Transtorno Obsessivo

Compulsivo
Coordenação:

Eliana Melcher Martins

Doutoranda e Mestre pela UNIFESP
Especialista em Medicina
Comportamental pela UNIFESP
Cognitivo-comportamental
Formação em TCC no Beck
Institute - Philadelphia
Psicóloga Clínica
Cognitivo - Comportamental

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo 1

TOC e Terapia Cognitivo
Comportamental

Maria de Lourdes Gurian

Especialista em Psicoterapia Cognitivo Comportamental
Pesquisadora e Mestranda pela UNIFESP
Psicóloga Clínica

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 TOC e Terapia Cognitivo Comportamental

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Transtorno Obsessivo-Compulsivo
O TOC pode ser caracterizado pela presença de obsessões ou
compulsões.

Obsessões: São pensamentos, impulsos ou imagens

recorrentes e persistentes, intrusivas ou indesejadas.

Compulsões: Comportamentos repetitivos ou atos mentais

aplicados como regras rígidas seguida de uma consequência ou
com o objetivo de neutralizar ou aliviar um pensamento
obsessivo. (DSM V)

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 TOC e Transtornos Relacionados
• Transtorno Obsessivo Compulsivo

• Transtorno Dismórfico Corporal

• Transtorno de Acumulação (Hoarding)

• Trichotilomania (transtorno de puxar cabelos)

• Escoriações ou Mutilações ( transtorno de machucar a pele – Skin Picking)

• Transtorno Obsessivo Compulsivo e doenças relacionadas induzidas por

uso de substâncias

• Transtorno Obsessivo Compulsivo e doenças relacionadas devido a outra

condição clínica

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Transtorno Obsessivo Compulsivo
e doenças relacionadas

• TOC especificado e outras doenças relacionadas

• TOC não especificado e doenças relacionadas

Outros Transtornos de Interesse

• Transtorno de tiques

• Hipocondríase

• Transtorno de personalidade obsessivo compulsivo (TPOC)

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Problemas que NÃO são
classificadas como TOC e afins

• Compulsão alimentar (binge)

• Automutilação compulsiva

• Comportamento sexual "compulsivo"

• Jogo patológico

• Vício em internet

• Transtornos relacionados ao uso de substâncias

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Etiologia do TOC

• Predisposição genética
• Probabilidade de anormalidade do nascimento
• Traumatismos cranianos
• Epilepsia – Encefalite - Meningite
• Coreia de Sindenham (devido à febre reumática)
• Anormalidades nas funções serotonérgicas, dopaminérgicas
e glutamatérgicas
• Anormalidades no funcionamento dos gânglios basais.

(Cordiolli,2014)

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

MEDOS E EVITAÇÕES
Aprendizagens ocorridas em duas etapas:

1) Condicionamento clássico;

2) Manutenção por condicionamento operante, na medida

em que o indivíduo aprende a reduzir a ansiedade ou
consequências do pensamento distorcido mediante a
adoção de estratégias, como a fuga e a evitação.

Mowrer (1939)

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

OBSESSÕES

As obsessões seriam estímulos internos, anteriormente neutros, mas

que em consequência de experiências negativas, teriam ficado
associados à ansiedade (condicionamento clássico).

Se após o surgimento de um pensamento intrusivo de conteúdo

negativo ou catastrófico a pessoa obtém alívio imediato realizando
rituais ou adotando comportamentos de esquiva, tenderá a repetir
tais comportamentos no futuro (reforço).

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Modelo Cognitivo Comportamental - TOC

Situação
desencadea
nte

Herança Pensamentos
Indivíduo Estímulo Alivio distorcidos e
Genética ou
Hipersensível Primário avaliação
Fatores de Risco equivocada

Desconforto
Neutralização Emoções
disfuncionais

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Modelo Biopsicossocial da TCC

• Indivíduos que devido à educação, disfunções biológicas, herança genética,

ambiente social e crenças adquiridas ao longo da vida são muito sensíveis à
responsabilidades, culpa, medo de falhar, etc.

• Presença de interpretação catastrófica ou do significado negativo atribuído ao

pensamento invasivo.

• As interpretações do pensamento produzem ansiedade, medo ou culpa, levando

o indivíduo a neutralizar, se livrar do desconforto ou prevenir danos a si ou
outras pessoas e estão fundamentadas em crenças nucleares ou intermediárias.

(Salkosvkis, 1998)

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 TOC segundo a Teoria da Evolução

Hipocondria e TOC por contaminação

• Medo extremo de se contaminar (as doenças contagiosas na idade
pré-histórica matavam, especialmente em populações mais
numerosas).
Acumulação
• Acumular coisas foi útil num ambiente primitivo de
recursos escassos
Pensamentos Catastróficos e Intrusivos
• Medo obsessivo de perder o controle e se tornar violento seria
considerado prudência nos idos primitivos.

Leahy, 2011

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 ACUMULAÇÃO

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Avaliação clínica na TCC

1. Coleta de dados: Anamnese, histórico médico, histórico familiar e cultural, estudo da linha
do tempo (Como era sua rotina antes e depois do surgimento do TOC?)

2. Aplicação de escalas de monitoramento do humor e ansiedade (Beck e outras).

3. Aplicação de RPD para levantamento dos pensamentos disfuncionais e mapeamento das

obsessões.

4. Entrevista com familiares (se necessário)

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Avaliação clínica na TCC
5. Escala de sintomas obsessivo-compulsivos de Yale-Brown (Y-Bocs) e checklist

6. Entrevista semi-estruturada

7. Lista de comportamentos evitativos

8. Diário de auto-registro e outras tarefas de casa

9. Avaliação médica psiquiátrica

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Escalas para sondagem clínica
1. Lista de Sintomas Obsessivo-compulsivos

2. Escala OCI-R; Escala Y-BOCS.

3.ESCALA DE ACOMODAÇÃO (FAS-IR)

4. Escala Yale-Brown de Obsessões e Compulsões – versão

para crianças (CY-BOCS)

5. OBSESSIONAL BELIEFS QUESTIONNAIRE(OBQ-44)

(material disponível no site :
http://www.ufrgs.br/toc/index.php/profissional/instrumentos.html)

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Registros e auto-monitoramento na TCC (exemplo)

• (material disponível no site : http://www.ufrgs.br/toc/index.php/profissional/instrumentos.html

Data- Horário- O que passou O que fiz ou Quanto me Qual a

Situação pela minha evitei de fazer? perturbou ? distorção
cabeça? cognitiva?
Emoção?
15:00 Está muito sujo; Pequei um papel Muito, pois perdi Inferência
No shopping ao ir posso pegar uma para abrir a o horário da arbitrária
ao banheiro doença torneira; lavei sessão de
excessivamente cinema. Raiva, tristeza
as mãos
23:00 No meu Tenho que Alinhei as roupas Muito, pois Pensamento
quarto antes de alinhar as roupas na cadeira e os pensei que tenho mágico
deitar na cadeira, se chinelos ao pé da o poder de
não minha mãe cama influenciar o Ansiedade, Medo
pode morrer futuro.

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Exemplos de obsessões
 Obsessões de contaminação
 Obsessões de dúvida (intolerância)
 Obsessões de agressão
 Obsessões em prejudicar os outros
acidentalmente
 Obsessões religiosas
 Obsessões sexuais

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Exemplos de Compulsões
• Limpar e lavar
• Verificar ou contar
• Repetir ações
• Repetir palavras, frases, pensamentos ou preces para si mesmo(a)
• Pedir repetidamente, confessar ou contar
• Simetria e exatidão.
• Evitação de situações temidas
• Fusão de pensamento e ação
• Confiança prejudicada por julgamentos
• Perfeccionismo
• Pensamento mágico
• Responsabilidade exagerada
• Acumulação

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo
 Estratégias de Tratamento
• Medicamentos
ISRs, clomipramina, estratégias de combinação de medicação (por exemplo,
medicamentos antipsicóticos)
• Tratamentos combinados
TCC e medicamentos
• Estratégias de exposição - EPR
Exposição a objetos temidos, pensamentos, situações e desenvolvimento de tolerância.
• Ritual (resposta) Prevenção
Prevenção de rituais compulsivos
• Estratégias cognitivas
Corrigir crenças e interpretações irreais

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 EPR – Exposição e prevenção de resposta

• Trata-se de uma técnica de exposição ao objeto aversivo e o

desenvolvimento de tolerância ao desconforto gerado.

• A exposição é gradual e controlada, combinada com técnicas de

relaxamento e respiração que contribuem para o desenvolvimento
de tolerância e novo repertório de rotina.

• Deve ser feita de forma hierárquica e gradual, aumentando a

exposição e prevenção de resposta gradativamente.

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Acompanhante terapêutico (AT)
No processo terapêutico, o AT utiliza técnicas como a Exposição com Prevenção de Resposta
(EPR), Modelagem), Parada de Pensamento, Reforçamento Diferencial de Outros
Comportamentos (DRO), Exposição e Dessensibilização Sistemática. Essas técnicas
consistem no “confronto proposital do paciente com o estímulo ou situação desencadeadora
da resposta de medo ou de ansiedade. A exposição é feita repetidamente, de uma só vez ou
de forma gradual, ao vivo ou por imagens, com a finalidade de prolongar o tempo de
exposição do indivíduo ao estímulo aversivo, até que a ansiedade chegue ao ponto máximo
e, assim, comece a baixar. Com o trabalho intensivo do AT, dentro da técnica EPR, existe a
técnica exposição e bloqueio de resposta compulsiva. Busca-se, com essa técnica, a
generalização de comportamentos aprendidos, e a habituação (ou seja, “a diminuição
espontânea e progressiva das respostas a situações ou a estímulos não-nocivos […] quando
se permanecem em contato direto ou de forma repetida durante o tempo necessário”.
Estudos apontam que a intervenção do AT é mais eficaz do que apenas a psicoterapia,
especialmente em casos que a família participa dos rituais do paciente com TOC.

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

EPR – Exemplo de hierarquia

Item Medo
Visitar uma ala de pessoas com câncer em um hospital 100
Apertar as mãos de uma pessoa que tem câncer 90
Fale com alguém com câncer 75
Comer em uma lanchonete de hospital 70
Percorrer os corredores de um hospital 60
Ficar em frente ao hospital 50
Ler um livro na biblioteca sobre câncer 40
Conversar com alguém sobre câncer 25

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Modelo Cognitivo para TOC
• Circunstâncias típicas para sintomas do
TOC
• Pensamentos não-adaptativos, imagens,
impulsos • Pressupostos e regras que reforçam
• Interpretações de intrusões obsessivas os sintomas

• Rituais e estratégias de prevenção • Crenças centrais prováveis

• Crenças subjacentes que contribuem para • Experiências pessoais que

contribuíram para o TOC
os sintomas
• Estressores correntes e recentes,
humor
(Wilhelm & Steketee, 2006)

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Características cognitivas do TOC –
Questionários de crenças obsessivas (OBQ; OCCWG, 1997)

• Crenças sobre responsabilidade

• Superestimativa de probabilidade e gravidade do perigo
• Importância extremada de pensamentos
• Controle de pensamentos
• Desejo de certeza
• Consequências da ansiedade
• Medo de experiências positivas
• Perfeccionismo

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Questionamento socrático para desafiar crenças
(TOC)

• Aplicar o RPD para levantamento do circuito cognitivo do

TOC
• Realizar debate socrático – Promover flexibilidade cognitiva

Exemplo:
- Os meus pensamentos são necessariamente verdade?
- Os meus pensamentos são consistentes com evidências?
- Existem outras maneiras de pensar sobre a situação?
- E se o meu pensamento se tornar realidade?

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Desafiando pensamentos e pressupostos

• Mente sábia = pensamento racional e emocional

• Psicoeducação

• Questionamento socrático / avaliar as evidências

• Experimentos comportamentais

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Técnicas Cognitivas
• Questionamento Socrático
• Técnica da pizza da responsabilidade
• Seta descendente
• Correção da avaliação excessiva de riscos
• Consulta a especialistas
• Reavaliação das condições necessárias para ocorrer um desastre
• Vantagens e desvantagens
• Cartão de enfrentamento
• Técnica de David Clark – pensamento intrusivo é normal e seguro, seu significado
produz a emoção, é contraproducente impedi-lo, observe-o, aceite e se distraia

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Efeito Urso Branco
• O psicólogo Daniel Wegner descobriu em uma série de experimentos de laboratório
(WEGNER & ENLER, 1992; WEGNER, 1994) que a tentativa de reprimir pensamentos
indesejados leva, paradoxalmente, a um aumento das lembranças negativas em longo prazo.

• Wegner (1994) chamou este fenômeno curioso de “efeito urso branco”, pois em um dos
mais conhecidos estudos, verificou que a tentativa de instruir os sujeitos a não pensarem em
um urso branco levava a um aumento do fluxo consciente de pensamentos sobre este
conteúdo, o que chamou de “processo irônico”.

Este processo está na origem das obsessões intrusivas e recorrentes que acompanham o
Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC).

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Mindfulness e ACT
• Tratamentos de Mindfulness e de base na aceitação
• Terapia de aceitação e compromisso
• Meta 1: facilitar a aceitação de pensamentos e sentimentos
indesejados - especialmente aqueles que não podem ser
controlados individualmente
• Meta 2: Incentivar o compromisso e ação em direção a viver uma
vida rica e consistente com os próprios valores fundamentais

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Adesão e desafios no Tratamento
• Amplitude de sintomas
• Transferência de responsabilidade
• Exigências que competem na vida real (por exemplo, a necessidade de se lavar no trabalho, higiene
em recém-nascido
• Presença de risco real (por exemplo, possível pedofilia, risco de doença)
• Rituais mentais não verbalizados em terapia
• Insight Pobre
• Os valores morais ou éticos que estão em conflito com o tratamento (por exemplo, obsessões
religiosas)
• Os pedidos de segurança ou tranquilizantes
• Questões familiares (por exemplo, alojamento)
• Comprometimento funcional grave no trabalho, nos relacionamentos, e em outros campos da vida

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

Orientação e Intervenção com familiares
• Exemplos de comprometimento (auxilia nos rituais, responde aos
rituais, comunicação disfuncional)
• Participação nas compulsões do TOC
• Realizar psicoeducação sobre TOC
• Não ajudar ou participar da evasão do paciente
• Modificar a rotina familiar
• Não fazer as coisas para o paciente
• Modificação de cronograma de trabalho ou de lazer
• Participação colaborativa na TCC

(Calvocoressi et al., 1995)

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Estudo de caso - Joelson
• Joelson é um engenheiro eletricista, aposentado, com 60 anos, casado, com uma filha de 18 anos. Durante
muitos anos sofreu de transtorno obsessivo compulsivo, e quando ele era aluno de graduação em engenharia já
ouvia dos seus colegas, conselhos para tratar suas compulsões e obsessões. Quando tinha 50 anos, ele foi
encaminhado para tratamento na Psiquiatria e apresentou muitas alergias aos medicamentos. Cinco anos
depois, foi encaminhado para um terapeuta cognitivo comportamental.

• Já no início da sua avaliação clinica, a escala YBOCS apresentou um nível de gravidade de 34 pontos, o nível
máximo é 40. Os rituais dele começavam logo ao acordar na parte da manhã pois era o momento dele fazer sua
higiene corporal, ele tinha que fazer vários rituais alguns deles até dolorosos, como esfregar o corpo com
esponja áspera e Lysoform. Depois ele ia tomar café da manhã e logo após, começava o ritual principal que mais
afetava sua rotina, que era a preocupação excessiva com os aparelhos elétricos, os interruptores e tomadas da
sua casa uma vez como engenheiro elétrico ele achava que se as tomadas estivessem muito aquecidas, isso
poderia provocar um incêndio na sua casa e no seu edifício. Verificava detalhadamente e repetidamente pelo
menos 5 vezes todos os interruptores da casa, tomadas e aparelhos elétricos como geladeira, televisores,
aparelhos de ar-condicionado ou aparelhos para filtrar ácaro.

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Estudo de caso - Joelson
• Joelson, durante as caminhadas com sua esposa, fazia vários rituais, como
chutar folhas caídas, colocar e tirar lixo das lixeiras. Voltava para casa para
fazer novamente os rituais no banho, almoçava e novamente fazia outros
rituais de verificação em relação aos aparelhos elétricos da casa. De noite, ele
descia na garagem, para fazer verificações no carro que era usado por sua
esposa. Ficava muito preocupado que pudesse haver um acidente e ele fosse
o responsável, gastava de uma a duas horas verificando o carro mesmo sendo
observado por outras pessoas, voltava para casa e tinha que fazer mais uma
vez a verificação das tomadas e do sistema elétrico. Finalmente dormia.

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

• A avaliação clínica mostrou que ele gastava de 16 a 18 horas por dia
sofrendo com obsessões e rituais. O que significa que o tempo que ele
estava acordado era o tempo que ele ficava fazendo rituais

• O tratamento inicial em TCC consistiu em fazer exposições prolongadas

com as situações descritas na avaliação do terapeuta, acompanhadas
de prevenção de resposta de cada um dos rituais relacionados com
cada obsessão numa frequência semanal de 5 vezes por semana.

• Contou com ajuda intensiva do terapeuta para impedir a realização

dos rituais no intervalo entre as sessões e a família teve uma alta
colaboração, já que esposa era muito participativa e a filha de 18 anos
também

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

• A adesão do paciente ao tratamento foi o fator de maior importância no sucesso do
tratamento, durante 4 meses e outros dois meses iniciais, foram dedicados a construção
da hierarquia.

• Ele se dedicou com persistência no tratamento. A sua escala YBOCS caiu para 8 pontos o
que corresponde uma média de menos de uma hora por dia de tempo gasto com
objeções e rituais, situações descritas na avaliação clínica. Ainda resta no trabalho clínico,
aprofundar o modelo cognitivo e levantar as crenças centrais e intermediárias de Joelson
e estilos de enfrentamento.

Extraído do livro: Psicoterapia Cognitivo Comportamental : Teoria e prática. Caminha e cols, (2003). Casa do Psicólogo.

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Vídeo

• Entrevista do Roberto Carlos com Jô Soares

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Aristides V.
Cordioli American
Manual de Psychiatric
Terapia Aristides V. Association
Cognitivo- Cordioli Manual
comportamental Vencendo o Diagnóstico e
Para o Transtorno Estatístico de
Transtorno Obsessivo- Transtornos
Obsessivo- compulsivo Mentais – DSM-5
compulsivo 2ª. Edição/2008, 5ª. Edição/2014,
2ª. Edição/2014, Artmed – 255 pgs. Artmed – 992 pgs.
Artmed – 456 pgs.

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

Referências
BORTONCELLO, Cristiane Flores; VIVAN, Analíse; GOMES, Juliana e
CORDOLI, Aristides Volpato. Tradução e adaptação para o português
do Brasil do Obsessional Beliefs Questionnaire (OBQ-44).Trends
Psychiatry Psychother. [online]. 2012, vol.34, n.1, pp.31-37. ISSN
2237-6089. http://dx.doi.org/10.1590/S2237-60892012000100007.

Gomes JB, Calvocoressi L, Van Noppen B, et al. Translation and

adaptation into Brazilian Portuguese of the Family Accommodation
Scale for Obsessive-Compulsive disorder: Interviewer-Rated (FAS-IR).
RevPsiquiatr Rio G do Sul 2010; 32:102-112.

Abramowitz, J. S., & Braddock, A. E. (2008). tratamento psicológico da

ansiedade saúde e hipocondria: Um biopsychosocialapproach.
Cambridge, MA: Hogrefe. § Furer, P., Walker, J. R., & Stein, M. B.
(2007). Tratamento da ansiedade de saúde e medo da morte: Um guia
do praticante. Nova Iorque, NY: Springer. § Taylor, S., & Asmundson,
G.J.G. (2004). Tratamento da ansiedade saúde: uma abordagem
cognitivo-comportamental. New York, NY: Guilford Press.

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

Referências

Gomes JB, Calvocoressi L, Van Noppen B, et al. Translation and

adaptation into Brazilian Portuguese of the Family Accommodation
Scale for Obsessive-Compulsive disorder: Interviewer-Rated (FAS-IR).
RevPsiquiatr Rio G do Sul 2010; 32:102-112.

Manual para tratamento do TOC – Grupo

Aristides Volpato Cordiolli
Disponível no site:
http://www.ufrgs.br/toc/images/pesq_e_public/publicacoes/Manual%20
da%20Terapia%20Cognitivo-
Comportamental%20em%20Grupo%20no%20TOC%202008.pdf

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo

 Obrigada!

TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo