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Relação sexual oral, vaginal ou anal (de menor para maior risco de transmissão de
ISTs), sem preservativo.
ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
PRONTO ATENDIMENTO
NOME:
NOME DA MÃE:
DATA DE NASCIMENO: __/__/__ TELEFONE: ( )
ESCOLARIDADE:
LOCAL DE OCORRÊNCIA:
(__) RESIDÊNCIA (__) INSTITUIÇÃO DE LONGA
(__) VIA PÚBLICA PERMANÊNCIA
(__) ESCOLA (__) OUTRO
(__) AMBIENTE DE TRABALHO
(__) ESTABELECIMENTO DE CIDADE: _________________
SAÚDE
TIPO DE EXPOSIÇÃO:
TIPO DE EXPOSIÇÃO:
USO DE PRESERVATIVO
(__) SIM
(__) NÃO
RELAÇÃO SEXUAL
NOME:
NOME DA MÃE:
GÊNERO: (__) MASCULINO (__) FEMININO
DATA DE NASCIMENTO:
TELEFONE CONTATO: