Gloss Lips

FICHA DE ANAMNESE
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CPF:_________________ Data de Nascimento: ____/____

Como nos encontrou:_______________________________________

Você considera seus lábios:

( ) Pouco ressecado ( ) +/- ressecado ( ) Muito ressecado

Faz algum tratamento para ressecamento de pele?

( ) Sim ( ) Não
Qual:______________________________________

Você já teve Herpes?

( ) Sim ( ) Não

Se sim, faz uso de remédio para herpes:

( ) Sim ( ) Não Qual:_________________________________________

Marque a frequência que sua herpes aparece:

( ) Quase Nunca ( ) Às Vezes ( ) Sempre

Fez algum procedimento ou tratamento nos lábios recentemente?

( ) Sim ( ) Não

Se sim, qual?

Quanto tempo:_________________________________________________

Faz o uso de Roacutan? ( ) Sim ( ) Não

Costuma hidratar os lábios? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, qual usa?

É fumante? ( ) Sim ( ) Não

A quanto tempo:_____________________________________________

Tem algum tipo de alergia:

( ) Sim ( ) Não

Se sim, descreva quais alergias e o que te causa esse processo

alérgico e quais medicações usa:
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Faz algum tipo de suplementação:

( ) Sim ( ) Não

Quais:________________________________________________________
______________________________________________________________

Usa filtro Solar:

( ) Sim ( ) Não

Fica exposta ao sol: ( ) Sim ( ) Não

No rosto: ( ) Sim ( ) Não

Com que frequência: ____________________________________________

Usa delineador labial: ( ) Sim ( ) Não

Qual quantidade de água ingere diariamente:

( ) Menos de 2 litros

( ) De 2 litros a 3 litros

( ) Acima de 3 litros

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