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Enquadramento:

Pertinência da gravidade das substâncias (dados) – diagnostico de álcool e de drogas

dai os dados; preocupação com saúde publica e novas substâncias. Ir buscar cenas das
implicações!

Substâncias:
Ao longo da última década, houve uma diversificação das drogas disponíveis no
mercado. As drogas de hoje são mais potentes e a sua crescente disponibilidade e uso
consecutivo ou sequencial entre os usuários ocasionais ou regulares representam um
desafio, ainda maior em relação ao passado, para a prevenção do uso de drogas,
tratamento das Perturbações Relacionadas com Substâncias e resposta às consequências
adversas para a saúde (Acebedo et al., 2018; United Nations Office on Drugs and Crime
[UNODC], 2022). Nesta dissertação serão consideradas substâncias, as matérias
psicoativas com capacidade aditiva, que quando introduzidas no organismo produzem
alterações ao nível da consciência, das funções psíquicas básicas e comportamentais,
dos processos do pensamento e senso-percetivos (Acebedo et al., 2018).
Em 2020, mundialmente, cerca de 284 milhões de pessoas com idades compreendidas
entre os 15 e 64 anos usaram uma substância nos últimos 12 meses, destes a maioria
eram indivíduos do sexo masculino. Isto corresponde a aproximadamente 1 em cada 18
pessoas nesta faixa etária, e representa um aumento de 26% em relação ao ano 2010.
Das estimadas 284 milhões de pessoas que usaram sustâncias, aproximadamente 13.6%
foram diagnosticadas com Perturbações Relacionadas com Substâncias. Isto
corresponde a uma prevalência de perturbações pelo uso de drogas de 0.76% na
população mundial de 15 a 64 anos (UNODC, 2022). A UNODC (2021) estimou
494.000 mortes relacionadas com substâncias em 2019 e um aumento geral no total de
mortes atribuídas a substâncias de 17.5% entre 2009 e 2019.
Segundo o Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências
[SICAD] (2022), em 2020, registaram-se, em Portugal, 2 554 óbitos por doenças
atribuíveis ao álcool, valor próximo ao do ano anterior (+19%) e o valor mais alto dos
últimos quatro anos. No que respeita à mortalidade relacionada com o consumo de
drogas (causa primária), em 2020, ocorreram 63 mortes, representando o segundo valor
mais elevado dos últimos quatro anos. As prevalências de consumo de qualquer droga
têm vindo a aumentar desde 2012, resultado do acréscimo contínuo do consumo de
canábis (SICAD, 2022).
Em Portugal, o número de utentes que iniciaram tratamento do consumo de drogas em
2021 aumentou +18% face a 2020. Os 1538 utentes readmitidos aproximam-se dos
valores pré-pandémicos (1603 em 2018) (SICAD, 2022).
O consumo de álcool caminha na mesma direção. Em 2021, o número dos que iniciaram
tratamento aumentou +28% face a 2020. E o aumento de novos utentes foi próximo ao
de readmitidos (+26%) (SICAD, 2022).

Apesar do uso de drogas ser descrito por alguns autores como um problema de escolha
individual, o consumo de drogas por um individuo tem repercussões ao nível social,
económico e interpessoal nos indivíduos distantes desta realidade, interferindo com uma
ampla série de recursos e serviços na sociedade. (McLellan, 2017; Sutin et al., 2013).
Atualmente colocam-se novos desafios aos profissionais de saúde. Os padrões de
consumo estão a mudar e observa-se cada vez mais o policonsumo de substâncias, mas
também o consumo de novas substâncias por vezes desconhecidas para os profissionais
de saúde, que estão a causar uma sucessão de danos graves. Exemplos destes danos são
o aumento do risco de intoxicações graves e fatais e o risco acrescido de exposição
acidental (Vázquez, 2010). Além disto, o aparecimento de surtos psicóticos com
características clínicas diferentes das habituais torna difícil a sua identificação e
tratamento. Deste modo têm se desenvolvido preocupações agudas em relação à saúde e
tratamento destes indivíduos, como também com a segurança e saúde pública (Acebedo
et al., 2018; Santos et al., 2022).

Instrumento
DSM-5 define as características de Anankastia / Compulsividade através de uma baixa
Desinibição. No entanto, não há correlações negativas significativas entre a Desinibição
e a Anankastia, o que demonstra o incorreto uso da extremidade inferior da Desinibição
como medida da Anankastia, conforme sugerido na proposta do DSM-5. Não é
incomum que uma perturbação da personalidade complexa seja caracterizada por
Compulsividade e Desinibição, o que, portanto, requer que estas 2 características
possam ser especificadas, enaltecendo a necessidade de uma nova medida (Gecaite-
Stonciene et al., 2021; Gutiérrez et al., 2021).
Além disto, a diferença existente sobre o domínio do Psicoticismo entre o ICD-11 e o
DSM-5 trazem diagnósticos diferentes. Ou seja, num continuum, o DSM-5 captura
características da Esquizotipia que estão mais próximas da normalidade, caracterizadas
por Aparência Excêntrica ou alguma Desorganização Cognitiva. Enquanto no ICD-11, a
classificação da perturbação de personalidade não fornece nenhum código para a
Esquizotipia ou Psicoticismo, pois a Esquizotipia é entendida como uma variante da
Esquizofrenia em vez de uma perturbação de personalidade. De certa forma, o ICD-11
abarca somente os aspetos de rutura com a realidade (Bach et al., 2020; Gutiérrez et al.,
2021).
Outra diferença é a inexistência de facetas específicas dentro dos domínios mais amplos
no ICD-11, como acontece no DSM-5 (Bach et al., 2020).
Uma sincronização de ambas as classificações pode ter a utilidade clínica, fornecendo
uma cobertura diagnóstica mais completa e permitindo uma conceituação de caso mais
personalizada e uma abordagem de tratamento subsequente (Bastiaens et al., 2022).
Recentemente, uma medida combinando estas classificações foi desenvolvida a partir
do pool de itens do PID-5, o Inventário de Personalidade para o DSM-5 – Versao Breve
Plus [PID5BF+] (Kerber et al., 2022). Este foi posteriormente adaptado para também
capturar facetas do domínio Anankastia explicito no ICD-11, originando o Inventário de
Personalidade para o DSM-5 - Versão Breve Plus Modificada [PID5BF+M] (Bach et al.,
2020).

Importância deste instrumento na utilidade clínica e intervenção das substâncias: Juntar

aqui o papel da personalidade nas adições?

A literatura científica indica que existem traços específicos de personalidade

tipicamente significativos em pessoas diagnosticadas com PSPA. Estes traços de
personalidade podem ser uma vulnerabilidade ou um recurso para com os riscos
enfrentados na comunidade. (Littlefield & Sher, 2016).
Embora outros métodos, como intervenções farmacológicas, cognitivas e
comportamentais, possam ser mais prevalentes no tratamento das adições, parece haver
necessidade de enfatizar a compreensão da experiência humana e da dor para haver uma
abordagem terapêutica holística destes indivíduos (Carroll & Onken, 2005; Khantzian,
2012). A literatura sobre a psicoterapia psicodinâmica (PDT) sugere que, ao explorar a
dor emocional através do inconsciente, os pacientes podem se tornar mais conscientes e
descobrir a dinâmica dos seus relacionamentos interpessoais (Burgkart et al., 2022).
Além disto, a PDT pode, potencialmente, ajudar os pacientes a melhorar a resposta aos
seus padrões de sofrimento, que muitas vezes causam o uso de substâncias (Fonagy et
al., 2005; Fuchshuber & Unterrainer, 2020).
Existe uma urgência de uma resposta melhor a estes pacientes. O facto de se poder
utilizar um inventário de personalidade de rápida aplicação (PID5BF+M) e de
linguagem coerente entre os sistemas principais de classificação de doenças mentais
(ICD-11 e DSM-5), por si já beneficia a aceleração do processo de tratamento. Além de
que, a possibilidade de conhecer os traços maladaptativos destes indivíduos permite
uma intervenção fortalecida, visto que se concentra nas suas personalidades.
Exemplificando, a conclusão do tratamento das PSPA, geralmente, requer planeamento
e persistência a longo prazo, o que pode ser desafiador para os indivíduos propensos à
impulsividade e a dificuldades com a regulação cognitiva-comportamental (Lappan et
al., 2019). No entanto, ao trabalhar estas características será eventualmente possível
evitar o desenvolvimento de novas adições nestes sujeitos (Conrod et al., 2010; Conrod,
2016; Peckham & Johnson, 2018).

Definição de adição (abstinência/withdrawal e craving) (realçar o ciclo da adição)

A definição do termo adição implica a presença da abstinência (withdrawal) e do

craving num indivíduo (Shiffman et al., 2004). A abstinência é a combinação das
consequências físicas e mentais que uma pessoa experimenta depois de parar ou reduzir
a ingestão de uma substância, como o álcool e/ou drogas (Baker et al., 2012; Peele,
1987). O craving é um desejo ou necessidade anormal e impulsividade de consumir
substâncias ou atividades (por exemplo, drogas ou sexo respetivamente), consistindo
num desejo de experimentar os efeitos eufóricos (ou outros), bem como o desejo de
evitar os aspetos da abstinência (Peele, 1987; Morissette et al., 2014; Tiffany & Wray,
2012).
Quando o individuo apresenta sintomas de abstinência e craving perante uma ou várias
substâncias, o termo da dependência / adição de substâncias psicoativas é realçado. Este
termo é caracterizado por um conjunto de respostas comportamentais, que incluem a
compulsão de consumir a substância de forma continuada como forma de experienciar
os seus efeitos psíquicos, de evitar a sensação desagradável que a sua falta provoca
(sintomas de privação) (Acebedo et al., 2018; Salman, 2023) ou de consumir
excessivamente num determinado momento (binge) (Dai & Wang, 2023). Deste modo,
o individuo fica “preso” a este ciclo, tal como está representado na figura 1. Este ciclo
de adição envolve a perda do domínio sobre o próprio comportamento, défices ao nível
do controlo inibitório, das capacidades de planeamento, de tomada de decisão e de
regulação dos afetos, bem como a subavaliação dos riscos inerentes à saúde do próprio e
de outros associados. Além disso, salienta-se um padrão comum nestes indivíduos como
o não cumprimento de um conjunto de normas morais que regem o funcionamento
social (Peele, 1987; Waddell et al., 2023).
(por imagem do ciclo da adição no PPT)

Definição das PSPA (critérios de diagnóstico no ppt/DSM-5/ICD-11; perspetiva

dinâmica/causas)

o Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais [DSM-5] (APA, 2013)

reconhece que as perturbações relacionadas com as substâncias abrangem 10 classes
distintas de substâncias: álcool; cafeína; cannabis; alucinógenos (fenciclidina e outros
alucinógenos, como LSD); inalantes; opióides; sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos;
estimulantes (incluindo substâncias do tipo anfetamina, cocaína e outros estimulantes);
tabaco; e outras substâncias. E para que o uso das substâncias seja considerado
dependência, devem estar presentes, durante um período de 12 meses, pelo menos 2 dos
11 critérios definidos (APA, 2013), que são os seguintes:
Reforço da quantidade ou do período de consumo da substância, superior ao pretendido
pela pessoa; Desejo de reduzir ou terminar o consumo, mas sem sucesso na sua
concretização; Ocupar a maioria do tempo pessoal com a procura da substância e com
os efeitos do seu consumo; Craving; Disfunção social; Continuidade do consumo,
apesar de originar problemas; Abandono das atividades essenciais, como o trabalho e
relacionamento social ou familiar, com o objetivo de consumir; A utilização da
substância em circunstâncias fisicamente perigosas; Apesar da consciência das
consequências problemáticas físicas ou psicológicas que advém do consumo de
substâncias, mantém o comportamento; Desenvolvimento do efeito da tolerância à
substância; Abstinência.
As Perturbações Relacionadas com Substâncias também se encontram descritas na
International Classification Diseases [ICD-11], pela OMS (2019), de forma similar à
definição da DSM-5. Neste caso, para que seja realizado o diagnóstico, devem-se
verificar, no indivíduo, pelo menos 3 dos critérios estabelecidos, tendo estes estado
presentes no ano anterior. No entanto, se apenas as pessoas com todos os três critérios
forem classificadas com Perturbações Relacionadas com Substâncias, apenas aquelas na
extremidade grave da dependência serão diagnosticadas, aumentando o limiar para o
diagnóstico. Isto pode ter implicações no tratamento dos pacientes. Apesar da ICD-11
oferecer vantagens no diagnóstico e tratamento das Perturbações Relacionadas com
Substâncias e Perturbações Aditivas, com a inclusão dos episódios únicos de uso
nocivo, a categoria de dependência de substâncias pode levar a um subdiagnóstico
(OMS, 2019).
Ao nível da Teoria das Relações de Objeto, a adição pode ser compreendida como uma
falha no desenvolvimento psicoemocional primitivo, que terá ocorrido com a dificuldade
do bebé em fazer o luto da separação fusional com a mãe. Consequentemente, o bebé
entra numa procura compulsiva pelo objeto perdido, sob a forma de uma adição
(Winnicott, 1951, citado por Gurfinkel, 2007). Assim, a adição pode resultar de uma
vinculação frágil e da carência de uma boa relação com o objeto, uma vez que é a partir da
qualidade da representação de vínculos objetais que se cria uma estrutura psíquica, afetiva
e relacional, que irá permitir a construção de sentimentos de confiança e de segurança
psicológica (Chaínho, 2012).

As formulações mais contemporâneas psicodinâmicas enfatizam uma adaptação

progressiva onde as substâncias servem para lidar com estados e condições internas
dolorosas, especialmente quando envolvem a emoção primária de raiva e os
comportamentos agressivos a si associados. Além de que auxiliam o individuo com a
esmagadora perceção das realidades externas de fatores estruturais, tais como o ego/self
e as relações objetais. Estas perspetivas ressalvam como as dificuldades e
vulnerabilidades na experiência e processamento de emoções, nas relações interpessoais
e no conceito de autoestima e de identidade são fatores importantes, se não essenciais,
para o desenvolvimento e manutenção do ciclo de abuso de substâncias (Fuchshuber &
Unterrainer, 2020).

Papel de ligação entre personalidade e adição ?? na pertinência já?

Até onde sabemos, qualquer pessoa que consuma substâncias pode eventualmente
desenvolver uma Perturbação Relacionada com Substâncias e Perturbação Aditiva
(PSPA), incluindo profissionais de saúde especializados em tratamento de dependências
(Baldisseri, 2007). No entanto, vários fatores parecem tornar alguns indivíduos mais
suscetíveis ao desenvolvimento de PSPA, incluindo fatores de risco genéticos, de
personalidade e ambientais (Prom-Wormley et al., 2017). A hereditariedade pode
representar uma ampla responsabilidade genética para perturbações externalizantes
(junto com traços de personalidade relacionados com o pobre controlo dos impulsos e
com a insaciável busca de sensações (Acheson et al., 2021; Kendler et al., 2012)). Esta
evidência sugere que os traços de personalidade são em parte um antecedente do uso de
substâncias. A literatura está a convergir para um perfil de personalidade de usuários de
substâncias. Estes são mais propensos a emoções negativas, tendem a ser desconfiados e
manipuladores, não confiáveis e indisciplinados (Elkins et al., 2006; Fodstad et al.,
2022; Kornør & Nordvik, 2007; Terracciano et al., 2008). Embora estas evidências
sugiram que a personalidade é uma vulnerabilidade que existe antes do início do uso de
substâncias, as substâncias alteram a química do cérebro. Como tal, o seu uso pode
mudar a personalidade ao longo do tempo

Definição da Personalidade (traços)

A personalidade é a “configuração de características e comportamentos que incluem o

ajustamento único de um indivíduo à vida, tais como traços, interesses, valores,
experiências, cultura, autoconceito, capacidades e padrões emocionais” (APA, n.d.).
Atualmente, a personalidade é encarada como um construto desenvolvimentista, com
momentos de transição variáveis entre os indivíduos, abrangendo continuidades e
mudanças ao longo da vida. Assim, os autores propõem a integração de três valências da
psicologia individual: traços disposicionais, adaptações características e narrativas de
vida integrativas (McAdams & Olson, 2010).
Os traços são características internas, relativamente estáveis e consistentes (APA, 2010),
que se referem às diferenças entre comportamentos diretamente observáveis, sendo os
indivíduos percebidos como diferentes (McAdams & Olson, 2010). Estes vão
influenciar o tipo de interação que o indivíduo estabelece com o meio que o envolve
(Tharshini et al., 2021). Inferimos os traços através do comportamento observável
(Levordashka & Utz, 2017). Os traços fornecem a estrutura da personalidade subjacente
do indivíduo e comparamo-la com a dos outros (Mischel, 1996). Assim, os traços são
considerados a unidade básica da individualidade psicológica (McAdams & Olson,
2010). Os traços de personalidade têm um papel importante na conceptualização,
diagnóstico, prognóstico e tratamento das perturbações mentais (Henriques-Calado et
al., 2023; Krueger & Eaton, 2010; Mullins-Sweatt et al., 2016).

Modelos categoriais e dimensionais (definição do modelo

dimensional/desvantagens/necessidade de comunicação global)

O diagnóstico de perturbações é difícil e incerto devido à heterogeneidade de sintomas,

de traços patológicos de personalidade e da prevalência, em concomitância, de duas ou
mais perturbações. O sistema categorial tende a focar-se apenas num sintoma de
perturbação e não no universo dos sintomas, tornando-o, por vezes, desvantajoso face
aos modelos dimensionais. A instabilidade temporal de diagnósticos também se torna
uma desvantagem (Bornstein & Natoli, 2019; Trull & Durrett, 2005), tornando a
conceptualização por parte de modelos categoriais problemática.
Dadas as limitações dos modelos categoriais foi reconhecido um modelo dimensional,
alternativo, que seria uma mais valia quer a nível clínico quer a nível científico. Os
modelos dimensionais recorrem à psicometria, a autorrelatos e a entrevistas estruturadas
para identificar perturbações através de classificações atribuídas a sintomas específicos
(Bach & Tracy, 2022; Trull & Durrett, 2005). O modelo dimensional permite a
integração de um vasto conhecimento científico que tem mostrado como as
perturbações mentais se relacionam com a estrutura da personalidade (Kotov et al.,
2010; Milinkovic & Tiliopoulos, 2020). Este modelo fornece informações relativamente
estáveis ao longo do tempo e ajuda a entender a heterogeneidade dos sintomas, que
permite uma compreensão mais ampla da personalidade e das comorbilidades (Trull &
Durrett, 2005; Widiger, 2007).
Ainda assim, o uso exclusivo da abordagem dimensional pode trazer complicações na
comunicação eficaz entre os profissionais (Al-Dajani et al., 2016), pelo que, no DSM-5,
existiu o cuidado de encontrar uma estrutura empírica e consensual, tendo sido proposto
um Modelo Alternativo para compreender as perturbações da personalidade que, apesar
de não ser considerado o modelo “oficial”, corresponde a um híbrido entre os sistemas
de classificação categorial e dimensional (Krueger et al., 2014; Milinkovic &
Tiliopoulos, 2020).

Definição do Modelo alternativo do DSM-5

Modelo Alternativo para as Perturbações de Personalidade [AMPD] apresenta sete

critérios para se verificar a presença de uma perturbação de personalidade, sendo os dois
primeiros critérios (Critérios A e B) os mais inovadores. O critério A refere-se ao
funcionamento da personalidade que integra tanto o funcionamento pessoal como o
interpessoal. O critério B apresenta traços patológicos de personalidade (Krueger &
Markon, 2014).

Definição do PID-5; diferenças entre o ICD-11 e o DSM-5;

De modo a operacionalizar o modelo de traços proposto no critério B do AMPD,

Krueger e colaboradores (2012) desenvolveram o Inventário da Personalidade para o
DSM-5 (PID-5) que permite analisar 25 traços de personalidade patológicos (Anexo A)
– as facetas, que são características mais detalhadas da personalidade e constituintes de
cinco grandes domínios que fornecem uma descrição mais geral da personalidade (APA,
2013).
Tanto no ICD-11 como no DSM-5, os domínios dos traços são usados como
qualificadores das manifestações estilísticas das Perturbações de Personalidade, além da
classificação geral da gravidade (por exemplo, leve, moderada ou grave). No entanto,
estes dois sistemas têm algumas incompatibilidades (Gutiérrez et al., 2021).
O DSM-5 define as características de Anankastia / Compulsividade através de uma
baixa Desinibição. No entanto, não há correlações negativas significativas entre a
Desinibição e a Anankastia, o que demonstra o incorreto uso da extremidade inferior da
Desinibição como medida da Anankastia, conforme sugerido na proposta do DSM-5.
Não é incomum que uma perturbação da personalidade complexa seja caracterizada por
Compulsividade e Desinibição, o que, portanto, requer que estas 2 características
possam ser especificadas, enaltecendo a necessidade de uma nova medida (Gecaite-
Stonciene et al., 2021; Gutiérrez et al., 2021).
Além disto, a diferença existente sobre o domínio do Psicoticismo entre o ICD-11 e o
DSM-5 trazem diagnósticos diferentes. Ou seja, num continuum, o DSM-5 captura
características da Esquizotipia que estão mais próximas da normalidade, caracterizadas
por Aparência Excêntrica ou alguma Desorganização Cognitiva. Enquanto no ICD-11, a
classificação da perturbação de personalidade não fornece nenhum código para a
Esquizotipia ou Psicoticismo, pois a Esquizotipia é entendida como uma variante da
Esquizofrenia em vez de uma perturbação de personalidade. De certa forma, o ICD-11
abarca somente os aspetos de rutura com a realidade (Bach et al., 2020; Gutiérrez et al.,
2021).
Outra diferença é a inexistência de facetas específicas dentro dos domínios mais amplos
no ICD-11, como acontece no DSM-5 (Bach et al., 2020).

Definição do PID5BF+M

Uma sincronização de ambas as classificações pode ter a utilidade clínica, fornecendo

uma cobertura diagnóstica mais completa e permitindo uma conceituação de caso mais
personalizada e uma abordagem de tratamento subsequente (Bastiaens et al., 2022).
Recentemente, uma medida combinando estas classificações foi desenvolvida a partir
do pool de itens do PID-5, o Inventário de Personalidade para o DSM-5 – Versao Breve
Plus [PID5BF+] (Kerber et al., 2022). Este foi posteriormente adaptado para também
capturar facetas do domínio Anankastia explicito no ICD-11, originando o Inventário de
Personalidade para o DSM-5 - Versão Breve Plus Modificada [PID5BF+M] (Bach et
al., 2020).
O PID5BF + M compreende 36 itens que delineiam 18 facetas nos seis domínios de
traço (três facetas por domínio) (Bach et al., 2020; Pires et al., 2021). O PID5BF+M é,
portanto, adequado para avaliar os traços de personalidade mal-adaptativos, tanto de
acordo com o DSM-5 quanto o ICD-11 (Bach et al., 2020).

Personalidade dos usuários de substâncias/características/traços específicos; Traços

como facilitadores ou não do uso de substâncias

Os usuários de substâncias têm tendência a ter valores altos no Neuroticismo

(Terracciano et al., 2008) e resultados baixos no domínio da Conscienciosidade e
Amabilidade (Terracciano et al., 2008). Além disto são propensas a apresentar altos
níveis de Desesperança, Depressão, Superioridade, Dominância, Ansiedade,
Impulsividade e Manipulação (APA, 2013; Bornovalova et al., 2005; Chapman &
Cellucci, 2007; Feingold et al., 2016; Grant et al., 2004; Loree et al., 2015; Kotov et al.,
2010; Marín-Navarrete et al., 2018; Verdejo-García et al., 2008).
Além disto, as PSPA estão relacionadas principalmente a valores elevados de
Antagonismo, Desinibição, Psicoticismo e Afetividade Negativa (Cavicchioli et al.,
2020; Creswell et al., 2016: Francis, 1996). Estudos mostram que o Antagonismo e a
Desinibição estão correlacionados com a Impulsividade, uma dimensão importante nas
PSPA (Gómez-Bujedo et al., 2020; Moraleda-Barreno et al., 2018).
Os critérios de diagnóstico das PSPA mostram relações com um conjunto de facetas da
personalidade que atuam como ponte. Estas estão principalmente associadas ao espectro
externalizante, destacando as relações com Insensibilidade, Irresponsabilidade e
Comportamentos de Risco (Forsén Mantilla et al., 2022; Wright et al., 2013).

Modelos para compreender o ciclo de adição com base na personalidade.

Paradigma centrado na Vulnerabilidade Individual (Ziedonis, 2007), este defende que a

adição resulta da existência de um fenótipo vulnerável, aliado a uma predisposição
intrínseca do sujeito. Este paradigma considera três níveis de vulnerabilidade: a
vulnerabilidade sociocultural e sociodemográfica; a vulnerabilidade psicológica e
psiquiátrica e a vulnerabilidade biológica e genética (Franco & Bolotner, 2014;
Ziedonis, 2007). A abordagem conceptual deste paradigma remete-nos para a dimensão
biopsicossocial do indivíduo, para os fatores intrínsecos e extrínsecos, para os fatores
protetores e para os fatores de risco como variáveis que poderão dificultar ou facilitar a
patologia aditiva (Santos, 2017).
Existem três vias de desenvolvimento que podem explicar a alta comorbidade observada
entre as PP e as PSPA (a via de desinibição comportamental, a via de redução de stress
e a via de sensibilidade à recompensa). Segundo a via de sensibilidade à recompensa, o
caminho sugere que traços elevados como a Desinibição e a Impulsividade, juntamente
com uma elevada propensão para Comportamentos de Risco, estão associados a um
maior risco de uso de substâncias. A via da sensibilidade à recompensa sugere que
existe um maior uso de substâncias em indivíduos com elevada Extroversão (Köck &
Walter, 2018; Sher & Trull 2002).
Da mesma forma, a via de redução do stress sugere que indivíduos com pontuações
altas em traços de Neuroticismo, Ansiedade e Reatividade ao Stress são mais propensos
a usar substâncias durante eventos de vida complicados como “automedicação” (Köck
& Walter, 2018; Sher & Trull 2002)

Objetivos e hipóteses:

Usar resumido como esta na discussão

Objetivos:
A maioria dos estudos atuais tem como foco a versão original do PID-5 (Krueger et al.,
2012). Face a isto, o presente trabalho teve como objetivo contribuir para a produção de
literatura relativa ao Inventário de Personalidade para o DSM-5 - Versão Breve Plus
Modificada (PID5BF+M) (Bach et al., 2020).
O presente estudo propôs-se investigar as PSPA e as suas relações com os traços de
personalidade medidos através de dois inventários de personalidade, o PID-5 e o
PID5BF+M. Este último é um instrumento recente que apresenta a vantagem única de
aproximar duas classificações nosológicas, o DSM-5 e o ICD-11. No âmbito dos
estudos de adaptação para a versão portuguesa deste instrumento, analisou-se a sua
precisão, mediante a comparação com a do PID-5, e a sua validade, através da sua
capacidade para discriminar grupos com diagnósticos distintos, em comparação com o
PID-5, e da sua convergência com o PID-5 (estudo correlacional).
Caracterizar um grupo de pacientes com Perturbações Relacionadas com Substâncias e
Perturbações Aditivas (denominado grupo PSPA) e diferenciá-lo de um grupo de
pacientes com outros diagnósticos psiquiátricos (denominado grupo OD), através do
PID-5, que operacionaliza o critério B do Modelo Alternativo do DSM-5 para as
Perturbações de Personalidade;
Caracterizar um grupo de pacientes com PSPA e diferenciá-lo do grupo OD, através do
PID5BF+M, instrumento derivado do PID-5 que procura harmonizar a classificação de
PP proposta pelo DSM-5 e o ICD-11;
Estudar as relações entre as PSPA e os traços de personalidade medidos através do PID-
5 e do PID5BF+M;
Contribuir para a validação da versão portuguesa do PID-5 e do PID5BF+M e para a
compreensão das suas potencialidades e limitações na caracterização de pessoas com
diagnóstico de PSPA;
Contribuir, sob o ponto de vista teórico-prático, para a produção de literatura científica,
em Portugal, no que diz respeito ao comportamento do PID5BF+M, em relação ao qual
existem poucos estudos publicados.

Hipoteses:

Esperam-se relações diretas entre os domínios e facetas do PID-5 com os domínios e

facetas do PID5BF+M;
Espera-se que o grupo com PSPA tenha resultados médios mais elevados no domínio
Afetividade Negativa do PID-5 do que o grupo OD;
Espera-se que o grupo com PSPA tenha resultados médios mais elevados no domínio
Antagonismo do PID-5 do que o grupo OD;
Espera-se que o grupo com PSPA tenha resultados médios mais elevados no domínio
Desinibição do PID-5 do que o grupo OD;
Espera-se que o grupo com PSPA tenha resultados médios mais elevados no domínio
Psicoticismo do PID-5 do que o grupo OD;
O mesmo para o PID5BF+M
Método:

Caracterizar a amostra total muito rápido, outras são semelhantes! Dar enfase apenas
aos diagnósticos

(Apresentar diagrama com os dados da tabela)

A amostra de 502 participantes é equilibrada na variável sexo, sendo constituída por
47.2% mulheres e 52.8% homens. Quanto à variável nível de escolaridade, 55.2% da
amostra tem o 12º ano ou habilitações superiores e 44.5% tem o 9º ano de escolaridade
ou habilitações inferiores, refletindo a predominância da elevada escolaridade (Quadro
1). No que diz respeito aos diagnósticos principais, a perturbação depressiva é a
preponderante (34.1%), seguindo-se as PSPA (22.5%) (Quadro 2).
De forma a alcançar os objetivos do estudo, os participantes foram divididos em dois
grupos, o grupo de participantes com diagnóstico de Perturbações Relacionadas com
Substâncias e Perturbações Aditivas (PSPA) (n = 161) e o grupo de participantes com
outros diagnósticos psiquiátricos (OD) (n = 341). O grupo de participantes com PSPA
inclui todos os sujeitos da amostra total que apresentam este diagnóstico como
diagnóstico principal (n = 113) ou em comorbilidade (n = 48). Na amostra, os
diagnósticos que mais surgem associados às PSPA são as perturbações depressivas
(12.4%) e as perturbações estado limite da personalidade (10.6%).
Relativamente ao grupo de participantes com outras perturbações psiquiátricas (n = 341)
predominam como diagnósticos principais as perturbações depressivas (44.3%),
seguidas da perturbação bipolar e suas relacionadas (19.1%). As perturbações de
personalidade são as comorbilidades mais evidenciadas (7.0 %).

Designar os questionários utilizados, sociodemográfico, PID-5 (tabela), PID5BF+M

(tabela)

O Questionário Sociodemográfico teve como objetivo a recolha de informações

sociodemográficas relativas a cada um dos participantes, de modo a caracterizar
globalmente a amostra em estudo
O PID-5 (Krueger et al., 2012) é um inventário de autorrelato constituído por 220 itens
que se destina a pessoas com idade igual ou superior a 18 anos. Para esse efeito são
medidas 25 facetas que definem os 5 domínios da personalidade (Afetividade Negativa,
Desprendimento, Antagonismo, Desinibição e Psicoticismo), que representam os
extremos patológicos dos traços do Modelo dos 5 fatores (FFM, Widiger & Costa,
2012). Cada faceta integra um número de itens variável entre 4 e 14.
(Tabela com significado dos domínios do PID-5)
No PID5BF+M, cada domínio é composto por 3 facetas, de modo que todos os
domínios sejam representados por um número igual e comparável de indicadores de
traços. Esta versão modificada do PID5BF+ compreende 36 itens. Os domínios do
PID5BF+M têm a mesma definição dos domínios do PID-5, no entanto, contêm apenas
3 facetas para caracterizá-los e um novo elemento (Anankastia), que caracteriza a
tendência para o foco nos seus próprios padrões de perfeição, de certo e errado,
controlando o seu próprio comportamento e o dos outros (WHO, 2019).
(Tabela com facetas integrantes dos domínios)

Resultados e Discussão:

Alfa de cronbach para ambos os instrumentos; relatar o que está na discussão

Os resultados de consistência interna do PID-5 foram adequados. Semelhantes aos

encontrados nos estudos de Krueger et al. (2012) e Pires et al. (2019). Nos resultados
correspondentes às facetas do PID-5, bem como nos resultados referentes aos domínios
e facetas no PID5BF+M, o intervalo dos valores foi maior. Isto, possivelmente, devido
ao facto de serem compostos por um menor número de itens, o que leva a consistências
internas baixas (Krueger & Markon, 2014; Pires, et al., 2017; Pires et al., 2019; Pires et
al., 2021). Além disto, como a amostra utilizada é clínica e pouco homogénea pode
também ter afetado a consistência das respostas ao PID5BF+M. Ainda assim, na
comparação com a consistência interna do PID-5, a fiabilidade do PID5BF+M revelou
ser razoável (Cronbach, 1951; Maroco & Garcia-Marques, 2012). O domínio
Psicoticismo e o Antagonismo foram os mais consistentes em ambos os instrumentos
(ver Quadros 5 e 6).

Relações diretas entre o PID-5 e o PID5BF+M, evidenciar as maiores

O presente estudo observou correlações diretas, de efeito moderado a forte, entre os

domínios e facetas do PID-5 e do PID5BF+M. As correlações mais fortes foram entre o
Antagonismo e o Psicoticismo (ambas ≥ .90) a Impulsividade, a Excentricidade, a
Labilidade Emocional e a Ansiedade de Separação (≥ .83), de ambos os instrumentos
(ver Quadros 7 e 8). A força das associações entre os domínios e as facetas dos dois
instrumentos permite afirmar a validade da versão portuguesa do PID5BF+M, este
como o instrumento de medida alternativo ao PID-5 para avaliar traços de personalidade
disfuncionais (Pasquali, 2009).

Situação da Anankastia e as facetas, necessidade deste domínio, mais uma prova

Compulsividade no AMPD (APA, 2013) reflete-se nas facetas de Perseveração e Perfecionismo

Rígido (Bach & First, 2018). É avaliada por resultados baixos na Desinibição (altos em
Perfecionismo Rígido), mas também por resultados altos em Perseveração (Bach et al., 2020).
Neste estudo, as correlações entre a Anankastia e a Perseveração são diretas e significativas,
mas moderadas, portanto não existe uma relação plena. Assim, a Perseveração não consegue
captar todas as dimensões da Anankastia, reforçando a necessidade de haver um domínio de
Compulsividade no PID-5 (Bach et al., 2017).

Relatar as hipóteses com possíveis explicações – afetividade negativa; desprendimento;

psicoticismo; antagonismo e desinibição; facetas - Irresponsabilidade e a Impulsividade,
Comportamentos de Risco, Insensibilidade e a Procura de Atenção, Grandiosidade, a
Manipulação e a Falsidade, Suspeição, a Ansiedade de Separação e as Crenças e
Experiências Incomuns no PID-5 e a Desregulação Cognitiva e Percetiva;

Em relação à Afetividade Negativa, contrariamente aos resultados da literatura

científica (Cavicchioli et al., 2020; Creswell et al., 2016), os valores mais elevados não
são demonstrados no grupo PSPA, tanto no PID-5 como no PID5BF+M. Estas
diferenças apenas foram estatisticamente significativas no PID5BF+M. Uma das
explicações para esta singularidade é o estado de tratamento dos participantes com
PSPA. A evidência científica afirma que a Afetividade Negativa prediz a vulnerabilidade
à recaída (Cleveland et al., 2023; Swan et al., 2020). Ainda mais, estudos que utilizaram
a terapia cognitiva-comportamental (CBT) em pacientes com PSPA revelaram declínios,
do pré ao pós-tratamento, nos sintomas de ansiedade, sendo esta faceta integrada no
domínio da Afetividade Negativa (Epstein et al., 2018). Além disto, Miller (1991),
citado por Bucher et al., (2019), revelou que valores inferiores de Neuroticismo,
correspondente à Afetividade Negativa no FFM, associam-se a uma maior diminuição
de sintomas. Portanto, existe a possibilidade destes resultados particulares serem
consequência do tratamento contínuo destes pacientes, que implica a diminuição do
“peso” do domínio Afetividade Negativa no seu comportamento. Ainda que esta
explicação pareça fazer sentido de um ponto de vista teórico e empírico é preciso
reconhecer que é especulativa, na medida em que, neste estudo, não se controlou a
variável referente à fase do tratamento dos participantes.
A outra possível explicação, passível de ser confirmada pelos resultados, advém do
facto do grupo OD ser constituído maioritariamente por pacientes diagnosticados com
depressão. Isto porque, a depressão está associada a valores muito altos de
Neuroticismo. Especificamente, na metanálise de Kotov et al. (2010), a depressão
unipolar apresentou correlações diretas e significativas com o Neuroticismo, enquanto
as PSPA foram significativamente correlacionadas com a Desinibição. O que pode
explicar os resultados elevados na Afetividade Negativa no grupo OD em comparação
com o grupo PSPA.

Relativamente ao Psicoticismo, tanto no PID-5 como no PID5BF+M, e tal como

esperado na literatura (Cavicchioli et al., 2020; Creswell et al., 2016; Francis, 1996),
este domínio esteve mais presente no grupo PSPA. No entanto, no PID-5 não
demonstrou uma diferença significativa entre os dois grupos e no PID5BF+M o efeito
de dimensão da disparidade foi pequeno. Isto poderá, mais uma vez, dever-se à
composição do grupo OD. O facto do grupo de comparação com o grupo PSPA ser
constituído, em grande parte, por perturbações depressivas e, de seguida, pelas
perturbações bipolares e suas relacionadas, pode aumentar os valores no Psicoticismo.
Isto porque, as perturbações depressivas estão associadas significativamente com o
Neuroticismo e o Psicoticismo (Wachowska et al., 2022). Além de que, nas perturbações
bipolares o aumento dos sintomas coexiste com um aumento do Psicoticismo nestes
indivíduos (Lewis et al., 2009).
Outra possibilidade para estes resultados poderia suceder do grupo PSPA, mais uma
vez, estar numa fase de tratamento avançada. O Psicoticismo é importante na mudança
de atitude para com o uso de substâncias. Valores baixos no Psicoticismo demonstram
uma atitude mais restrita para com o consumo de substâncias nos indivíduos (Francis,
1996).

O Antagonismo como a Desinibição demonstraram resultados significativamente

superiores no grupo PSPA. A investigação científica recebe mais uma corroboração.
Estes domínios estão associados significativamente às PSPA, aos comportamentos
antissociais, à agressividade e às perturbações de controlo de impulsos (Gonçalves et
al., 2022; Kotov et al., 2011; Kotov et al., 2017; Wright & Simms, 2015). Assim, em
geral, os resultados deste estudo corroboram os de Punzi & Lindgren (2019). Isto
porque, segundo estes autores, os indivíduos com PSPA tendem a ter dificuldades
consideráveis ou severas com relacionamentos interpessoais, predominando as defesas
primitivas. A longo prazo, as defesas dificultam a capacidade de auto-observação e
influenciam negativamente a interação com os outros.

Em relação às facetas, em geral, as diferenças significativas em ambos os instrumentos

demonstraram efeitos pequenos (exceto a Falsidade no PID-5 e a Manipulação no
PID5BF-M, em que nestas o efeito foi médio). Coerente com a literatura, as facetas
relacionadas com o espetro externalizante são as que mais representam as PSPA,
destacando-se as facetas de Desinibição (a Irresponsabilidade e a Impulsividade em
ambos os instrumentos e os Comportamentos de Risco no PID-5) e as facetas de
Antagonismo (a Insensibilidade e a Procura de Atenção no PID-5, a Grandiosidade,
a Manipulação e a Falsidade no PID-5 e no PID5BF+M) (De la Rosa-Cáceres et al.,
2022; Hakulinen et al., 2015).
A Manipulação e a Falsidade foram as facetas com um efeito de dimensão superior às
restantes. Elas caracterizam comportamentos recorrentes entre os indivíduos com PSPA,
muitas vezes para evitar o assunto do consumo entre pares (Paris et al., 2020). Para além
destas facetas, a Suspeição, a Ansiedade de Separação e as Crenças e Experiências
Incomuns no PID-5 e a Desregulação Cognitiva e Percetiva no PID5BF+M
apresentaram resultados significativamente mais elevados no grupo PSPA.
Em relação à Ansiedade de Separação, segundo Punzi & Lindgren (2019), pacientes
com PSPA expressaram significativamente o medo de abandono e de separação. Estes
resultados direcionam para as dificuldades relacionais, a autopunição e a sensação de
não serem dignos (Aleman, 2007; Skinner & Veilleux, 2016). Onisei et al. (2020)
reforça esta ideia ao caracterizar os pacientes com PSPA através das vinculações
inseguranças, que incorporam a ansiedade de separação.
Curiosamente, ao averiguar a possibilidade de a Ansiedade de Separação ser uma causa
das PSPA verifica-se que a relação entre a ansiedade e o uso de substâncias pode diferir,
dependendo das expressões da ansiedade (Rieselbach et al., 2022). Por exemplo, uma
comparação de sintomas de ansiedade generalizada e de ansiedade de separação
permitiu verificar que a primeira tende a aumentar a probabilidade de uma criança
consumir substâncias, enquanto a última tende a reduzir (Kaplow et al., 2001). Assim
podemos sugerir que a Ansiedade de Separação é uma faceta desenvolvida pela PSPA.
Relativamente à Suspeição é evidenciada entre as PSPA, indicando que estes pacientes
tendem a ser desconfiados e duvidosos (Brown et al., 1998; Poonam et al., 2019).
A investigação sugere que os indivíduos com PSPA, em comparação com os que não
consumem substâncias, ao demonstrarem resultados elevados no Psicoticismo,
consequentemente evidenciam resultados elevados na Desregulação Cognitiva e
Percetiva, na Excentricidade e nas Crenças e Experiências Incomuns (Seyed Hashemi
et al., 2019), o que foi parcialmente corroborado pelos resultados deste estudo.
O facto dos pacientes com PSPA obterem resultados significativamente superiores em
Crenças e Experiências Incomuns com as PSPA pode ser de natureza causal como de
consequência. Greenwood et al. (2022) afirmam que, embora o uso de substâncias esteja
na origem das Crenças e Experiências Incomuns em alguns participantes, os
intervenientes não a consideraram como a única explicação para as suas experiências. O
uso de substâncias também foi descrito como uma “solução” para o sofrimento
subjacente a estas experiências, ao invés do “problema” em si. Desta forma, o uso de
substâncias pode ser considerado como um tipo de “resposta à ameaça”.
Os pacientes com PSPA também obtiveram resultados significativamente superiores em
Procura de Atenção. Talvez por o uso de múltiplas substâncias ser associado a
comportamentos agressivos, bem como a comportamentos em busca de atenção (Stolker
et al., 2001).

Conclusão:
Limitações – instrumentos; amostra; método de recolha da amostra; variáveis
não controladas; sugestões futuras

Ao nível dos instrumentos, uma das limitações é o uso de autorrelatos. Neste tipo de
instrumentos devemos atentar à questão da desejabilidade social, isto é, à atribuição de
conceitos socialmente aceitáveis a si mesmo, que nos faz questionar a veracidade das
respostas que fazem referência a certos aspetos clínicos (Vesely & Klöckner, 2020).
Este fator leva à ponderação de que os resultados possam não traduzir a realidade
clínica dos participantes. Estes resultados podem ser manipulados pelos sujeitos, de
modo a agravar ou a atenuar a doença mental da qual o indivíduo questionado é
portador (Anghel et al., 2019). O estudo da severidade da perturbação através de
informantes (isto é, família, empregadores e pares), e não exclusivamente através de
instrumentos de autorrelato, poderá servir para esclarecer se os indivíduos que
apresentam valores elevados nos traços, no PID-5 e no PID5BF+M, são ou não, capazes
de reconhecer a severidade da sua perturbação. Pesquisas futuras devem incorporar
projetos longitudinais, de modo a abordar a estabilidade temporal dos traços de
personalidade nos indivíduos com PSPA.

A presença de comorbilidade de diagnósticos na amostra é algo que está

inevitavelmente presente em qualquer amostra clínica. Tal não pode ser apontado como
sendo uma limitação, visto que não há como filtrar tal situação no mundo clínico. Além
disto, as variáveis que não foram estudadas também limitam a compreensão dos
resultados: a fase do tratamento dos participantes no grupo PSPA (Francis, 1996), a falta
de um diagnóstico pormenorizado da amostra e a falta de acesso à especificidade da
substância utilizada por cada sujeito (Schindler, 2019).
heterogeneidade do grupo de participantes com outros diagnósticos psiquiátricos,
poderá ter influenciado os resultados e ofuscado as diferenças, pelo que seria importante
realizar um estudo comparativo com uma amostra da população geral. Igualmente
interessante seria estudar a diferenciação de diagnósticos dentro das PSPA, explorando
possíveis diferenças entre os traços de personalidade. Seria também cativante perceber
em que medida é que às características da outra amostra poderão ter acentuado os
resultados. E para isto poder-se-ia comparar um grupo OD muito heterogéneo, com
outros grupos com diagnósticos específicos. Além disto, a replicação deste estudo com a
inclusão de um grupo de controlo sem tratamento ou em lista de espera, possibilitava a
análise do impacto desta variável. Ainda, o número reduzido de pessoas com
diagnóstico de PSPA limitou a comparação com o número de participantes com OD,
sendo que no futuro seria interessante realizar um estudo com uma amostra maior de
indivíduos com PSPA.

Outra limitação foi o método de recolha da amostra. O facto de a recolha de dados não
ter sido realizada de forma uniforme para todos os participantes impediu o controlo de
variáveis estranhas que podem ter tido influência nos resultados, como a extensão do
protocolo de recolha de dados. Isto porque, como o protocolo requer algum tempo e
disponibilidade para a resposta, os dados podem ser enviesados: instrumentos
respondidos em dias diferentes estão sujeitos a estados emocionais e perceções
diferentes, o que pode suscitar padrões de resposta diferentes.

Relacionado com a análise de dados, não foram controladas as variáveis

sociodemográficas (e.g., idade, escolaridade, sexo), o que pode influenciar os
resultados. É de realçar a importância de aumentar a variedade das amostras recolhidas
(por exemplo ao nível socioeconómico). Pois, fatores associados à desaprovação do
consumo de substâncias, diferenças nos valores familiares e interpessoais ou aspetos de
atitude que diferem entre as culturas, podem mediar as relações entre os traços de
personalidade e o consumo de substâncias (Lo et al., 2020).

Contributo do estudo

Um dos contributos deste estudo é a validação do PID5BF+M, um instrumento inovador

na teoria como na prática. Este instrumento possibilita a rapidez do preenchimento de
um inventário de personalidade, o que poderá eventualmente aumentar a adesão dos
pacientes clínicos. Ainda que alguns autores desaconselhem a escolha deste instrumento
de avaliação, em contexto clínico, dada a verificação da diminuição, em termos médios,
dos índices de precisão (Pires et al., 2021), continua a ser pertinente que os estudos
acerca deste instrumento prossigam, em contexto de investigação.
erificaram-se diferenças nos traços que as PSPA manifestam em relação a outros
diagnósticos psiquiátricos e aprofundou-se o conhecimento dos traços mais
característicos das PSPA, o que pode auxiliar no seu tratamento, fornecendo aos
indivíduos com este diagnóstico estratégias práticas para evitar futuras adições.
Portanto, este estudo pode fornecer informações úteis para a formulação de programas
preventivos e terapêuticos adequados com uma nova abordagem, alinhada à junção de
ambas as classificações de diagnóstico perante a saúde mental (DSM-5 e o ICD-11).
Deste modo, também seria relevante estudar as correlações do PID5BF+M e do PiCD
(Oltmanns & Widiger, 2018).