TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL PARA
ALCOOL E OUTRAS DROGAS
Profa. Laisa Marcorela Andreoli Sartes

1
 DSM V

Menor
Continnum Maior
gravidade gravidade

Intervenção em
estágios mais
precoces

Fissura Abstinência Jogo

para cannabis patológico
2
 Comparação de Critérios Diagnósticos do DSM – V e CID-10
DSM-V – Transtornos por uso de
substância
Transtorno Leve: 2 ou 3 critérios; Transtorno Moderado:
4 ou 5 critérios; Transtorno Grave: 6 ou +
BAIXO CONTROLE: 1. consumir a substância em
quantidades maiores ou ao longo de um período maior
de tempo do que pretendido; 2. desejo persistente de
reduzir o uso, relatar vários esforços malsucedidos para
diminuir regular ou descontinuar o uso; 3. gastar muito
tempo para obter a substância, usá-la ou recuperar-se
de seus efeitos; (TEMPO GASTO)
4. fissura se manifesta por meio de um desejo ou
necessidade intensos de usar a droga (FISSURA)
PREJUÍZO SOCIAL: 5. uso recorrente de substâncias
pode resultar no fracasso em cumprir as principais
obrigações ; 6. continuar o uso da substância apesar de
apresentar problemas sociais ou interpessoais
persistentes; 7. Atividades importantes podem ser
abandonadas ou reduzidas devido ao uso da substância
(NEGLIGÊNCIA DE ATIVIDADES).
CID-10 – Uso Nocivo e Dependência
Diagnóstico de dependência se apresentou 3 ou mais
dos sintomas, nos últimos 12 meses
Dificuldades em controlar o comportamento de consumir
a substância em termos de início, término e níveis de
consumo (PERDA DE CONTROLE)
Forte desejo ou senso de compulsão para consumir a
substância (COMPULSÃO)
Abandono progressivo de prazeres e interesses
alternativos, em favor do uso da substãncia psicoativa,
aumento da quantidade de tempo necessária para obter
ou ingerir a substãncia ou para se recuperar de seus
efeitos (NEGLIGÊNCIA DE ATIVIDADES E TEMPO
GASTO)
Persistência no uso da substância, a despeito de
evidência clara de consequências manifestamente
nocivas. Deve-se fazer esforço para determinar se o
usuário estava realmente (ou se poderia esperar que
estivesse) consciente da natureza e extensão do dano
3
(PREJUÍZO SOCIAL)
DSM-V – Transtornos por uso de CID-10 – Uso Nocivo e Dependência
substância
USO ARRISCADO DA SUBSTÂNCIA: 8. uso recorrente
da substância em situações que envolvem risco à
integridade física; 9. continuar o uso apesar de estar
ciente de apresentar um problema físico ou psicológico
persistente ou recorrente que provavelmente foi causado
ou exacerbado pela substância

CRITÉRIOS FARMACOLÓGICOS: 10. TOLERÂNCIA é Evidência de tolerância, de tal forma que doses
sinalizada quando uma dose acentuadamente maior da crescentes da substãncia psicoativa são requeridas para
substância é necessária para obter o efeito desejado ou alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais
quando um efeito acentuadamente reduzido é obtido após baixas (TOLERÂNCIA)
o consumo da dose habitual; 11. ABSTINÊNCIA é uma
síndrome que ocorre quando as concentrações de uma
substância no sangue ou nos tecidos diminuem em um
indivíduo que manteve uso intenso prolongado.

Estado de abstinência fisiológico, quando o uso da

substância cessou ou foi reduzida, evidenciado por
síndrome de abstinênciaí característica para a substância,
ou o uso da mesma substância coma intenção de aliviar
ou evitar sintomas de abstinência (SÍNDROME DE
ABSTINÊNCIA)

4
 TCC - Bases teóricas
❑ 1993 → Beck e colaboradores → Cognitive Therapy of
Substance Abuse → utilização da TC das dependências
de álcool e outras drogas se expandiu

❑ 1985 → Marlatt e Gordon → Prevenção de Recaída →

importante contribuição para a abordagem dos usuários
de drogas, com os conceitos de lapso e de situação de
risco e com as novas técnicas para prevenção de
recaídas

❑ 1992 → Miller e Rollnick → Entrevista Motivacional:

Preparando as pessoas para a mudança de
comportamentos adictivos → ambivalência dos pacientes
e suas dificuldades de fazer e de aceitar mudanças →
técnicas motivacionais 5
Modelo Cognitivo do uso de substâncias (Beck et al., 1993)

Beck → dependência está associada à formação de uma crença de que o uso

da substância traz um alívio em relação às frustrações, problemas e
sentimentos negativos → estratégia compensatória.

• BAIXA TOLERÂNCIA À FRUSTRAÇÃO: desenvolvimento

insuficiente de habilidades adequadas para lidar com a
frustração
• USO DA DROGA: Padrão automático de resposta a estímulos
desagradáveis (internos ou externos)
- Aprendeu este comportamento pelo efeito reforçador da droga
- crenças antecipatórias
- crenças alívio
- crenças permissivas

6
 Crenças ativadas sobre o uso de drogas

CRENÇAS ANTECIPATÓRIAS
Expectativa de que o uso produzirá recompensa, gratificação ou
prazer
Romantiza o consumo
“O final de semana está chegando! Mal posso esperar
para tomar todas”

CRENÇAS DE ALÍVIO
Expectativa de que o uso aliviará ou afastará desconforto ou
sofrimento
“Preciso do álcool para relaxar”

CRENÇAS PERMISSIVAS (Gatilho)

Consideram o uso da droga aceitável, apesar das consequências
“Trabalhei muito, mereço um tiro”, “só um copo de
cerveja não vai me fazer mal”

7
 Tipos de crenças mais comuns:

• A droga é necessária para manter o equilíbrio psicológico

ou emocional
• A droga melhorará o funcionamento social e intelectual
• A droga trará prazer e excitação
• A droga fornecerá força e poder
• A droga terá efeito calmante
• A droga trará alívio para a monotonia, ansiedade, tensão e
depressão
• Sem o uso da droga, a fissura irá continuar, cada vez mais
forte
Crenças de Controle (autoeficácia):
Diminuem probabilidade de uso

Dependentes convivem com ambos os tipos de crenças

8
Modelo Cognitivo do uso de substâncias (Beck et al., 1993)

9
1. Estímulos ativadores → estímulos (internos ou externos)

2. Ativam crenças centrais sobre o indivíduo, o mundo e o futuro e as

crenças sobre o uso de drogas

3. As crenças ativadas (não conscientes) → PA

4. PA → desencadeiam sinais e sintomas fisiológicos → reconhecidos

ou interprestados como fissura (craving)

5. Fissura → crenças permissivas

6. Regido pelo craving e autorizado pelas crenças facilitadoras, o

indivíduo planeja e providencia o acesso e o uso da droga

7. O uso da substância desencadeia uma situação contraditória →

desejo de continuar o uso vs sentimentos de culpa e fracasso Efeito
de Violação da Abstinência (EVA)

8. Desconforto psicológico ativa mais crenças disfuncionais → uso

continua 10
Exemplo:
(Situação) Indivíduo tem uma discussão com a esposa
→Crença de não ser querido
→PA “não faço nada certo”, “não mereço ser amado”,
“ninguém me compreende”
→Emoções de frustração, tristeza e irritação
→Fissura
→Crenças permissivas → PA → “preciso beber para me
acalmar”, “só uma cerveja pra me aliviar agora”, “vou
passar no bar para conversar com alguém”
→Indivíduo sai de casa para ir ao bar e faz uso do álcool
→Reforça suas crenças positivas a respeito da substância
contribuindo para a manutenção deste ciclo

11
Objetivos da TC de Beck

• reduzir as reações emocionais excessivas e os comportamentos

desadaptativos através da modificação de pensamentos e crenças
disfuncionais → reestruturação cognitiva

• TC para uso de substâncias, há dois objetivos principais que irão

nortear a atuação do psicólogo cognitivo:

1) reduzir a intensidade e a frequência do desejo (fissura/craving) de

consumir a substância a partir do enfraquecimento das crenças
disfuncionais;
2) ensinar técnicas específicas ao paciente para manejar a fissura.

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Técnicas utilizadas na TC visam:
• Vantagens e desvantagens de utilizar a substância
• Auxiliar o paciente a lidar com os problemas e emoções
desagradáveis sem recorrer às substâncias a fim de obter alívio
• Reestruturar a vida do paciente para que ele busque outras
atividades prazerosas que não envolvam o uso da substância →
MUDANÇA DO ESTILO DE VIDA
• Mostrar como a visão que o paciente tem de si mesmo e das suas
capacidades faz com que ele reaja de forma disfuncional frente a
obstáculos (principalmente para aqueles pacientes que possuem
baixa tolerância à frustração)
• Direcioná-lo a encarar tais obstáculos como problemas a serem
resolvidos
• Desenvolver habilidades sociais

13
Modelo de Prevenção de Recaída (Marlatt, 1978)
❑ Modelo de Prevenção de Recaída (PR) → tratamento cognitivo-
comportamental com foco na fase de manutenção da mudança do
comportamento aditivo

❑ Objetivos → prevenção da ocorrência de lapsos e futuras recaídas

❑ Baseada no modelo de Aprendizagem Social (Bandura, 1977)

❑ o uso de substâncias é um comportamento aprendido

❑ o indivíduo inicia o uso quando tem modelos que

demonstram expectativas positivas em relação ao consumo

❑ Continuação do uso → resultado das propriedades reforçadoras da

substância para o indivíduo (reforço positivo ou negativo)

14
 Conceitos importantes:

• Situações de alto risco: são eventos internos (emoções

positivas ou negativas) ou externos (fatores ambientais e
relações sociais, como passar em frente ao bar em que
costuma beber ou sair com um amigo que faz o consumo) →
aumentam a chance de lapso ou recaída.

Diferentes das situações ativadoras descritas no modelo

cognitivo de Beck

Beck → as situações ativadoras são neutras e somente eliciam

crenças disfuncionais em relação ao uso (isto é, o uso está
associado à avaliação cognitiva que o sujeito faz da situação e
não à situação em si) 15
• Lapso → uma falha (um escorregão)
• Recaída → volta ao consumo de bebida nos mesmos padrões
anteriores à abstinênciaNão significa um fracasso, mas deve ser
entendida e discutida para se evitar próximas recaídas

Abstinência Lapso Recaída

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Modelo linear cognitivo-comportamental de recaída (Marlatt &
Gordon, 1985)

17
Modelo dinâmico do processo de recaída (Witkiewitz & Marlatt,
2004)

Modelo linear → apenas duas respostas possíveis

Modelo dinâmico de recaída → desenvolvido para abarcar a complexidade
desse fenômeno → considera uma série de fatores

Esse modelo possibilitou que várias configurações de riscos de recaída

fossem consideradas.

18
Modelo dinâmico do processo de recaída (Witkiewitz & Marlatt,
2004)
situações de alto risco
→ papel fundamental na
relação entre os fatores
de risco e o consumo de
substâncias

linhas pontilhadas → influências proximais

linhas sólidas → influências distais
Há uma relação recíproca entre os quadros conectados → permitem uma
interação entre as habilidades de enfrentamento, as cognições, o afeto e o
19
comportamento de uso de substâncias.
Objetivos:
Fundamental que o terapeuta cognitivo-comportamental,
em colaboração com o paciente → identifique e avalie as
situações de risco e promova o sentimento de
autoeficácia para uma efetiva manutenção da abstinência

Estimular as habilidades de enfrentamento, a melhora do

suporte social, o afeto positivo generalizado e as
expectativas de resultado negativas em relação ao uso da
substância

20
Principais estratégias da PR:

• Reconhecer o comportamento dependente como um problema:

trabalhar com aspectos motivacionais

• Realizar o treinamento de habilidades sociais (HS)→ dependentes →

déficits em HS

Treinamento de HS → possibilita que o indivíduo desenvolva habilidades

(ex.: assertividade) para recusar a substância e que ele se envolva de
forma efetiva em relações sociais, sem fazer o consumo para conseguir
iniciar uma conversa, por exemplo.

• Realizar mudanças no estilo de vida → através da reestruturação da

rotina, das atividades e da rede de suporte social são de suma
importância para a manutenção da mudança de comportamento.

Apoio social funcional é um forte preditivo dos resultados do uso de álcool

e do bem-estar psicológico.
21
Mais um termo fundamental....

FISSURA

Experiência com componentes cognitivos,

afetivos e fisiológicos, composta por
excitação física e emocional associada a
um forte desejo de usar a droga

Principais Tipos de Fissura:

1.Respostas a sintomas de abstinência

2.Resposta à falta de prazer em relação a vida

3.Associada a atividades prazerosas

22
 Modelo Transteórico de Mudança
• Surgiu no final da década de 70 → enfoque no processo de
mudança comportamental e nos estágios motivacionais pelos quais
as pessoas passam ao realizarem quaisquer mudanças em suas
vidas

• MTT → modelo explicativo acerca deste processo de mudança e

dos estágios motivacionais → orientar o trabalho do terapeuta sobre
como intervir de acordo com o estágio motivacional no qual o cliente
se encontra

Pré-contemplação Contemplação

Recaída
Manutenção Ação

Saída permanente
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James Prochaska e Carlo DiClemente (1982)
 TRATAMENTO

modelo da assistência integrada

Psicólogos, assistente sociais, médicos (mais de

uma especialidade), TO

AVALIAÇÃO

24
•Avaliação Psiquiátrica → diagnóstico
comorbidades

•Avaliação Médica → saúde em geral

•Avaliação Social → ocupacionais, legais,

familiares, violência, lazer

•Avaliação Psicológica → baseados na linha teórica e

modalidade de tratamento

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 Avaliação → Plano terapêutico

• Diagnóstico (critérios do DSM)

• Como o paciente desenvolveu o problema
• Eventos da vida pessoal (experiências, interações
significativas) e familiar
• Crenças básicas sobre si mesmo, seu mundo e os outros
• Estratégias já utilizadas ao longo da vida para lidar com
problema
• Pensamentos automáticos que auxiliam a manter o problema
• O que está ocorrendo com o paciente atualmente
• Motivação do paciente para mudança

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 Instrumentos de avaliação validados no Brasil

• Inventário de Expectativas e Crenças Pessoais a Cerca do Álcool

(IECPA)
• Addiction Severity Index 6 → gravidade de problemas em 7 áreas
• Teen Addiction Severity Index → versão para adolscentes
• Audit → avalia vários padrões de consumo de álcool
• ASSIST → vários padrões de consumo de álcool e drogas
• CAGE → rastreio para dependência de álcool
• Fargestron → gravidade de uso de tabaco
• FES → avaliação familiar
• FAM → avaliação familiar
• URICA, Régua de prontidão para mudança, SOCRATES → avaliação
estágio de mudança

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 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Definição de Meta: Abstinência

Moderação

Contrato terapêutico: definião de horário, questão de

atrasos, regras institucionais

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 Técnicas utilizadas
❖ Identificação das situações de alto risco, PA, sentimentos
Automonitorização
Data Hora Situação Pensamento Emoção Lapso, Estratégia
Fissura, comportamental
Recaída
18/05 Fim do Estava Queria muito Fissura Liguei para minha
dia saindo do uma cerveja, mulher para ir me
trabalho está calor buscar do ponto
de onibus
22/05 A noite Em casa ao O que eu Angústia, Fissura
final do dia vou fazer? solidão
sozinho. Não gosto
de ficar
sozinho.
24/05 A noite Passei em Eu preciso Angústia, Lapso
frente ao bar relaxar hoje. ansiedade
na volta para Eu mereço.
casa
25/05 A noite Estava em Essa casa é Raiva, Recaída
casa. um inferno, ansiedade
Discussão ninguém me
com filhos. respeita.
Esposa
nervosa. 29
Situações de Risco:

• O foco é identificar pessoas, lugares e objetos que estão relacionados

ao uso e que podem ser estímulos externos

• Ex.: um bar específico, grupos de amigos, líquidos, uso de outra

droga, comercial

• Estímulos internos: lembranças, estados psicológicos de desconforto

ou bem estar → tenham sido alterados ou produzidos pelo uso e que
estimulem crenças antecipatórias ou de alívio

• Também podem ser identificados na avaliação, pelo histórico anterior

30
Pensamentos Automáticos:

• O foco são os PA que precedem a fissura, o lapso ou a recaída

• Em geral são simples e repetitivos

• É importante que os pacientes aprendam a monitorá-los, desafiá-los,

buscar evidências, etc..

• Avaliar também os efeitos desses PA nas suas sensações físicas, nas

emoções e no surgimento da fissura.

• Dependentes tendem a viver no piloto automático

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Crenças ativadas sobre o uso de drogas:

• Antecipatórias, de alívio, permissivas

• O foco é atenuar as crenças positivas sobre uso de drogas e aumentar

as de controle (autoeficácia)

• É possível identificá-las utilizando técnicas como a seta descente, ou

durante as próprias sessões ou utilizando o IECPA

• Elas são muito enraizadas, porque foram desenvolvidas ao longo dos

anos → muitas vezes são familiares → modelos → e muito reforçadas

• É possível também que as diversa tentativas anteriores de

parar/diminuir → frustração → baixa autoeficácia

• Aumentar autoeficácia por meio do desenvolvimento de habilidades de

enfrentamento

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Estratégias (habilidades) → fuga ou enfrentamento de situações
de risco:

• Inicialmente são trabalhadas estratégias de fuga, durante a maior

parte do tratamento.
• É uma fase chamada de aquisição.
• O paciente deve ser estimulado a não enfrentar as situações de
risco, até que esteja preparado.
• São estabelecidas colaborativamente várias estratégias de fuga

• Em um segundo momento, são utilizadas estratégias de

enfrentamento das situações de risco
• Esta é a fase de manutenção, em que a abstinência provavelmente
teria sido adquirida
• São treinadas habilidades de assertividade, de dizer “não”, de
pedido de ajuda, de informação sobre o tratamento para outras
pessoas

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Manejo da fissura:

Muito forte → difícil de lidar com ela. Por isso, no início deve-se evitar o
contato.

Uma das metas mais importantes do tratamento

Paciente ignora fatos e toma decisões aparentemente irrelevantes

Técnicas:
Psicoeducação sobre fissura → identificar as dele, quanto tempo dura,
efeitos físicos, psicológicos
Identificar e corrigir crenças disfuncionais sobre fissura
Lapdar os recursos que ele já utiliza
Distração
Técnicas de relaxamento
Estimular exercício físico

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Dramatização:

• Dramatização → para provocar fissura

• Troca de papéis → treinamento de assertividade
• Provocar reações emocionais
• Obter PAs

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Questionário de prós e contras de manter ou cessar o consumo:

• Em casos de contemplação.
• A ambivalência é muito comum, pois a droga provoca efeitos
positivos e negativos.
• É muito importante que o paciente tenha clareza do que perde ou o
que ganha parando o consumo

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 TREINO DE HABILIDADES PARA O
ENFRENTAMENTO DE PROBLEMAS

Técnica de solução de problemas:

Auxilia a reflexão do cliente sobre o

desenvolvimento de habilidades para lidar com
situações de risco e redimensionar objetivamente
cada situação (relações familiares, pressão no
trabalho, problemas legais, dificuldades
econômicas) escolher a mais viável e colocá-la em
prática

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OBRIGADA
laisa.sartes@gmail.com

38