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Vinheta Histórica

Mudando de mãos: por que ser ambidestro é uma característica que precisa ser adquirida e nutrida em neurocirurgia

, Aman Batish2

Palavras-chave - OBJETIVO: O objetivo deste artigo é examinar a questão da ambidestria sob a ótica da
- Ambidestria neurocirurgia e demonstrar sua necessidade, sua validade e suas vantagens para a
- Neurocirurgia
neurocirurgia como um todo.
- Habilidades cirúrgicas

De
1
Departamento de Neurocirurgia, Posto Sanjay Gandhi
- MÉTODOS: A inspiração pode ser derivada de circunstâncias extraordinárias que
Instituto de Pós-Graduação em Educação e Pesquisa Médica, 2 transformaram pessoas comuns em lendas. Houve casos na história em que profissionais
Lucknow; Departamento de Neurocirurgia, Pós-Graduação
altamente qualificados que confiavam nas habilidades motoras das mãos tiveram o
Instituto de Educação e Pesquisa Médica, Chandigarh; 3
Departamento de Neurocirurgia, Paras Hospitals Gurgaon; e
infortúnio de reaprender seu conjunto de habilidades com a outra mão menos dominante.
4
Departamento de Radiodiagnóstico, Narayana Hruduyala
Hospital, Bangalore, Índia
- RESULTADOS: Nós, como neurocirurgiões, sempre estivemos à frente da curva. É
Para quem a correspondência deve ser endereçada:
natural que entendamos a necessidade e as vantagens de usar ambas as mãos com igual
Manjul Tripathi, M.Ch. destreza. Se a ambidestria é uma característica herdada ou que pode ser ensinada e, se
[E-mail: drmanjultripathi@gmail.com] praticada, dominada tem sido controverso.
Citação: World Neurosurg. (2019) 122:487-490.
https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.11.106 Página - CONCLUSÃO: Esses notáveis indivíduos da história demonstram que, se alguém estiver
inicial da revista: www.journals.elsevier.com/world disposto a praticar sem ego e tiver a motivação certa, pode usar as duas mãos com igual
neurosurgery destreza.
Disponível online: www.sciencedirect.com

1878-8750/$ - ver matéria inicial ª 2018 Elsevier Inc. Todos os

direitos reservados.
INTRODUÇÃO
Em 2005, o guitarrista Billy McLaughlin estava
lutando. Este premiado e sensacional tocador de
estilo de dedo, conhecido por sua técnica
característica de tocar nas cordas, começou a ter
problemas para controlar a mão esquerda e
perder notas. Depois que seu primeiro single,
"Finger-dance", alcançou a 7ª posição nas
paradas da Billboard, ele se apresentava em
centenas de shows por ano e planejava outro
álbum. No entanto, agora o público pensava que
ele estava bêbado no palco e ele próprio não
tinha ideia do que estava errado. Foram-se seus
"hammer-ons" e "pull-offs" de marca registrada
que costumavam criar um efeito semelhante a
uma harpa no violão. Este período de confusão e
depressão continuou por mais de 2 anos e ele
lutou contra espasmos e contrações musculares
inexplicáveis. Freqüentemente de natureza
implacável, os espasmos e contrações musculares
pioraram até que ele fosse incapaz de executar
suas próprias canções. Finalmente, após várias
consultas, diagnosticou-se distonia focal. Ele foi
aconselhado a procurar outras opções de carreira.
Ele começou a compor e lançou outro álbum com
sua banda em 2002, mas ficou claro que seu
os dias como um guitarrista virtuoso acabaram.
Sem sua música, ele estava perdido. Sem desistir,
ele começou, no que só pode ser descrito como
uma das maiores histórias de retorno de todos os
tempos, a jogar com a mão esquerda. Ele teve
seus 2 violões reformados e recortados para a
mão esquerda e começou a praticar.
Finalmente, em 2007, lançou “Into the Light”, sua
primeira peça como guitarrista canhoto. Sua
história foi tema de um documentário premiado
intitulado Mudando Chaves - Billy McLaughlin e
os Mistérios da Distonia.
1
EXEMPLOS HISTÓRICOS
A história de Billy McLaughlin é nada menos que
extraordinária e, para o neurocirurgião, traz à
tona um aspecto singular, porém essencial, de
nossa profissão: a dependência de habilidades
motoras finas. A destreza vem da palavra latina
dexter, que significa direita, pois a mão direita é
dominante e, portanto, mais habilidosa na maioria
das pessoas. Poucas pessoas usam as duas
mãos igualmente bem, sejam cirurgiões, atletas
ou artistas. Esta é uma habilidade não limitada a
cirurgiões ou músicos, mas também exigida em
outras profissões, como mágicos, jogadores de
basquete, maestros de orquestra e chefs.
que gerenciam várias panelas e frigideiras ao
mesmo tempo. Em um editorial, Wilder,2 professor
de cirurgia no Mount Sinai Hospital, descreveu a
necessidade de treinar cirurgiões ambidestros;
ele afirmou que faltava a capacidade de abrir mão
do ego e o incentivo para treinar.
McLaughlin afirmou no documentário de sua
vida: “O maior obstáculo inicialmente foi eu me
permitir soar como um lixo. Sou uma viciada em
beleza e não ser capaz de criar nada que soasse
bonito foi difícil de superar.”
Da mesma forma, sempre que um neurocirurgião
aprende um novo procedimento, ele passa por
uma fase de reaprendizagem, por exemplo,
colocando o primeiro dreno ventricular externo,
realizando a primeira craniotomia, ou ainda
procedimentos mais avançados, como a primeira
perfuração intradural ou a primeira divisão
sylviana. Ele deve abandonar seu ego e estar
disposto a cometer erros e aprender com eles. O
segundo obstáculo apontado por Wilder é o
incentivo.2 Quando McLaughlin perdeu suas
habilidades motoras finas, ele perdeu tudo. Um
jogador de basquete deve melhorar sua não
ou seleção de risco de jogo. nós como
neurocirurgiões têm o luxo de platô. Podemos
optar por permanecer estagnados ou estar
dispostos a elevar a fasquia.

WORLD NEUROSurgery 122: 487-490, FEVEREIRO DE 2019 www.journals.elsevier.com/world-neurosurgery 487

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HARSH DEORA ET AL.
Tabela 1. Casos Históricos de Ambidestria Forçada e Exemplos de Treinamento Ambidestro em Neurocirurgia
Profissão/Procedimento Neurocirúrgico Forçado/Intencional
Profissão
Guitarrista de dedo (Billy McLaughlin)
Pianista (Paul Wittgenstein)
Arqueiro (Eklavya)
Atirador de pistola (Karoly Takacys)
procedimento neurocirúrgico
Inserção de EVD no corno frontal esquerdo
Inserção de parafuso pedicular
Estourando/aplicando hemostats
Clipagem de aneurisma
Perfuração e craniotomia
amarrar nós
DVE, dreno ventricular externo; ACI, artéria carótida interna; MCA, artéria cerebral média.
Circunstâncias extraordinárias levam a
consequências extraordinárias. É somente quando
abandonamos o que nos é ensinado que começamos
a aprender. Paul Wittgenstein foi um pianista
austríaco-americano que estreou em 1913. No
entanto, no ano seguinte, estourou a Primeira Guerra
Mundial, e ele levou um tiro no cotovelo direito e foi
capturado pelos russos no assalto à Ucrânia. Seu
braço direito foi amputado, mas ele resolveu continuar
a tocar como pianista de 5 dedos. Após a guerra,
com a ajuda de seu antigo professor Labor, compôs
o Concerto para Piano para a Mão Esquerda, que se
tornaria sua composição mais famosa. Mais tarde,
Barchilon imortalizou a vida de Wittgenstein em um
romance intitulado The Crown Prince.
Uma contra-visão, dada por Liebert,3 um cirurgião
pediátrico, é que a maioria dos cirurgiões usa a mão
não dominante para facilitar a cirurgia – para ser
mais precisa e mais eficiente – com o objetivo de
minimizar o tempo de anestesia do paciente e obter
o melhor resultado. Liebert3 acrescentou que
ninguém é realmente ambidestro. Ele disse que a
verdadeira ambidestria é uma habilidade herdada e
não pode ser adquirida.
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Fator Incitante
Forçado Distonia focal da mão que joga
Forçado Baleado no braço direito na Primeira Guerra Mundial
Forçado O professor perguntou ao polegar
direito como Dakshana por ensiná-lo
Forçado Explosão acidental de granada na mão direita
levando à amputação
Intencional Permite economia de movimento
Intencional Parafusos superior esquerdo e inferior direito
Voluntário/forçado Colocação e remoção de pinças hemostáticas em qualquer retalho
Forçado Aneurisma ACI/ACM apontando dorsalmente do lado esquerdo
Forçado/intencional Craniotomia do lado esquerdo/perfuração da base do crânio
Forçado/intencional Menor comprimento de linha de nó no lado direito
Acreditamos que, embora ambos os pontos de vista
sejam corretos por si só, eles tendem a ser extremos
opostos do espectro.
Inicialmente, um cirurgião usa sua mão não
dominante para retrair tecidos, apoiar estruturas ou
dissecar áreas não críticas. Com o avanço da
habilidade, o cirurgião começa a usar a mão não
dominante para colocar shunts do lado esquerdo e,
posteriormente, clipar aneurismas de ponta
desajeitada. Um cirurgião deve fazer isso sob o risco
de cometer erros se quiser crescer como McLaughlin
fez quando começou a usar a mão esquerda, apesar
de ter sido alertado sobre a alta probabilidade de
desenvolver distonia focal na mão restante.
Em certas situações, usar a mão não dominante
para realizar a tarefa faria mais sentido (Tabela 1).
Um destro dominante tentando colocar um cateter
ventricular frontal esquerdo pode usar a mão
cirurgião
esquerda não dominante para segurar o cateter
ventricular enquanto a mão direita apalpa um ponto
de referência (por exemplo, o nasion).
Isso tem como benefício a economia de movimento,
onde o cirurgião consegue manter sua posição em
relação ao
NEUROSCIRURGIA MUNDIAL, https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.11.106
VINHETA HISTÓRICA
MUDANDO DE MÃOS NA NEUROCIRURGIA
Resultado
Lançou “Into the Light” tocando com a mão esquerda
Concerto para Piano para a Esquerda
Mão como um pianista de 5 dígitos
Aprendeu com a mão esquerda para se tornar um dos
maiores arqueiros da mitologia
Ganhou 2 medalhas olímpicas atirando
com a mão esquerda
A mão direita pode ser mantida no nasion com a mão esquerda
inserindo EVD sem cruzar as mãos
A mão esquerda permite melhores ângulos de
inserção em ambos os casos
Diminuição da perda de sangue e tempo operatório
Permite manipulação mínima e manuseio de tecido com
melhor ângulo e posicionamento do clipe
Permite craniotomia/perfuração sem necessidade de mudança
de posição em relação ao paciente
Necessidade reduzida de reinserir a ligadura
paciente o mesmo. Isso também apresenta desafios
em manter uma imagem mental da tarefa e do
sistema ventricular subjacente, que talvez seja mais
comumente gravado na memória ao realizar uma
punção ventricular frontal direita. Se praticado
rotineiramente para punções ventriculares do lado
esquerdo, um conjunto separado de memória
muscular poderia ser treinado. Muitos instrumentos
cirúrgicos foram projetados para serem usados pela
mão direita. Um cirurgião canhoto sem acesso a
instrumentos canhotos ou mentores
muitas vezes tem que se adaptar tornando sua mão
direita a mão dominante, pelo menos no treinamento.
Empalmar um driver de agulha destro na mão
esquerda é possível, mas requer uma técnica
diferente para liberar o mecanismo de travamento.
Histórias encantadoras de ambidestria remontam
ao início da mitologia indiana. No Mahabharata, um
dos épicos mais estudados da Índia (as primeiras
referências escritas datam do século I dC), há a
história de um lendário arqueiro chamado Eklavya.
Um menino de baixo nascimento, teve sua educação
recusada pelo melhor professor de tiro com arco da
época.
Com vontade de ferro, o menino aprendeu tiro com arco
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HARSH DEORA ET AL.
através da pura prática e observação do próprio
mestre. Quando o mestre descobriu a habilidade
suprema do menino, ele confrontou Eklavya e exigiu
o pagamento pelas lições que lhe foram roubadas
pela observação. O menino concordou com qualquer
exigência, e o mestre, tentando garantir que o aluno
de origem baixa não se tornasse superior aos
príncipes de famílias reais que estavam sob sua
tutela, pediu-lhe o polegar. O menino, sem hesitar,
cortou o polegar direito e o ofereceu ao mestre. Mas
isso não foi o fim. Com a mesma vontade de ferro,
o menino treinou para atirar com a mão esquerda.
Ele finalmente se tornou o grande arqueiro que seu
mestre tentou cruelmente impedi-lo de se tornar. A
história de Eklavya é usada como uma lenda para
ensinar aos estudantes na Índia a importância da
determinação, mas quando você estuda a vida de 2
indivíduos no passado recente, parece emanar a
corrente oculta da verdade.
A esse respeito, os neurocirurgiões canhotos
podem ter uma vantagem. Em uma pesquisa feita
por Beehler et al.4 entre neurocirurgiões, ele
descobriu que cirurgiões canhotos eram mais
propensos do que cirurgiões destros a serem
identificados como ambidestros na sala de cirurgia
(36,5% vs. 13,3%). Eles também eram mais
propensos a usar a mão não dominante como mão
operativa primária (6,3% vs.
0,1%; P < 0,001). Isso pode ser devido à necessidade
precoce de serem ambidestros, muito antes da
neurocirurgia. As pressões sociais e as tarefas
diárias da vida contribuem para que os indivíduos
usem as duas mãos desde tenra idade. Em outro
estudo comparando estudantes de medicina
iniciantes canhotos com cirurgiões canhotos5 em
termos de aprendizado da perfuração do osso
temporal, concluiu-se que estudantes de medicina
canhotos iniciantes aprendem
perfuração óssea melhor com ferramentas projetadas
para uso com a mão dominante. Em um
corolário direto com a vida de McLaughlin, ele teve
que trocar as cordas de seu violão para começar a
tocar com a mão esquerda.
A ressonância magnética funcional ou testes de
Wada são frequentemente usados para estabelecer
lateralidade e dominância de 1 hemisfério.
Embora tenha sido estimado que a incidência de
canhotos no
população na adolescência é de 13%, diminui com
a idade, chegando a 6% durante a sétima e oitava
décadas de vida.6 Ressonância magnética funcional
WORLD NEUROSurgery 122: 487-490, FEVEREIRO DE 2019
estudos de imagem demonstram uma incidência de
15% de domínio da linguagem do hemisfério direito
entre indivíduos ambidestros e uma incidência de
27% entre indivíduos fortemente canhotos, o que é
muito maior do que o encontrado em indivíduos
fortemente destros (4% e6%).7 No entanto, o
fenótipo do cérebro inteiro de maior hemisfério
esquerdo ou maior hemisfério direito em indivíduos
foi refutado.8 Em vez disso, a lateralização das
conexões cerebrais parece ser uma propriedade
local e não global das redes cerebrais, e estas
podem ser modificadas com prática e esforço.
O primeiro passo para provocar a mudança é
fazer as perguntas certas. Embora as histórias de
Mclaughlin, Wittgenstein e Eklavya possam ser
tangenciais à nossa discussão sobre a necessidade
de ambidestria, elas nos mostram que uma ação
determinada pode claramente levar indivíduos
destros a adaptar sua mão não dominante e treiná-
la para
tornar-se tão hábil quanto a mão dominante.
Isso questiona o conceito de ambidestria como um
traço exclusivamente herdado. O corolário é a
próxima pergunta - devemos esperar pelo desastre
antes de treinar nosso
mão não dominante? Os protocolos de treinamento
não deveriam incluir o treinamento bidextro em
neurocirurgia desde o início?
Uma das poucas tarefas que um neurocirurgião
executa com a mão não dominante é estourar as
pinças hemostáticas. O neurocirurgião deve
aprender a usar ambas as mãos e tornar-se adepto
dessa habilidade. Não negamos o fato de que ser
ambidestro evita a perda de sangue despercebida
e o atraso inexplicável na realização de um
procedimento. Michelangelo disse: “As ninharias
fazem a perfeição e a perfeição não é uma ninharia”.
Dar nós e usar tesouras e brocas são habilidades
que os cirurgiões de ambas as mãos podem e
devem aprender a fazer de maneira ambidestra.
Isso pode ser alcançado realizando procedimentos
simples com qualquer uma das mãos ou mesmo no
lazer, usando a mão não dominante na rotina diária,
de modo que a mão não dominante atinja um nível
de habilidade próximo ao
mão dominante.
Nós sempre tentamos fazer da nossa melhor
mão a melhor. Parece lógico também manter a
melhor mão do que manter 2 boas mãos. A
ambidestria significa melhor ergonomia no uso do
instrumental, melhor visualização das estruturas,
menor tremor nas mãos à microscopia e conforto
independente do lado em que a lesão está localizada.
www.journals.elsevier.com/world-neurosurgery 489
VINHETA HISTÓRICA
MUDANDO DE MÃOS NA NEUROCIRURGIA
A combinação de ambas as mãos treinadas para
usar bem todos os instrumentos tem um
técnica efeito dentro
operativo
superaditiva.
Embora geralmente se acredite que a habilidade
do cirurgião operacional é igual à sua destreza
manual,9 não há estudos randomizados para provar
que os resultados de cirurgiões ambidestros
excedem os resultados de cirurgiões
predominantemente com uma mão.
No entanto, há estudos em que a mão do cirurgião
provou ser uma virada de jogo. Em seu estudo para
decifrar se a lateralidade do cirurgião influencia na
orientação dos parafusos pediculares, Yaman et
al.10 concluíram que os cirurgiões destros têm
dificuldade na inserção de parafusos de nível
superior do lado esquerdo e parafusos de nível
inferior do lado esquerdo
O lado direito. Assim, a combinação de ambas as
mãos treinadas para usar bem todos os instrumentos
tem um efeito superaditivo na técnica operatória.
CONCLUSÃO
A ambidestria precisa ser mais do que apenas um
“plano B” para cirurgiões deficientes. Se concordamos
que o cérebro humano em seu esplendor anatômico
e mistério representa um espelho de si mesmo em
uma única cavidade fechada, precisamos respeitar
sua natureza bidimensional e trabalhá-la com um
bidimensionamento.
destreza dimensional. É um desafio? Sim.
A maioria de nós, neurocirurgiões, pode não ter a
má sorte de começar tudo de novo semelhante às
histórias relatadas neste artigo, e não deveríamos
ter que fazê-lo, mas podemos ser inspirados por
essas histórias - inspirados pelo desconforto, pela
fome, pela esteja pronto para usar nossa mão
menos dominante, para ser ambidestro.
REFERÊNCIAS
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Disponível em: https://www.dystonia Foundation.org/dystonia-
moves-me/billymclaughl in. Acesso em 25 de setembro de 2018.
2. Wilder Jr. A tirania dos médicos manetas. New York Times.
1987:31. Acesso em 25 de setembro de 2018.
3. Liebert PS. Cirurgiões não precisam ser ambidestros.
New York Times. 1987:30. Acesso em 25 de setembro de
2018.
4. Beehler B, Kochanski RB, Byrne R, Sani S. Prevalência e impacto
do canhoto em neurocirurgia . Neurocirurgia Mundial.
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5. Torgerson CS, Brydges R, Chen JM, Dubrowski A.
Perfurando ossos temporais simulados com ferramentas
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2007;116:819-826.
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da linguagem hemisférica em humanos saudáveis . Cérebro.
2000;123:2512-2518.
9. Quintana LM. Como ser um neurocirurgião com boas mãos.
Neurocirurgia Mundial. 2016;89:686-688.
10. Yaman O, Acaroglu E. Papel da mão do cirurgião na inserção
do parafuso transpedicular. Acta Orthop Traumatol Turc.
2014;48:479-482.
Declaração de conflito de interesses: Os autores declaram que o
conteúdo do artigo foi elaborado na ausência de qualquer
NEUROSCIRURGIA MUNDIAL, https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.11.106
VINHETA HISTÓRICA
MUDANDO DE MÃOS NA NEUROCIRURGIA
relações comerciais ou financeiras que possam ser interpretadas
como um potencial conflito de interesses.
Recebido em 12 de outubro de 2018; aceito em 12 de novembro de 2018
Citação: World Neurosurg. (2019) 122:487-490. https://
doi.org/10.1016/j.wneu.2018.11.106
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neurocirurgia
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