Separando as causas das dificuldades de
escuta em crianças
Resumo: O distúrbio do processamento
auditivo, aqui definido como um déficit na
forma como os sons são analisados pelo
cérebro, permanece um tema controverso
dentro da audiologia há décadas. Parte
da controvérsia diz respeito ao que é
chamado. Mais substantivamente, até
mesmo sua existência tem sido
questionada. Essa visão provavelmente
surgiu porque não houve rigor suficiente
para determinar quando a dificuldade em
compreender a fala foi a consequência de
algum tipo de déficit de processamento
auditivo, versus quando é a consequência
de um déficit cognitivo ou de um déficit
de linguagem. Este artigo sugere que o
campo utilize o termo "dificuldade de
escuta" como um termo genérico para
indicar um déficit relatado no
reconhecimento de sons ou na
compreensão da fala, cuja possível causa
é um distúrbio do processamento
auditivo. Outras causas possíveis são
déficits auditivos, déficits cognitivos e
déficits de linguagem. Este artigo usa
um modelo plausível , e esperançosamente
não controverso, de compreensão da fala
que compreende o processamento
auditivo, o processamento da fala e o
processamento da linguagem, todos
potencialmente afetados pelo grau de
atenção aplicado e pela capacidade de
memória do ouvinte. Em uma nova
abordagem para a construção de baterias
de teste, as etapas do modelo estão
ligadas a testes projetados para avaliar
todos ou partes selecionadas dos
processos envolvidos. Para dois dos
estágios, o desempenho de um ouvinte é
quantificado como a relação sinal
adicional / ruído que ele ou ela precisa
para funcionar de forma equivalente aos
seus pares de idade. A subtração dos
déficits revelados por cada teste permite
quantificar as contribuições de cada
etapa de processamento para um déficit
de escuta. Como uma nova
contribuição, o impacto da memória e da
atenção em cada pontuação do teste é
quantitativamente permitido, por uma
quantidade que depende da dependência
de cada teste da memória e da
atenção. A atenção exibida durante o
teste é estimada a partir das flutuações
no desempenho durante o teste. O
artigo conclui com um resumo da
pesquisa que deve ser realizada antes que
os testes estruturados possam ser usados
para quantificar até que ponto
diferentes causas potenciais de
dificuldades de escuta são responsáveis
por dificuldades da vida real em uma
criança individual. Palavras-chave:
Distúrbios do processamento auditivo ,
Dificuldades de escuta, Déficits de fala com
ruído, Bateria de teste.
INTRODUÇÃO
Este artigo apresenta uma nova abordagem
conceitual para quantificar em que medida
os distúrbios do processamento auditivo
(DPA) de vários tipos contribuem para que
crianças tenham dificuldades de escuta.
Nossa experiência e os dados são extraídos
de crianças, mas a abordagem pode ser
generalizável para adultos. Os conceitos
serão ilustrados com exemplos de estudos
recentes. Um dos principais objetivos do
artigo é identificar pesquisas que possam
avançar no diagnóstico e tratamento das
DPAs. O campo das APDs é frequentemente
descrito como "controverso". Antes de lidar
com o que pensamos serem as questões
substanciais que devem ser abordadas,
gostaríamos de mostrar que as coisas que
são muitas vezes dito ser controverso não
são realmente questões significativas em
tudo
QUATRO CONTROVÉRSIAS
Controvérsia 1: Como chamamos isso?
O termo distúrbio do processamento
auditivo central (DPAC) tem tem sido
usado desde pelo menos 1976 (Sullivan
1976). Um consenso conferência em 2000
determinou que a palavra Central fez o
termo é muito limitado, pois a cóclea
também realiza o processamento auditivo
(Jerger & Musiek 2000). Uma declaração
de posição 5 anos depois determinou
que Central ainda era um componente
útil porque "a maioria das definições do
distúrbio se concentra no sistema
nervoso auditivo central", e recomendou
o termo (Central) APD (ASLHA 2005).
Estes três termos são, no entanto,
pequenas variações sobre um tema em
comparação com a diversidade de termos
que têm sido usados para descrever
pessoas que têm percepção auditiva
anormalmente pobre (geralmente de
fala), apesar de terem limiares auditivos
normais ou quase normais. Estes incluem
Distúrbio auditivo central e distúrbios da
percepção auditiva (Myklebust 1954),
Disfunção auditiva central (Berry & Blair
1976), Complexo de inferioridade auditiva
(Byrne & Kerr 1987), Disacusia seletiva
(Narula & Mason 1988), Deficiência
auditiva com audição normal (Rendell &
Stephens 1988), disfunção auditiva
obscura (Saunders & Haggard 1989),
presbiacusia central (Stach et al. 1990),
síndrome de King-Kopetzky (Hinchcliffe
1992), Disacusia auditiva (Jayaram et al.
1992) e Idiopática disfunção da
discriminação (Rappaport et al., 1993).
Mais recentemente do que esses termos,
os termos Transtorno do espectro da
neuropatia auditiva (Starr et al. 1996),
"Hidden hearing perda" (Schaette &
McAlpine 2011) e sinaptopatia coclear
(Kujawa & Liberman 2009) têm sido
usados. Estes três termos descrever tipos
muito específicos de problemas no
sistema auditivo, mas alguns
pesquisadores sugeriram que esses
problemas podem estar entre as causas
da redução do desempenho auditivo que
deu origem a todos os termos anteriores.
Perda auditiva oculta também é às vezes
usado como um genérico sinônimo dos
14 termos listados em o parágrafo
anterior. Com exceção de termos que
implicam um local específico de lesão ou
mecanismo (por exemplo, sinaptopatia
coclear), qualquer termo que seja
amplamente aceito, e entendido da
mesma forma, dentro e em todas as
profissões relevantes e pelos pais, deve
ser suficiente. Nós usará o termo APD,
pelo motivo descrito na próxima seção.
Controvérsia 2: A DPA existe?
Fica claro a partir da diversidade de
termos que acabamos de descrever que
muitos os pesquisadores têm, em parte
de forma independente, chegado à
conclusão de que déficits na percepção
auditiva podem ocorrer apesar da
presença de limiares auditivos normais.
Esta afirmação não implica que a causa
do déficit está necessariamente no
sistema auditivo, como será discutido
mais adiante neste artigo. No entanto, o
auditivo sistema é extremamente
complexo, mesmo que se considere
apenas o cóclea e os caminhos e
processamento da cóclea para e dentro
do córtex auditivo primário. A
complexidade é mesmo maior se
adicionarmos as conexões entre o córtex
auditivo primário e numerosos outros
centros de processamento em outros
lugares no córtex. É mesmo concebível
que esta parte complexa de o corpo é
sempre normalmente estruturado no
nascimento, sempre se desenvolve sua
capacidade de processar estímulos
complexos de maneira típica durante a
infância e nunca sofre uma deterioração
no desempenho mais tarde na vida?
Quando tal distúrbio no processamento
auditivo sistemas ocorre, então que
melhor nome geral para ele do que APD?
A questão não deve ser se a APD existe,
mas sim como muitas vezes ocorre, como
diagnosticá-lo, como caracterizar o(s)
déficit(s) específico(s) envolvido(s), quão
grandes devem ser os déficits antes ser
considerado um distúrbio e como
remediá-lo
Controvérsia 3: Quais habilidades o APD
abrange?
Qualquer tarefa baseada na percepção de
estímulos auditivos requer alguma
inteligência, alguma memória, alguma
atenção, algum motor funções e algum
conhecimento da linguagem (mesmo que
apenas para entenda a tarefa). Se uma
pessoa é deficiente em sua capacidade de
executar uma tarefa utilizando estímulos
auditivos, é útil rotular o distúrbio como
uma DPA se a causa subjacente for um
déficit em inteligência, memória, atenção,
função motora ou linguagem? A maioria
das declarações de posição das
sociedades profissionais tem a opinião
que não é útil rotular os problemas
causados por tais déficits como APD
(ASLHA 2005; BIAP 2007; AAA 2010; CISG
2012). A Sociedade Britânica de
Audiologia, por outro lado, diz que a APD
pode ter "suas origens em .... linguagem,
leitura, fala, atenção, função executiva,
memória, emoção, visão e ação" (BSA
2017, p. 6). Enquanto um termo pode ser
definido de qualquer maneira, um
Consideramos confuso incluir déficits
desses tipos dentro da definição de APD,
embora sejam extremamente importante
na questão mais ampla das dificuldades
de escuta, que discutiremos em detalhes.
Com efeito, a declaração de posição
neerlandesa sobre dificuldades de escuta
diz que "linguagem ou outro cognitivo
processos além do sistema auditivo
tradicional" são os principais causa de
dificuldades de escuta (De Wit et al. 2017,
p. 10).
Controvérsia 4: Os déficits precisam ser
limitados ao Modalidade auditiva?
Uma visão é que um déficit observado
quando alguém responde aos estímulos
auditivos não devem ser rotulados como
"auditivos", a menos que pode ser
demonstrado que um déficit semelhante
não é observado em resposta a estímulos
em outra modalidade sensorial, como a
visão (Cacace & McFarland, 1998). A
motivação para essa visão é o desejo de
não interpretar um déficit como um APD
se ele for causado por um déficit
cognitivo (Cacace & McFarland 2013).
Nós fortemente concordo com esse
objetivo. No entanto, neste artigo,
propomos uma solução diferente para o
problema. A primeira razão para abordar
a problema da especificidade auditiva de
forma diferente da proposta por Cacace e
McFarland (1998) é que porque existem
tantas diferenças entre estímulos
auditivos e visuais, e entre o sistema de
processamento auditivo e o sistema de
processamento visual, as perspectivas
para a concepção de tarefas exatamente
paralelas em essas diferentes
modalidades são pobres. A segunda
razão é que é possível, em princípio, que
alguém tenha um déficit de
processamento de algum tipo e um
processamento visual semelhante défice,
com ambos os défices a estarem
inequivocamente dentro da sua
respectivos sistemas de processamento
neural. Em tal situação, ele não não
parece apropriado para suspender o
diagnóstico e o tratamento para o APD,
só porque a pessoa também tem um
déficit no sistema de processamento
visual
Uma TAXONOMIA
O termo dificuldades de escuta está
sendo cada vez mais usado para
descrever crianças que são observadas
para ter dificuldade atípica na
compreensão da fala ou outros estímulos
auditivos, muitas vezes por razões
desconhecidas (Dawes & Bishop 2010;
Moore, 2012; Ankmnal-Veeranna et al.,
2019; Boothalingam et al., 2019; Moore et
al., 2020a). Também tem sido sugerido
que a dificuldade de escuta substituir o
distúrbio do processamento auditivo do
rótulo (Moore 2018). Consideramos que
ambos os termos são úteis, mas
inequivocamente devem ter significados
diferentes. Consistente com Magimairaj e
Nagaraj (2018) e outros, vemos
dificuldades de escuta como um termo
genérico para dificuldades observadas ou
autorreferidas na compreensão ou
resposta a estímulos auditivos,
especialmente discurso. Transtorno do
processamento auditivo também é um
termo guarda-chuva, mas descreve uma
série de déficits específicos que causam
mais pobres do que a percepção normal
dos estímulos auditivos. Dificuldades de
escuta podem ser causadas por um déficit
no processamento auditivo, mas tais
dificuldades podem, em vez disso, ser
causadas por um déficit cognitivo, um
déficit de linguagem, ou mesmo um
déficit auditivo (Dawes et al. 2008; Dawes
& Bishop 2009). A Figura 1 mostra essas
relações como um Diagrama de Venn. Os
círculos sobrepostos indicam que
algumas crianças podem ter uma, duas,
três ou mesmo todas essas quatro causas
amplas de dificuldade de escuta. Cada um
dos potenciais déficits podem existir de
forma independente sem
necessariamente causar dificuldades de
escuta. Tal situação pode ocorrer se o
déficit for leve e é compensado pelas
outras habilidades da criança. Os espaços
vazios na elipse de dificuldades de escuta
maiores são não se destina a implicar que
existem causas de dificuldades de
audição que não podem ser classificadas
como processamento cognitivo e
auditivo, linguagem ou audição na
natureza, mas isso pode, no entanto, ser
o caso. Observe que o conceito por trás
deste diagrama não mudar se fôssemos
substituir a palavra "déficit" por
"desordem" em cada lugar que ocorre.
Consideramos um distúrbio como um
déficit de magnitude suficientemente
grande que represente um problema real
vida, mas na maioria dos casos, as
palavras podem ser usadas de forma
intercambiável. Neste diagrama, o déficit
auditivo é caracterizado aqui por limiares
auditivos elevados em silêncio (ou seja,
perda auditiva), que é claro que reduz a
audibilidade. Se o déficit auditivo é o
resultado da diminuição do
funcionamento das células ciliadas
externas, cabelo interno células, ou as
sinapses para o nervo auditivo, processos
auditivos mais centrais que dependem de
resolução espectral ou temporal normal
também devem ser afetados se a perda
periférica tiver sido negativa. impactou
qualquer uma dessas habilidades.
Percepção da fala no ruído déficits têm
sido associados a elevações dos limiares
auditivos que são apenas mínimas (Glyde
et al. 2013; Moore et al. 2020b) ou são
restrito às altas frequências acima de
8kHz (Monson et al. 2019; Motlagh Zadeh
et al., 2019; Yeend et al., 2019). Outro
termo que tem sido usado repetidamente
ao longo do passado década é suspeita
de distúrbio do processamento auditivo.
Este termo é tipicamente usado em
relação a crianças com dificuldades de
escuta relatadas que foram levadas a uma
clínica para uma avaliação da DPA. No
entanto, se o pai os tivesse levado a um
psicólogo para uma avaliação cognitiva
ou a um fonoaudiólogo para uma língua
avaliação, as mesmas crianças seriam
então referidas como tendo suspeita de
déficits cognitivos ou suspeitas de déficits
de linguagem, respectivamente? O termo,
portanto, transmite muito pouca
informação. sobre um grupo de crianças
que têm em comum apenas que alguém
suspeitou que eles poderiam ter algum
tipo de DPA. Dawes e Bishop (2009)
afirmam que, devido à probabilidade de
haver múltiplos déficits subjacentes com
sintomas sobrepostos, os clínicos dentro
de diferentes profissões – cada um com
sua própria abordagem conceitual e
diagnóstica – pode diagnosticar a mesma
criança com rótulos diferentes, como
desenvolvimento distúrbio de linguagem,
DPA ou transtorno de déficit de atenção.
Nosso objetivo, discutido mais adiante
neste artigo, é desenvolver um auto-
consistente bateria de teste que permite
explicitamente diferentes tipos de déficits
afetando a compreensão da fala. Em
princípio, a bateria poderia ser
administrado por um fonoaudiólogo, um
fonoaudiólogo ou um psicólogo
Comportamentos que poderiam ser
adequadamente descritos como
dificuldades de escuta incluem
dificuldade em compreender a fala no
ruído ou reverberação, dificuldades de
localização de sons, inconsistentes ou
respostas inadequadas às perguntas,
dificuldade em seguir rapidamente fala
ou instruções, pedidos frequentes de
repetição, dificuldade em manter a
atenção e dificuldades acadêmicas,
incluindo leitura, ortografia e de DPA é o Teste Dicótico de Dígitos
aprendizagem. É interessante notar que
esta lista é parafraseada a partir da
declaração de posição AAA (2010) em
APD, onde são descritos como os
sintomas das pessoas "em risco para
(C)DPA", e que pode revelar "o verdadeiro
impacto funcional da (C)DPA na vida
diária do indivíduo" (p. 1). 9). Não há
inconsistência em nos apropriarmos desta
lista útil descrever dificuldades de escuta
em vez de DPA, como se qualquer um
desses comportamentos pode ser
causado (direta ou indiretamente) por um
APD, eles poderiam alternativamente ser
causados por um dos outros tipos de
déficit amplo apresentados na Figura 1,
como o AAA (2010) as diretrizes
reconhecem. Esta questão leva ao ponto
central deste artigo: Como o clínico
determina qual dos domínios da Figura 1
são responsáveis pelas dificuldades de
escuta relatadas, e como descobrimos
o(s) déficit(s) específico(s) dentro aquele
domínio que afeta uma criança em
particular? Antes de apresentar um
modelo e uma metodologia para essa
tarefa, damos um exemplo de por que os
testes atuais para APD não são suficientes
para a tarefa
TESTES vs HABILIDADES
Os testes utilizados nas avaliações da DPA
destinam-se geralmente a avaliar apenas
uma habilidade. Por exemplo, um dos mais
comumente usados O teste de diagnóstico
(Musiek 1983). Ao fornecer sons diferentes
para cada ouvido ao mesmo tempo, testes
dicóticos medem o quão bem uma
pessoa pode atender ao som em um
ouvido sem que ele seja mascarado pelo processamento auditivo de déficits
som apresentado para o outro ouvido. A cognitivos. Este não deve ser
diferença nos escores entre as duas surpreendente para o campo, como o
orelhas permite inferências sobre o primeiro artigo investigando a percepção
funcionamento de cada um hemisfério do de diferentes dígitos em cada orelha foi
córtex e/ou do corpo caloso que liga os chamado de "O papel da localização
dois hemisférios. Se as palavras auditiva na atenção e na memória"
compreendem um dígito em cada ouvido, (Broadbent 1954)!
a tarefa é muito fácil para a maioria das
É extraordinariamente difícil, se não
pessoas, por isso a pontuação obtido é
impossível, projetar testes que medem
geralmente muito próximo de 100% para
apenas uma habilidade. Um teste de
ambas as orelhas, fazendo com que é
compreensão de sentenças de fala em
difícil detectar pequenas assimetrias. Para
balbucios concorrentes, por exemplo,
"sensibilizar" o teste, o a tarefa torna-se
depende das habilidades do ouvinte para
mais difícil pela apresentação sequencial
analisar a mistura recebida de sons com
de dois dígitos, ou mesmo três dígitos
resolução fina tanto no tempo quanto na
(Moncrieff & Wilson 2009; Schow et al.
frequência; elementos separados
2020) a cada ouvido antes de pedir ao
provenientes do alvo daqueles
ouvinte que se lembre livremente todos
provenientes da competição; identificar
os dígitos apresentados a ambas as
sons de fala individuais do falante alvo
orelhas, ou apenas aqueles para um
mesmo quando estão parcialmente
selecionado orelha. Infelizmente, tal
mascarados; e usar o conhecimento de
mudança torna o teste mais dependente
semântica, sintaxe e prosódia para
da memória de curto prazo e também da
preencher as lacunas onde os sons
atenção. Consequentemente e não
individuais da fala não podiam ser
surpreendentemente, os escores dos
percebidos, ou para corrigir percepções
testes de recordação livre estão
errôneas de sons individuais. Vermiglio
moderadamente correlacionados com a
(2014) tem propôs que a fraca capacidade
memória de curto prazo (Cameron &
de fala no ruído é uma forma primária de
Dillon 2020) e altamente correlacionada
déficit que atenda à definição de
com medidas de atenção (Stavrinos et al.
"entidade clínica". Concordamos que um
2018). Desconcertantemente, as
déficit de fala no ruído é particularmente
pontuações de recordação livre estão
importante para o funcionamento da vida
altamente correlacionadas (r = 0,82) com
real e é mensurável, embora a extensão
aqueles para uma condição de controle
do déficit medido em qualquer teste de
em que os dois os ouvidos recebem
fala no ruído específico dependerá de a
exatamente a mesma informação,
quais habilidades específicas o teste foi
portanto, os processos são exclusivos
projetado para ser sensível. Um déficit
para a percepção dicótica não está
medido na capacidade de fala no ruído
envolvida (Cameron & Dillon 2020).
certamente nos diz que a criança
Pontuações abaixo da faixa normal neste
entenderá menos do que seus pares sob
teste "dicótico" podem, portanto, ser
essas mesmas condições de medição,
causadas por déficits em processos
mas não nos diz nada sobre quais déficits
dicóticos, ou memória, ou atenção,
subjacentes específicos causaram os
enfraquecendo consideravelmente seu
observados déficit de compreensão. O
valor na diferenciação de déficits de
mesmo se aplica a qualquer outra tarefa
que envolve múltiplas habilidades auditivo que ocorre dentro do primeiro
subjacentes para completar. bloco ocorre se os sons recebidos são
fala, não fala, ou uma mistura dos dois.
O problema persiste mesmo quando
Os tipos de processamento auditivo
sons sem fala são usados como o
listados provavelmente não são
estímulo. O Teste do Padrão de Pitch
abrangentes, mas são exemplos
(Musiek et al. 1980), por exemplo, requer
concretos de como vários atributos de
que o ouvinte rotule (ou cantarolem) o
sons podem ser extraídos do sinal de
padrão das frequências ouvidas, como
entrada. Com que precisão cada uma
Alta-Baixa-Alta. Esta tarefa
dessas características do o(s) som(es)
aparentemente simples requer que o
recebido(s) pode(m) ser medido(s)
ouvinte seja capaz de discriminar as
depende(m) enormemente da situação
diferenças de frequência; armazenar uma
específica de audição. Ruído,
representação (ou como uma memória
reverberação e uma taxa de apresentação
auditiva ou como um rótulo verbal)
rápida, isoladamente ou em combinação,
enquanto o resto de a sequência é
podem reduzir a precisão com quais sons
reproduzida; recuperar a representação
são analisados. A presença de pistas
armazenada no ordem correta; atribuir
espaciais (por exemplo, dois sons
rótulos (se ainda não estiverem
provenientes de direções diferentes)
armazenados nesse formulário); e dar
provavelmente melhora a capacidade de
uma resposta verbal. Mais uma vez, não
um ouvinte de analisar pelo menos um
está claro o que causou qualquer déficit
dos simultaneamente sons presentes. O
de desempenho encontrado.
resultado final do primeiro bloco é a
Estamos buscando uma solução para representação do fluxo de som de
esse problema usando o conceito de entrada como um conjunto de objetos,
teste diferencial para reduzir a gama de com o características acústicas desses
déficits. que poderia fazer com que as objetos analisados de várias maneiras.
pontuações em um teste fossem
Quando os sons de interesse são sons de
deficientes. Vamos explicar isto ainda
fala, ocorrem as operações no segundo
mais no contexto de um modelo explícito
bloco. As representações do o som (por
que liga entre si algumas habilidades
exemplo, durações, forma espectral de
envolvidas na compreensão da fala em
explosões ou sons de duração mais
acusticamente situações desafiadoras.
longa, faixa de frequência de transições
MODELO DE COMPREENSÃO DA FALA formantes) são comparados com
representações armazenadas
A Figura 2 mostra o modelo em torno do
correspondentes de sons, e a
qual estamos construindo um bateria de
representação mais próxima do som de
teste diferencial. O modelo baseia-se na
entrada está selecionado. O modelo não
presunção que, para que a fala seja
é explícito sobre se essa identificação
reconhecida, o fluxo de som de entrada
ocorre no nível do fonema, da sílaba ou
primeiro deve ser analisado de várias
do palavra. A precisão com que a
maneiras. Em seguida, fonemas, sílabas
identificação ocorre depende de como
ou palavras individuais devem ser
com precisão o primeiro bloco foi capaz
identificados. Finalmente, o
de caracterizar o sinal de entrada, e
conhecimento da linguagem é aplicado
quantos sons candidatos na
para extrair significado. O processamento
representação armazenada têm
características semelhantes às do som
analisado. Assim, a precisão será maior no
silêncio do que no ruído e será maior
quando a vizinhança do analisado o som
tem uma baixa densidade fonêmica ou
lexical (ou seja, há poucos outros sons
semelhantes na língua; Pisoni et al., 1985).
O O resultado final do segundo bloco é
um conjunto de sons de fala identificados
(correta ou incorretamente). Ter um bloco
dedicado a identificação dos sons da fala
é consistente com certos lesões corticais
que afetam negativamente o curto prazo e trabalho memória. O
reconhecimento da fala sons, mas não
quaisquer outros sons (Maffei et al. 2017).
Para que a compreensão seja transmitida,
os sons identificados devem ser
amarrados juntos, e o conhecimento da
língua, ou mesmo de o mundo, aplicado
antes que o significado surja. Quando
individual os sons da fala foram
identificados erroneamente (ou não
foram ouvidos), o conhecimento do
ouvinte de semântica, sintaxe, morfologia
e a prosódia, mais o conhecimento do
contexto em que a comunicação está
ocorrendo, podem possibilitar a perfeita
compreensão, apesar de uma grande
proporção dos sons da fala
individualmente não sendo corretamente
identificados. Ou seja, o ouvinte usa a
habilidade cloze (ou seja, a capacidade de
aplicar conhecimentos pré-existentes a
outras informações disponível para
preencher as lacunas). Quão bem o
ouvinte pode fazer isso depende tanto
das habilidades de fechamento auditivo
do ouvinte quanto da riqueza dessas
pistas de linguagem no fluxo de fala
específico sendo atendidos. Não
presumimos que exista um unidirecional,
da esquerda para a direita. fluxo de
informações. Em vez disso, o feedback
ocorre para corrigir mais cedo percepções
errôneas que se tornam aparentes
quando a mensagem faz sem sentido, e
para prever sons que ainda estão para
chegar. Tais interações são descritas no
Facilidade de Compreensão da
Linguagem modelo (Rönnberg et al.
2013). O feedback pode até se estender
voltar para a área de processamento
auditivo, conforme indicado pelo
pontilhado na Figura 2. Finalmente,
muitos dos processos discutidos
anteriormente que são necessário para a
compreensão da fala não pode ocorrer
sem o aplicação de atenção, memória de
modelo não é explícito quanto a quais
processos exigem essas habilidades
cognitivas a serem aplicadas, mas
podemos dar dois extremos Exemplos.
Em um extremo, a quebra do som em
frequência bandas dentro da cóclea
presumivelmente podem ocorrer sem a
aplicação de qualquer atenção ou
memória. Mesmo aqui, porém, não
podemos impedir efeitos de cima para
baixo compreensão da fala não pode
ocorrer sem o aplicação de atenção,
memória de curto prazo e trabalho
memória. O modelo não é explícito
quanto a quais processos exigem essas
habilidades cognitivas a serem aplicadas,
mas podemos dar dois extremos
Exemplos. Em um extremo, a quebra do
som em frequência bandas dentro da
cóclea envolvendo atenção e memória de
modificando a forma como ocorre,
através da modulação da atividade das
células ciliadas externas pelo feixe olivo-
coclear medial (Terreros et al. 2016). No
outro extremo, a substituição de um erro
de percepção anterior som com o som
correto quando o erro se tornar posterior
aparente presumivelmente não pode
ocorrer sem a aplicação de memória de
trabalho. Observamos também que
mesmo a detecção de tons puros (ou
seja, audiometria), que deve ser a mais
simples das tarefas auditivas, está
fracamente, mas significativamente
correlacionada com a flexibilidade
cognitiva (Brännström et al. 2020). O
modelo apresentado na Figura 2 também
não se destina a ser uma visão nova ou
controversa de como a fala é entendida, e
a separação do processamento auditivo
do processamento da linguagem no
contexto da avaliação da DPA já foi
proposta anteriormente, por exemplo,
Richard (2013). Os componentes
separados de o processamento auditivo,
o processamento da fala e o
processamento da linguagem são
consistentes com o trajeto ventral do
modelo de via dupla da percepção da fala
(Hickok & Poeppel 2007) em que multa
detalhes acústicos são analisados em
diferentes áreas do córtex do que aqueles
envolvidos no reconhecimento de sons
da fala (Venezia et al., 2019). O objetivo
de introduzir o modelo aqui é mostrar
como seus componentes podem ser
relacionados a testes que podem ajudar
descobrimos a fonte das dificuldades de
escuta em um indivíduo.
TESTES AUDITIVOS ESTRUTURADOS
Suponha que existisse um teste de
compreensão da fala no ruído e
reverberação, onde o material de fala era
rico em semântica, pistas sintáticas e
prosódicas. Ou seja, o teste de nível
superior na Figura 2. À medida que o
nível de ruído de fundo aumenta, a
proporção da mensagem corretamente
compreendida por uma criança típica de
8 anos de idade diminuirá. de 100% em
relações sinal/ruído muito altas (SNRs)
até 0% em SNRs muito pobres, como
mostra a linha sólida da Figura 3. Agora
suponha a função psicométrica para uma
criança de 8 anos de idade em particular
era como o mostrado na linha tracejada.
O que podemos concluir sobre a
capacidade de escuta da criança? As
únicas coisas que podemos concluir isto
é, que a criança tem um déficit, e que a
magnitude do o défice pode ser
quantificado pela medida em que o SNR
tem de ser melhorado para esta criança
se ele / ela deve entender tanto quanto o
seu / ela pares de idade. Não podemos
começar a dizer se a causa desse déficit
está no domínio do processamento
auditivo, o processamento da fala.
domínio, o domínio da linguagem ou o
domínio cognitivo. Pode haver até
mesmo estar contribuindo com déficits
em todos esses domínios No momento
em que adicionamos o teste de fala de
nível médio, um que requer a
identificação de sons da fala, mas não
exigem habilidades linguísticas para
realizar o teste, podemos começar a
restringir onde os déficits ocorrem. Se a
criança tivesse pontuações típicas de
idade neste teste de nível médio, então a
explicação mais parcimoniosa do par de
resultados do teste é que quando o
criança estava tentando entender a fala
no teste de alto nível, ele não foi capaz
de usar habilidades linguísticas típicas da
idade para preencher as lacunas na
percepção causada pelo ruído adicionado
e reverberação. Isso é, a criança tem um
déficit de linguagem, não um
processamento auditivo ou déficit no
processamento da fala. Por outro lado, se
o déficit no teste de nível médio fosse tão
grande quanto no teste de nível superior,
inferiríamos que o déficit não estava no
domínio da língua, mas sim estava nos
domínios do processamento auditivo ou
processamento da fala. Na realidade,
interpretaríamos os resultados de forma
mais graduada, menos maneira
dicotômica. A diferença entre o défice
medido com o teste de nível superior e o
défice medido com o o teste de segundo
nível, indicado como ∆2 na Figura 2,
estimará a até que ponto a linguagem
está contribuindo para o déficit geral de
ruído de fala. Naturalmente, podemos
levar essa abordagem para o próximo
nível. Suponha que tenhamos um ou mais
testes de processamento auditivo que
usam estímulos não fonoaudiológicos,
mas que exigem os mesmos tipos de
habilidades de processamento auditivo
que aplicamos rotineiramente à análise
de sons da fala. A diferença entre o défice
no teste de nível médio e o do teste de
nível inferior indicará o em que medida
os processos são exclusivos da
identificação do som da fala são
responsáveis pelo déficit observado no
teste de nível médio. Como isso pode ser
feito quando há vários testes de nível
inferior é discutido mais adiante nesta
seção. A magnitude das diferenças entre
os testes em cada nível dependerá dos
testes específicos escolhidos e do
desempenho nível escolhido no qual os
dois testes são comparados. Esta situação
não é diferente de quando um déficit em
relação aos dados normativos é medido
com um único ensaio, como é evidente
na Figura 3, onde o o tamanho do déficit
medido depende da porcentagem correta
escolhido para avaliar o desempenho. Os
testes nos três níveis ainda não existem,
mas existem alguns testes existentes que
chegam perto. Ao mais alto nível, rico em
contexto testes de compreensão de fala
podem ser aproximados por testes
contextuais de repetição de frases.
Enquanto, em princípio, uma sentença
poderia ser repetido por uma pessoa sem
sequer entender o linguagem (portanto,
não transmitindo nenhuma
compreensão), uma vez que um a
sentença é entregue em ruído
significativo, a repetição correta é
possível somente quando a compreensão
é suficiente que a linguagem o
conhecimento pode ser usado para
preencher corretamente as palavras que
faltam ou fonemas mascarados pelo
ruído. Alguns testes baseados em
sentenças com contexto interno
significativo (portanto, exigindo
habilidade de linguagem para realizar)
incluem o teste de Audição no Ruído
(Nilsson et al. 1994), a Escuta em Frases
de Ruído Espacializado (LiSN-S) teste
(Cameron & Dillon 2007), e o Bamford-
Kowal-Bench Teste de Fala no Ruído
(Etymotic-Research 2005). Contudo
nenhum desses testes é apresentado em
reverberação. Além disso, nenhum dos
eles usam frases que são longas o
suficiente para maximizar o potencial de
conhecimento da linguagem, combinado
com a memória de trabalho, aplicar
plenamente as habilidades de
fechamento em SNRs pobres. Além disso,
nenhum deles deliberadamente visam
maximizar a semântica e sintática interna
Pistas. Eles também são um pouco
irrealistas em que as gravações usadas
para tais testes tendem a ser articulados
com muito claro, um pouco fala lenta,
não típica da comunicação cotidiana No
nível médio, o recém-desenvolvido
Listening in Teste Spatialized Noise
Universal (LiSN-U) (Cameron et al. 2020)
usa sílabas sem sentido comuns à maioria
das línguas do mundo, em um formato
de consoante-vogal-consoante-vogal,
como estímulos-alvo. O teste, portanto,
mede a capacidade de identificar sons de
fala, tanto em um contexto espacializado
quanto não espacializado, mas não
depende da capacidade de linguagem do
ouvinte, pelo menos vocabulário,
semântica e habilidades sintáticas. O teste
nem sequer exige que o ouvinte fale
qualquer particular linguagem, embora
eles devam ser capazes de falar alguma
língua. Estamos atualmente
desenvolvendo uma versão mais
avançada do teste, que também mede o
impacto da reverberação na fala
entendimento. O teste de nível inferior,
ou conjunto de testes, é o mais difícil de
conceituar. É também o mais importante
porque é apenas em neste nível que
podemos identificar o processamento
auditivo específico déficits responsáveis
pela redução da compreensão da fala em
situações desafiadoras de escuta. Claro
que já existem muitos testes clínicos que
utilizam estímulos não fonoaudiológicos.
Estes incluem testes de detecção de
lacunas (Keith 2000; Musiek et al. 2005),
percepção de ordem baseada em
diferenças de frequência ou duração
(Musiek 1994), diferença de nível de
mascaramento binaural (Goldstein &
Stephens 1975), e a capacidade de contar
uma série rápida de impulsos (Schow,
Nota de referência 1). Há uma gama
ainda maior de testes que têm sido
utilizados em pesquisas psicoacústicas,
como a discriminação de pequenas
mudanças na frequência, intensidade ou
duração; sensibilidade à estrutura
temporal fina apresentada
monouralmente ou binauralmente; e
detecção de modulação em intensidade,
espectral ou ambos ao mesmo tempo.
Cada um deles (por design) examina
apenas uma gama muito limitada de
habilidades de processamento auditivo e
normalmente usa estímulos muito
simples para fazê-lo. O processamento
envolvido na análise das características de
um som tão complexo como a fala pode
ser mais complexo do que o testado pela
maioria desses testes existentes. O sinal
acústico que transmite os sons da fala
alvo e a concorrência tem que ser
analisada de várias maneiras
simultaneamente, e deve ser feita
rapidamente, sem o alto grau de atenção
consciente que é tipicamente possível em
um teste clínico ou psicoacústico de
habilidade de processamento auditivo. O
teste de baixo nível exigirá, portanto, um
novo design, que usa estímulos
complexos e requer vários tipos de
complexos processos auditivos para
executar, ou será necessário ser uma
combinação de testes, cada um testando
um aspecto do processamento auditivo,
mas usando estímulos mais
realisticamente complexos, com os
resultados combinados de forma baseada
em evidências. Como exemplo, uma
lacuna o teste de detecção é comumente
incorporado em baterias de teste APD.
No entanto, todos os testes clínicos
disponíveis de detecção de lacunas
medem "detecção de lacuna dentro do
canal", o que significa que os estímulos
que precedem e seguem a lacuna têm o
mesmo conteúdo de frequência (Keith,
2000; Musiek et al., 2005; Schow, Nota de
Referência 1). Ela é fácil apontar para a
relevância da detecção de lacunas para a
percepção da fala, mas lacunas críticas
para a percepção da fala são cercadas por
dois sons que diferem em seus espectros
de frequência. Esta tarefa, que tem sido
referida como detecção de lacunas entre
canais, tem limiares de detecção de
lacunas maiores do que para dentro do
canal detecção de lacunas (Phillips &
Smith 2004). Lacuna entre canais a
detecção requer que o sistema auditivo
compare quando a atividade cessa nas
fibras nervosas responsivas a uma faixa
de xa de xa de frequência, em relação a
quando a atividade começa mais tarde
em um conjunto diferente de fibras
nervosas. Isso deve exigir um
processamento mais complexo do que é
necessário para a detecção de lacunas
dentro do canal onde "tudo" que tem a
ser detectada é uma redução
momentânea da atividade em qualquer
um dos fibras nervosas ativadas pelo
estímulo. Certamente, o desempenho nas
duas tarefas não está altamente
correlacionado na audição normal
população adulta (Phillips & Smith 2004).
Supondo que ele exigirá mais de um teste
de baixo nível para medir
adequadamente a gama de processos
auditivos que afetam como sinais
complexos como a fala são reconhecidos,
como devem os resultados dos testes
separados devem ser combinados para
avaliar o impacto global dessas
habilidades na percepção da fala? O atual
A abordagem quando uma bateria de
testes APD é usada é considerar apenas o
pior um ou dois resultados em
determinar se a criança tem APD. A
recomendação da AAA (2010) é
diagnosticar a DPA se dois resultados do
teste estiverem mais de 2 DPs abaixo da
média para crianças dessa idade, ou um
escore do teste for mais de 3 DPs abaixo
do significar. Parece mais útil considerar
um critério mais gradual. Por exemplo,
uma criança que estava 1,9 DPs abaixo da
média em seis diferentes habilidades de
processamento auditivo provavelmente
teriam maior dificuldade na vida real do
que um que estava 2,1 DPs abaixo em
dois habilidades, mas completamente
normal nos outros quatro. No entanto, o
primeiro criança atenderia ao diagnóstico
de DPA, mas não o segundo! Como,
então, as pontuações de vários testes de
baixo nível devem ser combinado? Os
escores podem ser ponderados e
adicionados, não necessariamente de
forma linear. Uma fórmula não linear
pode ser necessária para garantir que as
pontuações acima da média para
algumas habilidades não
inadequadamente anular o impacto talvez
maior de pontuações abaixo da média
para outras habilidades. Os pesos e o tipo
de a não-linearidade requerida pode, em
princípio, ser deduzida de grandes
conjuntos de dados relacionando os
escores dos testes a alguma medida de
desfecho que requer todas as habilidades
de processamento auditivo avaliadas nos
testes de baixo nível. Embora a medida
de resultado possa ser uma classificação
dos pais da capacidade de escuta ou um
teste baseado em sentenças de
compreensão da fala, ambas as medidas
podem ser afetadas por outras coisas que
não a capacidade de processamento
auditivo. Consequentemente uma medida
de resultado mais direta contra a qual a
importância de cada habilidade de baixo
nível pode ser avaliada seria a tarefa de
percepção sonora de fala de nível médio
em ruído e reverberação descrito
anteriormente. Atualmente temos testes
em desenvolvimento de detecção de
lacunas entre canais e resolução
espectrotemporal (amplamente
semelhante à utilizada por Bernstein et al.
2013), mas não há certeza de que esses
testes serão necessários ou suficiente
para capturar adequadamente a gama de
processos auditivos necessário analisar a
fala antes do reconhecimento de seu
constituinte fonemas ou sílabas.
Quaisquer que sejam suas partes
constituintes, como uma pontuação
média ponderada seria usada na prática?
Primeiro, quando expresso como um
escore z em relação à distribuição de tais
escores na população, forneceria uma
estimativa geral da capacidade básica de
processamento auditivo de uma criança,
na medida em que afeta a percepção da
fala. Uma pontuação suficientemente
baixa indicaria a adequação de realizar
remediação para quaisquer déficits
individuais que fossem o maior. Segundo,
a subtração desse escore do escore para
o teste de nível médio (também expresso
em unidades de escore z) forneceria uma
estimativa dos déficits adicionais (ou
habilidades superiores) que a criança
demonstrou ao reconhecer os sons da
fala, dado o habilidades da criança no
processamento auditivo. Um déficit nesse
escore de diferença, indicando mau
reconhecimento do som da fala em
relação ao a capacidade de
processamento auditivo do ouvinte para
sons não fonoaudiológicos,
presumivelmente indicaria que a − = − − a b. . − − c d. tenção (2)
remediação deve ser focalizada no
treinamento auditivo envolvendo sons da
fala e não no alguma habilidade mais
básica de processamento auditivo
PERMITINDO OS EFEITOS DO COGNITIVO
HABILIDADES NOS RESULTADOS DOS
TESTES
A seção anterior delineou como os
déficits na linguagem e os domínios do
processamento de fala podem ser
separados dos déficits no domínio do
processamento auditivo. E quanto aos
déficits em cognição, particularmente na
atenção e memória? Propomos que o
impacto da memória e da atenção em os
escores dos testes auditivos (seja usando
estímulos de fala ou não de fala) podem
ser permitidos de maneira estatística,
semelhante à idade geralmente é
permitido. Suponha que as pontuações
obtidas em alguns Os testes de DPA são
analisados por meio de regressão
multilinear com a idade e memória e
atenção medidas como variáveis
preditoras. Nós podemos em seguida,
estime os escores esperados do teste
APD como: Atenção
APD estimada = + a b. . idade m + + c d
emory , . (1)
onde a, b, c e d são os coeficientes que
minimizam o erro de predição quando a
regressão multilinear é realizada. Durante
qualquer indivíduo, a diferença entre o
escore APD observado e o escore
esperado com base na idade, memória e
atenção reflete a contribuição que a
capacidade subjacente da DPA (mais erro
de medição aleatória) faz para o escore
observado. A equação 1 pode ser
aplicada para quantificar essa diferença
da seguinte forma:
APD APD Memória de idade APD em
observado estimado Observado
A Equação 2 indica que nossa melhor
estimativa da capacidade subjacente de
DPA é obtida subtraindo do escore do
teste os efeitos esperados da idade,
memória e atenção na tarefa. A correção
dos escores para a idade é feita
rotineiramente nas avaliações da DPA.
Embora as correções para a idade
geralmente não possam ser expressas em
a forma quantitativa explicitada pelas
Equações 1 e 2, o efeito é o mesmo. A
idade é incluída como um termo aqui
para mostrar que corrigir a memória e a
atenção não é diferente em princípio para
corrigir a idade. Tais correções parecem
apropriadas se a execução da tarefa APD
colocar demandas significativas na
memória ou atenção, de modo que
variações na memória ou capacidade de
atenção afetam diretamente os escores
dos testes de DPA. Antes que uma
pontuação de teste APD possa ser
corrigida para memória ou atenção,
devemos primeiro decidir que tipo de
memória e atenção deve ser medida. Os
tipos apropriados de cognitivo A
capacidade é, naturalmente, a que mais
afeta fortemente o desempenho no teste.
Tomemos, novamente, por exemplo, o
comumente utilizou teste dicótico de
dígitos. Em uma amostra de 93 crianças
trazidas para clínicas para avaliação da
DPA, o escore total de recordação livre no
O teste de diferença dicótica de dígitos
foi significativamente mais alto
correlacionado com um teste de memória
de extensão de dígito para frente (r =
0,60) do que com um teste de extensão
de dígitos inversos da memória de
trabalho (r = 0,38) (Cameron & Dillon
2020). Ou seja, memória simples de curto
prazo foi mais preditivo de desempenho
no recordatório livre dicótico tarefa do
que a extensão reversa de dígitos. Isso
parece plausível, já que a tarefa dicótica
de recordação livre envolve diretamente
ouvir quatro dígitos, armazenando e
repetindo-os, sem necessidade de realizar
operações mentais nos dígitos enquanto
eles são armazenados. É provável, no
entanto, que que alguns testes de APD
podem colocar mais exigências no
trabalho memória (envolvendo
funcionamento executivo significativo) do
que em memória simples de curto prazo.
Em princípio, não há nenhum problema
em estendendo a Equação 1 permitindo
simultaneamente mais de um tipo de
memória ou capacidade de atenção ou
cognitivo adicional habilidades como
raciocínio fluido. Permitir a atenção é
potencialmente mais complexo. Se
permitimos variações na atenção
sustentada, mudança de atenção, atenção
dividida ou atenção executiva? Se um
tipo de a atenção é selecionada, caso seja
medida com a audição estímulos (como a
modalidade sensorial mais relevante) ou
com estímulos visuais estímulos (para
minimizar a probabilidade de que uma
verdadeira DPA tenha impacto sobre a
medição da atenção)? Dado que a
atenção de uma criança traz para uma
tarefa provavelmente depende de quão
motivador eles acham o tarefa, como
podemos ter certeza de que o nível de
atenção medido durante o teste de
atenção também foi aplicado durante o
teste APD se as tarefas diferiam em quão
bem eles envolviam a criança? Uma
possível resposta para esses dilemas é
estimar diretamente a atenção, ou pelo
menos flutuações na atenção, que a
criança é exibido durante o teste APD. Em
um teste adaptativo composto por
igualmente difíceis itens de teste, é
razoável esperar uma pista adaptativa
bem comportada como a mostrada na
Figura 4A. Depois uma fase preliminar de
"caça", o SNR (ou outro estímulo)
parâmetro sendo ajustado para controlar
a dificuldade) varia por apenas um
quantidade limitada em torno do valor
médio durante a fase de medição
(começando no ensaio 7 na Fig. 4). Os
SNRs durante a fase de medição é
calculada em média para produzir o
resultado do ensaio, como um limiar de
recepção de fala (LRF). Se o tamanho da
etapa for apropriado em relação à largura
da função psicométrica desempenho
subjacente no teste, em seguida,
respostas erradas para dois ou três
tentativas seguidas farão com que a
próxima tentativa seja tão fácil devem ser
percebidas corretamente e duas ou três
respostas corretas em uma linha tornará
o próximo julgamento tão difícil que é
improvável que seja percebido
corretamente. Se faixas como essa na
Figura 4A forem comumente obtidas com
um teste, então o que podemos fazer de
uma pista como essa em Figura 4B?
Inicialmente, parece que a criança está
indo em direção a um SRT semelhante ao
da primeira faixa, com uma média de um
SNR de cerca de -10 dB. No entanto, o
desempenho se deteriora à medida que a
pista balança para cima. Uma possível
explicação é que o a atenção da criança
na tarefa diminuiu. Para esta criança, o
SNR médio durante a fase de medição é
de cerca de -6 dB, como indicado pela
linha tracejada. Podemos quantificar a
variação durante a fase de medição,
medindo o padrão desvio nos SNRs
apresentados. Na faixa A, o padrão o
desvio é de apenas 2,0 dB, enquanto que,
na faixa B, é de 4,1 dB. Nossa hipótese é
que essa métrica estima a inconsistência
de atenção com que a criança realizou a
tarefa. Intuitivamente, desvios-padrão
maiores devem ser associados com pior
desempenho, conforme relatado por
Moore (2012). Este é porque a atenção
flutuante deve sempre fazer com que
alguém tenha um desempenho pior do
que teria um desempenho pior, se
mantivesse atenção consistentemente
alta durante todo o teste. Conforme
sugerido pela Equação 2, o TRS medido
poderia ser aproximadamente corrigido
para atenção subtraindo o desvio padrão
das flutuações vezes algum fator
desconhecido (coeficiente d na Equação
2). Embora a correção com base nas
flutuações da pista seja motivada pelo
desejo de compensar a variável atenção,
pode ter outro efeito benéfico. Às vezes
uma melhoria gradual no desempenho é
visível durante a fase de medição da pista
adaptativa. Tais faixas provavelmente
indicam que a criança estava realmente
melhorando na tarefa durante a medição.
Em caso afirmativo, uma média simples
em todo o A trilha subestima a verdadeira
capacidade da criança. Porque o a
melhora gradual contribui para a
variabilidade da via, subtração de alguma
proporção da variabilidade em relação ao
escore médio resultará em um resultado
de teste mais próximo do desempenho
final da criança do que de seu
desempenho inicial. O tamanho de d em
Eqs. (1) e (2) podem ser estimados
comparando-se a média do SNR durante
a fase de medição (ou seja, o SRT) para os
desvios padrão da faixa adaptativa para
dados típicos. A Figura 5 mostra essa
relação para o subteste fala-ruído do
teste auditivo on-line Sound Scouts
(Dillon et al., 2018). A linha sólida mostra
a regressão da média sobre o desvio
padrão. A inclinação desta linha é de
0,994. Isso é, em média, para cada
aumento de 1 dB no desvio padrão da via
adaptativa durante a fase de medição, o
O TRS medido também aumenta em 1
dB. Enquanto o intervalo de confiança de
95% em torno desta inclinação é muito
estreito, a partir de 0,990 para 0,998,
devido ao grande número de pontos de
dados, há não é certo que a mesma
inclinação se aplique a outros dados
Define. No entanto, parece plausível que,
quando adaptativo, as faixas são muito
variáveis, o melhor desempenho que a
criança é capaz de será melhor do que o
valor médio por uma quantidade
semelhante ao desvio padrão da própria
pista. Esses dados baseiam-se nas
respostas de 4793 crianças com idades
compreendidas entre os 4,1 e os 4,1 anos
17,9 anos de idade (média de 8,7 anos).
Observe que não há informações
conhecidas sobre a capacidade auditiva
ou de processamento auditivo dessas
crianças, além do que é medido pelo Som
Aplicativo de escoteiros em si. Por esta
razão, e por causa da grande idade , há
uma ampla gama de valores SRT para
qualquer valor do desvio padrão. A
relação entre TRS e a variabilidade da
pista emergiu apesar deste grande
variabilidade interparticipante. Embora a
ideia de corrigir faixas para atenção não
tenha anteriormente proposto,
variabilidade em trilhas adaptativas já foi
associada à atenção e à capacidade
auditiva. Moore et al. (2010) encontraram
que como a variabilidade da trilha
aumentou, o desempenho piorou na
capacidade psicoacústica que estava
sendo medida. Sua interpretação foi a de
que a variabilidade do traço foi um
indicador da atenção da criança em geral,
e essa falta de atenção foi responsável
pela Problemas de audição da criança na
vida real: "Nossa pesquisa sugere que a
DPA em crianças é principalmente um
resultado de problemas envolvimento
com sons em vez de deficiência auditiva"
(Moore et al., 2010, p. e389). Nossa
interpretação é mais limitada: a atenção
variável durante a tarefa afetou
negativamente a medição, de modo que
a pontuação obtida não é um indicador
verdadeiro da habilidade auditiva da
criança, se ela deveria estar dando a
tarefa sustentou alta atenção. Atenção
variável evidente durante a medida
adaptativa pode ou não ser indicativa de
atenção variável aos estímulos auditivos
na vida real, e a relação provavelmente
depende de quão envolvente é o teste
auditivo. Observe que a discussão acima
diz respeito à correção de pontuações de
testes auditivos para os efeitos da
atenção variável durante o teste. Para
entender completamente de onde vêm as
dificuldades de escuta da vida real de
uma criança, também pode ser necessário
ter uma medida separada de atenção,
considerada representativa de a atenção
que a criança aplica na vida real, mas essa
discussão está fora do escopo deste
artigo.
NECESSIDADES DE INVESTIGAÇÃO
Este artigo propôs uma estrutura de teste
que acreditamos que irá permitir
identificar a(s) causa(s) das dificuldades
de escuta em crianças individuais. A parte
restante deste artigo identifica que
pesquisa é necessária antes que tal
estrutura possa ser implementada
clinicamente. O teste de nível médio não
é discutido, pois já desenvolveram um
protótipo, que chamamos de Teste de
Fala Independente de Linguagem em
Ruído e Reverberação. É uma versão
aprimorada do teste LiSN-U que usa
bobagens sílabas comuns à maioria das
línguas (Cameron et al. 2020). O novo
teste também avalia o impacto da
reverberação na fala. compreensão sólida
e permite o impacto das flutuações em
atenção no desempenho
Teste de nível superior
Um teste de alto nível, rico em pistas de
linguagem e apresentado com SNR
adaptativo em um ambiente
acusticamente desafiador simulado deve
ser desenvolvido. Infelizmente, um idioma
específico versão deve ser desenvolvida
em qualquer língua que as crianças a ser
testado comunicar normalmente.
(Felizmente, todos os outros os testes na
bateria podem então ser independentes
do idioma.) Opcionalmente, os derivados
do teste de nível superior também
podem ser desenvolvidos com qualquer
uma das pistas de linguagem removidas.
Por exemplo as palavras poderiam ser
reorganizadas em sintaticamente
corretas, mas sentenças semanticamente
não relacionadas, ou semanticamente
relacionadas listas de palavras sem
sintaxe. Aquelas crianças para as quais o
déficit na compreensão da fala foi
causado principalmente pela linguagem
poderiam ser apresentados com esses
subtestes de fala no ruído para
determinar quais aspectos da linguagem
as crianças estavam inadequadamente
usando para preencher as lacunas.
Manipulação do nível semântico
redundância em uma tarefa de fala no
ruído não é uma sugestão nova (Elliott,
1979; Lagacé et al. 2010, 2011), mas não
parece foram acionados em testes
disponíveis clinicamente.
Testes de Nível Inferior
Será necessário um esforço significativo
para desenvolver testes de nível inferior
que desafiam o sistema auditivo de
maneiras que os testes usando estímulos
simples não podem. O processamento
auditivo necessário para o tarefa deve ter
complexidade proporcional aos tipos de
processamento auditivo necessário para
compreender a fala, mas sem usando
quaisquer sons de fala. No entanto, a
tarefa em si deve ser simples e
apresentados de forma envolvente, para
que crianças tão jovens quanto possível
pode ser testado de forma confiável.
Dados normativos e de confiabilidade
Todo teste deve ter confiabilidade
normativa e teste-reteste dados. Os
dados normativos devem ser expressos
como uma função contínua da idade e
não para grupos etários discretos de
extensão arbitrária. Isso aumenta a
precisão dos meios dependentes da
idade. e evita descontinuidades ou
mesmo não monotonicidade, conforme a
idade aumenta de uma categoria etária
para a seguinte (Tomlin et al. 2014).
Devem ser obtidos dados de fiabilidade
sobre os tipos de populações a utilizar
qual o ensaio a aplicar.
Relações entre testes
As relações entre os resultados nos
resultados baixo, médio e os testes de
nível superior devem ser medidos tanto
em crianças com desenvolvimento típico
quanto em crianças com dificuldades
auditivas relatadas. Seria instrutivo incluir
também crianças com baixo nível
proficiência no idioma usado no teste
(por exemplo, ouvir em a sua segunda
língua). A relação de cada nível de teste
às classificações baseadas em
questionários de dificuldade de escuta da
vida real, e para medir as habilidades
cognitivas também deve ser conhecido,
com a devida consideração da fiabilidade
de cada uma destas medidas, bem como
quaisquer eventuais enviesamentos nas
pontuações com base em questionário.
Essas relações fornecerão as informações
necessárias para distribuir as causas das
dificuldades de escuta em crianças
individuais e para corrigir os resultados
dos testes para os efeitos de habilidades
cognitivas. A força dos relacionamentos
deve ser interpretada em relação à
confiabilidade medida de cada teste em
populações semelhantes. Um coeficiente
de correlação fraco observado de,
digamos, 0,4, pode realmente indicar um
forte subjacente correlação de, digamos,
0,8, uma vez que o impacto do erro de
medição Foi tido em conta através da
utilização de coeficientes de fiabilidade
conhecidos para as duas medidas. Esta
técnica tem sido sistematicamente
aplicada no desenvolvimento do Auditivo
Múltiplo Bateria de avaliação de
processamento (Schow, Nota de
Referência 1). Tais correções podem
mudar totalmente a interpretação de
como Intimamente duas habilidades
estão relacionadas.
Validade de Construto Não adianta apresentar vários testes de
habilidades específicas para um ouvinte
Para qualquer teste de APD projetado
se outros resultados de testes já o tornam
para medir alguma habilidade específica,
improvável. que qualquer um dos testes
os resultados do teste devem ser
específicos ainda não administrados
comparados com os de outro teste,
revelará um déficit. Uma estrutura de
construído da forma mais diferente
bateria de teste e um conjunto de regras
possível, que também é projetado
são necessários para orientar quais testes,
paramedir a mesma habilidade específica
em que ordem, são administrados a
(Dawes & Bishop 2009). Somente quando
qualquer criança individual. As
os dois testes são altamente
características apresentadas, de
correlacionados (depois de permitir o
preferência quantificados como escores
erro de medição aleatória) pode-se estar
do questionário, também poderiam ser
convencido de que o teste é medir a
incorporados nestas regras. Estudos de
capacidade específica em questão
pesquisa são então necessários para
Cortes de pontuação do teste avaliar com que frequência e em que
circunstâncias as regras produzem
Entendendo as verdadeiras relações
resultados abaixo do ideal.
entre os resultados dos testes e a
percepção da fala em ambientes Intervenções Específicas de Déficit
realisticamente desafiadores ou a
As intervenções devem ser desenvolvidas
capacidade de escuta da vida real
e avaliadas, e existentes as intervenções
também nos permitirá saber, pela
devem ser avaliadas para determinar suas
primeira vez, o quão importante é cada
consequências na vida real. É inadequado
habilidade de processamento auditivo de
mostrar que uma intervenção específica
baixo nível para a complexa tarefa de
de déficit causa escores em um teste
compreender a fala em situações
originalmente usado para diagnosticar a
desafiadoras de escuta. Nós também
déficit para aumentar após o treinamento.
podemos usar essas relações para
Isso pode ser facilmente causado por
determinar sistematicamente quais
regressão estatística à média. Mesmo que
tarefas são importante o suficiente para
o aumento seja real, o a melhoria pode
incluir em uma bateria de teste e até que
estar em uma habilidade tão específica
ponto abaixo normal um escore
para a tarefa de teste que não generaliza
individual do teste de processamento
para a escuta da vida real. Tanto quanto
auditivo deve ser antes que cause um
sabemos, a intervenção específica de
problema significativo para a
déficit que desenvolvemos para o
comunicação da vida real. Em princípio, a
transtorno de processamento espacial é o
resposta provavelmente depende do
único treinamento para DPA que foi
outro da criança. habilidades de
demonstrado em um estudo
processamento auditivo, cognitivo e de
randomizado cego, embora pequeno,
linguagem. Isto é o ponto de corte em
para ter benefícios para escuta em
que consideramos que há uma
situações da vida real (Cameron et al.
necessidade problemática não ser
2012).
arbitrariamente fixado em 2 DPs abaixo
da média em cada teste. Determinando a causalidade

Estrutura de teste eficiente

Determinar as relações entre os testes
envolve a análise correlações, ou seu
irmão mais velho e irmã, regressão
multilinear e modelagem de equações
estruturais. Infelizmente, estes as técnicas
nunca podem determinar
inequivocamente a direção de
causalidade. Estudos de intervenção são
necessários onde apenas uma habilidade
é treinado (por exemplo, uma habilidade
específica de processamento auditivo, de
certa forma que minimiza a probabilidade
de também treinar memória ou atenção).
Se todas as outras habilidades
correlacionadas forem medidas antes e
após o treinamento, então quaisquer
alterações ou falta de mudança podem
ser usadas para inferir a presença e a
direção da causalidade.

Testes Eletrofisiológicos

Eventualmente, precisamos desenvolver

padronizados, clinicamente testes
eletrofisiológicos viáveis de cada
processamento auditivo capacidade. É
improvável que esses testes envolvam
respostas evocadas por estímulos simples
e imutáveis, mas sim testes que refletem
a capacidade de discriminar diferentes
estímulos. Esses testes podem permitir a
realização de testes em crianças mais
jovens do que é provável que sejam
possível com testes comportamentais