TERMO DE RESPONSABILIDADE ANESTÉSICA / CIRÚRGICA

Declaro para fins legais que autorizo e estou de acordo com os procedimentos anestésicos e cirúrgicos a serem realizados
no animal de minha propriedade abaixo descrito, e declaro também que:

1. Mantive o animal em jejum de 12 horas pré-cirúrgico conforme recomendado;

2. Estou ciente dos riscos inerentes à anestesia;
3. Estou ciente dos riscos inerentes ao procedimento cirúrgico e suas complicações;
4. Autorizo a realização, a critério médico, de todo e qualquer procedimento e administração de medicamentos que se
façam necessários;
5. Estou ciente que serei UNICO responsável por quaisquer complicações pós-cirúrgicas devido à: - Falta de cuidados
(higienização local) ou de proteção devida (colar protetor, roupa cirúrgica, restrição de espaço e das atividades do
paciente durante a recuperação cirúrgica. - Falta ou erro na administração de medicamentos prescritos, - Falta de
informação ao veterinário sobre qualquer anormalidade pós-cirúrgica;
6. Estou ciente que o animal deve estar imunizado com vacina polivalente e anti-rábica, aplicadas e atualizadas por um
médico veterinário;
7. Estou ciente que os honorários deverão ser pagos antes da cirurgia.
8. Em caso de Piometra e/ou prenhes, será cobrado uma taxa.
9. Em caso de ÓBITO não serão devolvidos valores referente a cirurgia e medicamentos.
10. Declaro ter sido esclarecido acerca dos possíveis riscos inerentes, durante ou após a realização do procedimento
cirúrgico citado, estando o referido profissional isento de quaisquer responsabilidades decorrentes de tais riscos.
11. Declaro ter sido orientado sobre a importância da realização dos exames pré-operatórios.

12. Declaro que li e concordo com todos os termos acima.

13. DECLARO QUE FUI ORIENTADO SOBRE A ANESTESIA INALATÓRIA E A ANESTESIA GERAL E INJETÁVEL.

[ ] CASTRAÇÃO [ ] TARTARECTOMIA [ ] OUTROS: _________________________________

Proprietário: ______________________________________________________ ____________________________

RG: _____________________________CPF: ______________________________ Tel. Res: ___________________
Cel: __________________________ Cel: __________________________ Cel: __________________________

Nome do animal: _________________________ Espécie: CANINA [ ] FELINA [ ] Raça: _____________________

Idade: __________ Sexo: MACHO [ ] FÊMEA [ ] Peso:____________
ANIMAL COM EXAME PRÉ ANESTESICO/ OPERATORIO: SIM [ ] NÃO [ ]
Animal com Toalha e/ou manta [ ] Sim [ ] Não - Animal com Roupa cirúrgica e/ou colar elisabetano [ ] Sim [ ] Não

Belo Horizonte, ______ de ______________________ de _________

_____________________________________

Assinatura do responsável

Observações:
Animal Liberado [ ] OK