Estudo sobre a Unidade de Cuidados Continuados Integrados de

Portugal

Origem
Aumento da EMV (esperança de vida à nascença)
Envelhecimento da população
Diminuição da natalidade
Situação de dependência
Doenças cronicas incapacitantes
Alterações nas famílias

Objetivos
Prestação de cuidados de saúde e de apoio social de forma continuada e integrada,
independentemente da idade, a pessoas em dependência, na sequência de episódio de
doença aguda ou necessidade de prevenção de agravamento de doenças crónicas
Melhoria das condições de vida e bem-estar
Acompanhamento de pessoas no domicílio
Apoio aos familiares/cuidadores
Articulação e coordenação em rede dos cuidados em diferentes serviços, setores e níveis
de diferenciação.
Missão: Conjunto de intervenções de saúde e/ou de apoio social que visa promover a
autonomia, melhorando a funcionalidade da pessoa em situação de dependência através
da sua reabilitação, readaptação e reintegração familiar e social.

Características
A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) é formada por um
conjunto de instituições, tanto privadas como públicas, que prestam ou poderão vir a
prestar cuidados continuados de saúde e de apoio social a pessoas que,
independentemente da sua idade, se encontrem dependentes de outras, quer nas suas
próprias casas, quer nas instalações em que se encontram (Administração Regional de
Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, 2018).

Coordenação
ECR – Equipas coordenadoras regionais – NORTE, CENTRO, LISBOA E VALE DO
TEJO, ALENTEJO, ALGARVE
ECL – Equipas coordenadoras locais – ACES (equipas multidisciplinares de segurança
social e de saúde)

Princípios
- Prioridade em aumentar a autonomia e independência do utente
- Articulação com os familiares e equipas multidisciplinares – interdisciplinar
- Equidade no acesso a estas unidades – pagamento de acordo com rendimentos do
agregado familiar (comparticipação da segurança social).

Equipa
Os cuidados continuados podem ser prestados quer em instituições quer em ambiente
domiciliário, são assegurados por:
- Unidades de internamento;
- Unidades de ambulatório;
Relativamente às Unidades de Ambulatório, estas não requerem internamento do utente.
Dentro destas, existe a Unidade de Dia e de Promoção da Autonomia, que é integrada
por pessoas que possuem níveis distintos de dependência, que requerem a prestação de
cuidados integrados de saúde e de apoio social, e que possam deslocar-se facilmente de
forma a recebê-los adequadamente (Serviço Nacional de Saúde, 2017).
- Unidade de dia e de promoção da autonomia
- Equipas hospitalares
- Equipas domiciliárias (ECCI)
São destinados a pessoas que se encontram em situação de dependência funcional ou de
doença terminal, mas, no entanto, não é necessário proceder ao internamento destes
utentes (Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, 2018), pois tem
condições no domicílio que permitem a prestação dos cuidados.
- Gestor de caso – responsável pelo acompanhamento individual e realiza a
comunicação com os demais intervenientes nas prestações de cuidados.
- Educação para a saúde e treino aos doentes, familiares e cuidadores informais.
O internamento em ECCI não tem qualquer custo para os utentes.
A referenciação é efetuada pela Equipa de Gestão Altas e pelas equipas das unidades
funcionais do ACES – Unidades de Saúde Familiar/Unidades de Cuidados de Saúde
Personalizados, mas precisa sempre da validação por parte de uma Equipa
Coordenadora Local (ECL).
Uma equipa multidisciplinar: médicos, enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas,
terapeutas da fala e ocupacionais, técnicos de diagnostico e terapia, animadores
socioculturais, nutricionistas, auxiliares de ação medica e psicólogos.

Unidades de Internamento
Unidade de Convalescença (1 mês)
A Unidade de Convalescença está designada para pessoas que estiveram internadas num
hospital devido a uma doença súbita, ou ao agravamento de uma doença ou deficiência
crónica. No entanto, estas mesmas pessoas já não necessitam de cuidados hospitalares
agudos, mas continuam a precisar de cuidados de saúde que não podem ser prestados no
domicílio (Administração Regional de Saúde do Norte, 2016).
- Reabilitação funcional intensiva.
Unidade de Média duração e Reabilitação (3 meses) - UMDR
A Unidade de Média Duração e Reabilitação está reservada para as pessoas que
perderam de forma temporária a sua independência, mas que existe a possibilidade de a
recuperarem e de se reabilitarem. Neste sentido, as pessoas que se encontravam nesta
unidade, necessitam de cuidados de saúde, de apoio social e de reabilitação (Segurança
Social, 2017).
- Reabilitação funcional.
Unidade de Longa duração e Manutenção (6 meses) - ULDM
A Unidade de Longa Duração e Manutenção é designada para pessoas que possuem
doenças crónicas com diversos tipos de dependência e níveis de complexidade. Os
indivíduos não possuem as condições adequadas de forma a que lhe sejam prestados os
devidos cuidados nas suas próprias casas ou nas instituições em que se encontram. Esta
unidade permite prestar o apoio social necessário, bem como os devidos cuidados de
saúde de manutenção aos utentes. É possível assim contribuir para a prevenção do
agravamento da dependência que o utente possui, melhorando assim a sua qualidade de
vida (Associação Portuguesa de Apoio à Vítima: Apoios Sociais e de Saúde, 2013).
Pode proporcionar internamento de situações temporárias, por causa de dificuldades de
apoio familiar ou necessidade de descanso do principal cuidador, ate 90 dias por ano.
- Reabilitação funcional de manutenção.
- Atividades de manutenção e de estimulação.
Unidade de Cuidados Paliativos
Na Unidade de Cuidados Paliativos não existe um limite de período de internamento do
utente. Esta unidade destina-se aos doentes que se encontram numa situação clínica
complicada e com muito sofrimento, devido a uma doença grave, sem cura e
progressiva (Serviço Nacional de Saúde, 2016). Objetivo de promover o bem-estar e
qualidade de vida destes utentes.
A ECCI é uma equipa multidisciplinar da responsabilidade dos CSP e das entidades de
apoio social, para a prestação de serviços domiciliários, decorrentes da avaliação
integral, de cuidados médicos, de enfermagem, de reabilitação e de apoio social, ou
outros, a pessoas em situação de dependência funcional, doença terminal, ou em
processo de convalescença, com rede de suporte social, cuja situação não requer
internamento, mas que não podem deslocar-se de forma autónoma. (cf. Artigo 27.º do
DL 101/2006, de 6 de Junho)
As ECCI deverão ser de constituição obrigatória em todos os CS, recomendando-se a
sua imediata organização, ainda que o processo de reconfiguração dos actuais CS não
esteja iniciado, como forma de aumentar a capacidade às necessidades dos utentes e,
essencialmente, dotar a RNCCI da estrutura de apoio domiciliário conforme previsto na
legislação.
A implementação deste processo é da responsabilidade dos CS, em articulação com as
ECL e ECR, respectivas.
A prestação de cuidados continuados integrados domiciliários é desenvolvida,
maioritariamente, por profissionais dos CSP, designadamente por enfermeiros e médicos
de família, como equipa nuclear. Estes profissionais articulam com outros técnicos do
ACES, designadamente assistentes sociais, fisioterapeutas, entre outros, apoiados por
profissionais administrativos.

Cuidados integrados de saúde mental (CCISM) na RCCI - adultos

- Unidades residenciais
- Treino de autonomia (RTA) – Duração de 1 ano
- Reabilitação psicossocial.
- Autónomas de saúde mental (RA) – para quem não tem suporte familiar ou
social adequado. – Duração de 1 ano
- Apoio moderado (RAMo) – Duração de 1 ano
- Reabilitação psicossocial.
- Apoio máximo (RAMa) – Duração de 1 ano
- Unidades socio ocupacionais (USO) – Duração de 1 ano (1x/semana) – Desenvolver
programas de reabilitação psicossocial para pessoas com doenças mentais que
interferem nas áreas relacional, ocupacional e de integração social.
- Equipas de apoio domiciliário (EAD)
 - Promoção da autonomia relacional, organizacional (pessoal e doméstica) e
integração social.

Diagnósticos mais comuns

Acidente vascular cerebral (AVC)
Amputações
Acidentes de caídas
Incapacidade funcional e independente
As pessoas nas seguintes situações têm o direito de usufruir dos Cuidados Continuados
Integrados: dependência funcional temporária, por exemplo, recuperação após uma
cirurgia; dependência funcional prolongada; idosos que possuam critérios de
fragilidade, como por exemplo, dependência ou a presença de alguma doença; e, por
fim, doenças graves que possam estar em fase avançada ou terminal (Associação
Portuguesa de Apoio à Vítima: Apoios Sociais e de Saúde, 2013).

Gestão dos pedidos

A gestão e a coordenação da RNCCI processam-se a nível nacional, sem prejuízo para a
coordenação operativa, regional e local. Organizam-se em: Equipa de Gestão de Altas
(EGA); Equipas Coordenadoras Regionais (ECR); e, por fim, Equipas Coordenadoras
Locais (ECL) (Associação Portuguesa de Apoio à Vítima: Apoios Sociais e de Saúde,
2013). As ECL articulam com a ECR da respetiva região, asseguram o
acompanhamento e a avaliação da rede a nível local, bem como a articulação e
coordenação dos recursos e atividades. (Associação Portuguesa de Apoio à Vítima:
Apoios Sociais e de Saúde, 2013).
Quem referencia as pessoas com critérios clínicos para potencial ingresso na RNCCI
são os profissionais de saúde dos hospitais e os profissionais de saúde das unidades de
saúde familiar (USF) e das unidades de cuidados de saúde personalizados (UCSP).
Estes profissionais podem ser nomeadamente médicos, enfermeiros e assistentes sociais
(Administração Regional de Saúde do Norte, 2016).
A decisão sobre qual das formas de apoio adequadas a cada utente é sempre decidida
por técnicos das diferentes equipas que integram a RNCCI, isto é, Equipas de Gestão de
Altas (EGA) relativamente aos hospitais e Equipas de Coordenação Local (ECL) ao
nível dos centros de saúde (Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo,
2018).
Quando o utente já se encontra internado num hospital do Serviço Nacional de Saúde,
este deverá contatar o serviço onde está internado ou então a Equipa de Gestão de Altas
(EGA) desse mesmo hospital. A EGA do hospital onde o utente está internado em
situação de episódio agudo de doença, tratará da análise da situação do paciente. Se for
verificado que o utente possui todas as condições necessárias para ser encaminhado para
a RNCCI, a equipa irá enviar uma proposta de admissão à Equipa Coordenadora Local
da área de residência do utente (Segurança Social, 2017).
Quando o utente se encontrar em sua casa, num hospital privado ou então noutro tipo de
estabelecimento, e se estiver em situação de dependência que precise de cuidados
continuados de saúde e/ou apoio social, deverá contactar um médico, enfermeiro ou
assistente social do Centro de Saúde da área onde reside. Uma equipa proveniente desse
mesmo Centro de Saúde vai então avaliar a situação do doente. Se for verificado que o
utente possui todas as condições necessárias para ser encaminhado para a RNCCI, a
equipa enviará uma proposta de admissão à Equipa Coordenadora Local da mesma área
do utente (Segurança Social, 2017).
O utente e o seu respetivo cuidador, isto é, a pessoa que o assiste, estão envolvidos ao
longo de todo este processo de encaminhamento para a RNCCI (Segurança Social,
2017).

Gestão de pedidos – CCISM

- Serviços locais de saúde mental e serviços regionais de saúde mental
- Agrupamentos de centros de saúde
- Unidades psiquiátricas de internamento

A prestação dos cuidados

Promoção da mobilidade
Na promoção da mobilidade devem acautelar-se:
Avaliação de risco de quedas e fraturas;
Minimização de permanência prolongada na cama;
A promoção de exercício individual e grupal;
O treino de AVD e AIVD;
A melhoria estado de nutrição;
A supervisão de marcha e transferência de lugares;
A prevenção do sindroma de imobilização.

Prevenção de Quedas
As quedas podem minorar-se através de:
Programas de exercício com o objetivo de aumentar o tónus muscular e
melhorar e equilíbrio;
Evitar medicação que afete o equilíbrio;
Eventual utilização de auxiliares de marcha ou outros dispositivos;
Intervenção na área Cognitiva e Emocional, que se podem relacionar com o
medo de cair;
Intervenção multidisciplinar e multifatorial para minimizar riscos de saúde e
ambientais. A promoção de um ambiente físico seguro, inclui entre outras
dimensões, a existência de pavimento não escorregadio, e ausência de
desníveis, assim como um acesso fácil a instalações sanitárias e a dispositivos
de apoio ao banho, e variabilidade de altura das camas de acordo com a
situação.
Promoção da cognição e estado emocional
Na área da cognição e estado emocional deve, entre outros:
Existir avaliação pró-activa de risco de delírio;
Promover-se o controlo da dor;
Implementar-se medidas para prevenir o declínio da função cognitiva, entre
outras;
Encorajar atividades que promovam estimulação cognitiva;
Encorajar atividade física;
Rever a medicação;
Otimizar estimulação ambiental;
Incluir família e cuidador informal nos cuidados prestados;
Implementar medidas para a promoção de bem-estar e equilíbrio emocional: -
promover estratégias de desenvolvimento de sensação de autocontrolo,
segurança interna e externa - promoção da autoconfiança e autoestima -
estimular rotinas positivas e gratificantes

Manutenção da integridade cutânea

O compromisso da integridade cutânea é condicionado por fatores como:
Imobilização;
Má nutrição;
Pressão excessiva.
Assim nesta área deve:
• Efetuar-se avaliação de risco de úlcera de pressão na admissão;
• Efetuar-se avaliação diária da integridade cutânea nos utentes em risco;
• Otimizar-se a higiene cutânea;
• Evitar-se temperaturas elevadas a nível cutâneo;
• Prevenir-se ou minimizar-se os efeitos de incontinência, se existir;
• Manter-se estado adequado de nutrição e hidratação;
• Manter-se mobilidade;
• Assegurar-se a não permanência na mesma posição por períodos de tempo
determinados (alguns autores sugerem 2 horas);
• Evitar-se que os utentes estejam sentados por longos períodos de tempo;
• Considerar-se o uso de materiais antiescara;
• Mobilizar e transferir de forma adequada, evitando o cisalhamento.

Promoção do bom estado nutricional

A má nutrição é uma causa major de declínio funcional e de aumento de morbilidade. A
nutrição adequada contribui de forma determinante para a manutenção da força
muscular e integridade óssea.
Na área da nutrição deve, entre outros:
Avaliar-se o estado nutricional de todos os residentes ou utentes em acompanhamento;
Fornecer-se refeição ligeira entre refeições principais;
Fornecer-se líquidos com intervalos regulares;
Otimizar-se a posição do utente às refeições, de acordo com a sua situação;
Avaliar e tratar comorbilidades que contribuem para risco de malnutrição:
Depressão;
Náuseas e vómitos;
Dentição e problemas de higiene oral;
Adequar a alimentação às necessidades nutricionais tendo em conta a idade, sexo,
patologias, condição funcional e nível de atividade física;
Entender a alimentação como necessidade básica de suporte de vida, mas também
como atividade de prazer, indo ao encontro das preferências e desejos individuais,
salvaguardando as restrições alimentares impostas por patologias ou disfunções
orgânicas, e procurando sobretudo nos cuidados de longa duração manter o atrativo e
a diversidade de apresentação.

Prevenção de complicações respiratórias

• Promover o ortostatismo e as variações de decúbito no doente acamado;
• Promover uma adequada dinâmica vértebro-costal e abdomino-diafragmática;
• Promover o ensino de posições de repouso e relaxamento, quando
necessárias;
• Promover as condições necessárias a uma eficaz drenagem de secreções,
aplicando se necessárias técnicas de desobstrução e de tosse assistida;
• Garantir um bom estado de hidratação.

Promoção do controlo de esfíncteres

Na área da continência, deve, entre outros:
Identificar-se na admissão a existência de incontinência;
Avaliar-se o risco para incontinência transitória;
Manter-se hidratação;
Modificar fatores ambientais constrangedores;
Promover mobilização e atividade;
Promover-se treino vesical;
Promover-se treino de músculos pélvicos.

Alimentação e Hidratação
Deve encorajar-se a alimentação e hidratação autónomas. Para tal deve:
o Verificar-se se as gengivas têm áreas inflamadas – as próteses dentárias
podem não se adaptar corretamente e provocar dor na mastigação;
o Disponibilizar-se instrumentos necessários como talheres ou copos adaptados;
o Disponibilizar-se alimentos fáceis de comer sem talheres;
o Se o doente tiver alterações da visão deverão colocar-se os utensílios e a
comida em lugares fixos. O método do relógio para localizar a comida pode
ajudar; por exemplo: “a sua carne está às nove, a sua batata está às doze e a
sua cenoura está às três”;
o Adequar-se atitudes que estimulem autoconfiança sempre que for necessário
alimentar um doente dependente.

Cuidar dos cabelos, barba e outros tegumentos

A prestação de serviços periódica por barbeiro ou cabeleireiro é desejável e estimula a
autoestima.
O cuidado com as unhas é particularmente importante em doentes diabéticos.
É recomendável barbear com máquina elétrica para reduzir o risco de cortes em
particular em doentes diabéticos ou com terapêutica anticoagulante.
Problemas de controlo de esfíncteres
Quando se verificam problemas de controlo de esfíncteres os doentes devem ser levados
à casa de banho de 2 em 2 horas. Em caso de obstipação ou irregularidades do trânsito
intestinal, o doente deve ingerir: frutos frescos, vegetais, alimentos com fibras; beber
pelo menos 8 copos de água por dia; evitar alimentos obstipantes como o queijo, o arroz
e as bananas; fazer exercício físico tolerado.

Em situações de agitação e comportamentos disruptivos deve:

Evitar-se a confrontação;
Não argumentar. Se a pessoa ficar demasiado agitada, deve mudar-se para um
assunto diferente;
Reduzir-se os estímulos. Diminuição da intensidade luminosa, inclusão de uma música
relaxante;
Rodear-se o doente de objetos e imagens que lhe sejam familiares;
Caminhar-se com o doente calmamente para reduzir a ansiedade e a tensão muscular.
Necessidades da entidade
Utilizar ferramentas
Análise documental - observação dos processos dos utentes; respetiva
observação da realização de avaliações e planos de intervenção e, posteriores
reavaliações quinzenais dos mesmos.
Observação de reuniões entre as equipas multidisciplinares responsáveis acerca
de alguns utentes.
Notas de campo - relatórios que descrevem experiências realizadas durante o
processo de observação.
 Análise SWOT - evidenciar os pontos fortes e fracos internos da organização e
as oportunidades e ameaças indiciadas pelo ambiente externo. Esta análise estuda a
competitividade de uma organização segundo quatro variáveis que funcionam como
indicadores da situação da organização, nomeadamente, Strengths (Forças), Weaknesses
(Fraquezas), Opportunities (Oportunidades) e Threats (Ameaças) (Silva, Silva, Barbosa,
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Referências
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