Ficha de Avaliação Educacional do Aluno

Nome do logradouro, número, bairro, cidade, estado, CEP, telefone ou outro tipo de contato, CNPJ

FICHA DE AVALIAÇÃO EDUCACIONAL DO ALUNO

Esta avaliação é preenchida pelo professor regente com apoio da equipe pedagógica da
escola de origem do aluno, pelo professor responsável pela turma e/ou disciplina e pela
equipe pedagógica da escola, ao requisitar o atendimento especializado tendo como base o
“Plano de
Desenvolvimento Individual do Aluno”, caso o aluno possua.

IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO:

Nome do aluno:
Data de nascimento:
Turno em que o aluno estuda:
Série/Ciclo:

HISTÓRIA DE VIDA DO ALUNO:

1- Com que idade o aluno começou a freqüentar a escolarização?

2- Descreva, até o momento, onde e como foi o percurso escolar desse aluno।
3- Se houve alguma mudança de escola, citar o motivo।

4- HÁ QUANTO TEMPO ESTÁ NA ATUAL ESCOLA?

( ) Menos de 1 ano ( ) 1 ano

( ) 2 anos ou mais
Quanto?

5- HÁ QUANTO TEMPO ESTÁ NESTE CICLO/SÉRIE?

( ) Menos de 1 ano ( ) 1 ano

( ) 2 anos ou mais
Quanto?

6- HÁ QUANTO TEMPO FREQÜENTA O ATENDIMENTO EDUCACIONAL

ESPECIALIZADO?

( ) Nunca freqüentou ( ) Menos de 1 ano

( ) 1 ano ( ) 2 anos ou mais
Quanto?

7- HÁ ALGUM DIAGNÓSTICO CLÍNICO? ( ) Não ( ) Sim.

Qual o diagnóstico?
 ( ) Baixa visão ( ) Cegueira
( ) Deficiência física ( ) Deficiência intelectual
( ) Surdez ( ) Surdo/cegueira
( ) TGD (Transtornos globais do desenvolvimento) ( ) Sem diagnóstico clínico

8- QUAL O PROFISSIONAL QUE ATESTA O DIAGNÓSTICO?

( ) Médico ( ) Fonoaudiólogo
( ) Fisioterapeuta ( ) Terapeuta Ocupacional
( ) Psicólogo ( ) Outros

9- O aluno faz uso de algum medicamento? ( ) Não ( ) Sim.

Qual?

10 - Como a escola obteve estas informações?

( ) Família ( ) Médico
( ) Psicólogo ( ) Outros

11- Atualmente, o aluno tem algum acompanhamento clínico?

( ) Não ( ) Sim.
Qual(is)

Há quanto tempo?
( ) Menos de 1 ano ( ) 1 ano
( ) 2 anos ou mais ( ) Nunca teve acompanhamento clínico