Terapia Comportamental

Dialética (DBT) e Terapia

Metacognitiva (TMC)
Ramiro Figueiredo Catelan
Quem sou eu?
Psicólogo (CRP 07/26017)
Psicoterapeuta e supervisor clínico
Especialista em Terapia Cognitivo-
Comportamental
Treinamento em Terapia Comportamental
Dialética (Behavioral Tech/USA)
Mestre em Psicologia Social
Doutor em Psicologia
AGENDA
Terapia Comportamental Dialética (DBT)
Fundamentos teóricos
Sustentação empírica
Análise comportamental
Análise de soluções
Terapia Metacognitiva (MTC)
Modelo metacognitivo
Intervençõeos
Terapia
Comportamental
Dialética (DBT)
 PESQUISA BÁSICA
Doutorado em psicologia social experimental
(1971): influência sociocultural no suicídio: homens
"pulam" tentativa de suicídio e consumam mais
poque não é socialmente aceitável que tentem
suicídio (algo esperado para mulheres em crise).

PESQUISA APLICADA
Pós-doutorado (1971-1972): estudos sobre
tratamento para mulheres com comportamento
MARSHA suicida e autolesivo.

LINEHAN Método comportamental: ênfase em modificação

comportamental, cognitiva e emocional era
compreendida como invalidação e aumentava
crises de raiva, autolesão, além de gerar abandono
do tratamento.

Método de aceitação: práticas zen/ mindfulness

foram incorporadas e deram resultados piores:
acolhimento, porém reforçando crenças de
(Linehan, 1973; Linehan, 2010; Leonardi, 2018) desesperança em relação a interromper sofrimento.
DBT Equilíbrio entre aceitação
e mudança
Desenvolvimento Para superar inefácia dos métodos isolados.
(Leonardi, 2018)
Estratégias baseadas na
filosofia dialética
Para manejar impasses na relação terapêutica.

Pesquisa, pesquisa e mais

pesquisa
Descrição dos comportamentos, análise do que
funcionava ou não, criação de novas estratégias.

"Eu nem sabia o que era

borderline"
Verba de pesquisa do NIMH para testar a
eficácia da DBT exigia diagnóstico.
Diversas formas de autolesão, ideação suicida
constante. Aos 17 anos: 26 meses de internação,
antipsicóticos e benzodiazepínicos, análise
freudiana, 30 sessões de eletroconvulsoterapia.

"Quando eu sair, vou voltar e

levar outros para fora daqui"
Fundamentos Ciência Práticas
comportamental zen

Cognitiva?

Filosofia
dialética
Aceitação Mudança

Dialética

Princípios
 Teoria biossocial

Desregulação emocional
pervasiva/generalizada
Suscetibilidade a experimentar emoções
intensamente.
Dificuldade de inibir impulsos.
Dificuldade de reduzir ativação fisiológica.
Dificuldade de agir conforme seus valores, quando sob crise.
Viés atencional direcionado para o sofrimento.
Vulnerabilidade biológica
Alta sensibilidade.
Alta reatividade.
Lento retorno ao estado basal.

Ambiente invalidante
Punição/extinção da expressão emocional.
Deboche, escárnio, minimização, desconsideração.
Mensagens indiretas de inadequação e erro.
Intolerância à expressão de afeto negativo., 
 CA Ó TICAS

Negligência, uso excessivo de

substâncias, problemas financeiros,
ausências prolongadas. Necessidades
desconsideradas.

PERFEITAS

Intolerância à demonstração de
afeto negativo, medo de mimar,
exigência de "retidão". controle
excessivo..

TIPOS DE T Í PICAS

FAMÍLIAS Família tradicional brasileira (ou

INVALIDANTES
ocidental):"seja seu próprio ônibus".
Exigência de autocontrole. Self deve
ser individual, sem dependência alheia.
 INSTABILIDADE INSTABILIDADE
COMPORTAMENTAL DE SELF
Oscilação, comportamentos Dificuldade de se localizar no
extremos, repertório limitado. mundo, senso de si, fusão
interpessoal.
DISFUNÇÃO DA
REGULAÇÃO
EMOCIONAL

INSTABILIDADE Vulnerabilidade Ambiente INSTABILIDADE

emocional invalidante
INTERPESSOAL COGNITIVA
Relações conturbadas, Crenças disfuncionais
dicotomias afetivas, exigências autodepreciativas, invalidação
sistemáticas. imediata, ausência de
avaliação realista.
Sustentação empírica
O QUE A P E SQUI SA NOS DI Z ?

*Mecanismos de ação (impulsividade, *Transtorno de personalidade borderline (padrão ouro APA)

raiva, correlatos neurais etc.) >20 estudos de efetividade (McCauley et al., 2018)
>15 estudos (Mc Main et al., 2017) >10 estudos de eficácia (Goodman et al., 2016)

*Adolescentes com alta desregulação emocional *Comportamento suicida e autolesivo

>10 estudos de eficácia (Miller et al., 2019) Meta-análise com 18 estudos mostrando redução
significativa do comportamento (DeCou et al., 2019)
*TEPT c/ alta desregulação emocional
*>3 RCT (Harned et al., 2019) *Treinamento DBT como tratamento único
Transtornos do humor, transtornos alimentares,
TDAH, sintomatologia transdiagnóstica (Fleming et al., 2015)
Sustentação empírica
O QUE A P E SQUI SA NOS DI Z ?
*RO-DBT: transtornos de hipercontrole
(personalidade obsessivo-compulsiva, esquizoide,
paranoide, ansiedade e depressão refratária etc.)
> 10 estudos incluindo avaliação de segurança,
viabilidade de eficácia (Lynch et al., 2020)
*Outras aplicações: impulsividade em homens
encarcerados, educação socioemocional e
disciplina em escolas, casais em conflito,
conflitos familiares etc. (Moore et al., 2018)
*Estudo brasileiro sobre compulsão alimentar
(Souza et al., 2019). Outros estudos com desfechos
diversos em andamento, mas sem publicação.
*Contextos emergentes: transtorno de personalidade
antissocial, adição a internet, integração com outras
abordagens contextuais (Wetterborg et al., 2020)
Limitações: necessidade de adaptação transcultural,
formação continuada dispendiosa, tratamento caro e
demandante, incursão recente no contexto brasileiro,
indisponibilidade de grupos de treinamento
específicos para adolescentes etc.
 CRISES
INEXORÁVEIS
LUTO INIBIDO
Biologia

SOCIAL
VULNERABILIDADE
EMOCIONAL
AUTOINVALIDAÇÃO

PASSIVIDADE
ATIVA
COMPETÊNCIA
APARENTE

DILEMAS DIALÉTICOS
 FUNÇÕES
1 2
Aprimorar Aumentar
capacidades. motivação (P).

3 4 5
Garantir Estruturar Aumentar
generalização. ambiente. motivação (T).
 MODOS

Psicoterapia Treinamento
individual de habilidades

Assessoria Consultoria
telefônica terapêutica

MODELO STANDARD/PADRÃO
CONSULTORIA ROTINA:
Mindfulness (papeis alternam)
Checagem de casos conforme hierarquia de caso
DBT Checagem de burnouts
Supervisão focada no terapeuta (análise
comportamental, intervenção, validação,
desenvolvimento de empatia)
Questões administrativas
 ESTÁGIOS
Pré-tratamento
Avaliação inicial, vínculo,
orientações e compromissos, seleção
de alvos.

Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4

1.Risco à vida. TEPT, desregulação Autorrespeito, Transcendência,
2.Risco à terapia. exacerbada, esquiva saúde, objetivos, conexão, propósitos
3.Risco à qual. vida. experiencial, outros melhora geral da maiores, liberdade,
4.Aumento de habilidades. transtornos. qualidade de vida. diversão..
ADOTAR OU ADAPTAR?
ADOTAR OU ADAPTAR?
ADOTAR OU ADAPTAR?
ADOTAR OU ADAPTAR?
MODELO STANDARD OU TREINAMENTO DE HABILIDADES COMO
TRATAMENTO ÚNICO: SUSTENTAÇÃO EMPÍRICA
AUSÊNCIA DE PREVISIBILIDADE: DBT INFORMED?
COM OU SEM TREINAMENTO? LIMITES...
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
Explicação do modelo biossocial
Orientar para DBT
Pressupõe aprovação
É comportamental
É cognitiva
É voltada para habilidades
Equilibra aceitação e mudança
Exige relação cooperativa
Comunidade de terapeutas
Critérios de sigilo (plano suicida/ abuso sexual)
COMPROMISSOS

PACIENTE TERAPEUTA

Tratamento por um ano: Todo esforço razoável

seguir orientações Ética
Frequência Contato pessoal
Vida Confidencialidade
Comportamentos que Orientação
interferem na terapia
Treinamento de habilidades
Pagamento
COMUNICAÇÃO RECÍPROCA
COMUNICAÇÃO IRREVERENTE
Níveis de
validação
1.Escuta
2.Reflexão
3.Articulação
4.História causal
5.Momento causal
6.Genuinidade radical
Validação funcional
 COMPROMETIMENTO
COMPROMENTIMENTO
Prós e contras do Advogado do diabo Gerar esperança

COMPROMETIMENTO
comprometimento Propor argumentos contra a terapia Especialmente útil quando o
para engajar adolescente no advogado do diabo falhar. Enfatizar
Vantagens, desvantagens e
processo. "Este processo será muito que há uma alternativa: "a saída do
consequências de curto e longo

COMPROMENTIMENTO
difícil... por que se engajar?" inferno é uma escada em chamas".
prazo (semanas/meses), o que
ganha/perde.

Pé-na-porta
Fazer um pequeno pedido e depois
ampliar..
Conectar Liberdade de
comprometimentos escolha, ausência
Porta-na-cara
Fazer um grande pedido para, então,
Anteriores com os atuais, em casos
em que o atual está para
de alternativas
fazer um menor. Especialmente útil Resolver problemas, mudar o que
desaparecer.
para comportamentos suicidas ("dar sente, tolerar, seguir como está.
um prazo").
Análise comportamental

Formulação METAS cartão

de caso ALVOS diário

ANÁLISE EM CADEIA
ANÁLISE DE ELOS PERDIDOS
Daylio - aplicativo
ESTRUTURA
TERAPIA INDIVIDUAL TREINAMENTO DE HABILIDADES

Semanal, 45-60 min Em grupo ou individual

Checagem do cartão diário Semanal, 2h (grupo), 1h (individual)
Seleção e abordagem dos alvos Módulos circulares, sempre iniciando
mais urgentes ocm mindfulness
Plano de ação extra-sessão Mindfulness
(se cabível) Conteúdo novo
ASSESSORIA TELEF Ô NICA Tarefa de casa

Limitada no tempo, manejo de

crise, generalização de
habilidades, reforço positivo,
reparação da relação
 Fatores de vulnerabilidade (fome, estresse, sobrecarga
relacional etc.)

Situação disparadora (que disparou

o comportamento analisado)
Consequências
(imediatas e de longo prazo)

Elos/links (pensamentos, emoções, impulsos,

comportamentos, sensações físicas)

ANÁLISE EM CADEIA
Análise dos elos permite definir intervenções mais
Comportamento-alvo que
está sendo analisado
precisas para diminuir comportamentos inefetivos
1.Você sabia o que precisava ser feito? ANÁLISE DE ELOS
PERDIDOS
2.Você estava disposto?
3.Você lembrou o que precisava? Aumentar
4.O que impediu de fazer? comportamentos efetivos
 Manejo de contingências
Análise de soluções
Análise de soluções
Análise de soluções
Análise de soluções
Controlar contingências: reforçar comportamentos adaptativos,
extinguir comportamentos desadaptativos.
Observar limites (comunicar e expandir).

Exposição
Os comportamentos eficazes são inibidos por medos ou culpa
injustificados? A pessoa é “emofóbica” (fóbica a emoções)? Existem
padrões de evitação ou comportamentos de fuga?

Modificação cognitiva
Reestruturação (conteúdo) x modificação (função).
Desfusão cognitiva:
- "Estou tendo um pensamento de que..."
- Repetir a frase intensivamente até perder sentido.
HABILIDADES DBT
 Mindfulness
Estar intencionalmente do momento, sem refutar e sem se apegar
Regulação
emocional
 PREPARAR PARA
A ÇÃ O

Economia cognitiva.

COMUNICAR A N Ó S
MESMOS

Mensagens internas.

FUNÇÕES DAS
COMUNICAR AOS
OUTROS

EMOÇÕES Mensagens externas.

O QUE TORNA
DIFÍCIL
REGULAR?
Biologia
Falta de habilidade

Reforço emocional
Irritabilidade

Sobrecarga emocional
Mitos emocionais
Emoção se Qual estratégia
É efetivo agir
encaixa nos SIM SIM

fatos?
conforme ela?
usar?

NÃO
Checar os fatos: dados
NÃO Atenção plena de realidade / emoções /
às emoções interpretações.
É efetivo agir Aja de acordo
SIM Solucione
conforme ela?
problemas
Não aja de
acordo Ação oposta:
Faça ação contrariar o impulso
NÃO oposta da emoção
Atenção plena
às emoções
Aceite as
consequências
Reconsidere Solução de problemas:
Não aja de acordo ação oposta evitar ou resolver a
Faça ação oposta situação problemática
Mude pensamentos
p/ encaixar nos fatos
 Efetividade interpessoal
PRIORIDADES
Objetivo
Quais resultados específicos eu quero? O que quero que essa pessoa
faça, deixe de fazer ou aceite?

Manter a relação
Como quero que a outra pessoa se sinta e pense a meu respeito?

Autorrespeito
Como eu quero me sentir e pensar a meu respeito?
 DEAR MAN
Estratégia de comunicação / alcance de objetivos
Descrever
Expressar
Assertivo
Reforçar

Manter-se em mindfulness/no foco/disco arranhado

Aparentar confiança
Negociar
 GIVE
Estratégia para manter relação
Gentileza
Interesse
Validação
Estilo tranquilo
 FAST
Estratégia para manter o autorrespeito
Ser justo 
Sem pedir desculpas (desnecessariamente)
Atenha-se aos seus valores
Seja verdadeiro
 TOLERÂNCIA AO
MAL-ESTAR

i s e : n t e
Cr o alta m e
u a ç ã
1. Sit a n t e . t a m o s
s t r e ss o s s i n
e q u e n
z c o m ç õ e s .
2. F a s e m o
n s d a
refé t ó r i a . ã o
r a n s i d e a ç
3. É t p ul s o
u m i m
r a a
4. Ge e s ol v ê - l
r
para n t e .
i d a m e
ra p
NÃO FAZER COM PACIENTES C/
RISCO CARDÍACO

Encher bacia de água gelada.

Prender respiração e aguardar
30 segundos p/ então erguer
cabeça subitamente.
Repetir movimento.
Exercício físico intenso

Respiração compassada 

Relaxamento muscular
progressivo
Aceitação
radical
Terapia metacognitiva (MTC)
TEORIA
Preocupações ("e se"), ruminações "por
quê?", obsessões.. provocam mais
ansiedade, depressão etc...
reestruturação de crenças sobre
processos cognitivos.
O foco não é o conteúdo!
(Hirata, 2014)
TCC tradicional
O que causa o sofrimento não são os fatos,
mas como os interpretamos.
Metacognição
Pensar sobre o pensamento: avaliação.
Pressuposto MTC
Gênese dos problemas está na avaliação que
fazemos sobre eles e como reagimos a isso..
Modelo da função executiva
autorregulatória

oledoM
ovitingocatem
É como o indivíduo responde aos pensamentos que
determinam um transtorno mental. Ex: "E se eu
falhar? Isso vai ser muito ruim, preciso me preparar,
mas e se não der certo?"Aumenta sensação de
perigo, começa a procurar pistas no ambiente e tem
reações disfuncionais.

Síndrome cognitiva atencional

Preocupação, ruminação, busca de ameaças. Viés
atencional comprometido com memória retrospectiva, e
não com momento presente.

Experiência cognitiva
Modo objeto: pensamento não distinguido dos demais eventos.
Modo metacognitivo: pensamentos são só pensamentos - foco
do tratamento. Metacrença positiva ou negativa. Quais as
estratégias de regulação?
O que diz a Meta-análise (Normann
& Morina, 2018)
evidência? Meta-análise: 25 estudos, MTC vs lista
de espera - efetivo p/ depressão e
ansiedade.MTC x TCC sem diferença
significativa.

Não é terapia de
primeira resposta para
nenhum transtorno
(Divisão 12 APA).
Pesquisa incipiente.
Intervenções
O QUE FAZER?
Adiar preocupação: definir tempo posterior
para somente se preocupar, 10 minutos.
Vaguear mental: fechar os olhos, deixar os
pensamentos virem à mente, sem controlá-los.
Questionamento da periculosidade das
preocupações.
Desviar foco para outras situações que
rompam com a preocupação.
Voz da preocupação e o que aconteceu de
fato.
Plano velho ("foco total nas preocupações")
x plano novo ("preocupações são naturais,
mas sem foco exclusivo nelas").
MUITO, MUITO
OBRIGADO!
(51) 99155-5327
@RAMIROCATELAN (INSTAGRAM)
RAMIROCATELAN@GMAIL.COM