Lista de Verificação

Constatações:
S: Supera: Evidências apresentadas superam o esperado para o atendimento ao requisito em consonân

C: Conformidade: Evidências apresentadas atendem ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade
PC: Parcial Conforme: Evidências apresentadas atendem parcialmente ao requisito em consonância com as dimens
NC: Não Conforme: Evidências apresentadas não atendem o requisito ou ausência de evidência para atendimento
NA: Não se Aplica: Requisito não se aplica à característica da organização.
PADRÃO NÍVEL 3: Apresenta maturidade na gestão promovendo melhoria continua em termos de: e
como as interações com todas as partes interessadas, utilizando as informações para o alcance de m
NÍVEL 3 EXCELÊNCIA EM GESTÃO - Aplicada a todas as seções e subseções para todas as Normas de P
Requisitos - Nível 3
nº Requisito do Padrão ONA 2018
Apresenta práticas de gestão inovadoras, proativas,

1
disseminadas e integradas à estratégia.
2 Sustenta a estratégia de gestão definida pela instituição.
Demonstra que as tomadas de decisão promovem a

3
sustentabilidade da organização.
Utiliza informações gerenciais para tomada de decisão,

4 promoção de melhorias e o alcance de resultados alinhados
à estratégia.
Utiliza as informações de todas as partes interessadas nos

5
ciclos de melhoria.
Demonstra responsabilidade com o ambiente e o contexto
6
onde está inserida.
Demonstra que a gestão de riscos e suas informações são

7
utilizadas para promoção de ciclos de melhoria.
Promove ações de melhoria voltadas para cultura de

8
segurança do paciente.
Promove ações de melhoria voltadas para atingir melhores

9
resultados para segurança do paciente.
10 Promove cultura justa frente ao erro humano.
Promove e sustenta ações que permitam à organização

11 atingir resultados assistenciais favoráveis frente ao perfil da
população atendida.
Promove ações para o cuidado centrado na pessoa e analisa

a experiência do paciente/cliente, utilizando-a como
12
ferramenta para criação de valor tanto para o cliente
quanto para a organização.
Promove ações voltadas para as necessidades da

13
comunidade.
Promove ações voltadas para a sustentabilidade

14
Promove umprocesso
relacionamento
socioambiental.
Estabelece éticode
transparente nodivulgação
ambiente de
15 organizacional e em suas interfaces com ambiente externo,
resultados institucionais para a sociedade.
16 baseado no código de ética e conduta institucional
utilizando-o como ferramenta de gestão na tomada de
decisões que envolva dilemas éticos.
Promove processo transparente de divulgação de incidentes
relacionados à segurança para os pacientes/clientes,
17
incluindo mecanismos de apoio para pacientes/clientes,
acompanhantes e prestadores de cuidado.
LISTA DE VERIFICAÇÃO/RELATÓRIO DE AUDITORIA
Auditoria Interna – Manual ONA 2018
o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o p
onsonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organizaçã
ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em
ão.
do melhoria continua em termos de: estrutura, tecnologias, atualização técnico profissional e boas práticas assisten
ndo as informações para o alcance de melhores resultados, a sustentabilidade sustentados pelos ciclos de melhoria.
e subseções para todas as Normas de Processo de Avaliação. Quando a organização de saúde cumpri integralmente c
Análise d
Como atender o requisito/ O que avaliar
Implementação de rotinas inovadoras, refinadas e de melhoria contínua nos

serviços oriundas da análise crítica dos indicadores, interação dos processos,
comparação com outros processos organizacionais, estudo da literatura e
legislação aplicável. Rotinas disponíveis, acessíveis e implementadas pelos
colaboradores.
Utilização e manutenção das ferramentas de gestão para tomada de decisão,

alcance de melhores resultados e ciclos de melhoria.
Análise Crítica da Alta Direção.
Indicadores de resultado do processo correlacionados com as estratégias da
organização (ver indicadores de resultado do processo e correlacionar com o
planejamento estratégico).
Indicadores de resultado do processo correlacionados com as estratégias da

organização (ver indicadores de resultado do processo e correlacionar com o
planejamento estratégico, planos de ação e projetos). Ter uma análise da direção
com resultados assistenciais, operacionais, financeiros e estratégicos apresentando
a comparação entre os períodos analisados e a correlação com pesquisa de
satisfação de todas as partes interessadas, contratualizações, ações judiciais, afim
de demonstrar a sustentabilidade da organização.
Análise Crítica da Alta Direção com análise de todos os processos apresentando

indicadores, planos de ação, projetos, melhorias, não conformidades com causa-
raiz, auditorias internas e externas e propostas para os próximos períodos.
Anàlise crítica com avaliação dos requisitos das partes interessadas e suas
considerações em pesquisa, ações judiciais, ouvidorias, SAC e outras manifestações
como sugestões e elogios. Lembrar de todas as partes interessadas: corpo clínico,
equipe multiprofissional, colaboradores, pacientes/clientes, fontes pagadoras,
comunidade.
Análise crítica da Alta Direção em relação aos resíduos produzidos e a destinação
destes. Verificação de ações de minimização de resíduos e comunicação assertiva
com os geradores. Utilização de ações de melhoria para uma análise quanto à
potencialidade de sofrer um processo de reutilização, recuperação, reciclagem,
tratamento ou permanecerem no ambiente de forma segura até a sua destinação
final.
Análise do nível de risco ( gravidade x probabilidade de ocorrência) com definição

e acompanhamento do impacto das ações, rodando um PDCA.Auditoria dos
controles para verificar a sua eficácia em minimização dos perigos.
Análise períodica do Plano de Segurança do Paciente com as ações desenvolvidas,

os incidentes, eventos adversos, notificações NOTIVISA, ONA Integrale. Verificação
dos indicadores, análise críticas, não conformidades e tratativa, planos de ação,
projetos e propostas para os próximos períodos.
Análise períodica do Plano de Segurança do Paciente com as ações desenvolvidas,

os incidentes, eventos adversos, notificações NOTIVISA, ONA Integrale. Verificação
dos indicadores, análise críticas, não conformidades e tratativa, planos de ação,
projetos e propostas para os próximos períodos.
Analisa os incidentes, eventos adversos e eventos sentinela levando em

consideração os treinamentos realizados, escalas de trabalho, as comissões de
ética, os levantamentos e promove melhoria de processo apoiando as pessoas na
melhoria continua das atividades. Procura utilizar a automação e as inovações para
minimizar os erros. Analisa a Política de Gestão de Pessoas em relação as ações de
melhoria continua baseadas na cultura de capacitação dos colaboradores.
Ter uma análise da direção com resultados assistenciais, operacionais, financeiros

e estratégicos apresentando a comparação entre os períodos analisados e a
correlação com pesquisa de satisfação de todas as partes interessadas,
contratualizações, ações judiciais, afim de demonstrar a sustentabilidade da
organização.
Analisa o caminho do paciente em relação as linhas de cuidado assistenciais e

pesquisa de satisfação com foco no encantamento do paciente/cliente frente as
experiências vividas dentro da insituição e no pós alta. Promove ações de melhoria
registradas com base na experiência do paciente/cliente, comprova os resultados
e melhora.( PDCA)
Aplica a Política de Comunicação Institucional e acompanha os resultados na

análise crítica da alta direção. Participa e disponibiliza à comunidade ações de
saúde, esporte e lazer com objetivos de desenvolvimento social, apoio as ações de
ensino e assistência médica em comunidades.
Desenvolve, audita
Aplica a Política de externamente e divulga
Gestão Ambiental relatórios
e acompanha osde balanço social
resultados na análise crítica
anualmente
Nomea
da alta as e utiliza metodologias como GRI. Relatório elaborado
comissões e aprova os regimentos acompanhando o cronograma
direção. de acordo
decom
as diretrizes
reuniões G4 da Global Reporting
e o planejamento anual dasInitiative
atividades.(GRI), em seu
Recebe escopo Essencial
os relatórios dos
(Core).
resultados e promove ações de melhoria junto as comissões com base no ensino,
O relatório confere transparência às ações de assistência à saúde,
pesquisa e responsabilidade
planejamento socialdee segurança
estratégico, plano incentiva odo diálogo come adiretrizes
paciente sociedade.legais e
éticas.
Aplica a Política de Segurança do Paciente e acompanha os resultados das
notificação NOTIVISA, ONA Integrale e demais orgãos que se faça necessário
notificar analisando as tratativas, ações de melhoria e projetos para mitigação de
incidentes, eventos adversos e eventos sentinela.
/RELATÓRIO DE AUDITORIA
a – Manual ONA 2018
tos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.

do o perfil da organização.
aúde, considerando o perfil da organização.
da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
profissional e boas práticas assistenciais. Evidências objetivas da utilização do conhecimento e do aprendizado para
stentados pelos ciclos de melhoria.
ão de saúde cumpri integralmente com os requisitos dos níveis 1,2 e 3, e qualificada na condição Acreditada com Ex
Análise do consultor
Legislação específica de referência para o requisito
a organização. Ausência de práticas.
a utilização do conhecimento e do aprendizado para tomada de decisão, bem
1,2 e 3, e qualificada na condição Acreditada com Excelência.
Sugestões de melhoria para o padrão IAG Saúde Dúvidas

Constatações:
S: Supera: Evidências apresentadas superam o esperado para o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade
C: Conformidade: Evidências apresentadas atendem ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestã
PC: Parcial Conforme: Evidências apresentadas atendem parcialmente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fund
NC: Não Conforme: Evidências apresentadas não atendem o requisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonâ
Requisitos - Nível 1
Qualifica e avalia o desempenho de fornecedores críticos, de acordo com os critérios

1 definidos pela política de gestão de fornecedores de serviços e produtos.
Qualifica e avalia desempenho de fornecedores críticos, alinhada a política
2
institucional.
3 Monitora a qualidade do fornecedor conforme política institucional.

4 Monitora o desempenho de fornecedores, alinhado á política institucional.
Monitora o desempenho dos fornecedores críticos, alinhado à política de gestão de
5
fornecedores de serviços e produtos.
Monitora o desempenho dos fornecedores críticos e laboratórios de apoio, alinhado à

6
política institucional.
Estabelece sistemática para acompanhamento e desenvolvimento dos fornecedores

7
alinhados às estratégias institucionais.
Avalia serviços terceirizados com base na política de gestão de fornecedores de
8
serviços e produtos
Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, com
9
base em diretrizes e evidências científicas.
10 Cumpre os critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais.

Cumpre os critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, com
11
Cumpre os critérios e procedimentos de segurança para a utilização de equipamentos,

12
com base em diretrizes e evidências científicas.
13 Cumpre os critérios e procedimentos de segurança para a utilização de equipamentos.
14 Cumpre o protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia medicamentosa
15 Estabelece método para agendamento e acompanha a demanda.

16 Identifica o perfil assistencial
17 Identifica o perfil atendimento/assistencial
Estabelece protocolos de atendimento das doenças de maior prevalência/
18
gravidade/risco
Estabelece , com e
protocolos base em diretrizes
procedimentos e evidências
para científicas
atendimento ao paciente/cliente, com
19
base em diretrizes
Estabelece e evidências
protocolo científicas.
para atendimento, com base em diretrizes e evidências
20
cientificas.
21 Estabelece protocolo de assistência ao paciente/cliente crítico
Identifica sinais de deteriorização clínica e cumpre o protocolo de atendimento destes
22
pacientes/cliente
23 Estabelece protocolo de cirurgia segura
24 Estabelece protocolos de segurança para administração de anestésicos
Aplica termo de consentimento para procedimentos invasivos e anestesia
25
Estabelece plano interdisciplinar da assistência, com base no plano terapêutico
26
definido,
Estabelece considerando o grau individualizado
plano terapêutico de complexidade e dependência
27 Considera as características individuais dos pacientes clientes e acompanhantes,
28 respeitando suas tradições culturais , crenças, sexualidade, valores pessoais e
Registra e compartilha
privacidade com os pacientes/clientes
para o planejamento do cuidado. e/ou acompanhantes as decisões
29
relacionadas ao tratamento
Dispõe de prontuário com registros multidisciplinares atualizados sobre a evolução do
30
paciente/cliente , queidentificação
Cumpre critérios para promova a continuidade
de pacientes/da clientes
assistência
críticos e fluxo de
31
atendimento
Estabelece às urgências
protocolo para eatendimento
emergênciasde urgências e emergências, com base em
32
diretrizes
Cumpre asediretrizes
evidênciasdecientificas.
notificação de hemovigilância, farmacovigilância e
33
tecnovigilância
34 Cumpre as diretrizes de notificação de farmacovigilância e tecnovigilância.
35 Cumpre as diretrizes de notificação de hemovigilância e tecnovigilância
Cumpre as diretrizes de transferência de informação entre as áreas assistenciais e
36
profissionais para a continuidade
Cumpre os critérios para a práticada assistência
segura de transporte intra e extra- hospitalar dos
37
pacientes/clientes
Cumpre diretrizes de transição de cuidado , bem como nas transferências internas e
38
externas
Dispõe de plano de alta multidisciplinar de conhecimento do paciente/cliente e
39
acompanhantes para continuidade
Monitora a articulação com a rede dedo cuidado
referênciaextra- hospitalar
e contrareferência frente á demanda
40
do serviço
41 Estabelece prática para movimentação segura do binômio mãe e filho (s)
Dispõe de plano de contigência para atender a situações de emergência
42
43 Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos.
44 Cumpre as diretrizes de notificação de incidentes e eventos adversos

45 Cumpre com as diretrizes dos protocolos de segurança do paciente
Identifica os riscos assistenciais do paciente/ cliente e estabelece ações de prevenção,
46
para a redução da probabilidade de incidentes.
47 Cumpre os protocolos de prevenção e controle de infecção e biossegurança
Cumpre os protocolos de prevenção e controle de infecção e/ou biossegurança com
48
base em diretrizes e evidências científicas
Dimensiona recursos humanos, tecnológicos e insumos de acordo com a necessidade do
49
serviço
Dimensiona recursos humanos, tecnológicos e insumos de acordo com o perfil de
50 Planeja as atividades, avaliando as condições operacionais e de infraestrutura,
atendimento/assistencial
51 viabilizando a execução dos processos de trabalho de forma segura
Dispõe de profissionais com competências e capacitação compatíveis com as
52
necessidades do serviçode treinamento e capacitação frente às demandas assistenciais
Identifica necessidade
53
e do serviço
Monitora a manutenção preventiva e corretiva das instalações e dos equipamentos,
54
inluindo a calibração
Dispõe de critérios e procedimentos para o processamento e liberação dos diferentes
55
tipos
Cumprede com
material biológico
os critérios humano
e procedimentos de aceitação,restrição e rejeição de células
56
e tecidos, incluindo componetes sanguíneos
Dipõe de mecanismos de validação de procedimentos de rastreabilidade dos dados
57 Dispõe deámecanismos e procedimentos
relativos amostra de material biológicopara armazenamento, conservação,
humano
58 transporte, rastreabilidade e descarte apropriado do material biológico humano de a
Monitora
amostra deas material
condiçõesbiológico
de armazenamento e transporte
humano, visando de materiais
a integridade biológicos
e preservação
59
humanos
Dispõe de sistemática de identificação e mobilização de doadores de orgãos, tecidos e
60 Estabelece sistemática de identificação e mobilização de doadores, orgãos, tecidos e
células
61 células
Dispõe de procedimento seguro para a identificação, rastreabilidade, conservação e
62
descarte apropriado de insumos
Identifica o perfil de atendimento/assistencial do processo, considerando as análises
63
clínicas
Dispõe derealizadas
canais de comunicação para informar o preparo necessário conforme
64 Dispõe de mecanismos
procedimentos a seremerealizados
procedimentos para identificação, rastreabilidade,
65 conservação e encaminhamento ou descarte apropriado de amostras de material
Dispõe e dissemina
biológico humanos protocolos de coleta das diferentes amostras de material biológio
66
humano, baseado em diferentes
Dipõe de procedimentos evidências
para validar científicas
a integridade de amostras de material biológico
67
humano
Cumpre protocolos de transporte de amostras de material biológico humano que
68
promovam sua integridade
Dispõe de critérios e preservação,
para aceitação, baseados
restrição e diretries
ou rejeiçao e evidências
de amostras científicas
de material
69
biológico humano para atendimeto de urgências, emergências ou intercorrências
Cumpre protocolo
70
clínicas,
Cumpre os com base em assistenciais
protocolos diretrizes e evidências científicas
institucionais, com base em diretrizes e evidências
71
científicas
72 Aplica termos de consentimento informado para procedimentos críticos
Dispõe de procedimentos para processar diferentes tipos de amostras de material
73 Dispõe
biológiode procedimentos
humano para validar a qualidade analítica, contemplando programas
e peças anatômicas
74 de qualidade externo, para a totalidade dos procedimentos com base em diretrizes e
75 evidências científicas de validação dos insumos e metodologias utilizadas
Dispõe de mecanismos
Dispõe de mecanismos de validação de procedimentos de rastreabilidade dos dados
76
relativos ao material biológico humano
77 Dispõe de sistematica voltada para a concordância da interpretação de exames
Dispõe de critérios e procedimentos para a análise, transcrição, retificação, liberação
78
e comunicação
Dispõe de resultados
de mecanismos de controle de para a entrega de resultados ao paciente/cliente
79
ou seu representante autorizado
80 Dispõe de mecanismos de resultados parciais nas situações de urgências e emergências
Cumpre os critérios e procedimentos de aceitação, restrição e rejeição de células e
81
tecidos, incluindo componentes sanguíneos
Acompanha e monitora sistematicamente a satisfação dos clientes e as
82
reclamações/queixas/sugestões e elogios
LISTA DE VERIFICAÇÃO/RELATÓRIO DE
Auditoria Interna – Manual ONA
ito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da orga
Gestão de Fornecedores
Subseção aplicável
1.5. Gestão de Suprimentos e logística

1.6 . Gestão da Informação e Comunicação
2.9. Assistência Nefrológica e Dialítica
2.10. Assistência Oncológica e Terapia Antineoplásica
2.11 . Radioterapia
2.12 . Medicina Oxigenoterapia Hiperbárica
2.14. Assistência Nutricional
3.2. Anatomia Patológica e Citopatologia
3.3. Métodos Diagnósticos e Terapêuticos Especializados
3.4. Diagnóstico por imagem
3.5. Medicina Nuclear
3.6. Radiologia Intervencionista
3.7. Métodos Endoscópicos e Videoscópicos
4.1 . Gestão de Equipamentos e Tecnologia Médico-hospitalar
4.4. Processamento de materiais e esterilização
4.5. Processsamento de Roupas

2.13. Assistência Farmacêutica
1.9. Gestão da Infraestrutura e Tecnologia
3.1. Análises Clínicas
1.3. Gestão Administrativa
Critério de uso seguro de materiais, equipamentos

2.1 . Internação
2.2. Atendimento Ambulatorial
2.3. Atendimento Emergencial
2.4. Atendimento Cirúrgico
2.5. Atendimento Obstétrico
2.6. Atendimento Neonatal
2.7. Cuidados Intensivos
2.8 . Assistência Hemoterápica
4.3. Higienização
4.4. Processamento de Materiais e Esterilização
4.5. Processamento de Roupas
2.11 - Radioterapia
2.12 - Medicina Oxigenoterapia Hiperbárica
3.1 - Análises Clínicas
3.2 - Anatomia Patológica e Citopatologia
3.3 Métodos Diagnósticos e Terapêuticos Especializados
3.4 Diagnóstico por Imagem
3.5 Medicina Nuclear
3.6 Radiologia Intervencionista
3.7 Métodos Endoscópicos e Videoscópicos
2.11 - Radioterapia
2.1 - Internação
2.2 - Atendimento Ambulatorial
2.3 - Atendimento Emergencial
2.4 - Atendimento Cirúrgico
2.5 Atendimento Obstétrico
2.6 - Atendimento Neonatal
2.7 - Cuidados Intensivos
2.8 - Assistência Hemoterápica
2.9 - Assistência Nefrológica e Dialítica
2.10 - Assistência Oncológica e Terapia Antineoplásica
2.13 - Assistência Farmacêutica
2.14 - Assistência Nutricional
4.3 Higienização
4.4 Processamento de Materiais e Esterilização
4.5 Processamento de Roupas
2.1 - Internação
2.5 - Atendimento Obstétrico
2.6 - Atendimento Neonatal
2.8 - Asssistência Hemoterápica
2.9 - Assistência Nefrológica e Dialítica
2.10 - Assistência Oncológica e Terapia Antineoplásica
2.11 - Radioterapia
2.13 - Assistência Farmacêutica
2.14 - Assistência Nutricional
2.1 - Internação
2.1
2.2 - Internação Ambulatorial
2.5 Atendimento
Atendimento Obstétrico
2.2
2.10 - Assistência
Atendimento Ambulatorial
Oncológica Cuidados assistenciais
2.6 Atendimento Neonatal eTerapia Antineoplásica
2.3
3.1 - Atendimento
Análises Emergencial
Clínicas
2.7
2.11-- Radioterapia
Cuidados Intensivos
2.4
3.4 Atendimento
Diagnóstico porCirúrgico
Imagem
2.8
2.3
3.3 ---Métodos
Asssistência
Atendimento Hemoterápica
Emergencial
Diagnósticos eeTerapêuticos
1.2
2.5 Gestão
Atendimento
3.6 -Radiologia da Qualidade
Obstétrico Segurança Especializados
Intervencionista
2.9
2.4
3.4
2.1 - Assistência
Atendimento
Diagnóstico Nefrológica
porCirúrgico
Imagem e Dialítica
2.6 - Internação
Atendimento Neonatal
2.10
2.5 - Assistência Oncológica eTerapia Antineoplásica
2.7 Atendimento
3.5
2.2 Medicina Obstétrico
CuidadosNuclear
- Atendimento Ambulatorial
Intensivos
2.12-Métodos
2.6
3.7 -Atendimento
Medicina Oxigenoterapia
Neonatal
Endoscópicos Hiperbárica
e Videoscópicos
2.3
2.8 - Medicina
2.12 Atendimento Emergencial
Oxigenoterapia
Asssistência Hemoterápica hiperbárica
2.13
2.7
2.4 - Assistência
- Atendimento
Cuidados Farmacêutica
Intensivos
2.9 -Diagnóstico
3.4 Assistência porCirúrgico
imagem e Dialítica
Nefrológica
2.14
2.8 - -Assistência
AssistênciaHemoterápica
Nutricional
2.5
3.6 Atendimento
Radiologia
2.10- -Cuidados
2.7 Obstétrico
intervencionista
Assistência Oncológica eTerapia Antineoplásica
Intensivos
3.6
2.11--- -Assistência
2.6
2.9 Atendimento
Radioterapia
Assistência
Nefrológica
Neonatal e
Nefrológica
Dialítica
e Dialítica
2.10
2.7 - Assistência
2.12- -Cuidados Oxigenoterapia Terapia
Oncológica
MedicinaIntensivos e Antineoplásica
Hiperbárica
2.9
3.6 -Radiologia
Assistência Nefrológica e Dialítica
Intervencionista
2.11 - Radioterapia
2.1 - Internação
2.1
2.2 -- Internação Atendimento Ambulatorial
2.2
2.3 -- Atendimento
- Atendimento Ambulatorial
Emergencial
2.1 Internação
2.3
2.1
2.4 -
- Atendimento
Internação
Atendimento Emergencial
Cirúrgico
2.4
2.4 -- Atendimento Atendimento Cirúrgico
Cirúrgico
2.4
2.2
2.4 -
- Atendimento
Atendimento Cirúrgico
Ambulatorial
Cirúrgico
2.5
2.1
2.5 Atendimento
-
Atendimento Internação Obstétrico
Obstétrico
2.4
2.5
2.4
2.5 -
- Atendimento
Atendimento Cirúrgico
Obstétrico
Cirúrgico
Obstétrico - para pacientes eletivos
2.6
2.2 -- Atendimento Atendimento Neonatal
Ambulatorial
2.1
2.5
3.3
2.5
2.6 -
Atendimento
- Internação
Atendimento
Atendimento Obstétrico
Métodos Diagnósticos
Obstétrico
Neonatal e Terapêuticos Especializados
2.7
3.4 --- Atendimento
2.2
2.6
2.6 Atendimento
Diagnóstico Emergencial
Ambulatorial
Neonatal
por Imagem
2.7
2.9
2.4 -- Atendimento Cuidados
Assistência
Atendimento
Neonatal
Intensivos
Nefrológica
Cirúrgico e Dialítica
2.3
2.7
3.7
2.7
2.9 -
- -Cuidados Atendimento
Cuidados
Métodos Emergencial
Intensivos
Endoscópicos
AssistênciaIntensivos
Nefrológica eeVideoscópicos
DialíticaAntineoplásica
2.10
2.5 Atendimento Assistência Oncológica
Obstétrico eTerapia
2.4
2.8
2.9
2.10 -- -Atendimento Assistência
Assistência
Assistência Cirúrgico eeDialítica
Hemoterápica
Nefrológica
Oncológica Terapia Antineoplásica
2.1 -
2.11- -Atendimento
2.6 Internação
RadioterapiaNeonatal
2.5-
2.9
2.1
2.10
2.11 -- -Atendimento Assistência
Internação
Assistência
Radioterapia ObstétricoeeTerapia
Nefrológica
Oncológica DialíticaAntineoplásica
2.2
2.13-- -Atendimento
2.7 Assistência Ambulatorial
Farmacêutica
2.6
2.10
2.2
2.11
3.3 --Métodos --Cuidados
Atendimento
Atendimento
Intensivos
Assistência
Radioterapia Neonatal
Oncológica
Ambulatorial
Diagnósticos e Terapia Antineoplásica
e Terapêuticos Especializados
2.3
2.14 -
2.8 - -Internação - Atendimento
Assistência
Assistência Emergencial
Nutricional
Hemoterápica
2.1
2.7
2.11
2.3
2.4
2.12
3.5 -
Medicina - Cuidados
Medicina Intensivos
Radioterapia
Cirúrgico
Oxigenoterapia
Nuclear Hiperbárica
2.4
3.5
2.9 -Medicina Atendimento
Nuclear
Assistência Cirúrgico e Dialítica
Nefrológica
2.2
3.6 --Atendimento
2.9
2.12
2.4
2.5
2.13 Radiologia --Atendimento
Assistência
Atendimento
Assistência Ambulatorial
Nefrológica
MedicinaIntervencionista
Oxigenoterapia
Cirúrgico
Obstétrico
Farmacêutica e Dialítica
Hiperbárica
2.5
3.6
2.10 -
Radiologia - Atendimento Obstétrico e Terapia Antineoplásica
Intervencionista
Assistência Oncológica
2.3
2.10
2.13
2.5
2.6
2.14
3.7 -Métodos -
- - Atendimento
Assistência
Atendimento
-Atendimento
Oncológica
Farmacêutica
Obstétrico
Neonatal
Nutricional
Endoscópicos e Terapia
e eVideoscópicos Antineoplásica
2.6
3.7
2.11 --Métodos Neonatal
Endoscópicos
Radioterapia Videoscópicos
2.4
2.11
2.14
2.6
2.7
3.5 -
--Medicina Atendimento
Radioterapia
Assistência
Atendimento
CuidadosNuclear Cirúrgico
Nutricional
Neonatal
Intensivos
2.7
2.1
2.12 -Atendimento --Cuidados
Internação
Medicina Intensivos
Oxigenoterapia Hiperbárica
2.5
2.12
3.1
2.7
2.11
3.6 ---Radiologia - Medicina
Análises
Cuidados Obstétrico
Oxigenoterapia
Clínicas
Intensivos
Radioterapia
Intervencionista Hiperbárica
2.1
3.1
2.8
2.2
2.14-Análises Análises
- Internação
Clínicas
Assistência
Atendimento
-Atendimento
Assistência Hemoterápica
Ambulatorial
Nutricional
2.6
2.13
3.1
2.8
2.14 --Anatomia - Assistência
clínicas
-Assistência
Assistência Neonatal
Farmacêutica
Hemoterápica
Nutricional
2.2
3.2
2.9
2.3
3.5 --Medicina Atendimento
Atendimento Ambulatorial
patológica
Assistência e citopatologia
Nefrológica
NuclearEmergencial e Dialítica
2.7
2.14
3.2
2.9
3.5 -
Medicina - Cuidados
AssistênciaIntensivos
Assistência
Anatomia Nutricional
Patológica
Nefrológica
Nuclear e Citopatologia
e Dialítica Especializados
2.3
3.3
2.10
2.4
3.6 -
Métodos
--Radiologia - Atendimento
Assistência
Diagnósticos e
Oncológica Terapêuticos
Cirúrgico e Terapia Antineoplásica
Intervencionista
2.8
3.5
2.1
3.6
2.10 Medicina
-
Radiologia - Asssistência
Internação Hemoterápica
Nuclear
intervencionista
2.4
3.4
2.11
2.5
3.7 -Diagnóstico
Atendimento
--Métodos -Atendimento por
Radioterapia
Métodos imagem e eVideoscópicos
Intervencionista
Cirúrgico
Obstétrico
Endoscópicos
Terapia Antineoplásica
2.9
3.6
2.2
3.7
2.11 Radiologia - Assistência
Atendimento
Radioterapia Nefrológica
Intervencionista
Ambulatorial
Endoscópicos e e Dialítica
Videoscópicos
2.5
3.5
2.12
2.6 Atendimento
Medicina
- --Atendimento Medicina Obstétrico
Nuclear
Neonatal e eTerapia
2.10
3.7
2.4
2.12 --Medicina - Assistência
Métodos
Atendimento
Medicina Oncológica
Endoscópicos
Cirúrgico
Oxigenoterapia Antineoplásica
Videoscópicos
Hiperbárica
2.6
3.5
2.1
2.7 -Internação Atendimento
Cuidados NuclearNeonatal
Intensivos
2.11
2.5 - Radioterapia
3.6 ---Radiologia
2.13
2.7
2.2 -Atendimento
Assistência
Cuidados Obstétrico
Farmacêutica
Intensivos
Intervencionista
2.9
2.12
2.6
2.14 - --Atendimento
Assistência
Medicina
Atendimento
Assistência
Ambulatorial
Nefrológica
Oxigenoterapia
Neonatal
Nutricional
e Dialítica
Hiperbárica
1.5
2.8
1.2
2.4
2.10 -
Gestão
- -Gestão de
Asssistência
da Suprimentos
Hemoterápica
Qualidade
Atendimento
Assistência e
Cirúrgico
Oncológica eeTerapia
LogísticaAntineoplásica
Segurança
2.14
2.7 -- Cuidados - Assistência Nutricional
1.9
2.9
2.1
2.5
2.11 -- -Internação Gestão daIntensivos
Assistência
Atendimento Infraestrutura
Radioterapia Obstétricoe eDialítica
Nefrológica Tecnologia
3.1
Assistência Nefrológica e Dialítica
2.8
2.10
2.1
2.2
2.6
2.12 -
- -Assistência
Assistência
Internação
Atendimento Hemoterápica
Oncológica
Ambulatorial
Neonatal eTerapia
e Terapia Antineoplásica
Antineoplásica
2.1
3.2
2.10 - --Internação Medicina Patológica
Anatomia
Assistência
Oxigenoterapia
Oncológica
Hiperbárica
e Citopatologia
e Terapia Antineoplásica
2.1
2.9
2.12
2.11
2.2
2.3
2.7 - -Internação
Assistência
Medicina Nefrológica
Oxigenoterapia
Radioterapia Ambulatorial
Emergencial e Dialítica
Hiperbárica
2.5
3.3
2.2
3.3
2.1
2.11 --Métodos
Métodos
Internação -
Cuidados
Atendimento
AtendimentoIntensivos
Radioterapia
Obstétrico
Diagnósticos e Terapêuticos
Ambulatorial
Diagnósticos e Terapêuticos Especializados
Especializados
2.2
2.10
3.7
2.12
2.3
2.4
2.8
2.6
3.5 --Medicina -Atendimento
Assistência
Métodos
Medicina
Atendimento
Asssistência Ambulatorial
Oncológica
Endoscópicos
Oxigenoterapia
NuclearEmergencial
Cirúrgico
Hemoterápica
Neonatal e eTerapia Antineoplásica
Videoscópicos
Hiperbárica
2.3
3.5
1.6
2.2
3.5 Medicina
- Atendimento
Gestão Nuclear
da
Informação e
Ambulatorial Comunicação
2.3
2.12
2.13
2.4
2.5
2.9 -Medicina
--Radiologia MedicinaNuclear
-Atendimento
Assistência
Atendimento
Oxigenoterapia
Farmacêutica
Cirúrgico
Obstétrico
Nefrológica Hiperbárica
3.6
2.4
3.6
1.9
2.3
3.6
Radiologia
Radiologia Atendimento
Gestão da
Atendimento Cirúrgico e eDialítica
Intervencionista
Intervencionista
Infraestrutura
Emergencial
Intervencionista Tecnologia
2.4
2.13
2.14
2.5
2.6
2.11 -
Atendimento
- -Atendimento
-Atendimento
Radioterapia Cirúrgico
AssistênciaObstétrico
Farmacêutica
Nutricional
Neonatal
2.6
3.7
1.7
2.4
3.7 - Atendimento
Métodos
Gestão Neonatal
Endoscópicos
do Acesso
Atendimento e Videoscópicos
ao Cuidado
Cirúrgico
2.14-Métodos
2.6
2.6
2.7
2.12 -- --Atendimento Endoscópicos
Assistência
Atendimento
Cuidados
Medicina Neonatal
Neonatal
Intensivos e Videoscópicos
Nutricional
2.7
2.1
2.5 - Cuidados
Internação
AtendimentoIntensivos
Obstétrico Núcleo de segurança do paciente - Notificação de evento
2.7
3.1
2.7
2.8
2.13 -
- Cuidados
Análises
Cuidados Intensivos
Clínicas
Intensivos
Asssistência Hemoterápica
2.8
2.2 -- AssistênciaAsssistência Farmacêutica
Hemoterápica
1.6
2.6
2.8
3.2
2.8
2.9 -- -Atendimento
Gestão
Asssistência
Anatomia
Asssistência
Assistência
Ambulatorial
da Patológica
Informação
Neonatal e eCitopatologia
Hemoterápica
Hemoterápica
Nefrológica e
Comunicação
2.14
2.9 - Atendimento
2.3
2.1
2.7 Assistência
Assistência
Internação
Cuidados Nutricional
Nefrológica
Emergencial
Intensivos e Dialítica
Dialítica
2.9
3.3
2.9
2.10
3.1 -Métodos
- --Assistência
Assistência
Assistência Nefrológica
Diagnósticos
Nefrológica
Oncológica e
ee Dialítica
e Terapêuticos
Dialítica Especializados
TerapiaAntineoplásica
Antineoplásica
2.10Análises
2.4
2.2
2.8 - clínicas
Assistência
Atendimento
Cirúrgico
Ambulatorial
Hemoterápica eTerapia
2.10
2.10
2.11
3.2 - Assistência
- Assistência
Radioterapia Oncológica
Oncológica eTerapia Antineoplásica
eTerapia Antineoplásica
2.9 -Atendimento - --Anatomia
2.11
2.5
2.3 Atendimento Patológica
Radioterapia Obstétrico e Citopatologia
Emergencial
2.11 Assistência
Radioterapia Nefrológica e Dialítica
2.11
2.12
3.3
2.12 Métodos - Radioterapia
Medicina Oxigenoterapia
Diagnósticos e Hiperbárica
Terapêuticos Especializados
2.6
2.5
2.10
2.11
2.12 - ---Atendimento
Medicina
AssistênciaOxigenoterapia
Radioterapia
Medicina Neonatal
Oncológica
Oxigenoterapia
Hiperbárica
Obstétrico eTerapia Antineoplásica
Hiperbárica
2.12
2.14
3.4
2.13
2.7 -
Diagnóstico Medicina
Assistência
- ---Cuidados
AssistênciaOxigenoterapia
porNutricional
Imagem
Farmacêutica
Intensivos Hiperbárica
2.6
2.11
2.12
2.13 Atendimento
Radioterapia
Medicina
Oxigenoterapia
Farmacêutica Hiperbárica
2.13
3.1
3.5
2.14 -
Medicina -
- Assistência
Análises Farmacêutica
Clínicas
Nuclear
Assistência Nutricional
2.8
2.7
2.12
2.13
2.14 - --Assistência
Cuidados
Medicina
Intensivos
Oxigenoterapia
Farmacêutica
Nutricional Hiperbárica Infraestrutura - Recursos humanos, equipament
2.14
3.2
3.1 -- -AnatomiaAssistência
Análises Nutricional
Patológica
Clínicas e Citopatologia
2.9
2.8
2.13
3.1 --Métodos-Assistência
Assistência
Análises Nefrológica
Hemoterápica
Farmacêutica
Clínicas e Dialítica
3.1
3.3
3.3
2.10 Métodos AnálisesDiagnósticos
Clínicas
Diagnósticos e
eeTerapêuticos
Oncológica Terapêuticos Especializados
Especializados
eTerapia Antineoplásica
2.14
3.2
3.1 - -Anatomia
Análises Assistência Nutricional
Patológica
clínicas Citopatologia
3.1
3.5
3.5 Análises
Medicina
Medicina clínicas
Nuclear
Nuclear
2.11
2.14
3.1 -Métodos
3.3 - Radioterapia
Assistência
- Anatomia
Análises Nutricional
Clínicas
Diagnósticos ee
3.2
3.2 - -Anatomia Patológica
Patológica eTerapêuticos
Citopatologia
Citopatologia Especializados
2.12
3.6
3.2 Diagnóstico
3.4 MedicinaIntervencionista
Radiologia
- Anatomia Oxigenoterapia
Patológica
por imagem
Imagem e Hiperbárica
Citopatologia
2.13
4.1
3.4
3.5 Gestão - Assistência
Diagnóstico
Medicina Farmacêutica
deNuclear
equipamentos
por Imagem e tecnologia médico - hospitalar
2.14
4.
4.32Medicina
3.5
3.7 Métodos- Assistência
Prevenção,
Higienização Nutricional
controle
Nuclear
endoscópicos dee infecções
videoscópicose biossegurança
3.1
4.3
3.6
4.4 Processamento de materiais e esterilização - Análises
Higienização
Radiologia Clínicas
Intervencionista
3.2
4.3 -Processamento
4.4 Anatomia Patológica
Higienização e Citopatologia
de materiais e esterilização
3.3
4.5
4.4 Processamento de roupas Métodos Diagnósticos e Terapêuticos Especializados
Materiais e Esterilização
2.4
2.6 -Atendimento
- Atendimento Cirúrgico
AtendimentoObstétrico
Neonatal
2.5
2.5
2.7 - Atendimento Obstétrico
2.6 -- AtendimentoCuidados Intensivos
Neonatal
2.6
2.8 -
- Atendimento
Hemoterápica
2.7
2.8 -- AssistênciaAssistência Nefrológica
Hemoterápica e Dialítica
2.8
2.10 - -Assistência Hemoterápica
2.9 - Assistência Nefrológica eeDialítica
Assistência Oncológica Terapia Antineoplásica
2.10 -- Radioterapia
2.11 Assistência Oncológica eTerapia Antineoplásica
2.11
2.12 --- Radioterapia
Medicina Oxigenoterapia Hiperbárica
2.11 Radioterapia
2.12
2.13 --- Medicina Oxigenoterapia
Assistência Farmacêutica Hiperbárica
2.12 Medicina Oxigenoterapia Hiperbárica
2.13
2.14 -
- Assistência
Assistência Farmacêutica
Nutricional
2.4
2.13- -Atendimento Cirúrgico
Assistência Farmacêutica Amostras biológicas
2.14
3.1 -Análises
-Atendimento Assistência Nutricional
Clínicas
2.5
2.14
2.4 - Assistência Obstétrico
Nutricional
3.1 --- Atendimento
3.2 Anatomia
Cirúrgico
Análises Clínicas
Patológica e Citopatologia
2.8
3.1
2.5 -Atendimento
Análises Clínicas
Obstétrico
2.4 -
3.1 Métodos
3.3 Atendimento Cirúrgico
AnálisesDiagnósticos
Clínicas e
3.1
3.2
2.8 -- Análises
Anatomia Clínicas
AssistênciaPatológica eTerapêuticos
HemoterápicaCitopatologiaEspecializados
2.5
3.2
2.4 Atendimento
-
3.5 Métodos Anatomia
Atendimento
Medicina Diagnósticos Obstétrico
Patológica
Nuclear e
Cirúrgico Citopatologia
3.3
3.1
2.4 --MétodosAnálises Clínicas
Atendimento e Terapêuticos Especializados
Cirúrgico
2.8
3.3
2.5 Assistência Hemoterápica
Diagnósticos e Terapêuticos Especializados
3.5 Atendimento
3.6 Radiologia
Medicina Nuclear Obstétrico
Intervencionista
2.5
3.1
3.5
2.8 Atendimento
- Análises
Medicina Obstétrico
Clínicas
Nuclear
3.6 -Métodos
3.7 Assistência
Radiologia Hemoterápica
endoscópicos e videoscópicos
Intervencionista
2.8
3.1
4.1 --Gestão
Assistência
Análises
de Hemoterápica
Clínicas
equipamentos e tecnologia médico - hospitalar
3.7
2.6
3.1 -Métodos
Análisesendoscópicos
Atendimento
-Prevenção, Neonatal
Clínicas e videoscópicos
4. 2 controle
4.1 Gestão de equipamentos e tecnologia de infecções e biossegurança
médico - hospitalar
3.3
4.4 Métodos Diagnósticos
Processamento de e Terapêuticos
materiais e Especializados
esterilização
4.3
2.8
2.7 Higienização
-- Assistência Hemoterápica
Cuidados Intensivos
4.5
4.4 Processamento
2.9 Processamento de materiais
de roupase Dialítica
- Assistência Nefrológica e esterilização
4.5 Processamento
2.10 de roupas e Terapia Antineoplásica
- Assistência Oncológica Laboratório - Análises clínicas e Anatomia Patoló
3.1 Análises clínicas
3.2
3.1 -Análises Anatomia Patológica e Citopatologia
clínicas
3.2
clínicas
3.2
clínicas
3.2
clínicas
3.2
clínicas
3.2
clínicas
3.2
clínicas
3.2
clínicas
3.2
clínicas
3.2
clínicas
3.2 Análises
clínicas
3.2 Análises
clínicas
3.2 Análises
clínicas
3.2 - Anatomia
3.1 Análises clínicas Patológica e Citopatologia
3.2
clínicas
3.2
clínicas
3.2
clínicas
3.1 Análises clínicas
Satisfação do paciente/cliente
1.1 - Liderança Organizacional
1.3 - Gestão Administrativa
saúde, considerando o perfil da organização.

erfil da organização.
considerando o perfil da organização.
alidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
Gestão de Fornecedores
Avaliar aplicabilidade da política de gestão de fornecedores de serviços e produtos. Verificar a relação dos fornecedores críticos aplicáveis ao
setor.
Verificar como contribui para a qualificação e avaliação dos fornecedores críticos.
Ver registro de qualificação e avaliação com a identificação dos critérios conforme o tipo de fornecedor.
Existência de controles/indicadores que monitoram o desempenho dos fornecedores críticos, conforme política de qualificação de
fornecedores.
Implementação da Politica Institucional de Qualifcação e avaliação de fornecedores, com atendimento as etapas de:
- Participação do estabelecimento de diretrizes para a Política Institucional;
- Controle da documentação legal dos fornecedores aplicáveis ao serviço;
- Realizar visitas técnicas de qualificação do fornecedor, se aplicável;
Avaliar aplicabilidade da política de gestão de fornecedores de serviços e produtos. Verificar a relação dos fornecedores críticos aplicáveis ao
setor.
Verificar como contribui para a qualificação e avaliação dos fornecedores críticos.
Ver registro de qualificação e avaliação com a identificação dos critérios conforme o tipo de fornecedor.
Existência de controles/indicadores que monitoram o desempenho dos fornecedores críticos, conforme política de qualificação de
fornecedores.
Implementação da Politica Institucional de Qualifcação e avaliação de fornecedores, com atendimento as etapas de:
- Avaliar peridicamente as entregas com critérios pré estabelecidos;
- Avaliar desempenho conforme periodicidade, critérios definidos na Política e comunicação e acompanhamento de ações de melhoria
decorrente ao desempenho do fornecedor.
Obs: Todas as etapas deve ser desenvolvias em concordância e integrado ao setor de Suprimentos e/ou responsável pela política.
Critério de uso seguro de materiais, equipamentos e medicamentos

1. Estabelecer comissão de padronização de materiais e medicamentos, envolvendo: responsáveis pela aquisição, armazenamento e
distribuição dos mat/med para definição do manual de padronização de mat/med.
2. Treinar equipe no Manual de Padronização de Mat/Med e adequar as rotinas de administração de medicamentos, conforme definição do
manual.
Documento contemplando os cuidados e orientações para uso seguro (indicações de uso, limpeza e conservação se aplicável, manuseio,
higienização, diluição e estabilidade para medicamentos) com materiais. Verificar na cadeia cliente fornecedor no item "Orientações de Uso
para o Cliente" onde estarão descritas tais orientações ou referência a documentos que contemplem tais orientações. O procedimento de
critérios de uso seguro deve ser divulgado nos locais de aplicação.Ex: FISPQs, etc. Verificar orientações para o descarte correto e seguro dos
insumos (atrelados ao PGRSS).
manual.
3. Evidências de cumprimento do manual de padronização de Mat/Med - Armazenamento, diluição, manuseio e conservação.
manual.
Manuais dos equipamentos em português disponível para consulta.

Capacitação da equipe em novos equipamentos e tercnologias.
higienização, diluição e estabilidade para medicamentos) com materiais, equipamentos, produtos, medicamenos e serviços para minimizar o
risco. Verificar na cadeia cliente fornecedor no item "Orientações de Uso para o Cliente" onde estarão descritas tais orientações ou referência
a documentos que contemplem tais orientações. Serviço: definir critérios para uso do serviço. O procedimento de critérios de uso seguro deve
ser divulgado nos locais de aplicação.Ex: FISPQs, manuais de equipamentos, medicamentos etc. Verificar orientações para o descarte correto e
seguro dos insumos (atrelados ao PGRSS).
Manuais dos equipamentos em português disponível para consulta.
Capacitação da equipe em novos equipamentos e tercnologias.
higienização, diluição e estabilidade para medicamentos) com materiais, equipamentos, produtos, medicamenos e serviços para minimizar o
risco. Verificar na cadeia cliente fornecedor no item "Orientações de Uso para o Cliente" onde estarão descritas tais orientações ou referência
a documentos que contemplem tais orientações. Serviço: definir critérios para uso do serviço. O procedimento de critérios de uso seguro deve
ser divulgado nos locais de aplicação.Ex: FISPQs, manuais de equipamentos, medicamentos etc. Verificar orientações para o descarte correto e
seguro dos insumos (atrelados ao PGRSS).
manual.
3. Estabelecer o processo ao longo da cadeia terapêutica (linha de cuidado) com posterior estabelecimento dos procedimentos operacionais e
gerenciamento de risco.
5. Evidências de como é realizada a rastreabilidade do que sai da farmácia, se os medicamentos potencialmente perigosos são identificados e
como são identificados, como estão dispostos os medicamentos no carrinho de parada cardiorespiratória, como é realizada a devolução da
medicação não utilizada, se a medicação administrada é checada na prescrição, como é realizada a notificação de eventos adversos e se possui
tratativa.
Medicamentos administrados conforme prescrição médica. Rastreabilidade de medicamentos até o paciente. Condições adequadas de
armazenamento dos medicamentos até a sua administração no paciente. Preparo adequado das medicações.
RDC 36/2008: Medicamentos básicos para uso obstétrico: Ocitocina, misoprostol e uterotônicos; Inibidores da contratilidade uterina; Sulfato de
magnésio 20% e 50%; Anti-hemorrágico; Hidralazina 20 mg; Nifedipina 10 mg; Aceleradores da maturidade pulmonar fetal; Antibióticos;
Anestésicos;de
Sistemática Analgésicos. Adrenalina
gestão de agenda: diluídade
Critérios 1:10.000;
agendamentoSolução fisiológica;deBicarbonato
e marcação consultas e de sódio pré-definidos;
exames 4,2%; Hidrocloreto de Naloxona;
marcação de examesVitamina
que nãoK.
permita horários ocioso; atendimento a casos de urgência/emergência e para controle de encaixes.
Controle
Estabelecer da produtividade
protocolos a partirde médicos,
do perfiltécnicos e equipamentos:definir
assistencial e principais doençasindicadores
atendidas. de ocupação/ociosidade, se analisa criticamente as
ociosidades e se há escalas de trabalho.
Verificar se os protocolos possuem embasamento científico.
Estabelecer indicadores de eficiência para monitorar os objetivos estabelecidos, com meta, periodicidade de acompanhamento definida e
análise
2.8
Realizar dos resultados.
- Assistência Hemoterápica:
o levantamento Realizarpatologias
das principais a elaboração do protocolo
atendidas dentro dade instituição
procedimentos hemoterápicos
e estratificar , aprovado
o perfil pelo médico
de atendimento hematologista
assistencial e
por setor,
Ver
diretor sistemática
técnico, de agendamento
tendo como base eas Cuidados
procedimento
melhores assistenciais
descrito.
práticas. O documento deve ser disseminado a todo corpo clínico.O serviço de hemoterapia deve
através dosProtocolo
CID's mais
deatendidos
e exames realizados. Definir protocolos paraprecoce.
as patologias de maiorrelatar
prevalência/gravidade/risco.
Implantar
Realizar o levantamento deterioração
dasacordo
principais clínica de pacientes edosistema de
da alerta No protocolo sistemas de Alerta Precoce, escala
estabelecer
Para as instituições protocolos,
que deutilizam DRG,patologias
o com as atendidas
determinações
retirar o relatório dentro
dosMinistério instituição
da Saúde,
atendimentos e estratificar
para
de maior realização o perfil
prevalência. de: de atendimento assistencial por setor,
de
através
2.10 NEWS e MEWS,
dos aCID's
- Assistência
2. Verificar um
mais
existência dos mais
atendidos
Oncológica acurados
e exames
eTerapia
dos seguintes para prever
realizados.
Antineoplásica
protocolos parada
-Definir cardíaca,
deprotocolos
Implementação
do serviço mortalidade,
para
de
hemoterapia transferência
as patologiascom
procedimentos de maior para a UTI e uma variedade
fluxo definido de outros
para agendamento de consultas,
desfechos
Para as
considerando hospitalares.
instituições que
pacientes utilizam
de o DRG, retirar o relatório dos atendimentos de maior prevalência.
IRealizar
- transfusão
2.14 de neonatos
o levantamento
Assistência Nutricional doe1ªperfil
vez,
-crianças
O pacientes
com atéem
epidemiológico.
perfil assistencial curso
4 (quatro)
poderádemeses
tratamento
ser quimioterápico
de vida;
identificado através de e pacientes controle.
instrumento de tenham
triagem onutricional e mapa de dietas
A -intenção
Implementação é que detodos os pacientes
procedimentos adultos
com fluxodeadmitidos
definido nas unidades dede internação e semi-intensivas ou 1ªscore detratamento,
MEWS calculado e de
II
Definir
acordo transfusão
linhas
com a intrauterina;
de cuidado
prescrição para as patologias
médica. maior de controle agenda
prevalência/gravidade/risco. para os pacientes de retorno vez de
registrado
Identificar junto
osque aos
tipos
osde seus sinais
exame vitais.
prevalentes Amedicamentos,
pontuação maior
na organização, no oude igual a 4 nesta
um período escalasemestral
configurará
(oucritério para acionamento do código vermelho
assegurando
III - transfusão
Realizar pacientes
autóloga
acompanhamento pré,por recebam
peri
meioe/ou
de pós-operatória;
auditorias tempo
internas(amostrais) dasmínimo
proposto, conforme
linhas prescrição
implantadas. anual),
médica. para direcionamento
O agendamento parados esforços
tratamento dedeve
e,
seguir
IV portanto,
padronização
- os acionamento
tempos
transfusão dos processos
de infusão
domiciliar; do edohospitalista
rotinas em
adequados
protocolos caráter
à de
sua
padronizados urgência.
realidade.
na Unificar
instituição. o fluxo de atendimento a urgências e emergências, monitoramento
Definir indicadores
Levantamento para acompanhamento
das patologias prevalentes da efetividade
com das linhas de cuidado.
base na criticidade.
do
V - tempo de chegada
transfusão de da equipe
substituição médica para atendimento
(exsanguineotransfusão); de emergências, sistema de Unidade de Resposta Audível - URA para atendimento
Definir
de linhas de
urgências, cuidado paradoasprocesso
especialização patologias de de maior prevalência/gravidade/risco
capacitação em atendimento a urgências e definir POP/PRS.
para os enfermeiros referência em PCR, condução de
VI - aférese terapêutica;
simulados
VII - sangria periódicos, controle de estoque do carro de emergências por meio de sistema, realizado pela equipe de farmácia.
Descrever osterapêutica;
protocolos assistências para pacientes considerados críticos, envolver equipe multidisciplinar e registros assistenciais do
VIII - transfusão
cumprimento dode pacientes
protocolo emaloimunizados
prontuário.
Garantir
IX - transfusãoo atendimento
maciça; eprecoce através da identificação dos sinais de deterioração clínica do paciente, padronizando em procedimento o
atendimento
X - aquecimento de urgências
de sangue. e emergências em pacientes tratados na unidade mesmo na ausência do médico assistente, visando reduzir a
incidência de Paradas Cardiorrespiratórias (PCR). Promover a capacitação continua; e monitorar aderência e cumprimento dos protocolos
2.10 - Assistência Oncológica e Terapia Antineoplásica: Implementação de protocolos e/ou procedimentos com base no perfil assistencial de
Estabelecer Time de
pacientes/clientes Resposta Estabelecer
atendidos. Rápida e Código Azul e e/ou
protocolos Amarelo.
procedimentos de infusão de QT com base nos protocolos de tratamento e na
Acompanhamento pelo anestesista de todo o procedimento cirúrgico, com anotações compatíveis com o ato. Verificar critérios para
administração
Prontuários
Avaliar protocolo com deregistros
anestésicos
de cirurgiaformaise antibioticoprofilaxia.
segura. para pacientes submetidos a procedimentos anestésicos: Termos de consentimento anestésico e avaliação
Anestesistas
pré
Verificar e pós aplicaçãoem
anestésica.número
do check list de para
suficiente o atendimento
verificação de cirurgia integral
segura. da demanda, conforme legislação aplicável.
Definir
Prontuários critério
comdiagnóstico
registros formais de dependência
para pacientes e complexidade
submetidos dos pacientes atendidos.
a procedimentos anestésicos (termos de consentimento anestésico, avaliação pré
Criar
e
1.
2.5 pós registro
anestésica).
Descrever
Atendimento de aplicação
procedimento
Obstétricosobre ao paciente.
- Avaliarconsentimento
adaptação do esclarecido
check listede definir
cirurgia quais serãoconsiderando
segura, os casos de aplicação o processo (Procedimentos
de obstetrícia.invasivos e anestesia).
Estabelecer
2. Descrever padrão
os Termos de cuidado
de acordo multidisciplinar
com os focado na realizados.
procedimentos gestão de risco dos diferentes graus de dependência e gravidade (sistematização do
1. Existência de registros que evidenciem características individuais do paciente de forma que sejam identificadas e respeitadas:
cuidado
Aplicação
Procedimento
1.
Estabelecer Definirmultidisciplinar).
3. Procedimento dos critérios
que
padrão
fluxo para oriente
de de Boas
documentado
cuidado
aplicação como Práticas
é termo,
sobre realizada
multidisciplinar
do dedeDiluição,
Direitos amodo Administração,
identificação
do Paciente
focadoque na do civil,
paciente
contemplando
gestão
oestado
paciente de Manuseio
risco
seja (Protocoloe Conservação
privacidade,
dos
orientado de
diferentes
quanto sigilo/
graus dedededependência
Identificação emedicamentos
de
confidencialidade
aos riscos benefícios edas einformações,
pacientes/clientes). outros
gravidade
antes insumos perigosos.
comunicação
(sistematização
dosocioculturais.
procedimento do
Ex.:Deficiências físicas, idoso, gestante, religião, raça, idade, grau de instrução, comorbidades, condições
Avaliar
Infraestrutura,
Sistemática
do
cuidado
realizado, quadro se as decisões
de triagem
clínico,
multidisciplinar).
com quanto
equipamentos ao
quedopermita
alterações
assinatura e cuidado
processos e
atendimento
no tratamento,
paciente/cliente intervenções
específicos da
ágil dosde
resultados
é médico devem
SRPA
casos ocorrer
que
exame,
responsável. garantam de forma
de urgência/emergência.
etc. interdisciplinar.
segurança ao paciente. Baseado nas necessidades e perfil do
paciente
Procedimento Termo avaliar
2.Consentimento
Registros
4. como
sistêmico ocorre
envolvendo
livre esclarecido
de acompanhamento
consentimento a dainclusão
assinado toda de
implementado
equipe a outras
assistência equipes/
ao(assinado,
multidisciplinar
eDocumento
anexado prontuário emespecialidades
definindo do odefinições
datado
relação fluxo e os
e aanexado
paciente. nocritérios
evolução cuidado
aodo ao restrição
de
prontuário
paciente, paciente.
do apaciente.
admissão
paciente),
conforme sempre
o plano deterapêutico.
pacientes críticos de outras
que aplicável.
2.Tratamento de condições especiais. contemplando quanto aos direitos do
Avaliar
1.
Registros
instituições,
3.
5. Compartilhar o procedimento
Procedimento
de sistêmico
acompanhamento
casoo exista.
Realizar auditorias plano documentado
envolvendo
terapêutico
periódicas da equipe
paracom sobre
toda
avaliar o
a fluxo
multidisciplinar
o paciente de
assistência
a efetividade notificação
definindo
em
e familiar. relação de
o hemovigilância,
fluxo
a e
evolução
da aplicação do termo. os critérios
do farmacovigilância
de
paciente, restrição
conforme e plano
tecnovigilância
a admissão
o de pacientes
terapêutico. até acríticos
trativade e outras
acompanhamento.
instituições,
Elaborar caso
uma escala exista.
praaidentificar os pacientes
RDC
Acompanhar 36/2008: os Verificar
alertas dentro realizaçãodo sitededaações ANVISA,quecríticos.
garantam
caso
( Escala
não seja o respeito de dependência
o setor às questõesede
responsável
complexidade).
gênero,
avaliar como etnia, raça, orientação
é ralizada a comunicação sexual e às populações
interna, quando
Capacitar
Prontuários completos,
específicas, os profissionais
garantindo legíveis na identificação
o acessoedos atualizados
usuários àsdos pacientes/clientes.
com os registrossobre
informações da equipesaúde,multidisciplinar.
inclusive sobre os profissionais que cuidam de sua saúde,
identificado
2.
Implantar Procedimento algum dealerta
protocolos/fluxo códigoaplicável.
azul e amarelo com
de atendimento fluxo apóse detecção e efetividade.
1.
respeitando
Capacitar
Prontuário
os
com todas
ocolaboradores
direito as evoluções
a acompanhamento
do setor em deàs
e interações
como
urgências
pessoas realizadas
identificar de sua e
emergências.
o
comsocial
rede
fluxo
o paciente/
de (de livre
notificação
cliente
escolha),
ede
de toda
retorno e ao a equipe multidisciplinar,
a valorização
setordaresponsável.do trabalho e dos considerando:
trabalhadores.
-Elaborar
2.5 fluxo deecomunicação
Atendimentoimplantar procedimento
Obstétricoentre- RDC os setores de Código
36/2008: Azul e Amarelo
Permitir
de recepção ae presença
a equipe com de fluxo após detecção
acompanhante
multidisciplinar dos e efetividade.
livre
pacientes escolha mulher no acolhimento, trabalho de
em tratamento;
1.
Sistema
3.
1. Prontuário
Estabelecer
Existência com
de vigilância
ede todas
protocolos que
procedimento as evoluções
acontemple
partir e interações
os
do perfil problemas derealizadas
assistencial (Evento com
Sentinela)
e principais odopaciente/
de recebimento
doenças cliente
atendidas. dee no toda
uso dosa equipe
medicamentos multidisciplinar,
(EX: considerando:
recebimento de MEDque fora
-2.5
parto,
Rotina Atendimento
parto
escritade
solicitação Obstétrico:
pós-parto
que contemple
interconsulta imediato. adocumentado
Verificar
da equipeexistência
metodologia sobre
de movimentação
protocolos
transferência,
multidisciplinar; referência paciente
e treinamento e contradacom registros
equipe
referência. em prontuário
atendimento sobre
de emergência o caso do paciente
obstétrica. está
do
Verificar
sendo
2.6 requisitose
Atendimento padrão,
os
encaminhado. protocoloscomplicações
Neonatal: possuem
ProntuárioImplantar comoriundas
embasamento
todas
rotina de
asde erros
evoluções na
científico
utilização definição/
e e
interações
de pelo realização/
treinamento
menos da
realizadas
02 dispensação/
equipe
códigoscom no
o paciente/administração
atendimento
identificadores clientede
(por de da prescrição
emergências.
toda
exemplo: a equipe
NOME de medicação).
multidisciplinar.
COMPLETO DA MÃE
- registros em prontuário do atendimento da equipe multidisciplinar acessível a toda equipe;
2.
Verificar
2. Existência
Estruturar DEde
procedimento
um procedimento
"Relatório incluindo
de documentado
sistemática
transferência" sobre
de
com acessomovimentação
MÃEaos
oqueixa
resumo alertas
dade)+DATA do
da paciente
Anvisa com ao
diariamente,registros emdurante
assim prontuário
como sobre
notificação odecasodedohospital
eventos paciente
áe Anvisa. que está
(RN
(1)
- registros de)+Nº
Evidência de de PRONTUÁRIO
mecanismos
intercorrências oude NOME COMPLETO
comunicação
(reações, incidentes,entre DA hospitais(RN e assistência
técnica).clinicas DE prestada
NASCIMENTO).
envolvidos paciente
no tratamento Número de a permanência
docontinuidade
leito não é código
do no
paciente empara
identificação casose de
sim
sendo
Verificar
continuidade
de encaminhado.
se
localização. há do equipamentos
Secuidado
pulseira, em adequados
outra
utilizar instituição.
mais para
de umaeste em tipo de
localizaçãoatendimento
diferente (ex:carrinho
(mão e pé) de
para emergência
se previnir conferido
em caso ede lacrado
perda. contendo as
emergências. (2) Evidência de comunicação entre unidades de internação quando da transferência externa do paciente (definitiva ou
Tecnovigilância:
medicações Documentos
necessárias, unidade e Informações
ventilatória (registros)
com referentes às ações de tecnovigilância,conforme paraorientações dadoanvisa.
3.
2. Estruturar
temporária).
Estruturar Da um registro
um unidade
"Relatório dede
para "Transferência
internação,
transferência" de
CTI, cometc.omáscaras
cuidados"Como:
resumo com apropriadas,
dao assistência
registroresumo dadesfibrilador
no prontuárioassistência
prestada sobre com
aoepaciente
as do
caso manutenções
oorientações paciente
durante
adequadas,
acontinuidade
que está sendo
permanência
registros
docuidado
encaminhado
hospital,
das
intersetorial.
ou
garantindo
1.5
3.
Estabelecer
checagens
(a Exemplo: - Gestão
Estruturar de
um
fluxo Suprimentos
necessárias"Relatório
interno do de de e Logística
transferência"
notificação
funcionamento :deEstabelece
do com
eventos o
desfibrilador plano
resumo
adversos e de
da
dasecontingência
assistência
queixas
pilhas dotécnicasevitando
prestada aoo
relacionadas
laringoscópio). desabastecimento.
paciente a durante
equipamentos. a Dispõe
permanência de referência
no para
hospital compra de
para
formulário
efetividade com no este objetivo. ao paciente. Estabelecer rotina de evolução das condições clinicas em que o paciente esta sendo encaminhado,
atendimento
urgência
continuidade
Farmacovigilância:
Rotina ecritérios
equais contato
do cuidado
registros para
Sistema
descritos emprestimo
em de outra
vigilângia
eUnidade
aplicados garantindo
instituição. que
que acontemple
sobre as ações dede
os problemas contingência
(Evento de suprimentos
Sentinela) sejam
deentre
recebimento efetivas. e uso dos medicamentos (EX:etc).
1. Definir
Transferência
definir para
asdonecessidades
CTI para os apacientes
de receberem
de
equipamentos internação).emovimentação
as profissionalsegura
deorientações para do
alta.Ex: binômio
pacientes
acompanhanhar mãe-filho
que têm
o pacientes. altaos comsetores
algum dadispositivo
organização e, entre
( sonda, TQT
4. Estruturar
recebimento
organizações
2. um
de
Elaborar o (referência
Plano registro
MED fora
de alta de
do "Transferência
requisito
e contra-referência),
com envolvimento padrão, de cuidados"
complicações
alinhados
da equipe com o resumo
oriundas
à política
multidisciplinar de da assistência
erros
de considerando:
identificação na
com evidencias e
definição/ orientações
dos pacientes. realização/ para continuidade
dispensação/
de orientação do paciente e família em relação do cuidado
administração intersetorial.
da ao
Implementação de procedimentos com fluxo definido para referência
Elaborar
(prescrição
cuidadoExemplo: planos
de
extra- de contingência
medicação).
hospitalar. Verificar
Manter para situações
procedimento
o registro de riscos,
dascuidados"incluindo
orientações desabastecimento
sistemática de de
acesso materiais/produtos/OPME/Alimentos,
aos alertas da Anvisa diariamente, falta
assim de água,
como energia
notificação
Evidência
-3.hospitais
Estruturar de
decomunicação
referência
um registro em de entre
casosetores
de
"Transferência quando
transferência
de dado comque
transferência
paciente o paraforam
resumo realizadas.
do internação
paciente.
da (se necessário);
assistência e orientações para continuidade do cuidado intersetorial.
elétrica,
Transferência
de Realizar
eventos
Existência elevadores,
de do CTI para
á Anvisa."
procedimento equipamentos
a Unidade
documentado emde manutenções
internação).
sobre etc.
movimentação do RN/mãe com registros pela em prontuário
3.
-( hospitais
Exemplo: de orientações/workshops
referência para
Transferência do CTI de
internação capacitação
para a Unidade de pacientes, aos cuidadores.
em que podem ser acompanhados
de internação). equipe do sobre serviçoo de caso que está sendo
quimioterapia (se
Hemovigilância:Verificar
encaminhado.
Deslocamento de pacientes prática
internos de notificação,
é realizado análise
conforme e acompanhamento
fluxo seguro definido dos eventos.
e comunicação com equipes envolvidas.
aplicável);
Conhecimento do PGRSS dapara instituição.
Estabelecer
Evidência
Evidência decontingências
comunicação entre emergências
setores quando e às
dedadaintercorrências
transferência clínicas
do paciente. eidentificadas
paciente. (matriz de riscos contemplando contingências).
2.6
-Evidência
clínicas ede
- Atendimento
de
comunicação
laboratórios Neonatal
PGRSS elaborado, de entre
referência setores
- Orientar
aprovado para quando
quanto realização
e implantado.
transferência
consultasde exames do
ambulatoriais
(Imagem) sinais
conforme de alerta
a redepara a puérpera
de credenciamento e recém-nascido.
do seguro do cliente;
Deslocamento
-Evidências
laboratórios de pacientes
de para
vistoria periodicas
procedimentos internos nasdeéambulâncias.
realizado
biopsia conforme fluxo seguro definido e comunicação com equipes envolvidas.
e mielograma;
Verificar
O serviçode como é realizada
deimagem:Fluxo
hemoterapia
pacientesterá ainternos
segregação
uma referência dos resíduos
para no setor,
atendimentofluxopossíveis
de formasou
urgências de minimização,
e emergências tratamento prévio, acondicionamento, coleta
Deslocamento
Serviços
- laboratório
de
para realização de realização
de exames
é realizado
de exames
de anatomia
conforme
prevê horários
patológica,
seguro
conformedefinido
citopatologia
comunicação
complexidade;
ou Imunohistoquímico; emque com porventura
unidadesequipes venham
envolvidas.
hospitalares a ocorrer critérios
determina com o doador.
de
e
Paratransporte interno,
o atendimento de armazenamento
emergências externo,
relacionadas carro para
ao atendimento transporte,
doador, a equipe tratamento e deposição final dos resíduos,
profissional possuirá treinamento adequado e terá equipamento monitoramento e cronograma
preferência/encaixe
- hospitais ou clínicas para pacientes críticos
para tratamento de radioterapia; (pronto e CTI).
de implantação
Núcleo do PGRSS.
específico
Definir
-Existência
clínicas check
de listde
disponível segurança
no local
avaliando
Hemoterapia osda docoleta,
riscospaciente
do transporte- Notificação
inclusive na,acoleta
partir deexterna.
eventos,
dos incidentes
riscos definir e nier miss e procedimentos de transporte.
os equipamentos
Existência do do Núcleo
plano de de segurança
Segurança dodopaciente
Paciente definindo
atuante, fluxo
com de notificação
todos os protocolos de incidentes
obrigatórios e eventos,
padronizados com evidências
atualizados dos registros
(higiene dase mãos,
análises
Manual de biossegurança divulgado e com evidências de cumprimento do mesmo.
de causa
cirurgia
Descrever correspondentes.
segura,
rotinaprevenção
de atendimento lesão por pressão, eidentificação
à urgências emergências, doestabelecendo
paciente, prevenção fluxo dadeequipe queda, segurança medicamentosa).
multidisciplinar conforme melhores Evidências
práticas de da
Implementação
Existência de de procedimentos
matriz de riscos que com fluxo definido
contemple os eficácia.
domínios parade contrareferência
riscos dade das instituições
organização e de
a gravidade de saúde,
dos considerando
mesmos. Os riscos fluxo para ser
devem pacientes
monitorados
treinamentos
literatura.
1. Avaliar se osrealizados,
Equipe colaboradores incluindo
assistencial conhecem avaliação
capacitada em
os da
suporte
protocolos de Sistemática
avançadoprevençãoa vida. de notificação
infecção, como incidentes,
o de com
higienização fluxo
das estabelecido
mãos. de encaminhamento
Evidência
encaminhados
através dede processo
para de
indicadores, deosauditoria
avaliação quais sãointerna
médica e/ou da
analisados CCIH
infusão no medicamentos
de setor. O setor
periodicamente deve realizar
quimioterápicos
com evidências ações corretivas
e adjuvantes.
de propostas
ações para: referentes às nãoação
prevenção, conformidades
para o NSP,
2. Avaliar seanálise
a prática causa
condiz ecomacompanhamento
as diretrizestais efetivo
descritas. dos resultados das ações para mitigar acorreção,
sua reincidência. corretiva e
encontradas
contingenciamento
Avaliar se o pela CCIH, que
sempre queatual
dimensionamento deve acompanhar
aplicável.
do setor (quanto ações.
a Evidências
pessoas, de
equipamentos comunicação e insumos)do relatório
é suficienteao setor
para auditado.Os
atender as documentos
demandas do devem
serviço.ser
3. Avaliar
aprovados se são realizadas visitas técnicas da CCIH no setor. O setor deve realizar ações corretivas referentes às não conformidades
Quando
encontradas nãopelahouverCCIHlegislação
pela CCIH,
local. Evidências
que específica
deve
de do
acompanhar
treinamentos
setor
taisque ações.
de CCIH.
definaEvidências
Comunicação dosda
o dimensionamento
dedocomunicação
indicadores
equipe,
do relatório
relacionados.
verificar se as auditado.Os
ao setor principais ações do setor,devem
documentos que estão
ser
Manual de
relacionadas biossegurança
à sua missão, divulgado
são e
realizadas com evidências
dentro do de
tempo cumprimento
adequado. mesmo.
Utilizar indicadores de eficácia e produtividade.
aprovados pela CCIH local.
Infraestrutura Evidências de
- Recursos treinamentos
humanos, de CCIH.
equipamentos Comunicação dos indicadores relacionados.
e estrutura legal, análise crítica de indicadores de produtividade +
Dimensionamento
Planejamento
4. Avaliar se são deve
dasrealizadas seguir
atividades a legislação
evidenciadas
visitas da segurança vigente
através dodo da setor.
descrição
trabalho Na ausência
de rotinasdee requisito
no setor. mapeamento de processos.
eficácia.
Avaliação
5. Verificardas como condições
é o fluxo operacionais
de identificação, e de infraestrutura
retorno e tratativa atravésdas da Nãorealização de auditorias
conformidades internas (auditoria de campo) onde verifica-se se
encontradas.
Escala
os de
recursos trabalho
e processos visívelsão e disponível
suficientes para
para atendimento
a realização
6 .Evidências de treinamentos de CCIH e biossegurança para os colaboradores do setor. às
das demandas
atividades, diárias
de e
acordo contingências.
com os requisitos de partes interessadas e a legislação
O setor
aplicável
7. Verificardeve
aose ter algum
setor/processo. mecanismo de dimensionamento
os procedimentos descritos são validados pela CCIH. de equipe (se não legal, por meio de indicadores de eficácia, referenciais,
complexidade
Utilizar as listas do deatendimento).
verificação de Infraestrutura específica disponpiveis pelo IAG, quando aplicável, verficar com o consultor. Incluir
Pode-se utilizar
aplicabilidade do PPRA, o benchmarking
PGRSS e para todosoos dimensionamento
doc obrigatórios:deCNPJ, pessoal e avaliação
Alvará Sanitário, deAVCBeficácia (Autoda decapacitação.
Vistoria do Corpo de Bombeiro) - doc
Dimensionar
obrigatória). os insumos utilizados de acordo com a média utilizada nos últimos 3 meses. E avaliar os períodos de sazonalidade ( Ex: dengue).
Manter na organização habilitação dos profissionais (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros) atualizadas e registros nos respectivos
Existência
conselhos de de classe.
programa de manutenção preventiva e calibração de equipamentos, conhecimento da liderança do setor o cumprimento deste
Verificação
programa,
Definição de de
bem treinamentos
comopara
cargos, continuados
acompanhamento
cada da(terórico
cargo a definição execução dae competências
prático)
de corretivas sobre(conhecimentos,habilidades
o atendimento
quando solicitadas.a situações
Registros de emergência
e de CHA)(PCR),
manutenções
atitudes e podem bemestar
capacitação comonecessária.
nooutras
setordoenças
ou com
de
a
Evidências risco
área iminente
responsável
de de
capacitação:morte,
pelo com
gerenciamento
LNT, registros
programa das de treinamento
manutenções.
de treinamento, e avaliação
listas de de
presença eficácia.
e avaliação
Registros de liberação de material biológico para realização de exames (controle da propriedade do cliente). Frascos contendo a identificação de eficácia de treinamentos.
Os
Reforçar treinamentos
que pré devem e pós testeser atualizados de acordo são
não são obrigatórios commecanismos
as recomendações de avaliacão das sociedades
de eficáciadedaespecialidades
capacitacão. Análise médicas. crítica de indicador
do paciente.
Treinamentos
Procedimento
2.10
vinculado - Assistência baseados
descrito
ao criterios
tema Oncológica
treinadono BLS,
e aplicado ACLS,
e Terapia
(eficácia sobre ATLS.
material
daAntineoplásica
capacitação). biológico. Registros
- Atentar para de liberação
exigências dode material
ítem 7 ítembiológico para realização
7. Infra Estrutura de exames
da RESOLUÇÃO (controle
- RDC da
Nº 220,
Definição de para coleta, armazenamento e transporte de material biológico.
propriedade
DE
Verificar 21 DE registros do cliente).
SETEMBRO deDE Frascos
2004,
habilitação em contendo
eque define:
capacitação.a identificação do paciente.
Documento
Evidências
Definição
7.3. Todos de
de contemplando
os capacitação:
criterios
equipamentos para rastreabilidade,
LNT,
coleta,
devem programa
armazenamentode
ser submetidosconservação
treinamento, os e descarte
àe manutenção
transportelistasde de apropriado
presençabiológico.
material
preventiva das células
ecorretiva,
avaliação e tecidos,
de eficácia incluindo
de treinamentos.componentes de sanguíneos.
Fazer
Ter
Implantar
levantamento
rotinas descritas
registros
nosologico
quedo periódico,estabelecer
armazenamento
evidenciem do material
a segurança, de
consistência
principais
formaesegura. Local e
problemas
rastreabilidade
de saúde
adequado
dos dados
de
(acesso acordo
atendidos, com
incluir
restrito),
relativos aos
um programa
na programação
recipiente
órgãos, tecidos
formal,
específico
e checagem
células,
obedecendo
treinamento
para incluindo
às
o tipo ede
(Rotinas
Fazer Descarte
especificações
garantir conforme
descritas
levantamento
competênciado e PGRSS).
divulgadas
nosologico
manual nos do Evidências
sobre
fabricante.
diversos os
niveis de cumprimento
critérios
Amostras
periódico,estabelecer
para de
atender aceitação,
biológicas
os da rastreabilidade,
principais
tais restrição
nosologias. e
problemas conservação
rejeição
de de
saúde e
amostras. descarte
atendidos, das
Evidências
incluir das
na células
(registros)
programação e tecidos,
de de incluindo
dos e
treinamento
amostra,
componentes identificado
obtidosestar e fechado.
do sangue venoso, do cordão umbilical e da medula óssea, conforme legislação vigente. Garantir a segurança e
componentes
critérios
garantir
Rotinas
7.3.1. descritas
Deve sanguíneos.
queexistir
devem
competência com nos descritos
diversos
definição
registro por escrito em
dosniveis procedimentos.
para
critérios
das atender
para
manutenções tais
processamento nosologias.
preventivas dosediferentes
corretivas tipos de células e tecidos, incluindo componentes sanguíneos.
realizadas.
Definir
cumprimento
Critérios critérios dospara
acordados o adequado
registros,
em cadeia de cliente armazenamento
acordo com a matriz
fornecedor. dede material
registros. biológico. Monitorar as condições de armazenamento e transporte (ex: controle
7.3.2.
Ter As etiquetas
rotinas descritas com dataso referentes
de que à última e àsejapróxima verificação
do prazo,devem estar afixadas nos equipamentos.
de temperatura),
Procedimento de garantindo
coleta, atransporte
integridadeda
armazenamento edo
amostra
material.
transporte
dentro
de componentes
em condições de temperatura e padrão técnico que garantam a sua
Procedimentos
7.4. A CSB deve
integridade e descritos
ser validada
estabilidade. que A orientem
com
amostra quanto
periodicidade
de paciente a semestral
avaliação
deve ser datransportada
e integridade
sempre que sanguíneos.
depreservada
houver
e amostras Registro
(Tempo
movimentação
em
depara
identificação
ou
recipiente análise
reparos, após
por
isotérmico,
dopessoal
apaciente
coleta,
quando
na amostra.
aspecto
treinado, e da
o amostra,
1.
2.10 Ter- Assistência
Mecanismos rotinas dedescritas
Validação: de Estabelecimento
Oncológica quee oTerapia
transporte da evidências
de amostra- seja
Antineoplásica dentro do prazo,
documentadas
Implementação que
de em condições
comprovem
procedimento um
com de
altotemperatura
grau de de
definições e padrão
segurança
identificação: umrequerido,
a técnico que garantam
processo específico,a
armazenamento
processo
higienizável, registrado. em
impermeável,recipientes, locais
garantindo e temperaturas
a sua estabilidade específicas,
desde tempo
a coleta de
até ae guarda
realiz etc)
ação do conforme
exame, boas práticas
identificado e evidências
comquando
a simbologia científicas.
de risco
sua
garantindo
-Evidênciasintegridade
toda TA deve e estabilidade.
consistentemente
apresentar da que
rótulo A amostra
o produto
compara de paciente
esteja
as seguintes de deve
acordo ser comtransportada
as normas de preservada
qualidade; em(RDCrecipiente
302, de isotérmico,
13/10/2005). requerido,
biológico, de capacitação
com os dizeres Espécimes equipe para execuçãoinformações:
Diagnóstico das práticas.
e com nome
nome do paciente, n.º do leito e registro hospitalar (se for o
do laboratório responsável pelo envio (vide RDC 302). Manter atualizados e
higienizável,
caso), composição impermeável,
qualitativa garantindo
e quantitativa a sua estabilidade desde
de todos os componentes, a coleta até a realização
volume total, datadoe hora da manipulação, cuidados na
disponibilizar,
exame,
Implantar a
identificado todos com os funcionários,
a simbologia instruções
de risco escritas
biológico, de
comparabiossegurança,
osutilizadas,
dizeres contemplando
Espécimes para o manuseio
Diagnóstico eecomeinsumos
transporte
nome do de material
laboratório e amostra
responsável
administração,
Elaborar e registrosprazo
implantar quedeevidenciem
um validade,
programa devalidação
condições
captação dedasde metodologias
temperatura
doadores, segundo conservação
critériosmanuaisde ou automatizadas
e transporte,
seleção identificação
documentados quedo conforme
responsável
assegurem padronizados,
a pela
proteção do doador
biológica.
Aplicação Garantir
de termo os mecanismos
específico de de
doação segurança,
de consistência e rastreabilidade das informações geradas (registros, informações de acordo com
pelo
visando
manipulação,envioa
e potencial receptor, (vide
segurança, RDC 302). Garantir
consistência
com o registro e os de profissionais capacitados para esta atividade. Estimula a doação através de campanhas. pela
orgãos
mecanismos
rastreabilidade
do conselho profissional;
com a participação para
de
dos paciente/familiar,
segurança,
processos. consistência como e é realizado
rastreabilidade o contato
das com
informações a instituição
geradas responsável
(registros,
a matriz
captação de registros).
- deve serdos
informações deorgãos,
acordo
conferida atermos
com adescrevendo
matrizdo
identificação todo oeprocesso
depaciente
registros). (desde a captação
sua correspondência com a do orgão, qual
formulação orgão será
prescrita, antes,transplantado,
durante e após transporte,
a e ato
Registros
cirúrgico).
Rotinas de acompanhamento
descritas e divulgadas das condições
sobre os critérios referentes
de á temperatura,
aceitação, restrição eumidade,
rejeição integridade,
de amostras. tempo
Evidênciasde transporte,
(registros) prazo
de de validade,
checagem dosa boas
Avaliar
manipulação o perfil dada TA; instituição (Urgência/Eletivo) exames e procedimentos de análises clínicas que são realizados no local para adequar
práticas
critérios
Rotina de
quearmazenamento
descrita devem e controle
estar descritos
contemplando de pragas,
emdefinições
procedimentos. transporte,
Critérios integridade
acordados e em
preservação.O
nocadeia cliente laboratório ou deve
fornecedor. fazer um criterioso levantamento
abordagem,
Implementação
Procedimentos
da relação
ex:
entre
Microbiologia,
de procedimento
estabelecidos
Laboratório
temperatura eeidentificação
-Biologia
com
descritos
Análises
tempo que
(a amostra
Molecular,
sobre
clínicas a preparação
garanta
deve
eImunologia,
de Anatomia
a estabilidade
ser
rastreabilidade: identificada
etc.
necessária
Patológica
dos para
analitos cada
/ Citologiamomento
nas
da coleta
exame/procedimento.
amostras e implantar
daEstabelecimento
uma
sua entrega
sistemática
quando coletada
de cartilha,
adequada de
pelo
meios
paciente),
Quando
-virtuais
permitir arastreabilidade
houver postos
localização
ou telefone de
de (deve
coletas
materiais
com orientações ser identificado
individuais,
e medicamentos,
quanto o
coleta nome
a preparação do
domiciliar,
através funcionário
dounidade
lote,
para realização que
móvel efetuou
detectando de o a
coleta
seucoleta
de procedimentos/coleta deve
destino ou
ser que recebeu
apresentado
final. a amostra),
documento
de amostra. Apresentar conservação
legal que
evidências comprove
que a
transporte.
Procedimentos Outro cuidado
descritos acada
sedefinição
tomar é das
aamostra
verificação das instruções referentes a exames que serão terceirizados, aconforme indicado pelo
(recipiente
o vínculo com
-orientação
identificação específico
foi Laboratório
por
realizada. e com
lotepara Matriz.
validade tipodo deMAT/MED, diretrizes
que de transporte
e armazenamento
cada de
após
paciente utilizou amostra comem
a análise), condições
o objetivo de favoráveis
encaminhamento colaborar considerando
(direcionar
com critérios
amostra
a Farmacovigilância. para como:
análise Tempo
respectivo
máximo laboratório
permitido, de apoio.
armazenamento adequado, temperatura correta e de
padrão técnico quedas garantam
externa
Realizar
Implementação conforme
análise docritérios
de perfil de
procedimento previamente
atendimento
com definidos
prevalentes
definições deem legislações)
na organização
conservação: e descarte apropriado
um determinado amostras
período noa mínimo
sua integridade
(descarte conforme
semestral e estabilidade.
(ouPGRSS).
anual), para Avaliar
critérios
Avaliar
direcionamento
- a TA rotulada definidos
critérios dos
deve referente
definidos
esforços na a
RDC
de embalagem/recipiente
ser acondicionada 302. quanto
padronização dos
em embalagem primária,
processos ede
impermeável secundária
rotinas eadequados e
transparenteterciária
à sua para
para transporte,
realidade.
manter ex: isotérmico, higienizável,
Procedimentos
Evidências descritos
de treinamento que dosorientem
responsáveis a metodologia
pelas orientações. coleta de amostras
Estabelecimento de (técnicas
cartilha com aapreparação
corretas,integridade
volumes do rótulo
necessários,
correta parae permitir
coleta ade
a aspecto sua
daamostra
impermeável,
Procedimentos
*Quando
perfeita da etc.,
importação
identificação conforme
descritos que
ou
durante RDC
orientem
exportação
a 20. de
conservação quanto a
"Espécimes
e avaliaçãopara
transporte; da integridade
diagnóstico" de amostras (Tempo para análise após a coleta, aspecto da amostra,
amostra,
para os pacientes.recipientes e soluçõesde
Orientações específicas, etc) conforme
preparo disponíveis em meioboasvirtual
práticas e evidências
(site da organização).científicas.
Garantir
toda TAos
armazenamento
Descrever naregistros inerentes
em recipientes,
Cadeia Cliente aolocais
noFornecedor transporte,
e no como:
temperaturas quantidade deencaminhada,
eespecíficas, tempo hora,
odeCliente"paradata,
guarda, responsável,
etc)orientações
conforme boas oumecanismos
práticas eade identificação
evidências quede
científicas.
-Verificar adeve apresentar
acessibilidade dos rótulo
profissionaisprazo aitem
de "Orientações
validade
estes indicação
procedimentos uso
edas para
condições
registros de tais
sua
capacitação. conservação; referência documentos
remetente
Evidências e destinatário,
detais
capacitação segurança, temperatura, consistência e rastreabilidade das informações geradas.
contemplem
-Procedimento
determinar prazo
descrito queda
orientações.
de validade equipe
defina baseado para em
a metodologiaexecução de das
informações práticas.
da estabilidade
atendimento a demandas físico-química
de urgência, das critérios
drogas, desde que garantida
de priorização, sua esterilidade.
sinalização das amostras de
Procedimentos
Registros
Implementação de descritos
auditoria
de parasobre
procedimento
urgência, liberação de resultados de urgência etc. os
verificar critérios
com a de
integridade
definições aceitação,
dedas restrição
amostras
descarte, e rejeição
biológicas.
conforme de
definição amostras.
do Plano Evidências
de (registros)
Gerenciamento de de checagem
Resíduos dos critérios
de Serviços de
Prontuários
Ter
devem rotinas
ser
Saúde (PGRSS) com
descritasregistros
apresentadas, de queformais
o
principalmente para
transporte pacientes
da
as amostra
rejeições.submetidos
seja dentro
Constar aemprocedimentos
do prazo,
laudo os em
examescríticos:
condições Termos
realizadosde de
temperatura
com consentimento
amostra e padrão
com livre
técnico
restrição. e esclarecido,
que garantam se a sua
Definição
Atendimento a atendendo
de Programas
pacientesdecom aos requisitos
Controle da RDC/ANVISA
de Qualidade
intercorrências Internon°eda
no momento 33 de 25/02/2003.
Externo.
coleta de exames ou realização de procedimentos.
aplicável.
integridade
Protocolos
Critérios
Obs: Deve e estabilidade.
assistenciais
acordados
ser em Interno
estabalecida cadeiaA
descritosamostra e
cliente de paciente
implantados
fornecedor. com deve ser
evidência transportada
do cumprimentoe preservada
das em
rotinas recipiente
aplicáveis isotérmico,
aos processos quando
de requerido,
análises clínicas.
Evidências
Avaliar de Controle
rotinas definidas emrotina da de
protocolos identificação,
Qualidade,
como:conforme
Código rastreabilidade
RDCcódigo
azul, 302: amareloe conservaçãoe linhasde desobras
cuidados. de TA.
higienizável, impermeável, garantindo
analíticoa pela
sua estabilidade desde a coleta até a realiz ação do exame, identificado com a simbologia de risco
a) monitoramento
Evidenciar registrosdodeste processo
gerenciamento análise das da
e capacitação amostras
equipe.controle, com registro dos resultados obtidos e análise dos dados;
1.
DeveDescrever
biológico,
havercom
Estabelecimento procedimento
osde dizeres
procedimentos rotinade sobre
“Espécimes
descritos
de consentimento
paratodos
para
monitoramento e osesclarecido
Diagnóstico” processos
avaliação e dos
com eprotocolos
definirdo
nome
analíticos quais serão pelo
laboratório
realizados
assistenciais. osresponsável
casos de aplicação
laboratório,
Utilização pelo
dasasenvio (Procedimentos
orientações
ferramentas invasivos
(vide RDC fabricantes
302). e anestesia).
podem ser
b) definição dos critérios aceitação dos resultados por tipo de analito e de acordo com a metodologia utilizada;de gestão da Qualdade:
2. Descrever
Garantir
utilizadas
indicadores, ospara os Termos
mecanismos
complementar.
análise de
de
crítica acordo
segurança,
e com
Evidenciar
planos de os
açãoprocedimentos
consistência
forma de e
validaçãorealizados.
rastreabilidade
corretivos/preventivos e das
acompanhamento
com informações
os resultados das geradas
amostras
das ações (registros/
que
de são informações
processadas
melhoria. de
pelos acordo com
laboratórios a matriz
de
c) liberação contingências
Estabelecer ou rejeição das análises
para após avaliação
emergências dos resultadosclínicas
e de intercorrências das amostras controle.
indentificadas (matriz de riscos contemplando contingências).
3.
de Definir
registros).
apoio. fluxo para aplicação do termo, de modo que o paciente seja orientado quanto aos riscos e benefícios antes do procedimento
Mecanismos
realizado, com de assinatura
Validação: do Estabelecimento
paciente/cliente de éevidências documentadas que comprovem um alto grau de segurança a um processo específico,
médico responsável.
Evidências
garantindo de Controle Externo
consistentemente que daoQualidade
produto contemplando:
esteja de acordo com as normas
Mecanismos
4. de de
Termodescritas
Rotinas Validação:
consentimento
com definição Estabelecimento
assinado e anexado
dos critérios de evidências
para aoprocessamento
prontuário documentadas
do paciente. que de
dos diferentes
qualidade;
comprovem
tipos de um(RDC alto302,
amostras. graude de13/10/2005).
segurança a um processo específico,
Procedimento
a)O laboratóriodescrito
Procedimento clínico
descrito sobre
deve
que o processo
participar
determine a deEnsaios
análise
demetodologia dede laudos,
Proficiência
de rastreabilidade
verificação parae todos ose exames
concordância identificação
para do paciente
realizados
interpretação na sua de eexames.
seus exames
rotina. em todas
Determinar as etapas do
metodologia
garantindo consistentemente
5. Realizar auditorias periódicas quepara o produto
avaliar esteja de acordo
a efetividade da com as normas
aplicação do termo.de qualidade; (RDC 302, de 13/10/2005).
processo.
b)
que Para os
verifque
Implantar Critérios
exames estebelecidos
não
a concordância
registros contemplados
que evidenciem de validação
por
para interpretação programasdos resultados
validação dasdemetodologiasde Ensaios
exames. Pode obtidos
de nos exames
Proficiência,
ocorrer amanuais
utilizadas, o e das interpretações
laboratório
partir daoudupla clínico
observação,
automatizadas devedos especialistas.
adotar formas
múltipla conforme
e insumos observação Os laudos
alternativas emitidos
ou critérios
padronizados, de
pelos laboratórios
ControleaExterno
Procedimento
amostrais
visando de de apoio
da Qualidade
descrito
validação sobre
para podem ser
descritas
o processo
exames transcritos,
ementrega
de
críticos. literaturamas sem alterações
de científica.
laudos. que possam comprometer a interpretação clínica.
Implantar segurança,
registros queconsistência
evidenciem e validação
rastreabilidade dos
das metodologiasprocessos. utilizadas, manuais ou automatizadas e insumos conforme padronizados,
Metodologia
c) laboratório
O A participação
Indicadores de
que comunicação
deve em Ensaios
fornecer
monitore a dos
de
ao resultados
Proficiência
paciente
efetividade críticos,
deve
ambulatorial
deste sercom
processo. ou busca
individual
ao seu ativa
para dos pacientes
cada
responsável unidade
legal um doe comprovante
evidências
laboratóriodesta clínico comunicação registradas.
que realizacontendo:
de atendimento as análises. nº de registro,
visando a segurança, consistência e rastreabilidade dos processos.
Critérios
d) A e registros
normalização específicos
sobre o quando
funcionamento da retificação
dos Provedores dos resultados
de Ensaios de
de exames.
Proficiência
nome do paciente, data do atendimento, data prevista para entrega do laudo, relação de exames solicitados e dados para contato com o será definida em resolução específica.
Metodologia
Indicadores
e) O laboratório
laboratório. descrita
que assgurem
clínico
Estabelecer dedeve
controleregistrar
critérios de
a confiabilidade liberação
quando ados
os resultadosde
entrega resultados
diagnósticos
do resultado
do em situações
feitos.
Controle Externo dadeQualidade,
for direcionada urgência/emergência que garantam
inadequações,investigação
para terceiros, evidência segurança
de causas das
da autorização. informações,
e ações tomadas
com
para resultados
Fluxo deresultados
os liberação fidedignos
de laudos
rejeitados e validados.
monitorado
ou nos quaispor indicador denão
a proficiência Retificação
foi obtida. de Laudos.
Quando
Garantir
f) da
As amostras
Metodologia os não possibilidade
mecanismos
decontrole
entrega devem de deser
de exames avaliação
segurança, analisadas
feita depelo damédico
consistência
forma mesma solicitante
e rastreabilidade
forma que
protocolada e comestabelecer
as das metodologia
informações
amostras
confirmação dosda geradas
pacientes.
identidadede validação do resultado
(registros/informações
do paciente ou de seu posteriormente
acordo com ae matriz
deportador. que
este
de processo
registros). seja de conhecimento e esteja
Garantia do sigilo e da confidencialidade de alguns resultados críticos. conforme com as necessidades do médico assistente.
Procedimentos descritos sobre os critérios de aceitação, restrição e rejeição de células, tecidos e componentes sanguíneos. Evidências
(registros) de checagem dos critérios devem ser apresentadas, principalmente as rejeições. Constar em laudo os exames realizados com
amostra com restrição.
Identificação clara das
Critérios acordados em partes
cadeiainterssadas e dos seus requisitos com descrição da forma de atendimento. Estabelecimetno de canais de
cliente fornecedor.
comunicação com as partes interessadasSatisfação do paciente/cliente
para registro das observações e reclamações/elogios (de acordo com política estabelecida): Pesquisa
de Satisfação do Cliente Externo, Pesquisa de Satisfação do Cliente Interno, Pesquisa de Satisfação da Fonte Pagadora, Pesquisa de Satisfação
do Corpo Clínico e Pesquisa de Clima Interno e análise dos resultados das mesmas. Mensuração de entrega de requisitos por indicadores -
análise crítica sistemática e sistemática de melhoria contínua de resultados.deve haver informação documentada conforme requisito ISO 9001
Legislação específica de referência para o requisito Sugestões de melhoria para o padrão IAG Saúde Dúvidas
Não se aplica.
Não se aplica.
Não se aplica.
Não se aplica.
Não se aplica.
Análises Clínicas - RDC ANVISA nº 302 de 13/10/2005 -

Regulamento Técnico para Funcionamento de Laboratórios
Clínicos
Não se aplica.
Não se aplica.
RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013.

RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002

RDC nº 307, de 14 de novembro de 2002
RDC Nº7, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010
RESOLUÇÃO CFM nº 2.077/14
PORTARIA Nº 354, DE 10 DE MARÇO DE 2014
RDC 36 DE 26 DE JULHO 2013
RDC Nº 63, DE 25 DE
NOVEMBRO DE 2011
NOVEMBRO DE 2011
NOVEMBRO DE 2011
RDC nº aplica
Não se 50, de 21 de fevereiro de 2002
Não se aplica.
Não se aplica.
PORTARIA Nº 354, DE 10 DE Não se aplica.
MARÇO DE 2014
RDC 36/2008: Indicação e realização de procedimentos de forma
individualizada e baseada nos protocolos institucionais.
Não se aplica.
NOVEMBRO DE 2011
RESOLUÇÃO
RDC/ANVISA RDC Node
nº 33, 63,25/02/2003
DE 25 DE NOVEMBRO DE 2011ou outro
suas atualizações
instrumento que venha substituí-la.
RESOLUÇÃO
RESOLUÇÃO CFM
CFM N°
N° 1.802/2006
1.802/2006 (Dispõe
(Dispõe sobre
sobre a
a prática
prática do
do ato
ato
anestésico)
anestésico)
RECOMENDAÇÃO CFM Nº 1/2016 Não se Aplica

Não se Aplica
RDC/Anvisa nº 36, de 03 de junho de 2008, Anexo I
RDC/Anvisa nº 36, de 03 de junho de 2008, Anexo I
RDC Nº 36, DE
RESOLUÇÃO CFM25 nº
DE1.638/2002
JULHO DE 2013.
RDC
RDC nº 50,
36, DE 25 DE JULHO DEde
de 21 de fevereiro 2002
RDC Nº36/2008. 2013.
RDC nº
RDC nº 50,
307,dede2114dedefevereiro
novembro dede 2002
2002
Não
RDC se aplica
Nº7, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010
RESOLUÇÃO
RDC Nº7, DE CFM24 DEnºFEVEREIRO
2.077/14 DE 2010
PORTARIA Nº 354, DE
RESOLUÇÃO CFM nº 2.077/1410 DE MARÇO DE 2014
RDC
PORTARIA Nº 354, DE 10 2013
36 DE 26 DE JULHO DE MARÇO DE 2014
RDC
RDC Nº
36 63,
DE 26DEDE25 JULHO
DE 2013
Não se aplica
NOVEMBRO DE 252011
RDC Nº 63, DE DE
Não se aplica
NOVEMBRO DE 2011
Não se aplica
Não se
RDC 154aplica.
de 15 de junho de 2004 (Estabelece o Regulamento
Técnico para o
funcionamento
Não se aplica dos Serviços de Diálise)
RDC/ANVISA
Resolução nº 33,
– RDC nº de
50,25/02/2003 suas atualizações
de 21 de fevereiro de 2002. ou outro
instrumento que venha substituí-la.
RESOLUÇÃO CONAMA nº 307, de 5 de julho de 2002.

RDC 36 de 26 de julho de 2013 (Institui ações para a segurança
do
RDCpaciente
36 de 26emdeserviços
julho dede saúde
2013 e dá outras
(Institui providências)
ações para a segurança
do paciente em serviços de saúde e dá outras providências)
Não aplicável
Não aplicável
Portaria nº 2616, de 12 de maio de 1998.
NR 32. SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO EM SERVIÇOS DE
SAÚDE
Resolução Cofen nº 293/294
RDC Nº 63, DE 25 DE NOVEMBRO DE 2011
RESOLUÇÃO
Não se CFM nº 2.077/14
RDC 36 aplica
DE 26 DE JULHO 2013
NOVEMBRO
ANVISA DE
302 201113/10/2005 - Regulamento Técnico para
RDC Nº 63, DE 25deDE
RDC ANVISA nº 302 de 13/10/2005 - Regulamento Técnico para
Funcionamento
NOVEMBRO 302 deLaboratórios
DE de
2011
RDC ANVISA Funcionamento
13/10/2005 -Clínicos
Regulamento Técnico para
RDC ANVISA nº 302 de de Laboratórios
13/10/2005 - de Clínicos
Regulamento Técnico para
Portaria nº 1428,dedeLaboratórios
Funcionamento 26 de novembroClínicos 1993
RDC nº
Nº 20 Funcionamento
deDE
220, 10/04/2014 de Laboratórios
- Regulamento
21 DE SETEMBRO Clínicos
DE 2004 sanitário para o
transporte de material biológico humano
RDC nº 20 de 10/04/2014 - Regulamento sanitário para o
RDC ANVISA nº 350 de 28/12/2005 - Regulamento Técnico de
Vigilância
RDC 154 deSanitária
ANVISA 15
nº de de 28/12/2005
350junho
de Mercadorias -Importadas
de 2004 (Estabelece o Regulamento
Regulamento Técnico de
Técnico para
Vigilância o
Sanitária de Mercadorias Importadas
RDC ANVISA 302
funcionamento dos de 13/10/2005
Serviços - Regulamento Técnico para
de Diálise)
Funcionamento de Laboratórios Clínicos
RESOLUÇÃO - RDC Nº 220, DE 21 DE SETEMBRO DE 2004.
RDC nº 20n°de
RDC/ANVISA 3310/04/2014
de 25/02/2003.- Regulamento sanitário para o
RDC ANVISAFuncionamento
nº 302 de de
transporte
de Laboratórios
13/10/2005 ClínicosTécnico para
- Regulamento
material biológico humano
RDCANVISA
RDC ANVISAnºnº302350dede13/10/2005
28/12/2005- -Regulamento
RegulamentoTécnico
Técnicopara
de
RDC ANVISA 302 de
Vigilância 13/10/2005
Sanitária de - Regulamento
Mercadorias Técnico para
Importadas
Funcionamento
de Laboratórios
nº 302 de 13/10/2005 ClínicosTécnico para
- Regulamento
de Laboratórios Clínicos
RESOLUÇÃO RDC Nº 306, DE 7 DE DEZEMBRO DE 2004 - Dispõe
RDCRDC
sobre nº 20nºde302
ANVISA
o Regulamento10/04/2014
deTécnico -para
13/10/2005Regulamento sanitário
o- Regulamento
gerenciamento depara
Técnico o
para
resíduos
RDC ANVISAFuncionamento de Laboratórios
nº 302 dede13/10/2005
serviços de-saúde. ClínicosTécnico para
Regulamento
RESOLUÇÃO nº 302
CFM
de Laboratórios
de 13/10/2005
N° 1.802/2006 (Dispõe
ClínicosTécnico para
- Regulamento
sobre a prática do ato
anestésico) Funcionamento de Laboratórios Clínicos
RECOMENDAÇÃO CFM Nº 1/2016
nº 302 de 13/10/2005 ClínicosTécnico
- Regulamento para
- Regulamento para
- Regulamento para
Funcionamento de Laboratórios ClínicosTécnico
RDC ANVISA nº 302 de 13/10/2005 - Regulamento para
- Regulamento para
- Regulamento para
- Regulamento para
Não se aplica.
Constatações:
S: Supera: Evidências apresentadas superam o esperado para o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundame
C: Conformidade: Evidências apresentadas atendem ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considera
PC: Parcial Conforme: Evidências apresentadas atendem parcialmente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em
NC: Não Conforme: Evidências apresentadas não atendem o requisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensõe
Requisitos - Nível 1 e 2

Formaliza a interação entre os processos clientes e
fornecedores, de acordo com a cadeia de valor
1
estabelecida, contemplando direitos e deveres entre as
partes.
Acompanha e avalia o desempenho e o resultado do
2
processo, promovendo ações e melhoria.
Acompanha e avalia as inter-relações de processos,
3
promovendo ações de melhoria.
Acompanha e avalia a efetividade dos protocolos
4
assistenciais, promovendo ações de melhoria.
Utiliza as informações e as manifestações dos
5 pacientes/clientes, dos acompanhantes e da equipe
multiprofissional para a melhoria do processo.
Gerencia a efetividade das ações de prevenção, definidas
6
frente aos riscos assistenciais e define melhorias.
Gerencia a eficácia dos treinamentos, promovendo ações
7
de melhoria.
Cumpre procedimento para atendimento a
8 pacientes/clientes vítimas de agressão física, moral,
psicológica, abandono e tentativa de suicídio.
Cumpre procedimento para situação de evasão, invasão,
9
porte de armas, agressão e tentativa de suicídio.
Estabelece relações entre profissionais e serviços,
10 internos e externos, a fim de promover a integralidade do
cuidado ao paciente/cliente.
Acompanha, avalia e adequa, se necessário, o plano

11
terapêutico estabelecido.
LISTA DE VERIFICAÇÃO/RELATÓRIO DE A
para o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
mente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
uisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organ
anização.
Subseção aplicável
2.1. Internação
2.3. Atendimento em Urgência e Emergência
2.8. Assistência Hemoterápica
2.9. Assistência Nefrológica e dialítica
2.10 Assistência Oncológica e Terapia Antineoplásica
2.11. Radioterapia
2.12. Medicina Oxigenoterapia Hiperbárica
3.2. Anatomia Patológica e Citologia
3.4. Diagnóstico por Imagem
3.6 Radiologia Intervecionista
3.7. Métodos Endoscópios e Videoscópios
1.4. Gestão de Pessoas
1.5. Gestão de Suprimentos
1.6. Gestão da Informação e Comunicação
1.8. Gestão da Segurança Patrimonial
1.9. Gestão da Infraestrutura e Tecnologia
2.1. Internação
2.7. Cuidados intensivos
2.10. Assistência Oncológica e Teraia Antineoplásica
2.11. Radioterapia
3.3. Métodos diagnósticos e Terapêuticos Especializados
4.1. Gestão de Equipamentos e Tecnologia Médico - Hospitalar
4.2. Prevenção, Controle de Infecção e Biossegurança
4.3. Higienização
4.4. Processamento de Materiais e Esterilização
1.6. Gestão da Informação e Comunicação
1.8. Gestão da Segurança Patrimonial
2.1. Internação
2.10. Assistência Oncológica e Terapia Antineoplásica.
2.11. Radioterapia
2.12. Medicina Oxigenoterapia Hipebárica
3.3. Métodos diagnósticos e Terapêuticos Especializados
4.2. Prevenção, Controle de Infecções e Biossegurança
2.1. Internação
2.3. Atendimento de Emergência
2.9. Assitência Nefrológica e Dialítica
2.11. Radioterapia
2.1. Internação
2.3. Atendimneto Emergencial
2.11. Radioterapia
3.6. Radiologia Intercensionista
2.1. Internação
2.7. Cuidados Intenivos
2.9. Assistência Nefrológica e Dalítica
2.10. Assistência Oncológica e Terapia Antineplásica
4.1. Gestão de Equipamentos e Tecnologia Médico - Hospitalar
2.1. Internação
2.10. Assistência Oncológica e Terapia Atineoplásica
2.11. Radioterapia
3.3. Métodos Diagnósticos e Terapêuticos especializados
4.2. Prevenção, Controle de Infecção e Biossegurança
4.3. Higienização
4.4. Processamento de Materiais e Esteriização
2.1. Internação
2.9. Assistência Nefrológica Dialítica
3.3. Métodos Diagnósticos e Terapêuticos
2.1. Internação
3.3. Métodos Diagnósticos e Terapêuticos
2.11. Radioterapia
3.3. Métodos Diagnósticos e Terapêuticos Especializados.
2.1. Internação
2.10. Assistência Onco
gestão em saúde, considerando o perfil da organização.

rfil da organização.
idade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.

1. Estabelecer a Cadeia de valor da instituição.
2. Mapear todos os processos da instituição de acordo com a Cadeia de Valor estabelecida.
3. Estabelecer a Cadeia Cliente Fornecedor de todos os processos mapeados, descrevendo os
requisitos de cada entrega.
4. Acordar os requisitos de entrega com todos os clientes.
5. Estabelecer Cadeia Cliente Fornecedor Sistêmica e a sua disponibilização.
6. Envio e recebimento de relatos de não conformidade para produtos/serviços não conformes e
proposta de ações, avaliando a efetividade da interação.
7. Pesquisas de satisfação do cliente interno e fornecedores avaliam o atendimento aos requisitos
estabelecidos.
1. Definir indicadores de eficácia e eficiência e metas para acompanhar de todos os processos.
2. Mensuração e análise crítica dos indicadores com análise de causa raiz.
3. Elaboração de Planos de Ação preventivos ou corretivos para as melhorias identificadas.
1. Envio/recebimento de RNC com análise de causa raiz, definição de ações e avaliação de eficácia.
2. Pesquisa de satisfação do Cliente interno e externo com estabelecimento de Plano de Ação para
as melhorias.
3.Planos de ação preventivos e/ou corretivos para as oportunidades identificadas.
1. Definir indicadores (eficiência e eficácia) e metas para monitoramento dos protocolos
estabelecidos.
2. Mensuração e análise crítica dos indicadores com evidência de planos de ação corretivos e/ou
preventivos para melhoria dos processos, conforme análise realizadas.
3. Auditoria amostral de prontuários para avaliar adesão aos protocolos.
1. Pesquisa de satisfação do cliente interno baseado na Cadeia Cliente Fornecedor.
2. Pesquisa de satisfação do Cliente Externo.
3. Estabelecer metodologia para registrar, analisar, gerenciar e responder as manifestações dos
cliente/ pacientes. recebidas por qualquer canal de comunicação.
4. Análise crítica dos resultados das pesquisas e das manifestações recebidas.
5. Estabelecimento de Planos de Ação para as oportunidades de melhorias identificadas.
1. Realizar o levantamento das possíveis falhas do processo assistencial com análise do nível de risco
(gravidade x probabilidade de ocorrência).
2. Para cada possível falha definir as barreiras (ações definidas na matriz de risco, ações definidas
nos protocolos de segurança do paciente, ações definidas pela análise de incidentes) que vão mitigar
a ocorrência da falha e as ações de prevenção.
3. Realizar auditorias dos controles para avaliar se os mesmos são efetivos. Ex: medir a efetividade
da mudança de decúbito como prevenção e da implantação do decubitômetro como "controle" da
úlcera de pressão. A partir do resultado obtido, definir ações necessárias, sejam preventivas ou
corretivas, rodando o PDCA.
4. Estabelecimento de indicadores assistencias para monitoramento das atividades críticas, com
coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas devem ser trabalhadas em ações corretivas e
preventivas, promovendo ações de melhoria (Ex: mensuração de extravasamento, reações adversas,
quedas, infecção, falhas de identificação).
1. Definir o cronograma de capacitação conforme LNT.
2. Ministrar os treinamentos previstos.
3. Para cada um dos treinamentos realizados ter as evidências de capacitação: listas de presença,
pré e pós-testes. Reforçar que pré e pós teste não são obrigatórios, são mecanismos de avaliação de
eficácia da capacitação. Análise crítica de indicador vinculado ao tema treinado (eficácia da
capacitação).
4. Incluir o corpo clínico: usar os critérios da AMB para manutenção da titulação e análise crítica
dos indicadores relacionados aos protocolos e linhas de cuidado registrados na análise crítica de alta
direção conforme modelo ISO 9001-2008.
1. Elaborar procedimento descrito com definições do fluxo para atendimento a casos especiais
(agressão física, moral, psicológica, etc).
2. Critérios para identificação desses pacientes.
3. Definição de estratégias de abordagem, acompanhamento e medidas que diminuam o risco de
novas ocorrências.
4. Todos os incidentes devem ser registrados em conformidade com o Plano de Segurança do
Paciente da organização.
(evasão, invasão, porte de armas, agressão e suicídio).
2. Definir as estratégias de abordagem, acompanhamento e medidas que diminuam o risco de novas
ocorrências.
3. Todos os incidentes devem ser registrados e analisados em conformidade com o Plano de
Segurança do Paciente da organização.
1. Serviços internos: Aplicação de Pesquisa de Satisfação do Cliente Interno baseada nos requisitos
pactuados com os clientes (Cadeia Cliente Fornecedor); Pesquisa de Clima Interno (satisfação dos
colaboradores); Registros que contemplem informações da assistência prestada pela equipe
multiprofissional, Transição de Cuidados (Técnica ISBAR - ferramenta de padronização de
comunicação em saúde que é reconhecida por promover a segurança do doente em situações de
transição de cuidados). Os responsáveis pelo processo de transmissão de informação, na transição de
cuidados, devem estar identificados de forma inequívoca (nome, categoria e função).
2. Serviços Externos: Pesquisa de Satisfação do Cliente Externo (paciente/família); Pesquisa de
Satisfação da Fonte Pagadora (OPSS); Pesquisa de Satisfação do Corpo Clínico.
3. Envio e recebimento de RNC (Relato de não conformidade) para quebra de requisitos intrísecos
(inerente ao processo - não precisa ser dito) e extrínsecos (requisitos pactudos, descritos) ao
processo.
1. Definir critério diagnóstico de dependência e complexidade.

2. Criar registro de aplicação ao paciente. Estabelecer padrão de cuidado multidisciplinar focado na
gestão de risco dos diferentes graus de dependência e gravidade (sistematização do cuidado
multidisciplinar).
3. O plano terapêutico deve ser registrado em prontuário, com registro do planejamento do cuidado
e a evolução dos atendimentos, discussão clínica periódica dos pacientes para a continuidade ou
planejamento de novas condutas interdisciplinares.
4. Registros de acompanhamento a evolução do paciente, conforme o plano terapêutico definido.
Legislação específica de referência para o Sugestões de melhoria para o padrão IAG
Dúvidas
requisito Saúde
Sistema de Avaliação para a Acreditação
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:
Data auditoria de conformidade:
Data auditoria de Follow up:
Sistema de Avaliação para a Acreditação:

S: Supera: Evidências apresentadas superam o esperado para o atendimento ao requisito em consonância co
C: Conformidade: Evidências apresentadas atendem ao requisito em consonância com as dimensões da qual
PC: Parcial Conforme: Evidências apresentadas atendem parcialmente ao requisito em consonância com as
NC: Não Conforme: Evidências apresentadas não atendem o requisito ou ausência de evidência para atendim
Acreditado
N1 - Acreditado
N 2 - Acreditado Pleno
N 3 - Acreditado com Excelência
* Se uma ou mais NC for considerada sistêmica, automaticamente a avaliação resultará em Nova Avaliação, indepe
Subseção 1.1 Liderança Organizacional - Define e promove o modelo de gestão da organização envolven
PADRÃO NÍVEL 1: Determina a direção da organização estabelecendo objetivos, modelo de gestão e polí
segurança e na qualidade do cuidado, acompanhamento e promovendo recursos necessários para susten
nº Requisitos de Nível 1
Estabelece a identidade organizacional e a dissemina para as
1 partes interessadas.
Estabelece o modelo assistencial e os serviços prestados,

2 considerando o perfil epidemiológico e as necessidades da
população atendida.
Estabelece e implanta o planejamento estratégico,

considerando o desejo ou necessidade de novos negócios,
3 partes interessadas e opinião de clientes, disseminando-a a
toda a organização.
Atende às referências legais para a execução das atividades

4 propostas.
Define e acompanha os protocolos assistenciais conforme
5 perfil da organização.
Provê recursos humanos, equipamentos, insumos e de

6 infraestrutura que permitem a execução das atividades
propostas.
Constitui e acompanha as comissões obrigatórias e as de apoio

7 à gestão.
Acompanha e monitora sistematicamente a satisfação dos
8 clientes e as reclamações/queixas/sugestões e elogios.
Estabelece política documentada de gestão da qualidade,

9 contemplando a gestão de riscos
Estabelece política documentada de comunicação

10 institucional.
11 Estabelece política documentada para gestão de pessoas.
12 Estabelece política documentada para gestão de custos.

Estabelece política documentada de consentimento
13 informado e esclarecido.
Estabelece política documentada para gestão das informações

14 da organização.
15 Estabelece política documentada para a gestão ambiental.
Estabelece política documentada para gestão de fornecedores

16 de serviços e produtos.
17 Estabelece política documentada de segurança do paciente.

Estabelece modelo de comunicação a respeito das
18 responsabilidades dos pacientes/clientes e acompanhantes.
Estabelece modelo de comunicação a respeito dos direitos dos

19 pacientes/clientes buscando comprometimento
organizacional com o cumprimento destes.
Estabelece e formaliza a estrutura hierárquica institucional

20 considerando suas responsabilidades e níveis hierárquicos.
Acompanha e verifica se as atividades de ensino e pesquisa

21 estão alinhadas às diretrizes organizacionais e boas práticas
clínicas, se aplicável.
22 Acompanha os riscos organizacionais.

23 Estabelece um código de conduta pessoal documentado.
24 Estabelece política para cuidados paliativos e terminalidade.
Divulga as diversidades de serviços prestados para clientes e

25 partes interessadas, de forma transparente e de fácil acesso.
PADRÃO NÍVEL 2: Promove o acompanhamento e a avaliação do desempenho dos resultados organizacio
Gerencia os recursos humanos, equipamentos, materiais e

1 medicamentos para atendimento às solicitações emergenciais
e em situações de contingência.
Define diretrizes para gestão da tecnologia de acordo com as
2 necessidades dos serviços, atendendo aos critérios de
seleção, aquisição, utilização, inativação e substituição.
Acompanha o gerenciamento dos riscos organizacionais

3 apoiando as ações para mitigação, eliminação e implantação
de melhorias.
Estabelece e acompanha os processos estratégicos da

4 organização e suas interações.
Gerencia os resultados dos processos e de suas relações, de

5 acordo com as estratégias definidas, promovendo ações de
melhoria.
6 Acompanha os indicadores de resultados dos processos.
Estabelece mecanismos para acompanhamento e

7 desdobramento do planejamento estratégico.
Revisa sistematicamente o planejamento estratégico

8 considerando o cenário interno, externo e legislações
vigentes.
Acompanha os resultados dos indicadores do planejamento

9 estratégico para a tomada de decisão.
Utiliza as informações gerenciais para tomada de decisão e

10 atualização das estratégias.
Oferece suporte ao gerenciamento e acompanha os resultados
11 dos protocolos institucionais sustentados pelas boas práticas
referenciadas.
Estabelece mecanismos para acompanhamento e

12 monitoramento de todas as políticas institucionais.
Acompanha o desempenho e apoia as comissões, utilizando

13 suas informações para as ações de melhoria.
Acompanha de forma sistemática a cultura de segurança do

14 paciente dentro da organização.
Divulga para os colaboradores e para as partes os padrões de

15 conduta e estratégia organizacional.
Define um sistema de gestão considerando o negócio,

16 estabelecendo atribuições e responsabilidades para a tomada
de decisão.
Acompanha o gerenciamento da satisfação do cliente e as
17 reclamações/queixas/sugestões e elogios, apoiando a
implantação de melhorias.
Utiliza informações essenciais da gestão organizacional,

considerando as necessidades e as expectativas das partes
18 interessadas, para o planejamento de ações e tomada de
decisão.
Acompanha a gestão de contratos com base na política de

19 qualificação de fornecedores apoiando a implantação de
ações de melhoria.
Acompanha a gestão da segurança da informação, apoiando a

20 implantação de ações de melhoria.
Acompanha a gestão do uso racional de recursos financeiros,
21 ambientais, insumos e pessoas, apoiando a implantação de
LISTA DE VERIFICAÇÃO / RELATÓRIO DE A
Auditoria Interna – Manual da ON
de Avaliação para a Acreditação Auditor
Total
S: Supera
C: Conformidade
PC: Parcial Conforme
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considera
to em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organiza
almente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o
quisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundam
organização.
% para N1
≥ 70% C e S
≤ 20% PC
≤10% NC*
≥ 80% C e S >
≤ 20% PC <
0% NC <
≥ 90% C e S >
≤ 10% PC <
0% NC
a avaliação resultará em Nova Avaliação, independentemente do percentual atingido.
modelo de gestão da organização envolvendo as partes interessadas e estabelecendo as responsabilidades e os crité
elecendo objetivos, modelo de gestão e políticas institucionais com foco na

Auditor
omovendo recursos necessários para sustentar seu cumprimento.
S/ C/ PC/ NC/
Orientações
NA
1. Verificar se a instituição estabeleceu: missão, visão, valores e política da qualidade.
2. Estabelecer meios de comunicação para divulgação das ideologias: treinamento
introdutório, reuniões setoriais, intranet, canal do colaborador ou grandes fóruns.
3. Quadros de gestão a vista, treinamentos setoriais e institucionais, site, área de
trabalho dos computadores e cartilhas. A estratégia de comunicação dos aspectos
citados deve abranger, quando apropriado, outras partes interessadas.
4. Em campo avaliar se colaboradores conhecem, entendem e sabem como a função
deles contribuem para a estratégia da organização.
1. Verificar se o perfil epidemiológico está definido, considerando estatísticas básicas:

- CID de alta;
- Número de atendimentos (global, por setor ou clínica);
- Número de internações; taxa de ocupação (global e setor);
- Permanência média (global e setor);
- Taxa de mortalidade (global, específica);
- Sexo e faixa etária;
- Perfil sócio econômico.
2. Os dados devem ser analisados criticamente e tendo como saída decisões para o
melhor atendimento como protocolos, linhas de cuidado e indicadores para atender
este perfil epidemiológico.
1. Verificar se a instituição possui um planejamento estratégico com base em uma

análise do cenário interno e externo, com definição de objetivos estratégicos e
indicadores com metas para cada um deles, utilizando, por exemplo, a metodologia do
BSC (Balanced Scorecard) nas seguintes perspectivas: financeira; clientes/mercado;
processos; aprendizado (Mapa Estratégico).
2. Em relação ao Planejamento Estratégico, considerar a identificação das partes
interessadas e sua expectativas.
3. Assim como na identidade organizacional, todos da instituição devem conhecer a
estratégia, entendê-la e saber como impactam no alcance das metas e qual a sua
importância no todo.
1. Verificar o propósito da diretoria em atendimento às legislações, se existe um

levantamento das legislações aplicáveis, se a instituição possui uma sistemática de
identificação de alterações e novas publicações de normas e requisitos legais, como
isso é comunicado e controlado, como acompanham para verificar se requisitos estão
sendo atendidos (por meio de auditorias, visitas técnicas, autoavaliação, relatórios
vigilância) e como gerenciam a correção das não conformidades identificadas.
2. Verificar também toda a parte da documentação legal da instituição conforme
roteiro de avaliação específico.
1. Verificar a elaboração de linhas de cuidado e protocolos assistências de acordo com
perfil epidemiológico da organização, mensuração de adesão aos protocolos por meio
de indicadores e/ou auditorias. Os resultados devem ser analisados criticamente pela
direção nas reuniões de Análise Crítica.
1. Realizar avaliações sistemáticas dos recursos disponíveis frente às metas

estabelecidas e realização de atividades presentes e futuras (no geral isso é feito na
etapa de Análise Crítica da Alta Direção - ACAD, que é uma entrada para a revisão do
planejamento estratégico e realização de orçamentos periódicos relacionados à
correção de não conformidades, não alcance das metas, melhoria de resultados,
implantação de novos serviços/processos, resultado de auditorias da vigilância,
auditorias internas e externas do sistema de gestão da qualidade, análises de
acidentes/incidentes).
2. Utilizar as listas de verificação de Infraestrutura específica disponíveis pelo IAG,
quando aplicável.
Obs: A ACAD deve ter periodicidade estabelecida e ser documentada em registro de
Ata de Reunião.
1. Instituição das comissões obrigatórias aplicáveis de acordo com perfil da instituição

(Prontuário, Transplantes - CIHDOT, Hemoterapia, CCIH, Suporte Nutricional, CIPA,
Perfuro Cortantes, Proteção Radiológica, Núcleo de Segurança do Paciente, Farmácia
Terapêutica, Ética Médica e qualquer outra estabelecida pela instituição -
Aleitamento, Prevenção Mortalidade Materna, Ética em pesquisa, Processamento de
produtos para saúde, Obras e etc), com evidências de:
- Ato de nomeação com assinatura do responsável pela nomeação;
- Regimentos Internos definindo a atuação das comissões e seus membros;
- Cronograma de reuniões e plano anual de trabalho com objetivos claros e
periodicidade conforme regimento;
- Evidência da realização das reuniões através das atas de reunião com
acompanhamento do ciclo PDCA;
- Indicadores associados as comissões para acompanhamento da efetividade;
- Auditorias das comissões com base nas atribuições definidas em RI.
1. Identificação clara das partes interessadas e de suas expectativas com descrição da
forma de atendimento.
2. Estabelecimento de canais de comunicação com as partes interessadas para registro
das reclamações/elogios e índices de satisfação:
- Pesquisa de Satisfação do Cliente Externo;
- Pesquisa de Satisfação do Cliente Interno;
- Pesquisa de Satisfação da Fonte Pagadora;
- Pesquisa de Satisfação do Corpo Clínico;
- Pesquisa de Clima Interno.
3. Todas as reclamações e resultados de pesquisas devem ser registrados, analisados
com identificação das causas e tomada de ações de correção e corretivas.
4. Estabelecer mecanismos para divulgação dos elogios.
1. Avaliar procedimento descrito com as diretrizes estabelecidas pela organização,

considerando sistema de gestão da qualidade estabelecido:
- Controle de documentos;
- Indicadores;
- Análises Críticas;
- Gestão de não conformidades;
- Planejamento de acompanhamento de ações;
- Gestão de riscos;
- Auditorias internas/externas.
2. Evidenciar a validação da Política pela direção (se a Política está implementada; se
foram definidas métricas para medição da efetividade da política, se as metas estão
sendo alcançadas e se as ações corretivas e preventivas estão sendo definidas e
implantadas).

considerando:
- Métodos de comunicação interna (colaboradores, pacientes, familiares);
- Métodos de comunicação externa (sociedade, convênios, jornais).
2. Contemplar as premissas de comunicação conforme as Metas Internacionais de
Segurança Paciente - Meta 2 (Melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde.
3. Evidenciar:
- Validação da Política pela direção;
- Se a Política está implementada;
- Se foram definidas métricas para medição da efetividade da política, se as metas
estão sendo alcançadas e se as ações corretivas e preventivas estão sendo definidas e
implantadas.
considerando:
- Premissas da gestão de pessoas;
- Recrutamento e Seleção;
- Desenvolvimento de pessoas;
- Gestão de Desempenho.
2. Evidenciar:
implantadas.

considerando:
- Premissas Orçamentárias;
- Processo de aprovação do Orçamento;
- Acompanhamento do orçamento;
- Análise do custo realizado e orçado;
- Revisão Orçamentária.
2. Evidenciar:
implantadas.
considerando:
- Critérios definidos para aplicação obrigatória de termos de consentimento para os
procedimentos diagnósticos ou terapêuticos;
- Critérios de exceções para aplicação dos termos de consentimento para os
procedimentos diagnósticos ou terapêuticos;
- Aplicação de termos em situações em que se pretenda realizar trabalhos científicos
que envolvam a propriedade do paciente: imagens (mesmo que parciais), resultados de
exames, dados pessoais e/ou clínicos;
- Fluxo e aplicação dos termos de consentimento para os procedimentos diagnósticos
ou terapêuticos.
2. Evidenciar:
implantadas.

considerando:
- Confidencialidade;
- Integridade;
- Disponibilidade;
- Autencidade da informação;
- Mecanismos para segurança da informação;
- Rastreabilidade das informações para que sejam prontamente identificáveis e
recuperáveis de acordo com sua aplicação;
- Controle de informações geradas na organização;
- Utilização adequada da Tecnologia da Informação.
2. Evidenciar:
implantadas.
considerando:
- Identificação dos aspectos ambientais;
- Requisitos legais e outros aplicáveis à Gestão Ambiental;
- Preparação e resposta à emergências que têm impacto sobre o Meio Ambiente;
- Diretrizes para a Gestão de Resíduos;
- Gerenciamento sobre a Gestão Ambiental.
2. Evidenciar:
implantadas.

considerando:
- Seleção e Qualificação de Fornecedores;
- Avaliação de Desempenho dos Fornecedores;
- Análise Crítica de Contratos;
- Monitoramento da qualificação de fornecedores críticos.
2. Evidenciar:
implantadas.

considerando:
- Diretrizes estabelecidas no Plano de Segurança do Paciente, conforme Art. 8º da RDC
36 em que define que o Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde (PSP)
deve ser elaborado pelo NSP, com estabelecimento de estratégias e ações de gestão de
risco, conforme as atividades desenvolvidas pelo serviço de saúde (Itens I a XVII).
2. Evidenciar:
- Se foram definidas métricas para medicação da efetividade da política, se as metas
implantadas.
1. Avaliar procedimento com as diretrizes estabelecidas para o respeito aos Direitos e
Deveres dos pacientes/clientes, considerados os aspectos de privacidade, religião,
crenças, confidencialidade, segurança, cuidado com propriedade do cliente,
comunicação adequada e garantia na participação das decisões assistenciais, dignidade
e respeito ao pacientes/clientes e comprometimento com o cumprimento destes. A
informação e disseminação pode ser implementada em PRS, Política Institucional,
cartilhas entregues aos pacientes.
2. Fazer link com satisfação e reclamações de clientes, em que possibilita tomar ações
com foco no comprometimento organizacional.
1. Avaliar procedimento com as diretrizes estabelecidas para o respeito aos Direitos e

Deveres dos pacientes/clientes, considerando os aspectos de privacidade, religião,
crenças, confidencialidade, segurança, cuidado com propriedade do cliente,
comunicação adequada e garantia na participação das decisões assistenciais, dignidade
e respeito ao pacientes/clientes e comprometimento com o cumprimento destes.
2. A informação e disseminação pode ser implementada em PRS, Política Institucional,
e cartilhas entregues aos pacientes.
3. Fazer link com satisfação e reclamações de clientes, que possibilitem tomar ações
com foco no comprometimento organizacional.
1. Verificar se existe organograma atualizado, validado, e disseminado na instituição.
1. Se houver atividade de ensino e pesquisa, deve existir Política Institucional com a

descrição das diretrizes, atribuições e objetivos, e a Alta Direção deve analisar
criticamente esta atividade (indicadores, etc).
2. Estabelecer contrato para cooperação técnica e processo regular de avaliação
(Cooperação técnica = Contrato com organização externa para que auxilie no ensino da
organização).
1. Verificar se existe na instituição uma metodologia de gerenciamento de riscos

estruturado, documentado e implantado.
2. Verificar se os riscos institucionais são levados em consideração na análise de
cenário para elaboração do planejamento estratégico.
3. Os indicadores de monitoramento dos riscos devem ser analisados criticamente pela
direção nas reuniões de Análise Crítica da Alta Direção - ACAD.
1. Verificar se existe algum código (manual, guia) atualizado, validado e disseminado
na instituição. Verificar como garantem que todos conhecem o código, manual ou guia,
e como acompanham o envolvimento das pessoas e o cumprimento das normas.
2. Verificar se são definidas medidas para o não cumprimento do código (manual, guia)
e verificar se as ações são implantadas (se existe registro) além de ver como
monitoram os resultados e implantam e acompanham as melhorias.

considerando:
- Critérios de elegibilidade de pacientes para cuidados paliativos e terminalidade;
- Cuidados interdisciplinares para manejo dos sintomas;
- Fluxo de comunicação entre a equipe multidisciplinar;
- Fluxo de comunicação com os pacientes/familiares;
- Aspectos legais e éticos dos cuidados paliativos.
2. Evidenciar:
- Se foram definidas métricas para medicação da efetividade da política, se as metas
implantadas.
1. Evidenciar canal de comunicação efetivo com os clientes e partes interessadas,

definidas no Planejamento Estratégico. As informações podem ser divulgadas de
diversas formas, como por exemplo: propagandas, sites, manuais, cartilhas, etc.
do desempenho dos resultados organizacionais de acordo com o modelo de gestão e políticas definidas.
S/ C/ PC/ NC/
Orientações
NA
1. Verificar a existência de programa de gestão de riscos com identificação das

possíveis falhas, em especial de desabastecimento e definição de planos de
contingência para solução imediata do problema. Além desses riscos estarem
mapeados nos processos organizacionais e estarem no plano de catástrofes
institucional, as ações relacionadas a esse requisito devem estar destacadas.
2. Realizar revisão da demanda de recursos frente as emergências ocorridas no ano na
Análise Crítica da Alta Direção - ACAD.
considerando:
- Critérios de seleção;
- Aquisição;
- Utilização;
- Inativação;
- Substituição de tecnologia (sistemas de informações, equipamentos de TI e
equipamentos médicos).
2. Evidenciar:
implantadas.
1. Análise do resultado do gerenciamento de riscos pela Alta Direção, conforme

periodicidade de revisão do documento, sendo uma entrada para a Análise crítica da
Alta Direção - ACAD com análise dos resultados frente ao gerenciamento de riscos
organizacionais.
2. Ter evidência de saída da ACAD as ações propostas pela Direção para mitigação,
eliminação e melhorias frente ao gerenciamentos de riscos.
Ata de Reunião.
1. Definição dos processos estratégicos para a Alta Direção (processos que agregam
valor), podem ser definidos pelo documento Cadeia de Valor ou Macroprocesso e desses
processos deve-se elaborar o Mapeamento de processos com evidência das interações
sistêmicas entre clientes e fornecedores (Cadeia Cliente Fornecedor).
1. Análise dos resultados dos processos (indicadores operacionais e estratégicos) como

entrada da Análise Crítica da Alta Direção - ACAD, além da análise dos resultados de:
análise das comissões, gestão de riscos, resultados do sistema de gestão, reclamações
clientes, etc.
2. Ter evidência de saída da ACAD em relação as ações propostas pela Direção para a
melhoria dos processos.
1. Análise dos resultados dos processos (indicadores operacionais) como entrada da
Análise Crítica da Alta Direção - ACAD, além da análise dos resultados de:
- Análise das comissões;
- Gestão de riscos;
- Resultados do sistema de gestão;
- Reclamações dos clientes, etc.
2. Ter evidência de saída da ACAD das ações propostas pela Direção para a melhoria
dos processos. Além da ACAD, deve haver uma sistemática de acompanhamento dos
indicadores pelas lideranças imediatas com melhoria contínua de resultados.
Ata de Reunião.
1. Após definição do Planejamento Estratégico deve haver comunicação efetiva em

toda a organização do mapa estratégico e da identidade organizacional. Os objetivos
devem ser desdobrados em planos de ação e projetos nos vários níveis da organização
de forma que todos conheçam os objetivos e metas, além da importância do seu
processo no alcance dos objetivos (como pode contribuir), e uma sistemática de
acompanhamento dessas ações em todos os níveis da organização
(Operacional/Tático/Alta Direção). Pode ser estabelecido para melhor visualização,
BSC setoriais desdobrados conforme os objetivos estratégicos aplicáveis ao setor.
1. Evidências de revisão do Planejamento Estratégico com revisão da análise de

cenário - SWOT - Forças (Strengths), Fraquezas (Weaknesses), Oportunidades
(Opportunities) e Ameaças (Threats) e as legislações vigentes.
1. Evidência de análise crítica dos indicadores estratégicos pelos responsáveis

conforme desdobramento do Mapa Estratégico e peridiodicidade de coleta dos
indicadores.
2. Análise dos resultados estratégicos (indicadores estratégicos), como entrada da
Análise Crítica da Alta Direção - ACAD.
Ata de Reunião.
1. Análise Crítica da Alta Direção - ACAD incluindo todas as informações gerenciais

relacionadas aos processos, metas, planejamento, sistema de gestão, legislações,
análises de cenário como entrada para revisão do Planejamento Estratégico.
1. Análise dos resultados dos protocolos (indicadores vinculados e resultados de
auditorias de adesão aos protocolos) como entrada da Análise Crítica da Alta Direção -
ACAD. Ter evidência de saída da ACAD das ações propostas pela Direção para a
melhoria na adesão ao protocolos e resultados assistenciais.
Ata de Reunião.
1. Análise dos resultados dos Políticas Institucionais (indicadores vinculados) como

entrada da Análise Crítica da Alta Direção - ACAD - considerar: se as metas estão sendo
alcançadas e se as ações corretivas e preventivas estão sendo definidas e implantadas.
Ter evidência de saída da ACAD das ações propostas pela Direção para a melhoria na
efetividade das Políticas.
Ata de Reunião.
1. Análise dos resultados de efetividade das comissões (indicadores vinculados e

resultados das auditorias) como entrada da Análise Crítica da Alta Direção - ACAD -
considerar: se as atribuições das comissões estão sendo seguidas conforme Regimento
Interno. Ter evidência de saída da ACAD das ações propostas pela Direção para a
melhoria na efetividade das comissões.
Ata de Reunião.
1. Análise da adesão do Plano de Segurança do Paciente (indicadores vinculados as 6

Metas Internacionais de Segurança Paciente) como entrada da Análise Crítica da Alta
Direção - ACAD. Ter evidência de saída da ACAD das ações propostas pela Direção para
a melhoria na cultura de segurança do paciente.
2. Ter sistemática e diretriz estabelecida e documentada do acompanhamento dos
incidentes junto ao NSP, com proposta de ações para a mitigação dos incidentes.
Ata de Reunião.
1. Verificar se as informações estão disseminadas para as partes (se elas conhecem e

entendem e se tem registro da divulgação), avaliar se a efetividade está sendo
acompanhada de maneira sistemática e se ações corretivas e preventivas estão sendo
definidas e implantadas.
1. Diretriz estabelecida pela Alta Direção na definição do Sistema de Gestão a ser

implementado na instituição, com definição das ferramentas gerencias, atribuições e
responsabilidades em todos níveis hierárquicos para a implementação e manutenção do
Sistema de Gestão, documentado na Política da Qualidade.
1. Análise dos resultados de satisfação dos clientes (pesquisas de satisfação das partes
interessadas) e das tratativas de manifestações como entrada da Análise Crítica da Alta
Direção - ACAD. Considerar: se ações propostas para a melhoria da satisfação do
cliente e para tratamento das manifestações estão sendo definidas e implantadas. Ter
evidência de saída da ACAD das ações propostas pela Direção.
Ata de Reunião.
1. Considerar na elaboração do Planejamento Estratégico a identificação das partes

interessadas e suas expectativas e propostas de ações estratégicas e operacionais com
base nessa definição. Considerar a análise dos resultados de satisfação dos clientes
(pesquisas de satisfação das partes interessadas) e das tratativas de manifestações
como entrada da Análise Crítica da Alta Direção - ACAD, considerar: se ações propostas
para a melhoria da satisfação do cliente e para tratamento das manifestações estão
sendo definidas e implantadas. Ter evidência de saída da ACAD das ações propostas
pela Direção.
Ata de Reunião.
1. Análise dos resultados da Política de Qualificação de Fornecedores (indicadores

vinculados) como entrada da Análise Crítica da Alta Direção - ACAD - considerar: se as
metas estão sendo alcançadas e se as ações corretivas e preventivas estão sendo
definidas e implantadas e se as atribuições da Política estão implantadas, e o status de
atualização dos contratos. Ter evidência de saída da ACAD das ações propostas pela
Direção para a melhoria na efetividade da Política.
Ata de Reunião.
1. Análise dos resultados das Políticas de segurança da informação (indicadores

vinculados) como entrada da Análise Crítica da Alta Direção - ACAD - considerar: se as
metas estão sendo alcançadas e se as ações corretivas e preventivas estão sendo
definidas e implantadas e se as atribuições da Política estão implantadas. Ter
evidência de saída da ACAD das ações propostas pela Direção para a melhoria na
efetividade da Política.
Ata de Reunião.
1. Análise dos resultados da Políticas de custos (indicadores vinculados) como entrada
da Análise Crítica da Alta Direção - ACAD - considerar: se as metas estão sendo
alcançadas e se as ações corretivas e preventivas estão sendo definidas e implantadas
e se as atribuições da Política estão implantadas. Ter evidência de saída da ACAD das
ações propostas pela Direção para a melhoria na efetividade da Política.
Ata de Reunião.
ÃO / RELATÓRIO DE AUDITORIA
erna – Manual da ONA
Auditoria de Conformidade Auditoria de
Resultado Total

derando o perfil da organização.
o em saúde, considerando o perfil da organização.
nsões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % par
NA N
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC N
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 7

< ou = 20% PC < ou =
0% NC < ou = 1
esponsabilidades e os critérios para tomada de decisão.
Auditoria de Conformidade Auditoria de
Constatações S/ C/ PC/ NC/ NA

icas definidas.

Auditoria de Follow up
Resultado
rganização. Ausência de práticas.
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
Constatações
Constatações
LISTA DE VERIFIC
Auditoria
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

S: Supera: Evidências apresentadas superam o esperado para o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundam
C: Conformidade: Evidências apresentadas atendem ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saú
PC: Parcial Conforme: Evidências apresentadas atendem parcialmente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos
NC: Não Conforme: Evidências apresentadas não atendem o requisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com
Acreditado
N1 - Acreditado
* Se uma ou mais NC for considerada sistêmica, automaticamente a avaliação resultará em Nova Avaliação, independentemente do percentual atingido.
Subseção 1.2 Gestão da Qualidade e Segurança - Diretrizes para o planejamento e acompanhamento das atividades relativas á gestão e melho
PADRÃO NÍVEL 1: Desenvolve um modelo de gestão sistêmico com foco na segurança e na qualidade do cuidado e de serviços
Estabelece método de padronização, elaboração, validação,

1 acompanhamento da aprovação, disponibilização, atualização e
controle de documentos.
Estabelece sistemática para padronização e implantação dos
2 protocolos e procedimentos pertinentes aos processos assistenciais,
processos de apoio e institucionais.
Estabelece sistema de notificação de incidentes e eventos

3 adversos.
Estabelece um fluxo prioritário para notificação e controle de

4 incidentes com dano grave e catastrófico.
Estabelece os protocolos institucionais de segurança do paciente e
5 atendimento das doenças de maior prevalência e gravidade, com
Estabelece sistemática para identificação dos riscos da assistência
ao paciente/cliente e apoia o desenvolvimento de ações para
6 mitigação ou eliminação, baseadas nos protocolos de segurança do
paciente.
Estabelece diretrizes institucionais de transferência de informação

7 entre as áreas assistenciais e profissionais para continuidade da
assistência.
Estabelece protocolo institucional de transporte intra e extra-

8 hospitalar dos pacientes/clientes.
Estabelece protocolo institucional de transição do cuidado nas
passagens de plantão, bem como das transferências internas e
9 externas, com a troca de informação para continuidade da
assistência.
Estabelece protocolo institucional com critérios para identificação
10 de sinais de deterioração clínica e atendimento destes pacientes/
clientes.
11 Mapeia e formaliza os processos estratégicos e suas interações.
Estabelece sistemática para identificação, análise e controle dos

12 riscos organizacionais.
Estabelece mecanismos de desdobramento do planejamento
13 estratégico considerando cenário interno e externo e legislações
vigentes.
Estabelece procedimento para atendimento a pacientes/clientes

14 vítimas de agressão física, moral, psicológica, abandono e
tentativa de suicídio.
PADRÃO NÍVEL 2: Estabelece mecanismos para gerenciar o cumprimento do modelo de gestão e a adoção de melhorias a partir dos resultados

Estabelece sistemática para investigação, classificação, análise e
1 tratamento de incidentes e eventos adversos.
2 Estimula a identificação e a notificação de quase erros.
Envolve a equipe multidisciplinar no processo de tratativa dos

3 incidentes e eventos adversos.
Estabelece sistemática para identificação, priorização e
4 implantação de ações para mitigação ou eliminação dos riscos dos
processos que impactam na assistência ao paciente/cliente.
Estabelece sistemática para identificação, priorização e

5 implantação de ações para mitigação ou eliminação dos riscos dos
processos estratégicos.
Estabelece sistemática para apoiar o acompanhamento dos
6 indicadores estratégicos e tomada de decisão.
Estabelece sistemática para coleta de indicadores e definição de

7 metas relativas aos processos assistenciais e de adesão aos
protocolos implantados.
Estabelece sistemática para definição de indicadores e realização
8 da análise crítica para atingimento de metas.
Apoia e acompanha a análise dos resultados dos indicadores e

9 implantação de ações de melhoria.
Estabelece sistemática para acompanhamento da aderência e

10 gerenciamento dos protocolos institucionais, apoiando a
implantação de ações de melhoria.
Estabelece sistemática para acompanhamento da aderência e
gerenciamento dos protocolos de segurança do paciente e
11 protocolos de doenças de maior prevalência e gravidade, apoiando
a implantação de ações de melhoria para mitigação/ diminuição de
incidentes e eventos adversos.
Estabelece sistemática para formalização do mapeamento dos

processos, com identificação de suas entradas e saídas; clientes e
12 fornecedores; prazos; direitos e deveres; e as atividades que
agregam valor.
Estabelece sistemática para interação entre os processos
13 considerando as entrega e os prazos.
Acompanha a análise do desempenho dos processos e apoia a

14 implantação de melhorias nas suas inter-relações.
Estabelece sistemática para acompanhamento do gerenciamento

15 dos processos assistenciais e de apoio, e implantação de melhorias
nos protocolos e procedimentos implantados.
Estabelece sistemática para realização de auditorias clínicas
16 periódicas avaliando os cuidados de saúde prestados e apoiando a
implantação de ações de melhoria.
Estabelece sistemática para realização de auditorias internas para

17 melhoria de processos da organização, apoiando a implantação de
Estabelece sistemática para constituição e acompanhamento dos
18 comitês e comissões institucionais.
LISTA DE VERIFICAÇÃO / RELATÓRIO DE AUDITORIA
Auditoria Interna – Manual da ONA
liação para a Acreditação Auditoria de Conformidade
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
endimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
m consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
ente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
sito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o
nização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S
≤ 20% PC NA
≤10% NC*
≥ 80% C e S > ou = 70% C e S

≤ 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
≥ 90% C e S > ou = 80% C e S
≤ 10% PC < ou = 20% PC
0% NC 0% NC
aliação resultará em Nova Avaliação, independentemente do percentual atingido.
o planejamento e acompanhamento das atividades relativas á gestão e melhoria da qualidade e segurança do paciente
m foco na segurança e na qualidade do cuidado e de serviços Auditoria de Conformidade
S/ C/ PC/ NC/
Orientações
NA
1. Elaborar procedimento sistêmico com diretrizes para gestão de

documentos, contendo requisitos para:
- Tipos de documentos que serão controlados;
- Fluxo estabelecido para padronização, elaboração, validação e
aprovação, com definição de responsabilidades conforme hierarquia
definida no organograma, considerando a capacidade técnica do conteúdo
a ser padronizado;
- Fluxo e periodicidade para atualização;
C
- Critérios e forma estabelecida para disponibilização dos documentos (se
eletrônico e/ou físico) - documentos em meio físico devem ter controle de
cópia controlada, a ser definido no procedimento;
- Capacitação nos protocolos e procedimentos padronizados;
- Controle de versão;
- Estabelecer lista mestra de documentos, eletrônica ou manual.
1. Elaborar procedimento sistêmico com diretrizes para gestão de
documentos, contendo requisitos para:
- Fluxo estabelecido para padronização, elaboração, validação e
aprovação, com definição de responsabilidades conforme hierarquia
definida no organograma, considerando a capacidade técnica do conteúdo
a ser padronizado;
- Critérios e forma estabelecida para disponibilização dos documentos (se
eletrônico e/ou físico). Os documentos que estiverem em meio físico
devem ter controle de cópia controlada, a ser definido no procedimento;
- Capacitação nos protocolos e procedimentos padronizados.
1. Estabelecer procedimento de Gerenciamento sistêmico de eventos

adversos, com formalização das etapas de detecção, notificação,
investigação e tratamento dos incidentes (circunstância notificável/near
miss/incidente sem dano/incidente com dano - eventos adversos),
estabelecendo ações para mitigar os incidentes.
2. Estabelecer no procedimento o fluxo e critérios para notificação dos
incidentes na Anvisa (Notivisa) e para a IAC (conforme NO 21).
3. Mensurar resultados de ocorrência de incidentes (indicadores).
1. Estabelecer procedimento sistêmico de Gerenciamento de eventos

adversos, com definição de fluxo prioritário de notificação, investigação e
tratamento dos incidentes com dano grave e catastrófico, estabelecendo
ações para mitigar os incidentes.
*Meta 1: Identificar corretamente o paciente;
*Meta 2: Melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde;
*Meta 3: Melhorar a segurança na administração de medicações de alta
vigilância;
*Meta 4: Assegurar cirurgias com local de intervenção, procedimento e
paciente corretos;
*Meta 5: Reduzir os riscos de infecção relacionadas aos cuidados de saúde;
*Meta 6: Reduzir o risco de lesão no paciente decorrentes de queda e lesão
por pressão.
- Estabelecer procedimentos para segurança do paciente, conforme
diretrizes estabelecidas no Plano de Segurança do Paciente, conforme Art.
8º da RDC 36.
- Estabelecer monitoramento dos indicadores vinculados aos protocolos de
segurança do paciente, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde.
- Estabelecer metodologia para auditoria dos protocolos de segurança do
paciente.
- Conforme dados do Perfil Epidemiológico definir linhas de cuidados e/ou
protocolos clínicos para atendimento as doenças de maior prevalência e
gravidade, com base em diretrizes e evidências científicas considerando
estatísticas básicas:
*CID de alta mais prevalentes;
*Número de atendimentos (global, por setor ou clínica);
*Número de internações; taxa de ocupação (global e setor);
*Permanência média (global e setor);
*Taxa de mortalidade (global, específica) etc.
1. Estabelecer procedimento sistêmico de Gerenciamento dos riscos
assistenciais, considerando:
- Escalas para gerenciamento de riscos assistenciais (escala de morse para
avaliação de risco de quedas, escala de braden para avaliação de risco de
lesão por pressão), conforme protocolos de segurança do paciente;
- Avaliação dos riscos mais prevalentes na instituição (risco de aspiração,
alergia, agressão, evasão, suicídio, etc);
- Ações de sinalização dos riscos assistências para a equipe multidisciplinar,
pacientes/acompanhante (placas de sinalização beira leito, pulseira de
identificação de riscos, descrição dos riscos no prontuário);
- Ações para mitigação ou eliminação dos riscos.
1. Estabelecer procedimento sistêmico de comunicação entre a equipe

multidisciplinar e os setores assistenciais, garantindo a transição do
cuidado, considerando registros de:
- Prontuário do atendimento;
- Transferência intersetorial;
- Intercorrências (reações, incidentes, queixa técnica);
- Rotina e registros de passagem de plantão.
1. Estabelecer protocolo institucional de transporte seguro dos pacientes,

com padronização de conduta segura no transporte para outro setor de
assistência, para outra unidade de saúde, garantindo a continuidade do
cuidado, considerando:
- Necessidade de cuidados ao paciente, conforme riscos identificados e
condições hemodinâmicas;
- Meio de transporte em condições seguras (ambulância, se necessário).
O transporte deve ser registrado através de relatórios e/ou formulários de
encaminhamento com registros da equipe multidisciplinar responsável pelo
encaminhamento.
1. Estabelecer protocolo institucional de comunicação entre a equipe
multidisciplinar e os setores assistenciais, garantindo a transição do
cuidado, considerando registros de:
- Prontuário;
- Transferência intersetorial;
- Intercorrências (reações, incidentes, queixa técnica);
- Rotina e registros de passagem de plantão;
2. Estabelecer protocolo institucional de transporte seguro dos pacientes,
com padronização de conduta segura no transporte para outro setor de
assistência, para outra unidade de saúde, garantindo a continuidade do
- Necessidade de cuidados ao paciente, conforme riscos identificados e
- Meio de transporte em condições seguras (ambulância, se necessário);
- O transporte deve ser registrado através de relatórios e/ou formulários de
encaminhamento.
1. Estabelecer protocolo para identificar precocemente sinais de
deterioração clínica do paciente.
- O MEWS (Modified Early Warning Scoring) é uma escala de alerta que tem
como principal finalidade identificar precocemente sinais de deterioração
clínica do paciente, baseado num sistema de atribuição de pontos (escores)
aos parâmetros vitais - um dos mais acurados para prever parada cardíaca,
mortalidade, transferência para a UTI e uma variedade de outros desfechos
hospitalares. Garantindo o atendimento precoce através da identificação
dos sinais de deterioração clínica do paciente, padronizando o atendimento
de urgências e emergências, mesmo na ausência do médico assistente.
2. Estabelecer Time de Resposta Rápida e Código Azul e Amarelo.
1. Definição dos processos estratégicos para a Alta Direção (processos que

agregam valor), podem ser definidos pelo documento Cadeia de Valor ou
Macroprocesso e desses elaborar o Mapeamento de processos com evidência
das interações sistêmicas entre clientes e Fornecedores (Cadeia Cliente
Fornecedor).
1. Estabelecer procedimento sistêmico de Gerenciamento de riscos,

considerando as etapas de identificação de riscos/análise de
riscos/avaliação de riscos e tratamento de riscos - Matriz de gerenciamento
de riscos.
1. Estabelecer metodologia de desdobramento do Planejamento
Estratégico, com comunicação efetiva em toda a organização do mapa
estratégico e da identidade organizacional. Os objetivos devem ser
desdobrados em planos de ação e projetos nos vários níveis da organização
de forma que todos conheçam os objetivos e metas, importância do seu
processo no alcance dos objetivos (como pode contribuir), e uma
sistemática de acompanhamento dessas ações em todos os níveis da
organização (Operacional/Tático/Alta Direção). Pode ser estabelecido para
melhor visualização, BSC setoriais desdobrados conforme os objetivos
estratégicos aplicáveis ao setor.
2. Estabelecer metodologia de revisão do Planejamento Estratégico com
revisão da análise de cenário - SWOT - Forças (Strengths), Fraquezas
(Weaknesses), Oportunidades (Opportunities) e Ameaças (Threats) e as
legislações vigentes.
1. Elaborar procedimento sistêmico com diretrizes para atendimento de

casos especiais em relação a vítimas de agressão física, moral, psicológica,
abandono e tentativa de suicídio, considerando:
-Fluxo de atendimento;
-Elaboração com base nos estatutos.
primento do modelo de gestão e a adoção de melhorias a partir dos resultados obtidos
S/ C/ PC/ NC/
Orientações
NA
adversos, com formalização das etapas de investigação, classificação,
análise e tratamento dos incidentes (circunstância notificável/near
1. Garantir que no Plano de Segurança do Paciente, contemple um

cronograma de implantação da cultura de segurança do paciente com ações
voltadas para:
- Treinamentos para os colaboradores na identificação e notificação de
incidentes, incluindo near miss;
- Campanhas de incentivo a notificação de incidentes, incluindo near miss.

adversos, com formalização das etapas de detecção, notificação,
investigação e tratamento dos incidentes (circunstância notificável/near
estabelecendo fluxo de comunicação com a equipe multidisciplinar para
que as etapas de investigação e tratativa dos incidentes sejam feitos em
conjunto com o NSP e equipe multidisciplinar envolvida no incidente.
1. Estabelecer procedimento sistêmico de Gerenciamento dos riscos
assistenciais, considerando:
- Escalas para gerenciamento de riscos assistenciais (escala de morse para
avaliação de risco de quedas, escala de braden para avaliação de risco de
lesão por pressão), conforme protocolos de segurança do paciente;
- Avaliação dos riscos mais prevalentes na instituição (risco de aspiração,
alergia, agressão, evasão, suicídio, etc.);
- Ações de sinalização dos riscos assistências para a equipe multidisciplinar,
pacientes/acompanhante (placas de sinalização beira leito, pulseira de
identificação de riscos, descrição dos riscos no prontuário);
- Ações para mitigação ou eliminação dos riscos.
1. Definição dos processos estratégicos para a Alta Direção (processos que

agregam valor), podem ser definidos pelo documento Cadeia de Valor ou
Macroprocesso e desses processos realizar o gerenciamento de riscos,
considerando as etapas de identificação de riscos/análise de
riscos/avaliação de riscos e tratamento de riscos - Matriz de gerenciamento
de riscos.
1. Estabelecer sistemática de análise de dados, considerando:
- Análise crítica dos indicadores estratégicos pelos responsáveis conforme
desdobramento do Mapa Estratégico e periodicidade de coleta dos
indicadores;
- Análise dos resultados estratégicos (indicadores estratégicos), como
entrada da Análise Crítica da Alta Direção - ACAD, ter evidência de saída da
ACAD das ações propostas pela Direção no acompanhamento dos
indicadores estratégicos;
- Assegurar adesão ao ciclo de PDCA (PLAN-DO-CHECK-ACT, que significa
Planejar-Fazer-Verificar-Agir).

- Proposta de indicadores assistenciais;
- Proposta de indicadores para monitorar a efetividade dos protocolos
implantados;
- Critérios para definição de metas;
- Periodicidade e responsabilidade para a coleta de indicadores;
- Análise crítica e proposta de ações para a melhoria dos resultados
assistenciais;
- Garantir proposta, monitoramento e análise de indicadores assistenciais,
conforme padrão estabelecido no procedimento sistêmico;
- Garantir proposta, monitoramento e análise dos indicadores vinculado aos
protocolos, conforme padrão estabelecido no procedimento sistêmico;
- Proposta de indicadores operacionais para monitoramento dos processos;
- Análise crítica e proposta de ações para a melhoria dos processos;
- Garantir proposta, monitoramento e análise de indicadores operacionais,
conforme padrão estabelecido no procedimento sistêmico.
1. Garantir proposta, monitoramento e análise de indicadores operacionais,

assegurando a adesão ao ciclo PDCA (PLAN-DO-CHECK-ACT, que significa
2. Estabelecer monitoramento pela qualidade da adesão as ferramentas
gerenciais (indicadores, análises críticas e plano de ação).
1. Estabelecer sistemática para gerenciamento dos protocolos,

considerando:
- Protocolos gerenciáveis;
- Indicadores para monitoramento dos protocolos;
- Auditorias de adesão aos protocolos.
- Assegurar a adesão ao ciclo de PDCA (PLAN-DO-CHECK-ACT, que significa
Planejar-Fazer-Verificar-Agir), com proposta de ações mediante os
resultados dos indicadores e das auditorias.
1. Estabelecer sistemática para gerenciamento da adesão do Plano de
Segurança do Paciente, considerando:
- Indicadores vinculados as 6 Metas Internacionais de Segurança Paciente;
- Auditoria (check list) para verificar a adesão as diretrizes estabelecidas
nos protocolos das Metas Internacionais de Segurança Paciente;
- Sistemática estabelecida para gerenciamento dos incidentes, com
formalização das etapas de detecção, notificação, investigação e
tratamento dos incidentes.
2. Estabelecer sistemática para gerenciamento dos protocolos,
considerando:
- Protocolos gerenciáveis;
- Indicadores para monitoramento dos protocolos;
- Auditorias de adesão aos protocolos;
- Assegurar a adesão ao ciclo de PDCA (PLAN-DO-CHECK-ACT, que significa
Planejar-Fazer-Verificar-Agir), com proposta de ações mediante os
resultados dos indicadores e das auditorias.
1. Estabelecer sistemática para mapeamento de processos, com evidências

das interações sistêmicas entre clientes e fornecedores (Cadeia Cliente
Fornecedor).
2. Garantir que todos os processos da instituição estejam mapeados, com
evidências das interações sistêmicas - Mapa de Processo e Cadeia Cliente
Fornecedor.
1. Estabelecer sistemática para mapeamento de processos, com evidências
das interações sistêmicas entre clientes e fornecedores (Cadeia Cliente
Fornecedor).
2. Garantir que todos os processos da instituição estejam mapeados, com
evidências das interações sistêmicas - Mapa de Processo e Cadeia Cliente
Fornecedor.
1. Envio/recebimento de RNC com análise de causa raiz, definição de ações

e avaliação de eficácia.
2. Pesquisa de satisfação do Cliente interno e externo com estabelecimento
de Plano de Ação para as melhorias.
3. Planos de ação preventivos e/ou corretivos para as oportunidades
identificadas.

- Proposta de indicadores operacionais para os processos assistenciais e de
apoio;
- Proposta de indicadores para monitorar a efetividade dos protocolos
implantados;
- Análise crítica e proposta de ações para a melhoria dos resultados
assistenciais e de apoio;
- Garantir proposta, monitoramento e análise de indicadores, conforme
padrão estabelecido no procedimento sistêmico.
1. Estabelecer sistemática de realização de auditorias clínicas,
considerando:
- Critérios para avaliação;
- Metodologia utilizada (ex: auditoria trace);
- Periodicidade de auditoria Implantar sistemática de auditoria interna.
2. Elaborar procedimento de auditoria interna, realizar planejamento de
auditorias, realizar as auditorias internas conforme cronograma. Emissão de
relatório de auditoria, acompanhar as NC em auditoria interna. Implantar
ações de melhoria para eliminar as NCs. Essa auditoria deve ser com foco
nas áreas assistenciais e avaliar todo o processo clínico do paciente.
1. Estabelecer sistemática de realização de auditorias internas,

considerando:
- Metodologia utilizada;
- Periodicidade de auditoria;
- Planejamento de auditorias;
- Ciclos de auditoria de conformidade e de follow up;
- Emissão de relatório;
- Registro das NC;
- Tratativa de ações de correção e corretivas.
1. Estabelecer sistemática documentada em procedimento sistêmico de
constituição e acompanhamento das das comissões obrigatórias e as
aplicáveis de acordo com perfil da instituição (Prontuário, Transplantes -
CIHDOT, Hemoterapia, CCIH, Suporte Nutricional, CIPA, Perfuro Cortantes,
Proteção Radiológica, Núcleo de Segurança do Paciente, Farmácia
Terapêutica, Ética Médica e qualquer outra estabelecida pela instituição -
Aleitamento, Prevenção Mortalidade Materna, Ética em pesquisa,
Processamento de produtos para saúde, Obras etc.), com evidências de:
- Ato de nomeação com assinatura do responsável pela nomeação;
- Regimentos Internos definindo a atuação das comissões e seus membros;
- Cronograma de reuniões e plano anual de trabalho com objetivos claros e
periodicidade conforme regimento;
- Evidência da realização das reuniões através das atas de reunião com
acompanhamento do ciclo PDCA;
- Indicadores associados as comissões para acompanhamento da
efetividade;
Auditorias das comissões com base nas atribuições definidas em RI.
ÇÃO / RELATÓRIO DE AUDITORIA
nterna – Manual da ONA
Auditoria de Conformidade Auditoria de Follow up
Resultado Total
os de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.

dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S
< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
da qualidade e segurança do paciente
C
tidos

Resultado
fil da organização. Ausência de práticas.
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
Constatações
Constatações
LISTA DE VE
Aud
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado
Subseção 1.3 Gestão Administrativa e Financeira - Atividades relacionadas à gestão dos recursos financeiros, gestão da satisfação dos clientes
PADRÃO NÍVEL 1: Planeja, promove e controla os recursos necessários para o alcance dos objetivos institucionais.
Estabelece método de acompanhamento, avaliação e classificação

1 por criticidade das manifestações dos pacientes/clientes e
acompanhantes.
Acompanha e monitora sistematicamente a satisfação dos clientes
2 e as reclamações/queixas/sugestões/elogios.
Estabelece sistemática para acompanhamento e desenvolvimento

3 dos fornecedores alinhado às estratégias institucionais.
Estabelece sistemática para acompanhamento e gerenciamento dos
4 contratos com base na política de qualificação de fornecedores.
5 Estabelece plano de gerenciamento de resíduo.
Estabelece sistemática de acompanhamento da segregação,

acondicionamento, identificação, transporte interno,
6 armazenamento temporário, tratamento, armazenamento externo,
coleta, transporte e disposição final dos resíduos gerados pela
organização.
Estabelece sistemática para apoiar o uso racional dos recursos
7 financeiros, ambientais, insumos e pessoas.
8 Estrutura e gerencia os custos conforme política estabelecida.
9 Estabelece processo de planejamento orçamentário da Instituição.

Apresenta processo sistematizado de análise de viabilidade de
10 investimentos.
Estabelece processo para a gestão e revisão das contas às fontes

11 pagadoras.
Apoia o processo de tomada de decisão institucional em

12 demonstrativos financeiros.
PADRÃO NÍVEL 2: Estabelece modelo para gestão dos recursos, gestão de fornecedores e satisfação dos clientes

Gerencia o desenvolvimento dos fornecedores alinhado às
1 estratégias institucionais.
Acompanha, avalia e controla os custos dos diferentes processos e

2 serviços.
Gerencia sistematicamente as manifestações

(reclamações/queixas/sugestões/elogios) dos pacientes/clientes e
3 acompanhantes e o tempo de resposta baseado na criticidade,
Gerencia os canais de comunicação para as manifestações dos

4 pacientes/clientes e acompanhantes, assegurando o recebimento
das mesmas (reclamações/queixas/sugestões/elogios).
Gerencia os contratos com base na política de gestão de
5 fornecedores de serviços e produtos, utilizando os critérios para a
qualificação com ênfase na avaliação de desempenho.
Gerencia as atividades de segregação, acondicionamento,

identificação, transporte interno, armazenamento temporário,
6 tratamento, armazenamento externo, coleta, transporte e
disposição final dos resíduos gerados pela organização.
Gerencia o uso racional dos recursos financeiros, ambientais,

7 insumos e pessoas.
Estrutura, acompanha e avalia a satisfação dos clientes e as

8 reclamações/queixas, promovendo ações de melhoria.
Gerencia processo de revisão da execução orçamentária com o

9 envolvimento das lideranças.
10 Acompanha e analisa o resultado dos investimentos realizados.
Estabelece ciclos de melhoria operacionais através da apuração das

11 contas às fontes pagadoras.
Analisa criticamente os demonstrativos financeiros estabelecendo

12 ações de sustentabilidade.
de Avaliação para a Acreditação Auditoria de Conformidade
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
ndimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
ito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o
nização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S
≤ 20% PC NA
≤10% NC*
≥ 80% C e S > ou = 70% C e S

≤ 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
≥ 90% C e S > ou = 80% C e S
≤ 10% PC < ou = 20% PC
0% NC 0% NC
ação resultará em Nova Avaliação, independentemente do percentual atingido.
lacionadas à gestão dos recursos financeiros, gestão da satisfação dos clientes e gestão de fornecedores, planejando e promovendo recursos necessários pa
sários para o alcance dos objetivos institucionais. Auditoria de Conformidade
S/ C/ PC/ NC/
Orientações
NA
1. Implantar a avaliação de satisfação do paciente/cliente de forma passiva:

Disponibilizar urnas, site e/ou outros meios de comunicação com a instituição para o
registro de dúvidas, elogios, reclamações e sugestões.
2. Implantar pesquisa de satisfação do paciente/cliente de forma ativa: a partir dos
atendimentos realizados na instituição, definir uma amostra (se necessário) e realizar a
pesquisa com o cliente/paciente, por meio de formulários estruturados, entrevistas
durante a internação, pelo telefone, etc.
3. A partir das manifestações recebidas, independente do meio de comunicação,
classificá-las de acordo com a criticidade e impacto.
4. Investigar as causas raízes junto aos setores envolvidos e estabelecer formas de ações
a serem tomadas como ações corretivas ou preventivas, de acordo com a criticidade da
manifestação.
1. Realizar o levantamento dos fornecedores críticos da instituição.
2. Descrever Política de Gestão de Fornecedores de serviços e produtos.
3. Definir documentação para a Qualificação de Fornecedores críticos.
4. Existência de controles/indicadores que monitorem o desempenho dos fornecedores
críticos, conforme política de qualificação de fornecedores.
5. Implementação da Politica Institucional de Qualificação e avaliação de fornecedores,
com atendimento as etapas de:
- Avaliar periodicamente as entregas com critérios pré estabelecidos;
- Avaliar desempenho conforme periodicidade, critérios definidos na Política.
Comunicação e acompanhamento de ações de melhoria decorrente ao desempenho do
fornecedor.
Obs: Todas as etapas devem ser desenvolvidas em concordância e integrado ao setor de
Suprimentos e/ou responsável pela política.
1. Realizar o levantamento dos contratos existentes na instituição.

2. Avaliar se as documentações Legais dos Fornecedores estão de acordo com a Política
de Gestão de Fornecedores da instituição.
3. Estabelecer sistemática de acompanhamento das documentações legais.
4. Definir periodicidade para analisar os contratos e propor ações de
desenvolvimento/melhoria.
1. Realizar o levantamento dos contratos existentes na instituição.
2. Avaliar se as documentações Legais dos Fornecedores estão de acordo com a Política
de Gestão de Fornecedores da instituição.
3. Estabelecer sistemática de acompanhamento das documentações legais.
4. Definir periodicidade para analisar os contratos e propor ações de
desenvolvimento/melhoria.
1. Implementação de procedimento com definições de descarte, conforme definição do

Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) atendendo aos
requisitos da RDC/ANVISA n° 33 de 25/02/2003, garantindo:
- Treinamento do PGRSS a todos o colaboradores;
- Lixeiras e depósitos intermediários e finais conforme legislação.
2. Evidência de PGRSS elaborado, aprovado e implantado. (Verificar como é realizada a
segregação dos resíduos no setor, possíveis formas de minimização, tratamento prévio,
acondicionamento, coleta e transporte interno, armazenamento externo, carro para
transporte, tratamento e deposição final dos resíduos, monitoramento e cronograma de
implantação do PGRSS).
1. Estabelecer processo de auditoria do PGRSS nas áreas com periodicidade definida.

2. Descrever relatório com as melhorias identificadas.
3. Enviar para o setor auditado as oportunidades e Não Conformidades identificadas
durante as visitas técnicas para elaboração de planos de ação corretivos ou preventivos.
1. Implantar Programas de redução do consumo dos recursos citados. Exemplos:
- Financeiro: Descrever, implantar e monitorar a Política de Gestão dos custos;
- Insumos: Descrever, implantar e monitorar a gestão de estoque e consumo de
mat/med;
- Pessoas: Realizar o dimensionamento de pessoas conforme perfil da instituição,
acompanhar indicadores de absenteísmo e turnover, acompanhar valores gastos com hora
extra;
- Ambientais: Descrever, implantar e monitorar a Política Ambiental (Água, energia,
geração de resíduos).
1. Descrever e implantar a Política de Gestão de Custos. A Política deverá conter:

- Intenções e diretrizes globais da organização relativas à Gestão de Custos, formalmente
expressas pela Alta Direção;
- Uma estrutura para o estabelecimento dos objetivos da Gestão de Custos;
- Indicadores de acompanhamento.
1. Estabelecer um Planejamento Orçamentário com base no histórico dos anos

anteriores, com envolvimento dos gestores.
2. O Planejamento deve conter:
- Planejamento de Vendas (estabelecer a previsão de vendas, para realizar a projeção de
faturamento);
- Projeção de dedução de Vendas;
- Orçamento de custos de Produção;
- Orçamento com Gastos com Pessoal;
- Orçamento de Despesas Operacionais;
- Orçamento de Investimentos;
- Estas informações devem ser planejadas para os próximos 12 meses.
1. Realizar um estudo de viabilidade econômico-financeira, buscando avaliar a
aplicabilidade do negócio e obter uma projeção do seu comportamento frente ao
mercado, dando segurança a investimentos nos novos empreendimentos.
2. Realizar o estudo de viabilidade para avaliar as condições para que um novo produto,
processo ou serviço torne-se lucrativo.
- Exemplo: Estudo para definir se um determinado serviço será terceirizado ou próprio
(laboratórios clínicos, centros de imagem, serviços de diálise, quimioterapia, etc).
1. Verificar na instituição quais são as fontes pagadoras e se possui uma sistemática de

revisão de contas.
2. Descrever os requisitos de comunicação (CCF) entre os setores que geram registros
assistências e os setores de auditoria e faturamento. Exemplo: No Hospital a Operadora
de Saúde é uma das partes interessadas.
3. Definir indicadores para monitoramento da revisão de contas.
1. Acompanhamento e análise crítica periódica dos indicadores financeiros da instituição.

2. Ações preventivas e corretivas frente aos demonstrativos financeiros apresentados.
estão de fornecedores e satisfação dos clientes
S/ C/ PC/ NC/
Orientações
NA
1. Resultados da avaliação de fornecedores conforme periodicidade definida na Política
de Gestão de Fornecedores.
2. Acompanhamento de ações decorrentes da avaliação de Fornecedores. ( Ex: Planos de
Ação abertos para acompanhamento, RNC abertas para os desvios de qualidade
identificados).
1. Estabelecer indicadores setoriais para acompanhamento do orçamento.

2. Método de revisão do orçamento com base no desempenho do setor e planejamento de
ações futuras.
1. A partir das reclamações/queixas/sugestões/elogios recebidos, em qualquer meio de

comunicação, analisar causa raiz e estabelecer tratamento com ações corretivas.
2. Definir tempo de resposta final ao paciente/cliente de acordo com a criticidade da
manifestação.
3. Definir tempo de retorno das manifestações internamente.
1. Estabelecer canais de comunicação com o paciente/cliente como urna, entrevistas ou

site.
2. Definir formas de acompanhamento dos canais de comunicação, exemplo:
- Rotinas de inspeção das urnas para verificar novas manifestações.
- Monitoramento das manifestações pelo site.
- Avaliar a disponibilidade de um canal específico para o recebimento das manifestações
(ex: telefone do SAC).
1. Descrever processo de gerenciamento de contratos de fornecedores de serviços e
produtos.
2. Estabelcer critérios para a qualificação dos fornecedores com base na avaliação de
desempenho dos fornecedores.
3. Estabeler processo para acompanhamento dos fornecedores (ex: auditorias internas).
4. Estabelecer uma meta e avaliar periodicamente o desempenho do fornecedor através
dos resultados da qualificação. A partir dos resultados definir as ações necessárias e
monitorar o cumprimento das mesmas
5. Apresentação de resultados de avaliação de desempenho aos fornecedores, com
acompanhamento de ações decorrentes da avaliação.
1. A partir da Política de Gestão Ambiental:

- Evidência de PGRSS elaborado, aprovado e implantado;
- Evidência de ações para redução de resíduos: reciclagem, mudanças de processo
resultante da análise crítica de indicadores de resíduos;
- Auditorias internas para avaliar a adesão ao PGRSS da instituição.
1. Definir indicadores para acompanhar o uso racional dos recursos, e propor melhorias e
ações frente aos resultados dos indicadores.
1. Estabelecer processo de acompanhamento e avaliação da satisfação dos clientes e das

reclamações.
2. Avaliar juntamente com o núcleo de segurança do paciente as manifestações
relacionados a assistência ao paciente (realizar uma análise e notificar no núcleo de
segurança do paciente).
3. Abrir planos de ação preventivos ou corretivos para as melhorias identificadas.
1. Definir periodicidade para realizar a revisão orçamentária e envolver as lideranças

para o correto planejamento, de acordo com as necessidades de cada processo.
1. Resultados e análise crítica dos indicadores de investimentos.
1. Definir indicadores de monitoramento de apuração das contas.

2. Realizar análise crítica e propor ações de acordo com as oportunidades de melhorias
identificadas.
1. Analise crítica dos resultados financeiros com Plano de Ação estabelecido.

RELATÓRIO DE AUDITORIA
a – Manual da ONA
Resultado Total
em saúde, considerando o perfil da organização.

o perfil da organização.
a qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S
< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
necedores, planejando e promovendo recursos necessários para alcance dos objetivos organizacionais.

Resultado
ação. Ausência de práticas.
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
objetivos organizacionais.
Constatações
Constatações
LISTA DE VERIFI
Auditor
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

C: Conformidade: Evidências apresentadas atendem ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúd
Acreditado
N1 - Acreditado
Subseção 1.4 Gestão de Pessoas - Organização das atividades relativas ao planejamento de recursos humanos, condições de trabalho, saúde,
PADRÃO NÍVEL 1: Estrutura e desenvolve a gestão de pessoas, alinhada às competências essenciais da instituição, com foco na segurança e na
qualidade do cuidado e dos serviços
Possui profissionais dimensionados para atender o perfil

1 epidemiológico e as necessidades dos pacientes/clientes.
Define responsabilidades e competências conforme função
2 exercida.
Estabelece processo de recrutamento, seleção e desligamento de
3 pessoas alinhado às competências essenciais e individuais.
Estabelece procedimento para o credenciamento e a admissão de

4 pessoas e para a atualização das informações.
Estabelece regimento documentado do corpo clínico alinhado ao
5 conselho de classe
Estabelece regimento documentado das categorias profissionais

6 alinhadas aos conselhos de classe
Estabelece a documentação e os registros correspondentes à
7 segurança e saúde ocupacional
Estabelece um plano de prevenção de riscos de acidentes com

8 materiais perfurocortantes com probabilidade de exposição a
agentes biológicos
9 Estabelece um plano de prevenção de riscos ocupacionais

10 Identifica o perfil epidemiológico das pessoas
11 Capacita os profissionais para situações de catástrofe interna
Estabelece um programa de preparação e acompanhamento de

12 novas pessoas para o exercício de suas funções e integrando-as à
cultura organizacional
Identifica e mapeia as necessidades de capacitação e de
desenvolvimento considerando as competências, a estratégia
13 organizacional e as necessidades das pessoas para o exercício das
atividades atuais e futuras
Planeja e realiza programas de capacitação e de desenvolvimento,

14 conforme as necessidades identificadas
15 Capacita as lideranças
Promove e desenvolve a cultura de aprendizagem em equipe, o
16 compartilhamento de informações, as inovações e as melhores
práticas
Estabelece diretriz de treinamento para a utilização de

17 equipamentos e materiais críticos
PADRÃO NÍVEL 2: Coordena o modelo de gestão de pessoas, adequando as competências individuais às institucionais para o alcance das estrat
Estabelece um processo sistemático e articulado das ações

1 relacionadas à gestão de pessoas, alinhados às estratégias
organizacionais
Acompanha e avalia os resultados das ações de gestão de pessoas,
2 de acordo com as estratégias definidas, promovendo ações de
melhoria
Avalia o desempenho das pessoas por meio de um instrumento

3 objetivo, alinhado com as competências essenciais da organização
e específicas para a função exercida
Define sistemática de capacitação e de desenvolvimento de pessoas

4 baseado em informações gerenciais
Define plano de capacitação e desenvolvimento de pessoas
5 conforme necessidades identificadas e perfil da função exercida,
alinhando os resultados de avaliação de desempenho individual
Promove ações voltadas para a qualidade de vida dos colaboradores

6 de acordo com as necessidades e perfil epidemiológico
Acompanha a eficácia dos programas de prevenção de riscos
7 ocupacionais e da qualidade de vida, como objetivo de promoção e
preservação da saúde dos trabalhadores
Avalia os resultados do processo de integração e acompanhamento

8 de novas pessoas na organização promovendo ações de melhoria
Avalia o impacto da capacitação de profissionais da equipe

9 multidisciplinar baseado nas informações gerenciais
Demonstra como são avaliadas e desenvolvidas, nos líderes, as
10 competências necessárias para o exercício da liderança
Utiliza indicadores de gestão de pessoas, para o planejamento de

11 ações e tomada de decisões
Estabelece ações para a retenção de conhecimentos conquistados

12 pela organização
Identifica a necessidade de desenvolvimento da liderança para o

13 alcance das metas e estratégias da organização
e Avaliação para a Acreditação Auditoria de Conformidade
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
nização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S
≤ 20% PC NA
≤10% NC*
≥ 80% C e S > ou = 70% C e S

≤ 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
≥ 90% C e S > ou = 80% C e S
≤ 10% PC < ou = 20% PC
0% NC 0% NC
lativas ao planejamento de recursos humanos, condições de trabalho, saúde, segurança e desenvolvimento de pessoas, alinhadas aos objetivos da organiza
inhada às competências essenciais da instituição, com foco na segurança e na

Auditoria de Conformidade
S/ C/ PC/ NC/
Orientações
NA
1. Estabelecer gerenciamento do quadro de funcionários da instituição, garantindo o

dimensionamento de recursos humanos com base no perfil epidemiológico e as
necessidades dos pacientes/clientes, considerando:
- Cumprimento das legislações vigentes;
- Resultado do monitoramento de indicadores de produtividade;
- Benchmarking em instituições com o mesmo perfil de atendimento;
- Análise dos dados de satisfação dos pacientes/clientes.
2. Ter gerenciamento das escalas de trabalho para atendimento às demandas diárias e
tomada de ações contingenciais, se necessário.
1. Definição de cargos, para cada cargo, a definição de competências (conhecimentos,
habilidades e atitudes - CHA) descritas no documento denominado como Descrição de
Cargos e Competências - DCC, considerando:
- Descrição sumária da função: é a resposta à seguinte pergunta: Porque nossa
organização remunera, todo mês, para uma pessoa cumprir ou desempenhar esta
função? A resposta não deve ocupar mais do que duas linhas. Também, se não existe
resposta para a pergunta, deve-se analisar se a função é realmente necessária na
organização;
- Inter-relação da função: mostra o nível superior - supervisão e os níveis inferiores –
subordinação da função que está sendo descrita;
- Responsabilidade: é a relação de tudo o que um ocupante da função tem que fazer
para desempenhá-la;
- Competências básicas: são os atributos requeridos para um ocupante da função com
relação a: escolaridade, experiência, treinamentos necessários, características pessoais
(inerentes ao ocupante da função, mas necessárias para o correto e adequado
desempenho da mesma).
1. Estabelecer processo de recrutamento e seleção com base na avaliação das
competências definidas para cada cargo/função, considerando:
- Recrutamento e seleção com base nos requisitos de desempenho;
- Avaliação das características de cada individuo, avaliar não apenas suas competências
técnicas, mas, sobretudo, sua capacidade de trabalho, suas motivações, suas reações
em face das regras preconizadas pela organização e sua capacidade de integração;
- Avaliação das responsabilidades a serem cumpridas no exercício da função.
2. Estabelecer processo com base na avaliação das competências não atendidas, para
que seja possível rodar o PDCA e diminuir a taxa de turnover.
3. É importante ressaltar que todas as etapas do processo de recrutamento, seleção e
desligamento devem ser registradas em formulários padronizados em que seja possível
evidenciar que as competências para o cargo foram avaliadas, de acordo com o que está
descrito na Descrição de Cargos e Competências - DCC.
1. Existência de relação atualizada dos profissionais contratados e credenciados por

categoria (inclui corpo clínico aberto).
2. Estabelecer procedimento para credenciamento e admissão de pessoas,
considerando:
- Padronização de documentos necessários para a admissão de um novo colaborador
(doc. legais pelo Ministério do Trabalho e doc. que comprovem as competências -
conhecimento, conforme DCC);
- Sistemática de verificação da validade dos registros profissionais, atualizado no
respectivo conselho de classe.
- Fluxo de verificação do status de atualização das anuidades dos profissionais
contratados e credenciados por categoria.
1. Estabelecer Regimento Interno - RI do Corpo Clínico que define:
- Objetivos;
- Composição;
- Organização;
- Competências;
- Deliberações;
- Direitos e deveres.
2. O RI deve ser aprovado em assembleia e homologado junto ao CFM, com evidência da
formalização de entrega do RI para os médicos do corpo clínico.
3. Estabelecer fluxo de auditoria interna do RI, para mensurar a adesão do corpo clínico
as diretrizes estabelecidas pela instituição.
1. Estabelecer Regimento Interno - RI da organização, contemplando:

- Objetivos;
- Composição;
- Organização;
- Competências;
- Deliberações;
- Direitos e deveres.
2. O RI deve ser elaborado considerando as diretrizes estabelecidas pelos respectivos
conselhos de classe (Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, Nutrição, etc).
3. O RI deve ser apresentando aos profissionais na integração dos novos colaboradores,
com evidência da formalização de entrega do RI.
1. Deve ser elaborado os documentos anuais: PPRA e PCMSO.
- PPRA: controlar os registros de entrega de EPI's; CAT's e inspeções ambientais, mapas
de riscos, controle das fispqs.
- PCMSO: controles de vacina, exames laboratoriais definidos no PCMSO, realização de
exames médicos admissionais, periódicos, retorno ao trabalho, mudança de função e
admissional.
2. Evidenciar análise crítica na revisão do PPRA e PCMSO, assegurando a adesão ao ciclo
de PDCA (PLAN-DO-CHECK-ACT, que significa Planejar-Fazer-Verificar-Agir) para os
cronograma de ações definidos.
1. Deve ser elaborado o documento PPRAMP - Plano de Prevenção de Riscos de

Acidentes com Material Perfurocortantes, contemplando as seguintes diretrizes:
- Papel da Comissão Gestora Multidisciplinar;
- Análise dos acidentes de trabalho ocorridos e das situações de riscos com materiais
perfurocortantes;
- Tomada de decisão em caso de acidente de trabalho ocorrido com material
perfurocortante;
- Medidas de controle;
- Seleção de materiais perfurocortantes.
2. Evidenciar análise crítica na revisão do PPRAMP, assegurando a adesão ao ciclo de
PDCA (PLAN-DO-CHECK-ACT, que significa Planejar-Fazer-Verificar-Agir) para o
cronograma de ações definido.
1. Deve ser elaborado o documento anual - PPRA.

- PPRA: controlar os registros de entrega de EPI's; CAT's e inspeções ambientais, mapas
de riscos, controle das fispqs.
2. Evidenciar análise crítica na revisão do PPRA e PCMSO, assegurando a adesão ao ciclo
de PDCA (PLAN-DO-CHECK-ACT, que significa Planejar-Fazer-Verificar-Agir) para os
cronograma de ações definidos.
1. Existência de análise crítica dos resultados do PCMSO (relatório anual previsto pelas
NR's 7 e 32) com identificação das principais patologias relacionadas ou não ao trabalho
para traçar o perfil epidemiológico dos funcionários.
1. Existência de planejamento documentado e realização de capacitação para os casos

de segurança e proteção à vida (situações de catástrofe), garantindo a conduta
adequada e os recursos necessários ao atendimento em casos de catástrofes. A
instituição deve apresentar registros de treinamentos dos colaboradores e registros de
simulações realizadas para fim de capacitação.
1. Estabelecer programa de treinamento para as novas admissões, considerando no

conteúdo teórico:
- Histórico da Empresa;
- Regulamento interno;
- Contrato de trabalho;
- Aspectos disciplinares e técnicos;
- Estrutura Organizacional;
- Ideologia Organizacional;
- Politicas de Recursos Humanos;
- Politicas de Segurança e Medicina do Trabalho;
- Política de Segurança da Informação;
- Políticas de Controle de Infecção;
- Política da Qualidade e Diretrizes da Cultura de Segurança.
2. No programa de integração do novo colaborador deve ser contemplado os
treinamentos mínimos técnicos para o exercício da função e ser acompanhado até que
seu supervisor o considere formalmente apto para o trabalho.
3. O ideal é que seja estabelecida uma matriz de treinamentos obrigatórios por cargo,
incluindo todos os treinamentos mínimos obrigatórios para o exercício da função.
Estabelecer após avaliação do período de experiência, um planejamento de
desenvolvimento individual - PDI conforme as lacunas de competências que precisam ser
fortalecidas.
1. Levantamento de necessidades de treinamento (LNT) que tenha como entradas:
- Desdobramento dos objetivos estratégicos por setor, a liderança do setor deve
identificar os temas a serem treinados de acordo com as ações que serão desenvolvidas
para o atendimento dos objetivos estratégicos;
- Desempenho de indicadores;
- Causa-raiz de não conformidades identificadas;
- Necessidade de melhorias e inovações.
2. Estabelecer após avaliação do período de experiência e após a avaliação de
desempenho um planejamento de desenvolvimento individual - PDI conforme as lacunas
de competências que precisam ser fortalecidas.
1. Com base no LNT elaborado realizar os treinamentos, garantindo as evidências:

- Listas de presença dos treinamento realizados;
- Avaliação de eficácia: considerar a análise de avaliação do conhecimento + avaliação
do objetivo do treinamento + adesão dos colaboradores previstos aos treinamento.
- Análise crítica de indicador vinculado ao processo de treinamento (Eficácia de
treinamento).
1. Estabelecer programa específico para o desenvolvimento da liderança garantindo-lhes

as competências genéricas mínimas necessárias para o exercício da sua função como por
exemplo: ser agente de mudança, comunicador, criador de cultura, motivador e
inspirador, facilitador, participativo, estrategista e capaz de desenvolver novos lideres.
2. Além das características básicas devem estar definidas e desenvolvidas as
características diferenciadoras que alavancam resultados e estratégicas necessárias para
o futuro da organização.
3. Evidenciar programação das capacitações e evidências de realização das mesmas.
1. Instituir grupos de melhoria, programa de benchmarking interno, análises críticas
multidisciplinares (inclui corpo clínico), alinhado a sistemática de atualização dos
processos com base em mudanças de requisitos, novas tecnologias, melhores práticas,
novas estratégias e novos desafios. Garantir o compartilhamento de conhecimento
quando algum colaborador participe de treinamentos externos.
1. Estabelecer junto aos setores responsáveis pelo uso de equipamentos e matérias,

rotina para garantir a capacitação no uso seguro, considerando:
- Fluxo de treinamentos após aquisição de novos equipamentos e materiais;
- Público alvo para as capacitações;
- Responsabilidades;
- Treinamentos mínimos obrigatórios, conforme matriz de registro na utilização segura
dos equipamentos e matérias;
- Registros obrigatórios para a evidência dos treinamentos (lista de presença e avaliação
de capacitação).
quando as competências individuais às institucionais para o alcance das estratégias.
S/ C/ PC/ NC/
Orientações
NA
1. Padronização da Política de Gestão de Pessoas, alinhado com o Planejamento

Estratégico da organização, considerando os objetivos estratégicos alinhados as pessoas,
sendo:
- Descrição de competências conforme identidade organizacional;
- Processo de recrutamento, seleção, desenvolvimento e avaliação do desempenho
alinhado ao cenário interno, externo e aos objetivos estratégicos.
1. Definir indicadores (operacionais e estratégicos - eficácia e eficiência) com metas
definidas para todos os processos;
2. Mensuração e análise crítica dos indicadores com análise de causa raiz;
3. Elaboração de planos de ação preventivos ou corretivos para as melhorias
identificadas.
1. Estabelecer processo de avaliação de desempenho individual e em equipe, de forma a

estimular a obtenção de melhores resultados e o desenvolvimento profissional. Deve-se
avaliar por meio de um formulário padronizado e objetivo se os colaboradores estão
desempenhando e cumprindo corretamente, as autoridades e responsabilidades
constantes nas suas respectivas descrições de cargo e competência.
2. Para a avaliação do desempenho de equipes, a mesma sistemática de avaliação de
desempenho individual pode ser utilizada, substituindo as autoridades e
responsabilidades da função pelos objetivos e metas da equipe.
1. Levantamento de necessidades de treinamento (LNT) que tenha como entradas:

- Desdobramento dos objetivos estratégicos por setor, a liderança do setor deve
identificar os temas a serem treinados de acordo com as ações que serão desenvolvidas
para o atendimento dos objetivos estratégicos;
- Desempenho de indicadores;
- Causa-raiz de não conformidades identificadas;
- Necessidade de melhorias e inovações.
de competências que precisam ser fortalecidas.
de competências que precisam ser fortalecidas, garantindo:
- Metodologia para elaboração e acompanhamento da execução do que foi proposto no
PDI;
- Definição de responsabilidade na execução e acompanhamento do que foi proposto no
PDI;
- Análise da eficácia dos treinamentos propostos.
1. Existência de análise crítica dos resultados do PCMSO (relatório anual previsto pelas
NRs 7 e 32) com identificação das principais patologias relacionadas ou não ao trabalho.
A partir das patologias mais prevalentes, traçar os programas de prevenção de riscos
ocupacionais e da qualidade de vida.
2. Importante registrar as evidências de realização dos programas, com
acompanhamento dos resultados por meio de indicadores e/ou relatório de
desempenho.
3. Além disso, há programas obrigatórios: Campanha contra tabagismo, Uso de EPI,
Prevenção e Combate à Incêndios, Operador de Máquinas e Equipamentos, Segurança
para Eletricistas, Transporte e Movimentação Individual de Cargas, CIPA, Treinamento
para Empregado Designado NR-5, etc.
1. Os programas de qualidade de vida instituídos pela organização devem ter objetivo
definido para que seja possível monitorar a efetividade dos programas, com base em
resultados de indicadores e/ou relatório de desempenho (Ex: Programa de redução de
peso - acompanhar se houve redução de peso dos colaboradores e propor novas ações).
2. Verificar se a instituição ao longo do cumprimento do PPRA e PCMSO trabalha com o
olhar voltado para prevenir, monitorar e controlar possíveis danos a saúde e integridade
do colaborador, detectar riscos prévios, especialmente no que diz respeito as doenças
relacionadas ao trabalho de acordo com as características epidemiológicas da equipe do
trabalho e os riscos relacionados a cada atividade.
1. Define, implanta, avalia e melhora continuamente os resultados de ações voltadas

para aumentar o grau de satisfação do colaborador. Definir ações cujo objetivo é fazer
com que as pessoas estejam motivadas, felizes e engajadas, prontas para colocar seus
talentos profissionais à disposição da empresa, para que juntos todos possam consolidar
as estratégias estabelecidas. Principais focos: clima interno, desenvolvimento e
crescimento na carreira, segurança e saúde no trabalho, cumprimento das jornadas de
trabalho, boas relações interpessoais, integração social e interna entre outros.
1. Análise dos treinamentos assistenciais, considerando:

- Avaliação do objetivo proposto;
- Impacto nos resultados assistenciais.
1.Estabelecer processo de avaliação de desempenho de líderes, com base nas
competências necessárias para o exercício da função.
2. No nível I verificou-se a existência de um programa específico para o
desenvolvimento da liderança, nesse requisito deve verificar a implantação,
acompanhamento e análise crítica do programa de desenvolvimento.
1. Definir indicadores (operacionais e estratégicos - eficácia e eficiência) com metas

definidas para todos os processos;
2. Mensuração e análise crítica dos indicadores com análise de causa raiz;
3. Elaboração de planos de ação preventivos ou corretivos para as melhorias
identificadas.
1. Considerando que os conhecimentos estão nas pessoas e não nos documentos, o

objetivo da organização deve ser centrado na retenção dos colaboradores, com
evidências de ações voltadas para reduzir o índice de turnover como:
- Investir no desenvolvimento técnico e comportamental dos colaboradores;
- Ações com foco na melhoria do clima interno;
- Ações com objetivo de valorização do colaborador.
1. No nível I verificou-se a existência de um programa específico para o

desenvolvimento da liderança garantindo-lhes as competências genéricas mínimas
necessárias para o exercício da sua função. Além das características básicas devem ser
definidas e desenvolvidas características diferenciadoras que alavancam resultados e
estratégicas necessárias para o futuro da organização.
LATÓRIO DE AUDITORIA
Manual da ONA
Resultado Total

o o perfil da organização.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S
< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
senvolvimento de pessoas, alinhadas aos objetivos da organização

Resultado
anização. Ausência de práticas.
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
Constatações
Constatações
LISTA DE VERIFICAÇÃO / R
Auditoria Interna
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado
Subseção 1.5 Gestão de Suprimento e Logística - Atividades relacionadas à organização e à coordenação das ações relativas ao planejamento
PADRÃO NÍVEL 1: Planeja, qualifica e controla os recursos entrantes , necessários para execução dos processos, de forma eficiente, atendend
objetivos da organização e focando a segurança e a qualidade do cuidado e dos serviços.
Qualifica e avalia o desempenho dos fornecedores críticos, de

1 acordo com os critérios definidos pela política de gestão de
fornecedores de serviços e produtos.
Planeja a aquisição de suplementos conforme critérios técnicos e
2 necessidade da organização.
Estabelece critérios técnicos e multidisciplinares para padronização

3 de suprimentos.
Estabelece sistemática de disponibilização de suprimentos

4 atendendo à necessidade dos processos.
Estabelece critérios de recebimento de materiais, insumos e
5 medicamentos.
Estabelece mecanismo de rastreabilidade de materiais e

6 medicamentos.
Avalia serviços terceirizados com base na política de gestão de
7 fornecedores de serviços e produtos.
8 Estabelece diretrizes de farmacovigilância e tecnovigilância.
Dispõe de plano de continência para atender a situações de

9 emergência.
10 Verifica as exigências legais para a totalidade dos fornecedores.
Promove instruções ao cliente interno quanto ao uso e

11 armazenamento de suprimentos.
Estabelece critérios para identificação, segregação, descarte e

12 inativação de materiais, insumos e medicamentos.
Estabelece os critérios e procedimentos de segurança para a

13 utilização de materiais, com base em diretrizes e evidências
científicas.
PADRÃO NÍVEL 2: Integra e gerencia todos os parâmetros da cadeia de suprimentos

Acompanha e gerencia o cumprimento da utilização segura dos

1 materiais dos materiais, conforme critérios estabelecidos.
Promove o desenvolvimento dos fornecedores com base na análise

2 de desempenho.
Identifica, analisa e trata os riscos relacionados à gestão de

3 suprimentos.
Acompanha e analisa os resultados das relações dos processos

4 internos, de acordo com as estratégias definias, promovendo ações
de melhoria.
Gerencia a falta de materiais e medicamentos, estabelecendo plano
5 de continência e ação de melhoria.
6 Gerencia as compras de urgência e estabelece ação de melhoria.
Gerencia as solicitações de compra de materiais e medicamentos

7 não padronizados.
Gerencia os estoques satélites buscando a segurança e a eficiência

8 da gestão de suprimentos.
a de Avaliação para a Acreditação Auditoria de Conformidade
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
nte ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
to ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o p
ização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S
≤ 20% PC NA
≤10% NC*
≥ 80% C e S > ou = 70% C e S

≤ 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
≥ 90% C e S > ou = 80% C e S
≤ 10% PC < ou = 20% PC
0% NC 0% NC
liação resultará em Nova Avaliação, independentemente do percentual atingido.
cionadas à organização e à coordenação das ações relativas ao planejamento, à aquisição, ao armazenamento, à rastreabilidade e à disponibilização de m
tes , necessários para execução dos processos, de forma eficiente, atendendo aos
cuidado e dos serviços.
S/ C/ PC/ NC/
Orientações
NA
1. Gerenciamento dos critérios de seleção e avaliação de fornecedores, com base na Política

Institucional, considerando a capacidade em fornecer produtos e serviços de acordo com os
requisitos de segurança;
2. Estudar medicamentos sob o ponto de vista clínico, biofarmacêutico e químico, emitindo
parecer técnico sob sua eficácia terapêutica como critério fundamental de escolha;
3. Para cada tipo de fornecedor definir:
- Lista de documentos legais mínimos;
- Registros controlados;
- Controle de vencimento.
4. Realizar visitas técnicas de qualificação, quando aplicável;
5. Avaliar periodicamente as entregas com critérios pré estabelecidos;
6. Registros que evidenciem o acompanhamento dos fornecedores críticos
(auditoria/indicadores).
7. Disciplinar a ação dos representantes da indústria farmacêutica dentro do hospital;
1. Sistema de aquisição que assegure a verificação e existência do registro sanitário dos
medicamentos e produtos (saneantes, degermantes, equipamentos, materiais, kits de
reagentes, alimentos entre outros) utilizados em serviços de saúde.
2. Utiliza critérios da curva ABC/XYZ e consumo médio mensal baseado na padronização pela
Comissão de Padronização.
1. Instituir a Comissão de padronização com participação da equipe multidisciplinar,

documentar as ações e deliberações.
Estabelecer ações voltadas para:
- Estudar medicamentos sob o ponto de vista clínico, biofarmacêutico e químico, emitindo
parecer técnico sob sua eficácia terapêutica como critério fundamental de escolha;
- Divulgar informações relacionadas a estudos clínicos relativos aos medicamentos incluídos e
excluídos do formulário farmacêutico;
- Fazer estudos e/ou revisões bibliográficas sobre medicamentos.
Obs: A equipe de saúde deve ser rotineiramente comunicada das decisões da Comissão.
Recomendável que a Comissão se reúna pelo menos seis vezes ao ano.
1. Estabelece procedimento sistêmico e acordo de serviço (cadeia cliente fornecedor interno)

com horário definidos e SLA de atendimento por criticidade da curva ABC.
1. Existência de procedimento documentado e registros controlados que estabeleçam os
critérios para recebimento (com inspeção de recebimento contemplando requisitos de
segurança - Conferência de lote, validade, quantidades, marcas confrontando nota fiscal e
ordem de compra; conferência de temperatura para termolábeis, registro na Anvisa,
integridade de embalagens; etc.). A cada recebimento deve-se gerar um registro que inclua o
item verificado, aceite ou rejeição. Este desempenho deve ser compilado por fornecedor e
remetido a Compras e contratos como parte do processo de avaliação de fornecedor.
1. Os rastreamentos acontecerão por meio de tecnologia de captura, armazenamento e

transmissão eletrônica de dados, nos produtos farmacêuticos no território nacional. O código
de barras bidimensional é a tecnologia para a captura e o armazenamento de instâncias de
eventos necessários ao rastreamento de medicamentos.
2. A rastreabilidade possibilita saber a localização de determinado produto na cadeia logística,
além de possuir a capacidade de recuperação do histórico, da aplicação ou da localização de
um produto, através da impressão de números de identificação. Ou seja, a habilidade de se
poder saber através de um código de barras qual a identidade de uma mercadoria e as suas
origens.
3. Descrever como acompanha a trajetória e a exata localização de seus produtos, a qualquer
momento.
1. Estabelecer e divulgar a Política de Gestão de Fornecedores com o objetivo de definir as
diretrizes para orientar quanto aos documentos, procedimentos, atitudes e comportamentos
referente à contratação e manutenção de fornecedores de produtos e prestadores de serviços.
2. Definir metodologia de avaliação de fornecedores de produtos e serviços:
- Realizar visitas técnicas de avaliação, quando aplicável;
- Avaliar periodicamente as entregas com critérios pré estabelecidos;
- Periodicamente retornar ao fornecedor sobre o seu desempenho e propor ações de melhorias.
1. Verificar a participação do NSP e a existência de auditorias para avaliar o atendimento das

diretrizes estabelecidas nos protocolos do núcleo de segurança do paciente.
2. Verificar as notificações de queixa técnica, incidente, evento adverso e o quase erro,
quando aplicável.
3. Verificar procedimento incluindo sistemática de acesso aos alertas da Anvisa diariamente,
assim como notificação de eventos a Anvisa.
1.Estabelecer plano de contingência descrevendo ações em situações de desabastecimento.

Dispõe de referência para compra de urgência e contato para empréstimo garantindo que as
ações de contingência de suprimentos sejam efetivas.
1. Definir as documentações legais mínimas de acordo com as legislações vigentes e boas
práticas. Exemplos:
- Serviço de grande porte somente com CNPJ;
- Serviços permanentes apenas de empresas com CNPJ;
- Aquisição de serviços de Pessoa Física somente com Recibo de Pagamento a Autônomo;
- Contrato de acordo de serviço.
- Alvarás de funcionamento (sanitário, corpo de bombeiros, etc).
1. Disponibiliza aos clientes internos o manual de uso seguro para produtos, medicamentos e
correlatos garantindo o armazenamento seguro.
1. Estabelecer processo de auditoria do PGRSS nas áreas com periodicidade definida, avaliando
se o setor identifica, segrega, realiza descarte e inativa os materiais, insumos e
medicamentos que estão vencidos, danificados, com queixa técnica ou com problemas
identificados na ANVISA em consulta diária.
2. Estabelecer Planos de Ação para as Não Conformidades e oportunidades de melhorias
identificadas durante as visitas técnicas.
1. Existência de documento que contemple critérios de uso seguro com programa de

treinamento associado. Ex: Programa de treinamento interdisciplinar.
2. Implantar duplo-check nos pontos mais susceptíveis a erros na cadeia de utilização dos
medicamentos e nos pacientes de risco.
ia de suprimentos
S/ C/ PC/ NC/
Orientações
NA
1. Cadastrado no NOTIVISA Sistema de vigilância que contemple os problemas (Evento

Sentinela) de recebimento e uso dos medicamentos (EX: recebimento de MED fora do requisito
padrão, complicações oriundas de erros na definição/realização/dispensação/administração da
prescrição de medicação). Verificar procedimento incluindo sistemática de acesso aos alertas
da Anvisa diariamente, assim como notificação de eventos a Anvisa. Garantir a participação no
NSP no processo.
1. Através da Política de Gestão de Fornecedores estabelece a sistemática de feedback ao

fornecedor com critérios de avaliação conhecidos pelas partes, descritos em contrato,
disponibilizado nos canais de comunicação com intuito de melhoria de desempenho e parceria.
1. Verificar matriz de risco com análise do nível de risco ( gravidade x probabilidade de

ocorrência) com definição e acompanhamento do impacto das ações, rodando um PDCA.
2. Verificar evidencias da ocorrência de auditorias dos controles para verificar a sua eficácia
em minimizar os perigos.
1. Mensuração e análise crítica dos indicadores (eficiência e eficácia) com evidência de planos
de ação corretivos e preventivos para melhoria dos processos, conforme análise realizadas.
2. Pesquisa de satisfação do cliente interno.
3. Envio/recebimento de RNC com análise de causa raiz e ações de melhorias.
1. Planejamento de aquisição de materiais e medicamentos conforme utilização.
2. Estabelece indicadores com meta para desabastecimento, compra de urgência e perda por
validade. Analisa criticamente e define ações de melhoria.
3. Plano de Contingência descrito para situações de desabastecimento.
1. Estabelece plano de contingência evitando o desabastecimento.

2. Dispõe de referência para compra de urgência e contato para empréstimo garantindo que as
ações de contingência de suprimentos sejam efetivas.
3. Estabelece indicadores com meta para desabastecimento, compra de urgência e perda por
validade. Analisa criticamente e define ações de melhoria.
1.Lista de materiais e medicamentos padronizados.

2.Definir e implantar fluxo e registros para a solicitação de mat/med não padronizado, com
justificativa pelo setor solicitante.
3.Estabelecer indicadores para acompanhar a solicitação de med/mad não padrão.
1.Evidencia o balanço físico e financeiro com periodicidade definida e acompanha os pedidos e

compras de urgência garantindo o abastecimento e a segurança do paciente.
DITORIA
Resultado Total Resultado
de, considerando o perfil da organização.

il da organização.
onsiderando o perfil da organização.
dade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S
< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
zenamento, à rastreabilidade e à disponibilização de materiais, insumos e serviços.
S/ C/ PC/ NC/
Constatações Constatações
NA
S/ C/ PC/ NC/
Constatações Constatações
NA
LISTA DE VERIF
Audito
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado
Subseção 1.6 Gestão da Informação e Comunicação - Contempla o conjunto da segurança dos dados e informações em meio físico e digital, con
informações. Estabelece meios de comunicação externa e interna contemplando paciente/cliente e acompanhantes, profissionais de serviços
PADRÃO NÍVEL 1: Apresenta atividades relacionadas à segurança das informações em meio físico e digital, contemplando coleta, processamen
armazenagem e distribuição de informações. Estabelece meios de comunicação interna e externa.
Dimensiona recursos humanos, tecnológicos e insumos de

1 acordo com a necessidade do serviço.
Planeja as atividades, avaliando as condições operacionais e

2 de infraestrutura, viabilizando a execução dos processos de
trabalho de forma segura.
Define plano de contingência visando o acesso e à integridade
3 das informações em sistemas ou físicas.
Organiza e integra as informações do paciente/cliente

4 permitindo acesso ao histórico dos atendimentos realizados.
Estabelece método para registros do paciente/cliente

5 permitindo a continuidade do cuidado e a assistência
adequada pela equipe multiprofissional.
Estabelece mecanismos visando à qualidade e à integridade
6 dos registros e informações dos pacientes/clientes.
Estabelece mecanismos e procedimentos para a

movimentação, disponibilização, rastreabilidade, sigilo,
7 segurança, conservação e descarte da informação do
paciente/cliente.
Estabelece mecanismos e procedimentos para gerenciar a

8 segurança e o sigilo da informação do paciente/cliente, seja
por meios físicos ou virtuais.
Estabelece método para coleta, organização, análise e

9 disponibilização de dados estatísticos e epidemiológicos,
relativos ao prontuário do paciente/cliente.
Qualifica e avalia o desempenho de fornecedores críticos,
10 alinhado à política institucional.
Estabelece diretrizes de transferência de informação entre as

11 áreas assistenciais e profissionais para a continuidade da
assistência.
Estabelece e orienta os usuários quanto às regras de

12 segurança da informação.
Estabelece diretrizes para o uso e acesso do prontuário

13 visando a privacidade e confidencialidade da informação.
Estabelece procedimento para a avaliação sistemática dos
14 registros e informações relativas à assistência prestada ao
cliente/paciente.
Organiza e disponibiliza os registros clínicos de forma

15 integrada e de fácil acesso à equipe de trabalho nos pontos de
cuidado.
Estabelece mecanismos para organização e padronização dos

16 documentos de prontuário do paciente/cliente.
Estabelece canais de comunicação externa com fontes
17 pagadoras, sociedade, órgãos de classe, terceiros e meios de
comunicação, de forma periódica e em situação de crise.
Estabelece canais de comunicação interna com

18 paciente/cliente e acompanhantes.
Estabelece canais de comunicação institucional entre

19 diferentes níveis hierárquicos e para os diferentes perfis
profissionais.
PADRÃO NÍVEL 2: Estabelece modelo para gestão dos dados e da comunicação relevantes para o negócio, tornando-os acessíveis à liderança para a tomada d

1 promovendo ações de melhoria.
Avalia a efetividade dos diferentes canais de comunicação,
Utiliza os resultados da análise de prontuários para promover

3 ações de melhoria.
Estabelece plano de treinamento para modificações e

4 incorporações de novos documentos de prontuário.
Estebelece diretrizes para coleta de dados de prontuários,

5 preservando a confidencialidade dos profissionais e do
paciente/cliente envolvido.
de Avaliação para a Acreditação Auditoria de Conformidade
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
nização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S
≤ 20% PC NA
≤10% NC*
≥ 80% C e S > ou = 70% C e S

≤ 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
≥ 90% C e S > ou = 80% C e S
≤ 10% PC < ou = 20% PC
0% NC 0% NC
o conjunto da segurança dos dados e informações em meio físico e digital, considerando a coleta, a integração, a organização, o controle, a disponibilizaç
na contemplando paciente/cliente e acompanhantes, profissionais de serviços de saúde, fontes pagadoras, sociedade, órgãos de classe e terceiros, incluind
das informações em meio físico e digital, contemplando coleta, processamento,

de comunicação interna e externa.
S/ C/ PC/ NC/
Orientações
NA
1. Avaliar se o dimensionamento atual do setor (quanto a pessoas, equipamentos e

insumos) é suficiente para atender as demandas do serviço. Quando não houver
legislação específica do setor que defina o dimensionamento da equipe, verificar
C
se as principais ações do setor, que estão relacionadas à sua missão, são realizadas
dentro do tempo adequado. Utilizar indicadores de eficácia e produtividade.
Realizar benchmarking em instituições com o mesmo perfil de antedimento.
1.Identificar se a realização das atividades do processo ocorre de forma adequada,

planejada e de acordo com legislação vigente, se aplicável.
2.Identificar se a infraestrutura disponível oferece condições para realização das
atividades de forma correta e segura.
3.Avaliar condições mínimas para o adequado armazenamento das informações (em
meio físico e eletrônico).
4.Usar check list padrão infraestrutura do SAME.
1. Verificar a descrição de planos de contingência para as situações de
indisponibilidade do sistema, invasão no sistema informatizado, perda de dados.
2. Para os arquivos físicos garantir ações de prevenção e combate a incêndio,
mesmo nos casos em que o arquivo é terceirizado.
1.Verificar a organização do prontuário e a facilidade no acesso às informações.

2.Prontuário único contendo todas as informações referentes ao paciente,
cuidados prestados e exames realizados.
3.Arquivo em meio físico: avaliar a rastreabilidade dos prontuários dos
pacientes/clientes atendidos na insituição.
4.Arquivo em meio eletônico: avaliar backup de informações e acesso dos
atendimentos realizados dentro do sistema.
1. Verificar a padronização dos registros no prontuário com identificação do

profissional que realizou o atendimento (assinatura e carimbo ou assinatura
digital).
2. Garantir acesso às informações por diferentes equipes que assistem o paciente,
de forma a contribuir para o planejamento e continuidade da assistência.
3. Verificar utilização de registro no prontuário sobre a comunicação nos casos de
transferência do paciente/transição de cuidados.
1. Verificar os mecanismos de segurança da informação, controle de acesso às
diferentes redes e sistemas da instituição.
2. Auditar rotina de backup e o cumprimento da política de consistência e
rastreabilidade da informação.
3. Realizar auditoria nos prontuários para avaliar a qualidade da informação:
prontuários legíveis, informações completas, etc.
1. Procedimentos documentados que garantem o acesso às informações dos

pacientes, segurança das informações por restrição de acesso.
2. Rotina e registros de arquivamento e desarquivamento de prontuários.
3. Verificar cumprimento do tempo mínimo de guarda e descarte de prontuários e
resultados de exames.
1. Verificar a descrição e o cumprimento da política de consistência e

2. Avaliar perfis de acesso ao sistema informatizado, controle de entrada e saída
de funcionários com acesso ao sistema.
3. Para prontuários/registros da assistência em meio físico, garantir o acesso
somente a funcionários autorizados.
4. Avaliar o controle da guarda de prontuários.
1. Verificar como são disponibilizados os dados que permitem identificar o perfil

epidemiológico da instituição (definição, organização e frequência de
disponibilização).
1. Verificar a relação dos fornecedores críticos aplicáveis ao setor.
2. Avaliar o cumprimento da Política de Gestão de Fornecedores.
3. Verificar como é realizado a gestão da documentação legal dos fornecedores.
4. Verificar como é realizada a avaliação do serviço prestado, com visitas in loco,
se possível.
1.Avaliar nos setores assistenciais a utilização de registros de transferência interna

do paciente, de forma a assegurar a continuidade da assistência. Ex:Paciente que
recebe alta da UTI e é transferido para a Unidade de internação (implantar o
registro de transferência de cuidados com assinatura de quem levou e recebeu o
paciente).
2.Avaliar a transferência do paciente para um serviço externo. Verificar os
registros e relatórios de transferência.
1.Política de consistência e rastreabilidade da informação descrita, treinada e

amplamente divulgada.
2.Estruturar um termo de comunicação da Política no processo de admissão dos
novos colaboradores dentro da instituição.
1. Verificar a descrição e o cumprimento da política de consistência e

2. Avaliar perfis de acesso ao sistema informatizado, controle de entrada e saída
de funcionários com acesso ao sistema.
3. Para prontuários/registros da assistência em meio físico, garantir o acesso
somente a funcionários autorizados.
4.Avaliar o controle da guarda de prontuários.
1. Verificar rotina de auditoria dos prontuários, com a identificação de
oportunidades de melhoria e reporte às áreas envolvidas.
2. Verificar atuação da Comissão de Prontuários, de forma que a existência dos
registros e a sua qualidade seja avaliada.
1. Verificar a padronização dos registros no prontuário com identificação legível do

digital).
3. Verificar utilização de registro no prontuário sobre a comunicação nos casos de
transferência do paciente/transição de cuidados.
1. Verificar a padronização dos registros no prontuário com identificação legível do

digital).
3. Estruturar a Comissão de Prontuário para validação e auditoria dos registros.
1. Verificar descrição e cumprimento da Política de comunicação, com a
disponibilização e monitoramento dos meios de comunicação.
2. Avaliar nas áreas a conduta dos colaboradores sobre a comunicação nos casos de
eventos que sejam de conhecimento da mídia.
3. Estruturar uma comissão de referência para discussão em situações de crise.
1.Verificar os meios de comunicação com o paciente/cliente, a conduta mediante

as manifestações (reclamações/ sugestões/Elogio) e as tratativas.
2. Verificar como são realizadas as comunicaçãoes das mudanças internas das
rotinas da instituição.
3. Verificar como é realizada a comunicação das rotina da insituição ( horário de
visitas, acompanhantes, alimentação, etc.).
1.Verificar o cumprimento da política de comunicação e os meios de comunicação

definidos conforme níveis hierárquicos. Verificar como é o repasse das informações
da diretoria para as lideranças, das lideranças para a equipe e dos colaboradores
para a alta direção.
2. Avaliar registros relacionados.
nicação relevantes para o negócio, tornando-os acessíveis à liderança para a tomada de decisões.
S/ C/ PC/ NC/
Orientações
NA
1.Verificar áreas que têm interação com o setor e como ele acompanha o
cumprimento dos requisitos para essas interações (Mapa de Processos, Cadeia
Cliene Fornecedor, Pesquisa de Satisfação). Verificar registros.
2. Identificar as ações de melhorias conforme necessidade das inter-relações.
3.Evidenciar envio/recebimento de RNC's.
1. Verificar registros da pesquisa de satisfação do cliente interno e externo.
Avaliar ações de melhoria conforme resultados.
1.Verificar os resultados das auditorias de prontuários.

2.Avaliar ações de melhoria e aplicação do PDCA com envolvimento da Comissão de
prontuário.
1.Identificar se há controle das melhorias realizadas nos documentos de

prontuários.
2. A partir das mudanças treinamentos devem ser realizados com os colaboradores,
com posterior avaliação da eficácia.
1. Avaliar se a instituição define/padroniza a obtenção de dados que subsidiam o

perfil epidemiológico, auditoria de prontuários e a tomada de decisão.
2.Avaliar se a insituição possui uma política sobre sigilo e confidencialidade da
informação.
ATÓRIO DE AUDITORIA
Manual da ONA
Resultado Total
m saúde, considerando o perfil da organização.

perfil da organização.
e, considerando o perfil da organização.
ualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S
< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
a, a integração, a organização, o controle, a disponibilização, a movimentação, o recebimento, o armazenamento, a conservação e o descarte das
pagadoras, sociedade, órgãos de classe e terceiros, incluindo as situações de crise.
C
Resultado
nização. Ausência de práticas.
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
entação, o recebimento, o armazenamento, a conservação e o descarte das

s de crise.
Constatações
Constatações
LISTA DE V
Au
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado

Subseção 1.7 Gestão do Acesso ao Cuidado - Ações voltadas para a recepção, admissão, tranferência, orientação e alta dos pacientes/clientes,
para o encaminhamento e o retorno de pacientes/clientes, ofertado com padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável,
PADRÃO NÍVEL 1: Define ações voltadas à agilidade na identificação das necessidades do paciente/cliente e articula as relações necessárias pa
cuidado.
Demonstra condições Operacionais e de infraestrutura que

1 permitam a execução das atividades relacionadas ao atendimento,
de acordo com o Perfil da organização.
Demonstra que os serviços de remoção , próprios ou não, são

2 qualificados para o transporte seguro dos pacientes/clientes.
Define Planos de contingência que promovam a continuidade do
3 acesso.
Define fluxos e critérios para admissão de pacientes/clientes ,

4 incluindo os provenientes de outras organizações e serviços.
Define fluxos e critérios para alta ou transferência de
5 pacientes/clientes.
Considera as características individuais dos pacientes/clientes e

6 acompanhantes, respeitando suas tradições culturais , preferências
e valores pessoais, para o planejamento do acesso.
Estabelece um método sistemático de acompanhamento da

7 eficiência dos objetivos definidos e metas propostas.
Monitora os leitos e os serviços para disponibilização em tempo e
8 condições adequadas ao paciente cliente.
Desenvolve plano de continuidade assistencial do paciente/cliente ,

9 com envolvimento da equipe multidisciplinar.
Estabelece formalmente as relações contra referência , para onde

10 devem ser transferidos ou referidos os casos em que a organização
não tenha capacidade resolutiva.
Estabelece formalmente as relações contra referência , conforme
11 perfil da instituição.
Registra as informações do paciente/cliente , incluindo solicitação

12 do serviço ou motivo de transferência, interna e externa.
Define canais de comunicação entre equipes e serviços , que

13 permitem transferências.
Registra e compartilha com os pacientes/ clientes e /ou

14 acompanhantes os encaminhamentos necessários à continuidade do
tratamento.
Demonstra fluxo preferencial para as prioridades previstas em lei
15 no acesso aos diferentes serviços.
PADRÃO NÍVEL 2: Define ações voltadas à agilidade na identificação das necessidades do paciente/cliente e articula as relações necessárias pa
Gerencia os leitos e os serviços de forma integrada, com

1/10 disponibilização em tempo e condições adequadas ao
paciente/cliente.
Gerencia os resultados dos processos e suas relações de acordo com
2 os objetivos e metas estabelecidos, promovendo ações de melhoria.
Envolve os serviços de apoio na busca de melhorias para a gestão de

3 leitos.
4 Utiliza o plano terapêutico como base para a gestão de leitos.
Gerencia as relações de referência e contra referência articulando

5 mudanças de acordo com as necessidades da demanda.
Gerencia o acesso de paciente/cliente aos recursos internos e
6 externos incluindo leitos, procedimentos e exames , promovendo
ações de melhorias.
Promove adaptações operacionais e de infraestrutura que permitam

7 a execução da atividades de acordo com a demanda do perfil.
Analisa o perfil epidemiológico frente a capacidade instalada para

8 adaptar os serviços às necessidades assistenciais.
Gerencia filas com base em critérios clínicos para priorizar o acesso
9 aos diferentes serviços.
Gerencia os leitos e os serviços de forma integrada, com

10/1 disponibilização em tempo e em condições adequadas ao
paciente/cliente.
Gerencia a ocupação hospitalar e permanência hospitalar ,
11 incluindo análise dos casos de longa permanência.
aliação para a Acreditação Auditoria de Conformidade
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
equisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
a com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
a de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organ
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S
≤ 20% PC NA
≤10% NC*
≥ 80% C e S > ou = 70% C e S

≤ 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
≥ 90% C e S > ou = 80% C e S

≤ 10% PC < ou = 20% PC
0% NC 0% NC
á em Nova Avaliação, independentemente do percentual atingido.
admissão, tranferência, orientação e alta dos pacientes/clientes, sistematizadas de acordo com o grau de complexidade e especialização da organização, a
ões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
sidades do paciente/cliente e articula as relações necessárias para a continuidade do

S/ C/ PC/ NC/
Orientações
NA
1. Planejamento das atividades evidenciadas através da descrição de rotinas.

2. Verificar as condições operacionais e de infraestrutura através da realização de auditorias
internas (auditoria de campo)para avaliar se os recursos e processos são suficientes para a C
realização das atividades, de acordo com os requisitos de partes interessadas e a legislação
aplicável ao setor/processo.
1.Implantar a Qualificação de Fornecedor com o acompanhamento das documentações e

habilitações legais para o funcionamento do serviço.
2. Implantar rotina de avaliação do fornecedor, com auditorias in loco periódicas, se
aplicável e registros de RNC's e indicadores para as não conformidades identificadas durante
as remoções. 3.Definir as modalidades de transporte disponíveis de acordo com o perfil
assistencial( básica, UTI, etc.) e avaliar se as ambulâncias estão equipadas de acordo com a
gravidade do paciente que será transportado.
1.Descrever quais são os hospitais, clínicas e laboratórios e a relação dos serviços de
referência para os serviços não prestados pelo hospital.
2.Procedimento descrito com as ações para a falta de vagas em todas as unidades com
telefones de contato, endereço (Rede Credenciada).
3. Incluir no procedimento as ações para ausência só transporte(remoção) para realizar o
serviço de transferência com telefones de contato, endereço e qualificação com desempenho
monitorado.
1.Descrever o fluxo de admissão dos pacientes dentro da instituição ( poderão ser utilizadas
as linhas de cuidado) com envolvimento multidisciplinar definindo os critérios para admissão
do paciente dentro do hospital e os critérios para restrição, caso exista.
2.Definir critérios para recebimento do paciente pela remoção e atendimento pré -
hospitalar, de acordo com os serviços disponíveis na instituição.
3.Definir os registros e informações necessárias para admissão do paciente dentro do
hospital.
1.Avaliar o paciente/cliente no momento da admissão (através de um check list estruturado)
para verificar as necessidades do paciente/cliente para alta.
2.Para os locais que utilizam o DRG, estruturar um comitê de desospitalização
multidisciplinar para acompanhamento da permanência dos pacientes.
3. Mapeamento de Processo com CCF e Procedimento Sistêmico envolvendo toda a
assistência definindo o fluxo e os critérios de alta dos pacientes.
4. Para transferências: Descrever procedimento de Referência e Contra referência para onde
os pacientes devem ser referidos de acordo com a especialidade e necessidade. Evoluir em
prontuário a transferência e preencher registro com o resumo da assistência prestado.
1. Existência de registros que evidenciem características individuais do paciente de forma

que sejam identificadas e respeitadas: Ex.:Deficiências físicas, idoso, gestante, religião,
raça, estado civil, idade, grau de instrução, comorbidades, condições socioculturais.
Tratamento de condições especiais. Documento contemplando definições quanto aos direitos
do paciente.
1. Estabelecer indicadores de eficiência para monitorar os objetivos estabelecidos, com

meta, periodicidade de acompanhamento definida e análise dos resultados.
1. Descrever linha de cuidado da gestão de leitos.
2. Estabelecer o processo de Gestão de Leitos junto dos setores que são envolvidos neste
processo. ( Ex:Serviços Gerais, Rouparia, Equipe multidisciplinar de todas as Unidade de
Internação, Limpeza, Faturamento, Tesouraria, etc).
3. Para cada um dos setores que participam definir os acordos dentro da Cadeia Cliente
Fornecedor e o tempo de atendimento.
4. Controlar a gestão de leitos através de indicadores e auditorias internas.
5. Para serviços de Pronto atendimento : Estruturar um processo de busca de leitos
diáriamente, se possível, para o acompanhamento dos leitos disponíveis nos hospitais de
referência e/ou rede credenciada.
1. Alta do setor: implantar o registro de "transferência de cuidados" para os

pacientes/clientes que foram transferidos de uma unidade para outra, com participação da
equipe multidisciplinar.
2. Plano de encaminhamento elaborado pelo setor produtivo (ex: encaminhamento do
doente para realização de cateterismo), orientações ao paciente e a família sobre a
continuidade do cuidado domiciliar pela equipe que prestou a assistência ao paciente.
3. Alta hospitalar: registros multidisciplinares com a descrição da assistência prestada ao
paciente durante a sua permanência na instituição;
4. Estabelecer rotina de referência e contra referência, contratos com terceiros, estabelecer
critérios de encaminhamento e verificar o resultado do encaminhamento (indicadores e
auditoria).
1. Definir a relação de serviços de referência para os serviços não prestados pelo hospital ou
para ausência de vagas com telefones de contato, endereço,etc. (Rede Credenciada).
2. Serviços de transferências qualificados e com desempenho monitorado.
3. Rotina descrita que contemple a relação de serviços prestados pela insituição, agenda
com horários disponíveis, critérios de admissão e telefones de contato.
1. Rotina escrita que contemple a relação de serviços prestados pelo hospital com vagas
disponíveis, critérios de admissão e telefones de contato para as diversas áreas da instituição.
1. Estruturar um "Relatório de transferência" com o resumo da assistência prestada ao

paciente durante a permanência do hospital.
2. Estruturar um registro de "Transferência de cuidados" com o resumo da assistência e
orientações para continuidade do cuidado Inter setorial. Exemplo: Transferência do CTI para
a Unidade de internação. 3. Prontuário com as evoluções de toda a equipe multidisciplinar
com o paciente/ cliente de toda a equipe multidisciplinar, com registros das transferências
internas e externas.
1. Definir os critérios, o responsável da equipe multidisciplinar para solicitação e registros

para as transferências.
2. Definir o transporte seguro e avaliar o resultado da remoção (busca ativa amostral).
3. Serviços de telefonia 24 horas com listas disponíveis dos centros de referências.
4. Política de Comunicação elaborada e disponível.
1. Existência de procedimento documentado sobre Direitos do Paciente contemplando

privacidade, sigilo/ confidencialidade das informações, comunicação do quadro clínico,
alterações no tratamento, resultados de exame, etc.
2. Quando possível avaliar com o paciente se existe algum local de preferência para
transferência (de acordo com a rede disponível, tipo de convênio e capacidade de
atendimento, etc) e realizar uma tentativa no local desejado.
1.Avaliar a infraestrutura da instituição se é acessível a cadeirante, idosos e pessoas com
mobilidade reduzida, gestantes, lactantes e pessoas com crianças no colo. ( Rampas de
acesso, elevadores, portas com dimensões adequadas para cadeirantes, cadeiras de acento
preferenciais a idosos, banheiro para deficientes com barras de apoio e adaptáveis, fraldário,
demarcações dos locais para cadeirante etc.)
2. Recepções (exceto de locais de urgência e emergência) com atendimento por senhas e
prioridade ( idosos, gestantes, etc.).
sidades do paciente/cliente e articula as relações necessárias para a continuidade do cuidado.
S/ C/ PC/ NC/
Orientações
NA
1. Descrever linha de cuidado de gestão de leitos.

2. Estabelecer o processo de Gestão de Leitos junto a setores que impactam na liberação dos
leitos.(Serviços Gerais, Rouparia, Equipe multidisciplinar de todas as Unidade de Internação,
Limpeza, Faturamento, Tesouraria,etc).
3. Para cada um dos setores definir os acordos dentro da Cadeia Cliente Fornecedor e o
tempo de atendimento.
5. Para serviços de Pronto atendimento: Estruturar uma "central de regulação" e realizar
diariamente, se possível, o acompanhamento dos leitos disponíveis nos hospitais de
referência.
6. Estruturar comissão de desospitalização e realizar o acompanhamento dos indicadores,
verificar as oportunidades de melhorias e elaborar os Planos de Ação de forma integrada.
1. Definir indicadores e metas para todos os processos.
2. Mensuração e análise crítica dos indicadores (eficiência e eficácia) com evidência de
planos de ação corretivos e preventivos para melhoria dos processos, conforme análise
realizadas.
leitos. (Serviços Gerais, Rouparia, Equipe multidisciplinar de todas as Unidade de Internação,
Limpeza, Faturamento, Tesouraria, etc).
2. Definir indicadores para todos os processos, para avaliar a linha de cuidados da gestão de
leitos.
3. Estruturar uma comissão de desospitalização com o envolvimento das áreas para
acompanhamento dos indicadores.
1. Utilizar a metodologia do DRG para acompanhar a permanência prevista dos pacientes e

admissão de novos pacientes.
2. Caso a instituição não utilize o DRG,definir o perfil epidemiológico da instituição, verificar
os casos mais atendidos e avaliar a média de permanência das patologias mais atendidas.
3. Definir reuniões multidisciplinares com intervalos planejados para acompanhamento dos
pacientes internados, e a data provável de alta.
1. Definir os critérios para as transferências, responsável da equipe multidisciplinar por

solicitar as transferência. 2. 2 Definir registro e critério do uso para comunicar a
transferência, definir transporte seguro.
3.Lista das instituições de referência e contra- referencia de acordo com os serviços
prestados.
4. Avaliar a disponibilidade do serviço antes do encaminhamento e
5. Acompanhar a efetividade da transferência e avaliar o resultado da remoção (busca ativa
amostral).
1. Acompanhamento de indicadores de tempo de espera do paciente para internação,
transferência e alta.
2. Acompanhamento de indicadores de cancelamento de exames.
3. Estabelecer Plano de Ação para as melhorias identificadas.
1. Realizar o levantamento do perfil epidemiológico da organização de acordo com os CID's

mais atendidos, ou DRG's mais prevalentes.
2. Definir os recursos humanos e tecnológicos para atendimento a demanda.
3. Realizar capacitação da equipe para atendimento ao perfil epidemiológico.
4. Definir também as sazonalidades para planejamento da assistência de acordo com as
demandas.( ex: Dengue, H1N1)
1. Realizar o levantamento do perfil epidemiológico da organização de acordo com os CID's

mais atendidos, ou DRG's mais prevalentes.
2. Definir os recursos humanos e tecnológicos para atendimento a demanda.
3. Realizar capacitação da equipe para atendimento ao perfil epidemiológico.
4. Definir também as sazonalidades para planejamento da assistência de acordo com as
demandas.( ex: Dengue, H1N1)
1. Acesso a ambulatórios:
2. Marcação de consultas de acordo com a disponibilidade de horários e políticas de encaixe.
3. Pronto Atendimento:
4. Atendimento realizado conforme triagem clínica do estado de saúde do paciente/ cliente.
Sendo priorizados os pacientes em situações de urgência e emergência.
5. Laboratórios:
6. Definir prazos de atendimento para os exames eletivos, com prazo menor para os exames
classificados como urgência e emergência.
7. Clínicas:
8. Estabelecer os critérios de agendamento de acordo com o tipo de exame a ser realizado
pelo paciente/cliente. E apresentar sistemática para realização dos pacientes urgentes e
emergentes.
1. Descrever linha de cuidado de gestão de leitos.

leitos.(Serviços Gerais, Rouparia, Equipe multidisciplinar de todas as Unidade de Internação,
Limpeza, Faturamento, Tesouraria,etc).
3. Para cada um dos setores definir os acordos dentro da Cadeia Cliente Fornecedor e o
tempo de atendimento.
5. Para serviços de Pronto atendimento: Estruturar uma "central de regulação" e realizar
diariamente, se possível, o acompanhamento dos leitos disponíveis nos hospitais de
referência.
6. Estruturar comissão de desospitalização e realizar o acompanhamento dos indicadores,
verificar as oportunidades de melhorias e elaborar os Planos de Ação de forma integrada.
1. Implantar a Gestão de leitos hospitalares.
2. Implantar a metodologia DRG para gerenciar o tempo de permanência dos pacientes/
clientes.
3.Estruturar um comitê de desospitalização com análise e acompanhamento da permanência
dos pacientes.
4. Definir indicadores de eficiência para acompanhamento da permanência.
DE AUDITORIA
a ONA
Resultado Total
ando o perfil da organização.

ação.
mentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
rau de complexidade e especialização da organização, articulação e comunicação eficiente entre unidades e com outras organizações de saúde,
sociado à atenção à saúde.
C
Resultado
ncia de práticas.
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
comunicação eficiente entre unidades e com outras organizações de saúde,
Constatações
Constatações
LISTA DE VERIFICA
Auditoria
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado

Subseção 1.8 Gestão da Segurança Patrimonial - Conjunto de atividades que visa a estrutura segura e funcional aos pacientes/clientes, acom
PADRÃO NÍVEL 1: Planeja as situações de rotina, a atuação frente a crises geradas pos falhas de segurança e as ações de prevenção, para sust
um ambiente seguro.
Possuem profissionais com competência e capacitação compatíveis

1 para atender às necessidades da organização.
Dimensiona profissionais de acordo com a realidade da organização,

2 considerando as boas práticas.
Estabelece mecanismos para a identificação e o controle da
3 entrada e saída de pessoas, materiais e equipamentos.
Controla e orienta quanto ao acesso e a circulação nos ambientes

4 da organização.
Promove a educação permanente dos profissionais para situações

5 de emergência relacionadas à segurança patrimonial.
Estabelece mecanismos para divulgação e orientação do plano de

6 evacuação.
Dispõe de plano de contingência para situações de incêndio,
7 acidente, explosão e desastres naturais.
Estabelece sistemática para realização e controle dos bens e

8 mobiliários.
Estabelece procedimentos de controle de acesso especialmente
9 voltados às áreas críticas de internação e circulação de
pacientes/clientes.
Estabelece procedimentos para situação de evasão, invasão, porte
10 de armas, agressão e tentativa de suicídio.
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia as ações de segurança estrutural e patrimonial promovendo segurança aos pacientes/clientes, acompanhantes e p
Acompanha e avalia o desempenho e o resultado da segurança

1 patrimonial, promovendo ações de melhoria.
Acompanha e avalia as inter-relações de processos promovendo
3 Alinha sua atividades Às demandas assistenciais.
Identifica, analisa e trata os riscos relacionados à segurança

4 patrimonial.
Estuda ações implementadas para a minimização das ameaças, os

5 resultados obtidos e define melhorias.
Acompanha e avalia o desempenho e a vida útil dos bens e

6 mobiliários, promovendo melhorias.
e Avaliação para a Acreditação Auditoria de Conformidade
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
nização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S
≤ 20% PC NA
≤10% NC*
≥ 80% C e S > ou = 70% C e S

≤ 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
≥ 90% C e S > ou = 80% C e S

≤ 10% PC < ou = 20% PC
0% NC 0% NC
ividades que visa a estrutura segura e funcional aos pacientes/clientes, acompanhantes, profissionais e visitantes, ao planejamento das situações de rotina
e a crises geradas pos falhas de segurança e as ações de prevenção, para sustentar

Orientações S/ C/ PC/ NC/ NA
1. Definição de cargos, para cada cargo a definição das competências(conhecimentos,

habilidades e atitudes CHA) e capacitação necessária. 2. Evidências de capacitação:
LNT, programa de treinamento, listas de presença, pé e pós-testes .Reforçar que pré e
pós teste não são obrigatórios, são mecanismos de avaliação de eficácia da
capacitação. Análise crítica de indicador vinculado ao tema treinado (eficácia da
capacitação). Verificar registros de habilitação e capacitação.
1. Dimensionamento deve seguir a legislação vigente do setor. Na ausência de requisito

legal, análise crítica de indicadores de produtividade + eficácia. Escala de trabalho
visível e disponível para atendimento às demandas diárias e contingências. O setor
deve ter algum mecanismo de dimensionamento de equipe (se não legal, por meio de
indicadores de eficácia, referenciais, complexidade do atendimento).
Pode-se utilizar o benchmarking para o dimensionamento de pessoal e avaliação de
eficácia da capacitação.
1. Controle de entrada e saída de pessoas - Estabelecer mecanismos para controle de
entrada e saídas de pessoas de forma que as mesmas possam ser identificadas
(paciente, acompanhante, visitante, prestador de serviço, etc..), é muito importante
que com esse controle seja possível identificar se quem entrou já saiu ou ainda está
dentro da instituição. 2.Controle de entrada de materiais e equipamentos -
Estabelecer mecanismos que seja possível controlar todo equipamento que entra na
instituição (origem e destino do material ou do equipamento). Para os casos de saída
de bens da instituição é necessário ter registros do destino desse item, da data de
saída e de entrada quando o mesmo retornar.
1. Existência de informações visíveis e claras sobre os locais e como localizá-los.

Exemplos: Placas de identificação informando o andar, serviços disponibilizados no
andar e demais andares, saída, acessos restritos, identificação dentro dos elevadores,
etc.)
2. Existência de sinalizadores demonstrando as rotas de fuga e saídas de emergência.
1. Procedimento descrito sobre o fluxo a ser realizado em casos de emergência

relacionadas a segurança patrimonial. (assalto, incêndio, abalos estruturais, risco de
explosão etc.).
2. Evidências de realização de treinamentos dos profissionais para situação de
emergência relacionados a segurança patrimonial LNT e registros de treinamento
correspondentes.
1. Existência de procedimento que descreva o plano de evacuação em casos de

emergência na instituição.
2. Treinamento e divulgação do Plano de Evacuação para a instituição.
1. Planos de contingência para situações de riscos, incêndios, acidentes, explosão e
desastres naturais, situações em que o setor não tenha capacidade resolutiva,
situações de emergência, ações frente a eventos adversos.
2. Divulgar o plano de contingência para todos os setores da instituição para
conhecimento.
1. Gerenciar as condições dos bens e mobiliários garantindo que os mesmos estejam

em boas condições de forma que não coloque em risco os clientes. ( Implantar check
list com periodicidade definida para avaliar a conservação dos bens e mobiliários da
instituição).
2. Implantar rastreabilidade de patrimônio dos bens e mobiliários, se aplicável, de
forma que seja possível identificar a localização interna e externa. ( controle de
entrada e saída de bens e mobiliários).
1. Definir procedimento para situação de evasão - todos os pacientes devem ser
monitorados por toda equipe e estar identificados de forma que seja possível impedir
as saídas não autorizadas. Implantar controles de acesso físicos ( catracas, portas de
acionamento dos colaboradores, etc.) ou controle com a presença de pessoas.
(vigilantes, porteiros, etc.)
2.Definir procedimento para situação de invasão - Promover formas de bloqueio de
entrada de pessoas não autorizadas na instituição. Implantar controles de acesso
físicos (catracas, portas de acionamento dos colaboradores, etc.) ou controle com a
presença de pessoas.(vigilantes, porteiros, etc.)
3.Estabelecer fluxo de comunicação e acionamento imediato das autoridades assim
que identificado algum indivíduo portando uma arma sem ter autorização legal e
diante de suspeitas ou efetivação de agressão dentro da instituição.
4. Estruturar bloqueio para impedir que seja possível que os pacientes consigam
realizar tentativa de auto extermínio. ( grades nas janelas, acompanhantes durante o
período de internação se possível, identificação do risco e acompanhamento próximo
da equipe multidisciplinar).
1. Verificar evidências de definição de procedimento para situação de evasão. Todos os
pacientes devem ser monitorados por toda equipe e estar identificados de forma que
seja possível impedir as saídas não autorizadas.
2. Verificar a implantação de controles de acesso físicos (catracas, portas de
acionamento dos colaboradores, etc). Verificar controle com a presença de pessoas
(vigilantes, porteiros, etc).
3. Verificar procedimento para situação de invasão. Promover formas de bloqueio de
entrada de pessoas não autorizadas na instituição. Implantar controles de acesso
físicos (catracas, portas de acionamento dos colaboradores, etc) ou controle com a
presença de pessoas.(vigilantes, porteiros, etc).
4. Verificar sobre estabelecimento de fluxo de comunicação e acionamento imediato
das autoridades assim que identificado algum indivíduo portando arma sem ter
autorização legal e diante de suspeitas ou efetivação de agressão dentro da
instituição.
4. Verificar sobre a estruturação de bloqueio para impedir que seja possível que os
pacientes consigam realizar tentativa de auto extermínio (grades nas janelas,
acompanhantes durante o período de internação, quando possível, identificação do
risco e acompanhamento próximo da equipe multidisciplinar).
atrimonial promovendo segurança aos pacientes/clientes, acompanhantes e profissionais, e gerando ações de melhoria.
1. Definir indicadores de eficácia e eficiência e metas para acompanhar de todos os

processos.
2. Mensurar e analisar criticamente os indicadores com análise de causa raiz.
3. Elaborar Planos de Ação preventivos ou corretivos para as melhorias identificadas.
1. Envio / recebimento de RNC com análise de causa raiz, definição de ações e
avaliação de eficácia.
2. Pesquisa de satisfação do Cliente interno e externo com estabelecimento de Plano
de Ação para as melhorias.
3.Planos de ação preventivos e/ou corretivos para as oportunidades identificadas.
1.Cadeia cliente fornecedor estabelecida com base as necessidades assistenciais,

sendo o cumprimento monitorados através de Indicadores com análise crítica e planos
de ação rodando um PDCA.
2.RNC relacionadas a comunicação com avaliação do processo de comunicação
conforme estabelecido na CCF.
1. Existência de matriz de riscos, com a identificação dos perigos ( causas das falhas) e
evidências de ações para: prevenção, correção, ação corretiva e contingenciamento
sempre que aplicável.
1. Análise do nível de risco ( gravidade x probabilidade de ocorrência) com definição e

acompanhamento do impacto das ações, rodando um PDCA.
2. Auditoria dos controles para verificar a sua eficácia em minimização dos perigos.
1. Elaborar inventário dos bens e mobiliários contendo a data de aquisição.

2. Histórico das manutenções preventivas e corretivas realizadas nos equipamentos e
mobiliários, se aplicável.
3. Análise de depreciação dos itens, custo benefício para reformas e consertos.
TÓRIO DE AUDITORIA
nual da ONA

% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
issionais e visitantes, ao planejamento das situações de rotina e à atuação frente a crises geradas por falhas de segurança.
Constatações S/ C/ PC/ NC/ NA Constatações

erando ações de melhoria.

LISTA DE VERIFICAÇÃO /
Auditoria Interna
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

PC: Parcial Conforme: Evidências apresentadas atendem parcialmente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamento
Acreditado
N1 - Acreditado

Subseção 1.9 Gestão da Infraestrutura e Tecnologia - Planejamento e gerenciamento da estrutura físico-funcional, das instalações, mobiliário
deve abranger os processos de comissionamento predial e de infraestrutura tecnológica e tecnologia, seguindo com os aspectos gerenciais da
PADRÃO NÍVEL 1: Controle e manutenção da infraestrutura predial e tecnológica apropriada ao perfil e à complexidade da
organização, promovendo segurança estrutural e da informação.
Planeja as atividades, avaliando as condições operacionais e de

1 infraestrutura, viabilizando a execução dos processos de trabalho
de forma segura.
Planeja e implementa a sistematicamente a manutenção

2 preventiva e corretiva das instalações, mobiliários e
equipamentos, incluindo a calibração.
Monitora a manutenção preventiva e corretiva das instalações e
3 dos equipamentos, incluindo a calibração.
Monitora o desempenho dos fornecedores críticos, alinhado à

4 política de gestão de fornecedores de serviços e produtos.
Dispõe de plano de contingência para atender a situação de

5 emergência.
6 Provê local adequado para o manejo dos resíduos.
Estabelece periodicidade para a realização da inspeção das

7 instalações.
Monitora a manutenção preventiva e corretiva dos sistemas de
8 informática.
Estabelece mecanismos e procedimentos para armazenamento

9 de dados de forma segura e realização de backup.
Estabelece sistemática para qualificar e testar os sistemas de

10 informática e software antes de entrar em uso, periodicamente.
Capacita os usuários periodicamente para utilização correta dos
11 sistemas de informática e software.
Identifica, planeja e implementa ações para aquisição,

12 manutenção e atualização de software e hardwares, com a
participação da equipe multidisciplinar.
Estabelece plano de contingência para recuperação de dados dos

13 sistemas de informações.
Estabelece critérios para aquisição e incorporação de novas
14 tecnologias.
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia as condições da infraestrutura institucional e tecnológica, buscando um constante e contínuo aprimoramento na
Acompanha e avalia as condições de infraestrutura institucional,

1 promovendo melhorias.
Avalia o impacto das obras e reformas nas práticas assistenciais e

2 no negócio da instituição, gerando aprendizado.
Gerencia os equipamentos de infraestrutura de forma a atender
3 ás necessidades do serviço seguindo critérios de seleção,
aquisição, instalação e funcionamento.
4 Identifica, analisa e trata os riscos relacionados à infraestrutura.
Gerencia a manutenção preventiva e corretiva das instalações e

5 equipamentos.
Gerencia as demandas promovendo ações de melhoria dos
6 sistemas informatizados.
Utiliza dados dos sistemas de informática e estrutura de

7 tecnologia para promover ações de melhoria.
aliação para a Acreditação Auditoria de Conformidade
Total Resultado
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
to em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
almente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
quisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerand
rganização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S
≤ 20% PC NA
≤10% NC*
≥ 80% C e S > ou = 70% C e S

≤ 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
≥ 90% C e S > ou = 80% C e S

≤ 10% PC < ou = 20% PC
0% NC 0% NC
avaliação resultará em Nova Avaliação, independentemente do percentual atingido.
mento e gerenciamento da estrutura físico-funcional, das instalações, mobiliário, equipamentos e integração com a monitoração do ambiente tecnológico
infraestrutura tecnológica e tecnologia, seguindo com os aspectos gerenciais da operação, a gestão da comunicação e os aspectos de segurança, de saúde
redial e tecnológica apropriada ao perfil e à complexidade da

ção.
Orientações S/ C/ PC/ NC/ NA Constatações
1. Descrever rotina de manutenções de infraestrutura preventivas e

corretivas, conforme necessidades identificadas ( inspeções de infra
estrutura, e/ou solicitação de corretivas). 2.Elaborar check list de
inspeções periódicas das instalações e aplicar na instituição.
3.Elaborar Cronograma de manutenções com definição de prioridades.
4. Disponibilizar o cronograma para todos os setores envolvidos.
1. Elaborar Cronograma de manutenções preventivas das instalações e

equipamentos e mobiliários com definição de prioridades, registros e
laudos.
2. Elaborar cronograma de calibração dos equipamentos e
armazenamento dos registros.
3.Disponibilizar o cronograma para todos os setores envolvidos. De
acordo com o tipo de manutenção deve comunicar a CCIH e Segurança do
trabalho caso haja algum isolamento da área, utilização de EPI,
sinalização da obra/reforma etc. Manter registros/ laudos das
manutenções preventivas realizadas armazenadas no setor.
4. Estabelecer rotinas descritas, registros e laudos de manutenções
corretivas com estabelecimento de prioridades e rotinas de avaliação da
eficácia pelo setor solicitante do serviço executado.
1. Existência de programa de manutenção preventiva e calibração de
equipamentos, conhecimento da liderança do setor o cumprimento deste
programa, bem como acompanhamento da execução de corretivas quando
solicitadas. Registros de manutenções podem estar no setor ou com a
área responsável pelo gerenciamento das manutenções.
1.Avaliar aplicabilidade da Política de gestão de fornecedores de serviços

e produtos.
2.Verificar a relação dos fornecedores críticos aplicáveis ao setor.
3.Ver registros de qualificação e avaliação com a identificação dos
critérios conforme o tipo de fornecedor (controle da documentação
legal).
4. Avaliar o desempenho do fornecedor crítico, conforme política de
qualificação de fornecedores.(Realizar visitas técnicas de qualificação do
fornecedor, se aplicável;
e/ou Avaliar periodicamente as entregas com critérios pré
estabelecidos).
Obs: Todas as etapas deve ser desenvolvias em concordância e integrado
ao setor de Suprimentos e/ou responsável pela política.
1. Estabelecer planos de contingência para situações de riscos,

desabastecimento, situações em que o setor não tenha capacidade
resolutiva, situações de emergência, ações frente a eventos adversos e
sentinela. ( Exemplo: falta de água, energia elétrica, elevadores,
equipamentos em manutenções etc.).
2. Divulgar Plano de Contingência dentro da instituição.
1. Avaliar o local adequado do abrigo de resíduos da instituição,
atendendo a norma RESOLUÇÃO RDC Nº 306, DE 7 DE DEZEMBRO DE 2004
de resíduos.
2. O abrigo de resíduos, deve ser construído em ambiente exclusivo e
compatível com o volume de resíduos gerados, com acesso externo
facilitado à coleta, possuindo, no mínimo, ambientes para atender o
armazenamento dos vários tipos de resíduos gerados pela instituição
( A,B,C,D,E) de acordo com legislação vigente. Os abrigos devem ser
identificados e restritos aos funcionários do gerenciamento de resíduos,
ter fácil acesso para os recipientes de transporte e para os veículos
coletores.
3. O piso deve ser revestido de material liso, impermeável, lavável e de
fácil higienização, tela de proteção contra insetos. pontos de iluminação
e de água, tomada elétrica, canaletas de escoamento de águas servidas
direcionadas para a rede de esgoto do estabelecimento e ralo sifonado
com tampa que permita a
sua vedação.
1.Elaborar check list de inspeções das instalações, aplicar com

periodicidade definida na instituição e manter registros armazenados.
2.Criar registros para acompanhar as instalações incluindo: a
infraestrutura de gases medicinais, geradores, caldeiras, elevadores,
caixa d' água, descarga elétrica, ar condicionado, instalações de
infraestrutura, mobiliários, equipamentos etc.
3. A partir das inspeções abrir as OS para reparo dos serviços
identificados.
1. Elaborar cronograma de manutenção preventiva das máquinas,
sistemas, impressoras,etc e manter os registros das manutenções
realizadas.
2. Estabelecer rotinas descritas de manutenções corretivas, com critérios
de prioridades, tempo de execução das correções etc. Manter registros no
setor de todas as corretivas.
3. Monitorar as manutenções corretivas e preventivas com indicadores de
processos e realizar análise crítica.
1. Estabelecer rotina ou política de Backup e verificar o cumprimento

dessa rotina. ( Periodicidade, tipos de backup,armazenamento, formas de
recuperação, etc.)
2. Avaliar se o armazenamento do backup está sendo realizado conforme
política e de maneira segura em locais externos, se utilizada esta opção
pela intuição( local de acesso restrito, adequado, identificado, etc.) , ou
locais internos e nuvem.
1.Conforme definido na política de qualificação de fornecedores (política

institucional), o setor deve realizar qualificação dos fornecedores de
serviços antes de firmar o contrato.
2.Implantar rotinas de avaliar o novo sistema ou atualização em base
teste antes do sistema entrar em uso.
3. Durante a avaliação testar toda as funcionalidades e em caso de
inconsistências acionar os responsáveis para reparo antes da liberação
para os demais usuários.
1. Capacitar os colaboradores no treinamento introdutório em relação a
utilização dos sistemas com registros e lista de presença.
2. Realizar e/ou promover a capacitação dos colaboradores nas novas
tecnologias adotadas pela instituição com registros e lista de presença.
3. Periodicamente realizar o levantamento das necessidade de
treinamento, por meio do recebimento das Ordens de Serviços mais
recorrentes, se aplicável, e promover capacitações de reciclagem aos
colaboradores com registros e listas de presença.
4. Elaborar política de Segurança da Informação e disponibilizar para
todos os colaboradores.
1.Realizar um levantamento periódico das necessidades de aquisição de

novas tecnologias na instituição, e definir com envolvimento da equipe
multidisciplinar as prioridades ( necessidade x custo benefícios impacto
dos processos internos).
2. Elaborar plano de investimentos de novas tecnologias e criar plano de
ação para acompanhamento do andamento das novas tecnologias.
1. Estabelecer Planos de contingência e divulgar para garantir a

continuidade ao acesso às informações no caso de indisponibilidade do
sistema informatizado, invasão do sistema, perda de dados, etc.
2. Avaliar rotina de backup das informações, armazenamento e
recuperação.
1.Elaborar sistemática para definição de novas tecnologias na instituição
de acordo com a prioridade, necessidade com envolvimento das áreas que
serão impactadas.
2.Elaborar plano de investimentos de novas tecnologias e criar plano de
ação para acompanhamento do andamento das novas tecnologias.
titucional e tecnológica, buscando um constante e contínuo aprimoramento na forma de atingir melhorias da organização.
Orientações S/ C/ PC/ NC/ NA Constatações
1. Rotina periódica de inspeção da infraestrutura e programação das

manutenções necessárias.
2.Acompanhamento e análise das manutenções através de indicadores e
análise crítica com proposta de ações.
1.Estabelecer comissão de obras.

2.Realizar ações corretivas oriundas da identificação de oportunidades
de melhorias identificadas durante as obras e reformas. Estabelecer novas
rotinas e acordos na CCF, conforme melhorias identificadas.
2. Programa de treinamento e capacitação do uso consciente das
instalações e equipamentos e notificação das manutenções necessárias.
1. Conforme definido na Política Institucional o setor deverá realizar a
seleção, aquisição e instalação de acordo com a política de gestão de
fornecedores e serviços.
2.Realizar avaliação de desempenho dos fornecedores críticos e definir
ações de melhorias decorrente do desempenho do fornecedor.
3. Realizar o planejamento das instalações de maneira a prever os
projetos hidráulicos e elétricos, se aplicável, de modo a não comprometer
os serviço. Monitorar e acompanhar a instalação dos equipamentos.
4. Gerenciar o cumprimento do cronograma de manutenções preventivas
com registros;
5. Gerenciar o atendimento de manutenções corretivas de acordo com a
prioridade com registros.
1. Existência de matriz de riscos, com a identificação dos perigos ( causas

das falhas) e evidências de ações para: prevenção, correção, ação
corretiva e contingenciamento sempre que aplicável.
1. Estabelecer cronogramas de manutenção preventivas de instalações e

equipamentos.
2. Estabelecer cronogramas de calibrações dos equipamentos.
3. Armazenar registros e laudos das manutenções realizadas e verificar se
os laudos possuem registro e identificação dos profissionais que
realizaram as manutenções.
4. Monitorar se os cronogramas estão sendo cumpridos por meio da
implantação de indicadores de desempenho e análises críticas.
5. Monitorar o atendimento das manutenções corretivas e prazos através
de indicadores de desempenho e análises críticas.
1.Realizar um levantamento periódico das necessidades de aquisição de
novas tecnologias na instituição, e definir com envolvimento da equipe
multidisciplinar as prioridades ( necessidade x custo benefícios impacto
dos processos internos).
2. Elaborar plano de investimentos de novas tecnologias, criar plano de
ação e indicadores para acompanhamento do andamento das novas
tecnologias.
1.Utilizar os dados de informática para promover melhorias.

Exemplos:
- levantamento de dados para estabelecer o perfil epidemiológico
atendido na instituição e traçar, ações para melhor atendimento e
capacitação.
- acompanhar estoques e necessidades de compras.
etc.
Total Resultado
anização.
ção.
m saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
mbiente tecnológico (servidores, armazenamento e rede de comunicação). A gestão
segurança, de saúde e ambientais.
S/ C/ PC/ NC/ NA Constatações

S/ C/ PC/ NC/ NA Constatações
LISTA DE VERIFICAÇÃO
Auditoria Inter
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado

Subseção 2.1 Internação - Processos voltados à prestação de atendimento a pacientes/clientes que necessitam de assistência com permanên
realizados por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável , do risco de dano desnecessário associado à atenç
PADRÃO NÍVEL 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único
resultado para o paciente/cliente através de um processo constante de identificação e preservação de riscos assistenciais.
1 Identifica o Perfil assistencial.

2 acordo com as necessidades do serviço.
Dispõe de profissionais com competências e capacitação

3 compatíveis com as necessidades do serviço
Planeja as atividades , avaliando as condições operacionais
4 e de infraestrutura, viabilizando a execução dos processos
de trabalho de forma segura.
Monitora a manutenção preventiva e corretiva das

5 instalações e dos equipamentos, incluindo a calibração.
Estabelece protocolos de atendimento das doenças de

6 maior prevalência/ gravidade/risco, com base em diretrizes
e evidências científicas.
Cumpre critérios para identificação de pacientes/ clientes
7 críticos e fluxo de atendimento às urgências e emergências.
8 Estabelece Plano terapêutico individualizado.

Estabelece plano interdisciplinar da assistência, com base
9 no plano terapêutico definido, considerando o grau de
complexidade e dependência.
Cumpre com as diretrizes dos protocolos de segurança do

10 paciente.
Identifica os riscos assistenciais do paciente/ cliente e
11 estabelece ações de prevenção , para a redução da
probabilidade de incidentes.
Cumpre os protocolos de prevenção e controle de infecção

12 e biossegurança.
Cumpre as diretrizes de transferência de informação entre
13 as áreas assistenciais e profissionais para a continuidade da
assistência.
Identifica sinais de deterioração clínica e cumpre o

14 protocolo de atendimento destes pacientes/ cliente.
Cumpre os critérios para a prática segura de transporte
15 intra e extra- hospitalar dos pacientes / clientes.
Cumpre diretrizes de transição de cuidado , bem como nas

16 transferências internas e externas.
Registra e compartilha com os pacientes /clientes e/ ou
17 acompanhantes as decisões relacionadas ao tratamento.
Dispõe de plano de alta multidisciplinar de conhecimento

18 do paciente/cliente e acompanhantes para continuidade do
cuidado extra- hospitalar.
Cumpre as diretrizes de notificação de incidentes e eventos
19 adversos.
Cumpre as diretrizes de notificação de hemovigilância ,

20 farmacovigilância e tecnovigilância.
Cumpre os critérios e procedimentos para de segurança
21 para a utilização de equipamentos.
Cumpre os critérios e procedimentos para de segurança

22 para a utilização de materiais.
Cumpre o protocolo multidisciplinar para a segurança da
23 cadeia medicamentosa.
Dispõe de prontuário com registros multidisciplinares

24 atualizados sobre a evolução do paciente/cliente , que
promova a continuidade da assistência.
Considera as características individuais dos pacientes

clientes e acompanhantes, respeitando suas tradições
25 culturais , crenças, sexualidade, valores pessoais e
privacidade para o planejamento do cuidado.
Aplica termo de consentimento para procedimentos
26 invasivos e anestesia.
Identifica necessidade de treinamento e capacitação frente

27 às demandas assistenciais.
Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento

28 de resíduos.
Estabelece protocolo para atendimento de urgências e
29 emergências, com base em diretrizes e evidências
cientificas.
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia o esforço coordenado e acompanha a fluidez entre os processos, sustentando a continuidade do cuidado.

fornecedores , de acordo com a cadeia de valor
1 estabelecida , contemplando direitos e deveres entre as
partes.

2 processo, promovendo ações e melhoria.
3 assistenciais , promovendo ações de melhoria.
Acompanha e avalia as Inter- relações de processos,

Utiliza as informações e as manifestações dos pacientes/

5 clientes , dos acompanhantes e da equipe multiprofissional
para a melhoria do processo.
Gerencia a efetividade das ações de prevenção , definidas
6 frente aos riscos assistenciais e define melhorias.
Promove o envolvimento do paciente cliente e/ou

7 acompanhante a respeito dos seus procedimentos , riscos e
plano terapêutico.
Planeja e oferece plano educacional para o

8 paciente/cliente e acompanhante para desospitalização
Acompanha , avalia e adéqua , se necessário , o plano
9 terapêutico estabelecido.
Gerencia a eficácia dos treinamentos , promovendo ações

10 de melhoria.

11 pacientes/clientes vítimas de agressão física , moral ,
ma de Avaliação para a Acreditação Auditoria de Conformidade
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
a o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
uisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
rcialmente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
requisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considera
a organização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S
≤ 20% PC NA
≤10% NC*
≥ 80% C e S > ou = 70% C e S

≤ 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
≥ 90% C e S > ou = 80% C e S

≤ 10% PC < ou = 20% PC
0% NC 0% NC
te a avaliação resultará em Nova Avaliação, independentemente do percentual atingido.
o de atendimento a pacientes/clientes que necessitam de assistência com permanência na instituição ou no domicílio , programada ou não, sistematizados
redução, a um mínimo aceitável , do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
individualizada, com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único

constante de identificação e preservação de riscos assistenciais.
1. Levantamento (caracterização) do perfil assistencial dos pacientes/clientes atendidos

na instituição ou setor produtivo.
Exemplos de estatísticas básicas:
- número de atendimentos;
- prevalência dos tipos de atendimento ( através dos CID's mais prevalentes).
- sexo e faixa etária;
2. Para as instituições que utilizam o DRG, retirar o relatório dos atendimentos de maior
prevalência.
3. Estes dados devem ser analisados criticamente e tendo como saída decisões para
dimensionamento de pessoas, definição de competências, estabelecimento de protocolos
assistências e monitoramento de indicadores.
legal, análise crítica de indicadores de produtividade + eficácia.
2. O setor deve ter algum mecanismo de dimensionamento de equipe (se não legal, por
meio de indicadores de eficácia, referenciais, complexidade e dependência do paciente
atendido.)
3. Escala de trabalho visível e disponível para atendimento às demandas diárias e
contingências. Pode-se utilizar o benchmarking para o dimensionamento de pessoal e
avaliação de eficácia da capacitação.
4. Dimensionar os insumos utilizados de acordo com a média utilizada nos últimos meses
e avaliar os períodos de sazonalidade ( Ex: dengue).
5. Dimensionamento de necessidade tecnológica com foco no perfil assistencial dos
pacientes atendidos.
1.Manter na organização habilitação dos profissionais (médicos, enfermeiros,

fisioterapeutas e outros).
2.Definição de cargos, para cada cargo a definição da competências (conhecimentos,
habilidades e atitudes CHA) e capacitação necessária. 3.Evidências de capacitação: LNT,
programa de treinamento, listas de presença, pré e pós-testes .Reforçar que pré e pós
teste não são obrigatórios são mecanismos de avaliação de eficácia da capacitação.
Análise crítica de indicador vinculado ao tema treinado (eficácia da capacitação).
Verificar registros de habilitação e capacitação.
4.Fazer levantamento do perfil epidemiológico periodicamente, estabelecer os principais
problemas de saúde atendidos, incluir na programação de treinamento e garantir
competência nos diversos níveis para atender tais patologias.
1.Planejamento das atividades evidenciadas através da descrição de rotinas e
mapeamento de processos.
2.Avaliação das condições operacionais e de infraestrutura através da realização de
auditorias internas (auditoria de campo)onde verifica-se se os recursos e processos são
suficientes para a realização das atividades, de acordo com os requisitos de partes
interessadas e a legislação aplicável ao setor/processo.
3.Utilizar as listas de verificação de Infraestrutura específica disponíveis pelo IAG,
quando aplicável.
1. Existência de programa de manutenção preventiva de equipamentos e calibrações com

conhecimento da liderança do setor, a qual acompanha (verificar registro) o cumprimento
deste programa.
2. Existência de programa de manutenção preventiva das instalações com conhecimento
da liderança do setor, a qual acompanha (verificar registro) o cumprimento deste
programa.
3. Evidência de acompanhamento da liderança do setor da execução de corretivas
quando solicitadas (verificar Ordem de serviço /OS: data da solicitação e data de
resolução com conhecimento do líder).
4. Registros de manutenções podem estar no setor ou com a área responsável pelo
gerenciamento das manutenções.
1. Realizar o levantamento do perfil epidemiológico conforme item 1.1.

2. Definir linhas de cuidado e protocolos para as patologias de maior
3. Realizar acompanhamento por meio de auditorias internas(amostrais) das linhas
implantadas
1. Definir critérios para identificar pacientes críticos ( Ex: Pacientes que foram
transferidos do Centro cirúrgico, ou fizeram algum procedimento de hemodinâmica), ou
pode-se utilizar também escalas de gravidade e complexidade.
2. Elaborar e implantar os procedimentos de Código Azul e Amarelo com fluxo após
detecção e efetividade.
3. Equipe capacitada em atendimento as emergências e garantia de equipamentos
adequados para atendimento inicial e as urgências e emergências .(ex:carrinho de
emergência conferido e lacrado contendo as medicações necessárias, unidade ventilatória
com máscaras apropriadas, desfibrilador com as manutenções adequadas, registros das
checagens necessárias do funcionamento do desfibrilador e das pilhas do laringoscópio,
cilindro de O2).
1.Definir critério diagnóstico de dependência e complexidade dos pacientes atendidos.

2. Criar registro de aplicação ao paciente.
3. Estabelecer padrão de cuidado multidisciplinar focado na gestão de risco dos
diferentes graus de dependência e gravidade (sistematização do cuidado multidisciplinar).
4. Registros de acompanhamento da equipe multidisciplinar em relação a evolução do
paciente, conforme o plano terapêutico registrando em prontuário com evolução dos
atendimentos, discussões clínicas dos pacientes para o estabelecimento das condutas de
forma interdisciplinar.
diferentes graus de dependência e gravidade (sistematização do cuidado multidisciplinar).
paciente, conforme o plano terapêutico registrando em prontuário com evolução dos
atendimentos, discussões clínicas dos pacientes para o estabelecimento das condutas de
forma interdisciplinar.
1. Verificar se existe o Plano de Segurança do paciente e se o mesmo está sendo seguido.

2. Avaliar se os seguintes protocolos estão descritos e implantados :
- Identificação do paciente ( Qual a forma de identificação e se no momento da auditoria
o paciente/cliente está de acordo com as orientações.)
- Higienização das mãos.( Ações e evidências)
- Queda ( Se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as ações de
acordo com o grau de risco).
- Ulcera por pressão. (Se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as
ações de acordo com o grau de risco).
- Cirurgia Segura ( Implantação e registros)
- Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos; - Segurança na
prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes; - segurança no uso de
equipamentos e materiais; - Comunicação eficaz 3. Avaliar como a efetividade dos
protocolos são acompanhados ( indicadores, registros de auditorias internas, etc.)
1.Implementação de gerenciamento dos riscos assistenciais, considerando as etapas de
identificação de riscos/análise de riscos/avaliação de riscos e tratamento de riscos -
Matriz de gerenciamento de riscos.
2.Identificação dos principais riscos assistenciais, considerando os protocolos de
3.Implementar práticas de identificação do paciente com risco assistencial, com
compartilhamento das ações de prevenção com o paciente e família.
1. Evidências de cumprimento dos protocolos de prevenção e controle de infecção e

biossegurança, considerando:
- Implementação de ações de correção/corretivas para os apontamentos de auditoria
interna do SCIH;
- procedimentos do setor que impactam no controle de infecção devem ser submetidos a
aprovação do setor de SCIH;
- evidências de treinamentos de CCIH;
- análise compartilhada dos indicadores de infecção correlacionados ao setor.
- atendimento as rotinas de biossegurança conforme padronizado na instituição.
1. Prontuário com todas as evoluções e interações realizadas com o paciente/ cliente de
toda a equipe multidisciplinar.
paciente durante a permanência do hospital para transferências externas.
orientações para continuidade do cuidado intersetorial. Exemplo:
(Transferência do CTI para a Unidade de internação).
4. Solicitação de interconsultas da equipe multidisciplinar.
5. Registros de intercorrências (reações, incidentes, queixa técnica) por todos da equipe.
1. Implementação de protocolo para identificar precocemente sinais de piora clínica do

paciente. Exemplo:
- O MEWS (Modified Early Warning Scoring) é uma escala de alerta que tem como
principal finalidade identificar precocemente sinais de deterioração clínica do paciente,
baseado num sistema de atribuição de pontos (escores) aos parâmetros vitais - um dos
mais acurados para prever parada cardíaca, mortalidade, transferência para a UTI e uma
variedade de outros desfechos hospitalares.Garantindo o atendimento precoce através da
identificação dos sinais de deterioração clínica do paciente, padronizando o atendimento
de urgências e emergências, mesmo na ausência do médico assistente.
- Código Amarelo ( Vigilância do estado clínico do paciente para que o mesmo não tenha
uma piora clínica.)
1. Implementação de rotina para transporte seguro dos pacientes, com padronização de
conduta segura no transporte para outro setor de assistência, para outra unidade de
saúde ou para outro profissional externo à instituição, garantindo a continuidade do
- Necessidade de cuidados ao paciente, conforme riscos identificados e condições
hemodinâmicas.
- Meio de transporte em condições seguras (ambulância, se necessário).
2. O transporte deve ser registrado através de relatórios e/ou formulários de
encaminhamento com registros da equipe multidisciplinar e do responsável pelo
encaminhamento.
1.Implementação do fluxo de comunicação entre a equipe do setor, garantindo a

efetividade no atendimento ao pacientes, considerando:
- registros em prontuário do atendimento dos pacientes acessível a toda equipe;
- registros de intercorrências (reações, incidentes, queixa técnica) por todos da equipe
multidisciplinar
- rotina e registros de passagem de plantão;
- Registros de "transferência de cuidados" entre setores. ex: CTI para Unidade de
internação.
2.O transporte deve ser registrado através de relatórios e/ou formulários de
encaminhamento.
1. Implantação de rotina para compartilhamento das informações do tratamento com o
paciente/clientes e/ou acompanhantes, através por exemplo de:
- Aplicação pelo médico do termo de consentimento livre esclarecido, sempre que
aplicável.
- Esclarecimento pelo médico plantonista em caso de dúvidas durante o tratamento;
- Compartilhamento e esclarecimento ao paciente do plano de cuidados;
- Cartilha com informações do andamento do protocolo que está em tratamento.
2. Implementação de procedimento de Direitos do Paciente contemplando as ações de
garantia da privacidade, sigilo, confidencialidade das informações, informação sobre o
quadro clínico, alterações no tratamento.
1. Implementar procedimento de definição de plano de alta interdisciplinar,

considerando:
- envolvimento da equipe multidisciplinar que prestou e/ou presta assistência;
- definição de critérios de alta conforme cada profissional (médico, enfermeiro,
farmácia, psicologia, etc.);
- definição de orientação de alta conforme cada profissional (médico, enfermeiro,
farmácia, psicologia, etc.);
- registro em prontuário das orientações de alta.
3. Realizar workshops de capacitação, se aplicável, aos cuidadores.
1.Descrever procedimento de Gerenciamento de eventos adversos, com formalização das
etapas de detecção, notificação, investigação e tratamento dos incidentes (circunstância
notificável/near miss/incidente sem dano/incidente com dano - eventos adversos),
2. Definir formulário e as formas de notificação . (meio físico ou eletrônico).
3. Capacitar a equipe sobre os eventos adversos.
4. Acompanhar as notificações, analisar e propor ações de melhoria para os eventos
identificados.
5. Realizar análise dos eventos junto ao Núcleo de Segurança do paciente.
1.Descrever procedimento de Gerenciamento de eventos adversos, incluindo os

relacionados a:
- reações transfusionais resultantes do uso terapêutico de sangue e seus componentes -
hemovigilância;
- medicamentos - farmacovigilância;
- produtos para a saúde (equipamentos, materiais, artigos médico-hospitalares,
implantes, produtos para diagnóstico de uso "in-vitro'') - tecnovigilância;
2.Atentar para a formalização das etapas de detecção, notificação, investigação e
tratamento dos incidentes (circunstância notificável/near miss/incidente sem
dano/incidente com dano - eventos adversos), estabelecendo ações para mitigar os
incidentes.
3. Acompanhar os alertas dentro do site da ANVISA, caso não seja o setor responsável
avaliar como é realizada a comunicação interna, quando identificado algum alerta
aplicável.
4.Capacitar os colaboradores do setor em como identificar e o fluxo de notificação e
retorno ao setor responsável.
1. Ter acesso a informações para o uso seguro de equipamentos, minimamente de
informações de:
- uso e manuseio;
- higienização.
2.Essas informações podem se disponibilizadas através dos manuais técnicos dos
equipamentos (em português), e/ou documentos, planilhas, cartilhas com as informações
mínimas necessárias.
Obs: Todas as informações devem estar disponíveis eletronicamente e/ou meio físico
para os colaboradores.
3. Capacitação da equipe em novas tecnologias.
1.Ter acesso a informações para o uso seguro de matérias, em especial os mais críticos,
minimamente de informações de:
- uso e manuseio;
- sobre uso único;
- descarte;
- técnicas assépticas, se aplicável.
2.Essas informações podem se disponibilizadas através da padronização no sistema como
observação na prescrição, e/ou documentos, planilhas, cartilhas com as informações
1. Implementação das etapas da cadeia medicamentosa, com participação da equipe
multidisciplinar garantindo a implementação de práticas seguras nas etapas de:
padronização /aquisição/ armazenamento
/distribuição/dispensação/prescrição/administração e monitoramento.
Implementação do Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de
medicamentos.
2. Medicamentos administrados conforme prescrição médica. Rastreabilidade de
medicamentos até o paciente. Condições adequadas de armazenamento dos
medicamentos até a sua administração no paciente. Preparo adequado das medicações.
3.Treinar equipe no Manual de Padronização de Mat/Med e adequar as rotinas de
administração de medicamentos, conforme definição do manual.
1.Prontuários completos, legíveis e atualizados com os registros da equipe

multidisciplinar.
1. Implementação de procedimentos com as definições para atendimento para garantia e

respeito às questões de gênero, etnia, raça, orientação sexual, religião, e valores
pessoais. Garantia do acesso dos pacientes/clientes às informações sobre saúde, e
privacidade sobre o seu tratamento as pessoas que for de sua definição.
1. Descrever procedimento sobre consentimento esclarecido e definir quais serão os casos
de aplicação( Procedimentos invasivos e anestesia).
2. Descrever os Termos de acordo com os procedimentos realizados.
3. Definir fluxo para aplicação do termo, de modo que o paciente seja orientado quanto
aos riscos e benefícios antes do procedimento realizado, com assinatura do
paciente/cliente é médico responsável.
4. Realizar auditorias periódicas para avaliar a efetividade da aplicação do termo.
1. Realizar o Levantamento de necessidades do setor assistencial conforme demanda,

sendo:
- Recebimento de RNC's recorrentes.
- Falhas observadas durante a auditoria dos processos
- Solicitação da equipe do apoio técnico de outras áreas.
- Sazonalidades. ( atendimento a dengue, doenças endêmica, etc).
- notificações de incidentes;
- riscos assistenciais identificados;
- definição de plano terapêutico e plano de alta.
1.Implementação de procedimento com definições de descarte, conforme definição do

- treinamento do PGRSS a todos o colaboradores;
- lixeiras e depósitos intermediários e finais conforme legislação.
1.Implementação de procedimento para atendimento as principais emergências clínicas
do paciente.
2.Implementação de procedimento de atendimento a PCR;
3.Garantia de de equipamentos adequados para atendimento de urgências e emergências
(ex: carrinho de emergência conferido e lacrado contendo as medicações necessárias,
unidade ventilatória com máscaras apropriadas, desfibrilador com as manutenções
adequadas, registros das checagens necessárias do funcionamento do desfibrilador e das
pilhas do laringoscópio, cilindro de O2).
anha a fluidez entre os processos, sustentando a continuidade do cuidado.

2. Mapear os processos com demonstração da interação dos processos, estabelecer os
acordos em CCF.
4. Descrever protocolo de direitos e deveres dos pacientes.

planos de ação corretivos e preventivos para melhoria dos processos, conforme análises
realizadas.
3. Elaboração de Planos de Ação para as melhorias identificadas.
1.Estabelecimento de indicadores clínico assistenciais para monitoramento dos protocolos
clínicos gerenciáveis, com coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas devem
ser trabalhadas em ações corretivas e preventivas, promovendo ações de melhoria.
2. Estabelecer metodologia para acompanhamento da adesão aos protocolos clínicos
gerenciáveis, por meio de auditorias, parametrização de sistema informatizado - PEP.
1. Envio / recebimento de RNC com análise de causa e definição de ações de melhoria.

2. Pesquisa de satisfação do Cliente interno baseada na Cadeia Cliente Fornecedor
3. Indicadores com metas definidas, sendo acompanhados.
4. Elaborar Planos de ação quando identificadas RNC'recorrentes, oportunidades
identificadas nas pesquisas internas e externas, além de melhorias identificadas em
outros processos.
1. Aplicação da pesquisa de satisfação do cliente interno baseada na CCF.

2. Aplicação da pesquisa de satisfação do cliente externo.
3. Análise crítica dos resultados e planos de ação corretivos/preventivos.
4. Indicadores com metas definidas, e acompanhamento periódico.
1. Acompanhamento da efetividade das ações preventivas propostas para os riscos
assistenciais (ações definidas na matriz de risco, ações definidas nos protocolos de
segurança do paciente, ações definidas pela análise de incidentes), e monitoramento do
PDCA referente as ações definidas em planos de ação e análises de causa raiz.
2. Estabelecimento de indicadores assistenciais para monitoramento das atividades
críticas relacionadas a assistência, com coleta e análise crítica dos resultados.Todas as
causas devem ser trabalhadas em ações corretivas e preventivas, promovendo ações de
melhoria (Exemplos: reações adversas, quedas, infecção, falhas de identificação).
1. Elaborar o procedimento com os direitos e deveres do paciente e disponibilizar ao

mesmo no momento da sua internação.
2. Para procedimentos invasivos e que utilizam de anestesia aplicar o Termo de
Consentimento.
3.Esclarecimento pelo médico plantonista em caso de dúvidas durante o tratamento;
4.Compartilhamento e esclarecimento ao paciente do plano de cuidados;
5.Cartilha com informações do andamento do protocolo que está em tratamento.
1. Implementar procedimento de definição de plano de alta interdisciplinar,

considerando:
- definição de critérios de alta conforme cada profissional (médico, enfermeiro,
farmácia, psicologia, etc);
3. Realizar workshop's de capacitação aos cuidadores, se aplicável.
1. O plano terapêutico deve ser registrado em prontuário, com registro do planejamento
do cuidado de toda a equipe multidisciplinar e evolução dos atendimentos, discussão
clínica periódica dos pacientes para o continuidade ou planejamento de novas condutas
interdisciplinares.
2.Registros de acompanhamento da equipe multidisciplinar em relação a evolução do
paciente, conforme o plano terapêutico definido.

3. Para a cada um dos treinamentos realizados ter as evidencias de capacitação: LNT,
programa de treinamento, listas de presença e avaliar a eficácia da capacitação conforme
metodologia definida.. Análise crítica de indicador vinculado ao tema treinado (eficácia
da capacitação).
1. Elaborar procedimento descrito com definições do fluxo para atendimento a casos

especiais (agressão, física, moral, psicológica, etc).
2. Atendimento às legislações aplicáveis a cada setor .Ex: idoso, estatuto da criança,
portador de necessidades especiais, gestantes.
ÓRIO DE AUDITORIA
ual da ONA
tão em saúde, considerando o perfil da organização.

ando o perfil da organização.
es da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
uição ou no domicílio , programada ou não, sistematizados de acordo com o grau de complexidade e especialização da organização ,

LISTA DE VERIF
Audito
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado

Subseção 2.2 Atendimento Ambulatorial - Processos voltados para a prestação de atendimento eletivo e de assistência aos pacientes/clientes externos, progra
mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
PADRÃO NÍVEL 1: Define ou promove ações voltadas à acessibilidade, agilidade e continuidade do atendimento ao paciente/cliente com identificação e pre
assistenciais.
1 Identifica o perfil assistencial.

Dimensiona recursos humanos, tecnológicos e insumos de acordo
2 com a necessidade do serviço.
Dispõe de profissionais com competência e capacitação compatíveis

3 com a necessidade do serviço.
Planeja as atividades, avaliando as condições operacionais e de
4 infraestrutura, viabilizando a execução dos processos de trabalho
de forma segura.
Monitora a manutenção preventiva e corretiva das instalações e dos

5 equipamentos, incluindo a calibração.
6 Estabelece método para agendamento e acompanha a demanda.

Estabelece protocolos de atendimento das doenças de maior
7 prevalência/gravidade/risco, com base em diretrizes e evidêcias
científicas.
Cumpre com as diretrizes e evidências dos protocolos de segurança

8 do paciente.
Identifica os riscos assistenciais do paciente/cliente e estabelece
9 ações de prevenção, para a redução da probabilidade de
incidentes.
Cumpre os protocolos de prevenção e controle de infecção e

10 biossegurança.
Cumpre as diretrizes de transferência de informação entre as áreas

11 assistenciais e profissionais para a continuidade da assistência.
Identifica sinais de deterioração clínica e cumpre o protocolo de
12 atendimento destes pacientes/clientes.
Cumpre critérios para identificação de pacientes/clientes críticos e

13 fluxo de atendimento às urgências e emergências.
14 Estabelece plano terapêutico individualizado.
Dispõe de plano de alta multidisciplinar de conhecimento do

15 paciente/cliente e acompanhante para continuidade do cuidado
extra-ambulatorial.
Cumpre diretrizes de transição de cuidado, bem como nas

16 transferêcias internas e externas.
Cumpre protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia
17 medicamentosa.
Registra e compartilha com os pacientes/clientes e ou

18 acompanhantes e decisões relacionadas ao tratamento.
19 Cumpre diretrizes de notificação de incidentes e eventos adversos.
Cumpre diretrizes de notificação de hemovigilância,

Cumpre os critérios e procedimentos de segurança para a utilização
21 de equipamentos.
Cumpre os critérios e procedimentons de segurança para a

22 utilização de materiais.
23 emergências, com base em diretrizes e evidências científicas.
Dispõe de prontuário com registros multidisciplinares atualizados

24 sobre a evolução do paciente/cliente, que promova a continuidade
da assistência.
Disponibiliza o histórico clínico durante o atendimento para

25 continuidade do cuidado ao paciente/cliente.
Dispõe de plano interdisciplinar da assistência considerando as

26 características do paciente/cliente.
Considera as características individuais dos pacientes/clientes e

acompanhantes, respeitando suas tradições culturais, crenças,
27 sexualidade, valores pessoais e privacidade para o planejamento do
cuidado.
Aplica termo de consentimento para procedimentos invasivos e

29 anestesia.
Identifica necessidade de treinamentos e capacitação frente às

30 demandas assistenciais.
Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de
31 resíduos.
Cumpre os critérios para a prática segura de transporte intra e

32 extra-ambulatorial dos pacientes/clientes.
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia o atendimento, a partir das informações e metas terapêuticas definidas, promovendo a integralidade do cuidado ao paciente/cl
Formaliza interação entre os processos, clientes e fornecedores, de

1 acordo com a cadeia de valor estabelecida, contemplando direitos
e deveres entre as partes.
Acompanha e avalia o desempenho e o resultado do processo,
Acompanha e avalia a efetividade dos protocolos assistenciais,

Acompanha e avalia as inter-relações de processos promovendo

Estabelece relações entre profissionais e serviços, internos e
5 externos, a fim de promover a integralidade do cuidado ao
paciente/cliente.
Utiliza as informações e as manifestações do pacientes/clientes,

6 dos acompanhantes e da equipe multiprofissional para a melhoria
do processo.
Gerencia a efetividade das ações de prevenção, definidas frente

7 aos riscos assistenciais e define melhorias
Promove o envolvimento do paciente/cliente e/ou acompanhante a
8 respeito dos seus procedimetnos, riscos e plano terapêutico.
Planeja e oferece plano educacional para o paciente/cliente e

9 acompanhante para desospitalização.
Acompanha, avalia e adequa, se necessário, o plano terapêutico

10 estabelecido.
Gerencia o agendamento e a demanda, promovendo ações de
11 melhoria.
12 Avalia a eficácia dos programas de promoção à saúde.
Gerencia a eficácia dos treinamentos, promovendo ações de

13 melhoria.
Cumpre procedimento para atendimento a pacientes/clientes

14 vítimas de agressão física, moral, psicológica, abandono e tentativa
de suicídio.
Cumpre procedimento para situações de evasão, invasão, porte de
15 armas, agressão e tentativa de suicídio.
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
nização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S ≤
20% PC NA
≤10% NC*
≥ 80% C e S ≤ > ou = 70% C e S

20% PC 0% < ou = 20% PC
NC < ou = 10% NC*
≥ 90% C e S ≤ > ou = 80% C e S

10% PC 0% < ou = 20% PC
NC 0% NC
stação de atendimento eletivo e de assistência aos pacientes/clientes externos, programado e/ou continuado. O modelo assistencial contempla ações preventivas, de diagnósti
saúde.
gilidade e continuidade do atendimento ao paciente/cliente com identificação e prevenção de riscos

1. Levantamento (caracterização) do perfil assistencial dos pacientes/clientes atendidos na

instituição ou setor produtivo. Exemplos de estatísticas básicas:
- Número de atendimentos;
- Prevalência dos tipos de atendimento (através dos CID's mais prevalentes);
- Sexo e faixa etária.
prevalência.
3. Estes dados devem ser analisados criticamente e ter como saída decisões para
assistenciais e monitoramento de indicadores.
1. Dimensionamento deve seguir a legislação vigente do setor. Na ausência de requisito legal,
realizar análise crítica de indicadores de produtividade + eficácia.
2. O setor deve ter algum mecanismo de dimensionamento de equipe (se não legal, por meio de
indicadores de eficácia, referenciais, complexidade e dependência do paciente atendido.)
3. Evidenciar escala de trabalho visível e disponível para atendimento às demandas diárias e
contingências. Pode-se utilizar o benchmarking para o dimensionamento de pessoal e avaliação
de eficácia da capacitação.
4. Dimensionar os insumos utilizados de acordo com a média utilizada nos últimos meses e
avaliar os períodos de sazonalidade (Exemplo: dengue).
5. Dimensionamento de necessidade tecnológica com foco no perfil assistencial dos pacientes
atendidos.
1. Manter na organização habilitação dos profissionais (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e

outros).
2. Definição de cargos, para cada cargo a definição da competências (conhecimentos,
habilidades e atitudes CHA) e capacitação necessária.
3. Evidências de capacitação: LNT, programa de treinamento e avaliação de eficácia conforme
diretrizes da instituição. Deve-se incluir o corpo clínico nas capacitações.
4. Fazer levantamento do perfil epidemiológico periodicamente, estabelecer os principais
problemas de saúde atendidos, incluir na programação de treinamento e garantir competência
nos diversos níveis para atender tais patologias.
1. Planejamento das atividades evidenciadas através da descrição de rotinas e mapeamento de
processos.
2. Avaliação das condições operacionais e de infraestrutura através da realização de auditorias
internas (auditoria de campo) onde verifica-se se os recursos e processos são suficientes para a
3. Utilizar as listas de verificação de Infraestrutura específica disponíveis pelo IAG, quando
aplicável.

conhecimento da liderança do setor, a qual acompanha (verificar registro) o cumprimento deste
programa.
2. Existência de programa de manutenção preventiva das instalações com conhecimento da
liderança do setor, a qual acompanha (verificar registro) o cumprimento deste programa.
3. Evidência de acompanhamento da liderança do setor da execução de corretivas quando
solicitadas (verificar Ordem de serviço /OS: data da solicitação e data de resolução com
conhecimento do líder).
1. Sistema de agendamento de consultas e exames, definindo dia e horário de atendimento dos

profissionais, observando a duração média do atendimento dos casos de maior frequência;
possibilidade de redistribuição de casos quando houver superlotação ou falta de profissionais;
garantia da realização da consulta/exame, através de confirmação prévia; condutas para
priorização dos casos mais graves e frente aos casos que extrapolam o escopo da instituição (ex:
conduta nos casos que necessitam transferência).Definir critérios de agendamento baseado em
prioridades ou gravidades.
3. Realizar acompanhamento por meio de auditorias internas(amostrais) das linhas implantadas

- Identificação do paciente ( Qual a forma de identificação e se no momento da auditoria o
paciente/cliente está de acordo com as orientações.)
- Higienização das mãos.( Ações e evidências)
- Queda ( Se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as ações de acordo
com o grau de risco).
- Ulcera por pressão. (Se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as ações
de acordo com o grau de risco).
- Cirurgia Segura ( Implantação e registros)
- Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos; - Segurança na prescrição,
uso e administração de sangue e hemocomponentes; - segurança no uso de equipamentos e
materiais; - Comunicação eficaz 3. Avaliar como a efetividade dos protocolos são acompanhados
( indicadores, registros de auditorias internas, etc.)
1.Implementação de gerenciamento dos riscos assistenciais, considerando as etapas de
identificação de riscos/análise de riscos/avaliação de riscos e tratamento de riscos - Matriz de
gerenciamento de riscos.
2.Identificação dos principais riscos assistenciais, considerando os protocolos de segurança do
paciente.
3.Implementar práticas de identificação do paciente com risco assistencial, com

- Implementação de ações de correção/corretivas para os apontamentos de auditoria interna do
SCIH;
1. Prontuário com todas as evoluções e interações realizadas com o paciente/ cliente de toda a
2. Estruturar um "Relatório de transferência" com o resumo da assistência prestada ao paciente
durante a permanência do hospital para transferências externas.
paciente. Exemplo:
- O MEWS (Modified Early Warning Scoring) é uma escala de alerta que tem como principal
finalidade identificar precocemente sinais de deterioração clínica do paciente, baseado num
sistema de atribuição de pontos (escores) aos parâmetros vitais - um dos mais acurados para
prever parada cardíaca, mortalidade, transferência para a UTI e uma variedade de outros
desfechos hospitalares.Garantindo o atendimento precoce através da identificação dos sinais de
deterioração clínica do paciente, padronizando o atendimento de urgências e emergências,
mesmo na ausência do médico assistente.
- Código Amarelo ( Vigilância do estado clínico do paciente para que o mesmo não tenha uma
piora clínica.)
1. Definir critérios para identificar pacientes críticos ( Ex: Pacientes que foram transferidos do
Centro cirúrgico, ou fizeram algum procedimento de hemodinâmica), ou pode-se utilizar
também escalas de gravidade e complexidade.
2. Elaborar e implantar os procedimentos de Código Azul e Amarelo com fluxo após detecção e
efetividade.
3. Equipe capacitada em atendimento as emergências e garantia de equipamentos adequados
para atendimento inicial e as urgências e emergências .(ex:carrinho de emergência conferido e
lacrado contendo as medicações necessárias, unidade ventilatória com máscaras apropriadas,
desfibrilador com as manutenções adequadas, registros das checagens necessárias do
funcionamento do desfibrilador e das pilhas do laringoscópio, cilindro de O2).
3. Estabelecer padrão de cuidado multidisciplinar focado na gestão de risco dos diferentes graus
de dependência e gravidade (sistematização do cuidado multidisciplinar).
4. Registros de acompanhamento da equipe multidisciplinar em relação a evolução do paciente,
conforme o plano terapêutico registrando em prontuário com evolução dos atendimentos,
discussões clínicas dos pacientes para o estabelecimento das condutas de forma interdisciplinar.
1. Implementar procedimento de definição de plano de alta interdisciplinar, considerando:

- definição de orientação de alta conforme cada profissional (médico, enfermeiro, farmácia,
psicologia, etc);
2. Realizar workshop's de capacitação, se aplicável, aos cuidadores.
1.Implementação do fluxo de comunicação entre a equipedo setor, garantindo a efetividade no

atendimento ao pacientes, considerando:
- registros em prontuário do atendimento dos pacientes acessível a toda equipe;
multidisciplinar
- rotina e registros de passagem de plantão;
- Registros de "transferência de cuidados" entre setores. ex: CTI para Unidade de internação.
2.O transporte deve ser registrado através de relatórios e/ou formulários de encaminhamento
com registros da equipe multidisciplinar responsável pelo encaminhamento.
multidisciplinar garantindo a implementação de práticas seguras nas etapas de: padronização
/aquisição/ armazenamento /distribuição/dispensação/prescrição/administração e
monitoramento.
medicamentos.
2. Medicamentos administrados conforme prescrição médica. Rastreabilidade de medicamentos
até o paciente. Condições adequadas de armazenamento dos medicamentos até a sua
administração no paciente. Preparo adequado das medicações.
3.Treinar equipe no Manual de Padronização de Mat/Med e adequar as rotinas de administração
de medicamentos, conforme definição do manual.

- Aplicação pelo médico do termo de consentimento livre esclarecido, sempre que aplicável.
2. Implementação de procedimento de Direitos do Paciente contemplando as ações de garantia
da privacidade, sigilo, confidencialidade das informações, informação sobre o quadro clínico,
alterações no tratamento.
1.Descrever procedimento de Gerenciamento de eventos adversos, com formalização das etapas
de detecção, notificação, investigação e tratamento dos incidentes (circunstância
identificados.
1.Descrever procedimento de Gerenciamento de eventos adversos, incluindo os relacionados a:

- produtos para a saúde (equipamentos, materiais, artigos médico-hospitalares, implantes,
produtos para diagnóstico de uso "in-vitro'') - tecnovigilância;
2.Atentar para a formalização das etapas de detecção, notificação, investigação e tratamento
dos incidentes (circunstância notificável/near miss/incidente sem dano/incidente com dano -
eventos adversos), estabelecendo ações para mitigar os incidentes.
3. Acompanhar os alertas dentro do site da ANVISA, caso não seja o setor responsável avaliar
como é realizada a comunicação interna, quando identificado algum alerta aplicável.
4.Capacitar os colaboradores do setor em como identificar e o fluxo de notificação e retorno ao
setor responsável.
1. Ter acesso a informações para o uso seguro de equipamentos, minimamente de informações
de:
- uso e manuseio;
- higienização.
2.Essas informações podem se disponibilizadas através dos manuais técnicos dos equipamentos
(em português), e/ou documentos, planilhas, cartilhas com as informações mínimas necessárias.
Obs.: Todas as informações devem estar disponíveis eletronicamente e/ou meio físico para os
colaboradores.
- uso e manuseio;
- sobre uso único;
- descarte;
2.Essas informações podem se disponibilizadas através da padronização no sistema como
observação na prescrição, e/ou documentos, planilhas, cartilhas com as informações mínimas
necessárias.
1.Implementação de procedimento para atendimento as principais emergências clínicas do
paciente.
2.Implementação de procedimento de atendimento a PCR;
3.Garantia de de equipamentos adequados para atendimento inicial e as urgências e
emergências .(ex:carrinho de emergência conferido e lacrado contendo as medicações
necessárias, unidade ventilatória com máscaras apropriadas, desfibrilador com as manutenções
adequadas, registros das checagens necessárias do funcionamento do desfibrilador e das pilhas
do laringoscópio, cilindro de O2).
1.Prontuários completos, legíveis e atualizados com os registros da equipe multidisciplinar.

2. Acesso durante ao atendimento do paciente ao histórico de atendimentos anteriores em meio
eletrônico ou físico.
1.Definir junto ao paciente o plano terapêutico interdisciplinar com metas para

desenvolvimento e acompanhamento do paciente/cliente.
2. Registros de acompanhamento da equipe multidisciplinar a cada retorno do paciente em
relação a evolução das metas assistenciais propostas conforme o plano terapêutico estabelecido.

respeito às questões de gênero, etnia, raça, orientação sexual, religião, e valores pessoais.
Garantia do acesso dos pacientes/clientes às informações sobre saúde, e privacidade sobre o seu
tratamento as pessoas que for de sua definição.
1.Descrever cartilhas de orientações voltadas a promoção de saúde. ( ex: antitabagismo, hábitos
de vidas saudável, cobertura vacinal, prevenção de queda, saúde bucal,etc.) de acordo com o
perfil epidemiológico.
2.Promover eventos e palestras com temas voltados para a promoção em saúde.
3.Durante a espera para atendimento aos consultórios avaliar a possibilidade de passar vídeos
educativos de promoção a saúde, voltado ao perfil epidemiológico.
4. Realizar eventos voltados para estes temas: dia nacional contra o tabaco, grupos de corridas,
saúde na praça, etc.
1. Descrever procedimento sobre consentimento esclarecido e definir quais serão os casos de

aplicação( Procedimentos invasivos e anestesia).
2. Descrever os Termos de acordo com os procedimentos realizados.
3. Definir fluxo para aplicação do termo, de modo que o paciente seja orientado quanto aos
riscos e benefícios antes do procedimento realizado, com assinatura do paciente/cliente é
1. Realizar o Levantamento de necessidades do setor assistencial conforme demanda, sendo:

- Sazonalidades. ( atendimento a dengue, doenças endêmica, etc).
1.Implementação de procedimento com definições de descarte, conforme definição do Plano de
Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) atendendo aos requisitos da
RDC/ANVISA n° 33 de 25/02/2003, garantindo:
1. Implementação de rotina para transporte seguro dos pacientes, com padronização de conduta
segura no transporte para outro setor de assistência, para outra unidade de saúde ou para outro
profissional externo à instituição, garantindo a continuidade do cuidado, considerando:
hemodinâmicas.
- meio de transporte em condições seguras (ambulância, se necessário);
2. O transporte deve ser registrado através de relatórios e/ou formulários de encaminhamento
metas terapêuticas definidas, promovendo a integralidade do cuidado ao paciente/cliente e ações de melhoria.

2. Mapear os processos com demonstração da interação dos processos, estabelecer os acordos
em CCF.
3. Acordar os requisitos de entrega com todos os cliente.
4. Descrever o Protocolo de direitos e deveres dos pacientes.
1.Definir indicadores e metas para todos os processos.
2.Mensuração e análise crítica dos indicadores (eficiência e eficácia) com evidência de planos
1.Estabelecimento de indicadores clínico assistenciais para monitoramento dos protocolos

clínicos gerenciáveis, com coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas devem ser
trabalhadas em ações corretivas e preventivas, promovendo ações de melhoria.

4. Elaborar Planos de ação quando identificadas RNC'recorrentes, oportunidades identificadas
nas pesquisas internas e externas, além de melhorias identificadas em outros processos.
1.Serviços internos: Registros assistências completos, legíveis e assinados; aplicação de Pesquisa
de Satisfação do Cliente Interno baseada nos requisitos pactuados com os clientes (Cadeia
Cliente Fornecedor); Pesquisa de Clima Interno (satisfação dos colaboradores);
2.Serviços Externos: Relatórios de transferências completos e legíveis com todas as informações
da assistência prestada na instituição; Pesquisa de Satisfação do Cliente Externo
(paciente/família); Pesquisa de Satisfação da Fonte Pagadora (OPSS); Pesquisa de Satisfação do
Corpo Clínico;
3. Envio e recebimento de RNC (Relato de não conformidade) para quebra de requisitos
intrínsecos (inerente ao processo - não precisa ser dito) e extrínsecos (requisitos pactuados,
descritos) ao processo.
1. Aplicação da pesquisa de satisfação do Cliente interno baseada na Cadeia Cliente Fornecedor

2. Aplicação da pesquisa do cliente externo
3. Análise crítica dos resultados e Plano de Ação corretivos e preventivos.
1.Acompanhamento da efetividade das ações preventivas propostas para os riscos assistenciais

(ações definidas na matriz de risco, ações definidas nos protocolos de segurança do paciente,
ações definidas pela análise de incidentes), com monitoramento do PDCA das ações definidas em
planos de ação e análises de causa;
2. Estabelecimento de indicadores assistências para monitoramento das atividades críticas
relacionadas a assistência, com coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas devem
ser trabalhadas em ações corretivas e preventivas, promovendo ações de melhoria (Ex reações
adversas, quedas, infecção, falhas de identificação).
1. Elaborar o procedimento com os direitos e deveres do paciente e disponibilizar ao mesmo no
momento da sua internação.
2. Para procedimentos invasivos e que utilizam de anestesia aplicar o Termo de Consentimento.
3.Esclarecimento pelo médico plantonista em caso de dúvidas durante o tratamento;
4.Compartilhamento e esclarecimento ao paciente do plano de cuidados;
5.Cartilha com informações do andamento do protocolo que está em tratamento.
1. Implementar procedimento de definição de plano de alta interdisciplinar, considerando:

- definição de critérios de alta conforme cada profissional (médico, enfermeiro, farmácia,
psicologia, etc);
- definição de orientação de alta conforme cada profissional (médico, enfermeiro, farmácia,
psicologia, etc);
aos cuidadores.- registro em prontuário das orientações de alta.
3. Realizar workshop's de capacitação aos cuidadores, se aplicável.
1. O plano terapêutico deve ser registrado em prontuário, com registro do planejamento do

cuidado de toda a equipe multidisciplinar e evolução dos atendimentos, discussão clínica
periódica dos pacientes para o continuidade ou planejamento de novas condutas
interdisciplinares.
2.Registros de acompanhamento da equipe multidisciplinar em relação a evolução do paciente,
conforme o plano terapêutico definido.
conduta nos casos que necessitam transferência).
2.Definir critérios de agendamento baseado em prioridades ou gravidades.
3.Implantar indicadores de monitoramento, tais como: cancelamento de consultas, taxa de
ocupação de agendas, etc.
1. Avaliar periodicamente o perfil epimiológico da instituição para monitorar as alterações e

verificar se as ações direcionadas foram efetivas.
2. Definir indicadores de efetividade dos programas.

3. Para a cada um dos treinamentos realizados ter as evidencias de capacitação: LNT, programa
de treinamento, listas de presença e avaliar a eficácia da capacitação conforme metodologia
definida.. Análise crítica de indicador vinculado ao tema treinado (eficácia da capacitação).
(agressão, física, moral, psicológica, etc).
2. Atendimento às legislações aplicáveis a cada setor .Ex: idoso, estatuto da criança, portador
de necessidades especiais, gestantes.
1. Definir procedimento para situação de evasão - todos os pacientes devem ser monitorados por
toda equipe e estar identificados de forma que seja possível impedir as saídas não autorizadas.
Implantar controles de acesso físicos ( catracas, portas de acionamento dos colaboradores, etc)
ou controle com a presença de pessoas.(vigilantes, porteiros, etc.)
2.Definir procedimento para situação de invasão - Promover formas de bloqueio de entrada de
pessoas não autorizadas na instituição. Implantar controles de acesso físicos (catracas, portas de
acionamento dos colaboradores, etc) ou controle com a presença de pessoas.(vigilantes,
porteiros, etc.)
3.Estabelecer fluxo de comunicação e acionamento imediato das autoridades assim que
identificado algum indivíduo portando uma arma sem ter autorização legal e diante de suspeitas
ou efetivação de agressão dentro da instituição.
4. Estruturar bloqueio para impedir que seja possível que os pacientes consigam realizar
tentativa de auto extermínio. ( grades nas janelas, acompanhantes durante o período de
internação se possível, identificação do risco e acompanhamento próximo da equipe
multidisciplinar).
IO DE AUDITORIA
l da ONA

da organização.
nsiderando o perfil da organização.
de e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
odelo assistencial contempla ações preventivas, de diagnóstico, terapêuticas e de reabilitação ofertado com padrões de qualidade adequados à redução, a um

LISTA DE VERIFIC
Auditoria
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

S: Supera: Evidências apresentadas superam o esperado para o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e funda
C: Conformidade: Evidências apresentadas atendem ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em sa
NC: Não Conforme: Evidências apresentadas não atendem o requisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância co
Acreditado
N1 - Acreditado

Subseção 2.3 Atendimento Emergencial - Processos voltados para a prestação de atendimento imediato a pacientes/clientes externos, sem
do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
PADRÃO NÍVEL 1: Define ou promove ações voltadas à acessibilidade e à agilidade no atendimento ao paciente/cliente, articulado aos serviç
assistenciais e de diagnóstico, identificação e prevenção de riscos assistenciais.

Dispõe de profissionais com competência e capacitação

3 compatíveis com a necessidade do serviço.
Monitora as manutenções preventivas e corretivas das

Estabelece protocolos de atendimento das patologias de maior

6 prevalência/gravidade/risco, com base em diretrizes e
evidências científicas.
Estabelece protocolos e procedimentos para atendimento ao
7 paciente/cliente de urgência e emergência, com base em
diretrizes e evidências científicas.
Estabelece protocolo de triagem para priorização do

8 atendimento.

9 paciente
Identifica os riscos assistenciais do paciente/cliente e
10 estabelece ações de prevenção, para a redução da
Cumpre com os protocolos de prevenção e controle de

11 infecção e biossegurança.
Cumpre as diretrizes de transferência de informação entre as

assistência.
Identifica sinais de deterioração clínica e cumpre o protocolo
13 de atendimento destes pacientes/clientes.
Cumpre os critérios para a prática segura de transporte intra e

14 extra-hospitalar dos pacientes/clientes.
Registra e compartilha com os pacientes/clientes e/ou


17 adversos.
Cumpre as diretrizes de notificação de hemovigilância,
18 farmacovigilância e tecnovigilânicia.
Cumpre os critérios e procedimentos de segurança para a

19 utilização de equipamentos.

21 medicamentosa.
Dispõe de prontuários com registros multidisciplinares

22 atualizados sobre a evolução do paciente/cliente, que
Considera as características individuais dos pacientes/clientes
e acompanhantes, respeitando suas tradições culturais,
23 crenças, sexualidade, valores pessoais e privacidade para o
planejamento do cuidado.
Estabelece sistemática de identificação e mobilização de

24 doadores de órgãos, tecidos e células.
Aplica o termo de consentimento para os procedimentos

Identifica necessidade de treinamentos e capacitação frente às

26 demandas assistenciais.
27 resíduos.

PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia o esforço coordenado e acompanha a fluidez entre os processos e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.
Formaliza interação entre os processos, clientes e

1 fornecedores, de acordo com a cadeia de valor estabelecida,
contemplando direitos e deveres entre as partes.
2

3
Acompanha e avalia a efetividade do protocolo de triagem

4 para priorização do atendimento, promovendo ações de
melhoria.
Acompanha a avalia as inter-relações de processos,
5

paciente/cliente.
Utiliza as informações e as manifestações do

8
frente aos riscos assistenciais e define melhorias

9
melhorias.
Gerencia a demanda de atendimento, promovendo ações de

10
melhoria.
11 vítimas de agressão física, moral, psicológica, abandono e
Cumpre procedimento para situações de evasão, invasão,

12
porte de armas, agressão e tentativa de suicídio.
ema de Avaliação para a Acreditação Auditoria de Conformidade
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
ialmente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
equisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, consideran
organização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S ≤
20% PC NA
≤10% NC*
≥ 80% C e S > ou = 70% C e S

≤ 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
≥ 90% C e S > ou = 80% C e S

≤ 10% PC < ou = 20% PC
0% NC 0% NC
s para a prestação de atendimento imediato a pacientes/clientes externos, sem risco de perda da vida (urgência) ou com risco de perda da vida (emergênc
.
ibilidade e à agilidade no atendimento ao paciente/cliente, articulado aos serviços

riscos assistenciais.

instituição ou setor produtivo.
- prevalência dos tipos de atendimento ( através dos CID's mais prevalentes).
prevalência.
análise crítica de indicadores de produtividade + eficácia.
contingências. Pode-se utilizar o benchmarking para o dimensionamento de pessoal e avaliação
de eficácia da capacitação.
avaliar os períodos de sazonalidade ( Ex: dengue).
atendidos.

outros).
diretrizes da instituição. Incluir o corpo clínico nas capacitações.
processos.
aplicável.

programa.
solicitadas (verificar ordem de serviço: data da solicitação e data de resolução com

3. Realizar acompanhamento por meio de auditorias internas (amostrais) das linhas de cuidado
implantadas.
1. Realizar o levantamento do perfil epidemiológico de pacientes atendidos no PA.
3. Realizar acompanhamento por meio de auditorias internas (amostrais) das linhas de cuidado
implantadas.
1. Procedimento descrito que contenha os critérios para triagem e acolhimento dos pacientes
de acordo com critérios clínicos. Exemplo: Protocolo de Manchester.
2. Definir prioridades de atendimento e identificar o paciente durante todo o período de
atendimento.
3. Realizar treinamentos periódicos com a equipe responsável pelo processo.
1. Verificar se existe o plano de segurança do paciente e se o mesmo está sendo seguido.

- Identificação do paciente (qual a forma de identificação e se no momento da auditoria o
paciente/cliente está de acordo com as orientações).
- Higienização das mãos (ações e evidências).
- Queda (se existe score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as ações de acordo com o
grau de risco).
- Lesão por pressão (se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as ações
devem ser tomadas de acordo com o grau de risco).
- Cirurgia Segura (implantação e registros).
- Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos (segurança na prescrição; uso
e administração de sangue e hemocomponentes; segurança no uso de equipamentos e materiais;
comunicação eficaz
3. Avaliar como a efetividade dos protocolos são acompanhados (indicadores, registros de
auditorias internas, etc).
1. Implementação de gerenciamento dos riscos assistências, considerando as etapas de
2. Identificação dos principais riscos assistenciais, considerando os protocolos de segurança do
paciente.
3. Implementar práticas de identificação do paciente com risco assistencial, com

SCIH;
- Procedimentos do setor que impactam no controle de infecção devem ser submetidos a
- Evidências de treinamentos de CCIH;
- Análise compartilhada dos indicadores de infecção correlacionados ao setor.
- Atendimento as rotinas de biossegurança conforme padronizado na instituição.
1. Prontuário com todas as evoluções e interações realizadas com o paciente/ cliente de toda a
orientações para continuidade do cuidado intersetorial. Exemplo: transferência do CTI para a
Unidade de internação.
4. Solicitação de inter consultas da equipe multidisciplinar.
5. Registros de intercorrências (reações, incidentes, e queixa técnica) por todos da equipe.
paciente. Exemplo:
desfechos hospitalares. Garantindo o atendimento precoce através da identificação dos sinais
de deterioração clínica do paciente, padronizando o atendimento de urgências e emergências,
- Código Amarelo (finalidade de monitorar o estado clínico do paciente para que o mesmo não
tenha uma piora clínica.)
hemodinâmicas.
- Meio de transporte em condições seguras (ambulância, quando necessário).
1. Implementação do fluxo de comunicação entre a equipe do setor, garantindo a efetividade
no atendimento aos pacientes, considerando:
- Registros em prontuário do atendimento dos pacientes acessível a toda equipe;
- Registros de intercorrências (reações, incidentes, queixa técnica) por todos da equipe
multidisciplinar;
- Registros de "transferência de cuidados" entre setores. Exemplo: CTI para Unidade de
internação.

- Aplicação pelo médico do termo de consentimento livre esclarecido, sempre que aplicável;
- Esclarecimento sobre o tratamento pelo médico plantonista;
- Compartilhamento e esclarecimento sobre o plano de cuidados;
2. Implementação de procedimento de direitos do paciente contemplando as ações de garantia
1. Descrever procedimento de gerenciamento de eventos adversos, com formalização das etapas

notificável/near miss/incidente sem dano/incidente com dano - eventos adversos).
2. Definir formulário e as formas de notificação (meio físico ou eletrônico).
identificados.
1. Descrever procedimento de gerenciamento de eventos adversos, incluindo os relacionados a:
- Reações transfusionais resultantes do uso terapêutico de sangue e seus componentes -
hemovigilância;
- Medicamentos - farmacovigilância;
- Produtos para a saúde (equipamentos, materiais, artigos médico-hospitalares, implantes,
produtos para diagnóstico de uso "in-vitro'') - tecnovigilância.
2. Atentar para a formalização das etapas de detecção, notificação, investigação e tratamento
3. Acompanhar os alertas dentro do site da ANVISA, caso não seja o setor responsável, deve-se
avaliar como é realizada a comunicação interna, quando identificado algum alerta aplicável.
4. Capacitar os colaboradores do setor em como identificar os incidentes, o fluxo de notificação
e como retornar ao setor responsável.
1. Ter acesso a informações para o uso seguro de equipamentos, com informações minimamente
de:
- Uso e manuseio;
- Higienização.
2. Essas informações podem ser disponibilizadas através dos manuais técnicos dos equipamentos
Observação: Todas as informações devem estar disponíveis eletronicamente e/ou em meio físico
1. Ter acesso a informações para o uso seguro de materiais, em especial os mais críticos, com
informações minimamente de:
- Uso e manuseio;
- Armazenamento;
- Sobre uso único;
- Descarte;
- Técnicas assépticas, quando aplicável.
2. Essas informações podem ser disponibilizadas através da padronização no sistema, como
observação na prescrição, e/ou documentos, planilhas, e cartilhas com as informações mínimas
necessárias.

padronização/aquisição/armazenamento/distribuição/dispensação/prescrição/administração e
monitoramento.
2. Implementação do protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de
medicamentos.
3. Medicamentos administrados conforme prescrição médica.
4. Rastreabilidade de medicamentos até o paciente.
5. Condições adequadas de armazenamento dos medicamentos até a sua administração no
paciente.
6. Preparo adequado das medicações.
7.Treinar equipe no manual de padronização de mat/med e adequar as rotinas de administração

1. Implementação de procedimentos com as definições para atendimento com garantia de
Garantia do acesso dos pacientes/clientes às informações sobre saúde, e privacidade sobre o
seu tratamento as pessoas que forem de sua definição.
1. Elaborar e implementar um programa de estímulo a doação de órgãos, tecidos e células

através de materiais, cartilhas, vídeos, etc.
2. Seguir as diretrizes da CIDHOTT, se existir a comissão dentro da instituição.
1. Descrever procedimento sobre consentimento esclarecido e definir quais serão os casos de

aplicação (Procedimentos invasivos e anestesia).
2. Descrever os termos de acordo com os procedimentos realizados.
riscos e benefícios antes do procedimento realizado, com assinatura do paciente/cliente e

- Recebimento de RNC's recorrentes;
- Falhas observadas durante a auditoria dos processos;
- Solicitação da equipe do apoio técnico de outras áreas;
- Sazonalidades (atendimento a dengue, doenças endêmicas, etc);
- Notificações de incidentes;
- Riscos assistenciais identificados;
- Definição de plano terapêutico e plano de alta.
1. Implementação de procedimento com definições de descarte, conforme definição do Plano
de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) atendendo aos requisitos da
- Treinamento do PGRSS a todos os colaboradores;
1. Implementação de procedimento para atendimento as principais emergências clínicas do

paciente.
2. Implementação de procedimento de atendimento a PCR.
3. Garantia de equipamentos adequados para atendimento de urgências e emergências
(Exemplo: carrinho de emergência conferido e lacrado contendo as medicações necessárias,
unidade ventilatória com máscaras apropriadas, desfibrilador com as manutenções adequadas,
registros das checagens necessárias do funcionamento do desfibrilador e das pilhas do
laringoscópio, cilindro de O2).
luidez entre os processos e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.


2. Mapear os processos com demonstração da interação dos processos, estabelecer os acordos
em CCF.
de ação corretivos e preventivos para melhoria dos processos, conforme análises realizadas.
3. Elaboração de planos de ação para as melhorias identificadas.
1. Estabelecimento de indicadores clínico assistenciais para monitoramento dos protocolos

1. Avaliação médica do estado clínico do paciente e comparação com a triagem realizada pela
equipe assistencial no paciente/cliente.
2. Auditoria amostral nas triagens para avaliar os critérios utilizados e a classificação realizada.
3. Implantar indicadores de monitoramento e estabelecimento de planos de ação de melhorias
identificadas.
1. Envio/recebimento de RNC com análise de causa e definição de ações de melhoria.
2. Pesquisa de satisfação do Cliente interno baseada na CCF.
3. Indicadores com metas definidas, e evidências de acompanhamento.
4. Elaborar planos de ação quando identificadas RNC's recorrentes, oportunidades identificadas
1. Serviços internos: registros assistências completos, legíveis e assinados; aplicação de pesquisa

de satisfação do cliente interno baseada nos requisitos pactuados com os clientes (CCF);
pesquisa de clima interno (satisfação dos colaboradores).
2. Serviços externos: relatórios de transferências completos e legíveis com todas as informações
da assistência prestada na instituição; pesquisa de satisfação do cliente externo
(paciente/família); Pesquisa de Satisfação da Fonte Pagadora (OPSS); pesquisa de satisfação do
corpo clínico.
1. Aplicação da pesquisa de satisfação do Cliente interno baseada na CCF.

2. Aplicação da pesquisa do cliente externo.
3. Análise crítica dos resultados e plano de ação corretivos e preventivos.
4. Indicadores com metas definidas, e evidências de acompanhamento.
1. Acompanhamento da efetividade das ações preventivas propostas para os riscos assistenciais
ações definidas pela análise de incidentes), com monitoramento do PDCA das ações definidas
em planos de ação e análises de causa raiz.
2. Estabelecimento de indicadores assistenciais para monitoramento das atividades críticas
ser trabalhadas em ações corretivas e preventivas, promovendo ações de melhoria. Exemplo:
reações adversas, quedas, infecção, e falhas de identificação.

2. Evidenciar que os treinamentos previstos foram ministrados.
3. Para cada um dos treinamentos realizados ter as evidencias de capacitação: LNT, programa
definida. Análise crítica de indicador vinculado ao tema treinado (eficácia da capacitação).
1. Estabelecer indicadores de monitoramento dos atendimentos de forma a quantificar a

demanda do setor de acordo com o período e a partir de dados propor ações para melhorar e
otimizar a prestação do serviço. Exemplos: em sazonalidades contratar profissionais
temporários, aumento e adequação da infra estrutura, etc.
2. Atendimento às legislações aplicáveis a cada setor. Exemplo: idoso, estatuto da criança,
portador de necessidades especiais, e gestantes.
1. Definir procedimento para situação de evasão - todos os pacientes devem ser monitorados
por toda equipe e estar identificados de forma que seja possível impedir as saídas não
autorizadas.
2. Implantar controles de acesso físicos (catracas, portas de acionamento dos colaboradores,
etc) ou controle com a presença de pessoas (vigilantes, porteiros, etc).
2. Definir procedimento para situação de invasão
3. Promover formas de bloqueio de entrada de pessoas não autorizadas na instituição.
4. Implantar controles de acesso físicos (catracas, portas de acionamento dos colaboradores,
5. Estabelecer fluxo de comunicação e acionamento imediato das autoridades assim que
tentativa de auto extermínio (grades nas janelas, acompanhantes durante o período de
multidisciplinar).
RIO DE AUDITORIA
al da ONA

alidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
da (urgência) ou com risco de perda da vida (emergência), ofertado com padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável,

LISTA DE VERIFICAÇ
Auditoria In
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado

Subceção 2.4 Atendimento Cirúrgico - Processos voltados para o desenvolvimento de atividades cirúrgicas, sistematizados de acordo com o grau de complexida
atenção a saúde.
PADRÃO NÍVEL 1: Define um plano de cuidado, voltado para o estabelecimento de práticas para a segurança cirúrgica, identificação e prevenção de riscos
assistenciais.
1 Identifica o Perfil assistencial.

2 acordo com as necessidades do serviço.
3 compatíveis com as necessidades do serviço
Planeja as atividades , avaliando as condições

4 operacionais e de infraestrutura, viabilizando a execução
dos processos de trabalho de forma segura.

Cumpre sistemática de agendamento cirúrgico e
6 acompanha a demanda.
Estabelece protocolos de atendimento das doenças de

7 maior prevalência/gravidade/risco, com base em
Estabelece protocolos e procedimentos para o

8 atendimento ao paciente/cliente cirúrgico, com base em
Estabelece protocolos de segurança para a administração

9 de anestésicos.
10 Estabelece o protocolo de cirurgia segura.
Estabelece protocolo de atendimento para cirurgias de

11 urgência e emergência.

12 paciente.
Identifica os riscos assistenciais do paciente / cliente e
Cumpre os protocolos de prevenção e controle de

14 infecção e biossegurança.
Cumpre as diretrizes de transferência de informação

15 entre as áreas assistenciais e profissionais para a
continuidade da assistência.
16 protocolo de atendimento destes pacientes/cliente.
Estabelece plano interdisciplinar da assistência, com base

no plano terapêutico definido, considerando o grau de
17 complexidade e dependência, para procedimentos
eletivos.
Estabelece Plano terapêutico individualizado para

18 procedimentos eletivos.
Cumpre critérios para identificação de pacientes/clientes
19 críticos e fluxo de atendimento às urgências e
emergências.
Dispõe de plano de alta multidisciplinar de conhecimento

20 do paciente/cliente e acompanhante para continuidade
do cuidado extra-hospitalar, quando aplicável.
Cumpre os critérios para a prática segura de transporte

21 intra e extra-hospitalar dos pacientes/clientes.

Cumpre as diretrizes de notificação de incidentes e

24 eventos adversos.

Dispõe de critérios para o processamento e liberação dos

28 diferentes tipos de material biológico humano.
Cumpre os critérios e procedimentos de aceitação,

29 restrição e rejeição de células e tecidos, incluindo
componentes sanguíneos.
Dispõe de mecanismos de validação de procedimentos de
30 rastreabilidade dos dados relativos ao material biológico
humano e a amostra de material biológico humano.
Dispõe de mecanismos e procedimentos para o

armazenamento, conservação, transporte, rastreabilidade
31 e descarte apropriado do material biológico humano e a
amostra de material biológico humano, visando a sua
integridade e preservação.
Monitora as condições de armazenamento e transporte de

32 materiais biológicos humanos.

Considera as características individuais dos

pacientes/clientes e acompanhantes, respeitando suas
35 tradições culturais, crenças, sexualidade, valores pessoais
e privacidade para o planejamento do cuidado.
Aplica termo de consentimento para procedimentos
Identifica necessidade de treinamento e capacitação

37 frente às demandas assistenciais.
Cumpre com as determinações do plano de

38 gerenciamento de resíduos.
cientificas.
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.

fornecedores, de acordo com a cadeia de valor
1
estabelecida, contemplando direitos e deveres entre as
partes.

2
processo, promovendo ações e melhoria.
3
assistenciais, promovendo ações de melhoria.
Acompanha e avalia a efetividade dos protocolos para

4
segurança em cirurgia, promovendo ações de melhoria.

5
Estabelece relações entre profissionais e serviços,
6 internos e externos, a fim de promover a integralidade do


8
frente aos riscos assistenciais e define melhorias.
Gerencia o agendamento e a demanda, promovendo as
9
Gerencia a eficácia dos treinamentos, promovendo ações

10
de melhoria.
Acompanha e analisa as causas de pré-operações não

11
planejadas.
Acompanha, avalia e adéqua, se necessário, o plano
12
terapêutico estabelecido.
Cumpre protocolos de reação a situações de evasão,

13
invasão, porte de armas, agressão e tentativa de suicídio.

istema de Avaliação para a Acreditação Auditoria de Conformidade
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
ara o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
equisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
parcialmente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
m o requisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, conside
a da organização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S ≤
20% PC NA
≤10% NC*
≥ 80% C e S ≤ > ou = 70% C e S

20% PC 0% < ou = 20% PC
NC < ou = 10% NC*
≥ 90% C e S ≤ > ou = 80% C e S

10% PC 0% < ou = 20% PC
NC 0% NC
ente a avaliação resultará em Nova Avaliação, independentemente do percentual atingido.
o desenvolvimento de atividades cirúrgicas, sistematizados de acordo com o grau de complexidade e especialização da organização, realizados por meio de padrões da qualida
estabelecimento de práticas para a segurança cirúrgica, identificação e prevenção de riscos


- tipos de cirurgias mais realizadas
prevalência de pacientes cirúrgicos.

2. O setor deve ter algum mecanismo de dimensionamento de equipe referenciais, quantidade de
salas cirúrgicas, leitos de SRPA, etc.
3. Escala de trabalho visível e disponível para atendimento às demandas diárias e contingências.
Pode-se utilizar o benchmarking para o dimensionamento de pessoal e avaliação de eficácia da
capacitação.
4. Dimensionar os insumos utilizados de acordo com a média utilizada nos últimos meses (avaliar
os períodos de sazonalidade) e com o planejamento das cirúrgias.
5. Dimensionamento de necessidade tecnológicas com foco na complexidade de cirurgias
realizadas e planejadas.
1. Manter na organização habilitação dos profissionais (médicos, enfermeiros, anestesistas e
outros).
2. Definição de cargos, para cada cargo a definição das competências (conhecimentos,

2. Avaliar as condições operacionais e de infraestrutura através da realização de auditorias
3. Infra-estrutura, equipamentos e processos específicos da SRPA que garantam segurança ao
paciente.
aplicável.

programa.
solicitadas (verificar Ordem de serviço/OS: data da solicitação e data de resolução com
4. Registros de manutenções podem estar no setor ou com a área responsável pelo gerenciamento
das manutenções.
1. Existência de um sistema de agendamento de cirurgias definindo dia e horário de atendimento
dos profissionais, observando a duração média das cirurgias para não sobrepor horários.
2. Definir formas de confirmação do procedimento cirúrgico junto aos pacientes.
3. Avaliar condutas para priorização e encaixe das cirurgias de emergência.
4. Monitorar o cancelamento, atraso de cirurgias e a ocupação do centro cirúrgico etc.

2. Definir linhas de cuidado e protocolos multidisciplinares para as patologias de maior
3. Realizar acompanhamento por meio de auditorias internas (amostrais) das linhas implantadas.

2. Definir linhas de cuidado e protocolos para os pacientes cirúrgicos de acordo com as patologias
de maior prevalência/gravidade/risco desde o atendimento pré, per e pós cirúrgico.
1. Documentos descritos sobre os tipos de anestésicos, indicações, diluição, administração,

manuseio e conservação.
2. Realizar avaliação pré-anestésica dos pacientes que serão operados, para avaliar as condições
de saúde, alergias e cuidados pré operatórios.
3. Acompanhamento pelo anestesista de todo o procedimento cirúrgico, com anotações
compatíveis com o ato, conforme literatura.
4. Anestesistas em número suficiente para o atendimento integral da demanda, conforme
legislação aplicável.
5. Prontuários com registros formais para pacientes submetidos a procedimentos anestésicos.
(termos de consentimento anestésico, avaliação pré e pós anestésica).
1. Implantar o protocolo de Cirurgia Segura de acordo com as diretrizes e protocolos
disponibilizados pelo Ministério da Saúde.
2. Auditar a aplicabilidade e a funcionalidade do protocolo (se está sendo utilizado antes,
durante e pós procedimento cirúrgico em registros, quadros dentro de salas cirúrgicas, etc.).
3. Verificar os registros de todas as etapas de aplicação do protocolo, que poderá ser por meio de
check list de cirurgia segura dentro do prontuário do paciente.
1. Rotinas descritas para atendimento das cirurgias de urgência e emergência. (Planejar insumos
(bolsa de sangue, OPME's, etc), salas de referência para este tipo de atendimento, mão de obra,
etc).

2. Avaliar se os seguintes protocolos estão descritos e implantados:
- Identificação do paciente (Qual a forma de identificação do paciente / cliente no momento da
cirurgia);
- Higienização das mãos. (Ações e evidências);
- Queda (Se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as ações de acordo
com o grau de risco);
- Ulcera por pressão (Se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as ações
de acordo com o grau de risco);
- Cirurgia Segura;
- Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos; - Segurança na prescrição, uso
e administração de sangue e hemocomponentes; - segurança no uso de equipamentos e materiais;
- Comunicação eficaz.
3. Avaliar como a efetividade dos protocolos são acompanhados (indicadores, registros de
auditorias internas, etc).
1. Elaborar matriz de risco assistencial para monitorar os possíveis riscos, a probabilidade,
gravidade e as formas de controle e prevenção dos riscos.
2. Definir quais são os riscos mais prevalentes de acordo com o perfil assistencial dentro do
centro cirúrgico.
3. Descrever procedimento com os riscos que serão identificáveis (de acordo com perfil e
protocolos obrigatórios)e as ações de prevenção.
4.Definir formas de identificação (meio físico beira leito, prontuário, pulseiras ou em meio
eletrônico).
5. Para cada risco identificado registrar em prontuário e definir as ações de prevenção. (Dupla
conferência, alertas eletrônicos, identificação por cores, etc).

SCIH;
- Análise compartilhada dos indicadores de infecção correlacionados ao setor;
- Atendimento as rotinas de biossegurança conforme padronizado na instituição;
1. Prontuário com todas as evoluções e registros das interações realizadas com o paciente/cliente
de toda a equipe multidisciplinar. No casos de cirurgias evidenciar como foram repassadas as
orientações pré operatórias aos pacientes externos e internados.
orientações para continuidade do cuidado intersetorial. Exemplo: (Transferência do Centro
Cirúrgico para a Unidade de internação).
3. Solicitação de Inter consultas da equipe multidisciplinar.
1. Implementar o protocolo para identificar precocemente sinais de piora clínica do paciente
para intervenção a tempo. Exemplos:
desfechos hospitalares. Garantindo o atendimento precoce através da identificação dos sinais de
deterioração clínica do paciente, padronizando o atendimento de urgências e emergências,
- Código Amarelo (Vigilância do estado clínico do paciente para que o mesmo não tenha uma
piora clínica.).

3.Estabelecer padrão de cuidado multidisciplinar focado na gestão de risco dos diferentes graus
conforme o plano terapêutico.
1. Definir critério diagnóstico de dependência e complexidade dos pacientes atendidos.

3. Estabelecer padrão de cuidado multidisciplinar focado na gestão de risco dos diferentes graus
1. Definir critérios para identificar pacientes críticos (Ex: Pacientes que foram transferidos do
Centro cirúrgico, ou fizeram algum procedimento de hemodinâmica), ou pode-se utilizar também
escalas de gravidade e complexidade.
efetividade.
para atendimento inicial e as urgências e emergências. (Ex: carrinho de emergência conferido e
1. Implementação de procedimento de definição de plano de alta interdisciplinar, considerando:

- Envolvimento da equipe multidisciplinar que prestou e/ou presta assistência;
- Definição de critérios de alta conforme cada profissional (médico, enfermeiro, farmácia,
psicologia, etc);
- Definição de orientação de alta conforme cada profissional (médico, enfermeiro, farmácia,
psicologia, etc);
- Registro em prontuário das orientações de alta.
hemodinâmicas;
1. Implementação do fluxo de comunicação entre a equipe do setor, garantindo a efetividade no
atendimento ao paciente, considerando:
multidisciplinar;
- Registros de "transferência de cuidados" entre setores. Ex: CTI para Unidade de internação.

- Aplicação pelo médico do termo de consentimento livre esclarecido e anestésico, para as
cirurgias que forem realizadas;
1.Descrever procedimento de Gerenciamento de eventos adversos, com formalização das etapas

identificados.
1. Descrever procedimento de Gerenciamento de eventos adversos, incluindo os relacionados a:
hemovigilância;
4. Capacitar os colaboradores do setor em como identificar e o fluxo de notificação e retorno ao
setor responsável.
1.Ter acesso a informações para o uso seguro de equipamentos, minimamente de informações de:
- Uso e manuseio;
- Higienização.
2.Essas informações podem se disponibilizadas através dos manuais técnicos dos equipamentos
Obs: Todas as informações devem estar disponíveis eletronicamente e/ou meio físico para os
colaboradores.
1.Ter acesso a informações para o uso seguro de materiais, em especial os mais críticos,
- Uso e manuseio, armazenamento, sobre uso único, descarte, técnicas assépticas, se aplicável.
2. Essas informações podem se disponibilizadas através da padronização no sistema como
necessárias.
1. Ter acesso a informações para o uso seguro de materiais, em especial os mais críticos,
- Uso e manuseio;
- Sobre uso único;
- Descarte;
- Técnicas assépticas, se aplicável.
2. Essas informações podem ser disponibilizadas através da padronização no sistema como
necessárias.
1. Rotinas descritas e divulgadas sobre os critérios de aceitação, restrição e rejeição de

amostras. Evidências (registros) de checagem dos critérios que devem estar descritos em
procedimentos. Critérios acordados em cadeia cliente fornecedor.
1. Implantar registros que evidenciem a segurança, consistência e rastreabilidade dos dados
relativos ao material biológico, desde a coleta até o descarte, conforme legislação vigente.
Garantir a segurança e cumprimento dos registros, de acordo com a matriz de registros.
1. Descrever procedimento com as etapas de armazenamento, conservação, transporte,

rastreabilidade e descarte de material biológico e amostras.
- Descrever no procedimento os locais e condições de armazenamento e conservação;
- Descrever as condições de transporte, referentes a temperatura (saída e chegada ao
destinatário), umidade, integridade, tempo de transporte, prazo de validade e boas práticas de
armazenamento. Avaliar as condições da transportadora;
- Descrever as condições de rastreabilidade desde a coleta, formas de rotulagem, entrega,
transporte e descarte;
- Avaliar se o procedimento de descarte está de acordo com o PGRSS da instituição e legislação
vigente.
1. Registros de acompanhamento das condições referentes a temperatura (saída e chegada ao

destinatário), umidade, integridade, tempo de transporte, prazo de validade e boas práticas de
armazenamento.
2. Avaliar as condições da transportadora: condições de higiene e limpeza, tipo de materiais a
serem transportados, monitoramento de temperatura e umidade, se necessário e questões de
biossegurança.
Padronização/aquisição/armazenamento/distribuição/dispensação/prescrição/administração e
monitoramento.
Implementação do Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos.
2. Medicamentos administrados conforme prescrição médica. Rastreabilidade de medicamentos
até o paciente. Condições adequadas de armazenamento dos medicamentos até a sua
administração no paciente. Preparo adequado das medicações.
3. Treinar equipe no Manual de Padronização de Mat/Med e adequar as rotinas de administração
1. Prontuários completos, legíveis e atualizados com os registros da equipe multidisciplinar.

(Admissão de enfermagem, termos de consentimento cirúrgico e anestésico, folha de sala
cirúrgica, boletim anestésico, prescrição médica, exames e demais registros com assinatura e
carimbo dos profissionais que atenderam aos pacientes).
1.Implementação de procedimentos com as definições de atendimento para garantia e respeito às

questões de gênero, etnia, raça, orientação sexual, religião, e valores pessoais. Garantia do
acesso dos pacientes/clientes às informações sobre saúde, e privacidade sobre o seu tratamento
as pessoas que for de sua definição.
1. Descrever procedimento sobre aplicação do termo de consentimento livre e esclarecido.
2. Elaborar os Termos de Consentimento de acordo com os procedimentos cirúrgicos que serão
realizados.
1. Realizar o levantamento de necessidades do setor assistencial conforme demanda, sendo:

- Sazonalidades (atendimento a dengue, doenças endêmica, etc;
1. Implementação de procedimento com definições de descarte, conforme definição do Plano de

Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) atendendo aos requisitos da
paciente.
3. Garantia de equipamentos adequados para atendimento de urgências e emergências (ex:
carrinho de emergência conferido e lacrado contendo as medicações necessárias, unidade
ventilatória com máscaras apropriadas, desfibrilador com as manutenções adequadas, registros
das checagens necessárias do funcionamento, do desfibrilador e das pilhas do laringoscópio,
cilindro de O2).
, com ações de segurança sistemáticas de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.


2. Mapear os processos com demonstração da interação dos mesmos, estabelecer os acordos em
CCF.

2. Mensuração e análise crítica dos indicadores (eficiência e eficácia) com evidência de planos de
ação corretivos e preventivos para melhoria dos processos, conforme análise realizadas.
1. Estabelecimento de indicadores clínicos assistenciais para monitoramento dos protocolos


2. Pesquisa de satisfação do Cliente interno baseada na Cadeia Cliente Fornecedor.
4. Elaborar Planos de ação quando identificadas RNC'recorrentes, oportunidades identificadas nas
pesquisas internas e externas, além de melhorias identificadas em outros processos.
1. Serviços internos: Registros assistências completos, legíveis e assinados; aplicação de Pesquisa
de Satisfação do Cliente Interno baseada nos requisitos pactuados com os clientes (Cadeia Cliente
Fornecedor); Pesquisa de Clima Interno (satisfação dos colaboradores).
2. Serviços Externos: Relatórios de transferências completos e legíveis com todas as informações
da assistência prestada na instituição; Pesquisa de Satisfação do Cliente Externo
Corpo Clínico.
1. Aplicação da pesquisa de satisfação do Cliente interno baseada na Cadeia Cliente Fornecedor.


planos de ação e análises de causa.
relacionadas a assistência, com coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas devem ser
trabalhadas em ações corretivas e preventivas, promovendo ações de melhoria (Ex: reações
conduta nos casos que necessitam transferência).
2. Definir critérios de agendamento baseado em prioridades ou gravidades.
3. Implantar indicadores de monitoramento, tais como: cancelamento de consultas, taxa de

3. Para cada um dos treinamentos realizados ter as evidências de capacitação: LNT, programa de
treinamento, listas de presença e avaliar a eficácia da capacitação conforme metodologia
1. Definir metodologia ( ex: indicadores) para acompanhar os casos de pré-operação não

planejadas.
2. Para cada caso de pré-operação identificado investigar causa raiz e propor ações de melhorias.
periódica dos pacientes para a continuidade ou planejamento de novas condutas
interdisciplinares.
2. Atendimento às legislações aplicáveis a cada setor. Ex: idoso, estatuto da criança, portador de
necessidades especiais, gestantes.
1. Definir procedimento para situação de evasão - todos os pacientes devem ser monitorados por
toda equipe e estar identificados de forma que seja possível impedir as saídas não autorizadas.
Implantar controles de acesso físicos ( catracas, portas de acionamento dos colaboradores, etc)
ou controle com a presença de pessoas (vigilantes, porteiros, etc.).
2. Definir procedimento para situação de invasão - Promover formas de bloqueio de entrada de
acionamento dos colaboradores, etc) ou controle com a presença de pessoas (vigilantes,
porteiros, etc.).
multidisciplinar).
ÓRIO DE AUDITORIA
ual da ONA

úde, considerando o perfil da organização.
qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
da organização, realizados por meio de padrões da qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à

LISTA DE VERIFICA
Auditoria I
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado

Subseção 2.5 Atendimento Obstétrico - Processos voltados para o desenvolvimento de atividades de assistência à gestante, ao parto e ao pue
aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
PADRÃO NÍVEL 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único res
para o paciente/cliente através de um processo constante de identificação e prevenção de risco assistencial.


Monitora a manutenção preventiva e corretiva das instalações

5 e dos equipamentos, incluindo a calibração.
Estabelece protocolos de atendimento das doenças de maior

7 paciente/cliente obstétrico, com base em diretrizes e
8 Estabelece protocolos para parto seguro.
Estabelece protocolos para atendimento de emergência

9 obstétrica.
10 Estabelece protocolos assistenciais pré-operatórios.
11 Estabelece protocolos assistenciais pós-operatórios.
12 Estabelece protocolo de assistência pré-natal.

13 Estabelece protocolo de cirurgia segura.
Estabelece protocolos de segurança para administração de

14 anestésicos.
Estabelece práticas para a movimentação segura do binômio
15 mãe-filho (s).
Estabelece sistemática e estimula o alojamento conjunto e o

16 envolvimento materno e do núcleo familiar nos cuidados com
o recém-nascido.
17 paciente.
Estabelece sistemática de agendamento de pré-natal e

18 acompanha a demanda.

20 biossegurança.
Cumpre as diretrizes de transferência de informação entre as

assistência.
Identifica sinais de deterioração clínica e cumpre protocolo

Estabelece plano interdisciplinar da assistência, com base no

25 plano terapêutico definido, considerando o grau de
26 Dispõe de plano individual de parto.
27 Estabelece critérios para a alta segura, pós-parto.
28 Fornece orientações a respeito do aleitamento materno.

Cumpre os critérios para a prática segura de transporte intra
29 e extra-hospitalar dos pacientes/clientes.


32 adversos.

Dispõe de critérios para o processamento e a liberação dos

36 diferentes tipos de material biológico humano.
Cumpre com os critérios de aceitação, restrição e rejeição de

37 células e tecidos, incluindo componentes sanguíneos.
Dispõe de mecanismos e procedimentos para o
armazenamento, conservação, transporte, rastreabilidade e
38 descarte apropriado de amostra e material biológico humano,
visando a sua integridade e preservação.
Dispõe de mecanismos de validação do processo de

39 rastreabilidade dos dados, relativos à amostra e material
biológico humano.
Monitora as condições de armazenamento e transporte de

40 materiais biológicos humanos.
41 medicamentosa.

43 cliente/paciente e acompanhante para a continuidade do
cuidado extra-hospitalar.

44 tradições culturais, crenças, sexualidade, valores pessoais e
Aplica termo de consentimento para procedimentos invasivos

45 e anestesia.
Identifica necessidade de treinamentos e capacitação frente

47 resíduos.

PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia o processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.
Formaliza a interação entre os processos, clientes e


3 assistenciais, promovendo ações de melhoria.

paciente/cliente.

multiprofissional para melhoria do processo.

Planeja e oferece plano educacional para puérpera quanto ao
8 autocuidado e cuidados ao(s) recém-nascido(s).
Acompanha e avalia a efetividade dos protocolos para parto

9 seguro, promovendo ações de melhoria.
Gerencia o agendamento e a demanda, promovendo ações de
10 melhoria.

11 melhoria.
Acompanha e analisa as causas de reoperações não

12 planejadas.

14 porte de armas, agressão e tentativa de suicídio.
15

vítimas de agressão física, moral, psicológica, abandono e
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
equisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerand
organização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S
≤ 20% PC NA
≤10% NC*
≥ 80% C e S > ou = 70% C e S

≤ 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
≥ 90% C e S > ou = 80% C e S

≤ 10% PC < ou = 20% PC
0% NC 0% NC
ara o desenvolvimento de atividades de assistência à gestante, ao parto e ao puerpério, sistematizados de acordo com o grau de complexidade da organiz
ão à saúde.
ndividualizada, com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado

e identificação e prevenção de risco assistencial.

- Tipos de cirurgias mais realizadas (cesárea, parto normal, outras);
prevalência de pacientes cirúrgicos.
assistenciais e monitoramento de indicadores.
2. O setor deve ter algum mecanismo de dimensionamento de equipe referenciais,
quantidade de salas cirúrgicas, leitos de SRPA, etc.)
(avaliar os períodos de sazonalidade) e com o planejamento das cirurgias.
5. Dimensionamento de necessidade tecnológicas com foco na complexidade dos
atendimentos realizados e RDC 36/2008.B

outros).
3. Evidências de capacitação: LNT, programa de treinamento e avaliação de eficácia
conforme diretrizes da instituição. Incluir o corpo clínico nas capacitações.
internas (auditoria de campo) onde verifica-se se os recursos e processos são suficientes
para a realização das atividades, de acordo com os requisitos de partes interessadas e a
legislação aplicável ao setor/processo.
3. Infra-estrutura, equipamentos e processos específicos da SRPA que garantam segurança
ao paciente.
aplicável.

deste programa.

3. Realizar acompanhamento por meio de auditorias internas (amostrais) das linhas
implantadas
2. Definir linhas de cuidado e protocolos para os pacientes de atendimento obstétrico de
acordo com os atendimentos de maior prevalência/gravidade/risco desde o atendimento
pré, per e pós cirúrgico.
implantadas.
1. Descrever documento com as diretrizes para o parto seguro.

2. Aplicar o check list de parto seguro conforme recomendações da OMS para avaliar as
etapas de admissão, antes da expulsão (ou antes da Cesária), logo após o parto (espaço de
1hora) e antes da alta. Check list disponível em:
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/199179/WHO-HIS-SDS-2015.26-
por.pdf;jsessionid=CF961F48ADE08A94AE5678 AE4300A78E?sequence=5
1. Implementação de procedimento para atendimento das principais emergências clínicas

obstétricas.
2. Verificar existência de protocolos e treinamento da equipe no atendimento de
emergência obstétrica.
ventilatória com máscaras apropriadas, desfibrilador com as manutenções adequadas,
4. Identificação de complicações obstétricas e neonatais para a imediata assistência ou
encaminhamento ao serviço de referência.
1. Verificar os registros de avaliação clínico-obstétrica com diagnóstico de trabalho de parto
(estabelecimento da idade gestacional; história obstétrica; exame físico geral; exame físico
obstétrico; análise do cartão de pré-natal).
1. Descrever protocolos com as diretrizes para os pacientes no pós-operatório, tais como:

Estimular o contato imediato, pele-a-pele, da mãe com o recém-nascido, favorecendo
vínculo e evitando perda de calor; controle de luminosidade, de temperatura e de ruídos no
ambiente; estímulo ao aleitamento materno ainda no ambiente do parto; atendimento
imediato ao recém-nascido seja realizado no mesmo ambiente do parto, sem interferir na
interação mãe e filho, exceto em casos de impedimento clínico.
2. Garantir a realização de testes de triagem neonatal e imunização, conforme normas
vigentes.
3. Descrever os cuidados pós-operatório da puérpera sobre cuidados com a ferida
operatória, mamas, etc.
1. Descrever protocolo com a rotina da realização do pré-natal.

2. Verificar registros de identificação/diagnóstico de risco gestacional e seu
acompanhamento.
3. Verificar os registros das consultas de pré-natal, cumprimento do calendário de consultas
e resultados de exames.
1. Implantar o protocolo de Cirurgia Segura de acordo com as diretrizes e protocolos do
Ministério da Saúde adaptando para a realidade da obstetrícia.
2. Auditar a aplicabilidade e a funcionalidade do protocolo (se está sendo utilizado antes,
durante e pós procedimento cirúrgico em registros, quadros dentro de salas cirúrgicas, etc.).
3. Verificar os registros de todas as etapas de aplicação do protocolo, que poderá ser por
meio de check list de cirurgia segura dentro do prontuário do paciente.

2. Realizar avaliação pré -anestésica dos pacientes que serão operados, para avaliar as
condições de saúde, alergias e cuidados pré-operatórios. Verificar critérios para
administração de anestésicos e antibioticoprofilaxia.
5. Prontuários com registros formais para pacientes submetidos a procedimentos anestésicos
(termos de consentimento anestésico, avaliação pré e pós anestésica).
1. Implementação de rotina para transporte seguro do binômio mãe-filho, com padronização
de conduta segura no transporte para outro setor de assistência, para outra unidade de
saúde ou para outro profissional externo à instituição, garantindo a continuidade do
- Necessidade de cuidados ao binômio mãe-filho conforme riscos identificados e condições
hemodinâmicas.
encaminhamento.
1. Incentivar o contato pele a pele da mãe com o RN precocemente, verificar como a

instituição promove a assistência e acompanha os paciente no alojamento conjunto.
2. Acompanhamento do estado geral e clínico da puérpera e recém-nascido.
3. Orientações sobre a continuidade do cuidado e alta com envolvimento do núcleo familiar.
4. Avaliar a disponibilidade de Materiais e medicamentos suficientes para atendimento ao
recém-nascido no alojamento conjunto: berço de material de fácil limpeza, desinfecção e
que permita a visualização lateral; bandeja individualizada com termômetro, material de
higiene e curativo umbilical; estetoscópio clínico; balança para recém-nascido; régua
antropométrica e fita métrica de plástico; material de emergência para reanimação, 01 para
cada posto de enfermagem.
1. Implementação de protocolos de segurança do paciente, considerando as metas do
Ministério da Saúde:
- Identificação do paciente/cliente (Qual a forma de identificação do paciente/cliente e RN
durante todo momento de permanência na instituição);
- Higienização das mãos.( Ações e evidências);
- Queda (se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as ações de
acordo com o grau de risco);
- Ulcera por pressão (se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as
ações de acordo com o grau de risco);
- Cirurgia Segura;
- Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos;
- Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes;
- segurança no uso de equipamentos e materiais;
2. Necessário acompanhar a adesão aos protocolos, por meio de auditorias e indicadores
que monitorem os protocolos.
3. Implementação do Plano de Segurança do Paciente, com estratégias e ações de gestão de
risco para as atividades (as aplicáveis) discriminadas na RESOLUÇÃO - RDC Nº 36, DE 25 DE
JULHO DE 2013.
1. Existência de uma sistemática de agendamento de pré-natal, definindo dia e horário de

atendimento dos profissionais, observando a duração média das consultas para não sobrepor
horários.
2. Definir formas de confirmação das consultas junto aos pacientes/clientes, se possível.
3. Monitorar o cancelamento de consultas e taxa de ocupação da agenda de pré-Natal. (Usar
da análise destas informações para dimensionar o serviço (aumentar ou diminuir).
1. Implementar o gerenciamento dos riscos assistenciais, considerando as etapas de
identificação de riscos/análise de riscos/avaliação de riscos e tratamento de riscos - Matriz
de gerenciamento de riscos.
2. Definir quais são os riscos mais prevalentes de acordo com o perfil assistencial dentro da
obstetrícia e as formas de identificação conforme os protocolos (beira leito, prontuário,
pulseiras ou em meio eletrônico).
3. Para cada risco identificado registrar em prontuário e definir as ações de prevenção
(dupla conferência, alertas eletrônicos, identificação por cores, etc.).

interna do SCIH;
1. Prontuário com todas as evoluções e registros das interações realizadas com o

paciente/cliente de toda a equipe multidisciplinar. Nos casos de cirurgias evidenciar como
foram repassadas as orientações pré-operatórias aos pacientes externos e internados.
orientações para continuidade do cuidado intersetorial. Exemplo: (Transferência do Centro
Cirúrgico para a Unidade de internação).
1. Definir critérios para identificar pacientes críticos ( Ex: Pacientes que foram transferidos
do Centro cirúrgico, ou fizeram algum procedimento de hemodinâmica), ou pode-se utilizar
2. Elaborar e implantar os procedimentos de Código Azul e Amarelo com fluxo após detecção
e efetividade.
adequados para atendimento inicial e as urgências e emergências. (Ex: carrinho de
cilindro de O2).
1. Implementar o protocolo e critérios como, por exemplo, o uso de escalas, para identificar
precocemente sinais de piora clínica do paciente para intervenção a tempo. Exemplos:
- Utilizar a escala de (NEWS) (Neonatal Early Warning Score ) que detecta precocemente
alterações fisiológicas em RN de 0 a 28 dias, prevenindo complicações e óbitos. Esse score é
baseado na monitorização de parâmetros fisiológicos: temperatura, frequência cardíaca,
frequência respiratória, saturação de oxigênio, esforço respiratório e nível de consciência;
- Utilizar a escala de (MEWS) para identificar precocemente sinais de deterioração clínica do
paciente/cliente adulto no caso da puérpera, baseado num sistema de atribuição de pontos
(escores) aos parâmetros vitais, quanto mais distante dos parâmetros de normalidade maior
a pontuação;
- Código Amarelo (vigilância do estado clínico do paciente para que o mesmo não tenha uma
piora clínica).
1. Existência de Plano de cuidados a partir dos diagnósticos clínicos e diagnósticos de risco
dos pacientes. Avaliar a aplicação de acordo com o perfil assistencial.
2. Estabelecer padrão de cuidado multidisciplinar focado na gestão de risco dos diferentes
graus de dependência e gravidade (sistematização do cuidado multidisciplinar).
paciente, conforme o plano terapêutico.
1. O plano de cuidados terapêutico deve envolver toda a equipe que assiste o paciente. As
decisões quanto ao cuidado e intervenções devem ocorrer de forma interdisciplinar.
Baseado nas necessidades e perfil do paciente, avaliar como ocorre a inclusão de outras
equipes/especialidades no cuidado ao paciente.
1. Definir e registrar o Planejamento de parto com a participação da gestante e dos
profissionais de saúde envolvidos, nas seguintes etapas:
1° Trabalho de parto:
- Alinhamento das escolhas sobre: presença de acompanhante, tricotomia, posição da
parturiente, uso de anestésicos, rompimento da bolsa, uso de medidas alternativas para
alívio da dor, etc.
2° Parto:
- Alinhamento das escolhas sobre: posição da parturiente, ambiente, manobras extrativas,
cuidado com o períneo , episiotomia, clampeamento do cordão, etc.
3° Após o parto:
- Alinhamento das escolhas sobre: expulsão da placenta, permanência do bebê, etc.
4° Cuidados com a criança:
- Alinhamento sobre: banho do bebê, permanência do bebê, oferecimento de bicos, água,
etc.
1. Aplicação de critérios da alta segura (protocolo de cirurgia segura no momento da alta),

ligado sobretudo à identificação do binômio mãe-filho.
2. Alta anestésica e cirúrgica segura que garanta a continuidade dos cuidados.
3. Atentar sobretudo com relação às principais complicações puerperais e sua prevenção.
1. Realizar orientações e capacitar a mãe na realização do aleitamento materno. Manter o

registro das orientações em prontuário.
1. Implementar rotina para transporte seguro dos pacientes, com padronização de conduta
segura no transporte para outro setor de assistência, para outra unidade de saúde ou para
outro profissional externo à instituição, garantindo a continuidade do cuidado,
considerando:
hemodinâmicas;
- Documento formal estabelecendo os serviços de referência e contra referência, para
garantir a continuidade da atenção.
encaminhamento.
1.Implementar o fluxo de comunicação entre a equipe do setor, garantindo a efetividade no

atendimento ao paciente, considerando:
- Registros em prontuário do atendimento do paciente acessível a toda equipe;
multidisciplinar;
encaminhamento. Garantir que a transferência da mulher ou do recém-nascido, em caso de
necessidade, seja realizada após assegurar a existência de vaga no serviço de referência.
paciente/cliente e/ou acompanhantes, através por exemplo de:
3. Implantar o Plano de Parto.
1. Descrever procedimento de Gerenciamento de eventos adversos, com formalização das

identificados.
5. Realizar análise dos eventos junto ao Núcleo de Segurança do paciente e análise dos
óbitos maternos, fetais e neonatais.)
1. Descrever procedimento de Gerenciamento de eventos adversos, incluindo os
relacionados a:
hemovigilância;
2. Atentar para a formalização das etapas de detecção, notificação, investigação e
incidentes.
4.Capacitar os colaboradores do setor em como identificar e o fluxo de notificação e retorno
ao setor responsável.

informações de: uso e manuseio, higienização, etc.
2. Essas informações podem se disponibilizadas através dos manuais técnicos dos
colaboradores.
minimamente de informações sobre:
- Uso e manuseio, armazenamento, sobre uso único, descarte, técnicas assépticas, se
aplicável.
1. Procedimento descrito e aplicado sobre material biológico. Registros de liberação de

material biológico para realização de exames (controle da propriedade do cliente). Frascos
contendo a identificação do paciente.
2. Definição de critérios para coleta, armazenamento e transporte de material biológico.
1. Rotinas descritas e divulgadas sobre os critérios de aceitação, restrição e rejeição de

2. Evidências (registros) de checagem dos critérios que devem estar descritos em
procedimentos.
3. Critérios acordados em cadeia cliente fornecedor.
1. Descrever procedimento com as etapas de armazenamento, conservação, transporte,
rastreabilidade e descarte de material biológico e amostras:
- Descrever as condições de transporte, referentes a temperatura (saída e chegada ao
destinatário), umidade, integridade, tempo de transporte, prazo de validade e boas práticas
de armazenamento. Avaliar as condições da transportadora (limpeza, higienização, tipo de
material a ser transportado, se necessário e questões de biossegurança);
- Descrever as condições de rastreabilidade desde a coleta, formas de rotulagem, entrega,
transporte e descarte;
- Avaliar se o procedimento de descarte está de acordo com o PGRSS da instituição e
legislação vigente.
1. Implantar registros que evidenciem a segurança, consistência e rastreabilidade dos dados

relativos ao material biológico desde a coleta (etiqueta de identificação com dados do
paciente na própria amostra). até o descarte conforme legislação vigente. Garantir a
segurança e cumprimento dos registros, de acordo.
1. Registros de acompanhamento das condições referentes a temperatura (saída e chegada

ao destinatário), umidade, integridade, tempo de transporte, prazo de validade e boas
práticas de armazenamento.
2. Avaliar as condições da transportadora: condições de higiene e limpeza, tipo de materiais
a serem transportados, monitoramento de temperatura e umidade, se necessário e questões
de biossegurança.
- Padronização
/aquisição/armazenamento/distribuição/dispensação/prescrição/administração e
monitoramento;
- Implementação do Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de
medicamentos.
2. Medicamentos administrados conforme prescrição médica. Rastreabilidade de
medicamentos até o paciente. Condições adequadas de armazenamento dos medicamentos
até a sua administração no paciente. Preparo adequado das medicações.
3.Treinar equipe no Manual de Padronização de Mat/Med e adequar as rotinas de
1. Prontuários completos, legíveis e atualizados com os registros da equipe multidisciplinar

(admissão de enfermagem, termos de consentimento cirúrgico e anestésico, folha de sala
cirúrgica, boletim anestésico, prescrição médica, exames e demais registros com assinatura
e carimbo dos profissionais que atenderam aos pacientes).
1. Implementação de procedimento de definição de plano de alta interdisciplinar,
considerando:
psicologia, etc.);
psicologia, etc.);
2. Orientar quanto às consultas ambulatoriais e sinais de alerta para a puérpera e recém-
nascido.

Garantia do acesso dos pacientes/clientes às informações sobre saúde, privacidade e sobre o
seu tratamento as pessoas que for de sua definição.

2. Elaborar os Termos de Consentimento de acordo com os procedimentos cirúrgicos que
serão realizados.
- Sazonalidades (doenças endêmicas, Zika vírus, etc);

Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) atendendo aos requisitos
da RDC/ANVISA n° 33 de 25/02/2003, garantindo:

paciente.
om ações de segurança sistemáticas de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.

acordos em CCF.

realizadas.

gerenciáveis, por meio de auditorias, parametrização de sistema informatizado - PEP, etc.

identificadas nas pesquisas internas e externas, além de melhorias identificadas em outros
processos.
1. Serviços internos: Registros assistências completos, legíveis e assinados; aplicação de
Pesquisa de Satisfação do Cliente Interno baseada nos requisitos pactuados com os clientes
(Cadeia Cliente Fornecedor); Pesquisa de Clima Interno (satisfação dos colaboradores).
2. Serviços Externos: Relatórios de transferências completos e legíveis com todas as
informações da assistência prestada na instituição; Pesquisa de Satisfação do Cliente
Externo (paciente/família); Pesquisa de Satisfação da Fonte Pagadora (OPSS); Pesquisa de
Satisfação do Corpo Clínico.
1. Aplicação da pesquisa de satisfação do Cliente interno baseada na Cadeia Cliente

Fornecedor

segurança do paciente, ações definidas pela análise de incidentes), com monitoramento do
PDCA das ações definidas em planos de ação e análises de causa.
relacionadas a assistência, com coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas
devem ser trabalhadas em ações corretivas e preventivas, promovendo ações de melhoria
(Ex: reações adversas, quedas, infecção, falhas de identificação).
3. Auditoria dos controles da matriz de risco.
1. Promover orientação e participação da mulher e família nos cuidados com o recém-
nascido: Cuidados com o coto umbilical, vacinação, testes do recém nascido, higiene,
amamentação, etc.
2. Promover orientações a puérpera em relação ao autocuidado:
- Garantir que a mulher em uso de medicamentos ou portadora de patologias que possam
interferir ou impedir a amamentação, tenha orientação clara e segura e apoio psicológico de
acordo com suas necessidades;
- Orientar em relação a ferida operatória, se aplicável;
- Orientar sobre amamentação e cuidados com as mamas.
3. Estabelecer um Plano de alta para o binômio mãe-filho e registrar em prontuário,
disponibilizar cartilhas de orientação, etc.

clínicos gerenciáveis (ex: Taxa de cesárea; Taxa de cesárea em primíparas; Taxa de
episiotomia; Taxa de partos com acompanhante, etc.) com coleta e análise crítica dos
resultados. Todas as causas devem ser trabalhadas em ações corretivas e preventivas,
1. Sistema de agendamento de consultas e exames, definindo dia e horário de atendimento
dos profissionais, observando a duração média do atendimento dos casos de maior
frequência; possibilidade de redistribuição de casos quando houver superlotação ou falta de
profissionais; garantia da realização da consulta/exame, através de confirmação prévia;
condutas para priorização dos casos mais graves e frente aos casos que extrapolam o escopo
da instituição (ex: conduta nos casos que necessitam transferência).
2. Definir critérios de agendamento baseado em prioridades ou gravidades.
3. Implantar indicadores de monitoramento, tais como: cancelamento de consultas, taxa de

3. Para cada um dos treinamentos realizados ter as evidencias de capacitação: LNT,
metodologia definida. Análise crítica de indicador vinculado ao tema treinado (eficácia da
capacitação).
1. Definir metodologia ( ex: indicadores) para acompanhar os casos de pré-operação não

planejadas.
2. Para cada caso de pré-operação identificado investigar causa raiz e propor ações de
melhorias.
periódica dos pacientes para a continuidade ou planejamento de novas condutas
interdisciplinares.

2. Atendimento às legislações aplicáveis a cada setor (ex: idoso, estatuto da criança,
portador de necessidades especiais, gestantes).
autorizadas. Implantar controles de acesso físicos (catracas, portas de acionamento dos
colaboradores, etc) ou controle com a presença de pessoas(vigilantes, porteiros, etc).
2. Definir procedimento para situação de invasão - Promover formas de bloqueio de entrada
de pessoas não autorizadas na instituição. Implantar controles de acesso físicos (catracas,
portas de acionamento dos colaboradores, etc) ou controle com a presença de
pessoas(vigilantes, porteiros, etc).
identificado algum indivíduo portando uma arma sem ter autorização legal e diante de
suspeitas ou efetivação de agressão dentro da instituição.
multidisciplinar).
ÓRIO DE AUDITORIA
ual da ONA

% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
zados de acordo com o grau de complexidade da organização ofertado com padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo

LISTA DE VERIFICA
Auditoria
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado

Subceção 2.6 Atendimento Neonatal - Processos voltados para a atenção ao recém nascido, sistematizados de acordo com o grau de complexidade da organizaç
PADRÃO NÍVEL 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, respeitando o grau de dependência do recém-nascido com propostas terapêutic
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente através de um processo constante de identificação e prevenção de risco.


3 compatíveis com as necessidades do serviço.

Estabelece protocolos de atendimetno das doenças de maior

7 paciente/cliente neonatal, com base em diretrizes e
evidências cientificas.
Estabelece práticas para a movimentação segura do binômio

8 mãe-filho(s).
9 Estabelece protocolo de assistência neonatal.

Utiliza metodologia para classificação da gravidade do
10 paciente/cliente, relacionando a taxa de mortalidade
predita e ocorrida.
11 Cumpre as diretrizes do protocolo de segurança do paciente.


13 biossegurança.
Cumpre as diretrizes de transferência de informação entre

14 as áreas assistenciais e profissionais para a continuidade da
assistência.
15 protocolo de atendimento destes pacientes/clientes.
Estabelece protocolos para atendimento a urgências e

16 emergências neonatal.
17 Estabelece o plano terapêutico individualizado.

complexidadedependência.
Cumpre critérios para a identificação de paciente/cliente

20 e extra hospitalar dos pacientes/clientes.

23 adversos.
Cumpre as diretrizes de hemovigilância, farmacovigilância e

24 tecnovigilância.


Dispõe de prontuários com registros multidisciplinares

29 paciente/cliente, que promova a continuidade da
assistência.
Estabelece critérios para a alta segura do paciente/cliente

30 neonatal.
Dispõe de procedimentos de segurança na coleta e utilização
31 do leite materno.
Dispõe de procedimentos de segurança na utilização de leite

32 manipulado.

33 tradições culturais, crenças, sexualidade, valores pessoais e
privacidade, para o planejamento do cuidado.
Dispõe de sistemática de mobilização dos doadores de
34 órgãos, tecidos e células.
Aplica termo de consentimento para procedimentos invasivos

35 e anestesia.

Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento
37 de resíduos.

científicas.
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia o esforço coordenado da fluidez entre os processos e as ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.
Formaliza a interação entre os processos, clientes e


2 processo, promovendo ações de melhoria.
3 assistenciais promovendo ações de melhoria.

4 promovendo ações de melhorias.

5 pacientes/clientes, acompanhantes e da equipe profissional
para a melhoria do processo.

paciente/cliente.
Acompanha e avalia a efetividade dos protocolos de

8 assistência neonatal, promovendo ações de melhoria.
9 melhoria.
Acompanha e analisa as causas das readmissões não

10 planejadas.


13 porte de armas, agressão e tentativa de suicídio.
ema de Avaliação para a Acreditação Auditoria de Conformidade
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
sito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
equisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, consideran
organização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S
≤ 20% PC NA
≤10% NC*
≥ 80% C e S > ou = 70% C e S

≤ 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
≥ 90% C e S > ou = 80% C e S

≤ 10% PC < ou = 20% PC
0% NC 0% NC
enção ao recém nascido, sistematizados de acordo com o grau de complexidade da organização ofertado com padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitáv
ualizada, respeitando o grau de dependência do recém-nascido com propostas terapêuticas

nte através de um processo constante de identificação e prevenção de risco.

- Principais atendimentos neonatais;
prevalência.
1. Dimensionamento deve seguir a legislação vigente do setor nos casos de Unidade de Terapia
Intensiva (UTIN) de acordo com a RDC 7:
- Médico diarista/rotineiro: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração, nos turnos matutino e
vespertino, com título de especialista em UTI Neonatal;
- Médicos plantonistas: no mínimo 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração, em cada turno;
- Enfermeiros assistenciais: no mínimo 01 (um) para cada 08 (oito) leitos ou fração, em cada
turno;
- Fisioterapeutas: no mínimo 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração, nos turnos matutino,
vespertino e noturno, perfazendo um total de 18 horas diárias de atuação;
- Técnicos de enfermagem: no mínimo 01 (um) para cada 02 (dois) leitos em cada turno, além
de 1 (um) técnico de enfermagem por UTI para serviços de apoio assistencial em cada turno;
- Auxiliares administrativos: no mínimo 01 (um) exclusivo da unidade;
- Funcionários exclusivos para serviço de limpeza da unidade, em cada turno.
2. Dimensionamento do setor de cuidados intermediários por meio de indicadores de eficácia,
referenciais, complexidade e dependência do paciente atendido.
3. Dimensionar os insumos utilizados de acordo com a média utilizada nos últimos meses.
4. Dimensionamento de necessidade tecnológicas com foco na complexidade dos pacientes e
RDC 7.

outros).
internas (auditoria de campo)onde verifica-se se os recursos e processos são suficientes para a
3. Infra-estrutura, equipamentos e processos específicos que garantam segurança ao paciente.
aplicável.

deste programa.
3. Evidência de acompanhamento da liderança do setor da execução de ações corretivas
quando solicitadas (verificar Ordem de serviço/OS: data da solicitação e data de resolução com
4. Registros das manutenções preventivas e corretivas.

implantadas.
1. Realizar o levantamento do perfil epidemiológico neonatal conforme item 1.1.
implantadas.
1. Implementação de rotina para transporte seguro do binômio mãe-filho, com padronização de

conduta segura no transporte para outro setor de assistência, para outra unidade de saúde ou
para outro profissional externo à instituição, garantindo a continuidade do cuidado,
considerando:
- Necessidade de cuidados ao binômio mãe-filho conforme riscos identificados e condições
hemodinâmicas;
- Comunicação entre às equipes envolvidas para alinhar sobre o processo de transferência;
- Meio de transporte em condições seguras (ambulância, se necessário); macas com grade,
acompanhamento dos profissionais em caso de pacientes graves, etc.
1. Descrever protocolos sobre as rotinas de atendimento neonatal. Exemplo: Protocolo de

reanimação neonatal, Protocolo de analgesia e sedação neonatal, Protocolo de icterícia,
Protocolo de enterocolite necrosante, etc.. conforme frequência e perfil da instituição.
1. Definir metodologia para classificar o paciente/cliente neonatal quanto a sua gravidade,
exemplo: CRIB (Clinical Risk Index for Babies). Trata-se de um escore que avalia a gravidade
clínica inicial em recém-nascidos prematuros com base no peso de nascimento, idade
gestacional, malformação congênita, excesso de base e fração inspirada de oxigênio.
2. Analisar periodicamente a gravidade dos pacientes/clientes de acordo com o CRIB, ou outra
metodologia, a taxa de mortalidade do setor em relação a taxa predita.
1. Implementação de protocolos de segurança do paciente, considerando as metas do

- Identificação do paciente/cliente (qual a forma de identificação do paciente/cliente e RN
- Higienização das mãos (ações e evidências);
- Queda (se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as ações de acordo
com o grau de risco);
- Ulcera por pressão (se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes e quais as ações
de acordo com o grau de risco);
- Cirurgia Segura;
- Segurança no uso de equipamentos e materiais;
2. Necessário acompanhar a adesão aos protocolos, por meio de auditorias e indicadores que
monitorem os protocolos.
3.Implementação do Plano de Segurança do Paciente, com estratégias e ações de gestão de
JULHO DE 2013.
1. Implementar o gerenciamento dos riscos assistências, considerando as etapas de
obstetrícia e as formas de identificação conforme os protocolos (beira leito, prontuário,
3. Para cada risco identificado registrar em prontuário e definir as ações de prevenção (dupla
conferência, alertas eletrônicos, identificação por cores, etc.).

- Implementação de ações de correção/corretivas para os apontamentos de auditoria interna
do SCIH;

paciente/cliente de toda a equipe multidisciplinar. No casos de cirurgias evidenciar como
foram repassadas as orientações pré-operatórias aos pacientes externos e internados.
orientações para continuidade do cuidado intersetorial. Exemplo: Transferência do Centro
Cirúrgico para a Unidade de internação.
- Utilizar a escala de NEWS (Neonatal Early Warning Score ) que detecta precocemente
frequência respiratória, saturação de oxigênio, esforço respiratório e nível de consciência;
piora clínica).

paciente/cliente neonatal.
2. Implementação de procedimento de atendimento a PCR ao paciente neonatal.
3. Garantia de de equipamentos adequados para atendimento de urgências e emergências (ex:
ventilatória com máscaras apropriadas para o paciente neonatal, desfibrilador com as
manutenções adequadas, registros das checagens necessárias do funcionamento do
desfibrilador e das pilhas do laringoscópio, cilindro de O2).
1. Existência de Plano de cuidados a partir dos diagnósticos clínicos e diagnósticos de risco dos
pacientes. Avaliar a aplicação de acordo com o perfil assistencial.
1. Definir critérios para identificar pacientes críticos ( ex: pacientes que foram transferidos do
Centro cirúrgico, ou fizeram algum procedimento de hemodinâmica), ou pode-se utilizar
efetividade.
para atendimento inicial e as urgências e emergências (ex: carrinho de emergência conferido e
1. Implementação de rotina para transporte seguro do Neonato, com padronização de conduta
outro profissional externo à instituição, garantindo a continuidade do cuidado, considerando:
- Necessidade de cuidados ao paciente/cliente conforme riscos identificados e condições
hemodinâmicas;
- Identificação do paciente/cliente durante todo o transporte;
- Previsão dos equipamentos necessários para o transporte (ambu, respiradores, etc);
- Meio de transporte em condições seguras (ambulância com vistoria em dia, se necessário);
- Comunicação entre as equipes para levar/receber o paciente cliente.
1. Implementação de rotina para transporte seguro do Neonato, com padronização de conduta
outro profissional externo à instituição, garantindo a continuidade do cuidado, considerando:
multidisciplinar;
- Comunicação entre as equipes para levar/receber o paciente cliente;
2.O transporte deve ser registrado através de relatórios e/ou formulários de encaminhamento
com registros da equipe multidisciplinar responsável pelo encaminhamento. Garantir que a
transferência da mulher ou do recém-nascido, em caso de necessidade, seja realizada após
assegurar a existência de vaga no serviço de referência.

- Compartilhamento e esclarecimento ao responsável sobre o plano de cuidados;
1.Descrever procedimento de Gerenciamento de eventos adversos, com formalização das
identificados.
5. Realizar análise dos eventos junto ao Núcleo de Segurança do paciente e análise dos óbitos
maternos, fetais e neonatais.)
1. Descrever procedimento de Gerenciamento de eventos adversos, incluindo os relacionados

a:
hemovigilância;
4. Capacitar os colaboradores do setor em como identificar e o fluxo de notificação e retorno
ao setor responsável.
1. Ter acesso a informações para o uso seguro de equipamentos, minimamente com
informações de: uso e manuseio, higienização e etc.
2. Essas informações podem se disponibilizadas através dos manuais técnicos dos equipamentos
(em português), e/ou documentos, planilhas, cartilhas com as informações mínimas
necessárias. Obs: Todas as informações devem estar disponíveis eletronicamente e/ou meio
físico para os colaboradores.
minimamente de informações de: uso e manuseio, armazenamento, sobre uso único, descarte,
técnicas assépticas, se aplicável.
necessárias.
3. Disponibilização das FISPQ's dos produtos químicos.

padronização/aquisição/armazenamento/distribuição/dispensação /prescrição/administração
e monitoramento.
2. Implementação do Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de
medicamentos: preparo adequado de medicamentos, administração conforme prescrição
médica, rastreabilidade de medicamentos até o paciente, e condições adequadas de
armazenamento.
3.Treinar equipe no Manual de Padronização de Mat/Med e adequar as rotinas de administração
cirúrgica, boletim anestésico, prescrição médica, exames e demais registros com assinatura e
carimbo dos profissionais que atenderam aos pacientes).

considerando:
- Envolvimento da equipe multidisciplinar que prestou e/ou presta assistência ao neonato;
psicologia, etc.);
psicologia, etc.);
2. Orientar quanto às consultas ambulatoriais e sinais de alerta para o recém-nascido.
1. Existência de plano de alta multidisciplinar com início do planejamento desde o momento da

admissão do Neonato no setor.
2. Definir os critérios da alta segura de acordo com cada profissional que prestou assistência ao
paciente (médico, enfermeiro, farmácia, psicologia, fisioterapia, etc).
3. Atentar e orientar sobretudo com relação às principais complicações neonatais e sua
prevenção.
1. Procedimento descrito com as diretrizes e cuidados para a coleta e armazenamento do leite
materno, validado pelo SCIH e com evidencias de disponibilização das orientações para a
pessoa que fará a coleta. (Exemplo: cartilha com o passo a passo)
2. Caso a coleta seja realizada na própria instituição, avaliar se o local atende as
recomendações da SCHI e possui a infra estrutura de materiais, equipamentos e insumos para a
coleta, armazenamento e distribuição do leite materno.
1. Procedimento descrito com todas as etapas (captação de doadores, armazenamento,

transporte, reenvase, embalagem, rotulagem, estocagem e proporcionamento) do leite
manipulado.
2. Local de manipulação do leite conforme as diretrizes da RDC 50 e RDC 171 adequado e
avaliado pela SCCIH (conforme rotinas de visitas técnicas).
3. Registros de todas as etapas para rastreabilidade e segurança da utilização. (Ex: controle de
temperatura e umidade, registros de utilização do leite pelo RN com lote, quantidade etc.)
4. Capacitação dos profissionais envolvidos e orientação a mãe/responsável que fará a
utilização do leite manipulado.

1. Elaborar e implantar um programa de captação de doadores, definindo os critérios para
seleção e documentos que assegurem a proteção do doador e potencial receptor, de acordo
com as legislações vigentes.
2. Capacitação dos profissionais para esta atividade.
3. Estimular a doação através de campanhas ou compartilhar campanhas já existentes.
4. Implantar a Comissão de Transplantes ( CIHDOTT), se aplicável.

2. Definir fluxo para aplicação do termo, de modo que o responsável pelo neonato seja
orientado quanto aos riscos e benefícios antes do procedimento realizado, com assinatura do
responsável e médico.

- Sazonalidades (doenças endêmicas, etc);
1. Implementação de procedimento com definições de descarte, conforme definição do Plano
1. Implementação de procedimento para atendimento as principais emergências do neonato.

2. Implementação de procedimento de atendimento a PCR do neonato;
ventilatória com máscaras apropriadas, desfibrilador com as manutenções adequadas, registros
das checagens necessárias do funcionamento do desfibrilador e das pilhas do laringoscópio,
cilindro de O2 para o paciente neonato).
os processos e as ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.


acordos/requisitos.


4. Elaborar planos de ação quando identificadas não conformidades recorrentes, oportunidades
processos.

Fornecedor
em planos de ação e análises de causa.
ser trabalhadas em ações corretivas e preventivas, promovendo ações de melhoria (ex: reações
1. Serviços internos: registros assistenciais completos, legíveis e assinados; aplicação de

Pesquisa de Satisfação do Cliente Interno baseada nos requisitos pactuados com os clientes;
Pesquisa de Clima Interno (satisfação dos colaboradores).
2. Serviços externos: relatórios de transferências completos e legíveis com todas as
informações da assistência prestada na instituição; Pesquisa de Satisfação do Cliente Externo
Corpo Clínico.

clínicos neonatais gerenciáveis, com coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas
devem ser trabalhadas em ações corretivas e preventivas, promovendo ações de melhoria.
1. Definir o cronograma de capacitação conforme o Levantamento das Necessidades de
Treinamento - LNT.
3. Para cada um dos treinamentos realizados ter as evidências de capacitação: LNT, programa
1. Definir metodologia (ex: indicadores) para acompanhar os casos de readmissões não

planejadas.
melhorias.

interdisciplinares.
2. Atendimento às legislações aplicáveis a cada setor. Ex: idoso, estatuto da criança, portador
de necessidades especiais, gestantes.
autorizadas. Implantar controles de acesso físicos (catracas, portas de acionamento dos
colaboradores, etc) ou controle com a presença de pessoas (vigilantes, porteiros, etc).
2. Definir procedimento para situação de invasão - Promover formas de bloqueio de entrada de
pessoas não autorizadas na instituição. Implantar controles de acesso físicos (catracas, portas
de acionamento dos colaboradores, etc) ou controle com a presença de pessoas (vigilantes,
porteiros, etc).
3.Estabelecer fluxo de comunicação e acionamento imediato das autoridades assim que
multidisciplinar).
ÓRIO DE AUDITORIA
ual da ONA

ualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
rões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.

LISTA DE VERIFICAÇÃO / REL
Auditoria Interna – M
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado
Subseção 2.7 Cuidados Intensivos - Processos destinados à estabilização de pacientes/clientes com possibilidade de recuperação, que requerem serviços de as
de padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
PADRÃO NÍVEL 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado
para o paciente/cliente, através de um processo constante de identificação e prevenção de risco assistencial.

Dimensiona recursos humanos, tecnológicos e
2 insumos de acordo com a necessidade do
serviço.
Dispõe de profissionais com competências e

3 capacitação compatíveis com a necessidade
do serviço.
Planeja as atividades, avaliando as condições
operacionais e de infraestrutura, viabilizando
4 a execução dos processos de trabalho de
forma segura.
Monitora a manutenção preventiva e corretiva

5 das instalações e dos equipamentos, incluindo
a calibração.
Estabelece protocolos de atendimento das

doenças de maior
6 prevalência/gravidade/risco, com base em
Estabelece protocolos e procedimentos para
atendimento ao paciente/cliente em cuidados
7 intensivos, com base em diretrizes e
Dispõe de critérios para admissão e alta de

8 paciente/cliente.
Utiliza metodologia para classificação da

9 gravidade do paciente/cliente, relacionando a
taxa de mortalidade predita e ocorrida.
Estabelece protocolos de assistência ao
10 paciente/cliente crítico.
Identifica sinais de deterioração clínica e

11 cumpre o protocolo de atendimento destes
pacientes/clientes.
Cumpre com as diretrizes dos protocolos de
12 segurança do paciente.
Identifica os riscos assistenciais do

paciente/cliente e estabelece ações de
13 prevenção, para a redução da probabilidade
de incidentes.
Cumpre os protocolos de prevenção e controle
14 de infecção e biossegurança.
Cumpre as diretrizes de transferência de

informação entre as áreas assistenciais e
15 profissionais para a continuidade da
assistência.

Estabelece plano interdisciplinar da
assistência, com base no plano terapêutico
17 definido, considerando o grau de
Cumpre critérios para identificação de

18 pacientes/clientes críticos e fluxo de
atendimento às urgências e emergências.
Cumpre os critérios para a prática segura de
19 transporte intra e extra-hospitalar dos
pacientes/clientes.
Cumpre as diretrizes de transição de cuidado,

20 bem como nas transferências internas e
externas.
Registra e compartilha com os
21 pacientes/clientes e/ou acompanhantes as
decisões relacionadas ao tratamento.
Cumpre as diretrizes de notificação de

23 hemovigilância, farmacovigilância e
tecnovigilância.
Cumpre os critérios e procedimentos de

24 segurança para a utilização de equipamentos.
25 segurança para a utilização de materiais.
Cumpre protocolo multidisciplinar para a

26 segurança da cadeia medicamentosa.
Dispõe de prontuário com registros

multidisciplinares atualizados sobre a
27 evolução do paciente/cliente, que promova a
Dispõe de plano de alta multidisciplinar de
conhecimento do paciente/cliente e
28 acompanhante para continuidade do cuidado
exta-hospitalar .

pacientes/clientes e acompanhantes,
29 respeitando suas tradições culturais, crenças,
sexualidade, valores pessoais e privacidade
para o planejamento do cuidado.
Estabelece sistemática de identificação e

30 mobilização de doadores de órgãos, tecidos e
células.
Aplica termo de consentimento para
31 procedimentos invasivos e anestesia.
Identifica necessidade de treinamentos e

32 capacitação frente às demandas assistenciais.

Estabelece protocolo para atendimento de
34 urgências e emergências, com base em
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia o esforço coordenado e acompanha a fluidez entre os processos e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.
Formaliza a interação entre os processos,

clientes e fornecedores, de acordo com a
1 cadeia de valor estabelecida, contemplando
direitos e deveres entre as partes.
Acompanha e avalia o desempenho e o
2 resultado do processo, promovendo ações de
melhoria.
Acompanha e avalia a efetividade dos

3 protocolos assistenciais, promovendo ações de
melhoria.
Acompanha e avalia as inter-relações de

4 processos, promovendo ações de melhoria.
pacientes/clientes, dos acompanhantes e da
5 equipe multiprofissional para a melhoria do
processo.
Gerencia a efetividade das ações de

6 prevenção, definidas frente aos riscos
assistenciais e define melhorias.
Estabelece relações entre profissionais e
serviços, internos e externos, a fim de
7 promover a integralidade do cuidado ao
paciente/cliente.

8 protocolos de assistência ao paciente/cliente
crítico, promovendo ações de melhoria.
Gerencia a eficácia dos treinamentos,

Acompanha e analisa as causas das
10 readmissões não planejadas.
Acompanha, avalia e adéqua, se necessário, o

11 plano terapêutico estabelecido.

pacientes/clientes vítimas de agressão física,
12 moral, psicológica, abandono e tentativa de
suicídio.
Cumpre procedimento para situações de
13 evasão, invasão, porte de armas, agressão e
Sistema de Avaliação para a Acreditação Auditoria de Conformidade
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
esperado para o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organizaç
ndem ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
atendem parcialmente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
o atendem o requisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúd
racterística da organização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S
≤ 20% PC NA
≤10% NC*
≥ 80% C e S > ou = 70% C e S

≤ 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
≥ 90% C e S > ou = 80% C e S
≤ 10% PC < ou = 20% PC
0% NC 0% NC
tomaticamente a avaliação resultará em Nova Avaliação, independentemente do percentual atingido.
nados à estabilização de pacientes/clientes com possibilidade de recuperação, que requerem serviços de assistência multidisciplinar e interdisciplinar, sistematizados de acordo
m mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
tegral e individualizada, com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado

onstante de identificação e prevenção de risco assistencial.

instituição ou setor produtivo. Exemplos de estatísticas básicas:
- Principais atendimentos;
prevalência.
1. Dimensionamento deve seguir a legislação vigente do setor, conforme RDC 7:
- Médico diarista/rotineiro: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração, nos turnos matutino
e vespertino, com título de especialista em Medicina Intensiva para atuação em UTI Adulto;
- Médicos plantonistas: no mínimo 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração, em cada
turno;
- Enfermeiros assistenciais: no mínimo 01 (um) para cada 08 (oito) leitos ou fração, em cada
turno;
- Fisioterapeutas: no mínimo 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração, nos turnos
matutino, vespertino e noturno, perfazendo um total de 18 horas diárias de atuação;
- Técnicos de enfermagem: no mínimo 01 (um) para cada 02 (dois) leitos em cada turno,
além de 1 (um) técnico de enfermagem por UTI para serviços de apoio assistencial em cada
turno;
- Auxiliares administrativos: no mínimo 01 (um) exclusivo da unidade;
- Funcionários exclusivos para serviço de limpeza da unidade, em cada turno.
2. Dimensionar os insumos utilizados de acordo com a média utilizada nos últimos meses.
3. Dimensionamento de necessidade tecnológicas com foco na complexidade dos pacientes e
RDC

outros).
3. Evidências de capacitação: LNT, programa de treinamento e avaliação de eficácia
1.Planejamento das atividades evidenciadas através da descrição de rotinas.
internas (auditoria de campo)onde verifica-se se os recursos e processos são suficientes para
a realização das atividades, de acordo com os requisitos de partes interessadas e a
legislação aplicável ao setor/processo.
3. Infra-estrutura, equipamentos e processos específicos que garantam segurança ao
paciente de acordo com a RDC 7/2010.
aplicável.

deste programa.
3. Evidência de acompanhamento da liderança do setor da execução de ações corretivas
quando solicitadas (verificar Ordem de serviço/OS: data da solicitação e data de resolução
com conhecimento do líder).

implantadas.
implantadas.
1. Procedimento descrevendo o processo de admissão do paciente no CTI: Gravidade,

limitação terapêutica e limitações de recursos.
2. Definir os critérios da alta segura de acordo com cada profissional que prestou assistência
ao paciente (médico, enfermeiro, farmácia, psicologia, fisioterapia, etc).
1. Definir metodologia para classificar o paciente/cliente de cuidados intensivos quanto a

sua gravidade, exemplos: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE),
Simplified Acute Physiological Score (SAPS), Mortality Prediction Model (MPM), Sepsis
Related Organ Failure Assessment (SOFA), etc.
2. Analisar periodicamente a gravidade dos pacientes/clientes de acordo com a metodologia
definida e relacionar a taxa de mortalidade do setor em relação a taxa predita.
1. Descrever os protocolos assistências para pacientes considerados críticos, contendo o
fluxo de atendimento do paciente, avaliação interdisciplinar da equipe e monitoramento do
paciente.
2. Procedimento de código azul e amarelo com fluxo após detecção. Estabelecer protocolos
e linhas de cuidados.
3. Definir monitoramento do protocolo para avaliar a efetividade do atendimento.
- Utilizar a escala de NEWS (Neonatal Early Warning Score ) que detecta precocemente
frequência respiratória, saturação de oxigênio, esforço respiratório e nível de consciência.
piora clínica).
1.Implementação de protocolos de segurança do paciente, considerando as metas do
- Identificação do paciente/cliente (qual a forma de identificação do paciente/cliente
- Queda (se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as ações de
- Ulcera por pressão (se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as
ações de acordo com o grau de risco);
3. Implementação do Plano de Segurança do Paciente, com estratégias e ações de gestão de
JULHO DE 2013.
1.Implementar o gerenciamento dos riscos assistências, considerando as etapas de

identificação de riscos/análise de riscos/avaliação de riscos e tratamento de riscos - Matriz
de gerenciamento de riscos.
obstetrícia e as formas de identificação conforme os protocolos ( beira leito, prontuário,
3. Para cada risco identificado registrar em prontuário e definir as ações de prevenção
(dupla conferência, alertas eletrônicos, identificação por cores, etc).
interna do SCIH;

paciente/cliente de toda a equipe multidisciplinar. Nos casos de pacientes pós cirúrgicos
evidenciar como foram repassadas as orientações pós operatórias aos pacientes externos e
internados.
orientações para continuidade do cuidado intersetorial. Exemplo: Transferência do Centro
Cirúrgico para a Unidade de internação.

1. Definir critérios para identificar pacientes críticos ( ex: pacientes que foram transferidos
do Centro cirúrgico, ou fizeram algum procedimento de hemodinâmica), ou pode-se utilizar
2. Elaborar e implantar os procedimentos de Código Azul e Amarelo com fluxo após detecção
e efetividade.
adequados para atendimento inicial e as urgências e emergências (ex: carrinho de
cilindro de O2).
1. Implementação de rotina para transporte seguro, com padronização de conduta segura no
transporte para outro setor de assistência, para outra unidade de saúde ou para outro
hemodinâmicas;
encaminhamento.

transporte para outro setor de assistência, para outra unidade de saúde ou para outro
multidisciplinar;
- Registros de "transferência de cuidados" entre setores. Exemplo: CTI para Unidade de
internação.
encaminhamento. Garantir que a transferência da mulher ou do recém-nascido, em caso de
necessidade, seja realizada após assegurar a existência de vaga no serviço de referência.
1. Descrever procedimento de Gerenciamento de eventos adversos, com formalização das

identificados.
5. Realizar análise dos eventos junto ao Núcleo de Segurança do paciente e análise dos
óbitos maternos, fetais e neonatais).
relacionados a:
hemovigilância;
produtos para diagnóstico de uso "invito'') - tecnovigilância.
incidentes.
3. Acompanhar os alertas dentro do site da ANVISA, caso não seja o setor responsável,
avaliar como é realizada a comunicação interna, quando identificado algum alerta aplicável.
4. Capacitar os colaboradores do setor em como identificar e o fluxo de notificação e

2. Essas informações podem ser disponibilizadas através dos manuais técnicos dos
mínimas necessárias. Obs: Todas as informações devem estar disponíveis eletronicamente
e/ou meio físico para os colaboradores.
minimamente de informações de: uso e manuseio, armazenamento, sobre uso único,
descarte, técnicas assépticas, se aplicável.
3. Disponibilização das FISPQ's dos produtos químicos.

padronização/aquisição/armazenamento/distribuição/dispensação
/prescrição/administração e monitoramento.
armazenamento.
3. Treinar equipe no Manual de Padronização de Mat/Med e adequar as rotinas de

cirúrgica, boletim anestésico, prescrição médica, exames e demais registros com assinatura
e carimbo dos profissionais que atenderam aos pacientes).
considerando:
- Envolvimento da equipe multidisciplinar que prestou e/ou presta assistência ao paciente;
psicologia, etc);
psicologia, etc);

1. Elaborar e implantar um programa de captação de doadores, definindo os critérios para

seleção e documentos que assegurem a proteção do doador e potencial receptor, de acordo
com as legislações vigentes.
2. Capacitação dos profissionais para esta atividade.
3. Estimular a doação através de campanhas ou compartilhar campanhas já existentes.
4. Implantar a Comissão de Transplantes ( CIHDOTT), se aplicável.
2. Definir fluxo para aplicação do termo, de modo que o responsável pelo paciente seja
orientado quanto aos riscos e benefícios antes do procedimento realizado, com assinatura
do responsável e médico.

- Riscos assistências identificados;

Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) atendendo aos requisitos
da RDC/ANVISA n° 33 de 25/02/2003, garantindo:
1. Implementação de procedimento para atendimento as principais emergências do neonato.
2. Implementação de procedimento de atendimento a PCR do neonato.
laringoscópio, cilindro de O2 para o paciente neonato).
e acompanha a fluidez entre os processos e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.

acordos em CCF.
realizadas.


processos.
Fornecedor.

segurança do paciente, ações definidas pela análise de incidentes), com monitoramento do
PDCA das ações definidas em planos de ação e análises de causa.
(Ex: reações adversas, quedas, infecção, falhas de identificação).
1. Serviços internos: Registros assistências completos, legíveis e assinados; aplicação de
Pesquisa de Satisfação do Cliente Interno baseada nos requisitos pactuados com os clientes
(Cadeia Cliente Fornecedor); Pesquisa de Clima Interno (satisfação dos colaboradores).
2. Serviços Externos: Relatórios de transferências completos e legíveis com todas as
informações da assistência prestada na instituição; Pesquisa de Satisfação do Cliente
Externo (paciente/família); Pesquisa de Satisfação da Fonte Pagadora (OPSS); Pesquisa de
Satisfação do Corpo Clínico.

clínicos neonatais gerenciáveis, com coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas
devem ser trabalhadas em ações corretivas e preventivas, promovendo ações de melhoria.

capacitação).
1. Definir metodologia (ex: indicadores) para acompanhar os casos de readmissões não
planejadas.
melhorias.

interdisciplinares.

2. Atendimento às legislações aplicáveis a cada setor. Ex: idoso, estatuto da criança,
por toda equipe e identificados de forma que seja possível impedir as saídas não autorizadas.
Implantar controles de acesso físicos (catracas, portas de acionamento dos colaboradores,
2. Definir procedimento para situação de invasão - promover formas de bloqueio de entrada
de pessoas não autorizadas na instituição. Implantar controles de acesso físicos (catracas,
portas de acionamento dos colaboradores, etc) ou controle com a presença de pessoas
multidisciplinar).
TÓRIO DE AUDITORIA
nual da ONA
ntos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.

, considerando o perfil da organização.
e gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
s dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S
< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
ência multidisciplinar e interdisciplinar, sistematizados de acordo com o grau de complexidade e especialização da organização, realizados por meio

LISTA DE VERIFICAÇÃO / RE
Auditoria Interna –
Setor Auditado:
Auditor Líder: S: Supera
Auditor Observador: C: Conformidade
Entrevistados: PC: Parcial Conforme
Data auditoria de conformidade: NC: Não Conforme
Data auditoria de Follow up: NA: Não se Aplica

Acreditado % para N1
≥ 70% C e S
N1 - Acreditado ≤ 20% PC
≤10% NC*
≥ 80% C e S
N 2 - Acreditado Pleno ≤ 20% PC
0% NC
≥ 90% C e S
N 3 - Acreditado com Excelência ≤ 10% PC
0% NC
Subseção 2.8 Assistência Hemoterápica - Atividades voltadas para a indicação de hemocomponentes , hemoderivados e realização de procedimentos hemoter
PADRÃO NÍVEL 1: Solicitação consistente, permitindo a transfusão segura, compatível e em tempo hábil com ações voltadas à acessibilidade e
à agilidade no atendimento ao paciente/cliente, articulado aos serviços assistenciais na busca de um único resultado para o paciente/cliente,
através de um processo constante de identificação do risco.
nº Requisitos de Nível 1 Orientações
1. Levantamento (caracterização) do perfil assistencial dos pacientes/clientes

atendidos na instituição ou setor produtivo.
- Principais atendimentos;
1 Identifica o perfil assistencial - Sexo e faixa etária;
- Tipos de exames mais realizados.
2. Para as instituições que utilizam o DRG, retirar o relatório dos atendimentos de
maior prevalência.
dimensionamento de pessoas, definição de competências, estabelecimento de
protocolos assistenciais e monitoramento de indicadores.
1. Dimensionamento deve seguir a legislação vigente do setor. Na ausência de

Dimensiona recursos humanos, tecnológicos e requisito legal, análise crítica de indicadores de produtividade + eficácia.
2 insumos de acordo com a necessidade do 2. Escala de trabalho visível e disponível para atendimento às demandas diárias e
serviço. contingências. Pode-se utilizar o benchmarking para o dimensionamento de pessoal e
3. Dimensionar os insumos utilizados de acordo com a média utilizada nos últimos
meses (avaliar os períodos de sazonalidade) e com o planejamento das cirurgias.
4. Dimensionamento de necessidade tecnológicas com foco na complexidade dos
atendimentos realizados.
1. Manter na organização habilitação dos profissionais (médicos, enfermeiros,
anestesistas e outros).
2. Definição de cargos, para cada cargo a definição de competências (conhecimentos,
Dispõe de profissionais com competências e 3. Evidências de capacitação: LNT, programa de treinamento e avaliação de eficácia
3 capacitação compatíveis com a necessidade conforme diretrizes da instituição. Incluir o corpo clínico nas capacitações.
do serviço. 4. Fazer levantamento do perfil epidemiológico periodicamente, estabelecer os
principais problemas de saúde atendidos, incluir na programação de treinamento e
garantir competência nos diversos níveis para atender tais patologias.
5. Verificar se a organização promove ações para o desenvolvimento de competências
1. Planejamento
específicas das atividades
dos profissionais evidenciadas
envolvidos através
na triagem da descrição
e coleta, de rotinas
fortalecendo técnicas
o vínculo
e administrativos
com o doador. para cada área.
2. Avaliar as condições operacionais e de infraestrutura através da realização de
auditorias internas (auditoria de campo) onde verifica-se se os recursos e processos
são suficientes para a realização das atividades, de acordo com os requisitos de partes
3. Infra-estrutura, equipamentos e processos específicos que garantam segurança ao
Planeja as atividades, avaliando as condições paciente de acordo com a RDC 158/2016.
operacionais e de infraestrutura, viabilizando 4. Utilizar as listas de verificação de Infraestrutura específica disponíveis pelo IAG,
4
a execução dos processos de trabalho de quando aplicável.
forma segura. 5. Verificar se o serviço de hemoterapia garante o acesso à doação de sangue aos
portadores de necessidades especiais segundo as normas gerais para doadores de
sangue estabelecidas, inclusive com a disponibilização de materiais informativos e
questionários adaptados a essas necessidades, proporcionando condições de
entendimento na triagem clínica e outras medidas que se fizerem necessárias.
1. Existência de programa de manutenção preventiva de equipamentos e calibrações

com conhecimento da liderança do setor, a qual acompanha (verificar registro) o
Monitora a manutenção preventiva e corretiva cumprimento deste programa.
5 das instalações e dos equipamentos, incluindo 2. Existência de programa de manutenção preventiva das instalações com
a calibração. conhecimento da liderança do setor, a qual acompanha (verificar registro) o
cumprimento deste programa.
3. Evidência de acompanhamento da liderança do setor da execução de ações
corretivas quando solicitadas (verificar Ordem de serviço/OS: data da solicitação e
data de resolução com conhecimento do líder).
doenças de maior
6 prevalência/gravidade/risco.
prevalência/gravidade/risco, com base em
implantadas.
1. Elaborar protocolo e procedimentos hemoterápicos, aprovado pelo médico

hematologista e diretor técnico, tendo como base as melhores práticas. O serviço de
Estabelece protocolos e procedimentos para hemoterapia deve estabelecer protocolos, de acordo com as determinações do
7 atendimento hemoterapêutico, com base em Ministério da Saúde, para realização de:
diretrizes e evidências científicas. - Transfusão de neonatos e crianças com até 4 (quatro) meses de vida; transfusão
intrauterina; transfusão autóloga pré, peri e/ou pós-operatória; transfusão domiciliar;
transfusão de substituir o (exsanguinotransfusão); aférese terapêutica; sangria
terapêutica; transfusão de pacientes alo imunizados; transfusão maciça; e
aquecimento de sangue, etc.
2. Os documentos deve ser disseminados a todo corpo clínico.
1. Todo o serviço de hemoterapia que realize coleta de sangue deve elaborar e

implementar um programa de captação de doadores, segundo critérios de seleção
documentados que assegurem a proteção do doador e potencial receptor, com a
participação de profissionais capacitados para esta atividade.
2. Verificar se a instituição estabeleceu estratégias para estimular a doação através
Dispõe de sistemática para mobilizar de campanhas.
8
doadores. 3. Os serviços de hemoterapia promoverão a melhoria da atenção e acolhimento aos
candidatos à doação, realizando a triagem clínica com vistas à segurança do receptor,
porém com isenção de manifestações de juízo de valor, preconceito e discriminação
por orientação sexual, identidade de gênero, hábitos de vida, atividade profissional,
condição socioeconômica, cor ou etnia, dentre outras, sem prejuízo à segurança do
receptor.
1. Avaliar se as informações sobre a doação são repassadas ao candidato com
linguagem compreensível, sobre as características do processo de doação, o destino
do sangue doado, os riscos associados à doação, os testes que serão realizados no
sangue para detectar infecções e a possibilidade da ocorrência de resultados falsos-
Dispõe de processo de esclarecimento do reagentes nesses testes de triagem.
9 doador ou responsável quanto aos 2. Verificar se o candidato e/ou responsável à doação de sangue são informados sobre
procedimentos de doação. as condições básicas e desconfortos associados pós doação (ex: cartilhas).
3. Estabelecer o Termo de consentimento Livre e esclarecido com assinatura do
doador, no qual declara expressamente consentir em doar o seu sangue para
utilização em qualquer paciente que dele necessite; realização de todos os testes de
laboratório exigidos pelas leis e normas técnicas vigentes; que o seu nome seja
incorporado a arquivo de doadores local e nacional.
1. Elaborar Protocolo Institucional de Sigilo e confidencialidade das informações com

Dispõe de procedimentos voltados ao sigilo as informações minimamente sobre o sigilo das informações prestadas pelo doador
10 das informações prestadas pelo doador ou antes, durante e depois do processo de doação de sangue. Divulgar a política de modo
responsável durante todo o processo. 1.
queImplementação de protocolos
seja de conhecimento de segurança
de todos do paciente, considerando as metas do
os colaboradores.
2. Assinatura do termo de sigilo e confidencialidade no momento da admissão do novo
-funcionário.
Identificação do paciente/cliente. A ficha do doador, a bolsa de sangue e os tubos-
pilotos contendo
3. Avaliar as amostras
se a entrevista de sangue
individual serão adequadamente
é realizada em ambiente queidentificados,
garanta a de modo
que as bolsase eo os
privacidade tubos
sigilo dascorrespondam efetivamente
informações prestadas, ao mantido
sendo respectivo doador. em
o registro O nome
meio do
doador nãoou
eletrônico constará
físico danaentrevista.
etiqueta das bolsas de sangue, com exceção daquelas
destinadas à transfusão autóloga. A identificação dos tubos para exames laboratoriais
e das bolsas, principal e satélites, será feita por código de barras ou etiqueta impressa
que permita a vinculação dos tubos e bolsas com a doação;
- Higienização das mãos;
- Queda;
Cumpre com as diretrizes dos protocolos de - Segurança no uso de equipamentos e materiais;
11
segurança do paciente. - Comunicação eficaz.
2. Necessário acompanhar a adesão aos protocolos, por meio de auditorias e
indicadores que monitorem os protocolos.
3. Implementação do Plano de Segurança do Paciente, com estratégias e ações de
gestão de risco para as atividades (as aplicáveis) discriminadas na RESOLUÇÃO - RDC
Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013
Monitoramento.
5. Avaliar a segurança na gestão clínica da cadeia terapêutica medicamentosa.
6. Estabelecer o Protocolo de Segurança na prescrição, uso e administração de
medicamentos.
7. Verifica a adoção de prescrição eletrônica com o devido suporte clínico,
principalmente de avaliação da prescrição.
8. Inclusão de Farmacêutico nas visitas clínicas.
9. Presença de procedimentos especiais e protocolos escritos para medicamentos de
alta vigilância.
10. Avaliar a checagem eletrônica à beira do leito, alertas e identificação visual,
conferência ativa e passiva, dupla checagem e armazenamento distantes.
Cumpre protocolo multidisciplinar para a 11. Verificar a implantação de reconciliação medicamentosa, verificar as medicações
12
segurança da cadeia medicamentosa. prescritas com todos os medicamentos que o paciente já vem tomando.
12. Implantação da Farmácia Clínica (farmacêutico à beira leito, permeia toda a
cadeia terapêutica medicamentosa, interface com o médico (validação das
prescrição), interface com a enfermagem (suporte de informação nos
procedimentos de administração), interface com o paciente (orienta sobre o uso e
riscos do medicamento) intervenções e registro farmacêutico.
1. Existência de matriz de riscos, com a identificação dos perigos (causas das falhas) e
Identifica os riscos assistenciais do evidências de ações para: prevenção, correção, ação corretiva e contingenciamento
paciente/cliente e estabelece ações de sempre que aplicável.
13
prevenção, para a redução da probabilidade 2. O serviço de hemoterapia implementará programas destinados a minimizar os riscos
de incidentes. para a saúde e garantir a segurança dos receptores, dos doadores e dos seus
funcionários.
1. Evidência de processo de auditoria interna da CCIH no setor. O setor deve realizar

ações corretivas referentes às não conformidades encontradas pela CCIH, que deve
Cumpre os protocolos de prevenção e controle acompanhar tais ações. Evidências de comunicação do relatório ao setor auditado. Os
14
de infecção e biossegurança. documentos devem ser aprovados pela CCIH local. Evidências de treinamentos de
CCIH. Comunicação dos indicadores relacionados.
2. Manual de biossegurança divulgado e com evidências de cumprimento do mesmo.
1. Implementar o fluxo de comunicação entre a equipe do setor, garantindo a
Cumpre as diretrizes de transferência de - Registros de intercorrências (reações, incidentes, queixa técnica) por todos da
informação entre as áreas assistenciais e 1. (1) Evidência
equipe de mecanismos de comunicação entre fornecedores e clientes
multidisciplinar;
15
profissionais para a continuidade da envolvidos. Ex: listade
- Rotina e registros depassagem
ramais acessível e atualizada. (2) Evidência de comunicação
de plantão;
assistência. entre unidades
- Registros de internaçãode
de "transferência quando da transferência
cuidados" entre setores.interna
Ex: CTIdopara
paciente (definitiva
Unidade de
ou temporária).
internação. Da unidade de internação para bloco, CTI, etc. Como: registro no
prontuário sobre o caso do paciente que está sendo encaminhado ou
2.O transporte deve ser registrado através de relatórios e/ou formulários de formulário com
este objetivo. Comunicação
encaminhamento de acordo
com registros commultidisciplinar
da equipe as definições da cadeia cliente
responsável pelo fornecedor
(verificar a efetividade também através de resultados de pesquisa de satisfação do
encaminhamento.
cliente interno).
2. Existência de procedimento documentado sobre movimentação do paciente com
registros em prontuário sobre o caso do paciente que está sendo encaminhado.
3. Evidência de comunicação entre setores quando da transferência do paciente.
4. Deslocamento de pacientes internos é realizado conforme fluxo seguro definido e
Cumpre diretrizes de transição de cuidado, comunicação com equipes envolvidas.
16 bem como nas transferências internas e 5. Serviços de imagem: Fluxo de realização de exames prevê horários conforme
externas. complexidade; em unidades hospitalares determina critérios de preferência/encaixe
para pacientes críticos (pronto atendimento e CTI).
1.
6. Estabelecer
Definir checkcontingências
list avaliandopara emergências
os riscos e de intercorrências
do transporte, clínicas
a partir dos riscos definir os
identificadas
equipamentos(matriz de riscos contemplando
e procedimentos de transporte contingências).
(ex: com ambu? Com O2? Com médico?
2.
ComEstabelecer
enfermeiro?rotinas
Com de código azuletc).
desfibrilador? e código amarelo etc.
3.
7. O serviço de
Evidências dehemoterapia terá uma referência para atendimento de urgências ou
vistoria nas ambulâncias.
emergências que porventura venham a ocorrer com o doador.
4. Para o atendimento de emergências relacionadas ao doador, a equipe profissional
possuirá treinamento adequado e terá equipamento específico disponível no local da
coleta, inclusive na coleta externa.
§ 6º Os equipamentos, medicamentos e demais especificações técnicas para

Dispõe de plano de contingência para atender estruturação do serviço de hemoterapia para atenção de emergência seguirão as
17
situações de emergência. normas do Sistema Nacional de Urgência e Emergência do Ministério da Saúde e
demais regulamentos técnicos.
§ 7º O treinamento e padronização dos procedimentos para atendimento de situações
de emergência seguirão as diretrizes de apoio ao suporte avançado de vida, da
Sociedade Brasileira de Cardiologia, inclusive para montagem de carro de emergência,
considerando a característica da atividade.
1. Procedimento sistêmico de gestão de eventos sentinela: Existência de notificação
de eventos sentinela (detecção, análise do grau da ocorrência, o fluxo, e o
tratamento da notificação (como funciona a comunicação do evento e como deve ser
realizado o relatório de análise das causas do evento sentinela).
2. O serviço de hemoterapia que realiza coleta de sangue deve estar preparado para o
atendimento a reações adversas à doação.
1.a Existência
existência de
de procedimento
procedimentosdocumentado
operacionais sobre Direitos doespecíficas
com instruções Paciente contemplando
para a
Registra e compartilha com os privacidade, sigilo/confidencialidade
prevenção, identificação e tratamentodas
dasinformações, comunicação
reações adversas do quadro
nos doadores;
18 pacientes/clientes e/ou acompanhantes as clínico, alterações no de
II - a disponibilidade tratamento, resultados
medicamentos de exame, necessários
e equipamentos etc. Consentimento livre
para oferecer
decisões relacionadas ao tratamento. esclarecido implementado. Verificar o prontuário do paciente,
assistência médica ao doador que apresente reações adversas; verificar os registros de
transfusionais.
III - a garantia de privacidade para o atendimento do doador em caso de necessidade;
e
IV - a manutenção de registro das reações adversas à doação.
Serão oferecidas informações e esclarecimentos ao doador sobre os possíveis efeitos
adversos da doação e orientações de como proceder na hipótese de ocorrência dos
mesmos.
Verificar o registro na Anvisa e ONA Integrar e
3. Todo evento adverso do ciclo do sangue, da doação à transfusão, deve ser
investigado, registrado e ter ações corretivas e preventivas executadas pelo serviço
onde ocorreu.
§ 1º Os profissionais de saúde responsáveis pelas diferentes etapas do ciclo do sangue,
da doação à transfusão, devem ser capacitados para a detecção e investigação de
Cumpre as diretrizes de notificação de eventos adversos, inclusive sinais ou sintomas relacionados a possíveis reações
19
incidentes e eventos adversos. adversas à doação e à transfusão, e sobre as condutas a serem adotadas.
§ 2º Os registros dos eventos adversos e das ações corretivas e preventivas executadas
devem ser realizadas de acordo com as legislações de Vigidos vigente ou diretrizes
específicas do sistema nacional de hemovigilância.
§ 3º A notificação do evento adverso, quando necessária, deve ser feita, pelo serviço
onde houve a ocorrência, ao sistema nacional de vigilância sanitária, de acordo com
as legislações de Vigidos vigente ou diretrizes específicas do Sistema Nacional de
Hemovigilância.
1. Adesão ao protocolo de indicações de hemotransfusão.
2. Indicadores de custo.
3. Indicadores de custo, indicador de adesão ao protocolo de hemotransfusão e
indicador (% de solicitações de transfusão fora do padrão de protocolo). Monitorar a
adesão do Corpo Clínico ( CCL) ao protocolo de hemotransfusão.
4. Definição de indicador afim de monitorar o uso racional de sangue para análise do
Monitora a demanda e uso racional do CCL.
20
hemocomponente/hemoderivados. 5. Todos os serviços de saúde que realizem procedimentos transfusionais e possuam
serviço de hemoterapia devem constituir comitê transfusional do qual faça parte um
representante do serviço de hemoterapia. O serviço de saúde que realize transfusão
mas não possua serviço de hemoterapia deverá participar das atividades do comitê
transfusional relacionado ao serviço de hemoterapia que o assiste ou constituir o seu
próprio comitê.
1. Hemovigilância: Estabelecer o processo de notificação e o monitoramento de
eventos adversos relacionados ao uso de produtos sob vigilância sanitária, dente eles,
o sangue e seus respectivos eventos adversos, inclusive das reações transfusionais,
avaliar os eventos adversos do ciclo do sangue dentre eles os quase-erros, os
incidentes e as reações transfusionais devem ser notificados no sistema informatizado.
As reações à doação
1. Evidências de sanguedas
de cumprimento poderão
açõesser
de notificadas em um
hemovigilância formulário construído
(identificação das reações
no FormSus, cujo
transfusionais, os link poderá
eventos ser acessado
adversos pela do
resultantes página inicial do Notivisa.
uso terapêutico Verificar
de sangue e o
Desenvolve diretrizes para notificação de Manual de Notificação(Formulário para notificação de eventos
21 hemocomponentes) e biossegurança (prevenção e proteção do adversos do ciclo
trabalhador com do
hemovigilância e ações de melhoria. sangue Reação
minimização detransfusional - quase
riscos inerentes erro - incidente).
às atividades laborais), conforme rotinas definidas na
2. Farmacovigilância: Estabelecer o processo de notificação e o monitoramento de
organização.
eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos, a farmacovigilância irá
identificar, avaliar e monitorar as ocorrências dos eventos adversos relacionados ao
uso dos medicamentos, avaliar eventos adversos causados por desvios da qualidade de
medicamentos, inefetividade terapêutica, erros de medicação, uso de medicamentos
para indicações não aprovadas no registro, uso abusivo, intoxicações e interações
medicamentosas.
3. Tecnovigilância: Estabelecer o processo de notificação e o monitoramento de
eventos adversos e queixas técnicas de produtos para a saúde pós comercialização
(equipamentos, materiais, artigos médicos hospitalares, implantes e produtos para
Cumpre as diretrizes de notificação de diagnósticos de uso in-vitro).
22 hemovigilância, farmacovigilância, 4. Estabelecer um Procedimento sistêmico de Diretrizes de notificação de
tecnovigilância. Hemovigilância, Farmacovigilância e Tecnovigilância: Existência de notificação de
eventos adversos (detecção, análise do grau da ocorrência, o fluxo, e o tratamento da
notificação (como funciona a comunicação do evento e como deve ser realizado o
relatório de análise das causas do evento sentinela).
5. Realizar capacitação da equipe no processo de notificação dos eventos adversos
relacionados a hemovigilância, farmacovigilância, tecnovigilância.
1. Verificar a disponibilidade dos manuais dos equipamentos em português para a

equipe.
2. Estabelecer Processo contemplando os cuidados e orientações para uso seguro do
23 equipamento como indicações de uso, limpeza e conservação se aplicável, manuseio e
segurança para a utilização de equipamentos.
higienização.
3. Verificar se o setor possui suporte técnico da engenharia clínica quanto a aquisição
de novos equipamentos.
1. Documento contemplando os cuidados e orientações para uso seguro (indicações de
uso, limpeza e conservação se aplicável, manuseio, higienização, diluição e
estabilidade para medicamentos) com materiais, equipamentos, produtos,
medicamentos e serviços para minimizar o risco. Verificar na cadeia cliente
fornecedor no item "Orientações de Uso para o Cliente" onde estarão descritas tais
Cumpre os critérios e procedimentos de orientações ou referência a documentos que contemplem tais orientações. O
24 procedimento de critérios de uso seguro deve ser divulgado nos locais de aplicação.
segurança para a utilização de materiais.
Ex: FISPQs, manuais de equipamentos, medicamentos etc. Verificar orientações para o
descarte correto e seguro dos insumos (atrelados ao PGRSS).
2. É permitida ao serviço de hemoterapia a produção e utilização de reagentes para
testes imuno-hematológicos, desde que exista autorização da ANVISA.
3. Os materiais, equipamentos, substâncias e insumos industrializados, como bolsas,
equipamento de transfusão, seringas, filtros, conjuntos de aférese, agulhas,
anticoagulantes, dentre outros, utilizados para a coleta, preservação,
processamento, armazenamento e transfusão do sangue e seus componentes, assim
como os reagentes usados para a triagem de infecções transmissíveis pelo sangue e
para os testes imuno-hematológicos, devem satisfazer as normas vigentes e estarem
registrados ou autorizados para uso pela autoridade sanitária competente.
Dispõe de mecanismos e procedimentos para a

identificação, rastreabilidade, conservação e
encaminhamento ou descarte apropriado de 1. Rotina descrita contemplando identificação (a amostra deve ser identificada no
25
tecidos e células, incluindo componentes momento da coleta ou da sua entrega quando coletada pelo paciente), rastreabilidade
obtidos do sangue venoso, do cordão umbilical (deve ser identificado o nome do funcionário que efetuou a coleta ou que recebeu a
e da medula óssea. amostra), conservação (recipiente específico para cada tipo de amostra) e descarte
apropriado das amostras (descarte conforme PGRSS). Descrever na Cadeia Cliente
Fornecedor no item "Orientações de uso para o Cliente" tais orientações ou referência
a documentos que contemplem tais orientações.
Dispõe de mecanismos de validação dos 1. Implantar registros que evidenciem a segurança, consistência e rastreabilidade dos
processos para rastreabilidade de tecidos e dados relativos aos órgãos, tecidos e células, incluindo componentes obtidos do
26 células, incluindo componentes obtidos do sangue venoso, do cordão umbilical e da medula óssea, conforme legislação vigente.
sangue venoso, do cordão umbilical e da Garantir a segurança e cumprimento dos registros, de acordo com a matriz de
medula óssea. registros.
1. Prontuários completos e atualizados com os registros da equipe multidisciplinar.

Transfusão será prescrita por médico e registrada no prontuário do paciente.
2. Avaliar o preenchimento da requisição de transfusão (verificar o preenchimento
completo e correto, identificação completa do paciente, não rasurar, assinatura
legível, carimbo nas 02 vias).
3. Parágrafo único. É obrigatório que fiquem registrados, no prontuário do paciente, a
data da transfusão, os números e a origem dos componentes sanguíneos transfundidos.
Dispõe de prontuário com registros 4. Os registros obrigatórios definidos por esta Portaria serão guardados pela instituição
multidisciplinares atualizados sobre a de saúde por um período mínimo de 20 (vinte) anos. Os registros e documentos
27
evolução do paciente/cliente, que promova a referentes às atividades desenvolvidas pelo serviço de hemoterapia deverão
continuidade da assistência. possibilitar a identificação do técnico responsável pela execução da atividade.
5. Prescrição e evolução médica e de enfermagem:
- Evolução de fisioterapia, psicologia, nutrição, fonoaudiologia, assistência social,
odontologia;
- Exames em geral;
- Termo de consentimento/procedimentos cirúrgicos;
- Documentos administrativos (cadastro/conta).
1. Implantar registros que evidenciem a segurança, consistência e rastreabilidade dos

Dispõe de mecanismos de validação dos dados relativos aos órgãos, tecidos e células, incluindo componentes obtidos do
28 procedimentos de rastreabilidade dos dados sangue venoso, do cordão umbilical e da medula óssea, conforme legislação vigente.
relativos à transfusão. Garantir a segurança e cumprimento dos registros, de acordo com a matriz de
registros.
1. Documento contemplando rastreabilidade, conservação e descarte apropriado das
Dispõe de procedimento seguro para
das células e tecidos, incluindo componentes sanguíneos (descarte conforme PGRSS).
29 identificação, rastreabilidade, conservação e
Evidências de cumprimento da rastreabilidade, conservação e descarte das das células
descarte apropriado dos insumos.
e tecidos, incluindo componentes sanguíneos.
Dispõe de critérios para o processamento e a

1. Rotinas descritas com definição dos critérios para processamento dos diferentes
30 liberação dos diferentes tipos de material
tipos de células e tecidos, incluindo componentes sanguíneos.
biológico humano.
Cumpre com os critérios e procedimentos de 1. Rotinas descritas e divulgadas sobre os critérios de aceitação, restrição e rejeição
31 aceitação, restrição e rejeição de células e de amostras. Evidências (registros) de checagem dos critérios que devem estar
tecidos, incluindo componentes sanguíneos. descritos em procedimentos. Critérios acordados em cadeia cliente fornecedor.
1. Ter rotinas descritas do armazenamento do material de forma segura. Local
adequado (acesso restrito), recipiente específico para o tipo de amostra, identificado
e fechado. Ter rotinas descritas de que o transporte da amostra seja dentro do prazo,
em condições de temperatura e padrão técnico que garantam a sua integridade e
estabilidade. A amostra de paciente deve ser transportada e preservada em recipiente
Dispõe de mecanismos e procedimentos para isotérmico, quando requerido, higienizável, impermeável, garantindo a sua
armazenamento, conservação, transporte, estabilidade desde a coleta até a realização do exame, identificado com a simbologia
32 rastreabilidade e descarte apropriado da de risco biológico, com os dizeres Espécimes para Diagnóstico e com nome do
amostra e material biológico humano, visando laboratório responsável pelo envio (vide RDC 302). Manter atualizados e disponibilizar,
a sua integridade e preservação. a todos os funcionários, instruções escritas de biossegurança, contemplando o
manuseio e transporte de material e amostra biológica. Garantir os mecanismos de
segurança, consistência e rastreabilidade das informações geradas (registros,
informações de acordo com a matriz de registros).
2. Registros de acompanhamento das condições referentes à temperatura, umidade,
integridade, tempo de transporte, prazo de validade, boas práticas de
armazenamento e controle de pragas, transporte, integridade e preservação. O
laboratório deve fazer um criterioso levantamento da relação entre temperatura e
tempo que garanta a estabilidade dos analitos nas amostras e implantar uma
sistemática adequada de transporte. Outro cuidado a se tomar é a verificação das
instruções referentes a exames que serão terceirizados, conforme indicado pelo
respectivo laboratório de apoio.
1. Implantar registros que evidenciem a segurança, consistência e rastreabilidade dos

Dispõe de mecanismos de validação do
dados relativos aos órgãos, tecidos e células, incluindo componentes obtidos do
processo de rastreabilidade dos dados,
33 sangue venoso, do cordão umbilical e da medula óssea, conforme legislação vigente.
relativos à amostra e ao material biológico
Garantir a segurança e cumprimento dos registros, de acordo com a matriz de
humano.
registros.
1. Ter rotinas descritas de que o transporte da amostra seja dentro do prazo, em
condições de temperatura e padrão técnico que garantam a sua integridade e
estabilidade. A amostra de paciente deve ser transportada e preservada em recipiente
isotérmico, quando requerido, higienizável, impermeável, garantindo a sua
Monitora as condições de armazenamento e
34 estabilidade desde a coleta até a realização do exame, identificado com a simbologia
transporte de materiais biológicos humanos.
de risco biológico, com os dizeres Espécimes para Diagnóstico e com nome do
laboratório responsável pelo envio (vide RDC 302). Garantir os mecanismos de
segurança, consistência e rastreabilidade das informações geradas (registros,
Atualiza as informações necessárias para

1. Garantir que o documento que estabelece o processo de triagem de doadores é
35 triagem de doadores, com base em mudanças
revisado sistematicamente (ex. perfil de pacientes de acordo com a região).
epidemiológicas e evidências científicas.
1. Estabelecimento de um documento que descreve quanto ao diretivos dos

paciente/cliente e acompanhantes.
2. Verificar os registros que evidenciem características individuais do paciente de
respeitando suas tradições culturais, crenças,
36 forma que sejam identificadas e respeitadas: Ex: Deficiências físicas, idoso, gestante,
religião, raça, estado civil, idade, grau de instrução, comorbidades, condições
para as atividades de transfusão, triagem,
socioculturais. Tratamento de condições especiais. Documento contemplando
coleta e outros procedimentos.
definições quanto aos direitos do paciente.
Identifica necessidade de treinamento e 1. Verificar Programa de treinamento interdisciplinar com registros dos treinamentos
37
capacitação frente às demandas assistenciais. (listas de presença).
1. A equipe deverá ter conhecimento do PGRSS da instituição. Verificar como são

38 realizadas as atividades de segregação e acondicionamento de resíduos no setor.
gerenciamento de resíduos.
Evidência de PGRSS elaborado, aprovado e implantado.
1. Estabelecer protocolos para atendimento de urgências e emergências, com base em

2. Realizar treinamento da equipe no atendimento de emergência (ex: treinamentos
em ressuscitação cardiopulmonar).
3. Verificar se os equipamentos estão adequados para este tipo de atendimento (ex:
carrinho de emergência conferido e lacrado contendo as medicações necessárias,
Estabelece protocolo para atendimentos de unidade ventilatória com máscaras apropriadas, desfibrilador com as manutenções
39 urgências e emergências, com base em adequadas, registros das checagens necessárias (diária) do funcionamento do
diretrizes e evidências científicas. desfibrilador e das pilhas do laringoscópio).
4. Implantar Mecanismos para transferência de paciente para pronto atendimento
(procedimento documentado contemplando referências para transferência de
pacientes).
5.Implantar código azul, código amarelo e protocolo de Manchester, quando aplicável.
6. Verificar os hospitais de referências dos pacientes.
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia um processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas e ações de melhoria, sustentando a continuidade do
nº Requisito do Padrão ONA 2018 Orientações
1. Estabelecer a Cadeia de Valor da Instituição.
2. Estabelecer o Mapeamento de Processos de todos os processos da Instituição,
verificar o organograma.
Formaliza a interação entre os processos, 3. Estabelecer Cadeia Cliente Fornecedor de todos os processos mapeados.
clientes e fornecedores, de acordo com a 4. Estabelecer interações entre os mapeamento de processos.
1 cadeia de valor estabelecida, contemplando 5. Verificar os acordos da cadeia cliente fornecedor.
direitos e deveres entre as partes. 6. Estabelecer Cadeia Cliente Fornecedor Sistêmica.
7. Verificar o formato de comunicação da Cadeia Cliente Fornecedor Sistêmica para
todos os setores.
8. Verificar o atendimento dos requisitos descritos na cadeia cliente fornecedor.
1. Definir indicadores para todos os setores/processos.

Acompanha e avalia o desempenho e o 2. Desenvolver análise crítica dos indicadores (eficiência e eficácia) com evidência de
2 resultado do processo, promovendo ações de planos de ação corretivos e preventivos para melhoria dos processos, conforme análise
melhoria. realizadas.
3. Verificar a criação de Planos de Ação Preventivos e Corretivos.
1. Estabelecer a Pesquisa de Satisfação do Cliente Interno baseada na Cadeia Cliente

Fornecedor.
2. Verificar o Envio e recebimento de RNC para produtos/serviços não conformes.
3. Verificar os Indicadores de eficácia monitorados e analisados.
4. Estabelecimento de Indicadores com metas definidas.
5. Estabelecer Plano de Ação para as pesquisas de satisfação do cliente interno.
6. Estabelecer Plano de Ação Corretivo e Preventivo para Relatos de Não
Conformidades recorrentes.
7. Estabelecer Plano de Ação Preventivo para melhorias de processos.
1. Estabelecer Plano de Ação corretivos e preventivo das informações e manifestações
dos doadores, receptores, acompanhantes e da equipe profissional para melhoria do
Utiliza as informações e manisfestações dos
processo.
doadores, receptores, acompanhantes e da
4 equipe profissional para a melhoria do
2. Verificar a aplicação da Pesquisa de satisfação do cliente externo.
3. Estabelecer Análise dos dados de satisfação e implementação de ações.
processo.
4. Realizar o acompanhamento das manisfestaões dos doadores, receptores,
acompanhantes e da equipe profissional para melhoria do processo.
1. Estabelecer Indicadores de captação de doadores. Número de captações/número de

pessoas expostas ao esforços de captação.
Mensura a efetividade das ações de captação
5 de doadores e define melhorias.
2. Realizar o acompanhamento da análise crítica do indicador de captação de
doadores.
3. Avaliar a efetividade das ações de captação de doadores e define melhorias.
1. Avaliar a efetividade dos treinamentos realizados.

2. Estabelecer metodologia para avaliar a eficácia do treinamento (análise crítica de
indicador, pesquisa de satisfação do cliente, melhorias de processo, relatos de não
conformidades).
3. Estabelecer processo de avaliação da capacitação (Pré e pós-testes; análise crítica
de indicador vinculado ao tema treinado (eficácia da capacitação). Inclui corpo
clínico: deve usar os critérios da AMB para manutenção da titulação e análise crítica
dos indicadores relacionados aos protocolos e linhas de cuidado registrados na análise
crítica de alta direção conforme modelo ISO 9001-2015.
4. Evidências de capacitação: LNT, programa de treinamento, listas de presença, pré
e pós-testes. Reforçar que pré e pós teste não são obrigatórios, são mecanismos de
avaliação de capacitação. Análise crítica de indicador vinculado ao tema treinado
(eficácia da capacitação).
1. Verificar a implantação de protocolos e procedimento para atendimento
hemoterapêuticos.
Gerencia a efetividade das ações de 2. Estabelecer indicadores vinculados aos protocolos de atendimento
7 prevenção, definidas frente aos riscos hemoterapêuticos.
assistenciais e define melhorias. 3. Definir indicadores para os protocolos,
4. Realizar o acompanhamento da análise crítica do indicador dos protocolos
hemoterapêuticos.

1. Estabelece Indicadores clínico assistenciais (ligados à linha de cuidado ou aos
protocolos) e análise crítica de indicadores de eficiência mais eficácia.
melhoria.
1. Verificar a aplicação da pesquisa de satisfação do cliente externo.

2. Verificar a aplicação da pesquisa de satisfação do cliente interno.
3. Verificar o acompanhamento das pesquisa de satisfação do cliente interno e
Utiliza as informações e manifestações dos externo.
pacientes/clientes, dos acompanhantes e da 4. Desenvolver plano de ação corretivo para tratamento das manifestações dos
9 equipe multiprofissional para a melhoria do paciente/clientes, acompanhantes e da equipe multiprofissional para a melhoria do
processo. processo.
5. Realizar o acompanhamento das manifestações e dos resultados da pesquisa de
satisfação.
6. Análise dos dados de satisfação e implementação de ações.
1. Realizar o acompanhamento das ações de prevenção, definidas frente aos riscos
assistência e define melhorias.
2. Realizar auditoria dos controles para verificar a sua eficácia em minimização dos
perigos.
3. Análise do nível de risco (gravidade x probabilidade de ocorrência) com definição e
acompanhamento do impacto das ações, rodando um PDCA.
1. Realiza um acompanhamento do uso racional de hemocomponentes (acompanhando

Gerencia a demanda e uso racional de
o uso de transfusões desnecessárias).
11 hemocomponentes/hemoderivados,
2. Realizar o acompanhamento da incidência de reações transfusionais.
promovendo ações de melhorias.
3. Acompanhamento da racionalização do estoque.

1. Estabelecer indicadores para acompanhamento dos protocolos para procedimentos
protocolos para procedimentos
12 hemoterapêuticos, promovendo ações de
hemoterapêuticos.
2. Verificar a implantação dos protocolos com evidência de execução das atividades.
melhoria.
RIFICAÇÃO / RELATÓRIO DE AUDITORIA
toria Interna – Manual da ONA
Total Resultado Total
qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.

s de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
ade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
m consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
entual atingido.
edimentos hemoterápicos. Compreendem avaliação de solicitação, seleção, preparo, realização, acompanhamento transfusional e assistência ao paciente/cliente.
S/ C/ PC/ NC/ NA Constatações S/ C/ PC/ NC/ NA

o a continuidade do cuidado.
Resultado
derando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
acompanhamento transfusional e assistência ao paciente/cliente.
Constatações
Constatações
Auditoria Intern
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado

Subseção 2.9 Assistência Nefrológica e Dialítica - Processo destinado à assistência ao portador de insuficiência renal crônica ou aguda, a fim de manter estáveis
aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
PADRÃO NÍVEL 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado
para o paciente/cliente, através de um processo constante de identificação de risco.
Dimensiona recursos humanos,

2 tecnológicos e insumos de acordo com a
necessidade do serviço.
Dispõe de profissionais com competências
3 e capacitação compatíveis com a
Planeja as atividades, avaliando as

condições operacionais e de
4 infraestrutura, viabilizando a execução dos
processos de trabalho de forma segura.
Monitora a manutenção preventiva e

5 corretiva das instalações e dos
doenças de maior
6 prevalência/gravidade/risco, com base em
Estabelece protocolos e procedimentos

para pacientes/clientes em assistência
7 dialítica, com base em diretrizes e
Estabelece protocolos para procedimentos

8 dialíticos.
Estabelece protocolos de assistência ao
10 Monitora a demanda por terapia dialítica.
Cumpre com as diretrizes dos protocolos

11 de segurança do paciente.
12 prevenção, para a redução da
Cumpre os protocolos de prevenção e

13 controle de infecção e/ou biossegurança.

assistência.

pacientes/clientes.
Dispõe de plano de contingência para

17 atender situações de emergência.
Estabelece plano terapêutico
18 individualizado para procedimentos
eletivos.

Cumpre os critérios para a prática segura

20 de transporte intra e extra-hospitalar dos
pacientes/clientes.
Cumpre as diretrizes de transição de
21 cuidado, bem como nas transferências
internas e externas, quando aplicáveis.

decisões relacionadas à terapia dialítica.

tecnovigilãncia.

25 segurança para a utilização de
equipamentos.

Cumpre protocolo multidisciplinar de
27 acompanhante para a continuidade do
Dispõe de prontuário com registros sobre

assistência dialítica atualizados, que
28 promovam a continuidade da assistência,
quando aplicável.
29 acompanhante para a continuidade do
Dispõe de procedimentos de segurança

30 para o armazenamento e transporte de
soluções dialíticas.
Dispõe de procedimento seguro para a

31 identificação, rastreabilidade, conservação
e descarte apropriado dos insumos.
Monitora a articulação com a rede de
32 referência e contra referência frente à
demanda do serviço.
Monitora a qualidade da água em todas as

33 etapas que envolvem a terapia renal
substitutiva.
Qualifica e avalia o desempenho de
34 fornecedores críticos, alinhado à política
institucional.

respeitando suas tradições culturais,
35 crenças, sexualidade, valores pessoais e
privacidade para o planejamento do
cuidado.
Utiliza termos de consentimento para

36 procedimentos invasivos.
37 capacitação frente às demandas
assistenciais.
Cumpre com as diretrizes do plano de


PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia um processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas e ações de melhoria, sustentando a continuidade do
1 protocolos assistenciais, promovendo

2 cadeia de valor estabelecida,
contemplando direitos e deveres entre as
partes.

3 resultado do processo, promovendo ações
de melhoria.

paciente/cliente.
Utiliza as informações e as manifestações

dos pacientes/clientes, dos
6 acompanhantes e da equipe
multiprofissional para a melhoria do
processo.
7 protocolos de terapia dialítica,

Gerencia a atuação racional de terapia

10 dialítica, promovendo ações de melhoria.
Acompanha, avalia e adequa, se

11 necessário, o plano terapêutico
estabelecido.
pacientes/clientes vítimas de agressão
12 física, moral, psicológica, abandono,

13 evasão, invasão, porte de armas, agressão
e tentativa de suicídio.
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
sperado para o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organizaç
dem ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
acterística da organização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S
≤ 20% PC NA
≤10% NC*
≥ 80% C e S > ou = 70% C e S

≤ 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
≥ 90% C e S > ou = 80% C e S

≤ 10% PC < ou = 20% PC
0% NC 0% NC
omaticamente a avaliação resultará em Nova Avaliação, independentemente do percentual atingido.
cesso destinado à assistência ao portador de insuficiência renal crônica ou aguda, a fim de manter estáveis os parâmetros hemodinâmicos ou viabilizar a recuperação do pacien
à atenção à saúde.
egral e individualizada, com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado

nstante de identificação de risco.
1. Levantamento (caracterização) do perfil assistencial dos pacientes/clientes

atendidos no serviço. Exemplos de estatísticas básicas:
- Patologias mais atendidas;
- Procedência do paciente.
2. Estes dados devem ser analisados criticamente e tendo como saída decisões
para dimensionamento de pessoas, definição de competências, estabelecimento de
1. Dimensionamento deve seguir a legislação vigente do setor. Na ausência de

requisito legal, análise crítica de indicadores de produtividade + eficácia.
contingências. Pode-se utilizar o benchmarking para o dimensionamento de pessoal
e avaliação de eficácia da capacitação.
3. Dimensionar os insumos utilizados de acordo com a média utilizada nos últimos
meses (avaliar os períodos de sazonalidade).
4. Dimensionamento de necessidades tecnológicas com foco na complexidade dos
5. Existência de um responsável técnico e um substituto.
auditorias internas (auditoria de campo)onde verifica-se se os recursos e processos
são suficientes para a realização das atividades, de acordo com os requisitos de
partes interessadas e a legislação aplicável ao setor/processo.
3. Infraestrutura, equipamentos e processos específicos que garantam segurança
ao paciente de acordo com a RDC 11/2014.
4.Utilizar as listas de verificação de Infraestrutura específica disponíveis pelo IAG,
quando
1. Manteraplicável. Incluir aplicabilidade
na organização habilitação dosdodiferentes
PPRA, PGRSS e todos osexistentes
profissionais documentos
do
obrigatórios:
serviço. CNPJ, Alvará Sanitário, AVCB (Auto de Vistoria do Corpo de
Bombeiro).
2. Definição de cargos, para cada cargo a definição das competências
(conhecimentos, habilidades e atitudes CHA) e capacitação necessária.
O
3. serviço de hemodiálise
Evidências deveLevantamento
de capacitação: dispor de ambientes compatíveisdecom
das Necessidades a demanda,
Treinamento,
contendo no mínimo: consultório; área para prescrição médica;
programa de treinamento e avaliação de eficácia conforme diretrizes da posto de
enfermagem; sala de recuperação e atendimento
instituição. Incluir o corpo clínico nas capacitações. de emergência; área para guarda
dos
4. Fazer levantamento do perfil assistencial periodicamente, estabelecer os e
pertences dos pacientes; área de registro (arquivo) e espera de pacientes
acompanhantes; sala de
principais problemas de saúde
utilidades; sanitários
atendidos, para
incluir napacientes e sanitário
programação para
de treinamento e
funcionários (masculino,
garantir competência nosfeminino
diversos eníveis
adaptado); depósito
para atender depatologias.
tais material de limpeza;
almoxarifado; área para guarda dos pertences dos funcionários; área de maca e
cadeira de rodas; sala para hemodiálise com área para lavagem de fístulas; sala
para hemodiálise de pacientes com sorologia positiva para hepatite B com área
para lavagem de fístulas; sala para processamento dos dialisadores; área
específica para o armazenamento dos recipientes de acondicionamento do
dialisador; sala do Sistema de Tratamento e Distribuição de Água para Hemodiálise
(STDAH). A sala para processamento dos dialisadores não é obrigatória para os
serviços que fazem uso único dos dialisadores. O serviço de hemodiálise intra-
hospitalar pode compartilhar os ambientes descritos no primeiro item e do item
sala de utilidades à área de maca e cadeira de rodas (descritos acima), desde que
estejam situados em local próximo, de fácil acesso e possuam dimensões
compatíveis com a demanda de serviços a serem atendidos.
1. Existência de programa de manutenção preventiva de equipamentos e
calibrações com conhecimento da liderança do setor, a qual acompanha (verificar
registro) o cumprimento deste programa.
2. Existência de programa de manutenção preventiva das instalações com
conhecimento da liderança do setor, a qual acompanha (verificar registro) o
quando solicitadas (verificar Ordem de serviço/OS: data da solicitação e data de
5. O serviço de diálise deve possuir equipamento de hemodiálise de reserva em
número suficiente para assegurar a continuidade do atendimento.
1. Definir linhas de cuidado e protocolos multidisciplinares para as patologias de
maior prevalência/gravidade/risco, conforme perfil assistencial e principais
patologias atendidas. Protocolos com referenciais de evidências científicas.
implantadas.
1. Descrever os protocolos multidisciplinares para os demais tratamentos.

Protocolos com referenciais de evidências científicas.
2. Definição das linhas de cuidado, com monitoramento específico.
3. Todos os membros da equipe de saúde responsáveis pelo atendimento ao
paciente durante o procedimento hemodialítico devem permanecer no ambiente
de diálise durante toda a sessão.
1. Descrever normas, procedimentos e rotinas técnicas de todos os processos

realizados no serviço, em local de fácil acesso a toda a equipe.
1. Descrever os protocolos assistências para pacientes considerados críticos,
contendo o fluxo de atendimento do paciente, avaliação interdisciplinar da equipe
e monitoramento do paciente.
2. Procedimento de código azul e amarelo com fluxo após detecção. Estabelecer
protocolos e linhas de cuidados.
1. Implementação de protocolos de segurança do paciente, considerando as metas

do Ministério da Saúde e aplicabilidade:
-1.Identificação do paciente/cliente
Realizar avaliação da capacidade(qual a forma
instalada de identificação
(potencial do
de atendimentos,
paciente/cliente durante todo momento de permanência na instituição);
considerando horário de funcionamento e intervalos de agenda) e o que é
-realizado
Higienização dasmês.
a cada mãos(ações e evidências);
-2.Queda (se existe
Monitoramento da algum score
agenda deutilizado
pacientes para
(nosavaliar
casos os
empacientes, e quais as ações
que há agendamento).
de acordo com
3. Relatórios deoacompanhamento
grau de risco); do total de atendimentos por mês (com a
-identificação
Úlcera por pressão (se existe algum
dos agendamentos score utilizado para avaliar os pacientes, e
e cancelamentos).
quais as ações de acordo com o grau de risco);
3. Implementação do Plano de Segurança do Paciente, com estratégias e ações de
gestão de risco para as atividades (as aplicáveis) discriminadas na RESOLUÇÃO -
4. Sistemática de notificação de incidentes, com fluxo estabelecido de
encaminhamento para o NSP, análise de causa e acompanhamento efetivo dos
resultados das ações propostas para mitigar a sua reincidência.
5. O serviço de diálise deve constituir um Núcleo de Segurança do Paciente,
responsável por elaborar e implantar um Plano de Segurança do Paciente.
1. Existência de gestão de riscos, com a identificação dos riscos e evidências de
1.
açõesEvidências de cumprimento
para: prevenção, dos ações
correção, protocolos de prevenção
corretivas e controlesempre
e de contingência de infecção
que
e biossegurança, considerando:
aplicável.
-2.Implementação
Monitoramentode ações
dos decom
riscos correção/corretivas para os
a realização de ações de apontamentos de
melhoria conforme
auditoria interna do SCIH;
probabilidade e gravidade.
-MUDAR
Procedimentos do setor que
ESSA ORIENTAÇÃO NASimpactam no controle
DEMAIS LISTAS de infecção devem ser
DE VERIFICAÇÃO.
submetidos a aprovação do setor de SCIH;
2. É obrigatória, ao final de cada sessão, a limpeza e desinfecção da máquina e das
superfícies que entram em contato com o paciente.
3. A assistência ao paciente com sorologia positiva para hepatite B (HBsAg+) deve
ser realizada por profissional exclusivo durante toda a sessão de hemodiálise.
4. Verificar controle preventivo (vacinal) para Hepatite B. Profissional não soro
convertido não pode atuar na assistência de pacientes com sorologia positiva para
Hepatite B.
5. Os pacientes recém-admitidos no programa de tratamento dialítico com
sorologia desconhecida para hepatite B devem ser assistidos por profissional
exclusivo durante todo o procedimento hemodialítico, em máquinas específicas
para esse tipo de atendimento.

- Registros de intercorrências (reações, incidentes, queixa técnica) por todos da
equipe multidisciplinar;
- Registros de "transferência de cuidados" entre setores. Ex: CTI para Unidade de
internação.
encaminhamento.
1. Implantação de rotina para compartilhamento das informações do tratamento
com o paciente/clientes e/ou acompanhantes, através, por exemplo, de:
- Aplicação pelo médico do termo de consentimento livre esclarecido e anestésico,
para as cirurgias que forem realizadas;
- Esclarecimento pelo médico plantonista em caso de dúvidas durante o
tratamento;
2. Implementação de procedimento de Direitos do Paciente contemplando as ações
1.
de Implementar o protocolo e
garantia da privacidade, critérios
sigilo, (como, por exemplo,
confidencialidade o uso de escalas)
das informações, para
informação
identificar precocemente
sobre o quadro sinais deno
clínico, alterações piora clínica do paciente para intervenção a
tratamento.
tempo. Exemplo:
- Utilizar a escala de NEWS (Neonatal Early Warning Score ) que detecta
precocemente alterações fisiológicas em RN de 0 a 28 dias, prevenindo
complicações e óbitos. Esse score é baseado na monitorização de parâmetros
fisiológicos: temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação
de oxigênio, esforço respiratório e nível de consciência.
- Utilizar a escala de (NEWS) para identificar precocemente sinais de deterioração
clínica do paciente/cliente adulto no caso da puérpera, baseado num sistema de
atribuição de pontos (escores) aos parâmetros vitais, quanto mais distante dos
parâmetros de normalidade maior a pontuação.
- Código Amarelo (vigilância do estado clínico do paciente para que o mesmo não
tenha uma piora clínica).
1. Descrever rotina de atendimento às urgências e emergências, estabelecendo

fluxo da equipe multidisciplinar conforme melhores práticas da literatura. Equipe
assistencial capacitada em suporte avançado a vida.
2. O serviço de diálise deve garantir a assistência ao paciente em caso de
intercorrências relacionadas ao processo de diálise, incluindo mecanismos que
garantam a continuidade da atenção quando houver necessidade de remoção.
1. Existência de Plano de cuidados a partir dos diagnósticos clínicos e diagnósticos
de risco dos pacientes. Avaliar a aplicação de acordo com o perfil assistencial.
diferentes graus de dependência e gravidade (sistematização do cuidado
multidisciplinar).
3. Registros de acompanhamento da equipe multidisciplinar em relação a evolução
do paciente, conforme o plano terapêutico.
1. Existência de Plano de cuidados a partir dos diagnósticos clínicos e diagnósticos

de risco dos pacientes. Avaliar a aplicação de acordo com o perfil assistencial.
multidisciplinar).
do paciente, conforme
1. Implementação o plano
de rotina terapêutico.
para transporte seguro, com padronização de conduta
segura no transporte para outro setor de assistência, para outra unidade de saúde
ou para outro profissional externo à instituição, garantindo a continuidade do
- Necessidade de cuidados ao paciente/cliente conforme riscos identificados e
- Previsão dos equipamentos necessários para o transporte(ambu, respiradores,
etc);
- Meio de transporte em condições seguras (ambulância com vistoria em dia, se
necessário);
encaminhamento.
1. Implementação de rotina para transporte seguro, com padronização de conduta
segura no transporte para outro setor de assistência, para outra unidade de saúde
ou para outro profissional externo à instituição, garantindo a continuidade do
condições hemodinâmicas.
- Identificação do paciente/cliente durante todo o transporte.
- Previsão dos equipamentos necessários para o transporte. (ambu, respiradores,
etc)
necessário);
2. O transporte (interno ou externo) deve ser registrado através de relatórios
e/ou formulários de encaminhamento com registros da equipe responsável pelo
encaminhamento.
1. Implantação de rotina para compartilhamento das informações do tratamento

com o paciente/clientes e/ou acompanhantes, através, por exemplo de:
- Aplicação pelo médico do termo de consentimento livre esclarecido para os
procedimentos que forem realizados;
- Esclarecimento pelo médico plantonista em caso de dúvidas durante o
tratamento;
2. Implementação de procedimento de Direitos do Paciente contemplando as ações
de garantia da privacidade, sigilo, confidencialidade das informações, informação
sobre o quadro clínico, alterações no tratamento.
1. Descrever procedimento de gerenciamento de eventos adversos, com

formalização das etapas de detecção, notificação, investigação e tratamento dos
incidentes (circunstância notificável/near miss/incidente sem dano/incidente com
dano - eventos adversos).
4. Acompanhar as notificações, analisar e propor ações de melhoria para os
eventos identificados.
5. Realizar análise dos eventos junto ao Núcleo de Segurança do Paciente.
relacionados a:
- Reações transfusionais resultantes do uso terapêutico de sangue e seus
componentes - hemovigilância;
- Produtos para a saúde (equipamentos, materiais, artigos médico-hospitalares,
implantes, produtos para diagnóstico de uso "invitro'') - tecnovigilância.
incidentes.
3. Acompanhar os alertas dentro do site da ANVISA, caso não seja o setor
responsável, avaliar como é realizada a comunicação interna, quando identificado
algum alerta aplicável.
4. Capacitar os colaboradores do setor em como identificar e o fluxo de
notificação e retorno ao setor responsável.

informações sobre: uso e manuseio, higienização, etc.
equipamentos (em português), e/ou documentos, planilhas, cartilhas com as
informações mínimas necessárias. Obs: Todas as informações devem estar
disponíveis eletronicamente e/ou meio físico para os colaboradores.
1.Ter acesso a informações para o uso seguro de materiais, em especial os mais

críticos, minimamente de informações sobre: uso e manuseio, armazenamento,
sobre uso único, descarte, técnicas assépticas, se aplicável.
2. Os materiais utilizados na diálise devem ser padronizados e a equipe que
manuseia deve estar treinada.
3. O serviço deve garantir a rastreabilidade dos produtos que são utilizados para
realização da diálise.
1. Implementação das etapas da cadeia medicamentosa, com participação da
equipe multidisciplinar garantindo a implementação de práticas seguras nas etapas
de: padronização/aquisição/armazenamento/distribuição/dispensação
2. Implementação do Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração
de medicamentos: preparo adequado de medicamentos, administração conforme
prescrição médica, rastreabilidade de medicamentos até o paciente, e condições
adequadas de armazenamento.
1. O serviço de diálise deve registrar no prontuário todas as informações

referentes à evolução clínica e a assistência prestada ao paciente.
considerando:
- Envolvimento da equipe multidisciplinar que prestou e/ou presta assistência ao
paciente;
- Definição de critérios de alta conforme cada profissional (médico, enfermeiro,
- Definição de orientação de alta conforme cada profissional (médico, enfermeiro,
1. Procedimento descrito com os critérios de segurança para o armazenamento e

transporte de soluções dialíticas.
2. Garantir a rastreabilidade dos kits de hemodiálise.
1. Evidência de PGRSS elaborado, aprovado e implantado. Evidências de gestão de

resíduos com foco em prevenção de impactos ambientais.
2. Avaliar as práticas para descarte de materiais exclusivos da diálise após o uso.
1. Rotina escrita que contemple a metodologia de transferência, referência e
contra referência.
Evidências de cumprimento da rotina e acompanhamento do processo.
1. Procedimento descrito sobre o processo de controle da qualidade da água.

2. Registros da análise microbiológica da água em pontos específicos descrevendo
as condutas em caso de não conformidade dos resultados. Processo realizado com
a supervisão pela CCIH, se aplicável.
3. Evidência da análise e validação dos resultados dos padrões de potabilidade de
acordo com a Portaria 2914 de 2011.
4. A qualidade da água potável deve ser monitorada e registrada diariamente pelo
técnico responsável em amostras coletadas na entrada do reservatório de água
potável e na entrada do subsistema de tratamento de água para hemodiálise.
5. A análise da água para hemodiálise deve ser realizada por laboratório analítico.
6. As amostras da água para hemodiálise para fins de análises físico-químicas
devem ser coletadas em ponto após o subsistema de tratamento de água para
hemodiálise.
7. As amostras da água para hemodiálise para fins de análises microbiológicas
devem ser coletadas, no mínimo: no ponto de retorno da alça de distribuição
(loop) e em um dos pontos na sala de processamento. O serviço de diálise deve
manter disponíveis os laudos das análises do STDAH.
1. Avaliar aplicabilidade da Política de gestão de fornecedores de serviços e
produtos.
3. Ver registros de qualificação e avaliação com a identificação dos critérios
conforme o tipo de fornecedor (controle da documentação legal).
4. Avaliar o desempenho do fornecedor crítico, conforme política de qualificação
de fornecedores (realizar visitas técnicas de qualificação do fornecedor, se
aplicável, e/ou avaliar periodicamente as entregas com critérios pré
estabelecidos).
Obs.: Todas as etapas devem ser desenvolvidas em concordância e integrado ao
setor de Suprimentos e/ou responsável pela política.
1. Implementação de procedimentos com as definições para atendimento para

garantia e respeito às questões culturais, crenças, sexualidade, valores pessoais e
2. Garantia do acesso dos pacientes/clientes às informações sobre saúde, e
1. Descrever procedimento sobre aplicação do termo de consentimento livre e

esclarecido.
2. Definir fluxo para aplicação do termo, de modo que o responsável pelo paciente
seja orientado quanto aos riscos e benefícios antes do procedimento realizado,
com assinatura do responsável e médico.
1. Realizar o levantamento das necessidades do setor assistencial conforme
demanda, sendo:
- Riscos assistências identificados;
1. A equipe deverá ter conhecimento do PGRSS da instituição.

2. Verificar como são realizadas as atividades de segregação e acondicionamento
de resíduos no setor.
3. Evidência de PGRSS elaborado, aprovado e implantado.
1. Estabelecer protocolos para atendimento de urgências e emergências, com base
em diretrizes e evidências científicas.
2. Realizar treinamento da equipe no atendimento de emergência (ex:
treinamentos em ressuscitação cardiopulmonar).
3. Verificar se os equipamentos estão adequados para este tipo de atendimento
(ex: carrinho de emergência conferido e lacrado contendo as medicações
necessárias, unidade ventilatória com máscaras apropriadas, desfibrilador com as
manutenções adequadas, registros das checagens necessárias-diária do
funcionamento do desfibrilador e das pilhas do laringoscópio).
4. Implantar mecanismos para transferência de paciente para pronto atendimento
pacientes).
5. Implantar código azul, código amarelo e protocolo de Manchester, quando
aplicável.
e e articulado, com ações de segurança sistemáticas e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.
1. Estabelecimento de indicadores clínicos assistenciais para monitoramento dos
protocolos clínicos gerenciáveis, com coleta e análise crítica dos resultados. Todas
as causas devem ser trabalhadas em ações corretivas e preventivas, promovendo
2. Estabelecer metodologia para acompanhamento da adesão aos protocolos
clínicos gerenciáveis, por meio de auditorias, parametrização de sistema
informatizado - PEP, etc.

2. Mapear os processos com demonstração da interação dos processos, estabelecer
os acordos/requisitos.
5. Para os processos externos, verificar a existência de contratos e monitoramento
do seu cumprimento.
1. Definir indicadores e metas para todos os processos. O serviço de diálise deve

implantar mecanismos de avaliação da qualidade e monitoramento dos seus
processos por meio de indicadores ou de outras ferramentas (RDC 11/2014).
2. Mensuração e análise crítica dos indicadores (eficiência e eficácia) com
evidência de planos de ação corretivos e preventivos para melhoria dos processos,
conforme análise realizadas.
1. Envio/recebimento de RNC com análise de causa e definição de ações de
melhoria.
2. Pesquisa de satisfação do cliente interno baseada nos requisitos definidos entre
as áreas.
4. Elaborar planos de ação quando identificadas não conformidades recorrentes,
oportunidades identificadas nas pesquisas internas e externas, além de melhorias
identificadas em outros processos.
1. Serviços internos: registros assistenciais completos, legíveis e assinados;

aplicação de Pesquisa de Satisfação do Cliente Interno baseada nos requisitos
pactuados com os clientes; Pesquisa de Clima Interno (satisfação dos
colaboradores).
2. Serviços externos: relatórios de transferências completos e legíveis com todas
as informações da assistência prestada na instituição; Pesquisa de Satisfação do
Cliente Externo (paciente/família); Pesquisa de Satisfação da Fonte Pagadora
(OPSS); Pesquisa de Satisfação do Corpo Clínico.
3. Envio e recebimento de RNC (Relato de não conformidade) para quebra de
requisitos intrínsecos (inerente ao processo - não precisa ser dito) e extrínsecos
(requisitos pactuados, descritos) ao processo.
1. Aplicação da pesquisa de satisfação do Cliente interno baseada nos requisitos

definidos entre as áreas.
1. Estabelecimento de indicadores clínicos assistenciais para monitoramento dos
protocolos clínicos gerenciáveis, com coleta e análise crítica dos resultados. Todas
as causas devem ser trabalhadas em ações corretivas e preventivas, promovendo
2. Estabelecer metodologia para acompanhamento da adesão aos protocolos
clínicos gerenciáveis, por meio de auditorias, parametrização de sistema
informatizado - PEP, etc.

segurança do paciente, ações definidas pela análise de incidentes), com
monitoramento do PDCA das ações definidas em planos de ação e análises de
causa.
2. Estabelecimento de indicadores assistências para monitoramento das atividades
críticas relacionadas a assistência, com coleta e análise crítica dos resultados.
Todas as causas devem ser trabalhadas em ações corretivas e preventivas,
promovendo ações de melhoria (Ex: reações adversas, quedas, infecção, falhas de
identificação).
1. Definir o cronograma de capacitação conforme o Levantamento das
Necessidades de Treinamento - LNT.
2. Cumprimento dos treinamentos previstos.
3. Para a cada um dos treinamentos realizados ter as evidências de capacitação:
LNT, programa de treinamento, listas de presença e avaliar a eficácia da
capacitação conforme metodologia definida. Análise crítica de indicador vinculado
ao tema treinado (eficácia da capacitação).
1. Padronização dos critérios de indicação de terapia dialítica, contemplados nos

protocolos de diálise.
2. Avaliação inicial do paciente para definição das suas necessidades e atualização
sempre que necessário.
3. Acompanhar se os critérios estão sendo aplicados, definindo ações corretivas
para os desvios identificados.
1. O plano terapêutico deve ser registrado em prontuário, com registro do

planejamento do cuidado de toda a equipe multidisciplinar e evolução dos
atendimentos, discussão clínica periódica dos pacientes para o continuidade ou
planejamento de novas condutas interdisciplinares.
do paciente, conforme o plano terapêutico definido.
1. Elaborar procedimento descrito com definições do fluxo para atendimento a
casos especiais (agressão, física, moral, psicológica, etc.).
2. Atendimento às legislações aplicáveis a cada setor. Ex: idoso, estatuto da
criança, portador de necessidades especiais, gestantes.
1. Definir procedimento para situação de evasão - todos os pacientes devem ser
monitorados por toda equipe e identificados de forma que seja possível impedir as
saídas não autorizadas. Implantar controles de acesso físicos (catracas, portas de
acionamento dos colaboradores, etc) ou controle com a presença de pessoas
2. Definir procedimento para situação de invasão - promover formas de bloqueio
de entrada de pessoas não autorizadas na instituição. Implantar controles de
acesso físicos (catracas, portas de acionamento dos colaboradores, etc) ou
controle com a presença de pessoas (vigilantes, porteiros, etc).
3. Estabelecer fluxo de comunicação e acionamento imediato das autoridades
assim que identificado algum indivíduo portando uma arma sem ter autorização
legal e diante de suspeitas ou efetivação de agressão dentro da instituição.
4. Estruturar bloqueio para impedir que seja possível que os pacientes consigam
realizar tentativa de auto extermínio (grades nas janelas, acompanhantes durante
o período de internação, se possível, identificação do risco e acompanhamento
próximo da equipe multidisciplinar).
– Manual da ONA

de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
s parâmetros hemodinâmicos ou viabilizar a recuperação do paciente/cliente , realizado por meio de padrões de qualidade adequados à redução, à um mínimo

cuidado.
LISTA DE VERIFICAÇÃO / R
Auditoria Interna
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado

Subseção 2.10 Assistência Oncológica e Terapia Antineoplásica - Processo destinado ao tratamento oncológico ou de imunossupressão, integral e individualizad
redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado á atenção a saúde.
PADRÃO NÍVEL 1: Assistência planejada, segura, integral, e individualizada, com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado
para paciente/cliente, através de um processo constante de identificação de risco.

2 tecnológicos e insumos de acordo com
a necessidade do serviço.
Dispõe de profissionais com
competências e capacitações
3 compatíveis com a necessidade do
serviço.

4 infraestrutura, viabilizando a execução
dos processos de trabalho de forma
segura.
5 corretiva dos equipamentos, incluindo
a calibração.
Estabelece protocolos de atendimento

das doenças de maior
6 prevalência/gravidade/risco, com base
Estabelece protocolos e procedimentos
para cuidados a pacientes/cliente
7 oncológicos, incluindo a infusão e
descarte seguro de medicamentos
antineoplásicos.
Estabelece o método para

8 agendamento e acompanha a
demanda.
Monitora a demanda por

9 procedimentos de terapia
antineoplásica.
Monitora a articulação com a rede de
10 referência e contra referência frente à

11 atender a situações de emergência.
Cumpre as diretrizes dos protocolos de

paciente/cliente e estabelece ações
13 de prevenção para a redução da
Cumpre aos protocolos de prevenção e
14 controle de infecção e biossegurança.
Cumpre as diretrizes de transferência

de informação entre as áreas
15 assistenciais e profissionais para a
Identifica os sinais de deterioração
clínica e cumpre protocolo de
16 atendimento destes
pacientes/clientes.

17 individualizado.
assistência, com base no plano
18 terapêutico definido, considerando o
grau de complexidade e dependência.
Cumpre os critérios para a prática

19 segura de transporte intra e extra-
hospitalar dos pacientes/clientes.
Cumpre diretrizes de transição de
20 cuidado, bem como as transferências

pacientes/clientes e/ou
21 acompanhantes as decisões
relacionadas ao tratamento.
Cumpre as diretrizes de notificação

tecnovigilância.
Cumpre os critérios e procedimentos
24 de segurança para a utilização de
equipamentos.

25 de segurança para a utilização de
materiais.
Quantifica e avalia o desempenho de
26 fornecedores críticos, alinhado a
Dispõe de procedimento seguro para o
27 armazenamento e transporte de
medicamentos antineoplásicos.
Dispõe de procedimento seguro para a
identificação, rastreabilidade,
28 conservação e descarte apropriado de
insumos.
Estabelece os protocolos de infusão e

29 descarte seguro de medicamentos
antineoplásicos.
Estabelece os protocolos para o
manejo de derramamento e
30 extravasamento de medicamentos
antineoplásicos.
Cumpre todo o protocolo

31 multidisciplinar para a segurança da
cadeia medicamentosa.
32 evolução do paciente/cliente, que
Dispõe de plano de alta

multidisciplinar de conhecimento do
33 paciente/cliente e acompanhante para
a continuidade do cuidado extra-
hospitalar.
Considera as características individuais

dos pacientes/clientes e
acompanhantes, respeitando suas
34 tradições culturais, crenças,
sexualidade, valores pessoais e
cuidado.
35 procedimentos para invasivos e
anestesia.
Identifica necessidades de
36 treinamentos e capacitações frente às
demandas assistenciais.
Cumpre com as determinações do

37 plano de gerenciamento de resíduos.
Estabelece protocolo para
atendimento de urgências e
38 emergências, com base em diretrizes e
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia um processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas e ações de melhoria, sustentando a continuidade.
Acompanha e avalia efetividade dos

Formaliza a interação entre processos,

clientes e fornecedores, de acordo
2 com a cadeia de valor estabelecida,
contemplando direitos e deveres entre
as partes.
3 resultado do processo, promovendo
Acompanha e avalia as inter-relações

4 de processos, promovendo ações de
melhoria.
Estabelece relações entre profissionais

e serviços, internos e externos, afim
5 de promover a integralidade do
Utiliza as informações e manifestações
dos pacientes/clientes, dos
processo.

protocolos de infusão e descarte
7 seguro de medicamentos
antineoplásicos, promovendo ações de
melhoria.

assistências e define melhorias.
Gerencia o agendamento e a demanda,

Acompanha, avalia e adequa, se

11 necessário, o plano terapêutico
estabelecido.
Cumpre o procedimento para
atendimento a pacientes/clientes
12 vítimas de agressão física, moral,
psicológica, abandono e tentativa de
suicídio.
Cumpre o procedimento para situações

13 de evasão, invasão, porte de armas,
agressão e tentativa de suicídio.
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
o esperado para o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organiz
tendem ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
das atendem parcialmente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização
não atendem o requisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em sa
característica da organização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S ≤
20% PC ≤10% NA
NC*
≥ 80% C e S ≤ > ou = 70% C e S

20% PC 0% < ou = 20% PC
NC < ou = 10% NC*
≥ 90% C e S ≤ > ou = 80% C e S

10% PC 0% < ou = 20% PC
NC 0% NC
automaticamente a avaliação resultará em Nova Avaliação, independentemente do percentual atingido.
Antineoplásica - Processo destinado ao tratamento oncológico ou de imunossupressão, integral e individualizada, com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único
o desnecessário associado á atenção a saúde.
integral, e individualizada, com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado

onstante de identificação de risco.
Levantamento (caracterização) do perfil assistencial dos pacientes/clientes atendidos na

- pravalência dos tipos de câncer atendidos;
- incidência de novos tipos de câncer atendidos;
- prevalência de protocolos de QT utilizados com maior índice de toxicidade;
- prevalência de pacientes em uso de catéter implantável;
- prevalência das principais reações adversas apresentadas.
Estes dados devem ser analisados criticamente e tendo como saída decisões para
assistencias e monitoramento de indicadores.
Dimensionamento de recursos humanos com base no perfil asistencial atendido na
instituição e/ou setor e fluxo de atendimentos realizados, tendo como base benchmarking
em instituições com o mesmo perfil de atendimento, considerando as exigência da RDC
220 sobre as atribuições da equipe multidisciplinar de terapia antineoplásica.
Dimensionamento de necessidade tecnológica com foco no perfil assistencial dos
pacientes atendidos, em consideração os principais tipos de câncer e protocolos de terapia
(por exemplo: necessidade de bombas de infusão, novas tecnologias do setor de terapia
antineplásica para ameninzar os efeitos colaterais do tratamento, Cabine de Segurança
Biológica (CSB) Classe II B2 ), considerando as exigência da RDC 220.
Dimensionamento de insumos (mat/med) padronizados, com base no perfi assistencial,
em consideração os principais tipos de câncer e protocolos de terapia, considerando as
exigências da RDC 220 sobre tipos de materiais obrigatórios.
Definição de cargos, para cada cargo a definição da competências
(conhecimentos,habilidades e atitudes CHA) e capacitação necessária, conforme perfil
assistencial e exigências da RDC 220.
- competências compatíveis: alinhar contratação e avaliação de desempenhos com base
na descrição dos cargos.
- capacitações compatíveis: estabelecer programação de treinamentos com base na
necessidade assistencial, fluxos de trabalho e atendimento legal (RDC 220 - 1.5. Capacitar
os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente, com a aplicação do procedimento,
por meio de programas de educação permanente, devidamente registrados). Evidências de
capacitação: matriz de treinamento por cargo, programação, lista de presença e
avaliações de eficácia conforme metodologia definida. Obs: Atentar para as exigências
RDC 220: - Responsável Técnico (RT) habilitado em Cancerologia Clínica, com titulação
reconhecida pelo CFM. - Nos STA que atendam somente pacientes com doenças
Hemolinfopoiéticas, o responsável técnico deve ser habilitado em hematologia, com
titulação reconhecida pelo CFM. - Nos STA que atendam, somente, crianças e
adolescentes, o responsável técnico deve ser habilitado em Cancerologia Pediátrica, com
titulação reconhecida pelo CFM.
Atendimento as exigência de infraestrutura, conforme ítem 7. Infra Estrutura da

RESOLUÇÃO - RDC Nº 220, DE 21 DE SETEMBRO DE 2004. Avaliação das condições
operacionais e de infraestrutura através da realização de auditorias internas, em que
verifica-se se os recursos e processos são suficientes para a realização das atividades, de
acordo com os requisitos de partes interessadas e a legislação aplicável ao setor/processo.
Existência de programa de manutenção preventiva e calibração de equipamentos,
conhecimento da liderança do setor o cumprimento deste programa, bem como
acompanhamento da execução de corretivas quando solicitadas. Registros de manutenções
podem estar no setor ou com a área responsável pelo gerenciamento das manutenções.
Atentar para exigências do ítem 7 ítem 7. Infra Estrutura da RESOLUÇÃO - RDC Nº 220, DE
21 DE SETEMBRO DE 2004, em que define:
7.3. Todos os equipamentos devem ser submetidos à manutenção preventiva e corretiva,
de acordo com um programa formal, obedecendo às especificações do manual do
fabricante. 7.3.1. Deve existir registro por escrito das manutenções preventivas e
corretivas realizadas. 7.3.2. As etiquetas com datas referentes à última e à próxima
verificação devem estar afixadas nos equipamentos. 7.4. A CSB deve ser validada com
periodicidade semestral e sempre que houver movimentação ou reparos, por pessoal
treinado, e o processo registrado.
Levantamento da nosologia prevalente para elaboração dos protocolos de terapia

antineoplásica e/ou construção de linhas de cuidado por tipo de câncer e/ou tratamento,
com base:
- incidência de novos tipos de câncer atendidos.
Implementação de protocolos e/ou procedimentos com base no perfil assistencial de
pacientes/clientes atendidos. Estabelecer protocolos e/ou procedimentos de infusão de
QT com base nos protocolos de tratamento e na especificidade dos antineoplásicos
padronizados. Implementação do PGRSS com descarte seguro de antineoplásico, conforme
RDC/ANVISA nº 33, de
25/02/2003.
Implementação de procedimentos com fluxo definido para agendamento de consultas,

considerando pacientes de 1ª vez, pacientes em curso de tratamento quimioterápico e
pacientes controle.
Implementação de procedimentos com fluxo definido de controle de agenda para os
pacientes de retorno ou 1ª vez de tratamento, assegurando que os pacientes recebam
medicamentos, no tempo proposto, conforme prescrição médica. O agendamento para
tratamento deve seguir os tempos de infusão do protocolos padronizados na instituição.
"Implementação de procedimentos com fluxo definido de controle de agenda para os

pacientes de retorno ou 1ª vez de tratamento, assegurando que os pacientes recebam
medicamentos, no tempo proposto, conforme prescrição médica. O agendamento para
tratamento deve seguir os tempos de infusão do protocolos padronizados na instituição.
"
Implementação de procedimentos com fluxo definido para referência considerando:
- hospitais de referência em caso de transferência do paciente para internação (se
necessário);
- hospitais de referência para internação de pacientes, em que podem ser acompanhados
pela equipe do serviço de quimioterapia (se aplicável);
- clínicas e laboratórios de referência para realização de exames (Imagem) conforme a
rede de credenciamento do seguro do cliente;
- laboratórios para procedimentos de biopsia e mielograma;
- laboratório para realização de exames de anatomia patológica, citopatologia ou
Imunohistoquímico;
- hospitais ou clínicas para tratamento de radioterapia;
- clínicas de Hemoterapia
- profissionais da área de psicologia;
- profissionais da área de psiquiatria;
- profissionais da área de nutrição;
Implementação de procedimentos com fluxo definido para contrareferência das
instituições de saúde, considerando fluxo para pacientes encaminhados para avaliação
médica e/ou infusão de medicamentos quimioterápicos e adjuvantes.
Implementação de procedimentos com fluxo de contigência definido para os principais

riscos (desabastecimento de mat/med, luz, água, equipamentos, cabine de segurança
biológica, mão de obra).
Implementação de protocolos de segurança do paciente, considerando as 6 metas do
- Prevenção de quedas;
- prevenção de úlceras por pressão (se aplicável);
- identificação do paciente;
- segurança medicamentosa;
- segurança cirúrgica (se aplicável);
- higiene das mãos.
Necessário acompanhar a adesão aos protocolos, por meio de auditorias e indicadores que
Implementação do Plano de Segurança do Paciente, com estratégias e ações de gestão de
JULHO DE 2013.
Implementação de gerenciamento dos riscos assistencias, considerando as etapas de

identificação de riscos/análise de riscos/avaliação de riscos e tratamento de riscos -
Matriz de gerenciamento de riscos.
Identificação dos principais riscos assistenciais, considerando os protocolos de segurança
do paciente. implementar práticas de identificação do paciente com risco assistencial,
com compartilhamento das ações de prevenção com o paciente e família.
Evidências de cumprimento dos protocolos de prevenção e controle de infecção e
interna do SCIH;
- análise compartilhada dos indicadores de infecção correlacionados a terapia
antineoplásica;
Implementação do fluxo de comunicação entre a equipe de EMTA, garantindo a

efetividade no atendimemnto ao pacientes, considerando:
- fluxo de comunicação entre os setores de recepção e a EMTA dos os pacientes em
tratamento;
- solicitação de interconsulta da equipe multidisciplinar;
- registros em prontuário do atendimento da EMTA acessível a toda equipe;
- registros de intercorrências (reações, incidentes, queixa técnica) por todos da EMTA;
- registro de reuniões da EMTA.
Implementação de protocolo para identificar precocemente sinais de deterioração clínica
do paciente.
finalidade identificar precocemente sinais de deterioração clínica do paciente, baseado
num sistema de atribuição de pontos (escores) aos parâmetros vitais - um dos mais
acurados para prever parada cardíaca, mortalidade, transferência para a UTI e uma
variedade de outros desfechos hospitalares.Garantindo o atendimento precoce através da
identificação dos sinais de deterioração clínica do paciente, padronizando o atendimento
de
urgências e emergências, mesmo na ausência do médico assistente.
Implementação de plano terapêutico (plano de cuidado) por paciente, com participação

de toda EMTA, que pode ser estabelecido a partir das informações do perfil assistencial,
nas estatíticas de:
- prevalência de protocolos de QT utilizados com maior índice de toxicidade.
O plano terapêutico deve ser registrado em prontuário, com registro do planejamento do
cuidado de toda a EMTA e evolução dos atendimentos, discussão clínica dos pacientes para
o estabelecimento das condutas de forma interdisciplinar.
Devem ser contempladas condutas interdisciplinares com base nos riscos assistenciais
diagnosticados por paciente.
Implementação de plano terapêutico (plano de cuidado) por paciente, com participação
de toda EMTA, que pode ser estabelecido a partir das informações do perfil assistencial,
nas estatíticas de:
- prevalência de protocolos de QT utilizados com maior índice de toxicidade.
O plano terapêutico deve ser registrado em prontuário, com registro do planejamento do
cuidado de toda a EMTA e evolução dos atendimentos, discussão clínica dos pacientes para
o estabelecimento das condutas de forma interdisciplinar.
Devem ser contempladas condutas interdisciplinares com base nos riscos assistenciais
diagnosticados por paciente.
Implementação de rotina para transporte seguro dos pacientes, com padronização de

conduta segura no transporte para outro setor de assistência, para outra unidade de saúde
ou para outro profissional externo à instituição, garantindo a continuidade do cuidado,
considerando:
hemodinâmicas.
O transporte deve ser registrado através de relatórios e/ou formulários de
encaminhamento.
Implementação do fluxo de comunicação entre a equipe de EMTA, garantindo a
efetividade no atendimemnto ao pacientes, considerando:
- registros em prontuário do atendimento da EMTA acessível a toda equipe;
- registros de intercorrências (reações, incidentes, queixa técnica) por todos da EMTA;
- rotina e registros de passagem de plantão, se for atendimento hospitalar;
- O transporte deve ser registrado através de relatórios e/ou formulários de
encaminhamento.
Implentação de rotina para compartilhamento das informações do tratamento com o

- Aplicação pelo médico do termo de consentimento livre esclarecido, sempre que
aplicável.
Implementação de procedimento de Direitos do Paciente contemplando as ações de
Implementação do procedimento proposto pela instituição de Gerenciamento de eventos
adversos, com formalização das etapas de detecção, notificação, investigação e
tratamento dos incidentes (circustância notificável/near miss/incidente sem
incidentes.
Implementação do procedimento proposto pela instituição de Gerenciamento de eventos

adversos, incluindo os relacionados a:
hemovigilância;
implantes, produtos para diagnóstico de uso "in-vitro'') - tecnovigilância;
Atentar para a formalização das etapas de detecção, notificação, investigação e
tratamento dos incidentes (circustância notificável/near miss/incidente sem
incidentes.
Ter acesso a informações para o uso seguro de equipamentos, minimamente de
informações de:
- uso e manuseio;
- higienização.
Essas informações podem se disponibilizadas através dos manuais técnicos dos
Obs: Todas as informações devem estar disponíveis eletronicamente e/ou meio físico para
os colaboradores.
Ter acesso a informações para o uso seguro de materias, em especial os mais críticos,
- uso e manuseio;
- sobre uso único;
- descarte;
Essas informações podem se disponibilizadas através da padronização no sistema como
Implementação da Politica Institucional de Qualifcação e avaliação de fornecedores, com
atendimento as etapas de:
- Controle da documentação legal dos fornecedores aplicáveis ao serviço de Terapia
Antineoplásica;
- Avaliar peridicamente as entregas com critérios pré estabelecidos;
- Avaliar desempenho conforme periodicidade e critérios definidos na Política.
Obs: Todas as etapas deve ser desenvolvias em concordância e integrado ao setor de
Suprimentos.
Implementação de procedimento contemplando as diretrizes de armazenamento:
- todos os medicamentos destinados a TA devem ser separados dos demais, armazenados
sob condições apropriadas, de modo a preservar a identidade e integridade dos mesmos
(RDC 220);
- priorizar as guarda de materiais em embalagem primária, de forma a garantir
integridade do produto;
- controlar temperatura e umidade;
- medicamentos termolábeis devem ser armazenados nos refrigeradores ou cabinets assim
que houver recebimento;
- se possível, realizar a guarda por lotes (mesmo lote);
- identificação dos armários, prateleiras, gavetas.
Obs: Lotes de medicamento com suspeita de desvio de qualidade, deve ser separado dos
demais e identificado como: “Produto em Quarentena”.
Implementação de procedimento contemplando as diretrizes de transporte:
- toda TA deve ser conservada e transportada em temperatura que garanta estabilidade
físico-química;
- o transporte da TA deve ser feito em recipientes isotérmicos exclusivos, protegida de
intempéries e da incidência direta da luz solar;
- utilização de embalagens rígidas e com tampa para transporte;
- o transporte interno dos materiais limpos e desinfetados para a sala de preparo deve ser
efetuado de maneira a preservar o material e o ambiente(RDC 220).
Obs 1: Todo transporte de medicamentos antineoplásicos deve ser acompanhado de kit
derramamento.
Obs 2: Para casos de contaminação acidental no transporte da TA, é compulsória a
notificação do ocorrido ao responsável pela preparação, assim como, as providências de
descontaminação e limpeza, adotadas de acordo com protocolos estabelecidos.
Obs: Boas Práticas de Administração da TA (Anexo III, ítem 6 da RDC 220).
Implementação de procedimento com definições de identificação:
- toda TA deve apresentar rótulo com as seguintes informações: nome do paciente, n.º do
leito e registro hospitalar (se for o
caso), composição qualitativa e quantitativa de todos os componentes, volume total, data
e hora da manipulação, cuidados na
administração, prazo de validade, condições de temperatura para conservação e
transporte, identificação do responsável pela
manipulação, com o registro do conselho profissional;
- deve ser conferida a identificação do paciente e sua correspondência com a formulação
prescrita, antes, durante e após a
manipulação da TA;
Implementação de procedimento com definições de rastreabilidade:
- permitir a localização de materiais e medicamentos, através do lote, detectando o seu
destino final.
- identificação por lote e validade do MAT/MED, que cada paciente utilizou com o
objetivo de colaborar com a Farmacovigilância.
Implementação de procedimento com definições de conservação:
- a TA rotulada deve ser acondicionada em embalagem impermeável e transparente para
manter a integridade do rótulo e
permitir a sua perfeita identificação durante a conservação e transporte;
- toda TA deve apresentar no rótulo prazo de validade e indicação das condições para sua
conservação;
- determinar prazo de validade baseado em informações da estabilidade físico-química
das drogas, desde que garantida sua esterilidade.
Implementação de procedimento com definições de descarte, conforme definição do
Implementar procedimento
Plano de Gerenciamento de de infusão/administração
Resíduos de TA,
de Serviços de Saúde atentado
(PGRSS) para administração
atendendo aos
de maneiradasegura,
requisitos respeitando
RDC/ANVISA n° 33 as
de normas de biossegurança, atentando para:
25/02/2003.
-Obs:
a preparação e administração
Deve ser estabalecida dade
rotina TAidentificação,
são de responsabilidade de profissionais
rastreabilidade comde
e conservação
formação superior
sobras de TA; na área da saúde, em
conformidade com as competências legais, estabelecidas pelos respectivos Conselhos de
Classe Profissionais (RDC 220);
- avaliação da prescrição médica, observando adequação da mesma aos protocolos
estabelecidos pela EMTA (RDC 220);
- avaliação da prescrição médica pelo enfermeiro quanto à viabilidade, interações
medicamentosas, medicamentos
adjuvantes e de suporte, antes da sua administração (RDC 220);
- inspeção visual da TA (RDC 220);
Obs: O STA deve atender às Boas Práticas de Administração da TA (Anexo IV da RDC 220).
Implementação de procedimento com definições de descarte, conforme definição do
requisitos da RDC/ANVISA n° 33 de 25/02/2003.
Implementar procedimento para prevenção e tratamento de extravasamento de drogas
citotóxicas, atentando para:
- padronizar técnicas, materiais, medicamentos e cuidados relacionados à prevenção,
diagnóstico precoce e tratamento de extravasamento de TA;
- garantir aos pacientes segurança durante a administração da TA, através do
monitoramento de intercorrências relacionadas ao extravasamento de quimioterapia;
- acompanhamento do paciente com registro do dano no local do extravasamento.
Implementar procedimento de derramento, conforme aexo V da RDC 220, atentado para:
- A área do derramamento, após identificação e restrição de acesso, deve ser limitada
com compressas absorventes.
- Os pós devem ser recolhidos com compressa absorvente umedecida.
- Os líquidos devem recolhidos com compressas absorventes secas.
- A área deve ser limpa com água e sabão em abundância.
- Quando da existência de fragmentos, estes devem ser recolhidos e descartados
conforme RDC/ANVISA nº 33, de
25/02/2003 suas atualizações ou outro instrumento que venha substituí-la.
Obs: O STA deve manter um “Kit” de Derramamento (conforme ítem 1.1.1 da RDC 220),
identificado e disponível em todas as áreas onde são realizadas atividades de
manipulação, armazenamento, administração e transporte.
Implementação das etapas da cadeia medicamentosa, com participação da EMTA,

garantindo a implementação de práticas seguras nas etapas de:
padronização/aquisição/armazenamento/distribuição/dispensação/prescrição/
administração e monitoramento.
medicamentos - RDC 36.
Garantia de prontuário único contendo todas as informações referentes ao paciente,
tratamento, evoluções de todos os profissionais da EMTA com assinatura e carimbo.
O prontuário deve ser de acesso ao profissionais da EMTA, para a garantia da transição do
cuidado.
Implementação de procedimento de definição de plano de alta interdisciplinar,

considerando:
- envolvimento da equipe EMTA que prestou e/ou presta assistência;
- definição de critérios de alta conforme cada profissional (médico, enfermeiro, farmácia,
psicologia, etc);
Implementação de procedimentos com as definições para atendimento para garantia e

respeito às questões de gênero, etnia, raça, orientação sexual, religião, e valores
pessoais. Garantia do acesso dos pacientes/clientes às informações sobre saúde, e
Implementação da Política Institucional de Consentimento Informado e Esclarecido,
garantindo:
- aplicação do TCLE pelo médico, para liberação do tratamento com potencial ou não de
causar algum dano ou agravo à saúde.
- todas as vezes em que há mudança no tipo de procedimento (por exemplo:
Quimioterapia para Hormonioterapia), dever ser aplicado novo TCLE.
Realizar levantamento e planejamento de treinamento, considerando:

- perfil assistencial;
- riscos assistencias identificados;
Implementação de procedimento com definições de descarte, conforme definição do Plano

- treinamento do PGRSS a todos o colaboradoes;
Implementação de procedimento para atendimento as principais emergências clínicas do
paciente oncológico.
Implementação de procedimento de atendimento a PCR;
Garantia de de equipamentos adequados para atendimento de urgências e emergências
(ex:carrinho de emergência conferido e lacrado contendo as medicações necessárias,
unidade ventilatória com máscaras apropriadas, desfibrilador com as manutenções
adequadas, registros das checagens necessárias do funcionamento do desfibrilador e das
pilhas do laringoscópio, cilindo de O2).
ente e articulado, com ações de segurança sistemáticas e ações de melhoria, sustentando a continuidade.
1. Estabelecimento de indicadores clínico assistenciais para monitoramento dos protocolos

clínicos gerenciáveis, com coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas devem
Estabelecimento de mapeamento de processo, com definição de interação entre os

processos (definição de clientes e fornecedores, entradas e saídas do processo mapeado),
das saídas do mapeamento pactuar requisitos para a entrega dos produtos de forma
atender os requisitos dos clientes, por meio da ferramenta Cadeia Cliente Fornecedor.
Estabelecimento de indicadores operacionais para monitoramento das atividades críticas
do processo mapeado, com coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas devem
1. Aplicação de Pesquisa de Satisfação do Cliente Interno baseada nos requisitos pactuados

com os clientes (Cadeia Cliente Fornecedor);
intrísecos (inerente ao processo - não precisa ser dito) e extrínsecos (requisitos pactudos,
1. Serviços internos: Aplicação de Pesquisa de Satisfação do Cliente Interno baseada nos

requisitos pactuados com os clientes (Cadeia Cliente Fornecedor); Pesquisa de Clima
Interno (satisfação dos colaboradores);
2. Serviços Externos: Pesquisa de Satisfação do Cliente Externo (paciente/família);
Pesquisa de Satisfação da Fonte Pagadora (OPSS); Pesquisa de Satisfação do Corpo Clínico;
intrísecos (inerente ao processo - não precisa ser dito) e extrínsecos (requisitos pactudos,
Análise de causa e tratativa das manifestações de cliente internos e externos (registradas
por meio da pesquisa de satisfação do cliente externo e manifestações advindas de outros
meios de comunicação), todas as causas devem ser trabalhadas em ações corretivas e
preventivas, promovendo ações de melhoria.
1. Estabelecimento de indicadores operacionais para monitoramento das atividades

críticas relacionadas a infusão e dascarte seguro de medicamentos antineoplásicos com
coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas devem ser trabalhadas em ações
corretivas e preventivas, promovendo ações de melhoria (Ex: mensuração de
extravasamento, reações adversas, resíduos gerados).
2. Estabelecer metodologia para acompanhamento da adesão aos procedimentos
padronizados, por meio de auditorias iinternas, registros de incidentes, vistorias dos
setores de Sesmt e SCIH.

segurança do paciente, ações definidas pela análise de incidentes), com monitoramento
do PDCA das ações definidas em planos de ação e análises de causa.
(Ex: mensuração de extravasamento, reações adversas, quedas, infecção, falhas de
identificação).
1. Implementação de procedimentos com fluxo definido para agendamento de consultas,
considerando pacientes de 1ª vez, pacientes em curso de tratamento quimioterápico e
pacientes controle.
2. Implementação de procedimentos com fluxo definido de controle de agenda para os
pacientes de retorno ou 1ª vez de tratamento, assegurando que os pacientes recebam o
tratamento, no tempo proposto, conforme prescrição médica. O agendamento para
tratamento deve seguir os tempos de infusão dos protocolos padronizados na instituição.
3. Estabelecimento de indicadores de eficiência que mensurem as etapas do paciente
desde a chegada, tratamento e liberação, com coleta e análise crítica dos resultados.
Todas as causas devem ser trabalhadas em ações corretivas e preventivas, promovendo
1. Evidências de capacitação: matriz de treinamento por cargo, programação, lista de

presença e avaliações de eficácia conforme metodologia definida.
1. O plano terapêutico deve ser registrado em prontuário, com registro do planejamento

do cuidado de toda a EMTA e evolução dos atendimentos, discussão clínica periódica dos
pacientes para a continuidade ou planejamento de novas condutas interdisciplinares.
2. Registros de acompanhamento da EMTA em relação a evolução do paciente, conforme o
plano terapêutico definido.
1. Implementação do procedimento institucional definido com as diretrizes de
atendimento aos casos especiais, seguindo as diretrizes definidas no procedimento.
1. Implementação do procedimento institucional definido com as diretrizes frente aos

sinistros, seguindo as diretrizes definidas no procedimento.
TÓRIO DE AUDITORIA
nual da ONA

nsiderando o perfil da organização.
estão em saúde, considerando o perfil da organização.
mensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
m propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente, realizado por meio de padrões de qualidade adequados a

LISTA DE VERI
Audito
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado

Subseção 2.11 Radioterapia - Processos destinados à aplicação de radiações para fins terapêuticos, utilizando-se fontes seladas ou equipamentos geradores de
realizados por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção saúde.
PADRÃO NÍVEL 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, no tempo adequado na busca de um único resultado para o paciente, através d
processo constante de identificação de risco.
Identifica o perfil de
1 atendimento/assistencial.

competências e capacitação
2 compatíveis com o perfil de
atendimento/assistencial.
o perfil de atendimento/assistencial.

4 infraestrutura, viabilizando a
execução dos processos de trabalho de
forma segura.
Cumpre a sistemática de agendamento

6 de radioterapia e acompanha a
demanda.
Cumpre os critérios para identificação
7 de pacientes/clientes críticos e fluxo
de atendimento.
Estabelece protocolos de atendimento

das doenças de maior
8 prevalência/gravidade/risco, com
base em diretrizes e evidências
científicas.
Cumpre com as diretrizes dos
9 protocolos de segurança do paciente.

de segurança para utilização de
10 equipamentos, com base em diretrizes
de segurança para utilização de
11 materiais, com base em diretrizes e

12 cuidado, bem como nas transferências
de informação entre as áreas
13 assistenciais e profissionais para
Considera as caraterísticas individuais

dos pacientes/clientes e
cuidado.
relacionadas aos procedimentos de
radioterapia.

16 segura de transporte intra-extra-
Identifica necessidade de
17 treinamentos e capacitação frente às
demandas assistenciais e do serviço.

Identifica os riscos assistências do

20 de prevenção, para a redução da

Cumpre com o plano de
22 radioproteção.
Cumpre o protocolo multidisciplinar

23 para a segurança da cadeia
medicamentosa.
Identifica sinais de deterioração
24 clínica e cumpre o protocolo de
atendimento deste pacientes/clientes.
Estabelece formalmente as relações

25 de contra referência, conforme o
perfil da instituição.
Dispõe de prontuário com os registros

promova a continuidade do cuidado
extra-hospitalar.
multidisciplinar de conhecimento do
27 paciente/cliente e acompanhante
para a continuidade do cuidado extra-
hospitalar.

28 individualizado.

assistência, com base no plano
29 terapêutico definido, considerando o
grau de complexidade e dependência.
Aplica o termo de consentimento para
30 os procedimentos invasivos e
anestesia.

31 fornecedores críticos, alinhado à

situações de evasão, invasão, porte de
32 armas, agressão e tentativa de
suicídio.
suicídio.
Estabelece o protocolo para

34 emergências, com base em diretrizes
35 farmacovigilância, hemovigilância e
tecnovigilância.
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia um processo consistente e articulado, entre os processos e ações de melhoria, sustentando a tomada de decisão e a continuida
Formaliza a interação entre os

processos, clientes e fornecedores, de
1 acordo com a cadeia de valor
estabelecida, contemplando direitos e
deveres entre as partes.

melhoria.

e serviços, internos e externos, a fim
Utiliza as informações e as
manifestações dos pacientes/clientes,
5 dos acompanhantes e da equipe
processo.


7 protocolos de radioterapia,
Mensura a efetividade das ações de

Gerencia a utilização racional de

10 procedimentos de radioterapia,
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
o esperado para o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organi
tendem ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
não atendem o requisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em s
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S ≤ 20% PC
NA
≤10% NC*
> ou = 70% C e S
≥ 80% C e S ≤ 20% PC
< ou = 20% PC
0% NC
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S
≥ 90% C e S ≤ 10% PC
< ou = 20% PC
0% NC
0% NC
os à aplicação de radiações para fins terapêuticos, utilizando-se fontes seladas ou equipamentos geradores de radiações ionizantes aos pacientes/clientes com enfoque multip
equados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção saúde.
, integral e individualizada, no tempo adequado na busca de um único resultado para o paciente, através de um
1. Levantamento (caracterização) do perfil assistencial dos pacientes/clientes atendidos no serviço.

- patologias mais atendidas;
- procedência do paciente.
2. Estes dados devem ser analisados criticamente e tendo como saída decisões para dimensionamento
de pessoas, definição de competências, estabelecimento de protocolos assistenciais e monitoramento
de indicadores.
1. Dimensionamento deve seguir a legislação vigente do setor. Na ausência de requisito legal, análise
crítica de indicadores de produtividade + eficácia.
capacitação.
3. Dimensionar os insumos utilizados de acordo com a média utilizada nos últimos meses (avaliar os
períodos de sazonalidade).
4. Dimensionamento de necessidades tecnológicas com foco na complexidade dos atendimentos
realizados.
5. O serviço de radioterapia deve ter como Responsável Técnico 1 (um) médico radioterapeuta que
responde pelo serviço de radioterapia perante a Vigilância Sanitária local. Em caso de impedimento, o
Responsável Técnico deve ser substituído por profissional igualmente qualificado.
1. Manter na organização habilitação dos diferentes profissionais existentes do serviço.
2. Definição de cargos, para cada cargo a definição da competências (conhecimentos, habilidades e
atitudes CHA) e capacitação necessária.
3. Fazer levantamento do perfil assistencial periodicamente, estabelecer os principais problemas de
saúde atendidos, incluir na programação de treinamento e garantir competência nos diversos níveis
para atender tais patologias.
4. A equipe mínima deve ser composta por: um Supervisor de Proteção Radiológica; Médicos
Radioterapeutas; Especialista em Física Médica de Radioterapia; Técnicos em quantitativo
correspondente a 10 (dez) horas trabalhadas para cada 50 (cinqüenta) pacientes tratados ou
simuladas ao dia.

2. Avaliar as condições operacionais e de infraestrutura através da realização de auditorias internas
(auditoria de campo)onde verifica-se se os recursos e processos são suficientes para a realização das
atividades, de acordo com os requisitos de partes interessadas e a legislação aplicável ao
setor/processo.
3. Infraestrutura, equipamentos e processos específicos que garantam segurança ao paciente de
acordo com a RDC 20/2006 (item 5.4 Infra-estrutura Física).
4.Utilizar as listas de verificação de Infraestrutura específica disponíveis pelo IAG, quando aplicável.
Incluir aplicabilidade do PPRA, PGRSS e todos os doc obrigatórios: CNPJ, Alvará Sanitário, AVCB (Auto
de Vistoria do Corpo de Bombeiro).
programa.
2. Existência de programa de manutenção preventiva das instalações com conhecimento da liderança
do setor, a qual acompanha (verificar registro) o cumprimento deste programa.
3. Evidência de acompanhamento da liderança do setor da execução de corretivas quando solicitadas
(verificar Ordem de serviço /OS: data da solicitação e data de resolução com conhecimento do líder).
4. Registros de manutenções das manutenções preventivas e corretivas.
5. Verificar item 5.5 Equipamentos, RDC 20/2006.
1. Realizar avaliação da capacidade instalada (potencial de atendimentos, considerando horário de

funcionamento e intervalos de agenda) e o que é realizado a cada mês.
2. Controle da produtividade de médicos, técnicos e equipamentos:definir indicadores de
ocupação/ociosidade, se analisa criticamente as ociosidades e se há escalas de trabalho.
3. Fluxo de realização de radioterapia prevê horários conforme complexidade; em unidades
hospitalares determina critérios de preferência/encaixe para pacientes críticos.
4. Sistemática de gestão de agenda:critérios de agendamento e marcação de consultas e sessões;
marcação que não permita horários ocioso e o monitoramento da agenda de pacientes.
5. Relatórios de acompanhamento do total de atendimentos por mês (com a identificação dos
agendamentos e cancelamentos).
1. Procedimento que oriente como é realizada a identificação do paciente (Protocolo de Identificação
de pacientes/clientes). Ex. Pulseira com identificação por cores, etiquetas, crachás, etc.
2. Sistemática de triagem que permita atendimento ágil dos casos de urgência/emergência.
3. Identificação do paciente com necessidades especiais ou algum tipo de orientação específica.
4. Procedimento sistêmico envolvendo toda a assistência definindo o fluxo e os critérios de restrição
a admissão de pacientes críticos de outras instituições, caso exista.
efetividade.
1. Definir linhas de cuidado e protocolos multidisciplinares para os atendimentos de maior

prevalência/ gravidade/ risco, conforme perfil assistencial e principais patologias atendidas.
Protocolos com referenciais de evidências científicas.
1.Implementação de protocolos de segurança do paciente, considerando as metas do Ministério da
Saúde e aplicabilidade:
- Identificação do paciente/cliente (Qual a forma de identificação do paciente/cliente durante todo
momento de permanência na instituição).
- Higienização das mãos( Ações e evidências)
- Queda ( Se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as ações de acordo com o
grau de risco).
- Úlcera por pressão Se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as ações de
3.Implementação do Plano de Segurança do Paciente, com estratégias e ações de gestão de risco para
as atividades (as aplicáveis) discriminadas na RESOLUÇÃO - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013.
4. Sistemática de notificação de incidentes, com fluxo estabelecido de encaminhamento para o NSP,
análise de causa e acompanhamento efetivo dos resultados das ações propostas para mitigar a sua
reincidência.
1. Ter acesso a informações para o uso seguro de equipamentos, minimamente de informações de: uso
e manuseio, higienização, etc.
2. Essas informações podem ser disponibilizadas através dos manuais técnicos dos equipamentos (em
português), e/ou documentos, planilhas, cartilhas com as informações mínimas necessárias.
colaboradores.
4. Verificar o cumprimento do item 5.5 Equipamentos, RDC 20/2006.
minimamente informações de: uso e manuseio, armazenamento, sobre uso único, descarte, técnicas
assépticas, se aplicável.
2. Os materiais utilizados na diálise devem ser padronizados a equipe que manuseia deve estar
treinada.

transporte para outro setor de assistência, para outra unidade de saúde ou para outro profissional
externo à instituição, garantindo a continuidade do cuidado, considerando:
hemodinâmicas.
- Previsão dos equipamentos necessários para o transporte (ambu, respiradores, etc.).
- Meio de transporte em condições seguras (ambulância com vistoria em dia, se necessário).
2. O transporte (interno ou externo) deve ser registrado através de relatórios e/ou formulários de
encaminhamento com registros da equipe responsável pelo encaminhamento.
1. Implementar o fluxo de comunicação entre a equipe do setor, garantindo a efetividade no
atendimento aos pacientes, considerando:
- registros em prontuário do atendimento dos pacientes acessível a toda equipe.
multidisciplinar.
- rotina e registros de passagem de plantão.
- registros de "transferência de cuidados" entre setores.
2. Deslocamento de pacientes internos é realizado conforme fluxo seguro definido e comunicação
com equipes envolvidas. O transporte deve ser registrado através de relatórios e/ou formulários de
encaminhamento com registros da equipe multidisciplinar responsável pelo encaminhamento.
1. Implementação de procedimentos com as definições para atendimento para garantia e respeito às

questões de gênero, etnia, raça, orientação sexual, religião, e valores pessoais. Garantia do acesso
dos pacientes/clientes às informações sobre saúde, e privacidade sobre o seu tratamento as pessoas
que for de sua definição.
paciente/clientes e/ou acompanhantes, através, por exemplo, de:
- Aplicação pelo médico do termo de consentimento livre esclarecido, com orientações ao paciente
sobre a radioterapia proposta, seus possíveis efeitos colaterais e cuidados, o documento deve ser
anexado ao prontuário (item 9.2 Consentimento e Informações do Paciente, RDC 20/2006).
- Esclarecimento pelo médico em caso de dúvidas durante o tratamento;
2. Implementação de procedimento de Direitos do Paciente contemplando as ações de garantia da
privacidade, sigilo, confidencialidade das informações, informação sobre o quadro clínico, alterações
no tratamento.

hemodinâmicas.
- Previsão dos equipamentos necessários para o transporte. (ambú, respiradores, etc.);
- Comunicação entre as equipes para levar/receber o paciente.
2. O transporte deve ser registrado através de relatórios e/ou formulários de encaminhamento com
registros da equipe multidisciplinar responsável pelo encaminhamento.
- Sazonalidades (doenças endêmicas, etc.).
- Notificações de incidentes.
- Riscos assistencias identificados.
1. Evidências de cumprimento dos protocolos de prevenção e controle de infecção e biossegurança,

considerando:
- implementação de ações de correção/corretivas para os apontamentos de auditoria interna do SCIH.
- procedimentos do setor que impactam no controle de infecção devem ser submetidos a aprovação
do setor de SCIH.
- evidências de treinamentos pelo Controle de Infecção.
1. Descrever procedimento de gerenciamento de eventos adversos, com formalização das etapas de
detecção, notificação, investigação e tratamento dos incidentes (circunstância notificável/near
miss/incidente sem dano/incidente com dano - eventos adversos). Verificar cumprimento do item 7.
NOTIFICAÇÃO, INVESTIGAÇÃO E AÇÕES EM SITUAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS GRAVES, RDC 20/2006.
4. Acompanhar as notificações, analisar e propor ações de melhoria para os eventos identificados.
1. Existência de gestão de riscos, com a identificação dos riscos e evidências de ações para:
prevenção, correção, ações corretivas e de contingência sempre que aplicável.
2. Monitoramento dos riscos com a realização de ações de melhoria conforme probabilidade e
gravidade.

2. Verificar como são realizadas as atividades de segregação e acondicionamento de resíduos no
setor.
Implantar o Plano de Radioproteção, conforme legislação vigente (Portaria 453).
1. Implementação das etapas da cadeia medicamentosa, com participação da equipe multidisciplinar

garantindo a implementação de práticas seguras nas etapas de: padronização /aquisição/
armazenamento /distribuição/ dispensação /prescrição/administração e monitoramento.
2. Implementação do Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos:
preparo adequado de medicamentos, administração conforme prescrição médica, rastreabilidade de
medicamentos até o paciente, e condições adequadas de armazenamento.
3. Treinar equipe no Manual de Padronização de Mat/Med e adequar as rotinas de administração de
medicamentos, conforme definição do manual.
Exixtência de protocolo descrito, fluxo de atendimento de acordo com os escores, evidências de
monitoramento dos parâmetros fisiológicos (Frequência respiratória, saturação, uso de O2
suplementar, temperatura, pressão arterial sistólica, frequencia cardíaca e nível de consciência).
Indicadores de eficácia e eficiência.
Rotina escrita que contemple a metodologia de contrarreferência.

Evidências de cumprimento da rotina e acompanhamento dos resultados.
O prontuários com evoluções da equipe multidisciplinar precisas e completas.

Existência de plano de alta multidisciplinar. Definir preparação para alta ao longo da permanência do
paciente. Evidências do envolvimento do paciente/acompanhante no plano de alta.
2. Estabelecer padrão de cuidado multidisciplinar focado na gestão de risco dos diferentes graus de
dependência e gravidade (sistematização do cuidado multidisciplinar).
Consentimento livre esclarecido implementado com identificação dos riscos relacionados a
procedimentos invasivos e anestesia.
1. Avaliar aplicabilidade da Política de gestão de fornecedores de serviços e produtos.

3. Ver registros de qualificação e avaliação com a identificação dos critérios conforme o tipo de
fornecedor (controle da documentação legal).
4. Avaliar o desempenho do fornecedor crítico, conforme política de qualificação de fornecedores
(realizar visitas técnicas de qualificação do fornecedor, se aplicável;
e/ou Avaliar periodicamente as entregas com critérios pré estabelecidos).
Obs.: Todas as etapas deve ser desenvolvias em concordância e integrado ao setor de Suprimentos
e/ou responsável pela política.
Existência de procedimento documentado para situações de evasão, invasão, porte de armas,

Existência de procedimento documentado onde existam definições de atendimento para atendimentos
a casos especiais (agressão, física, moral, psicológica, etc.). Atendimento às legislações aplicáveis.
Realizar levantamento das legislações aplicáveis a cada setor e aplicá-as. Ex:idoso, estatuto da
criança, portador de necessidades especiais, gestantes.
1. Estabelcer potocolos para atendimento de urgências e emergências, com base em diretrizes e

2. Realizar treinamento da equipe no atendimento de emergência (ex: treinamentos em ressuscitação
cardio-pulmonar).
3. Verificar se os equipamentos estão adequados para este tipo de atendimento (ex:carrinho de
emergência conferido e lacrado contendo as medicações necessárias, unidade ventilatória com
máscaras apropriadas, desfibrilador com as manutenções adequadas, registros das checagens
necessárias-diária do funcionamento do desfibrilador e das pilhas do laringoscópio).
4. Implantar Mecanismos para transferência de paciente para pronto atendimento (procedimento
documentado contemplando referências para transferência de pacientes).
5. Implantar código azul,código amarelo e protocolo de manchester, quando aplicável.
hemovigilância.
- medicamentos - farmacovigilância.
- produtos para a saúde (equipamentos, materiais, artigos médico-hospitalares, implantes, produtos
para diagnóstico de uso "invitro'') - tecnovigilância.
2. Atentar para a formalização das etapas de detecção, notificação, investigação e tratamento dos
incidentes (circunstância notificável/near miss/incidente sem dano/incidente com dano - eventos
adversos), estabelecendo ações para mitigar os incidentes.
3. Acompanhar os alertas dentro do site da ANVISA, caso não seja o setor responsável, avaliar como é
realizada a comunicação interna, quando identificado algum alerta aplicável.
setor responsável.
ente e articulado, entre os processos e ações de melhoria, sustentando a tomada de decisão e a continuidade do cuidado.

2. Mapear os processos com demonstração da interação dos processos, estabelecer os acordos/
requisitos.

2. Pesquisa de satisfação do cliente interno baseada nos requisitos definidos entre as áreas.
identificadas nas pesquisas internas e externas, além de melhorias identificadas em outros processos.
1. Registros precisos, completos, sem ambiguidade e de fácil comprensão que contemplem

informações da assistência prestada pela equipe multiprofissional e as indicações para utilização dos
métodos de diagnóstico para tomada de decisão.
2. Os responsáveis pelo processo de transmissão de informação, na transição de cuidados devem estar
identificados de forma inequívoca (nome, categoria e função).
3. Envio e recebimento de RNC (Relato de não conformidade) para quebra de requisitos.
1. Aplicação da pesquisa de satisfação do Cliente interno baseada nos requisitos definidos entre as
áreas.
1. Estabelecimento de indicadores clínicos assistenciais para monitoramento dos protocolos clínicos

gerenciáveis, com coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas devem ser trabalhadas em
ações corretivas e preventivas, promovendo ações de melhoria.
2. Estabelecer metodologia para acompanhamento da adesão aos protocolos clínicos gerenciáveis,
por meio de auditorias, parametrização de sistema informatizado - PEP, etc.
1. Indicadores relacionados a protocolos de radioterapia.

2. Evidência de planos de ação corretivos e preventivos para melhoria dos processos, conforme
análises realizadas.
1. Acompanhamento da efetividade das ações preventivas propostas para os riscos assistenciais (ações
definidas na matriz de risco, ações definidas nos protocolos de segurança do paciente, ações definidas
pela análise de incidentes), com monitoramento do PDCA das ações definidas em planos de ação e
análises de causa.
2. Estabelecimento de indicadores assistencias para monitoramento das atividades críticas
1. Definir o cronograma de capacitação conforme o Levantamento das Necessidades de Treinamento -

LNT.
3. Para a cada um dos treinamentos realizados ter as evidências de capacitação: LNT, programa de
treinamento, listas de presença e avaliar a eficácia da capacitação conforme metodologia definida.
1. Padronização dos critérios de indicação de radioterapia, contemplados nos protocolos de

radioterapia.
2. Monitoramento de doses de acordo com os protocolos clínicos de radioterapia.
3. Acompanhar se os critérios estão sendo aplicados, definindo ações corretivas para os desvios
identificados.
LATÓRIO DE AUDITORIA
Manual da ONA
Resultado Total

% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
s aos pacientes/clientes com enfoque multiprofissional e interdisciplinar na definição de consulta para alcance das metas terapêuticas e resultados clínicos esperados,

Resultado
organização. Ausência de práticas.
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
nição de consulta para alcance das metas terapêuticas e resultados clínicos esperados,
Constatações
Constatações
Auditoria Inter
Setor Auditado:

≥ 70% C e S ≤
N1 - Acreditado 20% PC
≤10% NC*
≥ 80% C e S ≤
N 2 - Acreditado Pleno 20% PC 0%
NC
≥ 90% C e S ≤
N 3 - Acreditado com Excelência 10% PC 0%
NC
Subseção 2.12 Medicina Oxigenoterapia Hiperbárica - Processo terapêutico no qual o paciente/cliente é submetido a uma pressão maior que a atmosfera, no in
comprimido ou oxigênio puro.
PADRÃO NÍVEL 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, no tempo adequado na busca de um único resultado para o
paciente/cliente, através de um processo constante de identificação de risco.
1. Levantamento (caracterização) do perfil assistencial dos pacientes/clientes atendidos

no serviço. Exemplos de estatísticas básicas:
- patologias mais atendidas;
- procedência do paciente.
dimensionamento de pessoas, definição de competências, estabelecimento de

3. Evidências de capacitação: Levantamento das Necessidades de Treinamento,
2 compatíveis com o perfil
programa de treinamento e avaliação de eficácia conforme diretrizes da instituição.
Incluir o corpo clínico nas capacitações.
assistencial.
4. Fazer levantamento do perfil assistencial periodicamente, estabelecer os principais
Dimensiona os recursos humanos, contingências. Pode-se utilizar o benchmarking para o dimensionamento de pessoal e
3 tecnológicos e insumos de acordo avaliação de eficácia da capacitação.
com o perfil assistencial. 3. Dimensionar os insumos utilizados de acordo com a média utilizada nos últimos
meses (avaliar os períodos de sazonalidade).
4. Dimensionamento de necessidades tecnológicas com foco na complexidade dos

2. Avaliar as condições operacionais e de infraestrutura através da realização de
auditorias internas (auditoria de campo) onde avalia se os recursos e processos são
3. Infraestrutura, equipamentos e processos específicos que garantam segurança ao
paciente.
execução dos processos de
quando aplicável. Incluir aplicabilidade do PPRA, PGRSS e todos os doc obrigatórios:
CNPJ, Alvará Sanitário, AVCB (Auto de Vistoria do Corpo de Bombeiro).
5. As instalações de Câmaras Multipacientes devem obedecer à RDC ANVISA n° 50, de
2002 e as Normas da ABNT.
1. Existência de programa de manutenção preventiva de equipamentos e calibrações
com conhecimento da liderança do setor, a qual acompanha (verificar registro) o
programa.
Monitora a manutenção preventiva
e corretiva das instalações e dos
5 equipamentos, incluindo a
5. Instalação adequada da câmara (elétrica / gases / supressão de incêndio).
Compressor: Seguir a planilha de manutenção do fabricante.
calibração.
Resfriador e filtros: Seguir a planilha de manutenção dos fabricantes
Câmara: Só podem ser utilizados produtos quaternários de amônia na
higienização da câmara, que deverá ser diária ou quando se fizer necessária.
Semanalmente deverá ser realizada limpeza terminal; Inspeção dos silenciadores deverá
ser mensal; Deverão ser seguidas as periodicidades dos testes abaixo, de acordo com as
normas:
Estanqueidade da câmara hiperbárica; Pressão do casco da câmara;
Reservatórios de ar, separador de condensados; Sistema antiincêndio;
Aferição de manômetros; Válvulas de segurança (manualmente).

prevalência/ gravidade/ risco, conforme perfil assistencial e principais patologias
Estabelece protocolos de
atendidas. Protocolos com referenciais de evidências científicas.
atendimento das doenças de maior
6 prevalência/gravidade/risco, com
implantadas.
3. O tratamento deve ser efetuado em sessões, cuja duração, nível de pressão, número
científicas.
total e intervalos de aplicação são variáveis, de acordo com as patologias e os
protocolos utilizados.
1. Realizar avaliação da capacidade instalada (potencial de atendimentos, considerando
horário de funcionamento e intervalos de agenda) e o que é realizado a cada mês.
2. Controle da produtividade: definir indicadores de ocupação/ociosidade, se analisa
criticamente as ociosidades e se há escalas de trabalho.
3. Fluxo de realização de das sessões prevê horários conforme complexidade.
Monitora a demanda por
4. Sistemática de gestão de agenda: critérios de agendamento e marcação de consultas
7 procedimentos de câmara
e sessões; marcação que não permita horários ocioso e o monitoramento da agenda de
hiperbárica.
pacientes.
5. Estabelecer o número de sessões conforme o protocolo:
emergência (2 a 5 sessões); tratamento adjuvante de urgência ( 10 a 30 sessões em
95% dos casos); eletivo (30 a 60 sessões em 95% dos casos); situações especiais e casos
selecionados (10 a 40 sessões em 95% dos casos).
1. Rotina escrita que contemple a metodologia de transferência, referência e

Monitora a articulação com a rede contrarreferência. Transição de Cuidados (Exemplo: técnica SBAR - ferramenta de
8 de referência e contra referência padronização de comunicação em saúde que é reconhecida por promover a segurança do
frente à demanda do serviço. doente em situações de transição de cuidados).
2. Evidências de cumprimento da rotina e acompanhamento do processo.
1. Definir protocolos multidisciplinares, conforme perfil assistencial e principais
patologias atendidas. Protocolos com referenciais de evidências científicas.
oxigenoterapia hiperbárica, com
9 base em diretrizes e evidências
2. O tratamento deve ser efetuado em sessões, cuja duração, nível de pressão, número
total e intervalos de aplicação são variáveis, de acordo com as patologias e os
científicas.
protocolos utilizados.
1. Protocolo para doença descompressiva, embolia traumática pelo ar, embolia gasosa,
Estabelece protocolo para
envenenamento por CO ou inalação de fumaça, envenenamento por gás
10 emergências, com base em
cianídrico/sulfidríco.
2. Estabelecer rotinas de avaliação e controle da intercorrências clínicas agudas; código
azul e código amarelo etc.
Dispõe de plano de contingência

1. Estabelecer rotinas de avaliação e controle da intercorrências clínicas agudas; código
11 para atender situações de
azul e código amarelo etc.
emergência.
1.Implementação de protocolos de segurança do paciente, considerando as metas do
Ministério da Saúde e aplicabilidade:
- Identificação do paciente/cliente (Qual a forma de identificação do paciente/cliente
durante todo momento de permanência na instituição).
- Queda ( Se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as ações de
- Úlcera por pressão Se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as
ações de acordo com o grau de risco).
Cumpre com as diretrizes dos - Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos;
12 protocolos de segurança do - Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes;
paciente. - segurança no uso de equipamentos e materiais;
- Comunicação eficaz
3.Implementação do Plano de Segurança do Paciente, com estratégias e ações de
gestão de risco para as atividades (as aplicáveis) discriminadas na RESOLUÇÃO - RDC Nº
36, DE 25 DE JULHO DE 2013.
encaminhamento para o NSP, análise de causa e acompanhamento efetivo dos
resultados das ações propostas para mitigar a sua reincidência.
padronização /aquisição/ armazenamento /distribuição/ dispensação
Cumpre protocolo multidisciplinar
13 para a segurança da cadeia
medicamentosa.
armazenamento.
1.Descrever procedimento de gerenciamento de eventos adversos, com formalização das

etapas de detecção, notificação, investigação e tratamento dos incidentes
(circunstância notificável/near miss/incidente sem dano/incidente com dano - eventos
adversos).
14 de incidentes e eventos adversos.
identificados.
1. Existência de gestão de riscos, com a identificação dos riscos e evidências de ações
paciente/cliente e estabelece
para: prevenção, correção, ações corretivas e de contingência sempre que aplicável.
15 ações de prevenção, para a
2. Monitoramento dos riscos com a realização de ações de melhoria conforme
redução da probabilidade de
probabilidade e gravidade.
incidentes.

segura no transporte para outro setor de assistência, para outra unidade de saúde ou
considerando:
16 cuidado, bem como nas
transferências internas e externas.
necessário).
2. O transporte (interno ou externo) deve ser registrado através de relatórios e/ou
formulários de encaminhamento com registros da equipe responsável pelo
encaminhamento.
- implementação de ações de correção/corretivas para os apontamentos de auditoria
Cumpre os protocolos de prevenção interna do SCIH.
17 e controle de infecção e - procedimentos do setor que impactam no controle de infecção devem ser submetidos
biossegurança. a aprovação do setor de SCIH.

Cumpre os critérios e
procedimentos de segurança para a
equipamentos (em português), e/ou documentos, planilhas, cartilhas com as
18 utilização de equipamentos, com
informações mínimas necessárias.
científicas.
Cumpre os critérios e 1.Ter acesso a informações para o uso seguro de materiais, em especial os mais críticos,
procedimentos de segurança para a minimamente informações de: uso e manuseio, armazenamento, sobre uso único,
19 utilização de materiais, com base descarte, técnicas assépticas, se aplicável.
em diretrizes e evidências 2. Os materiais utilizados na diálise devem ser padronizados a equipe que manuseia
científicas. deve estar treinada.
2. Verificar como são realizadas as atividades de segregação e acondicionamento de
20 plano de gerenciamento de
resíduos no setor.
resíduos.
1. Existência de Plano de cuidados a partir dos diagnósticos clínicos e diagnósticos de

risco dos pacientes. Avaliar a aplicação de acordo com o perfil assistencial.
21 individualizado.
multidisciplinar).
- Aplicação pelo médico do termo de consentimento livre esclarecido para os
procedimentos que forem realizados.
- Esclarecimento pelo médico plantonista em caso de dúvidas durante o tratamento.
- Compartilhamento e esclarecimento ao responsável sobre o plano de cuidados.
relacionadas à oxigenoterapia
hiperbárica.
Considera as características
individuais dos pacientes/clientes 1. Implementação de procedimentos com as definições para atendimento para garantia
e acompanhantes, respeitando suas e respeito às questões culturais, crenças, sexualidade, valores pessoais e privacidade
23 tradições culturais, crenças, para o planejamento do cuidado.
sexualidade, valores pessoais e 2. Garantia do acesso dos pacientes/clientes às informações sobre saúde, e privacidade
privacidade para o planejamento sobre o seu tratamento as pessoas que for de sua definição.
do cuidado.
segura no transporte para outro setor de assistência, para outra unidade de saúde ou
considerando:
24 segura de transporte intra e extra-
necessário);
encaminhamento.

efetividade no atendimento aos pacientes, considerando:
Cumpre as diretrizes de - registros de intercorrências (reações, incidentes, queixa técnica) por todos da equipe
transferência de informação entre multidisciplinar.
25 as áreas assistenciais e - rotina e registros de passagem de plantão.
profissionais para continuidade da - registros de "transferência de cuidados" entre setores.
assistência. 2. Deslocamento de pacientes internos é realizado conforme fluxo seguro definido e
comunicação com equipes envolvidas. O transporte deve ser registrado através de
relatórios e/ou formulários de encaminhamento com registros da equipe multidisciplinar
responsável pelo encaminhamento.
multidisciplinares atualizados sobre
26 a oxigenioterapia hiperbárica, que Prontuários completos e atualizados com os registros da equipe multidisciplinar.
promovam a continuidade da
assistência.

3. Ver registros de qualificação e avaliação com a identificação dos critérios conforme o
Qualifica e avalia o desempenho tipo de fornecedor (controle da documentação legal).
27 dos fornecedores críticos, alinhado 4. Avaliar o desempenho do fornecedor crítico, conforme política de qualificação de
à política institucional. fornecedores (realizar visitas técnicas de qualificação do fornecedor, se aplicável;
Obs.: Todas as etapas deve ser desenvolvias em concordância e integrado ao setor de
1. Realizar o levantamento das necessidades do setor assistencial conforme demanda,
Identifica necessidade de sendo: - Recebimento de RNC's recorrentes. - Falhas observadas durante a auditoria dos
28 treinamentos e capacitação frente processos - Solicitação da equipe do apoio técnico de outras áreas. - Sazonalidades
às demandas assistenciais. (doenças endêmicas, etc.). - Notificações de incidentes. - Riscos assistencias
identificados. - Definição de plano terapêutico e plano de alta.
1. Estabelcer potocolos para atendimento de urgências e emergências, com base em

2. Realizar treinamento da equipe no atendimento de emergência (ex: treinamentos em
ressuscitação cardio-pulmonar).
3. Verificar se os equipamentos estão adequados para este tipo de atendimento
Estabelece protocolo para (ex:carrinho de emergência conferido e lacrado contendo as medicações necessárias,
atendimento de urgências e unidade ventilatória com máscaras apropriadas, desfibrilador com as manutenções
29 emergências, com base em adequadas, registros das checagens necessárias-diária do funcionamento do
diretrizes e evidências científicas. desfibrilador e das pilhas do laringoscópio).
4. Implantar Mecanismos para transferência de paciente para pronto atendimento
pacientes).
5. Implantar código azul,código amarelo e protocolo de manchester, quando aplicável.
relacionados a:
hemovigilância.
implantes, produtos para diagnóstico de uso "invitro'') - tecnovigilância.
30 de farmacovigilância,
hemovigilância, tecnovigilância.
incidentes.
3. Acompanhar os alertas dentro do site da ANVISA, caso não seja o setor responsável,
avaliar como é realizada a comunicação interna, quando identificado algum alerta
aplicável.
4. Capacitar os colaboradores do setor em como identificar e o fluxo de notificação e
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia um processo consistente e articulado, entre os processos e ações de melhoria, sustentando a tomada de decisão clínica e a con
Formaliza a interação entre os 1. Estabelecer a Cadeia de valor da instituição.

processos, clientes e fornecedores, de 2. Mapear os processos com demonstração da interação dos processos, estabelecer os acordos/
1 acordo com a cadeia de valor requisitos.
estabelecida, contemplando direitos e 3. Acordar os requisitos de entrega com todos os clientes.
deveres entre as partes. 4. Descrever o Protocolo de direitos e deveres dos pacientes.

melhoria.
processos.
1. Registros precisos, completos, sem ambiguidade e de fácil comprensão que contemplem

Estabelece as relações entre
informações da assistência prestada pela equipe multiprofissional e as indicações para utilização
profissionais e serviços, internos e
dos métodos de diagnóstico para tomada de decisão.
4 externos, a fim de promover a
2. Os responsáveis pelo processo de transmissão de informação, na transição de cuidados devem
integralidade do cuidado ao
estar identificados de forma inequívoca (nome, categoria e função).
paciente/cliente.
Utiliza as informações e as 1. Aplicação da pesquisa de satisfação do Cliente interno baseada nos requisitos definidos entre
manifestações dos pacientes/clientes, as áreas.
5 dos acompanhantes e da equipe 2. Aplicação da pesquisa do cliente externo
multiprofissional para a melhoria do 3. Análise crítica dos resultados e plano de ação corretivos e preventivos.
processo. 4. Indicadores com metas definidas, sendo acompanhados.
1. Indicadores relacionados a protocolos de oxigenoterapia hiperbárica.

2. Indicadores de resultado do processo assistencial da oxigenoterapia correlacionados com as
estratégias da organização. Ver indicadores de resultado do processo assistencial da
protocolos de oxigenoterapia
6 hiperbárica, promovendo ações de
oxigenoterapia e correlacionar com o planejamento estratégico. Exemplo: Número de sessões e
resultado conforme objetivo, eventos adversos e alcance de objetivos.
melhoria.

Acompanha e avalia a efetividade dos clínicos gerenciáveis, com coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas devem ser
7 protocolos assistências, promovendo trabalhadas em ações corretivas e preventivas, promovendo ações de melhoria.
ações de melhoria. 2. Estabelecer metodologia para acompanhamento da adesão aos protocolos clínicos
planos de ação e análises de causa.
2. Estabelecimento de indicadores assistencias para monitoramento das atividades críticas

Treinamento - LNT.
Gerencia a eficácia dos treinamentos, 2. Cumprimento dos treinamentos previstos.
9 promovendo ações de melhoria. 3. Para a cada um dos treinamentos realizados ter as evidências de capacitação: LNT, programa
1. Padronização dos critérios de indicação de oxigenoterapia hiperbárica, contemplados nos

Gerencia a utilização racional de protocolos.
10 oxigenoterapia hiperbárica, 2. Monitoramento de doses de acordo com os protocolos clínicos de oxigenoterapia hiperbárica.
promovendo ações de melhoria. 3. Acompanhar se os critérios estão sendo aplicados, definindo ações corretivas para os desvios
identificados.
ERIFICAÇÃO / RELATÓRIO DE AUDITORIA
ditoria Interna – Manual da ONA
alidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.

e gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
e e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
ntual atingido.
a atmosfera, no interior de uma câmara hiperbárica, respirando oxigênio a 100%. Consiste em um compartimento salado resistente à pressão que pode ser pressurizada com ar

ão clínica e a continuidade do cuidado.

Resultado
derando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
m compartimento salado resistente à pressão que pode ser pressurizada com ar
Constatações
Constatações
LISTA DE VERIFICAÇÃO / REL
Auditoria Interna – M
Setor Auditado:

PC: Parcial Conforme: Evidências apresentadas atendem parcialmente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundament
≥ 70% C e S
≤10% NC*
≥ 80% C e S
0% NC
≥ 90% C e S
0% NC
Subseção 2.13 Assistência Farmacêutica - Conjunto de ações voltadas para desenvolvimento de práticas clinico assistenciais ou uso racional de medicamentos
eficácia terapêutica e utilização dos medicamentos, obtenção e difusão de informações sobre medicamentos e a educação permanente dos profissionais de sa
A Assistência Farmacêutica é considerada em todos os processos assistenciais.
PADRÃO NÍVEL 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas articuladas, na busca de
um único resultado para o paciente/cliente, através de um processo constante de identificação de risco.
1. Levantamento (caracterização) do perfil assistencial dos

pacientes/clientes atendidos na instituição ou setor produtivo.
- principais atendimentos;
2. Para as instituições que utilizam o DRG, retirar o relatório dos
1 Identifica o perfil assistencial. atendimentos de maior prevalência .
3. Estes dados devem ser analisados criticamente e tendo como saída
decisões para dimensionamento de pessoas, definição de competências,
estabelecimento de protocolos assistencias e monitoramento de
indicadores.
4. Realizar uma comparação com o relatório de dispensação por classe
medicamentosa.
1. Dimensionamento deve seguir a legislação vigente do setor. Na
ausência de requisito legal, análise crítica de indicadores de
produtividade + eficácia.
2. Escala de trabalho visível e disponível para atendimento às demandas
Dimensiona recursos humanos, tecnológicos e diárias e contingências. Pode-se utilizar o benchmarking para o
2
insumos de acordo com o perfil assistencial. dimensionamento de pessoal e avaliação de eficácia da capacitação.
3. Dimensionar os insumos utilizados de acordo com a média utilizada
nos últimos meses (avaliar os períodos de sazonalidade).
4. Dimensionamento de necessidades tecnológicas com foco na
complexidade dos atendimentos realizados.
1. Manter na organização habilitação dos diferentes profissionais

existentes do serviço.
2. Definição de cargos, para cada cargo a definição da competências
(conhecimentos, habilidades e atitudes CHA) e capacitação necessária.
3. Evidências de capacitação: Levantamento das Necessidades de
Treinamento, programa de treinamento e avaliação de eficácia
3 capacitação compatíveis com a necessidade do
conforme diretrizes da instituição. Incluir o corpo clínico nas
serviço.
capacitações.
4. Fazer levantamento do perfil assistencial periodicamente,
estabelecer os principais problemas de saúde atendidos, incluir na
programação de treinamento e garantir competência nos diversos níveis
1. Planejamento das atividades evidenciadas através da descrição de
rotinas.
2. Avaliar as condições operacionais e de infraestrutura através da
realização de auditorias internas (auditoria de campo) onde avalia se os
recursos e processos são suficientes para a realização das atividades, de
acordo com os requisitos de partes interessadas e a legislação aplicável
operacionais e de infraestrutura, viabilizando a
4 ao setor/processo.
execução dos processos de trabalho de forma
3. Infraestrutura, equipamentos e processos específicos que garantam a
segura.
segurança do processo.
4. Utilizar as listas de verificação de Infraestrutura específica
disponíveis pelo IAG, quando aplicável. Incluir aplicabilidade do PPRA,
PGRSS e todos os doc obrigatórios: CNPJ, Alvará Sanitário, AVCB (Auto de
Vistoria do Corpo de Bombeiro).
1. Implementação das etapas da cadeia medicamentosa, com

participação da equipe multidisciplinar garantindo a implementação de
práticas seguras nas etapas de: padronização /aquisição/
armazenamento /distribuição/ dispensação /prescrição/administração e
monitoramento.
2. Implementação do Protocolo de segurança na prescrição, uso e
Estabelece protocolo multidisciplinar para a
5 administração de medicamentos: preparo adequado de medicamentos,
segurança da cadeia medicamentosa.
administração conforme prescrição médica, rastreabilidade de
medicamentos até o paciente, e condições adequadas de
armazenamento.
3. Treinar equipe no Manual de Padronização de Mat/Med e adequar as
rotinas de administração de medicamentos, conforme definição do
manual.
Verificar ações de contingência definidas frente aos possíveis riscos de
Estabelece planos de contingências para a
6 acordo com o protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia
cadeia medicamentosa.
medicamentosa.
1. Avalia as prescrições e analisa as interações, notificando a toda

cadeia medicamentosa evitando o incidente realcionado a
medicamentos.
Estabelece diretrizes voltadas para a interação,
2. Procedimentos que contemplem a avaliação das interações e sua
o preparo, a diluição, a administração, o
7 sinalização/ alerta; orientações de uso seguro (contemplando diluição e
armazenamento, a estabilidade e vigilância dos
administração).
medicamentos.
3. Práticas de armazenamento que garantam a estabilidade dos
medicamentos. Avaliar como essas práticas ocorrem nas áreas
assistenciais.
1. Existência de programa de manutenção preventiva de equipamentos e

calibrações com conhecimento da liderança do setor, a qual acompanha
(verificar registro) o cumprimento deste programa.
8 das instalações e dos equipamentos, incluindo a
2. Existência de programa de manutenção preventiva das instalações
calibração.
com conhecimento da liderança do setor, a qual acompanha (verificar
registro) o cumprimento deste programa.
3. Evidência de acompanhamento da liderança do setor da execução de
corretivas quando solicitadas (verificar Ordem de serviço /OS: data da
solicitação e data de resolução com conhecimento do líder).
1. Ter acesso a informações para o uso seguro de equipamentos,
minimamente de informações de: uso e manuseio, higienização, etc.
2. Essas informações podem ser disponibilizadas através dos manuais
Cumpre os critérios e procedimentos de técnicos dos equipamentos (em português), e/ou documentos, planilhas,
9
segurança para a utilização de equipamentos. cartilhas com as informações mínimas necessárias. Obs: Todas as
informações devem estar disponíveis eletronicamente e/ou meio físico
1. Utiliza a curva ABC / XYZ para identificação de compra pelo consumo

Monitora a compra, o recebimento, o médio mensal.
10 armazenamento e a distribuição de Existência de controles/indicadores que monitoram o desempenho dos
suprimentos. fornecedores críticos, conforme política de qualificação de
fornecedores.
1.Implementação de protocolos de segurança do paciente, considerando
as metas do Ministério da Saúde e aplicabilidade à farmácia:
- Identificação do paciente/cliente (Qual a forma de identificação do
paciente/cliente durante todo momento de permanência na instituição).
Cumpre com as diretrizes dos protocolos de - segurança no uso de equipamentos e materiais;
11 2. Necessário acompanhar a adesão aos protocolos, por meio de
auditorias e indicadores que monitorem os protocolos.
3.Implementação do Plano de Segurança do Paciente, com estratégias e
ações de gestão de risco para as atividades (as aplicáveis) discriminadas
na RESOLUÇÃO - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013.
encaminhamento para o NSP, análise de causa e acompanhamento
efetivo dos resultados das ações propostas para mitigar a sua
reincidência.
1. Existência de Plano de cuidados a partir dos diagnósticos clínicos e

diagnósticos de risco dos pacientes. Avaliar a aplicação de acordo com o
perfil assistencial.
2. Estabelecer padrão de cuidado multidisciplinar focado na gestão de
12 Estabelece o plano terapêutico individualizado.
risco dos diferentes graus de dependência e gravidade (sistematização
do cuidado multidisciplinar).
3. Registros de acompanhamento da equipe multidisciplinar em relação
a evolução do paciente, conforme o plano terapêutico.
1. Existência de Plano de cuidados a partir dos diagnósticos clínicos e
diagnósticos de risco dos pacientes. Avaliar a aplicação de acordo com o
Estabelece plano interdisciplinar da assistência, perfil assistencial.
com base no plano terapêutico definido, 2. Estabelecer padrão de cuidado multidisciplinar focado na gestão de
13
considerando o grau de complexidade e risco dos diferentes graus de dependência e gravidade (sistematização
dependência. do cuidado multidisciplinar).
3. Registros de acompanhamento da equipe multidisciplinar em relação
a evolução do paciente, conforme o plano terapêutico.
1. Evidências de que as prescrições são avaliadas pelo farmacêutico.

Priorizar as prescrições onde incluem drogas de alto risco, ex: eletrólitos
Avalia tecnicamente as prescrições, de acordo
concentrados,benzodiazepínicos,opiáceos, barbitúricos, drogas
14 com o critérios validados pela prática clínica,
nefrotóxicas, anticoagulantes, quimioterápico, catecolaminas,
considerando o risco medicamentoso.
digitálicos).
2. Prática de marcação ou sinalização de alerta em drogas críticas.
Procedimentos descritos contemplando:
1. Padronização dos medicamentos de alto risco.
2. Limitação do estoque de medicamentos de alto risco nas unidades
assistenciais (ex: impedir o armazenamento de soluções concentradas de
cloreto de potássio nas unidades assistenciais).
Estabelece critérios e procedimentos 3. Processo de dispensação de medicamentos verificando cumprimento
15 específicos para medicamentos de alto das prescrições, com rastreabilidade dos itens dispensados: implantação
risco/potencialmente perigosos. de "controles" para prevenir os erros (introdução de sistemas de "duplo
check" em pontos de dispensação para medicamentos de alto risco).
4. Implantação de alertas automáticos: dispensação com alerta nas
situações potencialmente perigosas ou que possam gerar erros (ex: dose
máxima, interações medicamentosas, entre outros).
5. Padronização da forma de prescrição e das doses.
Dispõe de sistema de distribuição seguro de

Verificar processo de dispensação de medicamentos verificando
16 medicamentos conforme doses e intervalos
cumprimento das prescrições, com rastreabilidade dos itens dispensados.
posológicos prescritos.
1. Estabelecer rotinas de administração de medicamentos contemplando
Estabelece mecanismos e procedimentos para a os requisitos de segurança: paciente/cliente certo, medicamento certo,
administração considerando: o via certa, dose certa, hora certa, registro certo, indicação certa,
paciente/cliente certo, medicamento certo, apresentação farmacêutica certa e resposta terapêutica esperada.
17 via certa, dose certa, hora certa, registro 2. Atuação da comissão de farmácia e terapêutica.
certo, indicação certa, apresentação 3. Implantar duplo-check nos pontos mais susceptíveis a erros na cadeia
farmacêutica certa e resposta terapêutica de utilização dos medicamentos e nos pacientes de risco. Exemplo: a
esperada. programação de bombas de infusão, a verificação de dose em crianças e
idosos, no uso de citostáticos, etc.
Registros de que os pacientes/familiares são informados sobre os

Compartilha com os pacientes/clientes e/ou medicamentos utilizados. As informações devem ser escritas em uma
18 acompanhantes informações relacionas aos linguagem facilmente compreensível (verificar se tem cartilha com
medicamentos prescritos. orientações, outras formas de orientação: Ex. verificar registros de
entrega das orientações).
1. Implementação de procedimentos com as definições para atendimento
para garantia e respeito às suas tradições culturais, crenças,
sexualidade, valores pessoais, para o planejamento do cuidado.
2. Garantia do acesso dos pacientes/clientes às informações sobre
sexualidade, valores pessoais, para o
saúde, e privacidade sobre o seu tratamento as pessoas que for de sua
definição.
1. Implementação de rotina para transporte seguro, com padronização

de conduta segura no transporte para outro setor de assistência, para
outra unidade de saúde ou para outro profissional externo à instituição,
garantindo a continuidade do cuidado, considerando:
- Necessidade de cuidados ao paciente/cliente conforme riscos
identificados e condições hemodinâmicas.
Cumpre diretrizes de transição de cuidado, - Previsão dos equipamentos necessários para o transporte (ambu,
20 bem como nas transferências internas e respiradores, etc.).
externas. - Meio de transporte em condições seguras (ambulância com vistoria em
dia, se necessário).
2. A transferência (interna ou externa) deve ser registrada através de
relatórios e/ou formulários de encaminhamento com registros da equipe
responsável pelo encaminhamento.
1. Realizar o levantamento das necessidades do setor conforme

demanda, sendo: - Recebimento de RNC's recorrentes. - Falhas
observadas durante a auditoria dos processos - Solicitação da equipe do
21 capacitação frente às demandas assistenciais e
apoio técnico de outras áreas. - Sazonalidades (doenças endêmicas,
administrativas.
etc.). - Notificações de incidentes. - Riscos assistencias identificados. -
Definição de plano terapêutico e plano de alta.
1. Evidências de verificação das prescrições, identificação de interações
medicamentosas e procedimentos realizados. Para monitorar: Indicador
% prescrições que atendem aos critérios para realização de análise; taxa
Monitora a indicação, a eficácia terapêutica e de eventos adversos farmacológicos.
22 as reações adversas de medicamentos, com 2. Sistema de vigilângia que contemple os problemas (Evento Sentinela)
base na evolução do paciente/cliente. de recebimento e uso dos medicamentos (ex: recebimento de
medicamento fora do requisito padrão, complicações oriundas de erros
na definição/ realização/ dispensação/ administração da prescrição de
medicação).
3. Verificar procedimento incluindo sistemática de acesso aos alertas da
Anvisa diariamente, assim como notificação de eventos à Anvisa.
1. Avaliar aplicabilidade da Política de gestão de fornecedores de

serviços e produtos.
3. Ver registros de qualificação e avaliação com a identificação dos
critérios conforme o tipo de fornecedor (controle da documentação
legal).
Monitora o desempenho de fornecedores,
23 4. Avaliar o desempenho do fornecedor crítico, conforme política de
alinhado à política institucional.
qualificação de fornecedores (realizar visitas técnicas de qualificação do
fornecedor, se aplicável;
e/ou Avaliar periodicamente as entregas com critérios pré-
estabelecidos).
Obs.: Todas as etapas deve ser desenvolvias em concordância e
integrado ao setor de Suprimentos e/ou responsável pela política.
1. Cadastrado no NOTIVISA Sistema de vigilângia que contemple os
problemas (Evento Sentinela) de recebimento e uso dos medicamentos
(ex: recebimento de MED fora do requisito padrão, complicações
Desenvolve diretrizes para notificação de oriundas de erros na definição/ realização/ dispensação/ administração
24
farmacovigilância e ações de melhoria. da prescrição de medicação).
2. Verificar procedimento incluindo sistemática de acesso aos alertas da
Anvisa diariamente, assim como notificação de eventos à Anvisa.
3. Garantir a participação no NSP.
1. É de responsabilidade do farmacêutico clínico realizar anamnese com

o paciente, análise dos prontuários, comparações com prescrições e
discussões com a equipe médica, quando discrepâncias são encontradas.
2. O farmacêutico junto com a equipe médica deve estabelecer um
plano terapêutico seguro para o uso de medicamentos em 3 momentos
da assistência: na admissão do paciente, nas transferências entre setores
e na alta:
- Na admissão do paciente pelo farmacêutico este deve listar todos os
Dispõe de ações interdisciplinares para as medicamentos utilizados pelo paciente.
25 práticas de conciliação e reconciliação - Comparar essa lista com a prescrição do médico na admissão, em
medicamentosa. qualquer transferência de setor e na alta, com o propósito de fornecer
medicamentos corretos para o paciente em todos os pontos de
transferências dentro do hospital.
- Se qualquer medicamento da admissão não for pedido ou declarado
explicitamente, o farmacêutico deve contactar o médico do paciente.
- Cada vez que o paciente se desloca de um setor para outro e na alta ,
as prescrições devem ser analisadas pelo farmacêutico reconciliando
qualquer diferença.
Dispõe de registros atualizados em prontuário
1. Prontuários completos e atualizados com os registros da equipe
sobre informações relacionadas à terapêutica
multidisciplinar.
26 medicamentosa e à evolução do
2. Registros em prontuário que comprovem a participação da farmácia
paciente/cliente, promovendo a continuidade
no planejamento da assistência.
da assistência.
1. Evidências de cumprimento dos protocolos de prevenção e controle de

infecção e biossegurança, considerando:
- implementação de ações de correção/corretivas para os apontamentos
de auditoria interna do SCIH.
- procedimentos do setor que impactam no controle de infecção devem
27 ser submetidos a aprovação do setor de SCIH.
de infecção e biossegurança.
- análise compartilhada dos indicadores de infecção correlacionados ao
setor.
- atendimento as rotinas de biossegurança conforme padronizado na
instituição.
1. Procedimento de gerenciamento de eventos adversos, com
formalização das etapas de detecção, notificação, investigação e
tratamento dos incidentes (circunstância notificável/near miss/incidente
sem dano/incidente com dano - eventos adversos).
2. Definir formulário e as formas de notificação (meio físico ou
28 eletrônico).
incidentes e eventos adversos.
4. Acompanhar as notificações, analisar e propor ações de melhoria para
os eventos identificados.
5. Realizar análise dos eventos junto ao Núcleo de Segurança do
Paciente.
1. Existência de gestão de riscos, com a identificação dos riscos e

evidências de ações para: prevenção, correção, ações corretivas e de
29 contingência sempre que aplicável.
prevenção, para a redução da probabilidade de
2. Monitoramento dos riscos com a realização de ações de melhoria
incidentes.
conforme probabilidade e gravidade.

Cumpre com as determinações do plano de 2. Verificar como são realizadas as atividades de segregação e
30
gerenciamento de resíduos. acondicionamento de resíduos no setor.
Marcação ou sinalização de alerta em drogas críticas. Possui
Dispõe de área/local exclusivos para procedimento descrito para armazenamento de antineoplásicos e dispõe
armazenamento de medicamentos de kit de derramanento.Recomenda-se que o conjunto deve ser
31 antineoplásicos separados dos medicamentos composto dos seguintes itens:
comuns, contemplando estrutura e * 1 avental impermeável
procedimento de contenção de derramamento. * 2 pares de luvas de látex ou PVC - descartável
* 1 máscara de carvão ativado
* 1 par de óculos de proteção
* compressas absorventes e retentoras de líquidos
* 1 pá pequena
* 1 escovinha
* 1 pró-pé plástico, impermeável e descartável
* 1 saco plástico de 20 litros com simbologia padrão de substância tóxica
* produto neutralizador, se for o caso.)
Dispõe de estrutura física e procedimento para

Possuir local próprio com cabine de Fluxo laminar classe II B2 conforme a
32 o preparo e a manipulação de medicamentos
Portaria Nº 3.535, de 02 de setembro de 1998 e RDC 50 de 2002.
antineoplásicos.
1. Possuir lista de medicamentos da Portaria 344/98.
2. Garantir que as receitas que incluam medicamentos a base de
substâncias constantes das listas C1 (outras substâncias sujeitas a
controle especial), C5 (anabolizantes) e os adendos das listas A1
Mantém o registro e gerenciamento de
33 (entorpecentes), A2 e B1 (psicotrópicos) do Regulamento Técnico e de
medicamentos controlados.
suas atualizações, somente poderão ser aviadas quando prescritas por
profissionais devidamente habilitados e com os campos descritos abaixo
devidamente preenchidos.
3. Manter o registro de entrada e dispensação dos medicamentos.
1. Evidenciar o cumprimento da legislação vigente sobre manipulação e

fracionamento de medicamentos em fornecedores.
Dispõe de sistemática para recebimento,
2. Possuir certificado de Boas Práticas de Manipulação.
34 validação e gerenciamento de produtos
3. Evidenciar registros de qualidade da matéria prima e produtos
manipulados por serviços externos.
acabados. Aplicável às instituições que possuem farmacotécnica e
preparo de quimioterápico, nutrição parenteral.
Dispõe de sistemática para controle de Evidência do controle de amostras grátis com procedimento sistêmico
recebimento, validação, dispensação e descrevendo a rotina que precisa ser seguida pela equipe
35
rastreabilidade de amostras grátis e multidisciplinar, abrangendo o recebimento, validação, dispensação e
medicamentos próprios do paciente/cliente. rastreabilidade desses medicamentos.
1. Evidenciar o cumprimento da legislação vigente sobre manipulação e
fracionamento de medicamentos em fornecedores.
Estabelece critérios farmacotécnicos para 2. Possuir certificado de Boas Práticas de Manipulação.
36
manipulação de medicamentos. 3. Evidenciar registros de qualidade da matéria prima e produtos
acabados. Aplicável às instituições que possuem farmacotécnica e
preparo de quimioterápico, nutrição parenteral.
1. Implantar procedimento para a recusa de paciente/cliente incluíndo o

Estabelece mecanismos e procedimentos para
direito e conchecimento sobre recusa a equipe multidisciplinar.
37 os casos de recusa do uso do medicamento por
2. Em caso de recusa ao uso de algum medicamento, registrar no "
parte do paciente/cliente.
Termo de recusa - livre e esclarecido".
1. Participa da comissão de suporte nutricional enteral e parenteral

garantindo as informações sobre as interações medicamentosas e
incluíndo no formulário farmacêutico as informações sobre nutrição e
Dispõe de ações interdisciplinares para controle medicamentos.
38
de interação fármaco-nutriente. 2. Assistência ao paciente pela farmácia clínica em interação aos
demais membros da equipe interdisicplinar, avaliando as possíveis
interações dos medicamentos em uso pelo paciente e a sua alimentação,
contribuindo para o plano terapêutico.
1. Processo de dispensação de medicamentos verificando cumprimento
das prescrições, com rastreabilidade dos itens dispensados: implantação
de "controles" para prevenir os erros (introdução de sistemas de "duplo
Dispõe de ações interdisciplinares para controle
39 check" em pontos de dispensação para medicamentos de alto risco).
de interação medicamentosa.
2. Implantação de alertas automáticos: dispensação que alertem
situações potencialmente perigosas ou que possam gerar erros (ex: dose
máxima, interações medicamentosas, entre outros).
Dispõe de protocolos e procedimentos para uso Estabelece protocolo de uso seguro de medicamentos conforme Núcleo
40
de medicamentos. de Segurança do Paciente.
1. Descrever procedimento de Gerenciamento de eventos adversos,

incluindo os relacionados a:
- reações transfusionais resultantes do uso terapêutico de sangue e seus
componentes - hemovigilância.
- produtos para a saúde (equipamentos, materiais, artigos médico-
hospitalares, implantes, produtos para diagnóstico de uso "invitro'') -
tecnovigilância. 2. Atentar para a formalização das etapas de detecção,
notificação, investigação e tratamento dos incidentes (circunstância
tecnovigilância.
notificável/near miss/incidente sem dano/incidente com dano - eventos
adversos), estabelecendo ações para mitigar os incidentes. 3.
Acompanhar os alertas dentro do site da ANVISA, caso não seja o setor
responsável, avaliar como é realizada a comunicação interna, quando
identificado algum alerta aplicável, assim como notificação de eventos à
Anvisa. 4. Capacitar os colaboradores do setor em como identificar e o
fluxo de notificação e retorno ao setor responsável.
multidisciplinares atualizados sobre a evolução Prontuários completos e atualizados com os registros da equipe
42
do paciente/cliente, que promova a multidisciplinar.
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia o processo do uso seguro e racional de medicamentos consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas e ações d
1. Estabelece farmacoeconomia verificando o custo de aquisição dos

Estabelece práticas de avaliação econômica, medicamentos (DCB, Nome comercial de referência, Nome comercial
relacionadas à utilização de medicamentos, genérico, Nome comercial similar), valor de venda e análise do ticket
1 como: análise de custos, desperdício, custo- médio para estabelecer a melhor padronização.A farmacoeconomia é a
efetividade, eficácia e resultados. aplicação da economia ao estudo dos medicamentos, otimizando os
gastos financeiros sem prejuízo ao tratamento do paciente.

2. Mapear os processos com demonstração da interação dos processos,
estabelecer os acordos/ requisitos.
Acompanha e avalia o desempenho e o 2. Mensuração e análise crítica dos indicadores (eficiência e eficácia)
3 resultado do processo, promovendo ações de com evidência de planos de ação corretivos e preventivos para melhoria
melhoria. dos processos, conforme análises realizadas.
1. Estabelecimento de indicadores clínicos assistenciais para

monitoramento dos protocolos clínicos gerenciáveis, com coleta e
Acompanha e avalia a efetividade dos análise crítica dos resultados. Todas as causas devem ser trabalhadas em
4 protocolos assistenciais, promovendo ações de ações corretivas e preventivas, promovendo ações de melhoria.
melhoria. 2. Estabelecer metodologia para acompanhamento da adesão aos
protocolos clínicos gerenciáveis, por meio de auditorias, parametrização
de sistema informatizado - PEP, etc.
1. Envio / recebimento de RNC com análise de causa e definição de

2. Pesquisa de satisfação do cliente interno baseada nos requisitos
Acompanha e avalia as inter-relações de definidos entre as áreas.
5 processos, promovendo ações de melhoria. 3. Indicadores com metas definidas, sendo acompanhados.
4. Elaborar planos de ação quando identificadas não conformidades
recorrentes, oportunidades identificadas nas pesquisas internas e
externas, além de melhorias identificadas em outros processos.
1. Registros precisos, completos, sem ambiguidade e de fácil
comprensão que contemplem informações da assistência prestada pela
equipe multiprofissional e as indicações para utilização dos métodos de
diagnóstico para tomada de decisão.
2. Os responsáveis pelo processo de transmissão de informação, na
transição de cuidados devem estar identificados de forma inequívoca
paciente/cliente.
(nome, categoria e função).
3. Envio e recebimento de RNC (Relato de não conformidade) para
quebra de requisitos.
1. Aplicação da pesquisa de satisfação do Cliente interno baseada nos

Utiliza as informações e as manifestações dos requisitos definidos entre as áreas.
pacientes/clientes, dos acompanhantes e da 2. Aplicação da pesquisa do cliente externo
7 equipe multiprofissional para a melhoria do 3. Análise crítica dos resultados e plano de ação corretivos e
processo. preventivos.
1. Serviços internos: Aplicação de Pesquisa de Satisfação do Cliente

Interno baseada nos requisitos pactuados com os clientes (Cadeia Cliente
Fornecedor); Pesquisa de Clima Interno (satisfação dos colaboradores);
Registros que contemplem informações da assistência prestada pela
equipe multiprofissional, Transição de Cuidados (Técnica ISBAR -
ferramenta de padronização de comunicação em saúde que é
Estabelece relações entre profissionais e reconhecida por promover a segurança do doente em situações de
serviços, internos e externos, a fim de transição de cuidados). Os responsáveis pelo processo de transmissão de
8 promover a integralidade do cuidado ao informação, na transição de cuidados, devem estar identificados de
paciente/cliente. forma inequívoca (nome, categoria e função).
2. Serviços Externos: Pesquisa de Satisfação do Cliente Externo
(paciente/família); Pesquisa de Satisfação da Fonte Pagadora (OPSS);
Pesquisa de Satisfação do Corpo Clínico.
3. Envio e recebimento de RNC (Relato de não conformidade) para
quebra de requisitos intrísecos (inerente ao processo - não precisa ser
dito) e extrínsecos (requisitos pactudos, descritos) ao processo.
1. Estabelecimento de indicadores clínicos assistenciais para
monitoramento dos protocolos clínicos gerenciáveis, com coleta e
Acompanha e avalia a efetividade dos análise crítica dos resultados. Todas as causas devem ser trabalhadas em
9 protocolos assistência ao paciente/cliente ações corretivas e preventivas, promovendo ações de melhoria.
crítico, promovendo ações de melhoria. 2. Estabelecer metodologia para acompanhamento da adesão aos
protocolos clínicos gerenciáveis, por meio de auditorias, parametrização
de sistema informatizado - PEP, etc.
1. Definir o cronograma de capacitação conforme o Levantamento das

Necessidades de Treinamento - LNT.
3. Para a cada um dos treinamentos realizados ter as evidências de
capacitação: LNT, programa de treinamento, listas de presença e avaliar
a eficácia da capacitação conforme metodologia definida. Análise crítica
de indicador vinculado ao tema treinado (eficácia da capacitação).
1. Acompanhamento da efetividade das ações preventivas propostas para

os riscos assistenciais (ações definidas na matriz de risco, ações
definidas nos protocolos de segurança do paciente, ações definidas pela
análise de incidentes), com monitoramento do PDCA das ações definidas
Gerencia a efetividade das ações de prevenção,
11 definidas frente aos riscos assistenciais e define
2. Estabelecimento de indicadores assistencias para monitoramento das
melhorias.
atividades críticas relacionadas a assistência, com coleta e análise
crítica dos resultados. Todas as causas devem ser trabalhadas em ações
corretivas e preventivas, promovendo ações de melhoria.
Gerencia as atividades da assistência 1. Evidenciar o cumprimento da legislação vigente sobre manipulação e
farmacêutica: planejamento, aquisição, fracionamento de medicamentos em fornecedores. Possuir certificado de
12 recebimento, armazenamento e sistema de Boas Práticas de Manipulação. Evidenciar registros de qualidade da
distribuição. matéria prima e produtos acabados.
DE VERIFICAÇÃO / RELATÓRIO DE AUDITORIA
mensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.

fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
ões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
o requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S
< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
mente do percentual atingido.
u uso racional de medicamentos compreendendo: padronização, planejamento, aquisição, armazenamento, distribuição, dispensação, controle de qualidade, acompanhament
manente dos profissionais de saúde e do paciente/cliente.

egurança sistemáticas e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado e o resultado assistencial.
Resultado
ganização.
ação.
em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
mazenamento, distribuição, dispensação, controle de qualidade, acompanhamento da
Constatações
ultado assistencial.
Constatações
LISTA DE VERIFICAÇÃ
Auditoria Inte
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado
Subseção 2.14 Assistência Nutricional - Atividades voltadas para atender às necessidades nutricionais especificas dos pacientes/clientes permitindo criar oferta
e lactário.
PADRÃO NÍVEL 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado para o
paciente/cliente, através de um processo constante de identificação de risco.

2 tecnológicos e insumos de acordo com o
perfil assistencial.
Dispõe de profissionais com competências

3 e capacitação compatíveis com a
forma segura.

5 corretiva das instalações e dos equipamentos,
incluindo a calibração.
6 segurança para utilização de equipamentos.
Monitora a demanda de dietas, lactação e

7 procedimentos de terapia nutricional.
Dispõe de mecanismos e procedimentos para

a manipulação, preparação, fracionamento,
8 armazenamento, distribuição e transporte de
alimentos.

assistência.
Avalia tecnicamente as prescrições

dietéticas, considerando o risco nutricional,
12 de acordo com diretrizes e evidências
científicas.
Dispõe de protocolos e procedimentos para
13 uso de dietoterapia enteral e parenteral, com
Orienta os pacientes/clientes e/ou

14 acompanhantes quanto à assistência
nutricional.
Considera as caraterísticas individuais dos

para planejamento do cuidado.
16 assistência nutricional do paciente/cliente,
que promova a continuidade da assistência.

a identificação, rastreabilidade, conservação
17 e encaminhamento ou descarte apropriado de
alimentos, amostras, leite humano, dietas
enterais e parenterais.
Dispõe de plano de contingência para atender

18 situações de emergência.
institucional.


de incidentes.


24 etapas que envolvem a assistência
nutricional.
25 segurança para utilização de materiais.
Cumpre diretrizes de transição de cuidado,

26 bem como nas transferências internas e
externas.

27 capacitação frente às demandas assistenciais.
Estabelece o plano terapêutico
28 individualizado.
Cumpre protocolos de assistência ao

Cumpre protocolos de atendimento das

30 doenças de maior
Cumpre protocolo multidisciplinar para a

Dispõe de sistemática para mobilizar

33 doadoras de leite humano.
Dispõe de processo de esclarecimento da
34 doadora de leite humano ou responsável
quanto aos procedimentos de doação.
Atualiza as informações necessárias para a

triagem das doadoras de leite humano, com
35 base em mudanças epidemiológicas e
Dispõe de mecanismos de validação dos

procedimentos para rastreabilidade de
36 alimentos, amostras, leite humano, dietas
enterais e parenterais.
Monitora a demanda de dietas enterais e
37 parenterais.
38 Monitora a demanda de leite humano.
Dispõe de condições operacionais e de

infraestrutura, viabilizando a execução dos
39 processos de trabalho de forma segura, no
banco de leite humano e lactário.
Dispõe de Equipe Multidisciplinar de Terapia
40 Nutricional devidamente constituída e
atuante.
Dispõe de critérios para o processamento e

41 liberação do leite humano.
Cumpre com os critérios e procedimentos de

42 aceitação, restrição e rejeição de leite
humano.
43 a rastreabilidade, conservação e descarte
apropriado de leite humano.
Dispõe de mecanismos de validação de

44 procedimentos de rastreabilidade dos dados
relativos ao leite humano.
Dispõe mecanismos de validação dos
relativos às amostras de leite humano.
Dispõe de critérios para armazenamento e

46 transporte de amostras de leite humano,
visando a sua integridade e preservação.
47 transporte de leite humano.
tecnovigilância.
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia assistência nutricional de forma consistente e articulada, com ações de segurança sistemática e ações de melhoria, sustentando

1 protocolos assistenciais, promovendo ações
de melhoria.

melhoria.

4 protocolos e terapia nutricional, promovendo

paciente/cliente.

processo.
Gerencia a demanda de dietas, lactação e

9 procedimentos de terapia nutricional.

Gerencia a efetividade das ações de captação
11 de doadores e define melhorias.
Acompanha, avalia e adequa, se necessário, o

12 plano terapêutico estabelecido.
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
esperado para o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organiza
ndem ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
s atendem parcialmente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
ão atendem o requisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saú
racterística da organização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S ≤ 20% PC
NA
≤10% NC*
> ou = 70% C e S
≥ 80% C e S ≤ 20% PC
< ou = 20% PC
0% NC
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S
≥ 90% C e S ≤ 10% PC
< ou = 20% PC
0% NC
0% NC
utomaticamente a avaliação resultará em Nova Avaliação, independentemente do percentual atingido.
voltadas para atender às necessidades nutricionais especificas dos pacientes/clientes permitindo criar oferta de produtos ou programas para assegurar a promoção, prevenção
ntegral e individualizada, com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado para o
te de identificação de risco.

- principais atendimentos;
prevalência .
assistencias e monitoramento de indicadores.
4. O perfil assistencial poderá ser identificado através de instrumento de triagem nutricional e
mapa de dietas de acordo com a prescrição médica.
capacitação.
3. Dimensionar os insumos utilizados de acordo com a média utilizada nos últimos meses (avaliar
os períodos de sazonalidade).
realizados.

2. Definição de cargos, para cada cargo a definição da competências (conhecimentos, habilidades
e atitudes CHA) e capacitação necessária.
3. Evidências de capacitação: Levantamento das Necessidades de Treinamento, programa de
treinamento e avaliação de eficácia conforme diretrizes da instituição. Incluir o corpo clínico nas
capacitações.
4. Fazer levantamento do perfil assistencial periodicamente, estabelecer os principais problemas
de saúde atendidos, incluir na programação de treinamento e garantir competência nos diversos
níveis para atender tais patologias.
(auditoria de campo) onde avalia se os recursos e processos são suficientes para a realização das atividades,
de acordo com os requisitos de partes interessadas e a legislação aplicável ao setor/processo.
3. Infraestrutura, equipamentos e processos específicos que garantam segurança ao paciente.
4. Utilizar as listas de verificação de Infraestrutura específica disponíveis pelo IAG, quando aplicável.
Incluir aplicabilidade do PPRA, PGRSS e todos os doc obrigatórios: CNPJ, Alvará Sanitário, AVCB (Auto de
Vistoria do Corpo de Bombeiro).
1. Existência de programa de manutenção preventiva de equipamentos e calibrações com conhecimento da

2. Existência de programa de manutenção preventiva das instalações com conhecimento da liderança do
setor, a qual acompanha (verificar registro) o cumprimento deste programa.
1. Ter acesso a informações para o uso seguro de equipamentos, minimamente de informações de: uso e
manuseio, higienização, etc.
colaboradores.
Instrumento de triagem nutrional e mapa de dietas de acordo com a prescrição médica.
Rotinas descritas e evidências de manipulação, preparação, fracionamento, armazenamento, distribuição e

transporte de alimentos, conforme legislação de boas práticas para serviços de alimentação.
1.Implementação de protocolos de segurança do paciente, considerando as metas do Ministério da Saúde e
aplicabilidade:
- Queda ( Se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as ações de acordo com o grau
de risco).
- Úlcera por pressão Se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as ações de acordo
com o grau de risco).
2. Necessário acompanhar a adesão aos protocolos, por meio de auditorias e indicadores que monitorem os
protocolos.
3.Implementação do Plano de Segurança do Paciente, com estratégias e ações de gestão de risco para as
atividades (as aplicáveis) discriminadas na RESOLUÇÃO - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013.
reincidência.
1. Existência de Plano de cuidados a partir dos diagnósticos clínicos e diagnósticos de risco dos pacientes.
Avaliar a aplicação de acordo com o perfil assistencial.
3. Registros de acompanhamento da equipe multidisciplinar em relação a evolução do paciente, conforme
o plano terapêutico.
1. Implementar o fluxo de comunicação entre a equipe do setor, garantindo a efetividade no atendimento
aos pacientes, considerando:
- registros de intercorrências (reações, incidentes, queixa técnica) por todos da equipe multidisciplinar.
- rotina e registros de passagem de plantão.
- registros de "transferência de cuidados" entre setores.
2. Deslocamento de pacientes internos é realizado conforme fluxo seguro definido e comunicação com
equipes envolvidas. O transporte deve ser registrado através de relatórios e/ou formulários de
encaminhamento com registros da equipe multidisciplinar responsável pelo encaminhamento.
1. Evidência de avaliação das prescrições com priorização dos pacientes desnutridos ou em risco de
desnutrição e monitoramento de seu estado nutricional durante a internação.
2. Registro de seu acompanhamento em prontuário.
1. Com base em diretrizes e evidências científicas, estabelecer procedimentos descritos com critérios para
o uso das dietas enteral e parenteral.
2. Indicadores para monitorar a eficácia das dietas prescritas.
1. Existência de procedimento que contemple as orientações aos pacientes/clientes e/ou acompanhantes

para a assistência nutricional.
2. Registro das orientações no prontuário.
1. Implementação de procedimentos com as definições para atendimento para garantia e respeito às suas
tradições culturais, crenças, sexualidade, valores pessoais, para o planejamento do cuidado.
2. Garantia do acesso dos pacientes/clientes às informações sobre saúde, e privacidade sobre o seu
2. Registros em prontuário que comprovem a participação da nutrição no planejamento da assistência. Nos
registros da assistência nutricional do paciente/cliente deverá conter: anamnese (triagem de risco
nutricional, avaliação do estado nutricional), indicadores de diagnósticos de nutrição, plano terapêutico e
condutas nutricionais.
1. Existência de procedimento sobre identificação, rastreabilidade, conservação e encaminhamento ou

descarte apropriado de alimentos, amostras, leite humano, dietas enterais e parenterais.
2. Verificar orientações para o descarte correto e seguro (atrelados ao PGRSS).
Planos de contingência para situações de riscos, desabastecimento, situações em que o setor não tenha
capacidade resolutiva, situações de emergência, ações frente a eventos adversos e sentinela.
3. Ver registros de qualificação e avaliação com a identificação dos critérios conforme o tipo de fornecedor
(controle da documentação legal).
4. Avaliar o desempenho do fornecedor crítico, conforme política de qualificação de fornecedores (realizar
visitas técnicas de qualificação do fornecedor, se aplicável;
Obs.: Todas as etapas deve ser desenvolvias em concordância e integrado ao setor de Suprimentos e/ou
responsável pela política.

considerando:
- procedimentos do setor que impactam no controle de infecção devem ser submetidos a aprovação do
setor de SCIH.
1. Procedimento de gerenciamento de eventos adversos, com formalização das etapas de detecção,

notificação, investigação e tratamento dos incidentes (circunstância notificável/near miss/incidente sem
dano/incidente com dano - eventos adversos).
1. Existência de gestão de riscos, com a identificação dos riscos e evidências de ações para: prevenção,
correção, ações corretivas e de contingência sempre que aplicável.
2. Monitoramento dos riscos com a realização de ações de melhoria conforme probabilidade e gravidade.

2. Verificar como são realizadas as atividades de segregação e acondicionamento de resíduos no setor.

2. Registros da análise microbiológica da água em pontos específicos descrevendo as condutas em caso de
não conformidade dos resultados. Processo realizado com a supervisão pela CCIH, se aplicável.
3. Evidência da análise e validação dos resultados dos padrões de potabilidade de acordo com a Portaria
2914 de 2011.
1.Ter acesso a informações para o uso seguro de materiais, em especial os mais críticos, minimamente
informações de: uso e manuseio, armazenamento, sobre uso único, descarte, técnicas assépticas, se
aplicável.
2. Os materiais utilizados na diálise devem ser padronizados a equipe que manuseia deve estar treinada.
1. Implementação de rotina para transporte seguro, com padronização de conduta segura no transporte
para outro setor de assistência, para outra unidade de saúde ou para outro profissional externo à
instituição, garantindo a continuidade do cuidado, considerando:
- Necessidade de cuidados ao paciente/cliente conforme riscos identificados e condições hemodinâmicas.
2. A transferência (interna ou externa) deve ser registrada através de relatórios e/ou formulários de
1. Realizar o levantamento das necessidades do setor conforme demanda, sendo: - Recebimento de RNC's
recorrentes. - Falhas observadas durante a auditoria dos processos - Solicitação da equipe do apoio técnico
de outras áreas. - Sazonalidades (doenças endêmicas, etc.). - Notificações de incidentes. - Riscos
assistencias identificados. - Definição de plano terapêutico e plano de alta.
o plano terapêutico.
1. Descrever os protocolos assistencias para pacientes considerados críticos, contendo o fluxo de

atendimento do paciente, avaliação interdisciplinar da equipe e monitoramento do paciente.
2. Procedimento de código azul e amarelo com fluxo após detecção. Estabelecer protocolos e linhas de
cuidados.

2. Definir linhas de cuidado e protocolos multidisciplinares para as patologias de maior prevalência/
gravidade/ risco.
3. Realizar acompanhamento por meio de auditorias internas(amostrais) das linhas implantadas.
1. Implantação de rotina para compartilhamento das informações do tratamento com o paciente/clientes
e/ou acompanhantes, através por exemplo de:
- Aplicação pelo do termo de consentimento livre esclarecido.
- Esclarecimento para o paciente/cliente e/ou acompanhante em caso de dúvidas durante o tratamento.
- Compartilhamento e esclarecimento ao responsável sobre o plano de cuidados.
privacidade, sigilo, confidencialidade das informações, informação sobre o quadro clínico, alterações no
tratamento.

Estratégias de captação de doadoras, como: cartilhas, panfletos, eventos, campanhas, divulgações através
da televisão, rádio, jornal, internet, etc.
1. Material (ex: cartilha) com orientações sobre os procedimentos de doação.
2. Profissionais qualificados para orientar e esclarecer dúvidas sobre doação.
1. Definição de critérios para doação.

2. Sistema de informação que assegure os registros relacionados às doadoras, conforme critérios definidos
disponíveis às autoridades competentes, garantindo sigilo e privacidade dos mesmos.
2. Rotina de atualização das informações para triagem das doadoras.
1. Registrar as etapas do processo garantindo a rastreabilidade de alimentos, amostras, leite humano,

dietas enterais e parenterais. 2. Processo de ordenha e coleta: o nome do funcionário que efetuou a coleta
deve ser registrado de forma a garantir a rastreabilidade. 3. O leite coletado e processado deve ser
rotulado com informações que permitam a sua rastreabilidade.
1. Evidência de cumprimento das solicitações de interconsultas e de que as prescrições são avaliadas
tecnicamente (prescrição de dietas enterais e parenterais, etc).
2. Indicadores de entrega de produtos e serviços.
1. Monitoramento através das prescrições médicas.

2. Sistema informatizado de mapa de dietas de acordo com a prescrição médica.

(auditoria de campo) onde avalia se os recursos e processos são suficientes para a realização das atividades,
de acordo com os requisitos de partes interessadas e a legislação aplicável ao setor/processo.
3. Infraestrutura, equipamentos e processos específicos que garantam a segurança do processo.
1. A EMTN deve ser constituída de pelo menos 01 profissional de cada categoria, com treinamento
especifico para esta atividade, a saber: médico, farmacêutico, enfermeiro e nutricionista.
2. A EMTN deve ter um Coordenador Técnico-Administrativo e um Coordenador Clinico, ambos integrantes
da equipe e escolhidos pelos seus componentes.
3. Existência de ato de nomeação da EMTN e regimento interno.
Existência de procedimento documentado sobre processamento, distribuição e porcionamento do LHO.
1. Procedimentos descritos contemplando os critérios e procedimentos de aceitação, restrição e rejeição de

leite humano.
2. Existência de registros que evidenciem o cumprimento dos critérios estabelecidos.
3. Em caso de recusa ao uso de leite humano, registrar no " Termo de recusa - livre e esclarecido".
1. Existência de procedimentos que descrevam a rastreabilidade, conservação e descarte apropriado de
leite humano.
2. Considerar descarte do leite humano, conforme PGRSS.
1. Os frascos com leite humano ordenhado cru e pasteurizado devem ser obrigatoriamente rotulados,
contendo informações que permitam a obtenção da história pregressa do leite, viabilizando assim a
rastreabilidade.
2. Os rótulos do leite pasteurizado estocado no BLH devem ter no mínimo informações que permitam a
rastreabilidade, tais como: identificação da doadora, conteúdo energético e validade do leite humano. No
caso de informatização, o rótulo deverá conter localizadores que possibilitem identificar as informações
necessárias. 3. É válido ressaltar a importância de se manter dados do leite ordenhado associados às
informações contidas no rótulo, ainda que registrados à parte, como: transporte, data da recepção,
qualidade físico-química, processamento, identificação do ciclo de pasteurização, controle microbiológico e
condições de estocagem.
Estabelece ações que garantam a rastreabilidade das amostras de leite humano.
1. Procedimentos descritos contemplando os critérios para armazenamento e transporte de amostras de

leite humano.
2. Os produtos devem ser transportados em recipientes isotérmicos exclusivos, constituídos por material
liso, resistente, impermeável, de fácil limpeza e desinfecção. O recipiente isotérmico para transporte deve
ser previamente limpo e desinfetado.
1. O Banco de Leite Humano (BLH) e Posto de Coleta de Leite Humano (PCLH) devem controlar a
temperatura e registrar em planilha específica todas as etapas do fluxograma que exigem cadeia de frio:
transporte, estocagem e distribuição.
2. O LHOC ( Leite Humano Ordenhado Cru) e o LHOP (Leite Humano Ordenhado Pasteurizado) devem ser
transportados sob cadeia de frio.
3. Os produtos devem ser transportados em recipientes isotérmicos exclusivos, constituídos por material
liso, resistente, impermeável, de fácil limpeza e desinfecção.
4. O LHOC e o LHOP devem ser transportados de forma que a temperatura máxima não ultrapasse 5ºC para
os produtos refrigerados e -1ºC para os produtos congelados.
5. O tempo de transporte não deve ultrapassar 6 horas.
6. O veículo para o transporte do LHO deve:
a) garantir a integridade e qualidade do produto.
b) ser limpo, isento de vetores e pragas urbanas ou qualquer evidencia de sua presença.
c) ser adaptado para transportar o recipiente isotérmico de modo a não danificar o produto e garantir a
manutenção da cadeia de frio.
d) ser exclusivo no momento do transporte conforme rota estabelecida.
e) conduzido por motorista treinado para desenvolver a atividade de coleta domiciliar do LHO ou
acompanhado por profissional capacitado.
hemovigilância.
produtos para diagnóstico de uso "invitro'') - tecnovigilância. 2. Atentar para a formalização das
notificável/near miss/incidente sem dano/incidente com dano - eventos adversos), estabelecendo
ações para mitigar os incidentes. 3. Acompanhar os alertas dentro do site da ANVISA, caso não
seja o setor responsável, avaliar como é realizada a comunicação interna, quando identificado
algum alerta aplicável, assim como notificação de eventos à Anvisa. 4. Capacitar os colaboradores
do setor em como identificar e o fluxo de notificação e retorno ao setor responsável.
de forma consistente e articulada, com ações de segurança sistemática e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado e o resultado assistencial.

gerenciáveis, com coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas devem ser trabalhadas em ações
2. Estabelecer metodologia para acompanhamento da adesão aos protocolos clínicos gerenciáveis, por meio
de auditorias, parametrização de sistema informatizado - PEP, etc.
2. Mapear os processos com demonstração da interação dos processos, estabelecer os acordos/ requisitos.

2. Mensuração e análise crítica dos indicadores (eficiência e eficácia) com evidência de planos de ação
corretivos e preventivos para melhoria dos processos, conforme análises realizadas.

identificadas nas pesquisas internas e externas, além de melhorias identificadas em outros processos.
1. Registros precisos, completos, sem ambiguidade e de fácil comprensão que contemplem informações da
assistência prestada pela equipe multiprofissional e as indicações para utilização dos métodos de
diagnóstico para tomada de decisão.
1. Aplicação da pesquisa de satisfação do Cliente interno baseada nos requisitos definidos entre as áreas.
definidas na matriz de risco, ações definidas nos protocolos de segurança do paciente, ações definidas pela
análise de incidentes), com monitoramento do PDCA das ações definidas em planos de ação e análises de
causa.
2. Estabelecimento de indicadores assistencias para monitoramento das atividades críticas relacionadas a
assistência, com coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas devem ser trabalhadas em ações
Indicadores de eficácia monitorados e analisados.

Evidência de planos de ação corretivos e preventivos para melhoria dos processos, conforme análise
realizadas.
1. Definir o cronograma de capacitação conforme o Levantamento das Necessidades de Treinamento - LNT.

treinamento, listas de presença e avaliar a eficácia da capacitação conforme metodologia definida. Análise
crítica de indicador vinculado ao tema treinado (eficácia da capacitação).
1. A partir das práticas adotadas de captação de doadores, avaliar os resultados alcançados.
2. Mensuração e análise crítica dos indicadores com proposta de ações para melhoria dos processos,
conforme análise realizadas.
1. O plano terapêutico deve ser registrado em prontuário, com registro do planejamento do cuidado de
toda a equipe multidisciplinar e evolução dos atendimentos, discussão clínica periódica dos pacientes para
o continuidade ou planejamento de novas condutas interdisciplinares.
o plano terapêutico definido.
RIO DE AUDITORIA
al da ONA

% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S
< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
rogramas para assegurar a promoção, prevenção e recuperação nutricional. Esta subseção abrange também procedimentos relacionados ao banco de leite

do cuidado e o resultado assistencial.
LISTA DE VERIF
Auditor
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado

Subseção 3.1 Análises Clínicas - Atividades voltadas para a solicitação da análise, coleta, transporte, cadastro e triagem da amostra, procedimentos de armazen
atendimento ao paciente/cliente, articuladas aos serviços assistenciais na busca de um único resultado para paciente/cliente, realizadas por meio de padrões d
PADRÃO NÍVEL 1: Promove ações para confiabilidade e qualidade das amostras e análises, considerando a precisão, exatidão, especificidade, sensibilidade
tempo hábil para tomada de decisão clínica e execução da análise de um resultado para o paciente/cliente, por meio de um processo constante de identif
de risco.
Identifica o perfil de atendimento/assistencial

1 do processo considerando as análises realizadas.

2 capacitação compatíveis com o perfil de
insumos incluindo os produtos para diagnóstico
3 de uso in vitro, de acordo com o perfil de

4 execução dos processos de trabalho de forma
segura.
calibração.

6 segurança para a utilização de equipamentos,
com base em diretrizes e evidências científicas.
7 segurança para a utilização de materiais, com
Dispõe de método de agendamento de

8 procedimentos de análises clínicas e acompanha
a demanda.
Cumpre o protocolo para atender aos

procedimentos de análises clínicas de urgência e
9 emergência, com base em diretrizes e
Dispõe de mecanismos para obtenção de
10 informações clínicas necessárias conforme
procedimentos a serem realizados.
Dispõe de canais de comunicação para informar

11 o preparo necessário conforme procedimentos a
serem realizados.
Dispõe de mecanismos e procedimentos

para a identificação, rastreabilidade,
13 conservação e encaminhamento ou descarte
apropriado de amostras de material
biológico humano.
Dispõe e dissemina protocolos de coleta das
diferentes amostras de material biológico
14 humano, baseados em diretrizes e
Cumpre com o protocolo multidisciplinar

15 para a segurança da cadeia medicamentosa.
Dispõe de procedimentos para validar a

16 integridade de amostras de material
biológico humano.
Cumpre protocolos de transporte de
amostras de material biológico humano que
17 promovam sua integridade e preservação,
baseados em diretrizes e evidências
científicas.
Dispõe de critérios para aceitação, restrição

18 ou rejeição de amostras de material
biológico humano.
Identifica a necessidade de treinamentos e
assistenciais.
Cumpre protocolo para atendimento de

urgências, emergências ou intercorrências
20 clínicas, com base em diretrizes e

informação para as áreas assistenciais e
assistência.
22 respeitando suas tradições culturais,
crenças, sexualidade, valores pessoais e
privacidade na realização do exame.

controle de infecção e/ou biossegurança
23 com base em diretrizes e evidências
científicas.

de incidentes.

Cumpre protocolos assistenciais

27 institucionais, com base em diretrizes e
Aplica termo de consentimento informado
28 para procedimentos críticos.
Requisitos - Nível 1 - Armazenamento e transporte de materiais biológicos
Dispõe de procedimentos de rastreabilidade

29 dos dados relativos às amostras de
materiais biológicos humanos.
Dispõe de critérios para armazenamento e
transporte de amostras de materiais
30 biológicos humanos, visando sua
integridade, estabilidade e preservação.

31 transporte de materiais biológicos humanos.
para assegurar o correto preparo do
32 paciente/cliente, incluindo a
disponibilidade de instruções verbais ou
escritas.
Identifica o paciente/cliente nas etapas de

33 atendimento, coleta, realização do exame e
liberação do laudo de forma inequívoca.
Requisitos - Nível 1 - Processos Analíticos

Dispõe de procedimentos para a
identificação, rastreabilidade, conservação,
34 integridade e encaminhamento ou descarte
de amostras biológicas.
Dispõe de critérios para aceitação, restrição

35 ou rejeição de amostras de material
biológico humano.
Dispõe de procedimentos para processar
36 diferentes tipos de amostras de material
biológico humano.
Estabelece critérios e fluxos de

37 atendimento, processamento e liberação às
urgências e emergências.
Dispõe de procedimentos para validar e
monitorar a qualidade analítica,
contemplando programas de controle de
38 qualidade interno e externo, para a
totalidade dos procedimentos, com base em
Dispõe de critérios e procedimentos para

39 execução e liberação dos resultados da
análise da amostra.
40 atender situações de emergência.
Dispõe de mecanismos de validação dos

41 insumos e metodologias utilizadas.
Estabelece mecanismo seguro de realização
de testes laboratoriais remotos
considerando calibração, capacitação para
42 utilização, procedimento, controle interno
e externo da qualidade, rastreabilidade e
critérios de liberação por outra metodologia
em resultado crítico.
Monitora o desempenho de fornecedores

43 críticos e laboratórios de apoio, alinhado a
44 etapas pertinentes ao processo analítico.
Estabelece critérios para armazenamento

45 de amostras processadas.
Estabelece critérios para validação de novas
metodologias com base em diretrizes e
46 evidências científicas antes da sua
introdução na rotina.
Estabelece critérios para rastreabilidade

47 dos insumos e produtos utilizados para
diagnóstico de uso in vitro.
Estabelece critérios para limites de risco,
valores críticos ou de alerta, para os
48 analíticos com resultado que necessita de
tomada imediata de decisão.
Estabelece critérios para qualificação e

49 avaliação dos serviços prestados pelos
laboratórios de apoio contratados.
Requisitos - Nível 1 - Processos Pós-Analíticos

identificação, rastreabilidade, conservação,
50
integridade e encaminhamento ou descarte
adequado de amostras biológicas.
Dispõe de procedimentos de notificação
51 para valores críticos de acordo com o perfil
assistencial.
Dispõe de sistemática voltada para a

52
concordância da interpretação de exames.
Dispõe de critérios e procedimentos para a

53 análise, transcrição, retificação, liberação e
comunicação dos resultados.
Dispõe de mecanismos de controle para entrega
54 de resultados ao paciente/cliente ou seu
representante autorizado.
Dispõe de mecanismos de emissão dos

55 resultados parciais nas situações de
urgência/emergência.
Qualifica e avalia o desempenho dos

laboratórios de apoio, alinhado à política
56
institucional de qualificação de
fornecedores críticos.
Requisitos - Nível 1 - Processamento e Liberação

Dispõe de critérios para o processamento e
57 liberação dos diferentes tipos de material
biológico humano.
Cumpre com os critérios e procedimentos de

58 aceitação, restrição e rejeição de células e
tecidos, incluindo componentes sanguíneos.

para a rastreabilidade, conservação e
59
descarte apropriado de material biológico
humano.
relativos ao material biológico humano.

61
farmacovigilância e tecnovigilância
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia um processo consistente e articulado das etapas pré e pós analítica, e a fluidez com a etapa analítica, sustentando a relação co

clientes e fornecedores, de acordo com a cadeia
1 de valor estabelecida, contemplando direitos e
Acompanha e avalia o desempenho do
2 processo, promovendo ações de melhoria.


paciente/cliente.
dos pacientes/clientes, dos acompanhantes
5 e da equipe multiprofissional para a
melhoria do processo.

melhoria.

7 protocolos de análises clínicas, patologia clínica
e citologia, promovendo ações de melhoria.
Gerencia a eficácia dos treinamentos

Gerencia a utilização racional de procedimentos

10 de análises clínicas, patologia clínica e
citologia, promovendo ações de melhoria.
Gerencia o desempenho e o resultado do
11 armazenamento e transporte de materiais
biológicos, promovendo ações de melhoria.
Gerencia a análise crítica dos programas

12 internos e externos de qualidade, com
Gerencia o desempenho e o resultado da

produção de células e tecidos, incluindo
13 componentes sanguíneos, promovendo ações de
melhoria.
Alinha suas atividades com as diretrizes dos
melhoria.
Cumpre procedimento para situação de evasão,

15 invasão, porte de armas, agressão e tentativa
de suicídio.

16 moral, psicológica, abandono, tentativa de
suicídio
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
perado para o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organizaçã
em ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
tendem parcialmente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
atendem o requisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde
cterística da organização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S ≤ 20%
NA
PC ≤10% NC*
> ou = 70% C e S
≥ 80% C e S ≤ 20%
< ou = 20% PC
PC 0% NC
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S
≥ 90% C e S ≤ 10%
< ou = 20% PC
PC 0% NC
0% NC
ara a solicitação da análise, coleta, transporte, cadastro e triagem da amostra, procedimentos de armazenamento, análise da com/assistência do resultado, liberação dos resul
iços assistenciais na busca de um único resultado para paciente/cliente, realizadas por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de
e e qualidade das amostras e análises, considerando a precisão, exatidão, especificidade, sensibilidade, em
ção da análise de um resultado para o paciente/cliente, por meio de um processo constante de identificação Auditoria de Conformidade
1. Avaliar o perfil da instituição (Urgência/Eletivo) exames e procedimentos de análises clínicas que são
realizados no local para adequar a abordagem, ex: Microbiologia, Biologia Molecular, Imunologia, etc.
2. Solicitar organograma e verificar se possui procedimentos que evidenciem de forma macro os
processos realizados pela instituição (Ex: Manual da Qualidade). Quando houver postos de coletas
individuais, coleta domiciliar, unidade móvel de coleta deve ser apresentado documento legal que
comprove o vínculo com laboratório matriz.
3. Participar, a nível institucional, da avaliação do perfil assistencial e definição das linhas de cuidado.

2. Definição de cargos, para cada cargo a definição da competências (conhecimentos, habilidades e
capacitações.
saúde atendidos, incluir na programação de treinamento e garantir competência nos diversos níveis para
atender tais patologias.
2. Escala de trabalho visível e disponível para atendimento às demandas diárias e contingências. Pode-
se utilizar o benchmarking para o dimensionamento de pessoal e avaliação de eficácia da capacitação.
realizados.
5. Gestão de estoque e equipamentos baseado na produtividade de rotina e demandas de urgência,
gestão do risco.

setor/processo.
3. Infraestrutura, equipamentos e processos específicos que garantam segurança ao paciente de acordo
com a RDC 20/2006 (item 5.4 Infraestrutura Física).
Incluir aplicabilidade do PPRA, PGRSS e todos os doc. obrigatórios: CNPJ, Alvará Sanitário, AVCB (Auto
de Vistoria do Corpo de Bombeiro).
1. Existência de programa de manutenção preventiva de equipamentos e calibrações com conhecimento
da liderança do setor, a qual acompanha (verificar registro) o cumprimento deste programa.
colaboradores.
4. Todos os equipamentos usados nos quais a temperatura tem impacto na realização de exames e
conservação de amostras deve haver o controle e registro das aferições. Evidências de capacitação da
equipe para o manuseio destes.
informações de: uso e manuseio, armazenamento, sobre uso único, descarte, técnicas assépticas, se
aplicável.
treinada.
1. Procedimento descrito que defina a metodologia de agendamento de exames e demais

procedimentos, fluxo de encaixe, desmarcações, horários ociosos, demandas de urgência etc.
2. Evidenciar registros deste gerenciamento.
3. O cadastro, bem como o protocolo de agendamento deverá ser feito com base nos critérios definidos
na RDC 302.
4. Quando for paciente internado a obtenção de informações pode ser por meio do prontuário médico.
1. Procedimento descrito que defina a metodologia de atendimento a demandas de urgência, critérios

de priorização, sinalização das amostras de urgência, liberação de resultados de urgência, etc.
2. Atendimento a pacientes com intercorrências no momento da coleta de exames ou realização de
procedimentos.
3. Avaliar rotinas definidas em protocolos como: Código azul e código amarelo.
4. Evidenciar registros deste gerenciamento e capacitação da equipe.
1. Guia de solicitação de exames contendo todos os dados relevantes do paciente, o motivo da
solicitação do exame com uma breve história clínica (quando aplicável), descrição completa da amostra
a ser coletada e examinada, ressalvas se aplicável.
2. Aplicação de questionário para o paciente/acompanhante com questionamentos sobre uso de algum
medicamento, existência de alguma patologia, cirurgias anteriores, etc.
3. Quando for paciente internado a obtenção de informações pode ser por meio do prontuário médico.
1. Procedimentos estabelecidos e descritos sobre a preparação necessária para cada

exame/procedimento.
2. Estabelecimento de cartilha, meios virtuais ou telefone com orientações quanto a preparação para
realização de procedimentos/coleta de amostra.
3. Apresentar evidências que a orientação foi realizada.
grau de risco).
3.Implementação do Plano de Segurança do Paciente, com estratégias e ações de gestão de risco para
as atividades (as aplicáveis) discriminadas na RESOLUÇÃO - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013.
reincidência.
1. Rotina descrita contemplando identificação (a amostra deve ser identificada no momento da

coleta ou da sua entrega quando coletada pelo paciente), rastreabilidade (deve ser
identificado o nome do funcionário que efetuou a coleta ou que recebeu a amostra),
conservação (recipiente específico para cada tipo de amostra e armazenamento após a
análise), encaminhamento (direcionar a amostra para análise externa conforme critérios
previamente definidos em legislações*) e descarte apropriado das amostras (descarte conforme
PGRSS).
2. Avaliar critérios definidos na RDC 302.
*Quando da importação ou exportação de "Espécimes para diagnóstico"
1. Procedimentos descritos que orientem quanto a metodologia de coleta de amostras
(técnicas corretas, volumes necessários, recipientes e soluções específicas, etc.) conforme
boas práticas e evidências científicas.
2. Evidências de capacitação da equipe para execução das práticas.
1. Procedimento descrito com definição dos materiais/medicamentos que podem ser utilizados
pelas áreas, em quais procedimentos/exames.
2. Gerenciamento da aquisição, armazenamento e distribuição dos mat/med. Evidência da
capacitação da equipe.
3. Envolvimento com equipe multidisciplinar, Núcleo de Segurança do Paciente e Farmácia
Clínica (quando aplicável) em casos de queixa técnica.
1. Procedimentos descritos que orientem quanto a avaliação da integridade de amostras

(tempo para análise após a coleta, aspecto da amostra, armazenamento em recipientes, locais
e temperaturas específicas, tempo de guarda, etc.), conforme boas práticas e evidências
científicas. Evidências de capacitação da equipe para execução das práticas.
1. Procedimentos descritos com definição das diretrizes de transporte de amostra em
condições favoráveis considerando critérios como: tempo máximo permitido, armazenamento
adequado, temperatura correta e padrão técnico que garantam a sua integridade e
estabilidade.
2. Avaliar critérios definidos referente a embalagem/recipiente primária, secundária e
terciária para transporte, ex: isotérmico, higienizável, impermeável, etc., conforme RDC 20.
3. Garantir os registros inerentes ao transporte, como: quantidade encaminhada, hora, data,
responsável, mecanismos de identificação de remetente e destinatário, segurança,
consistência e rastreabilidade das informações geradas.
1. Procedimentos descritos sobre os critérios de aceitação, restrição e rejeição de amostras.

2. Evidências (registros) de checagem dos critérios devem ser apresentadas, principalmente as
rejeições. Constar em laudo os exames realizados com amostra com restrição.
1. Realizar o levantamento das necessidades do setor conforme demanda, sendo:
- Riscos assistenciais identificados.
1. Procedimento descrito que defina a metodologia de atendimento a demandas de urgência,

critérios de priorização, sinalização das amostras de urgência, liberação de resultados de
urgência etc.
2. Atendimento a pacientes com intercorrências no momento da coleta de exames ou
realização de procedimentos.
3. Avaliar rotinas definidas em protocolos como: Código azul e código amarelo.
1. Procedimento descrito e evidência de mecanismos de comunicação entre áreas internas e

médicos solicitantes quando necessário buscando esclarecimento sobre quadro clínico,
procedimentos cirúrgicos realizados, comunicação de resultados críticos, dúvidas etc., visando
garantir uma assistência segura.
2. Em casos de pacientes internados após solicitação de exame ou procedimento garantir
comunicação entre unidades de internação quando da transferência interna do paciente, óbito
etc. Definições de requisitos entre as áreas.
respeito às suas tradições culturais, crenças, sexualidade, valores pessoais, para o
2. Garantia do acesso dos pacientes/clientes às informações sobre saúde, e privacidade sobre
o seu tratamento as pessoas que for de sua definição.

- implementação de ações de correção/corretivas para os apontamentos de auditoria interna
do SCIH.
aprovação do setor de SCIH.
1.Descrever procedimento de gerenciamento de eventos adversos, com formalização das

identificados.
gravidade.

2. Verificar como são realizadas as atividades de segregação e acondicionamento de resíduos
no setor.
Protocolos assistenciais implantados e evidência do cumprimento das rotinas aplicáveis aos

processos de análises clínicas.
Procedimentos definidos para aplicação do termo de consentimento para procedimentos
aplicáveis.
orte de materiais biológicos
1. Procedimento descrito sobre o processo de análise de laudos, rastreabilidade e identificação

do paciente e seus exames em todas as etapas do processo.
2. Critérios para rastreabilidade do armazenamento de amostras.
3. Evidenciar registro de gerenciamento da guarda (Soroteca), método para localização, data
e responsável pelo armazenamento, forma de descarte conforme PGRSS etc.
condições favoráveis, considerando critérios como: tempo máximo permitido, armazenamento
estabilidade.
2. Avaliar critérios definidos referentes a embalagem/recipiente primária, secundária e

condições favoráveis, considerando critérios como: tempo máximo permitido, armazenamento
estabilidade.
2. Avaliar critérios definidos referentes a embalagem/recipiente primária, secundária e
1. Procedimentos estabelecidos e descritos sobre a preparação necessária para cada
exame/procedimento.
2. Estabelecimento de cartilha, meios virtuais ou telefone com orientações quanto a
preparação para realização de procedimentos/coleta de amostra. 3. Apresentar evidências de
que a orientação foi realizada.
1. Apresentar descrição do processo de identificação do paciente e amostras de acordo com

cada critério definido.
2. Fluxo de liberação de laudos monitorado por indicador de Retificação de Laudos.
3. Evidenciar fluxo de identificação em situações de urgência e emergência, submetidos a
regime de internação etc.
4. Sistemática pré-estabelecida para casos de homônimos, gestão de risco.
Rotina descrita contemplando:
- Identificação (a amostra deve ser identificada no momento da coleta ou da sua entrega
quando coletada pelo paciente).
- Rastreabilidade (deve ser identificado o nome do funcionário que efetuou a coleta ou que
recebeu a amostra).
- Conservação (recipiente específico para cada tipo de amostra e armazenamento após a
análise).
- Encaminhamento (direcionar a amostra para análise externa conforme critérios previamente
definidos em legislações*).
- Descarte apropriado das amostras (descarte conforme PGRSS).
Avaliar critérios definidos na RDC 302.
1. Procedimentos descritos sobre os critérios de aceitação, restrição e rejeição de amostras.

3. Critérios acordados em requisitos definidos entre as áreas.
1. Deve haver procedimentos descritos para todos os processos analíticos realizados pelo
laboratório, as orientações de fabricantes podem ser utilizadas para complementar.
2. Evidenciar forma de validação e acompanhamento das amostras que são processadas pelos
laboratórios de apoio.
1. Procedimento descrito que defina a metodologia de atendimento a demandas de urgência,

critérios de priorização, sinalização das amostras de urgência, liberação de resultados de
urgência, etc.
2. Avaliar rotinas definidas em protocolos como: Código azul e Código amarelo.
1. Definição de Programas de Controle de Qualidade Interno e Externo.
2. Evidências de Controle Interno da Qualidade, conforme RDC 302:
a) monitoramento do processo analítico pela análise das amostras controle, com registro dos
resultados obtidos e análise dos dados;
b) definição dos critérios de aceitação dos resultados por tipo de analito e de acordo com a
metodologia utilizada;
c) liberação ou rejeição das análises após avaliação dos resultados das amostras controle.
Evidências de Controle Externo da Qualidade contemplando:
a)O laboratório clínico deve participar de Ensaios de Proficiência para todos os exames
realizados na sua rotina.
b) Para os exames não contemplados por programas de Ensaios de Proficiência, o laboratório
clínico deve adotar formas alternativas de Controle Externo da Qualidade descritas em
literatura científica.
c) A participação em Ensaios de Proficiência deve ser individual para cada unidade do
laboratório clínico que realiza as análises.
d) A normalização sobre o funcionamento dos Provedores de Ensaios de Proficiência será
definida em resolução específica.
e) O laboratório clínico deve registrar os resultados do Controle Externo da Qualidade,
inadequações, investigação de causas e ações tomadas para os resultados rejeitados ou nos
quais a proficiência não foi obtida.
f) As amostras controle devem ser analisadas da mesma forma que as amostras dos pacientes.
1. Procedimentos descritos que orientem a execução de todos os exames realizados no

laboratório, de modo a garantir a entrega dos resultados nos prazos estabelecidos, conforme
critérios da RDC 302.
2. Fluxo de liberação de laudos monitorado por indicador de Retificação de laudos.
3. Verificar critérios de execução e liberação de exames de urgência.
Definição de planos de contingência para situações de riscos, emergência, desabastecimento
de insumos, ausência de equipamentos, ausência de pessoal, situações em que o setor não
tenha capacidade resolutiva e proposta de ações frente as possíveis situações.
Mecanismos de Validação: Estabelecimento de evidências documentadas que comprovem um

alto grau de segurança a um processo específico, garantindo consistentemente que o produto
esteja de acordo com as normas de qualidade (RDC 302, de 13/10/2005). 1. Implantar registros
que evidenciem validação das metodologias utilizadas, manuais ou automatizadas e insumos
conforme padronizados, visando a segurança, consistência e rastreabilidade dos processos.
1. Para cada teste (TLR) deve haver procedimentos documentados definindo:
- Processos pré-analíticos: Forma de requisição dos testes; Preparo do paciente; Identificação
do paciente e da amostra; Coleta, transporte e preservação dos materiais biológicos; Critérios
de rejeição da amostra.
- Processos analíticos: Validação inicial do sistema analítico, incluindo as suas características
de desempenho quanto à exatidão, imprecisão, linearidade e faixa de trabalho; Determinação
da correlação entre cada sistema analítico tipo TLR e as metodologias comparativas de forma a
garantir a comutatividade dos resultados; Procedimentos e materiais para calibração e
verificação da calibração; Procedimentos e materiais para controle interno da qualidade;
Instruções de uso e procedimentos documentados relativos aos reagentes, equipamentos e
execução das análises.
- Processos pós-analíticos: Valores de referência e dados para interpretação dos resultados.
- Análise de consistência, liberação dos resultados e emissão de laudos que devem ser
arquivados por 5 anos; Comunicação de resultados críticos.
2. Todos os resultados devem ser emitidos por profissional habilitado.

3. Ver registros de qualificação e avaliação com a identificação dos critérios conforme o tipo
de fornecedor (controle da documentação legal).
4. Avaliar o desempenho do fornecedor crítico, conforme política de qualificação de
fornecedores (realizar visitas técnicas de qualificação do fornecedor, se aplicável;
1. Procedimento descrito sobre o processo de controle da qualidade da água. (1) Deve ser estabelecido
o grau de qualidade de pureza da água reagente para os métodos analíticos, o seu método de obtenção
e seu controle de qualidade que deve ser registrado. A água reagente recomendada é a do tipo II. A
água reagente do tipo I é usada para exames cromatográficos, biologia molecular, etc.
(1) OBS.: Esta avaliação não é aplicável para laboratórios que utilizam o método diagnóstico por
química seca. 2. Registros da análise microbiológica da água em pontos específicos descrevendo as
condutas em caso de não conformidade dos resultados. Processo realizado com a supervisão pelo
Controle de Infecção, se aplicável. 3. Evidência da análise e validação dos resultados dos padrões de
potabilidade de acordo com a Portaria 2914 de 2011.
1. Procedimento descrito com critérios para armazenamento de amostras para cada analito,
considerando sua especificidade e condutas para manter a sua integridade.
2. Evidenciar registro de gerenciamento da guarda (Soroteca), método para localização, data
e responsável pelo armazenamento, forma de descarte conforme PGRSS, etc.
Mecanismos de Validação: Estabelecimento de evidências documentadas que comprovem um
alto grau de segurança a um processo específico, garantindo consistentemente que o produto
esteja de acordo com as normas de qualidade (RDC 302, de 13/10/2005). 1. Implantar registros
que evidenciem validação das metodologias utilizadas, manuais ou automatizadas e insumos
conforme padronizados, visando a segurança, consistência e rastreabilidade dos processos. 2.
Apresentar evidências da realização de testes e gestão da mudança e gestão de riscos antes da
introdução na rotina.
1. Procedimento descrito com critérios para rastreabilidade dos insumos e materiais utilizados
por meio de lote, validade, fabricante, data de abertura e data de fechamento, etc. A área
deve saber qual lote está disponível para uso.
2. Evidenciar registros da utilização de insumos por paciente, permitindo a rastreabilidade em
caso de intercorrências.
3. Os reagentes ou insumos preparados ou aliquotados pelo próprio laboratório devem ser
identificado com rótulos contendo especificações exigidas conforme RDC 302. O controle de
qualidade destes deverão ser registrados.
4. O descarte deverá ser feito conforme PGRSS.
5. Todos os produtos adquiridos para diagnóstico de uso in vitro devem estar regularizados
junto à ANVISA.
1. Os valores críticos ou de alerta de exames específicos devem ser definidos pelo laboratório e
os resultados nestas condições devem ser informados imediatamente ao médico ou ao
responsável pelo paciente.
2. Deve haver registro de que este comunicado foi feito.
3. Apresentar procedimento descrito sobre esta rotina e capacitação da equipe.
1. Avaliar cumprimento da Política de gestão de fornecedores de serviços e produtos.

fornecedores (realizar visitas técnicas de qualificação do fornecedor, se aplicável; e/ou Avaliar
periodicamente as entregas com critérios pré estabelecidos).
5. Para contratação do serviço terceirizado o laboratório clínico e de apoio devem atender a
especificações definidas na RDC 302.
1. Rotina descrita contemplando:

- Identificação (a amostra deve ser identificada no momento da coleta ou da sua entrega quando
coletada pelo paciente).
- Rastreabilidade (deve ser identificado o nome do funcionário que efetuou a coleta ou que recebeu a
amostra).
- Conservação (recipiente específico para cada tipo de amostra e armazenamento após a análise).
- Encaminhamento (direcionar a amostra para análise externa conforme critérios previamente definidos
em legislações*) e descarte apropriado das amostras (descarte conforme PGRSS).
2. Avaliar critérios definidos na RDC 302.
1. Os valores críticos ou de alerta de exames específicos devem ser definidos pelo laboratório e
os resultados nestas condições devem ser informados imediatamente ao médico ou ao
responsável pelo paciente.
2. Deve haver registro de que este comunicado foi feito.
3. Apresentar procedimento descrito sobre esta rotina e capacitação da equipe.
1. Procedimento descrito que determine a metodologia de verificação e concordância para

interpretação de exames.
2. Pode ocorrer a partir da dupla observação, múltipla observação ou critérios amostrais de validação
para exames críticos.
3. Indicadores que monitore a efetividade deste processo.
1. Procedimento descrito sobre o processo de análise de laudos, rastreabilidade e identificação do

paciente e seus exames em todas as etapas do processo.
2. Critérios estabelecidos de validação dos resultados obtidos nos exames e das interpretações dos
especialistas.
3. Os laudos emitidos pelos laboratórios de apoio podem ser transcritos, mas sem alterações que
possam comprometer a interpretação clínica.
4. Metodologia de comunicação dos resultados críticos, com busca ativa dos pacientes e evidências
desta comunicação registrada.
5. Critérios e registros específicos quando da retificação dos resultados de exames.
6. Indicadores que assegurem a confiabilidade dos diagnósticos feitos.
8. Garantir os mecanismos de segurança, consistência e rastreabilidade das informações geradas
(registros/informações de acordo com a matriz de registros).
1. Procedimento descrito sobre o processo de entrega de laudos.
2. O laboratório clínico deve fornecer ao paciente ambulatorial ou ao seu responsável legal um
comprovante de atendimento contendo: nº de registro, nome do paciente, data do atendimento, data
prevista para entrega do laudo, relação de exames solicitados e dados para contato com o laboratório.
3. Estabelecer critérios quando a entrega do resultado for direcionada para terceiros, evidência da
autorização.
1. Metodologia descrita de controle de liberação de resultados em situações de

urgência/emergência que garantam segurança das informações, com resultados fidedignos e
validados.
2. Quando da não possibilidade de avaliação pelo médico solicitante, estabelecer metodologia
de validação do resultado posteriormente e que este processo seja de conhecimento e esteja
conforme com as necessidades do médico assistente.

fornecedores (realizar visitas técnicas de qualificação do fornecedor, se aplicável; e/ou Avaliar
periodicamente as entregas com critérios pré estabelecidos).
1. Procedimento descrito com critérios para processamento e liberação de amostras para cada tipo de
material biológico, considerando sua especificidade e condutas para manter a sua integridade.
2. Evidenciar registros da execução da análise e liberação dos resultados.
1. Procedimentos descritos sobre os critérios de aceitação, restrição e rejeição de células, tecidos e

3. Critérios acordados em requisitos com as áreas.

- Identificação (a amostra deve ser identificada no momento da coleta ou da sua entrega
quando coletada pelo paciente).
- Rastreabilidade (deve ser identificado o nome do funcionário que efetuou a coleta ou que
recebeu a amostra).
- Conservação (recipiente específico para cada tipo de amostra e armazenamento após a
análise).
- Encaminhamento (direcionar a amostra para análise externa conforme critérios previamente
definidos em legislações*).
Avaliar critérios definidos na RDC 302.
Mecanismos de Validação: Estabelecimento de evidências documentadas que comprovem um alto grau
de segurança a um processo específico, garantindo consistentemente que o produto esteja de acordo
com as normas de qualidade (RDC 302, de 13/10/2005). Implantar registros que evidenciem validação
das metodologias utilizadas, manuais ou automatizadas e insumos conforme padronizados, visando a
segurança, consistência e rastreabilidade dos processos.

- reações transfusionais resultantes do uso terapêutico de sangue e seus componentes - hemovigilância.
para diagnóstico de uso "invitro'') - tecnovigilância. 2. Atentar para a formalização das etapas de
miss/incidente sem dano/incidente com dano - eventos adversos), estabelecendo ações para mitigar os
incidentes. 3. Acompanhar os alertas dentro do site da ANVISA, caso não seja o setor responsável,
avaliar como é realizada a comunicação interna, quando identificado algum alerta aplicável, assim
como notificação de eventos à Anvisa. 4. Capacitar os colaboradores do setor em como identificar e o
fluxo de notificação e retorno ao setor responsável.
e articulado das etapas pré e pós analítica, e a fluidez com a etapa analítica, sustentando a relação com os processos assistenciais e de apoio.

2. Mapear os processos com demonstração da interação dos processos, estabelecer os acordos/
requisitos.

4. Elaborar planos de ação quando identificadas não conformidades recorrentes,
oportunidades identificadas nas pesquisas internas e externas, além de melhorias identificadas
em outros processos.
1. Registros precisos, completos, sem ambiguidade e de fácil compreensão que contemplem

informações da assistência prestada pela equipe multiprofissional e as indicações para
utilização dos métodos de diagnóstico para tomada de decisão.
2. Os responsáveis pelo processo de transmissão de informação, na transição de cuidados
devem estar identificados de forma inequívoca (nome, categoria e função).
1. Aplicação da pesquisa de satisfação do Cliente interno baseada nos requisitos definidos
entre as áreas.

gerenciáveis, com coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas devem ser trabalhadas em
2. Estabelecer metodologia para acompanhamento da adesão aos protocolos clínicos gerenciáveis, por
meio de auditorias, parametrização de sistema informatizado - PEP, etc.
1. Acompanhamento e avaliação de eficácia de protocolos a partir de indicadores clínicos/assistenciais

e análise crítica ligados a linha de cuidado e/ou protocolos.
2. Auditoria de prontuários para avaliar adesão aos protocolos.
3. Evidência de planos de ação corretivos e preventivos para melhoria dos processos, conforme análises
realizadas.

LNT.
1. Padronização dos insumos a serem utilizados para os diferentes exames que são realizados.
2. Monitoramento do uso dos insumos padronizados, de modo a evitar desperdícios.
3. Monitoramento das solicitações de exames pela equipe médica e identificação da sua adesão a partir
dos protocolos padronizados.
4. Identificação do uso racional das diferentes situações descritas e planejamento das ações de
melhoria necessárias.
1. Procedimentos descritos com definição das diretrizes de transporte de amostra em condições
favoráveis considerando critérios como: Tempo máximo permitido, armazenamento adequado,
temperatura correta e padrão técnico que garantam a sua integridade e estabilidade.
2. Avaliar critérios definidos referente a embalagem/recipiente primária, secundária e terciária para
transporte, ex: isotérmico, higienizável, impermeável, etc., conforme RDC 20.
responsável, mecanismos de identificação de remetente e destinatário, segurança, consistência e
rastreabilidade das informações geradas.
4. Planos de ação com propostas de melhorias.
Os procedimentos de controle interno e externo da qualidade implementados devem abranger itens

definidos na RDC 302 e seus resultados analisados a partir de indicadores e aplicação do PDCA para
melhorias.
Acompanhamento do resultado da produção de células, tecidos e componentes sanguíneos, analisados a

partir de indicadores e aplicação do PDCA para melhorias.
1. Aprimoramento das atividades desenvolvidas visando atender as diretrizes de protocolos assistenciais.
2. Acompanhamento e avaliação de eficácia de protocolos a partir de indicadores clínicos/assistenciais
e análise crítica ligados a linha de cuidado e/ou protocolos.
3. Conhecimento da equipe em relação aos requisitos dos protocolos.
Existência de procedimento documentado para situações de evasão, invasão, porte de armas, agressão e
(agressão, física, moral, psicológica, etc.).
ELATÓRIO DE AUDITORIA
Manual da ONA
Resultado Total

do o perfil da organização.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
da com/assistência do resultado, liberação dos resultados e consultoria técnica. Apoiam a tomada de decisão clínica, com ações voltadas à acessibilidade e à agilidade no
quados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.

Atualizar o POP 056 em relação ao Controle de Qualidade
externo.
POP 027 Envio e Recebimento de Hemocomponentes.
POP 007 Coleta de amostras de pacientes externos.
POP O83 Coleta total de sangue dos doadores
POP -97 Estocagem de amostra do doador (Atualizar)
POP 038 Devolução de Hemocomponetes.
Atualizar o POP 056 Controle de Qualidade de

Hemocomponentes ( Acresentar os críterios para envio e
recebimento dos hemocomponentes para o controle de
Qualidade.
Cronograma conforme a necessidade do perfil da Instituição.
Avaliado lista de presença dos treinamentos específicos.
Atualizar o POP 084 Ressucitação

POP 090 Condutas de Socorro para doador que passar mal
( Atualizar a questão do encaminhamento para o Hospital de
Referência e atualizar a parte do NOTIVISA.
Relação das doações com a Reação

Acrescentar no POP de Conduta ao paciente que passar mal
essa tranferência de comunicação Relação das doações com
a Reação.
Política dos direitos e deveres dos pacientes acrescentar as
caracteríticas dos pacientes.
Encaminhar para Juliana o Check list da CCIH, Adesão aos

Protocolos de Segurança do Paciente, lista de verificação de
Agência Transfusional.
Criar o POP de de visita técnica da CCIH.
Ficha de investigação de reações transfusionais.

Indicador Reações Adversas relacionados a tranfusão.
Iniciou com Registro NOTIVISA.
POP 191 -
Intercorrência na coleta meta (2,0%)
Não notificam o Near Miss ( Sugestão de identificar o Near
Miss.
Sugestão de criar um indicador de Near Miss para toda a Vita.
Matriz de Risco elaborada com todas as falhas descritos.
Aplica termo de consentimento do doador.
Rastreabilidade da bolsa de hemocomponentes.

POP de Controle de Qualidade ( atualizar com a parte do
tranporte e envio de bolsas).
Registros de transporte.
Definirem o melhor fluxo para identificação do paciente no
momento da realização da doação. Descrever no
Procedimento descrito qual será sistémática.
POP Atualizar a parte de amostra biológicas.
assistenciais e de apoio.
Resultado
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
am a tomada de decisão clínica, com ações voltadas à acessibilidade e à agilidade no
à atenção à saúde.
Constatações
Constatações
LISTA DE VERI
Audito
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado

Subseção 3.2 Anatomia Patológica e Citopatologia - Atividades voltadas para a solicitação da análise, coleta, transporte, cadastro e triagem da amostra, proced
agilidade para o paciente/cliente, articuladas ais serviços assistenciais na busca de um único resultado para o paciente/cliente, realizadas por meio de padrões
PADRÃO NÍVEL 1: Promove ações para confiabilidade e qualidade das amostras e análises, considerando a precisão, exatidão, especificidade em tempo háb
a tomada de decisão clínica execução da analise de único resultado para o paciente/cliente, por meio de um processo constante de identificação de risco.
Requisitos - Nível 1 - Processos Pré-Analíticos
Identifica o perfil do
1 atendimento/assistencial do processo,
considerando as análises realizadas.

o perfil de atendimento/assistencial.

execução dos processos de trabalho de
forma segura.

de segurança para a utilização de
6 equipamentos, com base em diretrizes

de segurança para a utilização de
7 materiais, com base em diretrizes e
Dispõe de método para agendamento

8 de procedimentos de patologia clínica
e citologia e acompanha a demanda.
Cumpre protocolo para atender aos
procedimentos de patologia clínica e
9 citologia de urgência e emergência,
com base em diretrizes e evidências
científicas.
Dispõe de mecanismos para obtenção

de informações clínicas e de
10 topografia anatômica e lateralidade,
necessárias conforme procedimentos a
serem realizados.
Dispõe de canais de comunicação para

informar o preparo necessário
11 conforme procedimentos a serem
realizados.
12 protocolos de segurança do paciente.
Dispõe de mecanismos e
procedimentos para a identificação,
rastreabilidade, conservação e
13 encaminhamento ou descarte
apropriado de amostras de material
biológico humano.
Dispõe e dissemina protocolos de

coleta das diferentes amostras de
14 material biológico humano, baseados
Cumpre o protocolo para a segurança
15 da manipulação de químicos.
Dispõe de procedimentos para validar

16 a integridade de amostras de material
biológico humano.
Cumpre protocolos de transporte de

amostras de material biológico
17 humano que promovam sua
integridade e preservação, baseados
Dispõe de critérios para aceitação,
18 restrição ou rejeição de amostras de
material biológico humano.
demandas assistenciais.
Cumpre protocolo para atendimento

de urgências, emergências ou
20 intercorrências clínicas, com base em
de informação para as áreas
21 assistenciais e profissionais para a
individuais dos pacientes/clientes e
privacidade na realização do exame.

controle de infecção e/ou
23 biossegurança com base em diretrizes

25 de prevenção, para a redução da

27 institucionais, com base em diretrizes
Aplica termo de consentimento

28 informado para procedimentos
críticos.
Requisitos - Nível 1 - Processos Analíticos
29 rastreabilidade, conservação e
encaminhamento ou descarte de
espécimes anatômicos.
Dispõe de critérios para aceitação,
30 restrição ou rejeição de amostras de
Dispõe de procedimentos para

processar diferentes tipos de amostras
31 de material biológico humano e peças
anatômicas.
Dispõe de procedimentos para validar

a qualidade analítica, contemplando
programas de controle de qualidade
32 externo, para a totalidade dos
procedimentos, com base em
Dispõe de programa externo de
avaliação comparativo como prática
33 de educação continuada e aferição da
expertise técnica dos profissionais.
Dispõe de critérios e procedimentos

34 para a execução e liberação dos
resultados da análise da amostra.

35 atender a situações de emergência.
Dispõe de mecanismos de validação
36 dos insumos e metodologias utilizadas.

37 fornecedores críticos, alinhado à
Monitora a qualidade da água nas

38 metodologias aplicáveis.
Estabelece procedimento seguro para
39 necropsia, embalsamento e
formalização quando aplicável.
Estabelece critérios e prazos para

40 arquivamento das amostras e peças
anatômicas, blocos e lâminas.
Requisitos - Nível 1 - Processos Pós-Analíticos

41 rastreabilidade, conservação,
integridade e encaminhamento ou
descarte de espécimes anatômicos.
Dispõe de procedimentos de
42 notificação para achados críticos de
acordo com o perfil assistencial.
43 concordância da interpretação de
exames.
Dispõe de critérios e procedimentos

para a análise, transcrição,
44 retificação, liberação e comunicação
dos resultados.
Dispõe de mecanismos de controle

para a entrega de resultados ao
45 paciente/cliente ou seu representante
autorizado.
Qualifica e avalia o desempenho dos

laboratórios de apoio, alinhado à
47 política de gestão de fornecedores e
de serviços e produtos.
Dispõe de recursos e método seguro

48 para procedimentos de congelação,
quando aplicável.
Estabelece critérios e prazos para
arquivamento de laudos e termos de
49 responsabilidade de guarda de blocos
e lâminas.
Requisitos - Nível 1 - Processamento e liberação
Dispõe de critérios para o

processamento e liberação dos
50 diferentes tipos de material biológico
humano.
Cumpre com os critérios e

procedimentos de aceitação, restrição
51 e rejeição de células e tecidos,
incluindo componentes sanguíneos.
procedimentos para a rastreabilidade,

procedimentos de rastreabilidade dos
53 dados relativos ao material biológico
humano.
Requisitos - Nível 1 - Armazenamento e transporte de materiais biológicos
Dispõe de procedimentos de
rastreabilidade dos dados relativos à
55
amostras de materiais biológico
humanos.
Dispõe de critérios para
armazenamento e transporte de
56 amostras de materiais biológicos
humanos, visando a sua integridade e
preservação.
Monitora as condições de
57 armazenamento e transporte de
materiais biológicos humanos.
Estabelece fluxo e termo de
responsabilidade na solicitação,
58 encaminhamento, liberação e guarda
da amostra para o paciente/cliente ou
representante autorizado.
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia um processo consistente e articulado das etapas pré e pós-analítica, e a fluidez com a etapa analítica, sustentando a relação co

processos clientes e fornecedores, de
1 acordo com a cadeia de valor
estabelecida, contemplando direitos e

melhoria.

e serviços, internos e externos, a fim
Utiliza as informações e as
manifestações dos pacientes/clientes,
5 dos acompanhantes e da equipe
processo.
Acompanha e avalia o impacto do
laboratório na efetividade dos
Acompanha e avalia a qualidade

analítica e consistência do
7 processamento e dos resultados de
patologia clínica e citologia,

8 prevenção, definidas frente os riscos
dos processos e define melhorias.

procedimentos de análises clínicas,
10 patologia clínica e citologia,
Gerencia o desempenho e o resultado

do armazenamento e transporte de
11 materiais biológicos, promovendo
Gerencia a análise dos programas
12 internos e externos de qualidade, com
Gerencia o desempenho e o resultado

da produção de células e tecidos,
13 incluindo componentes sanguíneos,
Alinha suas atividades com as

14 diretrizes dos protocolos assistenciais,
Cumpre procedimento para situações
15 de evasão, invasão, porte de armas,
Cumpre procedimento para

suicídio.
Sistema de Avaliação para a Acreditação Auditoria de Conformi
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
ram o esperado para o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da or
as atendem ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
ntadas atendem parcialmente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organiza
adas não atendem o requisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão e
a à característica da organização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S ≤ 20% PC
NA
≤10% NC*
> ou = 70% C e S
≥ 80% C e S ≤ 20% PC
< ou = 20% PC
0% NC
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S
≥ 90% C e S ≤ 10% PC
< ou = 20% PC
0% NC
0% NC
ica, automaticamente a avaliação resultará em Nova Avaliação, independentemente do percentual atingido.
ologia - Atividades voltadas para a solicitação da análise, coleta, transporte, cadastro e triagem da amostra, procedimentos de armazenamento, análise da consistência do resu
s ais serviços assistenciais na busca de um único resultado para o paciente/cliente, realizadas por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável,
abilidade e qualidade das amostras e análises, considerando a precisão, exatidão, especificidade em tempo hábil para
Auditoria de Conformid
alise de único resultado para o paciente/cliente, por meio de um processo constante de identificação de risco.
os
1. Avaliar o perfil da instituição (Urgência/Eletivo) exames de anatomia patológica e citopatologia que são
realizados no local para adequar a abordagem, para direcionamento dos esforços de padronização dos processos e
rotinas adequados à sua realidade.
2. Avaliar os principais exames solicitados de anatomia patológica para definição do perfil.
3. Participar, a nível institucional, da avaliação do perfil assistencial e definição das linhas de cuidado.

2. Definição de cargos, para cada cargo a definição da competências (conhecimentos, habilidades e atitudes CHA)
e capacitação necessária.
3. Evidências de capacitação: Levantamento das Necessidades de Treinamento, programa de treinamento e
avaliação de eficácia conforme diretrizes da instituição. Incluir o corpo clínico nas capacitações.
4. Fazer levantamento do perfil assistencial periodicamente, estabelecer os principais problemas de saúde
atendidos, incluir na programação de treinamento e garantir competência nos diversos níveis para atender tais
patologias.
1. Dimensionamento deve seguir a legislação vigente do setor. Na ausência de requisito legal, análise crítica de
indicadores de produtividade + eficácia.
2. Escala de trabalho visível e disponível para atendimento às demandas diárias e contingências. Pode-se utilizar o
benchmarking para o dimensionamento de pessoal e avaliação de eficácia da capacitação.
3. Dimensionar os insumos utilizados de acordo com a média utilizada nos últimos meses (avaliar os períodos de
sazonalidade).
4. Dimensionamento de necessidades tecnológicas com foco na complexidade dos atendimentos realizados.

2. Avaliar as condições operacionais e de infraestrutura através da realização de auditorias internas (auditoria de
campo)onde verifica-se se os recursos e processos são suficientes para a realização das atividades, de acordo com
os requisitos de partes interessadas e a legislação aplicável ao setor/processo.
3. Infraestrutura, equipamentos e processos específicos que garantam segurança ao paciente de acordo com a RDC
20/2006 (item 5.4 Infraestrutura Física).
4. Utilizar as listas de verificação de Infraestrutura específica disponíveis pelo IAG, quando aplicável. Incluir
aplicabilidade do PPRA, PGRSS e todos os documentos obrigatórios: CNPJ, Alvará Sanitário, AVCB (Auto de Vistoria
do Corpo de Bombeiro).

liderança do setor, a qual acompanha (verificar registro) o cumprimento deste programa. Os equipamentos e
instrumentos utilizados, nacionais e importados, devem estar regularizados junto a ANVISA/MS, de acordo com a
legislação vigente.
2. Existência de programa de manutenção preventiva das instalações com conhecimento da liderança do setor, a
qual acompanha (verificar registro) o cumprimento deste programa.
3. Evidência de acompanhamento da liderança do setor da execução de corretivas quando solicitadas (verificar
Ordem de serviço/OS: data da solicitação e data de resolução com conhecimento do líder).
manuseio, higienização, etc. Manter instruções escritas de todos os equipamentos ou instrumentos de recorte
(facas, bisturis, tesouras, réguas, navalhas), as quais podem ser substituídas ou complementadas por manuais do
fabricante em língua portuguesa.
2. Essas informações podem ser disponibilizadas através dos manuais técnicos dos equipamentos (em português),
e/ou documentos, planilhas, cartilhas com as informações mínimas necessárias.
Obs: Todas as informações devem estar disponíveis eletronicamente e/ou meio físico para os colaboradores.
4. Todos os equipamentos usados nos quais a temperatura tem impacto na realização de exames e conservação de
amostras deve haver o controle e registro das aferições. Evidências de capacitação da equipe para o manuseio
destes.
informações de: uso e manuseio, armazenamento, sobre uso único, descarte, técnicas assépticas, se aplicável.
Manter instruções escritas de todos os produtos químicos utilizados: álcool, acetona, ácido nítrico, ácido
etilenodiamino tetra-acético (EDTA), nanquim, orange, formol, entre outros.
3. Devem promover treinamento e educação permanente aos seus funcionários mantendo disponíveis os registros
dos mesmos.
4. Prover equipamentos de proteção individual e coletiva aos funcionários do setor, conforme definido no PPRA e
acompanhamento do representante de CIPA e/ou comissão de prevenção de acidentes. O PPRA deve estar
articulado ao Programa de Controle Médico Ocupacional (PCMSO).
5. Selecionar alguns funcionários por tipo de risco ocupacional relacionado para ver evidências do seu
cumprimento.
1. Definição de escala dos patologistas para realização da congelação (uma atividade de execução de exame de
microscopia, realizada no momento da intervenção cirúrgica, per operatório).
2. A marcação da congelação é diariamente comunicada aos patologistas, via formulário específico.
Nos finais de semana existe uma escala de plantão de patologistas para o atendimento de possíveis congelações.
Em casos específicos o patologista pode ser chamado sem aviso prévio, em função de imprevisto cirúrgico.
3. Evidenciar registros deste gerenciamento.
4.Controle da produtividade de médicos, técnicos, demais funcionários envolvidos no processo: definir indicadores
de produtividade (entrega de produtos e serviços).
1. Procedimento descrito que defina a metodologia de atendimento a demandas de urgência, critérios de
priorização, sinalização das amostras de urgência, liberação de resultados de urgência, etc.
2. Implantação de sinalização dos exames classificados como urgentes (adoção de sistema de cores diferenciadas
dos blocos) para priorização do processamento dos exames e chegada mais ágil até o médico patologista.
3. Evidência de treinamento a todos os envolvidos.
1. Estabelecer com os serviços de saúde o registro das informações clínicas e de topografia anatômica e
lateralidade necessária para a avaliação microscópica.
2. Verificar registros dos pedidos e laudos recebidos no laboratório de Anatomia Patológica.
3. Evidenciar todos os registros das etapas desde a solicitção até os laudos.
1. Procedimentos estabelecidos e descritos sobre a preparação necessária para cada exame.

2. Estabelecimento de cartilha, meios virtuais ou telefone com orientações quanto a preparação para a coleta de
amostra para os pacientes.
3. Apresentar evidências que a orientação foi realizada.
4. Evidências de treinamento dos responsáveis pelas orientações.
5. Orientações de preparo disponíveis em meio virtual (site da organização).
1. O laboratório e postos de coleta devem solicitar ao paciente documento que comprove a sua identificação para
o cadastro.
2. O preenchimento das requisições de exame anatomopatológico deve expressar de forma completa e clara as
informações clínicas, hipóteses diagnósticas, localização anatômica da amostra e procedimentos necessários para
o detalhado estudo do caso, incluindo, quando pertinente, colorações especiais, análise de margens cirúrgicas,
multiplicidade de amostras, complexidade de peça cirúrgica.
3. Para pacientes em atendimento de urgência ou submetidos a regime de internação, a comprovação dos dados
de identificação também poderá ser obtida no prontuário médico.
4. Sistemática pré-estabelecida para casos de homônimos.

- Identificação (a amostra deve ser identificada no momento da coleta ou da sua entrega quando coletada pelo
paciente)
- Rastreabilidade (deve ser identificado o nome do funcionário que efetuou a coleta ou que recebeu a amostra);
- Conservação ( recipiente específico para cada tipo de amostra);
2. Descrever nos requisitos acordados com as áreas tais orientações ou referência a documentos que contemplem
tais orientações.
1. Procedimentos descritos, conforme boas práticas e evidências científicas, que orientem a metodologia de
coleta dos exames (volumes necessários, recipientes e soluções específicas, etc).
2. Verificar a acessibilidade dos profissionais a estes procedimentos e registros de capacitação.
1. Estabelecer protocolos de manipulação dos produtos químicos.
2. Treinar equipe nos protocolos de manipulação dos produtos químicos.
3. Estabelecer os procedimentos operacionais e gerenciamento de risco.
4. Apresentar as Fichas de Informações de Segurança de todos os produtos químicos.
1. Estabelecer rotinas de armazenamento das amostras em recipientes específicos e locais seguros (de acesso
restrito) e auditoria para verificar a integridade das amostras biológicas.
1. Ter rotinas descritas de que o transporte da amostra seja dentro do prazo, em condições de temperatura e
padrão técnico que garantam a sua integridade e estabilidade.
2. A amostra de paciente deve ser transportada e preservada em recipiente isotérmico, quando requerido,
higienizável, impermeável, garantindo a sua estabilidade desde a coleta até a realiza ação do exame, identificado
com a simbologia de risco biológico, com os dizeres “Espécimes para Diagnóstico” e com nome do laboratório
responsável pelo envio (vide RDC 302).
3. Garantir os mecanismos de segurança, consistência e rastreabilidade das informações geradas (registros/
1. Rotinas descritas e divulgadas sobre os critérios de aceitação, restrição e rejeição de amostras.
2. Evidências (registros) de checagem dos critérios que devem estar descritos em procedimentos.
1. Realizar o levantamento das necessidades do setor conforme demanda, sendo:

1. Procedimento descrito que defina a metodologia de atendimento a demandas de urgência, critérios de

priorização, sinalização das amostras de urgência, liberação de resultados de urgência, etc.
1. Procedimento descrito e evidência de mecanismos de comunicação entre áreas internas e médicos solicitantes
quando necessário, buscando esclarecimento sobre quadro clínico, procedimentos cirúrgicos realizados,
comunicação de resultados críticos, dúvidas etc, visando garantir uma assistência segura.
2. Em casos de pacientes internados após solicitação de exame ou procedimento, garantir comunicação entre o
laboratório e as áreas que fazem coleta, para assegurar a qualidade da amostra.
3. Ter os requisitos definidos entre as áreas.
2. Garantia do acesso dos pacientes/clientes às informações sobre saúde, e privacidade sobre o seu tratamento as
pessoas que for de sua definição.
1. Evidências de cumprimento dos protocolos de prevenção e controle de infecção e biossegurança, considerando:

- Implementação de ações de correção/corretivas para os apontamentos de auditoria interna do SCIH;
- Procedimentos do setor que impactam no controle de infecção devem ser submetidos a aprovação do setor de
SCIH;
- Evidências de treinamentos pelo Controle de Infecção;
1. Descrever procedimento de gerenciamento de eventos adversos, com formalização das etapas de detecção,
1. Existência de gestão de riscos, com a identificação dos riscos e evidências de ações para: prevenção, correção,
ações corretivas e de contingência sempre que aplicável.

1. Protocolos assistenciais implantados e evidência do cumprimento das rotinas aplicáveis aos processos de
anatomia patológica e citopatologia.
1. Mediante solicitação ou consentimento do paciente, o exame anatomopatológico pode ser encaminhado para o
laboratório de Patologia (Anatomia Patológica) diretamente pelo estabelecimento onde o procedimento de coleta
foi realizado, desde que atendidas as seguintes condições:
I - O laboratório de Patologia (Anatomia Patológica) deve estar contratualmente vinculado ao estabelecimento
responsável pela coleta, ambos pertencentes à mesma jurisdição;
II – Informação ao paciente sobre o destino do exame - nome do laboratório que efetivamente realizará o
procedimento, com endereço, telefone e nome do seu diretor técnico médico;
III - Implantar e mantar registro do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), assinado pelo paciente,
no qual constem as informações indicadas nos incisos anteriores, conforme o modelo disposto no Anexo 1 da
Resolução CFM Nº 2.074/2014.
2. Os pacientes que optarem por retirar o material biológico do laboratório também devem receber orientações
para que ele próprio possa providenciar esse encaminhamento, assinando um respectivo termo de
responsabilidade.
3. Avaliar termo que contemple o consentimento do paciente para a amostras de anatomia patológica e citologia.
1. Documento contemplando identificação, rastreabilidade, conservação (recipiente específico para cada tipo de
amostra) e descarte apropriado das amostras (descarte conforme PGRSS).
2. Descrever nos requisitos acordados com as áreas tais orientações ou referência a documentos que contemplem
tais orientações.
3. Critérios acordados nos requisitos acordados nas diferentes áreas que interagem com o setor.
1. Rotinas descritas com definição dos critérios para processamento dos diferentes tipos de amostras.
1. Registros da atividade de avaliação do desempenho de sistemas analíticos através de ensaios de proficiência,

análise de padrões certificados e comparações Inter laboratoriais. Também chamada Avaliação Externa da
Qualidade desenvolvido pela Sociedade Brasileira de Patologia (PACQ - Programa de Acreditação e Controle da
Qualidade).
1. Registros da atividade de avaliação do desempenho de sistemas analíticos através de ensaios de proficiência,
análise de padrões certificados e comparações Inter laboratoriais. Também chamada Avaliação Externa da
Qualidade desenvolvido pela Sociedade Brasileira de Patologia (PACQ - Programa de Acreditação e Controle da
Qualidade).
1. Rotina de registro da discussão de casos periodicamente, através da análise de lâminas, por dois ou mais
patologistas.
2. Analisar o material e, após a correlação clínico/radiológica/histopatológica emitir laudo baseado em
observações e correlações sobre o caso.
1. Planos de contingência para situações de riscos, desabastecimento de insumos, materiais, funcionários,

situações em que o setor não tenha capacidade resolutiva, situações de emergência, ações frente a eventos
adversos.
1. Implantar registros que evidenciem a segurança, consistência e rastreabilidade dos dados relativos aos órgãos,
tecidos e células, incluindo componentes obtidos do sangue venoso, do cordão umbilical e da medula óssea,
conforme legislação vigente.
2. Garantir a segurança e cumprimento dos registros, de acordo com a matriz de registros.

4. Avaliar o desempenho do fornecedor crítico, conforme política de qualificação de fornecedores (realizar visitas
técnicas de qualificação do fornecedor, se aplicável; e/ou Avaliar periodicamente as entregas com critérios pré
estabelecidos).

2. Registros da análise microbiológica da água em pontos específicos descrevendo as condutas em caso de não
conformidade dos resultados. Processo realizado com a supervisão pelo Controle de Infecção, se aplicável.
3. Evidência da análise e validação dos resultados dos padrões de potabilidade de acordo com a Portaria 2914 de
2011.
1. Item se aplica aos serviços: INSTITUTO MÉDICO LEGAL (IML) Órgão oficial que realiza necropsias em casos de
morte decorrente de causas externas; SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITO (SVO) Órgão oficial responsável pela
realização de necropsias em pessoas que morreram sem assistência médica ou com diagnóstico de moléstia mal
definida.
2. Processo documentado sobre a realização da necropsia e fornecer atestado de óbito para pessoas falecidas de
morte natural recente sem assistência médica ou por causa mal definida, inclusive as que lhe forem encaminhadas
pelo Instituto Médico Legal - IML:
- Encaminhamento de cadáveres pelo IML juntamente com o atestado emitido por autoridade policial competente,
médico-legista, comprovando a inexistência de suspeita ou lesão de interesse médico-legal, inclusive de
intoxicação exógena;
- Notificação ao IML dos casos suspeitos de morte violenta, verificados antes ou no decorrer da necropsia, e os de
morte natural de identificação desconhecida, enviando, sempre que couber, comunicação à autoridade policial;
- Fiscalizar o embarque de cadáveres para fora do Município, expedindo o Atestado de Liberação nos casos de
morte natural;
- Realizar e fiscalizar os serviços de embalsamamento e formalização, de acordo com a legislação sanitária,
normas e convenções nacionais e internacionais vigentes;
- Solicitar às empresas credenciadas para realização de formalização e embalsamamento;
- Lacrar as urnas funerárias que se destinam ao exterior, nos casos de morte natural;
- Atestar óbito nos termos da legislação vigente, em especial dentro dos parâmetros dispostos em resolução do
Conselho Federal de Medicina - CFM.
1. Estabelecer rotinas de armazenamento das amostras em recipientes específicos e locais seguros (de acesso
restrito). O tempo mínimo de guarda é de três meses. O arquivo de material biológico é de: 10 anos para blocos
de parafina e citologias cervicovaginal positivas e 5 anos para lâminas (biópsias/peças cirúrgicas/imuno-
histoquímica e citologia), segundo a Sociedade Brasileira de Patologia; 5 anos para lâminas de citologia
cervicovaginal negativas (podendo guardar apenas a última citologia da paciente e descartar as demais), segundo
a Sociedade Brasileira de Patologia.
os
- Identificação;
- Rastreabilidade;
- Conservação;
2. Rotinas descritas e evidências contemplando:
- Insumos identificados com rótulo contendo: nome, concentração, número do lote (se aplicável), data de
preparação, identificação de quem preparou (quando aplicável), data de validade, condições de armazenamento,
além de informações referentes a riscos potenciais.
3. Manter os registros dos processos de preparo e do controle da qualidade dos reagentes e insumos preparados.
1. Rotina descrita contemplando os critérios estabelecidos em acordo com a comunidade médica e as nosologias
atendidas.
2. Os resultados potencialmente críticos são aqueles que podem indicar a necessidade de atuação imediata do
médico.
3. A comunicação dos resultados críticos (ao médico solicitante) e também as tentativas de contato mal
sucedidas, devem ser registradas.
1. Procedimento descrito que determine a metodologia de verificação e concordância para interpretação de
exames.
2. Pode ocorrer a partir da dupla observação, múltipla observação ou critérios amostrais de validação para exames
críticos.
3. Indicadores que monitorem a efetividade deste processo.
1. Processo de rastreabilidade e identificação do paciente e seus exames em todas as etapas do processo.

2. Metodologia de comunicação dos resultados críticos, com busca ativa dos pacientes e evidências desta
comunicação registradas.
3. Critérios estabelecidos de validação dos resultados obtidos nos exames e das interpretações dos especialistas.
1. Metodologia de entrega de exames feita de forma protocolada e com confirmação da identidade do paciente ou
de seu portador.
2. Garantia do sigilo e da confidencialidade de alguns resultados críticos.
1. Metodologia descrita de controle de liberação de resultados em situações de urgência/emergência que
garantam segurança das informações, com resultados fidedignos e validados.
2. Quando da não possibilidade de avaliação pelo especialista, estabelecer metodologia de validação do resultado
posteriormente e que este processo seja de conhecimento e esteja conforme com as necessidades do médico
assistente.

técnicas de qualificação do fornecedor, se aplicável; e/ou Avaliar periodicamente as entregas com critérios pré
estabelecidos).
5. Para contratação do serviço terceirizado o laboratório clínico e de apoio devem atender a especificações
definidas na RDC 302.
Obs.: Todas as etapas devem ser desenvolvidas em concordância e integrado ao setor de Suprimentos e/ou
1. Processo documentado sobre a realização do procedimento de congelação.

2. Sistematizar registro das ações realizadas e comunicação da equipe administrativa e corpo clínico
(gerenciamento da agenda).
1. Segundo a Sociedade Brasileira de Patologia os pedidos médicos se não forem digitalizados devem ser guardados
por vinte (20) anos. Havendo digitalização de documentos, com nível de segurança nível 2 os documentos podem
ser descartados imediatamente após seu uso. Entretanto recomendamos que sejam guardados por 5 anos.
2. Após o envio do laudo impresso para o paciente/clínica/hospital em que o paciente é atendido, não há mais
obrigação de reter cópia impressa, entretanto a cópia virtual/digital deve ser arquivada de forma permanente.
3. Definir amostra para avaliar a rastreabilidade da recuperação das informações.
ação
1. Procedimento descrito com critérios para processamento e liberação de amostras para cada tipo de material
biológico, considerando sua especificidade e condutas para manter a sua integridade.
2. Evidenciar registros da execução da análise e liberação dos resultados.
1. Procedimentos descritos sobre os critérios de aceitação, restrição e rejeição de células, tecidos e componentes
sanguíneos.
2. Evidências (registros) de checagem dos critérios devem ser apresentadas, principalmente as rejeições
(devoluções).
3. Constar em laudo os exames realizados com amostra com restrição. Critérios definidos formalmente entre as
áreas e nos contratos com os clientes externos.
1. Documento contemplando rastreabilidade, conservação e descarte apropriado das células e tecidos, incluindo
componentes sanguíneos (PGRSS).
2. Evidências de cumprimento da rastreabilidade, conservação e descarte das peças anatômicas, produtos
químicos, entre outros.
1. Mecanismos de Validação: Estabelecimento de evidências documentadas que comprovem um alto grau de

segurança a um processo específico, garantindo consistentemente que o produto esteja de acordo com as normas
de qualidade (RDC 302, de 13/10/2005).
2. Implantar registros que evidenciem validação das metodologias utilizadas, manuais ou automatizadas e insumos
conforme padronizados, visando a segurança, consistência e rastreabilidade dos processos.
- Reações transfusionais resultantes do uso terapêutico de sangue e seus componentes;
- Hemovigilância;
- Medicamentos ;
- Farmacovigilância;
- Produtos para a saúde (equipamentos, materiais, artigos médico-hospitalares, implantes, produtos para
diagnóstico de uso "invitro'') - tecnovigilância.
2. Atentar para a formalização das etapas de detecção, notificação, investigação e tratamento dos incidentes
(circunstância notificável/near miss/incidente sem dano/incidente com dano - eventos adversos), estabelecendo
3. Acompanhar os alertas dentro do site da ANVISA, caso não seja o setor responsável, avaliar como é realizada a
comunicação interna, quando identificado algum alerta aplicável, assim como notificação de eventos à Anvisa.
4. Capacitar os colaboradores do setor em como identificar e o fluxo de notificação e retorno ao setor
responsável.
nsporte de materiais biológicos
1. Estabelecer rotina de acondicionamento e transporte de peças cirúrgicas, biópsias, líquidos e lâminas de

citopatologia contemplando identificação de acordo com o tipo de material, de modo a permitir a rastreabilidade
das amostras (devem estar devidamente identificados em letra legível com o nome, data de nascimento, carimbo
da procedência, guia de convênio com numeração da carteirinha, além de conferência de identificação do frasco,
a existência de material e a condição de armazenamento da amostra) para a realização de exames desde a saída
dos postos de coleta dos serviços de saúde até o Laboratório de Anatomia Patológica e Citologia.
2. Realizar Controle Interno da Qualidade contemplando a definição dos critérios de aceitação ou rejeição do
material biológico no processo de transporte.
1. Ter rotinas descritas do armazenamento do material de forma segura. Local adequado (acesso restrito),
recipiente específico para o tipo de amostra, identificado e fechado.
2. Ter rotinas descritas de que o transporte da amostra seja dentro do prazo, em condições de temperatura e
padrão técnico que garantam a sua integridade e estabilidade. A amostra de paciente deve ser transportada e
preservada em recipiente isotérmico, quando requerido, higienizável, impermeável, garantindo a sua estabilidade
desde a coleta até a realização do exame, identificado com a simbologia de risco biológico, com os dizeres
“Espécimes para Diagnóstico” e com nome do laboratório responsável pelo envio.
3. O laboratório clínico e o posto de coleta laboratorial devem manter atualizados e disponibilizar, a todos os
funcionários, instruções escritas de biossegurança, contemplando no mínimo os seguintes itens:
- Normas e condutas de segurança biológica, química, física, ocupacional e ambiental;
- Instruções de uso para os equipamentos de proteção individual (EPI) e de proteção coletiva (EPC) durante o
transporte;
- Procedimentos em caso de acidentes;
- Manuseio e transporte de material e amostra biológica.
1. O laboratório clínico e o posto de coleta laboratorial devem possuir instruções escritas para o transporte da
amostra de paciente, estabelecendo prazo, condições de temperatura e padrão técnico para garantir a sua
integridade e estabilidade. Dispor de meios que permitam a rastreabilidade da hora do recebimento e/ou coleta
da amostra.
2. Definir rotas de transporte a partir do tipo de material biológico a ser coletado: priorizar os locais, cujo
material seja termo sensíveis.
3. Registrar a temperatura no recebimento, nas paradas com abertura do recipiente e chegada ao laboratório.
4. Estabelecer indicador para monitorar a qualidade destes processos.
5. Segundo a Sociedade Brasileira de Anatomia Patológica o tempo mínimo de arquivo de material biológico é de:
10 anos para blocos de parafina e citologias cervicovaginal positivas. 5 anos para lâminas (biópsias/peças
cirúrgicas/imuno-histoquímica e citologia) e 5 anos para lâminas de citologia cervicovaginal negativas (podendo
guardar apenas a última citologia da paciente e descartar as demais). As peças cirúrgicas deve ser guardadas por
no mínimo 3 meses.
1. Definição de processo de arquivamento e desarquivamento de lâminas e blocos.
2. Estabelecer forma de registro das solicitações para garantir a rastreabilidade desde a solicitação pelo
paciente/cliente ou representante autorizado via recepção e canais de comunicação do laboratório sobre as
formas de encaminhamento e liberação da amostra do material biológico.
nsistente e articulado das etapas pré e pós-analítica, e a fluidez com a etapa analítica, sustentando a relação com os processos assistenciais e de apoio.

2. Mapear os processos com demonstração da interação dos processos, estabelecer os acordos/requisitos.

2. Mensuração e análise crítica dos indicadores (eficiência e eficácia) com evidência de planos de ação corretivos
e preventivos para melhoria dos processos, conforme análises realizadas.
4. Elaborar planos de ação quando identificadas não conformidades recorrentes, oportunidades identificadas nas
1. Registros precisos, completos, sem ambiguidade e de fácil compreensão que contemplem informações da
assistência prestada pela equipe multiprofissional e as indicações para utilização dos métodos de diagnóstico para
tomada de decisão.
1. Indicadores de desempenho da qualidade do serviço (tempo de (ligados à linha de cuidado ou aos protocolos).
Todas as causas devem ser trabalhadas em ações corretivas e preventivas, promovendo ações de melhoria.
2. Estabelecer metodologia para acompanhamento da adesão aos protocolos clínicos gerenciáveis, por meio de
auditorias, parametrização de sistema informatizado - PEP, etc.
1. Monitorar a fase analítica por meio de controle interno e externo da qualidade.

2. Definir indicadores para todos os setores/ processos.
3. Fortalecer os registros da análise crítica dos indicadores (eficiência e eficácia) com evidência de planos de ação
1. Acompanhamento da efetividade das ações preventivas propostas para os riscos assistenciais (ações definidas
na matriz de risco, ações definidas nos protocolos de segurança do paciente, ações definidas pela análise de
incidentes), com monitoramento do PDCA das ações definidas em planos de ação e análises de causa.
2. Estabelecimento de indicadores assistenciais para monitoramento das atividades críticas relacionadas a
3. Para a cada um dos treinamentos realizados ter as evidências de capacitação: LNT, programa de treinamento,
listas de presença e avaliar a eficácia da capacitação conforme metodologia definida. Análise crítica de indicador
vinculado ao tema treinado (eficácia da capacitação).
4. Verificar processo de acompanhamento do corpo clínico.
1. Padronização dos insumos a serem utilizados para os diferentes exames que são realizados.
2. Monitoramento do uso dos insumos padronizados, de modo a evitar desperdícios.
3. Monitoramento das solicitações de exames pela equipe médica e identificação da sua adesão a partir dos
protocolos padronizados.
4. Identificação do uso racional das diferentes situações descritas e planejamento das ações de melhoria
necessárias.
1. Evidências da definição dos critérios de armazenamento e transporte de materiais biológicos es favoráveis

considerando critérios como: prazo, condições de temperatura (preservação), embalagem/recipiente primária,
secundária e terciária para transporte, ex: isotérmico, higienizável, impermeável, para garantir a sua integridade
e estabilidade.
2. Manter registros inerentes ao transporte com relação a: quantidade encaminhada por cliente (hospital e
consultórios), hora, data, responsável, mecanismos de identificação de remetente e destinatário, segurança,
3. Rotina de avaliação periódica deste processo e planos de ação das melhorias.
1. O laboratório clínico deve assegurar a confiabilidade dos serviços laboratoriais prestados, por meio de, no
mínimo: o controle interno da qualidade e o controle externo da qualidade (ensaios de proficiência).
2. Utilizar sistemática de avaliação das ações realizadas.
1. Definição de incadores de desempenho dos exames realizados na instituição.

2. Utilização das ferramentas de gestão da Qualdade: indicadores, análise crítica e planos de ação
corretivos/preventivos com os resultados das ações de melhoria.
1. Estabelecimento de rotina de monitoramento e avaliação dos protocolos assistenciais.

2. Utilização das ferramentas de gestão da Qualdade: indicadores, análise crítica e planos de ação
corretivos/preventivos com os resultados das ações de melhoria.
1. Procedimento documentado sobre as possíveis condutas (ações de contingência e de correção) frente a
situações de evação, invasão, porte de armas, agressão e tentativa de suicídio.
2. Evidências de treinamento e desenvolvimento de todos os funcionários sobre as condutas cabíveis na
instituição.
1. Processo documentado e manutenção dos registros, se aplicável sobre as condutas de atendimento aos
clientes/pacientes em situações de risco.
2. Estabelecer planos de contingência para situações de riscos, evasão, invasão, porte de armas, agressão e
3. Sistematizar rotina de acompanhamento destes pacientes.
ELATÓRIO DE AUDITORIA
– Manual da ONA
Resultado Total

% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
enamento, análise da consistência do resultados, liberação de resultados e consultoria técnica. Apoiam a tomada de decisão clínica, com ações voltadas à acessibilidade e à
quados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário à atenção à saúde.

ssistenciais e de apoio.
Resultado
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
ria técnica. Apoiam a tomada de decisão clínica, com ações voltadas à acessibilidade e à
à saúde.
Constatações
Constatações
Auditoria Inte
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado

Subseção 3.3 Métodos Diagnósticos e Terapêuticos Especializados - Atividades voltadas para a investigação e o acompanhamento de patologias, que apoiam a
à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
PADRÃO NÍVEL 1: Executa e analisa corretamente os exames, propiciando a interpretação segura, a consolidação diagnóstica e o planejamento
terapêutico, através de um processo constante de identificação de risco.

Dimensiona recursos humanos, tecnológicos
3 e insumos de acordo com o perfil de

condições operacionais e de infraestrutura,
4 viabilizando a execução dos processos de


segurança para utilização de equipamentos,
científicas.
8 segurança para utilização de materiais, com
Cumpre sistemática de agendamento de

9 procedimentos de métodos diagnósticos e
terapêuticos e acompanha a demanda.
Cumpre protocolo de atendimento de
procedimentos de métodos diagnósticos e
10 terapêuticos de urgência e emergência,
com base em diretrizes e evidências
científicas.
Cumpre protocolos de diagnóstico e

tratamento por métodos diagnósticos
11 terapêuticos, com base em diretrizes e
Estabelece protocolos de segurança para
12 administração de anestésicos, com base em

13 concordância da interpretação de exames.
14 análise, transcrição, retificação, liberação,
e comunicação de resultados.
Dispõe de mecanismo de controle para a

15 entrega de resultados ao paciente/cliente
ou seu representante autorizado.
Dispõe de mecanismos de emissão de

Cumpre o protocolo multidisciplinar para a

18 evolução do paciente/cliente, que garanta
a continuidade da assistência.
Cumpre protocolo para atendimento de

assistência.
respeitando suas tradições culturais,
21 crenças, sexualidade, valores pessoais e
cuidado.

pacientes/clientes e/ou acompanhantes as
22 decisões relacionadas aos procedimentos de
métodos diagnósticos e terapêuticos.

pacientes/clientes.
Identifica necessidade de treinamento e
assistenciais e do serviço.

25 atender as situações de emergência.

institucional.

de incidentes.
Cumpre com as determinanções do plano de

clientes/pacientes.


32 conservação e encaminhamento ou descarte
apropriado de espécimes anatômicas.
Estabelece mecanismos e procedimentos
insumos.
Cumpre protocolos assistenciais pré-

34 operatórios, com base em diretrizes e
Cumpre protocolos assistenciais pós-

35 operatórios, com base em diretrizes e
Acompanha, avalia e adequa, se necessário,
36 o planejamento da intervenção.
Dispõe mecanismos de validação dos

procedimentos de rastreabilidade dos dados
37 relativos às amostras de materiais
biológicos humanos.
Dispõe de critérios de armazenamento e

transporte de amostras de materiais
38 biológicos humanos, visando sua integridade
e preservação.
39 transporte de materiais biológicos humanos.
Dispõe de critérios e procedimentos para

40 interrupção de testes.
41 farmacovigilância e tecnovigilãncia.
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia um processo consistente e articulado, com os processos assistenciais e a tomada de decisão clínica com ações de segurança sist

2 resultado do processo, promovendo ações
de melhoria.


paciente/cliente.
dos clientes/pacientes, dos acompanhantes
5 e da equipe multiprofissional para a
melhoria do processo.

de melhoria.

protocolos de métodos diagnósticos e
7 terapêuticos, promovendo ações de
melhoria.
assistenciais, e define melhorias.

procedimentos de métodos diagnósticos e
10 terapêuticos, promovendo ações de
melhoria.


pacientes/clientes vítimas de agressão
12 física, moral, psicológica, abandono,
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
o esperado para o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organ
atendem ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
não atendem o requisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em s
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S ≤
20% PC ≤10% NA
NC*
> ou = 70% C e S
≥ 80% C e S ≤
< ou = 20% PC
20% PC 0% NC
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S
≥ 90% C e S ≤
< ou = 20% PC
10% PC 0% NC
0% NC
cos Especializados - Atividades voltadas para a investigação e o acompanhamento de patologias, que apoiam a tomada de decisão clínica com ações voltadas à acessibilidade e
ano desnecessário associado à atenção à saúde.
nte os exames, propiciando a interpretação segura, a consolidação diagnóstica e o planejamento

de identificação de risco.
1. Identificar os tipos de exame prevalentes na organização, de um período mínimo semestral (ou

anual), para direcionamento dos esforços de padronização dos processos e rotinas adequados à sua
realidade.
2. Participar, a nível institucional, da avaliação do perfil assistencial e definição das linhas de
cuidado.

2. Definição de cargos, para cada cargo a definição das competências (conhecimentos, habilidades
e atitudes CHA) e capacitação necessária.
capacitações.
4. Fazer levantamento do perfil assistencial periodicamente, estabelecer os principais problemas
de saúde atendidos, incluir na programação de treinamento e garantir competência nos diversos
níveis para atender tais patologias.
capacitação.
realizados.

(auditoria de campo) onde avalia se os recursos e processos são suficientes para a realização das
setor/processo.
aplicável. Incluir aplicabilidade do PPRA, PGRSS e todos os documentos obrigatórios: CNPJ, Alvará
Sanitário, AVCB (Auto de Vistoria do Corpo de Bombeiro).

programa.
- Identificação do paciente/cliente (qual a forma de identificação do paciente/cliente durante
todo momento de permanência na instituição);
- Queda (se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as ações de acordo com
o grau de risco);
- Úlcera por pressão (se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as ações de
3.Implementação do Plano de Segurança do Paciente, com estratégias e ações de gestão de risco
para as atividades (as aplicáveis) discriminadas na RESOLUÇÃO - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE
2013.
4. Sistemática de notificação de incidentes, com fluxo estabelecido de encaminhamento para o
NSP, análise de causa e acompanhamento efetivo dos resultados das ações propostas para mitigar a
sua reincidência.
1. Ter acesso a informações para o uso seguro de equipamentos, minimamente de informações de:
uso e manuseio, higienização, etc.
2. Essas informações podem ser disponibilizadas através dos manuais técnicos dos equipamentos
colaboradores.
minimamente informações de: uso e manuseio, armazenamento, sobre uso único, descarte,
técnicas assépticas, se aplicável.
treinada.

2. Controle da produtividade de médicos, técnicos e equipamentos: definir indicadores de
3. Fluxo de realização de exames prevê horários conforme complexidade; em unidades hospitalares
determina critérios de preferência/encaixe para pacientes críticos.
4. Sistemática de gestão de agenda: critérios de agendamento e marcação de consultas e sessões;
marcação que não permita horário ocioso e o monitoramento da agenda de pacientes.
1. Estabelecer protocolos para atendimento de urgências e emergências, com base em diretrizes e
ressuscitação cardiopulmonar).
3. Verificar se os equipamentos estão adequados para este tipo de atendimento (ex: carrinho de
4. Implantar mecanismos para transferência de paciente para pronto atendimento (procedimento
5. Implantar código azul, código amarelo e protocolo de Manchester, quando aplicável.
1. A partir do levantamento dos tipos de exames prevalentes, descrever os protocolos

multidisciplinares para esses exames. Protocolos com referenciais de evidências científicas.
2. Definição das linhas de cuidado, com monitoramento específico.
2. Realizar avaliação pré -anestésica dos pacientes que serão operados, para avaliar as condições
de saúde, alergias e cuidados pré-operatórios. Verificar critérios para administração de
anestésicos.
4.Anestesistas em número suficiente para o atendimento integral da demanda, conforme legislação
aplicável.
5. Prontuários com registros formais para pacientes submetidos a procedimentos anestésicos
(termos de consentimento anestésico , avaliação pré e pós anestésica).
1. Procedimento descrito que determine a metodologia de verificação e concordância para

interpretação de exames.
2. Pode ocorrer a partir da dupla observação, múltipla observação ou critérios amostrais de
validação para exames críticos.
1. Processo de rastreabilidade e identificação do paciente e seus exames em todas as etapas do
processo.
desta comunicação registradas.
especialistas.
1. Metodologia de entrega de exames feita de forma protocolada e com confirmação da identidade

do paciente ou de seu portador.
2. Garantia do sigilo e da confidencialidade de resultados críticos.
autorização.
1. Estabelecer procedimento ou requisito com as áreas contemplando informações de entrega

diferenciada (laudo parcial em até XX horas da realização do exame) conforme perfil do paciente
(pronto atendimento, CTI).
padronização/aquisição/armazenamento/distribuição/dispensação /prescrição/administração e
monitoramento.
preparo adequado de medicamentos, administração conforme prescrição médica, rastreabilidade
de medicamentos até o paciente, e condições adequadas de armazenamento.

ressuscitação cardiopulmonar).

hemodinâmicas;
- Previsão dos equipamentos necessários para o transporte (ambu, respiradores, etc.);
1. Implementação de procedimentos com as definições para atendimento para garantia e respeito
às suas tradições culturais, crenças, sexualidade, valores pessoais, para o planejamento do
cuidado.

paciente/clientes e/ou acompanhantes, através, por exemplo, de:
- Aplicação pelo médico do termo de consentimento livre esclarecido, com orientações ao paciente
sobre o exame proposto, quando aplicável;
- Compartilhamento e esclarecimento ao paciente do exame realizado.
privacidade, sigilo, confidencialidade das informações, informação sobre o quadro clínico,

hemodinâmicas;
1. Planos de contingência para situações de riscos, desabastecimento, situações em que o setor não
tenha capacidade resolutiva, situações de emergência, ações frente a eventos adversos.

(realizar visitas técnicas de qualificação do fornecedor, se aplicável; e/ou Avaliar periodicamente
as entregas com critérios pré-estabelecidos).
1. Procedimento de gerenciamento de eventos adversos, com formalização das etapas de
miss/incidente sem dano/incidente com dano - eventos adversos).
gravidade.

setor.
- Utilizar a escala de NEWS (Neonatal Early Warning Score ) que detecta precocemente alterações
fisiológicas em RN de 0 a 28 dias, prevenindo complicações e óbitos. Esse score é baseado na
monitorização de parâmetros fisiológicos: temperatura, frequência cardíaca, frequência
respiratória, saturação de oxigênio, esforço respiratório e nível de consciência.
- Código Amarelo (vigilância do estado clínico do paciente para que o mesmo não tenha uma piora
clínica).
1. Consentimento livre esclarecido implementado com identificação dos riscos relacionados a

procedimentos invasivos e anestesia.
2. Evidência do termo de consentimento no prontuário do paciente.
1. A equipe deverá ter conhecimento do PGRSS da instituição e dos diferentes tipos de descarte
que ocorrem no setor.
setor.
3. Evidência de PGRSS elaborado, aprovado e implantado e gestão de resíduos com foco em
prevenção de impactos ambientais.
1. A equipe deverá ter conhecimento do PGRSS da instituição e dos diferentes tipos de descarte
que ocorrem no setor.
setor.
3. Evidência de PGRSS elaborado, aprovado e implantado e gestão de resíduos com foco em
prevenção de impactos ambientais.
1. Definição dos protocolos pré-operatórios com foco na prevalência, gravidade ou custo, descritos
em alinhamento com as melhores práticas da literatura.
2. Requisito definido com as áreas de forma a contribuir para o cumprimento dos protocolos pré-
operatórios.
1. Definição dos protocolos pré-operatórios com foco na prevalência, gravidade ou custo, descritos
em alinhamento com as melhores práticas da literatura.
2. Requisito definido com as áreas de forma a contribuir para o cumprimento dos protocolos pós-
operatórios.
1. Ações da equipe nas situações em que o paciente apresenta necessidades específicas além do
que está contemplado nos protocolos.
cuidado de toda a equipe multidisciplinar e evolução dos atendimentos, discussão clínica periódica
dos pacientes para o continuidade ou planejamento de novas condutas interdisciplinares.
1. Rotina descrita contemplando identificação (a amostra deve ser identificada no momento da

coleta ou da sua entrega quando coletada pelo paciente), rastreabilidade (deve ser identificado o
nome do funcionário que efetuou a coleta ou que recebeu a amostra), conservação (recipiente
específico para cada tipo de amostra) e descarte apropriado das amostras (descarte conforme
PGRSS).
2. Descrever tais orientações nos requisitos definidos com as áreas ou referência a documentos que
contemplem tais orientações.
1. Estabelecer rotinas de armazenamento das amostras em recipientes específicos e locais seguros

(de acesso restrito).
2. Ter rotinas descritas de que o transporte da amostra seja dentro do prazo, em condições de
temperatura e padrão técnico que garantam a sua integridade e estabilidade.
3. A amostra de paciente deve ser transportada e preservada em recipiente isotérmico, quando
requerido, higienizável, impermeável, garantindo a sua estabilidade desde a coleta até a realiza
ação do exame, identificado com a simbologia de risco biológico, com os dizeres “Espécimes para
Diagnóstico” e com nome do laboratório responsável pelo envio (vide RDC 302).
4. Garantir os mecanismos de segurança, consistência e rastreabilidade das informações geradas.
3. Critérios definidos nos requisitos das áreas que interagem com o setor.
1. Descreve, nos protocolos de realização de exames, critérios para interrupção de testes,

conforme indicação da literatura.
- Hemovigilância;
- Medicamentos;
produtos para diagnóstico de uso "invitro'') - tecnovigilância.
2. Atentar para a formalização das etapas de detecção, notificação, investigação e tratamento dos
3. Acompanhar os alertas dentro do site da ANVISA, caso não seja o setor responsável, avaliar como
é realizada a comunicação interna, quando identificado algum alerta aplicável, assim como
notificação de eventos à Anvisa.
setor responsável.
tente e articulado, com os processos assistenciais e a tomada de decisão clínica com ações de segurança sistemáticas, sustentando a relação com os processos assistenciai

acordos/requisitos.
ação corretivos e preventivos para melhoria dos processos, conforme análises realizadas.

processos.
1. Registros precisos, completos, sem ambiguidade e de fácil compreensão que contemplem

informações da assistência prestada pela equipe multiprofissional e as indicações para utilização
dos métodos de diagnóstico para tomada de decisão.
2. Os responsáveis pelo processo de transmissão de informação, na transição de cuidados devem
estar identificados de forma inequívoca (nome, categoria e função).
1. Aplicação da pesquisa de satisfação do Cliente interno baseada nos requisitos definidos entre as
áreas.

gerenciáveis, com coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas devem ser trabalhadas
em ações corretivas e preventivas, promovendo ações de melhoria.
2. Estabelecer metodologia para acompanhamento da adesão aos protocolos clínicos gerenciáveis,
por meio de auditorias, parametrização de sistema informatizado - PEP, etc.
1. Indicadores ligados à linha de cuidado ou aos protocolos de métodos diagnósticos e terapêuticos.

(ações definidas na matriz de risco, ações definidas nos protocolos de segurança do paciente, ações
definidas pela análise de incidentes), com monitoramento do PDCA das ações definidas em planos
de ação e análises de causa.
1. Pré e pós-testes; análise crítica de indicador vinculado ao tema treinado (eficácia da

capacitação).
2. Inclui corpo clínico: deve usar os critérios da AMB para manutenção da titulação e análise crítica
dos indicadores relacionados aos protocolos e linhas de cuidado registrados na análise crítica de
alta direção conforme modelo ISO 9001-2008.
3. Evidências de capacitação: LNT, programa de treinamento, listas de presença, pré e pós-testes .
4. Reforçar que pré e pós teste não são obrigatórios, são mecanismos de avaliação de capacitação.
5. Análise crítica de indicador vinculado ao tema treinado (eficácia da capacitação).
1. Padronização dos critérios de indicação de exames, para orientação dos médicos solicitantes.
2. Acompanha se os critérios estão sendo realizados, definindo ações corretivas para os desvios
identificados.
1. Existência de procedimento sistêmico para direcionamento da equipe em cada situação descrita

(evasão, porte de armas, agressão e tentativa de suicídio), contemplando fluxo e
responsabilidades.
2. Todos os incidentes devem ser registrados em conformidade com o Plano de Segurança do
1. Existência de procedimento sistêmico para direcionamento da equipe em casos de

pacientes/clientes vítimas de agressão física, moral, psicológica, abandono, tentativa de suicídio,
contemplando fluxo e responsabilidades.
2. Todos os incidentes devem sesr registrados em conformidade com o Plano de Segurança do
– Manual da ONA

onsiderando o perfil da organização.
estão em saúde, considerando o perfil da organização.
imensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
da de decisão clínica com ações voltadas à acessibilidade e à agilidade no atendimento ao paciente/cliente, realizadas por meio de padrões de qualidade adequados

cas, sustentando a relação com os processos assistenciais e de apoio.

Auditoria Inter
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado

Subseção 3.4 Diagnóstico por Imagem - Processos que geram imagens voltadas para a investigação e acompanhamento de patologias, que apoiam a tomada de
clínicos esperados, realizando por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à ate
PADRÃO NÍVEL 1: Detecta, caracteriza e analisa corretamente imagens, propiciando a interpretação segura, a consolidação diagnóstica e o
planejamento terapêutico, através de um processo constante de identificação do risco.

3 insumos de acordo com o perfil de
estruturais e de infraestrutura, viabilizando a
segura.

5 das instalações e dos equipamentos, incluindo
a calibração.

segurança para utilização de equipamentos,
científicas.

8 segurança para a utilização de materiais, com
Estabelece sistemática de agendamento de

9 procedimentos de diagnóstico por imagem e
acompanha a demanda.
Estabelece protocolos de diagnóstico por

11 imagem, com base em diretrizes e evidências
científicas.
Estabelece protocolos de atendimento dos
exames de maior
12 prevalência/gravidade/risco/custo, com base
Estabelece protocolos de segurança para

13 administração de anestésicos, com base em
14 concordância da interpretação de exames.

15 análise, transcrição, retificação, liberação, e
Dispõe de mecanismo de controle para a
16 entrega de resultados ao cliente/paciente ou
seu representante autorizado.


pacientes/clientes.

assistência.

diagnóstico por imagem.

pacientes/clientes.
24 capacitação frente às demandas assistenciais e
do serviço.

institucional.

26 de infecção e/ou biossegurança com base em

de incidentes.

30 Cumpre o plano de radioproteção.

Dispõe de mecanismos e procedimentos para a

identificação, rastreabilidade, conservação e
32 encaminhamento ou descarte apropriado de
33 farmacovigilância e tecnovigilãncia.
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia um processo consistente e articulado, com os processos assistenciais e a tomada de decisão clínica com ações de segurança sist

melhoria.


paciente/cliente.
processo.

melhoria.

7 protocolos e diagnóstico por imagem,
Mensura a efetividade das ações de prevenção,
8 definidas frente aos riscos assistenciais, e
define melhorias.


10 procedimentos de diagnóstico por imagem,

12 moral, psicológica, abandono, tentativa de
suicídio.
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
sperado para o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organizaç
dem ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
acterística da organização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S
≤ 20% PC NA
≤10% NC*
≥ 80% C e S > ou = 70% C e S

≤ 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
≥ 90% C e S > ou = 80% C e S

≤ 10% PC < ou = 20% PC
0% NC 0% NC
e geram imagens voltadas para a investigação e acompanhamento de patologias, que apoiam a tomada de decisão clínica aos pacientes/clientes com enfoque multiprofissiona
de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
rretamente imagens, propiciando a interpretação segura, a consolidação diagnóstica e o

constante de identificação do risco.
1. Identificar os tipos de exame prevalentes na organização, de um período mínimo

semestral (ou anual), para direcionamento dos esforços de padronização dos processos e
rotinas adequados à sua realidade.
1. Manter na organização habilitação dos profissionais (médicos, enfermeiros,
fisioterapeutas e outros).
2. Definição de cargos, para cada cargo a definição das competências (conhecimentos,
3. Evidências de capacitação: LNT, programa de treinamento, listas de presença, pré e
pós-testes .Reforçar que pré e pós teste não são obrigatórios são mecanismos de
avaliação de eficácia da capacitação. Análise crítica de indicador vinculado ao tema
treinado (eficácia da capacitação). Verificar registros de habilitação e capacitação.
4. Fazer levantamento nosologico periódico, estabelecer os principais problemas de
saúde atendidos, incluir na programação de treinamento e garantir competência nos
diversos níveis para atender tais nosologias.

legal, análise crítica de indicadores de produtividade + eficácia. Escala de trabalho
visível e disponível para atendimento às demandas diárias e contingências. O setor deve
ter algum mecanismo de dimensionamento de equipe (se não legal, por meio de
indicadores de eficácia, referenciais, complexidade do atendimento). Pode-se utilizar o
benchmark para o dimensionamento de pessoal e avaliação de eficácia da capacitação.
1. Planejamento das atividades evidenciadas através da descrição de rotinas e
2. Avaliação das condições operacionais e de infraestrutura através da realização de
quando aplicável, verificar com o consultor. Incluir aplicabilidade do PPRA, PGRSS e
todos os documentos obrigatórios: CNPJ, Alvará Sanitário, AVCB (Auto de Vistoria do
Corpo de Bombeiro) - documentos obrigatória).

cumprimento deste programa. Evidência de acompanhamento da liderança do setor da
execução de corretivas quando solicitadas (verificar Ordem de serviço/OS: data da
solicitação e data de resolução com conhecimento do líder).
1. Existência do Núcleo de Segurança do Paciente atuante, com todos os protocolos

obrigatórios padronizados atualizados (higiene das mãos, cirurgia segura, prevenção lesão
por pressão, identificação do paciente, prevenção de queda, segurança medicamentosa).
Evidências de treinamentos realizados, incluindo avaliação da eficácia. Sistemática de
notificação de incidentes, com fluxo estabelecido de encaminhamento para o NSP,
análise de causa e acompanhamento efetivo dos resultados das ações propostas para
mitigar a sua reincidência.
uso, limpeza e conservação se aplicável, manuseio, higienização, diluição e estabilidade
para medicamentos) de equipamentos. Verificar na cadeia cliente fornecedor no item
"Orientações de Uso para o Cliente" onde estarão descritas tais orientações ou referência
a documentos que contemplem tais orientações. O procedimento de critérios de uso
seguro deve ser divulgado nos locais de aplicação. Ex: Manuais de equipamentos

uso, limpeza e conservação se aplicável, manuseio, higienização, diluição e estabilidade
para medicamentos) com materiais. Verificar na cadeia cliente fornecedor no item
"Orientações de Uso para o Cliente" onde estarão descritas tais orientações ou referência
a documentos que contemplem tais orientações. O procedimento de critérios de uso
seguro deve ser divulgado nos locais de aplicação. Ex: FISPQs, etc.
2. Verificar orientações para o descarte correto e seguro dos insumos (atrelados ao
PGRSS).
1. Sistemática de gestão de agenda: critérios de agendamento e marcação de consultas e

exames pré-definidos; marcação de exames que não permita horários ocioso;
atendimento a casos de urgência/emergência e para controle de encaixes.
2. Controle da produtividade de médicos, técnicos e equipamentos: definir indicadores
de ocupação/ociosidade, se analisa criticamente as ociosidades e se há escalas de
trabalho. Indicadores de entrega de produtos e serviços.
1. Equipe treinada no atendimento de emergência (ex: treinamentos em ressuscitação
cardiopulmonar).
2. Equipamentos adequados para este tipo de atendimento (ex: carrinho de emergência
conferido e lacrado contendo as medicações necessárias, unidade ventilatória com
máscaras apropriadas, desfibrilador com as manutenções adequadas, registros das
checagens necessárias-diária do funcionamento do desfibrilador e das pilhas do
laringoscópio).
3. Mecanismos para transferência de paciente para pronto atendimento (procedimento

multidisciplinares para esses exames. Definição das linhas de cuidado, com
monitoramento específico. Protocolos com referenciais de evidências científicas.
multidisciplinares para esses exames. Definição das linhas de cuidado, com
monitoramento específico. Protocolos com referenciais de evidências científicas.
1. "Aplicação dos critérios de Boas Práticas de Diluição, Administração, Manuseio e

Conservação de de medicamentos e outros insumos perigosos.
2. Infraestrutura, equipamentos e processos específicos da SRPA que garantam segurança
ao paciente.
5. Prontuários com registros formais para pacientes submetidos a procedimentos
anestésicos (termos de consentimento anestésico, avaliação pré e pós anestésica).
1. Determinar metodologia que verifique a concordância para interpretação de exames.
Pode ocorrer a partir da dupla observação, múltipla observação ou critérios amostrais de
validação para exames críticos.
1. Processo de rastreabilidade e identificação do paciente e seus exames em todas as

etapas do processo.
2. Metodologia de comunicação dos resultados críticos, com busca ativa dos pacientes e
evidências desta comunicação registradas.
3. Critérios estabelecidos de validação dos resultados obtidos nos exames e das
interpretações dos especialistas.
6. Garantir os mecanismos de segurança, consistência e rastreabilidade das informações
geradas (registros/informações de acordo com a matriz de registros).
1. Metodologia de entrega de exames feita de forma protocolada e com confirmação da
identidade do paciente ou de seu portador.
1. Estabelecer procedimento ou cadeia cliente fornecedor contemplando requisitos de

entrega diferenciados(laudo parcial em até XX horas da realização do exame) conforme
perfil do paciente (pronto atendimento, CTI).
1. Estabelecer comissão de padronização de materiais e medicamentos. Esta comissão

deve envolver além da equipe multidisciplinar, os responsáveis pela aquisição,
armazenamento e distribuição dos mat/med para definição do manual de padronização
de mat/med.
3. Estabelecer o processo ao longo da cadeia terapêutica (linha de cuidado) com
posterior estabelecimento dos procedimentos operacionais e gerenciamento de risco.
1. Existência de protocolo de deterioração aguda do paciente, com evidências da sua
implantação.
1. Evidência de mecanismos de comunicação entre fornecedores e clientes envolvidos.

Ex: lista de ramais acessível e atualizada.
2. Evidência de comunicação entre unidades de internação quando da transferência
interna do paciente (definitiva ou temporária). Da unidade de internação para bloco,
CTI, etc. Como: registro no prontuário sobre o caso do paciente que está sendo
encaminhado ou formulário com este objetivo. Comunicação de acordo com as definições
da cadeia cliente fornecedor (verificar a efetividade também através de resultados de
pesquisa de satisfação do cliente interno).
1. Existência de registros que evidenciem características individuais do paciente de

forma que sejam identificadas e respeitadas: Ex: Deficiências físicas, idoso, gestante,
religião, raça, estado civil, idade, grau de instrução, comorbidades, condições
socioculturais. Tratamento de condições especiais. Documento contemplando definições
quanto aos direitos do paciente.
1. Existência de procedimento documentado sobre Direitos do Paciente contemplando
privacidade, sigilo/ confidencialidade das informações, comunicação do quadro clínico,
alterações no tratamento, resultados de exame, etc. Consentimento livre esclarecido
implementado.
1. Existência de procedimento documentado sobre movimentação do paciente com

registros em prontuário sobre o caso do paciente que está sendo encaminhado.
3. Deslocamento de pacientes internos é realizado conforme fluxo seguro definido e
comunicação com equipes envolvidas.
4. Serviços de imagem: Fluxo de realização de exames prevê horários conforme
complexidade; em unidades hospitalares determina critérios de preferência/encaixe para
pacientes críticos (pronto atendimento e CTI).
5. Definir check list avaliando os riscos do transporte ,a partir dos riscos definir os
equipamentos e procedimentos de transporte (Ex: Com ambu? Com o2? Com medico? Com
enfermeiro? Com desfibrilador? etc).
6. Evidências de vistoria nas ambulâncias.
1. Realizar levantamento das necessidades de treinamento, não somente a partir do
perfil do cargo, mas também a partir dos resultados de processos da área, mantendo uma
dinâmica de treinamento por demandas e não somente um programa semestral ou anual
estático.
1. Realiza a qualificação documental e, se necessário, visita técnica para os fornecedores

críticos. Existência de controles/indicadores que monitoram o desempenho dos
fornecedores críticos, conforme política de qualificação de fornecedores.
1. Evidência de processo de auditoria interna da CCIH no setor. O setor deve realizar

ações corretivas referentes às não conformidades encontradas pela CCIH, que deve
acompanhar tais ações. Evidências de comunicação do relatório ao setor auditado. Os
documentos devem ser aprovados pela CCIH local. Evidências de treinamentos de CCIH.
Comunicação dos indicadores relacionados.
2. Manual de biossegurança divulgado e com evidências de cumprimento do mesmo.
1. Existência do plano de segurança do paciente definindo fluxo de notificação de
incidentes e eventos, com evidências dos registros e análises de causa correspondentes.
1. Existência de matriz de riscos que contemple os domínios de riscos da organização e a

gravidade dos mesmos. Os riscos devem ser monitorados através de indicadores, os quais
são analisados periodicamente com evidências de ações para: prevenção, correção, ação
corretiva e contingenciamento sempre que aplicável.
1. Conhecimento do PGRSS da instituição. Verificar como são realizadas as atividades de

segregação e acondicionamento de resíduos no setor. Evidência de PGRSS elaborado,
aprovado e implantado.
1. Implantar o Plano de Radioproteção, conforme legislação vigente (Portaria 453).
2. Rotina escrita que descreva a metodologia de transferência, referência e contra
referência.
3. Registros que comprovem que o processo de referência foi eficaz.

1. Evidência de PGRSS elaborado, aprovado e implantado. Evidências de gestão de

resíduos com foco em prevenção de impactos ambientais.
1. Tecnovigilância: Documentos e Informações (registros) referentes às ações de
tecnovigilância, conforme orientações da Anvisa (Vide Manual de Tecnovigilância da
Anvisa: http://portal.anvisa.gov.br/wps/content/Anvisa+Portal/Anvisa/Pos+-
+Comercializacao+-+Pos+-+Uso/Tecnovigilancia. Estabelecer fluxo interno de notificação
de eventos adversos e queixas técnicas relacionadas a equipamentos.
2. Farmacovigilância: Sistema de vigilância que contemple os problemas (Evento
Sentinela) de recebimento e uso dos medicamentos (EX: recebimento de MED fora do
requisito padrão, complicações oriundas de erros na definição/ realização/
dispensação/administração da prescrição de medicação). Verificar procedimento
incluindo sistemática de acesso aos alertas da Anvisa diariamente, assim como
notificação de eventos à Anvisa.
e e articulado, com os processos assistenciais e a tomada de decisão clínica com ações de segurança sistemáticas, sustentando a relação com os processos assistenciais e d
1. Cadeia Cliente Fornecedor acordada entre os setores com interações, demonstradas no

Mapa de Processo (abordagem de processos - interação de processos).
realizadas.
1. Pesquisa de Satisfação do Cliente Interno baseada na Cadeia Cliente Fornecedor. Envio

e recebimento de RNC para produtos/serviços não conformes. Indicadores de eficácia
monitorados e analisados.
1. Registros precisos, completos, sem ambiguidade e de fácil compreensão que

contemplem informações da assistência prestada pela equipe multiprofissional e as
indicações para utilização dos métodos de diagnóstico para tomada de decisão.
2. Os responsáveis pelo processo de transmissão de informação, na transição de cuidados
devem estar identificados de forma inequívoca (nome, categoria e função).
1. Registros que contemplem informações da assistência prestada pela equipe
multiprofissional e as indicações para utilização dos métodos de diagnóstico para tomada
de decisão.
2. Pesquisa de satisfação do cliente externo. Análise dos dados de satisfação e
implementação de ações.
1. Indicadores clínico assistenciais (ligados à linha de cuidado ou aos protocolos) e análise

crítica de indicadores de eficiência mais eficácia.
1. Indicadores ligados à linha de cuidado ou aos protocolos de diagnóstico por imagem.

2. Evidência de planos de ação corretivos e preventivos para melhoria dos processos,
conforme análises realizadas.
1. Análise do nível de risco ( gravidade x probabilidade de ocorrência) com definição e
acompanhamento do impacto das ações, rodando um PDCA. Auditoria dos controles para
verificar a sua eficácia em minimização dos perigos.

Treinamento - LNT.
3. Para a cada um dos treinamentos realizados ter as evidências de capacitação: LNT,
programa de treinamento, listas de presença e avaliar a eficácia da capacitação
conforme metodologia definida. Análise crítica de indicador vinculado ao tema treinado
1. Padronização dos critérios de indicação de exames, para orientação dos médicos

solicitantes.
2. Acompanha se os critérios estão sendo realizados, definindo ações corretivas para os
desvios identificados.
Existência de procedimento documentado para situações de evasão, invasão, porte de
armas, agressão e tentativa de suicídio.

especiais (agressão, física, moral, psicológica, etc.).
2. Atendimento às legislações aplicáveis a cada setor. Ex: idoso, estatuto da criança,
/ RELATÓRIO DE AUDITORIA
na – Manual da ONA
mentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.

m as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
decisão clínica aos pacientes/clientes com enfoque multiprofissional e interdisciplinar na definição da conduta para alcance das metas terapêuticas e resultados
nção à saúde.

emáticas, sustentando a relação com os processos assistenciais e de apoio.

LISTA DE VE
Aud
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado

Subseção 3.5 Medicina Nuclear - Processo relacionado à utilização de substâncias radioativas (isótopos e radio fármacos) na forma de fontes
definição de conduta para alcance das metas terapêutica e resultados clínicos esperados, realizados por meio de padrão de qualidade adequ
PADRÃO NÍVEL 1: Executa e analisa corretamente os exames, propiciando a interpretação segura, a consolidação diagnóstica, o planejament
execução terapêutica, através de um processo constante de identificação de riscos.
Dispõe de profissionais com competência e

3 insumos de acordo com o perfil de
forma segura.
equipamentos, incluindo a calibração
Cumpre sistemática de agendamento de
6 procedimentos de medicina nuclear e
acompanha a demanda.
Cumpre critérios para identificação de

7 pacientes/clientes críticos e fluxo de
atendimento às urgências e emergências.
Cumpre os protocolos de atendimento das
8 doenças de maior
Cumpre com as diretrizes dos protocolos
9 de segurança do paciente.
Estabelece protocolos de atendimento de
10 urgência e emergências, com base em
diretrizes e evidência científicas

segurança para a utilização de
11 equipamentos, com base em diretrizes e
segurança para a utilização de materiais,
científicas.

assistência.

medicina nuclear.
pacientes/clientes.

17 capacitação frente às demandas assistenciais
e do serviço.

19 controle de infecção e/ou biossegurança com
base em diretrizes e evidências científica.

de incidentes.

23 Estabelece o plano de radioproteção.

24 concordância de interpretação de exames.

25 análise, transcrição, retificação, liberação e
Dispõe de mecanismos de controle para a
26 entrega de resultados ao paciente/cliente ou
seu representante autorizado.
Dispõe de mecanismos de controle para a

27 entrega de resultados parciais nas
situações de urgência/emergência.

28 cumpre protocolo de atendimento destes
paciente/clientes.
Estabelece formalmenteas relações de contra
29 referência, conforme perfil da instituição.

31 acompanhante para continuidade do cuidado
extra-hospitalar.

assistência.

34 individualizado.

institucional.
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia um processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas e ações de melhoria, sustentando a continuidade d
Formaliza a interação entre processos,

melhoria.


paciente/cliente.
pacientes/cliente, dos acompanhantes e da
processo.

de melhoria.

7 protocolos de medicina nuclear, promovendo

10 procedimentos de medicina nuclear,

11 evasão, invasão, porte de armas, agressões e

pacientes/clientes vitimas de agressão física,
12 moral, psicológica, abandono e tentativa de
suicídio.
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
o esperado para o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organiz
endem ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
as atendem parcialmente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
não atendem o requisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em sa
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S ≤ 20% PC
NA
≤10% NC*
> ou = 70% C e S
≥ 80% C e S ≤ 20% PC
< ou = 20% PC
0% NC
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S
≥ 90% C e S ≤ 10% PC
< ou = 20% PC
0% NC
0% NC
elacionado à utilização de substâncias radioativas (isótopos e radio fármacos) na forma de fontes não seladas, para a administração a pacientes/clientes com
s terapêutica e resultados clínicos esperados, realizados por meio de padrão de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano
mente os exames, propiciando a interpretação segura, a consolidação diagnóstica, o planejamento e a

sso constante de identificação de riscos.
1. Identificar os tipos de exames prevalentes na organização, de um período mínimo semestral (ou anual), para
direcionamento dos esforços de padronização dos processos e rotinas adequados à sua realidade.
2. Verificar se há um estudo da demanda de atendimento para determinação se há mais diagnóstica ou
terapêutica e quais os principais CIDs atendidos. Levantamento (caracterização) do perfil assistencial dos
pacientes/clientes atendidos.
- principais atendimentos/ tipos de exame realizados;
3. Os dados devem ser analisados criticamente e tendo como saída decisões para dimensionamento de
pessoas, definição de competências, estabelecimento de protocolos assistenciais e monitoramento de
indicadores.
1. Manter na organização habilitação dos diferentes profissionais existentes do serviço. Médico com título de
Especialista em Medicina Nuclear concedido por órgão credenciado para tal, na forma da lei, registrado no
CFM. Responsável Técnico
2. Definição de cargos, para cada cargo a definição da competências (conhecimentos, habilidades e atitudes
CHA) e capacitação necessária.
3. Evidências de capacitação: Levantamento das Necessidades de Treinamento, programa de treinamento e
avaliação de eficácia conforme diretrizes da instituição. Incluir o corpo clínico nas capacitações.
4. Fazer levantamento do perfil assistencial periodicamente, estabelecer os principais problemas de saúde
atendidos, incluir na programação de treinamento e garantir competência nos diversos níveis para atender tais
patologias.
5. O Serviço de Medicina Nuclear deve contar com Responsável Técnico, Supervisor de Proteção Radiológica
certificado pela CNEN, e seus respectivos substitutos. Farmacêutico, Enfermeiro, Técnico de enfermagem,
Técnico de Radiologia, Físico todos os profissionais com habilitação em seus conselhos de classe e
especialização em medicina nuclear.
1. Dimensionamento deve seguir a legislação vigente do setor. Na presença deste requisito legal, análise
crítica de indicadores de produtividade + eficácia. Escala de trabalho visível e disponível para atendimento às
demandas diárias e contingências. O setor deve ter algum mecanismo de dimensionamento de equipe (se não
legal, por meio de indicadores de eficácia, referenciais, complexidade do atendimento).
2. Pode-se utilizar o benchmarking para o dimensionamento de pessoal e avaliação de eficácia da capacitação.
3. Verificação da demanda de horários e número de profissionais por equipamento e turno.
1. Planejamento das atividades evidenciadas através da descrição de rotinas e mapeamento de processos.
2. Avaliação das condições operacionais e de infraestrutura através da realização de auditorias internas
atividades, de acordo com os requisitos de partes interessadas e a legislação aplicável ao setor/processo.
3. Incluir aplicabilidade do PPRA, PGRSS e todos os doc obrigatórios: CNPJ, Alvará Sanitário, AVCB (Auto de
Vistoria do Corpo de Bombeiro) .
2. Existência de programa de manutenção preventiva das instalações com conhecimento da liderança do
setor, a qual acompanha (verificar registro) o cumprimento deste programa.
5. Serviço de Medicina Nuclear deve possuir no local, em plenas condições de funcionamento, no mínimo os
seguintes equipamentos e materiais:
a) Um sistema de aquisição de imagem, para serviços que realizem procedimentos diagnósticos;
b) Um calibrador de dose;
c) Um monitor de contaminação de superfície;
d) Um monitor de taxa de exposição;
e) Dosímetros individuais para todos os profissionais ocupacionalmente expostos;
f) Fontes radioativas de referência para testes periódicos. O Responsável Legal deve garantir o acesso a um
monitor de contaminação de superfície e a um de taxa de exposição reservas em plenas condições de
funcionamento.
6. Manter registro dos seguintes dados:

- Inventário de fontes radioativas existentes no serviço;
- Inventário de equipamentos existentes no serviço;
- Controle de qualidade dos instrumentos de medida;
- Controle de qualidade das câmaras de cintilação;
- Eventuais contaminações radioativas dos profissionais;
- Levantamento radiométrico das áreas controladas e compartilhadas.
3. Fluxo de realização de exames prevê horários conforme complexidade; em unidades hospitalares
determina critérios de preferência/encaixe para pacientes críticos.
4. Sistemática de gestão de agenda: critérios de agendamento e marcação de consultas e marcação
que não permita horários ociosos e o monitoramento da agenda de pacientes.
5. Escalas de trabalho e relatórios de acompanhamento do total de atendimentos por mês (com a
identificação dos agendamentos e cancelamentos).
5. Apresenta os registros de atendimento e agendamento de procedimentos.
1. Possui protocolo de atendimento às urgências e emergências e capacita toda a equipe

multiprofissional para o atendimento além de ter todos os equipamentos, materiais e medicamentos
disponíveis para serem utilizados nesta condição clinica.
2. Registra as ocorrências e analisa a causa-raiz para determinação de possíveis ações de melhoria.
3. Serviço de Medicina Nuclear que realiza exames de estresse cardíaco deve dispor para
atendimento de emergência, no próprio local ou em área contígua e de fácil acesso, e em plenas
condições de funcionamento, no mínimo, de:
a) Eletrocardiógrafo;
b) Ponto de oxigênio ou cilindro com carrinho;
c) Aspirador portátil;
d) Esfigmomanômetro;
e) Estetoscópio;
f) Equipamentos de monitoração e desfibrilação cardíaca.
1. O Serviço de Medicina Nuclear deve possuir protocolos clínicos e normas e rotinas técnicas de
procedimentos que orientem a realização dos procedimentos clínicos.
2. Os protocolos e as normas e rotinas técnicas de procedimentos devem estar disponíveis, datados e
assinados pelo Responsável Técnico.
3. Os protocolos e as normas e rotinas técnicas devem ser revisados anualmente e sempre que necessário.
4. Os procedimentos com pacientes devem ser realizados de acordo com os protocolos clínicos e as normas e
rotinas técnicas do serviço, os quais devem contemplar, no mínimo:
- Protocolos diagnósticos contendo: Equipamentos utilizados; Radiofármacos e atividades a serem
empregadas; Indicações e contraindicações; Preparo do paciente; Vias de administração; Parâmetros de
aquisição e processamento da imagem. Protocolos terapêuticos com a Classificação conforme o CID;
Diagnóstico; c) Critério de Inclusão; Tratamento, radiofármacos e esquema de administração; Seguimento de
condutas terapêuticas; Monitoração da evolução. 5. Os protocolos clínicos e as normas e rotinas técnicas de
procedimentos do serviço devem prever a verificação quanto à possibilidade de gravidez e amamentação,
antes da administração do radiofármaco. 6. O Serviço de Medicina Nuclear deve garantir orientação aos
pacientes ou responsáveis, na forma de instruções escritas e ou verbais, em linguagem acessível que atendam
os seguintes requisitos: a) Na realização de exames: informações sobre o preparo, administração dos
radiofármacos e aquisição de imagens; b) Na realização de terapia com radiofármacos: informações sobre o
preparo, pré-administração, cuidados de radioproteção, resultado esperado e seguimento pós-tratamento.
grau de risco).
3.Implementação do Plano de Segurança do Paciente, com estratégias e ações de gestão de risco
para as atividades (as aplicáveis) discriminadas na RESOLUÇÃO - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013.
reincidência.
1. Possui protocolo de atendimento às urgências e emergências e capacita toda a equipe multiprofissional para
o atendimento além de ter todos os equipamentos, materiais e medicamentos disponíveis para serem
utilizados nesta condição clinica.
2. Registra as ocorrências e analisa a causa-raiz para determinação de possíveis ações de melhoria.
3. Serviço de Medicina Nuclear que realiza exames de estresse cardíaco deve dispor para atendimento de
emergência, no próprio local ou em área contígua e de fácil acesso, e em plenas condições de funcionamento,
no mínimo, de:
a) Eletrocardiógrafo;
b) Ponto de oxigênio ou cilindro com carrinho;
c) Aspirador portátil;
d) Esfigmomanômetro;
e) Estetoscópio;
f) Equipamentos de monitoração e desfibrilação cardíaca.
informações de: uso e manuseio, armazenamento, sobre uso único, descarte, técnicas assépticas, se aplicável.
1. Implementação de rotina para transporte seguro, com padronização de conduta segura no transporte para
outro setor de assistência, para outra unidade de saúde ou para outro profissional externo à instituição,
1. Implantação de rotina para compartilhamento das informações do tratamento com o paciente/clientes e/ou
acompanhantes, através, por exemplo, de:
- Aplicação pelo médico do termo de consentimento livre esclarecido, com orientações ao paciente sobre o
exame proposto, quando aplicável.
- Compartilhamento e esclarecimento ao paciente do exame realizado.
privacidade, sigilo, confidencialidade das informações, informação sobre o quadro clínico, alterações no
tratamento.
- Previsão dos equipamentos necessários para o transporte. (ambu, respiradores, etc.);
2. O transporte deve ser registrado através de relatórios e/ou formulários de encaminhamento com registros
da equipe multidisciplinar responsável pelo encaminhamento.

garantindo a implementação de práticas seguras nas etapas de: padronização /aquisição/ armazenamento
/distribuição/ dispensação /prescrição/administração e monitoramento.
2. Implementação do Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos: preparo
adequado de medicamentos, administração conforme prescrição médica, rastreabilidade de medicamentos até
o paciente, e condições adequadas de armazenamento.

considerando:
- procedimentos do setor que impactam no controle de infecção devem ser submetidos a aprovação do setor
de SCIH.
1. Procedimento de gerenciamento de eventos adversos, com formalização das etapas de detecção,
1. Existência de gestão de riscos, com a identificação dos riscos e evidências de ações para: prevenção,
correção, ações corretivas e de contingência sempre que aplicável.
1. A equipe deverá ter conhecimento do PGRSS da instituição conforme a RDC Nº 222, DE 28 DE MARÇO DE 2018
5 - Controle e Segurança: Descrição e fotos dos Sistemas
6 - Programa de Controle dos Equipamentos do Serviço de Radioproteção
6.1 - Calibração dos Medidores de Radiação
6.2 - Aferição dos Medidores de Radiação
6.3 - Teste de Fuga nos Medidores Nucleares
7 - Programa de Monitoração de Área e Equipamentos Emissores de Radiação Ionizante: Descrever o Programa
8 - Função, Descrição e Classificação das Áreas
9 - Programa de Treinamento
10 - Instruções fornecidas aos Trabalhadores, ou afixadas em locais determinados
11 - Programa de Monitoração Individual (Quando aplicável)
12 - Exames Médicos
13 - Local de Armazenamento (Sistema de Segurança, Sinalização Isolamento, Fotos do Local e Arredores)
13.1 – Local para Guarda Temporária de Equipamentos Emissores de Radiação Ionizante (quando necessário)
14 - Programa de Emergência
15 - Programa de Garantia da Qualidade aplicável ao sistema de proteção radiológica
16 - Programa de Registros da Instalação
17 - Planta da Instalação com a Localização dos Equipamentos Emissores de Radiação Ionizante
18 - Referências bibliográficas
1. Procedimento descrito que determine a metodologia de verificação e concordância para interpretação de

exames.
2. Pode ocorrer a partir da dupla observação, múltipla observação ou critérios amostrais de validação para
exames críticos.

especialistas.
1. Metodologia de entrega de exames feita de forma protocolada e com confirmação da identidade do
paciente ou de seu portador.
2. Garantia do sigilo e da confidencialidade de resultados críticos.
autorização.
1. Metodologia descrita de controle de liberação de resultados em situações de urgência/emergência

que garantam segurança das informações, com resultados fidedignos e validados.
2. Quando da não possibilidade de avaliação pelo especialista, estabelecer metodologia de validação
do resultado posteriormente e que este processo seja de conhecimento e esteja conforme com as
necessidades do médico assistente.
1. Garantir o atendimento precoce através da identificação dos sinais de deterioração clínica do paciente,
padronizando em procedimento o atendimento de urgências e emergências em pacientes tratados na unidade
mesmo na ausência do médico assistente, visando reduzir a incidência de Paradas Cardiorrespiratórias (PCR). O
sucesso nesse tema é incorporar a medição, documentação e cálculo de pontuação dentro do fluxo de trabalho
das enfermeiras e auxiliares; garantindo a comunicação/notificação de resultados das avaliações de risco do
paciente – Protocolo de Escalamento ou outro de análise de risco assistencial; automatizar o processo tanto
quanto seja possível; promover a capacitação continua; e monitorar aderência e cumprimento dos protocolos.
1. Procedimento descrito que contemple a metodologia de transferência, referência e contra referência.
Evidências de cumprimento da rotina e acompanhamento dos resultados. Ter uma lista e contratualização
formal dos centros de referência a serem encaminhados os pacientes.
1. Prontuários completos contendo a evolução da equipe multidisciplinar a cada contato com o

paciente incluindo os exames verificados/realizados e as aplicações com desfecho clínico e se houver
incidentes ou eventos adversos. Ter no prontuário do paciente as informações necessárias a
continuidade da assistência e atendimentos de urgência.
1.Implementação de procedimento de definição de plano de alta interdisciplinar, considerando:
- envolvimento da equipe multidisciplinar que prestou e/ou presta assistência ao paciente;
- definição de critérios de alta conforme cada profissional (médico, enfermeiro, farmácia, psicologia, etc);
- definição de orientação de alta conforme cada profissional (médico, enfermeiro, farmácia, psicologia, etc.);
3. Registros de acompanhamento da equipe multidisciplinar em relação a evolução do paciente, conforme o
plano terapêutico.
Definir critério diagnóstico de dependência e complexidade com gradação de intensidade. Criar registro de
aplicação ao paciente. Estabelecer padrão de cuidado multidisciplinar focado na gestão de risco dos diferentes
graus de dependência e gravidade (sistematização do cuidado multidisciplinar). Registros de acompanhamento
da equipe multidisciplinar em relação a evolução do paciente, conforme o plano terapêutico.
plano terapêutico.

4. Avaliar o desempenho do fornecedor crítico, conforme política de qualificação de fornecedores (realizar
visitas técnicas de qualificação do fornecedor, se aplicável;
e/ou Avaliar periodicamente as entregas com critérios pré-estabelecidos).
- reações transfusionais resultantes do uso terapêutico de sangue e seus componentes
- hemovigilância.
- medicamentos
- farmacovigilância.
- produtos para a saúde (equipamentos, materiais, artigos médico-hospitalares, implantes, produtos para
(circunstância notificável/near miss/incidente sem dano/incidente com dano - eventos adversos),
3. Acompanhar os alertas dentro do site da ANVISA, caso não seja o setor responsável, avaliar como é
realizada a comunicação interna, quando identificado algum alerta aplicável, assim como notificação de
eventos à Anvisa.
responsável.
nte e articulado, com ações de segurança sistemáticas e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.

2. Mapear os processos com demonstração da interação dos processos, estabelecer os acordos/ requisitos.
2. Mensuração e análise crítica dos indicadores (eficiência e eficácia) com evidência de planos de ação

4. Elaborar planos de ação quando identificadas não conformidades recorrentes, oportunidades identificadas
assistência prestada pela equipe multiprofissional e as indicações para utilização dos métodos de diagnóstico
para tomada de decisão.

1. Indicadores ligados à linha de cuidado ou aos protocolos de medicina nuclear.

realizadas.
definidas na matriz de risco, ações definidas nos protocolos de segurança do paciente, ações definidas pela
análise de incidentes), com monitoramento do PDCA das ações definidas em planos de ação e análises de
causa.

treinamento, listas de presença e avaliar a eficácia da capacitação conforme metodologia definida. Análise
crítica de indicador vinculado ao tema treinado (eficácia da capacitação).
2. Acompanha se os critérios estão sendo realizados, definindo ações corretivas para os desvios identificados.
Existência de procedimento documentado para situações de evasão, invasão, porte de armas, agressão e
1. Elaborar procedimento descrito com definições do fluxo para atendimento a casos especiais (agressão,
física, moral, psicológica, etc.).
– Manual da ONA
Resultado Total

% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
a administração a pacientes/clientes com a finalidade diagnóstica e terapêutica a pacientes/clientes com enfoque multiprofissional e interdisciplinar na
a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.

Resultado
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
erapêutica a pacientes/clientes com enfoque multiprofissional e interdisciplinar na
enção à saúde.
Constatações
Constatações
LIST
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado

Subseção 3.6 Radiologia Intervencionista - Procedimentos médicos invasivos especializados, guiados por imagens, para fins de diagnósticoe t
padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
PADRÃO NÍVEL 1: Detecta, caracteriza e analisa corretamente imagens, propiciando a interpretação segura, a consolidação diagnóstica, o pl
terapêutica, através de um processo constante de identificação de risco.
1 Identifica o perfil assistecial.


4 de infraestrutra, viabilizando a execução dos processos de

Cumpre os critérios e procedimetnos de segurança para a
6 utilização de equipamentos, com base em diretrizes e

7 utlização de materiais, com base em diretrizes e evidências
científicas.
Estabelece sistemática de agendamento de procedimentos
8 de radiologia intervencionista e acompanha a demanda.

9 críticos e fluxo de atendimetnos às urgências e emergências.
Estabelece protocolos de diagnóstico e tratamento por
10 radiologia intervencionaista, com base em diretrizes e

11 paciente.

Cumpre as diretrizes de transferência de informação de

15 paciente/cliente e acompanhante para a continuidade do
cuidado extra-hopitalar.
Cumpre os protocolos de atendimetno das doenças de maior

16 prevalência/gravidade/risco.
Estabelece protocolos de segurança para administração de
17 anestésicos, com base em diretrizes e evidências científicas.
Dispõe de critérios e procedimentos para a análise,

18 transcrição, retificação, liberação e comunicação dos
resultados.
Dispõe de mecanismos de controle para a entrega de
19 resultados ao paciente/cliente ou seu representante
autorizado.
Cumpre protocolo para atendimento de urgências e

20 emergências com base em diretrizes e evidências científicas.
Dispõe de mecanismos de emissão dos resultados parciais nas

21 situações de urgência/emergência.
Identifica sinais de deterioração clínica e cumpre o protocolo

Cumpre as diretrizes de transferência de informação de
Considera as caracterísiticas individuais dos

25 tradições culturais, crenças, sexualidade e valores pessoais e

26 acompanhantes as decisões relacionadas aos procedimentos
de radiologia intervencionista.
27 e extra-hospitalar dos pacientes/clientes.
Estabelece formalmente as relações de contrarreferência,

28 conforme o perfil da instituição.
29 às demandas assistenciais e do serviço.
Qualifica e avalia o desempenho de fornecedores críticos,

30 alinhado à política institucional.
Cumpre os protocolos de prevenção e controle de infecção
31 e/ou biossegurança com base em diretrizes e evidências
científicas.

32 adversos.

34 resíduos.
Cumpre as diretrizes de notificação de hemovigilância e
35 tecnovigilância.
36 Cumpre com o plano de radioproteção.

Aplica termo de consentimento para procedimentos invasivos e

38 anestesia.
Dispõe de mecanismos e procedimentos para a identificação,

39 rastreabilidade, conservação e encaminhamento ou descarte
apropriado de espécimes anatômicos.
Cumpre protocolos assistenciais pré-operatórios, com base em
40 diretrizes e evidências científicas.
Cumpre protocolos assistenciais pós-operatórios, com base em

41 diretrizes e evidencias científicas.
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia um processo consistente e articulado, entre os processos e ações de melhoria, sustentando a tomada de decisão clínica e a con

Formaliza a interação entre os processos, clientes e fornecedores,
1 de acordo com a a cadeia de valor estabelecida, contemplando

Acompanha e avalia as inter-relações de processos, promovendo

paciente/cliente.
Utiliza as informações e as manifestações dos pacientes/clientes,

5 dos acompanhantes e da equipe multiprofissional para a melhoria
do processo.

Acompanha e avalia a efetividade dos protocolos de diagnóstico e
7 tratamento por radiologia intervencionista, promovendo ações de
melhoria.
Mensura a efetividade das ações de prevenção, definidas frente ao

8 riscos assistênciais e define melhorias.
Gerencia a eficácia dos treinamentos promovendo ações de
9 melhoria.
Gerencia a utlização racional de procedimentos de radiologia

10 intervencionista, promovendo ações de melhoria.
Cumpre procedimento para situações de evasão, invasão, porte de
11 armas, agressão e tentativa de suicídio.

12 vítimas de agressão física, moral, psicológica, abandono, tentativa
de suicídio.
Sistema de Avaliação para a Acreditação Auditoria de Conformidad
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
endimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
mente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
isito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o
anização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S ≤ 20% PC
NA
≤10% NC*
> ou = 70% C e S
≥ 80% C e S ≤ 20% PC
< ou = 20% PC
0% NC
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S
≥ 90% C e S ≤ 10% PC
< ou = 20% PC
0% NC
0% NC
valiação resultará em Nova Avaliação, independentemente do percentual atingido.
cos invasivos especializados, guiados por imagens, para fins de diagnósticoe terapia aos pacientes/clientes com enfoque multiprofissional e interdisciplina
ável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
magens, propiciando a interpretação segura, a consolidação diagnóstica, o planejamento e a execussão

Auditoria de Conformidad
o de risco.
1. Identificar os tipos de exame prevalentes no setor de Hemodinâmica, de um período mínimo semestral (ou
anual), para direcionamento dos esforços de padronização dos processos e rotinas adequados à sua realidade.
2. Descrever o Perfil no Documento, definir uma periodicidade para realizar um novo levantamento das
informações.
1. Manter na organização habilitação dos profissionais (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros).
2. Definição de cargos, para cada cargo a definição das competências (conhecimentos, habilidades e atitudes
CHA) e capacitação necessária.
3. Evidências de capacitação: LNT, programa de treinamento, listas de presença, pré e pós-testes .Reforçar que
pré e pós teste não são obrigatórios são mecanismos de avaliação de eficácia da capacitação. Análise crítica de
indicador vinculado ao tema treinado (eficácia da capacitação). Verificar registros de habilitação e capacitação.
4. Fazer levantamento nosologico periódico, estabelecer os principais problemas de saúde atendidos, incluir na
programação de treinamento e garantir competência nos diversos níveis para atender tais nosologias.
Dimensionamento deve seguir a legislação vigente do setor. Na ausência de requisito legal, análise crítica de
indicadores de produtividade + eficácia. Escala de trabalho visível e disponível para atendimento às demandas
diárias e contingências. O setor deve ter algum mecanismo de dimensionamento de equipe (se não legal, por
meio de indicadores de eficácia, referenciais, complexidade do atendimento). Pode-se utilizar o benchmark para
o dimensionamento de pessoal e avaliação de eficácia da capacitação.
1. Planejamento das atividades evidenciadas através da descrição de rotinas e mapeamento de processos.
2. Avaliação das condições operacionais e de infraestrutura através da realização de auditorias internas (auditoria
de campo)onde verifica-se se os recursos e processos são suficientes para a realização das atividades, de acordo
com os requisitos de partes interessadas e a legislação aplicável ao setor/processo.
3. Utilizar as listas de verificação de Infraestrutura específica disponíveis pelo IAG, quando aplicável, verificar
com o consultor. Incluir aplicabilidade do PPRA, PGRSS e todos os documentos obrigatórios: CNPJ, Alvará
Sanitário, AVCB (Auto de Vistoria do Corpo de Bombeiro) - documentos obrigatória).

liderança do setor, a qual acompanha (verificar registro) o cumprimento deste programa. Evidência de
acompanhamento da liderança do setor da execução de corretivas quando solicitadas (verificar Ordem de
serviço/OS: data da solicitação e data de resolução com conhecimento do líder).
2. Essas informações podem ser disponibilizadas através dos manuais técnicos dos equipamentos (em português),
e/ou documentos, planilhas, cartilhas com as informações mínimas necessárias.
1. Documento contemplando os cuidados e orientações para uso seguro (indicações de uso, limpeza e conservação
se aplicável, manuseio, higienização, diluição e estabilidade para medicamentos) com materiais. Verificar na
cadeia cliente fornecedor no item "Orientações de Uso para o Cliente" onde estarão descritas tais orientações ou
referência a documentos que contemplem tais orientações. O procedimento de critérios de uso seguro deve ser
divulgado nos locais de aplicação. Ex: FISPQs, etc.
2. Verificar orientações para o descarte correto e seguro dos insumos (atrelados ao PGRSS).
1. Estabelecer sistemática de gestão de agenda: critérios de agendamento e marcação de consultas e exames pré-
definidos; marcação de exames que não permita horários ocioso; atendimento a casos de urgência/emergência e
para controle de encaixes.
2. Controle da produtividade de médicos, técnicos e equipamentos: definir indicadores de ocupação/ociosidade,
se analisa criticamente as ociosidades e se há escalas de trabalho. Indicadores de entrega de produtos e serviços.
1. Equipe treinada no atendimento de emergência (ex: treinamentos em ressuscitação cardiopulmonar).

2. Equipamentos adequados para este tipo de atendimento (ex: carrinho de emergência conferido e lacrado
contendo as medicações necessárias, unidade ventilatória com máscaras apropriadas, desfibrilador com as
manutenções adequadas, registros das checagens necessárias-diária do funcionamento do desfibrilador e das
pilhas do laringoscópio).
3. Mecanismos para transferência de paciente para pronto atendimento (procedimento documentado
contemplando referências para transferência de pacientes).
4. Implantar código azul, código amarelo e protocolo de Manchester, quando aplicável
1. A partir do levantamento dos tipos de exames prevalentes, descrever os protocolos multidisciplinares para
esses exames. Definição das linhas de cuidado, com monitoramento específico. Protocolos com referenciais de
1. Existência do Núcleo de Segurança do Paciente atuante, com todos os protocolos obrigatórios padronizados
atualizados (higiene das mãos, cirurgia segura, prevenção lesão por pressão, identificação do paciente, prevenção
de queda, segurança medicamentosa). Evidências de treinamentos realizados, incluindo avaliação da eficácia.
Sistemática de notificação de incidentes, com fluxo estabelecido de encaminhamento para o NSP, análise de
causa e acompanhamento efetivo dos resultados das ações propostas para mitigar a sua reincidência.

3. Estabelecer padrão de cuidado multidisciplinar focado na gestão de risco dos diferentes graus de dependência
e gravidade (sistematização do cuidado multidisciplinar).
plano terapêutico registrando em prontuário com evolução dos atendimentos, discussões clínicas dos pacientes
para o estabelecimento das condutas de forma interdisciplinar.
1. Prontuário com todas as evoluções e interações realizadas com o paciente/ cliente de toda a equipe
multidisciplinar.
2. Estruturar um "Relatório de transferência" com o resumo da assistência prestada ao paciente durante a
permanência do hospital para transferências externas.
3. Estruturar um registro de "Transferência de cuidados" com o resumo da assistência e orientações para
continuidade do cuidado intersetorial. Exemplo:
1. Prontuários completos, legíveis e atualizados com os registros da equipe multidisciplinar. (Admissão de

enfermagem, termos de consentimento cirúrgico e anestésico, folha de sala cirúrgica, boletim anestésico,
prescrição médica, exames e demais registros com assinatura e carimbo dos profissionais que atenderam aos
pacientes).
1. Implementação de procedimento de definição de plano de alta multidisciplinar, considerando:
- Definição de critérios de alta conforme cada profissional (médico, enfermeiro, farmácia, psicologia, etc);
- Definição de orientação de alta conforme cada profissional (médico, enfermeiro, farmácia, psicologia, etc);
1. A partir do levantamento dos tipos de exames prevalentes, descrever os protocolos multidisciplinares para
esses exames.
1. Documentos descritos sobre os tipos de anestésicos, indicações, diluição, administração, manuseio e
conservação.
2. Realizar avaliação pré-anestésica dos pacientes que serão operados, para avaliar as condições de saúde,
alergias e cuidados pré operatórios.
3. Acompanhamento pelo anestesista de todo o procedimento cirúrgico, com anotações compatíveis com o ato,
conforme literatura.
4. Anestesistas em número suficiente para o atendimento integral da demanda, conforme legislação aplicável.
5. Prontuários com registros formais para pacientes submetidos a procedimentos anestésicos. (termos de
consentimento anestésico, avaliação pré e pós anestésica).

3. Critérios estabelecidos de validação dos resultados obtidos nos exames e das interpretações dos especialistas.
1. Metodologia de entrega de exames feita de forma protocolada e com confirmação da identidade do paciente
ou de seu portador.
1. Equipe treinada no atendimento de emergência (ex: treinamentos em ressuscitação cardiopulmonar).

2. Equipamentos adequados para este tipo de atendimento (ex: carrinho de emergência conferido e lacrado
contendo as medicações necessárias, unidade ventilatória com máscaras apropriadas, desfibrilador com as
manutenções adequadas, registros das checagens necessárias-diária do funcionamento do desfibrilador e das
pilhas do laringoscópio).
3. Mecanismos para transferência de paciente para pronto atendimento (procedimento documentado
contemplando referências para transferência de pacientes).
1. Estabelecer procedimento ou cadeia cliente fornecedor contemplando requisitos de entrega diferenciados

(laudo parcial em até XX horas da realização do exame) conforme perfil do paciente (pronto atendimento, CTI).
1. Estabelecer comissão de padronização de materiais e medicamentos. Esta comissão deve envolver além da
equipe multidisciplinar, os responsáveis pela aquisição, armazenamento e distribuição dos mat/med para
definição do manual de padronização de mat/med.
3. Estabelecer o processo ao longo da cadeia terapêutica (linha de cuidado) com posterior estabelecimento dos
procedimentos operacionais e gerenciamento de risco.
1. Implementar o protocolo e critérios como, por exemplo, o uso de escalas, para identificar precocemente sinais
de piora clínica do paciente para intervenção a tempo. Exemplos:
2. Utilizar a escala de NEWS (Neonatal Early Warning Score ) que detecta precocemente alterações fisiológicas em
RN de 0 a 28 dias, prevenindo complicações e óbitos. Esse score é baseado na monitorização de parâmetros
fisiológicos: temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio, esforço
respiratório e nível de consciência.
3. Código Amarelo (vigilância do estado clínico do paciente para que o mesmo não tenha uma piora clínica).
1. Evidência de mecanismos de comunicação entre fornecedores e clientes envolvidos. Ex: lista de ramais
acessível e atualizada.
2. Evidência de comunicação entre unidades de internação quando da transferência interna do paciente
(definitiva ou temporária). Da unidade de internação para bloco, CTI, etc. Como: registro no prontuário sobre o
caso do paciente que está sendo encaminhado ou formulário com este objetivo. Comunicação de acordo com as
definições da cadeia cliente fornecedor (verificar a efetividade também através de resultados de pesquisa de
satisfação do cliente interno).
1. Existência de registros que evidenciem características individuais do paciente de forma que sejam
identificadas e respeitadas: Ex: Deficiências físicas, idoso, gestante, religião, raça, estado civil, idade, grau de
instrução, comorbidades, condições socioculturais. Tratamento de condições especiais. Documento contemplando
definições quanto aos direitos do paciente.
1. Existência de procedimento documentado sobre Direitos do Paciente contemplando privacidade, sigilo/

confidencialidade das informações, comunicação do quadro clínico, alterações no tratamento, resultados de
exame, etc. Consentimento livre esclarecido implementado.
1. Existência de procedimento documentado sobre movimentação do paciente com registros em prontuário sobre
o caso do paciente que está sendo encaminhado.
3. Deslocamento de pacientes internos é realizado conforme fluxo seguro definido e comunicação com equipes
envolvidas.
4. Serviços de imagem: Fluxo de realização de exames prevê horários conforme complexidade; em unidades
hospitalares determina critérios de preferência/encaixe para pacientes críticos (pronto atendimento e CTI).
5. Definir check list avaliando os riscos do transporte ,a partir dos riscos definir os equipamentos e procedimentos
de transporte (Ex: Com ambu? Com o2? Com medico? Com enfermeiro? Com desfibrilador? etc).
6. Evidências de vistoria nas ambulâncias.
1. Rotina escrita que contemple a relação de serviços prestados pelo hospital com vagas disponíveis, critérios de
admissão e telefones de contato para as diversas áreas da instituição.
1. Realizar levantamento das necessidades de treinamento, não somente a partir do perfil do cargo, mas também
a partir dos resultados de processos da área, mantendo uma dinâmica de treinamento por demandas e não
somente um programa semestral ou anual estático.

técnicas de qualificação do fornecedor, se aplicável; e/ou Avaliar periodicamente as entregas com critérios pré-
estabelecidos).
1. Evidências de cumprimento dos protocolos de prevenção e controle de infecção e biossegurança, considerando:
- Procedimentos do setor que impactam no controle de infecção devem ser submetidos a aprovação do setor de
SCIH;
- Atendimento as rotinas de biossegurança conforme padronizado na instituição;
1.Descrever procedimento de Gerenciamento de eventos adversos, com formalização das etapas de detecção,
dano/incidente com dano - eventos adversos),
1. Existência de gestão de riscos, com a identificação dos riscos e evidências de ações para: prevenção, correção,
ações corretivas e de contingência sempre que aplicável.
1. Conhecimento do PGRSS da instituição. Verificar como são realizadas as atividades de segregação e

acondicionamento de resíduos no setor. Evidência de PGRSS elaborado, aprovado e implantado.
- Hemovigilância;
- Medicamentos;
- Produtos para a saúde (equipamentos, materiais, artigos médico-hospitalares, implantes, produtos para
(circunstância notificável/near miss/incidente sem dano/incidente com dano - eventos adversos), estabelecendo
3. Acompanhar os alertas dentro do site da ANVISA, caso não seja o setor responsável, avaliar como é realizada a
comunicação interna, quando identificado algum alerta aplicável, assim como notificação de eventos à Anvisa.
responsável.
1. Implantar o Plano de Radioproteção, conforme legislação vigente (Portaria 453).

2. Rotina escrita que descreva a metodologia de transferência, referência e contra referência.
3. Registros que comprovem que o processo de referência foi eficaz.
3. Estabelecer padrão de cuidado multidisciplinar focado na gestão de risco dos diferentes graus de dependência
e gravidade (sistematização do cuidado multidisciplinar).
4. Registros de acompanhamento da equipe multidisciplinar em relação a evolução do paciente, conforme o plano
terapêutico registrando em prontuário com evolução dos atendimentos, discussões clínicas dos pacientes para o
estabelecimento das condutas de forma interdisciplinar.
1. Consentimento livre esclarecido implementado com identificação dos riscos relacionados a procedimentos
invasivos e anestesia.
2. Evidência do termo de consentimento no prontuário do paciente.
1. Descrever procedimento com as etapas de armazenamento, conservação, transporte, rastreabilidade e

descarte de material biológico e amostras.
- Descrever as condições de transporte, referentes a temperatura (saída e chegada ao destinatário), umidade,
integridade, tempo de transporte, prazo de validade e boas práticas de armazenamento. Avaliar as condições da
transportadora;
- Descrever as condições de rastreabilidade desde a coleta, formas de rotulagem, entrega, transporte e descarte;
- Avaliar se o procedimento de descarte está de acordo com o PGRSS da instituição e legislação vigente.
1. Definição dos protocolos pré-operatórios com foco na prevalência, gravidade ou custo, descritos em
alinhamento com as melhores práticas da literatura.
2. Requisito definido com as áreas de forma a contribuir para o cumprimento dos protocolos pré-operatórios.
1. Definição dos protocolos pós-operatórios com foco na prevalência, gravidade ou custo, descritos em
alinhamento com as melhores práticas da literatura.
2. Requisito definido com as áreas de forma a contribuir para o cumprimento dos protocolos pós-operatórios.
re os processos e ações de melhoria, sustentando a tomada de decisão clínica e a continuidade do cuidado.

1. Cadeia Cliente Fornecedor acordada entre os setores com interações, demonstradas no Mapa de Processo
(abordagem de processos - interação de processos).

2. Mensuração e análise crítica dos indicadores (eficiência e eficácia) com evidência de planos de ação corretivos
e preventivos para melhoria dos processos, conforme análises realizadas.

4. Elaborar planos de ação quando identificadas não conformidades recorrentes, oportunidades identificadas nas
assistência prestada pela equipe multiprofissional e as indicações para utilização dos métodos de diagnóstico para
tomada de decisão.
1. Estabelecimento de indicadores clínicos assistenciais para monitoramento dos protocolos clínicos gerenciáveis,
com coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas devem ser trabalhadas em ações corretivas e
preventivas, promovendo ações de melhoria.
2. Estabelecer metodologia para acompanhamento da adesão aos protocolos clínicos gerenciáveis, por meio de
auditorias, parametrização de sistema informatizado - PEP, etc.
1. Indicadores ligados à linha de cuidado ou aos protocolos de radiologia Intervensionista.
realizadas.
1. Acompanhamento da efetividade das ações preventivas propostas para os riscos assistenciais (ações definidas
na matriz de risco, ações definidas nos protocolos de segurança do paciente, ações definidas pela análise de
incidentes), com monitoramento do PDCA das ações definidas em planos de ação e análises de causa.
1. Pré e pós-testes; análise crítica de indicador vinculado ao tema treinado (eficácia da capacitação).
2. Inclui corpo clínico: deve usar os critérios da AMB para manutenção da titulação e análise crítica dos
indicadores relacionados aos protocolos e linhas de cuidado registrados na análise crítica de alta direção
conforme modelo ISO 9001-2008.
3. Evidências de capacitação: LNT, programa de treinamento, listas de presença, pré e pós-testes .
4. Reforçar que pré e pós teste não são obrigatórios, são mecanismos de avaliação de capacitação.
2. Acompanha se os critérios estão sendo realizados, definindo ações corretivas para os desvios identificados.
1. Existência de procedimento sistêmico para direcionamento da equipe em cada situação descrita (evasão, porte
de armas, agressão e tentativa de suicídio), contemplando fluxo e responsabilidades.
2. Todos os incidentes devem ser registrados em conformidade com o Plano de Segurança do Paciente da
organização.
1. Elaborar procedimento descrito com definições do fluxo para atendimento a casos especiais (agressão, física,
moral, psicológica, etc).
2. Atendimento às legislações aplicáveis a cada setor .Ex: idoso, estatuto da criança, portador de necessidades
especiais, gestantes.
IO DE AUDITORIA
da ONA
Resultado Total
o.
erfil da organização.
ntos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
que multiprofissional e interdisciplinar na definição de conduta para alcance das metas terapêuticas e resultados clínicos esperados, realizados por meio d

Resultado
de práticas.
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
alcance das metas terapêuticas e resultados clínicos esperados, realizados por meio de
Constatações
Constatações
LISTA DE VERIFICA
Auditoria
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado

Subseção 3.7 - Métodos Endoscópicos e Videoscópicos - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos, que utilizam como meio a inspeção visual e remota de cavi
terapêuticas e resultados clínicos esperados, realizados por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desn
PADRÃO NÍVEL 1: Caracteriza e analisa corretamente imagens, propiciando a interpretação segura, a consolidação diagnóstica, o planejamento e
a execução terapêutica, através de um processo constante de identificação de risco.

tecnológicos e insumos de acordo
3 com o perfil de
Planeja as atividades, avaliando

as condições operacionais e de
execução dos processos de
Monitora a manutenção
preventiva e corretiva das
5 instalações e dos equipamentos,
incluindo a calibração.
procedimentos de segurança
para a utilização de
6 equipamentos, com base em
diretrizes e evidencias
cientificas.
procedimentos de segurança
7 para a utilização de materiais,
com base em diretrizes e
evidencias cientificas.
Cumpre com as determinações
8 do plano de gerenciamento de
resíduos.
9 Monitora a qualidade da água.

Cumpre sistemática de
agendamento de procedimentos
10 endoscópicos e acompanha a
demanda.
Monitora a articulação com a

rede de referência e
11 contrarreferência frente à
Qualifica e avalia o desempenho
12 de fornecedores críticos,
alinhado à politica institucional.
Cumpre protocolos de
diagnóstico e tratamento
13 endoscópicos, com base em
diretrizes e evidências
científicas.
Estabelece plano interdisciplinar

da assistência, com base no
14 plano terapêutico definido,
considerando o grau de
relacionadas aos procedimentos
endoscópicos.
individuais dos
acompanhantes, respeitando
16 suas tradições culturais, crenças,
privacidade para o planejamento
do cuidado.
Cumpre os protocolos de
atendimento das doenças de
17 maior
Dispõe de plano de contingência
18 para atender situações de
emergência.

19 protocolos de segurança do
paciente.
Cumpre as diretrizes de
20 notificação de incidentes e
eventos adversos.
Identifica os riscos assistenciais

dos pacientes/cliente e
21 estabelece ações de prevenção,
para a redução da probabilidade
de incidentes.
Cumpre o protocolo de cirurgia

22 segura, com base em diretrizes e
segurança para administração de
anestésicos, com base em
23 diretrizes e evidências
cientificas, com base em
cientificas.
Cumpre os protocolos de
prevenção e controle de infecção
24 e/ou biossegurança com base em
cientificas.
Cumpre protocolo para
atendimento de urgências
25 emergências, com base em
científicas.
Cumpre os critérios para a

prática segura de transporte
26 intra e extra-hospitalar dos
pacientes/clientes
Dispõe de prontuário com
registros multidisciplinares
27 atualizados sobre a intervenção
realizada, que promova a
transferência de informação
28 entre as áreas assistenciais e
profissionais para continuidade
da assistência.
procedimentos para a
identificação, rastreabilidade,
29 conservação e encaminhamento
ou descarte apropriado de
Cumpre o protocolo
30 multidisciplinar para a segurança
da cadeia medicamentosa.
Identifica a necessidade de
31 treinamentos e capacitação
frente às demandas assistenciais.

multidisciplinar de conhecimento
32 do paciente/cliente e
acompanhante para continuidade
do cuidado extra-hospitalar.
Dispõe de critérios e
procedimetnos para a análise,
33 transcrição, retificação,
liberação e comunicação dos
resultados.
Dispõe de mecanismos de
controle para a entrega de
34 resultados ao paciente/cliente
ou seu representante autorizado.
Dispõe de mecanismos de
emissão dos resultados parciais
35 nas situações de
Aplica termo de consentimento

36 para procedimentos invasivos e
anestesia.

pré-operatórios, com base em
científicas.
pós-operatórios, com base em
científicas.
Cumpre protocolo para

atendimento de procedimentos
endoscóicos de urgência e
39 emergência, com base em
científicas.
Identifica sinais de deterioração
clínica e cumpre o protocolo de
40 atendimento destes
pacientes/clientes.
41 notificação de hemovigilância e
tecnovigilância.
PADRÃO NÍVEL 2: Promove o acompanhamento e a avaliação do desempenho dos resultados organizacionais de acordo com o modelo de gestão e políticas d

processos, clientes e
fornecedores, de acordo com a
1 cadeia de valor estabelecida,
contemplando direitos e deveres
enre as partes.
Acompanha e avalia o
desempeho e o resultado do
2 processo, promovendo ações de
melhoria.
Acompanha e avalia as inter-

3 relações de processos,
Estabelece relações entre

profissionais e serviços, internos
4 e externos, afim de promover a
integralidade do cuidado ao
paciente/cliente.
Utiliza as infomações e as
manisfestações dos
pacientes/clientes, dos
multiprofissional para a melhoria
do processo.
Acompanha e avalia a
efetividade dos protocolos
6 assistenciais, promovendo ações
de melhoria.
Acompanha e avalia a
efetividade dos protocolos de
7 diagnóstico e tratamento
endoscópico, promovendo ações
de melhoria.
Mensua a efetividade das ações
de prevenção, definidas frente
8 aos riscos assistenciais e define
melhorias.
Gerencia a eficácia dos

9 treinamentos, promovendo ações
de melhoria.

diagnósticos e tratamentos
10 endoscópicos, promovendo ações
de melhoria.
Cumpre procedimetno para
situações de evasão, invasão,
11 porte de armas, agressão e
Cumpre procedimento apra

atendimento a
pacientes/clientes vítimas de
12 agressão física, moral,
psicológica, abandono, tentativa
de suicídio.
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
ação:
superam o esperado para o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil d
ntadas atendem ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
presentadas atendem parcialmente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da org
sentadas não atendem o requisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de ges
aplica à característica da organização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S ≤ 20%
NA
PC ≤10% NC*
> ou = 70% C e S
≥ 80% C e S ≤ 20%
< ou = 20% PC
PC 0% NC
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S
≥ 90% C e S ≤ 10%
< ou = 20% PC
PC 0% NC
0% NC
stêmica, automaticamente a avaliação resultará em Nova Avaliação, independentemente do percentual atingido.
Videoscópicos - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos, que utilizam como meio a inspeção visual e remota de cavidades e órgãos através de equipamentos específicos ao
ados, realizados por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
corretamente imagens, propiciando a interpretação segura, a consolidação diagnóstica, o planejamento e

processo constante de identificação de risco.
1. Identificar os tipos de exame prevalentes na organização, de um período mínimo semestral (ou

anual), para direcionamento dos esforços de padronização dos processos e rotinas adequados à sua
realidade.
2. Participar, a nível institucional, da avaliação do perfil assistencial e definição das linhas de
cuidado.

2. Definição de cargos, para cada cargo a definição das competências (conhecimentos, habilidades e
capacitações.
saúde atendidos, incluir na programação de treinamento e garantir competência nos diversos níveis
2. Escala de trabalho visível e disponível para atendimento às demandas diárias e contingências. Pode-
se utilizar o benchmarking para o dimensionamento de pessoal e avaliação de eficácia da capacitação.
realizados.

(auditoria de campo) onde avalia se os recursos e processos são suficientes para a realização das
setor/processo.
Incluir aplicabilidade do PPRA, PGRSS e todos os documentos obrigatórios: CNPJ, Alvará Sanitário,
AVCB (Auto de Vistoria do Corpo de Bombeiro).
programa.
(verificar Ordem de serviço/OS: data da solicitação e data de resolução com conhecimento do líder).
uso e manuseio, higienização, etc.
colaboradores.
minimamente informações de: uso e manuseio, armazenamento, sobre uso único, descarte, técnicas
assépticas, se aplicável.
treinada.

2. Registros da análise microbiológica da água em pontos específicos descrevendo as condutas em caso
de não conformidade dos resultados. Processo realizado com a supervisão pela CCIH, se aplicável.
3. Evidência da análise e validação dos resultados dos padrões de potabilidade de acordo com a
Portaria 2914 de 2011.
4. A qualidade da água potável deve ser monitorada e registrada diariamente pelo técnico responsável
em amostras coletadas na entrada do reservatório de água potável e na entrada do subsistema de
tratamento de água para hemodiálise.
5. A análise da água para hemodiálise deve ser realizada por laboratório analítico.
6. As amostras da água para hemodiálise para fins de análises físico-químicas devem ser coletadas em
ponto após o subsistema de tratamento de água para hemodiálise.
7. As amostras da água para hemodiálise para fins de análises microbiológicas devem ser coletadas, no
mínimo: no ponto de retorno da alça de distribuição (loop) e em um dos pontos na sala de
processamento. O serviço de diálise deve manter disponíveis os laudos das análises do STDAH.
3. Fluxo de realização de endoscopia/colonoscopia prevê horários conforme complexidade; em
unidades hospitalares determina critérios de preferência/encaixe para pacientes críticos.
4. Sistemática de gestão de agenda: critérios de agendamento e marcação de exames; marcação que
não permita horários ocioso e o monitoramento da agenda de pacientes.
1. Rotina escrita que contemple a metodologia de transferência, referência e contrarreferência.

2. Evidências de cumprimento da rotina e acompanhamento do processo, exemplo de protocolo de
regulação disponível em:
http://www.saobernardo.sp.gov.br/documents/10181/26510/EndoscopiaColonoscopia.pdf/5347c250-
f72a-4839-af20-6ad21b0e642c
(realizar visitas técnicas de qualificação do fornecedor, se aplicável; e/ou Avaliar periodicamente as
entregas com critérios pré estabelecidos).
1. Existência de Protocolos/Manuais para diagnóstico e tratamento endoscópicos referenciados pela

literatura, exemplo de protocolo clínico para EDA, disponível em: http://rca.fmrp.usp.br/wp-
content/uploads/sites/176/2017/06/432_Digestiva_Diversas_protocolo_clinico_e_de_regulacao_do_ac
esso_para_endoscopia_digestiva.pdf
- Aplicação pelo médico do termo de consentimento livre esclarecido para os procedimentos que
forem realizados;
privacidade, sigilo, confidencialidade das informações, informação sobre o quadro clínico, alterações
no tratamento.
1. Implementação de procedimentos com as definições para atendimento para garantia e respeito às

questões culturais, crenças, sexualidade, valores pessoais e privacidade para o planejamento do
cuidado.

2. Definir linhas de cuidado e protocolos para as patologias de maior prevalência/gravidade/risco.
1. Definição de planos de contingência para situações de riscos, emergência, desabastecimento de
insumos, ausência de equipamentos, ausência de pessoal, situações em que o setor não tenha
capacidade resolutiva e proposta de ações frente as possíveis situações.

2. Avaliar se os seguintes protocolos estão descritos e implantados:
- Identificação do paciente (qual a forma de identificação e se no momento da auditoria o
paciente/cliente está de acordo com as orientações);
- Queda (se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as ações de acordo com o
grau de risco);
- Ulcera por pressão (se existe algum score utilizado para avaliar os pacientes, e quais as ações de
- Cirurgia Segura (Implantação e registros);
3. Avaliar como a efetividade dos protocolos são acompanhados (indicadores, registros de auditorias
internas, etc).
1. Descrever procedimento de Gerenciamento de eventos adversos, com formalização das etapas de
miss/incidente sem dano/incidente com dano - eventos adversos).
1. Implementação de gerenciamento dos riscos assistenciais, considerando as etapas de identificação

de riscos/análise de riscos/avaliação de riscos e tratamento de riscos - Matriz de gerenciamento de
riscos.
2. Identificação dos principais riscos assistenciais, considerando os protocolos de segurança do
paciente.
3. Implementar práticas de identificação do paciente com risco assistencial, com compartilhamento
das ações de prevenção com o paciente e família.
1. Implantar o protocolo de Cirurgia Segura de acordo com as diretrizes e protocolos disponibilizados

pelo Ministério da Saúde.
2. Auditar a aplicabilidade e a funcionalidade do protocolo (se está sendo utilizado antes, durante e
pós procedimento cirúrgico em registros, quadros dentro de salas cirúrgicas, etc).
3. Verificar os registros de todas as etapas de aplicação do protocolo, que poderá ser por meio de
check list de cirurgia segura dentro do prontuário do paciente.
1. Documentos descritos sobre os tipos de anestésicos, indicações, diluição, administração, manuseio e
conservação.
2. Realizar avaliação pré -anestésica dos pacientes que serão operados, para avaliar as condições de
saúde, alergias e cuidados pré operatórios.
3. Acompanhamento pelo anestesista de todo o procedimento cirúrgico, com anotações compatíveis
com o ato, conforme literatura.
4.Anestesistas em número suficiente para o atendimento integral da demanda, conforme legislação
aplicável.
5. Prontuários com registros formais para pacientes submetidos a procedimentos anestésicos. ( termos
de consentimento anestésico , avaliação pré e pós anestésica).

considerando:
- Procedimentos do setor que impactam no controle de infecção devem ser submetidos a aprovação do
setor de SCIH;
2. Realizar treinamento da equipe no atendimento de emergência (ex: treinamentos em ressuscitação
cardio-pulmonar).

hemodinâmicas.
1. Prontuário com todas as evoluções e interações realizadas com o paciente/ cliente de toda a equipe
multidisciplinar.
3. Estruturar um registro de "Transferência de cuidados" com o resumo da assistência e orientações
para continuidade do cuidado intersetorial. Exemplo:
(Transferência da Unidade de internação para a Endoscopia).
1. Procedimentos descritos que orientem quanto a metodologia de identificação, rastreabilidade,

conservação, encaminhamento e descarte dos espécimes anatômicos.
2. Avaliar se o descarte está descrito no PGRSS da instituição.
3. Verificar se o local de guarda dos espécimes e se a identificação está de acordo com o protocolo
estabelecido e as boas práticas.
4. Verificar se é possível realizar a rastreabilidade dos registros o dia e horário de coleta, entrega e
disponibilização do resultado do espécime.

1. Existência de plano de alta multidisciplinar. Iniciar o planejamento na admissão. Definir preparação

para alta ao longo da permanência do paciente. Definir critérios para os pacientes receberem as
orientações de alta.Ex: pacientes que têm alta com algum dispositivo ( sonda, TQT etc).
1. Procedimento descrito sobre o processo de análise de laudos, rastreabilidade e identificação do
paciente e seus exames em todas as etapas do processo.
especialistas.
desta comunicação registrada.
1. Procedimento descrito sobre o processo de entrega de laudos.

2. A clínica deverá fornecer ao paciente ambulatorial ou ao seu responsável legal um comprovante de
atendimento contendo: nº de registro, nome do paciente, data do atendimento, data prevista para
entrega do laudo, relação de exames solicitados e dados para contato com o laboratório. Nos casos de
hospital avaliar como os laudos são recebidos e armazenados pela equipe.
autorização.
1. Metodologia descrita de controle de liberação de resultados em situações de urgência/emergência
que garantam segurança das informações, com resultados fidedignos e validados.
2. Quando da não possibilidade de avaliação pelo médico solicitante, estabelecer metodologia de
validação do resultado posteriormente e que este processo seja de conhecimento e esteja conforme
com as necessidades do médico assistente.

2. Elaborar os Termos de Consentimento de acordo com os procedimentos que serão realizados.
( Endoscopia e Colonoscopia).
3. Definir fluxo para aplicação do termo, de modo que o paciente seja orientado quanto aos riscos e
benefícios antes do procedimento realizado, com assinatura do paciente/cliente e médico
responsável.
1.Existência de protocolo acerca dos cuidados pré -operatórios, levando em consideração os

procedimentos e serviços prestados na instituição.
2. Registro da avaliação e disponibilização das orientações pré - operatórias.
1.Existência de protocolo acerca dos cuidados pós-operatórios, levando em consideração os
procedimentos e serviços prestados na instituição.
2. Registro da avaliação e disponibilização das orientações pós - operatórias.
1. Equipe treinada no atendimento de emergência (ex: treinamentos em ressuscitação cardio-

pulmonar). Equipamentos adequados para este tipo de atendimento (ex: carrinho de emergência
conferido e lacrado contendo as medicações necessárias, unidade ventilatória com máscaras
apropriadas, desfibrilador com as manutenções adequadas, registros das checagens necessárias-diária
do funcionamento do desfibrilador e das pilhas do laringoscópio). Mecanismos para transferência de
paciente para pronto atendimento(procedimento documentado contemplando referências para
transferência de pacientes).
1. Implementação de protocolo para identificar precocemente sinais de piora clínica do paciente.
Exemplo:
- O MEWS (Modified Early Warning Scoring) é uma escala de alerta que tem como principal finalidade
identificar precocemente sinais de deterioração clínica do paciente, baseado num sistema de
atribuição de pontos (escores) aos parâmetros vitais - um dos mais acurados para prever parada
cardíaca, mortalidade, transferência para a UTI e uma variedade de outros desfechos hospitalares.
Garantindo o atendimento precoce através da identificação dos sinais de deterioração clínica do
paciente, padronizando o atendimento de urgências e emergências, mesmo na ausência do médico
assistente.
- Código Amarelo ( Vigilância do estado clínico do paciente para que o mesmo não tenha uma piora
clínica.)
1.Descrever procedimento de Gerenciamento de eventos adversos, incluindo os relacionados a:
hemovigilância;
para diagnóstico de uso "in-vitro'') - tecnovigilância;
2.Atentar para a formalização das etapas de detecção, notificação, investigação e tratamento dos
3. Acompanhar os alertas dentro do site da ANVISA, caso não seja o setor responsável avaliar como é
realizada a comunicação interna, quando identificado algum alerta aplicável.
4.Capacitar os colaboradores do setor em como identificar e o fluxo de notificação e retorno ao setor
responsável.
hamento e a avaliação do desempenho dos resultados organizacionais de acordo com o modelo de gestão e políticas definidas.

2. Mapear os processos com demonstração da interação dos processos, estabelecer os acordos em CCF.
2.Mensuração e análise crítica dos indicadores (eficiência e eficácia) com evidência de planos de ação
corretivos e preventivos para melhoria dos processos, conforme análise realizadas.

4. Elaborar Planos de ação quando identificadas RNC'recorrentes, oportunidades identificadas nas
1.Serviços internos: Registros assistências completos, legíveis e assinados; aplicação de Pesquisa de

Satisfação do Cliente Interno baseada nos requisitos pactuados com os clientes (Cadeia Cliente
Fornecedor); Pesquisa de Clima Interno (satisfação dos colaboradores);
2.Serviços Externos: Relatórios de transferências completos e legíveis com todas as informações da
assistência prestada na instituição; Pesquisa de Satisfação do Cliente Externo (paciente/família);
Pesquisa de Satisfação da Fonte Pagadora (OPSS); Pesquisa de Satisfação do Corpo Clínico;
3. Envio e recebimento de RNC (Relato de não conformidade) para quebra de requisitos intrínsecos
(inerente ao processo - não precisa ser dito) e extrínsecos (requisitos pactuados, descritos) ao
processo.
1. Aplicação da pesquisa de satisfação do Cliente interno baseada na Cadeia Cliente Fornecedor
1.Estabelecimento de indicadores clínicos assistenciais para monitoramento dos protocolos clínicos

gerenciáveis com coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas devem ser trabalhadas em
meio de auditorias, parametrização de sistema informatizado - PEP.
1.Estabelecimento de indicadores clínicos assistenciais para monitoramento dos protocolos clínicos

gerenciáveis com coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas devem ser trabalhadas em
meio de auditorias, parametrização de sistema informatizado - PEP.
definidas na matriz de risco, ações definidas nos protocolos de segurança do paciente, ações definidas
pela análise de incidentes), com monitoramento do PDCA das ações definidas em planos de ação e
análises de causa.

outros).
2.Definição de cargos, para cada cargo a definição da competências (conhecimentos, habilidades e
3. Evidências de capacitação: LNT, programa de treinamento, listas de presença, pré e pós-testes.
4. Reforçar que pré e pós teste não são obrigatórios são mecanismos de avaliação de eficácia da
capacitação.
6. Verificar registros de habilitação e capacitação.
7. Fazer levantamento nosologico periódico, estabelecer os principais problemas de saúde atendidos,
incluir na programação de treinamento e garantir competência nos diversos níveis para atender tais
nosologias.

LNT.
(agressão, física, moral, psicológica, etc.).
1. Definir procedimento para situação de evasão - todos os pacientes devem ser monitorados por toda
equipe e identificados de forma que seja possível impedir as saídas não autorizadas. Implantar
controles de acesso físicos (catracas, portas de acionamento dos colaboradores, etc.) ou controle com
a presença de pessoas (vigilantes, porteiros, etc.).
2. Definir procedimento para situação de invasão - promover formas de bloqueio de entrada de
acionamento dos colaboradores, etc.) ou controle com a presença de pessoas (vigilantes, porteiros,
etc.).
3. Estabelecer fluxo de comunicação e acionamento imediato das autoridades assim que identificado
algum indivíduo portando uma arma sem ter autorização legal e diante de suspeitas ou efetivação de
agressão dentro da instituição.
4. Estruturar bloqueio para impedir que seja possível que os pacientes consigam realizar tentativa de
auto extermínio ( grades nas janelas, acompanhantes durante o período de internação se possível,
identificação do risco e acompanhamento próximo da equipe multidisciplinar).
ÇÃO / RELATÓRIO DE AUDITORIA
Interna – Manual da ONA
Resultado Total
entos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.

% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
ades e órgãos através de equipamentos específicos aos pacientes/clientes com enfoque multiprofissional e interdisciplinar na definição de conduta para alcance das metas
cessário associado à atenção à saúde.

efinidas.

Resultado
do o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
oque multiprofissional e interdisciplinar na definição de conduta para alcance das metas
Constatações
Constatações
Auditoria Inte
Setor Auditado:

≥ 70% C e S ≤
N1 - Acreditado 20% PC
≤10% NC*
≥ 80% C e S ≤
N 2 - Acreditado Pleno 20% PC 0%
NC
≥ 90% C e S ≤
N 3 - Acreditado com Excelência 10% PC 0%
NC
Subseção nº 4.1 - Gestão de Equipamentos e Tecnologia Médico-hospitalar: Atividades destinadas à gestão do parque tecnológico da organização durante o seu
equipamentos de suporte para a assistência..
PADRÃO NÍVEL 1: Planejamento e controle do parque tecnológico com envolvimento das partes interessadas para oferecer uma operação
segura, permitindo a continuidade do cuidado e a qualidade da prática clínica.

Dimensiona recursos humanos, 3. Escala de trabalho visível e disponível para atendimento às demandas diárias e
1 tecnológicos e insumos de acordo contingências. Pode-se utilizar o benchmarking para o dimensionamento de pessoal e avaliação
com as necessidades do serviço. de eficácia da capacitação.
avaliar os períodos de sazonalidade ( Ex: dengue).
atendidos.
1.Manter na organização habilitação dos profissionais (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e
outros).
3.Evidências de capacitação: LNT, programa de treinamento, listas de presença, pré e pós-
2 compatíveis com as necessidades do
testes .Reforçar que pré e pós teste não são obrigatórios são mecanismos de avaliação de
eficácia da capacitação. Análise crítica de indicador vinculado ao tema treinado (eficácia da
serviço
capacitação). Verificar registros de habilitação e capacitação.
1.Planejamento das atividades evidenciadas através da descrição de rotinas e mapeamento de

processos.
2.Avaliação das condições operacionais e de infraestrutura através da realização de auditorias
Planeja as atividades , avaliando as
execução dos processos de trabalho
3.Utilizar as listas de verificação de Infraestrutura específica disponíveis pelo IAG, quando
de forma segura.
aplicável, verificar com o consultor. Incluir aplicabilidade do PPRA, PGRSS e todos os doc
obrigatórios: CNPJ, Alvará Sanitário, AVCB (Auto de Vistoria do Corpo de Bombeiro) - doc
obrigatória).
programa.
Monitora a manutenção preventiva e 2. Existência de programa de manutenção preventiva das instalações com conhecimento da
corretiva das instalações e dos liderança do setor, a qual acompanha (verificar registro) o cumprimento deste programa.
4 equipamentos, incluindo a 3. Evidência de acompanhamento da liderança do setor da execução de corretivas quando
calibração. solicitadas (verificar Ordem de serviço /OS: data da solicitação e data de resolução com
1. Existência de procedimento para realização de testes de segurança elétrica e desempenho

Dispõe de procedimentos para dos equipamentos médicos hospitalares.
realização de testes de segurança 2.Registros com evidências de realização dos testes de segurança elétrica conforme
5 elétrica e desempenho dos recomendações dos fabricante, contendo: desempenho dos equipamentos ( se o equipamento
equipamentos médico-hospitalares. encontra-se liberado para utilização), assinatura de quem realizou o teste com registro e
conselho específico.
1.Procedimentos documentando com contingência para situações de riscos de desabastecimento

Define planos de contingência que (backup para todos os equipamentos considerados críticos), falta de energia, ações a serem
6 promovam a continuidade do realizadas em situações que o setor não tenha capacidade resolutiva, situações de emergência,
cuidado. ações frente a eventos adversos.
2. Disponibilização do Plano de Contingência para toda a área assistencial.
1. Inventário dos equipamentos existentes com estabelecimento de identificação para cada
equipamento (patrimônio), contendo data de aquisição, modelo, tipo, fabricante e condições de
Dispõe de informações técnico-
manutenção, local onde o equipamento está, além do Manual do equipamento em português.
7 operacionais atualizadas e o histórico
2. Ficha-vida dos equipamentos, contendo o histórico das manutenções preventivas e corretivas
do parque tecnológico.
realizadas.
3. Controle de entrada e saída de equipamentos e manutenções externas.
1. Rotinas que descrevam as formas de validação de equipamentos calibrados, rastreabilidade

Dispõe de mecanismo e
(inventário a partir de patrimônio, nº de série) e rotinas de limpeza.
procedimentos para a validação,
2. Manual do equipamento disponível em língua portuguesa.
8 rastreabilidade, conservação,
3. Descarte de equipamentos conforme PGRSS e/ou orientação do fabricante. Para o descarte
utilização e descarte apropriado de
de equipamentos emissores de radiações ionizantes devem ser observados ainda os requisitos
equipamentos.
contidos em legislação específica vigente.
Estabelece critérios e procedimentos 1. Documento descrito contemplando as orientações de uso seguro de equipamentos.
de segurança para a utilização de 2. Descrição na cadeia cliente fornecedor das orientações de uso sobre determinado
9 equipamentos, com base em produto/serviço crítico.
diretrizes e evidências científicas. 3. Manuais de equipamentos disponíveis e em língua portuguesa.
1. Rotina que descreva as ações de tecnovigilância.
2. Registros referentes às ações de tecnovigilância, conforme orientações da ANVISA
Desenvolve diretrizes para
http://portal.anvisa.gov.br/alertas
10 notificação de tecnovigilância e
3. Fluxo interno de notificação de eventos adversos e queixas técnicas relacionadas a
equipamentos.
4. Discussão das notificações junto ao Núcleo de Segurança do Paciente.
Cumpre as diretrizes de transferência 1. Cronograma de manutenção preventiva disponível para as áreas assistenciais.
de informação entre as áreas 2. Acordos estabelecidos em Cadeia Cliente Fornecedor
11 assistenciais e profissionais para a 3. Pesquisa de satisfação do Cliente interno baseada na Cadeia Cliente Fornecedor
continuidade da assistência. 4. Envio / recebimento de RNC com análise de causa e definição de ações de melhoria.

identifica necessidade de
- Solicitação da equipe do apoio técnico de outras áreas. ( Inserção de nova tecnologia e/ou
12 treinamento e capacitação frente às
manutenções oriundas de mau uso).
demandas assistenciais do serviço.
2. Inserir as necessidades identificadas no cronograma
3. Executar as capacitações.
4. Realizar avaliação de eficácia.
Qualifica e avalia desempenho de 4. Avaliar o desempenho do fornecedor crítico, conforme política de qualificação de
13 fornecedores críticos, alinhada a fornecedores (realizar visitas técnicas de qualificação do fornecedor, se aplicável; e/ou Avaliar
política institucional. periodicamente as entregas com critérios pré estabelecidos).
1. Evidência de PGRSS elaborado, aprovado, implantado, disponível e capacitado.

Cumpre com as determinações do 2.Conhecimento do PGRSS da instituição pelos colaboradores do setor.
14 plano de gerenciamento de resíduos. 3. Verificar como são realizadas as atividades de segregação e acondicionamento de resíduos no
setor.
1. Rotina descrita sobre inventário de equipamentos.

2. Existência de controle patrimonial ou sistema de codificação (Exemplo: QR code, que ao ser
Mantém o controle de inventário de
15 equipamentos atualizado
acessado leva a um banco de dados onde todas as informações dos equipamentos necessárias
estejam contidas ).
3. Evidências de realização do inventário de acordo com a periodicidade definida.
1. Documento descrito contemplando critérios para definição de obsolescência de equipamentos
Estabelece critérios para definição
médicos.
16 de obsolescência de equipamentos
2. Laudos técnicos referente a inutilidade do equipamento
médicos.
3. Registros de baixa dos equipamentos inativos.
Assegura que os equipamentos 1. Evidências de realização de treinamentos sobre o correto manuseio de equipamentos
17 especializados são tratados apenas (treinamento à admissão dos funcionários, quando introduzidos novos equipamentos, quando
por profissionais treinados. identificado mau uso, etc).
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia o parque tecnológico analisando criticamente o valor agregado ao negócio.

1. Inventário dos equipamentos existentes com estabelecimento de identificação para cada
equipamento (patrimônio), contendo data de aquisição, modelo, tipo, fabricante e condições de
manutenção, local onde o equipamento está, além do Manual do equipamento em português.
Acompanha e avalia o desempenho e
2. Ficha-vida dos equipamentos, contendo o histórico das manutenções preventivas e corretivas
1 vida útil do parque tecnológico,
realizadas.
promovendo melhorias.
3. Mensuração e análise crítica dos indicadores rodando o PDCA
análise realizadas.
1. Cronograma de manutenção preventiva, calibração e teste de segurança elétrica disponível.

Acompanha e gerencia o
2. Mensuração e análise crítica dos indicadores de adesão as manutenções com evidência de
cumprimento da utilização segura
2 dos equipamentos, conforme
planos de ações corretivos e preventivos para melhoria dos processos, conforme análise
realizadas.
critérios estabelecidos.
3. Auditoria Interna para avaliar os processos internos.
Compara o resultado das práticas

assistenciais aos obtidos com o uso 1. Relação de causa e efeito de indicadores referentes a resultados assistenciais com indicadores
3 do parque tecnológico, agregando de desempenho do parque tecnológico. (Exemplos: Discrepância de laudos radiológicos).
valor ao negócio.
Estabelece e gerencia critério de 1. Definir critérios e prioridade para atendimento das manutenções corretivas dentro da
priorização para atender às instituição.
4 necessidades de manutenção (Exemplo: Equipamentos únicos, setor centro cirúrgico, etc.).
corretiva. 2. Indicadores de monitoramento dos prazos de atendimentos estabelecidos.

Utiliza as informações e as 2. Pesquisa de satisfação do Cliente interno baseada na Cadeia Cliente Fornecedor
5 manifestações dos clientes internos, 3. Indicadores com metas definidas, sendo acompanhados.
para a melhoria do processo. 4. Elaborar Planos de ação quando identificadas RNC'recorrentes, oportunidades identificadas

Acompanha e avalia o desempenho e
6 o resultado do processo, promovendo
ações de melhorias.
1.Acompanhamento da efetividade das ações preventivas propostas para os riscos assistenciais
Gerencia a efetividade das ações de ações definidas pela análise de incidentes), com monitoramento do PDCA das ações definidas em
prevenção , definidas frente aos planos de ação e análises de causa;
7 riscos dos equipamentos e processo, 2. Estabelecimento de indicadores assistências para monitoramento das atividades críticas
definindo melhorias. relacionadas a assistência, com coleta e análise crítica dos resultados. Todas as causas devem
ser trabalhadas em ações corretivas e preventivas, promovendo ações de melhoria (Ex reações
1.Documento descrito que estabelece critérios para aquisição e incorporação de novas

Estabelece critérios para aquisição e
8 incorporação de novas tecnologias.
tecnologias.
2. Validação da incorporação das de novas tecnologias pelos setores envolvidos.
1. Relação de causa e efeito de indicadores referentes a resultados assistenciais com indicadores

Gerencia o desempenho do parque
de desempenho do parque tecnológico.
9 tecnológico com envolvimento dos
2. Acompanhamento do cronograma de manutenção preventiva pelos líderes setoriais, abertura
gestores assistenciais.
de OS's para as manutenções corretivas necessárias.
DE VERIFICAÇÃO / RELATÓRIO DE AUDITORIA
qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.

ade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
m consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
centual atingido.
zação durante o seu ciclo de vida. Contempla o planejamento, especificação, seleção, recebimento, teste de aceitação, capacitação, instalação, operação, manutenção e desati

Resultado
ndo o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
ste de aceitação, capacitação, instalação, operação, manutenção e desativação de
Constatações
Constatações
Auditoria Interna
Setor Auditado:

≥ 70% C e S
≤10% NC*
≥ 80% C e S
0% NC
≥ 90% C e S
0% NC
Subseção 4.2 Prevenção, Controle de Infecção e Biossegurança - Diretrizes e ações sistemáticas e contínuas destinadas a prevenir, controla
pacientes/clientes, dos profissionais de saúde e da população. Esta subseção possui atuação transversal na organização e, por isso, se aplica
PADRÃO NÍVEL 1: Institucionaliza as práticas de prevenção nas ações do cuidado, promovendo atitudes positivas de
segurança.
1.Manter na organização habilitação dos profissionais (médicos, enfermeiros, anestesistas

e outros).
3.Evidências de capacitação: LNT, programa de treinamento e avaliação de eficácia
competências e capacitações
1 compatíveis com a necessidade do
serviço.
competência nos diversos níveis.
atendido.)
a necessidade do serviço.

execusão dos processos de trabalho de
forma segura.
quando aplicável.
Planeja, promove e divulga ações de 2. Avaliação das condições operacionais e de infraestrutura através da realização de
prevenção e controle de infecção e auditorias internas (auditoria de campo)onde verifica-se se os recursos e processos são
4 biossegurança, com base em suficientes para a realização das atividades, de acordo com os requisitos de partes
evidências científicas. interessadas e a legislação aplicável ao setor/processo.
quando aplicável.
1. Elaborar Procedimento descrito que oriente o procedimento de Lavagem de Mãos e

Preparo Cirúrgico das Mãos, com evidências de treinamento no tema.
2.Programas de divulgação de Higienização das mãos e disponibilização dos recursos de
Estabelece programa de capacitação comunicação da instituição e campanhas.
5 para higienização das mãos. 3. Acompanhamento dos indicadores relacionados ao tema, Exemplo de indicadores para
monitorar: Consumo de preparação alcoólica para as mãos e Percentual de adesão ao
protocolo de higienização das mãos.
4.IMPLANTAÇÃO DO PROTOCOLO DE SEGURANÇA DO PACIENTE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

de informação para as áreas
6 assistenciais e profissionais para
1. Relatório de Visitas Técnicas realizadas em todos os setores assistências e de apoio à
assistência, com acompanhamento do tratamento das NCs.
Monitora a adesão às ações de 2.Indicadores com Análises Críticas e planos de ações, dos processos de infecção e o
7 prevenção e controle de infecção e biossegurança.
biossegurança. 3.Registros (indicadores/auditoria) que evidenciem eficácia e eficiência em relação ao
uso racional de antimicrobianos e germicidas, aos procedimentos de prevenção de
eventos adversos, às rotinas de isolamento e precauções etc.
1.Programa de auditoria de antimicrobianos, incluindo as prescrições de antibióticos

profiláticos e terapêuticos.
2. Procedimento descrito que defina padronização de antimicrobianos a serem usados
Monitora o uso de antimicrobianos e
8 seus resultados.
empiricamente para tratamento e o protocolo de uso de antimicrobianos para profilaxia
cirúrgica. Monitorização dos indicadores relacionados a estes controles (adesão aos
protocolos de referência).
ENVOLVIMENTO COM A CFT E COMISSÃO DE PADRONIZAÇÃO.
1.Registros (indicadores/auditoria) que evidenciem eficácia e eficiência em relação às

ações de biossegurança.
Acompanha as ações de biossegurança
9 e seus resultados.
2. Acompanhamento de indicadores de acidentes de trabalho, registros de auditorias
realizadas para verificação da utilização adequada de EPIs. 2.Monitorização de indicador
relacionado ao controle de disseminação de multirresistência.
1.Procedimentos descrevendo quais são as ações realizadas para a vigilância
epidemiológica.
2. Busca ativa de infecções hospitalares.
3. Busca ativa de egressos cirúrgicos,
Desenvolve ações de vigilância 4. Acompanhamento de resultados de cultura,
10 epidemiológica. 5. Notificação compulsória,
6. Acompanhamento do uso de antimicrobianos e perfil de sensibilidade a
antimicrobianos etc.
7. Observar se o PCIH contempla as ações relevantes de vigilância epidemiológica, de
acordo com o perfil da organização.
1.Procedimentos descrevendo quais são as ações realizadas para a vigilância

epidemiológica.Ex.: busca ativa de infecções hospitalares, busca ativa de egressos
cirúrgicas, acompanhamento de resultados de cultura, notificação compulsória,
Desenvolve ações de vigilância ativa, acompanhamento do uso de antimicrobianos, perfil de sensibilidade a antimicrobianos
11 para prevenção de infecções de sítio etc.
cirúrgico. 2. Observar se o PCIH contempla as ações relevantes de vigilância epidemiológica, de
acordo com o perfil da organização.
3. Elaboração de relatório por topografia cirúrgica conforme Denominador Cirúrgico e
informa ao corpo clinico os resultados.
1. Estabelecer protocolos institucionais conforme perfil epidemiológico e capacita a

equipe multiprofissional . Ex: Protocolo de Pneumonia, Protocolo de Streptococcus,
Estabelece protocolos para prevenção
12 de infecções associadas à assistência.
Protocolo de Sepse.
2. Acompanhar a eficácia dos protocolos por meio de indicadores e auditoria dos
protocolos.
1. Realizar o Levantamento de necessidades do setor assistencial conforme demanda,
sendo:
- Sazonalidades. ( atendimento a dengue, doenças endêmica, etc.).
demandas assistenciais e do serviço.
2. Conforme perfil epidemiológico estabelecer protocolos assistenciais e capacitar a
equipe multiprofissional nos protocolos existentes e nas ações de prevenção, Ex:
Protocolo de Pneumonia, Protocolo de Streptococcus, Protocolo de Sepse.
1.Estabelecer procedimento de Gerenciamento sistêmico de eventos adversos, com

formalização das etapas de detecção, notificação, investigação e tratamento dos
incidentes (circunstância notificável/near miss/incidente sem dano/incidente com dano -
2.Estabelecer no procedimento o fluxo e critérios para notificação dos incidentes na
Anvisa (Notivisa) e para a IAC (conforme NO 21).
Mensurar resultados de ocorrência de incidentes (indicadores).
1. Procedimento descrevendo desde a contratação de empresa de limpeza das caixas d
´água até o processo de controle da qualidade da água. Registros (ex.: auditoria no
processo realizado pelo setor responsável pela higienização dos reservatórios de água com
FISPQ dos produtos utilizados e pela solicitação da análise microbiológica.
Assessora tecnicamente as medidas de 2. Análise com validação dos resultados dos padrões de potabilidade de acordo com a
15 controle para qualidade da água. Portaria 2914 de 2011.
3. Procedimento descrevendo as condutas em caso de não conformidade dos resultados
da análise da água.
4. Reporte a equipe multiprofissional e Núcleo de Segurança do Paciente sobre os
resultados e possíveis ações necessárias.
1. Procedimento descrevendo desde a padronização dos produtos de limpeza do ambiente

( áreas críticas, semi-criticas e não criticas) até a periodicidade de higienização.
Assessora tecnicamente as medidas de
16 higienização do ambiente.
2. Manter registros (ex.: auditoria no processo realizado pelo setor responsável pela
higienização com FISPQ dos produtos utilizados).
3. Análise da higienização dos leitos de longa permanência e dos setores críticos.
1. Participação do setor na Comissão de Obras para implementar ações que mitigam riscos
voltadas para disseminação de bactérias e contaminação dos pacientes.
2. Elaborar Procedimento descrevendo quais os riscos e as ações para mitigar os mesmos
Assessora tecnicamente as medidas de
17 controle em situações de reformas.
em cada etapa da obra.
3. Se a instituição aderir a metodologia de Gestão de Mudanças, quando necessário as
reformas que podem impactar na segurança do paciente, é importante que o setor
participe na elaboração das ações.
1. Estabelecer protocolo para acidente com perfurocortante e demais materiais
contaminantes.
2. Notificação da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) que é um documento
Assessora tecnicamente o Serviço de emitido para reconhecer tanto um acidente de trabalho bem como uma doença
Medicina e Saúde Ocupacional nas ocupacional.
18 práticas de prevenção de acidentes 3. Fluxo com Recomendações para atendimento e acompanhamento de exposição
com material de risco biológico. ocupacional a material biológico: HIV, HEPATITES B e C.
4. Participar da Comissão de Perfurocortante para auxiliar nas ações de combate e
controle.
5. Auxiliar o técnico de Segurança do Trabalho nos treinamentos de risco biológico.
1. Estabelecer protocolo para o isolamento de pacientes com doenças infectocontagiosas

e tipos de Precaução: Precaução Padrão, Precaução respiratória para Gotículas,
Precaução respiratória para Aerossóis, Precaução de Contato e
Precauções para Bactérias Multirresistentes.
Para assegurar esta aplicação consistente é necessário que a instituição disponha de
elementos promotores:
- características institucionais, com apoio administrativo e cultura de segurança, que
Estabelece critérios para manutenção favoreçam a adesão dos trabalhadores, pacientes e familiares às práticas recomendadas;
19 de precauções e isolamento na - equipe de saúde em proporção e qualificação adequada ao número e severidade de
instituição. pacientes a serem atendidos;
- rotinas de normas e procedimentos documentados, atualizados e de fácil acesso para
consulta pelos profissionais que executam a assistência;
- treinamento e atualização periódica para toda a equipe de saúde;
- disponibilização de recursos materiais (EPI, material assistencial) em qualidade e
quantidade apropriada para o atendimento assistencial
2. Treinar toda a equipe assistencial e de apoio para os tipos de isolamento e quais as
precauções necessárias.
1. Elaborar Plano de contingência com conjunto de medidas e ações orientadas para
Dispõe de plano de contingência para aumentar a capacidade para enfrentar os danos produzidos por surtos infecciosos e
atender situações de surtos internos eventos adversos, organizando oportuna e adequadamente a resposta e a reabilitação.
20 de infecção, considerando limpeza e 2. Os preparativos são mediante a elaboração de planos de resposta e da capacitação das
desinfecção do ambiente. pessoas de todos os níveis do hospital.
3. Implantar indicador para monitorar surtos internos de infecção.
1. Elaborar Protocolos para os tipos de Precaução: Precaução Padrão, Precaução

respiratória para Gotículas, Precaução respiratória para Aerossóis, Precaução de Contato
e Precauções para Bactérias Multirresistentes com seus EPI´s específicos para cada
Estabelece protocolos para utilização
21 de EPI´s para precaução e isolamento.
preucação.
2. Estabelecer nos protocolos os EPI´s e as formas de utilização.
3. Treinar toda a equipe assistencial e equipe de apoio sobre os tipos de precauções e
seus EPI´s.
1. Ter conhecimento do calendário de Vacinação incluída no PCMSO da organização.

Assessora tecnicamente o Serviço de
2. A vacinação deve, então, estar incluída entre os temas a serem trabalhados pelo SCIH
Medicina e Saúde Ocupacional nas
22 práticas de imunização dos
e SESMT durante todo o ano e não apenas na Semana Interna de Prevenção de Acidentes
do Trabalho (Sipat).
profissionais da organização.
3. Implantar as ações sobre vacinação no PCIH.
1. Auxiliar o setor responsável pela elaboração do PGRSS ou elaborar o PGRSS.
2. Ter o domínio do PGRSS e acompanhar as ações de segregação, acondicionamento,
identificação, transporte interno, armazenamento temporário, tratamento,
Assessora tecnicamente a elaboração
armazenamento externo, coleta, transporte e disposição final dos resíduos gerados pela
e implantação do Programa de
23 Gerenciamento de Resíduos Sólidos de
organização.
3. Verificar na visita técnica periódica, observação sobre os resíduos e verificar a
Saúde ( PGRSS).
adequação do mesmo.
4. Participar dos treinamentos de toda a equipe assistencial e de apoio relacionada ao
PGRSS.
1. Procedimento descrevendo desde a padronização dos produtos de limpeza do

instrumentais e materiais médico-hospitalares (críticos, semi-criticos e não críticos) até a
Assessora tecnicamente o serviço de
periodicidade de limpeza, desinfecção e esterilização.
processamento de materiais e
2. Aprovação dos procedimentos do CME pelo SCIH.
esterilização quanto à prática de
24 limpeza e desinfecção de
3. Registros (ex.: auditoria no processo realizado pelo setor responsável pela limpeza,
desinfecção e esterilização com FISPQ dos produtos utilizados.
instrumentais e materiais médico-
4. Análise do controle microbiológico das cargas de esterilização bem como das
hospitalares.
manutenções preventivas, validações e manutenções corretivas.
5.Controle do reprocessamento e vencimento dos materiais da CME.
PADRÃO NÍVEL 2: Estabelece um método sistemático e articulado das relações entre processos, sustentando as ações de prevenção e controle na linha de
Promove a análise crítica das taxas de

1. Indicadores de eficácia e eficiência relacionados às ações de prevenção, controle de
infecção relacionadas à saúde, dando
infecções e eventos adversos com análises críticas rodando o PDCA.
suporte técnico à equipe
1 multidisciplinar para o
2. Estabelecimentos das taxas de infecção conforme o perfil da organização.
3. Implantar Plano de ação relacionado a prevenção e controle de infecção.
desenvolvimento de ações de correção
4. Avaliar nas áreas o cumprimento das ações planejadas para a prevenção de infecção.
e controle.
Acompanha e avalia o desempenho e o 2.Mensuração e análise crítica dos indicadores (eficiência e eficácia) com evidência de
2 resultado do processo, promovendo planos de ação corretivos e preventivos para melhoria dos processos, conforme análise
ações de melhoria. realizadas.

melhoria.
identificadas nas pesquisas internas e externas, além de melhorias identificadas em
outros processos.
Acompanha e analisa o perfil 1. Relação de Acordo Cliente Fornecedor com o laboratório de microbiologia para
microbiológico das culturas dos acompanhamento do andamento da cultura em pacientes críticos e de urgência.
4 pacientes/clientes com infecção 2. Avaliar os resultados para análise do perfil epidemiológico com a apresentação desses
relacionadas à assistência à saúde, resultados à equipe multiprofissional propondo ações de melhoria de processos.
promovendo ações de melhoria. 3. Padronização de antimicrobianos conforme o perfil analisado.
1. Elaborar Plano de contingência com conjunto de medidas e ações orientadas para

aumentar a capacidade para enfrentar os danos produzidos por surtos infecciosos e
eventos adversos, organizando oportuna e adequadamente a resposta e a reabilitação.
Monitora a situação de epidemias e
2. Os preparativos são mediante a elaboração de planos de resposta e da capacitação das
doenças emergentes desenvolvendo
5 planos de contingência para
pessoas de todos os níveis do hospital.
3. Implantar indicador para monitorar surtos internos de infecção.
atendimento.
4. Acompanhar e analisar sua aplicação quando pertinente e emitir relatórios para
diretoria, núcleo de segurança do paciente e equipe multidisciplinar para verificação de
resultados e ações de melhoria a serem implementadas.
1. Utilização e manutenção das ferramentas de gestão para tomada de decisão, alcance
Gerencia a efetividade das ações de de melhores resultados e ciclos de melhoria
prevenção de infecções relacionadas à 2. Análise Crítica da Alta Direção com apresentação das taxas, resultados das visitas
6 assistência à saúde e resistência técnicas, perfil epidemiológico e utilização de antimicrobianos para ações de melhoria.
microbiana, promovendo ações de 3. Indicadores de resultado do processo correlacionados com as estratégias da
melhoria. organização (ver indicadores de resultado do processo e correlacionar com o
planejamento estratégico).
1. Estabelecer as ações no PCIH e desta forma gerenciar correlacionando a higienização

Gerencia as práticas de higienização das mãos com taxas de infecção.
7 das mãos, promovendo ações de 2. Garantir a realização de avaliações periódicas nos setores para verificação da
melhoria. qualidade de higienização da mãos.
3.Promover capacitações a acompanhar a aplicação da técnica correta.
1. Estabelecer o levantamento de necessidade de treinamento com objetivo de avaliação

de eficácia
2. Descrever as ações de melhoria quando os objetivos não foram alcançados conforme
meta estabelecida no PCIH.
Gerencia a eficácia dos treinamentos, 3. Definir o cronograma de capacitação conforme LNT.
8 promovendo ações de melhoria. 4. Ministrar os treinamentos previstos.
capacitação).
1. Apresentar procedimento descrito para busca-ativa nas unidades de internação
Desenvolve ações de vigilância ativa,
conforme a criticidade dos pacientes internados e dos procedimentos invasivos a que são
comunicação e educação para
submetidos.
9 prevenção e controle de infecções
2. Acompanhar na busca-ativa a utilização de antimicrobianos e tempo de exposição
relacionadas à saúde e resistência
correlacionando com as culturas microbiológicas, padronização e dispensação
microbiana.
farmacêutica.
Assessora tecnicamente as áreas

1. Estabelecer junto a equipe multiprofissional os mecanismos de acompanhamento da
assistenciais quanto ao
10 estabelecimento e monitoramento de
adesão e efetividade dos protocolos assistenciais com visita técnica, indicadores e análise
crítica, propondo ações de melhoria e garantindo o giro do PDCA.
protocolos.
1.Atua junto a assistência farmacêutica desde a padronização dos antimicrobianos até a

Gerencia o uso racional de
justificativa e aprovação de utilização conforme protocolo estabelecido e perfil
11 antimicrobianos e seus resultados,
epidemiológico verificado nas culturas do laboratório de microbiologia.
2. Audita o tempo e concentração dos antimicrobianos utilizados na organização.
E VERIFICAÇÃO / RELATÓRIO DE AUDITORIA
da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.

ualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
ito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
percentual atingido.
s a prevenir, controlar, reduzir ou eliminar riscos, com vistas à redução máxima possível da incidênciae da gravidade das infecções, visando à proteção do
e, por isso, se aplica obrigatoriamente para acreditação de todos os tipos de serviços.

e controle na linha de cuidado.

Resultado
considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
sível da incidênciae da gravidade das infecções, visando à proteção dos
s.
Constatações
Constatações
Auditoria Int
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado

Subseção 4.3 Higienização - Diretrizes e ações sistemáticas destinadas à limpeza e desinfecção de ambientes e superfícies, controle de pragas e vetores.
PADRÃO NÍVEL 1: Assegura a limpeza e higienização das áreas críticas e não críticas da organização, propiciando um ambiente seguro para a prática
assistencial.

1 capacitação compatíveis com a necessidade do
serviço.

2 insumos de acordo com a necessidade do serviço.
3 execução de processos de trabalho de forma
segura.

calibração.
5 segurança para a utilização de equipamentos.


7 de infecção e biossegurança.
8 informação entre as áreas assistenciais e
profissionais para a continuidade da assistência.

Monitora o cumprimento do programa de pragas

10 e vetores.
Cumpre os procedimentos de higienização e
11 desinfecção de superfícies, conforme diretrizes
do serviço de controle de infecção.
Dispõe de procedimento de comunicação com os

12 serviços da organização para planejamento e
execução das atividades de limpeza.
Dispõe de procedimento para execução de
13 limpeza concorrente e terminal.
Monitora a qualidade da água em todas as etapas

14 do processo.
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia as etapas de higienização, sustentando um processo consistente e articulado com a assistência, buscando a qualidade e a contin
Acompanha e avalia o desempenho e o resultado

1 da limpeza e higienização, promovendo ações de
melhoria.
Analisa o desempenho e promove melhorias nas
2 inter-relações dos processos.
Alinha suas atividades à gestão dos leitos para

3 atendimento às demandas assistenciais.
Gerencia a demanda dos serviços, promovendo

istema de Avaliação para a Acreditação Auditoria de Conformidade
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
perado para o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização
em ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
tendem parcialmente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
atendem o requisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde
cterística da organização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S
≤ 20% PC NA
≤10% NC*
≥ 80% C e S > ou = 70% C e S

≤ 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
≥ 90% C e S > ou = 80% C e S

≤ 10% PC < ou = 20% PC
0% NC 0% NC
maticamente a avaliação resultará em Nova Avaliação, independentemente do percentual atingido.
áticas destinadas à limpeza e desinfecção de ambientes e superfícies, controle de pragas e vetores.
das áreas críticas e não críticas da organização, propiciando um ambiente seguro para a prática
1.Manter na organização habilitação dos profissionais (médicos, enfermeiros, anestesistas

e outros).
competência nos diversos níveis.

atendido.)
quando aplicável.

programa.
informações de:
- uso e manuseio;
- higienização.
- uso e manuseio, armazenamento, sobre uso único, descarte, técnicas assépticas, se
aplicável.

interna do SCIH;
5. Registros de intercorrências (reações, incidentes, queixa técnica) por todos da
equipe.
1.Implementação de procedimento com definições de descarte, conforme definição do

1.Elaborar cronograma de desinsetização dado hospital e disponibilizar para as áreas.

Caso a instituição contrate uma empresa terceirizada, solicitar o cronograma das datas
de desinsetização.
2. Verificar evidências dos laudos de controle de pragas e vetores.
3. Auditar registros e avaliar a periodicidade de realização definida conforme acordo
com os produtos utilizados. .
1. Elaborar sistemática de desinfecção de superfícies, limpeza terminal e concorrente
acordada entre as áreas assistências e de apoio conforme descrito em acordo entre
clientes e fornecedores.
2. Contemplar o prazo para atendimento de cada limpeza que será realizada e o tempo
de realização.
3. Treinar toda a equipe do setor na rotina de limpeza concorrente e terminal.
4. Realizar o monitoramento através da pesquisa de satisfação do cliente interno para
garantia do atendimento.
5. Realizar o monitoramento do tempo de limpeza concorrente e terminal para garantia
do processo de gestão de leitos.
6. Todos os procedimentos referente a higienização devem passar por aprovação do
SCIH.
1. Elaborar sistemática de limpeza terminal e concorrente acordada entre as áreas

assistenciais e de apoio conforme descrito em acordo entre clientes e fornecedores.
de realização.
5. Realizar o monitoramento do tempo de limpeza concorrente e terminal para garantia
do processo de gestão de leitos.
6. Todos os procedimentos referente a higienização devem passar por aprovação do
SCIH.
1. Elaborar sistemática de limpeza terminal e concorrente acordada entre as áreas
assistências e de apoio conforme descrito em acordo entre clientes e fornecedores.
de realização.
5.Acompanhar
1. Realizar o monitoramento
juntamente com do otempo
setor de
de limpeza concorrente
Serviço de e terminal
Controle de infecção para garantia
Hospitalar
do processo
(SCIH) de gestão de
a periodicidade de leitos.
realização da análise da água.
6. Verificar
2. Todos os procedimentos
juntamente com referente
a SCIH o alaudo
higienização devem
da qualidade dapassar
água epor aprovação
propor ações do
para
SCIH.
minimizar em caso de não conformidade no resultado.
3.Ter conhecimento do Procedimento descrito de todas as etapas do processo de coleta
da água, resultados e ações.
4. Procedimento descrevendo desde a contratação de empresa de limpeza das caixas d
´água até o processo de controle da qualidade da água. Registros (ex.: auditoria no
processo realizado pelo setor responsável pela higienização dos reservatórios de água
com FISPQ dos produtos utilizados e pela solicitação da análise microbiológica.
5. Análise com validação dos resultados dos padrões de potabilidade de acordo com a
Portaria 2914 de 2011.
6. Procedimento descrevendo as condutas em caso de não conformidade dos resultados
, sustentando um processo
da análise da água. consistente e articulado com a assistência, buscando a qualidade e a continuidade do cuidado.
7. Reporte a equipe multiprofissional e Núcleo de Segurança do Paciente sobre os
resultados e possíveis ações necessárias. Orientações S/ C/ PC/ NC/ NA

2.Mensuração e análise crítica dos indicadores (eficiência e eficácia) com evidência de
realizadas.
1.Realizar pesquisa de Satisfação do Cliente Interno baseada no acordo entre clientes e
fornecedores.
2. Criar indicador de Satisfação do cliente interno com meta de desempenho, análise das
causas e ações de melhoria, rodando o PDCA.
3. Apresentar o desempenho dos clientes internos em reunião de análise crítica da alta
direção.
4. Envio e recebimento de RNC para produtos/serviços não conformes. Indicadores de
eficácia monitorados e analisados.
1.Estabelecer acordo entre clientes e fornecedores com base as necessidades

assistenciais, sendo o cumprimento monitorados através de Indicadores com análise
crítica e planos de ação rodando um PDCA.
2.RNC relacionadas a comunicação com avaliação do processo de comunicação conforme
estabelecido em acordo com clientes e fornecedores.
3.Verificar sistemática definida: como o setor adequa suas atividades com a gestão de
leitos e se existe algum tipo de monitoramento ou acompanhamento da efetividade das
ações.
1. Estabelecer indicadores de monitoramento das higienizações de forma a quantificar a

demanda do setor de acordo com o período e a partir de dados propor ações para
melhorar e otimizar a prestação do serviço. Ex: em sazonalidades contratar profissionais
temporários, aumento e adequação da infra estrutura, etc.
2.Dimensionamento de recursos humanos, necessidade tecnológica e insumos com base
na demanda assistencial (por exemplo: estatística de cirurgias, procedimentos,
solicitações de higienização, etc.).
3. Estabelecer o processo de Gestão do serviço, considerando gestão de leitos junto a
setores que impactam na liberação dos leitos. Serviços Gerais, Rouparia, Equipe
multidisciplinar de todas as Unidade de Internação, Faturamento, Tesouraria.
4. Para cada um dos setores que participam definir os acordos entre clientes e
Fornecedores e o tempo de atendimento.
programa de treinamento, listas de presença e avaliar a eficácia da capacitação
conforme metodologia definida.. Análise crítica de indicador vinculado ao tema treinado
O / RELATÓRIO DE AUDITORIA
rna – Manual da ONA
Resultado Total

% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*

dade do cuidado.

Resultado
o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
Constatações
Constatações
LISTA DE VERIF
Audito
Setor Auditado:
Auditor Líder:
Auditor Observador:
Entrevistados:

Acreditado
N1 - Acreditado
Subseção 4.4 Processamento de materiais e esterilização - Atividades destinadas à limpeza, à desinfecção, ao preparo, à esterilização, ao armazenamento, e à
PADRÃO NÍVEL 1: Assegura disponibilização de instrumentais e materiais médico-hospitalares em condições de uso, permitindo a continuidade do cuidado

1 capacitações compatíveis com a necessidade do
serviço
2 insumos de acordo com a necessidade do serviço

segura
4 dos equipamentos, incluindo a calibração

5 segurança para a utilização de equipamentos
6 segurança para a utilização de materiais
Estabelece critérios e procedimentos de

segurança para a limpeza, desinfecção, preparo,
7 esterilização, armazenamento e distribuição de
instrumentais e materiais médico-hospitalares,
com base em diretrizes e evidências científicas
Monitora a qualidade dos instrumentais e

8 materiais médico-hospitalares
Dispõe de mecanismos de controle para
9 atendimento da demanda da organização
Estabelece mecanismos e procedimentos para a

10 rastreabilidade, conservação e descarte dos
instrumentais e materiais médico-hospitalares
Cumpre aos protocolos de prevenção e controle
11 de infecção e biossegurança
Cumpre as diretrizes do plano de gerenciamento

12 de resíduos
Dispõe de plano de contingência para atender as

13 situações de emergência
Quantifica e avalia o desempenho de
14 fornecedores críticos, alinhado a política
institucional
Documenta o processo de esterilização de forma

15 a garantir a rastreabilidade de cada lote
processado

16 capacitação frente ás demandas assistenciais
Estabelece procedimento para esterilização de
17 instrumental cirúrgico e produtos para saúde que
não pertençam ao serviço de saúde

18 segurança para a utilização de equipamentos

19 segurança para a utilização de materiais
Dispõe de procedimento para o controle de
20 estoque de artigos esterilizados
Dispõe de procedimento para transporte seguro

21 de instrumental e material médico
22 Desenvolve ações de tecnovigilância
Monitora a qualidade da água em todas as etapas

23 do seu processo
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia as etapas do processamento de materiais e esterilização, sustentando um processo consistente e articulado com a assistência,
Acompanha e avalia o desempenho e o resultado

1 do processamento de materiais e esterilização,
promovendo ações de melhoria
Analisa o desempenho e promove melhorias nas

2 inter-relações dos processos
3 Alinha suas atividades as demandas assistenciais

Gerencia a demanda do serviço promovendo
4 ações de melhoria

5 promovendo ações de melhoria
Total
S: Supera
C: Conformidade
NC: Não Conforme
NA: Não se Aplica
erado para o atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização
m ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
endem parcialmente ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
tendem o requisito ou ausência de evidência para atendimento ao requisito em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde,
terística da organização.
% para N1 % para N2
≥ 70% C e S ≤
20% PC ≤10% NA
NC*
> ou = 70% C e S
≥ 80% C e S ≤
< ou = 20% PC
20% PC 0% NC
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S
≥ 90% C e S ≤
< ou = 20% PC
10% PC 0% NC
0% NC
maticamente a avaliação resultará em Nova Avaliação, independentemente do percentual atingido.
ão - Atividades destinadas à limpeza, à desinfecção, ao preparo, à esterilização, ao armazenamento, e à distribuição de instrumental, órteses, próteses e materiais especiais (OP
mentais e materiais médico-hospitalares em condições de uso, permitindo a continuidade do cuidado. Auditoria de Conformidade
1.Manter na organização habilitação dos profissionais (médicos, enfermeiros, anestesistas e

outros).
2.Definição de cargos, para cada cargo a definição da competências (conhecimentos, habilidades e
3.Evidências de capacitação: LNT, programa de treinamento e avaliação de eficácia conforme
problemas de saúde atendidos, incluir na programação de treinamento e garantir competência nos
diversos níveis.
5. Evidências de capacitação: matriz de treinamento por cargo, programação, lista de presença e
avaliações de eficácia conforme metodologia definida.
Atentar para as exigências da RDC 15:
Art. 28 - O CME deve possuir um Profissional Responsável de nível superior, para a coordenação de
todas as atividades, de acordo com competências profissionais definidas em legislação especifica.
capacitação.
4. Dimensionar os insumos utilizados de acordo com a média utilizada nos últimos meses e avaliar
os períodos de sazonalidade ( E: dengue).
atendidos.
6.Dimensionamento pode utilizar como base benchmarking em instituições com o mesmo perfil de
atendimento e considerando as exigências da RDC 15 (Art. 28 - O responsável pelo CME Classe deve
atuar exclusivamente nesta unidade durante sua jornada de trabalho). 7. Dimensionamento de
necessidade tecnológica (autoclaves, lavadora ultrassônica, lavadora termodesinfectora,
incubadora), com base na demanda assistencial (por exemplo: estatísticas de cirurgias,
procedimentos, solicitações de materiais avulsos) e complexidade do processo. 8.Dimensionamento
de insumos (testes de qualidade, insumos para limpeza, desinfecção e esterilização) com base na
demanda(por exemplo: estatísticas de cirurgias, procedimentos, solicitações de materiais avulsos)
e complexidade do processo.

processos.
aplicável.
4. Atendimento as exigência de infraestrutura, conforme Seção IV (Da Infraestrutura) da
RESOLUÇÃO - RDC Nº 15, DE 15 DE MARÇO DE 2012.
programa.
das manutenções.
das manutenções.
Atentar para exigências da Seção III (Dos Equipamentos) da RESOLUÇÃO - RDC Nº 15, DE 15 DE
MARÇO DE 2012.
- uso e manuseio;
- higienização.
2.Essas informações podem se disponibilizadas através dos manuais técnicos dos equipamentos (em
colaboradores.
- uso e manuseio, armazenamento, sobre uso único, descarte, técnicas assépticas, se aplicável.
necessárias.
1. Implementação de procedimentos com diretrizes estabelecidas para as etapas do processamento

de produtos para saúde, utilizando referências legais e bibliográficas.
Nos procedimentos descritos deve relatar todas as etapas conforme RDC 15:
Seção V - Recepção dos produtos para saúde;
Seção VI - Limpeza dos produtos para saúde;
Seção VII - Inspeção, Preparo e Acondicionamento dos produtos para
saúde;
Seção VIII - Desinfecção Química;
Seção IX - Esterilização;
Seção X - Monitoramento do Processo de Esterilização;
Seção XI - Armazenamento;
Seção XII - Transporte.
1.Implementar sistemática documentada de inspeção visual de todos os materiais que passam pelo
processo de limpeza manual/mecânica,
2.Realizar inspeção por meio de lupa de aumento (de no mínimo oito vezes de aumento),
3. Verificar integridade dos materiais, funcionalidade, separar os inapropriados para o uso e
registrar em impresso próprio.
4.Verificar sistemática de reposição de instrumentais, baseada em produtividade da CME,
demanda da instituição, onde a quantidade de instrumentais deve ser dimensionada para a
capacidade instalada, por média de procedimentos realizados.
1. Dimensionamento de recursos humanos, necessidade tecnológica e insumos com base na
demanda assistencial (por exemplo: estatísticas de cirurgias, procedimentos, solicitações de
materiais avulsos).
2. Estabelecer sistemática de conferência do mapa cirúrgico (bate mapa) do dia seguinte para
garantia do atendimento da demanda.
3. Estabelecer acordo entre clientes e fornecedores na entrega de material de OPME para garantia
do atendimento da demanda.
4. Elaborar inventário de peças instrumentais para adequadas a demanda de acordo com o
percentual de cirurgias e a disponibilização dos materiais nas áreas assistenciais.
5. Realizar inventário periodicamente para monitorar a evasão de peças instrumentais.
1. Implementação de procedimentos com diretrizes estabelecidas de:

* Rastreabilidade: conforme RDC 15 - o processo de esterilização deve estar documentado de
forma a garantir a rastreabilidade de cada lote processado, garantindo a rastreabilidade das etapas
do processamento de produtos para saúde, com foco na segurança assistencial e investigação de
taxa de infecção.
*Conservação: conforme seção XI da RDC 15 - os produtos esterilizados devem ser armazenados em
local limpo e seco, sob proteção da luz solar direta e submetidos à manipulação mínima. O
responsável pelo CME deve estabelecer as regras para o controle dos eventos que possam
comprometer a integridade e selagem da embalagem dos produtos para saúde.
*Descarte: definições de critérios de descarte, conforme definição do Plano de Gerenciamento de
Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) atendendo aos requisitos da RDC/ANVISA n° 33 de
25/02/2003. Atentar para as regulamentações definidas na Seção XIII 2. Registros que evidenciem a
verificação da integridade de materiais, equipamentos e instrumental.
considerando:
SCIH;
1.Implementação de procedimento com definições de descarte, conforme definição do Plano de

Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) atendendo aos requisitos da RDC/ANVISA
n° 33 de 25/02/2003, garantindo:
Atentar para as regulamentações definidas na Seção XIII (Do Gerenciamento de Resíduos) da
RESOLUÇÃO - RDC Nº 15, DE 15 DE MARÇO DE 2012.
1. Elaboração de procedimentos com fluxo de contingência definido para os principais riscos

(desabastecimento insumos para processamento, luz, água, equipamentos, mão de obra).
2. Disponibilizar para toda equipe do setor o documento implantado em caso de situações de
emergência.
2.Avaliar o cumprimento da Política de Gestão de Fornecedores
4. Verificar como é realizada a avaliação do serviço prestado, com visitas in loco, se possível.
1. Implementação de procedimento com diretriz estabelecida de:

* Rastreabilidade: conforme RDC 15 - o processo de esterilização deve estar documentado de
forma a garantir a rastreabilidade de cada lote processado, garantindo a rastreabilidade das etapas
do processamento de produtos para saúde, com foco na segurança assistencial e investigação de
taxa de infecção.
1. Realizar o Levantamento de necessidades do setor conforme demanda, sendo:

- Sazonalidades. ( atendimento a dengue, doenças endêmica, etc.).
- riscos assistenciais identificados.
1. Implementar sistemática documentada com definição do fluxo de processamento dos materiais
que não pertencem ao serviço de saúde. Incluir sistemática para processar e esterilizar os produtos
de terceiros ou médicos. Exemplo: O médico realiza cirurgia no hospital e utiliza os seus próprios
instrumentais, esses instrumentais devem passar pela CME para realizar o controle, esterilização e
processamento dos mesmos.
2. Garantir a segurança nas etapas de processamento de produto para saúde: pé-limpeza,
recepção, limpeza, secagem, avaliação da integridade e da funcionalidade, preparo, desinfecção
ou esterilização, armazenamento e distribuição.
- uso e manuseio;
- higienização.
2.Essas informações podem se disponibilizadas através dos manuais técnicos dos equipamentos (em
colaboradores.
- uso e manuseio, armazenamento, sobre uso único, descarte, técnicas assépticas, se aplicável.
necessárias.
1. Implementação de sistemática documentada para gestão de estoque, definição de rotina de
inventario e verificação periódica de validade e integridade das embalagens dos materiais
processados.
4. Elaborar inventário de peças instrumentais para adequadas a demanda de acordo com o
percentual de cirurgias e a disponibilização dos materiais nas áreas assistenciais.
5. Realizar inventário periodicamente para monitorar a evasão de peças instrumentais.
Obs.: materiais retirados do estoque por perda de validade ou integridade das embalagens devem
retornar para o expurgo para novo processamento, com registro desse processo.
1. Implementação de sistemática documentada para a etapa de transporte, considerando diretrizes

estabelecidas na Seção XII (Do Transporte) da RESOLUÇÃO - RDC Nº 15, DE 15 DE MARÇO DE 2012.
2. Realizar treinamento com toda a equipe do setor para o transporte adequado dos instrumentais
sujos e limpos.
1. Implementação do procedimento proposto pela instituição de Gerenciamento de eventos

adversos, incluindo os relacionados a:
Atentar para a formalização das etapas de detecção, notificação, investigação e tratamento dos
1.Estabelecer sistemática documentada e validada pelo SCIH conforme Art. 74 da RESOLUÇÃO - RDC
Nº 15, DE 15 DE MARÇO DE 2012, que define monitoramento e registro, com periodicidade definida
em protocolo, da qualidade da água, incluindo a mensuração da dureza da água, ph, íons cloreto,
cobre, ferro, manganês e a carga microbiana nos pontos de enxágue da área de limpeza.
to de materiais e esterilização, sustentando um processo consistente e articulado com a assistência, assegurando a continuidade do cuidado.

2.Mensuração e análise crítica dos indicadores (eficiência e eficácia) com evidência de planos de

fornecedores.
2. Criar indicador de Satisfação do cliente interno com meta de desempenho, análise das causas e
ações de melhoria, rodando o PDCA.
3. Apresentar o desempenho dos clientes internos em reunião de análise crítica da alta direção.
4. Envio e recebimento de RNC para produtos/serviços não conformes. Indicadores de eficácia
monitorados e analisados.
1.Estabelecer acordo entre clientes e fornecedores com base as necessidades assistenciais, sendo o
cumprimento monitorados através de Indicadores com análise crítica e planos de ação rodando um
PDCA.
3.Dimensionamento de recursos humanos, necessidade tecnológica e insumos com base na
materiais avulsos).
Estabecer prática de conferência do mapa cirúrgico (bate mapa) para garantia do atendimento da
demanda.
1. Estabelecer indicadores de monitoramento dos atendimentos de forma a quantificar a demanda
do setor de acordo com o período e a partir de dados propor ações para melhorar e otimizar a
prestação do serviço. Ex: em sazonalidades contratar profissionais temporários, aumento e
adequação da infra estrutura, etc.
2.Dimensionamento de recursos humanos, necessidade tecnológica e insumos com base na
materiais avulsos).
3.Estabecer prática de conferência do mapa cirúrgico (bate mapa) para garantia do atendimento
da demanda, estabelecendo ações de melhorias no processo a cerca de falhas identificadas na
gestão do dimensionamento.

3. Para a cada um dos treinamentos realizados ter as evidencias de capacitação: LNT, programa de
treinamento, listas de presença e avaliar a eficácia da capacitação conforme metodologia
definida.. Análise crítica de indicador vinculado ao tema treinado (eficácia da capacitação).
a – Manual da ONA
Resultado Total
stão em saúde, considerando o perfil da organização.

rando o perfil da organização.
ões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S
< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
e instrumental, órteses, próteses e materiais especiais (OPME), equipamentos e materiais para a organização.

a continuidade do cuidado.
Resultado
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
eriais para a organização.
Constatações
Constatações
Auditoria Int
Setor Auditado:

≥ 70% C e S
≤10% NC*
≥ 80% C e S
0% NC
≥ 90% C e S
0% NC
Subseção 4.5 Processamento de Roupas - Atividades voltadas para a coleta, separação, lavagem, secagem, classificação, reparação, distribuição e armazenamen
PADRÃO NÍVEL 1: Assegura disponibilização de roupas às áreas em condições de higiene e qualidade.
1.Manter na organização habilitação dos profissionais (médicos, enfermeiros, anestesistas e

outros).
1 compatíveis com as necessidades do
serviço.

2. O setor deve ter algum mecanismo de dimensionamento de equipe referenciais,
Dimensiona recursos humanos, quantidade de enxoval, kg de roupas lavadas, etc.)
2 tecnológicos e insumos de acordo 3. Escala de trabalho visível e disponível para atendimento às demandas diárias e
com a necessidade do serviço. contingências. Pode-se utilizar o benchmarking para o dimensionamento de pessoal e
4. Dimensionar os insumos e equipamentos utilizados de acordo com a média utilizada nos
últimos meses (avaliar os períodos de sazonalidade).
1.Planejamento das atividades evidenciadas através da descrição de rotinas e mapeamento
de processos.
2.Avaliação das condições operacionais e de infraestrutura através da realização de
auditorias internas (auditoria de campo) onde verifica-se os recursos e processos são
execução dos processos de trabalho
de forma segura. interessadas e a legislação aplicável ao setor/processo.
3.Utilizar as listas de verificação de Infraestrutura específica disponíveis pelo IAG, quando
aplicável.

deste programa.
Monitora a manutenção preventiva
e corretiva das instalações e dos
4 equipamentos, incluindo a
calibração.
informações de:
- uso e manuseio;
- higienização.
5 procedimentos de segurança para a
utilização de equipamentos.
Obs.: Todas as informações devem estar disponíveis eletronicamente e/ou meio físico para
os colaboradores.
- uso e manuseio;
Cumpre os critérios e - sobre uso único;
6 procedimentos de segurança para a - descarte;
utilização de materiais. - técnicas assépticas, se aplicável.
2.Essas informações podem ser disponibilizadas através da padronização no sistema como
necessárias.
1. Elaborar um Procedimento com critérios/fluxo para coleta, separação e distribuição de

roupas.
Estabelece critérios e
2. Definir horários para coletas de roupas e distribuições de enxovais e acordar entre as
procedimentos de segurança para o
áreas assistenciais.
7 sistema de coleta, separação e
3. Treinar funcionários responsáveis pela coleta, EPIs específicos para coleta de roupa sujas,
distribuição de roupa, com base em
separação de enxovais e distribuição dos enxovais em horários que não sejam acordados, mas
boas práticas.
que possuem demandas de roupas.
4. Avaliar a eficácia do treinamento com evidências de registros.
1. Elaborar inventário de enxoval da instituição e definir periodicidade para atualização do
mesmo.
Dispõe de mecanismos de controle 2. Dimensionamento do enxoval considerando a capacidade instalada e o giro entre
8 para atendimento da demanda da leito/lavanderia/rouparia.
organização. 3. Estabelecer critérios para retirada de peças que estejam danificadas e em condições de
uso inadequadas.
4. Monitorar a evasão de roupas da instituição.

- Implementação de ações de correção/corretivas para os apontamentos de auditoria interna
Cumpre os protocolos de prevenção
do SCIH;
e controle de infecção e
9 biossegurança, com base em
1.Implementação de procedimento com definições de descarte, conforme definição do Plano

Cumpre com as determinações do de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) atendendo aos requisitos da
10 plano de gerenciamento de RDC/ANVISA n° 33 de 25/02/2003, garantindo:
resíduos. - treinamento do PGRSS a todos o colaboradores;
Dispõe de plano de contigência para 1.Estabelecer plano de contingência descrevendo ações em situações de desabastecimento.
11 atender as situações de 2. Dispõe de referência para compra de urgência e contato para empréstimo garantindo que
emergência. as ações de contingência de enxovais sejam efetivas.
1. Elaborar um Procedimento com critérios/fluxo para coleta, separação e distribuição de
roupas.
Estabelece procedimentos e 2. Definir horários para coletas de roupas e distribuições de enxovais e acordar entre as
treinamentos desde a coleta de áreas assistenciais.
12 roupa suja até a distribuição de 3. Treinar funcionários responsáveis pela coleta, EPIs específicos para coleta de roupa sujas,
roupa limpa. separação de enxovais e distribuição dos enxovais até em horários que não seja acordado,
mas que possui demandas de roupas.
4. Avaliar eficácia do treinamento com evidências de registros.

2.Avaliar o cumprimento da Política de Gestão de Fornecedores
Monitora a qualidade do fornecedor
13 conforme política institucional.
4. Verificar como é realizada a avaliação do serviço prestado, com visitas in loco, se
possível.
4. Monitorar o recebimento/entrega do produto conforme descrito em contrato (Caso a
instituição possua uma lavanderia externa).
1. Realizar o Levantamento de necessidades do setor conforme demanda, sendo:

Identifica necessidade de - Falhas observadas durante a auditoria dos processos
14 treinamentos e capacitação frente - Solicitação da equipe do apoio técnico de outras áreas.
às demandas assistenciais. - Sazonalidades. ( atendimento a dengue, doenças endêmica, etc).
- riscos assistenciais identificados.
PADRÃO NÍVEL 2: Gerencia as etapas de processamento de roupas, sustentando um processo consistente e articulado com a assistência, assegurando a qua

Acompanha e avalia o desempenho
2.Mensuração e análise crítica dos indicadores (eficiência e eficácia) com evidência de
e o resultado do processamento de
1 roupas, promovendo ações de
realizadas.
melhoria.

fornecedores.
2. Criar indicador de Satisfação do cliente interno com meta de desempenho, análise das
Analisa o desempenho e promove
causas e ações de melhoria, rodando o PDCA.
2 melhorias nas inter-relações dos
3. Apresentar o desempenho dos clientes internos em reunião de análise crítica da alta
processos.
direção.
4. Envio e recebimento de RNC para produtos/serviços não conformes.Indicadores de
eficácia monitorados e analisados.
1.Estabelecer acordo entre clientes e fornecedores com base as necessidades assistenciais,

sendo o cumprimento monitorados através de Indicadores com análise crítica e planos de
Alinha suas atividades às demandas
3 assistênciais.
ação rodando um PDCA.
1. Estabelecer indicadores de monitoramento dos atendimentos de forma a quantificar a

Gerencia a demanda de serviços, demanda do setor de acordo com o período e a partir de dados propor ações para melhorar e
4 promovendo melhoria. otimizar a prestação do serviço. Ex: em sazonalidades contratar profissionais temporários,
aumento e adequação da infra estrutura, etc.
Gerencia a eficácia dos
5 treinamentos, promovendo ações
de melhoria.
metodologia definida.. Análise crítica de indicador vinculado ao tema treinado (eficácia da
capacitação).
TA DE VERIFICAÇÃO / RELATÓRIO DE AUDITORIA
da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.

ualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.
to em consonância com as dimensões da qualidade e fundamentos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N2 % para N3
NA NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC NA
< ou = 10% NC*
> ou = 80% C e S > ou = 70% C e S

< ou = 20% PC < ou = 20% PC
0% NC < ou = 10% NC*
percentual atingido.
tribuição e armazenamento da roupa, influenciando na segurança e qualidade da assistência.

ncia, assegurando a qualidade e a continuidade do cuidado.

Resultado
siderando o perfil da organização. Ausência de práticas.
% para N3
NA
NA
> ou = 70% C e S
< ou = 20% PC
< ou = 10% NC*
Constatações
Constatações

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Constatações:

S: Supera: Evidências apresentadas superam o esperado para o atendimento ao requisito em consonân

nº Requisito do Padrão ONA 2018

Apresenta práticas de gestão inovadoras, proativas,

2 Sustenta a estratégia de gestão definida pela instituição.

Demonstra que as tomadas de decisão promovem a

Utiliza informações gerenciais para tomada de decisão,

Utiliza as informações de todas as partes interessadas nos

Demonstra que a gestão de riscos e suas informações são

Promove ações de melhoria voltadas para cultura de

Promove ações de melhoria voltadas para atingir melhores

10 Promove cultura justa frente ao erro humano.

Promove e sustenta ações que permitam à organização

Promove ações para o cuidado centrado na pessoa e analisa

Promove ações voltadas para as necessidades da

Promove ações voltadas para a sustentabilidade

Implementação de rotinas inovadoras, refinadas e de melhoria contínua nos

Utilização e manutenção das ferramentas de gestão para tomada de decisão,

Indicadores de resultado do processo correlacionados com as estratégias da

Análise Crítica da Alta Direção com análise de todos os processos apresentando

Análise do nível de risco ( gravidade x probabilidade de ocorrência) com definição

Análise períodica do Plano de Segurança do Paciente com as ações desenvolvidas,

Análise períodica do Plano de Segurança do Paciente com as ações desenvolvidas,

Analisa os incidentes, eventos adversos e eventos sentinela levando em

Ter uma análise da direção com resultados assistenciais, operacionais, financeiros

Analisa o caminho do paciente em relação as linhas de cuidado assistenciais e

Aplica a Política de Comunicação Institucional e acompanha os resultados na

tos de gestão em saúde, considerando o perfil da organização.

a utilização do conhecimento e do aprendizado para tomada de decisão, bem

1,2 e 3, e qualificada na condição Acreditada com Excelência.

Sugestões de melhoria para o padrão IAG Saúde Dúvidas

nº Requisito do Padrão ONA 2018

Qualifica e avalia o desempenho de fornecedores críticos, de acordo com os critérios

3 Monitora a qualidade do fornecedor conforme política institucional.

Monitora o desempenho dos fornecedores críticos e laboratórios de apoio, alinhado à

Estabelece sistemática para acompanhamento e desenvolvimento dos fornecedores

10 Cumpre os critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais.

Cumpre os critérios e procedimentos de segurança para a utilização de equipamentos,

15 Estabelece método para agendamento e acompanha a demanda.

44 Cumpre as diretrizes de notificação de incidentes e eventos adversos

1.5. Gestão de Suprimentos e logística

4.5. Processsamento de Roupas

1.9. Gestão da Infraestrutura e Tecnologia

3.1. Análises Clínicas

1.3. Gestão Administrativa

1.5. Gestão de Suprimentos e logística

Critério de uso seguro de materiais, equipamentos

saúde, considerando o perfil da organização.

Como atender o requisito/ O que avaliar

Critério de uso seguro de materiais, equipamentos e medicamentos

Manuais dos equipamentos em português disponível para consulta.

Análises Clínicas - RDC ANVISA nº 302 de 13/10/2005 -

RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013.

RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002

RECOMENDAÇÃO CFM Nº 1/2016 Não se Aplica

RESOLUÇÃO CONAMA nº 307, de 5 de julho de 2002.

nº Requisito do Padrão ONA 2018

Acompanha, avalia e adequa, se necessário, o plano

gestão em saúde, considerando o perfil da organização.

Como atender o requisito/ O que avaliar

1. Definir critério diagnóstico de dependência e complexidade.

Sistema de Avaliação para a Acreditação:

N 3 - Acreditado com Excelência

Estabelece o modelo assistencial e os serviços prestados,