Curso Licenciatura em Enfermagem – 4º ano (2017/18) Identificação:

Ensino Clínico: Pediatria

Apreciação inicial1
Estudante: Data….…./………. Turno …… Estudante: Data………/………. Turno…… Estudante: Data………/………. Turno……
Atributos do processo patológico|hospitalização1
Data admissão:……..|…….|……. Data de regresso a casa……|…….|……. Motivo internamento: Médico Cirúrgico Admissão: não planeada planeada
Diagnóstico Clínico……………………………………………………………………………………….. Doença aguda Doença crónica
História da doença atual:

Atributos da criança1
1ºNome:……………………..Idade Gestacional:.......... Idade:............ Internamentos anteriores: não s im Especificar:
Sexo: Fem. Masc. Cuidador habitual: Mãe Pai Outro ………..…….
Crescimento: Peso Nascimento…………g P (.……) Peso actual…..……..g P (….…) Comp/alt……..…..cm P (….…) PC……..…..cm P (….…) IMC……..….Kg/m2 P (….…)
Fontanelas……………………………………………………………………………………..………….……………….. Dentição……………..…………….…………………………………………………………………………………..………
D H
N E N E
Alimentação e ingestão de líquidos
Higiene
Conforto
Segurança|prevenção de acidentes
Sono|repouso
Carinho|afecto|amor
Processos corporais (p. ex. gastrointestinal;respiratório)
Desenvolvimento infantil
(p.ex.brincadeiras; oportunidade de aprendizagem)
D: domicilio H: hospital N: normal E: especial

Desenvolvimento humano: Desenvolvimento Infantil | Etapa desenvolvimental:Recém-nascido Lactente Toddler Pré-escolar Escolar Adolescência
(1) Parentalidade (2) Criança|adolescente C|AH
Tarefas–chave da etapa desenvolvimental actual
Dificuldades naturais da etapa desenvolvimental actual
Sinais de alarme da etapa desenvolvimental actual
Tarefas–chave da etapa desenvolvimental seguinte
Dificuldades naturais da etapa desenvolvimental seguinte
Sinais de alarme da etapa desenvolvimental seguinte
Temperamento e estratégias adaptativas ao mesmo
Estratégias de estimulação desenvolvimental
Recursos se necessário (p.ex. instituições, grupos de apoio)
Utilização de recursos (se necessário)
Outros Especificar:
Outros Especificar:
Atividade executada pelo próprio: Hábitos
Padrão alimentar e ingestão líquidos | Nível de independência: Total Parcial Nenhum (1) Parentalidade (2) Criança|adolescente C|AH
Tipo de alimentos e líquidos
Quantidade de alimentos e líquidos
Introdução de novos alimentos
Número e horário de refeições
Preparação de alimentos e líquidos
Tipo e características de equipamento (p. ex.biberão, copo, colher)
Uso de equipamento
Alergias alimentares
Sinais de fome e de saciedade
Outros Especificar:
Outros Especificar:
Outros Especificar:
Padrão de eliminação (intestinal e urinária) | Nível de independência: Total Parcial Nenhum (1) Parentalidade (2) Criança|adolescente C|AH
Frequência de micções e dejecções
Características de micções e dejecções
Sinais de alteração do padrão normal
Estratégias face a alterações do padrão
Sinais de prontidão para iniciar controlo de esfíncteres
Estratégias para treino de controlo de esfíncteres
Outros Especificar:
Outros Especificar:
C: conhecimento (registar apenas se a resposta é sim) AH: aprendizagem de habilidades (registar apenas se a resposta é sim)
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Ensino Clínico: Pediatria

Apreciação inicial1
Atividade executada pelo próprio: Hábitos
Padrão de sono e repouso| Nível de independência: Total Parcial Nenhum (1) Parentalidade (2) Criança|adolescente C|AH
Horas necessárias de sono
Sestas (frequência, duração)
Estádios de sono
Estratégias a adoptar em cada estádio de sono
Outros Especificar:
Outros Especificar:
Padrão de higiene pessoal|conforto | Nível de independência: Total Parcial Nenhum (1) Parentalidade (2) Criança|adolescente C|AH
Frequência e horário
Material necessário
Produtos a usar e a evitar
Procedimentos
Vestir|despir
Roupa adequada
Tratamento da roupa
Outros Especificar:
Outros Especificar:
Padrão segurança|prevenção de acidentes | Nível de independência: Total Parcial Nenhum (1) Parentalidade (2) Criança|adolescente C|AH
Transporte no automóvel
asfixia|aspiração
Queimaduras
Afogamento
Quedas
Acidentes no desporto
Envenenamento
Síndrome de morte súbita
Brinquedos adequados (selecção, manutenção; armazenamento)
Contactos para emergências
Outros Especificar:
Outros Especificar:
Padrão de socialização| Nível de independência: Total Parcial Nenhum (1) Parentalidade (2) Criança|adolescente C|AH
Importância das brincadeiras
Tipo de brincadeiras adequadas
Brinquedos adequados
Outros Especificar:
Outros Especificar:
C: conhecimento (registar apenas se a resposta é sim) AH: aprendizagem de habilidades (registar apenas se a resposta é sim)
Atributos dos pais1
Idade…..… Profissão………………..… Condição profissional atual: Distância a que vive do hospital: Tempo previsto de permanência no
Número de filhos ……………….……… licença baixa desemprego curta (menos de 30 km) longa (mais de 30 Km) hospital junto deste filho:…………
Rede de informação: Cônjuge Familiar Vizinhos Comunidade Profissionais da saúde
Rede de apoio: Cônjuge Familiar Vizinhos Comunidade Profissionais da saúde

Durante a hospitalização considera que necessita de:

sentir que satisfazem as necessidades do filho e outros familiares
sentir que os enfermeiros confiam em si
confiar nos enfermeiros recursos físicos e humanos
suporte e orientação informação
Exercício da Parentalidade1
CUIDADOS HABITUAIS CD CH CUIDADOS ESPECIAIS CD CH
Alimentação Medicação Oral Retal EV IM SC Inalatória Tópica
Higiene Soroterapia
Conforto Equipamentos Especificar:
Sono|repouso Procedimentos dolorosos Especificar:
Carinho|afeto|amor Processos corporais de grande complexidade Especificar:
Desenvolvimento Infantil Processos corporais de fraca complexidade Especificar:
Segurança | Prevenção acidentes Outros cuidados Especificar:
Processos corporais (p. ex. gastrointestinal; urinário; respiratório) Outros cuidados Especificar:

CD - cuidado que presta no domicilio (registar apenas se a resposta é “sim”) CH – cuidado que deseja prestar no hospital (registar apenas se a resposta é “sim”)
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Processo de parceria de cuidados1
Desempenho Estímulo Objetivo
Cuidados Habituais
Mãe Mãe|Enfª Enfª AP AI P N PPH PPE LMF V AC

Conforto

Higiene

Sono|repouso

Carinho|afeto|amor

Desenvolvimento Infantil

Segurança | Prevenção acidentes

Processos corporais
(p. ex. gastrointestinal; urinário; respiratório)

Cuidados Especiais Mãe Mãe|Enf Enf AP AI P N PPH PPE LMF V AC

Medicação
Oral Retal EV IM
SC Inalatória Tópica

Equipamentos
Especificar:

Procedimentos dolorosos
Especificar:

Estímulo: AP= Ausência dos pais AI=Auto-iniciada P=Prescrição N=Negociação

Objetivo: PPH=Papel parental habitual PPE=Papel parental especial LMF=Ligação mãe-filho V=Vinculação AC=autonomia da criança
1
Adaptado da investigação no âmbito do doutoramento em enfermagem de Sousa, Paula (2007|2010)
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Ensino Clínico: Pediatria

Vigilâncias gerais
Atividade Data……/……/……Turno: M T N Data……/……/……Turno: M T N Data……/……/……Turno: M T N

Vigiar refeição LM LA Suplemento……….. ml LM LA Suplemento……….. ml LM LA Suplemento……….. ml

(tipo alimentos, quantidade,
horário)
Intervalo entre as mamadas: .......... .h
DAI Outra dieta………………………….
Hora última refeição:............
Totalidade Parcial Especificar:
Intervalo entre as mamadas: .......... .h Intervalo entre as mamadas: .......... .h
DAI Outra dieta…………………………. DAI Outra dieta………………………….
Hora última refeição:............ Hora última refeição:............
Totalidade Parcial Especificar: Totalidade Parcial Especificar:

Vigiar Ausente Presente Especificar: Ausente Presente Especificar: Ausente Presente Especificar:
eliminação intestinal
(fezes: quantidade; cor;
cheiro, consistência)
Vigiar Ausente Presente Especificar: Ausente Presente Especificar: Ausente Presente Especificar:
eliminação
urinária
(urina: quantidade; cor;
cheiro)

Vigiar pele Hidratada Seca Rosada Hidratada Seca Rosada Hidratada Seca Rosada
(coloração, integridade, Cianosada Ictérica Pálida Cianosada Ictérica Pálida Cianosada Ictérica P álida
hidratação)
Integra Não integra Integra Não integra Integra Não integra
Vigiar Normal Anormal Especificar: Normal Anormal Especificar: Normal Anormal Especificar:
sono/repouso
(tipo, horário, duração,
qualidade)

Avaliar crescimento
(indicadores major; percentil)
Vigiar T( ): …….… ºc Hora………………………
temperatura corporal
(local de avaliação, valor, …………………………………………………………………...
hora, nível de atividade da
criança)
Vigiar
tensão arterial
(valor, extremidade e local
utilizado, nível de atividade)
Vigiar pulso
(frequência, ritmo,
intensidade, nível de
atividade da criança)
Vigiar Respiração
(frequência, ritmo,
profundidade, nível de
atividade da criança
Peso…….kg [P…..] Comp/alt……….cm [P……]
PC….….cm [P…...] IMC……..Kg/m[P.…]
Fontanelas:……………………………………………..…
Dentição……………………………………………………
……………………………………………………………….…
T( ): …… ºc Hora………………………
…………………………………………………………………..
Min:….……mm|Hg Máx:……...mm|Hg
Map: …..…......mm|Hg…………………………
……………………………………..……………..……………..
………...bat/min…………….……………………………....
……………………………………………………………….…….
……………………………………………………………….…….
……….cr/min………………………………………………….
……………………………………………………………………..
……………………………………………...……………………..
Peso…….kg [P…..] Comp/alt……….cm [P……] Peso…….kg [P…..] Comp/alt……….cm [P……]
PC….….cm [P…...] IMC……..Kg/m[P.…] PC….….cm [P…...] IMC……..Kg/m[P.…]
Fontanelas:……………………………………………….… Fontanelas:……………………………………………….…
Dentição………………………………………………..…… Dentição………………………………………………..……
…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
T( ): …….… ºc Hora……………………… T( ): ….… ºc Hora………………………
……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………….………..
T( ): …… ºc Hora……………………… T( ): …… ºc Hora………………………
………………………………………………………………..…….. …………………………………………………………….…………..
Min:…….…mm|Hg Máx:….…..mm|Hg Min:…….…mm|Hg Máx:….…..mm|Hg
Map: …..…......mm|Hg……………………… Map:…..…......mm|Hg…………………………
…………………………………….………………………………… …………………………………………………….…………………..
………….bat/min………………………………………………... ……..….bat/min……………………………………..….……...
………………………………………………………..………………. ………………………………………………………………………….
………………………………………………………….……………. ………………………………………………………………………….
……….cr/min………………………………………………….…. ……….cr/min………………………………………….………….
……………………………………………………………….……….. ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….…..

Vigiar vómito …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….…….. ………………………………………………………………….……..

(tipo; quantidade; cheiro)
…………………………………………………………………….. ……………………………………………………………….……….. ……………………………………………………………….………..
Vigiar consciência ………………………………………………………………….…….. ………………………………………………………………….…….. ………………………………………………………………….……..
(escala pediátrica de
avaliação do coma; escala de ……………………………………………………………….……….. ……………………………………………………………….……….. ……………………………………………………………….………..
coma de Glasgow
modificada)
Vigiar ………………………………………………………………….…….. ………………………………………………………………….…….. ………………………………………………………………….……..
perda sanguínea
(local, quantidade) ……………………………………………………………….……….. ……………………………………………………………….……….. ……………………………………………………………….………..
Vigiar convulsão Ausente Presente Ausente Presente Ausente Presente
(ver grelha observação)

Monitorizar SatO2 ….……% …………………………..……………….…….……………………… ….……% …………………………..…………….……….…………………………… ….……% …………………………..……………………….……………………………

(hora, suporte deO2
,atividade da criança) …….…% …………………………………………….…….……..……………… …….…% ………………………………………………………………..……………… …….…% …………………………………………………………….…..………………
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Processo de enfermagem
FOCO:

Atividades de diagnóstico: Dados recolhidos:

Inicio Termo

Objetivos dos cuidados:

Critérios de resultado:

Inicio Realizada Termo

data data data

Realizada
data
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Intervenções resultantes de prescrição

Inicio..…..|……. Termo…....|…… Prescrição:
Data Realização

Inicio..…..|……. Termo…....|…..…Prescrição:
Data Realização

Inicio..…..|……. Termo…....|…..…Prescrição:
Data Realização

Inicio..…..|……. Termo…....|…..…Prescrição:
Data Realização

Inicio..…..|……. Termo…....|…..…Prescrição:
Data Realização