Bioquímica clínica

Diagrama do processo de bioquímica analítica

• Pré- analítico (prescrição análise, colheita, etc)
• Analítico (análise e controlo de qualidade)
• Pós-analítico (leitura do resultado e interpretação, diagnóstico)

É importante fazer o controlo de qualidade antes da análise

NOTA: na colheita de sangue

Sem anti-coagulante → centrifugação → soro
Com anti-coagulante → centrifugação → plasma

Padronização do processo analítico

• Nome do procedimento
• Nome e fundamento do método
• Material / amostra do paciente
• Padrões, calibradores, controlos, reagentes ...
• Equipamentos
• Procedimento detalhado
• Linearidade do método
• Controlo de qualidade
• Valores de referência
• Significado clínico
• Observações

Reações segundo o procedimento

Reações de ponto final → com branco de amostra ou sem branco de amostra

Reações cinéticas
• De tempo fixo
• Continua
• De 2 tempos

Proteínas totais e albumina

As proteínas plasmáticas são a albumina e as globulinas (anticorpos). Na sua maioria são sintetizadas no
fígado, gânglios linfáticos, baço e medula óssea.

A fração gama não é mais que os anticorpos produzidos pelos órgãos linfoides e diferenciados nos gânglios
linfáticos.

Proteínas totais
No decorrer de uma patologia, tanto a concentração de proteínas totais, como a percentagem representada
por frações individuais, pode apresentar desvios significativos dos valores normais.

A hipoproteinémia pode ser causada por doenças e/ou perturbações, como a perda de sangue, caquexia
aftosa, síndrome nefrótico, queimaduras graves, síndrome de retenção de sal e Kwashiorkor (deficiência
proteica aguda).

Pode observar-se hiperproteinemia em casos de desidratação grave e doenças como o mieloma múltiplo
aparece um pico monoclonal na eletroforese das proteínas, está associado ao aumento da gama globulinas
de uma forma monoclonal.

As alterações da percentagem relativa de proteínas plasmáticas podem ser provocadas por uma
modificação da percentagem de uma fração proteíca plasmática, muitas das vezes nestes casos a
quantidade de proteínas totais não sofre qualquer tipo de alteração.

O rácio A/G é utilizado como índice da distribuição das frações de albumina e de globulina.

Neste rácio podem ser observadas alterações em casos de cirrose hepática, glomerulonefrite, síndrome
nefrótico, hepatite aguda, lúpus eritematoso e ainda inflamações agudas e crónicas.

Quando se tem um resultado em que se tem as proteínas totais e o proteinograma a última linha de cada
fração de proteínas é a razão entre a albumina e globulina.

Resumo: Quando temos uma alteração não só nas proteínas totais, mas diferentes frações, os casos mais
frequentes e quimicamente mais relevantes traduzem-se numa baixa da albumina e numa subida das gama
globulinas (que são imunoglobulinas) – isto acontece no mieloma múltiplo (há um pico monoclonal de uma
destas imunoglobulinas)

A situação mais grave é quando o pico é monoclonal, mas também pode haver um pico policlonal (resposta
inflamatória)

Eletroforese das proteínas com picos monoclonais (montanhas estreitas e afiladas) normalmente variam
inversamente com a albumina estão associados a neoplasias

Meieloma múltiplo
Normal

Método do biureto
Reação colorimétrica de ponto final
 • Reação colorimétrica altamente especifica para proteínas e péptidos
• Deteta a presença de ligações peptídicas
• Ocorre em meio básico

Na presença das proteínas e do cobre (vai fazer a ligação entre os azotos e ao composto do biureto) em
meio alcalino vai dar origem a um composto que começa por ficar azul e depois fica purpura ao longo do
tempo que é detetado a 540-545 nm

Método colorimétrico, que se baseia na formação de um composto corado que absorve radiações
eletromagnéticas a 540nm. O espectrofotómetro mede a absorvância, A, que se define como:

Onde I0 é a intensidade do feixe de

radiação incidente e I é a intensidade
do feixe de radiação transmitida.

A relação entre a absorvância e a concentração foi estabelecida em 1852 por Beer, e tem a seguinte forma:

-𝜀 é a absortividade molar (constante característica do sistema soluto-solvente, para um determinado

comprimento de onda)
-L é a espessura da solução atravessada pela radiação
-C é a concentração da espécie que se pretende determinar.

A relação entre a absorvância e a concentração é expressa pela lei de Lambert-Beer é linear dando origem a
uma reta de declive 𝜀 l.

Reta padrão ou reta de calibração

-feita com proteínas de concentração conhecida
-permite calcular a concentração de proteína de uma amostra pela medição
da sua absorvância

Método do Biureto: É um método específico para proteínas solúveis, mas não

é muito sensível, detecta quantidades entre 1-20 mg de proteína.

Após 30 minutos, é possível fazer as leituras de absorvância. Fazer a leitura da

absorvância de cada um dos tubos, utilizando um espectrofotómetro com um 𝜆 de 540 nm

Após se determinar a absorvância de várias soluções de concentração conhecida é elaborado um gráfico

que se designa reta de calibração ou reta padrão:

Uma representação gráfica da absorvância em função da concentração dará então origem a uma reta de
declive 𝜀 l.

Através da equação matemática desta reta pode-se calcular a concentração de qualquer solução
desconhecida pela medição da sua absorvância.

Métodos turbidimétricos
Método de LOWRY
• Consiste na utilização do método do Biureto seguido do reagente de Folin- Ciocalteu, a fim de
potencializar a formação de cor.

CORANTE AZUL BRILHANTE DE COOMASSIE

• Confere ainda mais sensibilidade ao método, com deteção de até 1 μg de proteína, e não sofre a
interferência de uma variedade de substâncias.

CORANTE NINIDRINA
• Possui sensibilidade semelhante ao anterior, mas desenvolve uma cor violeta ao reagir com aminas
primárias.
Albumina
A albumina é a proteína mais abundante no plasma, constitui 55-65% das proteínas plasmáticas totais.

Devido à sua abundância tem um papel fundamental em manter a pressão oncótica do plasma, estando
também implicada no transporte e armazenamento de uma grande variedade de ligandos.

Liga-se por exemplo à bilirrubina, cálcio e ácidos gordos de cadeia longa, é capaz de ligar os iões tóxicos de
metais pesados, bem como um grande número de fármacos, tendo uma implicação direta sobre a
farmacocinética;

A hiperalbuminémia tem pouco significado clínico, à exceção dos casos de desidratação.

A hipoalbuminémia está associada a várias doenças, sendo causada por diversos fatores: síntese debilitada
em resultado de doença hepática, diminuição da ingestão proteíca, aumento do catabolismo devido a lesão
tecidular (queimaduras graves) ou inflamação, má absorção a nível intestinal (doença de Chron), proteinúria
como consequência de sindroma nefrótico, em certas neoplasias perda de proteínas pelas fezes.

É considerado um caso grave de hipoalbuminémia, uma concentração de máxima de albumina no plasma de

2,5g/dL. Devido à reduzida pressão osmótica do sangue, a água atravessa os capilares sanguíneos e penetra
no tecido dando origem ao edema.

A determinação da albumina permite a monitorização dos suplementos dietéticos num doente controlado,
funcionando também como um excelente teste da função hepática.

A albumina é a proteína mais abundante (constituindo aproximadamente 50% do total de proteínas) no soro
e é medida para detetar e monitorizar uma variedade de doenças.

A albumina é única em vários aspetos, 2 dos quais influenciam os métodos usados para medi-la no soro:

não é modificada com porções de carboidratos ou ácido siálico e é enriquecida com resíduos de glutamato e
aspartato que a tornam ácida.

Na eletroforese de proteínas séricas, a albumina migra em direção ao ânodo, logo atrás das proteínas de
pré-albumina transtiretina (às vezes chamada de pré- albumina de ligação à tiroxina [TBPA]) e proteína de
ligação ao retinol.

A albumina ajuda a manter o equilíbrio osmótico entre o líquido intravascular e extravascular e é uma
proteína transportadora de cálcio, bilirrubina e muitos medicamentos

Quantificação da albumina
É possível a deteção específica de albumina através da ligação com os seguintes corantes:
• azul de bromofenol
• laranja de metila
• ácido hidroxibenzenoazobenzônio (haba)
• púrpura de bromocresol
• verde de bromocresol – muito utilizado nos analisadores automatizados

O púrpura de bromocresol (BCP) liga-se seletivamente à albumina para produzir cromóforos que são usados
para quantificar a proteína, com base em sua reação com os aminoácidos ácidos.
Esses corantes reagem com resíduos ácidos em todas as proteínas.

Como resultado, eles não são específicos para a albumina; no entanto, a concentração esmagadora de
albumina e seu maior conteúdo de resíduos de aminoácidos ácidos tornam sua reação com a albumina
termodinamicamente favorável.

O viés devido à reação dos corantes com outras proteínas é minimizado pela observação cuidadosa da
cinética da reação, porque o BCG e o BCP reagem preferencialmente com a albumina; a reação com
albumina predomina por aproximadamente 30 segundos.

Pré-albumina
• Análise Laboratorial:
• Feita por métodos automatizados de ligação a corantes, usando os corantes verde de bromocresol ou
púrpura de bromocresol.

Obs.:
- A α1-fetoproteína é um análogo da albumina, sendo uma das primeiras α- globulinas a aparecer no soro de
mamíferos durante o desenvolvimento do embrião.
- No início da fase embrionária, ambém é a proteína sérica dominante; reaparece no soro de adultos
durante certas patologias, tais como Carcinomas Hepatocelulares.

Compostos nitrogenados não proteicos: ureia, creatinina, ácido úrico

• São formados no organismo como resultado do catabolismo de ácidos nucleicos, aminoácidos e
proteínas.
• A ureia é o principal composto NPN no plasma, constituindo 45% do total.
• A determinação de NPN no sangue tem sido usada como índice da função renal.

Ácido úrico
• O ácido úrico é o maior produto do catabolismo das purinas;
• A sua síntese ocorre no figado e a sua excreção é feita a nível renal;
• A determinação do ácido úrico é usada no diagnóstico e tratamento de diversas patologias renais e
metabólicas, tais como insuficiência renal, gota, leucemia, psoríase, subnutrição ou outras doenças que
provocam fraqueza geral;
• É um parâmetro de elevado relevo na monitorização de doentes a fazerem terapêutica com citotóxicos.

Metodologia analítica
A oxidação do ácido úrico está na base de duas abordagens à determinação quantitativa deste metabolito
das purinas:
1- Redução do ácido fosfotúnsgtico em solução alcalina no azul de tungsténio, que é medida
fotometricamente;
2- Recurso à enzima uricase para oxidar o ácido úrico

1- Métodos de Ácido Fosfotúngstico (PTA): Método de CARAWAY

• Baseia-se no desenvolvimento de um cromogénio de reação azul (azul de tungstênio) à medida que o
PTA é reduzido pelo urato num meio alcalino.
• Estão sujeitos a muitos interferentes, como fármacos e substâncias redutoras além do ácido úrico.
• Os esforços para modificá-los têm sido pouco eficazes na melhoria de sua especificidade.

2- Métodos enzimáticos- uricase (Praetorius e Poulsen)

• São mais específicos que as abordagens PTA;
• Este método elimina as interferências intrínsecas à oxidação química;
• A uricase pode ser utilizada em métodos que envolvam a medição por UV do consumo do ác. úrico ou
em associação com outras enzimas num teste colorimétrico.
• A uricase é utilizada como etapa única ou inicial para oxidar o ácido úrico, produzindo alantoína, H2O2 e
CO2.

Fundamento teórico
Ensaio colorimétrico enzimático

Valores teóricos
• Homens 3,4-7,0 mg/dl
• Mulheres 2,4 – 5,7 mg/dl

De acordo com Tietz (2006)

Ureia
A ureia é o produto final do metabolismo do azoto proteico, sendo gerada no fígado através do ciclo da
ureia, a partir da amónia;
É degradada nos intestinos por ação bacteriana, e principalmente excretada pelos rins, mas também está
presente no suor em quantidades mínimas;

A determinação do azoto ureico no sangue é um exame mais utilizado para testar a função renal. Em
conjunto com a creatinina sérica, pode auxiliar no diagnóstico diferencial dos três tipos de uremia: pré-
renal, renal e pós-renal;

Os aumentos na concentração de azoto ureico no sangue são observados em casos de perfusão renal
inadequada, choque, diminuição do volume sanguíneo (causas pré-renais), nefrite crónica, nefrosclerose,
necrose tubular, glomerulonefrite (causas renais) e obstrução do aparelho urinário (causas pós renais);

Podem ainda ser observadas subidas transitórias em dietas ricas em proteínas e desgaste muscular
(desportistas ou fome severa).

Metodologias analíticas: Métodos químicos

Condensação do diacetilo com a ureia para formar o cromogénio DIAZINA, que absorve fortemente a 540
nm.

Embora amplamente utilizado no passado, este método tem sido substituído pelos métodos enzimáticos.
Metodologias analíticas: métodos enzimáticos

Fundamento teórico
Teste cinético com urease e glutamato desidrogenase

A ureia presente na amostra consome, segundo as reações abaixo descritas, NADH que se quantifica
espectrofotometricamente.

Valores teóricos
Adultos: 16,6 – 48,5 mg/dl

Azoto ureico / BUN (Blood Urea Nitrogen)

BUN = [Ureia] / 2,14 mg/ dl.

Valores teóricos:
Adultos (18-60 anos): 6-20 mg/dl
Adultos (60-90 anos): 8-23 mg/dl

Creatinina
A creatinina é um produto resultante da desidratação da creatina.

A maior parte da creatina do organismo encontra-se no tecido muscular, onde está presente na forma de
creatina-fosfato, e serve como reservatório de alta energia para conversão em adenosina- trifosfato.

A taxa de formação de creatinina é relativamente constante e diretamente proporcional à massa muscular,

sendo 1 a 2 % da creatina do organismo, convertida em creatinina de 24 em 24 horas.

Visto ser um produto de produção endógeno, que não sofre grandes alterações devido a fatores exteriores,
é um bom indicador da taxa de filtração glomerular (TFG),
Parâmetro referência na avaliação da função renal, fundamental no diagnóstico da doença renal
(insuficiência renal aguda ou crónica, monitorização de doentes hemodialisados).

Parâmetro não adequado para despiste de de doença renal numa fase inicial, pois só se observa um
aumento sérico de creatinina quando ocorrem lesões graves nos nefrónios.

Os níveis séricos de creatinina e de ureia são elevados em doentes com perturbações renais, principalmente
em doentes com filtração glomerular diminuída.

Na fase inicial da lesão renal, o aumento dos níveis séricos de ureia precede normalmente o aumento da
creatinina sérica.

Taxa de Filtração Glomerular (TFG)

As diretrizes atuais definem a doença renal como uma lesão renal ou uma TFG < 60 ml/min por 1,73m2
durante um prazo mínimo de três meses, independentemente da causa

Prova da depuração da creatinina

A clearance da creatinina é uma prova de avaliação da filtração glomerular em doentes que sofrem ou em
que há suspeita de insuficiência renal crónica

A depuração da creatinina poderá ser feita por períodos de quatro, doze ou vinte e quatro horas em que a
urina é recolhida e posteriormente é determinada o seu teor em creatinina. É feito também um
doseamento de creatinina no sangue. Os valores determinados são aplicados à equação

Métodos químicos: Método de Jaffé

A creatinina reage com o picrato alcalino para resultar num complexo laranja- avermelhado.

É atualmente o método mais amplamente utilizado para a quantificação de creatinina.

• O método está sujeito a interferências de outras substâncias:

• POSITIVAMENTE (reagem dando cor idêntica): Ácido Ascórbico, Cefalosporinas, Glicose, Corpos
Cetónicos, Piruvato, Frutose e Ácido Úrico.
• NEGATIVAMENTE: Bilirrubina, Hemoglobina, Amostras Lipémicas
• ESTRATÉGIAS
• Adição da Terra de Fuller (Reagente de Lloyd)
• Adsorvem os materiais não-creatinina das amostras (desvantagem: trabalhoso!)
• A correção do valor obtido com o branco é capaz de eliminar a interferência da bilirrubina.

Método de Jaffé compensado

A creatinina presente na amostra reage com o picrato em meio alcalino, originando um complexo colorido.

Mede-se a velocidade de formação de tal complexo em períodos iniciais curtos, para se reduzir a
interferência de outros compostos.

As amostras de soro e plasma contêm proteínas que reagem de forma não específica; no entanto, os
resultados podem ser corrigidos diminuindo um valor fixo.

A utilização desta correção é conhecida como método de Jaffé compensado.

Valores teóricos (método de Jaffé compensado)

• Homens 0,70-1,20 mg/dl
• Mulheres 0,50 – 0,90 mg/dl

Controlo de qualidade
Terminologia em qualidade
• Amostra teste
• Amostra controlo
• Amostra padrão
• Analito: substância em análise nas amostras testes
• Desvio padrão: dado estatístico que descreve a dispersão de resultados em redor da média

• Exatidão: Propriedade do método analítico de fornecer resultados do analito próximos do seu valor real
na amostra.

• Precisão: É a concordância entre as medidas repetidas. Propriedade do método analítico de fornecer

reprodutivos (próximos em si) do analito quando originados de uma série de análises repetidas em uma
única amostra controlo.
Sensibilidade diagnóstica: incidência de resultados verdadeiramente positivos, obtidos quando um teste é
aplicado em indivíduos sabiamente portadores da doença em estudo;

Sensibilidade metodológica: Propriedade do método analítico de detetar pequenas diferenças na

concentração do analito ou menor quantidade, diferente de zero, que o método consegue medir.

S= VP/VP+FN VP: verdadeiro +

S= 48/48+2
FN: falso –
S= 0,96 . 100 = 96%

Especificidade diagnóstica: incidência de resultados verdadeiramente negativos, obtidos quando o teste é

aplicado em indivíduos sabiamente não portadores da doença;

Especificidade metodológica: capacidade do método de mensurar somente o que se propõe medir.

E= VN/VN +FP VN: verdadeiro –

FP: falso +

Controlo interno de qualidade

Controlo interno de qualidade: consiste na análise diária da amostra controle com valores dos analitos
conhecidos para avaliar a precisão dos ensaios e calibração dos sistemas analíticos;

Amostra controlo: produto que contém uma concentração fisiologicamente normal de um ou mais analitos.

• Os resultados dos controlos diários são lançados num gráfico e comparados com os limites aceitáveis de
erros (LAE)
• Quando os resultados estão dentro do LAE: rotina
• Quando os resultados saem do LAE: solução do problema

Gráfico de controlo interno:

• Cálculo dos LAE para amostras do laboratório
• Análise do controlo no mínimo 20 dias consecutivos
• Calcular a média e o desvio padrão
Ex: dosagem de Potássio: 3,7 a 4,3
11/01 4,0mmol/L
11/02 4,1mmol/L
11/03 4,0mmol/L
11/04 4,2mmol/L
11/05 4,1mmol/L
11/06 4,1mmol/L
11/07 4,2mmol/L
Média: 4,1 DP: 0,082 ou 0,1

• Avaliação diária: verificação do resultado dentro ou fora dos LAE

• Avaliação semanal: Verificação de tendência, desvio, perda de exatidão e perda de precisão
• Avaliação mensal: cálculo de nova média e desvio padrão.

Regras de Westgard
• 1:3s Rejeição: Uma observação exceder a média 3s +/-
• 1:2s Alerta
• 2:2s Rejeição
• R:4s Rejeição: um resultado excede o limite +2s e no outro – 2s
• 4:1s Rejeição
• 10 média rejeição: 10 resultados consecutivos em um só lado da média.

Técnicas analíticas
Introdução
A maioria dos parâmetros químicos é determinada por
• reações colorimétricas cinéticas,
• ensaios espetrofotométricos,
• ensaios enzimáticos colorimétricos,
• enzimáticos com deteção ultravioleta (UV)
• ensaios potenciométricos
• Imunoensaios (imunoturbidimetria, quimioluminescência)

Métodos Óticos
TIPO Exemplo

Absorção atômica

Densitometria
ABSORÇÃO
Espectroscopia de luz IV/FT

Fotometria

Espectrofotometria

Espectrofotometria de emissão de chama

Fluorimetria
EMISSÃO
Luminometria (luz emitida de Luminescência,
Quimioluminescência ou reação
de Eletroquimioluminescência)
Fosforimetria

POLARIZAÇÃO Espectroscopia de polarização de fluorescência,

polarimetria
DISPERSÃO Nefelometria e Turbidimetria

Técnicas óticas
• Fotometria
Medida da intensidade luminosa ou a quantidade de
luminosidade incidente em uma superfície,
independente do comprimento de onda.

• Espectrofotometria
Trata da medida da intensidade da luz EM
COMPRIMENTOS DE ONDAS SELECIONADOS
(Espectros)

Espectroscopia na luz visível e ultravioleta

• Identificação de compostos orgânicos, inorgânicos e iões
• Análise quantitativa de alguns grupos funcionais orgânicos
• Determinação quantitativa de compostos orgânicos, inorgânicos e biológicos

Métodos espectofotométricos
• Método analítico sensível
• Répido
• Resultados precisos
• Utilizada na determinação da concentração dos constituintes da amostra biológica

Métodos colorimétricos
• Leitura dos valores de absorvância de soluções padrões de concentrações conhecidas
• Curva padrão
• Determinação da concentração de uma determinada substância presente na amostra

Comprimentos de onda

Espectrometria de absorção nas regiões ultravioleta (UV) e Visível

O espectro de energia radiante é dividido em várias regiões e os seus limites foram determinados por limites
práticos de métodos experimentais apropriados de produção e deteção da radiação. Diferentes regiões
espectrais têm significado na interações físicas.

A região do espectro do ultravioleta é na faixa de 200 a 400 nm e a da luz visível é entre 400 e 700 nm.
Transições dos eletrões de valência

Em análise, o importante das soluções coloridas ou incolores é que a radiação absorvida é uma
característica da amostra absorvente

Espectros (UV) e visível → resultado de transcrições eletrónicas (eletrões da camada de valência)

Radiação continua de luz branca atravessa a amostra → intensidade da radiação vai descer

A radiação emergente poderá ser colorida (região visível, porque na região do visível veremos a cor da
radiação emergente)

Substâncias incolores → Podem ser analisadas diretamente sem nenhuma reação colorimétrica através de
radiação ultravioleta (UV)
BASE PARA RADIAÇAO ULTRAVIOLETA

Exemplo: Conservantes de alimentos

ácido benzóico e ácido sórbico – são incolores e não existe nenhuma reação colorimétrica para torná-los
coloridos

Luz: dualidade Onda-Partícula

A luz não é somente uma onda eletromagnética, podendo também comportar- se como se fosse composta
de pacotes discretos de energia chamados fotões, cuja energia é inversamente proporcional ao
comprimento de onda.

Transmitância e Absorvância
Quando um feixe de luz incidente com intensidade I0 passa através de uma célula quadrada contendo uma
solução com um composto que absorve luz a um comprimento de onda específico, λ, a intensidade do feixe
de luz transmitida IS é inferior a I0, e a luz transmitida é definida como:

Parte da luz incidente, entretanto, pode ser refletida pela superfície ou absorvida pela parede da célula ou
solvente.
Estes fatores são eliminados pela utilização de uma célula de referência idêntica à da amostra.

Conceitualmente:
Transmitância = A medida da intensidade de um feixe luminoso que atravessa um meio (no caso, a solução
analisada) cuja densidade seja diferente da densidade do solvente (utilizado na solução).

Absorvância = O quanto de luz que esse meio é capaz de absorver em relação à célula de referência
(branco).

Ou: Transmitância = o quanto que passa de luz

Absorvância = o quanto que fica de luz

Lei de Lambert-Beer
Lei resultante da fusão dos conceitos estabelecidos pela lei de Lambert e a Lei de Beer.

Lei de Lambert
A TRANSMITÂNCIA diminui exponencialmente à medida que a ESPESSURA DO MEIO ABSORVENTE aumenta
aritmeticamente.

Lei de Beer
A TRANSMITÂNCIA diminui exponencialmente à medida que a CONCENTRAÇÃO do meio aumenta

aritmeticamente.

Matematicamente, a lei de Beer pode ser expressa por:

A proporcionalidade direta entre a absorvância e a concentração deve ser estabelecida experimentalmente

para um determinado instrumento sob condições especificadas.

Frequentemente existe uma relação linear até certa concentração ou absorvância, até onde a solução
respeita a Lei de Beer.

Na prática, quando a solução alcança concentração tal que a relação linear com a absorvância é perdida,
procede-se a diluição da amostra, multiplicando o valor experimental obtido pelo número de diluições
realizadas.

Assim, a Lei de Beer só é seguida se:

• A radiação incidente sobre a substância de interesse é monocromática
• A absorção pelo solvente é insignificante, quando comparada com a absorbância do soluto
• A concentração do soluto está dentro dos limites
• Não há interferência ótica
• Não ocorre reação química entre a molécula de interesse e outra molécula do solut ou solvente

Colorimetria
 Método de análise quantitativa que se baseia na comparação da cor produzida por uma reação química com
uma cor padrão. De acordo com a intensidade da cor produzida, infere-se a concentração do determinado
analito (substância que se quer analisar).

O método mais seguro de se verificar a coloração de uma reação é através do uso do espectrofotómetro, que
compara a intensidade de cor com uma cor estabelecida, chamada de “branco” (solução em que o
espectrofotómetro é zero).
É o método mais usado em análises laboratoriais de bioquímica clínica.

Reações Colorimétricas
São reações com formação de produtos coloridos.
Mede-se a energia radiante transmitida e/ou absorvida na faixa visível do espectro eletromagnético radiante
(400 a 680 nm).
Exemplo: Doseamento de Colesterol, Ureia, etc.

Reações no Ultravioleta
São reações em que os produtos formados não são coloridos, mas que são capazes de absorverem energia
radiante na faixa ultravioleta do eletromagnético radiante (340 ou 365 nm).
Exemplo: Doseamento de LDH, ALT, AST, CK, Ureia no UV.

Espectrofotómetro
Instrumento que registra dados de absorvância em função do comprimento de onda (λ).
A característica mais importante do espectrofotómetro é a seleção de radiações monocromáticas.
O espectro de absorção é característico para cada espécie química, sendo possível a identificação de uma
espécie química através do seu espectro de absorção.

Esquema dos principais componentes de um espectrofotómetro

A amostra deve estar num recipiente (cuvete) de quartzo quando a radiação for na região espectral do
ultravioleta. Quando for na região da luz visível usa- se os de vidro por ter uma melhor dispersão.
Os detetores devem ser altamente sensíveis.
Os dados obtidos pelo detetor são enviados para um dispositivo de processamento de dados.
Fontes de radiação
As fontes mais comuns baseiam-se na incandescência, mas devem atuar em temperaturas elevadas para ter
uma cobertura apreciável no ultravioleta.
São constituídas por filamentos de materiais que são excitados por descargas elétricas com elevada
voltagem ou aquecimento elétrico.
Tipos:
• Lâmpada com descarga de hidrogénio: utilizada na região UV.
• Lâmpada de tungsténio: utilizada na região visível.

Condições para uma fonte ser de boa qualidade para atuar nessa faixa:
• Gerar radiação contínua;
• Ter intensidade de potência radiante suficiente para permitir a sua deteção pelo sistema detetor;
• Ser estável.
Além disso deve ter um tempo de vida longo e preço baixo.

Sistema monocromático
Função: seleção do comprimento de onda em que se tem interesse para a análise.
Constituição:
• Fenda de entrada de um elemento de dispersão de radiação.
• Fenda de saída.
Tipos:
• Prismático.
• Reticuladores.

Tipos de espectrofotómetros para a região visível e ultravioleta

Espectrofotómetro mono-feixe:

Detetor: Fotocélulas que detetam a quantidade de radiação transmitida após a passagem pela amostra,
porém o resultado pode ser convertido em quantidade de radiação absorvida pela amostra.

Amplificador: Amplificação da resposta (fotões-multiplicadores).

 Fotão da radiação passa pelo amplificador e é registrado com maior número de eletrões.

Leitor: Registrador transforma o sinal elétrico que chega ao detetor e amplificador em energia mecânica
fazendo o registrador mover-se.

Solvente:
• Região Visível: Qualquer líquido que não tenha cor, e o mais usado é água destilada.
• Região UV: Qualquer solvente que não absorva nesta região, que não tenha duplas ligações
conjugadas, como, por exemplo, a água ou hidrocarbonetos saturados.
Etapas:
1. Coloca-se o solvente (branco) no caminho ótico e mede-se a intensidade da energia, que atinge o detetor.
2. Substitui-se o recipiente com o solvente (branco) pelo recipiente com a amostra e faz-se a determinação
propriamente dita da absorvância.

Espectrofotómetros mono-feixe:
Não são cómodos pois a amostra e o branco têm que ser colocados alternadamente no único feixe de
radiação.
Mais simples e baratos.
Não regista espectro.

Espectrofotómetros duplo-feixe:
Dois feixes de radiação são formados no espaço, por um espelho que divide o feixe vindo do monocromador
em dois. Um feixe passa através da solução referencia (branco) até o transdutor e outro, ao mesmo tempo,
passa através da amostra até o segundo transdutor.
As duas correntes serão determinadas e mostradas no indicador de sinal. Com o auxílio de um dispositivo
apropriado, calcula-se a diferença de transmitância entre os dois feixes, essa diferença será mostrada no
indicador de sinal como absorvância

Regista apenas o espectro da amostra

Nefelometria e Turbidimetria
A dispersão da luz é um fenómeno físico resultante da interação da luz com
partículas em solução.
A nefelometria e a turbidimetria são técnicas analíticas utilizadas para medir a luz
dispersa.

Turbidimetria:
• A turbidez diminui a intensidade do feixe de luz incidente enquanto este passa por uma solução
contendo partículas.
• A turbidimetria mede a diminuição desta intensidade.
Nefelometria:
A nefelometria é definida como a deteção de energia da luz dispersa ou refletida em direção a
um detetor que não se encontra na trajetória
direta da luz transmitida.

Alguns nefelómetros são projetados para medir a luz dispersa em ângulos diferentes de 90o para
aproveitar o aumento na intensidade para frente causada pela dispersão da luz por partículas
maiores (Ex.: Complexos Imunes).

São usadas partículas de polistireno revestidas com anticorpos específicos para cada analito a determinar,
que quando em contacto com o analito presente na amostra de soro do doente vão agregar-se.

Estes agregados vão depois causar a dispersão do raio de luz incidente na amostra, sendo a intensidade da
luz dispersa, detetada num ângulo de 90o, em relação à luz incidente, proporcional à concentração do
imunocomplexos formados e, consequentemente, da proteína em análise na amostra.
O resultado é avaliado em comparação a um padrão de concentrações conhecidas.

Ag + Ac em suspensão – dispersão de luz.

Vantagens: automatizada, fácil, rápida, precisa, com sensibilidade adequada e pequenos volumes de
amostra, não necessita separação de fases.

Desvantagens: alto custo do anti-soro, reações inespecíficas, múltiplas diluições de antigénios muito
concentrados.
Sensibilidade - 1µg/mL.

Utilização: Ig, componentes do complemento, fator reumatóide, proteína c- reativa, fatores de coagulação,
imunocomplexos e hormonas.

Turbidimetria
Ag + Ac em suspensão – luz transmitida Detector – espectrofotómetro
Vantagens: não necessita separação de fases, rápida, precisa, económica e automatizada,
Desvantagens: não pode ser usada em amostras muito turvas Uso: Ag, Ac, lipoproteínas, proteína C-reativa,
albumina.
ChemilLumiscence ImmunoAssay (CLIA)
Produção de luz por uma reação química ou eletroquímica, habitualmente uma reação de oxidação-
redução:
Sem necessidade de uma fonte de luz como outros ensaios:
• Precisa, no entanto, de um detetor.
• Reações ocorrem na presença de um catalisador (Enzimas, iões, ou complexos metálicos, hemina).
Método mais sensível de deteção em Imunoensaios.

Aplicações:
• Doseamento de IgE total e IgEs específicas, IgGs e IgAs específicas (Estudo das reações de
hipersensibilidade).
• Monitorização de serologias virais (HIV, HBV, HCV, HAV, …).
• Doseamento de marcadores tumorais (CEA, PSA, …).
• Doseamento de hormonas.

O que é o controlo de qualidade?

O controlo de qualidade no laboratório médico é um processo estatístico usado para monitorizar e avaliar
o processo analítico que produz resultados para o paciente.

Controlo de qualidade
O controlo de qualidade no laboratório médico é um processo estatístico usado para monitorizar e avaliar
o processo analítico que produz resultados para o paciente.
Isso faz da "qualidade" o principal objetivo de uma produção.
Controlo de qualidade do laboratório: todos os procedimentos, ações e documentação que ocorrem para
garantir que os resultados fornecidos ao médico sejam precisos.

O controlo de qualidade do laboratório refere-se às medidas que devem ser incluídas durante cada
execução do teste para verificar se o teste está a funcionar corretamente.
QC do laboratório = Executando controlos e analisando estatisticamente os dados antes de emitir os
resultados do paciente.

Sistema da Qualidade
Estrutura organizacional, responsabilidades, procedimentos, processos e recursos para implementação da
qualidade.
 • O sistema da qualidade deve providenciar:
Infraestrutura física e ambiental adequada.
• Pessoal técnico selecionado e treinado, com programa de formação estabelecido.
• Dispositivos de medição e ensaios de boa qualidade e calibrados, com plano de manutenções
periódicas estabelecido.
• Reagentes de qualidade comprovada e aprovados pelos órgãos competentes.
• Métodos de medição e ensaios, atuais e padronizados;
• Sistema de limpeza correta da vidraria.
• Processos de colheita e conservação das amostras de acordo com metodologia implementada.
• Manual da qualidade com documentação completa e atualizada.

Gestão da qualidade:
• Planeamento da qualidade.
• Controlo da qualidade.
• Garantia da qualidade.
• Manutenção da qualidade.
• Melhoria da qualidade.

A gestão da qualidade de uma empresa deve ser implementada através de:

Planeamento da Qualidade:
Compreende as ações de planear e desenvolver a qualidade. O planeamento do processo é definido a
partir da missão do laboratório, incluindo os seus clientes e serviços. Desta maneira, pode-se estabelecer os
meios e os recursos e determinar os padrões a serem alcançados na prestação dos serviços.

Controlo da Qualidade:
Parte da Gestão da Qualidade focada no atendimento dos requisitos da qualidade. Possibilita avaliar a
precisão e a exatidão dos métodos analíticos.

Garantia da Qualidade:
Tem o objetivo de promover confiança (garantir) que os requisitos da qualidade serão atendidos.

Manutenção da Qualidade:
Consiste no acompanhamento, na supervisão e na avaliação do sistema da qualidade para garantir que
cada setor de trabalho possa obter produtos ou serviços de boa qualidade.

Melhoria da Qualidade:
Tem por objetivo aumentar a capacidade da empresa de atender os requisitos da qualidade. O
acompanhamento e supervisão do trabalho desenvolvido permitirão a resolução contínua de problemas
surgidos na produção, resultando numa melhoria dos processos.

Segurança de qualidade / Controlo de qualidade:

As medidas de avaliação e controle de qualidade devem incluir um meio de identificar, classificar e limitar
erros.
Não Conformidade - É o não atendimento de um requisito especificado.

Garantia da qualidade:
Conjunto de ações pré-estabelecidas e sistemáticas necessárias para se obter a garantia de que um
produto ou serviço satisfaz determinadas exigências da qualidade.
 No âmbito dos exames laboratoriais, a garantia da qualidade abrange obrigatoriamente as fases pré-
analítica, analítica e pós-analítica e inclui também procedimentos de controlo, tais como o CQI e a AEQ.

A Garantia da Qualidade engloba as atividades relacionadas com os processos pré-analíticos, analíticos e

pós-analíticos.

O objetivo é assegurar que o produto final de suas atividades seja adequado às necessidades e satisfação
do cliente.

Fases do processo laboratorial:

O processo laboratorial pode ser dividido em três fases:
• Fase pré-analítica.
• Fase Analítica.
• Fase pós-analítica.

Fase pré-analítica:
A norma, “International Organization for Standardization” (ISO) 15189 de 2012: Laboratórios clínicos –
requisitos particulares para a qualidade e competência, define que a fase pré-analítica engloba os
procedimentos iniciais do processo laboratorial, por ordem cronológica, desde a requisição dos exames
laboratoriais, preparação e identificação do doente, colheita da(s) amostra(s) ao transporte para e dentro
do laboratório (ISO 15189, 2012; Plebani, Sciacovelli, Aita, & Chiozza, 2014).
A norma ISO 15189 de 2012: Laboratórios clínicos – requisitos particulares para a qualidade e
competência, define a fase analítica como o conjunto de procedimentos que permitem determinar um valor
ou analisar as características de uma amostra.
Esta fase corresponde assim, à etapa de realização do exame laboratorial e pode ser monitorizada pelo
CQI e pela participação em programas de AEQ.

Fase pós-analítica:
A fase pós-analítica abrange os processos que se seguem aos exames laboratoriais, nomeadamente a
revisão dos resultados, retenção e armazenamento do material clínico, eliminação de amostras (e
descartáveis), formatação, emissão, transmissão dos resultados aos clínicos e arquivo dos resultados dos
exames.
Esta fase inclui ainda os processos de validação, interpretação dos resultados e decisões clínicas perante o
resultado reportado (Vieira, Shitara, Mendes & Sumita, 2011; ISO 15189, 2012).

Erro:
Erro é a discrepância entre o resultado obtido no processo de teste e seu "Valor verdadeiro" / "Valor
verdadeiro aceito".
• Erros pré-analíticos = 40%
• Erros analíticos = 20%

• Erros pós-analíticos = 20%.

Erros nos laboratórios clínicos
O papel do laboratório nos cuidados prestados aos doentes é fundamental e estima-se que os resultados
laboratoriais influenciam cerca de 60 a 70% das decisões clínicas;
Devido a este elevado nível de influência, a qualidade dos testes laboratoriais é extremamente
importante;
Consequentemente, as análises laboratoriais executadas de forma incorreta poderão constituir uma
importante fonte de erro, o que pode afetar a segurança do doente (Rin, 2009; Hawkins, 2012; Plebani,
2006).

Erro pré-analítico:
Antes da amostra ser executada.
Exemplos: Identificação do paciente, seleção e contaminação de amostras, armazenamento inadequado
de reagentes e amostras, transporte inadequado etc.
Por meio de medidas de garantia da qualidade, o laboratório tenta manter o controlo sobre esses fatores
Equipa de flebotomia, enfermeiros e médicos bem treinados;
Uso de métodos fáceis de identificação de pacientes e amostras, como identificação de código de barras.

Erro analítico:
• Testando erros
• Aleatório ou indeterminado
▪ Difícil ou impossível de rastrear
▪ Exemplos: pico de eletricidade, eventos únicos, etc.
• Sistemático ou determinante
▪ Causa identificável
• Exemplos: Transferência de amostras, reagentes contaminados, mau funcionamento dos
componentes do instrumento, elétrodos sujos etc.
• Por meio de medidas de controlo de qualidade, como sempre executando controles, o laboratório
limita esses erros.

Tipos de erros laboratoriais:

Erro Aleatório:
• Ocorre de forma imprevisível e portante não é passível de ser evitado.
• Estes erros sucedem, principalmente, nas fases de manipulação e processamento das amostras e
resultam na diminuição da precisão analítica.
Erro Sistemático:
• Ocorre de forma regular e constante, resultando na perda da exatidão.

Erro pós-analítico:
Após o teste
• Exemplos: resultado associado a um paciente errado, erros do computador, etc.
• Medidas de garantia de qualidade, como folhas de relatório abrangentes e de fácil leitura, para
testes manuais devem ser implementadas quando os problemas são identificados.
Tipos e percentagem de erros nas três fases do processo analítico
laboratorial

Terminologia em Qualidade
Avaliação externa da qualidade (AEQ) —
anteriormente conhecida como controlo externo da
qualidade (CEQ), corresponde à avaliação, por um
organismo exterior, da qualidade dos resultados
fornecidos pelo laboratório.
Controlo da qualidade interno (CQI) — conjunto de
procedimentos postos em prática num laboratório com
vista a permitir um controlo da qualidade dos resultados
das análises, à medida que as mesmas são executadas.
Exames laboratoriais — exames que contribuem para o diagnóstico, tratamento, monitorização ou
prevenção de doenças humanas ou qualquer modificação do estado de equilíbrio fisiológico.
Procedimentos — instruções escritas, próprias de cada laboratório, descrevendo as operações a efetuar,
as precauções a tomar e as medidas a aplicar no laboratório.

Termos:
Qualidade — aptidão de um produto ou serviço para satisfazer as necessidades expressas ou implícitas do
utilizador;
Sistema analítico — conjunto dos meios analíticos constituído por um método, um aparelho ou conjunto
de aparelhos, um ou vários reagentes e materiais, uma ou várias amostras de calibração, uma ou várias
amostras de controlo, que permite realizar a determinação de um constituinte segundo um procedimento
previamente definido.

Instrução de Trabalho (IT) ou Procedimento Operacional Padrão (POP) Documento que descreve as
maneiras como as atividades são executadas e determina os modelos de registros das referidas atividades.

Terminologia em CQ
Analito: É a substância em análise nas amostras testes. Ex. glicose, ureia, amilase, etc.
Método Analítico É o conjunto de instruções escritas que descrevem o procedimento a ser seguido,
materiais e equipamentos necessários e auxiliares, precauções e cuidados especiais, reagentes,
fundamento, cálculos, significado clínico, valores de referência, desempenho do teste, observações gerais,
etc.

Boas Práticas de Laboratório Clínico (BPLC): É o conjunto de normas da qualidade que disciplina a
organização, o funcionamento e as condições sob as quais os exames nos Laboratórios Clínicos são
planeados, registrados, realizados, monitorizados, validados e as amostras e os dados arquivados e
conservados.

Terminologia em CQ: Amostra

Em Bioquímica Clínica podemos classificar as amostras em:
Amostra teste: amostra biológica usada para medir uma característica física ou química.
Amostra Padrão: Amostra de um preparado laboratorial com composição definida e da qual é exatamente
conhecida a característica em estudo, servindo para a comparação com as amostras testes.
Amostra Controlo: Amostra de preparo laboratorial que simula a composição química e as características
físico-químicas das amostras testes, sendo usada para avaliar as medidas efetuadas nas amostras testes. É
utilizado no CQI e AEQ, com o objetivo de monitorizar a performance analítica.

Padrões:
 Substância altamente purificada, cuja composição exata é conhecida.
De natureza não biológica.
Usos
• Corra com pt. amostra para validar a execução.
• Ex. A cada execução de uma Osmolalidade na Urina, um DST. é frequentemente executado para
determinar a exatidão e precisão da execução.
• Gerar curva de calibração.
Diferentes concentrações do padrão são utilizados para traçar uma curva gráfica.
As amostras dos pacientes são comparadas com a curva de calibração e a concentração do analito é
quantificada.

Calibração:
Conjunto de operações que estabelece, segundo condições específicas e com a maior exatidão possível, a
correspondência entre os vários valores indicados por um instrumento de medida e um material de
referência, com fins de padronização ou ajuste de instrumentos e/ou procedimentos laboratoriais.

Controlos:
Assemelha-se à amostra do paciente.
Tem as mesmas características da amostra do paciente, viscosidade da cor etc.
Pode ser adquirido como:
• 'Testado' - vem com uma gama de valores estabelecidos.
• 'Não testado’ - o laboratório deve usar medidas estatísticas para estabelecer o seu intervalo de
valores.
• Os resultados de qualquer execução / análise devem ser comparados com o "intervalo de resultados
esperados" para determinar a aceitabilidade da análise.

Um produto de controlo de qualidade é um material semelhante ao paciente, idealmente feito a partir de

soro humano, urina ou líquido espinal.
Um produto de controlo pode ser um material líquido ou liofilizado (liofilizado) e é composto de um ou
mais constituintes (analitos) de substâncias de concentração conhecidas.
Os produtos de controlo devem ser testados da mesma maneira que as amostras dos pacientes.
Um produto de controlo de qualidade geralmente contém muitos analitos diferentes. Por exemplo, um
controlo químico geral pode conter qualquer número de analitos químicos, incluindo potássio, glicose,
albumina e cálcio.

Dependendo do teste, serão necessários 1 ou mais níveis de controlo.

Controlo dentro do intervalo esperado = Dentro do CONTROLO = aceita o CQ e relata os resultados do
paciente
Controlo fora do intervalo esperado = FORA DE CONTROLO = ?

Níveis de Controlo:
Um produto de controlo normal contém níveis normais para o analito sendo testado.
Um produto de controlo anormal contém o analito numa concentração acima ou abaixo da faixa normal
para o analito.

Por exemplo, o intervalo normal para um nível de potássio é de cerca de 3,5 - 5,0 mmol / L.
Um controlo normal conteria potássio em um nível dentro desse intervalo.
Um controlo anormal conteria potássio em um nível abaixo de 3,5 mmol / L ou acima de 5,0 mmol / L.
Periocidade:
As boas práticas de laboratório exigem o teste de controlos normais e anormais para cada teste, pelo
menos diariamente, para monitorizar o processo analítico.
Se o teste for estável por menos de 24 horas ou ocorrer alguma alteração que possa afetar a estabilidade
do teste, os controlos devem ser analisados com mais frequência.
Testes regulares de produtos de controlo de qualidade criam um banco de dados de CQ que o laboratório
usa para validar o sistema de teste.
A validação ocorre comparando os resultados diários do controlo de qualidade com um intervalo de
valores definidos pelo laboratório. O intervalo de laboratório é calculado a partir de dados de CQ obtidos a
partir de testes de controlos normais e anormais.

Comparando os resultados com o valor real:

Resultados do controlo - em comparação com a própria faixa de resultados esperados, determinada pelo
fabricante do controle ou pelo laboratório individual
Valores do paciente - em comparação com os valores de referência publicados ou os intervalos de
referência da população de pacientes estabelecidos no laboratório.

Resultado real, precisão e exatidão

Valor real - um conceito ideal que não pode ser alcançado.
Valor verdadeiro aceito - o valor que se aproxima do "Valor verdadeiro"; a diferença entre os dois valores
é insignificante.
Precisão: Reprodutibilidade.
Exatidão: Proximidade com o valor verdadeiro aceite.

Especificidade
Especificidade Diagnóstica ou Clínica - É a incidência de resultados verdadeiramente negativos, obtidos
quando o teste é aplicado em indivíduos sabidamente não portadores da doença em estudo. É a frequência
de resultados negativos na ausência da doença, sendo expressa como a percentagem de indivíduos sadios
que apresentam teste negativo para doença estudada.

Especificidade Metodológica - Capacidade do método de mensurar somente o que se propõe medir.

Propriedade do método analítico de distinguir o analito de outras substâncias com as quais se encontra em
uma amostra.

Exatidão:
Propriedade do método analítico de fornecer resultados do analito próximos de seu valor real na amostra.
A IFCC conceitua a exatidão como sendo a concordância entre a melhor estimativa de uma quantidade e o
seu valor verdadeiro.
A exatidão não é um valor numérico. A exatidão é a capacidade que o procedimento analítico tem para
fornecer o valor verdadeiro do analito.
Inexatidão - Também denominada de bias, é diferença numérica entre a média de um conjunto de
medidas e o valor verdadeiro.

Precisão:
Propriedade do método analítico de fornecer reprodutivos (próximos em si) do analito quando originados
de uma série de análises repetidas em uma amostra controlo.
ISO: Precisão é a dispersão entre os resultados obtidos pela aplicação de um procedimento experimental
várias vezes, sob as condições descritas.

Controlo de Qualidade Interno

Em 1981, a Organização Mundial de Saúde definiu como CQI “o conjunto de procedimentos utilizados na
avaliação contínua do trabalho desenvolvido no laboratório e dos seus resultados”.
Assim, o CQI consiste no conjunto de procedimentos aplicados com regularidade na monitorização do
desempenho dos métodos analíticos, deteção de possíveis erros, devido ao mau funcionamento do sistema,
condições ambientais adversas ou mau desempenho do operador e correção de problemas antes da
entrega dos resultados ao doente ou ao médico (Pang, 2009).

Evolução histórica do CQI

O conceito de CQI do processo analítico foi introduzido na química clínica através dos gráficos de Levey-
Jennings com base nas teorias de Shewhart para o controlo de qualidade dos produtos industriais.
Em 1977 Westgard e colegas constataram que 5% dos resultados analíticos eram rejeitados sem razão
fundamentada. Foram assim estudadas várias regras de controlo com recurso a aplicações informáticas,
atualmente conhecidas como regras de Westgard (Westgard, et al., 1981).

Procedimento de CQI
As etapas essenciais na construção de um procedimento de CQI são as seguintes:
1. Previsão do desempenho do CQI: a abordagem básica do CQI envolve a análise do material de
controlo em simultâneo com as amostras dos doentes.
O laboratório deve estabelecer a frequência, o tipo e número de testes de controlo de qualidade para
monitorizar todo o processo analítico.
2. Seleção de um procedimento de CQI apropriado: procedimento que apresenta uma probabilidade
de 90% de detetar erros clinicamente importantes e um máximo de 5% de falsas rejeições.
3. Implementação de um programa de CQI: programa que cumpra os critérios estatísticos, regras de
controlo ou que o número de determinações do controlo realizadas esteja em concordância com o
nível de qualidade exigido (Pang, 2009).
 Nos procedimentos de CQI deverão ser utilizados, pelo menos, dois níveis de concentração de amostra
controlo. Um deverá representar a concentração do analito em condições fisiológicas e o outro em
condições patológicas (Fuentes - Arderiu, et al., 2007; Petersen et al., 1996).
Uma vez que cada lote de amostra controlo contêm valores diferentes do analito em estudo, é necessário
elaborar uma nova carta controlo sempre que se inicia um novo lote.

A reconstituição das amostras deverá ser realizada de acordo com as indicações do fabricante.
Na fase da aliquotagem a amostra é distribuída por alíquotas de concentrações idênticas. Cada
determinação da amostra corresponde a um ponto na carta de controlo.

Caraterísticas das amostras de CQI

• Semelhança às amostras de origem humana (Sangue, plasma, soro, etc.).
• Concentração do analito clinicamente representativa.
• Composição da matriz o mais semelhante possível à amostra de origem humana.
• Estável durante um longo período de tempo.
• Baixa variabilidade.
• O material de controlo deve estar pronto a utilizar.
• Aplicadas com o mínimo de preparação possível.
• Manuseamento idêntico às amostras dos doentes.

As amostras de controlo são de valor conhecido e a sua monitorização é obtida através de análise
estatística, nomeadamente através da média, desvio padrão e coeficiente de variação.
Os gráficos de Levey Jennings e as regras de Westgard são as principais ferramentas aplicadas a nível
mundial na avaliação do CQI.

Parâmetros estatísticos:
• Média (X).
• Desvio padrão (SD).
• Coeficiente de variação (CV).

Desvio padrão:
Dado estatístico que descreve a dispersão de resultados em redor da média. Traduz a variabilidade da
dosagem de determinado analito, obtido por dosagens sequenciais do mesmo.

O desvio padrão é calculado para produtos de controlo a partir dos mesmos dados usados para calcular a
média. Ele fornece ao laboratório uma estimativa da consistência do teste em concentrações específicas.
A repetibilidade de um teste pode ser consistente (baixo desvio padrão, baixa imprecisão) ou inconsistente
(alto desvio padrão, alta imprecisão). Pode ser devido a repetibilidade inconsistente à química envolvida ou
a um mau funcionamento. Se for um mau funcionamento, o laboratório deve corrigir o problema.
É desejável obter medições repetidas da mesma amostra o mais próximo possível.

Exemplos:
Uma boa precisão é especialmente necessária para testes repetidos regularmente no mesmo paciente
para rastrear o progresso do tratamento ou da doença. Por exemplo, um paciente diabético em uma
situação de cuidados intensivos pode ter níveis de glicose a cada 2 a 4 horas.
 Neste caso, é importante que o teste de glicose seja preciso, pois a falta de precisão pode causar perda da
confiabilidade do teste. Se houver muita variabilidade no desempenho do teste (alta imprecisão, alto desvio
padrão), o resultado da glicose em momentos diferentes pode não ser verdadeiro.

O desvio padrão também pode ser usado para monitorizar o desempenho diário contínuo. Por exemplo, se
durante a próxima semana, o desvio padrão calculado no exemplo para o controlo normal de potássio
aumentar de 0,08 a 0,16 mmol/L, isso indica uma séria perda de precisão.
Esta instabilidade pode ser causada por um mau funcionamento do processo analítico.
A investigação do sistema de teste é necessária e as seguintes perguntas devem ser feitas:
• O reagente ou lote de reagentes mudou recentemente?
• A manutenção foi realizada rotineiramente e dentro do cronograma?
• O elétrodo de potássio requer limpeza ou substituição?
• As pipetas de reagente e amostra estão calibradas?
• O operador do teste mudou recentemente?

Criar um gráfico de Levey-Jennings:

O desvio padrão é usado para preparar gráficos de Levey-Jennings (L-J ou LJ). O gráfico de Levey-Jennings
é usado para representar graficamente sucessivos valores de CQ.
Um gráfico é criado para cada teste e nível de controlo. O primeiro passo é calcular os limites de decisão.
Esses limites são ± 1s, ± 2s e ± 3s da média. A média para o controlo de potássio de nível I na Tabela 1 é de
4,1 mmol /L e o desvio padrão é de 0,1 mmol /L.
A Fórmula 3 fornece exemplos de como os limites de controlo de qualidade de ± 1s, ± 2s e ± 3s são
calculados.

Interpretação:
Quando um processo analítico está sob controlo, aproximadamente 68% de todos os valores de CQ ficam
dentro de ± 1 desvio padrão (1s).
Da mesma forma, 95,5% de todos os valores de CQ estão dentro de ± 2 desvios padrão (2s) da média.
Cerca de 4,5% de todos os dados estarão fora dos limites de ± 2s quando o processo analítico estiver sob
controlo.
Aproximadamente 99,7% de todos os valores de CQ são encontrados dentro de ± 3 desvios padrão (3s) da
média. Como apenas 0,3%, ou 3 de 1000 pontos, ficarão fora dos limites de ± 3s, qualquer valor fora de ± 3s
é considerado associado a uma condição de erro significativa e os resultados do paciente não devem ser
validados.

ATENÇÃO:
Alguns laboratórios consideram que qualquer valor de CQ fora dos limites de ± 2s está fora de controlo.
É incorreto pensar que as amostras dos pacientes e os valores de CQ são inválidos.
Uma execução analítica não deve ser rejeitada se um único valor de CQ estiver fora dos limites de ± 2s QC,
mas dentro dos limites de ± 3s QC.
 Aproximadamente 4,5% de todos os valores válidos de CQ cairão em algum lugar entre ± 2 e ± 3 limites de
desvio padrão.
Os laboratórios que usam um limite de ± 2s frequentemente rejeitam boas execuções. Isso significa que as
amostras dos pacientes são repetidas desnecessariamente, o trabalho e os materiais são desperdiçados e os
resultados dos pacientes são adiados desnecessariamente.

Aplicação do gráfico LJ na avaliação do CQ:

O técnico responsável deverá avaliar e interpretar a carta de controlo com vista à deteção do erro
sistemático e do erro aleatório.

Erro sistemático
O erro sistemático é evidenciado por uma alteração na média dos valores de controlo.
A mudança na média pode ser gradual e demonstrada como uma tendência nos valores de controlo ou
pode ser abrupta e demonstrada como um desvio nos valores de controlo.

Tendência
Uma tendência indica uma perda gradual de confiabilidade no sistema de teste. As tendências são
geralmente sutis. As causas de tendências podem incluir:
• Deterioração da fonte de luz do instrumento.
• Acumulação gradual de detritos no tubo de amostra / reagente.
• Acumulação gradual de detritos nas superfícies de elétrodos.
• Envelhecimento de reagentes.
• Deterioração gradual dos materiais de controlo.
• Deterioração gradual da câmara de incubação temperatura (apenas enzimas).
• Deterioração gradual da integridade do filtro de luz.
• Deterioração gradual da calibração.

Tendência - quando há um aumento consistente OU uma diminuição nos pontos de dados durante um
período de 6 dias. (Uma linha que liga os pontos cruzará a média.).

Desvio
Mudanças bruscas na média de controle são definidas como desvios. Mudanças nos dados de CQ
representam uma mudança positiva ou negativa repentina e dramática no desempenho do sistema de teste.
Os desvios podem ser causados por:
• Falha súbita ou mudança na fonte de luz.
• Mudança na formulação do reagente.
 • Mudança do lote de reagentes.
• Principais manutenções do instrumento.
• Mudança repentina na temperatura de incubação (somente enzimas).
• Alteração da temperatura ou humidade do ambiente.
• Falha no sistema de amostragem.
• Falha no sistema de distribuição de reagentes.
• Calibração / recalibração incorreta.

Shift - quando houver 6 resultados consecutivos de dados no mesmo lado da média.

Erro Aleatório
Tecnicamente, erro aleatório é qualquer desvio em relação a um resultado esperado.
Para resultados de CQ, qualquer desvio positivo ou negativo da média calculada é definido como erro
aleatório.
É aceitável (ou esperado) erro aleatório conforme definido e quantificado pelo desvio padrão.
Há um erro aleatório inaceitável (inesperado) que é qualquer ponto de dados fora da população de dados
esperada (por exemplo, um ponto de dados fora dos limites de ± 3s).

Regras de Westgard:
A maioria dos laboratórios clínicos segue as regras de controlo de qualidade estabelecidas por Westgard
no início dos anos 80.
Westgard avaliou a eficiência e a adequabilidade das várias regras de controlo de qualidade em uso e
demonstrou que os procedimentos de controlo de qualidade devem nominalmente consistir em, pelo
menos, duas regras de controlo: uma deve ser sensível ao erro sistemático e a outra ao erro aleatório.
A combinação destas regras, tipicamente conhecidas como regras de controlo de Westgard, é essencial
nos sistemas de informação de todos os laboratórios clínicos.
Um dos princípios fundamentais das regras de Westgard consiste na distribuição gaussiana dos erros.
Por este motivo, apenas são aplicáveis às determinações quantitativas (Westgard, 2013;
http://www.westgard.com/westgard-rules-and-multirules.htm.
A regra de Westgard que não foi cumprida permite identificar o tipo de erro analítico que ocorreu durante
o procedimento.

Controlo de Qualidade:
Limite de confiança de 95% (± 2 DP) - 95% de todos os resultados com uma distribuição gaussiana.

Regras de Westgard:
 Em 1981, o Dr. James Westgard, da Universidade de Wisconsin, publicou um artigo sobre controlo de
qualidade de laboratório que estabeleceu a base para avaliar a qualidade da execução analítica de
laboratórios médicos.
Os elementos do sistema Westgard são baseados em princípios do controlo estatístico do processo usado
na indústria em todo o país desde os anos 1950.
Existem seis regras básicas no esquema de Westgard. Essas regras são usadas individualmente ou em
combinação para avaliar a qualidade das execuções analíticas.

Westgard desenvolveu uma notação abreviada para expressar regras de controlo de qualidade.
A maioria das regras de controlo de qualidade pode ser expressa como NL, onde N representa o número
de observações de controlo a serem avaliadas e L representa o limite estatístico para avaliar as observações
de controlo. Assim, 13s representa uma regra de controlo que é violada quando uma observação de
controlo excede os limites de controle de ± 3s.

Gráfico Levey-Jennings (sem pontos):

Carta de controlo do colesterol

Regra 12s
Esta regra apenas alerta que erros aleatórios ou sistemáticos podem estar presentes no sistema de teste.
A relação entre esse valor e outros resultados de controlo nas execuções analíticas atuais e anteriores deve
ser examinada.
Se nenhum relacionamento puder ser encontrado e nenhuma fonte de erro puder ser identificada, deve
assumir-se que um único valor de controlo fora dos limites de ± 2s é um erro aleatório aceitável.
Os resultados do paciente podem ser validados.
Regra 13s
13s representa uma regra de controlo que é violada quando uma observação de controlo excede os limites
de controle de ± 3s.

Regra 2 2s
Identifica apenas erro sistemático. Os critérios para violação desta regra são:
• Dois resultados consecutivos de CQ:
▪ Maior que 2s.
▪ No mesmo lado da média.
Existem duas aplicações para esta regra: dentro da execução e entre execuções.
A aplicação dentro da execução afeta todos os resultados de controlo obtidos para a
execução analítica atual. Por exemplo, se um controlo normal (Nível I) e anormal (Nível II)
for testado nesta corrida e ambos os níveis de controlo forem maiores que 2s no mesmo
lado da média, essa corrida violará a aplicação dentro da corrida por erros sistemáticos.
Se, no entanto, o nível I for -1s e o nível II for + 2,5s (uma violação da regra 12s), o
resultado do nível II da execução anterior deve ser examinado. Se o nível II na execução
anterior, estava em +2.0s ou superior, a aplicação durante a execução por erro
sistemático é violada.
A violação da regra dentro da execução indica que o erro sistemático está presente e
afeta potencialmente toda a curva analítica.
A violação da regra na execução cruzada indica que apenas uma única parte da curva
analítica é afetada pelo erro.

Regra 4s
A regra é violada por erro aleatório.
Por exemplo, suponhamos que o Nível I e o Nível II tenham sido analisados na execução atual. O nível I é +
2,8s acima da média e o nível II é -1,3s abaixo da média. A diferença total entre os dois níveis de controlo é
superior a 4s (por exemplo, [+ 2,8s - (-1,3s)] = 4,1s).

A violação de qualquer uma das regras a seguir não requer necessariamente a rejeição da corrida analítica.
Essas violações geralmente identificam erros sistemáticos menores ou viés analítico que geralmente não
são clinicamente significativos ou relevantes.
O viés analítico pode ser eliminado através da calibração ou manutenção do instrumento.

Regra 31s e 41s

 Os critérios que devem ser atendidos para violar esta regra são:
• Três resultados consecutivos maior que 1s no mesmo lado da média.
• Quatro resultados consecutivos maior que 1s no mesmo lado da média.
Existem duas aplicações para a regra 3x1s e 4x1s. Estes estão dentro do material de
controlo (por exemplo, todos os resultados de controlo de Nível I) ou entre materiais de
controlo (por exemplo, resultados de controlo de Nível I, II e III em combinação).
As violações no material de controlo indicam viés sistemático em uma única área da curva
do método, enquanto a violação da aplicação de materiais de controlo indica erro
sistemático em uma concentração mais ampla.

Regras 7x 8x 9x 10x 12x

Essas regras são violadas quando existem:
• 7 ou 8, 9 ou 10 ou 12 resultados de controlo no mesmo lado da média,
independentemente do desvio padrão específico em que estão localizados.
• Cada uma dessas regras também tem duas aplicações: no material de controlo (por
exemplo, todos os resultados de controlo de Nível I) ou nos materiais de controlo
(por exemplo, resultados de controlo de Nível I, II e III em combinação).
As violações do material de controlo indicam viés sistemático em uma única área da curva
do método, enquanto a violação da aplicação dos materiais de controlo indica viés
sistemático em uma concentração mais ampla.

Regras de Westgard para CQI nos laboratórios clínicos

 Os intervalos de CQI são determinados através dos valores da média e de desvio padrão obtidos nas
primeiras 20 determinações realizadas em datas diferentes com base na exigência de qualidade do ensaio
(Westgard, et al., 1981).
Através da análise da carta de controlo é possível verificar se alguma das regras foi violada e identificar o
tipo de erro (aleatório ou sistemático).
A origem da não conformidade deve ser determinada e corrigida de imediato (Westgard et al., 1981).

Medidas de desempenho do CQI

A precisão corresponde à capacidade do método, em determinações repetidas numa mesma amostra,
fornecer resultados semelhantes.
Este processo permite avaliar a reprodutibilidade dos resultados e, assim, avaliar o CQI.
O erro gerado pela imprecisão analítica designa-se por erro aleatório.
O coeficiente de variação (CV) exibe de forma percentual, a imprecisão do método em determinações
distintas, logo deve ser determinado regularmente (Oliveira & Mendes 2010).
A fórmula desta medida é a seguinte:

s representa o desvio padrão e x a média dos valores.

Coeficiente de Variação
O Coeficiente de Variação [CV] é a razão do desvio padrão para a média e é expresso em percentagem.
O CV permite que se façam comparações mais fáceis da precisão geral.
Como o desvio padrão geralmente aumenta à medida que a concentração do analito aumenta, o CV pode
ser considerado como um equalizador estatístico.
Se estiver a comparar a precisão para dois métodos diferentes e usar apenas o desvio padrão, facilmente
poderá obter resultados erróneos.
 Por exemplo, é-lhe pedida uma comparação entre hexoquinase e glicose oxidase (dois métodos para
testar a glicose). O desvio padrão para o método da hexoquinase é de 4,8 e de 4,0 para a glicose oxidase. Se
a comparação usar apenas desvio padrão, pode-se supor incorretamente que o método da glicose oxidase é
mais preciso que o método da hexoquinase. Se, no entanto, um CV for calculado, poderá mostrar que
ambos os métodos são igualmente precisos. Suponha que a média para o método da hexoquinase seja 120
e a média da glicose oxidase seja 100. O CV então, para ambos os métodos, é de 4%. Eles são igualmente
precisos.

No exemplo mostrado na Tabela 2, o Instrumento nº 1 e o Instrumento nº 2 têm precisão semelhante para

cálcio e glicose, mas o Instrumento nº 1 demonstra uma precisão muito melhor do que o Instrumento nº 2
para fósforo. Como a precisão foi calculada a partir dos dados para o mesmo número de lote e nível de
controlo, é provável que as diferenças de precisão sejam devidas ao instrumento ou reagente.

Na Tabela 3, a diferença no desempenho deve-se provavelmente à mudança do Reagente nº 1 para o

Reagente nº 2.
No entanto, também pode ser devido à falta de manutenção regular ou a alguma outra causa.

Exemplos de aplicações:

Os dados na Tabela 4 são para três kits diferentes para testar a ß-hCG. Os kits 1, 2 e 3 exibem desempenho
semelhante na faixa normal (faixa intermediária) e na extremidade superior da curva do método.
No entanto, o Kit nº 3 tem um CV muito mais alto na extremidade baixa da curva. Essa falta de precisão na
extremidade inferior da curva do método para o ß-hCG fornece justificativa para usar o Kit nº 1 ou nº 2, em
vez do Kit nº 3 para teste.

Imprecisão e inexatidão são mais importantes nos níveis de decisão clínica. Para o ß-hCG, os níveis de
decisão clínica estão em baixas concentrações (correspondendo ao estado inicial da gravidez no sexo
feminino e ao câncer testicular precoce no masculino) ou em concentrações moderadas (para diagnosticar a
progressão da gravidez).

Os exemplos anteriores mostraram como o CV pode ser usado para comparar e avaliar instrumentos ou
reagentes. Então, o que é um CV aceitável?
 • Existem várias fontes que podem ser referenciadas para determinar os níveis esperados de precisão.
Estes incluem:
▪ Informações de precisão fornecidas no folheto do produto ou no manual do instrumento.
▪ Programas de comparação interlaboratorial.
▪ Ensaios de proficiência.
▪ Avaliações de instrumentos e métodos publicados em revistas profissionais.

1. Manuais de instrumentos e descrições de métodos de teste

Os manuais dos instrumentos e as descrições dos métodos de teste publicam expectativas quanto à
precisão entre as operações e entre as operações.
Essas expectativas são determinadas pelo fabricante através de testes repetitivos e podem refletir
condições ideais. Se a descrição do método definir uma precisão intermediária de 0,1 mmol / L para
potássio, o desempenho do laboratório no exemplo atenderá às especificações do fabricante. Se, no
entanto, a especificação entre as execuções for de 0,05 mmol / L, então o CV calculado para o exemplo
indica que o laboratório é menos preciso do que a expectativa do fabricante.
Isso pode indicar a existência de um possível problema.
No entanto, antes que qualquer avaliação final seja feita, o laboratório deve comparar seus resultados
com relatórios de proficiência e/ou QC interlaboratórios, que são mais indicativos da experiência do “mundo
real”.

A. Ensaio de proficiência
É a determinação do desempenho de um laboratório, na realização de ensaio, por avaliação através de
ensaio de comparação interlaboratorial.

Proficiência, proveniente do valor obtido de determinado analito, doseado pelos participantes que utilizam
a mesma tecnologia ou equipamento.

Método Analítico: É o conjunto de instruções escritas que descrevem o procedimento a ser seguido,
materiais e equipamentos necessários e auxiliares, precauções e cuidados especiais, reagentes,
fundamentos, cálculos, significado clínico, valores de referência, desempenho do teste, observações gerais,
etc.

B. Comparação interlaboratorial
É a organização, realização e avaliação de ensaios de produtos ou materiais idênticos ou similares, em pelo
menos dois laboratórios diferentes, sob condições predeterminadas.

2. Ensaios de proficiência
Os laboratórios participantes de um programa de testes de proficiência recebem um conjunto de amostras
líquidas ou liofilizadas “desconhecidas”. As amostras são analisadas pelo laboratório para cada teste
realizado. Os resultados são obtidos e relatados à agência de eficiência. A agência recolhe os dados e,
usando vários modelos estatísticos, determina qual deve ser o valor de consenso da amostra desconhecida.
A agência de proficiência fornece um relatório que contém dados resumidos de todos os laboratórios
participantes, juntamente com um relatório de classificação de precisão.
O relatório resumido identifica, entre outras estatísticas, o desvio padrão de todos os valores enviados
pelos laboratórios participantes para cada teste. Essa estatística pode ser usada para comparar e avaliar a
precisão do laboratório no dia-a-dia.
O mesmo tipo de informação pode ser obtido nos relatórios de comparação interlaboratoriais fornecidos
pela maioria dos fabricantes de controlos.

3. Programas Interlaboratoriais de CQ
 Em um programa de comparação interlaboratorial, os laboratórios enviam dados mensais recolhidos para
cada produto de controlo testado.
Esses dados são combinados com dados de outros laboratórios que usam o mesmo instrumento.
O benefício de um programa interlaboratorial sobre um programa de proficiência é que o programa
interlaboratorial fornece estatísticas recolhidas a partir de testes diários repetidos, enquanto o programa de
proficiência fornece estatísticas recolhidas de eventos únicos que ocorrem apenas 3 vezes por ano nos
Estados Unidos e com maior frequência em outros países.

Taxa de CV
Embora a exatidão dos resultados dos testes seja fundamental no laboratório de bioquímica clínica, a
precisão é igualmente importante. Uma maneira de um laboratório determinar se a precisão de um teste
específico é aceitável é comparar sua precisão ao de outro laboratório que realiza o mesmo teste no mesmo
instrumento usando os mesmos reagentes (grupo de colegas de laboratório).

Uma maneira fácil de fazer essa comparação é dividir o CV do laboratório pelo CV do grupo de pares
obtido de um relatório de comparação interlaboratorial.

Exemplo:
Se o CV do potássio num instrumento específico for 4% e o potássio de todos os outros laboratórios que
utilizam o mesmo instrumento for 4,2%, o coeficiente de razão de variação [CVR] será 4/4,2 ou 0,95.
Qualquer proporção menor que 1,0 indica que a precisão é melhor que o grupo de pares.
Qualquer pontuação maior que 1,0 indica que a imprecisão é maior.
Proporções maiores que 1,5 indicam a necessidade de investigar a causa da imprecisão e qualquer
proporção de 2,0 ou superior geralmente indica a necessidade de solução de problemas e ações corretivas.
Algo no sistema de teste está a causar o aumento da imprecisão e os resultados do teste do paciente
podem não ser totalmente confiáveis. Certamente, testes repetidos, como glicose para pacientes diabéticos
não serão confiáveis quando a imprecisão for alta.

SDI Index
O índice de desvio padrão [SDI] é uma estimativa de confiabilidade baseada em pares.
Se a média do grupo de pares for definida como xGroup, o desvio padrão será definido como sGroup e a
média do laboratório será definida como xLab.

O SDI alvo é 0,0, o que indica uma comparação perfeita com o grupo de pares.
As seguintes diretrizes podem ser usadas com o SDI. Um valor de:
• 1,25 ou menos é considerado aceitável.
• 1,25 - 1,49 é considerado aceitável. Alguma investigação sobre o teste é recomendável.
• 1,5 - 1,99 é considerado desempenho marginal e investigação do sistema de teste é necessária.
• 2,0 ou superior é geralmente considerado como desempenho inaceitável e geralmente são
necessárias ações corretivas.
 Se o CQ não está bem?
Um possível plano de ação: (o seu laboratório pode aconselhar outro).
Olhe para o frasco de controlo. Se estiver a usar as últimas gotas - reconstitua ou abra um novo frasco.

Se sobrar QC em abundância no frasco, misture bem, volte a utilizar e execute novamente. A maioria dos
problemas já está resolvida. Contudo…
Se o CQ falhar novamente, verifique os volumes e as datas de validade dos reagentes. Troque se
necessário.
Calibre o instrumento, execute a sequência de limpeza ou execute a manutenção conforme necessário.
Execute o controlo novamente.
Se os controlos falharem repetidamente após vários esforços, ligue para o suporte técnico.
Tenha em mente que controlos, calibradores e reagentes são caros.

Exemplo do que não fazer…

Um gerente de uma de nossas afiliadas clínicas ficou furioso com o uso inútil e ineficaz de um de seus
funcionários de controlos e reagentes. Quando o controlo de qualidade falha, o técnico reanalisa os
controlos cerca de 15 vezes, sem verificar o status do reagente, recalibrar, executar manutenção ou ligar
para o suporte técnico.
Lição: Tente corrigir o problema antes de executar novamente os controlos.

Avaliação Externa da Qualidade

De acordo com a norma ISO 17043:2010 “Conformity assessment — General requirements for proficiency
testing”, os programas de AEQ consistem na avaliação do desempenho de um laboratório em comparação
com outros laboratórios.
A participação em programas de AEQ permite fornecer aos laboratórios participantes e autoridades da
saúde uma estimativa sobre o grau de incerteza e constitui um indicador eficaz sobre a participação do
laboratório em processos de acreditação e certificação (ISO 17043, 2010).

Controlo Externo
O grau de exatidão requer a comparação dos resultados obtidos pelo laboratório com o “verdadeiro”
obtido através de:
• Procedimentos de referência ou definitivos.
• “valor de consenso”.
• Programas de Proficiência.
• Comparações Interlaboratoriais.
• Resultado.

Nota: Em geral, a avaliação da precisão é mais acessível que a avaliação da exatidão.

Controlo Externo da Qualidade

Processo de avaliação da adequação do resultado de uma análise que envolve a interação com outras
organizações.
Pode ser realizado através de ensaios de proficiência, de análise de padrões certificados, de comparações
interlaboratoriais e de validação clínica.
Este procedimento é denominado “Avaliação Externa da Qualidade”.

Vantagens da participação em programas da AEQ

• Obtenção de uma visão sobre o seu desempenho.
 • Melhoria dos padrões locais ou nacionais.
• Estímulo para a melhoria contínua.
• Avaliação da eficácia dos procedimentos de CQI.
• Demonstração de um compromisso com a qualidade.
• Avaliação de desempenho dos métodos.

Objetivos dos programas de AEQ

Avaliação do desempenho dos participantes:
Os critérios de avaliação dos resultados laboratoriais num programa de AEQ são extremamente importantes:
Se forem pouco rigorosos, laboratórios com baixo desempenho não serão identificados, se, no entanto, forem
demasiado rigorosos, os laboratórios com bom desempenho serão falsamente rejeitados (Sciacovelli, et al,
2004).

Avaliação do desempenho dos métodos;

Formação e aconselhamento.

Caraterísticas das amostras de controlo da AEQ

O organismo responsável pela organização do programa de AEQ deve estar apto a demonstrar a qualidade
dos materiais utilizados.
Estes devem apresentar homogeneidade, estabilidade (para garantir que não sofrem alterações
significativas durante o processo em estudo) e estar em conformidade com as normas de segurança.
As amostras controlo devem ser avaliadas da forma mais semelhante possível ao processo aplicado nas
amostras dos doentes (Sciacovelli et al, 2004).
De acordo com a norma ISO 17043:2010 “Conformity assessment — General requirements for proficiency
testing”, os participantes deverão receber informações sobre:
• O manuseamento e a determinação das amostras de controlo.
• Os fatores que possam influenciar o ensaio ou a calibração dos parâmetros (condições de
armazenamento e transporte da amostra, intervalo de tempo até à medição da amostra).
• O procedimento detalhado sobre a reconstituição da amostra, preparação e respetivo
acondicionamento.
• As instruções sobre o tratamento da amostra após a sua reconstituição, incluindo requisitos de
segurança.
• As condições ambientais específicas para a realização dos ensaios.
• As instruções específicas e detalhadas sobre a forma de registo e comunicação dos resultados.

Valor Alvo
A norma 17043:2010 “Conformity assessment — General requirements for proficiency testing” específica
os requisitos gerais, a nível técnico e de gestão, para a competência das entidades organizadoras de
programas de AEQ.
Esta norma define como valor alvo o valor atribuído a um parâmetro específico do ensaio de AEQ. O método
de determinação deste valor é da responsabilidade da entidade organizadora do programa de AEQ. Este
procedimento deve ter em conta a rastreabilidade e a incerteza de medição exigida para demonstrar que o
programa de AEQ está apto para a sua finalidade.

O valor pode ser determinado com recurso a:

Valores conhecidos – resultados determinados através da análise de um item específico de um teste de AEQ.
Valores de referência certificados: determinados através de testes definitivos.
Valores de referência: determinado através da comparação por outro instrumento de medição rastreável,
através de padrões nacionais ou internacionais.
Valores de consenso determinados a partir de resultados de grupos de peritos: os laboratórios.
 Peritos, que em algumas situações podem ser laboratórios de referência, efetuam a determinação do valor
alvo da amostra de controlo através da utilização de equipamentos ou métodos específicos, reconhecidos por
serem altamente precisos e comparáveis aos métodos usualmente utilizados em laboratório clínico.
Valores de consenso determinados pelos resultados de participantes através da aplicação dos métodos
estatísticos descritos na norma ISO 13528: 2005 “Statistical methods for use in proficiency testing by
interlaboratory comparisons” e tendo em consideração os efeitos dos outliers.

Caraterísticas dos relatórios de avaliação

Os relatórios de avaliação, entre outras características devem
apresentar:
• Resultados dos participantes:
o Número de participantes.
o Indicação dos procedimentos utilizados para o
tratamento estatístico dos resultados.
o Tratamento de outliers e avaliação do desempenho
dos resultados.
o Esquemas e representações gráficas dos dados
estatísticos.
o Interpretação dos dados estatísticos.
o Informação sobre o tipo de amostra de controlo e
detalhes sobre a rastreabilidade metrológica e a
incerteza de medição do valor alvo da amostra.
o Comentários sob o desempenho dos participantes por
parte da organização e do grupo de peritos.
o Avaliação do desempenho do laboratório.

Análise estatística
Uma análise estatística adequada permite, para a mesma amostra
controlo, comparar resultados de diferentes laboratórios clínicos.
Assim, qualquer diferença nos resultados obtidos nos diferentes
laboratórios não deverá conduzir a interpretações diferentes na
determinação do diagnóstico clínico (Sciacovelli et al, 2004).
A entidade responsável pelo programa de AEQ deve registar e analisar
os resultados obtidos pelos diferentes laboratórios participantes, através
da aplicação de métodos estatísticos apropriados.
Os procedimentos devem ser definidos e implementados para
verificar a validade dos dados introduzidos, transferência de dados,
análise estatística e relatórios.
Para uma correta análise estatística dos resultados é necessário ter em
conta o número de resultados, a identificação do método, classificação
dos dados (todos os resultados, independentemente do método,
resultados de acordo com a relação método/equipamento),
procedimentos utilizados na identificação dos outliers e na
determinação do valor alvo (Sciacovelli et al, 2004).
A análise estatística deve fornecer estimativas fidedignas do valor alvo
e da variabilidade inter-laboratório. A informação resultante dos programas de AEQ pode diferir dependendo
dos critérios aplicados no tratamento de resultados e diferentes técnicas podem ser aplicadas de acordo com
os objetivos pretendidos.

Medidas de desempenho laboratorial

Os resultados de um programa de AEQ devem refletir o desempenho de um laboratório comparativamente
a outros laboratórios.
O objetivo consiste em medir o desvio entre o resultado do laboratório participante e o valor alvo, de modo
a permitir a avaliação dos desempenhos.
A inexatidão analítica avalia o desempenho analítico do laboratório comparativamente a outros laboratórios
ou padrões de referência.
Esta é avaliada através da determinação do bias (ou erro sistemático ou viés) ou o Standard Deviation Index
(Índice de Desvio).

Bias laboratorial (viés)

O Bias corresponde à diferença entre o valor obtido pelo laboratório na avaliação da amostra do programa
de AEQ e o valor alvo atribuído ao parâmetro (ISO 17043, 2010; Oliveira & Mendes, 2010).

Onde x corresponde ao valor obtido pelo laboratório participante e X ao valor alvo.

O Bias também pode ser apresentado sob a forma de percentagem de acordo com a seguinte equação:

Índice de desvio ou Z-score

O Z-score, também designado pelos organizadores de AEQ por índice de desvio (ID), é calculado de acordo
com a equação:

x corresponde ao valor obtido pelo laboratório participante e X ao valor alvo.

Classificação do desempenho do laboratório participante em programa de DEQ através do valor do z-score

(ISSO 17043,2010)

De acordo com a norma 17043 de 2010, quando um participante obtém um resultado que origina um valor
de z-score superior ou igual ao módulo de 3,0 o resultado será́ considerado como um "sinal de ação".

Valores dentro do intervalo 2,0 a 3,0 são indicativos de “sinal de aviso”. Para um "sinal de ação" num só
ensaio ou dois "sinais de aviso" em ensaios sucessivos, a ISO 13528:2005 considera como evidência de que
uma anomalia ocorreu e requer investigação sobre as causas do problema (ISO 13528, 2005; ISO 17043,
2010).

Erro total analítico

O erro total analítico corresponde à associação entre o erro aleatório e o erro sistemático, ou seja, entre o
CQI e a AEQ. A forma mais comum de determinar o erro total corresponde à soma do erro sistemático com o
erro aleatório (Oliveira & Mendes, 2010):

• ET = Erro total
• ES = Erro sistemático (Bias)
• EA = Erro aleatório (coeficiente de variação determinado através do CQI)
• z = Fator relativo ao nível de confiança desejado (z= 1,65 para 90%; z= 1,96 para 95%)

As especificações da qualidade para o erro total de um ensaio definem a variação máxima aceitável num
determinado resultado laboratorial, obtida através dos efeitos combinados dos erros aleatórios e
sistemáticos.

Qualidade e Segurança

“...60% das falhas têm origem humana e só 30% serão sistemas, mas as falhas humanas são propiciadas por
um defeituoso sistema”. P. Nystrom.

A necessidade intrínseca dos serviços de saúde de objetivarem o zero erro, e da emergente imposição de
redução de custos e aumento de rentabilidade financeira, a metodologia Six Sigma tem vindo a adquirir uma
importância substancial nesta área e em particular no diagnóstico laboratorial.
Estudo Laboratorial das Proteínas
Quantas proteínas existem no soro/plasma?
Várias centenas de proteínas.
Até agora cerca de 100 foram isoladas e caracterizadas estrutural e funcionalmente.
Heterogéneas na função e estrutura.
A sua concentração varia numa relação 106 (Albumina-50g/l, IgE-50 µg/l).

Como podem ser classificadas?

Em relação à sua estrutura.
Se realizam as suas funções sobretudo no plasma em relação aos órgãos alvo.
Se possuem Hidratos de Carbono:
• A maioria das proteínas são glicosiladas.
• Proteínas não glicosiladas (ex. Albumina, PCR).
Com base na sua função (útil na Bioquímica Clínica):
• Uma proteína especifica pode estar presente em mais que uma classe- Classes Funcionais.

Estrutura das proteínas

Primária: Sequência linear de aminoácidos.

Secundária: Configurações tridimensionais regulares = α-hélice, β-pregueadas e encurvadas.

 Terciária: Tridimensional real ou padrão de dobramento da proteína singularmente determinado pela sua
sequência de aminoácidos.

Quaternária: Complexos mais estáveis, como dímeros, trímetros e tetrâmeros.

Classes funcionais:
• Transporte (ex. Transferrina).
• Proteínas de Fase Aguda + (ex. PCR).
• Proteínas de Fase Aguda - (ex. Albumina, Transferrina) Fatores do Complemento e coagulação (ex. C4,
Factor VIII).
• Enzimas (ex. Amilase).
• Inibidores Enzimáticos (ex. Anti-Trombina).
• Hormonas (ex. Insulina).
• Imunoglobulinas (ex. IgG).
• Função não completamente conhecida (ex. 𝘢1- glicoproteína ácida).

Onde e como são produzidas?

Exceto as Ig (produzidas pelos plasmócitos), praticamente todas as proteínas são produzidas pelo Fígado
A sua síntese requer 3 etapas:
• Transcrição do gene de ADN que codifica a proteína para RNAm.
• Tradução do RNAm numa sequência aminoacidica especifica (polipeptido).
• Ligação covalente de glúcidos (manose, galactose, ácido-N- acetilneurâminico) glicoproteínas ao
polipetido- caso das glicoproteínas).

A síntese do polipetido requer 1-2 min.

O seu transporte intracelular até à sua secreção requer 20-40 min.
A síntese proteica é influenciada:
• Estado nutricional.
• Fatores hormonais.
• Fatores genéticos.
• Mecanismos de “feed-back”.
Onde e como são eliminadas?
A taxa de degradação é descrita pela sua semi-vida.
Ocorre principalmente no Fígado:
• Captação pelos hepatócitos (por endocitose).
• Desglicosiladas (se Glicoproteínas).
• Clivadas em aminoácidos por proteinases nos lisossomas e citosol.
Algumas são também eliminadas pelo rim.
Algumas mal compreendidas (ex. albumina).

De que depende a sua concentração?

• Biossíntese.
• Distribuição entre o compartimento intra e extravascular.
• Eliminação (Degradação, catabolismo, perdas).

Qual o significado da semi-vida da proteína e como influência a frequência dos testes a realizar?
Semi-vida: É o período de tempo que decorre para obter metade da sua concentração inicial.
Para monitorização, quanto menor é semi-vida de uma proteína, maior é a frequência dos testes a pedir em
relação ao analito.

Semi-vida de algumas proteínas

Porque motivo algumas proteínas plasmáticas, são também doseadas na urina?

Dependendo do tamanho e carga das proteínas poderão existir na Urina.
Alterações na carga e/ou estrutura da barreira glomerular, podem aumentar a excreção renal.
Proteínas na Urina de indivíduos saudáveis:
• Albumina, 𝘢1-Microglobulina, IgG, 𝘢1-Antitripsina, 𝘢1-Glicoproteína ácida, 𝐵2- Microglobulina,
Transferrina, RBP, Lisozima, Cistatina C, etc.

Como classificar a proteinúria (perda excessiva de proteínas através da urina)

 A frequência relativa é: Renal > Pós-renal > Pré-renal.

Como são definidos os tipos de proteinúria

Proteína Glomerular (a mais frequente):
• Seletiva: Lesão “minor”, sobretudo albumina e Transferrina.
• Não seletiva: Lesão “major”, espetro idêntico às proteínas plasmáticas.
Proteinúria tubulo-intersticial:
• Aumento da concentração das proteínas de baixo peso molecular (Ex: α1-Microglobulina, lisozima).
Proteinúria glomerular-tubular:
• Na nefropatia hipertensiva e diabética graves.
Proteinúria Pós-renal:
• Hemorragia e inflamação do aparelho urinário inferior aumentam a excreção de proteínas
plasmáticas, incluindo as de elevado peso molecular.

O que é hipoproteinémia?
Hipoproteinémia: Diminuição da concentração das proteínas plasmáticas.
• Absoluta (Ex: Após aumento da excreção urinária de albumina ou diminuição da síntese proteica na
cirrose).
• Relativa (Ex: Excessiva infusão de soros ou diminuição da produção de urina.

O que é hiperproteinemia?
Hiperproteinémia: Aumento da concentração das proteínas plasmáticas.
• Absoluta (Ex: Aumento da concentração de Ig).
• Relativa (Ex: Diminuição do volume plasmático, garrotagem prolongada (artefacto)).

O que é disproteinémia?
Disproteinémia: Alteração qualitativa e quantitativa na concentração das proteínas plasmáticas (Ex:
Inflamação aguda, cirrose, doença renal, paraproteinémias).

Diagnóstico por eletroforese de proteínas séricas, seguido de doseamento das proteínas individuais:
• Aumento ou diminuição num grupo de proteínas ou proteínas individuais.
• Produção de novas proteínas, não detetáveis previamente.

Eletroforese de Proteínas Séricas

Há já muito tempo que se sabe existir duas entidades nas proteínas séricas totais, por um processo de
precipitação fracionada:
• Fração solúvel – Albumina.
 • Fração precipitada – Globulinas.

Eletroforese de Proteínas Séricas:

É possível pela aplicação de campo elétrico separar as diversas proteínas em função da carga e do peso
molecular – A chamada eletroforese que tem três etapas:
• Separação.
• Coloração com corante (Ex: Panceau S).
• Quantificação por densitometria.

A albumina corresponde a 60% das proteínas e as globulinas a 40%.

É possível distinguir 5 bandas numa eletroforese das proteínas totais:
• Albumina.
• 𝘢-1: 𝘢-1- antitripsina, (HDL, Orosomucoide, 𝘢 fetoproteina).
• 𝘢-2: 𝘢-2- Macroglobulina, Haptoglobulina, Ceruloplasmina.
• Beta: Transferrina; Complemento; (LDL; Ferritina).
• Imunoglobulinas (A, G, M, D, E); PCR; Fibrinogénio (se plasma).

Proteínas plasmáticas específicas

Pré-albumina:
Eletroforeticamente, a fração que migra mais rápido que a albumina em direção ao ânodo.
É uma das menores proteínas séricas
Contém sítios de ligação às hormonas T3 e T4, transportando 10% destas. É a Globulina ligante da tiroxina.
Possui papel importante no metabolismo da VITAMINA A, ao complexar-se com a PROTEÍNA LIGANTE DO
RETINOL (RBP). A RBP tem síntese dependente de zinco e ocorre no fígado.
É rica em TRIPTOFANO.
APP-.
Possui semi-vida de dois dias, sendo um importante marcador nutricional, visto sua síntese ser sensível à
ingestão de dieta adequada e às alterações da função hepática.

Pré-albumina (Transtiretina):
Degradação:
• Semi-vida: 1-2 dias.
• 3/4 degradados no Rim.
Significado diagnóstico:
• Marcador sensível da capacidade de síntese hepática.
• Marcador de malnutrição (mas não útil em insuficientes renais).
• No Liquor a concentração é 10* ↑ que no soro. É sintetizada nos plexos coroideos. A ↓ indica
obstrução.

Albumina sérica:
Função:
 • Pressão oncótica (cerca de 80%).
• Transporte (ácidos gordos, bilirrubina (indireta), iões, etc.).
• Reserva.
Síntese:
• 150-250 mg/kg diariamente

Degradação:
• Semi-vida: 15-20 dias.
• Aparelho digestivo, Fígado e Rim.

Albumina:
Proteína mais abundante do plasma sanguíneo e altamente solúvel em água, por carga negativa em pH
fisiológico.
Constitui até 2/3 das proteínas plasmáticas totais.
Sintetizada no fígado, atua como repositório móvel de aminoácidos para incorporação a outras proteínas.
Importante transportador de várias substâncias pelo plasma, tais como tiroxina, bilirrubina, penicilina,
cortisol, estrogénio, ácidos gordos livres, varfarina, cálcio, magnésio e outros iões metálicos, heme e
fosfolipídios.
Semi-vida de +/- 17 dias.
Importante para a monitorização de curto prazo da glicemia média (ensaio da frutosamina).

Albumina sérica:
Significado diagnóstico: Hipoalbuminémia
Síntese ↓:
• Malnutrição, maldigestão, malabsorção.
• Cirrose
Perdas ↑:
• Enteropatias-Perdedoras de Proteínas.
• Queimaduras.
• S. Nefrótico.
Catabolismo ↑:
• Inflamação, febre.
• Doença maligna.
• Hipertiroidismo.

Albumina urinária:
↑ na lesão do parênquima renal por inflamação ou Diabetes Mellitus.
Significado diagnóstico:
• Microalbuminúria na Diabetes Mellitus (expressa em relação à creatinina urinária- reduz a influência
da diurese):
o Normal: < 20 mg/dl.
o "Borderline": 20-30 mg/dl.
o Inicio de lesão renal: > 30 mg/dl.
Significado diagnóstico:
• Determinação da gravidade da lesão glomerular (de acordo com Hofmann e Guder):
𝘢1-antitripsina = Inibidor Proteásico (IP):
Análise:
• Imunoquímica (nefelometria, turbidimetria).
Função:
• 80% atividade inibidor Proteásico (elastase dos leucócitos, tripsina e quimitripsina).
• Capacidade de difusão para o aparelho respiratório.
Síntese:
• ↑ Reações de fase aguda.
• ↑ ACO e gravidez (estrogénios).
Degradação:
• Semi-vida de 4 dias.
• ↑ pela remoção do ácido siálico (ácido-N-acetilneurâminico).
• ↑ Neuraminidases bacterianas.

Significado diagnóstico da ↓:
Catabolismo ↑: DPOC (Bronquite Crónica, Enfisema).
Perdas ↑: S. nefrótico.
Suspeita-se de deficiência genética se:
• Enfisema ou cirrose na infância ou adolescência.
• Redução da banda 𝘢1 na electroforese em agarose ou acetato de celulose.
• A Focagem isoelectrica pode detetar o fenótipo.

Significado diagnóstico do ↑:
Reações de fase aguda.
↑ estrogénios.

𝘢1-Glicoproteína ácida (orosomucoide)

Síntese ↓:
• ↑ estrogénios.
• Doença hepática.
Degradação:
• Semi-vida: 5.5 dias.
• ↑ pela remoção do ácido siálico (ácido-N- acetilneurâminico).

Significado diagnóstico:
• Determinada em conjunto com a haptoglobina e a PCR na
suspeita de hemólise/inflamação.
• Em conjunto com a PCR e a 𝘢1- Antitripsina na inflamação
(Tabela 3).
 • No diagnóstico da infeção do RN, recomenda- se a combinação com a PCR.

𝘢2 – Macroglobulina
Análise:
• Imunoquímica (nefelometria, turbidimetria) - de preferência.
• Com substrato cromogéneo.
Função:
• Inibe protéases.
• Transporte Zn (também albumina).
Síntese:
• Concentrações 1.5 mais elevadas no RN.
• Mulheres com mais 20%. Aumenta com estrogénios.
Degradação:
• Semi-vida: 4-7 dias.
Distribuição:
• 3/4 intravascular; 1/4 extravascular. Motivo: ↑ peso molecular.
Significado diagnóstico:
• Soro: elucidar o ↑ banda 𝘢2. ↑ S. Nefrótico e estrogénios.
Soro: ↓ Pancreatite aguda grave.
Urina: Se "fita urina" é +++ (Proteinúria) e a alburninúria > 100mg/l.
𝘢2-Macroglobulina/Albumina> 2% é um marcador de hematúria.

Ceruloplasmina
Análise:
• Imunoquímica (nefelometria, turbidimetria).
• Geralmente no soro.
Função:
• Transporte do Cu (5-10% do Cu está ligado à albumina).
• Presente na banda 𝘢2.
• Oxidação do Fe 2+ a Fe 3+ (facilita o transporte pela Transferrina).
• Ação anti-inflamatória por inibição da histaminase sérica.
Síntese / Degradação:
• Síntese Hepática (6mg/Kg/dia).
• A ligação do Cu confere à proteína cor azul.
• O complexo Cu-Ceruloplasmina é transportado no plasma até aos tecidos.
• Nos tecidos é libertado o Cu e a Ceruloplasmina degradada.
• Eliminação pelo sistema biliar.

Significado de diagnóstico:
Níveis ↓
• < 150 mg/I – Doença de Wilson – Degenerescência Hepática-Lenticular (prevalência da forma
homozigótica:1/200.000; heterozigótica:1/200).
• S. Nefrótico, Enteropatia-Perdedora de Proteínas, malnutrição, maldigestão, malabsorção.
Níveis ↑
• Reações de Fase Aguda.
• Estrogénios (ACO, gravidez).
• Colestase.
Haptoglobina
Análise:
• Imunoquímica (nefelometria, turbidimetria, imunodifusão radial).
• Geralmente determinada no soro.
Síntese:
• Estrutura básica: 2 cadeias pesadas e 2 cadeias leves. Presente na banda 𝘢2.
• 3 Tipos: 1-1(monómero, 85 kD); 2-1 (dímero, 200kD); 2-2 (tetramero, 400 kD).
• O ↑ do consumo não ↑ a sua síntese.
Desagradação:
• Semi-vida: 2-4 dias.
• Na hemólise intravascular e na eritropoiese ineficaz (ex. anemia perniciosa), formam-se complexos
haptoglobina-hemoglobina que são captados e degradados nas células de Kupffer do fígado com uma
semi-vida de 9 min.
Significado de diagnóstico:
• Se a hemólise intravascular aumentar para o dobro a haptoglobina é praticamente eliminada.
• Quando se aproxima do "valor 0", a hemopexina deve ser determinada. A hemopexina liga o heme.
• A ↓ da hemopexina é um indicador da extensão da hemólise
• A hemólise extravascular (ex. pancreatite hemorrágica), é indicada por ↓ da hemopexina sem
alteração da haptoglobina
• ↑ Reação de Fase Aguda, corticoesteróides, colestase.
• ↓ deficiência congénita, malabsorção, doença hepática.

Transferrina
Função:
Transporte do Fe para as células com receptores.
Uma concentração de 10% é suficiente para a eritropoiese normal.
< 0.1% do Fe corporal está ligado à Transferrina.
A ligação impede os efeitos tóxicos do Fe livre.
Cada molécula pode ligar 2 Fe3+.
Apotransferrina tem efeito bacteriostático por privar as bactérias de Fe.
Cerca de 1/3 da Transferrina está saturada com Fe.
A apotransferrina, incolor, adquire cor vermelha quando liga o Fe.

Síntese / Degradação:
• Semi-vida: 7-10 dias.
• Presente na banda 𝐵.
• A síntese hepática ↑ : estrogéneos, corticoesteróides e com a ↓ do Fe plasmático.
• A síntese hepática ↓ : Reação de Fase Aguda, doença hepática, deficiência de aminoácidos.

Significado de diagnóstico:
• ↑ na deficiência (latente) de Fe.
• A saturação da Transferrina é mais sensível que a Capacidade Total de Ligação de Ferro (CTLF ou TIBC)
ou a sideremia.
• A siderémia tem ritmo circadiano (valor mais elevada pela manhã). A colheita deve ser efetuada entre
7-10h a.m..
• ↑ também: estrogéneos, corticoesteróides.

↓ Transferrina:
• Reações de Fase Aguda.
 • Distúrbios da síntese da hemoglobina (talassémias, porfirias).
• Perdas: S. Nefrótico, Enteropatia-Perdedora de proteínas.
• ↓ síntese proteica hepática.

Complemento C3
Síntese:
• Fígado, macrófagos, fibroblastos, etc.
Degradação/Perda:
• Semi-vida: 0.5-1 dia.
• ↑ em doenças com formação de imunocomplexos e na via alterna do complemento, queimaduras.
• ↑ Enteropatias - Perdedoras de Proteínas.

Significado diagnóstico:
• Suspeita de defeito congénito do complemento:
o Infeções recorrentes.
o Deficiência do inibidor de C1(Edema Angioneurótico Hereditário).
• Deteção e monitorização de distúrbios de imunocomplexos:
o Lupus Eritematoso Sistémico (muitas vezes associadas com déficit congénito de C3, C4, e
inibidor de C1).
o Vasculites.
o Glomerulonefrites.
o Anemia Hemolítica Auto-Imune.

Complemento C4
Função:
• C4 pertence à via clássica do complemento.
• Síntese/Degradação:
o Semi-vida: 0.5-1 dia.
o Síntese essencialmente hepática.
Significado diagnóstico:
• Indicações idênticas às do C3. Na ativação da via clássica o C4 está geralmente mais ↓ que o C3.
• No Edema Angioneurótico Hereditário o C4 está ↓, C3 N e o Inibidor de C1 ↓.
• O déficit congénito de C4 é frequente no Lupus Eritematoso.

Vias clássica e alternativa do complemento:

Note que ambas dependem da presença de C3, justificando o fato desta ser a
fração mais abundante das proteínas do complemento.

Proteína C Reativa
Função:
• Proteína do sistema imunitário inato. Atua precocemente após a entrada do antigénio no organismo
estimulando a fagocitose.
 • Remove antigénios endógenos resultantes da destruição celular.
• Capacidade de precipitar o polissacarídeo C do pneumococo na presença de Ca2+.

Síntese/Degradação:
• Composta de 5 subunidades não glicosiladas, ligadas não covalentemente.
• Semi-vida: 12-24h.

Significado diagnóstico:
• ↑ 6-10h após evento agudo (ex. destruição tecidular, inflamação). Idêntico para o Amilóide Sérico A
(SAA).
• Rastreio de inflamação aguda: No adulto se normal- ausência. Cerca de 12% RN com infeção têm níveis
normais.
• Monitorização da atividade inflamatória.

O que é a reação e fase aguda?

Após estímulo inflamatório (infeção, destruição tecidular) mas também traumático, o fígado produz as
Proteínas de Fase Aguda +:
• PCR.
• Orosomucoide (𝘢1-glicoproteina ácida).
• 𝘢1-antitripsina.
• 𝘢2- antiquimiotripsina.
• Frações do complemento (C3 e C4).
• Fibrinogénio.
• Ceruloplasmina.
Após uma lesão, algumas proteínas plasmáticas apresentam alteração nas suas concentrações, resultante
de uma resposta ou REAÇÃO DE FASE AGUDA. As proteínas que se alteram nesses casos são conhecidas como
PROTEÍNAS DE FASE AGUDA (APP).
Essa resposta pode ser POSITIVA ou NEGATIVA, e as proteínas listadas como APP+ ou APP-.

APP + APP -
α1-Antitripsina Transtirretina
α1-Glicoproteína Ácida Albumina
Haptoglobina Transferrina
Ceruloplasmina
C3 e C4
Proteína C Reativa

Funções das proteínas de fase aguda + (A maior parte das suas funções não é conhecida) mas sabe-se:
• PCR - aumenta a opsonização e ativa o complemento.
• A 𝘢1-antitripsina e 𝘢2- antiquimiotripsina- têm atividade antiproteolitica.
• Ceruloplasmina - remove radicais de oxigénio.
• Fibrinogénio - atua na coagulação.

Proteínas de fase aguda

A escolha das Proteínas de Fase Aguda + vai depender de características várias, tais como:
 • Semi-vidas.
• Concentrações atingidas.
• Dependência ou não de determinadas situações clínicas.
• Facilidade do doseamento.

O doseamento das Proteínas de fase aguda é feito por vezes recorrendo aos chamados "perfis”.
O perfil mais utilizado é:
• PCR + 𝘢1 glicoproteina ácida + Haptoglobulina.
• A PCR fornece uma ideia do estado inflamatório nos primeiros dias, a Haptoglobulina das últimas 2
semanas e a 𝘢1 glicoproteina ácida é intermédia entre as 2.

Evolução das proteínas de fase aguda +:

1. PCR, Amilóide Sérico A (SAA): ↑ 10-1000* em 5-10h.
𝘢1-Antitripsina, 𝘢1-Antiquimiotripsina, 𝘢1- Glicoproteína ácida, Haptoglobina, Fibrinogénio: ↑ 2-3* em 24-
48h.
Ceruloplasmina, C3, C4, Inibidor de C1: máximo 2* em 2-3 dias.

Fração 𝘢 2-globulinas
Encontra-se elevada sobretudo em 2 situações:
• Síndrome nefrótico (pela 𝘢 2-Macroglobulina).
• Estados inflamatórios (pelas proteínas de fase aguda, haptoglobulina e ceruloplasmina).
E diminuída:
• Insuficiência hepática.

Fração 𝐵 globulinas
Encontra-se elevada sobretudo em 2 situações:
• Anemia ferropénica (pela transterrina).
• Síndrome nefrótico (pela LDL)
E diminuída:
• Insuficiência hepática.

Fração y-globulinas
Encontra-se elevada:
• De forma policlonal (como um todo) sobretudo em 3 situações:
o Parasitoses.
o Doença hepática Crónica.
o Síndromes inflamatórios crónicos.
De forma monoclonal (em pico):
o Mieloma múltiplo - tumor de plasmócitos.

Imunoglobulinas
O que são Paraproteínas?
São Igs ou fragmentos de Igs (cadeias leves K ou lambda ou apenas
cadeias pesadas) produzidas por um clone de plasmócitos provenientes
de uma única célula- monoclonal;
O aumento no concentrado de paraproteínas: paraproteinoses ou
gamopatias monoclonais.

O que são Gamopatias monoclonais?

Distúrbio patológico da síntese de Ig.
São discrasias de plasmócitos.
Caracterizadas por proliferação desproporcionada de um único clone de plasmócitos.
A frequência das diferentes classes de gamopatias reflete as concentrações das classes de Ig no indivíduo
saudável (Ig G>A>M>D>E).

Resultam também no ↑ dos níveis de Igs.

Produzidas por diferentes clones celulares.

O que são proteínas de cadeias leves?

As Igs são glicoproteínas constituídas por 2 pares de cadeias com diferente tamanho entre si e ligadas por
pontes dissulfito.
2 cadeias L (Leves-"Light")
2 cadeias H (Pesadas-"Heavy")
As cadeias H são classe- especificas (lgG, M, A, D, E), respetivamente.
As cadeias L podem ser: K ou Lambda.
Na doença das cadeias Leves, uma paraproteína constituída de cadeias leves monoclonais é produzida e
eliminada pelo rim (Proteinúria de Bence-Jones).

Marcadores Nutricionais (e proteínas de fase aguda -): Semi-Vidas:

• Albumina: 15-20 dias.
• Transferrina: 7-10 dias.
• Préalbumina: 1-2 dias.
• "Retinol Binding Protein" (RBP): 0.5 dia.

Marcadores nutricionais
As proteínas pré-albumina e RBP têm semi-vidas curtas - marcadores
sensíveis.
A pré-albumina e a RBP (degradadas pelo rim) não podem ser
utilizados nos doentes em diálise.
A eliminação ou catabolismo renal da transferrina é negligenciável
A síntese de pré-albumina e RBP ↑ pelos corticoesteróides e a
síntese de transferrina é ↑ pelos estrogéneos.