História Natural Das Doenças

SAÚDE PÚBLICA
História Natural das Doenças e Processo

Saúde – Doença/ Níveis de Prevenção
SISTEMA DE ENSINO
Livro Eletrônico
SAÚDE PÚBLICA
História Natural das Doenças e Processo Saúde – Doença/ Níveis de Prevenção
Natale Souza
Sumário
História Natural das Doenças e Processo Saúde – Doença/Níveis de Prevenção............ 3
1. Introdução...................................................................................................................................... 3
2. Processo Saúde-doença. . ........................................................................................................... 3
3. História Natural da Doença....................................................................................................... 6
4. Promoção da Saúde e Níveis de Prevenção segundo Leavell & Clark............................ 11
Questões de Concurso.................................................................................................................. 14
Gabarito............................................................................................................................................ 18
Gabarito Comentado......................................................................................................................19
Referências Bibliográficas. . ......................................................................................................... 27
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SAÚDE PÚBLICA
Natale Souza
HISTÓRIA NATURAL DAS DOENÇAS E PROCESSO SAÚDE
– DOENÇA/NÍVEIS DE PREVENÇÃO
1. Introdução
É impossível falar de saúde e doença sem inserir a epidemiologia. Afinal, ela estuda a fre-
quência e distribuição dos eventos de saúde e dos seus determinantes nas populações huma-
nas, e a aplicação deste estudo na prevenção e controle dos problemas de saúde. Segundo
Rouquayrol (2013), sua finalidade última é contribuir para a melhoria da qualidade de vida e o
seguimento do nível de saúde das coletividades humanas.
Independente de todas as definições estabelecidas a respeito da saúde e doença, sabe-se
que tanto a saúde, quanto a doença, ao longo dos anos, são compreendidas ou enfrentadas se-
gundo as várias formas de existir das sociedades, expressas nas diferentes culturas e formas
de organização. Assim, o processo saúde-doença é considerado como resultante de fatores,
bio-psiquico-sociais.
2. Processo Saúde-doença
Constitui-se das etapas pelas quais passa o indivíduo, ou a população, durante o processo
de adoecimento, levando-se em consideração todas as variáveis que influenciam a saúde e as
doenças, bem como seus desfechos, a cura ou a morte (BRASIL, 2012).
Para melhor compreender – vamos aos conceitos.
Doenças
A doença não pode ser interpretada somente através das medições fisiopatológicas, pois
quem determina o estado da doença são os valores e sentimentos expressos pelo corpo sub-
jetivo que adoece, ou seja, é um sinal das alterações do equilíbrio entre o homem e o ambiente.
Saúde
A saúde não é só o biológico, não é só o individual – ela é tudo isso. Ela é social, ela é a
educação... Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a saúde é definida como: “Um
estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença ou
enfermidade”.
A ideia de que a saúde está relacionada com a qualidade de vida ganhou força com a Con-
ferência Internacional sobre Promoção de Saúde, realizada no Canadá em 1986. Esse evento
gerou como produto a Carta de Ottawa, que, no Brasil, teve repercussões importantes na idea-
lização e regulamentação do Sistema Único de Saúde (SUS).
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A saúde é silenciosa em geral não a percebemos em sua plenitude, na maior parte das
vezes, apenas a identificamos quando adoecemos. Ouvir o próprio corpo é uma boa estratégia
para assegurar a saúde com qualidade, pois não existe um limite preciso entre a saúde e a
doença, mas uma relação de reciprocidade entre ambas; entre a normalidade e a patologia, na
qual “os mesmos fatores que permitem ao homem viver (alimento, água, ar, clima, habitação,
trabalho, tecnologia, relações familiares e sociais) podem causar doença, se agem com deter-
minada intensidade, se pesam em excesso ou faltam, se agem sem controle”(BERLINGUER. In:
BRÊTAS; GAMBA, 2006).
• Para fortalecer o conceito de saúde, podemos lembrar o ART 3º da LOS 8.080/1990:

Os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do País, tendo a
saúde como determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a mora-
dia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a ativi-
dade física, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais.
O que leva um indivíduo ao adoecimento?

Alguns modelos teóricos são utilizados para conhecer, explicar e compreender o fenômeno
da saúde e da doença. Vamos aqui destacar cinco principais modelos explicativos:
1.modelo biomédico - Unicausal. Tem como abordagem a patogenia e a terapêutica, clas-
sificando as doenças segundo forma e agente patogênico. O modelo biomédico não se debru-
ça sobre a prevenção da doença. Ele prioriza o diagnóstico e a cura.
A teoria dos miasmas influenciou o pensamento médico até o início do século XX. Tal teo-
ria consiste na crença de que a doença é transmitida pela inspiração de “gases” de animais e
dejetos em decomposição.
A teoria do contágio, sistematizada por Hieronymus Fracastororius (1478 – 1548), tam-
bém teve grande influência nas idéias sobre doenças.
A confirmação definitiva da teoria do contágio viria em 1876, graças aos estudiosos de
Louis Pasteur (1822 – 1895) e Robert Koch (1843 – 1910), que estabeleceram a teoria dos
germes ou teoria bacteriana.
A teoria dos miasmas influenciou o pensamento médico até o início do século XX. Tal teo-
ria consiste na crença de que a doença é transmitida pela inspiração de “gases” de animais e
dejetos em decomposição.
2. modelo processual - Multicausal. Esse modelo prevê que os estímulos patológicos do
meio ambiente desencadeiam uma resposta do corpo, e esta terá como desenlace a cura ou
defeito ou invalidez ou morte. Baseia-se no modelo de História Natural da Doença proposto por
Leavell e Clark em 1976.
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3. modelo sistêmico - Reconhece que fatores políticos e socioeconômicos, fatores cultu-
rais, fatores ambientais e agentes patogênicos estão relacionados sinergicamente de forma
que, ao ser modificado um dos níveis, os demais também serão afetados.
4. modelo mágico-religioso - A concepção de que cabia aos deuses definir o estado de
adoecimento e cura dos homens. Modelo marcado também pela noção de pecado-doença e
redenção-cura.
5. modelo de determinação social da doença - As sucessivas mudanças na forma de pen-
sar a doença, a preocupação com o bem-estar e conceito ampliado de saúde.
As teorias da unicausalidade, da multicausalidade e da determinação do processo
saúde-doença.
UNICAUSALIDADE - Reconhece que a causa única e fundamental da doença situa-se fora

do organismo humano acometido. Esta teoria teve um grande avanço na chamada era
bacteriológica onde através da descoberta dos vários agentes etiológicos, principalmente
relacionados às doenças transmissíveis, explicava o surgimento da doença.
MULTICAUSALIDADE - Substituiu a teoria unicausal. Segundo ela, a causa da doença não

é única, mas no seu aparecimento coexistem várias causas devidas a vários fatores cau-
sais. O controle destes fatores é que favorece a não propagação da doença e constitui a
base da assistência.
Enquanto no modelo biomédico (unicausal) o conceito de saúde prevalece na condição

lógica exclusivamente em razão da ausência da doença (primordialmente sobre a doença
infecciosa)
Modelo Unicausual – Cadeia de Eventos
Modelo da Tríade Ecológica - Modelo Multicausal
No modelo multicausal, privilegia-se o conhecimento da história natural da doença. O con-

ceito de saúde ganha estruturação explicativa proporcionada pelo esquema da tríade ecológi-
ca (agente, hospedeiro e meio ambiente).
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Consoante Brasil (2010), a Tríade Epidemiológica é o modelo tradicional de causalidade
das doenças transmissíveis; nesse, a doença é o resultado da interação entre o agente, o hos-
pedeiro suscetível e o ambiente.
Para que não ocorra

DOENÇA, de acordo esse
modelo, a tríade deve
estar em equilibro.
3. História Natural da Doença

Segundo Brasil (2010), a busca por explicações causais do processo saúde-doença resul-
tou na configuração da História Natural das Doenças (HND), conhecido como modelo proces-
sual dos fenômenos patológicos. Os principais sistematizadores desse modelo foram Leavell
e Clark, no ano de 1976.
O conceito de história natural das doenças é definido como:
“todas as interrelações do agente, do hospedeiro e do meio ambiente que afe-

tam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que
criam o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar
(pré-patogênese), passando pela resposta do homem ao estímulo, até as alte-
rações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte (patogênese)”
(BRASIL,2010).
Assim, podemos dizer que a história natural das doenças é um processo que passa pelas
seguintes fases:
• Fase suscetível - Nesta fase ainda não há doença propriamente dita, mas existe o risco
de adoecer.
• Fase de doença subclínica - A doença ainda está no estágio de ausência de sintomas,
mas o organismo apresenta alterações patológicas.
• Fase de doença com manifestações clínicas - A doença já se encontra em estágio adian-
tado, com diferentes graus de acometimento.
• Fase de recuperação, incapacidade ou morte - a doença pode progredir para a morte, ou
as alterações se estabilizam.
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O modelo da HND visa:
• Ao acompanhamento do processo saúde-doença em sua regularidade, compreendendo
as inter-relações do agente causador da doença, do hospedeiro da doença e do meio
ambiente e o processo de desenvolvimento de uma doença.
O sistema de história natural das doenças dividi o processo saúde-doença em dois mo-
mentos: o pré-patogênico e o patogênico. O primeiro, também considerado período epidemio-
lógico, diz respeito à interação entre os fatores do agente, do hospedeiro e do meio ambiente.
O segundo corresponde ao momento quando o homem interage com um estímulo externo,
apresenta sinais e sintomas e submete-se a um tratamento.
• Pré-patogênese - A patologia ainda não está manifesta, os determinantes intrínsecos
ao sujeito estruturam disposições ao adoecimento: são os agentes físicos e químicos,
biopatógenos, agentes nutricionais, agentes genéticos, determinantes econômicos, cul-
turais e psicossociais.
Esse período etiológico está também designado no nível de atenção primária, porque pode-
mos atuar coletivamente agindo com ações de prevenção, promovendo a saúde (com educa-
ção, por exemplo) e fazendo a proteção específica da saúde (por exemplo, com vacinas).
O período pré-patogênese configura-se como a interação dos fatores:
Sociais
• Fatores econômicos
• Políticos
• Culturais
• Psicossociais
Ambientais
• Vetores
• Poluentes
• Estrutura sanitária
• Ocupação desordenada de ambientes naturais, (clima, geografia, hidrografia, desastres
naturais etc.)
Próprios do Susceptível
• Biológicos
• Genéticos
• Imunológicos
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• Patogênese – O processo patológico já se encontra ativo. Período em que a doença
se processa naturalmente no corpo do ser humano, iniciam-se as primeiras alterações
no estado de normalidade, pela atuação de agentes patogênicos. Seguem-se perturba-
ções bioquímicas em nível celular, provocando distúrbios na forma e função de órgãos
e sistemas, evoluindo para as seguintes possibilidades: defeito permanente (sequela),
cronicidade, morte ou cura.
NÃO ESQUEÇA! História natural da doença: refere-se à evolução de uma doença no indiví-
duo através do tempo, na ausência de intervenção.
Modelos de História Natural da Doença

Modelo 01
O período de patogênese inicia-se com a interação agente agressor-susceptível, provocan-

do alterações bioquímicas, fisioquímicas, fisiológicas, histológicas, imunológicas etc. A força
de resposta do susceptível às alterações provocadas pelo agente agressor ocasionará ma-
nifestações clínicas variadas, podendo variar desde sinais e sintomas não perceptíveis até a
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expressão severa da doença. Além disso, a depender de inúmeros fatores, o período de pato-
gênese pode ser manifestado de forma aguda ou crônica (ROUQUAYROL; GOLDBAUM; SAN-
TANA, 2013).
O período de desenlace representa a recuperação da saúde (de forma parcial ou completa)
ou a morte.
O período de cura pode ser representado por três momentos: a remoção dos fatores cau-
sais, a convalescença e a recuperação da saúde (ROUQUAYROL; GOLDBAUM; SANTANA, 2013).
Modelo 02
Na figura a seguir é apresentado o modelo tradicional da história natural da doença e sua

relação com os níveis de prevenção propostos por Level e Clark.
• Na figura está claramente delimitado o período pré-patogênico, o primeiro deles antes
da doença e representa o momento da interação do agente, o ambiente e o hospedeiro.
• O período patogênico mostra as mudanças que se apresentam no hospedeiro uma vez
realizado um estímulo efetivo.
• O horizonte clínico marca o momento em que a doença é aparentemente clínica. Nesse
modelo, é remarcada a importância das diferentes medidas de prevenção que podem
ser realizadas dependendo do momento em que se encontre a doença e deste modo as
atividades de prevenção primárias são efetuadas no período pré-patogênico e são en-
caminhadas para promover a saúde e a proteção específica; na prevenção secundária,
as ações são o diagnóstico precoce, o tratamento imediato e a limitação do dano; e a
prevenção terciária está focada na reabilitação (BRASIL, 2010).
Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/modulo_principios_epidemiologia_2.pdf
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Modelo 03
Esse modelo assume que os casos clínicos da doença passam por uma fase pré-clínica
detectável e que, na ausência de intervenção, a maioria dos casos pré-clínicos evoluem para a
fase clínica.
A Cadeia Epidemiológica
Procura organizar os chamados elos que identificam os pontos principais da sequência

contínua da interação entre o agente, o hospedeiro e o meio.
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Vamos entender o que é um AGENTE?
Um agente é um fator que está presente para a ocorrência de uma doença - é considerado
uma causa necessária, porém não suficiente para a produção da doença.
Os agentes podem ser divididos em
• Biológicos - organismos vivos capazes de causar uma infecção ou doença no ser huma-
no e nos animais.
• Não biológicos - os agentes não biológicos, encontram-se os químicos e físicos.
Hospedeiro: é uma pessoa ou animal vivo, incluindo as aves e os artrópodes que, em cir-
cunstâncias naturais, permite a subsistência e o alojamento de um agente infeccioso.
Infecção: é a entrada, desenvolvimento ou multiplicação de um agente infeccioso no orga-
nismo de uma pessoa ou animal.
Infectividade: é a capacidade do agente infeccioso de poder alojar-se e multiplicar-se den-
tro de um hospedeiro.
Período prodrômico: Lapso de tempo entre os primeiros sintomas da doença e o início dos
sinais ou sintomas com os quais o diagnóstico pode ser estabelecido.
Período latente (sinônimo: período de incubação aplicado a doenças não infecciosas):
Intervalo entre a exposição a agentes químicos tóxicos e o início dos sinais e sintomas
da doença.
Agente: Entidade biológica, física ou química cuja presença ou deficiência é capaz de cau-
sar doença.
Atente para algumas definições:
4. Promoção da Saúde e Níveis de Prevenção segundo Leavell & Clark

Segundo a OMS (1986), promoção da saúde é o nome dado ao processo de capacitação
da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior
participação no controle deste processo. Para atingir um estado de completo bem-estar físico,
mental e social os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações, satisfazer necessi-
dades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A saúde deve ser vista como um recurso
para a vida, e não como objetivo de viver. Nesse sentido, a saúde é um conceito positivo, que
enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas. Assim, a promoção
da saúde não é responsabilidade exclusiva do setor saúde, e vai para além de um estilo de vida
saudável, na direção de um bem-estar global.
A prevenção pode ser feita nos períodos de pré-patogênese e patogênese. O conhecimen-
to da história natural da doença favorece o domínio das ações preventivas necessárias. Se um
dos fundamentos de prevenção é cortar elos, o conhecimento destes é fundamental para que
se atinjam os objetivos colimados. Devem ser conhecidos os múltiplos fatores relacionados
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com o agente, o suscetível e o meio ambiente, e com a evolução da doença no acometido
(BRÊTAS, 2006).
O conceito de prevenção é definido como “ação antecipada, baseada no conhecimento da
história natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença”. Na década de 70,
foram estabelecidos, por Leavell & Clark (1976), três níveis de prevenção que inter-relacionam
atividade médica e saúde pública.
Prevenção Primária:
• É a ação tomada para remover causas e fatores de risco de um problema de saúde indi-
vidual ou populacional antes do desenvolvimento de uma condição clínica.
• Inclui promoção da saúde e proteção específica (ex.: imunização, orientação de ativida-
de física para diminuir chance de desenvolvimento de obesidade) (ALMEIDA. et al, 2002).
Prevenção secundária:
• É a ação realizada para detectar um problema de saúde em estágio inicial, muitas vezes
em estágio subclínico, no indivíduo ou na população, facilitando o diagnóstico definitivo,
o tratamento e reduzindo ou prevenindo sua disseminação e os efeitos de longo prazo
(ex.: rastreamento, diagnóstico precoce) (ALMEIDA. et al, 2002).
Prevenção terciária:
• É a ação implementada para reduzir em um indivíduo ou população os prejuízos funcio-
nais consequentes de um problema agudo ou crônico, incluindo reabilitação (ex.: preve-
nir complicações do diabetes, reabilitar paciente pós-infarto – iam ou acidente vascular
cerebral) (ALMEIDA. et al, 2002).
Atualmente temos também as prevenções:
Prevenção quaternária:
• A prevenção quaternária foi definida de forma direta e simples como - A detecção de
indivíduos em risco de tratamento excessivo para protegê-los de novas intervenções
médicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis (BRASIL, 2010).
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Prevenção quinquenária:
• Prevenir o dano para o paciente, atuando no médico constitui uma prevenção denomina-
da quinquenária – que pretende atuar na prevenção do Burnout.
O burnout é definido como um estado de plena exaustão física e/ou psicológica que germi-
na da produção contínua e intensiva de respostas concertadas perante as elevadas exigências
no local de trabalho (BUCK, C; et al, 1988).
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QUESTÕES DE CONCURSO
001. (2019/VUNESP/PREFEITURA DE CAMPINAS-SP) Em relação ao processo saúde-doen-
ça, é correto afirmar:
a) nesse processo, saúde e doença, são duas faces da mesma moeda agindo como fatores
imutáveis, rígidos e abstratos atrelados a forma como o ser humano atende as suas necessi-
dades vitais básicas e as suas relações com a população.
b) deve ser entendido por meio das medições fisiopatológicas estabelecidos pela presença de
sofrimento, dor e sentimentos expressos pelo corpo subjetivo que adoece.
c) ocorre de maneira igual entre os indivíduos, as classes e os povos de mesma origem, que
recebem influência direta do local que esses seres ocupam na sociedade.
d) o conceito de saúde, no processo saúde-doença, é alcançado e estabelecido quando um
indivíduo ou população estão completamente livres de doenças ou enfermidades ao nível bio-
lógico, orgânico, fisiológico ou fisiopatológico.
e) é um dos pontos centrais para os profissionais de saúde que buscam promover a saúde,
cuidando para que as pessoas possam ter, tanto quanto possível, uma boa qualidade de vida,
mesmo quando as limitações se estabelecem.
002. (2018/FUNRIO/AL-RR) O modelo que implica a teoria da interação recíproca entre vários
fatores envolvidos na origem das doenças, como o potencial patogênico do agente agressor, a
suscetibilidade do organismo e o ambiente, é denominado
a) multicausal.
b) sociocultural.
c) organizacional.
d) diferencial
003. (FEMPERJ/2012/TCE-RJ/ANALISTA DE CONTROLE EXTERNO) Na história natural das

doenças existe um período chamado “pré-patogênico”, em que a Prevenção Primária pode evi-
tar o aparecimento da doença. Nesse contexto, sabe-se que:
a) a prevenção é sempre primária;
b) o diagnóstico precoce constitui uma forma de Promoção a Saúde;
c) a Prevenção Primária está fora do alcance de países em desenvolvimento;
d) as Secretarias de Obras Municipais não têm qualquer relação com a Prevenção Primária;
e) a Prevenção Primária tem uma dimensão de Promoção a Saúde e outra de Proteção
Específica.
004. (CESPE/2011/EBC) Leavel e Clark criaram um modelo de estudo denominado história

natural das doenças, que é utilizado na área de saúde pública para analisar as condições de
saúde e planejar a assistência, sugerindo medidas específicas para cada um dos estágios de
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seu desenvolvimento. A respeito desse modelo, julgue o item subsequente. A história natural
da doença é dividida em período pré-patogênico e período patogênico.
005. (CONPASS/2014/PREFEITURA DE PRATA-PB) A História Natural da Doença (HND) re-

fere-se a uma descrição da progressão ininterrupta de uma doença em um indivíduo desde o
momento da exposição aos agentes causais até a recuperação ou a morte. Na HND, identifique
a seguir o nome do período que se inicia com as primeiras ações que os agentes patogênicos
exercem sobre o ser afetado, seguidas das perturbações bioquímicas em nível celular, con-
tinuando com as perturbações na forma e na função, evoluindo para defeitos permanentes,
cronicidade, morte ou cura:
a) Pré-patogênico
b) Risco
c) Prognóstico
d) Patogênico
e) Evolução
006. (UFBA/2014/UNILAB) A prevenção primária deverá ser aplicada no período pré-patogê-

nico quando medidas devem ser tomadas no sentido de proteger o indivíduo contra agentes
patológicos.
007. (FUNCAB/2013/SESACRE) Na história natural da doença, a “fase clínica” corresponde:

a) à fase em que a doença ainda não apresenta sintomatologia, embora o organismo já apre-
sente alterações patológicas.
b) ao período de suscetibilidade no qual a doença ainda não está instalada, mas já existem
condições que favorecem o seu aparecimento.
c) à fase em que a doença já está instalada, mas ainda se encontra com ausência de sin-
tomatologia.
d) ao período no qual as alterações anatômicas e funcionais se estabilizam, deixando por ve-
zes sequelas.
e) à fase em que a doença se encontra em estágio adiantado, com manifestação dos
seus sintomas.
008. (PREFEITURA DE VITOR MEIRELES-SC/2019/PREFEITURA DE VITOR MEIRELES-SC)

Assinale a alternativa correta de acordo com os períodos da História Natural da Doença:
a) Pré-patológico: relação hospedeiro-ambiente, Patológico: modificações que se passam no
organismo vivo.
b) Pré-patológico: modificações que se passam no ambiente, Patológico: relação ambiente-
-hospedeiro.
c) Pré-patológico: desenvolvimento da doença, Patológico: recuperação do indivíduo.
d) Patológico: desenvolvimento da doença, Pós-patológico: recuperação do indivíduo.
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009. (FUNCAB/2010/SESAP-RN) O modelo da História Natural da Doença define períodos se-
quenciados para o desenvolvimento de uma doença. Um deles é o período de pré-patogênese,
que é caracterizado por:
a) incluir as relações entre agente, hospedeiro e meio ambiente.
b) ser a fase em que as intervenções possíveis são as de prevenção secundária.
c) definir a situação em que pode existir lesões, desde que inaparentes.
d) Englobar o processo de convalescença.
e) delimitar o horizonte clínico.
010. (INSTITUTO EXCELÊNCIA/2019/PREFEITURA DE CATANDUVAS-PR) A história natural

da doença é o curso da doença desde o início até sua resolução, na ausência de intervenção.
Considerando diferentes medidas de prevenção que podem ser realizadas dependendo do mo-
mento em que se encontre a doença, refere-se à prevenção primária:
a) Diagnóstico precoce e tratamento imediato.
b) Limitação do dano.
c) Interação do agente, ambiente e hospedeiro.
d) Nenhuma das alternativas.
011. (FGV/2015/PREFEITURA DE CUIABÁ-MT) A história natural de uma doença refere-se

à descrição da progressão ininterrupta em um indivíduo, desde o momento da exposição aos
agentes causais até a recuperação ou a morte. Nas doenças infeciosas o agente biológico pode
induzir o processo infecioso por meio da invasão e multiplicação em um organismo suscetível.
Assinale a opção que define o período prodrômico de uma doença.
a) É o intervalo de tempo que vai desde a entrada do agente biológico no organismo do hos-
pedeiro até o momento em que sua evidenciação se torna possível por meio dos diagnósticos
possíveis.
b) É o intervalo de tempo que se estende do momento em que o indivíduo infectado começa a
eliminar o agente da doença que o afeta até o instante em que deixa de excretá-lo.
c) É intervalo de tempo que corresponde ao desenvolvimento progressivo de todo o processo-
-doença, desde o momento em que sua evidenciação se torna visível até sua resolução final.
d) É o espaço de tempo que decorre entre o momento em que o vetor biológico se infecta e o
que se torna infectante.
e) É o lapso de tempo que se estende, desde o momento em que surgem as primeiras manifes-
tações da doença, até que os sinais e sintomas característicos da doença se tornem claramen-
te definidos, possibilitando o estabelecimento do diagnóstico.
012. (UFMT/2016/UFMT) Sobre a prevenção de doenças, assinale a afirmativa correta.

a) A prevenção primária é realizada por meio do estabelecimento de barreiras contra os agen-
tes do meio ambiente.
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b) A prevenção terciária é aquela na qual se estabelece a limitação da invalidez.
c) A prevenção é baseada na história natural da doença.
d) A prevenção secundária é medidas que visam desenvolver a reabilitação da saúde.
013. (VUNESP/2019/TJ-SP) No quadro representativo da história natural da doença (adap-

tado de Leavell e Clark), os níveis de prevenção: primária, secundária, terciária correspondem,
respectivamente, aos estágios
a) sem doença, pré-doença, doença sintomática.
b) doença latente, pré-doença e doença sintomática.
c) pré-doença, doença latente e doença sintomática.
d) doença latente, doença sintomática e sem doença.
e) pré-doença, doença sintomática e cuidados paliativos.
014. (IADES/2019/SEAD-PA) A prevenção é a ação antecipada, fundamentada no conheci-

mento da história natural da doença, com o objetivo de tornar improvável seu progresso poste-
rior. A esse respeito, é correto afirmar que prevenção primária consiste em
a) promover a reinserção do doente na sociedade, por meio de programas de reabilitação.
b) incentivar a detecção precoce da doença e o tratamento, quando ela ainda é assintomática.
c) instituir o tratamento precoce, evitando a progressão da doença.
d) educar para a adoção de hábitos de vida saudáveis.
e) reduzir as complicações da doença.
015. (2019/IESES/PREFEITURA DE SÃO JOSÉ-SC) As ações profiláticas podem ser estabele-

cidas de acordo com níveis de prevenção, que correspondem aos períodos da história natural
da doença. Diante dessa afirmação, assinale abaixo a alternativa correta.
I – A prevenção terciária corresponde às medidas aplicadas as consequências da doença,
com o objetivo de recuperação total ou parcial do indivíduo, reintegrando-o à sociedade.
II – A prevenção primária diz respeito ao insucesso do período pré-patogênico. Nesse tipo
de prevenção as ações são dirigidas para as fontes de infecção, que incluem a sua iden-
tificação e intervenção o mais rápido possível e por meio do sacrifício ou isolamento e
tratamento.
III – Na prevenção secundária, as ações são abrangentes e de caráter geral, incluindo me-
didas inespecíficas e específicas. As medidas específicas, conhecidas também como
segundo nível de prevenção, se dirigem a determinada doença, por meio de vacinação.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta:

a) Apenas a assertiva I está correta.
b) Apenas a assertivas II está correta.
c) As assertivas I, II e III estão corretas
d) Apenas a assertiva I e III estão corretas.
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GABARITO
1. e
2. a
3. e
4. C
5. d
6. C
7. e
8. a
9. a
10. c
11. e
12. c
13. c
14. d
15. a
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GABARITO COMENTADO
001. (2019/VUNESP/PREFEITURA DE CAMPINAS-SP) Em relação ao processo saúde-doen-
ça, é correto afirmar:
a) nesse processo, saúde e doença, são duas faces da mesma moeda agindo como fatores
imutáveis, rígidos e abstratos atrelados a forma como o ser humano atende as suas necessi-
dades vitais básicas e as suas relações com a população.
b) deve ser entendido por meio das medições fisiopatológicas estabelecidos pela presença de
sofrimento, dor e sentimentos expressos pelo corpo subjetivo que adoece.
c) ocorre de maneira igual entre os indivíduos, as classes e os povos de mesma origem, que
recebem influência direta do local que esses seres ocupam na sociedade.
d) o conceito de saúde, no processo saúde-doença, é alcançado e estabelecido quando um
indivíduo ou população estão completamente livres de doenças ou enfermidades ao nível bio-
lógico, orgânico, fisiológico ou fisiopatológico.
e) é um dos pontos centrais para os profissionais de saúde que buscam promover a saúde,
cuidando para que as pessoas possam ter, tanto quanto possível, uma boa qualidade de vida,
mesmo quando as limitações se estabelecem.
O processo saúde-doença é um dos pontos centrais para os profissionais da saúde que bus-
cam promover a saúde, cuidando para que as pessoas possam ter, tanto quanto possível, uma
boa qualidade de vida, mesmo quando as limitações se estabelecem. Para essa relação espe-
cial com os usuários, é necessário o aprendizado do uso dos instrumentos e das tecnologias
para o cuidado que compõe a formação desses profissionais.
Letra e.
002. (2018/FUNRIO/AL-RR) O modelo que implica a teoria da interação recíproca entre vários
fatores envolvidos na origem das doenças, como o potencial patogênico do agente agressor, a
suscetibilidade do organismo e o ambiente, é denominado
a) multicausal.
b) sociocultural.
c) organizacional.
d) diferencial
No modelo multicausal, as pré-condições que condicionam a produção de doença, seja em

indivíduos, seja em coletividades humanas, estão de tal forma interligadas e, na sua tessitura,
são tão interdependentes, que seu conjunto forma uma estrutura reconhecida pela denomina-
ção de estrutura epidemiológica. Por estrutura epidemiológica, que tem funcionamento sistê-
SAÚDE PÚBLICA
Natale Souza
mico, entende-se o conjunto formado pelos fatores vinculados ao suscetível e ao ambiente,
incluindo aí o agente etiológico, conjunto este dotado de uma organização interna que define
as suas interações e também é responsável pela produção da doença.
Letra a.
003. (FEMPERJ/2012/TCE-RJ/ANALISTA DE CONTROLE EXTERNO) Na história natural das

doenças existe um período chamado “pré-patogênico”, em que a Prevenção Primária pode evi-
tar o aparecimento da doença. Nesse contexto, sabe-se que:
a) a prevenção é sempre primária;
b) o diagnóstico precoce constitui uma forma de Promoção a Saúde;
c) a Prevenção Primária está fora do alcance de países em desenvolvimento;
d) as Secretarias de Obras Municipais não têm qualquer relação com a Prevenção Primária;
e) a Prevenção Primária tem uma dimensão de Promoção a Saúde e outra de Proteção
Específica.
A Prevenção Primária é a ação tomada para remover causas e fatores de risco de um problema
de saúde individual ou populacional antes do desenvolvimento de uma condição clínica. Inclui
promoção da saúde e proteção específica (ex.: imunização, orientação de atividade física para
diminuir chance de desenvolvimento de obesidade).
Letra e.
004. (CESPE/2011/EBC) Leavel e Clark criaram um modelo de estudo denominado história

natural das doenças, que é utilizado na área de saúde pública para analisar as condições de
saúde e planejar a assistência, sugerindo medidas específicas para cada um dos estágios de
seu desenvolvimento. A respeito desse modelo, julgue o item subsequente. A história natural
da doença é dividida em período pré-patogênico e período patogênico.
O conceito de história natural das doenças é definido como “todas as interrelações do agente,
do hospedeiro e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, des-
de as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer ou-
tro lugar (pré-patogênese), passando pela resposta do homem ao estímulo, até as alterações
que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte (patogênese)”. Assim, podemos dizer
que a história natural da doença é dividida em período pré-patogênico e período patogênico.
Certo.
SAÚDE PÚBLICA
Natale Souza
005. (CONPASS/2014/PREFEITURA DE PRATA-PB) A História Natural da Doença (HND) re-
fere-se a uma descrição da progressão ininterrupta de uma doença em um indivíduo desde o
momento da exposição aos agentes causais até a recuperação ou a morte. Na HND, identifique
a seguir o nome do período que se inicia com as primeiras ações que os agentes patogênicos
exercem sobre o ser afetado, seguidas das perturbações bioquímicas em nível celular, con-
tinuando com as perturbações na forma e na função, evoluindo para defeitos permanentes,
cronicidade, morte ou cura:
a) Pré-patogênico
b) Risco
c) Prognóstico
d) Patogênico
e) Evolução
Período PATOGÊNIO - o processo patológico já se encontra ativo. Período em que a doença se

processa naturalmente no corpo do ser humano, iniciam-se as primeiras alterações no estado
de normalidade, pela atuação de agentes patogênicos. Seguem-se perturbações bioquímicas
em nível celular, provocando distúrbios na forma e função de órgãos e sistemas, evoluindo
para as seguintes possibilidades: defeito permanente (sequela), cronicidade, morte ou cura.
Letra d.
006. (UFBA/2014/UNILAB) A prevenção primária deverá ser aplicada no período pré-patogê-

nico quando medidas devem ser tomadas no sentido de proteger o indivíduo contra agentes
patológicos.
O primeiro período da história natural: é a própria evolução das inter-relações dinâmicas, que
envolvem, de um lado, os condicionantes sociais e ambientais e, do outro, os fatores próprios
do suscetível, até que se chegue a uma configuração favorável à instalação da doença.
Certo.
007. (FUNCAB/2013/SESACRE) Na história natural da doença, a “fase clínica” corresponde:

a) à fase em que a doença ainda não apresenta sintomatologia, embora o organismo já apre-
sente alterações patológicas.
b) ao período de suscetibilidade no qual a doença ainda não está instalada, mas já existem
condições que favorecem o seu aparecimento.
c) à fase em que a doença já está instalada, mas ainda se encontra com ausência de sin-
tomatologia.
SAÚDE PÚBLICA
Natale Souza
d) ao período no qual as alterações anatômicas e funcionais se estabilizam, deixando por ve-
zes sequelas.
e) à fase em que a doença se encontra em estágio adiantado, com manifestação dos
seus sintomas.
Na história natural da doença, a fase clínica significa o período em que a doença já se encontra
em estágio adiantado, com diferentes graus de acometimento.
Letra e.
008. (PREFEITURA DE VITOR MEIRELES-SC/2019/PREFEITURA DE VITOR MEIRELES-SC)

Assinale a alternativa correta de acordo com os períodos da História Natural da Doença:
a) Pré-patológico: relação hospedeiro-ambiente, Patológico: modificações que se passam no
organismo vivo.
b) Pré-patológico: modificações que se passam no ambiente, Patológico: relação ambiente-
-hospedeiro.
c) Pré-patológico: desenvolvimento da doença, Patológico: recuperação do indivíduo.
d) Patológico: desenvolvimento da doença, Pós-patológico: recuperação do indivíduo.
O sistema de história natural das doenças apresenta uma dimensão basicamente qualitati-
va de todo o ciclo, dividindo em dois momentos sequenciais o desenvolvimento do proces-
so saúde-doença: o pré-patogênico e o patogênico. O primeiro, também considerado período
epidemiológico, diz respeito à interação entre os fatores do agente, do hospedeiro e do meio
ambiente. O segundo corresponde ao momento quando o homem interage com um estímulo
externo, apresenta sinais e sintomas e submete-se a um tratamento.
Letra a.
009. (FUNCAB/2010/SESAP-RN) O modelo da História Natural da Doença define períodos se-

quenciados para o desenvolvimento de uma doença. Um deles é o período de pré-patogênese,
que é caracterizado por:
a) incluir as relações entre agente, hospedeiro e meio ambiente.
b) ser a fase em que as intervenções possíveis são as de prevenção secundária.
c) definir a situação em que pode existir lesões, desde que inaparentes.
d) Englobar o processo de convalescença.
e) delimitar o horizonte clínico.
SAÚDE PÚBLICA
Natale Souza
O período de pré-patogênese também considerado período epidemiológico, diz respeito à inte-

ração entre os fatores do agente, do hospedeiro e do meio ambiente.
Letra a.
010. (INSTITUTO EXCELÊNCIA/2019/PREFEITURA DE CATANDUVAS-PR) A história natural

da doença é o curso da doença desde o início até sua resolução, na ausência de intervenção.
Considerando diferentes medidas de prevenção que podem ser realizadas dependendo do mo-
mento em que se encontre a doença, refere-se à prevenção primária:
a) Diagnóstico precoce e tratamento imediato.
b) Limitação do dano.
c) Interação do agente, ambiente e hospedeiro.
d) Nenhuma das alternativas.
O período de pré-patogênese - que diz respeito à interação entre os fatores do agente, do hos-
pedeiro e do meio ambiente - também designado no nível de atenção primária, porque pode-
mos atuar coletivamente agindo com ações de prevenção, promovendo a saúde (com educa-
ção, por exemplo) e fazendo a proteção específica da saúde (por exemplo, com vacinas).
Letra c.
011. (FGV/2015/PREFEITURA DE CUIABÁ-MT) A história natural de uma doença refere-se

à descrição da progressão ininterrupta em um indivíduo, desde o momento da exposição aos
agentes causais até a recuperação ou a morte. Nas doenças infeciosas o agente biológico pode
induzir o processo infecioso por meio da invasão e multiplicação em um organismo suscetível.
Assinale a opção que define o período prodrômico de uma doença.
a) É o intervalo de tempo que vai desde a entrada do agente biológico no organismo do hos-
pedeiro até o momento em que sua evidenciação se torna possível por meio dos diagnósticos
possíveis.
b) É o intervalo de tempo que se estende do momento em que o indivíduo infectado começa a
eliminar o agente da doença que o afeta até o instante em que deixa de excretá-lo.
c) É intervalo de tempo que corresponde ao desenvolvimento progressivo de todo o processo-
-doença, desde o momento em que sua evidenciação se torna visível até sua resolução final.
d) É o espaço de tempo que decorre entre o momento em que o vetor biológico se infecta e o
que se torna infectante.
SAÚDE PÚBLICA
Natale Souza
e) É o lapso de tempo que se estende, desde o momento em que surgem as primeiras manifes-
tações da doença, até que os sinais e sintomas característicos da doença se tornem claramen-
te definidos, possibilitando o estabelecimento do diagnóstico.
Período prodrômico significa - Lapso de tempo entre os primeiros sintomas da doença e o iní-
cio dos sinais ou sintomas com os quais o diagnóstico pode ser estabelecido.
Letra e.
012. (UFMT/2016/UFMT) Sobre a prevenção de doenças, assinale a afirmativa correta.

a) A prevenção primária é realizada por meio do estabelecimento de barreiras contra os agen-
tes do meio ambiente.
b) A prevenção terciária é aquela na qual se estabelece a limitação da invalidez.
c) A prevenção é baseada na história natural da doença.
d) A prevenção secundária é medidas que visam desenvolver a reabilitação da saúde.
O conceito de prevenção é definido como “ação antecipada, baseada no conhecimento da his-

tória natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença”.
Letra c.
013. (VUNESP/2019/TJ-SP) No quadro representativo da história natural da doença (adap-

tado de Leavell e Clark), os níveis de prevenção: primária, secundária, terciária correspondem,
respectivamente, aos estágios
a) sem doença, pré-doença, doença sintomática.
b) doença latente, pré-doença e doença sintomática.
c) pré-doença, doença latente e doença sintomática.
d) doença latente, doença sintomática e sem doença.
e) pré-doença, doença sintomática e cuidados paliativos.
O modelo tradicional da história natural da doença e sua relação com os níveis de prevenção
propostos por Level e Clark - é remarcada a importância das diferentes medidas de prevenção
que podem ser realizadas dependendo do momento em que se encontre a doença e deste
modo as atividades de prevenção primárias são efetuadas no período pré-patogênico e são
encaminhadas para promover a saúde e a proteção específica; na prevenção secundária, as
ações são o diagnóstico precoce, o tratamento imediato e a limitação do dano; e a prevenção
terciária está focada na reabilitação.
SAÚDE PÚBLICA
Natale Souza
Letra c.
014. (IADES/2019/SEAD-PA) A prevenção é a ação antecipada, fundamentada no conheci-

mento da história natural da doença, com o objetivo de tornar improvável seu progresso poste-
rior. A esse respeito, é correto afirmar que prevenção primária consiste em
a) promover a reinserção do doente na sociedade, por meio de programas de reabilitação.
b) incentivar a detecção precoce da doença e o tratamento, quando ela ainda é assintomática.
c) instituir o tratamento precoce, evitando a progressão da doença.
d) educar para a adoção de hábitos de vida saudáveis.
e) reduzir as complicações da doença.
A prevenção primária é a ação tomada para remover causas e fatores de risco de um problema
de saúde individual ou populacional antes do desenvolvimento de uma condição clínica.
• Inclui promoção da saúde e proteção específica (ex.: imunização, orientação de ativida-
de física para diminuir chance de desenvolvimento de obesidade).
Letra d.
015. (2019/IESES/PREFEITURA DE SÃO JOSÉ-SC) As ações profiláticas podem ser estabele-

cidas de acordo com níveis de prevenção, que correspondem aos períodos da história natural
da doença. Diante dessa afirmação, assinale abaixo a alternativa correta.
I – A prevenção terciária corresponde às medidas aplicadas as consequências da doença,
com o objetivo de recuperação total ou parcial do indivíduo, reintegrando-o à sociedade.
II – A prevenção primária diz respeito ao insucesso do período pré-patogênico. Nesse tipo
de prevenção as ações são dirigidas para as fontes de infecção, que incluem a sua iden-
tificação e intervenção o mais rápido possível e por meio do sacrifício ou isolamento e
tratamento.
III – Na prevenção secundária, as ações são abrangentes e de caráter geral, incluindo me-
didas inespecíficas e específicas. As medidas específicas, conhecidas também como
segundo nível de prevenção, se dirigem a determinada doença, por meio de vacinação.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta:

a) Apenas a assertiva I está correta.
b) Apenas a assertivas II está correta.
c) As assertivas I, II e III estão corretas
d) Apenas a assertiva I e III estão corretas.
SAÚDE PÚBLICA
Natale Souza
Prevenção terciária: voltada à redução do progresso e das complicações de uma doença já

estabelecida mediante a aplicação de medidas orientadas a reduzir sequelas e deficiências,
minimizar o sofrimento e facilitar a adaptação dos pacientes a seu ambiente; é um aspecto
importante da terapêutica e da medicina reabilitadora.
Letra e.
SAÚDE PÚBLICA
Natale Souza
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Natale Souza
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VIANA, Lucila Amaral. Processo Saúde-Doença. Especialização em Saúde da Família. UNIFESP.

Visualizado em: 14/08/17. Disponível em: http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/
esf/1/modulo_politico_gestor/Unidade_6.pdf
Natale Souza
Enfermeira, graduada pela UEFS – Universidade Estadual de Feira de Santana – em 1999; pós-graduada
em Saúde Coletiva pela UESC – Universidade Estadual de Santa Cruz – em 2001, em Direito Sanitário pela
FIOCRUZ em 2004; e mestre em Saúde Coletiva.
Atualmente, é servidora pública da Prefeitura Municipal de Salvador e atua como Educadora/Pesquisadora
pela Fundação Osvaldo Cruz – FIOCRUZ – no Projeto Caminhos do Cuidado. Além disso, é docente em
cursos de pós-graduação e preparatórios para concursos há 16 anos, ministrando as disciplinas: Legislação
do SUS, Políticas de Saúde, Programas de Saúde Pública e específicas de Enfermagem.

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SAÚDE PÚBLICA

História Natural das Doenças e Processo

• Para fortalecer o conceito de saúde, podemos lembrar o ART 3º da LOS 8.080/1990:

O que leva um indivíduo ao adoecimento?

UNICAUSALIDADE - Reconhece que a causa única e fundamental da doença situa-se fora

MULTICAUSALIDADE - Substituiu a teoria unicausal. Segundo ela, a causa da doença não

Enquanto no modelo biomédico (unicausal) o conceito de saúde prevalece na condição

Modelo Unicausual – Cadeia de Eventos

Modelo da Tríade Ecológica - Modelo Multicausal

No modelo multicausal, privilegia-se o conhecimento da história natural da doença. O con-

Para que não ocorra

3. História Natural da Doença

“todas as interrelações do agente, do hospedeiro e do meio ambiente que afe-

O período pré-patogênese configura-se como a interação dos fatores:

Modelos de História Natural da Doença

O período de patogênese inicia-se com a interação agente agressor-susceptível, provocan-

Na figura a seguir é apresentado o modelo tradicional da história natural da doença e sua

Procura organizar os chamados elos que identificam os pontos principais da sequência

Atente para algumas definições:

4. Promoção da Saúde e Níveis de Prevenção segundo Leavell & Clark

Atualmente temos também as prevenções:

003. (FEMPERJ/2012/TCE-RJ/ANALISTA DE CONTROLE EXTERNO) Na história natural das

004. (CESPE/2011/EBC) Leavel e Clark criaram um modelo de estudo denominado história

005. (CONPASS/2014/PREFEITURA DE PRATA-PB) A História Natural da Doença (HND) re-

006. (UFBA/2014/UNILAB) A prevenção primária deverá ser aplicada no período pré-patogê-

007. (FUNCAB/2013/SESACRE) Na história natural da doença, a “fase clínica” corresponde:

008. (PREFEITURA DE VITOR MEIRELES-SC/2019/PREFEITURA DE VITOR MEIRELES-SC)

010. (INSTITUTO EXCELÊNCIA/2019/PREFEITURA DE CATANDUVAS-PR) A história natural

011. (FGV/2015/PREFEITURA DE CUIABÁ-MT) A história natural de uma doença refere-se

012. (UFMT/2016/UFMT) Sobre a prevenção de doenças, assinale a afirmativa correta.

013. (VUNESP/2019/TJ-SP) No quadro representativo da história natural da doença (adap-

014. (IADES/2019/SEAD-PA) A prevenção é a ação antecipada, fundamentada no conheci-

015. (2019/IESES/PREFEITURA DE SÃO JOSÉ-SC) As ações profiláticas podem ser estabele-

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta:

No modelo multicausal, as pré-condições que condicionam a produção de doença, seja em

003. (FEMPERJ/2012/TCE-RJ/ANALISTA DE CONTROLE EXTERNO) Na história natural das

004. (CESPE/2011/EBC) Leavel e Clark criaram um modelo de estudo denominado história

Período PATOGÊNIO - o processo patológico já se encontra ativo. Período em que a doença se

006. (UFBA/2014/UNILAB) A prevenção primária deverá ser aplicada no período pré-patogê-

007. (FUNCAB/2013/SESACRE) Na história natural da doença, a “fase clínica” corresponde:

008. (PREFEITURA DE VITOR MEIRELES-SC/2019/PREFEITURA DE VITOR MEIRELES-SC)

009. (FUNCAB/2010/SESAP-RN) O modelo da História Natural da Doença define períodos se-

O período de pré-patogênese também considerado período epidemiológico, diz respeito à inte-

010. (INSTITUTO EXCELÊNCIA/2019/PREFEITURA DE CATANDUVAS-PR) A história natural

011. (FGV/2015/PREFEITURA DE CUIABÁ-MT) A história natural de uma doença refere-se

012. (UFMT/2016/UFMT) Sobre a prevenção de doenças, assinale a afirmativa correta.

O conceito de prevenção é definido como “ação antecipada, baseada no conhecimento da his-

013. (VUNESP/2019/TJ-SP) No quadro representativo da história natural da doença (adap-

014. (IADES/2019/SEAD-PA) A prevenção é a ação antecipada, fundamentada no conheci-

015. (2019/IESES/PREFEITURA DE SÃO JOSÉ-SC) As ações profiláticas podem ser estabele-

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta:

Prevenção terciária: voltada à redução do progresso e das complicações de uma doença já

ALBUQUERQUE, C.M.S.; OLIVEIRA C.P.F. Saúde e doença: significações e perspectivas em mu-

Millenium25/25_27.htm] Acesso em: 30 novembro 2010.

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BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saú-

CANDEIAS, N.M.F. Conceitos de educação e de promoção em saúde: mudanças individuais e

GAMBA, M.A.; TADINI, A.C.O. Processo Saúde-Doença. Mimeografado, 2010.

MACHADO, M.F.A.S.; MONTEIRO, E.M.L.M.; QUEIROZ, D.T.; et al. Integralidade, formação de

NORMAN, Armando Henrique and TESSER, Charles Dalcanale.Prevenção quaternária na aten-

VIANA, Lucila Amaral. Processo Saúde-Doença. Especialização em Saúde da Família. UNIFESP.