Como uma era de ansiedade se tornou uma era de depressão

Allan V Horwitz
Abstrato: Contexto: Durante as décadas de 1950 e 1960, a ansiedade era o problema de saúde
mental emblemático nos Estados Unidos, e a depressão era considerada uma condição rara. Um dos
fenômenos mais intrigantes em relação ao tratamento, pesquisa e política de saúde mental é por que a
depressão se tornou o componente central da tradição do estresse desde então. Métodos: Este artigo analisa
tendências estatísticas em diagnóstico, tratamento, prescrições de medicamentos e leituras textuais de
critérios diagnósticos e literatura secundária. Resultados: A associação de ansiedade com concepções
difusas e amorfas de “estresse” e “neuroses” tornou-se incompatível com normas profissionais que exigem
especificidade diagnóstica. Ao mesmo tempo, as nosologias contrastantes de ansiedade e depressão
no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais III ( DSM-III ) estenderam o transtorno
depressivo maior para abranger muito mais pacientes do que qualquer transtorno de ansiedade
específico. Além disso, os antidepressivos não foram associados ao estigma e aos supostos efeitos colaterais
dos ansiolíticos. Conclusão: Vários fatores se combinaram entre as décadas de 1970 e 1990 para
transformar condições que eram vistas como “ansiedade” em “depressão”. Novos interesses no século XXI,
no entanto, podem levar ao ressurgimento da ansiedade como o problema de saúde mental característico da
sociedade americana.
Palavras-chave: Depressão, ansiedade, drogas psicoativas, Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais

A ansiedade esteve na vanguarda da atenção médica e psiquiátrica nos Estados Unidos durante as
décadas de 1950 e 1960. No entanto, desde aquela época, a depressão – considerada uma doença rara no
período pós-Segunda Guerra Mundial – tornou-se o foco das preocupações com a saúde mental. Um dos
fenômenos mais intrigantes na história recente do diagnóstico psiquiátrico é por que a depressão substituiu a
ansiedade como a condição de saúde mental mais comumente tratada e pesquisada associada à tradição do
estresse.
A tradição do estresse abrange um conjunto difuso e multifacetado de problemas psíquicos,
somáticos e interpessoais que frequentemente surgem como respostas às tensões da vida cotidiana ( Selye
1968 ). As características psicológicas comuns desses problemas incluem uma mistura de sintomas
envolvendo nervosismo, tristeza e mal-estar. Os sintomas físicos típicos consistem em dores de cabeça,
fadiga, dor nas costas, queixas gastrointestinais e dificuldades de sono e apetite, muitas vezes
acompanhando lutas com problemas interpessoais, financeiros, ocupacionais e de saúde. Essas queixas
respondem por grande parte dos casos encontrados em ambulatórios psiquiátricos e, principalmente, em
atendimento médico geral.
Antes do século XX, profissionais e leigos provavelmente consideravam essa combinação variada
de sintomas como um problema de “nervos”, enfatizando o lado somático das queixas ( Short
1992 ). Durante grande parte do século XX, os termos igualmente amorfos estresse e colapso
nervoso capturaram a mesma gama heterogênea de condições psíquicas e somáticas ( Swindle et al.
2000 ). Durante essa época, a ansiedade e sua condição irmã, as “neuroses”, tornaram-se os temas centrais
do que veio a ser chamado de tradição do estresse , famosamente captada pelo termo idade de ansiedade do
poeta WH Auden para o medo e o mal-estar que afligem a população após a Guerra Mundial II (Auden
1947/1994 ).
Em contraste, antes da década de 1970, a depressão era geralmente considerada uma condição
relativamente rara envolvendo sentimentos de intensa falta de sentido e inutilidade, muitas vezes
acompanhados por sintomas vegetativos e psicóticos e preocupações com a morte e o morrer ( Shorter
2009 ) . Além disso, a depressão era mais provável de estar associada a pacientes hospitalizados do que a
clientes de médicos generalistas ou psiquiatras ambulatoriais. Mas começando na década de 1970 até o
presente, a depressão em vez da ansiedadetornou-se o termo comum usado para indicar o celeiro de queixas
psíquicas e somáticas comuns associadas à tradição do estresse. A depressão agora domina a prática clínica,
tratamento e pesquisa em psiquiatria, bem como imagens de problemas de saúde mental na cultura mais
ampla ( Horwitz e Wakefield 2007 ).
Por que a depressão substituiu a ansiedade como a condição de destaque no diagnóstico e
tratamento ambulatorial, bem como na consciência pública durante a última parte do século XX? É difícil
imaginar qualquer causa “real” – seja biológica, psicológica ou social – que possa explicar por que a
prevalência real de uma condição aumentou ao mesmo tempo em que a outra caiu. Em vez disso, vários
fatores, incluindo mudanças nas normas de classificação psiquiátrica, vantagem profissional e política e
organização econômica e marketing, se uniram no final do século XX para transformar uma “era de
ansiedade” em uma “era de depressão”.

A Transformação da Ansiedade em Depressão

Antes da década de 1970, a ansiedade era o termo comum usado para capturar a natureza
inespecífica dos problemas de saúde mental mais comuns vistos em psiquiatria ambulatorial e práticas
médicas gerais ( Herzberg 2009 ; Tone 2009 ). Durante esse período, a concepção cultural de ansiedade não
era tanto um tipo particular de doença psiquiátrica, mas uma consequência psíquica geral das demandas e do
ritmo das condições de vida modernas. As teorias dominantes enfatizavam como uma variedade de
estressores psicossociais, especialmente problemas relacionados à família e ao trabalho, causavam
“estresse”, “nervosismo” e “tensão”, todos os quais eram manifestações de ansiedade. De fato, a natureza
onipresente da ansiedade tornou-a uma condição simbólica da sociedade americana, bem como da
psiquiatria, na era pós-Segunda Guerra Mundial.
Pacientes ansiosos eram especialmente prováveis de serem encontrados nos consultórios de
médicos generalistas. Como um dos principais especialistas no tratamento de problemas psiquiátricos em
cuidados médicos primários observou em 1968, “uma abundância de tensões, medos, preocupações e
ansiedades confrontam a humanidade hoje e, de fato, a ansiedade é vista na maior ia dos pacientes que
visitam o consultório médico. ”( Rickels 1968 , p. 10). Uma visão geral dos tipos de problemas encontrados
na prática médica geral fez a pergunta: “Quais doenças estão sendo tratadas?” e respondeu: “A maior parte
do que os médicos de cuidados primários veem, eles rotulam de 'ansiedade'” ( Blackwell 1975 , p. 29).
As condições de ansiedade dominaram a apresentação de problemas tanto nas práticas psiquiátricas
ambulatoriais quanto na medicina familiar. Os diagnósticos psiquiátricos no Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais I ( DSM-I , 1952) e DSM-II (1968) refletiam a centralidade das
“psiconeuroses”, que eram baseadas na ansiedade. Em 1962, por exemplo, a ansiedade era a condição
psiconeurótica mais prevalente: de acordo com o National Disease and Therapeutic Index , cerca de 12
milhões de pacientes receberam diagnósticos de reações de ansiedade, em comparação com apenas 4
milhões com diagnósticos de depressão neurótica ( Herzberg 2009, pág. 260). Um grande estudo da época
indicou que três quartos dos pacientes neuróticos recebiam um diagnóstico de ansiedade, enquanto a maioria
dos demais era simplesmente considerada “neurótica”. Em contraste, a depressão estava “ausente nos
resumos de diagnóstico” ( Murphy e Leighton 2008 , p. 1057).
A concepção global de problemas relacionados ao estresse nas décadas de 1950 e 1960 afetou a
pesquisa em saúde mental, bem como o tratamento, de modo que as categorias de pesquisa mais prevalentes
nas principais revistas psiquiátricas exploraram tanto tópicos gerais (por exemplo, ciência comportamental)
quanto questões políticas (por exemplo, serviços de saúde mental) ( Pincus et al. 1993 ). Particularmente
durante a última metade da década de 1960, esses periódicos apresentavam publicações com um referencial
psicossocial. A pesquisa sobre problemas mentais na comunidade também se baseou em medidas que
refletiam uma visão inespecífica do distúrbio psíquico, embora enfatizassem sintomas de ansiedade
( Horwitz 2002 ). Mas como a depressão estava associada a sintomas psicóticos, perguntas sobre essa
condição raramente eram encontradas em pesquisas epidemiológicas.
Além disso, os tratamentos medicamentosos predominantes durante as décadas de 1950 e 1960
eram direcionados a condições consideradas como reflexo de problemas de “ansiedade”. Uma revolução no
tratamento de problemas de saúde mental começou na década de 1950, quando o desenvolvimento do
meprobamato (Miltown) criou o primeiro mercado de massa para o tratamento de problemas de estresse
generalizado ( Healy 1997 ; Herzberg 2009 ). Miltown foi chamado de tranquilizante e foi comercializado
para o alívio da ansiedade, tensão e estresse associados à ansiedade e aos sintomas somáticos que a
acompanham.
Miltown se tornou o medicamento de prescrição mais popular da história dos Estados Unidos. Em
1965, médicos e psiquiatras haviam prescrito 500 milhões de prescrições para ele ( Smith 1985 , p. 316) e, já
em 1960, cerca de três quartos de todos os médicos americanos prescreviam Miltown ( Tone 2009 , p.
90). No final dos anos 1960, no entanto, o sucesso espetacular do benzodiazepínico Librium, que foi
introduzido em 1960, deslocou Miltown. Por sua vez, o Valium sucedeu o Librium como um fármaco
ansiolítico de grande sucesso, tornando-se o fármaco mais prescrito de qualquer tipo: 20% de todas as
mulheres e 8% de todos os homens relataram o uso de um tranquilizante menor a cada ano (Parry et al.
1973 ) .
Durante a década de 1950 e grande parte da década de 1960, o conceito de “depressão” mal existia
para condições submelancólicas, e os medicamentos “antidepressivos” eram reservados principalmente para
condições depressivas graves encontradas e m pacientes hospitalizados (Short 2009 ) . No DSM-I e no DSM-
II, formas não psicóticas de depressão foram consideradas como mecanismos de defesa usados para aliviar
sentimentos subjacentes de ansiedade. Em contraste, esses manuais destacavam as psicoses
depressivas. “Assim, nesses anos”, de acordo com a epidemiologista Jane Murphy e o psiquiatra Alexander
Leighton, “a depressão era geralmente considerada um distúrbio psicótico e não neurótico” (2008, p.
1056). Os médicos gerais raramente prescreviam antidepressivos e eram muito ofuscados pelos
tranqüilizantes na consciência pública. Como médicos e psiquiatras tratavam formas menos graves de
depressão com tranqüilizantes menores, não havia mercado para drogas antidepressivas destinadas a
condições depressivas que não fossem graves. A depressão também teve uma importância relativamente
menor nas revistas populares americanas. “Na década de 1960”, relata a historiadora Laura Hirshbe in,
Então, a partir da década de 1960, clínicos e pesquisadores começaram a dar mais atenção à
depressão, enfatizando especialmente sua prevalência entre os pacientes da atenção médica primária ( Ayd
1961 ). Isso levou os anunciantes a começar a colocar anúncios de antidepressivos tricíclicos e inibidores da
monoamina oxidase (MAOIs) em jornais médicos e psiquiátricos. No final da década, a disparidade entre
ansiedade e diagnóstic os depressivos havia diminuído, embora a ansiedade ainda fosse muito mais comum
do que a depressão. De fato, os diagnósticos depressivos em tratamento ambulatorial cresceram para 8
milhões, enquanto os de ansiedade permaneceram em torno de 12 milhões ( Herzberg 2009 , p. 260).
As estatísticas de tratamento durante a década de 1970 refletiram o crescente interesse pela
depressão. Durante a primeira metade daquela década, o tratamento da depressão tornou-se tão comum
quanto o da ansiedade ( IMS America 1976 , pp. 125–126) e, em 1975, os 18 milhões de diagnósticos de
depressão ultrapassaram os 13 milhões de diagnósticos de ansiedade. De 1980 até o presente, a trajetória
ascendente dos diagnósticos depressivos tem sido especialmente aparente. Entre 1987 e 1997, a proporção
da população dos EUA recebendo tratamento ambulatorial para condições chamadas de “depressão”
aumentou em mais de 300 por cento ( Olfson, Marcus, Druss, Elinson, et al. 2002). Em 1987, 0,73 pessoas
por cem adultos nos Estados Unidos foram tratadas para depressão, mas em 1997 essas taxas saltaram para
2,33 por cem. Enquanto 20 por cento dos pacientes em tratamento ambulatorial em 1987 tinham diagnóstico
de algum tipo de transtorno de humor, a maioria dos quais era transtorno depressivo maior (MDD), os
diagnósticos depressivos quase dobraram em 1997, representando 39 por cento de todos os pacientes
ambulatoriais.
 Em contraste, as taxas de qualquer diagnóstico de ansiedade para pacientes tratados aumentaram
muito mais lentamente, de 10,5% em 1987 para 12,5% em 1997 ( Olfson, Marcus, Druss e P incus
2002 ). Em 1996/1997, no entanto, os diagnósticos de transtornos de humor eram mais de três vezes mais
comuns do que os diagnósticos de ansiedade em psiquiatria baseada em consultório ( Mojtabai e Olfson
2008 ). Um grande estudo da prática psiquiátrica realizado pela Associação Psiquiátrica Americana (APA)
em 1997 é ilustrativo, constatando que mais da metade dos pacientes apresentavam transtornos de humor e
cerca de um terço tinha um diagnóstico principal de MDD, enquanto apenas 10 por cento haviam recebido
um diagnóstico de um transtorno de ansiedade ( Pincus et al. 1999 ).
Números recentes apresentam uma imagem espelhada do domínio esmagador da ansiedade na
medicina geral e na psiquiatria durante as décadas de 1950 e 1960. Em 2002, 51,7 milhões de consultas
ambulatoriais foram para cuidados de saúde mental. A depressão foi responsável por 21 milhões deles, em
comparação com apenas 6,2 milhões para a ansiedade
(consulte http://www.cdc.gov/nchs/fastats/mental.htm ). Da mesma forma, no início do século XXI, os
médicos generalistas tinham duas vezes mais chances de fazer diagnósticos de depressão do que de
ansiedade ( Schappert e Rechtsteiner 2008 ). Em nítido contraste com o crescimento muito mais rápido de
diagnósticos depressivos do que de ansiedade, estudos epidemiológicos indicam que as taxas das
quantidades reais de depressão e ansiedade permaneceram relativamente constantes desde o início dos anos
1990 até o início dos anos 2000 (Kessler et ai. 2005 ). Para quaisquer problemas reais, as pessoas
procuravam cuidados de saúde mental, o sistema de tratamento e, com toda a probabilidade, os próprios
pacientes os chamavam de “depressão”. Por exemplo, a depressão é o tópico mais comum de buscas online
por produtos farmacêuticos e médicos, atraindo quase 3 milhões de visitantes únicos em um período de três
meses em 2006 ( Barber 2008 , p. 14).
A aquisição do mercado do estresse pela classe “antidepressiva” de medicamentos inibidores
seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) fortaleceu a associação entre problemas comuns de saúde
mental e depressão. Quando os ISRS chegaram ao mercado no final dos anos 80, os ansiolíticos tinham
cerca de duas vezes mais chances de serem prescritos em consultas ambulatoriais do que os antidepressivos
( Olfson e Klerman 1993 ). Mas nesse ponto, as tendências mudaram abruptamente. Entre 1985 e
1993/1994, as prescrições de ansiolíticos caíram de 52 para 33 por cento de todas as consultas
psicofarmacológicas, e o número de usuários de ansiolíticos cresceu muito lentamente depois disso, subindo
de 5,5 milhões para 6,4 milhões em 2001 ( Zuvekas 2005 ) .
Por outro lado, de 1996 a 2001, o número de usuários de ISRS aumentou rapidamente, de 7,9
milhões para 15,4 milhões. Em 2000, os antidepressivos eram a categoria de drogas mais vendida de
qualquer tipo nos Estados Unidos; totalmente 10 por cento da população dos EUA estava usando um
antidepressivo ( Mojtabai 2008 ). Na verdade, esses medicamentos foram usados tão amplamente na prática
médica geral que, em 2003/2004, 310 de cada 1.000 pacientes do sexo feminino receberam uma receita de
antidepressivo ( Raofi e Schappert 2006 ). As prescrições de ISRSs continuaram a crescer e, em 2006, os
americanos receberam mais de 227 milhões de prescrições de antidepressivos, um aumento de mais de 30
milhões desde 2002 ( IMS Health 2006). Os antidepressivos foram prescritos tanto para transtornos de
humor quanto para transtornos de ansiedade, ganhando o controle inconteste do mercado antes detido pelos
medicamentos ansiolíticos ( Mojtabai e Olfson 2008 ).
As condições e tratamentos da tradição do estresse passaram, assim, por uma ampla transformação
entre 1955 e o presente. O auge da ansiedade durante os anos 1950 e 1960 foi seguido por seu declínio
acentuado a partir dos anos 1970, acelerando durante os anos 1980 e 1990 e se estabilizando no início dos
anos 2000. Ao longo do último meio século, aquelas condições de saúde mental em consu ltórios médicos,
clínicas psiquiátricas, pesquisas e cultura popular que eram vistas como problemas de “ansiedade” passaram
a ser chamadas de “depressão”. Da mesma forma, os antidepressivos substituíram os ansiolíticos em seu
tratamento. Que fatores explicam essa grande reclassificação dos problemas de saúde mental?
Como a depressão capturou o mercado de estresse
 Especificidade diagnóstica
A especificidade diagnóstica tem sido a tendência dominante na história recente da classificação
psiquiátrica. Durante a maior parte da história, apenas algumas categorias imprecisas, como mania,
melancolia e histeria, foram usadas para descrever condições psiquiátricas graves. Nenhum diagnóstico ou
tratamento distinto foi dado para problemas mentais comuns que não apresentavam sintomas graves. Mas
durante o século XX, as normas científicas exigiam cada vez mais que a medicina, incluindo a psiquiatria,
tratasse de doenças específicas. “Esta história moderna do diagnóstico”, segundo o historiador Charles
Rosenberg,
está inextricavelmente relacionado com a especificidade da doença, com a noção de que as
doenças podem e devem ser pensadas como entidades existen tes fora das manifestações únicas da doença
em homens e mulheres em particular: durante o século passado, especialmente, diagnóstico, prognóstico e
tratamento estiveram cada vez mais ligados estritamente a categorias de doenças específicas e
acordadas. ( Rosenberg 2008 , p. 13)
A mistura variável e flutuante da condição de estresse de angústia psíquica, problemas somáticos e
dificuldades de vida (ou seja, “problemas de vida”) carecia da especificidade diagnóstica necessária para dar
legitimidade médica às entidades doentes. Embora existam formas puras de ansiedade e depressão, elas são
exceções e não a regra. De fato, a presença simultânea de sintomas ansiosos e depressivos é muito mais
comum do que formas isoladas de cada condição, já que mais de dois terços das pessoas com depre ssão
maior também relatam um transtorno de ansiedade ( Kessler et al. 2003 , p. 3101 ) . No entanto, a partir da
década de 1970, a profissão psiquiátrica foi pressionada a adotar as normas de especificidade diagnóstica
aceitas no restante da medicina como padrão para definições de seu objeto de estudo ( Horwitz 2002).
Antes da década de 1970, as condições mal definidas, amorfas e multiformes que os pacientes
traziam aos clínicos gerais e especialistas em saúde mental não representavam um grande problema para a
profissão psiquiátrica. A supremacia das perspectivas psicodinâmicas significava que as normas diagnósticas
não ditavam categorias distintas e nitidamente delimitadas de transtorno. Em vez disso, as explicações
enfatizavam os mecanismos inconscientes que se manifestavam em uma variedade de formações evidentes
de sintomas, e os tratamentos usavam métodos psicoterapêuticos que não eram específicos para sintomas
particulares ( Rycroft 1968 ). Além disso, naquela época, a maioria dos clientes pagava diretamente por sua
terapia, portanto, não havia pagadores terceirizados para exigir diagnósticos específicos. Nem as
preocupações teóricas nem financeiras forçaram a psiquiatria a diferenciar entre vários tipos de transtornos.
Durante a década de 1970, no entanto, essa situação começou a mudar rapidamente, pois as
demandas por especificidade colocaram uma enorme pressão sobre a psiquiatria para alterar seu sistema de
diagnóstico. Concepções generalizadas – sejam elas “psiconeuroses”, “estresse” ou “nervos” – tornaram-se
uma pedra de moinho em volta do pescoço da profissão (embora tenham permanecido comuns no discurso
popular). A falta de confiabilidade dos diagnósticos superficiais do DSM-II sujeitou a psiquiatria a muitas
críticas, ridicularização e até mesmo questionamentos sobre sua legitimidade. Críticos proeminentes como
Thomas Szasz (1974) zombaram da psiquiatria porque ela não conseguia nem mesmo definir seu domínio
central de “doença mental”. Outros, como DL Rosenhan (1973), conduziu estudos amplamente divulgados
com o objetivo de mostrar que a rotulagem psiquiátrica funcionou para hospitalizar pessoas que não estavam
doentes. A psiquiatria estava sob ataque de muitas frentes, incluindo a direita libertária, a esquerda marxista
e as feministas, todas focadas em sua suposta supressão da liberdade individual.
O descontentamento também crescia entre os principais membros do estabelecimento psiquiátrico,
à medida que críticas contundentes de suas próprias fileiras questionavam sua base de conhecimento. Muitos
estudos acadêmicos, principalmente o projeto EUA-Reino Unido que comparou sistematicamente as práticas
diagnósticas de psiquiatras americanos e britânicos, indicaram que mesmo as categorias psiquiátricas mais
básicas tinham confiabilidade terrivelmente baixa ( Cooper et al. 1972). Além disso, o modelo psicossocial
vigente não fornecia uma base sólida para os psiquiatras – ao contrário de muitos outros profissionais,
incluindo psicólogos clínicos, conselheiros, assistentes sociais e enfermeiros – terem domínio profissional
sobre o tratamento de doenças mentais. A psiquiatria, que no século XX sempre teve uma posição instável
na hierarquia de prestígio da medicina, corria o risco de perder tanto sua legitimidade como disciplina
científica quanto sua autoridade na cultura mais ampla. Tornou-se claro que a manutenção da autoridade
psiquiátrica dependia da substituição das concepções de “psiconeurose” e “e stresse”, que estavam no cerne
do sistema diagnóstico do DSM-II .
O Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) também enfrentou uma grave crise na década de
1970. Durante as décadas de 1950 e 1960, a agência enfatizou o estudo da personalidade geral,
desenvolvimento e questões sociais, que estavam mais intimamente relacionadas à tradição do estresse do
que a tipos específicos de doença mental. Ele concedeu 60% de seu financiamento a psicólogos e cientistas
sociais e menos de 40% a psiquiatras e outros cientistas médicos e biológicos ( Grob 1991, pp. 66–
67). Depois que Richard Nixon se tornou presidente em 1968, seu governo e o Congresso começaram a
atacar o NIMH por patrocinar pesquisas sobre problemas sociais como pobreza, racismo e
violência. Embora esse tipo de pesquisa representasse cerca de um quinto do portfólio do instituto, era um
pára-raios para ataques à sua missão geral. A pesquisa psicossocial, portanto, tornou-se uma
responsabilidade política nos esforços do instituto para garantir o financiamento do Congresso e do poder
executivo ( Baldessarini 2000 ).
No final da década de 1970, pesquisadores de orientação biológica se juntaram à luta contra a
pesquisa psicossocial pelo NIMH. Eles estavam profundamente preocupados que a pesquisa sobre
problemas sociais e condições psicossociais generalizadas pudesse prejudicar a reputação do instituto e
sujeitá-lo a uma reação contra todos os seus programas de pesquisa ( Kolb, Frazier e Sirovatka 2000 ). Esses
pesquisadores argumentaram que um foco mais restrito no estudo de transtornos mentais específicos
aumentaria a qualidade da pesquisa científica e justificaria a missão do instituto diante da oposição política.
Na mesma época, os grupos de defesa da família se tornaram uma importante força de lobby no
NIMH ( Schooler 2007 , p. 60). Esses grupos, como a National Alliance for the Mentally Ill, eram
compostos principalmente por familiares com crianças que sofriam de doenças mentais graves. Eles
pressionaram o NIMH para mudar seu foco da ampla pesquisa social para o estudo das bases biológicas e
tratamentos para transtornos mentais específicos. Esses esforços culminaram em uma diretiva de 1982 do
Congresso ordenando que o NIMH parasse de apoiar a pesquisa social ( Kolb, Frazier e Sirovatka 2000,
pág. 223). A transformação da pesquisa sobre problemas psicossociais gerais em doenças específicas de base
biológica foi um grande sucesso e, a partir do início da década de 1980, o financiamento do instituto
aumentou acentuadamente.
Outro estímulo para a especificidade do diagnóstico foi o mandato da Food and Drug
Administration (FDA) para a indústria farmacêutica para direcionar drogas psicoativas para condições
biomédicas específicas ( Healy 1997 ). Durante as décadas de 1950 e 1960, a popularidade dos
benzodiazepínicos decorreu de sua eficácia como remédios para estresses gerais da vida e condições
variadas de ansiedade, com pouca consideração sobre se eles tratavam ou não estados de doença
explícita. Estudos durante as décadas de 1950 e 1960 descobriram que apenas cerca de um terço dos
tranquilizantes menores eram prescritos para transtornos mentais específicos, enquanto o restante era
administrado como resposta a queixas mais difusas e problemas psicossociais ( Cooperstock e Lennard
1979 ; Raynes 1979 ;Shapiro e Baron 1961 ). Por exemplo, uma revisão da medicação psicoativa na época
concluiu que “apenas cerca de 30 por cento do uso é em transtornos mentais identificados e o restante cobre
o restante da medicina” ( Blackwell 1973 , p. 1638). O vocabulário da época ditava que essas drogas seriam
chamadas de drogas ansiolíticas ou tranquilizantes , e os problemas que tratavam eram considerados
problemas de ansiedade generalizada , embora muitas vezes envolvessem depressão concomitante.
As empresas farmacêuticas apresentavam os tranqüilizantes a médicos e psiquiatras como
medicamentos que tratavam de uma variedade de queixas inespecíficas, incluindo ansiedade, tensão,
depressão e estresse mental. Anúncios (que na época eram direcionados aos médicos, não aos consumidores)
enfatizavam que essas drogas forneciam alívio para problemas comuns como lidar com crianças
indisciplinadas, engarrafamentos, chefes exigentes e tarefas domésticas ( Herzberg 2009 ) . Na década de
1970, no entanto, os reguladores do governo começaram a aplicar com mais rigor a exigência legislativa
datada de 1962 de que as empresas farmacêuticas direcionassem a comercialização de seus produtos para
condições biomédicas específicas ( Smith 1985 , cap. 9). Além disso, o FDA também começou a exigir que
os medicamentos fossem eficazes e seguros (Hamilton 1997 ). Além disso, a crescente cobertura de seguros
públicos e privados significava que poucos pacientes pagavam a maior parte de seus custos de tratamento de
saúde mental, e pagadores terceirizados reembolsavam os médicos apenas pelo tratamento de uma doença
específica. Esses fatores pressionaram os provedores de saúde mental a chamar as condições que
tratavam de doenças ou distúrbios , em vez de “problemas da vida” mais amorfos.
A ênfase nas condições generalizadas era adequada para uma época em que as explicações
psicodinâmicas que enfatizavam os mecanismos inconscientes eram dominantes; os pacientes mais
gravemente enfermos com condições mais específicas, como esquizofrenia e depressão maníaca,
concentravam-se em instituições de internação e, portanto, raramente eram encontrados em ambientes
ambulatoriais; os clientes pagavam do próprio bolso o tratamento ambulatorial; e as terapias foram
inespecíficas. Em 1980, porém, era evidente que as classificações com foco em doenças específicas eram
necessárias para aumentar a legitimidade profissional da psiquiatria e atender aos padrões regulatórios e de
seguro. Para a psiquiatria, no entanto, a recategorização das condições nebulosas na tradição do estresse
como entidades diagnósticas específicas teve que apoiar a especialidade. s posição ascendente no enorme
mercado de condições relacionadas ao estresse. No final da década de 1970, a necessidade de especificidade
no diagnóstico psiquiátrico era clara, então a próxima pergunta é por que a depressão, e não a ansiedade,
ocupou o centro do palco na reinvenção do sistema de diagnóstico da psiquiatria.
A ascensão da psiquiatria biológica
A competição profissional dentro da psiquiatr ia é uma das razões para o aumento da depressão e o
declínio da ansiedade como ponto de referência central da disciplina. Psiquiatras de orientação
psicodinâmica enfatizavam condições relacionadas à ansiedade, mas prestavam relativamente pouca atenção
à depressão. Durante a década de 1970, no entanto, um grupo de psiquiatras biológicos ficou intensamente
preocupado com a natureza não científica da psicanálise e com os danos que ela estava causando ao
desenvolvimento da psiquiatria como ramo da medicina. Psiquiatras orientados para a pesquisa que
geralmente favoreciam perspectivas biológicas lideraram a oposição contra o DSM-IIe suas categorias
diagnósticas etiologicamente baseadas e não confiáveis. Eles estavam muito mais interessados em estudar
doenças específicas do que condições de estresse amorfo e, naquela época, devido à estreita conexão da
ansiedade com a tradição psicodinâmica, a depressão era um veículo mais eficaz do que a ansiedade para
realizar as aspirações científicas dos psiquiatras biológicos. “A depressão”, afirma a historiadora Laura
Hirshbein, “tornou-se um fenômeno em torno do qual profissionais na última parte do século XX fizeram
reivindicações sobre o status da psiquiatria como especialidade científica” (2009, p. 28).
A depressão se encaixa na concepção profissionalmente desejável de uma doença grave e específica
que pode estar associada a causas biológicas. De fato, a depressão era considerada uma doença muito séria
ligada ao suicídio e à psicose e, portanto, na maior parte, estava fora da tradição do estresse. Além disso,
muito mais do que a ansiedade, a depressão era teoricamente fundamentada na química cerebral e nas
concepções de desequilíbrios químicos. Os dois artigos biológicos mais significativos em psiquiatria durante
a década de 1960 exploraram a relação entre baixos níveis de aminas biogênicas no cérebro e doença
depressiva ( Bunney e Davis 1965 ; Schildkraut 1965). Essas descobertas iniciais consolidaram o
acoplamento de abordagens biológicas e condições depressivas. A base biológica da depressão aumentou
seu apelo para os psiquiatras orientados para a pesquisa encarregados de revisar o DSM .
O DSM III
Embora a psiquiatria biológica e seu veículo central de depressão estivessem ganhando terreno
durante a década de 1970, a implementação da terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico ( DSM-
III ), que a APA publicou em 1980, foi o ponto de virada central que levou à transição da ansiedade à
depressão. Este manual mudou radicalmente a natureza dos diagnósticos psiquiátricos, com base no
princípio fundamental de que os critérios diagnósticos não devem assumir nenhuma etiologia particular dos
sintomas. Essa estratégia permitiu que seus defensores reivindicassem neutralidade teórica e, assim, mitigar
a oposição de clínicos que não aderiram à orientação biológica do grupo principal ( Horwitz 2002). O
objetivo de expurgar as suposições etiológicas do novo manual foi especialmente importante para os
transtornos de ansiedade.
O conceito unificador do DSM-I e do DSM-II era que os sintomas de todas as psiconeuroses eram
defesas contra a ansiedade subjacente. Um ataque bem-sucedido a esse conceito etiológico exigia a
destruição total de seu conceito global de ansiedade. Como alternativa, o DSM-III desenvolveu definições de
várias condições específicas, ressaltando que cada uma era uma doença discreta e qualitativamente distinta
( APA 1980 ). Ao contrário do DSM-I e DSM-II , que colocaram tanto a depressão quanto a ansiedade
dentro da mesma categoria psiconeurótica, o DSM-IIIformulou condições ansiosas e depressivas como
completamente diferentes. Também eliminou condições como histeria e hipocondria, que antes eram
aspectos centrais dos estados relacionados à ansiedade, colocando-os em grupos distintos. As psiconeuroses
foram divididas em quatro categorias gerais distintas: transtornos de ansiedade, afetivos, dissociativos e
somatoformes.
Quatro aspectos particulares das definições diferenciais de ansiedade e transtornos afetivos
no DSM-III facilitaram a conveniência de usar o transtorno depressivo maior (MDD) em vez de qualquer
condição de ansiedade única como diagnóstico para o que havia sido considerado condições gerais de
estresse. A primeira foi a maneira muito diferente pela qual o novo manual diferenciou entre as várias
condições de ansiedade e depressão. Nenhuma categoria isolada de ansiedade foi preeminente. O DSM
IIItambém separou condições que antes eram vistas como reflexo de ansiedade subjacente, como depressão,
histeria e somatização, em suas próprias categorias. Além disso, a classificação da ansiedade foi dividida em
estados fóbicos, ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e numerosos subtipos de cada
( APA 1980 , pp. 225-39). Por exemplo, havia vários tipos de fobias, incluindo fobia simples, fobia social e
agorafobia, que por sua vez era dividida em condições que exibiam ou não o transtorno do pânico. O
transtorno de ansiedade generalizada, que à primeira vista pode ser visto como a condição central de
ansiedade, foi, em vez disso, uma categoria residual, a ser diagnosticada apenas quando os sintomas de
transtornos fóbicos, de pânico ou obsessivo-compulsivos não estavam presentes.
Pesquisas subsequentes ilustram o impacto da diferenciação da ansiedade em vários transtornos
sem foco em nenhuma condição específica. Depois de 1980, a grande maioria (83 por cento) dos estudos
publicados em psiquiatria, psicologia e áreas afins centrou-se em um único transtorno de ansiedade ( Norton
et al. 1995 ). Esses periódicos apresentavam transtorno do pânico/agorafobia (36 por cento), PTSD (28 por
cento) e transtorno obsessivo-compulsivo (27 por cento) em um grau quase igual. Menos de 10 por cento
dos artigos eram sobre transtorno de ansiedade generalizada, que tinha sido a condição de ansiedade central
na teoria psicodinâmica. Os estudos atuais sobre ansiedade permanecem balcanizados e sem um foco central
( Boschen 2008 ).
O tratamento da depressão do DSM-III contrastava nitidamente com a divisão dos transtornos de
ansiedade em muitas condições distintas. O transtorno depressivo maior (TDM) foi a única categoria
significativa de depressão não psicótica entre os transtornos afetivos. Formas psicóticas de transtornos do
humor foram identificadas com o transtorno bipolar, que foi o único estado psicótico de qualquer nota
dentro da categoria mais ampla de transtornos afetivos. Estados unipolares de depressão psicótica eram
virtualmente indistinguíveis de MDD. A depressão melancólica - a condição depressiva central antes
do DSM-III - tornou-se uma subcategoria de TDM ( APA 1980, pág. 215). As pessoas poderiam se
qualificar para um diagnóstico de melancolia, que exigia sintomas de maior gravidade pela manhã, despertar
precoce, retardo psicomotor acentuado, perda de peso e culpa excessiva, somente se já tivessem preenchido
os critérios para TDM. A submersão da melancolia na categoria mais ampla de MDD garantiu sua queda na
obscuridade ( Zimmerman e Spitzer 1989 ).
 A condição de distimia supostamente foi criada para ser uma forma de depressão menor que
contrastaria com o TDM ( Shorter 2009 ). Embora os três sintomas necessários de distimia (aumentados para
quatro sintomas nas edições subsequentes do manual) possam ter levado a um rótulo adequado para muitas
pessoas com condições ligadas à tradição do estresse, o diagnóstico foi dado apenas aos adultos cujos
sintomas haviam durou pelo menos dois anos ( APA 1980 , p. 222). Isso impedia que qualquer pessoa,
exceto aquelas com doenças mais antigas, recebesse um diagnóstico de distimia.
TDM foi claramente o diagnóstico não psicótico singular na categoria de transtornos afetivos,
abrangendo uma gama de condições que vão desde a melancolia, passando pelas neuroses depressivas até as
depressões reativas curtas. Os sintomas de MDD capturaram tanto os problemas psicossociais amorfos e de
curta duração que marcaram a tradição do estresse quanto as condições graves e crônicas que no passado
foram associadas à depressão melancólica.
A pesquisa sobre a depressão posteriormente refletiu o domínio esmagador da categoria
MDD. Começando em 1981, o MDD começou uma trajetória ascendente íngreme e em 2000 tinha uma taxa
de citação cerca de cinco vezes maior do que a de todos os outros rótulos depressivos combinados ( Blazer
2005 , p. 28). As citações de condições de depressão “melancólica”, “endógena” ou “psicótica” caíram
drasticamente a partir do início dos anos 1980 e quase desapareceram em 2000. Da mesma forma, a distimia
nunca ganhou força como um diagnóstico psiquiátrico central ( McPherson e Armstrong 2006). Ao contrário
da ansiedade, com seus múltiplos campos de pesquisa e publicação, a depressão foi quase completamente
identificada com o TDM. O transtorno depressivo maior foi inquestionavelmente o principal transtorno
afetivo não psicótico, o que o ajudou a substituir a ansiedade como herdeira da tradição do estresse.
Uma segunda razão pela qual os diagnósticos depressivos capturaram a tradição do estresse da
ansiedade teve a ver com a alocação do DSM-III dos sintomas mais gerais de sofrimento para as diferentes
categorias diagnósticas principais. A definição de TDM incluía sintomas globais como tristeza, dificuldades
de sono e apetite, fadiga e falta de concentração, que afligiam muitas pessoas com problemas de saúde
mental que ca íam na tradição do estresse (APA 1980, pp. 213–14 ). Os amplos critérios de MDD poderiam,
portanto, abranger um grupo heterogêneo de pessoas, desde adolescentes irritáveis que dormem
constantemente, comem pouco, não se interessam pela escola e não se concentram em seus trabalhos
escolares até idosos taciturnos que não conseguem dormir, comem demais, estão cansados e se sentem sem
valor ( Murphy 2006, pág. 329). Em contraste, os critérios diagnósticos para os vários transtornos de
ansiedade foram muito mais específicos e centrados em manifestações mais restritas, como medos intensos
de objetos ou situações específicas, obsessões e compulsões e estresse pós-traumático.
O diagnóstico de ansiedade que poderia abranger o aspecto generalizado dos sintomas de estresse –
transtorno de ansiedade generalizada (TAG) – tornou-se um mero fantasma no DSM-III . O sistema
hierárquico de diagnóstico no DSM-III privilegiou os diagnósticos de depressão sobre os de ansiedade: os
diagnósticos de ansiedade não seriam feitos na presença de transtornos depressivos coexistentes. Devido à
extensa co-ocorrência de sintomas depressivos e ansiosos, isso aumentou a probabilidade de fazer
diagnósticos depressivos em vez de ansiosos. Além disso, o TAG não pode ser diagnosticado na presença de
outras condições de ansiedade ( APA 1980, pág. 232). Como o TAG quase sempre foi encontrado junto com
essas condições, raramente foi diagnosticado. Finalmente, os critérios para o diagnóstico de TAG
confundiram os médicos. “Na verdade”, resumiu o psicólogo David Barlow, “a categoria de TAG no DSM-
III produziu tanta confusão que poucos clínicos ou investigadores concordaram com os indivíduos que
atenderiam a essa definição” (1988, p. 567) . Os novos critérios diagnósticos, portanto, tornaram o MDD um
rótulo mais apropriado do que a ansiedade para os sintomas onipresentes de estresse que tantos pacientes
apresentavam.
Em terceiro lugar, os critérios de duração para as condições de ansiedade foram consideravelmente
mais longos do que aqueles para MDD. A maioria dos diagnósticos de ansiedade exigia sintomas
“persistentes”, geralmente com duração de pelo menos seis meses ( APA 1980 , p. 227), o que excluía
diagnósticos de respostas de curta duração a condições estressantes. Em contraste, os sintomas que duraram
apenas duas semanas atenderam às qualificações do MDD ( APA 1980 , p. 213). Respostas transitórias ao
estresse, portanto, podem atender aos critérios diagnósticos de depressão, mas não de ansiedade.
Finalmente, e talvez o mais importante, o tratamento díspar da base contextual da ansiedade e da
depressão favoreceu os diagnósticos de depressão em detrimento dos diagnósticos de ansiedade. Uma
proporção muito alta de pacientes entra em saúde mental e, especialmente, em ambientes de cuidados
médicos primários com problemas psicossociais de estresse que são frequentemente as razões imediatas de
seus sintomas. No entanto, os critérios diagnósticos para os diagnósticos de ansiedade foram cobertos com
muitos qualificadores que os distinguiam dos sintomas contextualmente apropriados. Por exemplo, apenas
medos “irracionais” ou “irracionais” qualificam-se para diagnósticos de fobias, descartando assim medos
proporcionais e razoáveis ( APA 1980 , pp. 227–230). Ou os transtornos de pânico tinham que ocorrer
“imprevisivelmente” e não poderiam ser respostas a situações de risco de vida ( APA 1980, pág. 230). O
tratamento da ansiedade segundo o DSM-III , portanto, descartou respostas proporcionais a situações
perigosas como possíveis diagnósticos.
Em contraste, muitos pacientes que reagem a contextos psicossociais estressantes podem atender
aos critérios de MDD. O luto era o único critério de exclusão relevante para a depressão: alguém lamentando
a morte de um íntimo que, de outra forma, preenchesse os critérios de MDD não seria diagnosticado, desde
que seus sintomas não fossem especialmente graves ou duradouros (APA 1980, pág. 213). Mas nenhuma
exclusão comparável foi feita para pessoas que preencheram os critérios depois de serem demitidas do
emprego, rejeitadas por parceiros românticos ou informadas de um diagnóstico médico sério para si ou para
um íntimo. Ao contrário dos critérios diagnósticos para os transtornos de ansiedade, os critérios de TDM não
excluíam diagnósticos mesmo quando os sintomas eram respostas proporcionais às perdas que os
provocaram. A gama de condições na tradição do estresse que apresentava sintomas mistos de depressão e
ansiedade tornou-se, assim, mais passível de diagnósticos depressivos do que ansiosos.
É questionável se os problemas que as pessoas trazem para a terapia mudaram muito ao longo do
último meio século ( Swindle et al. 2000 ), embora seus rótulos tenham mudado drasticamente. O DSM-
III involuntariamente criou as condições para que a depressão, ao invés da ansiedade, incorporasse as
manifestações díspares do estresse e assim se tornasse o diagnóstico central no sistema de saúde mental.
De ansiolíticos a antidepressivos
Uma das principais consequências das novas categorizações do DSM - III foi tornar a depressão um
alvo mais promissor para a nova classe de antidepressivos – os inibidores seletivos da recaptação da
serotonina (ISRSs) – que chegaram ao mercado no final dos anos 80. Os ISRSs agora dominam o tratamento
de transtornos mentais não psicóticos, incluindo MDD e vários transtornos de ansiedade, bem como muitas
outras condições. Na prática, há pouca evidência de que a eficácia dos ISRSs tenha qualquer relação com as
categorias diagnósticas do DSM. Eles agem muito geralmente para aumentar os níveis de serotonina no
cérebro que tanto aumentam os estados de humor baixo quanto os níveis mais baixos de ansiedade, então
quando eles apareceram pela primeira vez no final dos anos 1980, os antidepressivos SSRIs poderiam
facilmente ter sido comercializados como medicamentos ansiolíticos (Healy 2004 ).
No final da década de 1980, no entanto, fazia mais sentido para as empresas farmacêuticas
comercializar produtos voltados para uma ampla gama de condições de estresse como “antidepressivos” em
vez de “ansiolíticos”. Uma forte reação contra as drogas ansiolíticas se desenvolveu no início dos anos 1970,
quando a mídia se voltou fortemente contra seu uso, mostrando em muitas histórias seu potencial viciante,
uso em tentativas de suicídio e outros efeitos colaterais negativos. Em resposta, os pacientes, com o apoio de
grupos de defesa organizados, entraram com inúmeras ações judiciais contra os fabricantes desses
medicamentos ( Gabe 1990 ). Além disso, a ascensão do movimento feminista, que atacou duramente essas
drogas por causa de seu papel assumido em manter as normas patriarcais e manter as mulheres confinadas
em papéis sociais opressivos, foi outro prego no caixão dos tranqüilizantes (Hertzberg 2009 ).
O resultado foi, segundo o historiador Edward Shorter, uma “histeria geral sobre o v ício em
produtos farmacêuticos que varreu a sociedade americana na década de 1970” (2009, p. 116). Estimulados
por audiências hostis no Congresso, agências governamentais, incluindo o FDA e o Drug Enforcement
Administration (DEA), confrontaram a indústria farmacêutica e tentaram restringir o uso dos
benzodiazepínicos. Essa reação resultou em sua classificação em 1975 pela DEA como medicamentos da
Tabela 4, o que exigia que os médicos relatassem todas as prescrições escritas para eles e limitava o número
de recargas que um paciente poderia obter.
Esses desenvolvimentos mudaram o uso de ansiolíticos. Depois de vinte anos de vendas crescentes
desde sua introdução em meados da década de 1950, o consumo dessa classe de drogas despencou. De um
pico de 104,5 milhões de prescrições em 1973, o número caiu para 71,4 milhões em 1980 e continuou a
despencar durante a década de 1980 ( Smith 1985 , p. 33). As empresas farmacêuticas tiveram dific uldade
em comercializar medicamentos ansiolíticos. “Em meados da década de 1980”, escreve David Healy,
“tornou-se impossível escrever boas notícias sobre os benzodiazepínicos” (2004, p. 225). Além disso, como
suas patentes haviam expirado, as empresas farmacêuticas não tinham interesse em promover os
medicamentos ansiolíticos nem em realizar novos ensaios que pudessem demonstrar sua segurança e
eficácia.
Apesar do crescente interesse na depressão nas décadas de 1960 e 1970, os antidepressivos não
ganharam força no mercado geral de condições de estresse e raramente eram prescritos na prática médica
geral, mas geralmente eram reservados para os pacientes mais gravemente enfermos. Apesar de sua relativa
invisibilidade em comparação com os tranqüilizantes, os antidepressivos apresentavam várias vantagens de
marketing sobre os ansiolíticos. Ao contrário dos tranqüilizantes, que se tornaram populares porque podiam
ser usados para tratar uma ampla gama de problemas psicossociais comuns das pessoas da comunidade, os
primeiros antidepressivos - os tricíclicos e os MAOIs - eram prescritos para os problemas de populações
gravemente deprimidas. Isso os conectou com as novas noções desejáveis de especificidade, em contraste
com a onipresente gama de efeitos das drogas tranqüilizantes.
Como o FDA exigia que os fabricantes comprovassem a eficácia de um medicamento para algumas
condições biomédicas, os SSRIs não podiam ser comercializados para sofrimento generalizado, mas apenas
para doenças específicas. Em contraste com os muitos transtornos de ansiedade específicos do DSM-III , a
unificação da depressão em torno dos critérios MDD colocou a depressão na melhor posição para abranger
os sintomas amorfos da tradição do estresse. Dado o clima cultural e regulatório hostil em t orno dos
medicamentos ansiolíticos quando os ISRSs chegaram ao mercado no final dos anos 1980, fazia muito mais
sentido de marketing para os fabricantes promovê-los como antidepressivos do que como agentes
ansiolíticos.
Como tantas vezes aconteceu na história da psiquiatria, o desenvolvimento de um tratamento
moldou a natureza da doença que supostamente deveria tratar. Programas de televisão em rede, revistas de
notícias nacionais e livros best-sellers apresentavam amplamente os ISRSs como medicamentos
antidepressivos. Em particular, a publicação em 1993 do popular livro de Peter Kramer, Listening to
Prozaccimentou o acoplamento dos ISRSs com o tratamento da depressão maior. Anúncios do Prozac logo
começaram a usar as imagens retratadas no livro de Kramer, usando slogans como “melhor do que bem” e
mostrando mulheres cumprindo alegremente os papéis profissionais e familiares. Embora essa imagem
diferenciasse os ISRSs da clientela dos antidepressivos mais antigos, ela posicionava essa classe de drogas
como a herdeira direta dos tranqüilizantes. Como uma droga era chamada de antidepressivo , a depressão
parecia ser a condição que estava sendo tratada. Assim como a “ansiedade” durante os anos 1950 e 1960,
“depressão” passou a se referir às experiências díspares de sofrimento ligadas à tradição do estresse durante
os anos 1990 e início dos anos 2000.
O afrouxamento das restrições da FDA aos anúncios de medicamentos diretos ao consumidor no
final da década de 1990 aumentou a popularidade dos ISRSs e reforçou sua liga ção com a doença
depressiva. Muitos desses anúncios visavam vender a própria doença da depressão, em vez de um tipo
particular de antidepressivo ( Healy 1997 ; Hirshbein 2009 ). Eles defenderam implacavelmente a visão de
que “a depressão é uma doença” ligada a deficiências de serotonina no cérebro. Os anúncios normalmente
conectavam os sintomas mais gerais de depressão do DSM— tristeza, fadiga, insônia e coisas do gênero —
com situações comuns envolvendo problemas interpessoais, dificuldades no local de trabalho ou demandas
avassaladoras, temas semelhantes às mensagens dos anúncios nas décadas de 1950 e 1960. A diferença é que
as conseqüências psíquicas desses problemas passaram a ser chamadas de depressão , em vez
de ansiedade , tensão , nervosismo ou estresse .
O retorno da ansiedade?
A transição da era da ansiedade para a era da depressão demonstra que os diagnósticos dependem
do impacto das mudanças nas circunstâncias sociais. A ênfase colocada em qualquer tipo particular de
doença mental também pode ser influenciada pela quantidade relativa de atenção que outros tipos de
problemas de saúde mental recebem. Nesse caso, o aumento (ou declínio) de um tipo de diagnóstico pode
levar outro tipo a cair (ou aumentar). Existem alguns sinais, de fato, de que a ansiedade pode deslocar a
depressão e recuperar seu domínio sobre a tradição do estresse.
Muitas das patentes de ISRSs para tratar condições depressivas expiraram, de modo que
medicamentos genéricos muito mais baratos estão ameaçando conquistar participação de mercado e reduzir
drasticamente os lucros derivados das marcas registradas ( Druss et al. 2004 ) . Além disso, o rápido
aumento de condições bipolares tratadas com medicamentos antipsicóticos de segunda geração está
fragmentando o mercado de tratamentos para depressão. No passado, o que teria sido diagnosticado como
MDD agora é chamado de condições bipolares que podem ser tratadas com medicamentos patenteados
lucrativos. De fato, em 2008 os antipsicóticos eram a classe mais lucrativa de qualquer tipo de medicamento
( IMS Health 2008 ). Considerações econômicas parecem afastar o mercado farmacêutico da depressão
como condição a ser tratada.
A ansiedade deve se tornar um alvo particularmente atraente para os ISRSs de marca
registrada. Mais de um quarto da população apresenta sintomas suficientes de transtornos de ansiedade para
atender aos critérios do DSM , tornando o grupo de transtornos de ansiedade o mais prevalente de qualquer
categoria geral de condições de saúde mental ( Kessler et al. 2005 ). Como aponta um relatório de
marketing,
Os transtornos de ansiedade são considerados os mais prevalentes dos transtornos
psiquiátricos. No entanto, as baixas taxas de diagnóstico e os resultados do tratamento significam que
ainda há um espaço considerável para os fabricantes entrarem no mercado de ansiedade…. Apesar de um
quinto da população total nos sete principais mercados sofrer de transtorno de ansiedade, apena s um
quarto desses indivíduos é diagnosticado e, portanto, tratado. Como resultado, os fabricantes de
medicamentos não estão conseguindo maximizar as receitas do mercado de transtornos de ansiedade. O
investimento em campanhas de conscientização é essencial. ( Rose 2006 , p. 471)
As fronteiras entre depressão e ansiedade são permeáveis o suficiente para que as mesmas drogas
possam ser facilmente comercializadas como respostas à ansiedade, e não aos transtornos depressivos.
Embora a diferenciação das muitas formas de ansiedade no DSM-IIIinicialmente aumentou o apelo
da condição unitária de MDD, cada forma de ansiedade agora pode se tornar um mercado segmentado. Por
exemplo, em 1999, o FDA aprovou Paxil para o tratamento do transtorno de ansiedade social (SAD) e
Zoloft para TEPT; dois anos depois, Paxil e Effexor obtiveram aprovação para o tratamento do transtorno de
ansiedade generalizada (TAG). Drogas antigas podem parecer inovadoras e atualizadas quando são
prescritas para novas indicações. Diferentes marcas podem atingir uma variedade de tipos específicos de
condições de ansiedade e capturar nichos distintos. O extraordinário sucesso dos esforços da
GlaxoSmithKline para promover Paxil como um tratamento para SAD indica o enorme potencial de
condições de ansiedade como alvos farmacêuticos. Uma vasta campanha publicitária atingiu a mídia logo
após Paxil ser aprovado em 1999 para o tratamento de SAD, que antes era vista como uma doença
rara. Paxil tornou-se o antidepressivo mais vendido na época, com vendas de US$ 3 bilhões por ano, u ma
vez que os consumidores agora reconheciam amplamente a ansiedade como um motivo para procurar
tratamento medicamentoso.
 As transformações também podem passar da classe dos antidepressivos para a dos ansiolíticos. O
mesmo tipo de reação às drogas ansiolíticas que ocorreu na década de 1970 mostra sinais de ressurgimento
contra os ISRSs, com questões levantadas sobre a eficácia, efeitos colaterais, potencial dependência e
segurança dessa classe de drogas (por exemplo, Bass 2008 ; Shorter 2009 ). Se essa reação contra os ISRSs
crescer, as empresas farmacêuticas poderão desenvolver uma estratégia de market ing que mais uma vez
enfatize os medicamentos ansiolíticos como tratamentos de primeira linha para problemas de estresse. De
fato, embora ainda diminuídas pelo mercado de antidepressivos, as prescrições de benzodiazepínicos
cresceram de 69,4 milhões em 2002 para 80,1 milhões em 2006 ( IMS Health 2008 ).
O diagnóstico de depressão não é mais tão útil para a psiquiatria como foi no último quarto de
século. A credibilidade científica da profissão é agora muito maior do que na década de 1970; seu sistema de
diagnóstico é geralmente considerado confiável; e seus modelos biológicos são amplamente aceitos. Mais
importante, as drogas usadas para tratar a depressão perderam suas patentes. As razões do afastamento da
psiquiatria da ansiedade — sua associação com a categoria indefinível da psiconeurose, com os tratamentos
psicodinâmicos e com a suposta natureza viciante dos tranqüilizantes — há muito foram esquecidas, não
deixando vestígios na memória cultural. Mas a ansiedade nunca foi embora, e será surpreendente se uma
condição tão onipresente e universal não vier novamente à tona na tradição do estresse.

Conclusão
Antes da década de 1970, uma concepção ampla de problemas de saúde mental, com estresse e
ansiedade em seu núcleo, dominava o tratamento, a pesquisa e a política de saúde mental. Os tratamentos
medicamentosos para esses problemas eram generalizados, mas coexistiam com uma variedade de
abordagens psicoterapêuticas e sociais mais gerais. Começando na década de 1970 e acelerando desde então,
as condições multiformes de estresse foram transformadas em categorias diagnósticas específicas que agora
são fundamentais na classificação psiquiátrica. As circunstâncias políticas e econômicas que a profissão
enfrentou nessa época fizeram com que a depressão fosse um veículo mais atraente do que a ansiedade para
realizar as ambições da psiquiatria de se tornar um ramo da medicina cientificamente respeitável. Ao mesmo
tempo, as necessidades das empresas farmacêuticas levaram a depressão a se tornar o foco de seus esforços
de marketing.
O movimento de condições generalizadas baseadas na ansiedade para categorias de doenças
específicas dominadas pela depressão teve grandes consequências para a política de saúde mental. Como os
alvos do tratamento de saúde mental passaram a ser vistos como doenças específicas, o uso de tratamentos
medicamentosos, principalmente antidepressivos, disparou. As respostas aos problemas comuns de saúde
mental passaram a ser equiparadas à prescrição de medicamentos em detrimento de abordagens
psicoterapêuticas alternativas. Ao mesmo tempo, o uso de opções psicológicas e sociais para problemas
comuns de saúde mental diminuiu substancialmente, apesar das evidências de que são tratamentos pelo
menos tão eficazes quanto os farmacêuticos (e que a combinação de várias terapias pode ser a mais bem-
sucedida de todas).
As classificações psiquiátricas inevitavelmente refletem as forças sociais predominantes em
qualquer época histórica particular ( Brown 1995). Quais condições são diagnosticadas e como são tratadas
dependem não apenas dos sintomas que os pacientes apresentam, mas também de fatores que incluem modas
profissionais nos diagnósticos, recompensas financeiras de vários tratamentos, atividades de vários grupos
reguladores e de interesse, imagens culturais da doença, e as preocupações das agências financiadoras. Os
problemas psíquicos, somáticos e interpessoais amorfos que atormentavam os humanos muito antes do
surgimento de categorias diagnósticas padronizadas continuarão a fundamentar q uaisquer rótulos específicos
usados para classificá-los. Qualquer pessoa interessada em questões de política de saúde mental deve
considerar até que ponto os tipos de rótulos diagnósticos que são mais comercializáveis em um determinado
contexto histórico impulsionam o tratamento, a pesquisa e a política, às vezes em detrimento do atendimento
ideal de saúde mental.
 Agradecimentos
Sou grato a Bradford Gray, David Mechanic e aos revisores anônimos por seus comentários
perspicazes sobre um rascunho anterior deste artigo.

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