JERIQUARA

28º CAMPEONATO PAULISTA DE KUNG-FU 2022
Obs: Preencher com letra de forma (OBRIGATÓRIO)
Nome: ADAILSON LOURENÇO DOS R. SILVEIRA Idade: 15 anos Data de nasc.: 10 / 07 / 2007
RG: 63.280.109 – 8 SSP/SP Academia: Fundação Sinhá Junqueira Tel: (16) 3163 - 9000
Tempo de prática: 6 Anos Mestre: Adriano César Campos E-mail: diego@sinhajunqueira.org.br
ATENÇÃO: O Atleta deve competir no mesmo nível, em todas as divisões Preencher

uma ficha por kati. EX: o atleta que for fazer 2 Katis deverá preencher 2 fichas.
1º - DIVISÃO DE SEXO 6º - FORMA (KATIS) – LIVRES

( ) Mãos livres
(X) Masculino ( ) Armas Livres
( ) Feminino Nome da forma ______________________ _
2º - DIVISÃO DE IDADE
7º - FORMA (KATIS) – TAI CHI CHUAN
( ) até 08 anos ( ) Tai chi mãos
( ) 09 á 11 Anos ( ) Tai chi armas
( ) 12 á 14 anos Nome da forma _
(X) 15 á 17 anos
8º - TOY TCHA – De 2 até 3 pessoas
( ) Adulto
( ) Sênior I – de 40 á 50 ( ) Mãos livres
( ) Sênior II – acima de 50 ( ) Armas Livres
( ) Mãos Tradicionais
3º - NÍVEL ( ) Armas Tradicionais
Nome da forma: _
( ) Iniciante – até 1 ano de prática Participantes:
( ) Intermediário – de 1 ano até 2 anos e 11 meses 1: _
(X) Avançado – Acima de 3 anos de prática 2: _
3: _
4º - FORMA (KATIS) – MÃOS TRADICIONAIS
(X) Kung-fu mãos norte 9º - CONJUNTO – De 3 até 5 pessoas

( ) Kung-fu mãos sul ( ) Mãos livres
Nome da forma SIU MEIN JUN _ ( ) Armas Livres
5º - FORMA (KATIS) – ARMAS TRADICIONAIS ( ) Armas Tradicionais
Nome da forma: _
( ) Armas articuladas Participantes:
( ) Armas longas
1: _
( ) Armas médias
2: _
( ) Outras armas
3: _
Nome da forma 4: _
5: _
TERMO DE RESPONSÁBILIDADE
Declaro para os devidos fins que as informações oferecidas nesta ficha são verdadeiras e que tomei conhecimento e concordo com regulamento do
campeonato, isento a comissão organizadora a FPKT e CBAMC de responsabilidades por lesões acidentes ou prejuízos que por ventura me ocorrerem no
torneio ao qual me inscrevo
Declaro também que estou ciente do uso de minha imagem e autorizo a divulgação da mesma pela entidade organizadora CBAMC, LIGA e FPKT, em
seus veículos de mídia sociais e outros.
RG: DATA / /
_ _
ASSINATURA DO ATLETA OU RESPONSÁVEL PARA MENORES DE 18 ANOS

Nome: ADAILSON LOURENÇO DOS R. SILVEIRA Idade: 15 anos Data de nasc.: 10 / 07 / 2007


( ) Mãos livres
(X) 15 á 17 anos
( ) Adulto
( ) Sênior I – de 40 á 50 (X) Mãos livres
Nome da forma: _
( ) Intermediário – de 1 ano até 2 anos e 11 meses 1: ADAILSON LOURENÇO DOS REIS
(X) Avançado – Acima de 3 anos de prática 2: MIGUEL LIMA DO NASCIMENTO
3: _
( ) Kung-fu mãos norte 9º - CONJUNTO – De 3 até 5 pessoas

Nome da forma _ ( ) Armas Livres
Nome da forma: _
( ) Armas longas
1: _
( ) Armas médias
2: _
( ) Outras armas
3: _
Nome da forma 4: _
5: _
RG: DATA / /
_ _

Nome: CAIO DANIEL DA SILVA Idade: 17 anos Data de nasc.: 16 / 03 / 2005


(X) Mãos livres
(X) Masculino
( ) Armas Livres
( ) Feminino
Nome da forma ZUI QUAN (Bêbado)
(X) 15 á 17 anos
( ) Adulto
Nome da forma: _
3: _

Nome da forma: _
( ) Armas longas
1: _
( ) Armas médias
2: _
( ) Outras armas
3: _
Nome da forma 4: _
5: _
RG: DATA / /
_ _

Nome: CAIO DANIEL DA SILVA Idade: 17 anos Data de nasc.: 16 / 03 / 2005


( ) Mãos livres
(X) Masculino
(X) Armas Livres
( ) Feminino
Nome da forma Lean Ti Kwan Duplo
(X) 15 á 17 anos
( ) Adulto
Nome da forma: _
3: _

Nome da forma: _
( ) Armas longas
1: _
( ) Armas médias
2: _
( ) Outras armas
3: _
Nome da forma 4: _
5: _
RG: DATA / /
_ _

Nome: CASSIO FERNANDES DO N. DA SILVA Idade: 15 anos Data de nasc.: 03 / 10 / 2007
RG: 57.768.648 - 3 SSP/SP Academia: Fundação Sinhá Junqueira Tel: (16) 3163 - 9000


( ) Mãos livres
(X) 15 á 17 anos
( ) Adulto
Nome da forma: _
3: _

Nome da forma: _
( ) Armas longas
1: _
(X) Armas médias
2: _
( ) Outras armas
3: _
Nome da forma CHO KAP TOU (FACÃO) 4: _
5: _
RG: DATA / /
_ _

Nome: CASSIO FERNANDES DO N. DA SILVA Idade: 15 anos Data de nasc.: 03 / 10 / 2007


( ) Mãos livres
(X) 15 á 17 anos
( ) Adulto
Nome da forma: _
3: _

Nome da forma SIU MEIN JUN _ ( ) Armas Livres
Nome da forma: _
( ) Armas longas
1: _
( ) Armas médias
2: _
( ) Outras armas
3: _
Nome da forma 4: _
5: _
RG: DATA / /
_ _

Nome: GUILHERME C. DA HORA NASCIMENTO Idade: 13 anos Data de nasc.: 07 / 04 / 2009
ATENÇÃO: O Atleta deve competir no mesmo nível, em todas as divisões

Preencher uma ficha por kati. EX: o atleta que for fazer 2 Katis deverá preencher 2 fichas.

( ) Mãos livres
(X) 12 á 14 anos Nome da forma _
( ) 15 á 17 anos
( ) Adulto
Nome da forma: _
3: _

Nome da forma GUNG LI KUNG ( ) Armas Livres
Nome da forma: _
( ) Armas longas
1: _
( ) Armas médias
2: _
( ) Outras armas
3: _
Nome da forma 4: _
5: _
RG: DATA / /
_ _

Nome: GUILHERME C. DA HORA NASCIMENTO Idade: 13 anos Data de nasc.: 07 / 04 / 2009


( ) Mãos livres
( ) 15 á 17 anos
( ) Adulto
Nome da forma: _
3: _

Nome da forma ( ) Armas Livres
Nome da forma: _
(X) Armas longas
1: _
( ) Armas médias
2: _
( ) Outras armas
3: _
Nome da forma SIU LUM QUAN 4: _
5: _
RG: DATA / /
_ _

Nome: JOSNEY HENRIQUE ALVES DOS SANTOS Idade: 14 anos Data de nasc.: 04 / 04 / 2008
RG: 52.144.214 – X SSP/SP Academia: Fundação Sinhá Junqueira Tel: (16) 3163 - 9000


(X) Mãos livres
( ) Feminino Nome da forma YING ZHAO QUAN
( ) 15 á 17 anos
( ) Adulto
Nome da forma: _
3: _

Nome da forma: _
( ) Armas longas
1: _
( ) Armas médias
2: _
( ) Outras armas
3: _
Nome da forma 4: _
5: _
RG: DATA / /
_ _

Nome: JOSNEY HENRIQUE ALVES DOS SANTOS Idade: 14 anos Data de nasc.: 04 / 04 / 2008
RG: 52.144.214 – X SSP/SP Academia: Fundação Sinhá Junqueira Tel: (16) 3163 - 9000


( ) Mãos livres
( ) Feminino Nome da forma
( ) 15 á 17 anos
( ) Adulto
( ) Sênior II – acima de 50 (X) Armas Livres
Nome da forma: _
( ) Intermediário – de 1 ano até 2 anos e 11 meses 1: JOSNEY HENRIQUE ALVES DOS S.
(X) Avançado – Acima de 3 anos de prática 2: RAFAEL BARBOSA DE OLIVEIRA
3: _

Nome da forma: _
( ) Armas longas
1: _
( ) Armas médias
2: _
( ) Outras armas
3: _
Nome da forma 4: _
5: _
RG: DATA / /
_ _

Nome: KAUE FHELIPE MOURA DA COSTA Idade: 14 anos Data de nasc.: 28 / 02 / 2008


( ) Mãos livres
( ) 15 á 17 anos
( ) Adulto
Nome da forma: _
3: _

Nome da forma TCHU TCHIYN KUNE_ ( ) Armas Livres
Nome da forma: _
( ) Armas longas
1: _
( ) Armas médias
2: _
( ) Outras armas
3: _
Nome da forma 4: _
5: _
RG: DATA / /
_ _

Nome: KAUE FHELIPE MOURA DA COSTA Idade: 14 anos Data de nasc.: 28 / 02 / 2008


( ) Mãos livres
( ) 15 á 17 anos
( ) Adulto
Nome da forma: _
3: _

Nome da forma: _
(X) Armas articuladas Participantes:
( ) Armas longas
1: _
( ) Armas médias
2: _
( ) Outras armas
3: _
Nome da forma LEAN TI KWAN 4: _
5: _
RG: DATA / /
_ _

Nome: MIGUEL LIMA DO NASCIMENTO Idade: 14 anos Data de nasc.: 14 / 09 / 2008


( ) Mãos livres
( ) 15 á 17 anos
( ) Adulto
( ) Sênior I – de 40 á 50 (X) Mãos livres
Nome da forma: _
( ) Intermediário – de 1 ano até 2 anos e 11 meses 1: MIGUEL LIMA DO NASCIMENTO
(X) Avançado – Acima de 3 anos de prática 2: ADAILSON LOURENÇO DOS REIS
3: _

Nome da forma: _
( ) Armas longas
1: _
( ) Armas médias
2: _
( ) Outras armas
3: _
Nome da forma 4: _
5: _
RG: DATA / /
_ _

Nome: MIGUEL LIMA DO NASCIMENTO Idade: 14 anos Data de nasc.: 14 / 09 / 2008


( ) Mãos livres
( ) 15 á 17 anos
( ) Adulto
Nome da forma: _
3: _

Nome da forma SIMP THAN _ ( ) Armas Livres
Nome da forma: _
( ) Armas longas
1: _
( ) Armas médias
2: _
( ) Outras armas
3: _
Nome da forma 4: _
5: _
RG: DATA / /
_ _

Nome: RAFAEL BARBOSA DE OLIVEIRA Idade: 14 anos Data de nasc.: 08 / 02 / 2008


( ) Mãos livres
( ) 15 á 17 anos
( ) Adulto
Nome da forma: _
3: _

Nome da forma: _
( ) Armas longas
1: _
( ) Armas médias
2: _
(X) Outras armas
3: _
Nome da forma PUDAO 4: _
5: _
RG: DATA / /
_ _

Nome: RAFAEL BARBOSA DE OLIVEIRA Idade: 14 anos Data de nasc.: 08 / 02 / 2008


( ) Mãos livres
( ) 15 á 17 anos
( ) Adulto
( ) Sênior II – acima de 50 (X) Armas Livres
Nome da forma: _
( ) Intermediário – de 1 ano até 2 anos e 11 meses 1: RAFAEL BARBOSA DE OLIVEIRA
(X) Avançado – Acima de 3 anos de prática 2: JOSNEY HENRIQUE ALVES DOS SANTOS
3: _

Nome da forma: _
( ) Armas longas
1: _
( ) Armas médias
2: _
( ) Outras armas
3: _
Nome da forma 4: _
5: _
RG: DATA / /
_ _

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28º CAMPEONATO PAULISTA DE KUNG-FU 2022

Obs: Preencher com letra de forma (OBRIGATÓRIO)

Tempo de prática: 6 Anos Mestre: Adriano César Campos E-mail: diego@sinhajunqueira.org.br

ATENÇÃO: O Atleta deve competir no mesmo nível, em todas as divisões Preencher

1º - DIVISÃO DE SEXO 6º - FORMA (KATIS) – LIVRES

(X) Kung-fu mãos norte 9º - CONJUNTO – De 3 até 5 pessoas

ASSINATURA DO ATLETA OU RESPONSÁVEL PARA MENORES DE 18 ANOS

Tempo de prática: 6 Anos Mestre: Adriano César Campos E-mail: diego@sinhajunqueira.org.br

ATENÇÃO: O Atleta deve competir no mesmo nível, em todas as divisões Preencher

1º - DIVISÃO DE SEXO 6º - FORMA (KATIS) – LIVRES

( ) Kung-fu mãos norte 9º - CONJUNTO – De 3 até 5 pessoas

ASSINATURA DO ATLETA OU RESPONSÁVEL PARA MENORES DE 18 ANOS

Nome: CAIO DANIEL DA SILVA Idade: 17 anos Data de nasc.: 16 / 03 / 2005

Tempo de prática: 9 Anos Mestre: Adriano César Campos E-mail: diego@sinhajunqueira.org.br

ATENÇÃO: O Atleta deve competir no mesmo nível, em todas as divisões Preencher

1º - DIVISÃO DE SEXO 6º - FORMA (KATIS) – LIVRES

( ) Kung-fu mãos norte 9º - CONJUNTO – De 3 até 5 pessoas

ASSINATURA DO ATLETA OU RESPONSÁVEL PARA MENORES DE 18 ANOS

Nome: CAIO DANIEL DA SILVA Idade: 17 anos Data de nasc.: 16 / 03 / 2005

Tempo de prática: 9 Anos Mestre: Adriano César Campos E-mail: diego@sinhajunqueira.org.br

ATENÇÃO: O Atleta deve competir no mesmo nível, em todas as divisões Preencher

1º - DIVISÃO DE SEXO 6º - FORMA (KATIS) – LIVRES

( ) Kung-fu mãos norte 9º - CONJUNTO – De 3 até 5 pessoas

ASSINATURA DO ATLETA OU RESPONSÁVEL PARA MENORES DE 18 ANOS

Nome: CASSIO FERNANDES DO N. DA SILVA Idade: 15 anos Data de nasc.: 03 / 10 / 2007

Tempo de prática: 8 Anos Mestre: Adriano César Campos E-mail: diego@sinhajunqueira.org.br

ATENÇÃO: O Atleta deve competir no mesmo nível, em todas as divisões Preencher

1º - DIVISÃO DE SEXO 6º - FORMA (KATIS) – LIVRES

( ) Kung-fu mãos norte 9º - CONJUNTO – De 3 até 5 pessoas

ASSINATURA DO ATLETA OU RESPONSÁVEL PARA MENORES DE 18 ANOS

Nome: CASSIO FERNANDES DO N. DA SILVA Idade: 15 anos Data de nasc.: 03 / 10 / 2007

Tempo de prática: 8 Anos Mestre: Adriano César Campos E-mail: diego@sinhajunqueira.org.br

ATENÇÃO: O Atleta deve competir no mesmo nível, em todas as divisões Preencher

1º - DIVISÃO DE SEXO 6º - FORMA (KATIS) – LIVRES

(X) Kung-fu mãos norte 9º - CONJUNTO – De 3 até 5 pessoas

ASSINATURA DO ATLETA OU RESPONSÁVEL PARA MENORES DE 18 ANOS

Nome: GUILHERME C. DA HORA NASCIMENTO Idade: 13 anos Data de nasc.: 07 / 04 / 2009

Tempo de prática: 6 Anos Mestre: Adriano César Campos E-mail: diego@sinhajunqueira.org.br

ATENÇÃO: O Atleta deve competir no mesmo nível, em todas as divisões

1º - DIVISÃO DE SEXO 6º - FORMA (KATIS) – LIVRES

(X) Kung-fu mãos norte 9º - CONJUNTO – De 3 até 5 pessoas

ASSINATURA DO ATLETA OU RESPONSÁVEL PARA MENORES DE 18 ANOS

Nome: GUILHERME C. DA HORA NASCIMENTO Idade: 13 anos Data de nasc.: 07 / 04 / 2009

Tempo de prática: 6 Anos Mestre: Adriano César Campos E-mail: diego@sinhajunqueira.org.br

ATENÇÃO: O Atleta deve competir no mesmo nível, em todas as divisões

1º - DIVISÃO DE SEXO 6º - FORMA (KATIS) – LIVRES

( ) Kung-fu mãos norte 9º - CONJUNTO – De 3 até 5 pessoas

ASSINATURA DO ATLETA OU RESPONSÁVEL PARA MENORES DE 18 ANOS

Tempo de prática: 8 Anos Mestre: Adriano César Campos E-mail: diego@sinhajunqueira.org.br

ATENÇÃO: O Atleta deve competir no mesmo nível, em todas as divisões Preencher

1º - DIVISÃO DE SEXO 6º - FORMA (KATIS) – LIVRES

( ) Kung-fu mãos norte 9º - CONJUNTO – De 3 até 5 pessoas

ASSINATURA DO ATLETA OU RESPONSÁVEL PARA MENORES DE 18 ANOS

Tempo de prática: 8 Anos Mestre: Adriano César Campos E-mail: diego@sinhajunqueira.org.br

ATENÇÃO: O Atleta deve competir no mesmo nível, em todas as divisões Preencher

1º - DIVISÃO DE SEXO 6º - FORMA (KATIS) – LIVRES

( ) Kung-fu mãos norte 9º - CONJUNTO – De 3 até 5 pessoas

ASSINATURA DO ATLETA OU RESPONSÁVEL PARA MENORES DE 18 ANOS

Tempo de prática: 6 Anos Mestre: Adriano César Campos E-mail: diego@sinhajunqueira.org.br

ATENÇÃO: O Atleta deve competir no mesmo nível, em todas as divisões

1º - DIVISÃO DE SEXO 6º - FORMA (KATIS) – LIVRES

(X) Kung-fu mãos norte 9º - CONJUNTO – De 3 até 5 pessoas

ASSINATURA DO ATLETA OU RESPONSÁVEL PARA MENORES DE 18 ANOS

Tempo de prática: 6 Anos Mestre: Adriano César Campos E-mail: diego@sinhajunqueira.org.br