aumento menos marcado
de anticorpos IgM (BRASIL, 2017c).

Compreendeu a importância de conhecer a fisiopatogenia da dengue? Ela se mostra impor-

tante e ainda auxilia a direcionar a assistência ao usuário, não é mesmo?

Fique atento!

Alguns fatores de risco individuais determinam a gravidade da doença

e incluem idade, etnicidade e, possivelmente, comorbidades (asma
brônquica, diabetes mellitus, anemia falciforme) e infecção secundá-
ria. Crianças mais novas, particularmente, podem ser menos capazes
que adultos, de compensar o extravasamento capilar e estão, conse-
quentemente, em maior risco do choque do dengue (BRASIL, 2017c).

Agora, vamos ver um pouco sobre a epidemiologia do vírus da dengue no Brasil e no mundo.

No Brasil, o DENV está presente desde o século XIX, sendo a causa provável de vários surtos
de febre, mialgia e artralgia nos estados do Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Paraná, além
de estados da região Nordeste.

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Introdução às arboviroses 8
O vírus foi reintroduzido no Brasil no início da década de 1980, sendo responsável, desde
então, por importantes surtos. Circulam no nosso país os DENV - 1, DENV - 2, DENV - 3 e
DENV - 4, que se alternam entre os vírus responsáveis pela maioria dos casos de dengue, a
depender da região e da época em questão (LOPES et al., 2014).

As primeiras evidências do DENV datam do final do século XVIII e sua expansão geográfica
associada ao aumento da incidência de epidemia de dengue estão atrelados ao crescimento
urbano e à globalização. Hoje é endêmico em mais de 110 países, resultando em cerca de 25
mil mortes anualmente. O DENV está presente, predominantemente, nas regiões tropicais
da Ásia, Oceania, Austrália, África e as Américas; sendo que as áreas subtropicais são sus-
ceptíveis a sua introdução e propagação no período do verão (LOPES et al., 2014).

Tendo em vista que a distribuição do DENV parece ser predominante em climas tropicais e
subtropicais, vamos ver numa imagem os países e as áreas de risco.

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Introdução às arboviroses 9
 Figura 2 – Dengue, países e áreas de risco, 2013.

Fonte da imagem: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_DengueTransmission_

ITHRiskMap.png?ua=1

Estudos soroepidemiológicos em Cuba e na Tailândia corroboram o papel da infecção hete-

rotípica secundária (infecção por sorotipo distinto em indivíduo com infecção prévia pelo
DENV) como um fator de risco para dengue grave, embora existam alguns relatos de casos
de dengue grave associados com a infecção primária.

A dengue grave é também regularmente observada durante infecção primária em bebês

nascidos de mães imunes ao dengue (BRASIL, 2017a).

Nas próximas aulas, vamos falar sobre dengue grave e infecção em bebês que é uma pre-
ocupação da ACS Joana, do Enfermeiro Carlos e dos usuários da nossa situação problema,
podendo ser uma preocupação sua também. Certo?

Por enquanto vamos aprender sobre chikungunya!

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Introdução às arboviroses 10
Chikungunya
Vamos ver como a chikungunya chegou até o Brasil a partir de um infográfico.

O CHIKV é um alfavírus originário da África, onde circula em complexos ciclos silvestres envol-
vendo vetores do gênero Aedes e primatas não humanos. Foi isolado pela primeira vez na
Tanzânia em 1952, tendo sua primeira emergência documentada no sudeste asiático e na
Índia, e se instalando num ciclo de transmissão urbana esporádico. Tem o Aedes aegypti e
o Aedes albopictus, duas espécies invasoras e cosmopolitas, como vetores. No entanto, é o
Aedes aegypti seu principal vetor. Sua segunda emergência foi no Quênia, em 2004, quando se
disseminou pelas ilhas do oceano Índico, Índia e sudeste asiático (FIOCRUZ, 2015).

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Introdução às arboviroses 11
Em outubro de 2013, o CHIKV chegou às Américas pelo Caribe, resultando em milhares de
infecções. No Brasil, a transmissão autóctone foi detectada em setembro de 2014, na cidade
de Oiapoque (Amapá). Ao longo de 2014, foram confirmados 2.772 casos de CHIKV, distribu-
ídos em seis Unidades Federativas: Amapá (1.554 casos), Bahia (1.214), Distrito Federal (2),
Mato Grosso do Sul (1), Roraima (1) e Goiás (1). Em 2015, até a 12ª semana epidemiológica
(4 de janeiro a 28 de março de 2015), foram confirmados 1.513 casos autóctones: 735 no
Amapá, onde foi identificado o genótipo asiático e 778 casos na Bahia, onde foi identificado
o genótipo africano (HONÓRIO et al., 2015).

Ao contrário do DENV, o CHIKV é mais frequente em áreas de menor aglomeração humana, ali-
mentando-se e repousando, preferencialmente, peridomicílio. Chikungunya significa, no idioma
africano Makonde, “aqueles que se dobram” ou “andar encurvado”, referência à forma como
as pessoas infectadas se mostravam na primeira epidemia documentada no país, entre 1952 e
1953. Foi isolado pela primeira vez nesse país em 1952, e o primeiro caso de transmissão autóc-
tone nas Américas foi confirmado em 06 de dezembro de 2013 (HONÓRIO et al., 2015).

No Brasil, há possibilidade de grandes epidemias, devido a diversos fatores como:

1) ampla infestação do território brasileiro pelos dois vetores do CHIKV;

2) circulação simultânea DENV e CHIKV, dificultando o diagnóstico e

abordagem terapêutica;

3) possibilidade de adaptação do CHIKV ao Aedes albopictus, como

descrito em outros países 3;

4) maior proporção de casos sintomáticos comparado ao vírus da

dengue;

5) maior período de viremia (até 8 dias depois do início da febre);

6) susceptibilidade de toda população humana, favorecendo a disse-

minação rápida do vírus;

7) abundância de espécies de primatas, juntamente com espécies

de culicídeos nunca expostos ao CHIKV, oferecendo oportunidades
de estabelecimento de ciclos silvestres até então presentes somente
na África;

8) e, finalmente, a extensão territorial do país, que dificulta a vigi-

lância e o acesso de grande parte dos serviços de saúde aos testes
laboratoriais de diagnóstico.
Fonte: Honório et al. (2015).

Completando as arboviroses, vamos estudar agora sobre o Zika vírus.

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Introdução às arboviroses 12
Zika vírus
O vírus Zika tem essa denominação, pois foi isolado pela primeira vez em 1947, em primatas
na Floresta Zika em Uganda (BRASIL, 2017b).

Entre 1951 e 2013, foram notificadas evidências sorológicas em humanos em países africanos,
asiáticos e da Oceania. Nas Américas, o vírus Zika foi identificado somente na Ilha de Páscoa
(Chile) em 2014. É considerado endêmico no leste e oeste do continente africano, e evidências
apontam que, a partir de 1966, o vírus tenha sido disseminado para a Ásia (BRASIL, 2017b).

O primeiro grande surto da doença causado pela infecção por Zika vírus foi notificado na
ilha de Yap (Estados Federados da Micronésia) em 2007. Em julho de 2015, o Brasil notificou
uma associação entre a infecção pelo vírus Zika e a síndrome de Guillain-Barré. Em outubro
de 2015, o Brasil notificou uma associação entre a infecção pelo vírus Zika e a microcefalia
(BRASIL, 2017b).

Vamos ver no mapa a distribuição mundial do Zika vírus.

Figura 3 – Países com evidências anteriores ou atuais de transmissão de zika vírus

(anterior a dezembro de 2015).

Fonte: <https://cbsnews1.cbsistatic.com/hub/i/2016/01/13/2a9c3e0d-4188-44e0-a12f-1985b1a1754e/872f71d-
03ced57442d6848b428f52939/zika-virus-map-cdc.jpg>. Acesso em: 27 mar. 2018.

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Introdução às arboviroses 13
Agora vamos aprender mais sobre a disseminação do Zika vírus no Brasil e a associação com
a microcefalia, vamos lá? Vamos começar vendo um mapa com a distribuição nacional de
casos notificados de Zika, emergência por infestação do mosquito vetor e emergência por
surto de microcefalia.

Figura 4 – Incidência do Zika vírus no Brasil.

Fonte: <https://conteudo.imguol.com.br/c/noticias/d4/2015/12/10/dengue-1449790247046_615x590.png>.
Acesso em: 27 mar. 2018.

Em 22 de outubro de 2015, o estado de Pernambuco notificou o Ministério da Saúde acer-

ca de 26 casos de microcefalia, considerando-os um evento de importância para a saúde
pública no estado. Em 23 de outubro de 2015, o Ministério da Saúde informou o evento à
OMS. Nessa época, com base em dados epidemiológicos e testes laboratoriais realizados na
FIOCRUZ-Pernambuco, principalmente a identificação do vírus no líquido cefalorraquidiano
(LCR), a principal hipótese proposta pelos pesquisadores da FIOCRUZ-Pernambuco e o Gru-
po de Resposta de Emergência de Microcefalia (MERG) para o aumento acentuado nos casos
de microcefalia foi a infecção por ZIKV na gravidez (BRASIL, 2017b).

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Introdução às arboviroses 14
Com base em resultados preliminares de estudos clínicos, e investigações laboratoriais, o
Ministério da Saúde reconheceu a associação entre a epidemia Zika e o aumento do número
de microcefalia no Nordeste do Brasil. Em 11 de novembro de 2015, o Ministério da Saúde
declara Emergência em Saúde Pública de Interesse Nacional (ESPIN). Um protocolo para
detecção e investigação de casos de microcefalia foi logo estabelecido pelo Ministério da
Saúde. A OMS declarou uma Emergência de Saúde Pública de Interesse Internacional no dia
1 de fevereiro de 2016; e, em 18 de novembro de 2016, como uma ameaça permanente de
saúde pública (BRASIL, 2017b).

Na próxima Unidade vamos estudar sobre o manejo clínico das arboviroses na atenção bási-
ca, esse é o principal ponto que os profissionais de saúde da situação problema deste Módu-
lo precisam resolver. Vamos ajudá-los?

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