Hospital Padre Catelli

CHECK LIST DE DUPLA CHECAGEM DE TRANSFUSÃO – HEMOTERAPIA

Nome do Paciente: ________________________________________________________________ Número do Prontuário:_______________
Data de nascimento: ___________________ Nome da mãe: __________________________________________________________________

ANTES DE ENTRAR NO
ANTES DA TRANSFUSÃO DURANTE A TRANSFUSÃO TÉRMINO DA TRANSFUSÃO
QUARTO DO PACIENTE
Confirmar no prontuário Confirmar no prontuário Dor no local da infusão Sinais vitais finais registrados na folha
□ Nome □ Nome □ Sim de transfusão
□ Registro □ Registro □ Não □ Sim
□ Prescrição X Pedido Confirmar com técnico de enfermagem nº □ Não
Hemocomponente: ____________________ Reação tranfusional
Termo de cometimento assinado □ Concentrado de Hemácias □ Sim Horário de termino:
□ Sim □ Não __________________
□ Concentrado de Hémacias com filtro
□ Não □ Plasma Horário final na prescrição e folha de
Sinais e sintomas:
□ Plaquetas transfusão?
Pré medicação: ____________________________
□ Plaquetas de aférese ____________________________ □ Sim
□ Sim
□ Plaquetas com filtro ____________________________ □ Não
□ Não ____________________________
□ Crioprecipitado
Sinais vitais iniciais registrados na folha de ____________________________ Enfermagem Responsável
Horário da administração:
____________________________
____________________________ transfusão
□ Sim
Comunicado Banco de Sangue:
Enfermagem Responsável □ Não ____________________________
□ Sim
Realizado retipagem à beira do leito
□ Não
□ Sim
Técnico de enfermagem
____________________________ □ Não Quem comunicou:_____________
Hora de inicio da transfusão:_________ ____________________________
Hora inicial na prescrição do prontuário e Horário: ____________________________
Técnico de enfermagem folha de transfusão: ___________________________
□ Sim Quem foi comunicado:_________
____________________________
____________________________ □ Não
Hora vencimento da bolsa: __________
Horário: ____________________