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Conhecimentos específicos
“Camuflar um erro seu é
anular a busca pelo
conhecimento. Aprenda
com eles e faça novamente
de forma correta.”
Nara Nubia Alencar
ÉTICA E DEONTOLOGIA DE ENFERMAGEM
Ética e Deontologia de Enfermagem
• ÉTICA: se refere à reflexão crítica sobre o comportamento humano e no ensino de enfermagem a

disciplina faz “parar para pensar” a responsabilidade profissional, busca da autonomia, do agir com
competência, em mobilizar conhecimentos para julgar e eleger decisões para a prática profissional
democrática. Ao conceituar ética, enquanto disciplina, FORTES (1998) se refere à reflexão crítica sobre
o comportamento humano, reflexão que interpreta, discute e problematiza, investiga os valores, princí-
pios e o comportamento moral, à procura do “bom”, da “boa vida”, do “bem-estar da vida em socieda-
de”. A tarefa da ética é à procura de estabelecimento das razões que justificam o que “deve ser feito”, e
não o “que pode ser feito”.
É a procura das razões de fazer ou deixar de fazer algo, de aprovar ou desaprovar algo, do que é bom
e do que é mau, do justo e do injusto. A ética pode ser considerada como uma questão de indagações
e não de normatização do que é certo e do que é errado. A Ética teria surgido com Sócrates, pois se
exigi maior grau de cultura. Ela investiga e explica as normas morais, pois leva o homem a agir não só
por tradição, educação ou hábito, mas principalmente por convicção e inteligência. Vásquez (1998)
aponta que a Ética é teórica e reflexiva, enquanto a Moral é eminentemente prática. Uma completa a
outra, havendo um inter-relacionamento entre ambas, pois na ação humana, o conhecer e o agir são
indissociáveis.
• MORAL: é um conjunto de normas que regulam o comportamento do homem em sociedade, e estas

normas são adquiridas pela educação, pela tradição e pelo cotidiano. Durkheim explicava Moral como
à “ciência dos costumes”, sendo algo anterior à própria sociedade. A Moral tem caráter obrigatório. A
Moral sempre existiu, pois todo ser humano possui a consciência Moral que o leva a distinguir o bem
do mal no contexto em que vive. Surgindo realmente quando o homem passou a fazer parte de agru-
pamentos, isto é, surgiu nas sociedades primitivas, nas primeiras tribos.
• DEONTOLOGIA: O termo Deontologia surge das palavras gregas “déon, déontos” que significa dever
e “lógos” que se traduz por discurso ou tratado. Sendo assim, a deontologia seria o tratado do dever ou
o conjunto de deveres, princípios e normas adotadas por um determinado grupo profissional. A deonto-
logia é uma disciplina da ética especial adaptada ao exercício da uma profissão. Existem inúmeros
códigos de deontologia, sendo esta codificação da responsabilidade de associações ou ordens profis-
sionais. Regra geral, os códigos deontológicos têm por base as grandes declarações universais e es-
forçam-se por traduzir o sentimento ético expresso nestas, adaptando-o, no entanto, às particularida-
des de cada país e de cada grupo profissional. Para, além disso, estes códigos propõem sanções, se-
gundo princípios e procedimentos explícitos, para os infratores do mesmo. Alguns códigos não apre-
sentam funções normativas e vinculativas, oferecendo apenas uma função reguladora. A declaração
dos princípios éticos dos psicólogos da Associação dos Psicólogos Portugueses, por exemplo, é exclu-
sivamente um instrumento consultivo. Embora os códigos pretendam oferecer uma reserva moral ou
uma garantia de conformidade com os Direitos Humanos, esses podem, por vezes, constituir um perigo
de monopolização de uma determinada área ou grupo de questões, relativas a toda a sociedade, por
um conjunto de profissionais.
• BIOÉTICA: No termo bioética, bio representa o conhecimento biológico, a ciência dos sistemas viven-
tes, enquanto ética, representa o conhecimento dos sistemas dos valores humanos. O nascimento da
bioética como disciplina coincide, com um retorno do interesse da parte da ética filosófica pela ética
prática; um interesse motivado pela urgência de fornecer um adequado fundamento ao debate público
e as legislações e de conduzir o diálogo no contexto das sociedades pluralistas e democráticas. A bioé-
tica atribui-se a função fascinante de dar plenitude de sentido, conhecimentos no campo das ciências
da vida e da saúde e orientar a expansão dos conhecimentos técnicos e científicos para o bem autênti-
co e integral da pessoa humana. A definição mais aceita do termo bioética é, sem dúvida aquela dada
pela - Enciclopédia da Bioética: “É o estudo sistemático do comportamento perspectivo a luz dos valo-
res e princípios morais”.
A ética constitui um tema que sempre esteve presente nas diferentes sociedades, culturas e religiões
desde a antiguidade. Atualmente tem sido um assunto muito discutido em diversas atividades huma-
nas, tornou-se um assunto corrente nos meios de comunicação, na vida política, privada e pública, no
convívio social, nas relações humanas, na formação acadêmica e no exercício das profissões sobre
tudo naquelas que tem como objeto o próprio ser humano.
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O estudo da ética tornou-se significativamente importante para os profissionais de saúde; as mais ur-
gentes questões morais da nossa era estão sendo levantadas nos sectores de cuidados de saúde, pois
é neles que as pessoas se vêm cara a cara com as reais escolhas da saúde, vida e morte. A ética é o
estudo da boa conduta, do bom caráter e das boas razões e está preocupada em determinar o que é
bom ou valioso para todas as pessoas.
A ética como ciência normativa sobre a retidão dos atos humanos, tenta explicar questões como a li-
berdade, a natureza do bem e do mal, a virtude, e a felicidade. O termo é de origem Grega, tendo duas
géneses possíveis:
1. Éthos, que significa habito ou costume, semelhante ao termo Latino Morus (moral)
2. Êthos, que significa propriedades do caráter, sendo o princípio orientador do que denominamos por
ética.
Ambos os vocábulos são inseparáveis, segundo Aristóteles (384-322 a.C.), uma vez que a personali-
dade ou modo de ser do indivíduo desenvolve-se a partir dos seus hábitos e costumes. Foi o Aristóte-
les que abordou primeiro sobre a ética como ramo da filosofia escrevendo "ética e Nicómaco", a sua
principal obra sobre o tema. Nela expõe as suas principais concepções de racionalidade pratica, da
virtude como mediana e as suas considerações acerca do papel do hábito e da prudência na ética.
Esta obra foi traduzida para o Latim, tendo dado origem ao termo mos, moris (moral em português),
que equivale a habito ou costume.
A ética, estudando os atos que conduzem ao aperfeiçoamento, tem como fundamentos que o homem é
imperfeito, mas é moldável, sendo este um aspecto essencial da natureza humana. O homem vive em
sociedade, convive com outros homens e, portanto, cabe-lhe pensar e responder a seguinte pergunta.
"Como devo agir perante os outros"?.
Ora, esta é a questão central da ética. O enfermeiro ético, age e trata os outros segundo maneiras
especificam que estão de acordo com as normas de enfermagem e é orientado por muito mais aspec-
tos do que simplesmente por preferências ou valores pessoais.
De acordo com Scliar 2002, a preocupação com a conservação da saúde acompanha o homem desde
os primórdios. A rejeição a substâncias amargas, a procura de abrigos para o frio, para o calor e a chu-
va, a necessidade de repousar, de comer e beber são comportamentos que fazem parte do instinto
humano de conservação. A doença, no entanto, sempre esteve presente no desenvolvimento da hu-
manidade.
O doente é a pessoa central quando recorre a um serviço de assistência, vem como indivíduo, como
membro da família e como integrante de um grupo comunitário. Portanto deverá ser tratado com cari-
nho e respeito aliviando-lhe as suas preocupações que leva consigo, ajudando-lhe a superar o proble-
ma.
Importância da ética profissional
Ética é indispensável ao exercício de qualquer profissão por três razões fundamentais:
- Primeira, porque, além da responsabilidade individual, que caracteriza todo ser humano, ao inserir-se
num grupo de trabalho assume o compromisso social;
- Segunda, porque os conhecimentos técnico-científicos, por si só, não bastariam ao profissional, uma
vez que a capacitação técnico-científica, sem a formação ética adequada, poderá levar o profissional
ao que se denomina tecnicismo.
- E terceiro, a ética se torna indispensável ao profissional porque, na ação humana, "o fazer" e o "agir"
são indissociáveis. O fazer diz respeito à competência, à eficiência que todo profissional deve possuir
para exercer bem a sua profissão. O agir se refere à conduta do profissional, conjunto de atitudes que
deve assumir no desempenho de sua profissão.
No campo das Ciências da Saúde, em particular, essa importância aumenta porque é um campo de
atividade que lida, no cotidiano, com os dois maiores bem jurídicos protegidos - a vida e a saúde hu-
mana.
Unidade I. História E Desenvolvimento Das Profissões:
A profissão é definida como a ocupação, emprego, que requer conhecimentos especiais.
Esta definição torna difícil diferenciar profissões e ofícios; o adjetivo "profissional" ajuda abafar o ama-
dor e o trabalho não especializado. O dicionário filosófico descreve a profissão como a ação ou efeito
de professar, e professar é exercer uma ciência, arte ou oficio.
As profissões clássicas do mundo Greco-romanas e mais tarde consolidadas na idade média são: o
sacerdócio, o direito e a medicina, embora todos com um caráter intelectual, a medicina assumiu-se
como ciência moderna pelo que deste modo converte-se num para modelo de profissão. Isto fez com
que vários autores tenham utilizado a medicina como base para realizar seus estudos sobre as profis-
sões.
(Bello, 2006) Segundo alguns autores, a profissões de saúde surgiram do desenvolvimento e evolução
das práticas de saúde no decorrer dos períodos históricos. As práticas de saúde instintivas foram as
primeiras formas de prestação de assistência. Na fase da evolução da civilização, estas ações garanti-
am ao homem a manutenção da vida, estando a sua origem, ligadas ao trabalho feminino, caracteriza-
do pela prática do cuidar nos grupos nómadas, levando em linha de conta a espiritualidade de cada um
relacionado com a do grupo em que vivia.
A pratica de saúde, antes mística e sacerdotal (inicia-se no século V a.C., estendendo-se até aos pri-
meiros séculos da Era Cristã), passando a ser um produto desta nova fase, baseando-se essencial-
mente na experiência, no conhecimento de natureza, no raciocínio lógico que desencadeia uma rela-
ção de causa e efeito para as doenças e na especulação filosófica, baseada na investigação livre e na
observação dos fenómenos, limitada entretanto, pela ausência quase total do conhecimento sobre a
anatomia e fisiologia do corpo humano.
Essa prática individualista volta-se para o homem e suas relações com a natureza e suas leis imutá-
veis. Este período é considerado pela medicina Grega como período hipocrático, destacando-se a figu-
ra de Hipócrates (Hipócrates de Cós- nasceu na antiga Grécia) considerado por muitos estudiosos
como o "pai da medicina" ou o "pai das profissões da saúde", que propôs uma nova concepção em
saúde, dissociando a arte de curar dos preceitos místicos e sacerdotais, através da utilização do méto-
do indutivo, da inspeção e da observação. Não há caracterização nítida da prática de enfermagem
nesta época.
História e Desenvolvimento da Enfermagem
A enfermagem tal como outras ciências tem acompanhado a evolução do progresso ganhando uma
extensão do seu significado. Embora muito discutido, pode dizer-se mesmo que durante a sua história
a enfermagem evoluiu em três períodos ou fases fundamentais:
Primitiva, científico e moderno.
1º Fase: Primitiva ou empírica: é um período sem enfermagem. (Esta fase é subdividida em dois tem-
pos: a pré-história e começo da ciência.
a) A pré-história: Que começa com o homem primitivo, nómada onde não havia ciência, muito menos
profissionalismo. Neste tempo a doença era considerada como causada pela influência dos espíritos
maus. Era uma medicina mágica e cuja prática baseava-se no prestígio da magia que se repousava
sobre o mistério. Algumas sociedades recusavam os cuidados de saúde aos doentes estranhos, as
crianças anormais e aos velhos. As práticas de saúde magico-sacerdotais abordavam a relação mística
entre as práticas religiosas e de saúde primitivas. Este período corresponde a fase de empirismo (em
que as coisas eram feitas por tentativa sem nenhum fundamento cientifico, mas sim com base na expe-
riência de quem ministrava os cuidados).
b) O começo da medicina científica: neste tempo, começavam as observações exatas, a maioria das
grandes civilizações como no Egito, Grécia, china, Índia e outros países já prescreviam as medidas de
higiene corporal e da prevenção das doenças embora com muito empirismo.
2ª Fase: Começo da enfermagem científica (10º-18º século): as reformas mais simples da enfermagem
começam pra volta do 11ªséculo com a introdução pelo cristianismo (igreja) o conceito de caridade, o
surgimento da primeira ordem de enfermeiras religiosas as irmãs Agostinianas (frança). Foi, no entan-
to, no fim desta fase, tão largo da história da enfermagem que se notou a ação das irmãs de caridade
na Inglaterra, que organizadas, criaram lugares onde acolhiam não só doentes, órfãos, e viúvos, mas
também peregrinos que se mostrassem mais necessitados.
3ª Fase: Florence Nightingale e enfermagem moderna Nascida a 12 de Maio de 1820, em Florença, na

Itália, é filha de ingleses, possuía uma inteligência incomum, persistência, determinação e perseveran-
ça, o que lhe permitia dialogar com políticos e oficiais do Exército, fazendo prevalecer suas ideias. Do-
minava com facilidade o inglês, o francês, o alemão, o italiano, além do grego e do latim.
Aos 17 anos de idade começa a manifestar interesse em dedicar-se ao cuidado dos doentes[...]
Deontologia é uma filosofia que faz parte da filosofia moral contemporânea, que significa ciência do
dever e da obrigação.
A deontologia é um tratado dos deveres e da moral. É uma teoria sobre as escolhas dos indivíduos, o
que é moralmente necessário e serve para nortear o que realmente deve ser feito.
O termo deontologia foi criado no ano de 1834, pelo filósofo inglês Jeremy Bentham, para falar sobre o
ramo da ética em que o objeto de estudo é o fundamento do dever e das normas. A deontologia é ain-
da conhecida como "Teoria do Dever".
Immanuel Kant também deu sua contribuição para a deontologia, uma vez que a dividiu em dois con-
ceitos: razão prática e liberdade.
Para Kant, agir por dever é a maneira de dar à ação o seu valor moral; e por sua vez, a perfeição moral
só pode ser atingida por uma livre vontade.
A deontologia também pode ser o conjunto de princípios e regras de conduta ou deveres de uma de-
terminada profissão, ou seja, cada profissional deve ter a sua deontologia própria para regular o exer-
cício da profissão, e de acordo com o Código de Ética de sua categoria.
Para os profissionais, deontologia são normas estabelecidas não pela moral e sim para a correção de
suas intenções, ações, direitos, deveres e princípios.
O primeiro Código de Deontologia foi feito na área da medicina, nos Estados Unidos.
Deontologia Jurídica
A deontologia jurídica é a ciência que se preocupa em cuidar dos deveres e dos direitos dos profissio-
nais que trabalham com a justiça.
Advogados, juízes, desembargadores e etc, são alguns exemplos de profissionais abrangidos pela
deontologia jurídica.
A enfermagem é uma profissão baseada no cuidado e bem-estar dos indivíduos, com base nos direitos
humanos das relações interpessoais. Nessa área, a ética estaria relacionada a qualidade dos serviços
prestados por esse profissional.
O profissional de enfermagem é responsável pelo cuidado da alimentação, do corpo, no auxílio ao par-

to, nos cuidados à criança, à idosos e doentes, portanto a capacitação com base em códigos de ética é
essencial, já que esse profissional estará lidando com seres humanos.
O órgão responsável pela promoção de estudos e campanhas para qualificação, uniformização de pro-
cedimentos e funcionamentos dos conselhos regionais, etc. é o Conselho Federal de Enfermagem. Os
Conselhos Regionais fiscalizam o exercício da profissão pertinentes a ética profissional e aplicam as
sanções necessárias, dentre outras atividades.
Código de Ética de Enfermagem
O código deontológico dos enfermeiros foi firmado para melhor atendimento das pessoas, respeitando
os valores contidos na Declaração Universal dos Direitos Humanos e fazendo referência aos artigos
contidos na Convenção de Genebra da Cruz Vermelha e dos códigos mais antigos.
Veja abaixo as principais ideias defendidas no código de ética da enfermagem:
⇒ O profissional de enfermagem deve respeitar a vida, a dignidade e os direitos humanos. Tem a obri-
gação de zelar pela saúde e qualidade de vida individual e coletiva;
⇒ O enfermeiro tem o direito de aprimorar-se em sua profissão, garantindo assim a evolução científica
e sustentação de sua profissão;
⇒ Prezar pelo respeito, solidariedade e dignidade para com os colegas de trabalho e pacientes;
⇒ É dever do enfermeiro informar aos órgãos competentes quando tiverem conhecimento de fatos que
infrinjam o código e que possa prejudicar o exercício da enfermagem;
⇒ O profissional de enfermagem tem o direito de se recusar a fazer qualquer procedimento que não
condiga com sua competência técnico-científica ou ético-moral;
⇒ O enfermeiro não pode se recusar a atender e prestar assistência por discriminação de nenhuma
natureza;
⇒ A intimidade, pudor e intimidade do paciente tem que ser respeitadas em todas as circunstâncias,
inclusive depois de sua morte;
⇒ É proibido ao enfermeiro recusar-se a prestar socorro em casos de emergência, participar de proce-

dimentos sem que haja autorização do paciente ou representante legal e ser conivente com práticas
que interrompam gestação (aborto);
⇒ É importante manter sigilo no exercício da profissão de enfermagem;
⇒ Divulgar o resultado de pesquisas para a sociedade;
⇒ Ser honesto com aqueles que participam dos estudos científicos realizados por enfermeiros;
⇒ O profissional de enfermagem pode utilizar veículos de comunicação para divulgar assuntos com
finalidade educativa e que sirva como informação pertinente para sociedade;
⇒ As infrações cometidas contra o código de ética podem gerar penalidades como multas, advertên-
cias e até cassação do direito ao exercício profissional, dependendo da gravidade da ação.
No dia 8 de junho de 1987, o Presidente da República assinou o decreto nº 94.406 (Anexo II), que re-
gulamenta a Lei 7.498 (Anexo I), de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício profissional da
enfermagem.
Com isto, conclui-se a primeira etapa de um processo de quase 10 nos de luta pela atualização do
exercício profissional (LEP) da enfermagem, estabelecida até aqui, na Lei nº 2.604 de 17 de setembro
de 1955 (anexo III).
Torna-se oportuno e indispensável uma análise crítica sobre este processo que atravessamos e um
posicionamento oficial da ABEn sobre os encaminhamentos de aplicação dos pontos positivos da LEP
e o tratamento a ser dado para as questões polêmicas, insuficientes e não contempladas.
A questão da legislação profissional e trabalhista da enfermagem precisa ser analisada no contexto da

evolução e das dificuldades da profissão.
A legislação que disciplina as condições e o papel de uma profissão e do próprio conjunto da Socieda-
de, como a constituição, é o resultado da situação objetiva das relações sociais e não o desejo ideal de
um grupo ou de seus dirigentes. Ou seja, a Lei estabelece e disciplina situações dadas e não o contrá-
rio. É preciso primeiro conquistar e afirmar na prática uma determinada realidade para depois assegu-
ra-la em lei.
Não será a lei que vai trazer, por si só, pela chamada "força da lei", a conquista das nossas aspirações
e reivindicações. Poderemos ter leis mais ou menos avançadas, porém, elas não substituem a nossa
força concreta, resultado do nosso grau de organização, no contexto da sociedade. Este entendimento
é fundamental para orientar a nossa análise e considerações sobre a legislação de enfermagem.
Hoje, a enfermagem brasileira ainda não possui uma só linha de legislação que proteja o seu trabalho,
mesmo sendo amplamente considerada uma profissão com características especiais. A única Lei, nes-
te sentido, que conseguimos aprovação no Congresso Nacional, de jornada de 30 horas para todo o
pessoal de enfermagem e com algumas conquistas de condições de trabalho, foi simplesmente vetada,
em 1983, pelo Presidente da República com a humilhante justificativa de que não havia razões sociais
e profissionais para sua aprovação.
Faz-se necessário recuperar a história da luta por uma legislação de enfermagem, que atenda aos
nossos interesses e através de um amplo e profundo debate, entender e explicar as razões e motivos
que são o pano de fundo desta situação.
A criação do Conselho Federal de Enfermagem, CO-FEn, e dos Conselhos Regionais de Enfermagem,

CO-REns, através da Lei nº 5.905 de 12 de julho de 1973, estabelece a exigência de uma nova legisla-
ção do exercício profissional da enfermagem. A lei ABEn-Central, de 17 de setembro de 1955, que até
aqui regulamentava o exercício da enfermagem, determinava que a fiscalização da profissão era res-
ponsabilidade do Serviço Nacional de Fiscalização da Medicina e Farmácia. Com isto, o COFEn, por
sua iniciativa e sem debate no interior da enfermagem, elabora um Projeto de Lei que efetivamente
começa a tramitar no Congresso Nacional em 1980 e é aprovado, finalmente, em 1986.
Desta forma, a discussão, para enfermagem brasileira, de uma nova lei do exercício profissional, ocor-
re durante a tramitação deste projeto no Congresso Nacional. E, nestes 6 anos de tramitação e debate
até a sua aprovação, a enfermagem brasileira não conseguiu chegar a um consenso mais geral sobre
uma Lei do Exercício Profissional que atendesse aos interesses do conjunto da profissão.
Consideramos fundamentalmente que este debate se aprofunde e se multiplique em todo o Brasil, não
só como instrumento indispensável para garantir a aplicação dos pontos positivos desta "nova" lei, mas
para alcançarmos na perspectiva da superação dos problemas que estão na raiz destas divergências.
E, assim, programarmos um crescimento da enfermagem que possibilite, no futuro, a conquista de uma
legislação profissional efetivamente nova e voltada para os interesses da profissão e das necessidades
de saúde da população.
Por isso, com este texto, pretendemos apenas contribuir para o de bate e estimular a realização de
seminários e cursos de legislação em todo o país.
Análise Crítica da "Nova" Lei do Exercício Profissional da Enfermagem
Na primeira etapa de tramitação do projeto, 1980-1982, na Câmara dos Deputados, identificamos duas
posições da enfermagem brasileira, mais precisamente, entre os enfermeiros, pois, em nenhum mo-
mento, tivemos um processo nacional de discussão que envolvesse o conjunto de enfermagem (enfer-
meiros, técnicos, auxiliares e atendentes). Mesmo considerando que se tratava de uma única Lei regu-
lamentanto o exercício de profissionais diversos de uma categoria profissional, ou uma categoria pro-
fissional com diversas subcategorias, ou seja, a categoria profissional da enfermagem que contém as
subcategorias dos enfermeiros, técnicos, auxiliares e atendentes.
A primeira posição que identificamos entre os enfermeiros, nesta primeira etapa, é a do grupo que sim-
plesmente apoia a aprovação do projeto. Neste grupo está a COFEn, a ABEn- Central e a grande mai-
oria dos COREns e ABEns.
A segunda posição, identificada no Congresso Brasileiro de Enfermagem de Manaus, de 1981, por

proposta da ABEn-SC, é a do grupo que é contra a aprovação do projeto em tramitação e a favor da
elaboração de um novo projeto, a partir de ampla discussão por toda a enfermagem do país, e contem-
plando os aspectos profissionais, trabalhistas e organizativos da enfermagem. Neste grupo estão al-
gumas ABEns e Sindicatos de Enfermeiros.
Com a aprovação do projeto na Câmara dos Deputados em 1982, e o início da sua tramitação no Se-
nado Federal, a situação se modifica, pois, a posição de elaboração de um novo projeto fica inviabiliza-
da. A divergência então passa a ser apresentação ou não de emendas no senado.
Os Sindicatos dos Enfermeiros sustentam a posição de apresentação de emendas, que são efetiva-
mente apresentadas e após negociação, o projeto é aprovado no Senado com emendas, exigindo à
Câmara dos Deputados que aprecie e aprove o mesmo, de acordo com a versão final do Senado. As-
sim, o Congresso Nacional, em 05 de junho de 1986, aprova a nova lei e a encaminha ao Presidente
da República para ser sancionada.
Pontos positivos do projeto aprovado no Congresso Nacional
• Participação da enfermagem no planejamento, execução e avaliação da programação de saúde e nos

planos assistenciais de saúde, incluída consulta de enfermagem.
• Necessidade de órgão de enfermagem na estrutura básica de todas as instituições de saúde, sob

direção de enfermeiros.
• Obrigatoriedade de habilitação legal e registro no Conselho (COREns/COFEn) para exercício da en-

fermagem.
• Reconhecimento legal do técnico de enfermagem.
• Reconhecimento da nova autonomia técnica do enfermeiro para exercício da enfermagem nas insti-
tuições de saúde e para o exercício liberal da profissão.
• Obrigatoriedade de registro das instituições privadas de serviços de saúde e de ensino nos Conselhos
de Enfermagem (COREns).
• Definição do prazo de dez anos para profissionalização de todo o pessoal de enfermagem (atenden-
tes de enfermagem).
Pontos negativos do projeto aprovado no Congresso Nacional
• Não faz nenhuma referência aos parâmetros dos recursos humanos necessários para uma adequada
assistência de enfermagem.
• Exclui completamente as condições de trabalho necessárias para o exercício de uma profissão com
características especiais como a enfermagem.
• Não faz nenhuma referência ao direito de livre organização da enfermagem a partir do local de traba-
lho.
Ponto polêmico do projeto aprovado no Congresso Nacional
A definição das atribuições de cada um dos exercestes da enfermagem é um dos pontos mais impor-
tantes da problemática atual e que identificamos como polêmico, porque a versão final aprovada conta
com enfermeiros que discordam e têm uma forte oposição e indignação aos auxiliares de enfermagem.
A versão original aprovada na Câmara dos Deputados tinha uma concepção mais genérica das atribui-
ções, e assim, não despertava maiores dificuldades, porém, limitava as atividades na área de obstetrí-
cia apenas à obste triz ou enfermeira obstétrica.
As emendas apresentadas no Senado corrigiram esta deficiência na área da obstetrícia, porém, ao

procurar especificar e detalhar as atribuições de cada profissional introduziu conceitos e definições
polêmicas e problemáticas.
A primeira é a que cabe ao enfermeiro:
• prevenção e controle sistemático da infecção hospitalar e de doenças transmissíveis em geral.
• prevenção e controle sistemático de danos que possam ser causados à clientela durante a assistên-
cia de enfermagem.
• assistência de enfermagem a gestante, parturiente e puérpera.
• cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida.
• cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base cientí-
fica e capacidade de tomar decisões imediatas.
A segunda é que ao definir as competências do auxiliar de enfermagem estabelece as mesmas como

sendo "de natureza repetitiva".
Na verdade, esta classificação e estruturação das competências refletem uma concepção estratificada,
hierarquizada e autoritária da prática da enfermagem e a busca de uma "saída legal", para a crise da
prática atual do enfermeiro. E isto, num momento histórico em que a enfermagem procura aprofundar
todo um questionamento sobre as suas relações internas de trabalho, o objeto do seu trabalho e o pa-
pel do enfermeiro. Não pode ser este o caminho e a forma de enfrentarmos um problema central como
este para a profissão hoje, pois, ao contrário, isto amplia obstáculos e dificuldades.
A Lei do Exercício Profissional deveria estabelecer parâmetros referenciais das competências, reafir-
mar o princípio da democratização interna do trabalho para uma adequada assistência de enfermagem
e ter como preocupação central a garantia das condições externas e determinantes do pleno exercício
profissional.
Os vetos do presidente da República ao projeto aprovado no Congresso Nacional
No dia 25 de junho de 1986, o presidente da República sanciona a "nova" LEP com 19 vetos ao projeto
aprovado no Congresso Nacional (ver anexo).
Toda a orientação dos vetos é no sentido de impedir qualquer conquista externa mais ampla para a
enfermagem, preservando, assim, os interesses da atual política de saúde, privatizante, hospitalar,
curativa e empresarial. Por exemplo, a justificativa oficial para vetar o artigo 5: "a obrigatoriedade da
inclusão de órgão de enfermagem da instituição de saúde seria desnecessariamente onerosa para
pequenas unidades hospitalares". Para o artigo 10: "é discutível a autonomia na execução dos serviços
e da assistência de enfermagem sem a supervisão médica".
Assim, os vetos mutilam os avanços significativos que teríamos na Lei como autonomia, mercado de
trabalho, organização profissional e a profissionalização dos atendentes de enfermagem.
Os vetos presidenciais derrubam a metade dos pontos positivos listados anteriormente ao eliminar os
itens 2, 3, 6 e parcialmente o item 7.
No tocante às garantias do papel da enfermagem no ensino, com os vetos, a "nova" LEP representa
um retrocesso em relação à anterior. Porém, como a Lei nº 2.604 não foi revogada, torna-se necessário
usá-la para manter assegurado a nossa participação no ensino de enfermagem.
O decreto nº 94.406 que regulamenta a "nova" lei do exercício profissional
No Brasil uma lei aprovada pelo Congresso Nacional precisa ser sancionada pelo presidente da Repú-
blica, que pode vetar total ou parcialmente, e para entrar em vigor deve ter um decreto de regulamen-
tação do poder executivo.
No dia 08 de junho de 1987 o presidente da República assinou o decreto regulamentando a Lei nº

7.498 do exercício profissional da enfermagem.
Este decreto de regulamentação não faz menção nenhuma ao item da profissionalização dos atenden-
tes, exige a comprovação, apenas nas instituições públicas e se restringe, praticamente, somente na
questão das atribuições dos exercestes de enfermagem. Nese aspecto, faz uma tentativa de corrigir o
texto da lei ampliando o campo de atuação do técnico de enfermagem como assistente do enfermeiro e
eliminando a "natureza repetitiva" das competências do auxiliar de enfermagem e detalhando suas
atribuições numa visão mais ampla do que previa a lei.
O conjunto do decreto, ignorando questões externas determinantes, confirma e completa as medidas

do executivo de eliminar os avanços significativos do projeto original, demonstrando, mais uma vez,
claramente, o compromisso do Governo com os interesses do setor privado hegemônico e dominante
na política de saúde brasileira, com a consequente política de desvalorização da enfermagem e desin-
teresse pelas reais necessidades de saúde da população.
A atual diretoria ABEn considera importante e prioritária a luta pela aplicação dos pontos positivos da
legislação do exercício profissional que agora entra em vigor. E reafirma a sua disposição de continuar
implementando a luta pelas conquistas na prática das reivindicações históricas da enfermagem e a

valorização da profissão.
Para tanto, através da Comissão de Legislação e do conjunto da ABEn, em articulação com todas as
entidades representativas da enfermagem, destaca as seguintes atividades neste processo:
• Implementação de um amplo debate em todo o Brasil sobre os diversos aspectos da LEP, as tarefas
de sua aplicação e desafios para seu aperfeiçoamento. A Comissão de Legislação se dispõe a desen-
volver cursos, seminários e debates em todas as Seções e Regionais, de preferência envolvendo toda
a enfermagem e suas entidades.
• Implementação de um plano nacional de carreira para enfermagem como instrumento do efetivo re-
conhecimento legal do técnico de enfermagem e de valorização do conjunto da enfermagem.
• Desenvolvimento de um projeto nacional de profissionalização dos atendentes, recomendando ao

COFEn o imediato processo de registro de enfermagem para debate e encaminhamento unitário de
todas as questões de interesse geral da enfermagem brasileira.
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RESOLUÇÃO COFEN N 564 2017
Resolução COFEN nº 564/2017
O conselho federal de enfermagem – cofen, no uso das atribuições que lhe são conferidas pela lei nº
5.905, de 12 de julho de 1973, e pelo regimento da autarquia, aprovado pela resolução cofen nº 421,
de 15 de fevereiro de 2012, e
Considerando que nos termos do inciso iii do artigo 8º da lei 5.905, de 12 de julho de 1973, compete
ao cofen elaborar o código de deontologia de enfermagem e alterá-lo, quando necessário, ouvidos os
conselhos regionais;
Considerando que o código de deontologia de enfermagem deve submeter-se aos dispositivos consti-
tucionais vigentes;
Considerando a declaração universal dos direitos humanos, promulgada pela assembleia geral das
nações unidas (1948) e adotada pela convenção de genebra (1949), cujos postulados estão contidos
no código de ética do conselho internacional de enfermeiras (1953, revisado em 2012);
Considerando a declaração universal sobre bioética e direitos humanos (2005);
Considerando o código de deontologia de enfermagem do conselho federal de enfermagem (1976), o

código de ética dos profissionais de enfermagem (1993, reformulado em 2000 e 2007), as normas
nacionais de pesquisa (resolução do conselho nacional de saúde – cns nº 196/1996), revisadas pela
resolução nº 466/2012, e as normas internacionais sobre pesquisa envolvendo seres humanos;
Considerando a proposta de reformulação do código de ética dos profissionais de enfermagem, conso-

lidada na 1ª conferência nacional de ética na enfermagem – 1ª coneenf, ocorrida no período de 07 a
09 de junho de 2017, em brasília – df, realizada pelo conselho federal de enfermagem e coordenada
pela comissão nacional de reformulação do código de ética dos profissionais de enfermagem, instituída
pela portaria cofen nº 1.351/2016;
Considerando a lei nº 11.340, de 07 de agosto de 2006 (lei maria da penha) que cria mecanismos para
coibir a violência doméstica e familiar contra a mulher, nos termos do § 8º do art. 226 da constituição
federal e a lei nº 10.778, de 24 de novembro de 2003, que estabelece a notificação compulsória, no
território nacional, nos casos de violência contra a mulher que for atendida em serviços de saúde pú-
blicos e privados;
Considerando a lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990, que dispõe sobre o estatuto da criança e do
adolescente;
Considerando a lei nº. 10.741, de 01 de outubro de 2003, que dispõe sobre o estatuto do idoso;
Considerando a lei nº. 10.216, de 06 de abril de 2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos das
pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental;
Considerando a lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes;
Considerando as sugestões apresentadas na assembleia extraordinária de presidentes dos conselhos

regionais de enfermagem, ocorrida na sede do cofen, em brasília, distrito federal, no dia 18 de julho de
2017, e
Considerando a deliberação do plenário do conselho federal de enfermagem em sua 491ª reunião or-
dinária,
Resolve:
Art. 1º aprovar o novo código de ética dos profissionais de enfermagem, conforme o anexo desta reso-
lução, para observância e respeito dos profissionais de enfermagem, que poderá ser consultado atra-
vés do sítio de internet do cofen (www.cofen.gov.br).
Art. 2º este código aplica-se aos enfermeiros, técnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem, obs-
tetrizes e parteiras, bem como aos atendentes de enfermagem.
Art. 3º os casos omissos serão resolvidos pelo conselho federal de enfermagem.
Art. 4º este código poderá ser alterado pelo conselho federal de enfermagem, por proposta de 2/3 dos
conselheiros efetivos do conselho federal ou mediante proposta de 2/3 dos conselhos regionais.
Parágrafo único. A alteração referida deve ser precedida de ampla discussão com a categoria, coorde-
nada pelos conselhos regionais, sob a coordenação geral do conselho federal de enfermagem, em
formato de conferência nacional, precedida de conferências regionais.
Art. 5º a presente resolução entrará em vigor 120 (cento e vinte) dias a partir da data de sua publicação
no diário oficial da união, revogando-se as disposições em contrário, em especial a resolução cofen nº
311/2007, de 08 de fevereiro de 2007.
Brasília, 6 de novembro de 2017.
Manoel carlos n. Da silva

coren-ro nº 63592
presidente
Maria r. F. B. Sampaio
coren-pi nº 19084
primeira-secretária
Anexo da resolução cofen nº 564/2017
Preâmbulo
o conselho federal de enfermagem, ao revisar o código de ética dos profissionais de enfermagem –

cepe, norteou-se por princípios fundamentais, que representam imperativos para a conduta profissional
e consideram que a enfermagem é uma ciência, arte e uma prática social, indispensável à organização
e ao funcionamento dos serviços de saúde; tem como responsabilidades a promoção e a restauração
da saúde, a prevenção de agravos e doenças e o alívio do sofrimento; proporciona cuidados à pessoa,
à família e à coletividade; organiza suas ações e intervenções de modo autônomo, ou em colaboração
com outros profissionais da área; tem direito a remuneração justa e a condições adequadas de trabalho,
que possibilitem um cuidado profissional seguro e livre de danos. Sobretudo, esses princípios funda-
mentais reafirmam que o respeito aos direitos humanos é inerente ao exercício da profissão, o que
inclui os direitos da pessoa à vida, à saúde, à liberdade, à igualdade, à segurança pessoal, à livre
escolha, à dignidade e a ser tratada sem distinção de classe social, geração, etnia, cor, crença religiosa,
cultura, incapacidade, deficiência, doença, identidade de gênero, orientação sexual, nacionalidade,
convicção política, raça ou condição social.
Inspirado nesse conjunto de princípios é que o conselho federal de enfermagem, no uso das atribuições
que lhe são conferidas pelo art. 8º, inciso iii, da lei nº 5.905, de 12 de julho de 1973, aprova e edita esta
nova revisão do cepe, exortando os profissionais de enfermagem à sua fiel observância e cumprimento.
princípios Fundamentais
A enfermagem é comprometida com a produção e gestão do cuidado prestado nos diferentes contextos
socioambientais e culturais em resposta às necessidades da pessoa, família e coletividade.
O profissional de enfermagem atua com autonomia e em consonância com os preceitos éticos e legais,
técnico-científico e teórico-filosófico; exerce suas atividades com competência para promoção do ser
humano na sua integralidade, de acordo com os princípios da ética e da bioética, e participa como
integrante da equipe de enfermagem e de saúde na defesa das políticas públicas, com ênfase nas
políticas de saúde que garantam a universalidade de acesso, integralidade da assistência, resolutivi-
dade, preservação da autonomia das pessoas, participação da comunidade, hierarquização e descen-
tralização político-administrativa dos serviços de saúde.
O cuidado da enfermagem se fundamenta no conhecimento próprio da profissão e nas ciências huma-

nas, sociais e aplicadas e é executado pelos profissionais na prática social e cotidiana de assistir, ge-
renciar, ensinar, educar e pesquisar.
capítulo i – dos direitos
art. 1º exercer a enfermagem com liberdade, segurança técnica, científica e ambiental, autonomia, e
ser tratado sem discriminação de qualquer natureza, segundo os princípios e pressupostos legais, éti-
cos e dos direitos humanos.
art. 2º exercer atividades em locais de trabalho livre de riscos e danos e violências física e psicológica
à saúde do trabalhador, em respeito à dignidade humana e à proteção dos direitos dos profissionais de
enfermagem.
Art. 3º apoiar e/ou participar de movimentos de defesa da dignidade profissional, do exercício da cida-
dania e das reivindicações por melhores condições de assistência, trabalho e remuneração, observa-
dos os parâmetros e limites da legislação vigente.
art. 4º participar da prática multiprofissional, interdisciplinar e transdisciplinar com responsabilidade,

autonomia e liberdade, observando os preceitos éticos e legais da profissão.
art. 5º associar-se, exercer cargos e participar de organizações da categoria e órgãos de fiscalização

do exercício profissional, atendidos os requisitos legais.
art. 6º aprimorar seus conhecimentos técnico-científicos, ético-políticos, socioeducativos, históricos e

culturais que dão sustentação à prática profissional.
art. 7º ter acesso às informações relacionadas à pessoa, família e coletividade, necessárias ao exercí-
cio profissional.
art. 8º requerer ao conselho regional de enfermagem, de forma fundamentada, medidas cabíveis para
obtenção de desagravo público em decorrência de ofensa sofrida no exercício profissional ou que atinja
a profissão.
art. 9º recorrer ao conselho regional de enfermagem, de forma fundamentada, quando impedido de

cumprir o presente código, a legislação do exercício profissional e as resoluções, decisões e pareceres
normativos emanados pelo sistema cofen/conselhos regionais de enfermagem.
art. 10 ter acesso, pelos meios de informação disponíveis, às diretrizes políticas, normativas e protoco-
los institucionais, bem como participar de sua elaboração.
art. 11 formar e participar da comissão de ética de enfermagem, bem como de comissões interdiscipli-
nares da instituição em que trabalha.
art. 12 abster-se de revelar informações confidenciais de que tenha conhecimento em razão de seu
exercício profissional.
art. 13 suspender as atividades, individuais ou coletivas, quando o local de trabalho não oferecer con-
dições seguras para o exercício profissional e/ou desrespeitar a legislação vigente, ressalvadas as
situações de urgência e emergência, devendo formalizar imediatamente sua decisão por escrito e/ou
por meio de correio eletrônico à instituição e ao conselho regional de enfermagem.
art. 14 aplicar o processo de enfermagem como instrumento metodológico para planejar, implementar,
avaliar e documentar o cuidado à pessoa, família e coletividade.
art. 15 exercer cargos de direção, gestão e coordenação, no âmbito da saúde ou de qualquer área
direta ou indiretamente relacionada ao exercício profissional da enfermagem.
Art. 16 conhecer as atividades de ensino, pesquisa e extensão que envolvam pessoas e/ou local de
trabalho sob sua responsabilidade profissional.
Art. 17 realizar e participar de atividades de ensino, pesquisa e extensão, respeitando a legislação

vigente.
Art. 18 ter reconhecida sua autoria ou participação em pesquisa, extensão e produção técnico-cientí-
fica.
Art. 19 utilizar-se de veículos de comunicação, mídias sociais e meios eletrônicos para conceder entre-
vistas, ministrar cursos, palestras, conferências, sobre assuntos de sua competência e/ou divulgar
eventos com finalidade educativa e de interesse social.
Art. 20 anunciar a prestação de serviços para os quais detenha habilidades e competências técnico-
científicas e legais.
Art. 21 negar-se a ser filmado, fotografado e exposto em mídias sociais durante o desempenho de suas
atividades profissionais.
Art. 22 recusar-se a executar atividades que não sejam de sua competência técnica, científica, ética e
legal ou que não ofereçam segurança ao profissional, à pessoa, à família e à coletividade.
Art. 23 requerer junto ao gestor a quebra de vínculo da relação profissional/usuários quando houver
risco à sua integridade física e moral, comunicando ao coren e assegurando a continuidade da assis-
tência de enfermagem.
Capítulo ii – dos deveres
Art. 24 exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competên-
cia, responsabilidade, honestidade e lealdade.
Art. 25 fundamentar suas relações no direito, na prudência, no respeito, na solidariedade e na diversi-

dade de opinião e posição ideológica.
Art. 26 conhecer, cumprir e fazer cumprir o código de ética dos profissionais de enfermagem e demais
normativos do sistema cofen/conselhos regionais de enfermagem.
Art. 27 incentivar e apoiar a participação dos profissionais de enfermagem no desempenho de ativida-

des em organizações da categoria.
Art. 28 comunicar formalmente ao conselho regional de enfermagem e aos órgãos competentes fatos
que infrinjam dispositivos éticos-legais e que possam prejudicar o exercício profissional e a segurança
à saúde da pessoa, família e coletividade.
Art. 29 comunicar formalmente, ao conselho regional de enfermagem, fatos que envolvam recusa e/ou
demissão de cargo, função ou emprego, motivado pela necessidade do profissional em cumprir o pre-
sente código e a legislação do exercício profissional.
Art. 30 cumprir, no prazo estabelecido, determinações, notificações, citações, convocações e intima-

ções do sistema cofen/conselhos regionais de enfermagem.
Art. 31 colaborar com o processo de fiscalização do exercício profissional e prestar informações fide-
dignas, permitindo o acesso a documentos e a área física institucional.
Art. 32 manter inscrição no conselho regional de enfermagem, com jurisdição na área onde ocorrer o
exercício profissional.
Art. 33 manter os dados cadastrais atualizados junto ao conselho regional de enfermagem de sua ju-
risdição.
Art. 34 manter regularizadas as obrigações financeiras junto ao conselho regional de enfermagem de

sua jurisdição.
Art. 35 apor nome completo e/ou nome social, ambos legíveis, número e categoria de inscrição no
conselho regional de enfermagem, assinatura ou rubrica nos documentos, quando no exercício profis-
sional.
§ 1º é facultado o uso do carimbo, com nome completo, número e categoria de inscrição no coren,
devendo constar a assinatura ou rubrica do profissional.
§ 2º quando se tratar de prontuário eletrônico, a assinatura deverá ser certificada, conforme legislação
vigente.
Art. 36 registrar no prontuário e em outros documentos as informações inerentes e indispensáveis ao

processo de cuidar de forma clara, objetiva, cronológica, legível, completa e sem rasuras.
Art. 37 documentar formalmente as etapas do processo de enfermagem, em consonância com sua

competência legal.
Art. 38 prestar informações escritas e/ou verbais, completas e fidedignas, necessárias à continuidade
da assistência e segurança do paciente.
Art. 39 esclarecer à pessoa, família e coletividade, a respeito dos direitos, riscos, benefícios e intercor-
rências acerca da assistência de enfermagem.
Art. 40 orientar à pessoa e família sobre preparo, benefícios, riscos e consequências decorrentes de
exames e de outros procedimentos, respeitando o direito de recusa da pessoa ou de seu representante
legal.
Art. 41 prestar assistência de enfermagem sem discriminação de qualquer natureza.
Art. 42 respeitar o direito do exercício da autonomia da pessoa ou de seu representante legal na tomada
de decisão, livre e esclarecida, sobre sua saúde, segurança, tratamento, conforto, bem-estar, reali-
zando ações necessárias, de acordo com os princípios éticos e legais.
Parágrafo único. Respeitar as diretivas antecipadas da pessoa no que concerne às decisões sobre
cuidados e tratamentos que deseja ou não receber no momento em que estiver incapacitado de ex-
pressar, livre e autonomamente, suas vontades.
Art. 43 respeitar o pudor, a privacidade e a intimidade da pessoa, em todo seu ciclo vital e nas situações
de morte e pós-morte.
Art. 44 prestar assistência de enfermagem em condições que ofereçam segurança, mesmo em caso
de suspensão das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria.
Parágrafo único. Será respeitado o direito de greve e, nos casos de movimentos reivindicatórios da
categoria, deverão ser prestados os cuidados mínimos que garantam uma assistência segura, con-
forme a complexidade do paciente.
Art. 45 prestar assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou

imprudência.
Art. 46 recusar-se a executar prescrição de enfermagem e médica na qual não constem assinatura e
número de registro do profissional prescritor, exceto em situação de urgência e emergência.
§ 1º o profissional de enfermagem deverá recusar-se a executar prescrição de enfermagem e médica

em caso de identificação de erro e/ou ilegibilidade da mesma, devendo esclarecer com o prescritor ou
outro profissional, registrando no prontuário.
§ 2º é vedado ao profissional de enfermagem o cumprimento de prescrição à distância, exceto em

casos de urgência e emergência e regulação, conforme resolução vigente.
Art. 47 posicionar-se contra, e denunciar aos órgãos competentes, ações e procedimentos de membros
da equipe de saúde, quando houver risco de danos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência
ao paciente, visando a proteção da pessoa, família e coletividade.
Art. 48 prestar assistência de enfermagem promovendo a qualidade de vida à pessoa e família no

processo do nascer, viver, morrer e luto.
Parágrafo único. Nos casos de doenças graves incuráveis e terminais com risco iminente de morte, em
consonância com a equipe multiprofissional, oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis para
assegurar o conforto físico, psíquico, social e espiritual, respeitada a vontade da pessoa ou de seu
representante legal.
Art. 49 disponibilizar assistência de enfermagem à coletividade em casos de emergência, epidemia,

catástrofe e desastre, sem pleitear vantagens pessoais, quando convocado.
Art. 50 assegurar a prática profissional mediante consentimento prévio do paciente, representante ou

responsável legal, ou decisão judicial.
Parágrafo único. Ficam resguardados os casos em que não haja capacidade de decisão por parte da
pessoa, ou na ausência do representante ou responsável legal.
Art. 51 responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades profissionais, independentemente de

ter sido praticada individual ou em equipe, por imperícia, imprudência ou negligência, desde que tenha
participação e/ou conhecimento prévio do fato.
Parágrafo único. Quando a falta for praticada em equipe, a responsabilidade será atribuída na medida
do(s) ato(s) praticado(s) individualmente.
Art. 52 manter sigilo sobre fato de que tenha conhecimento em razão da atividade profissional, exceto
nos casos previstos na legislação ou por determinação judicial, ou com o consentimento escrito da
pessoa envolvida ou de seu representante ou responsável legal.
§ 1º permanece o dever mesmo quando o fato seja de conhecimento público e em caso de falecimento
da pessoa envolvida.
§ 2º o fato sigiloso deverá ser revelado em situações de ameaça à vida e à dignidade, na defesa própria
ou em atividade multiprofissional, quando necessário à prestação da assistência.
§ 3º o profissional de enfermagem intimado como testemunha deverá comparecer perante a autoridade

e, se for o caso, declarar suas razões éticas para manutenção do sigilo profissional.
§ 4º é obrigatória a comunicação externa, para os órgãos de responsabilização criminal, independen-

temente de autorização, de casos de violência contra: crianças e adolescentes; idosos; e pessoas in-
capacitadas ou sem condições de firmar consentimento.
§ 5º a comunicação externa para os órgãos de responsabilização criminal em casos de violência do-

méstica e familiar contra mulher adulta e capaz será devida, independentemente de autorização, em
caso de risco à comunidade ou à vítima, a juízo do profissional e com conhecimento prévio da vítima
ou do seu responsável.
Art. 53 resguardar os preceitos éticos e legais da profissão quanto ao conteúdo e imagem veiculados
nos diferentes meios de comunicação e publicidade.
Art. 54 estimular e apoiar a qualificação e o aperfeiçoamento técnico-científico, ético-político, socioe-

ducativo e cultural dos profissionais de enfermagem sob sua supervisão e coordenação.
Art. 55 aprimorar os conhecimentos técnico-científicos, ético-políticos, socioeducativos e culturais, em

benefício da pessoa, família e coletividade e do desenvolvimento da profissão.
Art. 56 estimular, apoiar, colaborar e promover o desenvolvimento de atividades de ensino, pesquisa e

extensão, devidamente aprovados nas instâncias deliberativas.
Art. 57 cumprir a legislação vigente para a pesquisa envolvendo seres humanos.
Art. 58 respeitar os princípios éticos e os direitos autorais no processo de pesquisa, em todas as etapas.
Art. 59 somente aceitar encargos ou atribuições quando se julgar técnica, científica e legalmente apto
para o desempenho seguro para si e para outrem.
Art. 60 respeitar, no exercício da profissão, a legislação vigente relativa à preservação do meio ambi-
ente no gerenciamento de resíduos de serviços de saúde.
capítulo iii – das proibições
Art. 61 executar e/ou determinar atos contrários ao código de ética e à legislação que disciplina o exer-
cício da enfermagem.
Art. 62 executar atividades que não sejam de sua competência técnica, científica, ética e legal ou que
não ofereçam segurança ao profissional, à pessoa, à família e à coletividade.
Art. 63 colaborar ou acumpliciar-se com pessoas físicas ou jurídicas que desrespeitem a legislação e
princípios que disciplinam o exercício profissional de enfermagem.
Art. 64 provocar, cooperar, ser conivente ou omisso diante de qualquer forma ou tipo de violência contra
a pessoa, família e coletividade, quando no exercício da profissão.
Art. 65 aceitar cargo, função ou emprego vago em decorrência de fatos que envolvam recusa ou de-
missão motivada pela necessidade do profissional em cumprir o presente código e a legislação do
exercício profissional; bem como pleitear cargo, função ou emprego ocupado por colega, utilizando-se
de concorrência desleal.
Art. 66 permitir que seu nome conste no quadro de pessoal de qualquer instituição ou estabelecimento
congênere, quando, nestas, não exercer funções de enfermagem estabelecidas na legislação.
Art. 67 receber vantagens de instituição, empresa, pessoa, família e coletividade, além do que lhe é
devido, como forma de garantir assistência de enfermagem diferenciada ou benefícios de qualquer
natureza para si ou para outrem.
Art. 68 valer-se, quando no exercício da profissão, de mecanismos de coação, omissão ou suborno,

com pessoas físicas ou jurídicas, para conseguir qualquer tipo de vantagem.
Art. 69 utilizar o poder que lhe confere a posição ou cargo, para impor ou induzir ordens, opiniões,
ideologias políticas ou qualquer tipo de conceito ou preconceito que atentem contra a dignidade da
pessoa humana, bem como dificultar o exercício profissional.
Art. 70 utilizar dos conhecimentos de enfermagem para praticar atos tipificados como crime ou contra-
venção penal, tanto em ambientes onde exerça a profissão, quanto naqueles em que não a exerça, ou
qualquer ato que infrinja os postulados éticos e legais.
Art. 71 promover ou ser conivente com injúria, calúnia e difamação de pessoa e família, membros das
equipes de enfermagem e de saúde, organizações da enfermagem, trabalhadores de outras áreas e
instituições em que exerce sua atividade profissional.
Art. 72 praticar ou ser conivente com crime, contravenção penal ou qualquer outro ato que infrinja pos-
tulados éticos e legais, no exercício profissional.
Art. 73 provocar aborto, ou cooperar em prática destinada a interromper a gestação, exceto nos casos
permitidos pela legislação vigente.
Parágrafo único. Nos casos permitidos pela legislação, o profissional deverá decidir de acordo com a
sua consciência sobre sua participação, desde que seja garantida a continuidade da assistência.
Art. 74 promover ou participar de prática destinada a antecipar a morte da pessoa.
Art. 75 praticar ato cirúrgico, exceto nas situações de emergência ou naquelas expressamente autori-
zadas na legislação, desde que possua competência técnica-científica necessária.
Art. 76 negar assistência de enfermagem em situações de urgência, emergência, epidemia, desastre e

catástrofe, desde que não ofereça risco a integridade física do profissional.
Art. 77 executar procedimentos ou participar da assistência à saúde sem o consentimento formal da

pessoa ou de seu representante ou responsável legal, exceto em iminente risco de morte.
Art. 78 administrar medicamentos sem conhecer indicação, ação da droga, via de administração e po-
tenciais riscos, respeitados os graus de formação do profissional.
Art. 79 prescrever medicamentos que não estejam estabelecidos em programas de saúde pública e/ou
em rotina aprovada em instituição de saúde, exceto em situações de emergência.
Art. 80 executar prescrições e procedimentos de qualquer natureza que comprometam a segurança da

pessoa.
Art. 81 prestar serviços que, por sua natureza, competem a outro profissional, exceto em caso de emer-
gência, ou que estiverem expressamente autorizados na legislação vigente.
Art. 82 colaborar, direta ou indiretamente, com outros profissionais de saúde ou áreas vinculadas, no
descumprimento da legislação referente aos transplantes de órgãos, tecidos, esterilização humana,
reprodução assistida ou manipulação genética.
Art. 83 praticar, individual ou coletivamente, quando no exercício profissional, assédio moral, sexual ou
de qualquer natureza, contra pessoa, família, coletividade ou qualquer membro da equipe de saúde,
seja por meio de atos ou expressões que tenham por consequência atingir a dignidade ou criar condi-
ções humilhantes e constrangedoras.
Art. 84 anunciar formação profissional, qualificação e título que não possa comprovar.
Art. 85 realizar ou facilitar ações que causem prejuízo ao patrimônio das organizações da categoria.
Art. 86 produzir, inserir ou divulgar informação inverídica ou de conteúdo duvidoso sobre assunto de
sua área profissional.
Parágrafo único. Fazer referência a casos, situações ou fatos, e inserir imagens que possam identificar
pessoas ou instituições sem prévia autorização, em qualquer meio de comunicação.
Art. 87 registrar informações incompletas, imprecisas ou inverídicas sobre a assistência de enfermagem

prestada à pessoa, família ou coletividade.
Art. 88 registrar e assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que suas
ações sejam assinadas por outro profissional.
Art. 89 disponibilizar o acesso a informações e documentos a terceiros que não estão diretamente
envolvidos na prestação da assistência de saúde ao paciente, exceto quando autorizado pelo paciente,
representante legal ou responsável legal, por determinação judicial.
Art. 90 negar, omitir informações ou emitir falsas declarações sobre o exercício profissional quando
solicitado pelo conselho regional de enfermagem e/ou comissão de ética de enfermagem.
Art. 91 delegar atividades privativas do(a) enfermeiro(a) a outro membro da equipe de enfermagem,
exceto nos casos de emergência.
parágrafo único. Fica proibido delegar atividades privativas a outros membros da equipe de saúde.
Art. 92 delegar atribuições dos(as) profissionais de enfermagem, previstas na legislação, para acom-
panhantes e/ou responsáveis pelo paciente.
Parágrafo único. O dispositivo no caput não se aplica nos casos da atenção domiciliar para o autocui-
dado apoiado.
Art. 93 eximir-se da responsabilidade legal da assistência prestada aos pacientes sob seus cuidados
realizados por alunos e/ou estagiários sob sua supervisão e/ou orientação.
Art. 94 apropriar-se de dinheiro, valor, bem móvel ou imóvel, público ou particular, que esteja sob sua
responsabilidade em razão do cargo ou do exercício profissional, bem como desviá-lo em proveito pró-
prio ou de outrem.
Art. 95 realizar ou participar de atividades de ensino, pesquisa e extensão, em que os direitos inaliená-
veis da pessoa, família e coletividade sejam desrespeitados ou ofereçam quaisquer tipos de riscos ou
danos previsíveis aos envolvidos.
Art. 96 sobrepor o interesse da ciência ao interesse e segurança da pessoa, família e coletividade.
Art. 97 falsificar ou manipular resultados de pesquisa, bem como usá-los para fins diferentes dos obje-
tivos previamente estabelecidos.
Art. 98 publicar resultados de pesquisas que identifiquem o participante do estudo e/ou instituição en-
volvida, sem a autorização prévia.
Art. 99 divulgar ou publicar, em seu nome, produção técnico-científica ou instrumento de organização

formal do qual não tenha participado ou omitir nomes de coautores e colaboradores.
Art. 100 utilizar dados, informações, ou opiniões ainda não publicadas, sem referência do autor ou sem
a sua autorização.
Art. 101 apropriar-se ou utilizar produções técnico-científicas, das quais tenha ou não participado como
autor, sem concordância ou concessão dos demais partícipes.
Art. 102 aproveitar-se de posição hierárquica para fazer constar seu nome como autor ou coautor em
obra técnico-científica.
capítulo iv – das infrações e penalidades
Art. 103 a caracterização das infrações éticas e disciplinares, bem como a aplicação das respectivas
penalidades regem-se por este código, sem prejuízo das sanções previstas em outros dispositivos le-
gais.
Art. 104 considera-se infração ética e disciplinar a ação, omissão ou conivência que implique em deso-
bediência e/ou inobservância às disposições do código de ética dos profissionais de enfermagem, bem
como a inobservância das normas do sistema cofen/conselhos regionais de enfermagem.
Art. 105 o(a) profissional de enfermagem responde pela infração ética e/ou disciplinar, que cometer ou
contribuir para sua prática, e, quando cometida(s) por outrem, dela(s) obtiver benefício.
Art. 106 a gravidade da infração é caracterizada por meio da análise do(s) fato(s), do(s) ato(s) prati-
cado(s) ou ato(s) omissivo(s), e do(s) resultado(s).
Art. 107 a infração é apurada em processo instaurado e conduzido nos termos do código de processo
ético-disciplinar vigente, aprovado pelo conselho federal de enfermagem.
Art. 108 as penalidades a serem impostas pelo sistema cofen/conselhos regionais de enfermagem,
conforme o que determina o art. 18, da lei n° 5.905, de 12 de julho de 1973, são as seguintes:
I – advertência verbal;
Ii – multa;
Iii – censura;
Iv – suspensão do exercício profissional;
V – cassação do direito ao exercício profissional.
§ 1º a advertência verbal consiste na admoestação ao infrator, de forma reservada, que será registrada
no prontuário do mesmo, na presença de duas testemunhas.
§ 2º a multa consiste na obrigatoriedade de pagamento de 01 (um) a 10 (dez) vezes o valor da anuidade

da categoria profissional à qual pertence o infrator, em vigor no ato do pagamento.
§ 3º a censura consiste em repreensão que será divulgada nas publicações oficiais do sistema co-
fen/conselhos regionais de enfermagem e em jornais de grande circulação.
§ 4º a suspensão consiste na proibição do exercício profissional da enfermagem por um período de até

90 (noventa) dias e será divulgada nas publicações oficiais do sistema cofen/conselhos regionais de
enfermagem, jornais de grande circulação e comunicada aos órgãos empregadores.
§ 5º a cassação consiste na perda do direito ao exercício da enfermagem por um período de até 30

anos e será divulgada nas publicações do sistema cofen/conselhos regionais de enfermagem e em
jornais de grande circulação.
§ 6º as penalidades aplicadas deverão ser registradas no prontuário do infrator.
§ 7º nas penalidades de suspensão e cassação, o profissional terá sua carteira retida no ato da notifi-
cação, em todas as categorias em que for inscrito, sendo devolvida após o cumprimento da pena e, no
caso da cassação, após o processo de reabilitação.
Art. 109 as penalidades, referentes à advertência verbal, multa, censura e suspensão do exercício pro-
fissional, são da responsabilidade do conselho regional de enfermagem, serão registradas no prontuá-
rio do profissional de enfermagem; a pena de cassação do direito ao exercício profissional é de com-
petência do conselho federal de enfermagem, conforme o disposto no art. 18, parágrafo primeiro, da
lei n° 5.905/73.
Parágrafo único. Na situação em que o processo tiver origem no conselho federal de enfermagem e
nos casos de cassação do exercício profissional, terá como instância superior a assembleia de presi-
dentes dos conselhos de enfermagem.
Art. 110 para a graduação da penalidade e respectiva imposição consideram-se:
I – a gravidade da infração;
Ii – as circunstâncias agravantes e atenuantes da infração;
Iii – o dano causado e o resultado;
Iv – os antecedentes do infrator.
Art. 111 as infrações serão consideradas leves, moderadas, graves ou gravíssimas, segundo a natu-
reza do ato e a circunstância de cada caso.
§ 1º são consideradas infrações leves as que ofendam a integridade física, mental ou moral de qualquer
pessoa, sem causar debilidade ou aquelas que venham a difamar organizações da categoria ou insti-
tuições ou ainda que causem danos patrimoniais ou financeiros.
§ 2º são consideradas infrações moderadas as que provoquem debilidade temporária de membro, sen-
tido ou função na pessoa ou ainda as que causem danos mentais, morais, patrimoniais ou financeiros.
§ 3º são consideradas infrações graves as que provoquem perigo de morte, debilidade permanente de
membro, sentido ou função, dano moral irremediável na pessoa ou ainda as que causem danos men-
tais, morais, patrimoniais ou financeiros.
§ 4º são consideradas infrações gravíssimas as que provoquem a morte, debilidade permanente de

membro, sentido ou função, dano moral irremediável na pessoa.
Art. 112 são consideradas circunstâncias atenuantes:
I – ter o infrator procurado, logo após a infração, por sua espontânea vontade e com eficiência, evitar
ou minorar as consequências do seu ato;
Ii – ter bons antecedentes profissionais;
Iii – realizar atos sob coação e/ou intimidação ou grave ameaça;
Iv – realizar atos sob emprego real de força física;
V – ter confessado espontaneamente a autoria da infração;
Vi – ter colaborado espontaneamente com a elucidação dos fatos.
Art. 113 são consideradas circunstâncias agravantes:
I – Ser reincidente;
Ii – causar danos irreparáveis;
Iii – cometer infração dolosamente;
Iv – cometer a infração por motivo fútil ou torpe;
V – Facilitar ou assegurar a execução, a ocultação, a impunidade ou a vantagem de outra infração;
Vi – aproveitar-se da fragilidade da vítima;
Vii – cometer a infração com abuso de autoridade ou violação do dever inerente ao cargo ou função ou
exercício profissional;
Viii – ter maus antecedentes profissionais;
Ix – alterar ou falsificar prova, ou concorrer para a desconstrução de fato que se relacione com o apu-
rado na denúncia durante a condução do processo ético.
capítulo v – da aplicação das penalidades
Art. 114 as penalidades previstas neste código somente poderão ser aplicadas, cumulativamente,
quando houver infração a mais de um artigo.
Art. 115 a pena de advertência verbal é aplicável nos casos de infrações ao que está estabelecido nos
artigos:, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 46, 48, 47, 49, 50, 51, 52, 53, 54,
55, 56, 57,58, 59, 60, 61, 62, 65, 66, 67, 69, 76, 77, 78, 79, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91,
92, 93, 94, 95, 98, 99, 100, 101 e 102.
Art. 116 a pena de multa é aplicável nos casos de infrações ao que está estabelecido nos artigos: 28,
29, 30, 31, 32, 35, 36, 38, 39, 41, 42, 43, 44, 45, 50, 51, 52, 57, 58, 59, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68,
69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95,
96, 97, 98, 99, 100, 101 e 102.
Art. 117 a pena de censura é aplicável nos casos de infrações ao que está estabelecido nos artigos:
31, 41, 42, 43, 44, 45, 50, 51, 52, 57, 58, 59, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67,68, 69, 70, 71, 73, 74, 75, 76,
77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 88, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 97, 99, 100, 101 e 102.
Art. 118 a pena de suspensão do exercício profissional é aplicável nos casos de infrações ao que está
estabelecido nos artigos: 32, 41, 42, 43, 44, 45, 50, 51, 52, 59, 61, 62, 63, 64, 68, 69, 70, 71, 72, 73,
74, 75, 76, 77, 78,79, 80, 81, 82, 83, 85, 87, 89, 90, 91, 92, 93, 94 e 95.
Art. 119 a pena de cassação do direito ao exercício profissional é aplicável nos casos de infrações ao
que está estabelecido nos artigos: 45, 64, 70, 72, 73, 74, 80, 82, 83, 94, 96 e 97.
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HIGIENE NO LOCAL DE TRABALHO
Higiene no Local de Trabalho
A Importância de Manter Sempre Limpo o Ambiente de Trabalho
Para as pessoas que trabalham o dia todo em um escritório, a organização, e principalmente a limpeza,
pode não ser uma das preocupações principais. Porém, manter um ambiente de trabalho arrumado e
limpo é de extrema importância para uma vida mais saudável além de trazer uma imagem profissional
positiva entre os colegas. Ambientes sujos não trazem boas impressões para ninguém.
Uma das dicas mais importantes é evitar ou até mesmo, jamais se alimentar no seu ambiente de tra-
balho. Restos de comida no escritório é o ponto de partida para a propagação de germes e insetos
indesejáveis, o que pode acarretar em inúmeras doenças para quem deixa restos de comida no ambi-
ente, como também também para os colegas.
Algumas tarefas simples como, não acumular lixo na mesa, manter ela sempre limpa, limpar com um
produto específico o teclado do computador e toda a superfície onde se trabalha, pode ser uma grande
diferença quando falamos da própria saúde do funcionário, e de todos os seus colegas. A maioria das
doenças surge por inconveniências pessoais, podendo reduzir a eficiência do funcionário no trabalho e
transmitir uma imagem negativa da empresa para seus colegas e para os clientes também.
Veja algumas sugestões para tornar o seu ambiente de trabalho mais harmonioso, organizado e limpo:
- Deixe chaves e outros utensílios pessoas em locais apropriados, organizar uma gaveta para isso pode
ser interessante, além de eliminar um pouco a quantidade de objetos na mesa;
- Mantenha sempre o teclado, monitor e mouse livres da poeira. Não tenha vergonha de adquirir o seu
próprio “kit de limpeza” para limpa-los, de preferência todos os dias, estes três utensílios que você usa
continuamente.
- Se algum colega seu não realiza nenhum método de limpeza no ambiente de trabalho dele, não tenha
vergonha de pedir gentilmente para que ele limpe o próprio ambiente de trabalho. Assim como o seu
espaço, se estiver sujo pode prejudicá-lo, o dele pode lesar você igualmente.
Se cada funcionário limpar e organizar o seu local de trabalho todos os dias, os resultados podem ser
surpreendentes. Este é um detalhe que passa quase despercebido por quem trabalha em escritórios,
mas que faz a diferença não apenas para a saúde, mas também para a qualidade do trabalho.
Quanto menos lixo na mesa, menos utensílios para a distração do funcionário além é claro de manter
o local melhor esteticamente, assim como propaga o bem-estar de todos os envolvidos.
Limpeza e Higiene no Ambiente de Trabalho: Impactos e Benefícios
São inúmeros os fatores que influenciam o trabalho dos profissionais de uma empresa. A temperatura
do ambiente, a organização, o barulho, o espaço, como também, a limpeza e higiene do local de tra-
balho, exercem influência sobre a produtividade dos colaboradores.
A higiene refere-se a técnicas e métodos como, limpeza, conservação e cuidados que quando imple-
mentados, evitam doenças. As pessoas passam horas seguidas no ambiente de trabalho, um único
espaço pode ser dividido entre inúmeros profissionais, por conta disso, implementar a higiene e seus
métodos em tais locais é fundamental.
Um ambiente de trabalho limpo, além de favorecer a saúde e necessidades fisiológicas dos indivíduos
(a base da pirâmide de Maslow), também beneficia o desenvolvimento, a conduta e a alta performance
da empresa, visto que, ao trabalhar em um local que promove bem-estar, os colaboradores se sentem
motivados e exercem suas funções de forma eficaz. Além disso, a limpeza do espaço também previne
acidentes e garante a manutenção dos equipamentos da organização.
Problemas Causados Pela Falta de Limpeza no Ambiente de Trabalho
Um local de trabalho com escassez de limpeza e higiene pode causar problemas, tanto para a empresa
quanto para os profissionais tais como:
- Proliferação de doenças infecciosas e degenerativas;
- Queda na qualidade de vida dos colaboradores;
- Minimização da produtividade;
- Deterioração dos equipamentos e materiais;
- Queda na motivação;
- Enfraquecimento da higiene pessoal dos profissionais;
- Depreciação dos produtos/serviços;
Sensação de cansaço e desânimo entre os colaboradores.
Para que o ambiente de trabalho esteja sempre limpo e higiênico, todos devem colaborar com a manu-
tenção do mesmo. Isso não significa que todos os dias a empresa deve se mobilizar para realizar faxi-
nas e grupos de limpeza; a higiene e arrumação do espaço deve sim ser feita diariamente, mas, através
de pequenas ações que são capazes de influenciar o resultado como um todo.
Nesse sentido, o método 5s é eficaz para manter a limpeza e ordem do ambiente de trabalho. Ele
consiste na ideia de que todas as pessoas que compõem uma empresa, a partir do momento que se
empenham em melhorar o ambiente de trabalho, podem auxiliar no desenvolvimento da organização.
O 5s consiste em:
1º S Seiri – Senso de Utilização;
2º S Seiton – Senso de Ordenação;
3º S Seisou – Senso de Limpeza;
4º S Seiketsu – Senso de Padronização;
5º S Shitsuke – Senso de Autodisciplina.
Nota-se que o 3º senso diz respeito a limpeza. Nele, o ato de limpar deve ser parte da rotina de trabalho
do colaborador. Ou seja, o profissional deve manter o seu setor limpo, bem como ajudar na higiene dos
espaços comuns, como, descobrir e eliminar focos de sujeira, evitar poluir a empresa, preservar mate-
riais e equipamentos, etc.
Ações Para Manter o Ambiente de Trabalho Limpo
Outras medidas podem ser tomadas para que todos possam ajudar na arrumação e higiene da organi-
zação, tais como:
Manter as áreas comuns da empresa livres de itens como caixas, ferramentas e materiais desneces-
sários;
Estipular um local adequado para fazer a armazenagem destes itens;
Não comer na mesa de trabalho, evitando assim, a proliferação de germes e insetos;
Não acumular lixo e sujeira na mesa de trabalho;
Limpar móveis e equipamentos com produtos adequados.
Benefícios da limpeza no ambiente de trabalho
A arrumação, limpeza e higiene da empresa traz vantagens tanto para a mesma, como para seus pro-
fissionais. Entenda:
- Favorece a qualidade de vida e saúde do quadro de colaboradores;
- Aproveita de forma eficaz o local de trabalho;
- Gera credibilidade para a empresa entre os profissionais, clientes e o mercado como um todo;
- Promove o relacionamento interpessoal entre os colaboradores;
- Propicia a conservação dos equipamentos e materiais utilizados na organização;
- Facilita a localização dos equipamentos e materiais;
- Gera conscientização e disciplina;
- Minimiza os acidentes de trabalho;
- Reduz perdas, desperdícios e custos operacionais;
- Contribui com o meio ambiente;
- Auxilia na otimização do tempo;
-Promove a criatividade entre as equipes;
- Maximiza a alta performance e entrega de resultados.
A limpeza do ambiente de trabalho é um aspecto muitas vezes ignorado pelos colaboradores, mas se
cada profissional tomar consciência da importância de tal ação e auxiliar na higiene e organização da
empresa diariamente, resultados extraordinários, como saúde e qualidade do trabalho serão alcança-
dos.
Dificuldades Para Implantação de Proteções Coletivas
O grande problema é que nem sempre é possível fazer uso de proteções coletivas por uma série de
fatores, os mais comuns são:
Impossibilidade técnica: Ás vezes o local não comporta a instalação de proteções coletivas.
Inviabilidade técnica: Ás vezes a instalação de proteção coletiva até é possível, mas, é inviável. O
motivo mais comum é por que o ambiente de trabalho na construção civil é mutável, por isso, nem
sempre vale a pena investir em uma benfeitoria que não ficará de forma permanente.
Um bom exemplo acontece com o risco de queda de matérias, usam-se as plataformas de proteção
para evitar que os objetos caiam sobre os funcionários. Ora, se fosse possível fazer uma área coberta
em todo perímetro da obra seria dispensável o uso do capacete.
Como tal proteção é possível, porém, inviável, o uso do capacete de segurança se faz obrigatório.
Principais Epi Usados Na Construção Civil
– Capacete de segurança: Usado para fornecer proteção para a cabeça contra impactos causados pela
queda de objetos e materiais.
Protetor auditivo tipo plug: Muito usado para controlar a exposição ao ruído.
– Protetor auditivo tipo concha: Muito usado para controlar a exposição ao ruído. O preferido pelos
profissionais que atuam na betoneira, pois dificulta do plug a entrada de sujeira na audição.
– Botina de segurança: Fornece segurança para os pés contra perfurações causadas por pregos e
outros, proteção contra queda de objetos (bico de aço), evita que o trabalhador seja vítima de escorre-
gões.
– Máscara para poeira: Proteção contra poeiras provenientes de corte de tijolos, cerâmicas, etc. Prote-
ção contra o pó proveniente de madeira.
– Máscara para produtos químicos: Usada por todos os atingidos pelo pó de cimento gerado na beto-
neira. Muito usada também para proteger contra os químicos na pintura.
– Cinto de segurança tipo pára-quedista: Indicado para proteção em trabalho em altura. Vale lembrar
que trabalho em altura é todo trabalho acima de 2 metros de altura (NR 35.1.2).
– Luva de raspa: Para proteção em trabalhos onde haja risco de corte ou para trabalhos com risco de
lesão. Muito usado no carregamento de ferros e vergalhões…
– Luva de látex: Muito usado por pedreiros para evitar contato com cimento, argamassa, etc. O ponto
negativo desse EPI é a resistência que é baixa.
Viseira de proteção: Serve para proteção contra partículas em projeção. Muito usado em serras circu-
lares, lixadeiras e policortes.
– Óculos de proteção: Serve para proteção contra partículas em projeção.
Tem uma desvantagem perante a viseira. Os lados dos óculos têm pequenos espaços que podem
permitir a passagem das partículas.
Filtro solar: Esse não é EPI, mas é muito importante para proteção contra raios solares. Deve ser usado,
pois as normas de segurança não exigem apenas EPI. Exigem que a empresa promova medidas de
segurança, a empresa então, adota as mais indicadas. E o protetor solar é uma delas!
Não é Epi:
– Não é equipamento (EPI) é produto! Não o considerado de uso individual. Responda-me uma coisa,
quando você vai à praia ou a uma piscina para se proteger do sol usa protetor solar (se tiver juízo), e
se alguém te pede um pouco do seu protetor (embalagem), você dá ou não?
– Não tem CA (Certificado de Aprovação).
Logo vimos que não é um produto individual, se fosse você não daria. Logo não é EPI, por não ser
equipamento, e muito menos é individual.
Quais os equipamentos de segurança mais usados nas obras de construção?
Nos últimos anos, o Brasil acompanhou o elevado número de acidentes fatais envolvendo operários
que trabalhavam em obras grandiosas de estádios país afora, por meio de uma infinidade de notícias
divulgadas pela mídia.
Não por acaso, o setor da Construção Civil responde pelo maior índice de acidentes de trabalho, muitos
dos quais poderiam ser evitados pelo uso correto dos equipamentos de proteção individual ou coletiva,
além da supervisão intensiva de um profissional de segurança devidamente habilitado.
Com o “boom” do mercado imobiliário e dos projetos relacionados à mobilidade urbana nas grandes
cidades, é quase impossível andar pelas ruas e não esbarrar com alguma obra. Porém, nem sempre o
cuidado com a segurança dos trabalhadores acompanha a necessidade de lucro de empreiteiras e
construtoras, que são frequentemente multadas pelos fiscais do trabalho em função do uso irregular de
EPIs ou EPCs, ou simplesmente pela falta deles.
No post de hoje você vai conferir alguns dos principais equipamentos de segurança que não podem
faltar em qualquer canteiro de obras, principalmente nos trabalhos realizados em alturas maiores que
2 metros:
Capacete de Segurança
O mais básico e elementar de todos os equipamentos. Deve ser usado não só pelos operários, mas
por todos que estejam dentro da área do canteiro de obras, como engenheiros e arquitetos. O capacete
você já conhece: protege a cabeça de fortes impactos causados pela queda de materiais, evitando
lesões graves e até traumatismo craniano.
Cinto de Segurança Tipo Paraquedista
Para operários que trabalham em andaimes em alturas superiores a 2 metros. Com esse cinto acoplado
ao corpo, o trabalhador fica imune a quedas tão comuns e fatais na Construção Civil.
Protetores Auditivos
Se para quem passa perto ou mora perto de uma obra o ruído de betoneiras ou britadeiras é bastante
incômodo, imagine para quem precisa manusear as máquinas diariamente. O uso de protetores audi-
tivos, tanto do tipo plug quanto o tipo concha, é vital para a manutenção da saúde mental dos trabalha-
dores, além de evitar a surdez ou eventuais danos ao aparelho auditivo.
Máscaras
As máscaras evitam que os trabalhadores inalem a poeira excessiva gerada de corte de tijolos e outros
materiais, além de protegê-los contra a intoxicação por produtos químicos usados em pinturas, além
do pó originado do cimento das betoneiras.
Luvas
Amputações infelizmente também são comuns entre os trabalhadores da construção civil. Para prote-
ger as mãos e dedos de cortes com objetos perfurantes, as luvas de raspa são mais recomendadas.
Já as luvas de látex, mais frágeis, são apropriadas para o contato com elementos químicos, como
cimento e argamassa.
Demais Equipamentos
Além deste citados, há uma imensa lista de equipamentos que visa proteger cada uma das partes do
corpo, de acordo com as normas técnicas de segurança exigidas pelo Ministério do Trabalho.
Há também os equipamentos de segurança coletiva, como as plataformas de proteção, que nem sem-
pre são viáveis para obras de menor porte em função das dificuldades técnicas de instalação nas altu-
ras. Já outros EPCs, como os extintores de incêndio e as faixas isolantes não só são bem viáveis, como
obrigatórios.
Agora que você já tem uma dimensão da importância das medidas de segurança nos canteiros de
obras, conte pra nós a sua experiência com o uso destes equipamentos. Eles já protegeram você ou
alguém da sua obra? Deixe o seu comentário!
A indústria da construção civil é uma das áreas mais antigas de atuação do homem e com o passar
dos anos, só vem evoluindo e expandido cada vez mais. Em Pato Branco, esse crescimento pode ser
observado diariamente, pois prédios e novas residências aparecem a cada dia.
Assim como é um dos ramos que oferecem muitas vagas de emprego, também é um local que infeliz-
mente apresenta muitos riscos para a ocorrência de acidentes, principalmente para os trabalhadores
da obra. Contudo, muitos dos acidentes que acabam acontecendo nos canteiros poderiam ser evitados,
se fossem seguidas as normas e usados os equipamentos coletivos e individuais de segurança.
O coordenador do Núcleo de Engenharias e Arquitetura da Faculdade Mater Dei e engenheiro civil Vitor
Guerra explica que todas as construções civis são classificadas conforme o seu porte, por exemplo, a
obra de uma residência, que tem um porte menor, também tem uma restrição menor quanto às ques-
tões de segurança se comparada às de um edifício.
Contudo, ele explicou que geralmente as residências não são construídas por construtoras e sim por
construtores, e nem sempre tem um engenheiro civil responsável técnico por essa obra, que é o res-
ponsável pela segurança dos trabalhadores e de terceiros.
De acordo com Vitor, o engenheiro civil, entre as suas funções, tem a obrigação de orientar os traba-
lhadores sobre os tipos de equipamentos de segurança que devem usar, como esses equipamentos
devem ser acondicionados, utilizados e, principalmente, como não prejudicar terceiros, por exemplo,
os pedestres que passam próximo à obra.
Nas construções de grande porte, ele explica que essas são de responsabilidade das construtoras e,
quanto às questões de segurança, existem legislações municipais, estaduais e federais que precisam
ser seguidas. As legislações municipais variam conforme os municípios, mas todas têm a finalidade de
promover a segurança da parte de fora da obra, ou seja, a segurança dos pedestres que passarem
próximos à obra.
Destinação Final de Resíduos da Construção Civil
A construção civil é um setor que se destaca como um dos principais responsáveis por movimentar
capital no Brasil inteiro, além de levar ao desenvolvimento das metrópoles. Neste cenário, cresce tam-
bém o volume de resíduos gerados ao longo das obras, o que levanta questões referentes ao correto
descarte desses materiais e a destinação final mais adequada para o lixo proveniente da construção
civil.
Por conta da quantidade de detritos produzidos pela construção civil, este é um assunto que passou a
ser regulamentado por uma legislação especial. Até a sanção da Política Nacional de Resíduos Sólidos
(PNRS), em 2010, o assunto era regulado por meio de resoluções do Conselho Nacional do Meio Am-
biente (Conama). Graças ao estabelecimento de uma legislação nacional, aumentou-se o controle e a
pressão sobre o ramo.
Responsabilidade Sobre Os Resíduos de Construção Civil
A empreiteira que executa a obra é responsável por encaminhar os resíduos gerados da maneira apro-
priada. Na cidade de São Paulo, por exemplo, a prefeitura encarrega-se apenas de 20 kg das sobras
da construção civil, cabendo às grandes firmas a tarefa de dar um fim apropriado ao restante.
Segundo a NBR 10004, o lixo oriundo da construção civil é classificado como “não perigoso”, já que
não representa risco de contaminação para as pessoas. Todavia, a Associação Brasileira de Normas
Técnicas (ABNT) esclarece que essa categoria de resíduos sólidos pode comprometer o meio ambiente
e a saúde da população, causando especialmente as famosas enchentes.
Etapas da gestão de resíduos da construção civil:
Triagem
Para assegurar a destinação adequada dos resíduos da construção civil, é essencial que o canteiro de
obras possua um espaço em que os materiais são separados e acondicionados. É fundamental que os
trabalhadores sejam devidamente instruídos para realizar esta prática da maneira correta, de modo a
contribuir para a qualidade dos restos que serão encaminhados para a coleta seletiva.
Coleta Seletiva
O lixo encaminhado para a coleta seletiva passa por um processo de trituração, que reduz os resíduos
a frações de material sem significativo valor agregado. Conforme o tamanho da fração, os resíduos são
divididos entre areia, brita, pedrisco e bica corrida, sendo revendido como matéria-prima secundaria
para diversas indústrias.
Reciclagem
Após ter sido separado e triturado, os resíduos de obra podem ser utilizados para o preparo de artigos
fundamentais para o próprio setor da construção civil, tais como britas, tijolos e blocos cimento. Ou
seja, há um processo de reciclagem dos resíduos da construção civil. Além disso, os restos coletados
podem ser processados para se tornarem fonte de energia nos próprios centros de reciclagem.
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HIGIENE CORPORAL DO PACIENTE
Higiene Corporal do Paciente
Higiene Oral
A boca é a principal porta de entrada para os microorganismos causadores de doenças. É um excelente

meio de incubação porque fornece umidade, alimento, calor e proteção em condições ideais.
A boca malcuidada favorece o aparecimento de infecção, tanto no trato digestivo quanto no trato res-
piratório, por isso, a higiene oral constitui um cuidado de enfermagem diário.
Os objetivos da higiene oral são: motivar a formação de hábitos de higiene, remover restos alimentares,
prevenir cáries dentárias e infecções, aumentar a circulação capilar, proporcionar conforto e bem-estar.
Procedimentos:
material: escova de dente; dentifrício; copo descartável com água; toalha de rosto; cuba-rim; espátula;
canudo s/n; lubrificante labial (vaselina); antisséptico oral (cepacol); luva de procedimento; gaze.
Paciente com pouca limitação:
1. Em posição de fowler e com a cabeça lateralizada;

2. Proteger o tórax com a toalha de rosto;
3. Colocar a cuba-rim sob a bochecha;
4. Solicitar para que abra a boca ou abri-la com auxílio da espátula;
5. Utilizar a escova com movimentos da raiz em direção à extremidade dos dentes. Fazer cerca de 6
a 10 movimentos em cada superfície dental, com pressão constante da escova;
6. Repetir esse movimento na superfície vestibular e lingual, tracionando a língua com espátula prote-
gida com gaze, s/n;
7. Oferecer copo com água para enxaguar a boca; utilizar canudo s/n.
Paciente com prótese:
1. Solicitar que retire a prótese ou fazer por ele, utilizando a gaze;

colocá-la na cuba rim;
2. Escovar a gengiva, palato e língua, se o paciente não puder fazê-lo;
3. Oferecê-la para que o paciente a coloque ainda molhada.
Pacientes inconscientes ou em estado grave:
1. Toalha sobre o tórax e proteger a cama;

2. Elevar decúbito se não houver contraindicação;
3. Molhar a gaze na solução;
4. Lavar dentes, gengivas, palato, bochechas, língua;
5. Lubrificar lábios;
6. Deixar paciente confortável.
Banho No Leito
A higiene pessoal adequada é indispensável à conservação da saúde e do bem-estar. A pele íntegra é

a primeira linha de defesa contra infecção e contra a agressão aos tecidos subjacentes, além de ter
importância na regulação da temperatura corporal.
O enfermo, em geral, tem menor resistência à infecção, por isso as bactérias patogênicas contribuem
com ameaça mais acentuada, porém a invasão microbiana pode ser reduzida, mantendo-se intactas a
pele e a membrana mucosa.
Os objetivos do banho de leito são: providenciar conforto e bem-estar, promover relaxamento muscular,
manter a integridade da pele, estimular a circulação.
Procedimentos:
material: equipamentos da cama: colcha, cobertor, 01 lençol de cima, lençol móvel, 01 impermeável,
01 lençol de baixo, fronha, seguindo esta ordem;
luvas de procedimento; 01 toalha de rosto; 01 toalha de banho; 02 luvas de banho ou compressas; 01

camisola; 02 bacias de banho ou balde; jarro de água quente; 01 sabonete anti-séptico; comadre ou
papagaio; biombo s/n; saco de hamper.
1. Colocar o biombo s/n; fechar janelas e portas;

2. Desocupar a mesa de cabeceira;
3. Oferecer comadre ou papagaio antes de iniciar o banho;
4. Desprender a roupa de cama, retirar a colcha, o cobertor, o travesseiro e a camisola, deixando-o
protegido com o lençol;
5. Abaixar a cabeceira da cama caso seja possível;
6. Colocar o travesseiro sobre o ombro;
7. Ocluir os ouvidos;
8. Colocar a bacia sob a cabeça;
9. Lavar os cabelos;
10. Fazer higiene oral;
11. Calçar as luvas de procedimento;
12. Molhar as luvas de banho retirando o excesso de água;
13. Lavar os olhos do paciente do ângulo interno;
14. Lavar os olhos do paciente do ângulo interno para o externo;
15. Utilizar água limpa para lavar cada olho;
16. Ensaboar pouco e secar com a toalha de rosto;
17. Colocar a toalha de banho sob um dos braços do paciente e lavá-lo no sentido do punho para as
axilas em movimentos longos;
18. Enxaguar e secar com a toalha de banho;
19. Repetir a operação com o outro braço;
20. Colocar a toalha de banho sobre o tórax do paciente, cobrindo-o até a região púbica;
21. Com uma as mãos suspender a toalha e com a outra lavar o tórax e abdômen;
22. Enxaguar, secar e cobri-lo com o lençol;
23. Lavar as pernas fazendo movimentos passivos nas articulações, massagear as proeminências
ósseas e panturrilha;
24. Flexionar o joelho do paciente e lavar os pés, secando bem entre os dedos;
25. Colocar o paciente em decúbito lateral, com as costas voltadas para você, protegendo-a com toa-
lha, lavar, enxugar e secar;
26. Fazer massagem de conforto;
27. Colocar o paciente em posição dorsal;
28. Colocar a toalha de banho e comadre sob o paciente;
29. Oferecer a luva de banho para que o paciente possa fazer sua higiene íntima (se tiver limitações,
calçarem a luva e fazer a higiene para o paciente);
30. Lavar as mãos;
31. Vestir a camisola;
32. Trocar a roupa de cama;
33. Recolocar o travesseiro e deixá-lo em posição confortável.
Tratamento de Pediculose
pedículos humanos são parasitas do ser humano, conhecido popularmente por “piolhos”, sendo en-
contrados no couro cabeludo e outras regiões pilosas do corpo.
Os sintomas incluem: prurido intenso, presença de lêndeas e presença do próprio piolho.
O objetivo do tratamento de pediculose é eliminar o parasita e seus ovos, proporcionando conforto ao

paciente e evitando sua propagação.
Procedimento:
material: bandeja, 1 par de luvas, antiparasitário tópico, impermeável se o paciente não puder sentar-
se, 1 forro, 1 toalha de rosto, recipiente para lixo, 2 tiras de fita adesiva, 1 par de gazes, pente fino.
1. Reunir o material necessário e levá-lo ao quarto;

2. Pedir ao paciente que se sente na cadeira ou no leito;
3. Calçar as luvas;
4. Proteger o rosto do paciente com a toalha e os ombros com o forro;
5. Aplicar o antiparasitário tópico no couro cabeludo, usando as gazes, repartindo os cabelos;

6. Prender os cabelos fazendo um turbante justo com o forro;
7. Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem;
8. Deixar o produto agir. Se aplicar à noite, deixar até a manhã seguinte;
9. Encaminhar o paciente ao chuveiro para lavar os cabelos;
10. Pentear os cabelos com pente fino.
Uma das atividades que fazem parte da rotina dos hospitais é o banho do paciente. Não há como negar
a sensação de bem-estar e conforto que ele gera, sem falar na remoção de sujidades causadoras de
doenças e infecções, oferecendo melhora biofuncional, além de fortalecer a autoimagem, extrema-
mente importante para aqueles que estão em situação vulnerável.
Mesmo quando a situação é grave e o paciente não pode se levantar, o banho está entre os cuidados
diários e pode ser dado no leito, afinal, como explica cristiane resende, gerente de enfermagem das
unidades de terapia intensiva da beneficência portuguesa de são paulo (sp), é também uma questão
de cultura. “os parentes dos pacientes sempre perguntam: ele não vai tomar banho hoje? Já é algo
enraizado no brasil”, conta.
Mas essa atividade precisa ser muito bem avaliada e planejada pelos enfermeiros para não causar
mais danos à saúde do indivíduo. A primeira pergunta é: qual sua situação clínica? Porque, em algumas
situações de gravidade, a higienização completa não é aconselhada. No caso de cirurgias cardíacas,
por exemplo, não é recomendado nas primeiras quatro horas após o procedimento.
Cristiane diz que as utis mais modernas possuem banheiro com chuveiro, para que o próprio paciente,
se possível, possa tomar banho com privacidade, em pé ou sentado. O uso da banheira não é reco-
mendado devido à contaminação da água por sujidades da pele e secreções que podem passar para
outras áreas do corpo. Em se tratando de bebês, é preciso desinfetar a banheira com produtos ade-
quados.
O tipo de sabonete também é importante, pois o ph deve estar de acordo com a pele para não retirar a
proteção natural e abrir caminho para infecções. São indicados os sabonetes neutros líquidos ou toa-
lhas com soluções umectantes. Relacionado à temperatura ambiente nas utis, o ideal é manter entre
21°c e 24°c.
A gerente de enfermagem lista os principais cuidados que os profissionais precisam ter para executar
essa atividade:
– Técnica: o banho deve obedecer ao sentido cefalocaudal, deixando para a última etapa as partes
íntimas e a região anal.
– Risco de hipotermia: evitar que o paciente permaneça exposto a baixas temperaturas, por isso todo
o processo deve ser feito no máximo em 20 minutos, pois o frio pode ser prejudicial ao quadro clínico.
– Risco de infecções: deve-se usar materiais de uso individual, preferencialmente produtos descartá-
veis. Nunca reutilizar a água da bacia que esteja com sujidade de substâncias orgânicas para lavar
outra parte do corpo.
– Dispositivos: o profissional precisa atentar-se a cateteres, drenos, sondas e cânulas de intubação

inseridos no paciente, principalmente na uti, para não movê-los ou retirá-los na hora da higienização.
– Instabilidade da respiração: o enfermeiro deve avaliar as condições respiratórias associadas ao

exame de raios-x do tórax do paciente, para saber se ele possui atelectasia ou infiltrado pulmonar
difuso. Os que tiverem essas alterações devem ser mobilizados durante o banho sempre do lado con-
trário ao pulmão comprometido.
– Risco de quedas: é importante realizar a avaliação das condições psicomotoras do paciente, como
agitação, confusão mental, nível de sedação e superfície corpórea. O paciente necessita estar calmo e
a equipe assistencial preparada para não realizar movimentos bruscos e garantir a movimentação do
paciente com segurança (atenção especial aos obesos). As camas devem ter travas nas rodas e grades
para diminuir o risco de queda.
Estão disponíveis no mercado equipamentos portáteis para facilitar o banho no leito, que possuem
reservatório para água e sabonete, controle da temperatura da água e funcionam com energia elétrica.
A seguir, hospitais detalham o processo de higienização dos pacientes com mobilidade reduzida e os
diferenciais oferecidos a eles e aos seus acompanhantes para garantir conforto e bem-estar durante a
estada na instituição.
Atendimento e Hospitalidade
No hospital santa joana, de recife (pe), cada paciente tem o seu material de higiene individualizado. A
gerente assistencial multidisciplinar, maria de fatima sampaio da cunha, explica que a rotina do banho
varia de acordo com a gravidade do caso. “quando se trata de um paciente em uti, os equipamentos e
itens de higiene, os lençóis que serão trocados e a toalha para secá-lo são colocados em uma mesa
auxiliar”, detalha.
Segundo ela, alguns produtos facilitam bastante os banhos no leito e minimizam sua duração, como
toucas com xampu que não necessitam água adicional e luvas com produtos de higiene. “infelizmente,
eles não são pagos pelos planos de saúde e muitas vezes a família do paciente não arca com o custo
adicional”, expõe.
Antes do seu início, são observados todos os equipamentos de monitoramento e soros que estão sendo
infundidos, pois o tratamento precisa continuar durante o banho, exceto a dieta por sonda, que deve
ser pausada. Maria de fatima lembra que é muito importante observar e manter o decúbito no mínimo
a 30 graus. Normalmente, para cada paciente acamado, são necessários dois técnicos de enfermagem
e, se a situação for muito grave, a higienização é parcial e acontece com supervisão direta do enfer-
meiro.
No momento do banho há também a limpeza do colchão com material desinfetante: na mobilização do

paciente e antes de colocar o novo enxoval. São realizados até dois banhos completos e seis higienes
de genitália, a cada troca de fralda.
Para a limpeza oral dos pacientes intubados e/ou comatosos, são utilizadas espátulas e gases embe-
bidas em antisséptico. “também existem no mercado alguns bastonetes de material maleável que já
têm o produto e facilitam o processo”, acrescenta.
Já a higiene do pavilhão auricular externo é feita normalmente no banho, com compressas de celulose.
O santa joana não utiliza cotonetes para evitar lesão do ouvido interno, seguindo normas de procedi-
mento operacional padrão.
A gerente explica que a técnica do banho no leito inclui o asseio da genitália, higienizada por último
sempre de forma unidirecional, trocando as compressas em cada área a ser lavada. É utilizado o
mesmo sabonete do banho.
Todos os apartamentos de pacientes acamados e com risco para formação de úlcera por pressão pos-
suem colchão de ar pneumático, que diminui as tensões nas áreas de saliências ósseas, como região
sacral, trocantérica e maléolos. “há também uma rotina de troca de decúbito, que não deve ultrapassar
três horas. Fazemos acompanhamento, ainda, da fisioterapia motora, para correção de posicionamento
e trabalho da musculatura”, acrescenta.
Com relação aos lençóis, maria de fátima salienta que eles não devem ser feitos de tecidos ásperos,
precisam ser mantidos secos e sem dobraduras. A utilização de travessas é fundamental para evitar
as lesões por fricção e cisalhamento da pele provocados pelos movimentos nas mudanças de decúbito.
A equipe também é instruída a hidratar a pele dos pacientes com cremes e curativos especiais, como
filmes de poliuretano, que são colocados como forma de proteção e prevenção da úlcera por pressão.
Todos são avaliados pela comissão de prevenção e tratamento de feridas do hospital, formada por
enfermeiros especialistas.
Na instituição, o acompanhamento psicológico dos acamados varia de acordo com o estado psíquico
e o enfrentamento da doença. “a enfermagem tem um papel fundamental nesse apoio. No diagnóstico
já é possível avaliar a necessidade do tratamento. No caso de câncer, o serviço de psicologia é auto-
maticamente acionado”, conta.
Humanização e Cuidado Individualizado
O banho no leito no hospital e maternidade celso pierro – puc-campinas (sp) é realizado com um kit
composto por bacia, jarro, sabonete líquido, compressa de banho, toalha e luvas de procedimento. Os
sabonetes, as luvas e as compressas são descartáveis; a bacia e jarro, submetidos à termodesinfecção.
A equipe de enfermagem separa todo o material necessário, orienta o paciente sobre o processo que
será realizado e executa o banho conforme técnica normatizada na instituição. “não se trata apenas de
uma atividade para higiene corporal, mas também de uma ação terapêutica, pois estimula a circulação
sanguínea, substituindo as atividades físicas, sendo, ainda, o momento ideal para realização do exame
físico completo, pela observação e pelo toque de todo o corpo”, explicam ana luiza ferreira meres,
diretora de enfermagem, e rachel kiyomi sugawara prado de oliveira, enfermeira executiva da educação
continuada do hospital.
Elas aproveitam para sugerir ao mercado a criação de um guincho para mobilização dos pacientes
acamados, que atuaria como um diferencial no posicionamento e minimizaria o esforço dos colabora-
dores envolvidos neste cuidado.
A higienização bucal se dá com clorexidina, espátula e gaze estéril. A técnica é um fator significante
para a manutenção da saúde e o conforto dos pacientes. “no momento da internação, é importante a
avaliação da cavidade oral para que a equipe possa estabelecer as metas e planejar a assistência. A
higiene oral deve contemplar gengiva, palato, bochechas, língua e hidratação dos lábios”, descrevem
ana luiza e rachel.
A limpeza dos ouvidos é realizada através da fricção externa com a compressa de banho e, em casos
específicos, com gaze úmida. A higienização íntima acontece segundo a necessidade do paciente aca-
mado, com sabonete líquido, compressa de banho e jarro com água morna. “posicionamos uma coma-
dre na região sacral para facilitar o escoamento do líquido”, acrescentam.
O hospital da puc-campinas tem preocupação especial com os pacientes com mobilidade reduzida,
devido aos riscos a que estão submetidos. “nosso projeto terapêutico é focado em ações para geren-
ciamento dos riscos e aumento do conforto. Os quartos possuem acessibilidade com portas compatí-
veis, banheiros com barras de segurança, acentos adequados, cadeiras de banho, camas elétricas e
campainhas de fácil acesso”, contam.
O colchão utilizado é do tipo piramidal, e as roupas de camas são de acordo com a necessidade dos
pacientes, com tecido macio e dobradura feita de forma a evitar as úlceras de pressão. Além de mu-
danças de decúbito, são utilizados cremes, óleo de girassol, curativos hidrocoloides e filme transpa-
rente para evitar esse problema.
Com relação às quedas, as profissionais explicam que a instituição participa da rede de hospitais acre-
ditados ona – organização nacional de acreditação, cuja primícia é a gestão de risco assistencial. A
queda é um evento não planejado que levou o paciente ao chão, podendo ser por fatores intrínsecos
(alterações fisiológicas, psicológicas, patológicas e efeitos de medicações) e extrínsecos (meio ambi-
ente, comportamento e atividade do indivíduo).
O índice de queda em hospitais varia de acordo com a característica da instituição, de 1,4 a 13,0 para
cada 1000 pacientes-dia, as lesões estão presentes entre 15% e 50% dos eventos. “como medidas de
prevenção, realizamos avaliação de risco para todos os pacientes, incentivamos a presença do acom-
panhante, mantemos os pertences e objetos próximos do alcance, utilizamos as grades das camas
como barreiras físicas e adotamos o protocolo institucional de quedas.”
Ana luiza e rachel salientam que a instituição trabalha com os conceitos de humanização e cuidado
individualizado. “o processo de enfermagem tem foco no atendimento das necessidades humanas e
possuímos um serviço interno de ouvidoria para o atendimento dos pacientes e familiares”, finalizam.
Conexão Com o Paciente
Desde a sua fundação, o hospital alemão oswaldo cruz, de são paulo (sp), é reconhecido por seu
modelo assistencial, o que marca sua vocação com o cuidado. Na instituição, o processo de banho no
leito envolve um check-list com cerca de 25 itens. A preparação começa com a separação do material
(toalhas, lençóis, luvas de banho, comadre, hamper, sabonete e produtos para higiene oral e couro
cabeludo, se necessário), que é levado até o quarto do paciente, onde todo o procedimento é explicado.
Depois disso, é feita a desinfecção da mesa de cabeceira, que é coberta com a toalha de rosto. Com o
hamper próximo à cama, são retirados cobertores e colchas; e o paciente é coberto com o lençol. Antes
de iniciar o processo, o profissional de enfermagem se paramenta com luvas de borracha. Quem explica
é fátima silvana furtado gerolin, superintendente assistencial.
Para os pacientes em 1º pós-operatório (1º po) cirúrgico na uti, é utilizado lenço higienizador de algodão
com surfactante e hidratante. Nos demais setores, ou para pacientes acima do 1º po, o hospital usa
jarro e bacia de inox, luva descartável, água e sabonete. Depois do banho, os jarros e as bacias passam
pela termodesinfetora, são secos com toalha limpa e acondicionados no quarto do paciente. Após a
alta, são retirados e encaminhados em saco plástico específico para a central de materiais.
Para a higiene do couro cabeludo, a equipe do hospital sugere ao mercado a criação de um dispositivo
inflável para colocar embaixo do pescoço do paciente, com um reservatório para água.
Segundo fátima, o banho de leito demora cerca de 15 a 30 minutos, sem levar em conta outros proce-
dimentos, como curativos, massagem de conforto, etc. A atividade é praticada por dois profissionais.
No oswaldo cruz, os produtos utilizados na higienização bucal são: escova de dente macia ou espátula
e gaze, creme dental ou solução antisséptica bucal, copo com água, toalha de rosto, cuba rim e luvas
de procedimento. Se o paciente estiver intubado, são usadas pinça pean e gaze estéril ou escova
impregnada com clorexidina, considerando o uso de sugador ou material de aspiração.
Já a limpeza íntima é feita utilizando comadre, jarro ou balde de água morna, toalhas de banho e de
rosto, travessa, fralda descartável (se necessário), luvas de banho umedecida com álcool 70% e ham-
per. O paciente precisa estar em posição decúbito dorsal, cobrindo a região genital com toalha de
banho. A área deve ser seca com a toalha. Tanto esse processo quantos os outros já citados são
sempre registrados no prontuário do paciente.
Para auxiliar no manuseio e movimentação do paciente, o hospital oferece, ainda, cadeira balança,
guindaste, camas de última geração e transfer, entre outros. Nas camas, são utilizados colchões de ar
para os pacientes com risco de úlceras por pressão. Os lençóis, na uti, possuem um forro absorvente
semelhante ao material da fralda descartável. Para evitar feridas ou outros problemas oriundos da mo-
bilidade reduzida, a instituição usa creme de silicone, placas de hidrocoloide, pomada à base de retinol,
colecalciferol, óxido de zinco e óleo de fígado de bacalhau.
Os pacientes internados são classificados pela escala morse como risco baixo, moderado ou alto de
queda. Aqueles com risco moderado e alto recebem uma pulseira laranja e são adotadas medidas para
evitar as quedas, como prescrição de cuidados de enfermagem, folder educativo, plano de educação,
presença de acompanhante, protetores de grade da cama e apoio no vaso sanitário. Os pacientes
externos são identificados com uma sinalização em forma de círculo laranja na pulseira.
Segundo a entrevistada, todos os quartos foram construídos e mobiliados para oferecer o maior con-
forto possível para o paciente, seus familiares e acompanhantes. A escolha dos móveis se deu de
maneira minuciosa para minimizar os riscos de acidentes, com bordas arredondadas e estrutura refor-
çada para evitar quedas. A cor das paredes foi definida para transmitir tranquilidade, bem como toda a
iluminação, disposição dos móveis, quadros e cortinas. Todos os quartos possuem um quadro com os
nomes dos profissionais responsáveis pelo cuidado do paciente, o que vai ao encontro dos princípios
preconizados no modelo assistencial da instituição, estimulando o internado e seu familiar a estabele-
cerem vínculo de confiança com os profissionais.
“também oferecemos unidades de internação premium onde o paciente e seus familiares contam com
mais alguns itens, além daqueles já oferecidos pela instituição. Temos, ainda, uma unidade de cuidado
integrado paciente e família, para que o paciente de média e longa permanência e seu acompanhante
possam realizar atividades diárias, como ioga, encontros com psicólogo para discussões de temas
específicos, reflexologia, sarau, musicoterapia e oficina do bem-estar espiritual”, finaliza fátima.
Higiene do Paciente Hospitalizado
A higiene do paciente é uma atividade atribuída à equipe de enfermagem, tem um fator importante na
recuperação do paciente a fim de evitar doenças infecciosas, no momento deve se fazer a troca de
roupas e arrumação do leito. Seguindo como sequência da cabeça aos pés.
Higiene Oral
Recomendação:
Consiste em manter a boca, bochechas, língua e gengivas limpas, afim de prevenir cáries, gengivite,
periodontite, halitose, formação de placas bacterianas. Uma higiene oral bem-feita proporciona ao pa-
ciente uma sensação de bem estar e estimula o apetite.
Descrição do procedimento:
É necessário explicar ao paciente o procedimento que será realizado, se o paciente for consciente,
porém impossibilitado de realizar a higiene bucal, coloque-o em uma posição confortável, elevando a
cabeceira, se o paciente for inconsciente coloque-o em decúbito lateral, peça ao paciente para abrir a
boca, caso esteja inconsciente abra com o auxílio de uma espátula, use uma escova de dentes ou uma
espátula com gazes com anti-séptico bucal ou creme dental para a higiene, faça a limpeza com cuidado
para não ferir a gengiva do paciente. Enxague a boca do paciente, caso tenha usado solução anti-
séptica, não é necessário o enxague. Descarte os materiais usados no lixo, anote no prontuário o pro-
cedimento realizado e relate qualquer alteração na cavidade bucal do paciente. Na realização deste
procedimento deve ser utilizado pelo profissional de enfermagem luvas de procedimento e máscara
facial.
Higiene Corporal
Recomendação:
Além da limpeza do corpo, o banho também assegura ao paciente o bem-estar e a auto estima, estimula
a circulação sanguínea que ajuda na prevenção de úlceras de pressão.
A água deve estar em uma temperatura agradável, e o profissional deve promover a privacidade do
paciente com um biombo ou fechando a porta do quarto. Após o banho o profissional de enfermagem
deve ter o cuidado de retirar todo o sabão ao enxaguar o paciente e enxugar completamente, principal-
mente nas regiões genitais, proporcionando a maior privacidade possível ao paciente.
Existe alguns tipos de banho, isso varia de acordo com a patologia e o estado geral que se encontra o
paciente:
Banho de aspersão (banho de chuveiro)
Banho de imersão (banho na banheira)
Banho de ablução (jogando águas sobre o corpo)
Banho no leito (usado para pacientes acamados ou em repouso absoluto)
Na realização deste procedimento deve ser utilizado pelo profissional de enfermagem luvas de proce-
dimento e avental.
Higiene dos cabelos e couro cabeludo
Recomendação:
Promove a higiene e o conforto do paciente.
Explique ao paciente o procedimento a ser realizado, promova a privacidade dele com um biombo ou
feche a porta do quarto. Use água morna em uma bacia, massageie bem o couro cabeludo com sham-
poo, podendo repetir a lavagem, tomando cuidado para não ir espuma nos olhos do paciente. Enxague
com água morna até a retirada total do shampoo e condicionador caso tenha usado. Seque bem os
cabelos e penteie.
Despreze a água utilizada, retire o biombo do quarto, organize e encaminhe o material usado para o
expurgo. Anote o procedimento realizado no prontuário do paciente, registrando o aspecto do couro
cabeludo. Na realização deste procedimento deve ser utilizado pelo profissional de enfermagem luvas
de procedimento e avental.
Higiene com unhas
Recomendação:
Promove a higiene do paciente e evita acumulo de microorganismos que podem originar uma infecção
e odores.
O profissional de enfermagem deve manter as unhas dos pés e das mãos do paciente sempre aparadas
e limpas, quando o paciente se encontra impossibilitado de fazer essa higiene, evitando assim que os
microorganismos se acumulem em baixo das extremidades das unhas.
Higiene íntima
Recomendação:
Promove a higiene do paciente, elimina odores, previne infecções e proliferação de fungos.
Quando o paciente se encontra impossibilitado de fazer sua própria higiene, explique o procedimento
que será realizado, promova a privacidade dele, com biombo ou feche a porta do quarto.
Recomenda-se que a higiene seja feita preferencialmente três vezes ao dia com água e sabonete es-
pecial.
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POLITICA NACIONAL DE SEGURAÇA DO PACIENTE
Política Nacional de Segurança do Paciente
A segurança do paciente é um dos atributos da qualidade do cuidado e tem adquirido cada vez mais
importância para clientes/pacientes, familiares, gestores e profissionais da saúde, pois objetiva oferecer
uma assistência segura.
Política é um documento do sistema de gestão da qualidade que expressa as diretrizes gerais da or-
ganização, que são traduzidas pela direção e lideranças. Determina as principais regras que não po-
dem ser violadas e devem ser seguidas por todos.
A política de segurança do paciente é o documento da qualidade que descreve as diretrizes definidas

pela diretoria, as quais traduzem as regras gerais da organização para oferecer uma assistência segura
aos pacientes. A assistência segura contempla as ações para prevenir ou reduzir a ocorrência de inci-
dentes nos serviços de saúde.
A política de segurança do paciente e o programa nacional de segurança do paciente
Em 1º de abril de 2013, o ministério da saúde e ANVISA instituíram o programa nacional de segurança

do paciente (PNSP), portaria nº 529/2013, o qual objetiva contribuir para a qualidade do cuidado em
saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. O PNSP propõe um conjunto de
medidas para prevenir e reduzir a ocorrência de incidentes nos serviços de saúde.
Os incidentes nos serviços de saúde são eventos ou circunstâncias que poderiam resultar ou que re-
sultaram em dano desnecessário para o paciente. São exemplos de incidentes: administração de um
medicamento em dosagem maior que a adequada sem causar dano, a queda do paciente de uma maca
ou leito hospitalar, o alerta de um profissional antes que um procedimento fosse realizado em paciente
errado. Quando o incidente causa dano ao paciente é um evento adverso. Se, por exemplo, a queda
do paciente de uma maca ou leito provocou uma fratura no mesmo, temos um evento adverso.
Estudos recentes demonstram que 66% dos eventos adversos são evitáveis e a incidência dos mesmos
no brasil é alta, por isto a relevância da instituição do programa nacional de segurança do paciente.
Em alinhamento ao PNSP, a ANVISA criou a RDC nº 36/2013, que institui ações para a segurança do
paciente em serviços de saúde. Está normativa regulamenta aspectos da segurança do paciente, como
por exemplo, a implantação dos núcleos de segurança do paciente, a obrigatoriedade da notificação
dos eventos adversos e a elaboração do plano de segurança do paciente. Estes requisitos legais podem
fazer parte da política de segurança do paciente instituído pelas organizações de saúde.
No artigo que publicamos recentemente e que abordou o tema “evolução dos atributos de qualidade na
gestão da saúde “, comentamos sobre a exigência da RN 405/2016, que define a segurança como um
dos atributos de qualidade do programa de qualificação dos prestadores de serviços de saúde (QUA-
LISS), instituído pela ANS. É o esforço coletivo e integrado dos órgãos governamentais para estimular
as organizações de saúde a implementar sua política de segurança do paciente.
O desafio na implementação da política de segurança do paciente
A elaboração da política de segurança do paciente é definida pela direção da empresa e deve contem-
plar as regras que serão respeitadas por todos no que diz respeito às medidas para prevenir e reduzir
os incidentes nos serviços de saúde. Em geral a política contempla: objetivo, abrangência, descrição e
registro.
Na descrição da política fica claro a todos os profissionais da organização, as regras que todos deverão
seguir. Um exemplo de item que em geral faz parte da política de segurança do paciente é a necessi-
dade de elaboração de um plano anual de segurança do paciente para tratar, por exemplo, aspectos
essenciais para promoção, monitoramento e desenvolvimento da cultura de segurança do paciente.
Outro fator normalmente presente na política é o estímulo a identificação, análise, avaliação, monitora-
mento e comunicação dos riscos do serviço de saúde de forma sistemática.
É muito importante contemplar na política de segurança do paciente, aspectos relativos aos protocolos
de segurança que estão implementados e devem ser cumpridos pelos profissionais, tais como: identi-
ficação do paciente; higiene das mãos; segurança cirúrgica; segurança na prescrição, uso e adminis-
tração de medicamentos; prevenção de quedas; registro, prevenção e controle de eventos adversos
em serviços de saúde; comunicação efetiva entre profissionais e serviços de saúde etc.
O aspecto mais relevante e complexo não é a descrição do documento, política de segurança do paci-
ente. O principal desafio é desenvolver a cultura de segurança. Isto passa pela educação continuada
dos profissionais, o estímulo ao registro e notificação dos eventos adversos; a sistematização da aná-
lise e tratamento dos eventos ocorridos e a busca pela melhoria contínua dos processos para prevenir
riscos em saúde.
Muito Mais Que Um Documento, Uma Cultura
A qualidade na saúde é um desafio constante das equipes multiprofissionais formada por médicos,
enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, farmacêuticos, lideranças e técnicos dedicados ao cuidado
da saúde dos pacientes. Minha trajetória tem demonstrado que o sucesso da implantação da política
de segurança do paciente está diretamente relacionado à importância que a alta administração e lide-
ranças demonstram em relação a este tema.
Percebo que em todas as organizações em que a direção considera este tema relevante e o leva à
sério, a política de segurança do paciente é cumprida por todos e está internalizada na cultura organi-
zacional. São estes estabelecimentos que estão crescendo e sendo procurados pelos clientes.
O programa nacional de segurança do paciente – PNSP foi lançado em 1º de abril de 2013 pelo minis-
tério da saúde e ANVISA e propõe um conjunto de medidas para prevenir e reduzir a ocorrência de
incidentes nos serviços de saúde – eventos ou circunstâncias que poderiam resultar ou que resultaram
em dano desnecessário para o paciente. A administração de um medicamento em dosagem maior que
a adequada sem causar dano, a queda do paciente de uma maca ou leito hospitalar (o incidente com
dano é um evento adverso), ou o alerta de um profissional antes que um procedimento fosse realizado
em um paciente errado são exemplos de incidentes.
O brasil compõe, junto com outros países, a aliança mundial para a segurança do paciente, estabele-
cida pela organização mundial de saúde em 2004. A aliança tem como principal proposta instituir me-
didas que aumentem a segurança do paciente e a qualidade dos serviços de saúde através do com-
prometimento político dos signatários.
Estudos recentes mostram, porém, que a incidência de eventos adversos no país é alta: 7,6%. Desses,
66% são evitáveis, colocando o brasil à frente da Nova Zelândia, Austrália, Espanha, Dinamarca, Ca-
nadá e França em proporção de incidentes desta natureza. São dados que revelam que a segurança
do paciente é um tema que muitas vezes não tem o grau de prioridade que deveria.
Mas esse quadro está mudando, como afirmou o ministro da saúde, Alexandre Padilha, durante o lan-
çamento do programa: “estou convencido de que, ao inserir esse tema na agenda prioritária do sistema
de saúde público e privado do país, estamos firmando um grande compromisso com a qualidade”.
O vice-presidente de ambiente, promoção e atenção à saúde da Fiocruz, Valcler fernandes, destaca

que a segurança do paciente é uma área prioritária da instituição. “a Fiocruz vem trabalhando nisto há
algum tempo, com o ministério da saúde, através da consolidação do Proqualis enquanto instância para
interface entre quem presta serviços e quem pensa esta área”, disse. Antes da criação do PNSP foram
realizadas ações e projetos estruturais para melhoria da qualidade da rede de atenção à saúde, como
o Qualisus, financiado pelo banco mundial.
O papel pioneiro da Fiocruz também é realçado pelo vice-presidente de gestão e desenvolvimento

institucional, Pedro Barbosa. “a segurança e as práticas de atenção ao paciente fazem com que os
efeitos adversos sejam controlados e aumentam a qualidade da saúde. A segurança e a qualidade
formam um caminho virtuoso que gera economia em um ambiente onde os custos são altos e os recur-
sos escassos. Este é um grande mérito do trabalho do Proqualis que tem o papel de permitir a circula-
ção e difusão de informações de nível “.
O que muda com o programa
O PNSP foi instituído pela portaria nº 529, de 1ºde abril de 2013, que definiu os conceitos relevantes
na área da segurança do paciente e as principais estratégias para implementação do programa: suporte
à implementação de práticas seguras nos hospitais, criação de um sistema de notificação de incidentes,

elaboração de protocolos e promoção de processos de capacitação.
A primeira medida é a obrigatoriedade de todos os hospitais do país, públicos e privados, criarem os

núcleos de segurança do paciente. Estes núcleos deverão promover ações para a implantação da ges-
tão de risco no serviço de saúde, com vistas à segurança do paciente, e a integração e articulação
multiprofissional nos processos de gerenciamento e gestão de riscos. Sua missão é, também, entre
outros pontos, implantar e acompanhar o uso dos protocolos de segurança do paciente. O núcleo de
segurança do paciente tem o prazo de 180 dias para ser estruturado.
O vice-presidente da Fiocruz, Valcler fernandes lembra que no final de 2012 foi elaborada pelo minis-
tério da saúde uma portaria sobre atenção hospitalar que tinha a segurança como um de seus itens.
Na sua avaliação a segurança do paciente deve ser capilarizada. “não pode estar isolada das políticas
de atenção hospitalar, atenção básica e atenção de média complexidade. Precisa, também, estar inte-
grada à organização da atenção hospitalar nas três esferas de governo – federal, estadual e municipal.
Deve, além disso, fazer parte de programas de pesquisa e ensino para que seja disseminada e não
apenas restrita a uma área.”
Comitê dará Apoio à Implantação do PNSP
O programa estabeleceu, ainda, a criação do comitê de implementação do programa nacional de se-

gurança do paciente – CIPNSP para promover e apoiar iniciativas voltadas à segurança do paciente
em diferentes áreas da atenção à saúde. Composto por representantes do governo, da sociedade civil,
de entidades de classe e universidades, o CIPNSP será uma referência para a tomada de decisão na
área e de apoio à implantação do programa.
A primeira reunião do comitê foi em 13 de maio de 2013 e teve como pauta a própria organização do
comitê, a constituição dos grupos de trabalho e a proposta do segundo seminário internacional de se-
gurança do paciente.
Na segunda reunião, realizada em 7 de julho, os temas tratados foram a instituição dos núcleos de
segurança do paciente, as estratégias para implantação dos protocolos e o plano de capacitação.
A executiva do CIPNSP é formada pela secretaria executiva do ministério da saúde, pela secretaria de
atenção à saúde, pela ANVISA e pela Fiocruz, está representada pelos médicos Walter mendes, pes-
quisador da escola nacional de saúde pública e responsável pela página de eventos adversos do Pro-
qualis e Victor Grabois, suplente, docente da escola nacional de saúde pública e coordenador executivo
do Proqualis.
“além dos protocolos, a executiva tem discutido a implantação por estado dos núcleos que serão res-
ponsáveis pelo PNSP dentro dos serviços de saúde. Já produziu o regimento interno do comitê e um
documento de referência estabelecendo em que contexto o programa se insere”, esclarece Walter men-
des.
Força De Trabalho Reunirá Entidades Públicas E Privadas
A ANVISA convidou entidades públicas e privadas, através do edital de chamamento nº 2, de 1º de

abril de 2013, para participar da força de trabalho de promoção da segurança do paciente.
“apresentaram-se 15 instituições e os dados estão sendo consolidados para a formação dos grupos de
trabalho previstos no edital”, explica Doriane Patricia Ferraz de souza, adjunta de coordenação e arti-
culação do sistema nacional de vigilância sanitária e coordenadora do CIPNSP. Os resultados deverão
ser apresentados em seis meses.
Em julho, a ANVISA lançou outro edital de chamamento para possibilitar que mais instituições partici-
pem da força de trabalho.
Primeiros Protocolos Já Foram Aprovados
Outra estratégia proposta pelo PNSP foi a elaboração de protocolos que ofereçam aos profissionais de
saúde conceitos e orientações precisas, por meio da adoção de estratégias capazes de reduzir a ocor-
rência de incidentes. Tais estratégias deverão incluir a avaliação de risco dos pacientes, a adoção de
normas, além de indicar os procedimentos operacionais mais recomendados para manter a segurança
do paciente.
Entre abril e junho de 2013, o ministério da saúde colocou em consulta pública seis protocolos de
prevenção de eventos adversos associado à assistência à saúde. Os três primeiros, objeto da consulta
pública nº 6, de 1º de abril de 2013, abordaram os temas cirurgia segura, prática de higiene das mãos
e prevenção de úlcera por pressão e foram aprovados pela portaria nº 1.377, de 9 de julho de 2013.
Os protocolos sobre identificação de pacientes, prevenção de quedas e prescrição, uso e administração
de medicamentos entraram na consulta pública nº 8, de 2 de maio de 2013.
Por solicitação do ministério da saúde, coube à Fiocruz a elaboração dos protocolos, exceto o de higi-
enização das mãos, a cargo da ANVISA e o relativo a medicamentos, a cargo do departamento de
atenção farmacêutica do ministério da saúde e do instituto de práticas seguras em medicamentos
(ismp-brasil). A Fiocruz irá produzir, também, cadernos para suporte à implantação dos protocolos e
vídeos relativos a alguns dos protocolos.
Capacitação De Profissionais É Outro Eixo Do Programa
Outro eixo do programa nacional de segurança do paciente é a capacitação de profissionais. O plano

de capacitação esta sendo construído no âmbito do comitê. Ele recomendará várias ações, com dife-
rentes parceiros.
Alguns cursos serão administrados pelo hospital israelita Albert Einstein – HIAE. “o centro de simulação
realística Albert Einstein já oferece, há bastante tempo, treinamento com foco em segurança do paci-
ente, do colaborador e do ambiente. As necessidades do ministério da saúde são identificadas na nossa
grade de treinamento e formulamos uma agenda de cursos anual. O processo é de capacitação de
líderes para implementar medidas em todo o país”, esclarece Claudia Garcia de Barros, diretora de
qualidade assistencial do HIAE. Segundo ela, o PNSP utilizará esta estrutura. Ela considera que o
programa rede sentinela, da ANVISA, foi um grande avanço para que o PNSP pudesse ser criado.
O HIAE, segundo a diretora, está também preparado para responder à demanda do conselho federal
de medicina, que assinou, no lançamento do PNSP, termo de cooperação para promover o treinamento
de estudantes e profissionais da saúde nas áreas de bioética, ética do exercício profissional e procedi-
mentos clínicos seguros.
A capacitação é outro campo aonde a Fiocruz vem atuando, através da escola nacional de saúde pú-
blica. A ENSP, em conjunto com a escola nacional de saúde pública de Lisboa, já estava montando um
curso à distância de segurança do paciente para países de língua portuguesa quando o ministério da
saúde solicitou que este curso fosse incorporado ao PNSP, e dirigido a mil pessoas. Segundo Walter
mendes, a ENSP tem experiência com cursos desta envergadura. “trata-se de um curso de 360 horas,
com um tutor para cada 20 alunos e seu custo é de r$ 3 milhões. Até que este orçamento seja aprovado,
a Fiocruz está organizando um livro didático de 500 páginas, com autores brasileiros e portugueses”.
Outro trabalho será junto às escolas médicas, que farão um congresso em outubro do qual a Fiocruz
vai participar. Em novembro, será realizada oficina com um grupo de professores que trabalha em
mudanças curriculares. Participarão as pesquisadoras da usp, Renata Galotti, e da FGVSP, Laura Schi-
esari. “no Canadá e Austrália já existem propostas de atualização de currículo com introdução da se-
gurança do paciente, então aqui não vamos precisar partir do zero”, informa o pesquisador Walter men-
des.
Seminário Internacional Discute Segurança E Qualidade
A ANVISA promoveu em Brasília, de 14 a 16 de maio de 2013, seminário internacional que reuniu

nomes de fora do país que estão pensando a segurança do paciente, representantes da área de saúde
do governo e gestores dos hospitais da rede sentinela. A rede tem hoje com 192 hospitais e desde
2002 subsidia o sistema nacional de vigilância sanitária com a notificação de eventos adversos e quei-
xas técnicas ligadas ao uso de produtos para a saúde, medicamentos, sangue e hemoderivados.
Durante o seminário foi lançada a série segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde,
composta por cinco livros: uma reflexão teórica aplicada à prática; critérios diagnósticos de infecção
relacionada à assistência à saúde; critérios diagnósticos de infecção relacionada à assistência à saúde
– neonatologia; medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde e investigação

de eventos adversos em serviços de saúde.
O ii seminário internacional sobre qualidade em saúde e segurança do paciente será realizado nos dias
13 e 14 de agosto de 2013, no auditório da opas, em Brasília. O evento será dirigido a membros do
ministério da saúde, do comitê de implantação do programa de segurança do paciente, de instituições
acadêmicas, do conselho nacional de secretários estaduais de saúde, do conselho nacional de secre-
tários municipais de saúde, entidades representativas dos profissionais e representantes de usuários
dos serviços de saúde.
A coordenadora do CIPNSP considera que o programa nacional de segurança do paciente já avançou

bastante: de abril para cá foram aprovados seis protocolos, criado um comitê para organizar as ações,
formulado o marco teórico do programa, realizado um seminário e programado outro para agosto, pro-
duzido material de apoio. Os primeiros resultados já estão sendo sentidos: em julho, o hospital de base
de Brasília inaugurou seu núcleo de segurança do paciente, bem antes do prazo obrigatório.
Para o vice-presidente da Fiocruz, Pedro Barbosa há, no entanto, um longo caminho a percorrer para
que as políticas de segurança do paciente sejam difundidas. “as instituições que já aderiram ainda são
poucas. Temos que contaminar outras, o próprio ensino da medicina e mesmo a sociedade para que
possa cobrar mais. Hoje, por exemplo, as pessoas quando vão tirar sangue não aceitam que a seringa
e a agulha não sejam abertas na sua frente, e que o profissional não esteja protegido com luvas. Mas
isto é só a ponta de um iceberg. As cirurgias, as quimioterapias, as radioterapias, o transporte de maca
são seguros?”
Protocolos de Segurança do Paciente
Os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente foram criados pela Organização Mundial da Saúde
baseando-se nos assuntos que não recebem investimentos suficientes para serem implantados e que
geram diversos erros e eventos adversos.
Estes Protocolos ditam normas e devem ser utilizados nas instituições como guias para a promoção
da Segurança do Paciente. Conheça os 6 Protocolos Básicos:
Protocolo de Úlcera por Pressão:
O surgimento de alterações na pele é comum durante internações longas em hospitais. A Úlcera por
Pressão (UPP) é um exemplo destas lesões decorrente de uma pressão ou fricção na pele. A UPP
pode resultar em:
• Prolongamento da estadia
• Riscos de infecções graves
• Dores
• Sepse
• Mortalidade
Estas consequências são, em sua maioria, evitáveis. Por esta razão, criou-se o Protocolo com obje-
tivo de “promover a prevenção da ocorrência de úlcera por pressão (UPP) e outras lesões da pele”,
seguindo 6 etapas:
• Avaliação de úlcera por pressão na admissão de todos os pacientes;
• Reavaliação diária de risco de desenvolvimento de UPP de todos os pacientes internados;
• Inspeção diária da pele;
• Manejo da Umidade: manutenção do paciente seco e com a pele hidratada;
• Otimização da nutrição e da hidratação;
• Estratégias de monitoramento e indicadores.
Protocolo de Higiene das Mãos:
A higiene das mãos é fundamental no cuidado à saúde, uma vez que o profissional lida com diferen-
tes pacientes, em diferentes condições e com diferentes necessidades. Esse ato de segurança re-
fere-se a higienização das mãos a fim de prevenir a transmissão de microorganismos e doenças.
Assim, o Protocolo expõe os 5 momentos em que a higienização das mãos devem ser feitas:
• Antes do contato com o paciente;
• Antes da realização do procedimento;
• Após a exposição a fluídos corporais;
• Após o contato com o paciente;
• Após o contato com áreas próximas ao paciente.
Assim, o Protocolo enfatiza a importância em higienizar as mãos com sabonete líquido e água, ou
com preparação alcoólica a fim de “prevenir e controlar as infecções relacionadas à assistência à sa-
úde”.
Protocolo de Cirurgia Segura:
Estudos mundiais apontam que, anualmente, uma em cada 25 pessoas passa por um procedimento
cirúrgico grande e um em cada 150 pacientes morre devido a um incidente hospitalar.
Desta forma o Protocolo foi criado com objetivo de “determinar as medidas a serem implantadas para
reduzir a ocorrência de incidentes, eventos adversos e a mortalidade cirúrgica”, focando na utilização
da Lista de Verificação de Cirurgia Segura da Organização Mundial da Saúde (OMS), a qual contém
três etapas:
• Antes da indução anestésica
• Antes da incisão cirúrgica
• Antes do paciente sair da sala cirúrgica
Protocolo de Segurança na Prescrição, uso e Administração de Medicamentos:
Anualmente, 400 mil eventos adversos evitáveis (relacionados à medicação) são registrados nos Es-
tados Unidos. Destes incidentes, 7 mil resultam na mortalidade do paciente.
Assim, o Protocolo tem o objetivo de “promover práticas seguras no uso de medicamentos em esta-
belecimentos de saúde” a fim de reduzir estes indicadores, por meio do/a:
• Acesso a informação medicamentosa pelos profissionais
• Desenvolvimento de um padrão interno de treinamento
• Padronização dos processos
• Uso de equipamentos tecnológicos
• Educação permanente
Protocolo de Identificação do Paciente:
Nos Estados Unidos, em torno de 850 enfermos recebem transfusão de sangue que era destinada a
outro paciente, sendo que em 3% destes casos, o paciente morre.
Por esta razão o Protocolo busca “garantir a correta identificação do paciente, a fim de reduzir a ocor-
rência de incidentes”, garantindo que o paciente certo, receba o tratamento certo no momento certo.
Neste contexto, sugere-se as seguintes intervenções pelos profissionais:
• Identificação do paciente;
• Educação do paciente/acompanhante/familiar/cuidador;
• Confirmação da identificação do paciente antes de receber o cuidado.
Para o cumprimento destas diretrizes, o Protocolo reforça a importância da existência de mecanismos

de monitoramento (a curto e longo prazo) nas instituições.
Protocolo de Prevenção de Quedas:
As quedas dos enfermos resultam em danos em 30 a 50% dos casos, sendo que 6 a 44% destes da-
nos são graves. Entre as consequências estão:
• Aumento da estadia hospitalar
• Aumento dos custos assistenciais
• Diminuição da credibilidade da instituição
• Complicações legais
Assim o Protocolo pretende “reduzir a ocorrência de queda de pacientes nos pontos de assistência e
o dano dela decorrente”, identificando os fatores físicos e do ambiente relacionados ao incidente e
sugerindo intervenções:
• Avaliação do risco de queda;
• Identificação do paciente com risco com a sinalização à beira do leito ou pulseira;
• Agendamento dos cuidados de higiene pessoal;
• Revisão periódica da medicação;
• Atenção aos calçados utilizados pelos pacientes;
• Educação dos pacientes e dos profissionais;
• Revisão da ocorrência de queda para identificação de suas possíveis causas.
Todos estes Protocolos são sistêmicos e gerenciados, a fim de:
• Aprimorar a comunicação
• Construir uma assistência à saúde segura
• Promover o trabalho em equipe
• Monitorar riscos
Além disso, dentre os Protocolos estruturados pelo Ministério da Saúde, há também a diretriz que
visa a melhoria da comunicação entre profissionais de saúde. Cada organização de saúde deve es-
truturar e implantar seus protocolos de prevenção de riscos baseando-se nos riscos que foram identi-
ficados e priorizados (de acordo com ferramentas específicas).
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ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM EM UNIDADE CIRURGICA
Assistência De Enfermagem Ao Paciente Cirúrgico
O preparo pré-operatório tem início com a internação, estendendo-se até o momento da cirurgia. Tem
por objetivo levar o paciente às melhores condições possíveis para cirurgia, para garantir-lhe meno-
res possibilidades de complicações. Cada paciente deve ser tratado e encarado individualmente.
Dependendo da cirurgia a ser realizada, o preparo pré-operatório poderá ser feito em alguns dias ou
até mesmo em minutos. As cirurgias que exigem um rápido preparo são as cirurgias de emergência,
estas devem ser realizadas sem perda de tempo, a fim de salvar a vida do paciente.
Preparo psicológico
Tem como objetivo assegurar confiança e tranquilidade mental ao paciente. A internação pode signifi-
car reclusão, afastamento dos familiares, e o paciente pode ficar ansioso e cheio de temores. O tra-
balho e a vida diária do paciente são, momentaneamente, paralisados e o desconhecimento do trata-
mento ao qual será submetido, tudo isso, gera estresse, insegurança, desassossego e medo.
Estes estados psicológicos, quando não reconhecidos e atendidos, podem levar o paciente a apre-
sentar vômitos, náuseas, dor de cabeça, não cooperando para a recuperação pós-cirúrgica, levando-
o a complicações respiratórias, agitação e outros problemas.
Para auxiliar o paciente a enfermagem deve ser calma, otimista, compreensiva, e saber como desen-
volver confiança. Inteirados da aflição do paciente a enfermeira chefe deve ser notificada, para que
tome a melhor medida.
Muitas vezes o paciente tem medo da morte, durante ou após a cirurgia, tem medo de não acordar da
anestesia, tem medo de perder qualquer parte do corpo ou de sentir dor durante a cirurgia. Depen-
dendo da necessidade, a enfermeira solicitará a presença do cirurgião ou anestesista para esclarecer
o paciente.
Portanto, a enfermagem, embora solicitando outros profissionais para atender o paciente em suas ne-
cessidades psicológicas, é principalmente a pessoa que ouve, compreende, ampara e conforta.
Preparo físico
É dividido em três etapas:
1. Preparo inicial é quando o paciente vai ser submetido a exames laboratoriais (exames pré-operató-
rios), que vão assegurar a viabilidade ou não da cirurgia.
Nesta fase, a atuação da enfermagem no preparo se relaciona:

- Ao preparo do paciente, explicando os procedimentos a serem realizados;
- A coleta e encaminhamento dos materiais para exames;
- A manutenção do jejum, quando necessário;
- A aplicação de medicamentos, soro e sangue;
- A realização de controles;
- Sinais vitais;
- Diurese;
- Observação de sinais e sintomas;
- Anotação na papeleta.
2. Preparo físico na véspera da cirurgia tem por objetivo remover toda a fonte de infecção, através da
limpeza e desinfecção, conseguida com um mínimo de esgotamento do paciente.
Essa segunda etapa se processa assim:

- Verificar lista de cirurgia: quais os pacientes que serão operados, nome da cirurgia, horário, se há
pedido de sangue, preparos especiais ou de rotina;
- Providenciar material e colher a amostra de sangue para tipagem sanguínea;
- Observar sintomas como tosse, coriza, febre, variação de pressão arterial e outros.
Proceder a limpeza e preparar a pele para cirurgia da seguinte forma:
- Tricotomia da região a ser operada, bem ampla;
- Banho completo, incluindo cabeça e troca de roupa;
- Limpeza e corte das unhas, remover esmaltes (pés e mãos) para poder observar a coloração du-
rante a cirurgia;
- Mandar barbear os homens;

- Dieta leve no jantar;
- Lavagem intestinal ou gástrica, de acordo com a prescrição médica;
- Jejum após o jantar, orientar o paciente;
- Promover ambiente tranquilo e repousante.
3. Preparo físico no dia da cirurgia.

Processa-se assim:
- Verifica se o jejum continua sendo mantido;
- Verificar se todos os cuidados da véspera foram feitos;
- Remover maquiagem, próteses e jóias. As jóias e próteses serão enroladas e guardadas conforme
rotina do local;
- Controlar pulso, temperatura, respiração e P.A;
- Urinar meia hora antes da cirurgia;
- Aplicar a medicação pré-anestésica seguindo prescrição médica, e geralmente é feito de 30 a 45 mi-
nutos da cirurgia;
- Checar a medicação pré-anestésica dada;
- Fazer anotação na papeleta;
- Ajudar o paciente a passar da cama à maca;
- Levar a maca com o paciente até o centro cirúrgico, juntamente com o prontuário;
Observação: Qualquer cuidado não efetuado deve ser comunicado ao centro cirúrgico.
Preparo pós-operatório
Os cuidados de enfermagem no pós-operatório são aqueles realizados após a cirurgia até a alta. Vi-
sam ajudar o recém operado a normalizar suas funções com conforto e da forma mais rápida e se-
gura. Incluímos nesses cuidados o preparo da unidade para receber o paciente internado.
Observação: nos hospitais que possuem, no centro cirúrgico, sala de recuperação, pós-anestésica,
receber os pacientes nestes locais imediatamente após a cirurgia, dando-lhes assistência até a nor-
malização de reflexos e sinais vitais. Só posteriormente esse paciente é encaminhado à unidade
onde está internado.
Ao receber o paciente no quarto:

- Transportá-lo da maca para a cama com o auxílio de outros funcionários;
- Manter a cama em posição horizontal;
- Cobri-lo e agasalhá-lo de acordo com a necessidade;
- Verificar na papeleta as anotações do centro cirúrgico. Caso tenha sido feita a anestesia raque dei-
xar o paciente sem travesseiro e sem levantar, pelo o menos 12 horas;
- Enquanto estiver semiconsciente, mantê-lo sem travesseiro com a cabeça voltada para o lado;
- Observar o gotejamento do soro e sangue;
- Observar estado geral e nível de consciência;
- Verificar o curativo colocado no local operado (se está seco ou com sangue);
- Restringi-lo no leito com grades, para evitar que caia;
- Se estiver confuso, restringir os membros superiores para evitar que retire soro ou sondas;
- Observar sintomas como: palidez, sudorese, pele fria, lábios e unhas arroxeados, hemorragia, difi-
culdade respiratória e outros, porque podem ocorrer complicações respiratórias e circulatórias;
- Controlar: pulso, temperatura, respiração e pressão arterial;
- Fazer anotação na papeleta;
- Ler a prescrição médica, providenciando para que seja feita;
- Qualquer sintoma alarmante deve ser comunicado imediatamente.
Nas horas em seguida:

- Ao recuperar totalmente a consciência avisá-lo do lugar onde está e que está passando bem;
- Periodicamente, controlar sinais vitais e funcionamento de soro e sondas;
- Promover comodidade no leito;
- Medicá-lo para dor, quando necessário;
- Movimentá-lo no leito, de decúbito;
- Verificar e estimular a aceitação da dieta.
Assistência De Enfermagem No Pré E Pós Operatório De Ortopedia E Traumatologia
Um ou mais recursos utilizados em Traumatologia podem ser adotados associadamente para o trata-
mento de um mesmo paciente. Desta forma, ele poderá ficar em tração, ser submetido a uma cirurgia
e ainda receber um aparelho gessado.
Assim como em Traumatologia os processos de tratamento são diferentes, os cuidados de enferma-

gem também diferem em função do tratamento médico que está sendo adotado. Há, no entanto, um
aspecto comum que deve ser observado no atendimento de todos os pacientes, independentemente
do tratamento elegido.
É o aspecto da mecânica corporal, da postura do paciente, qualquer que seja o decúbito em que ele
deva permanecer no leito. Este é um aspecto de interesse para todas as áreas da Enfermagem, mas
consideramos de primordial importância para os profissionais que se dedicam ao cuidado do paciente
com comprometimento do aparelho locomotor.
Postura - conforme conceituação de Caldas Aulete - "colocação, disposição, posição do corpo, modo
de ter o corpo, a cabeça, os membros".
Seja por razões estéticas ou de saúde, a postura é tema constantemente discutido. Ela é considerada
correta ou incorreta, conforme se aproxima ou se afasta do limite da normalidade.
Quando o indivíduo tem boa postura, sua aparência é agradável, o que não ocorre com aquele que
tem postura incorreta; nesse caso, é necessário lembrar que o funcionamento orgânico pode ficar
prejudicado, podendo influenciar a atitude do indivíduo em relação à vida. Pode-se dizer que a pos-
tura adequada é a chave do conforto, não só porque favorece o funcionamento orgânico, mas tam-
bém pelo fato de permitir o uso equilibrado do sistema muscular.
A postura adequada é pois, o resultado da aplicação constante dos princípios de mecânica corporal,
de tal forma que se torna um hábito. A má postura pode-se dizer que é um vício, - em geral adquirido
- e deve-se combatê-lo através do hábito, o hábito da postura adequada. Nas atividades desenvolvi-
das junto ao paciente, a aplicação dos princípios de mecânica corporal, condicionam a uma postura
adequada, o que é de grande importância para a segurança do paciente e para a prevenção de aci-
dentes em ambos - paciente e pessoal de enfermagem.
Evidentemente que o paciente traumatológico, dependendo da lesão musculoesquelética sofrida, es-

tará sujeito a um grau de imobilização maior ou menor, levando-o, na maioria das vezes, à condição
de dependência do pessoal de enfermagem para quase todas as atividades.
Assim sendo, é indispensável que se transmita, ao pessoal de enfermagem, informações claras e

precisas sobre as condições do paciente; pensamos que, desta forma, seja possível atingir os objeti-
vos propostos pela enfermeira, quando elabora o plano individual de assistência ao paciente.
Esta é uma das razões que nos levam a considerar de grande valor, a aplicação dos conhecimentos
sobre a dinâmica corporal ou postural, seja quando estamos sentados, deambulando, trabalhando em
nível superior ou inferior aos planos corporais ou transportando peso - em forma de paciente ou em
forma de equipamentos e materiais.
É conveniente lembrar que são os músculos e as articulações que controlam o alinhamento corporal.
Eles asseguram o equilíbrio e mantêm a liberdade de movimentos; são eles também que trabalham
mais intensamente quando é exigida maior aplicação de força para a? atividades mais pesadas. Para
que os músculos tenham condições de atuar apropriadamente, eles devem ser habituados aos traba-
lhos que irão realizar. São também os grandes músculos que devem ser utilizados para erguer e
transportar pesos, que para nós, é representado pelos pacientes.
Como vemos, a aplicação apropriada dos conhecimentos destes aspectos, representa fator de
grande importância no rendimento do trabalho e na prevenção de cansaço excessivo e de vícios pos-
turais que se instalam com o decorrer do tempo.
Do ponto de vista do paciente, com traumatismo do aparelho locomotor, sabemos que frequente-
mente o tratamento ortopédico impõe a permanência prolongada em determinadas posições, que po-
dem vir a comprometer a dinâmica corporal, entretanto, a sua postura deve ser tanto quanto possível
preservada. Procede daí, a importância de se conhecer sua fundamentação e aplicá-la, não só para a
proteção pessoal do servidor, mas também para a proteção do paciente.
Dentro desta colocação, tentaremos desenvolver os aspectos de enfermagem na assistência ao paci-

ente submetido a cirurgias ortopédicas.
Pré-Operatório
Em traumatologia, o preparo do paciente depende muito do espaço de tempo entre o diagnóstico e o

ato cirúrgico. Muitas vezes esse espaço é apenas o suficiente para o preparo da área operatória e o
imediato encaminhamento do paciente à sala cirúrgica.
Embora seja necessário executar o trabalho rapidamente, se o paciente estiver em condições, deve-
se, ao mesmo tempo em que se procede â limpeza e tricoto-mia da região, informá-lo sobre a cirurgia
a que vai ser submetido. Entretanto, se o paciente permanece alguns dias internado, antes que seja
realizado o tratamento cirúrgico, algumas medidas, se adotadas, poderão contribuir grandemente
para o bom êxito do tratamento.
Qualquer cirurgia, geralmente, causa apreensão ao paciente, ainda que represente o restabeleci-
mento desejado. Ouvi-lo, procurar conhecer as suas preocupações e tentar esclarecê-lo, pode contri-
buir para aumentar a sua confiança no tratamento proposto.
Vários estudos têm demonstrado que o paciente reage mais cooperativamente após a cirurgia,
quando é antecipadamente esclarecido e tem oportunidade de expressar suas preocupações relati-
vas a ela. É de fundamental importância que o paciente esteja consciente de que o sucesso da cirur-
gia depende em grande parte da sua participação ativa no momento adequado.
Embora a perda de líquidos possa ser compensada terapeuticamente, deve-se estimular a hidrata-
ção, oferecendo-se maior quantidade de sucos nos dias que precedem o ato cirúrgico. Se o paciente
se apresenta em condições físicas satisfatórias, é de se esperar que sua recuperação se processe de
forma rápida e natural.
Quando há indicação de enema evacuador, a sua administração deve ser feita cerca de 12 horas an-
tes da cirurgia.
Preparo da área operatória: - O preparo da área operatória deve ser cuidadosamente executado, pois
este é um dos fatores que contribui para a prevenção de infecção. O procedimento pode variar de um
serviço para outro, entretanto, a limpeza rigorosa e a remoção dos pêlos é parte inerente do preparo.
Água, esfregão e sabão, provavelmente são os melhores agentes para a remoção de gorduras e de-
tritos da pele. Depois da limpeza, procede-se a tricotomia, atendendo-se a dois aspectos fundamen-
tais: remoção completa dos pêlos e manutenção da integridade da pele. A pele íntegra, sem lesão, é
considerada como uma barreira mecânica, que impede a penetração de bactérias; este procedimento
deve, portanto, ser executado sem pressa e com material de boa qualidade. As unhas devem ser
aparadas e rigorosamente limpas; o esmalte deve ser removido, porque impede a verificação de cia-
nose, se esta ocorrer.
Para o preparo específico dos pés, devemos colocá-los em solução morna de água e sabão, para fa-
cilitar a remoção das células mortas; o uso de "ralinho" próprio proporciona segurança no preparo da
região, ao contrário da lâmina, que pode vir a provocar lesões locais. O preparo dos pés deve ser ini-
ciado alguns dias antes da cirurgia, pois desta forma é possível tratar alguma lesão micótíca porven-
tura existente.
A área a ser preparada é designada pelo médico. As mais comumente indicadas para as interven-
ções cirúrgicas traumatológicas, apresentam cada uma, suas peculiaridades: a cirurgia de pé requer
preparo a partir do joelho; a de tornozelo, estende-se do pé até a metade da coxa; para cirurgia de
joelho prepara-se a pele desde os artelhos até a raiz da coxa; nas cirurgias de fêmur e bacia, o pre-
paro estende-se do joelho (inclusive), até à borda da costela inferior e, lateralmente, vai da coluna à
linha umbilical.
Quando se faz necessária a retirada de material para enxerto, - pele ou osso - a área doadora deve
ser igualmente preparada. Para as cirurgias articulares, recomenda-se incluir no preparo, as articula-
ções mais próximas, para o caso de haver necessidade de ampliação da área operatória. Alguns orto-
pedistas poderão indicar, como parte do preparo da área, a aplicação de compressas esterilizadas
embebidas com solução antissética.
Pós-Operatório
Com as facilidades oferecidas por alguns hospitais mais modernos, através das suas unidades pós-
operatórias, a assistência do paciente nesta fase é mais individualizada e, certamente, mais eficiente.
Muitas complicações pós-operatórias podem ser prevenidas, quando o paciente recebe assistência
adequada neste período.
Em qualquer circunstância, com ou sem sinais de alarme, é fundamental que se observe e se registre
todos os dados identificados, para que se tenha um parâmetro progressivo. Ê conveniente lembrar,
que a expressão "observar" em traumatologia tem valor decisivo na conduta médica posterior à verifi-
cação do quadro.
Quando, por exemplo, a conduta for ofender o gesso", ou "abrir o enfaixamento", a atuação da enfer-
meira deverá estar estritamente dentro dos limites predeterminados; solicita-se ao médico que, com
um lápis comum ou caneta, delimite no gesso ou no enfaixamento, a área a ser fendida, além de re-
gistrar a ordem no prontuário.
O passo seguinte é o cumprimento imediato da ordem, sob o risco de agravar os efeitos da compres-
são. Após fender o aparelho gessado, cuidadosamente e com o auxílio de uma tesoura de Lister
(ponta achatada), cortam-se e afastam as ataduras e o algodão ortopédico, até que se visualize a
pele, em toda a extensão da fenda. Esta recomendação é de importância fundamental, pois é a forma
de eliminar o possível garroteamento existente.
Feito isto, o médico deve ser prontamente informado e devem ser registrados os dados identificados -
coloração da pele. Sangramento, edema, flictenas íntegras ou não, odor, e outros possíveis sinais.
Evidentemente temos que oferecer as mais seguras condições para prevenir contaminações da área
operada; uma das recomendações é que seja passada uma(s) atadura(s) de crepe sobre a área fen-
dida do aparelho de gesso, evitando-se desta forma, a manipulação por parte do paciente e a exposi-
ção da região operada.
Durante todo o período de permanência com aparelho gessado ou com enfaixamento compressivo -
reforçamos - é necessário manter o membro elevado, como prevenção de problemas, e, caso estes
existam, como parte do tratamento dos referidos problemas; neste caso, recomenda-se aumentar o
grau de elevação do segmento corporal comprometido, através do uso de outros travesseiros.
Transporte do paciente: - O procedimento de acamar o paciente adulto submetido à cirurgia ortopé-

dica, não raro exige a participação de três ou mais elementos do Serviço de Enfermagem.
Justifica-se isto, pelo fato de ser necessário transportá-lo como um todo. Nas cirurgias de membros
inferiores, uma das pessoas deverá segurar o segmento operado, com as mãos espalmadas supor-
tando as grandes articulações; nas cirurgias de membros superiores, estes devem ser mantidos junto
ao corpo.
Nas cirurgias de coluna cervical, uma das pessoas deve suportar a cabeça do paciente, mantendo-a
no alinhamento predeterminado na sala de cirurgia. Tanto nas cirurgias de segmentos como nas de
coluna, é sempre mais seguro transportar o paciente como um todo, juntamente com o lençol da
maca.
Para efeito de segurança do paciente e menor esforço do pessoal de Enfermagem, é conveniente

que trabalhem quatro pessoas, duas de cada lado. Caso a altura do leito não corresponda à altura da
maca - o que é muito comum - aconselha-se reduzir o desnível, colocando-se travesseiros, coxins ou
cobertor enrolado no sentido do comprimento, sob o lençol da maca e junto ao colchão.
Desta forma, quando o corpo do paciente for deslocado, não sofrerá o impacto com o colchão; evi-
dentemente que todo o procedimento deverá ser feito com segurança, delicadeza e coordenação de
movimentos. Dependendo da cirurgia e do tipo de anestesia, pode-se solicitar alguma ajuda ao paci-
ente.
Observação e registro de sintomas e sinais: - A observação de sinais de choque, de hemorragia, de

obstrução das vias aéreas superiores e da expansão pulmonar nos pacientes com cirurgias torácica
ou cervical é de vital importância. Retenção urinaria e distensão abdominal também podem ocorrer,
como nas demais cirurgias.
Quando o membro operado é imobilizado com aparelho gessado ou com enfaixamento compressivo,
deve-se apoiá-lo sobre travesseiros, para facilitar a circulação de retorno.
Verifica-se, de imediato, se os dedos estão visíveis, para que seja possível identificar sinais de com-
plicação que, geralmente são: cianose, palidez, edema, perda ou diminuição da sensibilidade. Estes
sinais podem representar a presença de compressão provocada pelas bordas do algodão ortopédico,
ou das próprias ataduras - de crepe ou de gesso. A presença de tais sinais pode não ocorrer nas pri-
meiras horas após a cirurgia, e sim, mais tardiamente. Nesse caso, pode-se tratar de compressão de-
corrente da aderência na pele, do algodão sujo de sangue já desidratado.
Nas cirurgias que não requerem imobilização posterior, geralmente é feita um enfaixamento simples,
que mantém o curativo e protege a região. A ocorrência de perda de sangue, neste caso, pode ser
identificada pelas manchas que aparecem na face externa do enfaixamento e no lençol colocado sob
o paciente. Em qualquer das situações, uma vez identificados sinais de hemorragia, notifica-se o mé-
dico.
Posição do paciente no leito: - Nas cirurgias de membros superiores, o decúbito do paciente no leito
pode ser dorsal ou lateral, desde que não seja exercida pressão sobre o membro operado, e que este
permaneça ligeiramente elevado.
Nas cirurgias do membro inferior, o paciente deve permanecer em decúbito dorsal, com o membro
operado em posição neutra. Quando, nas intervenções da articulação coxo-femural, há tendência'
para rotação externa ou interna do membro - o que não raro pode prejudicar a cirurgia- o ortopedista
geralmente fixa, no pé, com auxílio de atadura, uma trave de madeira em forma de "T" (envolvida em
algodão ortopédico).
Nos casos em que a rotação é necessária, o ortopedista coloca uma trave inclinada, para manter o
membro na posição desejada. A haste transversal da trave é assentada na altura do calcâneo, de
forma a impedir a rotação do membro.
Para prevenir edema e desconforto, pode-se colocar um coxim macio, de cerca de 0,05 cm de altura,
desde a região poplítea, até o terço inferior da perna, deixando o calcâneo livre; as extremidades da
haste transversal devem ficar suficientemente apoiadas, de forma a manter o membro na posição in-
dicada.
Os pacientes submetidos a cirurgia de membros inferiores, depois de bem despertos, podem ser co-
locados em posição lateral sobre o lado não operado; o membro operado deverá ficar suportado por
travesseiros, e mantido em posição funcional.
Quando a cirurgia envolver a articulação coxo-femural, se não houver contra-indicação médica, no

primeiro dia pós-operatório, pode-se também colocar o paciente em posição pára-lateral, sobre o lado
não operado; para mantê-lo em posição funcional colocam-se travesseiros que apoiem a região
dorso-lombar-sacra e a perna correspondente ao quadril operado, tomando-se o cuidado de manter a
perna e o quadril em alinhamento. Durante a mobilização do paciente, deve-se manter a imobilização
da articulação operada.
De acordo com o tipo de cirurgia realizada é possível que o paciente também obtenha permissão
para, nesse mesmo dia, sentar-se no leito. Aqueles que têm essa permissão, podem ter a cabeceira
da cama elevada, e podem também ser colocados em posição lateral, algumas vezes por dia.
Sintomas e sinais de complicações: - Uma das complicações que pode ocorrer após a cirurgia é a
embolia gordurosa. Esta, usualmente, ocorre dentro das primeiras 24 horas, entretanto, como em ge-
ral não ocorre antes das primeiras 12 horas, seus sintomas podem ser facilmente diferenciados dos
sintomas do choque.
Aos sintomas de aumento da freqüência respiratória, taquicardia e palidez. seguida de cianose, o mé-
dico precisa sei notificado com urgência.
Broncopneumonia, tromboflebite e embolia pulmonar são complicações imediatas que também po-
dem ocorrer no pós-operatório de cirurgias traumatológicas. As medidas de enfermagem relativas a
essas complicações e às demais, relacionadas com o pós-operatório, são as mesmas adotadas nas
cirurgias em geral.
Participação Do Paciente
Para que a fase de dependência decorrente do tratamento cirúrgico não se estenda, e o paciente
possa reassumir suas atividades o mais precocemente possível, a assistência de Enfermagem deve
ser dinâmica. Levá-lo a participar progressivamente das atividades de enfermagem, para ele progra-
madas, além de devolver-lhe a confiança, será uma forma de acelerar a sua recuperação física.
Alta Hospitalar
Antes de deixar o hospital, se o tratamento não se completou, o paciente e seus familiares devem ser
informados sobre a sua continuidade.
Além dessas informações, pacientes e familiares devem ser esclarecidos sobre as atividades permiti-
das e as limitações impostas pelo tratamento, principalmente nas cirurgias de membro inferior, que
envolvem deambulação e descarga de peso.
O paciente submetido a cirurgia ortopédica apresenta uma série de necessidades específicas, que
devem ser identificadas pela enfermeira; o plano de assistência de enfermagem deve ter como obje-
tivo a eliminação dos obstáculos que possam interferir na recuperação mais imediata do paciente.
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ADMISSÃO DO PACIENTE NA UTI ADULTO
Admissão do Paciente na Unidade de Terapia Intensiva Adulto
A escassez de leitos especializados em cuidados intensivos para atender a demanda de pacientes

elegíveis em todo o mundo é um dos principais limitantes para admissões em unidades de terapia
intensiva (UTI). Devido aos elevados custos despendidos com recursos de alta tecnologia, deve-se
atentar para a necessidade de se ocupar tais leitos com pacientes em reais probabilidades de recupe-
ração.
A Sociedade Americana de Terapia Intensiva (SCCM) elaborou critérios para admissão da UTI, com a
finalidade de priorizar, no processo de triagem, a internação dos pacientes que mais se beneficiarão
do tratamento intensivo e para melhorar alocação dos recursos disponíveis. Sendo assim, os pacientes
são divididos em quatro prioridades para internação, ou seja, prioridade 1 pacientes graves, instáveis,
que necessitam de tratamento intensivo e monitorização em UTI, até prioridade 4 pacientes sem indi-
cação de admissão em UTI, por estarem muito bem ou muito mal para se beneficiarem do tratamento
na terapia intensiva.
Dessa forma, faz-se necessário racionalizar uma conduta para admissão de pacientes em UTI, princi-
palmente quando os leitos são escassos. Isso torna muitas vezes a escolha de pacientes direcionada
aos mais graves com múltiplas disfunções e poucas possibilidades de tratamento, fato que limita a
monitorização em pacientes com potenciais riscos que acabam sendo atendidos tardiamente em piores
condições. Portanto, os critérios sugeridos pela SSCM podem auxiliar neste problema, pois são de fácil
implementação e tem caráter mais objetivo aos utilizados na prática clínica, que habitualmente seguem
o modelo por gravidade, estes muitas vezes se baseiam em cálculos matemáticos complexos ou em
avaliações muito subjetivas.
Então, o objetivo do presente estudo foi correlacionar o processo de triagem de pacientes para admis-
são em UTI com os critérios sugeridos pela SCCM 3 e definir quais os fatores relacionados com a
recusa para admissão na terapia intensiva de um hospital público terciário.
Após aprovação pelo Comitê Institucional de Ética e pesquisa da instituição, que dispensou o termo de
consentimento livre e esclarecido, realizou-se estudo de coorte prospectivo observacional, do período
de 1º de julho a 30 de setembro de 2005, em Serviço de Terapia Intensiva de um hospital público
terciário, constituído de 28 leitos.
A equipe da terapia intensiva é coordenada diariamente por um médico e uma enfermeira especializa-
dos, médicos residentes prestam assistência aos pacientes supervisionados por médicos assistentes.
A relação entre pacientes/médicos é 8, pacientes/ enfermeiro é 5, e entre pacientes/técnico auxiliar de
enfermagem é 2, exceto para os pacientes em suporte dialítico, cuja relação restringe-se a 1. A UTI
possui próteses ventilatórias microprocessadas, monitorização hemodinâmica invasiva e não-invasiva,
hemodiálise, endoscopia e broncoscopia que podem ser oferecidas para todos os pacientes nas 24
horas do dia.
Os critérios de inclusão no estudo foram idade maior que 18 anos e solicitação de vaga na UTI; sendo
eles, clínicos (da emergência ou enfermaria), cirúrgicos (eletivos ou de urgência) e cirúrgicos com com-
plicações clínicas.
Portanto, todos os pacientes acima de 18 anos com solicitação de vaga em UTI foram classificados em
quatro grupos distintos, de acordo com critérios de prioridades de admissão em UTI 3. No grupo 1
foram incluídos os pacientes gravemente doentes, que se apresentassem instáveis, necessitando de
monitorização e tratamento intensivo, com chances significativas de recuperação; no grupo 2 foram
classificados pacientes sem instabilidade, mas que necessitassem de monitorização intensiva pela pos-
sibilidade de descompensação; pacientes do grupo 3 apresentavam-se instáveis, mas com baixa pro-
babilidade de recuperação por conta da gravidade da doença aguda ou presença de comorbidades;
pacientes do grupo 4 apresentavam antecipadamente pouco ou nenhum benefício com a internação
na UTI.
Para a realização dos índices prognósticos APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evalua-
tion II) 8 e MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) 9 que contemplam variáveis fisiológicas, labora-
toriais, idade e comorbidades prévias; os piores valores utilizados nos escores, das primeiras 24 horas
a partir da solicitação de vaga em UTI foram coletados. Outras informações como dados demográficos,
procedência e serviço solicitante, diagnóstico(s), necessidade de ventilação mecânica, droga vasoativa,
terapia renal, estado de coma, prioridade na solicitação de vagas, presença ou não de vagas em UTI,
tempo de permanência em UTI e hospitalar, se houve admissão posterior na UTI, presença de doença
crônica, foram coletados no decorrer do estudo.
Os pacientes foram acompanhados até alta ou óbito hospitalar e o pesquisador não exercia qualquer
influência nas decisões dos médicos que cederam as vagas em UTI ou assistiram os pacientes.
Durante a vigência do estudo não existia nenhuma diretriz institucional quanto ao preenchimento das
vagas de UTI. A avaliação quanto ao mérito da internação na UTI era feita com base na disponibilidade
de leitos, além de conhecimentos e experiência do médico coordenador, que é especialista em terapia
intensiva e com maior tempo de trabalho na instituição.
Os dados foram expressos como média ± desvio padrão, mediana (intervalo interquartis) ou porcenta-
gens. Para análise estatística, variáveis sem distribuição normal foi utilizado o teste de Mann-Whitney
assim como variáveis ordinais. Estas variáveis foram descritas utilizando mediana e intervalo interquar-
til. Variáveis categóricas foram analisadas pelo teste do Qui quadrado. Para análise de mais do que
duas variáveis contínuas foi utilizado o teste ANOVA.
Foi realizada ainda análise multivariada através de análise em “enter”, com o objetivo de identificar
fatores de risco independentes e controlar efeitos confundidores (variáveis mutuamente ajustadas).
Variáveis que apresentaram probabilidade de significância (valor-p) menor que 0,05 na análise univa-
riada foram consideradas como candidatas ao modelo de regressão múltipla. Todas as probabilidades
de significância (valores de p) apresentadas são do tipo bicaudal e valores menores que 0,05 foram
considerados estatisticamente significantes. Odds ratios e seus respectivos intervalos de confiança
95% foram estimados pela regressão logística. Análises de sobrevida foram realizadas pelo método de
Kaplan-Meier e comparadas pelo log rank test. A análise estatística dos dados foi efetuada através do
programa SPSS 13.0.
Resultados
Foram envolvidos no estudo 359 pacientes que preenchiam os critérios de inclusão. A idade mediana
foi de 66 (53,2-75) anos, sendo 52,6% do sexo feminino. A mediana dos escores APACHE II e MODS
foram respectivamente de 23 (18-30) e 5 (3-8). A mortalidade na UTI foi 34,8% e hospitalar foi 42,9%.
Apresentaram maior prevalência os pacientes cirúrgicos (56,9%). Houve 66,6% de admissões na UTI
e 70,4% de vagas cedidas, pois alguns pacientes evoluíram a óbito ou apresentaram melhora antes da
internação na terapia intensiva, sendo que a maior causa de admissão na UTI foi por choque séptico
com 5,5 % dos casos.
O tempo até a admissão na UTI foi elevado, mediana de 12 (5-26) dias.
Dos pacientes incluídos, 34,6% apresentaram classificação como prioridade 1, 52,4% prioridade 2 e
14% somaram as prioridades 3 e 4.
A idade foi maior nos pacientes prioridade 4 (média de 71,5 anos), assim como os escores APACHE II
e MODS (média de 34,9 e 7,8 respectivamente) foram maiores nos pacientes prioridade 3 Houve pre-
valência de pacientes cirúrgicos no grupo prioridade 2 (90,2%) e de pacientes clínicos no grupo priori-
dade 4 (89,5%) provenientes da enfermaria (Tabela 1).
O choque séptico foi o diagnóstico mais presente nos grupos prioridades 3 e 4 (25,9% e 21,2% respec-
tivamente). Em adição, os pacientes prioridades 3 e 4 estavam mais em uso de ventilação mecânica
(76,9% e 64,7%) e mais em coma induzido ou não por sedativos (30,8% e 35,3%) do que os pacientes
prioridade 1 e 2 (Tabela 1).
A ausência de doenças prévias foi maior nos pacientes prioridades 1 e 2 (20,5% e 16,9%) em compa-
ração com os grupos 3 e 4 (8,3% e 6,3%) (Tabela 1).
O tempo de internação na UTI e hospital foi maior nos pacientes prioridade 4, respectivamente, média
de 28,8 e 38,3 dias (Tabela 1).
A análise entre vagas recusadas e cedidas observou que a idade, a procedência dos pacientes e as
prioridades 1, 3 e 4 foram os fatores determinantes entre recusar vagas de UTI ou não (p ≤ 0,05). O
óbito hospitalar foi maior nos pacientes com vagas recusadas na UTI 52,8% (Tabela 2).
Dessa forma, as variáveis com maior risco na análise univariada foram submetidas à análise multivari-
ada com a finalidade de evitar fatores confundidores. Apenas pacientes com prioridade 1 foi fator pro-
tetor independente para recusa de vagas na UTI (Tabela 3).
A classificação dos pacientes em prioridades mostrou que pacientes prioridades 1 e 2 apresentaram

maiores benefícios na internação à UTI do que pacientes prioridades 3 e 4, pois a mortalidade foi maior
nos pacientes prioridades 3 e 4, quando este são internados na UTI (Figura 1).
Na curva de Kaplan Meier, a sobrevida dos pacientes dos grupos prioridades 1 e 2 foi maior aos grupos
prioridades 3 e 4 (Figura 2).
Os resultados mostram que os critérios utilizados na seleção de vagas de UTI pelos médicos respon-
sáveis coordenadores de plantão recaíam nos pacientes com prioridades 1 e 2, os quais realmente
tiveram mais benefícios com o tratamento em UTI. Na análise univariada, a comparação entre as vagas
cedidas e as vagas recusadas mostrou uma maior porcentagem de vagas cedidas para pacientes pri-
oridade 1 e recusadas para pacientes prioridades 3 e por outro lado, a análise multivariada mostrou
que prioridade 1 foi fator protetor independente para recusa de vagas na UTI.
Pacientes com prioridades 3 e 4, quando são internados na UTI, tem mortalidade maior que pacientes
prioridades 1 e 2, além de maior permanência hospitalar e na UTI, o que sugere que os grupos priori-
dades 1 e 2 têm maiores benefícios na internação de UTI que os prioridades 3 e 4, e categorizar os
pacientes para triagem de admissão é uma maneira eficiente de usar os recursos disponíveis.
O uso apropriado dos recursos de terapia intensiva faz-se fundamental, dada à escassez de leitos no
Brasil e no mundo, e ao elevado investimento empregado nestes centros especializados no atendi-
mento de pacientes graves. Na tentativa de se uniformizar condutas de triagem a pacientes candidatos
à internação em terapia intensiva, a Sociedade Americana de Terapia Intensiva (SCCM) elaborou cri-
térios de prioridades de vagas para admissão em UTI, dentre os quais foram divididos em quatro prio-
ridades conforme a gravidade do caso.
Desta maneira, foi observado neste estudo que os pacientes categorizados como prioridades 3 e 4
eram mais idosos, com mais comorbidades e com escores prognósticos e de disfunções orgânicas
maiores, além de apresentarem-se mais em uso de ventilação mecânica, coma, choque séptico e maior
recusa na UTI. O que está de acordo com a literatura que mostra como fatores independentes para
admissão em UTI, idade menos avançada, escores prognósticos menos elevados e a presença de
menos doenças crônicas (especialmente cardiovasculares) presentes, sobretudo, nos pacientes clíni-
cos.
A taxa de recusa de vagas para internação em UTI esteve aproximadamente em 30% das solicitações
das mesmas, dentro do percentual esperado na literatura que é de 16% a 51,2%, mais elevado quanto
maior a presença de pacientes clínicos em relação aos cirúrgicos.
Griner identificou duas condições nas quais a UTI não oferece maior benefício do que o cuidado con-
vencional, que são os extremos da condição de risco de morte: muito baixo risco e muito alto risco.
Categorizar estes dois grupos se torna mais difícil se utilizamos apenas o diagnóstico, por exemplo,
pacientes com intoxicação exógena são comumente admitidos em UTI. Entretanto, Brett et al. demons-
traram que pacientes sem determinados critérios clínicos de alto risco nunca utilizarão procedimentos
de UTI, mesmo assim, 70% destes são admitidos em UTI para observação.
Existe também critério específico de “benefício substancial” da admissão do paciente na UTI, que está
sujeita a interpretações. Paz et al. examinaram admissões em UTI de pacientes pós-transplantes de
medula óssea, aqueles que necessitaram de ventilação mecânica tiveram uma taxa de alta da UTI de
3,8% comparado com 81,3% daqueles que não precisaram deste suporte. Outras publicações apontam
taxas de sobrevivência baixas (2,5% a 7,0%) para pacientes submetidos a transplante de medula óssea
que necessitam de suporte ventilatório. Portanto, admitir estes pacientes na UTI tem “benefício subs-
tancial”? Esta pergunta teria respostas discrepantes entre médicos e instituições.
Em virtude disso, a seleção de pacientes para ocupação dos leitos de UTI tem se tornado um assunto
relevante; sobretudo, no que se refere a critérios de admissão, pela perspectiva de assegurar vagas a
pacientes com elevadas chances de recuperação. Apesar da aparente praticidade deste assunto, existe
um caráter subjetivo que o envolve, porque infelizmente poucos estudos avaliaram as indicações e os
resultados de internação na UTI, mostrando a incapacidade de categorizar pacientes com precisão.
Alguns estudos mostraram que existe imprecisão na previsão de mortalidade e morbidade em pacien-
tes de UTI, principalmente em pacientes oncológicos. Além disso, escores prognósticos nem sempre
são precisos para determinar o desfecho dos pacientes, o escore APACHE II, por exemplo, foi desen-
volvido em população geral de terapia intensiva e não em populações especificas, e ele é implementado
para avaliação global da UTI e não em pacientes individualmente. Por outro lado, o escore MODS avalia
apenas disfunções orgânicas e foi desenvolvido para avaliações diárias, determinando a tendência
evolutiva dos pacientes, portanto não é capaz com única avaliação determinar prognóstico hospitalar.
Em adição, no estudo atual o tempo de internação hospitalar antes da admissão na UTI foi de 12 dias.
Este dado pode sugerir evolução desfavorável de uma doença que inicialmente não tinha indicação de
cuidados de terapia intensiva, ou pode demonstrar um atraso na admissão da UTI, o que certamente
contribui com o agravamento do quadro clínico, surgimento de sepse e o acúmulo de disfunções de
múltiplos órgãos e sistemas, tornando menor a probabilidade de reversão do quadro, mesmo com todo
o tratamento em UTI.
Goldhill et al. mostram que o tempo de internação hospitalar antes da admissão na UTI é um preditor
independente de mortalidade e quanto maior este tempo maior a mortalidade. Em um estudo realizado
em cinco hospitais israelenses, os pesquisadores observaram que a sobrevida foi maior nos pacientes
internados na terapia intensiva nos três primeiros dias seguintes à deterioração do quadro clínico. Este
atraso na admissão reflete tanto a escassez de leitos especializados em cuidados intensivos quanto o
atraso no diagnóstico de patologias que necessitam de UTI, como num estudo onde apenas 31% dos
pacientes com sepse grave e choque séptico tiveram este diagnóstico pela equipe do departamento de
emergência.
A idade na análise univariada foi maior nos pacientes recusados quando comparada com pacientes
admitidos (66,2±16,1 vs 61,9±15,2; p=0,02), mas esta diferença não se manteve na análise multivari-
ada. Em pacientes idosos, os estudos apontam que melhor do que a idade per si para predizer morta-
lidade na UTI seria o status funcional prévio e a gravidade da doença aguda. Em contrapartida não
podemos desconsiderar que existe piora da qualidade de vida destes pacientes após admissão na UTI.
Uma limitação não apenas deste estudo, como de outros relacionados a este assunto, é o fato de
avaliarmos ferramentas aplicadas a pacientes já admitidos na terapia intensiva. Não testamos uma
ferramenta de triagem antes da sua admissão na UTI. Outra limitação é o desenho observacional com
as restrições inerentes a este tipo de estudo.
Decisões acerca de recusa de vagas para admissão de pacientes em UTI são, além de complexas,
desafiadoras. A idade, a presença de comorbidades e o escore prognóstico e de disfunção orgânica
são maiores nas categorias 3 e 4, sendo estas relacionadas com a recusa do paciente na UTI. Os
pacientes recusados para admissão na UTI apresentam taxa de mortalidade elevada e esta taxa per-
manece alta entre pacientes prioridades 3 e 4, mesmo quando estes são admitidos na UTI. Então,
critérios objetivos, pautados em níveis de prioridades, parecem ser eficientes na triagem de pacientes
que terão maiores benefícios do suporte de terapia intensiva, melhorando a utilização dos recursos
disponíveis.
Os estudos que examinam critérios objetivos para admissão e benefício da admissão na UTI devem
ser incentivados a fim de melhor definir a utilização adequada dos recursos.
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ANAMNESE E EXAMES FISICOS
Anamnese e Exames Fisicos
Na área da saúde, existe uma preocupação crescente dos diversos profissionais em aprimorar conhe-
cimentos técnicos e científicos, estimulando assim seu desenvolvimento e aumentando suas respon-
sabilidades, de forma que o nível de assistência prestada ao cliente, família e comunidade seja qualifi-
cado.
Entre os enfermeiros, esta preocupação evidencia-se através do aprimoramento da aplicação da Sis-

tematização da Assistência de Enfermagem (SAE) a qual é composta pelas seguintes etapas: histórico;
exame físico; diagnóstico de enfermagem; prescrição de enfermagem e evolução de enfermagem. A
anamnese e o exame físico, etapas deste processo, representam um instrumento de grande valia para
a assistência, uma vez que permite ao enfermeiro realizar o diagnóstico e planejar as ações de enfer-
magem, acompanhar e avaliar a evolução do paciente.
A SAE tem suas origens no processo de Enfermagem e a legislação brasileira ratifica isso através da
Lei do Exercício Profissional, Lei nº 7498/86, em seu artigo 8º, dispõe que ao enfermeiro incumbe (...)
a participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde (...), ou seja,
cabe a nós, enfermeiro, sistematizar, individualizar, administrar e assumir o papel de prestador do cui-
dado de enfermagem junto à equipe.
No Brasil, o emprego do processo de enfermagem foi incentivado por Wanda de Aguiar Horta, na dé-
cada de 1970, em São Paulo, que trouxe como referencial teórico a Teoria das Necessidades Humanas
Básicas (NHB) de Maslow e Mohama. A Teoria das NHB engloba a Teoria da Motivação Humana de
Maslow (1970) e de João Mohana (1964) que classifica as necessidades humanas em psicobiológicas,
psicosociais e psicoespirituais.
Onde essas necessidades obedecem a uma hierarquia, ou seja, níveis de valores a serem ultrapassa-
dos, no momento em que o indivíduo realiza uma necessidade, surge outra em seu lugar, exigindo
sempre que as pessoas busquem meios para satisfazê-la. Ressaltamos que o processo de enferma-
gem é embasado numa metodologia científica, e contempla as seguintes etapas: levantamento de da-
dos (histórico), diagnóstico, planejamento, execução e avaliação.
No entanto, com a aplicação da SAE o processo de cuidar em enfermagem torna-se mais amplo, atra-
vés de planejamento ainda mais individualizado, holístico e mantendo o conhecimento cientifico como
ancora deste cuidado. Para isso é imprescindível o levantamento sistematizado dos dados do paciente,
realizado no momento da internação ou na consulta de enfermagem, que consiste na primeira etapa
da Sistematização da Assistência de enfermagem denominado de anamnese.
Segundo Porto, 2001, Anamnese significa Ana=trazer de volta, recordar mnese= memória, e é reali-
zada através da técnica da entrevista. A anamnese é definida como a primeira fase de um processo,
no qual coleta-se destes dados, permite ao profissional de saúde identificar problemas, determinar di-
agnósticos, planejar e implementar a sua assistência . Alguns autores apresentam quatro tipos de da-
dos coletados nessa primeira fase do Processo de Enfermagem: dados subjetivos, históricos e atuais.
Estes podem ser obtidos, utilizando-se: a entrevista, a observação, o exame físico, os resultados de
provas diagnósticas, a revisão de prontuário e a colaboração de outros profissionais. O Exame Físico,
etapa relevante para o planejamento do cuidado do enfermeiro, busca avaliar o cliente através de sinais
e sintomas, procurando por anormalidades que podem sugerir problemas no processo de saúde e do-
ença. Este exame deve ser realizado de maneira sistematizada, no sentido cefalo-caudal, através de
uma avaliação minuciosa de todos os segmentos do corpo utilizando as técnicas propedêuticas: inspe-
ção, palpação, percussão e ausculta.
Para isto o enfermeiro necessita de recursos materiais, tais como esfigmomanômetro, estetoscópio,
termômetro, diapasão, martelo de reflexo, espéculo de Collin, lanternas, otoscópios, luvas de procedi-
mento estéril e não estéril, dentre outros. Além destes instrumentos básicos para a realização do exame
físico, o enfermeiro deve utilizar os órgãos do sentido, visão, audição, tato e olfato para subsidiar o seu
plano de cuidar/ cuidado.
Um dos motivos que nos levou a pesquisar sobre este tema foi o fato de que se faz necessário à
implementação da Sistematização da Assistência de enfermagem (SAE) em todas as instituições que
o enfermeiro e a equipe de enfermagem estejam atuando. Assim sendo, este estudo justifica-se, pelo
fato de possibilitar novas pesquisas, publicações e conseqüentemente, socialização de conhecimento

sobre a importância da anamnese e do exame físico para o cuidado do enfermeiro
Metodologia
Foi realizada uma revisão de literatura que conduza à compreensão do objeto de estudo e fundamentou
a análise dos dados. Esta pesquisa foi desenvolvida através de documentos obtidos de bases indexa-
das como Bireme, Lilacs, Scielo e Google Scholar entre os anos 2000 - 2009, além de livros e revistas
disponíveis nas Bibliotecas das Faculdades e Universidades públicas e particulares da cidade de Sal-
vador. Dessa forma, os temas considerados convergentes com os propósitos já explicitados são: anam-
nese, exame físico, cuidado, enfermagem.
Discussão
A enfermagem é uma profissão secular que desde os seus primórdios, teve sua formação voltada para
o modelo de assistência centrado na execução de tarefas e procedimentos rápidos e eficientes, sob
rígida disciplina. Os conhecimentos e atuação destes profissionais eram diretamente relacionados e
subordinados aos saberes médicos. Não havia bases teóricas que norteavam a profissão e, por isto
esta categoria desenvolvia as suas atividades de modo, eminentemente, tecnicista.
Em 1543, as primeiras Santas-Casas de Misericórdias foram fundadas. Nesta época, a Enfermagem aí

desempenhada tinha cunho essencialmente prático (Turkiewicz, 1995 apud Tonini 2002). Em 1979,
tem-se a criação do Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem- CEPEN com isso os currículos
passam a ser centrados na assistência curativa e estágios realizados em hospitais.
Com isso sabemos que a formaçäo da enfermeira tinha ênfase na conduta em detrimento do conheci-
mento. O Processo de Enfermagem (PE) consiste em um instrumento metodológico empregado para
favorecer o cuidado, além de organizar as condições necessárias para a sua ocorrência. As etapas que
o compõem - diagnóstico, intervenções e resultados de enfermagem - contribuem para o desenvolvi-
mento de sistemas de classificação, considerados instrumentos tecnológicos importantes para o pro-
cesso de raciocínio e julgamento clínico dos elementos da prática profissional das enfermeiras.
A metodologia do PE foi inserida nas escolas de enfermagem brasileiras, nos anos 70 em São Paulo,
a partir das contribuições de Wanda Horta que trouxe como referencial teórico a Teoria das Necessi-
dades Humanas Básicas de Maslow (1970) e Mahoma (1964).
Organizado em três partes, o referido livro reuniu os escritos de Horta publicados anteriormente. Na
primeira parte, que trata da Filosofia da Enfermagem, a autora evidencia seu entendimento de que
Filosofia é "pensar a realidade"; na segunda parte, ela descreve o Processo de Enfermagem; e, na
terceira, apresenta o aplicativo do Processo de Enfermagem.
Seus estudos, publicados em textos, artigos e livros que têm como aspecto central o processo de en-
fermagem e a metodologia da assistência, foram utilizados em muitas Instituições de ensino de Enfer-
magem. Os escritos de Horta oportunizaram o desenvolvimento da enfermagem e a difusão das Teorias
de Enfermagem. Ainda sobre o processo de enfermagem, é importante ressaltar que em 1955, Lydia
Hall, durante uma conferência afirmou-se que a "enfermagem é um processo".
O termo Processo de Enfermagem foi utilizado pela primeira vez, onde foi dividido em três etapas:
observação, a administração de cuidados e da validação. Ida Orlando, em 1961, pela primeira vez, é
aplicado o termo para explicar cuidado de enfermagem. Seus componentes são comportamento do
paciente, reação do enfermeiro e ação. É fundamental que o enfermeiro assista e avalie o seu cliente
numa visão holística no tocante aos aspectos biopsico e espirituais.
Quando o corpo e ou a mente sofrem, a pessoa é afetada em sua totalidade. Não se deve, portanto,
enfocar apenas as partes que incomodam o individuo. Para tanto, se faz necessário a realização de
uma boa anamnese e de um completo exame físico a fim de identificar sinais e sintomas que necessi-
tam de um cuidado individualizado e sistematizado da enfermagem.
Em relação à normatização do exercício profissional quanto ao Processo de Enfermagem (PE), des-

taca-se a Lei N° 7.498, de 25 de junho de 1986, pela qual foi determinado, como dever privativo do
enfermeiro, o planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços, bem como
a prescrição da assistência de enfermagem. O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), por meio
da Resolução COFEN 272/2002, dispõe sobre a SAE apoiando legalmente a implantação dessa prática
nas Instituições de Saúde de nosso país.
No artigo 3º estabelece que a metodologia deva fazer parte do prontuário do cliente/paciente/usuário,

contempla as seguintes etapas: Histórico de Enfermagem Diagnóstico de Enfermagem, Prescrição,
Evolução e Relatório de Enfermagem. A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é um
método científico, uma metodologia de trabalho da enfermeira, com o qual ela organiza a assistência
de enfermagem, planeja o seu fazer, executa cuidados e avalia a assistência prestada. A SAE é o
modelo metodológico ideal para o enfermeiro aplicar seus conhecimentos técnico-científicos na prática
assistencial, favorecendo o cuidado e a organização das condições necessárias para que ele seja rea-
lizado e a instrumentalização dos enfermeiros para a implementação de um processo fundamentado
cientificamente.
Dessa forma, implantar a SAE no processo de cuidar é uma maneira de tornar a atuação da enferma-
gem mais científica, pois possibilita promover uma assistência individualizada, direcionada para a iden-
tificação das necessidades humanas básicas de cada indivíduo e, conseqüentemente, obtenção de
melhores resultados.
Entretanto, o enfermeiro tem encontrado dificuldades na aplicação da metodologia da assistência de

enfermagem como instrumento científico de trabalho, devido a obstáculos inerentes a formação aca-
dêmica dos profissionais e as instituições de saúde em que estão inseridos e ao excessivo suporte
tecnológico que transforma o profissional muito tecnicista.
Dentre eles destacamos: condições físicas e quantitativo de pessoal das instituições em que atuam;
formação acadêmica dos enfermeiros que em algumas situações está voltada para uma abordagem
que não estimula a aplicabilidade da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Ressalto
que as grades curriculares do curso de enfermagem têm contemplado este conteúdo, no entanto a
oportunidade de correlacionar da teoria com a pratica, no tocante a implementação da SAE, tem sido
deficiente no cotidiano do enfermeiro.
Outros aspectos relevantes a não aplicabilidade da SAE é o aprendizado tecnicista em detrimento de

uma abordagem mais científica, o processo de trabalho deste profissional, a lógica da priorização da
atenção médica individualizada e curativa. O que acaba por proporcionar uma despersonalização no
atendimento, causada pelo excesso de burocracia, pois o enfermeiro acaba não tendo tempo disponível
para contemplar as etapas que compõem os processos sistematizados de enfermagem.
A anamnese e o exame físico são parte integrante deste Processo de Enfermagem, que consiste em
um método sistematizado que o enfermeiro utiliza para a prestação de cuidados humanizados ao cli-
ente, ao mesmo tempo em que auxilia os demais profissionais a tomarem decisões e avaliarem os
diagnósticos, prevenindo complicações, facilitando o tratamento do cliente(11,15). Aqui é realizada a
coleta dos dados.
A investigação feita nesta etapa é considerada de suma importância, pois se insuficiente ou incorreta
pode levar ao diagnóstico de enfermagem errôneos e, conseqüentemente, resultará em um planeja-
mento, implementação e avaliação inapropriados. Etimologicamente, a palavra anamnese vem do
grego anamnesis, e significa recordar.
A anamnese, na prática clínica, consiste na rememoração dos eventos pregressos relacionados à sa-
úde, e na identificação dos sintomas e sinais atuais, no intuito principal de fazer entender, com a maior
precisão possível, a história da doença atual que traz o paciente à consulta.
A anamnese clínica, ao rememorar os acontecimentos referentes às condições de saúde, será tanto

mais fidedigna quanto mais for relatada pelo próprio paciente. Somente o paciente pode expressar suas
próprias sensações; exceções se fazem em condições de incapacidade deste, em urgências, ou
quando o paciente é ainda uma criança muito nova. A anamnese subseqüente oferece um quadro
completo da história da doença atual e patológica pregressa da pessoa.
Descreve o indivíduo como um todo e a forma como ele interage com o ambiente. É poder conhecer
este paciente num primeiro e importante momento, o que nos conduzirá de forma coerente as demais
etapas desse contato. O exame físico representa um instrumento de grande valia para a assistência,
uma vez que permite ao enfermeiro validar os achados da anamnese, identificar problemas, definir
diagnóstico de enfermagem, planejar e implementar ações de enfermagem e acompanhar a evolução

do paciente.
Como etapa relevante, procura por anormalidades, sinais objetivos e verificáveis que possam conter
informações sobre os problemas de saúde significativos para a identificação dos diagnósticos de en-
fermagem, subsídios essenciais para o planejamento da assistência. A realização do exame físico de
enfermagem é uma fase essencial da assistência sistematizada que deve ser executada de forma cri-
teriosa pelos profissionais enfermeiros, visando uma atuação profissional científica.
A identificação correta dos problemas apresentados pelos pacientes, através de uma avaliação clínica
cuidadosa, torna-se fundamental para o desenvolvimento das ações do enfermeiro. Assim, o Exame
Físico é realizado de uma forma sistematizada, preferencialmente no sentido céfalo-plantar ou céfalo-
caudal, com uma revisão minuciosa de todos os segmentos e regiões corporais.
Para a realização do Exame Físico o examinador necessita de conhecimentos científicos em anatomia,

fisiologia, fisiopatologia, diagnóstico por imagem, análises laboratoriais, patologia clínica e semiologia,
sem os quais ele não conseguirá detectar plenamente os problemas identificados e que necessitam de
sua intervenção(13-14-15).
Esse contato direto com o paciente e o seu problema, ou direcionado por sua queixa, deverá ser levado
em conta aquilo que ele explicitamente traz, bem como aquilo que ele não necessariamente traz ver-
balmente, mas pode nos mostrar através do seu comportamento, que é sua linguagem corporal ou
linguagem não verbal.
As finalidades do exame físico são coletar os dados, garantir a prestação de assistência integral e
formular os diagnósticos de enfermagem. Em sequência a essas fases importantes, temos fazendo
parte da SAE o Diagnóstico de Enfermagem, onde o enfermeiro em posse das informações coletadas
estará identificando os problemas de enfermagem e as necessidades humanas básicas afetadas que
precisarão de uma atenção.
Seguida da Prescrição de Enfermagem, que fará uso desses problemas e necessidades afetadas para
proporcionar a este paciente uma ação de forma individualizada e contínua com o objetivo de prevenir,
promover, proteger, recuperar e manter a saúde deste individuo. E como etapa final a Evolução de
Enfermagem, que se trata do registro do enfermeiro após avaliar o paciente constando os novos pro-
blemas identificados, os cuidados que foram prestados e o que será abordado nas próximas 24 horas.
A enfermeira tem papel fundamental na equação e resolução dos problemas apresentados pelos paci-
entes/cliente que assiste. Atuando como mediadora entre cliente, equipe multiprofissional, família e
comunidade, o enfermeiro e a equipe de enfermagem auxiliam na resolutividade e enfrentamento dos
problemas de saúde por ele diagnosticados.
Assim sendo, através de revisões de literatura, bases indexadas e a correlação da teoria com a pratica,
pode-se avaliar que, em algumas instituições, os profissionais de enfermagem tem demonstrado uma
resistência em implementar o cuidado sistematizado de enfermagem, ou seja, a Sistematização da
Assistência de enfermagem (SAE) comprometendo assim, a efetiva aplicação da anamnese e do
exame físico, e por conseqüência, qualidade da assistência de enfermagem que esta sendo prestada.
Na área da saúde, existe uma preocupação crescente dos diversos profissionais em aprimorar conhe-
cimentos técnicos e científicos, estimulando assim seu desenvolvimento e aumentando suas respon-
sabilidades, de forma que o nível de assistência prestada ao cliente, família e comunidade seja qualifi-
cado. Entre os enfermeiros, esta preocupação evidencia-se através do aprimoramento da aplicação da
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) a qual é composta pelas seguintes etapas: his-
tórico de enfermagem que compreende a anamnese e o exame físico; diagnóstico de enfermagem;
prescrição de enfermagem, evolução de enfermagem e plano de alta. A anamnese e o exame físico,
etapas deste processo, representam um instrumento de grande valia para a assistência, uma vez que
permite ao enfermeiro realizar o diagnóstico e planejar as ações de enfermagem, acompanhar e avaliar
a evolução do paciente.
A partir do momento que o enfermeiro é capaz de definir diagnósticos de enfermagem, estabelecer

prescrições, avaliar a evolução do seu cliente ele estará apto para, juntamente com a equipe multipro-
fissional, planejar a alta do seu cliente. Para tanto, é muito importante que sejam implementadas todas
as etapas da SAE.
A SAE tem suas origens no processo de Enfermagem e a legislação brasileira ratifica isso através da
Lei do Exercício Profissional, Lei nº 7498/86, que em seu artigo 8º, dispõe que ao enfermeiro incumbe
(...) a participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde (...), ou seja,
cabe a nós, enfermeiros, sistematizar, individualizar, administrar e assumir o papel de prestador do
cuidado de enfermagem junto à equipe.
No Brasil, o emprego do processo de enfermagem foi incentivado por Wanda de Aguiar Horta, na dé-
cada de 1970, em São Paulo, que trouxe como referencial teórico a Teoria das Necessidades Humanas
Básicas (NHB) de Maslow e Mohama. A Teoria das NHB engloba a Teoria da Motivação Humana de
Maslow (1970) e de João Mohana (1964) que classifica as necessidades humanas em psicobiológicas,
psicosociais e psicoespirituais. Essas necessidades obedecem a uma hierarquia, ou seja, níveis de
valores a serem ultrapassados, onde, no momento em que o indivíduo realiza uma necessidade, sur-
gem outras em seu lugar, exigindo sempre que as pessoas busquem meios para satisfazê-las. Ressal-
tamos que o Processo de Enfermagem é embasado numa metodologia científica, e contempla as se-
guintes etapas: levantamento de dados (histórico), diagnóstico, planejamento, execução e avaliação.
No entanto, com a aplicação da SAE o processo de cuidar em enfermagem torna-se mais amplo, atra-
vés de planejamento ainda mais individualizado e holístico, mantendo o conhecimento científico como
âncora deste cuidado. Para isso é imprescindível o levantamento sistematizado dos dados do paciente
realizado no momento da internação ou na consulta de enfermagem que consiste na primeira etapa da
Sistematização da Assistência de enfermagem denominada de anamnese. Segundo Porto, 2001,
Anamnese significa Ana=trazer de volta, recordar mnese= memória, e é realizada através da técnica
da entrevista.
A anamnese é definida como a primeira fase de um processo, na qual a coleta destes dados permite
ao profissional de saúde identificar problemas, determinar diagnósticos, planejar e implementar a sua
assistência. Alguns autores apresentam quatro tipos de dados coletados nessa primeira fase do Pro-
cesso de Enfermagem que são: dados subjetivos, objetivos, históricos e atuais. Estes podem ser obti-
dos, utilizando-se: a entrevista, a observação, o exame físico, os resultados de provas diagnósticas, a
revisão de prontuário e a colaboração de outros profissionais.
O Exame Físico, etapa relevante para o planejamento do cuidado do enfermeiro, busca avaliar o cliente
através de sinais e sintomas, procurando por anormalidades que podem sugerir problemas no processo
de saúde e doença.
Este exame deve ser realizado de maneira sistematizada, no sentido céfalo-caudal, através de uma
avaliação minuciosa de todos os segmentos do corpo utilizando as técnicas propedêuticas: inspeção,
palpação, percussão e ausculta. Para isto o enfermeiro necessita de recursos materiais, tais como
esfigmomanômetro, estetoscópio, termômetro, diapasão, martelo de reflexo, espéculo de Collin, lanter-
nas, otoscópios, luvas de procedimento estéril e não estéril, dentre outros. Além destes instrumentos
básicos para a realização do exame físico, o enfermeiro deve utilizar os órgãos do sentido: visão, au-
dição, tato e olfato para subsidiar o seu plano de cuidar/ cuidado.
Este estudo foi motivado pelo fato de que durante as práticas acadêmicas evidenciou-se a ineficiente
aplicabilidade da SAE, em especial, nas etapas que correspondem a anamnese e o exame físico. Sabe-
se que todas as etapas da SAE devem ser implementadas tanto nos atendimentos domiciliares quanto
nas redes básicas e hospitalares.
O objetivo da pesquisa foi descrever sobre a importância da anamnese e do exame físico no cuidado
prestado pelo enfermeiro. Assim sendo, este estudo é relevante porque possibilitará maior apreensão
e socialização de conhecimentos sobre a temática, aumentar a aplicabilidade da SAE nos serviços e,
consequentemente, motivar novas pesquisas sobre o assunto.
Realizou-se uma revisão de literatura que conduziu à compreensão do objeto de estudo e fundamentou
a análise dos dados. Esta pesquisa foi desenvolvida através de material bibliográfico obtido de bases
indexadas como LILACS e SciELO, entre os anos 2000 - 2009, além de livros e revistas disponíveis
nas bibliotecas locais da cidade de Salvador, BA. Dessa forma, os temas considerados convergentes
com os propósitos já explicitados são: anamnese, exame físico, cuidado, enfermagem.
A enfermagem é uma profissão secular que desde os seus primórdios, teve sua formação voltada para
o modelo de assistência centrado na execução de tarefas e procedimentos rápidos sob rígida disciplina.
Os conhecimentos e atuação destes profissionais eram diretamente relacionados e subordinados aos

saberes médicos. Não haviam bases teóricas que norteavam a profissão e, por isto esta categoria
desenvolvia as suas atividades de modo, eminentemente, tecnicista. Em 1543, as primeiras Santas-
Casas de Misericórdias foram fundadas, e, nesta época, a Enfermagem aí desempenhada, tinha cunho
essencialmente prático. Em 1979, tem-se a criação do Centro de Estudos e Pesquisas em Enferma-
gem- CEPEN e com isso os currículos passam a ser centrados na assistência curativa e estágios rea-
lizados em hospitais. Assim sendo, sabe-se que a formação do profissional enfermeiro enfatizava ape-
nas as condutas práticas em detrimento do conhecimento científico e da correlação entre essa prática
e a teoria.
No intuito de possibilitar que a atuação de enfermagem tivesse um raciocínio mais crítico e clínico,
surge o Processo de Enfermagem (PE) que consiste em um instrumento metodológico empregado para
favorecer o cuidado, além de organizar as condições necessárias para a sua ocorrência. Este era com-
posto pelo diagnóstico, intervenções e resultados de enfermagem. O PE contribuía para o desenvolvi-
mento de sistemas de classificação considerados instrumentos tecnológicos importantes para o pro-
cesso de raciocínio e julgamento clínico dos elementos da prática profissional das enfermeiras(5).
A metodologia do PE foi inserida nas escolas de enfermagem brasileiras, nos anos 1970, em São Paulo,
a partir das contribuições de Wanda Horta que trouxe como referencial teórico a Teoria das Necessi-
dades Humanas Básicas de Maslow (1970) e Mahoma (1964). Organizado em três partes, o referido
livro reuniu os escritos de Horta publicados anteriormente. Na primeira parte, que trata da Filosofia da
Enfermagem, a autora evidencia seu entendimento de que Filosofia é "pensar a realidade"; na segunda
parte, ela descreve o Processo de Enfermagem; e, na terceira, apresenta o aplicativo do Processo de
Enfermagem. Seus estudos, publicados em textos, artigos e livros que têm como aspecto central o
processo de enfermagem e a metodologia da assistência, foram utilizados em muitas Instituições de
ensino de Enfermagem. Os escritos de Horta oportunizaram o desenvolvimento da enfermagem e a
difusão das Teorias de Enfermagem.
Em 25 de junho de 1986, a Lei N° 7.498, normatizou o exercício profissional quanto ao PE e estabele-

ceu como deveres privativos do enfermeiro o planejamento, a organização, a coordenação, a execução
e a avaliação dos serviços, bem como a prescrição da assistência de enfermagem. O histórico de en-
fermagem que compreende a anamnese e o exame físico ainda não estavam muito bem estabelecidos
e implementados pela equipe de enfermagem. Coletar dados do cliente e examiná-lo ainda eram tidos
como procedimentos e ou atuações médicas. Deste modo, como o enfermeiro podia prestar um conhe-
cimento holístico, individualizado e mais humanizado ao seu paciente? Como definir diagnósticos de
enfermagem, fazer prescrições e acompanhar a evolução dos seus pacientes?
Em 2002 o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), por meio da Resolução COFEN 272/2002,
dispôs sobre a SAE. Assim, no seu artigo 3º, estabelecem que deva fazer parte do prontuário do cli-
ente/paciente/usuário, as seguintes etapas: Histórico de Enfermagem Diagnóstico de Enfermagem,
Prescrição, Evolução e Relatório de Enfermagem.
A SAE é uma abordagem sistematizada que visa apoiar o trabalho da enfermeira, com a qual ela orga-
niza a assistência de enfermagem, planeja o seu fazer, executa cuidados e avalia a assistência pres-
tada. A SAE é o modelo metodológico ideal para o enfermeiro aplicar seus conhecimentos técnico-
científicos na prática assistencial.
É fundamental que o enfermeiro assista e avalie o seu cliente numa visão holística no tocante aos
aspectos biopsicossociais e espirituais. Quando o corpo e ou a mente sofrem, a pessoa é afetada em
sua totalidade. Não se deve, portanto, enfocar apenas as partes que incomodam o individuo. Faz-se
necessário que o enfermeiro tenha conhecimento técnico e cientÍfico para assistir o seu cliente, resga-
tando os princípios de necessidades humanas básicas citados por Básicas de Maslow , Mahoma e
Horta. Ao realizar uma boa anamnese e um completo exame físico torna-se possível aumentar o elo
de confiança entre profissional de saúde e cliente, coletar dados indispensáveis para o seu tratamento,
identificar sinais e sintomas.
Vale ressaltar que a anamnese e o exame físico, são as etapas inicias da SAE e as demais etapas
(retirar; palavra repetida) que compõem este método científico devem ser, rigorosamente, contempla-
das. Implantar todas as etapas da SAE no processo de cuidar é uma maneira de tornar a atuação da
enfermagem mais científica, possibilitar melhores prognósticos e oferecer uma assistência de enferma-
gem de excelência.
O enfermeiro tem encontrado dificuldades na aplicação da metodologia da assistência de enfermagem

como instrumento científico de trabalho. Tais dificuldades estão diretamente relacionadas às precárias
condições de trabalho, ao quantitativo insuficiente de funcionários e à formação acadêmica dos profis-
sionais enfermeiros que não está voltada para a valorização da aplicabilidade da SAE e suas respecti-
vas etapas.
Ressalta-se que as grades curriculares dos cursos de enfermagem têm contemplado este conteúdo,
no entanto a oportunidade de correlacionar da teoria com a prática, no tocante a implementação da
SAE, tem sido deficiente no cotidiano do enfermeiro. Outros aspectos relevantes à não aplicabilidade
da SAE são o aprendizado tecnicista em detrimento de uma abordagem mais científica e a lógica da
priorização do tratamento curativo. Vale ressaltar que é através da anamnese e do exame físico que é
possível conhecer melhor os nossos clientes e planejar uma assistência não só curativa, mas também
preventiva.
A anamnese e o exame físico são partes integrantes do PE e consistem em um método sistematizado

que o enfermeiro utiliza para a prestação de cuidados humanizados ao cliente, ao mesmo tempo em
que auxilia os demais profissionais a tomarem decisões e avaliarem os diagnósticos, prevenindo com-
plicações e facilitando o tratamento do cliente. Aqui é realizada a coleta dos dados e a investigação
feita nesta etapa é considerada de suma importância, pois se insuficiente ou incorreta pode levar ao
diagnóstico de enfermagem errôneo e, consequentemente, resultará em um planejamento, implemen-
tação e avaliação inapropriados.
Etimologicamente, a palavra anamnese vem do grego anamnesis, e significa recordar. A anamnese,

na prática clínica, consiste na rememoração dos eventos pregressos relacionados à saúde, na identifi-
cação dos sintomas e sinais atuais, com o intuito principal de fazer entender, com a maior precisão
possível, a história da doença atual que traz o paciente à consulta. A anamnese clínica, ao rememorar
os acontecimentos referentes às condições de saúde, será tanto mais fidedigna quanto mais for rela-
tada pelo próprio paciente. Somente o paciente pode expressar suas próprias sensações. Exceções se
fazem em condições de incapacidade deste, em urgências, ou quando o paciente é ainda uma criança
muito nova.
A anamnese subsequente oferece um quadro completo da história da doença atual e patológica pre-
gressa da pessoa. Descreve o indivíduo como um todo e a forma como ele interage com o ambiente.
É poder conhecer este paciente num primeiro e importante momento, o que nos conduzirá de forma
coerente as demais etapas desse contato.
O exame físico representa um instrumento de grande valia para a assistência, uma vez que permite ao
enfermeiro validar os achados da anamnese, identificar problemas, definir diagnóstico de enfermagem,
planejar e implementar ações de enfermagem e acompanhar a evolução do paciente. Como etapa
relevante, procura-se por anormalidades, sinais objetivos e verificáveis que possam conter informações
sobre os problemas de saúde significativos para a identificação dos diagnósticos de enfermagem, sub-
sídios essenciais para o planejamento da assistência.
A realização do exame físico de enfermagem é uma fase essencial da assistência sistematizada que
deve ser executada de forma criteriosa pelos profissionais enfermeiros, visando uma atuação profissi-
onal científica. A identificação correta dos problemas apresentados pelos pacientes, através de uma
avaliação clínica cuidadosa, torna-se fundamental para o desenvolvimento das ações do enfermeiro.
Assim, o Exame Físico é realizado de uma forma sistematizada, preferencialmente no sentido céfalo-
plantar ou céfalo-caudal, com uma revisão minuciosa de todos os segmentos e regiões corporais. Para
a realização do Exame Físico o examinador necessita de conhecimentos científicos em anatomia, fisi-
ologia, fisiopatologia, diagnóstico por imagem, análises laboratoriais, patologia clínica e semiologia,
sem os quais ele não conseguirá detectar plenamente os problemas identificados e que necessitam de
sua intervenção. Ao fazer um acompanhamento sistematizado de enfermagem deve-se valorizar não
apenas o que está sendo dito pelo cliente, mas também as suas linguagens não verbais
Ao implementarmos o método científico e sistematizado de cuidar dos nossos clientes onde todas as
suas etapas possam ser contempladas, será possível prevenir, promover, proteger, recuperar e manter
a saúde dos nossos clientes.
A enfermagem é uma profissão secular cuja atribuição era baseada em conhecimentos empíricos e
eminentemente, tecnicistas. Ao longo dos anos a equipe de enfermagem, sob a supervisão dos enfer-
meiros, tem atuado de maneira cada vez mais científica. As bases do cientificismo na enfermagem do
Brasil vieram do PE descrito e socializado por Wanda Horta.
Recentemente, com o advento da SAE o cuidado prestado pela equipe de enfermagem tornou-se mais
específico e detalhado contemplando as seguintes etapas: Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de
enfermagem, Prescrição, Evolução e Relatório de enfermagem. Estes termos dão significado ao ato de
registrar as etapas do PE e não substituem os termos usados para dar nome as etapas do PE.
É no histórico de enfermagem que se aplica a anamnese e o exame físico. Através da anamnese e do

exame físico é possível conhecer o cliente, estabelecer vínculos de confiança, identificar alterações
biopsicossociais e espirituais e prosseguir definindo diagnósticos de enfermagem, traçando metas e ou
prescrições de enfermagem, avaliando o paciente e realizando registros. O enfermeiro tem um papel
fundamental na equação e resolução dos problemas apresentados pelos pacientes/clientes.
Atuando como mediador entre cliente, equipe multiprofissional, família e comunidade, o enfermeiro e a
equipe de enfermagem auxiliam na resolutividade e enfrentamento dos problemas de saúde por eles
diagnosticados. Assim sendo, é valioso que as instituições de ensino enfatizem esta temática na for-
mação dos seus discentes, que a Resolução COFEN 272/2002 que discorre sobre SAE seja, efetiva-
mente, aplicada pelos profissionais de enfermagem, porque através desse método é possível realizar,
além de outras etapas, uma boa anamnese, um completo exame físico, que são itens de grande im-
portância para a qualidade dos serviços de enfermagem.
O exame físico é uma prática que agrega conceitos e métodos específicos da semiologia, tais como
inspeção, palpação, percussão, ausculta, e o uso de alguns instrumentos e aparelhos simples, inte-
grando-se a estes conhecimentos teóricos de anatomia, histologia, fisiologia, patologia, entre outros.
Tal exame deve ser realizado preferencialmente no sentido céfalo-caudal, sendo necessários para o
seu desenvolvimento estetoscópio, esfigmomanômetro, maca, lençol, fita métrica, calculadora, ba-
lança, termômetro, lanterna-foco, estesiômetro, martelo e olftalmoscópio6.
Para sua execução é necessário não somente competência teórica e técnica, como também condições
de trabalho favoráveis, além de insumos, estrutura física e recursos humanos em número suficiente
para suprir a demanda do serviço.
O exame físico parte da subjetividade, baseando-se no histórico de saúde do indivíduo, facilitando a

localização de órgãos e sistemas que podem estar ou não, afetados por alguma patologia. Diante disso,
é preciso compreender que ao executar tal procedimento o enfermeiro não deve ser mero executor da
técnica ou cumpridor de tarefas, é importante que esse profissional busque uma relação interpessoal,
na qual tem importância não só os conhecimentos de enfermagem relativos à doença, mas, também,
aspectos humanísticos, éticos e sociais2.
Esta atividade é uma das etapas do Processo de Enfermagem (PE), sendo de extrema importância
para a avaliação do usuário e para a definição dos diagnósticos de enfermagem, pois fornece subsídios
para o planejamento das intervenções, de acordo com os achados clínicos ou necessidades de saúde
encontradas.
O PE aponta para um trabalho profissional específico que pressupõe uma série de estratégias e dinâ-
micas interrelacionadas para sua realização. Indica a adoção de um determinado método ou modo de
fazer, denominado Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), fundamentado em uma das
teorias de enfermagem, como também, em um sistema de valores e crenças morais, além do conheci-
mento técnico-científico da área7.
Assim, para conhecer o estado de saúde do indivíduo e perceber suas necessidades, é indispensável
que o enfermeiro, além de se basear na investigação sistematizada, examine-o em sua totalidade,
objetivando estabelecer cuidados coerentes e determinar um diagnóstico de enfermagem apropriado.
Por isso, é imprescindível que a anamnese e o exame físico sejam realizados, pois são a chave para
obtenção dos dados apropriados em um menor intervalo de tempo, além de incentivar a cooperação e
a confiança por parte do usuário8. Vale salientar a importância de se constituir vínculo com o usuário,
na tentativa de torná-lo partícipe desse procedimento, através de uma abordagem/interação humani-
zada.
Esta prática é, portanto, uma das funções e responsabilidades dos enfermeiros, determinada legal-
mente como uma de suas atividades privativas, em consonância com a Lei 7.498, de 25 de junho de
19869. O exame físico concede ao enfermeiro não apenas a realização do seu trabalho, mas propicia
bem estar ao usuário durante a assistência de enfermagem, resultando em maior confiança deste em
relação à equipe de enfermagem.
Dessa forma, as intervenções estabelecidas sobre os achados clínicos poderão ser mais eficazes e,
provavelmente, as respostas terapêuticas mais confiáveis. É por esta razão que o exame físico deve
estar integrado aos cuidados de enfermagem, como um dos primeiros atos de uma assistência siste-
matizada.
O trabalho dos profissionais de saúde, dentre eles o do enfermeiro, concretiza-se no ser humano, onde
a razão da sua existência está na interrelação com o outro. Porém, no cotidiano das instituições de
saúde, as relações se estabelecem por meio de funções preestabelecidas, em que ocorre o desempe-
nho automático das atividades técnicas, impostas por rotinas e normas, impedindo, de certa forma, que
os trabalhadores participem de maneira efetiva na constituição de vínculo com os usuários10.
Cabe ao enfermeiro apropriar-se e aproximar-se dessas rotinas e práticas que foram, ao longo dos
anos, construídas e asseguradas por lei ao seu exercício profissional, de modo que esta categoria
estabeleça cientificidade no seu ofício e, consequentemente, ganhe maior reconhecimento enquanto
ciência e prática social.
Condições De Trabalho Do Enfermeiro X Qualidade Da Assistência
As rotinas de enfermagem são definidas no dia-a-dia. As condições de trabalho do enfermeiro nos

serviços de saúde há muito têm sido julgadas inadequadas, tendo em vista os diversos motivos atrela-
dos ao processo de trabalho, tais como o aumento da demanda de usuários, o desgaste físico e emo-
cional, a baixa remuneração, o ambiente insalubre e a deficiência de recursos materiais e humanos,
acabando por refletir negativamente na qualidade da assistência.
Além disso, a enfermagem vivencia rotinas de trabalho desgastantes e por vezes sem planejamento
operacional, ocasionando estresse, cansaço e sobrecarga, principalmente devido à inexistência de re-
cursos humanos suficiente para atuar em todo o serviço, considerando ainda as múltiplas jornadas de
trabalho12.
Essa situação pode ser reflexo do atual contexto social e econômico que leva o trabalhador a aceitar
regimes e contratos de trabalhos precários, bem como de um processo formativo que não os prepara
para o exercício da sua competência ético-política, enquanto sujeito de direitos e deveres.
Percebe-se, ainda, na maioria dos serviços de saúde, restrição a um modelo que se volta predominan-
temente para a execução das ações prescritas pelo profissional médico, aliada ao fato de que, muitas
vezes, o número de enfermeiros é insuficiente para o desenvolvimento do cuidado em todos os setores
de atendimento aos usuários. Este quadro contribui para a falta de tempo disponível para a realização
deste método de assistência no atual modelo de atendimento nas instituições13.
Sem a prestação da assistência adequada, como a não realização do exame físico, não há como com-
preender as mudanças ocorridas no quadro de saúde do usuário. Deste modo, a reorganização do
trabalho em saúde deve estar centrada na singularidade da relação profisisonal-usuário, caracterizando
mudanças nos processos de cuidado, de tal forma que o enfermeiro se reconheça na sua prática e nos
seus instrumentos de trabalho14.
O atendimento aos problemas de saúde das pessoas exige do enfermeiro um conjunto de tecnologias
e saberes que precisam ser adquiridos durante a formação acadêmica. Esses diferentes meios e ins-
trumentos de trabalho fornecem aos futuros profissionais a capacidade de identificar as demandas in-
dividuais e coletivas dos usuários, sendo indispensáveis à prestação da atenção integral e humani-
zada15.
O Papel Da Academia Nesse Contexto
Em sua prática diária, compete ao enfermeiro o desenvolvimento do conhecimento técnico e sócio-

filosófico adquirido na academia, tendo em vista os princípios e diretrizes do SUS, buscando a huma-
nização do atendimento e um cuidado integral, pertinente a cada realidade. Além disso, uma formação
técnico-científica de excelência, que contemple os saberes e tecnologias de conhecimentos próprios

de sua área de atuação. Para tanto, é necessário que o processo formativo perpasse por todos estes
requisitos, contribuindo para uma prestação de assistência de enfermagem com qualidade, através da
inserção desse profissional na rede social de cuidados16.
A Resolução CNE/CES Nº 03 de 7/11/2001, que define as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso

de Graduação em Enfermagem (DCENF), vem exigindo uma educação mais crítica, reflexiva e versátil,
que busque respostas aos desafios da atenção à saúde da população17. Elas indicam a necessidade
da formação de um profissional capacitado para atuar com senso de responsabilidade social e com-
promisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano18.
Apesar dos avanços nesta área, o que se percebe no âmbito de algumas instituições de ensino superior
é a excessiva valoração do aspecto tecnicista, em detrimento dos valores sociais, filosóficos e éticos
que o estudante necessita para refletir sobre diferentes realidades de cuidado. Tais valores suscitam
no aluno a responsabilidade pela transformação de cada cenário, na condição de profissional e cida-
dão.
A formação dos profissionais de saúde, historicamente, tem sido pautada no uso de metodologias con-
servadoras, influenciada pelo mecanicismo de inspiração cartesiano-newtoniana, que tem o papel de
separar o corpo da mente, a razão do sentimento, a ciência da ética, fragmentando o conhecimento em
campos altamente especializados, na busca pela eficiência técnica, restringindo o processo ensino-
aprendizagem.
A própria universidade favorece esta fragmentação do saber, dispondo a construção do conhecimento

disperso em disciplinas, organizadas ainda no modelo biomédico-biológico, sem processo de reflexão
e articulação entre os conteúdos20.
Nesse contexto, encontra-se outro hiato entre a academia e a prática da enfermagem. Uma (re)valoriza
os aspectos subjetivos nas práticas de cuidado, enquanto na prática laboral esta visão possui menos
valia. Acredita-se que estes aspectos somente serão assimilados pelos profissionais com o decorrer
do tempo, quando perceberem que os pressupostos acadêmicos apenas respondem aos anseios da
sociedade contemporânea, na qual a ciência é incapaz de esclarecer todas as questões, seja na saúde
ou noutras áreas da vida em sociedade20.
Atualmente, o grande desafio do ensino superior em enfermagem está pautado no desenvolvimento da

autonomia individual, em íntima aliança com o coletivo. A educação deve despertar uma visão integral,
de interdependência e de transdisciplinaridade, além de possibilitar a construção de mudanças sociais,
com a consequente expansão da consciência individual e coletiva.
Um dos méritos da prática educativa/formativa em enfermagem está, exatamente, na crescente busca

por métodos inovadores, que admitam uma prática pedagógica transformadora, ultrapassando os limi-
tes do treinamento puramente técnico, para efetivamente alcançar a formação do homem como um ser
histórico, inscrito na dialética da ação-reflexão-ação19.
Nesse sentido, o docente exerce papel fundamental não apenas no processo de ensino-aprendizagem
de temas técnicos, mas também na formação ética e cidadã do caráter que será projetado nas atitudes
do futuro profissional. Portanto, vale destacar a importância do ensino reflexivo, com o intuito de desa-
fiar, estimular e ajudar os discentes na construção de habilidades e competências que fortaleçam o
compromisso ético-profissional.
Pode-se perceber que um dos caminhos está na formação dos graduandos, que ao serem inseridos
nos serviços de saúde, através das práticas acadêmicas (pesquisa, ensino e extensão), influenciam os
profissionais e impulsionam a enfermagem rumo a um agir científico, por meio da realização da prática
do exame físico, por exemplo, visando o aprimoramento e fortalecimento do exercício e o reconheci-
mento profissional.
Diante disso, é necessária a busca por uma política de educação e formação profissional em enferma-
gem que impulsione avanços na construção social de um novo conhecimento, orientado por um projeto
político-profissional que reconheça outros saberes, novas formas de fazer e de compreender a com-
plexidade dos contextos. Neste processo, articula-se educação e trabalho, com capacidade de construir
projetos educacionais comprometidos com a sociedade e com a formação de sujeitos sociais.
Apesar de incipiente, esse movimento de repensar e reorientar a prática profissional já pode ser visua-
lizado em alguns níveis, através de conquistas e mudanças no âmbito das políticas de organização e
administração de determinadas instituições de saúde e de ensino da enfermagem, principais respon-
sáveis pela formação e qualificação dos recursos humanos.
Assim, os princípios e estratégias pedagógicas devem buscar a articulação entre o ensino-serviço e a

comunidade, enquanto caminhos possíveis para integrar as dimensões teoria/prática, técnica/política,
prática social/profissão, de forma a atender o perfil preconizado pelas Diretrizes Nacionais dos Cursos
de Graduação em Enfermagem, onde o enfermeiro deve possuir uma formação generalista, humanista,
crítica e reflexiva. Percebe-se a relevância da realização do exame físico enquanto prática necessária
à detecção de estados patológicos, à prevenção de agravos, ao acompanhamento da evolução clínica
e ao planejamento de estratégias de cuidado. Sua não realização pode estar atrelada à precarização
do trabalho, a falhas no processo formativo de enfermagem, à organização das suas rotinas de trabalho
ou mesmo a dificuldades de ordem operacional na gerência do trabalho de enfermagem.
Contudo, a realização do exame físico durante a consulta deve ser vista como um instrumento rotineiro
de trabalho do enfermeiro, percebido enquanto valiosa ferramenta que facilita o diagnóstico de enfer-
magem, favorecendo os processos de detecção, intervenção e conduta deste profissional de saúde
perante o quadro clínico de seus pacientes.
Nessa perspectiva, entende-se a necessidade de uma formação que insira, desde o início, o acadêmico
na realidade do serviço, subsidiando a reflexão sobre o mesmo e sobre o processo de trabalho da
enfermagem, de forma que o estudante cultive a capacidade para modificá-lo com o seu trabalho.
Quando a díade teoria-prática é vivenciada na academia, colabora-se com a construção de competên-

cias e habilidades necessárias ao desenvolvimento de uma prática assistencial de qualidade, centrada
nas necessidades individuais de cada usuário do serviço, dentro dos mais variados cenários de atenção
à saúde.
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NECESSIDADES DE ELIMINAÇÃO
Necessidades De Eliminação
Segundo GANONG, o peso do indivíduo adulto de tamanho médio consta de aproximadamente 18%
de proteínas, 15% de gorduras, 7% de sais minerais e 60% de água. Esta última acha-se distribuída
em três compartimentos básicos: o líquido intracelular (que ocupa 40% do peso corporal), o intersticial
(15%) e o intravascular (5%). Nesses compartimentos líquidos há uma distribuição de eletrólitos muito
característica e constante (consoantes biológicas).
Observando essas constantes, verifica-se que o sódio e o cloro são os principais cátions extracelulares.
No compartimento intracelular predomina o potássio, magnésio, fosfatos e proteínas. Esses eletrólitos
possuem cargas positivas e negativas, que devem equilibrar-se para manter a homeostasia.
Os fluídos extra e intracelulares se encontram em equilíbrio dinâmico, havendo intercâmbio constante

entre eles. A entrada de substâncias e de água no organismo e a saída de metabólitos das células
implicam um movimento contínuo através das membranas que separam esses setores.
O líquido extracelular entrega e retira substâncias das células, fazendo o papel de intermediário. Se um
indivíduo perde líquidos e eletrólitos em grande quantidade por uma das vias de eliminação, produz-se
déficit no compartimento intravascular e no intersticial, podendo registrar-se, em seguida, a espoliação
das reservas intracelulares. E esse equilíbrio é mantido, dependendo dos níveis de sódio, potássio,
cloro e bicarbonato no plasma sangüíneo.
II - Entrada E Eliminação De Líquidos Do Organismo
A água e os alimentos chegam ao organismo, através da ingestão e absorção pelo tubo digestivo. A
primeira provém não só dos alimentos mas também das oxidações químicas do próprio organismo e
sua quantidade total é aproximadamente igual a que se perde pelos pulmões, pele e evacuações.
O equilíbrio entre líquido ingerido e eliminado se mantém em limites estritos. As perdas nas fezes, no
suor e no ar expirado são obrigatórios e, portanto, a quantidade liberada não depende da absorvida.
Tal não se verifica com a urina. A menos que algum fator estranho interfira, a sua eliminação está ligada
à ingestão e eliminação por outras vias.
III - Mecanismos De Eliminação
Entre os mecanismos importantes para conservar o equilíbrio da água, dos eletrólitos, dos ácidos e
bases no organismo, encontram-se os desempenhados pelos órgãos de eliminação.
1. Eliminação renal - Todo o volume sangüíneo passa pelos rins para ser depurado. O trabalho renal
básico é o de produzir urina, através do que regula a composição química do meio interno. Essa função
é realizada fundamentalmente na porção tubular dos néfrons, através de três processos bioquímicos:
reabsorção, seleção e síntese. Daí resulta sua interferência na manutenção de:
a) desintoxicação, através da eliminação de resíduos metabólicos e de substâncias fisiológicamente

ativas e supérfluas que se encontram na circulação e que poderiam exercer sua ação sobre diversos
órgãos. Os restos nitrogenados do metabolismo protéico (uréia, creatinina e ácido úrico) são liberados
do organismo unicamente através da secreção urinaria. A uréia se forma no fígado como resultado da
desaminação de ácidos aminados. A creatinina provém do catabolismo das fosfocreatina dos músculos
esqueléticos. E o ácido úrico, resto metabólico das purinas, constitui produto de desintegração dos
nucleótidos. Segundo estudos realizados, esses restos nitrogenados são reabsorvidos no túbulo proxi-
mal e secretados pelas células do túbulo distai. Quando estas estão lesadas ou há queda de filtração
renal ocorre retenção daqueles produtos no sangue, levando a vários distúrbios orgânicos.
b) equilíbrio hídrico: os rins não funcionam exclusivamente para eliminar substâncias supérfluas e resi-
duais. A rigor, atuam também para conservar ou eliminar líquidos. Estudos neste sentido demonstram
que no túbulo proximal 80% da água são obrigatoriamente reabsorvidos. Tal transferência depende
estritamente do transporte ativo de sódio, pois, quando este se detém, cessa também o movimento de
água. No túbulo distai e coletor a reabsorção sofre a ação do hormônio antidiurético (ADH) da hipófise.
Quando este falta ou é fornecido em quantidade reduzida, as células tubulares tornam-se impermeáveis
à água, havendo grande incremento da diurese.
c) Equilíbrio eletrolítico: da mesma maneira, os rins determinam as quantidades de sais minerais do

organismo, através da eliminação seletiva pela urina. Nessa função os rins são essenciais para a ma-
nutenção de um equilíbrio eletrolítico no sangue e nos tecidos. As partículas de soluto movem-se para
dentro ou para fora do túbulo, através de dois mecanismos: passivamente, obedecendo a gradientes
químicos e elétricos, e ativamente, obedecendo a mecanismos complexos de seleção na membrana
celular.
Normalmente o sódio é o principal íon do fluido tubular, constituindo com o cloro o responsável quase
exclusivo pela osmolaridade desse fluido. À medida que o cloreto de sódio é reabsorvido, também
haverá a reabsorção de água. A ingestão de cloreto de sódio pelo adulto é normalmente de cerca de 7
g por dia. Absorvido pelo jejuno e íleo, é distribuído pelo sangue nos vários compartimentos orgânicos.
Aproximadamente 80% do sódio filtrado no glomérulo são reabsorvidos junto com cloreto no túbulo
proximal. A regulação da excreção de sódio nas partes distais do néfron é um fenômeno mais complexo
e está vinculado à secreção tubular de hidrogênio iônico e de potássio.
A excreção de potássio pelo rim depende, além de sua reserva pelo próprio organismo, também do
teor de sódio, do estado de equilíbrio ácido-básico e do ritmo de secreção tubular de hidrogênio iônico.
Assim, num indivíduo carente de sódio, a secreção tubular de potássio fica reduzida devido à impossi-
bilidade de troca. Ao contrário, um aumento na eliminação de sódio, devido a mecanismos semelhan-
tes, costuma elevar a secreção de potássio.
Quanto ao hidrogênio iônico, parece haver competição entre este elemento e o potássio, pois, quando
a secreção de ácido é inibida, a secreção de potássio depende igualmente do fluxo urinário: quanto
maior este tanto maior a secreção. Em síntese, pode-se dizer que a secreção tubular de íons potássio
e hidrogênio é conseqüência de uma troca, cujo grau depende da quantidade de sódio disponível.
Mesmo havendo baixa filtração de potássio, continua boa a sua eliminação urinaria. Até mesmo quando
a ingestão de potássio está abolida o rim continua a eliminá-lo por vários dias, levando o organismo a
graves espoliações. A excreção de potássio decresce quando a quantidade de sódio que chega ao
túbulo distai é pequena e também quando a secreção de hidrogênio aumenta. Esse movimento é par-
cialmente regulado por um hormônio secretado pelas glândulas supra-renais, a aldosterona. Quando
não ocorre suficiente secreção desse hormônio, como por exemplo no caso da doença de Addison,
essa insuficiência determina a perda de água e de sódio e a retenção de potássio. Por outro lado, se
houver secreção excessiva de aldosterona, ocorrerá a retenção de água e uma excessiva eliminação
de potássio.
d) equilíbrio ácido-básico: ao mesmo tempo, os rins regulam o grau de acidez através da eliminação
de ácidos fixos, da reabsorção de bicarbonatos e da secreção de amônia. O organismo deve manter
com grande precisão a concentração de hidrogênio iônico no sangue correspondente ao pH 7,4. Esse
limite estreito é mantido entre 7,3 e 7,5. Tal constância se faz necessária para manter o funcionamento
adequado do mecanismo bioquímico intra e extracelular, sendo conhecida a grande influência do pH
do meio sobre a atividade enzimática e o estado das proteínas.
O metabolismo celular normal tende a formar no meio interno um acúmulo de ácidos devido aos pro-
dutos do catabolismo, que são predominantemente ácidos. O gás carbônico, quando retido no orga-
nismo, leva à acidose respiratória, alteração essa que se encontra nas afecções do aparelho respira-
tório. Os desvios para o lado ácido são mais comuns no organismo e, por isso, necessita de defesas
melhores para esse lado que para o alcalino. Para tanto o organismo se vale de vários mecanismos,
contando-se, entre os mais importantes, estes:
- tamponamento dos fluídos intra e extracelulares;
- eliminação de ácido volátil, gás carbônico, pelos pulmões;
- eliminação de ácidos fixos ou de bases fixas pelo rim.
O rim é capaz de eliminar ácidos fixos, produzindo urina de acidez considerável, maior que a do plasma,
podendo chegar até pH 4,4. Esses mecanismos consistem na eliminação de ácidos livres ou de sais
ácidos, reabsorção de bicarbonato e secreção de amônia.
A amônia é formada continuamente nas células do túbulo distai e excretada para a luz tubular, onde se
liga por combinação com o íon hidrogênio, para formar amoníaco. Em circunstâncias normais, a excre-
ção diária de amoníaco e de hidrogênio livre mostra-se aproximadamente a mesma.
Essas eliminações de amônia e hidrogênio são meios de que o organismo lança mão para se livrar do
acúmulo de ácidos, mantendo, assim, o pH dentro dos limites estáveis. E a combinação formando
amoníaco é um dos processos de tamponamento, a fim de impedir grandes variações do pH urinário.
2. Eliminação intestinal - Ao longo do tubo digestivo, há glândulas que secretam fermentos que prepa-
ram o alimento para sua absorção. Há também glândulas que produzem muco para lubrificar e proteger
a superfície daquele. Segundo GUYTON ( ), a secreção diária de sucos lançados no tubo digestivo
compõe-se de saliva (1.200 ml), suco gástrico (2.000 ml), pancreático (1.200 ml), bile (700 ml) e sucos
digestivos (3.000 ml). Portanto, por dia, são aproximadamente 8.100 ml de secreção orgânica mais
alimento. Desse total quase toda a água e os eletrólitos são absorvidos pelo cólon. Excretam-se com
os resíduos fecais mais ou menos 100 ml de líquidos nas 24 horas. Praticamente toda a absorção do
intestino grosso se dá na metade proximal (cólon de absorção). A mucosa intestinal é capaz de absor-
ver ativamente o sódio. Isso gera um potencial elétrico intenso na membrana que ocasiona passagem
de cloro e outros ânions da luz do cólon aos líquidos intersticiais. Isso explica porque as perdas de cloro
e de sódio pelas fezes são mínimas. A absorção desses elementos provoca a absorção de água por
fenômeno osmótico. Por isso também apresenta-se mínima a perda de água com a matéria fecal. Há
muito bicarbonato nas fezes porque é pouco absorvido.
É importante que se mantenha o equilíbrio fisiológico das eliminações intestinais, pois, como se viu,
qualquer perda anômala do conteúdo gástrico (vômito) ou intestinal (diarréia) leva a grandes espolia-
ções hídricas, eletrolíticas e ácido-básicas.
3. Eliminação pulmonar - Segundo estudos de fisiologia, o gás carbônico é o mais abundante de todos
os produtos terminais do metabolismo. Quando o gás carbônico penetra no sangue, ao nível dos teci-
dos, forma-se o ácido carbônico, que diminui o pH do sangue. Felizmente, a reação deste ácido com
os tampões do sangue impede que a concentração de íons de hidrogênio se eleve muito. Normalmente
o pH do sangue arterial cai até 7,3. Nos pulmões, ao mesmo tempo que o sangue o atravessa para
captar oxigênio desprende gás carbônico para os alvéolos. Em seguida, o movimento respiratório, que
assegura a entrada e a saída de ar dos alvéolos retira gás carbônico para a atmosfera. Então, aqui
ocorre o inverso; o pH se eleva até o limite normal.
Quando, por algum motivo, esse equilíbrio fisiológico é rompido, tanto pela retenção quanto pela perda
excessiva de gás carbônico, surgem patologias no equilíbrio ácido-básico do organismo, necessitando
urgente intervenção para que o indivíduo mantenha a vida.
4. Eliminação pela pele - As glândulas sudoríparas, consideradas anexos da pele, são órgãos impor-
tante na retenção ou eliminação de calor, de água e de eletrólitos. Pode-se perder com o suor grandes
quantidades de cloreto de sódio. Quando a secreção de suor é muito escassa, a concentração de
cloreto de sódio é baixa, em torno de 5mEq/l de suor. Todavia, à medida que a secreção vai aumen-
tando, progressivamente a concentração no suor pode atingir níveis próximos ao do teor sangüíneo.
Outras substâncias perdidas em quantidades apreciáveis no suor incluem uréia, ácido láctico e íons de
potássio (Guyton). Quando há produção baixa de suor, as concentrações de todos esses produtos
podem ser extraordinariamente altas. Contudo, quando a secreção sudoral apresenta-se alta, a con-
centração de uréia é aproximadamente a do plasma; a do ácido láctico, quatro vezes a do plasma; a
do potássio, 1,2 vez.
A aldosterona ajuda a regular a perda de sódio de maneira semelhante à dos túbulos renais. Age dimi-
nuindo as perdas de cloreto de sódio pelo suor quando a concentração deste no sangue está baixa.
Assim, é de grande valor para o equilíbrio hídrico e eletrolítico do organismo manter essa via de elimi-
nação dentro da normalidade.
IV - Identificação Dos Problemas De Eliminação
Devido ao fato de os rins, pulmões, intestinos e pele desempenharem quatro funções básicas, objeti-
vando a manutenção do meio interno (desintoxicação, equilíbrio hídrico, eletrolítico e ácido-básico),
qualquer disfunção desses órgãos poderá conduzir, quando em excesso, a perdas perigosas, e quando
em falta a acúmulos igualmente daninhos.
Tais desvios vão manifestar-se através de sinais e sintomas típicos. Aos profissionais de saúde e,
portanto, em grande parte às enfermeiras, cabe reconhecerem as alterações devidas ao não atendi-
mento das necessidades de eliminação. Isso pode ser feito através da observação sistematizada, isto
é, do exame físico completo e da entrevista bem conduzida. Muito importantes ainda são a consulta e
a interpretação dos exames e provas complementares, constantes dos prontuários médicos. Somente
a conjugação desses dados poderá fornecer o suporte necessário para iniciar, prosseguir ou mudar o
tratamento de enfermagem, que visa primariamente a ajudar, fazer, orientar, controlar e encaminhar o
indivíduo, família ou comunidade no atendimento de suas necessidades de eliminação.
Visando a tornar didática e não muito extensa a apresentação, tentou-se agrupar essas anomalias em
duas classes: problemas por excesso de eliminação e problemas por falta de eliminação.
1. Problemas por excesso de eliminação - As espoliações orgânicas provocadas por perdas anormais
são causadas mais freqüentemente por vômitos intensos, aspirações gástricas contínuas, diarréias ou
uso de enemas repetidos, poliúrias produzidas por defeito tubular de reabsorção ou por falta de HAD
ou mesmo por uso prolongado de diuréticos potentes. Incluem-se aqui ainda as sudoreses excessivas
causadas por exercícios, exposição demorada ao calor ou mesmo por febre. Também as hemorragias,
queimaduras, drenagens de fístulas e exudatos de feridas que embora sejam perdas por vias total-
mente anormais, são bastante significativas na classificação das perdas orgânicas.
Tais espoliações, em particular as digestivas, renais e sudorais, conduzem a distúrbios hidreletrolítico

e ácido-básico, prioritariamente por déficit no volume do extracelular, podendo atingir mesmo o intra-
celular; por déficit nos níveis de sódio, potássio, cloro, cálcio e magnésio nos três compartimentos
orgânicos; por instalação da alcalose e acidose metabólicas. Essas perdas levam a riscos de maior ou
menor intensidade, dependendo do grau de comprometimento da via de eliminação atingida.
No quadro espoliativo em que se encontra o organismo, as manifestações específicas, quando bem

avaliadas, conduzem ao diagnóstico de enfermagem certo, ponto de partida para decidir sobre o trata-
mento de enfermagem preventivo, curativo ou ambos. Dentre essas manifestações, as seguintes são
as mais freqüentes: perda de turgência tissular, frouxidão dos tecidos, ressecamento das mucosas,
surgimento de afundamento ocular e perda de peso. A pressão arterial baixa, o pulso se torna fraco e
rápido e os sinais de colapso circulatório podem surgir com muita rapidez. Pode haver também confu-
são mental, delírio, perda da consciência, depressão e respiração superficial e rápida. Nos casos de
acidose, a respiração tem odor adocicado. Em situações graves registra-se alteração do funcionamento
dos rins, com insuficiência destes e morte. Relacionados com a queda de cálcio e potássio, surgem
formigamentos das extremidades, tetania, cãibras, debilidade e flacidez muscular, podendo levar
mesmo à convulsão.
2. Problemas por falta de eliminação - As falhas dos órgãos de eliminação tornam o organismo um
"saco fechado", onde as escórias se vão acumulando: líquidos e eletrólitos ficam retidos, conduzindo a
uma verdadeira anarquia metabólica. A retenção hídrica associada ao excesso de sódio predispõe o
corpo ao edema. Este aparece primeiro nas zonas mais baixas do corpo. Quando a pressão hidrostática
copórea aumenta suficientemente, afeta também outras áreas, conduzindo à anasarca e aumento con-
siderável de peso. Essa hiperidratação leva ao aumento da pressão arterial, cujo nível e duração são
capazes de provocar uma insuficiência cardíaca esquerda, podendo esta culminar com um edema
agudo de pulmão, hepatomegalia e estase jugular.
O edema de pele e mucosas tem como conseqüência uma diminuição da nutrição e oxigenação dos
tecidos, produzindo, então, uma pele ressecada, descamativa, esticada e brilhante, com forte propen-
são a rachaduras e escoriações, o que leva a escaras de decúbito com grande facilidade.
O bloqueio da eliminação renal, praticamente a única via de saída dos restos nitrogenados, produz no
organismo um estado de intoxicação endógena, desnaturando proteínas, inibindo enzimas, propiciando
distúrbios do equilíbrio da nutrição, manifestados por inapetência, náuseas, vômitos e diarréias. Se-
gundo alguns estudiosos, ocorre baixa da resistência, porque a uréia ou seus intermediários produzem
certa depressão na produção de linfócitos e neutrófilos, caindo razoavelmente a resposta imunológica
e antibacteriana. A ação lesiva da uréia manifesta-se também na redução das hemácias pela mesma
inibição hematopoiética e por certo grau de hemólise na circulação sangüínea, produzindo, então, um
quadro de anemia.
A retenção de hidrogênio iônico conduz à acidose. Quando o déficit de eliminação ocorre nos rins,
surge a hiper-ventilação como compensação pulmonar, visando a eliminar mais rapidamente o hidro-
gênio iônico. Sinal característico é a resposta acidótica evidenciada por freqüência e expansibilidade
pulmonar aumentadas e ritmo de Kussmaull. Quando o déficit é pulmonar, os rins combatem a acidose,
ativando as bombas iônicas e eliminando urina de acidez elevada O meio ácido interno favorece alte-
rações neurológicas, que podem manifestar-se por ansiedade ou depressão ou desaten-ção. Se mais
grave, pode levar a sonolência e estupor, com fases alternantes de agitação motora e confusão mental.
Quando não tratado precocemente, conduz ao estado de coma urêmico.
A acidose, por seu efeito nocivo no metabolismo intermediário, provoca várias alterações. Produz saída
de potássio para fora da célula. Para cada três íons de potássio que saem, entram dois de sódio e um
de hidrogênio. Assim, há elevação de potássio no sangue, que será responsável por manifestações
neuro-musculares, como bradicardia (por diminuição da força contrátil do miocárdio), fadiga muscular
crescente, acompanhada de peso aos movimentos, fraqueza e adnamia. Surge também alteração do
ritmo cardíaco, sinal grave que prenuncia fibrilação ventricular.
O déficit de eliminação intestinal, também chamado constipação, é caracterizado por permanência ex-
cessivamente prolongada de material fecal nos cólons e, quando eliminado, apresenta-se duro e seco,
geralmente fragmentado, configurando as fezes caprinas ou cíbalos. Essas fezes secas e duras levam,
às vezes, a lesões anais, como hemorróidas, fissuras e papilites. Surge desconforto, manifestado por
tensão do cólon descendente e sigmóide, às vezes acompanhado de dor e de tenesmo, mal-estar
abdominal, flatulência, mau gosto na boca, língua saburrosa e halitose. Há uma possível intoxicação
intestinal crônica, devido à absorção de toxinas nos cólons, resultante da permanência de material fecal
nesse local.
V - Tratamento De Enfermagem
A identificação dos sinais e sintomas de cada uma das perdas por eliminação, bem como das retenções
por falta de eliminação é responsabilidade da equipe de saúde e, portanto, da enfermeira.
Seria difícil em um trabalho tão vasto que abrange todas as vias de eliminação tentar decidir o trata-
mento de enfermagem para cada situação. O seu detalhamento deve ficar para estudos específicos.
Apenas a título de exemplo, pode-se citar alguns problemas de enfermagem e seus possíveis trata-
mentos. Assim, a um paciente com edema generalizado, provocado por intensa oligúria, apresentando
em todo o corpo pele ressecada, descamativa, esticada, brilhante, desvitalizada e propensa a escaras,
demonstrando ter percepção bem negativa de sua auto-imagem, o tratamento de enfermagem ade-
quado pode ser:
- Administração de banho - uma vez por dia apenas - usando sabão glicerinado com enxágue cuida-
doso; massagens brandas com substância lubrificante; evitar a todo o custo o uso de talco e adstrin-
gentes; providenciar proteção contra lesões mecânicas mudando com freqüência os decúbitos, uso de
roupa limpa, seca e esticada, proteção das saliências ósseas com apoios e posições adequadas; res-
trição da ingestão hídrica com critério; controle do balanço de líquidos eliminados e administrados
(muita atenção à diurese); controle rigoroso do peso, do pulso periférico e apical e da pressão arterial;
pesquisa do grau e evolução dos edemas, bem como as condições da pele diariamente; manter a
equipe bem informada sobre a evolução do estado físico e psíquico do paciente.
- Oferecimento de apoio emocional através de: demonstração de aceitação e interesse pelo paciente
tal como ele é; preocupação pelo seu bem-estar pedindo a opinião do paciente a respeito de suas
preferências quanto ao cuidado físico, dieta e recreação; sua socialização no ambiente, valorizando
seus menores progressos; animá-lo a expressar seus sentimentos negativos que possam ter ação te-
rapêutica sobre seu estado emocional; atividades recreativas que aliviem a tensão e reduzam sua so-
lidão; iniciativas para evitar que se sinta menos aceito cuidando melhor de seu aspecto (barba, cabelo,
roupa). Evite situações de ridículo desculpando-o caso cometa alguma falha; ajuda na identificação
com outros pacientes que tiverem êxito em tratamento igual; orientação quanto a sua doença de modo
simples e correto, dando ao mesmo tempo segurança e apoio, auxiliando-o a enfrentar a realidade sem
fugas, revise, ensine-o novamente e convença-o a agir bem, cooperando com a equipe de saúde.
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TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL
Terapia Nutricional Enteral E Parenteral
Quando nos deparamos com uma situação na qual o paciente esta impossibilitado de manter a alimen-
tação de forma convencional, entram em cena dois tipos de alimentação através da Nutrição Enteral
ou Parenteral.
A fórmula de Nutrição Enteral, é uma alimentação industrializada completa de nutrientes que podem
ser administradas por meio de sonda posicionada no intestino ou no estômago como explicamos deta-
lhadamente.
Já a fórmula de Nutrição Parenteral, é também industrializada ou preparada em farmácias específicas.

É também uma nutrição completa de carboidratos, lipídeos e proteínas porém a estrutura química des-
tes nutrientes são diferentes da fórmula enteral, tudo isso porque a Nutrição Parenteral é administrada
de forma intravenosa, ou seja, diretamente infundida na veia através de um cateter que são absorvidos
quase que imediatamente pelo organismo, diferente da Nutrição Enteral que sofre o processo de di-
gestão e absorção pelo trato gastrointestinal.
Ambas as dietas visam suprir as necessidades nutricionais totais ou parciais do paciente, de acordo
com o grau de enfermidade.
Em casos de enfermidades nos quais a alimentação oral ou por meio de sonda não é possível, as
equipes de saúde recomendam a Nutrição Parenteral. Ela também é indicada quando alguma região
do trato gastrointestinal interrompe a digestão ou a absorção de nutrientes está prejudicada, assim
como em diagnósticos de pancreatite, ressecção intestinal, jejum prolongado, pré e pós cirúrgico, entre
outras patologias.
Basicamente, uma Nutrição Parenteral é composta por glicose, ácidos graxos e aminoácidos, além de
água, eletrólitos, sais minerais e vitaminas, prontos para serem absorvidos pelo organismo,mantendo
suas funções orgânicas.
A decisão pela Nutrição Parenteral ou Enteral é sempre tomada pela equipe multidisciplinar responsá-
vel, que leva em conta diversos fatores, como as condições clínicas, tipo de doença, acessibilidade do
sistema venoso, risco de desnutrição, entre outros. Em alguns casos, as dietas também são indicadas
de maneira conjunta.
É importante lembrar que para administrar a Nutrição Parenteral é fundamental que o paciente esteja
com a circulação sanguínea normalizada.
A desnutrição pode se desenvolver ou estar presente em uma grande proporção de pacientes hospita-
lizados, e destes 50% apresentam desnutrição moderada e 5% a 10% desnutrição severa. A Terapia
Nutricional constitui importante terapêutica na prevenção e correção deste agravo.
De acordo com o Ibranutri (1998) no Brasil, o índice de desnutrição de pacientes hospitalizados é alar-
mante, em torno de 48% pacientes hospitalizados não se alimentam suficientemente para atingir suas
necessidades calórico-proteicas devido aos mais variados fatores, como a doença de base, dor, vômi-
tos, náuseas, ansiedade e depressão. Diante desse cenário, a terapia nutricional tem conquistado, a
cada dia, maior reconhecimento de sua importância, tanto para a recuperação do estado nutricional
quanto para sua manutenção. A NE quando bem indicada, melhora os resultados clínicos, reduzindo o
tempo de internação e os custos com a saúde.
Pacientes previamente desnutridos, com ingesta por via oral (VO) nula ou mínima com 60% do gasto
energético real (GER) por cinco dias ou mais, são candidatos a suporte nutricional. Pacientes com
estado nutricional normal toleram jejuns mais prolongados, porém não devem ultrapassar sete a 10
dias até o inicio da intervenção nutricional. A intervenção nutricional, portanto, deve ser iniciada antes
deste período para evitar comprometimento das funções fisiológicas desses pacientes em catabolismo.
Ibranutri (1998) mostra que a indicação do uso de nutrição enteral e parenteral é menor do que os
recomendados pela literatura. Após quase 25 anos de existência da terapia nutricional no Brasil, sua
utilização ainda é incipiente. Já que apenas 6,1% dos pacientes avaliados receberam algum tipo de
terapia enteral durante sua internação. No grupo de não desnutridos, essa taxa é de ordem de 2,3%.
No grupo dos pacientes desnutridos, só 10,1% receberam dieta enteral. É insignificante a porcentagem
de cada estado no uso de terapia enteral e parenteral no Brasil.
Esses achados podem ser imputados ao desconhecimento do problema e está associados à não dis-
ponibilidade de recursos para terapia nutricional pelo SUS.
O suporte nutricional é parte vital da terapia da maioria dos pacientes hospitalizados. Está claramente
postulado e bem definido que este é um instrumento fundamental na diminuição da morbimortalidade
de pacientes críticos e na diminuição da taxa de permanência hospitalar; além disso, há uma queda na
taxa de infecção e uma melhora nos processos de cicatrização.
Considerando a relevância da Terapia Nutricional, o Ministério da Saúde através das portarias GM/MS
Nº 343, de 07 de março de 2005 e Nº 120, de 14 de abril de 2009 instituiu mecanismos para organização
e implantação de Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexidade em Terapia
Nutricional, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, estabeleceu normas técnicas e operacionais
para regulamentar a aplicação desta prática.
Cabe agora aos profissionais de saúde instituir iniciativas educacionais para esclarecer as equipes de
saúde e a população sobre a importância do diagnóstico e do tratamento da desnutrição hospitalar. Ao
SUS compete a cobertura dos custos de diagnósticos operacionais (avaliação nutricional) e da terapia
com nutrição enteral e parenteral.
Este protocolo tem por finalidade orientar os profissionais de saúde, que desenvolvem suas atividades
no HGV, aplicando a Terapia Nutricional de forma mais adequada. Indicando com precisão os pacientes
que necessitarão da terapia, bem como avaliando a eficácia do procedimento.
Nutrição Enteral
Tipos de Nutrição
- COMO ESCOLHER O TIPO DE DIETA?

Avaliar:
o Será necessário saber qual vai ser a via, se sonda gástrica ou entérica
o Se a dieta será administrada no estômago, duodeno ou jejuno;
o Qual a necessidade calórica do paciente;
o Se existe desvio do trânsito intestinal;
o Qual indicação e provável tempo de permanência.
FORMULAÇÕES DISPONÍVEIS:
Conforme complexidade dos nutrientes:
Elementares ou Monoméricas
São aquelas em que os macronutrientes de apresentam na sua forma mais simples e hidrolisadas. As
proteínas se apresentam principalmente na forma de aminoácidos livres, os hidratos de carbono na
forma simples e os lipídios em forma de ácidos graxos essenciais, vitaminas e minerais.
Oligoméricas ou peptídicas
São aquelas em que principalmente as proteínas estão na forma de hidrolisado, como no hidrolisado
de lectoalbuminas, no hidrolisado de soja e outros.
Os hidratos de carbono podem ser complexos ou não e os lipídios estão em sua maior concentração
na forma de triglicerídeos de cadeia média (TCM) e ácidos graxos essenciais (AGE) .
Poliméricas
São aquelas em que os macronutrientes se encontram na sua forma intacta, necessitando de sofrer
digestão prévia à sua absorção.
As proteínas estão na forma de caseinatos, sojas, lectoalbuminas, os lipídios na forma de óleo de milho,
canola, girassol, podendo ter ou não adição de TCM, AGE, e os hidratos de carbono na forma de
maltodextrina, sacarose, podendo ou não ter a presença de fibras.
Dietas Modulares
São aquelas que usam base de sua formação os módulos de macro e micronutrientes (proteínas intac-
tas ou aminoácidos, hidratos de carbono, lipídios, vitaminas, minerais, fibras, glutamina e outros).
Os módulos de nutrientes também podem ser utilizados para complementar uma dieta já formulada ou
como complemento alimentar.
Especial ou Especializada
Indicada para pacientes com tubo gastrintestinal funcionante, mas que requerem formulações especiais
em virtude das doenças de base.
Podem ter características poliméricas, oligomérica ou elementar bem como serem nutricionalmente
completas ou incompletas.
Vias de Acesso Enteral
o SNG, SNE: geralmente através de sondas de alimentação de poliuretano, disponíveis em vários

diâmetros (8,10,12,14 e 16 french), colocadas em posição nasogástrícas, nasoduodenal ou nasojeju-
nal, havendo ainda a sonda nasogastrojejunal, que reúne duas vias separadas de calibres diferentes
permitindo ao mesmo tempo a drenagem do estômago e a alimentação no jejuno.
o Gastrostomias: geralmente através de sonda de alimentação de silicone, com diâmetro que variam
de 14 a 26 french, com âncora ou balão de fixação interna e discos de fixação externa, que são colo-
cadas por diversas técnicas, gastrostomias percutânea endoscópica (GEP), gastrostomias radiológica
percutânea, gastrostomias cirúrgicas, aberta (Stamm, Witzel, Janeway), gastrostomias laparoscópica.
Jejunostomias: geralmente através de sondas de alimentação de poliuretano com diâmetro de 8 a 10

french, que podem ser colocadas pela técnica endoscópica percutânea (JEP), ou através de uma sonda
de gastrostomia, ou por técnica cirúrgica aberta (Wtzel).
Há ainda a possibilidade de aceso jejunal por cateter através de agulha, utilizando cateter de polivínil
de 16 Ga ou de Jejunostomias em Y de Roux, usando cateter de silicone com balão.
Cuidados de Enfermagem
O enfermeiro sendo um membro da Equipe Multiprofissional de Terapia Enteral (EMTN) tem como
principal responsabilidade a administração da Terapia Nutricional (TN), acompanhando todo o processo
objetivando a prevenção e a detecção precoce de complicações.
- Atribuições De Enfermagem
o Administração de medicamentos (reposição hidroeletrolítica, gavagem, enemas)
o Realização de cateterismos
o Supervisionar a nutrição enteral e parenteral
o Avaliar indicação e tolerância alimentar
o Necessidade de via alternativa para administração da dieta
o Cuidados na manutenção dos estomas
o Prevenção de complicações
- Cuidados Gerais
o Lavar as mãos antes de manusear a dieta;
o Conferir prescrição da dieta: identificação do paciente, tipo de dieta, via de administração, volume
prescrito;
o Observar os seguintes aspectos antes de administrar a dieta: temperatura, aspecto, volume e con-
sistência:
o Elevar cabeceira no mínimo 30°

o Aspirar conteúdo gástrico sempre antes de administrar dieta ou medicação para avaliar aspecto e
volume do refluxo;
o Registrar no prontuário do paciente se houver refluxo, e comunicar ao médico ou enfermeiro;
Avaliar aceitação da dieta pelo paciente baseado nos seguintes parâmetros: presença de ruídos hi-
droaéreos, ausência de distensão abdominal e/ou vômitos, aspecto e volume do refluxo gastroesofá-
gico;
o Instalar dieta com equipo próprio e exclusivo, devendo trocá-lo a cada dieta;
o Controlar gotejamento/velocidade de infusão conforme forma de administração: gravitacional ou em
bomba de infusão;
o Lavar percurso da SNG/SNE após infusão da dieta com 20ml de água potável;
o Lavar as mãos após procedimento;
o Registrar no impresso modelo nº122 – HGV (Evolução e Prescrição de Enfermagem) a aceitação
da dieta, o volume administrado e características do refluxo gastroesofágico.
- Como avaliar aceitação da dieta?

Verificar a presença dos seguintes sinais e sintomas:
o Ruídos hidroaéreos?
o Náuseas e vômitos?
o Distensão abdominal?
o Presença de refluxo gastroesofágico?
- Se houver refluxo? Qual conduta?
Avalia aspecto do refluxo, devolve ao paciente, e administra dieta total.

Avalia o paciente no próximo horário
Conduta A - Se apresentar refluxo em quantidade inferior que 50% do volume da dieta administrada?
Conduta B - Quantidade igual ou maior que 50% do volume da dieta administrada?
Avalia o paciente e aspecto do refluxo Administra 50%

do volume prescrito da dieta Reavalia no horário se-
guinte
Avalia o paciente
Não administra a dieta deste horário Manter
SNG aberta por 30min Reavalia no próximo
horário
Conduta C - Quantidade igual ou maior que o volume da dieta administrada?
Nutrição Parenteral
Padronização:
Foi estabelecido como padronização para a instituição a seguinte especificação:
Bolsa de câmara tripla de 1000ml para mistura e infusão contendo poliaminoácidos, glicose e emulsão
lipídica, na seguinte formulação:
o Aminoácidos 10% - 400ml

o Glicose 40% - 400ml
o Emulsão lipídica 20% - 200ml Características após a mistura:
o Nitrogênio (g) 6,6; Aminoácido (g) 40; Calorias totais (kcal) 1200; Calorias não protéicas (kcal) 1040;
Calorias glicídicas (kcal) 640; Calorias lipídica (kcal) 400; Taxa de calorias não protéicas (kcal/gN) 158;
sódio (mmol) 32; Potássio (mmol) 24; Magnésio (mmol) 2,2; Cálcio (mmol) 2; Fosfato (mmol) 10; Ace-
tato (mmol) 57; Cloreto (mmol) 48; pH 6; Osmolaridade (mOsm/L) 1450.
o A solução não reconstituída deve ser armazenada até 25°C. Após a reconstituição, deve ser admi-
nistrada, ou armazenada entre 2 e 8°C estável por até 7 dias.
o Mesmo antes da ruptura dos lacres a capacidade da bolsa é suficiente para permitir a adição de
vitaminas, eletrólitos e oligoelementos, caso esta suplementação seja necessária.
Cuidados Gerais:
o A solução somente deverá ser misturada á beira do leito do paciente, ou seja, a selagem entre as
câmaras da bolsa devem ser rompidas somente no momento da instalação da nutrição parenteral;
o O equipo deverá ser colocado na bolsa após acesso venoso instalado e verificado a permeabilidade
do mesmo;
o Caso o equipo tenha sido colocado na bolsa, o sistema será considerado como violado e não poderá
mais ser armazenado; deverá portanto ser desprezado;
o Caso a solução tenha sido misturada e equipo não colocado, mas não será mais utilizada pelo
paciente, então poderá ser armazenada por 7 dias em refrigeração ou 48h em ar ambiente, devida-
mente etiquetada com data e hora do rompimento da selagem;
Cuidados Específicos:
o Conferir prescrição médica: volume e tipo de NPT;

o Verificar glicemia capilar conforme horários estabelecidos;
o Realizar esquema de insulinoterapia conforme prescrição;
o Avaliar acesso venoso central antes de cada administração;
o Registrar volume, data, hora, nome do paciente, leito e enfermaria;

o A NPT deverá ser instalada em acesso venoso exclusivo em caso de cateter de único lúmen;
o Controlar rigorosamente o gotejamento (equipo microgotas) e velocidade de infusão (bomba de in-
fusão) nas 24h;
o Trocar NPT após término de cada etapa ou se necessário;

o Manter técnica asséptica na instalação das bolsas;
o Trocar equipo a cada troca de bolsa.
A dieta parenteral ou enteral são métodos de alimentação para aqueles que estão com dificuldade ou
impossibilitados temporária ou permanentemente de garantir uma nutrição adequada por via oral. Essa
impossibilidade pode acontecer por diversas circunstâncias como:
• Disfagia: dificuldade na mastigação ou deglutição
• Odinofagia: dor ao mastigar ou deglutir
• Problemas no trato gastrointestinal: úlceras, tumores, hemorragias, esofagite, pós cirurgicos, entre
outros
• Distúrbios neurológicos: como aqueles que podem afetar os processos de mastigação, deglutição
ou digestão, condições de impossibilitam a consciência sobre a ação mecânica do ato de alimentar-se
• Baixa aceitação da dieta: principalmente em desnutridos ou com risco de desnutrição, como na ano-
rexia, durante tratamento quimioterápicos, inapetência entre outros
• Outras condições específicas: impossibilidade de alimentação via oral por necessidade de intuba-
ção orotraqueal, sedação, retirada total ou parcial de órgão que participam do processo de alimentação
e digestão, recomendação de não estimular o funcionamento intestinal, entre outros
Dieta enteral?
A alimentação enteral é caracterizada pela administração da dieta por meio de sonda que auxilia na
manutenção ou recuperação do estado nutricional. Ela pode ser administrada em hospitais ou em do-
micílio. A dieta enteral é composta por macro e micronutrientes em quantidades que variam de acordo
com a necessidade individual.
Dieta enteral artesanal: Processo de produção caseira, realizada após orientação do nutricionista sobre
a composição, necessidades de suplementação e textura.
Dieta enteral em pó: Existem diferentes formulações, é composta por macro e micronutrientes e deve
ser diluída antes de ser administrada.
Dieta enteral industrializada líquida: existem dois tipos de dieta enteral líquida:
1. Sistema aberto: É comercializada em embalagens tetrapack com diferentes densidades energéticas

e composições de nutrientes.
2. Sistema fechado: É comercializada em embalagens prontas para a administração da alimentação

enteral. Por não ser manipulada e não ter contato com o ambiente externa, é considerada mais segura
quanto aos riscos de contaminação.
cuidados com a administração de dieta enteral
Administração da quantidade e composição correta das dietas enterais:
• A nutrição enteral deve ser orientada por um nutricionista, respeitando as necessidades individuais
de cada pessoa quanto a necessidade calórica, composição nutricional, horários, quantidade e veloci-
dade de administração da alimentação enteral, necessidade de suplementos alimentares, vitaminas e
minerais.
• A infusão ou gotejamento da dieta (velocidade da administração) é definida pelos profissionais deve

ser sempre respeitada;
Como reduzir os riscos de contaminação envolvidos nos processos de manipulação, administração e

armazenamento das dietas enterais;
• Na dieta enteral artesanal, utilize sempre alimentos frescos e não reutilize sobras alimentares no
preparo.
• Verifique sempre o prazo de validade dos produtos industrializados e após aberto, verifique no rótulo
a informação sobre “prazo ou tempo de validade após aberto” e “armazenamento após aberto”.
• É necessário sempre higienizar corretamente a embalagem ou alimentos (no caso da dieta enteral
artesanal), utensílios e local de manipulação.
• O manipulador deve higienizar corretamente mãos e antebraços, utilizar roupas limpas, prender o
cabelo e evitar manipular a dieta enteral quando estiver com gripes, resfriados ou doenças infectocon-
tagiosas.
• Todo os equipamentos (sonda, equipos, frascos, seringas e bombas de infusão) devem ser higieni-
zados respeitando as orientações recebidas pelos profissionais de saúde.
Sempre que tiver dúvida, procure pelos profissionais de saúde envolvidos.
vias de administração enteral
As vias de administração são definidas pelos, as principais vias de administração são:
• Sonda nasoenteral: posição gástrica, duodenal ou jejunal;
• Ostomias: Gastrotomia, jejunostomia
Dieta parenteral?
A alimentação parenteral é caracterizada por ser uma solução ou emulsão com diferentes formulações,
de acordo com a necessidade individualizada. É composta normalmente por carboidratos, aminoáci-
dos, ácidos graxos, vitaminas e minerais.
Vias De Administração Parenteral
As pessoas que necessitam da alimentação parenteral são aquelas que estão impossibilitados de utili-
zar qualquer região do trato gastrointestinal para a digestão e absorção de nutrientes ou quando os
estímulos nesta região devem ser evitados, como em alguns casos de pancreatite. Por essas razões, a
via de administração da dieta parenteral é intravenosa, ou seja, diretamente infundida na veia.
Principais é a capacidade do trato gastrointestinal em realizar a digestão e a absorção de nutrientes.

Isso porque o processo de digestão inicia na boca, depois no estômago e por fim no intestino, onde os
nutrientes da dieta também serão absorvidos e disponibilizados para o corpo.
Sempre que possível, é optado pela dieta enteral, pois nesta via há estímulos motores gástricos ou
intestinais, dependendo da sonda, sinalizações hormonais e outros processos fisiológicos que benefi-
ciam diferentes órgãos e sistemas. No entanto, caso a pessoa esteja impossibilitada (temporária ou
permanentemente) de realizar a digestão e a absorção da dieta pela via oral ou gastrointestinal, é
necessário que ela receba os alimentos “digeridos”, ou seja, os alimentos na forma em que o corpo
possa utilizar sem a necessidade da ação das enzimas digestivas presentes no estomago e no intes-
tino, sendo que nesses casos, é optado pela via parenteral.
TERMOTERAPIA E CRIOTERAPIA
Termoterapia E Crioterapia
A termoterapia é um recurso terapêutico utilizado no processo de reabilitação que, através de fontes

de calor de origem química, elétrica, magnéticas e mecânica, aumentam a agitação molecular e con-
sequentemente o metabolismo também.
Através do calor, conseguimos aumentar a velocidade metabólica, a excreção de dejetos, a vasodila-

tação para o aumento do aporte de oxigênio, a aceleração na contração muscular, a diminuição da
resistência elástica e viscosa da musculatura, diminuindo o risco de rompimento das estruturas elásti-
cas como músculos, tendões e ligamentos, além do aumento da capacidade de suportar maiores car-
gas nas articulações, uma vez que o calor aumenta a produção de liquido sinovial, hidratando a carti-
lagem hialina, aumentando a espessura e melhora a absorção de cargas.
Existem métodos de indução de calor, onde pode se dar através das seguintes características:
Condução: transferência de calor de um lugar para o outro, onde a movimentação de moléculas e áto-
mos passam entre eles.
O fluxo de calor através da matéria varia com a natureza do material e é chamado de condutividade
térmica.
Convecção: as moléculas se movimentam transferindo energia térmica, assim como acontece com lí-
quidos e gases.
Radiação: é a conversão da energia térmica em radiação eletromagnética.
A quantidade de radiação produzida depende da temperatura da estrutura.
O comprimento de onda também dependerá da temperatura da estrutura, de modo que as temperaturas

mais altas produzem comprimentos de ondas menores e com mais energia.
Os recursos da termoterapia são classificados em superficiais e profundos.
Dentre os recursos classificados como calor superficial, podemos citar as lâmpadas infravermelhas,
compressas e bolsas quentes, banhos de parafina, turbilhões ou imersão aquecidas.
Nesse caso, é muito utilizado para diminuir a dor e provocar efeitos analgésicos nas condições suba-
gudas. Nos recursos para aplicação de calor profundo, podemos citar a diatermia de micro-ondas, dia-
termia de ondas curtas e o ultra-som. Nesse caso, é muito utilizado para a cicatrização tecidual e maior
relaxamento estrutural.
As indicações para a aplicação de calor profundo são as condições inflamatórias crônicas e subagudas,
dor crônica ou subaguda, ADM diminuída, pontos-gatilho miofasciais, proteção muscular, espasmo
muscular, tensão muscular subaguda, torção ligamentar e contusão subaguda.
Porém se contraindica o calor quando apresentar condições musculoesqueléticas agudas, circulação

prejudicada, doença vascular periférica, anestesia da pele, feridas ou problemas de pele.
Devido aos resultados que a termoterapia oferece, ela tem sido muito indicada para que o paciente
faça o uso da termoterapia superficial em casa, afim de auxiliar no tratamento fisioterapêutico para se
obter melhores resultados.
Porém, também pode ser utilizada a crioterapia, que é o tratamento térmico através do frio, onde possui
ampla aplicabilidade também. Porém o calor tem sido usado com mais frequência, principalmente por
ser um recurso que gera maior conforto e relaxamento durante a sua aplicação, aliviando as tensões
musculares e provocando o relaxamento profundo do paciente.
Apesar do alto número de estudos em torno dos efeitos do calor e do frio em relação aos tratamentos
de reabilitação, ainda não se tem comprovação de qual recurso possa ser mais eficaz em relação aos
benefícios, uma vez que ambos possuem ação analgésica, anti-inflamatória e cicatrizante, porém o frio
produz a vasoconstrição e o calor produz a vasodilatação, onde ambos são necessários no processo
de recuperação tecidual.
Dependendo da forma de lesão, acaba se indicando o frio ou calor, afim de promover os melhores
efeitos para o seu processo de recuperação.
Muitos estudos estão em fase de desenvolvimento, afim de buscar melhores conclusões em relação
aos recursos da termoterapia.
Termoterapia: Entenda como Funciona a Técnica
A termoterapia, técnica utilizada para fins estéticos e medicinais, utiliza o calor ou o frio para tratar
certos males.
O procedimento pode ser dividido em superficial e profundo.
“O primeiro caso é o aquecimento da superfície da pele e do tecido subcutâneo por compressas, por
exemplo.
Neste caso, é usado para efeito de analgesia, podendo ser realizado em casa”, conta Sueli Szterling,
esteticista e diretora do Espaço Kurma, em São Paulo.
Já a termoterapia profunda atinge camadas mais densas como músculos e tendões, através do ultras-
som, por exemplo.
É utilizado principalmente para cicatrização tecidual e obtenção de relaxamento mais profundo.
Hipertermoterapia
A técnica pode ser aplicada por fisioterapeutas, nos casos de contraturas musculares, rigidez, contu-
sões, processos inflamatórios, dores musculares e após um esporte intenso.
As esteticistas também podem realizar a técnica para combater a celulite, gordura localizada e flacidez.
A termoterapia possui duas versões: a hipertermoterapia, que usa o calor, e a crioterapia, que utiliza
temperaturas mais baixas.
No primeiro tipo, as fontes de calor podem ser por contato, onde há uma troca de energia, como por
exemplo, compressas, bolsas de água e pedras.
A hipertermoterapia também pode ser feita por radiação eletromagnética. “Neste caso, a energia é con-
vertida em calor.
É o caso das lâmpadas infravermelhas, aparelhos de micro-ondas e radiofrequência e ultrassom.
Estes últimos são utilizados com frequência na estética”, explica Sueli.
Vapores quentes também são utilizados na técnica.
Um exemplo disso é a sauna, que promove um aumento da temperatura corporal, resultando no suor
e consequentemente a eliminação de toxinas.
“O calor atua ao relaxar os músculos e facilitar a circulação através da vasodilatação, o que acalma e
diminui a dor, impedindo o edema local, além de aumentar o aporte de oxigênio e nutrientes das célu-
las”, aponta Dayanne Alves, profissional de estética da Clínica Dr. Hollywood, no Rio de Janeiro.
Crioterapia
Já a crioterapia, que é o tratamento térmico através do frio, tem efeito de vasoconstrição, sendo utili-
zada em processos inflamatórios agudos. Para que tenha resultado, porém, a temperatura deve ser
abaixo de 26 graus a fim de diminuir o fluxo sanguíneo e todo o processo inflamatório que estiver em
ação no organismo.
“O frio age pela contração dos vasos sanguíneos, diminuindo a dor local e impedindo a formação de
hematomas e abscessos. Em certos tipos de ferimentos abertos, a crioterapia ajuda a controlar a he-
morragia”, afirma Dayanne.
Conselhos para Fazer em Casa
Antes de fazer uso da termoterapia, é preciso lembrar que temperaturas muito elevadas podem provo-
car queimaduras na pele.
Outro ponto importante é a necessidade de repor a fonte de calor, que em geral se se dispersa rápido.
O ideal é buscar orientação profissional qualificada para saber o tempo de aplicação de cada técnica.
E por conta do relaxamento muscular provocado por essa terapia, é importante ter cuidado com os
movimentos nas áreas que passaram pelo procedimento para não causar lesões na musculatura.
No caso da crioterapia, a única ressalva envolve a temperatura que deve estar entre 26 e 15 graus.
Contraindicações
Exitem alguns casos em que a termoterapia é contraindicada. São eles:
Febres muito altas: quando a temperatura do corpo já está alta, aplicar uma fonte de calor intensifica a
febre, pois aumenta a vasodilatação.
Neste caso é aconselhado o uso da crioterapia.
Tumores: não é indicado a terapia quente ou fria, pois como estimulam o metabolismo, podem acelerar
o crescimento dos tumores.
Lesões na região: não se deve aplicar a termoterapia em áreas do copo lesionadas.
Período menstrual: pode-se usar bolsa de água quente para aliviar as cólicas menstruais, porém, é
importante saber que o calor dilata os vasos sanguíneos, o que pode provocar o aumento do fluxo
menstrual.
Crioterapia
A crioterapia é uma técnica terapêutica que consiste na aplicação de frio no local e que tem como ob-
jetivo tratar inflamações e dores no corpo, diminuindo sintomas como inchaço e vermelhidão, já que
promove a vasoconstrição, diminuindo o fluxo sanguíneo local, diminui a permeabilidade das células
e o edema.
Apesar de ser muito utilizado no tratamento e prevenção de lesões, a crioterapia pode também ser
realizada com fins estéticos, através do uso de aparelhos específicos, combatendo a gordura locali-
zada, celulite e a flacidez, por exemplo.
Para que serve
A crioterapia tem indicação em várias situações, podendo ajudar tanto no tratamento de lesões infec-
ciosas ou musculares como na sua prevenção e no tratamento de situações estéticas.
Assim, as principais indicações da crioterapia são:
Lesões musculares, como, por exemplo, entorses, pancadas ou manchas roxas na pele;
Lesões ortopédicas, como no tornozelo, joelho ou coluna;
Inflamação dos músculos e das articulações;
Dores musculares;
Queimaduras leves;
Tratamento de lesões causadas pelo HPV, devendo ser recomendado pelo ginecologista.
A crioterapia e termoterapia, que utiliza o calor em vez do frio, podem ser utilizadas em conjunto de
acordo com a lesão.
Além disso, a crioterapia pode ser realizada com fins estéticos, isso porque ao aplicar frio na região a
ser tratada, é possível diminuir a permeabilidade das células e o fluxo sanguíneo do local, ajudando no
combate das rugas e linhas de expressão, além de também promover o aumento no metabolismo das
gorduras, combatendo a gordura localizada, flacidez e celulites.
Como é feita
A crioterapia deve ser utilizada com a orientação do fisioterapeuta ou dermatologista, de acordo com a
orientação do tratamento, podendo ser feita de diversas formas como com o gelo picado ou em pedra,
envolto em um pano, com bolsas térmicas, géis ou aparelhos específicos, principalmente no caso da
crioterapia com fins estéticos.
Também pode ser feito o banho de imersão com água gelada, uso de spray ou, até, com nitrogênio
líquido.
Seja qual for a técnica escolhida, o uso de gelo deve ser interrompido em caso de desconforto intenso
ou perda da sensibilidade, o tempo de contato do gelo com o corpo nunca deverá ser superior a 20
minutos, para não queimar a pele.
Quando não é indicada
Como é um método que interfere com a circulação de sangue, o metabolismo e fibras nervosas da pele,
as contraindicações do uso de gelo devem ser respeitadas pois, quando a técnica é utilizada de forma
inadequada, pode prejudicar a saúde da pessoa, agravando doenças de pele e a má circulação, por
exemplo.
Assim, a realização desse tipo de tratamento não é recomendado quando há:
Ferimentos ou doenças na pele, como psoríase, pois o frio excessivo pode irritar ainda mais a pele e
prejudicar a cicatrização;
Má circulação sanguínea, como insuficiência arterial ou venosa grave, porque este procedimento dimi-
nui a circulação do corpo no local onde está sendo aplicada, e isso pode ser prejudicial em quem já
tem uma circulação alterada;
Doença imunológica associada ao frio, como doença de Raynaud, crioglobulinemia ou até alergias, por
exemplo, pois o gelo pode desencadear uma crise;
Situação de desmaio ou coma ou com algum tipo de retardo da compreensão, já que estas pessoas
podem não saber informar quando o frio está muito intenso ou causando dor.
Além disso, caso os sintomas de dor, inchaço e vermelhidão no membro tratado não melhorem com a
crioterapia, deve-se procurar o ortopedista, para que seja feita a investigação das causas e o tratamento
direcionado para cada pessoa, podendo-se associar o uso de anti-inflamatórios, por exemplo.
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TRATAMENTO DE FERIDAS E CURATIVOS
Tratamento De Feridas E Curativos
A prática no cuidado ao paciente portador de ferida é uma especialidade dentro da enfermagem, reco-
nhecida pela Sociedade Brasileira de Enfermagem em Dermatologia (SOBEND) e Associação Brasi-
leira de Estomaterapia (SOBEST). A resolução do COFEN nº 0501/2015 regulamenta a competência
da equipe de enfermagem no cuidado as feridas. De acordo com essa resolução cabe ao enfermeiro
capacitado a avaliação e prescrição de coberturas para tratamento das feridas crônicas.
A equipe de enfermagem desempenha um papel importante no tratamento de feridas sendo que 80%
dos casos são acompanhados a nível primário ou ambulatorial onde a realização dos curativos é
feita pela equipe de enfermagem em um processo dinâmico e gradativo, sendo necessário domínio no
conhecimento teórico para um acompanhamento e tratamento eficaz, pois a escolha de um tratamento
equivocado pode prolongar ainda mais o tratamento da ferida.
Pacientes com Diabetes Melito (DM) e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), possuem alto potencial
de desenvolver feridas crônicas visto que complicações vasculares neste grupo são muito mais que
frequentes podendo ser potencializados por outros fatores como o tabagismo e a obesidade. Esses
fatores comprometem a perfusão tecidual, aumentando o risco de desenvolver lesões e dificultando a
cicatrização quando as mesmas ocorrem.
Nos casos de pacientes acamados ou em uso de cadeira de rodas o cuidado deve ser redobrado para
evitar o surgimento de lesões por pressão que normalmente surgem devido a pressão continua em
proeminências ósseas.
E paralelamente a estes problemas o paciente pode apresentar problemas que interferem no processo
de cicatrização como idade e o seu estado nutricional que se estiver comprometido dificulta o processo
de cicatrização prolongando seu tratamento.
A cicatrização é um processo sistêmico, isso significa que depende do organismo como um todo. Por
tanto, o profissional de saúde deve se concentrar na avaliação holística do paciente ou seja em seu
estado nutricional, emocional, psicossocial e ambiental evitando focar-se apenas na ferida, cabendo-
lhe tirar dúvidas e esclarecer a importância de hábitos de vida saudáveis como higiene e controle rigo-
roso de doenças de base como HAS e DM.
Você sabia que existem diferentes tipos de cicatrização?
As feridas podem cicatrizar de diferentes formas, sendo a cicatrização classificada em:
Primeira intenção: ocorre em feridas pequenas onde as bordas não são muito afastadas, não apresen-
tam infecção e muito edema, as bordas são unidas por meio de sutura.
Segunda intenção: Ocorre grande perda de tecido, maior afastamento das bordas com ou sem infec-
ção, as lesões são mantidas abertas, deixando-as se fecharem por meio de epitelização.
Terceira intenção: Ocorre abertura da ferida, também conhecido como “Deiscência” devendo ser tra-
tado a causa, podendo ser indicado a limpeza ou debridamento. É necessário aguardar a formação de
tecido de granulação saudável para posterior captação das bordas da lesão.
Como são classificadas as feridas?
As feridas encontram-se de diversas classificações, sendo necessário conhecê-las para melhor abor-
dagem terapêutica.
As lesões crônicas mais comuns são:
Úlceras vasculogênicas (venosas, arteriais ou mistas);
Pé diabético;
Lesão por doenças autoimunes;
Estomas;
Feridas oncológicas;
Como o enfermeiro deve avaliar uma ferida?
O enfermeiro ao realizar a avaliação da ferida, deve avaliar todo seu aspecto a fim de decidir qual o
melhor tratamento a ser seguido. Alguns elementos devem ser avaliados e registrados para garantir
um tratamento adequado, cada um dos itens a seguir devidamente registrados facilitam posteriormente
a avaliação do profissional:
Área de abrangência e extensão da lesão: define a área onde está localizada a lesão através de medi-
das de largura e comprimento, devendo ser anotados periodicamente para realização de comparação
e evolução da ferida.
Aspecto da área adjacente: a área que se estende ao redor da ferida (perilesional) deve ser observada
especificando se ela encontra-se: integra, lacerada, macerada, com presença de eczema, celulite,
edema, corpos estranhos ou sujidades.
Aspecto da lesão: tipo de tecido predominante (granulação\esfacelo\necrose).
Características do Exsudato: importante durante a avaliação, observar a presença de exsudato, a quan-

tidade e a qualidade tem ligação direta a suas condições, devendo portanto ser evidenciado o tipo de
exsudato, coloração o volume, se muito ou pouco, se fluido ou espesso, purulento, hemático, seroso
ou serossanguio, além da presença ou não de odor.
Dor: Na pele encontramos uma variada rede de terminações nervosas sensitivas, nos permitindo a re-
alizar estímulos mecânicos, térmicos e dolorosos provenientes de meio externo. Deve-se ser levado
em consideração todos os aspectos relacionados a dor, a existência ou não, tipo de dor apresentada (
pontada, queimação, ardência ou latejante), tempo e intensidade, se cessa com uso de analgésicos e
se vem acompanhada de sinais flogísticos.
Infecção: a pele representa uma barreira consideravelmente eficaz contra agentes patogênicos,
quando ocorre uma lesão essa barreira é rompida facilitando a penetração de agentes patogênicos. Os
mais comuns são Staphylococcus e Streptococcus, sabe-se que alguns microrganismos estão se tor-
nando cada vez mais resistentes como Staphylococcus aureus e Streptococcus aureus, podendo cau-
sar graves prejuízos a ferida e ao paciente, retardando o processo de cicatrização. A identificação pre-
coce de infecção nas feridas é fundamental para determinar o tratamento com coberturas apropriadas
e remover os tecidos desvitalizados. Deve-se identificar sinais clínicos de infecção como a presença
de exsudato purulento com odor. É imprescindível avaliar e registrar a presença dos sinais de inflama-
ção: rubor, calor, edema e febre.
Evolução: A maioria dos serviços especializados em tratamento de feridas possuem protocolos bem
delineados com formulários apropriados com informações do estado geral de saúde do paciente pro-
porcionando evolução a resposta do tratamento proposto e possibilitando o detalhamento do aspecto
da ferida. Todos os itens acima descritos devem constar no registro diário da evolução da lesão.
Em modo geral a característica do tecido encontrado na ferida nos mostra a recuperação ou a piora da
ferida com potencial de impedir novo crescimento celular dificultando o processo de cicatrização. Al-
guns tecidos podem ser vitalizados quando vascularizados apresentam-se de cor viva, clara, brilhante
e sensível a dor. Muitas feridas podem apresentar tecidos mistos, devendo ser levado em consideração
o tecido predominante no leito da lesão.
Cuidados no Tratamento das Feridas
Dentre as formas de tratamento das feridas, um aliado ao cuidado são as utilizações de coberturas
específicas, como as da Bionext, para cada apresentação do leito da lesão. O profissional deve avaliar
o aspecto da ferida para escolha da cobertura adequada com objetivo de criar um ambiente adequado
para facilitar o processo de cicatrização. Em alguns casos deve ser considerado a possibilidade de
utilizar mais do que uma cobertura na ferida.
Alguns princípios básicos devem ser seguidos para realização de curativos:
Lavagem das mãos antes e depois do procedimento;
Comunicar ao paciente o procedimento que será realizado e explicar o tratamento em curso;
A limpeza da ferida deve ser feita com soro fisiológico 0,9%;
Avaliar se a técnica deve ser estéril ou limpa;
Não secar o leito da ferida;
Utilizar coberturas que favorecem a cicatrização, mantendo meio úmido;
Preencher cavidades;
Proteger as bordas da ferida;
Ocluir com material hipoalergênico;
Desbridar quando necessário;
Utilizar cobertura conforme a apresentação do tecido;
Registrar em prontuário o procedimento realizado e a evolução da ferida.
É um meio terapêutico que consiste na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida,
quando necessário, com a finalidade de promover a rápida cicatrização e prevenir a contaminação ou
infecção.
Limpar a ferida;
Promover a cicatrização, eliminando fatores que possam retardá-la;
Tratar e prevenir infecções;
Prevenir contaminação exógena;
Remover corpos estranhos;
Proteger a ferida contra traumas mecânicos;
Promover hemostasia;
Fazer desbridamento mecânico e remover tecidos necróticos;
Reduzir edemas;
Drenar e/ou absorver secreções e exsudatos inflamatórios;
Diminuir odor;
Manter a umidade da ferida;
Fornecer isolamento térmico;
Dar conforto psicologicoao paciente;
Diminuir a intensidade da dor;
Limitar a movimentação em torno da ferida.
Materiais necessários
Bandeja;
EPI’s (jaleco, luva de procedimento/estéril, máscara, óculos);
Gazes estéreis;
Solução fisiológica 0,9%;
Clorexidina degermante 4%;
Clorexidine alcoólica 0,5%;
Seringa de 20 ml;
Agulha 30x10;
Micropore;
Tesoura;
Saco plástico;
Pacote de curativo;
Chumaço;
Cobertura primária selecionada (conforme avaliação do enfermeiro ou prescrição de enfermagem);
Ataduras;
Régua de papel.
A pele tem várias funções, como por exemplo:
Proteger o organismo contra a ação de agentes externos (físicos, químicos e biológicos);
Impedir a perda excessiva de líquidos;
Manter a temperatura corporal;
Sintetizar a vitamina D;
Agir como órgão dos sentidos.
Quando ocorre a descontinuidade do tecido epitelial, das mucosas ou de órgãos, as funções básicas
de proteção da pele são comprometidas. A ferida resultante dessa descontinuidade pode ser causada
por fatores extrínsecos, como incisão cirúrgica, trauma, e por fatores intrínsecos, como as produzidas
por infecção.
A cicatrização é um processo fisiológico e dinâmico que busca restaurar a continuidade dos tecidos.
Conhecer a fisiopatologia da cicatrização e os fatores que podem acelerá-la ou retardá-la proporciona
uma melhor avaliação e a escolha do tratamento mais adequado.
Características das feridas
As feridas podem ser classificadas quanto à causa, ao conteúdo microbiano, ao tempo de cicatrização,
ao grau de abertura e ao tempo de duração.
Quanto á causa as feridas podem ser
Cirúrgicas, feridas provocadas intencionalmente, mediante:
Incisão: quando não há perda de tecido e as bordas são geralmente fechadas por sutura; Excisão:
quando há remoção de uma área de pele (por exemplo: área doadora de enxerto); Punção: quando
resultam de procedimentos terapêuticos diagnósticos (por exemplo, cateterismo cardíaco, punção de
subclávia, biópsia, entre outros).
Traumáticas, feridas provocadas acidentalmente por agente:
Mecânico: contenção, perfuração ou corte; Químico: iodo, cosméticos, ácido sulfúrico etc.; Físico: frio,
calor ou radiação.
Ulcerativas, feridas escavadas, circunscritas na pele (formadas por necrose, sequestração do tecido),
resultantes de traumatismo ou doenças relacionadas com o impedimento do suprimento sanguíneo. As
úlceras de pele representam uma categoria de feridas que incluem úlceras por pressão, de estase
venosa, arteriais e diabéticas.
Quanto ao conteúdo microbiano, as feridas podem ser:
Limpas: feridas em condições assépticas, sem micro-organismos;
Limpas contaminadas: feridas com tempo inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento, sem con-
taminação significativa;
Contaminadas: feridas ocorridas com tempo maior que 6 horas entre o trauma e o atendimento, sem
sinal de infecção;
Infectadas: feridas com presença de agente infeccioso no local e com evidência de intensa reação
inflamatória e destruição de tecidos, podendo conter exudato purulento.
Quanto ao tipo de cicatrização, as feridas podem ser:
De cicatrização por primeira intenção: feridas fechadas cirurgicamente com requisitos de assepsia e
sutura das bordas; nelas não há perda de tecidos e as bordas da pele e/ou seus componentes ficam
justapostos;
De cicatrização por segunda intenção: feridas em que há perda de tecidos e as bordas da pele ficam
distantes, nelas a cicatrização é mais lenta do que nas de primeira intenção;
De cicatrização por terceira intenção: feridas corrigidas cirurgicamente após a formação de tecido de
granulação ou para controle da infecção, a fim de que apresentem melhores resultados funcionais e
estéticos.
Quanto ao grau de abertura, as feridas podem ser:
Abertas: feridas em que as bordas da pele estão afastadas;
Fechadas: feridas em que as bordas da pele estão justapostas.
Quanto ao tempo de duração, as feridas podem ser:
Agudas: quando são feridas recentes;
Crônicas: feridas que têm um tempo de cicatrização maior que o esperado devido a sua etiologia. São
feridas que não apresentam a fase de regeneração no tempo esperado, havendo um retardo na cica-
trização.
Avaliação da ferida
Para a escolha de um curativo adequado, é essencial uma avaliação criteriosa da ferida e o estabele-
cimento de um diagnóstico de enfermagem acurado.
Para tanto, é necessário levar em consideração as evidências clínicas observadas quanto à localização
anatômica, forma, tamanho, profundidade, bordos, presença de tecido de granulação e quantidade de
tecido necrótico, sua drenagem e as condições da pele perilesional.
A sistematização do tratamento de feridas ocorre por meio de ações simples que visam remover as
barreiras que impedem a cicatrização. Essas barreiras são expressas na palavra TIME, onde cada letra
significa uma barreira a ser removida da lesão.
As letras da sigla TIME referem-se às palavras inglesas tissue (tecido não viável), infection (infecção/in-
flamação), moisture (manutenção do meio úmido) e edge (epitelização das bordas da lesão). São qua-
tro componentes da cicatrização da ferida importantes na preparação do leito e na orientação das de-
cisões terapêuticas dos profissionais.
Para atingir um bom resultado em termos de cicatrização, é preciso observar esses quatro princípios,
sendo necessário que cada um deles apresente um status adequado para que seja possível a progres-
são do processo cicatricial.
T (Tecido inviável) - Para o preparo da ferida, é necessário avaliar as condições do tecido. Se ele estiver
inviável, necrótico ou deficiente, é recomendável realizar o desbridamento, que pode ser instrumental,
autolítico, enzimático, mecânico ou biológico. O desbridamento tem a finalidade de remover o tecido
desvitalizado, restaurar a base da ferida e da matriz extracelular e obter tecido viável no leito da ferida.
I (Infecção ou inflamação) - Trata-se aqui do tecido com alta contagem bacteriana ou inflamação pro-
longada, com número elevado de citocinas inflamatórias. Atividade das proteases e baixa atividade dos
fatores de crescimento são prejudiciais para a cicatrização. Nessa situação é necessário realizar a
limpeza da ferida e avaliar as condições tópicas sistêmicas e o uso de anti-inflamatórios e antimicrobi-
anos.
M (Manutenção da umidade) - Para que ocorra a cicatrização, é necessário o equilíbrio da umidade da

ferida. Enquanto o leito da ferida ressecado ocasiona uma migração lenta das células epiteliais, o ex-
cesso de exsudato também é prejudicial, pois pode provocar maceração da margem e da pele perile-
sional. Nessas condições, é preciso estimular a migração das células epiteliais, para evitar resseca-
mento e maceração, e controlar o edema e o excesso de fluidos.
E (Epitelização das bordas) – É a situação em que, no processo de cicatrização, há progressão da

cobertura epitelial a partir das bordas. Quando não há migração de queratinócitos, as células da ferida
não respondem; há matriz extracelular, mas a atividade das proteases é anormal.
Nesse caso, deve-se avaliar todo o processo, observando as causas e optando por uma das terapias
corretivas, que poderá ser desbridamento do tecido morto, enxerto de pele no local, uso de agentes
biológicos e terapias adjuntas.
Com o uso das terapias adequadas, ocorre a migração de queratinócitos e resposta das células, com
restauração apropriada do perfil de proteases, cujo resultado é o avanço da margem da ferida.
Tratamento da ferida
No tratamento das feridas, além dos fatores locais, existem fatores sistêmicos que podem afetar o
processo de recuperação da pele e dos tecidos, como a idade, a imobilidade, o estado nutricional, as
doenças associadas e o uso de medicamentos contínuos, principalmente drogas imunossupressoras.
Entre os fatores locais que afetam o processo, destacam-se a localização anatômica da ferida e a
presença de infecção e de tecido desvitalizado.
O tratamento da ferida envolve a avaliação das condições clínicas do paciente, o uso de analgésicos,
o cuidado com o curativo e o desbridamento do tecido inviável. Também é necessária a avaliação diária
da evolução da ferida no sentido de continuar ou modificar as condutas até então estabelecidas.
Tipos de curativos
O Tipo de curativo a ser realizado varia de acordo com a natureza, a localização e o tamanho da ferida.
Em alguns casos é necessária uma compressão, em outros lavagem exaustiva com solução fisiológica
e outros exigem imobilização com ataduras. Nos curativos em orifícios de drenagem de fístulas entéri-
cas a proteção da pele sã em torno da lesão é o objetivo principal.
Curativo semi-oclusivo: Este tipo de curativo é absorvente, e comumente utilizado em feridas cirúrgicas,
drenos, feridas exsudativas, absorvendo o exsudato e isolando-o da pele adjacente saudável.
Curativo oclusivo: não permite a entrada de ar ou fluídos, atua como barreira mecânica, impede a perda
de fluídos, promove isolamento térmico, veda a ferida, a fim de impedir enfisema, e formação de crosta.
Curativo compressivo: Utilizado para reduzir o fluxo sanguíneo, promover a estase e ajudar na aproxi-
mação das extremidades da lesão.
Curativos abertos: São realizados em ferimentos que não há necessidade de serem ocluídos. Feridas
cirúrgicas limpas após 24 horas, cortes pequenos, suturas, escoriações, etc são exemplos deste tipo
de curativo.
Normalmente, os curativos são divididos em primários, quando usados em contato direto com o tecido
lesado, e secundários, quando colocados sobre o curativo primário. Alguns curativos requerem a utili-
zação de cobertura secundária para manter a umidade adequada.
São vantagens do meio úmido:
Evitar traumas;
Reduzir a dor;
Manter a temperatura;
Removertecido necrótico;
Impedir a formação de esfacelos;
Estimular a formação de tecido viável;
Promover maior vascularização.
Desbridamento
O desbridamento envolve a remoção de tecido não viável e de bactérias, para permitir a regeneração
do tecido saudável subjacente. Durante o procedimento, é necessário evitar danos ao tecido de granu-
lação.
O desbridamento pode ser efetuado através de técnica cirúrgica, mecânica, enzimática ou autolítica.
Cada procedimento possui vantagens, desvantagens e indicações para o seu uso. A combinação das
técnicas pode ser o método mais eficaz. Para definir a melhor conduta, cada caso deve ser avaliado.
Produtos/coberturas padronizados no HU/UFSC
Hidrogel
Composição: Água 77,7% + propilenoglicol 20% + carboximetilcelulose 2,3%. Ação:
Mantém o meio úmido;
Promove desbridamento autolítico;
Estimula a cicatrização.
Indicação: Remoção de crostas e tecidos desvitalizados de feridas abertas. Contraindicação:
Pele íntegra;
Ferida operatória fechada;
Feridas muito exsudativas. Frequência da troca: Uma vez por dia.
Alginato de cálcio
Composição: Fibras de tecido, derivado de algas marinhas, compostas por ácido gulurônico e manurô-
nico com íons de Ca e Na incorporados às fibras.
Ação:
Auxilia o desbridamento;
Tem alta capacidade de absorção;
Forma um gel que mantém o meio úmido;
Induz à hemostasia.
Indicação: Feridas abertas, sangrantes, altamente exsudativas, com ou sem infecção. Contraindicação:
Feridas superficiais;
Feridas pouco exsudativas.
Frequência de troca: A cada 48/72 horas e/ou conforme saturação.
Filme transparente (em rolo não estéril) Composição: Filme de poliuretano.
Ação: Proporciona meio úmido, favorece a cicatrização. Indicação:
Proteção de proeminências ósseas;
Como cobertura secundária em curativos oclusivos. Contraindicação:
Aplicação direta em feridas abertas;
Feridas muito exsudativas. Frequência de troca:
A cada 72 horas;
Em proteção de proeminências ósseas, a cada 5 a 7 dias.
Hidrocoloide extrafino
Composição: gelatina, pectina e carboximetilcelulose sódica. Ação:
Absorve exsudatos, mantém o pH ácido e o meio úmido;
Estimula o desbridamento autolítico e a angiogênese;
Protege terminações nervosas.
Indicação: Tratamento de feridas abertas não infectadas e pouco exsudativas. Contraindicação:
Feridas infectadas;
Feridas cavitárias;
Feridas muito exsudativas.
Frequência de troca: A cada 3 a 7 dias, conforme características da ferida.
Papaína
Composição: Complexo de enzimas proteolíticas retiradas do látex do mamão papaia (Carica papaia).
Ação:
Provoca dissociação das moléculas de proteína, resultando em desbridamento químico;
É bactericida e bacteriostático;
Estimula a força tênsil das cicatrizes;
Acelera o processo de cicatrização. Indicação:
Tratamento de feridas abertas;
Desbridamento de tecidos desvitalizados. Contraindicação
Pele íntegra;
Ferida operatória fechada;
Na presença de tecido de granulação;
Contato com metais, devido ao poder de oxidação. Frequência de troca:
Uma vez ao dia;
A cobertura secundária, conforme saturação.
Gaze não aderente e não impregnada
Composição: Tecido de 100% viscose. Ação:
Protege a ferida;
Preserva o tecido de granulação;
Evita aderência ao leito da ferida. Indicação:
Necessidade de evitar a aderência do curativo ao leito da ferida, resultando numa troca sem dor e com
proteção do tecido;
Cobertura primária na ferida aberta. Contraindicação:
Feridas com secreção purulenta e com muito exsudato;
Feridas fechadas.
Frequência de troca: A cada troca de curativo.
Apósito absorvente
Composição: Compressa não aderente de acrílico e rayon de viscose altamente absorvente que tem
em um de seus lados um filme muito fino de poliéster perfurado, que garante a absorção e impede a
aderência à ferida.
Ação:
Tem baixa aderência e alta absorção;
É confortável e minimiza a dor na hora da troca.
Indicação: Feridas em que é preciso evitar a aderência do curativo, para ele poder ser mantido por 48
a 72 horas.
Contraindicação: Feridas com secreção purulenta.
Curativo absorvente com prata
Composição: Curativo estéril com alta capacidade de absorção, com espuma de poliuretano Sua for-
mulação combina prata iônica e alginato de cálcio.
Ação:
Promove meio úmido ideal para processo de cicatrização;
Não adere na ferida;
É fácil de aplicar e retirar;
Tem efetividade antimicrobiana por até 7 dias.
Indicação: Feridas de espessura parcial a total, infectadas, não infectadas, úlceras venosas e áreas
doadoras de enxerto.
Contraindicação: Feridas pouco exsudativas. Frequência de troca:
A cada 48 - 72 horas, conforme saturação;
Aplicar com a matriz de prata (superfície escura) em contato com a ferida.
Ácidos Graxos essenciais
Composição: Triglicerídeos de Ácidos Cáprico e Caprílico, Óleo de girassol clarificado, Lecitina, Palmi-
tato de retinol, Acetato de Tocoferol e Alfa-Tocoferol.
Ação: Protege, hidrata o leito da ferida, restaura a pele na formação de tecido de granulação. Indicação:
Ferida em fase de granulação, sem infecção;
Prevenção e tratamento das UP de graus I, II e III;
Tratamento de feridas crônicas ou agudas na ausência de processos infecciosos. Contraindicação:

Pacientes com conhecida sensibilidade a algum dos componentes do produto. Frequência de troca: A
cada troca de curativo.
Carvão ativado
Composição: carvão ativado com prata composto por um envoltório de não tecido e um tecido de carvão
ativado impregnado com 25 μg/cm2 de prata.
Ação: Tem ação de absorção bactericida e desodorizante.
Indicação: Feridas exsudativas, limpas ou infectadas, crônicas ou agudas, superficiais ou profundas e

com odor desagradável, como carcinomas fúngicos, feridas ulcerativas traumáticas e deiscências ci-
rúrgicas.
Contra-indicação: Pacientes com conhecida sensibilidade a algum dos componentes do produto. Fre-
quência de troca: A cada 24-48h.
Pasta hidrocoloide
Composição: hidrocoloides naturais (gelatina, pectina e carboximetilcelulose sódica).
Ação: Interage com o exsudato da ferida formando um meio úmido que favorece o processo de cicatri-
zação, propiciando o desbridamento autolítico; e permitindo a remoção não traumática do curativo, sem
danificar os tecidos recém-formados.
Indicação: Tratamento de úlceras de pele exsudativas, incluindo feridas profundas. Contra-indicação:
Pacientes com conhecida sensibilidade a algum dos componentes do produto;
Úlceras decorrentes de processos infecciosos como tuberculose, sífilis, infecção por fungos. Frequên-
cia de troca:
A cada 48 horas;
A cobertuda secundária, conforme a saturação
Curativo de hidrofibra
Composição: Fibras de carboximetilcelulose sódica.
Ação: Altamente absorvente. Forma um gel macio que interage com o exsudato da ferida, mantendo o
meio úmido ideal para a cicatrização da ferida e desbridamento autolítico.
Indicação:
Abrasões, lacerações;
Queimaduras de segundo grau;
Úlceras vasculogênicas;
Feridas cirúrgicas e traumática.
Contra-indicação: Indivíduos com reações alérgicas a algum componente do produto. Frequência de

troca: Pode ficar até 7 dias, em queimaduras de 2° grau até 14 dias.
Membracel®
Composição: membrana de celulose bacteriana porosa.
Ação: Membrana porosa capaz de substituir temporariamente a pele humana, promovendo a rápida
regeneração.
Indicação: Tratamentos preventivos e curativos de lesões resultantes da perda do epitélio, especial-

mente as com grande potencial de infecção, que sejam caracterizadas como ferimento superficial ou
profundo, com exsudação abundante ou escassa.
Contra-indicação:
Indivíduos com reações alérgicas a algum componente do produto;
Feridas infectadas.
Frequência de troca: Irá depender da condição da ferida e do volume de exsudação. Inicialmente é

normal que a necessidade de troca se dê a cada 5 dias. Com o passar do tempo este intervalo aumen-
tará naturalmente, em decorrência da redução do volume de exsudato secretado pela lesão. A mem-
brana porosa poderá ser mantida até 12 dias, caso não ocorra seu desprendimento/rompimento, sinais
de infecção sob a mesma, dor aguda, odor fétido ou mau cheiro.
Cavilon® Spray
Composição: Solução polimérica.
Ação: Barreira que oferece total proteção contra irritações de pele decorrentes de incontinência urinária
e fecal, e danos causados pelos adesivos em curativos repetitivos.
Indicação:
Proteção da pele ao redor de ostomias, fístulas e feridas drenantes;
Processos alérgicos a adesivo (fitas);
Peri-estomas;
Feridas exudativas;
Ao redor de cânulas de entubação, traqueostomias, gastrostomias;
Dermatite e irritação de pele;
Produto indicado para ser utilizado em pacientes adultos, crianças e bebes com idade superior a 01
mês;
Lesões de pele decorrentes de incontinências urinárias e/ou fecais, sucos digestivos (ostomias), fric-
ção, cisalhamento e agressões de adesivos devido trocas constantes de curativos.
Contra-indicação: Indivíduos com reações alérgicas a algum componente do produto. Frequência de

troca:
Permanece aplicado até 72hs (exceto quando aplicado sob produtos adesivos de trocas constantes);
Em condições normais, há necessidade de se reaplicar uma vez mais a cada 48 ou 72hs evitando a
troca constante de curativos (mais conveniente e econômico)
Não necessita ser retirado antes das reaplicações.
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CÁLCULO E DOSAGEM DE MEDICAMENTO
Cálculo de Dosagem de Medicamento
No cálculo da dosagem medicamentos, vários aspectos devem ser levados em consideração. Primei-
ramente, o conhecimento técnico sobre o medicamento e seu mecanismo de ação é essencial para
determinar qual a dose indicada a um paciente determinado, levando-se em consideração suas carac-
terísticas físicas (peso e idade), e metabólicas.
Contudo, na prática, ao efetuar um cálculo de dosagem de medicamentos, é comum levar em conside-

ração somente a massa corporal do paciente.
Isso ocorre porque, via de regra, a dosagem específica e eficaz do medicamento já vem pré-determi-
nada pelos laboratórios. Cabe ao prescritor, contudo, efetuar o cálculo de dosagem dos medicamentos,
para adequar essa dosagem à necessidade ao paciente.
Assim, é importante conhecer os cálculos básicos utilizados nessa adequação.
Nesse sentido, utilizando um fragmento do curso de Matemática Farmacêutica do Portal Educação,

podemos citar o mais importante cálculo de adequação de dosagem:
Regra de três
A regra de três simples é um processo prático para resolver problemas de razão e proporção, que
envolvam quatro valores dos quais conhecemos três. Devemos, portanto, determinar um valor a partir
dos outros já conhecidos.
Passos utilizados em uma regra de três simples:
Agrupar as grandezas da mesma espécie em colunas, mantendo na mesma linha as grandezas de

espécies diferentes.
Identificar se as grandezas são diretamente ou inversamente proporcionais.
Montar a proporção e resolver a equação.
Por exemplo:
Uma solução oral foi preparada contendo 20 mg de cloridrato de femproporex por 5 mL de solução.
Quantos mg de fármaco estão contidos em 40 mL desta solução ?
Montando a regra de três:
5 mL da solução → contêm → 20 mg de fármaco
40 mL da solução → contêm ? → X mg
Resolvendo a regra de três:
20/5= X/40 ð 20 . 40 = 5 . X ð X = 160 mg
Cálculo de Gotejamento
O cálculo de medicação e gotejamento é uma etapa importante do tratamento de saúde, mostrando-se

fundamental tanto para a recuperação dos pacientes quando para a prevenção de eventuais problemas
ao longo da abordagem terapêutica.
Não é por acaso que concursos e testes de admissão da área procuram averiguar a perícia e os co-
nhecimentos dos profissionais nessa questão, fazendo dela um diferencial bem valorizado.
Quais são os conceitos básicos?
O cálculo de medicação e gotejamento é o procedimento necessário para garantir a administração por

via endovenosa dos medicamentos e demais volumes prescritos pela equipe médica na quantidade
correta e pelo período de tempo adequado.
O objetivo é estabelecer a quantidade de gotas a serem infundidas a cada minuto, definindo a veloci-
dade de infusão de acordo com o horário determinado, com atenção para as informações sobre as
doses e as unidades de medida de cada prescrição.
Para isso, é preciso aplicar os conceitos da Regra de Três simples, a partir dos quais é possível iden-
tificar um valor desconhecido por meio da comparação proporcional entre três valores dados. Vale
lembrar que é necessário fazer aqui a conversão para deixar todos os dados na mesma grandeza.
Além disso, é preciso utilizar a fórmula do cálculo de gotejamento, a partir da qual a velocidade de
infusão é dada pela razão entre o volume prescrito e o tempo no qual ele deve ser administrado multi-
plicado por três.
Mas, como utilizar esses conceitos na prática da assistência de enfermagem? Confira adiante alguns
exemplos que podem esclarecer as dúvidas mais comuns sobre o cálculo de medicação.
Como analisar os exemplos práticos?
Se a prescrição de um paciente determina a infusão de 80UI de insulina e o setor de enfermagem

dispõe de frascos com 100UI/ml do hormônio e seringas de 3ml, quanto deve ser aspirado?
Ao aplicar a Regra de Três, você terá a seguinte equação:
100UI ——- 1ml
80UI ——- Xml
A partir de então, basta fazer a equivalência cruzada, com a qual você estabelecerá a razão que per-
mitirá conhecer o valor de X. Realizando os cálculos corretamente, você poderá concluir que é preciso
aspirar 0,8 ml de insulina em uma seringa de 3 ml.
Em outro caso, se a prescrição determina a administração de uma solução de 600 ml por um período
de 4 horas, basta aplicar a fórmula do cálculo de gotejamento para encontrar a velocidade da infusão
em gotas por minuto:
Gotas/ min = 600/ 4 x 3.
Dando sequência ao cálculo, você deve dividir 600 (volume total) por 12 (tempo de 4 horas multiplicado
por 3), encontrando a velocidade de 50 gotas por minuto.
Diante dos dois exemplos acima, fica mais fácil ampliar o entendimento sobre segurança em saúde e
sobre a importância dos procedimentos relacionados ao cálculo de medicação e gotejamento.
Qual a importância do cálculo de medicação no tratamento?
No cuidado diário dos pacientes, o cálculo de medicação e gotejamento é um dos procedimentos fun-
damentais para o sucesso do tratamento, contribuindo tanto para a recuperação do enfermo quanto
para a prevenção de problemas.
Por se tratar de uma função essencialmente técnica, muitos profissionais podem negligenciar essa
etapa da abordagem terapêutica, comprometendo a eficácia da intervenção e a saúde dos pacientes.
No entanto, o esclarecimento sobre o cálculo de medicação está entre as temáticas mais importan-
tes para os profissionais de enfermagem na atualidade, exigindo bastante atenção, perícia e proativi-
dade dos enfermeiros.
Quando toda a equipe está focada e acompanha o passo a passo da rotina de tratamento, é possível
promover a eficácia da medicação prescrita e favorecer a melhora contínua das pessoas que recebem
os cuidados médicos adequados.
A administração de medicamentos é um dos procedimentos de enfermagem que requer do enfermeiro

conhecimento teórico e a prática diária no contexto hospitalar e ambulatorial. A realização dos cálculos
de medicações se faz necessário para a administração da dose correta aos pacientes, levando em
conta o peso, a idade, a patologia de bases comorbidades, dentre outros.
Objetivos
Atualizar o profissional de enfermagem e os graduandos em enfermagem acerca dos cálculos de me-

dicações que são realizados diariamente na prática da enfermagem. Descrever os principais cálculos
de medicações. Descrever a importância da administração de medicações para o enfermeiro. Esclare-
cer dúvidas a cerca da assistência de enfermagem na realização dos cálculos para administração de
medicações ao indivíduo hospitalizado ou atendido em ambulatório.
Premissas
A Terapia medicamentosa é uma das fundamentais práticas de cuidado ao paciente. Dentre os paci-
entes que procuram o serviço de saúde quase 90% deles recebem prescrição medicamentosa. A cor-
reta administração requer do enfermeiro conhecimento pleno da medicação a ser administrada, sua
via, dose e formas de apresentação.
Portanto, faz-se necessário a compreensão do termo medicamento. Este é uma substância que quando
introduzida no organismo, realiza uma finalidade terapêutica. A via de administração de um medica-
mento depende prioritariamente de suas propriedades físico-químico e de suas finalidades terapêuti-
cas.
A resposta do organismo ao uso de substâncias é variável e pode ser diminuída ou potencializada por
fatores como dose, gravidade ou estadiamento da doença, alterações de funções cardíaca, hepáticas
e renal, velocidade de biotransformação e excreção e, outros fatores farmacocinéticos. Assim o resul-
tado terapêutico do uso de um medicamento é determinado pela necessidade de individualização da
dose.
Considera-se dose ideal aquela calculada a partir do diagnóstico e avaliação do paciente, considerando
a especificidade da medicação e as peculiaridades do paciente, bem como os fatores que aumentam
a suscetibilidade à toxicidade química. Qualquer erro no cálculo da dose pode levar a resultados de-
sastrosos, desde a falha na terapêutica implementada até o aparecimento de efeitos tóxicos. O erro no
cálculo de medicação pode ser fatal para o paciente.
Medicações Essenciais
A Organização Mundial de Saúde (OMS) conceitua como medicamentos essenciais aqueles que ser-
vem para satisfazer às necessidades prioritárias de atenção à saúde da população. Esses medicamen-
tos devem selecionados segundo critérios de relevância de saúde pública, evidências de eficácia e
segurança e estudos comparativos de custo-efetividade. Devem estar disponíveis em todo o momento,
nas quantidades adequadas nas formas farmacêuticas requeridas e a preço que o indivíduo e a comu-
nidade possam pagar.
Devem ser selecionados os medicamentos com eficácia comprovada segundo o paradigma das con-
dutas baseadas em evidência, levando em conta além da eficácia, levar em conta com relação à segu-
rança do medicamento deve-se atentar para a baixa toxicidade.
Selecionar medicamentos com um único princípio ativo, evitando, sempre que possível, as associações
medicamentosas, exceto aquelas que evidenciam aumento de eficácia ou diminuição de resistência
microbiana.
O uso da terapia medicamentosa tem sido exercido cada vez mais em serviços especializados, o que
requer do enfermeiro capacitação e treinamento constante, devido aos novos produtos lançados no
mercado pela indústria farmacêutica.
Princípios Válidos No Cálculo Para Administração De Medicamentos
O profissional de enfermagem ao administrar os medicamentos deve estar sempre preocupado com a

precisão e segurança.
Toda medicação para ser administrada por via intravenosa deve estar na forma de solução, que por
definição consiste na mistura homogênea resultante da relação entre soluto e solvente, onde o primeiro
é a substância a ser dissolvida e pode-se apresentar de forma sólida (liofilizada) ou líquida e o segundo
é o solvente, ou seja, o líquido no qual o soluto será dissolvido.
Dessa preocupação constante evidenciaram alguns princípios básicos tais como:
Método e vias de administração de medicamentos.
Ação das drogas no organismo.
Fatores que afetam o resultado terapêutico.
Métodos e técnica de administração de medicamentos.
Cálculo de Medicação em Pediatria
A dose ideal é aquela calculada a partir do diagnóstico e avaliação considerando a imaturidade do

fígado e da função renal da criança. O cálculo de medicação em Pediatria considera o peso corporal
da criança. Para lactentes em aleitamento, lembre-se que os medicamentos e outras substâncias con-
sumidos pela mãe podem ser transferidos para o lactente pelo leite materno, gerando dosagens des-
conhecidas e não-reguladas. Por parte da mãe, de medicamentos conhecidos por provocar efeitos
adversos nos neonatos em aleitamento.
Por exemplo, uma nutriz medicada com uma sulfonamida para tratamento de ITU, pode passar no leite
a substância e fazer com que o lactente desenvolva Kernicterus (impregnação da icterícia a nível cere-
bral).
Não utilize a área de superfície corporal para calcular uma dosagem para um lactente. Em vez disso,
use o método mais correto do peso corporal. Em geral, não exceda a dose adulta máxima quando
calcular as quantidades por quilogramas de peso corporal.
Reavalie a dosagem de uma criança a intervalos regulares para garantir que ela está corretamente
ajustada, à medida que a criança se desenvolva. Certifique- se do peso atual exato da criança em
quilogramas. Para cálculos como antibióticos (como gentamicina) e para substâncias a longo prazo
(como os anticonvulsivantes), você precisará monitorar o nível sérico do medicamento para maximizar
a eficácia e minimizar a toxicidade. Na criança os medicamentos respondem mais rápidos e de modo
imprevisível pelos seguintes fatores:
Idade Peso Área corporal Formulação do medicamento
Via de Administração
A interação das drogas e os sistemas renal e hepático da criança:
Ressalta-se que o desenvolvimento da criança pode afetar a ação da droga. Sistema renal - é um
sistema ainda imaturo na criança, no lactente apresenta reduzida capacidade de concentrar a urina.
Uma elevada resistência do fluxo sanguíneo minimiza perfusão, o desenvolvimento glomerular e tubular
incompleto afeta a taxa de filtração e a reabsorção e secreção dos filtrados.
Sistema Gastrintestinal - O fígado é imaturo para metabolizar os medicamentos até cerca de 1 ano de
idade. Da mesma maneira o tempo do trânsito gastro intestinal aumenta até a fase de 2 a 3 anos de
idade. A acidez gástrica aumenta à medida que a criança a fase de 2 a 3 anos de idade.
No Brasil o sistema legal de medidas adota como medida de massa, o quilo, sendo o mais usual o
cálculo das dosagens de medicamentos a correspondência de 1 grama.
1 grama = 1000mg e 1 kg = 1000g
1 litro = 1000ml
Ao realizar o cálculo da medicação o enfermeiro leva em conta entre gotas e microgotas.
A relação entre soluto e solvente da medicação está presente no cotidiano dos profissionais de enfer-
magem.
O Soro Fisiológico – SF 0,9%: está representação ilustrada pelo fabricante no rótulo de um frasco
permite a afirmação de que a cada 100 partes (ml) do solvente temos 20 mg do soluto (mg).
CÁLCULO DE GOTEJAMENTO (GTS/ MIN)
Existem diversas fórmulas para cálculo do gotejamento dos medicamentos.
A fórmula leva em conta:
O volume deve ser expresso em mililitro (ml);
O tempo deve ser expresso em hora;
Que o numeral “20” representa a relação que 1 ml = 20 gts; que o numeral “60” representa a relação 1
h = 60 min;
Que toda sentença não altera o seu resultado quando todos os seus itens são divididos ou multiplicados
por um mesmo número.
O resultado da aplicação da fórmula resulta na relação nº de gts/min.
Exemplos de cálculo de gotejamento:
Exemplo A:
Angélica tem quatro anos e está internada na UTI – Pediátrica em um hospital público de Salvador. A
criança está com quatro de septicemia e foi prescrito a utilização da solução de Anfotericina B (Lipos-
somal). Calcule o número de gotas por minuto da solução de Anfotericina B, cujo volume é de 108 ml
e o tempo previsto para a infusão é de 6 horas.
Resolvendo o problema: Volume total: 108 ml Nº de horas: 6 horas
Nº de horas x 60:(20)
X= volume total
X = volume total X 20: (20) Nº de horas x 3
Resposta do problema: O valor do gotejamento da solução de Anfotericina B é 6 gts/ min.
Exemplo B:
Paulo tem 58 dias, filho de mãe hipertensa, que teve infecção perinatal. Ele está internado na UTI –
Neonatal. A criança está em ventilação mecânica com quadro de Síndrome do Desconforto Respiratório
foi prescrito a utilização da solução de Imunoglobulina. Calcule o número de gotas por minuto da solu-
ção de Imunoglobulina, cujo volume é de 94 ml e o tempo previsto para a infusão é de 4 horas.
Resolvendo o problema: Volume total: 94 ml Nº de horas: 4 horas
Resposta do problema: O valor do gotejamento da solução de Imunoglobulina é de 7,8 gts/ min.
Cálculo De Gotejamento (Mgts/Min)
O número de mgts correspondente a três vezes o número de gotas, basta multiplicar o resultado obtido
na aplicação da fórmula para cálculo do número de gotas por 3 ou simplesmente relacionar volume
total/ tempo.
Exemplo C:
Calcule o número de microgotas por minutos de uma determinada solução cujo volume é de 108 ml e
o tempo previsto para a infusão em bureta é de 6 horas.
Microgotas: volume/hora ou ml/ h
X = 108
6 X = 18 mgts/ min
Resposta: O número de microgotas é 18 mgts/min.
Cálculo de Dosagem de Medicação: Regra de Três
Na prática da administração de medicamentos, o desenvolvimento do raciocínio lógico permite o fraci-

onamento/ diluição para administração da dose ideal, a partir de uma prescrição médica. Faz-se ne-
cessário compreender no cálculo de dosagem de medicação que duas grandezas sempre estão rela-
cionadas entre si, por isso pode ser utilizado o cálculo da regra de três. A Regra de Três consiste em
relacionar grandezas proporcionais onde são conhecidas em três termos e a relação matemática entre
Gtj = 94 x 20 = 1880 = 7,8 gts/min
4 X 60 =240
1 mgt/ min = 1 ml/h
Volume = ml/h ou mgts/min Tempo (h)
Volume= mgts/min
Tempo (h)
eles permite determinar o 4º termo (desconhecido).
Exemplo de Dosagem de Medicação: Exemplo D:
João Henrique tem 28 dias e está internado na UTI – Neonatal devido à infecção. O esquema de anti-
biótico foi modificado pelo plantonista para 1,5 mg de gentamicina. Portanto, como você pode obter 1,5
mg de gentamicina, a partir da solução presente no hospital que é de 20 mg/ 2 ml?
Resolvendo o problema:
20 mg (dose ex.) 2 ml (vol. ex.)
1,5 mg (dose des.)x (vol. des.)
20 X = 1,5 (x) 2 ml X = 3 20 X = 0,15
Resposta do problema: Será retirado o valor de 0,15 da solução de gentamicina.
O enfermeiro deve atentar na diluição das medicações em Unidades Pediátricas, pois:
O Volume da dose é reduzido e diluída para administração por via intravenosa nas unidades pediátri-
cas. Este volume é diminuído para prevenção de sobrecarga cardíaca nas crianças. Medicações Liofi-
lizadas devem ser reconstituídas em Água Destilada (AD) ou Soro Fisiológico (SF 0,9%).
Exemplo de Dosagem de Medicação: Exemplo E:
Marta, tem 7 anos e após episódios de duas pneumonias foi admitida na UTI - Pediátrica com diagnós-
tico de Septicemia. Foi entubada e mantida com parâmetros ventilatórios altos devido à grande área
de atelectasia no pulmão direito.
Foi prescrito 75mg de vancomicina, porém na unidade o frasco ampola da vancomicina é de 1g e o

diluente tem 10 ml. Resolvendo o problema: Neste caso é necessário, antes da aplicação da regra de
três, transformar grama (apresentação do frasco – ampola da vancomicina liofilizada) em miligrama
(dose fracionada/ desejada). Assim, podemos afirmar que 1 grama = 1000 mg.
1000 mg (dose ex.)10 ml (vol. ex.)
75 mg (dose des.) x (vol. des.)
X = 750
1000
1000 X = 75 (x) 10 ml X =0,75
Resposta do problema: Será aspirado apenas 0,75 ml da vancomicina presente na unidade.
Atenção: No uso da regra de três, as grandezas representadas devem ser equivalentes, caso contrário
ao serem relacionadas entre si não permitirão resultados fidedignos.
Transformação de Soluções
Na administração de medicamentos por via intravenosa, por muitas vezes deparamos com a necessi-
dade de infusão contínua de soros de diferentes concentrações (osmolaridade). O mercado nacional
dispõe de pequena variedade em concentração e volume e dessa forma, cabe ao profissional de en-
fermagem a transformação dessas soluções através da manipulação adequada.
Cálculo do menor para a maior concentração nesse caso usa-se a seguinte fórmula:
Sabendo que:
C = concentração desejada V = volume de concentração desejada
C1 = concentração da solução existente
V1 = volume da menor concentração existente a ser utilizada (Incógnita)
C2 = concentração da solução existente (maior concentração)
V2 = volume de maior concentração a ser utilizada (incógnita)
Neste caso, são incógnitos os volumes das soluções existentes que serão utilizados (transformados) =
V1 e V2, perfazendo um volume desejado = V, na concentração ideal = C, o que nos permite afirmar
pela lógica matemática que V2 = V – V1 e com isso teremos apenas uma incógnita.
Exemplo de Transformação de solução: Exemplo F:
Precisa-se infundir no paciente 125 ml de solução glicosada 15 %, dispomos na unidade de ampolas

de glicose hipertônica 25% / 10 ml e frasco de soro glicosado 5%/ 500 ml.
CV = C1V1 + C2 (V- V1)
15 X 125 = 5 X V1 + 25 (125 – V1) 1875 = 5 V1 + 3125 – 25 V1 3125 – 1875 = 5 V1 – 25 V1 1250 = 20

V1 V1 = 1250: 20 V1 = 62,5
Contudo:
V2 = V – V1 V2 = 125 – 62,5 V = 62,5
Resposta da questão: Será utilizado volume de 62,5 ml da solução existente na unidade. Do maior para
menor concentração Nesse caso utiliza-se a seguinte fórmula:
CV = C1V1+ C2V2 CV = C1V1+ C2V2
CV = C1V1
Sabendo-se que:
C = concentração desejada V = volume da concentração desejada C1 = Concentração existente
V1 = Volume da concentração existente
Exemplo G:
A enfermeira chegou ao plantão e na passagem de plantão a colega informou que foi prescrito para a
criança Ana Ester do leito 01, um flush de 10 ml de glicose a 15%, porém a unidade só dispõe ampolas
de 10 ml de glicose a 25%. Portanto, como a enfermeira atuará nessa situação?
Resposta da questão: 6 ml de glicose a 25%. Esse valor corresponde ao volume de glicose a 25%
existente que devemos utilizar (incógnita); o volume correspondente indicado será atingido ao se com-
pletar o volume com água destilada, então teremos o volume ideal na concentração ideal. Ou seja, será
administrada 6 ml de glicose a 25% acrescida de 4ml de água destilada, totalizando 10 ml de glicose a
15% conforme prescrito.
Transformação de Solução Glicosada e Fisiológica em Glicofisiológica
Neste caso será realizado o raciocínio matemático lógico para que haja transformação da solução gli-
cosada e fisiológica em uma única solução denominada glicofisiológica.
Exemplo H:
A enfermeira deverá preparar 100 ml de uma solução glicofisiológica a partir de frasco de 250 ml de
soro fisiológico 0,9% e ampolas de glicose 25% - 10 ml presente na unidade.
Resolvendo o problema: 1ª etapa: Devemos compreender que:
A Solução fisiológica 0,9% significa que, em cada 100 ml temos 0,9 g de NaCl. Glicose a 25% significa
que, em cada 100 ml temos 25 g de glicose (então 10 ml = 2,5 g de glicose).
2ª etapa:
Sabe-se que o soro glicosado 5% possui 5g/100 ml, para chegarmos a essa concentração necessita-
mos de 20 ml de glicose a 25% (considere que nesse caso, o solvente é o Soro fisiológico, enquanto a
glicose é o soluto).
3ª etapa:
Portanto, do frasco de 250 ml de Soro Fisiológico, desprezamos 150 ml, teremos então 100 ml de Soro
Fisiológico a 0,9%, acrescentamos a essa solução 20 ml de glicose hipertônica a 25%, o resultado
obtido será 120 ml de solução glicofisiológica. Na prática, alguns profissionais se utilizam de um método
que resulta em valores precisos para o cálculo, somente de pequenos volumes, quando precisamos
transformar soluções de menor para maior concentração.
Cálculo de Diluição e Medicamento
Na terapia medicamentosa o termo Diluição significa dissolver uma medicação; adicionase a ela sol-
vente não alterando a massa do soluto. A rediluição é diluir ainda mais o medicamento, aumentando o
volume do solvente (Água destilada, Soro Fisiológico, Soro Glicosado ou diluente para injeção), com o
objetivo de obter dosagens pequenas, ou seja, concentrações menores de soluto, porém com um vo-
lume que possa ser aspirado com segurança. Utiliza-se a rediluição quando se necessita de doses bem
pequenas, como as utilizadas na área da pediatria, neonatologia e em algumas clínicas especializadas.
Exemplo I:
Na unidade hospitalar o frasco ampola de Keflin (Cefalotina Sódica) de 1 grama. Deve-se diluir de
preferência por um volume de 5 ml de solvente, assim obtém-se uma solução total de 5 ml. Quanto de
Keflin existe em cada ml?
1000 mg5 ml
X mg 1 ml
Resolvendo o problema: Utilizar Regra de Três: X = 1000: 5 X = 200 mg
Resposta do problema: Em cada ml da diluição terá 200 mg.
Exemplo J:
O setor de infectologia, possui o frasco ampola da Penicilina de 500 mg. Nesta unidade deve-se diluir
de preferência com 5 ml de solvente, assim obtém-se uma solução medicamentosa total de 5 ml onde
estarão 500 mg. Quanto de ampicilina tem-se em 1 ml da medicação?
Resolvendo o problema: Utilizar a Regra de três:
500 mg _ 5 ml
X mg _ 1 ml X = 500: 5 X = 100 mg
Resposta do problema: Em cada ml da diluição terá 100 mg.
Exemplo L:
No setor de Clínica Cirúrgica foi prescrito Aminofilina 3 mg, endovenoso. Porém na unidade tem-se
ampola de 240 mg / 10 ml. O que a enfermeira fará nessa situação? Resolvendo o problema:
Prescrição Médica: Aminofilina 3 mg IV Unidade: Aminofilina 240 mg/ 10 ml
240 mg10 ml
3 mg x
240 X = 10. 3 240 X = 30 X = 30: 240 X = 0, 125
Resposta do problema: Esse valor de 0, 125 é difícil de aspirar, por isso a medicação deve ser REDI-
LUÍDA.
240 mg10 ml
X 1 ml
10 X = 240. 1 X = 240: 10 X = 24 mg
Da ampola de 240 mg / 10 ml, vamos aspirar 1 ml na seringa de 10 ml. Na seringa temos 1 ml que
corresponde a 24 mg. Tem-se agora uma nova apresentação. Lembre-se que aumentamos o volume
com a mesma quantidade de soluto (24 mg). Agora é só aspirar mais 9 ml de Água Destilada (AD)
completando 10 ml que corresponde a 24 mg.
24 mg10 ml
Então temos: 3 mg _ X 24 X = 3. 10 24 X = 30 X = 30: 24 X = 1,25
Resposta do problema: Deve-se aspirar 1,25 ml da rediluição.
Cálculo Com a Insulina
Insulina Regular (simples ou composta) – ação rápida ou média no organismo; aspecto da insulina
límpida. Insulina NPH – ação lenta no organismo; aspecto da insulina leitosa. Insulina Glargina (Lantus)
– mecanismo de ação contínua no organismo (uma única dose a cada 24 horas); aspecto da insulina
incolor. A Insulina é sempre medida em unidades internacionais (UI) ou (U). No mercado farmacêutico,
atualmente, temse disponibilizado frasco de insulina graduada em 100 UI/ml e seringas de insulina
graduada também em 100UI/ml.
Exemplo M:
Na Clínica Cirúrgica tem uma prescrição médica de 20 UI de insulina NPH rotulado 100 UI/ml e seringa
de insulina graduada 100 UI/ml.
Resposta: Nesta situação a enfermeira deve aspirar na seringa de insulina até a demarcação de 20 UI.
Está situação é muito fácil, pois tanto o frasco quanto a seringa tem a mesma relação unidade/ ml; isto
significa que o frasco tem a apresentação 100 UI/ ml e a seringa também tem esta apresentação.
Exemplo N:
Na unidade hospitalar, tem-se uma prescrição médica de 20 UI de Insulina NPH, tendo o frasco de 100
UI/ml, porém na unidade só tem seringa de três ml. Qual o valor que a enfermeira irá aspirar nesta
seringa?
Frascoseringa
1001 ml
Resolvendo o problema: Prescrição _ X 20 _ X 100 X = 20 X = 20: 100 X = 0,2 ml
Resposta da questão: a enfermeira deverá aspirar 0,2 ml na seringa utilizada de 3 ml.
Observação da questão:
Porque usar apenas 1 ml na operação se a seringa é de 3 ml? Utiliza-se a quantidade equivalente à

seringa de insulina (como se estivéssemos substituindo).
Se não houver nenhum tipo de seringa de insulina na unidade e sendo necessário o uso de seringa
hipodérmica (3 ml - 5 ml), o volume aspirada terá por base sempre a seringa de 1 ml, não importa o
tamanho da seringa.
Caso a prescrição médica seja em valores mínimos não sendo possível aspirá-lo, o médico deverá ser
comunicado, pois não está indicado a diluição da insulina devido a perda da estabilidade.
Cálculo Da Penicilina Cristalina
A Penicilina Cristalina é um antibiótico de largo espectro, utilizada amplamente nas unidades hospita-
lares na terapia farmacológica dos processos infecciosos.
Este antibiótico tem frasco-ampola em apresentação mais comum com 5.0.0 UI e 10.0.0 UI. Diferente
da maioria das medicações, no solvente da penicilina cristalina, deve-se considerar o volume do soluto,
que no frasco ampola de 5.0.0 UI equivale a 2 ml e no frasco de 10.0.0 UI equivale a 4 ml.
Quando coloca - se 8 ml de Água Destilada em um frasco ampola de 5.0.0 UI, obtém-se como resultado
uma solução contendo 10 ml.
Quando coloca - se 6 ml de Água destilada em um frasco ampola de 10.0.0 UI, obtém-se como resul-
tado uma solução contendo 10 ml.
Portanto, 5.0.0 UI estão para 8 ml AD + 2 ml de cristais (10 ml), logo 5.0.0 UI estão para 10 ml. Portanto,
10.0.0 UI estão para 6 ml AD + 4 ml de cristais (10 ml), logo 10.0.0 estão para 10 ml.
Lembre-se que a quantidade de solvente (AD), se não estiver expressa na prescrição ou houver orien-
tação do fabricante, quem determina é quem está preparado.
Utiliza-se 8 ml no caso de Penicilina Cristalina de 5.0.0 UI e 6 ml no caso de Penicilina Cristalina de

10.0.0 UI, para que tenha-se maior facilidade na hora do cálculo.
Ao administrar a Penicilina Cristalina lembre-se que está medicação é colocada normalmente em bu-
reta com 50 ml ou 100 ml, conforme prescrição médica.
Exemplo O: No hospital foi prescrito para um paciente Penicilina Cristalina 4.800.0 UI, porém na uni-
dade só tem frasco ampola de 10.0.0. Como a enfermeira resolverá essa situação?
Prescrição Médica: PC: 4.800.0 UI Unidade: PC: 10.0.0 UI Diluente: 6 ml
10.0.0 _ 10 4.800.0 _ X 10.0.0 X = 4.800.0 UI. 10 10.0.0 X = 48.0.0 X = 48.0.0: 10.0.0 X = 4,8 ml
Resposta da questão: A enfermeira deve aspirar da solução 4,8 ml que corresponde a 4.800.0 UI.
Cálculo Do Soro
Soro é uma solução que pode ser isotônica, hipertônica e hipotônica muito utilizada nas unidades hos-
pitalares.
O soro tem como finalidades:
Hidratação Alimentação Curativos Solventes de medicações (ampolas) Compressa oculares Compres-

sas diversas
Defini-se da seguinte forma:
Solução Isotônica: a concentração é igual ou próxima a do plasma sanguíneo.
Solução Hipertônica: a concentração é maior que a do plasma sanguínea.
Solução Hipotônica: a concentração é menor que a do plasma sanguínea.
Soros mais utilizados:
Soro glicosado 5 % e 10% (SG5% e SG10%).
Soro fisiológico 0,9% (SF 0,9%) Soro glicofisiológico (SGF)
Soro Ringer com lactato ou ringer simples.
Características dos soros:
O volume dos soros podem variar de ampolas de 10 ml ou 20 ml e frascos de 100 ml, 250 ml, 500 ml e
1000 ml.
Pode-se manipular de forma a aumentar ou diminuir a concentração ou estabelecer uma nova solução.
Para aumentar a concentração de um soro será necessário descobrir de quanto é a concentração da

solução que temos disponíveis na unidade.
Concentração dos soros:
Soro glicosado 5%: tem-se 5g ---100 ml.
Soro glicosado 10%: tem-se 10g --- 100 ml.
Soro glicosado 15%: tem-se 15g ---- 100 ml.
Soro fisiológico 0,9%: tem-se 0,9g – 100 ml.
Exemplo P:
Soro que se tem disponível na unidade:- ----SF 0,9% 500 ml
Solução disponível na unidade:- --- ampolas de NaCl 20% 10 ml
1ª etapa: Soro que tem na unidade SF 0,9% _ 500 ml
0,9g100 ml
X 500 ml
0,9% 100 X = 0,9. 500 100 X = 450 X = 450: 100 X = 4,5 g Soro prescrito
SF 7,5%500 ml
7,5 %
X500 ml
7,5 g _ 100 ml 100 X = 7,5. 500 100 X = 3750 X = 3750: 100 X = 37, 5
Tem-se 37,5 gramas de NaCl em 500 ml de soro.
Queremos um soro que contenha 37,5 gramas de cloreto de sódio; como tem-se um soro com 4,5
gramas, é preciso acrescentar 3 gramas (pois, 37,5g – 4,5 g = 3 g).
Nacl 20%10 ml
Solução disponível na unidade:
20 g100 ml
X 10 ml
20% 100 X = 20. 10 100 X = 200 X = 200: 100 X = 2 g
2g 10 ml
2 g10 ml
Quantos ml’s são necessários para perfazer o total de cloreto de sódio necessário para este problema?
3 g _ X 2 X = 3 . 10 2 X = 330 X = 330: 2 X = 165 ml. Portanto, é preciso acrescentar 165 ml de cloreto
de sódio a 20%, que corresponderá a X ampolas. Quantas ampolas de NaCl serão necessárias para
resolver a questão?
1 ampola10 ml
1 ampola _ 10 ml
X _ 165 ml 10 X = 165 X = 165: 10 X = 16,5
Resultado da questão: portanto serão necessários 16,5 ampolas. Vale ressaltar que o frasco de soro
não suporta o volume adicional. Para adicionar 165 ml deve-se desprezar 165 ml do soro.
Exemplo M:
Calcule quanto de cloreto de sódio perde-se quando despreza-se 100 ml de soro?
Resolvendo o problema: SF 0,9% _ 100 ml
0,9g100 ml
X 100
0,9% ml 100 X = 0,9. 100 100 X = 90 X = 90: 100 X = 0,9 g
Resposta da questão: deve-se repor estas 0,9 gramas de cloreto de sódio que foram desprezadas.
Cálculo da reposição: quantas ml das ampolas foram necessárias para perfazer os 0,9 gramas neces-
sários?
2g _ 10 ml
2 g _ 10 ml 0,9 g _ X 2 X = 10. 0,9 2 X = 9 X = 9: 2 X = 4,5 ml
Resposta da questão: Necessitará 4,5 ml das ampolas de cloreto de sódio.
Aprazamento das Medicações Prescritas
Além dos cálculos corretos da dosagem a ser administrada, compete ao enfermeiro o aprazamento das
medicações. Esse procedimento, apesar de parecer simples, envolve diversos aspectos relacionados
à rotina de cada serviço. Cada serviço costuma padronizar horários para administração de medicamen-
tos, tais como:
Deve-se ressaltar que esses são flexíveis principalmente no que diz respeito ao início da terapia intra-
venosa. O aprazamento concomitante de um mesmo medicamento em diversos pacientes é um recurso
utilizado por vários serviços com o objetivo de reduzir os custos hospitalares quando a unidade não é
atendida pelo serviço de farmácia hospitalar através da dispensação da medicação por dose unitária e
individualizada.
Nas unidades pediátricas devido o uso das medicações serem em doses menores, em algumas situa-
ções pode ser aprazado a administração de uma medicação em um mesmo horário para várias crian-
ças, levando em conta que a dose utilizada é pequena e o tempo de estabilização de algumas drogas
após diluída é reduzido, evitando o desperdício e o manuseio excessivo da medicação.
De 6 em 6 horas: 06 – 12 - 18 – 24 De 8 em 8 horas: 06 – 14 – 2 De 12 em 12 horas: 10 - 2 1 vez ao

dia: Às 10 h
Princípios Básicos Para O Registro/ Anotação Das Medicações Prescritas E Administradas
Considera-se que a anotação de enfermagem é um dos mais importantes instrumentos de comunica-

ção, pois os registros são elementos imprescindíveis no processo de cuidar do ser humano. A anotação
é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade,
tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem. Todo registro realizado em
folha que integram o prontuário é considerado documento de valor legal e pode configurar autos de
processos jurídicos e éticos.
Dessa forma o profissional de enfermagem deve estar comprometido com a prática do registro imedia-
tamente após cada ocorrência do evento.
Quanto à administração de medicação, os registros devem se concentrar na checagem do horário cor-

respondente (com o nome do profissional), o registro na folha de evolução de enfermagem (com o
carimbo do profissional), bem como o registro na folha de balanço hídrico do paciente (volume admi-
nistrado) e de acordo com a rotina de cada serviço.
Qualquer alteração relacionada ao procedimento de administração de medicação deverá ser registrada

no prontuário do paciente, nos livros ou documentos destinados para essa finalidade, assim como as
providências, com vista à resolução de possíveis problemas. Qualquer interrupção e atraso de infusão
venosa e medicamentos administrados por essa via também deve ser justificada através de registros,
informando os motivos e o tempo de atraso.
Cuidados No Preparo, Diluição E Administração Das Medicações
Lavar as mãos antes e depois do preparo e administração dos medicamentos; Preparar o local (assep-
sia e desinfecção); Conferir os medicamentos conforme prescrição (nome, dose. apresentação farma-
cêutica e via de administração);
Deve-se evitar a prática de deixar os medicamentos preparados com antecedência. O ideal é que es-
tejam prontos imediatamente antes da sua administração; Antes de administrar qualquer medicamento
termolábil, assegure-se de que ele está na temperatura ambiente; Observar sinais de instabilidade an-
tes e depois do preparo (mudança de coloração, turbidez, formação de gases e precipitação);
Obedecer rigorosamente o tempo de estabilidade após a reconstituição e/ou diluição conforme especi-
ficado neste Manual, bem como, a necessidade de refrigeração (termossensibilidade) e/ou proteção da
luz (fotossensibilidade) de cada medicamento; Não se recomenda a administração simultânea de qual-
quer medicamento com hemoderivados e hemocomponentes; Identificar os frascos dos medicamentos
que forem preparados e guardados para uso posterior, informando a concentração (mg/ml), data e hora
do preparo e o nome do responsável por esse procedimento; Medicamentos incompatíveis não devem
ser misturados entre si ou em solução, devendo também ser evitada a administração simultânea no
mesmo horário ou via.
O Uso Das Bombas De Infusão Contínua Na Administração De Medicação
O desenvolvimento de tecnologias possibilitou a utilização de aparelhos de precisão, que permitem o

controle de gotejamento de soluções denominadas como Bombas Infusora ou de Infusão Contínua
(BIC).
Este recurso é prático sendo amplamente utilizado nas unidades hospitalares. O uso da Bomba de
Infusão Contínua é fundamental para a administração de medicações em solução e para as venóclise,
sendo indispensável no controle do Balanço Hídrico do paciente. É imprescindível que possamos dispor
daquelas bombas que possuam características de maior segurança. Entretanto, os profissionais de
enfermagem devem estar preparados para identificar falhas no mecanismo de precisão destes apare-
lhos e até mesmo para fornecer informações precisas para esses mecanismos, de tal forma que se faz
necessárias obter os resultados a partir da sentença matemática. As Bombas de Infusão de uso Con-
tínuo operam a partir de informações que relacionam volume e tempo (ml/h).
As Bombas de Infusão utilizadas em unidades hospitalares devem:
Ser de simples manuseio;
Possuir bateria de longa duração e memória;
Oferecer precisão na infusão do volume programado;
Permitir pequenas velocidades de infusão;
Ter fluxo contínuo não pulsátil;
Não permitir fluxo livre ou entrada de ar;
Manter a veia aberta (KVO), evitando perda ou obstrução de acesso venoso, quando necessário;
Possuir alarmes sonoros que toquem no momento das ocorrências de problemas concomitantemente
ao aparecimento, fácil compreensão, proporcionando a possibilidade de rápida ação corretiva;
Possuir sensor de ar ou sistema de cata- bolhas nos equipos.
Os equipos de Bombas de Infusão devem:
Ser de poliuretano ou PVC;
Oferecer modelos para solução fotossensível e para hemoderivado;
Ter uma capacidade máxima de preenchimento interno reduzido, que evita desperdício de soro, drogas
ou nutrição parenteral.
Registro no horário de infusão
Consiste no registro do horário de todo volume infundido, cujos objetivos visam:
Controlar rigorosamente a infusão das soluções;
Certificar-se de que o volume que está sendo infundido, de hora em hora,
Corresponde ao volume – hora programado e desejado;
Certificar-se sobre o adequado funcionamento da bomba infusora e sobre a adequada programação

da mesma;
Observar os possíveis erros ou problemas nas infusões;
Prevenir a ocorrência de hipo e hiperhidratação;
Favorecer a avaliação periódica da permeabilidade vascular.
Erros Na Administração de Medicação
Pesquisas realizadas anualmente evidenciam a presença do erro durante o procedimento de adminis-

tração de medicamentos em serviços de saúde. Os erros relacionados à utilização de medicamentos
podem resultar em sérias consequências para o paciente e sua família, podem gerar incapacidades,
expor o paciente a procedimentos mais dolorosos, prolongar o tempo de internação e até levar o paci-
ente a morte. Estima-se que nos EUA morrem entre 4.0 e 98.0 pessoas anualmente nos hospitais por
causa de erros.
Os pacientes nas UTI são particularmente vulneráveis. Em visitas é relatado um evento adverso sério
em 17% dos pacientes. Numa avaliação de erros que combinava auto - relatos com observação direta
numa UTI clínico- cirúrgica encontrou-se 1,7 erros por paciente/dia. Destes erros 29% tinham o poten-
cial de causar morte ou lesão importante.
Como o tempo médio de permanência era de 3 dias, estes dados sugerem que quase todos os paci-
entes que eram admitidos na UTI sofreram um erro com potencial de risco de vida em algum momento
da internação. Um estudo recente nos EUA em UTI e enfermarias revelou que os pacientes recebiam
apenas a metade dos cuidados recomendados e prescritos Embora estes dados sejam alarmantes,
são previsíveis.
A maioria das pesquisas destina-se a compreender os aspectos biológicos das doenças e identificar as
terapias eficientes. Existe pouca pesquisa que veja como a terapia é realizada de uma forma eficiente
e segura.
Portanto, levando em conta o grande número de intervenções às quais o paciente internado é subme-
tido, a incidência de uma alta taxa de erros é possível caso não existam medidas que visem sua pre-
venção, detecção e intervenção. Os erros ocorrem devido à:
Excesso de atividades no trabalho. Uso inadequado: (Quando você não souber exatamente o que fazer
não fazer nada é mais prudente). Medidas que deveriam ser tomadas e não foram. Horas de trabalho
por semana (excesso). Desatenção no procedimento executado. Realização de diversos procedimen-
tos ao mesmo tempo.
Os pacientes internados são mais vulneráveis aos erros de medicamentos por:
Recebem muitas drogas, tais como: analgésicos, sedativos, bloqueadores neuromusculares antiarrít-
micos e antibióticos e venóclise.
Na Unidade de Terapia Intensiva a maioria das medicações são administradas aos pacientes que fre-
quentemente estão sedados e não podem identificar possíveis erros. São frequentes as interações
medicamentosas; além disso, os pacientes podem ter disfunção cardiovascular, renal e hepática.
Estratégias para a redução do erro de medicação nas unidades hospitalares
Visitas multidisciplinares aos pacientes hospitalizados. Padronização dos medicamentos e nas dilui-
ções nas unidades hospitalares, através pela comissão de farmácia e das diluições pela enfermagem
em conjunto com os médicos.
As utilizações de protocolos evitam erros. Reduzir a confiança nas fraquezas humanas. Prescrições
digitalizadas. Tecnologia do código de barra. Dispositivos de infusão computadorizados.
Educação em serviço para os profissionais de enfermagem que atuam diretamente na administração

das medicações.
Respaldo Legal Para O Enfermeiro Na Administração De Medicamentos
O respaldo legal para o enfermeiro na administração de medicamento leva em conta que este procedi-
mento é respaldado pelo Código de Ética de Enfermagem que regula e fiscaliza a profissão de enfer-
magem no território brasileiro.
Código de Ética de Enfermagem: Deveres
Art. 10º - Aprimorar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais que dão sustentação a sua
prática profissional.
Art. 12 - Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de enfermagem livre de danos decor-
rentes de imperícia, negligência ou imprudência.
Código de Ética de Enfermagem: Proibições:
Art. 30 - Administrar medicamentos sem conhecer a ação da droga e sem certificar-se da possibilidade
de riscos.
Art. 32 - Executar prescrições de qualquer natureza, que comprometam a segurança da pessoa.
Parágrafo único - O profissional de enfermagem poderá recusar-se a executar prescrição medicamen-

tosa e terapêutica em caso de identificação de erro ou elegibilidade.
Bases da Farmacologia Para Administração De Medicamento
Farmacologia é a ciência que estuda como as substâncias químicas interagem com os sistemas bioló-
gicos. Como ciência nasceu em meados do século XIX. Esta ciência engloba o conhecimento da his-
tória, origem, propriedades físicas e químicas, associações, efeitos bioquímicos e fisiológicos, meca-
nismos de absorção, biotransformação e excreção dos fármacos
Destino do fármaco no organismo:
Qualquer substância que atue no organismo vivo pode ser absorvida por este, distribuída pelos dife-
rentes órgãos, sistemas ou espaços corporais, modificada por processos químicos e finalmente elimi-
nada.
A farmacologia estuda estes processos e a interação dos fármacos com o homem e com os animais,
os quais se denominam:
Absorção - Para chegar na circulação sanguínea o fármaco deve passar por alguma barreira dada pela
via de administração, que pode ser: cutânea, subcutânea, respiratória, oral, retal, muscular.
Ou pode ser inoculada diretamente na circulação pela via intravenosa, sendo que neste caso não ocorre
absorção, pois não transpassa nenhuma barreira, caindo diretamente na circulação. A maioria dos fár-
macos é absorvida no intestino, e poucos fármacos no estômago, os fármacos são melhor absorvidos
quando estiverem em sua forma não ionizada. Os fármacos que são ácidos fracos serão absorvidos
melhor no estômago que tem pH ácido, Exemplo (Ácido Acetil Salicílico), já os fármacos que são bases
fracas, serão absorvidos principalmente no intestino, sendo que esse tem um pH mais básico que o do
estômago. Os fármacos na forma de comprimido passam por diversas fases de quebra, até ficarem na
forma de pó e assim serem solubilizados e absorvidos. Já os fármacos em soluções, não necessitam

sofrer todo esse processo, pois já estão na forma solúvel, e podem ser rapidamente absorvidos.
Distribuição: Uma vez na corrente sanguínea o fármaco, por suas características de tamanho e peso
molecular, carga elétrica, pH, solubilidade, capacidade de união a proteína se distribui pelos distintos
compartimentos corporais.
Metabolismo ou Biotransformação: Muitos fármacos são transformados no organismo ação enzimática.

Essa transformação pode consistir em degradação (oxidação, redução, hidrólise), ou em síntese de
novas substâncias como parte de uma nova molécula (conjugação). O resultado do metabolismo pode
ser a inativação completa ou parcial dos efeitos do fármaco ou pode ativar a droga como nas "pró -
drogas". Ainda mudanças nos efeitos farmacológicos dependendo da substância metabolizada. Excre-
ção: Finalmente, o fármaco é eliminado do organismo por meio de algum órgão excretor. Os principais
são rins e fígado, exemplo através da bile, mas também é importante a pele, as glândulas salivares e
lacrimais, ocorre também a excreção pelas fezes.
Princípios Básicos Da Antibioticoterapia
Os antibióticos são substâncias químicas produzidas por organismos vivos capazes de inibir o cresci-
mento ou destruir bactérias e outros microrganismos.
Os antibióticos podem ter várias classificações:
De acordo com o grupo; Segundo efeito sobre o germe; Segundo o espectro;
A administração de antibiótico tem efeito especifico no organismo humano e possui alguns princípios
para a sua prescrição:
Produzir concentração efetiva da droga; Ação terapêutica em um local específico; Atingir os efeitos
terapêuticos desejados; Atentar para evitar a toxicidade no uso contínuo;
Sete certos da administração dos antibióticos:
Administrar o medicamento certo; Administrar a dose certa; Administrar na via certa; Administrar no
horário certo; Administrar no paciente certo; Utilizar o método certo; Utilizar a abordagem certa. Os
antibióticos São utilizados na sua maioria IV tem absorção rápida. A maioria dos antibióticos são me-
tabolizados no fígado e excretados por via renal.
Ampicilina:
Do mesmo grupo das penicilinas; É droga de escolha por ser medicação com amplo espectro de ação;
Pode ser associada a outros Antibióticos.
Ampicilina:
Diluída em SF 0,9%, SG 5%, SG 10% e Água destilada (AD); Infundir em 30 a 60 min; Interação com
as Penicilinas e cefalosporinas (ex: Cefepime) administrado uma hora antes ou depois; Tempo de ação
em SF 0,9% = 6h Tempo de ação em SG= 2h Tempo de ação em AD= 1h
Incompatível: Anfotericina B, Dopamina, Nutrição Parenteral, dentre outros.
Gentamicina:
É um aminoglicosídeo; Amplo espectro de ação; Também pode ser associada a outros antibióticos.
Podem ser diluídos em SF 0,9%, SG 5%, SG 10% e AD; Infundir em 30 a 60 min; Interação: Penicilinas
e cefalosporinas (ex: Cefepime) uma hora antes ou depois; Tempo de ação em SF, SG e AD= 24h
Tempo de ação em AD= 1h Incompatível: Anfotericina B, Oxacilina, Penicilina G, dentre outros.
Cefepime:
Cefalosporina de 4º geração; Amplo espectro de ação; As de quarta geração demandam menor quan-
tidade de doses; Pode ser diluído em SF 0,9%, SG 5% e AD; Infundir em 20 a 30 min; Diluída em SF,
SG e AD= 24h Refrigeração = 7 dias;
Vancomicina:
É um glicopeptídeo; Uso no tratamento de infecções resistentes a outros antibióticos; Diluídos em: SF

0,9%, SG 5% e AD; Infundir em 60 min; Interação: Penicilinas e cefalosporinas (ex: Cefepime) uma
hora antes ou depois; Tempo de ação quando diluída em SF = 6h Tempo de ação quando diluída em
SG= 2h Tempo de ação quando diluída em AD= 1h Refrigeração = 96 h
Incompatível: fenobarbital, Dexametasona, Vitamina B e C; dentre outros.
Meropenem:
É um exemplo carbapenem; Antibiótico de amplo espectro de ação e também usado quando não há
boa resposta de outros ATBs; Diluído em SF 0,9% e AD; Infundir em 30 a 60 min; Tempo de ação
quando diluída em SF e AD= 8h Refrigeração = 48 h Incompatível: Anfotericinas, metronidazol, dentre
outros. Indicação do Meropenem: Infecções causadas por microrganismos nas seguintes localizações:
infecções do trato respiratório inferior, infecções do trato urinário, infecções intra-abdominais, infecções
ginecológicas, infecções da pele e órgãos anexos; Meningite e Septicemia;
Efeitos colaterais: Diarréia, erupção cutânea, náuseas, vômitos, flebite, prurido, parestesia e cefaléia.
Em raras ocasiões trombocitopenia, eosinofilia, alterações das enzimas hepáticas. A administração de
meropenem pode favorecer a candidíase oral e vaginal.
Imipenem:
Diluído em SF 0,9% e AD, mas tem diluente próprio; Infundir em 30 a 60 min; Tempo de ação= 4 h
Refrigeração = 24 h Incompatível: Anfotericina B, Fluconazol, dentre outros. Apresentação do Imipe-
nem: Cada frasco de infusão intravenosa contém:
Cilastatina Sódica;
250 mg de imipenem e 250 mg de cilastatina sódica; 500 mg de imipenem e 500 mg de cilastatina

sódica; Cada sistema monovial intravenoso: 250 mg de imipenem e 250 mg de cilastatina sódica, ou
500 mg de imipenem e 500 mg de Frasco - ampola para aplicação intramuscular: 500 mg de imipenem
e 500 mg de cilastatina sódica, ou 750 mg de imipenem e 750 mg de cilastatina sódica; Indicação do
Imipenem: Infecções ósseas provocadas por Staphylococcus aureus, estreptococos do grupo D e
Pseudomonas aeruginosa; Endocardite bacteriana por Staphylococcus aureus; Infecções do trato ge-
niturinário por S. aureus, Escherichia coli, Klebsiellas, Proteus, Haemophilus vaginalis; Infecções intra-
abdominais provocadas por S. aureus, Escherichia coli, Klebsiellas, Pseudomonas aeruginosa, Ente-
robacter, Streptococcus pneumoniae; Infecções cutâneas e de tecidos moles provocadas por S. aureus,
E. coli, Klebsiellas, espécies de Enterobacter; Efeitos Colaterais: Erupção cutânea, urticária, prurido,
sibilâncias, confusão. Raramente apresentam-se: tonturas, náuseas, vômitos, cãibras, diarréias e can-
saço ou debilidade não habituais;
Anfotericina B
É um Antibiótico macrolídeo; É a principal medicação antifúngica utilizada atualmente; Diluído em SG

5%, SG 10%, e AD; Não usar em solução salina; Fotossensível;
Infundir de 2 a 6 horas; Tempo de Ação = uso imediato; Refrigeração = 7 dias Incompatível: amicacina,
ampicilina, dopamina, cloreto de potássio, vancomicina, midazolam, dentre outros. A Anfotericina B
lipossomal tem função igual à Anfotericina B, mas apresenta menos efeitos colaterais para os recém-
nascidos.
Metronidazol
Este antibiótico já vem pronto para uso; Infundir numa vazão de 5ml/h; Fotossensível; Não refrigerar;
Incompatível: Dopamina, Meropenem dentre outros.
Atenção na administração dos antibióticos porque eles são nefrotóxicos e ototóxicos
Respeitar o tempo de administração; Observar sinais e sintomas apresentados durante e após a admi-
nistração do ATB – reação adversa ou reação de hipersensibilidade. Comunicar imediatamente qual-
quer sinal diferente do normal; Interações medicamentosas; Alguns antibióticos são irritantes para veia
– sinais de flebite são mais frequentes; O peso é uma medida de grande importância visto que é a partir
dele que as dosagens das medicações são definidas; Ideal é que a nutrição parenteral seja usada em
via exclusiva. Atentar para incompatibilidade com antibióticos.
Avaliação
Foi prescrito SF 0,9% em um paciente desidratado em uma unidade de emergência a 60 ml/h no en-
tanto, a única bomba de infusão da unidade estava em uso. Nesse caso deve-se infundir em equipo de
gotas. Quantas gotas por minuto será? a) 10 gts/min b) 12 gts/min c) 20 gts/ min d) 22gts/min
Uma criança com 7 Kg deverá fazer uso de um antibiótico cuja dose recomendada é de 10 mg/Kg/dia,
2 vezes ao dia. Na unidade de Saúde, a apresentação disponível é de 100 mg/ ml. A dose que deverá
ser administrada em cada hora é de? a) 0,35 ml b) 0,45 ml c) 1,34 ml d) 0,85 ml
Um paciente codem quadro de broncoespasmo foi prescrito 50 mg de Aminofilina. A medicação dispo-

nível na unidade é de 24 mg/ ml em cada ampola de 10 ml. A quantidade em ml que deverá ser admi-
nistrada no paciente é de:
20,8 b) 30,8 c) 3,08 d) 2,08
Os antibióticos são potentes medicações utilizados em processos infecciosos. Dentre as medicações

abaixo assinale a alternativa que não é antibiótico:
Ampicilila b) Meropenem c) Dexametasona d) Imipenem
A ocorrência do erro de medicações pode ser fatal ao paciente. As alternativas abaixo representam
situações que desencadeiam erros de medicações, exceto:
Atenção redobrada no preparo, diluição e administração de medicamentos. b) Excesso de atividades

no trabalho. c) Uso inadequado: (Quando você não souber exatamente o que fazer não fazer nada é
mais prudente). d) Desatenção no procedimento executado.
As Bombas de Infusão Contínua
(BIC) são aparelhos utilizados nas unidades hospitalares que reduz bastante o erro nos cálculos do
gotejamento do soro. Elas devem ter características relevantes. Portanto com relação às bombas infu-
soras marque a alternativa errada:
Ser de simples manuseio; b) Possuir bateria de curta duração e memória; c) Oferecer precisão na
infusão do volume programado; d) Permitir pequenas velocidades de infusão;
Qual o número de microgotas por minuto de uma solução cujo volume é 98 ml e o tempo previsto de
infusão é de 4 horas? a) 2,45 mgts/min b) 24,5 mgts/min c) 34,5 mgts/min d) 4,4 mgts/ min
A prescrição médica de um antibiótico foi modificada pelo plantonista de plantão para 1,5 mg de ampi-
cilina. Porém o hospital só possui ampola de 20 mg/ 2ml. Qual o valor será aspirado da ampola que
seja equivalente a 1,5 mg? a) 1,15 b) 1,05 c) 0,15 d) 1,02
O estudo da Farmacologia revela que o fármaco/ medicação passa por diversos processos dentro do
organismo. Este processo foram citados abaixo, portanto marque a alternativa errada.
Absorção b) Envio c) Distribuição d) Metabolismo
Com relação aos cuidados no preparo, diluição e administração das medicações, marque a alternativa
errada:
Lavar as mãos antes e depois do preparo e administração dos medicamentos.
Preparar o local (assepsia e desinfecção). c) Conferir os medicamentos conforme prescrição (nome,

dose. apresentação farmacêutica e via de administração). d) Prepare os medicamentos com antece-
dência. O ideal é que estejam prontos bem antes da sua administração.
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RECURSOS HÍDRICOS NO BRASIL
Os Recursos Hídricos no Brasil
Como funciona a gestão de recursos hídricos no brasil?
Constituição
Existem diversos dispositivos sobre recursos hídricos na atual Constituição brasileira. Há também dis-
posições sobre o domínio das águas, seu aproveitamento e competências legislativas e administrativas
das três esferas do poder.
Pela lei, não existem águas particulares ou privadas com domínio ligado à propriedade da terra. E
também não existem recursos hídricos de domínio dos municípios. Todas as águas pertencem à União
e aos estados.
Dessa mesma forma, é estabelecido que os potenciais de energia hidráulica são de posse da União.
Visto que eles constituem propriedade distinta da do solo para efeitos de exploração ou aproveitamento.
Código de Águas
O código de águas foi promulgado em 10 de julho de 1934 na forma do Decreto nº 10.643. Ele está
estruturado em três livros:
• Águas em Geral e sua Propriedade;
• Aproveitamento das Águas;
• Forças Hidráulicas e Regulamentação da Indústria Hidroelétrica.
Esse código foi pioneiro e serviu de base para diversas legislações, inclusive de outros países. Ele
prevê a cobrança do uso dos recursos hídricos públicos e enuncia o princípio poluidor-pagador. Dessa
maneira, aquele que causar danos ou perdas às águas responde criminalmente de acordo com as
legislações vigentes.
O decreto possui grande relevância para as leis brasileiras. Ainda em vigor, o código visa sobretudo,
garantir a preservação e a qualidade das águas do Brasil.
Lei das Águas
A Lei nº 9.433 de 08 de janeiro de 1997 ficou conhecida como “Lei das águas”. Ela institui a Política
Nacional dos Recursos Hídricos, define infrações e penalidades e cria o Singerh – Sistema Nacional
dos Recursos Hídricos.
Tem-se como diretrizes a gestão sistemática desses recursos, levando em consideração a qualidade,
quantidade disponível e às diversidades físicas, bióticas, demográficas, econômicas, sociais e culturais
do país. A lei também prevê a integração da gestão com os setores usuários e os planejamentos regi-
onais, estaduais e nacionais.
Essa legislação determina também que a gestão dos recursos hídricos deve ser baseada em usos
múltiplos e descentralizada. Ou seja, considera os diversos usos da água e a participação da sociedade
e governo nas decisões sobre os recursos.
Ressalta-se que o Plano Nacional dos Recursos Hídricos é um instrumento de gestão. Ele objetiva
estabelecer diretrizes e políticas públicas para melhoria de oferta de água de acordo com as demandas
exigidas.
Lei nº 9.984, de 17 de Julho de 2000
Essa lei cria e regulamenta a Agência Nacional das Águas (ANA). Ela é a entidade responsável pela
implementação da Política Nacional dos Recursos Hídricos e pelo gerenciamento do Singerh.
À ANA compete atuar na elaboração e implementação de planos de recursos hídricos em bacias hidro-
gráficas de domínio federal e oferecer apoio técnico para elaboração desses planos em outras esferas.
Para explicar melhor, funciona assim: existem agências de bacias que são responsáveis pela elabora-
ção dos planos de sua respectiva bacia hidrográfica e que podem pedir apoio da ANA na elaboração.
Quando essas agências não existem, é de responsabilidade da ANA elaborar o plano.
Atualmente, existem oito planos de bacias elaborados: Margem Direita do Amazonas, Tocantins-Ara-
guaia, São Francisco, Paranaíba, Verde Grande, Doce, PCJ e Paraíba do Sul. Essas bacias corres-
pondem a 51% do território nacional.
Além disso, cabe à Agência Nacional das Águas enquadrar os corpos hídricos em classes. Ela estabe-
lece o nível de qualidade (classe) a ser alcançado ou mantido em determinado trecho de corpo d’água
ao longo do tempo. Essa classificação objetiva assegurar a qualidade da água com seu respectivo uso
e diminuir os custos direcionados ao combate à poluição.
Mas como tudo isso é aplicado?
No geral, as legislações apresentadas acima são as mais relevantes e as que tratam especificamente
das águas e recursos hídricos brasileiros. O quadro abaixo apresenta todos os órgãos responsáveis
pela gestão dos recursos hídricos do país.
O quadro mostra os organismos em âmbito nacional e estadual, os colegiados, os responsáveis pela

administração, o poder outorgante e a entidade da bacia.
Assim, existe o Conselho Nacional de Recursos Hídricos (CNRH), instância mais elevada do Singerh,
no qual compete analisar propostas, deliberar projetos, arbitrar conflitos e articular para a promoção
dos recursos hídricos em todos os âmbitos federais.
Paralelamente, existe a Secretaria de Recursos Hídricos e Ambiente Urbano (SRHU), órgão do Minis-
tério do Meio Ambiente (MMA), que gerencia os recursos hídricos conforme a estrutura regimental es-
tabelecida pelo Decreto nº 6.101, de 26 de abril de 2007.
Por fim, tem-se a ANA, agência reguladora das águas brasileiras, seguida dos comitês e agências de
bacia, já apresentados anteriormente.
Da mesma forma ocorre no eixo estadual. Há o Conselho Estadual de Recursos Hídricos (CERH),
órgão deliberativo, seguido da Secretaria e Entidades Estaduais, responsáveis pelo gerenciamento das
bacias e recursos hídricos dos estados da União.
Recursos Hídricos x Saneamento Básico
Um conceito bastante importante e que não deve ser confundido é o de recursos hídricos e saneamento
básico. A gestão dos recursos hídricos objetiva garantir a disponibilidade e qualidade da água para
seus mais diversos usos, incluindo o abastecimento público e a preservação do meio ambiente.
Para isso, exigem diversas ações como preservação e reconstituição de matas ciliares, preservação
de nascentes, técnicas de manejo dos solos agrícolas e pastagens, implementação de redes coletoras
e estações de tratamento de esgotos sanitários, coleta e tratamento do lixo urbano e efluentes indus-
triais, dentre muitas outras.
Como já discutimos aqui no blog, o saneamento básico se refere ao conjunto de quatro serviços (abas-
tecimento de água, esgotamento sanitário, limpeza urbana e manejo de resíduos sólidos e a drenagem
e manejo dos resíduos industriais). Assim, o saneamento se insere dentro do contexto da gestão dos
recursos hídricos.
Outro ponto importante é que os serviços de saneamento geralmente são prestados por empresas
(estaduais ou privadas), enquanto a gestão dos recursos hídricos é competência do governo dos esta-
dos e da União, dependendo do domínio.
De acordo com a consultoria legislativa, na grande maioria das regiões brasileiras, não há correlação
entre a baixa disponibilidade de recursos hídricos e a situação dos serviços de saneamento. O que
ocorre no geral, são deficiências no planejamento, na operação e nos investimentos desses sistemas.
No que cerne ao saneamento básico no Brasil ainda há muito o que se evoluir para a universalização
dos serviços. Em questões de gestão, as políticas dos recursos hídricos brasileiras e o modelo de
gerenciamento atual são bastante consolidados e chama a atenção de governos de outros países.
Ainda existem deficiências e pontos a serem melhorados. Porém, não se deve deixar de ressaltar que
o Brasil está bem encaminhado quando se trata de legislação para preservação de sua abundância de
águas.
Recursos Hídricos no Brasil
Brasil
Aspectos gerais, demográficos, econômicos, físicos e ambientais
2. Arcabouço legal do meio ambiente e dos recursos hídricos
Política nacional do meio ambiente; política nacional de recursos hídricos e sistema nacional de geren-
ciamento; legislação em nível estadual e política nacional de saneamento.
3. Avaliação dos recursos hídricos
Rede nacional de quantidade e de qualidade de água; Programa monitore e macromonitoramento am-

biental.
4. Uso múltiplo da água
Saneamento básico; agricultura e irrigação; energia elétrica; transporte hidroviário; uso industrial; pesca
e aquicultura.
5. Programas e projetos
Principais iniciativas do governo federal
6. Experiências brasileiras em gestão de bacias
Os comitês de bacias; gestão em regiões metropolitanas.
7. Participação social
8. Cooperação internacional
Investimento multilaterais e bilaterais em projetos de saneamento e recursos hídricos; Tratado da Bacia

do Prata; Tratado de Cooperação diversos acordos bilaterais.
Brasil: Aspectos Gerais
Demografia E Economia
A população brasileira em 1995 registrou cerca de 156 milhões de habitantes. No ano 2000 chegará a
166, 7 milhões e em 2020 a 202, 1 milhões de habitantes. Em 1991 75% da população foi registrada
em áreas urbanas.
O padrão de crescimento econômico adotado ao longo das últimas décadas, baseado no desenvolvi-
mento industrial, propiciou o surgimento de uma economia urbano-industrial diversificada e complexa
de consumo de massa. Esse padrão de crescimento não foi capaz de eliminar a pobreza, muito embora
tenha contribuído para reduzi-Ia nos momentos mais dinâmicos de seu ciclo. O esgotamento desse
padrão acentuou-se ao longo dos anos 80, período marcado: pela crise fiscal e da dívida externa; pela
perda de dinamismo nas atividades produtivas; pelo elevado déficit público; pela inflação recorrente e
pelas tentativas mal sucedidas de estabilização. Naquele período agravaram-se os problemas sociais
no País.
A experiência bem sucedida de estabilização econômica - o Plano Real - iniciado em 1994, vem apre-
sentando efeitos positivos, especialmente para os segmentos mais pobres da população, acarretando
uma significativa redistribuição de renda. Além disso, o profundo processo de reestruturação da eco-
nomia brasileira, caracterizado pela modernização tecnológica e gerencial, abertura comercial, compe-
tição mais acirrada, e diminuição da presença do Estado na economia, entre outros, vem afetando
alguns segmentos ocupacionais.
Têm importância decisiva no plano econômico os recursos naturais de que dispõe o país. O setor da
agroindústria responde por cerca de 40% do Produto Interno Bruto brasileiro -PIB. O setor florestal, por
4% do PIB. E o setor pesqueiro, por 1 %. Produtos da biodiversidade - principalmente café, soja e
laranja - respondem por 31% das exportações brasileiras. O extrativismo vegetal e a pesca empregam
mais de 3 milhões de pessoas. A biomassa vegetal -aí incluídos o álcool da cana-de-açúcar, a lenha e
o carvão derivados de florestas plantadas e nativas -participam com 17% na matriz energética nacional,
sobretudo na região nordeste. Atualmente 92% da energia elétrica consumida provêm da geração hí-
drica.
Aspectos Físicos E Ambientais
O Brasil é um país de dimensões continentais com uma área de mais de 8.5 milhões de Km2 , com
uma costa de cerca de 8.500 Km de extensão, onde se concentra a maior parte da população. O país
possui uma diversidade biológica rica nos três seguintes aspectos: genético, variedade de espécies e
de ecossistemas - como consequência de uma grande variedade climática e geomorfológica.
O relevo brasileiro apresenta grande variedade de aspectos geomorfológicos, decorrentes de sucessi-

vas mudanças climáticas, das características litológicas e estruturais e dos fatores biológicos, que ori-
ginaram sua compartimentação geomorfológica atual. O território possui uma diversificação climática
muito ampla.
O País é dotado de uma vasta e densa rede hidrográfica, sendo que muitos de seus rios destacam-se
pela extensão, largura e profundidade. Em decorrência da natureza do relevo, predominam os rios de
planalto, que possuem um alto potencial para a geração de energia elétrica. Dentre os grandes rios em
território nacional, o Amazonas e o Paraguai são os principais rios de planície enquanto que o São
Francisco e o Paraná são os principais rios de planalto.
A vegetação está compreendida quase que inteiramente dentro da Zona Neotropical, e para fins geo-
gráficos pode ser dividida em dois territórios: o amazônico e o extra-amazônico.
A fauna brasileira é bastante rica em espécies, que comportam um número de indivíduos relativamente
pequeno, sendo muitas delas endêmicos. Esses fatos indicam que se trata de uma fauna frágil. Se-
gundo pesquisadores, ocorrem no Brasil 524 espécies de mamíferos entre as quais 77 primatas, 27%
do total mundial; 1622 espécies de aves, 400 espécies de répteis; das 3.131 espécies de vertebrados,
excluindo peixes, há 259 ameaçadas e vulneráveis: mais de 3.000 espécies de peixes de água doce.
Estima-se que existam pelo menos 5 a 10 milhões de insetos (a maior parte ainda não descrita pela
ciência).
O país possui uma flora bastante diversa, com 50 a 56 mil espécies descritas de plantas superiores, 20
a 22% do total mundial. O grupo das angiospermas (plantas com flores) é o principal e economicamente
mais importante grupo de planta terrestres. O número de angiospermas está próximo de 250 mil espé-
cies no mundo, e no Brasil estima-se entre 40 a 70 mil espécies, sobretudo nas regiões da Mata Ama-
zônica, Bacia Amazônica e Cerrado. As coletas mais recentes da flora brasileiras estão depositadas
em cerca de 70 herbários no país.
Os Biomas
São nove os biomas brasileiro, segundo condições ecológicas refletidas pela vegetação original pre-
ponderante e a posição geográfica que ocupam.
O Bioma Amazônico, dominado pela floresta tropical perenifolia ou pluvial, onde a porção brasileira
representa o maior corpo florestal do planeta. Este se encontra condicionado ao clima equatorial quente
superúmido e úmido, onde a precipitação pluviométrica é bem superior à evapotranspiração potencial.
O Ecossistema Amazônico ocupa uma superfície de 4.005.082 Km2 . As águas e a vegetação nativa
recobrem aproximadamente 92% de sua área. O uso e a ocupação das terras são caracterizados pre-
ponderantemente polo extrativismo animal e vegetal.
O Bioma de Cerrado ocupa uma superfície de 1.890.278 Km2 , com vegetação de fisionomia variada.
O Cerradão é uma formação arbórea densa, sendo Cerrado constituído por árvores tortuosas, relativa-
mente baixas, entremeadas por arbustos. Os Campos Cerrados, são constituídos de árvores e arbustos
que encontra-se espaçados, predominando na fisionomia o extrato gramíneo. O uso e a ocupação das
terras são determinadas pela agropecuária.
O Bioma do Pantanal ocupa uma superfície de 154.884 km2, em território brasileiro. A vegetação nativa
recobre 97% da área, alterada em parte pelo pastoreio e pelos tratos agronômicos que visam à melhoria
das condições das pastagens nativas. A Depressão Pantaneira é uma extensa superfície de acumula-
ção de águas e sedimentos, com terrenos predominantemente planos e suavemente ondulados, ala-
gados periodicamente.
O Bioma de Caatingas e Florestas Deciduais do Nordeste caracteriza-se pela paisagem cálida, espi-
nhosa e seca. As temperaturas são muito elevadas, a umidade do ar é baixa. Esses biomas ocupam
uma superfície de 939.391 km2. As caatingas são classificadas em Caatinga Arbórea, Caatinga Arbus-
tivo Arbórea e Caatinga Arbustiva. São compostas por arvoretas e arbustos, muito ramificados e fre-
quentemente armados de espinhos. O "sertão", como é dominando, constitui a vegetação mais rala do
semi-árido. O uso e a ocupação das terras são essencialmente agrícolas de ciclo curto e precário.
No Bioma do Meio Norte, a interpenetração das floras amazônica, central e da caatinga, dá lugar a um
complexo ecossistema de transição. O clima varia entre tropical quente subúmido, característico dos
limites do cerrado com a pré-amazônia, e o semi-árido, característico das caatingas. A estação seca
varia entre 4 e 7 meses. O bioma do Meio Norte ocupa uma superfície de164.205 Km2 . O uso e a
ocupação das terras são definidos pelo extrativismo, pelo pastoreio e pela agricultura de curto e médio
ciclo.
O Bioma de Florestas Estacionais Semideciduais é eminentemente complexo e de ocupação antiga,

onde o urbano-industrial, o agrícola e o pecuário se mesclam.
Compreende uma grande faixa que corre de nordeste a sudeste entre a Floresta Atlântica, Pinheirais e
os Cerrados. O clima, que de uma maneira geral caracteriza essas áreas, é tropical quente e subquente
subúmido com 4 a 5 meses de estação seca. Ocupa uma superfície de 518.834 km2. As áreas flores-
tadas remanescentes representam cerca de 4% da cobertura natural original. A atividade mineradora
é intensa.
O Bioma dos Pinheirais coincide com o Planalto Meridional Brasileiro e nesta área coexistem represen-
tantes da flora tropical, afro-brasileira, temperada e austro-brasileira. É a área de dispersão do pinheiro-
doparaná, espécie de alto valor econômico e paisagístico, encontrando-se hoje praticamente erradi-
cada de seu local de origem. A vegetação natural era dominada pela Floresta de Araucária, que hoje
não atinge os 10% da área originalmente
coberta por ela. O uso e a ocupação das terras são principalmente agrícolas. O Bioma da Região dos
Pinheirais ocupa uma superfície de 220.363 km2 .
O Bioma do Extremo Sul compreende o Sul do Planalto Meridional, outrora recoberta pelos campos e
algumas florestas, sendo limitado a leste pelas áreas costeiras da Planície Gaúcha. O clima é tempe-
rado mesotérmico brando, superúmido sem estação seca. Ocupa uma superfície de 203.875 km2. O
uso e a ocupação das terras são de natureza agrícola e pecuária. A vegetação pioneira e as florestas
foram erradicadas e devido ao pastoreio os campos naturais encontram-se substancialmente alterados.
A infra-estrutura em torno dos maiores centros urbanos, ocupa uma área significativa.
No Bioma Costeiro e da Floresta Atlântica, as correntes marinhas, a temperatura das águas e do ar

sobre o oceano, o efeito orográfico das cadeias de montanhas, a latitude e a altitude originam tipologias
climáticas variáveis que, atuando sobre as diversas estruturas geológicas, deram lugar a morfogêneses
específicas, que por sua vez viabilizaram adaptações biológicas com estratificação vertical e comparti-
mentação horizontal. Ocupa um superfície de 415.088 km2. O uso e a ocupação das terras são carac-
terizados, de uma maneira geral, pelo extrativismo animal e vegetal, pela infra-estrutura urbana portu-
ária, de turismo e lazer e, de forma localizada, pela agricultura pelas pastagens e pela silvicultura.
As Grandes Bacias Hidrográficas
O território brasileiro é constituído de três grandes bacias e de dois complexos de bacias hidrográficas.
As três bacias são: a do rio Amazonas, a do rio Tocantins e a do São Francisco, e os dois complexos
de Bacias são o do Prata e do Atlântico. O complexo da Bacia do Prata é constituído de três bacias:
Alto Paraguai, Paraná e Uruguai e o complexo atlântico é subdividido nos seguintes conplexos: Atlân-
tico Norte, Atlântico Nordeste, Atlântico Leste 1, Atlântico Leste 2 e Sudeste.
A produção hídrica, entendida como o escoamento anual afluente ao Oceano Atlântico, é, em território
brasileiro, de 168.790 m3/s. Levando-se em consideração também a vazão produzida na área da bacia
Amazônica que se encontra em território estrangeiro, estimada em 89.000 m3/s. A disponibilidade hí-
drica total do País atinge 257.790 m3/s.
Os dados do balanço hídrico mostram a grande variação hidrológica do território brasileiro. De fato, os
escoamentos superficiais específicos variam desde 48,2 l/s/km2 no Atlântico Norte e 34,2 I/s/ km2 na
bacia Amazônica até 2,8 l/s/km2 na região semi-árida do Atlântico Leste 1 e 4,5 l/s/km2 na bacia do rio
São Francisco.
As informações básicas sobre essas bacias hidrográficas constam do quadro a seguir, em especial a
disponibilidade hídrica "per capita", em m3/ano/habitante, parâmetro que permite avaliação da abun-
dância e da escassez hídrica em bacias, Observe-se que há abundância de água no Brasil se conside-
rarmos o valor médio de 36.317 m3/ano/hab. , mas há bacias no limiar da escassez hídrica como as
do Atlântico Leste (5 A)
Os Problemas De Poluição E De Qualidade Das Águas
A concentração da população em determinadas regiões, cidades e áreas metropolitanas é um dos

principais aspectos a ser considerado na gestão integrada de recursos hídricos, uma vez que implica
em demanda tanto por disponibilidade de água para o abastecimento público quanto para dissolução
de cargas poluidoras urbanas.
A situação de poluição hídrica tem-se agravado no País, considerando-se o aumento das cargas polui-
doras urbana e industrial, uso inadequado do solo, erosão, desmatamento, uso inadequado de insumos
agrícolas e mineração.
Estes fatores, associados à distribuição anual de chuvas e às características climáticas, levam a danos
ambientais dos recursos hídricos, dentre os quais se destacam o aumento do transporte de sedimento
e a contaminação orgânica e química das águas. Os impactos ambientais decorrentes da poluição de
águas fluviais provocada pelos pólos agro-industriais (principalmente suinocultura e avicultura), no sul
do Brasil, e os relacionados à agroindústria sucroalcooleira do Nordeste e do Estado de São Paulo,
exemplificam alterações significativas dos recursos hídricos no Brasil.
Destaca-se, ainda, o alto grau de comprometimento ambiental dos recursos hídricos da região carbo-
nífera no sul do país e da região de garimpo e de mineração no norte do pais onde não há tecnologia
ambientalmente adequada para a explotação e o processamento desses recursos minerais.
Outras atividades causadoras de poluição das águas são as termelétricas e os complexos siderúrgicos
que ainda operam com processos industriais mais antigos e não contam com a instalação de equipa-
mentos de controle da poluição ambiental adequados. Os conflitos de interesses com relação ao uso
da água representados pelo setor hidrelétrico, pelos complexos industriais, pelas necessidades de
abastecimento urbano, irrigação e adensamento urbano industrial, evidenciam a necessidade de arti-
culação interinstitucional para a adoção de política de gestão integrada de recursos hídricos.
A Água Subterrânea
A explotação da água subterrânea vem, atualmente, registrando um expressivo incremento. Vários nú-
cleos urbanos abastecem-se de água subterrânea de forma exclusiva ou complementar. Indústrias,
propriedades rurais, escolas, hospitais e outros estabelecimentos utilizam água de poços artesianos.
No Brasil, o volume de água subterrânea amenos de 1.000m de profundidade e de boa qualidade para
o consumo humano, está estimado em 112.000 km3. Há cerca de 200.000 poços tubulares em explo-
tação, sendo perfurados cerca de 10.000 poços por ano. Cerca de 61% da população brasileira se
abastece de mananciais de subsuperfície, tais como poços rasos (6%), nascentes/fontes (12%) e poços
profundos (43%).
A despeito dessa expressiva utilização, na região Nordeste, onde a escassez hídrica é pronunciada, a
potencialidade da água subterrânea permite uma explotação 40 vezes maior do que o volume total
explotado atualmente. No Estado do Maranhão, 76,6% das cidades são abastecidas por água subter-
rânea, e no Estado do Piauí, 84,3% das cidades consomem águas de subsuperfície. A região metro-
politana de Recife consome o correspondente a 20% do volume total fornecido à população. No Estado
de São Paulo 50% das indústrias usam água subterrânea.
Arcabouço Legal E Institucional Do Meio Ambiente Dos Recursos Hídricos No País
A Política Nacional Do Meio Ambiente
Entre os princípios adotados pela citada lei podem ser destacados: a consideração do meio ambiente
como patrimônio público, a ser necessariamente assegurado e protegido, tendo em vista o uso coletivo
e sustentável da água, assim como de outros recursos ambientais; o planejamento e a fiscalização do
uso de recursos ambientais; o controle e zoneamento das atividades potencial ou efetivamente polui-
doras; os incentivos ao estudo e à pesquisa de tecnologias orientadas para o uso sustentável e à pro-
teção dos recursos ambientais; o acompanhamento do estado da qualidade ambiental; a recuperação
de áreas degradadas; a proteção de áreas ameaçadas de degradação; e a educação ambiental em
todos os níveis de ensino. inclusive a educação da comunidade.
Quanto aos objetivos, vale mencionar: a compatibilização do desenvolvimento econômico e social com
a preservação da qualidade do meio ambiente e do equilíbrio ecológico; a definição de áreas prioritárias
de ação governamental relativa à qualidade e ao equilíbrio ecológico, atendendo aos interesses da
União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios; o estabelecimento de critérios e padrões de
qualidade ambiental e de normas relativas ao uso e manejo dos recursos ambientais; o desenvolvi-
mento de pesquisas e tecnologias nacionais orientadas para o uso sustentável dos recursos ambien-
tais; a difusão de tecnologias de manejo do meio ambiente e a divulgação de dados e informações
ambientais; e a imposição, ao poluidor e ao predador, da obrigação de recuperar ou indenizar os danos
causados e, ao usuário, da contribuição pela utilização de recursos ambientais com fins econômicos.
O Sistema Nacional Do Meio Ambiente –SISNAMA
O Sistema Nacional do Meio Ambiente -SISNAMA, foi regulamentado pelo Decreto n.º 99.274, de 06
de junho de 1990, e é constituído pelos órgãos e entidades da União, dos Estados, do Distrito Federal
e dos Municípios, e pelas Fundações instituídas pelo Poder Público, responsáveis pela proteção e me-
lhoria da qualidade ambiental.
O Conselho Nacional Do Meio Ambiente –CONAMA
O Conselho Nacional do Meio Ambiente -CONAMA, é o órgão consultivo e deliberativo do Sistema

Nacional do Meio Ambiente SISNAMA. É presidido pelo Ministro de Meio Ambiente e sua Secretaria
Executiva é o Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e Recursos Naturais Renováveis – IBAMA. O CO-
NAMA, composto pelo Plenário e por Câmaras Técnicas, é um colegiado. A plenária é composta por
representes dos mais diversos setores do governo e da sociedade civil que lidam direta ou indireta-
mente com o meio ambiente. São membros do plenário: um representante de cada Ministério e das
demais Secretarias da Presidência da República e do IBAMA; um representante de cada um dos Go-
vernos Estaduais e do Distrito Federal, e representantes das seguintes entidades; Confederações Na-
cionais da Indústria, do Comércio e da Agricultura; Instituto Brasileiro de Siderurgia; Associação Brasi-
leira de Engenharia Sanitária -ABES; Fundação Brasileira para a Conservação da Natureza -FBCN; e
Associação Nacional dos Municípios e Meio Ambiente -ANAMMA; além de representantes de associa-
ções legalmente constituídas para a defesa dos recursos naturais e do combate à poluição, de livre
escolha do Presidente da República; e representantes de sociedades civis, legalmente constituídas, de
cada região geográfica do País, cuja atuação esteja diretamente ligada à preservação da qualidade
ambiental e cadastradas no Cadastro Nacional das Entidades Ambientalistas – CNEA.
O CONAMA é composto ainda de dez Câmaras Técnicas permanentes e oito Câmaras Técnicas Tem-
porárias. Cada Câmara Técnica é composta de sete Conselheiros, que elegem um Presidente e um
Relator. As Câmaras Técnicas Temporárias são criadas por determinação do Plenário por prazo defi-
nido, para cumprir objetivo predeterminado.
Os Preceitos Constitucionais
A Constituição Federal de 1988 estabelece que "são bens da União os lagos, rios e quaisquer correntes
em terrenos de seu domínio, ou que banhem mais de um Estado da federação, sirvam de limite com
outros países, ou se estendam a território estrangeiro ou dele provenham, bem como os terrenos mar-
ginais e as praias fluviais". Estabelece, ainda, como "bens dos Estados, as águas superficiais ou sub-
terrâneas, fluentes, emergentes ou em depósito, ressalvadas, neste caso, na forma da lei, as decor-
rentes de obras da União.
Compete privativamente à União legislar sobre águas. É de competência da União explorar, direta-
mente ou mediante autorização, concessão ou permissão, o aproveitamento energético dos cursos de
água, em articulação com os Estados onde se situam os potenciais hidroenergéticos; os serviços de
transporte aquaviário entre portos brasileiros e fronteiras nacionais ou que transponham os limites de
Estado ou Território; e definir critérios de outorga de direito de uso das águas.
Constituem competência comum da União, dos Estados e dos Municípios proteger o meio ambiente e
combater a poluição em qualquer de suas formas; promover a melhoria das condições e fiscalizar as
concessões de direitos de exploração de recursos hídricos em seus territórios; e legislar concorrente-
mente sobre defesa do solo e dos recursos naturais, proteção do meio ambiente e controle da poluição,
responsabilidade por dano ao meio ambiente e proteção e defesa da saúde.
Para fins administrativos, a União poderá articular ações em um mesmo complexo geoeconômico e
social, visando ao desenvolvimento e à redução das desigualdades regionais, através da priorização
do aproveitamento econômico e social dos rios e das massas representadas ou represáveis nas regiões
de baixa renda, sujeitas a secas periódicas.
O Código De Águas
A Política Nacional De Recursos Hídricos
O referido Código assegura o uso gratuito de qualquer corrente ou nascente de água para as primeiras
necessidades da vida e permite a todos usar as águas públicas, conformando-se com os regulamentos
administrativos. Impede a derivação das águas públicas para aplicação na agricultura, indústria e higi-
ene, sem a existência de concessão, no caso de utilidade pública, e de autorização nos outros casos;
em qualquer hipótese, dá preferência à derivação para abastecimento das populações.
O Código de Águas estabelece que a concessão ou a autorização deve ser feita sem prejuízo da na-
vegação, salvo nos casos de uso para as primeiras necessidades da vida ou previstos em lei especial.
Estabelece, também, que a ninguém é lícito conspurcar ou contaminar as águas que não consome,
com prejuízo a terceiros.
Ressalta ainda, que os trabalhos para a salubridade das águas serão realizados à custa dos infratores
que, além da responsabilidade criminal, se houver, responderão pelas perdas e danos que causarem
e por multas que Ihes forem impostas pelos regulamentos administrativos. Também esse dispositivo é
visto como precursor do princípio usuáriopagador, no que diz respeito ao uso para assimilação e trans-
porte de poluentes.
O Código de Águas, estabelecido pelo Decreto Federal n.º 24.643, de 10/7/34, consubstancia a legis-
lação básica brasileira de águas. Considerando avançado pelos juristas, haja vista a época em que foi
promulgado, necessita de atualização, principalmente para ser ajustado à Constituição Federal de
1988, à Lei n.º 9.433, de 8/1/97, e de regulamentação de muitos de seus aspectos.
A Lei Federal n.º 9.433, de 8/1/97, institui a Política Nacional de Recursos Hídricos, cria o Sistema
Nacional de Gerenciamento de Recursos Hídricos e regulamenta o inciso XIX do art. 21 da Constituição
Federal. Essa Lei estabelece que a Política Nacional de Recursos Hídricos baseia-se nos seguintes
fundamentos: a água é um bem de domínio público; a água é um recurso natural limitado, dotado de
valor econômico; em situações de escassez, o uso prioritário dos recursos hídricos é para o consumo
humano e de animais; a gestão dos recursos hídricos deve sempre proporcionar o uso múltiplo das
águas; a bacia hidrográfica é a unidade territorial para implementação da Política Nacional de Recursos
Hídricos e atuação do Sistema Nacional de Gerenciamento de Recursos Hídricos; a gestão dos recur-
sos hídricos deve ser descentralizada e contar com a participação do Poder Público, dos usuários e
das comunidades.
O Conselho Nacional De Recursos Hídricos
Estabelece ainda as seguintes diretrizes gerais: a gestão sistemática dos recursos hídricos, sem dis-
sociação dos aspectos de quantidade e qualidade; a adequação da gestão de recursos hídricos às
diversidades físicas, bióticas, demográficas, econômicas, sociais e culturais das diversas regiões do
País; a Integração da gestão de recursos hídricos com a gestão ambiental; a articulação do planeja-
mento de recursos hídricos com o dos setores usuários e com os planejamentos regional, estadual e
nacional; a articulação da gestão de recursos hídricos com a do uso do solo; a integração da gestão
das bacias hidrográficas com a dos sistemas estuarinos e zonas costeiras.
Essa Lei define o regime de outorga de direitos de uso de recursos hídricos que tem como objetivos
assegurar o controle quantitativo e qualitativo do uso da água e o efetivo exercício dos direitos de
acesso à água, estando sujeitos à outorga pelo Poder Público os direitos dos seguintes usos de recur-
sos hídricos: derivação ou captação de parcela da água existente em um corpo de água para consumo
final, inclusive abastecimento público, ou insumo de processo produtivo; extração de água de aquífero
subterrâneo para final ou insumo de processo produtivo; lançamento em corpo de água de esgotos e
demais resíduos líquidos ou gasosos, tratados ou não, com o fim de sua diluição, transporte ou dispo-
sição final; aproveitamento dos potenciais hidrelétricos; e outros usos que alterem o regime, a quanti-
dade ou a qualidade da água existente em um corpo de água.
Estabelece a Lei, ainda, que a outorga efetivar-se-á por ato da autoridade competente do Poder Exe-
cutivo Federal, dos Estados ou do Distrito Federal, e o Poder Executivo Federal poderá delegar aos
Estados e ao Distrito Federal competência para conceder outorga de direito de uso de recurso hídrico
de domínio da União.
Além disso determina que o Poder Executivo Federal se articula previamente com o dos Estados e o
do Distrito Federal para a outorga de direitos de uso de recursos hídricos em bacias hidrográficas com
águas de domínio federal e estadual.
O Sistema Nacional de Gerenciamento de Recursos Hídricos tem os seguintes objetivos: coordenar a

gestão integrada das águas; arbitrar administrativamente os conflitos relacionados com os recursos
hídricos; implementar a Política Nacional de Recursos Hídricos; planejar, regular e controlar o uso, a
preservação e a recuperação dos recursos hídricos; e promover a cobrança pelo uso de recursos hí-
dricos. Integram o Sistema Nacional de Gerenciamento de Recursos Hídricos, o Conselho Nacional de
Recursos Hídricos; os Conselhos de Recursos Hídricos dos Estados e do Distrito Federal; os Comitês
de Bacia Hidrográfica; os órgãos dos poderes públicos federal, estaduais e municipais cujas compe-
tências se relacionem com a gestão de recursos hídricos; e as Agências de Água.
Os Comitês De Bacias Hidrográficas
Comporão os Comitês: representantes públicos da União, dos Estados, do Distrito Federal, dos Muni-
cípios e representantes da sociedade, tais como, usuários das águas de sua área de atuação, e das
entidades civis de recursos hídricos com atuação comprovada na bacia. A representação dos poderes
executivos da União, Estados, Distrito Federal e Municípios está limitada à metade do total de membros
de cada Comitê de rios federais.
Cada Estado deverá fazer a respectiva regulamentação. O Sistema de Informações sobre Recursos
Hídricos é um sistema de coleta, tratamento, armazenamento e recuperação de informações sobre
recursos hídricos, bem como sobre fatores intervenientes em sua gestão, com dados gerados pelos
órgãos integrantes do Sistema Nacional de Gerenciamento de Recursos Hídricos -SINGREH. São prin-
cípios básicos para a sua organização: descentralização da obtenção e produção de dados e informa-
ções; coordenação unificada do sistema; acesso garantido a toda a sociedade aos dados e informa-
ções. Seus objetivos estão assim definidos: reunir, dar consistência e divulgar os dados e informações
sobre a situação qualitativa e quantitativa dos recursos hídricos no Brasil; atualizar permanentemente
as informações sobre disponibilidade e demanda de recursos hídricos em todo território nacional, e
fornecer subsídios para a elaboração dos Planos de Recursos Hídricos.
Nos Comitês de Bacias de rios fronteiriços e transfronteiriços a representação da União deverá incluir
o Ministério das Relações Exteriores e naqueles cujos territórios abranjam terras indígenas, represen-
tantes da Fundação Nacional do Índio – FUNAI e das respectivas comunidades indígenas.
A Agência De Água E Sua Criação
As principais competências da Agência de Água são: manter balanço hídrico da bacia atualizado; man-
ter o cadastro de usuários e efetuar, mediante delegação do outorgante, a cobrança pelo uso de recur-
sos hídricos; analisar e emitir pareceres sobre os projetos e as obras a serem financiados com recursos
gerados pela cobrança pelo uso dos recursos hídricos e encaminhá-los à instituição financeira respon-
sável pela administração desses recursos; acompanhar a administração financeira dos recursos arre-
cadados com a cobrança pelo uso dos recursos hídricos em sua área de atuação; gerir o Sistema de
Informações sobre Recursos Hídricos em sua área de atuação; celebrar convênios e contratar financi-
amentos e serviços para a execução de suas competências; promover os estudos necessários para a
gestão de recursos hídricos em sua área de atuação; elaborar o Plano de Recursos Hídricos para
apreciação do respectivo Comitê de Bacia Hidrográfica; propor ao respectivo Comitê de Bacia Hidro-
gráfica o enquadramento dos corpos de água nas classes de uso, os valores a serem cobrados pelo
uso dos recursos hídricos, o plano de aplicação de recursos, e o rateio de custos das obras de uso
múltiplo.
Os Instrumentos De Gerenciamento De Recursos Hídricos
Os Planos de Recursos Hídricos visam fundamentar e orientar a implementação da Política Nacional

de Recursos Hídricos e o gerenciamento dos recursos hídricos, de longo prazo, com horizonte de pla-
nejamento compatível com o período de implantação de seus programas e projetos. O seu conteúdo
deve incluir o diagnóstico da situação atual dos recursos hídricos, análises e estudos prospectivos da
dinâmica sócio-econômica, identificação de conflitos potenciais, metas de racionalização de uso, pro-
jetos a serem implantados, diretrizes e critérios para a cobrança pelo uso dos recursos hídricos, entre
outras, além de medidas que visem à proteção dos recursos hídricos. Serão elaborados por bacia hi-
drográfica, por Estado e para o País e se constituirão em elementos do Plano Nacional de Recursos
Hídricos, a ser regulamentado.
O enquadramento dos cursos d'água em objetivos de qualidade visa a: assegurar às águas qualidade
compatível com os usos mais exigentes a que forem destinadas; diminuir os custos de combate à po-
luição das águas, mediante ações preventivas permanentes. As classes de corpos de água estão defi-
nidas pela legislação ambiental. Os objetivos da outorga são: assegurar o controle quantitativo e qua-
litativo dos usos da água e o efetivo exercício dos direitos de acesso à água. Estão sujeitos a outorga
as diferentes derivações, captações, lançamentos, aproveitamentos e outros usos que alterem o regime
das águas superficiais e subterrâneas. A outorga para fins hidrelétricos estará subordinada ao Plano
Nacional de Recursos Hídricos, e deverá respeitar a classe em que o corpo de água estiver enquadrado
e a manutenção de condições adequadas ao transporte aquaviário, quando for o caso. A outorga de
uso dos recursos hídricos deverá preservar o uso múltiplo destes.
Os objetivos da cobrança são: reconhecer a água como bem econômico e dar ao usuário uma indicação
de seu real valor; incentivar o uso sustentável da água; obter recursos financeiros para o financiamento
dos programas e intervenções contemplados nos planos de recursos hídricos. Serão cobrados os usos
de recursos hídricos sujeitos a outorga. Os valores arrecadados com a cobrança pelo uso de recursos
hídricos serão aplicados prioritariamente na bacia hidrográfica em que foram gerados.
Os principais instrumentos de gerenciamento de recursos hídricos são: os Planos de Recursos Hídri-

cos; o enquadramento dos corpos de água em classes, segundo os usos preponderantes da água; a
outorga dos direitos de uso de recursos hídricos; a cobrança pelo uso de recursos hídricos; a compen-
sação a Municípios; e o Sistema de Informações sobre Recursos Hídricos.A Agência de Água cuja
criação dependerá da autorização do Conselho Nacional de Recursos Hídricos, ou dos Conselhos Es-
taduais de Recursos Hídricos, mediante solicitação de um ou mais Comitê de Bacia Hidrográfica, po-
derá atuar na área do Comitê solicitante, ou mais e outros Comitês que assim o desejarem.
As Agências de Água deverão ser responsáveis pela cobrança pelo uso de recursos hídricos em sua
jurisdição e exercerão a função de Secretaria Executiva do respectivo Comitê de Bacia Hidrográfica. A
criação das Agências está condicionada, em cada bacia, à prévia existência do respectivo Comitê de
Bacia Hidrográfica e à viabilidade financeira, que poderá ser assegurada pela cobrança pelo uso de
recursos hídricos.Os Comitês de Bacias Hidrográficas têm, dentre outras, as atribuições de: promover
o debate das questões relacionadas aos recursos hídricos da bacia e articular a atuação das entidades
intervenientes; arbitrar, em primeira instância, os conflitos relacionados a recursos hídricos; aprovar e
acompanhar a execução do Plano de Recursos Hídricos da bacia; estabelecer os mecanismos de co-
brança pelo uso de recursos hídricos e sugerir os valores a serem cobrados; estabelecer critérios e
promover o rateio de custo das obras de uso múltiplo, de interesse comum ou coletivo.O Conselho
Nacional de Recursos Hídricos - CNRH, a ser oportunamente criado, será o órgão máximo normativo
e deliberativo com atribuições de promover a articulação do planejamento de recursos hídricos com os
planejamentos nacional, regional, estaduais e dos setores usuários; deliberar sobre os projetos de
aproveitamentos de recursos; acompanhar a execução do Plano Nacional de Recursos Hídricos; esta-
belecer critérios gerais para a outorga de direitos de uso dos recursos hídricos e para cobrança pelo
seu uso.
A Legislação Em Nível Estadual Projeto Macromonitoramento Ambiental
Por ser estrita competência da União legislar sobre água, os Estados deverão estabelecer disposições
sobre a administração de águas de seu domínio, subordinadas à legislação federal sobre águas e meio
ambiente. Atualmente, 14 Estados dispõem de leis estaduais sobre gerenciamento de recursos, com
fundamentos semelhantes à lei nacional.
Todas essas leis prevêem Comitês de Bacia Hidrográfica, com composição variável, sendo a participa-
ção dos usuários denominador comum a todas. Somente em seis Estados prevêse a constituição de
Agências de Bacias. A articulação entre a estrutura federal e as estaduais segue as seguintes diretrizes:
a) articulação entre o Comitê de Bacia de rio de domínio federal com os Comitês estaduais da mesma
bacia será feita caso a caso; b) articulação entre a Agência de Água, prevista na Lei n.º 9.433/97, e as
Agências de Bacias previstas nas leis estaduais, também a ser definida caso a caso mediante negoci-
ação entre a União e os Estados intervenientes; e c) articulação entre a Secretaria Executiva do SIN-
GREH e os órgãos gestores estaduais.
As soluções institucionais adotadas pelos Estados para o gerenciamento de recursos hídricos são ex-
tremamente variadas, principalmente no que se refere à existência de órgão ou entidades específicas
de recursos hídricos, responsáveis pela outorga de direitos de uso dos recursos hídricos.
Avaliação Dos Recursos Hídricos
Rede Nacional De Quantidade E De Qualidade De Água
Com o intuito de ampliar o conhecimento sobre a disponibilidade e a natureza dos recursos hídricos, a
Secretaria de Recursos Hídricos do MMA está-se engajando no processo de recuperação, adensa-
mento e modernização da rede nacional de hidrometeorologia e de qualidade de água.
A rede hidrometeorológica nacional, atualmente é composta por 5.138 estações, das quais 2.234 plu-
viométricas, 1.874 fluviométricas e 1.030 de outros tipos: sedimentométricas, telemétricas, de quali-
dade das águas, evaporimétricas e climatológicas. Além da rede hidrométrica nacional básica, outras
instituições operam rede de interesse específico. Todos os dados destas redes, entretanto, são inseri-
dos em um banco nacional. Atualmente este banco de dados está sendo avaliado para definir sua
modernização.
Programa Nacional De Monitoramento E Avaliação Ambiental – MONITORE
Está em estágio de implementação o Programa Nacional de Monitoramento e avaliação Ambiental -

MONITORE que tem como objetivo principal a implementação de um sistema de monitoramento que
gere e disponibilize, de forma permanente, a informação sobre a situação ambiental brasileira em áreas
consideradas prioritárias, viabilizando a avaliação tanto das diferentes políticas setoriais do governo
quanto do processo de ocupação e exploração do território.
O Programa, que não substituirá nem pretende suplantar outros programas de monitoramento existen-
tes em níveis federal, estaduais e municipais, buscará integrar e agregar as diversas iniciativas exis-
tentes, otimizando recursos, evitando a duplicação de esforços e melhorando e complementando a
qualidade da informação gerada. O Programa está estruturado com base em cinco componentes que
formam o quadro ambiental brasileiro: ambiente costeiro e marinho, aquático continental, terrestre, at-
mosférico e urbano. Para avaliar o estado ou a qualidade ambiental estão sendo selecionados indica-
dores que permitirão uma visão geral da condição do ambiente analisado.
A metodologia a ser adotada pelo Programa está baseada no modelo Pressão-Estado- Resposta (PER)
adotado pela Comissão de Desenvolvimento Sustentável -CDS das Nações Unidas -ONU. Esse mo-
delo sugere a utilização de indicadores das atividades humanas que causam pressão ao meio ambi-
ente, indicadores do estado do meio ambiente e recursos naturais e indicadores das respostas em
termos de políticas, programas e ações para proteção ambiental ou uso sustentável dos recursos na-
turais.
Agricultura E Irrigação
Atualmente 2,8 milhões de ha estão sendo utilizados com agricultura irrigada, dos 145 milhões de ha
de área potencial a ser utilizada para agricultura, dos quais 45 milhões são potencialmente utilizáveis
para agricultura irrigável. 16% da colheita de 1996/1997 são provenientes de áreas irrigadas. No âmbito
do Programa Brasil em Ação pretende-se incorporar, nos próximos 4 anos, mais 490 mil ha à área de
produção irrigável. No âmbito do programa "Novo Modelo de Irrigação".
Energia Hidrelétrica
A energia elétrica atende acerca de 92% dos domicílios no País. O consumo em 1996 atingiu cerca de
258 TWh, comparável ao da Itália. A capacidade de geração instalada é de 57.640 MW, sendo 53.029
MW (92%) em usinas hidroelétricas e 4.611 MW (8%) em usinas termoelétricas. A contribuição percen-
tual das usinas hidroelétricas para geração de energia (97%) é maior do que o percentual da potência
instalada (92%) porque as usinas termoeléctricas ficam por muito tempo sem operar, só sendo aciona-
das em períodos secos, quando os reservatórios ficam perigosamente vazios.
Novas usinas hidroelétricas podem ser construídas nas próximas décadas, em diversos locais já inven-
tariados, perfazendo um total de 107.307 MW de parque gerador instalado. O potencial hidroelétrico
brasileiro é de cerca de 258.686 MW, dos quais apenas 20% já foram explorados.
Outro projeto em execução pelo IBAMA, intitulado “Macromonitoramento Ambiental”, foi elaborado vi-
sando dar suporte técnico e operacional ao órgão na atuação em quatro temas considerados prioritários
para a gestão ambiental no país: recursos atmosféricos, recursos hídricos, energia e licenciamento
ambiental. Prevê-se que as informações contidas nas bases de dados a serem desenvolvidas subsi-
diem os processos de licenciamento, controle e fiscalização ambiental, além da outorga de direito de
uso e do enquadramento dos corpos hídricos. A utilização dessas informações permitirá que esses
processos sejam interligados de forma mais eficiente. Uma vez consolidado o Projeto, a elaboração de
relatórios de qualidade do meio ambiente poderá processar-se de forma automática e contínua. forta-
lecendo as atividades de licenciamento ambiental.
Uso Múltiplo Da Água
São inúmeros os setores que se utilizam dos recursos hídricos como insumo básico para suas ativida-
des. Há, no entanto, empenho governamental para que os critérios e normas setoriais sejam consis-
tentes com a legislação de recursos hídricos, de forma a permitir o disciplinamento desses diferentes
usos. Dentre esses usos, destacam-se os seguintes:
Saneamento Básico
A análise da evolução dos níveis de cobertura dos serviços de saneamento no Brasil revela que houve
melhorias sensíveis no atendimento à população, sobretudo urbana (IBGE, 1996). Por outro lado, cons-
tatam-se, ainda, déficits significativos, que refletem o padrão desigual de crescimento do País nas últi-
mas décadas.
É notável, por exemplo, que um país cuja população urbana tenha aumentado 137% em 26 anos,
passando de 52 milhões de pessoas em 1970 para 123 milhões em 1996, tenha conseguido elevar,
nesse período, o nível de abastecimento de água dos domicílios ligados à rede geral, de 60% para 91,1
%. Por outro lado mais de 11 milhões de pessoas que residem em cidades ainda não têm acesso à
água através de rede canalizada.
Atualmente, o principal déficit do Setor Saneamento está na área de esgotamento sanitário, mais es-
pecificamente no que tange ao tratamento de esgotos sanitários. Segundo dados do PNAD/96, 48,9%
do esgoto gerado no Brasil é coletado em rede pública, sendo que apenas 32% é tratado, ou seja,
somente 15,6 do total de esgoto gerado no Brasil é tratado.
Outro aspecto a ser considerado refere-se ao desperdício de água nos sistemas públicos de abasteci-
mento. Estima-se que no Brasil esse desperdício (perdas físicas acrescidas das perdas de faturamento)
pode chegar a 45% do volume ofertado à população, o que representa cerca de 4,68 bilhões de m3 de
água produzidos por ano. Adotando-se uma meta de 25% de perdas que representaria cerca de 2,08
bilhões de m3 de água ao ano, poder-se-ia economizar algo em torno de R$ 1 ,02 bilhão por ano.
Agricultura E Irrigação
Atualmente 2,8 milhões de ha estão sendo utilizados com agricultura irrigada, dos 145 milhões de ha
de área potencial a ser utilizada para agricultura, dos quais 45 milhões são potencialmente utilizáveis
para agricultura irrigável.
16% da colheita de 1996/1997 são provenientes de áreas irrigadas. No âmbito do Programa Brasil em
Ação pretende-se incorporar, nos próximos 4 anos, mais 490 mil ha à área de produção irrigável. no
âmbito do programa "Novo Modelo de Irrigação".
Energia Hidrelétrica
A energia elétrica atende acerca de 92% dos domicílios no País. O consumo em 1996 atingiu cerca de
258 TWh, comparável ao da Itália. A capacidade de geração instalada é de 57.640 MW, sendo 53.029
MW (92%) em usinas hidroelétricas e 4.611 MW (8%) em usinas termoelétricas. A contribuição percen-
tual das usinas hidroelétricas para geração de energia (97%) é maior do que o percentual da potência
instalada (92%) porque as usinas termoeléctricas ficam por muito tempo sem operar, só sendo aciona-
das em períodos secos, quando os reservatórios ficam perigosamente vazios.
Novas usinas hidroelétricas podem ser construídas nas próximas décadas, em diversos locais já inven-
tariados, perfazendo um total de 107.307 MW de parque gerador instalado. O potencial hidroelétrico
brasileiro é de cerca de 258.686 MW, dos quais apenas 20% já foram explorados.
Transporte Hidroviário
O Brasil conta com cerca de 40.000 km de rede hidroviária, da qual 26.000 km é precariamente nave-
gável. As principais hidrovias encontram-se nas bacias: Amazônica (18.300 km), Nordeste (3.000km),
Tocantins/Araguaia (3.500 km), São Francisco (4.100 km) Leste (1.000 km), Tietê/Paraná (4.800 km),
Paraguai (2.800 km) Sudeste (1.300 km) e Uruguai (1.200 km).
Uma singularidade natural condicionou o desenvolvimento do transporte aquaviário interno no Brasil:

as regiões mais desenvolvidas não são servidas por rios que possam levar a navegação diretamente
aos portos marítimos. É o que ocorre, por exemplo, nas Regiões Metropolitanas de São Paulo e Belo
Horizonte, dentre outras. Essa situação inibiu o desenvolvimento da navegação interior e, de certa
forma, contribuiu para a implantação da política rodoviária, que tem prevalecido nas últimas décadas.
Por outro lado, na Bacia Amazônica, é essencial o papel exercido pela navegação, que é assegurada
naturalmente pelas condições hidrográficas peculiares da região, onde se encontram cerca de 18.300
km de hidrovias, destacando-se os rios Amazonas, Solimões, Negro, Branco, Madeira, Purus, Juruá e
Tapajós. Dados do Ministério do Transporte, referentes a 1996, mostram que do total de 1,2 bilhões de
toneladas de cargas transportadas naquele ano no Brasil, apenas 14 milhões de 20 toneladas/ano
(cerca de 1,5% do total) foram transportados pela navegação fluvial, o que comprova, em termos glo-
bais, uma participação pouco expressiva no contexto do transporte de cargas do País.
O Programa Brasil em Ação, do Governo Federal, prioriza desenvolver quatro hidrovias no biênio 98/99,
a saber: Madeira, Araguaia-Tocantins, São Francisco e Tietê-Paraná. No contexto do Programa Brasi-
leiro de Desestatização, abrem-se possibilidades de participação da iniciativa privada no desenvolvi-
mento do setor hidroviário brasileiro.
Uso Industrial
Uma iniciativa para quantificar as demandas dos usos consuntivos (saneamento, indústrias e irrigação)
foi realizada em 1980, partindo-se de critérios indiretos. Naquele trabalho, a estimativa de demanda
industrial em 1980 foi de 247 m3/s, o que correspondeu a 23% da demanda consuntiva total no Brasil,
estimada em 1.065 m3/s. Para 1990 a estimativa do consumo foi calculada em 1.156 m3/s para o Brasil
e de 139 m3/s para a indústria, o que demonstra possível redução sensível no consumo industrial,
inclusive na participação da indústria no consumo total no País (que passou de 23% para 12%).
Acredita-se que esta redução foi motivada por: i) internalização das exigências ambientais para as
indústrias que de alguma forma participam do mercado externo com seus produtos ou pelo controle
acionário ii) aumento dos custos da água nas áreas metropolitanas onde se situa a maioria das indús-
trias iii) aumento nos custos de energia para captação, tratamento e bombeamento de água iv) intro-
dução de programas de redução de custos, melhoria operacional e controle interno dos processos com
vistas à redução de consumo de energia e insumos.
Pesca E Aquicultura
A captura comercial de pescado no Brasil é estimada em 700 mi toneladas anuais. Desse total, cerca
de 220 mil toneladas são provenientes das pescarias em águas continentais (IBAMA, 1996). A pesca
de água doce tem contribuído significativamente para a economia informal, constituindo para muitos a
principal fonte de renda. É também a partir da venda do pescado excedente que os ribeirinhos, que se
dedicam à pesca e à agricultura de subsistência, adquirem seus bens de consumo. Em algumas regi-
ões, o pescado representa a principal fonte de proteínas para as populações ribeirinhas. Na Amazônia,
por exemplo, 70% do pescado capturado é proveniente da pesca de subsistência.
Além das espécies comerciais importantes para o abastecimento do público, o Brasil possui uma
grande diversidade de peixes ornamentais que sustenta uma atividade voltada principalmente para o
mercado externo. Estima-se que existam 1.200 espécies de peixes ornamentais na Amazônia, das
quais o IBAMA permite que 180 sejam comercializadas e exportadas. O estado do Amazonas exporta
de 12 a 15 milhões de unidades por ano, número que pode chegar a 43 milhões/ano.
O Brasil também apresenta condições favoráveis ao desenvolvimento da aquicultura, devido, ao grande

potencial hídrico (rios, lagos e reservatórios), à diversidade de espécies de peixes nativas e espécies
exóticas aclimatadas, às condições ambientais do país, ao mercado com demanda interna e externa
insatisfeita e à infra-estrutura de apoio disponível (centros de pesquisa e estações de aquicultura).
De acordo com o Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico -CNPq, em 1995 a

produção brasileira de pescado proveniente da aquicultura foi de cerca de 40.000 t. distribuídas na
Região Norte (2.000 t.); Região Nordeste (6.000 t.); Centro-Oeste (6.000 t.); Região Sudeste (11.000
t.); e Região Sul (15.000 t.). Esta produção é responsável por 10% da produção de pescado proveniente
da aquicultura na América Latina e 5% da produção total de pescado no Brasil.
Turismo E Lazer
Destaca-se também o crescimento acelerado da atividade de turismo e lazer vinculada a recursos hí-
dricos. O setor privado vem fazendo investimentos significativos. Destaca-se o setor agropecuário que,
para aumentar a renda e diversificar suas atividades, explora a riqueza paisagística, implementando o
turismo rural. Os reservatórios construídos também se constituem em um importante potencial para o
lazer da população.
Programas E Projetos
Principais Iniciativas Do Governo Federal
Presentemente vários programas/projetos já estão implementados, outros em implementação ou em

formulação, na área de gestão dos recursos hídricos no Brasil. Boa parte se desenvolve sob coorde-
nação dos Estados interessados. Neste documento será dada ênfase à apresentação dos programas
e projetos mais importantes, desenvolvidos sob coordenação do Governo Federal que, por princípio,
são as intervenções de natureza mais abrangente. Destaca-se, também, a apresentação das interven-
ções financiadas pelos organismos multilaterais de cooperação.
Sob à coordenação da Secretaria de Recursos Hídricos seguintes os programas atualmente em de-

senvolvimento:
O Programa PROÁGUA SEMI-ÁRIDO, visa a ampliação da oferta de água de boa qualidade para o
abastecimento humano no semi-árido brasileiro. Em 1997, concluíram-se as atividades de estruturação
do Programa, bem como sua viabilização junto a alguns organismos financeiros. Ainda em 1998, esta-
rão concluídas as negociações com o Banco Mundial, o que permitirá a assinatura de acordos com os
governos estaduais para o início da operacionalização do Programa. No momento procede-se à con-

solidação dos instrumentos de implementação e à preparação de projetos para a implantação de oito
obras prioritárias.
O Programa PROÁGUA NACIONAL tem características semelhantes, porém com áreas de atuação
distinta. O Programa começou a ser formulado em 1996 e hoje se encontra inserido no conjunto de
programas do Brasil em Ação. Sua programação inclui trabalhos na área de prevenção e controle de
enchentes. Ao longo de 1997, foram realizados investimentos que deverão beneficiar cerca de 3 mi-
lhões de pessoas nos Estados do Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Pernambuco e Santa Catarina. O
programa inclui também obras de dragagem e retificação e canalização de cursos d’água.
O Projeto Água Boa, que busca aumentar a disponibilidade de água potável, principalmente, para o
atendimento das comunidades da Região Semi-Árida do Brasil, tem por base técnica a dessalinização
de águas salobras dos poços profundos com a utilização do processo de osmose inversa.
O Programa de Conservação e revitalização dos Recursos Hídricos, visa contribuir para com o controle
da poluição dos recursos hídricos e, consequentemente, aumentar a disponibilidade de água em quan-
tidade e qualidade em várias bacias no Brasil. O objetivo geral desse Programa é de proporcionar a
revitalização, onde se fizer necessária, e à conservação onde ainda for possível, dos recursos hídricos
como um todo, sob a ótica do ciclo hidrológico, através do manejo dos elementos do meio físico e
biótico, tendo a bacia hidrográfica, prioritariamente as áreas de nascentes, como unidade de planeja-
mento e trabalho.
O Programa Fortalecimento Institucional: este programa tem por objetivo principal o fortalecimento da
Secretaria de Recursos Hídricos e das Secretarias Estaduais de Recursos Hídricos. No âmbito deste
programa, que tem o apoio direto do Instituto Interamericano de Cooperação Agrícola - IICA, está sendo
desenvolvido a maioria das atividades da Secretaria.
O Programa Rede Universitária de Cooperação em Recursos Hídricos, tem por objetivo estabelecer
um elo entre os professores e estudantes de Universidades, facilitando o intercâmbio de conhecimento
e promovendo a gestão descentralizada dos Recursos Hídricos. Atualmente cerca de trinta instituições
com aproximadamente 180 projetos participam da rede.
Planos Municipais de Recursos Hídricos, têm por objetivo dar apoio a prefeituras para prepararem seus
planos de gerenciamento de recursos hídricos, de acordo com a legislação vigente. Este programa tem
um forte envolvimento da sociedade. Atualmente cerca de 50 municípios estão envolvidos nesta ativi-
dade.
Estudos Básicos de Recursos Hídricos: este programa tem por objetivo tornar disponíveis metodologi-
camente e tecnologias, dando e informações cartográficas georeferenciadas, programas de computa-
ção e outros instrumentos para o apoio ao gerenciamento de Recursos Hídricos.
Gestão Integrada das Bacias do Alto Paraguai e do São Francisco: O Fundo para o Meio Ambiente
Mundial -GEF está analisando ambas as propostas, que já foram aprovadas nas instâncias nacionais
e no Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente - PNUMA. Ambos os projetos visam imple-
mentar um sistema de gestão integrada dos recursos hídricos. visando a inserção econômica no pro-
cesso.
Processamento de dados hidrometeorológicos: a consistência de dados é fundamental para a implan-

tação de um sistema de informação hidrometeorológica e de qualidade de água. Por este motivo estão
sendo concluídas as negociações para que se tenha um sistema centralizado, coordenado pela Secre-
taria e disponível a todos os usuários.
Programa de Qualidade de Água - PRONAGUA: visa implementar um modelo de gestão e monitora-

mento da qualidade de água. Este programa baseia-se numa rede de laboratórios de referência em
todo o País para apoio ao processo de decisão das autoridades locais e dos Comitês de Bacia. Com
os dados a serem obtidos serão desenvolvidos programas de simulação. Outros instrumentos como
Sistema de Informação Geográfica - SIG serão usados para apoio a este projeto. Assim sendo, as
informações sobre qualidade de água deverão ser disponibilizados para o público, facultando sua par-
ticipação no processo de gestão.
No Âmbito da Secretaria de Política Urbana, do Ministério do Planejamento e Orçamento, destacam-

se:
O PRO-SANEAMENTO tem como objetivo o aumento da cobertura de serviços de abastecimento de

água, esgotamento sanitário, drenagem urbana e resíduos sólidos urbanos, além da ampliação dos
níveis de eficiência dos prestadores de serviço. Dentro desse programa, a modalidade Esgotamento
Sanitário destina-se ao aumento da cobertura ou ao tratamento e destinação final adequados dos eflu-
entes. A modalidade Resíduos Sólidos destina-se ao financiamento de obras para aumento da cober-
tura dos serviços de tratamento e disposição final adequada de resíduos sólidos urbanos. Ainda dentro
deste programa, existe uma medida de incentivo à modalidade Esgotamento Sanitário, onde a taxa de
juro é inferior às das demais modalidades do programa.
O PQA – Projeto Qualidade das Águas e Controle da Poluição Hídrica – tem por objetivo geral apoiar
técnica e financeiramente a preparação de programas de investimento destinados ao saneamento am-
biental em bacias hidrográficas que apresentem elevado nível de comprometimento, destacadamente
em áreas de grande densidade urbana e intensa dinâmica produtiva. Trata-se de uma iniciativa de
caráter inovador, pautada pela conjugação de esforços simultâneos, na busca de soluções que levam
em consideração: intervenções físicas, desenhadas sob uma perspectiva sistêmica e multidisciplinar,
capazes de promover a recuperação e a proteção da qualidade do meio ambiente e, consequente-
mente, a melhoria da qualidade de vida das populações que habitam regiões metropolitanas ou aglo-
merações urbanas importantes no contexto nacional, segundo equações de menor custo e máximo
benefício ambiental; e ii) arranjos institucionais, capazes de propiciar uma gestão sustentável nas ba-
cias hidrográficas, inclusive mediante o desenvolvimento de instrumentos econômicos de gestão do
meio ambiente e dos recursos naturais.
O PROGEST -Programa de Apoio à Gestão dos Sistemas de Coleta e Disposição de Resíduos Sólidos
-objetiva apoiar a implantação de uma política de âmbito nacional para o setor de resíduos sólidos
urbanos, voltada ao equacionamento dos problemas de coleta e disposição final. Suas ações benefi-
ciam, entre outros, os municípios situados nas áreas de proteção de mananciais, contribuindo, dessa
forma, na prevenção da poluição ambiental e,portanto, indiretamente, auxiliam na conservação dos
corpos d'água e no aumento da oferta de água em qualidade e quantidade adequadas à utilização.
O PMSS -Projeto de Modernização do Setor Saneamento –constitui-se em um instrumento da Política

Nacional de Saneamento visando ao reordenamento, à eficiência e à eficácia dos serviços de sanea-
mento, adotando uma estratégia que consiste sobretudo em induzir a eficiência dos operadores públi-
cos, e estabelecer e induzir a participação de empreendedores e operadores privados. Essas ações de
reordenamento seriam basicamente representadas pela assistência técnica do Governo Federal vi-
sando à criação de marcos regulatórios, modelos de gestão e para a melhoria da eficiência da presta-
ção de serviços. Os marcos regulatórios vão estabelecer padrões de qualidade para a prestação de
serviços englobando a adequada utilização dos recursos hídricos para o abastecimento de água, assim
como a qualidade dos efluentes lançados nos corpos receptores. O componente Investimento atua
através de ações diretas de reabilitação, otimização e ampliação de sistemas de coleta e tratamento
de esgotos sanitários.
O PASS -Programa de Ação Social em Saneamento -está voltado para a implementação de projetos
de abastecimento de água, esgotamento sanitário e coleta e destinação de resíduos sólidos nas áreas
de maior concentração de pobreza nas grandes cidades e nos municípios de pequeno e médio portes
visando à melhoria da saúde e das condições de vida da população. Através das ações de esgotamento
sanitário e coleta e destinação de resíduos sólidos, o programa atua diretamente no controle da polui-
ção hídrica e indiretamente, na conservação dos corpos d'água.
O PROSEGE -Programa de Ação Social em Saneamento foi concebido e estruturado para gerar duplo
benefício aos segmentos mais vulneráveis da população dos grandes e médios centros urbanos do
país. Ao mesmo tempo em que viabilizou soluções temporárias de problemas críticos de desemprego,
especialmente no setor de construção civil, com a execução de projetos de implantação/ampliação de
sistemas de esgotamento sanitário, incrementou a cobertura de serviços de saneamento, com os con-
sequentes efeitos favoráveis à saúde e à qualidade de vida das populações beneficiárias. O programa
se desenvolveu no sentido de proporcionar a melhoria das condições de vida de populações de baixa
renda, mediante investimentos em saneamento básico, preferencialmente em projetos com garantidas
viabilidade ambiental e viabilidade técnica, financeira e sócio-econômica.
O Programa PROSANEAR prevê ações integradas em saneamento, envolvendo, entre outras, implan-
tação e melhoria dos serviços de abastecimento de água, esgotamento sanitário, afastamento de resí-
duos sólidos e microdrenagem, em áreas urbanas degradadas ocupadas por população de baixa renda,
em cidades com mais de 50.000 habitantes. A prevenção da poluição, e, consequentemente, a conser-
vação e aumento da oferta de água nos mananciais da região, é um dos efeitos do programa ao se dar
um destino final apropriado tanto para os esgotos como para os resíduos sólidos.
O Programa Nacional de Combate ao Desperdício de Água, tem como objetivo geral promover o uso
racional da água para abastecimento público, em benefício da saúde pública, do saneamento ambiental
e da eficiência dos serviços. A estratégia do programa consiste em identificar e implantar um conjunto
de medidas que revertam o quadro de desperdício identificado, a partir de ações e instrumentos tecno-
lógicos, normativos, econômicos e institucionais, concorrentes para uma efetiva economia de água.
Experiências Brasileiras Em Gestão De Bacias
As primeiras experiências brasileiras de gestão de bacia hidrográfica datam dos anos 30, com a imple-
mentação, nos Estados do Rio de Janeiro e de São Paulo, de sistemas que propiciavam, além da
produção de energia outros usos da água, a regularização da vazão de cursos de água e o controle de
inundações. Essas experiências se intensificaram a partir do fim da década de 70, com a criação do já
extinto CEEIBH (Comitê Especial de Estudos integrados de Bacias Hidrográficas), de abrangência na-
cional, e de vários comitês de rios federais.
Em face da demora na regulamentação do processo de gerenciamento das águas no País, várias ini-
ciativas de gestão foram iniciadas desde então, o que permite dispor, hoje, de uma variada gama de
sistemas implantados, o que certamente irá contribuir para auxiliar um processo mais estruturado e
formalizado na implementação do gerenciamento integrado dos recursos hídricos. Destacam-se a se-
guir, dentre várias, algumas dessas experiências em curso.
Comitês De Bacias
No âmbito de um Acordo de Cooperação Técnica Brasil-França estabeleceram-se dois projetos para o

gerenciamento integrado de bacia hidrográfica, que vêm sendo desenvolvidos nas bacias do rio Para-
íba do Sul e do rio Doce. Respectivamente.
O Projeto Rio Doce, iniciado em maio de 1989, teve sua primeira etapa concluída em maio de 1992.
Foi a primeira simulação no Brasil da implantação de um sistema baseado na gestão integrada por
bacia, como base concreta de desenvolvimento sustentável. A partir do diagnóstico da bacia, foi elabo-
rado um primeiro plano de ação e simulado um sistema de cobrança pelos usos da água (quantidade,
qualidade), usos dos solos e financiamento de obras por um sistema de Agência e Comitê de Bacia.
O termo de referência do Projeto Paraíba do Sul definia, como objetivo, adquirir experiência sobre o
sistema de Gestão Integrada de Bacia Hidrográfica, baseado nos princípios usuário-pagador e "polui-
dor-pagador". Desde 1992, o Projeto Paraíba do Sul vem reunindo um importante acervo de estudos
sobre a bacia, operando redes de medição de campo permanentes. A primeira meta técnica do projeto
foi atingida, em novembro de 1993, com a implantação, no Rio de Janeiro, de um Centro de Gestão
Integrada da Bacia.
Ainda com relação a essa bacia, deve-se ressaltar que, em 1996, após intensas discussões entre es-
tados que integram a Bacia e os ministérios envolvidos na Bacia, chegou-se a um consenso sobre a
reformulação do Comitê de Bacia. Por decreto presidencial foi criado o atual Comitê para Integração
da Bacia do Rio Paraíba do Sul, CEIVAP que substitui o antigo CEEIVAP (Comitê Executivo de Estudos
Integrados da Bacia do Rio Paraíba do Sul).
No que se refere ao Rio São Francisco, foi criado no final da década de 70, o Comitê Executivo de
Estudos Integrados da Bacia do Rio São Francisco (CEEIVASF), composto por órgãos federais e es-
taduais envolvidos com a bacia. Na década de 80, esse Comitê promoveu diversos estudos como o
Projeto Gerencial do São Francisco no qual foi proposto o enquadramento dos rios federais da referida
bacia hidrográfica. Essa proposta foi a base de resolução do CONAMA que enquadra os referidos rios.
Em 1997, o Comitê ampliou a participação à associação de irrigantes e a organizações não-governa-
mentais.
A criação dos Comitês dos rios Gravataí e dos Sinos, no Rio Grande do Sul, constitui um exemplo de
experiência de um sistema estadual de gestão. Ambos os comitês surgiram em meados da década de
80, a partir da confluência dos esforços de técnicos de órgãos públicos com movimentos sociais locais.
As bacias dos rios Gravataí e dos Sinos abrangem áreas de grande população e desenvolvimento
industrial, integrantes da Região Metropolitana de Porto Alegre. Os dois rios, altamente poluídos em
seus trechos inferiores, são importantes para vários usos, a começar pelo abastecimento das popula-
ções. Tanto o COMITESINOS quanto o Comitê Gravataí mantiveram, ao longo de quase 10 anos, uma
atuação sem interrupções, com reuniões mensais e discussão de várias questões relativas aos usos e
à proteção desses mananciais.
Paralelamente à criação dos Comitês, o Governo Federal tem incentivado iniciativas locais, tais como
a formação de Consórcios Intermunicipais de Bacias Hidrográficas. Estas são iniciativas onde os go-
vernos locais e os usuários estabelecem prioridades para o desenvolvimento da bacia com base nos
princípios do desenvolvimento sustentável. A seguir são descritos alguns exemplos de Consórcios:
O Consórcio Intermunicipal das Bacias dos Rios Piracicaba e Capivari, no Estado de São Paulo, cons-
titui um exemplo de experiência de gestão intermunicipal de recursos hídricos. As bacias dos rios Pira-
cicaba e Capivari ocupam uma área de 14.400 km2, abrangendo total ou parcialmente 51 municípios
no Estado de São Paulo e 4 municípios no Estado de Minas Gerais. A população é de cerca de 3
milhões de habitantes, incluindo as cidades de Campinas, Piracicaba, Limeira, Americana, Rio Claro,
Bragança Paulista e outras. Estima-se que 6% do PIB brasileiro são produzidos nessa região, que sedia
o maior distrito petroquímico do Brasil (Paulínia), um grande parque sucro-alcooleiro e uma agricultura
moderna. No que concerne ao abastecimento público, estima-se que a produção de água, em 1997,
atingiu o patamar de cerca de 14 m3/s. Adicionalmente a esse valor, há a expressiva transferência de
31 m3/s, revertidos pelo Sistema Cantareira (parcela de água para abastecimento), em favor do aten-
dimento de aproximadamente 57% da população consumidora da região metropolitana da cidade São
Paulo. Em 1989, 12 prefeitos reuniramse e criaram o referido Consórcio Intermunicipal, com objetivo
de promover a recuperação e proteção dos mananciais. Essa organização, na forma jurídica de asso-
ciação civil de direito privado, reúne, hoje, 38 municípios e 20 empresas privadas, sendo a mais bem
estruturada associação de usuários de bacias hidrográficas no Brasil.
O Consórcio Santa Maria/Jucú é outro exemplo de gestão intermunicipal dos recursos hídricos no Es-
tado do Espírito Santo. Trata-se de uma associação de direito civil e jurídico sem fins lucrativos, criada
em 1987, ano em que o Estado passou por uma longa estiagem, que provocou o acirramento dos
conflitos de uso das águas. O Consórcio é formado por a) um Conselho de prefeitos e sócios instância
máxima de decisão; b) um Conselho Fiscal composto por um vereador de cada município associado
incumbido de fiscalizar as contas da associação; c) um Grupo Municipal de Trabalho (GMT) por muni-
cípio composto por lideranças comunitárias, técnicos do município ou representantes de instituições
presentes nos municípios ligados às áreas de interesse, e d) um corpo técnico coordenado pela Secre-
taria Executiva, situado na sede do Consórcio, com a responsabilidade de apontar as soluções dos
problemas levantados pelos GMTs. assim como discutir critérios de priorização e elegibilidade.
Experiências De Gestão Em Regiões Metropolitanas
No que se refere a programas de gestão de recursos hídricos em bacias de regiões metropolitanas,

destacam-se quatro, a saber: o Pró-Guaíba, no Rio Grande do Sul, o Programa de Despoluição das
Águas da Bacia Hidrográfica do Alto Tietê, em São Paulo, o Programa de Despoluição da Baía da
Guanabara, no Rio de Janeiro e o Programa Bahia Azul. na Bahia.
O programa PRÓ-GUAíBA, desenvolvido pelo Governo do Estado do Rio Grande do Sul, através da
Secretaria de Coordenação e Planejamento, visa a melhorar as condições ambientais da Bacia Hidro-
gráfica do Guaíba, a mais importante das três regiões hidrográficas do Estado. Sua área de abrangên-
cia é de 85.950 km2 e está dividida em oito sub-bacias, Alto, Médio e Baixo Jacuí, Vacacaí, Caí, Sinos,
Gravataí e Guaíba, equivalendo a 30% da área total do Estado. O PRÓ-GUAíBA alcançará mais de
251 municípios responsáveis pela geração de 86% do PIB gaúcho e onde vivem 2/3 da população do
Rio Grande do Sul. O objetivo geral do Programa é criar as condições necessárias para o desenvolvi-
mento racional dos recursos naturais, recuperação da qualidade ambiental nas áreas urbanas e rurais,
bem como executar o manejo ambiental sustentável da produção agrícola, pecuária, florestal e indus-
trial. O PRÓ-GUAíBA levará de 15 a 20 anos para atingir suas metas, processo esse orientado por um
Plano Diretor de Controle e Administração da Bacia, com finalidade de apoiar as estratégias de manejo
estabelecidas conforme diagnóstico apresentado pelos técnicos responsáveis pelos estudos iniciais. O
investimento estimado para intervenção em toda bacia é de US$ 1 bilhão. O primeiro módulo, com
previsão de término em julho de 1998, perfaz o montante de US$ 220,50 milhões, contando com o
financiamento do Banco Interamericano de Desenvolvimento - BID (60% do total dos custos) com con-
trapartida do Governo do Estado e de Governos Municipais (40%).
No primeiro módulo estão sendo executados os seguintes projetos: Informatização do Pró- Guaíba -
Sistematização de Geoinformações; Treinamento de Recursos Humanos; Plano de Comunicação;
Plano Diretor de Controle e Administração da Bacia Hidrográfica do Guaíba; Rede de Monitoramento
Ambiental; Plano de Ações para Controle da Poluição Industrial da Bacia do Guaíba; Coleta e Trata-
mento de Esgotos Domésticos em Cachoeirinha, Gravataí e Porto Alegre; Plano Diretor de Resíduos
Sólidos para a Região Metropolitana de Porto Alegre; Sistema de Resíduos Sólidos em Porto Alegre;
Sistema de Manejo do Solo e Controle da Contaminação por Agrotóxicos; Sistema de Parques e Re-
servas Naturais; Estudos para Consolidação do Sistema de Parques e Reservas;
Educação Ambiental.
O Programa de Despoluição das Águas da Bacia Hidrográfica do Alto Tietê constituiu a primeira etapa
do Programa de Despoluição Industrial, desenvolvido pela CETESB, em São Paulo. Remonta ao início
da década de 90, quando a CETESB efetuou o diagnóstico das fontes de poluição das águas do Alto
Tietê, tendo sido estimado que os rios da bacia recebiam, aproximadamente, uma carga orgânica de
1.100 toneladas de DBO/dia e 5 toneladas/ dia de carga inorgânica, sendo esta responsável pela polu-
ição por metais, cianetos e fluoretos. As indústrias são responsáveis pelo lançamento da carga inorgâ-
nica, e de um terço da carga orgânica nos rios da bacia, sendo os dois terços restante da carga orgâ-
nica, originada pelos esgotos domésticos lançados pelos 34 municípios da Região Metropolitana de
São Paulo. O programa, com previsão de término para dezembro/98, perfaz o montante de US$ 900,00
milhões, sendo 50% financiados pelo BID e 50% pelo Governo do Brasil.
O Programa de Despoluição da Baía da Guanabara (PDBG) foi estabelecido pelo Governo do Estado
do Rio de Janeiro, com o apoio financeiro do BID e da agência japonesa The Overseas Economic
Cooperation Fund -OECF, com o objetivo principal de atender necessidades prioritárias nas áreas de
saneamento básico, abastecimento de água, coleta e destinação final de resíduos sólidos, drenagem
e controle e monitoramento do meio ambiente. A filosofia básica do Programa é dar início a um pro-
cesso de recuperação do meio ambiente da região. O Programa é constituído por um conjunto de ações
multidisciplinares compreendendo obras, bens e serviços, que abrangem os seguintes componentes e
órgãos envolvidos: a) Saneamento; b) Macrodrenagem; c) Resíduos Sólidos; d) Programas Ambientais
Complementares e e) Mapeamento Digital.
O custo total previsto para o Programa é de US$ 933 milhões, dos quais US$ 350 milhões financiados
pelo BID, e US$ 237 milhões pela agencia japonesa -The Overseas Economic Cooperation Fund -
OECF e US$ 306 milhões como contrapartida nacional.
Com sua implantação, espera-se uma significativa recuperação da pesca comercial, melhoria dos pa-
drões de balneabilidade em praias do interior da Baía, atenuação da interrupção das atividades socio-
econômicas decorrentes da incidência de enchentes, redução da ocorrência dos casos de doenças de
veiculação hídrica e diminuição do processo de assoreamento das calhas dos rios e do fundo da Baía.
Propiciará, entre outros benefícios, a coleta e tratamento de 6,9 m3/s de efluentes sanitários, com a
construção de cinco novas estações de tratamento de esgotos e assentamento de cerca de 1.200 km
de redes coletoras, além de 6,8 km de emissários terrestres e submarinos, 28 estações elevatórias e
139.000 ligações domiciliares.
Será melhorada a oferta de água na Baixada Fluminense e São Gonçalo, com a construção de 10
reservatórios, 452 km de redes distribuidoras, 16 km de adutoras e 45.900 ligações domiciliares, além
da aquisição de 525.000 hidrômetros. Além disso, sete municípios serão contemplados com melhorias
nos sistemas de coleta e destinação final para 700 t/dia de lixo, através da implantação de usinas de
reciclagem e compostagem, aquisição de veículos e equipamentos de coleta, além do controle e trata-
mento de chorume através da recuperação de aterros sanitários existentes. Prevê-se, ainda, a atenu-
ação de enchentes. através de obras de drenagem e retificação de cursos d'água. No que se refere
aos programas ambientais associados, ressalta-se a recuperação e aprimoramento da qualidade am-
biental da Região Metropolitana do Rio de Janeiro, através de vários projetos de controle de poluição
industrial, monitoramento da qualidade ambiental, programa de educação ambiental e melhoria da ca-
pacitação das instituições envolvidas, reduzindo a carga poluidora gerada pelas indústrias em 90%
(carga orgânica), 97% (carga tóxica) e 70% (óleos e graxas de terminais petrolíferos e postos de ser-
viço).
O Programa Bahia Azul beneficia diretamente a cidade de Salvador, na Bahia, e onze municípios que
se encontram em seu entorno, ao longo da Baía de Todos os Santos. Envolve cinco componentes a
saber: a) abastecimento de água; b) esgotamento sanitário; c) resíduos sólidos; d) desenvolvimento
institucional e e) educação ambiental. Envolve projetos de engenharia e de articulação institucional nas
áreas referidas e terá benefícios que atingirão uma população superior a 2 milhões de habitantes. Entre
esses benefícios destacam-se: geração de emprego e renda; aumento da arrecadação tributária; me-
lhoria das condições sanitárias; redução do número de doenças de veiculação hídrica; melhoria das
condições de vida da população etc. , além dos seguintes benefícios ambientais: recuperação ambien-
tal dos corpos d'água receptores, incluindo rios e praias urbanas; coleta e disposição adequada dos
resíduos sólidos; fortalecimento institucional do órgão ambiental estadual; ampliação de estação de
redução de carga orgânica de esgotos; complementação do interceptor de Camurugipe, entre outros.
O Programa envolve, no período 1996/2000, recursos da ordem de US$600 milhões, financiados pelo
Banco Mundial, Banco Interamericano de Desenvolvimento e do Overseas Economic Cooperation
Fund. Acontrapartida nacional é garantida por recursos provenientes do Governo do Estado daBahia,
da Caixa Econômica Federal, por meio de três outros programas, alguns deles já referidos anterior-
mente: Programa de Saneamento Ambiental da Baía de Todos os Santos; Programa de Modernização
do Setor de Saneamento; e Projeto Metropolitano de Resíduos Sólidos.
Participação Social
Apesar da existência de instrumentos legais e órgãos governamentais fortalecidos para coordenar a

gestão dos recursos hídricos, estes não são suficientes para solucionar os problemas que ocorrem
nessa área hoje no Brasil. A sociedade, ao buscar alternativas para resolução de suas próprias ques-
tões, exerce um papel fundamental no gerenciamento dos recursos hídricos, compartilhando, com o
governo, o mesmo objetivo: garantir, para as gerações presentes e futuras, a disponibilidade para todos
os tipos de uso. O conceito preconizado pela Lei 9433/97, a "Lei das Águas", é o envolvimento dos
cidadãos nos trabalhos de gestão de recursos hídricos como uma necessidade, tendo em vista as
dimensões continentais do Brasil e as próprias características do setor, que impossibilitam qualquer
iniciativa centralizada ou apenas governamental para o trato com a água. Não só no gerenciamento
das águas, como também em outras iniciativas de conservação e proteção ambiental, os movimentos
sociais brasileiros têm sido responsáveis por boa parte dos avanços observados, embora falte uma
maior articulação e o reconhecimento de uma série de fatores que venham a contribuir para aumentar
a eficácia e a abrangência desses movimentos.
Para dar visibilidade às ações em prol da água, a Secretaria de Recursos Hídricos lançou o Movimento
de Cidadania pelas Águas, no Dia Mundial da Água (22 de março) de 1996. O Movimento tem por
objetivo convidar os cidadãos para agir em torno da preservação e recuperação dos recursos hídricos.
O Movimento organiza-se de forma descentralizada, por intermédio dos Centros de Referência instala-
dos em estados e municípios do Brasil. O que diferencia o Movimento de Cidadania pelas Águas dos
demais já criados por todo Brasil é que, apesar de ter sido concebido por um órgão de governo, ele
não dita normas ou regras para os seus integrantes. Cada pessoa, em seu espaço e de forma voluntá-
ria, define qual é a melhor maneira de solucionar os problemas hídricos da sua localidade, buscando
parcerias e mobilizando outros cidadãos para o trabalho em defesa da água. Nesses dois anos de
existência, o Movimento já instalou oito Centros de Referência estaduais e inúmeros municipais. Além
desses, o Movimento também criou o Centro de Referência Nacional, sediado na Secretaria de Recur-
sos Hídricos, que é responsável por distribuir as publicações do Movimento para todos os Centros já
instalados, além de divulgar e participar das ações realizadas em todo País. Para o ano de 1998, a
previsão é de que o número de Centros de Referência em nível estadual ultrapasse a marca dos 16 e
o municipal a dos 50 em todo Brasil.
Cooperação Internacional
No plano mais amplo da cooperação internacional, o Brasil desenvolve com outros parceiros bilaterais
e multilaterais um grande número de iniciativas através da elaboração e implementação de diversos
projetos. Do ponto de vista bilateral, as ações mais relevantes no contexto dos recursos hídricos são
levadas a efeito sobretudo com a colaboração da Alemanha, França e Japão, envolvendo, de nosso
lado, não apenas o Governo Federal, mas também governos estaduais e municipais.
Dentre os projetos bilaterais ora em andamento podem ser citados: Irrigação Jaíba II; Despoluição da
Bacia do Tietê; Programas de Saneamento de Salvador e seu entorno; Saneamento Ambiental do Pa-
raná; Plano de Recursos Hídricos do Rio de Janeiro; Gerenciamento de Bacias Hidrográficas; Planeja-
mento e Gerenciamento Ambiental da Bacia do Rio Pirapama; Plano de Recursos Hídricos do Paraná;
Abastecimento de Água em Santa Catarina, e Saneamento Básico em Pernambuco.
De um modo geral, as iniciativas processam-se através das agências de cooperação das citadas fontes,
sendo que o objetivo básico se refere à cooperação técnica. Alguns problemas são detectados nesse
segmento da colaboração externa. Em determinados casos, algumas mudanças no cenário institucional
brasileiro têm apresentado impacto negativo com reflexos no andamento dos projetos. De outro lado,
igualmente têm sido observados, em algumas dessas fontes externas, uma certa deficiência nas tarefas
de acompanhamento, o que traz inconvenientes ao bom andamento dos projetos. O balanço, de todo
modo, tem sido positivo, e o Brasil tem interesse em ampliar os vínculos de cooperação externa com
parceiros tradicionais e não tradicionais.
A vertente multilateral da cooperação externa é significativa se levarmos em conta instituições de

grande porte como entidades de financiamento, a exemplo do BID e do BIRD. Esses dois bancos res-
pondem por uma grande carteira de empréstimos ao Brasil na área dos recursos hídricos. O GEF tem,
também, emprestado sua colaboração nesse contexto embora através de financiamentos para peque-
nos projetos -"small grants" de até 25 mil dólares. A OEA, IICA e o PNUD desenvolvem ainda iniciativas
com fundos não reembolsáveis.
Dentre os projetos financiados pelo BID e BIRD podem ser ressaltados: Despoluição do Rio Tietê;
Despoluição da Baía de Guanabara; Microdrenagem etapa II; Modernização das Companhias de Sa-
neamento; Controle de Qualidade de Águas; Controle de Qualidade das Águas/SP; Saneamento Bá-
sico de Fortaleza; Saneamento da Baía de Todos os Santos/Ba e Despoluição dos Ecossistemas Lito-
râneos/ES.
Os volumes de recursos envolvidos nestes projetos multilaterais indicam empréstimos num total de
US$ 3,6 bilhões, os empréstimos bilaterais da ordem de US$ 1 bilhão, totalizando US$ 4, 7 bilhões de
financiamentos externos e US$ 3,6 bilhões de contrapartida nacional para saneamento e recursos hí-
dricos, que somados totalizam US$ 8,3 bilhões.
De forma feral, o Brasil tem tido experiência positiva no tocante à negociação desses recursos, embora
se observe um certo exagero com respeito às exigências burocráticas tanto do agente financiador,
como do Governo brasileiro. É necessário que estes procedimentos seja revistos, de modo a agilizar
os processos de solicitação de empréstimos. Além das iniciativas de Cooperação Técnica e Financeira,
o Governo brasileiro vem participando de iniciativas internacionais, dentre as quais destacamos a Rede
Interamericana de Recursos Hídricos -IWRN, apoiada pela OEA, a Rede Internacional de Organismos
de Bacia -RIOB, apoiada pelo Governo francês, o Programa Hidrológico Internacional da UNESCO, o
Programa Hidrológico Operacional e o Programa HOMS, ambos coordenados pela OMM e o Programa
GEMS da OMS. O Brasil também tem tido uma participação ativa nos foros internacionais que tratam
da questão de recursos hídricos de forma geral.
O Tratado Da Bacia Do Prata
O Tratado da Bacia do Prata, que entrou em vigor na década de 70, funciona como um canal técnico
político entre os países do cone sul, e foi assinado pela Argentina, Bolívia, Brasil, Paraguai e Uruguai.
Foi o primeiro passo no sentido de transformar os limites divisórios em "fronteira de cooperação". O
avanço no processo de integração regional, que resultou na concretização do MERCOSUL, bem como,
a solução dos litígios pendentes diminuíram o caráter essencialmente político do Tratado e transforma-
ram-no num instrumento de cooperação técnica para a gestão transnacional de recursos hídricos. Den-
tre seus objetivos destacam-se: a utilização racional do recurso água, o desenvolvimento regional com
a preservação da fauna e da flora, a integração física, fluvial e terrestre, além da promoção de maior
conhecimento da bacia, de seus recursos e potenciais.
Para a implementação desses objetivos institucionalizou-se, ao longo dos anos, um sistema, composto
de três órgãos principais: o Comitê Intergovernamental Coordenador da Bacia do Prata (CIC), o Fundo
Financeiro para o Desenvolvimento da Bacia do Prata (FONPLATA) e o Comitê Intergovernamental da
Hidrovia Paraguai-Paraná (CIH). Para dar maior agilidade e sentido prático às atividades prioritárias, o
CIC elaborou o Programa de Ações Concretas (PAC) em 1987. Ele abrange 10 projetos, distribuídos
nas seguintes áreas: intercâmbio de dados hidrológicos, controle de qualidade das águas da Bacia,
conservação de solos, navegação e transportes fluvial e terrestre e cooperação fronteiriça. Vários gru-
pos de contrapartes técnicas foram constituídos para tratar dos temas da PAC.
Dentre os resultados obtidos, destacam-se, na área de monitoramento, avaliação e aproveitamento dos

recursos hídricos na Bacia do Prata, os programas de informação sobre qualidade da água e alerta
hidrológico. Estes funcionam basicamente por intermédio da troca de dados coletados pelas partes. O
Brasil é o que conta com o mais sofisticado sistema de monitoramento da bacia, com dados e informa-
ções atualizados diariamente e disponibilizadas via Internet. As negociações estão em estado avan-
çado e o programa conta com recursos do BID.
No que se refere à integração física, registram-se intenso debate e estudos em andamento sobre a
viabilidade de uma grande hidrovia que conectará as principais regiões econômicas dos países envol-
vidos (Argentina, Uruguai, Paraguai, Brasil e Bolívia). Esse projeto seria concretizado pela interligação
das bacias dos rios Tietê, Paraná, Paraguai, Uruguai e, finalmente, do rio da Prata. O objetivo do projeto
é garantir a navegação com confiabilidade e segurança, uma vez que, a hidrovia em si, já é um fato.
Não se trata, portanto, de construir algo propriamente novo, mas de torná-la uma atividade eficiente e
ambientalmente adequada. A esse respeito, cabe mencionar que existe especial preocupação em se
medirem os impactos ambientais do empreendimento, principalmente na região do Pantanal, com vis-
tas ao desenho de ações de mitigação. Espera-se, ainda, que a hidrovia possa harmonizar as regras
de navegação entre os diversos países e permitir a interconexão multimodal dos meios de transporte.
O Tratado De Cooperação Amazônica
O Tratado de Cooperação Amazônica (TCA) foi assinado em 1978 pela Bolívia, Brasil, Colômbia, Equa-
dor, Guiana, Peru, Suriname e Venezuela, tendo entrado em vigor, no Brasil, em 1980. Estabelece
como órgão de decisão superior o Conselho de Cooperação Amazônica, e como órgão auxiliar uma
Secretaria Pro- Tempore, atualmente em Caracas.
Recentemente foi decidida sua transformação em Secretaria Permanente, com sede a ser estabelecida
em Brasília O Tratado, verdadeiro embrião de consciência ecológica, surgiu como resposta dos países
da região a uma série de necessidades advindas das peculiares características da região amazônica.
Em todos os países, percebia-se a porção amazônica do território como uma área isolada: os entraves
impostos pela selva às comunicações e aos transportes dificultavam o desenvolvimento econômico
integrado com as demais regiões. As características fisiográficas desfavoráveis impunham severas pro-
vações aos povos da floresta, condenando-os a atividades econômicas primitivas e a viver como mise-
ráveis dentro do ambiente mais rico em vida do planeta.
O escopo central do TCA pode ser assim definido: promover o desenvolvimento harmônico da Amazô-
nia, afim de permitir uma distribuição equitativa dos benefícios desse desenvolvimento entre as partes
contratantes, elevando o nível de vida de seus povos e logrando a plena incorporação de seus territórios
amazônicos às respectivas economias nacionais.
O TCA constitui, nesse cenário, um amplo acordo quadro, o qual estabelece coordenadas gerais ao
mesmo tempo em que permite aos países signatários considerável flexibilidade de ações. Ressalta-se
que, no âmbito do Tratado, as decisões devem ser unânimes e há total igualdade entre os membros.
O financiamento dos projetos no âmbito do TCA provém principalmente da União Européia (que finan-
cia projetos como o de "Planificação e Manejo de Águas Protegidas da Região Amazônica"), do PNUD
(que, com recursos do GEF, custeia o projeto de zoneamento ecológico-econômico da Amazônia), do
Banco Mundial e, em menor grau, do BID ("Projeto de Apoio ao Zoneamento Amazônico"), OEA, Go-
vernos e de outras fontes.
O TCA revelou-se altamente inovador em muitos de seus artigos, dispondo sobre matérias que só
recentemente foram incluídas na agenda internacional. Em seus 28 artigos, estabelece variados ins-
trumentos que permitem a eficiente gestão transfronteiriça do potencial existente nos rios amazônicos.
Outros Acordos
Os países amazônicos e platinos oferecem ampla gama de exemplos em gestão transfronteiriça bila-
teral de recursos hídricos. Dentre esses, destacam-se: a) Acordo de Pesca entre o Brasil e a Argentina;
b) Acordo de Pesca e Preservação de Recursos Vivos entre o Brasil e Uruguai; c) Acordo entre o
Governo do Brasil e o Governo do Paraguai para Conservação da Fauna Aquática nos Cursos dos Rios
Limítrofes; d) Acordo de Cooperação Amazônica entre o Governo da República Federativa do Brasil e

o Governo da República da Colômbia; e) Acordo de Cooperação entre o Governo do Brasil e o Governo
do Uruguai para o Aproveitamento dos Recursos Naturais e o Desenvolvimento da Bacia do Rio Quaraí;
f) Tratado para o Aproveitamento dos Recursos Hídricos Compartilhados dos Trechos Limítrofes do Rio
Uruguai e de seu Afluente, o Rio Pepiri-Guaçu, entre o Brasil e Argentina; g) Tratado para o Desenvol-
vimento das Lagoas Mirim entre Uruguai e Brasil.
Gerenciamento de recursos hídricos no Brasil e no Estado de São Paulo: um novo modelo de política
pública
A temática ambiental se tornou uma preocupação central, por diversas razões. Os principais motivos
são a constatação de que são insustentáveis os padrões correntes de uso dos recursos naturais, a
descoberta da vulnerabilidade do ser humano diante das suas próprias ações e a maior politização em
torno da questão ambiental. Entre as questões ambientais mais polêmicas se destaca a gestão da água
doce, um bem vital para todos os seres vivos e um dos principais recursos para o desenvolvimento dos
países. Entretanto, esse bem é escasso ou está em grande estado de degradação em muitas regiões
do planeta, até mesmo no Brasil, onde sua regulamentação começou no início da década de 1930,
baseada num modelo centralizado e sob forte influência do setor de energia elétrica. Com a atual Cons-
tituição Federal começa a ser criado um novo modelo de gestão dos recursos hídricos, de modo inte-
grado e ao mesmo tempo descentralizado, tendo a bacia hidrográfica como unidade administrativa e
órgãos colegiados, em diferentes níveis, como instâncias decisórias. Esse artigo irá abordar os princi-
pais problemas quanto aos recursos hídricos no Brasil e no estado de São Paulo e, em seguida, mostrar
as principais características dos atuais modelos nacional e paulista de gerenciamento desses recursos,
ressaltando as diferenças em relação ao modelo anterior.
O objetivo deste artigo é discutir esse tema, do ponto de vista das soluções adotadas no estado de São
Paulo, com a implementação da Lei nº 7.663, de 30 de dezembro de 1991, que instituiu a Política
Estadual de Recursos Hídricos e o Sistema Integrado de Gerenciamento de Recursos Hídricos (SI-
GRH). Inicialmente, será apresentado um resumo da atual situação dos recursos hídricos, no mundo e
no Brasil, e como essa situação é tratada no âmbito global. Depois, serão discutidos os principais as-
pectos da política pública no estado de São Paulo, tendo como foco central o SIGRH. Os principais
componentes desse sistema serão analisados, com destaque para os comitês de bacias hidrográficas.
Finalmente, serão discutidos os conflitos socioambientais na condução desses comitês e os problemas
de interface com o Sistema Nacional de Gerenciamento de Recursos Hídricos (SNGRH), instituído pela
Lei nº, de 9.433, de 08 de janeiro de 1997.
Água Doce e Recursos Hídricos
Segundo Rebouças (2002), "água" é o elemento natural desvinculado de qualquer utilização e "recurso
hídrico" a parte da água passível de utilização, portanto, dotada de valor econômico. O planeta Terra
tem dois terços de sua superfície cobertos por água (360 milhões Km2 de um total de 510 milhões
Km2). Contudo, mais de 98% da água disponível é salgada, e dos 2% de água doce - considerada de
baixa salinidade - restantes, mais de 68,9% estão dispostos em geleiras, 29,9% estão em reservatórios
subterrâneos profundos - consequentemente, de difícil acesso - e apenas 1,2% está disponível em rios
e lagos (SENRA, 2001, p.133). No Brasil, o Conselho Nacional do Meio Ambiente (Conama) classifica
a água em três categorias: a água doce é a que apresenta uma concentração de sal inferior a 0,5%, a
água salobra apresenta uma concentração de sal que varia de 0,5% a 30% e a água salgada apresenta
uma concentração superior a 30% (CONAMA, 1986).
Simultaneamente ao aquecimento terrestre, a escassez de água doce tem sido considerada um dos
problemas ambientais mais graves e complexos. O uso de água cresce continuamente em todo mundo,
em particular na agricultura irrigada (UICN, PNUMA e WWF, 1991, p.148), e no Brasil a idéia de abun-
dância reforçou a cultura do desperdício (REBOUÇAS, 1999, p.201). A maneira como os recursos hí-
dricos são utilizados e a degradação desses recursos vem provocando uma crise de grandes propor-
ções em muitos países, especialmente nos grandes centros urbanos. Esses problemas poderão se
intensificar com a mudança climática decorrente do aumento da concentração de gases de efeito es-
tufa. Particularmente nas regiões áridas e semiáridas, o aumento da temperatura do planeta entre 1ºC
e 2ºC, combinado com uma redução de 10% no índice pluviométrico, poderá reduzir o escoamento
anual em até 70% (UICN, PNUMA, WWF, 1991, p.149).
A água doce é um recurso material limitado e com múltiplas funções; portanto, com diferentes tipos de
usos. Para o abastecimento humano, a água é matéria-prima; para a atividade industrial e de irrigação,
a água pode ser insumo e matéria-prima; para a navegação, a água é leito navegável; para atividades
de recreação e lazer, a água é parte da beleza cênica; para as atividades de pesca, a água é o meio
onde vivem as espécies; para o esgotamento de efluentes urbanos e industriais, a água é corpo diluidor
e para a produção de energia é necessário explorar os movimentos da água transformando energia
cinética em elétrica (GARRIDO, 2000, p.58). Como equacionar os conflitos inerentes aos diversos tipos
de uso dos recursos hídricos, muitas vezes envolvendo interesses contraditórios?
Essa pergunta tem levado à reflexão, governantes, empresários, ativistas de entidades civis e de insti-
tuições supranacionais. Os problemas relacionados com a água doce têm sido objeto de diversas con-
ferências multilaterais, como as que estão citadas no quadro 1. É necessário ressaltar que a Organiza-
ção Mundial da Saúde (OMS) considera que para uma vida saudável é necessário um mínimo de
1.500m3 de água por habitante/ano. Isso significa mais 9 trilhões m3/ano apenas para consumo hu-
mano, fora as necessidades de água para as demais espécies e para outros tipos de uso humano como
irrigação, navegação, processos industriais, limpeza pública, geração de energia etc.
De acordo com um diagnóstico apresentado na Conferência Internacional sobre Água Doce, em Bonn,
em 2001, cerca de 1,2 bilhão de pessoas vivem sem acesso à água em quantidade e qualidade neces-
sárias para uma vida saudável e digna; 2,5 bilhões carecem de saneamento adequado e 4 milhões,
principalmente crianças, morrem todos os anos de disenteria, amebíase e outras doenças associadas
à água de má qualidade. Dessa forma, mantido o padrão atual de uso e degradação da água, esse
quadro tende a se agravar, pois, estima-se que por volta de 2030 a Terra contará com 2 bilhões de
pessoas a mais, a maioria vivendo nas grandes cidades situadas em países pobres, principalmente, na
Ásia, na África, no Oriente Médio e na América Latina (PETRELLA, 2002).
Esses fatos colocam a água no centro dos principais conflitos humanos, seja no âmbito internacional -
uma vez que muitas bacias hidrográficas e aquíferos são compartilhados por diversos países - , seja
em níveis nacionais, subnacionais e locais. Segundo Petrella (2002), estudos realizados em 1990 por
Walter H. Corson identificaram 155 bacias compartilhadas por dois países; 36 por três países e 23
bacias por um número de até 12 países. O quadro 2 apresenta uma visão sintetizada de algumas das
principais zonas de conflito envolvendo o uso de recursos hídricos no mundo.
Os recursos hídricos não são as únicas causas dos conflitos listados nesse quadro. Algumas vezes
são a principal causa dos conflitos; em outras, consequência de conflitos que se originam de disputas
quase sempre envolvendo a luta por hegemonia política, econômica ou cultural; quando não estão
relacionados com tensões causadas por uma certa irresponsabilidade de lideranças políticas, econô-
micas e religiosas em buscar a paz de forma consistente, reconhecendo interesses e necessidades
das diversas partes envolvidas.
Como exemplo, pode-se destacar os conflitos entre os países árabes (Síria, Jordânia, Palestina e Lí-
bano) e Israel, envolvendo o rio Jordão. Em grande parte, a principal causa do problema remonta ao
fim da II Guerra Mundial, quando os líderes dos países aliados, vencedores, atenderam a uma justa
reivindicação do povo judeu, criando o estado de Israel, sem, contudo, atender às também justas rei-
vindicações do povo árabe, principalmente dos palestinos (PETRELLA, 2002).
Conflitos internacionais são complexos, especialmente, quando envolvem a apropriação de um recurso

para o qual não existem substitutos. Requerem ações coordenadas no plano internacional, que adotem
o princípio da solidariedade no lugar da competição, estabelecendo um novo padrão de utilização dos
recursos hídricos, baseado no uso justo. Entretanto, também podem existir conflitos no âmbito interno
dos países, principalmente, quando o uso dos recursos hídricos adquire um caráter competitivo e, por-
tanto, mutuamente excludente, tais como: entre uso urbano ou rural, abastecimento humano ou indus-
trial, satisfação das necessidades de regiões altamente desenvolvidas ou das necessidades de desen-
volvimento de regiões periféricas.
Água Doce no Brasil
A oferta de recursos hídricos no Brasil pode ser considerada generosa, embora caracterizada por al-
gumas assimetrias entre a disponibilidade e a necessidade. Segundo Senra (2001, p.133), o Brasil
possui 12% das reservas de água do planeta, enquanto abriga 2,8% da população mundial (167 mi-
lhões de habitantes). A China com 25% da população, possui 10% das reservas de água, e o Japão,
com 2,5% da população mundial, possui o equivalente a 1% das reservas. Essa condição, segundo
Rebouças (1999, p.200), situa o Brasil entre as nações mais ricas em água doce do planeta, com 54%
(5.600km3/ano) do deflúvio total dos rios da América do Sul (10.377km3/ano) ou 14% do mundo
(40.673km3/ano).
A produção hídrica superficial em território brasileiro é de 168.790m3/s, chegando a 257.790m3/s

quando se considera a vazão da bacia amazônica procedente de território estrangeiro (NOVAES, 2000,
p.59). Contudo, existem grandes disparidades entre a produção hídrica e a concentração demográfica.
A região amazônica, com um adensamento demográfico de 2 a 5 habitantes/km2, responde por 78%
da produção hídrica nacional; a bacia do rio São Francisco (densidade de 5 a 25 habitantes/km2) cor-
responde a apenas 1,7% da descarga hídrica total, enquanto a bacia do rio Paraná (densidade de 25
a mais de 100 habitantes/km2) corresponde a 6% da produção hídrica total (REBOUÇAS, 1999, p.201).
Esses dados mostram que menos de 20% da descarga hídrica nacional abastece cerca de 95% da
população, enquanto 80% dessa produção é originada de regiões ocupadas por apenas 5% da popu-
lação. Isso quer dizer que embora o Brasil tenha uma das maiores reservas de água doce do planeta,
existem regiões situadas abaixo dos padrões mínimos, em decorrência das disparidades entre a pro-
dução hídrica e o adensamento demográfico.
O crescimento demográfico urbano dos últimos 30 anos é um fator importante de pressão sobre os
recursos hídricos. No período 1970-2000, a taxa de urbanização passou de menos de 56% para mais
de 81% (IBGE, 2000). São 25 aglomerados urbanos com população superior a 500 mil habitantes e 12
com mais de 1 milhão. Essa mudança na distribuição espacial da população brasileira se tornou um
fator relevante para a agenda ambiental do país, sobretudo a partir da década de 1990, quando se
pode considerar que o novo padrão de distribuição da população passou a ser mais importante que o
crescimento demográfico em si (NEDER, 2002). A tabela 1 mostra a situação dos recursos hídricos nas
unidades federativas brasileiras, comparativamente aos países europeus. Um índice de disponibilidade
acima de 20.000m3 habitante/ano revela uma situação de abundância e, no outro extremo, é conside-
rado situação crítica de escassez um índice de disponibilidade abaixo de 1.500m3/habitante/ano.
Como mostra a tabela, das 27 unidades federativas brasileiras, 11 apresentam uma oferta de água
abundante, com disponibilidade hídrica oscilando entre 39 mil e 1.747.010m3/habitante/ano. Em com-
paração com os países europeus, os que possuem maior disponibilidade hídrica apresentam uma re-
lação que varia de 21.800m3 a 22.600m3/habitante/ano. No Brasil, quatro unidades federativas apre-
sentam uma situação considerada muito rica, duas ricas e duas em condição de equilíbrio em relação
ao que a OMS considera adequado para a satisfação da vida em comunidade e para o exercício das
atividades humanas e sociais. Seis unidades federativas apresentam situação pobre (disponibilidade
inferior a 2.500m3/habitante/ano) e duas possuem situação crítica de escassez (abaixo de 1.500m3/ha-
bitante/ano). O estado de São Paulo apresenta uma situação de equilíbrio, mas isso apenas quando
se considera a disponibilidade agregada de água.
A Água Doce no Estado de São Paulo
Segundo dados da Secretaria de Recursos Hídricos do Estado de São Paulo, cerca de 86% do território
do estado está localizado na bacia do rio Paraná. A quantidade de água é considerada boa, em grande
parte por causa dos aquíferos situados principalmente na região oeste. A intensa utilização desses
aquíferos, tanto para o abastecimento urbano, quanto para uso industrial, é fonte de grande preocupa-
ção por parte dos órgãos gestores estaduais que buscam disciplinar o seu uso. Quanto ao uso da água,
podem ser constatadas grandes assimetrias entre as diversas bacias hidrográficas. Das 22 bacias exis-
tentes, 12 apresentam um consumo de água inferior a 10% da disponibilidade, três apresentam con-
sumo que varia entre 10% e 30% da disponibilidade, três consomem entre 30% e 50%, e em outras
três, entre 50% e 99%.
Na bacia do Alto Tietê, onde está localizada a Grande São Paulo, já se constata vazão superior à
disponibilidade hídrica. Isso significa que para suprir as necessidades de água da região é necessário
transportá-la por meio de dutos de outras regiões do estado. Nesse caso, a água transportada é cole-
tada na bacia hidrográfica formada pelos rios Piracicaba, Capivari e Jundiaí, captada nas proximidades
de Bragança Paulista e despejada na bacia do Rio Tietê pelo Sistema Cantareira.
Entre as causas da necessidade de captar água em outra bacia estão, entre outras, o elevado índice
demográfico da bacia do Alto Tietê, a poluição das águas da região da Grande São Paulo e também a
baixa disponibilidade hídrica natural da região, uma vez que se trata de uma região formadora de rios.
Thame (2000, p.12) considera que no estado de São Paulo quatro bacias hidrográficas apresentam
uma situação crítica. Na bacia do Alto Tietê, a disponibilidade hídrica é de 200m3/habitante/ano; na
bacia dos rios Piracicaba/Capivari/Jundiaí, é de 400m3/habitante/ano; na bacia do rio Turvo/Grande,
900m3 e na bacia do Mogi-Guaçu, 1.500m3. Contudo, especialistas consideram elevado qualquer ín-
dice de uso que se aproxime dos 50% da disponibilidade.
A coluna "principal uso" indica a atividade que mais consome recursos hídricos na bacia hidrográfica
em questão. Contudo, essa informação não define nem o tipo, nem o perfil da bacia hidrográfica. Em
uma região altamente industrializada, como por exemplo, a Região Metropolitana de São Paulo, o prin-
cipal uso é o abastecimento humano. Em contraste, a região do Vale do Ribeira (bacia de conservação),
muito pouco industrializada, tem como principal consumo, exatamente, a indústria. Isso ocorre porque
a região é pouco habitada e os sistemas públicos de abastecimento são ainda incipientes. Desse modo,
a pouca atividade industrial existente nessa bacia consome mais água que a população servida pelos
sistemas públicos de abastecimento. As bacias de conservação recebem essa designação por estarem
situadas em áreas de proteção ou preservação ambiental. São exemplos as bacias do rio Ribeira de
Iguape, litoral norte, Mantiqueira e Alto Paranapanema. Bacias industriais são aquelas que estão situ-
adas em áreas de elevada industrialização. Bacias em industrialização estão situadas em áreas onde
há um equilíbrio entre o consumo de água em atividades industriais e para o abastecimento humano,
com tendência ao crescimento industrial, como por exemplo, a bacia do Mogi-Guaçu.
A irrigação constitui o principal uso dos recursos hídricos em São Paulo. O que era de se esperar, pois
o estado tem na agricultura irrigada uma das suas principais riquezas. De acordo com cálculos elabo-
rados (a pedido dos autores) por Antônio Carlos Macedo, ex-presidente da Cetesb, hoje fruticultor, uma
área de 200 hectares com um único pivô central de irrigação consome 5 litros de água/m2 ou
10.000m2/dia, correspondendo a uma retirada de 1 milhão de litros de água/dia. Técnicos da Secretaria
do Meio Ambiente do Estado de São Paulo entrevistados apontam a produção de açúcar e de bebidas
como duas outras atividades econômicas responsáveis por elevado consumo de água.
Uma usina de açúcar consome cerca de 3m3 de água/s. Essa água é usada, sobretudo, para lavar o
bagaço da cana e extrair o açúcar que nele fica retido. Desse processo resulta a vinhaça, uma água
altamente tóxica que tem sido usada como um fertilizante, o que minimiza a degradação ambiental em
comparação com a prática anterior de jogar esse resíduo nos corpos d'água próximos às usinas. O
consumo de uma única usina de açúcar, conforme seu porte, pode corresponder ao abastecimento
humano de uma cidade com 100 mil habitantes. Fortaleza, por exemplo, com cerca de 300 mil habitan-
tes, consome 3m3 de água/s.
No setor industrial, ainda segundo técnicos da Secretaria do Meio Ambiente do Estado de São Paulo,
a indústria de cerveja é a principal responsável pela captação de águas subterrâneas. Do total captado,
apenas 20% seriam utilizados na produção de cerveja e refrigerantes. Os outros 80% dessa água ex-
tremamente pura são utilizados em processos de limpeza.
O consumo previsto para aquele ano corresponde à utilização de 31,8% da disponibilidade hídrica do
estado. Em princípio, a quantidade de água disponível se mantém constante. Porém, os especialistas
apontam riscos de redução do volume de água em circulação em decorrência de diversos fatores,
principalmente relacionados à elevação da temperatura da Terra. A disponibilidade de água é afetada
também pela poluição dos mananciais. A crescente e descontrolada exploração dos aquíferos têm sido
motivo especial de preocupação. A superexploração pode levar à redução da disponibilidade dessas
fontes de água, pois, uma parte desses mananciais são fósseis e levam anos para se renovarem. Tam-
bém há riscos de contaminação dessas reservas, para as quais, atualmente, não se conhece nenhuma
tecnologia de despoluição disponível, principalmente, por causa da ausência de movimento das águas
desses mananciais.
O Sistema Nacional de Gerenciamento de Recursos Hídricos (SNGRH)
O marco legal que instituiu o gerenciamento integrado dos recursos hídricos foi claramente fixado no
inciso XIX do artigo 21 da Constituição Federal de 1988. A Política Nacional de Recursos Hídricos
(PNRH), instituída pela Lei nº 9.433, de 08 de janeiro de 1997, que regulamenta o artigo citado, está
baseada nos seguintes fundamentos:
a água é um bem de domínio público;
a água é um recurso natural limitado, dotado de valor econômico;
em situações de escassez, o uso prioritário dos recursos hídricos é o de atender ao consumo humano
e dessedentar os animais;
a gestão dos recursos hídricos deve sempre garantir o uso múltiplo das águas;
a bacia hidrográfica é a unidade territorial para a implementação da PNRH e a atuação do SNGRH; e
a gestão dos recursos hídricos deve ser descentralizada e contar com a participação do poder público,
dos usuários e da comunidade (art. 1º).
Para implementar a Política Nacional de Recursos Hídricos e coordenar a gestão integrada desses
recursos é que foi criado o Sistema Nacional de Gerenciamento de Recursos Hídricos, cujos compo-
nentes são mostrados na figura 1. O Conselho Nacional de Recursos Hídricos (CNRH) faz parte da
estrutura do Ministério do Meio Ambiente (MMA) sendo, no tocante aos recursos hídricos, a sua instân-
cia decisória mais elevada. A presidência do conselho é reservada ao ministro do Meio Ambiente e a
secretaria-executiva à Secretaria de Recursos Hídricos do mesmo ministério. O número de represen-
tantes da União é de, no máximo, metade mais um do total de membros do conselho. As principais
atribuições do CNRH são:
planejar e coordenar o uso de recursos hídricos, considerando os planos estaduais;
arbitrar conflitos como última instância administrativa;
deliberar sobre projetos que geram impacto em mais de um estado;
aprovar a implantação de comitês de bacias em regiões de domínio federal; e
estabelecer diretrizes para outorga e cobrança pelo uso de recursos hídricos.
Os comitês de bacias hidrográficas em áreas de domínio federal possuem a seguinte composição:

representantes da União, representantes das unidades federativas banhadas pela bacia hidrográfica
(estados, Distrito Federal e municípios localizados na bacia) e representantes de organizações civis de
recursos hídricos com atuação comprovada na bacia hidrográfica em questão.
Em comitês de fronteira com outros países, é incluído, obrigatoriamente, um representante do Ministé-

rio das Relações Exteriores. Em comitês situados em áreas indígenas é obrigatória a inclusão de um
representante da Fundação Nacional do Índio. Nos comitês de bacias em áreas de domínio federal, o
número total de representantes do poder público (União, estados, Distrito Federal e municípios) é de,
no máximo, metade do total. A outra metade é composta por representantes de entidades civis e de
usuários.
Futuramente, cada comitê deverá contar com uma agência de bacia, a qual exercerá as funções de
secretaria executiva e cujas principais atribuições são:
manter balanço atualizado da disponibilidade de recursos hídricos na bacia, contemplando aspectos

quantitativos e qualitativos;
manter cadastro de usuários e, por delegação do órgão outorgante, no caso a Agência Nacional de
Águas (ANA), cobrar pelo uso de recursos hídricos;
analisar e emitir pareceres sobre projetos a serem financiados com recursos oriundos da cobrança;
gerir o sistema nacional de informações sobre recursos hídricos em sua área de atuação;
elaborar e propor ao plenário do comitê de bacia o plano de recursos hídricos da bacia;
enquadrar os corpos de água em classes de uso; e
propor ao plenário do comitê de bacia um plano para aplicação dos recursos arrecadados com a co-
brança pelo uso dos recursos hídricos.
A Agência Nacional de Águas (ANA), criada pela Lei nº 9.984, de 17 de julho de 2000, é uma autarquia
vinculada ao Ministério do Meio Ambiente (MMA), com a finalidade de implementar a PNRH em sua
esfera de atribuições (art. 3º). Entre outras atribuições, cabe à ANA:
outorgar o direito de uso de recursos hídricos em corpos de água de domínio da União;
fiscalizar o uso desses recursos;
elaborar estudos técnicos para subsidiar a definição (pelo CNRH) dos valores a serem cobradas pelo
uso de recursos hídricos de domínio da União, com base nos mecanismos e quantitativos sugeridos
pelos comitês de bacias hidrográficas;
arrecadar, distribuir e aplicar receitas auferidas por intermédio da cobrança pelo uso de recursos hídri-
cos (art. 3º).
Alguns exemplos mostram como a ANA tem operado com respeito à cobrança pelo uso da água. Na
bacia do rio Jaguaribe, no Ceará, como o volume de água somente poderia atender metade da de-
manda dos agricultores, os produtores do Baixo Jaguaribe passaram a pagar R$0,01 por mil litros de
água, e essa arrecadação foi usada para indenizar os agricultores que ficaram sem água e trocaram
suas culturas tradicionais - arroz e feijão, por exemplo - , que consomem muita água, por outras que
consomem menos.
A Agência Nacional de Águas definiu os valores a serem cobrados pelo uso da água da bacia do rio
Paraíba do Sul (Resolução nº 19, de 2002), considerando os valores propostos pelo Comitê para a
Integração da Bacia Hidrográfica do Paraíba do Sul (Deliberação Ceivap nº 8, de 2001). Os recursos
serão aplicados na própria bacia, em projetos de despoluição das águas da bacia do Paraíba do Sul.
Como se vê, trata-se de um modo completamente novo de gerir um recurso natural, rompendo uma
tradição de centralismo burocrático que vem desde as ordenações portuguesas e que continuou, no
caso da água, com o Código de Águas de 1934 (Decreto nº 24.643/34). Com a PNRH, as decisões
sobre os recursos hídricos passam a ser descentralizadas, compartilhadas entre os usuários e os re-
presentantes do poder público, e os recursos gerados serão aplicados prioritariamente na bacia em
que foram gerados (art. 22). Em grande parte, o sistema implantado pela União baseou-se no modelo
paulista. O sistema paulista, por sua vez, baseou-se no modelo francês, que tem nos comitês de bacias
suas instâncias decisórias básicas, ou seja, as principais decisões são tomadas pelos que estão sen-
tindo os problemas e envolvidos em conflitos decorrentes do uso dos recursos da bacia. No modelo
anterior, os conflitos eram resolvidos no âmbito dos órgãos especializados do Executivo federal, como
o Departamento Nacional de Águas e Energia Elétrica, atendendo prioridades estabelecidas pelo poder
central, onde a resolução de conflitos se dava conforme as forças locais e regionais e os interesses
políticos em jogo.
O Conselho de Recursos Hídricos (CRH)
Os colegiados de gestão são instâncias políticas, estratégicas e deliberativas, formadas em nível cen-
tral pelo Conselho Estadual de Recursos Hídricos (CRH) e, regionalmente, pelos comitês de bacias
hidrográficas (CBHs). Os colegiados são compostos de forma paritária por representantes dos órgãos
do governo do estado de São Paulo, governos municipais e representantes da sociedade civil. Nos
comitês, o número de representantes varia segundo as características regionais e as decisões de cada
bacia, também mantendo paridade entre os três segmentos.
O CRH é instância estratégica e deliberativa do Sistema Integrado de Gerenciamento de Recursos

Hídricos. Basicamente, sua função é formular e acompanhar a implantação das políticas de recursos
hídricos no estado. É composto por 33 membros com direito à voz e voto - representantes dos órgãos
estaduais, dos municípios e da sociedade civil - , sendo 11 de cada segmento. Também integram o
conselho, sem direito a voz e voto, três representantes das universidades estaduais oficiais (USP,
Unesp e Unicamp), um representante do Ministério Público, sete de entidades e órgãos estaduais e os
presidentes dos comitês de bacias hidrográficas. O quadro 3mostra a composição do CRH. A presi-
dência do conselho é exercida pelo secretário estadual de Recursos Hídricos. A vice-presidência é
ocupada pela secretária de Meio Ambiente. A representação dos municípios é alterada a cada dois
anos. Os representantes da sociedade civil são escolhidos entre os membros das entidades cadastra-
das no conselho. Quando há mais de uma entidade cadastrada em um mesmo segmento, é escolhida
uma para representar o segmento pelo período de um ano, podendo ser reconduzida uma vez.
O Comitê Coordenador do Plano Estadual de Recursos Hídricos (CORHI)
O Corhi elabora o Plano Estadual de Recursos Hídricos, baseando-se no relatório de situação e nos
planos de bacia, elaborados nas bacias hidrográficas. É constituído pelos órgãos estaduais responsá-
veis pelo gerenciamento de recursos hídricos; sendo que nos aspectos quantitativos, o órgão respon-
sável é o DAEE, e nos aspectos qualitativos, a Cetesb. O comitê é o braço de apoio técnico dos cole-
giados de gestão. No plano descentralizado, ele elabora e propõe anualmente ao plenário do comitê
de bacia o relatório de situação dos recursos hídricos e o plano de bacias - com diretrizes de uso,
recuperação e proteção dos recursos hídricos em cada uma das 22 bacias hidrográficas de São Paulo.
No plano central, o Corhi elabora e propõe ao conselho estadual o Plano Estadual de Recursos Hídri-
cos, a partir da consolidação dos 22 planos de bacias. O plano estadual contém as diretrizes de uso
dos recursos hídricos no estado para um período de quatro anos. O comitê coordenador é composto
por uma secretaria-executiva, que lhe presta apoio administrativo, e grupos técnicos responsáveis pelo
aprofundamento de estudos específicos e de 12 programas de caráter permanente. No âmbito dos
comitês de bacias, técnicos dos municípios podem participar dos grupos técnicos. No plano central,
podem participar os técnicos de outras secretarias de estado e órgãos a elas vinculados, além daquelas
que integram o conselho permanente.
Como uma instância de apoio técnico, as propostas do Corhi são discutidas e decididas pelas instâncias
políticas deliberativas. No plano descentralizado, essa instância política é o plenário do comitê de bacia
e, no plano central, o Conselho de Recursos Hídricos. O processo se desenvolve nas seguintes etapas:
o Corhi elabora o relatório de situação e propõe os planos de bacias nas 22 unidades de planejamento
e gerenciamento;
os plenários dos comitês de bacias deliberam sobre os planos apresentados pelo Corhi;
o Corhi elabora e propõe o Plano Estadual de Recursos Hídricos a partir da consolidação e compati-
bilização dos 22 planos de bacias hidrográficas;
o Conselho Estadual de Recursos Hídricos delibera sobre o plano em primeira instância;
o plano é submetido à aprovação da Assembléia Legislativa do Estado de São Paulo; e, finalmente,
os comitês de bacias hidrográficas, baseados nas diretrizes aprovadas no plano estadual, definem
prioridades regionais.
O Fundo Estadual de Recursos Hídricos (FEHIDRO)
O Fehidro é a instância que dá suporte financeiro ao Sistema Integrado de Gerenciamento de Recursos

Hídricos, formado com recursos dos orçamentos dos governos do estado de São Paulo e dos municí-
pios e também pela compensação financeira que a União paga ao estado pelo aproveitamento do po-
tencial energético. Os empréstimos obtidos de instituições nacionais e internacionais podem integrar o
fundo. Futuramente, também receberá os recursos arrecadados com a cobrança pelo uso dos recursos
hídricos no estado. O seu comitê técnico é formado pelo Corhi, constituído pelos órgãos estaduais
responsáveis pelos recursos hídricos nos aspectos quantitativos (DAEE e SRHSO) e qualitativo (Ce-
tesb e SMA). O fundo é supervisionado por um conselho de oito membros, eleitos de forma paritária
entre os representantes do estado e dos municípios que integram o Conselho Estadual de Recursos
Hídricos. O fundo está estruturado em subcontas de forma que cada comitê de bacia pode gerenciar
os seus próprios recursos. Essa é outra inovação importante e radical em termos de administração
pública, pois, rompe com o secular princípio da unicidade do tesouro.
Os Comitês De Bacias Hidrográficas
Os comitês de bacias hidrográficas são colegiados de decisão compostos por representantes do es-
tado, dos municípios e de entidades da sociedade civil sediadas e com atuação comprovada na bacia
hidrográfica. O número de membros de cada comitê é definido pelo seu plenário. Por isso, são obser-
vadas assimetrias entre os diferentes comitês. Bacias com um grande número de municípios e elevada
densidade demográfica podem ter um número menor de membros do que um comitê de bacia com
menor quantidade de municípios e menor densidade populacional. No Comitê da Baixada Santista foi
verificado o menor número de votos por segmento (nove), enquanto no Comitê do Turvo/Grande veri-
ficou-se o maior (18 por segmento). No Comitê do Alto Tietê, onde estão representados os municípios
da Grande São Paulo, são 16 votos por segmento. Qualquer que seja o número de membros, para
determiná-lo deve ser observado o caráter paritário entre os três segmentos: estado, municípios e so-
ciedade civil.
O plenário do comitê de bacia é a mais elevada instância política e decisória, exercendo funções es-
tratégicas e deliberativas. É assessorado por uma secretaria-executiva e duas unidades descendentes,
uma para a formação de comitês de sub-bacias e outra para a formação de grupos técnicos especiali-
zados. Com a aprovação da Lei Estadual nº 10.020/98, que autoriza a criação das agências de bacias
hidrográficas, as atuais secretarias executivas deverão ser substituídas pelas agências. Os comitês de
sub-bacias são formados quando um determinado corpo de água apresenta condições específicas que
requerem tratamento especial, como poluição, assoreamento, enchentes etc.
É o caso do Comitê do Alto Tietê, desmembrado em cinco subcomitês. A atuação dos grupos técnicos
pode ser exemplificada com a elaboração do Projeto de Lei nº 20/1998, posteriormente substituído pelo
Projeto de Lei nº 676/2000 que propõe a instituição de cobrança pelo uso de recursos hídricos. Foram
formados dois grupos técnicos, sendo que um estudou e propôs os critérios para a cobrança, fazendo
simulações nas diferentes bacias hidrográficas; enquanto o outro cuidou da redação do projeto de lei.
As secretarias executivas ou agências de bacias têm importância capital para os comitês de bacias. No
âmbito da bacia hidrográfica são elas que gerenciam os 12 programas permanentes de uso, conserva-
ção e proteção dos recursos hídricos estabelecidos no plano estadual quadrienal. Esses são os pro-
gramas:
planejamento e gerenciamento dos recursos hídricos;
aproveitamento múltiplo e controle dos recursos hídricos;
serviços e obras de conservação, proteção e recuperação da qualidade dos recursos hídricos;
controle da perfuração de poços profundos e da exploração das águas subterrâneas;
conservação e proteção dos mananciais superficiais de abastecimento urbano;
desenvolvimento racional da irrigação;
conservação de recursos hídricos na indústria;
prevenção e defesa contra inundações;
prevenção e defesa contra a erosão do solo e o assoreamento dos corpos de água;
desenvolvimento dos municípios afetados por reservatórios e leis de proteção de mananciais;
articulação interestadual e com a União;
participação do setor privado.
Quando o Projeto de Lei nº 676/00 for aprovado, as secretarias executivas e agências de bacias deve-
rão propor mecanismos e valores de cobrança pelo uso de recursos hídricos na sua área de atuação,
uma atribuição da Lei Federal nº 9.433/1997 (art. 38, inciso VI). No Conselho Estadual algumas funções
são reservadas a determinados membros permanentes. A presidência é reservada à Secretaria de
Recursos Hídricos e a vicepresidência à Secretaria de Meio Ambiente. Diferentemente, nos comitês de
bacias não existem funções reservadas com exclusividade para nenhum segmento. Apesar dessa li-
berdade que permite aos representantes dos três segmentos assumirem qualquer função, existe uma
tendência que se mantém na ampla maioria dos comitês. A presidência do comitê tem sido ocupada
por um representante dos municípios, ou seja, por um prefeito. A vice-presidência tem sido ocupada
por um representante da sociedade civil e a secretaria-executiva, por um representante do estado,
principalmente do DAEE.
Esse critério foi estabelecido como um modelo desde a criação do Comitê da Bacia Hidrográfica dos
Rios Piracicaba, Capivari e Jundiaí, o primeiro a ser instalado em São Paulo. A composição adotada
na eleição desse primeiro comitê procurou estabelecer equidade de espaços para a participação dos
três segmentos no colegiado de gestão. Os prefeitos representantes dos municípios que integram a
bacia indicaram o presidente do colegiado, demarcando o caráter descentralizador da política estadual
de recursos hídricos.
Aos representantes das entidades da sociedade civil coube a indicação do vice-presidente do colegi-
ado, sinalizando participação democrática e transparência nas ações. Já os representantes do poder
público estadual indicaram o secretário executivo do colegiado, por tratar-se da instância política e
administrativa detentora de mais informações e maior capacidade para a mobilização de recursos hu-
manos, materiais e financeiros. Conforme Neder (2002), não é pacífico esse critério de divisão de car-
gos entre segmentos, conhecido como o "critério PCJ". Mesmo assim, esse critério foi seguido pela
maioria dos outros comitês de bacias, embora a sua aplicação seja de caráter voluntário (p.191).
O critério PCJ e a composição dos colegiados de gestão dos comitês de bacias são alvos de diversos
questionamentos críticos. O critério PCJ seria uma manobra sutil dos representantes do estado. Con-
forme depoimento de um membro do Comitê do Alto Tietê concedido a Neder (2002), é uma preocu-
pação dos representantes do estado garantir politicamente os cargos para cada uma das três partes
com assento no colegiado, implicando riscos de se colocar as disputas por cargos acima das discus-
sões sobre políticas e estratégias de ação. Membros do Comitê do Alto Tietê entrevistados por Neder
(2002) revelaram preferir que houvesse a formação de chapas em vez de disputas individuais para
preenchimento dos cargos de presidente, vice e secretário.
Ainda quanto aos comitês de bacias, há diversos questionamentos no que diz respeito não somente à
sua composição, mas também em relação à eficiência e legitimidade. Quanto à composição, a principal
questão que se levanta diz respeito ao caráter tripartite. Os críticos consideram que estado e municípios
são, em essência, poder público governamental e que, assim, o setor público estaria super-represen-
tado em detrimento da sociedade civil, que estaria sub-representada. Esse argumento pode estar con-
dicionado por uma visão dicotômica do tipo nós e eles, que;
enxerga as relações entre os entes públicos (estado e poder local) como necessariamente harmônicas
e
as relações entre estes e a sociedade civil como antagônicas.
Por esse motivo o modelo adotado em Minas Gerais aparece como contraponto ao de São Paulo, na
visão dos críticos do modelo paulista. Em Minas Gerais, o sistema procurou contemplar a paridade
entre o poder público e a sociedade civil. Cada um desses dois segmentos detém 50% dos membros
representantes nos comitês. Por sua vez, o sistema paulista se fundamentou no entendimento de que:
os interesses dos três segmentos representados no colegiado não são necessariamente nem harmô-
nicos, nem conflitantes;
o poder estadual e o poder local nem sempre pensam as mesmas coisas sobre os problemas ambien-
tais, em especial sobre as questões relacionadas ao uso de recursos hídricos; e
o caráter tripartite abriria espaço para se apreciar um mesmo problema sob diferentes pontos de vista,
além de estimular uma discussão baseada em conflitos moderados, estimulando a construção de acor-
dos móveis e provisórios, estabelecendo processos criativos de negociações e composições e evitando
o maniqueísmo e a dicotomização política. Desse modo, a forma e a abrangência da atuação de cada
segmento representado no comitê foram considerados mais importantes do que seu caráter público ou
privado.
No estado de São Paulo, a busca de soluções para os conflitos internos nos comitês de bacias hidro-
gráficas está fundamentada numa estratégia de longo prazo. Essa estratégia apresenta resultados que
podem ser considerados positivos em vários aspectos, principalmente, por instituir um sistema regula-
dor multidimensional, envolvendo critérios de utilidade pública, de mercado, social e de sustentabilidade
ambiental. Embora limitações possam ser apontadas no funcionamento do sistema e na efetiva partici-
pação da sociedade civil, ele ampliou o escopo das decisões sobre recursos hídricos, ao adotar, com
pesos semelhantes, dimensões antes esquecidas ou subordinadas ao interesse econômico, quer do
Estado ou das grandes empresas de algum modo vinculadas ao setor energético.
Essa linha de pensamento está baseada no fato de que o estado detém uma visão macro dos proces-
sos relativos aos recursos hídricos; os municípios, uma visão circunscrita aos interesses locais e regi-
onais; e as entidades da sociedade civil, uma visão pulverizada e fragmentada, por vezes, represen-
tando interesses e necessidades específicos. De certo modo, o histórico da atuação dos comitês mostra
acerto nessa estratégia. Os representantes da sociedade civil agem a partir de acordos - ora com o
poder local, ora, e principalmente, com o poder estadual - , sem estabelecerem alinhamentos automá-
ticos. Um exemplo recente ocorreu na reunião de 10 de dezembro de 2003, do comitê do Piracicaba,
realizada na cidade de Extrema (MG), quando as entidades da sociedade civil se juntaram aos municí-
pios para derrotar a proposta do estado de reter 25% dos recursos obtidos com a cobrança pelo uso
da água, para promover uma redistribuição entre as bacias com menor possibilidade de arrecadação.
Aliás, o resultado da votação nesse comitê, foi exceção à regra, uma vez que os demais comitês apro-
varam a proposta do estado, a qual, contudo, não deverá ser implementada por falta de consenso.
A eficiência dos comitês é questionada pelas pessoas de fora do sistema e pelas que se opõem a ele.
As críticas têm adotado um viés "produtivista", como se os comitês fossem empresas privadas. Geral-
mente, tomam como referência as bacias onde os problemas e os conflitos envolvendo o uso de recur-
sos hídricos são inexistentes ou de menor dimensão. Nessas bacias, não é raro que, com exceção das
reuniões que ocorrem em torno de uma pauta mais ampla, os encontros dos membros do comitê ad-
quiram um tom menos formal, encaminhando-se para um espaço de convivência social. Entretanto, é
preciso deixar claro que esse não é o clima que marca as reuniões dos comitês de bacias nas quais o
uso dos recursos hídricos está próximo da saturação e a sua degradação em estágio acelerado.
Nesses comitês - caso do Alto Tietê, Baixada Santista, Mogi e Piracicaba - , as controvérsias, as dis-
putas e os conflitos quase sempre elevam a temperatura das discussões, ultrapassando os polidos tons
político e diplomático. Seguramente, esse clima de discussão e conflito é a regra e não a exceção, na
maioria dos comitês de bacias de São Paulo. Como se sabe, para decisões tomadas por grupos com
autonomia não se pode esperar agilidade ou eficiência, como ocorreria nas empresas. Porém, as deci-
sões desses comitês costumam ser mais eficazes, por levaram em conta diferentes pontos de vistas e
por considerarem os interesses das diversas partes envolvidas. Nesse sentido, qualquer medida dos
comitês deve considerar esses aspectos, por serem inerentes ao processo de construção coletiva a
que se propõem.
Alguns críticos (também situados fora do sistema) vêem falta de legitimidade política nos colegiados,
porque seus membros não foram escolhidos em processo eleitoral. De fato, os colegiados que dirigem
os comitês podem assumir diferentes papéis, inclusive o de instância política decisória. Considerando
a experiência do Comitê do Alto Tietê, Neder (2002), identifica duas linhas centrais na atuação dos
comitês: uma, como instância de coordenação técnica, e outra, como colegiado máximo de decisão.
Nessa segunda linha de atuação, as decisões do colegiado são desdobradas para subcomitês que
devem implementá-las.
Por não terem capacidade "governativa", esses comitês têm que buscar a construção, ad hoc, de uma
base de representatividade entre os poderes Executivo e Legislativo. Especialmente entre os membros
do poder local, são constatadas certas resistências para aceitar a corresponsabilidade dos comitês e
subcomitês de bacias, uma vez que determinados dirigentes locais não reconhecem a sua legitimidade
e representatividade. Contudo, é conveniente lembrar que desde a década de 1930 até muito recente-
mente, as políticas de uso dos recursos hídricos eram definidas, fundamentalmente, pelo setor de ge-
ração de energia elétrica, com alguma participação do setor de saneamento básico, o qual também não
tinha legitimidade ou representatividade política.
Finalmente, a capacitação dos técnicos que atuam nos comitês e a falta de estrutura das entidades que
representam a sociedade civil são desafios importantes a serem enfrentados. A transferência de co-
nhecimentos vem sendo estimulada, mas isso é um processo lento, principalmente pela complexidade
envolvida na questão dos recursos hídricos, em face da amplitude de outros temas e interesses agre-
gados. Quanto às entidades civis, por vezes seus representantes não dispõem de condições mínimas
para acompanhar as discussões e as reuniões dos comitês. Além disso, verifica-se que algumas enti-
dades civis ainda não dispõem de estrutura física mínima apropriada e, não raramente, de recurso
financeiro para cobrir as despesas dos seus representantes.
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SONDAGENS NASOGÁSTRICAS
Sondagens Nasogástricas
A passagem de sonda nasogástrica é a inserção de uma sonda plástica ou de borracha, flexível, po-
dendo ser curta ou longa, pela boca ou nariz, para: descomprimir o estômago e remover gás e líqui-
dos; diagnosticar a motilidade intestinal; administrar medicamentos e alimentos; tratar uma obstrução
ou um local com sangramento; obter conteúdo gástrico para análise.
Condições ou necessidades que requerem utilização de sonda:
- Preparação pré-operatória com dieta elementar;
- Problemas gastrintestinais com dieta elementar;
- Terapia para o câncer;
- Cuidado na convalescença;
- Coma;
- Condições hipermetabólicas;
- Cirurgia maxilofacial ou cervical.
Tipos de Sonda Nasogástrica
A sonda nasogástrica é introduzida através do nariz ou boca até o estômago. As mais comumente
usadas são: sonda de Levine, gástrica simples, Nutriflex, a Moss e a Sengstaken-Blakemore (S-B).
Sonda de Levine: é uma das mais usadas, existindo no mercado tanto tubos de plástico como de
borracha, com orifícios laterais próximos à ponta; são passadas normalmente pelas narinas. Apresen-
ta uma única luz (números 14 a 18). A sonda é usada para remover líquidos e gases do trato gastrin-
testinal superior em adultos, obter uma amostra do conteúdo gástrico para estudos laboratoriais e
administrar alimentos e medicamentos diretamente no trato gastrintestinal.
A colocação da sonda pode ser checada depois de colocada aspirando-se o conteúdo gástrico e che-
cando-se o ph do material retirado. O ph do aspirado gástrico é ácido (± 3); o ph do aspirado intestinal
(± 6,5), e o ph do aspirado respiratório é mais alcalino (7 ou mais). Uma radiografia é o único meio
seguro de se verificar a posição da sonda;
Sonda gástrica simples (“Salem-VENTROL”): é uma sonda radiopaca, de plástico claro, dotada de
duas luzes. É usada para descomprimir o estômago e mantê-lo vazio;
Sonda Nutriflex: é uma sonda usada para nutrição. Possui 76 cm de comprimento e uma ponta pesa-
da de mercúrio para facilitar sua inserção. É protegida por um lubrificante que é ativado quando é
umidificado;
Sonda de MOSS: é uma sonda de descompressão gástrica de 90 cm de comprimento, três luzes e

somente um balão que serve para fixar a sonda ao estômago quando inflado. O cateter de descom-
pressão serve para aspiração gástrica e esofagiana, como também para lavagem. A terceira luz é
uma via para alimentação duodenal;
Sonda S-B: é usada para tratar sangramento de varizes esofagianas. Tem 3 luzes e 2 balões; duas
das luzes são utilizadas para inflar os balões, enquanto a terceira é usada para lavagem gástrica e
para monitorizar o sangramento.
Técnica de Sondagem com Sonda Levine
Material:
• Sonda gástrica LEVINE (mulher 14 a 16, homem 16 a 18);
• Seringa de 20 ml;
• Copo com água;
• Gaze,
• Benzina;
• Toalha de rosto;
• Xilocaína gel;
• Fita adesiva;
• Estetoscópio;
• Biombo s/n;
• Luvas de procedimento;
• Sacos para lixo.
Procedimento:
1. Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decú-
bito dorsal horizontal com cabeça lateralizada;
2. Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze;
3. Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;
4. Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice;
5. Marcar com adesivo;
6. Calçar luvas;
7. Lubrificar a sonda com xylocaína;
8. Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta;
9. Introduzir até a marca do adesivo;
10. Observar sinais de cianose, dispneia e tosse;
11. Para verificar se a sonda está no local:
12. Injetar 20 ml de ar na sonda e auscultar com estetoscópio, na base do apêndice xifoide, para ou-
vir ruídos hidroaéreos;
13. Ver fluxo de suco gástrico aspirando com a seringa de 20 ml;
14. Colocar a ponta da sonda no copo com água - se tiver borbulhamento está na traqueia. Deve ser
retirada;
15. Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a entrada de ar;
16. Fechá-la ou conectá-la ao coletor;
17. Fixar a sonda não tracionando a narina.
Lavagem gástrica: É a introdução através da SNG, de líquido na cavidade gástrica, seguida de sua
remoção. Tem como objetivo remover do estômago substâncias tóxicas ou irritantes, preparar para
cirurgias do aparelho digestivo. Deve-se evitar a lavagem gástrica em casos de envenenamento por
substâncias causticas, para não provocar perfuração do esôfago ou estômago, pela sonda.
Material:
• Bandeja;
• Material para sondagem nasogástrica – sonda calibrosa;
• Balde;
• Folhas de papel toalha;
• Soro fisiológico com equipo;
• Biombo;
• Luvas de procedimento.
Procedimentos:
1. Fazer planejamento;
2. Lavar as mãos;
3. Reunir o material na bandeja, levar a unidade do paciente, colocá-lo sobre a mesa de cabeceira;
4. Colocar o balde sobre a cadeia, forrada com papel toalha;
5. Cercar a cama com biombo;
6. Colocar o soro no suporte;
7. Calçar as luvas de procedimentos;
8. Proceder a técnica de sondagem nasogástrica;
9. Conectar o equipo na sonda e deixar fluir aproximadamente 250 a 500 ml de soro;
10. Fechar o soro, desconectar o equipo, colocar a extremidade aberta da sonda no balde, deixando
o líquido refluir por sinfonagem. Aspirar com seringa. Se necessário pode-se também usar frasco de
soro com pressão negativa;
11. Repetir o processo até que o retorno seja límpido;
12. Proceder a retirada da sonda, conforme técnica descrita;
13. Retirar luvas;
14. Deixar o paciente confortável;
15. Medir o retorno, desprezar e anotar.
Drenagem por sonda nasogástrica
Material:
• Bandeja;
• Sonda nasogástrica;
• Xylocaína gel;
• Frasco esterilizado;
• Tampa plástica;
• Gazes;
• Esparadrapo;
• Estetoscópio;
• Frasco graduado para medir secreção drenada;
• Prolongamento esterilizado.
Procedimentos:
1. Lavar as mãos;
2. Preparar o material e levá-lo à unidade do paciente;
3. Cercar a cama com biombo, se necessário;
4. Colocar o paciente em posição Fowler;
5. Proteger o tórax do paciente;
6. Calçar luvas;
7. Proceder a sondagem nasogástrica conforme descrito;
8. Deixar a sonda aberta e conectar a extremidade no prolongamento de látex e deixar a outra ponta
no frasco de soro vazio;
9. Retirar as luvas;
10. Anotar no prontuário a quantidade e aspecto do líquido drenado.
Retirada da sonda nasogástrica
Materiais:
• Bandeja;
• Gazes;
• Recipiente com algodão embebido na benzina;
• Cuba rim;
• Papel toalha.
Procedimentos:
1. Lavar as mãos;
2. Preparar o material e levá-lo à unidade do paciente;
3. Cercar a cama com biombo, se necessário;
4. Colocar papel toalha sobre o tórax do paciente;
5. Forrar a cuba rim com papel toalha e colocá-la ao lado do paciente;
6. Calçar luvas;
7. Desprender o esparadrapo com algodão embebido na benzina;
8. Pegar a sonda com aze e comprimi-la firmemente;
9. Retirar a sonda com movimentos suaves e colocá-la na cuba rim envolvendo-a com o papel toalha;
10. Anotar no prontuário procedimento realizado.
Técnica de Sondagem com Sonda Levine
Material:
• Sonda gástrica LEVINE (mulher 14 a 16, homem 16 a 18);
• Copo com água;
• Gaze,
• Benzina;
• Toalha de rosto;
• Xilocaína gel;
• Fita adesiva;
• Estetoscópio;
• Biombo s/n;
• Sacos para lixo.
Procedimento:
1. Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decú-
bito dorsal horizontal com cabeça lateralizada;
2. Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze;
3. Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;
4. Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice;
5. Marcar com adesivo;
6. Calçar luvas;
7. Lubrificar a sonda com xylocaína;
8. Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta;
9. Introduzir até a marca do adesivo;
10. Observar sinais de cianose, dispneia e tosse;
11. Para verificar se a sonda está no local:
12. Injetar 20 ml de ar na sonda e auscultar com estetoscópio, na base do apêndice xifoide, para ou-
vir ruídos hidroaéreos;
13. Ver fluxo de suco gástrico aspirando com a seringa de 20 ml;
14. Colocar a ponta da sonda no copo com água - se tiver borbulhamento está na traqueia. Deve ser
retirada;
15. Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a entrada de ar;
16. Fechá-la ou conectá-la ao coletor;
17. Fixar a sonda não tracionando a narina.
Cuidados de Enfermagem com Cateteres e Sonda
PARECER N. 007/2012- Competência de Colocação de Sonda Vesical
PARECER TÉCNICO n. 007/2012 ASSUNTO:
COMPETÊNCIA DE COLOCAÇÃO DE SONDA VESICAL.
O cateterismo vesical consiste na introdução de um tubo de plástico ou de borracha na bexiga, pela

uretra. O cateterismo assegura a eliminação contínua de urina, no paciente que for incapaz de contro-
lar a micção ou que apresentar obstrução ao fluxo urinário. O cateterismo uretral só pode ser realiza-
do com prescrição médica. O profissional precisa seguir rigorosamente as regras de assepsia. (Potter
& Perry). Exceto os casos previstos em lei (urgência e emergência).
Qualquer ruptura na técnica estéril durante a inserção da sonda comporta o risco de infecção para a
bexiga, ureteres e, mais adiante, dos rins. Além disso, com uma sonda de demora, o risco de infec-
ção continua e aumenta enquanto a sonda permanece na posição.
O cateterismo vesical ou a sondagem vesical é um procedimento que vem sendo exaustivamente

discutido quanto à competência da execução. Em algumas instituições de saúde pelo Brasil optaram
por instituir protocolos que determinem ser esta atividade privativa do Enfermeiro, no âmbito dessas
instituições. Onde os protocolos institucionais determinam estes procedimentos para serem executa-
dos pelo enfermeiro.
Cabe aos profissionais de enfermagem os cuidados oferecidos ao usuário/paciente, dentre eles a

inserção da sonda vesical de demora e de alivio, precauções padrões durante a manipulação do cate-
ter e sistema, manter a permeabilidade das sondas, manter o fluxo da urina desobstruída, garantir
que somente pessoas devidamente treinadas insiram e mantenham o cateterismo.
É importante frisar que existem alguns procedimentos que são realizados também por outros profissi-
onais da equipe multiprofissional da assistência aos pacientes.
A Lei 7.498/96 (Lei do Exercício profissional de Enfermagem) referencia alguns procedimentos técni-
cos que são de competência do profissional enfermeiro e da equipe de enfermagem, da mesma for-
ma que existem outros procedimentos técnicos executados pelos enfermeiros que não foram con-
templados na referida Lei.
Na Lei 7.498/96 (Lei do Exercício profissional de Enfermagem), Art.11, inciso I, “m” dispõe que o en-
fermeiro exerce privativamente “cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exi-
jam conhecimento de base cientifica e capacidade de tomar decisões imediatas”.
Segundo o projeto de lei 7.703/06 que se encontra no Congresso Nacional e que ainda não foi apro-
vada, que diz respeito ao exercício profissional da medicina, nos seus artigos 4º, 5º, inc. II “cateteri-
zação nasofaringea, orotraqueal, esofágica, gástrica, enteral, anal, vesical e venosa periférica, de
acordo com a prescrição médica”.
O Conselho Federal de Medicina adota que a passagem de sonda vesical não é privativa do profissi-
onal médico, podendo ser executada por outro profissional devidamente capacitado para tal procedi-
mento.
A enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde e a qualidade de vida da pessoa, família
e coletividade. O profissional de enfermagem atua na promoção, prevenção, recuperação e reabilita-
ção da saúde, com autonomia e em consonância com os preceitos éticos e legais. O profissional de
enfermagem exerce suas atividades com competência para a promoção do ser humano na sua inte-
gralidade, de acordo com os princípios da ética e da bioética.
Reportando-nos ao Código de Ética da Enfermagem que dispõe sobre a responsabilidade e deveres

do profissional referente a assistência de enfermagem aos pacientes, da seguinte forma:
“Art. 12 – Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de enfermagem livre de danos decor-
rentes de imperícia, negligência ou imprudência”.
“Art. 13 – Avaliar criteriosamente sua competência técnica cientifica, ética e legal e somente aceitar
encargos ou atribuições, quando capaz de desempenho seguro para si e para outrem”.
“Art. 14 – aprimorar os conhecimentos técnicos, científicos, éticos e culturais, em benefício da pes-

soa, família e coletividade e do desenvolvimento da profissão”.
O profissional enfermeiro na sua formação técnica teve treinamento teórico e prático para realização
de procedimentos invasivos, dentre eles a sondagem vesical, foi graduado por um período de 04 a 05
anos, recebendo capacitação e qualificação técnicas-cientificas.
Somos do parecer que o profissional enfermeiro possui capacidade técnica-cientifica para a execução
da sondagem, podendo e devendo proceder de forma segura garantindo ao paciente que o procedi-
mento será realizado sem qualquer prejuízo, devendo este ser realizado na equipe de Enfermagem
pelo profissional Enfermeiro, da mesma forma que a técnica de sondagem pode ser executada tanto
pelo profissional Enfermeiro quanto pelo profissional médico.
PARECER N. 50/2014 – ATRIBUIÇÕES DOS ENFERMEIROS QUANTO AS SONDAS E CATETE-

RES
DA FUNDAMENTAÇÃO CONSIDERANDO a Lei Federal Nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que Dis-

põe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências
CONSIDERANDO Decreto N° 94.406, de 08 de junho de 1987, que Regulamenta a Lei nº 7.498, de

25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras providências.
CONSIDERANDO a Resolução COFEN-311/07 que aprova o Código de Ética dos Profissionais de

Enfermagem na SEÇÃO I, Art. 10º, 12º ,13º e 21º.
CONSIDERANDO a Resolução COFEN Nº 390/2011, que normatiza a execução, pelo enfermeiro na

punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização de pressão arterial invasiva.
CONSIDERANDO a RESOLUÇÃO COFEN 450/2014 que Aprova a Norma Técnica que dispõe sobre
a Atuação da Equipe de Enfermagem em Terapia Nutricional.
CONSIDERANDO a RESOLUÇÃO COFEN 453/2014 que normatiza o procedimento de Sondagem

Vesical no âmbito do Sistema Cofen / Conselhos Regionais de Enfermagem.
DA ANÁLISE
Trata-se a presente solicitação de um questionamento, que no nosso entendimento, encontra-se lu-

gar na legislação acima citada, vou citar apenas os cateteres e sondas mais utilizados no dia a dia
pelos profissionais de enfermagem, para abordagem de outros, se faz necessário a delimitação do
tema na solicitação do parecer.
As sondas nasogastricas e/ou orogastricas e nasoenterais passam pelo nariz ou boca (orogastricas),
e vão até o estômago ou duodeno sendo considerado um procedimento invasivo, conforme indicação
ou prescrição médica. Estes dispositivos servem para alimentar o paciente que se encontra impossibi-
litado de se alimentar via oral. As sondas nasogástricas ou orogastricas servem também para monito-
rar débito gástrico, sangramentos, retirar substancias indesejáveis através da lavagem gástrica.
A cateterização urinária trata-se de uma medida invasiva, em que uma sonda é introduzida no interior
da bexiga, através do canal uretral, com o objetivo de drenar a urina ou instalar medicamento ou li-
quido e dependendo da sua indicação as sondas ela pode ser de dois tipos: a sonda de alivio ou reta
a qual é inserida por um curto período de tempo e removida logo em seguida, e a sonda de demora
ou de retenção conhecida como sonsa de foley que pode manter-se no local por um período prolon-
gado (ATKINSON;MURRAY, 2008).
Quanto aos cateteres periféricos e centrais, os cuidados diários o Enfermeiro deverá usar seu conhe-
cimento técnico e cientifico, a fim de observar sinais flogísticos (infecção) e sempre cumprir as reco-
mendações da CCIH para prevenção e controle de infecção, bem como observar o tempo da punção
de acordo com o que preconiza a norma do serviço, não mais do que a cada 72 horas.
CONSIDERANDO a Resolução COFEN Nº 390/2011, que normatiza a execução, pelo enfermeiro na

punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização de pressão arterial invasiva,
este é considerado um procedimento privativo do enfermeiro, bem como seus cuidados diários.
CONSIDERANDO a Lei Federal Nº 7498/86, que regulamenta o exercício da profissão de enferma-

gem, Art. 11, afirma que “O Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem”. , cabendo-lhe
privativamente conforme alíneas abaixo:
No que tange a competência técnica e privativa do enfermeiro a LEI FEDERAL Nº 7.498, DE 25 DE

JUNHO DE 1986, diz:
Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências […]
“Artigo 11° – O Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendo-lhe:
I – Privativamente:
1. l) Cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida;

2. m) Cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de
base científica e capacidade de tomar decisões imediatas;
[…]
CONSIDERANDO a Resolução COFEN 311/2007, preocupado com os Profissionais de Enfermagem

na Assistência na sua SEÇÃO I, DAS RESPONSABILIDADES E DEVERES em seus Arts. 10º ;12º
;13º e 21º reafirma a necessidade de:
Art 10 – Recusar-se a executar atividades que não sejam de sua competência técnica, cientifica, ética
e legal ou que não ofereçam segurança ao profissional, à pessoa, família e coletividade.
Art 12 – Assegurar à pessoa família e coletividade assistência de enfermagem livre de danos decor-
rentes da imperícia, negligência ou imprudência.
Art 13 – Avaliar criteriosamente sua competência técnica, cientifica, ética e legal e somente aceitar
encargos e atribuições, quando capaz do desempenho para si e para outrem.
Art. 21 – Proteger a pessoa, família e coletividade contra danos decorrentes de imperícia, negligencia
ou imprudência por parte de qualquer membro da Equipe de Saúde.
CONSIDERANDO a Resolução COFEN 311/2007, preocupado com a proteção dos Profissionais de

Enfermagem na Assistência na sua SEÇÃO IV, DAS REALIZAÇÕES COM AS ORGANIZAÇÕES
EMPREGADORAS em seus Arts. 63º E 64º, cita:
Art. 63 – Desenvolver suas atividades profissionais em condições de trabalho que promovam a pró-
pria segurança e a da pessoa, família e coletividade sob seus cuidados, e dispor de material e equi-
pamentos de proteção individual e coletiva, segundo as normas vigentes.
Art. 64 – Recusar-se a desenvolver atividades profissionais na falta de material ou equipamentos de

proteção individual e coletiva definidos na legislação específica.
CONSIDERANDO o Decreto 94.406/87 que regulamenta as atividades a serem desenvolvidas por

cada categoria dentro da equipe de enfermagem, no Art. 11, VIII. Expressa que “O Auxiliar de Enfer-
magem executa as atividades auxiliares, de nível médio Atribuídas à equipe de Enfermagem”.
CONSIDERANDO o Artigo 13°, em que cita: “O Auxiliar de Enfermagem exerce atividades de nível
médio, de natureza repetitiva, envolvendo serviços auxiliares de Enfermagem sob supervisão, bem
como a participação em nível de execução simples, em processos de tratamento, cabendo-lhe espe-
cialmente:
Observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas;
b) Executar ações de tratamento simples;
c) Prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente; (Grifo nosso)
d) Participar da equipe de saúde.”
Acrescenta-se que no artigo 15º da mesma norma determina que a supervisão dos auxiliares e técni-
cos de enfermagem deve ser realizada pelo enfermeiro, senão vejamos:
“Artigo 15° – As atividades referidas nos arts. 12 e 13 (técnico e auxiliar de enfermagem) desta Lei,
quando exercidas em instituições de saúde, públicas e privadas, e em programas de saúde, somente
podem ser desempenhadas sob orientação e supervisão de Enfermeiro”.
CONSIDERANDO a RESOLUÇÃO COFEN 450/2014 que Aprova a Norma Técnica que dispõe so-
brea Atuação da Equipe de Enfermagem em Terapia Nutricional. Em seu parecer normativo, cita:
De modo geral, compete ao Enfermeiro cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e

que exijam conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas.
Por ser considerada uma terapia de alta complexidade, é vedada aos Auxiliares de Enfermagem a
execução de ações relacionadas à TN podendo, no entanto, executar cuidados de higiene e conforto
ao paciente em TN. Os Técnicos de Enfermagem, em conformidade com o disposto na Lei nº 7.498,
de 25 de junho de 1986, e no Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, que regulamentam o exer-
cício profissional no país, participam da atenção de enfermagem em TN, naquilo que lhes couber, ou
por delegação, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro.
CONSIDERANDO a RESOLUÇÃO COFEN 453/2014 que normatiza o procedimento de Sondagem

Vesical no âmbito do Sistema Cofen / Conselhos Regionais de Enfermagem. O mesmo em seu pare-
cer normativo anexo diz:
Requer cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica, conhecimentos de base científica e

capacidade de tomar decisões imediatas e, por essas razões, no âmbito da equipe de Enfermagem, a
inserção de cateter vesical é privativa do Enfermeiro, que deve imprimir rigor técnico-científico ao
procedimento.
DA CONCLUSÃO:
Diante do exposto, sou do entendimento que qualquer tipo de procedimento invasivo, seja a inserção
de uma sonda nasogastrica ou orogastrica, nasoenteral ou sondagem vesical, que exija conhecimen-
tos técnicos científicos de maior complexidade deverão ser realizadas privativamente pelo enfermeiro
no âmbito da equipe de enfermagem, tendo o mesmo a decisão de solicitar aquilo que couber ao
técnico de enfermagem, respeitando a capacidade técnica e cientifica do profissional que irá realizar.
É vedado ao Auxiliar de enfermagem realizar ações de alta complexidade seja ela na terapia nutricio-
nal ou na sondagem vesical, podendo apenas realizar a higiene e conforto de pacientes em uso des-
ses cateteres.
Os cuidados diários e manuseios das sondas e cateteres, tipo: troca de fixação, administração de
alimentação ou medicamentos por estes dispositivos, desprezo de débitos, assepsia do local da in-
serção, troca de curativos, pode ser realizada pelo enfermeiro ou pelo técnico sob a supervisão do
enfermeiro. Vale ressaltar que todas as atividades que serão realizadas pelos Técnicos e Auxiliares
de Enfermagem deverão seguir a Resolução COFEN Nº 358/09 que dispõe sobre a SAE, devendo
obrigatoriamente estar implantada em todo serviço hospitalar.
A punção arterial para fins de coleta ou monitorização de pressão arterial invasiva é privativa do en-
fermeiro.
Quanto ao questionamento se o enfermeiro pode se negar a realizar tais procedimentos, sou do en-
tendimento que, ao enfermeiro compete toda a atividade de enfermagem, no entanto, salvo em casos
justificáveis em que o paciente apresente alguma alteração fisiológica anatômica que impeça a reali-
zação do procedimento com segurança ou onde o profissional avalie que não tem a capacidade téc-
nica e cientifica no momento de realizar tal procedimento, para o desempenho seguro para si e para o
paciente, o profissional enfermeiro tem o direito de se negar a realizá-lo. Bem como se o serviço não
oferecer condições e materiais necessários para realização do procedimento.
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OXIGENOTERAPIA
Oxigenoterapia
O interesse pelo suporte ventilatório não-invasivo vem ressurgindo há cerca de 15 anos com o uso de
ventiladores com pressão negativa empregados de modo intermitente (particularmente à noite) nos
pacientes com sintomas de hipoventilação crônica.
No início dos anos oitentas, começou-se a empregar pressão positiva nas vias aéreas por meio de
máscaras naso ou orofaciais em pacientes portadores de insuficiência respiratória aguda e crônica
agudizada, tendo-se obtido êxito em evitar a intubação traqueal e em diminuir o número de episódios
de agudização de insuficiência respiratória.
O uso de pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP), através de máscaras nasofaciais, tem-se
mostrado capaz de diminuir tanto o trabalho inspiratório quanto o expiratório, melhorando a eficiência
diafragmática e evitando a estafa muscular.
Se a estafa muscular já estiver instalada, há indicação de intubação traqueal e ventilação mecânica

invasiva. Nos pacientes com insuficiência respiratória aguda (IRpA), a elevação progressiva da pressão
arterial de CO2 (PaCO2) ainda é, dentre os exames laboratoriais, o mais prático indicativo de insucesso
das medidas não-agressivas de suporte ventilatório.
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficiência do CPAP aplicado através de máscara nasofacial em
pacientes portadores de IRpA, sem doença pulmonar prévia e preenchendo os critérios de indicação
de ventilação mecânica invasiva com intubação naso ou orotraqueal. Nas tabelas 1 e 2, apresentamos
as principais indicações e complicações do uso de CPAP.
Casuística e Métodos
O estudo foi realizado na Unidade Respiratória do Hospital São Paulo — Disciplina de Pneumologia da
Escola Paulista de Medicina entre abril e dezembro de 1994. Foram estudados onze pacientes (seis
homens e cinco mulheres), com idade variando entre 15 e 84 anos (média, 41,3 anos), em insuficiência
respiratória aguda, refratários à oxigenoterapia e às medidas gerais. As características dos pacientes
quanto ao sexo, idade, diagnóstico e tempo em que o CPAP foi utilizado estão resumidas na Tabela 3.
OXIGENOTERAPIA
À admissão eram colhidos, além dos exames pertinentes a cada caso, sangue arterial para determina-
ção de gasometria em ar ambiente e monitorizava-se a frequência respiratória (f), frequência cardíaca
(FC) e pressão arterial (PA). Em todos os pacientes, foi administrada oxigenoterapia complementar via
máscara facial aberta com fluxo de 5L/min, além do tratamento específico da moléstia de base.
Meia a uma hora após, determinavam-se, novamente, gasometria arterial, f, FC e PA. Apesar da me-
lhora da oxigenação, os pacientes apresentaram evidências de aumento do trabalho respiratório: piora
objetiva e subjetiva da dispnéia, retração intercostal e supra-esternal, uso de musculatura acessória,
piora da frequência respiratória, sudorese, agitação, tendo sido indicado suporte ventilatório com CPAP
nasofacial.
O sistema de CPAP utilizado era composto de máscara facial ajustada ao contorno do rosto e que não
permitia vazamento de gás, conectada por uma traquéia a um gerador de fluxo e a uma válvula de
PEEP de 5cm H2O (Vital Signs Inc., Totowa, NJ, EUA). A fração inspirada de O2 (FiO2) fornecida por
cateter sob a máscara era ajustada a fim de se obter uma saturação de oxigênio maior ou igual a 90%.
O gerador de fluxo utilizado era ligado a uma fonte de ar comprimido com fluxômetro aberto em 15 litros
por minuto (L/min), tendo, assim, capacidade de gerar fluxos de 100L/min. Gasometrias arteriais foram
realizadas após uma hora de instalada a máscara de CPAP e, posteriormente, pelo menos uma vez ao
dia, até a retirada da máscara, que, em nosso estudo, variou de 18 a 72 horas.
Todos os pacientes admitidos no estudo estavam conscientes, alertas e cooperativos, não apresenta-
vam vômitos, broncorréia, íleo adinâmico ou hipercapnia.
Os pacientes serviram como seus próprios controles e a análise estatística foi feita através do teste t de
Student para amostras pareadas. Houve significância quando p < 0,05.
Resultados
As tabelas 4 e 5 mostram os resultados de PaO2, PaCO2 e frequência respiratória dos pacientes em ar

ambiente, após oxigenoterapia com a máscara facial convencional e com CPAP com máscara nasofa-
cial usando pressão positiva expiratória de 5cm H2O. O tempo de uso da máscara de CPAP variou
entre 18 e 72 horas.
OXIGENOTERAPIA
Três pacientes necessitaram de suporte ventilatório mecânico invasivo durante a evolução do estudo.
O paciente no 7, após 48 horas de melhora clínica e gasométrica com o CPAP, voltou a ficar taqui-
pnéico, hipoxêmico e apresentou, ao RX de tórax, infiltrado interstício-alveolar sugestivo de síndrome
da angústia respiratória do adulto (SARA).
O paciente no 8, 24 horas após ter iniciado o uso do CPAP, apresentou hemoptise moderada. Como
persistia desconfortável do ponto de vista respiratório, apesar da melhora da PaO2 e diminuição na
frequência respiratória, optou-se por ventilação mecânica.
À broncoscopia, observou-se sangramento difuso da mucosa de segmento anterior de lobo superior

esquerdo. A progressão para quadro de SARA também foi observada no paciente no 10, sendo indicada
intubação traqueal após 48 horas de iniciado o estudo. Desses três pacientes, os dois que evoluíram
com SARA apresentaram sepse e posterior insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas, vindo a fale-
cer.
Houve melhora significativa na PaO2, como era esperado, ao se comparar os valores em ar ambiente
com o CPAP nasofacial (56,2 ± 11mmHg e 116 ± 31,7mmHg, respectivamente). Quando comparamos
os níveis arteriais de oxigênio nos pacientes com máscara aberta de O2 e CPAP através de máscara
nasofacial, observamos que esses últimos apresentaram melhora significativa (70,2 ± 22,1mmHg e 116
± 31,7mmHg, respectivamente) (p<0,05).
O uso da máscara de CPAP relacionou-se não só ao menor uso da musculatura acessória e diminuição
de retrações intercostais e supra-esternal, mas, também, a uma diminuição significativa da frequência
respiratória, quando comparada com a máscara convencional de O2 ou em ar ambiente (43,3 ±
13,4i/min em ar ambiente e 45,6 ± 11i/min com máscara aberta e 30,9 ± 9,1i/min com CPAP) (p<0,05).
Não houve retenção significativa de CO2 nos pacientes que utilizaram a máscara de CPAP (p<0,05).
Alterações significativas de PA e frequência cardíaca não foram observadas.
Nos pacientes que se beneficiaram com o uso da pressão positiva em vias aéreas, as gasometrias
arteriais colhidas entre uma e uma hora e trinta minutos após a retirada da máscara de CPAP mostra-
ram níveis de PaO2esperados para a idade, ausência de hipercarbia e frequência respiratória dentro
dos limites normais.
Todos os pacientes submetidos ao estudo toleraram bem o procedimento. Não foram notados disten-
são gástrica, pneumotórax ou necrose cutânea que pudessem interromper o uso da máscara de CPAP.
A máscara facial com pressão positiva contínua em vias aéreas tem sido usada em pacientes com
insuficiência respiratória aguda, tanto de origem cardíaca quanto pulmonar, em particular nos casos de
hipoxemia com aumento do trabalho respiratório.
Tais pacientes apresentam parâmetros próximos ou dentro dos critérios de indicação de suporte venti-
latório convencional, porém, obedecendo aos critérios de inclusão para o uso da máscara de CPAP
(Tabela 1), beneficiar-se-ão em muito deste modo de ventilação, seja pelo maior conforto, pela menor
necessidade de sedação, pela manutenção das defesas de vias aéreas, seja para se evitar as compli-
cações de uma intubação traqueal.
Essas complicações podem estar relacionadas ao procedimento em si (traumatismo durante a passa-

gem do tubo, hemorragias, má localização do tubo, lesão glótica), ao uso da pressão positiva (baro-
trauma, diminuição do retorno venoso), ao uso de sedativos e relaxantes musculares e alterações em
diversos órgãos e sistemas, tais como os rins (hipoperfusão), o aparelho digestivo (distensão gástrica
e íleo paralítico) e o sistema nervoso central (hipertensão intracraniana).
Rasanen et al. estudaram a eficiência terapêutica da máscara facial de CPAP em 40 pacientes com
edema agudo pulmonar cardiogênico e IRpA. Inicialmente, os pacientes receberam suplementação de
oxigênio através de máscara aberta e, posteriormente, foram, aleatoriamente, separados em dois gru-
pos, a saber, 20 pacientes receberam 10cm H2O de CPAP e 20 continuaram a receber O2 sob pressão
ambiente.
O uso do CPAP melhorou significativamente a troca gasosa, diminuiu o trabalho respiratório e reduziu
a necessidade de ventilação invasiva para o tratamento do edema pulmonar cardiogênico. Outros es-
tudos com resultados semelhantes são relatados na literatura.
OXIGENOTERAPIA
Em pacientes com AIDS e pneumocistose, a máscara facial de CPAP tem-se mostrado alternativa efi-
caz em melhorar a oxigenação quando há hipoxemia severa, em particular naqueles casos em que a
pneumonia por P. carinii já ocorreu anteriormente, sendo discutida a indicação de intubação traqueal.
A hipoxemia apresentada por nossos pacientes pode ser explicada, fundamentalmente, por três meca-
nismos, a saber, shunt, desigualdade da relação ventilação-perfusão (V/Q) e diminuição da difusão de
oxigênio. Essas alterações fisiopatológicas são observadas nas lesões inflamatórias, pneumônicas,
SARA e edema pulmonar de qualquer etiologia, até mesmo cardiogênico. São, também, provocadas
e/ou agravadas por fatores que aumentam a resistência das vias aéreas e diminuem a complacência.
O uso de CPAP nasofacial com máscara melhora a pressão de fluxo inspiratório devido à elevação da
pressão de nasofaringe, e o PEEP aumenta a capacidade residual funcional por meio da reexpansão
de alvéolos colapsados e hipoinsuflados, melhorando a ventilação em áreas de baixo V/Q. Isto leva à
diminuição da hipoxemia por redução do shunt e do efeito shunt. O aumento da capacidade residual
funcional eleva a complacência e, portanto, diminui o trabalho respiratório.
Provavelmente, a manutenção de trocas gasosas adequadas em nossos pacientes após a retirada do

CPAP deveu-se à melhora das alterações pulmonares e à diminuição do trabalho respiratório, que, em
nosso estudo, pôde ser subjetivamente avaliada pela diminuição da frequência respiratória e do uso da
musculatura acessória.
Em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), essa diminuição do trabalho
respiratório com o uso do CPAP está bem estabelecida e parece ser decorrente do seu efeito sobre os
músculos inspiratórios, melhorando a hiperinsuflação dinâmica e a compressão das vias aéreas.
O CPAP nasofacial também tem sido usado com êxito nos pacientes com IRp crônica agudizada; acre-
dita-se que, nesses casos, a hipoxemia seja corrigida mediante um destes três mecanismos: alívio da
fadiga muscular, melhora da complacência torácica por meio da reversão de microatelectasias e impe-
dimento da chamada fadiga central, um processo de adaptação por parte do centro respiratório a fim
de manter um trabalho respiratório acima do limiar que precipitaria à fadiga muscular.
As principais limitações do CPAP incluem a necessidade da cooperação pelo paciente, até mesmo
coordenando seus esforços respiratórios com a geração de altos fluxos, ocorrência de atelectasias por
"rolhas" de secreção, úlceras faciais, aerofagia e vômitos. Nenhum de nossos pacientes apresentou
tais complicações.
Meyer e Hill1 definem como taxa de sucesso para ventilação não-invasiva com pressão positiva a per-
centagem de pacientes que toleram o procedimento, tendo melhora na hematose e evitando a neces-
sidade de intubação traqueal.
OXIGENOTERAPIA
Em nosso estudo, a taxa de sucesso foi de 72,7%. Se considerarmos que dos 11 pacientes, um deles
era portador de AIDS e três tinham idade superior a 70 anos, observamos que a máscara de CPAP se
torna um método terapêutico eficiente em melhorar a oxigenação em pacientes com hipoxemia severa.
Meduri et al., em estudo com ventilação com máscara facial em pacientes com IRp crônica agudizada,
observaram que os melhores preditores de insucesso na técnica recaem na falta de melhora das trocas
gasosas ou, então, na persistência da taquipnéia após duas horas de iniciado o procedimento.
Apesar de não termos utilizado grupo controle em nosso estudo, se não administrássemos o CPAP por
meio de máscara nasofacial, tais pacientes teriam sido submetidos à intubação traqueal e ventilação
convencional.
Concluímos que o CPAP nasofacial com 5cm H2O de PEEP foi eficiente em melhorar a oxigenação
arterial com FiO2 mais baixas e diminuir a frequência respiratória de pacientes com IRpA, diminuindo a
necessidade de suporte ventilatório invasivo, constituindo-se em uma "ponte" segura entre a máscara
facial aberta de O2 e o ventilador mecânico.
A instabilidade clínica própria dos pacientes em IRpA e o fato de a resposta terapêutica da doença de
base ser imprevisível, aliados à possibilidade de má tolerância e até resposta inadequada ao CPAP,
tornam obrigatório o monitoramento clínico e laboratorial durante a sua utilização.
A oxigenoterapia refere-se à administração de oxigênio suplementar, com o objetivo de aumentar ou

manter a saturação de oxigênio acima de 90%, corrigindo assim os danos causados pela hipoxemia.
Esta técnica possui como principal objetivo aumentar o nível de oxigênio que é trocado entre o sangue
e os tecidos.
Devem ser realizados certos parâmetros utilizados para estudar o grau de oxigenação sanguínea. Den-
tre esses parâmetros encontram-se:
Pressão arterial de oxigênio (PaO2), que geralmente encontra-se entre 90 a 100mmHg, medida que
indica a quantidade de oxigênio dissolvido no plasma sanguíneo e, desta forma, valores que es-
tão abaixo dessa faixa indicam trocas gasosas ineficientes;
A saturação da oxiemoglobina arterial (SatO2) também é outro importante parâmetro à ser analisado,
uma vez que os seus valores são proporcionais à quantidade de oxigênio transportado pela hemoglo-
bina. Seu valor normal é igual ou superior a 97%, podendo ser monitorado de duas formas distintas:
oximetria de pulso ou coleta de sangue arterial;
- Saturação venosa de oxigênio (SvO2);
- Pressão de oxigênio venoso misto (PvO2);
- Conteúdo do oxigênio arterial (CaO2);
- Liberação sistêmica de oxigênio (PO2).
- De acordo com a “American Association for Respiratory Care (AARC)”, a oxigenoterapia é indicada
nos seguintes casos:
- PaO2 abaixo de 60mmHg ou SatO2 abaixo de 90mmHg, quando em ar ambiente;
- SatO2 abaixo de 88mmHg durante a deambulação, exercícios físico ou sono em indivíduos portadores
de patologias cardiorrespiratórias;
- Intoxicação por monóxido de carbono;
- Envenenamento por cianeto;
- Infarto agudo do miocárdio (IAM).
Os sistemas abertos de oxigenoterapia, ou seja, aqueles nos quais não há reinalação do gás expirado
são de dois tipos: sistemas de baixo e de alto fluxo.
OXIGENOTERAPIA
Os sistemas de baixo fluxo fornecem ao indivíduo oxigênio num fluxo abaixo da demanda do paciente,
com a concentração variando entre 24 a 90%, fornecido por meio de cateter que pode ser do tipo nasal,
faríngeo ou transtraqueal, máscara simples ou máscara com reservatório de oxigênio. O paciente deve
apresentar ritmo respiratório regular, com volume corrente superior a 5ml/kg e frequência respiratório
inferior a 25 incursões/min.
Já nos sistemas de alto fluxo, o fluxo total de gás fornecido ao equipamento consiste em fluxos igual
ou superior ao fluxo inspiratório máximo do indivíduo.
É fornecido por meio do mecanismo Venturi, com base no princípio de Bernoculli, que aspira o ar do
ambiente, misturando-o com o fluxo de oxigênio, como, por exemplo, os geradores de fluxo e a máscara
de arrastamento de ar.
Dependendo da dose e do tempo de exposição ao oxigênio, este último pode ser tóxico ao organismo,
afetando especialmente os pulmões e sistema nervoso central. Dentre as manifestações neurológicas
estão os tremores, as contrações e as convulsões.
Com relação às manifestações respiratórias podem ser observadas tosse seca, traqueobronquite, dor
torácica, dentre outras. Além disso, também pode haver náuseas, vômitos, parestesia de extremidades
e astenia.
Consiste na administração de oxigênio numa concentração de pressão superior a encontrada na at-

mosfera ambiental, para corrigir e atenuar deficiência de oxigênio ou hipóxia.
Métodos de Administração de Oxigênio:
a) Cânula nasal - é empregado quando o paciente requer uma concentração média ou baixa de O2. É
relativamente simples e permite que o paciente converse e alimente-se, sem interrupção de O2.
Vantagens:
- Conforto maior que no uso do cateter;

- Economia, não necessita ser removida;
- Convivência - pode comer, falar, sem obstáculos;
- Facilidade de manter em posição.
2- Desvantagens:
- Não pode ser usada por pacientes com problemas nos condutos nasais;
- Concentração de O2 inspirada desconhecida;
- De pouca aceitação por crianças pequenas;
- Não permite nebulização
b) Cateter Nasal - Visa administrar concentrações baixas a moderadas de O2. É de fácil aplicação, mas
nem sempre é bem tolerada, principalmente por crianças.
Vantagens:
- Método econômico e que utiliza dispositivos simples;

- Facilidade de aplicação.
Desvantagens:
- Nem sempre é bem tolerado em função do desconforto produzido;

- A respiração bucal diminui a fração inspirada de O2;
- Irritabilidade tecidual da nasofaringe;
- Facilidade no deslocamento do cateter;
- Não permite nebulização;
- Necessidade de revezamento das narinas a cada 8 horas.
c) Máscara de Venturi - Constitui o método mais seguro e exato para liberar a concentração necessária
de oxigênio, sem considerar a profundidade ou frequência da respiração.
OXIGENOTERAPIA
d) Máscara de Aerosol, Tendas Faciais - São utilizadas com dispositivo de aerosol, que podem ser
ajustadas para concentrações que variam de 27% a 100%.
Cânula Nasal (Óculos)
Material:
• Cânula nasal dupla estéril;

• Umidificador de bolhas estéril;
• Extensão de borracha;
• Fluxômetro calibrado por rede de oxigênio;
• 50 ml de AD esterilizada.
Procedimento:
1. Instalar o fluxômetro e testá-lo;

2. Colocar água no copo do umidificador, fechá-lo e conectá-lo ao fluxômetro;
3. Conectar a extensão ao umidificador;
4. Identificar o umidificador com etiqueta (data, horário e volume de água);
5. Instalar a cânula nasal do paciente e ajustá-la, sem tracionar as narinas;
6. Conectar a cânula à extensão, abrir e regular o fluxômetro (conforme prescrição).
Observações:
• Trocar a cânula nasal diariamente;

• Trocar o umidificador e extensão plástica a cada 48 horas.
Nebulização
Material:
• Fluxômetro;
• Máscara simples, ou “Venturi”, de formato adequado esterilizada;
• Frasco nebulizador;
• Extensão plástica corrugada (traquéia);
• 250 ml de água destilada esterilizada;
• Etiqueta e folha de anotações de enfermagem.
Procedimento:
1. Instalar o fluxômetro e testá-lo;

2. Colocar a água no copo do nebulizador, fechar e conectar ao fluxômetro;
3. Conectar a máscara ao tubo corrugado, e este ao nebulizador;
4. Colocar a máscara no rosto do paciente e ajustá-la, evitando compressões;
5. Regular o fluxo de oxigênio, de acordo com a prescrição;
6. Identificar o nebulizador com adesivo (data, hora e volume).
Observações:
• Trocar a água do nebulizador de 6/6hs, desprezando toda a água do copo e colocando nova etiqueta;
• Trocar o conjunto a cada 48 horas.
Inalação
Material:
• Fluxômetro;
• Micronebulizador, com máscara e extensão;
• 10 ml de SF ou água destilada esterilizada;
• Medicamento;
• Etiqueta;
• Gaze esterilizada;
• Folha de anotações.
OXIGENOTERAPIA
Procedimento:
1. Instalar o fluxômetro na rede de oxigênio ou ar comprimido, e testá-lo;

2. Abrir a embalagem do micronebulizador e reservá-lo;
3. Colocar o SF ou AD no copinho, acrescentar o medicamento, fechar e conectar ao fluxômetro;
4. Conectar a máscara ao micronebulizador;
5. Regular o fluxo de gás (produzir névoa 5L/min);
6. Aproximar a máscara do rosto do paciente e ajustá-la, entre o nariz e a boca, solicitando que res-
pire com os lábios entreabertos;
7. Manter o micronebulizador junto ao rosto do paciente, por 5 minutos, ou até terminar a solução
(quando possível orientá-lo a fazê-lo sozinho);
8. Identificar com etiqueta (data, horário de instalação);
9. Fechar o fluxômetro e retirar o micronebulizador;
10. Secar com gaze, recolocá-lo na embalagem e mantê-lo na cabeceira do paciente.
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VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS
Vias Aéreas Artificiais
A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI). Sua atuação é extensa e se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo,
tais como o atendimento a pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório; assistência
durante a recuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras;
assistência a pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório.
Nesta fase, o fisioterapeuta tem uma importante participação, auxiliando na condução da ventilação
mecânica, desde o preparo e ajuste do ventilador artificial à intubação, evolução do paciente durante a
ventilação mecânica, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação.
Neste Consenso, será abordada exclusivamente a atuação do fisioterapeuta no tratamento dos paci-
entes sob ventilação mecânica invasiva e não invasiva, baseando-se as recomendações em resultados
de estudos clínicos e na opinião dos especialistas, que aqui expõem sua experiência na área de terapia
intensiva.
Fisioterapia respiratória durante a ventilação mecânica
Fisioterapia na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)
Fisioterapia respiratória
Recomendação: A fisioterapia respiratória é recomendada para a prevenção de pneumonia associada

à ventilação mecânica.
Grau de recomendação: C
Comentário: Ntoumenopoulos e associados compararam, em um pequeno estudo controlado, mas não

randomizado, fisioterapia respiratória (vibrocompressão e aspiração endotraqueal) com um grupo con-
trole (sem fisioterapia respiratória). Observaram que apenas 8% dos pacientes do grupo intervenção
desenvolveram PAV, comparado com 39% no grupo controle.
Posicionamento do paciente
Recomendação: Na ausência de contraindicações, manter o decúbito elevado (entre 30 e 45°) em pa-

cientes em ventilação mecânica para prevenção de PAV, mesmo durante a fisioterapia motora.
Grau de recomendação: B
Comentário: O decúbito elevado (45°) reduziu o risco de pneumonia associada à ventilação em relação
ao posicionamento em supino em um estudo randomizado e controlado. Drakulovic e colaboradores
mostraram que a ocorrência de PAV foi menor no grupo do decúbito elevado quando comparado ao
grupo em supino (decúbito elevado 2/39 [5%] vs. supino 11/47 [23%]; OR 4.2 – 31.8, p = 0.018).
Fisioterapia respiratória no tratamento da atelectasia pulmonar
Recomendação: A fisioterapia respiratória é eficaz e recomendada para o tratamento das atelectasias

pulmonares em pacientes em ventilação mecânica.
Comentário: Um ensaio clínico com 31 pacientes com diagnóstico radiológico de atelectasia, submeti-
dos à broncoscopia mais fisioterapia vs. fisioterapia respiratória isoladamente, não mostrou diferença
entre os grupos, demonstrando uma eficácia semelhante na resolução das atelectasias em pacientes
ventilados invasivamente.
Procedimentos fisioterápicos
A fisioterapia respiratória pode ser utilizada em pacientes críticos, com objetivo de prevenir e/ou tratar
complicações respiratórias. Para isso, geralmente é usada uma combinação dos procedimentos des-
critos abaixo, que objetivam a "reexpansão pulmonar" e a "remoção de secreções nas vias aéreas".
Aspiração traqueal
Frequência
Recomendação: A aspiração somente deverá ser realizada quando necessária, isto é, quando houver
sinais sugestivos da presença de secreção nas vias aéreas (por exemplo, secreção visível no tubo,
som sugestivo na ausculta pulmonar, padrão denteado na curva fluxo-volume observado na tela do
ventilador, etc.).
Grau de recomendação: D
Comentário: A avaliação da necessidade de aspiração pelo fisioterapeuta deve ser sistemática, em

intervalos fixos e, também, na presença de desconforto respiratório. A aspiração traqueal é um proce-
dimento invasivo, bastante irritante e desconfortável para os pacientes. Pode ainda promover compli-
cações, entre as quais: tosse, broncoespasmo, hipoxemia, arritmias e danos à mucosa. Apesar de se-
rem claros na prática clínica, os benefícios da aspiração para remoção das secreções das vias aéreas,
isto nunca foi estudado ou, principalmente, avaliados os efeitos colaterais associados a ela.
Danos à mucosa e ao sistema mucociliar geralmente estão associados à técnica do operador e à quan-
tidade de pressão usada (que não deve exceder 150 mmHg em adultos). Aspiração intermitente, em
vez de contínua, pode ser menos traumática para a mucosa, mas existe pouca evidência sobre isso.
Prevenção de hipoxemia
Recomendação: A hiperoxigenação (FIO2 = 1) deve ser utilizada previamente ao procedimento de as-

piração endotraqueal para minimizar a hipoxemia induzida pela aspiração traqueal.
Grau de recomendação: A
Comentário: A hiperoxigenação com FiO2 de 100% associada à hiperinsuflação com VT 50% maior que
o basal durante 3 a 6 ciclos respiratórios foram as técnicas mais estudadas para prevenir a hipoxemia
durante a aspiração.
Sistema de aspiração aberto vs. fechado
Recomendação: Os sistemas de aspiração aberto e fechado são igualmente eficazes na remoção de

secreções.
No entanto, o sistema fechado determina menor risco de hipoxemia, arritmias e de contaminação e

deve ser preferido, principalmente em situações nas quais são usados valores de PEEP elevados,
como na lesão pulmonar aguda.
Comentário: A principal vantagem do sistema fechado é realizar a aspiração sem a desconexão do

circuito do ventilador. Isso, além de determinar menor alteração hemodinâmica e nas trocas gasosas,
poderia implicar num menor risco de infecção. Porém, os estudos realizados não mostraram menor
frequência de pneumonia com o sistema fechado.
No entanto, em pacientes com lesão pulmonar aguda/síndrome do desconforto respiratório agudo, o

uso do sistema fechado pode reduzir o derrecrutamento e a queda na oxigenação do paciente. Esse
efeito pode ser influenciado pelo modo ventilatório em uso e pelos ajustes do ventilador.
Uma manobra de recrutamento após a aspiração pode minimizar os efeitos da aspiração traqueal. O
custo relacionado ao uso do sistema fechado pode ser reduzido com a troca a cada sete dias, ao invés
de diariamente, sem aumentar o risco de infecção respiratória.
Hiperinsuflação Manual (HM)
Recomendação: A HM está indicada em pacientes que apresentem acúmulo de secreção traqueobrôn-

quica.
Comentário: A hiperinsuflação manual potencializa as forças de recolhimento elástico pulmonar, pro-

movendo um aumento do pico de fluxo expiratório e, consequentemente, favorecendo o deslocamento
de secreção acumulada nas vias aéreas.
Mãe e colaboradores randomizaram 23 pacientes em desmame difícil para receber HM ou fisioterapia

respiratória padrão. Nesse estudo, a HM foi aplicada de 8 a 13 ciclos por minuto, com pressão limitada
em 20 cmH2O, por um período de 20 min, com frequência de três vezes por dia e durante 5 dias. Eles
observaram discreta melhora em desfechos intermediários, como PaO2/FIO2 e complacência estática,
porém sem efeito sobre desfechos clínicos.
Choi e colaboradores compararam a HM seguida de aspiração vs. aspiração isoladamente em 15 pa-

cientes com pneumonia associada à ventilação mecânica. Obtiveram melhora da complacência e re-
dução da resistência, que persistiu por pelo menos 30 min após o procedimento. Contudo, em outro
estudo, a aplicação de hiperinsuflação manual associada ao decúbito lateral, com posterior aspiração
traqueal, em pacientes com injúria pulmonar, não promoveu diferença significativa nos valores de com-
placência e oxigenação após 60 min.
Em uma revisão, Denehy apontou as controvérsias sobre a segurança e a eficácia da HM e sugeriu

que, quando aplicada, deve-se limitar o pico de pressão a 40 cmH2O, por risco de barotrauma.
Compressão brusca do tórax
Recomendação: A compressão brusca do tórax deve ser realizada em pacientes com ausência ou
diminuição do reflexo de tosse e em pacientes com dificuldade de mobilizar secreção, especialmente
aqueles com disfunção neuromuscular.
Grau de recomendação: C
Comentário: Até o momento, os dados da literatura não permitem conclusões sobre o uso rotineiro da
compressão torácica para otimizar a remoção de secreções em pacientes sob ventilação mecânica. A
compressão brusca é descrita com frequência no tratamento de pacientes com lesão medular ou que
apresentem algum tipo de fraqueza muscular.
Em um estudo controlado, no qual se comparou a aspiração endotraqueal com e sem a associação da

compressão brusca do tórax (por 5 min), evidenciou-se que, no grupo da compressão brusca do tórax,
a quantidade de secreção aspirada foi maior do que no grupo que recebeu apenas aspiração endotra-
queal, porém sem atingir valor estatisticamente significativo.
Drenagem postural, vibração e percussão torácica
Recomendação: A drenagem postural, a vibração e a percussão torácica devem anteceder a aspiração

traqueal.
Comentário: Embora a efetividade da percussão em promover o transporte de secreções brônquicas

tenha sido relatada em pacientes DPOC estáveis e em ventilação espontânea, não há descrição na
literatura destes mesmos resultados em pacientes sob ventilação artificial. Os estudos clínicos que
avaliaram os efeitos fisiológicos dessas manobras, quando aplicadas isoladamente, apresentaram da-
dos inconclusivos, com metodologias distintas aplicadas a populações muito variáveis.
O fisioterapeuta na aplicação da Ventilação Não Invasiva (VNI)
Recomendação: O fisioterapeuta deve instituir e acompanhar a VNI no ambiente da terapia intensiva.
Grau de Recomendação: B
Comentário: A aplicação da VNI requer uma atenção maior da equipe da UTI, principalmente nas horas
inicias da sua instituição. Kramer e colaboradores mostraram que durante as 8 h iniciais da VNI, o
fisioterapeuta despendeu cerca de 60 min a mais na assistência dos pacientes em VNI quando com-
parado com o grupo sob tratamento convencional.
O Fisioterapeuta na assistência do desmame da Ventilação Mecânica (VM)
Recomendação: A triagem sistemática de pacientes aptos para a realização do teste de respiração

espontânea deve ser realizada diariamente pelo fisioterapeuta da UTI, seguindo protocolo multidiscipli-
nar da respectiva Unidade. O fisioterapeuta deve realizar o teste de respiração espontânea nos paci-
entes aptos, identificando assim os elegíveis para a interrupção da ventilação mecânica.
Grau de recomendação: A
Comentário: O fisioterapeuta tem papel importante na condução de protocolos de triagem de pacientes

para interrupção da ventilação mecânica. Ely e colaboradores demonstraram que a avaliação diária da
capacidade respiratória dos pacientes em VM pelo fisioterapeuta (grupo intervenção) diminuiu o tempo
de VM em 1,5 dia e reduziu a morbidade dos pacientes.
A média de duração da VM no grupo intervenção foi de 4.5 dias e no grupo controle foi de 6 dias (p =
0.003). Kollef e associados, em um estudo randomizado e controlado, mostraram que o desmame pro-
tocolado e guiado por fisioterapeutas (grupo intervenção) reduziu a duração da VM e aumentou a taxa
de sucesso no desmame.
O índice de sucesso no desmame foi significativamente maior para os pacientes do grupo intervenção
(odds ratio 1.31; 95% IC 1.15 a 1.50; p = 0.039). Porém, a mortalidade hospitalar foi similar entre os
dois grupos (22.3% vs. 23.6%).
As recomendações relacionadas ao teste de respiração espontânea estão detalhadas no item 4 do

capítulo de Desmame.
Treino específico dos músculos respiratórios
Uso da sensibilidade do ventilador como forma de treinamento
Recomendação: O treinamento dos músculos respiratórios por meio da redução da sensibilidade de

disparo dos ventiladores não é fisiológico e parece não representar vantagem na liberação do paciente
do ventilador, não sendo recomendada por este Consenso.
Comentário: Somente um estudo utilizou a redução da sensibilidade de disparo para treino dos múscu-
los inspiratórios em pacientes sob VM, desde o início da ventilação, com objetivo de abreviar o des-
mame da ventilação e reduzir a taxa de reintubação.
Foram avaliados 25 pacientes, 12 treinados duas vezes ao dia através do ajuste da sensibilidade do
ventilador e 13 controles. Não houve redução no tempo de desmame da VM, assim como, no índice de
reintubações.
Treino de força dos músculos respiratórios por meio do uso de dispositivos de incremento de
carga para facilitar o desmame
Recomendação: Não há evidências de que o treinamento muscular, através do uso de dispositivos que
proporcionam um aumento de carga (threshold), facilite o desmame de pacientes em ventilação mecâ-
nica. Portanto, essa técnica não é recomendada para pacientes com dificuldade para o desmame.
Comentário: Não há estudos prospectivos, controlados e randomizados que mostrem utilidade de dis-
positivos de aumento de carga para a facilitação do desmame dos pacientes da ventilação mecânica,
sendo a evidência restrita a pequenas séries de casos.
Treino de endurance dos músculos respiratórios
Recomendação: O treinamento de endurance dos músculos respiratórios pode ser considerado para
pacientes em ventilação mecânica prolongada. Este deve ser realizado de forma progressiva e proto-
colada.
Comentário: O treinamento de endurance consiste no aumento progressivo de carga aos músculos

respiratórios. Ao respirar espontaneamente (em tubo T ou com baixos valores de pressão de suporte),
o paciente está trabalhando, ao longo do tempo, contra uma carga imposta pela retirada do suporte
ventilatório.
No entanto, essa carga imposta aos músculos respiratórios pode estar gerando um trabalho muscular
acima do limiar de fadiga e/ou levando ao seu desenvolvimento se não for instituído um método para
aliviar a carga.
Vários estudos demonstram que quando o paciente começa a apresentar sinais clínicos de intolerância
à respiração espontânea, como o uso de músculos acessórios, ele está entrando na zona de fadiga.
O aumento progressivo do tempo de respiração espontânea, alternado com o suporte ventilatório sufi-
ciente para diminuir o trabalho respiratório do paciente abaixo do limiar de fadiga, promove um aumento
da endurance dos músculos respiratórios, permitindo assim o ganho de maior tempo de treinamento, o
que por sua vez proporciona maior tempo de respiração espontânea ao paciente.
Assim, para a realização de um treinamento gradual criterioso, seguindo as considerações acima, é

importante a elaboração de um protocolo (anexo I) para estabelecer as condutas na tentativa de dimi-
nuir o tempo e interromper a ventilação mecânica nesse grupo de pacientes.
Cuidados com as vias aéreas artificiais
Fixação do tubo traqueal
Recomendação: A adequada fixação do tubo endotraqueal e a avaliação da posição do tubo são as-
pectos muito importantes no cuidado da via aérea e devem ser realizados sistematicamente pela equipe
assistente.
Comentário: O método ideal de fixação do tubo deve permitir a menor movimentação possível do tubo,
ser confortável para o paciente, permitir higiene oral, preservar a pele íntegra e ser de fácil aplicação.
A fixação deve ser realizada por duas pessoas, sendo uma responsável por segurar o tubo na posição
correta, enquanto a outra realiza a fixação. O método tradicional para fixar o tubo endotraqueal é com
o uso de fita adesiva.
Um dos problemas que podemos encontrar com a utilização da fita é a dificuldade em realizar higiene
oral.
Cadarços também podem ser usados, mas escaras podem surgir nos lobos das orelhas, sendo neces-
sário então protegê-las ou evitar o seu contato com o cadarço. As lesões causadas por pressão do tubo
nos lábios podem ser evitadas através do reposicionamento periódico do tubo. Devemos estar sempre
atentos à cavidade oral, aos lábios e à pele ao redor da boca.
Cuidados com o balonete da via aérea artificial (CUFF)
Recomendação: A pressão do cuff (ou balonete) do tubo traqueal deve ser monitorada diariamente e
deve ser mantida entre 20 e 34 cmH2O (15 e 25 mmHg).
Comentário: A função do cuff do tubo endotraqueal é selar a via aérea. Durante a ventilação mecânica,
a pressão do cuff deve ser baixa o suficiente para permitir a perfusão da mucosa e alta o suficiente
para prevenir o vazamento de ar e impedir a aspiração das secreções.
Monitorar a pressão do cuff três vezes por dia parece contribuir para prevenir lesões isquêmicas e es-
tenose traqueal. Uma pressão contínua na parede traqueal acima da pressão de perfusão capilar (25
a 35 mmHg) pode comprometer o fluxo sanguíneo na mucosa.
Como a pressão transmitida pelo cuff para a parede traqueal, usualmente, é menor do que a pressão
no interior do cuff, 25 mmHg (34 cmH2O) é a máxima pressão aceitável.
Utilização de umidificadores durante a ventilação mecânica
Condicionamento do ar inspirado na ventilação mecânica
Recomendação: Nos pacientes em ventilação mecânica invasiva, a umidificação e o aquecimento ade-

quados dos gases são imprescindíveis para assegurar a integridade das vias aéreas e uma adequada
função mucociliar.
Grau de Recomendação: D
Comentário: Durante o suporte ventilatório invasivo, os mecanismos naturais de aquecimento e umidi-

ficação do ar inspirado são suprimidos. Nesse contexto, a umidificação e o aquecimento do ar podem
ser realizados tanto ativamente, através de umidificadores aquecidos (UAs), como passivamente, por
meio de trocadores de calor e umidade (HMEs - Heat and Moisture Exchangers). Os HMEs são dividi-
dos em três categorias: os higroscópicos, os hidrofóbicos e os mistos (higroscópicos-hidrofóbicos).
Os HMEs com propriedades higroscópicas têm melhor qualidade de umidificação, quando comparados
aos HMEs que possuem somente componente hidrofóbico. Este tipo de HME esteve associado à oclu-
são do tubo endotraqueal em alguns estudos. Por outro lado, os HMEs com componentes hidrofóbicos
funcionam também como filtros de bactérias.
Eficácia dos dispositivos de umidificação
Recomendação: Para umidificação dos gases durante ventilação invasiva, tanto os umidificadores
aquecidos (UAs) como os trocadores de calor e umidades (HME) determinam bons resultados clínicos.
Comentário: Os UAs garantem ótimo aquecimento e umidificação. Desvantagens:
1) maior custo;
2) condensação do vapor de água no circuito de ventilação e no reservatório, com potencial de conta-

minação bacteriana; e
3) necessidade de suprimento de energia e de água. Seu uso incorreto pode causar aquecimento e
umidificação excessivos ou insuficientes, podendo levar à hiper ou hipotermia, lesão térmica de via
aérea ou fluidificação insuficiente da secreção.
Existem sistemas de umidificação que usam circuito com fio aquecido (de maior custo), que promovem
aquecimento mais preciso do ar e previnem a condensação de água no circuito, reduzindo o consumo
de água e podendo, potencialmente, reduzir o risco de infecção, quando comparado com circuito usu-
almente utilizado (sem fio aquecido). Um grande estudo multicêntrico acompanhou 369 pacientes e
seguiu critérios rigorosos para diagnóstico de PAV, não encontrando diferença significativa na incidên-
cia de PAV entre os pacientes que utilizaram umidificador com circuito com fio aquecido e HME misto.
São contra-indicações relativas para o uso de HMEs:
1) secreção espessa, abundante ou sanguinolenta, pois pode haver oclusão do HME, resultando em
excessiva resistência, hiperinsuflação pulmonar e necessidade de repetidas trocas do dispositivo;
2) fístula broncopleural volumosa ou vazamento de ar através do cuff do tubo endotraqueal;
3) temperatura corporal menor do que 32 °C, pois o HME funciona passivamente e retorna somente
uma porção do calor e umidade exalados;
4) grande volume minuto espontâneo (> 10 L/min) ou grande volume corrente podem diminuir a efici-
ência de umidificação dos HMEs; e
5) durante tratamento com aerossol. Nesta situação, o HME deve ser removido do circuito do paciente
durante a nebulização, pois a retenção do vapor de água e das drogas aerossóis pelo HME pode au-
mentar a resistência do circuito. Dentre as possíveis complicações descritas na literatura decorrentes
do uso dos HMEs estão:
1) o aumento da resistência;
2) o aumento do trabalho da respiração; e 3) a hipoventilação, devido ao aumento do espaço morto.
Fisioterapia motora no paciente sob ventilação mecânica
Exercícios passivos
Recomendação: Apesar da ausência de dados que demonstrem a importância da utilização do exercí-

cio passivo para evitar deformações articulares e encurtamento muscular em pacientes sob ventilação
mecânica, recomendamos sua aplicação nos pacientes em ventilação mecânica invasiva.
Comentário: O imobilismo causa diversas complicações, como úlceras de decúbito, perda de força
muscular, tromboembolismo, osteoporose e pneumonia. Os pacientes críticos, especialmente os ido-
sos, têm maior risco de desenvolver as complicações da síndrome da imobilidade. A eficácia dos exer-
cícios passivos em prevenir alterações músculo-esqueléticas foi pouco estudada.
Exercícios ativos
Recomendação: Recomendamos a realização de exercícios ativos em pacientes sob ventilação mecâ-

nica capazes de executá-los, na ausência de contraindicações, com o objetivo de diminuir a sensação
de dispneia, aumentar a tolerância ao exercício, reduzir a rigidez e dores musculares e preservar a
amplitude articular.
Grau De Recomendação: C
Comentário: Há benefícios do uso de exercícios ativos de membros em pacientes em desmame e re-

cém-liberados da ventilação mecânica. Uma abordagem multiprofissional que estimulou a mobilização
precoce de pacientes em pós-operatório de cirurgias de aorta abdominal resultou em diminuição da
morbidade e do tempo de internação.
Mais recentemente, um estudo prospectivo, controlado e randomizado analisou os efeitos do treino

precoce em 66 pacientes desmamados de VM entre 48 e 96 h. A intervenção consistia em treinamento
de membros superiores e fisioterapia global comparada com fisioterapia global isolada. Concluíram que
o treino de membros superiores era praticável em pacientes recentemente desmamados e que pode
realçar os efeitos da fisioterapia global, sendo a função dos músculos inspiratórios relacionada com a
melhora da capacidade de exercícios.
Um estudo fisiológico, prospectivo e controlado teve o objetivo de avaliar os efeitos do treino de mem-
bros superiores com e sem o suporte ventilatório em pacientes portadores de DPOC com dificuldade
para o desmame. Encontraram um aumento da tolerância do exercício quando os pacientes o realiza-
ram durante o suporte ventilatório.
Ortostatismo
Recomendação: A posição ortostática como recurso terapêutico pode ser adotada de forma ativa ou
passiva para estimulação motora, melhora da troca gasosa e do estado de alerta. Deve ser utilizada
apenas em pacientes crônicos, estáveis clinicamente sob ventilação mecânica prolongada.
Comentário: A adoção da postura ortostática com assistência da prancha é recomendada para readap-
tar os pacientes à posição vertical, quando estes são incapazes de se levantar ou mobilizar com segu-
rança, mesmo com considerável assistência. O uso da postura ortostática na UTI tem sido encorajado
como uma técnica para minimizar os efeitos adversos da imobilização prolongada. Apesar da falta de
ensaios clínicos avaliando o impacto no prognóstico nos pacientes críticos, a posição ortostática foi
incluída como modalidade de tratamento em recente consenso por fisioterapeutas ingleses.
Seus supostos benefícios incluem melhora no controle autonômico do sistema cardiovascular, facilita-
ção da ventilação e troca gasosa, facilitação do estado de alerta, estimulação vestibular e facilitação
da resposta postural antigravitacional.
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MOVIMENTAÇÃO, TRANSPORTE, RECEPÇÃO E POSICIONAMENTO DE
PACIENTES PARA CIRURGIA
Movimentação, Transporte, Recepção e Posicionamento de Pacientes Para Cirurgia
Grande parte das agressões à coluna vertebral em trabalhadores da saúde estão relacionadas a con-
dições ergonômicas inadequadas de mobiliários, posto de trabalho e equipamentos utilizados nas ati-
vidades cotidianas, sendo as dores nas costas causadas por traumas crônicos repetitivos, que envol-
vem muitos outros fatores, além da manipulação de pacientes.
Dessa forma, as recomendações sobre um aspecto relevante do problema das algias vertebrais, que é
a prevenção, têm caminhado em direção a uma abordagem ergonômica.
A literatura tem sugerido a administração de cursos sobre movimentação e transporte de pacientes

como uma das estratégias mais importantes para reduzir a incidência de problemas na coluna vertebral
entre os trabalhadores da saúde a utilização de equipamentos especiais e auxílios mecânicos também
tem sido indicada para prevenir as dores nas costas.
Atualmente sabe-se que para resolver tais problemas é necessário um amplo estudo do ambiente, dos
equipamentos e dos indivíduos, baseando-se num enfoque ergonômico assim, as habilidades em mo-
vimentação de pacientes devem ser complementadas com o estabelecimento de práticas seguras de
trabalho dentro de uma estrutura ergonômica, usando-se, sempre que possível, materiais e equipa-
mentos auxiliares.
O presente trabalho tem por objetivo discutir e descrever as técnicas de movimentação e transferência
de pacientes dentro de uma estrutura ergonômica e com a utilização de materiais auxiliares que preci-
sam urgentemente ser implementados na realidade brasileira.
Movimentação e Transporte de Pacientes
Os procedimentos que envolvem a movimentação e o transporte de pacientes são considerados os

mais penosos e perigosos para os trabalhadores da saúde. Estudiosos da questão defendem que o
ensino desses procedimentos deve ser complementado com uma avaliação do local de trabalho e com
alternativas para torná-los menos prejudiciais.
Um cuidadoso planejamento, antes de se iniciarem esses procedimentos, é essencial e imprescindível.

Dentro deste contexto, desenvolveram-se orientações básicas e procedimentos que tiveram um suporte
teórico na literatura internacional.
Considerando-se tais aspectos, dividiu-se esta fase em cinco partes:
Avaliação Das Condições E Preparo Do Cliente
Inicialmente, deve-se fazer uma avaliação das condições físicas da pessoa que será movimentada, de
sua capacidade de colaborar, bem como a observação da presença de soros, sondas e outros equipa-
mentos instalados.
Também é importante, para um planejamento cuidadoso do procedimento, uma explicação, ao paci-

ente, do modo como se pretende movê-lo, como pode cooperar, para onde será encaminhado e qual o
motivo da locomoção.
Vale a pena salientar que o cliente deve ser orientado a ajudar, sempre que for possível, que não deve
ser mudado rapidamente de posição e tem que estar usando chinelos ou sapatos com sola antiderra-
pante. Outro ponto muito importante é que a movimentação e o transporte de obesos precisam ser
minuciosamente avaliados e planejados, usando-se, sempre que possível, auxílios mecânicos.
Preparo Do Ambiente e Dos Equipamentos
Considerando-se que determinados aspectos ergonômicos do posto de trabalho podem prejudicar ati-
vidades ocupacionais, tais como os procedimentos relacionados com movimentação e transporte abor-
dam-se, nessa parte, os principais cuidados que necessitam ser observados: Verificar se o espaço
físico é adequado para não restringir os movimentos
• Examinar o local e remover os obstáculos
• Observar a disposição do mobiliário
• Obter condições seguras com relação ao piso
• Colocar o suporte de soro ao lado da cama, quando necessário
• Elevar ou abaixar a altura da cama, para ficar no mesmo nível da maca
• Travar as rodas da cama, maca e cadeira de rodas ou solicitar auxílio adicional
• Adaptar a altura da cama ao trabalhador e ao tipo de procedimento que será realizado
Devem-se, também, utilizar equipamentos auxiliares e adaptar as condições do ambiente a cada paci-
ente em particular. Neste caso, pode ser necessário:
• Colocar barras de apoio em banheiros
• Elevar a altura do vaso sanitário (compensadores de altura para vasos convencionais)
• Utilizar cadeira de rodas própria para banho ou higiene
Preparo da Equipe
Existem algumas orientações, especificamente relacionadas com os princípios básicos de mecânica

corporal, que devem ser utilizadas pelo pessoal de enfermagem durante a manipulação de pacientes:
• Deixar os pés afastados e totalmente apoiados no chão
• Trabalhar com segurança e com calma
• Manter as costaseretas
• Usar o peso corporal como um contrapeso ao do paciente
• Flexionar os joelhos em vez de curvar a coluna
• Abaixar a cabeceira da cama ao mover um paciente para cima
• Utilizar movimentos sincrônicos
• Trabalhar o mais próximo possível do corpo do cliente, que deverá ser erguido ou movido
• Usar uniforme que permita liberdade de movimentos e sapatos apropriados
• Realizar a manipulação de pacientes com a ajuda de, pelo menos, duas pessoas
Movimentação de Clientes no Leito
Lembrar que o paciente deve ser estimulado a movimentar-se de uma forma independente, sempre
que não existir contra-indicações nesse sentido.
Outro ponto que não pode ser esquecido é procurar ter à disposição camas e colchões apropriados,
dependendo das condições e necessidades do cliente. O ideal são camas com altura regulável, que
possam ser ajustadas, dependendo do procedimento que será realizado.
Durante a movimentação, deve-se, sempre que possível, utilizar elementos auxiliares, tais como: barra
tipo trapézio no leito, plástico antiderrapante para os pés, plástico facilitador de movimentos, entre ou-
tros.
Neste tópico serão apresentados separa-damente os principais motivos que levam os trabalhadores de
saúde a movimentar os clientes no leito:
Colocar ou Retirar Comadres
Quando o paciente pode auxiliar, deve-se utilizar o trapézio, no leito, e solicitar que eleve o quadril,
evitando-se assim, a necessidade de erguê-lo (Figura 1):
Trazer o Cliente Para Um Dos Lados Da Cama
Lembrar que a movimentação no leito deve ser realizada, preferencialmente, por duas pessoas, se-
guindo-se os seguintes passos (Figura 2):
• As duas pessoas devem ficar do mesmo lado da cama, de frente para o paciente
• Permanecer com uma das pernas em frente da outra, com os joelhos e quadris fletidos, trazendo os
braços ao nível da cama:
• a primeira pessoa coloca um dos braços sob a cabeça e, o outro, na região lombar
• a segunda pessoa coloca um dos braços também sob a região lombar e, o outro, na região posterior
da coxa
• Trazer o paciente, de um modo coordenado, para este lado da cama
Se for necessário mover o paciente sem ajuda, deve-se fazê-lo em etapas, utilizando-se o peso do
corpo como um contrapeso e plásticos facilitadores de movimentos.
Colocar o Cliente Em Decúbito Lateral
Quando o paciente não é obeso, podem-se seguir as seguintes fases (Figura 3):
• Permanecer do lado para o qual você vai virar a pessoa
• Cruzar seu braço e sua perna no sentido em que ele vai ser virado, flexionando o joelho. Observar o
posicionamento do outro braço
• Fazer o paciente virar a cabeça em sua direção
• Rolar a pessoa gentilmente, utilizando seu ombro e joelho como alavancas
Uma outra forma de realizar esse procedimento é usando-se plásticos deslizantes e resistentes, da
seguinte forma (Figura 4):
• Virar o paciente e colocar o plástico sob seu corpo. Voltar o paciente e puxar o plástico
• Ficar no lado oposto ao que o paciente será virado
• Puxar o plástico, movendo o paciente em sua direção e para a beira da cama. Manter as costas eretas
e utilizar o peso do seu corpo
• Elevar o plástico, fazendo o paciente virar cuidadosamente. Manter, no lado oposto da cama, uma
grade de proteção
Movimentar o Cliente, em Posição Supina, Para a Cabeceira Da Cama
Se o paciente tem condições físicas, ele pode mover-se sozinho, com a ajuda de um trapézio. O cliente
flexiona os joelhos e dá um impulso, tendo como apoio um plástico antiderrapante sob seus pés (Figura
5b) ou uma pessoa segurando-os (Figura 5a). Pode-se também colocar um plástico deslizante sob as
costas e a cabeça do paciente (Figura 5c).
Uma outra maneira de movimentação independente é colocar um plástico deslizante sob o corpo do
paciente e pedir que ele realize o mesmo impulso com os pés (Figura 6).
Quando o paciente não pode colaborar, uma alternativa é seguir os seguintes passos (Figura 7):
• Deixar a cama em posição horizontal
• Colocar um travesseiro na cabeceira da cama
• Colocar um lençol ou plástico deslizante sob o corpo do paciente
• Permanecer duas pessoas, uma de cada lado do leito, e olhando em direção dos pés da cama
• Segurar firmemente no lençol ou plástico e, num movimento ritmado, movimentar o paciente
Se a altura da cama for regulável, pode-se proceder da seguinte maneira (Figura 8):
• Abaixar a altura da cama de tal forma que os trabalhadores de enfermagem possam colocar Um joelho
na cama e manter a outra perna firmemente no chão
• Segurar o plástico e, de ma forma coordenada, sentar sobre seus calcanhares, movendo ao mesmo
tempo o cliente
Movimentar O Cliente Em Posição Sentada Para A Cabeceira Da Cama
O paciente deve ser encorajado a movimentar-se sozinho, com a ajuda de um plástico facilitador de
movimentos. Neste caso, o paciente fica sentado sobre o plástico, podendo deslizar com o auxílio de
blocos de mão antiderrapantes (Figura9).
Ele pode, também, receber a ajuda de uma pessoa, que segura seus pés, estando suas pernas flexio-
nadas. Neste caso, o cliente apóia uma mão de cada lado do corpo e ele próprio dá um impulso, ao
endireitar as pernas (Figura 10).
Quando o paciente não pode colaborar, duas pessoas devem realizar o procedimento. Deve-se tam-
bém usar um plástico deslizante e procede-se da seguinte maneira (Figuras 11a e 11b):
• As duas pessoas devem ficar uma de cada lado do leito, olhando na mesma direção
• Abaixar a altura da cama, de uma forma tal que os trabalhadores de enfermagem possam colocar um
joelho na cama, mantendo a outra perna firmemente no chão
• Segurar a mão do paciente com uma das mãos e agarrar no local apropriado do plástico com a outra
• Usando movimento coordenado, sentar sobre os calcanhares, movendo, ao mesmo, tempo ocliente.
Repetir o procedimento, se for necessário
Sentar O Paciente No Leito
O cliente deve ser encorajado a sentar-se sozinho, ficando de lado e levantando-se com a ajuda dos
braços. Podem-se, também, utilizar materiais simples, como uma corda com nós ou uma escada de
cordas que, fixadas nos pés da cama, permitem que o cliente sente sem ajuda (Figura 12).
Quando o cliente é auxiliado por outra pessoa, pode-se fazer da seguinte forma (Figuras 13a e 13b):
• A pessoa fica de frente para o paciente, colocando um dos seus joelhos ao nível do quadril do paciente
sentado-se sobre seu próprio tornozelo
• Segurar no cotovelo do paciente, que também apoia o cotovelo da pessoa. O paciente deve se senter
apoaindo-so na pessoa
Se o paciente não consegue auxiliar, uma outra alternativa é realizar o procedimento com duas pes-
soas, da seguinte maneira (Figura 14):
• Permanecer uma pessoa de cada lado da cama, olhando em direção da cabeceira
• Ficar ajoelhada, mantendo o joelho ao nível do quadril do cliente
• Segurar nos cotovelos e trazer o paciente para frente, enquanto senta em seus calcanhares. Pode-
se usar, como um auxílio nessa manobra, uma toalha resistente, que é colocada nas costas do paciente
Sentar o Paciente na Beira da Cama
No caso do cliente estar deitado, seguir os seguintes passos (Figura 15):
• Colocar o paciente em decúbito lateral, sobre um plástico deslizante, e de frente para o lado em que
vai se sentar
• Elevar a cabeceira da cama
• Uma pessoa apóia a região dorsal e o ombro do paciente e a outra segura os membros inferiores
• De uma forma coordenada, elevar e girar o paciente até ele ficar sentado paciente e sentando-se
sobre seu próprio tornozelo
Uma outra alternativa é levantar o paciente, apoiando no cotovelo, como descrito anteriormente, es-
tando o cliente sobre um plástico deslizante. Depois, mover os seus membros inferiores para fora do
leito (Figura 16).
Transporte de Pacientes
O transporte de pacientes deve ser realizado com a ajuda de elementos auxiliares, tais como cintos e
pranchas de transferência, discos giratórios e auxílios mecânicos.
Auxiliar o Cliente a Levantar de Cadeira ou Poltrona
Nesse procedimento, é muito importante selecionar cadeiras ou poltronas de acordo com as necessi-
dades de cada pessoa, levando em consideração a promoção de conforto e independência. Não se
deve esquecer também os equipamentos auxiliares, como andadores e bengalas.
Quando o paciente necessita de ajuda, deve-se usar um cinto de transferência e proceder da seguinte
maneira (Figuras 17a e 17b):
• Colocar o cliente para a frente da cadeira, puxando-o alternadamente pelo quadril
• Permanecer ao lado da cadeira, olhando do mesmo lado que o paciente
• O cliente deve colocar uma mão no braço mais distante da cadeira e a outra é apoiada pela mão do
trabalhador de enfermagem. Com o outro braço, o trabalhador circunda a cintura do paciente, segu-
rando no cinto de transferência
• Levantar de uma forma coordenada, com movimentos de balanço.
Dependendo das condições do cliente, pode ser necessária a participação de uma outra pessoa, do
outro lado da cadeira
Auxiliar o Cliente a Deambular
É importante fazer uma avaliação cuidadosa para verificar se o cliente tem condições de deambular. A
pessoa deve permanecer bem próxima do paciente, do lado em que ele apresenta alguma deficiência,
colocando um braço em volta da cintura e o outro apoiando a mão. O ideal, nestes casos, é utilizar um
cinto especial, colocado na cintura do paciente (Figura 18).
Transferir O Cliente Do Leito Para Uma Poltrona Ou Cadeira De Rodas
O paciente pode executar essa transferência de uma forma independente ou com uma pequena ajuda,
utilizando uma tábua de transferência, da seguinte maneira (Figuras 19a e 19b):
• Posicionar a cadeira próxima à cama. Elas devem ter a mesma altura
• Travar a cadeira e o leito, remover o braço da cadeira e elevar o apoio dos pés
• Posicionar a tábua apoiada seguramente entre a cama e a cadeira
Um outro modo é usar o cinto de transferência, seguindo-se os passos(Figuras 20a, 20b, 20c e 20d):
• Colocar a cadeira ao lado da cama, com as costas para o pé da cama
• Travar as rodas e levantar o apoio para os pés
• Sentar o cliente na beira da cama
• Calçar o cliente com sapato ou chinelo antiderrapante
• Segurar o cliente pela cintura, auxiliando-o a levantar, virar-se e sentar-se na cadeira
Trasnferir o Paciente do Leito Para Um Maca
não existe maneira segura para realizar uma tranferencia manual do leito para uma maca. Existem
equipamentos que devem ser utilizados, como as pranchas e os plásticos resistentes de transferências
nesse caso, o paciente deve ser virado para que se acomode o material sob ele. .Volta-se o paciente
para a posição supina, puxando-o para a maca com a ajuda do material ou do lençol (Figu-
ras 21a e 21b). Devem participar desse procedimento quantas pessoas forem necessárias, depen-
dendo das condições e do peso do cliente. Nunca esquecer de travar as rodas da cama e do leito e de
ajustar sua altura.
Recepção e Posicionamento de Pacientes Para Cirurgia
Pós-Operatório é o período durante o qual se observa e se assiste a recuperação de pacientes em pós-

anestésico e pós "stress" cirúrgico. Os objetivos da equipe multidisciplinar durante este período são: a
manutenção do equilíbrio dos sistemas orgânicos, alívio da dor e do desconforto, prevenção de com-
plicações pós-operatórias, plano adequado de alta e orientações.
A unidade de Pós-Operatório (UPO) tem por principal objetivo atender aos pacientes vindos da sala
cirúrgica ou da Recuperação Pós-Anestésica (RPA) e que foram submetidos a cirurgias eletivas - de
uma única ou de várias especialidades. Nela também podem atender a cirurgias de urgência e trans-
plantes, conforme a estrutura organizacional da Instituição.
O paciente, assistido nesta unidade, se portador crônico de alterações funcionais em órgãos ou siste-
mas, poderá apresentar repercussões importantes no pós-operatório. Nas cirurgias eletivas estas alte-
rações são tratadas ou compensadas antes do ato operatório. Entretanto nas cirurgias de urgência tais
disfunções nem sempre são compensadas no pré-operatório.
Os pacientes que evoluem com estabilidade hemodinâmica na RPA podem voltar à enfermaria para
completar sua recuperação. Aqueles que manifestam instabilidade na RPA, ou que têm antecedentes
mórbidos passíveis de complicações, geralmente são transferidos à UPO para observação intensa e
contínua.
O período cirúrgico é dividido em três fases: a primeira é a pré-operatória; a segunda, a intra-operatória

e, a terceira, pós-operatória. Nesta última, a enfermagem desempenha o importante papel de propor-
cionar ao paciente o retorno às atividades rotineiras.
O pós-operatório inicia-se com os períodos pós-anestésico e pós-operatório imediato, nos quais o pa-
ciente está se recuperando dos efeitos anestésicos. O pós-operatório tardio é o tempo de cicatrização
e prevenção das complicações, este período pode durar semanas ou meses após cirurgia.
A assistência de enfermagem durante o período pós-operatório imediato concentra-se em intervenções

destinadas a prevenir ou tratar complicações. Por menor que seja a cirurgia, o risco de complicações
sempre estará presente. A prevenção destas, no pós-operatório promove rápida convalescençia, poupa
tempo, reduz gastos, preocupações, ameniza a dor e aumenta a sobrevida.
Após a avaliação, pelo enfermeiro, dos controles gerais, dos antecedentes clínicos, da fisiopatologia
da doença, das intercorrências intra-operatórias e anestésicos, e de um exame físico completo, é pos-
sível elaborar um plano de cuidados individualizado.
A transferência do paciente para sua unidade de origem é um momento de grande ansiedade para ele.
A fim de evitar este sentimento, o paciente deve ser preparado num estágio precoce à hospitalização.
A evolução clinica satisfatória do paciente e a estabilização do estado hemodinâmico são sinais de que
a fase critica do pós-operatório terminou e que será transferido. Durante sua internação na UPO deve-
se orientar o paciente, sempre que possível, sobre seu estado, a fim de prepará-lo para uma transfe-
rência ou para sua permanência na unidade, diminuindo assim sua ansiedade
Os familiares devem ser orientados sobre a rotina da unidade, estado geral do paciente, possíveis
complicações, perspectiva de permanência na UPO e transferência para enfermaria.
Este capítulo tem por objetivo orientar os enfermeiros sobre os cuidados serem realizados a pacientes
pós-cirúrgicos incluindo desde o preparo do leito, transferência para UPO, admissão, período de inter-
nação até a alta para enfermaria.
Admissão do Paciente
O período pós-operatório imediato é um momento crítico para o paciente, sendo importante a observa-
ção cuidadosa para manter as funções fisiológicas vitais dentro dos parâmetros da normalidade, até
que os efeitos da anestesia desapareçam.
É atribuição da equipe de enfermagem providenciar o leito e prepará-lo para receber o paciente.
A unidade deve estar provida de materiais e equipamentos em perfeitas condições de uso, a fim de
atender qualquer situação de emergência.
Montagem do Box
Equipamentos e Materiais:
o Cama com grades laterais de segurança, se possível, antropométrica;
o Monitor Multiparamétrico: contendo ECG e opicional para pressão arterial não invasiva e invasiva
(PAP,PVC,PIC,DC), oximetria de pulso, capnografia, temperatura e respiração. Incluindo os acessó-
rios: cabo paciente, sensor para oximetria de pulso, cabo para transutor de pressão, suporte de trans-
dutor, kit de monitorização completo ou para montagem (transdutor, domo, intraflow, torneirinha, tubo
extensor e bolsa de pressão);
o Respirador;
o Bomba de Infusão;
o Esfigmomanômetro;
o Estetoscópio;
o Termômetro;
o Suporte de soro;
o Painel de gases checado (manômetro de oxigênio, ar comprimido e vácuo, e fluxometro de oxigenio

e ar comprimido);
o Aspirador a vácuo (coluna d’água);
o Aspirador de secreção (frasco coletor e redutor);
o AMBÚ com máscara;
o Nebulizador com traquéia e máscara;
o Umidificador.
Equipamentos Disponíveis
o Carrinho cardiorespiratório, contendo desfibrilador , materais e drogas;
o ColchãoTérmico;
o Eletrocardiógrafo;
o Gerador de Marcapasso;
o Balão Intra-aórtico;
o Bomba de Aspiração à vácuo Intermitente.
Materiais Disponíveis No Box
o Eletrodos;
o Cateter para aspiração de secreções;
o Cateter de oxigênio nasal;
o Luvas;
o Máscaras;
o Gaze;
o Régua de nível.
Transporte e Recepção do Paciente
O enfermeiro do Centro Cirúrgico (CC) ou da RPA notifica o da UPO que o paciente está pronto para
ser transferido. Durante a transferência, o paciente é acompanhado pelo anestesista e pelo enfermeiro
do CC ou da RPA.
A equipe multidisciplinar da UPO transfere o paciente para a cama, certificando-se da correta e confor-
tável posição do corpo e observando os cuidados com tubo endotraqueal, cateteres, drenos e sondas.
Após a transferência para o leito, todas as sondas e equipamentos são identificados e ajustados apro-
priadamente. Recomenda-se que todas as infusões sejam substituídas por prescrições médicas atua-
lizadas.
O enfermeiro da RPA ou do CC dá informações verbais, que incluem a história do paciente, seu estado,
intercorrências no intra-operatório e na RPA.
O enfermeiro da UPO informará as condições gerais do paciente, normas e rotinas da unidades aos
familiares, permitindo a entrada destes para a visita. Ficarão sob a responsabilidade do cirurgião, ou
médico intensivista, informações e orientações sobre a cirurgia.
Aspectos Gerais Do Pós-Operatório
A cirurgia altera a homeostase do organismo, alterando o equilíbrio hidroeletrolítico, os sinais vitais e a

temperatura do corpo. Independentemente do tempo cirúrgico, o risco de complicações pós-operatórias
está presente em toda intervenção.
Os cuidados de enfermagem na assistência ao paciente no pós-operatório são direcionados no sentido

de restaurar o equilíbrio homeostático, prevenindo complicações.
O enfermeiro da UPO procede a avaliação inicial do paciente quando este é admitido na unidade. Esta
avaliação incluirá as condições dos sistemas neurológico, respiratório, cardiovascular e renal; suporte
nutricional e de eliminações; dos acessos venosos, drenos; ferida cirúrgica; posicionamento, dor, se-
gurança e conforto do mesmo.
A avaliação imediata consiste na observação de:
Sistema Respiratório:
O paciente no pós-operatório será cuidadosamente observado quanto à permeabilidade das vias aé-
reas e à ventilação pulmonar, em frequência, amplitude e ruídos. Também será observado a presença
ou não de desconforto respiratório, referido pelo paciente ou verificado pela tiragem intercostal, corna-
gem, batimentos de asa de nariz e uso da musculatura acessória. Uma criteriosa percursão e ausculta
dos ruídos pulmonares, deve ser realizada com o objetivo de detectar as complicações respiratórias o
mais precocemente possível.
As complicações respiratórias estão entre as mais comuns e podem ser causadas por vários fatores,
tais como: doença respiratória prévia, efeitos depressivos dos anestésicos, broncoaspiração, imobili-
dade pós-operatória prolongada, tubo endotraqueal, oxigênio e aumento da secreção na árvore brôn-
quica. Os problemas respiratórios mais frequentes no pós-operatórios são: atelectasia (colapso dos
alvéolos em porções do pulmão), pneumonia (infecção aguda que causa inflamação no tecido pulmo-
nar) e embolia pulmonar ( causada por coágulos de sangue ou êmbolos de gordura ).
Os sinais e sintomas de complicações pulmonares incluem: aumento da temperatura, agitação, dis-

pnéia, taquicardia, hemoptise, edema pulmonar, alteração do murmúrio vesicular, expectoração vis-
cosa e espessa.
Dentre os cuidados de enfermagem, para que seja mantida uma via aérea permeável, os mais frequen-
tes são: mudar o paciente de decúbito; estimular a tosse, apoiando a área da incisão cirúrgica, evitando-
se o rompimento da sutura; promover alívio para desconforto e dor; administrar oxigênio; estimular a
mobilização precoce no leito e a deambulação; verificar a consistência e o aspecto das secreções;
hidratar o paciente, se necessário; manter o nebulizador e o umidificador com nível de água adequado.
O enfermeiro avalia a cânula oro / nasotraqueal ou de traqueostomia, observando se há vazamento de

ar pela cânula em virtude do "cuff " insuflado inadequadamente e ainda, se há secreções em excesso
na cavidade oral e fossas nasais. A avaliação dos gases sanguineos é de vital importância, a fim de
verificar anormalidades nas trocas gasosas.
Sistema Cardiovascular:
O cuidado básico na análise da função cardiovascular é a monitorização do paciente em relação aos

sinais de choque e hemorragia. O paciente em pós-operatório deverá ser avaliado quanto aos sinais
vitais, coloração da pele e mucosas, temperatura e grau de umidade, tempo de enchimento capilar
(perfusão), verificação dos gases sanguíneos, ausculta e percussão cardíaca.
Os objetivos principais da assistência de enfermagem no pós-operatório são: monitorizar o ritmo e a

hemodinâmica da função cardíaca adequada e estimular a perfusão tecidual, uma vez que, o paciente
cirúrgico tem risco de apresentar problemas cardíacos ou de perfusão. Os idosos e aqueles com história
de doença cardíaca e vascular periférica são os de maior risco.
As complicações cardiovasculares mais comuns são: arritmias cardíacas, hipertensão, hipotensão que
resultam em trombose venosa profunda, infarto agudo do miocárdio e hipoperfusão periférica.
As causas de arritmias cardíacas pós-operatórias incluem: hipovolemia, dor, desequilíbrios eletrolíticos,

hipoxemia e acidose. Neste caso, o enfermeiro da UPO registra e avalia o ECG, monitoriza a pressão
arterial, a saturação de oxigênio, a ventilação do paciente e colhe amostras sanguineas para dosagem
bioquímicas e hematológicas. Também discute com a equipe multidisciplinar (médico intensivista, fisi-
oterapeuta e médico do paciente) as condutas a serem tomadas.
A hipertensão não é uma ocorrência incomum no pós-operatório imediato. O diagnóstico de hipertensão

arterial pode ser considerado num contexto de elevação da pressão arterial; comparada aos níveis
pressóricos do paciente no pré-operatório e durante o intra-operatório. Mais comumente a hipertensão
pós-operatória está relacionada à sobrecarga de fluidos, aumento da atividade do sistema nervoso
simpático ou hipertensão preexistente. Pode aparecer como um episódio transitório, levando à conse-
quências cardiovasculares e intracranianas significantes. Após o diagnóstico, o tratamento agressivo
está indicado.
As intervenções de enfermagem em paciente hipertenso no pós-operatório incluem: monitorização con-

tínua e (ou) frequente da pressão arterial; administração de medicações; controle das drogas anti-hi-
potensoras, balanço hídrico adequado; controle da dor e desconforto.
A hipotensão pós-operatória é atribuída a uma redução da pré-carga, à contractilidade do miocárdio e

à resistência vascular sistêmica. O diagnóstico e tratamento são urgentes, porque a hipotensão prolon-
gada pode resultar em hipoperfusão de órgãos vitais e danos isquêmicos.
Pode ter como causas a ventilação inadequada, efeitos de agentes anestésicos ou medicamentos pré-
operatórios, mudança rápida de posição, dor, perda de sangue ou líquido e sequestro de sangue na
circulação periféria.
Uma queda significativa da pressão arterial, abaixo do valor básico pré-operatório do paciente, acom-
panhada de aumento ou diminuição da frequência cardíaca, pode indicar hemorragia, insuficiência cir-
culatória ou desvio de líquidos.
Outros sinais que incluem: pulso fraco e filiforme, pele fria, úmida, pálida ou cianótica, aumento da
agitação e apreensão associados com hipotensão caracterizam o choque. Na presença destes sinto-
mas, o enfermeiro administrará oxigênio ou aumentará o fluxo do mesmo; colocará o paciente em Tren-
delenburg, (caso esta posição não seja contra-indicada pela cirurgia), ou elevará as pernas do mesmo
acima do nível do coração; aumentará a velocidade das soluções intravenosas; notificará o intensivista;
administrará a medicação ou o volume líquido adicional, como prescrito; monitorizará e avaliará conti-
nuamente sinais e sintomas, registrando as alterações.
Outra complicação pós-operatória, que pode ocorrer em relação à perfusão tecidual, é a perda exces-
siva de sangue. No paciente pós-operatório isto pode ser consequência de uma doença preexistente
(anemia, distúrbio de coagulação, uso de aspirina), da idade avançada, de hemorragia no intra- opera-
tório ou de complicação pós-operatória.
Os sinais e sintomas incluem hipotensão postural, taquicardia, taquipnéia, diminuição do débito uriná-
rio, pele fria e pegajosa e diminuição do nível de consciência. Os dados laboratoriais abrangem hemo-
globina, hematócrito e provas de coagulação.
Neste caso, o enfermeiro da UPO administrará volumes conforme prescrito ( expansores de plasma;
albumina; sangue total; papa de hemácias; PFC; crioprecipitado, se distúrbio de coagulação); minimi-
zará a mobilização ou posicionamento do paciente para diminuir as necessidades de oxigênio; colocará
o paciente em decúbito dorsal, com elevação dos membros inferiores, para aumentar a pré-carga.
Poderão ocorrer, ainda, trombose venosa profunda (TVP), inflamação moderada ou severa das veias,
em associação com coagulação do sangue ou tromboflebite, inflamação leve das veias periféricas, que
envolve a formação de coágulos, os quais podem se destacar da parede venosa e ser levados como
êmbolos até aos pulmões, coração ou cérebro.
Os sintomas destas complicações incluem desidratação; circulação inadequada, resultante de hemor-

ragia; hiperemia; dor; edema; hiperestesia das extremidades e presença do sinal de Homan. Os cuida-
dos de enfermagem no pós-operatório abrangem exercícios com as pernas, deambulação precoce,
meias antiembólicas, hidratação adequada e baixa dose de heparina.
Alguns pacientes podem apresentar infarto agudo do miocárdio (IAM). Os sinais e sintomas são: dor
torácica, dispnéia, taquicardia, cianose e arritmias. Os cuidados de enfermagem são: monitorização
eletrocardiográfica; avaliação e pesquisa dos sons respiratórios, para detectar sinais de congestão pul-
monar; ausculta de sons cardíacos, em busca de anomalias; administração de medicamentos, de
acordo com a prescrição; verificação da presença de efeitos secundários ou tóxicos causados por me-
dicações; administração de oxigênio; manutenção do repouso no leito ou posição Semi-Fowler, para
diminuir o retorno venoso; diminuição da pré-carga e redução do trabalho cardíaco. Outros cuidados
que a enfermagem pode proporcionar ao paciente, incluem: manter o ambiente tranquilo, reduzindo
ruídos; diminuir a sobrecarga sensorial e permitir períodos de repouso.
Sistema Neurológico:
Na avaliação neurológica a enfermeira verificará e anotará os seguintes parâmetros: nível de consci-

ência; resposta à estimulação verbal e/ou a dor; tamanho das pupilas e sua reação à luz; padrão de
motricidade e mobilidade dos membros e da musculatura da face; efeitos remanescentes da anestesia.
Sistema Renal:
Alterações da função renal e do equilíbrio hidroeletrolítico também podem aparecer logo após a cirurgia.
O procedimento cirúrgico e a anestesia estimulam a secreção de hormônio antidiurético (HAD) e da
aldosterona, causando retenção hídrica. O volume urinário diminui, independentemente da ingestão de
líquidos. Estima-se que o paciente em pós-operatório, com função renal normal, apresente um débito
urinário de aproximadamente 50 a 60 ml por hora.
Os desequilíbrios pós-operatórios podem levar a uma retenção dos produtos catabólicos, a problemas
neurológicos, cardíacos, de hiper/hipohidratação (administração excessiva de líquido ou função renal
inadequada; reposição inadequada intra e pós- operatória, perdas excessivas por sudorese, hiperven-
tilação, drenagem de feridas e fluidos corporais).
Os principais objetivos do tratamento hidroeletrolítico no pós-operatório são: manutenção do líquido

extracelular e do volume sanguíneo dentro dos parâmetros da normalidade (por meio da administração
de quantidades suficientes de líquidos); prevenção da sobrecarga hídrica, evitando-se, assim, insufici-
ência cardíaca congestiva ( ICC) ou edema pulmonar.
A manutenção hidroeletrolítica após a cirurgia requer avaliação e intervenção do enfermeiro, evitando

a sobrecarga hídrica conservando-se a pressão arterial e o débito cardíaco e urinário adequados. As
intervenções de enfermagem incluem: avaliação de infusão, ingestão e eliminação adequadas de líqui-
dos, verificação da pressão arterial, pulsação, eletrólitos séricos e registro de ganhos e perdas.
Suporte Nutricional e de Eliminação:
É benéfico para o paciente retornar a dieta normal, o mais precoce possível após a cirurgia. Uma dieta
normal promove o retorno precoce da função gastrintestinal uma vez que, a mucosa intestinal renova-
se constantemente, sendo afetada pela disponibilidade de nutrientes e pelo fluxo sanguíneo intestinal,
favorecendo, assim, a cicatrização da ferida cirúrgica; diminuindo o risco de translocação bacteriana,
ou seja, passagem de bactérias e toxinas a partir da luz intestinal para linfonodos mesentéricos, circu-
lação portal e órgãos sistêmicos.
Durante as primeiras 24 a 36 horas pós- cirurgia, muitos pacientes podem apresentar náuseas e vômi-
tos. Neste caso, o enfermeiro, para os pacientes com sonda nasogástrica (SNG),verificará a permea-
bilidade e a drenagem; caso contrário colocará o paciente em decúbito lateral para facilitar a drenagem,
prevenindo broncoaspiração; se necessário administrará antieméticos conforme prescrito.
As avaliações a serem feitas pelo enfermeiro antes de alimentar o paciente em pós-operatório são:
inspeção, percussão, palpação e ausculta abdominal.
O peristaltismo normal retorna durante as primeiras 48 a 72 horas após a cirurgia. É importante que o
enfermeiro anote as evacuações no período pós-operatório. A função intestinal pode ser prejudicada
pela imobilidade, manipulação dos orgãos abdominais, anestesia e uso de medicamentos para dor.
Geralmente a dieta inicial pós-operatória é liquida. Conforme o tipo de cirurgia e a tolerância do paciente
é prescrita uma dieta livre, para promover o equilíbrio de vitaminas e sais minerais e um balanço nitro-
genado adequado.
Aos pacientes impossibilitados de receberem dieta oral ou enteral por tempo prolongado, geralmente
indica-se suporte nutricional por via parenteral.
Acesso Venoso:
A grande maioria dos medicamentos administrados ao paciente critico é infundida por via endovenosa,
de maneira que a absorção seja previsível e o efeito se inicie rapidamente.
É indispensável que os pacientes em pós-operátorio tenham acesso venoso central, permitindo além
da administração de drogas vasoativas, infusão de soluções e medicamentos, um controle rigoroso das
pressões de enchimento cardíaco.
A escolha do cateter deve ser, preferencialmente de único lúmen, por diminuir o risco de contaminação
das conexões durante a manipulação; entretanto, dependendo do tipo de cirurgia, condições do paci-
ente e necessidade de infusões, pode ser indicada a utilização de catéteres de dois ou três lúmens.
O tipo de líquido infundido e a velocidade de infusão devem ser rigorisamente avaliados para garantir
a permeabilidade dos catéteres.
Drenos:
Os tubos para drenagem de secreções (gástrica, torácica e do mediastino) serão drenados por gravi-
dade ou, quando necessário, ligados à aspiração contínua ou intermitente. O volume e o aspecto das
secreções serão registrados.
Quando houver drenos exteriorizados por contra-abertura, estes serão adaptados a um sistema de
coletor fechado. Se o volume de material coletado for excessivo, que obrigue a troca repetida, pode-se
adaptar uma extensão da bolsa a um frasco coletor.
Ferida Cirúrgica:
A manutenção de uma assepsia durante a cirurgia e no período pós-operatório é o fator mais importante
na promoção da cicatrização. Os fatores que afetam a cicatrização da ferida são a localização da inci-
são, tipo de fechamento cirurgico, estado nutricional, presença de doença, infecção, drenos e curativos.
O curativo pós-operatório objetiva basicamente, evitar a infecção da ferida. Algumas horas após seu
fechamento primário, o espaço é preenchido com exsudato inflamatório e por volta de 48 horas, as
células epiteliais marginais migram para a superfície da ferida, isolando as estruturas profundas do
meio externo.
Ao término de 72 horas, o exame histológico mostra que a cobertura epitelial está intacta. Quando a
ferida cirúrgica é fechada primariamente, é recomendável que se retire o curativo da incisão, nas pri-
meiras 24 a 48 horas, pois nesse tempo ocorre a formação de um selo fibrinoso que protege a ferida
contra a penetração de bactérias17.
As medidas de enfermagem destinadas a promover a cicatrização da ferida cirúrgica incluem: avaliar,

medir e anotar a área da ferida, para comparações posteriores de evolução da mesma e alterações da
pele.
Posicionamento No Leito:
O paciente deve ser avaliado quanto ao posicionamento que melhor favorecer a ventilação. As posições
variam de acordo com a natureza da cirurgia, objetivando o conforto e a redução da dor.
Dor:
A resposta do paciente a dor é um processo subjetivo. A mensuração da dor é avaliada através de uma
escala numérica de intensidade de dor, com score de 0 a 10. O paciente pode manter um controle
adequado da dor evidenciado por resposta verbal num score menor que 5. O enfermeiro indaga ao
paciente a respeito da localização, intensidade e qualidade da dor, iniciando as medidas que visam
conforto, tais como, mudança de posição no leito e massagens.
A necessidade de controle da dor, através do uso de analgésicos narcóticos, é analisada pelo intensi-
vista, e esta indicada quando score maior ou igual a 5, nesta escala. É muito importante que a dor seja
tratada, porque o paciente precisa responder às instruções quanto a mobilização no leito, tosse, respi-
ração profunda e, posteriormente, deambulação.
Segurança e Conforto:
Algumas medidas de segurança serão adotadas para evitar a retirada inadvertida de cateteres, sondas,
queda do paciente: manutenção de grades de proteção até que paciente acorde; sistema de campainha
ao alcance do paciente; apoio e acolchoamento das áreas de pressão, evitando danos aos nervos e
distensão muscular.
Considerando-se os efeitos indesejáveis da imobilização, os enfermeiros deverão ponderar seus riscos

e benefícios. Caso a imobilização seja necessária, o enfermeiro verificará a cor, capacidade de mobili-
zação e sensibilidade dos membros imobilizados, avaliando se deve ou não ser dada continuidade ao
procedimento.
Procedimentos Cirúrgicos
Tem indicação para recuperação em UPO, os pacientes que apresentarem instabilidade hemodinâmica
na RPA, transplantes e as grandes cirurgias programadas, entre elas: torácica, cardíaca, urológica,
gastrointestinais, vascular, cabeça e pescoço. Para as cirurgias neurológicas recomenda-se unidades
específicas, uma vez que a recuperação do paciente neurológico é mais demorada e, quanto maior a
rotatividade de pacientes, maior é a otimização das vagas e agendamento das cirurgias.
Cirurgia Torácica
A cirurgia torácica refere-se a diversos procedimentos cirúrgicos que implicam na abertura da cavidade
torácica (toracotomia) e (ou) órgãos da respiração. As indicações da cirurgia torácica podem ser para
retirada de tumores e drenagem de abscessos, ou reparação do esôfago e vasos torácicos.2
Na avaliação do paciente deve ser considerada a função cardiopulmonar. São contra-indicações para
a cirurgia, as disritmias não-controláveis, o IAM, a ICC e a angina instável.20
O sucesso da cirurgia não depende somente da habilidade da equipe que opera, mas, também, da
qualidade dos cuidados de enfermagem durante os períodos pré e pós-operatório.
Descrevemos, a seguir, procedimentos cirúrgicos torácicos com indicação de recuperação em UTI:
Ressecção segmentar: ressecção de um segmento ou lobo pulmonar - o tecido pulmonar restante ex-
pande-se novamente, preenchendo o espaço anteriormente ocupado pelo segmento removido. É indi-
cada nos casos de abscesso pulmonar crônico, quistos ou bolhas enfisematosas congênitas; tumor
benigno; infecção segmentar por tuberculose ou bronquiectasia.20,26
Ressecção em cunha: remoção de pequenas secções periféricas do lobo - a estrutura e função pulmo-
nares permanecem relativamente inalteradas após a cicatrização. Está indicada em casos de granulo-
mas subpleurais e pequenos tumores periféricos e, ainda, neoplasia.
Lobectomia: remoção de um ou mais lobos de tecido pulmonar. Após a cirurgia ocorre enfisema com-
pensatório não-patológico, a medida que o tecido pulmonar se reexpande, enchendo o espaço torácico
ocupado pelo tecido ressecado. Está indicada em infecções tais como, tuberculose, tumores benignos
e malignos.
Pneumectomia: remoção total de um pulmão. O lado removido da cavidade torácica torna-se um es-
paço vazio. Para reduzir o tamanho dessa cavidade e paralizar o diafragma em uma posição elevada,
o nervo frênico e o lado afetado são ressecados.
O risco de remoção do pulmão direito é maior em relação ao esquerdo, em virtude do tamanho do leito
vascular, que implica em sobrecarga fisiológica. Está indicada em abscesso crônico extenso, lesões
unilaterais selecionadas, infecção generalizada do pulmão e neoplasias.
Timectomia: remoção do timo - indicada em neoplasia primária do timo ou miastenia gravis.
Ressecção de traquéia: ressecção parcial da traquéia, seguida de anastomose topo a topo. Está indi-
cada em estenose significativa do orifício da traquéia, relacionada com a pressão mecânica ou "cuff"
da sonda traqueal (pressão que produz isquemia da parede da traquéia, inflamação, ulceração e tumo-
res).
Toracoplastia: colapso cirúrgico de uma região da parede torácica mediante múltipla ressecção de cos-
telas para redução intencional do hemotórax. Indicada em lesões cavitárias crônicas e coleções de
empiema; fugas de ar recorrentes; redução do espaço morto torácico após ressecções externas.
Intervenções de Enfermagem No Pós-Operatório
As intervenções têm por objetivo otimizar a oxigenação e ventilação, mantendo a vigilância das com-
plicações, controle da dor e auxilio ao paciente na recuperação de sua função cardiopulmonar.
Devido ao posicionamento intra-operatório e à terapêutica pré e
peri-operatória, as atelectasias e acúmulos de secreções são frequentes no período pós-operatório. A

ventilação do paciente pode ser superficial em consequência da dor pós-operatória, o que contribui,
também, para a formação de atelectasias e estase das secreções.
Após a estabilização dos sinais vitais, o paciente será colocado na posição Semi-Fowler, favorecendo,
assim, a expansão dos pulmões, facilitando a ventilação com menor esforço possibilitando a drenagem
da sonda torácica. O paciente será reposicionado pelo menos a cada 2 horas para prevenção da estase
de secreções e manutenção do equilíbrio da ventilação/perfusão.
É necessário orientar o paciente a tossir e respirar fundo a cada uma ou duas horas, auxiliando-o a
amparar a incisão com uma almofada ou cobertor durante a respiração profunda e enquanto tosse. A
tosse ajuda-o a movimentar e a expelir as secreções traqueobrônquicas; a respiração profunda dilata
as vias aéreas, estimula a produção de surfactante e expande o tecido pulmonar; o apoio estabiliza a
zona afetada e reduz a dor durante a realização destes procedimentos.
Auscultar o murmúrio vesicular, antes e após a tosse, ajuda na avaliação da eficácia desta.
Na ausência de alterações da função renal ou cardíaca, hidrata-se o paciente de acordo com sua su-
perfície corporal, para fluidificação das secreções, pois a hidratação adequada é o agente mucolítico
mais eficaz.
A umididficação das vias aéreas pode ser feita através de nebulizacão com máscara, cateter de oxigê-
nio ou qualquer outro método.
Na presença de ventilação mecânica assegurar a umidificação das vias aéreas, verificando a cada 6
horas o nível de água do umidificador e trocando quando necessário. Além disso, é muito importante
verificar a presença de muco espesso e aderente o que sugere insuficiente aporte de líquidos e(ou)
insuficiente umidificação externa.
A mobilização do paciente será indicada conforme a fase de recuperação e o tipo de cirurgia realizada.
O decúbito lateral é indicado após a cirurgia até a recuperação da sua consciência, visto que promove
estabilidade hemodinâmica e previne broncoaspiração, exceto, porém, após pneumectomia, porque,
nesta intervenção, o mediastino pode ser deslocado e a mudança de posição excessiva possibilitaria o
desvio do mesmo e a compressão do pulmão restante.
Nos casos de ressecção em cunha ou segmentectomia não se deve posicionar o paciente sobre o lado
da cirurgia, pois este procedimento dificulta a expansão do tecido pulmonar restante. Após a mobiliza-
ção do paciente verifica-se a posicão de tubos e drenos.
O enfermeiro permanecerá alerta para possíveis complicações da cirurgia torácica, tais como: insufici-
ência respiratória (provavelmente resultante da alteração do nível de consciência pelo uso de anesté-
sicos, medicações para dor, reinsuflação pulmonar incompleta, diminuição do esforço respiratório de-
vido a dor e, ainda, limpeza inadequada da via aérea); pneumotórax hipertensivo e desvio de medias-
tino (podem ocorrer por vazamento de ar através das linhas de incisão pleurais, caso a drenagem
torácica fechada não esteja funcionando adequadamente); enfisema subcutâneo (devido a vazamento
de ar no local da incisão pulmonar);
Embolia pulmonar (uma possível complicação no pós-operatório e causa de hipoxemia); edema pulmo-
nar (a hipóxia aumenta a permeabilidade capilar, fazendo com que o líquido penetre no tecido pulmo-
nar, acrescente-se o fato que, a sobrecarga circulatória pode resultar da redução do tamanho do leito
vascular em virtude da remoção do tecido pulmonar, fato que retarda a reexpansão do pulmão); arrit-
mias cardíacas (bastante comuns, resultam da associação de vários fatores, como aumento do tônus
vagal, hipóxia, desvio do mediastino e pH sanguíneo anormal); hemorragia, hemotórax, choque hipo-
volêmico (devido a vazamento capilar, planos teciduais do tórax bastante extensos e vascularizados);
tromboflebite (a anestesia e imobilidade reduzem o tônus vasomotor, diminuindo o retorno venoso e a
deposição periférica de sangue).
O conhecimento prévio de tais complicações, faz a diferença na assistência de enfermagem especiali-

zada, proporcionando ao paciente segurança e confiança na equipe que o está assistindo.
Cirurgia Cardíaca
O progresso tecnológico contínuo dos meios diagnósticos, anestesia e técnica cirúrgica, tornaram pos-
sível, atualmente, a realização de cirurgia para corrigir defeitos cardíacos congênitos, obstruções nas
artérias coronárias, focos de arritmias e transplantes cardíacos.
A doença valvular do coração é uma alteração da função cardíaca produzida por anomalias estruturais
ou funcionais de uma ou mais válvulas. O resultado é a alteração do fluxo sanguíneo através da válvula.
Existem dois tipos de lesões: as estenóticas, que provocam uma obstrução do fluxo que passa através
da válvula, aumentando a pressão de trabalho do coração e a regurgitação valvular, que provoca um
fluxo bidirecional, aumentando o volume de trabalho do coração.
A correção cirúrgica consiste na plastia ou substituição de uma ou mais valvas cardíacas (aórtica, mitral
ou tricúspide), revascularização do miocárdio ou transplante cardíaco. O tratamento cirúrgico da do-
ença aórtica está limitado a substituição da válvula. No que se refere à mitral, estão disponíveis três
procedimentos cirúrgicos: comissurotomia (tratamento da estenose mitral), reparação valvular (trata-
mento da regurgitação mitral) ou substituição da válvula.
Existem dois tipos de prótese valvulares: as mecânicas, de maior durabilidade, destinadas preferenci-
almente a indivíduos jovens e, as biológicas ou teciduais, de durabilidade limitada, escolhidas para
pacientes mais idosos.
As lesões valvulares cardíacas estão assim classificadas:
Estenose Mitral: Trata-se de um estreitamento progressivo do orifício da válvula mitral. Geralmente

resulta do envelhecimento do tecido valvular ou de uma valvulite reumática aguda - que provoca es-
pessamento, difuso do folheto ou um fibrótico das margens de encurtamento.
A área da válvula mitral normal é de 4 a 6 cm2. Quando este valor for menor que 1,5 cm2, significa que
há estenose mitral grave e a cirurgia está indicada.
Insuficiência Mitral: Ocorre quando a incompetência e distorção da válvula mitral impedem que as mar-
gens livres se ajustem durante a sístole.
A insuficiência mitral crônica pode resultar de doença reumática (49%), tumor degenerativo da válvula
mitral (40%), isquemia do miocárdio (4%), ou dilatação ventricular esquerda.
Estenose Aórtica: Estreitamento do orifício entre o ventrículo esquerdo e a aorta. Pode-se desenvolver
como resultado de febre reumática, calcificação congênita de uma válvula bicúspide, calcificação de-
generativa ou como consequência do envelhecimento. A doença causa fusão das comissuras e con-
traturas das fibras das cúspides, obstruindo o fluxo do ventrículo esquerdo.
Insuficiência Aórtica: Fechamento incompleto do orifício aórtico durante a diástole ventricular, permi-
tindo que o sangue reflua da aorta para o ventrículo esquerdo.
Ocorre como consequência da febre reumática, hipertensão sistêmica, Síndrome de Marfan, sífilis, ar-
trite reumatóide, envelhecimento do tecido valvular ou estenose subaórtica discreta.
Insuficiência Tricúspide: Ocorre habitualmente como resultado de falência avançada do lado esquerdo
do coração e de hipertensão pulmonar grave.
Estenose Tricúspide: Raramente é uma lesão isolada. Ocorre habitualmente em processo simultanêo
com a doença aórtica e (ou) mitral, sendo a principal origem a febre reumática.
Revascularização do Miocárdio: Envolve o uso de derivações destinadas a controlar as artérias coro-

nárias obstruídas. Os enxertos com maior sucesso são os realizados com a artéria mamária interna,
artéria radial e veia safena. Atualmente a artéria gastroepiplóica, transportada através do diafragma,
também tem sido utilizada.
Circulação ExtraCorpórea (CEC): A CEC ou "bypass" cardiopulmonar corresponde a uma forma mecâ-
nica de fazer circular e oxigenar o sangue do paciente, enquanto a maior parte da volemia é desviada
do coração e pulmão durante a cirurgia cardíaca.
Antes do início da CEC os circuitos da bomba são preenchidos com solução hidroeletrolítica balance-
ada. Heparina é administrada através da CEC para evitar formação de coágulos no circuito.
Durante a CEC a temperatura corporal do paciente é reduzida até cerca de 280C, chegando a diminuir
em 50% as necessidades de oxigênio dos tecidos, protegendo os órgãos vitais de lesões isquêmicas.
O sangue é reaquecido até a temperatura normal antes do término da cirurgia.
A hemodiluição é também utilizada para melhorar a oxigenação tecidular, e o fluxo sanguíneo através
da microcirculação sistêmica e pulmonar durante a CEC. Solução de cardioplegia é reinfundida a inter-
valos regulares durante a CEC para manter o coração arrefecido e parado, diminuindo, portanto, as
necessidades de oxigênio do miocárdio.
Minimamente Invasiva: Trata-se de um enxerto da artéria coronária introduzido recentemente na ci-

rurgia cardíaca. O procedimento promete tornar-se uma importante adição ao tratamento cirúrgico de
pacientes que requerem revascularização de artérias coronária descendente anterior.
A técnica pode ser realizada com o coração batendo, sem circulação extracorpórea, com via de acesso
menor que o habitual, geralmente através de uma pequena toracotomia ântero-lateral (7-10 cm), no
quinto espaço intercostal, anastomosando enxerto para a artéria coronária descendente anterior. Um
dreno em pericárdio é mantido, para prover adequada drenagem de fluidos acumulados no local da
cirurgia. Se a hemostasia é evidente o dreno é removido após 24 horas.
Por não ser necessário o uso de CEC, é menos comum a ocorrência de infarto miocárdico, falência
renal, reoperações, insuficiência respiratória e AVC.. Este procedimento está associado com signifi-
cante redução de recursos, sendo que, aproximadamente 41% dos pacientes são extubados na sala
cirúrgica. A média de internação na UTI é de 3 a 12 horas e, no hospital, de 0,8 a 2,5 dias, com signifi-
cante diminuição da morbidade.
Intervenções De Enfermagem No Pós-Operatório
Após o término da cirurgia o paciente é transferido para a unidade de pós-operatório, onde se recupera
dos efeitos anestésicos e permanece por um período aproximado de 24 a 48 horas. No pós-operatório
imediato a enfermagem planeja cuidados que visam a manutenção adequada da ventilação, oxigena-
ção e estabilidade hemodinâmica.
São necessários um rápido reconhecimento e intervenção, quando ocorrerem mudanças nas condições
do paciente, uma vez que, a pessoa submetida à cirurgia cardíaca é frequentemente mais instável que
outros pacientes cirúrgicos, devido aos efeitos da CEC e da manipulação cardíaca.
Na admissão o paciente deve será posicionado em decúbito dorsal, proporcionando retorno venoso
adequado.
O enfermeiro deve auscultar sons respiratórios, certificando-se da localização do tubo endotraqueal,

detectando um possível pneumotórax e secreções; providenciar monitorização da oximetria de pulso;
encaminhar solicitação de raio X e coletar amostra de sangue para exames laboratoriais de rotina e
gases sanguíneos arteriais, nos primeiros 15 a 30 minutos da admissão; enzimas cardíacas, oito horas
após a cirurgia.
É, também, atribuição do enfermeiro aferir o débito cardíaco, pressões de enchimento e coletar gaso
arteriovenosa assim que possível. Na presença de marcapasso, avaliar a sensibilidade, amplitude e a
modalidade de comando; observar se a frequência e o ritmo estão ajustados.
Os drenos do toráx e (ou) do mediastino devem ser colocados em aspiração a vácuo em coluna d’água,
(usualmente em aspiração com pressão de 20cm de água); deverá mensurar e registrar a quantidade
e característica da drenagem, repetindo o procedimento de hora em hora. A drenagem dos tubos é
considerada normal até 100ml nas primeiras 8 horas após a cirurgia.
O paciente pode apresentar hematúria em decorrência da hemólise durante a CEC. A temperatura, na

admissão do paciente, é frequentemente 35 a 360C. Métodos considerados indicadores precisos para
controle de temperatura são: artéria pulmonar ou membrana timpânica. O paciente será aquecido len-
tamente através de sistemas de aquecimento (mantas térmicas) para prevenção de instabilidade he-
modinâmica decorrente da rápida vasodilatação.
Complicações Pós-Operatórias
Pacientes de cirurgia cardíaca têm risco de desenvolver complicações devido à doença de base e ao
trauma cirúrgico. Além disto, o enfermeiro deve lidar com problemas relacionados à CEC e à hipotermia
pós-operatória.
Efeitos da Circulação extracorporéa
• Hipotensão (déficit de fluido intravascular): por perda para o 30 espaço, diurese pós-operatória e va-
sodilatação súbita (fármacos);
• Aumento de peso e edema (30 espaço): devido à diminuição da concentração das proteínas plasmá-
ticas;
• Diminuição do débito cardíaco (depressão do miocárdio): devido à hipotermia, aumento da resistência

vascular sistêmica, tempo prolongado da CEC e doença cardíaca preexistente;
• Hemorragia (coagulação): devido à heparina sistêmica, traumatismo mecânico das plaquetas;
• Diminuição da mecânica pulmonar (disfunção pulmonar): por diminuição da produção de surfactante,

microembolias pulmonares, acúmulo de fluidos no interstício pulmonar;
• Hemoglobinúria (hemólise): por destruição de eritrócitos no circuito da bomba;
• Aumento da glicose sérica (hiperglicemia): por diminuição da liberação de insulina, estimulação da

glicogênese;
• Diminuição do potássio sérico (hipocalemia): por transferências intracelulares durante a CEC;
• Diminuição do magnésio sérico (hipomagnesemia): devido à diurese pós-operatória secundária a he-

modiluição;
• Diminuição do estado de consciência, déficits motores e sensoriais (disfunção neurológica): devido à

perfusão cerebral diminuída e microembolias cerebrais;
• Aumento transitório da pressão arterial (hipertensão): devido à liberação de catecolaminas e à hipo-

termia sistêmica, provocando vasoconstrição.
Alterações de Fluidos E Balanço Eletrolítico
Em virtude da CEC o volume total de fluido aumenta, como resultado da hemodiluição, aumento da
liberação de vasopressina, redução da perfusão renal, ativação do mecanismo renina-angiotensina-
aldosterona.
O balanço de fluido na admissão do paciente pode estar aumentado cerca de 20% em relação ao pré-
operatório, causando edema, especialmente de face, pescoço e mãos; desenvolvendo frequentemente
um déficit no volume intravascular. Hipovolemia intravascular se manifesta por diminuição da Pressão
Venosa Central (PVC); se não tratada podem ocorrer baixo débito cardíaco e hipotensão.
A excreção renal do excesso de fluido do corpo resulta em diurese espontânea e perda de peso.
É comum, no período pós-operatório, um desequilíbrio no balanço hidroeletrolítico e um nível anormal

de potássio. Hipocalemia pode ocorrer como resultado de grande acúmulo de solução de cardioplegia
ou falência renal aguda.
O nível de potássio será verificado na admissão do paciente e reposto com base nos exames labora-
toriais e prescrição médica.
Diminuição do Débito cardíaco
A redução do débito cardíaco pode resultar em alterações da frequência cardíaca, volume sistólico ou
de ambos. O volume sistólico depende da pré-carga, pós-carga e contratilidade. Uma anormalidade em
um ou mais destes parâmetros pode causar diminuição do débito cardíaco.
Alteração da Pressão Sanguínea
Depois da cirurgia não é raro ocorrer hipo ou hipertensão; intervenções de enfermagem serão direcio-
nadas para impedir tais mudanças e prevenir ou restaurar rapidamente a pressão sanguínea.
O paciente é usualmente considerado hipotenso se a pressão sistólica for menor que 90mmHg. A hi-
potensão pode ser causada por volume intravascular reduzido, vasodilatação resultante de reaqueci-
mento, contratilidade ventricular direita diminuída ou arritmias. Se o paciente está hipovolêmico, admi-
nistram-se volumes expansores para aumento da pressão sanguínea.
Considera-se que um paciente está hipertenso quando sua pressão arterial sistólica (PAS) estiver
acima de 150 mmHg. Tal fato pode ocorrer devido hipertensão prévia, aumento do nível de catecola-
minas, liberação de renina, hipotermia ou dor. A hipertensão é particularmente perigosa porque pode
causar ruptura da linha de sutura e aumento do sangramento, devendo-se intervir imediatamente. O
aumento da pressão pode ocorrer em virtude de dor ou quando o paciente é estimulado por barulho ou
procedimentos, podendo ser controlada proporcionando um ambiente calmo, administrando-se analgé-
sicos ou sedativos. Se necessário administra-se um vasodilatador; sendo o mais utilizado nestas situ-
ações o nitroprussiato de sódio.
Sangramento Pós-Operatório
O sangramento pós-operatório pode ter como causa: a não-reversão da atividade da heparina pela
protamina ao término da cirurgia; trombocitopenia, devido à lesão traumática das plaquetas ou hemos-
tasia inadequada.
Embora o sangramento através dos drenos (do mediastino, toráx ou pericárdio) seja esperado, o en-
fermeiro deve diferenciar entre o normal e excessivo. A coloração normal da drenagem é vermelho-
escura, diluída, serossanguinolenta e sem coágulos por causa da ação da heparina. Usualmente a
drenagem é de aproximadamente 100ml por hora na primeira ou segunda hora, diminuindo subsequen-
temente.
O sangramento arterial é raro e exige tratamento emergencial. Normalmente resulta de rompimento

das linhas de sutura. O sangue é vermelho vivo e o frasco-drenagem se enche em minutos; o paciente
se torna hipovolêmico e rapidamente hipotenso.
O sangramento venoso é mais comum que o arterial. É causado por problemas cirúrgicos ou coagulo-
patias.
Controlar a hipertensão, manter drenos permeáveis para prevenir tamponamento cardíaco e manuten-
ção adequada do volume intravascular são ações essenciais no cuidado do paciente com sangramento.
A ordenha dos drenos é controversa, pois crê-se que a elevada pressão negativa gerada por este
método provoque lesão nos tecidos intratorácicos, fato que contribui para desencadear hemorragia.
Todavia, o risco deve ser bem calculado, tendo-se em vista a possibilidade de ocorrer tamponamento
cardíaco se o sangue não for convenientemente drenado. Por essa razão é recomendado que, na
presença de coágulos, os drenos sejam ordenhados, procedimento que provoca menor pressão nega-
tiva e diminui o risco de hemorrgia.
Tamponamento Cardíaco
Pode ocorrer por acúmulo de sangue em torno do coração e compressão do miocárdio, impedindo o
retorno venoso, diminuindo o débito cardíaco e a pressão do sangue. Trata-se de uma complicação
incomum se as drenagens forem mantidas permeáveis. No entanto, quando ocorre é perigoso e deve
ser reconhecido e tratado rapidamente.
Os sinais e sintomas incluem: redução da pressão arterial, acompanhada de aumento da pressão ve-
nosa central e da capilar pulmonar; pressão de pulso reduzida; pulso paradoxal pode estar presente;
bulhas cardíacas hipofonéticas e taquicardia. Diagnóstico definitivo é feito com raios X de tórax que
mostram alargamento do mediastino ou por meio de ecocardiograma, que mostra fluidos dentro do
espaço pericárdico.
As intervenções de enfermagem visam: assegurar a permeabilidade dos drenos; observar aumento ou

redução da drenagem; manter controle da infusão de fluidos e drogas vassopressoras para o débito
cardíaco e a pressão arterial adequados.
Estas intervenções visam, também, prevenir a necessidade de reexploração cirúrgica, visto que a pe-
ricardiocentese não pode ser utilizada em tamponamento cardíaco pós-operatório, em virtude da pre-
sença de coágulos no sangramento mediastino que não podem ser aspirados com agulha.
Arritmias
As arritmias no pós-operatório são comuns e ocorrem em aproximadamente 30% dos pacientes, podem
ser resultantes do trauma e manipulação cirúrgica; distúrbios hidroeletrolíticos, especialmente hipoca-
lemia; alterações no pH e PO2; liberação das catecolaminas devido à dor e à ansiedade. No período
pós-operatório são comuns as taqui-bradiarritmias.
Na prática, costuma-se dividir as taquiarritimias em ventricular e supraventricular. Geralmente ocorrem

em 20 a 40% e aparecem de 24 a 36 horas após a cirurgia.
Taquiarritimias podem comprometer o débito cardíaco, diminuir a perfusão da artéria coronária e au-
mentar a demanda de oxigênio do miocárdio. A taquicardia sinusal pode ser causada por hipovolemia
e efeitos colaterais de drogas inotrópicas (especialmente a dopamina). Catecolaminas liberadas du-

rante a cirurgia, dor, ansiedade e febre também podem contribuir. O tratamento é direcionado para a
correção da causa.
Bradiarritimias e bloqueios ocorrem no período pós-operatório, devido à depressão das células do sis-
tema de condução; por cardioplegia ou lesão do nódulo e feixes de condução; por manipulação cirúr-
gica, sutura ou edema no local.
Disfunção Pulmonar
Pacientes de cirurgia cardíaca apresentam maior risco para desenvolver complicações pulmonares de-
vido aos efeitos da CEC, visto que esta provoca diminuição da ventilação pulmonar pelo uso do oxige-
nador.
Atelectasias e derrames pleurais podem estar presentes, já que o espaço pleural é invadido durante a
cirurgia.
Quando é restaurada circulação pulmonar, ocorre a perfusão dos alvéolos não-ventilados e a troca de
sangue não-oxigenado para a circulação sistêmica. Há aumento da permeabilidade pulmonar, sendo
que fluidos podem passar para o interstício e alvéolo do pulmão. Isto dificulta a difusão gasosa, au-
menta as secreções, podendo ocorrer hipoxemia.
A maioria dos pacientes de cirurgia cardíaca são extubados nas primeiras 4 a 12 horas após a cirurgia.
Alguns pacientes com doença pulmonar de base, relacionada a disfunções valvulares preexistente,
poderão requerer ventilação mecânica prolongada.
Após a extubação, deve-se estimular a tosse e respiração profunda, bem como a mobilização precoce,
o mais rápido possível.
A esternotomia e os tubos de drenagem causam dor e podem interferir na tosse e na respiração pro-
funda. Para facilitar a higiene pulmonar, incentivar a respiração profunda e a tosse, é necessário apoiar
a incisão, preveninindo deiscência e, também, administrar medicação para dor.
Disfunção Renal
Embora falência renal seja uma complicação pouco comum, pacientes de cirurgia cardíaca têm maior
risco que outros em virtude da CEC. O fluxo sanguíneo renal se reduz durante a CEC, eritrócitos são
danificadas, e a hemoglobina (Hb) é liberada por destruição das células do sangue.
A "debris "celular e Hb livre podem danificar os túbulos renais. Este risco é maior com o aumento do
tempo da CEC e a disfunção renal pré-existente.
Manter adequado volume urinário é imperativo para prevenir danos aos túbulos renais.
Disfunsão Neurológica:
Uma disfunção neurológica transitória é frequente após a cirurgia cardíaca e deve-se, provavelmente,
à redução da perfusão e a microembolias cerebrais, ambas relacionadas com à CEC.
O risco de complicação neurológica aumenta quanto maior for a idade e o tempo de CEC; se há doen-
ças cérebro-vascular ou de carótida préexistentes e, ainda, doença valvular, especialmente se a fibri-
lação atrial está presente.
Placas de ateromas liberadas durante a manipulação cirúrgica e por embolia gasosa do sistema CEC,
sendo possível, também, que causem deficit neurológico. Identificando-se os fatores de risco, a avali-
ação neurológica facilitaria o reconhecimento do potencial problema e possibilitaria um tratamento pre-
coce.
Infecção da Ferida
Infecção da ferida pós-operatória pode ocorrer na incisão cirúrgica, no local de inserção dos drenos e
na incisão do membro inferior. O risco de infecção se intensifica quano há obesidade, diabetes mellitus,
má-nutrição, e, ainda, se o tempo operatório for maior que seis horas, e se for necessária nova cirurgia
numa mesma admissão.
Elevação da temperatura durante as primeiras 48 horas após a cirurgia é uma resposta normal da CEC
e, usualmente, não significa infecção. Os principais sinais de infecção da ferida são: eritema, drenagem
e aumento da temperatura por mais de 72 horas no pós-operatório.
Infecção não é um problema pós-operatório precoce. É evidenciada após a saída da UPO. Para preve-
nir infecção deve-se manter a incisão limpa e seca e renovar curativo com técnica asséptica.
Dor Pós-Operatória
Depois da cirurgia cardíaca o paciente pode apresentar dor no local da incisão cirúrgica, membro infe-
rior, inserção de tubos de drenagem e devido ao afastamento das costelas durante a cirurgia. Embora
a percepção da dor varie de pessoa para pessoa, a incisão da esternotomia mediana é usualmente
menos dolorosa que a da toracotomia e mais intensa nos primeiros tres a quatro dias do pós-operatório.
Angina após cirurgia pode indicar falência do enxerto. Portanto, o enfermeiro deve ser capaz de dife-
renciar a angina da dor da incisão.
A dor típica da esternotomia mediana é localizada e não se irradia; pode ser ardente ou em pontada,
frequentemente piora com a tosse, respiração profunda ou movimentação. A angina é normalmente
precordial ou subesternal, não bem localizada e, normalmente irradia -se para braço, pescoço ou ma-
xilar.
A enfermagem executará procedimentos para alívio da dor, proporcionando conforto ao paciente e

atenuando os fatores que aumentam a percepção da dor, tais como: ansiedade e fadiga.
Cirurgia Urológica
A cirurgia urológica envolve procedimentos realizados nos rins, ureteres, bexiga, uretra e órgãos geni-
tais masculinos. Os problemas a serem tratados podem ser congênitos ou adquiridos.
Nefrectomia: remoção de um rim. Realizada para tratar algumas anormalidades congênitas unilaterais
e que são causadoras de obstrução renal ou hidronefrose, tumores e lesões graves.
Ureterostomia cutânea: desvio da corrente urinária pela anastomose dos ureteres, a uma alça isolada
do íleo, que é exteriorizada na parede abdominal como uma ileostomia. Realizada após cistectomia
total ou radical e remoção da uretra.
Cistectomia: excisão da bexiga e estruturas adjacentes; pode ser parcial para retirar uma lesão, ou
total, para excisão de tumores malignos. Esta cirurgia envolve geralmente um procedimento adicional
de ureterostomia.
Prostatectomia: é a remoção cirúrgica da glândula e sua cápsula; geralmente para tratamento de car-
cinoma ou porções anormais da próstata.
Intervenções De Enfermagem
A avaliação do paciente após cirurgias urológicas envolve, principalmente, atenção ao balanço hidroe-
letrolítico. A monitorização contínua do débito urinário a cada hora, durante as primeiras 24 horas é
essencial, a fim de proteger e preservar a função renal residual dos rins.
Inicialmente, a urina apresenta-se sanguinolenta, tornando-se rosea e, a seguir, adquire sua cor nor-
mal. Quando está prevista a drenagem de grandes quantidades de fragmentos celulares e coágulos
sanguíneos, recorre-se à irrigação contínua. Este sistema pode ser empregado para lavagem periódica
da bexiga. Deve ser fechado, contínuo e estéril para reduzir o risco de infecção.
O líquido de irrigação será isotônico, pois a água destilada pode provocar depleção dos eletrólitos ou
intoxicação hídrica. Na irrigação intermitente utiliza-se solução isotônica em pequenas quantidades (60
a 100ml), na contínua, o volume deve ser suficiente para manter o fluxo de drenagem da urina límpido
ou ligeiramente rosado.
O enfermeiro avaliará frequentemente a permeabilidade do cateter, assegurando-se que esteja dre-

nando. Manterá registro preciso da ingesta oral, da administração endovenosa e dos débitos, anotando
a quantidade infundida na irrigação. A solução de irrigação será subtraída dos registros de ingestão e
excreção, para evitar uma medida inexata da função renal do paciente e da retenção vesical.
Na presença de estoma, observar o tamanho, formato e cor. Uma cor parda ou cianótica pode indicar
um suprimento sanguíneo insuficiente e início de necrose. O enfermeiro permanecerá atento aos sinais
de peritonite, pois o vazamento provoca entrada de urina na cavidade abdominal.
O pH da urina será verificado, visto que, a urina alcalina irrita a pele e facilita a formação de cristais. A
irritação pode resultar também de mudança excessiva da bolsa de drenagem. Todas as vezes que a
bolsa for trocada, a pele ao redor do estoma será limpa com água e sabão; se houver cristais sobre a
pele, lavar com solução diluída de vinagre para ajudar a removê-los.
Uma compressa de gaze ou tampão será colocada sobre o estoma durante a limpeza, para evitar que
a urina flua sobre a pele. Durante as mudanças dos dispositivos deixar a pele exposta ao ar pelo maior
período possível. Bolsa do tipo "Karaya" não pode ser usada como bolsa urinária, pois é corroída pela
urina.
O paciente pode apresentar dor em resposta a cirurgia; dor adicional se a drenagem dos tubos urinários
estiver obstruída; espasmos vesicais causados pela superdistensão da bexiga ou, ainda, irritação pro-
vocada pelo balonete do cateter de demora.
Complicações podem ocorrer, entre elas: hemorragia, choque, tromboflebite, pielonefrite, pneumotórax
e infecção.
O enfermeiro deve observar o volume, cor, odor e concentração urinários; e estar atento ao débito
urinário, condições e permeabilidade do sistema de drenagem, bem como a presença de sedimentos
na urina.
A ingesta líquida adequada é excepcionalmente importante para este paciente, no pós-operatório.

Grandes quantidades de líquido são geralmente a regra; se o paciente pode tolerá-los por via oral,
deve-se escolher esta via.
É necessário trocar curativos sempre que for preciso, e utilizar barreira a fim de proteger a pele de
escoriações causadas pela acidez da urina.
Cirurgias Gastrintestinais, Abdominal e Anorretal
Os pacientes em período pós-cirurgias abdominais eletivas frequentemente precisam de assistência

em UTI. O requisito para assistência intensiva pode ser uma necessidade de observação rigorosa,
porém, mais comumente deve-se à multiplas complicações potenciais que possam ocorrer- pela com-
plexidade da cirurgia e dos fatores de risco inerentes ao paciente.
Vários procedimentos cirúrgicos são empregados no trato gastrintestinal, incluindo o esôfago e ânus,
embora estes não estejam contidos na cavidade abdominal, assim como o fígado, pâncreas, vesícula
biliar e baço.
Gastrectomia: ressecção do estômago. Pode ser subtotal. Genericamente se refere a qualquer cirurgia
com remoção parcial ou total do estômago; é a principal intervenção para o tratamento de câncer gás-
trico extenso.
Pancreatectomia: é remoção parcial ou total do pâncreas.
Os distúrbios do pâncreas exócrino enquadram-se em 4 grupos: inflamatório (pancreatite aguda ou

crônica), neoplasias, traumáticos e genéticos (fibrose cística, pancreatite hereditária e familiares).
A pancreatite aguda é a inflamação do pâncreas que pode resultar em auto-digestão do órgão por suas
próprias enzimas. As manifestações desaparecem com a eliminação dos fatores causais, que podem
estar relacionados com a injestão excessivas de álcool e doença do trato biliar.
Pancretite crônica é uma doença progressiva inflamatória e destrutiva do pâncreas. Geralmente o tra-
tamento é cirúrgico, tendo como objetivos corrigir a doença primaria, aliviar a obstrução ductal e a dor.
As abordagens cirúrgicas são:
a) Pancreaticojejunostomia caudal é indicada nos casos incomuns de estenose isolada dos ductos
pancreáticos proximais sem acometer a ampola.
b) Ressecção pancreaticoduodenal com preservação do piloro, é indicada quando as grandes modifi-

cações estão confinadas à cabeça do pâncreas.
c) Pancreatectomia subtotal é indicada quando os ductos são inadequados para descompressão.
d)Distúrbios traumáticos: o tratamento consiste em cirurgia para controlar hemorragia, debridar o tecido
inviável e proporcionar drenagem das secreções pancreáticas.
Hepatectomia: é a ressecção de um ou mais lobo do fígado por neoplasia.
Colecistectomia : é a excisão da vesícula biliar, sendo a intervenção mais comum para remoção de
cálculos biliares.
Esplenectomia : é a remoção do baço, sem prejuízo nos adultos por não ser um órgão essencial, visto
que suas funções são também efetuadas por outros órgãos. Nas crianças sua indicação é após 6 anos
de idade para não comprometer o sistema imune (cap. 46 Du Gas).
A indicação mais frequente da esplenectomia é o rompimento do baço complicado por hemorragia e

geralmente causada por acidentes traumáticos.
Também é indicado no hiperesplenismo (disfunçaõ excessiva de um dos tipos de células sanguíneas),

benéfica em alguns casos de purpura trombocitopênica, hemorragia aguda idiopática e não controlada
e, também, praticada antes de transplante renal para reduzir a probabilidade de rejeição do rim trans-
plantado (cap 46 DuGas)
Proctolectomia : é a remoção do cólon e do reto, com fechamento do ânus. É utilizada comumente

para tratamento da colite ulcerativa, complicações da doença de Chron, tumores, megacólon tóxico,
abscessos e fístula. Geralmente é feita uma ileostomia permanente.
Intervenções de Enfermagem
O paciente submetido a estas cirurgias pode desenvolver quaisquer das complicações de um procedi-
mento cirúrgico.
Além dos cuidados pós-operatórios gerais, o enfermeiro permanecerá atento às complicações imedia-
tas que incluem: distensão abdominal, obstrução intestinal, hemorragias e deiscência da linha de su-
tura. Além disto, avaliará se ocorrem complicações cirúrgicas gerais, tais como: choque, problemas
pulmonares, trombose, evisceração, íleo paralítico e infecção.
Geralmente durante o período pós-operatório o paciente precisará de uma sonda nasogástrica para
prevenir a retenção de secreções gástricas. Estas sondas serão mantidas na mesma posição, abertas
em drenagem por gravidade. Se a sonda nasogástrica estiver permeável (desobstruída), náuseas e
vômitos não ocorrerão.
Os ruídos hidroaéreos serão auscultados pelo menos a cada 8 horas, para avaliar o retorno da atividade
intestinal normal.
O paciente submetido a uma gastrectomia é mais vulnerável à dor, que piora com a tosse e a respiração
profunda, porque a incisão, localizada na porção superior do abdômen e a distensão também interferem
na insuflação abdominal.
No pós-operatório o paciente manterá jejum e uma sonda nasogástrica em drenagem. A permeabili-

dade desta será mantida para assegurar que o coto gástrico não seja distendido por um acúmulo de
secreções, gases ou drenagem, que esticariam a sutura e romperiam o coto.
O material drenado deve ser vermelho vivo num período de 8 a 10 horas, tornando-se esverdeado,
devido à bile, após 24 horas. Na presença de gastrostomia, esta deve ser mantida em drenagem.
As complicações decorrentes do pós-operatório de gastrectomia são: úlceras marginais, hemorragias,

gastrite por refluxo alcalino, dilatação gástrica aguda, problemas nutricionais, Síndrome de Dumping,
fístula gastrojejunocólica e obstrução pilórica.
Destas complicações, a hemorragia é causada habitualmente por uma lesão esplênica ou pelo desli-
gamento de uma ligadura; na dilatação gástrica ocorre uma sensação de plenitude, soluços ou vômitos
que melhoram após desobstrução ou introdução de uma sonda nasogástrica; a obstrução pilórica se
manifesta por vômitos e ocorre no piloro, sendo secundária à fibrose, edema, inflamação ou a uma
combinação destes eventos; outra complicação é o íleo paralítico, que ocorre quando a atividade mo-
tora do trato gastrintestinal não volta ao normal devido ao trauma cirúrgico ou escoamento do conteúdo
gástrico na linha de sutura, podendo ocorrer também na presença de hipocalemia.
Na proctolectomia, o enfermeiro deve monitorar o estoma (ileostomia), para certificar-se que não esteja
sendo exercida pressão sobre o mesmo, que possa interferir na circulação. A cor será avaliada em
intervalos frequentes. Caso torna-se pálida, pardacenta ou cianótica comunica-se ao médico imediata-
mente.
As ileostomias raramente geram problemas no pós-operatório, porém, podem ocorrer complicações

como hemorragia, hipóxia e desequilíbrio hidroeletrolítico.
Considerando-se que uma ileostomia drena continuamente, será usado um kit para drenagem aberta
de ostomia. Este deve ser moldado de forma a apresentar uma adaptação de aproximadamente 0,15
a 0,3 cm maior que o estoma, evitando-se, assim, irritação da pele, que pode variar de hiperemia,
dermatite secretante até ulceração.
A irritação pode resultar também de adesivos ou remoção frequente do dispositivo. A pele será lavada
com água e sabão, enxaguada e seca, e o estoma, coberto com gaze entre as trocas.
O enfermeiro permanecerá atento a ineficácia do padrão respiratório resultante da distensão abdomi-

nal, ascite, dor na incisão ou complicação respiratória, avaliando a respiração quanto à frequência e
esforço.
A avaliação deve incluir: ausculta pulmonar, percussão torácica, inspeção do tipo respiratório, avaliação
dos gases sanguíneos, secreção pulmonar e do Raios X.
O paciente em Poi de pancreatectomia pode apresentar défict de volume de líquidos e desequilíbrio

eletrolítico por vômitos, drenagem nasogástricas, jejum, desvio de fluidos corporais, hipertermia e su-
dorese.
Os cuidados de enfermagem a estes pacientes incluem: monitorização hemodinâmica para avaliação

de possíveis mudanças no estado hídrico e alterações de ritmo cardíaco que podem ser a primeira
indicação de desequilíbrio eletrolítico.
O enfermeiro deve conferir os valores dos exames laboratoriais para detectar modificações significati-
vas e observar os sinais e sintomas, indicativos de hiperglicemia, hipocalemia e hipocalcemia .Também
deve estar atento a resposta do paciente à administração de fluidos e hemoderivados, observando
edemas, ruidos pulmonares, turgor cutâneo, estado de membranas mucosas e monitorar ingesta e
excreção.
O enfermeiro deve avaliar a capacidade funcional do tecido pancreático restante após a excisão do
pâncreas. Se o paciente perdeu toda a função endócrina necessitará de insulina, será necessária uma
rigorosa monitorização da hipoglicemia(Dugas 46).
A assistência de enfermagem aos pacientes em Poi de hepatectomia variam de acordo com o grau de
disfunção metabólica , problemas hemorrágicos, edema, ascite, incapacidade de biotransformar detri-
tos endógenos e exógenos (drogas), hipoproteinemia, icterícia e complicações endócrinas e respirató-
rias.
O enfermeiro deve monitorar o estado hidroeletrolitico, devido sobrecarga hídrica podendo ocasionar:
edema pulmonar e ICC, possíveis sinais de sangramento devido anastomoses; permeabilidade dos
drenos abdominais, a obstrução destes drenos podem causar aumento da pressão intrabdominal em
virtude do acumulo de ascite e sangue.
Em geral, a esplenectomia é seguida de leucocitose e trômbocitose leve, porém persistentes. A trom-

bocitose predispõe à formação trombos. Para previnir as complicações trombóticas o enfermeiro deve
estimular os exercícios no leito, deambulação precoce e a hidratação adequada. (Dugas 46).
O paciente deve ser monitorado quanto ao desenvolvimento de hemorragias através de controles dos
sinais vitais e medida da circunferência abdominal. O risco é aumentado em pacientes após esplenec-
tomia por trombocitopenia (Dugas 46).
Cirurgia Vascular
A integridade e a permeabilidade do sistema vascular, incluindo-se as artérias, veias e vasos linfáticos,

são essenciais para a vida dos tecidos humanos
Os problemas vasculares podem ser agudos e constituírem uma emergência que coloque em risco a
vida ou um membro.
Os objetivos no tratamento dos pacientes cirúrgicos vasculares são: suporte do sistema vascular, re-
moção da causa, evitando-se episódios posteriores de isquemia. De maneira geral, a cirurgia vascular
envolve a retirada da obstrução através da ressecção e remoção de trômbos e êmbolos.
Embolectomia: retirada cirúrgica de um êmbolo de um vaso sanguíneo.
Aneurismectomia: aneurisma é uma dilatação localizada da parede arterial e que provoca uma altera-
ção da forma do vaso e do fluxo sanguíneo. Pode ser abdominal ou torácico. Existem quatro formas de
aneurisma: fusiforme, quando ocorre dilatação de um segmento inteiro de uma artéria; sacolar, envol-
vendo apenas um dos lados da artéria; dissecante, quando ocorre rotura da íntima provocando um
"shunt" de sangue entre a íntima e a média de um vaso e pseudo-aneurisma, resultante da rotura de
uma artéria.
Endarterectomia: abertura da artéria sobre uma obstrução e alívio desta ou ressecção de material ate-
romatoso que está provocando o bloqueio.
Simpatectomia: ressecção de segmentos selecionados do sistema nervoso simpático para desnervar

o sistema vascular, produzindo vasodilatação.
Intervenções De Enfermagem
A assistência de enfermagem pós-operatória, na cirurgia vascular, é determinada pelo local da cirurgia;

pela extensão da revisão cirúrgica e anestesia. Os principais objetivos no cuidado aos pacientes vas-
culares são: suporte do sistema vascular, estabilização hemodinâmica e controle da dor.
Geralmente o paciente é internado por 24 a 48 horas numa UTI, onde são monitorizados sinais vitais e
outros parâmetros hemodinâmicos; há acompanhamento do equilíbrio hídrico e eletrolítico. O doente é
mantido no respirador para facilitar as trocas gasosas.
A avaliação pós-operatória e os cuidados de enfermagem a pacientes submetidos à cirurgia da aorta

incluem: monitorar as condições circulatórias para determinar a permeabilidade do enxerto, verificando
a presença e qualidade dos pulsos arteriais periféricos e profundos (femoral e poplíteo e pedioso dor-
sal); avaliar o sistema neurovascular através da presença e localização da dor, palidez, parestesia,
paralisia e ausência de pulso; verificar a temperatura, coloração e mobilidade dos membros.
É necessário manter o volume hídrico vascular adequado, através da constatação da estabilidade he-
modinâmica, para prevenir choque hemorrágico em decorrência da perda de sangue na cirurgia ou no
pós-operatório.
O paciente é posicionado em decúbito dorsal ou Trendelemburg, com cabeceira elevada em 300 a 400 e
orientado a não fletir os joelhos ou quadris, na presença de enxertos abdominais ou femorais.
A correção de aneurisma é considerada uma grande cirurgia e várias complicações pós-operatórias

específicas podem surgir. Uma das mais sérias é o IAM, decorrente de doença arterial das coronárias.
A monitorização da função dos rins, através da ingestão e eliminação de líquidos, é vital, pois compli-
cações renais podem ocorrer, devido à isquemia por baixo fluxo aórtico, redução do débito cardíaco,
êmbolos, hidratação inadequada ou pinçamento da aorta acima das artérias renais durante a cirurgia.
Êmbolos também podem alojar-se nas artérias das extremidades inferiores ou mesentéricas. As mani-
festações clínicas incluem: sinais de oclusão arterial aguda (dor ou perda dos nervos sensitivos decor-
rentes da isquemia, parestesias e perda da sensação de posição, poiquilotermia (frieza), paralisia, pa-
lidez cutanea, ausência de pulso), necrose intersticial, íleo paralítico, diarréia e dor abdominal.
Isquemia da medula espinhal pode ocorrer, resultando em tetra/paraplegia, incontinência urinária e retal
ou anestesia, hipoestesia nos hemisférios de correlação clínica e alteração do tonus vascular podendo
resultar em comprometimento da temperatura, quando o aneurisma estiver rompido.
Na endarterectomia de carótida o paciente apresenta grande risco de ter a perfusão cerebral reduzida
durante a cirurgia, por embolização, que causa oclusão cerebral e isquemia; podem surgir coágulos na
artéria causando isquemia cerebral; aumento da Pressão Intracraniana (PIC), devido à hemorragia in-
tracraniana; perfusão cerebral inadequada, em virtude da intolerância ao clampeamento da artéria.
Os cuidados de enfermagem a estes pacientes são essenciais nas primeiras 24 horas e incluem: ava-
liação cuidadosa dos sinais vitais e da função neurológica (reação pupilar, nível de consciência, função
motora e sensorial).
Manter a cabeça ereta e elevada ajuda na permeabilidade das vias aéreas e minimiza o "stress" no
local da cirurgia. Avalia-se o padrão respiratório, a pulsação e a pressão arterial. A pressão arterial
sistólica será mantida entre 120 e170mmHg para garantir a perfusão cerebral. Pode ocorrer obstrução
das vias aéreas superiores devido ao engurgitamento do pescoço ou à formação de hematoma locali-
zado. Se ocorrer está hematoma é indicada aplicação de frio no local da incisão.
É necessário avaliar a função dos nervos cranianos: facial (VII), vago (X), acessório (XI) e hipoglosso
(XII). Os danos mais comuns são: paralisia das cordas vocais ou dificuldade no controle da saliva e
desvio da língua. Em geral, o dano é temporário, mas pode durar meses. Os danos mais comuns são:
paralisia das cordas vocais ou dificuldade no controle da saliva e desvio da língua.
As complicações mais comuns da cirurgia vascular são: a hemorragia e o choque, que podem resultar
da cirurgia ou de uma lesão associada à aorta, à veia cava ou a vasos próximos, inclusive artérias e
veias ilíacas, renais ou lombares.
5.6 Cirurgia Da Cabeça E Pescoço
Das cirurgias que envolvem a especialidade cabeça-pescoço, com indicação de assistência em UPO
são:
Tireoidectomia total: ressecção total da glândula tireoide, normalmente feita nos casos de câncer da
tireóide (SRPA).
Tireodectomia parcial: ressecção parcial da glândula tireoide.
Laringectomia: ressecção da laringe (SRPA)
Laringectomia total: retirada completa da laringe, cartilaginosa, do osso hióde e dos músculos em fita
inseridos na laringe e possível exerese do espaço pré - epiglótico junto com a lesão (SRPA).
Dissecção cervical radical: envolve a retirada de toda gordura subcutânea dos canais linfáticos e de
alguns dos músculos superficiais, de uma determinada região do pescoço (B e SRP).
Hemiglossectomia: remoção do segmento lateral da língua.
Os cuidados de enfermagem à pacientes com extensa cirurgia de cabeça e pescoço requerem um

intenso monitoramento de sinais vitais, gases sanguíneos e exames laboratoriais. É essêncial nesta e
nas fases subsequentes atenção às necessidades de conforto, nutrição e comunicação.
A obstrução das vias aéreas é uma das mais sérias complicações no pós-operatório. Sintomas de
inquietação ou dispnéia, taquicardia e taquipnéia indicam que as vias aéreas estão obstruídas (dudas).
Esta pode ser uma resposta ao edema ou hemorragia, sendo que na tireoidectomia por dano bilateral
do nervo laringeo(cp6l). Deve-se manter nebulização continua para facilitar a respiração e fluidificação
das secreções, realizar aspiração do estoma, nariz e boca, com sondas maleáveis e não traumáticas.
Pode ser necessário ventilação mecânica, material de entubação deve estar preparado (tubo orotra-
queal ou cânula de traqueostomia) (cp62).
A imobilização da cabeça e pescoço é essencial para evitar a flexão e hiperextensão do pescoço, com
resultante tensão e edema na linha de sutura. O paciente deve ser posicionado em semi-fowler baixa,
com a cabeça elevada cerca de 30 graus. Esta posição promove a drenagem das secreções, reduz o
edema, evita a compressão nas linhas de sutura e facilita as respirações. Mobilizar, estimular a tosse
e respiração profunda são essenciais para evitar atelectasias e pneumonia hipostática (cp62) e (RPA).
Geralmente a drenagem do estoma da traquestomia é mínima. O curativo fica sujo devido as secreções
e sudorese. O mesmo deve ser trocado sempre que necessário e a pele mantida limpa e seca para
evitar maceração e infecção. A pele ao redor do estoma deve ser limpa com soro fisiológico e solução
antisséptica.
As bordas da traqueostomia protegidas com gazes dobradas. A fixação da cânula de traqueostomia

deve ser suficiente para assegurar uma tensão adequada e evitar deslocamento ou saída acidental,
que pode resultar em complicações agudas das vias aéreas.
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VENÓCLISE
Venóclise
A venóclise é muito útil quando os medicamentos precisam ser administrados diretamente na corrente
sanguínea do paciente, a fim de atingir concentrações terapêuticas o mais rápido possível.
Quando um medicamento é administrado por via oral, transcutânea ou mesmo por injeção intramuscu-
lar, é necessário que seja absorvido do local de administração para a corrente sanguínea. Esse pro-
cesso pode levar de alguns minutos a várias horas e até dias, dependendo da formulação do medica-
mento.
Pelo contrário, ao administrar o medicamento diretamente na corrente sanguínea, não é necessário

que ele seja absorvido. Dessa maneira, as concentrações plasmáticas terapêuticas da droga são al-
cançadas quase imediatamente.
Isso é muito útil em situações de emergência, bem como nos casos em que é necessário um controle
estrito da resposta à dose, como durante a anestesia geral.
Gerenciamento de fluidos
Além da administração de medicamentos, a venóclise é muito útil para administração de líquidos e

eletrólitos de maneira rápida e segura. De fato, se não houvesse venóclise, seria impossível realizar
transfusões de sangue e produtos sangüíneos.
Mais uma vez, ao infundir os líquidos por venóclise, o processo de absorção é evitado, de modo que
os fluidos administrados vão diretamente para o espaço intravascular. Isso é especialmente útil em
pacientes gravemente enfermos, onde a ressuscitação hídrica deve ser realizada de maneira eficaz e
rápida.
Administração de nutrientes
Finalmente, nos casos de pacientes com deficiência para se alimentar por via oral, a venóclise permite
a administração não apenas de líquidos, mas também de nutrientes como carboidratos, lipídios e até
aminoácidos.
Essa modalidade de nutrição, conhecida como nutrição parenteral, é frequentemente usada em unida-
des de terapia intensiva (UTI), onde muitos pacientes não podem ser nutridos pelo trato digestivo devido
a várias causas.
Tipos
Existem dois tipos de venóclise de acordo com o tipo de acesso venoso utilizado: v enóclise periférica
e v enocolise central.Por seu lado, de acordo com o objetivo da venóclise, esse procedimento pode ser
dividido em:
– Venóclise para administração de medicamentos.
– Venocise para hidratação parenteral.
– Venóclise para nutrição parenteral.
Cada um desses tipos de venóclise possui características particulares, portanto, não é recomendado
administrar medicamentos seguindo o mesmo procedimento pelo qual a nutrição é administrada. Ao
mesmo tempo, certos tipos de hidratação devem ser mantidos separados de infusões de medicamen-
tos, produtos sangüíneos ou outros compostos.
Venólise periférica
Um processo de venóclise é considerado periférico quando os cateteres para os quais é administrada

infusão intravenosa (alguns autores usam o termo “intravenoso”) são encontrados em veias de pequeno
calibre do antebraço ou mão.
Nestes casos, a taxa de infusão é limitada pelo diâmetro da veia cateterizada, de modo que quanto
menor o vaso, mais lenta a taxa de infusão.
VENÓCLISE
Por outro lado, certas soluções altamente concentradas ou irritantes (como soluções com potássio,
nutrição parenteral ou quimioterapia) não podem ser administradas por venóclise periférica, pois o vo-
lume de sangue em que o medicamento é diluído é muito pequeno e ocorrem complicações. como
flebite
A venóclise periférica geralmente é usada por períodos relativamente curtos, variando de alguns minu-
tos a alguns dias (geralmente não mais que 3 ou 4).
Venólise central
Quando grandes vias de calibre localizadas no pescoço ou no tórax (jugular interno, subclávia) e nas
pernas (veias femorais) são cateterizadas, diz-se que um acesso venoso central é usado para venó-
clise.
Essas veias são caracterizadas por serem grandes e manusear um volume considerável de sangue.
Eles também são uma rota direta para o coração, já que a ponta do cateter está muito próxima da boca
da veia cava superior no átrio direito (acessos venosos nas veias jugular e subclávia) ou diretamente
dentro da cava inferior (cateter femoral). )
A venóclise central é muito útil para passar grandes volumes de líquido em pouco tempo, uma vez que
o diâmetro do vaso permite. Além disso, por meio deles é possível administrar soluções muito concen-
tradas ou irritantes, uma vez que são imediatamente diluídas em um volume considerável de sangue,
passam rapidamente para o coração e de lá são dispersas na circulação geral.
Como são usados cateteres mais grossos e mais longos, a venóclise do acesso venoso central geral-
mente permanece mais longa, de vários dias a semanas ou até meses, como no caso de cateteres de
longo prazo para administração de quimioterapia.
Venóclise para administração de medicamentos
A venóclise para administração de medicamentos é, como o nome indica, aquela usada para adminis-
trar medicamentos e outros agentes terapêuticos diretamente na corrente sanguínea.
É importante notar que nenhum medicamento pode ser administrado por essa via, portanto é necessá-
rio ter formulações específicas para uso intravenoso. Caso contrário, danos graves ao paciente podem
ser causados.
A venóclise para administração de medicamentos pode ser periférica e central. Os mais utilizados para
esse fim são os periféricos, embora em certos casos, como a quimioterapia, sejam utilizados acessos
venosos centrais.
Venocise para hidratação parenteral
Nos casos em que é necessário hidratar ou reidratar um paciente sem usar o trato digestivo, a venóclise
pode ser usada para hidratação parenteral.
Para esses casos, os profissionais de saúde dispõem de soluções estéreis preparadas para esse fim,
que podem ser administradas diretamente na veia do paciente para fornecer fluidos e eletrólitos.
A maioria das soluções de hidratação intravenosa pode ser administrada por vias periféricas (venóclise
periférica), sendo esta a via de escolha em mais de 60% dos casos.
No entanto, em casos especiais, como grandes cirurgias, traumas maciços, pacientes com câncer e
pessoas internadas na UTI, o acesso venoso central pode ser usado para administrar a hidratação
parenteral.
Venocise para nutrição parenteral
A Vennoclysis para nutrição parenteral é aquela usada para administrar nutrientes diretamente na cor-
rente sanguínea sem precisar passar pelo trato digestivo.Nesses casos, o acesso venoso central é
preferido, uma vez que a concentração e o volume da nutrição parenteral não são tolerados pelas vias
periféricas.
VENÓCLISE
Todas as formulações para nutrição parenteral são projetadas especificamente para serem administra-
das por essa via. A nutrição parenteral é delicada e deve ser administrada apenas por profissionais
devidamente qualificados, que conhecem detalhadamente cada um dos componentes dos compostos
a serem fornecidos.
Em alguns casos e por períodos muito curtos, a nutrição parenteral pode ser administrada periférica.
No entanto, a quantidade de nutrientes, o volume de infusão, o tempo total de administração e o número
de dias que pode ser usado são muito limitados.
Materiais
Em geral, poucos materiais são necessários para uma venóclise. Isso inclui o seguinte:
– luvas estéreis.
– Catraca.
– gaze ou algodão.
– adesivo médico.
– Anti-sépticos (geralmente solução de álcool ou iodo-povidona).
– Cateteres para uso intravenoso (periférico ou central).
– Equipamento de infusão (macrogotero ou microgotero).
– Seringa (opcional).
– Soluções para infusão parenteral.
– Garrafas para preparação da solução (opcional).
– Bomba de infusão (opcional).
– Persianas, chaves de três vias, conectores ou extensores de trilhos (opcional).
Cada um desses materiais será usado para realizar uma venóclise. Nos casos em que é indicado que
é opcional, é porque eles podem ser dispensados sem comprometer a execução do procedimento ou
porque são necessários apenas em determinados casos especiais .
Procedimento
O procedimento para administrar uma venóclise é relativamente simples, sendo o passo mais delicado
o cateterismo da veia, principalmente nos casos de vias venosas centrais.
O procedimento padrão para venóise periférica é descrito passo a passo abaixo.
Preparação
Antes de começar a trabalhar com o paciente, a solução a ser infundida é preparada, em um frasco de
solução ou em um frasco de mistura. Posteriormente, o conjunto de infusão (macro ou microglass) é
instalado e purgado para garantir que não haja ar no sistema.
Uma vez preparado o equipamento, um torniquete é colocado no braço ou antebraço onde a venóclise
é planejada. Através da inspeção e palpação, o local ideal para o cateterismo da veia é escolhido.
Idealmente, estará longe de dobras, em um copo reto e protuberante com o torniquete.
Uma vez selecionada a veia, o operador deve usar luvas estéreis e prosseguir com o cateterismo.
Cateterização
VENÓCLISE
O próximo passo é preparar a área onde o cateterismo da veia será realizado, limpando-o com abun-
dante solução anti-séptica embebida em gaze ou algodão. Então, com um cateter de tamanho ade-
quado (tipo Teflon ou borboleta), a veia é cateterizada.
Uma vez confirmado que o cateter foi realizado com sucesso, colocamos um obturador, uma chave de
três vias ou um extensor na extremidade livre do cateter. Se eles não estiverem disponíveis, o caminho
pode ser conectado diretamente ao conjunto de infusão. Por fim, garante a rota periférica com adesivo
médico (fita adesiva).
Administração da solução
Uma vez fixado o cateter, a solução pode ser administrada por gravidade ou com a ajuda de uma
bomba de infusão.Em alguns casos, o medicamento a ser infundido diretamente em uma seringa de
10 ou 20 cc pode ser preparado e conectado ao cateter para infundir a solução.
Nos casos de acessos venosos centrais, as etapas são muito semelhantes, com exceção de que não
são utilizados torniquetes e a rota deve ser cateterizada de acordo com os procedimentos projetados
para o acesso venoso central.
Feito isso, o procedimento para administrar fluidos por via periférica ou central é praticamente idêntico.
Precauções
Embora seja um procedimento de rotina realizado centenas de vezes por dia no ambiente hospitalar, a
venóclise não está livre de complicações. Portanto, certas precauções devem ser tomadas para limitar
ao máximo a possibilidade de falhas ou complicações.
Nesse sentido, é muito importante que o operador esteja bem treinado, conheça a anatomia e o proce-
dimento para venóclise.Da mesma forma, você deve ter todo o material necessário, que deve estar
disponível e preparado no momento do início do procedimento, para que não haja problemas devido à
falta de material.
A precaução mais importante é seguir rigorosamente as regras de assepsia e antissepsia, já que a

corrente sanguínea está sendo acessada diretamente. Assim, qualquer bactéria que contamine o ca-
teter ou a solução a ser infundida irá diretamente para o sangue, com consequências potencialmente
fatais.
Por outro lado, cuidados especiais devem ser tomados para não perfurar a veia na face posterior, prin-
cipalmente em casos de difícil acesso venoso. Se isso acontecer, você deve estar preparado para
limitar a formação de hematomas.
Nos casos de acesso venoso, deve-se tomar precauções especiais durante a punção, a fim de evitar
pneumotórax (acessos subclávia) e hematomas (todos os acessos centrais).Por outro lado, as soluções
a serem infundidas devem ser manuseadas com extremo cuidado para evitar contaminação. Qualquer
restante deve ser descartado.
Por fim, os acessos venosos devem ser inspecionados diariamente e o cateter removido ao primeiro
sinal de complicação (dor, vermelhidão, pus).
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ENTEROCLISMA E ENEMA
Enteroclisma
O enteroclisma ou enema intestinal é um procedimento realizado pela enfermagem mediante solicita-

ção do Médico do paciente e consiste na remoção das fezes do intestino grosso através da instilação
de soluções sob pressão, por via retal. É indicado principalmente nos Preparos pré-operatórios, exames
e também para pacientes constipados.
Os pacientes constipados podem estar incluídos no grupo dos pacientes acamados que são um público
grande em Home Care, todas as formas de estimulo não invasiva são usadas com o intuito de não
necessitar a realização do enema, entretanto neste grupo de pacientes acamados, por vezes a realiza-
ção do procedimento torna-se necessária, para o próprio conforto do paciente.
A realização do enema é um procedimento considerado simples, mas como se enquadra no grupo de

administração de medicação por via retal, deverá sempre ser prescrito pelo médico assistente. A en-
fermeira em sua avaliação em conjunto com as informações do técnico de enfermagem repassa ao
médico a situação do paciente e este por sua vez opta pela realização.
Alguns cuidados que devem ser seguido na realização do enema intestinal são:
• Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo, posição de Sims, para melhor introdução da
sonda retal;
• Deixar o frasco de enema a 45 cm do acima do reto;
• Manter próximo o lençol impermeável e móvel, evitando que no caso da impossibilidade do paciente
a ir ao banheiro, mantenha o leito limpo;
• Introduzir a sonda no reto 8 a 10 cm (adultos) após a lubrificação da mesma;
• Anotar as características das fezes do paciente, e na possibilidade do enema ter efeito negativo (não
evacuar) comunicar a enfermeira em call center;
HGT (hemoglicoteste)
É o procedimento em que se coloca uma fita especial (HGT) em contato com uma gota de sangue para
obter-se a leitura da dosagem de glicose no sangue periférico.
Procedimento considerado simples, e feito em grande escala em serviços de atendimento domiciliar

público e privado.
O cuidador e/ou paciente podem ser treinados para a realização deste procedimento; é realizado na
maioria das vezes em pacientes portadores de Diabetes, que necessitam acompanhamento dos níveis
de glicose no sangue periférico.
O médico assistente sempre deverá ter acesso aos valores encontrados no HGT do paciente para
modificar ou implementar condutas. O cuidador deve ser orientado a registrar os horários e os valores
encontrados na realização do HGT, como também os intervalos e momentos que deverá ser realizado.
Enteroclisma ou Enema intestinal
O enteroclisma é um procedimento realizado pela enfermagem mediante prescrição médica. Consiste

na remoção das fezes do intestino grosso através da instilação de soluções sob pressão, por via retal.
Indicação:
– Distensão e flatulência abdominal

– Constipação intestinal
– Preparo para cirurgia
– Tratamento intestinal ou radiografia
Materiais necessários:
– Solução comercial do enteroclisma (glicerina), aquecida ou gelada conforme a indicação,

– Forro,
– Vaselina ou xilocaína geleia,
– Papel higiênico,
– Comadre,
– Biombos,
– Sonda retal,
– Gazes,
– Equipo de soro,
– Luvas,
– Suporte de soro.
Alguns cuidados que devem ser seguidos na realização do enema intestinal são:
– Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo, posição de Sims, para melhor introdução da
sonda retal;
– Deixar o frasco de enema a 45 cm do acima do reto;
– Manter próximo o lençol impermeável e móvel, evitando que no caso da impossibilidade do paciente
a ir ao banheiro, mantenha o leito limpo;
– Introduzir a sonda no reto 8 a 10 cm (adultos) após a lubrificação da mesma;
– Anotar as características das fezes do paciente, e na possibilidade do enema ter efeito negativo
(não evacuar) comunicar a enfermeira, anotar em prontuário e comunicar o médico.
Observações importantes:
– Se o paciente queixar de dor, diminuir ou interromper momentaneamente o fluxo do liquido infun-

dido.
– Não deixar entrar ar no intestino;
– Quando o liquido não entrar por obstrução da sonda, fazer movimentos delicados com a mesma;
– Nunca forçar a introdução da sonda;
– Ao introduzir a sonda, pedir ao paciente que inspire e expire profundamente, a fim de manter o rela-
xamento;
– Se a lavagem for gota a gota, controlar rigorosamente o gotejamento.
Posição para Exames e Procedimentos
A equipe de enfermagem precisa ter os conhecimentos necessários para mudar o paciente de posição
de modo seguro e sem causar nenhum tipo de dano. Para todo e qualquer exame ou procedimento
deverá ser explicado previamente ao paciente para transmitir segurança, além de ocasionar uma boa
assistência.
As posições usadas com maior frequência são:
Fowler:
Paciente fica semi sentado. A cabeceira do leito fica elevada a um ângulo de 45º (semi-Fowler) a 60º
(Fowler) e os joelhos do paciente devem estar ligeiramente elevados, sem apresentar pressão que
possa limitar a circulação das pernas. Indicações: Exames de cabeça, olhos, nariz, ouvidos, garganta,
pescoço e tórax; pacientes cardiopatas.
SIMs
Lado direito: deitar o paciente sobre o lado direito flexionando-lhe as pernas, ficando à direita semi
flexionada e a esquerda mais flexionada, chegando próxima ao abdômen. Para o lado esquerdo, basta
inverter o lado e a posição das pernas. Posição usada para lavagem intestinal, exames e toque.
Genu-Peitoral
Paciente se mantém ajoelhado e com o peito descansando na cama, os joelhos devem ficar ligeira-
mente afastados. Posição usada para exames vaginais, retais e cirurgias.
Ginecológica:
A paciente fica deitada de costas, com as pernas flexionadas sobre as coxas, a planta dos pés sobre o
colchão e os joelhos afastados um do outro. É usado para sondagem vesical, exames vaginais e retal.
Litotomia:
A paciente é colocada em decúbito dorsal, as coxas são bem afastadas uma das outras e flexionadas
sobre o abdômen; para manter as pernas nesta posição usam-se suportes para as pernas (perneiras).
Posição usada para parto, toque, curetagem.
Trendelemburg:
O paciente fica em decúbito dorsal, com as pernas e pé acima do nível da cabeça, posição usada para
retorno venoso, cirurgia de varizes, edema.
Trendelemburg Reversa ao contrário, a cabeça está mais alta e os pés mais baixos.
Ereta ou Ortostática:
O paciente permanece em pé com chinelos ou com o chão forrado com um lençol. Posição usada para
exames neurológicos e certas anormalidades ortopédicas.
Posição Sentada:
Adequada para exames de ouvido, olhos, nariz e orofaringe. A cabeça do paciente é recostada em
suportes especiais ou nas mãos do examinador, sempre ao lado oposto ao que será examinado.
Posição de Jakkniff:
Usada em exames proctológicos e tratamentos retais. Deve ser feita em mesa apropriada. O paciente
está em decúbito ventral, com a cabeça ligeiramente mais baixa que a região lombar e os membros
inferiores formando um ângulo reto.
Oxigenoterapia
A oxigenoterapia refere-se à administração de oxigênio suplementar, com o objetivo de aumentar ou

manter a saturação de oxigênio acima de 90%, corrigindo assim os danos causados pela hipoxemia.
Esta técnica possui como principal objetivo aumentar o nível de oxigênio que é trocado entre o sangue
e os tecidos.
Devem ser realizados certos parâmetros utilizados para estudar o grau de oxigenação sanguínea. Den-
tre esses parâmetros encontram-se:
- Pressão arterial de oxigênio (PaO2), que geralmente encontra-se entre 90 a 100mmHg, medida que
indica a quantidade de oxigênio dissolvido no plasma sanguíneo e, desta forma, valores que es-
tão abaixo dessa faixa indicam trocas gasosas ineficientes;
- A saturação da oxiemoglobina arterial (SatO2) também é outro importante parâmetro à ser analisado,
uma vez que os seus valores são proporcionais à quantidade de oxigênio transportado pela hemoglo-
bina. Seu valor normal é igual ou superior a 97%, podendo ser monitorado de duas formas distintas:
oximetria de pulso ou coleta de sangue arterial;
- Saturação venosa de oxigênio (SvO2);
- Pressão de oxigênio venoso misto (PvO2);
- Conteúdo do oxigênio arterial (CaO2);
- Liberação sistêmica de oxigênio (PO2).
De acordo com a “American Association for Respiratory Care (AARC)”, a oxigenoterapia é indicada nos
seguintes casos:
- PaO2 abaixo de 60mmHg ou SatO2 abaixo de 90mmHg, quando em ar ambiente;
- SatO2 abaixo de 88mmHg durante a deambulação, exercícios físicos ou sono em indivíduos portado-
res de patologias cardiorrespiratórias;
- Intoxicação por monóxido de carbono;
- Envenenamento por cianeto;
- Infarto agudo do miocárdio (IAM).
Os sistemas abertos de oxigenoterapia, ou seja, aqueles nos quais não há reinalação do gás expirado
são de dois tipos: sistemas de baixo e de alto fluxo.
Os sistemas de baixo fluxo fornecem ao indivíduo oxigênio num fluxo abaixo da demanda do paciente,
com a concentração variando entre 24 a 90%, fornecido por meio de cateter que pode ser do tipo nasal,
faríngeo ou transtroque-a, máscara simples ou máscara com reservatório de oxigênio. O paciente deve
apresentar ritmo respiratório regular, com volume corrente superior a 5ml/kg e frequência respiratório
inferior a 25 incursões/min.
Já nos sistemas de alto fluxo, o fluxo total de gás fornecido ao equipamento consiste em fluxos igual
ou superior ao fluxo inspiratório máximo do indivíduo. É fornecido por meio do mecanismo Venturi, com
base no princípio de Bernoculli, que aspira o ar do ambiente, misturando-o com o fluxo de oxigênio,
como, por exemplo, os geradores de fluxo e a máscara de arrastamento de ar.
Dependendo da dose e do tempo de exposição ao oxigênio, este último pode ser tóxico ao organismo,
afetando especialmente os pulmões e sistema nervoso central. Dentre as manifestações neurológicas
estão os tremores, as contrações e as convulsões.
Com relação às manifestações respiratórias podem ser observadas tosse seca, traqueobronquite, dor
torácica, dentre outras. Além disso, também pode haver náuseas, vômitos, parestesia de extremidades
e astenia.
TRANSFUSÃO DE SANGUE
Transfusão de Sangue
Em que Situações é Indicada a Transfusão de Sangue
A transfusão de sangue é um procedimento seguro em que o sangue completo ou apenas alguns dos
seus constituintes são inseridos no corpo do paciente. Uma transfusão pode ser feita quando se tem
anemia grave, após um acidente ou em grandes cirurgias, por exemplo.
Embora, seja possível fazer uma transfusão de sangue total como quando ocorre uma hemorragia
grave, normalmente é mais comum, serem feitas transfusões apenas dos componentes do sangue,
como eritrócitos, plasma ou plaquetas para o tratamento da anemia ou queimaduras graves, por
exemplo.
No entanto, em alguns casos, pode ser necessário fazer várias transfusões de sangue até suprir as
necessidades do organismo.
Além disso, no caso de cirurgias programas, é possível fazer uma transfusão autóloga, que é quando
se vai tirando sangue ao longo antes do procedimento cirúrgico, para se usar, caso seja necessário
durante a cirurgia.
Local onde é colocada a agulha para a transfusão
Saco de transfusão de sangue
Indicações Para Transfusão De Sangue
A transfusão de sangue só pode ser feita quando o tipo de sangue entre o doador e o paciente é
compatível e, é indicada em caso de anemia grave, hemorragia grave, queimadura de 3º grau, hemo-
filia, transplante de medula ou de outros órgãos, ou complicações de qualquer cirurgia.
Como é Feita a Transfusão de Sangue
Para se poder ser submetido a uma transfusão saguínea é preciso tirar uma amostra de sangue para
verificar o tipo e valores do sangue, para se decidir se o paciente tem condições para iniciar a trans-
fusão e quanto de sangue será necessário.
O procedimento para receber o sangue pode demorar, até 3 horas, dependendo da quantidade de
sangue necessária e também do componente que será transfundido.
Por exemplo, a transfusão de eritrócitos pode demorar mais porque deve ser feita muito lentamente, e
normalmente o volume necessário é grande, enquanto o plasma apesar de ser mais espesso, em
geral, é necessário em menores quantidades e pode demorar menos
Fazer uma transfusão de sangue não dói e durante a transfusão o paciente pode comer, ler, conver-
sar ou ouvir música, por exemplo.
Complicações da Transfusão Sanguínea
As transfusões de sangue são muito seguras e, por isso, o risco de pegar aids ou hepatites é muito
reduzido. No entanto, em alguns casos, pode provocar reações alérgicas, edema do pulmão, insufici-
ência cardíaca ou alterações nos níveis de potássio no sangue.
Saiba tudo sobre o seu tipo de sangue
Os tipos de sangue são:
Sangue tipo A: é um dos tipos mais comuns e contém anticorpos B, só podendo receber sangue de
pessoas do tipo A ou O;
Sangue tipo B: é um dos tipos mais raros e contém anticorpos A, só podendo receber sangue de pes-
soas do tipo B ou O;
Sangue tipo AB: é um dos tipos mais raros e contém anticorpos A, que pode receber sangue de pes-
soas de todos os tipos;
Sangue tipo O: é conhecido como o dador universal é um dos tipos mais comum, que contém anti-
corpos A e B, só podendo receber sangue de pessoas do tipo O;
As pessoas com sangue do tipo O podem doar sangue para qualquer pessoa mas só podem receber
doações de pessoas com o mesmo tipo de sangue. Por outro lado as pessoas do tipo AB podem
receber sangue de qualquer pessoa mas só podem doar para pessoas com o mesmo tipo sanguíneo.
Já, pessoas com sangue do tipo A podem doar apenas para outras do tipo A ou tipo AB, assim como
as do tipo B só podem doar para B e AB. Se deseja saber sobre os componentes do sangue leia:
Componentes do sangue e suas funções.
Saiba qual é a alimentação mais indicada para você, de acordo com o seu tipo sanguíneo.
O que é o Fator RH
Além do tipo A, B, AB ou O, existe o fator Rh, que determina se o tipo de sangue é positivo ou negati-
vo e influencia na compatibilidade sanguínea.
Assim, pessoas com sangue positivo podem receber de pessoas com qualquer Rh, mas só podem
doar para outras com sangue positivo. Enquanto se o sangue tiver Rh negativo pode doar para pes-
soas com sangue positivo ou negativo mas só podem receber negativo.
Tabela de Compatibilidade Sanguínea para Doação de Sangue
A tabela a seguir mostra para quem se pode doar sangue e de quem se pode receber:
Pode doar para: Pode receber doação de:
Sangue tipoA+ AB+ e A+ A+, A-, O+ e O-
Sangue tipo A- A+, A-, Ab+ e AB- A- e O-
Sangue tipo B+ B+ e AB+ B+,B-, O+ e O-
Sangue tipo B- B+, B-, AB+ e AB- B- e O-
Sangue tipo AB AB+ A+, B+, O+, AB+, A-, B-, O- e AB-
+ (todos)
Sangue tipo AB- AB+ e AB- A-, B-, O- e AB-
Sangue tipo O+ A+, B+, O+ e AB+ O+ e O-
Sangue tipo O- A+, B+, O+, AB+, A-, B-, O- e AB- (to- O-
dos)
Saiba qual é o Tipo de Sangue do seu Filho
Normalmente só se sabe o tipo de sangue da criança quando se faz um exame de sangue de rotina,
ou a pedido do pediatra para determinar o diagnostico de alguma doença.
No entanto, sabendo o tipo sanguíneo dos pais é possível saber quais as possíveis possibilidade do
tipo de sangue da criança, como mostra a tabela:
Mãe A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O-
Pai
A+ A ou O A ou O + A, B, AB A, B, AB A, B ou A+,B+ ou A ou O A
+ou- ou - ou O +ou- ou O +ou- AB +ou- AB +ou- +ou- ou
O
+ou-
A- A ou O + A- ou O- A, B, AB A-, B-, A+,B+ ou A-, B- ou A ou O A-

ou - ou O +ou- AB- ou O- AB +ou- AB- +ou- ou
O-
B+ A, B, AB A, B, AB B ou O B ou O + A, B ou A,B ou Ab B ou O B
ou O +ou- ou O +ou- +ou- ou- AB +ou- +ou- +ou- ou
O
+ou-
B- A, B,AB A-, B-, B ou O B- ou O- A, B ou A-, B- ou B ou O B-

ou O +ou- AB- ou O- +ou- AB +ou- AB- +ou- ou
O-
AB+ A, B ou A, B ou A, B ou A, B ou A, B ou A, B ou A ou B A
AB +ou- AB +ou- AB +ou- AB +ou- AB +ou- AB +ou- +ou- ou
B
+ou-
AB- A, B ou A-, B- ou A, B ou A-, B- ou A, B ou A-, B- ou A ou B A-

AB +ou- AB- AB +ou- AB- AB +ou- AB- +ou- ou
B-
O+ A ou O A ou O B ou O B ou O A ou B A ou B O +ou- O
+ou- +ou - +ou- +ou- +ou- +ou- +ou-
O- A ou O A ou O- B ou O B ou O- A ou B A- ou B- O +ou- O-
+ou - +ou- +ou-
Essa tabela pode ajudar a confirmar a paternidade da criança, se houver alguma dúvida a esse res-
peito, por exemplo.
Na gravidez, quando a mãe é Rh negativo e o bebê é positivo existe probabilidade da gestante pro-
duzir anticorpos para eliminar o bebê podendo levar a um aborto. Por isso, as grávidas com este tipo
de sangue devem consultar o ginecologista para verificar quando há a indicação de injeção de imu-
noglobulina anti-D, mas nunca há problemas graves numa primeira gravidez. Saiba mais em: Como o
tipo de sangue negativo pode afetar a gravidez.
Condições Indispensáveis para doar Sangue
Para doar sangue tem que:
Ter entre 16 e 65 anos;
Pesar mais de 50 Kg;
Caso tenha feito uma tatuagem, aguardar entre 6 a 12 meses para certificar que não foi contaminado
com nenhum tipo de hepatite e que continua saudável;
Não fumar durante 2 horas após a doação de sangue, sob o risco de desmaiar;
Nunca ter usado drogas ilícitas injetáveis;
Aguardar um ano após a cura de alguma DST;
Evitar ingestão de alimentos gordurosos 4 horas antes da doação do sangue.
Os homens só podem doar sangue uma vez a cada 2 meses e no máximo 4 vezes por ano e as mu-
lheres a cada 3 meses e no máximo 3 vezes por ano. Cada doação demora cerca de meia hora.
Como Doar Sangue
A pessoa que deseja doar sangue deve ir a um dos postos de colheita de sangue, preencher um for-
mulário com diversas questões sobre sua saúde e hábitos de vida. O formulário será analisado por
um especialista e, se a pessoa estiver apta, poderá então sentar-se numa maca para doar o sangue.
Um enfermeiro irá colocar uma agulha na veia do braço, por onde correrá o sangue para uma bolsa
própria para armazenar o sangue. A doação dura, aproximadamente, meia hora e é possível pedir
licença do trabalho neste dia, sem ter o salário descontado.
Ao findar a doação, será oferecido um lanche reforçado ao doador, para repor suas energias, pois é
normal que o doador se sinta fraco e tenha tonturas, apesar da quantidade de sangue retirada não
chegar a meio litro e o organismo logo recompor esta perda.
É seguro doar sangue e o doador não pega nenhuma doença, porque segue normas nacionais e
internacionais de segurança do sangue do Ministério da Saúde, da Associação Americana e do Con-
selho Europeu de Bancos de Sangue.
Componentes do Sangue e Suas Funções
O sangue humano é um tecido composto por diversas células, sendo fundamental para a vida. Gra-
ças as batidas do coração ele circula pelas veias, artérias e capilares sanguíneos levando oxigê-
nio, nutrientes e hormônios para todas as células do corpo.
O sangue é composto por uma parte líquida e uma parte sólida. A parte líquida é chamada de plas-
ma, sendo que 90% dessa parte é somente água e o restante é composto por proteínas, enzimas e
sais minerais. A parte sólida é composta por elementos figurados, que são as células como as hemá-
cias, os leucócitos e as plaquetas.
Funções de cada Componente do Sangue
Plasma
O plasma é a parte líquida do sangue, sendo de consistência viscosa e tem uma cor amarelada. Ele é
formado pelo fígado e as principais proteínas presentes no sangue são as globulinas, albuminas
e fibrinogênio. O plasma tem como funções o transporte de gás carbônico, nutrientes e toxinas pro-
duzidas pelas células mas também carrega todos os medicamentos pelo corpo.
Hemácias ou Eritrócitos
As hemácias são a parte sólida e vermelha do sangue que contém hemoglobina e servem para trans-
portar oxigênio pelo corpo. As hemácias são produzidas pela medula óssea, duram cerca de 120 dias
e após esse período são destruídas no fígado e no baço.
A quantidade de hemácias em 1 mm cúbico no homem é de cerca de 5 milhões e na mulher é de

cerca de 4,5 milhões, quando estes valores estão abaixo do esperado a pessoa pode estar com
anemia. Essa contagem pode ser feita através do exame chamado hemograma.
Leucócitos ou Glóbulos Brancos
Os leucócitos são responsáveis pela defesa do organismo e são produzidos pela medula óssea e
linfonodos. Os leucócitos são compostos por neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfócitos e monócitos.
Neutrófilos: Servem para combater pequenas inflamações e infecções causadas por bactérias ou
fungos. Isso indica que se no exame de sangue for visto um aumento dos neutrófilos, a pessoa está
com alguma inflamação causada por uma bactéria ou fungo. Os neutrófilos englobam as bactérias e
os fungos, inutilizando estes agentes agressores, mas morrem a seguir dando origem ao pus. Se este
pus não sair do corpo ele gera inchaço e formação de abcesso.
Eosinófilos: Servem para combater as infecções parasitárias e reações alérgicas.
Basófilos: Servem para combater bactérias e reações alérgicas, eles levam a liberação de histamina,
que leva à vasodilatação para que possam chegar mais células de defesa na região necessária para
a eliminação do agente invasor.
Linfócitos: São mais comuns no sistema linfático, mas também estão presente no sangue e são de 2
tipos: células B e T que servem para anticorpos que combatem vírus e células cancerosas.
Monócitos: Podem sair da corrente sanguínea e são especializados em fagocitose que consiste em
matar o invasor e apresentar uma parte desse invasor ao linfócito T para que sejam produzidas mais
células de defesa.
Plaquetas ou Trombócitos
As plaquetas são as células responsáveis por cessar os sangramentos com a formação de coágulos
de sangue. Cada 1 milímetro cúbico de sangue deve conter de 150.000 a 400.000 plaquetas.
Quando a pessoa possui menos plaquetas que o normal há dificuldade de cessar sangramentos,
podendo haver hemorragia que pode levar à morte, e quando há mais plaquetas que o normal há um
risco de formação de trombos que podem se deslocar entupindo algum vaso sanguíneo que pode
provocar infarto, AVC ou embolia pulmonar.
Riscos da Transfusão de Sangue
Atualmente, doar e receber sangue é muito seguro, pois antes de realizar a transfusão é necessário
analisar o sangue do doador, fazendo um exame de sangue específico e, por isso, desenvolver doen-
ças contagiosas, como Aids ou Hepatite é muito raro. Saiba quem pode ser doador em: Quem pode
doar sangue.
No entanto, quando se faz uma transfusão sanguínea existem alguns riscos, como:
Infeção provocada por bactérias;
Embolia pulmonar;
Hipotermia, que é a diminuição da temperatura do corpo;
Febre;
Reação alérgica, que pode provocar dificuldade em respirar;
Púrpura pós transfusional;
Arritmia cardíaca;
Alterações nos valores de potássio, provocando hipocalcemia ou hipocalemia.
Todas estas situações podem ocorrer depois de uma transfusão e, por isso, é fundamental que o
paciente seja acompanhado por um enfermeiro enquanto faz a transfusão e durante as primeiras
horas.
Além disso, quando ocorre alguma complicação da transfusão é preciso tratar imediatamente para
evitar o risco de morte.
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ISOLAMENTO
Isolamento
A concepção e a prática de precauções/isolamento como um instrumental de intervenção na prevenção

e controle das doenças transmissíveis estão atreladas ao avanço do conhecimento científico e aos
significados atribuídos pelas sociedades à saúde e à doença, ao longo da história da humanidade.
Para a apreensão dos princípios que hoje norteiam essa prática é necessário resgatar a história das
doenças contagiosas. A sua existência é descrita desde a Antigüidade, época das grandes epidemias
que assolaram a Europa, como a lepra e a peste negra. Canguilhem considera que até o século XIX
coexistiam duas concepções de doença, a ontológica e a dinâmica.
Na primeira delas a doença era compreendida como algo externo ao homem, que não fazia parte da
natureza humana e sua origem poderia ser natural ou sobrenatural, como o ar, objetos ou outros indi-
víduos.
Enraizada nessa concepção, formou-se a representação da doença como um castigo dos deuses para
a impureza espiritual humana, que com o aparecimento da aids, emergiu com força no imaginário so-
cial, especialmente no início da epidemia, quando o conhecimento disponível acerca da síndrome era
ainda insuficiente para explicar a sua causalidade.
Conforme afirma Canguilhem, a prática decorrente do pensamento vigente na época, tinha a cura como
um "...esforço de expulsão da doença por meio de tratamentos mágicos...", postura por assim dizer,
"contemplativa", no sentido de que a ação terapêutica se baseava na expectativa de que a natureza se
incumbiria da cura. Até então, o isolamento tinha como propósito proteger o corpo de influências malé-
ficas de distintas origens, como os miasmas, as influências astrológicas e divinas, ainda relacionadas
a origem das doenças.
Na concepção dinâmica, a doença era resultante de um desequilíbrio ou uma desarmonia entre as

forças vitais, compreendia um processo que ocorria no interior do homem, que poderia também advir
de um desarranjo do equilíbrio dos quatro humores presentes no planeta: a terra, o ar, a água e o fogo.
Já havia a noção de contágio, constatado na observação daqueles que adoeciam após o cuidado dos
doentes. Nos séculos XIV e XV esse conceito foi se ampliando conforme evidenciam as práticas desse
período, como o uso de máscaras, a fumigação, adotados com o intuito de evitar a aspiração de odores
poluidores do ar.
Segundo o autor, existia a suspeita de que as pessoas sadias eram contagiados não só pela proximi-
dade com o enfermo, mas também pelo ato de conversar, de tocar roupas ou qualquer objeto que
tivesse sido manipulado pelo doente.
Fracastoro no século XVI foi quem melhor formulou uma teoria para explicar a origem das doenças
epidêmicas, em que definia contágio como
uma corrupção precisamente similar em ambos, portadores e receptores, causada por infecção de par-
tículas imperceptíveis, denominadas semminaria,
transmitidas de forma direta através da pele, ou indireta por meio de objetos ou ainda à distância sem
mediação.
A principal contribuição do médico italiano foi buscar a identificação de um princípio, uma causa para a
origem da doença e não mais considerá-la como resultante de um desequilíbrio do corpo humano ou
da natureza.
Nessa fase da história foram instituídos o exílio e a exclusão dos doentes do convívio em sociedade,
comportamentos que deram origem às práticas de isolamento, algumas das quais permanecem até os
dias atuais. Exemplo disso é a quarentena, que consistia na instituição de um período de 40 dias de
contenção dos navios que chegavam de regiões epidêmicas, atracados nos portos, bem como seus
tripulantes e mercadorias. Assim, as pessoas eram afastadas da convivência para observar se apre-
sentavam ou não doença.
No final do século XVIII, com o desenvolvimento da bacteriologia e da microbiologia e o nascimento da

clínica, começa a surgir a idéia de transmissão, uma verdadeira mudança na compreensão da causa
ISOLAMENTO
da doença, pois passam a ser identificados os agentes microbiológicos, ampliando, inclusive, as pos-
sibilidades de intervenção terapêutica.
Conhecer a doença passou a ser o desvendamento de uma ocorrência orgânica que se produz no
espaço do corpo. Através da observação e experimentação, a busca por uma causa passa a ser precisa
e rigorosa,
a racionalidade científica médica se estruturou na explicação dos fenômenos com base no estudo de
mudanças morfológicas, orgânicas e estruturais.
Dessa forma,
a medicina desenvolveu recursos objetivamente capazes de intervir na sobrevida do homem e na sua

impotência em relação à doença,
suscitando inclusive abordagens bastante otimistas em relação ao banimento das grandes epidemias.
Os conceitos e técnicas que emergiram com a bacteriologia e microbiologia modificaram as concepções

sobre a saúde e a doença e, portanto, as formas de intervir sobre elas. Um bom exemplo disso é a
conformação dos hospitais como local privilegiado para a observação e a aplicação dos conhecimentos
desenvolvidos até então e como estes passaram a incorporar as medidas de isolamento/precauções à
sua prática.
AS PRÁTICAS DE ISOLAMENTO NO HOSPITAL
O hospital na sua origem não foi constituído como um local privilegiado da prática médica, funcionava
muito precariamente, como abrigo para os peregrinos, pobres, inválidos e doentes, exercido por leigos,
principalmente religiosos e, paradoxalmente, por proscritos que pagavam penitência. Por sua vez, o
cuidado propriamente com os doentes era exercido pelos familiares nos seus domicílios . A finalidade
do hospital, passando a ser um local de assistência aos doentes só ocorreu impulsionado pelo desen-
volvimento do capitalismo industrial. Dessa forma foram construídos os hospitais gerais, primeiro em
Londres, expandindo para outras localidades, no sentido de tornar acessível estes serviços de saúde
ao conjunto da população, vistos como o mais importante recurso produtivo de uma nação. Era impe-
rativo reduzir a mortalidade causada pelas grandes epidemias e, ao mesmo tempo, redefinir a função
dos hospitais, que passaram a assumir papel importante na recuperação da força de trabalho. Con-
forme analisa Foucault, a preocupação com a salvação da alma é substituída pela preocupação com a
saúde dos corpos, que adquiriu importância enquanto instrumento essencial do processo de acumula-
ção do capital.
De abrigo aos excluídos da sociedade à nova formulação, o hospital sofreu modificações. As condições
de higiene nos hospitais eram precárias e a prática de enfermagem era realizada ainda de forma muito
rudimentar. As primeiras tentativas de sistematizar e estruturar uma melhoria da qualidade no interior
dessas instituições foram realizadas na França. Howard, médico designado pela Academia de Ciências
da França percorreu os hospitais da Europa, documentou e denunciou condições de maus tratos aos
doentes, oferecendo subsidíos para um programa de reformas e reorganização do trabalho nesses
locais.
Os relatos sobre o início das práticas de isolamento pela enfermagem são escassos. Em 1863, Florence
Nightingale, fundadora da escola de enfermeiras em Londres e reconhecida como marco na chamada
"enfermagem moderna", estabeleceu as primeiras recomendações sistematizadas relacionadas ao cui-
dado do paciente, enfatizando a necessidade de limpeza do ambiente hospitalar. Em consonância com
os conhecimentos produzidos até aquele momento, os ensinamentos de Nightingale concebiam a
transmissão de doenças por substâncias do corpo e a intervenção voltava-se para o ambiente hospita-
lar, como cuidados em relação ao ar puro, luz, calor, limpeza, enfatizando a necessidade de separação
dos doentes infectados dos não infectados.
Somente com o estabelecimento de uma causa microbiológica da doença, através da demonstração

experimental feita por Pasteur e Koch, entre 1877 a 1897, houve novas possibilidades de formulações
teóricas e novas intervenções sobre a questão do controle das doenças infecciosas. O desenvolvimento
nos conhecimentos da bacteriologia, da imunologia, e da epidemiologia propiciaram a formulação dos
conceitos até hoje consagrados, tais como, infectividade, virulência e patogenicidade, relacionados ao
microorganismo produtor de infecção e doença. Definiram-se ainda, as propriedades dos hospedeiros,
ISOLAMENTO
conceituando suscetibilidade e resistência. E talvez o mais importante, estabeleceu explicação sobre

modos de transmissão, isto é, vias e condições pelas quais os microorganismos penetram no orga-
nismo, conhecido como "cadeia do processo infeccioso".
O avanço no conhecimento científico impulsionou a adoção de novas tecnologias e intervenções como

a assepsia, anti-sepsia, desinfecção, esterilização, antibioticoterapia e diferentes formas de isolamento.
Nessa época, os agentes biológicos constituiam risco real ou potencial para o homem, especialmente
durante o cuidado do doente nos hospitais, como relata a publicação em 1885 sobre o a contaminação
de um profissional por Salmonella typhi, em um laboratório na Alemanha. Em 1903 relatou-se a primeira
infecção adquirida por um médico em laboratório nos Estados Unidos, após acidente com agulha .
Estas descobertas e inúmeros outros relatos sobre contaminação profissional que se seguiram, reco-
locaram a questão dos isolamentos/precauções, no sentido de que as recomendações passaram a ser
desenvolvidas visando evitar a transmissão de micro-organismos patogênicos, não só para outros pa-
cientes, mas passaram a ser pensados também em relação aos trabalhadores da saúde.
A organização Mundial da Saúde e a Organização Panamericana de Saúde em 1960 definiu o isola-

mento como
a segregação de pessoas infectadas, durante o período de transmissiblidade da doença, em local sob

condições para evitar a transmissão direta ou indireta do agente infeccioso a indivíduos suscetíveis, ou
que possam transmitir a outros.
No Manual para el Controle de las Enfermedades Transmissíveis, uma publicação da OPAS, o isola-
mento é referido como uma medida de controle do paciente, seus contatos e ambiente e inclui medidas
destinadas a evitar que o indivíduo infectado siga disseminando a doença.
Segundo o Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde da Organização

Panamericana de Saúde, Bireme, o descritor isolamento de pacientes tem como definição a restrição
dos movimentos e dos contatos sociais, onde é feito um esforço para controlar aspectos específicos do
cuidado de pacientes com doenças transmissíveis, para prevenir um contágio, por um tempo determi-
nado; ou quando o paciente é isolado em um ambiente controlado ou isento de germes, para sua pro-
teção à alguma contaminação.
A INCORPORAÇÃO DOS SABERES NA PRÁTICA DE ISOLAMENTO NO BRASIL
No Brasil, o primeiro hospital de isolamento, o Hospital Emílio Ribas foi fundado em 1890 e tinha como
recomendação para evitar e controlar as doenças dentro do ambiente hospitalar, a adoção de medidas,
conhecida como "cordão hospitalar", isolando os pacientes com doenças advindas da comunidade,
como a difteria, tuberculose e varíola, preconizando a separação de indivíduos portadores de doenças
comuns, em pavilhões, cada um deles servido por pessoal e material próprio, evitando assim contato
entre pacientes com a mesma patologia. Naquele momento, não havia ainda a preocupação com a
infecção hospitalar, do modo como a entendemos hoje.
A demanda por hospitais gerais foi crescendo e a necessidade de maior número de leitos destinados a
pacientes com doenças transmissíveis fizeram rever a lógica de constituição dos grandes hospitais de
isolamento. Nos Estados Unidos, em 1910, criou-se o "sistema de compartimento de isolamento", uma
série de medidas que possibilitou aos hospitais a abertura de leitos e enfermarias para o tratamento
das doenças transmissíveis, antes restritas aos de isolamento. As medidas diziam respeito à utilização
de equipamentos e materiais separados para cada paciente, como roupas próprias para a realização
dos procedimentos utilizados pelos trabalhadores e recomedação quanto a higienização das mãos
após o contato com o paciente e a desinfecção do equipamento contaminado. De fato, a partir da
década de 1950, os hospitais de isolamento para doenças infecciosas dos Estados Unidos começam
a ser desativados.
Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos publicou um manual em
1970 detalhado sobre "Técnicas para isolamento em hospitais" com o objetivo de fornecer orientações
aos hospitais gerais sobre a utilização das precauções para o isolamento de pacientes com infecções
e doenças transmissíveis. Revisado e novamente publicado em 1975, o manual recomendava uma
classificação de sete categorias de isolamento, conforme as vias de transmissão das doenças. Como
equipamentos de proteção individual (EPI) preconizava-se o uso de luvas, avental e máscaras, a de-
pender do tipo de categoria.
ISOLAMENTO
Tais recomendações nortearam as ações no âmbito da assistência ao portador de doenças transmis-

síveis em praticamente todos os hospitais americanos durante cerca de uma década e foram adotadas
por hospitais de diferentes países, inclusive o Brasil.
Nos Estados Unidos, no período de 1981 a 1983, consultando especialistas em doenças infecciosas
no setor médico pediátrico, cirúrgico, epidemiologistas e peritos de controle de infecção, os CDC reali-
zaram nova revisão das normas de isolamento e precauções, instituindo as seguintes categorias: Iso-
lamento Rigoroso/Estrito, Respiratório, de Contato, da Tuberculose, Precauções Entéricas, com Secre-
ções Drenadas e com Sangue e Fluidos Corpóreos.
Em 1985, os CDC revisaram novamente as orientações sobre isolamento eliminando a categoria pre-
caução com sangue e secreções, substituindo-a pelas precauções universais, por considerarem que a
anamnese e o exame físico não permitiam identificar confiavelmente todos os portadores do HIV e
outros patógenos transmitidos por sangue e fluidos corporais.
Mais uma vez, em 1987, os CDC propuseram uma nova categoria de isolamento denominada Isola-
mento de Substâncias Corpóreas (ISC), ampliando as recomendações denominadas precauções uni-
versais, incluindo qualquer substância corpórea úmida de todos os usuários de serviços de saúde, sem
considerar o seu estado de infecção presumida. Passaram a ser considerados potencialmente infec-
tantes o sangue, as fezes, a urina, o escarro, a saliva, o conteúdo de drenagem de feridas e outros
fluidos corpóreos. As vantagens dessa classificação residiam no fato dela ser mais abrangente, de fácil
aprendiza
do e operacionalização, ainda que tivesse como desvantagens o custo adicional pelo uso ampliado de
equipamentos de proteção individual (EPI), particularmente as luvas. Havia porém a dificuldade de
adesão a ela, como uma rotina na prestação da assistência, pelos profissionais que a interpretavam
como uma prática promotora de proteção excessiva e desnecessária.
Vale ressaltar que estas mudanças foram necessárias dadas a situação epidemiológica que se apre-
sentava na época. No Brasil, somente em 1985, o Ministério da Saúde publicou o Manual de Controle
de Infecção Hospitalar, contendo recomendações específicas para a prática de isolamento nos hospi-
tais brasileiros, com base nas recomendações do CDC definidas em 1970 (27). Foram reproduzidas as
sete categorias de isolamento tendo como eixo norteador o diagnóstico (suspeito ou confirmado),
a forma de transmissão do agente e o período de transmissibilidade, que permitiam definir, respectiva-
mente, o tipo de isolamento, as "barreiras" a serem adotadas e o tempo de duração do isolamento. Os
isolamentos criados foram denominados de: isolamento total ou estrito, respiratório, reverso ou protetor,
precauções entéricas, com pele/feridas, com sangue e com secreções/excreções.
Além disso, o Ministério da Saúde definiu cuidados específicos para a prevenção da transmissão do
HIV para profissionais da área da saúde. Estas orientações baseavam-se na premissa de que todos os
pacientes são potenciais fontes de infecção e, em função disso, devem ser utilizadas barreiras para
impedir a disseminação desses agentes infecciosos aos trabalhadores da saúde, através do contato
com fluidos orgânicos dos pacientes na prestação da assistência.
Apesar da adoção de práticas de isolamento, intensificada na década de 80, os hospitais brasileiros

vinham se defrontando com infecções nosocomiais endêmicas e epidêmicas, decorrentes principal-
mente dos microorganismos multiresistentes a medicamentos. Ao mesmo tempo, o surgimento e a
rápida disseminação da aids, associado ao aumento do número de casos de hepatites virais, incremen-
tou a discussão em torno de medidas mais eficazes de controle dessas infecções através da prática
das precauções e do isolamento.
O isolamento para substâncias corpóreas e as precauções universais compartilhavam algumas confi-

gurações indicadas para prevenir a transmissão de patógenos veiculados pelo sangue em hospitais.
Admitindo que o sangue era a fonte de contaminação mais importante e reconhecendo a importância
de todos os fluidos corpóreos, secreções e excreções na transmissão de origem nosocomial, sentiu-se
a necessidade de uma nova política de isolamento com maior ressonância epidemiológica. Esta deveria
incluir as precauções adequadas para as infecções veiculadas pelo ar, transmitidas por gotículas e por
contato, ser tão simples quanto possível para o usuário e usar uma terminologia nova para evitar con-
fusão com os sistemas existentes.
Baseado nessas considerações os CDC instituíram as precauções padrão que são indicadas para re-
duzir os riscos de transmissão de patógenos em hospitais. Mudanças importantes foram introduzidas
ISOLAMENTO
em relação às recomendações anteriores: as precauções padrão incorporaram as precauções univer-

sais e o isolamento para substâncias corpóreas, ampliando-as. As precauções padrão aplicam-se a
todas as situações quando houver a possibilidade de exposição a todos os fluídos corporais, secreções
e excreções, quer contenham sangue ou não, à pele com solução de continuidade e às membranas
mucosas. Nessa situação recomenda-se a utilização de máscaras, óculos, luvas e avental como bar-
reiras para evitar a contaminação.
Em conjunto com as precauções padrão, foram estabelecidas as precauções baseadas na transmis-

são, indicadas para pacientes comprovadamente infectados, ou suspeitos de sê-los, com patógenos
altamente transmissíveis ou epidemiologicamente importantes para os quais medidas adicionais às
precauções padrão são necessárias para interromper a transmissão nos hospitais. Há três tipos de
precauções baseadas na transmissão: Precauções aéreas, Precauções por gotículas e Precauções
por contato. Quer usadas isoladamente ou combinadas, pressupõem sempre o uso simultâneo das
precauções padrão.
As precauções aéreas são indicadas para reduzir o risco de transmissão de agentes infecciosos veicu-
ladas pelo ar (partículas residuais pequenas, com 5 mm ou menos) provenientes de gotículas evapo-
radas e que podem permanecer em suspensão no ar por longo período de tempo ou de partículas de
poeira contendo um agente infeccioso. Os microorganismos carregados dessa forma podem ser dis-
persos para longe, pelas correntes de ar e podem ser inalados ou depositados em um hospedeiro
suscetível, dentro do mesmo quarto ou a longa distância do paciente-fonte, dependendo dos fatores
ambientais. Por esse motivo, exige-se a circulação do ar e ventilação especiais para prevenir a trans-
missão por via aérea. As precauções aéreas aplicam-se aos patógenos conhecidos que podem ser
assim transmitidos, o que inclui o bacilo da tuberculose, o vírus do sarampo e o da varicela (23). Nesse
tipo de precaução indica-se o uso máscaras especiais com maior poder de filtragem e quando houver
possibilidade de contato com secreções, aventais e máscaras.
As precauções por gotículas são indicadas para evitar o risco de transmissão de agentes infecciosos
veiculados por vias aéreas, através de contato com a conjuntiva e com a mucosa do nariz ou da boca
de um indivíduo suscetível com gotículas de tamanho grande (maior do que 5mm), originadas de um
indivíduo-fonte, sobretudo durante a tosse, o espirro ou conversa e durante a realização de certos
procedimentos, como a sucção ou a broncoscopia. A transmissão de gotículas de tamanho grande
requer um contato mais próximo entre o indivíduo-fonte e o receptor, porque não permanecem suspen-
sas no ar e geralmente se espalham através dele, a uma distância de aproximadamente um metro (23).
Como exemplo de infecções e doenças que exigem essas precauções tem-se a meningite meningocó-
cica, a meningite por Haemo-philus influenzae, as pneumonias e as difterias em geral. Como equipa-
mentos de proteção individual é indicado o uso de máscaras comuns e quando houver contato com
secreções, o avental e a luva.
As precauções por contato visam impedir o risco de transmissão de agentes epidemiologicamente im-
portantes, por contato direto ou indireto. Este tipo de transmissão envolve o contato pele a pele e a
transferência física proveniente de indivíduo infectado ou colonizado por microorganismo para um hos-
pedeiro suscetível, tal como ocorre quando o profissional muda o paciente de posição, dá-lhe banho
ou realiza atividades de atendimento que exigem o contato físico. Pode ocorrer também entre dois
pacientes, pelo contato das mãos. As doenças que são transmitidas por contato incluem as gastroen-
terites, o impetigo, a pediculose, a escabiose, a herpes simples/viral e zoster, a furunculose infantil, a
difteria cutânea e a hepatite A. Para este tipo de precauções é indicado a utilização de luvas e avental.
No Quadro 1 apresentado a seguir encontram-se representados cinco grupos de categorias de isola-

mento utilizados desde a década de 70 até hoje.
ISOLAMENTO
No Brasil, enfrenta-se inúmeras dificuldades para divulgar de forma rápida e atualizada as informações
e o conhecimento produzido sobre isolamento/precauções pelas Secretarias de Saúde dos Estados e
Municípios. Isto traz como consequência um descompasso entre as pesquisas e publicações e as prá-
ticas de isolamento efetivamente adotadas no âmbito hospitalar. Conforme analisa Arantes, somente
em 1985 o Brasil conseguiu incorporar as recomendações norte-americanas, datadas de 1975. Por-
tanto, sob quais bases as instituições realizaram sua prática de isolamento nesse intervalo de 15 anos?
As autoridades de saúde do Brasil, devido às alterações epidemiológicas e clínicas de algumas doen-

ças transmissíveis, têm procedido a revisão das recomendações sobre isolamento/precauções, entre-
tanto, somente vem fazendo para algumas delas, como a tuberculose, as hepatites B e C e a infecção
pelo HIV/AIDS, buscando alertar os profissionais da área da saúde quanto ao aumento do risco de
exposição ocupacional decorrentes de tais mudanças. Mais recentemente, algumas publicações têm
se detido na revisão das recomendações em relação ao isolamento das demais infecções e doenças,
como aquelas nas ocasiões em que o paciente apresenta doença transmissível, comprovada ou sus-
peita, e/ou colonização por germes multiresistentes.
Na década de 90, o Ministério da Saúde e as Secretarias da Saúde de alguns Estados têm publicado
uma série de Portarias para regularizar, orientar e asseguar o cuidado em relação às infecções hospi-
talares de um modo geral e, especificamente relacionado aos cuidados de isolamento, tendo como
base as orientações do CDC.
A abrangência limitada dessas publicações em relação a sua divulgação restrita, pode ser um dos
motivos da manutenção de práticas inadequadas de isolamento/precauções, decorrentes do segui-
mento de recomendações desatualizadas, o que remete a uma urgente revisão e atualização das re-
comendações emitidas por tais órgãos em nosso país, visando contribuir para uma efetiva prevenção
e controle da disseminação das doenças transmissíveis.
Na prática observa-se que os hospitais adotam classificações para os isolamentos bastante heterogê-
neas, o que pode ser constatado nas rotinas e orientações elaboradas por equipes multiprofissionais e
nas diferentes publicações que versam sobre o assunto. Pode-se afirmar que há uma ampla divulgação
em relação às recomendações sobre precauções padrão, ao mesmo tempo, nas instituições hospitala-
res as recomendações específicas em casos de doenças ou infecções transmissíveis ainda é freqüente
a adaptação e utilização das sete categorias de isolamento do Ministério da Saúde.
Embora tenha-se investido em sucessivas reformulações, não só na nomenclatura das categorias de

classificação dos tipos de isolamento, mas também nas diferentes abordagens decorrentes da desco-
berta de novas doenças e suas formas de transmissão, verifica-se que os princípios que norteam os
isolamentos junto às doenças transmissíveis não sofreram grandes modificações, desde as primeiras
medidas adotas por Florence Nightingale e a identificação dos agentes infecciosos.
O resgate das mudanças de conceitos formulados no passado e das intervenções construídas permi-
tem identificar a origem e a incorporação de saberes na prática contemporânea. Tem como finalidade
a prevenção da disseminação dos agentes causais, evitando a ocorrência da infecção/doença, através
da utilização de barreiras mecânicas, químicas e ambientais. Os tipos de precauções hoje recomenda-
dos, fundamentam-se nas especificidades inerentes aos elementos do processo infeccioso.
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CONTROLE DOS SINAIS VITAIS
Controle dos Sinais Vitais e Monitorização Cardiovascular
Os dados vitais refletem o estado geral do paciente, e qualquer anormalidade na ventilação mecânica
refletirá nas suas funções básicas, como frequência respiratória, temperatura, pressão arterial, pulso,
pressão intracraniana e pressão arterial média, que devem ser periodicamente controladas pela enfer-
magem.
Pacientes sob ventilação mecânica com altas pressões terão as pressões intratorácica e intracardíaca
elevadas durante a inspiração, refletindo, desta forma, na pressão venosa central (PVC), na pressão
arterial pulmonar (PAP) e no débito cardíaco (DC).
Para a verificação da PVC nos pacientes que se encontram sob ventilação mecânica, não é necessária
a desconexão do circuito nem a alteração do ângulo da cabeceira, pois os parâmetros sofrem mínima
alteração nos resultados, desde que tenha sido usado este critério no momento da instalação da coluna
da PVC em relação ao ponto zero. Esta orientação deve ser uniforme para todos os horários de verifi-
cação.
Dentre as alterações relacionadas às consequências da ventilação poderiam ser citados a bradicardia

associada ao baixo débito cardíaco (que pode indicar fluxo inadequado nas coronárias) e o aumento
da frequência respiratória (que pode indicar hipoxemia).
A ventilação inadequada ou a presença de hipoxemia pode desencadear, no paciente, desorientação,

hipertensão ou hipotensão e arritmias, principalmente taquicardia ou bradicardia repetitivas.
A enfermagem deve ser capaz de reconhecer e diferenciar os sinais e sintomas de hipoxemia e a

manifestação de angústia respiratória. Na hipoxemia, especialmente em se tratando de insuficiência
aguda, observam-se cianose, bradicardia e hipotensão arterial; na angústia respiratória, sudorese, ta-
quicardia, hipertensão, agitação, com o paciente "competindo" com o ventilador.
magem.
cação.



manifestação de angústia respiratória. Na hipoxemia, especialmente em se tratando de insuficiência
aguda, observam-se cianose, bradicardia e hipotensão arterial; na angústia respiratória, sudorese, ta-
quicardia, hipertensão, agitação, com o paciente "competindo" com o ventilador.
magem.
cação.



manifestação de angústia respiratória. Na hipoxemia, especialmente em se tratando de insuficiência As
alterações da função corporal geralmente se refletem na temperatura do corpo, na pulsação, na respi-
ração e na pressão arterial, podendo indicar enfermidade (TIMBY,2001).
Os sinais vitais (SSVV) refere-se a: temperatura (T), o pulso ou batimentos cardíacos (P ou BC), a
respiração (R) e a pressão ou tensão arterial (PA ou TA).
Temperatura
A temperatura corporal é o equilíbrio entre a produção e a perda de calor do organismo, mediado, pelo
centro termo-regulador. Pode ser verificada na região axilar, inguinal, bucal ou retal. A axilar é a mais
comumente verificada ( embora menos fidedigna) e o seu valor normal varia no adulto entre 36 e 37,8o
C (POTTER,1998).
Termologia básica:
- febre ou pirexia: aumento patológico da temperatura corporal;

- hipertermia ou hiperpirexia: elevação da temperatura do corpo ou de uma parte do corpo acima do
valor normal;
- hipotermia ou hipopirexia: redução da temperatura do corpo ou de uma parte do corpo abaixo do va-
lor normal;
I - Temperatura Axilar
- Lavar as mãos;
- Explicar ao paciente o que vai ser feito;
- Fazer desinfecção do termômetro com o algodão embebido em álcool a 70% e certificar-se que a
coluna de mercúrio está a baixo de 35o C;
- Enxugar a axila com a roupa do paciente (a unidade abaixa a temperatura da pele, não dando a
temperatura real do corpo);
- Colocar o termômetro com reservatório de mercúrio no côncavo da axila, de maneira que o bulbo fique
em contato direto com a pele;
- Pedir o paciente para comprimir o braço em encontro ao corpo, colocando a mão no ombro oposto;
- Após 5 minutos, retirar o termômetro, ler e anotar a temperatura.
- Fazer desinfecção do termômetro em algodão embebido em álcool a 70% e sacudí-lo cuidadosamente

até que a coluna de mercúrio desça abaixo de 35o C ( usar movimentos circulares = força centrífuga);
- Lavar as mãos.
- Contra-indicações:
- Furunculose axilar, pessoas muito fracas ou magras.
Observação : Não deixar o paciente sozinho com o termômetro.
II - Temperatura Inguinal
O método é o mesmo, variando apenas o local: o termômetro é colocado na região inguinal; É mais
comumente verificada nos recém- nascidos. Neste caso, manter a coxa flexionada sobre o abdome;
III - Temperatura Bucal
- Lavar as mãos;

- Colocar o termômetro sob a língua do paciente, recomendando que o conserve na posição, man-
tendo a boca fechada por 7 minutos;
- Retirar o termômetro, limpar com algodão, ler a temperatura e anotá-la, escrevendo a letra B para
indicar o local onde foi verificado;
- Fazer o mercúrio descer e levar o termômetro com água e sabão antes de guardá-lo.
Observação:
- O termômetro apropriado ( longo e chato) propicia mais segurança e rapidez de aquecimento;
- Não verificar temperatura bucal de paciente em delírio, inconsciente, que estejam com lesões na boca,
problemas nas vias respiratórias.
- É contra-indicado a verificação de temperatura bucal logo após a ingestão de alimentos gelados ou

quentes. Também não se deve verificar a temperatura bucal em crianças e doentes mentais.
- O termômetro deve ser individual;
III - Temperatura Retal
- Lavar as mãos;
- Calçar as luvas;
- Colocar o paciente em decúbito lateral;
- Lubrificar o termômetro com vaselina ou óleo e introduzir 2cm pelo ânus;
- Retirar o termômetro depois de 7 minutos e ler a temperatura;
- Desinfetar o termômetro com algodão embebido em álcool a 70%;
- Fazer o mercúrio descer e lavar o termômetro com água e sabão;
- Retirar as luvas;
- Lavar as mãos;
- Anotar a temperatura escrevendo a letra "R" para indicar o local onde foi verificado;
Observação:
- Este processo é mais usado nas maternidades e serviços de pediatria, devendo cada criança Ter um
termômetro individual, de tipo apropriado, isto é, com o reservatório de mercúrio curto, arredondado e
de vidro mais grosso. É indicado também para pacientes adultos em estado grave ou inconscientes;
- Em se tratando de criança, segurar-lhe as pernas para evitar que se debata enquanto está sendo
verificada a temperatura.
- É contra-indicado verificar a temperatura retal em caso de inflamação, obstrução ou alteração do reto.
Pulso
É a onda de expansão e contração das artérias, resultante dos batimentos cardíacos. Na palpação do
pulso, verifica-se frequência, ritmo e tensão. O número de pulsações normais no adulto é de aproxima-
damente 60 a 80 batimentos por minuto (POTTER,1998). As artérias mais comumente utilizadas para
verificar o pulso: radial, carótida, temporal, femoral, poplítea, pediosa (POTTER,1998).
Termologia Básica:
- Taquicardia ou taquisfigmia: pulso acima da faixa normal (acelerado).
- Bradicardia ou bradisfigmia: pulso abaixo da faixa normal (frequência cardíaca baixa).
- Pulso filiforme, fraco, débil: termos que indicam redução da força ou volume do pulso periférico.
- Pulso irregular: os intervalos entre os batimentos são desiguais.
- Pulso dicrótico: dá a impressão de 2 batimentos.
Medidas de Procedimento
- Lavar as mãos,
- Manter o paciente confortável (deitado ou sentado). O braço apoiado na cama, mesa ou colo e com a
palma voltada para baixo;
- Colocar os dedos indicador, médio e anular sobre a artéria, fazendo leve pressão, suficiente para
sentir a pulsação.
- Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagem.
- Contar os batimentos durante 1 minuto.
- Se necessário, repetir a contagem.
- Anotar no papel.
- Lavar as mãos.
Observação
- Não usar o polegar para verificar o pulso, pois a própria pulsação pode ser confundida com a pulsação
do paciente;
- Aquecer as mãos para verificar o pulso;
- Em caso de dúvida, repetir a contagem;
- Não fazer pressão forte sobre a artéria, pois isso pode impedir de sentir os batimentos do pulso
Respiração
É o ato de inspirar e expirar promovendo a troca de gases entre o organismo e o ambiente. A frequência
respiratória normal do adulto oscila entre 16 a 20 respirações por minuto. Em geral, a proporção entre
frequência respiratória e ritmo de pulso é, aproximadamente de 1: 4. Ex: R=20 / P=80 (HORTA,1979).
- Como a respiração, em certo grau, está sujeito ao controle involuntário, deve ser contada sem que o
paciente perceba: observar a respiração procedendo como se estivesse verificando o pulso. Termologia
básica:
- Taquipneia ou polipnéia: aumento da respiração acima do normal
- Bradipneia : diminuição do número de movimentos respiratórios.
- Apneia: parada respiratória. Pode ser instantânea ou transitória, prolongada, intermitente ou definitiva.
- Ortopneia: respiração facilitada em posição vertical.
- Dispneia: dor ou dificuldade ao respirar (falta de ar).
- Respiração ruidosa, estertorosa: respiração com ruídos semelhantes a "cachoeira".
- Respiração laboriosa: respiração difícil, envolve músculos acessórios.
- Respiração sibilante: com sons que se assemelham a assovios.
- Respiração de Cheyne-Stokes: respiração em ciclos, que aumenta e diminui, com período de apneia.
- Respiração de Kussmaul: inspiração profunda, seguida de apnéia e expiração suspirante. Caracterís-

tica de acidose metabólica (diabética) e coma.
Procedimentos:
- Deitar o paciente ou sentar confortavelmente.
- Observar os movimentos de abaixamento e elevação do tórax. Os 2 movimentos (inspiração e expi-

ração) somam um movimento respiratório.
- Colocar a mão no pulso do paciente a fim de disfarçar a observação.
- Contar durante 1 minuto.
- Anotar no papel.
- Lavar a mão.
Observação:
- Não permitir que o paciente fale,
- Não contar a respiração logo após esforços do paciente.
Pressão Arterial
É a medida da pressão exercida pelo sangue nas paredes das artérias. A pressão (PA) ou tensão
arterial (TA) depende da força de contração do coração, da quantidade de sangue circulante e da re-
sistência dos vasos (POTTER,1998).
Ao medir a PA consideramos a pressão máxima ou sistólica que resulta da contração dos ventrículos
para ejetar o sangue nas grandes artérias e a pressão mais baixa ou diastólica, que ocorre assim que
o coração relaxa. A pulsação ventricular ocorre em intervalos regulares. A PA é medida em mmHg.
Difícil definir exatamente o que é pressão arterial normal. Fatores constitutivos e ambientais interferem
na PA. Aumenta com a idade e é considerada normal para o adulto entre 130/80, 130/70, 120/80,
120/70 (POTTER,1998).
Termologia Básica:
- Hipertensão: PA acima da média (mais de 140/90).
- Hipotensão: PA inferior a média (menos de 100/60).
- PA convergente: quando a sistólica e a diastólica se aproximam ( Ex: 120/100).
- PA divergente: quando a sistólica e a diastólica se afastam ( Ex: 120/40).
Procedimentos:
- Explicar ao paciente sobre o cuidado a ser executado;
- Lavar as mãos
- Manter o paciente deitado ou sentado, com o braço comodamente apoiado ao nível do coração.
- Deixar o braço descoberto, evitando compressão.
- Colocar o manguito 2 cm acima da prega do cotovelo, (fossa cubital) prendendo-o sem apertar dema-
siado, nem deixar muito frouxo.
- Não deixar as borrachas se cruzarem devido aos ruídos que se produzem.
- Colocar o marcador de modo que fique bem visível.
- Localizar com os dedos a artéria braquial na dobra do cotovelo.
- Colocar o estetoscópio no ouvido (curvatura voltada para frente) e o diafragma do estetoscópio sobre
a artéria braquial.
- Palpar o pulso radial.
- Fechar a válvula de ar e insuflar rapidamente o manguito até o desaparecimento do pulso radial.

(Pressão sistólica)
- Deve-se inflado 20-30mmHg acima do ponto de desaparecimento do pulso radial.
- Apoiar o diafragma do estetoscópio e abrir a válvula vagarosamente.
- Observar no manômetro o ponto em que são ouvidos os primeiros batimentos ou sons de KorotKoff
(pressão sistólica).
- Observar o ponto em que o som foi ouvido por último ou sofreu uma mudança nítida (pressão diastó-
lica) desaparecimento dos sons de KorotKoff.
- Retirar todo o ar do manguito, removê-lo e deixar o paciente confortável.
- Anotar os valores.
- Lavar as mãos.
- Colocar o material em ordem. Limpar as olivas auriculares com algodão embebido a álcool.
Observação:
- Sendo necessário verificar a PA a intervalos periódicos, o manguito pode ficar no braço, sem compre-
ensão;
- Em caso de dúvida, ou sendo necessário repetir a verificação, esvaziar completamente o manguito
antes de fazer novamente a medida.
- Embora geralmente seja utilizado o manguito padrão, para uma medição correta da PA, a largura e o
comprimento da bolsa inflável do manguito deve ser 40% da circunferência do braço e o comprimento
deve ser 80% da mesma circunferência.
- Deve-se palpar o pulso radial antes de inflar o manguito para detectar a sistólica pelo desaparecimento
do pulso, a fim de evitar leitura errônea, motivada pela presença de hiato auscultatório.
- Além de anotar os valores da sistólica e diastólica é recomendado anotar a posição do paciente e o

braço em que foi realizado a medida.
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CUIDADOS COM O CORPO APÓS MORTE
Cuidados Com O Corpo Após Morte
A morte pode ser compreendida como o fim do ciclo da vida biológica que independente da causa do
óbito, o indivíduo encontra-se fora da possibilidade de cura.
Falar de morte não é agradável pra ninguém, pois faz com que qualquer ambiente se torne desagradá-
vel, pesaroso caracterizado de sentimentos fúnebres e de muitas tristezas sem falar, da aceitação da
morte que é umas das questões mais difícil para quem perdeu um ente querido.
De um modo geral, sabemos que, quem trabalha no ambiente hospitalar, principalmente na unidade de
Terapia Intensiva (UTI) pode a qualquer momento receber informação sobre a morte de qualquer paci-
ente, principalmente por se tratar de um ambiente alta complexidade, onde trata-se inúmeros patologias
consideradas graves. Para um ambiente com grande probabilidade de óbito, exige uma preparação
profissional muito maior do que se imagina, pois o profissional tem que estar preparado tanto cientifi-
camente como psicologicamente para atender e prestar uma assistência de humanizada e de quali-
dade, estendendo também a assistência principalmente para o familiar.
O preparo do corpo pós morte é um procedimento/atribuição que faz parte do cotidiano da enfermagem,
não sendo desprovido de profissionalismo, sentimentos e emoções. A enfermagem enquanto arte e
ciência do cuidado, deve atender as necessidades biopsicosocioespirituais, mantendo e/ou restaurando
a dignidade do corpo em todos os âmbitos da vida.
É importante citar que o cuidado do corpo após a morte na Unidade de Terapia Intensiva envolve uma
equipe multidisciplinar, onde a assistência de enfermagem é um dos cuidados indispensável, por ser
um dos profissionais que sempre estão à frente dessas intervenções. Para tanto a assistência de en-
fermagem no cuidado do corpo após a morte segue parâmetro taxonomia da North American Nur-
singDiagnosisAssociation Internacional (NANDA-I), onde os achados para o estudo “o cuidado do corpo
após a morte” se relacionou-se aos resultados relacionados com as intervenções NIC “Assistência ao
morrer”.
Quanto ao diagnóstico após a constatação médica de óbito os cuidados de enfermagem devem ser
realizados conforme protocolo de acreditação de cada instituição. Nesse estudo o diagnóstico referente
“o cuidado do corpo após morte segundo Enfermagem North American Nursing Diagnosis Association
(NANDA) traz como diagnóstico de enfermagem “Ansiedade relacionada à morte” seguindo as inter-
venções e cuidados Nursing |Interventions Classification (NIC); Classificação de resultados de Enfer-
magem Nursing Outcomes Classification (NOC) e Classificação Internacional para a prática de Enfer-
magem (CIPE).
Através do sistema de classificação Associação Norte Americana dos Diagnóstico de Enfermagem

(NANADA) o diagnóstico de enfermagem referente a “Ansiedade relacionada à morte” define como:
Sensação desagradável e vaga de desconforto ou receio gerada por percepções de uma ameaça real
ou imaginária à própria existência.
Conforme o estudo esses fatores estão relacionados com: Antecipação da dor; Antecipação de conse-
quências adversas de anestesia; Antecipação de sofrimento; Antecipação do impacto da própria morte
nos outros; Confronto com a realMidade de doença terminal; Discussões sobre o assunto “morte”; Ex-
periência de quase-morte; Experiência do processo de morrer; Incerteza quanto a encontrar um poder
maior; Incerteza quanto à existência de um poder maior; Incerteza quanto à vida após a morte; Incer-
teza quanto ao prognóstico; Não aceitação da própria mortalidade e Observações relacionadas à morte
e Percepção de iminência de morte.
Para essa pesquisa, analisou-se as intervenções da assistência de enfermagem, que atenda aos crité-
rios voltado para o cuidado do corpo após a morte na unidade de terapia intensiva, onde utilizou-se
9(nove) dados importantes de relevância para pergunta clínica. Quanto a evidencia para reposta dos
achados de PICO, que inclui: Paciente, Prescrição, Controle/Comparação e Resultado, estudou-se mi-
nuciosamente para que as respostas fossem satisfatórias e compreensíveis
Pergunta clínica: Qual a intervenção (ou protocolo) de enfermagem mais eficaz para sua resolução no
cuidado do corpo após a morte na unidade de Terapia Intensiva?
Quadro 1: Estratégia PICO, Niterói, 2017
OBJETIVO
Identificar na literatura os cuidados pré-existentes da assistência de enfermagem no cuidado do corpo

após a morte na unidade de Terapia Intensiva
METODOLOGIA
A pesquisa de natureza descritiva foi realizada através de revisão bibliográfica sistematizada e baseada
em obras secundárias que aborda o tema em questão, publicadas no período de 2010 a 2016. A coleta
do material para a pesquisa foi realizada no período de março e abril de 2017.
O levantamento foi realizado em ambiente virtual na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), na bases: Lilacs,
Bdenf e Scielo e em uma busca livre de textos completos incluídos, nos resultados com os seguintes
descritores: “o cuidado do corpo”, “após morte”, “unidade de Terapia Intensiva”. Estes termos foram
utilizados de forma conjunta e isolados. As obras idênticas, repetidas em bases diferentes, foram elimi-
nadas, considerou-se seu primeiro registro.
Foram selecionados para este estudo somente artigos que, na leitura demonstrasse semelhanças, com
o cuidado do corpo após a morte na unidade de Terapia Intensiva, utilizando como fonte periódicos da
área de saúde publicados no Brasil, que estavam disponíveis nos locais selecionados para a coleta,
descritos na tabela 1. Primeiramente, as obras foram armazenadas em computador, para que em se-
guida fosse realizada uma pré-seleção de acordo com a leitura dos resumos. Nessa fase, buscou-se a
relação entre o conteúdo, título, resumo, e se atendiam ao objeto do presente estudo.
Na fase de seleção, as obras foram lidas na íntegra, com atenção especial para os resultados e con-
clusão das obras, os trabalhos que não apresentavam qualquer relação com o cuidado do corpo após
a morte na unidade de Terapia Intensiva foram excluídos. Realizada a triagem das obras foram obtidos
10 artigos, 3 livros para embasamento teórico, 1 arquivos de outras categorias (1 manuais).
Contudo, na fase de interpretação, as obras foram lidas e analisadas sendo que os eixos temáticos
resultantes da análise textual foram organizados, de acordo com as fases da metodologia referente ao
cuidado do corpo após a morte, para que fossem discutidos.
Tendo em vista que o objeto da pesquisa foi o cuidado do corpo após a morte na unidade de Terapia
Intensiva. Ao utilizar o descritor “os cuidados do corpo após a morte” foram encontrados 64 artigos, 4
se adequavam aos parâmetros estabelecidos, foram descartados 60 artigos, por não caracterizarem
os sujeitos estudados de acordo com nosso objetivo. Em busca livre de textos completos atendendo
aos critérios científicos na internet, foram selecionados 3 artigos em concordância com a relevância do
tema abordado.
Após a construção das fases da elaboração do estudo, percebeu-se que somente os estudos encon-
trados em meio virtual não subsidiaram o aspecto conceitual básico, visto que abordavam a assistência
de forma generalizada, entretanto além do material encontrado na BVS foi utilizado na pesquisa livros
e periódicos da área de saúde, os quais funcionaram como alicerce conceitual. Desse ponto em diante
foi feita uma busca nos livros na biblioteca física de uma universidade privada, onde foram selecionadas
as obras mais recentes e que mostrassem relação com a relevância referente o cuidado do corpo após
a morte de forma peculiar. Depois das etapas descritas acima, foram construídos nos resultados itens
que abordam a o cuidado do corpo após a morte.
Tabela 1 Distribuição dos artigos de acordo com os periódicos selecionados em ambiente da

BVS no período de 2009 a 2016.
Continua…
Continua…
Continua…
Continua
Diante do tema proposto compreende-se que os cuidados existentes da assistência de enfermagem no

cuidado do corpo após a morte seguem preceitos éticos e legais que podem ser determinados por
protocolo criados por qualquer unidade de assistência hospitalar.
Referente a atribuição da assistência de enfermagem no cuidado do corpo após morte, o decreto que
regulamenta a Lei que dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem em nosso país,
determina que “o enfermeiro deve participar dos procedimentos pós-morte”, seguindo o Código de ética
dos profissionais de Enfermagem conforme a resolução do conselho de enfermagem, incluindo a as-
sistência das relações com a pessoa, família e coletividade; com “respeito e pudor, e privacidade”.
Seguindo as informações inseridas no decreto que dispõe sobre a regulamentação da assistência no

cuidado do corpo após morte, predispõe que cada instituição segue alguns procedimentos específicos
para atender o indivíduo depois da morte.
Fortemente voltada como uma prática diária da assistência de enfermagem o cuidado do corpo após
morte na unidade de terapia intensiva, prevalece o PICO do paciente adulto e idoso fora de possibili-
dade de cura e que após constatação médica de diagnóstico de morte, cabe o enfermeiro prestar uma
assistência de qualidade e humanizada incluindo o familiar. Referente a isso, surge a responsabilidade
do enfermeiro de realizar intervenções e estratégia que proporcione minimizar o sofrimento.
Compreender as reações e comportamentos que o processo de morte e morrer traz, faz com que, o
profissional de saúde inclusive o enfermeiro reconheça suas próprias fragilidades, incluindo falta de
preparo, angústia, tristeza, dentre outros. Diante das percepções acerca da morte, demonstram certa
banalização, principalmente porque vivenciam a morte cotidianamente passando a ser uma rotina.
As atribuições da assistência de enfermagem no cuidado do corpo após morte seguem inúmeros pro-
cedimentos, incluindo desde os protocolos administrativos ao cuidado direto com o corpo.
É de grande relevância que o enfermeiro tenha conhecimento sobre os processos fisiológico do corpo
após a morte, isso ajudará nas intervenções na prática diária ou até mesmo em caso e esclarecimento
ao familiar no momento do preparo do corpo. Conforme as evidencias, após a morte o paciente apre-
sentar esfriamento do corpo, manchas generalizadas de coloração arroxeadas (“livor cadavérico”), re-
laxamento dos esfíncteres e rigidez cadavérica, sinalizando assim, que os cuidados devem ser realiza-
dos com maior agilidade possível.
Antes de dar início aos cuidados com o corpo após a mote, o enfermeiro deve estar atento aos princí-
pios legais e ético determinado o diagnóstico que somente após o óbito ser constatado pelo médico é
que é o preparo do corpo pode ser iniciado.
Muitos fatores estão envolvidos no preparo do corpo após a morte, a qual inclui desde a questões
religiosas à fatores culturais, por isso, a importância do enfermeiro subsidiar estratégia e procedimentos
que evite conflitos e descontentamento na assistência do cuidado com o corpo após a morte.
Após o óbito ser constatado pelo médico, a assistência de enfermagem no cuidado do corpo após a
morte na unidade de terapia intensiva, pode realizar os procedimento conforme estabelecido na própria
unidade hospitalar como: prestar assistência ao familiar, promover privacidade, utilizando biombos, se
necessário; desligar os equipamentos, posicionar o corpo em decúbito dorsal com braços fletidos sobre
o tórax, proceder à higiene do corpo quando necessário, proceder ao tamponamento com algodão de
ouvidos, nariz, orofaringe, região anal e vaginal, quando indicado, fixar mandíbula, punhos e tornozelos
com atadura de crepe, proceder à identificação colocando a etiqueta sobre o tórax do paciente, colocar
um lençol sob o paciente e envolve o corpo, cobrindo-o completamente e fechando com a fita crepe e
colocar também coloca-se outra etiqueta sob o lençol novamente no paciente.
Ainda podemos citar os cuidados finais que iclui solicitar o serviço de zeladoria para encaminhamento
do corpo ao necrotério, listar e guardar todos os pertences do paciente para entrega a família, protoco-
lando em impresso próprio , manter a organização da unidade do paciente, desprezar o material utili-
zado nos locais apropriados, realizar higienização das mãos com água e sabão ,realizar as anotações
necessárias, incluindo a data e hora do óbito, o nome do médico que constatou o óbito, manobras de
reanimação e medicações utilizadas (se caso houve), assinando e carimbando o relato.
No entanto, diante dessa vasta assistência realizada pelo enfermeiro no cuidado do corpo após a morte
é relevante que o profissional vise estratégia e intervenções que proporcione privacidade e respeito
minimizando o máximo possível o sofrimento, garantindo ao paciente e seu familiar uma assistência
humaniza e com qualidade.
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PRÉ, TRANS E PÓS-OPERATÓRIO
Cuidados De Enfermagem No Pré, Trans E Pós-Operatório
Abordar a assistência de enfermagem no pré, trans e pós-operatório pode parecer desnecessário e até
repetitivo, pelo fato de ser um dos primeiros assuntos enfatizados na disciplina de Enfermagem Médico-
Cirúrgica, além de ser um dos problemas do nosso dia a dia de trabalho. Da mesma forma que há uma
série de aspectos invariáveis na assistência ao paciente cirúrgico, há também uma gama de particula-
ridades a serem consideradas. Ao mesmo tempo em que estamos atentas para os quatro obstáculos
mais sérios que podem ocorrer e que devem ser vencidos pelo paciente - ansiedade, dor, hemorragia
e infecção - devemos também estar atentas para os objetivos a serem estabelecidos, a fim de ajudá-lo
nessa fase.
Como vamos discorrer sobre Traumatologia, é necessário lembrar que um dos mais importantes, senão
o mais importante objetivo da assistência de enfermagem, é o que se refere à prevenção de infecção;
a importância se fundamenta no fato de que o tratamento das infecções ósseas é demorado, podendo
facilmente levar à cronicidade, instalando-se um quadro secundário - a osteomielite.
Considerados esses fatores para a determinação dos objetivos da enfermeira, outros fatores devem
ser lembrados, independentemente do tratamento médico indicado.
A menção ao período que envolve o momento da cirurgia apresenta terminologia específica. Quando o
paciente necessita de uma cirurgia e esta é agendada, diz-se que ele se encontra no período periope-
ratório, que compreende as fases pré-operatória mediata e imediata, transoperatória, recuperação
anestésica e pós-operatória. Neste estudo, enfatizam-se os cuidados de enfermagem realizados nas
duas primeiras fases, ou seja, durante o período pré-operatório mediato e imediato, que compreende
desde o momento em que se decide que a cirurgia - seja ela eletiva, de urgência ou de emergência -
será realizada, até o momento que precede o ato cirúrgico, quando o paciente é encaminhado ao centro
cirúrgico.
O bem-estar do paciente deve constituir o principal objetivo dos profissionais que assistem o paciente
cirúrgico, pois, no período pré-operatório, estes podem apresentar um alto nível de estresse, bem como
desenvolver sentimentos que podem atuar negativamente em seu estado emocional, tornando-os vul-
neráveis e dependentes. Observa-se que, muitas vezes, o estado de estresse independe do grau de
complexidade da cirurgia, assim como tem relação com a desinformação no que diz respeito aos pro-
cedimentos da cirurgia, à anestesia e aos cuidados a serem realizados.
Na atenção ao paciente pré-cirúrgico, a equipe de enfermagem é responsável pelo seu preparo, esta-
belecendo e desenvolvendo diversas ações de cuidados de enfermagem, de acordo com a especifici-
dade da cirurgia. Esses cuidados, por sua vez, são executados de acordo com conhecimentos especi-
alizados, para atender às necessidades advindas do tratamento cirúrgico. Estes cuidados incluem,
ainda, orientação, preparo físico e emocional, avaliação e encaminhamento ao centro cirúrgico com a
finalidade de diminuir o risco cirúrgico, promover a recuperação e evitar complicações no pós-operató-
rio, uma vez que estas geralmente estão associadas a um preparo pré-operatório(1-2) inadequado.
Considerando as características específicas do paciente cirúrgico, diversos trabalhos apontam e res-

saltam a importância dos esforços para a obtenção da melhoria da qualidade da assistência de enfer-
magem. Nesse sentido, pode-se alcançar esta qualidade por meio da utilização do processo de enfer-
magem aplicado ao paciente cirúrgico, denominado Sistema de Assistência de Enfermagem Periope-
ratório (SAEP). Este inicia no período pré-operatório, com a chegada do paciente ao hospital, e se
estende até as 24 ou 48 horas seguintes ao ato anestésico-cirúrgico. Este modelo de assistência tem
como finalidade principal o planejamento e a implementação dos cuidados ao paciente.
Por essa razão, a importância da atuação do enfermeiro no período pré-operatório se destaca. Ao

enfermeiro, compete o planejamento da assistência de enfermagem prestada ao paciente cirúrgico, o
qual diz respeito às necessidades físicas e emocionais do paciente, além da orientação quanto à cirur-
gia propriamente dita e o preparo físico necessário para a intervenção cirúrgica.
Ainda existem deficiências no que tange ao preparo físico, psicológico e espiritual do paciente realiza-
dos no pré-operatório(5), as quais não foram suficientemente investigadas na academia. Desta maneira,
acredita-se que se deveria buscar uma maior qualidade e adequação nos cuidados realizados, avali-
ando suas reais necessidades, de modo que estes possam ser realizados individualmente, com a par-
ticipação do paciente, bem como fundamentados em bases teóricas.
Neste contexto é que a enfermagem é desafiada a oferecer uma assistência com qualidade no período
pré-operatório. Essa assistência envolveria, então, o preparo físico e psicológico do paciente para a
cirurgia, procurando fazer com que o paciente compreenda a assistência de enfermagem a ser reali-
zada e qualquer possível desconforto que possa resultar destes cuidados prestados, esclarecendo
suas dúvidas e buscando respostas as suas perguntas.
Nesta perspectiva, encontram-se, na literatura da área, discussões, baseadas em evidências, sobre a

prática da enfermagem, as quais levam a crer que esta busca o uso consciencioso, explícito e criterioso
de informações, derivadas de teorias e pesquisas, para serem utilizadas a fim de fundamentar o plane-
jamento da assistência, bem como da tomada de decisão sobre o cuidado prestado.
O preparo realizado na fase pré-operatória, para a maioria dos pacientes submetidos a cirurgias eleti-
vas, inicia-se na ocasião da admissão, pois a internação acontece no período pré-operatório imediato,
ou seja, poucas horas antes do procedimento. Como este período é curto, existe a necessidade de
rever a efetividade dos cuidados realizados no período pré-operatório e avaliar sua forma de execução,
de modo a verificar se estes cuidados são realizados de maneira adequada ou de forma mecânica e
rotineira, distanciada do cuidado direto e integral que deve ser prestado.
Desta maneira, o cuidado prestado ao paciente durante o período pré-operatório deve ser planejado
de acordo com a individualidade de cada paciente, baseado em evidências científicas e determinado
pelo estado de saúde do paciente, tipo de cirurgia, rotina implantada na instituição, tempo disponível
entre a internação e a cirurgia e necessidades particulares apresentadas.
Considerações Gerais Sobre Postura
Um ou mais recursos utilizados em Traumatologia podem ser adotados associadamente para o trata-
mento de um mesmo paciente. Desta forma, ele poderá ficar em tração, ser submetido a uma cirurgia
e ainda receber um aparelho gessado.
Assim como em Traumatologia os processos de tratamento são diferentes, os cuidados de enfermagem

também diferem em função do tratamento médico que está sendo adotado. Há, no entanto, um aspecto
comum que deve ser observado no atendimento de todos os pacientes, independentemente do trata-
mento elegido. É o aspecto da mecânica corporal, da postura do paciente, qualquer que seja o decúbito
em que ele deva permanecer no leito. Este é um aspecto de interesse para todas as áreas da Enfer-
magem, mas consideramos de primordial importância para os profissionais que se dedicam ao cuidado
do paciente com comprometimento do aparelho locomotor.
Postura - conforme conceituação de Caldas Aulete - "colocação, disposição, posição do corpo, modo
de ter o corpo, a cabeça, os membros".
Seja por razões estéticas ou de saúde, a postura é tema constantemente discutido. Ela é considerada
correta ou incorreta, conforme se aproxima ou se afasta do limite da normalidade.
Quando o indivíduo tem boa postura, sua aparência é agradável, o que não ocorre com aquele que tem
postura incorreta; nesse caso, é necessário lembrar que o funcionamento orgânico pode ficar prejudi-
cado, podendo influenciar a atitude do indivíduo em relação à vida. Pode-se dizer que a postura ade-
quada é a chave do conforto, não só porque favorece o funcionamento orgânico, mas também pelo fato
de permitir o uso equilibrado do sistema muscular.
A postura adequada é pois, o resultado da aplicação constante dos princípios de mecânica corporal,
de tal forma que se torna um hábito. A má postura pode-se dizer que é um vício, - em geral adquirido -
e deve-se combatê-lo através do hábito, o hábito da postura adequada. Nas atividades desenvolvidas
junto ao paciente, a aplicação dos princípios de mecânica corporal, condicionam a uma postura ade-
quada, o que é de grande importância para a segurança do paciente e para a prevenção de acidentes
em ambos - paciente e pessoal de enfermagem.
Evidentemente que o paciente traumatológico, dependendo da lesão músculo-esquelética sofrida, es-

tará sujeito a um grau de imobilização maior ou menor, levando-o, na maioria das vezes, à condição
de dependência do pessoal de enfermagem para quase todas as atividades. Assim sendo, é indispen-
sável que se transmita, ao pessoal de enfermagem, informações claras e precisas sobre as condições
do paciente; pensamos que, desta forma, seja possível atingir os objetivos propostos pela enfermeira,
quando elabora o plano individual de assistência ao paciente. Esta é uma das razões que nos levam a
considerar de grande valor, a aplicação dos conhecimentos sobre a dinâmica corporal ou postural, seja
quando estamos sentados, deambubulando, trabalhando em nível superior ou inferior aos planos cor-
porais ou transportando peso - em forma de paciente ou em forma de equipamentos e materiais.
É conveniente lembrar que são os músculos e as articulações que controlam o alinhamento corporal.
Eles asseguram o equilíbrio e mantêm a liberdade de movimentos; são eles também que trabalham
mais intensamente quando é exigida maior aplicação de força para a? atividades mais pesadas. Para
que os músculos tenham condições de atuar apropriadamente, eles devem ser habituados aos traba-
lhos que irão realizar. São também os grandes músculos que devem ser utilizados para erguer e trans-
portar pesos, que para nós, é representado pelos pacientes.
Como vemos, a aplicação apropriada dos conhecimentos destes aspectos, representa fator de grande
importância no rendimento do trabalho e na prevenção de cansaço excessivo e de vícios posturais que
se instalam com o decorrer do tempo.
Do ponto de vista do paciente, com traumatismo do aparelho locomotor, sabemos que frequentemente
o tratamento ortopédico impõe a permanência prolongada em determinadas posições, que podem vir
a comprometer a dinâmica corporal, entretanto, a sua postura deve ser tanto quanto possível preser-
vada. Procede daí, a importância de se conhecer sua fundamentação e aplicá-la, não só para a prote-
ção pessoal do servidor, mas também para a proteção do paciente.
Dentro desta colocação, tentaremos desenvolver os aspectos de enfermagem na assistência ao paci-

ente submetido a cirurgias ortopédicas.
Pré-Operatório
Em traumatologia, o preparo do paciente depende muito do espaço de tempo entre o diagnóstico e o

ato cirúrgico. Muitas vezes esse espaço é apenas o suficiente para o preparo da área operatória e o
imediato encaminhamento do paciente à sala cirúrgica.
Embora seja necessário executar o trabalho rapidamente, se o paciente estiver em condições, deve-
se, ao mesmo tempo em que se procede â limpeza e tricoto-mia da região, informá-lo sobre a cirurgia
a que vai ser submetido. Entretanto, se o paciente permanece alguns dias internado, antes que seja
realizado o tratamento cirúrgico, algumas medidas, se adotadas, poderão contribuir grandemente para
o bom êxito do tratamento.
Qualquer cirurgia, geralmente, causa apreensão ao paciente, ainda que represente o restabelecimento
desejado. Ouvi-lo, procurar conhecer as suas preocupações e tentar esclarecê-lo, pode contribuir para
aumentar a sua confiança no tratamento proposto. Vários estudos têm demonstrado que o paciente
reage mais cooperativamente após a cirurgia, quando é antecipadamente esclarecido e tem oportuni-
dade de expressar suas preocupações relativas a ela. É de fundamental importância que o paciente
esteja consciente de que o sucesso da cirurgia depende em grande parte da sua participação ativa no
momento adequado.
Embora a perda de líquidos possa ser compensada terapeuticamente, deve-se estimular a hidratação,
oferecendo-se maior quantidade de sucos nos dias que precedem o ato cirúrgico. Se o paciente se
apresenta em condições físicas satisfatórias, é de se esperar que sua recuperação se processe de
forma rápida e natural.
Quando há indicação de enema evacuador, a sua administração deve ser feita cerca de 12 horas antes
da cirurgia.
Preparo da área operatória: - O preparo da área operatória deve ser cuidadosamente executado, pois
este é um dos fatores que contribui para a prevenção de infecção. O procedimento pode variar de um
serviço para outro, entretanto, a limpeza rigorosa e a remoção dos pêlos é parte inerente do preparo.
Água, esfregão e sabão, provavelmente são os melhores agentes para a remoção de gorduras e detri-
tos da pele. Depois da limpeza, procede-se a tricotomia, atendendo-se a dois aspectos fundamentais:
remoção completa dos pêlos e manutenção da integridade da pele. A pele íntegra, sem lesão, é consi-
derada como uma barreira mecânica, que impede a penetração de bactérias; este procedimento deve,
portanto, ser executado sem pressa e com material de boa qualidade. As unhas devem ser aparadas
e rigorosamente limpas; o esmalte deve ser removido, porque impede a verificação de cianose, se esta
ocorrer.
Para o preparo específico dos pés, devemos colocá-los em solução morna de água e sabão, para
facilitar a remoção das células mortas; o uso de "ralinho" próprio proporciona segurança no preparo da
região, ao contrário da lâmina, que pode vir a provocar lesões locais. O preparo dos pés deve ser
iniciado alguns dias antes da cirurgia, pois desta forma é possível tratar alguma lesão micótíca porven-
tura existente.
A área a ser preparada é designada pelo médico. As mais comumente indicadas para as intervenções
cirúrgicas traumatológicas, apresentam cada uma, suas peculiaridades: a cirurgia de pé requer preparo
a partir do joelho; a de tornozelo, estende-se do pé até a metade da coxa; para cirurgia de joelho
prepara-se a pele desde os artelhos até a raiz da coxa; nas cirurgias de fêmur e bacia, o preparo
estende-se do joelho (inclusive), até à borda da costela inferior e, lateralmente, vai da coluna à linha
umbilical. Quando se faz necessária a retirada de material para enxerto, - pele ou osso - a área doadora
deve ser igualmente preparada. Para as cirurgias articulares, recomenda-se incluir no preparo, as arti-
culações mais próximas, para o caso de haver necessidade de ampliação da área operatória. Alguns
ortopedistas poderão indicar, como parte do preparo da área, a aplicação de compressas esterilizadas
embebidas com solução antissética.
Trans Operatório
O termo enfermagem perioperatória é um conceito que vem se firmando no Brasil. Seu sentido é amplo,
abrangendo os períodos pré-operatório, transoperatório e pós-operatório .
Nesse contexto a enfermagem perioperatória fundamenta-se em seis princípios: integralidade, indivi-

dualidade, participação, continuidade, documentação e avaliação.
O enfermeiro é o responsável pelo planejamento e pela implementação de intervenções de enferma-

gem que previnam as complicações decorrentes do procedimento anestésicocirúrgico, prestando as-
sistência ao paciente juntamente com a equipe multiprofissional, ou seja, com o cirurgião, o anestesista
e os técnicos de enfermagem, decidindo assim o melhor posicionamento para o paciente, facilitando
as atividades durante o ato anestésico-cirúrgico. Desta forma, o enfermeiro identifica as alterações
anatômicas e fisiológicas do paciente associadas ao tipo de anestesia, tempo cirúrgico e procedimento
a que será submetido, para que não apresente complicações no pós-operatório.
Os pacientes passam um longo tempo sobre a mesa cirúrgica, submetidos aos efeitos de analgésicos
e relaxantes musculares, que embora sejam necessários, trazem ao paciente uma condição de fragili-
dade e dependência física. Ainda existe a necessidade de colocá-lo e mantê-lo em variadas posições
que atendam às exigências da técnica operatória e exponham o sítio cirúrgico; com isso, ações plane-
jadas com atenção devem ser realizadas pela equipe de enfermagem, para que se obtenha sucesso
no procedimento anestésico-cirúrgico.
O posicionamento cirúrgico do paciente é um ato que exige competência e deve ser preciso e julgado
como fator preponderante na realização segura do procedimento cirúrgico, fator chave para a promoção
do bem-estar e da segurança, prevenindo os eventos adversos. Nesse contexto, para que o posiciona-
mento seja realizado com qualidade, é primordial o planejamento da assistência, o trabalho em equipe
e a utilização de dispositivos e equipamentos de posicionamento específicos para cada paciente. Desta
forma, são fundamentais os registros e a documentação de toda assistência prestada, mobilização,
recursos de proteção utilizados, locais e condições clínicas do paciente.
Cabe em especial ao enfermeiro implementar os cuidados que melhor atendam o paciente e saber
reconhecer os fatores de risco relacionados ao posicionamento cirúrgico, para que se possam adotar
medidas eficazes que contribuam na recuperação.
O interesse por conduzir este estudo, ocorreu devido às observações em centro cirúrgico como instru-
mentadora cirúrgica verificando que as/os circulantes, algumas vezes, deixam de participar desse pro-
cedimento, quiçá por falta de embasamento científico sobre o posicionamento e as complicações que
dele podem ocasionar se não for realizado de forma adequada. Isso alimentou a vontade de investigar
na literatura, a fim de oferecer mais subsídios para a equipe de enfermagem das salas de operação.
Pós Operatório
Com as facilidades oferecidas por alguns hospitais mais modernos, através das suas unidades pós-
operatórias, a assistência do paciente nesta fase é mais individualizada e, certamente, mais eficiente.
Muitas complicações pós-operatórias podem ser prevenidas, quando o paciente recebe assistência
adequada neste período.
Em qualquer circunstância, com ou sem sinais de alarme, é fundamental que se observe e se registre
todos os dados identificados, para que se tenha um parâmetro progressivo. Ê conveniente lembrar, que
a expressão "observar" em traumatologia tem valor decisivo na conduta médica posterior à verificação
do quadro.
Quando, por exemplo, a conduta for ofender o gesso", ou "abrir o enfaixamento", a atuação da enfer-
meira deverá estar estritamente dentro dos limites predeterminados; solicita-se ao médico que, com
um lápis comum ou caneta, delimite no gesso ou no enfaixamento, a área a ser fendida, além de regis-
trar a ordem no prontuário. O passo seguinte é o cumprimento imediato da ordem, sob o risco de agra-
var os efeitos da compressão. Após fender o aparelho gessado, cuidadosamente e com o auxílio de
uma tesoura de Lister (ponta achatada), cortam-se e afastam as ataduras e o algodão ortopédico, até
que se visualize a pele, em toda a extensão da fenda. Esta recomendação é de importância fundamen-
tal, pois é a forma de eliminar o possível garroteamento existente. Feito isto, o médico deve ser pron-
tamente informado e devem ser registrados os dados identificados - coloração da pele. sangramento,
edema, flictenas íntegras ou não, odor, e outros possíveis sinais.
Evidentemente temos que oferecer as mais seguras condições para prevenir contaminações da área
operada; uma das recomendações é que seja passada uma(s) atadura(s) de crepe sobre a área fendida
do aparelho de gesso, evitando-se desta forma, a manipulação por parte do paciente e a exposição da
região operada. Durante todo o período de permanência com aparelho gessado ou com enfaixamento
compressivo - reforçamos - é necessário manter o membro elevado, como prevenção de problemas, e,
caso estes existam, como parte do tratamento dos referidos problemas; neste caso, recomenda-se
aumentar o grau de elevação do segmento corporal comprometido, através do uso de outros travessei-
ros.
Transporte do paciente: - O procedimento de acamar o paciente adulto submetido à cirurgia ortopédica,

não raro exige a participação de três ou mais elementos do Serviço de Enfermagem.
Justifica-se isto, pelo fato de ser necessário transportá-lo como um todo. Nas cirurgias de membros
inferiores, uma das pessoas deverá segurar o segmento operado, com as mãos espalmadas supor-
tando as grandes articulações; nas cirurgias de membros superiores, estes devem ser mantidos junto
ao corpo. Nas cirurgias de coluna cervical, uma das pessoas deve suportar a cabeça do paciente,
mantendo-a no alinhamento predeterminado na sala de cirurgia. Tanto nas cirurgias de segmentos
como nas de coluna, é sempre mais seguro transportar o paciente como um todo, juntamente com o
lençol da maca.
Para efeito de segurança do paciente e menor esforço do pessoal de Enfermagem, é conveniente que
trabalhem quatro pessoas, duas de cada lado. Caso a altura do leito não corresponda à altura da maca
- o que é muito comum - aconselha-se reduzir o desnível, colocando-se travesseiros, coxins ou cobertor
enrolado no sentido do comprimento, sob o lençol da maca e junto ao colchão. Desta forma, quando o
corpo do paciente for deslocado, não sofrerá o impacto com o colchão; evidentemente que todo o pro-
cedimento deverá ser feito com segurança, delicadeza e coordenação de movimentos. Dependendo
da cirurgia e do tipo de anestesia, pode-se solicitar alguma ajuda ao paciente.
Observação e registro de sintomas e sinais: - A observação de sinais de choque, de hemorragia, de

obstrução das vias aéreas superiores e da expansão pulmonar nos pacientes com cirurgias torácica ou
cervical é de vital importância. Retenção urinaria e distensão abdominal também podem ocorrer, como
nas demais cirurgias.
Quando o membro operado é imobilizado com aparelho gessado ou com enfaixamento compressivo,
deve-se apoiá-lo sobre travesseiros, para facilitar a circulação de retorno. Verifica-se, de imediato, se
os dedos estão visíveis, para que seja possível identificar sinais de complicação que, geralmente são:
cianose, palidez, edema, perda ou diminuição da sensibilidade. Estes sinais podem representar a pre-
sença de compressão provocada pelas bordas do algodão ortopédico, ou das próprias ataduras - de
crepe ou de gesso. A presença de tais sinais pode não ocorrer nas primeiras horas após a cirurgia, e
sim, mais tardiamente. Nesse caso, pode-se tratar de compressão decorrente da aderência na pele, do
algodão sujo de sangue já desidratado.
Nas cirurgias que não requerem imobilização posterior, geralmente é feita um enfaixamento simples,
que mantém o curativo e protege a região. A ocorrência de perda de sangue, neste caso, pode ser
identificada pelas manchas que aparecem na face externa do enfaixamento e no lençol colocado sob
o paciente. Em qualquer das situações, uma vez identificados sinais de hemorragia, notifica-se o mé-
dico.
Posição do paciente no leito: - Nas cirurgias de membros superiores, o decúbito do paciente no leito
pode ser dorsal ou lateral, desde que não seja exercida pressão sobre o membro operado, e que este
permaneça ligeiramente elevado.
Nas cirurgias do membro inferior, o paciente deve permanecer em decúbito dorsal, com o membro
operado em posição neutra. Quando, nas intervenções da articulação coxo-femural, há tendência' para
rotação externa ou interna do membro - o que não raro pode prejudicar a cirurgia- o ortopedista geral-
mente fixa, no pé, com auxílio de atadura, uma trave de madeira em forma de "T" (envolvida em algodão
ortopédico). Nos casos em que a rotação é necessária, o ortopedista coloca uma trave inclinada, para
manter o membro na posição desejada. A haste transversal da trave é assentada na altura do calcâneo,
de forma a impedir a rotação do membro. Para prevenir edema e desconforto, pode-se colocar um
coxim macio, de cerca de 0,05 cm de altura, desde a região poplítea, até o terço inferior da perna,
deixando o calcâneo livre; as extremidades da haste transversal devem ficar suficientemente apoiadas,
de forma a manter o membro na posição indicada.
Os pacientes submetidos a cirurgia de membros inferiores, depois de bem despertos, podem ser colo-
cados em posição lateral sobre o lado não operado; o membro operado deverá ficar suportado por
travesseiros, e mantido em posição funcional.
Quando a cirurgia envolver a articulação coxo-femural, se não houver contra-indicação médica, no pri-
meiro dia pós-operatório, pode-se também colocar o paciente em posição pára-lateral, sobre o lado não
operado; para mantê-lo em posição funcional colocam-se travesseiros que apoiem a região dorso-lom-
bar-sacra e a perna correspondente ao quadril operado, tomando-se o cuidado de manter a perna e o
quadril em alinhamento. Durante a mobilização do paciente, deve-se manter a imobilização da articu-
lação operada.
De acordo com o tipo de cirurgia realizada é possível que o paciente também obtenha permissão para,
nesse mesmo dia, sentar-se no leito. Aqueles que têm essa permissão, podem ter a cabeceira da cama
elevada, e podem também ser colocados em posição lateral, algumas vezes por dia.
Sintomas e sinais de complicações: - Uma das complicações que pode ocorrer após a cirurgia é a
embolia gordurosa. Esta, usualmente, ocorre dentro das primeiras 24 horas, entretanto, como em geral
não ocorre antes das primeiras 12 horas, seus sintomas podem ser facilmente diferenciados dos sinto-
mas do choque.
Aos sintomas de aumento da frequência respiratória, taquicardia e palidez. seguida de cianose, o mé-
dico precisa sei notificado com urgência. Broncopneumonia, tromboflebite e embolia pulmonar são
complicações imediatas que também podem ocorrer no pós-operatório de cirurgias traumatológicas. As
medidas de enfermagem relativas a essas complicações e às demais, relacionadas com o pós-opera-
tório, são as mesmas adotadas nas cirurgias em geral.
Para que a fase de dependência decorrente do tratamento cirúrgico não se estenda, e o paciente possa
reassumir suas atividades o mais precocemente possível, a assistência de Enfermagem deve ser dinâ-
mica. Levá-lo a participar progressivamente das atividades de enfermagem, para ele programadas,
além de devolver-lhe a confiança, será uma forma de acelerar a sua recuperação física.
Alta Hospitalar
Antes de deixar o hospital, se o tratamento não se completou, o paciente e seus familiares devem ser
informados sobre a sua continuidade.
Além dessas informações, pacientes e familiares devem ser esclarecidos sobre as atividades permiti-
das e as limitações impostas pelo tratamento, principalmente nas cirurgias de membro inferior, que
envolvem deambulação e descarga de peso.
O paciente submetido a cirurgia ortopédica apresenta uma série de necessidades específicas, que
devem ser identificadas pela enfermeira; o plano de assistência de enfermagem deve ter como objetivo
a eliminação dos obstáculos que possam interferir na recuperação mais imediata do paciente.
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CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Controle De Infecção Hospitalar
No nosso cotidiano, dentro do contexto da prestação de serviço à saúde, algumas perguntas são apre-
sentadas quando o tema Infecção Hospitalar (IH) é colocado em discussão: o que significa IH? Quais
são as causas da IH? Como preveni-las? A quem cabe a tarefa de prevenir e controlar a IH? Que
implicações têm com o processo de cuidar? Como deve ser a formação do enfermeiro para o controle
de infecção hospitalar? E da equipe de saúde?
Para responder estas perguntas é necessário compreender que a IH pertence a uma área do conheci-
mento com abordagem multidisciplinar e que a experiência acumulada ao longo dos anos tem derru-
bado muitos mitos e fetiches, muitas vezes cristalizados.
Assim sendo, nos propomos a discutir o tema, tendo como ponto central a atuação do enfermeiro, sua
formação e exercício profissional, suas interfaces no processo de construção e de busca de um cuidado
de enfermagem com qualidade. A construção deste artigo está alicerçada nos fundamentos teóricos,
conceitos e preceitos disponibilizados na literatura e pelos órgãos oficiais de saúde, e nos estudos
realizados nos treze anos de funcionamento do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Infecção Hospitalar
(NEPIH) da Faculdade de Enfermagem (FEN) da Universidade Federal de Goiás (UFG).
O conhecimento do binômio saúde/doença na perspectiva epidemiológica revela-se em condição ne-

cessária para entendermos a cadeia de causalidades, em que os agentes agressores interagem com
nossa capacidade de reação para manter nossa homeostase ou instalar um processo infeccioso.
Apenas a minoria das pessoas expostas a um microrganismo com potencial patogênico desenvolve
infecção, principalmente quando consideramos a microbiota residente em nossos tecidos, e também,
que as doenças infecciosas dependem tanto da resposta do hospedeiro quanto das características
específicas dos microrganismos.
A infecção hospitalar é definida como aquela adquirida após a internação do paciente e que se mani-
festa durante a internação ou mesmo após a alta quando puder ser relacionada com a internação ou
procedimentos hospitalares.
A grande maioria das infecções hospitalares é causada por um desequilíbrio da relação existente entre
a microbiota humana normal e os mecanismos de defesa do hospedeiro. Isto pode ocorrer devido à
própria patologia de base do paciente, procedimentos invasivos e alterações da população microbiana,
geralmente induzida pelo uso de antibióticos.
Os microrganismos que predominam nas IH raramente causam infecções em outras situações, apre-
sentam baixa virulência, mas em decorrência do seu inócuo e da queda de resistência do hospedeiro,
o processo infeccioso desenvolve-se.
Aproximadamente dois terços das IH são de origem autógena, significando o desenvolvimento da in-
fecção a partir da microbiota do paciente, que pode ter origem comunitária ou intra-hospitalar. Em am-
bos as situações, a colonização precede a infecção, sendo difícil determinar se o paciente trouxe o
microrganismo da comunidade ou adquiriu de fonte exógena durante a internação.
Na infecção hospitalar, o hospedeiro é o elo mais importante da cadeia epidemiológica, pois alberga os
principais microrganismos que na maioria dos casos desencadeiam processos infecciosos. A patologia
de base favorece a ocorrência da IH por afetar os mecanismos de defesa antiinfecciosa: grande quei-
mado; acloridria gástrica; desnutrição; deficiências imunológicas; bem como o uso de alguns medica-
mentos e os extremos de idade. Também favorecem o desenvolvimento das infecções os procedimen-
tos invasivos terapêuticos ou para diagnósticos, podendo veicular agentes infecciosos no momento de
sua realização ou durante a sua permanência.
A maioria das IH manifesta-se como complicações de pacientes gravemente enfermos, em consequên-

cia da hospitalização e da realização de procedimentos invasivos ou imunossupressores a que o do-
ente, correta ou incorretamente, foi submetido.
Algumas IH são evitáveis e outras não. Infecções preveníveis são aquelas em que se pode interferir na
cadeia de transmissão dos microrganismos. A interrupção dessa cadeia pode ser realizada por meio
de medidas reconhecidamente eficazes como a lavagem das mãos, o processamento dos artigos e
superfícies, a utilização dos equipamentos de proteção individual, no caso do risco laboral e a obser-
vação das medidas de assepsia.
Infecções não preveníveis são aquelas que ocorrem a despeito de todas as precauções adotadas,
como pode-se constatar em pacientes imunologicamente comprometidos, originárias a partir da sua
microbiota.
O fato de existir infecções evitáveis, aproximadamente 30%, exige da equipe de saúde e das institui-
ções, responsabilidade ética, técnica e social no sentido de prover os serviços e os profissionais de
condições de prevenção, revelando-se em um dos pontos fundamentais em todo o processo.5 O con-
trole das infecções hospitalares é inerente ao processo de cuidar, estando o enfermeiro capacitado
para prestar um cuidado mais livre de riscos de infecções.
A Quem Cabe A Responsabilidade De Controlar A Ih?
A década de 70 viveu uma verdadeira reformulação das atividades de controle de infecção. Os hospitais
americanos foram progressivamente adotando as recomendações emanadas de órgãos oficiais, subs-
tituindo seus métodos passivos por busca ativa, criando núcleos para o controle de infecção e aprofun-
dando em estudos sobre o tema. No Brasil, juntamente com a implantação de um modelo altamente
tecnológico de atendimento (cirurgia cardíaca), surgiram as primeiras Comissões de Controle de Infec-
ção Hospitalar (CCIH).
Os anos 80 representaram, nos Estados Unidos, uma consolidação das experiências desencadeadas
na década anterior. As monitorações microbiológicas rotineiras de pessoal e ambientes deixaram de
ser realizadas, e os métodos de vigilância epidemiológica foram progressivamente aperfeiçoados, ra-
cionalizando o tempo de coleta, utilizando pistas diagnósticas e informatizando progressivamente a
consolidação dos dados, liberando tempo para interpretação, desenvolvimento de atividades educati-
vas e abordagem pró-ativa dos episódios de infecção.
A década de 80 foi muito importante para o desenvolvimento do controle das IH no Brasil. Começou a
ocorrer uma conscientização dos profissionais de saúde a respeito do tema com a instituição de CCIH
em vários Estados do país. Em junho de 1883 o MS publicou a Portaria 196, primeiro documento nor-
mativo oficial. Em 1992 publicou a Portaria 930 que entre outros avanços defendia a busca ativa de
casos. Em 1997 aprova a Lei 9431, tornando obrigatório a presença da CCIH e do Programa de controle
de IH independente do porte e da estrutura hospitalar. A implantação e execução destes programas
deveriam reduzir a incidência e a gravidade das IH ao máximo possível. Vale destacar que a presença
do enfermeiro como membro das CCIH aparece como sugestão em alguns destes documentos e que
na última Portaria, número 2616, publicada em 1998, sua presença aparece no time dos profissionais
que, obrigatoriamente devem compor essa comissão na qualidade de membro executor dos programas
de controle de IH.
Outro fator que exerceu grande impacto sobre as ações de controle foi a epidemia de Aids, que se
tornou um grande desafio, pois as medidas de prevenção e controle tiveram que ser implantadas para
todos os pacientes independente do risco presumido; além disso, foi um desafio constante para as
ações educativas e de avaliação de riscos. Este fator foi o mais significativo na prevenção e controle
das IH com impacto sobre todos os hospitais do mundo. A gravidade, a letalidade da doença e inicial-
mente, a indefinição de suas formas de transmissão contribuíram para sensibilizar órgãos oficiais, hos-
pitais e profissionais quanto a necessidade de adoção de medidas preventivas.
Com isto, a saúde ocupacional, no que diz respeito aos agentes biológicos, foi se integrando ao controle
de infecção, incluindo nas estratégias de vigilância a observação da equipe de saúde, para se identificar
os fatores e procedimentos de risco e a adoção de medidas adequadas de controle.
Em decorrência disso, em 1987 foram publicadas pelos Centers for Disease Control and Preven-
tion (CDC), normas de precauções universais e isolamento de substâncias corpóreas, definindo cuida-
dos básicos a serem tomados com todos os pacientes, independentemente de seu diagnóstico, e em
1996, realizou-se uma ampla revisão destas medidas hoje denominadas de precauções baseadas na
transmissão e precauções padrão.
Boas práticas assistenciais decorrem da integração de todos os setores e o controle de infecção vem
assumindo um papel relevante de assessoria. Ele interage com a saúde ocupacional, em medidas de
controle referentes a afastamentos de profissionais, imunizações e prevenção de patologias de aquisi-

ção hospitalar; atua em conjunto com a comissão interna de prevenção de acidentes, principalmente
na ênfase às precauções padrão; nas comissões de revisão de prontuários e óbitos, pois fornecem
subsídios para detecção de casos de infecção hospitalar e seus fatores de risco; na padronização de
materiais e insumos, procurando racionalizar custo/ benefício das medidas de controle das infecções
em relação às tecnologias oferecidas; farmácia e medicamentos com padronização de antimicrobi-
anos; auxilia comissões de controle de qualidade, por meio de seus indicadores epidemiológicos; inte-
gração à administração auxiliando nas decisões sobre conveniência e prioridade no investimento em
tecnologia. Além disso, assessora a instituição e seus membros em processos jurídicos.
Observamos, com frequência, a concepção dos profissionais de que o controle de IH é de responsabi-

lidade das CCIH, dessa forma se excluem da sua responsabilidade pessoal, conferindo um super poder
às comissões, que de fato, isoladamente, pouco podem fazer. Por outro lado, esta visão confere aos
integrantes da comissão uma condição de superioridade, uma vez que é conhecida muito mais como
fiscalizadores das medidas instituídas para o controle, do que parceiros que devem caminhar juntos
nesta construção de uma nova práxis no controle de IH, que necessariamente deve ser coletiva.
O êxito do programa está diretamente relacionado com o envolvimento de todos. A responsabilidade

de prevenir e controlar a IH é individual e coletiva. Sem a assimilação e implementação dos procedi-
mentos corretos por quem executa no paciente, com a necessária integração com a equipe da CCIH,
o problema da IH sempre será um entrave na prestação de serviços à saúde.
Desta forma, cabe ressaltar que os controladores de infecção têm a responsabilidade de instituir a
política institucional para prevenir e controlar a infecção, porém, o sucesso do programa dependerá do
envolvimento de todos os profissionais que atuam na prestação da assistência hospitalar. De nada
adianta o conhecimento do fenômeno e das medidas preventivas, se quem presta assistência não as
adota no seu fazer profissional. A enfermagem, através do cuidado prestado, integra o trabalho dos
demais profissionais, possibilitando incrementar esta política institucional de CIH.
O Profissional de Saúde e o Controle da Infecção Hospitalar
Na assistência à saúde, independente de ser prevenção, proteção ou tratamento e reabilitação, o indi-

víduo deve ser visto como um ser integral, que não se fragmenta para receber atendimento em partes.
As IH são multifatoriais, e toda a problemática de como reduzir as infecções, intervir em situações de
surtos e manter sob controle as infecções dentro de uma instituição, deve ser resultado de um trabalho
de equipe.
O aprimoramento de recursos humanos em uma instituição, inclusive para racionalizar a tecnologia,

deve ser prioridade, pois um bom atendimento não é mensurado somente pelo avanço tecnológico dos
equipamentos.
O hospital que tem filosofia voltada para a valorização dos recursos humanos, buscando introduzir,
alterar e aprimorar comportamentos e atitudes, está mais próximo de atingir o grau de excelência de
seu atendimento. Dentro da estrutura organizacional, cada trabalhador deve ter papel definido e cumpri-
lo com a máxima competência, procurando agir de acordo com os princípios básicos de sua profissão.
Uma das preocupações crescentes refere-se a como preparar o profissional de saúde para o CIH,
considerando a sua interdisciplinaridade. Viabilizar o contato do estudante com todas as normas e le-
gislação orientadora e reguladora da prevenção e controle de infecção é um importante caminho e
quanto mais precoce isso for feito na graduação, maior a chance do futuro profissional em assimilar
estes ensinamentos. Entretanto, dada a complexidade e abrangência da infecção, seu controle e suas
implicações nas ações assistenciais, a prevenção e controle devem compor as políticas da instituição
e formação profissional, bem como, fazer parte da sua cultura.
Assim sendo, os princípios, normas e postulados relacionados à prevenção e controle da IH devem

compor o currículo dos profissionais da saúde de modo integrado, onde as disciplinas específicas para
a formação profissional dos diferentes cursos possam carregar a filosofia e a prática da prevenção e
CIH.
De acordo com nossa vivência no ensino, o exemplo dado pela equipe de saúde, no seu exercício
profissional, tem maior repercussão na aprendizagem dos alunos do que uma disciplina específica com
todos os métodos e técnicas recomendadas. As bases do controle de IH devem ser assimiladas e
empregadas por todas as disciplinas porque são aplicadas, ou pelo menos deveriam ser, na realização
de qualquer procedimento diagnóstico ou terapêutico, todos os envolvidos precisam ser atuantes.
Todas as formas possíveis para mudar comportamento dentro de qualquer organização requerem a
escolha de estratégia educacional conjugada a um programa com objetivos bem definidos. A prevenção
e o CIH estão relacionados à promoção à saúde e devem refletir preocupação no sentido de que as
pessoas consigam livrar-se de fatores que as predispõem para comportamentos insalubres para si
próprias e para os pacientes. A educação em saúde tem como objetivo explicitar valores, aumentar a
autopercepção acerca do problema, promover informações e habilidades necessárias tomando-se de-
cisões acertadas.
A Infecção Hospitalar no Contexto do Cuidado de Enfermagem
Grandes avanços científicos e tecnológicos ocorreram, e no entanto, a IH continua a se constituir em

séria ameaça à segurança dos pacientes hospitalizados, contribuindo para elevar as taxas de morbi-
mortalidade, aumentar os custos de hospitalização mediante o prolongamento da permanência e gas-
tos com procedimentos diagnósticos, não negligenciando o tempo de afastamento do paciente de seu
trabalho.
O controle de IH constitui um dos parâmetros para garantir a qualidade do cuidado prestado. Na ela-
boração de programas com este objetivo, além da organização hospitalar, devemos examinar as ca-
racterísticas e finalidades do hospital, tipo de gerenciamento, assistência e clientela, bem como, os
aspectos relacionados à infraestrutura.
Além do mais, é preciso considerar que a IH não é qualquer doença infecciosa, mas decorrente da
evolução das práticas assistenciais forjadas no modelo assistencial de característica curativa no qual
predominam os procedimentos invasivos tanto para o diagnóstico quanto para a terapêutica. Desse
modo, não se trata de um fenômeno meramente biológico e universal e, sim histórico e social.
Embora recaia sobre os enfermeiros uma grande responsabilidade na prevenção e controle das infec-
ções, suas ações são dependentes e relacionadas. Nesta perspectiva os desafios para o controle de
infecção podem ser considerados coletivos e agrupados em: estrutura organizacional que envolve po-
líticas governamentais, institucionais e administrativas, relações interpessoais e intersetoriais no traba-
lho e normatização do serviço; batalha biológica que aborda a identificação de novos microrganismos
e a ressurgência de outros, bem como a resistência aos antimicrobianos; envolvimento profissional,
com enfoque para a falta de conscientização dos profissional, adesão às medidas de controle e o com-
prometimento com o serviço e o paciente; capacitação profissional, destacando-se a educação conti-
nuada; epidemiologia das infecções e; medidas de prevenção e controle.
Na prática, o que observamos é que os enfermeiros reconhecem esses desafios e sofrem o impacto
decorrente das dificuldades encontradas para o controle das infecções. Entretanto, essas dificuldades
não devem constituir-se em fatores impeditivos, mas sim disparar a busca de caminhos alternativos
que avancem na perspectiva do controle das infecções.
Concordamos que o maior avanço nesta área é o investimento nos recursos humanos, uma vez que
estes estão envolvidos nas diferentes interfaces do controle de infecção. Tais recursos são imprescin-
díveis nesse processo e deve-se, portanto, requerer esforços para o seu constante aprimoramento.11
A mudança de comportamento, no sentido de racionalizar procedimentos e aprimorar normas e rotinas,

expressa condição indispensável ao controle de infecção, sendo necessário a motivação dos profissi-
onais, promovendo debates, treinamentos, divulgação de informações. Entretanto, nossa experiência
corrobora com as dificuldades encontradas para a mudança de comportamento dos profissionais da
área de saúde, indicando-nos que é necessário um maciço investimento na formação acadêmica.
Entendemos que atuar na formação dos profissionais de saúde é intervir num momento no qual estes
estão construindo seus conhecimentos e desenvolvendo habilidades técnicas para o exercício profissi-
onal.
Para o aluno recém-ingresso num curso superior na área de saúde, não se preconiza nenhum conhe-
cimento específico das competências que compõem o perfil esperado desse profissional. A graduação
é o momento propício de formação (maneira pela qual se constitui uma mentalidade, um caráter ou um
conhecimento profissional) ao ensino do controle de infecção para os alunos da área da saúde.
Especialmente no momento em que as políticas públicas de implantação do SUS e a mudança do

modelo assistencial estão ocorrendo, a formação e a educação continuada representam os esforços
que alavancarão o controle de infecção, na sua interdisciplinaridade e intersetorialidade. Caminha-se
para um novo fazer de Enfermagem, com modelos de cuidados mais seguros.
Trabalho Coletivo: Uma Experiência Positiva em Controle de Infecção
Em 1991 instalamos na FEN/UFG, o Núcleo de Estudos e Pesquisas em Infecção (NEPIH), com o

objetivo de criar um grupo de trabalho para estudar e pesquisar o fenômeno da infecção em suas
diferentes vertentes. Os trabalhos foram iniciados com um projeto de pesquisa financiado pelo Conse-
lho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), envolvendo uma professora pes-
quisadora, dois bolsistas do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica-CNPq (PIBIC-
CNPq), duas professoras em formação em pesquisa e duas bolsistas voluntárias.
Durante estes treze anos de funcionamento, passaram pelo NEPIH, 35 bolsistas PIBIC/ CNPq; 54 bol-
sistas voluntários e foram realizadas 36 monografias de final de curso de graduação, além de sete de
especialização.
No quadro docente atual, temos quatro professoras doutoras, duas doutorandas e duas com o título de
mestre. Em andamento temos oito dissertações de mestrado, cujo programa foi iniciado na FEN em
2003. Destaca-se que o NEPIH funcionou durante sete anos com uma professora doutora.
O reconhecimento da importância do núcleo, na região, pode ser inferido pela alta procura, pelos hos-
pitais, por enfermeiros(as) que tenham passado pelo NEPIH, para comporem as CCIH. Os alunos que
frequentaram o núcleo são habilitados para montar serviços e comissões de controle de infecção. Hoje,
eles já estão presentes, também, no interior do Estado. Os nossos bolsistas saem motivados a darem
continuidade à sua formação acadêmica, inscrevendo-se nos programas de pós-graduação.
Com o propósito de explicitar as ações realizadas pelo NEPIH, detalharemos uma de suas atividades
que foi realizada em parceria com outra unidade da UFG no desenvolvimento de um projeto que resul-
tou em uma tese de doutorado,15 que, mostra possibilidades de ação do enfermeiro em diferentes áreas
da saúde, nas quais se podem desenvolver ações efetivas de prevenção e controle das infecções.
Esse estudo vinculado ao Núcleo foi desenvolvido em uma Faculdade de Odontologia, com o apoio do
seu Conselho Diretor, de integrantes do corpo docente, discente e administrativo, que demonstraram
interesse em discutir estratégias para o controle de infecção. Na realidade, o estudo veio ao encontro
das expectativas deste grupo e desencadeou a implementação de medidas de controle de infecção.
A primeira ação neste sentido foi a criação de uma comissão que com aprovação do Conselho Diretor
foi instituída a "Comissão de Controle de Infecção da Faculdade de Odontologia" (CCIO) da Universi-
dade Federal de Goiás em maio de 1998.
A Comissão é formada por professores, técnicos administrativos e representantes estudantis. Desta

forma, as estratégias e conquistas são resultantes de um trabalho coletivo não apenas da CCIO, dire-
ção e coordenação do curso, mas da comunidade acadêmica como um todo, motivada para discuti-las,
viabilizá-las e implementá-las.
Mudanças na estrutura física foram viabilizadas para que as orientações técnicas pudessem ser imple-
mentadas, como por exemplo, a construção de expurgos nos ambulatórios e clínicas, uma vez que os
artigos eram lavados nas mesmas pias destinadas à lavagem das mão. Após a constituição da CCIO,
foram construídas duas clínicas, as quais tiveram os seus projetos submetidos à apreciação da CCIO
e sob sua orientação foram levados em consideração aspectos relacionados ao controle de infecção
em odontologia.
O detergente comum foi substituído pelo detergente enzimático, apropriado à lavagem de artigos. As
luvas grossas e os demais Equipamentos de Proteção Individual (EPI) tornaram-se obrigatórios para o
uso nos expurgos. A secagem dos artigos, que era feita com papel-toalha, foi substituída por toalhas
de tecido, de uso único, cujo processamento foi viabilizado pela Faculdade. Foram instituídas rotinas
para que todos os alunos, nas diferentes disciplinas pudessem ser orientados.
Várias mudanças referentes ao processamento de artigos foram instituídas. Construiu-se um Centro

de Esterilização, adquiriu-se uma autoclave de barreira pré-vácuo, com capacidade de 432 litros, com
separação entre as áreas suja e limpa. O serviço hoje é coordenado por uma enfermeira, a qual é
responsável pelos controles físico, químico e biológico dos processos de esterilização.
A Comissão de Controle de Infecção implementou um curso de capacitação para os funcionários dos

serviços gerais, orientando-os sobre as várias rotinas, como separação dos baldes e luvas para as
áreas administrativas, ambulatórios, esterilização e banheiros utilizando as cores como diferencial, obri-
gatoriedade do uso dos EPI, rotina semanal da limpeza terminal das áreas clínicas, descrevendo deta-
lhadamente as etapas do processo, inclusive para a limpeza concorrente.
Foi criado um plano de gerenciamento dos resíduos gerados na faculdade (RSS) que implementou
coleta seletiva e demais etapas, que passa atualmente por adaptações para atender a RDC nº 306. Foi
construído abrigo de resíduos infectantes, conforme projeto da Vigilância Sanitária do Estado.
Regulamente realizamos dia/ semana interna de Controle de Infecção com atividades educativas dire-
cionadas aos alunos professores, funcionários técnico-administrativos, auxiliares de cirurgião-dentista
e técnicos em higiene dental, sobre prevenção e controle de infecção. Da mesma forma temos partici-
pado na realização de eventos relacionados a este a tema buscando o envolvimento da equipe odon-
tológica. Em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde realizamos campanha anual vacinação anti-
hepatite B para todos os novos alunos.
Desde 2001 realizamos a epidemiologia dos acidentes com material biológico na faculdade, cujos da-
dos são registrados em uma ficha de notificação construída considerando as especificidades da prática
odontológica. A utilização dessa ficha revela a epidemiologia dos acidentes que têm apoiado as ações
educativas.
Não foi possível avaliar o impacto do conjunto dessas medidas no ensino. No entanto, há indicativos
de mudanças efetivas, e a adoção de Equipamentos de Proteção Individual é um exemplo. De uma
situação bastante vulnerável,18 observa-se claramente uma nova postura entre docentes e discentes.
Os alunos estão convivendo com um processo diferenciado relativo ao Controle de Infecção que in-
cluem mudanças estruturais e organizacionais.
Outrossim, verificamos que começam a ocorrer discretas mudanças na abordagem teórica dos conte-
údos relativos ao controle de infecção. Embora vigorando a mesma estrutura curricular, desde o ano
de 1999 os professores integrantes da CCIO são convidados nas diferentes disciplinas e séries do
curso para a abordagem de temas relativos ao controle de infecção. Da mesma forma, todos os cursos
de especialização realizados pela Faculdade desde 1999 e o programa de mestrado incluíram o Con-
trole de Infecção em seus currículos.
Evidencia-se, desta forma, um investimento na formação acadêmica e na atualização profissional. O

novo currículo aprovado para início em 2005 incluiu uma disciplina denominada Controle de Infecção.
Destaca-se que na universidade todos os currículos estão sendo reformulados, neste momento, em
atendimento às novas diretrizes curriculares.
Empreendemos, desta forma, muitas frentes de atuação, algumas com resultados imediatos, outras em
andamento e até mesmo algumas ineficientes, o que, no conjunto, nos revelam, que é possível a mu-
dança para práticas mais seguras em saúde pelo envolvimento coletivo organizado.
A Comissão constituída, inicialmente, através do ato designativo da Direção da Faculdade, já possui

Regimento Interno e tem voz e voto no Conselho Diretor da Faculdade. Sem sombra de dúvida, este
trabalho representa um exemplo a ser registrado acerca da interação e integração multidisciplinar para
a busca de solução de um problema.
O controle de infecção hospitalar foi, ao longo dos anos, evoluindo e se evidenciando como um fenô-
meno que não se restringe apenas ao meio hospitalar, mas, também, a todos os estabelecimentos da
área de saúde, nos quais se desenvolvem ações consideradas de risco para o aparecimento das infec-
ções.
A IH transcende seus aspectos perceptíveis e conhecidos, situando-se em dimensões complexas do

cuidado à saúde na sociedade moderna, ambas em constante transformação. Assim, a IH é um evento
histórico, social e não apenas biológico, requerendo investimentos científicos, tecnológicos e humanos
para a incorporação de medidas de prevenção e controle, sem perder de vista a qualidade do cuidado
prestado pela enfermagem.
No dia 15 de maio do ano de 1847, na Hungria, o médico-obstetra Ignaz P. Semmelweis defendeu e

incorporou a prática da lavagem de mãos como atitude obrigatória para enfermeiros e médicos que
entravam nas enfermarias. Uma simples, mas efetiva iniciativa que conseguiu reduzir a taxa de morta-
lidade das pacientes.
Foi por esse motivo que 15 de maio é o Dia Nacional de Controle das Infecções Hospitalares. A data
chama a atenção de autoridades sanitárias, diretores de instituições e trabalhadores de saúde sobre a
importância do controle das infecções.
Infecção hospitalar
Infecção hospitalar é aquela adquirida dentro do serviço de saúde, principalmente em enfermarias e

UTIs e pode ser transmitida de um paciente para outro, assim como para os acompanhantes, se não
adotadas as devidas medidas de proteção.
Estima-se que, no Brasil, a taxa de infecções hospitalares atinja 14% das internações. Segundo dados
da Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 234 milhões de pacientes são operados por ano
em todo o mundo. Destes, um milhão morre em decorrência de infecções hospitalares e sete milhões
apresentam complicações no pós-operatório.
Lavar corretamente as mãos é a melhor prevenção para evitar essas infeções, também provocadas por
falha nos procedimentos realizados pelos profissionais de saúde. “Higienização das mãos é a principal
forma para evitar infecção. Quando a gente está em um ambiente hospitalar, nós temos várias bactérias
em um mesmo ambiente. Por isso, toda vez que você (profissional de saúde) manipular qualquer coisa
dentro desse ambiente que vai chegar para o paciente, é importante higienizar as mãos com sabonete
líquido ou álcool em gel”, explica o Rafael de Mendonça, consultor técnico do Ministério da Saúde.
Prevenção
Para prevenir a infecção hospitalar, as principais recomendações envolvem hábitos e cuidados dos
pacientes e dos profissionais de saúde, além dos protocolos internos dos serviços de saúde. O Pro-
grama Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) do Ministério da Saúde, criado para contribuir para
a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional, é
um dos seis atributos da qualidade do cuidado e tem adquirido grande importância para os pacientes,
famílias, gestores e profissionais de saúde, com a finalidade de oferecer uma assistência segura.
A maior parte das infecções hospitalares é provocada por micro-organismos presentes no próprio pa-
ciente. Em geral, são micro-organismos que já vivem no nosso corpo ou no meio ambiente e se apro-
veitam quando o sistema de defesa do paciente está mais frágil.
As infecções adquiridas em serviços de saúde podem ser provocadas também por falha nos procedi-
mentos realizados pelos profissionais de saúde e serem transmitidas pelas mãos do profissional, por
materiais ou por contato com outros pacientes infectados.
Pessoas internadas em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) têm ainda maior probabilidade de contrair
infecções, pois o uso de equipamentos invasivos, como cateter e respirador (para ventilação mecânica),
facilitam a entrada de bactérias e vírus. Lesões na pele do paciente também são portas de entrada para
essas infecções. Por isso, a higiene das mãos antes e depois de uma visita ou contato com o paciente
é uma das recomendações mais básicas na prevenção de infecções.
Pacientes e acompanhantes de pessoas internadas ou em ambulatórios também podem ajudar na pre-

venção das infecções com medidas adequadas e lembrando algumas informações para ajudar os pro-
fissionais de saúde durante o atendimento.
O objetivo do programa é prevenir as infecções e dar segurança aos pacientes, além de garantir que
todos estejam bem informados sobre os cuidados a serem tomados.
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CENTRAL DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO
Central de Material e Esterilização
CME é a sigla para Central de Material e Esterilização. A sigla também pode ser conhecida como Cen-
tral de Materiais Estéreis ou até Centro de Material Esterilizado, e apesar das variações, o objetivo é o
mesmo: ser um setor destinado à limpeza, acondicionamento, esterilização e distribuição de todos os
artigos médicos hospitalares.
A infecção hospitalar representa a quarta maior causa de óbitos em todo o mundo. De acordo com o
Ministério da Saúde, no Brasil, fungos, vírus e bactérias matam cerca de cem mil pessoas todos os
anos.
O assunto preocupa hospitais da rede pública e privada pela alta taxa de contágio, que chega a 15%
de todos os pacientes internados em hospitais brasileiros. Nos EUA e em países da Europa, o nível
chega a 10%.
A prevenção contra esse grave problema pode ser feita através de atitudes simples, como a correta
higienização de instrumentos e utensílios médicos. Por isso, em hospitais de médio e grande porte, há
um setor específico para isso: o CME.
O processo de limpeza, esterilização e infecção envolve não apenas a remoção da sujeira, mas também
a eliminação de todos os micro-organismos presentes no item a ser processado. Essa prática é adotada
pelo menos desde o século IX a.C., quando Homero aponta o uso do Enxofre como desinfetante. Com
o passar do tempo e o sucessivo desenvolvimento dos estudos sobre a microbiologia, metodologias
foram adotadas técnicas contra as doenças infecciosas.
No Brasil, a primeira Central de Material e Esterilização foi implantada na década de 1940, no Hospital
das Clínicas de São Paulo. Desde então esse setor vem sendo constantemente desenvolvido, apesar
das limitações.
Importância
A Central de Material e Esterilização é considerada como o setor mais importante de uma instituição
hospitalar, sendo chamada de “coração do hospital”. Isso porque é a partir dela que todos os outros
setores dão continuidade à assistência dos pacientes.
Um hospital é o lugar onde há a maior associação de fatores de risco à saúde humana. Pesquisas
científicas sugerem que a infecção hospitalar ameaça mais que infecções como gripe, AIDS e tubercu-
lose juntas, tendo em vista que nenhum outro ambiente combina, de forma tão insalubre, hospedeiros
vulneráveis e patogenias resistentes. Dessa forma, são indispensáveis ações para prevenir contami-
nações, já que ao lado de neoplasias e doenças cardiovasculares, respiratórias e contagiosas, a infec-
ção hospitalar é a causa da maioria das mortes ao redor do mundo.
A enfermagem tem um papel fundamental na gestão de equipamentos médicos e principalmente dentro

das CME, devendo adotar medidas de prevenção e controle de infecções. Por serem profissionais qua-
lificados e que atuam em conjuntos com os demais setores, os enfermeiros são os responsáveis por
administrar e integrar essa central, planejando, executando e avaliando os métodos de esterilização.
Funcionamento
Uma Central de Material e Esterilização pode ser descentralizada, quando cada unidade hospitalar
esteriliza e prepara o material utilizado, semicentralizada, onde os materiais são preparados em cada
unidade e esterilizados no mesmo local, ou centralizada, quando o preparo e a esterilização são feitos
no mesmo lugar. A melhor e mais usada forma de funcionamento é a centralizada, já que proporciona
mais eficiência, economia e qualidade.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é quem estabelece as diretrizes para o funciona-
mento de um Centro de Material Esterilizado. As normas abrangem todas as áreas e ações relaciona-
das ao setor. Na constituição da equipe da CME, por exemplo, deve haver enfermeiros e técnicos ou
auxiliares de enfermagem. O responsável pelo setor também deve ser preferencialmente enfermeiro,
com curso superior, habilitação legal e treinamento voltado para o processamento de produtos para a
saúde, devendo se dedicar integralmente à essa unidade.
Ainda de acordo com a Anvisa, a infraestrutura da CME deve ser constituída de: sala de recepção e
limpeza; sala de preparo e esterilização; sala de desinfecção química (quando aplicável); área de mo-
nitoramento do processo de esterilização; e sala de armazenamento e distribuição de materiais esteri-
lizados. E como ambientes de apoio, devem ser previstos: vestiário com sanitário para funcionários;
depósito de material de limpeza; uma copa para os funcionários do setor; sala administrativa e sala
para descanso de funcionários em plantões noturnos.
Setores
A esterilização dos materiais hospitalares dever ser feitas na seguinte sequência:
• Expurgo;
Todo o material “sujo” é recebido pelo setor e limpo antes da esterilização.
• Preparo de materiais;
Os utensílios são inspecionados, identificados, separados, embalados e preparados para a esteriliza-

ção.
• Esterilização;
Aqui, o material é esterilizado por meios físicos (calor úmido ou seco) ou químicos (através de solu-
ções).
• Distribuição de materiais esterilizados
O último processo consiste em armazenar o material esterilizado e devolvê-lo aos setores de origem,
com os cuidados necessários e estabelecidos.
A crescente resistência dos micro-organismos a agentes químicos e físicos obriga o setor a manter o
rigor e uma constante atualização das formas de limpeza e esterilização.
Além disso, apesar da suma importância dentro dos hospitais, muitas CME ainda não seguem todos
os padrões teóricos definidos. E isso é causado, principalmente, por uma junção de fatores, como altos
custos de maquinário e manutenção (já falamos aqui sobre como evitar esse problema), baixo investi-
mento no setor, falta de profissionais qualificados para o e a ausência de planejamento.
Dadas as informações sobre os perigos das infecções e contaminações, a Central de Material e Este-
rilização ainda merece maior atenção dentro dos hospitais. Além da assistência prestada aos pacientes,
os funcionários também precisam estar seguros, já que estão em contato diário com materiais de alto
risco. Os enfermeiros, fundamentais para o funcionamento de um hospital, têm grande responsabili-
dade na garantia da eficácia dos processos contra infecções.
Uma sugestão é a criação de comissões especiais de fiscalização, com um bom relacionamento com
a administração hospitalar, para aproximar as referências teóricas aos padrões de funcionamento do
setor. Os funcionários devem, ainda, estar em constante treinamento, para que sejam aperfeiçoadas
as técnicas de limpeza, esterilização, segurança e logística.
A Central de Material Esterilizado acompanhou o desenvolvimento das instituições hospitalares e es-

tabelecimentos de saúde no Brasil.
As atividades básicas como limpeza, preparo e acondicionamento dos instrumentais cirúrgicos eram
realizadas na própria unidade de internação pela equipe de enfermagem.
A Central de Material Esterilizado realizava apenas o processo de esterilização dos artigos médico-
hospitalares.
A partir da década de 50 começaram a surgir as centrais de materiais parcialmente centralizadas, ou

seja, parte dos artigos médico-hospitalares era processada nas unidades de internação e a outra parte
já estava sendo processada na central.
Já nas últimas décadas, houve um avanço tecnológico e um grande desenvolvimento de técnicas e

procedimentos cirúrgicos. Os artigos médico-hospitalares e os equipamentos utilizados nos procedi-
mentos cirúrgicos e anestésicos tornaram-se cada vez mais sofisticados e modernos, exigindo assim,
uma qualificação dos processos envolvidos na esterilização de materiais.
Os processos que antes eram realizados nas unidades de internação passaram a ser realizados na
Central de Materiais Esterilizados ainda pela equipe de enfermagem, porém com uma supervisão direta
do enfermeiro.
Definição
Silva (1998) definiu a Central de Material Esterilizado como uma unidade de apoio técnico a todas as
áreas assistenciais, responsável por tarefas como processamento, limpeza, preparo, esterilização, es-
tocagem e distribuição dos artigos a todas as unidades consumidoras.
Podemos ainda definir a Central de Material Esterilizado como uma unidade, um setor ou um serviço
destinado à limpeza, ao acondicionamento, à esterilização, estocagem e distribuição de artigos médico-
hospitalares.
Vantagens E Atividades
Existem diversas vantagens em manter a Central de Material Esterilizado em um local centralizado.
Dentre as principais vantagens podemos citar:
Garantir que de todas as etapas do reprocessamento do material, ou seja, limpeza, secagem, preparo,
acondicionamento, desinfecção e esterilização sejam realizadas corretamente, passando por proces-
sos padronizados e controlados.
Utilização dos artigos sem que haja risco ou comprometimento da qualidade do serviço prestado ao
cliente, desde o recebimento até sua distribuição e, ainda, segurança ocupacional.
Otimização do trabalho, facilidade no treinamento e supervisão dos profissionais que atuam na Central,
racionalização do trabalho, maior controle e produtividade da unidade.
As atividades desenvolvidas pela Central de Material Esterilizado seguem a normatização da RDC nº

307 que determina as seguintes atividades básicas:
Receber, desinfetar e separar os artigos médico-hospitalares;

Realizar a lavagem dos artigos;
Receber as roupas vindas da lavanderia;
Preparar os artigos médico-hospitalares;
Preparar as roupas em pacotes;
Esterilizar as roupas e artigos hospitalares por meio de métodos físicos e/ou químicos;
Realizar o controle biológico e de validade dos artigos esterilizados;
Armazenar as roupas e artigos médico-hospitalares;
Distribuir os materiais e pacotes de roupas esterilizadas;
Proteger e zelar pela segurança dos profissionais que trabalham na Central de Materiais.
Localização
A Central de Material Esterilizado deve estar localizada preferencialmente próxima das unidades for-
necedoras como lavanderia, almoxarifado, farmácia e ter um fácil acesso aos setores consumidores,
principalmente o centro cirúrgico e o centro obstétrico, o pronto-socorro e as unidades de terapia inten-
siva.
Consideramos as seguintes áreas em uma Central de Material Esterilizado:
Área suja: expurgo, destinado ao recebimento e lavagem dos artigos encaminhados pelas diversas
unidades;
Área limpa: destinada ao preparo dos materiais e da montagem da carga do processo de esterilização;
Área estéril: destinada a retirada dos materiais e roupas já esterilizados e acondicionamento destes
materiais.
Fluxo De Materiais
O fluxo na Central de Material Esterilizado deve ser unidirecional e contínuo, evitando desta forma o
cruzamento de artigos médico-hospitalares sujos com os limpos. Os profissionais que trabalham na
área sujam não podem transitar pela área limpa e vice-versa.
Os instrumentadores cirúrgicos devem entender com clareza essa noção, pois, muitas vezes, necessi-
tam realizar o processamento dos materiais cirúrgicos que utilizaram na cirurgia.
As barreiras físicas são instaladas entre as áreas da Central de Material Esterilizado, justamente com
o objetivo de manter o fluxo unidirecional. O acesso de pessoas fica restrito apenas aos profissionais
que ali trabalham, ou para aqueles que recebem uma autorização para entrar no setor.
No fluxograma abaixo podemos analisar as unidades fornecedoras e consumidoras da Central de Ma-

terial Esterilizado, justificando assim as principais vantagens para a instituição hospitalar em manter
um setor centralizado
Recursos Humanos
Os profissionais que trabalham na Central de Material Esterilizado são:
Enfermeiro: responsável pelo estabelecimento de rotinas do setor e pelo gerenciamento de toda a uni-
dade;
Técnico de Enfermagem: desempenhar atividades com um nível de complexidade intermediária;
Auxiliar de Enfermagem: responsável pelo processo de esterilização dos artigos médico-hospitalares

e roupas;
Auxiliar administrativo: responsável por realizar o serviço administrativo como, por exemplo, realiza-
ção de pedidos de almoxarifado e também servir como um elo entre o ambiente interno e externo da
Central;
Auxiliar de Limpeza: responsável pela higienização da estrutura física da Central de Material.
É importante lembrar que todos estes profissionais são subordinados ao enfermeiro da unidade, de-
vendo todos trabalhar em harmonia para que a qualidade do serviço reflita no consumidor final, ou seja,
o paciente.
Classificação de artigos:
Os artigos processados na Central de Material Esterilizado são divididos em três classificações, são
elas:
Artigos críticos: são produtos ou artigos utilizados em procedimentos invasivos, ou seja, que há pene-
tração na pele, mucosas, em tecidos subepiteliais e também no sistema vascular, incluindo ainda todo
e qualquer material que esteja conectado diretamente com essas regiões do corpo. Podemos citar
como exemplo as agulhas, bisturis, implantes cirúrgicos, cateteres intravenosos, instrumentais cirúrgi-
cos e soluções injetáveis. Estes artigos devem sempre passar por um processo de esterilização.
Artigos semicríticos: são aqueles produtos ou artigos que entram em contato com a pele não íntegra
do paciente, mesmo restrito às suas camadas, ou ainda aqueles que entram em contato com a mucosa
íntegra como, por exemplo, a sonda nas enteral e equipamentos utilizados na manutenção do aporte
respiratório pacientes. Estes artigos requerem desinfecção de alto nível ou até mesmo a esterilização.
Artigos não críticos: são os produtos ou artigos que entram em contato com a pele íntegra do paciente
ou mesmo aqueles que nem chegam a ter contato direto com o paciente.
Podemos citar como exemplo, os termômetros, o esfigmomanômetro e artigos destinados a higiene

pessoal dos pacientes. Nestes artigos não há necessidade de utilizar o processo de esterilização e sim
apenas um processo de desinfecção de baixo ou médio nível.
Processamento de Produtos para Saúde
O Centro de Material e Esterilização (CME) é definido como uma unidade funcional destinada ao pro-
cessamento de produtos para a saúde1 . Sua missão é abastecer os servi- ços assistenciais e de
diagnóstico com materiais processados, garantindo a quantidade e a qualidade necessárias para uma
assistência segura.
O CME compõe um relevante setor de apoio à instituição de saúde associado à qualidade dos serviços
prestados. Com o avanço tecnológico e o desenvolvimento das técnicas cirúrgicas, os instrumentos
tornaram-se mais complexos e sofisticados, surgindo a necessidade de um aprimoramento de técnicas
de tratamento dos materiais e de pessoal para o desenvolvimento dessas tarefas.
Qualquer falha ocorrida durante o processamento implica possível comprometimento na esterilidade,

possibilitando o aumento no risco de casos de infecção trans ou pós-operatória e em todos os procedi-
mentos não cirúrgicos realizados, tais como curativos.
A inspeção criteriosa da limpeza é um dos pontos críticos para que um produto possa ser reutilizado,
pois resíduos podem impedir o contato do agente esterilizante, causar eventos adversos de ordem
imunológica nos pacientes, como Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) e Síndrome
Tóxica do Segmento Anterior do Olho (TASS), além de contribuir para acelerar danos aos instrumen-
tais.
Nesse sentido, os profissionais que atuam no CME devem ter ativa responsabilidade na prevenção e
controle das infecções hospitalares, adotando medidas com o propósito de causar a morte microbiana
e garantir a segurança do processamento de artigos.
O trabalho no CME vem acompanhado de dificuldades associadas ao próprio processo de trabalho,

compreendendo a existência de riscos ocupacionais, falta de recursos humanos, falta de apoio medi-
ante a demanda institucional, precariedade na comunicação intersetorial e profissionais atuando sem
capacitação técnica para a função, refletindo diretamente nos trabalhadores da área e na qualidade da
assistência indireta prestada.
Resolução - Rdc Nº 15, De 15 De Março De 2012
Dispõe sobre requisitos de boas práticas para o processamento de produtos para saúde e dá
outras providências.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso da atribuição que lhe confere
o inciso IV do art. 11 do Regulamento aprovado pelo Decreto nº 3.029, de 16 de abril de 1999, e tendo
em vista o disposto no inciso II e nos §§ 1º e 3º do art. 54 do Regimento Interno aprovado nos termos
do Anexo I da Portaria nº 354 da ANVISA, de 11 de agosto de 2006, republicada no DOU de 21 de
agosto de 2006, em reunião realizada em 13 de março de 2012, adota a seguinte Resolução da Dire-
toria Colegiada e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:
Art. 1º Fica aprovado o Regulamento Técnico que estabelece os requisitos de boas práticas para o
processamento de produtos para saúde, nos termos desta Resolução.
CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES INICIAIS
Seção I
Objetivo
Art. 2º Este Regulamento tem o objetivo de estabelecer os requisitos de boas práticas para o funciona-
mento dos serviços que realizam o processamento de produtos para a saúde visando à segurança do
paciente e dos profissionais envolvidos.
Seção II
Abrangência
Art. 3º Este Regulamento se aplica aos Centros de Material e Esterilização - CME dos serviços de
saúde públicos e privados, civis e militares, e às empresas processadoras envolvidas no processa-
mento de produtos para saúde.
Parágrafo único. Excluem-se do escopo desse regulamento o processamento de produtos para saúde
realizados em consultórios odontológicos, consultórios individualizados e não vinculados a serviços de
saúde, unidades de processamento de endoscópios, serviços de terapia renal substitutiva, serviços de
assistência veterinária.
Seção III
Definições
Art. 4º Para efeito deste Regulamento Técnico são adotadas as seguintes definições:
I - Barreira técnica: conjunto de medidas comportamentais dos profissionais de saúde visando à pre-
venção de contaminação cruzada entre o ambiente sujo e o ambiente limpo, na ausência de barreiras
físicas;
II - Carga de maior desafio: carga utilizada na qualificação de desempenho dos equipamentos, cujo
desafio represente o pior cenário na rotina do serviço;
III - centro de material e esterilização - CME: unidade funcional destinada ao processamento de produ-
tos para saúde dos serviços de saúde;
IV - Centro de material e esterilização de funcionamento centralizado: unidade de processamento de

produtos para saúde que atende a mais de um serviço de saúde do mesmo gestor;
V - Consultório individualizado: serviço de atendimento individualizado funcionalmente independente

de um serviço de saúde;
VI - Controle de qualidade do processamento dos produtos para saúde: avaliação sistemática e docu-
mentada da estrutura e do processo de trabalho e avaliação dos resultados de todas as etapas do
processamento de produtos para saúde;
VII - data limite de uso do produto esterilizado: prazo estabelecido em cada instituição, baseado em um
plano de avaliação da integridade das embalagens, fundamentado na resistência das embalagens,
eventos relacionados ao seu manuseio (estocagem em gavetas, empilhamento de pacotes, dobras das
embalagens), condições de umidade e temperatura, segurança da selagem e rotatividade do estoque
armazenado;
VIII - desinfecção de alto nível: processo físico ou químico que destrói a maioria dos microrganismos
de artigos semicríticos, inclusive micobactérias e fungos, exceto um número elevado de esporos bac-
terianos;
IX - Desinfecção de nível intermediário: processo físico ou químico que destrói microrganismos pato-
gênicos na forma vegetativa, micobactérias, a maioria dos vírus e dos fungos, de objetos inanimados e
superfícies;
X - Detergentes: produto destinado a limpeza de artigos e superfícies por meio da diminuição da tensão
superficial, composto por grupo de substâncias sintéticas, orgânicas, líquidas ou pós solúveis em água
que contêm agentes umectantes e emulsificantes que suspendem a sujidade e evitam a formação de
compostos insolúveis ou espuma no instrumento ou na superfície;
XI - embalagem para esterilização de produtos para saúde: invólucro que permite a entrada e saída do
ar e do agente esterilizante e impede a entrada de microorganismos:
XII - lavadora ultrassônica: equipamento automatizado de limpeza que utiliza o princípio da cavitação,
em que ondas de energia acústica propagadas em solução aquosa rompem os elos que fixam a partí-
cula de sujidade à superfície do produto;
XIII - limpeza: remoção de sujidades orgânicas e inorgânicas, redução da carga microbiana presente
nos produtos para saúde, utilizando água, detergentes, produtos e acessórios de limpeza, por meio de
ação mecânica (manual ou automatizada), atuando em superfícies internas (lúmen) e externas, de
forma a tornar o produto seguro para manuseio e preparado para desinfecção ou esterilização;
XIV - pré-limpeza: remoção da sujidade visível presente nos produtos para saúde;
XV - Produtos para saúde críticos: são produtos para a saúde utilizados em procedimentos invasivos
com penetração de pele e mucosas adjacentes, tecidos subepteliais, e sistema vascular, incluindo tam-
bém todos os produtos para saúde que estejam diretamente conectados com esses sistemas;
XVI - produtos para saúde semi-críticos: produtos que entram em contato com pele não íntegra ou
mucosas íntegras colonizadas;
XVII - produtos para saúde não-críticos: produtos que entram em contato com pele íntegra ou não
entram em contato com o paciente;
XVIII - produtos para saúde passíveis de processamento: produto para saúde fabricado a partir de
matérias primas e conformação estrutural, que permitem repetidos processos de limpeza, preparo e
desinfecção ou esterilização, até que percam a sua eficácia e funcionalidade;
XIX - produto para saúde crítico de conformação complexa: produtos para saúde que possuam lúmem
inferior a cinco milímetros ou com fundo cego, espaços internos inacessíveis para a fricção direta, re-
entrâncias ou válvulas;
XX - Produto para saúde de conformação não complexa: produtos para saúde cujas superfícies internas
e externas podem ser atingidas por escovação durante o processo de limpeza e tenham diâmetros
superior a cinco milímetros nas estruturas tubulares;
XXI - processamento de produto para saúde: conjunto de ações relacionadas à pré-limpeza, recepção,
limpeza, secagem, avaliação da integridade e da funcionalidade, preparo, desinfecção ou esterilização,
armazenamento e distribuição para as unidades consumidoras;
XXII - qualificação da instalação: evidência documentada, fornecida pelo fabricante ou distribuidor, de

que o equipamento foi entregue e instalado de acordo com as suas especificações;
XXIII - qualificação de operação: evidência documentada, fornecida pelo fabricante ou distribuidor, de

que o equipamento, após a qualificação da instalação, opera dentro dos parâmetros originais de fabri-
cação;
XXIV - qualificação de desempenho: evidência documentada de que o equipamento, após as qualifica-

ções de instalação e operação, apresenta desempenho consistente por no mínimo 03 ciclos sucessivos
do processo, com parâmetros idênticos, utilizando-se pelo menos a carga de maior desafio, determi-
nada pelo serviço de saúde;
XXV - rastreabilidade: capacidade de traçar o histórico do processamento do produto para saúde e da

sua utilização por meio de informações previamente registradas;
XXVI - resíduos de serviços de saúde: são todos aqueles resultantes de atividades exercidas nos ser-
viços de saúde, públicos ou privados, que por suas características, necessitam de processos diferen-
ciados em seu manejo, exigindo ou não tratamento prévio à sua disposição final;
XXVII - representante legal: pessoa física investida de poderes legais para praticar atos em nome da
pessoa jurídica;
XXVIII - responsável técnico - RT: profissional de nível superior legalmente habilitado, que assume
perante a vigilância sanitária a responsabilidade técnica pelo serviço de saúde ou pela empresa pro-
cessadora, conforme legislação vigente;
XXIX - unidades satélites: são unidades dos serviços de saúde que realizam uma ou mais etapas do
processamento de produtos para saúde, localizadas fora da estrutura física do CME e subordinadas a
este em relação aos procedimentos operacionais.
CAPÍTULO II
DAS BOAS PRÁTICAS PARA O PROCESSAMENTO DE
PRODUTOS PARA SAÚDE
Seção I
Condições Organizacionais
Art. 5º Para cumprimento desta resolução os CME passam a ser classificados em CME Classe I e CME
Classe II.
§ 1º O CME Classe I é aquele que realiza o processamento de produtos para a saúde não-críticos,
semicríticos e críticos de conformação não complexa, passíveis de processamento.
§ 2º O CME Classe II é aquele que realiza o processamento de produtos para a saúde não-críticos,
semicríticos e críticos de conformação complexa e não complexa, passíveis de processamento.
§ 3º O CME só pode processar produtos compatíveis com a sua capacidade técnica operacional e
conforme a sua classificação.
§ 4º Quando não especificada a classificação, as determinações desta resolução se aplicam aos dois
tipos de CME e às empresas processadoras.
Art. 6º A responsabilidade pelo processamento dos produtos no serviço de saúde é do Responsável

Técnico.
Art. 7º A responsabilidade pelo processamento dos produtos na empresa processadora é do Repre-

sentante Legal.
Art. 8º O serviço de saúde que realize mais de quinhentas cirurgias/mês, excluindo partos, deve cons-
tituir um Comitê de Processamento de Produtos para Saúde - CPPS, composto minimamente, por um
representante:
I - da diretoria do serviço de saúde;
II - responsável pelo CME;
III - do serviço de enfermagem;
IV - da equipe médica;
V - da CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar).
Art. 9º O CME e as empresas processadoras só podem processar produtos para saúde regularizados
junto à Anvisa.
Art. 10 No CME e na empresa processadora destinadas à assistência humana é proibido processar

produtos para saúde oriundos de procedimentos realizados em animais, incluindo cirurgias experimen-
tais.
Art. 11 Produtos para saúde classificados como críticos devem ser submetidos ao processo de esteri-
lização, após a limpeza e demais etapas do processo.
Art. 12 Produtos para saúde classificados como semicríticos devem ser submetidos, no mínimo, ao
processo de desinfecção de alto nível, após a limpeza.
Parágrafo único. produtos para saúde semicríticos utilizados na assistência ventilatória, anestesia e
inaloterapia devem ser submetidosà limpeza e, no mínimo, à desinfecção de nível intermediário, com
produtos saneantes em conformidade com a normatização sanitária, ou por processo físico de termo-
desinfecção, antes da utilização em outro paciente;
Art. 13 - Produtos para saúde utilizados na assistência ventilatória e inaloterapia, não poderão ser sub-
metidos à desinfecção por métodos de imersão química líquida com a utilização de saneantes a base
de aldeídos.
Art. 14 Produtos para saúde classificados como não-críticos devem ser submetidos, no mínimo, ao
processo de limpeza.
Art. 15 O processamento de produtos deve seguir um fluxo direcionado sempre da área suja para a
área limpa.
Art. 16 O processamento dos produtos para saúde pode ser terceirizado para empresa processadora
desde que esta esteja regularizada junto aos órgãos sanitários.
Parágrafo único. A terceirização do processamento dos produtos para saúde do serviço de saúde deve
ser formalizada mediante contrato de prestação de serviço.
Art. 17 O Serviço de Saúde é co-responsável pela segurança do processamento dos produtos para
saúde, realizado por empresa processadora por ele contratada.
Parágrafo único. O serviço de saúde responde solidariamente por eventuais danos ao paciente causa-
dos pela empresa processadora contratada, no que se refere às atividades relacionadas ao processa-
mento dos produtos para saúde.
Art. 18 Os produtos para saúde devem ser encaminhados para processamento na empresa processa-
dora após serem submetidosà pré-limpeza no serviço de saúde, conforme Procedimento Operacional
Padrão (POP), definido em conjunto pela empresa e o serviço de saúde contratante.
Art. 19 A empresa processadora deve realizar todas as fases do processamento incluindo limpeza,
inspeção, preparo e acondicionamento, esterilização, armazenamento e devolução para o serviço de
saúde.
Art. 20 Os produtos para saúde recebidos pela empresa processadora e que não forem aceitos para o
processamento devem ser listados com a indicação do motivo da não aceitação e devolvidos para o
serviço de saúde de origem.
Art. 21 A limpeza, preparo, desinfecção ou esterilização, armazenamento e distribuição de produtos

para saúde devem ser realizados pelo CME do serviço de saúde e suas unidades satélites ou por
empresa processadora.
Parágrafo único. O processamento de produtos para saúde não críticos pode ser realizado em outras
unidades do serviço de saúde desde que de acordo com Procedimento Operacional Padronizado - POP
definido pelo CME.
Art. 22 Todos os produtos para saúde que não pertençam ao serviço e que necessitem de processa-
mento antes da sua utilização devem obedecer às determinações do CME.
Art. 23 O Comitê de Processamento do serviço de saúde poderá definir critérios de aceitabilidade de

produtos para saúde, não pertencentes ao serviço, esterilizados em empresas processadoras quando
a tecnologia necessária para a esterilização do produto não estiver disponível na CME do serviço de
saúde.
Art. 24 Cada etapa do processamento do instrumental cirúrgico e dos produtos para saúde deve seguir
Procedimento Operacional Padrão - POP elaborado com base em referencial científico atualizado e
normatização pertinente.
Parágrafo único. O POP deve ser amplamente divulgado e estar disponível para consulta.
Art. 25 No CME Classe II e na empresa processadora o processo de esterilização deve estar documen-
tado de forma a garantir a rastreabilidade de cada lote processado.
Art. 26 O CME e a empresa processadora devem dispor de um sistema de informação manual ou

automatizado com registro do monitoramento e controle das etapas de limpeza e desinfecção ou este-
rilização constante nesta resolução, bem como da manutenção e monitoramento dos equipamentos.
Parágrafo único. Os registros devem ser arquivados, de forma a garantir a sua rastreabilidade, em
conformidade com o estabelecido em legislação específica ou, na ausência desta, por um prazo mínimo
de cinco anos, para efeitos de inspeção sanitária.
Seção II
Recursos Humanos
Art. 27 Todas as etapas do processamento de produtos para saúde devem ser realizadas por profissi-
onais para os quais estas atividades estejam regulamentadas pelos seus conselhos de classe.
Art. 28 O CME e a empresa processadora devem possuir um Profissional Responsável de nível supe-
rior, para a coordenação de todas as atividades relacionadas ao processamento de produtos para a
saúde, de acordo com competências profissionais definidas em legislação específica.
Parágrafo único. O responsável pelo CME Classe II deve atuar exclusivamente nesta unidade durante
sua jornada de trabalho.
Art. 29 Os profissionais da CME e da empresa processadora devem receber capacitação específica e

periódica nos seguintes temas:
I - Classificação de produtos para saúde;
II - Conceitos básicos de microbiologia;
III - transporte dos produtos contaminados;
IV - Processo de limpeza, desinfecção, preparo, inspeção, acondicionamento, embalagens, esteriliza-

ção, funcionamento dos equipamentos existentes;
V - Monitoramento de processos por indicadores químicos, biológicos e físicos;
VI - Rastreabilidade, armazenamento e distribuição dos produtos para saúde;
VII - manutenção da esterilidade do produto.
Subseção I
Da Segurança e Saúde no Trabalho
Art. 30 O trabalhador do CME e da empresa processadora deve utilizar vestimenta privativa, touca e
calçado fechado em todas as áreas técnicas e restritas.
Art. 31 O trabalhador do CME e da empresa processadora deve utilizar os seguintes Equipamentos de

Proteção Individual (EPI) de acordo com a sala/área, conforme anexo desta resolução.
§ 1º Para a descarga de secadoras e termodesinfetadoras e carga e descarga de autoclaves é obriga-

tória a utilização de luvas de proteção térmica impermeável.
§ 2º Na sala de recepção e limpeza, o protetor facial pode substituir o uso de máscara e óculos.
§ 3º Quando não especificado, o equipamento de proteção deve ser compatível com o risco inerente à
atividade.
Art. 32 Os trabalhadores não devem deixar o local de trabalho com os equipamentos de proteção indi-
vidual e as vestimentas utilizadas em suas atividades.
Subseção II
Das Atribuições
Art. 33 Compete ao Responsável Técnico do serviço de saúde e ao Responsável Legal da empresa

processadora:
I - Garantir a implementação das normas de processamento de produtos para saúde;
II - Prever e prover os recursos humanos e materiais necessários ao funcionamento da unidade e ao

cumprimento das disposições desta resolução;
III - Garantir que todas as atribuições e responsabilidades profissionais estejam formalmente designa-
das, descritas, divulgadas e compreendidas pelos envolvidos nas atividades de processamento de pro-
dutos para saúde;
IV - Prover meios para garantir a rastreabilidade das etapas do processamento de produtos para saúde.
Parágrafo Único. O Responsável Técnico do serviço de saúde deve ainda qualificar a empresa tercei-
rizada de processamento de produtos para saúde.
Art. 34 Compete ao Profissional Responsável pelo CME do serviço de saúde:
I - Coordenar todas as atividades relacionadas ao processamento de produtos para saúde;
II - Avaliar as etapas dos processos de trabalho para fins de qualificação da empresa processadora,
quando existir terceirização do processamento;
III - Definir o prazo para recebimento pelo CME dos produtos para saúde que necessitem de processa-
mento antes da sua utilização e que não pertençam ao serviço de saúde;
IV - Participar do processo de capacitação, educação continuada e avaliação do desempenho dos pro-

fissionais que atuam no CME;
V - Propor os indicadores de controle de qualidade do processamento dos produtos sob sua responsa-
bilidade;
VI - Contribuir com as ações de programas de prevenção e controle de eventos adversos em serviços

de saúde, incluindo o controle de infecção;
VII - Participar do dimensionamento de pessoal e da definição da qualificação dos profissionais para

atuação no CME;
VIII - Orientar as unidades usuárias dos produtos para saúde processados pelo CME quanto, ao trans-
porte e armazenamento destes produtos;
IX - Avaliar a empresa terceirizada segundo os critérios estabelecidos pelo Comitê de Processamento

de Produtos para Saúde.
Art. 35 Compete ao Responsável Técnico da empresa processadora:
I - Coordenar todas as atividades relacionadas ao processamento de produtos para saúde;
II - Prover a capacitação dos profissionais que atuam na Empresa Processadora;
III - Realizar o controle de qualidade do processamento dos produtos sob sua responsabilidade, por
meio de indicadores;
IV - Participar da aquisição dos equipamentos e insumos destinados ao processamento;
V - Participar da definição do dimensionamento e da qualificação dos profissionais para atuação na

Empresa Processadora;
VI - Buscar contínua atualização das inovações tecnológicas relacionadas às todas as etapas do pro-
cessamento de produtos para saúde;
VII - Definir os indicadores para o controle de qualidade do processamento dos produtos sob sua res-
ponsabilidade.
Art. 36 O Comitê de Processamento de Produtos para Saúde tem por atribuições:
I - Definir os produtos para saúde a serem processados no CME ou que devem ser encaminhados a
serviços terceirizados contratados;
II - Participar da especificação para a aquisição de produtos para saúde, equipamentos e insumos a

serem utilizados no processamento de produtos para saúde;
III - Participar da especificação para a aquisição de produtos para saúde a serem processados pelo
CME;
IV - Estabelecer critérios de avaliação das empresas processadoras terceirizadas, para a contratação

desses serviços e proceder a sua avaliação sempre que julgar necessário;
V - Analisar e aprovar os indicadores para o controle de qualidade do processamento dos produtos

propostos pelo responsável pelo CME;
VI - Manter registros das reuniões realizadas e decisões tomadas.
Parágrafo único. Quando o serviço de saúde não se enquadrar na condição estabelecida no caput do
Art. 8º as competências do comitê de processamento ficam atribuídas ao Profissional Responsável pelo
CME.
Seção III
Dos Equipamentos
Art. 37 Deve ser realizada qualificação de instalação, qualificação de operação e qualificação de de-
sempenho, para os equipamentos utilizados na limpeza automatizada e na esterilização de produtos
para saúde, com periodicidade mínima anual.
Parágrafo único. Sempre que a carga de esterilização apresentar desafios superiores àquela utilizada
na qualificação de desempenho, esta qualificação deve ser refeita.
Art. 38 As leitoras de indicadores biológicos e as seladoras térmicas devem ser calibradas, no mínimo,
anualmente.
Art. 39 A qualificação térmica e a calibração dos instrumentos de controle e medição dos equipamentos
de esterilização a vapor e termodesinfecção e as requalificações de operação devem ser realizadas
por laboratório capacitado, com periodicidade mínima anual.
Art. 40 Na manutenção dos equipamentos, as informações resultantes das intervenções técnicas rea-
lizadas devem ser arquivadas para cada equipamento, contendo, no mínimo:
I - Data da intervenção;
II - Identificação do equipamento;
III - Local de instalação;
IV - Descrição do problema detectado e nome do responsável pela identificação do problema;
V - Descrição do serviço realizado, incluindo informações sobre as peças trocadas;
VI - Resultados da avaliação dos parâmetros físicos realizados após a intervenção e complementados

com indicadores químicos e biológicos, quando indicado;
VII - Nome do profissional que acompanhou a intervenção e do técnico que executou o procedimento.
Parágrafo único. O prazo de arquivamento para o registro histórico dos equipamentos de saúde deve
ser contado a partir da desativação ou transferência definitiva do equipamento de saúde do serviço.
Art. 41 Todos os equipamentos de limpeza automatizada e esterilização devem ter seu processo re-
qualificado após mudança de local de instalação, mau funcionamento, reparos em partes do equipa-
mento ou suspeita de falhas no processo de esterilização.
Parágrafo único. Na requalificação dos equipamentos de esterilização deve-se incluir o uso de indica-
dores biológicos e químicos.
Art. 42 A área de monitoramento da esterilização de produtos para saúde deve dispor de incubadoras
de indicadores biológicos.
Art. 43 Os demais equipamentos utilizados devem ser monitorados de acordo com normas específicas
e orientações do fabricante.
Seção IV
Da Infraestrutura
Art. 44 O CME Classe I deve possuir, minimamente, os seguintes ambientes:
I - Área de recepção e limpeza (setor sujo);
II - Área de preparo e esterilização (setor limpo);
III - Sala de desinfecção química, quando aplicável (setor limpo);
IV - Área de monitoramento do processo de esterilização (setor limpo); e
V - Área de armazenamento e distribuição de materiais esterilizados (setor limpo).
Art. 45 O dimensionamento das áreas do CME Classe I deve ser efetuado em função da demanda e
dos métodos de processamento utilizados.
Art. 46 O CME Classe I deve possuir, no mínimo, barreira técnica entre o setor sujo e os setores limpos.
Art. 47 O CME Classe II e a empresa processadora devem possuir, minimamente, os seguintes ambi-
entes:
I - Sala de recepção e limpeza (setor sujo);
II - Sala de preparo e esterilização (setor limpo);
III - Sala de desinfecção química, quando aplicável (setor limpo);
IV - Área de monitoramento do processo de esterilização (setor limpo); e
V - Sala de armazenamento e distribuição de materiais esterilizados (setor limpo).
Parágrafo único. A empresa processadora não poderá utilizar a desinfecção química líquida por imer-
são como processo de desinfecção.
Art. 48 Para o CME Classe II e na empresa processadora é obrigatória a separação física da área de
recepção e limpeza dos produtos para saúde das demais áreas.
Art. 49 A área para recepção dos produtos para saúde do CME Classe II deve estar localizada dentro
da sala de recepção e limpeza.
§ 1º Essa área deve dispor de pelo menos uma bancada com dimensões que permitam a conferência
dos materiais de forma a garantir a segurança do processo.
§ 2º Deve possuir ainda recipientes para descarte de materiais perfurocortantes e de resíduo biológico.
Art. 50 No CME Classe II, que recebe para processamento instrumental cirúrgico e produtos consigna-
dos, deve existir uma área exclusiva, dimensionada de acordo com o volume de trabalho desenvolvido,
para recepção, conferência e devolução destes.
Parágrafo único. Essa área deve dispor de uma bancada com dimensões que permitam a conferência
dos materiais de forma a garantir a segurança do processo.
Art. 51 Os equipamentos destinados à limpeza automatizada devem ser instalados em área que não
obstrua a circulação da sala de recepção e limpeza, obedecendo às especificações técnicas do fabri-
cante.
Art. 52 O sistema de climatização da área de limpeza do CME Classe II e da empresa processadora

devem atender além do disposto nas normatizações pertinentes, os seguintes itens:
I - Manter temperatura ambiente entre 18º e 22º C;
II - Garantir vazão mínima de ar total de 18,00 m3/h/m2;
III - Manter um diferencial de pressão negativo entre os ambientes adjacentes, com pressão diferencial
mínima de 2,5 Pa; e
IV - Prover exaustão forçada de todo ar da sala com descarga para o exterior da edificação.
Parágrafo único. O ar de reposição pode ser proveniente dos ambientes vizinhos.
Art. 53 A sala de preparo e esterilização do CME Classe II e da empresa processadora devem dispor
de:
I - Equipamento para transporte com rodízio, em quantitativo de acordo com o volume de trabalho;
II - Secadora de produtos para saúde e pistolas de ar comprimido medicinal, gás inerte ou ar filtrado,
seco e isento de óleo;
III - Seladoras de embalagens; e
IV - Estações de trabalho e cadeiras ou bancos ergonômicos com altura regulável.
Art. 54 O sistema de climatização da sala de preparo e esterilização do CME Classe II e da empresa

processadora devem atender além do disposto nas normatizações pertinentes, os seguintes itens:
I - Manter temperatura ambiente entre 20 e 24º C;
II - Garantir vazão mínima de ar total de 18,00 m3/h/m2;
III - Manter um diferencial de pressão positivo entre os ambientes adjacentes, com pressão diferencial
mínima de 2,5 Pa.
Art. 55 A sala de desinfecção química deve conter bancada com uma cuba para limpeza e uma cuba
para enxágue com profundidade e dimensionamento que permitam a imersão completa do produto ou
equipamento, mantendo distanciamento mínimo entre as cubas de forma a não permitir a transferência
acidental de líquidos.
Art. 56 O sistema de climatização da sala de desinfecção química deve atender além do disposto nas
normatizações pertinentes, os seguintes itens:
I - Garantir vazão mínima de ar total de 18,00 m3/h/m2;
II - Manter um diferencial de pressão negativo entre os ambientes adjacentes, com pressão diferencial
mínima de 2,5 Pa; e
III - Prover exaustão forçada de todo ar da sala com descarga para o exterior da edificação.
Parágrafo único. O ar de reposição pode ser proveniente dos ambientes vizinhos, exceto da área suja.
Art. 57 A área de esterilização de produtos para saúde deve ser dimensionada de acordo com o quan-
titativo e dimensão dos equipamentos para esterilização.
Art. 58 A sala de armazenamento e distribuição deve possuir:
I - Equipamento de transporte com rodízio;
II - Escadas, se necessário; e
III - Prateleiras ou cestos aramados.
Art. 59 A sala de armazenamento e distribuição de produtos para saúde esterilizados no CME Classe
II e na empresa processadora deve ser dimensionada de acordo com o quantitativo dos produtos e
dimensões do mobiliário utilizado para armazenamento.
Art. 60 O armazenamento de produtos para saúde deve ser centralizado em local exclusivo e de acesso
restrito, não podendo ocorrer em área de circulação, mesmo que temporariamente.
Art. 61 As prateleiras devem ser constituídas de material não poroso, resistente à limpeza úmida e ao
uso de produtos saneantes.
Seção V
Da Recepção dos produtos para saúde
Art. 62 Deve ser realizada a conferência e o registro de entrada de todos os produtos para saúde
recebidos para processamento.
Parágrafo único. A empresa processadora deve registrar todos os produtos para saúde recebidos para
processamento, na área de recepção da empresa.
Art. 63 O responsável pelo CME Classe II, em situações de comprovada urgência, pode receber pro-
dutos para saúde não definidos pelo Comitê de Processamento de Produtos para Saúde, devendo
proceder ao registro e, posteriormente, comunicar o fato ao Comitê.
Art. 64 Não é permitido o recebimento ou circulação na sala de recepção e limpeza da CME de têxteis
limpos provenientes da unidade de processamento de roupas e que necessitam ser esterilizados antes
da sua utilização.
Seção VI
Dos processos de Limpeza dos produtos para saúde
Art. 65 Os produtos para saúde passíveis de processamento, independente da sua classificação de

risco, inclusive os consignados ou de propriedade do cirurgião, devem ser submetidos ao processo de
limpeza, dentro do próprio CME do serviço de saúde ou na empresa processadora, antes de sua de-
sinfecção ou esterilização.
Parágrafo único. A limpeza de produtos para saúde não críticos pode ser realizado em outras unidades
do serviço de saúde desde que de acordo com Procedimento Operacional Padronizado - POP definido
pelo CME.
Art. 66 Na limpeza manual, a fricção deve ser realizada com acessórios não abrasivos e que não libe-
rem partículas.
Art. 67 No CME Classe II e na empresa processadora, a limpeza de produtos para saúde com confor-
mações complexas deve ser precedida de limpeza manual e complementada por limpeza automatizada
em lavadora ultrassônica ou outro equipamento de eficiência comprovada.
Parágrafo único. Para produtos para saúde cujo lúmen tenha diâmetro interno inferior a cinco milímetros
é obrigatório que a fase automatizada da limpeza seja feita em lavadora ultrassônica com conector para
canulados e que utilize tecnologia de fluxo intermitente.
Art. 68 O enxágue dos produtos para saúde deve ser realizado com água que atenda aos padrões de
potabilidade definidos em normatização específica.
Parágrafo único. O enxágue final de produtos para saúde críticos utilizados em cirurgias de implantes
ortopédicos, oftalmológicos, cirurgias cardíacas e neurológicas devem ser realizado comágua purifi-
cada.
Art. 69 O CME Classe II e a empresa processadora devem utilizar pistola de água sob pressão para
limpeza manual de produtos com lúmen e ar comprimido medicinal, gás inerte ou ar filtrado, seco e
isento de óleo para secagem dos produtos.
Art. 70 O CME Classe I deve dispor de ar comprimido medicinal, gás inerte ou ar filtrado, seco e isento
de óleo para secagem dos produtos.
Art. 71 Os produtos para saúde e o instrumental cirúrgico consignado e disponibilizado pelo distribuidor
devem ser submetidosà limpeza por profissionais do CME do serviço de saúde, antes de sua devolu-
ção.
Art. 72 Antes de serem encaminhados para empresa processadora, os produtos para saúde devem ser
submetidos à pré-limpeza no serviço de saúde.
Art. 73 É obrigatório o monitoramento, com periodicidade definida em protocolo elaborado pelo CME
ou pela Empresa Processadora, da limpeza dos produtos para saúde e dos equipamentos automatiza-
dos de limpeza dos produtos para saúde.
Art. 74 O CME Classe II e a empresa processadora devem realizar o monitoramento e registro, com
periodicidade definida em protocolo, da qualidade da água, incluindo a mensuração da dureza daágua,
ph, íons cloreto, cobre, ferro, manganês e a carga microbiana nos pontos de enxágue da área de lim-
peza.
Art. 75 O descarte de material biológico e perfurocortante gerado na área de limpeza devem ser reali-
zados em recipientes disponíveis no local.
Seção VII
Da Inspeção, Preparo e Acondicionamento dos produtos para
saúde
Art. 76 A limpeza dos produtos para saúde, seja manual ou automatizada, deve ser avaliada por meio
da inspeção visual, com o auxílio de lentes intensificadoras de imagem, de no mínimo oito vezes de
aumento, complementada, quando indicado, por testes químicos disponíveis no mercado.
Art. 77 O CME e a empresa processadora devem utilizar embalagens que garantam a manutenção da
esterilidade do conteúdo, bem como a sua transferência sob técnica asséptica.
Art. 78 As embalagens utilizadas para a esterilização de produtos para saúde devem estar regulariza-
das junto à Anvisa, para uso especifico em esterilização.
Art. 79 Não é permitido o uso de embalagens de papel kraft, papel toalha, papel manilha, papel jornal
e lâminas de alumínio, assim como as embalagens tipo envelope de plástico transparente não destina-
das ao uso em equipamentos de esterilização.
Art. 80 A selagem de embalagens tipo envelope deve ser feita por termoseladora ou conforme orienta-
ção do fabricante.
Art. 81 Não é permitido o uso de caixas metálicas sem furos para esterilização de produtos para saúde.
Art. 82 O CME que utiliza embalagem de tecido de algodão, deve possuir um plano contendo critérios
de aquisição e substituição do arsenal de embalagem de tecido mantendo os registros desta movimen-
tação.
Parágrafo único. Não é permitido o uso de embalagens de tecido de algodão reparadas com remendos
ou cerzidas e sempre que for evidenciada a presença de perfurações, rasgos, desgaste do tecido ou
comprometimento da função de barreira, a embalagem deve ter sua utilização suspensa.
Art. 83 É obrigatória a identificação nas embalagens dos produtos para saúde submetidos à esteriliza-
ção por meio de rótulos ou etiquetas.
Art. 84 O rótulo dos produtos para saúde processados deve ser capaz de se manter legível e afixado
nas embalagens durante a esterilização, transporte, armazenamento, distribuição e até o momento do
uso.
Art. 85 O rótulo de identificação da embalagem deve conter:
I - Nome do produto;
II - Número do lote;
III - data da esterilização;
IV - Data limite de uso;
V - Método de esterilização;
VI - Nome do responsável pelo preparo.
Seção VIII
Da Desinfecção Química
Art. 86 O CME que realize desinfecção química deve dispor de uma sala exclusiva. Caso o serviço
realize desinfecção ou esterilização química líquida automatizada, deve também dispor de área e con-
dições técnicas necessárias para instalação do equipamento.
Art. 87 Na sala de desinfecção química o enxágue dos produtos para saúde deve ser realizado com
água que atenda aos padrões de potabilidade definidos em normatização específica.
Art. 88 O transporte de produtos para saúde submetidos à desinfecção de alto nível no CME deve ser
feito em embalagem ou recipiente fechado.
Art. 89 O CME deve adotar as medidas de segurança preconizadas pelo fabricante, em relação ao uso
de saneantes.
Art. 90 O CME deve realizar a monitorização dos parâmetros indicadores de efetividade dos desinfe-
tantes para artigo semicrítico, como concentração, pH ou outros, no mínimo 1 vez ao dia, antes do
inicio das atividades.
§ 1º Os desinfetantes para artigo semicrítico devem ser utilizados de acordo com os parâmetros defini-
dos no registro do produto.
§ 2º Os parâmetros, inicial e subsequentes, dos desinfetantes para artigo semicrítico, devem ser regis-
trados e arquivados pelo prazo mínimo de cinco anos.
Seção IX
Da Esterilização
Art. 91 É proibido o uso de autoclave gravitacional de capacidade superior a 100 litros.
Art. 92 Não é permitido o uso de estufas para a esterilização de produtos para saúde.
Art. 93 É obrigatório a realização de teste para avaliar o desempenho do sistema de remoção de ar

(Bowie & Dick) da autoclave assistida por bomba de vácuo, no primeiro ciclo do dia.
Art. 94 Não é permitido à alteração dos parâmetros estabelecidos na qualificação de operação e de

desempenho de qualquer ciclo dos equipamentos de esterilização.
§ 1º O ciclo de esterilização a vapor para uso imediato só pode ocorrer em caso de urgência e emer-
gência.
§ 2º O ciclo de esterilização a vapor para uso imediato deve ser documentado contendo data, hora,
motivo do uso, nome do instrumental cirúrgico ou produto para saúde, nome e assinatura do profissional
responsável pelo CME e identificação do paciente.
§ 3º O registro do ciclo mencionado no § 2º deve estar disponível para a avaliação pela Autoridade
Sanitária.
§ 4º O instrumental cirúrgico e os produtos para saúde processados conforme o § 1º devem ser utiliza-
dos imediatamente após o processo de esterilização.
§ 5º O ciclo para uso imediato deve ser monitorado por integrador ou emulador químico.
Art. 95 A água utilizada no processo de geração do vapor das autoclaves deve atender às especifica-
ções do fabricante da autoclave.
Seção X
Monitoramento do Processo de Esterilização
Art. 96 O monitoramento do processo de esterilização deve ser realizado em cada carga em pacote
teste desafio com integradores químicos (classes 5 ou 6), segundo rotina definida pelo próprio CME ou
pela empresa processadora.
Art. 97 O monitoramento do processo de esterilização com indicadores físicos deve ser registrado a
cada ciclo de esterilização.
Art. 98 No monitoramento do processo de esterilização dos produtos para saúde implantáveis deve ser
adicionado um indicador biológico, a cada carga.
Parágrafo único. A carga só deve ser liberada para utilização após leitura negativa do indicador bioló-
gico.
Art. 99 O monitoramento do processo de esterilização com indicador biológico deve ser feito diaria-
mente, em pacote desafio disponível comercialmente ou construído pelo CME ou pela empresa pro-
cessadora, que deve ser posicionado no ponto de maior desafio ao processo de esterilização, definido
durante os estudos térmicos na qualificação de desempenho do equipamento de esterilização.
Art. 100 A área de monitoramento do processamento de produtos para saúde deve dispor de sistema
para guarda dos registros dos monitoramentos.
Seção XI
Do Armazenamento
Art. 101 Os produtos esterilizados devem ser armazenados em local limpo e seco, sob proteção da luz
solar direta e submetidosà manipulação mínima.
Art. 102 O responsável pelo CME deve estabelecer as regras para o controle dos eventos que possam
comprometer a integridade e selagem da embalagem dos produtos para saúde.
Seção XII
Do Transporte
Art. 103 O transporte de produtos para saúde processados deve ser feito em recipientes fechados e
em condições que garantam a manutenção da identificação e a integridade da embalagem.
Art. 104 O transporte dos produtos para saúde a serem encaminhados para processamento nas em-
presas processadoras ou na CME de funcionamento centralizado deve ser feito em recipiente exclusivo
para este fim, rígido, liso, com sistema de fechamento estanque, contendo a lista de produtos a serem
processados e o nome do serviço solicitante.
Art. 105 Os produtos para saúde processados por empresa processadora ou no CME de funcionamento
centralizado devem ser transportados para o serviço de saúde em recipientes fechados que resistam
às ações de punctura e ruptura, de forma a manter a integridade da embalagem e a esterilidade do
produto.
Parágrafo único. Os recipientes devem estar identificados com o nome da empresa processadora ou
do CME de funcionamento centralizado, o nome do serviço a que se destina e conter uma lista anexa
com a relação de produtos processados.
Art. 106 Quando o transporte dos produtos para saúde for realizado pela empresa processadora, os
veículos de transporte devem ser de uso exclusivo para este fim.
§ 1º - quando o veículo de transporte de produtos para saúde for o mesmo para produtos processados
e produtos ainda não processados, a área de carga do veículo deve ser fisicamente dividida em ambi-
entes distintos com acessos independentes e devidamente identificados.
§ 2º Qualquer outra forma de transporte dos produtos para saúde processados deve ser submetida à
aprovação prévia pelo órgão de vigilância sanitária emissor do licenciamento.
§ 3º Quando o contrato entre o serviço de saúde e a empresa processadora envolver o transporte

intermunicipal ou interestadual, a forma de transporte dos produtos para saúde deve ser submetida à
aprovação do órgão de vigilância sanitária responsável pela fiscalização da empresa processadora.
§ 4º O CME de funcionamento centralizado e a empresa processadora devem estabelecer critérios

para a higienização dos veículos de transporte
Art. 107 O trabalhador responsável pelo transporte deve receber treinamento quanto à higienização
das mãos e uso de equipamento de proteção individual.
Seção XIII
Do Gerenciamento de Resíduos
Art. 108 No CME Classe II, os produtos para saúde oriundos de explantes devem ser submetidos ao
processo de limpeza, seguida de esterilização.
§ 1º Após o processo de esterilização, estes explantes podem ser considerados como resíduos sem
risco biológico, químico ou radiológico e devem ficar sob guarda temporária em setor a ser designado
pelo Comitê de Processamento de Produtos para Saúde ou do Responsável Legal pela empresa pro-
cessadora.
§ 2º Os explantes constituídos de componentes desmontáveis, após a esterilização, não devem ser

acondicionados na mesma embalagem, de forma a impedir a remontagem do produto.
Art. 109 Os explantes tratados e o instrumental cirúrgico considerado inservível podem ser encaminha-
dos para reciclagem, desde que a empresa que recebe o material seja licenciada para procederà reci-
clagem destes materiais e o serviço de saúde mantenha registro dos itens que foram encaminhados à
empresa.
Parágrafo único. É proibida a entrega deste material às cooperativas de catadores ou empresas que
recolhem materiais inservíveis denominadas de "ferro velho".
Art. 110 O material explantado poderá ser entregue ao paciente mediante solicitação formal.
§ 1º Admite-se pedido de encaminhamento dos explantes tratados para fins de estudo ou análise, por
solicitação do fabricante do produto ou instituições de pesquisa ou ensino, mediante autorização do
paciente.
§ 2º A entrega dos explantes deverá ser precedida de assinatura de termo de recebimento e respon-
sabilidade e a embalagem de esterilização deverá ser rompida e retida antes da entrega.
Art. 111 Os resíduos de indicadores biológicos utilizados como controle e aqueles com resultados po-
sitivos devem ser submetidos a tratamento prévio antes de serem descartados.
Parágrafo único. Os indicadores com resultado negativo não precisam de tratamento prévio antes do
descarte.
CAPÍTULO III
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS
Art. 112 Os serviços de saúde e as empresas processadoras abrangidos por esta Resolução terão o
prazo de 24 (vinte e quatro) meses contados a partir da data de sua publicação para promover as
adequações necessárias a este Regulamento Técnico.
Art. 113 O descumprimento das disposições contidas nesta resolução e no regulamento por ela apro-
vado constitui infração sanitária, nos termos da Lei nº 6.437, de 20 de agosto de 1977, sem prejuízo
das responsabilidades civil, administrativa e penal cabíveis.
Art. 114 Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

Dirceu Brás Aparecido Barbano
Terapia Nutricional Enteral E Parenteral
Quando nos deparamos com uma situação na qual o paciente esta impossibilitado de manter a alimen-
tação de forma convencional, entram em cena dois tipos de alimentação através da Nutrição Enteral
ou Parenteral.
A fórmula de Nutrição Enteral, é uma alimentação industrializada completa de nutrientes que podem
ser administradas por meio de sonda posicionada no intestino ou no estômago como explicamos deta-
lhadamente.
Já a fórmula de Nutrição Parenteral, é também industrializada ou preparada em farmácias específicas.

É também uma nutrição completa de carboidratos, lipídeos e proteínas porém a estrutura química des-
tes nutrientes são diferentes da fórmula enteral, tudo isso porque a Nutrição Parenteral é administrada
de forma intravenosa, ou seja, diretamente infundida na veia através de um cateter que são absorvidos
quase que imediatamente pelo organismo, diferente da Nutrição Enteral que sofre o processo de di-
gestão e absorção pelo trato gastrointestinal.
Ambas as dietas visam suprir as necessidades nutricionais totais ou parciais do paciente, de acordo
com o grau de enfermidade.
Em casos de enfermidades nos quais a alimentação oral ou por meio de sonda não é possível, as
equipes de saúde recomendam a Nutrição Parenteral. Ela também é indicada quando alguma região
do trato gastrointestinal interrompe a digestão ou a absorção de nutrientes está prejudicada, assim
como em diagnósticos de pancreatite, ressecção intestinal, jejum prolongado, pré e pós cirúrgico, entre
outras patologias.
Basicamente, uma Nutrição Parenteral é composta por glicose, ácidos graxos e aminoácidos, além de
água, eletrólitos, sais minerais e vitaminas, prontos para serem absorvidos pelo organismo,mantendo
suas funções orgânicas.
A decisão pela Nutrição Parenteral ou Enteral é sempre tomada pela equipe multidisciplinar responsá-
vel, que leva em conta diversos fatores, como as condições clínicas, tipo de doença, acessibilidade do
sistema venoso, risco de desnutrição, entre outros. Em alguns casos, as dietas também são indicadas
de maneira conjunta.
É importante lembrar que para administrar a Nutrição Parenteral é fundamental que o paciente esteja
com a circulação sanguínea normalizada.
A desnutrição pode se desenvolver ou estar presente em uma grande proporção de pacientes hospita-
lizados, e destes 50% apresentam desnutrição moderada e 5% a 10% desnutrição severa. A Terapia
Nutricional constitui importante terapêutica na prevenção e correção deste agravo.
De acordo com o Ibranutri (1998) no Brasil, o índice de desnutrição de pacientes hospitalizados é alar-
mante, em torno de 48% pacientes hospitalizados não se alimentam suficientemente para atingir suas
necessidades calórico-proteicas devido aos mais variados fatores, como a doença de base, dor, vômi-
tos, náuseas, ansiedade e depressão. Diante desse cenário, a terapia nutricional tem conquistado, a
cada dia, maior reconhecimento de sua importância, tanto para a recuperação do estado nutricional
quanto para sua manutenção. A NE quando bem indicada, melhora os resultados clínicos, reduzindo o
tempo de internação e os custos com a saúde.
Pacientes previamente desnutridos, com ingesta por via oral (VO) nula ou mínima com 60% do gasto
energético real (GER) por cinco dias ou mais, são candidatos a suporte nutricional. Pacientes com
estado nutricional normal toleram jejuns mais prolongados, porém não devem ultrapassar sete a 10
dias até o inicio da intervenção nutricional. A intervenção nutricional, portanto, deve ser iniciada antes
deste período para evitar comprometimento das funções fisiológicas desses pacientes em catabolismo.
Ibranutri (1998) mostra que a indicação do uso de nutrição enteral e parenteral é menor do que os
recomendados pela literatura. Após quase 25 anos de existência da terapia nutricional no Brasil, sua
utilização ainda é incipiente. Já que apenas 6,1% dos pacientes avaliados receberam algum tipo de
terapia enteral durante sua internação. No grupo de não desnutridos, essa taxa é de ordem de 2,3%.
No grupo dos pacientes desnutridos, só 10,1% receberam dieta enteral. É insignificante a porcentagem
de cada estado no uso de terapia enteral e parenteral no Brasil.
Esses achados podem ser imputados ao desconhecimento do problema e está associados à não dis-
ponibilidade de recursos para terapia nutricional pelo SUS.
O suporte nutricional é parte vital da terapia da maioria dos pacientes hospitalizados. Está claramente
postulado e bem definido que este é um instrumento fundamental na diminuição da morbimortalidade
de pacientes críticos e na diminuição da taxa de permanência hospitalar; além disso, há uma queda na
taxa de infecção e uma melhora nos processos de cicatrização.
Considerando a relevância da Terapia Nutricional, o Ministério da Saúde através das portarias GM/MS
Nº 343, de 07 de março de 2005 e Nº 120, de 14 de abril de 2009 instituiu mecanismos para organização
e implantação de Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexidade em Terapia
Nutricional, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, estabeleceu normas técnicas e operacionais
para regulamentar a aplicação desta prática.
Cabe agora aos profissionais de saúde instituir iniciativas educacionais para esclarecer as equipes de
saúde e a população sobre a importância do diagnóstico e do tratamento da desnutrição hospitalar. Ao
SUS compete a cobertura dos custos de diagnósticos operacionais (avaliação nutricional) e da terapia
com nutrição enteral e parenteral.
Este protocolo tem por finalidade orientar os profissionais de saúde, que desenvolvem suas atividades
no HGV, aplicando a Terapia Nutricional de forma mais adequada. Indicando com precisão os pacientes
que necessitarão da terapia, bem como avaliando a eficácia do procedimento.
Nutrição Enteral
Tipos de Nutrição
- COMO ESCOLHER O TIPO DE DIETA?

Avaliar:
o Será necessário saber qual vai ser a via, se sonda gástrica ou entérica
o Se a dieta será administrada no estômago, duodeno ou jejuno;
o Qual a necessidade calórica do paciente;
o Se existe desvio do trânsito intestinal;
o Qual indicação e provável tempo de permanência.
FORMULAÇÕES DISPONÍVEIS:
Conforme complexidade dos nutrientes:
Elementares ou Monoméricas
São aquelas em que os macronutrientes de apresentam na sua forma mais simples e hidrolisadas. As
proteínas se apresentam principalmente na forma de aminoácidos livres, os hidratos de carbono na
forma simples e os lipídios em forma de ácidos graxos essenciais, vitaminas e minerais.
Oligoméricas ou peptídicas
São aquelas em que principalmente as proteínas estão na forma de hidrolisado, como no hidrolisado
de lectoalbuminas, no hidrolisado de soja e outros.
Os hidratos de carbono podem ser complexos ou não e os lipídios estão em sua maior concentração
na forma de triglicerídeos de cadeia média (TCM) e ácidos graxos essenciais (AGE) .
Poliméricas
São aquelas em que os macronutrientes se encontram na sua forma intacta, necessitando de sofrer
digestão prévia à sua absorção.
As proteínas estão na forma de caseinatos, sojas, lectoalbuminas, os lipídios na forma de óleo de milho,
canola, girassol, podendo ter ou não adição de TCM, AGE, e os hidratos de carbono na forma de
maltodextrina, sacarose, podendo ou não ter a presença de fibras.
Dietas Modulares
São aquelas que usam base de sua formação os módulos de macro e micronutrientes (proteínas intac-
tas ou aminoácidos, hidratos de carbono, lipídios, vitaminas, minerais, fibras, glutamina e outros).
Os módulos de nutrientes também podem ser utilizados para complementar uma dieta já formulada ou
como complemento alimentar.
Especial ou Especializada
Indicada para pacientes com tubo gastrintestinal funcionante, mas que requerem formulações especiais
em virtude das doenças de base.
Podem ter características poliméricas, oligomérica ou elementar bem como serem nutricionalmente
completas ou incompletas.
Vias de Acesso Enteral
o SNG, SNE: geralmente através de sondas de alimentação de poliuretano, disponíveis em vários

diâmetros (8,10,12,14 e 16 french), colocadas em posição nasogástrícas, nasoduodenal ou nasojeju-
nal, havendo ainda a sonda nasogastrojejunal, que reúne duas vias separadas de calibres diferentes
permitindo ao mesmo tempo a drenagem do estômago e a alimentação no jejuno.
o Gastrostomias: geralmente através de sonda de alimentação de silicone, com diâmetro que variam
de 14 a 26 french, com âncora ou balão de fixação interna e discos de fixação externa, que são colo-
cadas por diversas técnicas, gastrostomias percutânea endoscópica (GEP), gastrostomias radiológica
percutânea, gastrostomias cirúrgicas, aberta (Stamm, Witzel, Janeway), gastrostomias laparoscópica.
Jejunostomias: geralmente através de sondas de alimentação de poliuretano com diâmetro de 8 a 10

french, que podem ser colocadas pela técnica endoscópica percutânea (JEP), ou através de uma sonda
de gastrostomia, ou por técnica cirúrgica aberta (Wtzel).
Há ainda a possibilidade de aceso jejunal por cateter através de agulha, utilizando cateter de polivínil
de 16 Ga ou de Jejunostomias em Y de Roux, usando cateter de silicone com balão.
O enfermeiro sendo um membro da Equipe Multiprofissional de Terapia Enteral (EMTN) tem como
principal responsabilidade a administração da Terapia Nutricional (TN), acompanhando todo o processo
objetivando a prevenção e a detecção precoce de complicações.
- Atribuições De Enfermagem
o Administração de medicamentos (reposição hidroeletrolítica, gavagem, enemas)
o Realização de cateterismos
o Supervisionar a nutrição enteral e parenteral
o Avaliar indicação e tolerância alimentar
o Necessidade de via alternativa para administração da dieta
o Cuidados na manutenção dos estomas
o Prevenção de complicações
- Cuidados Gerais
o Lavar as mãos antes de manusear a dieta;
o Conferir prescrição da dieta: identificação do paciente, tipo de dieta, via de administração, volume
prescrito;
o Observar os seguintes aspectos antes de administrar a dieta: temperatura, aspecto, volume e con-
sistência:
o Elevar cabeceira no mínimo 30°

o Aspirar conteúdo gástrico sempre antes de administrar dieta ou medicação para avaliar aspecto e
volume do refluxo;
o Registrar no prontuário do paciente se houver refluxo, e comunicar ao médico ou enfermeiro;
Avaliar aceitação da dieta pelo paciente baseado nos seguintes parâmetros: presença de ruídos hi-
droaéreos, ausência de distensão abdominal e/ou vômitos, aspecto e volume do refluxo gastroesofá-
gico;
o Instalar dieta com equipo próprio e exclusivo, devendo trocá-lo a cada dieta;
o Controlar gotejamento/velocidade de infusão conforme forma de administração: gravitacional ou em
bomba de infusão;
o Lavar percurso da SNG/SNE após infusão da dieta com 20ml de água potável;
o Lavar as mãos após procedimento;
o Registrar no impresso modelo nº122 – HGV (Evolução e Prescrição de Enfermagem) a aceitação
da dieta, o volume administrado e características do refluxo gastroesofágico.
- Como avaliar aceitação da dieta?

Verificar a presença dos seguintes sinais e sintomas:
o Ruídos hidroaéreos?
o Náuseas e vômitos?
o Distensão abdominal?
o Presença de refluxo gastroesofágico?
- Se houver refluxo? Qual conduta?
Avalia aspecto do refluxo, devolve ao paciente, e administra dieta total.

Avalia o paciente no próximo horário
Conduta A - Se apresentar refluxo em quantidade inferior que 50% do volume da dieta administrada?
Conduta B - Quantidade igual ou maior que 50% do volume da dieta administrada?
Avalia o paciente e aspecto do refluxo Administra 50%

do volume prescrito da dieta Reavalia no horário se-
guinte
Avalia o paciente
Não administra a dieta deste horário Manter
SNG aberta por 30min Reavalia no próximo
horário
Conduta C - Quantidade igual ou maior que o volume da dieta administrada?
Nutrição Parenteral
Padronização:
Foi estabelecido como padronização para a instituição a seguinte especificação:
Bolsa de câmara tripla de 1000ml para mistura e infusão contendo poliaminoácidos, glicose e emulsão
lipídica, na seguinte formulação:
o Aminoácidos 10% - 400ml

o Glicose 40% - 400ml
o Emulsão lipídica 20% - 200ml Características após a mistura:
o Nitrogênio (g) 6,6; Aminoácido (g) 40; Calorias totais (kcal) 1200; Calorias não protéicas (kcal) 1040;
Calorias glicídicas (kcal) 640; Calorias lipídica (kcal) 400; Taxa de calorias não protéicas (kcal/gN) 158;
sódio (mmol) 32; Potássio (mmol) 24; Magnésio (mmol) 2,2; Cálcio (mmol) 2; Fosfato (mmol) 10; Ace-
tato (mmol) 57; Cloreto (mmol) 48; pH 6; Osmolaridade (mOsm/L) 1450.
o A solução não reconstituída deve ser armazenada até 25°C. Após a reconstituição, deve ser admi-
nistrada, ou armazenada entre 2 e 8°C estável por até 7 dias.
o Mesmo antes da ruptura dos lacres a capacidade da bolsa é suficiente para permitir a adição de
vitaminas, eletrólitos e oligoelementos, caso esta suplementação seja necessária.
Cuidados Gerais:
o A solução somente deverá ser misturada á beira do leito do paciente, ou seja, a selagem entre as
câmaras da bolsa devem ser rompidas somente no momento da instalação da nutrição parenteral;
o O equipo deverá ser colocado na bolsa após acesso venoso instalado e verificado a permeabilidade
do mesmo;
o Caso o equipo tenha sido colocado na bolsa, o sistema será considerado como violado e não poderá
mais ser armazenado; deverá portanto ser desprezado;
o Caso a solução tenha sido misturada e equipo não colocado, mas não será mais utilizada pelo
paciente, então poderá ser armazenada por 7 dias em refrigeração ou 48h em ar ambiente, devida-
mente etiquetada com data e hora do rompimento da selagem;
Cuidados Específicos:
o Conferir prescrição médica: volume e tipo de NPT;

o Verificar glicemia capilar conforme horários estabelecidos;
o Realizar esquema de insulinoterapia conforme prescrição;
o Avaliar acesso venoso central antes de cada administração;
o Registrar volume, data, hora, nome do paciente, leito e enfermaria;

o A NPT deverá ser instalada em acesso venoso exclusivo em caso de cateter de único lúmen;
o Controlar rigorosamente o gotejamento (equipo microgotas) e velocidade de infusão (bomba de in-
fusão) nas 24h;
o Trocar NPT após término de cada etapa ou se necessário;

o Manter técnica asséptica na instalação das bolsas;
o Trocar equipo a cada troca de bolsa.
A dieta parenteral ou enteral são métodos de alimentação para aqueles que estão com dificuldade ou
impossibilitados temporária ou permanentemente de garantir uma nutrição adequada por via oral. Essa
impossibilidade pode acontecer por diversas circunstâncias como:
• Disfagia: dificuldade na mastigação ou deglutição
• Odinofagia: dor ao mastigar ou deglutir
• Problemas no trato gastrointestinal: úlceras, tumores, hemorragias, esofagite, pós cirurgicos, entre
outros
• Distúrbios neurológicos: como aqueles que podem afetar os processos de mastigação, deglutição
ou digestão, condições de impossibilitam a consciência sobre a ação mecânica do ato de alimentar-se
• Baixa aceitação da dieta: principalmente em desnutridos ou com risco de desnutrição, como na ano-
rexia, durante tratamento quimioterápicos, inapetência entre outros
• Outras condições específicas: impossibilidade de alimentação via oral por necessidade de intuba-
ção orotraqueal, sedação, retirada total ou parcial de órgão que participam do processo de alimentação
e digestão, recomendação de não estimular o funcionamento intestinal, entre outros
Dieta enteral?
A alimentação enteral é caracterizada pela administração da dieta por meio de sonda que auxilia na
manutenção ou recuperação do estado nutricional. Ela pode ser administrada em hospitais ou em do-
micílio. A dieta enteral é composta por macro e micronutrientes em quantidades que variam de acordo
com a necessidade individual.
Dieta enteral artesanal: Processo de produção caseira, realizada após orientação do nutricionista sobre
a composição, necessidades de suplementação e textura.
Dieta enteral em pó: Existem diferentes formulações, é composta por macro e micronutrientes e deve
ser diluída antes de ser administrada.
Dieta enteral industrializada líquida: existem dois tipos de dieta enteral líquida:
1. Sistema aberto: É comercializada em embalagens tetrapack com diferentes densidades energéticas

e composições de nutrientes.
2. Sistema fechado: É comercializada em embalagens prontas para a administração da alimentação

enteral. Por não ser manipulada e não ter contato com o ambiente externa, é considerada mais segura
quanto aos riscos de contaminação.
cuidados com a administração de dieta enteral
Administração da quantidade e composição correta das dietas enterais:
• A nutrição enteral deve ser orientada por um nutricionista, respeitando as necessidades individuais
de cada pessoa quanto a necessidade calórica, composição nutricional, horários, quantidade e veloci-
dade de administração da alimentação enteral, necessidade de suplementos alimentares, vitaminas e
minerais.
• A infusão ou gotejamento da dieta (velocidade da administração) é definida pelos profissionais deve

ser sempre respeitada;
Como reduzir os riscos de contaminação envolvidos nos processos de manipulação, administração e

armazenamento das dietas enterais;
• Na dieta enteral artesanal, utilize sempre alimentos frescos e não reutilize sobras alimentares no
preparo.
• Verifique sempre o prazo de validade dos produtos industrializados e após aberto, verifique no rótulo
a informação sobre “prazo ou tempo de validade após aberto” e “armazenamento após aberto”.
• É necessário sempre higienizar corretamente a embalagem ou alimentos (no caso da dieta enteral
artesanal), utensílios e local de manipulação.
• O manipulador deve higienizar corretamente mãos e antebraços, utilizar roupas limpas, prender o
cabelo e evitar manipular a dieta enteral quando estiver com gripes, resfriados ou doenças infectocon-
tagiosas.
• Todo os equipamentos (sonda, equipos, frascos, seringas e bombas de infusão) devem ser higieni-
zados respeitando as orientações recebidas pelos profissionais de saúde.
Sempre que tiver dúvida, procure pelos profissionais de saúde envolvidos.
vias de administração enteral
As vias de administração são definidas pelos, as principais vias de administração são:
• Sonda nasoenteral: posição gástrica, duodenal ou jejunal;
• Ostomias: Gastrotomia, jejunostomia
Dieta parenteral?
A alimentação parenteral é caracterizada por ser uma solução ou emulsão com diferentes formulações,
de acordo com a necessidade individualizada. É composta normalmente por carboidratos, aminoáci-
dos, ácidos graxos, vitaminas e minerais.
Vias De Administração Parenteral
As pessoas que necessitam da alimentação parenteral são aquelas que estão impossibilitados de utili-
zar qualquer região do trato gastrointestinal para a digestão e absorção de nutrientes ou quando os
estímulos nesta região devem ser evitados, como em alguns casos de pancreatite. Por essas razões, a
via de administração da dieta parenteral é intravenosa, ou seja, diretamente infundida na veia.
Principais é a capacidade do trato gastrointestinal em realizar a digestão e a absorção de nutrientes.

Isso porque o processo de digestão inicia na boca, depois no estômago e por fim no intestino, onde os
nutrientes da dieta também serão absorvidos e disponibilizados para o corpo.
Sempre que possível, é optado pela dieta enteral, pois nesta via há estímulos motores gástricos ou
intestinais, dependendo da sonda, sinalizações hormonais e outros processos fisiológicos que benefi-
ciam diferentes órgãos e sistemas. No entanto, caso a pessoa esteja impossibilitada (temporária ou
permanentemente) de realizar a digestão e a absorção da dieta pela via oral ou gastrointestinal, é
necessário que ela receba os alimentos “digeridos”, ou seja, os alimentos na forma em que o corpo
possa utilizar sem a necessidade da ação das enzimas digestivas presentes no estomago e no intes-
tino, sendo que nesses casos, é optado pela via parenteral.
DIGITÁLICOS
Digitálicos
Dados recentes indicam que, nos EUA, mais de 5 milhões de indivíduos são acometidos de Insuficiên-
cia Cardíaca Congestiva (ICC) e, a cada ano, 550.000 novos casos são diagnosticados, gerando apro-
ximadamente um milhão de hospitalizações, com custos diretos e indiretos estimados em 29 bilhões
de dólares/ano, com taxa de mortalidade variando de 5% a 75% ao ano.
Aparentemente, essa importância é comum aos países ocidentais.
Tais dados conferem relevante importância na busca de um medicamento para ICC que tenha como
principais características: a melhora da qualidade de vida, ser economicamente viável, ser de fácil ad-
ministração, não apresentar efeitos adversos importantes, ser de fácil combinação com outros medica-
mentos e, principalmente, aumentar a sobrevida dos pacientes.
Após a descrição de William Whithering das virtudes do uso de derivados da Digitalis lanata no trata-
mento de pacientes com hidropisia, no século XVIII, os vários pequenos estudos existentes até o final
do século XX não foram considerados suficientes para definir os méritos da utilização dos digitálicos
nos pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca.
Em 1993, foram publicados dois estudos randomizados, duplos-cegos e placebos-controlados, que

analisaram a influência clínica da retirada de digoxina em pacientes que vinham recebendo o medica-
mento: PROVED e RADIANCE.
Os pacientes acompanhados no ensaio PROVED recebiam diurético associado à digoxina e os doentes

acompanhados no RADIANCE eram medicados com digoxina associada a diurético e inibidor da en-
zima de conversão da angiotensina.
Seguindo-se ao período de estabilização, o digital foi substituído por placebo em um dos grupos de
cada um desses ensaios.
Nos dois estudos, após semanas de retirada da digoxina, houve diminuição da tolerância aos exercí-
cios, redução da fração de ejeção, aumento da frequência e da descompensação cardíacas no grupo
em que o digitálico foi suspenso.
Esses resultados caracterizaram o benefício clínico do uso de digitálicos.
Em 1997, foi publicado o estudo Digitalis Investigation Group (DIG), concebido para analisar se o uso
de digitálicos reduz a mortalidade e hospitalização por ICC.
O DIG randomizou, entre dois grupos, 7.788 pacientes que mantinham ritmo sinusal, em utilização de
diuréticos e inibidores de enzima de conversão da angiotensina: os que tomavam digoxina e aqueles
que ingeriam placebo.
No braço principal do estudo, foram acompanhados 6.800 pacientes com fração de ejeção inferior a
45%.
Embora a digoxina tenha reduzido o número de hospitalizações, a diferença identificada entre as mor-
talidades por intensificação da ICC alcançou valores limítrofes, mas não atingiu nível de significância.
DIGITÁLICOS
Depois da divulgação de tais dados, foi nítida a redução do uso de digitálicos no esquema de tratamento
da ICC, mesmo havendo documentação de que:
1) os digitálicos são os únicos agentes inotrópicos de utilização oral que não aumentam a mortalidade
na ICC crônica;
2) constituem uma classe de medicamentos que, ao serem utilizados em doses apropriadas, não acar-
retam hipotensão, alterações eletrolíticas e efeitos adversos renais;
3) reduziram-se a mortalidade e hospitalização por todas as causas na análise post hoc do US Carve-
dilol7;
4) o benefício da espironolactona foi significante apenas nos pacientes que receberam digoxina no
estudo RALES;
5) na análise conjunta dos dados do PROVED e do RADIANCE, os pacientes que recebiam digoxina
associada a diurético e inibidor da enzima de conversão da angiotensina tiveram melhor evolução do
que aqueles que receberam apenas os dois últimos medicamentos.
Após a divulgação dos resultados do DIG, foi nítido o acentuado declínio da utilização de digitálicos no
tratamento da insuficiência cardíaca durante o final do século passado e nos primeiros anos do século
XXI.
No registro OPTMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients

With Heart Failure), foi relatado que somente 30% dos pacientes com disfunção ventricular sistólica
estavam em tratamento com digoxina antes da admissão, e a digoxina foi adicionada ou mantida após
a alta em apenas 8% deles.
Essa mudança na utilização da digoxina parece ser, predominantemente, devida à falta de significância
estatística na análise da mortalidade descrita no ensaio DIG.
Provavelmente, também houve contribuição de estudo que questionou a segurança da digoxina em

mulheres.
Finalmente, a disponibilidade de novos antagonistas neuro-hormonais, tais como betabloqueadores e

antagonistas da angiotensina II e da aldosterona, a falta de patrocínio da indústria para os digitálicos e
os sofisticados dispositivos para ressincronização cardíaca podem ter contribuído para diminuir a utili-
zação da digoxina na ICC.
Na diretriz americana mais recente, considerando que não ficou estatisticamente caracterizado o be-
nefício da digoxina na sobrevida, o uso de digitálicos passou da indicação IA para IIA;
Entretanto, na diretriz canadense, a recomendação de uso do medicamento é categorizada como IA

em pacientes sintomáticos já medicados com IECA e betabloqueadores.
Análises posteriores dos dados do próprio estudo DIG propuseram novas interpretações para os resul-
tados de tal ensaio.
A análise de subgrupos indicou que a digoxina reduz a mortalidade em certas situações.
Diversos autores indicaram que os níveis plasmáticos de digoxina - um aspecto que não foi considerado
no DIG - são um determinante crítico dos resultados.
Em um dos trabalhos, foi apurado que pacientes com níveis plasmáticos de digoxina entre 0,5 e 0,9
ng/ml tiveram a mortalidade e a hospitalização reduzidas.
Níveis séricos mais elevados do digitálico reduziram a hospitalização, mas não alteraram a mortalidade
por todas as causas.
Considerando pacientes com concentração sérica média de 0,89 ng/ml, Rich e cols.
Constataram que a digoxina teve efeitos benéficos sobre a mortalidade e a hospitalização em todos os
grupos etários estudados no DIG.
DIGITÁLICOS
Ahmed descreveu redução da mortalidade e da hospitalização em idosos que ingeriram doses diárias
iguais ou inferiores a 0,125 mg/dia.
Contrariando a opinião difundida de que o gênero feminino é mais suscetível aos efeitos tóxicos dos
digitálicos, Adams e cols. demonstraram que a questão é mais complexa.
Há relação linear entre concentração sérica de digoxina e mortalidade nas mulheres do estudo DIG;
aquelas que tinham níveis séricos entre 0,5 e 0,9 ng/ml tiveram menor morbidade e não tiveram exa-
cerbação da mortalidade.
As mulheres com níveis plasmáticos superiores a 1,2 ng/ml tiveram redução da sobrevida. Ahmed e
cols.compararam os dados de pacientes do DIG que deixaram de tomar digoxina com os de pacientes
que continuaram a digitalização.
Verificaram que os doentes que continuaram a tomar o medicamento tiveram reduzidas a mortalidade
e a hospitalização.
Analisando os dados dos homens incluídos no estudo DIG, Rathore e cols. descreveram que aqueles
com níveis séricos entre 0,5 e 0,8 ng/ml tiveram redução significante da mortalidade;
Níveis entre 0,9 e 1,1 ng/ml não se associaram a diferenças com os doentes que recebiam placebo e
os portadores de níveis séricos superiores a 1,2 ng/ml tiveram maior mortalidade do que os que inge-
riam placebo.
Em outra publicação, Ahmed e cols., examinando os dados de pacientes do DIG que recebiam inibido-
res da enzima de conversão da angiotensina e diuréticos, verificaram que a digoxina reduziu a morta-
lidade e a hospitalização durante o primeiro ano de acompanhamento.
Neste último trabalho, considerando as evidências atuais, é sugerida a realização de novo ensaio clí-
nico, que tenha como objetivo avaliar a influência de baixas doses de digoxina na mortalidade.
Acresça-se que há indicações consistentes de que entre os efeitos benéficos dos digitálicos na ICC,
além de sua ação inotrópica positiva, os digitálicos promovem, também, modulações dos sistemas ner-
voso simpático e renina-angiotensina-aldosterona e que estes efeitos neuro-humorais se estabelecem
sob baixas concentrações plasmáticas dos digitálicos.
É inegável, contudo, que é muito difícil repetir outro ensaio clínico para testar a eficiência dos digitálicos
em reduzir a mortalidade de humanos, e este fato confere importância a estudos experimentais que
avaliem a questão.
Mais ainda, nos grandes ensaios clínicos, ao se estudar sobrevida de grandes amostras populacionais,
incluem-se particularidades que podem dificultar as avaliações.
Dificuldades especiais são criadas pela diversidade da casuística em relação às faixas etárias, ao tipo,
à intensidade e ao tempo de evolução da patologia, ao grau de disfunção miocárdica e à associação
com outras doenças e outros medicamentos.
A inexistência desses inconvenientes nos estudos com animais, que permitem controle mais estrito dos
fatores intervenientes nos resultados, realça o mérito dos estudos experimentais.
Diversos trabalhos analisaram a influência de esquemas terapêuticos na sobrevida de animais porta-

dores de insuficiência cardíaca secundária à oclusão da artéria coronária.
Antagonistas da enzima de conversão da angiotensina, dos receptores AT1, da endopeptidase neutra,

da endotelina, dos sensibilizadores ao íon cálcio, dentre outros, foram testados experimentalmente com
sucesso e representaram contribuição importante para a prática clínica.
Destaque especial para o trabalho que descreveu, em caráter pioneiro, o efeito benéfico do captopril
na sobrevida de ratas infartadas, e que revelou a importância dos bloqueadores da enzima de conver-
são da angiotensina para a prática cardiológica.
Não havia trabalho na literatura que houvesse testado a influência do tratamento com digitálicos na
sobrevida de animais portadores de insuficiência cardíaca.
DIGITÁLICOS
Em nosso laboratório, analisamos a influência da digitoxina na sobrevida de ratas portadoras de insu-

ficiência cardíaca congestiva secundária ao infarto do miocárdio.
O texto correspondente foi publicado no periódico Journal of Cardiac Failure.
Resumidamente, ratas portadoras de grandes infartos, que ingeriram digitoxina em dose anteriormente
padronizada de 0,1 mg/kg de peso/dia, e que foram acompanhadas durante 280 dias, tiveram:
1) prolongamento da sobrevida;
2) atenuação da disfunção miocárdica; e
3) atenuação da congestão pulmonar, quando confrontadas com ratas que não ingeriram o digitálico.
Tendo em conta as peculiaridades especiais da investigação, esses dados não devem ser considera-
dos como contestação às análises já existentes em humanos, mas deve chamar a atenção para a
conveniência de se avaliar situações especiais, em que a conclusão de ausência de influência dos
digitálicos na sobrevida de portadores de insuficiência cardíaca pode não se aplicar.
A divulgação dos trabalhos subsequentes ao DIG, que analisaram os dados dos pacientes que compu-
seram a casuística deste grande ensaio, criou apreciável suspeição sobre o conceito de que a digoxina
não prolonga a sobrevida de cardiopatas em insuficiência cardíaca.
O caminho para o esclarecimento definitivo de tal questão não está delineado.
É possível considerar que as estratégias a serem seguidas são incertas e não se pode definir o tempo
exigido para que ocorra o aclaramento final.
Lamentavelmente, é plausível considerar que, como muitas, as questões levantadas também possam
cair no esquecimento e acabe não acontecendo a definição adequadamente fundamentada do papel
dos digitálicos no tratamento da insuficiência cardíaca.
De qualquer forma, há razões para se lamentar que os digitálicos estejam sendo marginalizados sem
uma definição incontestável de que eles são desnecessários na rotina de tratamento da insuficiência
cardíaca.
Há documentação suficiente demonstrando sua eficiência, em baixas doses, ao não comprometer a

sobrevida, não acrescentar comorbidades, reduzir as atividades do sistema nervoso simpático e do
eixo renina-angiotensina, melhorar a capacidade física e a sensação de bem-estar e não despertar
interação medicamentosa importante, compondo uma classe de medicamentos de fácil acesso à po-
pulação de baixo poder aquisitivo e de fácil controle por ministração oral.
O papel adequado dos digitálicos no tratamento da insuficiência cardíaca resta como uma tarefa para
a cardiologia definir no século XXI.
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PRINCÍPIOS DE QUIMIOTERAPIA E FARMACOLOGIA
Princípios de Quimioterapia e Farmacologia dos Agentes Quimioterápicos
A quimioterapia utiliza medicamentos que matam as células tumorais com sua toxicidade. Em princípio,
o tratamento mata todas as células que se dividem rápido e, como os tumores podem se dividir rapida-
mente, os quimioterápicos acabam matando as células tumorais. No entanto, outras células também
se dividem rapidamente, como, por exemplo, cabelo, unhas, células da defesa do organismo e muco-
sas, por isso os quimioterápicos são tóxicos para essas células.
Ao contrário da radioterapia, que tem ação restrita à região em que é aplicada, e da cirurgia, que remove
um tumor de uma parte do corpo onde a doença foi encontrada, a quimioterapia atua de forma sistê-
mica, ou seja, alcança as células cancerígenas em qualquer região do corpo.
Objetivos do tratamento
A quimioterapia pode ser usada em diversas situações, que variam conforme a estratégia e o esquema
do tratamento. Os principais objetivos podem ser:
• Curativo. Visa erradicar completamente o tumor. É importante lembrar que a maioria dos médicos
prefere não usar a palavra cura e sim “intenção curativa”. Isso porque não existem garantias de cura
pois, de forma geral, leva-se muitos anos para se ter certeza que um determinado paciente está real-
mente livre do câncer de forma definitiva.
• Controle da doença. Quando a cura não é possível, o objetivo passa a ser o controle da doença.
Nesses casos, a quimioterapia é usada para diminuir e/ou impedir que o tumor cresça ou se espalhe.
Isso pode melhorar a qualidade de vida e aumentar a sobrevida do paciente. Em muitos casos, o câncer
não desaparece completamente, mas é controlado como uma doença crônica.
• Paliativo. Para tumores em estágio avançado, o objetivo da quimioterapia é melhorar a qualidade

de vida e aumentar a sobrevida do paciente, aliviando os sintomas provocados pelo câncer, o que se
denomina quimioterapia paliativa.
Planejando o tratamento
O oncologista determina o medicamento ou a combinação de medicamentos quimioterápicos indicados

para cada caso, assim como dose, via de administração, frequência e tempo de tratamento. Todas
essas decisões dependem do tipo de câncer, da localização do tumor, do estadiamento da doença, de
como o tumor afeta as funções do organismo e do estado geral de saúde do paciente.
Muitas vezes, a quimioterapia é o único tratamento indicado. Mas, geralmente é administrada junto com
cirurgia, radioterapia ou com ambas. Às vezes também pode ser administrada com outros medicamen-
tos, como terapia-alvo, hormonioterapia ou imunoterapia.
A quimioterapia pode ser usada em diferentes situações:
• Para reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia ou da radioterapia (terapia neoadjuvante).
• Após cirurgia ou radioterapia para destruir as células cancerígenas remanescentes (terapia adju-
vante).
• Com outros tipos de medicamentos para matar as células cancerígenas, como terapia-alvo ou imu-
noterapia.
• Junto com outros tratamentos, se a doença recidivar ou não desaparecer completamente.
Escolhendo os medicamentos quimioterápicos
Em alguns casos, a melhor escolha de dose e horário para cada tratamento quimioterápico segue um
padrão já estabelecido em protocolos clínicos. Em outros casos, quando não existe ainda uma padro-
nização para a forma de tratamento de determinado tipo de câncer e estágio da doença, o médico pode
estabelecer uma combinação de medicamentos e horários de administração.
Os fatores que devem ser considerados ao prescrever medicamentos quimioterápicos incluem:
• Tipo de câncer.
• Estágio da doença.
• Resultados de exames do tumor, como biomarcadores.
• Idade do paciente.
• Estado de saúde geral do paciente.
• Outros problemas importantes de saúde (como doenças cardíacas, hepáticas ou renais).
• Tratamentos contra o câncer realizados anteriormente.
Determinando as doses dos medicamentos
A maioria das quimioterapias é administrada em intervalos de tempo curto para segurança e melhor
eficácia do tratamento. As doses administradas em cada ciclo de tratamento devem ser calculadas com
precisão, uma vez que se a dose for baixa não fará o efeito esperado e se for uma dose excessiva
provocará efeitos colaterais acima dos esperados.
Dependendo dos medicamentos a serem administrados existem diferentes maneiras de se determinar

as doses adequadas. A maioria dos esquemas que usam medicamentos quimioterápicos é calculada
em miligramas (mg). A dose total é baseada no peso corporal do paciente em quilogramas. Por exem-
plo, se a dose padrão de um medicamento é de 10mg/kg, um paciente com 50kg receberá 500mg (10
mg/kg x 50kg).
Por outro lado, as doses de alguns medicamentos quimioterápicos são determinadas com base na área
da superfície corporal, sendo calculadas usando a altura e o peso do paciente.
Como as crianças metabolizam os medicamentos de forma diferente, as doses para crianças e adultos
diferem, mesmo após o cálculo considerando a superfície corporal. As crianças também têm diferentes
níveis de sensibilidade aos medicamentos. Pelas mesmas razões, as doses de alguns medicamentos
também devem ser ajustadas para pacientes: idosos, desnutridos, obesos, em tratamento ou que já
fizeram tratamento com outros medicamentos, que estão recebendo tratamento radioterápico ou que
já concluíram a radioterapia, em pacientes com taxas sanguíneas baixas e com problemas hepáticos
ou renais.
Determinando os ciclos de tratamento
A quimioterapia é geralmente administrada em intervalos regulares denominados ciclos. Um ciclo com-

preende o número de aplicações e o intervalo entre duas doses de tratamento. Isso permite às células
normais um tempo para se recuperar dos efeitos colaterais dos medicamentos. Às vezes, as doses
podem ser administradas por alguns dias seguidos, ou a cada dois dias por algum tempo, seguido por
um período de descanso. Alguns medicamentos respondem melhor quando administrados continua-
mente durante um determinado período de tempo.
Cada medicamento é administrado de acordo com a sua ação contra a doença, minimizando seus
efeitos colaterais. O número de ciclos de tratamentos é definido antes do início do tratamento, com
base no tipo e estágio do tumor. Em alguns casos, se levará em conta como o tratamento age contra a
doença e o estado geral de saúde do paciente.
Alterando as doses e horários
Na maioria dos casos, as doses e os horários mais eficazes para o tratamento de cânceres específicos
são definidos em estudos clínicos. É importante, sempre que possível, realizar o tratamento quimiote-
rápico completo, a dose completa e manter os ciclos dentro do prazo. Isso permite que o paciente
obtenha o benefício máximo do tratamento.
Entretanto, os efeitos colaterais podem exigir que o esquema de tratamento seja ajustado para que o
paciente possa se recuperar. Algumas vezes pode ser necessário diminuir a dose do tratamento ou
alterar sua frequência para que o organismo possa se recuperar. Também pode ser necessária a ad-
ministração de medicamentos adicionais para ajudar o organismo a se recuperar mais rapidamente.
Funcionamento dos medicamentos quimioterápicos
Vários tipos de quimioterápicos podem ser usados no tratamento do câncer, isoladamente ou em com-
binação com outros medicamentos ou tratamentos. Esses medicamentos apresentam diferentes com-
posições químicas, formas de administração, ação específica contra o câncer e efeitos colaterais.
Quimioterapia e o ciclo celular
Os medicamentos quimioterápicos têm como alvo as células em diferentes fases do processo de for-
mação (ciclo celular). É importante entender esse mecanismo para a escolha dos medicamentos que
serão administrados, para que tenham uma boa resposta, assim como para o planejamento das doses
e frequência de cada tratamento.
As células cancerígenas tendem a formar novas células mais rapidamente do que as células normais,
tornando-se o alvo ideal para os medicamentos quimioterápicos. No entanto, a quimioterapia não dife-
rencia as células saudáveis das células cancerígenas, provocando danos inclusive às células normais,
levando aos efeitos colaterais. O tratamento quimioterápico visa o equilíbrio entre destruir as células
cancerígenas (para curar ou controlar a doença) e poupar as células normais (para diminuir os efeitos
colaterais).
Tipos de medicamentos quimioterápicos
Os quimioterápicos podem ser agrupados de acordo com sua estrutura química e interação com outros
medicamentos. Alguns medicamentos atuam de mais de uma forma e podem pertencer a mais de um
grupo.
Saber como um medicamento atua é importante para prever seus efeitos colaterais, pois ajuda a decidir
quais medicamentos provavelmente responderão bem quando administrados em combinação.
Agentes alquilantes
Os agentes alquilantes impedem a célula de se reproduzir, danificando seu DNA. Esses medicamentos
agem em todas as fases do ciclo celular e são usados para tratar muitos tipos de câncer, incluindo os
de pulmão, mama e ovário, bem como leucemia, linfoma, doença de Hodgkin, mieloma múltiplo e sar-
coma.
Como esses medicamentos causam danos ao DNA, eles podem acabar afetando as células da medula
óssea que produzem as células sanguíneas. Em casos raros, isso pode provocar leucemia. O risco de
leucemia por agentes alquilantes é dependente da dose, o que significa que esse risco é pequeno com
doses menores, mas aumenta se a dose total usada for alta. O risco de leucemia após o tratamento
com agentes alquilantes é maior em 5 a 10 anos após o tratamento.
Exemplos de agentes alquilantes incluem: altretamina, bendamustina, busulfan, carboplatina, carmus-

tine, clorambucil, cisplatina, ciclofosfamida, dacarbazina, ifosfamida, lomustina, mecloretamina, melfa-
lano, oxaliplatina, temozolomida, tiotepa e trabectedina.
Nitrosoureas
Nitrosoureas são um grupo de agentes alquilantes que têm uma ação especial. Diferente dos agentes
alquilantes, as nitrosoureas podem atravessar a barreira hematoencefálica, uma área especial que im-
pede que a maioria dos medicamentos alcance o cérebro. Essa ação torna esses medicamentos efica-
zes no tratamento de certos tipos de tumores cerebrais.
Exemplos de nitrosoureas incluem: carmustina, lomustina e estreptozocina.
Antimetabólitos
Os antimetabólitos interferem no DNA e no RNA, substituindo seus blocos de construção normais. Es-
ses agentes provocam danos às células durante a fase em que seus cromossomos são copiados. Eles
são comumente usados para tratar leucemias, câncer de mama, câncer de ovário e cânceres do trato
intestinal, bem como outros tipos de neoplasias.
Exemplos de antimetabólitos incluem: azacitidina, 5-fluorouracil (5-FU), 6-mercaptopurina, capecita-

bina, cladribina, clofarabina, citarabina, decitabina, floxuridine, fludarabina, gemcitabina, hidroxiureia,
metotrexato, nelarabina, pemetrexede, pentostatina, pralatrexato, tioguanina e a combinação trifluri-
dina/tipiracil.
Antibióticos antitumorais
Esses medicamentos são diferentes dos antibióticos usados no tratamento de infecções, pois agem
alterando o DNA dentro das células cancerígenas para evitar que elas cresçam e se multipliquem.
Os antibióticos antitumorais que não são antraciclinas incluem: bleomicina, dactinomicina, mitomicina-
C e mitoxantrona.
Antraciclinas
As antraciclinas são antibióticos antitumorais que interferem nas enzimas envolvidas na cópia do DNA
durante o ciclo celular. Elas são amplamente usadas para diversos tipos de câncer.
Uma das principais preocupações ao administrar esses medicamentos é que eles podem provocar
danos permanentes ao coração se administrados em altas doses. Por essa razão, são definidos limites
de dose para esses medicamentos.
Exemplos de antraciclinas incluem: daunorrubicina, doxorrubicina, doxorrubicina lipossomal, epirrubi-

cina, idarubicina e valrubicina.
Inibidores da topoisomerase
Esses medicamentos interferem nas enzimas denominadas topoisomerases, que separam os filamen-
tos de DNA para que possam ser copiados. Os inibidores de topoisomerase são usados para tratar
certas leucemias, bem como câncer de pulmão, de ovário, tumores gastrointestinais, câncer colorretal
e de pâncreas.
Os inibidores das topoisomerases são agrupados de acordo com o tipo de enzima que afetam.
Os inibidores da topoisomerase I incluem: irinotecano, irinotecano lipossomal e topotecano.
Os inibidores da topoisomerase II incluem: etoposido, teniposido e mitoxantrona.
Os inibidores da topoisomerase II podem aumentar o risco de um segundo câncer.
Inibidores mitóticos
Os inibidores mitóticos são compostos derivados de produtos naturais, como as plantas. Eles agem
impedindo que as células se dividam para formar novas células, mas podem acabar danificando as
células em todas as fases do ciclo, pois impedem que as enzimas produzam as proteínas necessárias
para a reprodução celular.
Eles são usados para tratar tipos diferentes de câncer, incluindo de mama, de pulmão, mieloma múlti-
plo, linfomas e leucemias. Esses medicamentos podem provocar problemas neurológicos, por isso a
quantidade do medicamento a ser administrada deve ser limitada.
Exemplos de inibidores mitóticos incluem os taxanos (cabazitaxel, docetaxel, nab-paclitaxel e paclita-

xel) e os alcaloides da vinca (vinblastina, vincristina, vincristina lipossomal e vinorelbine).
Corticosteroides
Os corticosteroides, ou simplesmente esteroides, são hormônios úteis no tratamento de muitos tipos

de câncer, bem como de outras doenças. Quando são usados como parte do tratamento do câncer,
são considerados medicamentos quimioterápicos.
Os esteroides também são comumente usados para prevenir as náuseas e vômitos provocados pela
quimioterapia e antes da quimioterapia para prevenir reações alérgicas.
Exemplos de corticosteroides incluem: prednisona, metilprednisolona e dexametasona.
Outros medicamentos quimioterápicos
Alguns medicamentos quimioterápicos agem de maneira ligeiramente diferente e não se encaixam em

nenhuma das categorias anteriores.
Alguns exemplos incluem: ácido trans-retinóico, trióxido de arsênio, asparaginase, eribulin, hidroxiureia,
ixabepilona, mitotano, omacetaxina, pegaspargase, procarbazina, romidepsina e vorinostat.
Formas de administração da quimioterapia
A quimioterapia pode ser administrada de várias formas:
• Via intravenosa. É a mais usada para administração de medicamentos quimioterápicos. Consiste

em injetar o medicamento diretamente na corrente sanguínea através de um cateter. Outra opção é a
utilização de um cateter venoso central, que é colocado em uma veia de grosso calibre no tórax, per-
manecendo no local durante todo o tempo do tratamento. Converse com seu médico antes de iniciar o
tratamento sobre a indicação do uso de cateter venoso central para o seu caso.
• Via oral. O paciente ingere o medicamento na forma de comprimido, cápsula ou líquido. A quimio-
terapia por via oral pode ser administrada em casa, sem necessidade do paciente ir ao hospital ou a
clínica para cada aplicação. Nesse caso, médico ou enfermeira devem fornecer instruções precisas de
como tomar a medicação e o paciente deve ter monitoramento médico com frequência. A administração
oral de quimioterapia é a mais confortável para o paciente.
• Via intratecal. Como a maioria dos medicamentos quimioterápicos administrados sistemicamente

(intravenoso ou oral) não atravessa a barreira hematoencefálica, na via intratecal o medicamento é
administrado diretamente no canal espinhal e entra no líquido cefalorraquidiano (LCR) que envolve o
cérebro e a medula espinhal para alcançar as células cancerígenas. Na quimioterapia intratecal, os
medicamentos são liberados ao LCR através de uma punção lombar ou de um reservatório ventricular
Ommaya. Esse reservatório é um pequeno dispositivo ligado diretamente a uma das cavidades do
cérebro (ventrículo). O reservatório permanece sob o couro cabeludo até que o tratamento seja con-
cluído.
• Via intra-arterial. Consiste na administração da quimioterapia na artéria principal que fornece san-
gue ao tumor para tratar uma única área, como o fígado, um braço ou uma perna. A quimioterapia é
então infundida dentro da artéria. Essa técnica limita o efeito do medicamento em outras partes do
corpo, sendo denominada químio regional.
• Via intracavitária. Nessa técnica, o medicamento é administrado por meio de um cateter direto no
abdômen (quimioterapia intraperitoneal) ou no tórax (quimioterapia intrapleural).
• Via intramuscular. O medicamento é injetado no músculo.
• Via tópica. O medicamento é administrado diretamente sobre a pele na forma de creme, gel ou
pomada.
• Via intralesional. Nessa técnica utiliza-se uma agulha para inserir uma pequena quantidade do me-
dicamento quimioterápico diretamente no tumor.
• Via intravesical. O medicamento é administrado diretamente na bexiga por meio de um cateter, onde
permanece por algumas horas e depois é drenado. No término do procedimento o cateter é removido.
Onde a quimioterapia é administrada
Dependendo do tipo de medicamentos a serem administrados e a dose, o tratamento poderá ser reali-
zado em um dos seguintes locais: residência do paciente, consultório médico, hospital, clínica ou am-
bulatório médico.
Converse com seu médico com antecedência para que você saiba o que esperar do seu primeiro tra-
tamento quimioterápico
Frequência e tempo de duração da quimioterapia
A frequência e o tempo de duração da quimioterapia dependem do tipo de câncer, do objetivo do tra-

tamento, dos medicamentos utilizados e de como o organismo responde ao tratamento.
Os tratamentos podem ser diários, semanais ou mensais, mas, de um modo geral, a quimioterapia é
administrada em ciclos, com cada período de tratamento seguido por um período de descanso, para
permitir que o corpo possa se recuperar. Cada ciclo de quimioterapia dura, em geral, algumas semanas.
Muitos pacientes se perguntam qual o tempo que os medicamentos permanecem em seu organismos
e como são eliminados. Os rins e o fígado quebram a maioria dos medicamentos quimioterápicos que
são eliminados pela urina ou pelas fezes. O tempo que o organismo leva para fazer essa eliminação
depende de muitos fatores, como tipo de quimioterapia recebida, outros medicamentos que o paciente
está tomando, além da idade e do funcionamento dos rins e do fígado. Converse com seu médico sobre
a necessidade de precauções especiais devido aos medicamentos que serão administrados durante o
tratamento quimioterápico.
Se a doença recidivar, a químio poderá ser administrada novamente. Nessa nova fase do tratamento,
o paciente deverá receber diferentes medicamentos para aliviar os sintomas ou retardar o crescimento
ou a disseminação do tumor. Os efeitos colaterais poderão ser diferentes, dependendo dos medica-
mentos, das doses e de como eles serão administrados.
Alimentação antes da quimioterapia
A quimioterapia pode demorar de alguns minutos a várias horas, portanto, procure comer alguma coisa
antes do tratamento. A maioria dos pacientes se sente mais disposto fazendo uma refeição leve ou um
lanche cerca de uma hora antes de iniciar a sessão. Se você souber que vai ficar muitas horas na
clínica/hospital durante o tratamento quimioterápico, planeje com antecedência e leve um lanche para
esse período. Ter a orientação do seu médico ou de um nutricionista pode te ajudar a se planejar ainda
mais.
Efeitos colaterais da quimioterapia
Os efeitos colaterais mais frequentes provocados pela quimioterapia dependem do paciente, dos me-
dicamentos utilizados, da dose administrada e do tempo de tratamento.
Efeitos colaterais mais comuns que podem ocorrer durante a quimioterapia são:
• Fadiga.
• Perda de cabelo.
• Hematomas e hemorragias.
• Infecção.
• Anemia.
• Náuseas e vômitos.
• Perda de apetite.
• Diarreia ou constipação.
• Inflamações na boca.
• Problemas de deglutição.
• Problemas neurológicos e musculares, como dormência, formigamento e dor.
• Alterações da pele e unhas, como pele seca e alteração na cor.
• Problemas renais.
• Perda de peso.
• Problemas de concentração.
• Alterações no humor.
• Alterações na libido.
• Infertilidade.
Embora os efeitos colaterais sejam desagradáveis, eles devem ser avaliados analisando os prós e
contras para o controle da doença.
Alguns pacientes têm poucos efeitos colaterais (quando os apresentam), outros têm um pouco mais.
Mas é incomum um único paciente ter todos os tipos de efeitos colaterais. Além disso, a intensidade
dos efeitos colaterais varia de pessoa para pessoa.
O seu médico pode prescrever medicamentos para prevenir determinados efeitos colaterais. Converse
com ele sobre os efeitos que você tem apresentado para que ele te oriente a melhor forma de manejá-
los. Antes de iniciar o tratamento, você também pode questioná-lo quais são os mais frequentes para
o tipo de quimioterapia que você irá receber, qual a duração média desses efeitos e como você pode
gerenciá-los.
Tempo de duração dos efeitos colaterais
Muitos efeitos colaterais desaparecem rapidamente após o término do tratamento, mas alguns podem
levar meses ou até anos para desaparecer completamente.
Alguns efeitos colaterais podem ser de longo prazo, como os problemas causados a órgãos como
coração, pulmões, rins ou órgãos reprodutivos. Certos tipos de quimioterapia, às vezes, podem causar
efeitos de longo prazo, como um segundo câncer, que pode aparecer muitos anos após o término do
tratamento.
Interações medicamentosas
Ao escolher o esquema de tratamento, o médico leva em conta as interações entre os medicamentos

quimioterápicos e outras medicações que o paciente possa estar utilizando. Essas interações podem
agravar os efeitos colaterais e afetar a eficácia do tratamento quimioterápico.
Importante. Informe ao seu médico todos os medicamentos e suplementos que utiliza, incluindo medi-
camentos que não precisam de receita, como vitaminas, suplementos de ervas ou dietéticos, pois al-
guns podem alterar os efeitos da quimioterapia. Seu médico poderá te orientar sobre quais desses
medicamentos devem ser suspensos durante o tratamento quimioterápico.
Uso de vitaminas durante a quimioterapia
Muitos pacientes querem ter um papel ativo na recuperação do seu estado de saúde. Eles acreditam
que podem ajudar a melhorar suas defesas naturais do corpo para combater o câncer e acelerar na
recuperação do tratamento quimioterápico.
Assim como a maioria das pessoas acredita que as vitaminas são uma forma segura de melhorar a
saúde, muitos pacientes com câncer tomam altas doses de vitaminas para se recuperar mais rapida-
mente da quimioterapia. Entretanto, algumas vitaminas podem tornar a quimioterapia menos eficaz.
Não deixe de falar com seu médico antes de usar qualquer vitamina não prescrita por ele.
Entrando em contato com seu médico
Alguns efeitos colaterais são de curta duração, enquanto outros podem ser um sinal de problemas mais
sérios. Certifique-se de que você sabe como entrar em contato com seu médico ou com algum profis-
sional da sua equipe a qualquer momento, inclusive à noite, finais de semana e feriados.
Entre em contato com seu médico, imediatamente, se apresentar qualquer um dos sintomas abaixo
durante o tratamento:
• Febre maior ou igual a 380C.
• Hemorragia.
• Reação alérgica ou erupção cutânea.
• Dificuldade para engolir.
• Calafrios intensos.
• Dor no local da injeção da quimioterapia ou no local do cateter.
• Dor fora do normal, incluindo dor de cabeça intensa.
• Falta de ar ou dificuldade para respirar.
• Diarreias ou vômitos em excesso.
• Fezes ou urina com sangue.
Segurança durante a quimioterapia
Existem muitas coisas que você pode fazer durante e após a quimioterapia para evitar que você e seus
familiares não sejam afetados pelos medicamentos quimioterápicos durante o processo de eliminação
dos resíduos dos mesmos pelo seu organismo.
Demora cerca de 48 a 72 horas para o seu organismo metabolizar e eliminar a maioria dos medica-
mentos quimioterápicos. A maior parte dos resíduos é liberada através de líquidos corporais, como
urina, fezes, lágrimas e vômitos. Os resíduos dos medicamentos também estão no sangue e podem
estar em outros líquidos corporais, como sêmen e secreções vaginais. Quando esses medicamentos
quimioterápicos saem do seu corpo, podem prejudicar ou irritar a pele. Lembre-se que isso significa
que outras pessoas e animais de estimação podem ser expostos aos resíduos dos medicamentos por
alguns dias se entrarem em contato com qualquer um de seus fluídos corporais. Converse com seu
médico sobre precauções que você deve seguir.
Aqui vão algumas dicas para você manter sua família e seus animais de estimação seguros durante
esse período:
• Se possível, use um banheiro separado durante o tratamento.
• Sempre lave as mãos com água e sabão após usar o vaso sanitário. Seque as mãos com toalhas
de papel e descarte-as.
• Se vomitar no banheiro, limpe todos os respingos e lave a área. Se você vomitar em um balde,
esvazie-o cuidadosamente no vaso sanitário e lave-o com água quente e sabão. Seque o balde com
toalhas de papel e descarte-as.
• Os cuidadores devem usar luvas descartáveis, caso precisem tocar em seus fluídos corporais. Eles
devem sempre lavar as mãos com água morna e sabão após tirar as luvas.
• Se usar fraldas descartáveis para adultos, roupas íntimas ou absorventes higiênicos, descarte-os
em sacos plásticos antes de colocar no lixo comum.
Converse com seu médico sobre a quimioterapia
Antes de considerar a quimioterapia como uma opção de tratamento, você deve entender os benefícios
e riscos esperados, além dos efeitos colaterais do tratamento. Para isso preparamos um roteiro de
perguntas que podem lhe orientar na conversa com seu médico. Alguns pontos são muito importantes
e não devem ser deixados de lado.
• Quais medicamentos quimioterápicos serão utilizados?
• Como os medicamentos serão administrados?
• Com que frequência a quimioterapia será realizada?
• Quanto tempo vai durar o tratamento?
• Onde o tratamento será administrado?
• Qual é o objetivo do tratamento?
• Quais as chances de resposta desse esquema de tratamento?
• Existem outras formas de alcançar os mesmos objetivos?
• Como saberemos se a quimioterapia está respondendo?
• O que faremos se este esquema quimioterápico não responder?
• Quais são os riscos ou efeitos colaterais desse tratamento?
• O que posso fazer para me preparar para o tratamento e diminuir a chance de efeitos colaterais?
• Posso manter o uso de outros medicamentos, vitaminas, suplementos enquanto estiver fazendo a
quimioterapia?
• Vou precisar de uma dieta especial durante a quimioterapia?
• Preciso mudar minhas atividades rotineiras, como prática de exercícios físicos, atividade sexual?
• A quimioterapia afetará minha fertilidade?
• Poderei trabalhar normalmente enquanto estiver fazendo a quimioterapia?
• também precisarei de cirurgia, radioterapia ou ambos? Em caso afirmativo, em que momento?
• Se eu fizer quimioterapia após a cirurgia ou radioterapia, serão destruídas todas as células cance-
rígenas remanescentes?
• Posso participar de um ensaio clínico?
Algumas sugestões de perguntas a serem feitas ao médico sobre a quimioterapia oral:
• Qual o medicamento que será administrado? Existe mais de um nome para o mesmo medicamento?
• Como faço para tomar o medicamento?
• Posso ingerí-lo com qualquer líquido?
• E se eu tiver dificuldade para engolir ou armazenar os comprimidos? Eles podem ser abertos, que-
brados ou esmagados?
• Quando devo tomar?
• É seguro mantê-los com outros medicamentos, alimentos, vitaminas, ervas, suplementos ou outros
tratamentos?
• Como devo armazená-lo?
• O que devo fazer se eu esquecer de tomar uma dose?
• Qual a ação esperada para esse medicamento?
• Quais são os possíveis efeitos colaterais?
• Durante quanto tempo vou tomar a quimioterapia oral?
• O plano de saúde cobre a quimioterapia oral? Se não, como posso pagar esse tratamento? Quanto
vai custar?
• Como posso entrar em contato com você, se eu tiver problemas durante a noite ou nos fins de
semana?
• Com que frequência devo retornar às consultas?
Antes de iniciar a quimioterapia oral, discuta quaisquer preocupações ou dúvidas que você tiver com
seu médico. Obtenha respostas a todos seus questionamentos, não leve dúvidas para casa.
Algumas dicas para ajudar você a lembrar as respostas do seu médico:
• Tome notas durante a consulta. Não tenha receio de pedir ao seu médico para falar mais devagar
para você poder registrar todas as informações. Se não entender alguma coisa, pergunte novamente!
• Se puder, grave sua consulta. Mas antes pergunte ao seu médico se não há problema em gravar
as orientações.
• Considere levar um amigo ou parente com você para ajudá-lo a entender o que seu médico fala
durante a consulta, fazer anotações ou mesmo ajudar a lembrar o que foi conversado.
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AFECÇÕES DOS SISTEMAS
Doenças Respiratórias
No mundo todo, as doenças que acometem o sistema respiratório ocupam o posto de terceira causa
de morte. Dentre as doenças mais comuns que acometem o aparelho respiratório estão:
- Broncopatias;
- Neuropatias;
- Transtornos respiratórios;
- Fístula do trato respiratório;
- Doenças torácicas;
- Transtorno da motilidade ciliar;
- Doenças nasais;
- Hipersensibilidade respiratória;
- Infecções respiratórias;
- Doenças da traqueia;
- Laringopatias;
-Doenças pleurais;
- Anormalidades do sistema respiratório;
- Neoplasias do trato respiratório.
Os pulmões são órgãos que compõem o sistema respiratório, responsáveis pelas trocas gasosas entre
o ambiente e a corrente sanguínea. São dois órgãos de formato piramidal, sendo estes os principais
órgãos do sistema respiratório dos humanos.
As doenças mais comumente observadas que acomete os pulmões são:
- Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);
- Bronquite crônica;
- Enfisema pulmonar;
- Asma;
- Câncer de pulmão.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Esta é uma doença crônica, progressiva e irreversível que afeta os pulmões, apresentando como prin-
cipal característica a destruição de muitos alvéolos pulmonares e o comprometimento dos restantes. É
mais comum em indivíduos do sexo masculino com idade avançada, sendo que também é frequente
sua observação em indivíduos que já tiveram tuberculose.
Os principais fatores que levam ao aparecimento da DPOC relacionam-se ao tabagismo, vindo em

seguida o fumo passivo, exposição à poeira por longos anos, poluição do ambiente e, em certos casos,
fatores genéticos.
De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), aproximadamente 80 milhões de

pessoas apresentam DPOC moderada a severa, No Brasil, esta afecção acomete em torno de 5,5
milhões de pessoas por ano, segundo o Conselho Brasileiro de DPOC.
Normalmente os pacientes com DPOC apresentam sintomatologia tanto da bronquite crônica quanto
do enfisema pulmonar.
Deste modo, atualmente utiliza-se mais o termo DPOC quando se faz referência a bronquite crônica e
enfisema pulmonar, uma vez que, normalmente, as mesmas coexistem no mesmo paciente apresen-
tando obstrução do fluxo de ar.
Bronquite Crônica
A bronquite crônica é definida como uma inflamação dos brônquios. Geralmente, surge depois de 20 a
30 anos de exposição dos brônquios a fatores irritantes, como o tabaco, poluição do ar, entre outras
fontes. Sua ocorrência é mais comum em mulheres do que em homens.
Esta afecção pode preceder ou acompanhar o enfisema pulmonar.
Enfisema Pulmonar
Esta é uma doença crônica, na qual ocorre destruição gradativa dos tecidos pulmonares, passando
estes a ficarem hiperinsuflados. Normalmente sua etiologia reside na exposição prolongada ao tabaco
ou produtos químicos tóxicos.
Asma
A asma, também conhecida como asma brônquica ou bronquite asmática, é uma afecção pulmonar
caracterizada pela inflamação das vias aéreas, que leva à diminuição ou até mesmo obstrução do fluxo
de ar. Sua fisiopatologia está ligada a fatores genéticos e ambientais, manifestando-se por meio de
crises de falta de ar.
Nos Estados Unidos, essa doença leva ao óbito aproximadamente 5% dos adultos. Tanto os interna-
mentos quanto os óbitos relacionados a essa doença têm aumentado.
No Brasil, dentro do SUS, a asma representa a terceira causa de internamentos, sendo que no ano de
2007 foram registradas 273.205 internações por essa doença no Brasil (2,41% das internações totais).
Câncer de Pulmão
O câncer de pulmão é um dos tumores malignos mais comuns, sendo que sua incidência no mundo
todo vem aumentando 2% a cada ano. A mortalidade por esse tipo de neoplasia é muito elevada e o
prognóstico está relacionado à fase em que é diagnosticado.
O principal fator de risco para o aparecimento dessa neoplasia é o tabagismo. Atualmente, este último
corresponde a 90% dos casos desse tumor.
É mais comumente observado em homens do que em mulheres; todavia, o número de casos em mu-
lheres está aumentando, enquanto que o número de casos em homens está diminuindo.
Esta neoplasia também pode ser causada por certos produtos químicos, como: arsênico, berí-
lio, asbesto, radônio, níquel, cromo, cádmio e cloreto de vinila, especialmente observados em ambiente
ocupacional.
Outros fatores relacionados ao surgimento desse tumor são os dietéticos, genéticos, histórico da DPOC
e histórico de câncer de pulmão na família.
Doença Cardíaca
O sistema cardiovascular é fundamental para o bom funcionamento do organismo, mas também é um

dos mais afetados por doenças sérias
Dados do Hospital do Coração de São Paulo revelam que 29,4% das mortes no país tem alguma liga-
ção com ele – e que os homens acima de 55 anos são os mais afetados.
Doenças que afetam o sistema cardiovascular
As doenças cardiovasculares incluem problemas que afetam vasos sanguíneos e o coração. O sistema
cardiovascular é responsável por transportar o sangue oxigenado dos pulmões e coração para todo o
corpo, através das artérias.
Quando algum problema acontece e essa função não pode ser cumprida, as complicações começam
a aparecer – e podem ser severas. Não é à toa que doenças relacionadas ao coração estão no topo
da lista de principal causa de morte entre homens e mulheres de todo o mundo. Conheça cinco dos
tipos mais preocupantes:
Aterosclerose ou Doença Arterial Coronariana
Ocorre quando o depósito de gordura nas artérias torna as paredes do vaso duras e mais grossas. Isso
pode restringir o fluxo de sangue, resultar em um ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral.
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Acontece quando um vaso sanguíneo que abastece uma parte do cérebro é bloqueado por um coágulo,
o que provoca falta de oxigênio na região da cabeça.
Os sinais de um acidente vascular cerebral incluem dor de cabeça, tontura, fala arrastada e perda da
função motora.
Pressão Alta
Como o coração bombeia o sangue através das artérias, cria-se uma pressão que pode ser medida.
A pressão arterial elevada costuma ocorrer quando as artérias ficam entupidas ou menos flexíveis, mas
também pode ser causada fatores como obesidade, diabetes e outras doenças metabólicas.
Arritmia
É uma condição que leva o coração a bater de forma irregular. A maioria das arritmias não são perigo-
sas, enquanto outras são muito graves e podem levar à parada cardíaca súbita, uma forma de ataque
cardíaco. Essas formas graves requerem tratamento médico constante.
Defeito Congênito
Um defeito congênito no coração é um problema que ocorre no desenvolvimento do sistema cardiovas-

cular e está presente desde a formação do bebê.
Há uma grande variedade de condições que se enquadram nessa categoria. Muitas delas podem ser
reparadas cirurgicamente após o nascimento.
Como prevenir as doenças cardiovasculares
Reduzir o perigo de desenvolver uma doença cardiovascular envolve abordar os fatores de risco. Você
deve ter uma dieta saudável, praticar exercícios físicos, alcançar um peso corporal saudável e também
mantê-lo, além de ficar longe do cigarro e moderar no consumo de álcool.
Para pessoas que já possuem doenças cardiovasculares, flavonoides de cacau podem ser um ele-
mento essencial para adicionar à alimentação. É o que indicam pesquisadores da Universidade da
Califórnia, dos Estados Unidos, em pesquisa publicada no Journal of the American College of Cardio-
logy.
Vale ainda apostar em frutas frescas. Segundo pesquisadores da Universidade de Oxford, do Reino
Unido, consumi-las todos os dias é capaz de reduzir o risco de doenças cardiovasculares em até 40%.
Sistema Digestivo, Sistema Digestório
O Sistema Digestório (antes Sistema Digestivo ou Aparelho Digestivo) é formado por um conjunto de
órgãos cuja função é transformar os alimentos, por meio de processos mecânicos e químicos.
Componentes do Sistema Digestório
O Sistema Digestório (nova nomenclatura) divide-se em: Tubo digestório (propriamente dito) e os Ór-
gãos anexos.
O tubo digestório (antes conhecido por tubo digestivo) divide-se em: alto, médio e baixo:
- Tubo digestório alto: boca, faringe e esôfago.
- Tubo digestório médio: estômago e intestino delgado (duodeno, jejuno e íleo).
- Tubo digestório baixo: intestino grosso (ceco, cólon ascendente, transverso, descendente, a curva
sigmoide e o reto).
- Órgãos anexos: glândulas salivares, dentes, língua, pâncreas, fígado e vesícula biliar.
Tubo Digestório Alto
Formado pela boca, faringe e esôfago.
Órgãos e Anexos do Trato Digestório Alto
Boca
A boca é a porta de entrada dos alimentos no tubo digestivo. Corresponde a uma cavidade forrada por
mucosa, onde os alimentos são umidificados pela saliva, produzida pelas glândulas salivares.
Com isso, durante a mastigação os alimentos passam primeiro pelo processo da digestão mecânica,
ação dos dentes e da língua. Posteriormente, passam pela atividade enzimática da ptialina (amilase
salivar).
Sendo assim, na rápida passagem dos alimentos pela boca, a ptialina começa a atuar sobre
o amido (encontrado na batata, farinha de trigo, arroz) transformando-o em moléculas menores de mal-
tose.
Faringe
A faringe é um tubo muscular membranoso, que se comunica com a boca, através do istmo da garganta
e na outra extremidade com o esôfago. Para chegar ao esôfago, o alimento, depois de mastigado,
percorre toda a faringe, que é um canal comum, para o sistema digestório e o sistema respiratório.
No processo de deglutição, o palato mole é retraído para cima e a língua empurra o alimento para
dentro da faringe, que se contrai voluntariamente e leva o alimento para o esôfago. Nesse momento
a epiglote fecha o orifício de comunicação com a laringe, impedindo a penetração do alimento nas vias
respiratórias.
Esôfago
O esôfago é um conduto musculoso, controlado pelo sistema nervoso autônomo. Assim, por meio de
ondas de contrações, conhecidas como peristaltismo ou movimentos peristálticos, o conduto muscu-
loso vai espremendo os alimentos e levando-os em direção ao estômago.
Tubo Digestório Médio
Formado pelo estômago e intestino delgado (duodeno, jejuno e íleo).
Estômago
Anatomia de Estômago Sadio e de Estômago com Úlcera
O estômago é uma grande bolsa que se localiza no abdômen, responsável pela digestão das proteínas.
A entrada do órgão recebe o nome de cárdia, porque fica muito próxima ao coração, separada dele
somente pelo diafragma.
Possui uma pequena curvatura superior e uma grande curvatura inferior. A parte mais dilatada recebe
o nome de "região fúndica", enquanto a parte final, uma região estreita, recebe o nome de "piloro".
O simples movimento de mastigação dos alimentos já ativa a produção do ácido clorídrico no estô-
mago. Contudo, é somente com a presença do alimento, de natureza proteica, que se inicia a produção
do suco gástrico. Este suco é uma solução aquosa, composta de água, sais, enzimas e ácido clorídrico.
A mucosa gástrica é recoberta por uma camada de muco, que a protege de agressões do suco gástrico,
que é bastante corrosivo. Por isso, quando ocorre um desequilíbrio na proteção, o resultado é uma
inflamação da mucosa (gastrite) ou o surgimento de feridas (úlcera gástrica).
A pepsina é a enzima mais potente do suco gástrico sendo regulada pela ação de um hormônio, a gas-
trina.
A gastrina é produzida no próprio estômago no momento que moléculas de proteínas dos alimentos
entram em contato com a parede do órgão. Assim, a pepsina quebra as moléculas grandes de proteína
e as transforma em moléculas menores. Estas são as proteoses e peptonas.
Por fim, a digestão gástrica dura, em média, de duas a quatro horas. Nesse processo o estômago sofre
contrações que forçam o alimento contra o piloro, que se abre e fecha, permitindo que, em pequenas
porções, o quimo (massa branca e espumosa), chegue ao intestino delgado.
Intestino Delgado
Órgãos Anexos que participam do Processo Digestivo no Intestino
O intestino delgado é revestido por uma mucosa enrugada que apresenta inúmeras projeções. Está
localizado entre o estômago e o intestino grosso e tem a função de segregar as várias enzimas diges-
tivas. Isto dá origem a moléculas pequenas e solúveis: a glicose, aminoácidos, glicerol, etc.
O intestino delgado está dividido em três porções: o duodeno, o jejuno e o íleo.
Assim, o duodeno é a primeira porção do intestino delgado a receber o quimo que vem do estômago,
que ainda está muito ácido, sendo irritante à mucosa duodenal.
Logo em seguida, o quimo é banhado pela bile. A bile é secretada pelo fígado e armazenada na vesí-
cula biliar, contendo bicarbonato de sódio e sais biliares, que emulsificam os lipídios, fragmentando
suas gotas em milhares de micro gotículas.
Além disso, o quimo recebe também o suco pancreático, produzido no pâncreas, contendo enzimas,
água e grande quantidade de bicarbonato de sódio, de maneira que favorece a neutralização do quimo.
Assim, em pouco tempo, a “papa” alimentar do duodeno, vai-se tornando alcalina e gerando condições
necessárias para ocorrer a digestão intra-intestinal.
Já o jejuno e o íleo é considerada a parte do intestino delgado onde o trânsito do bolo alimentar é rá-
pido, ficando a maior parte do tempo vazio, durante o processo digestivo.
Por fim, ao longo do intestino delgado, depois que todos os nutrientes foram absorvidos, sobra uma
pasta grossa, com detritos não assimilados e com bactérias, já fermentado, que segue para o intestino
grosso.
Tubo Digestório Baixo
Formado pelo intestino grosso (ceco, cólon ascendente, transverso, descendente, a curva sigmoide e
o reto).
Intestino Grosso
O intestino grosso mede cerca de 1,5 m de comprimento e 6 cm de diâmetro. É local de absorção de

água (tanto a ingerida quanto a das secreções digestivas), de armazenamento e de eliminação dos
resíduos digestivos. Está dividido em três partes: o ceco, o cólon (que se subdivide em ascendente,
transverso, descendente e a curva sigmoide) e reto.
No ceco, a primeira porção do intestino grosso, os resíduos alimentares, já constituindo o “bolo fecal”,
passam ao cólon ascendente, depois ao transverso e em seguida ao descendente. Nesta porção, o
bolo fecal permanece estagnado por muitas horas, preenchendo as porções da curva sigmoide e do
reto.
O reto é a parte final do intestino grosso, que termina com o canal anal e o ânus, por onde são elimi-
nadas as fezes.
Para facilitar a passagem do bolo fecal, as glândulas da mucosa do intestino grosso secretam muco a
fim de lubrificar o bolo fecal, facilitando seu trânsito e sua eliminação.
Note que as fibras vegetais não são digeridas nem absorvidas pelo sistema digestivo, passam por todo
tubo digestivo e formam uma porcentagem significativa da massa fecal. Sendo, portanto, importante
incluir as fibras na alimentação para auxiliar a formação das fezes.
Doenças do Sistema Urinário
Cistite
Doença inflamatória e infecciosa da bexiga e é frequentemente causada por germes que vêm do trato
urinário. Um outro tipo de cistite é a causada em pacientes que fazem radioterapia nos órgãos pélvicos;
esses estão sujeitos a contrair a cistite rádica.
Outro tipo de cistite é a cistite intersiticial que não tem uma causa conhecida. É uma inflamação crônica
e diminui a capacidade da bexiga, causando dor e desconforto.
Os pacientes sentem dor na bexiga (cistalgia), ardência e dificuldade para urinar (disúria). A urina pode
apresentar sangue, além de dores lombares e irritação. A febre não é um sintoma comum em adultos,
já em crianças pode ocorrer.
O exame mais importante para se obter o diagnóstico é a urocultura com antibiograma. Ele fará o
diagnóstico entre uma cistite infecciosa e uma não infecciosa.
O exame verifica a bactéria e dessa forma orienta sobre o melhor antibiótico para o tratamento. Se a
urocultura não apontar a presença de germes, é mais provável que a doença não seja infecciosa.
Quando diagnosticada uma cistite infecciosa, deve-se procurar a causa. Exames de imagem e cistos-
copia devem ser solicitados. Tanto para a infecciosa como a cistite não infecciosa, a abordagem diag-
nóstica varia conforme a idade e o sexo do paciente.
Nas cistites infecciosas, o tratamento é feito com antibióticos escolhidos com base no resultado da
urocultura. Já as cistites não infecciosas utilizam diversos recursos, como analgésicos, anti-inflamató-
rios, anti-espasmódicos e anestésicos. Nos casos extremos, como na cistite intersticial, a bexiga é
retirada.
O prognóstico para as cistites infecciosas é grande e sua reincidência em mulheres é elevada. Nesse
caso, muitos médicos utilizam o uso prolongado de antibióticos a fim de evitar que se repita.
A cistite intersticial é muito difícil, já que não tem causa conhecida e isso dificulta muito o tratamento.
A incidência de cistite rádica tem diminuído, pois os aparelhos para a radioterapia estão mais modernos.
Manter a área genital limpa reduz a chance de bactérias da área retal para a uretra. O aumento na
ingestão de líquidos ajuda na frequência de idas ao banheiro, o que ajuda a eliminar as bactérias da
bexiga. Deixar de ir ao banheiro por um longo período de tempo pode ajudar a bactéria a se multiplicar.
As possíveis complicações da cistite são: infecção do trato urinário, pielonefrite (infecção do trato uri-
nário) e insuficiência renal aguda.
Sintomas da cistite:
• Pressão na pélvis inferior;
• Necessidade de urinar frequente;
• Necessidade de urinar pela noite;
• Cor anormal da urina;
• Sangue na urina;
• Odor forte na urina.
Nefrite
Processo inflamatório dos glomérulos renais e é responsável por 50% das doenças renais. A doença
ocorre quando uma substância estranha entra na circulação e é encaminhada aos setores de defesa
do nosso corpo. O corpo, dessa forma, produz um anticorpo para se defender do agressor (antígeno)
e a reunião das dois formas um complexo solúvel que, à circular pelo organismo, pode depositar-se
nos tecidos, formando lesões inflamatórias. Quando o tecido atingido é um glomérulo, a lesão chama-
se glomerulonefrite.
A nefrite apresenta-se de forma crônica e aguda. Na forma aguda, ocorre sangue na urina e albumina
(proteinúria), edemas pelo corpo e hipertensão arterial. Após seis meses na forma aguda, a nefrite
cronifica, sendo que a cronificação pode levar anos.
As suas causas mais comuns são de origem infecciosa, provocadas por qualquer micro-organismo
(malária, tifo, salmonela, herpes e outros vírus e bactérias) que formem o complexo antígeno-anticorpo
e atinjam o rim. Existem as causas não infecciosas que podem ser provocadas por doenças de vários
órgãos ou por uso de certos medicamentos.
As nefrites agudas exigem apenas repouso e cuidados com o uso excessivo de água e sal. Após a fase
aguda, deve-se tratar o processo inflamatório para a redução da formação do complexo antígeno-anti-
corpo, que danifica o rim.
Esse procedimento é feito com o uso de anti-inflamatórios esteroides e não esteroides e imunossupres-
sores. A nefrite crônica necessita de cuidados maiores. Cortisona e outras drogas são receitadas com
a supervisão de um médico, além de uma dieta com restrições de proteína, potássio e sal.
Glomerulonefrite: a forma mais comum de nefrite. E como o glomérulo é a parte do rim responsável
pela filtragem, a doença irá interferir na capacidade do órgão de filtrar impurezas que constam no corpo
humano.
♦ Nefrite lúpica: também afeta o glomérulo em pacientes com lúpus erimetatoso sistêmico.
♦ Vasculite: quando o complexo antígeno-anticorpo vai para a corrente sanguínea e se instala nos va-
sos sanguíneos.
♦ Nefrite tubulointersticial: quando ocorre a inflamação no tubulointersticial. Sua forma aguda ocorre
principalmente por causa do uso de medicamento que causem alergia ou intoxicação. Já a forma crô-
nica é contraída pelo uso prolongado de medicamentos e/ou substâncias tóxicas.
Pielonefrite
Infecção do trato urinário, que envolve o rim e geralmente é causada por bactérias provenientes da
bexiga. Uma outra forma é a infecção causada em outro local do organismo que pode ser levada pela
corrente sanguínea até o rim. Os sintomas podem ocorrer de forma aguda ou crônica. O paciente sente
dor no rim afetado, dificuldade para urinar, ardência, mal-estar, arrepios, náuseas, vômitos e febre alta.
O diagnóstico é feito com base no exame clínico feito pelo medico e um exame de urina e sangue que
confirma a infecção. Depois, é feita a urocultura, que definirá o tipo de bactéria, assim como um antibi-
ograma que antibióticos são eficientes para o tratamento. A pielonefrite crônica provoca hipertensão
arterial (ou pressão arterial alta) de causa renal e insuficiência renal com necessidade de diálise.
Uretrite
Inflamação da uretra, com surgimento de sintomas e secreções. As mais comuns são as doenças se-
xualmente transmissíveis e são classificadas em uretrites gonocócicas e não gonocócicas. O aumento
desse tipo de uretrite deve-se principalmente à promiscuidade sexual e ao uso de medicamentos por
conta própria. Os sintomas podem se apresentar com dor ao urinar, secreção pela uretra, dor nas
relações e frequência para urinar.
A uretrite pode ter três causas:
o bacteriana (gonococo, clamídia, E. Coli)
o química (espermaticida usado nas relações sexuais)
o traumáticas (cirurgias, corpo estranho).
O diagnóstico é feito com um exame bacterioscópico e bacteriológico da secreção da uretra. As uretrites

podem infeccionar outros órgãos do aparelho genital e o órgão em si pode sofrer estreitamento.
Após o diagnóstico de uma uretrite infecciosa, são receitados antibióticos para o tratamento. A uretrite
causada pela bactéria clamídia (Chlamydia trachomatis) é a doença sexualmente transmissível mais
incidente.
Sistema Urinário
O trato urinário trata dos rins (filtram a urina), os ureteres, a bexiga (que armazena a urina) e a uretra
(que leva a urina para fora).
Rim
• Litotripsia de onda de choque;
• Litotripsia percutânea;
• Cirurgia tradicional com incisão;
• Laparoscopia.
Ureter
• Litotripsia de onda de choque;
• Litotripsia endoscópica;
• Remoção endoscópica;
• Cirurgia tradicional;
• Laparoscopia.
Bexiga
• Extração endoscópica ou litotripsia;
• Cirurgia tradicional.
Doenças dos Sistemas Reprodutores
Balanite - uma infecção no pênis, mais especificamente na glande, causada por bactérias ou fungos
transmitidos pela relação sexual sem o uso da camisinha ou por alergia a tecidos sintéticos.
Freqüentemente a doença se manifesta após 3 ou 4 dias da relação sexual causando irritação e dor no
local.
Varicocele - é uma alteração das veias situadas nos testículos que impedem a passagem do sangue
fazendo com que este se acumule e provoque um inchaço local.
O resultado é o acúmulo de substâncias nocivas e o aumento da temperatura no local que acaba por
diminuir a produção de espermatozóides.
HPV - no homem é um dos responsáveis por causar câncer no pênis, e é muito difícil de ser diagnosti-
cado, pois raramente apresenta sinais visíveis.
O homem contaminado com o vírus do HPV é sempre transmissor dessa doença sexualmente trans-
missível, mas alguns homens podem se auto curar e por isso os exames de diagnósticos podem dar o
resultado negativo.
Blenorragia - doença sexualmente transmissível (DST), causada por uma bactéria, a Neisseria gonor-
rhoeae.
Trata-se da doença também conhecida como gonorreia, que é altamente contagiosa, principalmente
enquanto os sintomas estão se manifestando.
A bactéria responsável pela doença contamina o indivíduo bastando o contato com a mucosa dos ór-
gãos genitais, garganta ou olhos.
Eritroplasia de Queyrat - se caracteriza por apresentar uma área avermelhada, aveludada e bem deli-
mitada que se forma sobre a pele do pênis, em geral, sobre a glande ou na sua base.
Quando não tratada, a doença pode evoluir para câncer de pênis.
Parafimose - é uma condição patológica que faz com que o prepúcio, que é a pele que recobre a ponta
do pênis, quando retraído não consiga voltar facilmente para recobrir a glande que é a cabeça do pênis.
Prostatite - é a inflamação da próstata que normalmente é causada por uma infecção bacteriana po-
dendo também ser decorrente de infecções fúngicas, virais e até mesmo por protozoários.
Hidrocele - é o nome de uma doença caracterizada pela acumulação de líquido dentro do escroto,
envolvendo os testículos.
Na mulher ocorrem as seguintes doenças;
Cancro do Colo do Útero - Existem mais de 80 tipos de HPV: alguns afectam a pele e causam verrugas,
outros afetam o aparelho genital e causam condilomas ou verrugas genitais.
Estima-se que 80% das mulheres e dos homens tenham contastado com o vírus em alguma fase da
sua vida.
Na maior parte das vezes a infecção é assintomática, o que significa que as pessoas desconhecem
que a têm.
Cancro Duro (Sífilis) - Doença infecto-contagiosa sistêmica (acomete todo o organismo), que evolui de
forma crônica (lenta) e que tem períodos de acutização (manifesta-se agudamente) e períodos de la-
tência (sem manifestações).
Pode comprometer múltiplos órgãos (pele, olhos, ossos, sistema cardiovascular, sistema nervoso). De
acordo com algumas características de sua evolução a sífilis divide-se em Primária, Secundária, La-
tente e Terciária ou Tardia.
Quando transmitida da mãe para o feto é chamada de Sífilis Congênita.
Cancro do Endométrio - O endométrio é a mucosa que reveste o interior da cavidade uterina. Durante
a vida da mulher, o endométrio sofre uma série de alterações.
A formação de células malignas cancerígenas nos tecidos do endométrio provoca o cancro desta mu-
cosa.
Cancro Mole - Ulceração (ferida) dolorosa, com a base mole, hiperemiada (avermelhada), com fundo
purulento e de forma irregular que compromete principalmente a genitália externa mas pode compro-
meter também o ânus e mais raramente os lábios, a boca, língua e garganta.
Estas feridas são muito contagiosas, auto-inoculáveis e portanto, frequentemente múltiplas.
Candidíase - A candidíase, especialmente a candidíase vaginal, é uma das causas mais frequentes de
infecção genital.
Caracteriza-se por prurido (coceira), ardor, dispareunia (dor na relação sexual) e pela eliminação de
um corrimento vaginal em grumos brancacentos, semelhante à nata do leite.
Com frequência, a vulva e a vagina encontram-se edemaciadas (inchadas) e hiperemiadas (averme-

lhadas).
Cisto no Ovário - cisto no ovário é qualquer acúmulo de fluidos envolvidos por uma parede fina dentro
de um ovário.
Qualquer folículo ovariano que seja maior que em torno de 2 centímetros é considerado cisto. Um cisto
no ovário pode ser pequeno como uma ervilha ou tão grande quanto uma laranja.
Maioria dos cistos no ovário são funcionais em natureza e não causam prejuízos eia mais em
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Doenças Músculo-esqueléticas
A lombalgia é a dor que ocorre nas regiões lombares inferiores, lombossacrais ou sacroilíacas da co-
luna lombar. Ela pode ser acompanhada de dor que se irradia para uma ou ambas as nádegas ou para
as pernas na distribuição do nervo ciático (dor ciática).
A lombalgia é a dor que ocorre nas regiões lombares inferiores, lombossacrais ou sacroilíacas da coluna
lombar. Ela pode ser acompanhada de dor que se irradia para uma ou ambas as nádegas ou para as
pernas na distribuição do nervo ciático (dor ciática).
A lombalgia é um problema extremamente comum, que afeta mais pessoas do que qualquer outra
afecção, à exceção do resfriado comum. Entre 65% e 80% da população mundial desenvolve dorsalgia
em alguma etapa de suas vidas, mas a maioria dos episódios não é incapacitante.
A lombalgia é um problema extremamente comum, que afeta mais pessoas do que qualquer outra
afecção, à exceção do resfriado comum. Entre 65% e 80% da população mundial desenvolve dorsalgia
em alguma etapa de suas vidas, mas a maioria dos episódios não é incapacitante.
A dorsalgia pode ser influenciada por deficiência ou má qualidade crônicas do sono, fadiga, falta de
exercícios e fatores psicossociais. A percepção e o relato da dor pelo paciente e o grau resultante de
disfunção e incapacidade são dependentes desses fatores, assim como a resposta do paciente ao
tratamento.
A dorsalgia pode ser influenciada por deficiência ou má qualidade crônicas do sono, fadiga, falta de
exercícios e fatores psicossociais. A percepção e o relato da dor pelo paciente e o grau resultante de
disfunção e incapacidade são dependentes desses fatores, assim como a resposta do paciente ao
tratamento.
O tratamento da lombalgia crônica é direcionado ao alívio das causas e pode incluir perda de peso,
exercícios para melhorar o tônus e a resistência musculares e melhora da postura. Os analgésicos
podem ser utilizados para aliviar a dor, porém o uso crônico de narcóticos opioides deve ser evitado.
O tratamento da lombalgia crônica é direcionado ao alívio das causas e pode incluir perda de peso,
exercícios para melhorar o tônus e a resistência musculares e melhora da postura. Os analgésicos
podem ser utilizados para aliviar a dor, porém o uso crônico de narcóticos opioides deve ser evitado.
A osteoporose é uma doença que atinge os ossos. Caracteriza-se quando a quantidade de massa
óssea diminui substancialmente e desenvolve ossos ocos, finos e de extrema sensibilidade, mais sujei-
tos a fraturas. Faz parte do processo normal de envelhecimento e é mais comum em mulheres que em
homens.
A osteoporose é uma doença que atinge os ossos. Caracteriza-se quando a quantidade de massa
óssea diminui substancialmente e desenvolve ossos ocos, finos e de extrema sensibilidade, mais sujei-
tos a fraturas. Faz parte do processo normal de envelhecimento e é mais comum em mulheres que em
homens.
Sintomas
A doença progride lentamente e raramente apresenta sintomas. Se não forem feitos exames sanguí-
neos e de massa óssea, é percebida apenas quando surgem as primeiras fraturas, acompanhadas de
dores agudas. A osteoporose pode, também, provocar deformidades e reduzir a estatura do doente.
Quem se encontra em maior risco de desenvolver a doença são:
1. Quem se encontra em maior risco de desenvolver a doença são:
2. Mulheres;
3. Fumantes;
4. Consumidores de álcool ou café em excesso;
5. Diabéticos;
6. Atividade física inadequada, quer em excesso, quer ausência.
Tratamento:
1. Tratamento:
2. Bisfosfonatos
3. Reposição hormonal
4. Modulador seletivo dos receptores de estrogênio (SERM)
5. Administração de cálcio
6. Calcitonina
7. Atividade Física
Osteomielite (<grego osteos = osso + myelós = medula) é, em princípio, inflamação óssea, usualmente
causada por infecção, bacteriana ou fúngica, que pode permanecer localizada ou difundir-se, compro-
metendo medula, parte cortical, parte esponjosa e periósteo.
Osteomielite (<grego osteos = osso + myelós = medula) é, em princípio, inflamação óssea, usualmente
causada por infecção, bacteriana ou fúngica, que pode permanecer localizada ou difundir-se, compro-
metendo medula, parte cortical, parte esponjosa e periósteo.
Quando o osso se infecta, inflama-se muitas vezes a medula óssea. Como o tecido inflamado faz pres-
são contra a parede exterior rígida do osso, os vasos sanguíneos da medula podem comprimir-se,
reduzindo ou interrompendo o fornecimento de sangue ao osso.
Quando o osso se infecta, inflama-se muitas vezes a medula óssea. Como o tecido inflamado faz pres-
são contra a parede exterior rígida do osso, os vasos sanguíneos da medula podem comprimir-se,
reduzindo ou interrompendo o fornecimento de sangue ao osso.
Os ossos, que normalmente estão bem protegidos da infecção, podem infectar-se por três vias: a cir-
culação sanguínea, a invasão direta e as infecções dos tecidos moles adjacentes. A circulação sanguí-
nea pode transmitir uma infecção aos ossos a partir de outra área do corpo.
Os ossos, que normalmente estão bem protegidos da infecção, podem infectar-se por três vias: a cir-
culação sanguínea, a invasão direta e as infecções dos tecidos moles adjacentes. A circulação sanguí-
nea pode transmitir uma infecção aos ossos a partir de outra área do corpo.
Diagnóstico
1. Diagnóstico
2. Os resultados do exame físico e os sintomas podem sugerir osteomielite.
3. A zona infectada aparece quase sempre anormal numa cintilografia óssea, exceto nas crianças; em
contrapartida, pode não se manifestar numa radiografia até 3 semanas depois do aparecimento dos
primeiros sintomas.
4. A tomografia axial computadorizada (TAC) e a ressonância magnética (RM) também identificam a

zona infectada.
Tratamento
1. Tratamento
2. Nas crianças ou adultos com infecções ósseas recentes a partir da circulação sanguínea, os anti-
bióticos são o tratamento mais eficaz. Se não se pode identificar a bactéria que provoca a infecção,
administram-se antibióticos eficazes contra o Staphylococcus aureus (a bactéria causadora mais fre-
qüente) e, em alguns casos, contra outras bactérias.
3. No princípio os antibióticos podem ser administrados por via endovenosa e mais tarde por via oral,
durante um período de 4 a 6 semanas, dependendo da gravidade da infecção.
A artrite reumatóide é uma doença inflamatória crônica de origem auto-imune que acomete principal-
mente articulações sinoviais, causando dores, deformidades progressivas e incapacidade funcional.
A artrite reumatóide é uma doença inflamatória crônica de origem auto-imune que acomete principal-
mente articulações sinoviais, causando dores, deformidades progressivas e incapacidade funcional.
Com a progressão da doença, os indivíduos portadores de artrite desenvolvem incapacidade para rea-
lização de suas atividades tanto de vida diária como profissional, além da redução da expectativa de
vida tanto em homens como em mulheres.
Com a progressão da doença, os indivíduos portadores de artrite desenvolvem incapacidade para rea-
lização de suas atividades tanto de vida diária como profissional, além da redução da expectativa de
vida tanto em homens como em mulheres.
Sintomas da artrite reumatóide
1. Sintomas da artrite reumatóide
2. Os sintomas iniciais da artrite reumatóide são:
3. Mal-estar;
4. Febre baixa;
5. Suores;
6. Perda de apetite;
7. Perda de peso;
8. Fraqueza;
9. Humor deprimido ou irritado;
10. Dores nas articulações, na maioria das vezes de forma simétrica, ou seja, nos dois lados do corpo;
qualquer articulação sinovial pode apresentar a inflamação da artrite reumatóide, as mais comuns são:
1. Qualquer articulação sinovial pode apresentar a inflamação da artrite reumatóide, as mais comuns
são:
2. Mãos;
3. Joelhos;
4. Pés;
5. Cotovelos;
6. Ombros;
7. Têmporo-mandibular;
8. Coluna cervical.
A artrite reumatóide acomete homens e mulheres de todas as idades, porém é duas a três vezes mais
freqüente em mulheres.
1. A artrite reumatóide acomete homens e mulheres de todas as idades, porém é duas a três vezes
mais freqüente em mulheres.
2. A maior incidência da artrite ocorre em pessoas entre 50 e 70 anos. Tratamento não medicamentoso
para artrite reumatóide
1. Tratamento não medicamentoso para artrite reumatóide
2. O papel do repouso deve ser enfatizado, evitando-se imobilização prolongada que pode piorar o
quadro.
É uma doença infecciosa das articulações e, em alguns casos, suas manifestações podem simular o
princípio de uma artrite reumatóide – e vice-versa.
1. É uma doença infecciosa das articulações e, em alguns casos, suas manifestações podem simular
o princípio de uma artrite reumatóide – e vice-versa.
2. As principais manifestações da Artrite Séptica são febre, calafrios, inchaço e dores intensas na arti-
culação afetada.
A artrite séptica costuma se iniciar como uma infecção em outra parte do corpo – uma infecção respi-
ratória ou urinária, por exemplo. Em algumas pessoas, a bactéria ou fungo responsável pela infecção
viaja pela corrente sangüínea e termina se instalando em uma articulação, onde prolifera e gera infla-
mação.
1. A artrite séptica costuma se iniciar como uma infecção em outra parte do corpo – uma infecção
respiratória ou urinária, por exemplo. Em algumas pessoas, a bactéria ou fungo responsável pela in-
fecção viaja pela corrente sangüínea e termina se instalando em uma articulação, onde prolifera e gera
inflamação.
Os principais fatores que podem aumentar o risco de uma pessoa desenvolver artrite séptica incluem:
1. Os principais fatores que podem aumentar o risco de uma pessoa desenvolver artrite séptica in-
cluem:
2. Problemas articulares
3. Artrite reumatóide
4. Pessoas com alto risco de infecção
5. Queda do sistema de defesa
A osteoartrite ou artrose (artrite degenerativa, doença degenerativa das articulações) é uma perturba-
ção crônica das articulações caracterizada pela degeneração da cartilagem e do osso adjacente, que
pode causar dor articular e rigidez.
A osteoartrite ou artrose (artrite degenerativa, doença degenerativa das articulações) é uma perturba-
ção crônica das articulações caracterizada pela degeneração da cartilagem e do osso adjacente, que
pode causar dor articular e rigidez.
Existem duas classificações da artrose; primária (idiopática), quando a causa é desconhecida, e se-
cundária, quando a causa é outra doença, como a de Paget, uma infecção, uma deformidade, uma
ferida ou o uso excessivo da articulação.
Existem duas classificações da artrose; primária (idiopática), quando a causa é desconhecida, e se-
cundária, quando a causa é outra doença, como a de Paget, uma infecção, uma deformidade, uma
ferida ou o uso excessivo da articulação.
Ao chegar aos 40 anos de idade, muitas pessoas manifestam sinais de artrose nas radiografias, espe-
cialmente nas articulações que sustentam o peso (como o quadril), mas relativamente poucas apresen-
tam sintomas.
Ao chegar aos 40 anos de idade, muitas pessoas manifestam sinais de artrose nas radiografias, espe-
cialmente nas articulações que sustentam o peso (como o quadril), mas relativamente poucas apresen-
tam sintomas.
Tanto os exercícios de alongamento como os de fortalecimento e de postura são adequados para man-
ter as cartilagens em bom estado, aumentar a mobilidade de uma articulação e reforçar os músculos
circundantes de maneira que possam amortecer melhor os impactos.
1. Tanto os exercícios de alongamento como os de fortalecimento e de postura são adequados para

manter as cartilagens em bom estado, aumentar a mobilidade de uma articulação e reforçar os múscu-
los circundantes de maneira que possam amortecer melhor os impactos.
2. Um analgésico como o paracetamol (acetaminofeno) pode ser suficiente. Um antiinflamatório não

esteróide, como a aspirina ou o ibuprofeno, pode diminuir a dor e a inflamação.
Fibromialgia caracteriza-se por dor crônica que migra por vários pontos do corpo e se manifesta espe-
cialmente nos tendões e nas articulações. Trata-se de uma patologia relacionada com o funcionamento
do sistema nervoso central e o mecanismo de supressão da dor que atinge, em 90% dos casos, mu-
lheres entre 35 e 50 anos.
A fibromialgia não provoca inflamações nem deformidades físicas, mas pode estar associada a outras
doenças reumatológicas o que pode confundir o diagnóstico.
Fibromialgia caracteriza-se por dor crônica que migra por vários pontos do corpo e se manifesta espe-
cialmente nos tendões e nas articulações.
Trata-se de uma patologia relacionada com o funcionamento do sistema nervoso central e o mecanismo
de supressão da dor que atinge, em 90% dos casos, mulheres entre 35 e 50 anos.
A fibromialgia não provoca inflamações nem deformidades físicas, mas pode estar associada a outras
doenças reumatológicas o que pode confundir o diagnóstico.
Causas
1. Causas
2. A causa específica da fibromialgia é desconhecida. Sabe-se, porém, que os níveis de serotonina

são mais baixos nos portadores da doença e que desequilíbrios hormonais, tensão e estresse podem
estar envolvidos em seu aparecimento.
Diagnóstico
1. Diagnóstico
2. O diagnóstico da fibromialgia baseia-se na identificação dos pontos dolorosos. Ainda não existem
exames laboratoriais complementares que possam orientá-lo.
Prevenção dos fatores de risco como: fumo, ausência de atividade física; obesidade, correção da pos-
tura corporal (ergonomia);
1. Prevenção dos fatores de risco como: fumo, ausência de atividade física; obesidade, correção da
postura corporal (ergonomia);
2. Relaxamento, repouso e inatividade na fase aguda para alívio dos sintomas;
3. Utilizar colchão ortopédico;
4. Realizar massagens localizadas;
5. Realizar exercícios posturais;
6. Auxiliar nos cuidados de higiene, eliminações e alimentação s/n;
7. Orientar para prevenção de acidentes;
8. Estimular a participação familiar em todo o processo e orientando-os nos cuidados.
Doenças Do Sistema Esquelético
O corpo humano é composto por cerca de 206 ossos que protegem e preservam a forma dos tecidos
moles do corpo. O nosso sistema esquelético compreende ossos e cartilagem de controle da pressão
interna directa que proporcionam pontos de estabilidade para outros tecidos moles.
Os ossos do nosso corpo são unidos uns aos outros através de ligamentos que são tecidos duros
conjuntivos e os músculos estão ligados aos ossos através de tendões. Juntos, ambos os músculos e
os ossos formam o sistema que nos ajuda a mover-se e executar nosso trabalho diário.
O sistema esquelético não só protege os órgãos vitais tais como cérebro, medula espinhal, coração,
pulmões, fígado, rins, etc., mas também atua como um reservatório de minerais tais como cálcio e
fósforo que são fornecidos para várias partes do corpo através do sangue.
No entanto, os ossos tornam-se fracos devido ao envelhecimento, maus hábitos alimentares, a defici-
ência de nutrientes e minerais ou de um acidente ou lesão anterior. Devido ao risco de fraturas e do-
enças também se aumenta risco de danificar ossos. Doenças do sistema esquelético não são só dolo-
rosas mas também dificultam atividades simples tais como levantar um lápis do chão ou curvar-se para
amarrar cadarços de sapatos que torna-se extremamente difícil.
Doenças do Sistema Muscular s Esquelético
• Bursite: É uma desordem que causa dor nas articulações do corpo principalmente nas articulações
do ombro e do quadril devido a hiperatividade de braço ou perna. Bursite ocorre principalmente devido
à inflamação das bursas que são pequenas bolsas cheias de líquido que age como lubrificante das
superfícies para que os músculos movam-se sobre os ossos.
• Osteoporose: De muitas doenças do sistema esquelético, a osteoporose é a doença mais comum que
resulta devido à perda de tecido ósseo. É mais comum e observada em idosos e em mulheres, e ocorre
devido à menor deposição de cálcio e fósforo nos ossos.
• Entorse: É uma lesão extremamente dolorosa para um ligamento ou tecido que cobre um conjunto. É
o resultado de uma dor súbita que se estende ou lesões nos tecidos dos ligamentos e causa inchaço
na área afetada.
• Spina bífida: É um defeito da coluna vertebral que está presente no momento do parto. Nesta, a
medula espinhal não se desenvolve corretamente e as vértebras e pele são incapazes de moldar-se
em torno dela. Ela resulta de um erro no desenvolvimento do embrião devido à ingestão de álcool,
medicamentos excessivos ou a exposição ao calor extremo um mês depois que uma mulher fica grá-
vida.
• Artrite: É uma desordem comum da articulação caracterizada pela inflamação das articulações, dor,
inchaço, rigidez e ternura na parte inchada. Pode ocorrer devido ao envelhecimento, ferimentos, infec-
ções, deficiência mineral ou fatores hereditários. A artrite é normalmente observada em pessoas idosas
como a cartilagem que cobre as articulações (para proteger os ossos de ficar danificados ou rompidos
devido ao atrito) não se desenvolve adequadamente.
• Escoliose: É uma doença esquelética em que a coluna da pessoa se curva de um lado para outro em
forma de “s”. A desordem se torna evidente durante a adolescência e geralmente afeta mais as meninas
do que os meninos.
• Osteomielite: É uma infecção óssea causada devido a infeção pelas bactérias de Staphylococcus que
são transportadas pelo sangue para os ossos de áreas infectadas. A osteomielite é caracterizada por
dor intensa no osso infectado, febre, calafrios, náuseas e fraqueza.
• Talipes eqüinovaros: Também chamado de pé torto, é uma das muitas doenças ósseas presentes no
momento do nascimento. É um distúrbio no qual o pé é dobrado para baixo e para dentro e a pessoa
pode andar apenas sobre os dedos ou, por vezes, o pé é dobrado para cima e para fora e a pessoa
pode usar apenas o calcanhar para caminhar.
• Tendinite: Também chamada de reumatismo é uma inflamação ou irritação do tendão que envolve
rigidez ou dor nos músculos e articulações.
• Raquitismo: É uma doença do sistema esquelético que faz as pernas arqueadas em crianças devido
à deficiência de vitamina D e cálcio.
• Cifose: Também conhecida como corcunda, é uma flexão para a frente da coluna vertebral devido à
deformação dos ossos na parte superior da coluna vertebral. Doenças que podem levar a cifose são a
tuberculose, a sífilis e artrite reumatóide.
• Poliomielite: Muitas vezes conhecida como paralisia infantil ou poliomielite, é uma infecção aguda
causada por um vírus que pode atacar as células nervosas da medula espinhal e do cérebro, causando
paralisia.
Estes foram os distúrbios que podem ocorrer em pessoas de todas as faixas etárias. No entanto, se-
guindo uma dieta saudável enriquecida com vitaminas e minerais, inclusivamente a sustentação de
peso, atividades de baixo impacto em nossa rotina diária de exercícios podemos manter os ossos fortes
e saudáveis.
Lesões músculo-esqueléticas
As lesões de origem músculo-esquelética (músculos e articulações), principalmente traumáticas ou de

início súbito, têm melhor prognóstico quando a intervenção ocorre na fase aguda.
As lesões músculo-esqueléticas são o problema relacionado com o trabalho, mais comum na Europa.
Perto de 24% dos trabalhadores da UE dizem sofrer de lombalgias e 22% queixam-se de dores mus-
culares.
Quando falamos de lesões músculo-esqueléticas, referimo-nos a afecções que podem afectar os mús-
culos, as articulações, os tendões, os ligamentos, os nervos, os ossos e doenças localizadas do apa-
relho circulatório.
As lesões músculo-esqueléticas não só causam sofrimento e perdas de rendimento a nível pessoal,

como também têm custos para as empresas e as economias nacionais, uma vez que qualquer traba-
lhador pode vir a sofrer de lesões músculo-esqueléticas. Contudo, estas lesões podem ser evitadas
através de uma avaliação das tarefas que o trabalhador executa, na adopção de medidas preventivas
e num controlo contínuo da eficácia dessas medidas.
A verdade é que a maioria das lesões músculo-esqueléticas são de origem profissional, cumulativas,
resultantes da exposição repetida a esforços mais ou menos intensos ao longo de um período de tempo
prolongado. Portanto, os sintomas surgem tardiamente. No entanto, podem também ter a forma de
traumatismos agudos, tais como fraturas causadas por acidentes.
Estas lesões afetam principalmente a região dorso-lombar, a zona cervical, os ombros e os membros
superiores, mas podem afetar também os membros inferiores. Algumas lesões musculoesqueléticas,
tais como a síndrome do canal cárpico, que afeta o pulso, são lesões específicas que se caracterizam
por sinais e sintomas bem definidos. Outras manifestam-se unicamente por dor ou desconforto, sem
que existem sinais de uma lesão clara e específica.
Fatores de Risco
São vários os fatores que podem contribuir para a manifestação de lesões músculo-esqueléticas: fato-
res físicos e biomecânicos, fatores organizacionais e psicossociais, fatores individuais e pessoais. Es-
tes fatores podem exercer uma ação separadamente ou combinados.
Fatores Físicos
• Aplicação de força, por exemplo, levantar, transportar, puxar, empurrar, utilização de ferramentas;
• Movimentos repetitivos;
• Posturas forçadas ou estáticas, por exemplo, mãos acima do nível dos ombros ou posição sentada
ou de pé durante muito tempo;
• Compressão localizada exercida por ferramentas ou superfícies;
• Vibrações;
• Frio ou calor excessivos;
• Iluminação deficiente susceptível, por exemplo, de causar um acidente;
• Elevados níveis de ruído, susceptíveis de causar tensão física. Factores organizacionais e psicosso-
ciais
• Trabalho exigente, falta de controlo sobre as tarefas executadas, baixos níveis de autonomia;
• Baixos níveis de satisfação com o trabalho;
• Trabalho monótono, repetitivo, executado a um ritmo rápido;
• Falta de apoio por parte dos colegas, dos supervisores e das chefias.
Fatores Individuais
• Antecedentes clínicos;
• Capacidade física;
• Idade;
• Obesidade;
Tratamento
Os objetivos da terapêutica são, essencialmente, aliviar a dor e reduzir a incapacidade. Para isso a
abordagem deve ser multidisciplinar, isto é, ter em conta aspectos preventivos, a reabilitação através
de fisioterapia e administração de fármacos que permitam uma recuperação mais rápida do doente. As
lesões de origem músculo-esquelética (músculos e articulações), principalmente traumáticas ou de iní-

cio súbito, têm melhor prognóstico quando a intervenção ocorre na fase aguda, especialmente as le-
sões musculares (roturas) e ligamentares (entorses).
Contudo, a prevenção continua a ser a melhor arma. Saiba como:
• Evitar os riscos de lesões músculo-esqueléticas;
• Avaliar os riscos que não podem ser evitados;
• Combater os riscos na origem;
• Adaptar o trabalho ao homem;
• Adaptação à evolução tecnológica;
• Substituir o que é perigoso pelo que é seguro ou menos perigoso;
• Conceber uma política global de prevenção coerente, que abranja todas as cargas exercidas sobre o
corpo;
• Privilegiar as medidas de protecção colectivas relativamente às medidas de protecção individual;
• Dar instruções adequadas aos trabalhadores.
Doenças neurológicas
Doenças Que Afetam o Sistema Nervoso Central
Parkinson: doença degenerativa caracterizada pela tríade tremor, rigidez e lentidão que acomete cerca
de 1% dos pacientes acima de 65 anos.
Tremor essencial: nem todo paciente com tremor tem doença de Parkinson. Na verdade, a maior causa
de tremor no mundo é o tremor essencial, uma entidade na maioria das vezes benigna e de padrão
familiar.
Outros distúrbios do movimento: coréia, distonia, mioclonias, balismos têm características peculiares e
podem ser consequência de causas vasculares, degenerativas ou infecciosas.
Convulsões: são movimentos bruscos e involuntários de todo o corpo resultantes de descargas elétri-
cas anormais no cérebro. Podem ser benignas quando relacionadas à febre, ao uso de substâncias ou
na epilepsia da infância - ou malignas quando resultantes de tumores cerebrais de rápida evolução.
Alzheimer: é a doença neurodegenerativa mais comum no mundo, afetando cerca de 15% dos idosos
acima dos 65 anos. O quadro típico é a desorientação temporal-espacial que não deve ser confundida
com os lapsos normais do idoso. A progressão da doença é inexorável, mas variável, dependente de
fatores genéticos e uso precoce de medicamentos específicos.
Derrame cerebral (AVC): causa mais comum de morte e incapacidade, resulta da oclusão aguda de
vasos cerebrais, geralmente nos idosos, hipertensos, diabéticos, fumantes e com colesterol alto. O
reconhecimento dos sintomas é fundamental para a minimização de sequelas, já que o tratamento de
desobstrução do coágulo deve ser feito nas primeiras 4.5 horas.
Dores de cabeça: existem dezenas de causas, mas as duas mais comum são a enxaqueca e a cefaléia
tensional, ambas de caráter benigno. Às vezes podem coincidir. As nauseas é a marca registrada da
enxaqueca enquanto a dor em faixa sobre a testa é tipicamente tensional. Atividade física regular é a
principal arma contra qualquer tipo de dor.
Meningite: é a infecção das camadas mais externas do cérebro que provoca dor de cabeça lancinante,
febre e rigidez de nuca. Quando há alteração de consciência ou convulsões muda de nome: meningo-
encefalite. Os germes causadores dependem da idade e do estado imunológico. É uma emergência
médica.
Esclerose Múltipla: é uma doença autoimunue que afeta a substância branca do cérebro podendo gerar
uma série de sintomas, alguns muito parecidos com um derrame. Afeta pacientes jovens e hoje conta
com uma ampla gama de opções terapêuticas bastante eficazes.
Doenças da medula espinhal: ou mielopatias. Podem ser agudas ou crônicas. São afecções neurológi-
cas caracterizadas por lesões da medula espinal em conseqüência de processos infecciosos, doenças
autoimunes, doenças sistêmicas com repercussão neurológica ou entidades idiopáticas isoladas. Os
principais sintomas são paralista das pernas, perda de sensibilidade e do controle esfincteriano. Na
maioria das vezs o prognóstico é bom.
Doenças neurológicas FUNCIONAIS: tratam-se de manifestações neurológicas variadas (dor, tonturas,

paralisias, desmaios sensações anormais na pele etc) onde o problema reside na má conexão ou fun-
cionamento entre neurônios, mas SEM lesão neurológica demonstrável. O site sugerido é do Prof. John
Stone da Universidade de Edimburgo - com quem tive o prazer de organizer um curso pela European
Neurological Society – e ajuda muito ao paciente esclarecer seus sintomas até então inexplicáveis
pelos conceitos neurológicos convencionais.
Doenças Que Afetam o Sistema Nervoso Periférico
Doenças do neurônio motor (“mielopatias” puramente motoras): As doenças do neurônio motor são um
grupo de enfermidades neurobiológicas que afetam seletivamente neurônios motores da porção ante-
rior da medulla ou do tronco cerebral, as células que controlam a atividade muscular voluntária, inclu-
indo a fala, o caminhar, a respiração, a deglutição e o movimento geral do corpo. A principal represen-
tante deste grupo é a esclerose lateral amiotrófica, de prognóstico variável, geralmente reservado.
Doenças dos nervos e das raízes: ou polineuropatia. É um distúrbio neurológico que ocorre quando
simultaneamente muitos nervos periféricos por todo o corpo começam a não funcionar corretamente.
Pode ser aguda (síndrome de Guillain-Barré) e aparecer sem nenhum aviso, ou pode ser crônica (dia-
betes, deficiência de vitamina B12 etc) e se desenvolver gradualmente ao longo do tempo.
Muitas polineuropatias possuem envolvimento motor e sensorial, e outras possuem disfunção autonô-
mica. Outras situações comuns são as compressões focais de nervo, onde a síndrome do túnel do
carpo (nervo mediano no punho) é a de longe a mais frequente na prática clínica.
Doenças da junção do nervo com o músculo (placa motora): a miastenia grave ou miastenia gravis é o
principal representante. Trata-se de uma doença que causa fraqueza e fadiga anormalmente rápida
dos músculos voluntários.
A fraqueza é causada por um defeito na transmissão dos impulsos dos nervos para os músculos. A
doença raramente é fatal, mas pode ameaçar a vida quando atinge os músculos da deglutição e da
respiração.
Doenças do músculo: ou miopatias = afecções que acometem as fibras musculares, resultando princi-
palmente em fraqueza, Cãibras musculares, rigidez, espasmo, tetania entre outros. Causas múltiplas,
até medicamentosas.
O diagnóstico é baseado na clínica, dosagem de enzimas musculares e exame do DNA. Embora não
haja um tratamento específico, o uso de tratamento sintomáticos têm tido resultados satisfatórios.
Dor neuropática: A Dor Neuropática é definida como dor causada por lesão ou disfunção do sistema
nervoso, como resultado da ativação anormal da via nociceptiva (fibras de pequeno calibre e trato
espinotalâmico na medula e cérebro).
As principais causas desta síndrome são: diabetes melito, neuralgia pós-herpética, neuralgia trigeminal,
dor regional complexa, acidente vascular encefálico, esclerose múltipla, lesão medular, entre outros.
Cinco Sentidos
Os cinco sentidos, que estão relacionados com a percepção do meio interno e externo, são o olfato,
paladar, visão, audição e tato.
O meio interno e o externo proporcionam uma grande variedade de sensações, que são percebidas
graças ao nosso sistema nervoso e aos nossos órgãos dos sentidos. Esses últimos captam informações
do meio para que elas sejam levadas até o sistema nervoso central, onde ocorrerá a produção de
respostas, que poderão ser voluntárias ou involuntárias.
Cada órgão do sentido está adaptado a responder a um determinado estímulo e possui receptores
sensoriais capazes de transformar esses estímulos em impulsos nervosos.
Os receptores podem ser classificados de várias formas, sendo a mais comum a classificação de
acordo com o estímulo que podem processar. De acordo com a natureza do estímulo, podemos clas-
sificar os receptores em:
Quimiorreceptores: Respondem a estímulos químicos.
Fotorreceptores: Respondem a estímulos luminosos.
Mecanorreceptores: Respondem a estímulos como pressão, tensão e som. Nesse último caso, alguns
autores preferem chamá-los de fonorreceptores.
De uma maneira geral, podemos classificar os sentidos em cinco principais: olfato, paladar, visão, au-
dição e tato. Veja a seguir as principais características de cada um.
Olfato
O olfato está relacionado com a capacidade de perceber odores. Essa percepção é possível graças à
estimulação do epitélio olfatório, localizado no teto das cavidades nasais. Esse epitélio é rico em células
nervosas, mais precisamente em quimiorreceptores.
Paladar
O paladar, juntamente ao olfato, é responsável por garantir a percepção do sabor e textura dos alimen-
tos. A boca é o local onde esse sentido é percebido, o que acontece em virtude da presença de saliên-
cias conhecidas como papilas gustatórias, que são capazes de perceber sensações táteis, além dos
sabores doce, azedo, salgado, amargo e umami.
Visão
A visão é captada pelos nossos olhos, onde há a presença de fotorreceptores capazes de responder a
estímulos luminosos. Esses receptores estão localizados mais precisamente na retina e podem ser
classificados em bastonetes e cones.
Os bastonetes são sensíveis à luz, mas não são capazes de perceber as cores. Os cones, por sua vez,
possibilitam a visão em cores e são menos sensíveis à luz.
Audição
A audição, capacidade de perceber sons, é possível graças à orelha humana, que possui mecanorre-
ceptores capazes de captar as ondas sonoras. Esses receptores estão localizados na cóclea, uma
estrutura em forma de tubo cônico localizada na orelha interna.
Tato
O tato é responsável por perceber vibrações, captar a pressão, além de perceber a dor e as diferenças
de temperatura. Diferentemente dos outros sentidos, ele não está localizado em um único local, pois
está presente em praticamente todas as regiões do corpo, uma vez que os receptores localizam-se na
pele. Entre os principais receptores encontrados na pele, podemos citar os corpúsculos de Meissner,
de Pacini, de Krause e de Ruffini.
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A
PACIENTES COM DOENÇAS DO SISTEMA NEUROLÓGICO
Assistência de Enfermagem a Pacientes com Doenças do Sistema Neurológico
Sistematização Da Assistência De Enfermagem Aos Pacientes Com Doenças Neurológicas
O Processo de Enfermagem (PE) é uma prática sistemática que tem como objetivo organizar, padroni-
zar, aperfeiçoar e otimizar a assistência de enfermagem.
A Resolução nº 358/2009 dispõe sobre a Sistematização sa Assistência de Enfermagem(SAE) e a

implementação do PE em todos ambientes em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem. De
acordo com essa Resolução, o PE deve ser realizado de modo deliberado e sistemático e organizado
em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes. Coleta de dados de enfermagem
ou Histórico de Enfermagem; Diagnóstico de Enfermagem; Planejamento de Enfermagem; Implemen-
tação; e Avaliação de Enfermagem. Na Resolução Cofen nº 358/2009 é possível compreender a dis-
tinção entre SAE e PE. A SAE organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumen-
tos, tornando possível a operacionalização do PE.
O PE é um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de enfermagem e a documen-

tação da prática profissional. O PE tem como propósito, para o cuidado, oferecer uma estrutura na qual
as necessidades individualizadas da pessoa possam ser contempladas em sua integralidade. O mesmo
deve ser Intencional: voltado para uma meta a ser alcançada; Sistemático: utilizando uma abordagem
organizada em fases para atingir o seu propósito. Promove a qualidade do cuidado, pois evita os pro-
blemas associados somente à intuição, ou à produção de cuidados rotineiros; Dinâmico: envolvendo
mudanças contínuas, de acordo com o estado da pessoa, identificadas na relação enfermeiro-pessoa;
é um processo ininterrupto; Interativo: baseando-se nas relações recíprocas que se dão entre enfer-
meiro-pessoa, enfermeiro-família, enfermeiro demais profissionais que prestam o cuidado como mé-
dico, fisioterapeuta, assistente social, psicólogo, dentre outros; Flexível: pode ser aplicado em qualquer
local e prestação do cuidado e para qualquer especialidade.
Suas fases podem ser usadas de modo sequencial ou concomitante, por exemplo, ao mesmo tempo
em que o enfermeiro implementa o plano de cuidado (oferece o cuidado), ele pode estar reavaliando a
pessoa e realizando novos diagnósticos. O PE não é uma atividade privativa do enfermeiro, o técnico
de enfermagem e o auxiliar de enfermagem participam da execução do processo de enfermagem, res-
peitando as atividades de sua competência profissional e sob a supervisão e orientação do enfermeiro.
As cinco etapas do PE estão descritas abaixo separadamente e em ordem sequencial.
• Coleta de dados ou investigação: A coleta de dados, embora descrita como a primeira etapa do PE,
ocorre continuamente. Trata-se da etapa em que o enfermeiro obtém dados subjetivos e objetivos das
pessoas de quem cuida, de forma deliberada e sistemática. A coleta de dados deliberada tem propósito
e direção e está baseada:
a) No domínio profissional e no âmbito de suas responsabilidades práticas;
b) Utilizando conceitos e informações necessárias para que o enfermeiro cumpra seu papel;
c) Sequência lógica de perguntas e observações.
De acordo com Gordon (1993) existem quatro tipos de coleta de dados:
• Avaliação inicial: cujo propósito é avaliar o estado de saúde da pessoa, identificar problemas e esta-
belecer um relacionamento terapêutico. Neste caso, a questão norteadora para direcionar a avaliação
é: Existe um problema?
• Avaliação focalizada: tem como finalidade verificar a presença ou ausência de um diagnóstico em

particular. Para este tipo de avaliação, o enfermeiro deve se nortear pelas seguintes questões: O pro-
blema está presente hoje? Se está, qual é o status do problema?
• Avaliação de emergência: utilizada em situações em que há ameaça à vida. Neste caso, a questão
que deve nortear a avaliação é: Qual é a natureza da disfunção/do problema?
• Avaliação de acompanhamento: é realizada em determinado período após uma avaliação prévia. Para
este tipo de avaliação, o enfermeiro deve ter em mente a seguinte pergunta norteadora: Alguma mu-
dança ocorreu ao longo do tempo? Se ocorreu, qual foi sua direção (melhora ou piora)? Para coletar
dados, o enfermeiro necessita de um instrumento de coleta que sirva de guia e que reflita a pessoa a
ser cuidada e o ambiente onde o cuidado é prestado. Independentemente do tipo de coleta de dados
(inicial, focalizada, de emergência ou de acompanhamento), é fundamental que o enfermeiro tenha
clareza do(s) modelo(s) teórico(s) que dá(dão) sustentação para essa atividade. As Necessidades Hu-
manas Básicas podem ser o arcabouço do instrumento de coleta de dados de coleta de dados. Para a
elaboração do instrumento dados de interesse para o cuidado de enfermagem. Na prática clínica, por
exemplo, a utilização de um instrumento de coleta de dados, apoiado na tipologia de Gordon (Padrões
Funcionais de Saúde), que reflita a possibilidade da coleta de dados da pessoa nas dimensões biopsi-
cos sócio espiritual, holística, favorece o raciocínio clínico e o julgamento diagnóstico quando se utiliza
a classificação da NANDA-I.
O enfermeiro necessita de conhecimentos científicos, de habilidade técnica, de habilidade interpessoal,

e de raciocínio clínico e pensamento crítico para realizar a coleta de dados. Os conhecimentos cientí-
ficos requeridos são os da ciência da enfermagem, e das ciências da saúde tais como, anatomia, fisio-
logia, farmacologia, epidemiologia, ciências médicas, ciências humanas e sociais, dados laboratoriais,
de imagem e eletrocardiográficos e, demais dados necessários ao raciocínio clínico. Requer-se tam-
bém o conhecimento da propedêutica: inspeção, palpação, percussão e ausculta, além de conheci-
mento das classificações de diagnóstico de enfermagem mais conhecidas e utilizadas como a NANDA-
I.
Durante a coleta, o enfermeiro deve investigar dois tipos de dados: objetivos e subjetivos. Os primeiros
são investigados pelo enfermeiro por meio de seus órgãos dos sentidos com ou sem auxílio de instru-
mentais específicos, como esfigmomanômetro, balança, estetoscópio, termômetro, dentre outros. Os
dados subjetivos, por sua vez, são obtidos por meio de perguntas ou de instrumentos validados cienti-
ficamente e que necessitam da confirmação da pessoa.
A coleta de dados deve ser realizada em ambiente calmo, iluminado e sem interrupções e pautada nos
princípios éticos que norteiam a profissão. Ao examinar, o enfermeiro deve demonstrar interesse ge-
nuíno pela pessoa que está sendo examinada, e demais atributos referidos na arte do cuidar. Deve
realizar o seu julgamento clínico sem juízo de valor, respeitando a cultura, a condição social, a orienta-
ção sexual, o gênero, a idade.
Os enfermeiros devem estar preocupados com a obtenção de dados que sejam: Válidos, confiáveis e
relevantes. A história pregressa é importante porque pode servir como uma linha de base para a inter-
pretação da história atual.
Diagnóstico de enfermagem
O diagnóstico de enfermagem pode ser definido, segundo a NANDA-I como: o julgamento clínico sobre
uma resposta humana a condições de saúde/ processos de vida ou uma suscetibilidade a essa resposta
identificada em um indivíduo, cuidador, família, grupo ou comunidade.
Um diagnóstico de enfermagem é a base para a escolha de intervenções de enfermagem que alcancem

resultados que são de responsabilidade do enfermeiro. Esta etapa do PE ocorre em duas fases, a de
processo e a de produto. A fase de processo envolve o raciocínio diagnóstico, ou seja, um processo
em que o conhecimento científico, a experiência clínica e a intuição são evocados de forma complexa
(pensamento intelectualrazão).
Por meio do raciocínio diagnóstico, há o desenvolvimento da habilidade cognitiva, ou seja, habilidade

de raciocinar crítica e cientificamente, sobre os dados coletados, permitindo sua obtenção e interpreta-
ção, a comparação entre eles com padrões de normalidade, o seu agrupamento em padrões, que pode
denominar um fenômeno. A lista dos atributos que o caracterizam e a lista dos atributos que contribuí-
ram para o seu surgimento (fatores relacionados, condições associadas ou fatores de risco).
• Planejamento de enfermagem
Esta etapa envolve diferentes atores como a pessoa sob os cuidados de enfermagem e os procedi-
mentos necessários para promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da sua saúde, além do
local onde o cuidado ocorrerá. A família ou pessoa significativa, a equipe de enfermagem, a equipe de
saúde, os serviços disponíveis para que o cuidado aconteça, também estão inseridos neste processo
de planejamento. As ações de enfermagem, que serão executadas na fase de implementação.
A priorização dos diagnósticos de enfermagem pode ser realizada segundo: • sua importância vital, em
problemas urgentes (aqueles que não podem esperar e demandam atenção imediata); • problemas que
devem ser controlados para que o indivíduo, a família ou a comunidade progridam; • problemas que,
se solucionados, alterarão outros diagnósticos de enfermagem; problemas que podem ser adiados sem
comprometer a saúde daqueles que estão sob os cuidados do enfermeiro.
Para estabelecer os resultados esperados para cada diagnóstico de enfermagem selecionado para o
plano de cuidados, o enfermeiro poderá utilizar algum sistema de linguagem padronizada. No nosso
meio, a Classificação de Resultados de Enfermagem (NOC) é a mais utilizada, Além disso, as inter-
venções/atividades de enfermagem podem ser de cuidado direto ou indireto.
As intervenções/atividades
As intervenções/atividades de cuidado direto se referem àquelas realizadas diretamente para a pessoa.

As de cuidado indireto são aquelas realizadas sem a presença da pessoa; são intervenções de coor-
denação e controle do ambiente onde o cuidado é oferecido.
Estas intervenções/atividades de cuidado indireto também devem ser prescritas, como as de cuidado
direto, pois as atividades de enfermagem que visam o controle do ambiente do cuidado não são menos
importantes que aquelas de cuidado direto.
Nesta etapa, toda equipe pode e deve realizar anotações relacionadas às intervenções/atividades pres-
critas pelo enfermeiro sejam elas independentes, dependentes ou interdependentes.
Estas anotações contribuem significantemente na reavaliação da pessoa cuidada a ser realizada pelo
enfermeiro (avaliação/evolução de enfermagem), e são importantes também para a reavaliação dos
demais profissionais de saúde.
Avaliação
É um processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas do indi-

víduo, da família ou da comunidade em um dado momento, para determinar se as intervenções/ativi-
dades de enfermagem alcançaram o resultado esperado, bem como a necessidade de mudanças ou
adaptações, se os resultados não foram alcançados ou se novos dados foram evidenciados.
É, portanto, o que se conhece como evolução de enfermagem. A avaliação pode ser de estrutura, de
processo ou de resultado.
A avaliação de estrutura refere-se aos recursos materiais humanos e financeiros, que garantem um
mínimo de qualidade à assistência. A de processo inclui o julgamento do cuidado prestado pela equipe
e, a de resultado refere-se à satisfação da pessoa durante e após o cuidado; busca-se verificar a mu-
dança no comportamento e no estado de saúde da pessoa a partir da assistência prestada.
Na avaliação/evolução as seguintes perguntas devem ser feitas: Os resultados esperados foram alcan-
çados? Os indicadores se modificaram? Se não, por quê? Nesta análise, vários fatores devem ser
considerados: O diagnóstico de partida era acurado? As intervenções/atividades de enfermagem foram
apropriadas para modificar os fatores que contribuem para a existência do diagnóstico?
As intervenções/atividades alteraram as manifestações do diagnóstico? Assim, a avaliação/evolução

exige a revisão do plano de cuidados no que concerne aos diagnósticos de enfermagem, os resultados
esperados e alcançados e as intervenções/ atividades de enfermagem implementadas.
O registro da avaliação/evolução pode ser descritivo. Neste caso, o enfermeiro sintetiza sua avaliação
do paciente, destacando a resolubilidade ou não dos diagnósticos de enfermagem e/ou das suas ma-
nifestações e fatores contribuintes.
Pode-se optar por registrar a avaliação/evolução por meio das alterações ocasionadas nos diagnósticos
de enfermagem. Finalidade registrar informações sobre a assistência prestada a fim de comunicá-las
aos membros da equipe de saúde e é realizada por todos os membros da equipe de Enfermagem.
A abordagem aos pacientes neurológicos precisa ser holística, integral e humanizada, com instrumento
de coleta de dados que contemple todas as informações necessárias para elaboração de um plano de
cuidados com vários fatores contribuintes relacionados à qualidade de vida e um exame físico minuci-
oso geral e também focado na avaliação neurológica.
O profissional de enfermagem, com o paciente, deve identificar déficits de capacidade no atendimento

das necessidades individuais de autocuidado, procurando desenvolver nesses indivíduos os potenciais
já existentes para essa prática.
Nível De Consciência
Ao avaliar o nível de consciência, procuramos classificar se o paciente encontra-se acordado, sono-

lento, torporoso ou comatoso, podendo lançar mão da Escala de Comade Glasgow.
Conteúdo De Consciência
Nessa avaliação, constatamos se o paciente encontra-se orientado ou desorientado no tempo e/ou

espaço.
Nessa etapa observaremos o paciente como um todo procurando movimentos atípicos, avaliando a
fáscies e posição do paciente (Há ptose palpebral? Tremores? Posição antálgica? Rigidez de nuca?),
além de verificar a fala e linguagem do paciente (há Disfonia? Dislalia? Disartria?).
Nervos Cranianos I:
Nervo Olfatório- Função: olfação- utilização de substâncias odoríferas conhecidas (café, cravo, ca-
nela,tabaco, álcool). Pede-se ao paciente para fechar os olhos, tapando uma narina e aproximando, da
outra, a substância odorífera. Solicita-se, então, que inale e responda: se sente ou não o cheiro, se o
odor é agradável ou desagradável e se identifica o odor. - Patologia: anosmia, hiposmia e parosmia/ca-

cosmia/alucinações olfatórias.
II: Nervo Óptico- Função: visão central (acuidade visual), periférica (campo visual) e fundos oculares -
Exploração: A) Acuidade visual: utilização da lâmina de Snellen a 60 cm de distância (distância de um
braço). Patologias: diminuição da acuidade visual: ambliopia; ausência deacuidade visual = amaurose.
B) Campo visual: utilização do teste de confrontação a 1 metro de distância. Solicitar que o paciente
fixe seus olhos no nariz do examinador, que estende ambos os braços na posição horizontal. Procede-
se, então, o deslocamento lento de ambas as mãos pelo campo periférico do paciente, abrindo e fe-
chando, alternativamente, uma a outra ou ambas. Pergunta-se ao paciente se vê as mãos e se estas
estão movimentando-se ou encontram-se paradas. Em segundo passo, o explorador ficará sentado na
frente do paciente a 80 cm de distância. Olhando-se, o médico e o paciente, cada um oclui o olho
correspondente (olho D do médico e E do paciente). Movimenta-se este dedo dentro do campo visual,
afastando-se progressivamente, pedindo ao paciente que indique em que momento deixa de ver o
dedo. Repete-se o mesmo procedimento com o outro olho. Patologias: hemianopsias homônimas e
heterônimas, quadrantonopsias, escotomas. C) Fundo de olho: exame da retina através da fundosco-
pia. - Patologia: maculopatias, discromatopsia, edema de papila, atrofia óptica
III, IV e VI: Nervos oculomotor, troclear e abducente- Função: motricidade ocular extrínseca e intrínseca.
Reto Lateral (desvio lateralmente para fora), Reto Medial (desvio lateralmente para dentro), Reto Su-
perior (estando o olho em abdução, desvia-o para cima), Reto Inferior (estando o olho em abdução, o
desvia para baixo), Oblíquo Inferior (estando o olho em adução, o desvia para cima),Oblíquo Superior
(estando o olho em adução, o desvia para baixo).Técnica: Fixa-se a cabeça do paciente com a mão do
examinador a uma distância de uma largura de braço, com o dedo índice da outra mão se explorará os
movimentos oculares para cima, baixo, direita, esquerda. Repete-se o movimento com o outro olho.
Semiologia da pupila: avaliação da forma (arredondada), situação (central), tamanho (2-4 mm), igual-
dade (simetria). Reflexo pupilar foto motor direto explorados colocando o paciente em um lugar com
pouca luz, solicitando-lhe que mire à distância a fim de evitar o reflexo de acomodação. Dirige-se um
feixe de luz potente sobre a pupila, observando se a contração da mesma. Examinam-se ambas as
pupilas separadamente, estando o olho não explorado ocluído, a fim de evitar o reflexo de acomodação.
Reflexo pupilar foto motor indireto (consensual) é explorado da mesma forma só que não se ocluirá o
outro olho. Reflexo de acomodação-convergência: solicita-se ao paciente que dirija o olhar ao infinito
(pupila dilatará). Coloca-se, seguidamente, um dedo a 15 cm dos olhos do paciente pedindo-lhe que o
mire. O sinal de Argyll-Robertson consiste basicamente em miose bilateral, abolição do reflexo foto
motor e presença do reflexo de acomodação. Foi tido por muito tempo como patognomônico de neuros
sífilis. Na verdade, sabe-se hoje que ele pode depender de várias outras causas. A lesão responsável
pelo sinal de Argyll-Robertson situa-se na região periaquedutal, no mesencéfalo. A síndrome de Claude
Bernard- Horner é caracterizada por miose, enoftalmia e diminuição da fenda palpebral. Decorre de
lesão do simpático cervical (traumatismo, neoplasia do ápice pulmonar, pós-cirurgia cervical). - Patolo-
gias: ptose palpebral, estrabismo horizontal ou vertical, diplopia, midríase, miose, anisocoria.
V: Nervo trigêmio - Função: sensibilidade facial e motricidade dos músculos mastigatórios;
Ramo oftálmico: inerva terço superior da face, glândula lacrimal, conjuntiva do globo ocular e pálpebra
superior, parte superior da mucosa nasal, pele da fronte e parte anterior do couro cabeludo, pálpebra
superior e parte superior do nariz. Ramo maxilar: terço médio da face, pele do lábio superior, mucosa
dosseios maxilares, conjuntiva da pálpebra inferior, parte inferior do nariz, face interna da bochecha,
teto do palato e pele da pálpebra inferior. Ramo mandibular: mucosa do lábio inferior, assoalho da boca,
membranas mucosas da mandíbula, região inferior das bochechas, dois terços anteriores da língua,
gengiva e arcada dentária inferior, pele do mento e parte posterior da têmpora. As fibras motoras iner-
varão: masseter, temporal, pterigóideo externo, pterigóideo interno, miloióideo, ventre anterior do di-
gástrico e músculo do martelo.
Técnica:
Função motora: Inspeção do maxilar inferior e região temporal; Palpação da fossatemporal, solicitando
ao paciente que feche a boca com força, e que abra a boca(observando desvios para um ou outro lado
por ação dos pterigóideos); Reflexocórneopalpebral: com uma mecha de algodão, estimula-se a córnea
do paciente, pedindo que o paciente dirija sua mirada para um lado e aproximando-se vagarosamente
o algodão do lado oposto; Reflexo masseterino ou massetérico, colocando-se o indicador paralelo ao
lábio inferior do paciente, estando este com aboca semi-aberta.
Função sensitiva: avaliar sensibilidade superficial com um algodão e posteriormentese investiga a sen-
sibilidade dolorosa com alfinete e térmica com o diapasão.- Patologia: neuralgia do trigêmio, anestesia
facial, arreflexia corneana.
VII: Nervo facial
Função: movimentar a musculatura mímica, sensibilidade gustativa dos 2/3anteriores da língua, iner-
vação vegetativa das glândulas lacrimais, submaxilares esublinguais, sensibilidade exteroceptiva de
uma pequena região do pavilhão auricular.
Técnica:
Motora: inspeção da face do paciente, à procura de assimetrias faciais, tanto emrepouso quanto através
de manobras que estimulem a musculatura: enrugar a fronte,fechar os olhos com força, abrir a boca e
mostrar os dentes, encher a boca com ar,inchando as bochechas e abrir a boca contra a resistência do
examinador.
Gustação: algodão embebido em substâncias amargas, salgadas, azedas e doces na língua. - Patolo-
gia: paralisia facial periférica (lagoftalmo, sinal de Bell) e central, hipogeusia,ageusia, parageusia .
VII: Nervo vestíbulo-coclear
- Função: audição, equilíbrio e postura
Técnica:
Coclear: oclui um dos ouvidos com um algodão e aproxima-se do outro ouvido um relógio, ou fala-se
em voz baixa, ou ainda roça-se uma mecha de cabelos do próprio paciente entre os dedos polegar e
indicador do examinador. Prova de Rinne (aproxima-se diapasão da mastoide, condução óssea menor
que aérea = Rinne positivo = normal) e Weber (aproxima-se diapasão na fronte ou parietal alto, vibra-
se igualmente em ambos os ouvidos = Weber normal).
Surdez de condução: Rinnenegativo, Weber lateralizado para o lado afetado); Surdez neurosensorial:
Rinne positivo, porém reduzido e Weber lateralizado para o lado normal). Audiometria. .
Vestibular: procura-se por nistagmo (olhar para cima, para baixo e para as laterais), desvios posturais
(estenda ambos os braços em horizontal, com os olhos fechados), sinal de Romberg, exame da mar-
cha, provas calóricas. - Patologia: acúfenos, alucinações auditivas, surdez, hipoacusia, vertigem.
IX: Nervo glossofaríngeo
Função: inerva músculos estilofaríngeo e constritor superior da faringe (músculos da deglutição), sen-
sibilidade gustativa do terço posterior da língua, inervação parassimpática da glândula parótida, sensi-
bilidade exteroceptiva do pavilhão auricular e pele do conduto auditivo externo, sensibilidade geral da
mucosa amigdaliana, trompa de Eustáquio, véu palatino e parede de faringe.
Técnica:
. Gustação: algodão embebido em substâncias amargas, salgadas, azedas e doces na língua.
. Sensitiva: sensibilidade do pavilhão auricular
. Reflexo faríngeo (vômito): estímulo mecânico da parede posterior da faringe ou solicitando que o
paciente pronuncie a letra “a” com a boca bem aberta Patologias: abolição do reflexo faríngeo e disfa-
gia, neuralgia do glossofaríngeo.
X: Nervo vago
Função: inerva região faríngea e laríngea, inervação parassimpática para as vísceras torácicas e ab-
dominais, recebe informação da sensibilidade visceral e sensibilidade superficial do pavilhão auricular
e pele do conduto auditivo externo.
Técnica:
Exame do véu palatino pedindo-se ao paciente que abra a boca e observa-se a posição do véu, sua
tensão, a posição da úvula e da rafe média em repouso. A seguir, solicita-se que pronuncie a letra “a”.
Dê um copo de água ao paciente e observe se a água refluirá pelo nariz (paresia velopalatina). Abai-
xador de língua, estimula-se a parede posterior da faringe a fim de provocar o reflexo nauseoso. -
Patologia: paralisia da corda vocal, ausência do reflexo nauseoso.
XI: Nervo acessório
Função: inervação da laringe (raiz bulbar) e trapézio e esternocleidomastóideo (raiz espinhal)
Técnica:
Inspeção do paciente observando a existência de assimetrias de relevo das massas musculares do

pescoço, ombro e escápula. Solicita-se ao paciente que levante os braços, colocando-os na horizontal
e palpando-se as massas musculares do ombro. Posteriormente, se estuda a força muscular do ombro,
solicitando ao enfermo que os levante contra resistência. Para avaliar a força do esternocleidomastói-
deo, deve-se pedir ao paciente que gire a cabeça contra a nossa oposição. - Patologia: falta de relevo
do músculo esternocleidomastoideo na face lateral do pescoço, ombro caído e escápula afastada da
coluna, perda do relevo muscular na região de transição da nuca e pescoço.
XII: Nervo hipoglosso
Função: inervação da musculatura da língua
Técnica:
Com a língua dentro da boca, observa-se seu trofismo e a presença de fasciculações. Posteriormente,
palpa-se cada hemilíngua alternativamente entre o polegar e o indicador, comparando uma com a ou-
tra. Finalmente pede-se ao paciente que ponha a língua para fora, movimentando-a em todas as dire-
ções possíveis. - Patologia: hemiatrofia com fasciculações, desvio da língua em direção ao lado doente
ao protruí-la, disartria, disfagia. Com o paciente em posição ortostática, examina-se o equilíbrio, dividido
em: - Estático (Prova de Romberg), por vezes é necessário sensibilizá-lo (Romberg sensibilizado) co-
locando-se um pé a frente do outro ou manter-se apoiado num pé só).
Na vigência de determinadas alterações neurológicas, ao cerrar as pálpebras, o paciente apresenta

oscilações do corpo, com desequilíbrio e forte tendência à queda (prova de Romberg positiva). A prova
de Romberg é positiva nas labirintopatias, na tabes dorsalis, na degeneração combinada subaguda e
na polineuropatia periférica. Em algumas ocasiões, sobretudo nas lesões cerebelares, o paciente não
consegue permanecer de pé (astasia) ou o faz com dificuldade (distasia), alargando, então, sua base
de sustentação pelo afastamento dos pés para compensar a falta de equilíbrio. Tais manifestações não
se modificam quando se interrompe o controle visual (prova de Romberg negativa). – Dinâmico (Marcha
com olhos abertos e fechados).
Marcha
Marcha normal, marcha em linha reta com os olhos fechados, marcha pé-ante-pé sem auxílio visual. -
Marcha em calcanhar (testa força do tibial anterior) e na ponta dos pés (força dos músculos da pantur-
rilha). Todo e qualquer distúrbio Todo e qualquer distúrbio de marcha recebe o nome de Disbasia.
Tipos de marcha
Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica: Ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido
em 90°C no cotovelo e em adução, e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo
lado é espástico, e o joelho não flexiona. Devido a isso, a perna tem de se arrastar pelo chão, descre-
vendo um semi círculo quando o paciente troca o passo. Esse modo de caminhar lembra o movimento
deuma foice em ação. Aparece nos pacientes que apresentam hemiplegia, cuja causa mais comum é
acidente vascular cerebral (AVC).
Marcha anserina ou do pato: O paciente para caminhar acentua a lordose lombar e vai inclinando o
tronco ora para a direita, ora para a esquerda, alternadamente, lembrando o andar de um pato. É en-
contrada em doenças musculares e traduz diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas.
Marcha parkinsoniana: O doente anda como um bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos
braços. A cabeça permanece inclinada para a frente, e os passos são miúdos e rápidos, dando a im-
pressão de que o paciente “corre atrás do seu centro de gravidade” e vai cair para a frente.
Ocorre nos portadores da doença de Parkinson Marcha cerebelar ou marcha do ébrio. Ao caminhar, o
doente zigue- zagueia como um bêbado. Esse tipo de marcha traduz incoordenação de movimentos
em decorrência de lesões do cerebelo.
Marcha tabética: Para se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; os membros inferiores
são levantados abrupta e explosivamente, e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o
solo de modo bem pesado.
Com os olhos fechados, a marcha apresenta acentuada piora, ou se torna impossível. Indica perda da
sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula. Aparece na tabes dorsalis (neu-
rolues), na mielose funicular (mielopatia por deficiência de vitamina B12, ácido fólico ou vitamina B6),
mielopatia vacuolar (ligada ao vírus HIV), mielopatia por deficiência de cobre após cirurgias bariátricas,
nas compressões posteriores da medula (mielopatia cervical).
Marcha de pequenos passos: É caracterizada pelo fato de o paciente dar passos muito curtos e, ao
caminhar, arrastar os pés como se estivesse dançando “marchinha”. Aparece na paralisia pseudobulbar
e na atrofia cortical da senilidade.
Marcha vestibular: O paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta lateropulsão quando anda; é
como se fosse empurra- do para o lado ao tentar mover-se em linhabreta. Se o paciente for colocado
em um ambiente amplo e lhe for solicitado ir de frente e voltar de costas, com os olhos fechados, ele
descreve- rá uma figura semelhante a uma estrela, daí ser denominada também marcha em estrela de
Babinski-Weil.
Marcha escarvante: Quando o doente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar
caminhar, toca com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o membro
inferior, o que lembra o “passo de ganso” dos soldados prussianos.
Marcha claudicante: Ao caminhar, o paciente manca para um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial
periférica e em lesões do aparelho locomotor.
Marcha em tesoura ou espástica: Os dois membros inferiores enrijecidos e espásticos permanecem

semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta
caminhar. O movimento das pernas lembra uma tesoura em funcionamento. Esse tipo de marcha é
bastante frequente nas manifestações espásticas da paralisia cerebral.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM
EMERGÊNCIAS METABÓLICAS
Cuidados de Enfermagem em Emergências Metabólicas
Emergências Diabéticas
O Diabetes Mellitus é uma patologia que modifica os hábitos de vida de um indivíduo e consequente-
mente lhe aumenta os riscos de várias complicações, tanto agudas quanto crônicas. As complicações
do Diabetes têm uma repercussão na qualidade de vida do paciente, uma vez que suas consequências
podem ser devastadoras, como são os casos das perdas de visão, amputações e insuficiência renal.
Desta forma, é correto afirmar que a prevenção é o melhor caminho para que as pessoas não venham
a adquirir diabetes e, se diagnosticadas com a doença, possam evitar ao máximo a ocorrência de com-
plicações.
A enfermagem tem papel fundamental na prestação da informação ao paciente frente às medidas pre-
ventivas, tanto envolvendo as ações de prevenção primária, que incluem mudanças no estilo de vida
da população saudável e ações de prevenção secundária, que abarcam a incorporação do tratamento
diante do diabetes, e nos casos de complicações decorrentes do diabetes o paciente é assistido em
sua reabilitação social, física e emocional.
Então, é possível citar como as principais ações de enfermagem no tratamento do paciente diabético,
as seguintes:
• Orientar e educar a população saudável a manter hábitos de vida que diminuam o risco de adquirir o
Diabetes Tipo II, como por exemplo, manutenção de uma dieta adequada, realização de exercícios
físicos, parar de fumar, realização de exames periódicos;
• Orientar o paciente portador do Diabetes de qualquer tipo a manter os hábitos de vida saudáveis
citados no item anterior como forma de diminuir a ocorrência de complicações advindas de um trata-
mento diabético ineficaz;
• Orientar o paciente diabético tipo 2 quanto à realização de vacinação contra a Influenza, já que o
índice de mortalidade é aumentado mediante esse vírus nos portadores de diabetes;
• Monitorar o paciente e educar quanto ao tratamento farmacológico prescrito pelo médico. Identificar
primeiramente a clareza do paciente para realizar o tratamento domiciliar, usar mecanismos para que
o paciente não esqueça os horários das medicações e explicar a ele sobre reações e atitudes frente ao
uso de hipoglicemiantes;
• Educar e monitorar o paciente em uso de insulinoterapia, demonstrar a aplicação da insulina, fornecer

esquema de rodízio ao paciente, instruir sobre como se faz a aspiração das unidades de insulina e
mesmo as complicações que podem ocorrer nos locais onde se aplica insulina, bem como o armaze-
namento, conservação e transporte. Fornecer informações sobre o uso dos instrumentos existentes
para uso da insulina;
• Orientar o paciente a realizar a automonitorização e ensiná-lo a manusear o material e equipamento

utilizado para tal, nos casos em que o paciente não tem condições de realizar em casa e necessita,
deve ser orientado a comparecer ao posto de saúde;
• Monitorar a participação dos pacientes nas consultas médicas conforme a preconização do médico
de retorno ao consultório, realização de exames e participação nos grupos de diabéticos;
• Participar de campanhas de rastreamento de casos de pacientes diabéticos e realizar os encaminha-

mentos necessários;
• Prestar cuidados de enfermagem ao paciente diabético hospitalizado, monitorar frequentemente a

glicemia capilar (principalmente nos casos de estresse extremo, como por exemplo, nos pré e pós-
operatórios), coletar dados do paciente sobre o esquema terapêutico que utiliza em domicílio e sempre
registrar informações no prontuário. Assistir o paciente e monitorizar níveis de hipoglicemia nos paci-
entes hospitalizados e administrar medicações conforme a prescrição médica. Seguir ações de enfer-
magem específicas em cada complicação conforme citado no módulo;
• Interagir com a família do diabético para que a mesma compreenda certas manifestações do paciente
e a correlação com a doença, tornando-se a família incentivadora do tratamento;
• Questionar sempre ao paciente sobre questões que podem envolver sinais de complicações da do-
ença;
• Promover ao máximo o autocuidado eficiente;
• Incentivar o paciente a manter uma boa higiene bucal e relatar quaisquer casos de hemorragias,
edemas ou dores na gengiva;
• Manter uma boa higiene e cuidados com a pele, orientar o paciente para que realize em casa e nos
casos de pacientes hospitalizados realizar os cuidados;
• Instruir o paciente para que seja menos exposto possível a situações de estresse;
• Auxiliar o paciente a manter níveis adequados de glicemia como forma de proporcionar uma melhor
qualidade de vida;
• Participar da prestação do cuidado aos pacientes que tiveram complicações e interagir em sua reabi-
litação familiar e social.
Desequilíbrios Acidobásicos
Os desequilíbrios ácido-base são alterações patológicas da pressão parcial de dióxido de carbono

(PCO2) ou de bicarbonato sérico (HCO3−) que tipicamente produzem valores de pH arterial anormais.
• Acidemia ocorre quando o pH plasmático é < 7,35.
• Alcalemia se dá quando o pH plasmático > 7,45.
• Acidose refere-se ao processo fisiológico que causa acúmulo de ácidos ou perda de álcalis.
• Alcalose refere-se ao processo fisiológico que causa acúmulo alcalino ou perda de ácidos.
As alterações reais de pH dependem do grau de compensação fisiológica e da presença de múltiplos

processos.
Aspectos da Atuação da Enfermagem
Uma observação sistemática deve ser feita pela enfermeira, conhecendo os aspectos anteriormente
analisados para que o mais precocemente possível se detecte qualquer alteração no paciente.
Comumente utiliza-se a anotação das perdas e ingestão ou administração de líquidos em folhas espe-
ciais de controle, as quais variam quanto à forma em cada serviço mas de um modo geral contém os
itens essenciais para se estabelecer o balanço hídrico diário do doente. É importante lembrar que este
controle deve fazer parte do plano de assistência de enfermagem do paciente, o que resulta dizer que
a enfermeira avaliará a necessidade apresentada pelo quadro do mesmo, para que se solicite da equipe
a realização do controle de líquidos. O conhecimento do tipo de líquido perdido é condição indispensá-
vel para numa eficiente reposição de eletrólitos. Embora através de exames laboratoriais sejam regis-
tradas, com precisão, as taxas representativas do déficit ou elevação de concentração de alguns ele-
mentos plasmáticos, este recurso não dispensa uma efetiva observação clínica da enfermeira.
Esta observação clínica se dá através da:
• - Verificação da condição da pele do paciente, que fornecerá dados quanto ao estado de hidratação.
• - Circulação superficial dos membros superiores, cujos vasos normalmente se esvaziam quando o
braço está elevado e enchem-se quando o braço está pendente. Na desidratação grave há lentidão no
enchimento e na hiperidratação há engurgitamento.
• - Controle de sinais vitais. A temperatura eleva o gasto líquido e energético. Cada grau de tempera-
tura acima de 37ºC corresponde a uma perda líquida de 150 ml em 24 horas. A hiperpnéia leva à maior
perda de água, bem como, pode ser representativa de uma compensação da acidose metabólica. O
pulso pode traduzir alterações referentes ao déficit de volume líquido extracelular ou do bombeamento
cardíaco através de modificações na frequência, regularidade e volume. A pressão arterial é um índice
indicativo de quase todas as alterações dos líquidos e eletrólitos, principalmente de deficiência de sódio
plasmático, queda do volume sanguíneo total, maior ou menor concentração de potássio, quando se
registra hipotensão. A hipertensão" é um dado referido para excesso de volume plasmático e déficit de
magnésio.
• Tipo de dieta ingerida pelo paciente ou abstenção da ingestão.
• - Administração de líquidos e eletrólitos por via parenteral. Neste caso toma-se em consideração,
idade, estado nutricional, condições clínicas apresentadas pelo paciente e as perdas registradas. Aten-
ção especial se faz necessária para a velocidade de gotejamento, tipo de solução presente, distribuição
do volume para o tempo previsto de administração e reações verificadas.
• - Presença de edema, ascite e ileo intestinal, que denotam sequestro do líquido, o qual não entrará
no metabolismo.
• - Presença de drenos, o que exige do volume e tipo de líquido perdido.
• - Referência do paciente a sensação de sede ou de fome.
• - Presença de vômitos, diarreia, aspiração gastrointestinal, traqueostomia, fístulas ou qualquer outra

via de perda de água e de eletrólitos.
• - Conduta do paciente, que pode sofrer transformação face às alterações metabólicas, principal-
mente quando se trata de ancião.
• - Controle de função renal. Volume de excreção urinária, densidade, pH, cor, aspecto e queixa do
paciente referente à alteração na eliminação.
Estas verificações fornecerão os dados necessários para o diagnóstico e planejamento da assistência

de enfermagem.
Insolação
A insolação é uma condição séria e fatal causada pelo excesso de exposição ao sol e ao calor intenso.
Ela acontece quando a temperatura corporal ultrapassa os 40ºC, fazendo com que o mecanismo de
transpiração falhe e o corpo não consiga se resfriar.
A insolação pode ocorrer quando a pessoa passa muito tempo em um ambiente com sol, se está tra-
balhando em locais com alta temperatura ou se exercitando em excesso.
Durante a insolação a temperatura do organismo aumenta, o que pode causar a perda de água e de
nutrientes importantes. Tanto que o quadro de insolação é considerado emergencial, já que se não for
tratada rapidamente pode trazer danos ao cérebro, coração, rins e músculos.
Primeiros socorros
• Remover a pessoa para um local fresco, ventilado e à sombra
• Remover o máximo de peças de roupa possível da pessoa
• Se consciente, mantê-la em repouso e com a cabeça elevada
• Oferecer bebidas geladas, principalmente água
• Borrifar água fria sobre o corpo da pessoa delicadamente
• Pode-se aplicar compressas de água fria na testa, pescoço, axilas e virilhas (exceto em idosos)
• Outra possibilidade é imergir a pessoa em água fria ou colocá-la em roupas ou panos encharcados.
Tratamento de Insolação
O tratamento para insolação consiste em reduzir a temperatura corporal da pessoa. Para isso, algumas
técnicas são usadas:
• Levar a pessoa com insolação para um lugar fresco, com sombra e ventilação
• Retirar o máximo de roupas possível
• Oferecer bastante água fria ou outro tipo de líquido não alcoólico
• Borrifar água delicadamente em todo o corpo da pessoa ou até mesmo fazer compressas de água
fria na testa, axilas, pescoço e virilhas
• Se possível, dar um banho frio ou envolvê-la com panos ou roupas molhadas
Hipotermia
A hipotermia perioperatória é uma complicação frequente em qualquer tipo de cirurgia e pode ser indu-
zida e acidental ou inadvertida. A hipotermia acidental ou inadvertida é um evento comum em procedi-
mentos anestésico-cirúrgicos, principalmente no pós-operatório, sendo causada pela inibição do centro
termorregulador do hipotálamo, o que leva a uma temperatura corporal central menor do que 36°C.
A temperatura corporal central é um dos parâmetros fisiológicos mais rigorosamente controlados do

organismo. O controle da temperatura corporal dá-se pelo equilíbrio entre a produção e a perda de
calor. O hipotálamo é o principal centro regulador da temperatura corporal, integrando os impulsos
térmicos provenientes da superfície cutânea e dos tecidos profundos, assegurando um equilíbrio entre
a perda e a produção de calor. Na prática de enfermagem, frequentemente se afere a temperatura
corporal como parte da rotina hospitalar, já que é um dos sinais vitais do paciente, juntamente com
pulso, respiração e pressão arterial. A avaliação da temperatura permite uma estimativa, a mais exata
possível, do estado térmico interno de uma pessoa.
A hipotermia é definida como temperatura corporal central menor do que 36°C3,4; porém, alguns já
consideram hipotermia quando a temperatura corporal cai abaixo de 35°C5. O organismo humano tem
sua temperatura central (coração, pulmão, cérebro e órgãos esplâncnicos) entre 36,6°C e 37,6°C, e
sua manutenção é primordial para a homeostase.
A hipotermia acidental ou primária é definida como decorrente da redução espontânea da temperatura

central. Pode estar associada com disfunções orgânicas agudas ou doenças crônicas agudizadas. Ela
advém de vários fatores isolados ou associados, como perda excessiva de calor, inibição da termorre-
gulação fisiológica ou falta de cuidados adequados para sua prevenção. As causas mais frequentes
são exposição ao frio e ao vento; infusão excessiva de líquidos parenterais frios, em especial transfu-
sões sanguíneas; imersão em ambientes gelados e umidade excessiva, entre outras. A hipotermia se-
cundária se caracteriza por disfunções ou lesões do centro termorregulador, causadas por doenças
orgânicas ou uso de substâncias com ação no sistema nervoso central, incluindo aqui os anestésicos.
O tipo de anestesia e dos fármacos, bem como a natureza cirúrgica repercutem tanto no gradiente de
temperatura como no tempo que o paciente ficará na Sala de Recuperação Pós Anestésica (SRPA),
sendo a indução anestésica a responsável pela redução de 20% na produção metabólica de calor, além
de abolir as respostas fisiológicas termorreguladoras normalmente desencadeadas pela hipotermia.
Cirurgias com maior exposição de cavidades e órgãos centrais também podem gerar maior perda de
calor. Durante o procedimento anestésico-cirúrgico, além de ocorrerem as alterações induzidas pelos
fármacos sobre a fisiologia da termorregulação, a exposição do corpo ao ambiente cirúrgico gera perda
de calor para o ambiente por quatro mecanismos: irradiação, condução, evaporação e convecção.
Desequilíbrios Hidroeletrolíticos
Consideradas as situações anátomo-fisiológicas dos líquidos corporais notase que há uma constante
troca de eletrólitos e água nos compartimentos para que o metabolismo orgânico se verifique satisfa-
toriamente. Destaca-se também que as modificações são sensivelmente atingidas por qualquer condi-
ção que altere a fisiologia orgânica, o que equivale dizer que as alterações hidroeletro-líticas podem
ser registradas em todos os quadros patológicos.
Para facilitar a análise podem-se grupar as alterações em:
1. Alterações referentes a água:
o - Excesso ou deficit de volume.
o - Passagem de água do plasma para o interstício e vice-versa.
2. Alterações referentes aos eletrólitos:
o Excesso ou deficit de um ou mais eletrólitos no plasma.
3. Alterações referentes ao pH do plasma:
o - Acidose e alcalose metabólicas.
o - Acidose e alcalose respiratórias.
O excesso de água ou hiperidratação verifica-se na administração de doses exageradas de solução

salina, na insuficiência cardíaca congestiva, na insuficiência renal e no uso prolongado de corticoides.
O déficit se registra pela falta de ingestão ou pela perda excessiva através de vômitos, diarreias, hiper-
termia, drenagens e outras.
No tocante aos eletrólitos o excesso ou o déficit provoca modificações da sua concentração nos líquidos
corporais, levando ao surgimento de síndromes de hiper ou hipouremia, hiper ou hipopotassemia, hiper
ou hipocalcemia e hipoproteinemia, para citar apenas as principais. É indispensável lembrar que geral-
mente as alterações surgem em cadeia, dificilmente se verificará alteração isolada de água ou de um
eletrólito. O que se convencionou chamar de desidratação e de hiperidratação na realidade não são
apenas perdas e excessos isolados de água, senão acompanhados de perda ou retenção de eletrólitos,
principalmente do sódio.
Para o estudo das síndromes caracterizadas como alcalose e acidose é indispensável considerar o
aumento ou diminuição do bicabornato e do ácido carbônico no plasma, o que leva a uma modificação
do pH sanguíneo, o qual, fisiologicamente deve-se manter em torno de 7.35 a 7.45. Abaixo e acima
das referidas taxas limites considera-se o paciente em acidose ou em alcalose. Estas síndromes estão
portanto relacionadas com a concentração de hidrogênio ionte no plasma, por isto a conceituação mais
aceita atualmente para ácidos e bases é a de que o primeiro é doador de H+ e o segundo é receptor
de H+.
HCO3 + H+ -
H2 CO3-
H2O + CO2
Os fatores que concorrem para o equilíbrio do pH são chamados de "sistemas tampões".
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
NO CENTRO CIRÚRGICO
Assistência de Enfermagem no Centro Cirúrgico
No que tange ao conhecimento de prática, Para ALMEIDA (1985,1986), a prática de enfermagem é

entendida como o "conhecimento (saber da enfermagem) corporificado em um nível técnico (instru-
mentos e condutas) e relações sociais específicas, visando ao atendimento de necessidades humanas,
que podem ser definidas biológica, psicológica e socialmente".
ALMEIDA e cols. (1989) ainda concebem a prática de enfermagem como prática social e, portanto,
historicamente estruturada e socialmente articulada. Ela é constitutiva das práticas sociais em geral e
das práticas de saúde em particular.
Na América Latina, a partir de 1960, com o desenvolvimento e a modernização dos hospitais foi cen-
trada a atenção à saúde na área curativa e, por sua vez, a prática da enfermagem também se desen-
volveu nessa área.
ALCANTRA (1963) refere que "os novos estabelecimentos hospitalares passaram a constituir maior
mercado para as enfermeiras diplomadas, relegando a planos secundários os serviços de saúde pú-
blica". Ainda a autora assinala ter encontrado em 1950, 49,4% das enfermeiras no campo hospitalar e
17,2% no campo da saúde pública em nosso país.
O trabalho da enfermagem é parte integrante do processo de trabalho em saúde, tanto no modelo de

assistência individual como coletiva (CASTELLANOS e cols.,1989) por sua vez são partes complemen-
tares de um mesmo trabalho. Em se tratando do processo de trabalho em Centro Cirúrgico este tem
por objetivo a assistência curativa, individualizada.
O trabalho da enfermeira de Centro Cirúrgico nasceu para atender às necessidades da equipe cirúrgica,
isto é, houve a necessidade de desdobrar o trabalho médico ao organizar uma unidade onde fossem
realizadas as cirurgias, bem como o preparo de material e equipamentos indispensáveis ao procedi-
mento cirúrgico. Segundo CORREIA (1978), a enfermeira assumiu a prática no Centro cirúrgico, ape-
nas para fiscalizar o serviço de enfermagem, no sentido de verificar o cumprimento adequado das
técnicas.
A prática da enfermeira em centro cirúrgico estava mais voltada para os aspectos de gerenciamento,
ou seja, para a provisão, o manuseio, e a manutenção de materiais e equipamentos nas salas de ope-
ração.
JOUCLAS (1987) refere que o desenvolvimento das técnicas cirúrgicas e os procedimentos anestési-
cos tiveram seu marco no final dos anos 60 e início de 70. O centro cirúrgico, por sua vez, estava se
tornando uma unidade de alta tecnologia, necessitando estar preparado para o atendimento das mais
sofisticadas cirurgias, como os primeiros transplantes de rim e de coração.
Através dos relatos de JOUGLAS (1987) percebemos que a prática da enfermeira em centro cirúrgico,
também se relaciona com as primeiras expressões do saber da enfermagem citadas por ALMEIDA
(1986), como sendo constituídas pela execução das técnicas em enfermagem.
Outrossim, observamos que após esse período, (década de 60/70), surgiram os princípios científicos
relacionados à assepsia cirúrgica, os quais contribuíram para a evolução da prática em centro cirúrgico.
A questão da prática da enfermeira vem sendo indagada no que se refere ao objeto de trabalho, nos
níveis da assistência, do ensino e da pesquisa. Assim, fizemos um recorte da prática de enfermagem
e optamos por estudar somente o trabalho da enfermeira de centro.
Assim, o objetivo deste estudo é analisar o trabalho da enfermeira em centro cirúrgico, no ano de 1988,
na cidade de Ribeirão Preto, São Paulo, ou seja, seus objetos de trabalho, instrumentos, produto e
finalidades.
CARVALHO & CASTRO (1979) interpretam-na como sendo o "significado de uma profissão na socie-
dade, porque nela se consubstancia a realização do compromisso social, o qual, sendo obrigatório e
coletivo, garante à profissão sua continuidade no tempo".
Enfermagem em seu trabalho "O saber da Enfermagem a sua dimensão prática". No qual relata que a
profissão está relacionada aos fatos sociais de cada período e que a prática tanto da saúde como da
enfermagem está ligada ao processo de mudança social, fator este determinante nesta prática, que se
estabelece em um período numa dada sociedade cirúrgico, devido ao nosso interesse nesta área es-
pecífica.
A Enfermeira e o Trabalho no Centro Cirúrgico
Para MARX (1985) o trabalho é social e a essência do ser humano está no trabalho. Para ele, o "tra-
balho é um processo do qual participa o homem e a natureza". É na relação do homem com a natureza
que ocorre o processo de produção, de reprodução e da existência (bens e serviços). Nesse processo
de produção, de reprodução e da existência determinada pelo grau de desenvolvimento das forças
produtivas, geradas pelas primeiras necessidades."
MENDES-GONÇALVES (1988), refere que é pelo processo de trabalho com seus elementos constitu-
tivos, quais sejam, o objetivo de trabalho, instrumento de trabalho, produto e finalidade, que o homem
transforma a natureza.
Objetivo de trabalho "são todas as coisas que o homem apenas separa de sua conexão imediata com
o seu meio natural". O objetivo já contém em potencial o projeto do produto, ou seja, o "produto virtual"
(ALMEIDA et al., 1989).
A transformação do objeto de trabalho em produto se faz através de um gasto de energia que entra no
processo sob a forma de instrumento. "O instrumento representa o ponto de encontro do produto que
contém as necessidades e a finalidade do trabalho, portanto é regida por um plano preestabelecido de
transformação". (ALMEIDA et al., 1989).
São características essenciais do trabalho humano, a socialidade e a historicidade. Como o homem é

social, a satisfação de suas necessidades ocorre através do trabalho, para atender às finalidades es-
pecíficas, resultante das necessidades coletiva (MENDES - GONÇALVES - 1988).
A historicidade é a segunda característica do trabalho que identifica as necessidades humanas e as

satisfaz.
Estas correspondem aos carecimentos não individuais, mas coletivos e, como tal estão em constantes
mudanças. Assim, a maneira de satisfazê-las também varia, e as relações sociais de produção, advin-
das daí são contraditórias. Dessa forma, o trabalho humano é sempre histórico (MENDES - GONÇAL-
VES, 1988).
CASTELLANOS (1987), refere que as funções da enfermeira estão relacionadas a um processo histó-
rico e social condicionados à visão de mundo - do homem enquanto ser com seus valores, seus ideais
e da própria profissão - a enfermagem.
Para a compreensão do trabalho da enfermagem faz se necessário olhar para o processo de trabalho
em saúde e MENDES-GONÇALVES (1988) relata dois modelos tecnológicos:
* Clínico - o fundamental neste modo é recuperar a força de trabalho oferecendo condições para que o
trabalhador retorne ao processo produtivo, correspondendo este ao modelo individual de assistência.
Os componentes do processo de trabalho são constituídos pela matéria que se aplica ao trabalho, os
meios ou instrumentos do trabalho.
Para a coleta de dados foi utilizado um instrumento, constando esse de duas etapas sendo a primeira
relacionada à identificação do profissional e a segunda a um questionário semiestruturado com itens
abertos, a respeito da prática da enfermeira na referida unidade em estudo.
O instrumento foi aplicado em 17 enfermeiras, as quais trabalham em unidade de centro cirúrgico dos
hospitais gerais do município de Ribeirão Preto, individualmente, pelas pesquisadoras.
Foi utilizado também um roteiro para observação da prática das enfermeiras em um dos centros cirúr-
gicos estudados. A realização da observação em apenas um dos hospitais estudados foi um dos limites
deste trabalho, mas optamos por fazê-lo porque é real, direto e a luz do processo de trabalho, porque
a representação é um processo de reconstituição que contém tanto o fazer como o dizer (discurso)
(MAGNANI, 1986).
Um dos objetivos da observação foi identificar o processo de trabalho da enfermeira em centro cirúrgico.
Para realizar este procedimento utilizamos um roteiro de observação sistematizado, registrando a lo-
calização do sujeito, isto é, a enfermeira trabalhando no centro cirúrgico de um determinado hospital
da cidade de Ribeirão Preto.
A técnica utilizada pelas pesquisadoras foi a de registro contínuo. "Registro contínuo consiste em um
período ininterrupto de observação, registrar o que ocorre na situação, obedecendo a sequência tem-
poral em que os fatos se dão (DANNA, 1984).
A análise desta prática da enfermeira em centro cirúrgico nos hospitais gerais de Ribeirão Preto - SP
seguiu inicialmente a identificação das profissionais e a seguir, o processo de trabalho das enfermeiras,
qual seja seu objetivo, instrumentos, produto e finalidade desse trabalho.
Para a análise dos dados segue-se os passos propostos por MINAYO (1992): ordenação dos dados:
as entrevistas foram ordenadas, realizadas as leituras e organizados os dados; classificação dos da-
dos: foi realizada de acordo com as categorias do referencial teórico. Após essas duas etapas foram
realizadas a análise final, de acordo com o referencial proposto.
Resultados e Discussão
No que se refere ao processo de trabalho humano, MENDES-GONÇALVES (1988) coloca que ao "re-
cortar um certo objeto separando-o de sua conexão imediata com o meio natural, obtém-se o objetivo
de trabalho (O.T.), e com este recorte delineia-se o projeto do Isto posto, o objeto de trabalho da enfer-
meira em Centro Cirúrgico no final da década de 1950 era a "organização do ambiente em que o do-
cente estava inserido", o "cuidar" do paciente e o "administrar" o centro cirúrgico.
Na década de 1950 e 1960 e enfermagem se institucionalizou no Brasil de uma forma marcante, prin-
cipalmente nos grandes Hospitais das capitais. A tecnologia teve uma repercussão acentuada nessas
instituições e a prática da enfermeira evidenciou-se em um novo ambiente, o centro cirúrgico, exigindo
outra compreensão do processo de trabalho.
O objetivo de trabalho da enfermeira de centro cirúrgico no ano de 1988 é a organização do ambiente

quanto à limpeza da sala, dos materiais e esterilização dos instrumentos médico-cirúrgicos proporcio-
nando meios para o cirurgião realizar o ato cirúrgico. O produto do trabalho da enfermagem em deter-
minado momento passa a ser instrumento do trabalho médico.
TREVISAN (1988) em seu estudo relata que a função burocrática da enfermeira é comandada pelo
compromisso com a organização, mantendo-a submissa às regras, normas e rotinas. A administração,
coordenação das várias atividades e providências de recursos humanos e materiais é um dos instru-
mentos para se atingir a finalidade: a transformação no corpo biológico do cliente através do ato cirúr-
gico.
Com vistas à prática exercida pelas enfermeiras, verificamos nesse estudo, que a mesma está voltada
para os aspectos administrativos e coerentes com os objetivos da instituição. Percebemos dessa forma,
a não existência de planejamento para a prática administrativa; há um distanciamento entre as verda-
deiras necessidades e a prática realizada, notando-se assim a maior preocupação com a solicitação
médica.
A função burocrática da enfermeira predomina, sendo que essas referem sentir-se "sobrecarregadas,
no sentido de terem várias coisas ao mesmo tempo para serem resolvidas," portanto, vista pelas mes-
mas como "falha" essa função.
Quanto ao "administrar", ainda nos depoimentos é relatado que, "uma vez realizado o planejamento
administrativo de forma coerente, haverá espaço para assistência ao paciente cirúrgico; "que é cobrado
muito da enfermeira "iniciativa e decisão para responder às exigências dos cirurgiões e da instituição"
e, que está muitas vezes sente-se "fiscalizadora e controladora" do processo de produção e "supervi-
sora do pessoal de enfermagem".
Percebemos, através das falas das enfermeiras, que o planejamento, a organização, o comando, o
controle e coordenação estão incorporados no seu trabalho diário, segundo a teoria de FAYOL (1968).
No que se refere ao objetivo de trabalho - "cuidar" - percebemos que no ano de 1988, este objeto de
trabalho não está presente, o que pode ser constatado pelas falas das enfermeiras e pela observação.
Na prática do "cuidar" assiste-se a um afastamento entre enfermeira e paciente, sendo que muitas
vezes a primeira "não tem oportunidade de ver o paciente"; frequentemente eles são tratados "como
caso" e não como pessoas.
Em geral, as enfermeiras delegam o "cuidar" do paciente cirúrgico aos "ocupacionais de enfermagem

que, por sua vez, não estão preparados para assisti-lo. O "cuidar" visa apenas a técnica e os princípios
científicos, com vistas à assepsia do procedimento. Verificamos que, na prática diária, a enfermeira
refere que "não tem tempo para dar cuidado ao paciente".
Em relação à “transformação do objeto de trabalho em produto, está se faz através de um gasto de

energia que entra no processo sob a forma de instrumentos de trabalho (ALMEIDA e cols., 1989)”.
Dessa forma, vamos rever que o objeto de trabalho da enfermeira no ano de 1980 era a "organização
do ambiente em que o docente estava inserido" e entendemos que o produto esperado, ou seja "a
manutenção do paciente no ambiente da sala de cirurgia livre de infecções", promovendo dessa forma
um ambiente asséptico.
Cabe salientar ainda que, o planejamento e execução dos procedimentos técnicos devem ser o mais
rigoroso possível com relação a limpeza do ambiente, antissepsia, assepsia e toda tecnologia envolvida
no centro cirúrgico.
As atividades administrativas realizadas pelas enfermeiras de centro cirúrgico ficam muito claras nas
suas representações, "sendo consideradas necessidades da instituição". Mas são, na realidade, ne-
cessidade do processo de trabalho.
A finalidade do ato cirúrgico exige este processo. Percebe-se que, a administração da enfermeira está
coerente com as necessidades da instituição.
Vale ressaltar que, JOUGLAS (1987) aborda em seu estudo, que a enfermeira de centro cirúrgico surgiu
para organizar o ambiente cirúrgico, isto é, para a provisão, o manuseio e a manutenção de materiais
e equipamentos da sala de cirurgias, e permanece até os dias de hoje, com uma gama de recursos
tecnológicos bem mais sofisticados.
Dessa forma, fica caracterizada a finalidade do trabalho da enfermeira em centro cirúrgico como sendo
"a organização do ambiente do centro cirúrgico", isto é, a organização do processo de cuidar, coordenar
e controlar o trabalho da equipe de enfermagem e também as atividades que o centro cirúrgico mantém
com outras seções do hospital, para complementar o projeto médico.
Os instrumentos de trabalho são utilizados para apreender e transformar o objetivo de trabalho.

Para MARX (1985), instrumento de trabalho "é uma coisa ou complexo de coisas, os trabalhadores
inserem entre si mesmo e o objeto de trabalho e lhes serve para dirigir suas atividades sobre esse
objeto (...), um órgão que acrescenta a seus próprios órgãos corporais".
No trabalho da enfermaria de centro cirúrgico, os instrumentos, que identificamos através da represen-

tação das enfermeiras utilizadas para a realização de processo de trabalho destas, foram os envolvem
o paciente, como a organização do ambiente, por exemplo.
O trabalho da enfermagem em centro cirúrgico é especializado e coletivo, sendo que cada elemento
desempenha uma tarefa, havendo assim uma divisão ao trabalho. Percebe-se que, a enfermeira de
centro cirúrgico não só utiliza alguns instrumentos de trabalhos, mas também, transfere o manejo e a
execução destes para o atendente e auxiliar de enfermagem dando conta assim do projeto de trabalho
médico, isto é, da cura dos corpos dos pacientes cirúrgicos e também da finalidade do trabalho da
enfermeira - organização do ambiente, o cuidado e a administração.
Os instrumentos de trabalho que abordaremos na área de enfermagem em centro cirúrgico serão rela-
tados, segundo as falas das enfermeiras, de acordo com objeto de trabalho... "organização do ambiente
em que o doente está inserido, o cuidado e a administração".
O aparecimento de novos instrumentos de trabalho da enfermeira em centro cirúrgico surgiu graças ao

desenvolvimento do conhecimento que, no caso da microbiologia tem um papel fundamental - a limpeza
do ambiente cirúrgico, antissepsia, assepsia e esterilização - tendo este avançado muito nas últimas
décadas, reduzindo assim o índice de infecção do paciente cirúrgico no período transoperatório.
Quando à organização do ambiente, o conhecimento científico sobre a assepsia, antissepsia e esterili-

zação são "importante para os meios de trabalho da enfermeira" e que é "importante o controle rigoroso
da esterilização dos materiais e seu manuseio", para a prevenção e controle da infecção... E assim
"toda a equipe deve paramentar-se e aplicar as técnicas corretamente".
Quanto ao conhecimento, são ressaltados também o aprofundamento quanto à estando a enfermeira

inserida no centro cirúrgico, unidade esta que envolve uma alta tecnologia, instrumentos de trabalho
devem ser utilizados para acompanhar os avanços tecnológicos no setor saúde, favorecendo assim
uma maior segurança e rapidez no atendimento ao paciente cirúrgico.
O uso destes instrumentos é bem evidente em todos os centros cirúrgicos estudados..., sendo relatado
pelas enfermeiras que "a cada momento recebemos um aparelho novo e necessitamos estudá-lo,
desde o seu funcionamento até a sua utilização "... ou ainda... "à tecnologia é importante pois oferece
uma assistência mais qualificada ao paciente".
Concomitantemente com a tecnologia, o desenvolvimento e o aprimoramento das técnicas também

foram observados. Por exemplo, o rigor com que a enfermeira solicita aos seus funcionários no que se
refere "a assepsia" na execução das técnicas, promove assim segurança ao paciente. O controle de
infecção é fundamental no processo de trabalho em centro cirúrgico.
O controle para evitar infecção parece-nos que é o ponto mais importante para a enfermeira de centro
cirúrgico, enquanto que para são o diagnóstico e a técnica cirúrgica.
Outro instrumento identificado foi a observação. A observação é um instrumento que possibilita a ca-
pacidade de reflexão, julgamento e tomada de decisão da enfermeira em centro cirúrgico, o qual deve
permear todos os momentos do trabalho..., uma vez que uma pequena falha na identificação do paci-
ente "ou na "colocação de um aparelho errado", ou "colocação da placa de bisturi, derramando antis-
séptico" ou ainda "material inadequado para cirurgia", são fatores que podem prejudicar o paciente.
A observação é um dos instrumentos de trabalho que permeia toda a unidade - a organização de todo
o ambiente, o cuidado ao paciente também está presente na administração. O administrar é um meio
para a transformação do ato cirúrgico.
A comunicação tanto escrita como verbal também identificada como um instrumento de trabalho tanto
da enfermeira quanto da equipe de trabalho de centro cirúrgico. Todo aspecto de organização do am-
biente, cuidado com o paciente e gerenciamento da utilidade tem como ponto de referência a comuni-
cação. "depende dos elementos que compõem a equipe".
As enfermeiras relatam "que deve haver uma comunicação efetiva no centro cirúrgico"... caso contrá-
rio... "serviço não anda".
A operacionalização das normas e as rotinas também foram observadas por nós e relatadas pelas
enfermeiras em sua prática profissional.
As normas e rotinas no centro cirúrgico compreendem um conjunto de medidas relativas a "uniforme

próprio para o centro cirúrgico, horário de funcionamento que deve ser rigoroso, escalas cirúrgicas que
devem ser elaboradas com 24 horas de antecedência, materiais e equipamentos que devem estar dis-
poníveis tanto em qualidade, como em quantidade para o processo cirúrgico, desinfecção do ambiente
cirúrgico, teste de seleção de materiais e controle das cirurgias suspensas".
As normas e rotinas na unidade de centro cirúrgico são seguidas com muito rigor, pois... "o paciente
cirúrgico deve receber o melhor tratamento possível", favorecendo assim a qualidade da assistência,
bem Como o andamento do serviço. As normas e rotinas possibilitam a previsibilidade, isto é, todas as
ações são previsíveis por todos.
Como é um trabalho coletivo, parcelado entre vários agentes, isto se faz necessário. , referindo-se ao
trabalho de FAYOL (1968) argumenta que se focaliza a estrutura formal da organização e "sua teoria
do processo administrativo se fez presente na organização hospitalar... orientando as funções de seus
administradores e abrangendo horizontes mais amplos de modo a visualizar o hospital como um todo
orgânico, sistêmico e estrutural", sendo prescrições de como proceder na coordenação do trabalho

coletivo.
A análise permitiu-nos apreender o trabalho da enfermagem em centro cirúrgico, no ano de 1988, o

qual estava voltado para organização do ambiente em que o doente estava inserido, o cuidado indireto
e o administrar o centro cirúrgico.
Com relação à finalidade consideramos como sendo a organização do ambiente em centro cirúrgico,
cujo produto é manter o paciente no ambiente de sala de cirurgia livre de infecções, promovendo dessa
forma um ambiente mais adequado possível.
Os instrumentos de trabalho identificados pela enfermeira de centro cirúrgico foram: o conhecimento,

a observação, a comunicação, normas e rotinas, o bom senso, o controle e a supervisão.
Notamos que, as enfermeiras se preocupam com a solicitação da equipe médica do que propriamente
com questão administrativa, que é um dos principais instrumentos de trabalho da enfermeira de centro
cirúrgico e, que no nosso entender deve ser melhor estudado para que haja uma aplicação prática mais
efetiva desse processo de trabalho.
O bom senso também ocorreu em alguns momentos dos relatos realizados pelas enfermeiras como...
"vamos aguardar a cirurgia terminar para tomarmos uma postura "... ou ainda "vamos aguardar o cirur-
gião checar para chegarmos a uma conclusão melhor. Acreditamos que o bom senso é um instrumento
de trabalho que deve permear todo o processo de trabalho de enfermeira... "as decisões devem ser
tomadas com cautela e com muito reflexo por nós".
O processo administrativo é utilizado em todos os momentos do processo de trabalho de enfermeira

de centro cirúrgico. TREVISAN (1988)
No processo administrativo, o controle e a supervisão são os mais utilizados pelas enfermeiras de

centro cirúrgico.
Os aspectos que consideramos neste item são referentes à escala de funcionários (escala de serviço
diário, controle de folgas, férias, faltas, bem como da sala de cirurgia escalada) ... quanto ao material
se está adequado para a cirurgia"... e se o equipamento está em funcionamento e é adequado".
O processo administrativo é um meio que a enfermeira utiliza para coordenar o trabalho coletivo, que
é o cuidar do paciente durante do ato cirúrgico. No objeto "administrar" em algumas falas das enfer-
meiras, não há um planejamento para a prática administrativa, havendo um distanciamento entre as
verdadeiras necessidades do serviço e a prática realizada.
Observamos que o cuidado ao paciente ressalta-se nas representações das enfermeiras, mas é um
cuidado indireto, sendo este manifestado pela preocupação com o ambiente, o mais organizado possí-
vel e o material deve ser esterilizado de maneira mais correta, enfim a preocupação com o paciente
passa através de outras atividades subjacentes ao cuidado direto.
O Processo de trabalho da Enfermeira em Centro Cirúrgico
Para o estudo da prática da enfermeira em centro cirúrgico foram utilizadas como referências as cate-
gorias do processo de trabalho formuladas por MARX (1985) e utilizada na enfermagem por ALMEIDA
et. al. (1989). epidemiológico - no qual procure-se controlar a doença no meio social, evitando a inca-
pacidade para o trabalho, correspondendo este ao modelo de assistência em saúde coletiva.
Portanto, o trabalho que vamos discorrer neste estudo será o relacionamento especificamente com o
modelo clínico (individual), centrado na área hospitalar, enfatizando a unidade de centro cirúrgico.
O centro cirúrgico é uma área física do hospital, com uma equipe multiprofissional equipamento e ma-
terial de consumo adequado à execução do processo cirúrgico, sendo que a sua finalidade é fornecer
subsídios que propiciem o desenrolar do processo do ato terapêutico - a cirurgia - oferecendo condições
para que a equipe médica e de enfermagem possam planejar as necessidades dos pacientes antes,
durante e após a cirurgia.
O trabalho no centro cirúrgico faz parte do trabalho em saúde e tem como característica o trabalho
coletivo, realizado por vários profissionais como os cirurgiões, anestesistas, técnicos de Rx e de labo-
ratório, dentre outros e também a equipe de enfermagem subdividida em quatro categorias: enfermei-
ras, técnicos, auxiliares e atendentes de enfermagem, todos ocupando o mesmo espaço, mas com
uma divisão técnica de trabalho onde cada um exerce uma determinada tarefa.
Segundo entrevista feita a BRANDANI (1988)**, o início da prática da enfermeira em centro cirúrgico
no município de Ribeirão Preto desenvolveu-se a partir da criação da Faculdade de Medicina e da
Escola de Enfermagem. Segundo a entrevistada, atuando no centro cirúrgico com outras enfermeiras,
perceberam que essa nova tarefa exigia-lhes maior aprimoramento de conhecimentos técnicos. Assim,
buscaram-no através de visitas e outros centros, levantamentos bibliográficos e orientações médicas.
Com a criação da Escola de Enfermagem, a Diretora desta unidade trouxe enfermeiras da capital do
Estado para atuarem no Hospital e exercerem a função de docente. A prática da enfermagem cirúrgica,
especificamente em centro cirúrgico, estava voltada para o ensino e a assistência.
Crescendo a demanda de alunos de alunos nesta Escola, gerou-se a necessidades da atuação das
docentes no Hospital apenas por um período parcial, havendo, dessa forma, a necessidade de contra-
tação de uma enfermeira recém-formada para o desempenho das funções junto ao centro cirúrgico.
Instrumento de Trabalho
Ainda sobre o "cuidar" as mesmas referem que "o contato com o paciente é mínimo, geralmente na
recepção do centro cirúrgico, quando é possível" ... "não há trabalho de acompanhamento ao paciente
nos períodos pré-trans e pós-operatório" e a enfermeira tem consciência que falta um planejamento da
assistência ao paciente no período transoperatório"... e não é "explicado ao paciente o procedimento a
que será submetido" e ...há o reconhecimento de que essa "assistência é fragmentada".
Outro aspecto considerado também é que "o médico não espera a enfermeira conversar com o paciente
cirúrgico, que "as atividades burocráticas são muitas", que "não sobra tempo para a assistência" e o
"número de enfermeiras que atuam no centro cirúrgico é mínimo."
* Produto e Finalidade
Produto (P.) e este por sua vez conterá a realização das potencialidades inscritas no objeto de trabalho,
bem como a satisfação potencial dos carecimentos (N.) que desencadeiam todo o processo."
No município de Ribeirão Preto, em 1988 existiam 405 enfermeiros, das quais 349 (86,1%) atuantes
nos hospitais onde coletamos os dados. Desse total, 23 (5,6%) desenvolviam sua prática na unidade
de centro cirúrgico, sendo que a coleta de dados foi realizada com apenas 17 enfermeiras, em virtude
de que 06 delas encontravam-se afastadas do trabalho.
Verificamos que, 14 (82,3%) estão na faixa etária dos 20-30 anos; 2 (11,7%) na faixa etária dos 30 - 40
anos e apenas 1 (5,8%) na faixa etária acima de 40.
Quanto ao sexo, as 17 (100%) enfermeiras do centro cirúrgico são do sexo feminino. Em relação ao
tempo de trabalho, verificamos que 5 (29,45%) têm de 5 meses a 2 anos; 5 (29,45%) de 2 a 5 anos e
7 (41,1%) 5 anos ou mais de prática hospitalar.
Quanto ao tempo de prática como enfermeira de centro cirúrgico registrou-se que 11 (64,8%) cursaram
Médico-Cirúrgica, 2 (11,7%) Saúde Pública e 4 (76,4%) têm jornada de trabalho até 36 horas e 4
(23,6%) 40 horas semanais.
Os dados nos mostram que quanto ao salário recebido pelos enfermeiros 13 (76,4%) estão na faixa de
4 a 6 salários mínimos e 4 (23,6%) de 6 a 8 salários mínimos.
Verificamos que a população é jovem, no que diz respeito à faixa etária, e também quanto ao tempo
de prática em centro cirúrgico. A grande maioria cursou habilitação em enfermagem Médico-Cirúrgico.
A grande maioria cursou habilitação em enfermagem Médico-cirurgião, sendo essa coerente com a
prática atual e, apenas uma pequena parcela tem curso de especialização.
Fisiopatologia e à técnica... As enfermeiras relatam que recorrem a livros e revistas", procuram "visitar
outros centros cirúrgicos com o objetivo de aprimorar os conhecimentos nessa área", ainda participam
"de eventos científicos" e também verificamos, através da observação, que as mesmas "solicitam ori-
entação aos cirurgiões e também aos demais elementos da equipe de enfermagem".
Importância da Enfermagem No Pós-Operatório
Um profissional de enfermagem tem a função de verificar sinais vitais, soros, sondas, e fazer a verifi-
cação da consciência do paciente e ainda de comunicar a família do sobre seu estado.
O pós-operatório é uma fase muito complicada para o paciente, e a companhia de um profissional em

enfermagem é fundamental para lhe dar segurança e apoio nas dificuldades das primeiras horas.
Após a cirurgia a pessoa receber os cuidados da enfermeira por 24 ou 32 horas, dependendo da cirurgia
feita, para acompanhar se o paciente tem vômitos, se está se adaptando a alimentação liquida e se
suas funções fisiológicas estão em estado normal.
Pós-operatório: Cuidados de enfermagem pós-operatórios.
A unidade de Pós-Operatório (UPO) tem por principal objetivo atender aos pacientes vindos da sala
cirúrgica ou da Recuperação Pós-Anestésica (RPA) e que foram submetidos a cirurgias eletivas - de
uma única ou de várias especialidades. Nela também podem atender a cirurgias de urgência e trans-
plantes, conforme a estrutura organizacional da Instituição (SMELTZER, 2004).
O paciente, assistido nesta unidade, se portador crônico de alterações funcionais em órgãos ou siste-
mas, poderá apresentar repercussões importantes no pós-operatório. Nas cirurgias eletivas estas alte-
rações são tratadas ou compensadas antes do ato operatório.
Entretanto nas cirurgias de urgência tais disfunções nem sempre são compensadas no pré-operatório.
Os pacientes que evoluem com estabilidade hemodinâmica na RPA podem voltar à enfermaria para
completar sua recuperação. Aqueles que manifestam instabilidade na RPA, ou que têm antecedentes
mórbidos passíveis de complicações, geralmente são transferidos à UPO para observação intensa e
contínua (AUSIELLO, 2005).
O período cirúrgico é dividido em três fases: a primeira é a pré-operatória; a segunda, a intra-operatória

e, a terceira, pós-operatória. Nesta última, a enfermagem desempenha o importante papel de propor-
cionar ao paciente o retorno às atividades rotineiras.
O pós-operatório inicia-se com os períodos pós-anestésico e pós-operatório imediato, nos quais o pa-
ciente está se recuperando dos efeitos anestésicos.
O pós-operatório tardio é o tempo de cicatrização e prevenção das complicações, este período pode
durar semanas ou meses após cirurgia (SMELTZER, 2004).
A assistência de enfermagem durante o período pós-operatório imediato concentra-se em intervenções

destinadas a prevenir ou tratar complicações. Por menor que seja a cirurgia, o risco de complicações
sempre estará presente. A prevenção destas, no pós-operatório promove rápida convalescência, poupa
tempo, reduz gastos, preocupações, ameniza a dor e aumenta a sobrevida (NETTINA, 2003).
Após a avaliação, pelo enfermeiro, dos controles gerais, dos antecedentes clínicos, da fisiopatologia
da doença, das intercorrências intra-operatórias e anestésicos, e de um exame físico completo, é pos-
sível elaborar um plano de cuidados individualizado.
A transferência do paciente para sua unidade de origem é um momento de grande ansiedade para ele.
A fim de evitar este sentimento, o paciente deve ser preparado num estágio precoce à hospitalização.
(AUSIELLO, 2005).
A evolução clinica satisfatória do paciente e a estabilização do estado hemodinâmico são sinais de que
a fase crítica do pós-operatório terminou e que será transferido. Durante sua internação na UPO deve-
se orientar o paciente, sempre que possível, sobre seu estado, a fim de prepará-lo para uma transfe-
rência ou para sua permanência na unidade, diminuindo assim sua ansiedade. Os familiares devem
ser orientados sobre a rotina da unidade, estado geral do paciente, possíveis complicações, perspectiva
de permanência na UPO e transferência para enfermaria (NETTINA, 2003).
Objetivo mostrar a importância do enfermeiro nos cuidados que são realizados a pacientes pós-opera-
tório deste a transferência para UPO, admissão até a alta para a enfermaria.
Desenvolvimento
O período pós-operatório imediato é um momento crítico para o paciente, sendo importante a observa-
ção cuidadosa para manter as funções fisiológicas vitais dentro dos parâmetros da normalidade, até
que os efeitos da anestesia desapareçam. É atribuição da equipe de enfermagem providenciar o leito
e prepará-lo para receber o paciente.
A unidade deve estar provida de materiais e equipamentos em perfeitas condições de uso, a fim de
atender qualquer situação de emergência.
O enfermeiro do Centro Cirúrgico ou da RPA notifica o da UPO que o paciente está pronto para ser
transferido. Durante a transferência, o paciente é acompanhado pelo anestesista e pelo enfermeiro do
CC ou da RPA (BARE, 2004).
A equipe multidisciplinar da UPO transfere o paciente para a cama, certificando-se da correta e confor-
tável posição do corpo e observando os cuidados com tubo endotraqueal, cateteres, drenos e sondas.
Após a transferência para o leito, todas as sondas e equipamentos são identificados e ajustados apro-
priadamente. Recomenda-se que todas as infusões sejam substituídas por prescrições médicas atua-
lizadas.
O enfermeiro da RPA ou do CC dá informações verbais, que incluem a história do paciente, seu estado,
intercorrências no intra-operatório e na RPA. O enfermeiro da UPO informará as condições gerais do
paciente, normas e rotinas das unidades aos familiares, permitindo a entrada destes para a visita. Fi-
carão sob a responsabilidade do cirurgião, ou médico intensivista, informações e orientações sobre a
cirurgia (NETTINA, 2003).
A cirurgia altera a homeostase do organismo, alterando o equilíbrio hidroeletrolítico, os sinais vitais e a

temperatura do corpo. Independentemente do tempo cirúrgico, o risco de complicações pós-operatórias
está presente em toda intervenção.
Os cuidados de enfermagem na assistência ao paciente no pós-operatório são direcionados no sentido

de restaurar o equilíbrio homeostático, prevenindo complicações. O enfermeiro da UPO procede avali-
ação inicial do paciente quando este é admitido na unidade.
Esta avaliação incluirá as condições dos sistemas neurológico, respiratório, cardiovascular e renal; su-
porte nutricional e de eliminações; dos acessos venosos, drenos; ferida cirúrgica; posicionamento, dor,
segurança e conforto do mesmo (NETTINA, 2003).
Cirurgia Torácica
A cirurgia torácica refere-se a diversos procedimentos cirúrgicos que implicam na abertura da cavidade
torácica (toracotomia) e órgãos da respiração. As indicações da cirurgia torácica podem ser para reti-
rada de tumores e drenagem de abscessos, ou reparação do esôfago e vasos torácicos. Na avaliação
do paciente deve ser considerada a função cardiopulmonar.
São contraindicações para a cirurgia, as disritmias não-controláveis, o IAM, a ICC e a angina instável.
O sucesso da cirurgia não depende somente da habilidade da equipe que opera, mas, também, da
qualidade dos cuidados de enfermagem durante os períodos pré e pós-operatório (BARE, 2004).
Intervenções de Enfermagem No Pós-Operatório
As intervenções têm por objetivo otimizar a oxigenação e ventilação, mantendo a vigilância das com-
plicações, controle da dor e auxilio ao paciente na recuperação de sua função cardiopulmonar. Devido
ao posicionamento intra-operatório e à terapêutica pré e peri-operatória, as atelectasias e acúmulos de
secreções são frequentes no período pós-operatório. A ventilação do paciente pode ser superficial em
consequência da dor pós-operatória, o que contribui, também, para a formação de atelectasias e estase
das secreções (COMPANY, 1988).
Após a estabilização dos sinais vitais, o paciente será colocado na posição Semi-Fowler, favorecendo,
assim, a expansão dos pulmões, facilitando a ventilação com menor esforço possibilitando a drenagem
da sonda torácica. O paciente será reposicionado pelo menos a cada 2 horas para prevenção da estase
de secreções e manutenção do equilíbrio da ventilação/perfusão (DOENGES, 2003).
Segundo o mesmo autor é necessário orientar o paciente a tossir e respirar fundo a cada uma ou duas
horas, auxiliando-o a amparar a incisão com uma almofada ou cobertor durante a respiração profunda
e enquanto tosse. A tosse ajuda-o a movimentar e a expelir as secreções traqueobrônquicas; a respi-
ração profunda dilata as vias aéreas, estimula a produção de surfactante e expande o tecido pulmonar;
o apoio estabiliza a zona afetada e reduz a dor durante a realização destes procedimentos.
A umidificação das vias aéreas pode ser feita através de nebulização com máscara, cateter de oxigênio
ou qualquer outro método. Na presença de ventilação mecânica assegurar a umidificação das vias
aéreas, verificando a cada 6 horas o nível de água do umidificador e trocando quando necessário. Além
disso, é muito importante verificar a presença de muco espesso e aderente o que sugere insuficiente
aporte de líquidos e insuficiente umidificação externa (NETTINA, 2003).
A mobilização do paciente será indicada conforme a fase de recuperação e o tipo de cirurgia realizada.
O decúbito lateral é indicado após a cirurgia até a recuperação da sua consciência, visto que promove
estabilidade hemodinâmica e previne broncoaspiração. Após a mobilização do paciente verifica-se a
posição de tubos e drenos (DOENGES, 2003).
O enfermeiro permanecerá alerta para possíveis complicações da cirurgia torácica, tais como: insufici-
ência respiratória (provavelmente resultante da alteração do nível de consciência pelo uso de anesté-
sicos, medicações para dor, reinsuflação pulmonar incompleta, diminuição do esforço respiratório de-
vido a dor e, ainda, limpeza inadequada da via aérea); pneumotórax hipertensivo e desvio de medias-
tino (podem ocorrer por vazamento de ar através das linhas de incisão pleurais, caso a drenagem
torácica fechada não esteja funcionando adequadamente); enfisema subcutâneo (devido a vazamento
de ar no local da incisão pulmonar); embolia pulmonar (uma possível complicação no pós-operatório e
causa de hipoxemia); edema pulmonar (a hipóxia aumenta a permeabilidade capilar, fazendo com que
o líquido penetre no tecido pulmonar, acrescente-se o fato que, a sobrecarga circulatória pode resultar
da redução do tamanho do leito vascular em virtude da remoção do tecido pulmonar, fato que retarda
a reexpansão do pulmão); arritmias cardíacas (bastante comuns, resultam da associação de vários
fatores, como aumento do tônus vagal, hipóxia, desvio do mediastino e pH sanguíneo anormal); he-
morragia, hemotórax, choque hipovolêmico (devido a vazamento capilar, planos teciduais do tórax bas-
tante extensos e vascularizados); tromboflebite (a anestesia e imobilidade reduzem o tônus vasomotor,
diminuindo o retorno venoso e a deposição periférica de sangue).
O conhecimento prévio de tais complicações faz a diferença na assistência de enfermagem especiali-

zada, proporcionando ao paciente segurança e confiança na equipe que o está assistindo (SMELTZER,
2004).
Cirurgia Cardíaca
A doença valvular do coração é uma alteração da função cardíaca produzida por anomalias estruturais
ou funcionais de uma ou mais válvulas. O resultado é a alteração do fluxo sanguíneo através da válvula.
Existem dois tipos de lesões: as estenóticas, que provocam uma obstrução do fluxo que passa através
da válvula, aumentando a pressão de trabalho do coração e a regurgitação valvular, que provoca um
fluxo bidirecional, aumentando o volume de trabalho do coração (FILHO, 2000).
A correção cirúrgica consiste na plastia ou substituição de uma ou mais valvas cardíacas (aórtica, mitral
ou tricúspide), revascularização do miocárdio ou transplante cardíaco.
O tratamento cirúrgico da doença aórtica está limitado a substituição da válvula. No que se refere à
mitral, estão disponíveis três procedimentos cirúrgicos: comissurotomia (tratamento da estenose mi-
tral), reparação valvular (tratamento da regurgitação mitral) ou substituição da válvula (COMPANY,
1988).
Intervenções de Enfermagem no Pós-Operatório
Após o término da cirurgia o paciente é transferido para a unidade de pós-operatório, onde se recupera
dos efeitos anestésicos e permanece por um período aproximado de 24 a 48 horas.
No pós-operatório imediato a enfermagem planeja cuidados que visam a manutenção adequada da

ventilação, oxigenação e estabilidade hemodinâmica.
São necessários um rápido reconhecimento e intervenção, quando ocorrerem mudanças nas condições
do paciente, uma vez que, a pessoa submetida à cirurgia cardíaca é frequentemente mais instável que
outros pacientes cirúrgicos, devido aos efeitos da CEC e da manipulação cardíaca. Na admissão o
paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal, proporcionando retorno venoso adequado (BARE,
2004).
O enfermeiro deve auscultar sons respiratórios, certificando-se da localização do tubo endotraqueal,

detectando um possível pneumotórax e secreções; providenciar monitorização da oximetria de pulso;
encaminhar solicitação de raio X e coletar amostra de sangue para exames laboratoriais de rotina e
gases sanguíneos arteriais, nos primeiros 15 a 30 minutos da admissão; enzimas cardíacas, oito horas
após a cirurgia.
É, também, atribuição do enfermeiro aferir o débito cardíaco, pressões de enchimento e coletar gaso
arteriovenosa assim que possível. Na presença de marcapasso, avaliar a sensibilidade, amplitude e a
modalidade de comando; observar se a frequência e o ritmo estão ajustados.
Os drenos do toráx e (ou) do mediastino devem ser colocados em aspiração a vácuo em coluna dágua,
(usualmente em aspiração com pressão de 20cm de água); deverá mensurar e registrar a quantidade
e característica da drenagem, repetindo o procedimento de hora em hora.
A drenagem dos tubos é considerada normal até 100ml nas primeiras 8 horas após a cirurgia. O paci-
ente pode apresentar hematúria em decorrência da hemólise durante a CEC. A temperatura, na admis-
são do paciente, é frequentemente 35 a 360C.
Métodos considerados indicadores precisos para controle de temperatura são: artéria pulmonar ou
membrana timpânica. O paciente será aquecido lentamente através de sistemas de aquecimento (man-
tas térmicas) para prevenção de instabilidade hemodinâmica decorrente da rápida vasodilatação.
(GEISSLER, 2003).
Cirurgia Urológica
A cirurgia urológica envolve procedimentos realizados nos rins, ureteres, bexiga, uretra e órgãos geni-
tais masculinos. Os problemas a serem tratados podem ser congênitos ou adquiridos (AUSIELLO,
2005).
Nefrectomia: remoção de um rim. Realizada para tratar algumas anormalidades congênitas unilaterais
e que são causadoras de obstrução renal ou hidronefrose, tumores e lesões graves.
Ureterostomia cutânea: desvio da corrente urinária pela anastomose dos ureteres, a uma alça isolada
do íleo, que é exteriorizada na parede abdominal como uma ileostomia. Realizada após cistectomia
total ou radical e remoção da uretra.
Cistectomia: excisão da bexiga e estruturas adjacentes; pode ser parcial para retirar uma lesão, ou
total, para excisão de tumores malignos. Esta cirurgia envolve geralmente um procedimento adicional
de ureterostomia.
Prostatectomia: é a remoção cirúrgica da glândula e sua cápsula; geralmente para tratamento de car-
cinoma ou porções anormais da próstata.
Intervenções de Enfermagem:
A avaliação do paciente após cirurgias urológicas envolve, principalmente, atenção ao balanço hidroe-
letrolítico. A monitorização contínua do débito urinário a cada hora, durante as primeiras 24 horas é
essencial, a fim de proteger e preservar a função renal residual dos rins. Inicialmente, a urina apresenta-
se sanguinolenta, tornando-se rosea e, a seguir, adquire sua cor normal.
Quando está prevista a drenagem de grandes quantidades de fragmentos celulares e coágulos sanguí-
neos, recorre-se à irrigação contínua. Este sistema pode ser empregado para lavagem periódica da
bexiga. Deve ser fechado, contínuo e estéril para reduzir o risco de infecção (BARE, 2004).
O enfermeiro avaliará frequentemente a permeabilidade do cateter, assegurando-se que esteja dre-

nando. Manterá registro preciso da ingesta oral, da administração endovenosa e dos débitos, anotando
a quantidade infundida na irrigação. A solução de irrigação será subtraída dos registros de ingestão e
excreção, para evitar uma medida inexata da função renal do paciente e da retenção vesical (NETTINA,
2003).
O paciente pode apresentar dor em resposta a cirurgia; dor adicional se a drenagem dos tubos urinários
estiver obstruída; espasmos vesicais causados pela superdistensão da bexiga ou, ainda, irritação pro-
vocada pelo balonete do cateter de demora. Complicações podem ocorrer, entre elas: hemorragia,
choque, tromboflebite, pielonefrite, pneumotórax e infecção (GEISSLER, 2003).
O enfermeiro deve observar o volume, cor, odor e concentração urinários; e estar atento ao débito
urinário, condições e permeabilidade do sistema de drenagem, bem como a presença de sedimentos
na urina. A ingesta líquida adequada é excepcionalmente importante para este paciente, no pós-ope-
ratório.
Grandes quantidades de líquido são geralmente a regra; se o paciente pode tolerá-los por via oral,
deve-se escolher está via. É necessário trocar curativos sempre que for preciso, e utilizar barreira a fim
de proteger a pele de escoriações causadas pela acidez da urina (DOENGES, 2003).
Cirurgias Gastrintestinais, Abdominal e Anorretal
Os pacientes em período pós-cirurgias abdominais eletivas frequentemente precisam de assistência

em UTI. O requisito para assistência intensiva pode ser uma necessidade de observação rigorosa,
porém, mais comumente deve-se à multiplas complicações potenciais que possam ocorrer- pela com-
plexidade da cirurgia e dos fatores de risco inerentes ao paciente. (AUSIELLO, 2005).
Vários procedimentos cirúrgicos são empregados no trato gastrintestinal, incluindo o esôfago e ânus,
embora estes não estejam contidos na cavidade abdominal, assim como o fígado, pâncreas, vesícula
biliar e baço (ROBBINS, 2000).
O paciente submetido a estas cirurgias pode desenvolver quaisquer das complicações de um procedi-
mento cirúrgico. Além dos cuidados pós-operatórios gerais, o enfermeiro permanecerá atento às com-
plicações imediatas que incluem: distensão abdominal, obstrução intestinal, hemorragias e deiscência
da linha de sutura.
Além disto, avaliará se ocorrem complicações cirúrgicas gerais, tais como: choque, problemas pulmo-
nares, trombose, evisceração, íleo paralítico e infecção (SMELTZER, 2004).
Geralmente durante o período pós-operatório o paciente precisará de uma sonda nasogástrica para
prevenir a retenção de secreções gástricas. Estas sondas serão mantidas na mesma posição, abertas
em drenagem por gravidade. Se a sonda nasogástrica estiver permeável (desobstruída), náuseas e
vômitos não ocorrerão (GEISSLER, 2003).
Os ruídos hidroaéreos serão auscultados pelo menos a cada 8 horas, para avaliar o retorno da atividade
intestinal normal. No pós-operatório o paciente manterá jejum e uma sonda nasogástrica em drenagem.
A permeabilidade desta será mantida para assegurar que o coto gástrico não seja distendido por um
acúmulo de secreções, gases ou drenagem, que esticariam a sutura e romperiam o coto. O material
drenado deve ser vermelho vivo num período de 8 a 10 horas, tornando-se esverdeado, devido à bile,
após 24 horas. Na presença de gastrostomia, esta deve ser mantida em drenagem (NETTINA, 2003).
Cirurgia Vascular
A integridade e a permeabilidade do sistema vascular, incluindo-se as artérias, veias e vasos linfáticos,

são essenciais para a vida dos tecidos humanos. Os problemas vasculares podem ser agudos e cons-
tituírem uma emergência que coloque em risco a vida ou um membro.
Os objetivos no tratamento dos pacientes cirúrgicos vasculares são: suporte do sistema vascular, re-
moção da causa, evitando-se episódios posteriores de isquemia. De maneira geral, a cirurgia vascular
envolve a retirada da obstrução através da ressecção e remoção de trômbos e êmbolos (ROBBINS,
2000).
Embolectomia: retirada cirúrgica de um êmbolo de um vaso sanguíneo.
Aneurismectomia: aneurisma é uma dilatação localizada da parede arterial e que provoca uma altera-
ção da forma do vaso e do fluxo sanguíneo. Pode ser abdominal ou torácico.
Existem quatro formas de aneurisma: fusiforme, quando ocorre dilatação de um segmento inteiro de
uma artéria; sacolar, envolvendo apenas um dos lados da artéria; dissecante, quando ocorre rotura da
íntima provocando um "shunt" de sangue entre a íntima e a média de um vaso e pseudo-aneurisma,
resultante da rotura de uma artéria (FILHO, 2000).
Endarterectomia: abertura da artéria sobre uma obstrução e alívio desta ou ressecção de material ate-
romatoso que está provocando o bloqueio.
Simpatectomia: ressecção de segmentos selecionados do sistema nervoso simpático para desnervar

o sistema vascular, produzindo vasodilatação.
Intervenções de enfermagem:
A assistência de enfermagem pós-operatória, na cirurgia vascular, é determinada pelo local da cirurgia;

pela extensão da revisão cirúrgica e anestesia. Os principais objetivos no cuidado aos pacientes vas-
culares são: suporte do sistema vascular, estabilização hemodinâmica e controle da dor.
Geralmente o paciente é internado por 24 a 48 horas numa UTI, onde são monitorizados sinais vitais e
outros parâmetros hemodinâmicos; há acompanhamento do equilíbrio hídrico e eletrolítico. O doente é
mantido no respirador para facilitar as trocas gasosas (NETTINA, 2003).
A avaliação pós-operatória e os cuidados de enfermagem a pacientes submetidos à cirurgia da aorta

incluem: monitorar as condições circulatórias para determinar a permeabilidade do enxerto, verificando
a presença e qualidade dos pulsos arteriais periféricos e profundos (femoral e poplíteo e pedioso dor-
sal); avaliar o sistema neurovascular através da presença e localização da dor, palidez, parestesia,
paralisia e ausência de pulso; verificar a temperatura, coloração e mobilidade dos membros (GEISS-
LER, 2003).
É necessário manter o volume hídrico vascular adequado, através da constatação da estabilidade he-
modinâmica, para prevenir choque hemorrágico em decorrência da perda de sangue na cirurgia ou no
pós-operatório.
O paciente é posicionado em decúbito dorsal ou Trendelemburg, com cabeceira elevada em 300 a 400
e orientado a não fletir os joelhos ou quadris, na presença de enxertos abdominais ou femorais (DO-
ENGES, 2003).
Segundo o autor, a monitorização da função dos rins, através da ingestão e eliminação de líquidos, é
vital, pois complicações renais podem ocorrer, devido à isquemia por baixo fluxo aórtico, redução do
débito cardíaco, êmbolos, hidratação inadequada ou pinçamento da aorta acima das artérias renais
durante a cirurgia.
Os cuidados de enfermagem a estes pacientes são essenciais nas primeiras 24 horas e incluem: ava-
liação cuidadosa dos sinais vitais e da função neurológica (reação pupilar, nível de consciência, função
motora e sensorial). Manter a cabeça ereta e elevada ajuda na permeabilidade das vias aéreas e mini-
miza o "stress" no local da cirurgia.
Avalia-se o padrão respiratório, a pulsação e a pressão arterial. A pressão arterial sistólica será mantida
entre 120 e170mmHg para garantir a perfusão cerebral. Pode ocorrer obstrução das vias aéreas supe-
riores devido ao engurgitamento do pescoço ou à formação de hematoma localizado. Se ocorrer está
hematoma é indicada aplicação de frio no local da incisão (COMPANY, 1988).
Cirurgia Da Cabeça e Pescoço
Das cirurgias que envolvem a especialidade cabeça-pescoço, com indicação de assistência em UPO
são:
Tireoidectomia total: ressecção total da glândula tireoide, normalmente feita nos casos de câncer da
tireóide (SRPA).
Tireodectomia parcial: ressecção parcial da glândula tireoide.
Laringectomia: ressecção da laringe (SRPA)
Laringectomia total: retirada completa da laringe, cartilaginosa, do osso hióde e dos músculos em fita
inseridos na laringe e possível exérese do espaço pré - epiglótico junto com a lesão (SRPA).
Dissecção cervical radical: envolve a retirada de toda gordura subcutânea dos canais linfáticos e de
alguns dos músculos superficiais, de uma determinada região do pescoço (B e SRP).
Hemiglossectomia: remoção do segmento lateral da língua.
Os cuidados de enfermagem à pacientes com extensa cirurgia de cabeça e pescoço requerem um

intenso monitoramento de sinais vitais, gases sanguíneos e exames laboratoriais. É essencial nesta e
nas fases subsequentes atenção às necessidades de conforto, nutrição e comunicação (BARE, 2004).
A obstrução das vias aéreas é uma das mais sérias complicações no pós-operatório. Sintomas de
inquietação ou dispnéia, taquicardia e taquipnéia indicam que as vias aéreas estão obstruídas. Esta
pode ser uma resposta ao edema ou hemorragia, sendo que na tireoidectomia.
Deve-se manter nebulização continua para facilitar a respiração e fluidificação das secreções, realizar
aspiração do estoma, nariz e boca, com sondas maleáveis e não traumáticas. Pode ser necessário
ventilação mecânica, material de entubação deve estar preparado (NETTINA, 2003).
A imobilização da cabeça e pescoço é essencial para evitar a flexão e hiperextensão do pescoço, com
resultante tensão e edema na linha de sutura. O paciente deve ser posicionado em semi-fowler baixa,
com a cabeça elevada cerca de 30 graus.
Esta posição promove a drenagem das secreções, reduz o edema, evita a compressão nas linhas de
sutura e facilita as respirações. Mobilizar, estimular a tosse e respiração profunda é essencial para
evitar atelectasias e pneumonia hipostática (GEISSLER, 2003).
Geralmente a drenagem do estoma da traqueotomia é mínima. O curativo fica sujo devido as secreções
e sudorese. O mesmo deve ser trocado sempre que necessário e a pele mantida limpa e seca para
evitar maceração e infecção.
A pele ao redor do estoma deve ser limpa com soro fisiológico e solução antisséptica. As bordas da
traqueostomia protegidas com gazes dobradas. A fixação da cânula de traqueostomia deve ser sufici-
ente para assegurar uma tensão adequada e evitar deslocamento ou saída acidental, que pode resultar
em complicações agudas das vias aéreas (COMPANY, 1988).
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ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM
A Enfermagem No Enfrentamento Das Condições Crônicas De Saúde
As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), são responsáveis por 70% de todas as mortes no
mundo, o que gera uma estimativa de 38 milhões de mortes anuais. Esse dado se torna ainda mais
preocupante quando a análise é feita pelo ponto de vista econômico e percebe-se que 28 milhões
dessas mortes ocorrem em países de baixa e média renda onde, muitas vezes, acontece de forma
prematura, antes dos 70 anos de idade.
No Brasil, a situação se torna ainda mais complexa, já que vivemos em uma transição demográfica
acelerada caracterizada por mudanças constantes no número de pessoas maiores de 65 anos. Em
2000, esse número era de 5,4% e passará a ser de 19% em 2050, superando pela primeira vez o
número de jovens. Além disso, quando consideramos o sistema de saúde brasileiro e seus desafios,
observamos uma tripla carga de doenças, ou seja, um número ainda significativo de doenças infeccio-
sas, parasitárias e problemas reprodutivos; altas de taxas de problemas relacionados à causas exter-
nas (violência, traumas, etc) e o aumento das DCNT.
Muitos são os desafios que se impõem aos profissionais que estão inseridos no sistema de saúde,
principalmente, os relacionados ao enfrentamento das condições crônicas. As DCNTs possuem uma
série de especificidades em seu percurso como: fatores associados à melhora ou piora das manifesta-
ções clínicas; presença de múltiplas comorbidades associadas à doença principal; curso natural da
doença longo e irregular; agudizações com necessidade de internações prolongadas e demandas que
necessitam de uma abordagem multidimensional e multiprofissional até o fim da vida.
As peculiaridades das DCNTs emergem a necessidade de um profissional da saúde que compreenda

a indispensabilidade da continuidade de cuidados e que isso não se estabeleça somente na prática
assistencial como usualmente, mas também na coordenação do cuidado. Nesse sentido, destaca-se o
profissional da enfermagem como estratégico diante das mudanças demográficas e necessidades em
saúde, pois possui competências que, além de práticas, vão ao encontro da demanda por gerencia-
mento e otimização do uso dos serviços de saúde.
A enfermagem é estratégica uma vez que pode melhorar a qualidade da prestação de cuidados, a
resolubilidade dos problemas e a navegabilidade das pessoas que são acometidas por DCNTs dentro
do sistema de saúde, visto que:
• É o maior contingente de profissionais da saúde;
• Geralmente, é o primeiro profissional da saúde a entrar em contato com a pessoa que necessita
utilizar o sistema de saúde;
• Permanece vinte quatro horas por dia prestando assistência em todos os níveis de atenção à saúde;
• Tem formação ampla baseada, que lhe confere competências gerenciais, assistenciais de pesquisa
e ensino;
• É o profissional que está mais próximo para fornecer informações para equipe multiprofissional e dar
continuidade informacional dentro das Redes de Atenção à Saúde (RAS), pois está constantemente ao
lado dos pacientes e suas famílias;
• E ainda, está presente desde a prevenção e diagnóstico das DCNTs até o final da vida e depois
durante o luto com os familiares.
Por fim, os desafios são inúmeros para que se efetive a contribuição da enfermagem de maneira con-
sistente, ao passo que necessitamos, em primeiro lugar, do reconhecimento pela sociedade, gestores
e demais profissionais da saúde sobre a importância destes profissionais; uma formação que se atua-
lize cada vez mais e estimule a construção do pensamento clínico longitudinal aliada a uma prática
assistencial baseada em evidências científicas e também no princípio da dignidade humana. E o mais
importante, que o sentimento de confiança, liderança e autonomia se estabeleça entre a enfermagem
exercendo aquilo pelo qual foi designada: o cuidar com excelência.
Não há dúvidas que, uma vez estabelecido o papel da enfermagem como agente de transformação,
haverá mudanças profundas no que condiz ao paradigma do cuidado diante das condições crônicas.
Participação de enfermeiros na implantação e desenvolvimento de um grupo multidisciplinar de assis-

tência a pacientes crônicos e terminais
O enfermeiro desde longa data vem se preocupando em desenvolver uma assistência globalizada aos
pacientes, visualizando o cuidar nas dimensões física, emocional e espiritual.
Na prática diária, porém, a operacionalização desta meta vem enfrentando obstáculos, principalmente,
no que tange à assistência aos pacientes com doenças crônico degenerativas, considerando que o
avanço tecnológico e científico, na atualidade vem contribuindo para aumentar a expectativa de vida
dos mesmos (GREGG; ROBERTUS; STONE 1989).
A assistência de enfermagem a estes pacientes, principalmente em estágio avançado da doença crô-

nico degenerativa, torna–se mais complexa, em decorrência da somatória progressiva de limitações
físicas e alterações emocionais ocorridas, incluindo o comprometimento de sua identidade (GREEG;
ROBERTUS; STONE, 1989).
Neste processo não só o paciente, como seus familiares tornam–se intensamente envolvidos e comu-
mentemente procuram apoio do enfermeiro para judá–los na superação destas dificuldades.
(RAWLINS, 1991; STEPHENS; ZARIT, 1989).
PITTA (1990), salienta que os pacientes e familiares nesta condição nutrem sentimentos complicados
em relação ao hospital, expressando–os aos enfermeiros, que freqüentemente sentem–se confusos e
angustiados, pois as necessidades assistenciais apresentadas pelos pacientes e familiares, vão além
do simples cuidado físico, das tomadas de pressão e temperatura, das aplicações terapêuticas ou ainda
das de higiene e conforto, requerendo um preparo diferenciado do enfermeiro.
O hospital, um espaço mítico que deve conter e administrar os problemas emocionais provocados pelo
paciente e sua doença e toda rede de relações sociais que a eles se vinculam os sentimentos como
depressão e ansiedade, tanto dos pacientes como dos familiares são naturalmente projetados no hos-
pital, através de seus elementos de mediação, ou sejam os profissionais e em especial ao enfermeiro,
a quem cabe decidir questões importantes e assumir responsabilidades de forma integral. PITTA,
(1990).
O paciente hospitalizado estabelece relação com toda a gama de materiais e equipamentos utilizados
para o seu tratamento. "Passa a compartilhar sua existência, com os que trabalham no hospital, nas
mais diversas funções, com os familiares que o visitam, e com outros pacientes internados". BOEMER,
(1986).
Para o paciente crônico terminal, apesar de haver uma pequena perspectiva de alta hospitalar, fica
delineada uma condição de extremo sofrimento e conflito considerando o agravo contínuo de seu qua-
dro e a proximidade da morte. BOEMER (1986). Esta situação, sempre bastante difícil para o enfer-
meiro, que fica próximo ao paciente partilhando com ele este momento de vida.
Observa–se que o profissional enfermeiro não vem demonstrando um perfil adequado para o enfrenta-
mento das situações que envolvem os pacientes com doença crônico degenerativas e terminais, uma
vez que, tais circunstâncias exigem um profissional amadurecido e posicionado com relação ao signifi-
cado da vida e da morte, da saúde e da doença.
NORONHA (1985) coloca que, a enfermeira dever utilizar todas as medidas que dispõe, a fim de que
o paciente possa viver os seus últimos dias dentro do máximo conforto possível, com diminuição da
ansiedade, livre da dor, preservando sua identidade e seu sentimento de valor pessoal.
A vivência diária com pacientes com doenças crônico degenerativas e terminais e as dificuldades en-
contradas para assistí–los, assim como a seus familiares, estimularam a reflexão sobre as estratégias
que favorecessem uma melhor atuação dos profissionais e conseqüentemente o alcance da qualidade
assistencial.
Salienta–se que o enfermeiro deve atuar como elemento desencadeador da formação de grupos, con-
siderando caráter agregador que as suas atividades devem demonstrar, combatendo as ações impes-
soais, anônimas e isoladas desenvolvidas via de regra, pela equipe de saúde.
O objetivo deste trabalho, relatar a experiência de participação de enfermeiros na implantação e de-

senvolvimento de um grupo multidisciplinar de assistência a pacientes com doença crônico degenera-
tivas terminais.
Caracterização Da Unidade De Clínica Médica Do Hospital Universitário Da Universidade De São

Paulo.
A Unidade de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, iniciou as suas
atividades em 1984, atendendo predominantemente a pacientes com faixa etária superior a sessenta
e cinco anos, portadores de doenças crônicas degenerativas como o: Acidente Vascular Cerebral, Di-
abetes Mellitus, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, Hipertensão Arterial, Neoplasias Malignas em
estágios avançados e outras doenças.
A proposta assistencial desenvolvida na unidade adota como base filosófica a assistência de enferma-
gem integral, humanizada e individualizada, envolvendo e educando o paciente para o autocuidado,
operacionalizada pelo sistema de assistência de enfermagem. É adotado também o sistema de classi-
ficação de pacientes que compreende cinco categorias (Intensivo, Semi–Intensivo, Alta– Dependência,
Intermediário e Auto–Cuidado), permitindo que cada paciente esteja alocado e receba assistência de
acordo com seu perfil assistencial.
Formação Do Grupo E Proposta De Atuação
O grupo para atendimento destes pacientes, foi denominado: Grupo de Atendimento a Pacientes Crô-
nicos Terminais (GRAPAT) tendo iniciado suas atividades em abril de 1993. A iniciativa de sua criação
partiu dos profissionais que atuam na unidade e que há algum tempo vinha discutindo a necessidade
de assistir estes pacientes de forma holística e integrada, num contexto multidisciplinar, de modo a
minimizar as angústias e o sofrimento não só dos pacientes, e seus familiares, como também dos
profissionais que os assistem.
Este grupo, formado por duas enfermeiras, um médico clínico, um médico psiquiatra, uma assistente
social e uma psicóloga, que desenvolvem reuniões semanais para análise e discussão dos casos.
Na fase de implantação do grupo, os profissionais que atuam na unidade foram orientados sobre a
criação do mesmo, seus objetivos e forma de atuação, objetivando o engajamento de toda equipe.
O imgresso do paciente no grupo, efetivado a partir da solicitação de um dos profissionais da equipe

multidisciplinar que atua na unidade para conhecimento e análise da condição do paciente e familiar.
A partir desta solicitação o grupo inicia a análise do paciente considerando as condições clínicas levan-
tadas pelo médico responsável pelo tratamento, para que sejam conhecidos o quadro clínico e o prog-
nóstico do paciente.
Verificada estas condições cada profissional do grupo em seu âmbito de atuação expõe suas observa-
ções e propostas.
Tomando por base os dados levantados, realizado a análise e discussão dos achados visando a ela-
boração de uma proposta de atuação multidisciplinar. Para favorecer esta operacionalização os paci-
entes são classificados em duas categorias:
• Crônico Terminal sem risco iminente de vida;
• Crônico Terminal com risco iminente de vida.
Paciente Crônico Terminal Sem Risco Iminente De Vida:
Nesta categoria estão incluídos os pacientes crônicos com estabilidade do quadro clínico, com as ne-
cessidades humanas básicas afetadas e dependência total ou parcial dos cuidados de enfermagem e
com perspectivas de retorno ao domicílio.
Para os pacientes pertencentes a esta categoria, o trabalho do grupo, direcionado para o preparo emo-
cional do paciente e familiares, tornando–os habilitados para a continuidade do tratamento no domicílio,
em condições favoráveis e desejáveis.
Alguns passos são adotados para a operacionalização desta proposta:
• levantamento do grau de conhecimento do paciente sobre seu quadro clínico e prognóstico desde
que se apresente auto e halopsiquicamente orientado e esclarecimento do seu estado desde que ma-
nifeste interesse e apresente condições de sabê–lo;
• levantamento do grau de conhecimento dos familiares ou responsáveis pelo paciente sobre o quadro
clínico e prognóstico do paciente;
• comprometimento dos familiares para continuidade do tratamento no domicílio;
• levantamento das condições do domicílio e adaptações necessárias para viabilização do cuidado do

paciente no ambiente doméstico;
• preparo dos familiares para a realização dos cuidados no domicílio efetuado pelos enfermeiros;
• visita domiciliária, para supervisão e avaliação dos cuidados ministrados no domicílio realizados pelos
enfermeiros e assistente social;
• agendamento de consultas médicas e de enfermagem a nível ambulatorial para acompanhamento do

paciente;
Paciente Crônico Terminal Com Risco Iminente De Vida:
Nesta categoria estão incluídos os pacientes crônicos com risco iminente de vida; dependente total-
mente de cuidados de enfermagem e sem perspectivas de retorno ao domicílio devendo permanecer
na instituição até a sua morte.
Para os pacientes pertencentes a esta categoria, o trabalho do grupo, direcionado para amenizar o
sofrimento, garantir uma morte com dignidade e preparar os familiares para este momento.
Alguns passos adotados para a operacionalização desta proposta:
• levantamento do grau de conhecimento do paciente sobre seu quadro clínico e prognóstico desde
que se apresente auto e halopsiquicamente orientado e esclarecimento do seu estado desde que ma-
nifeste interesse e apresente condições de sabê–lo;
• levantamento do grau de conhecimento dos familiares ou responsáveis pelo paciente sobre o quadro
clínico e prognóstico do paciente;
• levantamento do grau de preparo do paciente para a morte e efetivação do preparo;
• levantamento do grau de preparo do familiar para vivenciar a perda deste membro da família e efeti-
vação do preparo;
• levantamento do interesse do paciente e do familiar em permanecer juntos durante o período que

precede a morte e providências necessárias;
• preparo dos familiares que permanecerão junto ao paciente em relação a: condição emocional, auxílio
nos cuidados e observação de alterações de sinais e sintomas;
• providências para liberação de visitas caso o paciente e familiares assim desejarem.
• preparo e orientação da equipe para a implementação da assistência planejada;
• implementação e acompanhamento das atividades programadas;
• providências para proporcionar assistência religiosa quando paciente e familiar manifestarem tal ne-
cessidade;
• favorecimento de contato com à família no período posterior ao óbito.
Em todos os passos descritos para as duas categorias ocorre a participação dos elementos do GRA-
PAT de forma individual ou conjunta de acordo com a atividade desenvolvida
Semanalmente o paciente, analisado na reunião de grupo como forma de avaliação e retroalimentação

de todo o processo garantindo sua operacionalização em consonância com o planejado e adequando
o planejamento às modificações ocorridas no desenvolvimento da proposta.
O grupo (GRAPAT) em atividade há um ano, totalizou o acompanhamento de 53 pacientes, sendo

possível verificar os benefícios para a assistência prestada, tanto sob a ótica do paciente e familiares,
quanto para a equipe que atua na unidade.
Verificou–se que a estratégia possibilita uma maior uniformização das condutas adotadas pela equipe
multidisciplinar favorecendo a avaliação da eficiência e eficácia das mesmas e a comunicação entre os
profissionais. Observouse ainda a atenuação dos conflitos anteriormente existentes entre as equipes-
decorrentes da diversidade de condutas, ausência de objetivos comuns e delineamento concreto do
caminho a ser percorrido.
Os profissionais envolvidos em todo o processo assistencial apresentam uma maior satisfação no tra-
balho, facilidade para o desenvolvimento das ações e para a comunicação por sentirem–se valorizados,
respeitadas e cooparticipes, tanto no processo decisório, quanto na implementação e avaliação da
assistência.
A troca de informações e conhecimentos nas reuniões multidisciplinares favorece o crescimento e de-

senvolvimento dos profissionais tornando–os mais competentes, conscientes, preparados e fortaleci-
dos para o desempenho de suas atividades.
Os pacientes e familiares acompanhados pelo grupo passaram a usufruir com garantia, do seu direito
à informação e de receber uma assistência direcionada às suas necessidades e expectativas, com
respeito à sua individualidade, privacidade e dignidade.
A estratégia adotada favorece ainda o estabelecimento de um canal de comunicação sempre aberto

para pacientes e familiares manifestarem seus medos, dúvidas e ansiedades, com garantia de respos-
tas coesas e seguras pela equipe, proporcionando um clima de entendimento e compreensão, funda-
mental para o enfretamento destas situações.
O trabalho desenvolvido de forma contínua e gradual, contribui para o crescimento e amadurecimento

de todas as pessoas envolvidas por propiciar uma catarse e uma retomada do próprio significado de
vida.
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO
ATENDIMENTO A PACIENTES COM COVID-19
Assistência de Enfermagem no Atendimento a Pacientes com Covid-19
Desde o início da pandemia, a equipe de enfermagem tem enfrentado diferentes desafios e experiên-
cias no cuidado aos pacientes acometidos pela Covid-19, atuando de forma decisiva em cada fase do
atendimento. O cuidado a esses pacientes tende a ser complexo e exige conhecimentos específicos e
habilidades para atuar junto a uma equipe multidisciplinar no tratamento destes pacientes.
De acordo com a Nota Técnica 04/2020 publicada pela ANVISA: “O reconhecimento precoce e o diag-
nóstico rápido de infectados e contactantes são essenciais para impedir a transmissão e prover cuida-
dos de suporte em tempo hábil. O quadro clínico inicial mais comum da doença é caracterizado como
síndrome gripal, na qual o paciente pode apresentar febre e/ou sintomas respiratórios.”
A Sistematização
A utilização da Sistematização da Assistência de Enfermagem como metodologia e operacionalização

do trabalho torna-se fundamental. Através da SAE o enfermeiro consegue direcionar e coordenar a
assistência de enfermagem de forma individualizada.
O processo se inicia durante a admissão do paciente na unidade de saúde. Através do acolhimento

com classificação de risco o enfermeiro identifica a queixa principal, os sinais e sintomas apresentados
pelo paciente determinando a gravidade do quadro clínico.
A partir disso o fluxo do paciente dentro da unidade de saúde é definido e as medidas iniciais são
tomadas pela equipe a fim de promover a estabilização clínica do paciente.
As Etapas
O processo de enfermagem acontece simultaneamente ao atendimento à medida que o enfermeiro dá

continuidade à coleta de dados acerca do estado de saúde do paciente e a sua resposta ao processo
de saúde e doença. Esta etapa compreende a Coleta de Dados ou Histórico de Enfermagem.
Na segunda etapa, o enfermeiro faz a interpretação e o agrupamento dos dados coletados anterior-
mente, estas informações irão direcionar o atendimento através da definição dos Diagnósticos de En-
fermagem (DE) prioritários. Os DE são a base para a seleção das intervenções.
Na etapa do Planejamento, o enfermeiro deverá determinar quais resultados espera alcançar através
das ações e intervenções prescritas no Plano de Cuidados. A participação do paciente nessa etapa
deve ser ativa de modo que os objetivos da assistência sejam compartilhados pela equipe e pelo próprio
paciente, quando possível. Neste momento algumas intervenções já podem ter sido implementadas e
a avaliação do resultado obtido e resposta do paciente às intervenções é feita continuamente.
Pontos chave da anamnese: “A avaliação deve ser realizada de acordo com o grau de comprometi-
mento respiratório e sistêmico para classificar e definir a conduta terapêutica.”
O quadro clínico mais frequentemente referido é a Síndrome Gripal, sendo as principais manifestações
febre, dispneia, tosse, coriza, mialgia, fadiga, diarreia e outras manifestações extrapulmonares como
tromboembolismo, alterações cardíacas, renais, neurológicas, hepáticas, endócrinas ou dermatológi-
cas.
O enfermeiro deve estar atento a alguns pontos da anamnese e realizar um exame físico direcionado
abordando a História Patológica Pregressa do paciente identificando quais comorbidades o paciente já
possuía (Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus, alguma doença crônica respiratória como asma, bron-
quite, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC) que podem atuar como fator agravante.
Hábitos e Estilo de vida, como sedentarismo, tabagismo e etilismo.
No exame físico alguns achados como certo grau de desidratação, cianose de extremidades ou central
de acordo com o grau de hipoxemia e a perfusão periférica, com tempo de enchimento capilar lentifi-
cado, sinais de esforço respiratório, uso de musculatura acessória, tiragem intercostal, taquidispneia,
que podem levar a agitação e ansiedade devido a um quadro de hipóxia, diminuição do murmúrio ve-
sicular e presença de ruídos adventícios, alterações do ritmo e ausculta cardíaca, aumento dos ruídos
hidroaéreos quando estiver presente sintomas como náusea e diarréia, edema de extremidades e al-
terações cutâneas. Todas essas informações deverão ser registradas no prontuário do paciente se-
guida pelas próximas etapas do PE.
Os Resultados Esperados serão determinados em conjunto com a equipe e com o paciente de acordo
com o que se espera atingir a partir de cada intervenção, seja melhoria do padrão respiratório, melhora
da oxigenação, correção dos distúrbios metabólicos entre outros.
Agora iremos elencar algumas intervenções de acordo com os possíveis DE para os pacientes com
Covid-19;
a) DE: Risco de Contaminação relacionado à exposição ao microrganismo coronavírus
Orientar quanto a necessidade de isolamento do paciente;
Treinar e realizar a utilização correta dos equipamentos de proteção individual (EPIs) entre todos os
membros da equipe;
Capacitar os colaboradores para a correta paramentação (higiene de mãos com álcool 70%, uso do
gorro, óculos de proteção, máscara, avental e luvas) e reforçar a importância da desparamentação
segura;
Orientar medidas de acionamento da equipe.
b) DE: Contaminação
Otimizar o controle e segurança do ambiente;
Realizar proteção contra infecção;
Realizar precauções contra aspiração por gotículas e aerossóis.
c) DE: Isolamento Social relacionado à necessidade de controle de disseminação de microrganismo

caracterizado por manutenção no lar e não contato direto com a sociedade
Prover apoio familiar;
Identificar fatores para a melhoria no sistema de apoio.
d) DE: Troca de Gases Prejudicada relacionada ao comprometimento pulmonar evidenciado por dis-
pneia e padrão respiratório anormal
Realizar a interpretação de dados laboratoriais (gasometria);
Promover oxigenoterapia;
Otimizar a assistência ventilatória segura e interdisciplinar.
e) DE: Risco de Solidão relacionado ao isolamento social
Avaliar estado emocional do paciente;
Promover medidas de conforto;
Estimular a participação do paciente e familiares no tratamento;
Acionar a equipe de psicologia em casos de sinais de alarme.
f) DE: Padrão Respiratório Ineficaz relacionado a dor e fadiga evidenciado por dispneia
Manter cabeceira elevada entre 30 e 45º;
Registrar movimentos torácicos observando a existência de simetria, uso de musculatura acessória e

retração de músculos supraclaviculares e intercostais;
Monitorar frequência, ritmo, profundidade e esforços na respiração;
Fornece oxigênio suplementar por meio de cânula nasal (até 5 L/min) ou máscara facial não reinalante
com reservatório (até 10L/min) para uma SpO2 alvo ≥93%.
Monitorar a ocorrência da fadiga de músculos diafragmáticos (movimento paradoxal);
Auscultar os sons respiratórios, observando as áreas de ventilação diminuída/ausente e a presença de

ruídos adventícios;
Avaliar a presença de cianose;
Monitorar a ocorrência de aumento da inquietação, ansiedade e falta de ar;
Registrar mudanças no SaO2, SpO2,SvO2, PaCO2, ETCO2;
Monitorar a ocorrência de dispneia e eventos que melhorem ou piorem;
Monitorar a ocorrência de crepitação;
Promover aplicação de peróxido de hidrogênio 0,5% a 1% ou povidona 0,2% nas estruturas bucais
antes da realização da higiene bucal com solução aquosa de digluconato de clorexidina a 0,12% a cada
12 horas.
g) DE: Ventilação Espontânea Prejudicada relacionado a fadiga da musculatura respiratória evidenci-

ado por dispneia
Manter a cabeceira elevada de 30-45°;
Realizar a pronação do paciente por meio da manobra do envelope e dos três momentos do giro, com
a participação de, no mínimo, médico, enfermeiro, fisioterapeuta e técnicos de enfermagem.
Mensurar peso e altura do paciente para o cálculo do volume corrente predito (≤6 mL/kg);
Monitorar os ajustes do ventilador mecânico, registrando aumentos nas pressões inspiratórias e redu-
ções no volume corrente, conforme apropriado;
Ajustar e monitorar os alarmes ventilatórios;
Monitorar assincronias;
Utilizar o sistema de aspiração fechado e aspirar se estritamente necessário e anotar aspecto das
secreções;
Aspirar vias aéreas superiores se necessário;
Manter o balonete do tubo (cuff) com ar até uma pressão entre 25-30 cmH2O;
Trocar filtro HME e/ou sistema de aspiração fechado a cada 7 dias em caso de sujidade, condensação
ou dano;
Realizar o clampeamento do tubo traqueal e pausar o ventilador mecânico em caso de desconexão;
Efetivar a mobilização no leito;
Promover a contenção física em caso de risco de extubação acidental.
h) DE: Risco de Flebite, Risco de Sangramento e Risco Tromboembolismo Venoso relacionado a mo-
bilidade prejudicada e aumento de dímero D
Avaliar a presença de edema e sinais flogísticos de inflamação nos membros;
Apreciar tempo de enchimento capilar;
Realizar a troca de acesso venoso se suspeita de flebite;
Avaliar extremidades por meio da perfusão;
Avaliar a qualidade e a força dos pulsos periféricos
Observar a presença de equimoses, petéquias, hematomas ou sinais de sangramento.
Realizar teste de Allen antes da canulização da artéria radial ou coleta por punção de sangue arterial.
Investigar febre.
Aquecer as extremidades com placas de aquecimento ou algodão ortopédico
i) DE: Risco de Delirium
Avaliar orientação auto e alopsíquica;
Promover medidas de conforto e suporte emocional;
Promover o ciclo sono-vigília do paciente.
Avaliar nível e tipo de droga de sedação;
Realizar avaliação de nível de consciência pela escala RASS;
Avaliar paciente pela escala CAM-ICU, se possível;
Informar diariamente ao paciente sobre o tempo (dia, mês, ano, hora) e o espaço (onde ele se encontra)
Avaliar o tamanho das pupilas, a simetria e a acomodação à luz
Implementar cuidados oculares para a prevenção do olho seco e lesão de córnea.
Acionar equipe de psicologia em caso de sinais de alarme.
j) DE: Risco de Queda
Avaliar orientação auto e alopsíquica;
Orientar o paciente a pedir ajuda (se consciente e orientado);
Manter grades elevadas.
k) DE: Dor Aguda relacionada a agente biológico lesivo evidenciada por relato de comportamento de
dor/alterações nas atividades
Avaliar a presença de edema e sinais flogísticos nos membros;
Suspeitar se paciente apresenta aumento da FC, PA ou face de dor;
Avaliar a dor conforme escala preconizadas pela instituição;
Medicar conforme prescrição médica
Avaliar a eficácia das medidas de controle da dor.
l) Risco de Desequilíbrio Eletrolítico relacionado a presença de vômito e diarreia
Estimular o paciente a ingesta hídrica
Controlar o débito urinário continuamente pelo cálculo da produção de urina em mL/kg/h
Avaliar as características do vômito quanto ao volume, cor e odor.
Avaliar o grau de edema periférico por meio de escala em cruzes de +1 a +4.
Monitorar a perda de líquidos por sangramento, vômito, diarreia, transpiração e/ou sialorréia
Monitorar o equilíbrio de líquidos e os níveis séricos de eletrólitos.
Monitorar sinais de desidratação.
Realizar cateterismo vesical de alívio ou de demora conforme necessidade
m) Débito Cardíaco Diminuído (ou Risco de) relacionado ao processo patológico evidenciado por pal-
pitações cardíacas e dispneia
Garantir a titulação ideal das doses de vasopressor e/ou inotrópico para manter uma PAM ≥65 mmHg,
com infusão em lúmen distal exclusivo do cateter venoso central.
Monitorar a ocorrência de arritmias cardíacas e instabilidade hemodinâmica.
Monitorar sinais e sintomas de congestão pulmonar, congestão sistêmica ou baixo débito cardíaco.
n) Fadiga relacionada a processo patológico evidenciada por aumento dos sintomas físicos
o) Hipertermia (ou Risco de) relacionada a processo infeccioso evidenciado por pele quente ao toque
Acompanhar curva de temperatura e verificar a temperatura corporal de 4/4h;
Inspecionar a ingestão e a eliminação de líquidos;
Monitorar reações de desorientação/confusão
Atentar para sinais de disfunção orgânica: hipotensão arterial; oligúria (≤0,5 mL/kg/h) ou elevação da
creatinina (>2 mg/dL); relação PaO2 /FiO2 <300 mmHg ou baixa saturação de oxigênio pela oximetria
de pulso; plaquetopenia; hiperlactatemia; alteração do nível de consciência; agitação; delirium e/ou
aumento significativo de bilirrubinas.
Monitorar sinais e sintomas de infecção....
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ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DE FERIDAS
Assistência de Enfermagem no Tratamento de Feridas e Paf
Tratar feridas é uma atividade cotidiana do enfermeiro, porém esse cuidado confronta a autonomia das
atividades desse profissional frente aos pacientes portadores de feridas.
Por muitos séculos, o tratamento de feridas pretendia alcançar resultados cicatriciais em menor tempo
possível. Na pré-história eram utilizados agentes como: extratos de plantas, água, neve, gelo, frutas e
lama que eram colocados nas feridas. Na Mesopotâmia, elas eram lavadas com água ou leite e o
curativo era realizado com mel ou resina.
Lã de carneiro, folhas e cascas de árvore eram utilizadas para sua cobertura. Os egípcios diziam que
uma ferida fechada cicatrizava mais rápido do que aberta, por isso, utilizavam tiras de pano para manter
unidas as margens da lesão. Hipócrates sugeria que as feridas contusas fossem tratadas com calor e
pomadas para promover a supuração, remover material necrótico e reduzir a inflamação. No início da
era cristã, se preconizava o fechamento primário das feridas recentes e desbridamento das contami-
nadas para posteriormente poderem ser suturadas.
Com o passar do tempo estudos quanto ao tratamento de feridas foram evoluindo, com o avanço da
química que descobriu os compostos de cloro e iodo que foram utilizados para limpeza do material e
da pele nos séculos XVIII e XIX. Hoje pretende-se interferir na biologia molecular, abordando a síntese
de substâncias envolvidas nos fenômenos cicatriciais.
Devido ao avanço tecnológico houve uma ascensão quanto aos produtos e métodos utilizados na área
do tratamento de feridas, tratar uma ferida não é apenas fazer com que ela cicatrize, é preciso ir mais
a fundo, saber a causa, e tratar as comorbidades presentes que contribuem para a piora ou para o
surgimento de novas lesões.
A pele é o maior órgão do corpo humano tendo como principais funções: proteção contra infecções,
lesões ou traumas, raios solares, controle da temperatura corporal e função sensorial. É composta por
três camadas: epiderme, derme e hipoderme.
As lesões, úlceras ou feridas que ocorrem, podem atingir não apenas a pele em uma ou mais camadas,
mas também tecido muscular, tendões, nervos e ossos. Uma ferida é representada pela interrupção da
continuidade de um tecido corpóreo, em maior ou em menor extensão, causada por qualquer tipo de
trauma físico, químico, mecânico ou desencadeada por uma afecção clínica, que aciona as frentes de
defesa orgânica para o contra-ataques.
Lesão por pressão é qualquer alteração da integridade da pele decorrente da compressão não aliviada
de tecidos moles entre uma proeminência óssea e uma superfície dura.
É classificada conforme o grau de dano observado nos tecidos (pele, subcutâneo, músculos, articula-
ções, ossos).
O cuidado de enfermagem com as lesões de pele necessita atenção especial por parte dos profissionais
da saúde, destacando-se o papel do enfermeiro, que busca novos conhecimentos para fundamentar
sua prática.
Algumas lesões podem tornar-se crônicas, cuja incidência aumenta gradativamente em todo o mundo,
gerando um impacto negativo sobre a qualidade de vida dos pacientes, pois causam dor em diferentes
níveis, afetam a mobilidade e possuem caráter repetitivo. Fazendo necessária a sistematização do
cuidado com esses pacientes, constituindo, a avaliação da ferida, fator determinante para a terapêutica
adequada.
Os enfermeiros exercem importante papel no tratamento da lesão cutânea e devem estar sempre em
busca de novos conhecimentos, desafiando seu conhecimento técnico científico. Porém, muitas vezes
encontram dificuldades para identificar a fase correta da cicatrização e confundem as características
normais e anormais associadas a esse processo.
Como o profissional de enfermagem está diretamente relacionado ao tratamento de feridas, seja em

serviços de atenção primária, secundária ou terciária, é importante manter a observação contínua com
relação aos fatores locais, sistêmicos e externos que condicionam o surgimento da ferida ou interfiram
no processo de cicatrização. Para tanto, é necessária uma visão clínica que relacione alguns pontos
importantes que influenciam neste processo, como o controle da patologia de base (hipertensão, dia-
betes mellitus), aspectos nutricionais, infecciosos, medicamentosos e, sobretudo, o rigor e a qualidade
do cuidado educativo.
É importante ressaltar a associação dos curativos que serão aplicados de acordo com os aspectos e
evolução da ferida.
Esta pesquisa teve por objetivo revisar artigos que destacam o papel do enfermeiro na avaliação, clas-
sificação e tratamento de pacientes portadores de lesão por pressão, pois hoje a prática de cuidados a
pacientes portadores de feridas é uma especialidade da enfermagem que requer conhecimento espe-
cífico, e justifica-se devido a dificuldade apresentada pelos profissionais de enfermagem na avaliação
e classificação das lesões por pressão que os pacientes apresentam, pois desta avaliação depende o
correto tratamento e evolução dessas lesões.
Em uma busca inicial foram encontrados 56 artigos, como critérios de inclusão foram selecionados 25
artigos publicados a partir de 2004 pois relata a evolução dos tratamentos de lesões, artigos em portu-
guês e que correspondiam as necessidades do estudo, excluímos 31 artigos para isso os critérios uti-
lizados foram os artigos em inglês e os que não apresentaram assuntos relacionados à temática.
Foi realizada a leitura e análise dos textos que então foram utilizados de acordo com sua colocação no
desenvolvimento do trabalho. Utilizamos os descritores lesão por pressão, ferimentos e lesões, avalia-
ção em enfermagem e terapêutica.
Lesão
A pele é considerada o maior órgão do corpo humano e tem como funções a proteção contra infecções,
lesões ou traumas, raios solares, controle da temperatura corporal e função sensorial. É composta por
três camadas: epiderme, derme e hipoderme .
A integridade da pele prejudicada é referida como um estado no qual o indivíduo apresenta lesão em
mucosa, córnea e tecido cutâneo, tendo como características definidoras a solução de continuidade da
pele, destruição das camadas da pele e a invasão de estruturas do corpo.
As feridas são representadas não apenas pela rotura da pele e do tecido celular subcutâneo, mas
também por lesão em músculos, tendões e ossos. As feridas podem ser classificadas quanto a etiolo-
gia, complexidade e tempo de existência.
Essas lesões acometem a população de maneira geral, independente de sexo, idade ou etnia, e deter-
mina um alto índice de pessoas com alterações na integridade da pele, constituindo um sério problema
de saúde pública.
Porém não existem dados estatísticos a nível nacional que comprovem este fato, devido aos registros
desses atendimentos serem escassos. Sabemos que o surgimento de feridas onera os gastos públicos
e prejudica a qualidade de vida da população. Diante desses fatos existe a necessidade do saber ava-
liar e acompanhar, para tratar adequadamente as pessoas portadoras de lesões de pele.
As feridas causam a seus portadores e familiares problemas como: dor permanente, incapacidade,
sofrimento, perda da autoestima, isolamento social, gastos financeiros, afastamento do trabalho e alte-
rações psicossociais.
Lesão por pressão é definida como uma área de morte celular localizada devida a pressão de tecidos
moles por longos períodos, de uma proeminência óssea sobre uma superfície dura.
Os cuidados com as lesões exigem atuação interdisciplinar, adoção de protocolo, conhecimento espe-
cífico, habilidade técnica, articulação entre os níveis de complexidade de assistência do Sistema Único
de Saúde (SUS) e participação ativa dos portadores dessas lesões e seus familiares, dentro de uma
perspectiva holística. Neste contexto Dantas, Torres e Dantas, afirmam ser fundamental no tratamento
do portador de feridas a assistência sistematizada pautada em protocolo, que contemple avaliação
clínica, diagnóstico precoce, planejamento do tratamento, implementação do plano de cuidados, evo-
lução e reavaliação das condutas e tratamento, além de trabalho educativo permanente em equipe
envolvendo os portadores de lesão, familiares e cuidadores.
A lesão por pressão é comum em proeminências ósseas, proveniente de pressão, fricção e cisalha-
mento e de fatores internos ao paciente que produzem lesão tissular de pele e/ou tecido subjacente,
não cicatriza facilmente, causa dor e desconforto, e requer abordagem multiprofissional no cuidado.
A etiologia inclui fatores internos do paciente, tais como: extremos de idade, comorbidades, estado
nutricional, hidratação, condições de mobilidade e nível de consciência; e externos, como: pressão,
cisalhamento, fricção e umidade.
A lesão por pressão é um problema para os serviços de saúde, envolvendo a equipe multidisciplinar.
Sua prevalência, segundo a literatura internacional, em pacientes internados é de 3 a 14%. Diante da
complexidade do problema é imperativo que medidas preventivas sistematizadas e de caráter instituci-
onal com envolvimento de toda a equipe de enfermagem sejam adotadas.
A qualidade e a segurança são imprescindíveis nos serviços de saúde, por este motivo as instituições
têm implementado políticas de qualidade, visando atender as necessidades e exigências de seus cli-
entes. Para avaliar a qualidade é utilizado um indicador que nos mostre as deficiências do sistema,
para então trabalharmos na correção destas falhas.
Os indicadores são dados numéricos estabelecidos através de um ou mais eventos, isolados ou não
como por exemplo a prevalência (número total de casos) de lesões por pressão em instituições hospi-
talares no Brasil, a lesão por pressão é um indicador de qualidade para a enfermagem, e esses indica-
dores devem ser revistos periodicamente.
Meleiro et al, diz que a prevalência geral de lesão por pressão foi de 19,5% dos 3.701 pacientes do
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo em SP. Matos, Duarte, Minetto, dizem que a pre-
valência de lesão por pressão foi de 57,89% dos 19 pacientes que estiveram internados por mais de
24 horas no CTI do Hospital Público do Distrito Federal em MG.
Lima, Guerra, afirmam que a prevalência de lesão por pressão foi de 22% dos 62 pacientes internados
na Clínica Neurocirúrgica do Hospital da Restauração de PE. Desta forma, podemos observar que do
universo de 3.782 pacientes observados nos trabalhos anteriormente citados, 1.510,72 pacientes (em
média) apresentaram algum tipo de lesão por pressão, o que representa cerca de 39,95% do total.
Observando os dados vemos que é grande o número de pacientes que desenvolvem lesão por pressão
em instituições hospitalares, e isso gera aumento nos gastos. Usar de maneira consciente materiais
médico hospitalares é de extrema importância à administração dos recursos das instituições, pois as
despesas são crescentes e em contrapartida os recursos são escassos.
No Brasil a política de saúde é do tipo assistencialista, e o direito a saúde é definido como dever do
Estado na Constituição Federal. Porém essa política se torna muito onerosa devido o crescimento po-
pulacional, a problemas administrativos e desperdícios.
Os gastos com o tratamento de lesão por pressão em instituições públicas acabam sendo maior se
comparados a instituições privadas pois não existe um controle efetivo desse tipo de material, já na
privadas os recursos são restritos e mesmo os que são cobertos pelos convênios não são liberados
facilmente.
O uso de coberturas para o tratamento das lesões é comum, e não existem comparações o a respeito
da eficácia/efetividade e dos custos no tratamento. Levando em consideração os custos com as cober-
turas, materiais e profissionais, variam entre R$ 16,41 à R$ 260,18, dependendo do tipo de cobertura
e tempo de tratamento devido a evolução da lesão.
Segundo Costa et al, o reconhecimento dos custos é indispensável para levantar os gastos para o
adequado planejamento da assistência. Assim, o custo benefício do tratamento das úlceras deve ser
avaliado pelo profissional de enfermagem no momento da prescrição, de modo que este escolha a
melhor indicação com o menor custo e promova a adesão ao tratamento de forma contínua.
Diante da complexidade do tema e da identificação de que a lesão por pressão é um problema evitável
na maioria das vezes, consideramos que a prevenção é fundamental, e se torna imperativa a reavalia-
ção dos processos de cuidado prestados pela equipe de enfermagem na instituição. Uma forma de
sistematizar esse cuidado é o estabelecimento de protocolos que incluam avaliação de risco, medidas
preventivas e terapêuticas.
O reconhecimento dos indivíduos em risco de desenvolver lesão por pressão não depende somente da
habilidade clínica do profissional, mas também é importante o uso de um instrumento de medida, como
uma escala de avaliação que apresente adequados índices de validade preditiva, sensibilidade e es-
pecificidade.
Uma lesão por pressão pode se tornar um problema judicial para a instituição e para o Enfermeiro. A
portaria nº 529/2013 do Ministério da Saúde, instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente
(PNSP), onde em seus art. 6º e 7º tem por finalidade promover ações que visem à melhoria da segu-
rança do cuidado em saúde através do processo de construção consensual entre os diversos atores
que dele participam, e de propor e validar protocolos, guias e manuais voltados a segurança do paciente
em diferentes áreas, tal como: lesões por pressão, portanto é de responsabilidade do enfermeiro evitar
que essas lesões aconteçam.
O gerenciamento de risco, atividade prevista na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem, assume

papel preponderante, pois a segurança do paciente no tratamento se refere às iniciativas que visam
prevenir e reduzir eventos adversos decorrentes do cuidado à saúde, a fim de prevenir esses eventos
que podem causar danos, tais como as lesões por pressão.
O artigo 11° da referida lei dispõe a prevenção e controle sistemático de danos que possam ser causa-
dos à clientela durante a assistência de enfermagem.
Além disso, o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE), em seu artigo 12° traz como
dever e responsabilidade do profissional de enfermagem assegurar a pessoa, família e coletividade
assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência.
Avaliação
A avaliação da lesão é a etapa de importância fundamental para o tratamento adequado do paciente,

uma avaliação equivocada pode causar muita dor, aumentar a lesão e elevar o custo e o tempo de
tratamento.
Devido a importância da avaliação e classificação para a aplicação do correto tratamento das feridas,
é necessário investigar quais os aspectos são considerados na avaliação de feridas pelos enfermeiros
assistenciais em pacientes hospitalizados, haja vista que o tratamento depende de avaliações constan-
tes, de acordo com cada momento da evolução do processo de cicatrização.
O ideal é que os pacientes sejam acompanhados pela equipe de saúde e avaliados continuamente
acerca do estado geral de saúde, orientados a adquirir novos hábitos de vida, por meio de consultas
frequentes e sucessivas sessões de trocas de curativos.
Santos et al, diz que:
“A avaliação de feridas, quanto aos mais diversos aspectos, é fundamental para a prescrição de um
tratamento adequado, envolvendo desde a etiologia até as características clínicas do leito da lesão e
área circundante, bem como as doenças de base do cliente.
O olhar especializado da enfermagem é fundamental e indispensável para a determinação de um tra-

tamento apropriado das feridas e que ao se analisar que a pele, além de ser o cartão de apresentação,
é o maior órgão do ser humano, torna-se evidente a responsabilidade, principalmente do profissional
enfermeiro, em promover e cooperar com o organismo para uma perfeita reconstrução tecidual, porém
entender a cicatrização como um processo endógeno não implica em descuidar do tratamento tópico.
”
O processo de cicatrização tem a finalidade de cura das feridas e pode ser dividido didaticamente em
três fases que se superpõem: inflamatória, proliferativa e de remodelação. Durante a primeira fase,
ocorrem hemostasia, migração de leucócitos e início da cascata de reparação tecidual. O segundo
estágio do processo de cicatrização é a fase de proliferação, que se caracteriza por fibroplasia, angio-
gênese e reepitelização.
A última fase do processo de cicatrização é responsável pelo aumento da resistência do leito danificado.
Os fenômenos anteriormente descritos referem-se ao processo de cicatrização fisiológica, porém há

situações em que ocorre diminuição da resposta do organismo, como no diabetes mellitus e/ou na
exposição excessiva à radiação, formando-se, assim, úlceras que traduzem a falta de cicatrização.
Pode, também, ocorrer aumento dessa resposta, como nos casos de cicatriz queloidiana ou cicatriz
hipertrófica que se apresentam como cicatrizes exuberantes.
Santos et al, diz que:
“Na avaliação, deve-se verificar se há fatores locais que alteram a evolução fisiológica da cicatrização.
Atentar para os sinais (exsudação purulenta; hipertermia; eritema; dor e calor local e edema) que indi-
cam a presença de infecção, pois a mesma provoca destruição tecidual, retarda a síntese de colágeno
e impede a epitelização. A avaliação e a verificação da ferida devem ser realizadas a cada troca de
curativo. ”
Avaliar uma ferida pode ocasionar interpretações variadas devido a sua diversidade quanto à natureza,
forma e localização, além da percepção própria de cada enfermeiro, tendo em vista a diferença de
conhecimentos que existe entre os profissionais que realizam essa prática.
Uma mesma ferida pode ser avaliada e ter diferentes registros, podendo gerar interpretações divergen-
tes ou conflitantes. Para garantir a confiança interobservadores, faz-se necessário que o parecer de
um profissional coincida com o de seus colegas.
Essa confiabilidade pode ser garantida por meio de instrumentos precisos, com padrões e critérios
definidos, dentre eles a localização anatômica, tamanho da lesão, cor, tipo de tecido lesado e sua
extensão, presença de corpos estranhos, fístulas, túneis e cistos, condição da pele ao redor e caracte-
rística do exsudato devem seguir um mesmo padrão de descrição entre profissionais da mesma equipe.
Como o processo cicatricial evolui constantemente, se faz necessária constante avaliação pois certos
curativos podem deixar de ser a melhor indicação após alguns dias, assim como podem não apresentar
o resultado esperado necessitando ser substituído antes do tempo previsto, os pacientes podem reagir
de forma diferente, mesmo que apresentem feridas semelhantes. O acompanhamento adequado é
fundamental e deve ser feito por profissional capacitado.
A avaliação tem diferentes etapas, avaliamos uma ferida com relação a sua localização, extensão (com-
primento e largura, profundidade ou túnel), exsudato (quantidade, aspecto, odor), leito (tipo de tecido
exposto, classificação quando aplicável), margem (regular ou não, macerada, hiperqueratose, epiteli-
zação), pele perilesional (integra, lesionada, ressecada, hiperpigmentada, hiperemia, flictemas) e
quanto a dor.
Em abril de 2016 a Associação Brasileira de Estomaterapia – SOBEST divulgou a
atualização das descrições de lesão por pressão e na classificação dessas lesões segundo o National
Pressure Ulcer Advisory Panel - NPUAP e descrita a seguir:
“Lesão por pressão: Lesão por pressão é um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes,
geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro
artefato.
Estágio 1: Pele íntegra com área localizada de eritema que não embranquece.
Estágio 2: Perda parcial da pele, com exposição da derme, de coloração rosa ou vermelha, úmido e
pode também apresentar-se como uma bolha intacta ou rompida.
Estágio 3: Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível, apresenta tecido de
granulação, pode ocorrer descolamento e túneis.
Estágio 4: Perda da pele em sua espessura total com exposição direta da fáscia, músculo, tendão,
ligamento, cartilagem ou osso, esfacelo e/ou escara pode estar visível, pode apresentar túneis.
Lesão por pressão não classificável: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a
extensão do dano não pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara.
Lesão por pressão tissular profunda: Pele intacta ou não, com área de descoloração, vermelha escura,
marrom ou púrpura que não embranquece ou bolha com exsudato sanguinolento.
Lesão por pressão relacionada a dispositivo médico: Esta relacionada a dispositivo médico, geralmente
apresenta o padrão ou forma do dispositivo. Lesão por pressão em membranas mucosas: Essa lesão
ocorre devido o uso de dispositivos médicos no local do dano, essas lesões não podem ser categori-
zadas”.
Prevenção
Falamos muito em como avaliar e classificar corretamente as lesões por pressão para poder tratá-las
adequadamente, porém sabemos que a prevenção da lesão por pressão é mais importante que as
propostas de tratamento, visto que o custo é menor e o risco para o paciente é praticamente inexistente.
Porém, este processo deve envolver uma equipe multidisciplinar integrada para a obtenção dos melho-
res resultados.
O conhecimento e entendimento da definição, causas e fatores de risco por parte dos profissionais da
saúde se faz necessário, a fim de se implantar medidas de prevenção e tratamento mais eficazes.
As ações preventivas dos cuidados referem-se à atenção constante às alterações da pele; identificação
dos pacientes de alto risco; manutenção da higiene do paciente e leito; atenção a mudança de decúbito,
aliviando a pressão e massagem de conforto, além de outras medidas como a movimentação passiva
dos membros, deambulação precoce, recreação, secagem e aquecimento da comadre antes do uso
no paciente, dieta e controle de ingestão líquida e orientação ao paciente e família quanto às possibili-
dades de lesões por pressão .
De acordo com Malicia et al, as lesões por pressão são consideradas como eventos adversos ocorridos
no processo de hospitalização, que refletem de forma indireta a qualidade do cuidado prestado. Para
avaliar o risco que um paciente apresenta em desenvolver lesão por pressão é utilizada a escala de
Braden (quadro 1), de acordo com esta escala, são avaliados os seguintes fatores de risco:
Dentre todas as ações que foram descritas a que tem fundamental relevância é a prevenção das lesões
por pressão, sabemos que avaliar adequadamente é necessário para que seja tratada corretamente,
porém evitarmos que essas lesões ocorram é muito melhor do que tratá-las posteriormente, por isso é
importante que seja efetiva a mudança de decúbito e a adoção de medidas preventivas como, equipar
as unidades hospitalares com material que proporciona alívio de zonas de pressão, monitorizar o grau
de risco, incidência e prevalência, sensibilizar as equipes para a problemática, pois utilizando desses
meios é possível evitar os grandes gastos com materiais para curativos especiais.
Curativo
O curativo deve ser um meio de facilitar a cicatrização e não de impedi-la, porém se mal escolhido pode
não somente retardar sua cicatrização como também agravar sua condição ainda mais.
O curativo ideal deve ser capaz de manter alta umidade entre a sua interface e a da ferida, remover o
excesso de exsudato, permitir a troca gasosa, fornecer isolamento térmico, ser impermeável a bacté-
rias, ser isento de contaminação externa à ferida e permitir sua remoção sem causar trauma na lesão.
Curativo ou cobertura é definido como um meio terapêutico que consiste na limpeza e aplicação de
material sobre uma ferida para sua proteção, absorção e drenagem, com o intuito de melhorar as con-
dições do leito da ferida e auxiliar em sua resolução.
Curativos podem ser, em algumas ocasiões, o próprio tratamento definitivo; em outras, apenas uma
etapa intermediária para o tratamento cirúrgico. Há no mercado mundial diversos materiais de curativo
que podem ser utilizados nas diferentes etapas de tratamento das feridas, a saber: higienização, des-
bridamento, diminuição da população bacteriana, controle do exsudato, estímulo à granulação e prote-
ção da reepitelização.
De acordo com Franco, Gonçalves, para incisões cirúrgicas, a oclusão deverá ser por 24 a 48 horas
mantendo o curativo seco. Nas feridas abertas, a antiga controvérsia entre curativo seco e curativo
úmido deu lugar a uma proposta atual de oclusão e manutenção do meio úmido. A cicatrização através
do meio úmido tem as seguintes vantagens quando comparadas ao meio seco:
O avanço da tecnologia do cuidar, a padronização de um método e sua aplicabilidade correta garantem

a melhora mais rápida do paciente e o reconhecimento do trabalho prestado pelo enfermeiro. O proto-
colo é o plano exato e detalhado para um esquema terapêutico.
O protocolo promoverá orientação para a equipe de enfermagem, estado de saúde do cliente e carac-
terísticas que proporcionarão ao mesmo um tratamento eficaz e uma reabilitação completa. Ao avaliar
uma ferida deve-se identificar a influência direta da “história da ferida”.
Como causa, tempo de existência, presença ou ausência de infecção. Além disso, deve ser avaliada a
dor, edema, extensão e profundidade da lesão às características do leito da ferida.
A sua classificação constitui importante forma de sistematização, necessária para o processo de avali-
ação e registro que podem se classificar pela origem ou pelo tipo de agente causal. O profissional deve
avaliar o grau de contaminação, que possui um importante fator na escolha do tratamento.
Os enfermeiros, tem a responsabilidade de prever e prover recursos humanos, materiais e estruturais,

utilizando dados científicos para implantar medidas preventivas de lesão por pressão. Porém quando o
desenvolvimento de lesão por pressão é inevitável, é necessária a adoção de ações terapêuticas ade-
quadas a fim de minimizar as suas consequências e evitar a evolução de sua gravidade. Sendo assim
os enfermeiros precisam além do conhecimento técnico científico, possuir informações sobre os custos
decorrentes dos cuidados de enfermagem para o tratamento de lesão por pressão a fim de direcionar
o uso racional e eficiente de recursos escassos, contribuindo, efetivamente, com o gerenciamento dos
custos associados.
De acordo com o novo consenso estabelecido em 13 de abril de 2016 pelo National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP), entidade que trata e previne as lesões por pressão, foi anunciada uma mu-
dança na terminologia de úlcera de pressão. Agora, o termo “lesão por pressão” deve ser utilizado por
todo os profissionais de saúde, pois descreve com mais precisão as lesões em peles intactas e ulcera-
das. No sistema anterior, o estágio 1 era descrito de uma forma, e as outras categorias eram descritas
de outra o que poderia gerar confusão, pois a definição de cada estágio se referia às lesões como
“úlceras de pressão”. Além da mudança de terminologia, agora devemos utilizar números arábicos no
nome das fases, em vez de algarismos romanos. Ainda, alguns termos foram removidos e outros adi-
cionados as definições de ferimento.
Alguns artigos utilizados nesta pesquisa são anteriores a esta data, portanto onde se lia úlcera por
pressão lê-se lesão por pressão.
Esta revisão literária analisou 25 artigos que tratam de assuntos que envolvem a avaliação, classifica-
ção, tratamento, prevenção, incidência, prevalência, gastos e sobre o papel do enfermeiro na assistên-
cia e educação em saúde prestada ao paciente portador de lesão por pressão.
Essas lesões acometem muitas pessoas e isso ocorre independente de sexo, idade ou etnia, consti-
tuem um grave problema de saúde pública e devido a ausência de registros desses atendimentos não
é possível mensurar dados estatísticos a nível nacional que comprovem isso.
O fato é que os surgimentos dessas lesões oneram os gastos e prejudicam a qualidade de vida da
população. Então isso nos leva a crer que a correta avaliação é imprescindível para tratar adequada-
mente as pessoas portadoras de lesões de pele.
Verificamos que é de fundamental importância que o enfermeiro tenha conhecimento sobre todo o pro-
cesso que envolve o tratamento do paciente, o desenvolvimento de um protocolo que siga uma ordem
na avaliação, classificação, escolha do curativo adequado, acompanhamento e reavaliação da lesão,
pois a avaliação da ferida é fator determinante para a terapêutica adequada, deve ser aplicada também
a utilização de padrões de classificação de risco para auxiliar na prevenção.
O protocolo é um esquema terapêutico que orienta a equipe quanto a avaliação e aplicação do trata-
mento mais adequado para a reabilitação integral do paciente. A avaliação deve levar em conta a
causa, tempo de existência, presença ou ausência de infecção na lesão, e deve seguir uma ordem
lógica de classificação, escolha do curativo adequado, acompanhamento e reavaliação da lesão, bem
como a utilização de padrões de classificações de riscos que auxiliam na prevenção da ocorrência
dessas lesões, que não podem ser tratadas apenas pelo que é possível ver, comorbidades e alterações
fisiológicas devem ser corrigidas em conjunto com o tratamento local.
Os enfermeiros têm o papel fundamental na avaliação e no tratamento dessas lesões e devem sensi-
bilizar, incentivar e treinar a equipe para que sigam padrões definidos de tratamento, tem também a
responsabilidade de prever e prover recursos humanos, materiais e estruturais, e de implantar medidas
preventivas para que assim tenhamos melhores resultados.
Este trabalho concluiu que o enfermeiro tem papel crucial tanto no tratamento das lesões por pressão,
onde depende da correta avaliação e classificação, quanto para a escolha do tratamento mais ade-
quado, e na aplicação de medidas de prevenção dessas lesões. O avanço da tecnologia do cuidar,
a padronização de um método e sua aplicabilidade correta garantem a melhoria mais rápida do paciente
e o reconhecimento do trabalho prestado pelo enfermeiro.
Quanto aos pacientes, estes devem ser acompanhados e avaliados continuamente acerca do estado
geral de saúde, passar por consultas sempre que necessário e adotar hábitos saudáveis.
É de extrema importância que o enfermeiro tenha conhecimento sobre todo o processo que envolve o
tratamento do paciente e que desenvolva um protocolo de atendimento par pacientes com lesões por
pressão para que toda a equipe envolvida possa seguir os mesmos padrões de avaliação e tratamento
e prevenção.
Devido a complexidade das lesões por pressão anteriormente descritas, cabe ao enfermeiro gerenciar
toda a logística relacionada a prevenção e ao tratamento dos pacientes portadores de lesão por pres-
são, avaliar de maneira integral o paciente, levando em consideração comorbidades associadas, estilo
de vida e poder econômico, ser claro na orientação ao paciente e familiares, evitar gastos excessivos
com curativos que são mal utilizados ou mal indicados, adotar medidas preventivas e sensibilizar a
equipe quanto a importância da prevenção e do uso consciente de materiais disponíveis.
Com medidas eficientes é possível evitar ao paciente o sofrimento físico e/ou psíquico que uma lesão
por pressão pode trazer, essas medidas proporcionarão um tratamento eficaz, mais rápido e mais hu-
manizado as pessoas portadoras desse tipo de lesão.
Perfuração por arma de fogo
O ferimento por arma de fogo, também conhecido como trauma balístico, é uma forma de trauma físico
ocasionado por projéteis disparados por armas de fogo. Os traumas balísticos mais comuns derivam
de armas usadas em conflitos armados, esportes civis, atividades recreativas e atividades criminosas.
Os ferimentos por armas de fogo podem, pois, ser intencionais ou não intencionais.
Qual é o mecanismo fisiológico dos ferimentos por armas de fogo?
Quando a bala atravessa os tecidos, inicialmente esmagando-os e depois dilacerando-os, o espaço

deixado forma uma cavidade. Balas de alta velocidade criam uma onda de pressão que força os tecidos
para longe, criando uma cavidade temporária ou cavidade secundária, que muitas vezes é maior que
a própria bala.
O grau de rompimento dos tecidos causado por um projétil está relacionado à cavitação que o projétil
cria ao passar pelos tecidos. Uma bala com energia suficiente terá um efeito de cavitação maior que
a lesão penetrante. A cavidade temporária é dada pelo alongamento radial do dano ao tecido em redor
da ferida da bala, que momentaneamente deixa um espaço vazio causado por altas pressões em torno
do projétil.
A velocidade da bala é o determinante mais importante da lesão tecidual, embora a massa do projétil
também contribua para a energia total que danifica os tecidos. A velocidade inicial de uma bala é am-
plamente dependente do tipo da arma de fogo. As balas geralmente viajam em uma linha relativamente
reta ou fazem uma volta se um osso for atingido. Mais comumente, as balas não se fragmentam, mas
os danos secundários causados por fragmentos de osso quebrado são uma complicação comum.
Quais são as principais características dos ferimentos por armas de fogo?
Os danos ocasionados por projéteis disparados por armas de fogo dependem da potência da arma,
das características da bala, da sua velocidade, do ponto de entrada no corpo e das estruturas atingidas
por ele. As feridas de bala podem ser devastadoras, porque a trajetória e a fragmentação das balas
podem ser imprevisíveis após a entrada. Além disso, ferimentos por arma de fogo envolvem um grande
grau de destruição do tecido nas proximidades, devido aos efeitos físicos do projétil.
O efeito prejudicial imediato de uma bala é tipicamente uma hemorragia grave e com ela o risco poten-
cial de choque hipovolêmico. Isso é tanto mais verdadeiro quando o projétil rompe algum vaso sanguí-
neo de grande calibre. Efeitos devastadores e às vezes letais podem ocorrer quando uma bala atinge
um órgão vital, como o coração, os pulmões ou o fígado, ou danifica um componente do sistema ner-
voso central, como a medula espinhal ou o cérebro.
Causas comuns de morte após ferimento por arma de fogo incluem hemorragia, hipóxia causada
por pneumotórax, lesão catastrófica no coração e vasos sanguíneos maiores e danos no cérebro ou
em outras partes do sistema nervoso central. Ferimentos por arma de fogo, quando não são fatais,
frequentemente deixam sequelas severas e duradouras e, por vezes, incapacitantes.
Como o médico trata os ferimentos por armas de fogo?
O manejo pode variar conforme o caso, desde observação e tratamento de feridas locais até interven-
ção cirúrgica urgente. As atenções iniciais para uma ferida por arma de fogo são as mesmas que para
qualquer outro caso de traumatismo agudo.
Para assegurar que as funções vitais estejam intactas, deve-se avaliar e proteger as vias aéreas e
a coluna cervical, manter ventilação e oxigenação adequadas, avaliar e controlar o sangramento para
manter a perfusão orgânica, realizar exame neurológico básico, expor todo o corpo e procurar por ou-
tras lesões, pontos de entrada e pontos de saída e manter a temperatura corporal.
O conhecimento do tipo de arma, número de disparos, direção e distância do tiro, perda de sangue e
avaliação dos sinais vitais podem ser úteis para direcionar o gerenciamento.
Os efeitos dos ferimentos por arma de fogo dependem da região atingida. Um ferimento de bala no pes-
coço pode ser particularmente perigoso devido ao grande número de estruturas anatômicas vitais exis-
tentes (laringe, traqueia, faringe, esôfago, vasos sanguíneos importantes, tireoide, medula espinhal,
nervos cranianos, nervos periféricos, cadeia simpática e plexo braquial).
Tiros no tórax podem causar sangramento grave, comprometimento respiratório, hemotórax, contu-
são pulmonar, lesão traqueobrônquica, lesão cardíaca, lesão esofágica e lesão do sistema nervoso.
Isso porque a anatomia do tórax inclui a parede torácica, costelas, coluna vertebral, medula espinhal,
feixes nervosos intercostais, pulmões, brônquios, coração, aorta, grandes vasos, esôfago, ducto torá-
cico e diafragma.
As atenções iniciais são particularmente importantes, devido ao alto risco de lesões diretas nos pul-
mões, no coração e nos grandes vasos. O primeiro exame deve ser uma radiografia de tórax. Adicio-
nalmente podem ser feitas ultrassonografia, tomografia computadorizada de tórax, ecocardio-
grama, angiografia, esofagoscopia, esofagografia e broncoscopia. Pessoas assintomáticas com radio-
grafia normal de tórax podem ser observadas com repetição de exames clínicos e de imagem a cada
6 horas, para garantir que não haja desenvolvimento de pneumotórax ou hemotórax.
No abdômen estão o estômago, o intestino delgado, o cólon, o fígado, o baço, o pâncreas, os rins,
a coluna vertebral, o diafragma, a aorta descendente e outros vasos e nervos abdominais. Os tiros no
abdômen podem, pois, causar sangramento grave, liberação do conteúdo intestinal, peritonite, ruptura
de órgãos, comprometimento respiratório e déficits neurológicos. A avaliação inicial mais importante de
uma ferida a bala no abdômen é se há sangramento descontrolado, inflamação do peritônio ou der-
rame de conteúdo intestinal. A ultrassonografia ajuda a identificar sangramento intra-abdominal e radi-
ografias podem ajudar a determinar a trajetória e a fragmentação da bala. No entanto, o modo preferido
de geração de imagens é a tomografia computadorizada.
Os quatro principais componentes das extremidades são ossos, vasos, nervos e tecidos moles. As
feridas de bala podem, assim, causar sangramentos graves, fraturas, déficits nervosos e danos aos
tecidos moles. Dependendo da extensão da lesão, o tratamento pode variar desde o cuidado superficial
da ferida até a amputação do membro.
Pessoas com sinais graves de lesão vascular também requerem intervenção cirúrgica imediata, no en-
tanto, nem todas as pessoas feridas por tiros no peito exigem cirurgia. Para pessoas sem sinais graves
de lesão vascular, deve-se comparar a pressão arterial no membro lesionado à do membro não lesio-
nado, a fim de avaliar melhor a possível lesão vascular. Se os sinais clínicos forem sugestivos de le-
são vascular, a pessoa pode ser submetida à cirurgia. Além do manejo vascular, as pessoas devem
ser avaliadas quanto a lesões nos ossos, tecidos moles e nervos.
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PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
Parada Cardiorrespiratória
A parada cardiorrespiratória na medicina veterinária é um episódio de ocorrência frequente e comum,

grande parte ocorre em animais em estado crítico ou durante procedimentos anestésicos. Por esses
fatores é de extrema importância estar apto, saberreconhecer os sinais e agir, com a intenção de re-
cuperar o paciente, evitando lesões neurológicas ou a morte do mesmo. Estar atento aos sinais de-
monstrados pelo paciente trará maior chance de obtermos sucesso na recuperação dos mesmos.
No quadro 01 iremos apontar os primeiros sinais apresentados nos pacientes durante a parada cardi-
orrespiratória.
Quadro 1. Sinais da Parada Cardiopulmonar
Suporte básico à vida (CAB
Após o diagnóstico da parada cardiorrespiratória, deve ser realizada no menor tempo possível a inter-
venção primária, denominada suporte básico à vida. Ela consiste em um conjunto de técnicas pré-
definidas a fim de dar apoio circulatório e respiratório.
Hopper dita que as técnicas utilizadas são tidas como A, B e C, sendo A o ato de permeabilizar as vias
aéreas, B a ventilação pulmonar e C o apoio circulatório. A sequência das técnicas era utilizada como
ABC, porém, com as últimas atualizações da Campanha de Reavaliação em Ressuscitação Veterinária
(RECOVER) em 2012, o padrão definido como ideal é o CAB. Esta mudança é justificada pelo fato de
que o acesso a vias aéreas do paciente pode atrasar significantemente o início das compressões torá-
cicas.
De acordo com Crespillo, o apoio circulatório precisa ser realizado com compressões torácicas. Essas
compressões variam de 80 a 120 por minuto, sendo necessário que a profundidade alcançada no tórax
seja de 1/3 a 1/2, e também se recomenda que haja recuo total do tórax entre as compressões. No
caso de que não ocorra retorno da circulaçãoem 5 minutos, compressões internas devem ser iniciadas.
Esta técnica deve ser realizada em primeiro lugar em casos de trauma torácico grave e pneumotórax.
Existem casos de impossibilidade da realização das massagens cardíacas externas, comoem casos
de tórax flutuante. Para tal situação a massagem cardíaca interna é a alternativa indicada, e deve ser
realizada a toracotomia em quinto espaço intercostal ao lado esquerdo, seguida de periocardiotomia,

com tempo máximo de trinta segundos. Em situações de efusão pericárdica, a pericardiotomia é faci-
litada, já que quando essa patologia não se faz presente, o saco pericárdio fica muito ligado ao epicár-
dio.
O próximo passo após início das compressões é o acesso às vias aéreas. Este deve ser realizado de
maneira a não interferir no apoio circulatório, logo, deve ser feito em decúbito lateral. Após a intubação,
deve-se inflar o manguito para evitar entrada de ar no estômago e melhorar a ventilação pulmonar. Em
casos de obstrução das vias aéreas superiores, deve-se realizar a traqueostomia ou criotireoidostomia.
A respiração via boca-focinho ainda não é bem descrita na literatura. Há um caso documentado onde
a técnica foi utilizada com sucesso, sendo indicado apenas naimpossibilidade da intubação endotra-
queal. A técnica deve ser utilizada em casos de parada respiratória ou cardiorrespiratória, na proporção
de duas respirações a cada trinta compressões. A utilização de máscaras em cães e gatos pode ser
recomendada desde que estassejam adaptadas aos pacientes, e também há a necessidade de testes
do equipamento previamente.
Suporte Avançado à Vida – Fármacos (“D - Drugs ou Definitive therapy”)
A área de conhecimento da Farmacologia Veterinária esta em permanente evolução. Conforme novas

pesquisas e a vivência clínica se expandem, ocorre a necessidade de alterações na farmacoterapia. É
dever do médico veterinário sempre estar atento quanto à posologia dos medicamentos, uma vez que
pode alterar completamente entre as inúmeras espécies de animais e até mesmo existindo contraindi-
cação de alguns medicamentos para cadauma das espécies, em conformidade com suas característi-
cas fisiológicas e anatômicas, além da própria suscetibilidade particular.
Epinefrina
No decorrer da reanimação cardiopulmonar, a administração de adrenalina é indicada por causa dos

efeitos de estimulação dos receptores β -adrenérgicos, que consequentemente, produz vasoconstrição
periférica, aumentando, assim, a pressão de perfusão coroniana e cerebral. O efeito α1 gera vasocons-
trição periférica, supera o efeito β2-agonista, que gera hipotensão. Diante disso, acontece o aumento
da pressão arterial e da resistência vascular periférica, conduzindo o fluxo sanguíneo para cérebro,
coração e pulmões. O efeito α2- agonista pode ser danoso ao miocárdio, por aumentar a exigência de
oxigênio do miocárdio e gerar vasoconstrição arteriolar intramiocárdica, impelindo a diminuição de per-
fusão do músculo cardíaco.
Altas doses de epinefrina podem ocasionar efeitos adrenérgicos exacerbados que podemresultar em
mais danos ao paciente e não apresentam melhoras em taxas de alta hospitalar. Portanto, a recomen-
dação mais recente para a utilização da epinefrina é a dose de 0,01 mg/kg por via endovenosa, po-
dendo ser repetida a dose a cada 3 a 5 minutos.
Em humanos, a injeção de epinefrina intracardíaca mediante a parada cardiorrespiratóriano peri-ope-

ratório deve ser destinada em pacientes submetidos a massagem cardíaca durante a toracotomia
aberta. Foi constato que, mediante a estas condições, o benefício deste procedimento supera seus
riscos.
Segundo Mentzelopoulos et al. , pelos dados de animais durante a parada cardíaca foi constato a me-
lhora de sobrevida, a longo prazo, a partir da combinação da epinefrina e da vasopressina. Também, a
partir da constatação de que na parada cardíaca, os níveis de cortisolsão um tanto quanto baixos du-
rante e após a reanimação cardiopulmonar.
Assim, a combinação da suplementação de vasopressina, epinefrina e corticosteroide durante e após

a reanimação pode favorecer a sobrevida da parada cardíaca. Para chegar a tal conclusão foi
utilizada a combinação de vasopressina, epinefrina e metilprednisolona durante a reanimaçãoe hidro-
cortisona em dose de estresse no choque pós-reanimação.
Porém, segundo Fletcher et al., a utilização de corticoides durante a RCP semanifesta com resultados
controversos, fato que foi constatado em vários estudos experimentais e casos clínicos. Apenas um
ensaio aleatório monitorado com placebo constatou exclusivamente a eficácia de corticoides, no caso
a dexametasona, em humanos durante a RCP fora da área hospitalar, e o mesmo constatou ausência
de benefício na utilização de esteroides. Em decorrência a falta de comprovações referente ao efeito
benéficoe a capacidade dos corticosteroides em gerar efeitos deletérios secundários, principalmente

em animais com prejuízo perfusional, a utilização na rotina de corticosteroides na RCP não é recomen-
dada.
Em estudos realizados em animais, utilizando a associação de epinefrina, vasopressina eangiotensina

II, foi observado um melhor fluxo sanguíneo no miocárdio, sendo relacionada as melhores taxas de
sobrevida em 24 horas.
Vasopressina
A utilização da vasopressina na dose de 0,08 UI/kg por via endovenosa, com ou sem a associação da
epinefrina é considerada uma intervenção razoável na reanimação cardiorrespiratória (RCR). Diversos
estudos chegaram a conclusão de que a vasopressina não gera danos adicionais quando comparada
à epinefrina. Existem poucas evidências que sugerem um benefício da vasopressina em comparação
a epinefrina isolada em cães e gatos mediantes a parada cardiorrespiratória (PCR), porém, em estudos
realizados em humanos, é sugerida uma provável vantagem da vasopressina durante a reanimação
em determinados subgrupos de pacientes, especialmente aqueles com parada cardiopulmonar prolon-
gada, assistolia ou hipovolêmia como razão da PCR. É preciso a realização de mais estudos para
avaliar se a vasopressina também possui uma vantagem análoga em pacientes na medicina veterinária.
A vasopressina foi estudada como uma alternativa de uso durante a ressuscitação cardiorrespiratória.
E foi constatado que, a volta da circulação espontânea foi semelhante em cães que receberam a epi-
nefrina ou a vasopressina. No mesmo estudo, observou-se a vantagem de sobrevivência de uma hora
nos animais que receberam a epinefrina. E não foi constatado nenhuma vantagem do uso da vasopres-
sina em relação a epinefrina. Porém, mais estudos são necessários para examinar subgrupos de cães
que podem vir a se beneficiar deste tipo de intervençã.
O uso da vasopressina é aceitável na maioria dos casos de reanimação cardiopulmonar, por causar
vasoconstrição periférica e aumentar a pressão aórtica. A dose de 0,08 UI/kg, intravenosa, pode ser
utilizada a cada 5 minutos.
Atropina
Os dados que indicam o uso de atropina durante a ressuscitação cardiopulmonar são reduzidos. Na
maioria dos estudos, a atropina é utilizada como uma droga a mais, não como intervenção única. Para
animais que não apresentam elevado tônus vagal e consecutiva bradicardia ou assistolia, o uso de
atropina é limitado.
Para os animais que há suspeita de terem aumento do tônus vagal, as comprovações que apoiam o
uso na rotina da atropina são grandes. Existem poucas comprovações de que a utilização da atropina
seja prejudicial, mas, não há estudos de alta qualidade que indiquem a sua utilização em cães e gatos.
Em humanos, a atropina não é mais indicada para o tratamento de pacientes mediante assistolia ou
atividade elétrica sem pulso (AESP).
A dose recomendada durante a reanimação cardiopulmonar em cães e gatos é de 0,04 mg/kg. Se não
ocorrer o efeito desejado, pode se repetir a dose a cada 3 a 5 minutos, por no máximo três vezes.
Lidocaína (sem Vasoconstritor) e Amiodarona
Em animais com fibrilação ventricular resistente ao choque, há evidências limitadas e conflitantes, de

que a lidocaína também pode ser uma droga útil para uma terapia adjuvante destes pacientes, princi-
palmente quando utilizada associada a desfibriladores.
Em humanos, no suporte avançado a vida na pediatria, a utilização da lidocaína e da amiodarona na

taquicardia ventricular sem pulso e na fibrilação ventricular, são consideradas como recomendações
pobres e de qualidade de evidência muito baixa.
A amiodarona pode ser a melhor escolha em casos de cães com taquicardia ventricular ou fibrilação
ventricular sem pulso resistente ao choque. Porém, já foi descrita hipotensão e reações anafiláticas em
cães, após a administração endovenosa desta droga.
É clinicamente provado, na medicina humana, que a amiodarona é o antiarrítmico de primeira linha

durante a parada cardíaca, por conta do aumento causado nas taxas de retorno da circulação espon-
tânea.
É indicado o seu uso para pacientes em fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso e
sem resposta a reanimação cardiopulmonar. Sem a disponibilidade da amiodarona a lidocaína pode
ser utilizada, mas, estudos clínicos nãomostram aumento da taxa de retorno da circulação espontânea
na administração da lidocaína em comparação com a amiodarona.
A dose da lidocaína sugerida em cães é de 2 a 4 mg/kg, via intravenosa ou intraóssea;no caso da

administração intratraqueal, a dose deve ser elevada para 2 a 2,5 vezes e diluídaem água estéril. O
uso em felinos deve ser feito com cautela, sendo que a dose sugerida é de 0,2 mg/kg, por via intrave-
nosa, intratraqueal ou intraóssea.
Bicarbonato de Sódio
Não é aconselhada a administração de bicarbonato de sódio na rotina como tampão durante a ressus-
citação cardiopulmonar em cães e gatos. Porém, pode ser considerado no casode paradas prolonga-
das. Por sinal, em estudos realizados com cães, houve menos efeitos prejudiciais da terapia com bi-
carbonato de sódio na ressuscitação cardiopulmonar em comparação a outras espécies. Também pode
ser administrado na parada cardiorrespiratória prolongada ou naquela decorrente de acidose metabó-
lica grave ou hiperpotassemia grave, na dose de 1 mEq/kg.
Foi observado que a administração de bicarbonato de sódio na parada cardíaca está relacionada a
variados eventos adversos, havendo o comprometimento da pressão de perfusão coronariana devido
a diminuição da resistência vascular sistêmica.
O uso concomitante de bicarbonato com catecolaminas pode levar a inativação das mesmas, além do
risco de causar hiperosmolaridade, hipernatremia, diminuição da resistência vascular periférica, alca-
lose extracelular, diminuição da liberação de oxigênio pela hemoglobina e desvio da curva de oxiemo-
globina (8), fazendo com que o bicarbonato não tenha indicação de utilização.
Cálcio
A utilização na rotina de cálcio na ressuscitação cardiopulmonar em medicina veterinária não é certifi-

cada. Em animais que possuem uma conhecida hipocalemia grave, ou naqueles que possuem excesso
de bloquadores de canais de cálcio, a utilização de cálcio pode ser fundamentada. Já em animais com
preexistente hipercalemia grave, a administração de cálcio é recomendada e por melhorar a função
cardíaca, pode salvar vidas.
Apesar da epinefrina ser considerada a melhor escolha no tratamento de uma parada cardiorrespirató-
ria, através de estudos, foi demostrado que a utilização do cloreto de cálcio pode ser uma possibilidade
visando a tentativa de transferir um quadro de assistolia para um quadro de fibrilação ventricular, tendo
a possibilidade da utilização do desfibrilador elétrico em animais sem resposta a epinefrina isolada.
Segundo Wilson e Shih (19), o uso rotineiro de gluconato de cálcio não é recomendado, porém pode
ser utilizado na parada cardiorespiratória consecutivo de overdose do canal de cálcio, na hiperpotas-
semia grave e na hipocalcemia grave, na dose de 50 mg/kg.
Sulfato de Magnésio
Não existem evidências convincentes que apoiem a utilização de drogas antiarrítmicas na rotina, a fim
de melhorar o resultado de cães e gatos mediante a parada cardíaca.
Para humanos, o magnésio é utilizado no tratamento da parada cardíaca, como agente antiarrítmico,
incluindo também a amiodarona e a lidocaína.
Segundo Oleskocicz e Oliva (8), a redução da concentração intracelular de magnésio eleva a excitabi-
lidade do miocárdio, favorecendo arritmias ventriculares. Durante areanimação cardiopulmonar, a dose
de sulfato de magnésio sugerida é de 0,15 a 0,3 mEq/kg, por via intravenosa, lentamente, por 10 mi-
nutos, podendo ser repetida até atingir a dose máxima de 0,75 mEq/kg/dia.
Fluidoterapia
A administração de fluidos intravenosos ainda não foi estudada com tanta especificidade. Por meio de
estudos experimentais em animais, atestou-se que aadministração de fluidos durante a reanimação
cardiopulmonar, em animais normovolêmicos, foi correlacionada com a redução da perfusão coronari-
ana.
A provável explicação é o fato quea administração por via venosa de fluidos aumenta de forma plausível
a pressão venosa central, o que se contrapõe ao fluxo sanguíneo para a circulação coroariana e cere-
bral.
Logo, aadministração na rotina de fluidos intravenosos em pacientes felinos ou caninos normovolêmi-

cos ou hipovolêmicos durante a reanimação cardiopulmonar não é aconselhada.
Mesmo não tendo sido descrito nenhuma evidência específica a respeito do tratamento com fluidos em
animais hipovolêmicos durante a reanimação cardiopulmonar, os pacientes com uma hipovolemia já
existente, possivelmente se favorecerão com a expansão do volume circulante durante a reanimação
cardiopulmonar. Desta forma, a administração de fluidos intravenosos neste tipo de paciente é tida
como apropriada.
Tendo o fato de que a via endovenosa é considerada como a principal via de acesso de administração
de fluidos, há médicos veterinários que preconizam a utilização da fluidoterapia apenas para o acesso
de medicação, a menos que o paciente esteja hipovolêmico (24).
Suporte avançado à vida – monitorização eletrocardigráfica (“E - Electrocardiographicrhythm”)
O eletrocardiograma (ECG) está dentre os equipamentos mais utilizados em uma RCP, pois pelo seu
monitoramento, é possível diagnosticar ritmos como: assistolia, atividade elétrica sem pulso e fibrilação
ventricular. Para a interpretação do ECG, se faz necessária a interrupção da massagem cardíaca, ação
que pode ser realizada nos intervalos dos ciclos de dois minutos.
Assistolia ou Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP)
A assistolia pode ser determinada como a inexistência total da atividade cardíaca e, por conseguinte,
como a parada total do coração.
Segundo Fletcher et al., pacientes AESP ou assistolia devem ser tratados com vasopressores e, po-
tencialmente, drogas anticolinérgicas. Esses medicamentos não devem ser administrados com mais
frequência do que qualquer outro ciclo da reanimação cardiopulmonar.
A assistolia pode ser induzida a partir de fármacos no perioperatório de um paciente. A administração

de fentanil, que é utilizado em pequenos animais como analgesia no pré- operatório e também durante
a anestesia, foi constatado bradicardia e assistolia graves na administração em bôlus na dose de carga
de 3 µg/kg deste fármaco em dois cães sob anestesiacom isoflurano. Nos dois casos, a assistolia foi
rapidamente corrigida com a administração intravenosa de 0,04 mg/kg de atropina e realização de com-
pressões torácicas fechadas.
Embora não seja fortemente apoiada pela literatura, é mais provável que a atropina seja útil em cães e
gatos com assistolia ou AESP associada a tônus vagal alto, e o uso de dose padrão (0,04 mg/kg) de
atropina nesses casos é razoável.
Segundo Larabee et al. , o aparelho de ultrassonografia Doppler, pode diferenciar com segurança a
pseudo-AESP da AESP verdadeira durante a ressuscitação da parada cardíaca, detectando alterações
no gradiente de pressão menos de 5 mmHg até a pressão normal. Esse dispositivo distingue as condi-
ções de ausência de débito cardíaco de baixo débito cardíaco e pode ter aplicações para uso durante
a reanimação de várias etiologias de parada e choque.
Referente ao uso de desfibrilador na reanimação cardiopulmonar o paciente pode desenvolver assis-

tolia se o procedimento não for bem utilizado. Caso o contrário, mediante aosucesso do mesmo, os
marcapassos podem começar a dirigir as células do miocárdio, estabelecendo um ritmo sinusal. Lee,
Moon e Hyun constataram que, a atividade elétrica sem pulso ocorreu em 2 de 5 cães durante a desfi-
brilação, na modalidade MP.
A epinefrina, em casos de assistolia e atividade elétrica sem pulso, deve ser administrada em todos
os ciclos do suporte básico à vida, na dose de 0,02 - 0,1 mg/kg IT (via intratecal). Sendo considerado
aumentar a dose de 2 a 10 vezes e diluir com água salgada ou estéril para a administração intratra-
queal.
Taquiacardia Ventricular
Em quadros onde o animal apresenta frequência cardíaca acelerada associada a três ou mais batimen-
tos ventriculares consecutivos, é constatada a taquicardia ventricular. Os sintomas variam de acordo
com a duração do quadro e podem ser inexistentes, até desestruturação hemodinâmica e óbito. O
diagnóstico é feito por ECG e o tratamento pode envolver antiarrítmicos ou cardioversão.
A literatura dispõe de alternativas de tratamento variadas. De acordo com Fossum, drogas antiarrítmi-
cas de classe I, como a lidocaína, devem ser utilizadas para suprir o quadro. Já em casos de taquicardia
supraventricular é indicado o uso de digoxina e bloqueadores beta adrenérgicos (atenolol e propanolol).
Segundo Fletcher e Boller, a desfibrilação em animais, que se trata de uma descarga elétrica em
qualquer momento do ciclo cardíaco, é a intervenção de eleição, mas em casos de persistência da
taquicardia, a utilização da amiodarona em dose de 2,5mg/kg até 5mg/kg por via intravenosa (IV) ou
intra-óssea (IO) é recomendada.
Desfibrilação
Para animais, é recomendado o uso de desfibrilador bifásico sobre um desfibrilador monofásico, em

uma dose de 4 a 6 J/kg com desfibrilador monofásico ou 2 a 4 J/kg com desfibrilador bifásico. Em
estudos com humanos foi constato que se, o primeiro choque não for bem-sucedido, se aumentar a
energia de desfibrilação, pode elevar a taxa de sucesso. Porém, há um risco de dano ao miocárdio com
o aumento da dose de desfibrilação. No entanto, em cães e gatos com fibrilação ventricular ou taqui-
cardia ventricular sem pulso, o aumento de energia na desfibrilação é razoável se o primeiro choque
não for bem-sucedido. Segundo Lee, Moon e Hyun, seus achados sugerem que a desfibrilação de
pressão sanguínea é mais efetiva e segura que a desfibrilação de formas de onda monofásica. É de-
terminado que a energia de choque aceitável seja de 2 a 3 J/lkg para cães.
Para realizar a desfibrilação, o cão é colocado em decúbito lateral. É recomendada a utilização de uma
única descarga ao contrário de três descargas sucessivas, retomando imediatamente a reanimação
cardiopulmonar em caso de desfibrilação insatisfatória.
Relatado por Bright e Wright, um caso no qual a desfibrilação aconteceu em uma fêmea, da raça aus-
traliana Heeler, de 7 anos de idade, durante a recuperação da anestesia apóso implante de um marca-
passo. Mesmo com esforços de ressuscitação, incluindo a administração de vasopressores, não obti-
veram sucesso. Porém, um único choque bifásico restaurou o ritmo sinusal apesar da duração prolon-
gada da arritmia.
A desfibrilação imediata é recomendada em casos de reanimação cardiopulmonar devido fibrilação

ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso de duração de 4 minutos ou menos ou se a fibrilação
for diagnosticada durante uma verificação de ritmo entre os ciclos de reanimação cardiopulmonar. Se
o paciente é conhecido ou suspeita-se de estar em fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem
pulso por mais de 4 minutos e está além da fase elétrica, os substratos energéticos provavelmente
estão esgotados, e o paciente provavelmente se beneficiará de um ciclo de 2 minutos de suporte básico
a vida antes da desfibrilação. Em humanos, em pacientes com fibrilação ventricular extra-hospitalar,
considera-se que a reanimação cardiopulmonar suficiente antes da primeira desfibrilação melhora o
desfecho neurológico em comparação com o desempenho da desfibrilação imediata.
Referente ao braque precordial, estudos mais recentes documentaram uma eficáciamínima dessa téc-
nica para o tratamento da fibrilação ventricular. Assim, esta intervenção pode ser considerada apenas
se um desfibrilador elétrico não estiver disponível.
Suporte prolongado à vida (“F – Follow-up”)
O suporte prolongado da vida engloba fatores que exigem do profissional a constante observação do
paciente, a fim de suprir as necessidades do mesmo, tais como administração de fármacos ou até
mesmo alguns equipamentos para promover a recuperação do animal em questão.
As taxas de sobrevivência pós-reanimação são bem baixas, e cerca de 2 a 10% dos animais recebem
alta, mesmo com indicativos do retorno da circulação espontânea serem de 35 a 45% nos animais. É
indispensável os cuidados pós-reanimação, que auxiliam no prognóstico.
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CHOQUE
Choque
O presente trabalho pretende esclarecer melhor o reconhecimento, a monitorização, a avaliação clínica

e laboratorial do choque.
Definição de Choque
O choque pode ser definido actualmente como um desequilíbrio grave entre a entrega de oxigénio e
nutrientes às células e o seu consumo por parte destas, devido a uma perfusão tecidual diminuída e à
remoção inadequada de produtos tóxicos, originando deficiências no metabolismo oxidativo que pode
relacionar-se com a entrega inadequada de oxigénio, do seu transporte, da sua utilização ou a combi-
nação das três. Portanto, o choque pode ser qualquer síndrome ou doença que dê origem a uma dimi-
nuição grave do fluxo sanguíneo efectivo.
Essa diminuição origina um défice de produção de energia celular, que poderá levar à morte celular, à
qual se segue a insuficiência orgânica múltipla, que pode culminar na morte do paciente (Ronald, 2001).
Esta síndrome pode ocorrer por diminuição de: circulação efectiva do volume sanguíneo; capacidade
do sangue em distribuir oxigénio até às células; capacidade de bombeamento sanguíneo pelo coração
e capacidade do sistema vascular em manter um tónus vasomotor apropriado (Aldrich, 1999).
Fisiopatologia Geral do Choque
Todos os tipos de choque envolvem processos metabólicos que culminam em lesão celular, deficiência
orgânica e morte. A fisiopatologia do choque envolve múltiplos factores inter-relacionados, incluindo a
isquémia celular, mediadores inflamatórios, circulatórios ou locais, e os radicais livres de oxigénio
(Sethi, Sharma, Mohta & Tyagi, 2003).
A perfusão sanguínea inadequada desempenha o maior papel na lesão celular na maioria das formas
de choque. A isquémia celular deve-se à hipoperfusão, com diminuição da entrega de nutrientes e
oxigénio às células com consequente diminuição da produção de ATP.
Com a continuação da hipoperfusão, a produção de energia torna-se dependente do metabolismo ana-

eróbio, causando acidose láctica. A acidose intracelular leva à libertação de hidrolases lisossomais que
por sua vez provocam libertação de péptidos vasoactivos, com aumento da permeabilidade capilar,
edema celular com perda de fluido extracelular que entra nas células à medida que a integridade celular
é perdida (Sethi et al., 2003).
Quanto aos efeitos dos mediadores inflamatórios no metabolismo celular, estes têm um papel funda-
mental na deficiência orgânica, resultam de sépsis, do choque séptico e também do choque hemorrá-
gico associado a trauma extenso. Geralmente, são as endotoxinas de bactérias gramnegativas que
iniciam a cascata inflamatória, no entanto, os antigénios bacterianos e lesão celular, por si só, podem
iniciar a cascata de inflamação. A produção de citoquinas pelos macrófagos desempenha o principal
papel no desenvolvimento e manutenção do choque.
O factor de necrose tumoral α (TNF-α) e a interleucina 1-β (IL-1β) parecem ser os principais mediado-
res. Outras substâncias envolvidas neste processo incluem a interleucina 2 (IL-2), interleucina 6 (IL-6),
o interferonα, a endotelina-1, os leucotrienos, os tromboxanos, as prostaglandinas e os fragmentos de
complemento C3a e C5a. Dois outros mediadores importantes são o factor depressor do miocárdio e
monóxido de azoto (NO), sobretudo no choque séptico (Aldrich, 1991; Ross et al., 2002; Sethi et al.,
2003).
Já a lesão provocada por radicais livres de oxigénio (RLO) induzido pela reperfusão ou pela actividade
neutrofílica, é outro mecanismo pelo qual as células e os órgãos sofrem lesão.
Na presença de hipóxia subletal experimentada pelas células, ocorrem alterações fisiológicas múltiplas
as quais afectam a função e a resistência celular até à lesão permanente. Os níveis de cálcio intrace-
lular aumentam após hipoxia, devido ao aumento da permeabilidade dos canais de cálcio e activam a
fosfolipase, com subsequente libertação de ácidos gordos livres pela célula e membranas de organelas.
Estes processos vão activar a cascata do ácido araquidónico e o influxo de cálcio activa também a
libertação de proteases endógenas celulares que facilitam a conversão de xantina desidrogenase (XD)
em xantina oxidase (XO). Quando o oxigénio entra novamente neste sistema de baixo fluxo, aquando
da reperfusão, a hipoxantina é oxidada pela XO em RLO, nomeadamente aniões radicais superóxido,
CHOQUE
peróxido de hidrogénio e aniões hidroxil. Este fenómeno é denominado de lesão de reperfusão, uma
vez que pode danificar as organelas membranares, desnaturar proteínas e desintegrar cromossomas.
À medida que entram na circulação, os RLO podem também sair das células e danificar as células
adjacentes. As células endoteliais lesionadas promovem a activação da cascata de coagulação, dando
origem a um estado prótrombótico, com o início de coagulação intravascular disseminada (CID) (Ross
et al., 2002).
Estas também contribuem para o aumento da permeabilidade vascular, que leva à ruptura capilar, ao
desenvolvimento de edema intersticial e a uma maior lesão celular devido à inflamação, como resultado
da produção de NO e devido ao facto das células endoteliais facilitarem a adesão, a activação e a
migração leucocitária. Os efeitos cumulativos destes processos perpetuam o estado de choque des-
compensado por manterem a hipoperfusão e limitarem a entrega de oxigénio (Ross et al., 2002).
Assim, como principais alterações celulares resultantes do défice de energia no choque incluemse:
perda do potencial de membrana; falha em manter o gradiente iónico através das membranas celulares;
acúmulo intracelular de iões e água; edema celular e eventualmente, morte celular (Aldrich, 1999; Sethi
et tal., 2003).
O progresso do choque é normalmente dividido em três fases: choque inicial ou compensado, choque
descompensado e choque tardio ou irreversível (Carcillo, Wheeler, Kooy & Shanley, 2007). No Quadro
1 pode-se observar os principais sinais clínicos e lesão que ocorre nas diferentes fases de choque.
QUADRO 1 Estadios de choque e sua correlação com lesão orgânica nos diferentes órgãos. Adaptado
de Carcilho et al., (2007).
Choque Compensado Choque Descompensado Choque Irreversível

Sistema Ner- Agitação Ansiedade Letargia Alteração Do Estado Mental Lesão Isquémico-Hipóxica
voso Central Sonolência Encefalopatia E Necrose Celular
Coração Taquicardia Taquicardia Isquémia Do Miocárdio
Bradicardia Necrose Celular
Pulmão Taquipneia Insuficiência Respiratória Insuficiência Respiratória
Esforço Respiratório Aumen- Aguda Aguda
tado
Oligúria
Rim Aumento De Osmolaridade Necrose Tubular Aguda In-
Urinária suficiência Renal Aguda Necrose Tubular
Aumento Do Sódio Urinário
Órgãos Diges- Ileus Pancreatite Colecístite Hemorragia Gastrointesti-
tivos Intolerância Alimentar Gas- Translocação Bacteriana nal Grave
trite Hemorragia Gastrointestinal
Fígado Lesão Centrolobular Trans-
aminases Aumentadas Necrose Centrolobular Insuficiência Hepática
Sangue Activação Plaquetária Cid Cid
Glicogenólise Gluconeogé-
Metabólico nese Lipólise Depleção De Glicogénio
Proteólise Hipoglicémia Hipoglicémia
Sistema Imunodeficiência Imunodeficiência Imunodeficiência

Imunitário
Fisiopatologia Do Choque Inicial Ou Compensado
Durante o choque compensado, a entrega de oxigénio ao coração, ao cérebro e aos rins é mantida em
prejuízo de outros órgãos menos vitais como a pele e o aparelho digestivo. A hipotensão não é o sinal
predominante nesta fase e pode não ser detectada facilmente, uma vez que frequentemente o animal
está normotenso (Carcilho et al., 2007).
CHOQUE
Com o desenvolvimento da hipoperfusão dos tecidos e dos órgãos, os barorreceptores das artérias
carótidas e da aorta detectam a diminuição do débito cardíaco e é transmitido um sinal neuronal ao
centro vasomotor da medula oblongada. Em resposta, existe um aumento da actividade do sistema
nervoso simpático, aumento da concentração sanguínea de catecolaminas tais como a epinefrina,
e existe activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) em que.a libertação de renina
pelas células renais activa a angiotensina, precursora da angiotensina II, a qual actua ao nível da glân-
dula adrenal no sentido de aumentar a secreção de aldosterona a partir da zona glomerulosa do córtex
adrenal.
A aldosterona actua ao nível do ducto colector do rim no sentido de aumentar a absorção de cloreto de
sódio e água. A angiotensina II é também um potente vasoconstritor, especialmente ao nível do intes-
tino, aumentando a pressão sanguínea. Outra das suas funções é facilitar a libertação de norepinefrina
pela medula adrenal e pelas terminações nervosas simpáticas, que vai determinar um aumento da
frequência e da contractibilidade cardíaca, vasoconstrição e diminuição da perfusão sanguínea do apa-
relho digestivo, dos músculos, e dapele de modo a manter a perfusão sanguínea cerebral e cardíaca.
A taquicardia é um indicador chave de choque compensado. Em conjunto, estes mecanismos actuam

de forma a melhorar a pressão arterial sanguínea, perfusão tissular, performance cardíaca e retorno
venoso máximo faceao estado de choque (Ross e tal.,2002; Carcilho et al., 2007). A Figura 3 ilustra de
forma resumidaos mecanismos compensatórios fisiológicos que acontecem no choque inicial ou com-
pensado e o Quadro 2 explica-os de forma mais precisa.
FIGURA 3 Fisiopatologia do choque inicial ou compensado. Adaptado de Otto (2005).
Quadro 2 Mecanismos compensatórios de choque. Adaptado de Carcilho et al., (2007).
A Manter o volumesanguí- -Diminuição da capacitância venosa(via vasoconstrição)

neo efectivo: -Aumento do tónus simpático
-Libertação de epinefrina a partir da medula adrenal
-Aumento da libertação de angiotensina II (activação do SRAA)
-Aumento da libertação de argininavasopressina
-Diminuição da perda renal de fluidos
-Diminuição da taxa de filtração glomerular
-Aumento da libertação de aldosterona (activação do SRAA )
-Aumento da libertação de vasopressina da glândula pituitária posterior
-Redistribuição de fluidos para o espaço vascular:
-Efeito de starling (redistribuição de fluido a partir do espaço intersticial)
-Efeito osmótico (redistribuição de fluidos a partir do espaço intracelular)
B Maximização da perfor- -Aumento da frequência e contractibilidade cardíaca
mance cardíaca: -Aumento do tónus simpático
-Libertação de epinefrina da medula adrenal
C Perfusão preferencial -Auto-regulação de órgãos vitais
para órgãos vitais: -Regulação extrínseca do tónus arterial
CHOQUE
D Optimização das condi- -Aumento da concentração de células sanguíneas

ções para a libertação de -Acidose tissular
oxigénio dos eritrócitos: -Diminuição de PaO2 tissular
Legenda: SRAA, sistema renina, angiotensina, aldosterona; PaO2, presssão parcial de oxigénio arterial.
Fisiopatologia do Choque Descompensado
O choque descompensado é o estado a partir do qual existe uma redução substancial da perfusão
sanguínea ou uma má distribuição aos órgãos como pele, músculos e aparelho digestivo de modoa
manter a perfusão cerebral, cardíaca e renal.
Neste estadio, os mecanismos compensatórios contribuem eventualmente para uma maior progres-
são do choque, uma vez que a redução do volume sanguíneo desses órgãos origina isquémia nos
seus leitos vasculares, com subsequente libertação de substâncias tóxicas, perpetuando o estado de
choque. Se não for revertido a tempo, a função celular deteora-se, culminando em síndrome de insufi-
ciência multi-sistémica (SIMS) (Carcilho et al., 2007).
SIMS
A primeira descrição da SIMS enfatiza as suas manifestações em órgãos específicos. Nos pulmões, foi
denominada de SIRA (síndrome da insuficiência respiratória aguda). Quando o sistema sanguíneo es-
tava envolvido, a denominação usada era coagulação intravascular disseminada (CID). A ocorrência
frequente dessas complicações levou vários autores a proporem que a unidade de cuidados intensivos
(UCI) criara uma nova síndrome, inicialmente chamada de “falência de múltiplos órgãos” e mais recen-
temente de SIMS (Marshall, 2002).
A SIMS pode ser definida como uma síndrome clínica que ocorre após uma situação patológica grave
que implique alteração da homeostasia com risco de vida, envolvendo simultaneamente ou de modo
sequencial a insuficiência, potencialmente reversível, de dois ou mais órgãos.
Essa reversibilidade depende da eliminação do mecanismo desencadeante e do tratamento de suporte

efectuado durante o tempo necessário para a resolução e recuperação. Envolve potencialmente qual-
quer sistema ou aparelho, no entanto, aqueles mais actualmente descritos são o aparelho respiratório,
o rim, o fígado, o sistema nervoso central, o aparelho cardiovascular e o sangue (Marshall, 2002). A
Figura 4 ilustra, de forma resumida, a fisiopatologia do choque descompensado.
Figura 4 Fisiopatologia do choque descompensado. Adaptado de Otto (2005).
Fisiopatologia do Choque Terminal ou Irreversível
CHOQUE
O choque terminal implica lesão orgânica irreversível de órgãos vitais como cérebro, coração e rins
(Carcilho et al., 2007).
A fisiopatologia é semelhante à do choque descompensado, mas neste caso a lesão provocada é irre-
parável (Ross et al., 2002). As intervenções terapêuticas neste estadio são quase sempre infrutíferas
e culminam na morte. A frequência e o débito cardíaco diminuem drásticamente, ocorre vasodilatação
e má distribuição sanguínea. O NO, sendo um potente vasodilatador, parece desempenhar um papel
fundamental neste estadio. A Figura 5 ilustra, de forma resumida, a fisiopatologia do choque terminal
ou irreversível.
Figura 5 – Fisiopatologia do choque terminal ou irreversível. Adaptado de Otto (2005).
Classificação Funcional de Choque
Existem vários sistemas de classificação para esta síndrome, sendo que do ponto de vista clínico, a
maioria dos autores divide o choque em três grandes categorias: o choque hipovolémico (como conse-
quência de défice de volume circulante), o choque cardiogénico (como consequência de insuficiência
cardíaca primária) e o choque distributivo (como consequência de uma alteração do tónus vascular)
(Montoya, Juste, Gil & Sousa, 2002).
As principais causas dos diferentes tipos de choque encontram-se descritas no Quadro 3.
Quadro 3 Tipos de choque e sua etiologia. Adapatado de Mathews (2006).
CHOQUE
Nenhum esquema de classificação é completamente satisfatório uma vez que é frequente a sobrepo-
sição de dois ou mais tipos de choque, presentes simultaneamente no mesmo paciente. Por exemplo,
no choque séptico podem existir manifestações clínicas de choque hipovolémico e de choque cardio-
génico, além de choque distributivo, o mesmo também pode ocorrer na dilatação-torção gástrica (Car-
cilho et al., 2007).
Choque Hipovolémico
A hipovolémia implica diminuição do volume sanguíneo. O choque hipovolémico é o tipo mais comum
em emergências e refere-se a uma condição médica ou cirúrgica em que existe uma perda massiva de
volume circulante com consequente diminuição da perfusão tecidual, que pode originar uma lesão ou
insuficiência celular e/ou orgânica devido à hipoperfusão (Sheti et al., 2003).
Causas
As principais causas deste tipo de choque podem ser observadas no Quadro 4 mas, as mais frequentes
são a perda sanguínea por hemorragia, sobretudo devido trauma e a neoplasias, estandoo primeiro
associado a rupturas esplénicas, hepáticas ou sangramento dos ossos longos e o segundo associado
a hemangiossarcomas esplénicos ou hepáticos, com formação de hemoabdómen.
Quadro 4 Causas de choque hipovolémico. Adaptado de Mathews (2006).
Fisiopatologia
A diminuição do volume vascular origina uma hipoperfusão tecidual extrema. O volume vascular inade-
quado origina diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco. A diminuição da pressão arterial
resultante, activa os mecanismos compensatórios na tentativa de aumentar o volume vascular mas
uma vez perdido 40% do volume intravascular, os mecanismos compensatórios tornamse insuficientes
(Rudloff, 2002). A diminuição da entrega de oxigénio (DO2) para os tecidos dá origem a lesão e a
insuficiência celular culminando em insuficiência de múltiplos sistemas orgânicos e morte (Pachtinger
& Drobatz, 2008; McCann, 2009) (FIGURA 6).
Figura 6 Fisiopatologia do choque hipovolémico. Adaptado de Hemphill & Kovach (2009).
CHOQUE
Sinais Clínicos
A apresentação clínica do paciente em choque hipovolémico é variável, dependendo do volume circu-

lante perdido. Podemos observar pacientes cuja temperatura varia de normal a hipotermia grave, o
pulso varia de hiperdinâmico a ausente, a pressão arterial média de normal a diminuída,o TRC de
curto a prolongado e a cor das mucosas de rosadas a pálidas. Outras alterações que podem ser ob-
servadas são a diminuição do débito urinário, a taquipneia e a alteração do estado mental (Brauner,
2002). No choque hipovolémico incial ou compensado, os parâmetros clínicos tendem a alterar-se de
uma forma relativamente previsível (QUADRO 5) e fornecem um instrumento útil de avaliação da per-
fusão sistémica do animal. Nesta fase, a taquicardia e o TRC diminuído são os sinais precoces deste
estadio. As membranas mucosas apresentam-se rosadas a hiperémicas e o estado mental varia de
alerta a deprimido, o pulso é hiperdinâmico e a pressão arterial pode ser normal ou próxima do normal
durante a fase compensatória inicial (Brauner, 2002; Boag & Hughes, 2005).
QUADRO 5 Parâmetros do exame clínico relacionados com os diferentes estadios de hipovolémia.

Adaptado de Boag & Hughes (2005).
Parâmetro Hipovolémia Hipovolémia Hipovolémia

Clínico: Ligeira: Moderada: Grave:
Frequência 130-150 bpm 150-170 bpm 170-220 bpm

cardíaca
Temperatura Normal a diminuida Diminuída Diminuída
CHOQUE
Cor das membranas Normal a hiperémica Pálida Cinza ou branca

mucosas
TRC Rápido (<1 seg.) Normal (1,5 seg.) Prolongado
(> 2 seg.) ou ausente
Amplitude do Aumentada Ligeira a moderada- Gravemente
pulso mente diminuída diminuída
Duração do Ligeiramente Moderadamente Gravemente

pulso diminuído reduzido diminuido
Pulso Facilmente palpável Palpável Ausente

metatarsiano
Legenda: bpm, batimentos por minuto; seg, segundos
À medida que a hipovolémia progride, os mecanismos compensatórios não são suficientes e o animal
desenvolve choque hipovolémico descompensado, no qual a perfusão tecidual fica gravemente com-
prometida.
Os pacientes apresentam taquicardia grave (150-170 bpm em cães), a auscultação cardíaca pode re-
velar sons cardíacos pouco audíveis devido à diminuição do volume sanguíneo, as membranas muco-
sas ficam pálidas, o TRC está prolongado ou está ausente, o pulso é fraco e o débito cardíaco diminui
aquando de frequências cardíacas superiores a 180 bpm (Brauner, 2002; Boag & Hughes, 2005). Por
fim, pode ser observado bradicardia, estado mental comatoso, hipotensão grave, membranas mucosas
cianóticas, hipotermia grave, pulso e TRC ausentes.
Complicações
As principais complicações são as alterações hidroelectrolíticas e estado ácido base, a síndrome de

insuficiência respiratória aguda, a insuficiência renal devido a necrose tubular aguda e a coagulopatias
(CID) que podem culminar em SIMS (McCann, 2009).
Choque Cardiogénico
Definição
O choque cardiogénico é definido como um estado de metabolismo celular insuficiente, devido a uma
diminuição do débito cardíaco, secundário a uma insuficiência cardíaca, na presença de um volume
intravascular adequado, dando origem a hipoxia tecidual. (De Laforcade & Silverstein, 2009).
Etiologia
A etiologia do choque cardiogénico é extensa e variada. As principais causas constam no Quadro 6,

onde incluem a cardiomiopatia dilatada, que leva a uma fraca contractibilidade, as toxinas ou os fárma-
cos que causam lesão do miocárdio, a cardiomiopatia hipertrófica resultado em baixa précarga, as
doenças obstrutivas (estenose da aorta, doença valvular, tamponamento cardíaco e fibrose pericárdica)
ou as arritmias graves causando baixa pré-carga e contractibilidade ineficiente(De Laforcade & Silvers-
tein, 2009).
Quadro 6 Causas de choque cardiogénico. Adaptado de Montoya et al., (2002).
Obstrutivas: Derrame pericárdico
Alterações do enchimento ou Fibrose pericárdica

esvaziamento ventricular.
INSUFICIÊNCIA Neoplasias cardíacas
DIASTÓLICA: Pneumotórax de tensão
Hipertensão pulmonar
CHOQUE
Trombose pulmonar
Dirofilariose
INSUFICINCIA Massas/Neoplasias nos grandes vasos
SISTÓLICA : Torção do baço, fígado ou estômago
Eléctricas: -Bradiarritmias -Assístolia
Arritmias que modificam a fre- -Taquiarritmias -Doença do nódulo sinusal

quência cardíaca.
Mecânicas: Insuficiência cardíaca congestiva Doença v alvular crónica
Alterações cardíacas que dão Cardiomiopatia hipertrófica Comunica ções arteriovenosasção in-
lugar a um volume de ejecção terventricular miocárdica
diminuído. Cardiomiopatia dilatada
Estenose aórtica
Iatrogénicas: Toxinas -Fármacos
Provocadas pelo clínico.
Fisiopatologia
Este tipo de choque ocorre quando perante um volume intravascular adequado, existe uma redução do
débito cardíaco devido a uma insuficiência cardíaca. Quando a insuficiência circulatóri causa uma per-
fusão tecidual inadequada, apesar da presença de um volume intravascular adequado, diz-se que o
paciente está em choque cardiogénico (De Laforcade & Silverstein, 2009).
O débito cardíaco é o produto entre o volume de ejecção e a frequência cardiaca (VE x FC). A diminui-
ção quer do volume de ejecção quer da frequência cardíaca pode levar a uma redução dodébito cardí-
aco. A resposta fisiológica normal a uma diminuição do volume de ejecção é um aumento compensa-
tório da frequência cardíaca (e da resistência vascular sistémica) para mantero débito cardíaco. Esta
resposta pode ser excessiva, além de inadequada, pois o consumo de oxigénio e o trabalho cardíaco
aumentam, piorando a função ventricular já alterada (Montoya et al., 2002).
Isto ocorre devido a uma estimulação simpática mediada por barorreceptores para preservar a pressão
arterial e a perfusão tecidual. A diminuição do volume de ejecção que não pode ser reciprocamente
compensada por um maior aumento da freqüência cardíaca levará a uma maior diminuição do débito
cardíaco e insuficiência circulatória. Da mesma forma, a insuficiência circulatóriapode resultar de uma
diminuição acentuada da frequência cardíaca sem diminuição primária do volume de ejecção.
Se a insuficiência circulatória conduz à diminuição da perfusão tecidual ao ponto de não permitirsatis-

fazer as necessidades de energia celular, choque cardiogênico inicia-se se.
O volume de ejecção é determinado por três factores: pós-carga, pré-carga, e contratilidade sendoque
o choque cardiogênico pode resultar de alterações em qualquer um destes três.
O ciclo cardíaco é dividido em sístole e diástole, e o compromisso em cada fase pode resultar num
volume de ejeção diminuído e em consequente choque cardiogênico.
CHOQUE
Além do aumento reflexo da freqüência cardíaca, existem outras estratégias para garantir a perfusão
tecidual normal. Em resposta à insuficiência cardíaca associada a hipotensão, os mecanismosneuro-
hormonais (por exemplo, sistema renina-angiotensina-aldosterona) aumentam o volume circulante
efectivo. Isto aumenta a pré-carga, o volume de ejecção e, portanto, o débito cardíaco epermite que o
animal mantenha uma pressão arterial normal. Como resultado, a insuficiencia circulatória em pacien-
tes com doença cardíaca crónica é raro. A maioria dos pacientes desenvolve insuficiência cardíaca
devido ao aumento da pré-carga e subsequente insuficiência cardíaca congestiva e edema pulmonar.
Exemplos incluem a doença valvular crónica em cães e a cardiomiopatia hipertrófica em gatos. Paci-
entes que demonstram uma diminuição aguda do débito cardíaco não têm tempo para compensar e,
como conseqüência, desenvolvem choque cardiogênico abruptamente (por exemplo, noderrame peri-
cárdico agudo com tamponamento cardíaco). Estes animais apresentam geralmente sinais compatíveis
com choque cardiogênico (por exemplo, edema pulmonar, ascite).
Uma diminuição sustentada do débito cardíaco pode levar à síndrome de insuficiência múltipla deór-
gãos. A redução do fluxo sangüíneo coronariano pode resultar em arritmias ou diminuição da contrac-
tilidade e exacerbar insuficiências cardíacas existentes. A perfusão renal inadequada vai levar à insu-
ficiência renal aguda, e a diminuição da perfusão gastrointestinal pode causar diarréiahemorrágica (De
Laforcade & Silverstein, 2009). A Figura 7 ilustra resumidamente a fisiopatologiado choque cardiogé-
nico.
Figura 7 Fisiopatologia do choque cardiogénico. Adaptado de Hemphill & Kovach (2009).
Sinais Clínicos
O choque cardiogénico surge normalmente em pacientes mais velhos, com história prévia de doença
ou de insuficiência cardíaca, à excepção das cardiomiopatias congénitas e de derrames pericárdicos.
Estes pacientes podem apresentar os mesmos sinais de hipoperfusão daqueles que são observados
no choque hipovolémico. O exame clínico evidencia pacientes com alteração do estado men tal, po-
dendo variar desde deprimido a coma, as extremidades estão frias e existe normalmente taquicardia,
a não ser que a bradicardia seja a causa do choque cardiogénico ou que o paciente esteja na fase de
choque irreversível. Outros sinais clínicos são taquipneia, oligúria, mucosas pálidas ou cianóticas, TRC
prolongado, pulso fraco e hipotensão arterial persistente (PS < 90 mmHg) (Brauner, 2002; Sethi et al.,
2003). Uma auscultação cuidadosa do coração e pulmões deve ser realizada. Se os sons cardíacos
forem difíceis de auscultar, deve-se investigar se existe presença de derrame pericárdico. No entanto,
CHOQUE
o clínico não deve esquecer outras causas como a hipovolémia grave e a obesidade. Se os pacientes
apresentarem insuficiência cardíaca congestivapodem ser ouvidos fervores húmidos devido a edema
pulmonar. A ausência de sons pulmonares na região torácica ventral pode ser sugestiva de um derrame
pleural.
As alterações cardíacas detectadas no exame clínico podem incluir sopros cardíacos, ritmo de galope
e arritmia com ou sem défices de pulso. Se a doença cardíaca for suficientemente grave, o paciente
pode ter sinais respiratórios como dispneia devido ao edema pulmonar ou ao derrame pleural (Boag &
Hughes, 2005). Apesar de muitas destas alterações clínicas poderem também ocorrer em outros tipos
de choque, são normalmente mais pronunciadas no choque cardiogénico (McCann, 2009).
Complicações
As principais complicações deste tipo de choque são as arritmias cardíacas, a síncope, as alterações
hidroelectrolíticas e ácido base, o edema pulmonar, a insuficiência renal e hepática, podendoculminar
por fim em SIMS (Cote, 2001).
Choque distributivo
Definição
O choque distributivo consiste na alteração do tónus vasomotor que origina uma má distribuição do
volume e do fluxo sanguíneo efectivo até aos órgãos, caracterizando-se por vasodilatação periférica
originando um desvio do volume sanguíneo efectivo, originando défices de perfusão tecidual(Boag &
Hughes, 2005).
Causas
O choque distributivo apresenta várias causas conforme constam no Quadro 7. As mais comuns são a
anafilaxia, a SIRS e a sépsis (Carcilho et al., 2007).
Quadro 7 Causas de choque distributivo. Adaptado de Mathews (2006) e Sethi et al., (2003).
Causas Tóxicas Causas Endócri- Sépsis e Endoto- Causas Anafiláti- Causas Neuro-
nas xémia cas génicas
Anestésicos ou se- Diabetes mellitus Sirs: Alimentos Lesão medula es-

dativos Hipoadrenocor- Pancreatite Fármacos pinal
-metais pesados tcismo Queimaduras Picadas de insecto
Neoplasia
Sépsis
Trauma grave
A anafilaxia refere-se a uma reacção de hipersensibilidade sistémica que é potencialmente fatal e ca-
racterizada por um conjunto de sinais e sintomas que ocorrem de segundos a minutos após exposição
ao agente causal (picada de insecto, alimentos, fármacos), existindo envolvimento de múltiplos siste-
mas orgânicos (Carcilho et al., 2007). A anafilaxia é causada pela libertação de mediadores a partir de
mastócitos e basófilos, nomeadamente histamina, factor activador de plaquetas, e leucotrienos, sendo
que a histamina é o mediador mais importante (Carcilho et al., 2007).
A SIRS é o termo aplicado para uma reacção inflamatória e imunológica generalizada, montada pelo
organismo contra vários tipos de infecções por microorganismos ou como resposta ao trauma, à ne-
crose ou à lesão tissular. A resposta inflamatória para ambas as causas, infecciosas enão infecciosas
é quase idêntica. Apesar da resposta inflamatória proteger teoricamente o organismo através da elimi-
nação de agentes infecciosos e reparação de tecidos lesionados, a própria resposta inflamatória não é
inócua e pode ser ela própria responsável por lesão de vários órgãos em muitos casos. As consequên-
cias desta resposta são referidas de SIMS (Dibartola, 2006).
A sépsis é o termo usado apenas em pacientes em SIRS mas com uma causa infecciosa comprovada.
Ela foi definida pelo American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus
Conference, em 1990, como sendo uma resposta inflamatória sistémica causada por infecção devido
CHOQUE
a bactérias, vírus, fungos ou parasitas. A causa mais frequente é uma bacteriémiapor bactérias gram-
negativas.
Existem múltiplos factores de risco, sendo os mais frequentementesas doenças infecciosas, os estados
prévios de debilidade (traumatismos, neoplasias, gastroenterite, queimaduras), os estados de imunos-
supressão (corticoterapia, quimioterapia), a cirurgia, as infecções nosocomiais, o politraumatismo, as
queimaduras extensas e o cateterismo prolongado (Montoya et al., 2002). O choque séptico é o termo
reservado para pacientes com sépsis com sinais clínicos de insuficiência cardiovascular e alteração da
perfusão tissular (Dibartola, 2006). A sépsis e choque séptico são complicações frequentes em clínica
de pequenos animais e a causa mais comum de morte em unidades de cuidados intensivos (Montoya
et al., 2002).
Fisiopatologia
Os efeitos primários dos mediadores inflamatórios no sistema cardiovascular são a vasodilatação, lesão
das células endoteliais e insuficiência do miocárdio. Estas alterações no sistema cardiovascular podem
originar uma hipovolémia relativa devido ao aumento da permeabilidade vascular e arritmias devido
aos mediadores libertados tais como o factor depressor do miocárdio (Dibartola, 2006).
Como resposta à presença de uma agressão que provoque trauma tissular ou a agentes patogénicos,
as células mononucleares (monócitos e macrófagos) produzem e libertam citocinas com forte acção
pró-inflamatória que ajudam como mecanismo fisiológico de defesa, atraindo neutrófilos activados. No
entanto, esse mecanismo também pode produzir uma ampla activação da cascata de coagulação e
prejudicar, inclusivé, a supressão da fibrinólise. Os mediadores inflamatóriosendógenos activados, ini-
ciam vasodilatação mediante a activação da cascata enzimáticoinflamatória (Montoya et al., 2002).
Resumindo, o choque distributivo resulta de uma diminuição na resistência arterial devido a uma vaso-
dilatação, comunicação arterio-venosa (que reduz o débito cardíaco absoluto e o fluxo sanguíneo aos
tecidos) ou aumento da capacidade venosa (Otto, 2005).
Sinais clínicos
O choque distributivo pode ter duas fases reconhecíveis. A primeira é a "fase hiperdinâmica " que con-
siste em taquicardia, débito cardíaco aumentado, a pressão arterial pode estar normal ou ligeiramente
reduzida e existe vasodilatação pronunciada. Os animais apresentam taquipneia, um aumento da tem-
peratura corporal, um TRC curto (<1 seg.), um pulso forte, as extremidades quentes devido à vasodila-
tação periférica e as membranas mucosas hiperémicas. O estado mental é variável (Brauner, 2002;
Montoya et al., 2002; Sethi, 2003; Boag & Hughes, 2005).
Segue-se a "fase hipodinâmica " em que a frequência cardíaca, débito cardíaco e pressão venosa
central estão diminuídos, desenvolvendo-se hipotensão. O animal desenvolve acidose e hipóxémia,
apresenta hipotermia, extremidades frias, respiração rápida e irregular, taquicardia grave, pulso fraco,
TRC prolongado (> 2 seg) e as membranas mucosas pálidas e/ou cianóticas e o estado mental varia
de deprimido a comatoso (Montoya et al., 2002; Boag & Hughes, 2005; Shell, 2008).
Complicações
As principais complicações deste tipo de choque são as arritmias cardíacas, as síncopes, as alterações
hidroelectrolíticas e ácido base, o edema pulmonar e/ou SIRA, as coagulopatias (CID), a isquémia do
tubo digestivo, a insuficiência renal e hepática, o edema cerebral originando alterações do estado men-
tal e convulsões, a vasculite e o edema periférico também podem ocorrer, podendo este tipo de choque
culminar em SIMS (Brady & Otto, 2001).
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PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Paciente Politraumatizado
Os cuidados prestados ao paciente, de qualquer patologia, são diretamente atribuídos a profissionais

de enfermagem, seja eles enfermeiros, técnicos ou auxiliares de enfermagem. No atendimento ao po-
litraumatizado o enfermeiro deve usufruir conhecimentos técnicocientíficos para que o trajeto terapêu-
tico, juntamente com uma conduta ideal a esse paciente chegue ao resultado esperado.
Os acidentes de vária ordem, são uma realidade cotidiana que levam aos Serviços de Urgência grande
número de vítimas, em estado mais ou menos grave e, são causa de morte ou de incapacidades de
um elevado número de indivíduos.
As consequências imediatas de um acidente podem reflectir-se a vários níveis corporais, isoladamente

ou em associação, pelo que os profissionais devem estar preparados para agir adequadamente em
cada situação, oferecendo serviços de qualidade que diminuam o risco de morte e previnam ao máximo
as incapacidades residuais.
A sua ação deve ser orientada segundo prioridades de acordo com o grau de gravidade dos problemas,
seguindo uma abordagem/avaliação sequenciada e pormenorizada. O presente trabalho pretende re-
sumir os principais traumatismos, destacando-se para cada um deles os mecanismos de lesão, classi-
ficação e avaliação.
Politraumatizado
O politrauma é uma síndrome decorrente de lesões múltiplas, com reações sistêmicas sequenciais que
podem levar à falha ou a disfunção de órgãos ou sistemas vitais não diretamente lesados pelo trauma.
Epidemiologicamente, o trauma representa, atualmente, a terceira causa de morte Mundial. Segundo

as estatísticas, em um dia médio, 170.0 homens, mulheres e crianças sofrem traumatismos, e aproxi-
madamente 400 morrem com resultado de suas lesões. Lesão acidental é o maior assassino de pes-
soas entre as idades de 1 a 4 anos.
A vítima do trauma é considerada parcialmente grave, pois seu estado poderá se deteriorar rapida-
mente atingindo várias partes do organismo e colocando o indivíduo em risco de vida. Dessa forma a
gravidade da lesão são determinadas pelos traumas que podem ser menores, quando atinge um único
sistema, ou maiores, quando as lesões são graves e atinge múltiplos sistemas.
O avanço tecnológico traz com ele os acidentes de trânsito, tornando-os muitos frequentes em nosso
meio, o que eleva o índice das lesões traumáticas podendo levar o indivíduo à inatividade.
Apesar dos grandes esforços das equipes responsáveis pelo atendimento ao politraumatizado, as taxas
de morbidade e mortalidade ainda são assustadoras. Um dos exemplos é apontado no estudo feito por
Sgarbi, Silva Jr e Neto (2006), no qual relatam que “[...] pacientes vítimas de traumatismos cranianos
ou do tórax, com fraturas da bacia ou com associação de traumas ortopédicos graves, representam
uma população com alta incidência de óbito”.
Nos politraumatismos referem que a mortalidade é classificada em três níveis subsequentes: imediata,
precoce e tardia. No índice de imediata, as mortes são relativas às que acontecem logo após o acidente
devido a lesões cerebrais graves, traumatismos cervicais e lesões em grandes vasos ou coração.
A taxa de mortalidade precoce refere às mortes ocorridas dentro de duas horas após o trauma, causa-
das por traumatismos cranioencefálico, torácico, abdominal e hemorragia; nesse tempo, os pacientes
ainda apresentam grandes chances de recuperação quando atendidos adequadamente. E as estatísti-
cas de mortalidade tardia relacionam à ocorrência de septicemia e falência múltiplas dos órgãos, po-
dendo também estar ligada ao traumatismo cranioencefálico.
Apesar dos índices de mortalidade ainda ser elevado, os números da mortalidade imediata têm regre-
dido nos últimos anos.
Isso decorrente de uma melhoria na qualidade e rapidez do atendimento pré-hospitalar e à evolução

dos protocolos que sistematizam o atendimento inicial ao paciente politraumatizado. Atualmente, paci-
entes em condições de extrema gravidade podem ser recuperados no local do acidente, para depois,
então, ser encaminhados aos centros especializados para tratamento.
Distribuição trimodal de óbitos:
1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos). • 2º pico minutos a várias
horas do trauma. (ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas). • 3º pico dias a semanas do trauma.
Tipos De Traumatismos
O doente politraumatizado é, quase sempre, um doente em estado crítico, mercê da gravidade e com-
plexidade das lesões que apresenta, pelo que as equipas de enfermagem devem estar atentas e pre-
paradas para actuar aos diversos níveis. Como frequentemente coexistem várias lesões, será de se-
guida realizada uma breve abordagem às principais situações em traumatologia, nomeadamente:
Traumatismo craniano;
Traumatismo vertebromedular;
Lesões maxilo-faciais;
Traumatismo torácico;
Traumatismo abdominal;
Traumatismo pélvico;
Lesões genito-urinárias;
Traumatismo das Extremidades
Em cada ano um mínimo de 2 milhões de pessoas sofrem traumatismo cranioence-fálico nos EUA, e
mais de 400 0 são admitidos nos hospitais, sendo que, cerca de metade estiveram envolvidos em
acidentes com veículos motorizados. Os traumatismos cranianos representam 25% de todas as mortes
em consequência de acidentes com veículos motorizados.
Os traumatismos cranianos ocorrem quando forças mecânicas são transmitidas ao tecido cerebral. O
mecanismo de lesão pode ser uma pancada ou penetração de um objecto na cabeça. Os traumatismos
penetrantes podem resultar da penetração por um corpo estranho (por exemplo uma bala) que provoca
danos directos no tecido cerebral.
Os traumatismos por impacto podem resultar de forças de desaceleração e/ou aceleração. A desace-
leração faz com que o cérebro embata contra o crânio após ter batido em alguma coisa (por exemplo
o painel de instrumentos de um carro).
As lesões de aceleração dão-se quando o crânio é batido por uma força que leva o cérebro a deslocar-
se para a frente até ao ponto de impacto, revertendo então a direcção até bater no outro lado do crânio,
momento em que se dá a lesão por desaceleração. Em muitos casos estes fenômenos ocorrem em
simultâneo.
As lesões cerebrais são descritas pelas alterações funcionais que surgem ou pelas perdas que ocor-
rem. Assim, as anomalias funcionais que se encontram numa lesão cerebral com mais frequência, são:
Fraturas De Crânio
As fraturas de crânio são frequentes, mas por si próprias, não causam défices podem classificar-se em
abertas (se a dura está rasgada), fechadas (quando a dura está integra), ou em fraturas do calote ou
da base.
São frequentes as fraturas do calote craniano nas regiões parietais e temporais. As fraturas da base
do crânio não são frequentemente observáveis nas radiografias convencionais e os dados da avaliação
podem ser otorreia ou rinorreia, Sinal de Battle (equimose sobre a apófise mastoideia), ou “olhos de
guaxinim” (equimose subconjuntival ou periorbital).
Concussão
A concussão é uma lesão cerebral acompanhada por uma breve perda de função neurológica, especi-
almente perda de consciência.
As disfunções neurológicas traduzemse por confusão, desorientação e, por vezes, um período de am-
nésia pós-traumática. Outras manifestações clínicas que ocorrem após a concussão são as cefaleias,
vertigens, incapacidade de concentração, perda de memória e fadiga.
Contusão
A contusão é descrita como uma lesão de aceleração/desaceleração que produz hemorragia para den-
tro do parênquima superficial.
As manifestações clínicas relacionam-se com o local e o grau da contusão, e com a existência de

lesões associadas.
As contusões podem ser pequenas, quando áreas localizadas de disfunção produzem défices neuro-
lógicos focais. As contusões maiores podem evoluir durante dois a três dias após o acidente causando
edema e hemorragia ainda maior. Uma contusão grande pode produzir efeito de massa motivando um
aumento significativo da PIC.
Hematomas
Os hematomas resultantes de traumatismo craniano têm um efeito de massa que leva ao aumento da
PIC. Existem três tipos principais de hematomas: o epidural e o subdural (são extraparênquimatosos -
fora do tecido cerebral), e o intracerebral que danifica directamente o tecido neural. Tanto uns como
outros, produzem danos pelo efeito de pressão e deslocação do conteúdo intracraniano.
Traumatismos Vertebromedulares
De acordo com o Nacional Head and Spinal Card Injury Survey, nos EUA em cada ano 10.0 pessoas
sofrem de uma lesão permanente da espinal medula. Das que sobrevivem, cerca de metade ficam
paraplégicas, e a outra metade quadriplégicas.
A maior parte das vítimas tem entre 15 e 30 anos, e sofreu o TVM em consequência de acidentes de
trânsito, agressões, quedas e lesões esportivas.
O tipo de lesão sofrida depende do mecanismo do acidente. Os mecanismos mais comuns são: a hi-
perflexão, a hiperextensão, torção, sobrecarga axial (compressão vertical) e agressões penetrantes ou
por projéctil.
Hiperflexão
A lesão por hiperflexão encontra-se a maior parte das vezes na área cervical em C5/C6, a porção com
maior mobilidade da espinal medula.
Este tipo de lesão é causado na maior parte das vezes pela desaceleração súbita do movimento, como
nas colisões com a cabeça para a frente.
A lesão ocorre pela compressão da medula, em consequência da fratura em fragmentos ou deslocação

dos corpos vertebrais. A instabilidade da coluna resulta de rotura ou laceração dos músculos e liga-
mentos posteriores.
Hiperextensão
As lesões por hiperextensão dependem de um movimento da cabeça para trás e para baixo que se
encontra muitas vezes na colisão pela retaguarda ou nos acidentes de mergulho. Neste tipo de lesão
é a própria espinal medula que é esticada e torcida.
Verifica-se a rotura do disco intervertebral, bem como compressão ou fratura dos elementos posteriores
da coluna. Os défices neurológicos associados devem-se muitas vezes a contusão e isquemia da me-
dula.
Rotação
As lesões de rotação ocorrem muitas vezes em conjunção com as de flexão ou de extensão. Uma
rotação acentuada da cabeça ou do corpo causa rotura dos ligamentos posteriores e deslocação (ro-
tação) da coluna vertebral.
Sobrecarga Axial
A sobrecarga axial, ou traumatismo de compressão vertical, resulta de uma força vertical ao longo da
espinal medula.
Encontra-se com mais frequência numa queda de altura em que se faz o embate sobre os pés ou sobre
as nádegas.
Os traumatismos por compressão causam fraturas por rebentamento do corpo da vértebra projetando
muitas vezes fragmentos ósseos no canal espinal ou diretamente na medula.
Uma lesão medular completa resulta numa perda total de função sensorial e motora abaixo do nível da
lesão. Seja qual for o mecanismo da lesão, o resultado é uma dissecção completa da medula espinhal
e das suas vias neuroquímicas, provocando uma das duas situações: quadriplégia ou paraplégia. A
lesão medular incompleta produz uma perda mista da actividade motora voluntária e da sensação
abaixo do nível da lesão.
Existe lesão incompleta se, contudo, ainda restar alguma função abaixo do nível da lesão. De acordo
com as circunstâncias, nos TVM são ainda frequentes as situações de choque medular e choque neu-
rogénico.
O choque medular verifica-se imediatamente após um traumatismo medular agudo. Consiste na perda
total da atividade reflexa abaixo do nível da lesão, incluindo a perda de função motora, sensorial, reflexa
e autonomica. A paralisia flácida acompanha-se de retenção intestinal e urinária. A intensidade deste
choque depende do nível da lesão.
O choque neurogénico é um segundo choque que pode ocorrer no caso de TVM acima de T6. As lesões
acima deste nível cortam as fibras do sistema nervoso simpático. A predominância da intervenção pa-
rassimpática provoca vasodilatação e diminuição do ritmo cardíaco, produzindo sinais clássicos de hi-
potensão, hipotermia e bradicardia.
A avaliação do doente com traumatismo medular conhecido ou suspeito tem que incluir a estabilização
da coluna vertebral. Todas as vítimas devem ser protegidas de uma maior lesão vertebromedular até
estar excluída a hipótese de TVM. A coluna cervical tem de ser estabilizada por meio de colar cervical
e o movimento do doente, principalmente nas rotações, tem de ser feito com a técnica de rolar bloco.
Uma pessoa mantém o alinhamento da cabeça e do pescoço, enquanto outros ajudam a voltar a vítima.
A avaliação do ABC é essencial para garantir uma óptima oxigenação e perfusão de todos os órgãos
vitais, incluindo a espinal medula, na medida em que a recuperação do tecido medular depende em
parte de um adequado aporte de O2 e sangue.
O exame neurológico pormenorizado do funcionamento sensorial e motor é também importante desde

o início. Os registos devem ser seriados para que se possa identificar rapidamente uma deterioração.
O objectivo durante a fase crítica dos cuidados consiste em prevenir as complicações que ameaçam a
vida, maximizando ao mesmo tempo o funcionamento de todos os sistemas orgânicos. As intervenções
de enfermagem orientam-se para a prevenção de lesão secundária da medula espinhal e gestão das
complicações cardiovasculares e respiratórias do défice neurológico.
Lesões Maxilofaciais
O traumatismo da face resulta em sequelas complexas, tanto físicas como psicológicas. As funções
vitais que dependem da integridade facial são a mastigação, deglutição, percepção do meio (visão,
audição, discurso, olfato) e a respiração.
A face representa também um laço direto consigo próprio e com a expressão, pois desempenha um
importante papel na identidade pessoal, aparência e comunicação. Por isso, o traumatismo maxilofacial
tem o potencial de produzir sequelas a longo prazo, com implicações emocionais, sensoriais e de des-
figuração. As lesões faciais são frequentes, pela posição exposta da cabeça.
A lesão maxilofacial resulta de um traumatismo por impacto ou penetrante. Os primeiros podem resultar
de acidentes com veículos motores, acidentes industriais ou no desporto, pancadas violentas ou que-
das. Os segundos são os menos comuns, mas as causa podem ser balas ou facadas. As lesões asso-
ciadas podem ser a concussão, frctura do crânio, rinorreia, lesões vertebromedulares e fraturas de
outros ossos.
As fraturas do maxilar classificam-se segundo a classificação de Le Fort. Existem três grandes catego-
rias que dependem do nível da fratura. As mais comuns, Le Fort I, são fra turas horizontais em que
todo o maxilar se move independentemente do esqueleto facial superior. A fratura de Le Fort I é uma
extensão da anterior aos ossos orbital, etmóide e nasal. Na fratura Le Fort I há uma separação cranio-
facial e nelas são frequentes as perdas de LCR (líquido cefalo-raquidiano).
Mais uma vez é crítica a avaliação do ABC. A vítima com traumatismo maxilofacial é particularmente
susceptível a limpeza ineficaz das vias aéreas, défice do volume de líquidos relacionado com hemor-
ragia e alto risco de lesão. As complicações que ameaçam a vida nestes traumatismos são a obstrução
das vias aéreas, aspiração e hemorragia.
O edema, a hemorragia, corpos estranhos, vómito, dentes partidos ou fragmentos ósseos podem obs-
truir as vias aéreas. Assim deve-se inspecionar a orofaringe e a boca, podendo ser necessária uma via
aérea artificial.
Usa-se um tubo endotraqueal oral, a menos que haja fractura da laringe. A entubação nasal é contra-
indicada em presença de fraturas faciais pelo risco de o tubo passar para o interior do crânio.
A hemorragia maciça frequentemente associada, deve-se ao sangramento do etmóide ou dos seios

maxilares. Um nível de consciência alterado em presença de fraturas maxilofaciais sugere fortemente
um neurotrauma.
Devem pesquisar-se descargas dos canais nasais e auditivos. Deve efetuar-se o teste do anel para ver
se o líquido drenado é LCR. Efetua- se este teste mediante recolha do líquido drenado numa com-
pressa. Se se formar um anel duplo quando o líquido secar, considerase que é LCR.
Traumatismos Torácicos
As lesões do tórax incluem o traumatismo da parede torácica, pulmões, coração, grandes vasos e
esófago. As lesões resultantes deste tipo de traumatismo contribuem com 25% de todas as mortes por
traumatismo nos EUA. A maioria das mortes ocorre após a chegada do doente ao hospital. O trauma-
tismo torácico mais comum resulta de crime violento ou acidentes com veículos motorizados.
Mecanismo Da Lesão
Traumatismo Torácico por Impacto
Este tipo de traumatismo é predominantemente consequência de acidentes com veículos motorizados

ou quedas. Os mecanismos subjacentes à lesão tendem a ser uma combinação de aceleração/desa-
celeração e transferência mecânica direta.
Diversos mecanismos se associam a padrões específicos do acidente. Após uma colisão de frente os
condutores têm uma maior frequência de lesões do que os passageiros do banco de trás, porque o
condutor entra em contacto com a estrutura do volante.
As quedas de mais de 6 metros também estão associadas a lesão torácica.
Traumatismos Abdominais
As lesões abdominais representam 10% das mortes por traumatismo nos EUA. A maioria das vítimas
têm menos de 50 anos de idade. Associam-se frequentemente a traumatismo ultissistémico e podem
resultar de traumatismo por impacto ou penetração. Duas situações presentam risco de vida em caso
de traumatismo abdominal a hemorragia e a perfuração de ísceras ocas com a peritonite que lhes está
associada.
Traumatismo Por Impacto
A maior parte das lesões abdominais por impacto ocorre em consequência de acidentes com veículos
motores, quedas e assaltos. O baço é o órgão mais frequentemente lesado, e vem logo a seguir ao
fígado como causa de lesão abdominal com risco de vida.
A avaliação inicial do traumatizado segue as técnicas dos exames primário e secundário, tendo em
conta a inspeção, auscultação, palpação e percussão do abdómen. A inspecção do abdómen poderá
revelar descoloração púrpura dos flancos ou umbigo (Sinal de Cullen), que traduz a presença de san-
gue na parede abdominal. A equimose do flanco (Sinal de Grey Turner) pode indicar hemorragia retro-
peritoneal ou uma possível fractura do pâncreas. Um hematoma na área do flanco é sugestivo de lesão
renal.
A distensão abdominal pode indicar uma acumulação de sangue, líquido ou gás, secundária a perfura-
ção de órgão ou rotura de um vaso sanguíneo. A colocação de uma sonda nasogástrica e de uma
sonda vesical é útil no plano diagnóstico e no plano terapêutico. A sonda nasogástrica ajuda a descom-
primir o estômago e permite a pesquisa de sangue no conteúdo drenado.
A sonda vesical permite a obtenção de urina para pesquisa de sangue e avaliar o débito urinário. A
lavagem peritoneal para diagnóstico pode excluir ou confirmar a presença de lesão intraabdominal com
uma grande precisão.
Esvaziada a bexiga do doente, faz-se uma pequena incisão e insere-se um pequeno catéter através da
pele até ao peritoneu. Se for nítida a presença de sangue, é obvia a lesão intra-abdominal e o doente
é imediatamente levado para o Bloco Operatório. Se não se encontrar inicialmente a presença grosseira
de sangue, infunde-se um litro de Lactato de Ringer ou soro fisiológico através do catéter inserido no
abdómen. Coloca-se então um saco de drenagem numa posição inferior e o líquido drenado é enviado
ao laboratório par ser analisado.
Traumatismos Pélvicos
A pélvis é uma estrutura em anel composta pelos ossos ilíacos, a sacro e o cóccix. Como a pélvis
protege o trato urinário inferior e os grandes vasos e nervos dos membros inferiores, o traumatismo
pélvico pode resultar numa disfunção urológica e neurológica com perigo de vida e em hemorragias.
O traumatismo da pélvis por impacto pode ser causado por acidentes com veículos motorizados, queda
ou esmagamento. A maior parte das lesões da pélvis envolve fratura, com ou sem lesão dos tecidos
subjacentes.
As fraturas pélvicas associam-se com frequência a acidentes com motos e acidentes que envolvem
peões e veículos. Qualquer vítima que tenha sido projetada de um veículo deve ser suspeita de ter uma
fratura pélvica.
As fraturas pélvicas podem ser classificadas em estáveis ou instáveis. As primeiras são habitualmente
quebras do anel pélvico no sacro ou no cóccix sem deslocamento, as segundas são quebras em mais
de um local ou no acetábulo.
As fraturas pélvicas classificam-se em minor, major, fratura de quatro ramos, fratura de Malgaigne e
fracturas abertas. As fraturas pélvicas minor consistem na quebra individual de um osso sem solução
de continuidade do anel pélvico, ou uma quebra única do anel pélvico. As fraturas pélvicas major con-
sistem em quebras duplas do anel pélvico.
Quando são posteriores são normalmente muito instáveis e as artérias ilíacas vizinhas são danificadas,
podendo provocar uma hemorragia interna maciça. A fratura de quatro ramos consiste em fraturas
bilaterais dos ramos púbicos superiores e inferiores.
Acompanha esta fratura uma elevada incidência de lesões associadas, especialmente do trato urinário
inferior A fratura com deslocação hemipélvica de Malgaigne caracteriza-se por duas fraturas verticais
no anel pélvico, quebra anterior, incluindo fraturas do osso púbico, ramo isquial e/ou rotura da sínfise
púbica e quebra posterior à articulação da anca, podendo envolver fraturas do ílio, sacro e/ou quebra
da articulação sacro ilíaca. As fraturas pélvicas abertas compreendem uma ferida aberta com comuni-
cação direta entre a fratura e as nádegas, períneo, virilha, púbis ou flanco.
Os sinais de fratura pélvica são a equimose perineal (testicular ou labial) que indica extravasão de urina
ou sangue, dor á palpação, ou crepitação nas cristas ilíacas, parésia ou parestesia do membro inferior,
hematúria e encurtamento de um dos membros inferiores. A prioridade neste tipo de traumatismo é
prevenir ou controlar as hemorragias fatais.
Lesões Genito-Urinárias
O traumatismo do trato genito-urinário raramente se verifica como lesão isolada. Deve sempre suspei-
tar-se de lesões genito-urinárias associadas em casos de traumatismo do tórax, flanco, abdómen pél-
vis, períneo e órgãos genitais.
Como todas as outras lesões traumáticas, as deste sistema podem resultar de traumatismos de impacto
ou penetrantes. Os traumatismos por impacto podem ser desencadeados por desaceleração e os pe-
netrantes podem resultar de punhaladas ou tiros no abdómen ou nas costas.
A avaliação do traumatismo genito-urinário começa após a avaliação primária e o tratamento eficaz das
situações que encerram ameaça imediata de vida. A inspeção pode revelar contusões abdominais,
hematomas e sangue no meato urinário.
A auscultação de um ruído abdominal pode significar lesão vascular renal. A hematúria é achado mais
comum neste tipo de traumatismo.
Traumatismos das Extremidades
As fraturas dos membros superiores e inferiores são também o resultado frequente de acidentes com
veículos motorizados ou quedas. Dá-se a fratura quando a força excede a elasticidade do osso.
A classificação das fraturas é alargada e depende da comunicação do osso com o exterior do corpo. A
fratura fechada ou simples não expõe o osso ao ambiente externo. A fratura aberta ou composta expõe
o osso ao ambiente externo.
A fratura pode ainda ser completa, caso em que pelo menos duas faces do osso ficam completamente
separados.
Por outro lado, a fratura em ramo verde é aquela em que o osso fica ligado de um dos lados. Existem
também as fraturas cominutivas onde há três ou mais fragmentos do osso. Estas resultam muitas vezes
de forças de esmagamento que fazem o osso colapsar por si próprio.
É necessário inspecionar o local da fratura, para ver se há dor e edema, perda de função, deformidade,
descoloração, posição alterada, mobilidade anormal, crepitação e disfunção neurovascular. A imobili-
zação da fratura é o procedimento adequado e pode conseguir-se pelo alinhamento dos fragmentos
ósseos o mais próximo possível da posição anatômica.
A avaliação neurovascular das extremidades é crítica, já que bastam 6 horas para se dar uma lesão
neurovascular irreversível em consequência da compressão inadequada. Devem ser executadas ava-
liações completas das duas extremidades comparando os resultados.
As avaliações da perfusão dos tecidos incluem o preenchimento capilar, existência de edema e dor,
palpação da temperatura e pulsos, e avaliação da sensação de toque e mobilidade. O doente com
fratura das extremidades está em particular risco de alteração da perfusão dos tecidos secundários a
Síndrome de Compartimento. As lesões ortopédicas podem provocar dores intensas pelo que se torna
imperioso um adequado controle da dor.
Abordagem sistematizada
Avaliação inicial inclui:
Preparação
Triagem
Preparação Fase intra-hospitalar
planejamento antecipado da equipe médica
equipamentos organizados e testados
cristalóides aquecidos(RL)
laboratório e radiologia
equipe médica protegida
Triagem
Classificação de acordo com o tipo de tratamento e recursos disponíveis • Escolha do hospital a ser
transportado (centro de trauma)
Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade
aos com risco de vida eminente e politraumatizados
Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos
pacientes com maiores possibilidades de sobrevida
Avaliações E Intervenções Primárias
O primeiro objetivo no levantamento primário é estabelecer uma via aérea estável e desobstruída. Ao
abordar as vias aéreas, o enfermeiro deverá utilizar as manobras de levantamento da mandíbula (Jaw
Trust), retirada de corpos estranhos (Heilimch), inserção de uma cânula orotraqueal (Guedel) e suple-
mentação de oxigênio via ambu com máscara, para fornecer um conduto de oxigênio para a correção
da hipoxemia alveolar.
Nesse momento, uma atenção à coluna cervical deve ser dada, como a utilização de colar cervical e a
ausência de movimentos excessivos com o pescoço, para não comprometer ou levar a vítima a uma
lesão medular.
Após esse processo, argumenta que a manutenção da ventilação e a perfusão adequada constituem
as prioridades seguintes, devendo o enfermeiro, se necessário, preparar todos os materiais necessá-
rios – cânulas, fio guia, laringoscópio e outros para que seja promovido a entubação endotraqueal pelo
médico emergencialista nospolitraumatizados não responsivos.
Nos casos onde o traumatismo facial impede a entubação orotraqueal, a cricotireoidotomia pode ser
efetuada. Na manutenção da ventilação, a hiperoxigenação é essencial para estabilização da vítima,
podendo ser feita pela conexão da cânula endotraqueal no ventilador mecânico ou ambu.
Em seguida, vem a manutenção da circulação, que tem sua importância destacada pela funcionalidade
na reversão da hipovolemia para estabilizar as funções hemodinâmicas dos pacientes politraumatiza-
dos.
Dessa forma, o enfermeiro emergencialista tem a atribuição de: promover punção venosa (veia medi-
ana do cotovelo, veia jugulares externas ou veias femorais) com cateter periférico de grosso calibre (nº
14 ou 16); administrar soluções para reposição da volemia corporal e medicamentos, de acordo com
prescrição médica; coletar sangue para exames laboratoriais; notificar Banco de Sangue; controlar san-
gramento por compressão da ferida; realizar monitorização cardíaca e dos sinais vitais; se necessário,
inserir sonda vesical de demora para balanço hídrico; e, notificar alterações das condições do politrau-
matizado ao médico.
A avaliação neurológica é realizada logo após o controle hemodinâmico. Nesse momento, o exame
neurológico deve ser preciso e enfocar o estado de alerta da vítima, as repostas a estimulações verbais,
as respostas a estimulações dolorosas e o estado de consciência.
Dessa forma, a escala de coma de Glasgow deverá ser utilizada pelo enfermeiro para direcioná-lo a
uma informação mais precisa e universal do estado neurológico do politraumatizado. Completando o
exame e a condutas da primeira fase da assistência ao politraumatizado, segue a exposição completa
do paciente, no qual ele é despido pelo enfermeiro para que sejam pesquisados sinais como escoria-
ções, hematomas, ferimentos, sangramentos, afundamentos e outros. Uma vez que o exame seja com-
pletado, o paciente deve ser coberto com um cobertor para protegê-lo de hipotermia.
A avaliação primária se constitui no ABCDE do atendimento ao traumatizado: A-Abordagem das vias

aéreas, com imobilização de coluna cervical;
B-Controle da respiração e ventilação; C-Circulação e controle de hemorragias; D-Avaliação neuroló-

gica; AVDI E-Exposição completa do paciente e medidas para evitar hipotermia.
A avaliação inicial deve identificar rapidamente sinais sugestivos de obstrução de vias aéreas, através
da inspeção da cavidade oral e observação de alguns sinais que possam indicar hipóxia e obstrução:
Agitação motora-sugere hipóxia;
Sonolência-sugere Hipercabia;
Cianose –sugestivo de hipóxia;
Sons anormais (roncos)-obstrução de faringe;
Disfonia-obstrução de laringe. Concomitante á estabilização das vias aéreas deve-se proceder ao

exame da integridade da coluna cervical, através do exame físico, neurológico e sinais sugestivos de
lesão nesta estrutura, e associar os achados ou ausência de sinais com mecanismo de trauma. As
manobras realizadas não podem converter uma fratura estável em uma lesão com comprometimento
neurológico.
Regra: Todo paciente com múltiplos traumatismos, com lesões aparentes acima das linhas claviculares
e, especialmente, com alteração do nível de consciência, deve ser considerado como portador de lesão
em coluna cervical.
A permeabilidade das vias aéreas não garante uma ventilação satisfatória do paciente, para isso é
fundamental um adequado funcionamento do tórax, pulmões e diafragma. Algumas situações podem
comprometer a ventilação, a saber:
Pneumotórax Hipertensivo;
Contusão pulmonar;
Pneumotórax aberto;
Hemotórax maciço.
A hipovolemia com consequente choque hemorrágico é a principal causa de morte em paciente trau-
matizados. Alguns parâmetros são fundamental importância na avaliação inicial e determinação da hi-
povolemia:
Pulso;
Cor da pele;
Enchimento capilar;
Pressão arterial;
Pressão de pulso;
Sudorese.
Uma rápida avaliação do padrão neurológico deve determinar o nível de consciência e a reatividade
pupilar do traumatizado. A escala de coma de Glasgow pode ser usado na cena do acidente e em uma
avaliação secundária:
Na avaliação inicial usamos o método proposto pelo ATLS: A-Alerta: V-Resposta ao estimulo verbal;
D-Responde a estimulo doloroso I-Inconsciente.
O paciente traumatizado deve ser completamente despido de suas vestes para facilitar o exame com-
pleto e a determinação de lesões que podem representar risco de morte.
A Proteção do paciente contra hipotermia é de suma importância, pois cerca de 43% dos pacientes
desenvolvem este tipo de alteração durante a fase de atendimento inicial, com redução de 1ºC a 3ºC,
comprometendo o tratamento por aumentar a perda de calor.
Alguns fatores que Predispõe o traumatizado a desenvolver hipotermia:
1) Edema e hipoglicemia são fatores que comprometem a produção de calor;
2) Trauma associado à intoxicação por álcool ou drogas tem maior perda de calor;
3) Trauma craniano pode comprometer o centro termorregulador;
4) Infusão de líquidos não aquecidos durante a fase de restabelecimento dos sinais vitais;
5) Tempo de Exposição á ambiente frio, molhado, e outras condições que podem provocar hipotermia;
6) Uso prolongado de roupas molhadas.
O tratamento do paciente hipotermico deve sempre estar no ABCD:
1) Permeabilizar as vias aéreas;
2) Administrar oxigênio com máscara com fluxo de 10 litros/minuto;
3) Proceder às manobras para intubação se for necessário; Procedimentos do médico
4) Aquecer o paciente com aquecedores elétricos, cobertores e aquecer o ambiente (sala de trauma)
5) Administrar glicose hipertônica na evidência de hipoglicemia; Procedimentos do médico
6) Administrar líquidos aquecidos por via endovenosa; Procedimentos do médico
7) Proceder a lavagem gástrica com soro aquecido; Procedimentos do médico
8) Se o paciente for submetido ao lavado peritonial diagnóstico, este procedimento deve ser realizada
com soro aquecido. Procedimentos do médico
Outro importante aspecto a ser pesquisado na avaliação primária é o mecanismo do trauma, que muito
facilita na determinação das lesões. Sempre que houver condições deve-se questionar com a vítima,
familiares ou equipes de atendimento pré-hospitalar qual foi o tipo de acidente.
Avaliações e Intervenções Secundárias
Começa-se o exame secundário e suas intervenções quando tenham sido garantidas a via aérea, a
respiração e a circulação, e envolve uma avaliação da cabeça aos pés, combinada com os diagnósticos
definitivos e tratamento das lesões.
Os exames complementares como a radiografia, a tomografia computadorizada e outros, serão reali-

zados nessa fase após a solicitação do médico emergencialista. É nessa etapa também que, se houver
necessidade, o médico emergencialista discute o caso com o médico especialista, e o enfermeiro emer-
gencialista entra em contato com o enfermeiro da unidade para onde possivelmente será transferido o
paciente.
Esta avaliação compreende a realização de um exame físico geral, iniciando pela observação detalhada
da cabeça e identificação de lesões cortantes ou perfurantes, hematomas e crepitações. Os olhos de-
vem ser avaliados quanto à abertura, diâmetro e reatividade pupilar, hemorragias, edema e hematoma
palpebral. Acessórios como lentes de contato, piercing e brincos deverão ser retirados. Em seguida,
procede-se exame maxilo-facial pesquisando: edemas, hematomas e crepitações em ossos da face.
Pacientes com trauma maxilo-facial podem apresentar lesões na coluna cervical, e o pescoço deve ser
protegido e imobilizado até a confirmação diagnóstica pelos raios-X da coluna cervical. Um pouco mais
inferior, os ossos claviculares, os arcos costais e o esterno devem ser palpados pesquisando crepita-
ções e dor. Além disso, sinais na caixa torácica como abaulamentos, afundamentos, escoriações, le-
sões ocultas ou mais profundas, podem ser indicativos de traumas nesse segmento.
Além disso, através da ausculta pode se identificar alterações, dentre eles: abafamento das bulhas
cardíacas associadas à distensão da veia jugular e diminuição da pressão do pulso pode significar
tamponamento cardíaco; murmúrios vesiculares ausentes com desvio da traquéia para o lado contra
lateral ao trauma podem indicar pneumotórax hipertensivo; e hemotórax com ausculta em base do tórax
posterior.
A avaliação abdominal é de suma importância, uma vez que as lesões abdominais são potencialmente
perigosas, e requerem condutas agressivas. Pacientes com lesões neurológicas, diminuição da memó-
ria devido ao próprio trauma, drogas ou álcool, trauma raqui-medular e fraturas de bacia, podem com-
prometer o exame abdominal e, se necessário, deverão ser submetidos à laparotomia pelo médico
cirurgião. Deve-se lembrar que o enfermeiro também deverá verificar a necessidade de sondagem gás-
trica e vesical.
Em relação aos traumas uretrais, sinais como edema, equimose e hematoma de períneo são evidentes
e, a sondagem vesical de demora, é contraindicada nesses casos. Ressalta-se que o politraumatizado
deve ser avaliado e reavaliado continuamente, pelo enfermeiro e pelo médico na unidade de urgência
e emergência, na possibilidade de se fazer novos achados que não foram detectados na avaliação
inicial ou secundária, ou ainda identificar problemas que podem surgir ao longo do período de obser-
vação.
Para planejar o tratamento agudo do politraumatizado, os efeitos do trauma sobre a fisiologia do paci-
ente devem ser apreciados. A compreensão do impacto da “ferida traumática” na fisiologia do hospe-
deiro permite à equipe otimizar o tratamento das feridas e prever problemas que o paciente pode ma-
nifestar sistematicamente por causa do traumatismo tecidual. O enfermeiro da unidade de urgência e
emergência deve possuir um conhecimento funcional dos efeitos sistêmicos do trauma a fim de planejar
com segurança a recuperação do paciente, evitando complicações posteriores.
Reavaliação
-Deve haver reavaliações constantes do paciente
-Controle hematimétrico (Hb, Ht)
-PA, pulso, gasometria arterial, débito urinário
Os Efeitos Sistêmicos Do Trauma
A compreensão dos efeitos sistêmicos do trauma é de fundamental importância no trajeto do atendi-

mento ao politraumatizado. O enfermeiro pode modular muitas respostas que estão acontecendo. O
pronto reconhecimento das ações iniciais do choque e o pronto tratamento podem alterar os mecanis-
mos da descompensação e os efeitos adversos da reação inflamatória. A lesão sofrida pelo paciente
pode ser vista, em uma analogia coletiva, como uma ferida.
A resposta metabólica sistêmica a este mecanismo lesivo é temporal e representada inicialmente pela
fase de refluxo, que é denominada por instabilidade cardiovascular, alterações no volume sanguíneo
circulante, comprometimento do transporte de oxigênio e atividade autonômica aumentada.
O choque hipovolêmico caracterizado pela progressão usualmente ordenada de palidez, extremidades

frias, oligúria, taquicardia, hipotensão e, finalmente, sinais cerebrais cardíacos -é um exemplo típico
desta fase e exige uma ressuscitação de emergência, bem como um fornecimento de oxigênio rápido
devendo, se necessário, promover a entubação endotraqueal.
Depois da ressuscitação eficaz e do restabelecimento do transporte de oxigênio, ocorre um grupo se-

cundário de respostas, a fase do fluxo”. Alterações circulatórias hiperdinâmica, febre, intolerância à
glicose e atrofia muscular são respostas deste período. Nessa fase a “ferida” cria uma intensa carga
metabólica ao paciente e, consequentemente, há um aumento no consumo de energia.
Esse hipermetabolismo aumenta a temperatura corporal central, alterando a regulação térmica nesses
pacientes de tal modo que eles não são capazes de tolerar ambientes frios e necessitam de tempera-
tura ambiente alta.
Além disso, o sistema nervoso central também desempenha um papel importante na regulação das
respostas das fases de fluxo hipermetabólica, pois, quando intacto, ele proporciona a expressão com-
pleta de todos os sinais após a lesão traumática.
Em relação à ventilação, continua interpretando que o paciente politraumatizado frequentemente apre-

senta comprometimento das vias aéreas, podendo se instalar de forma aguda, insidiosa, progressiva
ou periódica, independente do mecanismo do trauma.
Assim, são comuns as causas de morte por problemas respiratórios, mas que podem ser evitáveis, tais
como: multiplicidade de traumatismos que mascaram os sinais respiratórios; falha na manobra a ser
adotada na abordagem das vias aéreas; inexperiência do profissional que atende ao politraumatizado;
e falta de recursos adequados para o atendimento.
Além disso, os traumatismos cranioencefálico, facial, cervical e torácico podem comprometer as vias
aéreas do politraumatizados, e, a avaliação revela que a vítima é incapaz de falar, respirar ou tossir.
Os traumatismos na cabeça podem contribuir para a deficiência ventilatória no politraumatizado, sendo
esses traumas geralmente são provocados por quedas e acidentes no trânsito, sejam eles motos, car-
ros e bicicletas.
Além do mais, os traumatismos cranioencefálico fechado é contribuinte importante para a morbidade e

mortalidade associada com o paciente politraumatizado. Assim, a lesão cerebral pode ser classificada
em termos de lesão primária (contusão, lesões cerebrais destrutivas e fraturas) e de lesão secundária
(hipóxia cerebral).
A lesão primária é devida ao dano mecânico que ocorre no momento do insulto como resultado do
contato entre o cérebro e o interior do crânio ou um corpo estranho. Já a lesão secundária resulta de
hipóxia cerebral, pressão aumentada intracerebral, e fluxo sanguíneo cerebral diminuído, culminando
em ainda mais dano neuronal hipóxico.
O enfermeiro que atende ao politraumatizado deve ser previamente capacitado e estar atento para os
sinais clínicos de suspeita de lesão de coluna, pois a mobilização ou imobilização inadequada pode
converter uma fratura sem comprometimento neurológico em uma fratura com comprometimento neu-
rológico e alterar o prognóstico.
Por outro lado, traumatismos vertebrais possam não estar acompanhados de lesões medulares, porém
os cuidados são essenciais. Sinais como respiração diafragmática, dificuldade na extensão do ante-
braço, expressão facial devido estímulos de dor acima da clavícula e ausência de dor em estimulação
abaixo da mesma, flacidez do esfíncter anal e vesicular, hipotensão com bradicardia especialmente
sem hipovolemia, priapismo, diminuição da força motora, choque neurogênico dentre outros.
Outros efeitos sistêmicos do trauma e que é muito comum, ocorre no traumatismo torácico. As lesões
torácicas estão entre as quatro principais causas de óbitos em politraumatizados e, normalmente, elas
desencadeiam um processo de hipóxia tecidual, que é devida à hipovolemia, à hipoventilação pulmonar
e contusão pulmonar.
Dessa forma, o pneumotórax de hipertensivo (ar no espaço pleural), o pneumotórax aberto (ar na cavi-
dade torácica), o tórax instável (fraturas de costelas), o hemotórax maciço (sangue dentro do tórax) e
o tamponamento pericárdico (sangue no espaço pericárdico), exigem intervenções terapêuticas imedi-
atas a fim de preservar a vida do paciente. Para isso, uma das principais medidas no atendimento
inicial, é a oxigenoterapia para manter uma pressão de oxigênio ideal.
A rapidez na avaliação e nos procedimentos, também devem ser aplicadas nos traumas do abdômen.
A falta de precocidade no diagnóstico do trauma abdominal leva, inevitavelmente, a maioria dos paci-
entes à morte.
Isso porque, a cavidade abdominal é um potencial reservatório em casos de perda sanguínea, e, os

sinais e sintomas da lesão abdominal são, frequentemente, sutis e mascarados por outros traumatis-
mos.
Geralmente, as lesões que envolvem o rim, o fígado, o baço ou vasos sanguíneos, podem levar a
substancial perda de sangue para dentro da cavidade peritoneal e são manifestados clinicamente por
dor à mobilidade, hiperestesia de rebote e ponto máximo de dor, defesa muscular e diminuição ou
ausência de peristaltismos.
Com todos esses efeitos que acometem sistematicamente o politraumatizado, existe um outro meca-
nismo que os profissionais de enfermagem se deparam, na maioria dos casos, dentro das unidades de
urgência e emergência, o choque hipovolêmico.
Sua definição é tida como a perda súbita e intensa de sangue circulante, uma vez que, a quantidade
de sangue no indivíduo adulto é cerca de 7% do seu peso ideal e, em criança é de 8 a 9%. Na perda
abrupta de sangue, há uma perfusão inadequada de órgãos e tecidos, causando, em última análise,
distúrbios metabólicos celulares.
Com isso, é ativado o mecanismo compensatório de vasoconstrição periférica (devido à perda sanguí-
nea) e de formação de ácido lático (anaeróbico) com o intuito de tentar preservar a irrigação dos órgãos
vitais como cérebro rim e coração.
Medidas de enfermagem como desobstrução das vias aéreas, restabelecimentos da função respirató-
rios e do padrão hemodinâmico são importantes no processo de recuperação do paciente “chocado”.
Sinais e sintomas como pele hipocorada ou descorada, hipotensão arterial, taquicardia, sudorese, pulso
fino, sede, oligúria, hiperpnéia, alteração sensorial e déficit neurológico progressivo, são evidentes no
paciente em estado de choque por hipovolemia.
Sendo assim, o quanto antes os profissionais agirem, melhor será a evolução do quadro da vítima, e,
por outro lado, se o atendimento tardar, o paciente poderá sofrer sequelas irreparáveis podendo leva-
lo à óbito.
Em relação ao sistema locomotor, infere que os traumatismos musculoesqueléticos raramente repre-

sentam risco eminente de vida, devendo ser avaliados em segundo caso, exceto nos casos onde as
lesões se associam outros sistemas como, por exemplo, o vascular.
Nesse caso, uma ruptura de artéria ilíaca provocada pelos fragmentos ósseos de uma fratura de bacia
levará o indivíduo a uma hemorragia interna, que desencadeará um choque hipovolêmico e, posterior-
mente poderá levar o indivíduo à morte.
Deve se ressaltar também, que há situações que exigem dos enfermeiros um manejo mais específico
e cuidadoso nos atendimentos de politraumatizados, como é o caso dos traumatismos em gestantes,
crianças, queimados, dentre outros. Na gestante, a equipe deve ter claro que atende dois pacientes
simultaneamente, e que o prognóstico do feto depende da gravidade das lesões maternas.
Em traumas infantis, a criança pode deteriorar rapidamente o seu estado geral e desenvolver compli-
cações sérias, exigindo assim uma habilidade maior do enfermeiro e sua equipe. Já em relação ao
paciente queimado, a conduta inicial deve contemplar a permeabilidade das vias aéreas, ventilação,
estabilização hemodinâmica e prevenção de complicações da queimadura, observando sinais e sinto-
mas de intoxicação inalatória.
Entretanto, o enfermeiro que participa do atendimento inicial ao politraumatizado ortopédico deve co-
nhecer também os princípios fisiopatológicos das complicações clínicas possíveis em unidades de ur-
gência e emergência, uma vez que, um efeito sistêmico pode afetar o aparelho locomotor, assim como,
um dano ocorrido particularmente no sistema musculoesquelético também interferirá no funcionamento
de outros sistemas.
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ATENDIMENTO DO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Atendimento do Trauma Cranioencefálico
O traumatismo crânioencefálico é o responsável por uma grande parcela de indivíduos sequelados na

nossa sociedade, tanto do ponto de vista físico quanto psíquico. Nos Estados Unidos, a incidência é
estimada em 538 por 100 mil habitantes, o que representa pelo menos 1,7 bilhão de casos novos desde
2003. Quando olhamos para o nosso país, dados do DATASUS mostram um total de 440.000 hospita-
lizações, uma média de 68.200 por ano, levando uma incidência de 37 para cada 100.000 habitantes
(faixa etária de 14-69 anos) no período de 2001 a 2007.
Apesar da falta de estudos brasileiros de boa qualidade sobre o tema, a literatura tende a concordar
com o padrão dos países de primeiro mundo em relação ao predomínio da população masculina de
uma faixa etária abaixo dos 50 anos, predominando os adultos jovens. Os acidentes automobilísticos
são a principal causa, comumente associados ao etilismo e a imprudência.
As políticas públicas tentam abordar essa temática pela prevenção do mesmo, adotando uma fiscali-
zação mais rígida e exigindo equipamentos de segurança e afins. Para o médico fica a questão do
atendimento ao indivíduo que foi vítima do trauma.
Uma problemática que aparece nesse momento: nunca esquecer que o paciente vítima de traumatismo
crânioencefálico foi vítima de um trauma. Parece uma afirmação ridícula, mas por muito escapa na
mente daqueles que trabalham nas portas dos hospitais. Tenho certeza que em algum momento da
prática médica todos escutaremos: “O neuro já avaliou?”; “Já foi visto pelo neuro?”; “Dr, preciso que o
senhor veja para depois eu chamar o geral e o trauma.”.
O primeiro passo nesse momento é certamente o ATLS. Desde 1976, quando começou a ser implan-
tado, o ATLS é o padrão de atendimento em pacientes politraumatizados devido a sua simplicidade e
a capacidade de rapidamente diagnosticar condições que tragam risco de morte imediata ao paciente.
Seguindo o ABCDE do ATLS precisamos primeiro garantir uma via aérea adequada (A), verificar a
respiração (B) diagnosticando hemotórax ou pneumotórax hipertensivo, avaliar a circulação (C) garan-
tindo estabilidade hemodinâmica e estancando sangramentos ativos, fazer um breve exame neuroló-
gico (D) e expor o paciente (E) para só então avançar com a avaliação secundária, que será mais
detalhada.
Infelizmente, muitas vezes esses primeiros passos acabam negligenciados, deixando por volta e meia
passar situações como um paciente com rebaixamento do nível de consciência sem uma via aérea,
pacientes com hipotensão e o que eu considero mais estranho: paciente vítima de acidente com trau-
matismo grave, desacordado, portando no prontuário uma TC de crânio, mas sem nenhuma radiografia
ou FAST.
Uma vez estabilizado o paciente, se torna necessário definir se existe ou não uma lesão cerebral. Para
isso vamos nos valer do exame neurológico e da tomografia computadorizada de crânio. A literatura
atual não vê espaço para a radiografia de crânio nesse contexto.
O paciente que pode ser observado a princípio sem a tomografia é de uma forma resumida aquele
indivíduo que está consciente e orientado, sem alterações neurológicas, sem histórico de uso de álcool
ou outras substâncias, mecanismo de trauma pouco significativo e, muito importante para o nosso meio,
que o paciente tenha condições de permanecer em observação (realidade não existente na maioria
das emergências públicas onde temos superlotação, poucos profissionais e muitos pacientes sem
acompanhantes).
Uma vez definida a presença de uma lesão intracraniana, pelo exame ou pela imagem, o nosso foco
passa a prevenção da lesão secundária. O mais novo guideline da Brain Trauma Foundation para o
tratamento do traumatismo crânioencefálico grave estabelece os seguintes parâmetros pressóricos
como alvos: pressão arterial sistólica >= 100mmHg para pacientes entre 50-69, >= 110mmHg para
pacientes de 15-49 anos ou maiores que 70 anos. A literatura também traz como alvo uma saturação
acima de 90% e uma PaO2 acima de 60mmHg.
Em resumo, o paciente vítima de traumatismo crânio-encefálico é um paciente vítima de traumatismo,

devendo ser submetido ao protocolo do ATLS antes de qualquer avaliação especializada, evitando que
lesões sistêmicas mais graves sejam diagnosticadas mais tardiamente.
De Coluna
A coluna vertebral é composta por 33 vértebras: sete cervicais (C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7), doze
torácicas que vão de T1 até T12, cinco lombares (L1, L2, L3, L4, L5), cinco sacrais soldadas formando
o osso sacro e quatro coccígeas, que se fundem formando o cóccix.
As vértebras são unidas por vários ligamentos e entre uma e outra existe um disco cartilaginoso seme-
lhante a um anel cuja função é reduzir o impacto.
Pelo canal existente no interior das vértebras, passa a medula nervosa ou medula espinhal que trans-
porta os comandos emitidos pelo cérebro para todos os órgãos e músculos do corpo.
Um trauma na coluna pode provocar a fratura de uma vértebra e, consequentemente, lesões na medula
espinhal. Quanto mais alta for a lesão, danos mais graves trará para o indivíduo.
Infelizmente, traumas de coluna vertebral ocorrem com muita frequência. Na maior parte das vezes,
causados por acidentes de trânsito, quedas de lajes, mergulhos em águas rasas e ferimentos com arma
de fogo, são responsáveis por grande sofrimento pessoal e dramas familiares muito graves.
Em geral, as vítimas são jovens, em plena fase produtiva, dependem de tratamentos intensivos nem
sempre disponíveis e que representam custo alto para o País.
Músculo-Esquelético
Lesões musculoesqueléticas ou de extremidades são muito comuns. Pequenos acidentes domésticos,

recreativos ou esportivos levam a esse tipo de lesão, na maioria das vezes, sem maiores consequên-
cias.
O principal mecanismo pelos quais essas lesões podem representar uma ameaça à vida é a perda
sanguínea, que pode causar choque, dano a vasos sanguíneos e nervos. Os tipos de lesões muscu-
loesqueléticas são:
Fraturas abertas e fechadas
Ocorre interrupção na continuidade do osso. Nas fraturas fechadas à pele está intacta, e na fraturas
abertas ocorre sobre a lesão de continuidade da pele, que pode ser produzida pelos próprios fragmen-
tos ósseos ou por objetos penetrantes.
Luxações
São lesões em que à extremidade de um dos ossos que compõem uma articulação é deslocada de seu
lugar. O dano a tecido mole pode ser muito grave, afetando vasos sanguíneos, nervos, e a cápsula
articular.
Entorses
São lesões aos ligamentos. Podem ser de grau mínimo ou grave, causando ruptura completa do liga-
mento. As formas graves produzem perda da estabilidade da articulação, à vezes, acompanhada por
luxação.
Distensões
São lesões aos músculos ou seus tendões, geralmente são causados por hiperextensão ou por con-
trações violentas. Em casos graves pode haver ruptura do tendão.
Amputações traumáticas
As amputações traumáticas são lesões em que há separação de um membro ou de um uma estrutura

protuberante do corpo. Podem ser causadas por objetos cortantes, esmagamentos ou tracionamento.
As causas por acidentes industriais e automobilísticos são mais comuns em jovens.
Abordagem e condutas (gerais)
• Avaliar da cena;
• Realizar a sequência ABCDE (Abertura das vias aéreas, Boa ventilação, verificação da Circulação
com controle de hemorragias, verificarem Deficits neurológicos e Exposição da vítima prevenindo res-
friamentos);
• Imobilização adequada (se lesão óssea, imobilizar incluindo uma articulação acima e uma abaixo; e
se lesão articular, imobilizar incluindo um osso em cima e um abaixo);
• Transporte para o centro de saúde de referência (realizar radiografia).
Condutas nas Amputações
O tratamento inicial deve ser rápido pela gravidade da lesão, que pode causar a morte por hemorragia,
e pela possibilidade de reimplante do membro amputado. O controle ABC é crucial na primeira fase do
tratamento.
O membro amputado deve ser protegido com pano limpo e o sangramento comprimido. O uso de tor-
niquete não é recomendado, pois reduz as chances de reimplante com sucesso.
Observar sinais de choque hipovolêmico, devido à hemorragia.
As partes amputadas devem ser enxaguadas com solução salina normal ou água limpa, colocadas em
um saco plástico e mantidas frias durante o transporte para o hospital. Não devem ser colocadas em
contato direto com gelo.
Transportar a vítima e o membro amputado o mais rápido possível para o hospital. Quanto mais preco-
cemente o atendimento, mais chance tem de reconstituição.
Torácico
O trauma torácico tem como resultado a hipóxia tecidual, a hipercarbia e a acidose. A reduzida oferta
de oxigênio tecidual resultado de hipovolemia, por alteração da relação ventilação/perfusão pulmonar
(contusão, hematoma, colapso alveolar, etc.), e por alterações nas relações pressóricas intratorácicas
(pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, etc).
Pode ser classificado em:
- Aberto: são, a grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB)
e os por arma de fogo (FAF) – agente causal.
- Fechado: são as contusões. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é representado pelos
acidentes automobilísticos.
• Agente causal:
• FAF;
• FAB;
• Acidentes Automibilísticos;
• Outros.
• Manifestação clínica:
• Pneumotórax (hipertensivo ou não);
• Hemotórax;
• Tamponamento cardíaco;
• Contusão pulmonar;
• Lesão de grandes vasos (aorta, artéria pulmonar, veias cavas) Avaliação Inicial das Lesões Traumá-
ticas Torácicas
Inicialmente orientado, segundo os critérios de prioridade, o atendimento do paciente, deverá seguir a

assistência comum aos vários tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo manter a ven-
tilação e perfusão adequados, evitando, assim, as deficiências respiratórias e circulatórias, respectiva-
mente, pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica).
No caso em discussão, o trauma torácico, leva com maior frequência à hipóxia tecidual. Esta é resultado
de um dos fatores abaixo, ou da associação destes:
- Queda do volume sanguíneo circulante;
- Distúrbio na ventilação pulmonar;
- Contusão pulmonar;
- Alterações do espaço pleural;
Assim, pondo o socorrista em alerta quanto a avaliação dos seguintes itens na avaliação do paciente
vítima de trauma toráxico: Vias aéreas, respiração, circulação, toracotomia.
Vias aéreas - aqui deve-se certificar a permeabilidade das vias aéreas ( a sensação tátil e ruidosa pelo
nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na troca gasosa.). A orofa-
ringe sempre deve ser examinada à procura de obstrução por corpos estranhos, particularmente em
pacientes com alterações da consciência.
Respiração - fazer uma rápida propedêutica do tórax, avaliando o padrão respiratório, através da am-
plitude dos movimentos torácicos, simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema
de subcutâneo, etc. Nesta fase, também deve-se suspeitar, frente a sintomas característicos, de pneu-
motórax hipertensivo e tamponamento cardíaco pois são lesões que se não identificadas e tratadas
prontamente, levam rapidamente ao óbito.
Circulação - para sua avaliação, faz-se a monitorização da pressão arterial, do pulso (qualidade, fre-
quência, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar ausência de pulsos radi-
ais e pediosos), bem como de estase jugular e perfusão tecidual. Estes parâmetros são muito úteis
para uma avaliação geral do sistema cárdio-circulatório.
Toracotomia - para as lesões que, potencialmente, ponham em risco a vida do paciente, este poderá,
eventualmente, ser um procedimento necessário. Os pacientes que chegam com perdas volêmicas
maciças com lesão penetrante em região precordial, sem pulso, porém com atividade elétrica miocár-
dica podem ser candidatos à toracotomia na sala de emergência.
Presumindo-se a presença de um cirurgião, deverá ser realizada uma toracotomia anterior esquerda
com clampeamento da aorta torácica descendente e pericardiotomia, e deve ser iniciada a massagem
cardíaca aberta, paralelamente à reposição do volume intravascular. No entanto, para pacientes com
trauma contuso, nos quais não se evidencia atividade elétrica cardíaca, a toracotomia na sala de emer-
gência raramente é efetiva.
É importante se ressaltar que, muitas vezes em casos de hemorragia intratorácica ou pneumotórax,

antes de um procedimento mais invasivo como a toracotomia, opta-se pela drenagem do tórax (85%
dos casos); nesse caso, é realizada com um tubo plástico multifenestrado, no 6º ou 7º espaço intercos-
tal, na linha axilar média, sob sistema de selo d'água.
Abdominal
O trauma abdominal é o sofrimento resultante de uma ação súbita e violenta, exercida contra o abdome
por diversos agentes causadores: mecânicos, químicos, elétricos e irradiações. A incidência desse
traumatismo vem aumentando progressivamente e sua gravidade é determinada pela lesão de órgãos
ou estruturas vitais do abdome e pela associação com outras lesões, principalmente crânio e tórax16.
O sucesso no manejo do trauma abdominal é caracterizado pela eficiência da abordagem inicial que
permite instituir o diagnóstico precoce e o tratamento oportuno das lesões intra-abdominais, quando
presentes.
Classifica-se esse trauma em dois tipos principais - aberto ou fechado. No aberto existe solução de
continuidade da pele; enquanto que no fechado, também denominado contusão abdominal, a pele está
íntegra, sendo que os efeitos do agente agressor são transmitidos às vísceras através da parede ab-
dominal, ou se dão por contragolpe ou desaceleração. Por sua vez, os traumatismos abertos são sub-
divididos em penetrantes e não penetrantes na cavidade abdominal.
No atendimento inicial aos pacientes com trauma abdominal é de grande importância o estabelecimento
de prioridades. Em primeiro momento, a manutenção da via aérea pérvia, com controle da coluna cer-
vical, além da avaliação da respiração e controle da hemorragia são essenciais e determinantes da
sobrevida destes pacientes.
Quando o trauma abdominal não é isolado, havendo lesões em outras regiões, o atendimento inicial
envolve o ABCDE do politraumatizado. Assim, uma série de prioridades e princípios devem ser segui-
dos envolvendo terapêutica e equipe multidisciplinar. O atendimento é diretamente proporcional à gra-
vidade do trauma, sendo que as avaliações laboratoriais e radiológicas dependem das condições e
necessidades de cada doente e, muitas vezes, a laparotomia se impõe de imediato.
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AFOGAMENTO
Afogamento
Afogamento é umas dez principais causas de mortalidade de crianças e jovens em todo o mundo.
Nos Estados Unidos, o afogamento é a décima causa mais comum de morte não intencional. Em
2013, nos EUA, os afogamentos foram a principal causa de mortalidade por lesão em crianças de 1
a 4 anos, e foram a segunda causa, depois de colisões de veículos, em crianças com 5 a 14 anos de
idade. . Outros grupos com alto risco de morte por afogamento incluem:
Crianças afro-americanas, indígenas norte-americanas, imigrantes ou de famílias pobres
Homens (80% das vítimas com mais de 1 ano)
Pessoas que usaram álcool ou sedativos
Pessoas com distúrbio que causam incapacitação temporária (p. ex., epilepsia(3), têm probabilidade
20 vezes maior de afogamento entre crianças e adolescentes)
Pessoas com síndrome do QT longo (natação pode desencadear arritmias que causam afogamento
inexplicável em pessoas com essa síndrome, particularmente tipo 1 [LQT1])
O afogamento é comum em piscinas, ofurôs, correntes de água natural e, entre recém-nascidos e

crianças pequenas, em banheiros, banheiras, tinas de água ou líquidos de limpeza. Para cada morte
por afogamento ocorrem cerca de 4 quase afogamentos que necessitam de hospitalização.
Hipoxia é a maior afronta no afogamento, afetando cérebro, coração e outros tecidos; parada respi-
ratória pode ocorrer após parada cardíaca. Hipoxia cerebral pode causar edema cerebral e, ocasio-
nalmente, sequelas neurológicas permanentes. Hipoxia generalizada dos tecidos pode causar aci-
dose metabólica.
Hipoxia imediata resulta da aspiração de líquidos ou conteúdo gástrico, laringospasmo reflexo agudo
(anteriormente chamado de afogamento seco) ou ambos. O dano pulmonar por aspiração ou mesmo
por hipoxia pode causar hipoxia retardada (anteriormente chamada de afogamento secundário).
Aspiração, em particular de certas substâncias químicas, pode causar pneumonite química ou pneu-
monia bacteriana secundária, prejudicando a secreção alveolar de surfactantes e resultando em ate-
lectasias focais. Atelectasias extensas podem fazer com que as áreas afetadas do pulmão se enrije-
çam, não funcionem e sejam mal ventiladas, causando potencialmente insuficiência respiratória,
com acidose respiratória e hipercapnia.
As perfusões de áreas pouco ventiladas dos pulmões (V/Q mismatch — desequilíbrio da relação
ventilação perfusão) pioram a hipoxia. Hipoxia alveolar pode causar edema pulmonar não cardiogê-
nico.
A exposição à água fria induz hipotermia sistêmica, que pode ser um problema significante. Contudo,
a hipotermia também pode ser protetora por estimular o reflexo do mergulho, diminuir a pulsação e
contrair artérias periféricas, desviando o sangue oxigenado de extremidades e intestino para cérebro
e coração.
Além disso, a hipotermia diminui a necessidade de oxigênio dos tecidos, possivelmente prolongando
a sobrevivência e retardando o início do dano tissular por hipoxia. O reflexo do mergulho e todos os
efeitos clínicos protetores da água fria são, em geral, mais evidentes em crianças menores.
Aspiração de Líquidos
Laringoespasmo muitas vezes limita o volume do líquido aspirado. A distinção entre afogamento em
água doce e água do mar já foi considerada importante por causa de potenciais mudanças nos níveis
de eletrólitos, hemólise e deslocamento do compartimento de líquidos que possivelmente ocorrem.
No entanto, estudos mostraram que, na maioria dos pacientes, muito pouco líquido é aspirado para
provocar esses efeitos. A aspiração pode resultar em pneumonia, algumas vezes por bactérias ana-
eróbias ou fungos e edema pulmonar.
Comportamentos perigosos subaquáticos de retenção da respiração (DUBBs)
AFOGAMENTO
Comportamentos perigosos subaquáticos de retenção da respiração (DUBBs) são principalmente

praticados por homens jovens saudáveis (muitas vezes bons nadadores) que tentam prolongar sua
capacidade de permanecer submersos. Existem três tipos descritos de DUBB:
Hiperventilação intencional — eliminação de dióxido de carbono antes de natação submersa, atra-

sando assim as respostas respiratórias hipercárbicas centrais
Treinamento hipóxico — capacidade de prolongar a distância de natação subaquática ou tempo de

apneia
Apneia estática — prender a respiração pelo maior tempo possível quando submerso e imóvel, inclu-
indo como um jogo
No DUBB, enquanto submerso, a hipóxia ocorre primeiro, seguida de perda da consciência (desfale-
cimento por hipóxia, desfalecimento por apneia) e então afogamento.
Lesões Associadas
Podem ocorrer lesões ósseas, de partes moles, na cabeça e internas, particularmente entre surfistas,
esquiadores aquáticos, barqueiros, vítimas de enchentes e ocupantes de veículos submersos. Pes-
soas que mergulham em águas rasas podem sofrer lesões cervicais e outras da coluna (que podem
ser a causa do afogamento).
Sinais e Sintomas
Durante o afogamento, pânico e falta de ar ocorrem. Crianças que são incapazes de nadar podem
ficar submersas por < 1 min, mais rapidamente que adultos. Após o resgate, é comum ansiedade,
vômitos, alteração da consciência e respiração ofegante. Pacientes podem ter insuficiência respira-
tória com taquipneia, contrações intercostais ou cianose. Os sintomas respiratórios são retardados
em até 6 horas após a submersão. Pacientes podem apresentar sintomas decorrentes de lesões ou
exacerbação de doenças subjacentes.
Avaliação Clínica
Para lesões concomitantes, exames de imagem conforme indicado
Oximetria de pulso e, se os resultados forem anormais ou se os sinais e sintomas respiratórios esti-

verem presentes, hemogasometria e radiografia do tórax
Temperatura central medida para excluir hipotermia
Avaliação dos distúrbios causadores ou contribuintes (p. ex., convulsões, hipoglicemia, IM, intoxica-
ção, lesão)
Monitoramento contínuo, como indicado para complicações respiratórias retardadas
A maioria das pessoas é encontrada perto ou dentro da água, o que torna o diagnóstico clinicamente
óbvio. A reanimação, se indicada, deve preceder a conclusão da avaliação diagnóstica.
Ao se considerar a lesão da coluna cervical, esta deve ser imobilizada em pacientes que têm altera-
ção da consciência ou naqueles cujo mecanismo do dano envolve mergulho ou trauma. Lesão se-
cundária da cabeça e condições que podem ter contribuído para o afogamento (p. ex., hipoglicemia,
IM, derrame, intoxicação, arritmia) são consideradas.
Todos os pacientes são submetidos a controle de oxigenação por oximetria ou, se os resultados fo-
rem anormais ou se houver sinais ou sintomas respiratórios, hemogasometria e radiografia de tórax.
Pelo fato de os sintomas respiratórios poderem ser retardados, mesmo pacientes assintomáticos
devem ser transportados para o hospital e observados por diversas horas.
Em pacientes com sintomas ou histórico de submersão prolongada, a temperatura central do corpo

é medida, eletrocardiogramas (ECG) e eletrólitos séricos devem ser solicitados, e oximetria contínua
AFOGAMENTO
e monitoramento cardíaco devem ser realizados. Pacientes com possível lesão na coluna cervical de-
vem fazer diagnóstico por imagem.
Pacientes com alteração da consciência devem realizar tomografia computadorizada (TC). Qualquer
outra predisposição suspeita ou condições secundárias são avaliadas por meio de exames apropria-
dos (p. ex., glicemia, ECG para IM, monitoramento cardíaco para arritmia, avaliação de intoxicação).
Pacientes que se afogam sem fatores de risco aparentes são avaliados para síndrome do QT longo
e taquicardia ventricular por torsades de points. Em pacientes com infiltração pulmonar, a pneumonia
bacteriana ou fúngica é diferenciada da pneumonite química por hemoculturas, coloração de Gram e
cultura do escarro.
Se indicado (p. ex., suspeita de pneumonia bacteriana ou fúngica sem que o agente etiológico possa
ser identificado), realizar lavado broncoalveolar para os exames, incluindo cultura.
Fatores que aumentam a probabilidade de sobreviver à submersão sem dano permanente são:
Reanimação iniciada o mais rapidamente possível (mais importante)
Submersão rápida
Temperatura mais fria da água
Idade mais jovem
Ausência de condições médicas subjacentes, trauma secundário e aspiração de partículas de subs-

tâncias químicas
A sobrevivência pode ser possível em submersão em água fria com > 1 h de duração, especialmente
entre crianças; portanto, mesmo pacientes em submersão prolongada são vigorosamente ressusci-
tados.
Reanimação
Correção dos níveis de oxigênio e dióxido de carbono e outras alterações fisiológicas
Suporte respiratório intensivo
O tratamento tem por objetivo corrigir parada cardíaca, hipoxia, hipoventilação, hipotermia e outras
alterações fisiológicas.
Reanimação após afogamento
Se o paciente estiver apneico, o resgate respiratório é iniciado imediatamente — na água, se neces-

sário. Se for necessária imobilização da coluna espinal, esta deve ser feita em posição neutra, e o
resgate respiratório deve ser feito empurrando-se a mandíbula sem inclinar a cabeça ou levantar o
queixo. O serviço de emergência médica é chamado. Se o paciente não responder à respiração de
resgate, iniciam-se compressões cardíacas seguidas por suportes cardíacos de vida avançados.
Embora as diretrizes de RCP de 2015 da American Heart Association recomendem compressões

torácicas como o primeiro passo para a reanimação dos pacientes com parada cardíaca, o afoga-
mento é uma exceção a essa recomendação. Evitar tentativas de remover a água dos pulmões por-
que atrasam a ventilação e aumentam o risco de vômitos. Oxigenação e/ou intubação endotra-
queal são realizadas o quanto antes. Pacientes com hipotermia são aquecidos tão logo quanto pos-
sível. Medidas de tratamento imediato podem incluir remoção das roupas, secagem e isolamento.
Todos os pacientes com hipoxia ou moderadamente assintomáticos são hospitalizados. No hospital,

continuam os tratamentos de suporte, com objetivo primário de alcançar níveis arteriais aceitáveis
de oxigênio e dióxido de carbono. A ventilação mecânica pode ser necessária.
AFOGAMENTO
Inicialmente, administram-se 100% de oxigênio; a concentração é escalonada para um nível mais

baixo com base nos resultados da gasometria. Costuma ser necessária pressão positiva final expi-
ratória para auxiliar a expansão ou manter a desobstrução dos alvéolos, a fim de manter a ventilação
adequada.
Suporte pulmonar pode ser necessário durante horas ou dias. Se não for possível fornecer uma oxi-
genação adequada, apesar da otimização das configurações do respirador, pode-se considerar a
oxigenação por membrana extracorpórea. Beta 2-agonistas nebulizados podem auxiliar na redução
do broncospasmo e dos sons sibilantes.
A administração de surfactante pode ser útil em pacientes enfermos com problemas significativos de
complacência pulmonar após o afogamento, embora nenhum ensaio clínico tenha abordado isso.
Pacientes com pneumonia bacteriana são tratados com antibióticos direcionados aos organismos
identificados ou suspeitos com base nos resultados dos testes de escarro e/ou hemoculturas. Corti-
coides não são usados. Monitora-se a temperatura corporal central, tratando a hipotermia.
Raramente são necessários líquidos ou eletrólitos para corrigir desequilíbrios eletrolíticos significan-
tes. Restrição a líquidos raramente é indicada, a menos que ocorra edema cerebral ou pulmonar.
Lesões e distúrbios concomitantes (p. ex., lesão cerebral ou cervical, convulsões, arritmia) também
podem exigir tratamento.
Alta de Pacientes Vítimas de Afogamento
Pacientes com leves sintomas, pulmões limpos e oxigenação normal devem ser observados no de-
partamento de emergência durante pelo 6 horas. Se os sintomas regredirem e o exame e a oxigena-
ção estiverem normais, os pacientes podem ser liberados com instruções para retornarem caso os
sintomas reapareçam. Relatos nas mídias sociais e em outras fontes de pacientes que morrem após
essas avaliações (às vezes, chamadas de "afogamento seco" ou "afogamento secundário") são in-
fundadas.
Prevenção
Drogas, Álcool e Afogamento
O uso de álcool e drogas, o maior fator de risco, deve ser evitado antes e durante a natação, ao subir
em embarcações e ao supervisionar crianças ao redor da água.
Natação Segura
Nadadores devem usar o bom senso e estar cientes das condições meteorológicas e da água. Pes-
soas devem ser observadas por nadadores experientes ou permanecer somente em áreas seguras
ao nadar. O nado deve ser interrompido quando a pessoa aparentar ou sentir muito frio, pois a hipo-
termia pode prejudicar o discernimento.
Nadadores do mar precisam aprender a escapar das fortes correntezas nadando paralelamente à
praia, em vez de ir em sua direção. Deve-se incentivar os nadadores a evitar DUBBs. Se praticarem
esses comportamentos, eles devem ser supervisionados e devem conhecer os respectivos perigos.
Devem também evitar nadar perto do sistema de escape de barcos, o que pode causar envenena-
mento por monóxido de carbono.
Áreas de natação pública devem ser supervisionadas por salva-vidas treinados em segurança na
água e reanimação, bem como em técnicas de salvamento. Coletes salva-vidas, cintos salva-vidas e
cajado de pastor devem estar disponíveis ao lado da piscina.
Equipamentos de emergência para vias respiratórias, desfibriladores automáticos externos (DAEs),

e acesso telefônico imediato a serviços médicos de emergência devem estar disponíveis.
Programas comunitários de prevenção devem ter como alvo grandes grupos de risco, devendo-se
ensinar as crianças a nadar o mais cedo possível e ensinar técnicas de reanimação ao maior número
de adolescentes e adultos possível. Proprietários de piscinas particulares também devem ter acesso
telefônico imediato aos serviços médicos de emergência e entender os procedimentos de reanimação
após afogamento.
AFOGAMENTO
Segurança na Água para Crianças
As crianças devem usar dispositivos de flutuação aprovados pela marinha quando na água ou em
volta dela. Dispositivos infláveis e brinquedos de espuma (boias de braço e de outros tipos) não são
projetados para evitar que os nadadores se afoguem e não devem ser usados como substituto dos
equipamentos aprovados pela marinha.
As crianças devem ser constantemente supervisionadas por um adulto quando estiverem perto da
água, incluindo praias, piscinas e lagos. Lactentes e crianças pequenas também devem ser supervi-
sionados atentamente quando próximos de banheiros, banheiras ou qualquer acúmulo de água.
Estudos norte-americanos e chineses mostraram que aulas formais de natação reduzem de 1 para 4
o risco de afogamento fatal entre crianças; entretanto, mesmo as crianças que aprenderam a nadar
precisam de supervisão constante quando na água ou em seu entorno.
Adultos devem remover a água de baldes e tinas imediatamente após o uso. Piscinas devem ser
cercadas com uma cerca visível de ≥ 1,5 m de altura.
Segurança de Navegação
Antes de embarcar, barqueiros devem usar coletes salva-vidas aprovados pela marinha e devem
verificar as condições meteorológicas e da água.
Pessoas que não sabem nadar e crianças pequenas em um barco devem usar coletes salva-vidas
aprovados pela marinha durante todo o tempo. Como o consumo de qualquer quantidade de álcool
aumenta o risco de afogamento, em geral, a tripulação e os passageiros de barcos recreativos devem
evitar o consumo de álcool.
Populações especiais em risco de afogamento
Supervisão constante é necessária para idosos, pessoas debilitadas, pessoas com convulsões ou
outras alterações médicas que possam alterar a consciência ao nadar, em botes ou em banhos de
banheira.
Pessoas com histórico pessoal ou familiar de afogamento inexplicável não atribuídos a uso de álcool,
uso de drogas ou convulsões devem ser avaliadas para síndrome do QT longo.
O tratamento dependerá do grau de dano ao corpo causado pelo episódio de afogamento. Opções de
tratamento incluem:
Ressuscitação Cardiopulmonar (PCR)
A RCP é realizada para fornecer ar rico em oxigênio aos órgãos vitais do corpo. Isso pode incluir dar
respirações de resgate ou realizar compressões torácicas. Em pessoas totalmente inconscientes e em
mergulhadores, a cabeça e o pescoço devem ser apoiados em caso de lesões na coluna vertebral.
Tratamentos Térmicos
Isso é feito se o corpo tiver esfriado por estar em água fria. Isso pode ser feito lentamente para evitar
mais danos ao corpo.
Intubação Endotraqueal
Um tubo estreito é colocado nas grandes vias aéreas dos pulmões para permitir a respiração mecânica.
Intubação nasogástrica (púrpura) e endotraqueal
AFOGAMENTO
Sonda nasogástrica
É um tubo de plástico estreito e flexível que provavelmente será colocado através do nariz dentro do
estômago. Pessoas com ferimentos por afogamento podem ter engolido muita água.
Para ajudar a reduzir suas chances de você ou alguém que você conhece se afogar, siga estas etapas:
Nunca deixe crianças sozinhas em qualquer massa de água, como piscina, banheira ou jacuzzi. Em
apenas um momento eles podem estar em perigo. Leve seu filho para aulas de natação. Lembre-se de
que até as crianças que sabem nadar correm o risco de se afogar e precisam de supervisão constante.
Uma cerca ou barreira deve envolver completamente a piscina ou o spa. Todos os portões ou portas
que levam da casa para a área da piscina devem ser fechados ou trancados sozinhos. Eles devem
estar fora do alcance de crianças pequenas. É aconselhável colocar um alarme de piscina ou uma
cobertura de piscina rígida, além das cercas e portas.
Se você usar uma cobertura de piscina flutuante e leve, fique alerta para acidentes por afogamento.
Estas tampas não impedem que as pessoas caiam dentro, e ninguém deve engatinhar ou andar sobre
elas.
Remova qualquer obstáculo para ter uma visão completa da piscina ou spa da casa.
Diferentes partes do corpo e do cabelo podem ficar emaranhados nos drenos da piscina. Certifique-se
de que a piscina tenha tampas de drenagem ou um sistema de filtragem para liberar a sucção.
Garantir a supervisão cuidadosa de todos os hóspedes, se bebidas alcoólicas são servidas no jacuzzi
ou na piscina.
Ao nadar em mar aberto, escolha uma área onde haja um salva-vidas.
Sempre use coletes salva-vidas ao andar de barco.
Existe o risco de afogamento durante o inverno. Avise as crianças e outras pessoas sobre o perigo de
andar ou patinar em gelo fino.
Não permita que crianças de qualquer idade nadem sozinhas. Deve haver um adulto responsável perto
das crianças pequenas que estão nadando. O adulto deve saber nadar, como resgatar alguém e como
fazer a RCP.
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INTOXICAÇÕES
Intoxicações Exógenas
Intoxicação exógena pode ser definida como a consequência clínica e/ou bioquímicas da exposição a
substâncias químicas encontradas no ambiente ou isoladas.
Como exemplo, dessas substâncias intoxicantes ambientais, podemos citar o ar, água, alimentos, plan-
tas, animais peçonhentos ou venenosos. Por sua vez, os principais representantes de substâncias iso-
ladas são os pesticidas, os medicamentos, produtos químicos industriais ou de uso domiciliar.
Como a intoxicação é um processo patológico causado por substâncias endógenas ou exógenas, ca-
racterizado por desequilíbrio fisiológico, é importante entender o conceito de intoxicação exógena para
diferenciá-la da intoxicação endógena, que ocorre por meio de substâncias produzidas no próprio or-
ganismo, seja pelas toxinas de microrganismos infecciosos ou por perturbação metabólica / glandular
(autointoxicação).
Dentro deste contexto, temos ainda definições mais específicas, como a intoxicação exógena por dro-
gas de abuso, como exemplo a definição das Organizações das Nações Unidas para intoxicação por
drogas de abuso:
“Intoxicação é uma condição seguida da administração de substâncias psicoativas e resultante em

distúrbios no nível de consciência, cognição, percepção, julgamento, afeto ou comportamento, ou outra
resposta ou função psicofisiológica. Os distúrbios são relatados aos efeitos farmacológicos e respostas
à substâncias e os efeitos desaparecem com o decorrer do tempo, até a recuperação completa, exceto
quando há lesões teciduais ou outras complicações.”
O tratamento de intoxicação exógena, via de regra segue o procedimento, de afastamento do paciente

ao agente intoxicante, observação clínica para verificar a involução ou não dos sintomas, e terapia de
suporte. Para intoxicações por ingestão, acrescenta-se a lavagem gástrica, somente se realizado em
até uma hora após a ingestão, e a administração de carvão ativado. Provocar vômito é totalmente
contraindicado em qualquer caso.
O que significa "intoxicação exógena"?
Trata-se do aparecimento de sinais e sintomas devido ao contato com substâncias químicas que pre-
judicam o organismo das pessoas, podendo provocar danos graves e até a morte.
Quais os principais agentes causadores de intoxicações em crianças?
De modo geral, qualquer substância, se utilizada na quantidade incorreta, de forma inadequada ou

mesmo se estiver fora da data de validade pode causar intoxicação. Em crianças, geralmente ocorre
de forma acidental e no ambiente doméstico. As crianças de 1 a 4 anos de idade são as mais afetadas.
O motivo disso é o grande tempo que passam em casa, onde ficam expostas a um grande número de
produtos tóxicos disponíveis e armazenados de forma incorreta; as embalagens inseguras desses pro-
dutos; e a pouca informação que pais e responsáveis têm sobre as formas de prevenção de acidente.
Quais são os produtos que existem em casa e que podem gerar problemas?
Em casa, vários produtos podem causar intoxicação nas crianças. Entre eles: medicamentos, produtos
de limpeza, inseticidas, tintas, graxas, xampus, cremes e cosméticos diversos, bebidas alcoólicas, den-
tre outros. Há, ainda, o risco de intoxicações dentro de casa e no jardim, por conta de contato com
plantas tóxicas e animais peçonhentos, como cobras, aranhas, escorpiões, lacraias e abelhas.
Como suspeitar que a criança está intoxicada?
A intoxicação causa sinais e sintomas de fácil identificação em crianças e adolescentes. Fique atento,
pois ao perceber seu aparecimento, deve-se procurar imediatamente ajuda em uma emergência. Entre
eles, estão:
1) Vômito;
2) Salivação excessiva;
3) Sonolência, desorientação;
INTOXICAÇÕES
4) Dificuldade de respirar;
5) Desmaio;
6) Convulsão;
7) Lesão, queimadura ou vermelhidão na pele, boca e lábios;
8) Cheiro característico de algum produto na pele, roupa, piso ou objetos ao redor;
9) Alteração súbita do comportamento ou do estado de consciência.
Como os pais podem ajudar na prevenção às intoxicações?
A prevenção é fundamental para evitar casos de intoxicação com criança e adolescentes. Para tanto,
há um conjunto de medidas simples que podem ser adotadas no cotidiano.
Seguir essas orientações reduz o risco do surgimento de problemas desse tipo, conforme detalhado na
lista abaixo:
1) Manter medicamentos em locais fechados e fora do alcance das crianças (evite guardá-los em “me-
sinhas de cabeceira” ou gavetas de armários abaixo de 1,5 metro);
2) Não usar medicamentos vencidos ou sem orientação médica, ler com atenção as instruções da
receita e da bula e, ao medicar uma criança, não dizer que é bala ou outra guloseima;
3) Dar preferência a embalagens de medicamentos que tenham tampas de segurança, pois embora
não garantam que a criança não abrirá a embalagem, dificultam bastante, a tempo de que alguém
intervenha;
4) Não oferecer embalagens ou frascos contendo medicamentos para uma criança brincar. Afinal, re-
médio não é brinquedo!
5) Guardar/armazenar produtos de limpeza em armários fechados e longe do alcance das crianças;
6) Nunca colocar remédios ou substâncias tóxicas em garrafas de refrigerante ou em embalagens de

outros produtos. Deixe-os sempre em suas embalagens originais e, de preferência, longe do local onde
são guardados alimentos;
7) Não comprar produtos de limpeza de origem clandestina (em embalagens PET ou reaproveitadas);
8) Não utilizar venenos para ratos (raticidas) na forma de iscas, pó ou granulado em locais onde crian-
ças e animais de estimação possam alcançá-los e comê-los. Lembre-se: o raticida ilegal mais conhe-
cido é o “chumbinho, sendo um produto muito tóxico, que pode causar até a morte;
9) Procurar ter conhecimento da toxicidade das plantas e do local onde se encontram (proximidades
de sua residência, escola, local de trabalho, de lazer, etc.), evitando levar mudas tóxicas ou desconhe-
cidas para sua casa, local de lazer ou trabalho ou onde se encontram crianças por longos períodos;
10) Plantas ornamentais como flores, sementes ou frutos atraentes, com espinhos ou grandes quanti-
dades de exsudato (látex) não devem ser colocadas em locais onde há circulação de crianças;
11) Para evitar picadas de animais peçonhentos (cobras, escorpiões, aranhas, etc.) é importante não
andar descalço em locais onde esses animais possam estar presentes (usar botas); não colocar as
mãos em buracos, montes de telhas, tijolos ou folhagens; e não deixar acumular vegetação ou entulhos
nos jardins e quintais.
Como envolver as crianças na prevenção a esses problemas?
INTOXICAÇÕES
As crianças também precisam se alertadas quanto aos riscos da intoxicação. Uma dica interessante: o
Polo de Jogos e Saúde (do Multimeios/Icict/Fiocruz) e o Sistema Nacional de Informações Tóxico-Far-
macológicas (Sinitox/Fiocruz) criaram um jogo digital para crianças, chamado “Quem deixou isso
aqui?”. Em caso de suspeita de intoxicação, o que deve ser feito?
Se a criança estiver desmaiada, com convulsão ou sem respirar, ligue imediatamente para o 192. Tam-
bém pode-se recorrer aos Centros de Informação e Assistência Toxicológica (Ciats), que são unidades
que orientam a população sobre os procedimentos a serem seguidos nos casos de intoxicação. Existem
Ciats em todas as regiões brasileiras. Eles atendem pelo número 0800 722 6001. Informe-se também
sobre os contatos do Centro de Informação / Assistência Toxicológica de sua região. De qualquer modo,
é relevante ficar atento às seguintes recomendações:
1) Tente identificar o produto que causou o acidente e a quantidade ingerida;
2) Não ofereça leite, água ou outros líquidos;
3) Não provoque vômitos sem orientação, especialmente se a criança tiver ingerido soda cáustica,
querosene, ácidos, alvejantes, desinfetantes, removedores, gasolina;
4) Em caso de contato com pele ou olhos, lave o local com água em abundância;
5) Retire roupas impregnadas com o produto;
6) Leve a criança ao serviço médico mais próximo e junto a embalagem, o rótulo ou a bula do produto
suspeito.
O agente tóxico ou veneno é toda substância que incorporada ao organismo vivo, produz por sua
natureza, sem atuar mecanicamente, e em determinadas concentrações, alterações da físico-quí-
mica celular, transitórias ou definitivas, incompatíveis com a saúde ou a vida.
A intensidade da ação do agente tóxico será proporcional à concentração e ao tempo de exposição.
Quais os tipos mais comuns de agentes tóxicos?
Medicamentos Produto farmacêutico, tecnicamente obtido ou elaborado com finalidade profilática,

curativa, paliativa ou para fins de diagnóstico. Inclui os fitoterápicos e excluem-se os chás, ervas e
plantas medicinais. O principal agente tóxico das intoxicações no Estado Alagoano, relacionado,
principalmente, as tentativas de suicídio.
Alimentos e bebidas qualquer produto alimentício, aditivo alimentar, alimento in natura ou bebida in
natura ou processada que possa produzir efeitos nocivos quando ingerido. Incluem-se os chás e
excluem-se as bebidas alcoólicas.
Produto de Uso Domiciliar
Produto químico destinado à limpeza e à manutenção dos diversos ambientes da residência (ex.
água sanitária, alvejantes, desincrustantes, desinfetantes e detergentes); combustíveis de uso do-
méstico (ex. gás de cozinha, querosene, álcool) produtos para pequenos reparos (ex. colas, adesi-
vos, tintas); material escolar (tinta de canetas, giz de cera, massa de modelar, tinta de carimbo e
corretivo para escrita) e brinquedos.
Agrotóxico de Uso Agrícola
Produtos e agentes de processos físicos, químicos ou biológicos, destinados ao uso nos setores de
produção, no armazenamento e beneficiamento de produtos agrícolas, nas pastagens, na proteção
de florestas nativas ou implantadas, e de outros ecossistemas e também de ambientes urbanos,
hídricos e industriais, cuja finalidade seja alterar a composição da flora ou da fauna, a fim de pre-
servá-las da ação danosa de seres vivos considerados nocivos. Incluem os inseticidas, fungicidas,
herbicidas, fumigantes, molusquicidas, nematicidas, acaricidas, desfolhantes, estimuladores e inibi-
dores de crescimento etc.
Raticidas
INTOXICAÇÕES
Produto desinfetante destinado à aplicação em domicílios e suas áreas comuns, no interior de insta-
lações, edifícios públicos ou coletivos e ambientes afins para controle de roedores. Serão conside-
rados neste grupo os raticidas legalmente autorizados (anticoagulantes) e os raticidas clandestinos
(“chumbinho”, estricnina, etc). No Brasil, só estão autorizados os raticidas à base de anticoagulantes
cumarínicos. São grânulos ou iscas, pouco tóxicos e mais eficazes que os clandestinos, porque ma-
tam o rato, eliminam as colônias. A utilização de produtos altamente tóxicos, proibidos para o uso
doméstico tem provocado envenenamentos graves e óbitos.
Prevenção
Os produtos químicos são indispensáveis para o desenvolvimento das atividades do homem, tanto
para a prevenção e cura das doenças, como para o aumento da produtividade agrícola.
Entretanto, o uso inadequado e abusivo tem causado efeitos adversos à saúde humana e à integri-
dade do meio ambiente, ocasionando acidentes individuais, coletivos e de grandes proporções.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), as intoxicações, acidentais ou intencionais são

importantes causas de agravos à saúde³. Estima-se que 1,5 a 3% da população intoxicam-se todos
os anos. Para o Brasil, isto representa aproximadamente 4 mil casos novos a cada ano, destes, 0,1
a 0,4% das intoxicações resultam em óbito.
Por que notificar? Como notificar?
A Portaria n° 204 de 17/02/20164 estabeleceu que as intoxicações exógenas (por substâncias quí-
micas, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados), devem ser tratadas como um agravo
à saúde de notificação compulsória semanal.
Este componente da vigilância das intoxicações exógenas fornece as informações tanto para o
acompanhamento dos casos individualmente, como para a identificação do perfil epidemiológico da
população atingida pelas intoxicações.
Além disto, a notificação gera informação que gera a decisão para o desenvolvimento de ações de
intervenção pela União, pelos Estados, pelos municípios e pela sociedade, voltadas à prevenção dos
riscos, ao manejo das intoxicações por substâncias químicas, e à promoção da saúde da população.
O instrumento utilizado para a notificação é a Ficha de Investigação de Intoxicação Exógena e a

notificação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).
Todos os serviços de saúde públicos e privados de todo o território nacional são obrigados a notificar.
Também os responsáveis por estabelecimentos públicos ou privados, educacionais, de cuidado co-
letivo, de hemoterapia, unidades laboratoriais e instituições de pesquisa.
Qualquer cidadão pode comunicar à autoridade de saúde mais próxima a ocorrência de doença,
agravo ou evento de saúde pública de notificação compulsória
Atenção!!!
* A notificação deverá ser feita pela unidade de saúde que realizou o atendimento. Na necessidade
de remoção do paciente com suspeita de intoxicação, todas as informações referentes ao caso de-
verão acompanha-lo ao serviço de destino.
* O encerramento das investigações referentes aos casos notificados como suspeitos e/ou confirma-
dos deverá ser efetuado em até 180 dias após a data de notificação.
* Quando a intoxicação exógena estiver associada à tentativa de suicídio, o caso deve ter duas fichas
de investigação preenchidas: a Ficha de Investigação de Intoxicação Exógena e a Ficha de Notifica-
ção de Violência Interpessoal e autoprovocada.
Intoxicação é a manifestação, através de sinais e sintomas, dos efeitos nocivos produzidos em um

organismo vivo como resultado da sua interação com alguma substância química (exógena). É o efeito
nocivo que se produz quando uma substância tóxica é ingerida ou entra em contato com a pele, os
olhos ou as mucosas.
INTOXICAÇÕES
As intoxicações constituem problema de saúde pública em todo o mundo.2 Também, existem diferen-
ças geográficas, sociais, econômicas e culturais que determinam perfis diferentes entre os países.3 En-
tre os mais de 12 milhões de produtos químicos conhecidos, menos de 3.000 causam a maioria das
intoxicações acidentais ou premeditadas.
Contudo, praticamente qualquer substância ingerida em grande quantidade pode ser tóxica. As fontes
comuns de venenos incluem drogas, produtos domésticos, produtos agrícolas, plantas, produtos quí-
micos industriais e substâncias alimentícias. A identificação do produto tóxico e a avaliação exata do
perigo envolvido são fundamentais para um tratamento eficaz.
A intoxicação pode ser um acidente ou uma tentativa deliberada de assassinato ou de suicídio. As

crianças, especialmente aquelas com menos de três anos de idade, são particularmente vulneráveis à
intoxicação acidental, assim como as pessoas idosas, os pacientes hospitalizados (por erros de medi-
cação) e os trabalhadores da agricultura pecuária e da indústria.
As intoxicações, acidentais ou intencionais, são importantes causas de doenças. A Organização Mun-

dial de Saúde (OMS) estima que 1,5 a 3% da população é intoxicada anualmente. Para o Brasil, isto
representa até 4.800.000 novos casos a cada ano. Aproximadamente 0,1 a 0,4 % das intoxicações
resulta em óbito.
Mais de 70% das intoxicações são agudas, isto é, ocorrem em menos de 24 horas. Em cerca de 90%
delas, a exposição ao(s) agente(s) tóxico(s) ou toxicante(s) ocorre por via oral.
Atualmente, o Brasil conta com 32 Centros de Controle de Intoxicação (CCI) localizados em 17 estados,
onde são realizados atendimentos das intoxicações agudas ou processo de agudização do fenômeno
crônico nos trabalhadores. Estima-se que em torno de 60% das tentativas de suicídio no Brasil são por
ingesta abusiva de medicamentos e 20% por venenos e agrotóxicos, sobrando o restante apenas com
cortes e perfurações. A intoxicação proposital por medicamentos é a principal causa de tentativas de
suicídios nos países desenvolvidos.
O Hospital das Clínicas Samuel Libânio (HCSL), situado no município de Pouso Alegre, MG, cuja po-
pulação é de 95.718 habitantes, possui 415 leitos e atende aproximadamente 43 municípios regionais.
Sua cota oficial por ano é de 7.657 e custo médio oficial de 411,06. Pouso Alegre e seus municípios
regionais têm na cultura do morango e batata uma de suas principais fonte de renda.Os agrotóxicos
são muito utilizados nessas culturas e consistem em importante fator de intoxicação nessa região.
No Brasil, existem alguns centros de toxicologia, porém os dados epidemiológicos disponíveis são es-
cassos, falta padronização na coleta dos dados ou são armazenados de forma inadequada para análi-
ses estatísticas e abordagens multiprofissional.
No que tange às intoxicações no HCSL, ainda não foi realizado qualquer estudo sobre suicídio ou
intoxicação nos atendimentos de pronto-socorro.
Pacientes e Métodos
Este é um estudo observacional e transversal com uma série de casos sobre todos os registros de
intoxicações exógenas atendidos no Pronto-Socorro do HCSL, no ano de 2006, pelo serviço de clínica
médica. O estudo foi iniciado com o esclarecimento sobre a pesquisa e assinatura do termo de con-
sentimento informado pelo paciente ou por seu responsável. Em seguida, foi aplicado um questionário
para coleta de dados sociodemográficos e clínicos do paciente.
A coleta de dados foi realizada pelo próprio pesquisador, bem como o preenchimento do questionário,
realizado logo após o exame físico do paciente.
Foram excluídos os casos envolvendo pacientes pediátricos (idade < 13 anos) e outros diagnósticos
fora desta categoria. As variáveis analisadas foram: gênero, agente, motivo da intoxicação, tabagismo,
uso de drogas ilícitas, etilismo, religião, tempo decorrido entre a intoxicação e o atendimento médico,
história patogênica pregressa e desfecho do caso.
Foram realizados procedimentos de análise descritiva, utilizando-se para as variáveis contínuas o cál-
culo de médias e desvio-padrão. Para as variáveis categóricas, foram utilizadas proporções.
INTOXICAÇÕES
Resultados
A amostra deste estudo foi de 46 pacientes, num total de 16.110 pacientes atendidos pelo serviço de
clínica médica no período de maio a agosto de 2006, no município de Pouso Alegre.
A faixa etária predominante foi de 13 a 20 anos em 32,6% dos casos, seguida de 21 a 30 anos em
28,2% (Gráfico 1).
Gráfico 1 - Faixa etária dos pacientes atendidos pelo Sérvio de Clínica Médica do Hospital das Clínicas
Samuel Libânio, em 2006.
O gênero predominante foi o feminino, com 65,3% (n=30).
A prática religiosa mais encontrada foi o catolicismo, com 69,5% (n=32), seguida dos evangélicos, com
15,2% (n=7), e espíritas, com 2,1% (n=1); sendo 63,0% (n=29) dos pacientes praticantes de alguma
religião e 36,9% (n=17) não-praticantes.
A tentativa de auto-extermínio foi a causa de 100% das intoxicações, sendo 52,1% (n=24) primeiro
episódio e 47,8% (n=22) segundo ou mais episódios.
A atividade laboral predominante foi a "do lar" (11 pacientes), seguida de lavradores (10) e estudantes
(quatro) - (Gráfico 2).
Gráfico 2 - Atividade laboral dos pacientes com intoxicação exógena atendidos no Hospital das Clínicas
Samuel Libânio, em 2006.
O rendimento mensal médio predominante foi de um a dois salários em 39,1% dos casos, sem renda
em 23,9% dos pacientes, seguida de 17,3% com rendimento mensal inferior a um salário (Gráfico 3).
INTOXICAÇÕES
Gráfico 3 - Rendimento mensal dos pacientes com intoxicação exógena atendidos no Hospital das
Clínicas Samuel Libânio, em 2006.
Residiam com os pais ou familiares 58,6% dos pacientes (n=27), com esposa ou filhos 30,4% (n=14);
6,5% (n=3) moravam sozinhos e 4,3% (n=2) em outras condições de residência.
Em relação aos vícios, 52,1% dos casos (n=24) eram etilistas, 47,8% (n=22) tabagistas, e 8,6% (n=4)
faziam uso de drogas ilícitas.
O componente depressivo esteve presente em 30,4% dos casos (n=14).
As substâncias exógenas mais utilizadas foram os benzodiazepínicos, com 23,9% (n=11), seguidas
dos organofosforados, com 15,2% (n=7) - (Gráfico 4).
Gráfico 4 - Agentes das intoxicações exógenas atendidas no Hospital das Clínicas Samuel Libânio, em
2006.
Observou-se que o tempo decorrido entre a intoxicação exógena e a assistência médica foi, em sua
maioria, entre uma e duas horas em 30,4% (n=14) dos casos atendidos.
O desfecho dos casos foi: 67,4% (n=31) de observação, 19,5% (n=9) com alta hospitalar, 13% (n=6)
internados, com nenhum óbito registrado no período.
Ao analisar os dados de intoxicação exógena por tentativas de auto-extermínio, deve-se considerar a

dificuldade de precisar a dimensão de um possível sub-registro decorrente da não solicitação de assis-
tência médica, fator este determinante para a real avaliação da casuística encontrada e compatível com
as estimativas do próprio Sistema Nacional de Informações Tóxico-farmacológicas (SINITOX).
Assim, neste estudo foram consideradas todas as tentativas de auto-extermínio por intoxicação exó-
gena, segundo seus autores-vítimas.
A faixa etária predominante dos pacientes atendidos pela clínica médica no Pronto-Socorro do HCSL
por intoxicação exógena foi entre 13 e 20 anos de idade (32,6%), condizente com o estudo descritivo
realizado em 1976 no Pronto-Socorro de Sobradinho, no Distrito Federal, onde Hesket e Castro4 iden-
tificaram maior incidência de tentativas de suicídio entre jovens com menos de 25 anos.
Uma explicação para este achado pode ser o fato desses jovens não serem mais tão crianças para
experimentar as consequências das intoxicações acidentais infantis e, por outro lado, não ter autonomia
suficiente para ter acesso ao consumo de drogas. Já segundo o Grupo de Estudo Epidemiológico em
Toxicologia (G.E.E.T), o maior número de casos de intoxicações exógenas ocorreu no grupo etário
entre 21 e 35 anos, contradizendo os achados nesta pesquisa.
Ainda em relação à faixa etária, no estudo de Bortoletto e Bochner5, em que foi avaliado o impacto dos
medicamentos na intoxicação exógena (primeira causa de intoxicação exógena segundo os autores),
a faixa etária predominante foi de crianças menores de cinco anos (33%), porém de natureza acidental,
seguidas da faixa etária de 20 a 29 anos (19%) e, por último, de 15 a 19 anos (13%).
Com base nos dados registrados pela Rede Nacional de Centros de Controle de Intoxicações, no perí-
odo 1993 a 1996 a natureza das intoxicações foi predominantemente provocada com intenções de
auto-extermínio na faixa etária de 15 a 19 anos.
INTOXICAÇÕES
Em todos os casos analisados neste estudo a intoxicação exógena ocorrera como tentativa de auto-
extermínio. Quanto ao sexo, prevaleceram as mulheres (65,3%), diferindo dos resultados encontrados
por Marin e Barros6, que ao analisarem a tendência das taxas de suicídios em Campinas-SP, no perí-
odo de 1976 a 2001, concluíram que os riscos de morte por suicídio foram mais altos nos homens.
Cassorla et al., porém, afirmaram que o suicídio e a tentativa de suicídio são, do ponto de vista epide-
miológico, fenômenos que ocorrem em populações diferentes. Os homens são mais suscetíveis ao
suicídio, tentam menos frequentemente, mas com métodos mais eficazes e, portanto, apresentam êxito
em mais números de vezes. As mulheres tentam mais frequentemente e têm menos êxito, por visarem
a drogas menos tóxicas, fato este justificado por Hesket e Castro4 devido à maior incidência de quadros
psicóticos e orgânicos entre os homens do que nas mulheres.
A revisão da literatura utilizada como base para este estudo não abordou a prática religiosa como pa-
râmetro estatístico relevante na tentativa de auto-extermínio por intoxicação exógena. Os resultados
da presente pesquisa mostraram maior prevalência de intoxicações exógenas entre os pacientes que
tinham como prática religiosa o catolicismo (69,9%), seguido dos evangélicos (15,2%) e espíritas
(2,1%). Estes achados são compatíveis com a realidade brasileira atual, composta na maioria por ca-
tólicos (73,7%), protestantes (15,4%) e espíritas (1,4%), conforme censo brasileiro do ano 2000 citado
no artigo de Pierutti8, dados, portanto, sem significância analítica e estatística.
Segundo Hesket e Castro4, não se pode afirmar com segurança que as tentativas de auto-extermínio
sejam mais frequentes entre os que já tentaram antes, conforme dados obtidos neste trabalho em que
a primeira tentativa correspondeu a 52,1% e a segunda ou mais a 47,8%.
Em relação á atividade laboral, os resultados encontrados ressaltam maior incidência entre as mulheres
cuja atividade profissional se restringe em seus ambientes domiciliares (23,9%), seguidos de lavradores
(21,7%) e, por último, estudantes (8,6%), compatível com estudo de Hesket e Castro. Este fato pode
ser justificado nas mulheres "do lar" devido à maior incidência da problemas afetivos.
A depressão na presente investigação foi encontrada em 30,4% dos casos, enquanto que a problemá-
tica socioeconômica e o fácil acesso aos produtos agrotóxicos justificam a alta incidência entre os agri-
cultores. Os estudantes ocuparam o terceiro lugar, contradizendo estatísticas de outros trabalhos, como
no G.E.E.T.2, em que estes ocuparam o primeiro lugar.
No presente estudo, 58,6% dos pacientes residiam com os pais e familiares e 4% moravam sozinhos.
Isso demonstra que os conflitos familiares podem ser fatores de risco desencadeantes das tentativas
de auto-extermínio.
As substâncias mais utilizadas foram os benzodiazepínicos (23,9%), seguidos dos organofosforados

(15,2%), devido provavelmente ao fácil acesso e ao uso indiscriminado dessas substâncias. De acordo
com o G.E.E.T.2, foi descrita a frequência de óbitos pelos seguintes tóxicos: praguicidas (46,9%); me-
dicamentos (18,8%), entre eles, depressores do SNC (7,1%), antipsicóticos (3,1%), analgésicos (0,6%);
animais (7,5%); produtos de uso industrial (6,1%); drogas de abuso (4,8%); produtos de uso doméstico
(4,1%); outros (11,6%). Já para Bortolleto e Bochner5, que abordaram somente as tentativas por uso
de medicamentos, os benzodiazepínicos, antigripais, antidepressivos e antiinflamatórios foram as clas-
ses farmacológicas mais utilizadas, dados também compatíveis com os resultados aqui encontrados.
Observou-se, ainda, que o tempo decorrido entre a intoxicação exógena e a assistência médica foi, em
sua maioria, entre uma e duas horas em 30,4% dos atendimentos. Isso sugere que, por arrependimento
da vítima e/ou pelo socorro extra-hospitalar prestado, foi possível a assistência médica em tempo hábil,
fator determinante para a não ocorrência de desfechos fatais neste estudo.
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS
Assistência de Enfermagem Nas Emergências Psiquiátricas
Um procedimento operacional padrão útil para bombeiros e policiais
Diante de um paciente psiquiátrico, o Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal definiu um proce-
dimento operacional padrão:
Passos a seguir
- Dimensionamento da cena.
- Realize avaliação inicial e dirigida.
- Localize informante e/ou responsável (parente, amigos, vizinhos, etc.) para a identificação do caso.
- Verifique qual a perturbação apresentada (se possível saiba qual doença: esquizofrenia, psicoses,
etc.) E quanto tempo está descompensado.
- Verifique se o paciente psiquiátrico faz uso de medicação controlada e qual é a medicação.
- Observe se é usuário de drogas ilícitas (maconha, cocaína, crack, etc.) e/ou de álcool.
- Observe manifestações subjetivas (sintomas) de: agressividade, irritabilidade, agitação psicomotora,

fala sem sentido, desconexão com a realidade, alucinações, hiperatividade.
- Observe manifestações objetivas (sinais) de: sinais vitais, nível de consciência, ferimentos, odores
estranhos (gasolina, éter, etc.).
- Verifique outras informações: antecedentes de outras doenças importantes (diabetes, hipertensão,

AIDS, tuberculose, etc.); se já foi internado antes por distúrbios psiquiátricos; se já praticou atos crimi-
nosos e/ou suicidas.
- Seja paciente, chame-o pelo nome, não faça movimentos bruscos que possam assustar o paciente,
não use termos chulos nem tom de voz alta.
- Fale pausadamente, firme mantendo ligação com a realidade, não retruque em caso de agressão
verbal.
- Nunca revide em caso de agressão física, nem agrida-o, contenha-o, se necessário.
- Lembre que o paciente psiquiátrico é imprevisível, não deixe ele convencê-lo de nada, nem ceda a
pedidos deste. Neste caso tente desviar a atenção do paciente.
- Contenha-o em caso de agressividade com risco do paciente ferir-se ou vir a ferir outros (inclusive o
próprio socorrista). Para isso use lençóis e bandagens, não usar materiais que possam feri-lo.
- Transporte-o deitado, com acompanhante se possível e em decúbito lateral de segurança em caso de

náusea ou vômito.
- Realize observação rigorosa durante todo o percurso.
- Na abordagem verifique a presença de materiais cortantes, ou outras armas com o paciente.
- Encaminhe-o ao pronto-socorro de um hospital geral.
Situações de risco
Paciente fugitivo da justiça.
Paciente com refém.
Paciente armado.
Paciente em curso de autoextermínio, crime e/ou destruição de patrimônio iminente.
Agressividade extrema com risco de vida.
(Observação: nestes casos deve-se solicitar apoio à Polícia Militar e escolta até o hospital).
Crianças até 13 anos que apresentem distúrbios psicopatológicos e agudos
Situações consideradas emergenciais para crianças até 13 anos que apresentem distúrbios psicopato-
lógicos graves e agudos, que caracterizem uma situação de crise:
Tentativa de suicídio;
Condutas agressivas e antissociais severas;
Abuso físico e sexual graves;
Transtorno severo de ansiedade (crises de pânico, stress, pós-traumático, etc.);
Manifestações psicóticas agudas;
Abuso de drogas (intoxicação e abstinência);
Transtornos dissociativos (conversivos);
Graves transtornos alimentares e do sono.
(Observação: em caso de criança até 13 anos transporte-a, preferencialmente ao hospital geral, prefe-
rentemente a um de referência no atendimento infantil, acompanhada com um familiar ou responsável).
Procedimento Operacional Padrão do Samu Para Atendimento em Domicílio
O atendimento em domicílio é uma das atividades que o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
(SAMU) presta. O procedimento operacional padrão (POP) utilizado é o seguinte:
O socorrista, ao ouvir o chamado da central via rádio, desloca-se imediatamente para a unidade móvel
e confere se toda a equipe (médico e enfermeiro) ouviram o acionamento e aguarda o restante da
equipe (enfermeiro e médico) dentro da unidade móvel. A equipe terá, para iniciar o deslocamento, 30
segundos nos códigos 1(emergência) e 1 minuto nos códigos 2 (urgência), sendo registrado através da
comunicação com a central e aviso de início do deslocamento (J9) conforme POP da comunicação via
rádio.
Em caso de código 1, o socorrista deve ligar (F4), giroflex, estrobo, intermitente.e sirene.
Em caso de código 2, o socorrista deve ligar (F4), giroflex, estrobo, intermitente. Não ligar sirene!
Independentemente do tipo de ocorrência a segurança da equipe é prioridade, portanto o motorista

deve ter responsabilidade no trânsito e direção defensiva.
Transportar sempre para o local da ocorrência as mochilas concernentes ao atendimento em questão:

sempre as mochilas vermelha e verde, adicionando a mochila laranja quando se tratar de casos trau-
máticos e a mochila azul quando se tratar de casos clínicos.
Dependendo do tipo de ocorrência, comunicada pelo médico regulador, a equipe deve se organizar em
relação a que tipo de material e como transporta-lo, a fim de diminuir o tempo resposta do atendimento.
Portar, em qualquer ocorrência, os EPI (equipamento de proteção individual): luva, máscara, óculos de
proteção, capacete (quando há risco de desabamento), conforme POP da utilização dos EPI.
Colocar a vítima, quando possível, em local isolado do restante da família para que sejam realizados
os procedimentos necessários sem expor a vítima e os demais membros da família a estresse desne-
cessário.
Ao atender o paciente no domicílio, não esquecer de informar a família os procedimentos que estão
sendo realizados e a evolução do mesmo, de forma coerente e com responsabilidade.
Após o atendimento, quando o paciente estiver em condições mínimas de estabilidade hemodinâmica

e ventilatória, averiguar junto à Central de Regulação o destino do paciente, para depois colocá-lo na
unidade móvel para transportá-lo.
Após o atendimento, caberá ao motorista-socorrista averiguar se não ficou nenhum material contami-
nado ou equipamento no domicílio, colocando-os em recipientes adequados.
Desprezar no lixo hospitalar da unidade móvel todo material utilizado no atendimento ao paciente (lu-
vas, gazes, esparadrapos, ataduras,).
Desprezar os materiais perfurocortantes utilizados no atendimento (agulha, scalps, abocath, bisturis,

intracath) no descarpack (caixa de papelão rígido para desprezar perfurocortantes).
Anotar tudo o que foi gasto de material na folha de gasto conforme já visto na troca de plantão para que
o próximo enfermeiro tenha noção do que foi gasto e do que precisa repor na unidade.
Transportar a vítima para o destino conforme orientação da central de regulação, anotando na ficha de
atendimento o nome do Hospital e do médico receptor, conforme POP do Transporte de paciente.
Entregar o paciente para o médico e equipe de enfermagem, passando para a equipe o que foi feito no
paciente e o quadro do mesmo, conforme POP de entrega do paciente à equipe do Hospital.
Deixar uma cópia da ficha de atendimento com a equipe receptora ou com paciente ou familiares.
Procedimento operacional padrão do samu para atendimento em via pública
Atendimentos na rua e em estradas fazem parte da rotina do SAMU, que utiliza o seguinte procedimento
operacional padrão.
segundos nos códigos 1 (emergência) e 1 minuto nos códigos 2 (urgência), sendo registrado através
da comunicação com a central e aviso de início do deslocamento (J9) conforme POP da comunicação
via rádio.
Em caso de código 1, o socorrista deve ligar (F4), giroflex, estrobo, intermitente e sirene.
- Em caso de código 2, o socorrista deve ligar (F4), giroflex, estrobo, intermitente. Não ligar sirene!


relação a que tipo de material e como transportá- lo, a fim de diminuir o tempo resposta do atendimento.
No Atendimento em via pública, deve-se ter o cuidado com o equipamento de proteção coletivo (cones)
para sinalizar o local da ocorrência e proteger a equipe de terceiros, assim como solicitar que a central
de regulação que comunique a polícia para fazer a proteção do local e da equipe.
Após imobilização e manobras de suporte básico de vida, colocar a vítima na unidade móvel, proce-
dendo os demais cuidados sem que a pessoa fique exposta a curiosos.

e ventilatória, averiguar junto à Central de Regulação o destino do paciente para transportá-lo.
vas, gazes, esparadrapos, ataduras).
Desprezar os materiais pérfuro-cortantes utilizados no atendimento (agulha, scalps, abocath, bisturis,

o próximo enfermeiro tenha noção do que foi gasto e do que precisa repor na unidade. Transportar a
vítima para o destino conforme orientação da central de regulação, anotando na ficha de atendimento o
nome do Hospital e do médico receptor, conforme POP do Transporte de paciente.
Os objetivos de um atendimento psiquiátrico emergencial são a estabilização do quadro, a exclusão de

uma causa orgânica e o encaminhamento a um serviço capaz de dar sequência.
As ferramentas informatizadas do sistema público de regulação utilizam uma classificação quádrupla

para a demanda de consultas, representada por cores:
Prioridade Zero – Emergência, necessidade de atendimento imediato – vermelha;
Prioridade 1 – Urgência, atendimento o mais rápido possível – laranja;
Prioridade 2 – Prioridade não urgente – verde;
Prioridade 3 – Atendimento eletivo – azul.
Os casos envolvendo risco iminente de morte, de auto ou heteroagressão, e surtos psicóticos com
agitação psicomotora não entram no sistema de marcação de consultas ambulatoriais: são atendidos
diretamente por equipes emergencistas em serviços pré-hospitalares ou hospitalares.
Na prática, em qualquer serviço de urgência, como os prontos-socorros de hospitais gerais, as unida-

des de pronto-atendimento (UPA) e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), as equipes
emergencistas lidam com várias situações de saúde mental. Tradicionalmente, três modalidades de
atendimento têm sido encontradas nestes serviços: emergência, urgência e atendimento eletivo.
Em saúde não vale o atendimento por ordem de chegada, por idade (como no Estatuto da Criança e
do Adolescente e no Estatuto do Idoso), por sexo, ou por outro critério, além do critério da gravidade
do caso. Nos prontos-socorros e unidades de pronto-atendimento mais organizados é feito o acolhi-
mento com classificação de risco (triagem classificatória de risco).
Define-se como consulta de emergência a que implica uma condição de agravo à saúde com risco de
vida ou sofrimento intenso, necessitando, portanto, de assistência médica imediata. Em psiquiatria, a
emergência é conceituada como um transtorno no pensamento, nos sentimentos ou nas ações, envol-
vendo risco de morte ou risco social grave e necessitando de intervenções imediatas, inadiáveis. O
tempo, neste tipo de caso, é medido em minutos.
Tais casos geralmente incluem situações de violência, de suicídio ou tentativa de suicídio, de tentativa
de homicídio, estados de agitação psicomotora ou de excitação maníaca, automutilação, juízo crítico
acentuadamente comprometido e autonegligência severa. Nem sempre o próprio paciente percebe a
gravidade de seu quadro.
A evolução se mostra rápida e possivelmente catastrófica, implicando avaliação imediata em regime

de alta complexidade ou hospitalar.
A consulta de urgência implica a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco de vida,
que necessita assistência imediata em até 24 horas. As urgências psiquiátricas geralmente são qua-
dros de evolução mais lenta e compreendem situações nas quais os riscos são menores e necessitam
de intervenções a curto prazo (horas). Como exemplos, incluem-se os quadros agudos de ansiedade e
as síndromes histéricas conversivas.
A prioridade não urgente representa uma condição sem risco de morte ou de grande sofrimento imedi-
ato. São casos em situações agudas, mas de urgência relativa, ou não agudas, mas com uma ansie-
dade tão grande que indique atende-las antes das consultas eletivas simples. São casos não críticos,
merecendo observação.
A consulta para atendimento eletivo é programável. Atendimento eletivo é aquele em que a rapidez da
intervenção não é essencialmente importante, podendo haver encaminhamento à assistência ambula-
torial. Ansiedade leve, distúrbios de relacionamento interpessoal, fornecimento de receitas e dúvidas
sobre as medicações entram nessa categoria.
A utilização dos serviços de emergência diminuiria se a população tivesse um atendimento continuado

na unidade básica de saúde de sua área geográfica. A utilização exagerada dos serviços de emergên-
cia é um indicador sentinela do baixo grau de vínculo entre o serviço de saúde na atenção primária e o
paciente.
Este vínculo precário resulta em sobrecarga e condições insatisfatórias de trabalho para o médico
emergencista. Nos serviços de emergência, a demanda excessiva afeta a qualidade do atendimento e
aumenta o custo do sistema sanitário. Há maiores chances, para quem tem
ato. São casos em situações agudas mas de urgência relativa, ou não agudas mas com uma ansiedade
tão grande que indique atende- las antes das consultas eletivas simples. São casos não críticos, me-
recendo observação.

paciente. Este vínculo precário resulta em sobrecarga e condições insatisfatórias de trabalho para o
médico emergencista. Nos serviços de emergência, a demanda excessiva afeta a qualidade do atendi-
mento e aumenta o custo do sistema sanitário. Há maiores chances, para quem tem bom vínculo com
um serviço básico de saúde, de procurar o pronto-socorro, a UPA e o SAMU, somente na vigência de
verdadeiros casos de urgência ou de emergência.
Para a abordagem adequada de um caso de urgência ou de emergência é necessário fazer uma cui-
dadosa coleta e registro das informações, ter suporte de outras especialidades médicas porventura
necessárias ao entendimento do quadro, e conhecimento da rede de saúde onde o usuário do serviço
está inserido. Além disso, é necessária uma relação de empatia e respeito com toda a equipe planto-
nista.
Como regra geral, os profissionais de prontos-socorros e de unidades de pronto-atendimento devem

se lembrar que sinais e sintomas psiquiátricos podem ser a primeira manifestação de:
Problemas clínicos;
Problemas neurológicos;
Uso, abuso ou síndrome de abstinência de substâncias psicoativas;
Transtornos psiquiátricos.
Quatro questões são essenciais ao profissional de saúde:
Que problema está sendo trazido?
Quem é a pessoa?
Por que agora?
Qual o problema focal?
Geralmente, nos serviços de emergências, há um tempo limitado para a realização da entrevista inicial,
pois há volume de problemas com características clínicas exigindo intervenção precoce, pressões da
demanda e expectativas da equipe. A entrevista, pois, deve ser dirigida, fazendo-se uma busca ativa
dos sintomas e sinais.
É interessante que os casos, logo na chegada, sejam dirigidos a um gabinete de triagem, onde serão
submetidos a uma observação prévia, com identificação de um conjunto de sintomas ou de sinais que
permitam atribuir um grau de prioridade clínica no atendimento.
A este grau corresponderá uma cor e um tempo de espera recomendado, até ocorrer a primeira obser-
vação médica.
Todos os funcionários precisam considerar que a missão de um serviço de urgências é o atendimento

das situações classificadas entre o vermelho e o amarelo (emergentes e urgentes), representativas de
situações de risco para a saúde. Quanto mais grave é a situação clínica, mais rápido deve ser a inclusão
do paciente no serviço.
Geralmente são classificáveis em cor vermelha os casos de delirium tremens, toxicidade por álcool ou
outras drogas, comportamento violento, tentativas de suicídio ou de homicídio, agitação extrema, ou os
casos em que o paciente está inconsciente.
Classificam-se, na maior parte das vezes, em amarelo, os casos de síndrome de abstinência alcoólica
(ainda não em delirium), comportamento bizarro, agitação menos intensa, estado de pânico, potencial
de agressividade, alucinação ou desorientação, pensamentos e atitudes sugestivos de condutas suici-
das ou homicidas, síndromes extrapiramidais iatrogênicas (por sensibilidade ou altas doses de neu-
rolépticos, como o haloperidol e a risperidona). Também pode-se incluir as crises dissociativas ou con-
versivas capazes de mobilizar e atingir emocionalmente outros pacientes em sala de espera, pois sua
característica invasiva sobre o grupo complica o andamento do trabalho.
São classificados em verde os transtornos situacionais, as queixas de insônia, atos histéricos conver-
sivos leves, embriaguez.
Todas as demais condições, não agudas, como regra, são classificadas em azul.
Entre estas, aportam aos serviços de emergência casos de
Ansiedade por distúrbios situacionais. Muitas vezes o paciente relata que “somente quer falar”, ou que
“precisa de alguém que o compreenda”. O serviço deve ter uma postura acolhedora mas precisa esta-
belecer um limite à satisfação do desejo do paciente, explicando-lhe que deve ir a uma unidade básica
de saúde.
Alguns pacientes comparecem para elucidar questões sobre dúvidas com medicação e com possíveis
efeitos colaterais. Precisam ser educados sobre a importância de frequentarem as unidades de atenção
primária, escolhendo a mais próxima de sua residência, para lá serem atendidos, com hora marcada.
Estes pacientes devem ser encaminhados ao serviço que lhes receitou a medicação sobre a qual têm
dúvidas. Em caso de rejeição àquele serviço, devem ser encaminhados a uma unidade básica. Se
estão em tratamento em serviço especializado de saúde mental, como os CAPS, devem ser reencami-
nhados ao serviço.
Há pacientes que costumam buscar receitas de remédios, especialmente de remédios controlados, nos
prontos-socorros. Muitos destes repetem prescrições anteriores, já sem indicação clínica, aproveitando
os momentos em que os médicos estão ocupados com casos graves, no pronto-socorro, para con-
vencê-los a se livrarem deles através da concessão da receita.
Alguns destes cidadãos evitam fazer um tratamento coerente, buscando apenas a renovação de recei-
tas em diversos médicos com os quais não querem montar vínculos e nem discutir aspectos de seus
estilos de vida. O risco de se tornar cúmplice de um tratamento inadequado, e quiçá causador de de-
pendência química, para o médico, é grande.
Alguns pacientes, geralmente com dores crônicas em articulações, hipertensos ou diabéticos, são co-
nhecidos como frequentadores habituais de prontos-socorros. Entre estes há alguns recalcitrantes em
montar vínculos efetivos com a rede de atenção básica ou com serviços capazes de dar uma atenção
efetiva a doenças crônicas.
Alguns comparecem por lesões inespecíficas de pele (solicitando retirada de “sinal” cutâneo) ou por
outros problemas que não causam dor ou sofrimento importante, idealizando-se o pronto-socorro, por
ser o local onde as pessoas são atendidas em finais de semana, fora dos horários comerciais e sem
agendamento prévio.
Ocorrem situações em que o cidadão pede pressa e atenção imediata, por sofrimentos que não colo-
cam em risco sua vida e nem têm potencial de criar sequelas, pois há sofrimento pessoal e dificuldade
do sujeito para se conter e para avaliar o grau de perigo. Pessoas que usam mecanismos de defesa
histriônicos, podem chamar ou ser encaminhadas a serviços de emergência apresentando quadros de:
Amnésia psicógena,
Fuga dissociativa,
Convulsões, quedas ou desmaios dissociativos,
Anestesias ou perdas sensoriais dissociativas,
Paralisias e transtornos motores dissociativos (abasia, astasia, ataxia),
Transtornos somatoformes,
Irritabilidade e agitação ansiosa,
Transtornos hipocondríacos,
Neurastenia.
Outro tipo de crise é a que representa um surto psicótico, em doente agudo ou crônico. Outro, ainda é
o da manifestação de um episódio de transtorno afetivo, de tipo maníaco ou de tipo depressivo. Nestes
tipos, pertencentes ao espectro esquizofrênico ou ao afetivo, há eclosão de sintomas agudos de doença
psíquica.
Se afeta diretamente a rotina da família, ou dos cuidadores, a crise psicótica ou afetiva passa a ser
sentida pelas pessoas como uma urgência, demandando o transporte a uma instituição de saúde. Estas
situações são, muitas vezes, levadas ao hospital psiquiátrico por famílias que insistem em fazer uma
internação involuntária (ou até compulsória, após falarem com advogados). São vistas como perigosas
para o paciente ou para terceiros.
Respondem a pelo menos três dos cinco parâmetros especificados na psiquiatria tradicional italiana.
1)- Grave sintomatologia psiquiátrica;
2)- Grave ruptura no plano familiar ou social; 3)- Recusa do tratamento;
4)- Recusa obstinada de contato;
5)- Situações de alarme em seu contexto de vida e incapacidade pessoal de afrontá- las.
O contexto destas demandas exacerba a crença – exagerada – de que os problemas psiquiátricos

sempre envolvem periculosidade. As práticas desenvolvidas pelos profissionais do SAMU, além da
medicação, junto aos usuários do serviço são:
Conversa (diálogo com boa escuta);
Imobilização e contenção;
Não retribuir as agressividades;
Manter sempre a calma;
Transportar com segurança.
As urgências e emergências psiquiátricas no samu
O atendimento à pessoa em crise psiquiátrica, quando ocorre em domicílio ou em via pública, é geral-
mente feito pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). A crise em saúde mental é fre-
quentemente identificada como urgência psiquiátrica, e entregue ao Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência (SAMU). Deve ser compartilhada, sempre que indicado, com a rede de atenção à saúde men-
tal e com unidades de atenção básica. Em alguns casos é compartilhada, também, com a polícia e
com o corpo de bombeiros, até que haja sua distribuição nas instituições de saúde.
O SAMU trabalha com o tempo meticulosamente cronometrado. Rege-se por protocolos onde os aten-
dimentos têm um tempo certo para acontecer. Minutos podem significar a salvação ou a perda de uma
vida.
As urgências psiquiátricas tendem a desvirtuar essa lógica temporal. Geralmente, exigem mais tempo.
Demandam mais do que uma ambulância totalmente equipada e pessoas treinadas para situações de
catástrofe. Por precisar de mais tempo, as urgências psiquiátricas eventualmente quebram lógica de
prioridades das ocorrências e são sentidas por alguns funcionários como um atrapalho no fluxo dos
atendimentos.
Uma rigidez e uma impessoalidade no atendimento pode dificultar a crise, deixando aberto o caminho
para sua repetição. Alguns pacientes passam a fazer o circuito cíclico “crise – supressão – crise”, sem
fim, como que para testar o atendimento, confirmando sua resolubilidade apenas momentânea.
O SAMU, as UPA e os prontos-socorros hospitalares precisam encaminhar o paciente a serviços que

possibilitem a formação de um vínculo terapêutico.
Um atendimento eventual, sintomático e pontual, ignora a complexidade do quadro, simplificando-o por

meio da atenção à queixa do momento. Retira do indivíduo a responsabilidade sobre o seu estado e
sobre sua vida, desresponsabilizando-o. Informalmente atesta que é a doença que está se manifes-
tando, e não ele próprio. Se bem abordada, de um ponto de vista psicológico, com técnica, a crise pode
ser utilizada enquanto movimento de mudança e de transformação.
O SAMU tem um papel importante em identificar essas crises psiquiátricas e funciona como regulador
do processo envolvido.
Após o atendimento, o paciente é encaminhado a uma unidade de saúde, seja ela CAPS, hospital geral
ou, excepcionalmente, hospital psiquiátrico. O hospital psiquiátrico é a referência para casos complexos
e graves, que extrapolam a capacidade de atendimento em outros serviços.
O médico regulador do SAMU, ao enviar a unidade móvel de suporte básico de vida, deve se certificar
de que a ambulância dispõe de fármacos com atividade psicoativa ou com capacidade de promover
sedação em situações de urgência ou emergência onde ela se faça necessária. Como regra, todas as
unidades básicas precisam ter prometazina, haloperidol e diazepam, para uso oral e para uso injetável.
A medicação é fundamental para que a abordagem, diminuindo ao máximo a necessidade de conten-

ção, seja humanizada. Franco Basaglia, pioneiro da reforma psiquiátrica italiana, afirma:
"o problema da liberdade para o doente mental (...) não surgiu de repente (...) mas ressurgiu com uma
exigência que já não se pode ignorar, depois da transformação produzida pelos fármacos, na relação
do doente e sua doença. Se o doente perdeu sua liberdade por causa da doença, a liberdade de tomar
a posse de si mesmo lhe foi dada pelo fármaco".
Por outro lado, o uso de medicamentos psicotrópicos deve seguir regras científicas, evitando a aplica-
ção indiscriminada e irracional.
O SAMU tem uma experiência prática que pode servir de base a um debate, a uma troca e a um
aprendizado em todo o contexto da rede. Os procedimentos operacionais do atendimento estão apre-
sentados na sequência.
Atenção pré-hospitalar na tentativa de suicídio
Abordagem Verificar o mecanismo da tentativa de suicídio (Por arma de fogo, arma

branca, pular de viaduto, etc.)
Existem riscos para terceiros ?
O solicitante é parente ou conhecido do suicida? Colher maiores
informações sobre a situação.
Decisão técnica UTI MÓVEL (USA): Sempre
USB: Para apoio se necessário Solicitar apoio da PM e Bombeiros.
Orientações ao solici- Pedir para o solicitante aguardar no local para passar informações
tante caso haja alguma mudança na situação.
Acompanhamento da Subsidiar as equipe com dados técnicos e demais necessidades
decisão técnica
Decisão gestora Busca do serviço mais adequado na grade de referência
Comunicação ao serviço de destino
Finalização Confirmar recepção do paciente e liberação da viatura
Atendimento pré-hospitalar de intoxicações agudas por medicamentos ou outras drogas
Abordagem Circunstancias da descoberta:
Afirmação da intoxicação aguda por medicamentos: embalagens de medi-

camentos, cartas, testemunhas...
Produtos suspeitos: receituários
Quantidade máxima ingerida e hora provável de intoxicação. Estado da Ví-

tima: Consciência, agitação, movimentos anormais, dificuldade respiratória,
cianose, sudorese, coma, dor torácica, dor abdominal, problemas neuro-
sensoriais.
Identificar se houve outras tentativas de suicídio.
Decisão técnica UTI MÓVEL (USA): sempre que intoxicações por cardiotônicos, cloroqui-
nas, antidepressivos tricíclicos e hipoglicemiantes orais. E em casos de in-
suficiência respiratória, inconscientes, coma, convul- sões, agitação ex-
trema ou muita dor.
USB: Em todo caso, onde o recurso chegue mais rápido que a UTI MÓVEL
(USA) e em casos notoriamente sem gravidade.
Orientações ao solicitante Repouso, em posição confortável, ou PLS (nos casos de inconsciên- cia),
solicite para afrouxar as vestes.
Orientar para que não seja realizado nenhuma ingesta oral. Coleta de to-
das as embalagens.
Acompanhamento da Solicitar confirmação se houve associação com trauma ou não.
decisão técnica Subsidiar as equipe com dados técnicos e demais necessidades
Atendimento durante transferências de intoxicações a hospital
Abordagem QP: ingestão ou contato com produtos
Sintomas Associados: Vão depender do tipo de intoxicação
( ingestão, contato, aspiração) Sudorese, Dispnéia,Náuseas e Vômi- tos,

Palpitações,Tonturas,Cefaléia. Definir o tipo, quantidade do produto,
tempo de ingestão ou contato
Sinais de Gravidade: Torpor, Coma, Glasgow <8 Exame físico e Sinais

Vitais: PA, Pulso, FR Conduta inicial: ( o que já foi realizado) Exames:
Evolução:
Recurso Solicitado: Justificativa: Pertinência:
Orientação técnica Sempre consultar um Centro de Informações Toxicológicas para condu-

tas específicas
Cuidados Gerais com vias aéreas Entubação se glasgow<8
Acesso Venoso
Decisão técnica Hospital terciário, com disponibilidade de leito em UTI se sinais de
gravidade.
Avaliação dos recursos Busca do serviço mais adequado na grade de referência
Decisão gestora Escolha do Destino e Comunicação ao serviço
Transporte Acompanhamento médico, preferencialmente em UTI móvel se
sinais de gravidade.
Finalização Checar se as condições do paciente correspondem ao que foi passa-
do
Atenção pré-hospitalar em transtornos mentais e de comportamento
Normas gerais para pacientes psiquiátricos:
a ) Sempre solicitar um acompanhante da família
Pesquisar antecedentes de tratamento
Avaliar suporte sócio familiar
Lembrar diagnósticos diferenciais, que eventualmente podem mudar a conduta de USB para UTI móvel
(USA):
distúrbios metabólicos, cardiopatia com baixo fluxo, distúrbios respiratórios, encefalopatia hepática, in-
toxicação grave por drogas, endocrinopatias.
Abordagem A pessoa está ansiosa? A pessoa está agitada?
A pessoa tem idéias delirantes ou incoerentes? A pessoa tem idéias sui-

cidas?
A pessoa apresenta agressividade?
Crises anteriores, antecedentes, ou trauma emocional recente, so-
frimentos, desemprego e outros fatores de stress.
Decisão técnica USB/ UTI MÓVEL (USA) + Policiamento No Caso De Agressivi-
dade Com Risco De Vida.
Orientações ao solici- Pedir para o solicitante colocar o paciente em ambiente calmo.

tante
Não permitir que o paciente cometa auto agressão e para com os demais
acompanhantes.
Caso o paciente esteja hiperventilando, solicitar para que o mesmo res-

pire dentro de um saco de papel.
Não deixar o paciente só, até que chegue a equipe de atendimento
de urgência.
Acompanhamento Em caso de paciente violento, solicitar auxilio da polícia.
da decisão técnica Confirmar a ausência de utilização de substâncias tóxicas, drogas, etc.
Diante da pessoa perigosa, avaliar o grau de perigo: Para ela mesma
Para seus familiares e Para a equipe de atendimento
Decisão gestora Busca do serviço mais adequado na grade de referência (Assistência Psi-
quiátrica)
Atendimento durante transferências de transtornos mentais e de comportamento a hospital
QUADROS ACOMPANHADOS DE AGITAÇÃO PSICOMOTORA E AGRESSIVIDADE
Abordagem Sintomas associados: confusão mental, delírio, alucinações, distúrbios

de comportamento
Antecedentes e fatores de risco: álcool, toxicomania, hiperatividade, dis-

túrbios metabólicos, ideia de suicídio.
Conduta inicial: (checar o que já foi realizado) Exames:
Evolução:
Orientação técnica Avaliar riscos no local para paciente, familiares e equipe de atendimento
Contenção Sedação
Avaliar possibilidade de alterações metabólicas e corrigir Acompanha-

mento familiar na transferência
Decisão técnica Levar a hospital geral se houver risco de vida (problema psiquiátrico
agravado por lesão na tentativa de suicídio, intoxicações graves, over-
dose de substância psicoativa necessitando de apoio clínico e toxicoló-
gico, hipertermia maligna, etc.).
Levar a hospital geral com leitos de saúde mental (se houver na região),
caso o quadro seja puramente psicótico ou sem complicações de ordem
clínica envolvendo outras especialidades.
Levar a hospital psiquiátrico na falta de leitos de saúde mental se houver

indicação de internação psiquiátrica
Em casos sem maior gravidade, necessitando de observação por curto

tempo, considerar a possibilidade de levar a CAPS III ou ADIII (com leitos),
após avaliação por psiquiatra, nas cidades que dispõem deste tipo de ser-
viço.
Decisão gestora Escolha do destino e comunicação ao serviço
Transporte Acompanhamento médico, preferencialmente em UTI móvel
do
A escolha do tratamento decorre de uma trilha de decisões, expressa, geralmente, em quatro fases:
Fase de avaliação: avaliação do quadro clínico em termos de agitação atual, níveis de auto e heteroa-
gressão, anamnese e coleta de histórico informando-se de tratamentos anteriores, fatores ambientais
e de desencadeamento, avaliação clínica global (sinais vitais e exame físico). Em hospital, alguns casos
demandarão a realização de exames laboratoriais ou instrumentais (ECG, por exemplo).
Fase de diagnóstico: montagem das hipóteses e comparação dos diagnósticos diferenciais.
Fase de definição de tratamento. A tranquilização rápida tem como princípio gerar uma calma ao paci-
ente, sem obrigá-lo a dormir.
Fase de avaliação dos primeiros resultados e definição do monitoramento: varia de acordo com trata-
mento escolhido e as condições clínicas do paciente, visando a aplicação do programa terapêutico e o
possível uso da mesma droga, ou de outros tratamentos, se a resposta não foi adequada.
O diagnóstico diferencial é um ponto chave na escolha do tratamento. Alguns medicamentos servem

para mais de uma síndrome. Outros são específicos.
No algoritmo decisional seguinte há quatro áreas diferenciais básicas, no diagnóstico e tratamento das
urgências ou emergências de problemas comportamentais psiquiátricos:
A agitação associada a quadros de delirium, sem e com suspeita de síndrome de abstinência por álcool
ou por benzodiazepínico;
A agitação por intoxicação, devida a estimulantes ou a depressores do sistema nervoso central;
A agitação por quadro psicótico, em paciente com história de transtorno mental (surto em doença do
espectro esquizofrênico, ou crise maníaca);
As agitações indiferenciadas ou por quadros complexos, com ausência e com presença de sintomas
psicóticos evidentes.
A medicação de escolha, na maior parte dos casos, baseia-se no quadro sindrômico abaixo.
Os procedimentos de suporte de vida deverão levar em conta o fato de que muitas vezes há mescla de
drogas utilizadas pelo paciente, algumas não identificáveis. Em caso de delirium ou de intoxicação,
deve-se entrar em contato com o Centro de Informações Toxicológicas (CIT) pelo telefone 0800 643
5252 e seguir os protocolos clínicos próprios.
Dependendo do quadro, devem ser seguidos os protocolos clínicos específicos: delirium, álcool etílico,
cocaína e derivados, sedativos e hipnóticos, alucinógenos, solventes voláteis, anfetaminas, opiáceos,
esquizofrenia; psicoses agudas e transitórias; transtornos afetivos bipolares monopolares maníacos e
hipomaníacos; transtorno de ansiedade generalizada, pânico transtornos dissociativos, conversivos e
outros, intoxicações geradoras de síndrome colinérgica, intoxicações geradoras de síndrome anticoli-
nérgica, intoxicações geradoras de síndrome simpaticomimética, intoxicações geradoras de síndrome
narcótica, intoxicações por lítio, tentativas de suicídio, efeitos colaterais de psicofármacos, agressivi-
dade, etc.
Lista de Medicamentos Necessários nas Urgências
Alguns medicamentos devem estar sempre disponíveis na unidade de urgência, contemplando medi-
camentos usados na primeira abordagem dos pacientes graves e também sintomáticos, antibióticos e
anticonvulsivantes, uma vez que alguns pacientes poderão permanecer nestas unidades por um perí-
odo de até 24 horas ou, excepcionalmente, por mais tempo se houver dificuldade para uma internação
hospitalar indicada. Grifando-se os mais usados nos quadros psiquiátricos, a lista mínima abrange os
seguintes medicamentos:
Adrenalina, água destilada, aminofilina, amiodarona, amitriptilina, ampicilina, atropina, bicarbonato de

sódio, biperideno, brometo de ipratrópio, bupivacaína, captopril, carbamazepina, carvão ativado, cefa-
lexina, cefalotina, cetoprofeno, clister glicerinado, clordiazepóxido, cloridrato de clonidina, cloridrato de
hidralazina, cloreto de potássio, cloreto de sódio, clorpromazina, clorafenicol, codeína, complexo B in-
jetável, deslanosídeo, dexametasona, diazepam, diclofenaco de sódio, digoxina, dipirona, enalapril, es-
copolamina (hioscina), fenitoína, fenobarbital, fenoterol bromidrato, flumazenil, furosemida, gentami-
cina, glicose isotônica, glicose hipertônica, gluconato de cálcio, haloperidol, hidrocortisona, insulina,
isossorbida, lidocaína, manitol, meperidina, metildopa, metilergometrina, metilprednisolona, metoclo-
pramida, metropolol, midazolan, nifedipina, nistatina, nitroprussiato de sódio, óleo mineral, omeprazol,
oxacilina, paracetamol, penicilina, prometazina, propranolol, ranitidina, ringer lactato, sais para reidra-
tação oral, salbutamol, soro glico-fisiologico, soro fisiológico, soro glicosado, sulfadiazina prata, sulfa-
metoxazol+trimetoprim, sulfato de magnésio, tiamina (vit. B1), tramadol, tobramicina colírio, verapamil,
vitamina K.
Os antídotos serão indicados pelo Centro de Informações Toxicológicas (CIT), sempre que necessá-
rios, a partir da apresentação, por telefone, do quadro clínico ao toxicologista. O CIT de Santa Catarina
é contatado pelo telefone 0800 643 5252.
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ASSISTÊNCIA A CRIANÇAS COM COMPLICAÇÕES DO SISTEMA CARDI-
OVASCULAR/RESPIRATÓRIO
Assistência a Crianças com Complicações do Sistema Cardiovascular/Respiratório
Estima-se aproximadamente a ocorrência de cardiopatias congênitas em 8 para cada 1.000 nascidos

vivos, dando uma porcentagem um pouco menor que em 1% dos nascimentos. A mortalidade é esti-
mada em 50% das crianças que nascem com cardiopatia congênita, e falecem antes de completarem
o 1.º ano de vida, sendo que nos 3 (três) primeiros meses gira em torno de 30%.
Da necessidade premente de se atender estas crianças em um centro especializado, foi criada na l.ª
Clínica Cirúrgica do Hospital das Clínicas da FMUSP, uma unidade de recuperação cardíaca infantil
onde são internadas crianças de baixo peso, de 0 a 18 meses de vida, com qualquer tipo de cardiopatia
congênita. Esta unidade predominantemente cirúrgica se propõe a condicionar fisicamente os infantes
para cirurgias corretivas e a intervir de imediato quando a natureza da afecção assim o exigir.
Sendo a cirurgia cardíaca de crianças desse grupo etário uma especialidade relativamente nova em
nosso meio tornou-se necessário o preparo de enfermeiras para acompanhar este tipo de evolução em
cirurgia. São estes elementos que na unidade desempenham todas as atividades relacionadas ao cui-
dado do paciente. Estas atividades, sobretudo de observação contínua, envolvem também a execução
de procedimentos técnicos altamente especializados, muitos deles relacionados ao manuseio de apa-
relhos de manutenção vital.
No pós-operatório destas crianças, atenção especial será dada aos cuidados respiratórios, tendo-se
em vista, ser fator de primordial importância para uma boa evolução e recuperação dos recém-nasci-
dos.
Características Da Criança Com Cardiopatia Congênita
Em alguns casos, o diagnóstico de cardiopatia congênita (C.C.) no neo-nato é difícil, confundindo-se

com outro tipo de problema, como insuficiência cardíaca ou alterações cerebrais.
Para que se possa suspeitar da existência de uma cardiopatia congênita, é necessário que determina-
das características estejam presentes, e que elas sejam precocemente reconhecidas, a fim de que
possam ser tomadas, em caráter de emergência, as providências devidas. As manifestações mais co-
muns são:
Cianose
Dispnéia
Fenômenos "bronquíticos de repetição"
Sudorese
Edema
Crises anóxicas cerebrais
Parada abrupta ao mamar
Taquicardia
Arritmias cardíacas
Posição de cócoras
Hipodesenvolvimento pondo-estatural
Estase jugular
Sopros cardíacos
Frêmitos e outras
Algumas destas manifestações podem ser observadas quando o recém-nascido ainda se encontra no
berçário.
Unidade De Recuperação Cardíaca Infantil - (RCI)
A unidade de Recuperação Cardíaca consta de 6 (seis) leitos, distribuídos em dois setores, e, no pri-
meiro, com capacidade para 3 (três) leitos, ficam as crianças mais graves ou em pós-operatório. As
mesmas são admitidas, diretamente na unidade, onde em geral são clinicamente compensadas, po-
dendo ou não haver indicação de cirurgia. Todo material de uso na unidade é apropriado para recém-
nascidos: material de intubação, estetoscópio, material para dissecção de veia, respiradores e outros.
As crianças internadas são de 0 a 18 meses de vida e geralmente hipodesenvolvidas neurológica ou

fisicamente, devido à própria cardiopatia. O diagnóstico é feito pelo cardiologista, baseando-se no
exame físico, exames complementares, Rx de tórax, eletrocardiograma, vetor cardiograma e estudo
hemodinâmico.
Estando o caso compensado, e não havendo indicação de cirurgia a criança recebe alta para controle
posterior em ambulatório. Nos casos não cirúrgicos, mas que necessitam observação contínua durante
muito tempo, contamos com 7 (sete) leitos de retaguarda, numa enfermaria infantil no Hospital Auxiliar
de Cotoxó. Estes leitos também são utilizados para casos em pós-operatório com complicações tardias.
Na fase pré-operatória é feito tratamento específico à parte pulmonar, através de inalações de tenda
úmida, quando se trata de recém-nascidos cianóticos, com atelectasias e outras afecções pulmonares.
Na unidade de pós-operatório é preparado o seguinte material para receber a criança da sala de cirur-
gia:
- régua de Takaoka completa (entrada para exigênio puro, vácuo e foco de luz);
- torpedo de ar comprimido;
- aparelho ultrasônico de pressão arterial;
- respirador infantil;
- material completo para intubação, com sondas especiais para intubação oral e nasal;
- caixa de dissecção de veia infantil;
- sondas para aspiração (n.º 6 e 8);
- luvas esterilizadas;
- medicação de emergência;
- monitor cardíaco completo ECG;
- monitor de pressão arterial e venosa;
- marca passo de demanda ou de frequência fixa;
- desfibrilador;
- bomba de infusão contínua;
- monitor de oxigênio;
- incubadora;
- berço aquecido apropriado para cuidado intensivo;
- berço comum para recém-nascido;
- berço comum para crianças maiores.
O preparo de um dos tipos de leito está condicionado à idade da criança.
Assistência Respiratória Infantil
1 - Indicação de respiradores artificiais - Um quadro de insuficiência respiratória aguda, que se traduz

pelos seguintes sinais e sintomas mais importantes:
Clinicamente
- retração intercostal
- batimento de asas de nariz
- taquipnéia
- dificuldade respiratória
- esforço inspiratório
- agitação psico-motora
- bradicardia
- apnéia, mesmo com oxigênio à 100%;
Laboratorialmente
- PaO2 menor que 45 mmHg (N-90 - 100 mmHg)
- PaCO2 maior que 65 mmHg (N-35 - 45 mmHg) ou seja: acidose respiratória.
Tendo sido identificado o quadro clínico de insuficiência respiratória, intuba-se a criança, liga-se o res-
pirador, regulando-o conforme a necessidade da mesma, porém, incialmente com porcentagem de oxi-
gênio em torno de 80%.
Os respiradores no pós-operatório de cirurgia cardíaca infantil, são indicados a partir dos sinais e sin-
tomas descritos; devido ao efeito anestésico (as crianças podem não estar totalmente acordadas
quando retornam da S. O); para expandir possíveis áreas atelectasiadas; para a remoção de secreções
e normalização do PaO2arterial.
Respiradores infantis mais usados - Para escolha de um respirador, é importante, que o mesmo tenha
recursos técnicos para manter ou permitir:
- controle exato da concentração de oxigênio inspirado;
- capacidade de dar sempre o mesmo volume periódico;
- relação variável de tempo inspiração/expiração;
- boa umidificação;
- facilidade de esterilização;
- funcionamento o mais silencioso possível;
- pequeno espaço morto.
Há respiradores que ciclam por pressão positiva com fluxo contínuo que possuem todos os recursos
desejáveis para a assistência respiratória de neo-natos, em especial, os de baixo peso. Alguns, ainda
tem o dispositivo que permite uma ventilação intermitente, isto é, permite associar a respiração espon-
tânea com a respiração assistida. A respiração assistida dificulta a formação de atelectasias, promove
maior expansão pulmonar, permite melhor drenagem das secreções, melhora a ventilação e as trocas
gasosas. Quando alternada com a respiração espontânea torna-se mais fácil a retirada precoce do
aparelho de ventilação.
Outro tipo de respirador é o ciclado a volume, comumente pouco usado, mas tendo indicação sobretudo
na assistência de pacientes com problemas respiratórios graves, decorrentes da complacência pulmo-
nar diminuída.
Alterações, e avaliação laboratorial de gases no sangue - É de fundamental importância em cirurgia

cardíaca infantil, o controle de gases no sangue. São diversos os fatores que podem levar à alteração
do equilíbrio ácido básico. Alguns deles são:
- circulação extra-corpórea;
- administração de sangue com pH ácido;
- anestesias.
Todas estas alterações tem sua importância, porque cada uma delas conduz a distúrbios diferentes e
cada distúrbio exige determinado tipo de correção,
- acidose ou alcalose respiratórias: são corrigidas adequando-se o respirador à situação diagnosticada;
- acidose metabólica: corrige-se com a administração de bicar-bonato de sódio (NaHCO3);
- alcalose respiratória: corrige-se com a administração de cloreto de Potássio (KCL) ou cloreto de Amô-
nea NI1CL)
Técnica para colheita de amostras sanguíneas para dosagem de gases - O sangue arterial pode ser
colhido por catéter inserido em artéria femural, radial ou temporal, ou por punção arterial. A amostra
deverá ser obtida, por técnica anaeróbica e com o paciente calmo. Usa-se seringa heparinizada, previ-
amente identificada com o nome e registro do paciente.
É suficiente 1 a 1,5 ml. de sangue e a dosagem deve ser feita dentro de quinze minutos. Caso não seja
possível, o material deve ser conservado em geladeira à temperatura de 0 a 4º C por 2 à 3 horas. Após
este período, ocorre progressiva queda do pH e elevação da pressão parcial de gás carbônico no san-
gue (PaCO2), devido à atividade metabólica dos leucócitos.
Além das anotações habituais de um pedido de exame como data e hora, anota-se também as condi-
ções de oxigenação no momento da colheita, especificando se o paciente está com respirador e a que
porcentagem de oxigênio (pressão do oxigênio inspirado); se recebe oxigênio com máscara ou tenda
úmida. Isto para fins de análise e comparação com dados anteriores, e para as eventuais correções do
equilíbrio ácido-básico.
Não sendo possível a colheita de sangue arterial, ou se estiver indicada a análise simultânea de sangue
arterial e venoso, a colheita para a obtenção do sangue venoso deve ser feita conforme técnica já
descrita e através da aspiração de catéter venoso ou por punção de uma veia.
Cuidados De Enfermagem Na Assistência Respiratória Infantil
1 - Respiração com pressão positiva contínua (RPP C) - No pós-operatório, o cuidado pulmonar é fator
prioritário de atenção.
A RPPC é indicada para crianças com quadro de insuficiência respiratória aguda. Os cuidados devem
ser prestados quanto a:
1.1 - manutenção de vias aéreas livres;
1.2 - controle adequado do respirador;
1.3 - fisioterapia respiratória;
1.4 - controle laboratorial de gases no sangue;
1.5 - desmame do respirador (I.M.V).
1.6 - Manutenção de vias aéreas livres
É feita pela aspiração das secreções
- material necessário:
- luvas esterilizadas
- sondas para aspiração (n.º 6 e 8)
- aspirador
- soro fisiológico
- seringa de 5 ml.
- Sequência técnica:
- palmopercussão;
- ventilação manual com oxigênio puro durante 30 segundos;
- injeção de 1 ml. de soro fisiológico na luz da cânula endotraqual;
- insuflações manuais (duas a três) com oxigênio puro, pelo respirador;
- aspiração rápida, não ultrapassando 15 segundos;
- ventilação manual com oxigênio puro durante 30 segundos;
- regulagem do respirador para respiração controlada, na porcentagem de oxigênio indicada à situação.
Isto deverá ser repetido quantas vezes forem necessárias e no mínimo de hora em hora, no primeiro
dia de RPPC ou outro tipo de ventilação, ou ainda se a criança tiver muita secreção. A aspiração deve
ser cuidadosa, com técnica apropriada para evitar traumatismos e pequenos sangramentos da mucosa
traqueal. Isto pode acontecer com maior frequência em crianças submetidas a traqueostomia (feita
geralmente após 5 a 7 dias, embora de indicação excepcional. Para cada aspiração usar sonda e luvas
esterilizadas.
Controle adequado do respirador Seu funcionamento, manejo e esterilização devem ser muito bem
conhecidos pela equipe da unidade, principalmente pela enfermeira.
O que controlar:
a) porcentagem de oxigênio (PiO2) O respirador funciona com ar comprimido e com oxigênio puro si-
multaneamente, possuindo para isto, um "blender" que registra porcentagem de 21-30-40-50-60-70-
80-90 e 100% de oxigênio. A escolha de uma dessas concentrações é feita em função da análise de
sinais clínicos e da gasimetria.
b) Fluxo de oxigênio
Deve ser mantido entre 10 e 12 litros por minuto.
c) Umidificação do oxigênio ou nebulização contínua.
d) Relação do tempo inspiratório/expiratório.
O controle do respirador tem muita relação com a gasimetria (pO2, pCO2 e SatO2) e com os sinais
clínicos. Deve ser regulado de acordo com os mesmos a saber:
- pressão (em cmH2 ou mmHg)
- pressão inspiratória em torno de 20 a 25 cmH2O.
- pressão expiratória (PEEP)em torno de 4 a 7 cmH2O.
- pressão nas insuflações manuais de 25 a 35 cmH2O.
OBS.: dificilmente é usada a pressão negativa.
1.3) - Fisioterapia respiratória Consiste em:
a) mudança de decúbito de hora em hora, no primeiro dia de RPPC ou outro tipo de ventilação; depois
de 2 em 2 horas.
b) palmopercussão, tapotagem; vibração.
c) aspiração.
Atenção especial deve ser dada a esta parte, porque qualquer secreção poderá obstruir a traquéia ou
um brônquio, e se isto acontecer, pode ser indicativo de:
- aspiração mal feita
- umidificação inadequada
- fisioterapia ineficiente
Controle laboratorial de gases no sangue
A técnica e vias de colheita já foram descritas. O catéter arterial posicionado para o registro da pressão
arterial média (PAM), quando adaptado a um manômetro de mercúrio, também pode ser utilizado para
a colheita de amostras de sangue arterial.
As gasimetrias são feitas de 2 em 2 horas, de 3 em 3 horas ou com maior frequência, de acordo com
a necessidade, como por exemplo, para orientar a correção de alteração do equilíbrio ácido-básico.
"Desmame" do respirador
Há crianças que necessitam de maior ou menor tempo de intubação, de acordo com a gravidade do
quadro. Em nossa terapia, as intubações prolongadas são raras, sendo que as extubações são efetu-
adas de 4 a 24 horas no máximo.
O "desmame" do respirador consiste em tornar a criança progressivamente menos dependente da res-

piração assistida o que se consegue através do aumento do tempo expiratório, isto é, diminuindo a
ventilação intermitente obrigatória (I.M.V.).
Se estiver bem, o próximo passo será o de mantê-la em respiração espontânea. Os critérios para des-
ligar o respirador se fundamentam em:
a) - diminuição da frequência respiratória.
b) - normalização da:
pO2 (70-80 mmHg)
pCO2 (30-88 mmHg)
Mantendo estes parâmetros durante 30-60 minutos em respiração espontânea com nebulização contí-
nua, desliga-se o respirador, aspira-se e extuba-se a criança.
A cânula de intubação será retirada somente após haver certeza absoluta de que a criança manterá as
condições respiratórias desejáveis.
Respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) - É indicada após a extubação, para facilitar re-
moção de secreção. É feito até o 3.º dia de pós-operatório, se não houver complicações.
Os cuidados nesta fase devem ser planejados de modo a manter:
2.1) Fisioterapia respiratória
2.2) Nebulização contínua
2.3) Controle de gases no sangue
2.4) Controle radiológico
2.5) Controle de temperatura
2.1 - Fisioterapia respiratória
- mudança de decúbito de 2/2 horas ou 4/4 horas.
- palmopercussão e tapotagem, vibração.
- RPPI durante 15 minutos cada 2 horas ou cada 4 horas.
- estímulo da tosse com sonda naso-traqueal.
- drenagem postural.
Nebulização contínua
- em crianças de 0 à 12 meses, é feita com máscara nasal ou com o dispositivo de inalação da incuba-
dora.
- em crianças de 12 à 18 meses, é feita em tenda de oxigênio.
Controle de gases no sangue
- feito duas a quatro vezes por dia.
Controle radiológico
- feito uma vez ao dia, ou mais se necessário para avaliar os campos pulmonares, áreas cardíacas e o
resultado da fisioterapia respiratória.
Controle de temperatura
- feito de 2/2 horas. A hipertemia pode indicar infecção pulmonar, complicação bastante comum se não
forem observados, todos os cuidados para sua prevenção.
Alta da R.C.l. - Os cuidados planejados para a assistência das crianças na R.C.I. são cuidados pro-
gressivos. Após a fase aguda ou de pós-operatório imediatato, passam para uma das fases de menor
dependência de cuidados contínuos de enfermagem.
Tendo uma evolução normal, após 8 ou 10 dias pós-operatório a criança poderá receber alta hospitalar
ou ser transferida para um dos leitos de retaguarda para a convalescença.
Esta orientação dependerá em parte da situação econômico-social da família pois a recuperação total
da criança dependerá de como ela será cuidada em seu domicílio.
A família por ocasião da alta para casa é orientada pela enfermeira em relação à doses e horários da
medicação, tipo e qualidade da alimentação, higiene, e retorno para controle ambulatorial.
Como a mortalidade de crianças nascidas com cardiopatias congênitas é bastante elevada, cerca de
50%, antes de completarem o primeiro ano de vida, vem se desenvolvendo em nosso meio uma espe-
cialidade nova que é a cirurgia cardíaca em crianças de 0 a 18 meses de idade.
O sucesso da cirurgia dependerá sobretudo das ações bem conduzidas médicas e de enfermagem. Na
área de enfermagem houve necessidade do treinamento de pessoal, sobretudo no que diz respeito ao
cuidado direto do paciente, o qual necessita de assistência pediátrica e cardiológica simultaneamente.
O treinamento em relação ao manuseio de aparelhos sofisticados, de monitoragem de sinais vitais e

manutenção respiratória é também fundamental. A assistência contínua por parte de enfermeiras trei-
nadas, visa sobretudo a ação imediata frente a uma intercorrência aguda e o planejamento e execução
de cuidados progressivos. Ressalta-se a importância da manutenção cardio-respiratória dos infantes
recém-operados bem como a prevenção de complicações.
Num futuro próximo esta área se constituirá sem dúvida num campo ilimitado de pesquisas e de de-
senvolvimento para a enfermagem cirúrgica.
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Cuidados de Enfermagem em Emergências Metabólicas
Emergências Diabéticas
O Diabetes Mellitus é uma patologia que modifica os hábitos de vida de um indivíduo e consequente-
mente lhe aumenta os riscos de várias complicações, tanto agudas quanto crônicas. As complicações
do Diabetes têm uma repercussão na qualidade de vida do paciente, uma vez que suas consequências
podem ser devastadoras, como são os casos das perdas de visão, amputações e insuficiência renal.
Desta forma, é correto afirmar que a prevenção é o melhor caminho para que as pessoas não venham
a adquirir diabetes e, se diagnosticadas com a doença, possam evitar ao máximo a ocorrência de com-
plicações.
A enfermagem tem papel fundamental na prestação da informação ao paciente frente às medidas pre-
ventivas, tanto envolvendo as ações de prevenção primária, que incluem mudanças no estilo de vida
da população saudável e ações de prevenção secundária, que abarcam a incorporação do tratamento
diante do diabetes, e nos casos de complicações decorrentes do diabetes o paciente é assistido em
sua reabilitação social, física e emocional.
Então, é possível citar como as principais ações de enfermagem no tratamento do paciente diabético,
as seguintes:
• Orientar e educar a população saudável a manter hábitos de vida que diminuam o risco de adquirir o
Diabetes Tipo II, como por exemplo, manutenção de uma dieta adequada, realização de exercícios
físicos, parar de fumar, realização de exames periódicos;
• Orientar o paciente portador do Diabetes de qualquer tipo a manter os hábitos de vida saudáveis
citados no item anterior como forma de diminuir a ocorrência de complicações advindas de um trata-
mento diabético ineficaz;
• Orientar o paciente diabético tipo 2 quanto à realização de vacinação contra a Influenza, já que o
índice de mortalidade é aumentado mediante esse vírus nos portadores de diabetes;
• Monitorar o paciente e educar quanto ao tratamento farmacológico prescrito pelo médico. Identificar
primeiramente a clareza do paciente para realizar o tratamento domiciliar, usar mecanismos para que
o paciente não esqueça os horários das medicações e explicar a ele sobre reações e atitudes frente ao
uso de hipoglicemiantes;
• Educar e monitorar o paciente em uso de insulinoterapia, demonstrar a aplicação da insulina, fornecer

esquema de rodízio ao paciente, instruir sobre como se faz a aspiração das unidades de insulina e
mesmo as complicações que podem ocorrer nos locais onde se aplica insulina, bem como o armaze-
namento, conservação e transporte. Fornecer informações sobre o uso dos instrumentos existentes
para uso da insulina;
• Orientar o paciente a realizar a automonitorização e ensiná-lo a manusear o material e equipamento

utilizado para tal, nos casos em que o paciente não tem condições de realizar em casa e necessita,
deve ser orientado a comparecer ao posto de saúde;
• Monitorar a participação dos pacientes nas consultas médicas conforme a preconização do médico
de retorno ao consultório, realização de exames e participação nos grupos de diabéticos;
• Participar de campanhas de rastreamento de casos de pacientes diabéticos e realizar os encaminha-

mentos necessários;
• Prestar cuidados de enfermagem ao paciente diabético hospitalizado, monitorar frequentemente a

glicemia capilar (principalmente nos casos de estresse extremo, como por exemplo, nos pré e pós-
operatórios), coletar dados do paciente sobre o esquema terapêutico que utiliza em domicílio e sempre
registrar informações no prontuário. Assistir o paciente e monitorizar níveis de hipoglicemia nos paci-
entes hospitalizados e administrar medicações conforme a prescrição médica. Seguir ações de enfer-
magem específicas em cada complicação conforme citado no módulo;
• Interagir com a família do diabético para que a mesma compreenda certas manifestações do paciente
e a correlação com a doença, tornando-se a família incentivadora do tratamento;
• Questionar sempre ao paciente sobre questões que podem envolver sinais de complicações da do-
ença;
• Promover ao máximo o autocuidado eficiente;
• Incentivar o paciente a manter uma boa higiene bucal e relatar quaisquer casos de hemorragias,
edemas ou dores na gengiva;
• Manter uma boa higiene e cuidados com a pele, orientar o paciente para que realize em casa e nos
casos de pacientes hospitalizados realizar os cuidados;
• Instruir o paciente para que seja menos exposto possível a situações de estresse;
• Auxiliar o paciente a manter níveis adequados de glicemia como forma de proporcionar uma melhor
qualidade de vida;
• Participar da prestação do cuidado aos pacientes que tiveram complicações e interagir em sua reabi-
litação familiar e social.
Desequilíbrios Acidobásicos
Os desequilíbrios ácido-base são alterações patológicas da pressão parcial de dióxido de carbono

(PCO2) ou de bicarbonato sérico (HCO3−) que tipicamente produzem valores de pH arterial anormais.
• Acidemia ocorre quando o pH plasmático é < 7,35.
• Alcalemia se dá quando o pH plasmático > 7,45.
• Acidose refere-se ao processo fisiológico que causa acúmulo de ácidos ou perda de álcalis.
• Alcalose refere-se ao processo fisiológico que causa acúmulo alcalino ou perda de ácidos.
As alterações reais de pH dependem do grau de compensação fisiológica e da presença de múltiplos

processos.
Aspectos da Atuação da Enfermagem
Uma observação sistemática deve ser feita pela enfermeira, conhecendo os aspectos anteriormente
analisados para que o mais precocemente possível se detecte qualquer alteração no paciente.
Comumente utiliza-se a anotação das perdas e ingestão ou administração de líquidos em folhas espe-
ciais de controle, as quais variam quanto à forma em cada serviço mas de um modo geral contém os
itens essenciais para se estabelecer o balanço hídrico diário do doente. É importante lembrar que este
controle deve fazer parte do plano de assistência de enfermagem do paciente, o que resulta dizer que
a enfermeira avaliará a necessidade apresentada pelo quadro do mesmo, para que se solicite da equipe
a realização do controle de líquidos. O conhecimento do tipo de líquido perdido é condição indispensá-
vel para numa eficiente reposição de eletrólitos. Embora através de exames laboratoriais sejam regis-
tradas, com precisão, as taxas representativas do déficit ou elevação de concentração de alguns ele-
mentos plasmáticos, este recurso não dispensa uma efetiva observação clínica da enfermeira.
Esta observação clínica se dá através da:
• - Verificação da condição da pele do paciente, que fornecerá dados quanto ao estado de hidratação.
• - Circulação superficial dos membros superiores, cujos vasos normalmente se esvaziam quando o
braço está elevado e enchem-se quando o braço está pendente. Na desidratação grave há lentidão no
enchimento e na hiperidratação há engurgitamento.
• - Controle de sinais vitais. A temperatura eleva o gasto líquido e energético. Cada grau de tempera-
tura acima de 37ºC corresponde a uma perda líquida de 150 ml em 24 horas. A hiperpnéia leva à maior
perda de água, bem como, pode ser representativa de uma compensação da acidose metabólica. O
pulso pode traduzir alterações referentes ao déficit de volume líquido extracelular ou do bombeamento
cardíaco através de modificações na frequência, regularidade e volume. A pressão arterial é um índice
indicativo de quase todas as alterações dos líquidos e eletrólitos, principalmente de deficiência de sódio
plasmático, queda do volume sanguíneo total, maior ou menor concentração de potássio, quando se
registra hipotensão. A hipertensão" é um dado referido para excesso de volume plasmático e déficit de
magnésio.
• Tipo de dieta ingerida pelo paciente ou abstenção da ingestão.
• - Administração de líquidos e eletrólitos por via parenteral. Neste caso toma-se em consideração,
idade, estado nutricional, condições clínicas apresentadas pelo paciente e as perdas registradas. Aten-
ção especial se faz necessária para a velocidade de gotejamento, tipo de solução presente, distribuição
do volume para o tempo previsto de administração e reações verificadas.
• - Presença de edema, ascite e ileo intestinal, que denotam sequestro do líquido, o qual não entrará
no metabolismo.
• - Presença de drenos, o que exige do volume e tipo de líquido perdido.
• - Referência do paciente a sensação de sede ou de fome.
• - Presença de vômitos, diarreia, aspiração gastrointestinal, traqueostomia, fístulas ou qualquer outra

via de perda de água e de eletrólitos.
• - Conduta do paciente, que pode sofrer transformação face às alterações metabólicas, principal-
mente quando se trata de ancião.
• - Controle de função renal. Volume de excreção urinária, densidade, pH, cor, aspecto e queixa do
paciente referente à alteração na eliminação.
Estas verificações fornecerão os dados necessários para o diagnóstico e planejamento da assistência

de enfermagem.
Insolação
A insolação é uma condição séria e fatal causada pelo excesso de exposição ao sol e ao calor intenso.
Ela acontece quando a temperatura corporal ultrapassa os 40ºC, fazendo com que o mecanismo de
transpiração falhe e o corpo não consiga se resfriar.
A insolação pode ocorrer quando a pessoa passa muito tempo em um ambiente com sol, se está tra-
balhando em locais com alta temperatura ou se exercitando em excesso.
Durante a insolação a temperatura do organismo aumenta, o que pode causar a perda de água e de
nutrientes importantes. Tanto que o quadro de insolação é considerado emergencial, já que se não for
tratada rapidamente pode trazer danos ao cérebro, coração, rins e músculos.
Primeiros socorros
• Remover a pessoa para um local fresco, ventilado e à sombra
• Remover o máximo de peças de roupa possível da pessoa
• Oferecer bebidas geladas, principalmente água
• Borrifar água fria sobre o corpo da pessoa delicadamente
• Pode-se aplicar compressas de água fria na testa, pescoço, axilas e virilhas (exceto em idosos)
• Outra possibilidade é imergir a pessoa em água fria ou colocá-la em roupas ou panos encharcados.
Tratamento de Insolação
O tratamento para insolação consiste em reduzir a temperatura corporal da pessoa. Para isso, algumas
técnicas são usadas:
• Levar a pessoa com insolação para um lugar fresco, com sombra e ventilação
• Retirar o máximo de roupas possível
• Oferecer bastante água fria ou outro tipo de líquido não alcoólico
• Borrifar água delicadamente em todo o corpo da pessoa ou até mesmo fazer compressas de água
fria na testa, axilas, pescoço e virilhas
• Se possível, dar um banho frio ou envolvê-la com panos ou roupas molhadas
Hipotermia
A hipotermia perioperatória é uma complicação frequente em qualquer tipo de cirurgia e pode ser indu-
zida e acidental ou inadvertida. A hipotermia acidental ou inadvertida é um evento comum em procedi-
mentos anestésico-cirúrgicos, principalmente no pós-operatório, sendo causada pela inibição do centro
termorregulador do hipotálamo, o que leva a uma temperatura corporal central menor do que 36°C.
A temperatura corporal central é um dos parâmetros fisiológicos mais rigorosamente controlados do

organismo. O controle da temperatura corporal dá-se pelo equilíbrio entre a produção e a perda de
calor. O hipotálamo é o principal centro regulador da temperatura corporal, integrando os impulsos
térmicos provenientes da superfície cutânea e dos tecidos profundos, assegurando um equilíbrio entre
a perda e a produção de calor. Na prática de enfermagem, frequentemente se afere a temperatura
corporal como parte da rotina hospitalar, já que é um dos sinais vitais do paciente, juntamente com
pulso, respiração e pressão arterial. A avaliação da temperatura permite uma estimativa, a mais exata
possível, do estado térmico interno de uma pessoa.
A hipotermia é definida como temperatura corporal central menor do que 36°C3,4; porém, alguns já
consideram hipotermia quando a temperatura corporal cai abaixo de 35°C5. O organismo humano tem
sua temperatura central (coração, pulmão, cérebro e órgãos esplâncnicos) entre 36,6°C e 37,6°C, e
sua manutenção é primordial para a homeostase.
A hipotermia acidental ou primária é definida como decorrente da redução espontânea da temperatura

central. Pode estar associada com disfunções orgânicas agudas ou doenças crônicas agudizadas. Ela
advém de vários fatores isolados ou associados, como perda excessiva de calor, inibição da termorre-
gulação fisiológica ou falta de cuidados adequados para sua prevenção. As causas mais frequentes
são exposição ao frio e ao vento; infusão excessiva de líquidos parenterais frios, em especial transfu-
sões sanguíneas; imersão em ambientes gelados e umidade excessiva, entre outras. A hipotermia se-
cundária se caracteriza por disfunções ou lesões do centro termorregulador, causadas por doenças
orgânicas ou uso de substâncias com ação no sistema nervoso central, incluindo aqui os anestésicos.
O tipo de anestesia e dos fármacos, bem como a natureza cirúrgica repercutem tanto no gradiente de
temperatura como no tempo que o paciente ficará na Sala de Recuperação Pós Anestésica (SRPA),
sendo a indução anestésica a responsável pela redução de 20% na produção metabólica de calor, além
de abolir as respostas fisiológicas termorreguladoras normalmente desencadeadas pela hipotermia.
Cirurgias com maior exposição de cavidades e órgãos centrais também podem gerar maior perda de
calor. Durante o procedimento anestésico-cirúrgico, além de ocorrerem as alterações induzidas pelos
fármacos sobre a fisiologia da termorregulação, a exposição do corpo ao ambiente cirúrgico gera perda
de calor para o ambiente por quatro mecanismos: irradiação, condução, evaporação e convecção.
Desequilíbrios Hidroeletrolíticos
Consideradas as situações anátomo-fisiológicas dos líquidos corporais notase que há uma constante
troca de eletrólitos e água nos compartimentos para que o metabolismo orgânico se verifique satisfa-
toriamente. Destaca-se também que as modificações são sensivelmente atingidas por qualquer condi-
ção que altere a fisiologia orgânica, o que equivale dizer que as alterações hidroeletro-líticas podem
ser registradas em todos os quadros patológicos.
Para facilitar a análise podem-se grupar as alterações em:
1. Alterações referentes a água:
o - Excesso ou deficit de volume.
o - Passagem de água do plasma para o interstício e vice-versa.
2. Alterações referentes aos eletrólitos:
o Excesso ou deficit de um ou mais eletrólitos no plasma.
3. Alterações referentes ao pH do plasma:
o - Acidose e alcalose metabólicas.
o - Acidose e alcalose respiratórias.
O excesso de água ou hiperidratação verifica-se na administração de doses exageradas de solução

salina, na insuficiência cardíaca congestiva, na insuficiência renal e no uso prolongado de corticoides.
O déficit se registra pela falta de ingestão ou pela perda excessiva através de vômitos, diarreias, hiper-
termia, drenagens e outras.
No tocante aos eletrólitos o excesso ou o déficit provoca modificações da sua concentração nos líquidos
corporais, levando ao surgimento de síndromes de hiper ou hipouremia, hiper ou hipopotassemia, hiper
ou hipocalcemia e hipoproteinemia, para citar apenas as principais. É indispensável lembrar que geral-
mente as alterações surgem em cadeia, dificilmente se verificará alteração isolada de água ou de um
eletrólito. O que se convencionou chamar de desidratação e de hiperidratação na realidade não são
apenas perdas e excessos isolados de água, senão acompanhados de perda ou retenção de eletrólitos,
principalmente do sódio.
Para o estudo das síndromes caracterizadas como alcalose e acidose é indispensável considerar o
aumento ou diminuição do bicabornato e do ácido carbônico no plasma, o que leva a uma modificação
do pH sanguíneo, o qual, fisiologicamente deve-se manter em torno de 7.35 a 7.45. Abaixo e acima
das referidas taxas limites considera-se o paciente em acidose ou em alcalose. Estas síndromes estão
portanto relacionadas com a concentração de hidrogênio ionte no plasma, por isto a conceituação mais
aceita atualmente para ácidos e bases é a de que o primeiro é doador de H+ e o segundo é receptor
de H+.
HCO3 + H+ -
H2 CO3-
H2O + CO2
Os fatores que concorrem para o equilíbrio do pH são chamados de "sistemas tampões".
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GASTROENTEROLOGIA EM PEDIATRIA
Gastroenterologia em Pediatria
A Gastroenterologia Pediátrica é uma especialidade que auxilia o pediatra na assistência de crianças e

adolescentes portadoras de sintomas relacionados ao tubo digestivo, como náuseas, vômitos, diarrei-
as, alergias aos alimentos, dores abdominais, constipação intestinal, entre outros. Identifica doenças
específicas do esôfago, estômago, intestino fino e grosso, além do pâncreas e vesícula biliar.
A gastroenterologia pediátrica, no Brasil, teve início nos anos 70 do século passado, inicialmente nas
regiões Sul e Sudeste. A partir dos anos 80 a especialidade foi se consolidando com o surgimento dos
primeiros cursos de especialização e a fixação de profissionais em outras regiões do país. Em Recife, a
nossa história é mais recente, com os primeiros especialistas surgindo na década de 90.
No final do século XX, a Sociedade Brasileira de Pediatria e a Federação Brasileira de Gastroenterolo-

gia reconheceram e titularam os primeiros Especialistas em Pediatria com Área de Habilitação em Gas-
troenterologia. A partir de 2003, passam a ser reconhecidos como especialistas em gastropediatria os
profissionais portadores deste título, obtido através de concurso promovido pelas duas sociedades.
Inicialmente, a formação profissional e o conhecimento eram obtidos em serviços e fontes de informa-

ção estrangeiras, o que trazia dificuldades uma vez que parte importante da nosologia prevalente em
nosso meio não fazia parte da experiência dos autores consagrados. Foi quando surgiram os primeiros
serviços credenciados e os livros de referência nacionais. Neste sentido, os grupos da Escola Paulista
de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Hos-
pital de Base de Brasília e da Universidade de São Paulo deram uma contribuição inestimável. Posteri-
ormente, outros grupos foram se consolidando.
Hoje, dispomos de serviços e de textos de qualidade voltados para o treinamento tanto do pediatra
geral quanto do especialista, o que tem contribuído de forma efetiva para a melhoria da atenção à cri-
ança e ao adolescente com problemas gastrintestinais. Neste contexto surge "Gastroenterologia e He-
patologia em Pediatria: diagnóstico e tratamento", organizado por Cristina Targa Ferreira, Elisa de Car-
valho e Luciana Rodrigues Silva, com a colaboração de 92 especialistas, representando os grupos
nacionais e serviços estrangeiros de referência, e que traz uma significativa contribuição.
São abordando os principais temas da especialidade com enfoque nos aspectos diagnósticos e tera-
pêuticos, fundamentados em ampla revisão bibliográfica e permeados pela experiência clínica e de
pesquisa dos autores. São expostos os principais problemas do tubo digestivo e os temas de hepatolo-
gia pediátrica, numa linguagem objetiva, concisa e atualizada. É um texto que se presta para uma leitu-
ra lenta e refletida, uma boa ferramenta para a construção do conhecimento em gastroenterologia pe-
diátrica. Mas, em situações emergenciais também deve ser consultado, pois oferece orientações práti-
cas e atualizadas.
Apesar da proposta geral ser centrada nas questões diagnósticas e terapêuticas os capítulos estão
bem embasados em informações das disciplinas básicas: epidemiologia, etiopatogenia e fisiopatologia .
A seção cobre as doenças mais freqüentes do trato gastrintestinal. A Doença do Refluxo Gastro-
Esofágico é analisada com ênfase nas suas formas de apresentação clínica e no diagnóstico diferenci-
al com a regurgitação infantil. As causas mais freqüentes de diarréia crônica em nosso meio são revis-
tas: a Diarréia Persistente, a Doença Celíaca e as Doenças Inflamatórias Intestinais merecem atenção
especial. A constipação intestinal é coberta em dois capítulos: Constipação intestinal e encoprese, e
Doença de Hirschsprung. Tendo em vista a pouca divulgação, entre os pediatras, das doenças que
acometem o pâncreas.
A gastroenterologia infantil é a especialidade médica responsável por prevenir, diagnosticar e tratar as

doenças do aparelho gastrointestinal da criança e do adolescente, que é composto pela boca, faringe,
esôfago, estômago e intestinos delgado e grosso, duodeno, fígado e pâncreas.
O médico pediatra gastroenterologista cuida das alterações digestivas, como alergia à proteina do leite
de vaca, intolerância à lactose, doença celíaca, constipação intestinal, dor abdominal, refluxo gastroes-
ofágico, esofagite, gastrite, doença inflamatória intestinal e distúrbio do crescimento, entre outras.
Também orienta a família sobre alimentação, crescimento e desenvolvimento da criança.
A gastroenterologia infantil é a especialidade médica responsável por prevenir, diagnosticar e tratar as

doenças do aparelho gastrointestinal da criança e do adolescente, que é composto pela boca, faringe,
esôfago, estômago e intestinos delgado e grosso, além do fígado, vesícula biliar e pâncreas.
As doenças de abrangência da gastroenterologista pediátrico são:
- Refluxo gastroesofágico
- Alergia a proteína do leite de vaca e outras alergias alimentares
- Intolerância lactose
- Constipação intestinal
- Dor abdominal
- Diarréia
- Doença celíaca e outras doenças que determinam má absorção intestinal
- Gastrites, esofagites e úlceras
- Doença inflamatória intestinal
- Sangramentos gastrointestinais
- Doenças do fígado, vias biliares e pâncreas
O gastroenterologista, ou gastro, é o médico especialista em tratar doenças ou alterações de todo o

trato gastrointestinal, que vai da boca ao ânus. Assim, ele é responsável por tratar diversas doenças
relacionadas à digestão, dores de estômago, cólicas intestinais, prisão de ventre e diarréia, por exem-
plo.
O médico gastroenterologista pode trabalhar em clínicas ou em hospitais, pode realizar consultas,

exames, receitar remédios e dar orientações sobre o que fazer para manter a saúde e o bom funcio-
namento dos órgãos do abdômen.
Doenças tratadas pelo gastroenterologista
Esta especialidade médica cuida de todas as alterações que acontecem nos órgãos relacionados à
digestão, como esôfago, estômago, intestino, pâncreas e fígado.
Assim, as principais doenças tratadas são:
• Doença do refluxo gastroesofágico, que causa azia, dor e queimação na região do estômago.
Entenda o que é e como indetificar o refluxo gastroesofágico.
• Gastrite e úlcera gástrica, que causam queimação e dor no estômago, além de enjôo e má diges-
tão;
• Pedra na vesícula: que pode provocar dor e vômitos após comer. Saiba mais sobre o que fazer na
pedra na vesícula. Saiba como identificar e o que fazer em caso de pedra na vesícula.
• Hepatite e cirrose, que são doenças graves do fígado que podem causar olhos amarelos, vômitos,
sangramentos e aumento da barriga;
• Síndrome do intestino irritável, doença que causa desconforto abdominal e diarréia;
• Pancreatite, que é a inflamação do pâncreas, causada por cálculos ou uso de bebidas alcoólicas
em excesso, e provoca dor na barriga;
• Doença inflamatória intestinal, doença relacionada à imunidade, que causa diarréia e sangramen-
tos no intestino;
• Intolerância á lactose, tipo de intolerância alimentar que causa diarréia e inchaço abdominal após
ingerir leite e derivados. Saiba como saber se é intolerância a lactose.
• Hemorróidas, doença que causa sangramento pelo ânus.
Assim, na presença de sinais e sintomas que indiquem dor ou alteração da digestão, é possível procu-
rar o clínico geral, que é capaz de cuidar de muitas destas doenças, ou o gastroenterologista, que é o
médico especialista nesta área.
Onde encontrar
Pelo SUS, a consulta com gastroenterologista é realizada com o encaminhamento do médico da família
ou clínico geral do posto de saúde, em caso de necessidade para apoio ao tratamento de algumas
dessas doenças.
Gastroenterologia é uma especialização médica que visa tornar apto o profissional que cuida do siste-
ma digestório. Dessa forma, o especialista em gastroenterologia cuida de órgãos como boca, esôfago,
estômago, vesícula biliar, pâncreas, fígado, intestino grosso e delgado, cólon e íleo.
Para obter o título desta especialidade, o profissional precisa, antes, ser graduado em Medicina e reali-
zar o curso de especialização (residência médica). A Associação Médica Brasileira (AMB) e o Conselho
Federal de Medicina (CFM) são os responsáveis por reconhecer o curso de especialização em gastro-
enterologia.
O que faz o gastroenterologista?
É o especialista responsável por cuidar de doenças como hepatites, gastrites, úlceras, esofagite e pan-
creatite, entre outras. O médico gastroenterologista atua na prevenção, diagnóstico, tratamento e avali-
ação de todas as doenças que envolvem o sistema que realiza a digestão no corpo humano.
Esse também é o médico responsável por orientar dietas para pacientes com problemas ou transtornos
de digestão. Cabe ao gastroenterologista indicar o tipo de alimentação mais adequado para cada paci-
ente.
Principais atividades:
O médico gastroenterologista, após uma consulta médica adequada, que inclui anamnese e exame
físico, faz o diagnóstico da doença do paciente. Muitas vezes, são necessários exames complementa-
res como:
Endoscopia, colonoscopia, ultrassom e tomografia, entre outros, para a confirmação do diagnóstico.

Então é proposto o tratamento, que pode ser clínico ou cirúrgico.
O especialista em gastroenterologia atua na prevenção, indicando aos seus pacientes os tipos de hábi-
to que devem incorporar para a melhora da saúde gastrointestinal. Para isso, analisa os exames, bem
como o histórico familiar de doenças e os hábitos dos pacientes.
Portanto, o médico gastroenterologista é responsável pela análise, prevenção e tratamento das doen-
ças e transtornos ocorridos no sistema digestório.
A Gastroenterologia é uma especialidade do ramo da medicina responsável pelo sistema digestivo do

corpo humano. Ela foca na estrutura, função e doenças que acometem essa área do organismo, além
de diagnosticar pacientes com problemas oriundos do órgão em questão e responsabilizar-se pelo
tratamento de tais doenças.
A Gastroenterologia Pediátrica parte do mesmo princípio relacionado ao aparelho digestivo, porém

desprende seus estudos e cuidados na assistência de crianças e adolescentes. Isso faz com que o
ramo seja mais específico e focado neste tipo de paciente, pois há particularidades em sua anatomia
quando se trata de idade e desenvolvimento humano.
O Especialista
O Gastro, médico especialista em Gastroenterologia, é o responsável por estudar, diagnosticar e tratar

as doenças oriundas do sistema digestivo. Ele é um profissional da medicina que vai observar desde a
boca e esôfago, até o estômago, pâncreas, fígado e intestino grosso e delgado do paciente, ou seja,
todos os órgãos pelos quais o alimento percorre.
O médico Gastro estudou medicina e, posteriormente, especializou-se por cerca de dois anos em Gas-
troenterologia e fez uma imersão em assuntos específicos do sistema digestório, por isso é capacitado
para diagnosticar e tratar pacientes nesses casos, assim como encaminhá-los para realização de exa-
mes como endoscopia, ultrassom e tomografia.
O Sistema Digestivo
Nós, seres humanos, precisamos consumir alimentos para sobreviver. Por isso, o nosso corpo está
preparado fisiologicamente para receber cada componente e retornar ao organismo o que adquirimos
através da comida. Este processo é feito pelo sistema digestivo.
O sistema digestivo (ou digestório) é composto pelo trato digestório e todos os órgãos anexos que fa-
zem parte do caminho do alimento, são eles:
• Boca
• Dentes
• Língua
• Faringe
• Esôfago
• Estômago
• Intestino delgado
• Intestino grosso
• Peritônio
• Órgãos anexos
• Fígado
• Vesícula biliar
• Pâncreas
• Reto
• Ânus
É importante saber que os órgãos complementares não entram em contato com o alimento, exceto os
dentes e língua, que fazem o processo inicial de trituração do alimento. Os órgãos são responsáveis
por transformar as moléculas grandes em vitaminas, proteínas, carboidratos etc., para o intestino ab-
sorver em tamanhos menores. Portanto, esse processo de simplificação é conhecido como digestão.
O Caminho do Alimento
O alimento é algo que precisa ser consumido diariamente por todos os seres humanos e, na infância, é
ainda mais importante que o processo de alimentação seja feito de maneira correta, pois é nesta fase
que eles estão em crescimento e precisam absorver nutrientes dos alimentos no corpo.
O alimento passa por várias partes do corpo até fazer todo o processo de digestão e ser expelido. Co-
meçando pela boca, onde os dentes fazem a trituração do alimento com a ajuda da língua e saliva, que
formam o bolo alimentar. Em seguida, o alimento passa pela faringe e esôfago, através do processo
chamado deglutição, seguindo com o estômago. Assim é feita a separação dos nutrientes e a absorção
das substâncias que o corpo não digeriu, que continuam o processo até o final, passando pelo reto e
ânus.
Algumas Doenças
Gastroenterite Infantil
Esta doença é a irritação e inflamação do conjunto do trato digestivo, causando dores abdominais e
diarreias. Ela é transmitida de pessoa a pessoa e pode ser adquirida primeiramente através de alimen-
tos infectados por micróbios. É importante estar atento aos sintomas das crianças, pois até os bebês
de colo estão sujeitos a esse tipo de doença. Como tratamento, é recomendável que o pequeno paci-
ente fique em casa, em repouso, tomando muita água e líquidos como chás e sucos, é importante lem-
brar que não se deve inserir açúcar nas bebidas. Além disso, nas primeiras 24 horas está proibido a
criança consumir qualquer tipo de alimento, é preciso de hidratar bastante.
Dispepsia
Quando a criança tem dificuldade para evacuar, está sentindo muita dor abdominal. fortes contrações
na região do intestino, gazes, diarreias, náuseas e ardores, pode ser um caso de dispepsia. Ela é co-
mum em crianças, pois trata-se de um problema causado por transtornos físicos ou até mesmo emoci-
onais. O ideal é levar a criança ao médico especialista para o diagnóstico exato ser dado e serem to-
madas as devidas providências.
Flatulência
Um dos problemas mais comuns em crianças e adolescentes é a flatulência, que se trata de uma gran-
de quantidade de gases presos no estômago ou intestino. Eles causam dores, desconforto e, muitas
vezes, podem passar as dores para outras partes do corpo, assustando as crianças e seus pais. Para
resolver o problema momentaneamente, faça massagens abdominais na criança para os gases serem
liberados com mais facilidade.
Prevenção
Para prevenir a criança de doenças gastrointestinais e problemas causados no aparelho digestor, é

preciso que ela tenha uma alimentação rica e saudável durante o período de crescimento, além de
serem observados os hábitos de higiene que a criança possui, para que ela viva uma vida saudável e
sem eventuais bactérias, vírus e micróbios invadindo seu corpo e causando doenças.
O Gastroenterologista Infantil é o médico responsável pelo estudo, diagnóstico e tratamento das doen-
ças e disfunções do aparelho digestivo de crianças e adolescentes (boca, faringe, esôfago, estômago,
intestino e ânus, além dos órgãos anexos como fígado e pâncreas). Dentre as doenças estudadas pe-
la especialidade estão:
• Refluxo Gastroesofágico
• Constipação Intestinal
• Gastrites
• Esofagites
• Doenças Inflamatórias Intestinais
• Diarreias
• Alergias Alimentares, com maior frequência para Alergia a Proteína Leite de Vaca
• Intolerâncias Alimentares, com o foco na Intolerância a Lactose, dentre outras afecções.
Esse profissional também orienta as crianças, os adolescentes e as famílias sobre a dieta mais ade-
quada para cada idade, costumes e hábitos alimentares saudáveis. A consulta médica é feita de forma
tranquila, especificando os dados do paciente, costumes, alimentação, doenças pregressas e dados
familiares.
Sobre a Consulta
Um exame físico é realizado e, se necessário, complementado com testes laboratoriais, radiológicos e

outros. Os resultados são analisados e correlacionados com a clínica para diagnosticar o problema
gastroenterológico apresentado e, assim, iniciar o tratamento adequado.
A gastroeneterologia pediátrica é a área de atuação da pediatria em que o profissional é especialista no

diagnóstico e tratamento das doenças gastrointestinais na infância e adolescência.
O gastropediatra realiza o acompanhamento das mais variadas patologias do trato gastrointestinal co-
mo:
• Refluxo gastroesofágico
• Alergia a proteína do leite de vaca e outras alergias alimentares
• Intolerância a lactose
• Gastrites, esofagites e úlceras
• Dor abdominal crônica e recorrente
• Constipação intestinal crônica
• Diarréia aguda e crônica
• Doença inflamatória intestinal crônica
• Doença celíaca e outras doenças que determinam má absorção intestinal
• Baixo ganho de peso
• Demais doenças gastrointestinais-Refluxo Gastroesofágico (RGE)
- Refluxo gastroesofágico
É o retorno involuntário do conteúdo gástrico ao esôfago e oronasofaringe. Existem dois tipos de reflu-
xo gastroesofágico em bebês: o refluxo fisiológico e refluxo patológico. No refluxo fisiológico, o bebê
apresenta regurgitações e/ou vômitos, sem outros sintomas e bom ganho ponderal. O bebê é chamado
de “regurgitador feliz”. Ao contrário, o bebê com refluxo patológico geralmente apresenta regurgitações
e/ou vômitos associado a sintomas como irritabilidade, recusa alimentar e/ou choro constante por dor
esofágica (esofagite de refluxo), baixo ganho ponderal e infecções de repetição, como otites e pneu-
monias aspirativas.
- Alergia à proteína do leite de vaca (APLV)
A alergia a proteína do leite de vaca é a alergia alimentar mais comum na infância, com pico de preva-
lência de 2% a 3% no primeiro ano de vida até 8% nos lactentes e pré-escolares. Aproximadamente
0,5% dos lactentes em aleitamento materno exclusivo também desenvolvem APLV pela passagem,
através do leite materno, das proteínas do leite de vaca ingeridas pela mãe. O leite de vaca contém
aproximadamente 20 proteínas, sendo que as que causam mais comumente alergia são a caseína e as
proteínas do soro (α-lactoalbumina, β lactoglobulina, albumina sérica bovina). Os sintomas da APLV
podem ser gastrointestinais, respiratórios ou dermatológicos. Definir se o paciente apresentou reação
adversa e se essa reação é ou não imunológica é fundamental. Habitualmente se confunde APLV com
intolerância à lactose, que são patologias diferentes.
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EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS E GINECOLÓGICAS
Emergências Obstétricas e Ginecológicas
A gestação é um processo fisiológico e, por isso mesmo, sua evolução ocorre na maior parte dos casos
sem intercorrências. Apesar deste fato, há uma parcela de gestantes que apresentam maiores proba-
bilidades de evolução desfavorável, levando ao óbito materno.
Abortamento
O tema aborto é polêmico se considerarmos a discriminação e os agravos à saúde impostos às mulhe-

res, por razões culturais, legais e religiosas que envolvem esta questão, o que tem contribuído para a
precariedade da assistência e o aumento da mortalidade e morbidade por esta causa, comprovados
pelos índices estatísticos brasileiros.
Diagnóstico de Enfermagem
Toda gestante com sangramento vaginal no 1º trimestre deve ser submetida a exame abdominal e
exame especular. Quando o colo estiver fechado ou houver dúvidas no diagnóstico, está indicada a
realização de uma ultrassonografia para a avaliação das condições do saco gestacional e do embrião
(BRASIL, 2010).
Quando a gestante é recebida na unidade de emergência, as prioridades consistem em avaliar os sinais

vitais, o volume e a cor do sangramento. Determinar a quantidade e a intensidade da cólica ou das
contrações abdominais e avaliar o nível de compreensão sobre o que está acontecendo com ela.
Oferecer explicação realística sobre algumas das etiologias de abortos espontâneos pode auxiliar a
família a entender o que está acontecendo e talvez dissipar seus temores e seu sentimento de culpa.
Ajude a preparar a mulher para os procedimentos e tratamento, como cirurgia para esvaziar o útero ou
o uso de medicações. Se a cliente for Rh negativa e não sensibilizada, provavelmente terá a prescrição
de Rho GAM em 72 horas após o aborto estar completo.
A maioria das mulheres manifestará sensação de perda e passará por um processo de luto quando
acontecer um aborto espontâneo. Ouvir com sensibilidade e dar orientações lhe permitirá verbalizar os
sentimentos e fazer perguntas relacionadas com as futuras gestações.
Doença Hipertensiva da Gravidez
As síndromes hipertensivas são as complicações mais frequentes na gestação e constituem, no Brasil,

a primeira causa de morte materna e perinatal, principalmente quando se instalam em suas formas
mais graves como a eclampsia e síndrome de HELLP, em países desenvolvidos como EUA esta pato-
logia é a segunda causa de morte entre gestantes (Neme, et al Hayman).
Atualmente, há uma tendência em considerar hipertensão na gravidez medidas de pressão arterial

iguais ou superiores a 140/90 mmHg (Benzecry et al Davey e MacGillivray). Proteinúria é definida como
a excreção de 0,3 g ou mais de proteína na urina de 24 horas e representa, numa gestante hipertensa,
fator cumulativo associado a aumento da mortalidade perinatal.
Para entender plenamente a doença hipertensiva especifica da gestação alguns conceitos precisam
estar claros, tais como:
Hipertensão – Uma elevação de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica e de 15mmHg ou mais na

diastólica é considerado anormal nas tomadas na gravidez com relação aos níveis absolutos observa-
dos (Greenhill, 1976). A hipertensão arterial é um sinal clinico e não uma doença. Sua presença pode
ser secundária a diferentes entidades clinicas ou subclínicas, podendo coincidir ou ser desencadeada
pela gravidez. Níveis iguais ou superiores a 140 / 90 mmHg, por convenção, são níveis hipertensivos
nas mulheres grávidas. Entretanto, importa lembrar que, entre nós, não são infrequentes gestantes
cujos níveis pressóricos arteriais são muito baixos, não ultrapassando, por vezes, 80 / 50 mmHg. Nes-
sas pacientes se após a vigésima semana da prenhez os níveis tensionais elevam-se e atingem mais
de 15 mmHg na diastólica e 30 mmHg na sistólica, admite-se tratar-se de hipertensão gestacional.
Mesmo quando a proteinúria é negada ou menor que 300 mg / 24 horas, deve-se admitir, até provar o
contrário, estar iniciando-se o processo de pré-eclâmpsia.
Proteinúria – É a perda de proteínas pela urina, esta perda é sinal laboratorial importante das síndromes
hipertensivas na gravidez. Ela pode ocasionalmente aparecer antes da hipertensão como manifestação
de patologia renal vigente ou subclínica, sem a presença de hipertensão ou associada a ela. Nesta
última situação, é condição clínica que define o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Para o Colégio Ameri-
cano de Obstetras e Ginecologistas et al Neme, 2005 trata-se de proteinúria a presença de 300 mg ou
mais de proteína excretadas na urina no período de 24 horas
Edema – Durante algumas gestações ou todas as gestações, a maioria das grávidas normais pode
mostrar edema postural das extremidades inferiores, que desaparecem caracteristicamente depois de
repouso deitada ou simplesmente elevando os membros inferiores por curto intervalo. Um ganho de
peso acima de 500 g em uma semana significa retenção de água e pode ser uma manifestação de
edema oculto. O edema é um sinal de alerta e não mais como sinal clínico necessário para diagnosticar
a DHEG. Isso se baseia na ocorrência de edema em 80% do total das gestantes.
Uma das primeiras observações da equipe multidisciplinar, que é responsável pelo atendimento pré-
natal, deve ser identificar as mulheres que apresentam probabilidades estatísticas de desenvolver pré-
eclâmpsia/eclampsia. Consultas de pré-natal deveriam ser individualizadas, não estabelecendo inter-
valos de tempo determinados. Desde cedo as gestantes de alto risco devem ser vistas pelo menos a
cada duas semanas e mais frequentemente no final da gravidez. Se a paciente deixar de cumprir sua
marcação ele deve ser contatada e relembrada outra vez da importância do tratamento pré-natal e
neste momento a enfermagem é de suma importância.
Classificação e Formas Clínicas
Sinteticamente a DHEG se manifesta pela a ocorrência de dois quadros clínicos principais:
a) Pré-eclâmpsia – hipertensão, proteinúria e/ou edema;
b) Eclampsia – crise convulsiva e, raramente, coma em gestantes com pré-eclâmpsia grave.
Entretanto a patologia pode apresentar diversas formas clínicas, tais como:
• Pré-eclâmpsia pura – hipertensão, proteinúria e/ou edema em gestante, previamente, normotensa,

surgindo em geral após a vigésima e a vigésima quarta semanas de idade gestacional;
• Pré-eclâmpsia sobreposta – quando em gestante hipertensa os níveis tensionais se elevam, surgindo

ou agravando a proteinúria e/ou edema;
• Pré-eclâmpsia precoce – quando surge antes da vigésima a vigésima quarta semanas;
• Pré-eclâmpsia tardia – a que ocorre no final do terceiro trimestre;
• Eclampsia convulsiva – a que ocorre em gestante com pré-eclâmpsia e se manifesta e culmina com
crise convulsiva tônico-clônica;
• Eclampsia comatosa – a que ocorre em caso de pré-eclâmpsia, que culmina em coma, na ausência
de convulsões;
• Eclampsia tardia ou puerperal – a que se manifesta até 72 horas do pós-parto;
• Eclampsia intercorrente – a que se manifesta 72 horas após crise convulsiva anterior;
• Eclampsia iminente – quando na urgência da pré-eclâmpsia surgem hiper-reflexias, tonturas, cefaleia

frontal, sonolência e alterações visuais;
• Síndrome de HELLP – quando na urgência da pré-eclâmpsia/eclampsia surgem hemólise, plaque-

topênia e elevação das enzimas hepáticas.
Etiologia
A etiologia da DHEG permanece desconhecida. Inúmeras teorias etiopatogênicas foram descritas e

vem sendo relatadas, tentando explicar as causas da instalação desta doença. Atualmente as teorias
etiopatogênicas que permanecem em discussão são:
a) Teoria da isquemia placentária: Há muito tempo se sabe que na pré-eclâmpsia ocorre diminuição do
fluxo uteroplacentário, levando a redução do consumo de oxigênio pela placenta e pelo produto da
concepção. Atualmente diversos estudos vem demonstrando que essa isquemia seria causada pela
interação inadequada entre trofoblasto e a decídua, levando a invasão inadequada deste trofoblasto.
b) Teoria da disfunção endotelial: A disfunção endotelial e representada pela diminuição da secreção

de óxido nítrico (vasodilatador), aumento da expressão de moléculas agregadoras de plaquetas e fa-
vorecimento dos processos de coagulação. Além disso a disfunção endotelial pode ser observada pelo
aumento das concentrações de endotelinas, homecisteinas e leptinas;
c) Teoria das prostaglandinas: baseia-se no equilíbrio entre prostaglandinas vasodilatadoras (prostaci-

clinas) e as vasoconstritoras (tromboxano). A primeira é produzida pelo endotélio e a segunda pelas
plaquetas ativadas. Na gestação normal, o aumento dos níveis séricos de prostaciclinas (em relação
aos níveis de tromboxano) é responsável pela queda fisiológica dos níveis tensóricos. Na pré-
eclâmpsia, foi observado que esta relação permanece contraria, isto é, diminuição dos níveis de pros-
taciclina e aumento dos de tromboxano, com consequente elevação da pressão arterial.
d) Teorias hormonais: essas teorias abrangem alterações funcionais do eixo hormonal, incluindo alte-
rações hipofisárias, adrenais e placentárias.
e) Teorias imunológicas: alguns indícios epidemiológicos sugerem a participação da resposta inade-

quada do sistema imunológico materno contra o zigoto.
f) Teoria genética: por meio da análise epidemiológica da doença, foi sugerido caráter hereditário da
doença. História familiar de pré-eclâmpsia está associada com risco quatro vezes maior de desenvolver
a doença na primeira gestação.
Fisiopatologia
A DHEG envolve virtualmente cada órgão e sistema do organismo. Há grande aumento na resistência
vascular periférica e hiper-reatividade a vasoconstritores, negando a vasodilatação e refratariedade
vascular própria da gravidez normal.
Alguns eventos fisiopatológicos, incluindo placentação anormal e hipersensibilidade vascular, podem

ocorrer semanas ou meses antes do reconhecimento clínico da doença. Entretanto uma das principais
alterações fisiopatológica da DHEG é a vasoconstrição generalizada, onde o fluxo plasmático renal e a
filtração glomerular estão significativamente reduzidos, havendo uma redução do fluxo sanguíneo ute-
rino. (Queenan, 1987). A lesão renal da pré-eclâmpsia pode ser responsável pela aumentada excreção
proteica bem como pela diminuição na filtração glomerular.
O ritmo de filtração glomerular aumenta normalmente durante a gravidez, níveis séricos de creatinina
superior a 0,9 é considerado anormal em mulheres grávidas e requerem avaliação complementar. A
excreção renal de sódio diminui na pré-eclâmpsia, causando retenção hidrossalina, embora formas
graves da doença possam ocorrer na ausência de edema. A maior parte do fluido retido se localiza no
espaço intersticial.
Os níveis de albumina circulantes podem ser baixos, não devido à perda renal ou disfunção hepática,
mas em decorrência do extravasamento de proteína para o interstício. Pode-se concluir que a pré-
eclâmpsia é, na realidade, uma doença generalizada, sendo a hipertensão apenas uma de suas mani-
festações.
Observam-se lesões em vários órgãos, incluindo cérebro, fígado e coração. Há também diminuição na
perfusão placentária, o que responde, em parte, pela aumentada incidência de retardo de crescimento
intrauterino e de perda fetal. A restrição ao fluxo placentário provavelmente se deve ao estreitamento
dos vasos deciduais por uma lesão específica chamada “aterose”.
Pré-Eclâmpsia – PE
Surge, em geral, no terceiro trimestre de gestação, manifesta-se por hipertensão, proteinúria e/ou
edema. Em gestante previamente hipertensas, o agravamento de seus níveis tensionais arteriais em
30 mmHg (sistólica) e 15 mmHg (diastólica), após a 20 – 24 semanas, sugere sua ocorrência.
A hipertensão, sua manifestação principal, pode ser precedido por edema visível ou oculto (aumento
brusco de peso) e raramente por proteinúria. Em geral, entretanto, a proteinúria é secundaria à hiper-
tensão e relaciona-se com a lesão glomerular.
Eclampsia
É a causa mais comum de convulsões associadas com a hipertensão arterial e proteinúria na gravidez,
sendo definida como a manifestação de convulsões e/ou coma não relacionados a outras condições
cerebrais, durante o ciclo gravídico-puerperal, em pacientes com sinais e sintomas de pré-eclâmpsia,
podendo ocorrer na gestação, trabalho de parto e puerpério. No puerpério a eclampsia se manifesta
nas primeiras 24hs, porém, em casos excepcionais, podem ocorrer convulsões uma semana ou mais
após o parto. É das formas hipertensivas, a principal causa de morte materna.
As mortes podem ser causadas por complicações como hemorragia cerebral, edema pulmonar, insufi-
ciência renal, hepática e respiratória (esta última, muitas vezes, relacionadas a broncoaspiração) que
podem acontecer de maneira isolada ou em cascata. Síndrome de HELLP
Entre as complicações que agravam o prognostico da pré-eclâmpsia, citam-se além da eclampsia, a

hemorragia cerebral, o edema agudo e a síndrome de hellp. Hellp são as iniciais usadas para descrever
a condição de paciente com pré-eclâmpsia grave que apresenta hemólise (H), níveis elevados de en-
zimas hepáticas (EL) e número baixo de plaquetas (LP).
A dificuldade em se prever a evolução da síndrome de HELLP e os relatos da literatura mostrando que

as alterações laboratoriais não refletem com precisão as lesões histopatológicas do fígado mostram a
necessidade de se investigar os casos de hipertensão grave, tentando diagnosticar o início das mani-
festações da síndrome de hellp, para impedir sua completa instalação.
A Enfermagem e as Doenças Hipertensivas Específicas da Gestação
A consulta de enfermagem como atividade privativa do enfermeiro, legitimada pela lei do exercício
profissional, encontra um grande campo de utilização em ginecologia e obstetrícia, tendo em vista que
a mulher, da sua adolescência à senectude, constitui um vasto contingente populacional, que demanda
orientação, avaliação constante e periódica de sua saúde nessa área, visando à promoção e à preven-
ção da mesma.
Atualmente, o grande desafio das políticas públicas na área materno-infantil nos países em desenvol-
vimento, inclusive no Brasil, é reduzir o coeficiente de mortalidade materna e perinatal, a morte materna
é um indicador que reflete as condições de vida e de saúde das mulheres, como também, revela uma
assistência inadequada e de qualidade indesejável.
O tratamento da doença hipertensiva especifica da gestante tem como objetivo controlar a pré-
eclâmpsia, reduzir o risco de eclampsia, dar a luz ao feto, sendo viável em um estágio mais próximo
possível do termo da gestação e reequilibrar a homeostasia materna e neste ponto a enfermagem tem
papel fundamental no que diz respeito as orientações prestadas no pré-natal, tais como a conscienti-
zação da gestante para que ela procure: Reduzir o peso corporal através de dieta calórica controlada,
substituir as gorduras animais por óleos vegetais, diminuir os açúcares e aumentar a ingestão de fibras;
Reduzir o sal de cozinha, embutidos, enlatados, conservas, bacalhau, charque e queijos salgados;
Exercitar-se regularmente 30-40 minutos, de três a cinco vezes por semana com exercícios leves pró-
prio para gestantes; Controlar o estresse; Evitar drogas que elevam a pressão arterial como anti-infla-
matórios, os descongestionantes nasais, antidepressivos, corticoides, derivados da ergotamina, esti-
mulantes, cafeína, cocaína e outros.
Quando a paciente encontrar-se internada estar atento aos sinais e sintomas desta gestante, visto que
o olhar da enfermagem pode antecipar o início de complicações, ou seja, identificar os diagnósticos de
enfermagem em gestantes com DHEG e a proposição de um plano de cuidados tendo como base a
coleta de dados acerca do caso da cliente e a avaliação adequada destas informações. Algumas das
principais condutas são: Manter a paciente em repouso absoluto em decúbito lateral esquerdo o maior
tempo possível; Oferecer dieta hiperprotéica e hipossódica; Realizar controle de diurese nas 24hs e
instalar controle hídrico; Manter a equipe de enfermagem devidamente atenta para os valores de pres-
são arterial, checando, registrando e comunicando qualquer tipo de alteração.
Parto de Emergência
Primeiros Socorros
O primeiro ponto a ser destacado é que, em casos de primeiros socorros em partos de emergência, é
necessário manter a calma e transmiti-la à parturiente. Mesmo que um trabalho de parto já tenha inici-
ado, o processo pode durar várias horas, por isso, é necessário ser paciente.
Sempre verificando os sinais vitais da parturiente, afaste os curiosos, no intuito de mante ra privacidade.
Verifique a presença de alguém próximo, como amigos ou familiares. Descubra o período da gestação
e se houve problemas anteriores, como sangramentos ou cólicas de maior gravidade.
Ao constatar sinais de parto iminente, não deixe que a gestante vá ao banheiro. Entre em contato com
o serviço de emergência e se possível, com o obstetra que acompanha a gravidez. Se, de tudo, perce-
ber que o bebê não esperará o atendimento chegar, mantenha a calma e inicie, calmamente, a assis-
tência de parto, sem acelerar ou retardar.
Higienize as mãos antes de iniciar qualquer procedimento
Deite a gestante, de costas, em um lugar limpo, de preferência sobre um lençol
Eleve os joelhos da mãe e afaste suas pernas, como na posição ginecológica
Remova as peças de roupas que possam atrapalhar o nascimento do bebê, sem expor a gestante
Se for possível, faça uma limpeza na região genital e nas coxas da gestante, com água e sabão
Oriente-a para respirar fundo e fazer força durante as contrações, como se estivesse evacuando, dei-
xando-a descansar entre elas (fazer força na contração e descansar no período de relaxamento)
À medida em que o parto progride, o socorrista verá a cabeça do feto a cada contração, por isso, deverá
ampará-la, evitando que saia de uma vez só e se machuque
Jamais puxe a cabeça da criança para apressar o parto, dando apenas sustentação
Depois que a cabeça sai totalmente, fará um movimento de giro para que saia ombros e resto do corpo
Não puxe a criança nem o cordão umbilical, deixando que a mãe os expulse naturalmente
Se perceber que o cordão umbilical está em torno do pescoço do bebê, afrouxe-o e remova-o no sentido
da nuca para o abdome do bebê
Apenas neste caso, segure a cabeça do bebê em forma de “V”, forçando-a suavemente para baixo, até
passar o ombro superior e o resto do corpo
Com cuidado para não deixar o bebê cair, limpe o muco do nariz e boca, além de assegure-se de que
ele esteja respirando
Se a criança não chorar ou respirar, segure-a de cabeça para baixo, pelas pernas, e dê alguns tapinhas
nas costas para estimular a respiração
Se, ainda assim, o bebê não estiver respirando, aplique a respiração artificial delicadamente, insuflando
apenas o volume suficiente para elevar o tórax da criança, como um movimento respiratório normal.
Envolva o bebê em panos limpos e espere o socorro chegar
O cordão umbilical sairá com a placenta, cerca de 20 minutos após o nascimento. Não é necessário
removê-lo caso o resgate chegue em até 30 minutos. Caso contrário, deite a criança de costas e, com
fio previamente fervido, faça nós no cordão umbilical. O primeiro, a aproximadamente quatro dedos da
criança (10 cm).
O segundo deve distar 5 cm do primeiro. Cortar entre os dois nós com uma tesoura, lâmina ou outro
objeto limpo. As extremidades do cordão não devem sangrar. Não é necessário limpar a gordura
branca, chamado de vérnix caseoso, do corpo do bebê, pois ela desaparecerá em até 24 horas.
Após a saída da placenta, faça uma massagem suave sobre o abdômen da parturiente para provocar
a contração do útero e diminuir a hemorragia, algo normal após o parto. Coloque o bebê em contato
com a mãe, em seu colo, assim que liberar a placenta. Mantenha ambos agasalhados e os transporte
para atendimento médico.
Abortos
Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), aborto é interrupção da gestação de concepto com peso
inferior a 500 gramas e até a 22ª semana – chamado de precoce até a 13ª e de tardio entre a 13ª e 22ª
semanas. Pode ser classificado, quanto a etiologia, como aborto espontâneo e provocado; o primeiro
é interpretado como “natural” e é decorrente de inúmeras causas e, o segundo, é feito pela decisão da
mulher.
Para o Código Penal brasileiro, existem punições quanto ao aborto, segundo a legislação é crime qual-
quer condição de realização de interrupção do feto, na qual as penas podem variar de um a três anos
para mulheres gestantes e um ano e quatro meses para médicos interventores com o consentimento
da grávida caso não há esse consentimento a pena aumenta de três a dez anos a seguir mostra com
detalhe cada art. e a pena relacionada ao aborto. Caso a mulher sofreu estrupo a gestante tem de
forma legal interromper o feto.
Porém perante a Lei nº 9.777 existem qualificações quanto ao aborto, mostrados a seguir:
Aborto provocado pela gestante ou com seu consentimento
Art. 124. – “Provocar aborto em si mesma ou consentir que outrem lhe provoque: Pena – detenção, de
1 a 3 anos”.
Interrupção provocada por terceiros
Art. 125. – “Provocar aborto, sem o consentimento da gestante: Pena – reclusão, de 3 a 10 anos”.
Art. 126. – “Provocar aborto com o consentimento da gestante: Pena – 1 a 4 anos”.
Forma qualificada:
Art. 127. –“As penas cominadas nos dois artigos anteriores são aumentadas de um terço, se, em con-
sequência do aborto ou dos meios empregados para provocá-lo, a gestante sofre lesão corporal de
natureza grave; e são duplicadas, se, por qualquer dessas causas, lhe sobrevém a morte”.
Art. 128. “Não se pune o aborto praticado por médico”: se não há outro meio de salvar a vida da ges-
tante.
No caso em que a gravidez é um risco para a mãe, o aborto já está licitamente autorizado pelo Código
Penal na área em que se discute partes gerais, sendo, portanto, menos passível de questionamentos
e não infringindo lei contra vida. O aborto de concepto decorrente de estupro ou atentado violento ao
pudor também não é considerado criminoso tendo em vista que esse é considerado um crime hediondo
no próprio Código. Os casos sujeitos à condenação pela legislação vigente são aqueles provocados
com ou sem o consentimento da gestante que não estão inclusos nos casos acima supracitados.
Em lugares em que o aborto ainda é dado como uma prática passiva de investigação criminosa, como
no nosso país, os aspectos emocionais que tangem as mulheres nesse processo precisam ser estuda-
dos e entendidos com maior cautela e atenção. São poucos os estudos acerca da saúde mental da-
quelas submetidas ao procedimento de interrupção provocada da gravidez, e faz-se necessário que
sejam realizadas pesquisas sobre essas repercussões psicológicas, analisando desde o momento de
busca pelos meios até a realização do aborto, incluindo também momentos pós a efetivação.
Devido ao seu caráter criminal, estudos e informações acerca dos procedimentos e ocorrências de
abortos no Brasil ainda é de difícil obtenção. Além disso, aspectos sociais, psicológicos e culturais
também interferem nessa questão, sendo necessário um maior aprofundamento do assunto. Assim, é
preciso encarar que o aborto é um problema na saúde pública no nosso país muito grave, principal-
mente no tocante às condições em que são realizados e nas consequências adversas para as gestan-
tes. Além disso, do ponto de vista financeiro, existe o ônus pertinente da morbi-mortalidade para setores
hospitalares e suas equipes que precisam lidar com as consequências do aborto e pós-abortamento.
É preciso que a equipe envolvida não apenas nessas situações de aborto, mas em todas as que estão
sujeitos a vivenciar, principalmente a enfermagem com seu princípio fundamental do cuidado, entenda
o ser humano como um ser complexo, que está inserido num contexto social, econômico e cultural. É
essencial que a formação do enfermeiro não seja pautada apenas nos aspectos biológicos, no trata-
mento e solução dos problemas físicos de seus pacientes.
O desenvolvimento desse olhar global sobre o paciente, ponderando sua subjetividade e necessidades,
é preciso para que as ações e atitudes não se restrinjam a intervenções de saúde automáticas, desa-
propriadas de cautela e zelo para a paciente, que enfrenta uma situação não apenas de fragilidade de
sua saúde, bem como um momento carregado de preconceito, medo, culpa e julgamento da sociedade
em que está firmada.
É papel do grupo que lida com esses casos, com foco especial na atribuição cuidadora do enfermeiro,
compreender e refletir sobre a complexidade em que aquela mulher está inserida, independente da
etiologia do aborto, afinal não deixa de ser uma situação bastante dolorosa. Além disso, é primordial
que o enfermeiro entenda como direito constitucional o acesso universal à saúde e o cumprimento
deste sem distinção e com respeito às particularidades de cada indivíduo.
A promoção humanizada de estratégias de intervenções individualizadas, tanto nos âmbitos públicos

como particulares, deve ser desenvolvida a fim de olhar a mulher como um todo. Nesse sentido, a partir
do momento em que a compreende com suas especificidades e singularidades, é possível viabilizar
um diálogo e condutas que incentivem-na a se autoconhecer e ajuda-la no enfrentamento do aborto
contextualizado nos seus aspectos físicos e mentais.
São direitos constitucionais do indivíduo o acesso à saúde sem qualquer tipo de obstrução. “A huma-
nização das ações de saúde depende do reconhecimento efetivo da condição de sujeito, de cidadão
ou cidadã titular de direitos, de todas as pessoas que buscam qualquer tipo de atendimento à saúde,
em serviço público ou privado.” Quando refere-se em cuidar se torna uma ação política e o cuidado é
complexo. Ter esse tipo de percepção sobre essa complexidade contribui o afastamento crítico para
reflexão, avaliação e implementação de práticas a situação no ambiente da saúde. “A humanização
dos serviços de saúde e da enfermagem, em particular, é um processo contínuo e depende da reflexão
diária da equipe de enfermagem sobre o cuidado”.
Foi realizado o 61º congresso brasileiro de enfermagem com tema “Transformação Social e Sustenta-
bilidade Ambiental”, em Fortaleza, nos dias 7 a 10 de dezembro de 2009, em que relata sobre o papel
do enfermeiro para lidar com mulheres que realizaram o aborto. É papel do enfermeiro (a) primeira-
mente a prevenção do aborto, ou seja, orientar as pacientes na utilização de métodos contraceptivos,
desenvolver estratégicas para a promoção da saúde da mulher. Outro papel do profissional da saúde
é detectar o transtorno de quando a mulher sofre esse tipo de intervenção é buscar estratégicas e
proporcionar a paciente medidas eficazes de conforto e acolhimento.
Quando uma paciente realiza o aborto o profissional da saúde tem que realizar cuidados gerais tais
como: Deixar a paciente de repouso, sempre está em observação dos sinais vitais, averiguar o sangra-
mento vaginal e dar as medicações corretamente.
Esse tipo de situação tem se tornado facilitador entre os profissionais com maior tempo de casa no
hospital, que parecem ainda ver no médico o homem do conhecimento em garantir uma melhora da
paciente, não expondo a importância do trabalho da equipe como um todo, ou seja, dando uma assis-
tência a paciente como também levando sua contribuição no processo do trabalho.
A Enfermeira ou equipe de enfermagem necessita de impor sua posição no ambiente de trabalho, ou

seja, integra-se com outros profissionais da saúde, com o intuito de obter um domínio elevado no am-
biente de trabalho e tornar sua contribuição no aspecto de cuidar, planejar e decidir das questões vi-
gentes a saúde do paciente.
O Aborto e os Profissionais de Saúde
Sabe-se que os posicionamentos dos profissionais de saúde representam um grande peso para as
questões relacionadas aos direitos humanos e às práticas e procedimentos médicos que tenham rela-
ção com o direito à vida, sejam elas de ordem social, religiosa, político, jurídico e médico-científico.
Eles representam um forte lobby na hora em que os legisladores vão apreciar e votar leis que afetam
diretamente a ética médica, cujos procedimentos vão interferir de forma psicossocial na vida dos paci-
entes, a exemplo do aborto induzido.
Estudos demonstram que de acordo com a especialidade médica, a função, o gênero e a idade, os
profissionais de saúde reagem de forma diversa sobre questões relacionadas à vida. Mesmo diante de
situações em que a lei permite o aborto por várias razões como médicas, socioeconômicas, a pedido
da mulher, há opiniões que são contra ou a favor do ato.
Neste contexto, observou-se que quando se trata de interromper a gestação por questões relacionadas
com o risco à saúde da mulher, ou problemas relacionados ao feto, os profissionais de saúde são a
favor do aborto. No entanto, quando a indicação de retirada do feto ocorre após o primeiro trimestre e
esta indicação está relacionada com razões terapêuticas, idade incompatível da mulher, falta de recur-
sos, falhas nos métodos contraceptivos, estupro ou rejeição pessoal da mulher, então os posiciona-
mentos contrários são quase unânimes.
Aguirre explica que boa parte dos profissionais de saúde manifesta opiniões conservadoras sobre a
interrupção da gravidez após o terceiro trimestre e isto representa um aspecto relevante na aplicação
das leis do aborto e comenta que, independente do país e da cultura, este assunto gera polêmica e na
maioria das vezes conflitos entre as partes envolvidas. Sobre este assunto, ele explica
Em muitos casos, fornecer ou negar esses serviços depende em grande medida do julgamento dos
profissionais de saúde: “… eles geralmente controlam o acesso ao aborto e a efetiva implementação
da decisão das mulheres. Para alguns médicos e enfermeiras, o aborto representa um conflito ético ou
moral entre seu compromisso pessoal com o que eles percebem como salvar vidas e o pedido da
mulher para acabar com sua gravidez indesejada.
O tema que envolve a atitude dos profissionais frente as questões polêmicas que dizem respeito ao
aborto é assunto de pesquisas em universidades. A Universidade de São Paulo-USP publicou uma
enquete realizada com estudantes de medicina e direito para saber o que pensavam sobre o aborto.
A maioria dos que responderam se posicionaram a favor do aborto somente em casos em que o aborto
representaria a única forma de salvar a vida da paciente ou no caso de gravidez resultante de estu-
pro. Estes resultados revelam que para muitos profissionais da área de saúde o aborto ainda é consi-
derado um ato ilegal, e não se demonstram disposto a apoiar o ato.
De acordo com Meira, existem muitas questões relacionadas com a legalização do aborto, e estas não
têm relação somente com a evolução da ciência, mas estão conectadas a aspectos complexos como
conjunturas sociais, econômicas e políticas. Para além destes fatores, a posição da sociedade e das
Instituições religiosas representam outro fator de importância relevante, pois seus posicionamentos e
lobby podem pressionar os legisladores no momento de votação das leis e provocar conflitos diversos,
sobretudo de cunho social e político.
Pós-Parto
Logo após o bebê nascer, a placenta é expelida e o útero se contrai firmemente para vedar os vasos
sanguíneos abertos na parede uterina. A área onde a placenta estava presa é bem parecida a uma
ferida aberta que precisa ser cicatrizada. As contrações uterinas, às vezes chamadas de "dor pós-
parto", podem ser sentidas como fortes sensações de cólica durante os primeiros dias. Você’ também
sentirá estas sensações se estiver amamentando, pois o estímulo dos mamilos promove contrações
uterinas. Embora doloridas, saiba que isso a ajuda a se curar mais rápido, e que a dor desaparecerá.
Analgésicos podem ajudar, caso as cólicas estejam muito desconfortáveis.
As contrações uterinas ou de pós-parto são parte integral do encolhimento do seu útero de volta ao
tamanho normal. Sua enfermeira verificará este processo enquanto você estiver no hospital, e poderá
massagear seu útero para estimular sua contração. Leia também, como trazer o seu bebê para casa!
Corrimento
Poderá levar até 10 dias para que o local onde a placenta estava se cure totalmente. Durante este
período, você’ perceberá um corrimento sanguíneo vaginal, chamado lóquio. O corrimento terá cor
vermelha viva por um ou dois dias após o parto, parecido com um intenso fluxo menstrual. Depois a
quantidade diminui, ficando com coloração marrom escura, depois um corrimento róseo e, em 10 dias,
um leve corrimento branco. Isso indica que o local da placenta está totalmente curado.
Até o lóquio desaparecer, você deve evitar fazer sexo e deve limpar bem a área perineal (entre seu
ânus e a vagina) durante o dia, para evitar a entrada de bactérias na vagina.
Cura do Local da Incisão
Independentemente do parto ser vaginal ou cesárea, é provável que haja uma incisão que precisará
ser curada. Com um parto vaginal, você provavelmente terá uma episiotomia. Esta pequena incisão,
feita para alargar a abertura vaginal assim que a cabeça do bebê emergir, é fechada com pontos. Assim
como com qualquer incisão, a cura da episiotomia leva algumas semanas. O corpo absorverá os pon-
tos, mas você ficará sensível ou inflamada na primeira semana ou mais após o parto. É possível ocorrer
infecções, mas com bom cuidado perineal, geralmente isso não ocorre.
Se o parto for uma cesárea, a incisão abdominal levará mais tempo para curar - de quatro a seis se-
manas, e você geralmente terá de tomar analgésicos. No início, provavelmente será um forte analgé-
sico narcótico, que a deixará tonta e sonolenta. Se os pontos não puderem ser absorvidos pelo corpo,
serão removidos em cinco dias após o parto.
Infecções
As infecções do trato urinário (ITUs) são as infecções bacterianas mais comuns durante a gravidez.
Tipicamente, bactérias do reto entram para a uretra e fazem todo o caminho até à bexiga, onde conti-
nuam a multiplicar-se, causando por vezes uma infecção na bexiga designada por cistite. É provável
que os níveis mais elevados de progesterona sejam parcialmente responsáveis, já que a hormona re-
laxa o trato urinário e a bexiga, mantendo urina no seu sistema e dando às bactérias mais tempo para
se desenvolverem. Os sintomas de uma ITU incluem dor, desconforto ou ardor ao urinar e desconforto
pélvico ou dores no baixo abdómen. A urina pode ter um aspecto turvo e libertar um odor desagradável,
e é possível que sinta vontade de ir frequentemente à casa de banho.
As infecções do trato urinário (ITUs) são as infecções bacterianas mais comuns durante a gravidez.
Tipicamente, bactérias do reto entram para a uretra e fazem todo o caminho até à bexiga, onde conti-
nuam a multiplicar-se, causando por vezes uma infecção na bexiga designada por cistite. É provável
que os níveis mais elevados de progesterona sejam parcialmente responsáveis, já que a hormona re-
laxa o trato urinário e a bexiga, mantendo urina no seu sistema e dando às bactérias mais tempo para
se desenvolverem. Os sintomas de uma ITU incluem dor, desconforto ou ardor ao urinar e desconforto
pélvico ou dores no baixo abdómen. A urina pode ter um aspecto turvo e libertar um odor desagradável,
e é possível que sinta vontade de ir frequentemente à casa de banho.
Infecções por leveduras: Estas infecções vaginais comuns surgem com probabilidade ainda maior du-
rante a gravidez. As infecções por leveduras são provocadas por fungos microscópicos da família Can-
dida. Este organismo está presente nas vaginas de quase um terço de todas as mulheres e só se revela
problemático quando se desenvolve tão rapidamente que domina outros microrganismos concorrentes.
Devido ao aumento dos níveis de estrogénio na gravidez, a vagina produz mais glicogénio, facilitando
ainda mais o desenvolvimento de leveduras. (Alguns investigadores acreditam que o estrogénio produz
um efeito direto sobre as leveduras, promovendo o seu mais rápido crescimento e uma melhor aderên-
cia às paredes da vagina.)
Sangramento de Origem Ginecológica
O Que Pode Levar ao Sangramento, de Acordo Com a Fase da Gravidez
Primeiro Trimestre
Nas primeiras semanas, é normal acontecer um pequeno sangramento. "Ele pode significar apenas a
acomodação do saco gestacional, estrutura que, em um primeiro momento, irá abrigar o embrião",
explica o médico. Na verdade, o que ocorre é que, quando ele se implanta na parede do útero, algum
vaso sanguíneo pode se romper. Daí a explicação para o susto. Como acontece bem no início da
gravidez, muitas vezes, é confundido com a menstruação.
Entretanto, há casos em que o sangue vem por conta de um descolamento do saco gestacional. Aí, é
preciso fazer um acompanhamento mais rigoroso e ficar alerta. "Essa situação pede repouso e, não
raro, a administração de inibidores de contração uterina", explica d'Auria. Nesse caso, o sangue nor-
malmente sai aos poucos, por vários dias, e tem uma coloração marrom escura, parecendo uma borra
de café.
Por fim, vale saber que o temido sangramento decorrente do processo de aborto espontâneo acontece
em um fluxo grande, apresenta coágulos e vem acompanhado por fortes cólicas.
Segundo Trimestre
Do quarto ao sétimo mês de gestação, os sangramentos são mais raros do que no primeiro trimestre.
De acordo com o obstetra, eles podem acontecer depois de uma relação sexual, de esforço físico, como
elevação de peso, ou tosses e espirros, e até algumas horas depois de um exame de toque vaginal. Em
todas essas situações, o quadro não costuma ser indício de um problema grave.
Outro motivo para a presença de sangue nessa fase é a placenta baixa ou prévia, uma condição em
que o órgão, responsável por levar nutrientes e oxigênio ao bebê, instala-se próximo ao colo do útero
e não na posição média, como é esperado. Isso requer acompanhamento de perto para evitar possíveis
complicações na gravidez e no parto.
Terceiro Trimestre
Na reta final da gravidez, os sangramentos costumam preocupar um pouco mais, por despertarem sus-
peita de descolamento de placenta um quadro grave, capaz de levar à hemorragia e interromper o fluxo
de nutrientes e oxigênio para a criança. Dependendo da situação, pode ser necessário apelar para
uma cesárea de emergência. Caso o descolamento seja apenas parcial, porém, dá para prosseguir
com a gravidez, desde que o acompanhamento médico passe a ser intensivo.
No entanto, saiba que, mesmo no terceiro trimestre, existe um tipo de sangramento causado por um
bom motivo: a perda do tampão uma proteção natural contra a entrada de bactérias--, que indica que o
trabalho de parto está próximo. Normalmente, o que sai é uma secreção transparente bem espessa,
que pode ou não conter traços de sangue.
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MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE
Monitorização Do Paciente
O cenário estudado foi o Serviço de Emergência de um Hospital Universitário localizado na região sul
do Brasil, que atende pacientes nas especialidades clínica, cirúrgica, ginecologia e pediatria. Ele está
organizado em cinco áreas de atendimento, conforme a complexidade do cuidado: Acolhimento com
Classificação de Risco, Sala de Internação Breve (SIB), Sala de Obsetrvação (SO) 1 e 2, Unidade
Vascular (UV) e Semi-intensiva (SI) e Unidade Pediátrica (UP).
A coleta de dados ocorreu entre junho e setembro de 2009, a partir de observação participante e en-
trevista semi-estruturada com 20 enfermeiros do serviço de emergência mencionado.
A seleção desses participantes ocorreu de forma intencional entre aqueles enfermeiros que aceitaram
participar da pesquisa e trabalhavam há mais de seis meses no serviço de emergência. A definição
desse período de tempo foi estabelecida com base na crença de que seis meses é um tempo suficiente
à adaptação do profissional às rotinas do setor e à equipe de trabalho, podendo, desse modo, contribuir
de forma mais efetiva com a investigação.
Para realização das observações, utilizou-se um roteiro que focalizava o trabalho gerencial dos enfer-
meiros e as relações entre os enfermeiros e integrantes da equipe de enfermagem e/ou usuários du-
rante o gerenciamento do cuidado. Foram realizados 40 períodos de observação durante todos os dias
da semana e turnos de trabalho, os quais tiveram duração variável de acordo com a qualidade da
atenção despendida para a atividade, com média de duração em torno de 2 horas, perfazendo cerca
de 90 horas de observação ao total.
Para a realização das observações, utilizou-se um roteiro construído a partir do marco teórico-concei-
tual adotado no estudo e que estabelece como principais ações de gerência do cuidado: planejamento
do cuidado, previsão e provisão dos recursos humanos e materiais, a coordenação do trabalho, por
meio da liderança e capacitação da equipe de enfermagem. O registro das informações oriundas das
observações foi realizado em um diário de campo.
As entrevistas contemplaram questões relacionadas às atividades dos enfermeiros no gerenciamento

do cuidado no serviço de emergência. Realizaram-se 20 entrevistas, que foram gravadas em um dis-
positivo eletrônico de áudio, mediante autorização dos participantes da pesquisa, e depois transcritas.
Tanto o número de observações, quanto o de entrevistas realizadas foi estabelecido com base na sa-
turação dos dados, ou seja, na repetição das informações, possibilitando a identificação de convergên-
cias e de um encadeamento entre as evidências.
Para análise do material empírico, utilizou-se a técnica de análise de conteúdo temática. Neste artigo,
são apresentados os resultados referentes à categoria temática denominada "Atuação dos enfermeiros
no gerenciamento do cuidado".
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de referência (parecer 09-151),
foram seguidas as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos e os
participantes do estudo assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em que concorda-
vam em integrar a pesquisa.
As observações e entrevistas foram codificadas, respectivamente, pela sigla OBS e letra E, associadas
a números atribuídos conforme a realização de cada período de observação (OBS1, OBS2,..., OBS40)
e entrevista (E1, E2,..., E20).
Para analisar a atuação dos enfermeiros no gerenciamento do cuidado em um serviço hospitalar de

emergência, delimitaram-se três subcategorias que apresentam as principais ações realizadas pelos
enfermeiros: planejamento do cuidado; previsão e provisão de recursos; e, supervisão, liderança e ca-
pacitação da equipe de enfermagem.
Planejamento do cuidado
O planejamento e a realização do cuidado contemplam a aplicação do processo de enfermagem e o

controle sobre a realização de exames laboratoriais e radiológicos.
A realização do processo de enfermagem possibilita aos enfermeiros a avaliação das condições de

saúde dos pacientes e, desse modo, o planejamento e direcionamento das ações terapêuticas que
serão empreendidas em prol da sua recuperação, bem como a delegação de atividades para equipe
de enfermagem.
[...] o processo de enfermagem, mesmo com todas as coisas que tem para fazer, é um diferencial por-
que tu vai lá, olha o paciente, avalia, prescreve (E2).
Na UP, colhe dados para realização do processo de enfermagem conversando com o acompanhante
e as crianças sobre alimentação, sono e repouso, alterações recentes e outros aspectos conforme a
situação de cada paciente. Realiza rápido exame físico, checa presença e estado dos acessos veno-
sos (OBS16).
A execução do processo de enfermagem evidencia o papel do enfermeiro como gerente do cuidado,

pois permite a implementação de um plano de cuidados de enfermagem e uma avaliação constante da
assistência. Desse modo, o enfermeiro pode favorecer a qualificação e o melhor direcionamento dos
cuidados de enfermagem na busca de resultados específicos visando ao atendimento das necessida-
des do indivíduo.
De forma semelhante, para enfermeiros que atuam em um pronto-socorro, o processo de enfermagem

configura-se como uma ferramenta gerencial que auxilia a planejar e organizar as ações da equipe de
enfermagem.
O processo de enfermagem pode ser entendido como uma prática de gerenciamento do cuidado, na
qual o profissional articula o seu fazer gerencial e assistencial para atender às necessidades de cuidado
dos pacientes e ao mesmo tempo da equipe de enfermagem e da instituição(10).
Para avaliação e monitorização das condições de saúde dos pacientes, os exames laboratoriais e ra-
diológicos são instrumentos diagnósticos amplamente utilizados nos serviços hospitalares de emergên-
cia.
Assim, os enfermeiros estão sempre atentos aos exames realizados ou por realizar pelos pacientes,
sendo essa uma atividade de apoio à equipe de saúde, principalmente para o profissional que os re-
quisita.
[...] controle dos exames, também é uma parte gerencial. Procuro olhar todos os exames dos pacientes,
para ver se está faltando algo (E11).
O enfermeiro da SIB/SOI percebe que o funcionário responsável pela realização dos eletrocardiogra-
mas está na unidade e solicita que ele realize três exames em pacientes que aguardam pelo procedi-
mento desde o turno da tarde [agora são 20h50min] (OBS23).
Os resultados dos exames laboratoriais e radiológicos dos pacientes na emergência são de suma im-
portância para as decisões que envolvem, por exemplo, a alta hospitalar de um paciente ou a indicação
de que ele inspira maiores cuidados e uma monitorização mais contínua. Isso explica a preocupação
dos enfermeiros em controlar a realização dos exames diagnósticos prescritos aos pacientes no serviço
de emergência.
O planejamento do cuidado contempla não só a relação dos enfermeiros com os usuários, mas também
com os familiares dos pacientes/acompanhantes dos pacientes, pois cabe a esses profissionais, via de
regra, decidir quanto à entrada e permanência deles no serviço de emergência.
Entretanto, a presença dos familiares dos pacientes no serviço de emergência é uma questão contro-
versa entre os enfermeiros.
[...] a gente sabe que é importante para o paciente. Mas daqui a pouco tem uma urgência e tem que
mandar tirar. E aí o familiar não gosta, o paciente não gosta [...] (E1).
[...] tenho muita dificuldade de lidar com os familiares, eles ficam pressionando, exigindo procedimentos
que nós e os funcionários não conseguimos fazer porque não tem tempo [...] (E15).
Os enfermeiros reconhecem que a visita dos familiares é importante para a recuperação dos pacientes
no serviço de emergência, porém diante de algumas situações, como o atendimento a uma urgência,
a presença deles pode se tornar um empecilho à realização do trabalho, em função, por exemplo, da
atenção que requerem e/ou dos questionamentos que realizam.
Essa dificuldade pode ser explicada pelos resultados de um estudo em que a orientação e o atendi-
mento às necessidades dos familiares foram identificados como duas das atividades mais estressantes
dos enfermeiros de pronto socorro dos hospitais brasileiros. A superação desse problema perpassa a
adoção de estratégias pelos serviços de emergência e de novas posturas dos enfermeiros para o aco-
lhimento dos familiares dos pacientes e suas demandas.
Previsão e provisão de recursos
As principais ações de gerência do cuidado dos enfermeiros visando à previsão e provisão de recursos
para produção do cuidado foram: elaborar a escala mensal de funcionários, realizar a distribuição diária
dos funcionários e gerenciar recursos materiais.
A elaboração da escala mensal e distribuição diária dos funcionários apareceram com relevância entre
as atividades gerenciais dos enfermeiros.
Considerando a dinamicidade do trabalho em emergência, a distribuição diária dos funcionários entre

os setores da unidade está sempre sujeita a modificações, pois os técnicos de enfermagem podem ser
deslocados de uma área para outra conforme o aumento ou diminuição do número de pacientes ao
longo de um turno de trabalho.
Desde o momento da chegada, verificar escala e ver quantos pacientes tem em cada sala, para que
não fique um número de técnicos a mais ou a menos do que necessita, e daí tu podes deslocar isso e
jogar as pessoas de uma sala para outra para poder trabalhar melhor (E14).
Após a passagem de plantão, o enfermeiro da UP diz aos demais enfermeiros: "Estou com a pediatria
lotada, tem consulta agendada até a meia-noite e só tenho uma funcionária". Enfermeiro SO1: "Eu
também, já viu como está a SIB?". A enfermeira da UV, então, conversa com uma das técnicas de
enfermagem da tarde e pede se ela não poderia ficar à noite também (OBS22).
A correta elaboração das escalas e distribuição dos funcionários garante que em cada setor da emer-
gência tenha um número suficiente de trabalhadores de enfermagem, conforme o quantitativo de pes-
soal disponível. Para tanto, avaliar e trocar informações constantemente sobre o ritmo de trabalho nos
diferentes setores da emergência, para efetuar trocas conforme as mudanças e novas demandas vão
surgindo ao longo do turno.
Tais achados articulam-se aos resultados de outros estudos em que a elaboração de escalas de traba-
lho e cobertura de turnos com déficit de pessoal foram identificadas como atividades gerenciais funda-
mentais na organização e divisão do trabalho, principalmente diante da instabilidade que envolve a
rotina e a demanda de atendimentos em emergência.
O gerenciamento de recursos materiais foi expresso pelas atividades dos enfermeiros relacionadas ao
controle da quantidade e qualidade dos materiais e equipamentos e é fundamental para garantir a
qualidade da assistência.
Os enfermeiros atuam na recepção, no armazenamento, distribuição e controle dos materiais na uni-

dade.
Revisando o box de urgência, tem que estar tudo pronto, não tem como correr para farmácia ou buscar
um material quando está atendendo paciente (E4).
[...] após a troca de plantão, existem tarefas para fazer: verificar controlados e geladeira do sangue,
revisar carro de parada, verificar se o box de urgência está completo e se tem material para traba-
lhar (E14).
O gerenciamento de recursos materiais envolve o fluxo de atividades de programação, compra, recep-

ção, armazenamento, distribuição e controle, com o objetivo de garantir que a assistência aos usuários
não sofra interrupções por insuficiência na quantidade ou na qualidade de materiais.
A previsão da quantidade de material gasto pela unidade e uma análise para verificar a suficiência dos
materiais é uma das ações gerenciais descritas em um estudo sobre o papel do enfermeiro de uma
Unidade de Terapia Intensiva no gerenciamento de recursos materiais.
No concernente à estrutura física do serviço de emergência, o número de macas disponíveis preocupa

os enfermeiros e, muitas vezes, dificulta a gerência do cuidado. Diante da falta de leitos para acomodar
todos os pacientes, é comum os enfermeiros solicitarem macas extras às unidades de internação para
deitar os pacientes mais debilitados e/ou acomodá-los nos consultórios para que possam descansar
um pouco à noite.
[...] superlotou? precisa de mais macas? a gente pede emprestado (E1).
Ver os pacientes com mais restrição e tentar uma maca, de repente colocar um cliente no consultório
à noite para promover um pouco mais de conforto (E7).
[...] tu não consegues imaginar o estresse que é ver um paciente hipotenso, mal e tu não ter maca para
colocar ele, tu ter que levantar um para poder deitar outro (E15).
Médico solicita ao enfermeiro responsável pela SIB/ SO1 que ele consiga uma maca para uma senhora
idosa em uma cadeira de rodas (OBS6).
A falta de macas para todos os pacientes do serviço de emergência confere aos enfermeiros a difícil e
estressante atribuição de decidir quais pacientes serão acomodados nelas.
Os médicos, com frequência, solicitam que os enfermeiros providenciem macas para os pacientes mais
graves e/ou debilitados deitarem. Para isso, eles procuram solicitar macas emprestadas ou transferir
pacientes de macas para cadeiras e vice-versa.
Tais ações têm caráter paliativo e, muitas vezes, são fonte de sofrimento no trabalho.
Dessa forma, é importante que os enfermeiros se mobilizem e discutam as questões relacionadas à

organização e estruturação dos serviços de emergência, pois a responsabilidade pela provisão e pre-
visão dos recursos e da infra-estrutura necessários ao cuidado não é uma responsabilidade exclusiva
da enfermagem.
Supervisão, liderança e capacitação da equipe de enfermagem
A supervisão, liderança e capacitação da equipe de enfermagem integram um importante eixo do ge-

renciamento do cuidado, tendo em vista a multiplicidade de atividades desenvolvidas pelos técnicos de
enfermagem sob coordenação dos enfermeiros.
[...] nós somos a chefia deles no turno, tem que ver se eles estão fazendo as suas funções correta-
mente, se eles não estão ficando muito tempo no intervalo ou alguma coisa que eles não perceberam
no paciente (E3).
Principalmente, coordenar o que os técnicos devem ou não fazer. Muitas vezes, eles estão com muitos
pacientes e não tem noção do que é prioridade, então tem que dizer o que tem que ver primeiro (E16).
A principal preocupação dos enfermeiros é se os técnicos de enfermagem estão cumprindo correta-

mente com suas atividades e conseguindo elencar aquelas que são prioritárias diante da grande de-
manda de trabalho no serviço de emergência. Essa preocupação remete à utilização da supervisão
como um instrumento do processo de trabalho gerencial do enfermeiro.
Entendida como responsável por promover a reflexão e discussão sobre a execução da prática com
base no acompanhamento do cotidiano do trabalho, a supervisão, no entanto, é lembrada pelos enfer-
meiros, principalmente, na sua dimensão de controle, que se direciona ora para o trabalhador ora para
o processo de trabalho, na verificação do que foi realizado. Resultados semelhantes estão descritos
em uma pesquisa sobre o trabalho gerencial de enfermeiros no contexto hospitalar.
A liderança é um dos principais instrumentos do enfermeiro para a gerência dos processos de trabalho,
coordenação e articulação das atividades que envolvem a produção do cuidado em saúde e enferma-
gem, bem como dos profissionais que as desempenham.
[...] tu conseguir ser líder da tua equipe, que a tua equipe te veja como um líder [...] (E2).
[...] é um ponto chave o enfermeiro ser líder e aprender a liderar e comandar toda a unidade, porque
ele tem como papel ser o integrador de todas as equipes (E8).
A liderança auxilia o enfermeiro no gerenciamento do cuidado, favorecendo o planejamento da assis-

tência, a coordenação da equipe de enfermagem, a delegação e distribuição de atividades. Ela também
é importante para o bom funcionamento da unidade, tendo em vista a centralidade dos enfermeiros e
o papel articulador e integrador que é exercido por eles na emergência. De forma semelhante, enfer-
meiros de um pronto socorro também consideram a liderança uma competência gerencial essencial em
decorrência da dinâmica do trabalho em emergência.
A realização de capacitações com a equipe de enfermagem foi citada pelos depoentes como uma es-
tratégia para melhorar o atendimento aos pacientes no serviço de emergência.
[...] tem toda a questão gerencial com os técnicos de enfermagem, dos treinamentos (E2).
[...] promover ações de ensino, de qualificação para a equipe técnica poder prestar um atendimento
mais adequada para o cliente (E7).
A realização de treinamentos e ações de ensino com os técnicos de enfermagem são instrumentos

gerenciais utilizados pelos enfermeiros para qualificar o cuidado prestado pela equipe de enfermagem
no serviço de emergência. Resultado similar está descrito em uma pesquisa sobre a assistência de
enfermagem na sala de emergência de uma Unidade de Atendimento Pediátrico.
Apesar da importância das atividades de qualificação profissional por meio de programas de educação
continuada, vale mencionar que são crescentes as discussões em torno da importância da adoção de
práticas de educação permanente na área da saúde.
A educação permanente baseia-se no pressuposto de que o processo de trabalho é o gerador das

necessidades de conhecimento e das demandas educativas contínuas e utiliza a metodologia da pro-
blematização e a aprendizagem significativa nos processos educativos de trabalhadores de saúde para
a melhoria da qualidade dos serviços e a transformação das práticas de saúde e enfermagem. Assim,
pontua-se a necessidade de que as práticas educativas dos enfermeiros com a equipe de enfermagem
sejam pensadas e realizadas a partir da perspectiva da educação permanente.
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COACHING PARA CONCURSOS – ESTRATÉGIAS PARA SER APROVADO
ART. 42, ART. 144 E § 4º E §5º ART. 125
Art. 42, Art. 144 E § 4º E §5º Art. 125
Art. 42 Os membros das Polícias Militares e Corpos de Bombeiros Militares, instituições organizadas
com base na hierarquia e disciplina, são militares dos Estados, do Distrito Federal e dos Territórios.
(Redação dada pela Emenda Constitucional nº 18, de 1998)
§ 1º Aplicam-se aos militares dos Estados, do Distrito Federal e dos Territórios, além do que vier a ser
fixado em lei, as disposições do art. 14, § 8º; do art. 40, § 3º; e do art. 142, §§ 2º e 3º, cabendo a lei
estadual específica dispor sobre as matérias do art. 142, 3º, inciso X, sendo as patentes dos oficiais
conferidas pelos respectivos Governadores. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 18, de
1998)
§ 1º Aplicam-se aos militares dos Estados, do Distrito Federal e dos Territórios, além do que vier a ser
fixado em lei, as disposições do art. 14, § 8º; do art. 40, § 9º; e do art. 142, §§ 2º e 3º, cabendo a lei
estadual específica dispor sobre as matérias do art. 142, § 3º, inciso X, sendo as patentes dos oficiais
conferidas pelos respectivos governadores. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de
15/12/98)
§ 2º Aos militares dos Estados, do Distrito Federal e dos Territórios e a seus pensionistas, aplica-se o
disposto no art. 40, §§ 4º e 5º; e aos militares do Distrito Federal e dos Territórios, o disposto no art.
40, § 6º. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 18, de 1998)
§ 2º Aos militares dos Estados, do Distrito Federal e dos Territórios e a seus pensionistas, aplica-se o
disposto no art. 40, §§ 7º e 8º. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de 15/12/98)
§ 2º Aos pensionistas dos militares dos Estados, do Distrito Federal e dos Territórios aplica-se o que
for fixado em lei específica do respectivo ente estatal. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº
41, 19.12.2003)
§ 3º Aplica-se aos militares dos Estados, do Distrito Federal e dos Territórios o disposto no art. 37,
inciso XVI, com prevalência da atividade militar. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 101, de 2019)
DOS TRIBUNAIS E JUÍZES DOS ESTADOS
Art. 125. Os Estados organizarão sua Justiça, observados os princípios estabelecidos nesta Constitui-
ção.
§ 1º A competência dos tribunais será definida na Constituição do Estado, sendo a lei de organização
judiciária de iniciativa do Tribunal de Justiça.
§ 2º Cabe aos Estados a instituição de representação de inconstitucionalidade de leis ou atos normati-

vos estaduais ou municipais em face da Constituição Estadual, vedada a atribuição da legitimação para
agir a um único órgão.
§ 3º A lei estadual poderá criar, mediante proposta do Tribunal de Justiça, a Justiça Militar estadual,
constituída, em primeiro grau, pelos Conselhos de Justiça e, em segundo, pelo próprio Tribunal de
Justiça, ou por Tribunal de Justiça Militar nos Estados em que o efetivo da polícia militar seja superior
a vinte mil integrantes.
§ 3º A lei estadual poderá criar, mediante proposta do Tribunal de Justiça, a Justiça Militar estadual,
constituída, em primeiro grau, pelos juízes de direito e pelos Conselhos de Justiça e, em segundo grau,
pelo próprio Tribunal de Justiça, ou por Tribunal de Justiça Militar nos Estados em que o efetivo militar
seja superior a vinte mil integrantes. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004)
§ 4º Compete à Justiça Militar estadual processar e julgar os policiais militares e bombeiros militares
nos crimes militares, definidos em lei, cabendo ao tribunal competente decidir sobre a perda do posto
e da patente dos oficiais e da graduação das praças.
§ 4º Compete à Justiça Militar estadual processar e julgar os militares dos Estados, nos crimes militares
definidos em lei e as ações judiciais contra atos disciplinares militares, ressalvada a competência do
ART. 42, ART. 144 E § 4º E §5º ART. 125
júri quando a vítima for civil, cabendo ao tribunal competente decidir sobre a perda do posto e da pa-
tente dos oficiais e da graduação das praças. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 45, de
2004)
§ 5º Compete aos juízes de direito do juízo militar processar e julgar, singularmente, os crimes militares
cometidos contra civis e as ações judiciais contra atos disciplinares militares, cabendo ao Conselho de
Justiça, sob a presidência de juiz de direito, processar e julgar os demais crimes militares. (Incluído
pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004)
§ 6º O Tribunal de Justiça poderá funcionar descentralizadamente, constituindo Câmaras regionais, a

fim de assegurar o pleno acesso do jurisdicionado à justiça em todas as fases do processo. (Incluído
pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004)
§ 7º O Tribunal de Justiça instalará a justiça itinerante, com a realização de audiências e demais fun-
ções da atividade jurisdicional, nos limites territoriais da respectiva jurisdição, servindo-se de equipa-
mentos públicos e comunitários. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004)
Art. 126. Para dirimir conflitos fundiários, o Tribunal de Justiça designará juízes de entrância especial,
com competência exclusiva para questões agrárias.
Art. 126. Para dirimir conflitos fundiários, o Tribunal de Justiça proporá a criação de varas especializa-
das, com competência exclusiva para questões agrárias. (Redação dada pela Emenda Constitucional
nº 45, de 2004)
Parágrafo único. Sempre que necessário à eficiente prestação jurisdicional, o juiz far-se-á presente no
local do litígio.
DA SEGURANÇA PÚBLICA
Art. 144. A segurança pública, dever do Estado, direito e responsabilidade de todos, é exercida para a
preservação da ordem pública e da incolumidade das pessoas e do patrimônio, através dos seguintes
órgãos:
I - polícia federal;
II - polícia rodoviária federal;
III - polícia ferroviária federal;
IV - polícias civis;
V - polícias militares e corpos de bombeiros militares.
VI - polícias penais federal, estaduais e distrital. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 104, de
2019)
§ 4º Às polícias civis, dirigidas por delegados de polícia de carreira, incumbem, ressalvada a compe-
tência da União, as funções de polícia judiciária e a apuração de infrações penais, exceto as militares.
§ 5º Às polícias militares cabem a polícia ostensiva e a preservação da ordem pública; aos corpos de
bombeiros militares, além das atribuições definidas em lei, incumbe a execução de atividades de defesa
civil.
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ART. 91 A 93
Constituição Estadual Art 91 a 93
Art. 91 - São servidores militares estaduais os integrantes da Polícia Militar e do Corpo de Bombeiros
Militar.
§ 1º - As patentes, com prerrogativas, direitos e deveres a elas inerentes, são asseguradas em plenitude
aos oficiais da ativa, da reserva ou reformados da Polícia Militar e do Corpo de Bombeiros Militar,
sendo-lhes privativos os títulos, postos e uniformes militares.
§ 2º - As patentes dos oficiais da Polícia Militar e do Corpo de Bombeiros Militar são conferidas pelo
Governador do Estado.
§ 3º - O militar em atividade que aceitar cargo público civil permanente será transferido para a reserva.
§ 4º - O militar da ativa, que aceitar cargo, emprego ou função pública temporária, não eletiva, ainda
que da administração indireta, ficará agregado ao respectivo quadro e, enquanto permanecer nessa
situação, só poderá ser promovido por antigüidade, contando-se-lhe o tempo de serviço apenas para
aquela promoção a transferência para a reserva, sendo, depois de dois anos de afastamento, contínuos
ou não, transferido para a inatividade.
* § 5º - Ao servidor militar são proibidas a sindicalização e a greve, sendo livre, no entanto, a associação
de natureza não sindical, sem fins lucrativos, garantido o desconto em folha de pagamentodas contribui-
ções expressamente autorizadas pelo associado.
Lei nº 2649, de 25 de novembro de 1991, que regulamenta o § 5º do artigo 91 da Constituiçãodo Estado

do Rio de Janeiro que dispõe sobre o direito de associação dos servidores públicos militares.
§ 6º - O militar, enquanto em efetivo serviço, não pode estar filiado a partidos políticos.
§ 7º - O oficial e a praça só perderão o posto, a patente e a graduação se forem julgados indignos do

oficialato, da graduação ou com eles incompatíveis, por decisão de tribunal competente.
§ 8º - O oficial condenado na justiça comum ou militar a pena privativa de liberdade superior a dois
anos, por sentença transitada em julgado, será submetido ao julgamento previsto no parágrafo anterior.
§ 9º - A lei disporá sobre os limites de idade, a estabilidade e outras condições de transferência do

servidor militar para a inatividade.
§ 10 - Aplica-se aos servidores a que se refere este artigo, e a seus pensionistas, o disposto nos artigos
82, § 2º e 89, § 5º, desta Constituição.
* Revogado pela Emenda Constitucional nº 90, de 05 de outubro de 2021
§ 11 - O Estado fornecerá aos servidores militares os equipamentos de proteção individual adequados

aos diversos riscos a que são submetidos em suas atividades operacionais.
§ 12 - Será designado para as corporações da Polícia Militar e do Corpo de Bombeiros Militar um pastor
evangélico que desempenhará a função de orientador religioso em quartéis, hospitais e presídios com
direito a ingressar no oficialato capelão. * Norma submetida ação de inconstitucionalidade - ADI 3478 (
http://portal.stf.jus.br/processos/detalhe.asp?incidente=2292004 )STF - ADIN 3478-2 de 2005
* § 13. O servidor público militar estadual demitido por ato administrativo, se absolvido pela justiça,na
ação que deu causa a demissão, será reintegrado à Corporação com todos os direitos restabelecidos.
* Parágrafo acrescido pela Emenda Constituconal nº 45/2010.
* Declarado Inconstitucional através da Representação nº 0031439.78.2010.8.19.0000

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Representação de Inconstitucionalidade
nº 0031439-78.2010.8.19.0000, em que é Representante o Excelentíssimo Senhor Procurador-Geral
do Estado do Rio de Janeiro e Representada a Assembleia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro,
em sessão realizada nesta data, ACORDAM os Desembargadores que integram o Órgão Especial do
Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, por unanimidade, em julgar procedente a representa-
ção, para declarar a inconstitucionalidade do § 4º, do artigo 90, da Constituição do Estado do Rio de
ART. 91 A 93
Janeiro, acrescentado pela Emenda Constitucional nº 43, de 17 de dezembro de 2009, e § 13, do artigo
91, também da Carta Estadual, acrescentado pela Emenda Constitucional nº 45, de 24 de junho de
2010, com efeitos ex tunc. Rio de Janeiro, 22 de junho de 2015. DES. MARCUS QUARESMA FERRAZ
RELATOR
* Art. 92 - Aos servidores militares ficam assegurados os seguintes direitos:
I - garantia de salário, nunca inferior ao mínimo, para os que recebem remuneração variável;II - décimo
terceiro salário com base na remunerarão integral ou no valor da aposentadoria; III - salário-família para
os seus dependentes;
IV - gozo de férias anuais remuneradas com, pelo menos, um terço a mais do que o salário normal;V -
licença à gestante, sem prejuízo do emprego e do salário, com a duração de cento e vinte dias;
* V - licença à gestante, sem prejuízo do emprego e do salário, com a duração de cento e oitenta dias,
contados a partir da alta da Unidade de Tratamento Intensivo, em caso de nascimento prematuro, pror-
rogável no caso de aleitamento materno, por, no mínimo, mais 30 (trinta) dias, estendendo-se, nomá-
ximo, até 90 (noventa) dias, e no caso de perda gestacional, nos termos no § 1º do Art. 83; (NR)
* Nova redação dada pela Emenda Constitucional nº 63, de 08 de dezembro de 2015.VI - licença-
paternidade, nos termos fixados em lei;
* VI - licença paternidade, sem prejuízo do emprego e do salário, com a duração de 30 (trinta) dias,
mesmo em caso de perda gestacional da esposa ou companheira; (NR)
* Nova redação dada pela Emenda Constitucional nº 63, de 08 de dezembro de 2015.
* VI - licença paternidade, sem prejuízo do emprego e do salário, contados a partir da alta da Unidade
de Tratamento Intensivo, em caso de nascimento prematuro, com a duração de 30 (trinta) dias, mesmo
em caso de perda gestacional da esposa ou companheira; (NR)
* Nova redação dada pela Emenda Constitucional nº 65, de 15 de junho de 2016.VII - licença especial
para os adotantes, nos termos fixados em lei;
VIII - elegibilidade do alistável, atendidas as seguintes condições:
a) se contar menos de dez anos de serviço deverá afastar-se da atividade;

b) se contar mais de dez anos de serviço, será agregado pela autoridade superior e, se eleito, passará
automaticamente, no ato da diplomação, para a inatividade.
* IX - aos servidores militares estaduais será permitido o porte de arma, para a sua defesa pessoal
edos concidadãos, fora do horário de serviço.
• * Inciso regulamentado pela Lei nº 1890, de 14 de novembro de 1991, que regulamenta o disposto
no inciso IX do artigo 92 da Constituição do Estado do Rio de Janeiro.
* * Parágrafo único - O disposto nos incisos V, VI, VIII, XVI, XVII e XXI do art. 83 desta Constituição
aplica-se aos servidores a que se refere este artigo, que também terão assegurado adicional de remu-
neração para as atividades penosas, insalubres ou perigosas, na forma da Lei.
* Parágrafo único acrescentado pela Emenda Constitucional nº 02, de 06 de agosto de 1991.
* STF - ADIN - 858-7/600, de 1993 - Decisão da Liminar: “Por votação UNÂNIME, o Tribunal DEFERIU
medida cautelar para suspender, até o julgamento final da ação, a eficácia da EC nº 02/91,da Constitui-
ção do Estado do Rio de Janeiro. Votou o Presidente”. - Plenário, 20.05.93. Publicada no
D.J. Seção I de 11.06.93, página 11.534 e Acórdão, DJ 18.06.93, página 12.110.
Ementa: Ação Direta de Inconstitucionalidade - liminar - remuneração e direitos dos servidores militares
- veículo próprio. A Constituição Federal encerra o princípio de que cabe ao Chefe do PoderExecutivo a
iniciativa de leis que disponham sobre vantagens dos servidores públicos civis e militares
ART. 91 A 93
- artigo 61. Dai a existência do sinal do bom direito quando se constata que a norma editada o foi ao
arrepio de tal princípio, nascendo no âmbito da própria Assembléia Legislativa. Quanto ao risco, embora
prevista regulamentação a ser viabilizada mediante lei de iniciativa do Chefe do Poder
Executivo, exsurge da circunstância de a inércia deste ensejar possível inconformismo dos beneficiá-
rios, refletindo na disciplina que deve reinar no âmbito da tropa, com nefastos prejuízos paraa segurança
pública.
Decisão de Merito: O Tribunal, à unanimidade, julgou procedente a ação direta, nos termos do votodo
relator. Votou a Presidente, Ministra Ellen Gracie. Ausente, licenciado, o Senhor Ministro JoaquimBar-
bosa. Plenário, 13.02.2008.
DATA DE PUBLICAÇÃO DJE 28/03/2008 - ATA Nº 8/2008 - DJE nº 55, divulgado em 27/03/2008
EMENTA: AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE. EMENDA CONSTITUCIONAL2/1991 DO
ESTADO DO RIO DE JANEIRO, QUE DISPÔS SOBRE REGIME JURÍDICO DOS SERVIDORES MI-
LITARES. PROJETO DE INICIATIVA DA ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA. IMPOSSIBILIDADE. VIOLA-
ÇÃO À RESERVA DE INICIATIVA DO CHEFE DO PODEREXECUTIVO. AÇÃO JULGADA PROCED-
ENTE.
1. À luz do princípio da simetria, a jurisprudência desta Suprema Corte é pacífica ao afirmar que, no
tocante ao regime jurídico dos servidores militares estaduais, a iniciativa de lei é reservada ao Chefe
do Poder Executivo local, por força do artigo 61, § 1º, II, f, da Constituição.
2. Ação direta julgada procedente para declarar a inconstitucionalidade da Emenda Constitucional 2/91
da Constituição do Estado do Rio de Janeiro.
Art. 93 - A lei disporá sobre a pensão militar estadual.
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CAPÍTULO II – ART. 8º AO ART. 12º; CAPÍTULO VII – ART. 22 AO ART. 25
Lei nº 667, de 02 de Julho de 1969
Capítulo II – Art. 8º ao Art. 12º; Capítulo VII – Art. 22 ao Art. 25
Art 8º A hierarquia nas Polícias Militares é a seguinte:
a) Oficiais de Polícia:
- Coronel
- Tenente-Coronel
- Major
- Capitão
- 1º Tenente
- 2º Tenente
b) Praças Especiais de Polícia:
- Aspirante-a-Oficial
- Alunos da Escola de Formação de Oficiais da Polícia.
c) Praças de Polícia:
- Graduados:
- Subtenente
- 1º Sargento
- 2º Sargento
- 3º Sargento
- Cabo
- Soldado.
§ 1º A todos os postos e graduações de que trata êste artigo será acrescida a designação "PM" (Polícia
Militar).
§ 2º Os Estados, Territórios e o Distrito Federal poderão, se convier às respectivas Polícias Militares:

a) suprimir na escala hierárquica um ou mais postos ou graduações das previstas neste artigo;
b) subdividir a graduação de soldado em classes, até o máximo de três.
2º Os Estados, Territórios e o Distrito Federal poderão, se convier às respectivas Polícias Militares:(Re-

dação dada pelo Del 2.106, de 6.2.1984)
a) admitir o ingresso de pessoal feminino em seus efetivos de oficiais e praças, para atender necessi-
dades da respectiva Corporação em atividades específicas, mediante prévia autorização do Ministério
do Exército; (Redação dada pelo Del 2.106, de 6.2.1984)
b) suprimir na escala hierárquica um ou mais postos ou graduações das previstas neste artigo; e (Re-
dação dada pelo Del 2.106, de 6.2.1984)
c) subdividir a graduação de soldado em classes, até o máximo de três. (Incluída pelo Del 2.106, de
6.2.1984)
Art 9º O ingresso no quadro de oficiais será feito através de cursos de formação de oficiais da própria
Polícia Militar ou de outro Estado.
Parágrafo único. Poderão também, ingressar nos quadros de oficiais das Polícias Militares, se convier
a estas, Tenentes da Reserva de 2ª Classe das Fôrças Armadas com autorização do Ministério corres-
pondente.
Art 10. Os efetivos em oficiais médicos, dentistas, farmacêuticos e veterinários, ouvido o Estado-Maior
do Exército serão providos mediante concurso e acesso gradual conforme estiver previsto na legislação
de cada Unidade Federativa.
Parágrafo único. A assistência médica às Polícias Militares poderá também ser prestada por profissio-
nais civis, de preferência oficiais da reserva ou mediante contratação ou celebração de convênio com
entidades públicas e privadas existentes na comunidade, se assim convier à Unidade Federativa.
Art 11. O recrutamento de praças para as Polícias Militares obedecerá ao voluntariado, de acôrdo com
legislação própria de cada Unidade da Federação, respeitadas as prescrições da Lei do Serviço Militar
e seu regulamento.
Art 12. O acesso na escala hierárquica tanto de oficiais como de praça será gradual e sucessivo, por
promoção, de acôrdo com legislação peculiar a cada Unidade da Federarão, exigidos os seguintes
requisitos básicos:
a) para a promoção ao pôsto de Major: curso de aperfeiçoamento feito na própria corporação ou em

Fôrça Policial de outro Estado;
b) para a promoção ao pôsto de Coronel: curso superior de Polícia, desde que haja o curso na Corpo-
ração.
CAPÍTULO VII
Prescrições Diversas
DAS VEDAÇÕES, DOS DIREITOS, DOS DEVERES, DA REMUNERAÇÃO, DAS PRERROGATIVAS,
DA INATIVIDADE E DA PENSÃO
(Redação dada pela Lei nº 13.954, de 2019)
Art 22. Ao pessoal das Polícias Militares, em serviço ativo, é vedado fazer parte de firmas comerciais
de emprêsas industriais de qualquer natureza ou nelas exercer função ou emprêgo remunerados.
Art 23. É expressamente proibido a elementos das Polícias Militares o comparecimento fardado, exceto
em serviço, em manifestações de caráter político-partidário.
Art 24. Os direitos, vencimentos, vantagens e regalias do pessoal, em serviço ativo ou na inatividade,
das Polícias Militares constarão de legislação especial de cada Unidade da Federação, não sendo
permitidas condições superiores às que, por lei ou regulamento, forem atribuídas ao pessoal das Fôrças
Armadas. No tocante a cabos e soldados, será permitida exceção no que se refere a vencimentos e
vantagens bem como à idade-limite para permanência no serviço ativo.
Art. 24. Os direitos, os deveres, a remuneração, as prerrogativas e outras situações especiais

dos militares dos Estados, do Distrito Federal e dos Territórios são estabelecidos em leis específicas
dos entes federativos, nos termos do § 1º do art. 42, combinado com o inciso X do § 3º do art. 142 da
Constituição Federal. (Redação dada pela Lei nº 13.954, de 2019)
Art. 24-A. Observado o disposto nos arts. 24-F e 24-G deste Decreto-Lei, aplicam-se aos militares
dos Estados, do Distrito Federal e dos Territórios as seguintes normas gerais relativas à inatividade: (In-
cluído pela Lei nº 13.954, de 2019)(Regulamento) (Vigência)
I - a remuneração na inatividade, calculada com base na remuneração do posto ou da graduação

que o militar possuir por ocasião da transferência para a inatividade remunerada, a pedido, pode
ser: (Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
a) integral, desde que cumprido o tempo mínimo de 35 (trinta e cinco) anos de serviço, dos quais
no mínimo 30 (trinta) anos de exercício de atividade de natureza militar; ou (Incluído pela Lei nº 13.954,
de 2019)
b) proporcional, com base em tantas quotas de remuneração do posto ou da graduação quantos

forem os anos de serviço, se transferido para a inatividade sem atingir o referido tempo mínimo; (Inclu-
ído pela Lei nº 13.954, de 2019)
II - a remuneração do militar reformado por invalidez decorrente do exercício da função ou em

razão dela é integral, calculada com base na remuneração do posto ou da graduação que possuir por
ocasião da transferência para a inatividade remunerada;(Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
III - a remuneração na inatividade é irredutível e deve ser revista automaticamente na mesma

data da revisão da remuneração dos militares da ativa, para preservar o valor equivalente à remunera-
ção do militar da ativa do correspondente posto ou graduação; e (Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
IV - a transferência para a reserva remunerada, de ofício, por atingimento da idade-limite do posto

ou graduação, se prevista, deve ser disciplinada por lei específica do ente federativo, observada como
parâmetro mínimo a idade-limite estabelecida para os militares das Forças Armadas do correspondente
posto ou graduação. (Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
Parágrafo único. A transferência para a reserva remunerada, de ofício, por inclusão em quota
compulsória, se prevista, deve ser disciplinada por lei do ente federativo.(Incluído pela Lei nº 13.954,
de 2019)
Art. 24-B. Aplicam-se aos militares dos Estados, do Distrito Federal e dos Territórios as seguintes
normas gerais relativas à pensão militar:(Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)(Regulamento) (Vigência)
I - o benefício da pensão militar é igual ao valor da remuneração do militar da ativa ou em inativi-

dade;(Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
II - o benefício da pensão militar é irredutível e deve ser revisto automaticamente, na mesma data
da revisão das remunerações dos militares da ativa, para preservar o valor equivalente à remuneração
do militar da ativa do posto ou graduação que lhe deu origem; e(Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
III - a relação de beneficiários dos militares dos Estados, do Distrito Federal e dos Territórios,
para fins de recebimento da pensão militar, é a mesma estabelecida para os militares das Forças Ar-
madas. (Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
Art. 24-C. Incide contribuição sobre a totalidade da remuneração dos militares dos Estados, do
Distrito Federal e dos Territórios, ativos ou inativos, e de seus pensionistas, com alíquota igual à apli-
cável às Forças Armadas, cuja receita é destinada ao custeio das pensões militares e da inatividade
dos militares.(Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)(Regulamento) (Vigência)
§ 1º Compete ao ente federativo a cobertura de eventuais insuficiências financeiras decorrentes

do pagamento das pensões militares e da remuneração da inatividade, que não tem natureza contribu-
tiva. (Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
§ 2º Somente a partir de 1º de janeiro de 2025 os entes federativos poderão alterar, por lei ordi-
nária, as alíquotas da contribuição de que trata este artigo, nos termos e limites definidos em lei fede-
ral.(Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
Art. 24-D. Lei específica do ente federativo deve dispor sobre outros aspectos relacionados à
inatividade e à pensão militar dos militares e respectivos pensionistas dos Estados, do Distrito Federal
e dos Territórios que não conflitem com as normas gerais estabelecidas nos arts. 24-A, 24-B e 24-C,
vedada a ampliação dos direitos e garantias nelas previstos e observado o disposto no art. 24-F deste
Decreto-Lei.(Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
Parágrafo único. Compete à União, na forma de regulamento, verificar o cumprimento das normas
gerais a que se refere o caput deste artigo.(Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
Art. 24-E. O Sistema de Proteção Social dos Militares dos Estados, do Distrito Federal e dos
Territórios deve ser regulado por lei específica do ente federativo, que estabelecerá seu modelo de
gestão e poderá prever outros direitos, como saúde e assistência, e sua forma de custeio. (Incluído
pela Lei nº 13.954, de 2019)
Parágrafo único. Não se aplica ao Sistema de Proteção Social dos Militares dos Estados, do
Distrito Federal e dos Territórios a legislação dos regimes próprios de previdência social dos servidores
públicos.(Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
Art. 24-F. É assegurado o direito adquirido na concessão de inatividade remunerada aos militares
dos Estados, do Distrito Federal e dos Territórios, e de pensão militar aos seus beneficiários, a qualquer
tempo, desde que tenham sido cumpridos, até 31 de dezembro de 2019, os requisitos exigidos pela lei
vigente do ente federativo para obtenção desses benefícios, observados os critérios de concessão e
de cálculo em vigor na data de atendimento dos requisitos.(Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
Art. 24-G. Os militares dos Estados, do Distrito Federal e dos Territórios que não houverem com-
pletado, até 31 de dezembro de 2019, o tempo mínimo exigido pela legislação do ente federativo para
fins de inatividade com remuneração integral do correspondente posto ou graduação devem:(Incluído
pela Lei nº 13.954, de 2019)
I - se o tempo mínimo atualmente exigido pela legislação for de 30 (trinta) anos ou menos, cumprir
o tempo de serviço faltante para atingir o exigido na legislação do ente federativo, acrescido de 17%
(dezessete por cento); e(Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
II - se o tempo mínimo atualmente exigido pela legislação for de 35 (trinta e cinco) anos, cumprir
o tempo de serviço exigido na legislação do ente federativo.(Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
Parágrafo único. Além do disposto nos incisos I e II do caput deste artigo, o militar deve contar
no mínimo 25 (vinte e cinco) anos de exercício de atividade de natureza militar, acrescidos de 4 (quatro)
meses a cada ano faltante para atingir o tempo mínimo exigido pela legislação do ente federativo, a
partir de 1º de janeiro de 2022, limitado a 5 (cinco) anos de acréscimo. (Incluído pela Lei nº 13.954, de
2019)
Art. 24-H. Sempre que houver alteração nas regras dos militares das Forças Armadas, as normas
gerais de inatividade e pensão militar dos militares dos Estados, do Distrito Federal e dos Territórios,
estabelecidas nos arts. 24-A, 24-B e 24-C deste Decreto-Lei, devem ser ajustadas para manutenção
da simetria, vedada a instituição de disposições divergentes que tenham repercussão na inatividade ou
na pensão militar. (Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
Art. 24-I. Lei específica do ente federativo pode estabelecer: (Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
I - regras para permitir que o militar transferido para a reserva exerça atividades civis em qualquer
órgão do ente federativo mediante o pagamento de adicional, o qual não será incorporado ou contabi-
lizado para revisão do benefício na inatividade, não servirá de base de cálculo para outros benefícios
ou vantagens e não integrará a base de contribuição do militar; e (Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
II - requisitos para o ingresso de militares temporários, mediante processo seletivo, cujo prazo
máximo de permanência no serviço ativo será de 8 (oito) anos, observado percentual máximo de 50%
(cinquenta por cento) do efetivo do respectivo posto ou graduação. (Incluído pela Lei nº 13.954, de
2019)
§ 1º O militar temporário de que trata o inciso II do caput deste artigo contribuirá de acordo com
o disposto no art. 24-C deste Decreto-Lei e fará jus aos benefícios de inatividade por invalidez e pensão
militar durante a permanência no serviço ativo. (Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
§ 2º Cessada a vinculação do militar temporário à respectiva corporação, o tempo de serviço

militar será objeto de contagem recíproca para fins de aposentadoria no Regime Geral de Previdência
Social ou em regime próprio de previdência social, sendo devida a compensação financeira entre os
regimes. (Incluído pela Lei nº 13.954, de 2019)
Art. 24-J. O tempo de serviço militar e o tempo de contribuição ao Regime Geral de Previdência
Social ou a regime próprio de previdência social terão contagem recíproca para fins de inativação militar
ou aposentadoria, e a compensação financeira será devida entre as receitas de contribuição referentes
aos militares e as receitas de contribuição referentes aos demais regimes. (Incluído pela Lei nº 13.954,
de 2019)
Art 25. Aplicam-se ao pessoal das Polícias Militares:
a) as disposições constitucionais relativas ao alistamento eleitoral e condições de elegibilidade dos

militares;
b) as disposições constitucionais relativas às garantias, vantagens prerrogativas e deveres, bem como

tôdas as restrições ali expressas, ressalvado o exercício de cargos de interêsse policial assim definidos
em legislação própria.
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ART. 101 AO ART. 109
Lei Estadual Nº 443, de 01 de Julho de 1981
Da Reforma
Art. 101 - A passagem do policial-militar à situação de inatividade, mediante reforma, se efetua ex-
officio.
Art. 102 - A reforma de que trata o artigo anterior será aplicada ao policial-militar que:
I - atingir as seguintes idades-limites de permanência na reserva remunerada:

1 - para Oficial Superior, 64 anos;
2 - para Capitão e Oficial Subalterno, 60 anos; e
3 - para Praças, 56 anos.
* I - Atingir 62 (sessenta e dois) anos de idade;
* Nova redação dada pela Lei nº 2109/1993.
II - for julgado incapaz definitivamente para o serviço ativo da Polícia Militar;

III - estiver agregado por mais de 2 (dois) anos, por ter sido julgado incapaz temporariamente, medi-
ante homologação de Junta Superior de Saúde, ainda que se trate de moléstia curável;
IV - for condenado à pena de reforma, prevista no Código Penal Militar, por sentença transitada em
julgado;
V - sendo oficial, a tiver determinada pelo Tribunal estadual competente, em julgamento por ele efetu-
ado em conseqüência de Conselho de Justificação a que foi submetido; e
VI - sendo Aspirante-a-Oficial PM ou Praça com estabilidade assegurada, for para tal indicado, ao Co-
mandante Geral da Polícia Militar, em julgamento de Conselho de Disciplina.
Parágrafo único - O policial-militar reformado, na base dos incisos V ou VI, só poderá readquirir a situ-
ação policial-militar anterior:
1 - no caso do inciso V, por outra sentença do Tribunal estadual competente e nas condições nela es-
tabelecidas; e
2 - no caso do inciso VI, por decisão do Comandante Geral.
Art. 103 - Anualmente, no mês de fevereiro, o órgão competente da Corporação organizará a relação
dos policiais-militares que houverem atingido a idade-limite de permanência na reserva remunerada,
a fim de serem reformados.
Parágrafo único - A situação de inatividade de policial-militar da reserva remunerada, quando refor-

mado por limite de idade, não sofre solução de continuidade, exceto quanto às condições de convo-
cação.
Art. 104 - A incapacidade definitiva pode sobrevir em conseqüência de:

I - ferimento recebido na manutenção da ordem pública ou enfermidade contraída nessa situação, ou
que nela tenha sua causa eficiente;
II - acidente em serviço;
III - doença, moléstia ou enfermidades adquirida, com relação de causa e efeito a condições inerentes
ao serviço;
* IV - tuberculose ativa, alienação mental, neoplasia malígna, cegueira, lepra, paralisia irreversível e
incapacitante, cardiopatia grave, mal de Parkinson, pêndigo, espondiloartrose anquilosante, nefropa-
tia grave e outras moléstias que a lei indicar com base nas conclusões da medicina especializada; e
* Síndrome de Imunodeficiência Adquirida ( SIDA/AIDS ), incluída pela Lei nº 1493/1989.
V - acidente ou doença, moléstia ou enfermidade, sem relação de causa e efeito com o serviço.
§ 1º - Os casos de que tratam os incisos I, II, e III deste artigo serão provados por atestado de origem
ou inquérito sanitário de origem, sendo os termos do acidente, baixa ao hospital, papeletas de trata-
mento nas enfermarias e hospitais e os registros de baixa, utilizados como meios subsidiários para
esclarecer a situação.
§ 2º - Os policiais-militares julgados incapazes por um dos motivos constantes do inciso IV deste ar-
tigo, somente poderão ser reformados após a homologação, por Junta Superior de Saúde, da inspe-
ção de saúde que concluiu pela incapacidade definitiva, obedecida a regulamentação própria da Polí-
cia Militar.
§ 3º - Nos casos de tuberculose, as Juntas de Saúde deverão basear seus julgamentos, obrigatoria-
mente, em observações clínicas, acompanhadas de repetidos exames subsidiários, de modo a com-
provar, com segurança, a atividade da doença, após acompanhar sua evolução até 3 (três) períodos
de 6 (seis) meses de tratamento clínico-cirúrgico metódico atualizado e, sempre que necessário, no-
socomial, salvo quando se tratar de formas grandemente avançadas no conceito clínico e sem qual-
quer possibilidade de regressão completa, as quais terão parecer imediato de incapacidade definitiva.
§ 4 º - O parecer definitivo a adotar, nos casos de tuberculose, para os portadores de lesões aparen-
temente inativas, ficará condicionado a um período de consolidação extranosocomial, nunca inferior a
6 (seis) meses, contados a partir da época da cura.
§ 5º - Considera-se alienação mental todo caso de distúrbio mental ou neuromental grave persistente,
no qual esgotados os meios habituais de tratamento, permaneça alteração completa ou considerável
na personalidade, destruindo a autodeterminação do pragmatismo e tornando o indivíduo total e per-
manentemente impossibilitado para qualquer trabalho.
§ 6º - Ficam excluídas do conceito de alienação mental as epilepsias psíquicas e neurológicas, assim

julgadas pelas Juntas de Saúde.
§ 7º - Considera-se paralisia todo o caso de neuropatia grave e definitiva que afeta a motilidade, sen-
sibilidade, troficidade e mais funções nervosas, no qual, esgotados os meios habituais de tratamento,
permaneçam distúrbios graves extensos e definitivos, que tornem o indivíduo total e permanente-
mente impossibilitado para qualquer trabalho.
§ 8º - São também equiparados às paralisias os casos de afecção ósteo-músculo-articulares graves e

crônicos (reumatismos graves e crônicos ou progressivos e doenças similares), nas quais, esgotados
os meios habituais de tratamento, permaneçam distúrbios extensos e definitivos, quer ósteo-músculo-
articulares residuais, quer secundários das funções nervosas, motilidade, troficidade ou mais funções,
que tornem o indivíduo total e permanentemente impossibilitado para qualquer trabalho.
§ 9º - São equiparados à cegueira, não só os casos de afecções crônicas, progressivas e incuráveis,

que conduzirão à cegueira total, como também os de visão rudimentar que apenas permitam a per-
cepção de vultos, não suscetíveis de correção por lentes, nem removíveis por tratamento médico-ci-
rúrgico.
Art. 105 - O policial-militar da ativa, julgado incapaz definitivamente por um dos motivos constantes
dos incisos I, II, III e IV do artigo anterior, será reformado com qualquer tempo de serviço.
Art. 106 - O policial-militar da ativa, julgado incapaz definitivamente por um dos motivos constantes do
inciso I do art. 104, será reformado com a remuneração calculada com base no soldo correspondente
ao grau hierárquico imediato ao que possuir na ativa.
Nota: art. 4º da Lei nº 4024, de 11/12/2002 "Art. 4º - O Policial Militar ou Bombeiro Militar que for
transferido para a inatividade incapaz para o serviço militar fará jus a gratificação de tempo de serviço
nos seus valores máximos."
§ 1º - Aplica-se o disposto neste artigo aos casos previstos nos incisos II, III e IV do art. 104, quando,
verificada a incapacidade definitiva, for o policial-militar considerado inválido, isto é, impossibilitado
total e permanentemente para qualquer trabalho.
* § 1º - Aplica-se o disposto neste artigo aos casos previstos nos incisos II, III e IV do artigo 104.
* Nova redação dada pela Lei nº 1008/1986
§ 2º - Considera-se, para efeito deste artigo, grau hierárquico imediato.

1 - o de Primeiro-Tenente PM, para Aspirante-a-Oficial PM e Subtenente PM;
2 - o de Segundo-Tenente PM, para Primeiro-Sargento PM, Segundo-Sargento PM e Terceiro-Sar-
gento PM; e
3 - o de Terceiro-Sargento PM, para Cabo PM e Soldado PM.
§ 3º - Aos benefícios previstos neste artigo e seus parágrafos poderão ser acrescidos outros relativos
à remuneração, estabelecidos em leis tanto específicas como peculiares, desde que o policial-militar,
ao ser reformado, já satisfaça às condições por elas exigidas.
§ 4º - O direito do policial-militar previsto no art. 48, inciso II, independerá de qualquer dos benefícios
referidos no caput e no § 1º deste artigo, ressalvado o disposto no parágrafo único do art. 146.
§ 5º - Quando a praça fizer jus ao direito previsto no art. 48, inciso II, e, conjuntamente, a um dos be-
nefícios a que se refere o parágrafo anterior, aplicar-se-á somente o disposto no § 2º deste artigo.
Art. 107 - O policial-militar da ativa, julgado incapaz definitivamente por um dos motivos constantes do
inciso V do art. 104, será reformado:
I - com remuneração proporcional ao tempo de serviço, se oficial ou praça com estabilidade assegu-
rada; e
II - com remuneração calculada com base no soldo integral, do posto ou graduação, desde que, com
qualquer tempo de serviço, seja considerado inválido, isto é, impossibilitado total e permanentemente
para qualquer trabalho.
Art. 108 - O policial militar reformado por incapacidade definitiva que for julgado apto em inspeção de
saúde por Junta Superior, em grau de recurso ou revisão, poderá retornar ao serviço ativo ou ser
transferido para a reserva remunerada, conforme dispuser regulamentação especial.
§ 1º - O retorno ao serviço ativo ocorrerá se o tempo decorrido na situação de reformado não ultra-
passar 2 (dois) anos e na forma do disposto no § 1º do art. 86.
§ 2º - A transferência para a reserva remunerada, observado o limite de idade para permanência

nessa reserva, ocorrerá se o tempo transcorrido na situação de reformado ultrapassar 2 (dois) anos.
Art. 109 - O policial-militar reformado por alienação mental, enquanto não ocorrer a designação judi-
cial do curador, terá sua remuneração paga aos seus beneficiários, desde que estes o tenham sob
sua guarda e responsabilidade e lhe dispensem tratamento humano e condigno.
§ 1º - A interdição judicial do policial-militar reformado, por alienação mental, deverá ser providenci-
ada junto ao Juízo competente, por iniciativa de beneficiários, parentes ou responsáveis, até 60 (ses-
senta) dias a contar da data do ato da reforma.
§ 2º - A interdição judicial do policial-militar e seu internamento em instituição apropriada, policial-mili-

tar ou não, deverão ser providenciados pela Corporação quando:
1 - não existirem beneficiários ou responsáveis ou estes não promoverem a interdição conforme pre-
visto no parágrafo anterior; ou
2 - não forem satisfeitas as condições de tratamento exigidas neste artigo.
§ 3º - Os processos e os atos de registro de interdição do policial-militar terão andamento sumário,

serão instruídos com laudo proferido por junta policial-militar de saúde e isentos de custas.
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AVALIAÇÃO ATUARIAL MILITARES
Estado do Rio de Janeiro - RJ
Dezembro de 2021
Governo do Estado do Rio de Janeiro
Secretaria de Estado de Fazenda
Fundo Único de Previdência Social do Estado do Rio de Janeiro
AVALIAÇÃO ATUARIAL
FUNDO ÚNICO DE PREVIDÊNCIA SOCIAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

RIOPREVIDÊNCIA - RJ
Resumo
Relatório da Avaliação Atuarial data base 31/12/2021 do Sistema de Proteção Social dos Militares SPSM -
Rio de Janeiro RJ
Equipe Responsável:
Amanda Freitas Santos
Atuário MIBA 2.514
Oswaldo Meirelles Alves Neto
Atuário MIBA 562
Liliana Teixeira da Silva Monteiro Braz
Atuário MIBA 2.052
Atuário Responsável:
Rachel Mercedes Penha de Castro
Atuário MIBA 2.104
Fundo Único de Previdência Social do Estado do Rio de Janeiro Rioprevidência

Sede Administrativa: Rua da Quitanda nº 106, Centro. Rio de Janeiro/RJ CEP 20091-005
Telefone: (21) 2332-5151 www.rioprevidência.rj.gov.br
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Sumário
1 Apresentação e histórico .............................................................................................3
2 Bases utilizadas na Elaboração da Avaliação Atuarial ..................................................4
2.1 Bases Legais .................................................................................................................... 4
2.2 Bases Técnicas ................................................................................................................. 4
2.3 Bases de Dados................................................................................................................ 5
3 Depuração da Base de Dados ......................................................................................7
4 Descrição dos Benefícios ..............................................................................................7
5 Perfil da População .....................................................................................................9
5.1 Distribuição da População por Segmento ......................................................................... 9
5.2 Composição da Despesa com Pessoal por Segmento ......................................................... 9
5.3 Estatísticas gerais dos militares ativos, aposentados e pensionistas ................................ 10
6 Custo Previdenciário .................................................................................................. 11
6.1 Reservas Matemáticas taxa de juros 0% ...................................................................... 12
7 Duração do Passivo ................................................................................................... 14
7.1 Duration à taxa de juros 0% ........................................................................................... 14
8 Parecer Atuarial ........................................................................................................ 15
Anexo I Estatísticas ....................................................................................................... 17
a) Ativos................................................................................................................................ 17
b) Aposentados ..................................................................................................................... 22
c) Pensionistas ...................................................................................................................... 25
Anexo II Fluxo Atuarial .................................................................................................. 27
a) Remunerações e Benefícios taxa de juros 0%................................................................... 27
b) Fluxo de Caixa taxa de juros 0 %...................................................................................... 31

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1. Apresentação e histórico
Os militares do Estado do Rio de Janeiro são os membros da Polícia Militar do Rio de Janeiro e do Corpo de Bombeiros
Militares do Rio de Janeiro conforme art. 42 da Constituição Federal. Com a publicação da Lei Federal nº 13.954/2019,
que instituiu o Sistema de Proteção Social dos Militares, não se aplica aos militares dos Estados, do Distrito Federal e
dos Territórios a legislação dos regimes próprios de previdência social (RPPS) dos servidores públicos.
A instrução Normativa nº 5, de 15 de janeiro de 2020, da Secretaria de Previdência do Ministério da Economia diz em

seu art. 18 que o Sistema Proteção dos Militares deve ser regulado por lei específica do ente federativo. A lei estadual
nº 9.537 de dezembro de 2021 dispôs sobre o Sistema de Proteção Social dos Militares do Estado do Rio de Janeiro
(SPSMERJ), estabelecendo seu modelo de gestão e prevê outros direitos, como saúde e assistência, e sua forma de
custeio.
A Lei Complementar Estadual nº 195/2021 revogou artigo 6º da Lei 6.338/2012, que informava que os militares eram
parte do Plano Financeiro deste RPPS. Desta forma, os militares faziam parte da Avaliação Atuarial deste RPPS até a
Reavaliação Atuarial Anual 2019 (exercício 2018), mas a partir da Reavaliação Atuarial Anual 2020 (Exercício 2019)
está sendo feita uma Avaliação Atuarial separada para eles a pedido da Secretaria de Previdência e da Secretaria de
Fazenda do Estado do Rio de Janeiro. A partir de 2020, a equipe de Atuária do Rioprevidência ficou responsável pelos
cálculos e elaboração do presente Relatório de Avaliação Atuarial dos Militares do Estado do Rio de Janeiro.
O Rioprevidência como entidade gestora do regime próprio de previdência social dos servidores titulares de cargos
efetivos do Estado do Rio de Janeiro continua responsável pelas atividades de arrecadação das contribuições para o
SPSMERJ e suas compensações financeiras, a administração dos recursos financeiros e pagamentos de retribuições
estipendiais dos militares do Estado na inarividade e das pensões militares de acordo com o art. 8º da Lei 9.537/2021.
Estes recursos e pagemntos já vem sendo segregados dos civis desde o início de 2020.
Foram seguidos alguns estágios de modo a efetuar de forma precisa o cálculo desta Avaliação Atuarial, tais como:
análise crítica das bases de dados dos servidores militares ativos, inativos e pensionistas, cuja data-base foi
31/12/2021; seleção das hipóteses financeiras e atuariais e análise dos resultados.

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Bases utilizadas na Elaboração da Avaliação Atuarial
1.1. Bases Legais
Constituição Federal de 1988 e suas emendas constitucionais;

Lei Estadual nº 9.537, de 29 de dezembro de 2021;
A Lei Complementar Estadual nº 195, de 05 de outubro de 2021;
Decreto 46.896, de 27 de dezembro de 2019;
Lei Federal nº. 13.954, de 16 de dezembro de 2019;
Portaria MF nº. 464, de 19 de novembro de 2018;
Lei Estadual nº 7.628 de 09 de junho de 2017;
Portaria MPS nº. 402, de 10 de dezembro de 2008 e alterações posteriores;
Portaria MPS nº. 204, de 10 de julho de 2008 e alterações posteriores;
Lei Estadual nº 5.260, de 11 de junho de 2008;
Lei Estadual nº 880, de 25 de julho de 1985;
Lei Estadual nº 443 de 01 de julho de 1981;
1.2. Bases Técnicas
A Base Técnica Atuarial é composta por todas as premissas, hipóteses e técnicas matemáticas, dentre outras, que
norteiam o cálculo da Reserva Matemática de Benefícios Concedidos (RMBC), da Reserva Matemática de Benefícios a
Conceder (RMBaC), do Custo Normal (CN) e do Custo Suplementar (CS) do Plano de Benefícios. Foram consideradas
neste estudo as seguintes bases técnicas que consideramos aderentes às características da massa de servidores:
Quadro 1: Premissas utilizadas no cálculo atuarial

Premissa Utilizado
Taxa de Juros Real 0,00% a.a.
Taxa de Inflação 0,00% a.a.
Taxa de Crescimento Salarial Real 1,00% a.a.

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Premissa Utilizado
Taxa de Crescimento de Benefícios Real 0,00% a.a.
Taxa de Rotatividade 0,00% a.a.
Taxa de Administração * 2,00% a.a.
Compensação Previdenciária Sim
*Até o momento, a taxa de administração a que se refere o artigo 10 da Lei 9.537/2021 não foi regulamentada por Ato do Poder
Executivo. Todavia, como é necessário estimar o valor da taxa no cálculo, foi adotado o valor de 2%, máximo estipulado no
referido artigo.
Quadro 2: Tábuas Biométricas utilizadas em função do evento gerador

Evento Gerador Tábua
Mortalidade Geral IBGE-2019
Sobrevivência IBGE-2019
Entrada em Invalidez ALVARO VINDAS
Mortalidade de Inválidos IBGE-2019
1.3. Bases de Dados
A base de dados utilizada nesta avaliação contém informações dos militares ativos, inativos e pensionistas do Estado
do Rio de Janeiro.
Atendendo ao que dispõe o artigo 42 da Constituição Federal, transcrito a seguir, foram considerados nesta avaliação
atuarial os membros das Polícias Militares e Corpos de Bombeiros Militares. Dessa forma, quando, neste texto,
Art. 42 Os membros das Polícias Militares e Corpos de Bombeiros Militares, instituições organizadas
com base na hierarquia e disciplina, são militares dos Estados, do Distrito Federal e dos Territórios.
Com isso e conforme a publicação da Lei 13.954/2019, que dispôs sobre o Sistema de Proteção Social dos Militares,
esta Avaliação Atuarial está contemplando os membros da Polícia Militar do Estado do Rio de Janero e do Corpo de
Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro.
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Ainda, destacamos que em 29 de dezembro de 2021, o Estado do Rio de Janeiro publicou a Lei 9.537/2021 com normas
específicas que alteram outras regras de previdência dos militares:
Art. 18. Aplicam-se aos militares do Estado as seguintes normas gerais de inatividade:
I a remuneração na inatividade, calculada com base na remuneração do posto ou da graduação que

o militar do Estado possuir por ocasião da transferência para a reserva remunerada, a pedido, será:
a) integral, desde que cumprido o tempo mínimo de 35 (trinta e cinco) anos de serviço, dos quais no
mínimo 30 (trinta) anos de exercício de atividade de natureza militar; ou
b) proporcional, com base em tantas quotas de remuneração do posto ou da graduação quantos forem
os anos de serviço, se transferido para a inatividade sem atingir o referido tempo mínimo.
...
Art. 39. Os militares do Estado que até 31 de dezembro de 2021, não houverem completado o tempo
mínimo de 30 (trinta) anos de serviço exigido para fins de inatividade, deverão ter computado no tempo
de serviço faltante o acréscimo de 17% (dezessete por cento).
§ 1º Além do disposto no caput deste artigo, o militar do Estado deve contar no mínimo 25 (vinte e
cinco) anos de exercício de atividade de natureza militar, acrescidos de 4 (quatro) meses para cada ano
inteiro faltante para atingir 30 (trinta) anos de serviço, a partir de 1º de janeiro de 2022, limitado a 5
(cinco) anos de acréscimo.
Foram consideradas as seguintes datas-bases:

Data-base dos dados: 30/set/2021;
Data da avaliação: 31/dez/2021;
Data da Elaboração da Avaliação: 03/mar/2022.

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2. Depuração da Base de Dados
Os resultados apresentados neste estudo foram afetados pela inexistência ou inconsistência de informações
apresentadas nas bases de dados recebidas pelo Rioprevidência, o que determinou a adoção de premissas técnicas
que visam reduzir seus efeitos nos resultados da avaliação atuarial. As inconsistências e as respectivas hipóteses
adotadas estão descritas no decorrer deste Relatório.
3. Descrição dos Benefícios
Para elaboração da avaliação atuarial, foram considerados os benefícios previdenciários descritos abaixo, previstos
na legislação, para fins de apuração do custo:
Transferência para a inatividade remunerada a pedido ou de ofício (aposentadoria); e

Pensão por Morte.
A partir da data de vinculação ao regime de previdência, o militar está sujeito à possibilidade de deixar de ser ativo
por motivo de exoneração, morte ou devido à transferência para a inatividade remunerada, seja por entrar em
invalidez, obter os requisitos de aposentadoria pelas regras legais ou atingir as idades-limites, e essa transferência
pode ser classificada como reserva ou reforma. Ao citarmos neste relatório os militares que foram transferidos à
Em caso de morte em atividade ou na aposentadoria, há ainda a possibilidade, conforme o caso, de reversão do

benefício em pensão temporária ou vitalícia.
O esquema a seguir ilustra esta evolução ao longo do tempo.

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Fase Laborativa
Morte do Aposentadoria
Entrada em
Servidor Voluntária/
Invalidez
Ativo Compulsório Aposentadoria
Aposentadoria
por invalidez Programada
Morte do
Morte do aposentado
aposentado Voluntário/
por Compulsório
invalidez
Pensão Temporária / Vitalícia
Elaboração: Rioprevidência.
Importe destacar que a aposentadoria por invalidez e a pensão por morte do militar ativo são denominados benefícios
de risco (não-programáveis), uma vez que o momento da sua ocorrência é imprevisível. Por sua vez, as aposentadorias
voluntária e compulsória são conhecidas como benefícios programados, pois as datas das suas concessões são
conhecidas.
A entrada em invalidez do militar ativo, desde que não esteja elegível a algum benefício programado, implicará na
concessão de um benefício de aposentadoria por invalidez. Entretanto, caso o militar percorra toda a sua fase
laborativa sem a ocorrência de nenhuma incidência para a concessão de benefícios de risco, tornar-se-á elegível à
aposentadoria voluntária ou compulsória.
Na hipótese do militar ativo ou aposentado vier a falecer, deixará aos seus beneficiários (caso os tenha) o direito de
receber uma pensão por morte, conforme as regras que regem a legislação pertinente.
A seguir serão evidenciadas as principais características da população analisada, através de gráficos e quadros
estatísticos, delineando o perfil dos militares:

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4. Perfil da População
4.1. Distribuição da População por Segmento

Quantitativo da População Estudada por Segmento
Ativos Aposentados Pensões
55.321 34.773 17.949
Obs: São 17.949 pensões que possuem 24.019 pensionistas percebendo o benefício.
Analisando a composição da população de militares do Estado do Rio de Janeiro, verifica-se que o total de aposentados
e pensões representa uma parcela de 49% do grupo. Esta distribuição aponta para uma proporção de 1,05 militar
ativo para cada aposentado ou falecido.
4.2. Composição da Despesa com Pessoal por Segmento
Considerando as informações descritas no quadro a seguir, verifica-se que a despesa atual com pagamento de
benefícios previdenciários dos Militares representa 46,22% do total de gastos com pessoal desse grupo.
Para o custeio dos benefícios dos militares, os segurados ativos, inativos e pensionistas efetuam contribuições normais
conforme descrito abaixo:
Discriminação Folha Mensal Quantidade Remuneração Média

Servidores Ativos R$ 583.402.439,73 55.321 R$ 10.545,77
Aposentados R$ 399.455.265,27 34.773 R$ 11.487,51
Pensões R$ 101.869.470,13 17.949 R$ 5.675,50
Total R$ 1.084.727.175,13 108.043 R$ 10.039,77
Contribuições mensais dos militares ativos ou inativos, e de seus pensionistas, no valor de 10,5% calculados
sobre a remuneração de contribuição dos militares ativos, sobre os proventos de inatividade dos militares inativos e
sobre o valor integral das pensões militares.
Não há contribuição patronal;

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Este plano de custeio gera, em 2021, as seguintes receitas financeiras mensais:
Base de Cálculo Percentual de

Discriminação Receita
Mensal Contribuição
Servidores Ativos R$ 447.744.063,35 10,50% R$ 47.013.126,65
Contribuição Aposentados R$ 399.455.265,27 10,50% R$ 41.942.802,85
R$ 101.869.470,13 R$ 10.696.294,36
Contribuição Pensionistas 10,50%
Contribuição do Ente R$ 0,00 0,00% R$ 0,00

Total da Receita de
R$ 99.652.223,87
Contribuição
Percentual da
Base de Cálculo
Discriminação Taxa de Valor mensal Valor anual
Mensal
Administração
Taxa de Administração* R$ 501.324.735,40 2,00% R$ 10.026.494,71 R$ 130.344.431,20
*A Taxa de Administração incide sobre a folha de pagamento dos militares inativos e pensionistas militares de acordo com o art. 10 da Lei 9.537/2021.
4.3. Estatísticas gerais dos militares ativos, aposentados e pensionistas
Quadro 3 Ativos
Discriminação Valores
População 55.321
Idade média atual 41
Idade média de admissão na carreira 26
Idade média de aposentadoria projetada 56
Salário médio R$ 10.545,77
Total da folha de salários mensal R$ 583.402.439,73

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Quadro 4 - Aposentados
População 34.773
Benefício médio R$ 11.487,51
Total da folha de benefícios mensal R$ 399.455.265,27
Quadro 5 Pensionistas
População 24.019
Benefício médio R$ 4.241,20
Total da folha de benefícios mensal R$ 101.869.470,13
Quadro 6 Total
População (ativos + aposentados + pensionistas) 114.113
Total da folha de salários e benefícios mensal R$ 1.084.727.175,13
5. Custo Previdenciário
Para apuração do Custo Previdenciário dos militares, foi utilizado o regime financeiro de Repartição Simples, em que
não há necessidade de formação de reservas financeiras para cobrir benefícios que ultrapasse o período de um ano.
Os valores do Custo Normal Anual correspondem ao valor que manterá o Plano equilibrado durante um ano, a partir
da data da avaliação atuarial. Na reavaliação atuarial anual, as reservas serão recalculadas e será verificada a
necessidade ou não de alteração na alíquota de contribuição.

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Quadro 7 - Custo Normal Total taxa de juros 0%

Taxa sobre a
Custo Normal Custo Anual
folha de ativos
Aposentadorias com reversão
R$ 5.096.803.460,13 87,56%
ao dependente
Invalidez com reversão ao
R$ 138.745.518,00 2,38%
dependente
Pensão de Ativos R$ 12.329.146,36 0,21%
Comprev - R$ 126.564.461,36 -2,17%
Custo Normal Anual Total R$ 5.121.313.663,12 87,98%
5.1. Reservas Matemáticas taxa de juros 0%
Reserva Matemática é a conta do Passivo Atuarial que expressa a projeção atuarial, representativa da totalidade dos
compromissos líquidos do plano para com seus segurados (ativos, aposentados e pensionistas), ou seja, representa
a diferença entre benefícios previdenciários futuros e contribuições futuras trazidos financeiramente à data
presente (valor presente) considerando-se uma determinada taxa de juros.
Chamamos de Reserva Matemática de Benefícios Concedidos - RMBC quando se refere à projeção de gastos com os
atuais benefícios concedidos de servidores aposentados e pensionistas e a Reserva Matemática de Benefícios a
Conceder RMBaC quando se refere à estimativa de benefícios de aposentadoria e pensão futuros decorrentes dos
atuais militares ativos.
Ao se calcular a diferença entre o Ativo Líquido e as Reservas Matemáticas, pode-se avaliar se o sistema é
superavitário, resultado positivo, ou deficitário, resultado negativo.
Atualmente, o ativo contabilizado para o SPSM é ativo de curto prazo (créditos e investimento de curto prazo). Além
disso, os compromissos do plano superam as receitas previdenciárias, isto é, as receitas de contribuição e de
compensação previdenciária são menores que os Valores Atuais dos Benefícios Futuros, tanto concedidos quanto a
conceder. Portanto, o resultado será negativo. Ainda, vale ressaltar que, com a Lei 13.954/2019, o passivo dos
militares passou a ser de responsabilidade direta do Tesouro Estadual.

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Quadro 9 Reservas taxa de juros 0%

(-) Valor Presente dos Benefícios Futuros (aposentados) - R$ 102.826.475.814,90
(+) Valor Presente das Contribuições Futuras (aposentados) R$ 10.796.779.960,56
(-) Valor Presente dos Benefícios Futuros (pensionistas) - R$ 29.565.655.479,26
(+) Valor Presente das Contribuições Futuras (pensionistas) R$ 3.104.393.825,32
(+) Compensação Previdenciária R$ 1.006.286.394,60
Reserva Matemática de Benefícios Concedidos (RMB Concedido) -R$ 117.484.671.113,68
(-) Valor Presente dos Benefícios Futuros - R$ 156.387.775.361,07
(+) Valor Presente das Contribuições Futuras - Serv. Ativos R$ 8.129.299.135,63
(+) Valor Presente das Contribuições Futuras - Ente Sobre Ativos R$ 0,00
(+) Valor Presente das Contribuições Futuras - Aposentados R$ 15.985.663.087,74
(+) Valor Presente das Contribuições Futuras - Pensionistas R$ 435.053.325,17
(+) Compensação Previdenciária R$ 3.505.983.122,66
Reserva Matemática de Benefícios a Conceder (RMB a Conceder) -R$ 128.331.776.689,88
(-) Reserva Matemática de Benefícios Concedidos (RMBC) -R$ 117.484.671.113,68
(-) Reserva Matemática de Benefícios a Conceder (RMBaC) -R$ 128.331.776.689,88
Reservas Matemáticas (RMBaC + RMBC) -R$ 245.816.447.803,55
(+) Ativo Contabilizado R$ 232.033.378,30
-R$ 245.584.414.425,25
Déficit Técnico Atuarial
Para estimar o valor presente do fluxo de Compensação Previdenciária, considerou-se que os valores a receber dos
benefícios já concedidos serão um percentual do Valor Atual dos Benefícios Futuros (VABF), já que nem todos os
benefícios concedidos geram compensação previdenciária para o SPSMERJ. Foi encontrado o percentual de 0,76%
(média dos valores de compensação mensal) sobre o valor da folha de benefícios mensal, percentual este aplicado ao
VABF.
Já para o cálculo da estimativa de Compensação Previdenciária a receber dos benefícíos a conceder foi utilizado o
percentual de 5,00% (o limite mínimo de acordo com a Instrução Normativa SPREV nº 09) do VABF dos militares que
possuem tempo de contribuição anterior ao tempo de ente de acordo com a Portaria MF 464/2018. Do valor de R$
70.119.662.453,10 de VABF (Benef. a conceder de aposentadoria programada mais pensão de aposentadoria
programada), aplica-se 5% e obtém-se o valor de R$ 3.505.983.122,66 de estimativa.

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O valor da Reserva Matemática necessária para cobrir os benefícios do Plano Militar é de R$ 245.816.447.803,55 e,
como o Ativo deste Plano é de R$ 232.033.378,30 (Ativo contabilizado em 31/12/2021: R$ 333.144.160,13 menos o
Passivo Circulante: R$ 101.110.781,83), há uma insuficiência financeira de R$ 245.584.414.425,25.
6. Duração do Passivo
6.1. Duration à taxa de juros 0%
A duração do passivo se refere ao prazo médio de tempo para o pagamento do fluxo das aposentadorias e pensões
de um plano de benefícios.
benefícios concedidos e a conceder, líquidos das contribuições previdenciárias correspondentes, se houver.
Para o cálculo da Duração do Passivo para o Sistema dos Militares, foi utilizada a taxa de 0%, a mesma da Avaliação
Atuarial exercício 2020, conforme estabelecido na Instrução Normativa nº 2, de 21 de dezembro de 2018, da
Secretaria de Previdência, Ministério da Fazenda:
DO CÁLCULO DA DURAÇÃO DO PASSIVO
Art. 2º A duração do passivo corresponde à média dos prazos dos fluxos de pagamentos de benefícios
do RPPS, líquidos das contribuições dos aposentados e pensionistas, ponderada pelos valores presentes
desses fluxos.
...
§ 2º Para cálculo da duração do passivo serão utilizados os valores informados nos fluxos atuariais de
que trata o art. 10 da Portaria MF nº 464, de 2018, conforme a fórmula abaixo:
Onde:
...

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TA = a taxa de juros real anual que foi utilizada como taxa de desconto para apuração do valor presente
dos fluxos de benefícios e contribuições do RPPS na avaliação atuarial relativa ao exercício anterior.
§ 3º O cálculo da duração do passivo da avaliação atuarial com data focal em 31 de dezembro de um

exercício utilizará a taxa de juros da avaliação com data focal em 31 de dezembro do exercício anterior
Considerando o exposto acima, e que os aposentados e pensionistas deste Sistema vertem contribuição
previdenciária, o resultado encontrado para a Duração do passivo do Sistema dos Militares foi 20,86 anos.
7. Parecer Atuarial
A receita dos militares decorre das contribuições previdenciárias dos ativos, aposentados e pensionistas. Atualmente
temos 55.321 militares ativos, 34.773 aposentados e 19.026 pensionistas neste Sistema. A alíquota de contribuição
dos militares incide sobre a base contributiva de remuneração do militar ativo, sobre os proventos de inatividade do
militar e sobre o valor integral da pensão militar.
Com relação à base cadastral, as informações dos militares possuem inconsistências para as quais foram adotadas
premissas técnicas por orientação da Portaria MF 464/2018.
Como não há informação de tempo de serviço anterior ao ingresso no Estado, para o cálculo individual da idade de
ingresso no mercado de trabalho tanto para homens quanto para mulheres, adotou-se a menor idade entre 25 anos
e a idade de admissão no Estado.
Já para o quantitativo de militares casados foi considerada como premissa a família padrão definida pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) sendo que a proporção de dependentes será em função da idade do militar,
da idade média dos cônjuges e da idade média dos filhos menores de 24 anos.
Utilizou-se a taxa de crescimento salarial de 1,00% a.a., com base na estimativa da evolução salarial do militar ativo a
cada ano de serviço no Estado através do banco de dados dos militares.

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Anexo I Estatísticas
a) Ativos
Quadro 11 - Variáveis Estatísticas dos Militares Ativos
Discriminação Feminino Masculino Total
População 6.595 48.726 55.321
Folha salarial mensal R$ 78.347.924,32 R$ 505.054.515,41 R$ 583.402.439,73
Salário médio R$ 11.879,90 R$ 10.365,20 R$ 10.545,77
Base de cálculo R$ 62.295.301,25 R$ 385.448.762,10 R$ 447.744.063,35
Salário médio de contribuição R$ 9.445,84 R$ 7.910,54 R$ 8.093,56
Idade mínima atual 21 20 20
Idade média atual 41 41 41
Idade máxima atual 60 67 67
Idade mínima admissão 17 17 17
Idade média de admissão 26 26 26
Idade máxima de admissão 47 58 58
Idade média de aposentadoria
56 56 56
projetada
A distribuição por sexo dos militares ativos, como pode ser observado no quadro anterior, aponta para um número
maior de servidores do sexo masculino, ou seja, 88,08% do total do grupo. Nota-se, ainda, que os militares de ambos
os sexos possuem a mesma idade de aposentadoria projetada.
vista que, comprovadamente, a mulher possui uma expectativa de vida superior à do homem e permanece em gozo
de benefício previdenciário por maior tempo.
Os quadros e gráficos seguintes demonstram as estatísticas dos militares ativos, segmentadas por variáveis
específicas relevantes ao estudo proposto.

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Quadro 12: Distribuição dos Militares Ativos por Faixa Etária

Intervalo População Frequência Frequência acumulada
Até 25 155 0,28% 0,28%
26 a 30 2143 3,87% 4,15%
31 a 35 8.930 16,14% 20,30%
36 a 40 14.942 27,01% 47,31%
41 a 45 13.477 24,36% 71,67%
46 a 50 11.178 20,21% 91,87%
51 a 55 3.939 7,12% 98,99%
56 a 60 551 1,00% 99,99%
61 a 65 5 0,01% 100,00%
66 a 70 1 0,00% 100,00%
71 a 75 0 0,00% 100,00%
Total 55.321 100,00% 100,00%
Gráfico 1 Distribuição dos Militares Ativos por Faixa Etária
16000 14.942 100,0%
14000 13.477 90,0%

80,0%
12000 11.178
70,0%
10000 8.930 60,0%
8000 50,0%
6000 40,0%
3.939 30,0%
4000
2143 20,0%
2000 10,0%
155 551
5 1 0
0 0,0%
Até 25 26 a 31 a 36 a 41 a 46 a 51 a 56 a 61 a 66 a 71 a
30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

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Quadro 13: Distribuição dos Militares Ativos por Idade de Admissão

Até 25 27.068 48,93% 48,93%
26 a 30 20.928 37,83% 86,76%
31 a 35 6.671 12,06% 98,82%
36 a 40 549 0,99% 99,81%
41 a 45 85 0,15% 99,96%
46 a 50 16 0,03% 99,99%
51 a 55 3 0,01% 100,00%
56 a 60 1 0,00% 100,00%
Acima de 60 0 0,00% 100,00%
Total 55.321 100,00% 100,00%
Gráfico 2 Distribuição dos Militares Ativos por Idade de Admissão
30.000 100,0%
90,0%
25.000 80,0%
20.000 70,0%
60,0%
15.000 50,0%
40,0%
10.000 30,0%
5.000 20,0%
10,0%
0 0,0%
Até 25 26 a 30 31 a 35 36 a 40 41 a 45 46 a 50 51 a 55 56 a 60 Acima de
60
A menor e a maior idade de admissão registrada foram aos 17 e aos 58 anos, respectivamente, sendo que 98,82%
do grupo foi admitido até os 35 anos de idade.
A idade média de admissão dos militares é uma variável que produz um impacto importante na apuração do Custo
Previdenciário, já que, quanto mais jovem o militar for admitido, maior será o tempo de contribuição para o regime
previdenciário, minimizando o impacto no custeio do plano.
O quadro seguinte foi elaborado com base em faixas de contribuição previdenciária.

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Quadro 14: Distribuição dos Militares Ativos por Faixa Salarial

Intervalo - R$ População Frequência Frequência Acumulada
1.238,11 a 2.969,93 3 0,01% 0,01%
2.969,94 a 4.701,75 989 1,79% 1,79%
4.701,76 a 6.433,57 3.784 6,84% 8,63%
acima de 6.433,57 50.545 91,37% 100,00%
Total 55.321 100,00% 100,00%
Gráfico 3 Distribuição dos Militares Ativos por Faixa Salarial
60.000 100,0%
50.000 80,0%
40.000
60,0%
30.000
40,0%
20.000
10.000 20,0%
0 0,0%
1.238,11 a 2.969,94 a 4.701,76 a acima de 6.433,57
2.969,93 4.701,75 6.433,57
Observa-se que 8,63% dos militares se situam na faixa salarial de até a R$ 6.433,57 (teto RGPS).
Quadro 15: Distribuição dos Militares Ativos por Tempo de Contribuição no Estado
0a5 4.070 7,36% 7,36%
6 a 10 12.159 21,98% 29,34%
11 a 15 7.894 14,27% 43,61%
16 a 20 15.470 27,96% 71,57%
21 a 25 2.867 5,18% 76,75%
26 a 30 1.057 1,91% 78,66%
31 a 35 11.585 20,94% 99,60%
Acima de 35 219 0,40% 100,00%
Total 55.321 100,00% 100,00%

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Quadro 16: Distribuição dos Militares Ativos por Idade Provável de Aposentadoria
Intervalo Feminino Masculino Total

Até 50 anos 83 581 664
51 a 55 1.319 12.451 13.770
56 a 60 5.193 35.688 40.881
61 a 67 0 6 6
Acima de 67 0 0 0
Total 6.595 48.726 55.321
Gráfico 4 Distribuição dos Militares Ativos por Idade Provável de Aposentadoria
Acima de 67
61 a 67
56 a 60
51 a 55
Até 50 anos
0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000
Masculino Feminino
O gráfico acima reforça o anteriormente mencionado: os militares de ambos os sexos se aposentarão com a mesma
faixa de idade. Verifica-se, também, que 99,99% da população de militares preencherá os requisitos necessários à
aposentadoria até os 60 anos de idade.

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b) Aposentados
A seguir, detalharemos as principais estatísticas dos aposentados.
Quadro 17 - Variáveis Estatísticas dos Militares Aposentados

População 891 33.882 34.773
Folha de Benefícios R$ 11.675.516,95 R$ 387.779.748,32 R$ 399.455.265,27
Benefício Médio R$ 13.103,83 R$ 11.445,01 R$ 11.487,51
Idade mínima 32 29 29
Idade Média 54 63 63
Idade máxima 81 97 97
O quadro anterior revela que a distribuição por sexo dos militares aposentados do Estado do Rio de Janeiro aponta
para um número maior de aposentados do sexo masculino, 97,44 % do total.
Estes militares aposentados podem ser classificados por tipo de aposentadoria conforme a seguir:
Quadro 18: Militares Aposentados Agrupados por Tipo de Aposentadoria

Benefício
Aposentadoria Sexo Quantidade Benefício Total Idade Média
Médio
Masculino 8.722 R$ 90.315.524,35 R$ 10.354,91 64
Reforma
Feminino 229 R$ 1.983.119,31 R$ 8.659,91 50
Reserva Masculino 25.160 R$ 297.464.223,97 R$ 11.358,85 62

Remunerada Feminino 662 R$ 9.692.397,69 R$ 14.641,08 55
Total 34.773 R$ 399.455.265,32 R$ 11.487,51 63

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Quadro 19: Distribuição de Militares Aposentados por Faixa Etária
Frequência
Intervalo Quantitativo Frequência
acumulada
Até 44 605 1,74% 1,74%
45 a 50 1.709 4,91% 6,65%
51 a 55 5.492 15,79% 22,45%
56 a 60 8.297 23,86% 46,31%
61 a 65 5.954 17,12% 63,43%
66 a 70 3.523 10,13% 73,56%
71 a 75 3.798 10,92% 84,49%
76 a 80 3.245 9,33% 93,82%
81 a 85 1.719 4,94% 98,76%
Acima de 85 431 1,24% 100,00%
Total 34.773 100,00% 100,00%
Gráfico 5 Distribuição dos Militares Aposentados por Faixa Etária
9000 100,0%
8.297
8000 90,0%
7000 80,0%
5.954 70,0%
6000 5.492
60,0%
5000
50,0%
3.798
4000 3.523
3.245 40,0%
3000
30,0%
2000 1.709 1.719
20,0%
1000 605 431 10,0%
0 0,0%
Até 44 45 a 50 51 a 55 56 a 60 61 a 65 66 a 70 71 a 75 76 a 80 81 a 85 Acima
de 85

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Dentre os aposentados temos como tipo de aposentadoria principal a Reserva Remunerada com 74% das
aposentadorias, seguida da reforma com 26% dos militares. A apuração dos dados estatísticos relativos às idades
dos aposentados é relevante, tendo em vista que está relacionada à magnitude das reservas necessárias ao
pagamento dos benefícios já que quanto mais jovem for o aposentado, maior deverá ser a reserva para este
pagamento.
Quadro 20: Distribuição dos Militares Aposentados por Faixa de Benefício
Frequência
Intervalo - R$ População Frequência
Acumulada
1.238,11 a 2.969,93 392 1,13% 1,13%
2.969,94 a 4.701,75 1.038 2,99% 4,11%
4.701,76 a 6.433,57 2.397 6,89% 11,01%
acima de 6.433,57 30.946 88,99% 100,00%
Total 34.773 100,00% 100,00%
Como pode ser observado no gráfico anterior, 11,01% dos militares aposentados percebem benefícios até R$
6.433,57.
Gráfico 6 Distribuição dos Militares Aposentados por Faixa Salarial
35.000 100,0%
30.946
90,0%
30.000
80,0%
25.000 70,0%
20.000 60,0%
50,0%
15.000 40,0%
10.000 30,0%
20,0%
5.000 2.397
392 1.038 10,0%
0 0,0%
1.238,11 a 2.969,94 a 4.701,76 a acima de
2.969,93 4.701,75 6.433,57 6.433,57

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c) Pensionistas
Quadro 21: Estatísticas dos Pensionistas

População 21.759 2.260 24.019
Folha de Benefícios R$ 95.965.023,36 R$ 5.904.446,77 R$ 101.869.470,13
Benefício médio R$ 4.410,36 R$ 2.612,59 R$ 4.241,20
Idade mínima atual 1 1 1
Idade média atual 58 22 55
Idade máxima atual 98 87 98
O grupo de pensionistas está representado por 90,59 % de mulheres e 9,41% de homens.
Quadro 22: Distribuição dos Pensionistas por Faixa de Benefício

Frequência
Intervalo - R$ População Frequência
Acumulada
1.238,11 a 2.969,93 11.639 48,46% 48,46%
2.969,94 a 4.701,75 4.120 17,15% 65,61%
4.701,76 a 6.433,57 2.992 12,46% 78,07%
acima de 6.433,57 5.268 21,93% 100,00%
Total 24.019 100,00% 100,00%

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Gráfico 7 Distribuição dos Pensionistas de Militares por Faixa Salarial
14.000 100,0%
90,0%
12.000
80,0%
10.000 70,0%
8.000 60,0%
50,0%
6.000 11.639 40,0%
4.000 30,0%
5.268 20,0%
2.000 4.120
2.992 10,0%
0 0,0%
1.238,11 a 2.969,94 a 4.701,76 a acima de
2.969,93 4.701,75 6.433,57 6.433,57
A concentração dos valores percebidos pelos pensionistas encontra-se na primeira faixa, ou seja, 48,46% com
benefícios de R$ 1.238,11 a R$ 2.969,93.

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Anexo II Fluxo Atuarial

a) Remunerações e Benefícios taxa de juros 0%

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b) Fluxo de Caixa taxa de juros 0%

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Página | 32

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ART. 44 AO ART. 49; ART. 79 AO ART. 81
Lei Estadual nº 279, de 26 de Novembro de 1979
Art. 44 - O Estado proporcionará ao PM ou BM e a seus dependentes, assistência médico-hospitalar,

através das Organizações de Saúde da Corporação, de acordo com o disposto nesta Seção.
Art. 45 - Em princípio, as Organizações de Saúde da Corporação destinam-se a atender o pessoal

delas dependentes.
Art. 46 - O PM ou BM da ativa terá hospitalização e tratamento custeados pelo Estado, em virtude

dos motivos especificados nos incisos I, II e III do art. 79 desta lei.
§ 1º - A hospitalização para o PM ou BM não enquadrado neste artigo será gratuita até sessenta dias,
consecutivos ou não, em cada ano civil.
§ 2º - Todo PM ou BM terá tratamento por conta do Estado, ressalvadas as indenizações estabeleci-

das pelo Comandante-Geral.
Art. 47 - Para os efeitos do disposto no artigo anterior, a internação do PM ou BM em clínica ou hospi-

tal especializado ou não, estranho à Corporação, será autorizada nos seguintes casos:
I - de urgência, quando as organizações hospitalares da Corporação não puderem atender;
II - quando as organizações hospitalares da Corporação não dispuserem de clínica especializada ne-
cessária;
III - quando não houver organização hospitalar da Corporação no local e não for possível ou viável
deslocar o paciente para outra localidade;
IV - quando houver convênio firmado pela Corporação.
*Art. 48 - A assistência médico-hospitalar ao PM ou BM e seus dependentes será prestada com os

recursos provenientes:
I - da contribuição mensal obrigatória de três por cento do soldo do PM ou BM.
* I - da Contribuição mensal obrigatória de cinco por cento do soldo do PM ou BM;”
* Nova redação dada pela Lei nº 1628/90.
* I - Revogado pelo § 1º do artigo 48 da lei 3189/99
II - da contribuição do Estado através de dotação específica consignada no orçamento, de valor igual
ao das contribuições referidas no inciso anterior;
III - de indenizações estabelecidas pelo Comandante-Geral;
IV - de doações, legados e outros.
Parágrafo único - Os recursos de que trata este artigo serão escriturados sob a rubrica de Fundo de
Saúde da Corporação, e geridos por uma Comissão designada pelos respectivos Comandantes-Ge-
rais, em conta vinculada no Banco do Estado do Rio de Janeiro - BANERJ.
* Art. 48. A assistência médico-hospitalar, odontológica e social aos militares do Estado e seus de-
pendentes, assim como aos pensionistas militares e seus dependentes, será prestada com recursos
provenientes:
I – do desconto, facultativo, de 10% (dez por cento) do soldo do militar do Estado ou do soldo de refe-
rência do instituidor de pensão;
II – do desconto adicional de 1% (um por cento) do soldo do militar do Estado ou do soldo de referên-
cia do instituidor de pensão, por cada dependente;
III – da contrapartida mensal do Estado, mediante dotação orçamentária específica, não inferior a
100% (cem por cento) dos valores arrecadados referentes aos incisos I e II;
IV – de doações e legados;
V – de indenizações por atendimento conveniado.
§ 1º Os recursos de que trata este artigo terão destinação específica, com escrituração sob as rubri-
cas “FUNDO DE SAÚDE SPSMERJ/PM” ou “FUNDO DE SAÚDE SPSMERJ/CBM”, e serão geridos,
em cada uma das Corporações Militares do Estado, por uma comissão designada pelo Comandante-
Geral da respectiva Corporação Militar em conta vinculada a estabelecimento bancário com praça no
Estado do Rio de Janeiro.
§ 2º Cada uma das Corporações Militares do Estado terá sua própria conta vinculada a estabeleci-
mento bancário com praça no Estado do Rio de Janeiro.
§ 3º Os recursos mencionados nos incisos deste artigo serão repassados imediatamente à conta des-
tinada ao Fundo de Saúde de cada uma das Corporações Militares do Estado.
§ 4º O Poder Executivo poderá abrir créditos suplementares e especiais para fazer face às despesas
necessárias para custeio da assistência médico-hospitalar, odontológica e social dos militares do Es-
tado.
§ 5º É vedado o desconto para o Fundo de Saúde para dependentes, se não houver desconto do mili-
tar do Estado ou do pensionista militar na qualidade de titular.
§ 6º O militar do Estado, ativo ou inativo, e o pensionista poderão a qualquer tempo requerer o cance-
lamento dos descontos para o Fundo de Saúde, importando o cancelamento do titular na extensão
automática aos dependentes e não importa em efeitos pecuniários retroativos.
§ 7º Somente nas hipóteses de acidente de serviço, os militares do Estado que não descontem para o
Fundo de Saúde poderão ter acesso ao Sistema de Saúde das Corporações.
§ 8º O militar do Estado ou o pensionista militar que solicitar cancelamento dos descontos para o
Fundo de Saúde somente poderão requerer seu reingresso decorridos 12 (doze) meses da efetivação
do cancelamento conforme regras estabelecidas em Portaria do Comandante-Geral de cada Corpora-
ção Militar do Estado.
§ 9º O dependente do militar do Estado falecido que não tenha sido habilitado como pensionista, po-
derá fazer jus ao atendimento à assistência médico-hospitalar, odontológica e social, enquanto preen-
cher as mesmas condições estabelecidas em lei para fins de dependência e desde que o pensionista
habilitado, por solicitação própria, contribua na forma dos incisos I e II do caput.
§ 10. Ao ingressar na Corporação Militar o militar deverá ser orientado e consultado sobre a intenção
de realizar os descontos para o fundo de saúde, podendo fazer a adesão a qualquer tempo.
* Nova redação dada pela Lei 9537/2021.
Art. 49 - A assistência médico-hospitalar ao PM ou BM e seus dependentes, considerados na forma

dos arts. 101 e 102 desta lei, será prestada de acordo com as normas e condições de atendimento
estabelecidas pelo Comandante-Geral.
* Art. 49. A assistência médico-hospitalar, odontológica e social aos militares do Estado e seus de-
pendentes será prestada de acordo com as normas e condições de atendimento estabelecidas pelo
Comandante-Geral de cada Corporação Militar do Estado.
* Nova redação dada pela Lei 9537/2021. Art. 79 - O PM ou BM incapacitado terá seus proventos re-
feridos ao soldo integral do posto ou graduação em que foi reformado ou do correspondente ao grau
hierárquico superior ao que possuía na ativa, de acordo com a legislação em vigor, e as gratificações
incorporáveis a que fizer jus, quando reformado pelos seguintes motivos:
I - ferimento recebido na manutenção de ordem pública, no exercício de missão profissional de bom-
beiro ou enfermidade contraída nessas situações, ou que nelas tenha sua causa eficiente;
II - acidente em serviço;
III - doença, moléstia ou enfermidade adquirida, com relação de causa e efeito a condições inerentes
ao serviço;
IV - acidente ou doença, moléstia ou enfermidade, embora sem relação de causa e efeito com o ser-
viço, desde que seja considerado inválido, impossibilitado total e permanentemente para qualquer tra-
balho.
Parágrafo Único - Não se aplicam as disposições do presente artigo ao PM ou BM que, já na situação

de inatividade, passe a se encontrar na situação referida no inciso IV, a não ser que fique compro-
vada, por Junta de Saúde da Corporação, relação de causa e efeito com o exercício de suas funções
enquanto esteve na ativa.
Art. 80 - O oficial ou a praça com estabilidade assegurada, reformado por incapacidade definitiva de-
corrente de acidente, doença, moléstia ou enfermidade, sem relação de causa e efeito com o serviço,
ressalvados os casos do inciso IV do artigo anterior, perceberá os proventos nos limites impostos
pelo tempo de serviço computável para a inatividade, observadas as condições estabelecidas nos
arts. 74 e 78 desta lei.
Parágrafo Único - O oficial com mais de cinco anos de serviço ou a praça com estabilidade assegu-
rada, que se encontrar nas condições deste artigo, não poder perceber como proventos, quantia infe-
rior ao soldo do posto ou graduação atingido na inatividade, para fins de remuneração.
CAPÍTULO III
Do Auxílio - Invalidez
Art. 81 - O PM ou BM da ativa que foi ou venha a ser reformado por incapacidade definitiva e consi-
derado inválido, impossibilitado total e permanentemente para qualquer trabalho, não podendo prover
os meios de subsistência, fará jus a um Auxílio-invalidez no valor de vinte e cinco por cento da soma
da base de cálculo com a Gratificação de Tempo de Serviço, desde que satisfaça a uma das condi-
ções abaixo especificadas, devidamente declarada por Junta de Saúde da Corporação:
I - necessitar de internação em instituição apropriada, da Corporação ou não;
II - necessitar de assistência ou de cuidados permanentes de enfermagem.
§ 1º - Para percepção do Auxílio-invalidez, o PM ou BM ficará sujeito a apresentar, anualmente, de-

claração de que não exerce atividade remunerada e, a critério da administração, a submeter-se, peri-
odicamente, à inspeção de saúde de controle; no caso de oficial mentalmente enfermo e do praça, a
declaração deverá ser firmada por dois oficiais da ativa da Corporação.
§ 2º - O Auxílio-invalidez será suspenso automaticamente pelo Comandante-Geral, se for verificado

que o PM ou BM beneficiado exerce ou tenha exercido, após o recebimento do auxílio qualquer ativi-
dade remunerada, sem prejuízo de outras sanções cabíveis, bem como se, em inspeção de saúde,
for constatado não se encontrar nas condições previstas neste artigo.
§ 3º - O PM ou BM no gozo do Auxílio-invalidez terá direito a transporte por conta do Estado, dentro
do território estadual, quando for obrigado a se afastar de seu domicílio para ser submetido à inspe-
ção de saúde de controle, prevista no § 1º deste artigo.
§ 4º - O Auxílio-invalidez não poderá ser inferior ao soldo de Cabo.
* Art. 81. O militar do Estado, ativo ou inativo, que foi ou venha a ser reformado por incapacidade defi-
nitiva e considerado inválido, impossibilitado total e permanentemente para qualquer trabalho, não
podendo prover os meios de subsistência, fará jus a um auxílio-invalidez no valor de vinte e cinco por
cento da soma do soldo e eventual diferença de soldo com a Gratificação de Tempo de Serviço,
desde que satisfaça a uma das condições abaixo especificadas, devidamente homologada por Junta
de Saúde da Corporação Militar do Estado:
I – necessitar de internação em instituição especializada, da Corporação Militar do Estado ou não;
II – necessitar de assistência ou cuidados permanentes de enfermagem;
III – necessitar, por prescrição médica, receber tratamento na própria residência, assistência ou cui-
dados permanentes de enfermagem.
§ 1º Para percepção do auxílio-invalidez, o militar do Estado ficará sujeito a apresentar, anualmente,

declaração de que não exerce atividade remunerada e, a critério da Administração Militar, a subme-
ter-se, periodicamente, à inspeção de saúde de controle; no caso de Oficial ou Praça mentalmente
enfermo, a declaração deverá ser firmada por dois Oficiais da ativa da Corporação.
§ 2º O auxílio-invalidez será suspenso automaticamente pelo Comandante-Geral da correspondente

Corporação Militar do Estado, se for verificado que o militar do Estado beneficiado exerce ou tenha
exercido, após o recebimento do auxílio qualquer atividade remunerada, sem prejuízo de outras san-
ções cabíveis, bem como se, em inspeção de saúde, for constatado não se encontrar nas condições
previstas neste artigo.
§ 3º O militar do Estado no gozo do auxílio-invalidez terá direito a transporte por conta do Estado,
dentro do território estadual, quando for obrigado a se afastar de seu domicílio para ser submetido à
inspeção de saúde de controle, prevista no parágrafo 1º deste artigo.
§ 4º O auxílio-invalidez não poderá ser inferior ao soldo de segundo-tenente.
* Nova redação dada pela Lei 9537/2021.
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21/02/2022 08:00 Projeto de Lei
PROJETO DE LEI Nº 5410/2022
EMENTA:
ALTERA A LEI Nº 3.527, DE 09 DE JANEIRO DE 2001,
ACRESCENTANDO OS §§ 1º E 2º AO ART. 2º, QUE
INSTITUI AUXÍLIO-INVALIDEZ POR LESÃO À
INTEGRIDADE FÍSICA TENDO POR DESTINATÁRIO
POLICIAL CIVIL, POLICIAL MILITAR, BOMBEIRO
MILITAR E AGENTE DO DESIPE E DÁ OUTRAS
PROVIDÊNCIAS.
Autor(es): Deputado RODRIGO AMORIM
A ASSEMBLEIA LEGISLATIVA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

RESOLVE:
Art. 1º - Acrescenta-se ao Art. 2º da Lei 3.527, de 09 de janeiro de 2001, os parágrafos 1º e 2º, que
passa a vigorar com a seguinte redação:
“Art. 2º - (...)
§ 1º - O prazo para a análise do processo de concessão será de 60

dias, podendo ser prorrogado, única vez, por mais 30 dias.
§ 2º - A prorrogação mencionada no parágrafo anterior deverá ser

devidamente fundamentada.
Art. 2º - Esta Lei entrará em vigor na data de sua publicação.
JUSTIFICATIVA
O presente Projeto de Lei tem por escopo otimizar o processo de concessão do auxílio invalidez
instituído pela lei que se almeja alterar. Sabemos que o servidor que necessita de tal auxílio, necessita
urgentemente, visto seu estado de saúde crítico, não podendo ficar à mercê das burocracias e
morosidades estatais.
Realizar a previsão de um prazo razoável para a análise do processo, é valorizar o servidor que tanto
necessita de tal benefício.
Este Parlamentar recebeu em seu gabinete demanda de policial militar que faz jus ao auxílio invalidez,
porém, até o presente ainda não foi analisado, sujeitando-o a situação periclitante, uma vez que
necessita desse valor para ajudar em seu tratamento.
O prazo a ser previsto na legislação em comento atenderá aos princípios da Administração Pública,
notadamente o da eficiência, resguardando, dessa forma, o direito desses servidores.
Neste esteio, requer o apoio dos Nobres Pares para aprovação do presente projeto de lei, a fim de trazer
um tratamento pautado na dignidade da pessoa humana.
Legislação Citada
LEI Nº 3527, DE 09 DE JANEIRO DE 2001.
INSTITUI AUXÍLIO-INVALIDEZ POR LESÃO À INTEGRIDADE FÍSICA TENDO POR DESTINATÁRIO

POLICIAL CIVIL, POLICIAL MILITAR, BOMBEIRO MILITAR E AGENTE DO DESIPE.
alerjln1.alerj.rj.gov.br/scpro1923.nsf/012cfef1f272c0ec832566ec0018d831/1239a9c06f896b25032587ea005fda33?OpenDocument 1/3
21/02/2022 08:00 Projeto de Lei
O Governador do Estado do Rio de Janeiro, Faço saber que a Assembléia Legislativa do Estado do Rio
de Janeiro decreta e eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1º O policial civil, militar, bombeiro militar ... VETADO ... que foi ou que venha a ser aposentado por
incapacidade definitiva e considerado inválido, em razão de paraplegia ou tetraplegia decorrente de
acidente em serviço, impossibilitado total e permanentemente para qualquer trabalho, não podendo
prover os meios de sua subsistência, fará jus a auxílio-invalidez, a ser pago, mensalmente, no valor de
R$ 500,00 (quinhentos reais).
§ 1º - O auxílio-invalidez ora instituído poderá ser cumulativo com o percentual estipulado no artigo 266
do Regulamento aprovado pelo Decreto nº 3.044, de 22 de janeiro de 1980, e no artigo 81 da Lei nº 279,
de 26 de novembro de 1979, no âmbito das respectivas corporações, desde que esteja atendida uma
das condições previstas nos incisos I e II dos respectivos diplomas legais.
§ 2º - (VETADO)
Art. 1º O policial, civil e militar, o bombeiro militar e o inspetor de segurança e administração

penitenciária que foi ou que venha a ser aposentado ou reformado por incapacidade definitiva e
considerado inválido, em razão de paraplegia ou tetraplegia, bem como da amputação de membro(s)
superior (es) e/ou inferior (es), decorrente de acidente de serviço, impossibilitado total e
permanentemente para qualquer atividade laboral, não podendo prover os meios de sua subsistência,
fará jus a auxílio-invalidez, a ser pago, mensalmente, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).
Parágrafo Único. Também farão jus ao auxílio-invalidez previsto no caput os profissionais acima
nominados, que foram ou venham a ser aposentados ou reformados em decorrência de outra
incapacidade física ou mental permanente, cuja decorrência direta seja o exercício efetivo de sua
atividade funcional e que fiquem impossibilitados total e permanentemente para qualquer atividade
laboral, não podendo prover os meios de sua subsistência. (Redação dada pela Lei nº 6764/2014)
Art. 2º A concessão do benefício de que trata o artigo 1º desta Lei será efetivada por ato do Chefe do
Poder Executivo após prévia apuração da enfermidade por Junta Médica do Estado do Rio de Janeiro e
do reconhecimento oficial pelo Secretário de Estado ao qual a respectiva corporação esteja subordinada.
Art. 3º O Poder Executivo regulamentará as condições para a concessão do benefício de que trata esta
Lei.
Art. 4º Esta Lei entrará em vigor na data de sua publicação, produzindo efeitos após sua
regulamentação, revogadas as disposições em contrário.
Rio de Janeiro, 09 de janeiro de 2001.
ANTHONY GAROTINHO
Governador
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Informações Básicas
Código 20220305410 Autor RODRIGO AMORIM

Protocolo 43094 Mensagem
Regime de Ordinária
Tramitação
Link:
Datas:
Entrada 15/02/2022 Despacho 15/02/2022
Publicação 16/02/2022 Republicação
21/02/2022 08:00 Projeto de Lei
Comissões a serem distribuidas
01.:Constituição e Justiça
02.:Servidores Públicos
03.:Segurança Pública e Assuntos de Polícia
04.:Orçamento Finanças Fiscalização Financeira e Controle
TRAMITAÇÃO DO PROJETO DE LEI Nº 5410/2022
Cadastro de Proposições Data Public Autor(es)

Projeto de Lei
20220305410
ALTERA A LEI Nº 3.527, DE 09 DE JANEIRO DE 2001, ACRESCENTANDO OS §§ 1º E 2º AO 16/02/2022 Rodrigo
ART. 2º, QUE INSTITUI AUXÍLIO-INVALIDEZ POR LESÃO À INTEGRIDADE FÍSICA TENDO POR Amorim
DESTINATÁRIO POLICIAL CIVIL, POLICIAL MILITAR, BOMBEIRO MILITAR E AGENTE DO DESIPE
E DÁ OUTRAS PROVIDÊNCIAS. => 20220305410 => {Constituição e Justiça Servidores
Públicos Segurança Pública e Assuntos de Polícia Orçamento Finanças Fiscalização Financeira e
Controle }
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CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL
Ciclo Gravídico-Puerperal
O pós-parto ou puerpério caracteriza-se como fase ativa do ciclo gravídico- puerperal, onde ocorrem
múltiplos fenômenos da natureza hormonal, psíquica e metabólica, refletidas por ações puramente
involutivas e outras, ao contrário, relacionadas à síntese e anabolismo.
Puerpério, sobreparto ou pós-parto inicia-se logo após a expulsão da maior parte do conteúdo do
útero gravídico e se estende até seis ou mais semanas. O período puerperal divide-se em: puerpério
imediato, tardio e remoto, em vista de ser um momento de total importância, para o retorno dos ór-
gãos reprodutivos e a readaptação do organismo feminino alterado pela gravidez e pelo parto à situa-
ção pré-gravídica.
Este processo também se caracteriza pelo período de ajustamento a uma inovadora identidade ma-
terna, de aprendizagem de um novo papel de mãe, de adaptação a um novo elemento familiar com
uma identidade própria (o filho), e de reestruturação das relações familiares e sociais. Estando a mu-
lher atrelada à vivência do puerpério físico, vivencia-se um puerpério psíquico e social, comumente
mais longo que o primeiro.
De acordo com o Ministério da Saúde, durante a assistência puerperal deve-se ter como objetivos:
avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido, retorno às condições pré-gravídicas, avaliar
e apoiar o aleitamento materno, orientar o planejamento familiar, identificar situações de risco ou in-
tercorrências e conduzí-las, avaliar interação da mãe com o recém-nascido e complementar ou reali-
zar ações não executadas no pré- natal.
Diante desta problemática, identifica-se a dependência da puérpera a uma assistência qualificada,

com objetivo de compartilhar suas ansiedades, esclarecer dúvidas a fim de amadurecer e de respon-
der a esta nova etapa de sua vida.
O enfermeiro que assiste a mulher deverá possuir uma amplitude de conhecimentos sobre as altera-
ções referentes ao ciclo gravídico puerperal, dada a sua complexidade, para que possa planejar sua
assistência de forma interpessoal, de acordo com as reais necessidades afetadas da mulher, ressal-
tando que, deve-se respeitar a sua individualidade e contexto de vida (5).
A assistência à puérpera deverá iniciar-se ainda no ambiente hospitalar, onde se consagra as primei-
ras alterações do pós-parto, envolvendo o estresse do parto, as dores, o processo de amamentação,
a insegurança, o medo, a dependência, os sentimentos de ambivalência. Neste momento crucial, o
enfermeiro deverá executar o seu plano de cuidados, tendo como meta: oferecer suporte como orien-
tar sobre o autocuidado e os cuidados com o recém-nascido, e atentar a puérpera quanto as possí-
veis transformações psicossociais que venham a acontecer.
Mesmo sabendo da relevância do cuidar do puerpério imediato, observa-se que embora o Ministério
da Saúde preconize o tempo de permanência de 24 horas para parto normal e 48 horas para o parto
cesário, muitas maternidades favorecem a alta precoce. Este fato proporciona um grande déficit na
assistência, onde muitos puérperas se deparam com episódios patológicos como: infecções puerpe-
rais, fissuras, mastites, desmame precoce, gestações precoces, entre outros.
Após a alta-hospitalar, a continuidade da assistência deverá ficar sob a responsabilidade da Equipe

de Saúde da Família – ESF, onde realizará a visita domiciliar puerperal, consulta puerperal, puericul-
tura e planejamento familiar.
A excelência desta assistência seria alcançada se houvesse uma efetiva assistência à mulher desde
o pré-natal, pois haveria na relação cliente/cuidador aspectos de empatia, tolerância, disponibilidade,
autenticidade, confiança, diálogo, preservação da individualidade. Mas a realidade nos transporta a
uma experiência infeliz, pois embora a mulher tenha uma assistência diferenciada nos serviços de
saúde, merecendo destaque devido ao planejamento familiar, prevenção do câncer do colo de útero,
pré-natal e o acompanhamento do período puerperal. Vê-se que todas as assistências citadas têm as
suas peculiaridades, mas, a assistência ao puerpério trata-se de uma das mais negligenciadas, pois
muitos dos cuidados do puerpério são totalmente direcionados aos cuidados do recém-nascido, dei-
xando a puérpera a mercê do cuidado de leigos ou do auto-cuidado (sem preparação), favorecendo a
incidência de intercorrências patológicas do puerpério, evoluindo para a mortalidade materna. Merece
ressalva os cuidados ao recém-nascido, que só poderão ser executados com qualidade pela puérpe-
ra, se esta estiver em satisfatórias condições de saúde. Destaque também deve ser dado à assistên-
cia que deverá ser estendida aos familiares, a qual será o suporte diário direcionado ao binômio
puérpera e recém-nascido, ainda está muito precário ou mesmo ausente.
O interesse em estudar esse tema, é influenciado, também, pela escassez de trabalhos que enfocam
a assistência à mulher direcionada ao puerpério, levando-se em consideração, além de aspectos
técnicos do cuidado, aspectos subjetivos que envolvem a necessidade de afeto, de atenção, de in-
formação e de apoio.
Assim, acredita-se que esse trabalho possa trazer contribuições à enfermagem e à puérpera, permi-
tindo, que haja consciência, por parte desses profissionais, da importância de uma assistência de
qualidade, buscando atender às necessidades fisiológicas, psicossociais e educacionais da puérpera.
Dessa forma, buscou-se investigar como a puérpera experiencia a transição ao papel materno a partir
dos cuidados dispensados no ciclo puerperal, averiguar a existência da assistência de enfermagem
no puerpério nos contextos hospitalar e domiciliar e identificar os conhecimentos adquiridos pelas
puérperas quanto aos cuidados no puerpério, a partir do processo assistencial.
Procedimentos Metodológicos
Para assegurar a concretização deste trabalho, visando alcançar os objetivos propostos, foi utilizado
um estudo do tipo exploratório-descritivo, fundamentado na abordagem qualitativa.
O estudo foi desenvolvido nas unidades do Programa Saúde da Família – PSF da zona urbana do
município de Missão Velha, situado na Região Sul do estado do Ceará, acerca de 460 km da capital.
a sua área territorial é de 651 km2 e população de 32.586 habitantes.
Esse cenário foi escolhido por ser a cidade onde reside a pesquisadora, facilitando o acesso a esses
locais, além destes também refletirem os problemas fruto dessa investigação. A escolha pela área
urbana deu-se pelo critério de acessibilidade da puérpera e por acreditar que o acompanhamento
pós-natal das clientes ocorra mais facilmente.
Outro cenário proposto para a pesquisa, foi o domicílio das puérperas, pois esta favorece uma maior
interação e liberdade de expressão por parte das mesmas.
A população foi constituída 42 mulheres no pós-parto, que realizaram pré-natal nas instituições sele-
cionadas, que residiam na área urbana e se encontravam no puerpério tardio (a partir do décimo dia
pós-parto).
Tivemos 14 puérperas participantes, já que se tratou de uma amostragem intencional. Embora seja
uma amostra pequena, esta se tornou representativa, pois os resultados foram tratados pelo processo
de saturação de dados.
Para identificar as participantes e garantir o anonimato, as puérperas foram identificadas com nomes
de mulheres dos livros bíblicos.
Inicialmente foi enviado um oficio solicitando autorização para a pesquisa de campo, à Secretaria de
Saúde do Município de Missão Velha.
A entrevista foi a técnica essencial para a coleta de dados por permitir ao pesquisador não só a ob-
tenção do discurso, mas principalmente por possibilitar aprofundar um diálogo, interpretando os dis-
cursos revelados. Estas foram executadas durante as visitas domiciliares, abordando dados sóciode-
mográficos, para caracterizar os participantes e questões que exploram assistência puerperal e cui-
dados executados no puerpério.
Para tanto, houve previamente a leitura do termo de consentimento livre e esclarecido à puérpera, no
qual se registra a liberdade do entrevistado de abandonar o estudo quando lhe convier bem como,
serão assegurados a não maleficiência da pesquisa à pessoa humana conforme a resolução nº
196/96 do conselho Nacional de saúde do Ministério da Saúde (6).
A partir do consentimento das mulheres, as entrevistas foram gravadas em fita cassete, com a per-
missão verbal e por escrito de todas as mulheres participantes, pois este procedimento possibilitou
uma descrição mais detalhada das informações fornecidas pelos entrevistados.
O período de coleta de dados foi de junho a agosto de 2007.
Para a análise dos dados utilizou-se a técnica de categorização dos dados, através das falas das
participantes, onde a construção das categorias obedeceu a critérios: transcrição na íntegra das falas
da participante, identificação das palavras chaves. Os resultados foram analisados, tomando-se como
base a literatura pela qual é respaldada a temática em estudo.
A pesquisa obedeceu as recomendações formais advindas da Resolução 196/96 do Conselho Nacio-

nal de Saúde/ Ministério da Saúde, no que se trata dos referenciais da bioética, onde envolve seres
humanos em pesquisas. As normas básicas da resolução incluem a não maleficência, beneficência,
justiça e autonomia (6)
O início da coleta de dados só foi efetivado a partir da aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da Universidade Estadual do Ceará – UECE, sendo este emitido em 09 de março de 2007, sob
o número de processo: 07042042-4. Ulteriormente foi solicitado autorização para a realização da
pesquisa à Secretaria Municipal de Saúde de Missão Velha.
Apresentação E Discussão Dos Resultados
- Caracterização Das Participantes
Tabela 1: PERFIL SÓCIO DEMOGRÁFICO DAS PUÉRPERAS ASSISTIDAS NO PSF
Como se pode observar, a faixa etária das entrevistadas é bastante diversa, situando-se entre 15 e
35 anos. Há uma predominância na faixa etária de 20 a 25 anos, período este que consagra do ponto
de vista biológico, o momento de mais perfeito para o desempenho de uma gestação. Torna-se ex-
pressivo o quantitativo de puérperas adolescentes, onde se reporta para a problemática da gestação
precoce, onde estas vivem face a novas descobertas, oscilando entre a maturidade, e sua infância
ainda incorporada a esta nova vida. Constata-se, que a maioria das puérperas são casadas ou pos-
suem união estável, indicando assim, uma maior segurança, já que possuem apoio do mari-
do/companheiro para compartilhar as responsabilidades e dificuldades cotidianas.
Quanto ao grau de escolaridade, cinco (35,7%), apresentam ensino médio completo, e as demais
apresentam condições de assimilação dos conhecimentos a serem adquiridos no ciclo gravídico-
puerperal.
As participantes deste estudo encontram-se na faixa de baixa renda familiar, onde sobrevivem com
uma renda mensal inferior a um salário mínimo.
Tabela 2: PERFIL OBSTÉTRICO DAS PUÉRPERAS ASSISTIDAS NO PSF DO MUNICIPIO DE

MISSÃO VELHA –CE, 2007
Quanto ao número de consultas, a pesquisa está em consonância com o Ministério da Saúde (8) que
preconiza que para se obter uma assistência pré-natal de qualidade, a gestante deve passar no mí-
nimo por seis consultas, e de acordo com a puérperas, há uma maior quantitativo no intervalo de 08 a
10 consultas, refletindo brilhante sucesso à assistência pré-natal. Embora, este seja um referencial
limitado para avaliar a assistência pré-natal, pois o quantitativo torna-se unilateral nesta avaliação,
devendo-se buscar outros parâmetros para se obter este resultado, o qual nosso estudo não se dete-
ve.
Na abordagem quanto aos antecedentes obstétricos, evidencia-se que metade das entrevistadas são
primíparas, o que denota muitas vezes à inexperiência diante de uma nova realidade, ser mãe.
Na pesquisa, houve um grande predomínio de partos cesáreos, indo de acordo com os índices nacio-
nais, isto se deve ao advento da medicalização da assistência obstétrica, com o aprimoramento de
tecnologias, a maior oferta de recursos propedêuticos indicando menor risco para o feto, o aumento
da incidência de gestações em pacientes com cesariana prévia e fatores sócio-culturais relacionados
à maior praticidade do parto programado, uma vez que a dor é muito temida pela maioria das mulhe-
res.
- Sentimentos Das Mulheres Vivenciados No Puerpério
O puerpério é vivenciado pela mulher como uma experiência singular, marcada por profundas mu-
danças emocionais, tornando-a mais emotiva, sensível, promovendo a desordem e o desequilíbrio,
como também é visto como uma celebração, com a chegada de um novo componente da família. As
falas que se seguem ilustram esses sentimentos:
“Normal, como todos, tive alguns problemas na minha vida, fiquei nervosa, senti muita dor, e a minha
única dificuldade, foi que a criança teve uma gripe forte, após a vacina” Ester
“Por enquanto tá um pouco difícil, porque tenho dois filhos, e agora mais um, aí ta sendo um pouco
complicado para mim. Primeiro, por que eu sou sozinha, tenho marido, mas ele trabalha, aí eu fico só,
e tá um pouco complicado para mim. Tive um problema com a mama, né? Meu peito ficou rachado no
bico, e eu passei uns dois dias com o peito cheio, dando de mamar, mas sem agüentar”
Hulda
“Minha experiência foi a primeira...inesperável, um parto prematuro... mas to levando bem, to fazendo
tudo que foi recomendado, também não tá acontecendo nada, mas tá tudo normal” Raquel
Nos relatos, as puérperas queixam-se de vivências e sentimentos diferentes da gravidez e do parto

como: nervosismo, dor, responsabilidades, dificuldades com a mama e cuidados com o recém-
nascido. Esses fatos caracterizam a fase como dependente- independente da adaptação materna,
onde a mulher vive a etapa de assumir, o ser mãe. As principais experiências referentes a esta fase,
são os desconfortos físicos e mudanças emocionais, mostrando-se como um período de vulnerabili-
dade emocional e físico, onde as mães podem ficar psicologicamente sobrecarregadas com a res-
ponsabilidade.
Dentre as falas anteriores, observa-se também a preocupação em relação à amamentação e cuida-

dos com o RN, visto como atribuições desafiadoras do puerpério. Sabe-se que no pós-parto imediato,
a mulher é tomada por uma grande ansiedade relacionada às expectativas quanto a integridade física
do seu bebê, e principalmente quanto à amamentação, relacionada à descida do leite e à qualidade
do leite.
- Conhecimentos De Mulheres Acerca Dos Cuidados Inerentes Ao Puerpério
Conhecimento Adquirido No Cenario Hospitalar
A transição à maternidade pode ser difícil, pela carência de clareza às especificidades do papel ma-
terno, muitas vezes pela falta de assistência em situações iniciais, considerada por alguns autores
como instalação de uma crise (9). A partir desta problemática, vê-se a necessidade de intervenções
educativas, como estratégia para o alcance do papel materno. Então, questionamos às puérperas
quanto aos conhecimentos acerca dos cuidados adquiridos no puerpério imediato, providos pelo ser-
viço hospitalar.
“Não, porque na verdade eu não passei esse tempo no hospital... cheguei praticamente na hora de
ter o nenê, então na recebi nenhuma orientação, ta?
Nem antes, nem depois do parto” Judite
“Recebi da enfermeira, que me falou que não era para eu dá chupeta, que o bebe necessita até os
seis meses do leite materno” Isabel
“Foram poucas, porque não tiveram muito tempo para dá, mas eu recebi da auxiliar de enfermagem,
foi gente fina, com a gente que tava lá e o médico que foi excelente, ajudou bastante. Não foram nem
tanto relacionada ao bebe, foram mais os cuidados com a gente, no caso comigo, que tava tendo
uma cesárea, que tem que ter cuidados com os pontos, que não podia se abaixar, depois de oito dias
tirar os pontos, forma esse em relação aos cuidados” Vasti
Expressiva parte da amostra (64%), nega a explanação sobre cuidados no puerpério, por parte dos
profissionais de saúde das maternidades, resultante do pequeno período de internação. Embora, o
Ministério da Saúde, preconize como tempo mínimo de permanência, 24 horas para o parto normal e
48 horas para o parto cesáreo, esta norma não está sendo cumprida pelas instituições freqüentadas
por estas mulheres, deixando-as alheias às informações do puerpério.
Dentre os relatos, observa-se que as orientações limitam-se à amamentação, cuidados com a mama
e referentes ao parto cesáreo, onde estas são explanadas timidamente na sua grande maioria, pela
equipe de enfermagem.
Durante a permanência da puérpera no hospital, o profissional enfermeiro deve planejar e orientar

sobre o curso dos acontecimentos, as alterações fisiológicas esperadas, como também realizar exa-
me físico diário, para acompanhar as manifestações involutivas. Tais orientações devem abranger o
autocuidado e cuidados com o bebê devendo o enfermeiro se manter atento às transformações psi-
cossociais que possam surgir.
Conhecimentos Adquiridos No Cenário Domiciliar
A abordagem do cuidado a mulher no puerpério passou de um modelo orientado para o cuidado à

doença, para um orientado para a saúde. Enfocando a recuperação fisiológica da mulher, seu bem
estar psicológico e sua capacidade para cuidar de si mesma e do bebê, devendo estender-se tam-
bém à adaptação dos outros membros da família a esta nova fase da vida.
De acordo com esta pesquisa, há uma predominância do enfermeiro na execução de orientações

sobre os cuidados no puerpério, resgatando a Teoria de Enfermagem do Auto-Cuidado, criada por
Dorothea Orem.
Os principais cuidados apresentados pelas puérperas a partir de conhecimentos adquiridos na visita

domiciliar, são referentes ao autocuidado no pós- parto, principalmente relacionado aos cuidados com
o recém-nascido, como mostra-se a seguir.
“Que não desse outra coisa a não ser o leite materno, cuidado com o umbigo dele, usando o álcool,
levar ele para vacinar, todas as informações necessárias foram dadas pela enfermeira. Em mim foi
dito: porque meu peito feriu, disse que eu não passasse nada, deixasse só o leite mesmo do peito, é,
ficasse em repouso, porque foi operada, se alimentasse bem” Noemi
“Sobre planejamento familiar, sobre os cuidados da alimentação pra mim, o que eu poderia comer, e
o que eu tivesse cuidado para não comer, para evitar cólicas na criança, cuidados com a mama, so-
bre o banho de sol na mama e também na criança. Ela falou outras coisas, só que não lembro agora”
Hulda
“Foram mais os cuidados com o bebe... ter cuidado com o umbigo dela, dá um banho só no inicio,
depois conforme ela fosse se adaptando, fosse dando mais banho que pediria o corpo dela, enfim
realizar o que a criança ta pedindo, o que o corpo dela queria pedir mais alto, das necessidades, dá
só o peito, mas nem todas...porque é muito difícil, foi uma das experiências que eu, talvez, pior do
que ter a criança, que foi dá o peito, aquele processo todo, que dói muito, nem todas as mães dão,
hoje eu sei porque não dão, por este motivo, mas passa, tudo passa, como passou, agora ta tudo ok!”
Vasti
“Já tinha escutado algumas como: alimentação, amamentação, cuidados com o bebe, cuidados com
os pontos, pois eu levei, vê o sangramento, se parou, se está normal” Raquel
O tema amamentação foi mais explanado pelas puérperas, partindo desde a estimulação da mama
até as orientações no aparecimento de possíveis intercorrências mamárias.
Porém, mesmo com toda orientação dada a essa questão, ainda há a incidência de intercorrências
mamárias, como fissuras e ingurgitamento mamário. Esses fatos podem ser conseqüentes de uma
má orientação no puerpério imediato (hospital), já que muitas dessas mulheres não receberam infor-
mações sobre os cuidados no puerpério ou permaneceram por tempo insuficiente nas maternidades,
sendo impossível uma satisfatória avaliação dos primeiros dias de aleitamento materno.
Orientação dietética foi destacada em alguns relatos, sabendo que a importância de uma alimentação
frugal e a ingestão de líquidos, como favorecedor da amamentação e da função intestinal. Deve-se
desencorajar a ingestão de alimentos condimentados e bebidas alcoólicas já que ambos podem inter-
ferir no processo de lactação.
As informações apresentadas pelas puérperas quanto ao uso de medicamentos no puerpério, co-

munga-se com as condutas do Ministério da Saúde, que orienta a suplementação de ferro até três
meses após o parto.
Raquel demonstra em seu depoimento a preocupação na loquiação e pontos da episiorrafia, estes

cuidados são fundamentais na prevenção de hemorragias e infecções no puerpério. Ressalta-se tam-
bém a importância do controle da loquiação; da higiene cuidadosa da região perineal e na episiorra-

fia, a realização de banhos de assento com água morna, como medidas de conforto e na prevenção
de infecções.
O planejamento familiar foi apresentado por Hulda, sendo este um dos principais assuntos a ser tra-
tado no puerpério, já que o retorno à fertilidade após o parto é impreciso e depende da prática do
aleitamento materno, como também é notório os riscos de uma gravidez precoce (1).
Quanto aos cuidados do RN, foram citados a realização do teste do pezinho, cuidados com o coto
umbilical e banhos do RN, além da principal temática já tratada no pós parto, a amamentação.
São expressivos os bons resultados em relação à prática de cuidados no puerpério, enfatizando tanto
à assistência à puérpera como ao recém-nascido. Sabe-se que é necessário o favorecimento do bi-
nômio mãe-filho, pois ambos vivenciam um momento de transição, onde tudo é novo. Daí a importân-
cia no repasse de tantas orientações pertinentes a este momento.
A Extensão Do Cuidado À Puérpera No Domicílio
A visita domiciliar à puérpera é preconizada pelo Ministério da Saúde, devendo ser realizada na pri-
meira semana após a alta do binômio mãe-filho, como responsabilidade da equipe saúde da família.
Vendo o domicílio como um importante cenário para a extensão do cuidado, já que a assistência hos-
pitalar não vem cumprindo este exercício, indagou-se as puérperas quanto a realização da visita do-
miciliar, onde todas as participantes referem ter sido visitada por algum profissional da equipe de
saúde da família.
Quadro 1: Profissional do psf responsável pela visita domiciliar, no município de missão velha-
ce, 2007
A equipe saúde da família é formada por: um médico, um enfermeiro, um odontólogo, um técnico de

enfermagem e cinco a seis agentes comunitários de saúde - ACS (12). Nesta pesquisa os responsá-
veis pela visita domiciliar foram: 3 (21,5%) realizados apenas pela enfermeira, 10 (71,5%) pela enfer-
meira e ACS e 01 (7%) pela enfermeira e técnica de enfermagem. Não há destaque nas visitas para o
profissional médico, inferindo-se que não há integração e multidisciplinaridade nestas equipes de
saúde da família, assim, como, pode-se considerar que atividades educacionais não são responsabi-
lidade única do enfermeiro.
Considerando que, educação em saúde é uma função independente na prática da enfermagem e a

principal responsabilidade da profissão de enfermagem, sendo um componente essencial do seu
cuidado, direcionando-se para a promoção, manutenção e restauração da saúde, prevenção da do-
ença, e assistência às pessoas para lidar com os efeitos residuais da doença (13).
Quadro 2: Período de realização da visita domiciliar, realizada pelo psf do municipio de missão
velha-ce, 2007
O intervalo da alta hospitalar e visita domiciliar, prevaleceu aquele realizado antes de uma semana
(64,5%), com uma semana,foram 02 (14,5%) visitas e com mais de uma semana, não ultrapassando
20 dias, foram 03 (21%).
Como a morbimortalidade materna e neonatal incidem na primeira semana após o parto, o profissio-
nal de saúde deve estar preparados para atuar na “Primeira Semana De Saúde Integral”, portanto,
vê-se que a atenção puerperal do referido município é condizente com as normas do Ministério da
Saúde.
Satisfação Das Puérperas Com O Cuidado Recebido
A necessidade de apoio no puerpério é algo pertinente, pois sendo esta fase marcada por dúvidas,
medo, insegurança e também o momento de assumir tamanha responsabilidade, ser mãe e puérpera
concomitantemente. Vendo por este ângulo, nota- se com expressividade a satisfação das participan-
tes em relação aos cuidados ofertados pelos profissionais de saúde envolvidos neste tipo de assis-
tência, já que estes contribuíram bastante o sucesso das puérperas.
“Ajudaram muito até porque, tem muita coisa que a gente não sabe, por ser mãe de primeira viajem, e
pela informação, aos poucos a gente vai aprendendo como lidar coma criança, com o bebe... porque
não adianta só cuidar do bebe e não se cuidar” Noemi
“Ajudando bastante, como é o primeiro filho, não tinha experiência nenhuma, então estão sendo su-
per importantes as informações que estão sendo repassadas, os cuidados foram todos importantes”
Raquel
“Ajudaram, porque esta foi minha primeira gravidez, eu não tinha muita informação sobre ela, como
era o resguardo, essas coisas, a amamentação, é vacina de criança, muita coisa que a gente ainda
não tem conhecimento, a gente fica sabendo pra levar ela e tudo, pra vacinar e pesar e retornar as
consultas lá” Ana
É unânime a satisfação das mulheres quanto ao apoio cedido pelos profissionais de saúde, visto que
50% da amostra é primípara, onde expressam: “sou mãe de primeira viajem”.
O pós parto, é retratado como um período de redescoberta, reconstrução do próprio eu e a auto-

estima, que emerge frente ao papel materno, pode ser desafiadora durante este período crítico de
tempo (9). Para tanto, deve ser instituído o planejamento do cuidado humano transicional, favorecen-
do a adaptação a esta nova vida.
O apoio oferecido pela equipe de saúde é essencial, uma vez que a puérpera precisa de alguém que
responda suas dúvidas e lhe transmita auto- confiança, indispensável ao desempenho materno. Mas,
não é responsabilidade apenas dos profissionais de saúde, tal empenho, se deve buscar ajuda e
auxílio de familiares, como também de grupos de apoio que favoreçam esta fase de adaptação.
Considerações Finais
O puerpério é marcado por experiências repletas de felicidade, deslumbramento com a maternidade,
pois na maioria da vezes, trata-se de uma realização pessoal.Embora existam acontecimentos ines-
perados marcando esta fase, como a inabilidade e transtornos emocionais.
Diante desta magnitude do puerpério e seus cuidados, este estudo centra-se na experiência de puér-
peras na transição ao papel materno e cuidados adquiridos no ciclo puerperal, englobando o proces-
so assistencial em todas as suas fases.
A pesquisa envolveu quatorze mulheres no puerpério tardio, foram realizadas entrevistas explorando
a temática. O cenário eleito foi o domicílio por favorecer a continuidade do cuidar, e facilitar a expres-
sividade natural e autêntica da sua experiência no puerpério.
Por meio dos resultados foi traçado o perfil sócio-demográfico e obstétrico das puérperas, e a partir
dos depoimentos, foram divididos nas seguintes categorias: sentimentos vivenciados no puerpério,
conhecimentos das mulheres acerca dos cuidados inerentes ao puerpério, a extensão do cuidado à
puérpera no domicílio, satisfação das puérperas com os cuidados recebidos.
Sendo o puerpério marcado por uma fase de transição ao papel materno, é notório que as mulheres
expressam que esta fase é vista como normal. Muitas apresentam-se nervosas e ansiosas em rela-
ção a responsabilidade que o novo papel impõe. Atribuições como a amamentação e cuidados com o
recém-nascido são demonstradas como desafiadoras.
A assistência puerperal desempenhada nos hospitais mostra-se limitada, pois grande parcela das
puérperas refere não ter recebido nenhum tipo de orientação quanto aos cuidados nesta fase. Ale-
gam que, seu período de internação foi muito pequeno, impossibilitando tal conduta. Mas, diante da-
quelas que receberam orientações, pode-se observar que os cuidados no puerpério estão resumidos
apenas na amamentação e cuidados com o RN, esquecendo da grande protagonista desta fase, a
puérpera.
Na assistência puerperal no domicilio, há um resultado de excelência, pois todas as mulheres recebe-

ram a visita domiciliar pela equipe do PSF. As visitas na sua maioria são realizadas pelo profissional
enfermeiro, e destaque deve ser feito, para o médico que não vem participando deste trabalho. Há
respeito das primeiras visitas, pode- se constatar que 64,5% destas são feitas antes de a mulher
completar uma semana de puerpério.
Quanto aos cuidados do puerpério explanados nas visitas domiciliares, apresenta-se com uma maior
amplitude, comparando com a assistência hospitalar. Dentre as orientações referidas, pode-se citar:
amamentação, intercorrências mamárias, vacinação do RN, uso de medicações, cuidados no coto
umbilical, banhos do RN, teste do pezinho, alimentação materna, planejamento familiar, acompanha-
mento do sangramento transvaginal, medidas de prevenção da infecção puerperal. Há uma melhora
considerável de orientações repassadas na visita domiciliar, quando comparados com assistência
hospitalar. Mas, ainda espera-se uma melhor atuação, abrangendo toda equipe do PSF e com uma
maior explanação na temática, puerpério.
A forma como as puérperas demonstram a importância do apoio ofertado pelos profissionais de saú-
de é bem retratada através de elogios, pois grande parte das puérperas, vivenciam esta fase como
calouras, e vêem também a importância de serem cuidadas, já que necessitam de bem-estar para
manter a qualidade da assistência própria e do recém-nascido.
Diante desse contexto, vê-se que a assistência puerperal vem sendo negligenciada em alguns pon-
tos, uma vez que observa-se que não há a prática da educação em saúde no ambiente hospitalar
como conseqüência do pequeno período de permanência no pós-parto. Fato surpreendente é a au-
sência do profissional médico nos cuidados domiciliares. A explanação de cuidados no puerpério é
apresentada de maneira tímida, pois há um maior enfoque em cuidados com o recém-nascido, es-
quecendo muitas vezes da protagonista da situação, a puérpera, que está exposta tanto a transfor-
mações físicas como psicossociais, além de assumir uma nova realidade, envolta de responsabilida-
des, ser mãe.
Portanto, vê-se a necessidade de refletir sobre as práticas assistenciais no puerpério, assim como,
instigar os profissionais de saúde, para que vivenciem a prática educativa como forma transformadora
de vida.
Princípios Gerais E Diretrizes Para A Atenção Obstétrica E Neonatal
A atenção obstétrica e neonatal deve ter como características essenciais a qualidade e a humaniza-
ção. É dever dos serviços e profissionais de saúde acolher com dignidade a mulher e o recém-
nascido, enfocando-os como sujeitos de direitos. Considerar o outro como sujeito e não como objeto
passivo da nossa atenção é a base que sustenta o processo de humanização.
Entende-se por humanização: a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produ-
ção de saúde – usuários(as), trabalhadores(as) e gestores(as); fomento da autonomia e protagonismo
desses sujeitos; a co-responsabilidade entre eles; o estabelecimento de vínculos solidários e de parti-
cipação coletiva no processo de gestão; identificação das necessidades sociais de saúde; mudança
nos modelos de atenção e gestão; compromisso com a ambiência, melhoria das condições de traba-
lho e de atendimento.
A atenção com qualidade e humanizada depende da provisão dos recursos necessários, da organi-
zação de rotinas com procedimentos comprovadamente benéficos, evitando-se intervenções desne-
cessárias, e do estabelecimento de relações baseadas em princípios éticos, garantindo-se privacida-
de e autonomia e compartilhando-se com a mulher e sua família as decisões sobre as condutas a
serem adotadas.
Estados e municípios necessitam dispor de uma rede de serviços organizada para a atenção obstétri-
ca e neonatal, com mecanismos estabelecidos de referência e contra- referência, considerando os
seguintes critérios:
• Vinculação de unidades que prestam atenção pré-natal às maternidades/ hospitais, conforme defini-
ção do gestor local;
• Garantia dos recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal, as-
sistência ao parto e ao recém-nascido e atenção puerperal, com estabelecimento de critérios mínimos
para o funcionamento das maternidades e unidades de saúde;
• Captação precoce de gestantes na comunidade;
• Garantia de atendimento a todas as gestantes que procurem os serviços de saúde;
• Garantia da realização dos exames complementares necessários;
• Garantia de atendimento a todas as parturientes e recém-nascidos que procurem os serviços de

saúde e garantia de internamento, sempre que necessário;
• Garantia de acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no pós-parto;
• Incentivo ao parto normal e à redução da cesárea desnecessária;
• Vinculação à Central de Regulação Obstétrica e Neonatal, de modo a garantir a internação da partu-

riente e do recém-nascido nos casos de demanda excedente;
• Transferência da gestante e/ou do neonato em transporte adequado, mediante vaga assegurada em

outra unidade, quando necessário (SAMU);
• Garantia de atendimento das intercorrências obstétricas e neonatais;
• Atenção à mulher no puerpério e ao recém-nascido.
A Atenção Pré-Natal E Puerperal
O principal objetivo da atenção pré-natal e puerperal é acolher a mulher desde o início da gravidez,
assegurando, no fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar
materno e neonatal.
Uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada se dá por meio da incorporação de con-
dutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias; do fácil acesso a serviços de saúde de quali-
dade, com ações que integrem todos os níveis da atenção: promoção, prevenção e assistência à
saúde da gestante e do recém-nascido, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento
hospitalar para alto risco.
Estados e municípios, por meio das unidades integrantes de seu sistema de saúde, devem garantir
atenção pré-natal e puerperal realizada em conformidade com os parâmetros estabelecidos a seguir:
1. Captação precoce das gestantes com realização da primeira consulta de pré- natal até 120 dias da
gestação;
2. Realização de, no mínimo, seis consultas de pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro
trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação;
3. Desenvolvimento das seguintes atividades ou procedimentos durante a atenção pré-natal:
3.1 Escuta ativa da mulher e de seus(suas) acompanhantes, esclarecendo dúvidas e informando so-
bre o que vai ser feito durante a consulta e as condutas a serem adotadas;
3.2 Atividades educativas a serem realizadas em grupo ou individualmente, com linguagem clara e
compreensível, proporcionando respostas às indagações da mulher ou da família e as informações
necessárias;
3.3 Estímulo ao parto normal e resgate do parto como ato fisiológico;
3.4 Anamnese e exame clínico-obstétrico da gestante;
3.5 Exames laboratoriais:
• ABO-Rh, hemoglobina/hematócrito, na primeira consulta;
• Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª semana de gestação;
• VDRL, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª semana de gestação;
• Urina tipo 1, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª semana de gestação;
• Testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª semana de gesta-
ção, sempre que possível;
• Sorologia para hepatite B (HBsAg), com um exame, de preferência, próximo à 30ª semana de ges-
tação, se disponível;
• Sorologia para toxoplasmose na primeira consulta, se disponível;
Imunização antitetânica: aplicação de vacina dupla tipo adulto até a dose imunizante (segunda) do
esquema recomendado ou dose de reforço em gestantes com esquema vacinal completo há mais de
5 anos;
Avaliação do estado nutricional da gestante e monitoramento por meio do SISVAN;
Prevenção e tratamento dos distúrbios nutricionais;
Prevenção ou diagnóstico precoce do câncer de colo uterino e de mama;
Tratamento das intercorrências da gestação;
Classificação de risco gestacional e detecção de problemas, a serem realizadas na primeira consulta

e nas subseqüentes;
Atendimento às gestantes com problemas ou comorbidades, garantindo vínculo e acesso à unidade

de referência para atendimento ambulatorial e/ou hospitalar especializado;
Registro em prontuário e cartão da gestante, inclusive registro de intercorrências/urgências que re-

queiram avaliação hospitalar em situações que não necessitem de internação.
Atenção à mulher e ao recém-nascido na primeira semana após o parto, com realização das ações da
“Primeira Semana de Saúde Integral” e da consulta puerperal, até o 42º dia pós-parto.
Monitoramento Da Atenção Pré-Natal E Puerperal
Para que seja possível o monitoramento da atenção pré-natal e puerperal, de forma organizada e
estruturada, foi disponibilizado pelo DATASUS um sistema informatizado, SISPRENATAL – Sistema
de Informação sobre o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento – de uso obrigatório
nas unidades de saúde e que possibilita a avaliação da atenção a partir do acompanhamento de cada
gestante.
A avaliação da atenção pré-natal e puerperal prevê a utilização de indicadores de processo, de resul-

tado e de impacto. O profissional de saúde, provedor da atenção pré-natal e puerperal, deverá moni-
torar continuamente a atenção prestada por meio dos indicadores do processo. A interpretação dos
indicadores de processo do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) é impor-
tante instrumento para organização da assistência.
O SISPRENATAL disponibiliza todos os indicadores de processo, por localidade e período.
Indicadores De Processo
• Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a primeira consulta até o

quarto mês, em relação à população-alvo (número de gestantes existente ou estimado pelo número
de nascidos vivos do município);
• Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas de pré-natal;
• Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas de pré-natal e a consul-
ta de puerpério;
• Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas de pré-natal e todos os
exames básicos;
• Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas de pré-natal, a consulta
de puerpério e todos os exames básicos;
• Percentual de gestantes inscritas que receberam imunização antitetânica (no mínimo duas doses
durante o pré-natal ou dose de reforço em mulheres já imunizadas, ou nenhuma dose nas mulheres
com imunização completa);
• Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas de pré-natal, a consulta
de puerpério e todos os exames básicos, o teste anti-HIV e a imunização antitetânica.
Outros indicadores devem ser acompanhados para análise mais ampla do conjunto da atenção obsté-
trica.
Indicadores De Resultado
• Proporção de recém-nascidos vivos com baixo peso em relação ao total de recém-nascidos vivos do
município;
• Proporção de recém-nascidos vivos prematuros em relação ao total de recém- nascidos vivos do

município.
Indicadores De Impacto
• Coeficiente de incidência de sífilis congênita no município, comparado com o do ano anterior (reco-
menda-se < 1/1000 NV);
• Coeficiente de incidência de tétano neonatal no município, comparado com o do ano anterior;
• Razão de mortalidade materna no município, comparada com a do ano anterior;
• Coeficiente de mortalidade neonatal precoce no município, comparado com o do ano anterior;
• Coeficiente de mortalidade neonatal tardia no município, comparado com o do ano anterior;
• Coeficiente de mortalidade neonatal total no município, comparado com o do ano anterior.
Recomendações Da Organização Mundial De Saúde (OMS)
Recentemente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou recomendações essenciais para a

atenção pré-natal, perinatal e puerperal. Tais recomendações basearam-se em revisão sistemática de
estudos controlados e da aplicação dos conceitos da Medicina Baseada em Evidências. Os dez prin-
cípios fundamentais da atenção perinatal, assinalados pela OMS, indicam que o cuidado na gestação
e no parto normais deve:
1. Não ser medicalizado, o que significa que o cuidado fundamental deve ser previsto, utilizando
conjunto mínimo de intervenções que sejam realmente necessárias;
2. Ser baseado no uso de tecnologia apropriada, o que se define como conjunto de ações que inclui
métodos, procedimentos, tecnologia, equipamento e outras ferramentas, todas aplicadas para resol-
ver um problema específico. Esse princípio é direcionado a reduzir o uso excessivo de tecnologia, ou
a aplicação de tecnologia sofisticada, ou complexa, quando procedimentos mais simples podem ser
suficientes, ou ainda ser superiores;
3. Ser baseado em evidências, o que significa ser embasado pela melhor evidência científica dispo-
nível, e por estudos controlados aleatorizados, quando seja possível, e apropriado;
4. Ser regionalizado e baseado em sistema eficiente de referência de centros de cuidado primário

para centros de cuidado secundário e terciário;
5. Ser multidisciplinar e multiprofissional, com a participação de médicos(as), enfermeiras(os), técni-

cos(as) de enfermagem, agentes comunitários de saúde, educadores, parteiras tradicionais e cientis-
tas sociais;
6. Ser integral e levar em conta necessidades intelectuais, emocionais, sociais e culturais das mulhe-
res, seus filhos e famílias, e não somente um cuidado biológico;
7. Estar centrado nas famílias e ser dirigido para as necessidades não só da mulher e seu filho, mas
do casal;
8. Ser apropriado, tendo em conta as diferentes pautas culturais para permitir lograr seus objetivos;
9. Compartilhar a tomada de decisão com as mulheres;
10. Respeitar a privacidade, a dignidade e a confidencialidade das mulheres.
Esses princípios asseguram fortemente a proteção, a promoção e o suporte necessário para se atin-
gir um cuidado perinatal efetivo. Eles estão sendo incorporados nos materiais técnicos, bem como
nas ferramentas de monitorização e avaliação da OMS.
Acolhimento
O acolhimento, aspecto essencial da política de humanização, implica recepção da mulher, desde sua
chegada na unidade de saúde, responsabilizando-se por ela, ouvindo suas queixas, permitindo que
ela expresse suas preocupações, angústias, garantindo atenção resolutiva e articulação com os ou-
tros serviços de saúde para a continuidade da assistência, quando necessário.
Cabe à equipe de saúde, ao entrar em contato com uma mulher gestante, na unidade de saúde ou na
comunidade, buscar compreender os múltiplos significados da gestação para aquela mulher e sua
família, notadamente se ela for adolescente.
O contexto de cada gestação é determinante para o seu desenvolvimento, bem como para a relação
que a mulher e a família estabelecerão com a criança, desde as primeiras horas após o nascimento.
Interfere, também, no processo de amamentação e nos cuidados com a criança e com a mulher. Um
contexto favorável fortalece os vínculos familiares, condição básica para o desenvolvimento saudável
do ser humano.
É cada vez mais freqüente a participação do pai no pré-natal, devendo sua presença ser estimulada
durante as atividades de consulta e de grupo, para o preparo do casal para o parto. A gestação, o
parto, o nascimento e o puerpério são eventos carregados de sentimentos profundos, momentos de
crises construtivas, com forte potencial positivo para estimular a formação de vínculos e provocar
transformações pessoais.
É importante acolher o(a) acompanhante de escolha da mulher, não oferecendo obstáculos à sua
participação no pré-natal, no trabalho de parto, parto e pós-parto. O benefício da presença do(a)
acompanhante já foi comprovado. Vários estudos científicos, nacionais e internacionais, evidenciaram
que as gestantes que tiveram a presença de acompanhantes se sentiram mais seguras e confiantes
durante o parto. Foram reduzidos o uso de medicações para alívio da dor, a duração do trabalho de
parto e o número de cesáreas. Além disso, alguns estudos sugerem a possibilidade de outros efeitos,
como a redução dos casos de depressão pós-parto.
A história que cada mulher grávida traz deve ser acolhida integralmente, a partir do seu relato e do
seu parceiro. São também parte dessa história fatos, emoções ou sentimentos percebidos pelos
membros da equipe envolvida no pré-natal.
Contando suas histórias, as grávidas esperam partilhar experiências e obter ajuda. Assim, a assistên-
cia pré-natal torna-se um momento privilegiado para discutir e esclarecer questões que são únicas
para cada mulher e seu parceiro, aparecendo de forma individualizada, até mesmo para quem já teve
outros filhos. Temas tabus, como a sexualidade, poderão suscitar dúvidas ou necessidade de escla-
recimentos.
O diálogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepção de quem acompanha o pré-natal são

condições básicas para que o saber em saúde seja colocado à disposição da mulher e da sua família
– atores principais da gestação e do parto.
Uma escuta aberta, sem julgamento nem preconceitos, que permita à mulher falar de sua intimidade
com segurança, fortalece a gestante no seu caminho até o parto e ajuda a construir o conhecimento
sobre si mesma, contribuindo para um parto e nascimento tranqüilos e saudáveis.
Escutar uma gestante é algo mobilizador. A presença da grávida remete à condição de poder ou não
gerar um filho, seja para um homem, seja para uma mulher. Suscita solidariedade, apreensão. Escu-
tar é um ato de autoconhecimento e reflexão contínua sobre as próprias fantasias, medos, emoções,
amores e desamores. Escutar é desprendimento de si. Na escuta, o sujeito dispõe-se a conhecer
aquilo que talvez esteja muito distante de sua experiência de vida e, por isso, exige grande esforço
para compreender e ser capaz de oferecer ajuda, ou melhor, trocar experiências.
Na prática cotidiana dos serviços de saúde, o acolhimento se expressa na relação estabelecida entre
os profissionais de saúde e os(as) usuários(as), em atitudes como: os profissionais se apresentando,
chamando os(as) usuários(as) pelo nome, informando sobre condutas e procedimentos a serem reali-
zados, escutando e valorizando o que é dito pelas pessoas, garantindo a privacidade e a confidencia-
lidade, incentivando a presença do(a) acompanhante, entre outras atitudes.
O acolhimento, portanto, é uma ação que pressupõe a mudança da relação profissional/usuário(a). O

acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética e solidária. Desse modo, ele não
se constitui como uma etapa do processo, mas como ação que deve ocorrer em todos os locais e
momentos da atenção à saúd
Avaliação Pré-Concepcional
Entende-se por avaliação pré-concepcional a consulta que o casal faz antes de uma gravidez, objeti-
vando identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal de uma futura
gestação. Constitui, assim, instrumento importante na melhoria dos índices de morbidade e mortali-
dade materna e infantil.
Ainda não podemos esperar, por parte das mulheres, expressiva porcentagem de procura espontâ-
nea para essa atividade. Mas, enquanto profissionais de saúde, podemos motivá-las para essa avali-
ação em momentos distintos de educação em saúde, em consultas médicas, ou de enfermagem, não
esquecendo de motivar especialmente as adolescentes.
Sabe-se que pelo menos metade das gestações não são inicialmente planejadas, embora possam
ser desejadas. Entretanto, em muitas ocasiões, o não planejamento deve-se à falta de orientação ou
de oportunidade para a aquisição de um método anticoncepcional, e isso ocorre comumente com as
adolescentes. Faz-se necessário, portanto, a implementação da atenção em planejamento familiar,
num contexto de escolha livre e informada, com incentivo à dupla proteção (prevenção da gravidez e
do HIV e outras DST), nas consultas médicas e de enfermagem, nas visitas domiciliares, durante as
consultas de puericultura, puerpério e nas atividades de vacinação.
A regulamentação do planejamento familiar no Brasil, por meio da Lei n.º 9.263/96, foi conquista im-
portante para mulheres e homens no que diz respeito à afirmação dos direitos reprodutivos. Conforme
consta na referida Lei, o planejamento familiar é entendido ... como o conjunto de ações de regulação
da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação, ou aumento da prole pela mu-
lher, pelo homem, ou pelo casal (art. 2º).
A atenção em planejamento familiar contribui para a redução da morbimortalidade materna e infantil,

pois:
• Diminui o número de gestações não desejadas e de abortamentos provocados;
• Diminui o número de cesáreas realizadas para fazer a ligadura tubária;
• Diminui o número de ligaduras tubárias por falta de opção e de acesso a outros métodos anticon-
cepcionais;
• Aumenta o intervalo entre as gestações, contribuindo para diminuir a freqüência de bebês de baixo
peso e para que os bebês sejam adequadamente amamentados;
• Possibilita a prevenção e/ou postergação de gravidez em mulheres adolescentes ou com patologias

crônicas, tais como diabetes, cardiopatias, hipertensão, portadoras do HIV, entre outras.
As atividades a serem desenvolvidas na avaliação pré-concepcional devem incluir anamnese e exa-

me físico, com exame ginecológico completo, além de alguns exames laboratoriais. É recomendada a
realização do Exame Clínico das Mamas (ECM) em qualquer idade e do exame preventivo do câncer
do colo do útero uma vez ao ano e, após dois exames normais, a cada três anos, principalmente na
faixa etária de risco (25 a 59 anos).
Podem ser instituídas ações específicas quanto aos hábitos e estilo de vida:
• Orientação nutricional visando à promoção do estado nutricional adequado, tanto da mãe como do
recém-nascido, além da adoção de práticas alimentares saudáveis;
• Orientações sobre os riscos do tabagismo e do uso rotineiro de bebidas alcoólicas e outras drogas;
• Orientações quanto ao uso de medicamentos e, se necessário mantê-los, realizar substituição para

drogas com menores efeitos sobre o feto;
• Avaliação das condições de trabalho, com orientação sobre os riscos nos casos de exposição a
tóxicos ambientais;
• Administração preventiva de ácido fólico no período pré-gestacional, para a prevenção de defeitos

congênitos do tubo neural, especialmente nas mulheres com antecedentes desse tipo de malforma-
ções (5 mg, VO/dia, durante 60 a 90 dias antes da concepção);
• Orientação para registro sistemático das datas das menstruações e estímulo para que o intervalo
entre as gestações seja de, no mínimo, 2 anos.
Em relação à prevenção e às ações a serem tomadas quanto às infecções, são consideradas efica-
zes as investigações para:
• Rubéola e hepatite B: nos casos negativos, providenciar a imunização prévia à gestação;
• Toxoplasmose;
• HIV/Aids: oferecer a realização do teste anti-HIV, com aconselhamento pré e pós-teste. Em caso de
teste negativo, orientar para os cuidados preventivos e, em casos positivos, prestar esclarecimentos
sobre os tratamentos disponíveis e outras orientações para o controle da infecção materna e para
redução da transmissão vertical do HIV;
• Sífilis: nos casos positivos, tratar a mulher e seu(s) parceiro(s) para evitar a evolução da doença e a
sífilis congênita e orientar sobre os cuidados preventivos;
• Para as outras DST, nos casos positivos, instituir diagnóstico e tratamento no momento da consulta
(abordagem sindrômica) e orientar para sua prevenção.
É importante, também, a avaliação pré-concepcional do parceiro, incluindo a testagem para sífilis e

HIV/Aids.
A avaliação pré-concepcional tem-se mostrado altamente eficaz quando existem doenças crônicas,
tais como:
• Diabetes mellitus: o controle estrito da glicemia prévio à gestação e durante esta, tanto no diabetes
pré-gravídico como no gestacional, bem como a substituição do hipoglicemiante oral por insulina,
associado ao acompanhamento nutricional e dietético, têm reduzido significativamente o risco de
macrossomia e malformação fetal, de abortamentos e mortes perinatais. Um controle mais adequado
do diabetes durante a gestação, comprovadamente, leva a melhores resultados maternos e perina-
tais;
• Hipertensão arterial crônica: a adequação de drogas, o acompanhamento nutricional e dietético e a

avaliação do comprometimento cardíaco e renal são medidas importantes para se estabelecer prog-
nóstico em gestação futura;
• Epilepsia: a orientação, conjunta com neurologista, para o uso de monoterapia e de droga com
menor potencial teratogênico, por exemplo, a carbamazepina, tem mostrado melhores resultados
perinatais. A orientação para o uso de ácido fólico prévio à concepção também tem-se correlacionado
à redução no risco de malformação fetal, porque, nesse grupo de mulheres, a terapia medicamentosa
aumenta o consumo de folato;
• Infecções pelo HIV: o controle pré-concepcional no casal portador do HIV pressupõe a recuperação
dos níveis de linfócitos T-CD4+ (parâmetro de avaliação de imunidade) e a redução da carga viral de
HIV circulante para níveis indetectáveis. Esses cuidados, acrescidos das técnicas de assistência pre-
conizadas para a concepção em casais HIV+ (soroconcordantes ou sorodiscordantes) e das ações
para a prevenção vertical durante toda a gravidez, no parto e no pós-parto, incluindo o uso de anti-
retrovirais na gestação, uso de AZT no parto e para o recém-nascido exposto e a inibição da lactação,
permitem circunstâncias de risco reduzido para a mulher e para a criança;
• Além de outras situações, como anemias, carcinomas de colo uterino e de mama.
Alguns dos pontos discutidos aqui também aplicam-se ao puerpério imediato, para aquelas mulheres
que não tiveram oportunidade de realizar o controle pré- gestacional, o que é muito comum na ado-
lescência. Esses conhecimentos lhes serão úteis em gestações futuras, embora sempre deva ser
estimulada a realização de consulta com a equipe de saúde antes de uma próxima gravidez
Diagnóstico Da Gravidez
O diagnóstico de gravidez baseia-se na história, no exame físico e nos testes laboratoriais. Se ocorrer
amenorréia ou atraso menstrual, deve-se, antes de tudo, suspeitar da possibilidade de uma gestação.
Na prática, para as mulheres que procuram os serviços com atraso menstrual que não ultrapassa 16
semanas, a confirmação do diagnóstico da gravidez pode ser feita pelo profissional de saúde da uni-
dade básica, por meio de um teste imunológico para gravidez (TIG), de acordo com os procedimentos
especificados no fluxograma a seguir. O teste laboratorial é, inicialmente, recomendado para que o
diagnóstico não demande o agendamento de consulta, o que poderia postergar a confirmação da
gestação. Para as mulheres com atraso menstrual maior que 16 semanas ou que já saibam estar
grávidas, o teste laboratorial é dispensável. A consulta deve ser realizada imediatamente para não se
perder a oportunidade da captação precoce.
Se o TIG for negativo, deve ser agendada consulta para o planejamento familiar, principalmente para
a paciente adolescente.
Fluxograma Para Diagnóstico Da Gravidez
Após a confirmação da gravidez em consulta médica ou de enfermagem, dá-se início ao acompa-

nhamento da gestante, com seu cadastramento no SISPRENATAL. Os procedimentos e as condutas
que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pré-natal. As
condutas e os achados diagnósticos sempre devem ser anotados na ficha perinatal e no cartão da
gestante.
Nesse momento, a gestante deverá receber as orientações necessárias referentes ao acompanha-

mento pré-natal – seqüência de consultas, visitas domiciliares e reuniões educativas. Deverão ser
fornecidos:
• O cartão da gestante, com a identificação preenchida, o número do SISPRENATAL, o hospital de

referência para o parto e as orientações sobre este;
• O calendário de vacinas e suas orientações;
• A solicitação dos exames de rotina;
• As orientações sobre a participação nas atividades educativas – reuniões e visitas domiciliares.
É importante enfatizar que uma informação essencial que deve constar explicitamente no cartão da
gestante é o nome do hospital de referência para o parto ou intercorrências durante a gestação. Se,
no decorrer da gestação, surgir alguma situação que caracterize risco gestacional, com mudança do
hospital ou maternidade de referência, isso também deve estar escrito no cartão. Essa informação é
considerada fundamental para que a mulher e seu companheiro ou familiares possam reivindicar o
direito de atendimento nessa unidade de saúde.
Fatores De Risco Reprodutivo
Para implementar as atividades do controle pré-natal, é necessário identificar os riscos aos quais
cada gestante está exposta. Isso permitirá a orientação e os encaminhamentos adequados em cada
momento da gravidez. É indispensável que essa avaliação do risco seja permanente, ou seja, acon-
teça em toda consulta.
A avaliação de risco não é tarefa fácil. O conceito de risco está associado ao de probabilidades, e o
encadeamento entre um fator de risco e um dano nem sempre está explicitado. Os primeiros sistemas
de avaliação de risco foram elaborados com base na observação e experiência dos seus autores e só
recentemente têm sido submetidos a análises, persistindo, ainda, dúvidas sobre sua efetividade como
discriminadores.
Os sistemas que utilizam pontos ou notas sofrem, ainda, pela falta de exatidão do valor atribuído a
cada fator e a associação entre eles, assim como a constatação de grandes variações de acordo com
sua aplicação a indivíduos ou populações. Assim, a realidade epidemiológica local deverá ser levada
em consideração para dar maior ou menor relevância aos fatores mencionados no quadro sobre fato-
res de risco para a gravidez atual.
Da mesma forma, a caracterização de uma situação de risco não implica necessariamente referência
da gestante para acompanhamento em pré-natal de alto risco. As situações que envolvem fatores
clínicos mais relevantes (risco real) e/ou fatores preveníveis que demandem intervenções mais com-
plexas devem ser necessariamente referenciadas, podendo, contudo, retornar ao nível primário,
quando se considerar a situação resolvida e/ou a intervenção já realizada. De qualquer maneira, a
unidade básica de saúde deve continuar responsável pelo seguimento da gestante encaminhada a
um nível de maior complexidade no sistema. Na classificação a seguir, são apresentadas as situa-
ções em que deve ser considerado o encaminhamento ao pré-natal de alto risco ou avaliação com
especialista.
Fatores De Risco Para A Gravidez Atual
Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis:
• Idade menor que 15 e maior que 35 anos;
• Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a
agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;
• Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adoles-

cente;
• Situação conjugal insegura;
• Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular);
• Condições ambientais desfavoráveis;
• Altura menor que 1,45 m;
• Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg;
• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.
História Reprodutiva Anterior:
• Morte perinatal explicada ou inexplicada;
• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado;
• Abortamento habitual;
• Esterilidade/infertilidade;
• Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
• Nuliparidade e multiparidade;
• Síndromes hemorrágicas;
• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;
• Cirurgia uterina anterior;
• Macrossomia fetal.
Intercorrências Clínicas Crônicas:
• Cardiopatias;
• Pneumopatias;
• Nefropatias;
• Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus);
• Hemopatias;
• Hipertensão arterial moderada ou grave e/ou fazendo uso de anti- hipertensivo;
• Epilepsia;
• Infecção urinária;
• Portadoras de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis e outras
DST);
• Doenças auto-imunes (lupus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);
• Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras).
Doença Obstétrica Na Gravidez Atual:
• Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico;
• Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
• Ganho ponderal inadequado;
• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;
• Amniorrexe prematura;
• Hemorragias da gestação;
• Isoimunização;
• Óbito fetal.
Identificando-se um ou mais desses fatores, a gestante deverá ser tratada na unidade básica de saú-
de (UBS), conforme orientam os protocolos do Ministério da Saúde. Os casos não previstos para
tratamento na UBS deverão ser encaminhados para a atenção especializada que, após avaliação,
deverá devolver a gestante para a atenção básica com as recomendações para o seguimento da
gravidez ou deverá manter o acompanhamento pré-natal nos serviços de referência para gestação de
alto risco. Nesse caso, a equipe da atenção básica deverá manter o acompanhamento da gestante,
observando a realização das orientações prescritas pelo serviço de referência.
Atenção Pré-Natal
Consultas
Na primeira consulta de pré-natal, deve ser realizada anamnese, abordando aspectos epidemiológi-
cos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos e a situação da gravidez
atual.
O exame físico deverá ser completo, constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen,
membros e inspeção de pele e mucosas, seguido por exame ginecológico e obstétrico. Nas consultas
seguintes, a anamnese deverá ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal. Inici-
almente, deverão ser ouvidas dúvidas e ansiedades da mulher, além de perguntas sobre alimenta-
ção, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal e interrogatório sobre a presença de corrimentos
ou outras perdas vaginais.
As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade quanto no cartão da gestante.
Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obstétrico e perinatal. Para auxiliar nesse objetivo, deve-
se observar a discriminação dos fatores de risco no cartão de pré-natal, identificados pela cor amare-
la. A presença dessas anotações deverá ser interpretada pelo profissional de saúde como sinal de
alerta.
Roteiro Da Primeira Consulta
I. História clínica (observar cartão da gestante)
• Identificação:
– nome;
– número do SISPRENATAL;
– idade;
– cor;
– naturalidade;
– procedência;
– endereço atual;
– unidade de referência.
• Dados socioeconômicos;
• Grau de instrução;
• Profissão/ocupação;
• Estado civil/união;
• Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico);
• Renda familiar;
• Pessoas da família com renda;
• Condições de moradia (tipo, nº de cômodos);
• Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);
• Distância da residência até a unidade de saúde;
• Antecedentes familiares:
– hipertensão arterial;
– diabetes mellitus;
– doenças congênitas;
– gemelaridade;
– câncer de mama e/ou do colo uterino;
– hanseníase;
– tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco);
– doença de Chagas;
– parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.
• Antecedentes pessoais:
– hipertensão arterial crônica;
– cardiopatias, inclusive doença de Chagas;
– diabetes mellitus;
– doenças renais crônicas;
– anemias e deficiências de nutrientes específicos;
– desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade);
– epilepsia;
– doenças da tireóide e outras endocrinopatias;
– malária;
– viroses (rubéola, hepatite);
– alergias;
– hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas;
– portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?);
– infecção do trato urinário;
– doenças neurológicas e psiquiátricas;
– cirurgia (tipo e data);
– transfusões de sangue.
• Antecedentes ginecológicos:
– ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);
– uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);
– infertilidade e esterilidade (tratamento);
doenças sexualmente
– doença inflamatória pélvica;
– cirurgias ginecológicas (idade e motivo);
– mamas (alteração e tratamento);
– última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e resultado).
• Sexualidade:
– início da atividade sexual (idade da primeira relação);
– dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
– prática sexual nessa gestação ou em gestações anteriores;
– número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa;
– uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).
• Antecedentes obstétricos:
– número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme);
– número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – indica-

ções);
– número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infec-
ções, curetagem pós-abortamento);
– número de filhos vivos;
– idade na primeira gestação;
– intervalo entre as gestações (em meses);
– isoimunização Rh;
– número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou

mais de 42 semanas de gestação);
– número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g;
– mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos);
– mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);
– Natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu);
– Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex-sangüíneo- transfusões;
– intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar);
– complicações nos puerpérios (descrever);
– história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).
• Gestação atual:
– Data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida);
– Peso prévio e altura;
– Sinais e sintomas na gestação em curso;
– Hábitos alimentares;
– Medicamentos usados na gestação;
Internação Durante essa gestação;
– Hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;
– Ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente
nocivos, estresse);
– Aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for ado-
lescente;
– Identificar gestantes com fraca rede de suporte social.
II. Exame físico
• Geral:
– Determinação do peso e da altura;
– Medida da pressão arterial (técnica no item 8.3);
– Inspeção da pele e das mucosas;
– Palpação da tireóide e de todo o pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de nódulos ou outras
anormalidades);
– Ausculta cardiopulmonar;
– Exame do abdômen;
– Exame dos membros inferiores;
– Pesquisa de edema (face, tronco, membros).
• Específico (gineco-obstétrico):
– Exame clínico das mamas (ECM). Durante a gestação e amamentação, também podem ser identifi-
cadas alterações, que devem seguir conduta específica, segundo as recomendações do INCA. Reali-
zar orientações para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente se
for adolescente. Nos casos em que a amamentação estiver contra-indicada – portadoras de
HIV/HTLV –, orientar a mulher quanto à inibição da lactação (mecânica e/ou química) e para a aquisi-
ção de fórmula infantil;
– Palpação obstétrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificação da situação e apresentação

fetal;
– Medida da altura uterina;
– Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (com sonar, após 12 semanas, e com estetoscópio de
Pinard, após 20 semanas);
– Inspeção dos genitais externos;
– Exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade, orientados pela história e queixas
da paciente, e quando for realizada coleta de material para exame colpocitológico;
– O exame físico das adolescentes deverá seguir as orientações do Manual de Organização de Servi-
ços para a Saúde dos Adolescentes.
III. Exames complementares
Na primeira consulta, solicitar:
– Dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);
– Grupo sangüíneo e fator Rh;
– Sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à 30ª semana;
– Glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana;
– Exame sumário de urina (Tipo I): repetir próximo à 30ª semana;
– Sorologia anti-HIV, com consentimento da mulher após o “aconselhamento pré-teste”. Repetir pró-
ximo à 30ª semana, sempre que possível;
– Sorologia para hepatite B (HBsAg), de preferência próximo à 30ª semana de gestação, onde houver
disponibilidade para realização;
– Sorologia para toxoplasmose, onde houver disponibilidade.
Outros exames podem ser acrescidos a essa rotina mínima:
– Protoparasitológico: solicitado na primeira consulta;
– Colpocitologia oncótica: muitas mulheres freqüentam os serviços de saúde apenas para o pré-natal.
Assim, é imprescindível que, nessa oportunidade, seja realizado esse exame, que pode ser feito em
qualquer trimestre, embora sem a coleta endocervical, seguindo as recomendações vigentes;
– Bacterioscopia da secreção vaginal: em torno da 30ª semana de gestação, particularmente nas

mulheres com antecedente de prematuridade;
– Sorologia para rubéola: quando houver sintomas sugestivos;
– Urocultura para o diagnóstico de bacteriúria assintomática;
– Eletroforese de hemoglobina: quando houver suspeita clínica de anemia falciforme;
– Ultra-sonografia obstétrica: onde houver disponibilidade.
A ultra-sonografia de rotina durante a gestação, embora seja procedimento bastante corriqueiro, per-
manece controversa. Não existe comprovação científica de que, rotineiramente realizada, tenha qual-
quer efetividade sobre a redução da morbidade e da mortalidade perinatal ou materna. As evidências
científicas atuais relacionam sua realização no início da gravidez com uma melhor determinação da
idade gestacional, detecção precoce de gestações múltiplas e malformações fetais clinicamente não
suspeitas. Vale lembrar que, no Brasil, a interrupção precoce da gravidez por malformações fetais
incompatíveis com a vida, ainda não é legalmente permitida. Os possíveis benefícios sobre outros
resultados permanecem ainda incertos. A não realização de ultra-sonografia durante a gestação não
constitui omissão, nem diminui a qualidade do pré-natal.
Outra situação completamente distinta é a indicação do exame ultra-sonográfico mais tardiamente na

gestação, por alguma indicação específica orientada por suspeita clínica, notadamente como com-
plemento da avaliação da vitalidade fetal ou outras características gestacionais ou do feto. Está com-
provado que, em gestações de alto risco, a ultra-sonografia com dopplervelocimetria possibilita a
indicação de intervenções que resultam na redução da morbimortalidade perinatal.
Investigação de HIV/AIDS
O diagnóstico da infecção pelo HIV, no período pré-concepcional ou no início da gestação, possibilita

melhor controle da infecção materna e melhores resultados na profilaxia da transmissão vertical des-
se vírus. Por esse motivo, obrigatoriamente esse teste deve ser oferecido, com aconselhamento pré e
pós-teste, para todas as gestantes na primeira consulta do pré-natal, independentemente de sua apa-
rente situação de risco para o HIV.
Aconselhamento pré-teste
• O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infecção pelo HIV/Aids e outras
DST e informá-la sobre o que ela não sabe, especialmente acerca de seu agente etiológico, meios de
transmissão, sobre a diferença entre ser portador da infecção e desenvolver a Síndrome da Imunode-
ficiência Adquirida (aids), sobre os conceitos “vulnerabilidade” e “situações de risco acrescido”, e sua
importância na exposição ao risco para a infecção pelo HIV, em ocasião recente ou pregressa;
• Explicar o que é o teste anti-HIV, como é feito, o que mede, suas limitações, explicando o significa-
do dos resultados negativo, indeterminado e positivo (ver item 9.6);
• Explicar os benefícios do diagnóstico precoce na gravidez para a mulher e para o bebê, reforçando
as chances de reduzir a transmissão vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas profi-
láticas durante a gestação, no parto e no pós-parto, e o controle da infecção materna;
• Garantir o caráter confidencial e voluntário do teste anti-HIV. Durante todo esse processo, a gestan-
te deverá ser estimulada a expressar seus sentimentos e dúvidas em relação a essas informações.
IV. Condutas:
– Cálculo da idade gestacional e data provável do parto;
– Orientação alimentar e acompanhamento do ganho de peso gestacional;
– Fornecimento de informações necessárias e respostas às indagações da mulher ou da família;
– Orientação sobre sinais de riscos e assistência em cada caso;
– Referência para atendimento odontológico;
– Encaminhamento para imunização antitetânica (vacina dupla viral), quando a gestante não estiver
imunizada;
– Referência para serviços especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade,

quando indicado. Entretanto, mesmo com referência para serviço especializado, a mulher deverá
continuar sendo acompanhada, conjuntamente, na unidade básica.
Roteiro Das Consultas Subsequentes
• Revisão da ficha pré-natal;
• Anamnese atual sucinta;
• Verificação do calendário de vacinação.
I. Controles maternos:
– Cálculo e anotação da idade gestacional;
– Determinação do peso para avaliação do índice de massa corporal (IMC) (anotar no gráfico e ob-
servar o sentido da curva para avaliação do estado nutricional);
– Medida da pressão arterial (observar a aferição da PA com técnica adequada);
– Palpação obstétrica e medida da altura uterina (anotar no gráfico e observar o sentido da curva para
avaliação do crescimento fetal);
– Pesquisa de edema;
– Avaliação dos resultados de exames laboratoriais e instituição de condutas específicas;
– Verificação do resultado do teste para HIV e, em casos negativos, repetir próximo à 30ª semana de
gestação, sempre que possível. Em casos positivos, encaminhar para unidade de referência.
II. Controles fetais:
– Ausculta dos batimentos cardíacos;
– Avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico.
III. Condutas:
– Interpretação dos dados de anamnese, do exame obstétrico e dos exames laboratoriais com solici-
tação de outros, se necessários;
– Tratamento de alterações encontradas, ou encaminhamento, se necessário;
– Prescrição de suplementação de sulfato ferroso (40 mg de ferro elementar/ dia) e ácido fólico (5
mg/dia), para profilaxia da anemia;
– Orientação alimentar;
– Acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados, pois a mulher deverá conti-
nuar a ser acompanhada pela equipe da atenção básica;
– Realização de ações e práticas educativas individuais e em grupos. Os grupos educativos para ado-
lescentes devem ser exclusivos dessa faixa etária, abordando temas de interesse do grupo. Reco-
menda-se dividir os grupos em faixas de 10-14 anos e de 15-19 anos, para obtenção de melhores
resultados;
– Agendamento de consultas subseqüentes.
Calendário Das Consultas
As consultas de pré-natal poderão ser realizadas na unidade de saúde ou durante visitas domiciliares.
O calendário de atendimento pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais
que determinam maior risco materno e perinatal. Deve ser iniciado precocemente (primeiro trimestre)
e deve ser regular e completo (garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e
preenchendo-se o cartão da gestante e a ficha de pré-natal).
Durante o pré-natal, deverá ser realizado o número mínimo de seis consultas, preferencialmente, uma
no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no último trimestre.
A maior freqüência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercor-
rências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-
eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. Não existe “alta” do pré-natal antes do
parto.
O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente

possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que deverá ter sido realizada a
consulta de puerpério.
Ações Educativas
Informações sobre as diferentes vivências devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais
de saúde. Essa possibilidade de intercâmbio de experiências e conhecimentos é considerada a me-
lhor forma de promover a compreensão do processo de gestação.
É necessário que o setor saúde esteja aberto para as mudanças sociais e cumpra de maneira mais
ampla o seu papel de educador e promotor da saúde. As gestantes constituem o foco principal do
processo de aprendizagem, porém não se pode deixar de atuar, também, entre companheiros e fami-
liares. A posição do homem na sociedade está mudando tanto quanto os papéis tradicionalmente
atribuídos às mulheres. Portanto, os serviços devem promover o envolvimento dos homens, adultos e
adolescentes, discutindo a sua participação responsável nas questões da saúde sexual e reprodutiva.
Entre as diferentes formas de realização do trabalho educativo, destacam-se as discussões em gru-
po, as dramatizações e outras dinâmicas que facilitam a fala e a troca de experiências entre os com-
ponentes do grupo. É importante que se façam grupos separados para adultos e adolescentes. Essas
atividades podem ocorrer dentro ou fora da unidade de saúde. O profissional de saúde, atuando co-
mo facilitador, deve evitar o estilo palestra, pouco produtivo e que ofusca questões subjacentes, que
podem ser mais relevantes para as pessoas presentes do que um roteiro preestabelecido.
Aspectos A Serem Abordados Nas Ações Educativas
Durante o pré-natal e no atendimento após o parto, a mulher, ou a família, devem receber informa-
ções sobre os seguintes temas:
• Importância do pré-natal;
• Cuidados de higiene;
• A realização de atividade física, de acordo com os princípios fisiológicos e metodológicos específi-

cos para gestantes, pode proporcionar benefícios por meio do ajuste corporal à nova situação. Orien-
tações sobre exercícios físicos básicos devem ser fornecidas na assistência pré-natal e puerperal.
Uma boa preparação corporal e emocional capacita a mulher a vivenciar a gravidez com prazer, per-
mitindo-lhe desfrutar plenamente seu parto;
• Nutrição: promoção da alimentação saudável (enfoque na prevenção dos distúrbios nutricionais e

das doenças associadas à alimentação e nutrição – baixo peso, sobrepeso, obesidade, hipertensão e
diabetes; e suplementação de ferro, ácido fólico e vitamina A – para as áreas e regiões endêmicas);
• Desenvolvimento da gestação;
• Modificações corporais e emocionais;
• Medos e fantasias referentes à gestação e ao parto;
• Atividade sexual, incluindo prevenção das DST/Aids e aconselhamento para o teste anti-HIV;
• Sintomas comuns na gravidez e orientações para as queixas mais freqüentes;
• Sinais de alerta e o que fazer nessas situações (sangramento vaginal, dor de cabeça, transtornos
visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratória e cansaço);
• Preparo para o parto: planejamento individual considerando local, transporte, recursos necessários
para o parto e para o recém-nascido, apoio familiar e social;
• Orientações e incentivo para o parto normal, resgatando-se a gestação, o parto, o puerpério e o

aleitamento materno como processos fisiológicos;
• Incentivar o protagonismo da mulher, potencializando sua capacidade inata de dar à luz;
• Orientação e incentivo para o aleitamento materno e orientação específica para as mulheres que
não poderão amamentar;
• Importância do planejamento familiar num contexto de escolha informada, com incentivo à dupla
proteção;
• Sinais e sintomas do parto;
• Cuidados após o parto com a mulher e o recém-nascido, estimulando o retorno ao serviço de saúde;
• Saúde mental e violência doméstica e sexual;
• Benefícios legais a que a mulher tem direito, incluindo a Lei do Acompanhante;
• Impacto e agravos das condições de trabalho sobre a gestação, o parto e o puerpério;
• Importância da participação do pai durante a gestação e o parto, para o desenvolvimento do vínculo
entre pai e filho, fundamental para o desenvolvimento saudável da criança;
• O direito a acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto, no parto e no pós-parto, ga-
rantido pelo Lei nº 11.108, de 7/4/2005, regulamentada pela Portaria GM 2.418, de 2/12/2005;
• Gravidez na adolescência e dificuldades sociais e familiares;
• Importância das consultas puerperais;
• Cuidados com o recém-nascido;
• Importância da realização da triagem neonatal (teste do pezinho) na primeira semana de vida do

recém-nascido;
• Importância do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, e das medidas

preventivas (vacinação, higiene e saneamento do meio ambiente).
Aspectos Emocionais Da Gravidez E Do Puerpério
O avanço do conhecimento científico dos fenômenos físicos em obstetrícia tem proporcionado habili-
dades fundamentais a médicos e enfermeiros, permitindo-lhes a prática de atendimento que gera,
realmente, estado de confiança maior na mulher. No entanto, as condutas baseadas somente nos
aspectos físicos não são suficientes. Elas necessitam ser potencializadas, especialmente pela com-
preensão dos processos psicológicos que permeiam o período grávido-puerperal, notadamente, no
caso de gestantes adolescentes que, pelas especificidades psicossociais da etapa evolutiva, vivenci-
am sobrecarga emocional trazida pela gravidez.
Nesse sentido, faz-se necessário que o profissional de saúde aborde a mulher na sua inteireza, con-
siderando a sua história de vida, os seus sentimentos e o ambiente em que vive, estabelecendo uma
relação entre sujeito e sujeito e valorizando a unicidade e individualidade de cada caso e de cada
pessoa.
Muitos dos sintomas físicos manifestos mascaram problemáticas subjacentes. Por isso, em vez de
fazer uma série de rápidas perguntas, específicas e fechadas, é importante encorajar a mulher a falar
de si. Essa abordagem é chamada de “entrevista centrada na pessoa”. Saber ouvir é tão importante
quanto saber o que dizer, pois essa habilidade pode ser crucial para a elaboração de um diagnóstico
correto.
Outra habilidade importante de ser desenvolvida pelos profissionais de saúde é a empatia, que se
refere à habilidade de compreender a realidade de outra pessoa, mesmo quando não se teve as
mesmas experiências. Uma presença sensível infunde serenidade e confiança à mulher.
Hoje, os aspectos emocionais da gravidez, do parto e do puerpério são amplamente reconhecidos, e

a maioria dos estudos converge para a idéia de que esse período é um tempo de grandes transfor-
mações psíquicas, de que decorre importante transição existencial.
O presente objetivo aqui, portanto, é enumerar alguns desses aspectos emocionais – ansiedades,
medos e mudanças nos vínculos afetivos – e sugerir formas possíveis de abordá-los no espaço de
interação do profissional com a gestante, visando, principalmente, aliviar e trabalhar os problemas
mais emergentes.
Na Primeira Consulta De Pré-Natal
Ao procurar o profissional para a primeira consulta de pré-natal, pressupõe- se que a mulher já pôde
refletir sobre o impacto do diagnóstico da gravidez. Nesse momento, de certa maneira, já ocorreram
decisões conscientes quanto a dar continuidade à gestação. No entanto, existem inseguranças e, no
primeiro contato com o profissional, a gestante busca:
• Confirmar sua gravidez;
• Amparar suas dúvidas e ansiedades;
• Certificar-se de que tem bom corpo para gestar;
• Certificar-se de que o bebê está bem;
• Apoiar-se para seguir nessa “aventura”.
É Importante Que O Profissional De Saúde:
• Reconheça o estado normal de ambivalência com relação à gravidez. Toda gestante quer e não
quer estar grávida. É um momento em que muitas ansiedades e medos primitivos afloram, daí a ne-
cessidade de compreender essa circunstância, sem julgamentos;
• Acolha as dúvidas que surjam na gestante quanto à sua capacidade de gerar um bebê saudável, de
vir a ser mãe e desempenhar esse novo papel de forma adequada;
• Reconheça as condições emocionais dessa gestação: se a gestante tem um companheiro ou está

sozinha, se tem outros filhos, se conta com o apoio da família, se teve perdas gestacionais, se dese-
jou conscientemente engravidar e se planejou a gravidez. Enfim, o contexto em que essa gravidez
ocorreu e as repercussões dela na gestante;
• Compreenda esse estado de maior vulnerabilidade psíquica da gestante para acolhê-la, sem banali-
zar suas queixas;
• Perceba que a gestante pode estar buscando figura de apoio; assim, o profissional fica muito ideali-
zado e, por isso, passa a ser constantemente procurado, às vezes por dúvidas que possam ser insig-
nificantes para ele, mas terrivelmente ameaçadoras para ela;
• Estabeleça relação de confiança e respeito mútuos;
• Proporcione espaço na consulta para a participação do parceiro, para que ele possa, também, se
envolver no processo gravídico-puerperal ativamente, favorecendo equilíbrio adequado nas novas
relações estabelecidas com a chegada de um novo membro à família.
Nas Consultas Subseqüentes
Dando continuidade ao pré-natal, observam-se, ao longo da gestação, algumas ansiedades típicas,

que podem ser percebidas de acordo com o período gestacional.
Primeiro Trimestre:
• Ambivalência (querer e não querer a gravidez);
• Medo de abortar;
• Oscilações do humor (aumento da irritabilidade);
• Primeiras modificações corporais e alguns desconfortos: náuseas, sonolência, alterações na mama

e cansaço;
• Desejos e aversões por determinados alimentos.
Segundo Trimestre:
• Introspecção e passividade;
• Alteração do desejo e do desempenho sexual;
• Alteração da estrutura corporal, que, para a adolescente, tem uma repercussão ainda mais intensa;
• Percepção dos movimentos fetais e seu impacto (presença do filho é concretamente sentida).
Terceiro Trimestre:
• As ansiedades intensificam-se com a proximidade do parto;
• Manifestam-se mais os temores do parto (medo da dor e da morte);
• Aumentam as queixas físicas.
É Importante Que O Profissional:
• Eviteoexcessodetecnicismo, estandoatento, também, paraessascaracterísticas comuns das diferen-

tes etapas da gravidez, criando condições para escuta acolhedora, em que os sentimentos bons e
ruins possam aparecer;
• Observe e respeite a diferença de significado da ecografia para a mãe e para o médico. Os médicos
relacionam a ecografia com embriologia do feto, e os pais, com as características e a personalidade
do filho. Eles necessitam ser guiados e esclarecidos, durante o exame, pelo especialista e pelo obste-
tra;
Forneça, para alívio das ansiedades da mulher, orientações antecipatórias sobre a evolução da ges-
tação e do parto: contrações, dilatação, perda do tampão mucoso, rompimento da bolsa. Deve-se, no
entanto, evitar informações excessivas, procurando transmitir orientações simples e claras e observar
o seu impacto em cada mulher, na sua individualidade;
• Prepare a gestante para o parto normal, ajudando a diminuir sua ansiedade e insegurança, assim
como o medo do parto, da dor, de o bebê nascer com problemas e outros.
Puerpério:
• Estado de alteração emocional essencial, provisório, em que existe maior vulnerabilidade psíquica,
tal como no bebê, e que, por certo grau de identificação, permite às mães ligarem-se intensamente ao
recém-nascido, adaptando-se ao contato com ele e atendendo às suas necessidades básicas. A
puérpera adolescente é mais vulnerável ainda, portanto necessita de atenção especial nessa etapa;
• A relação inicial entre mãe e bebê é, ainda, pouco estruturada, com o predomínio de uma comuni-
cação não-verbal e, por isso, intensamente emocional e mobilizadora;
• A chegada do bebê desperta muitas ansiedades, e os sintomas depressivos são comuns;
• O bebê deixa de ser idealizado e passa a ser vivenciado como um ser real e diferente da mãe;
• As necessidades próprias da mulher são postergadas em função das necessidades do bebê;
• A mulher continua a precisar de amparo e proteção, assim como ao longo da gravidez;
• As alterações emocionais no puerpério manifestam-se basicamente das seguintes formas:
– Materno ou baby blues: mais freqüente, acometendo de 50 a 70% das puérperas. É definido como
estado depressivo mais brando, transitório, que aparece em geral no terceiro dia do pós- parto e tem
duração aproximada de duas semanas. Caracteriza-se por fragilidade, hiperemotividade, alterações
do humor, falta de confiança em si própria, sentimentos de incapacidade;
– Depressão: menos freqüente, manifestando-se em 10 a 15% das puérperas, e os sintomas associa-

dos incluem perturbação do apetite, do sono, decréscimo de energia, sentimento de desvalia ou culpa
excessiva, pensamentos recorrentes de morte e ideação suicida, sentimento de inadequação e rejei-
ção ao bebê;
– Lutos vividos na transição entre a gravidez e a maternidade;
– Perda do corpo gravídico e não retorno imediato do corpo original;
– Separação entre mãe e bebê.
• Amamentação:
– Medo de ficar eternamente ligada ao bebê;
– Preocupação com a estética das mamas;
– “E se não conseguir atender às suas necessidades?”;
– “O meu leite será bom e suficiente?”;
– Dificuldades iniciais sentidas como incapacitação.
• Puerpério do companheiro: ele pode se sentir participante ativo ou completamente excluído. A ajuda
mútua e a compreensão desses estados podem ser fonte de reintegração e reorganização para o
casal;
• Se o casal já tem outros filhos: é bem possível que apareça o ciúme, a sensação de traição e o me-
do do abandono, que se traduz em comportamentos agressivos por parte das outras crianças. Há a
necessidade de rearranjos na relação familiar;
• No campo da sexualidade, as alterações são significativas, pois há necessidade de reorganização e

redirecionamento do desejo sexual, levando-se em conta as exigências do bebê, as mudanças físicas
decorrentes do parto e da amamentação.
É Importante Que O Profissional:
• Esteja atento a sintomas que se configurem como mais desestruturantes e que fujam da adaptação
“normal” característica do puerpério;
• Leve em conta a importância do acompanhamento no pós-parto imediato e no puerpério, prestando

o apoio necessário à mulher no seu processo de reorganização psíquica quanto ao vínculo com o seu
bebê, nas mudanças corporais e na retomada do planejamento familiar.
Procedimentos Técnicos
Para um bom acompanhamento pré-natal, é necessário que a equipe de saúde realize correta e uni-
formemente os procedimentos técnicos durante o exame clínico e obstétrico. Do contrário, ocorrerão
diferenças significativas, prejudicando a comparação e a interpretação dos dados. Cabe aos profissi-
onais de formação universitária promover a capacitação dos demais membros da equipe, visando
garantir que todos os dados colhidos sejam fidedignos.
É importante ressaltar, no contexto da qualidade de atenção e da proteção biológica, a necessidade

da lavagem das mãos do examinador antes e após o atendimento à gestante e, especialmente, na
eventualidade da realização de procedimentos.
Métodos Para Cálculo Da Idade Gestacional (Ig) E Da Data Provável Do Parto (DPP)
Cálculo Da Idade Gestacional
Objetivo: estimar o tempo de gravidez/a idade do feto.
Os métodos para essa estimativa dependem da data da última menstruação (DUM), que corresponde
ao primeiro dia de sangramento do último período menstrual referido pela mulher.
I. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e de certeza:
É o método de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regu-
lares e sem uso de métodos anticoncepcionais hormonais:
• Uso do calendário: somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo
o total por sete (resultado em semanas);
• Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao primeiro dia da
última menstruação e observar o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual.
II. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês
em que ela ocorreu:
• Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considerar como data da última menstruação os dias
5, 15 e 25, respectivamente. Proceder, então, à utilização de um dos métodos acima descritos.
III. Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos:
• Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idade gestacional e a data provável
do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura do
fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos fe-
tais, habitualmente ocorrendo entre 16 e 20 semanas. Podem-se utilizar a altura uterina mais o toque
vaginal, considerando os seguintes parâmetros:
– Até a sexta semana, não ocorre alteração do tamanho uterino;
– Na oitava semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal;
– Na décima semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual;
– Na 12ª semana, enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica;
– Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
– Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical;
– A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura
uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional.
• Quando não for possível determinar a idade gestacional clinicamente, solicitar o mais precocemente
o exame de ultra-sonografia obstétrica.
Cálculo Da Data Provável Do Parto
Objetivo: estimar o período provável para o nascimento.
• Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duração média da gestação

normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilização de calendário;
• Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao primeiro dia da
última menstruação e observar a seta na data (dia e mês) indicada como data provável do parto;
• Uma outra forma de cálculo é somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três
meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder aos
meses de janeiro a março) – Regra de Näegele. Nos casos em que o número de dias encontrado for
maior do que o número de dias do mês, passar os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando
1 ao final do cálculo do mês.
Avaliação Do Estado Nutricional (EN) E Do Ganho De Peso Gestacional
Objetivo: avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a gesta-
ção para:
• Identificar, a partir de diagnóstico oportuno, as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepe-
so ou obesidade) no início da gestação;
• Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional;
• Realizar orientação adequada para cada caso, visando à promoção do estado nutricional materno,
condições para o parto e peso do recém-nascido.
Atividade: Medida Do Peso E Da Altura Da Gestante. Avaliação Do Estado Nutricional Durante

A Gestação.
Técnicas Para A Tomada Das Medidas Do Peso E Da Altura
O peso deve ser aferido em todas as consultas de pré-natal. A estatura da gestante adulta (idade >
19 anos) deve ser aferida apenas na primeira consulta e a da gestante adolescente pelo menos tri-
mestralmente. Recomenda-se a utilização da balança eletrônica ou mecânica, certificando-se se está
em bom funcionamento e calibrada. O cuidado com as técnicas de medição e a aferição regular dos
equipamentos garantem a qualidade das medidas coletadas.
I. Procedimentos para pesagem
Balança de adulto, tipo plataforma, com escala apresentando intervalos de 100 g, ou eletrônica, se
disponível.
• Antes de cada pesagem, a balança deve ser destravada, zerada e calibrada;
• A gestante, descalça e vestida apenas com avental ou roupas leves, deve subir na plataforma e
ficar em pé, de costas para o medidor, com os braços estendidos ao longo do corpo e sem qualquer
outro apoio;
• Mover o marcador maior (kg) do zero da escala até o ponto em que o braço da balança incline-se
para baixo, voltar, então, para o nível imediatamente anterior (o braço da balança inclina-se para ci-
ma);
• Mover o marcador menor (g) do zero da escala até o ponto em que haja equilíbrio entre o peso da
escala e o peso da gestante (o braço da balança fica em linha reta, e o cursor aponta para o ponto
médio da escala);
• Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala menor. No caso de valores
intermediários (entre os traços da escala), considerar o menor valor. Por exemplo: se o cursor estiver
entre 200 e 300 g, considerar 200 g;
• Anotar o peso encontrado no prontuário e no cartão da gestante.
II. Procedimentos para medida da altura
• A gestante deve estar em pé e descalça, no centro da plataforma da balança, com os braços es-
tendidos ao longo do corpo. Quando disponível, poderá ser utilizado o antropômetro vertical;
• Calcanhares, nádegas e espáduas devem se aproximar da haste vertical da balança. No caso de se

usar antropômetro vertical, a gestante deverá ficar com calcanhares, nádegas e espáduas encosta-
dos no equipamento;
• A cabeça deve estar erguida de maneira que a borda inferior da órbita fique no mesmo plano hori-
zontal que o meato do ouvido externo;
• O encarregado de realizar a medida deverá baixar lentamente a haste vertical, pressionando sua-
vemente os cabelos da gestante até que a haste encoste no couro cabeludo;
• Fazer a leitura na escala da haste. No caso de valores intermediários (entre os traços da escala),
considerar o menor valor. Anotar o resultado no prontuário.
III. Procedimentos para avaliação da idade gestacional (seguir as instruções do item 8.1)
Orientações Para O Diagnóstico E O Acompanhamento Do Estado Nutricional Da Gestante
O primeiro passo para a avaliação nutricional da gestante é a aferição do peso e da altura maternos e
o cálculo da idade gestacional, conforme técnicas descritas anteriormente.
Na Primeira Consulta De Pré-Natal
Na primeira consulta de pré-natal, a avaliação nutricional da gestante com base em seu peso e sua
estatura permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidia a previsão de ganho de peso até o
fim da gestação. Essa avaliação deve ser feita conforme descrito a seguir:
I. Calcule o IMC por meio da fórmula:
I. Realize o diagnóstico nutricional, utilizando o Quadro 1:
1. Calcule a semana gestacional;
Obs.: quando necessário, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias considere
o número de semanas completas; e 4, 5, 6 dias considere a semana seguinte.
Exemplo:
Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas
2. Localize, na primeira coluna do Quadro 1, a semana gestacional calculada e identifique, nas colu-
nas seguintes, em que faixa está situado o IMC da gestante, calculado conforme descrito no item I;
3. Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo o IMC por semana gestacional, da
seguinte forma:
• Baixo peso: quando o valor do IMC for igual ou menor que os valores apresentados na coluna cor-
respondente a baixo peso;
• Adequado: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na co-
luna correspondente a adequado;
• Sobrepeso: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na

coluna correspondente a sobrepeso;
Obesidade: quando o valor do IMC for igual ou maior que os valores apresentados na coluna
correspondente a obesidade
1. Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo IMC/semana gestacional em: BP

(baixo peso), A (adequado), S (sobrepeso), O (obesidade).
Obs.: o ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja o IMC pré-gestacional
referido ou o IMC calculado a partir de medição realizada até a 13ª semana gestacional. Caso isso
não seja possível, inicie a avaliação da gestante com os dados da primeira consulta de pré-natal,
mesmo que esta ocorra após a 13ª semana gestacional.
II. Condutas segundo a avaliação do estado nutricional encontrado:
• Baixo peso (BP): investigar história alimentar, hiperêmese gravídica, infecções, parasitoses, anemi-
as e doenças debilitantes; dar orientação nutricional, visando à promoção do peso adequado e de
hábitos alimentares saudáveis; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habi-
tual;
• Adequado (A): seguir calendário habitual, explicar à gestante que seu peso está adequado para a
idade gestacional, dar orientação nutricional, visando à manutenção do peso adequado e à promoção
de hábitos alimentares saudáveis;
• Sobrepeso e obesidade (S e O): investigar obesidade pré-gestacional, edema, polidrâmnio, macros-

somia, gravidez múltipla; dar orientação nutricional, visando à promoção do peso adequado e de há-
bitos alimentares saudáveis, ressaltando que, no período gestacional, não se deve perder peso; re-
marcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual.
Estime O Ganho De Peso Para Gestantes Utilizando O Quadro 2
Em função do estado nutricional pré-gestacional ou no início do pré-natal (Quadro 1), estime o ganho
de peso total até o fim da gestação. Para cada situação nutricional inicial (baixo peso, adequado,
sobrepeso ou obesidade), há uma faixa de ganho de peso recomendada. Para o primeiro trimestre, o
ganho foi agrupado para todo o período, enquanto que, para o segundo e o terceiro trimestre, o ga-
nho é previsto por semana. Portanto, já na primeira consulta, deve-se estimar quantos gramas a ges-
tante deverá ganhar no primeiro trimestre, assim como o ganho por semana até o fim da gestação.
Essa informação deve ser fornecida à gestante.
Observe que as gestantes deverão ter ganhos de peso distintos, de acordo com seu IMC inicial. Para
a previsão do ganho, faz-se necessário calcular quanto a gestante já ganhou de peso e quanto ainda
deve ganhar até o fim da gestação em função da avaliação clínica.
Gestantes de baixo peso deverão ganhar entre 12,5 e 18,0 kg durante toda a gestação, sendo esse
ganho, em média, de 2,3 kg no primeiro trimestre da gestação (até 13ª semana) e de 0,5 kg por se-
mana no segundo e terceiro trimestres de gestação.
Essa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento de que gestantes com BP acen-
tuado, ou seja, aquelas muito distantes da faixa de normalidade, devem ganhar mais peso (até 18,0
kg) do que aquelas situadas em área próxima à faixa de normalidade, cujo ganho deve situar-se em
torno de 12,5 kg.
Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, até o fim da gestação, entre 11,5 e
16,0 kg, aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7 e 11,5 kg, e as obesas devem apresentar
ganho em torno de 7 kg, com recomendação específica e diferente por trimestre.
Nas Consultas Subseqüentes
Nas consultas subseqüentes, a avaliação nutricional deve ser feita repetindo- se os procedimentos (I)
e (II) do tópico anterior. Essa avaliação permite acompanhar a evolução do ganho de peso durante a
gestação e examinar se esse ganho está adequado em função do estado nutricional da gestante no
início do pré-natal.
Esse exame pode ser feito com base em dois instrumentos: o Quadro 2, que indica qual o ganho
recomendado de peso segundo o estado nutricional da gestante no início do pré-natal, e o Gráfico 1,
no qual se acompanha a curva de índice de massa corporal segundo a semana gestacional (ascen-
dente, horizontal, descendente).
Realize o acompanhamento do estado nutricional, utilizando o gráfico de IMC por semana gestacio-
nal. O gráfico é composto por eixo horizontal com valores de semana gestacional e por eixo vertical
com valores de IMC [peso (kg)/altura2 (m)]. O interior do gráfico apresenta o desenho de três curvas,
que delimitam as quatro faixas para classificação do EN:
Baixo peso (BP), adequado (A), sobrepeso (S) e obesidade (O).
Para realizar o diagnóstico de cada consulta, deve-se proceder conforme descrito a
Seguir:
1. Calcule a semana gestacional;
2. Calcule o IMC conforme descrito no item (I) do tópico anterior;
3. Localize, no eixo horizontal, a semana gestacional calculada e identifique, no eixo vertical, o IMC
da gestante;
4. Marque um ponto na interseção dos valores de IMC e da semana gestacional;
5. Classifique o EN da gestante, segundo IMC por semana gestacional, conforme legenda do gráfico:
BP, A, S, O;
6. A marcação de dois ou mais pontos no gráfico (primeira consulta e subseqüentes) possibilita cons-
truir o traçado da curva por semana gestacional. Ligue os pontos obtidos e observe o traçado resul-
tante;
7. Em linhas gerais, considere traçado ascendente como ganho de peso adequado, e traçado hori-
zontal ou descendente como ganho de peso inadequado (gestante de risco).
Vale ressaltar que a inclinação recomendada para o traçado ascendente irá
É de extrema importância o registro do estado nutricional tanto no prontuário quanto no cartão da

gestante. A avaliação do estado nutricional é capaz de fornecer informações importantes para a pre-
venção e o controle de agravos à saúde e nutrição, contudo vale ressaltar a importância da realização
de outros procedimentos que possam complementar o diagnóstico nutricional ou alterar a interpreta-
ção deste, conforme a necessidade de cada gestante. Assim, destaca-se a avaliação clínica para
detecção de doenças associadas à nutrição (ex.: diabetes), a observação da presença de edema,
que acarreta aumento de peso e confunde o diagnóstico do estado nutricional, a avaliação laboratori-
al, para diagnóstico de anemia e outras doenças de interesse clínico, conforme as normas deste ma-
nual.
Controle Da Pressão Arterial (PA)
Objetivo: detectar precocemente estados hipertensivos.
Conceitua-se hipertensão arterial na gestação:
1. A observação de níveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg de pressão sistólica, e iguais
ou maiores que 90 mmHg de pressão diastólica, mantidos em duas ocasiões e resguardado intervalo
de quatro horas entre as medidas. Esse conceito é mais simples e preciso;
2. O aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/ou de
15 mmHg ou mais na pressão diastólica (mínima), em relação aos níveis tensionais pré-gestacionais
e/ou conhecidos até a 16ª semana de gestação. É um conceito que foi muito utilizado no passado e
ainda é utilizado por alguns, entretanto apresenta alto índice de falso positivo, sendo melhor utilizado
como sinal de alerta e para agendamento de controles mais próximos;
3. A presença de pressão arterial diastólica 110 mmHg em uma única oportunidade ou aferição.
Técnica De Medida Da Pressão Ou Tensão Arterial
• Certificar-se de que o aparelho de pressão (esfigmomanômetro) esteja calibrado;
• Explicar o procedimento à mulher;
• Certificar-se de que a gestante: a) não está com a bexiga cheia; b) não praticou exercícios físicos; c)
não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30 minutos antes da medida;
• Com a gestante sentada, após um período de repouso de, no mínimo, cinco minutos, apoiar-lhe o
antebraço numa superfície, com a palma da mão voltada para cima, à altura do coração, desnudan-
do-lhe o braço;
• Localizar a artéria braquial por palpação;
• Colocar o manguito ao redor do braço da gestante, ajustando-o acima da dobra do cotovelo;
• Palpar a artéria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar a campânula do estetoscópio, com leve
pressão local. Nunca prendê-la sob o manguito;
• Colocar as olivas do estetoscópio nos ouvidos;
• Solicitar à mulher que não fale durante o procedimento da medida;
• Inflar o manguito rapidamente, até mais de 30 mmHg após o desaparecimento dos ruídos;
• Desinflar lentamente o manguito;
• Proceder à leitura:
– O ponto do manômetro que corresponder ao aparecimento do primeiro ruído será a pressão sistóli-
ca (máxima);
– A pressão diastólica (mínima) será lida no momento em que os ruídos desaparecerem completa-
mente. Nos casos em que o desaparecimento completo dos ruídos não ocorrer, proceder à leitura da
pressão diastólica no ponto onde se perceba marcado abafamento.
• Esperar um a dois minutos antes de realizar novas medidas;
• Anotar o resultado na ficha e no cartão da gestante.
A pressão arterial também poderá ser medida com a mulher em decúbito lateral esquerdo, no braço
direito, mas NUNCA EM POSIÇÃO SUPINA (deitada de costas).
Obs.: o acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho súbito de peso e/ou
presença de edema, principalmente a partir da 24ª semana. Mulheres com ganho de peso superior a
500 g por semana, mesmo sem aumento da pressão arterial, devem ter seus retornos antecipados,
considerando maior risco de pré- eclâmpsia (Quadro 3).
Palpação Obstétrica E Medida Da Altura Uterina (Au) Objetivos:
• Identificar o crescimento fetal;
• Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a idade gestacio-
nal;
• Identificar a situação e a apresentação fetal.
Palpação Obstétrica
A palpação obstétrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve iniciar-se pela
delimitação do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfície uterina (esse procedimento
reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificação da situação e da apresentação fetal
é feita por meio da palpação obstétrica, procurando identificar os pólos cefálico e pélvico e o dorso
fetal, facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. Pode-se, ainda, estimar a quantidade de
líquido amniótico.
Manobras De Palpação:
O feto pode estar em situação longitudinal (mais comum) ou transversa. A situação transversa reduz
a medida de altura uterina, podendo falsear sua relação com a idade gestacional. As apresentações
mais freqüentes são a cefálica e a pélvica.
Situação:
Condutas:
• Registrar a medida da altura uterina encontrada no gráfico de AU/semanas de gestação;
• Realizar interpretação do traçado obtido;
• A situação transversa e a apresentação pélvica em fim de gestação podem significar risco no mo-
mento do parto. Nessas condições, a mulher deve ser, sempre, referida para unidade hospitalar com
condições de atender distocia.
Medida Da Altura Uterina
Objetivo: • Estimar o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da altura uterina com o número
de semanas de gestação.
Padrão de referência: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados
do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP).
Existem, ainda, outras curvas nacionais e internacionais utilizadas por alguns serviços isoladamente.
Ponto de corte: serão considerados parâmetros de normalidade para o crescimento uterino o percentil
10, para o limite inferior, e o percentil 90, para o limite superior.
Representação do indicador por meio de gráfico constituído de duas linhas: a inferior representa o
percentil 10 e a superior, o percentil 90.
Técnica De Medida Da Altura Uterina
• Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto;
• Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino;
• Por meio da palpação, procurar corrigir a comum dextroversão uterina;
• Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na borda superior da
sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio. Proceder à leitura quando a borda cubi-
tal da mão atingir o fundo uterino;
• Anotar a medida, em centímetros, na ficha e no cartão, e marcar o ponto na curva da altura uterina.
Na figura acima, é mostrada a técnica de medida, na qual a extremidade da fita métrica é fixada na
margem superior do púbis com uma das mãos, deslizando a fita entre os dedos indicador e médio da
outra mão, até alcançar o fundo do útero com a margem cubital dessa mão.
Interpretação Do Traçado Obtido E Condutas (Gráficos 2 E 3)
Obs.: deve-se pensar em erro de medidas, quando ocorrer queda ou elevação abrupta em curva que
vinha evoluindo normalmente.
Ausculta Dos Batimentos Cardíacos Fetais (BCF)
Objetivo: constatar a cada consulta a presença, o ritmo, a freqüência e a normalidade dos batimentos
cardíacos fetais (BCF).
É considerada normal a freqüência cardíaca fetal entre 120 e 160 batimentos por minuto.
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) com estetoscópio de Pinard:
• Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto;
• Identificar o dorso fetal. Além de realizar a palpação, deve-se perguntar à gestante em qual lado ela
sente mais os movimentos fetais; o dorso estará no lado oposto;
• Segurar o estetoscópio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no
local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal. Quando disponível, utilizar o son-
nardopler;
• Encostar o pavilhão da orelha na outra extremidade do estetoscópio;
• Fazer, com a cabeça, leve pressão sobre o estetoscópio e só então retirar a mão que segura o tubo;
• Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF na região do dorso fetal;
• Controlar o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos são os do feto, já que
as freqüências são diferentes;
• Contar os batimentos cardíacos fetais por um minuto, observando sua freqüência e ritmo;
• Registrar os BCF na ficha perinatal e no cartão da gestante;
• Avaliar resultados da ausculta dos BCF (Quadro 4).
A percepção materna e a constatação objetiva de movimentos fetais, além do crescimento uterino,

são sinais de boa vitalidade fetal.
Após contração uterina, movimentação fetal ou estímulo mecânico sobre o útero, aumento transitório
na freqüência cardíaca fetal é sinal de boa vitalidade.
Além dos eventos registrados acima, pode-se utilizar, ainda, o registro diário da movimentação fetal
realizado pela gestante (RDMF ou mobilograma) e/ou teste de vitalidade fetal simplificado, para o
acompanhamento do bem-estar fetal.
Registro De Movimentos Fetais
A presença de movimentos do feto sempre se correlacionou como sinal e constatação de vida, toda-
via a monitorização dos movimentos fetais como meio de avaliação do seu bem-estar é relativamente
recente.
Os padrões da atividade fetal mudam com a evolução da gravidez. Inicialmente, os movimentos são
débeis e pouco freqüentes, podendo ser confundidos pela gestante com outros fenômenos, como o
peristaltismo. Gradativamente, à medida que prossegue a integração do sistema nervoso central com
o sistema muscular do feto, os movimentos tornam-se rítmicos, fortes e contínuos. O ritmo da ativida-
de fetal pode sofrer interferência tanto de fatores endógenos, como a presença de insuficiência pla-
centária, isoimunização pelo fator Rh ou malformações congênitas, quanto de fatores exógenos, co-
mo a atividade materna excessiva, o uso de medicamentos sedativos, o álcool, a nicotina e outros.
A presença de movimentos fetais ativos e freqüentes é tranqüilizadora quanto ao prognóstico fetal.

Dada a boa correlação entre a subjetividade da percepção materna e a ultra-sonografia em tempo
real, resulta lógica a utilização do controle diário de movimentos fetais (mobilograma), realizado pela
gestante, como instrumento de avaliação fetal simples, de baixo custo, que não requer instrumentali-
zação e não tem contra-indicações.
Não existe na literatura padronização quanto ao método de registro. O importante é utilizar técnica
simples e por período de tempo não muito longo, para não se tornar exaustivo e facilitar a sua reali-
zação sistemática pela mulher. Em gestação de baixo risco, o registro diário dos movimentos fetais
pode ser iniciado a partir de 34 semanas de idade gestacional. Existem vários métodos descritos (ver
Gestação de Alto Risco. Manual Técnico, MS, 2000). O método a seguir é recomendado por sua pra-
ticidade.
Método De Registro Diário De Movimentos Fetais (Rdmf)
O método descrito já foi testado e é utilizado em vários serviços. A gestante recebe as seguintes ori-
entações:
• Escolher um período do dia em que possa estar mais atenta aos movimentos fetais;
• Alimentar-se previamente ao início do registro;
• Sentar-se com a mão sobre o abdômen;
Registrar os movimentos do feto nos espaços demarcados pelo formulário, anotando o horário
de início e de término do registro (Quadro 5)
A contagem dos movimentos é realizada por período máximo de uma hora. Caso consiga registrar
seis movimentos em menos tempo, não é necessário manter a observação durante uma hora comple-
ta. Entretanto, se após uma hora, não foi capaz de contar seis movimentos, deverá repetir o procedi-
mento. Se na próxima hora não sentir seis movimentos, deverá procurar imediatamente a unidade de
saúde. Assim, considera-se como “inatividade fetal “o registro com menos de seis movimentos por
hora, em duas horas consecutivas.
Para favorecer a cooperação materna em realizar o registro diário dos movimentos fetais, é importan-
te que a gestante receba orientações adequadas quanto à importância da atividade do feto no contro-
le de seu bem-estar. Outro fator que interfere na qualidade do registro é o estímulo constante dado a
cada consulta de pré-natal pelo profissional de saúde.
Registro Diário Da Movimentação Fetal
Técnica De Aplicação Do Teste De Estímulo Sonoro Simplificado (Tess)
1. Material necessário:
• Sonar doppler;
• Buzina Kobo (buzina de bicicleta).
2. Técnica:
• Colocar a mulher em decúbito dorsal com a cabeceira elevada (posição de Fowler);
• Palpar o pólo cefálico;
• Auscultar os BCF por quatro períodos de 15 segundos e calcular a média (Obs.: não deve estar com
contração uterina);
• Realizar o estímulo sonoro, colocando a buzina sobre o pólo cefálico fetal com ligeira compressão
sobre o abdômen materno (aplicar o estímulo entre três e cinco segundos ininterruptos). Durante a
realização do estímulo, deve-se observar o abdômen materno, procurando identificar movimentos
fetais visíveis;
• Imediatamente após o estímulo, repetir a ausculta dos BCF por novos quatro períodos de 15 segun-
dos e refazer a média dos batimentos.
3. Interpretação do resultado:
• Teste positivo: presença de aumento mínimo de 15 batimentos em relação à medida inicial, ou pre-
sença de movimentos fetais fortes e bruscos na observação do abdômen materno durante a realiza-
ção do estímulo;
• Teste negativo: ausência de resposta fetal identificada tanto pela falta de aumento dos BCF quanto
pela falta de movimentos fetais ativos. O teste deverá ser realizado duas vezes, com intervalo de,
pelo menos, dez minutos para se considerar negativo.
Na presença de teste simplificado negativo e/ou desaceleração da freqüência cardíaca fetal, está
indicada a utilização de método mais apurado para avaliação da vitalidade fetal. Referir a gestante
para um nível de maior complexidade ou pronto- atendimento obstétrico.
Verificação Da Presença De Edema
Objetivo: detectar precocemente a ocorrência de edema patológico.
Detecção De Edema
Nos membros inferiores:
• Posicionar a gestante em decúbito dorsal ou sentada, sem meias;
• Pressionar a pele na altura do tornozelo (região perimaleolar) e na perna, no nível do seu terço mé-
dio, face anterior (região pré-tibial).
Na região sacra:
• Posicionar a gestante em decúbito lateral ou sentada;
• Pressionar a pele, por alguns segundos, na região sacra, com o dedo polegar. O edema fica evi-
denciado mediante presença de depressão duradoura no local pressionado.
Na face e em membros superiores:
• Identificar a presença de edema pela inspeção.
O Preparo Das Mamas Para O Aleitamento
Conhecer os aspectos relacionados à prática do aleitamento materno é fator fundamental, no sentido

de colaborar para que mãe e criança possam vivenciar a amamentação de forma efetiva e tranqüila,
recebendo do profissional as orientações necessárias e adequadas para o seu êxito.
Pensando que a mulher passa por longo período de gestação até que possa concretamente ama-
mentar seu filho, entende-se que o preparo para a amamentação deva ser iniciado ainda no período
de gravidez. É importante, no caso de gestante adolescente, que a abordagem seja sistemática e
diferenciada, por estar em etapa evolutiva de grandes modificações corporais, que são acrescidas
daquelas referentes à gravidez e que podem dificultar a aceitação da amamentação.
Durante os cuidados no pré-natal, é importante conversar sobre as vantagens da amamentação para

a mulher, criança, família e comunidade, além de garantir orientações sobre o manejo da amamenta-
ção.
Algumas Vantagens Da Amamentação
Para a mulher:
• Fortalece o vínculo afetivo;
• Favorece a involução uterina e reduz o risco de hemorragia;
• Contribui para o retorno ao peso normal;
• Contribui para o aumento do intervalo entre gestações.
Para a criança:
• É um alimento completo, não necessitando de nenhum acréscimo até os seis meses de idade;
• Facilita a eliminação de mecônio e diminui a incidência de icterícia;
• Protege contra infecções;
• Aumenta o vínculo afetivo;
• Diminui as chances de desenvolvimento de alergias.
Para a família e a sociedade:
• É limpo, pronto e na temperatura adequada;
• Diminui as internações e seus custos;
• É gratuito.
Manejo Da Amamentação
O sucesso do aleitamento materno está relacionado ao adequado conhecimento quanto à posição da

mãe e do bebê e à pega da região mamilo areolar.
Posição:
É importante respeitar a escolha da mulher, pois ela deverá se sentir confortável e relaxada. Desse
modo, a amamentação pode acontecer nas posições sentada, deitada ou em pé. O posicionamento
da criança deve ser orientado no sentido de garantir o alinhamento do corpo de forma a manter a
barriga da criança junto ao corpo da mãe e, assim, facilitar a coordenação da respiração, sucção e
deglutição.
Pega:
A pega correta acontece quando o posicionamento é adequado e permite que a criança abra a boca
de forma a conseguir abocanhar quase toda, ou toda, a região mamilo areolar. Desse modo, é possí-
vel garantir a retirada adequada de leite do peito, capaz de proporcionar conforto para a mulher e
adequado crescimento e desenvolvimento da criança.
Preparando As Mamas Para O Aleitamento
• Avaliar as mamas na consulta de pré-natal;
• Orientar a gestante a usar sutiã durante a gestação;
• Recomendar banhos de sol nas mamas por 15 minutos, até 10 horas da manhã ou após as 16 ho-
ras, ou banhos de luz com lâmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distância;
• Esclarecer que o uso de sabões, cremes ou pomadas no mamilo deve ser evitado;
Orientar que a expressão do peito (ou ordenha) durante a gestação para a retirada do colostro está
contra-indicada.
É importante identificar os conhecimentos, as crenças e as atitudes que a gestante possui em relação

à amamentação, que tipo de experiência possui ou se já vivenciou alguma vez a amamentação. Além
disso, é importante também oferecer às gestantes oportunidades de troca de experiências, por meio
de reuniões de grupo que objetivem informar as vantagens e o manejo para facilitar a amamentação.
Interpretação Dos Exames Laboratoriais E Condutas
De acordo com o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento, é critério fundamental para

o acompanhamento pré-natal a solicitação dos seguintes exames:
• Grupo sangüíneo e fator Rh (quando não realizado anteriormente);
• Sorologia para sífilis (VDRL);
• Urina tipo I;
• Hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);
• Glicemia de jejum;
• Teste anti-HIV com aconselhamento pré-teste e consentimento da mulher;
• Sorologia para hepatite B (HBsAg), se disponível;
• Sorologia para toxoplasmose, se disponível;
• Colpocitologia oncótica, quando indicada.
Interpretação Dos Resultados E Condutas
Tipagem Sangüínea/Fator Rh
• Fator Rh positivo: escrever no cartão o resultado e informar à gestante sobre seu tipo sangüíneo;
• Fator Rh negativo e parceiro com fator Rh positivo e/ou desconhecido: solicitar teste de Coombs
indireto. Se o resultado for negativo, repeti-lo em torno da 30ª semana. Quando o Coombs indireto for
positivo, encaminhar a gestante ao pré-natal de alto risco.
Sorologia Para Sífilis (VDRL)
• VDRL negativo: escrever no cartão e informar à gestante sobre o resultado do exame e o significado
da negatividade, orientando-a para o uso de preservativo (masculino ou feminino). Repetir o exame
em torno da 30ª semana, no momento do parto ou em caso de abortamento, em virtude dos riscos
sempre presentes de infecção/reinfecção;
• VDRL positivo: solicitar testagem do(s) parceiro(s) e o teste confirmatório (FTA-Abs ou MHATP),
sempre que possível. Se o teste confirmatório for "não reagente", descartar a hipótese de sífilis e
considerar a possibilidade de reação cruzada pela gravidez e outras doenças, como lúpus, e encami-
nhar a gestante para consulta com especialista. Se o teste confirmatório for "reagente", o diagnóstico
de sífilis está afirmado, devendo ser instituído o tratamento e o acompanhamento, segundo esquema
descrito no item 13.10.
• Na impossibilidade de se realizar teste confirmatório em tempo hábil, e a história passada de trata-

mento não puder ser resgatada, considerar o resultado positivo em qualquer titulação como sífilis em
atividade. O tratamento será instituído imediatamente à mulher e a seu(s) parceiro(s) sexual(ais) na
dosagem e periodicidade adequadas correspondente a sífilis tardia latente de tempo indeterminado.
Urina Tipo I
Valorizar a presença dos seguintes componentes:
• Proteínas: “traços” sem sinais clínicos de pré-eclâmpsia (hipertensão, ganho de peso) – repetir em
15 dias; “positivo” na presença de hipertensão– pré-eclâmpsia leve. Orientar repouso e controle de
movimentos fetais, alertar para a presença de sinais clínicos, se possível solicitar proteinúria em urina
de 24 horas e agendar retorno em, no máximo, sete dias; e “maciça” referir imediatamente ao pré-
natal de alto risco;
• Bactérias/leucócitos/piócitos sem sinais clínicos de infecção do trato urinário: deve-se solicitar uro-
cultura com antibiograma e agendar retorno mais precoce que o habitual para resultado do exame.
Se o resultado for positivo, tratar segundo o item 13.9;
• Hemáceas se associadas à bacteriúria: proceder da mesma forma que o anterior. Se hematúria

isolada, excluir sangramento genital e referir para consulta especializada;
• Cilindros: referir ao pré-natal de alto risco.
Hematimetria – Dosagem De Hemoglobina E Hematócrito
• Hemoglobina 11 g/dl: ausência de anemia. Manter a suplementação de 40 mg/dia de ferro ele-

mentar e 5 mg de ácido fólico, a partir da 20ª semana, devido à maior intolerância digestiva no início
da gravidez. Recomenda-se ingestão uma hora antes das refeições.
Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl: diagnóstico de anemia leve a moderada. Solicitar exame parasitoló-
gico de fezes e tratar parasitoses, se presentes, segundo o item 13.16. Prescrever sulfato ferroso em
dose de tratamento anemia ferropriva (120 a 240 mg de ferro elementar/dia), de três a seis drágeas
de sulfato ferroso/dia, via oral, uma hora antes das principais refeições.
SULFATO FERROSO: um comprimido = 200 mg, o que corresponde a 40 mg de ferro elementar.
Repetir o exame em 60 dias. Se os níveis estiverem subindo, manter o tratamento até a hemoglobina
atingir 11 g/dl, quando deverá ser mantida a dose de suplementação (60 mg ao dia), e repetir o exa-
me em torno da 30ª semana. Se os níveis de hemoglobina permanecerem estacionários ou em que-
da, referir a gestante ao pré- natal de alto risco.
• Hemoglobina < 8 g/dl: diagnóstico de anemia grave. A gestante deve ser referida imediatamente ao
pré-natal de alto risco.
Glicemia De Jejum
A dosagem da glicemia de jejum é o primeiro teste para avaliação do estado glicêmico da gestante. O
exame deve ser solicitado a todas as gestantes na primeira consulta do pré-natal, como teste de ras-
treamento para o diabetes mellitus gestacional (DMG), independentemente da presença de fatores de
risco. O resultado deve ser interpretado segundo o esquema a seguir. Se a gestante está no primeiro
trimestre, a glicemia de jejum auxilia a detectar alterações prévias da tolerância à glicose.
Rastreamento Do Diabetes Gestacional
*Em caso de forte suspeita clínica ou nos casos de rastreamento positivo, continuar a investigação,
conforme item 13.6.
Teste Anti-HIV
Deve ser sempre oferecido e acompanhado do aconselhamento pré e pós- teste, embora a decisão
de realizar, ou não, seja da mulher. O aconselhamento pré-teste está descrito no item 6.1. Com o
resultado do exame em mãos, o profissional de saúde (que também deverá estar capacitado para
aconselhar adolescentes), fará o aconselhamento pós-teste, conforme segue.
• Resultado negativo: esse resultado poderá significar que a mulher não está infectada ou que foi
infectada tão recentemente que não houve tempo para seu organismo produzir anticorpos em quanti-
dade que possa ser detectada pelo teste utilizado (janela imunológica). Nesses casos, a necessidade
de novo teste poderá ser considerada pelo profissional, com base nas informações colhidas durante o
processo de aconselhamento pré-teste. Diante dessa suspeita, o teste anti-HIV deverá ser repetido
entre 30 e 90 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou
feminino) em todas as relações sexuais. O profissional de saúde deverá colocar-se à disposição da
mulher, sempre que necessário, para prestar esclarecimento e suporte durante o intervalo de tempo
que transcorrerá até a realização da nova testagem.
Em todos os casos, o profissional deverá:
– Discutir o significado do resultado;
– Reforçar as informações sobre os modos de transmissão do HIV, de outras DST e as medidas pre-
ventivas;
– Reforçar a informação de que teste negativo não significa prevenção, nem imunidade;
– Informar que o teste deve ser repetido a cada nova gestação.
• Resultado indeterminado: esse resultado poderá significar falso positivo ou verdadeiro positivo de
infecção recente, cujos anticorpos anti-HIV circulantes não estão, ainda, em quantidade suficiente
para serem detectados pelo teste utilizado. Nessa situação, o teste deverá ser repetido em 30 dias,
orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas
as relações sexuais. Diante desse resultado, o profissional deverá:
– Discutir o significado do resultado;
– Encorajar para a nova testagem, oferecendo apoio emocional sempre que se fizer necessário;
– Orientar para procurar o serviço de saúde, caso surjam sinais e sintomas não atribuíveis à gesta-
ção;
– Reforçar sobre as medidas para prevenção do HIV e de outras DST.
Nota: se a gestante se enquadrar em um dos seguintes critérios de vulnerabilidade (portadora de

alguma DST e usuária ou parceira de usuário de drogas injetáveis em prática de sexo inseguro) e
tiver o resultado da nova testagem negativa, o exame deve ser repetido no final da gestação (36ª e
37ª semanas) ou no momento da internação para o parto (teste rápido anti-HIV).
• Resultado positivo: diante desse resultado, o profissional deverá:
– discutir o significado do resultado, ou seja, reforçar a informação de que estar infectada pelo HIV
não significa portar a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids), que é o estágio avançado da
infecção, e que existem remédios para controlar a infecção materna e reduzir muito a possibilidade de
transmissão para o bebê, devendo, para isso, a mãe ser avaliada e medicada adequadamente por
profissional especializado na assistência a pessoas portadoras do HIV.
Sorologia Para Hepatite B (HBsAg)
Recomenda-se, sempre que possível, a triagem para a hepatite B. O HBsAg
– Antígeno de superfície do vírus da hepatite B (VHB) – é o primeiro marcador que aparece no curso
da infecção aguda pelo VHB e desaparece com a cura. Sua persistência por mais de 6 meses é indi-
cativa de hepatite crônica. Portanto, HBsAg positivo indica presença de infecção pelo VHB, podendo
ser aguda ou crônica.
Sorologia Para Toxoplasmose
Recomenda-se, sempre que possível, a triagem para toxoplasmose por meio da detecção de anticor-
pos da classe IgM (Elisa ou imunofluorescência). Em caso de IgM positiva, significa doença ativa e o
tratamento deve ser instituído.
Prevenção Do Tétano Neonatal – Imunização Antitetânica
O tétano neonatal, também conhecido como “mal de sete dias” ou “tétano umbilical”, é uma doença
aguda, grave, não transmissível e imunoprevenível, causada pelo Clostridium tetani, que acomete
recém-nascidos, geralmente na primeira semana de vida ou nos primeiros 15 dias.
O problema ocorre por contaminação durante a secção do cordão umbilical, com uso de substâncias
e instrumentos contendo esporos do bacilo e/ou pela falta de higiene nos cuidados com o recém-
nascido.
A prevenção do tétano neonatal se dá por meio da garantia de atenção pré- natal de qualidade com
vacinação das gestantes, do atendimento higiênico ao parto, com uso de material estéril para o corte
e clampeamento do cordão umbilical e do curativo do coto umbilical, utilizando solução de álcool a
70%.
Vacinação da gestante: a vacinação das mulheres em idade fértil (10 a 49 anos), gestantes e não
gestantes, é medida essencial para a prevenção do tétano neonatal. Deve ser realizada com a vacina
dupla tipo adulto (dT – contra a difteria e o tétano) nas mulheres que não têm vacinação prévia ou
têm esquema vacinal incompleto. De acordo com protocolo do PHPN, a gestante pode ser considera-
da imunizada com, no mínimo, duas doses da vacina antitetânica, sendo que a segunda dose deve
ser realizada até 20 dias antes da data provável do parto.
Caso a gestante não complete seu esquema durante a gravidez, esse deverá ser completado no pu-
erpério ou em qualquer outra oportunidade (“Primeira Semana de Saúde Integral “, consulta puerpe-
ral, quando levar o recém-nascido para iniciar o esquema básico de vacinação, ou em qualquer outro
momento).
É de extrema importância que o profissional investigue a história pregressa de vacinação para proce-
der à administração de doses subseqüentes; entretanto, a imunização somente deverá ser conside-
rada com a apresentação do comprovante – cartão de vacina. Caso a gestante já tenha tomado al-
guma dose de vacina, recomenda- se a continuação do esquema vacinal, aplicando-se as doses que
faltam para conclusão deste, independentemente do momento em que foi aplicada a última dose.
Fora da gravidez, a dose de reforço deve ser administrada a cada dez anos. Em caso de nova gesta-
ção, deverá ser observado o esquema do Quadro 7. O objetivo a ser atingido é a vacinação de 100%
das mulheres em idade fértil (gestantes e não- gestantes).
Eventos Adversos
Caso ocorram eventos adversos à vacina, estes podem manifestar-se na forma de dor, calor, verme-
lhidão, edema ou enduração local, ou febrícula de duração passageira, podendo ocasionar mal-estar
geral.
A continuidade do esquema de vacinação está contra-indicada quando houver reação de hipersensi-

bilidade (reação anafilática) após a administração de qualquer dose.
Condutas Nas Queixas Mais Freqüentes
As alterações fisiológicas da gravidez produzem manifestações sobre o organismo da mulher que,

muitas vezes, são percebidas como “doenças”. Cabe ao profissional de saúde a correta interpretação
e a devida orientação à mulher, sem a banalização de suas queixas.
As orientações a seguir são válidas para os casos em que os sintomas são manifestações ocasionais
e transitórias, não refletindo, geralmente, doenças clínicas mais complexas. A maioria dos sintomas e
sinais diminui e/ou desaparece com orientações alimentares, posturais e, na maioria das vezes, sem
o uso de medicamentos, que devem ser evitados ao máximo.
1. Náuseas, vômitos e tonturas:
• Explicar que esses são sintomas comuns no início da gestação;
• Orientar a mulher para: alimentação fracionada (seis refeições leves ao dia); evitar frituras, gorduras
e alimentos com cheiros fortes ou desagradáveis; evitar líquidos durante as refeições, dando prefe-
rência à ingestão nos intervalos; ingerir alimentos sólidos antes de levantar-se pela manhã;
• Agendar consulta médica para avaliar a necessidade de usar medicamentos ou referir ao pré-natal
de alto risco, em caso de vômitos freqüentes;
• Nos casos em que essas medidas não forem efetivas, reportar ao item 13.1 (hiperêmese).
2. Pirose (azia):
Orientar a gestante para:
• Alimentação fracionada, evitando frituras;
• Evitar café, chá preto, mates, doces, alimentos gordurosos, picantes e irritantes da mucosa gástrica,
álcool e fumo.
Obs.: em alguns casos, a critério médico, a gestante pode fazer uso de medicamentos antiácidos.
3. Sialorréia (salivação excessiva):
• Explicar que esse é um sintoma comum no início da gestação;
Orientar alimentação semelhante à indicada para náuseas e vômito
• Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar líquidos em abundância (especialmente em épo-
cas de calor).
4. Fraquezas e desmaios:
• Orientar a gestante para que não faça mudanças bruscas de posição e evite a inatividade;
• Indicar alimentação fracionada, evitando jejum prolongado e grandes intervalos entre as refeições;
• Explicar à gestante que sentar com a cabeça abaixada ou deitar em decúbito lateral, respirando
profunda e pausadamente, melhora a sensação de fraqueza e desmaio.
5. Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal:
• Certificar-se de que não sejam contrações uterinas;
• Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir exercícios apropriados;
• Se houver flatulência (gases) e/ou obstipação intestinal:
– Orientar alimentação rica em fibras: consumo de frutas laxativas e com bagaço, verduras, de prefe-
rência cruas, e cereais integrais;
– Recomendar que aumente a ingestão de água e evite alimentos de alta fermentação;
– Recomendar caminhadas, movimentação e regularização do hábito intestinal;
– Solicitar exame parasitológico de fezes, se necessário.
6. Hemorróidas:
Recomendar à gestante:
• Alimentação rica em fibras, a fim de evitar a obstipação intestinal. Se necessário, prescrever suposi-
tórios de glicerina;
• Não usar papel higiênico colorido ou áspero (molhá-lo) e fazer higiene perianal com água e sabão
neutro, após evacuação;
• Fazer banhos de vapor ou compressas mornas;
• Agendar consulta médica, caso haja dor ou sangramento anal persistente.
7. Corrimento vaginal:
• Explicar que aumento de fluxo vaginal é comum na gestação;
• Não prescrever cremes vaginais, desde que não haja diagnóstico de infecção vaginal. A presença
de fluxo vaginal pode estar relacionada a complicações consideráveis, como rotura prematura de
membranas, parto prematuro ou endometrite pós-parto, entre outras;
• O diagnóstico pode ser clínico e os achados mais comuns são:
– Prurido vulvar e presença de conteúdo vaginal com placas esbranquiçadas e aderidas à parede
vaginal – candidíase. Tratar, preferencialmente, com antifúngico tópico por sete dias (derivados imi-
dazólicos: miconazol, terconazol, clotrimazol) em qualquer idade gestacional. Não usar tratamento
sistêmico;
– Secreção vaginal abundante, cinza-esverdeada, com odor fétido – vaginose bacteriana e/ou trico-
moníase. Tratar com metronidazol tópico (uma aplicação vaginal por sete noites) ou sistêmico (me-
tronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas por sete dias ou secnidazol 2 g, VO, em dose única) após o pri-
meiro trimestre.
• Se for possível, deve-se solicitar análise microscópica da secreção vaginal com exames: a fresco,
com KOH10%, ou pelo método de Gram. Os seguintes achados sugerem os respectivos diagnósticos:
– Clue-cells (células-chave) ou flora vaginal escassa ou ausente: vaginose bacteriana;
– Microorganismos flagelados móveis: tricomoníase;
– Hifas ou esporos de leveduras: candidíase.
• Em outros casos, ver condutas no Manual de Tratamento e Controle de Doenças Sexualmente

Transmissíveis/DST-Aids/MS.
8. Queixas urinárias:
• Explicar que, geralmente, o aumento da freqüência de micções é comum no início e no fim da ges-
tação (aumento do útero e compressão da bexiga);
• Solicitar exame de urina tipo I e orientar segundo o resultado.
9. Falta de ar e dificuldade para respirar:
Esses sintomas são freqüentes na gestação, em decorrência do aumento do útero ou ansiedade da

gestante:
• Recomendar repouso em decúbito lateral esquerdo;
• Ouvir a gestante e conversar sobre suas angústias, se for o caso;
• Estar atento para outros sintomas associados e para achados no exame cardiopulmonar. Agendar a
consulta médica, caso haja dúvida ou suspeita de problema clínico.
10. Dor nas mamas:
• Recomendar o uso constante de sutiã com boa sustentação, após descartar qualquer alteração no
exame das mamas;
• Não perder a oportunidade de orientar para o preparo das mamas para a amamentação.
11. Dor lombar (dores nas costas):
• Correção de postura ao sentar-se e ao andar;
• Uso de sapatos com saltos baixos e confortáveis;
• Aplicação de calor local;
• Eventualmente, usar analgésico (se não for contra-indicado), por tempo limitado.
12. Cefaléia (dor de cabeça):
• Afastar hipertensão arterial e pré-eclâmpsia (se idade gestacional maior que 24 semanas);
• Conversar com a gestante sobre suas tensões, conflitos e temores;
• Eventualmente, prescrever analgésico (acetaminofen), por tempo limitado;
• Referir à consulta médica, se persistir o sintoma.
13. Sangramento nas gengivas:
• Recomendar o uso de escova de dente macia e orientar a prática de massagem na gengiva;
• Agendar atendimento odontológico, sempre que possível.
14. Varizes:
• Não permanecer muito tempo em pé ou sentada;
• Repousar (20 minutos), várias vezes ao dia, com as pernas elevadas;
• Não usar roupas muito justas e, se possível, utilizar meia-calça elástica para gestante.
15. Câimbras:
• Massagear o músculo contraído e dolorido e aplicar calor local;
• Aumentar o consumo de alimentos ricos em potássio, cálcio e vitamina B1;
• Evitar excesso de exercícios.
16. Cloasma gravídico (manchas escuras no rosto):
• Explicar que é comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo variável, após
o parto;
• Recomendar a não-exposição do rosto diretamente ao sol;
• Recomendar o uso de filtro solar tópico, se possível.
17. Estrias:
• Explicar que são resultado da distensão dos tecidos e que não existe método eficaz de prevenção.
As estrias, que no início apresentam cor arroxeada, tendem, com o tempo, a ficar de cor semelhante
à da pele;
• Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com substâncias oleosas, na
tentativa de preveni-las.
Atenção No Puerpério
A atenção à mulher e ao recém-nascido (RN) no pós-parto imediato e nas primeiras semanas após o
parto é fundamental para a saúde materna e neonatal. Recomenda-se uma visita domiciliar na primei-
ra semana após a alta do bebê. Caso o RN tenha sido classificado como de risco, essa visita deverá
acontecer nos primeiros 3 dias após a alta. O retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de
saúde, de 7 a 10 dias após o parto, deve ser incentivado desde o pré-natal, na maternidade e pelos
agentes comunitários de saúde na visita domiciliar.
Objetivos:
• Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido;
• Orientar e apoiar a família para a amamentação;
• Orientar os cuidados básicos com o recém-nascido;
• Avaliar interação da mãe com o recém-nascido;
• Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las;
• Orientar o planejamento familiar.
Uma vez que boa parte das situações de morbidade e mortalidade materna e neonatal acontecem na
primeira semana após o parto, o retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde deve
acontecer logo nesse período. Os profissionais e os serviços devem estar atentos e preparados para
aproveitar a oportunidade de contato com a mulher e o recém-nascido na primeira semana após o
parto para instituir todo o cuidado previsto para a “Primeira Semana de Saúde Integral”.
“Primeira Semana de Saúde Integral” – ações a serem desenvolvidas
Acolhimento da mulher e do RN por profissional de saúde habilitado:
• Apresentar-se, perguntar o nome da mulher e do recém-nascido e atendê- los com respeito e genti-
leza;
• Escutar o que a mulher tem a dizer, incluindo possíveis queixas, estimulando- a a fazer perguntas;
• Informar sobre os passos da consulta e esclarecer dúvidas.
Ações Em Relação À Puérpera
Anamnese
Verificar o cartão da gestante ou perguntar à mulher sobre:
• Condições da gestação;
• Condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido;
• Dados do parto (data; tipo de parto; se cesárea, qual a indicação);
• Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto (febre, hemorragia, hiperten-

são, diabetes, convulsões, sensibilização Rh);
• Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sífilis ou HIV durante a gestação e/ou parto;
• Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, vitamina A, outros).
Perguntar como se sente e indagar sobre:
• Aleitamento (freqüência das mamadas – dia e noite –, dificuldades na amamentação, satisfação

do RN com as mamadas, condições das mamas);
• Alimentação, sono, atividades;
• Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre;
• Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar método contraceptivo, métodos já
utilizados, método de preferência);
• Condições psicoemocionais (estado de humor, preocupações, desânimo, fadiga, outros);
• Condições sociais (pessoas de apoio, enxoval do bebê, condições para atendimento de necessida-
des básicas).
Avaliação Clínico-Ginecológica:
• Verificar dados vitais;
• Avaliar o estado psíquico da mulher;
Observar estado geral: pele, mucosas, presença de edema, cicatriz (parto normal com
episiotomia ou laceração/cesárea) e membros inferiores;
• Examinar mamas, verificando a presença de ingurgitamento, sinais inflamatórios, infecciosos ou

cicatrizes que dificultem a amamentação;
• Examinar abdômen, verificando a condição do útero e se há dor à palpação;
• Examinar períneo e genitais externos (verificar sinais de infecção, presença e características de

lóquios);
• Verificar possíveis intercorrências: alterações emocionais, hipertensão, febre, dor em baixo-ventre

ou nas mamas, presença de corrimento com odor fétido, sangramentos intensos. No caso de detec-
ção de alguma dessas alterações, solicitar avaliação médica imediata, caso o atendimento esteja
sendo feito por outro profissional da equipe;
• Observar formação do vínculo entre mãe e filho;
• Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da aréola. O posi-
cionamento errado do bebê, além de dificultar a sucção, comprometendo a quantidade de leite ingeri-
do, é uma das causas mais freqüentes de problemas nos mamilos. Em caso de ingurgitamento ma-
mário, mais comum entre o terceiro e o quinto dia pós-parto, orientar quanto à ordenha manual, ar-
mazenamento e doação do leite excedente a um Banco de Leite Humano (caso haja na região);
• Identificar problemas/necessidades da mulher e do recém-nascido, com base na avaliação realiza-

da.
Condutas
• Orientar sobre:
– Higiene, alimentação, atividades físicas;
– Atividade sexual, informando sobre prevenção de DST/Aids;
– Cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento (considerando a situação das
mulheres que não puderem amamentar);
– Cuidados com o recém-nascido;
– Direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas).
• Orientar sobre planejamento familiar e ativação de método contraceptivo, se for o caso:
– Informação geral sobre os métodos que podem ser utilizados no pós- parto;
– Explicação de como funciona o método da LAM (amenorréia da lactação);
– Se a mulher não deseja, ou não pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro método;
– Disponibilização do método escolhido pela mulher com instruções para o uso, o que deve ser feito
se este apresentar efeitos adversos e instruções para o seguimento.
• Aplicar vacinas, dupla tipo adulto e tríplice viral, se necessário;
• Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pré e pós-teste, para as puérperas não acon-
selhadas e testadas durante a gravidez e o parto;
• Prescrever suplementação de ferro: 40 mg/dia de ferro elementar, até três meses após o parto, para
mulheres sem anemia diagnosticada;
• Tratar possíveis intercorrências;
• Registrar informações em prontuário;
• Agendar consulta de puerpério até 42 dias após o parto.
Ações Em Relação Ao Recém-Nascido
Na primeira consulta:
• Verificar a existência da Caderneta de Saúde da Criança e, caso não haja, providenciar abertura
imediata;
• Verificar se a Caderneta de Saúde da Criança está preenchida com os dados da maternidade. Caso
não esteja, procurar verificar se há alguma informação sobre o peso, comprimento, apgar, idade ges-
tacional e condições de vitalidade;
• Verificar as condições de alta da mulher e do RN;
• Observar e orientar a mamada reforçando as orientações dadas durante o pré- natal e na materni-
dade, destacando a necessidade de aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida do bebê,
não havendo necessidade de oferecer água, chá, ou qualquer outro alimento;
• Observar e avaliar a mamada para garantia de adequado posicionamento e pega da aréola;
• Observar a criança no geral: peso, postura, atividade espontânea, padrão respiratório, estado de
hidratação, eliminações e aleitamento materno, ectoscopia, características da pele (presença de pali-
dez, icterícia e cianose), crânio, orelhas, olhos, nariz, boca, pescoço, tórax, abdômen (condições do
coto umbilical), genitália, extremidades e coluna vertebral. Caso seja detectada alguma alteração,
solicitar avaliação médica imediatamente;
• Identificar o RN de risco ao nascer Critérios principais:
– Baixo peso ao nascer (menor que 2.500 g)
– Recém-nascidos que tenham ficado internados por intercorrências após o nascimento
– História de morte de criança < 5 anos na família
– RN de mãe HIV positivo
Critérios associados:
Dois ou mais dos critérios abaixo:
– Família residente em área de risco
– RN de mãe adolescente (<16 anos)
– RN de mãe analfabeta
– RN de mãe portadora de deficiência ou distúrbio psiquiátrico ou drogadição que impeça o cuidado

da criança
– RN de família sem fonte de renda
– RN manifestamente indesejado
Obs.: caso sejam identificados alguns desses critérios, solicitar avaliação médica imediatamente.
• Realizar o teste do pezinho e registrar o resultado na caderneta da criança;
• Verificar se foram aplicadas, na maternidade, as vacinas BCG e de hepatite
B. Caso não tenham sido, aplicá-las na unidade e registrá-las no prontuário e na Caderneta de Saúde
da Criança.
• Agendar as próximas consultas de acordo com o calendário previsto para seguimento da criança:
2º; 4º; 6º; 9º; 12; 18 e 24º mês de vida.
Consulta Puerperal (Até 42 Dias)
Atividades
Caso a mulher e o recém-nascido já tenham comparecido para as ações da primeira semana de saú-
de integral, realizar avaliação das condições de saúde da mulher e do recém-nascido; registro das
alterações; investigação e registro da amamentação; retorno da menstruação e atividade sexual; rea-
lização das ações educativas e condução das possíveis intercorrências.
Passos Para A Consulta:
• Escutar a mulher, verificando como se sente, suas possíveis queixas e esclarecendo dúvidas;
• Realizar avaliação clínico-ginecológica, incluindo exame das mamas;
• Avaliar o aleitamento;
• Orientar sobre:
– higiene, alimentação, atividades físicas;
– atividade sexual, informando sobre prevenção de DST/Aids;
– cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento (considerando a situação das
mulheres que não puderem amamentar);
– cuidados com o recém-nascido;
– direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas).
• Orientar sobre planejamento familiar e ativação de método contraceptivo se for o caso:
– informação geral sobre os métodos que podem ser utilizados no pós-parto;
– explicação de como funciona o método da LAM (amenorréia da lactação);
– se a mulher não deseja, ou não pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro método;
– disponibilização do método escolhido pela mulher com instruções para o uso, o que deve ser feito
se este apresentar efeitos adversos, e instruções para o seguimento.
• Tratar de possíveis intercorrências.
Caso a mulher não tenha comparecido para consulta na primeira semana após o parto, realizar as
ações previstas para a “Primeira Semana de Saúde Integral”.
Uso De Método Anticoncepcional Durante Aleitamento
A escolha do método deve ser sempre personalizada. Para orientar o uso de métodos anticoncepcio-
nais no pós-parto, deve-se considerar: o tempo pós-parto, o padrão da amamentação, o retorno ou
não da menstruação, os possíveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactação e o lac-
tente.
1. Durante os primeiros seis meses pós-parto, a amamentação exclusiva, à livre demanda, com
amenorréia, está associada à diminuição da fertilidade. Porém, esse efeito anticoncepcional deixa de
ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruações e/ou quando o leite materno deixa de ser o
único alimento recebido pelo bebê, o que ocorrer primeiro. O efeito inibidor da fertilidade, que o alei-
tamento exclusivo com amenorréia tem, pode ser utilizado como método comportamental de anticon-
cepção – LAM (método da amenorréia da lactação).
2. Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente (complementação
alimentar ou retorno das menstruações) ou quando a mulher deseja utilizar um outro método associa-
do ao LAM, é preciso escolher um método que não interfira na amamentação. Nesses casos, deve-se
primeiro considerar os métodos não hormonais – DIU e métodos de barreira.
3. O DIU pode ser inserido imediatamente após o parto, ou a partir de quatro semanas pós-parto. O
DIU está contra-indicado para os casos que cursaram com infecção puerperal, até três meses após a
cura.
4. O uso do preservativo masculino ou feminino deve ser sempre incentivado.
5. O anticoncepcional hormonal oral só de progesterona (minipílula) pode ser utilizado pela mulher
que está amamentando. O seu uso deve ser iniciado após 6 semanas do parto.
6. O anticoncepcional injetável trimestral – acetato de medroxiprogesterona 150 mg/ml – pode ser

utilizado pela mulher que está amamentando. O seu uso deve ser iniciado após 6 semanas do parto.
7. O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injetável mensal não devem ser utilizados em
lactantes, pois interferem na qualidade e quantidade do leite materno e podem afetar adversamente a
saúde do bebê.
8. Os métodos comportamentais – tabelinha, muco cervical, entre outros – só poderão ser usados
após a regularização do ciclo menstrual.
Dificuldades Com O Aleitamento No Período Puerperal
Nas conversas com as gestantes, é recomendável orientar sobre a prevenção de situações de dificul-
dade somente se esses assuntos forem citados por elas.
1. Pega incorreta do mamilo
A pega incorreta da região mamilo-areolar faz com que a criança não consiga retirar leite suficiente,
levando a agitação e choro. A pega errada, só no mamilo, provoca dor e fissuras e faz com que a
mãe fique tensa, ansiosa e perca a autoconfiança, acreditando que o seu leite seja insuficiente e/ou
fraco.
2. Fissuras (rachaduras)
Habitualmente, as fissuras ocorrem quando a amamentação é praticada com o bebê posicionado

errado ou quando a pega está incorreta. Manter as mamas secas, não usar sabonetes, cremes ou
pomadas, também ajuda na prevenção. Recomenda-se tratar as fissuras com o leite materno do fim
das mamadas, banho de sol e correção da posição e da pega.
3. Mamas ingurgitadas
Acontecem, habitualmente, na maioria das mulheres, do terceiro ao quinto dia após o parto. As ma-
mas ingurgitadas são dolorosas, edemaciadas (pele brilhante), às vezes, avermelhadas e a mulher
pode ter febre.
Para evitar ingurgitamento, a pega e a posição para amamentação devem estar adequadas e, quan-
do houver produção de leite superior à demanda, as mamas devem ser ordenhadas manualmente.
Sempre que a mama estiver ingurgitada, a expressão manual do leite deve ser realizada para facilitar
a pega e evitar fissuras. O ingurgitamento mamário é transitório e desaparece entre 24 e 48 horas.
4. Mastite
É um processo inflamatório ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante, habitualmente a partir
da segunda semana após o parto. Geralmente, é unilateral e pode ser conseqüente a um ingurgita-
mento indevidamente tratado. Essa situação exige avaliação médica para o estabelecimento do tra-
tamento medicamentoso apropriado. A amamentação na mama afetada deve ser mantida, sempre
que possível e, quando necessário, a pega e a posição devem ser corrigidas.
Ordenha Manual
É no pré-natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser iniciado. Para que haja retirada satis-
fatória de leite do peito, é preciso começar com massagens circulares com as polpas dos dedos, indi-
cador e médio, na região mamilo-areolar, progredindo até as áreas mais afastadas e intensificando
nos pontos mais dolorosos. Para a retirada do leite, é importante garantir o posicionamento dos de-
dos, indicador e polegar, no limite da região areolar, seguido por leve compressão do peito em dire-
ção ao tórax ao mesmo tempo em que a compressão da região areolar deve ser feita com a polpa
dos dedos.
Contra-Indicações
São raras as situações, tanto maternas quanto neonatais, que contra-indicam a amamentação. Entre
as maternas, encontram-se as mulheres com câncer de mama que foram tratadas ou estão em trata-
mento, mulheres HIV+ ou HTLV+, mulheres com distúrbios graves da consciência ou do comporta-
mento.
As causas neonatais que podem contra-indicar a amamentação são, na maioria, transitórias e inclu-
em alterações da consciência de qualquer natureza e prematuridade.
São poucas as medicações que contra-indicam a amamentação. Nenhuma medicação deve ser utili-
zada, sem orientação médica, pela puérpera que está amamentando. Na eventualidade da medica-
ção utilizada ser classificada como de uso criterioso ou contra-indicada durante a amamentação, o
procedimento de escolha é optar por outras alternativas terapêuticas e não suspender o aleitamento.
Para mais detalhes, ver o Anexo 1 e o Manual de Amamentação e Uso de Drogas (MS, 2000).
Mulheres portadoras do HIV/HTLV – contra-indicação para o aleitamento
O risco de transmissão do HIV pelo leite materno é elevado, entre 7% a 22%, e renova-se a cada
exposição (mamada). A transmissão ocorre tanto pelas mães sintomáticas quanto pelas assintomáti-
cas.
O risco de transmissão do HTLV1 e 2 (vírus linfotrófico humano de células T) pela amamentação é

variável e bastante alto, sendo mais preocupante pelo HTLV1.
Há referências que apontam para risco de 13% a 22%. Quanto mais a criança mama, maior será a
chance de ela ser infectada.
As gestantes HIV+ e HTLV+ deverão ser orientadas para não amamentar. Quando por falta de infor-
mação o aleitamento materno tiver sido iniciado, torna- se necessário orientar a mãe para suspender
a amamentação o mais rapidamente possível, mesmo em mulheres em uso de terapia anti-retroviral.
Após o parto, a lactação deverá ser inibida mecanicamente (enfaixamento das mamas ou uso de
sutiã apertado) e deve-se considerar o uso de inibidores de lactação, como a cabergolina, bromocrip-
tina e outros, respeitando-se as suas contra-indicações. A amamentação cruzada – aleitamento da
criança por outra nutriz – está formalmente contra-indicada.
A criança deverá ser alimentada com fórmula infantil durante os seis primeiros meses de vida, neces-
sitando posteriormente da introdução de outros alimentos, conforme orientação do Guia Prático de
Preparo de Alimentos para Crianças Menores de 12 Meses que não Podem Ser Amamentadas.
Para mais informações sobre esse assunto, consultar o documento de consenso Recomendações
para a Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes.
Intercorrências Clínicas Mais Freqüentes
Hiperêmese
Caracteriza-se por vômitos contínuos e intensos que impedem a alimentação da gestante, ocasio-
nando desde a desidratação e oligúria à perda de peso e transtornos metabólicos, com alcalose (pela
perda maior de cloro – hipocloremia, perda de potássio e alterações no metabolismo das gorduras e
dos carboidratos). Nos casos graves, pode chegar à insuficiência hepática, renal e neurológica. As-
pectos emocionais e adaptações hormonais são apontados como causadores desse transtorno. Po-
de, também, estar associada à gestação múltipla, mola hidatiforme, pré-eclâmpsia, diabetes e isoi-
munização Rh.
Há outras coisas que podem levar a vômitos com a mesma gravidade e que devem ser afastadas,
tais como: úlcera gástrica, cisto torcido de ovário, gravidez ectópica, insuficiência renal, infecções
intestinais. Os vômitos tardios da gravidez não devem ser confundidos com hiperêmese gravídica.
Apoio psicológico, ações educativas desde o início da gravidez, bem como reorientação alimentar,
são as melhores maneiras de evitar os casos mais complicados. Nas situações de emese persistente,
o profissional de saúde deve prescrever drogas antieméticas, por via oral ou intravenosa, além de
hidratação.
Antieméticos orais:
Metoclopramida – 10 mg de 4/4 h; Dimenidrato – 50 mg de 6/6 h.
Antieméticos injetáveis:
Metoclopramida – 10 mg (uma amp. = 10 ml) de 4/4 h; Dimenidrato – 50 mg (uma amp. =1 ml) de 6/6
h.
Nos casos de hiperêmese gravídica que não responderam à terapêutica inicialmente instituída ou
quando a unidade de saúde não tiver disponibilidade para essas medidas, a internação faz-se neces-
sária, e o profissional de saúde deve encaminhar a gestante imediatamente para um hospital.
Síndromes Hemorrágicas
As mais importantes situações hemorrágicas na gravidez são:
• Primeira metade: abortamento, descolamento cório-amniótico, gravidez ectópica, neoplasia trofo-

blástica gestacional benigna (mola hidatiforme);
• Segunda metade: placenta prévia (PP), descolamento prematuro da placenta (DPP).
Abortamento
É a morte ou expulsão ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos de
500 g. O abortamento é dito precoce quando ocorre até a 13ª semana e tardio quando ocorre entre a
13ª e 22ª semanas.
O diagnóstico é clínico e ultra-sonográfico. O atraso menstrual, a perda sangüínea uterina e a pre-

sença de cólicas no hipogástrio são dados clínicos a serem considerados.
O exame genital é de grande importância. O exame especular permite a visualização do colo uterino,
constatando-se a origem intra-uterina do sangramento. Eventualmente, detectam-se fragmentos pla-
centários no canal cervical e na vagina. Pelo toque, é possível a avaliação da permeabilidade do colo.
O exame ultra-sonográfico é definitivo para o diagnóstico de certeza entre um aborto evitável (pre-
sença de saco embrionário íntegro e/ou concepto vivo) e um aborto incompleto (presença de restos
ovulares) ou aborto retido (presença de concepto morto ou ausência de saco embrionário).
Ameaça De Aborto Ou Abortamento Evitável
Presença de sangramento vaginal discreto ou moderado, sem que ocorra modificação cervical, ge-
ralmente com sintomatologia discreta ou ausente (dor do tipo cólica ou peso na região do hipogás-
trio).
O exame especular identifica sangramento em pequena quantidade proveniente do canal cervical ou

apenas coletado no fundo de saco posterior. Ao toque vaginal, o colo uterino apresenta-se fechado e
bem formado, o corpo uterino compatível com a idade gestacional e os anexos e fundos de saco
normais e livres. Em casos de dúvida, solicitar ultra-sonografia.
O tratamento é discutível. Como regra geral, o repouso no leito é medida aconselhável para todas as
situações. O repouso diminui a ansiedade, favorecendo o relaxamento e reduzindo os estímulos con-
tráteis do útero. Preferencialmente, deve ser domiciliar. A administração, por tempo limitado, de anti-
espasmódicos (hioscina, um comprimido, VO, de 8 em 8 horas) tem sido utilizada. O uso de tocolíti-
cos não é eficiente, uma vez que, nessa fase de gestação, os beta-receptores uterinos não estão
adequadamente sensibilizados. Tranqüilizantes e/ou sedativos, em doses pequenas, podem ser ad-
ministrados.
A ameaça de abortamento pode evoluir para gestação normal ou para abortamento inevitável.
Na admissão hospitalar devido a abortamento, evitável ou não, deve-se solicitar o VDRL para afastar
o diagnóstico de sífilis. Em caso de resultado reagente, iniciar o tratamento com antibioticoterapia,
conforme esquema descrito no item 13
Gravidez Ectópica
Corresponde à nidação do ovo fora da cavidade uterina. A mulher, freqüentemente, apresenta história
de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sangüínea uterina e dores no baixo ventre.
No exame físico, avaliam-se condições gerais, sinais de irritação peritoneal etc. O exame especular
pode mostrar a presença do sangramento. Pelo toque vaginal, verifica-se amolecimento do colo e
presença ou não de aumento uterino e a palpação das zonas anexiais pode provocar dor e demons-
trar presença de tumor.
Na suspeita diagnóstica, encaminhar a mulher para hospital de referência para exame ultra-
sonográfico, definição e tratamento.
Mola Hidatiforme
O diagnóstico clínico pode ser feito pela presença de sangramento vaginal intermitente, geralmente
de pequena intensidade, indolor e, por vezes, acompanhado da eliminação de vesículas (sinal patog-
nomônico). A altura uterina ou o volume uterino, em geral, são incompatíveis com o esperado para a
idade gestacional, sendo maiores previamente a um episódio de sangramento e menores após (útero
em sanfona). A presença de hiperêmese é mais acentuada, podendo levar a mulher a estados de
desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos. Atentar para a presença de hipertensão arterial precoce, já
que essa é a única condição de pré-eclâmpsia previamente à 20ª semana de gestação.
O diagnóstico é ultra-sonográfico e, na suspeita clínica de mola hidatiforme, os casos devem ser en-
caminhados ao hospital de referência.
Descolamento Cório-Amniótico
Caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade. É diagnosticado por exame ultra-
sonográfico. A evolução em geral é boa, não representando quadro de risco materno e/ou ovular.
A conduta é conservadora e, basicamente, consiste no esclarecimento à gestante.
Placenta Prévia
Corresponde a um processo patológico da segunda metade da gravidez, em que a implantação da

placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento inferior do útero. As mulheres multíparas e com
antecedentes de cesáreas são consideradas de maior risco.
Na anamnese, é relatada perda sangüínea por via vaginal, súbita, de cor vermelha viva, de quantida-
de variável, não acompanhada de dor. É episódica, recorrente e progressiva. O exame obstétrico
revela volume e tono uterinos normais, freqüentemente apresentação fetal anômala. Habitualmente,
os batimentos cardíacos fetais estão mantidos. O exame especular revela presença de sangramento
proveniente da cavidade uterina e, na suspeita clínica, deve-se evitar a realização de toque vaginal.
O diagnóstico de certeza é dado pelo exame ultra-sonográfico. O profissional de saúde deve referen-
ciar a gestante para continuar o pré-natal em centro de referência para gestação de alto risco.
Descolamento Prematuro Da Placenta
É a separação abrupta da placenta antes do nascimento do feto. Ocorre em cerca de 0,5 a 1% de

todas as gestações, sendo responsável por altos índices de mortalidade perinatal e materna.
O diagnóstico é, preferencialmente, clínico. Feito pelo aparecimento de dor abdominal súbita, com
intensidade variável, perda sangüínea de cor vermelha escura e em quantidade, às vezes, pequena,
que pode ser incompatível com quadro materno de hipotensão ou de choque. Em alguns casos, o
sangramento pode ser oculto.
Ao exame obstétrico, o útero, em geral, encontra-se hipertônico, doloroso, sensível às manobras pal-
patórias; os batimentos cardíacos fetais podem estar alterados ou ausentes. Há comprometimento
variável das condições gerais maternas, desde palidez de pele e mucosas até choque e distúrbios da
coagulação sangüínea.
Na suspeita diagnóstica, encaminhar, como emergência, ao hospital de referência. Deve-se lembrar

que, apesar de epidemiologicamente associados à hipertensão arterial, atualmente os casos de des-
colamento prematuro de placenta, sobretudo aqueles ocorridos entre mulheres vivendo na periferia
dos grandes conglomerados humanos, estão freqüentemente associados ao uso de drogas ilícitas,
notadamente a cocaína e o crack.
Anemia
Conceitua-se anemia na gravidez quando os valores de hemoglobina são iguais ou menores que 11
g/dl (OMS,1974). No entanto, os valores de hemoglobina, assim como os de hematócrito e do número
total de glóbulos vermelhos, ficam na dependência do aumento da massa eritrocitária, ambos variá-
veis nas gestantes. Assim, mesmo as mulheres saudáveis apresentam redução das concentrações
de hemoglobina durante a gravidez não complicada. Essa redução manifesta-se em torno da oitava
semana, progride lentamente até a 34ª semana e, então, permanece estabilizada até o parto. Não
causa danos à mãe ou ao feto pois, embora a concentração da hemoglobina esteja diminuída, a hi-
pervolemia possibilita a perfusão e a oxigenação adequadas dos tecidos.
Dessa forma, é interessante adotarem-se outros critérios para a conceituação e para o diagnóstico de
anemia. Os índices corpusculares, principalmente o Volume Corpuscular Médio (VCM = 81–95 dl)
não sofrem variações em relação ao volume plasmático e podem, então, ser tomados com tal finali-
dade. Para fins práticos, tomando-se o VCM como indicador, identificam-se três tipos de anemia:
microcíticas (VCM < 85 dl), normocíticas (VCM entre 85 e 95 dl) e macrocíticas (VCM > 95 dl).
A anemia ferropriva, evidenciada por alterações dos níveis de hemoglobina, deve ser tratada de
acordo com esquema terapêutico descrito no item 9.4.
As anemias carenciais são muito freqüentes em nosso meio, principalmente a ferropriva e a megalo-
blástica. Além delas, a anemia falciforme é a doença hereditária mais comum no Brasil. É predomi-
nante entre afrodescendentes em geral. A gravidez é uma situação potencialmente grave para as
pacientes com doença falciforme, assim como para o feto e para o recém-nascido. Os efeitos na gra-
videz podem ser aumento das crises dolorosas, piora do quadro de anemia, abortamento, crescimen-
to intra- uterino retardado, trabalho de parto prematuro e toxemia gravídica. São também relativamen-
te comuns a talassemia e a anemia microangiopática.
Hipovitaminose A
A vitamina A é nutriente que atua no sistema imunológico, auxiliando no combate às infecções, tais
como diarréia e sarampo. Ajuda também no crescimento e desenvolvimento, além de ser muito impor-
tante para o bom funcionamento da visão. A falta de vitamina A pode resultar em cegueira.
O Programa de Suplementação de Vitamina A acontece em todos os estados da Região Nordeste e

municípios do estado de Minas Gerais (região norte e Vales do Jequitinhonha e Mucuri), pois são
áreas consideradas endêmicas para a deficiência de vitamina A.
Dados de pesquisas importantes têm correlacionado a adequação das reservas corporais de vitamina
A maternas com a redução da mortalidade materna. Dessa forma, nas regiões citadas acima, toda
puérpera no pós-parto imediato, ainda na maternidade, deve receber uma megadose de 200.000 UI
de vitamina A (1 cápsula VO), garantindo-se, assim, reposição dos níveis de retinol da mãe e níveis
adequados de vitamina A no leite materno até que o bebê atinja os 6 meses de idade, diminuindo-se
o risco de deficiência dessa vitamina entre as crianças amamentadas.
As mulheres não devem receber suplementação de vitamina A em outros locais (rede básica de saú-
de, por exemplo) ou em outros períodos de sua vida reprodutiva, para que seja evitado o risco de
teratogenicidade para o feto, caso haja nova gravidez em curso.
Hipertensão Arterial Na Gestação E Eclâmpsia
Complicações hipertensivas na gravidez são a maior causa de morbidade e mortalidade materna e

fetal; ocorrem em cerca de 10% de todas as gestações; são mais comuns em mulheres nulíparas, em
gestação múltipla, mulheres com hipertensão há mais 4 anos, história de hipertensão em gravidez
prévia e de doença renal, ou mulheres com história familiar de pré-eclâmpsia.
É fundamental diferenciar a pré-eclâmpsia, que é uma síndrome de vaso- constricção aumentada

com redução da perfusão, de uma hipertensão primária ou crônica preexistente.
Classificação da hipertensão arterial em mulheres gestantes
1. Hipertensão arterial crônica
Corresponde à hipertensão de qualquer etiologia (nível da pressão arterial maior ou igual a 140/90
mmHg) presente antes da gravidez ou diagnosticada até a 20a semana da gestação. Mulheres hiper-
tensas que engravidam têm maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia/eclâmpsia.
2. Pré-eclâmpsia/eclâmpsia
A pré-eclâmpsia geralmente ocorre após a 20ª semana de gestação, classicamente pelo desenvol-
vimento gradual de hipertensão e proteinúria.
Apresenta-se quando o nível da pressão arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, com proteinúria
(> 300 mg/24h) e após 20 semanas de gestação. Pode evoluir para eclâmpsia. É mais comum em
nulíparas ou gestação múltipla.
Mulheres com hipertensão arterial pregressa, por mais de quatro anos, têm aumento do risco de de-
senvolver pré-eclâmpsia de cerca de 25%.
Outro fator de risco é história familiar de pré-eclâmpsia e de doença renal.
A eclâmpsia caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas em mulher

com qualquer quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva.
Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério imediato.
Em gestante com quadro convulsivo, o primeiro diagnóstico a ser considerado deve ser a eclâmpsia.
3. Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia associada
É o surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres com hipertensão crônica ou doença renal. Nessas

gestantes, essa condição agrava-se e a proteinúria surge ou piora após a 20a semana de gravidez.
4. Hipertensão gestacional
É o desenvolvimento de hipertensão sem proteinúria que ocorre após 20 semanas de gestação. O

diagnóstico é temporário e pode representar hipertensão crônica recorrente nessa fase da gravidez.
Pode evoluir para pré-eclâmpsia e, se severa, levar a altos índices de prematuridade e retardo de
crescimento fetal.
5. Hipertensão transitória
De diagnóstico retrospectivo, a pressão arterial volta ao normal cerca de 12 semanas após o parto.
Pode ocorrer nas gestações subseqüentes e prediz hipertensão arterial primária futura. É importante
considerar a presença de outros fatores de risco, lesões em órgãos-alvo e outras co-morbidades.
O valor mais alto da sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as
pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para
classificação de estágio (Quadro 8).
Hipertensão Crônica Durante A Gestação
Mulheres com estágio 1 de hipertensão arterial têm baixo risco de complicações cardiovasculares
durante a gestação e são candidatas a somente modificarem seu estilo de vida como estratégia tera-
pêutica (não existem evidências de que o tratamento farmacológico tenha melhores resultados neo-
natais).
Além disso, normalmente a pressão arterial cai na primeira metade da gestação, facilitando o controle
da hipertensão sem medicamentos ou com suspensão dos medicamentos que estiverem sendo usa-
dos.
Tratamento Não Medicamentoso Da Hipertensão
A dieta desempenha um papel importante no controle da hipertensão arterial. Uma dieta com conteú-
do reduzido de teores de sódio (< 2,4 g/dia, equivalente a 6 gramas de cloreto de sódio), baseada em
frutas, verduras e legumes, cereais integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados, quantidade
reduzida de gorduras saturadas, trans e colesterol mostrou ser capaz de reduzir a pressão arterial.
A prática de atividade física regular, além de ajudar no controle da pressão arterial, pode reduzir con-
sideravelmente o risco de doença arterial coronária, acidentes vasculares e mortalidade em geral,
facilitando ainda o controle de peso. Na gestação, a caminhada deve ser realizada com moderação, 2
a 3 vezes por semana, e não oferecer sensação de cansaço que, se ocorrer, indica necessidade de
interrupção da atividade. O término da caminhada deve ser precedido por uma diminuição gradativa.
A freqüência cardíaca não deve exceder 140 bpm. O melhor horário para sua realização é antes das
10 h e após as 16 h. É importante a ingestão de líquidos e o uso de roupas leves e calçado adequado
durante sua realização. A hidroginástica é bastante indicada por proporcionar diversas vantagens à
condição gestacional, mas é preciso que seja orientada por profissional especializado e com experi-
ência no trabalho com gestantes. Apesar disso, exercícios aeróbicos devem ser restritos com base na
possibilidade de fluxo placentário inadequado e aumento do risco de pré-eclâmpsia. É necessária
avaliação cuidadosa e individualizada da gestante antes do início da atividade física.
Uso de álcool e/ou cigarro deve ser fortemente desencorajado durante a gestação.
Tratamento Medicamentoso Na Hipertensão
A meta principal do tratamento da hipertensão crônica na gravidez é reduzir o risco materno, mas a
escolha do medicamento é mais dirigida para a segurança do feto.
As gestantes que apresentarem HAS leve/moderada podem ser tratadas com metildopa ou beta-
bloqueadores, embora seu uso seja controverso devido aos riscos de diminuição da perfusão placen-
tária em relação aos reais benefícios maternos e/ou fetais. Quando houver indicação, deve-se manter
os medicamentos utilizados previamente à gravidez. Sempre que for possível sua suspensão, faz-se
necessária rigorosa monitorização dos níveis pressóricos e dos sinais de pré-eclâmpsia.
Pré-Eclâmpsia
São indicativos de:
• Urgência – pressão arterial diastólica 110 mmHg com ausência de sintomatologia clínica: o não
comprometimento de órgãos-alvo permite o controle pressórico em até 24 h, se o quadro não se
agravar;
• Emergência – pressão arterial diastólica 110 mmHg com presença de sintomatologia clínica: o con-
trole pressórico deve ser rápido, em até uma ou duas horas. A impossibilidade de previsão na evolu-
ção do quadro impõe, como medida ideal, o encaminhamento e a internação da paciente para acom-
panhamento hospitalar.
Na presença de PA muito elevada, acompanhada de sintomas, há necessidade de uma adequada

avaliação clínica, incluindo exame físico detalhado e exame fundoscópico do olho com pupila dilata-
da.
Nas emergências hipertensivas, recomenda-se controlar a pressão mais rapidamente, enquanto nas
urgências hipertensivas o controle pode ser gradual, num período de até 24 horas. Idealmente, as
pacientes em emergência hipertensiva devem ser encaminhadas para internação em unidade de
tratamento intensivo, com monitorização da pressão arterial e do eletrocardiograma.
A urgência hipertensiva pode ser tratada com a instituição de tratamento medicamentoso convencio-
nal.
• Hidralazina: o cloridrato de hidralazina é relaxante direto da musculatura arterial lisa, sendo a droga
preferida para o tratamento agudo da hipertensão arterial grave na gestação. Cada ampola contém
20 mg. Dilui-se o conteúdo de 1 ampola em 9 ml de solução salina ou água destilada. A dose inicial
recomendada é de 5 mg ou 2,5 ml da solução por via intravenosa (IV), seguida por período de 20
minutos de observação. Se não for obtido controle da pressão arterial (queda de 20% dos níveis inici-
ais ou PAD entre 90 e 100 mmHg), pode-se administrar de 5 mg a 10 mg (2,5 ml a 5,0 ml da solução)
em intervalos de 20 minutos, até dose cumulativa máxima de 20 mg. A ausência de resposta deve ser
considerada como hipertensão refratária. O efeito hipotensor tem duração entre duas e seis horas.
Apresenta como efeitos colaterais rubor facial, cefaléia e taquicardia.
Obs.: em situações de pré-eclâmpsia grave, quando o profissional não descarta a possibilidade de

evolução para eclâmpsia, recomenda-se a administração de sulfato de magnésio nas mesmas doses
e vias preconizadas para a eclâmpsia (p. 98); revisões da literatura indicam a possibilidade de 50%
de redução no curso desse agravamento.
• Nifedipina: bloqueador de canal de cálcio, produz relaxamento da musculatura arterial lisa. A admi-
nistração é por via oral, na dose de 5 a 10 mg a cada 30 minutos até completar um máximo de 30 mg.
A administração da nifedipina de ação rápida (10 mg sublingual) apresenta dificuldade no controle do
ritmo e grau de redução da pressão arterial. Seu uso tem sido controverso devido à possibilidade de
efeitos colaterais sérios, como HIPOTENSÃO SEVERA, COM RISCO TANTO MATERNO QUANTO
FETAL. Outros efeitos colaterais são a taquicardia, cefaléia e rubor facial. Os riscos e a existência de
alternativas eficazes tornam o uso da nifedipina de ação rápida não recomendável nessa situação.
• Furosemide: ATENÇÃO – não deve ser utilizado na hipertensão aguda, pois reduz o volume intra-
vascular e a perfusão placentária. Somente tem indicação em casos de insuficiência renal aguda
comprovada ou em edema agudo de pulmão.
• A alfametildopa e os betabloqueadores orais não são indicados na crise hipertensiva, pois apresen-
tam tempo para início de ação entre quatro e seis horas.
• Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) – captopril, enalapril e outros – estão pros-
critos na gestação por estarem associados com morte fetal e malformações fetais.
Eclâmpsia
Constitui-se em emergência e a paciente deve ser transferida o mais rápido possível para o hospital
de referência. Enquanto se procede a transferência, devem- se tomar algumas providências: medidas
gerais, terapia anticonvulsivante e anti- hipertensiva.
Medidas gerais:
• Manutenção das vias aéreas livres para reduzir o risco de aspiração;
• Oxigenação com a instalação de cateter nasal ou máscara de oxigênio úmido (cinco litros/minuto);
• Sondagem vesical de demora;
• Punção venosa em veia calibrosa;
• Terapia anti-hipertensiva;
• Terapia anticonvulsivante.
Sulfato de magnésio é a droga anticonvulsivante de eleição (a grande vantagem sobre os demais

anticonvulsivantes consiste no fato de não produzir depressão do SNC).
Mais importante do que interromper uma convulsão já iniciada é a prevenção de nova crise.
Esquema Para Uso Do Sulfato De Magnésio
Deve-se estar atento para as diferentes concentrações das apresentações
Existentes no mercado:
MgSO4.7H2O a 50%: uma amp = 10 ml = 5 g MgSO4.7H2O a 20%: uma amp = 10 ml = 2 g

MgSO4.7H2O a 10%: uma amp = 10 ml = 1 g
Dose de ataque (esquema misto EV e IM) para transferência da gestante
Administrar sulfato de magnésio 4 g (quatro ampolas a 10% ou duas ampolas a 20%), EV, lentamen-
te, em 20 minutos. Logo após, aplicar mais 10 g de sulfato de magnésio a 50% (duas ampolas) dividi-
das em duas aplicações, IM, uma ampola (5 g) em cada glúteo, profundamente.
• Benzodiazepínicos: são potentes no controle de convulsões em geral.
– Esquema terapêutico: dose de ataque – 10 mg, EV, em um ou dois minutos;
– Efeitos indesejáveis: sedação prolongada com risco aumentado para aspiração, dificuldade de con-
trole neurológico, aumento de salivação e secreção brônquica. No recém-nascido, ocorre maior de-
pressão respiratória, hipotermia e hipotensão. Os benzodiazepínicos só devem ser utilizados se não
houver outra opção terapêutica.
• Fenitoína: droga eficaz para controle e prevenção de convulsões epilépticas.
– Esquema terapêutico: dose de ataque – 500 mg diluídos em 200 ml de solução salina para aplica-
ção intravenosa durante 20 minutos;
– Efeito colateral: arritmia cardíaca se a infusão for rápida.
Transferência E Transporte Da Mulher Com Eclâmpsia
O transporte adequado da mulher eclâmptica até hospital de nível secundário ou terciário é de impor-
tância capital para a sobrevida da gestante. Nessa situação, a gestante deve estar sempre com:
• Vaga confirmada em centro de referência, idealmente hospital terciário;
• Veia periférica calibrosa cateterizada (evitando-se a hiper-hidratação);
• Sonda vesical, com coletor de urina instalado;
• Pressão arterial controlada com hidralazina (5–10 mg, EV) ou nifedipina (10 mg, VO);
• Dose de ataque de sulfato de magnésio aplicada, ou seja, 4 g de sulfato de magnésio, EV, em 20

minutos. E manutenção com o esquema IM (10 g de sulfato de magnésio, sendo aplicados 5 g em
cada nádega). Esse esquema deve ser o preferido, pois produz cobertura terapêutica por quatro ho-
ras após as injeções e evita os riscos de infusão descontrolada de sulfato de magnésio durante o
transplante;
• O médico deve, obrigatoriamente, acompanhar a mulher durante a remoção.
Estratégias Para Facilitar A Adesão Ao Tratamento Anti-Hipertensivo
Como qualquer portador de hipertensão arterial, a gestante hipertensa, especialmente pela gravidade
do impacto na mortalidade e morbidade materna e fetal, deve ser direcionada para adesão ao trata-
mento e conseqüente controle da hipertensão.
A educação em saúde é o primeiro passo a ser dado na tentativa de desenvolver e estimular o pro-
cesso de mudanças de hábitos e transformação no modo de viver. Porém, isso não é tarefa fácil dian-
te de vários fatores que influenciam o compor O conhecimento da doença e do seu tratamento, ape-
sar de ser o primeiro passo, não implica necessariamente adesão, pois requer mudanças de compor-
tamentos que, muitas vezes, só são conseguidas a médio ou longo prazo.
Toda atividade educacional deve estar voltada para o autocuidado. O trabalho em grupos de pacien-
tes e equipe de saúde é útil por propiciar troca de informações, favorecer esclarecimentos de dúvidas
e atenuar ansiedades, pela convivência com problemas semelhantes.
Abordagem Na Pré-Concepção
De preferência, as mulheres que desejam engravidar devem ser avaliadas para conhecer sua pres-
são arterial prévia e, se hipertensa, avaliar sua severidade, possíveis causas secundárias (sobretudo
feocromocitoma), presença de lesão de órgão-alvo e planejar estratégias de tratamento.
Nas mulheres hipertensas que desejam engravidar, é fundamental que se avaliem as drogas que
estão sendo utilizadas e, caso necessário, que se faça a troca por aquela que é reconhecidamente
segura para o feto e a gestante, como metildopa e betabloqueadores.
Inibidores da ECA devem ser suspensos logo que a gravidez for confirmada.
A mulher que tem doença renal progressiva deve ser aconselhada e encorajada a ter o número de
filhos que desejar enquanto sua função renal estiver relativamente preservada. Insuficiência renal
leve com creatinina sérica igual ou menor que 1,4 mg/dl tem efeitos mínimos sobre o feto e a função
renal subjacente, geralmente, não piora durante a gestação.
Todavia, moderada e severa insuficiência renal na gestação pode acelerar a hipertensão e a doença
subjacente e reduz, notadamente, a sobrevida fetal.
Tratamento Da Hipertensão Arterial Durante A Lactação
Mães hipertensas podem amamentar normalmente com segurança, desde que se tenham cuidados e
condutas especiais.
Todavia, as drogas anti-hipertensivas estudadas são excretadas pelo leite humano; sendo assim,
mulheres hipertensas no estágio 1 e que desejem amamentar por alguns meses podem suspender a
medicação anti-hipertensiva com cuidadoso monitoramento da pressão arterial e reinstituir a medica-
ção logo que suspender o período de amamentação.
Nenhum efeito adverso de curto prazo foi descrito quanto à exposição ao metildopa, hidralazina, pro-
panolol e labetalol, que são os preferidos se houver indicação de betabloqueadores. Diuréticos po-
dem reduzir o volume de leite ou até suprimir a lactação.
A mãe hipertensa que amamenta e a criança amamentada no peito devem ser monitoradas para pre-
venir potenciais efeitos adversos.
Hipertensão Recorrente
A hipertensão recorre em larga proporção (20% a 50%) nas gestações subseqüentes. Os fatores de
risco são:
• Aparecimento de hipertensão arterial logo na primeira gestação;
• História de hipertensão arterial crônica;
• Hipertensão persistente cinco semanas pós-parto;
• Elevação precoce da pressão na gravidez.
Mulheres que tiveram pré-eclâmpsia têm maior tendência para desenvolver hipertensão arterial do
que as que tiveram gestação como normotensas.
Diabetes Mellitus Na Gestação
Conceito: o diabetes mellitus é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina
e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiper-
glicemia crônica, freqüentemente acompanhada de dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção do
endotélio.
As conseqüências do diabetes mellitus a longo prazo decorrem de alterações micro e macrovascula-

res que levam à disfunção, dano ou falência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cé-
rebro, coração e vasos sangüíneos.
A gestação constitui um momento oportuno para o rastreamento do diabetes e pode representar a

grande chance de detecção de alterações da tolerância à glicose na vida de uma mulher. Os efeitos
adversos para a mãe e para o concepto podem ser prevenidos/atenuados com orientação alimentar e
atividade física e, quando necessário, uso específico de insulina.
Os sintomas decorrentes de hiperglicemia acentuada incluem perda inexplicada de peso, poliúria,

polidipsia, polifagia e infecções.
O diabetes é responsável por índices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macros-

somia fetal e malformações congênitas.
Classificação Etiológica
Diabetes tipo 1 (ex-diabetes juvenil): cerca de 10% dos casos. O termo tipo 1 indica destruição
de células beta que pode levar ao estágio de deficiência absoluta de insulina, quando sua
administração é necessária para prevenir cetoacidose, coma e morte.
Diabetes tipo 2 (ex-diabetes do adulto): cerca de 90% dos casos. O termo tipo 2 designa deficiência
relativa de insulina. Nesses casos, a administração de insulina não visa evitar cetoacidose, mas sim
controlar o quadro hiperglicêmico. A cetoacidose é rara e, quando presente, é acompanhada de in-
fecção ou estresse muito graves. A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposição cen-
tral de gordura.
Diabetes gestacional é a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, que geral-

mente desaparece no período pós-parto, mas pode retornar anos depois. Seu diagnóstico é contro-
verso. A OMS recomenda os mesmos procedimentos diagnósticos empregados fora da gravidez.
Estágios De Desenvolvimento Do Diabetes
É reconhecido que o diabetes passa por estágios em seu desenvolvimento. É importante perceber
que os vários tipos de diabetes podem progredir para estágios avançados da doença, em que é ne-
cessário o uso de insulina para o controle glicêmico. Além disso, antes de o diabetes ser diagnostica-
do, já é possível observar alterações na regulação glicêmica (tolerância à glicose diminuída e glicemia
de jejum alterada), e o seu reconhecimento precoce permite a orientação de intervenções preventi-
vas.
Principais Fatores De Risco Do Diabetes Mellitus Gestacional
• História prévia de diabetes gestacional;
• Diabetes na família com parentesco em 1º grau;
• Baixa estatura (< 1,50 m);
• Idade superior a 25 anos;
• Obesidade ou grande aumento de peso durante a gestação;
• Síndrome do ovário policístico e outras patologias que levam ao hiperinsulinismo;
• Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional;
• Hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual, crescimento fetal excessivo e polidrâmnio.
Rastreamento E Diagnóstico Do Diabetes Gestacional
Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso (os
“4 Ps”). Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâ-
neo e vulvar e infecções de repetição. Algumas vezes, o diagnóstico é feito a partir de complicações
crônicas como neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica.
Entretanto, como já mencionado, o diabetes é assintomático em proporção significativa dos casos,

ocorrendo a suspeita clínica a partir de fatores de risco para o diabetes.
É de fundamental importância detectar precocemente níveis elevados de glicose no sangue no perío-

do gestacional.
Os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulação glicêmica
alterada são:
– Glicemia de jejum: nível de glicose sangüínea após um jejum de 8 a 12 horas;
– Teste oral de tolerância à glicose (TTG-75 g): o paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em
jejum, e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a ingestão;
Glicemia casual: realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das

refeições.
*O jejum é definido como falta de ingestão calórica em período mínimo de oito horas.
Nota: o diagnóstico de diabetes gestacional (DG) deve sempre ser confirmado pela repetição da gli-
cemia de jejum e do teste oral de tolerância à glicose em outro dia, a menos que haja hiperglicemia
inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.
Quando os níveis glicêmicos estão acima dos parâmetros considerados “normais”, mas não estão
suficientemente elevados para caracterizar um diagnóstico de diabetes, classifica-se a pessoa como
portadora de regulação glicêmica alterada. Essas gestantes apresentam alto risco para o desenvolvi-
mento do diabetes.
Exames complementares para avaliação do diabetes gestacional:
• Glicemia de jejum e hemoglobina glicada;
• Colesterol total e HDL-C e triglicerídeos;
• Creatinina sérica e clearence de creatinina;
• TSH;
• Sumário de urina (para verificar infecção urinária, proteinúria, corpos cetônicos, glicosúria) e urocul-
tura;
• Proteinúria de 24 horas ou microalbuminúria;
• Fundoscopia;
• ECG;
• Ultra-sonografia obstétrica – no primeiro trimestre, para determinação da idade gestacional – e ultra-

sonografia morfológica, entre 16 e 20 semanas, para rastrear malformações fetais. Quando houver
indicação, complementar com ecocardiografia fetal.
A hemoglobina glicada e o uso de tiras reagentes para glicemia não são utilizadas para o diagnóstico
de diabetes e, sim, para o monitoramento do controle glicêmico.
Conduta No Diabetes Gestacional
A mulher portadora de diabetes mellitus pode ter gestação normal e ter fetos saudáveis, desde que
sejam tomadas as seguintes precauções:
1. Planejar a gravidez pela importância da sétima e oitava semanas da concepção, quando ocorre a
formação embrionária de vários órgãos essenciais do feto;
2. Controlar rigorosamente o nível de glicose no sangue;
3. Detectar precocemente os fatores de risco, evitando suas complicações;
4. Adotar, de forma sistemática, hábitos de vida saudáveis (alimentação balanceada e controlada,

prática de atividades físicas regulares);
5. Consultar regularmente o médico para adequar a dosagem de insulina, já que ela é variável duran-
te o período gestacional (menor quantidade no início, com tendência a aumentar no decorrer da ges-
tação).
Tratamento
É fundamental manter adequado controle metabólico, que pode ser obtido pela terapia nutricional
(que deve estar baseada nos mesmos princípios básicos de uma alimentação saudável), aumento da
atividade física (ver na página 96), suspensão do fumo, associados ou não à insulinoterapia. Os hipo-
glicemiantes orais são contra-indicados na gestação, devido ao risco aumentado de anomalias fetais.
A insulina deve ser mantida em todas as pacientes que dela já faziam uso e iniciada em diabéticas
tipo 2 que faziam uso prévio de hipoglicemiantes, ou em diabéticas gestacionais que não obtêm con-
trole satisfatório com a dieta e os exercícios físicos. Os ajustes de doses são baseados nas medidas
de glicemia. O monitoramento da glicemia em casa, com fitas para leitura visual ou medidor glicêmico
apropriado, é o método ideal de controle.
As gestantes com diagnóstico de diabetes devem ser sempre acompanhadas conjuntamente pela
equipe da atenção básica e pela equipe do pré-natal de alto risco.
Hepatite B
Doença viral, causada pelo vírus da hepatite B (VHB), que pode cursar de forma assintomática ou
sintomática. Os sintomas mais freqüentes são: mal-estar, cefaléia, febre baixa, icterícia, anorexia,
astenia, fadiga, artralgia, náuseas, vômitos, desconforto no hipocôndrio direito e aversão por alguns
alimentos.
De 5 a 10% dos adultos infectados e de 70 a 90% dos recém-nascidos filhos de mãe portadora do
VHB desenvolvem a forma crônica da doença e podem, no futuro, apresentar suas complicações, tais
como cirrose e carcinoma hepatocelular.
O VHB é altamente infectante e facilmente transmitido através da via sexual, transfusões de sangue,
contato com sangue contaminado e pela transmissão vertical (mãe-filho).
Segundo a OMS, o Brasil apresenta média prevalência da infecção pelo VHB, ocorrendo alta endemi-
cidade do VHB na região Amazônica, Espírito Santo e oeste de Santa Catarina. A medida mais segu-
ra para sua prevenção é a vacinação. No Brasil, a vacina é indicada para toda a população menor de
20 anos e para pessoas de grupos populacionais com maior vulnerabilidade para a doença. O es-
quema básico de vacinação é de 3 doses, com intervalo de um mês entre a primeira e a segunda
dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose.
Com o objetivo de prevenir a transmissão vertical da hepatite B, recomenda-se a triagem sorológica

durante o pré-natal, por meio do HBsAg – antígeno de superfície do VHB – que deve ser realizada,
preferencialmente, próximo à 30ª semana de gestação Caso a gestante seja HBsAg positivo, ela deve
ser encaminhada, após o parto, para avaliação em serviço de referência. Para a prevenção da trans-
missão vertical do VHB, nas primeiras 12 horas de vida do recém-nascido, deve-lhe ser administrada
a imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) e a imunização ativa (vacina). A criança deve
receber doses subseqüentes da vacina, com um e seis meses. É necessário que se confirme a imu-
nidade pós-vacinal pela realização do anti-HBs – anticorpo contra o HBsAg – na criança até um ano
de idade. O anti-HBs aparece de 1 a 3 meses após a vacinação contra a hepatite B, ou após a recu-
peração de uma infecção aguda.
A garantia da primeira dose da vacina contra a hepatite B nas primeiras 12 horas de vida do recém-
nascido deve ser a meta para todos os serviços e maternidades.
Com relação à amamentação, apesar de o vírus da hepatite B poder ser encontrado no leite materno,
o aleitamento em crianças filhas de mães portadoras do VHB está indicado logo após a aplicação da
primeira dose do esquema vacinal e da imunoglobulina humana anti-hepatite B. A amamentação só
deve ser suspensa se a mulher apresentar fissuras no mamilo.
Fluxograma De Conduta Para Hepatite B
Toxoplasmose
Infecção causada pelo Toxoplasma gondii (TG), que assume especial relevância quando ocorre no
período gestacional pela possibilidade de acometimento do feto. A toxoplasmose pode ser transmitida
por três vias: a ingestão de oocistos provenientes do solo, areia, latas de lixo contaminadas com fe-
zes de gatos infectados; ingestão de carne crua e mal cozida infectada com cistos, especialmente
carne de porco e carneiro; infecção transplacentária, ocorrendo em 40% dos fetos de mães que ad-
quiriram a infecção durante a gestação.
A gravidade das manifestações clínicas no feto ou no recém-nascido é inversamente proporcional à

idade gestacional de ocorrência da transmissão transplacentária da infecção. Achados comuns são
prematuridade, baixo peso, coriorretinite, estrabismo, icterícia e hepatomegalia. A infecção no primei-
ro trimestre é mais grave, embora menos freqüente, acarretando desde abortamento espontâneo até
a Síndrome da Toxoplasmose Congênita, caracterizada por: alterações do SNC (microcefalia, calcifi-
cações cerebrais, retardo mental, espasticidade, convulsões, entre outras), alterações oculares (cori-
orretinite, microftalmia), alterações auditivas (surdez) e outras. Se a infecção ocorre no último trimes-
tre, o recém- nascido pode ser assintomático ou apresentar, principalmente, ausência de ganho de
peso, hepatite com icterícia, anemia, plaquetopenia, coriorretinite, miocardite ou pneumonia.
Como a toxoplasmose é habitualmente assintomática e a anamnese é pouco fidedigna para determi-

nar o comprometimento passado, recomenda-se que a hipótese dessa doença seja considerada em
todos os processos febris ou adenomegálicos que acometam a gestante, especialmente se houver
história de contato com felinos e manuseio de terra ou carne crua (sem proteção com luva).
Além disso, recomenda-se, sempre que possível, a triagem, por meio da detecção de anticorpos da
classe IgM (Elisa ou imunofluorescência) para todas as gestantes que iniciam o pré-natal. A detecção
de anticorpos IgG, apesar de ser classicamente realizada, não modifica a tomada de decisão terapêu-
tica, não sendo considerada, portanto, como essencial para o diagnóstico laboratorial da toxoplasmo-
se.
Interpretação Dos Exames E Conduta
Toda gestante com sorologia negativa (IgM) deve ser orientada para evitar a ingestão de carnes cru-
as ou mal cozidas, usar luvas e lavar as mãos após manipular carne crua ou terra de jardim, e evitar
contato com fezes de gato no lixo ou solo.
Na presença de anticorpos IgM positivos, está indicada a utilização imediata da espiramicina, até o
diagnóstico da infecção fetal, independentemente da idade gestacional, na dose de 1 g de 8/8 horas,
VO.
Quando disponível, realizar testes confirmatórios da infecção aguda, como o teste de avidez de IgG.
Caso se confirme a infecção aguda – baixa avidez de IgG, a medicação deverá ser mantida até o
parto. Se o teste demonstrar alta avidez de IgG, deve-se considerar como diagnóstico de infecção
antiga e, nesse caso, interromper o uso da espiramicina e continuar o seguimento pré-natal normal.
Diagnóstico De Infecção Fetal
A gestante com diagnóstico de infecção aguda, após ser informada sobre os riscos da infecção para
o feto/recém-nascido, deve ser encaminhada para acompanhamento conjunto em serviço de referên-
cia para diagnóstico da infecção fetal. Este pode ser feito por meio da pesquisa do microorganismo ou
de anticorpos no líquido amniótico ou no sangue do cordão umbilical (PCR). A ultra-sonografia fetal
só diagnostica as complicações tardias dessa infecção (alterações morfológicas).
Na ocorrência de comprometimento fetal confirmado, está indicada a terapia tríplice por 3 semanas,
com sulfadiazina, na dose de 500 a 1.000 mg, VO de 6/6 horas, associada a pirimetamina, na dose
de 25 mg, VO, três vezes ao dia, nos primeiros três dias, seguido de 25 mg de 12/12 horas, VO, a
partir do quarto dia, e ácido folínico, na dose de 10 mg/dia. O tratamento tríplice acima citado deve
ser alternado a cada três semanas com a espiramicina, por 3 semanas, isoladamente, até o termo.
Caso seja afastada a infecção fetal, após propedêutica invasiva, deve-se manter o uso da espiramici-
na até o termo e controle ultra-sonográfico mensal.
A pirimetamina está contra-indicada no primeiro trimestre da gestação, devido ao potencial efeito

teratogênico, e o uso da sulfadiazina, no terceiro trimestre, deve ser monitorado, devido à possibilida-
de de kernicterus no recém-nascido. Deve-se, portanto, interromper o uso da sulfadiazina duas se-
manas antes do parto.
Fluxograma De Conduta Para Toxoplasmose
*Alta avidez: < 30% – indica infecção recente.
**Baixa avidez: > 60% – indica infecção pregressa (não necessita de novos exames).
Entre 30 e 60%: resultado inconclusivo quanto ao provável período da infecção.
Infecção Do Trato Urinário (ITU)
Infecção comum em mulheres jovens e representa a complicação clínica mais freqüente na gestação.
De 2% a 10% das gestantes apresentam bacteriúria assintomática, com 25 a 35% desenvolvendo
pielonefrite aguda. A gestação ocasiona modificações, algumas mediadas por hormônios que favore-
cem as ITU: estase urinária pela redução do peristaltismo ureteral, aumento da produção de urina,
glicosúria e aminoacidúria favorecendo o crescimento bacteriano e infecções. Os microorganismos
envolvidos são aqueles da flora perineal normal, principalmente a Escherichia coli, que responde por
80 a 90% das infecções. Outros gram-negativos, como Klebsiela, Enterobacter e Proteus, respondem
pela maioria dos outros casos, além do enterococo e do estreptococo do grupo B. A bacteriúria assin-
tomática é a mais freqüente, sendo que as infecções sintomáticas poderão acometer o trato urinário
inferior (cistites) ou, ainda, o trato superior (pielonefrite).
Bacteriúria Assintomática
É definida como a condição clínica de mulher assintomática que apresenta urocultura positiva, com
mais de 100 mil colônias por ml. Se não tratada, 25% das mulheres desenvolverão sintomas e pro-
gressão para pielonefrite. Outras complicações são trabalho de parto prematuro (TPP), anemia e
restrição do crescimento intra-uterino (RCIU). O rastreamento da bacteriúria assintomática deve ser
feito obrigatoriamente pela urocultura, já que, na maior parte das vezes, o sedimento urinário é nor-
mal.
O tratamento pode ser realizado, preferencialmente guiado pela suscetibilidade no antibiograma, com
um dos seguintes esquemas terapêuticos:
Entre os efeitos adversos mais comuns da antibioticoterapia está o desenvolvimento de candidíase

vaginal, que deve ser tratada o mais precocemente possível.
O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura de três a sete dias após o término do
tratamento.
Cistite
É caracterizada pela presença de sintomas clínicos evidentes, como disúria, polaciúria e urgência
urinária. A análise do sedimento urinário evidencia, geralmente, leucocitúria e hematúria francas,
além do grande número de bactérias. O tratamento pode ser realizado com as mesmas opções da
bacteriúria, sendo iniciado mesmo antes do resultado da urocultura, já que as pacientes são sintomá-
ticas.
O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura de três a sete dias após o término do
tratamento:
• Na presença de duas infecções do trato urinário baixo, a gestante deve ser mantida com profilaxia
de nova ITU com nitrofurantoína 100 mg/dia, ou amoxicilina 250 mg/dia, até o final da gestação e
realizar urocultura de controle a cada seis semanas.
Pielonefrite Aguda
É uma das complicações mais comuns e mais sérias durante a gestação, ocorrendo em 1% a 2% das
gestantes. Clinicamente, a sintomatologia é evidente, com febre alta, calafrios e dor na loja renal,
além da referência pregressa de sintomas de infecção urinária baixa. A presença de náuseas e vômi-
tos, além de taquicardia, dispnéia e hipotensão, podem sugerir evolução para quadro séptico. O tra-
tamento inicial deve ser hospitalar.
Na suspeita de pielonefrite, a gestante deve ser encaminhada para o hospital de referência.
Sífilis
Doença infecciosa, de caráter sistêmico e de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e perí-
odos de latência. O agente etiológico, o Treponema pallidum, é uma espiroqueta de transmissão pre-
dominantemente sexual ou materno-fetal (vertical), podendo produzir, respectivamente, a forma ad-
quirida ou congênita da doença.
A sífilis na gestação requer intervenção imediata, para que se reduza ao máximo a possibilidade de
transmissão vertical.
A sífilis congênita é um agravo de notificação compulsória, sendo considerada como verdadeiro even-
to marcador da qualidade de assistência à saúde materno-fetal, em razão da efetiva redução do risco
de transmissão transplacentária, sua relativa simplicidade diagnóstica e o fácil manejo clínico/ tera-
pêutico.
A infecção do feto depende do estágio da doença na gestante, ou seja, quanto mais recente a infec-
ção materna, mais treponemas estão circulantes e, portanto, mais grave e freqüente será o compro-
metimento fetal. Nesse caso, o risco de acometimento fetal varia de 70% a 100% e as manifestação
clínicas podem variar do abortamento precoce ao natimorto ou do nascimento de crianças assintomá-
ticas (o mais comum) aos quadros sintomáticos extremamente graves e potencialmente fatais. Essas
considerações justificam a necessidade de testar, sistematicamente, no mínimo duas vezes na gesta-
ção (início do pré-natal e próximo à 30ª semana) e no momento da internação hospitalar, seja para
parto ou curetagem uterina pós-abortamento, segundo a Portaria GM/MS nº 766/2004. A realização
do VDRL no início do terceiro trimestre permite que o tratamento materno seja instituído e finalizado
até 30 dias antes do parto, intervalo mínimo necessário para que o recém-nascido seja considerado
tratado intra-útero. Quando o teste é feito durante a internação para o parto, além de interromper a
evolução da infecção e suas seqüelas irreversíveis, possibilita o tratamento precoce da criança.
O diagnóstico clínico, na fase primária, é dado pela identificação do cancro duro. Esse sinal, quando
localizado internamente (vagina, colo uterino), pode passar despercebido na mulher. Na fase secun-
dária, o diagnóstico clínico é dado por erupções cutâneas generalizadas (roséolas sifilíticas), em es-
pecial quando se observam lesões palmoplantares, além de queda de cabelo (alopecia e placas úmi-
das na região vulvar e perineal (condiloma plano). Na fase terciária, a lesão característica é a goma
sifilítica, que pode ocorrer em pele, ossos, cérebro etc.
Na gestação, a sífilis pode ser causa de abortamento tardio (a partir do quarto mês), natimortos, hi-
dropsia fetal e parto prematuro. Estudos mostram fetos abortados com nove semanas de gestação
que apresentavam o treponema ao exame histopatológico, indicando que abortamentos precoces
também podem ser causados por sífilis.
O exame microbiológico apenas é possível quando da existência de lesões, principalmente, cancro

duro e lesões de secundarismo. Placenta, cordão umbilical e lesões cutâneo-mucosas da criança
também podem ser ótimas fontes de material para o diagnóstico, utilizando-se a técnica de campo
escuro ou a imunofluorescência direta.
O diagnóstico sorológico é realizado pelo VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o FTA-
abs (Fluorescent Treponema Antigen Absorbent), MHATp (Micro- hemoaglutinação para Treponema
pallidum) ou Elisa.
O VDRL, teste diagnóstico mais utilizado, torna-se reativo a partir da segunda semana depois do
aparecimento do cancro (sífilis primária) e, em geral, está mais elevado na fase secundária da doen-
ça. Os títulos tendem a decrescer gradativamente até a negativação com a instituição do tratamento a
partir do primeiro ano de evolução da doença, podendo permanecer baixos por longos períodos.
Seguimento E Controle De Cura:
Conduta nos títulos baixos de VDRL
VDRL < 1/8 – Solicitar teste treponêmico (FTA-abs ou TPHA) sempre que possível.
• Resultado negativo: deve-se investigar colagenoses, o VDRL será chamado de falso-positivo;
• Resultado positivo: investigar história e antecedentes. Se a história for ignorada, gestante e parceiro
devem ser imediatamente tratados. Nos casos em que a história for conhecida e o tratamento ade-
quado, considerar como cicatriz sorológica;
• Teste treponêmico não disponível: se a história for ignorada, considerar como sífilis latente de dura-
ção indeterminada e efetuar o tratamento da gestante e do parceiro com seguimento sorológico.
Cura Sorológica:
• Queda dos títulos no VDRL: 2 diluições ou diminuição de 4 vezes os títulos: por exemplo, de 1/8
para 1/2; ou 1/128 para 1/32.
Nas gestantes, o VDRL de seguimento deve ser realizado mensalmente e a duração da gestação
pode não ser suficiente para a negativação.
Tratamento:
• Sífilis primária: penicilina benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, em dose única (1,2 milhões,
IM, em cada glúteo);
• Sífilis secundária e latente recente (menos de um ano de evolução): penicilina benzatina 2,4 milhões
UI, via intramuscular, repetida após uma semana. Dose total de 4,8 milhões UI;
• Sífilis latente tardia, terciária ou com evolução por tempo indeterminado: penicilina benzatina 2,4
milhões UI, via intramuscular, semanal, por três semanas. Dose total de 7,2 milhões UI.
Recomendações:
• O(s) parceiro(s) deve(m) sempre ser testado(s) e tratado(s);
• As gestantes tratadas requerem seguimento sorológico quantitativo mensal durante a gestação,

devendo ser novamente tratadas, mesmo na ausência de sintomas, se não houver resposta ou se
houver aumento de, pelo menos, duas diluições em relação ao último título de VDRL (ex.: de 1/2 para
1/8);
• As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina devem ser encaminhadas para centro
de referência para dessensibilização. Na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na
forma de estearato, 500 mg, VO, de 6/6 h por 15 dias para sífilis recente e por 30 dias para sífilis tar-
dia. O uso dessa droga exige estreita vigilância, pela menor eficácia, e o feto não deve ser considera-
do tratado;
• Portadoras de HIV podem ter a história natural da sífilis modificada, desenvolvendo neurossífilis
mais precoce e facilmente. Nesses casos, está indicada, quando possível, a punção lombar para que
se possa definir o esquema terapêutico mais apropriado, devendo ser encaminhada ao centro de
referência. Quando não for possível a realização da punção lombar, deve ser instituído tratamento
para neurossífilis;
• Notificar a sífilis materna e a forma congênita (obrigatória) em fichas de notificação próprias do SI-
NAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação);
• Considerar a associação entre as DST e a infecção pelo HIV. Fazer o aconselhamento pré-teste e
oferecer a realização de sorologia anti-HIV, que deverá ser repetida três meses depois, se negativa,
caso a infecção tenha sido adquirida no transcorrer da gestação;
• Orientar a abstenção das relações sexuais até a conclusão do tratamento e o desaparecimento dos
sintomas (quando presentes), orientar o uso de preservativo, que deve ser mantido, após o tratamen-
to, em todas as relações sexuais.
Infecção Por HIV
De acordo com dados de estudos sentinelas, a infecção por HIV tem prevalência em gestantes de
0,6%. O diagnóstico durante a gestação, ou ainda no momento do trabalho de parto, com instituição
de medidas apropriadas, pode reduzir significativamente a transmissão vertical (da mãe para o filho).
O teste anti-HIV deve ser oferecido na primeira consulta de pré-natal e repetido próximo à 30ª sema-
na gestacional (sempre que possível), a todas as gestantes, de acordo com as recomendações des-
critas no item 9.6 desse manual.
Condutas Diante Do Diagnóstico De Infecção Por HIV Na Gestação:
• Prestar suporte psicológico necessário, informar sobre o uso da terapia anti-retroviral (TARV) e a
necessidade de acompanhamento médico especializado durante toda a gestação;
• Na impossibilidade de referência imediata para o serviço especializado, o profissional poderá solici-

tar avaliação da carga viral e dos níveis de T- CD4+, instituir a zidovudina (AZT) oral se a gestante
estiver após a 14ª semana e assintomática, encaminhando-a, em caráter prioritário, para profissional
que assista portadoras do HIV, informando à gestante sobre a necessidade de acompanhamento
médico especializado para avaliação clínico-laboratorial criteriosa e instituição da terapêutica anti-
retroviral mais adequada para o controle de sua infecção. Se disponível, a gestante poderá ser igual-
mente encaminhada para serviço de pré-natal que seja referência para gestantes infectadas pelo HIV
(SAE materno-infantil);
• Informar sobre os riscos da transmissão vertical pela amamentação, orientando sobre como alimen-
tar o bebê com fórmula infantil (Guia Prático de Preparo de Alimentos para Crianças Menores de 12
Meses que Não Podem Ser Amamentadas, disponível no site www.aids.gov.br/biblioteca);
• Informar também sobre a contra-indicação do aleitamento cruzado (amamentação por outra mu-
lher);
• Discutir a necessidade da testagem do parceiro e do uso de preservativo (masculino ou feminino)

nas relações sexuais;
• Informar sobre a necessidade de acompanhamento periódico da criança em serviço especializado

de pediatria para crianças expostas ao HIV e oferecer informações sobre onde poderá ser feito esse
acompanhamento;
• Continuar o acompanhamento da gestante encaminhada, com atenção para a adesão às recomen-

dações/prescrições.
Obs.: para mais informações, consultar o documento de consenso vigente do Ministério da Saú-
de/PN-DST/Aids Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Anti-
retroviral em Gestantes.
Outras DST
As DST podem ocorrer em qualquer momento do período gestacional. Atenção especial deve ser
dirigida ao parceiro sexual, para tratamento imediato ou encaminhamento para o SAE, sempre que
houver indicação. Podemos agrupar as DST em síndromes:
1. Síndrome de úlcera genital: presença de lesão ulcerada em região anogenital, de causa não trau-
mática, única ou múltipla, podendo ser precedida por lesões vesiculosas. As causas mais comuns
são, à exceção da sífilis primária, o cancro mole e o herpes genital.
Tratamento Da Gestante:
• Sífilis primária: penicilina G benzatina 1.200.000 UI, IM em cada glúteo em dose única, totalizando
2.400.000 UI, ou estearato de eritromicina 500 mg, VO, de 6/6 h, por dez dias (ver o item 13.10);
• Herpes: o tratamento das lesões herpéticas, no decorrer da gestação, poderá ser feito nos casos de
primo-infecção ou em situações de grande número de recorrências, especialmente próximo ao parto,
com aciclovir 400 mg, VO, de 8/8h, durante sete a dez dias;
• Cancro mole: estearato de eritromicina, 500 mg, VO, de 6/6 h, por sete dias ou ceftriaxona, 250 mg,
IM, dose única.
2. Síndrome de corrimento vaginal: corrimento de cor branca, acinzentada ou amarelada, acompa-

nhado de prurido, odor ou dor durante a relação sexual, que pode ocorrer durante a gestação. As
causas mais comuns são a candidíase, a tricomoníase e a vaginose bacteriana. Apenas a tricomoní-
ase é considerada de transmissão sexual.
• Qualquer um dos tratamentos tópicos pode ser usado para candidíase em gestantes, dando-se
preferência aos derivados imidazólicos como o miconazol, o isoconazol, o tioconazol e o clotrimazol,
por um período de sete dias. Não deve ser usado nenhum tratamento sistêmico. Para vaginose bacte-
riana e /ou tricomoníase, está indicado o uso de metronidazol 2 g, VO, dose única, ou 250 mg 3 ve-
zes ao dia, VO, durante 7 dias, ou metronidazol 400 mg, de 12/12 h, VO, por 7 dias, após completado
o primeiro trimestre. Nos casos de tricomoníase, o parceiro também deve ser tratado.
3. Síndrome de corrimento cervical: presença de corrimento mucopurulento proveniente do orifício

externo do colo do útero, acompanhado ou não por hiperemia, ectopia ou colpite. As causas mais
comuns são infecção por gonococo e clamídia.
Deve ser feito com:
• Amoxicilina: 500 mg, VO, de 8/8h, por sete dias; ou
• Eritromicina (estearato): 500 mg, VO, de 6/6h, por sete dias; ou Azitromicina: 1 g, VO, dose única.
Associado a:
• Cefixima: 400 mg, VO, dose única; ou
• Ceftriaxona: 250 mg, IM, dose única; ou
• Espectinomicina: 2 g, IM, dose única.
4. Condiloma acuminado: caracterizado por lesões verrucosas, isoladas ou agrupadas, úmidas ou

secas e queratinizadas, geralmente localizadas na vulva, períneo e região perianal. Podem ser sub-
clínicas e afetar o colo uterino. Alguns subtipos do HPV são fortemente associados a neoplasia cervi-
cal (subtipos 16, 18, 31 e 35).
Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da
vascularização, sejam pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem nesse período. Como
as lesões durante a gestação podem proliferar e tornar- se friáveis, muitos especialistas indicam a
sua remoção nessa fase. É importante orientar o uso de preservativo e avaliação do parceiro sexual,
com suspensão de atividade sexual durante o tratamento.
Não está estabelecido o valor preventivo da operação cesariana, portanto esta não deve ser realizada
baseando-se apenas na prevenção da transmissão do HPV para o recém-nascido, já que o risco da
infecção nasofaríngea do feto é muito baixa. Apenas em raros casos, quando o tamanho e a localiza-
ção das lesões estão causando obstrução do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasi-
onar sangramento excessivo, a operação cesariana deverá ser indicada.
A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e no número das lesões:
• Nunca usar PODOFILINA, PODOFILOTOXINA ou IMIQUIMOD durante qualquer fase da gravidez;
• Lesões pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterização em qualquer fase da gravidez;
• Lesões grandes e externas: ressecção com eletrocautério ou cirurgia de alta freqüência (exérese
por alça diatérmica ou LEEP) em qualquer fase da gravidez. Esse procedimento exige profissional
habilitado, visto que pode provocar sangramento considerável;
• Lesões pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterização, apenas a partir do segundo tri-
mestre;
• Mulheres com condilomatose durante a gravidez deverão ser seguidas com citologia oncológica
após o parto.
Seguimento Das Infecções Sexualmente Transmissíveis Após A Gestação
Sífilis
A mulher tratada em decorrência de sífilis, durante a gestação ou no momento do parto, deverá ser
acompanhada com VDRL no pós-parto em intervalos trimestrais. A negativação do teste indica alta
ambulatorial, o que, geralmente, acontece no primeiro ano. A elevação dos títulos em duas diluições
pode indicar reinfecção (parceiro não tratado ou novo parceiro), neurossífilis ou manifestações tardias
por tratamento inadequado, indicando reavaliação clínico-laboratorial completa.
Condiloma Acuminado
Mulheres com condilomatose durante a gravidez devem ser acompanhadas com realização da citolo-
gia oncótica. Portadora de lesões tratadas durante a gravidez terá seguimento regular para manuten-
ção do tratamento, se necessário. O parceiro deverá ser avaliado para possível tratamento conjunto.
Outras DST
Casos diagnosticados e tratados durante a gestação devem ser reavaliados no puerpério para verifi-
car a necessidade de retratamento. Em casos de recorrências freqüentes, o(s) parceiro(s) deve(m)
ser avaliado(s) quanto à necessidade de tratamento concomitante, exceto para tricomoníase, em que
o parceiro sempre deve ser tratado.
HIV/Aids
As mulheres identificadas como portadoras assintomáticas do HIV no período pré-concepcional, du-

rante a gestação, ou no parto/puerpério imediato, seguirão a rotina de consultas nas unidades bási-
cas de saúde, em conjunto com os serviços de referência para portadoras do HIV, de acordo com a
freqüência determinada pelo profissional de saúde assistente. Lembramos que a amamentação está
contra- indicada.
Trabalho De Parto Prematuro (TPP)
Conceitua-se gravidez pré-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 (ou 154 dias) e
37 (ou 259 dias) semanas. Para diagnóstico de trabalho de parto prematuro, devem-se considerar a
contratilidade uterina e as modificações cervicais. É importante lembrar que existem contrações uteri-
nas durante a gestação, denominadas de Braxton-Hicks, que são diferentes daquelas do trabalho de
parto, pela ausência de ritmo e regularidade.
O trabalho de parto é definido pela presença de duas a três contrações uterinas a cada dez minutos,
com ritmo e freqüência regulares. Podem ser acompanhadas de modificações cervicais caracteriza-
das pela dilatação maior ou igual a 2 cm e/ou esvaecimento maior que 50%.
Condutas:
• Na presença de contrações uterinas rítmicas e regulares, porém sem modificação cervical, caracte-
riza-se o falso trabalho de parto prematuro. Esses casos costumam evoluir bem apenas com o repou-
so, principalmente se identificada e tratada a causa de base. Na eventualidade de as contrações per-
sistirem, há necessidade de uso de tocolíticos e, portanto, a mulher deverá ser encaminhada para
hospital de referência;
• Na presença de TPP com colo modificado, encaminhar a mulher para hospital de referência.
O trabalho de parto prematuro constitui situação de risco gestacional. Deve, portanto, ser encaminha-
do para centro de referência. É importante lembrar, para o profissional que faz o acompanhamento
pré-natal, que a história de prematuridade anterior é o fator de risco que, isoladamente, tem a maior
capacidade em prever a prematuridade na atual gestação. O TPP freqüentemente é relacionado a
infecções urinárias e vaginais, principalmente a vaginose bacteriana. Por isso, nessas situações, es-
taria recomendado o rastreamento diagnóstico. Para a vaginose bacteriana, pode ser feita a aborda-
gem sindrômica ou a realização do exame de bacterioscopia da secreção vaginal, onde estiver dispo-
nível. Na suspeita de infecção urinária, solicitar Urina tipo I e urocultura.
Gestação Prolongada
Conceitua-se gestação prolongada, também referida como pós-datismo, aquela cuja idade gestacio-
nal encontra-se entre 40 e 42 semanas. Gravidez pós-termo é aquela que ultrapassa 42 semanas.
A função placentária atinge sua plenitude em torno da 36ª semana, declinando a partir de então. A
placenta senil apresenta calcificações e outras alterações que são responsáveis pela diminuição do
aporte nutricional e de oxigênio ao feto, associando- se, dessa maneira, com aumento da morbimorta-
lidade perinatal.
A incidência de pós-datismo é em torno de 5%. O diagnóstico de certeza somente pode ser feito com
o estabelecimento precoce da idade gestacional, que pode estar falseado na presença de irregulari-
dades menstruais, uso de anticoncepcionais hormonais, lactação etc. Nessas situações, o exame
ultra-sonográfico precoce é recurso eficaz no correto estabelecimento da idade gestacional.
Conduta
O controle da gestante nessa situação visa identificar a eventualidade de hipóxia conseqüente à insu-
ficiência placentária. Dessa forma, os cuidados dirigem-se ao controle das condições de vitalidade
fetal. Ela pode ser avaliada na unidade básica de saúde pelo registro materno da movimentação fetal
(mobilograma) e pela normalidade na evolução do pré-natal.
Por volta da 41ª semana de idade gestacional, ou antes disso, se houver diminuição da movimenta-
ção fetal, encaminhar a gestante para centro de referência para outros testes de vitalidade fetal, inclu-
indo cardiotocografia, ultra-sonografia, dopplervelocimetria, amnioscopia (se as condições cervicais o
permitirem). Nesses casos, os profissionais do centro de referência devem orientar adequadamente a
gestante e a unidade básica de saúde responsável pelo pré-natal, segundo recomendações do ma-
nual técnico Gestação de Alto Risco. É importante enfatizar que, embora seguida pelo centro de refe-
rência para avaliação de vitalidade, nenhuma gestante deve receber alta do pré-natal da unidade
básica antes da internação para o parto.
Varizes E Tromboembolismo
As varizes manifestam-se ou agravam-se na gestação por fatores hereditários, pela congestão pélvi-
ca, pela compressão mecânica do útero grávido e por alterações hormonais. São mais freqüentes nos
membros inferiores, sobretudo no direito, mas podem aparecer também na vulva. Nessa localização,
habitualmente desaparecem após o parto.
Na história clínica, é importante perguntar sobre a ocorrência de situação semelhante em familiares.

As varizes estão associadas a edema e sensação de desconforto ou dor nas pernas. As orientações
práticas sobre condutas para essa situação encontram-se no Capítulo 11 desta publicação.
A oclusão total ou parcial de uma veia por um trombo, com reação inflamatória primária ou secundária
de sua parede, caracteriza-se como tromboembolismo, sendo mais comum nos membros inferiores e
como conseqüência de varizes, da imobilização prolongada no leito, da obesidade e/ou de compres-
são da musculatura da panturrilha. Podem existir antecedentes de trombose.
A suspeita diagnóstica é feita por meio da história clínica de dor na panturrilha ou na coxa, aumento
da temperatura local, edema, dificuldade de deambulação e/ou dor à dorsoflexão do pé (sinal de Ho-
mans). Na suspeita dessa condição, a mulher deve ser encaminhada ao centro de referência para
confirmação do diagnóstico e tratamento.
Parasitoses Intestinais
A incidência de protozooses e helmintíases intestinais continua alta no Brasil. A maioria das parasito-
ses tem transmissão a partir de fezes humanas disseminadas no meio ambiente onde predominam
condições precárias de higiene, habitação, alimentação e saneamento básico.
Helmintíases: são infecções ou infestações, sintomáticas ou inaparentes, causadas por vermes que
passam a habitar o trato intestinal, geralmente limitando-se a essa localização em sua fase adulta. Na
fase larvária, os helmintos podem ser encontrados no tubo digestivo e em outros órgãos, de acordo
com seu ciclo biológico e com determinadas circunstâncias (imunodepressão As helmintíases mais
comuns são: ancilostomíase, ascaridíase, enterobíase, estrongiloidíase, himenolepíase, teníase e

tricuríase.
Embora nenhuma dessas parasitoses, habitualmente, constitua-se em situação de grande importân-

cia clínica durante a gestação, é importante lembrar que a anemia delas decorrente pode agravar a
anemia fisiológica ou a ferropriva, tão comuns na gravidez. Assim, recomenda-se a realização de
exame protoparasitológico de fezes em todas as mulheres grávidas, sobretudo naquelas de nível
socioeconômico mais desfavorecido, para o adequado tratamento ainda na vigência da gestação. O
momento oportuno para o tratamento é o mais precoce possível, logo após as 16–20 semanas, para
evitar os potenciais riscos teratogênicos das drogas e a somatória de seu efeito emético à emese da
gravidez.
1. Protozooses: causadas por protozoários que passam a habitar o trato intestinal, permanecendo a
ele limitados, ou eventualmente invadindo outros órgãos. Alguns protozoários não são considerados
patogênicos para o tubo digestivo: Entamoeba coli, Lodamoeba buetschlii, Chilomastix mesnili, Endo-
limax nana, Trichomonas hominis. Não necessitam, portanto, de nenhum tipo de tratamento específi-
co.
• Amebíase: protozoose causada pela Entamoeba histolytica. Pode apresentar-se nas formas intesti-
nal e extra-intestinal. A grande maioria dos acometidos apresenta a doença benigna, manifestando-se
sob a forma intestinal diarréica.
• Giardíase: as manifestações clínicas estão presentes em 50% das vezes ou mais, relacionando-se,
possivelmente, com a participação de fatores predisponentes, como alterações da flora intestinal e
desnutrição. A manifestação mais comum é a diarréia, às vezes acompanhada de desconforto abdo-
minal ou dor em cólica, flatulência, náuseas e vômitos. Na giardíase não se observam, de modo geral,
manifestações sistêmicas e não ocorrem alterações do hemograma, não provocando também a eosi-
nofilia.
Epilepsia
Por não se tratar de doença ou mesmo de síndrome específica, não há definição satisfatória para
epilepsia. No entanto, admite-se como epilepsia um grupo de doenças que têm em comum crises
convulsivas que ocorrem na ausência de condições tóxico-metabólicas ou febris.
A prevalência da epilepsia é muito variável, estimando-se que cerca de 0,5% das gestantes apresen-
tam essa condição. Em apenas cerca de um terço desses casos, o fator causal ou desencadeante
consegue ser identificado.
Epilepsia Em Mulheres
A epilepsia é afetada pelos hormônios sexuais, o que pode gerar complicações para a saúde reprodu-
tiva da mulher, especialmente durante a gestação. Os esteróides ovarianos alteram a excitabilidade
neuronal e a conectividade sináptica. Os estrógenos aumentam a excitabilidade e diminuem o limiar
para desencadeamento de crises. A progesterona, por sua vez, diminui a excitabilidade e aumenta o
limiar de desencadeamento de crises. Assim, existe uma ação pró-convulsivante do estrógeno e anti-
convulsivante da progesterona.
Efeito Da Gravidez Nas Crises Convulsivas
Entre 17% e 37% das mulheres com epilepsia têm aumento da freqüência das crises, em especial no
terceiro trimestre. Isso se deve às alterações sistêmicas próprias da gravidez, como ganho de peso,
alterações hormonais e aumento do volume plasmático, que levam a alterações na absorção das
drogas, aumento do metabolismo e outras alterações fisiológicas que culminam com diminuição do
seu nível sérico. Outro fator que comumente leva ao aumento da freqüência de crises é a suspensão
da droga pela própria gestante, por medo de efeitos deletérios ao feto.
Efeito Da Epilepsia Na Gravidez
Tem-se associado inúmeras complicações durante a gestação, o parto e o puerpério de mulheres

com epilepsia e uso de anticonvulsivantes. Essas complicações incluem abortamentos espontâneos,
morte perinatal, prematuridade, anomalias congênitas e anormalidades de crescimento fetal e desen-
volvimento nessas crianças, em taxas maiores que as da população geral. No entanto, ainda não está
esclarecido se esses efeitos são secundários às crises convulsivas ou às drogas utilizadas para o seu
controle.
Malformação Fetal Em Gestantes Epilépticas Medicadas
De modo geral, pode-se assumir que o risco de malformações fetais dobra quando comparado à po-
pulação geral. É importante frisar que a monoterapia tem menor associação com alterações fetais. As
malformações mais freqüentes são o lábio leporino e palato fendido. A fenitoína associa-se com hi-
pertelorismo e hipoplasia digital e o ácido valpróico tem associação de 2% a 3% com defeitos de fe-
chamento do tubo neural.
A prevalência da epilepsia é muito variável, estimando-se que cerca de 0,5% das gestantes apresen-
tam essa condição. Em apenas cerca de um terço desses casos, o fator causal ou desencadeante
consegue ser identificado.
Epilepsia Em Mulheres
A epilepsia é afetada pelos hormônios sexuais, o que pode gerar complicações para a saúde reprodu-
tiva da mulher, especialmente durante a gestação. Os esteróides ovarianos alteram a excitabilidade
neuronal e a conectividade sináptica. Os estrógenos aumentam a excitabilidade e diminuem o limiar
para desencadeamento de crises. A progesterona, por sua vez, diminui a excitabilidade e aumenta o
limiar de desencadeamento de crises. Assim, existe uma ação pró-convulsivante do estrógeno e anti-
convulsivante da progesterona.
Efeito Da Gravidez Nas Crises Convulsivas
Entre 17% e 37% das mulheres com epilepsia têm aumento da freqüência das crises, em especial no
terceiro trimestre. Isso se deve às alterações sistêmicas próprias da gravidez, como ganho de peso,
alterações hormonais e aumento do volume plasmático, que levam a alterações na absorção das
drogas, aumento do metabolismo e outras alterações fisiológicas que culminam com diminuição do
seu nível sérico. Outro fator que comumente leva ao aumento da freqüência de crises é a suspensão
da droga pela própria gestante, por medo de efeitos deletérios ao feto.
Efeito Da Epilepsia Na Gravidez
Tem-se associado inúmeras complicações durante a gestação, o parto e o puerpério de mulheres

com epilepsia e uso de anticonvulsivantes. Essas complicações incluem abortamentos espontâneos,
morte perinatal, prematuridade, anomalias congênitas e anormalidades de crescimento fetal e desen-
volvimento nessas crianças, em taxas maiores que as da população geral. No entanto, ainda não está
esclarecido se esses efeitos são secundários às crises convulsivas ou às drogas utilizadas para o seu
controle.
Malformação Fetal Em Gestantes Epilépticas Medicadas
De modo geral, pode-se assumir que o risco de malformações fetais dobra quando comparado à po-
pulação geral. É importante frisar que a monoterapia tem menor associação com alterações fetais. As
malformações mais freqüentes são o lábio leporino e palato fendido. A fenitoína associa-se com hi-
pertelorismo e hipoplasia digital e o ácido valpróico tem associação de 2% a 3% com defeitos de fe-
chamento do tubo neural.
Trocando-A Ou Associando.
Seria, ainda, recomendável, sempre que possível, solicitar exame de ultra-sonografia, especificamen-
te para o rastreamento de possíveis malformações fetais. Uma recomendação adicional refere-se,
ainda, ao uso de vitamina K (Kanakion ®), uma ampola, IM/dia, duas a quatro semanas prévias ao
parto, pelo efeito anticoagulante dos anticonvulsivantes.
Amamentação
As medicações anticonvulsivantes estão presentes no leite, porém não há contra- indicação da ama-
mentação. Deve-se ter cuidado especial em usuárias de fenobarbital e benzodiazepínicos, pois cau-
sam sonolência e irritação nas crianças. Por se tratarem de mulheres que podem ter crises convulsi-
vas enquanto amamentam, sugere-se que o façam sentadas no chão ou em poltrona segura.
Amniorrexe Prematura
Conceitua-se amniorrexe prematura quando a rotura da bolsa se dá antes de instalado o trabalho de

parto. Constitui causa importante de partos prematuros (cerca de 1/3 dos casos), o que contribui para
o aumento da morbidade perinatal. A morbidade materna também é agravada pelos riscos de infec-
ção.
O diagnóstico é basicamente clínico. A anamnese informa sobre perda líquida, em grande quantidade
(molha roupas), súbita e habitualmente indolor.
O exame físico está dentro dos padrões de normalidade e o exame obstétrico mostra volume uterino
adequado para a idade gestacional referida, útero normotônico, partes fetais mais facilmente palpá-
veis e batimentos cardíacos fetais presentes.
A presença de líquido em fundo de saco vaginal, as paredes vaginais limpas e a visualização de saí-
da de líquido amniótico pelo orifício do colo, espontaneamente ou após esforço materno, indicam a
confirmação diagnóstica. Essas informações podem ser facilmente obtidas por meio de exame vagi-
nal com espéculo. Os casos suspeitos ou confirmados de amniorrexe prematura não devem ser sub-
metidos ao exame de toque vaginal, porque isso aumenta o risco de infecções amnióticas, perinatais
e puerperais.
Como, entretanto, nem sempre esses dados são obtidos, utilizam-se também outros métodos para
diagnóstico, por exemplo:
• Prova de cristalização: consiste em colher material do fundo de saco vaginal e próximo do orifício do
colo sobre uma lâmina. Após a secagem do material coletado, a observação ao microscópio permite
confirmar a presença de líquido amniótico no conteúdo vaginal se ocorrer cristalização na forma de
samambaia. Entretanto, são comuns os resultados falso-negativos, sobretudo quando decorrido maior
tempo entre a rotura de membranas e o exame;
Verificação de pH do conteúdo vaginal: a indicação direta ou indireta de valores mais elevados de pH

(> 6) sugere o diagnóstico de amniorrexe, embora várias situações estejam relacionadas com resul-
tados falso-positivos e negativos;
• Exame de ultra-sonografia com a medida do índice de líquido amniótico (ILA): a estimativa de medi-
da de ILA abaixo do limite inferior para a respectiva idade gestacional em uma curva de valores nor-
mais é útil na confirmação diagnóstica.
Conduta
O elemento fundamental para a conduta em cada caso diagnosticado como de amniorrexe prematura
é a idade gestacional. Nas gestações de termo, o profissional de saúde da unidade básica deverá
encaminhar a gestante para o hospital ou maternidade já designado para o atendimento ao parto.
Nas gestações pré-termo, com maior risco de complicações maternas e perinatais, as mulheres de-
vem ser imediatamente referidas para o hospital incumbido do atendimento às gestações de risco
daquela unidade, onde procedimentos propedêuticos e terapêuticos adicionais serão providenciados,
conforme especificado no manual técnico Gestação de Alto Risco.
Amniorrexe Prematura Em Mulheres Portadoras De Hiv
Existem evidências de que a prematuridade e o tempo de rotura de membranas estão associados a

maior risco de transmissão vertical do HIV. A taxa de transmissão aumenta progressivamente após
quatro horas de bolsa rota durante o trabalho de parto (cerca de 2% a cada hora até 24 horas). No
entanto, não existem dados que possam definir, com segurança, a melhor conduta a ser tomada
quando a gestante HIV apresenta rotura de membranas antes da 34ª semana de gestação. Assim
sendo, a conduta deverá ser instituída conforme as rotinas previstas para amniorrexe prematura nas
mulheres em geral, buscando promover a maturidade fetal, a redução dos riscos de transmissão peri-
natal do HIV e da morbimortalidade materna.
Condições Especiais
Gestação Múltipla
Gravidez que ocorre com presença de dois ou mais fetos. Relaciona-se com:
• Maior idade materna;
• Raça negra;
• Multiparidade;
• História familiar (pelo lado materno);
• Freqüência maior de relações sexuais;
• Técnicas de indução da ovulação ou de fertilização assistida.
O diagnóstico de suspeição é feito por meio de dados clínicos, pela medida da altura uterina maior
que a esperada para a idade gestacional, a palpação de dois pólos cefálicos, a sobredistensão uteri-
na e a presença de dois focos, separados a mais que 10 cm e com freqüências diferentes. A ultra-
sonografia confirma o diagnóstico.
A mortalidade perinatal é maior que a habitual e aumenta em proporção direta ao número de fetos. É
devida, principalmente, à prematuridade e à restrição de crescimento fetal e, secundariamente, à
presença de malformações fetais, alterações placentárias e de cordão etc. Está, também, aumentado
o risco materno pelo aparecimento mais freqüente de hiperêmese, trabalho de parto prematuro, sín-
dromes hipertensivas, anemia, quadros hemorrágicos no parto, polidrâmnio, apresentações anômalas
etc.
Conduta
Cabe ao profissional de saúde ter conhecimento de todas as condições de risco, acompanhar a ges-
tante com consultas mais freqüentes e encaminhá-la ao pré-natal de alto risco na presença de qual-
quer intercorrência clínica. O acompanhamento pré- natal das gestações gemelares pode ser realiza-
do nas unidades de saúde, desde que o profissional esteja ciente dos riscos potenciais e tenha facili-
dade de encaminhamento para unidade ou hospital que preste assistência à gestação de alto risco.
Gravidez Na Adolescência
A adolescência é importante etapa do desenvolvimento do ser humano para atingir a maturidade bio-
psicossocial.
Nessa etapa, a sexualidade manifesta-se em novas e surpreendentes necessidades e sensações

corporais, em desconhecidos desejos e na busca de relacionamento interpessoal, ocasionados pelas
alterações hormonais da puberdade, sendo foco importante de preocupação e curiosidade para ado-
lescentes de ambos os sexos. A maneira como os adolescentes vão lidar com a sua sexualidade,
como vão vivê-la e expressá-la é influenciada por vários fatores, entre os quais estão a qualidade das
relações afetivas que vivenciaram e, ainda, vivenciam com pessoas significativas na sua vida, pelas
transformações corporais, psicológicas e cognitivas trazidas pelo crescimento e desenvolvimento, até
os valores, normas culturais e crenças da sociedade na qual estão inseridos.
Se entre mulheres, como um todo, houve, nas quatro últimas décadas, um decréscimo na taxa de
fecundidade, entre adolescentes e jovens, o sentido é inverso. Até os anos 90, a taxa de fecundidade
entre adolescentes aumentou 26%.
Diferentes fatores contribuem para esse fato, entre os quais se encontra o início cada vez mais pre-
coce da puberdade a partir da década de 40, o que acarreta decréscimo da idade da primeira mens-
truação, instalando-se, cada vez mais cedo, a capacidade reprodutiva. Isso se confirma na pesquisa
Comportamento Sexual e Percepções da População Brasileira sobre HIV/Aids (BERQUÓ,1999), a
qual aponta que a vida sexual dos jovens começa cada vez mais cedo. Entre os homens, a iniciação
sexual ocorre mais cedo do que entre as mulheres, média de idade que varia de 14,5 a 16,4 e média
de idade que varia de 15,2 a 20,6 respectivamente. Muitas dessas relações ocorrem sem utilização
de métodos contraceptivos e de preservativo, com maior exposição à gravidez e às infecções pelo
HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis.
No entanto, se compararmos os números do Sistema de Informação de Nascidos Vivos (Si-

nasc/Datasus) disponíveis desde 1994, nas faixas etárias de 10 a 14, 15 a 19 e 20 a 24 anos, obser-
vamos elevação do número de nascidos vivos até o ano 2000. A partir de 2000, observamos queda
no número de nascidos vivos nas faixas etárias de 15 a 19 e de 20 a 24 anos. A partir de 2001, ob-
servamos o decréscimo dos valores também na faixa etária de 10 a 14 anos, cujos fatores causais
ainda estão por ser estudados.
Entre 1993 e 1998, observou-se aumento de 31% no percentual de parto de meninas entre 10–14
anos atendidas pela rede do SUS. Em 1998, mais de 50 mil adolescentes foram atendidas em hospi-
tais públicos para curetagem pós-abortamento, sendo que quase três mil delas tinham apenas de 10
a 14 anos, apontando para a crescente vulnerabilidade desse grupo que, muitas vezes, está exposto
à violência sexual.
Para a verificação de situações de abuso e violência devem ser verificados os seguintes Indicadores
Sentinela:
• Discrepância da idade do parceiro sexual com relação a idade da paciente;
• Situações de poder, dependência ou parentesco entre paciente e seu parceiro sexual;
Pesquisa de sinais de constrangimento e coerção e/ou recusa de diálogo com familiares ou participa-
ção de responsáveis no atendimento No entanto, a maturação sexual dissocia-se da competência
social e econômica e, muitas vezes, da emocional, porque essas ocorrem mais tardiamente, sendo
fator de desvantagens para mães e pais adolescentes no seu contexto de vida.
Segundo Heilborn (1998), as mudanças na sociedade brasileira diminuíram o valor moral que era
dado à virgindade, sendo que a gravidez se tornou, então, forma de constituir família, de mudar de
status social, uma vez que a maternidade é valorizada socialmente e vista como elemento formador
da identidade, por meio da constituição de nova família.
Aponta, ainda, que as famílias, cada vez mais, protegem as mães adolescentes e seus filhos, para
que não mudem totalmente o seu estilo de vida e continuem trabalhando ou estudando. No entanto,
essa proteção nem sempre ocorre, pois está relacionada a diferentes fatores, tais como os costumes
familiares e os valores morais da sociedade onde acontece a gravidez, as dificuldades econômicas,
sociais, familiares e a aceitação da gravidez pela jovem, entre outros.
Assim, o aumento da gravidez nessa fase da vida, que no contexto social vigente de percepção das
idades e de suas funções deveria ser dedicada à preparação para a idade adulta, principalmente
relacionada aos estudos e a um melhor ingresso no mercado de trabalho, vem preocupando não só o
setor saúde, como outros setores que trabalham com adolescentes e, também, as famílias, porque as
repercussões de uma gravidez em idades precoces, e se desprotegida, podem trazer riscos para as
adolescentes. O abandono do parceiro ou da família, a perda de unicidade com o grupo de iguais, a
descontinuidade e mesmo a interrupção de projetos de vida e riscos materno-fetais são alguns des-
ses riscos.
Os ônus relacionados à maternidade e à constituição da família podem dificultar o progresso da esco-

larização das mães, afetando a sua inserção exitosa no mercado de trabalho, colaborando, assim,
para a continuidade do ciclo de pobreza com todas as más conseqüências para a qualidade de vida
dessas jovens. Os homens adolescentes, também, carregam o ônus de uma gravidez precoce, quan-
do assumem a paternidade sem estrutura econômica, e às vezes emocional, para cuidar e educar um
filho, devendo ser contemplados na atenção dentro do âmbito da saúde reprodutiva.
Essa realidade multicausal revela deficiências na implementação de políticas públicas, exigindo mo-
vimento do governo e da sociedade para promover a saúde e o desenvolvimento da juventude.
Na Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (Cairo, 1994), cujas determinações

foram acatadas pelo Brasil, as questões de saúde sexual e reprodutiva dos adolescentes tiveram
destaque especial no § “E” do Capítulo Vll, do texto “Direitos Reprodutivos e Saúde Reprodutiva “,
preconizando:
• O encorajamento de comportamentos sexuais e reprodutivos responsáveis e saudáveis, incluindo a

abstinência voluntária e a disponibilidade de serviços e aconselhamento adequados, especificamente
destinados a esse grupo etário;
• Os países devem garantir o acesso dos adolescentes aos serviços e informações de que necessi-
tam. Esses serviços devem salvaguardar o direito dos adolescentes à privacidade, confidencialidade,
consentimento expresso e respeito às crenças religiosas, bem como direitos, deveres e responsabili-
dades dos pais;
• Os países devem proteger e promover o direito dos adolescentes à educação, informação e cuida-
dos de saúde reprodutiva e reduzir, consideravelmente, o número de casos de gravidez na adoles-
cência.
No Brasil, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Título dos Direitos Fundamentais, Capítulo
l, do Direito à Vida e à Saúde, art. 7º, dispõe o seguinte: a criança e o adolescente têm direito à pro-
teção à vida e à saúde, mediante a efetivação de políticas sociais públicas que permitam o nascimen-
to e o desenvolvimento sadio, harmonioso e em condições dignas de existência.
O art. 8º assegura no SUS o atendimento pré e perinatal, determinando: acompanhamento para a

gestante, vinculação entre serviços e profissionais que fazem o pré-natal e os que realizarão o parto
das adolescentes.
Sendo a adolescência uma fase em que o ser humano está em condição peculiar de desenvolvimento
(ECA), pelas mudanças biológicas, psicológicas e sociais ainda não bem estruturadas, a superposi-
ção da gestação acarreta sobrecarga física e psíquica, principalmente para as adolescentes de 10 a
15 anos de idade, aumentando a vulnerabilidade aos agravos materno-fetais e psicossociais, como já
foi explicitado anteriormente.
O atendimento humanizado e de qualidade no pré-natal, no parto e no puerpério é fundamental para

diminuir esses agravos. É importante, ainda, a inclusão de medidas de prevenção e promoção da
saúde, em vez da assistência estritamente biológica e curativa. Principalmente, é importante que a
adolescente seja informada de seus direitos, como o de ter acompanhante de sua escolha durante
toda a gestação e durante o trabalho de parto, no parto e no pós-parto (ECA e Lei nº11.108).
A Área de Saúde do Adolescente e do Jovem (ASAJ), do Ministério da Saúde, visando à melhor qua-
lidade no atendimento, preconiza os seguintes princípios e diretrizes:
• Adequação dos serviços de saúde às necessidades específicas de adolescentes e jovens;
• Consideração do modelo de atenção vigente no local e dos recursos humanos e materiais disponí-
veis;
Consideração das características da comunidade nos aspectos socioeconômicos e culturais
• Participação ativa de adolescentes e jovens no planejamento, desenvolvimento, divulgação e avali-

ação das ações.
Princípios Éticos
Uma das estratégias para que adolescentes e jovens procurem os serviços é torná-los reservados e
confiáveis, assim como caracterizá-los por atendimento que dê apoio, sem emitir juízo de valor. É
importante que os profissionais de saúde assegurem serviços que ofereçam:
• Privacidade: para que adolescentes e jovens tenham a oportunidade de ser entrevistados e exami-
nados, sem a presença de outras pessoas no ambiente da consulta, se não for estritamente necessá-
rio, ou caso assim o desejem;
• Confidencialidade: para que adolescentes e jovens tenham a garantia de que as informações obti-
das no atendimento não serão repassadas aos seus pais e/ou responsáveis, bem como aos seus
pares, sem a concordância explícita.
A viabilização desses princípios no atendimento de adolescentes e jovens contribui para iniciativas

interpessoais mais eficientes, colaborando para melhor relação entre cliente e profissional, o que
favorece a descrição das condições de vida, problemas e dúvidas. Esses princípios também ampliam
a capacidade do profissional de saúde no encaminhamento das ações necessárias e favorece a pos-
sibilidade de retorno de adolescentes e jovens aos serviços. Também asseguram a adolescentes e
jovens o direito de serem reconhecidos como sujeitos capazes de tomarem decisões de forma res-
ponsável. Quanto ao atendimento específico à adolescente gestante, os profissionais devem guiar-se
pelas recomendações do PHPN e pelo Manual de Organização de Serviços da ASAJ.
A existência de diversas limitações para entender os adolescentes enquanto sujeitos de direitos cau-
sam dificuldades para o profissional de saúde no atendimento a essa população, criando receios do
ponto de vista ético e legal.
Para a correta interpretação e aplicação das diversas normas de tutela, deve-se compreender, primei-
ramente, a concepção dos direitos que envolve a assistência à saúde do adolescente – o direito à
saúde e os direitos da criança e do adolescente.
O direito à saúde constitui direito humano fundamental, concebido numa perspectiva integradora e
harmônica dos direitos individuais e sociais, um direito tutelar que exclui qualquer outra norma que se
mostre prejudicial ao bem juridicamente tutelado – a saúde da pessoa humana.
O Estatuto da Criança e do Adolescente, que consolida os direitos básicos da população infanto-

juvenil, em seu art. 3º, claramente dispõe a doutrina da proteção integral, determinando a natureza
tutelar dos direitos ali elencados, que predominarão sobre qualquer outro que possa prejudicá-lo.
Dessa forma, qualquer exigência, como a obrigatoriedade da presença de um responsável para

acompanhamento no serviço de saúde, que possa afastar ou impedir o exercício pleno do adolescen-
te de seu direito fundamental à saúde e à liberdade constitui lesão ao direito maior de uma vida sau-
dável.
Caso a equipe de saúde entenda que o usuário não possui condições de decidir sozinho sobre algu-
ma intervenção em razão de sua complexidade, deve, primeiramente, realizar as intervenções urgen-
tes que se façam necessárias e, em seguida, abordar o adolescente de forma clara sobre a necessi-
dade de que um responsável o assista e auxilie no acompanhamento.
A resistência do adolescente em informar determinadas circunstâncias de sua vida à família por si só

demonstra desarmonia, que pode e deve ser enfrentada pela equipe de saúde, preservando sempre
o direito do adolescente em exercer seu direito à saúde. Dessa forma, recomenda-se que, havendo
resistência fundada e receio de que a comunicação ao responsável legal implique afastamento do
usuário ou dano à sua saúde, aceite-se pessoa maior e capaz indicada pelo adolescente para acom-
panhá-lo e auxiliar a equipe de saúde na condução do caso, aplicando-se o princípio do art. 17 do
Estatuto da Criança e do Adolescente.
Diante das implicações legais que possam surgir nos casos de maior complexidade, recomenda-se
que o serviço de saúde busque articulação e integração com o Conselho Tutelar da região – órgão
responsável na sociedade por zelar pelo cumprimento dos direitos da criança e do adolescente – e
com a Promotoria da Infância e Juventude, de forma que possibilite a participação de seus integran-
tes na condução das questões excepcionais, de forma harmônica com os princípios éticos que regem
esse atendimento.
Sigilo Profissional E Atendimento Ao Adolescente
Considerando que a revelação de determinados fatos para os responsáveis legais podem acarretar
conseqüências danosas para a saúde do jovem e a perda da confiança na relação com a equipe, o
Código de Ética Médica não adotou o critério etário, mas o do desenvolvimento intelectual, determi-
nando expressamente o respeito à opinião da criança e do adolescente, e a manutenção do sigilo
profissional, desde que o assistido tenha capacidade de avaliar o problema e conduzir-se por seus
próprios meios para solucioná-lo.
Considerando que a revelação de determinados fatos para os responsáveis legais podem acarretar
conseqüências danosas para a saúde do jovem e a perda da confiança na relação com a equipe, o
Código de Ética Médica não adotou o critério etário, mas o do desenvolvimento intelectual, determi-
nando expressamente o respeito à opinião da criança e do adolescente, e a manutenção do sigilo
profissional, desde que o assistido tenha capacidade de avaliar o problema e conduzir-se por seus
próprios meios para solucioná-lo.
Diversos códigos de ética profissional e o próprio Código Penal seguem o mesmo entendimento e
expressamente determinam o sigilo profissional independentemente da idade do cliente, prevendo
sua quebra apenas nos casos de risco de vida ou outros riscos relevantes para a própria pessoa ou
para terceiros, como, por exemplo, recusa do paciente em informar para o(a) parceiro(a) sexual que é
portador do vírus HIV e com quem mantenha relação sem o uso de preservativo; distúrbios psíquicos
do paciente que o façam rejeitar tratamento, ou risco de suicídio ou homicídio.
Adolescentes e jovens devem ter a garantia de que as informações obtidas no atendimento não serão
repassadas aos seus pais e/ou responsáveis, bem como aos seus pares, sem a sua concordância
explícita. Entretanto, devem ser informados das situações que requerem a quebra de sigilo, ou seja,
quando houver risco de vida ou outros riscos relevantes tanto para o cliente quanto para terceiros, a
exemplo de situações de abuso sexual, idéia de suicídio, informação de homicídios e outros.
Recomenda-se, portanto:
a)Que a equipe médica busque sempre encorajar o adolescente a envolver a família no acompanha-
mento dos seus problemas, já que os pais ou responsáveis têm a obrigação legal de proteção e ori-
entação de seus filhos ou tutelados;
b) Que a quebra do sigilo, sempre que possível, seja decidida pela equipe de saúde juntamente com
o adolescente e fundamentada no benefício real para a pessoa assistida, e não como uma forma de
“livrar-se do problema”.
As políticas de promoção e atenção à saúde dos adolescentes devem contemplar a heterogeneidade

dessa população, com estratégias diferenciadas que privilegiem os grupos mais vulneráveis e promo-
vam o bem-estar e desenvolvimento saudável para todos.
Por outro lado, as ações relacionadas à saúde sexual e reprodutiva devem ser iniciadas antes da
gravidez, influenciando no processo de decisão sobre anticoncepção e gravidez, com a valorização
do desenvolvimento da auto-estima, da autonomia, do acesso à informação e a serviços de qualidade
que ofereçam promoção e assistência geral da saúde sexual e reprodutiva e acesso contínuo à aten-
ção em planejamento familiar, com escolha livre e informada.
Há necessidade, ainda, da implementação de políticas intersetoriais que enfoquem e garantam o

acesso a atividades produtivas, educativas e recreativas, visando à ocupação do tempo livre, aos
estilos de vida, valorizando a diversidade cultural e a abordagem das relações de gênero, a etnia e a
classe social como eixos norteadores do processo de trabalho com adolescentes.
Violência Contra A Mulher Durante A Gravidez
A violência contra a mulher é fenômeno universal que atinge todas as classes sociais, etnias, religiões
e culturas, ocorrendo em populações de diferentes níveis de desenvolvimento econômico e social. A
Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher, da qual o
Brasil é signatário, define como violência contra a mulher todo ato baseado no gênero que cause
morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher, tanto na esfera pública, como na
privada.
As estatísticas sobre violência contra a mulher revelam elevada incidência e prevalência do problema.
Estima-se que a violência sexual acometa 12 milhões de pessoas a cada ano, em todo o mundo. Nos
EUA e no Canadá, cerca de 25% das mulheres experimentaram algum tipo de contato sexual não
consentido. O agressor, freqüentemente, é próximo e conhecido da mulher. No Japão, 75% das mu-
lheres foram submetidas a alguma forma de violência física, psicológica ou sexual por parte de seu
companheiro. Taxas igualmente expressivas foram reportadas em Porto Rico (58%); Nicarágua
(52%); Bolívia (46%); Quênia (42%); Colômbia (40%); Brasil (38%); Canadá (29%); Chile (26%) e
Nova Zelândia (20%).
No entanto, a maior parte dos casos de violência contra a mulher ainda não é notificada ou registra-
da, por diferentes motivos, o que invisibiliza o problema. Diversas propostas de intervenção vêm sen-
do implantadas nos últimos anos, com a finalidade de reconhecer e manejar a questão. Uma delas é
perguntar diretamente a todas as usuárias dos serviços de saúde se enfrentam ou sofreram algum
tipo de violência.
Ao contrário do que se espera, a violência contra a mulher não diminui necessariamente durante a
gravidez. De fato, cerca de 13% das mulheres relatam aumento da freqüência ou severidade da vio-
lência durante esse período. A prevalência de violência física e sexual durante a gravidez oscila entre
1% e 20%, com índices igualmente altos nos primeiros seis meses após o parto, atingindo 25% das
mulheres. Adolescentes grávidas são particularmente mais vulneráveis à violência, apresentando
risco duas vezes maior de serem estupradas, se comparado ao risco das grávidas adultas.
Há indicadores de que grávidas que sofrem violência sexual não realizam o pré- natal ou postergam
seu início. Apresentam maior risco relativo de infecções vaginais e cervicais, de ganho de peso insufi-
ciente, de trabalho de parto prematuro, de baixo peso ao nascer e de infecção do trato urinário. Além
disso, a grávida maltratada desenvolve quadro de estresse emocional constante que se associa com
baixa estima, isolamento e suicídio, uso excessivo ou abusivo de cigarro, álcool ou drogas.
A violência contra a mulher constitui uma das mais antigas e amargas expressões da violência de
gênero, representando inaceitável violação de direitos humanos, sexuais e reprodutivos. Mas é
igualmente necessário entendê-la como grave problema de saúde pública. Dados do Banco Mundial
revelam que a violência contra a mulher encontra-se entre as principais causas de anos de vida per-
didos por incapacidade, superando os efeitos das guerras contemporâneas ou dos acidentes de trân-
sito. As conseqüências psicológicas, embora mais difíceis de mensurar, produzem danos intensos e
devastadores, muitas vezes irreparáveis. A violência exerce grande impacto para a saúde da gestan-
te, com conseqüências que podem, também, comprometer a gestação e o recém-nascido.
De toda forma, a violência pode ser mais comum para a gestante do que a pré-eclâmpsia, o diabetes
gestacional ou a placenta prévia e, lamentavelmente, pode- se afirmar que o ciclo gravídico-puerperal
não confere proteção para a mulher. No entanto, a assistência pré-natal é momento privilegiado para
identificar as mulheres que sofrem violência e, muitas vezes, a única oportunidade de interromper o
seu ciclo. O atendimento apropriado para grávidas que sofrem violência física, sexual ou psicológica
representa apenas uma de muitas medidas a serem adotadas para enfrentar o fenômeno da violên-
cia. Entretanto, a oferta de serviços permite acesso imediato a cuidados de saúde que podem mudar
dramaticamente o destino dessas mulheres. Destacam-se, a seguir, as principais medidas a serem
adotadas no atendimento a gestantes em situação de violência.
Doenças Sexualmente Transmissíveis
As DST adquiridas em decorrência da violência sexual podem implicar graves conseqüências físicas
e emocionais. Estudos consistentes têm mostrado que entre 16% e 58% das mulheres que sofrem
violência sexual são infectadas por, pelo menos, uma DST. Entre grávidas que sofrem abuso sexual,
a prevalência de DST é duas vezes maior, quando comparada com grávidas não violentadas. Embora
não estejam devidamente esclarecidos os efeitos para os resultados perinatais, admite-se que as
DST ofereçam grande impacto para o binômio materno-fetal.
Parte importante das DST decorrentes da violência sexual pode ser evitada. Gonorréia, sífilis, clami-
diose, tricomoníase e cancro mole podem ser prevenidos com o uso de medicamentos de reconheci-
da eficácia profilática. Embora não seja possível estabelecer, com exatidão, o tempo limite para a
introdução da profilaxia das DST não virais, é certo que melhores resultados são obtidos quanto mais
precocemente se inicia a medida, principalmente dentro das primeiras 72 horas da violência sexual.
A profilaxia das infecções de transmissão sexual não virais em grávidas que sofrem violência sexual
visa aos agentes mais prevalentes e de repercussão clínica relevante. Está indicada nas situações de
exposição com risco de transmissão dos agentes, independentemente da presença ou gravidade das
lesões físicas e idade da mulher. O esquema recomendado de associação de medicamentos encon-
tra-se no Quadro 12.
A gravidez, em qualquer idade gestacional, não contra-indica a profilaxia para as DST não virais. O
metronidazol e suas alternativas (tinidazol e secnidazol) devem ser evitados durante o primeiro tri-
mestre da gravidez e o tianfenicol é contra-indicado em todo o período gestacional. O uso de quinolo-
nas (ofloxacina) é contra-indicado em gestantes.
Hepatite B
A imunoprofilaxia para a hepatite B está indicada em casos de violência sexual em que ocorrer expo-
sição da gestante ao sêmen, sangue ou outros fluidos corporais do agressor. Gestantes imunizadas
para hepatite B, com esquema vacinal completo, não necessitam de reforço ou do uso de imunoglo-
bulina humana anti-hepatite B (IGHAHB). Aquelas não imunizadas ou com esquema vacinal incom-
pleto devem receber uma dose da vacina e completar o esquema posteriormente (0,1 e 6 meses). A
dose da vacina em microgramas ou mililitros varia de acordo com o fabricante, devendo-se seguir as
orientações da bula e as normas do Programa Nacional de Imunizações (PNI). A abordagem soroló-
gica da gestante em situação de violência sexual em relação à profilaxia da hepatite B pode ser ob-
servada no Quadro 13.
A gravidez, em qualquer idade gestacional, não contra-indica a imunização para a hepatite B. As grá-
vidas em situação de violência sexual também devem receber dose única de IGHAHB, 0,06 ml/kg, IM.
A IGHAHB pode ser utilizada até, no máximo, 14 dias após a violência sexual. A vacina para hepatite
B deve ser aplicada em deltóide. Não deve ser realizada na região glútea, por resultar em menor imu-
nogenicidade. Para a hepatite C, não existem alternativas de imunoprofilaxia.
Importante
a) Não deverão receber a imunoprofilaxia para hepatite B casos de violência sexual em que a grávida
apresente exposição crônica e repetida com mesmo agressor, situação freqüente em casos de vio-
lência sexual doméstica.
b) Não deverão receber a imunoprofilaxia para hepatite B grávidas cujo agressor seja sabidamente
vacinado, ou quando ocorrer uso de preservativo masculino ou feminino, durante todo o crime sexual.
c) Estudos indicam o uso de IGHAHB apenas quando o agressor sabidamente tem hepatite B aguda.
Devido à dificuldade prática de se comprovar o fato nas circunstâncias de violência sexual, o PNI e o
Programa Nacional de Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB em todas as mulheres em
situação de violência sexual não imunizadas ou com esquema incompleto.
Infecção pelo HIV
A infecção pelo HIV representa a principal preocupação para cerca de 70% das mulheres em situação
de violência sexual. Os poucos estudos existentes indicam que a possibilidade de contaminação pelo
HIV, em casos de violência sexual, oscila entre 0,8 e 2,7%. Esse risco é comparável e até mesmo
superior ao observado em outras formas de exposição sexual única ou em acidentes perfurocortantes
entre profissionais de saúde.
Pouco se conhece, até o momento, sobre a profilaxia do HIV com uso de anti- retrovirais em situa-
ções de violência sexual. De fato, não há estudos definitivos que assegurem proteção. Da mesma
forma, não existem investigações que afastem essa possibilidade. Entretanto, cabe considerar o êxito
da profilaxia anti-retroviral na drástica redução da transmissão do HIV durante a gravidez e o parto,
bem como nos acidentes entre profissionais de saúde. Além disso, serviços especializados no aten-
dimento a mulheres em situação de violência sexual têm alcançado indicadores consistentes da efi-
cácia profilática dos anti-retrovirais, com expressiva adesão das mulheres ao tratamento.
Quando o agressor é sabidamente HIV+, a profilaxia para o HIV está indicada nos casos de penetra-
ção vaginal e/ou anal com contato direto do agressor com as mucosas da gestante. Em situações de
violência sexual com sexo oral exclusivo, não existem subsídios para assegurar a indicação profilática
dos anti-retrovirais até o momento, mesmo com ejaculação dentro da cavidade oral. Nesses casos,
riscos e benefícios do uso profilático dos anti-retrovirais devem ser cuidadosamente ponderados.
Em casos em que o estado sorológico do agressor não pode ser conhecido em tempo elegível, a
profilaxia pode ser indicada em situações de penetração vaginal, anal e/ou oral. Sugere-se que crité-
rios de maior gravidade sejam considerados na tomada de decisão de indicar a profilaxia (sexo anal,
extensão e gravidade das lesões mucosas, número de agressores etc.), juntamente com a motivação
e o desejo da gestante em se submeter a esse tipo de tratamento.
Mulheres em situação de violência sexual que estejam amamentando deverão ser orientadas a sus-
pender o aleitamento durante a quimioprofilaxia anti-retroviral, pela possibilidade de exposição da
criança aos anti-retrovirais (passagem pelo leite materno) e, também, para evitar o risco de transmis-
são vertical.
A profilaxia anti-retroviral para o HIV está disponível na norma técnica Prevenção e Tratamento dos
Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes e no consenso vigente das
Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia anti-retroviral em Adultos e
Adolescentes, observando a necessidade da instituição de tratamento após a avaliação. Os medica-

mentos para gestantes, de acordo com o Quadro 15 a seguir, devem ser introduzidos no menor prazo
possível, com limite de 72 horas da violência, e mantidos, sem interrupção, por 28 dias consecutivos.
Importante
d) Não deverão receber a profilaxia para o HIV casos de violência sexual em que a grávida apresente
exposição crônica e repetida ao mesmo agressor, situação freqüente em casos de violência sexual
doméstica.
e) Não deverá ser realizada a profilaxia para o HIV quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou
feminino, durante todo crime sexual.
Controle laboratorial
*A avaliação do conteúdo vaginal compreende a coleta de material para a realização de

bacterioscopia, a cultura e biologia molecular, com investigação do gonococo, clamídia e HPV,
quando houver disponibilidade e suporte laboratorial.
A coleta imediata de sangue e de amostra do conteúdo vaginal, realizada na admissão da gestante

que sofre violência sexual, é necessária para estabelecer a eventual presença de DST ou HIV prévios
à violência sexual. A realização de teste anti-HIV nos serviços de emergência deve ser feita após o
aconselhamento e consentimento verbal da gestante. A realização de hemograma e transaminases é
necessária somente para as gestantes que iniciarem a profilaxia com anti-retrovirais (Quadro 16).
Traumatismos Físicos
Poucas mulheres em situação de violência sexual sofrem traumas físicos severos. Contudo, dados do
FBI mostram que 31% das mulheres americanas assassinadas foram mortas por seus companheiros
ou ex-companheiros. Gestantes que sofrem abuso sexual são menos atingidas por danos físicos
quando comparadas com as demais mulheres: 43% contra 63% para as lesões extragenitais; e 5%
contra 21% para as lesões genitais. No entanto, os danos físicos influem negativamente nos resulta-
dos perinatais, com maior risco de prematuridade e de baixo peso ao nascer.
Na ocorrência dos traumatismos físicos, genitais ou extragenitais, é necessário avaliar cuidadosa-

mente as medidas clínicas e cirúrgicas que atendam às necessidades da mulher, da gravidez e do
concepto, o que pode resultar na necessidade de atenção de outras especialidades.
Embora a mulher em situação de violência sexual possa sofrer grande diversidade de danos físicos,
os hematomas e as lacerações genitais são os mais freqüentes. Nas lesões vulvoperineais superfici-
ais e sem sangramento deve-se proceder apenas com assepsia local. Havendo sangramento, indica-
se a sutura com fios delicados e absorvíveis, com agulhas não traumáticas, sendo recomendável a
profilaxia para o tétano. Na presença de hematomas, a aplicação precoce local de bolsa de gelo pode
ser suficiente. Quando instáveis, os hematomas podem necessitar de drenagem cirúrgica.
Coleta De Material Para Identificação Do Agressor
A identificação de achados que constituam provas médico-legais é de grande importância na violên-

cia sexual, tanto para a comprovação do crime como para a identificação do agressor. Cerca de 96%
dos agressores não são condenados por falta de provas materiais, muitas vezes exigidas pela Justi-
ça.
Material do conteúdo vaginal, anal ou oral deve ser coletado por meio de swab ou similar, sendo
acondicionado em papel filtro estéril e mantido em envelope lacrado, preferencialmente em ambiente
climatizado. Nos serviços que dispõem de congelamento do material, tal medida poderá ser adotada.
O material não deve ser acondicionado em sacos plásticos que, por manterem umidade, facilitam a
proliferação bacteriana, que destrói células e DNA. Deve-se abolir o uso de fixadores, incluindo-se
álcool e formol, pela possibilidade de desnaturar o DNA. O material deverá ficar arquivado no serviço,
em condições adequadas, à disposição da Justiça.
Interrupção Legal Da Gravidez Decorrente Da Violência Sexual
Entre as conseqüências daviolênciasexual, agravidezdestaca-se pelacomplexidade das reações psi-

cológicas, sociais e biológicas que determina. Geralmente, é encarada como segunda violência, into-
lerável para a maioria das mulheres.
De acordo com o art. 128, inciso II do Código Penal, o abortamento é permitido quando a gravidez
resulta de estupro. Constitui direito da mulher, que tem garantido, pela Constituição Federal e pelas
Normas e Tratados Internacionais de Direitos Humanos, o direito à integral assistência médica e à
plena garantia de sua saúde sexual e reprodutiva.
No entanto, a maioria das mulheres ainda não tem acesso a serviços de saúde que concordem em
realizar o abortamento. Convencidas em interromper a gestação, grande parte recorre aos serviços
clandestinos, muitas vezes em condições inseguras, com desastrosas conseqüências, que podem
culminar na morte da mulher.
Na eventual identificação desses casos durante a assistência pré-natal, é necessário que a mulher
seja esclarecida sobre seus direitos e suas opções. Deve ser informada das possibilidades de manter
a gestação, de proceder com a doação da criança após o nascimento ou de interromper a gestação
de até 20 semanas de idade gestacional. Para cada opção, os serviços de saúde devem estar capaci-
tados para atender a mulher dentro de suas necessidades ou referenciá-la a serviços especializados.
Para mais informações, recomenda-se consultar a norma técnica Prevenção e Tratamento dos Agra-
vos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes.
Aspectos Éticos E Legais
A violência contra a mulher é condição intersetorial e interdisciplinar, com importante interface com
questões policiais e judiciais. Embora não seja possível neste capítulo abranger todos os aspectos
envolvidos, algumas informações são críticas para os profissionais de saúde que atendem a gestante
em situação de violência física e sexual:
• A Lei nº 10.778/03, de 24 de novembro de 2003, estabelece a notificação compulsória, no território
nacional, dos casos de violência contra a mulher que forem atendidos em serviços de saúde. O cum-
primento dessa medida é fundamental para o dimensionamento do problema e de suas conseqüên-
cias, contribuindo para a implantação de políticas públicas de intervenção e prevenção do problema;
• Em crianças e adolescentes menores de 18 anos de idade, a suspeita ou confirmação de maus-

tratos ou abuso sexual deve, obrigatoriamente, ser comunicada ao Conselho Tutelar ou à Vara da
Infância e da Juventude, sem prejuízo de outras medidas legais, conforme art. 13 do Estatuto da Cri-
ança e do Adolescente (ECA). Essa medida é de extremo valor para oferecer a necessária e apropri-
ada proteção para crianças e adolescentes, incluindo-se as gestantes com idade inferior a 18 anos;
• A palavra da gestante que busca os serviços de saúde afirmando ter sofrido violência deve ter cre-
dibilidade, ética e legalmente, devendo ser recebida como presunção de veracidade. O objetivo do
serviço de saúde é garantir o exercício do direito à saúde, e não se deve confundir seus procedimen-
tos com aqueles reservados à polícia ou à Justiça;
• O boletim de ocorrência (BO) registra a violência para o conhecimento da autoridade policial, que
determina a instauração do inquérito e investigação. O laudo do Instituto Médico Legal (IML) é docu-
mento elaborado para fazer prova criminal. A exigência de apresentação desses documentos para
atendimento nos serviços de saúde é incorreta e ilegal. Embora sejam de indiscutível importância, a
assistência à saúde da gestante é prioritária. Não há impedimento legal ou ético para que o profissio-
nal de saúde preste a assistência que avaliar como necessária;
• Após o atendimento médico, se a mulher tiver condições, poderá ir à delegacia para lavrar o BO,
prestar depoimento ou submeter-se a exame pelos peritos do IML. Se por alguma razão não for mais
possível a realização dos exames periciais diretamente pelo IML, os peritos podem fazer o exame de
forma indireta, com base no prontuário médico. Assim, os dados sobre a violência sofrida e suas cir-
cunstâncias, bem como os achados do exame físico e as medidas instituídas, devem ser cuidadosa-
mente descritos e registrados em prontuário médico.
Recomendações Finais
A grávida em situação de violência que recorre aos serviços de saúde encontra- se, geralmente, fragi-
lizada e vulnerável. É comum que manifeste sentimentos de humilhação, vergonha, culpa, medo,
desestruturação psíquica ou depressão. Existe forte necessidade de acolhimento e o profissional de
saúde deve ter postura cuidadosa e sensível, lembrando a importância de estabelecer bom vínculo.
Não se deve, em nenhum momento, colocar a veracidade da sua história em questão ou as circuns-
tâncias em que tenha acontecido, por mais incomuns que possam parecer. Deve-se manter postura o
mais neutra possível, evitando julgamentos e manifestações de valores pessoais. Além disso, é ne-
cessário respeitar as limitações emocionais e a fragilidade de cada mulher, especialmente no momen-
to do exame clínico. Os profissionais de saúde devem estar preparados para o manejo clínico e psico-
lógico das gestantes em situação de violência. Negligenciar esses aspectos, particularmente os emo-
cionais, pode resultar na revitimização da mulher, lamentavelmente produzida pelos serviços de saú-
de.
Organização Da Atenção Pré-Natal E Puerperal
I. Construindo A Qualidade No Pré-Natal
Na atenção integral à saúde da mulher, a atenção pré-natal e puerperal deve ser organizada de forma
a atender às reais necessidades das mulheres durante a gestação e o puerpério, mediante a utiliza-
ção dos conhecimentos técnico-científicos existentes e dos meios e recursos disponíveis mais ade-
quados para cada caso, num contexto de humanização da assistência.
A organização da atenção obstétrica na rede SUS consiste na organização e regulação da rede de

atenção à gestação, ao parto, ao pós-parto e ao recém- nascido, estabelecendo ações que integrem
todos os níveis de atenção e garantam o adequado atendimento à mulher durante todo o ciclo graví-
dico-puerperal.
Dentro desse contexto, o sistema de saúde deve assegurar a cobertura de toda a população de mu-
lheres na gestação e após o parto, garantindo a atenção obstétrica e neonatal de maneira integrada,
mediante regulação do atendimento nos níveis ambulatorial básico e especializado e do controle de
leitos obstétricos e neonatais.
Condições Para Atenção Pré-Natal E Puerperal Efetiva:
1. Humanização da atenção obstétrica e neonatal como fator essencial para o adequado acompa-
nhamento das mulheres durante a gestação, o parto e o puerpério, e do recém-nascido;
2. Diálogo permanente com a população, em especial com as mulheres, sobre aspectos relaciona-
dos à assistência pré-natal na unidade de saúde e nas diversas ações comunitárias;
3. Captação precoce das gestantes para acompanhamento pré-natal no primeiro trimestre da gravi-
dez, visando a intervenções oportunas em todo o período gestacional e no puerpério, sejam elas de
promoção, de prevenção ou de tratamento. Deve-se garantir às mulheres realização do teste de gra-
videz na unidade de saúde, sempre que necessário. O início precoce da atenção pré-natal e sua con-
tinuidade requerem cuidado permanente com o estabelecimento de vínculos solidários entre os pro-
fissionais de saúde e a gestante, assim como com a qualidade técnica da atenção;
4. Acompanhamento periódico e contínuo de todas as mulheres na gestação e no puerpério, tanto na

unidade de saúde como em seu domicílio, visando garantir o seguimento durante toda a gestação,
com classificação do risco gestacional na primeira consulta e nas consultas subseqüentes, assegu-
rando esclarecimentos e orientações necessários por meio da realização de ações educativas;
5. Cumprimento das responsabilidades nos três níveis de gestão:
Federal
• Assessorar Estados, municípios e Distrito Federal na organização de seus respectivos sistemas de

atenção obstétrica e neonatal, com definição das unidades de referência e contra-referência, estrutu-
ração das centrais de regulação e implantação dos sistemas móveis de atendimento;
• Alocar recursos destinados ao co-financiamento das ações referentes à atenção obstétrica e neona-
tal;
• Monitorar o desempenho do sistema de atenção obstétrica e neonatal e os resultados alcançados,

mediante o acompanhamento de indicadores de morbimortalidade materna e neonatal, no âmbito
federal.
Estadual
• Elaborar, em articulação com as respectivas Secretarias Municipais de Saúde, os planos regionais,

organizando seus sistemas estaduais/regionais de assistência obstétrica e neonatal que contemplem
todos os níveis de atenção;
• Estruturar e garantir o funcionamento das centrais estaduais de regulação obstétrica e neonatal;
• Assessorar municípios na estruturação das centrais municipais e regionais de regulação obstétrica e

neonatal e na implantação dos sistemas móveis de atendimento;
• Alocar, complementarmente, recursos financeiros próprios para o desenvolvimento do Programa de

Humanização no Pré-natal e Nascimento;
• Monitorar o desempenho do sistema de atenção obstétrica e neonatal e os resultados alcançados,

estadual;
• Assessorar os municípios no processo de implementação, controle, avaliação e acompanhamento

da atenção ao pré-natal, ao parto e ao puerpério.
Municipal
• Participar da elaboração dos planos regionais para organização da atenção obstétrica e neonatal,
em conjunto com a Secretaria Estadual de Saúde;
• Garantir o atendimento de pré-natal e puerpério em seu próprio território e realizar o cadastramento

e acompanhamento das gestantes;
• Garantir o acesso à realização dos exames laboratoriais de seguimento do pré-natal em seu próprio
território ou em outro município, de acordo com a programação regional;
• Garantir o atendimento a todas as parturientes e recém-nascidos que procurem os serviços de saú-

de e assegurar internamento, sempre que necessário, em seu próprio território ou em outro município,
de acordo com a programação regional;
• Estabelecer a referência para a assistência ambulatorial e hospitalar à gestante de alto risco em seu
próprio território ou em outro município, de acordo com a programação regional;
• Estruturar e garantir o funcionamento da central municipal de regulação obstétrica e neonatal e o

funcionamento do sistema móvel de atendimento pré e inter-hospitalar;
• Alocar, complementarmente, recursos financeiros próprios para o desenvolvimento da atenção ao

pré-natal, ao parto e ao puerpério;
• Monitorar o desempenho do sistema de atenção obstétrica e neonatal e os resultados alcançados

municipal.
Requisitos Para Desenvolvimento Das Ações
Disponibilidade de recursos humanos que possam acompanhar a gestante segundo os princípios e

diretrizes da política nacional de atenção integral à saúde da mulher adulta e adolescente, no seu
contexto familiar e social.
Área física adequada para atendimento à gestante e familiares na unidade de saúde, com boas con-
dições de higiene e ventilação. É fundamental garantir a privacidade nas consultas e exames clínicos
ou ginecológicos.
Equipamentos e instrumentais mínimos:
– mesa e cadeiras (para entrevista);
– mesa de exame ginecológico;
– escada de dois degraus;
– foco de luz;
– balança para adultos (peso/altura);
– esfigmomanômetro (aparelho de pressão);
– estetoscópio clínico;
– estetoscópio de Pinard;
– fita métrica flexível e inelástica;
– espéculos;
– pinças de Cheron;
– material para coleta de exame colpocitológico;
– sonar doppler (se possível);
– gestograma ou disco obstétrico;
– disco para IMC (Índice de Massa Corporal).
Apoio laboratorial para a unidade básica de saúde, garantindo a realização dos seguintes exames de
rotina:
– dosagem de hemoglobina (Hb);
– dosagem de hematócrito (Ht);
– grupo sangüíneo e fator Rh;
– sorologia para sífilis (VDRL);
– glicemia de jejum;
– exame sumário de urina (Tipo I);
– colpocitologia oncótica;
– teste anti-HIV;
– sorologia para hepatite B (HBsAg);
– sorologia para toxoplasmose (se possível);
– urocultura;
– teste de tolerância à glicose (TTG);
– coombs indireto.
Instrumentos de registro, processamento e análise dos dados disponíveis, visando permitir o acom-
panhamento sistematizado da evolução da gravidez, do parto e do puerpério, por meio da coleta e da
análise dos dados obtidos na unidade de saúde ou no domicílio. O fluxo de informações entre os ser-
viços de saúde, no sistema de referência e contra- referência, deve ser garantido. Para tanto, devem
ser utilizados:
– Cartão da gestante: instrumento de registro. Deve conter os principais dados de acompanhamento

da gestação, os quais são importantes para a referência e contra-referência. Deverá ficar, sempre,
com a gestante;
– Fichaperinatal: instrumento de coleta de dados para uso dos profissionais da unidade. Deve conter
os principais dados de acompanhamento da gestação, do parto, do recém-nascido e do puerpério;
– Ficha de cadastramento de gestante: instrumento com informações da gestante;
– Mapa de registro diário: instrumento de avaliação das ações de assistência pré-natal. Deve conter
as informações mínimas necessárias de cada consulta prestada.
Medicamentos essenciais: antiácidos, antieméticos, sulfato ferroso, ácido fólico, dimeticona, supositó-
rio de glicerina, hioscina, analgésicos, antibióticos, anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, cremes
vaginais (Anexo 2).
Avaliação permanente da atenção pré-natal, com vistas à identificação dos problemas de saúde da
população-alvo, bem como o desempenho do serviço. Deve subsidiar, também, quando necessário, a
mudança de estratégia com a finalidade de melhorar a qualidade da assistência.A avaliação será feita
segundo os indicadores construídos a partir dos dados registrados na ficha perinatal, no cartão da
gestante nos mapas de registro diário da unidade de saúde, nas informações obtidas no processo de
referência e contra-referência e no sistema de estatística de saúde do Estado.
Para avaliação da atenção prestada, deverão ser utilizados os indicadores de processo disponibiliza-
dos pelo SISPRENATAL e os indicadores de impacto descritos no Capítulo 1 deste manual, no item
“Monitoramento da atenção pré-natal e puerperal”.
II. Execução da atenção pré-natal e puerperal – papel da equipe multiprofissional
A atenção pré-natal e puerperal deve ser prestada pela equipe multiprofissional de saúde. As consul-
tas de pré-natal e puerpério podem ser realizadas pelo profissional médico ou de enfermagem. De
acordo com a Lei de Exercício Profissional de Enfermagem
– Decreto nº 94.406/87 –, o pré-natal de baixo risco pode ser acompanhado pelo(a) enfermeiro(a).
Agente Comunitário De Saúde
• Realiza visitas domiciliares, identificando gestantes e desenvolvendo atividade de educação da

gestante e de seus familiares, orientando sobre os cuidados básicos de saúde e nutrição, cuidados
de higiene e sanitários;
• Deve encaminhar a gestante ao serviço de saúde ou avisar o enfermeiro ou o médico de sua equipe
caso apresente: febre, calafrio, corrimento com mau cheiro, perda de sangue, palidez, contrações
uterinas freqüentes, ausência de movimentos fetais, mamas endurecidas, vermelhas e quentes, e dor
ao urinar;
• Deve avisar o médico, ou o enfermeiro, no caso de adolescente, sobre a não aceitação da gravidez
pela adolescente ou por sua família;
• Orienta sobre a periodicidade das consultas, identifica situações de risco e encaminha para diag-
nóstico e tratamento;
• Realiza a captação precoce de gestante para a primeira consulta e para consultas subseqüentes;
• Realiza visitas no período puerperal, acompanha o processo de aleitamento, orienta a mulher e seu
companheiro sobre planejamento familiar.
Auxiliar De Enfermagem
• Realiza ações educativas para as mulheres e suas famílias;
• Verifica o peso, a altura e a pressão arterial e anota os dados no cartão da gestante;
• Fornece medicação, mediante receita médica, ou medicamentos padronizados para o programa;
• Aplica vacina antitetânica;
• Participa das atividades educativas.
Enfermeiro(A)
• Realiza ações educativas para as mulheres e suas famílias;
• Realiza consulta de pré-natal de gestação de baixo risco;
• Solicita exames de rotina e orienta tratamento conforme protocolo do serviço;
• Encaminha gestantes identificadas como de risco para o médico;
• Realiza atividades com grupos de gestantes, grupos de sala de espera etc.;
• Realiza visita domiciliar, quando for o caso;
• Fornece o cartão da gestante devidamente atualizado a cada consulta;
• Realiza coleta de exame citopatológico.
Médico(A)
• Realiza consulta de pré-natal, intercalando com o(a) enfermeiro(a);
• Solicita exames e orienta tratamento conforme as normas técnicas e operacionais;
• Orienta as gestantes quanto aos fatores de risco;
• Identifica as gestantes de risco e as encaminha para a unidade de referência;
• Realiza coleta de exame citopatológico;
• Fornece o cartão da gestante devidamente atualizado a cada consulta;
• Participa de grupos de gestantes e realiza visita domiciliar quando for o caso;
• Atende às intercorrências e encaminha as gestantes para a unidade de referência, quando necessá-

rio.
III. Visitas domiciliares
As visitas domiciliares deverão ser realizadas, preferencialmente, pelos agentes comunitários, na

freqüência necessária para cada caso. Recomenda-se, porém, no mínimo, duas por gestante.
Elas deverão reforçar o vínculo estabelecido entre a gestante e a unidade básica de saúde e, apesar
de estarem voltadas à gestante, deverão ter caráter integral e abrangente sobre a família e o seu
contexto social. Assim sendo, qualquer alteração ou identificação de fator de risco para a gestante, ou
para outro membro da família, deve ser observado e discutido com a equipe na unidade de saúde.
O acompanhamento domiciliar da gestante deve ter como objetivos:
• Captar gestantes não inscritas no pré-natal;
• Reconduzir gestantes faltosas ao pré-natal, especialmente as de alto risco, uma vez que podem
surgir complicações;
• Acompanhar a evolução de alguns aspectos da gestação, segundo orientação da unidade de saúde,

nos casos em que o deslocamento da gestante à unidade, em determinado período, seja considerado
inconveniente ou desnecessário;
• Completar o trabalho educativo com a gestante e seu grupo familiar;
• Reavaliar, dar seguimento ou reorientar as pessoas visitadas sobre outras ações desenvolvidas
pela unidade de saúde.
Deverá ser visto o cartão da gestante e deverão ser discutidos os aspectos ligados a consultas, vaci-
nação, sintomas que a gestante está apresentando e aspectos relacionados com os demais membros
da família, entre outros. Qualquer alteração deverá ser anotada e informada ao enfermeiro e ao médi-
co da unidade, sendo avaliada em equipe a necessidade de mudança no esquema de consultas pre-
estabelecido.
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PARTO HUMANIZADO
Parto Humanizado
Nascer é o acontecimento mais natural às espécies. O instinto que faz com que as fêmeas saibam
como dar à luz sem nem serem ensinadas é um dos fatores que conectam os humanos às nossas
origens evolutivas. Com o passar dos séculos, a cerimônia do nascimento foi sendo vista como um
procedimento médico, pelo menos na cultura ocidental. Mas isso não significa que perdemos o instinto.
Como forma de possibilitar que os partos envolvam menos intervenções desnecessárias e considerem
mais o bem estar da mulher e do bebê, o conceito de parto humanizado vem se popularizando.
O que é?
Parto humanizado é um conceito usado no Brasil para designar um nascimento que ocorre de acordo
com os preceitos da humanização do parto. Entre os principais nortes da assistência humanizada ao
parto, está o protagonismo da mulher e suas escolhas, considerando o momento não como um evento
médico, mas social, emocional, familiar e espiritual. Assim, os profissionais de saúde deverão enxergar
o nascimento como um acontecimento natural, sem a necessidade injustificada de interferências.
Os partos feitos com assistência humanizada ocorrem de acordo com as descobertas científicas mais
recentes tanto a respeito da saúde da mãe quanto do bebê. Assim, segundo a Organização Mundial
da Saúde, um parto humanizado é um procedimento saudável, pois respeita o processo natural e evita
condutas desnecessárias ou de risco para a mãe e o bebê.
De acordo com o Ministério da Saúde, um parto humanizado requer a criação um ambiente acolhedor
e a inclusão de procedimentos hospitalares que rompam com o tradicional isolamento imposto à mulher
que vai ter um filho. Por isso, o órgão considera que, para haver uma assistência humanizada, é ne-
cessária uma atitude ética e solidária por parte dos profissionais de saúde.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) criou, em 2000, um guia com as recomendações para uma
experiência de parto positiva. Em fevereiro deste ano, elas foram atualizadas. Esse guia reúne as prá-
ticas recomendadas, as que não devem ser feitas e as que podem acontecer sob circunstâncias espe-
cíficas durante o pré-natal, o trabalho de parto e os cuidados logo após o nascimento.
Práticas recomendadas para humanização do parto:
Acompanhante durante o trabalho de parto e o nascimento: No Brasil, a lei já prevê que a parturiente
tenha direito de escolher pelo menos um acompanhante durante o parto. Esse é um princípio importante
do parto humanizado.
Comunicação efetiva: A equipe médica ou os envolvidos em um parto devem informar de forma clara
à parturiente todos os procedimentos que serão feitos, bem como ouvir e considerar suas escolhas.
Em um parto humanizado, não se pode, por exemplo, optar por uma intervenção cirúrgica sem o con-
sentimento e a comunicação à gestante.
Cuidado respeitoso à mãe: Esse princípio requer que, durante o parto, sejam respeitadas a dignidade,
confidencialidade e privacidade da gestante.
Técnicas de relaxamento para a dor: Se a parturiente quiser, a assistência ao parto deve oferecer
massagens, música e incentivar técnicas de respiração para que a dor seja menor.
Alimentação e hidratação: Durante um parto humanizado, é essencial oferecer e permitir que a parturi-
ente se alimente e beba água.
Respeitar a melhor posição para mulher A mulher é a protagonista do parto. Por isso, ela deve escolher
a posição em que se sente mais confortável para dar à luz.
Técnicas para prevenir lesão perineal: A equipe de assistência ao parto deve oferecer técnicas que
aliviam e evitam lesões do períneo, como massagens e compressas quentes
Contato pele a pele: Logo após o nascimento, o bebê deve ser entregue à mãe para que tenham contato
pele a pele.
PARTO HUMANIZADO
Filho e mãe juntos: O bebê e a mãe saudáveis não devem ser separados durante os primeiros dias de
vida
Amamentação logo após o nascimento: Deve ser estimulado que o bebê seja amamentado pela mãe
o quanto antes.
Práticas Não Recomendadas Para Um Parto Humanizado
Esterilização vaginal: A OMS não recomenda a esterilização vaginal com clorexidina
Depilação dos pelos pubianos: Os pelos da gestante não precisam ser retirados para o parto
Lavagem intestinal: Um parto humanizado não admite a lavagem intestinal da gestante antes do nas-
cimento.
Cardiotocografia em gestantes saudáveis: Para as gestantes saudáveis, não é necessária a cardioto-

cografia no pré-parto (monitoramento contínuo da frequência cardíaca do feto)
Negar analgesia: A equipe médica não pode negar à gestante que sejam dadas anestesias ou feitos
outros procedimentos para reduzir a dor durante o parto
Aceleração do trabalho de parto: A OMS entendeu que uma dilatação com velocidade menor que 1
centímetro por hora não é uma indicação de que deve haver qualquer intervenção obstétrica. O órgão
ressalta que, principalmente antes da dilatação de 5 centímetros, o uso de intervenções médicas em
gestantes saudáveis (como aplicação de ocitocina ou opção pela cesárea) não é recomendado. Para
o órgão internacional, cada parto é único e progride de formas diferentes.
Romper a bolsa amniótica: A humanização do parto prevê que, em caso de gestantes saudáveis, a
bolsa amniótica não deve ser rompida pela equipe médica
Episiotomia: Não é recomendado que o corte feito na região entre vagina e ânus seja uma rotina.
Manobra de Kristeller: Este procedimento consiste em pressionar a parte superior do útero para acele-
rar a saída do bebê. Ele pode levar a traumas tanto no bebê quanto na mãe.
Corte do cordão umbilical antes de 1 minuto de vida: A OMS recomenda que se espere, no mínimo, um
minuto do nascimento para se cortar o cordão umbilical.
Aspiração nasal ou oral no bebê: Nos casos de bebês que nasceram saudáveis e respiraram natural-
mente após o nascimento, não é necessário que a equipe aspire seu nariz ou sua boca.
Vantagens do parto humanizado para a mãe
Um parto humanizado considera o protagonismo da mãe, o que é, por si só, um benefício. Segundo
Érica de Paula, psicóloga e doula, um parto com assistência humanizada garante à mulher que ela só
vai passar por intervenções caso seja necessário.
Andrea Rebello, ginecologista e obstetra, também ressalta os benefícios emocionais, pois a mulher é
acolhida e amparada em um momento que, apesar de ser muito especial, é de fragilidade.
Vantagens do Parto Humanizado Para o Bebê
A humanização do parto só passa a considerar a cesárea como via de nascimento em casos estrita-
mentes necessários e justificados. Por isso, a maioria dos bebês nasce pela via vaginal, o que traz
benefícios à imunidade e sistema respiratório. Há também pesquisas que indicam que o parto normal
está associado ao menor risco de algumas doenças na infância.
"Quando esses bebês nascem, eles não choram escandalosamente", comenta a obstetra. Sair do útero
para o mundo externo pode ser muito traumático. Quando respeitada a sua hora, esse momento tende
a ser mais tranquilo também para o recém-nascido.
PARTO HUMANIZADO
Assim como a mãe, esse bebê nascido com uma assistência humanizada não sofrerá nenhuma inter-
venção desnecessária (colírio nos olhos, aspiração, esfregação, banho precoce), bem como ficará pró-
ximo à mãe, o que é importante para estabelecer um vínculo entre os dois.
Benefícios para a a mãe Benefícios para o bebê
Protagonismo da mãe Potencialização do sistema respiratório
Intervenções cirúrgicas só quando necessário Intervenções cirúrgicas só quando necessário
Ambiente acolhedor Menor risco de contrair doenças
Rápida recuperação Maior tranquilidade ao sair do útero
Maior vínculo com o bebê Maior vínculo com a mãe
Vantagens do Parto Humanizado Para O Obstetra
Um obstetra que segue as práticas humanizadas tem a garantia de que está fazendo seu trabalho de
acordo com as evidências científicas mais recentes.
Cesárea humanizada
A cesárea é uma via de nascimento que pode ser humanizado. Ela deve ser opção apenas em situa-
ções em que seja estritamente necessária, o que é o caso de 10% a 15% dos nascimentos, de acordo
com a OMS.
Quando isso acontece, há algumas recomendações para uma assistência humanizada a esse parto,
de acordo com as especialistas consultadas:
Não amarrar os braços da mãe
Baixar a luz da sala de cirurgia
Abaixar o campo cirúrgico na hora do nascimento para que ela veja
Corte tardio do cordão umbilical
Aumentar a temperatura do ar condicionado para que não esteja tão frio quando o bebê nascer
Trilha sonora da escolha da mãe.
Papel da Doula
A doula é uma profissional que informa, acolhe e auxilia a gestante a lidar com questões tanto emoci-
onais como práticas no pré-parto e no momento em que o bebê nasce. Quando ela acompanha o parto,
pode ajudar a mulher a passar por esse momento interpretando o que a equipe médica diz e evitando
procedimentos desnecessários. ?É como se você tivesse uma líder de torcida que fosse sua melhor
amiga?, explica a obstetra.
"A presença de uma doula no trabalho de parto comprovadamente reduz o tempo, a necessidade de
analgesia, a quantidade de intervenções e aumenta a satisfação com o processo e o sucesso na ama-
mentação", explica Érica, que também exerce a profissão.
Como escolher um obstetra humanizado?
De acordo com Andrea, a melhor forma de descobrir que um obstetra exerce práticas humanizadas é
através da indicação de outras mulheres que já foram atendidas por ele. Há grupos e clínicas que
indicam ou oferecem a contratação de equipes inteiras.
PARTO HUMANIZADO
Como Foi Ter Meus 3 Filhos Em Partos Humanizados
Vanicléia Pereira Meira Gonçalves, ou Vani, como prefere ser chamada, tem 29 anos e vive a experi-
ência de ser mãe intensamente. Bancária e doula, ela teve seus três filhos, Isabela, Agatha e Vitor,
entre 2014 e 2018. Todos eles nasceram com assistência humanizada. O primeiro parto aconteceu em
ambiente hospitalar. Já as crianças mais novas vieram a este mundo em casa.
Com o apoio de seu marido, Rafael Henrique Gonçalves, sempre fez questão que seus partos fossem
humanizados. No primeiro parto, o casal contratou uma doula e uma obstetra que sabiam que adotavam
essas práticas. Os outros profissionais de saúde foram da própria maternidade. Já os últimos dois
partos foram domiciliares e contaram com uma equipe completa.
A maternidade é um momento único na vida da mulher. A experiência de dar a luz é, para muitas, o
mais importante de sua existência e requer muito cuidado e respeito. Para que esta experiência seja
vivenciada em sua plenitude, muito têm se falado no parto humanizado, a fim de se garantir, em pri-
meiro lugar, o bem-estar da parturiente e do bebê.
Responsável Técnica de Enfermagem do Hospital Sofia Feldman, a Enfermeira Vera Cristina Augusta
Marques Bonazzi destaca que a assistência humanizada e respeitosa ao parto e nascimento busca
devolver à mulher o seu protagonismo. “Garantindo a ela uma escuta qualificada, reconhecendo as
suas necessidades e favorecendo uma vivência prazerosa e segura”, reforça.
Assunto cada vez mais em pauta nos meios de comunicação e nas redes sociais, o parto humanizado,
a cada dia, ganha mais adeptos. Membro da Comissão de Saúde da Mulher do Conselho Federal de
Enfermagem e da Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras – Seccional Minas
Gerais (Abenfo-MG), Vera Bonazzi acredita que esta procura pelo assunto está diretamente relacio-
nada à busca de informações pelas mulheres e famílias sobre o parto.
De acordo com a Enfermeira, um dos fatores para este aumento é o crescente número de cesáreas
desnecessárias. “Além disso, prematuridades iatrogênicas e denúncias de violências obstétricas difun-
didas nas redes sociais e pela grande mídia levaram à ampliação do movimento de mulheres pela
humanização do parto e nascimento e de políticas públicas de mudança e qualificação do modelo obs-
tétrico brasileiro”, conclui.
Como exemplo deste movimento, há a Rede Cegonha, que assegura às mulheres o direito ao planeja-
mento reprodutivo, a atenção humanizada à gravidez, parto, abortamento e puerpério, e às crianças,
ao nascimento seguro, crescimento e desenvolvimento saudáveis. “Desde 2012, o Ministério da Saúde
tem implantado o Programa Rede Cegonha no SUS e, mais recentemente, na rede privada, está em
curso uma Colaborativa pelo Ministério da Saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
que propõe mudanças e consequente melhora dos indicadores”, conta Vera Bonazzi.
Esta mudança de mentalidade sobre o parto e o nascimento surgiu com a implantação do humanizasus,
em 2003. A Política Nacional de Humanização foi implementada com o objetivo de efetivar os princípios
do SUS no cotidiano das práticas de atenção e gestão, qualificando a saúde pública no Brasil e incen-
tivando trocas solidárias entre gestores, trabalhadores e usuários. “A partir da Política Nacional de Hu-
manização, o Ministério da Saúde passou a recomendar, nos projetos de reforma e em novas constru-
ções, espaços que permitam a privacidade da parturiente e de seu acompanhante, e favoreçam o aco-
lhimento e atendimento adequados e singulares”, contextualiza a Enfermeira.
Para melhor atendimento à parturiente, o local deve permitir a movimentação ativa da mulher, o acesso
a métodos não farmacológicos e não invasivos de alívio à dor, que estimulem a evolução fisiológica do
trabalho de parto. “Oferecer equipamentos que favoreçam o parto em posição verticalizada, como a
oferta da banqueta do nascimento, escadas de Ling, camas com aro e que permitam a posição semi-
deitada. O ambiente deve ser silencioso, respeitoso e com baixa luminosidade. A ambiência física deve
ser favorável à realização de partos normais”, acrescenta Vera Bonazzi.
Novas Oportunidades Para A Enfermagem
Iniciativas como esta abrem novas possibilidades profissionais para a Enfermagem, que carece de
especialistas na área. “Com a Rede Cegonha, que preconiza a inserção da Enfermeira obstetra na
equipe de assistência, buscando impactar nos indicadores de morbimortalidade e redução cesárea,
PARTO HUMANIZADO
tem-se aumentado a demanda pela contratação dos profissionais da Enfermagem obstétrica pelas ma-
ternidades brasileiras”, confirma Vera Bonazzi. Além disso, a Enfermeira observa que tem aumentado
o número de concursos e cursos de especialização voltados para a área. Mesmo assim, a quantidade
de especialistas no mercado é reduzida. “Hoje, acredito que teríamos que chegar a 100 mil, no mínimo”,
completa.
Para atuar na área e preencher esta lacuna, a Enfermeira RT do Hospital Sofia Feldman diz que a
melhor forma de qualificação é a residência em Enfermagem Obstétrica. “O profissional é formado na
prática, baseado nas competências do International Confederation of Midwives (ICM). Existem outras,
como a especialização com mínimo de 360 horas e a prova de título pela Abenfo, com comprovação
de, no mínimo, três a cinco anos de prática na área”, exemplifica algumas.
De acordo com Vera Bonazzi, a inserção da Enfermeira obstetra na equipe favorece a realização de
partos normais e é recomendada pelo Ministério da Saúde para as maternidades. “Com o objetivo de
diminuir o número de cesarianas e estimular a realização de partos normais, a Enfermeira obstetra é
treinada para cuidar, acolher e respeitar o tempo do trabalho de parto. Partos de risco habitual podem
ser assistidos por estas profissionais e, em casos de intercorrências, serem encaminhados para a
equipe médica”, conta.
Na realização do parto humanizado, a Enfermagem tem de estar ao lado da mulher, respeitando suas
escolhas e utilizando das boas práticas recomendadas pela OMS e Ministério da Saúde no parto e
nascimento, como enfatiza Vera Bonazzi. “Trabalhar de forma direta, autônoma e em equipe colabora-
tiva e multiprofissional. Espera-se da Enfermeira obstetra uma atitude de respeito às escolhas da mu-
lher, a adesão às boas práticas ao parto e nascimento.”
As consequências desse trabalho, que tem a participação ativa do profissional de Enfermagem, oferece
benefícios tanto no parto normal quanto na cesariana, conforme a Enfermeira. “A recuperação após o
parto normal é mais rápida, as complicações menos frequentes, menos dor após o parto, a amamen-
tação é mais fácil, menos problemas respiratórios para os bebê, menor risco do bebê nascer prematuro
e menor tempo de internação.”
De acordo com Vera Bonazzi, a Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza que apenas 15% dos
partos demandem uma intervenção cirúrgica. “Existem boas práticas que devem ser, também, aplica-
das em cesarianas, como, por exemplo, o pele a pele após o nascimento, a presença do acompa-
nhante, o corte do cordão umbilical pelo pai e a amamentação na primeira hora. Tanto em partos nor-
mais quanto nas cesarianas deve-se atender com humanidade e respeito à mulher”, destaca.
Uma importante questão a ser esclarecida é que o termo "Parto Humanizado" não pode ser entendido
como um "tipo de parto", onde alguns detalhes externos o definem como tal, como o uso da água ou a
posição, a intensidade da luz, a presença do acompanhante ou qualquer outra variável. A Humanização
do parto é um processo e não um produto que nos é entregue pronto.
Acredito que estamos a caminho de tornar cada vez mais humano este processo, isto é, tornar cada
vez mais consciente a importância de um processo que para a humanidade sempre foi instintivo e
natural e que por algumas décadas tentamos interferir mecanicamente, ao hospitalizarmos o nasci-
mento e querer enquadrar e mecanizar em um formato único as mulheres e o evento parto.
Mas há um porém neste tipo de intervenção. Um olhar mais atento na prática atual da assistência ao
parto revela uma enorme contradição entre as intervenções técnicas ou cirúrgicas e as suas conse-
qüências no processo fisiológico do parto e na saúde física e emocional da mãe e do bebê.
Um olhar ainda mais atento nos processos culturais, emocionais, psíquicos e espirituais envolvidos no
parto revelam novos e norteadores horizontes, tal qual a importância, para mãe e filho, de vivenciar
integralmente a experiência do parto natural.
A qualidade de humano que se quer aqui revelar envolve os processos inerentes ao ser humano, os
processos pertinentes ao ciclo vital e a gama de sentimentos e transformações que a acompanham. O
processo de nascimento, as passagens para a vida adolescente e adulta, a vivência da gravidez, do
parto, da maternidade, da dor, da morte e da separação são experiências que inevitavelmente acom-
panham a existência humana e por isso devem ser consideradas e respeitadas no desenrolar de um
evento natural e completo como é o parto.
PARTO HUMANIZADO
Muitas e muitas mulheres ao relatarem seus partos via cesariana mostram a frustração de não terem
parido naturalmente, com as próprias forças, os seus filhos. Querem e precisam vivenciar o nascimento
de seus filhos de forma ativa, participativa, inteira. Viver os processos naturais e humanos por inteiro
muitas vezes envolve dor, incômodo, conflito, medo. Mas são estes mesmo os “portais” para a transi-
ção, para o crescimento, para o desenvolvimento e amadurecimento humano.
A humanização proposta pela ‘humanização do parto’ entende a gestação e o parto como eventos
fisiológicos perfeitos (onde apenas 15 a 20% das gestantes apresentam adoecimento neste período
necessitando cuidados especiais), cabendo a obstetrícia apenas acompanhar o processo e não inter-
ferir buscando ‘aperfeiçoá-lo’.
O papel das Doulas
O parto nunca foi um momento fácil na vida das mulheres. Os desconfortos das últimas semanas de
gestação, a ansiedade de ter o bebê finalmente nos braços e o medo das dores do parto contribuem
para criar uma atmosfera de nervosismo em torno desse acontecimento. Por isso, as grávidas sempre
tiveram o apoio de familiares e amigas que já haviam passado por esse momento e conseguiam ofere-
cer a sua experiência como prova de que, no final, daria tudo certo.
Algumas mudanças na sociedade, porém, dificultaram esse convívio. Primeiro, as famílias ficaram me-
nores e passaram a viver em núcleos pequenos (é muito difícil hoje encontrar pessoas de três ou quatro
gerações morando na mesma casa). Depois, cada vez mais os partos começaram a ser feitos em
hospitais e esse momento perdeu um pouco da sua naturalidade. Claro que hoje é indispensável ter
acompanhamento médico durante a gravidez e o parto, mas esse apoio feminino, intuitivo, acabou
sendo deixado de lado.
É para suprir essa demanda que surgiram as doulas. São mulheres que oferecem apoio emocional,
tiram dúvidas e orientam as gestantes, antes, durante e depois do parto. Se você nunca ouviu falar
nelas ou já ouviu falar, mas está na dúvida se deve procurar esse apoio, conversamos com Eleonora
Moraes, doula e fundadora do "Despertar do Parto", em Ribeirão Preto, para explicar como funciona
esse trabalho.
A doula é uma enfermeira?
Não necessariamente. A maioria das doulas tem uma formação profissional anterior (psicólogas, pro-
fessoras de educação física, fisioterapeutas etc.) E passa a oferecer esse serviço depois de fazer um
curso específico para doulas.
No entanto, independente de sua formação profissional, o papel delas não é fazer qualquer tipo de
procedimento médico. Doulas não fazem auscuta fetal, medem pressão, veem batimento cardíaco do
bebê nem cortam o cordão umbilical após o nascimento. O papel dela é dar o apoio emocional, conforto
físico, além de ser uma ponte entre os médicos e a mulher, traduzindo termos médicos para a grávida
e ajudando-a a expressar seu desejo para o médico.
A doula pode atrapalhar meu relacionamento com o obstetra?
Isso não deve acontecer. A doula colabora para o diálogo entre médico e gestante, mas não deve ir
além disso.
Se por causa da explicação da doula e das informações que ela fornece a paciente decide questionar
o médico, é uma coisa. Mas a própria profissional não bate de frente com os especialistas ou questiona
a equipe, muito menos na hora do parto – se isso acontecer, ela pode transformar um momento nervoso
em algo ainda mais tenso.
Só devo procurar uma doula se eu quiser um parto normal?
Não. A doula provavelmente vai esclarecer sobre o que levar em consideração na hora de escolher o
tipo de parto, mas mesmo que seja uma cesárea, ela terá seu papel. Fazer com que a mulher se sinta
segura para a chegada do bebê, confortá-la durante a cirurgia e dar o apoio para a amamentação no
pós-parto são algumas das funções que ela terá ao seu lado.
O que a doula faz durante o parto?
PARTO HUMANIZADO
Se o parto for hospitalar, a doula pode fazer a ponte entre a equipe médica e a gestante, explicando
como funcionam as intervenções que eles propõem e como o parto vai evoluir. A doula faz gestos
simples como dar a mão para a gestante e massageá-la. Ela também vai ajudá-la a encontrar posições
mais confortáveis para o trabalho de parto, ensinar técnicas de respiração e propor medidas naturais
que podem aliviar as dores, como banho quente.
Elas fazem parto em casa?
Sim, mas esse parto requer mais do que uma doula. Para realizá-lo a gestante geralmente recruta,
além da doula, um médico e um enfermeiro. Se você está pensando em parto domiciliar, o ideal é se
informar com o seu obstetra.
Se eu decidir por um parto hospitalar, as maternidades aceitam a presença da doula?
A lei brasileira garante à gestante o direito de ter um acompanhante no parto. Em alguns hospitais,
essa regra é seguida à risca. Como a maior parte das gestantes quer a presença do marido na hora do
parto, é preciso verificar com a maternidade se é possível ter a doula e o pai nesse momento para
evitar sustos na última hora.
Quando a grávida começa a procurar uma doula?
A mulher deve procurar a doula a partir do momento em que ela percebe a necessidade de se preparar
para o parto e para a chegada do bebê. Geralmente, a procura começa no segundo trimestre de ges-
tação.
Como são os encontros?
Há, em média, três encontros para planejar o parto e a chegada do bebê. A doula também ficará ao
seu lado durante o trabalho de parto, até que o bebê nasça, e fará algumas visitas no pós-parto.
Onde eu posso achar uma doula?
No site Doulas há um registro atualizado. Você pode procurar por nome ou cidade e saber mais infor-
mações sobre a atuação de cada uma delas.
Os resultados do parto são melhores com doulas?
Sim. Diversas pesquisas já mostraram que atuação das doulas reduz a taxa de cesariana, o uso de
anestesia, de fórceps, além de melhorar a qualidade dos resultados após o parto. Seis meses após o
parto, o sucesso com a duração da amamentação e interação da mãe e do bebê é maior entre as mães
que foram acompanhadas por doulas.
Um pouco mais de história
A palavra doula vem do grego e significa “mulher que serve”. Na década de 70, uma médica antropo-
logista chamada Dana Raphael escreveu um livro sobre amamentação e chamou as mulheres que
apoiavam as mães no processo de amamentação de doulas. Alguns anos mais tarde, Klaus e Kennel,
dois pediatras norte-americanos, foram estudar a interação entre mãe e bebê durante o nascimento em
um hospital na Guatemala.
Uma das estudantes de medicina que os acompanhou durante o estudo falava espanhol e começou a
assistir os partos.
Ela atuava simplesmente dando a mão para as mulheres que estavam parindo. Depois de algum tempo,
os pesquisadores perceberam que os partos dos quais essa estudante tinha participado havia sido
mais rápidos e com menos intervenções. Eles replicaram a iniciativa treinando e colocando mais três
mulheres como apoiadoras, confirmaram a melhora nos partos e se apropriaram do termo doula para
nomeá-las.
O que é uma doula?
“Ela olhava nos meus olhos e dizia que eu iria conseguir. Não consigo imaginar meu trabalho de parto
sem aquelas massagens que minha doula fazia. Eu sabia que estava em boas mãos e pude realizar
PARTO HUMANIZADO
um sonho: parir meu filho”, suspira Erika Patrícia Costa Farias, mãe de Pedro de 4 anos e Luis de 6
meses. O primeiro, nascido por meio de uma cesárea. O segundo nasceu em um parto natural restau-
rador, sem analgesia, na banheira do Hospital São Luiz Itaim, em São Paulo.Assim como Erika, muitas
mulheres sonham em conseguir um parto normal, mas a maioria teme sentir dores insuportáveis e
passar por este momento sem o apoio necessário. Esta é a principal função das doulas: dar suporte
físico e emocional à gestante em trabalho de parto. Doula não é parteira, não é enfermeira, nem subs-
titui a presença do pai. Doula não faz qualquer tipo de procedimento invasivo como exame de toque ou
administração de medicamentos.
No trabalho de parto, a profissional ajuda a mulher a encontrar as posições mais favoráveis durante as
contrações, faz massagens e compressas para aliviar a dor, ajuda o parceiro a se envolver e participar
ativamente do parto e informa o casal sobre todos os procedimentos que estão sendo realizados.“Ter
a doula ao nosso lado foi fundamental. Ela me ajudou a ficar firme e não me desesperar vendo a Mari-
ana sentir as contrações”, afirma Gabriel Guimarães, que viveu o trabalho de parto intensamente com
sua esposa.
O serviço desta assessora começa antes do dia do nascimento do bebê, com encontros para conhecer
a gestante e informá-la sobre as etapas do trabalho de parto, preparação do períneo e elaboração do
plano de parto. E também continua após a chegada do novo membro da família, tirando dúvidas sobre
o início da amamentação e conversando sobre a experiência do parto.
Maíra Duarte, doula há mais de três anos, diz que o mais importante para ela é levar informação de
qualidade para que o casal consiga vivenciar o momento de dar à luz sem medo. “Maíra me sugeriu
posições, fez massagem, olhou nos meus olhos e encorajou meu marido… Meu trabalho de parto durou
cerca de 22 horas e esse apoio foi importantíssimo”, conta Camila Souza Torelli, que escolheu Maíra
para ser sua acompanhante no parto de seu filho, Antônio.
Após tentar o parto natural, Silvia Kawata precisou aceitar a necessidade de passar por uma cesárea
e conta que não abriu mão do apoio da doula durante a cirurgia. “Nossa doula me deu conforto físico e
psicológico tanto durante o trabalho de parto, quanto durante e após a cirurgia. Ficou comigo até a hora
em que fui levada para a sala de pós-operatório e me disse palavras de carinho”, explica Silvia, que
pôde contar com a presença da doula no centro cirúrgico por se tratar de uma cesárea necessária. As
doulas costumam apoiar o parto natural e, dificilmente, concordam em acompanhar a gestante durante
uma cesárea eletiva.
Doulas X Maternidades
A entrada das doulas não é permitida em todas as maternidades do Brasil. Por isso, antes de escolher
o hospital que dará à luz, informe-se se a instituição permite a entrada desta profissional.
A Associação de Doulas de São Paulo acredita que este tipo de proibição aconteça por causa da falta
de conhecimento sobre o trabalho dessas profissionais. “Por isso, uma das principais propostas da
ADOSP é a conscientização voltada para diferentes públicos sobre quem é a doula, o que ela faz e não
faz, assim como apresentar os benefícios desta acompanhante de parto profissional”, explica Daniela
de Almeida Andretto, doula e membro da Comissão Científica da ADOSP.
O trabalho da doula é reconhecido?
A atuação da doula durante o parto é reconhecida e estimulada pelo Ministério da Saúde e pela Orga-
nização Mundial da Saúde (OMS). Estudos mostram que a presença delas ajuda a diminuir em 50% os
índices de cesáreas, 25% a duração do trabalho de parto, 60% os pedidos de analgesia peridural, 30%
o uso de analgesia peridural, 40% o uso de ocitocina e 40% o uso de fórceps. O apoio profissional
recebido durante o trabalho de parto e pós-parto aumenta as sensações de bem-estar da mãe e que
esta ajuda combate a depressão pós-parto.
Além de todo o suporte físico e psicológico, elas informam e orientam as mães a respeito dos procedi-
mentos considerados desnecessários de acordo com as atuais evidências científicas e orientações da
OMS. “Apesar de todas as evidências a favor da livre deambulação durante as fases de dilatação e
expulsão, as mulheres ainda são levadas a parir em posição ginecológica, com as pernas amarradas
aos estribos”, exemplifica a obstetra Carla Polido, professora assistente do Departamento de Medicina
da Universidade Federal de São Carlos.
PARTO HUMANIZADO
Em muitos países, como Canadá e Estados Unidos, o acompanhamento das doulas é incentivado pelos
médicos. A neurocientista brasileira Andreia Mortensen vive em Oregon, Estados Unidos, e afirma que
até os cursos para gestantes dos hospitais costumam ser ministrados por estas profissionais.
Por aqui, as doulas já foram incluídas na Classificação Brasileira de Ocupação e conquistam seus
certificados em cursos de até 200 horas que ensinam, além da teoria sobre o parto e as práticas para
a profissão, todos os cuidados a respeito da proteção individual e das gestantes em um ambiente hos-
pitalar. As aulas costumam ser ministradas por doulas experientes e obstetrizes em núcleos de apoio
ao parto natural. Os mais conhecidos são o Grupo de Apoio à Maternidade Ativa, a Associação Nacional
de Doulas e a Casa Moara. Para fazer o curso não é necessário ter formação na área da saúde.
Como encontrar uma doula?
Você consegue encontrar uma doula no site Doulas do Brasil, pesquisando em listas de discussão de
gestantes na internet e blogs que algumas profissionais mantêm. Ela pode ser contratada em qualquer
período da gestação.
A escolha da doula é fundamental, pois precisa haver empatia entre ela e a gestante para que exista
confiança e cumplicidade no momento do parto. Cada doula tem um jeito de trabalhar e você deve
escolher a que melhor se adequa as suas necessidades. Mas é importante lembrar que apenas ter uma
doula não é garantia para se conseguir um parto natural.
Em um país onde quase 90% dos partos em hospitais particulares são cesáreas (quando a recomen-
dação da OMS é que haja no máximo 15%), é necessário ter ao seu lado um obstetra que realmente
aceite acompanhar partos naturais e com a presença de uma doula. “Se a gestante tem interesse em
receber o apoio contínuo da doula durante do trabalho de parto, ela pode compartilhar esse desejo com
seu médico e tentar promover um encontro entre ambos”, orienta Daniela que acredita que este pode
ser o início de uma parceria de respeito entre os profissionais de assistência ao parto.
Benefícios Para a Mãe e o Bebê
Estudos, tanto internacionais como brasileiros, mostram que a assistência de uma doula traz impactos
positivos para a saúde da mãe e do bebê. Um dos principais benefícios da doulagem é aumentar as
chances de um parto normal, algo que ganha ainda mais relevância no Brasil por ser o país com o
maior índice de cesáreas do mundo.
Uma revisão de estudos co-conduzidos pela pesquisadora da Organização Mundial da Saúde, Meghan
A. Bohren, mostrou que esse tipo de assistência aumenta as chances de o bebê ter melhores índices
Apgar, teste que avalia as condições de saúde do recém-nascido.
Segundo o estudo, também é menor a probabilidade de uso de fórceps e analgesias durante o parto.
Outro estudo, recém publicado na revista científica Birth, confirma que a doulagem também pode redu-
zir os custos de saúde, uma vez que diminui o número de cesáreas - mais caras que o parto normal -
e também o número de prematuros - que costumam ir para a UTI.
Doulas no Brasil
Vantagens semelhantes na saúde materna e do bebê foram encontradas em partos no Brasil. A pes-
quisa da obstetriz Ana Cristina Duarte no Doulas.com.br, com base no estudo que Klaus e Kennel
publicaram em 1993 em "Mothering the mother", mostra que a atuação da doula no parto pode diminuir
em 50% as taxas de cesárea, em 20% a duração do trabalho de parto, em 60% os pedidos de anestesia,
em 40% o uso da ocitocina e em 40% o uso de fórceps.
Também são mais altos os aspectos psíquicos e emocionais diretamente relacionados à saúde, como
satisfação com a experiência do parto, redução da incidência de depressão pós-parto, diminuição nos
estados de ansiedade e de baixa autoestima. Tantos benefícios, no entanto, estavam antes disponíveis
apenas às famílias que podiam pagar por um serviço particular que custa, em média, R$ 1.500.
Felizmente, por iniciativa das próprias doulas e por reconhecimento dos impactos positivos da prática,
estão aumentando o número de famílias cujos bebês nascem em hospitais públicos. E agora elas po-
dem se beneficiar do suporte dessa profissional.
PARTO HUMANIZADO
Em nível nacional, uma nova diretriz instaurada pelo Ministério da Saúde em março determina que
unidades de saúde devem incorporar medidas para tornar o atendimento às gestantes mais humani-
zado. Isso inclui a presença de doulas, mas depende da implantação em cada município. Assim, as
mudanças vêm acontecendo localmente.
Em algumas cidades, como São Paulo, a atuação dessas profissionais passa a ser oferecida pela Pre-
feitura. Neste mês, inicia-se o primeiro curso de doulas totalmente gratuito, para formar as profissionais
que atenderão nas Unidades Básicas de Saúde.
Respaldo da Lei
Em dezembro de 2016, foi sancionada a Lei da Doula em São Paulo, que permite sua presença nos
partos, além do acompanhante da gestante. Em estados como Rio de Janeiro e Santa Catarina, a lei
também já foi sancionada.
Nos últimos anos, o acesso das doulas nas maternidades foi motivo de polêmica, enfrentando até re-
sistência por parte de alguns corpos médicos em relação à entrada delas nos centros cirúrgicos. Mas
a categoria se fortaleceu e sua presença vem se tornando legítima e mais natural nos hospitais públicos
e privados. Nas cidades em que a lei ainda não foi sancionada, a parturiente precisa escolher se ficará
com o pai ou a doula ao seu lado.
Muito antes da jurisdição, o que valia eram os protocolos adotados em cada hospital. Foi por ter gostado
do que determinava o protocolo da Maternidade Vitor Ferreira do Amaral, que Luciana Lima escolheu
esse local em sua cidade natal, Curitiba, para ter seu bebê pelo Sistema Único de Saúde. No entanto,
na hora da admissão hospitalar, a doula não teve entrada permitida e os planos foram por água abaixo,
conta.
"Cheguei com nove centímetros de dilatação, fiquei sozinha e desamparada."
Mais de 500 Cidades
Com a presença das doulas como voluntárias ou a serviço dos hospitais públicos, as gestantes terão
direito a esse acompanhamento sem pagar nada. Já são mais de 500 cidades brasileiras que sancio-
naram a lei, segundo a Artemis, ONG que atua na defesa dos direitos das mulheres.
Elas abarcam desde o sul do país, como no hospital Santo Antônio em Blumenau (SC), que atende
principalmente pelo SUS, até o norte do Brasil, como na maternidade municipal Professor Bandeira
Filho, em Afogados (PE).
As próprias doulas vêm articulando sua participação. A pequena Ubatuba, no litoral norte, tem 86 mil
habitantes e um único hospital, a Santa Casa. No começo de julho, houve o primeiro Fórum de Huma-
nização da Saúde. A convite da ONG Viva e Deixe Viver, administrador, provedor e os profissionais da
Santa Casa de Ubatuba assistiram a apresentação do grupo Pétala, recém-formado coletivo de doulas
da cidade. As dez integrantes propuseram se revezar, de maneira voluntária, na Santa Casa.
O que uma doula faz exatamente?
Ela pode acompanhar a mulher desde a gestação até o período pós-parto. Durante o parto, fica o tempo
todo com a mulher, oferecendo recursos para alívio da dor, como uso do chuveiro quente ou bola de
massagem, alternativas e liberdade para movimentos que facilitem a descida do bebê. Ela ajuda tam-
bém a garantir que as escolhas da gestante – às vezes já documentadas em seu plano de parto –
sejam respeitadas.
A presença da doula faz ainda mais diferença, segundo os estudos, em instituições públicas de saúde,
que têm alto volume de atendimentos e recursos enxutos. Este é o caso da Santa Casa de Ubatuba,
onde o suporte psicológico deveria ser realizado por um profissional da área. Porém, na esfera pública
brasileira, a realidade é bem diferente do cenário ideal, como explica Dr. Fânio de Souza Santos, pro-
vedor da Santa Casa de Ubatuba.
"Nós adoraríamos ter um psicólogo para dar suporte, mas na hora de destinar recursos, ainda estamos
na fase de privilegiar o básico, como adquirir um aparelho de raio-X"
PARTO HUMANIZADO
Gestantes mais empoderadas, parto mais saudável
A psicóloga Flavia Penido, de São José dos Campos, explica porque é tão importante a presença da
doula como suporte físico e emocional à gestante:
"Com o suporte de uma doula, o que era sofrimento pode definitivamente se tornar um momento de
empoderamento e de confiança no corpo. A doula não faz parto, mas definitivamente ela faz parte do
parto."
A médica pediatra Diana Rangel, que atua na Santa Casa de Ubatuba, também destaca a importância
do empoderamento da mulher:
"As gestantes chegam no hospital com apenas uma ou duas horas de trabalho de parto e já estão
desesperadas pedindo cesárea, sem saber lidar com o trabalho de parto, assim, acabam ficando à
mercê da dor ou de qualquer pessoa que diga 'esse bebê é muito grande, não vai nascer de parto
normal"
Antes e Depois do Parto
Para a pediatra, a participação das doulas durante o pré-natal também é importante para superar o
impacto da falta de informação de saúde das gestantes.
"O ponto crítico que temos vivenciado em Ubatuba é o pré-natal, com um índice aumentado de doenças
graves, como sífilis, não tratadas adequadamente."
As doulas do coletivo Pétala visitam os postos de atendimento nos bairros carentes em Ubatuba e
conversam com as famílias. Encontros com casais grávidos são uma das formas de exercer melhores
práticas em saúde e influenciar na melhora dos índices. Um exemplo é o Programa pela Primeiríssima
Infância (PPPI), da Fundação Maria Cecilia Souto Vidigal.
Ainda com o exemplo de Ubatuba, as profissionais relatam que o pós-parto também pode ser aprimo-
rado com o auxílio de doulas, especialmente na amamentação, como conta Luciana Alencar:
"O acompanhamento da doula foi relevante não somente na hora do parto, mas no pós-parto também,
quando amamentar acabou se tornando até mais difícil que parir"
A diferença na qualidade do parto e a melhora nos indicadores de boas práticas de saúde materno-
infantil vem fazendo com que o trabalho delas seja cada vez mais reconhecido pelas famílias e outros
profissionais de saúde. Marina Pedrosa, integrante do Grupo Pétala, conclui: "É como se cada um dos
agentes representasse uma pétala de uma flor coletiva, plantada há anos, mas que finalmente agora
parece estar desabrochando em Ubatuba e em muitas cidades brasileiras."
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Assistência de Enfermagem no Pré Parto e Puerpério
Orientações Básicas para Cuidados de Enfermagem à Parturiente
A gestação, parto e puerpério são eventos únicos que integram a vivência reprodutiva de homens e
mulheres e constituem uma experiência humana das mais significativas, com forte potencial positivo e
enriquecedor para todos que dela participam. (BRASIL, 2001).
Não existe regra para o acompanhamento da mulher no trabalho de parto, porém são imprescindíveis
condições minimamente adequadas para prestar uma assistência à mulher no trabalho de parto, parto
e puerpério.
A assistência à mulher no momento do parto é objeto de grande medicalização. Apesar de a hospitali-

zação ter sido, em grande parte, responsável pela queda da mortalidade materna e neonatal, o cenário
de nascimento transformou-se rapidamente, tornando-se desconhecido e amedrontador para as mu-
lheres e mais conveniente e asséptico para os profissionais de saúde. (BRASIL, 2001)
O local do nascimento deve ser um ambiente agradável, acolhedor que propicie a mulher conforto e
segurança. É necessário que os profissionais mantenham o diálogo com a mulher e seu acompanhante,
durante qualquer procedimento realizado durante o trabalho de parto e parto, incentivando-os, orien-
tando-os e esclarecendo-lhes as dúvidas e seus temores.
Os profissionais que atendem partos devem ter como objetivo principal obter ao fim da gestação, um
recém-nascido saudável, com plena potencialidade para o desenvolvimento biológico e psicossocial
futuro; e também uma mulher/mãe com saúde e não traumatizada pelo processo de nascimento que
acabou de experimentar. (BRASIL, 2001)
Ao admitir uma gestante em trabalho de parto devem ser tomadas medidas para que se obtenha um
parto seguro e tranquilo tais como: anamnese, diagnóstico de trabalho de parto, exame clínico, exame
obstétrico, vigilância da vitabilidade fetal, início do partograma.
Deve-se atentar para os sinais de alerta como perda de líquido, sangramento uterino, contrações efici-
entes a cada 5 minutos, diminuição dos movimentos fetais. (BRASIL,2001)
Segundo Goldino; Chein; Brito; (2006) a rotura prematura da membrana é definida como a perda de
líquido amniótico antes de iniciado o trabalho de parto (TP), independente da idade gestacional. O
curso natural da Rotura Pré-matura de Membrana (RPM) é o parto, e o período de tempo decorrido
entre esta ruptura e o início espontâneo do TP é definido como de latência.
O impacto que a RPM determina na gestação é decorrente da morbidade e mortalidade materna e

perinatal que a acompanham. Para o feto estão aumentados os riscos de prolapso e compressão de
cordão umbilical, descolamento placentário, oligodramnia, infecção e prematuridade. Entre as conse-
quências maternas, destacam-se os aumentos nas taxas de infecção e o número de cesarianas ( Gol-
dino; Chein; Brito; 2006).
O partograma é a representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua evolução,
documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção des-
tes desvios, ajudando ainda a evitar intervenções desnecessárias (BRASIL, 2001).
Deve-se atentar para os sinais de alerta como perda de líquido, sangramento uterino, contrações efici-
entes a cada 5 minutos, diminuição dos movimentos fetais. (BRASIL,2001)
Na fase latente do trabalho de parto caracterizada pela dilatação do colo do útero, de 0 até10 cm, por
meio de contrações rítmicas e dolorosas a conduta é expectante, desde que a vitalidade fetal esteja
preservada. É durante a fase latente que deve ser iniciado o partograma.
O período expulsivo, ou seja, o segundo período do parto, inicia-se com a dilatação total da cérvice
termina com a expulsão do feto. Caracteriza-se por esforços expulsivos maternos (puxos) e sensação
de preenchimento retal com desejo de evacuar, decorrente da pressão da apresentação fetal sobre
reto e músculos do assoalho pélvico. E a fase de mudanças no comportamento materno - a mãe torna-
se vulnerável e dependente daquele que a assiste. (BRASIL,2001)
Fase de secundamento ou dequitação onde ocorre o desprendimento da placenta e membranas. Nessa

fase os principais riscos maternos são a hemorragia durante ou após essa separação e a retenção de
restos placentários. A administração profilática de ocitocina é usada em vários momentos. Os efeitos
combinados do uso de ocitócicos e tração controlada do cordão são condensados, algumas vezes, no
termo "manejo ativo do terceiro estágio" (BRASIL, 2001).
Período de Greenberg que ocorre na primeira hora pós-parto, objetiva a parada do sangramento geni-
tal.
Desse modo, é responsabilidade de todos aqueles envolvidos na assistência proporcionarem uma at-
mosfera de carinho e humanismo que a apoie neste momento tão importante, pois são os profissionais
de saúde que tem a oportunidade de colocar seus conhecimentos a serviço do bem estar da mulher e
do bebê (BRASIL, 2001).
Assistência e Enfermagem nas Emergências Obstétricas
É a especialidade médica que cuida da gestante desde a fecundação até o puerpério (pós-parto).
Obstetrícia – É a especialidade médica que cuida da gestante desde a fecundação até o puerpério
(pós-parto).
Envolve Três Fases:
● Gravidez: da concepção ao trabalho de parto, 266 dias, 40 semanas, 9 meses e meio ou 10 meses
de lua.
● Parto: período durante o qual a criança e a placenta são expelidas do corpo da mãe para o mundo
exterior.
● Pós-parto (puerpério): período no qual os órgãos de reprodução restauram suas condições e tama-
nhos primitivos, durando aproximadamente seis semanas.
Sistema formado por 3 glândulas:
Sistema formado por 3 glândulas:
Hipotálamo (comando central)
Hipófise – adenohipófise e neurohipófise
Gônadas – testículos ou ovários
Hormônios do eixo HHG:
GnRH (neurotransmissor)
FSH (desenv. folícular)
LH pico de LH →ovulação
Estrógeno (desenv. Folícular)
Progesterona (endométrio/manutençao do corpo lúteo).
Âmnio (Bolsa D'água):Saco fino e transparente que mantém o feto suspenso no líquido amniótico.
Âmnio (Bolsa D'água):Saco fino e transparente que mantém o feto suspenso no líquido amniótico.
Placenta: É uma estrutura carnosa, em forma de prato, mede cerca de 20 cm de diâmetro e 2,5 cm de
espessura.
Cordão Umbilical: Liga aplacenta a criança, tem mais ou menos 50 cm de comprimento e 2 cm de

diâmetro.
É O processo pelo qual a criança é expelida do útero, compreendendo três períodos: dilatação, expul-
são e dequitação da placenta.
É O processo pelo qual a criança é expelida do útero, compreendendo três períodos: dilatação, expul-
são e dequitação da placenta.
Primeiro período do trabalho de parto, que começa com os primeiros sintomas e termina com a com-
pleta dilatação do canal vaginal. O sinal mais importante neste período de dilatação são as contrações
do útero, que fazem com que o colo se dilate de O (zero) a 10 (dez) centímetros.
Primeiro período do trabalho de parto, que começa com os primeiros sintomas e termina com a com-
pleta dilatação do canal vaginal. O sinal mais importante neste período de dilatação são as contrações
do útero, que fazem com que o colo se dilate de O (zero) a 10 (dez) centímetros.
Cuidados de Emergência
Tranquilize a gestante. Demonstre uma atitude alegre, simpática e encorajadora para com ela. Observe
e anote as características das contrações: frequência, duração e intensidade. A presença do "sinal"
(tampão mucossanguinolento, sem sangramento vivo em quantidade substancial) sugere estar ha-
vendo rápido desenvolvimento para o parto, particularmente se associado a frequentes e fortes contra-
ções.
Insista para que a paciente não faça força e, em vez disso, encoraje-a para que respire ofegantemente
durante as contrações (respiração de "cachorrinho cansado").
A paciente começa a fazer força espontaneamente.
A paciente começa a fazer força espontaneamente.
Há repentino aumento nas descargas vaginais.
A paciente tem a sensação de necessidade de evacuar.
As membranas rompem-se e extravasam líquido amniótico.
A abertura vaginal começa a abaular-se e o orifício anal a dilatar-se
Coroamento: a abertura vaginal ficará abaulada e o pólo cefálico da criança poderá ser visto.
Deixe o bebê sobre o abdômen da mãe, em decúbito lateral, com a cabeça rebaixada,
Deixe o bebê sobre o abdômen da mãe, em decúbito lateral, com a cabeça rebaixada, para drenar
fluidos contidos na via aérea.
Limpeza das vias aéreas: limpe a boca por fora, com compressas de gaze; enrole a gaze no dedo
indicador para limpar por dentro a boca do recém-nascido (RN).
Para aspirar líquidos, utilizar uma seringa (sem agulha).
Estimule a criança, friccionando-a com a mão.
Quando a criança começar a respirar, volte sua atenção para a mãe e o cordão umbilical. Caso as vias
aéreas tenham sido desobstruídas e o RN não tenha começado a respirar, inicie manobras de ressus-
citação.
Amarre (clampeie) o cordão com cadarço (fio) estéril ou pinça hemostática, a aproximadamente 15 a
20 cm do abdômen do RN.
Corte o cordão umbilical entre os dois clamps, usando material estéril (tesoura ou bisturi).
O terceiro período estende-se desde a hora em que a criança nasce até a eliminação da placenta, que
normalmente acontece em até 30 minutos.
O terceiro período estende-se desde a hora em que a criança nasce até a eliminação da placenta, que
normalmente acontece em até 30 minutos.
Cuidados
Não puxe a placenta:
Guarde a placenta numa cuba ou envolta em papel ou
Coloque uma compressa na abertura vaginal após a saída da placenta.
Depois da dequitação placentária, palpe o útero pela parede abdominal. Se ele estiver muito frouxo e
relaxado e houver sangramento vaginal, massageie suavemente o abdômen da parturiente, compri-
mindo-lhe o útero. Isso ocasionará sua contração e retardará a saída de sangue. Continue a massagear
o útero até senti-Io firme como uma bola de futebol.
Leve a mãe a um hospital pelas seguintes razões:
Leve a mãe a um hospital pelas seguintes razões:
A criança deve passar por exame médico geral.
A mãe também deve ser examinada por médico, que se encarregará de verificar possíveis lacerações
no canal do parto.
Os olhos do RN devem ser bem cuidados para prevenir infecção. Colírio de nitrato de prata é aplicado.
O cordão umbilical deve ser examinado por especialista.
Mãe e filho devem ser observados por um período de tempo.
Criança invertida (sentada)
Apresentação Inicial de Pé ou Mão ou Cordão Umbilical
Asfixia pela Bolsa D'água
Trabalho de Parto com Cesariana Anterior
Partos Múltiplos
Recém-nascidos Prematuros
Abortamento
A gestação apresenta modificações fisiológicas e anatômicas, que podem interferir na avaliação da

paciente acidentada, necessitando os socorristas desse conhecimento para que realizem avaliação e
diagnóstico corretos.
A gestação apresenta modificações fisiológicas e anatômicas, que podem interferir na avaliação da

paciente acidentada, necessitando os socorristas desse conhecimento para que realizem avaliação e
diagnóstico corretos.
Os socorristas devem lembrar que estão diante de duas vítimas, devendo dispensar o melhor trata-
mento à mãe.
Até a 12ª semana de gestação (3º mês), o útero encontra-se confinado na bacia, estrutura óssea que
protege o feto nesse período.
Até a 12ª semana de gestação (3º mês), o útero encontra-se confinado na bacia, estrutura óssea que
protege o feto nesse período.
A partir da 13ª semana, o útero começa a ficar palpável no abdômen e, por volta de 20 (vinte) semanas
(5Q mês), está ao nível da cicatriz umbilical.
À medida que a gestação vai chegando ao final, o útero vai ocupando praticamente todo o abdômen,
chegando ao nível dos arcos costais aí pela 36ª semana (9º mês).
O útero crescido fica mais evidente no abdômen e, consequentemente, ele e o feto, mais expostos a
traumas diretos e possíveis lesões.
Débito Cardíaco – a partir da 10ª semana de gestação, há aumento do débito cardíaco (quantidade de
sangue bombeada pelo coração) de 1,0 a 1 ,5 litro por minuto.
Débito Cardíaco – a partir da 10ª semana de gestação, há aumento do débito cardíaco (quantidade de
sangue bombeada pelo coração) de 1,0 a 1 ,5 litro por minuto.
Batimentos Cardíacos – durante o 3º trimestre, há aumento de 15 a 20 batimentos por minuto.
Pressão Arterial – no 2º trimestre da gestação, há diminuição de 5 a 15 mmHg, voltando aos níveis

normais no final da gravidez.
Volume Sanguíneo - O volume de sangue aumenta de 40 a 50% do normal no último trimestre de

gestação.
Em função desse aumento, a gestante manifesta sinais de choque mais tardiamente, podendo, porém,
o feto estar recebendo pouco sangue ("choque fetal").
Aparelho Gastrointestinal
No final da gestação, a mulher apresenta um retardo de esvaziamento gástrico, considerada sempre

com "estômago cheio". As vísceras abdominais no 3º trimestre da gestação ficam deslocadas e com-
primidas, estando "parcialmente" protegidas pelo útero, que toma praticamente toda a cavidade abdo-
minal.
Aparelho Respiratório
Frequência e dinâmica respiratórias não se alteram.
Como no final da gestação o peso que o útero exerce sobre a veia cava inferior promove redução de
30 a 40% do débito cardíaco, a grávida deverá ser transportada em decúbito lateral esquerdo sempre
que possível, a menos que tenha alguma contraindicação.
Como no final da gestação o peso que o útero exerce sobre a veia cava inferior promove redução de
30 a 40% do débito cardíaco, a grávida deverá ser transportada em decúbito lateral esquerdo sempre
que possível, a menos que tenha alguma contraindicação.
Sempre oferecer oxigênio suplementar com máscara de 6 a12 litros/min. Cuidar com choque fetal,
elevando os membros inferiores maternos, se necessário.
Sempre oferecer oxigênio suplementar com máscara de 6 a12 litros/min. Cuidar com choque fetal,
elevando os membros inferiores maternos, se necessário.
A reposição de volume (soro e sangue) deve ser precoce.
ABCD é o tratamento indicado.
Assistência de Enfermagem as Vítimas de Violência Sexual
No Brasil, assim como em diversos países do mundo, a violência sexual constitui um sério problema
de saúde pública por ser uma das principais causas de morbidade e mortalidade feminina. A violência
baseada em questões de gênero é também uma violação dos direitos humanos. Acomete mulheres de
todas as idades, de diferentes níveis econômicos e sociais, em espaço público ou privado e em qual-
quer fase de sua vida.
Nos serviços de saúde, a mulher violentada sexualmente necessita de acolhimento, fator fundamental
para a humanização da assistência à saúde e essencial para que se estabeleça um relacionamento de
forma adequada entre o profissional e a cliente.
Nos Estados Unidos e Canadá, os programas de Sexual Assault Nurse Examiners (SANE - Enfermei-
ras Examinadoras de Agressão Sexual), nos quais a enfermeira é especialista na realização do exame
forense em crianças e adultos, têm mostrado eficientes resultados em reduzir o trauma decorrente da
agressão sexual na avaliação e tratamento às vítimas de violência sexual. Portanto, a enfermeira deve
estar habilitada para acolher e desenvolver assistência voltada para a recuperação física, psicológica
e social, sem demonstrar atitudes preconceituosas que possam interferir na adesão ao tratamento.
O Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (Caism/Uni-

camp), hospital de ensino especializado na assistência à saúde da mulher e do recém-nascido, é um
dos serviços pioneiros no país a prestar assistência nos casos de gravidez decorrente de estupro
(aborto legal, pré-natal e processo de doação).
Esse hospital, desde 1998, dispõe de equipe treinada para assistir à mulher vítima de violência sexual
com protocolos multidisciplinares que visam prevenir a gravidez, as doenças sexualmente transmissí-
veis (DST), incluindo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), e promover a recuperação física, psi-
cológica e social da mulher. A equipe multidisciplinar do Caism, além de capacitar os funcionários das
diferentes unidades de atendimento, portaria, serviço de arquivo médico e outros, tem promovido cur-
sos, palestras em nível regional, estadual e nacional com a finalidade de treinar profissionais de saúde
para este atendimento.
O Caism participa do Projeto Iluminar Campinas: Cuidando das Vítimas de Violência Sexual, programa
da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas, implantado em 2001, em parceria com o Ministério da
Saúde.
Esse projeto atua com uma rede intersetorial e interinstitucional de serviços (órgãos governamentais e
não governamentais locais) nas áreas de saúde, educação, assistência social, jurídica e de cidadania,
e visa cuidar da saúde física, mental, social e civil de todas as vítimas de violência sexual urbana ou
doméstica, independente de sexo e idade; prevenir a gravidez por estupro e as DST virais e não virais;
intervir na cadeia de violência por meio do cuidado às pessoas autoras de agressão, em ambiente não
policial, e utilizar o banco de dados, dos casos notificados, para criar indicadores gerenciais e epidemi-
ológicos da violência sexual no município.
As enfermeiras, por atuarem 24 horas dentro da instituição, foram consideradas as profissionais ade-
quadas para realizar o acolhimento. Contudo, era preciso adquirir conhecimento sobre os aspectos
assistenciais e legais que envolvem a violência sexual, bem como treinar a equipe de enfermagem de
forma a sensibilizar e capacitar seus membros para acolher, oferecer conforto e segurança à mulher.
Para tanto, buscou-se na revisão da literatura e contato com o SOS Ação Mulher e Família e Delegacia
da Mulher de Campinas, instituições que prestam este tipo de atendimento, informações necessárias
para delinear a assistência a essas mulheres, visto que nesta época as Normas sobre a Prevenção e
Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes, do Ministé-
rio da Saúde, ainda não haviam sido publicadas.
O SOS Ação Mulher e Família, fundado em 1980, é uma organização não-governamental sediada em
Campinas, SP. Atualmente constitui-se como entidade de Utilidade Pública Municipal, Estadual e Fe-
deral e mantém, desde 1987, convênio de cooperação com a Unicamp.
Perante o interesse em acolher estas mulheres, um grupo de enfermeiras do Caism, em conjunto com
assistentes sociais e psicólogas, elaborou, em agosto de 1998, o protocolo intitulado Atendimento Mul-
tidisciplinar às Mulheres Vítimas de Violência Sexual, que inclui o Protocolo de Atendimento de Enfer-
magem. A utilização do protocolo de enfermagem norteou o cuidar, facilitou o processo de enfermagem
e garantiu o registro adequado das intervenções. Em decorrência disto, a assistência de enfermagem
prestada contribuiu para que as mulheres atendidas continuassem a viver com dignidade na busca dos
restabelecimentos físico e psicológico afetados pela violência.
Após seis anos de implantação do protocolo multidisciplinar, novos programas surgiram como o aten-
dimento tardio e o seguimento ambulatorial.
O protocolo vigente não descrevia a atuação da enfermeira e dos demais profissionais nestes progra-
mas e, além disso, houve implantação da ficha única de atendimento multidisciplinar e ocorreram alte-
rações no protocolo médico, tais como a inclusão de novos medicamentos na quimioprofilaxia para
DST/HIV e utilização da anticoncepção de emergência (AE) até cinco dias após a agressão sexual.
Esses fatos levaram a uma revisão do protocolo por cada grupo profissional envolvido nesse programa.
A revisão da literatura apontou que após a publicação das Normas Técnicas do Ministério da Saúde,
muitos serviços de saúde têm oferecido atendimento multidisciplinar às mulheres vítimas de violência
sexual, no entanto, as atribuições da enfermeira parecem não estar bem estabelecidas, uma vez que
o Ministério da Saúde não definiu o papel da enfermeira nesta assistência.
Portanto, o objetivo deste artigo é descrever o Protocolo de Enfermagem na Assistência às Mulheres

Vítimas de Violência Sexual do Caism/Unicamp já revisado, englobando o atendimento imediato e tar-
dio, o acompanhamento ambulatorial e as ações relacionadas à interrupção legal da gravidez decor-
rente do estupro.
O Protocolo do Atendimento de Enfermagem às Mulheres Vítimas de Violência do Caism/Unicamp foi

revisado e atualizado em janeiro de 2005, seguindo as etapas do processo de enfermagem: coleta de
dados, diagnóstico, planejamento (intervenções), implementação e evolução.
A partir da identificação dos principais diagnósticos da Associação Norte Americana de Diagnósticos

de Enfermagem (NANDA - North American Nursing Diagnosis Association) foram determinadas as in-
tervenções, adotando as sugestões do Grupo de Atendimento Multidisciplinar às Mulheres Vítimas de
Violência Sexual do Caism, as recomendações das Normas Técnicas do Ministério da Saúde e dos
protocolos da Organização Mundial de Saúde: Guidelines for Medico-legal Care for Victims of Sexual
Violence (Diretrizes de Assistência Médico-Legal às Vítimas de Violência Sexual) e Clinical Manage-
ment of Rape Survivors (Gerenciamento Clínico para Sobreviventes de Estupro).
O atendimento às mulheres vítimas de violência sexual compreende toda mulher pós-púbere, meno-
pausada e não púbere maior de 14 anos que relate ter sido vítima de violência sexual das seguintes
formas: estupro, atentado violento ao pudor com penetração oral e/ou anal ou sem penetração com
ejaculação externa próxima à região genital; é oferecido durante as 24 horas; priorizado no momento
em que a cliente chega ao serviço e em local privativo e tranquilo.
A equipe multidisciplinar é composta por enfermeiros(as), ginecologistas, infectologista, assistentes so-

ciais e psicólogas com protocolos específicos para cada área. Deve-se abrir prontuário para registro e
arquivo do atendimento e observações dos diferentes profissionais, anotadas em uma única ficha clí-
nica.
A abertura do Boletim de Ocorrência (B.O.) é prerrogativa da mulher, ela ou seus representantes legais
são estimulados a comunicar às autoridades policiais e judiciárias, porém cabe a eles a decisão final;
deve-se informar que a consulta ginecológica não substitui o Exame de Corpo de Delito. O hospital
somente comunicará a violência às autoridades nos casos previstos em lei e ao Conselho Tutelar da
Infância e Juventude os menores de 18 anos. Todos os casos atendidos são notificados, on line, no
Sistema de Notificação de Violência de Campinas (SISNOV).
Embora seja um atendimento clínico o caráter legal não pode ser ignorado, portanto, nunca se deve
afirmar ou descartar a violência sexual perante a cliente e recomenda-se a presença de um profissional
de enfermagem do sexo feminino, durante todo o atendimento, principalmente durante a consulta gine-
cológica.
É oportuno comentar que um enfermeiro (do sexo masculino) participa do atendimento a vítimas de
violência sexual e sua atuação tem sido elogiada pelas mulheres atendidas. Portanto, o profissional de
saúde estando adequadamente capacitado, independente do seu sexo, poderá prestar uma assistência
de qualidade.
Para o atendimento, a equipe de enfermagem recebe capacitação periódica e participa de oficinas de

apoio psicológico (realizado pela equipe responsável pelo programa) para agir de forma imparcial, sem
preconceitos, sem fazer julgamentos, sem atuar de forma comiserativa e conhecer as implicações le-
gais, somáticas, psicológicas e sociais da violência sexual e colaborar para que a mulher não tenha
que repetir várias vezes a sua história.
A enfermeira acolhe, realiza triagem e faz encaminhamentos de acordo com a avaliação do tipo de
violência: no caso de violência física e/ou psicológica em mulher, criança e adolescente e/ou violência
sexual em menor de 14 anos não púbere, deve-se encaminhar ao pronto-socorro adulto ou pediátrico.
É preciso atentar para os casos em que a menor de 18 anos confirma o consentimento da relação
sexual, porém, se o responsável legal considerar que a menor não estava apta para consentir o ato,
deve-se realizar atendimento de violência sexual.
Recomenda-se desenvolver as etapas do processo da seguinte maneira:
1.Por meio de entrevista coletar os seguintes dados: identificação pessoal (idade, raça, religião e ou-
tros), antecedentes ginecológicos e obstétricos, relato do ocorrido e identificação do risco de exposição
à DST/HIV e gravidez.
No seguimento ambulatorial, deve-se ainda: questionar o uso correto, sintomas de intolerância ou de

intoxicação aos antiretrovirais (ARV), sinais e sintomas de infecção geniturinária e de gravidez; inves-
tigar aspectos emocionais, sociais e sexuais (incluindo a opção sexual); apoiar a família ou pessoa
significativa.
Evitar questionamentos sobre a violência sofrida e/ou sobre a decisão de interrupção legal da gestação.
A entrevista deve ser realizada, utilizando linguagem clara, com perguntas objetivas, respeitando o
direito da cliente em responder ou não às perguntas e em relatar ou não o ocorrido, isentando-se de
fazer julgamentos e de ter atitudes preconceituosas.
2. Observar o aspecto físico geral (presença de lesões), emocional e nível de consciência. Algumas
vítimas são obrigadas pelo violentador a fazer uso de drogas ilícitas, sendo necessário aguardar que
cesse o efeito da droga antes de proceder ou continuar a entrevista. Os exames físicos completo e
ginecológico serão realizados pelo ginecologista. Nos casos de internação e aborto legal, a enfermeira
deve realizar o exame físico, no momento da evolução da cliente, a cada 24 horas.
3. Identificar os possíveis diagnósticos e intervenções de enfermagem. Prescrever de acordo com os

diagnósticos identificados para a cliente e familiares/acompanhantes. Fazer as anotações atentando
ao caráter legal deste documento. É importante letra legível, tendo o cuidado em escrever as pala-
vras: refere, informa, narra e atribui, para que fique claro que está se registrando o relato da cliente e
não impressões pessoais.
De acordo com a literatura pertinente e nossa experiência profissional, considera-se que os principais
diagnósticos de enfermagem são, dentre os aprovados pela NANDA, versão 2003-2004: Síndrome do
trauma do estupro; Síndrome pós-trauma; Dor aguda; Risco para infecção; Integridade da pele preju-
dicada; Náusea; Conflito de decisão; Risco para angústia espiritual; Sentimento de impotência; Nutrição
desequilibrada: menos do que as necessidades corporais; Nutrição Desequilibrada: mais do que as
necessidades corporais; Isolamento social; Controle familiar do regime terapêutico; Controle ineficaz
do regime terapêutico e Padrões de sexualidade ineficazes.
A seguir são apresentadas as principais intervenções de enfermagem de acordo com o tipo de atendi-
mento:
Atendimento na Ocorrência Imediata (Até o 5º dia Após a Violência Sexual):
1. Explicar os riscos de gravidez, infecção por DST e HIV e prevenção disponíveis, como a eficácia da
AE e quimioprofilaxia para DST/HIV, ressaltando que quanto mais precoce o início do tratamento, mais
eficaz.
2. Preparar para consulta médica exame físico e ginecológico com possível coleta de material forense
(coleta de esperma em papel filtro).
3. Informar a equipe médica sobre os dados relevantes coletados durante a consulta de enfermagem.
4. Explicar sobre os medicamentos prescritos, a sua indicação e o tempo de tratamento: AE, quimio-
profilaxia para DST, ARV, vacina e gamaglobulina para hepatite B.
5. Orientar sobre a coleta de sangue para sorologias de HIV, sífilis, hepatite B e C.
6. Coletar sorologias, administrar medicamentos profiláticos, vacina e gamaglobulina.
7. Encaminhar ao banho e oferecer troca de roupa, se a cliente desejar.
8. Explicar que, na ocorrência de vômito até duas horas após a ingestão do AE, deverá repetir a dose
do medicamento.
9. Iniciar os ARV imediatamente e adequar horário, de acordo com a rotina da cliente, com objetivo de
maior adesão ao tratamento.
10. Orientar os sintomas de intolerância aos ARV prescritos (manifestações gastrintestinais, cutâneas
e gerais).
11. Orientar meios para minimizar náuseas ou vômito.
12. Orientar hiper-hidratação oral e alimentação adequada para minimizar os efeitos colaterais dos ARV
(nefropatia, anemia, hepatopatia).
13. Explicar a importância do uso de preservativo, por seis meses, em razão do risco de transmissão
de DST/HIV e como método anticoncepcional (MAC). Orientar como usar e fornecer até o retorno am-
bulatorial.
14. Orientar cuidados com ferida, se apresentar lesões.
15. Orientar a observação de sintomas e manifestações clínicas de infecções geniturinárias.
16. Acolher e orientar familiares e/ou acompanhantes com objetivo de que os mesmos proporcionem
apoio no convívio diário.
17. Fornecer endereço da Delegacia de Polícia, estimular a realização do B.O. e orientar sobre a Co-
municação de Acidente de Trabalho (CAT) se ocorrer durante e/ou no percurso do trabalho.
18. Fornecer embalagem e orientar a guarda das roupas, em saco de papel, para ser encaminhado,
pela vítima, ao Instituto Médico Legal.
19. Encaminhar para atendimento social e psicológico e agendar retorno ambulatorial com a enfermeira
orientando sobre seguimento com equipe multidisciplinar.
Atendimento Tardio (A Partir do 6º Dia Após a Ocorrência da Violência Sexual):
1. Explicar sobre os riscos de gravidez e de DST/HIV e que, neste momento, não há eficácia compro-
vada da AE e dos ARV, portanto, eles não serão prescritos. A quimiopro-filaxia para DST e coleta de
sorologia será prescrita no seguimento ambulatorial.
2. Fazer teste rápido de âHCG na urina se houver suspeita de gravidez. Se positivar, encaminhar ao
serviço social para receber orientação sobre o protocolo de interrupção legal da gestação.
3. Solicitar consulta médica ginecológica imediata na presença de sinais importante de infecção.
4. Acolher familiares e realizar demais orientações descritas no atendimento imediato.
Seguimento Ambulatorial (Após Uma Semana do Atendimento Inicial, Durante Seis Meses):
1. Investigar sintomas de intolerância aos ARV e orientar sobre alimentação adequada e não ingestão
dos medicamentos em jejum para redução dos sintomas.
2. Adequar horário da ingestão do ARV de acordo com a rotina, para melhorar a adesão ao tratamento.
3. Reforçar a orientação de hiper-hidratação.
4. Investigar uso de medicamentos que interagem com os ARV.
5. Fazer teste rápido de âHCG na urina se houver suspeita de gravidez.
6. Reforçar sinais e sintomas de infecção geniturinária.
7. Aferir resultado da primeira sorologia coletada, se negativo, informar o resultado. Qualquer alteração
no resultado sorológico (positivo ou não conclusivo) encaminhar para infectologista.
8. Solicitar consulta imediata com médico infectologista e/ou ginecologista se houver sinais importantes
de intolerância ou intoxicação química por ARV, de infecção geniturinária ou gravidez.
9. Oferecer, estimular e intervir para o seguimento psicológico nos casos de alteração emocional/sexual
e encaminhar ao serviço social se identificar problema econômico/social.
10. Reforçar uso do preservativo (fornecer até o retorno), atentando para sinais de disfunção sexual.
11. Reforçar uso de MAC.
12. Informar sobre a rotina do seguimento ambulatorial com equipe multidisciplinar.
13. Orientar sobre exame ginecológico, coleta de secreção vaginal e de sorologias para HIV, hepatite
B e C e sífilis, durante o atendimento (45, 90 e 180 dias) .
14. Orientar família/pessoa significativa para o apoio diário. Solicitar o comparecimento ao serviço se
julgar necessário.
15. Agendar retorno com enfermeira, ginecologista e infectologista.
Interrupção Legal da Gestação Decorrente de Estupro
No atendimento na gravidez decorrente de estupro a orientação deste processo é realizada pela assis-
tente social, posteriormente, a mulher é atendida pela psicóloga, enfermeira e médico. Se houver soli-
citação de interrupção da gravidez, ela será discutida em reunião multidisciplinar com a participação da
diretoria clínica e da comissão de ética do hospital.
A decisão favorável somente será tomada se forem atendidos todos os fatores clínicos (idade da ges-
tação inferior a 20 semanas), psicológicos e os requisitos da legislação brasileira. Se for desejo de a
mulher continuar com a gravidez, ela é acompanhada por equipe especializada e se optar por doação
da criança, ela receberá auxilio para as providências necessárias.
O atendimento de enfermagem é realizado em três momentos distintos: pré-internação, internação e

pós-alta hospitalar.
Atendimento Ambulatorial - Pré-Internação
1. Acolher, reforçar o desejo e apoiar a decisão de interrupção da gravidez. No caso de dúvida em

interromper a gestação, rediscutir com a equipe multidisciplinar.
2. Reforçar a orientação de que, ela ou o representante legal, poderá ser responsabilizado criminal-
mente caso as declarações sejam falsas.
3. Dar apoio emocional e acolher os familiares para que ofereçam apoio no convívio diário após alta
hospitalar.
4. Informar sobre os procedimentos de internação.
5. Orientar sobre: coleta de exames, jejum, indução ao aborto, período estimado de internação, cure-
tagem e possíveis riscos cirúrgicos.
Atendimento na Unidade de Internação
1. Monitorar sangramento via vaginal.
2. Identificar e intervir no controle da dor.
3. Proporcionar conforto e segurança, durante o período de indução ao aborto.
4. Orientar sobre a coleta e de sorologias para HIV, sífilis e hepatite B e C.
5. Orientar sobre MAC.
6. Orientar sobre o uso de preservativo durante o período de seguimento ambulatorial.
7. Gerenciar a equipe de enfermagem, na manutenção de atitudes sem preconceito ou julgamento,

diante da escolha da mulher em interromper a gestação.
8. Agendar e orientar retorno com enfermeira ambulatorial após sete dias da alta hospitalar.
Atendimento Ambulatorial - Após Alta Hospitalar
Realizar intervenções descritas no seguimento ambulatorial.
O Protocolo de Atendimento de Enfermagem às Mulheres Vítimas de Violência Sexual tem proporcio-

nado à cliente um atendimento integral e humanizado e à enfermeira, maior autonomia na sua área de
atuação, favorecendo o trabalho colaborativo e interativo com a equipe multidisciplinar.
A experiência de criação e implantação do programa de assistência às mulheres vítimas de violência

sexual tem influenciado o ensino de graduação e pós-graduação de enfermagem da Unicamp. Essa
temática é discutida em sala de aula dentro da abordagem da violência de gênero, buscando sensibili-
zar os(as) alunos(as) quanto a essa questão, por meio de reflexões sobre os fatores históricos, culturais
e sociais que contribuem para a manutenção deste tipo de violência em nosso meio. As experiências
do SOS Ação Mulher e Família e do Caism têm contribuído para a formação dos(as) futuros(as) enfer-
meiros(as) a medida em que mostram o que se pode fazer e o que ainda é preciso ser feito para que a
sociedade seja mais humana e justa para com as mulheres.
A violência contra o ser humano está presente na vida da maioria das pessoas, em todas as idades,
em graus variados, sem distinção de sexo, raça, cultura, credo e classe social. Esta é considerada
como um dos eventos bioéticos de maior relevância, pois, além dos danos físicos e psicológicos que
ocasiona, necessita de um grande número de ações para a sua prevenção e tratamento (GARCIA et
al., 2008).
Nos últimos anos a Saúde Pública no Brasil está incorporando ao seu cotidiano a violência como uma
questão de ampla complexidade uma vez que esta é considerada um fenômeno social desencadeado
por uma gama de fatores, afetando não somente as vítimas, mas também os familiares e a sociedade.
Entre os tipos de violência encontra-se a “violência de gênero”, também chamada de violência contra
a mulher, por se fundamentar em relações diferentes de poder entre homens e mulheres, nas quais a
mulher mais comumente encontra-se em uma situação de subordinação. De acordo com Oliveira e
D'Oliveira (2008) cerca de 20% a 50% das mulheres em todo o mundo já sofreram algum tipo de vio-
lência, seja ela física e/ou sexual, sendo cometida principalmente pelos seus parceiros ou companhei-
ros em algum momento de suas vidas.
Historicamente, a violência contra as mulheres tem sido tolerada, mitigada e naturalizada no cotidiano
das interações em diversas sociedades. No Brasil, apenas no final do século XX esse tipo de violência
passou a ser vista politicamente como uma agressão/violação aos direitos humanos. Essa mudança
de visão ocorreu principalmente devido à mobilização e à conscientização produzidas pelos movimen-
tos sociais, pelas convenções em nível internacional e pelas organizações.
Os estudos referentes à violência contra a mulher aumentaram consideravelmente desde a última dé-
cada do século XX. No início, as pesquisas sobre a violência buscaram estimar as magnitudes do
problema e, mais recentemente, analisar fatores associados a sua ocorrência e explorar sua participa-
ção como fator relevante para vários desfechos em saúde.
A violência de gênero acontece em praticamente todos os países com os mais diversos regimes políti-
cos e econômicos. Com isso, desperta-se interesse e a necessidade de debate, bem como a elabora-
ção de reflexões. Isso é fruto principalmente do trabalho realizado pelos pesquisadores nas últimas
décadas para denunciar e transformar em relações democráticas os conflitos existentes historicamente
entre homens e mulheres (LABRONICI et al., 2010).
No que se refere à enfermagem, a violência contra a mulher é uma temática relevante para o levanta-
mento de discussões e de dados que possam contribuir de forma significativa na compreensão e deli-
neamento do quadro atual com o intuito de promover ações que visem modificar a sua realidade.
Dessa forma, faz-se necessário mais estudos referentes à violência contra a mulher voltadas para a
atuação e assistência de enfermagem neste assunto, pois, com isso será ampliado os conhecimentos
da classe para este tema de grande relevância no cenário atual devido se tratar de uma problemática
considerada de saúde pública.
O cuidado de enfermagem às vítimas de violência deve ser planejado para promover segurança, aco-
lhimento, respeito e satisfação das suas necessidades individuais. Refletir sobre o seu planejamento,
pautado nos instrumentos básicos de enfermagem, nas políticas públicas de saúde e na legislação
vigente é fundamental para a proteção das vítimas e prevenção de agravos futuros (FERRAZ et al.,
2009).
Para Ferraz et al. (2009) Existem Alguns Passos que Podem Integrar as Ações de Cuidado de Enfer-
magem e dos Demais Profissionais de Saúde, que São:
O acolhimento e a possibilidade de apoio por parte da equipe;
Auxiliar a vítima a estabelecer vínculo de confiança individual e institucional para poder avaliar o histó-
rico da violência e as possibilidades de mobilizar recursos sociais e familiares;
Dialogar com a mulher sobre as opções de lidar com o problema, permitindo-lhe fazer escolhas e for-
talecer sua autoestima;
Apoiar a vítima que deseja fazer registro policial do fato;
fazer encaminhamentos à outros órgãos competentes quando necessário, Delegacias da Mulher, Ins-
tituto Médico-Legal;
Incentivar a construção de vínculo com as redes de assistência, acompanhamento, proteção e redes

de apoio;
Encaminhar para atendimento clínico os casos de lesões graves, com necessidade de reabilitação, que
não puderem ser atendidos na unidade; sugerir à vítima atendimento para o casal ou família no caso
de continuidade da relação;
Propor acompanhamento psicológico;
Fazer visitas domiciliares constantes para cuidar e acompanhar o caso.
Os passos anteriormente citados são fortalecidos pela Lei nº 11.340, que estabelece que o Estado e
municípios têm o dever de assegurar os direitos à saúde da mulher com planejamento e implementação
de redes de apoio, com implementação de programas de saúde para cuidar das vítimas e reduzir os
índices de criminalidade em nosso país (BRASIL, 2007).
Cuidar do ser humano em sua totalidade inclui elaborar e aplicar medidas de promoção e prevenção
que podem ser potencializadas pela educação permanente, com esclarecimentos sobre os direitos e
prerrogativas das vítimas.
Também, assegurar que toda mulher, independente de classe, raça, etnia, religião, orientação sexual,
renda, cultura, nível educacional, idade e religião, goze dos direitos fundamentais e inerentes à pessoa
humana (FERRAZ et al., 2009).
Para cuidar é necessário o estabelecimento de uma relação de cuidado em que é preciso existir um
processo interativo entre o cuidador e a pessoa que está sendo cuidada.
Para que esta relação aconteça é necessário intencionalidade, disponibilidade, receptividade, confi-
ança e aceitação promovendo o crescimento de ambos, profissional e paciente.
Para cuidar é preciso conhecimento técnico-científico, habilidades e competência próprias da profissão,

que favoreçam a percepção do ser humano nos aspectos biológico, psicológico, social e espiritual
(FERRAZ et al., 2009).
Portanto, estudos mais aprofundados sobre a temática são de extrema importância para caracterizar e
evidenciar as formas de violência contra a mulher, seus principais motivos, os principais causadores
da violência e como essas mulheres são atendidas nos serviços de saúde e principalmente a produção
científica que a enfermagem tem produzido sobre esta temática nos últimos anos.
Assistência de enfermagem ao recém-nascido
Cuidados Essenciais
• Responsabilidades da enfermagem
• Assistência mediata
• Assistência Imediata
• Exame Físico
Cuidados Essenciais
• No período pós-parto RN apresenta alterações biofisiológicas e comportamentais complexas, resul-

tantes da vida extra-uterina;
• As primeiras horas pós-parto representam um período de ajustamento fundamental para o
RN. Na maioria dos hospitais a enfermeira presta cuidados ao RN imediatamente após o parto;
• Depois do período de transição, o bebê é avaliado em intervalos periódicos, tendo ajustado o plano
de cuidados de acordo com o aparecimento dos achados;
• Deve-se manter o equilíbrio entre as necessidades familiares de privacidade e a necessidade de

monitorar a transição do RN à vida extra-uterina;
Metas dos Cuidados Com o RN Período Inicial Pós-Parto:
• Manter via aérea pérvia e o suporte as respirações;
• Manter o aquecimento e prevenir a hipotermia;
• Garantir ambiente seguro e prevenir contra acidentes ou infecção;
• Identificar problemas atuais ou potenciais que possam requerer atenção imediata;
Cuidados Contínuos:
• Continuar protegendo contra acidentes ou infecção e identificando problemas atuais ou potenciais

que possam requerer atenção;
• Facilitar o desenvolvimento de um relacionamento íntimo país-RN;
• Fornecer informações aos pais sobre os cuidados que devem ter;
• Assistir os pais no desenvolvimento de atitudes saudáveis sobre as práticas de maternagem.
Fatores que Interferem na Adaptação do RN
• As experiências pré-parto da mãe e do RN;
• Experiências da mãe e do RN no intraparto;
• Capacidade fisiológica do RN de fazer a transição à vida extra-uterina;
• Habilidade dos profissionais de saúde para avaliar e responder adequadamente em caso de proble-
mas.
Responsabilidades da Enfermagem
• Dar apoio a adaptação do RN à vida extra-uterina;
• Prevenir ou minimizar complicações potenciais;
• Facilitar a interação pais-RN.
• É prestada logo após o nascimento, ou seja, nas duas primeiras horas que se seguem após o parto;
• Também é conhecida como admissão do RN;
• Realizada no Centro Obstétrico.
• O incentivo precoce a formação do vínculo familiar
• Amamentação precoce
• Receber o RN (luvas) – RN envolto por secreções corporais, principalmente líquido amniótico e vérnix
caseoso e, eventualmente, sangue.
• Secar e aquecer o RN - berço aquecido e utilizar compressa macia para retirar o excesso de líquido
amniótico que envolve o RN. Minimiza o choque térmico e restringem as perdas de calor (evaporação).
• Aspirar o RN – Contribui para a boa ventilação do RN. trendelemburg e decúbito lateral - Impede que:
o muco, líquido amniótico, coágulos sanguíneos, mecônio penetrem nas vias respiratórias baixas, pro-
vocando obstruções graves. Afasta a possibilidade atresia de esôfago e coanas.
• Verificar a temperatura retal – temperatura central do organismo do RN. Afasta a possibilidade de

ânus imperfurado
• Credeizar - profilaxia da oftalmia gonocócica. 1gta de nitrato de prata a 1% em cada olho;
Profilaxia da vulvovaginite gonococica 1gta na genitália feminina
Verificar perímetros e altura do RN – comparar o crescimento.
PC 3,5 é 2 a 3cm maior que o PT identifica-se a falha de crescimento cerebral ou hidrocefalia PT 30,5
a 33cm Estatura 48 a 53cm
Variações de 5 ou mais cm exigem avaliação + detalhada • Avaliar o coto umbilical e realizar curativo
Detectar anomalias do RN (normalidade 2 artérias 1 veia) a presença de apenas uma artéria pode
denunciar malformações como agenesia renal e problemas cardíacos congênitos.
Promoção da mumificação do coto(RH da mãe positivo
RN em boas condições receberão cuidados visando anti-sepsia (álcool a 70%) 3x/dia para a
RN de médio e alto risco (mãe RH negativo ou diabéticas) até que não apresentem mais riscos, terão
o coto umbilical umidificado com solução fisiológica manter os vasos umbilicais permeáveis, caso haja
necessidade de cateterização
Medida: cerca de 55cm (variar 30 a 100cm) Diâmetro: 1 a 2,5 cm Úmido, Esbranquiçado, Leitoso,
Aspecto retorcido e espiralado, Recoberto pela geléia de Wharton
Nunca cortar o cordão em direção ao abdômen da criança.
6 Onfalite
Eritema e edema da região umbilical com ou sem saída de secreção, por bactérias do canal de parto,
hospitalares ou domiciliares
• Complica com disseminação hematogênica até fígado ou peritônio
• Tratamento local ou com antibiótico endovenoso
• Epitelização incompleta sobre o anel, com secreção seropurulenta • Tratamento com cauterização
química com nitrato de prata bastão
• Falha do fechamento do anel umbilical, vista como protusão do umbigo mais evidente ao choro, tosse
ou esforço
• RN baixo-peso acometendo 80 % dos RN < 1200g
• Fechamento espontâneo até os 3 anos • Cirurgia se não fechou até 4-5 ano
Utilização da impressão plantar do RN; digital da mãe; Bracelete de punho ou tornozelo (nome da mãe,
sexo da cç, data e hora do parto, número do quarto ou do registro)
Parto múltiplo: usar a identificação I, I, II, IV,
• Ministrar 1mg de Vitamina K (Kanakion)
IM – objetivo evitar a deficiência passageira na coagulação sanguínea Prevenir a doença hemorrágica

neonatal
Local: Hoschstetter ou reto femural - o músculo vasto lateral é contra-indicado, por ter a possibilidade
de causar contratura do quadríceps femural.
Objetivo livrar o RN do perigo de aspiração de mucosidades e líquidos do parto. estas secreções,

quando abundantes pode causar vômitos e regurgitações.
Materiais: Sonda de aspiração (6-8), Seringa de 20ml, AD (copo).
Evoluir no prontuário Registrar no livro da sala de parto Preencher a DN Caderneta de saúde da criança
• Realizar o apagar Criado por uma anestesista inglesa Virgínia Apgar, na década de 50.
É o método mais comumente empregado para avaliar o ajuste imediato do recém-nascido à vida extra-
uterina, avaliando suas condições de vitalidade.
Consiste na avaliação de 5 itens do exame físico do recém-nascido, com 1, e 5 minutos de vida 8 a 10

presente em cerca de 90% dos recém-nascidos significa que o bebê nasceu em ótimas condições. 7
significa que o bebê teve uma dificuldade leve. 4 a 6, traduz uma dificuldade de grau moderado, 0 a 3
uma dificuldade de ordem grave.
Se estas dificuldades persistirem durante alguns minutos sem tratamento, pode levar a alterações me-
tabólicas no organismo do bebê gerando uma situação potencialmente perigosa, a chamada anóxia
neonatal
Escore de APGAR
Freq. cardíaca Ausente < 100 > 100
Respiração Ausente Irregular superficial Choro forte
Tônus muscular
Flácido Atonia/hipotonia
Ligeira flexão extremidades
Movimentos ativos
Irritabilidade reflexa
Sem resposta Careta Tosse, espirro, choro
Cor da pele Cianose pálidez Corpo róseo, ext. azuis rósea
• Após as 2 primeiras horas de vida o RN deverá receber:
Higiene corporal;
Exame físico completo; Avaliação dos reflexos
Tônus muscular Atividade espontânea Postura e fácies Tiragens Estridores Gemidos Característica do
choro Vômitos e regurgitação Sangramentos Convulsões Eliminação de mecônio e urina Distensão
abdominal Sopros cardíacos
Características da Pele do RN
Lanugem - pelos finos e felpudos que recobre, todo o corpo e desaparecem após o primeiro mês de
vida.
Vérnix Caseoso - substância gordurosa e esbranquiçada que recobre o corpo para proteção da pele.
Milium sebáceo - pequenos pontos de acúmulo de gordura na pele localizados na face.
Manchas Mongólicas - manchas azuladas que aparecem geralmente na região glútea, podendo dimi-
nuir ou perdurar por toda a vida
Coloração de Arlequim – Presença de alteração temporária da coloração da pele de recém natos, be-
nigna, onde uma metade do corpo fica avermelhada e outra metade clara, com demarcação visível dos
limites da coloração.
Atribuições do Enfermeiro em Pediatria
O enfermeiro ao longo dos anos vem buscando um saber embasado técnica e cientificamente para a
realização de um cuidado eficaz e consequentemente uma melhor qualidade de vida ao paciente e ao
próprio profissional de saúde, a partir da satisfação profissional.
Com o objetivo principal de manter o bem-estar da criança e sua reabilitação, a enfermagem vem de-
senvolvendo uma nova concepção de assistência integral, com inserção de novas responsabilidades
ao pessoal de enfermagem, aperfeiçoando os métodos de trabalho, técnicas, normas e rotinas (CAM-
PESTRINI, 1991).
Com o decorrer dos anos, a preocupação com a saúde das crianças vem aumentando em todas as
potências mundiais, mesmo em países subdesenvolvidos, onde as taxas de morbimortalidade infantil
destacam-se.
Criou-se o Estatuto da Criança e do Adolescente, houve a repressão do trabalho infantil, acelerou-se a

fiscalização sobre a violência e abuso sexual na infância, destaca-se em várias campanhas educativas
a prevenção de acidentes na infância, estimula-se a criança a frequentar a escola, as políticas de saúde
na atenção à criança baseiam-se na prevenção educativa entre pais e filhos, enfim, várias ações são
implementadas no cotidiano das crianças para que se tornem adultos mais saudáveis física e psicolo-
gicamente.
A Lei nº 8.069 de 1990 institui o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), regulamentando os

direitos das crianças e adolescentes a partir das diretrizes contidas na Constituição Federal de 1988, e
na inter-relação de algumas normativas internacionais como: Declaração dos Direitos da Criança (Re-
solução 1.386 da ONU – 20 de novembro de 1959), Regras Mínimas das Nações Unidas para a admi-
nistração da Justiça da Infância e da Juventude (Regras de Beijing Resolução 40/33 da ONU – 29 de
novembro de 1985) e Diretrizes das Nações Unidas para a Prevenção da Delinquência Juvenil (Diretriz
de Riad – ONU 1º de março de 1988).
Mesmo diante de todas as ações e organizações que estimulam direta ou indiretamente o cuidado,
ainda é espantoso algumas estatísticas apresentadas relacionadas com: morbimortalidade infantil; pe-
dofilia; trabalho infantil; violência física e sexual; uso de drogas na infância; abandono da criança pelos
pais; acidentes de trânsito que envolvem crianças; entre tantos outros.
Desta forma, é imprescindível a atenção continuada sobre a situação das crianças, no intuito de buscar
diariamente uma melhor qualidade de vida a elas por meio da prevenção de doenças e agravos. O
enfermeiro enquanto agente de promoção e prevenção da saúde da criança é ligado diretamente a
todas as situações cotidianas da vida da criança, talvez este seja um dos motivos tão peculiares de
trabalhar com este público.
O trabalho de enfermagem com crianças vai além de uma mera observação e avaliação física, já que
quaisquer situações sociais e/ou ambientais que a criança estiver exposta terão reflexo na evolução do
crescimento e desenvolvimento, tendo o enfermeiro a responsabilidade investigativa das causas dos
déficits detectados.
Diante disso, podem-se descrever como principais habilidades e atribuições do enfermeiro em pedia-
tria as seguintes:
- O enfermeiro deve conhecer todo o processo de Crescimento e Desenvolvimento da Criança, para

realização de uma avaliação eficiente;
- O enfermeiro deve interagir sempre com a criança e a família, uma vez que todos os processos am-
bientais e sociais que interferem no desenvolvimento normal de uma criança podem estar ligados ao
convívio familiar ou social;- O enfermeiro necessita ser conhecedor de todas as políticas de saúde de
atenção à criança e a operacionalização das mesmas, para que consiga sempre em sua atuação rea-
lizar os encaminhamentos necessários;
- O enfermeiro precisa buscar ferramentas na comunicação com a criança, interação, tornando assim
a informação um processo presente e a relação com a equipe de enfermagem satisfatória para busca
de bons resultados;
- O enfermeiro deve promover um ambiente saudável à criança e de interação buscando a cooperação

da criança;
- Para o enfermeiro é necessário conhecer o Estatuto da Criança e do Adolescente e agir sempre na

intenção de cumpri-lo;
- O enfermeiro tem responsabilidade de promover a segurança no atendimento à criança em todas as

suas fases, por meio de procedimentos técnicos isentos de riscos e manutenção da criança em ambi-
ente seguro quando nos momentos de consulta de enfermagem e internação hospitalar;
- Cabe ao enfermeiro manter sua equipe de atendimento capacitada para a prestação da assistência
de enfermagem infantil, construindo em conjunto com os demais profissionais da especialidade pediá-
trica protocolos de atendimento, maneiras de relacionamento entre a equipe, criança e pais; capacita-
ção e atualização técnica diante de todos os procedimentos realizados em seu local de trabalho, entre
outros;
- O enfermeiro em sua atuação no atendimento infantil deverá contribuir para a adaptação da criança
ao meio, na consulta ou na internação hospitalar.
Enfermagem em Pediatria
A atenção à saúde dos indivíduos e populações, ao longo da história dos homens, vem sendo desen-
volvida de muitas formas e nem sempre foi espaço exclusivo de atuação profissional e nem envolveu
uma única abordagem diagnóstico-terapêutica.
Alguns trabalhos de saúde surgem quando o sistema industrial se instala e se desenvolve a ponto de
exigir trabalhadores mais habilitados. Neste período, os sistemas de assistência à saúde ampliam seus
objetivos de modo a dar conta de uma necessidade social que desponta, ou seja, a de preservar a mão
de obra treinada para os postos de trabalho então existentes.
Nesta mesma época, dentre os trabalhadores estavam as crianças, que se tornavam preocupação
quando estavam doentes, pelo mesmo motivo dos adultos, ou seja, diminuição da produtividade e ca-
pacidade de trabalho. A mortalidade infantil era considerada alta e as crianças morriam de doenças
como sarampo, varicela, febre amarela, difteria, coqueluche, doenças nutricionais e também por aci-
dentes.
Não existia ainda uma preocupação com a vivência da infância, na verdade a criança era vista como
um adulto pequeno, que trabalhava cedo, estudava pouco e adoecia mais, simplesmente por não haver
preocupação social e política com a saúde e bem-estar durante o período infantil.
Segundo Vaz (1996) a saúde é um universo concreto como produto das relações do ser humano, sua
expressão pode ser vista nas formas biológicas do indivíduo e nas estruturas das ações coletivas. As
ações situam-se exteriormente ao mundo e constituem-se em expressão e condição de desenvolvi-
mento das formas biológicas frente à individualidade do sujeito como ser social.
No preceito de exterioridade ao mundo como forma de visualizar a saúde dos indivíduos, um questio-
namento maior é feito em relação ao trabalho em saúde com a criança: já que no adulto a expressão
pode ser ouvida pelos sinais e sintomas do paciente, controlada por sua própria capacidade de depen-
dência enquanto sujeito sadio, nesta perspectiva, como visualizar a expressão de saúde nas crianças?
Traduz-se aí a reflexão de tamanha importância da atuação da enfermagem em pediatria, assim como

a atuação de outros profissionais nesta área, já que além dos pressupostos de saúde que se trabalha
diariamente referindo-se ao tratamento com adultos, na criança a subjetividade aumenta, em razão da
dependência de sobrevivência da criança e pela incapacidade temporária de manifestações concretas.
Leopardi et al. (1999) afirmam que o trabalho em saúde é essencial para vida humana e que faz parte
do setor de serviços, incluí-se como um trabalho da esfera não material e se completa diante de sua
realização. Diferencia-se por não possuir como resultado um produto material, sendo o produto indis-
sociável do processo que o produz.
Nery & Vanzin (2000), caracterizam a história da enfermagem como possuidora de duas fases, Pré-
Profissional e Profissional, sendo que a primeira constitui-se basicamente pelo surgimento do profissi-
onal “enfermeiro” sem formação científica, enquanto a segunda caracteriza-se pela fundação das es-
colas de enfermagem que permitiram embasamento científico aos profissionais.
A história da enfermagem não pode ser sintetizada sem a menção de alguns nomes que realmente
difundiram as bases da enfermagem até os dias atuais, dentre eles cita-se Florence Nightingale, com
início real da enfermagem na Inglaterra, e Ana Nery, considerada a primeira enfermeira do Brasil.
Na segunda metade do século XIX, na Inglaterra vitoriana, industrial, moralista e progressista, um grupo
de mulheres dedica-se a cuidar de doentes durante a Guerra da Crimeia, dentre elas destaca-se a
figura de Florence Nightingale, que demonstra grande dedicação e preocupação ao cuidar dos solda-
dos doentes.
Florence começou a assumir papel importante na sociedade pelo seu reconhecimento com a preocu-
pação em cuidar os doentes. Passou a influenciar assuntos militares e legislativos, reformulando hos-
pitais, elaborando políticas sanitárias internas e externas, e finalmente lançando para o mundo as bases
da enfermagem como profissão.
Segundo George (1993) a enfermagem organizada começou sob a liderança de Florence Nightingale.
Antes de seu tempo, o trabalho de cuidar de doentes era realizado por pessoas incapacitadas. Cons-
truíam hospitais em locais onde os pobres sofriam com mais frequência em razão do ambiente do que
da doença que os levara até lá, predominavam cirurgias sem anestesia, com pouca ou nenhuma higi-
ene.
Os preceitos de Florence acerca da enfermagem constituem o fundamento básico sobre o qual se

pratica a enfermagem atualmente. O conceito central que é mais refletido nos escritos de Nightingale
é a interação entre o indivíduo e o ambiente além da contribuição fundamental para a profissionalização
e capacitação das “pessoas que cuidam de doentes”, ou seja, os enfermeiros.
Florence (1969) afirma que existe uma necessidade de uma preparação formal e sistemática para a
aquisição de um conhecimento de natureza distinta daquele buscado pelos médicos, que os fundamen-
tos permitam manter as condições necessárias ao organismo para não adoecer ou se recuperar de
doenças. Conforme Almeida (1986), Florence introduziu treinamento aos agentes da enfermagem abor-
dando técnicas disciplinares de enfermagem a fim de delimitar o espaço social que cada trabalhador
da saúde deve ocupar na hierarquia hospitalar, em especial na hierarquia do pessoal de enfermagem;
o treinamento era realizado em níveis de complexidade, tarefas de cuidados diretos dirigidas aos ele-
mentos menos categorizados socialmente e tarefas de gerência aos elementos mais categorizados
socialmente.
Com o crescimento abrupto das instituições hospitalares e desenvolvimento da ciência médica, tornou-
se necessária mão de obra para desenvolver o trabalho atribuído à enfermagem, para tal começou a
ser utilizado o pessoal elementar, que consistiam em indivíduos com outras funções que eram treinados
no próprio local de trabalho para cumprir as exigências da demanda do mercado.
O uso funcional destas pessoas favorece a função de supervisão e gerência de enfermagem, que eram
desenvolvidas basicamente pelas chamadas “enfermeiras-chefe”, pessoas de classe social elevada,
enquanto as pessoas treinadas pelas enfermeiras eram consideradas auxiliares de enfermagem. Co-
meça aí, a primeira categorização informal da enfermagem.
No Brasil, a enfermagem teve seu marco, por intermédio de Anna Justina Ferreira – Anna Nery. Viúva
com 51 anos de idade, movida pelo amor, Anna Nery escreve um pedido para ser voluntária na guerra
Brasil-Paraguai, em 1865; seus três filhos e dois irmãos lutavam na guerra. Tendo o pedido aceito,
dedicou-se aos cuidados dos feridos, improvisando hospitais e obtendo o título de “Enfermeira – Mãe
dos Brasileiros”. Nery & Vanzin (2000) descrevem que Anna Nery foi o maior vulto de enfermagem no
período pré-profissional, destacando-se pela sua coragem, dedicação e amor aos feridos nos campos
de batalha, durante a Guerra Brasil-Paraguai, consagrando-se a primeira enfermeira do Brasil.
A partir destes acontecimentos começam a ser fundadas as primeiras Escolas de Enfermagem no Bra-
sil, com o objetivo de capacitar, por meio de conhecimentos científicos, os profissionais enfermeiros. A
primeira escola de enfermagem do Brasil teve o nome de Anna Nery.
Conforme Pires (1998), em termos educacionais o que veio servir de referência para a formação do
enfermeiro foi a criação da escola de enfermagem Anna Nery, seguindo o modelo de ensino embasado
em Florence Nightingale, da Inglaterra do século XIX, seu currículo foi considerado padrão para o de-
senvolvimento de outras escolas.
Desde o início da enfermagem moderna já se identificou uma preocupação relacionada com a atenção
da saúde das crianças, não somente centrada a elas, mas que retrata esta dedicação ao estudo como
uma especificidade. Florence (1987) afirmou que todas as medidas e normas para a prevenção e con-
servação das condições sanitárias nas habitações eram de suma importância para que as crianças não
passassem por epidemias.
No final do século XVIII e ao longo do século XIX, a ciência da pediatria começou a expandir principal-
mente pela cooperação de estudos na área de atenção à criança, realizados pelo médico alemão
Abraham Jacobi, considerado o pai da Pediatria.
Em 1940, a enfermagem em pediatria consagrou-se como especialidade. Em 1973, no Brasil, foi criado
o primeiro curso de especialização em pediatria na UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo) e a
partir de 1978 e 1986 foram oferecidos cursos de mestrado e doutorado na especificidade pediátrica
nesta mesma escola.
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CUIDADO DE ENFERMAGEM NA GESTAÇÃO
DE ALTO RISCO
Cuidado de Enfermagem na Gestação de Alto Risco
A gestação é um fenômeno fisiológico que transcorre sem intercorrências na maioria dos casos. Entre-
tanto, 20% das gestações no Brasil são de alto risco, caracterizadas por algum distúrbio ameaçador à
saúde da mãe e/ou do feto, decorrente do processo de gestar ou de alteração prévia agravada pela
gravidez. Esse grupo requer acompanhamento especializado, que contemple todos os níveis de com-
plexidade e que ofereça os procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários.
A atenção à saúde da mulher no ciclo gravídico-puerperal é regida pelo Programa de Humanização no

Pré-Natal e Nascimento e pela Rede Cegonha. Em relação à gestação de alto risco, é preconizada a
avaliação dos riscos clínicos e obstétricos a cada consulta, além da garantia de atendimento e de
acesso à unidade de referência ambulatorial e hospitalar. O manual técnico do Ministério da Saúde
para a gestação de alto risco, por sua vez, orienta a equipe assistencial no diagnóstico e no tratamento
das intercorrências e uniformiza as condutas, contribuindo para uma atuação coesa e eficiente.
O enfermeiro é um profissional fundamental para o trabalho multiprofissional em saúde, responsabili-

zando-se pela assistência de enfermagem em seus diferentes estratos de atenção, com competência
para realizar ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação.
As perspectivas para o enfermeiro no âmbito da obstetrícia se dão pela conquista de seu espaço pro-
fissional, apoiada pela resolução do Conselho Federal de Enfermagem nº 0477, de 14 de abril de 2015,
que dispõe sobre a atuação de enfermeiros na assistência às gestantes, às parturientes e às puérperas,
sendo atividade do enfermeiro, entre outras, a consulta de enfermagem obstétrica e os cuidados diretos
de enfermagem a pacientes obstétricas graves.
Entretanto, poucos estudos foram produzidos acerca da atuação do enfermeiro nas gestações de alto
risco, tanto por estas representarem parcela menor nas gestantes como pela reconhecida prevalência
da ação do enfermeiro no pré-natal e no parto de baixo risco.
Julga-se que a produção do conhecimento nessa temática seja relevante, uma vez que o processo de
gestação de alto risco é um evento complexo que carece de atenção especializada e baseada em
evidências científicas. Soma-se a isso a meta de a melhoria na qualidade da assistência à saúde do
binômio mãe-filho ser um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio das Nações Unidas, ao passo
que o ciclo gravídico-puerperal é um eixo da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde.
Diante desse contexto, acredita-se que analisar o cuidado de enfermagem voltado à gestante de risco,
retratado na produção científica, pode servir de embasamento para a prática clínica do enfermeiro nos
diversos espaços nos quais cuida dessas gestantes.
Objetivou-se: analisar a produção científica sobre cuidado de enfermagem promovido às gestantes de

alto risco.
Revisão integrativa de literatura acerca do cuidado de enfermagem na gestação de alto risco, operaci-
onalizada nas seguintes etapas: identificação do tema e seleção da questão de pesquisa; estabeleci-
mento dos critérios de inclusão e de exclusão dos artigos; definição das informações a serem extraídas;
avaliação dos estudos incluídos; interpretação dos resultados e apresentação da revisão.
Os critérios de inclusão foram: estudos relacionados à temática, escritos em inglês, português ou es-
panhol, disponíveis eletronicamente na íntegra, sem recorte temporal, devido à pouca expressividade
de artigos nos últimos cinco anos, conforme pode ser evidenciado no presente artigo. Excluíram-se
artigos duplicados, monografias, dissertações, teses, editoriais, relatos de casos e artigos de revisões,
reflexivos e de opinião.
A amostra foi composta por 23 artigos, conforme diagrama a seguir (Figura 1). Quanto à seleção dos
artigos, utilizou-se os descritores Nursing Care e Pregnancy, High-Risk em acordo com DeCS (Descri-
tores em Ciências da Saúde) e MeSH (Medical Subject Headings) combinados pelo operador booleano
“AND”. Foram utilizados também os descritores Nursing e Obstetric Nursing associados à Pregnancy,
High-Risk, entretanto, não houve acréscimo de artigos à amostra.
Figura 1- Diagrama de construção da amostra. Fortaleza, 2015.
DE ALTO RISCO
Cabe ressaltar que artigos que abordavam apenas perfil, fatores de risco, aspectos epidemiológicos ou
sentimentos e vivências das gestantes de alto risco e que não retratavam cuidados de enfermagem a
esse público não compuseram a amostra, uma vez que não atendiam aos objetivos. Os artigos foram
organizados em ordem cronológica pelo ano de publicação, foram extraídos título, autores, periódico,
tipo de estudo, tipo de risco gestacional clínico ou social, ações de cuidado de enfermagem propostas
e resultados dessas ações.
Para o processamento e a análise dos dados, utilizou-se o software IRAMUTEQ® (Interface de R pour
lês Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires), que se ancora no software R e
permite diversas análises estatísticas sobre os corpos textuais.
O software identifica e reformata as unidades de contexto iniciais (UCI) que se transformam em unida-
des de contexto elementar (UCE). É feita a pesquisa do vocabulário, e são reduzidas as palavras, com
base em suas raízes (lematização), sendo o dicionário criado a partir das formas reduzidas, e identifi-
cadas as formas ativas e suplementares, viabilizando os diferentes tipos de análises, como a Classifi-
cação Hierárquica Descendente (CHD), a análise de similitude e a nuvem de palavras.
O corpus foi constituído pela descrição da ação, pelos resultados e pelas conclusões dos estudos, as
quais foram colocadas em um único arquivo de texto, conforme orientações do tutorial do IRAMUTEQ®.
As variáveis utilizadas para codificar os estudos foram: número- 01 a 23; local- 01 internacional, 02
nacional; risco gestacional- 01 clínico, 02 social, 03 clínico e social e tipo de estudo- 01 ensaio clínico
randomizado, 02 qualitativo.
Para a análise, definiu-se o método da Classificação Hierárquica Descendente (CHD), que ilustra, no
dendograma (Figura 2), a formação das classes de segmentos de texto e a relação entre essas classes.
Os resultados foram expostos e discutidos com interlocução entre os autores dos estudos.
O delineamento metodológico das pesquisas dividiu-se em ensaios clínicos randomizados ou métodos

qualitativos, os objetivos buscavam testar, comparar, identificar ou avaliar intervenções de enfermagem
para as gestantes de alto risco. Essas intervenções eram direcionadas para risco social ou clínico,
prevalecendo os clínicos, e objetivavam a prevenção e/ou a redução dos partos prematuros, do baixo
peso ao nascer e, consequentemente, dos índices de mortalidade.
O foco dos estudos direcionou-se à assistência pré-natal como principal estratégia e espaço de inter-
venções para a redução de agravos na gestação de alto risco, o ambiente hospitalar também aparece
como local de vivências dos profissionais e das gestantes, no qual o cuidado de enfermagem desem-
penha papel influente no decurso da gestação. Não foram identificados estudos no campo de ensino
da enfermagem.
Cabe destacar a hegemonia das produções internacionais, com testagem de intervenções para avaliar
a relação custo-benefício. Associa-se essa ocorrência ao modelo privado dos sistemas de saúde, em
DE ALTO RISCO
que os estudos foram desenvolvidos, contudo, observou-se correlação entre ações relatadas nesses
estudos e ações realizadas pelos profissionais no Brasil, bem como essas propostas caracterizam-se
como tecnologias leves de cuidado e que não trazem encargos financeiros.
O IRAMUTEQ® reconheceu a separação do corpus em 23 unidades de texto iniciais (UCI), 759 seg-
mentos de textos (UCE) e 2733 ocorrências de palavras. Obteve aproveitamento de 85,38% e formação
de 06 classes semânticas na CHD, ilustradas no dendograma (Figura 2).
Figura 2- CHD do corpus cuidado de enfermagem às gestantes de alto risco. Fortaleza, 2015
Buscou-se interpretação dos contextos temáticos, nomeando as classes com seus respectivos senti-
dos: 1-Motivações para a assistência de enfermagem à gestante de alto risco, 2-Cuidado especializado
de enfermagem na gestação de alto risco, 3-O papel educador do enfermeiro na gestação de alto risco,
4-Estratégias de enfermagem para a atenção à gestante de alto risco, 5-O enfermeiro na assistência
multiprofissional à gestante de alto risco, 6-O contexto do cuidado de enfermagem na gestação de alto
risco. Cada classe foi representada pelas palavras mais significativas (p ≥ 0,0001) e por suas respecti-
vas associações. Destarte, apresenta-se, a seguir, o quadro com os artigos que compuseram o corpus
deste estudo, agrupados por ordem de significância e de pertença às classes formadas e identificados
conforme as cores da CHD (Figura 2).
Apresenta-se a descrição e a discussão das classes em consonância com os artigos que as construí-
ram.
Classe 1- Motivações para a assistência de enfermagem à gestante de alto risco
Agrupa 114 UCEs, correspondendo a 17,59% do corpus, e aproxima-se das classes 3 e 4. Os vocábu-
los mais frequentes e significativos são: baixo, peso, nascimento, taxa, risco, prematuro, extraídas dos
artigos 09, 07,03, 22 e 23 (Quadro 1).
Os estudos que compuseram a classe eram ensaios clínicos randomizados que abordavam a gravidez
de alto risco como fator preponderante para o parto prematuro e propunham o cuidado pré-natal de
enfermagem individualizado, direcionado à gestante e aos seus familiares, com apoio social e enfati-
zando promoção e educação em saúde, monitoramento e vigilância para a prevenção ou o diagnóstico
precoce do trabalho de parto prematuro nessas gestantes.
Nesse sentido, encontra-se nos elevados índices de morbimortalidade infantil, nas taxas de doenças e
de deficiências infantis relacionadas ao baixo peso ao nascer e à prematuridade, a motivação das ações
de cuidado às gestantes de alto risco.
Os conteúdos apreendidos revelam que o pré-natal de alta qualidade contribui para um melhor acom-
panhamento da gestante de alto risco e para a satisfação destas, embora as estratégias utilizadas não
DE ALTO RISCO
atuaram na diminuição dos partos prematuros, pois o potencial do pré-natal de reduzir a taxa de pre-
maturidade, bem como muitas outras complicações na gravidez, depende do compromisso das ges-
tantes com as consultas e da disposição para comunicar sintomas significativos e seguir orientações.
Classe 2- Cuidado especializado de enfermagem na gestação de alto risco
Reuniu 116 UCEs, representando 17,9% do corpus, e está associada à classe 5. Os vocábulos mais
frequentes são: enfermagem, documentação, atividade, plano, intervenção, NIC, oriundos dos artigos
05, 14 e 18 (Quadro 1).
Essas palavras retratam o cuidado de enfermagem como ação autônoma de base científica. Assim, o
processo de enfermagem é o modelo técnico-científico que orienta e sistematiza o trabalho do enfer-
meiro, promovendo o cuidado contínuo e qualificado e favorecendo a organização das condições para
a sua realização e o registro da assistência prestada.
Foi constatada efetividade do plano de cuidados individualizado, alicerçado no processo de enferma-

gem, para o desenvolvimento de intervenções e o alcance de resultados adequados às necessidades
biológicas, psicológicas e sociais, possibilitando um cuidado diferenciado e humanizado.
Classe 3- O papel educador do enfermeiro na gestação de alto risco
Concentra 123 UCEs em 18,98% do corpus, apresenta relação proximal com a classe 4; e distal, com
a classe 1. Traz como palavras mais significativas: avaliação, custo, resultado, aconselhamento, apoio
e orientação, retiradas dos artigos 11, 13, 08 e 02 (Quadro 1).
Os artigos que a compõem sugerem um modelo de atenção às gestantes de alto risco no qual o enfer-
meiro atue no ensino e no aconselhamento para promover comportamentos saudáveis e incentivar a
participação ativa, o apoio à tomada de decisão e o fortalecimento da rede de suporte social.
Considerando a experiência diferenciada da gestação de alto risco, a realização de ações educativas

no decorrer do ciclo gravídico-puerperal é fundamental. Os enfermeiros devem assumir postura de
educadores que compartilham saberes para a autonomia e a preparação da mulher e de seus familiares
para a vivência da gestação, o parto e o puerpério.
É composta por ensaios clínicos randomizados com o objetivo de avaliar resultados e custos de ações
de orientação e educação em saúde, os quais convergiram em seus resultados, ao evidenciar que são
intervenções benéficas, sem custos adicionais, que permitem cuidado individualizado e que atendem
às demandas das gestantes.
Classe 4- Estratégias de enfermagem para a atenção à gestante de alto risco
Representa 12,81% do corpus, com 83 UCEs, apresenta relação proximal com a classe 3; e distal, com
a classe 1. As palavras que se destacam são: visita, domiciliar, telefone e APN (Advanced Pratice
Nursing), extraídas dos artigos 06, 17, 12 e 15 (Quadro 1).
Considerou-se enfermeiros de prática avançada (APN) aqueles com mestrado e especializados no cui-
dado às gestantes de alto risco e aos recém-nascidos. As atividades de APN incluíram: avaliação física
e do estado emocional da gestante e do companheiro para lidar com o risco gestacional, identificar
sistemas de apoio, monitorar movimentação fetal e avaliar adaptação familiar ao recém-nascido.
As estratégias de visitas domiciliares e os contatos telefônicos semanais, ou quando necessários,

desde o diagnóstico de alto risco até 06 semanas do pós-parto, foram utilizados pelas enfermeiras de
prática avançada para a monitorização e a manutenção dessas gestantes em casa. Esses cuidados
apontaram resultados no sentido de proporcionar intervenções adequadas a partir do reconhecimento
dos problemas enfrentados pelas gestantes e reduzir internações precoces ou desnecessárias.
A relação de proximidade entre as classes 3 e 4 é marcada pela autonomia do enfermeiro no cuidado

às gestantes de alto risco e pelo uso de tecnologias leves. Ambas as classes se aproximam da classe
1, uma vez que a motivação para a assistência de enfermagem e a utilização dos recursos menciona-
dos nas classes 3 e 4 é a redução do baixo peso ao nascer, da prematuridade e, por consequência,
dos índices de morbimortalidade infantil.
DE ALTO RISCO
Classe 5- O enfermeiro na assistência multiprofissional à gestante de alto risco
Reúne 94 UCEs, respondendo por 14,51% do corpus. As palavras representativas da classe são:
equipe, membro, assistente, social, nutricionista, médico, absorvidas dos artigos 04, 01 e 16 (Quadro
1).
Esses artigos têm em comum a atuação da equipe multiprofissional para a assistência às gestantes de
alto risco em consultas de pré-natal, a avaliação psicossocial e nutricional, a educação em saúde e o
aconselhamento no pré, trans e pós-parto. Consideraram a abordagem multidisciplinar, baseada na
comunicação, na experiência e na tomada de decisão compartilhada, o ponto forte da assistência mul-
tiprofissional e que teria o potencial para prevenir e/ou resolver a multiplicidade de problemas associa-
dos à gravidez.
A estreita relação com a classe 2 pode ser percebida por apresentarem a atuação do enfermeiro nos
serviços de saúde. Na classe 2, o enfermeiro aparece como gerente do cuidado, responsável pela
sistematização da assistência; e, na classe 5, como membro da equipe multiprofissional. Em ambas, a
meta é o atendimento efetivo às reais necessidades de saúde das gestantes e de seus familiares.
Classe 6- O contexto do cuidado de enfermagem na gestação de alto risco
A classe 6 foi a primeira formada, corresponde a 18,21% do corpus, e agrupa 118 UCEs. Os vocábulos
mais significativos foram extraídos dos artigos 21, 19, 10 e 20 (Quadro 1) e compreendem: óbito, pro-
fissional, perda, momento, sentimento, vivenciar, ação, decisão. Esses léxicos exprimem o contexto
vivido pelos enfermeiros no processo de cuidar da gestante de risco, considerada experiência estres-
sante em razão dos riscos a que estão submetidos mãe e filho32-35, tornando indispensável o conhe-
cimento teórico-prático, bem como a sensibilidade para compreender as necessidades da cliente.
Explora-se também a importância da atuação dos enfermeiros para amenizar o impacto causado na
vida das mulheres e de seus familiares diante do diagnóstico de risco e a influência da ação e da
decisão em tempo oportuno nos resultados dessa gestação.
Doravante, o contexto do cuidado de enfermagem à gestante de alto risco é permeado por sentimentos
de medo e incertezas, que requer o conhecimento técnico-científico, o entendimento dos problemas
enfrentados por essas gestantes e a ação em tempo oportuno diante das necessidades manifestas,
contribuindo para consolidar uma atenção qualificada e resultados de saúde satisfatórios para o binô-
mio materno-fetal.
A leitura dos estudos selecionados permitiu vislumbrar o que se tem publicado sobre a atuação do
enfermeiro na atenção à gestante de alto risco. Essa retrospectiva (1985 a 2015) aponta os elevados
índices de morbimortalidade materno-infantil como problema de saúde, que mobiliza o desenvolvimento
de estratégias para reduzir a sua incidência e as suas consequências sociais.
Evidenciou-se que o momento do pré-natal foi mais utilizado para as intervenções, que as visitas do-
miciliares e o contato telefônico contribuem para o monitoramento, a vigilância e a redução de interna-
mentos das gestantes de alto risco e que a educação em saúde e o aconselhamento durante os aten-
dimentos contribuem para a satisfação das gestantes.
O plano de cuidado individualizado garante a assistência apropriada às necessidades biopsicossociais.

Nesse ínterim, a sistematização da assistência desenha o trabalho do enfermeiro, norteando-o na iden-
tificação, no planejamento, na execução e na avaliação das intervenções. Dessa forma, o enfermeiro
aparece como gerente do cuidado e como membro da equipe multiprofissional.
Ante o exposto, revelou-se promissor que gestantes de alto risco sejam cuidadas em seus domicílios,
tendo um pré-natal de alta qualidade, com suporte familiar, feito por uma equipe multiprofissional, pro-
piciando a utilização de tecnologias leves, estimulando sua participação ativa, atendendo-as de forma
humanizada, holística e personalizada.
Os resultados apontam para a necessidade de ampliar a produção de conhecimentos em relação à

gravidez de alto risco, além de sistematizar e de divulgar as ações de cuidado de enfermagem direcio-
nadas às gestantes de alto risco, bem como os resultados obtidos por meio das intervenções, princi-
palmente no que concerne ao cenário brasileiro, uma vez que se destacou a hegemonia de artigos
internacionais, publicados em língua inglesa e desenvolvidos no contexto internacional.
DE ALTO RISCO
Outro ponto é o fato de que nem todos os estudos estavam disponíveis em bases gratuitas, o que
restringe a aquisição de informações, uma vez que poucos profissionais têm acesso às bases de dados
pagas, sendo esta uma realidade dos cursos de graduação e de pós-graduação. Nesse fato, encontra-
mos uma fragilidade e a relevância para esta revisão integrativa.
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECEÉM-NASCIDO
Assistência de Enfermagem ao Recém-Nascido
Teste do Pezinho
A triagem neonatal também conhecida como teste do pezinho é uma ação preventiva que permite fazer
o diagnóstico de diversas doenças congênitas ou infecciosas, assintomáticas no período neonatal, a
tempo de se interferir no curso da doença, permitindo, desta forma, a instituição do tratamento precoce
específico e a diminuição ou eliminação das sequelas associadas a cada uma dessas doenças.
De acordo com o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) o teste do pezinho deve ser reali-
zado na criança, permitindo a detecção da fenilcetonúria e do hipotireoidismo congênito e de hemoglo-
binopatias doenças que podem ser tratadas, prevenindo o retardo mental, infecções e outras compli-
cações que frequentemente podem ocasionar a morte de crianças com hemoglobinopatias. A pesquisa
de hemoglobinopatias inclui a detecção de anemia falciforme e do traço falciforme, que mesmo assin-
tomático, traz implicação genética para a família. Ainda é realizada a triagem da fibrose cística (ou
mucoviscidose).
O teste deverá ser feito a partir do 3º dia de vida da criança, quando já ocorreu uma ingestão adequada
de proteínas e é possível analisar com mais segurança o metabolismo da fenilalanina, evitando-se
resultados falsos negativos para fenilcetonúria. Além disso, a dosagem de hormônio estimulante da
tireoide (TSH) nas primeiras 24 horas de vida pode acarretar um aumento de falsos positivos para
hipotireoidismo congênito. Assim, a coleta para o exame deve ser realizada entre o 3º e o 7º dia de
vida da criança.
Busca Ativa de Crianças Faltosas
Existe uma preocupação com a primeira semana de vida da criança. A Atenção Primária à Saúde (APS)
garante uma vista domiciliar do agente de saúde a mãe e recém nascido no contexto da família, para
orientação de todos sobre cuidados com ambos, bem como para ofertar as ações programadas para a
primeira semana, se possível oportunizando tudo para uma mesma data: consultas para ambos (mãe
e RN), estimulando a presença do pai sempre que possível, apoio ao aleitamento materno, imuniza-
ções, coleta de sangue para o teste do pezinho, etc. Depois, até a criança completar 2 anos, o objetivo
é um acompanhamento cuidadoso do crescimento e do desenvolvimento da criança pela equipe de
saúde, inclusive com busca de faltosos, com um olhar biopsicossocial não só para a criança, mas tam-
bém para as condições do contexto de saúde e de vida de sua mãe e família, inclusive com as articu-
lações intersetoriais, no território, necessárias para o projeto terapêutico de cada criança/família.
Esquema Vacinal Em Dia
Deve-se verificar se o recém-nascido recebeu a primeira dose da vacina contra hepatite B e da BCG
na maternidade e se será necessário indicar a aplicação dessas vacinas na unidade de saúde. As
vacinas que são preconizadas pelo Calendário Básico de Vacinação da Criança encontram-se dispo-
níveis nas unidades básicas de saúde. O calendário poderá ser complementado por outras vacinas,
cuja importância e eficácia são também evidenciadas.
Calendário de vacinação no 1º ano de vida, de acordo com o Programa Nacional de Imunizações do

Ministério da Saúde.
Ao nascer Vacina BCG – dose única
Hepatite B – 1ª dose
1 mês Hepatite B – 2ª dose
2 meses Vacina oral poliomielite (VOP)
Vacina oral de rotavírus humano (VORH)
Vacina pneumocócica 10
Tetravalente (DTP + Hib)
3 meses Vacina Meningocócica
4 meses Vacina oral poliomielite (VOP)
Vacina oral de rotavírus humano (VORH)
Vacina Pentavalente (DTP + Hib + HB)
5 meses Meningocócica C
6 meses Hepatite B – 3ª dose
Vacina oral poliomielite (VOP)
Tetravalente (DTP+Hib)
9 meses Febre amarela
12 meses Tríplice viral (SCR)
Suplementação De Ferro
É recomendada a suplementação de ferro a todas as crianças de 6 a 18 meses. A partir dos 4 meses

para as que não estiverem em aleitamento materno exclusivo e mais cedo para as de baixo peso ao
nascer e as prematuras (com menos de 37 semanas). Não há necessidade de diagnóstico laboratorial
de rotina para todas as crianças, desde que ocorra a suplementação de ferro para a prevenção.
Consulta Odontologica
A primeira consulta odontológica do bebê deve ser feita entre o nascimento do primeiro dente (geral-
mente aos 6 meses) e os 12 meses de idade.
Crianças que são levadas ao cirurgião-dentista até o primeiro ano de vida apresentam menores chan-
ces de receber tratamento odontológico emergencial e de fazer consultas odontológicas de urgência
ao longo da infância. Após a primeira consulta, a equipe de saúde bucal fará uma programação de
visitas periódicas para a criança, se houver perfil de risco.
Além de encaminhar a criança para a consulta odontológica, a equipe de saúde deve estar apta a dar
informações adequadas aos pais e aos cuidadores sobre a saúde bucal das crianças.
Uma das primeiras informações é sobre a erupção dentaria (dentes de leite) que ocorre por volta dos
6 meses. Pode haver retardo dessa erupção, o que não significa nenhuma anormalidade desde que
ocorra até o 12º mês.
Após 1 ano de idade, se não ocorreu a erupção, é necessário investigar o caso, pois existe a possibili-
dade de ocorrer anadontia (ausência dos dentes). Também pode ocorrer de o bebê nascer com dentes
(caso de dentes natais) ou vir a tê-los no primeiro mês (caso de dentes neonatais). Eles precisam ser
extraídos, pois sua inserção é apenas na gengiva e podem interferir na amamentação.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), toda criança até o 28º dia de vida é conside-
rada recém-nascido (RN), muitos autores consideram as quatro semanas subseqüentes ao nascimento
como período neoatal. Ao longo dos anos a mortalidade dos RN?s vem diminuindo graças ao avanço
científico e a uma assistência primaria efetiva, em séculos passado o índice de mortalidade infantil era
elevado devido a criança ser afastado dos pais porque cuidar dos filhos era um visto como um fardo
pesado, e então as crianças eram cuidadas por amas de leite. Outro fator que contribuía para o alto
índice de mortalidade na fase neonatal era as precaridades.
Dados do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) (2009) indicam que mais de um milhão
de recém-nascidos morrem por ano nas primeiras 24 horas de vida, por falta de assistência qualificada.
Dessa forma, há uma necessidade de uma assistência eficaz, exigindo do enfermeiro e sua equipe um
conhecimento e habilidades técnico-científicas.
Para uma assistência de enfermagem efetiva ao neonato, necessita que a equipe de enfermagem tenha
conhecimento da história familiar, história das gestações prévias e atual e dos eventos durante o tra-
balho de parto.
A enfermagem está presente nos momentos cruciais do ser humano, acompanhando desde o nasci-
mento até sua morte, com isso, os enfermeiros em especial precisa conhecer os métodos de comuni-
cação seja o paciente adulto ou recém-nascido. Para que isso aconteça com o RN ele necessita iden-
tificar as anormalidades apresentadas. Pois todos os sinais que o recém-nascido apresente devem ser
interpretados pelo enfermeiro, com isso ele poderá ter uma assistência intervencionista.
Quando o feto ainda está no meio uterino os aspectos ambientais estão favoráveis para a sua manu-
tenção, isto, devido ao ambiente uterino lhe fornecer proteção, temperatura agradável e nutrição. Após
o nascimento o bebê começa a ter uma vida independente, na qual sofrerá alterações drásticas e,
precisará se adaptar ao meio extra-uterino e os profissionais de saúde devem proporcionar ao RN um
ambiente parecido com o meio intra-uterino.
Com base na necessidade de uma assistência integral e efetiva desde as primeiras horas de vida até
a maturação do ser - humano, o presente artigo surgi da pergunta "quais os cuidados de enfermagem
ao recém-nascido?".
O objetivo deste estudo é sensibilizar os profissionais de enfermagem sobre a importância de um cui-

dado simples e eficiente ao recém-nascido, bem como, faz um levantamento das intercorrências mais
freqüentes no período neonato e intervenções de enfermagem ao RN. Este artigo enfoca métodos atu-
alizados e fidedignos para assistência de enfermagem ao recém-nascido desde o momento pós-parto
até o fim do período neonatal, período que a criança esta mais vulnerável a doenças.
Este presente estudo foi de forma exploratória, onde foi feita revisão literária onde buscamos fazer o
levantamento dos "cuidados de enfermagem ao recém-nascido", o presente estudo teve como base
artigos do scielo e livros de autores bem conceituados além de dados de entidades públicas.
O estudo exploratório trata-se de uma forma de pesquisa, que se caracteriza pela busca, recorrendo a
documentos já existentes, de uma resposta a uma dúvida, uma lacuna de conhecimento. Este tipo de
pesquisa procura explicar um problema a partir de referências teóricas publicadas em documentos,
dispensando a elaboração de hipóteses.
Após a leitura de todos os textos, selecionamos o que o profissional de enfermagem deve priorizar
durante uma assistência ao recém-nascido. Onde organizamos um desenvolvimento coerente e lógico,
para que com isso possamos alcançar os nossos objetivos no qual é habilitar o enfermeiro a oferecer
uma assistência de qualidade diminuindo assim o índice de mortalidade e morbidade no período neo-
natal, podendo também saber qual o perfil ideal do enfermeiro na assistência ao recém-nascido.
Desenvolvimento
Referencial Teórico
Recém-Nascido
O recém-nascido é composto por especificidades, no qual podemos destacar a instabilidade dos diver-
sos sistemas de controle hormonais e neurogênicos. Em parte, isto decorre, da imaturidade do desen-
volvimento dos diferentes órgãos corporais e, em parte, do fato de que os métodos de controle sim-
plesmente não se ajustaram ao modo de vida totalmente novo.
É de suma importância conhecer e estar atenta à comunicação verbal e não-verbal emitida pelo bebê
e pelas próprias profissionais durante o desenvolvimento do cuidado. A criança recebe influência do
meio ambiente, nos vários contextos que exibem as pessoas e seus gestos, sons e movimentos, sendo
o estímulo importante como eixo para prover seu bom desempenho, afetivo, cognitivo, psicológico e
social.
Enfermagem e o Recém? Nascido
A enfermagem juntamente com a equipe médica, que estiver dando assistência ao trabalho de parto,
irá necessitar de recursos físicos, e materiais para uma assistência eficaz.
É indispensável que a equipe tenha a sua disposição uma sala de parto bem aparelhada, com aspira-
dor, compressas e lençóis esterilizados, material para ligadura do cordão, fonte de aspiração, sondas,
conjunto instrumental destinado ao tratamento da anoxia neonatal e berço de calor irradiante. Além
disso, os médicos e a equipe de enfermagem devem estar familiarizados com as medidas exigidas pela
criança, sendo necessário o reconhecimento de patologias no primeiro instante de vida.
Após o nascimento, o recém-nascido (RN) necessitará de cuidados para se recuperar do traumatismo

do parto, seja ele concebido em parto normal ou cesário. Os cuidados ao recém nascido são divididos
em imediatos e gerais. Os cuidados imediatos são os cuidados que a equipe deve ter ainda na sala de
parto para manter a vida do RN e evitar futuras sequelas, já os cuidados gerais, são os cuidados du-
rante o período de neonatal, onde a criança estará se adaptando a vida extra-uterina.
Cuidados Imediatos
A assistência de enfermagem ao recém-nascido inicia-se com o nascimento do bebê. No período ime-

diatamente após o parto, o bebê precisa ser assistido para estabelecer e manter sua respiração, e
precisa ser imediatamente protegido contra a perda de calor ou receber aquecimento (ZIEGEL & ME-
CCA, 1986).
A escala de Apgar (TABELA 1) é um instrumento de rastreamento inicial, que deve ser aplicado para
uma avaliação do lactente imediatamente após o parto. Reflete a condição do bebê depois da tensão
do trabalho de parto e do parto, e permite uma avaliação daquelas funções essenciais à vida e que
precisam começar imediatamente para que se processe a adaptação a vida extra-uterina. A contagem
de Apgar é realizada no primeiro e quinto minuto, encontrando valores menores que seis. Este método
deve ser repetido entre cinco e dez minutos, até que se estabilize organismo do RN (MONTENEGRO;
FILHO, 2008).
A primeira atenção que o enfermeiro deve tomar ao nascimento da criança é o estabelecimento da

respiração, pois quando o cordão umbilical é pinçado, a placenta é desativada, órgão que até então em
meio uterino tinha a função de hematose (troca gasosa). Já na vida extra-uterina, os pulmões tomam
esta função, nos primeiros trinta segundos de vida deve ocorrer à primeira respiração normalmente
seguida de choro em crianças saudáveis, caso isso não aconteça à equipe tem que estar habilitada a
identificar o problema e logo intervir com manobras cordiorespiratórias, até a criança estabelecer os
movimentos respiratórios.
Gerk (2006) relata que a respiração é um dos sinais vitais, exigindo que a monitoração seja rigorosa, a
freqüência respiratória tendo como valor de referência para RNs entre 30 a 60 rpm, devido a necessi-
dade da criança de grande quantidade de O2. Os movimentos respiratórios do RN são curtos e irregu-
lares, devem-se monitorar quanto à presença de apnéia acima de quinze segundos.
Para Orlandi & Sabrá (2005), deve ser rotina da equipe de saúde após restabelecimento respiratório,
que a equipe faça limpeza facial do RN com gazes estéreis e a desobstrução das suas vias oronasais
e se caso não houver banimento de mecônio durante o parto deve-se desobstruir o canal anal utilizando
sondas de borracha flexível que evita ferimentos das mucosas.
Na sala de parto a equipe deve ter a sua disposição um berço de calor irradiante, para onde a criança
deve ser conduzida logo depois do desmembramento da placenta onde todos os procedimentos reali-
zados no RN serão sobre o berço onde terá manutenção de temperatura.
A criança tem que manter a temperatura axilar por volta de 36 a 37ºC, caso isso não ocorra à tempe-
ratura do RN baixa faz com que o organismo tenha um maior consumo de O2 levando a uma hipóxia
ocasionando uma acidose, ou seja, diminuição do pH sanguíneo (GERK, 2006).
Conforme Queenan (1993) uma vez fora do útero, todavia, a criança torna-se sujeita a fatores extremos
que provocam e, por sua vez, regulam as manobras de adaptação necessárias para manter a estabili-
dade térmica. Essas manobras invocam o conceito de conforto térmico máximo, é definida como a
temperatura ambiente, em que o metabolismo, tal como refletido pelo consumo de oxigênio, é mínimo,
porém suficiente para manter a temperatura corporal. Reduzir a temperatura ambiental abaixo dessa
zona causará uma elevação no metabolismo, assim como o fará a elevação da temperatura acima dela.
Para Orlandi & Sabrá (2005) afirmar ainda que, quando a criança já estiver respirando, procede-se ao
pinçamento e a ligadura do cordão. Várias técnicas têm sido relatadas para tal procedimento, porém a
de uso mais corrente faz o esmagamento do cordão com duas pinças, com aproximadamente a 4 cm
de distância de inserção do abdômen.
A profilaxia de oftalmia gonocócica será feita na primeira hora de vida pingando-se 1 ou 2 gotas de
solução de nitrato de prata a 1% nos olhos dos recém-nascidos (método de Credé). A solução deve ser
recém-preparada e guardada em frasco escuro, com rolha de vidro, porque o nitrato de prata, sob a
ação da luz, torna-se bastante irritativo para conjuntiva ocular (MONTENEGRO; FILHO, 2008). Durante
a assistência de enfermagem ao recém-nascido na sala de parto devem-se investigar anomalias nos
genitais do bebê.
Devemos inspecionar a genitália masculina e identificar presença de edemas na bolsa escrotal, obser-
var amiúde, hidrocele congênita, o prepúcio cobre a glande e em raros casos a sua retração possível.
A genitália feminina, frequentemente as ninfas não são cobertas pelos grandes lábios, há edema dos
órgãos genitais nos primeiros dias, o hímem é sempre perfurado (ORLANDI; SABRÁ, 2005).
Segundo Orlandi & Sabrá (2005), recomenda-se que a identificação seja realizada na sala de parto,
quando a mãe e filho ainda se encontram nela. Utiliza-se braceletes nos punhos ou tornozelos, prefe-
rencialmente com material a prova de água ou de óleos. No bracelete será identificado, com tinta inde-
lével, o nome completo da genitora, sexo da criança, data e hora de nascimento.
Cuidados Gerais
De acordo com Ziegel & Mecca (1985), o enfermeiro deve incluir em sua assistência diária ao bebê a
observação cuidadosa, o banho, a alimentação, a profilaxia das infecções, o preenchimento das ne-
cessidades do bebê, a facilitação do processo de relacionamento materno-infantil e a instrução materna
na assistência ao bebê.
De acordo com Gerk (2006), deve ser adotado nos sistemas hospitalares que o recém-nascido sadio,
logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe, 24 horas por dia, num mesmo ambiente, até a
alta hospitalar. Tal processo possibilita a prestação de todos os cuidados assistenciais, bem como a
orientação a mãe sobre a saúde do binômio mãe e filho.
Todo recém-nascido deve ser manuseado com parcimônia e acolhido tendo sempre em mente a pos-
sibilidade de ser um portador de infecções. Em conseqüência é necessário lavar as mãos antes e de-
pois de tocá-lo por qualquer motivo, toda assistência lhe será oferecida no próprio berço (ORLANDI;
SABRÁ, 2005).
É importante que a enfermagem saiba que o RN é deficiente de produção de protrombina, que é de-
pendente de vitamina K, predispondo o RN a hemorragias (GERK, 2006).
O cuidado diário de área umbilical geralmente consiste em limpar o coto e a área em torno do umbigo
com uma técnica asséptica, esta prática deve ser diária durante o banho, podendo utilizar o álcool a
70% diariamente até sua queda (ORLANDI; SABRÁ, 2005).
No período neonatal o organismo do recém-nascido está deficiente de determinadas substâncias es-

senciais para a sobrevivência.
Existe a obrigação de a criança obter administração de cálcio devido ao RN necessitar de suprimento

para sua ossificação, ferro, caso a mãe não obteve ferro necessário no período gestacional, a criança
pode apresentar anemia após cerca de três meses de vida, vitamina C, o ácido ascórbico não é arma-
zenado em quantidade suficiente nos tecidos, entretanto, ele é necessário para a adequada formação
de cartilagem, osso e outras estruturas intercelulares da criança (GUYTON & HALL, 2008).
Todo recém-nascido deve receber rotineiramente, ainda na maternidade, a 1º dose de vacina para
hepatite B. Se durante a gestação foi constatado hepatite B na mãe ou apresente teste sorológico
positivo para os antígenos de superfície do viro B, o recém-nascido deve receber uma injeção IM de
globulina hiperimune anti-B e ser imediatamente imunizado com a vacina para hepatite B (ORLANDI;
SABRÁ, 2005).
A fenilcetonúria é um teste em recém-nascidos, para detectar o distúrbio metabólico hiperfenilalanine-

mia. Casi não seja tratado, esse distúrbio pode causar o retardo mental ao RN. As linitalçoes alimenta-
res da fenilalanina apresentaram bons resultados. Já o rastreamento de hipotireoidismo é um teste no
qual o achado hipertireoidismo ocorre retardo no crescimento e retardo mental no recém-nascido (FIS-
CHBACH & DUNNING, 2005).
Conforme Orlandi & Sabrá (2005), a técnica da vacinação antituberculosa pelo BCG (Bacilo Calmette
e Guerin), nos recém-nascidos foi trocada de via oral para via intradérmica com dosagem de 0,1 ml por
ser a taxa de viragem bem maior. O BCG intradérmico produz nódulo endurecido no local da vacina
que envolve para supuração. O processo até a cicatrização leva cerca de 2 ou 3 meses, sem dor ou
febre.
Para Orlandi & Sabrá (2005) afirmar que 50% dos RN?s a termo desenvolva icterícia, em grau variável.
Essa icterícia, de resolução rápida, dificilmente resistirá depois da 2ª semana de vida. Não exigindo na
maioria das vezes há necessidade de tratamento, mas quando a bilirrubina, no sangue, se eleva, exis-
tindo o perigo de alcançar ou passar os 15 ou 20 mg%, nível de alarme, é preciso intervir com terapêu-
tica segura, contudo necessita de um acompanhamento minucioso.
Dispomos de dois métodos capazes de promover a redução da bilirrubinemia; a exsanquinotransfusão,

quando os níveis de bilirrubina sérica extrapolam 10% do peso corporal ou mais de 20 mg% e a foto-
terapia, quando os níveis de bilirrubina sérica forem maiores de 5% do peso corporal. O tratamento da
hiperbilirrubinemia em recém-nado normal pode se estabelecer associando-se a idade do RN em horas
de vida com os níveis de bilirrubina em mg/dL.
O enfermeiro deve estar atento aos seguintes cuidados necessários durante o tratamento fototerápico,
tais como: a exposição indevida do RN, que deve estar totalmente despido, a mudança de decúbito a
cada quatro horas, a monitorizarão da temperatura axilar a cada duas horas, o balanço hídrico rigoroso
e a proteção ocular (CAMPOS & CARDOSO, 2009).
Em relação ao peso corporal, o metabolismo normal do recém-nascido tem praticamente o metabolismo

duplicado comparando a um adulto, explicando assim o fato de o débito cardíaco e o volume-minuto
respiratório serem duas vezes maiores no RN (GUYTON & HALL, 2008).
É bem provável que na primeira semana pós-parto a criança tenha uma perda fisiológica de peso, por
volta do 5º dia de vida, o aumento diário de 25 g ou mais é um bom sinal de que a alimentação está
sendo eficaz; a ausência do aumento gradual de peso, sem qualquer processo patológico indica a
possibilidade de se tratar a hipogalactia (ORLANDI; SABRÁ, 2005).
No período neonatal, o recém-nascido está se adaptando a vida extra-uterina, e ao chegar este novo
ambiente o RN deve encontrar um ambiente favorável para que seu organismo se desenvolva de uma
forma saudável.
Os modelos assistenciais desenvolvidos pela enfermagem têm que buscar suprir as necessidades do
bebê, já que é após o nascimento que se previnem e identificam muitas doenças. Existe certa dificul-
dade devido aos profissionais não estarem habilitados a reconhecer as exigências da criança, por isso
à atenção sobre o RN
A equipe de saúde deve estar com atenção dobrada ao RN, devido ao mesmo não poder comunicar,
sendo assim, a equipe deve coletar todas as alterações no bebê. Para uma assistência eficaz é neces-
sário que tanto os dados coletados pela equipe de enfermagem quanto equipe médica seja comparti-
lhado, e juntos elaborarem um planos de intervenção.
A enfermagem deve orientar os pais os cuidados que devem ser tomados com a criança, evitando
possíveis complicações, e orientar a mãe sobre a importância do aleitamento materno como sendo
insubstituível no desenvolvimento da criança.
Esta pesquisa reuniu dados e informações necessárias voltadas para a enfermagem pediátrica. Sendo
identificados, de acordo com a literatura, dois tipos de cuidados: cuidados imediatos, executados no
momento pós-parto, disponibilizando ao bebê condições físicas para a manutenção da vida e os cuida-
dos gerais que são as assistências diárias que devem ser oferecidas ao RN no período neonatal. A
enfermagem deve orientar os pais os cuidados que devem ser tomados com a criança, evitando pos-
síveis complicações.
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AMAMENTAÇÃO
Amamentação
A amamentação, que é o ato de alimentar o bebê com o leite materno, vindo diretamente do peito, deve
ser exclusiva durante os primeiros 6 meses de vida do bebê.
Nesse período é normal que a menstruação da mãe que amamenta exclusivamente em livre demanda
não venha, apesar de ocorrer um sangramento, que não é menstruação, e que pode durar cerca de 50
dias após o parto.
Saiba mais em: Menstruação pós gravidez.
Durante a fase da amamentação, é importante beber muitos líquidos para garantir a produção de leite,
porém alguns chás devem ser evitados para não provocar desconforto ou cólicas no bebê.
Para saber mais sobre esse assunto clique em: Chás que não pode tomar na amamentação.
Principais Benefícios Para A Mãe E Para O Bebê
A amamentação traz inúmeros benefícios para a mãe e para o bebê. Alguns dos benefícios da ama-
mentação são:
Benefícios para a mãe Benefícios para o bebê
Combate a hemorragia pós-parto e acelera a recu- Previne doenças e diminui a taxa de mortali-
peração da mulher dade do bebê
Facilita a perda de peso Diminui as chances do bebê ter alergias
Diminui o risco de câncer de mama, endométrio e Diminui a cólica dos primeiros meses
de ovário
Acalma o bebê
Diminui o risco de desenvolver diabetes tipo 2 na O leite está na temperatura correta e por isso
mãe não há perigo de queimar o bebê
Não é necessário esterilizar nenhum utensílio e por Diminui o risco do bebê ter doenças mentais
isso pode acontecer em qualquer local
Além destes benefícios, o leite materno é gratuito e é o melhor alimento para o bebê, pois contém todos
os nutrientes que ele precisa para crescer.
Durante esta fase a amamentação pode funcionar como um método contraceptivo, porque como a
menstruação não vem, a mulher não tem período fértil.
No entanto isto só acontece quando a mãe dá de mamar várias vezes ao dia e em grande quantidade,
alimentando o bebê exclusivamente com o leite materno até o bebê completar 6 meses.
Amamentação: as 5 maiores dificuldades das mães (e como resolvê-las)
Perguntamos às mulheres quais são os maiores obstáculos que elas encontram ao tentar amamen-
tar seus bebês. As queixas não são poucas – e nem todo mundo consegue falar abertamente sobre
o assunto. A boa notícia é que esses problemas têm, sim, solução! Saiba como superá-los para
oferecer ao seu filho o melhor alimento do mundo: o leite materno.
Quando você aquela cena linda de uma mãe amamentando seu bebê em uma bela poltrona, com um
sorriso estampado no rosto, transmitindo a maior tranquilidado do mundo, a impressão é de que o alei-
tamento é algo simples e totalmente natural; um talento que já nasce com as mulheres.
O que quase ninguém conta é que não: nem sempre funciona assim. As dificuldades, principalmente
no início da vida do bebê, não são poucas e, por isso, boa parte das mães acaba desistindo de ama-
mentar.
AMAMENTAÇÃO
Munir-se de informação e pedir ajuda quando necessário são atitudes fundamentais para conseguir
encarar essa missão com serenidade.
Reunimos aqui as dificuldades mais comuns das mães e conversamos com especialistas para ajudar
a solucioná-las.
Dor
Amamentar pode doer, sim. E por vários motivos. Pode ser o bico rachado, os seios muito cheios,
ingurgitados, situação que pode até evoluir para uma mastite e causar febre alta na mãe. A pega errada
(quando o bebê não abocanha a auréola por completo, mas apenas o bico do seio) é outra causa de
sofrimento.
Tem bebê que chega a morder o bico do seio e, acredite: mesmo que eles não tenham dentes ainda,
a pressão da gengiva machuca. Os desconfortos intensos ocorrem principalmente durante as primeiras
semanas de amamentação, quando o seio ainda está se adaptando para os longos meses que virão
pela frente.
É uma fase de adaptação, mas pode atrapalhar (e muito!) a amamentação do bebê. Vanessa Gabriel,
mãe de Mariana, 6 anos, e Catarina, 3, conta que foi uma ilusão pensar em ter prazer ao amamentar.
“Minha filha ficava com a boca muito fechada, agarrando apenas o bico e deixou meu mamilo como
uma 'couve-flor'. Sangrou por quatro meses”, conta. “Foi a minha persistência em saber o quão impor-
tante era a amamentação que me fez conseguir vencer”. Para ela, falta informação e preparo sobre o
assunto ainda no pré-natal.
“Atualmente, é comprovado que práticas antigas, como passar bucha nas mamas, cortar o sutiã para
expor os mamilos ou mesmo o uso de pomadas não preparam as mamas para a amamentação.
Ao contrário: podem até prejudicar mais”, adverte Tatiana Vargas, fonoaudióloga e diretora fundadora
da Mame Bem Assistência e Treinamento Profissional (SP). “A única orientação segura é tentar expor
os mamilos ao sol quando der e buscar saber mais sobre pega correta, melhores posturas e livre de-
manda”, alerta.
“A melhor maneira de preparar o seio para a amamentação é procurar informações de qualidade e

contar com o acompanhamento de profissionais que possam conduzi-la durante todo esse processo,
como um consultor de amamentação ou especialista em aleitamento materno”, aconselha a profissio-
nal.
Buscar grupos de apoio e cursos no período gestacional também são estratégias importantes para uma
amamentação consciente e tranquila.
Mas e quando os seios estão rachados e doloridos, o que fazer? A principal atitude quando as mamas
ficam feridas é avaliar o motivo que levou isso a acontecer e ajustar a pega o mais rápido possível.
“Pomadas são contraindicadas de maneira geral pois seu uso pode levar a obstruções de ductos e
sensibilidade maior na região do complexo mamilo areolar”, alerta Tatiana.
“Atualmente utilizamos o laser de baixa potência para otimizar o processo cicatricial. É uma ferramenta
nova, mas promissora, e com evidências científicas que apontam seu benefícios”.
Mamas muito cheias, ingurgitadas, também causam dor e prejudicam a pega do bebê, podendo levar
ao aparecimento das fissuras. É importante que a mãe esteja atenta no momento das mamadas. “Caso
as mamas estejam muito cheias, ela deverá realizar o que chamamos de ordenha de alívio.
A mãe massageia as mamas e retirar um pouco do leite, de maneira que elas continuem cheias, mas
mais macias”. Isso permitirá que a pega aconteça de maneira correta, com consequente eficiência na
mamada, sem dor e com esvaziamento adequado dos seios.
Pouco Leite
Muitas mulheres ouvem que devem ter pouco leite ou que o leite é fraco, quando o bebê não para de
chorar. Foi o caso da leitora Ione Farias, mãe de Samuel, 1 ano e 8 meses, e de Cecília, que ainda
AMAMENTAÇÃO
está na barriga. “Fiquei muito abalada e procurei todas as soluções possíveis. Acho que me preparei
muito para o parto e pouco para a amamentação”, lamenta.
Segundo a ginecologista e obstetra Diana Vanni, do Hospital israelita Albert Einstein (SP), isso pode
acontecer no caso de mulheres que tenham passado por cirurgias mamárias, como as redutoras ou
mastopexias (método cirúrgico que permite que a flacidez dos seios seja corrigida de forma a ficarem
rígidos e elevados de novo).
No entanto, não existe leite fraco ou pouca produção por parte da mãe. O que pode acontecer é um
desequilíbrio causado quando o bebê não suga adequadamente.
“O ducto mamário vazio é o sinal para o corpo produzir mais e isso não é uma questão de deixar o
bebê horas no peito”, explica. É preciso ensinar o bebê a mamar do jeito certo com algumas manobras,
como, apoiar o queixo dele durante a mamada para fortalecer a musculatura e abocanhar totalmente a
auréola, em vez de pegar apenas o bico.
A sugestão da especialista é que a mãe e o bebê tenham sossego e privacidade para se conhecerem
e aprenderem juntos sobre a amamentação. Contar com a ajuda de familiares e do marido é essen-
cial para uma amamentação tranquila e eficiente.
“Os cuidados com a mulher são essenciais nesse período e isso tanto no âmbito emocional quanto
físico”, alerta Diana.
Isso quer dizer que a mãe precisa se alimentar bem e tomar muita água ao longo do dia. “Isso garante
não só uma boa condição física da mãe para amamentar, mas também uma boa produção de leite ao
bebê”, diz a especialista.
Quando é identificada a diminuição da produção láctea é importante lembrarmos da principal regra da

amamentação: quanto mais o bebê mamar, mais leite será produzido. “A mãe deverá passar a oferecer
as mamas mais vezes, com intervalos mais curtos e pedir auxílio para seu pediatra e/ou consultor de
amamentação para otimizar esse processo”, sugere Tatiana.
A livre demanda é uma solução neste caso, pois ajuda a restabelecer o ritmo adequado, uma vez que
o bebê estimula as glândulas mamárias inúmeras vezes ao longo do dia.
Bico Invertido
Ter o bico do seio voltado para dentro e não para fora pode dificultar a pega do bebê. Nesses casos, o
bebê não consegue sugar e puxa o seio com mais voracidade.
A mãe, então, precisa de ajuda para conseguir “formar” o bico do seio e, muitas vezes, recorre ao
auxílio dos bicos de silicone ou às conchas, o que pode atrapalhar ainda mais o processo.
Isabela Gobbi, mãe de Laura, 2 anos, conta que tinha um dos bicos invertidos e que isso prejudicou o
processo de amamentação.
“Fiquei praticamente 40 dias sofrendo muito, mas não desisti.
Fui fazendo tudo que aprendi no curso de amamentação”, conta.
Segundo a fonoaudióloga Tatiana, mamilos planos ou invertidos não impedem a amamentação.
“Nos primeiros dias, poderá ser mais difícil para o bebê manter a pega, mas é possível ajustar a postura,
colocar o bebê bem próximo ao corpo da mãe e usar recursos e massagens para tentar protruir os
mamilos”, ensina.
Durante a gravidez, não há nada para se fazer.
Assim que o bebê nascer, o contato precoce com o peito, logo após o parto, o estímulo constante da
amamentação e fazer uma “prega” com a mão na mama são atitudes que podem ajudar o bebê a pegar
corretamente o seio.
Alerta! “Conchas e aparelhos que prometem inverter o bico apresentam pouco resultado”, diz a obstetra
AMAMENTAÇÃO
Diana.
Falta De Apoio E Críticas
Amamentação e parto são temas que facilmente causam discussões entre quem tem opiniões diver-
gentes.
Muitas vezes, as conversas viram verdadeiras brigas e, nesse caso, a melhor solução é se informar.
“Se estamos mais seguras e embasadas fica mais fácil avaliar de maneira correta o cenário”, aconselha
Diana.
Ler livros específicos e buscar fazer cursos são boas alternativas.
“Pense realmente em contratar a visita de uma consultora em aleitamento. Alguns convênios médicos
até oferecem o serviço às suas seguradas”.
Também é possível pedir ajuda nos postos de saúde ou em bancos de leite.
Para Alice Souza, mãe de Thales, 2 anos, apesar da loucura dos primeiros dias, o mais difícil foi lidar
com o bombardeio da família.
“Aprendi a ignorar e já estamos completando dois anos e um mês de amor líquido”, conta, feliz.
Aryana Santos, mãe de Miguel, 3 anos, sentiu falta de apoio dos parentes.
“Eles diziam que o leite não estava sustentando porque o bebê mamava de dez em dez minutos”,
relembra (leia o item acima).
“É frustrante você estar com um bebê recém-nascido, aprendendo a ser mãe, e ver que as pessoas,
em vez de ajudar, ficam dando palpites”, diz.
Tassia Furtado, mãe de Melissa, 9 anos, Veronica, 2 e Romeu 6 meses, ressalta que a maternidade
exige paciência e persistência.
“No primeiro filho, quase desisti inúmeras vezes porque eu caia nesses papos de quem dá palpites,
dizendo que o leite é fraco ou que o bebê está com fome, mas meu pediatra sempre insistiu muito e
consegui!
Hoje estou no terceiro bebê e amamentei todos eles por bastante tempo”, relata.
“Sempre sugiro às parturientes que façam um ‘combinado’ com o marido: um mínimo de visitas curtas
enquanto a amamentação está entrando nos eixos;
Ele segura a família dele e ela, a dela; ninguém no quarto durante a amamentação”, aconselha a obs-
tetra.
“E não tenham medo de dizer que comentários não são bem-vindos.
Deem tarefas aos familiares que querem ‘ajudar‘: supermercado, feira, fazer uma comida, levar os filhos
mais velhos para passear. Palpite não é ajuda”.
Definitivamente. A maternidade precisa de menos julgamentos e mais apoio.
Falta De Informação E Preparo
Ao longo dos nove meses da gestação, alguns pais e mães até se matriculam em cursos sobre o tema.
Nesse período, eles aprendem sobre os cuidados básicos com o bebê e se preparam para que a che-
gada em casa seja menos assustadora.
No entanto, nem sempre o conteúdo sobre amamentação é suficiente.
Vivian Marin Dutra, mãe de Helena, 3 anos, conta que em vez de se preocupar com a amamentação,
se atentou apenas a itens como a decoração do quarto e a compra do enxoval e das lembrancinhas da
AMAMENTAÇÃO
maternidade.
Já Lucy de Barros, mãe de Daniel, 8 meses, sentiu falta de mais apoio e instruções das enfermeiras na
maternidade, a que atribui o fato de seu bebê ter usado mamadeira precocemente.
Segundo Tatiana, ter um consultor de amamentação ou um profissional especialista em aleitamento

materno, é fundamental para a preparação da família neste momento tão marcante, que é a chegada
de um bebê.
“Estes profissionais conduzirão os pais para grupos de discussão, oferecerão materiais e apoio inclu-
sive em redes sociais – e as informações são passadas com segurança e responsabilidade”, reforça.
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O RECÉM-NASCIDO
DE ALTO RISCO
Cuidados de Enfermagem com o Recém-Nascido de Alto Risco
A prática de enfermagem neonatal consiste em pelo menos três componentes: implementar o cuidado
de enfermagem, intervir com cuidado e interagir com os demais profissionais de saúde. Lembrando que
a inter-relação desses três componentes se centra na melhora ou manutenção da saúde neonatal e da
família.
Corroborando com a linha de pensamento em relação ao cuidado, a autora Margaret Jean Watson
desenvolveu a Teoria do Cuidado Humano, que considera o cuidado que transcende tempo, espaço e
matéria de paciente e profissional para que formem um único elemento em sintonia, além do momento
pontual da interação, de maneira que favoreça a restauração. Muitas vezes, na dimensão física, com a
execução de procedimentos técnicos em um nível mais avançado do cuidado, a enfermagem é capaz
de acessar os aspectos emocionais e subjetivos, de forma a objetivar a transpessoalidade por meio da
comunicação e da empatia, que podem ser desenvolvidas e manter a harmonia e a confiança neces-
sárias para este processo.
Diante de um cuidado mais especializado, os avanços tecnológicos presentes na unidade de terapia

intensiva neonatal (UTIN) contribuem para uma mudança significativa nos cuidados neonatais, dando
uma garantia de sobrevida ao recém-nascido. O ambiente neonatal também é um problema para o
profissional enfermeiro, gerando desconforto, desgaste físico e emocional por conta da natureza do
trabalho e características do setor. Apesar da maioria dos profissionais de enfermagem sentirem prazer
em cuidar de seres tão frágeis, vivenciam momentos de angústia relacionados a procedimentos com-
plexos e dolorosos em um momento tão delicado desse ser que está entre a vida e a morte.
Desta forma, em um ambiente de cuidados com todo um aparato tecnológico como a UTIN, podem ser
associados aos benefícios da tecnologia leve identificada como trabalho em ação, o acolhimento, as
atitudes de humanização e as interações dos familiares do recém-nascido com a equipe multidisciplinar
de saúde. Diante disso, como o ambiente neonatal é considerado complexo, o profissional de enferma-
gem possui atividades que envolvem riscos psicossociais decorrentes das prolongadas jornadas de
trabalho, tarefas que exigem um ritmo acelerado, ações repetitivas, insuficiência de pessoal e material,
turnos diversos, entre outros.
Nesse sentido, assim como os riscos psicossociais se destacam em atividades desenvolvidas pelos
profissionais de enfermagem, um estudo enfatiza fatores de risco relacionados aos recém-nascidos de
muito baixo peso, como a ocorrência de infecção em virtude de fatores de risco intrínsecos relacionados
com a imaturidade do desenvolvimento imunológico e as barreiras de proteção de pele e mucosas
ineficazes. No entanto, constata-se também a preocupação com os riscos psicossociais da equipe de
saúde na neonatologia, visto ser um ambiente que envolve muitos sentimentos, tanto dos profissionais
quanto de familiares.
Destaca-se também os fatores de riscos extrínsecos, como a manipulação do prematuro de muito baixo
peso por profissionais de saúde, o ambiente hospitalar, antibióticos, nutrição parenteral e dispositivos
invasivos; porém, existe a necessidade de mais rigor nas técnicas utilizadas nos procedimentos com o
prematuro, o quantitativo de pessoal e maior atenção na realização das técnicas assépticas.
Uma das importantes técnicas assépticas realizadas com o recém-nascido prematuro é na pele, pois
esse é o maior órgão vital, o qual protege todo nosso corpo com um sistema integumentário íntegro,
contribui na termorregulação, sensação tátil, no isolamento e no armazenamento de gorduras, provê
barreiras contra infecções, toxinas, perdas de fluidos eletrolíticos e, assim, promove o envolvimento
entre enfermeiro e familiar no contato pele a pele com o recém-nascido.
A maior parte dos profissionais em neonatologia é de dedicação exclusiva, sendo apenas uma pequena
parte especialista e que destaca o interesse em participar de procedimentos como a instalação do
cateter central de inserção periférica e envolver-se nas discussões com a equipe multiprofissional e,
em grande parte, de assistência de enfermagem no Brasil.
O enfermeiro se vê assumindo funções que antes eram de técnicos e auxiliares, saindo do papel de
supervisão e gerenciamento para executar as tarefas no cuidado ao paciente. A partir de 2011, os
cuidados de enfermagem aos recém-nascidos no setor de neonatologia, antes realizados por técnicos,
vem sendo realizados por profissionais graduados.
DE ALTO RISCO
Por isso, enquanto temos um corpo e através dele atuamos no mundo, o espaço e o tempo não são
uma soma de pontos sobrepostos, nem tampouco uma infinidade de relações das quais nossa consci-
ência extrairia a síntese que implicaria nosso corpo. Não estamos no espaço e no tempo, não pensa-
mos o espaço e o tempo; nós somos no espaço e no tempo, nosso corpo aplica-se a eles e os envolve.
Além disso, o corpo do recém-nascido demonstra significados tão importantes para o enfermeiro que o
faz se preocupar em não errar momento algum em uma atitude de compromisso e responsabilidade
com a profissão. E a despeito de cuidar do corpo, ele também percebe um “além” do corpo. O corpo
que o enfermeiro percebe e não vê é o corpo das vivências, da objetividade. É o corpo virtual ou feno-
menal, aquele que funda o corpo objetivo.
Aspectos éticos
O estudo foi previamente submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciên-
cias Médicas do Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal Fluminense e, na se-
quência, aprovado também no Comitê de Ética e Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde do Rio
de Janeiro/SMS/RJ, como instituição coparticipante. Por se tratar de pesquisa envolvendo seres huma-
nos, os aspectos éticos foram respeitados de acordo com a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional
de Saúde.
Referencial teórico-metodológico filosófico
Foi utilizado, portanto, o método fenomenológico, tendo em vista que, de acordo com Cappi, a fenome-
nologia “é um rigoroso olhar metodológico a respeito do real, é uma opção radical de percepção” a fim
de desvelar significados, criar valores e assumir responsabilidades. Tudo que se oferece ao conheci-
mento humano pode ser chamado de realidade fenomênica.
A predileção pela fenomenologia ou método fenomenológico está ancorada na perspectiva dos fenô-
menos humanos, tais como vividos e experienciados. Tem como questão central a reflexão sobre o
mundo vivido.
O respaldo na fenomenologia da percepção de Maurice Merleau-Ponty baseia-se em apreender o fe-

nômeno na sua totalidade por meio de aspectos relevantes tais como: vivências passadas e presentes
e o porvir em relação ao recém-nascido de alto risco em todas as suas dimensões: percepções, histo-
ricidade, mundo da vida, corporeidade, espacialidade e temporalidade.
Dessa forma, o corpo que o homem não vê e não percebe, ou seja, o das suas vivências, o fenomenal,
que funda o corpo objetivo e aplica-se ao espaço e ao tempo e os envolve. Ele também tem seu mundo
e o compreende sem funções objetivas.
Tipo de estudo
Trata-se de um estudo descritivo, cujo método é descrever a totalidade da experiência vivida, incluindo
o sentido que essas experiências têm para os indivíduos que a elas pertencem. A pesquisa possui
abordagem qualitativa que corresponde àquela que “trabalha com a subjetividade dos sujeitos” e possui
caráter descritivo por “descrever as características de uma determinada população ou fenômeno”.
Procedimentos metodológicos
Os participantes da pesquisa foram 34 enfermeiros, abrangendo chefia de enfermagem, plantonistas e

diaristas. Para a coleta de dados, foram incluídos os enfermeiros diaristas e plantonistas diurnos e
noturnos e a chefe de enfermagem, por atuar no cuidado direto ao recém-nascido. Excluiu-se os enfer-
meiros licenciados, os de férias no período da coleta de dados e os que possuem tempo de trabalho
inferior a um ano e os que por algum motivo não quiseram ou não puderam participar e assinar o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), em um total de 30 enfermeiros.
Inicialmente, foi realizada a aproximação e ambientação no cenário de pesquisa com olhar diferenciado
como pesquisadora. Com isso, foi necessário acompanhar alguns turnos, diurnos e noturnos, para co-
nhecer e fazer-me conhecer pelos colegas, como pesquisadora. A captação dos participantes para a
entrevista foi no próprio local de atuação e previamente agendada de acordo com a disponibilidade dos
participantes, possibilitando maior liberdade e o mínimo de interferência na realização dos encontros,
fatores essenciais na pesquisa fenomenológica.
DE ALTO RISCO
Cenário do estudo
A pesquisa teve como cenário o Hospital Maternidade Fernando Magalhães (HMFM), localizado no Rio
de Janeiro/RJ, Brasil.
Coleta e organização dos dados
Os dados foram coletados após a aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa e a ambiência da pes-
quisadora no cenário da investigação, tendo essa etapa sido realizada no segundo semestre de 2015.
As entrevistas foram gravadas em dispositivo magnético, as quais, em conjunto, têm duração de 250
minutos de falas dos 30 participantes, no período de 31 de outubro de 2015 a 30 de novembro de 2015.
Tais entrevistas, que depois foram transcritas, também seguiram um roteiro totalizando sete perguntas,
destacando assim uma pergunta questionadora: “Qual sua percepção no cuidado ao recém-nascido de
alto risco?”. A identidade dos participantes foi preservada utilizando-se nomes fictícios, sendo a letra E
(E1, E2, E3, E4...) inicial da palavra enfermeiro seguida de um número que não necessariamente cor-
respondeu à sequência da participação na pesquisa e atendendo às especificações éticas e legais da
Resolução 466/2012.
Análise dos dados
Para efetuar a análise das entrevistas, recorreu-se a procedimentos metodológicos definidos pela fe-
nomenologia. É possível afirmar com segurança que o filósofo Maurice Merleau-Ponty é um pensador
de suma importância para o educador que pretende interpretar a criança e suas relações com o mundo,
consigo mesma e com o outro; o filósofo foi o único fenomenólogo que deixou uma contribuição focada
na criança e na primeira infância.
Sendo assim, o método fenomenológico deve buscar acessar a essência do fato estudado, o que pode
ser alcançado a partir de três elementos fundamentais. O primeiro é a redução fenomenológica, que
possibilita acessar a verdade do sujeito. O segundo é a intersubjetividade, que é a relação estabelecida
entre o sujeito-pesquisador e o sujeito-pesquisado − duas histórias próprias que se encontram para
compreender um fenômeno. O terceiro elemento é o retorno ao vivido, no qual o sujeito-pesquisado
retoma sua história.
Inicialmente, os discursos foram lidos de maneira integral e atenta a fim de apreender o sentido global,
mas sem interpretar ou identificar os atributos neles contidos. Logo depois, foram feitas a identificação
e o agrupamento das descrições de cada discurso, presença evidente das essencialidades do fenô-
meno.
Após a obtenção das unidades de significado, os fragmentos das entrevistas que tiveram sentido e
responderam à questão norteadora foram identificados, destacados, examinados e submetidos à aná-
lise temática sob referencial teórico merleaupontiano.
A análise descritiva dos dados teve como objetivo descrever os perfis característicos dos profissionais.
A amostra base desta pesquisa foi formada por 30 profissionais, sendo 2 do sexo masculino (6,7%) e
28 do sexo feminino (93,3%). Dos 30 profissionais, 24 (80%) tinham curso de atualização em neonato-
logia e 6 deles (20%) não tinham tal curso. Houve uma ocorrência dos seguintes cursos de atualização:
a) capacitação pós e acupuntura e fisioterapeuta; b) capacitação residência clínica médica cirúrgica e
saúde da família; e c) residência em clínica e cirurgia geral.
Tipicamente, o profissional participante desta pesquisa tinha de 41 a 47 anos (36,7% dos casos), era
graduado há um tempo de 8 a 13 anos (30%) com experiência em UTI neonatal de 1 a 6 anos e traba-
lhava em plantão diurno (50%).
Quando foram analisados os dados das entrevistas, foi possível descrever os significados atribuídos
pelos participantes no contexto de vivências na UTIN com recém-nascido de alto risco, permitindo a
apreensão de três categorias, as quais serão apresentadas a seguir: “corpo vivido do profissional en-
fermeiro sobre o recém-nascido de alto risco”; “mundo vivido do profissional enfermeiro sobre o recém-
nascido de alto risco”; e “tempo vivido do profissional enfermeiro sobre o recém-nascido de alto risco”.
Categoria 1 - Corpo vivido do profissional enfermeiro sobre o recém-nascido de alto risco
DE ALTO RISCO
Na primeira categoria, desvelou a partir das falas dos enfermeiros que descrevem o cuidado ao recém-
nascido como um corpo vivido, ou seja, o corpo objetivo (fisiológico) e corpo subjetivo (virtual).
O corpo objetivo é apenas um momento na constituição do objeto. Retirado do mundo objetivo, arras-
tará os fios intencionais que o ligam ao seu ambiente e finalmente nos revelará o sujeito que percebe,
bem como o mundo percebido (7).
Diante disso, no momento do enfermeiro realizar suas atividades, ou seja, procedimentos e cuidados
ao recém-nascido, não se atenta a procurar suas mãos, seus dedos, músculos, nervos, pois eles não
são objetos desse espaço objetivo, são influências já mobilizadas pela sua percepção com fios intenci-
onais que se unem aos objetos dados. Ao cuidar do corpo, ele percebe um “além” do corpo, ou seja, é
ontológico. Mesmo diante da complexidade do cuidado direcionado ao RN, a atitude da intersubjetivi-
dade prevalece.
[...] Ele é um serzinho individual [...]o que um está sentindo e o outro está sentindo, são percepções
diferentes, são mundos diferentes, são corpinhos diferentes, são sentimentos diferentes, são fases de
internações diferentes, são idades gestacionais diferentes. [...] (E05)
[...] se ele [recém-nascido] está sentindo dor, quais são suas características de dor, a face dele, se ele
está chorando, se você acha que ele está chorando por dor, por fome, acho que cada um tem sua parte
individual. (E05)
A vivência do profissional enfermeiro é primordial para perceber as características do recém-nascido,

principalmente no momento que antecede os procedimentos, a manipulação excessiva ou desneces-
sária. O recém-nascido demonstra o que está sentindo através de sinais como franzir a testa, dor, fome,
febre, choro etc. E só um profissional com vivência nesse ambiente complexo irá perceber.
[...] primeiro o fato de ser o recém-nato, então, é uma criança que você tem que ter uma percepção das
habilidades, ela não consegue se comunicar com você, então são sinais que você vai ter que perceber,
vai ter que ter não só o conhecimento técnico científico mas até uma intuição no cuidado, né, depen-
dendo do seu tempo de prática pra poder interpretar os sinais que a criança vai trazer pra você, né [...].
(E26)
O participante acima, baseado em sua historicidade, percebe a complexidade do cuidado, das suas
vivências no complexo neonatal, pois carrega um passado antes de estar no presente, o passado de
suas vivências. Com isso, compreende o olhar crítico relacionado ao cuidado ao recém-nascido, des-
crevendo uma assistência adequada junto com a equipe multiprofissional, mesmo em situações de
desgaste físico.
Ele vai muito mais além do que uma coisa técnica, um cuidado, que um procedimento, por exemplo. É
um cuidado complexo, para começar, e vai muito mais além do que um cuidado técnico, né? [...]. (E15)
Com a tecnologia leve, enfatizando o acolhimento e o atendimento humanizado, o enfermeiro neona-

tologista busca construir uma estratégia para lidar com a tecnologia dura na UTIN, recursos esses que
são utilizados como instrumentos do trabalho, que podem minimizar o desgaste do recém-nascido pre-
maturo e minimamente reproduzir o ambiente materno para a finalização da fase de crescimento e
maturação de órgãos e sistemas internos.
Categoria 2 - Mundo vivido do profissional enfermeiro sobre o recém-nascido de alto risco
Na segunda categoria, desvelou o mundo vivido do profissional enfermeiro sobre o recém-nascido de

alto risco. A vivência no mundo proporcionou uma visão em relação às coisas que estão no mundo e
que o circundam.
[...] eu tinha os conhecimentos de terapia intensiva na parte de adulto e eu procurei inicialmente para
eu poder entrar aqui, eu tive que adaptar esses conhecimentos, de assistência ao paciente grave adulto
para concepção de criança, então tudo meu foi adaptado na época, então eu procurei ler muito para
entender os sinais e sintomas do recém-nascido [...]. (E9)
Na fala acima, destaca o depoente que vivencia o universo neonatal o qual desconhecia, em uma
atitude de desnaturalizar, despir-se da ciência e chegar ao natural para compreender esse universo e
no futuro descrevê-lo com sua vivência. Com isso, o enfermeiro que atuava com o paciente adulto e
DE ALTO RISCO
que, por algum motivo, passou a atuar no cuidado ao recém-nascido de risco, em uma redução feno-
menológica, começou a ver e perceber o mundo de uma forma diferente.
Dentro dessa perspectiva, os enfermeiros que passaram a habitar o universo neonatal, tanto no campo
objetivo quanto no campo subjetivo, descontruíram e construíram experiências e vivências como outros
profissionais já inseridos nesse mundo profissional. Porém, a fala anterior do depoente mostra que não
optou pela neonatologia e sua estadia no mundo neonatal é gerada por satisfações, expectativas e
fortalecimento do conhecimento científico.
[...] você tem 15, 20 anos de profissão e você ainda diminui o tom de voz para falar com a criança e vai
lá e fala perto dela com denguinho então, isso me deixa bem emocionada de ver, né? [...]. (E22)
Os profissionais se reportam ao passado com toda sua vivência profissional, realizando adaptações
em seu conhecimento por meio do aprimoramento científico a uma clientela infantil que é sua vivência
atual.
Categoria 3 - Tempo vivido do profissional enfermeiro sobre o recém-nascido de alto risco
Com a imersão da terceira categoria, “o tempo vivido do profissional enfermeiro sobre o recém-nascido
de alto risco”, o enfermeiro tem um olhar diferenciado aos cuidados prestados ao RN de alto risco
através da relação dele com seu envolvimento em um só golpe do futuro no presente. O tempo (pas-
sado, presente e futuro) é o próprio meio de existência do sujeito como ser ativo, que forma intenções,
carrega consigo, no presente, um senso do que passou, assim como a sensação do futuro sobre o
presente, ou seja, o passado, o presente e o futuro não têm o mesmo sentido de ser.
[...] às vezes a gente não está num bom momento, muito sobrecarregada de serviço, no corre-corre do
dia a dia, dentro da UTI, e muitas coisas nos passam desapercebido, e a gente tem que parar, dar um
tempo, para poder entender tudo que aquela criança está querendo nos passar. (E08)
Ao se ter um olhar diferenciado sobre os cuidados dispensados ao recém-nascido de alto risco, crer
um mundo se dá através da relação e do envolvimento com ele, da percepção no sentido de se envolver
em um só golpe todo o futuro de um presente que nunca se garante. É o que torna essa percepção
do ser no mundo e que possibilita a abertura de vivenciar o presente, vincular o passado ao presente
com perspectivas no futuro.
[...] eu ficava muito agoniada de trabalhar no primeiro momento com ele, com o recém-nascido, e por
você saber que o bebê foi muito esperado, eu sei que não por todas as mães, mas pela grande maio-
ria [...], ali na hora que ele nasce, não ser aquilo que a mãe esperava, então, aquilo me dava um pouco
de medo, de receio [...]. (E16)
O discurso acima diz que o bebê idealizado pela mãe e que se encontra no momento dentro de uma
UTI, faz emergir sentimentos de medo, angústia e apreensão pelo profissional enfermeiro. Ao saber
compreender o recém-nascido e sua família em momentos tão dolorosos, o enfermeiro aprende a mi-
nimizar tanto sofrimento, iniciando pelo seu, em uma atitude de intersubjetividade.
Na obra Fenomenologia da Percepção, Merleau-Ponty destaca que o corpo humano se assemelha a

uma obra de arte, pois não parece mais que uma coisa entre as outras, é também a sede em que se
articulam todos os significados. Esse corpo, iluminado discretamente pela subjetividade, apresenta-se
como tecido de coisas e de espírito e de não sentido, como encontro de experiências vivas.
Para o filósofo, o corpo objetivo e fisiológico é o que pode ser observado, estudado, pesquisado, divi-
dido em partes como tecidos e órgãos com funções específicas. O corpo vivido é o condutor do ser e
está no mundo assim como os nossos órgãos estão no nosso organismo, mantendo o espetáculo,
dando visibilidade à vida, alimentando-o interiormente e formando um sistema. O ser, ao comunicar-se
através do corpo, tem passagem para o mundo, pois alcança os que representam a razão de todas as
experiências que podem ser vividas por meio de um processo perceptivo.
Ademais, os achados de um estudo destacam que os profissionais conhecem a importância em huma-

nizar a assistência por se tratar de um processo que garante a melhoria de sua qualidade e, conse-
quentemente, da qualidade de vida dos neonatos. No entanto, eles não trabalham nesta perspectiva
quando caracterizam suas práticas cuidativas. Nesse sentido, cientes de um cuidado acolhedor e hu-
manizado ao neonato, não reconhecem colocar em prática.
DE ALTO RISCO
Foi possível observar, ainda, que os profissionais conseguem compreender algumas particularidades
do neonato pré-termo, o que faz diferença no cuidado prestado, a exemplo da apneia, a alimentação
diferenciada, fragilidade da pele, ossos e sistemas corporais como o imunológico, respiratório, gastrin-
testinal e nervoso.
Diante dessa colocação, estudos enfatizam que um dos cuidados prestados na unidade de terapia
intensiva neonatal é o posicionamento em prona, ou seja, decúbito ventral dos recém-nascidos, favo-
recendo a diminuição do estresse em vez de mantê-los em posições tradicionais.
Nesse sentido, os resultados apontam para o olhar de Merleau-Ponty, que se mostra preocupado com
o ser humano como corpo sujeito, pois a vida concreta é sempre encarnada e não há pensamento que
não conte com a experiência sensível. Apesar disso, ele reconhece o corpo (corpo vivido) como essên-
cia do sujeito pela qual se constrói e se torna mundo individual e está inserido no mundo dado, em uma
situação de tempo e espaço circunstancial que contribui para a constituição da subjetividade e expres-
sividade do sujeito.
Portanto, o enfermeiro pode ajudar esses pais ficando atento a tais sinais e oferecendo estratégias de
enfrentamento, sendo necessário, antes, entender os sentimentos que poderão enfrentar. Os pais tam-
bém devem receber uma educação familiar individualizada e de atendimento empático.
Nesse sentido, quando um recém-nascido está enfrentando complicações, comuns na prematuridade,

existem dúvidas em relação ao fato de que a vida deve ser preservada a todo custo. Isso ocorre prin-
cipalmente na sociedade americana, onde existe a crença em uma forma de vitalismo: a ideia de que
uma vida longa e saudável, sobretudo desejável, é um direito de cada indivíduo, moralmente habilitado
a viver o máximo possível e ser o mais saudável possível. Por isso, os recém-nascidos recebem cui-
dados de alta qualidade e em muitos casos têm suas vidas salvas. Mesmo se comparado há apenas
uma década atrás, menos recém-nascidos estão morrendo.
Os relatos dos enfermeiros elegem o ambiente neonatal de aquisição de equipamentos, aquisição de

pessoal e, apesar de toda maquinaria que compõe a unidade neonatal, toda vivência do profissional
enfermeiro que circunda esse mundo objetivo, a priorização do contato humanizado com a família, a
sensibilização e a observação aguçada ao corpo fenomenal têm que prevalecer.
No entanto, com a aquisição do uso da tecnologia na neonatologia, a proposta de um estudo enfatiza

como ferramenta fundamental para o cuidado de enfermagem a otimização de tempo direcionado ao
recém-nascido, maximizando a qualidade do cuidado integral UTIN e facilitando a comunicação entre
a equipe multiprofissional.
A comunicação entre a equipe multiprofissional e o enfermeiro, por meio do cuidar imediato ao recém-
nascido, desenvolve ações acerca deste processo, podendo intervir, se necessário, frente às reais ne-
cessidades da criança, implementando novas formas de cuidar.
Outro ponto que merece destaque, baseado em novas formas do cuidar, é a aplicabilidade das tecno-
logias de informação e comunicação, ampliando o acesso ao conhecimento científico por intermédio
da educação on-line e contribuindo com a formação de profissionais experientes e recém formados,
aprimorando o conhecimento em suas áreas de atuação.
A criança e sua família deverão ser observadas também dentro de um olhar fenomenológico: o olhar
merleaupontiano para a infância pediria maior delicadeza para com o público infantil na escola, no
teatro, nos buffets e nos espaços públicos, nas praias, piscinas, vestiários, nos meios de transporte e
nos hospitais.
Um estudo aponta que a internação hospitalar é considerada um evento em que a mãe do recém-
nascido hospitalizado em uma UTIN enfrenta e presencia cuidados dolorosos realizados ao recém-
nascido, sendo que, no futuro, poderá participar efetivamente desses cuidados e se sentir mãe. Mer-
leau-Ponty dá mais uma vez um novo sentido ao “objetivo” e ao “subjetivo”. Para alguém que acredita
nos pressupostos objetivistas, que o tempo é somente subjetivo, irreal, imaginário e uma invenção
humana, ele discorda. O tempo do passado, do presente e do futuro é subjetivo porque só pode existir
se houver sujeitos capazes de experimentá-los dessa forma.
Um estudo da Coreia demonstra que é de suma importância notar que a separação de sua mãe e o
ambiente da UTIN se limitam à interação dos sentidos visuais, auditivos e táteis entre mães e filhos,
DE ALTO RISCO
causando ansiedade nas genitoras, o que afeta o vínculo materno. Além disso, é uma experiência
estressante para elas, pois sentem-se culpadas por pensarem que o parto foi prematuro por descuido.
Portanto, em uma atitude de intersubjetividade, ou seja, envolvimento com a família, o enfermeiro, além
de realizar o cuidado direcionado ao binômio mãe e filho, intermediando esse vínculo, aproxima tam-
bém outros entes da família como os pais, avós e filhos, compartilhando desse momento tão delicado.
Limitações do estudo
O fator limitante desta pesquisa foi a escassez de publicações referentes ao cuidado do recém-nascido
no universo neonatal tendo o referencial teórico, filosófico e metodológico do filósofo Maurice Merleau-
Ponty. É pertinente destacar que, em virtude do estudo ter sido contextualizado em apenas uma UTIN,
para fins de comparação torna-se necessário que sejam desenvolvidos novos estudos que contemplem
outras unidades neonatais no município do Rio de Janeiro, a fim de que outros profissionais iniciantes
na neonatologia e os que já se encontram na prática usufruam de uma assistência integral e efetiva.
Contribuições para a área da enfermagem, política pública
Espera-se que a pesquisa contribua com a qualificação e aprimoramento em educação e saúde dos
profissionais de enfermagem que necessitam renovar os cuidados prestados ao recém-nascidos de
alto risco, considerando a dimensão do ser de forma a contemplar um cuidado holístico e de qualidade
com o intuito de fornecer subsídios para que o enfermeiro desenvolva suas atividades assistenciais.
Assim, a contribuição do estudo poderá estimular profissionais de saúde, ou seja, uma equipe multi-
profissional, sobre a necessidade de reflexões das políticas de saúde pública interligada aos cuidados
neonatais e à família de forma a assegurar os direitos constitucionais e de saúde que lhe são pertinen-
tes.
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FOTOTERAPIA
Fototerapia
Fototerapia é utilizada para tratar uma grande variedade de dermatoses. Desde o século passado a
fototerapia tem sido utilizada em várias modalidades, com irradiação UVA ou UVB. Está indicada para
todos os tipos de dermatoses inflamatórias e com período crônico de evolução, como vitiligo, pasoríase,
parapsoríase, linfomas cutâneos de células T, eczemas crônicos, demonstrando bons resultados tera-
pêuticos.
Pode ser utilizada como monoterapia ou associada a outras drogas, como retinóides, metotrexate, ci-
closporina, com objetivo de diminuir o tempo de tratamento e as doses das medicações mencionadas.
Como os demais tipos de tratamento, a fototerapia apresenta algumas limitações, como a necessidade
de equipamentos específicos, a adesão do paciente, a possibilidade de indicação ao paciente e a dose
cumulativa de irradiação UV. A fototerapia deve ser conduzida com seguimento criterioso para a ob-
tenção de resposta efetiva com poucos efeitos colaterais.
A fototerapia é uma modalidade terapêutica empregada para tratamento de várias dermatoses. O início
de sua utilização data da Antiguidade, e sua classificação é feita segundo o tipo de irradiação utilizada
(UVA ou UVB), variável de acordo com os comprimentos de onda.
Trata-se de opção terapêutica para várias dermatoses de evolução crônica, como a psoríase, o vitiligo,
o linfoma cutâneo de células T, a parapsoríase, os eczemas, entre outras, trazendo resultados muito
satisfatórios.
Além disso, a fototerapia pode ser utilizada associada a vários outros medicamentos sistêmicos, como
os retinóides, o metotrexate, a ciclosporina, visando à obtenção de rápido controle das dermatoses com
doses menores de medicamentos.
Assim como qualquer outra modalidade terapêutica a fototerapia apresenta limitações, como o equipa-
mento necessário, a disponibilidade do paciente em aderir ao tratamento e considerações clínicas como
a dose cumulativa total dos raios UV e suas consequências.
A fototerapia demanda alguns cuidados e acompanhamento criterioso para que se tenha a resposta
terapêutica efetiva e não apresente efeitos indesejados que eventualmente possam ocorrer.
Histórico
As primeiras descrições do uso da fototerapia datam de 1400 e dizem respeito à prática dos hindus e
emprego de plantas medicinais associado à exposição ao sol para tratamento de vitiligo. Foi, porém, a
partir de 1903, quando Niels Finsen recebeu o prêmio Nobel pelo sucesso do tratamento de lúpus
vulgar com a radiação UV, que a fototerapia começou a ser realmente estudada e praticada para tra-
tamento de várias dermatoses.
Durante a Primeira Guerra Mundial (1914-1918) iniciou-se o tratamento de úlceras traumáticas com o
uso de fototerapia e luz solar, observando-se bons resultados.
Em 1925 Goeckerman introduziu a combinação de coaltar e irradiação ultravioleta para tratamento da

psoríase, que foi utilizada por muito tempo.
Em 1948 Mofty relatou os efeitos conseguidos com 8-MOP na terapia do vitiligo, sendo seguido por
Lener, que mostrou a possibilidade de tal substância ter seus efeitos potencializados pela radiação UV,
compreendida entre 320-400nm, constituindo o tratamento denominado PUVA.
Em 1974, alguns autores (Parrish, Fitzpatrick, Tannenbaum e colaboradores) relataram os efeitos be-
néficos dessa modalidade terapêutica na psoríase. Desde então, surgiu outra série de doenças descri-
tas como responsivas à terapia com radiação UV.
O maior passo foi dado quando se descobriu, em 1988, que a pequena faixa de UVB entre 311 e
313nm, denominada UVB de banda estreita (narrow band) seria mais eficaz que a UVB para tratamento
de psoríase.
Fotobiologia
FOTOTERAPIA
Os raios ultravioleta correspondem a 5% da luz solar terrestre e representam uma pequena parte do
espectro eletromagnético. Outras regiões desse espectro incluem: microondas, ondas de rádio, radia-
ção infravermelha, luz visível, raios-x e radiação gama. O comprimento de onda de cada tipo de radia-
ção é o que define suas características.
Os raios ultravioletas são divididos em: UVA: 400-320 nanômetros (nm), UVB: 320-290nm, UVC: 290-
200nm.
UVA é subdividida em UVA I (340-400nm) e UVA II (320-340nm), e a faixa de UVB entre 311-312nm é
denominada UVB narrow-band.
A radiação UVA atinge a epiderme, derme superficial e média, e o UVB atinge principalmente a epi-
derme.
Tanto UVB como UVA agem sobre os queratinócitos. A partir da absorção da luz UV pelos nucleotídeos
há formação de fotoprodutos do DNA, sobretudo as bases pirimidínicas. Iniciam-se então as reações
fotoquímicas que levam às alterações bioquímicas nos tecidos, como a indução da atividade de algu-
mas enzimas, secreção de citoquinas e reparo de estruturas. Isso vai depender do comprimento de
onda da luz utilizada.
As moléculas que absorvem a luz na pele são chamadas de cromóforos.O cromóforo mais importante
é a melanina que absorve tanto UVA como UVB. O DNA é o mais importante cromóforo para resposta
fotobiológica na escala UVB. Triptofano, 7-deidrocoslesterol, ácido urocânico, piridolina (colágeno) e
desmosina (elastina) também são cromóforos para UVB. Co-fatores NAD e FAD são cromóforos para
UVA. Não são todos os cromóforos que são capazes de iniciar uma reação fotoquímica na pele.
As principais respostas induzidas pela radiação ultravioleta sobre a pele são:
1- Efeito antiinflamatório / imunossupressor
a) Alterando a produção de citocinas como Interleucina 10 (IL-10), Interferon-gama (INF-g).) interleu-

cina 1 (IL-1) e fator de necrose tumoral (TNF-a).
b) Indução na produção de prostaglandina E pelos queratinócitos, levando à diminuição da expressão

molecular na superfície das células apresentadoras de antígeno, e, por consequência, diminuindo a
ativação dos LT.
c) Ação nos receptores de superfície dos queratinócitos e nas células apresentadoras de antígeno,
alterando a liberação das moléculas de adesão (ICAM-1).
Efeito antiproliferativo
a) UVB e UVA levam à formação de fotoprodutos de DNA, acarretando redução da síntese de DNA e,
em consequência, diminuição da proliferação celular.
b) Outro mecanismo pela qual UVB e UVA têm ação antiproliferativa é a indução de apoptose dos
queratinócitos.
Tipos De Fototerapia
Fototerapia com UVB
As lâmpadas de UVB emitem ondas de 290 a 320nm de comprimento.
Existem dois tipos de lâmpadas UVB, sendo uma de largo espectro, e a outra que emite ondas de 311
a 312nm de comprimento, denominada UVB de banda estreita (narrow-band).
UVB geralmente é a primeira opção antes do PUVA, pelo menor risco, pela não-utilização de psoralê-
nicos, e pode ser mais efetivo que o PUVA nas peles tipo I e II.8 UVB é menos efetivo em pacientes
melanodérmicos.
A dose eritematosa mínima (DEM) do paciente deve ser estabelecida antes do tratamento. (DEM é a
mínima energia necessária para produzir resposta eritematosa uniforme em até 24 horas.). Inicia-se o
FOTOTERAPIA
tratamento do paciente com 75 a 90% dessa dose, e isso varia de acordo com o fototipo do paciente.
O eritema pós-UVB aparece 12 horas depois da sessão. Aumenta-se gradativamente a dose para mi-
nimizar as reações de queimadura pelo UV.
Existem vários protocolos de tratamento com UVB, podendo variar de três a cinco vezes por semana.
Normalmente dois a três meses de tratamento são necessárias até que se alcance resposta significa-
tiva. Manutenção de uma a duas vezes por mês pode ajudar a remissão prolongada.
Fototerapia com PUVA
O tratamento com PUVA é realizado pela associação de um psoralênico e irradiação de UVA originária
de lâmpadas que emitem comprimentos de ondas entre 320 e 400nm.
Psoralênicos é o termo usado genericamente para descrever compostos chamados furocumarínicos,

encontrados em plantas. São substâncias que, quando estimuladas pelo UV, se ligam às bases pirimi-
dínicas do DNA celular, iniciando as reações fotoquímicas na pele.
Os psoralênicos mais utilizados na dermatologia são: 8-Methoxypsoralen (8-MOP, methoxalen), 5-me-

thoxypsoralen (5-MOP, bergapten) e 4,5,8-trimethoxypsoralen (4,5,8 TMP, trioxalem).
Os psoralênicos orais são metabolizados no fígado, com concentração sanguínea máxima entre uma
e três horas. Drogas que ativam as enzimas do citocromo P-450 aceleram e aumentam seu metabo-
lismo. A eliminação é renal e ocorre em 12-24 horas.
O 8-MOP e o 4,5,8 TMP podem ser usados tanto na forma sistêmica como na tópica, enquanto o 5-
MOP só na primeira.
O 8-MOP geralmente é usado na dose de 0,4mg/kg de peso, uma hora e meia antes da fototerapia
quando estiver na forma líquida ou de duas a três horas antes se estiver na forma cristalina, e na dose
de 0,6mg/kg de peso duas horas antes da fototerapia, quando na forma de comprimidos.
bO PUVA tópico de rotina é realizado com a associação do Trioxalen com a luz UVA, aplicado na pele,
meia hora antes da realização da fototerapia. A dose varia de 0,1%, em locais de pele mais fina, até
1%, como nas regiões plantares, e o PUVA tópico é manipulado em loções cremosas ou alcoólicas.
Para o PUVA sistêmico, a dose inicial de UVA normalmente é baseada na cor da pele do paciente e na
doença que vai ser tratada, e geralmente inicia-se com 0,5 a 1 J/cm2
Com relação ao PUVA tópico, a dose inicial da UVA é de 0,12 a 0,5 J/cm2.
Sabe-se que o eritema pós-PUVA pode ocorrer entre 48 e 72 horas após a sessão, e por isso o es-
quema do tratamento pode ser feito duas a três vezes por semana.
O aumento da dose da luz irradiada é determinado pela intensidade do eritema provocado na sessão
anterior, e seu máximo também varia de acordo com o tipo de pele e da doença.
Os valores absolutos necessários para completar a dose total (em Joules/cm2) são mais de 1.000 vezes
maior para UVA comparado com UVB; por isso a necessidade dos psoralênicos para facilitar a absor-
ção da UVA e não prolongar demais o tratamento do paciente.
Outras Formas De Fototerapia
A fotoforese extracorpórea para linfoma cutâneo de células T11 é também utilizada para dermatite
atópica grave e resistente a outros tratamentos. Após a ingestão do psoralênico, as células mononu-
cleares circulantes são submetidas a PUVA por um sistema de exposição extracorpóreo e depois re-
tornam ao paciente.
A fototerapia com UVA de comprimento de onda entre 340 - 400nm (UVA-1) não utiliza o psoralênico.
A dose inicial de UVA-1 é de 50J/cm2, em média. Esse método está indicado principalmente para o
tratamento da dermatite atópica. Trabalhos publicados apresentam bons resultados com doses vari-
ando entre 20 a 130J/cm2, com cerca de três a cinco aplicações por semana, durante 10 dias para
dermatite atópica e 20 dias para disidrose. Por ser modalidade terapêutica recentemente introduzida,
FOTOTERAPIA
seus efeitos a longo prazo ainda são desconhecidos. Dessa forma, sugere-se que seu uso seja limitado
a períodos de exacerbação aguda e severa, com apenas um ciclo ao ano, não excedendo 10 a 15
sessões.
PUVA imersão ou "bath PUVA"
Essa modalidade de terapia foi idealizada para casos em que há indicação de PUVA sistêmico, com o
intuito de diminuir a dose de exposição à UVA. É particularmente útil para pacientes que tomam outras
medicações sistêmicas ou com intolerância aos psoralênicos. Os efeitos colaterais oculares e no trato
gastrointestinal são minimizados, pois não ocorre fotossensibilização sistêmica. A concentração do
psoralênico na pele é maior que no PUVA sistêmico, proporcionando menor exposição à RUV. Utiliza-
se o 8-MOP diluído em água morna, imergindo o local a ser tratado durante 15 a 20 minutos antes da
irradiação UVA. A concentração de 8-MOP corresponde a 1mg/l, obtido a partir da diluição de 20ml de
8-MOP a 0,5% em álcool a 96° em 100 litros de água. Pode-se também usar o trioxalem (4,5,8 TMP),
porém em doses menores.
A dose de UVA é a mesma para PUVA tópico, iniciando-se com 0,12-0,5 J/cm.
Indicações Da Fototerapia
A fototerapia é método de tratamento que pode ser utilizado em várias doenças de pele, cujas principais
indicações são as dermatoses inflamatórias e o linfoma cutâneo de células T. Entre as diversas derma-
toses, estão:
Psoríase
A psoríase é uma das principais indicações da fototerapia. Todos os tipos de psoríase podem ser tra-
tados com essa metodologia. O mecanismo de ação da fototerapia se faz por meio da atividade anti-
proliferativa, antiinflamatória e imunossupressora.
A fotoquimioterapia sistêmica (PUVA sistêmico) é indicada em casos de acometimento extenso da der-

matose ou em indivíduos com lesões espessas. Também é indicada em pacientes com pele tipo III ou
mais, segundo a classificação de Fitzpatrick.
A fotoquimioterapia tópica (PUVA tópico) é indicada em quadros localizados, como, por exemplo, a
psoríase palmoplantar ou o acometimento do couro cabeludo.
Em indivíduos de pele clara apresentando lesões com placas finas de psoríase pode ser utilizada a
radiação UVB para o tratamento.
A radiação UVB narrow-band é considerada por vários autores primeira escolha para o tratamento da
psoríase. Segura e efetiva, apresenta resultados comparáveis ao PUVA sistêmico.
Tratamentos combinados podem ser utilizados em casos de difícil manejo, como, por exemplo, em
formas eritrodérmicas ou quadros que não respondem bem à fototerapia apenas. São associados me-
dicamentos ao tratamento fototerápico com o objetivo de aumentar a eficácia, bem como diminuir o
tempo de tratamento e os efeitos colaterais das terapêuticas adotadas isoladamente.
A finalidade dessa combinação é expor o paciente ao menor tempo possível tanto à droga, quanto à
radiação ultravioleta. Assim que se inicia o controle da dermatose, a dose da medicação é reduzida
progressivamente, mantendo-se a fototerapia como manutenção. A combinação mais potente para o
tratamento da psoríase é o Re-PUVA - Retinóides sistêmicos (etretinato ou acitretin) com PUVA. A
dose varia de 0,5 a 1mg/kg/dia durante intervalo de duas a três semanas.
Associa-se PUVA até o clareamento das lesões, quando se inicia a redução da dose do retinóide. Essa
combinação promove a regressão rápida da dermatose e, segundo alguns autores, diminui o potencial
carcinogênico do PUVA.
Outras combinações podem ser utilizadas, como a fototerapia associada ao metotrexate ou à ciclospo-
rina. Algumas desvantagens desses métodos seriam o sinergismo em relação à imunossupressão,
risco de indução de câncer cutâneo e a fotossensibilidade.
FOTOTERAPIA
As combinações de medicamentos tópicos com PUVA auxiliam a diminuição do tempo total de trata-
mento.Podem ser utilizados antralina, derivados do coaltar, derivados da vitamina D (calcipotriol, calci-
triol), retinóides e corticoesteróides.
O uso de radiação UVB associado aos corticoesteróides tópicos mostra diminuição do tempo de remis-
são da doença. Pode-se também associar ceratolíticos em áreas com hiperceratose, como, por exem-
plo, região palmoplantar, com a finalidade de melhorar a penetração da luz.
A radiação UVB associada ao coaltar representa o método de Goeckerman, já conhecido, assim como
o método de Ingram, que associa UVB com antralina.
Os lubrificantes devem ser aplicados após as sessões de fototerapia para não prejudicar a absorção
da luz.
As sessões são realizadas duas ou três vezes por semana até controle total ou quase completo da
dermatose, quando então o número de sessões é reduzido, fase denominada tratamento de manuten-
ção.
Vitiligo
A principal indicação de tratamento para o vitiligo é a fotoquimioterapia (PUVA). A radiação UVA, assim
como a radiação UVB, estimula a melanogênese e interfere no processo inflamatório da dermatose.
Quando o comprometimento é extenso realiza-se PUVA sistêmico. Em quadros localizados ou lesões
em áreas de difícil acesso à radiação da cabina é indicado PUVA tópico. O tratamento com radiação
UVB narrow-band tem-se mostrado efetivo, com resposta satisfatória, em pacientes com contra-indica-
ção do PUVA.
O padrão de repigmentação é menor em extremidades. Lesões em mãos, quirodáctilos, pés e pododác-

tilos apresentam resposta pouco satisfatória.
Alguns autores descrevem resposta melhor após associação do PUVA com o calcipotriol, devido a seu
efeito nos melanócitos e nos mediadores inflamatórios. Outros autores associam radiação UVB com
ácido fólico e vitamina B12 (cianocobalamina) acreditando em repigmentação mais rápida. Essas me-
todologias precisam ser mais bem estudadas.
As sessões são realizadas duas vezes por semana. Protocolos mais recentes indicam apenas uma
sessão por semana, pois melhora a adesão do paciente e diminui seus efeitos colaterais. A desvanta-
gem é o prolongamento do tempo de tratamento.
Dermatite atópica
A fototerapia é indicada para o controle da dermatite atópica mediante seus mecanismos antinflamató-
rios e imunossupressores. Ocorre a inibição das citoquinas produzidas pelos linfócitos T, que medeiam
a resposta imunológica para o desenvolvimento das lesões eczematosas.
O tratamento com a radiação UVB e UVB narrow-band mostram bons resultados, sendo indicado para
pacientes com curso crônico da dermatose e na manutenção terapêutica. A UVB narrow-band é consi-
derada por alguns autores indicação de escolha para induzir a melhora em longo prazo da dermatite
atópica, além de ser segura a aplicação em crianças.
O PUVA sistêmico é indicado na fase aguda da dermatite atópica, nos casos de formas graves com
comprometimento extenso da superfície cutânea. Essa modalidade terapêutica pode ser utilizada du-
rante a regressão e retirada da corticoterapia nos pacientes corticodependentes.
O tratamento com altas doses de radiação UVA-1 com aplicações frequentes em curto período pode
ser alternativa aos corticoesteróides, não interferindo no desenvolvimento da criança.
O PUVA tópico está indicado em lesões eczematosas localizadas, como, por exemplo, em região pal-
moplantar.
As sessões são realizadas duas ou três vezes por semana, com diminuição da frequência após controle
do quadro clínico.
FOTOTERAPIA
Linfoma cutâneo de células T (LCCT)
A fototerapia está indicada nos estádios iniciais da doença como monoterapia com a finalidade de evitar
a disseminação extracutânea e determinar longos períodos de remissão. Atua principalmente como
agente antiproliferativo sobre os linfócitos T.
Nos estádios mais avançados do linfoma, a fototerapia isolada apresenta resultados parciais, sendo
necessária a combinação com outros tratamentos. Os medicamentos normalmente associados são o
interferon-a ou os retinóides. Essa abordagem terapêutica visa à melhora da qualidade de vida do
paciente e ao aumento da sobrevida.
O PUVA sistêmico é a primeira opção, com três sessões por semana. O tempo médio total de trata-
mento é de três a seis meses, sendo necessário sempre o tratamento de manutenção. O número de
sessões é reduzido chegando a quinzenais ou mensais.
Em lesões tumorais o tratamento com PUVA tem demonstrado eficácia, devido ao epidermotropismo
do infiltrado. A destruição das células superficiais favorece a superficialização do infiltrado mais pro-
fundo, facilitando o controle das lesões tumorais.
O tratamento com radiação UVB narrow-band apresenta vantagens em relação ao PUVA, pois tem
menor risco de carcinogênese e de efeitos colaterais, com boa resposta. Alguns autores sugerem iniciar
o tratamento com essa opção e, de acordo com a evolução, substituir por PUVA se necessário.
Parapsoríase
A fototerapia está indicada para todos os tipos de parapsoríase e suas variantes clínicas. O intuito é
suprimir a doença por seu efeito antiinflamatório e imunossupressor, prevenindo a evolução para o
linfoma cutâneo de células T.
Alguns autores consideram a fototerapia com PUVA sistêmico tratamento de cura para a parapsoríase.
A UVB narrow-band também tem-se mostrado efetiva no controle da dermatose. Assim como no linfoma
cutâneo de células T, a manutenção do tratamento deve ser prolongada para sustentar a remissão do
quadro.
Esclerodermia
O tratamento com PUVA está indicado tanto em formas generalizadas de esclerodermia como em for-
mas localizadas, utilizando PUVA sistêmico ou PUVA tópico, respectivamente.
A radiação ultravioleta induz a síntese de colagenase. A fototerapia promove a liberação de citocinas

que induzem a formação da colagenase e inibem a síntese de colágeno, além de seu efeito imunossu-
pressor.
Segundo alguns autores a fototerapia seria uma contribuição valiosa às poucas opções terapêuticas
para as formas localizadas e sistêmicas de esclerodermia.
GVHD (Doença enxerto versus hospedeiro)
A fototerapia tem indicação de uso na GVHD aguda como nas formas crônicas, liquenóide e esclero-
dermiforme. A fototerapia tipo PUVA foi a primeira a ser utilizada para essa doença, associada a outras
drogas convencionalmente utilizadas. Trabalhos atuais mostram também bons resultados do trata-
mento da GVHD com UVB de banda estreita.
Fotodermatoses idiopáticas (Erupção polimorfa à luz, Hidroa vaciniforme, Urticária solar, Prurigo actí-
nico, Dermatite crônica actínica)
A fototerapia está indicada para indivíduos acometidos por essas anormalidades com a finalidade de
aumentar a tolerância à luz solar.
O tratamento pode ser realizado de duas maneiras: utilizando o comprimento de luz que induz a der-
matose, em baixas doses, para dessensibilizar o paciente; ou utilizar o comprimento de onda incapaz
FOTOTERAPIA
de desencadear a dermatose, como agente terapêutico, aumentando a tolerância à luz. As doses de

PUVA ou UVB são mais baixas do que as indicadas para outras dermatoses.
Outras Indicações de Fototerapia
A fototerapia está indicada para todas as doenças inflamatórias da pele. Relacionam-se abaixo outras
dermatoses para as quais se tem utilizado essa opção terapêutica nos últimos anos:
l Líquen plano
l Dermatite seborréica
l Eczema crônico
l Pitiríase liquenóide crônica e aguda
l Pitiríase rósea
l Pruridos (autotóxico / relacionado ao HIV)
l Mastocitose
l Granuloma anular
l Doença de Grover
l Dermatose pustulosa subcórnea
l Urticária crônica idiopática
l Púrpura pigmentar progressiva crônica
l Necrobiose lipoídica
l Protoporfiria eritropoiética
l Papulose linfomatóide
l Pustulose palmoplantar
l Vasculite livedóide
Fototerapia e Vírus Da Imunodeficiência Humana (Hiv)
A indicação de fototerapia para pacientes com HIV demanda algumas preocupações. A UV alterando
o DNA celular poderia favorecer a inclusão do gene viral ao DNA celular, induzindo a proliferação do
HIV. Além disso, a fototerapia é um tratamento imunossupressor. Entretanto, não foi demonstrada a
presença de HIV na pele, e a ação imunossupressora da fototerapia não diminuiu o número de linfócitos
T CD4+, como demonstrado em alguns trabalhos publicados. A fototerapia em pacientes HIV portado-
res de prurido e foliculite eosinofílica mostrou-se efetiva e não levou à alteração imunológica nesses
pacientes.
Assim, a fototerapia é segura nesse grupo, recomendando-se aos pacientes HIV-positivos que serão
submetidos a UVB ou PUVA monitorização do CD4 e carga viral antes, durante e um mês após o
tratamento.
A opção pelo tratamento com RUV deve avaliar os seguintes itens:
- se as lesões de pele são responsivas à radiação ultravioleta;
- se o benefício obtido após a fototerapia é suficiente para justificar os possíveis riscos potenciais;
FOTOTERAPIA
- se as medicações antiretrovirais e outros medicamentos de que o paciente faz uso não causam fo-
tossensibilidade.
Fototerapia e Outros Tratamentos Associados
Alguns trabalhos na literatura demonstram a associação de PUVA com medicamentos sistêmicos.

Comparando o uso do acitretin ou PUVA separadamente e associados entre si, observou-se que o
tratamento combinado é mais eficaz, limita o tempo do tratamento, a frequência e a dose total acumu-
lada de UVA.15 Geralmente inicia-se etretinato duas semanas antes da associação etretinato-PUVA.
UVB narrow-band pode associar-se a outras terapias sistêmicas, como retinóides, antralina e calcipo-
triol. Com os retinóides sistêmicos, pode reduzir o potencial carcinogênico do UVB por diminuir a dose
total final de UV. Ditranol e fototerapia também são descritos para tratamento da psoríase, oferecendo
período menor de remissão da doença.
Coaltar associado à fototerapia é conhecido desde Goerckerman, mas em comparação com a mono-
terapia não parece ser tão mais efetivo. A eficácia do tratamento com o uso de corticóides tópicos com
UVB parece não ser diferente quando se usa um emoliente com UVB. Umectantes utilizados antes da
exposição ao UVB podem diminuir a quantidade de luz que penetra a pele, prejudicando a eficácia do
tratamento.
Exames Complementares E Contra-Indicações Da Fototerapia
Para iniciar o tratamento com PUVA, sugere-se solicitar alguns exames, como TGO, TGP, Fosfatase
alcalina, GamaGT, Uréia e Creatinina, FAN e Beta HCG, além de avaliação oftalmológica, para que se
possa fazer o tratamento com segurança.
A fototerapia está contra-indicada nos pacientes com:36
- xeroderma pigmentoso
- albinismo
- dermatoses fotossensíveis, como lúpus eritematoso
- pênfigo e penfigóide bolhoso
- antecedentes pessoais e/ou familiares de câncer de pele (melanoma e não-melanoma). Deve-se tam-
bém ter cuidado naqueles que já realizaram tratamentos anteriores com imunossupressores, pois é
sabido que, nesses casos, tais medicamentos potencializam os efeitos carcinogênicos da fototerapia
- uso prévio de arsênico ou exposição à radiação ionizante
- história prévia de intensa exposição solar
- antecedentes pessoais de catarata ou afaquia
- alterações hepáticas ou renais
- marca-passo (essa contra-indicação está relacionada em vários artigos, mas não se tem uma expli-
cação para tal).
Em mulheres grávidas, o método PUVA está contra-indicado devido aos possíveis efeitos teratogênicos
do psoralênico (Categoria C), e, em crianças, só se permite a utilização de PUVA em situações espe-
ciais.
Efeitos Colaterais
Os efeitos colaterais são divididos em agudos e crônicos. Os sintomas agudos podem estar relaciona-
dos aos psoralênicos ou à própria luz ultravioleta.
Sintomas agudos:
FOTOTERAPIA
1. sintomas gastrointestinais, como náuseas (que podem ser atenuadas com a ingestão de alimentos
antes da medicação), cefaléia, tontura, insônia e depressão;
2. efeitos fototóxicos: eritema, onicolise, hemorragia subungueal;
3. taquicardia, hipertricose e herpes simples.
Sintomas crônicos
1. carcinogênese e fotoenvelhecimento;
2. catarata;
3. xerose;
4. alterações do pigmento da pele, formação de lentigos.
Durante a exposição à UVA, a região genital e a face devem ser protegidas. Em homens já foi descrito
o aumento do risco de aparecimento do câncer da região genital. A face, por ser área já fotoexposta,
com mais possibilidades de dano solar, deve ser protegida a menos que seja a área a ser tratada.
Lentigos também são descritos após tratamento com PUVA, e geralmente seu aparecimento é obser-
vado entre seis e 15 meses depois do início do tratamento.
Os olhos devem ser protegidos com óculos contra UV pelo risco de o paciente vir a apresentar catarata,
sendo que o cuidado deve se estender durante todo o dia em que for feita a sessão.
É preciso ter cuidado com os remédios de uso prévio, para que não interfiram na absorção dos psora-
lênicos, como ocorre com a fenitoína, que diminui sua absorção, ou medicamentos que são sabida-
mente fotossensibilizantes.
Fototerapia e Câncer Da Pele
No início do século XX, assim como os raios UV se tornavam reconhecidos como forma terapêutica
eficaz para algumas doenças de pele, começaram a surgir relatos dos efeitos nocivos da luz solar,
como desencadeante de algumas doenças, como xeroderma pigmentoso, hidroa vaciniforme, prurigo
estival e alguns tipos de câncer de pele. Paul German Unna foi o primeiro dermatologista que associou
a exposição solar prolongada com aparecimento de lesões na pele de marinheiros.
O tratamento tanto com PUVA como com UVB é considerado carcinogênico, pois ambos agem no DNA
celular, podendo provocar mutações na pele.
Vários estudos demonstram a indução de carcinoma espinocelular pela fototerapia. Entretanto não se
deve esquecer a maior predisposição em pacientes submetidos a outros tratamentos imunossupresso-
res, como metotrexate, ciclosporina. Nesses casos, torna-se difícil quantificar a influência da fototerapia
na indução de câncer de pele.
Alguns trabalhos demonstram que o PUVA é mais carcinogênico que o UVB.5 O fato de a PUVA terapia
ser carcinogênica está relacionado à UVA, que pode produzir por si só mutações nas células, mas
também dos psoralênicos utilizados, que também poderiam apresentar esses efeitos.
O risco relativo de carcinoma espinocelular na pele se eleva em pacientes expostos a altas dosagens
de UV, definidas como pelo menos 200 sessões ou 2000J/cm2 de PUVA ou 300 sessões de UVB, 2,10
e esse risco continua elevado mesmo na década posterior à descontinuação do tratamento. Ao contrá-
rio, o risco de CBC não se eleva.
Em trabalho publicado em 1990, a incidência de carcinoma espinocelular de pênis e escroto foi 286
vezes mais alta do que o esperado na população geral, naqueles pacientes que fizeram tratamento
com PUVA.
Ciclosporina e metotrexate apresentam propriedades imunomoduladoras e podem aumentar a ocor-

rência de lesões malignas decorrentes do UVB e PUVA.
FOTOTERAPIA
A associação de ciclosporina e PUVA pode aumentar o risco de carcinoma espinocelular, mas a de

UVB e ciclosporina não foi ainda bem avaliada, assim como a de metotrexate UVB e PUVA. Ambas as
associações PUVA acitretin e UVB acitretin trazem bons resultados, e esta última pode ainda reduzir o
risco de malignidades induzidas pela fototerapia.
A queimadura solar é causada pelo UVB, e este é absorvido pelo DNA celular que causa danos nos
cromossomos e por isso é considerado o maior fator para o aparecimento do melanoma.
O papel do UVA na patogênese do melanoma é controverso. A capacidade de produzir danos no DNA

celular pelo UVA está sendo cada vez mais demonstrada, por meio de observações in vitro, de reações
fotossensíveis que resultam na formação de substâncias oxidantes, o que levaria a mutações até a
formação do câncer, ou da demonstração em laboratório de imunossupressão nos homens e animais.
O risco de melanoma em pacientes que fazem UVB parece ser 2,5 a 7,5% mais alto do que o da
população em geral, e pacientes que fizeram PUVA parecem apresentar risco cinco vezes maior em
desenvolver melanoma.
A indução de melanoma maligno pela fototerapia está relatada.38 A opção por tratamentos mais agres-
sivos com mais de três sessões por semana favorece a presença de melanoma maligno em pacientes
predispostos, principalmente naqueles submetidos a mais de 250 sessões de fototerapia. Nos casos
de tratamento prolongado recomenda-se exame dermatológico periódico nos pacientes. Deve-se tam-
bém educar os pacientes para que realizem auto-exame regularmente.
Esses efeitos não devem influenciar a escolha da fototerapia para o tratamento de várias dermatoses
com indicação precisa. Na verdade, não há nenhum estudo demonstrando a indução de câncer de pele,
tanto melanoma quanto não-melanoma relacionados a outros tratamentos imunossupressores. Desse
ponto de vista, a fototerapia é tratamento até mais seguro do que outras terapêuticas, pois nenhuma
outra já foi tão estudada.
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PUERICULTURA
Puericultura
Puericultura é a consulta periódica de uma criança feita com o propósito de avaliar seu crescimento e
desenvolvimento de maneira próxima. Durante essas consultas deve-se realizar orientações educati-
vas, ações de promoção da saúde, ações relacionadas à prevenção de doenças e observação dos
riscos e vulnerabilidades sob a qual está submetida a respectiva criança.
Além disso, é papel da puericultura observar fatores de risco e vulnerabilidades que cercam as diferen-
tes fases do processo de crescimento e desenvolvimento da criança.
Frequência de consultas
Nos primeiros 2 anos de vida as consultas são mais frequentes devido ao processo de crescimento e
desenvolvimento ser mais intenso, por isso, no 1° ano de vida é recomendado um mínimo de 7 consul-
tas de rotina, na 1°/2°/4°/6°/9° e 12° mês.
No 2° ano de vida, deve se ter um mínimo de 2 consultas de rotina: no 18°e 24° mês. A partir dos 2
anos de idade as consultas podem se tornar anuais.
Além da oportunidade de avaliar o desenvolvimento da criança, tal organização da frequência de con-

sultas adotada pelo Ministério da Saúde toma como base o calendário de vacinação, permitindo a ve-
rificação do cartão vacinal em meses oportunos : ao nascimento, com 1, 2, 3, 4, 5, 6, 12 e 15 meses.
Anamnese na puericultura
A anamnese deve ser completa, com todos os itens de uma anamnese comum, mas devendo também
abordar:
Antecedentes pessoais da criança com informações desde a sua concepção, com ênfase nos antece-
dentes patológicos e alimentares, questionando acerca da gestação, nascimento e período neonatal.
Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) onde é preciso colher um relato da família sobre o apare-
cimento de habilidades motoras, aquisição de linguagem gestual e falada, controle esfincteriano e de-
senvolvimento socioafetivo da criança com membros da família e amigos.
Antecedentes vacinais devendo além de registrar as vacinas tomadas e períodos em que foram reali-
zadas, registrar eventos adversos (locais ou sistêmicos) caso tenham ocorrido.
História de formação da família, relacionamento dos pais e aceitação da criança neste processo.
Habitação é um ponto importante para a compreensão do profissional acerca das condições de vida e
saúde da criança e sua família, de modo a conseguir compreender se existem fatores de risco para
doenças respiratórias, infecto-parasitárias e dermatológicas.
Hábitos atuais da criança também devem ser questionados à família, abarcando seus respectivos há-
bitos: alimentares, intestinais, urinários, sono, higiene corporal e bucal, lazer e atividade física. Neste
ponto, é relevante também questionar, quanto tempo a criança fica exposta a telas de telefone, tablets,
televisão etc.
Exame físico na puericultura
É preciso estabelecer uma relação de confiança com a criança para poder realizar o exame físico com-
pleto, uma vez que estar em contato com uma figura desconhecida como a do médico muitas vezes
pode causar estresse para a mesma.
PUERICULTURA
Na Puericultura nem sempre será possível realizar o exame físico na sequência crânio-caudal com
costuma-se realizar nas outras áreas da Medicina, assim, é possível iniciar parte do exame físico com
a criança ainda no colo de um dos seus familiares.
Lembrando que a 1° consulta de toda criança deve ser ainda na sua 1° semana de vida é importante
ressaltar alguns, dentre todos os sistemas que não devem ser esquecidos nesta consulta com o recém-
nascido, conforme tabela do ministério da saúde:
Segundo o Ministério da Saúde, as consultas seguintes à primeira não devem obrigatoriamente contar
com todos os elementos de um exame físico completo, no entanto, até os 10 anos de idade recomenda
que procedimentos específicos não deixem de ser realizados:
Dados antropométricos: Nesta etapa do exame físico deve-se realizar as medidas de: peso, compri-
mento/altura, índice de massa corpórea (IMC), perímetro cefálico, perímetro torácico (até os 3 anos de
idade) e circunferência abdominal.
As informações do peso, altura, IMC e perímetro cefálico devem ser transpostas para as curvas dispo-
níveis na Caderneta de Saúde da Criança e as informações devem ser compartilhadas com os pais.
Rastreamento para displasia evolutiva do quadril: Duas manobras devem ser realizadas logo nas pri-
meiras consultas até os 2 meses, testando um membro de cada vez a partir das manobras de Barlow
(provocativa do deslocamento) e Ortolani (sua redução).
PUERICULTURA
Manobra de Barlow é um teste provocativo realizado com quadris e joelhos do recém-nascido fletidos.
Seguram-se as pernas gentilmente, com a coxa em adução (A), e o examinador aplica uma força no
sentido posterior. A manobra é positiva (B) se o quadril é deslocável (luxável)
A manobra de Ortolani é o reverso de Barlow. O examinador segura as coxas do recém-nascido e

gentilmente realiza a abdução do quadril enquanto move anteriormente o trocanter com os dois dedos
(A). A manobra é positiva (B) quando a cabeça do fêmur luxada retorna ao acetábulo com um “clunk”
palpável quando o quadril é abduzido
Ausculta cardíaca: Assim como em todo atendimento médico, a ausculta da frequência cardíaca (FC)
deve ser realizada na Puericultura. Logo, é importante saber as faixas de FC, bem como a FC média
em cada etapa da infância, podendo em caso de discrepâncias pensar em possibilidades diagnósticas:
PUERICULTURA
Aferição da pressão arterial: Segundo o Ministério da Saúde, recomenda-se que a pressão arterial
(PA) seja aferida em crianças uma primeira medida aos 3 anos de idade e segunda medida aos 6 anos,
no entanto, outras referências não fazem menção a idades específicas para a medida.
Rastreamento para criptorquidia: Se aos 6 meses não houver testículos palpáveis, a criança deve ser
encaminhada à cirurgia pediátrica. Se forem retráteis, deve ser monitorado a cada 6-12 meses entre
os 4-10 anos de idade, pois pode ocorrer da criança crescer mais rápido do que o cordão espermático
e haver saída dos testículos da bolsa escrotal.
Diagnósticos
Ao final de toda consulta de Puericultura devem ser elaborados no mínimo 6 diagnósticos (havendo
outros diagnósticos estes devem ser elencados após).
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À CRIANÇA SADIA
Assistência de Enfermagem à Criança Sadia
O Cuidado à Criança Sadia (CCS) inclui a atenção em episódios agudos e crônicos, assim como a
coordenação e acompanhamento relativo aos problemas de desenvolvimento do infante. Seus compo-
nentes são: supervisão de saúde, avaliação do crescimento e desenvolvimento, avaliação psicossocial
da criança e da família e imunizações.
No México, as ações de cuidado preventivo pediátrico se encontram contempladas na Norma Oficial

Mexicana para a Atenção à Saúde da Criança, assinalando que a atenção integrada ao menor de 5
anos, na unidade de saúde, deve considerar os seguintes aspectos: vigilância da vacinação, atenção
do motivo de consulta, vigilância da nutrição e capacitação da mãe.
Aspectos que, no caso da Segurança Social, fazem parte do Programa de Vigilância da Nutrição, Cres-
cimento e Desenvolvimento do menor de 5 anos (VNCD), representam estratégia para proporcionar
atenção médica integral com o objetivo de incrementar o nível de saúde desse grupo da população,
diminuir as taxas de desnutrição e a morbidez do menor de 5 anos.
A Previdência Social é o componente principal do Sistema Mexicano de Saúde que atende quase 50%
da população e proporciona atenção de VNCD nas Unidades de Medicina Familiar (UMF), que são a
porta de entrada ao sistema de saúde, mediante equipe integrada por médico familiar, trabalhador so-
cial, psicólogo, dentista, nutricionista, assistência médica de enfermagem materno infantil (AEMI) e en-
fermeira materno-infantil (EMI). O recém-nascido é avaliado pelo médico familiar durante os primeiros
três meses de idade que, posteriormente, o envia com a EMI para continuar a atenção de VNCD até
os 5 anos de idade.
A literatura especializada no tema assinala que a consulta de enfermagem é uma forma de cuidado, de
assistência sistematizada e diferenciada que se oferece à população. Do mesmo modo, os autores
advertem com relação à possibilidade de se confundir a consulta de enfermagem com a realização de
procedimentos tais como medições antropométricas e avaliação dos sinais vitais, entre outros.
A enfermagem foi considerada como atividade realizada por pessoas que utilizam um saber de outras
ciências e um saber produzido por ela mesma para apreender o objeto da saúde, naquilo que é de seu
campo específico (cuidado de enfermagem), visualizando o produto final, quer dizer, atender as neces-
sidades sociais e, no caso da saúde, a recuperação do indivíduo e o controle da saúde em relação à
população(5). Cuidado foi determinado como intervenção terapêutica, baseado nas necessidades do
paciente que a enfermagem pode satisfazer, as metas do paciente representam o que é mais impor-
tante e a atenção de enfermagem deve ser dirigida ao cumprimento dessas metas; defendendo a tese
de que, no cuidar, está a dimensão reconciliadora entre as práticas assistenciais e a vida do indivíduo.
Enfermagem como trabalho tem três conceitos principais: trabalho vivo, trabalho morto e tecnologia.
Trabalho vivo, em si, significa trabalho em ação, trabalho criador que se produz no ato de sua realização
e pode fazer uso do que está indicado e, em certa medida, ter autonomia, possuir autonomia para a
realização do trabalho com a possibilidade de definir e selecionar, de forma criativa, as técnicas e nor-
mas do processo de trabalho.
O encontro, portanto, entre o usuário, portador de uma necessidade de saúde, com o trabalhador por-
tador de conhecimentos específicos e práticas estabelece um encontro de situações não necessaria-
mente equivalentes e, desse modo, há a construção de um espaço de intercessão entre o usuário e o
trabalhador, um encontro e uma negociação, em ação, das necessidades.As práticas de saúde são o
espaço de intercessão trabalhador/usuário, é o lugar que dá viabilidade ao trabalho vivo em ação.
Por isso foi proposto o estabelecimento de um núcleo cuidador que implicasse na produção de um
processo de diálogo e de escutar, relações de acolhimento e vínculo. Foi considerado que todo profis-
sional de saúde é um operador do cuidado que, além de estar capacitado nos aspectos clínicos, deve
estar capacitado na área das tecnologias leves, quer dizer, na forma de produzir acolhimento, corres-
ponsabilidade com o usuário e vínculos.
Trabalho morto se refere aos produtos médios que não estão presentes como ferramenta ou como
matériaprima e que são o resultado de trabalho humano anterior, quer dizer, não existiam antes de sua
produção como resultado de um processo de trabalho que, anteriormente, tenha sido realizado. Traba-
lho morto é considerado como um cert conhecimento em saber ser e, assim, operar a produção de
determinados produtos típicos desse trabalhador, ocorrendo na forma de uma ferramenta que o traba-
lhador utiliza para realizar seu trabalho específico, no cotidiano.
Por outro lado, tecnologia é o conjunto de conhecimentos e instrumentos que expressam os processos
de produção de serviços à rede de relações sociais, na qual seus agentes articulam sua prática em
uma totalidade social, classificando as tecnologias em duras, médias e leves, apoiando a noção de
que, mediante relação adequada, entre os três tipos de tecnologia é que pode ser produzida qualidade
no sistema.
Tecnologia dura se refere às equipes tecnológicas como as máquinas, assim como às normas e estru-
turas organizacionais; tecnologia média é composta pelos conhecimentos bem estruturados que ope-
ram o processo do trabalho em saúde e tecnologia leve é a tecnologia da relação, da produção de
vínculo, de acolhimento, que se produz no trabalho vivo no encontro entre o trabalhador de saúde e o
usuário ou paciente, no momento de conversar e escutar.
Ação permanente e é executado pelas tecnologias leves e, quando a configuração dessa prática as-
sume a forma de um encontro, entre o profissional com o usuário, como no caso da consulta do EMI,
corresponde a essa realização e produção de um núcleo cuidador, quer dizer, do espaço de intercessão
trabalhador/usuário, permitindo o escutar, a produção de vínculo, o acolhimento e a confiança para que
a mãe possa expressar as dúvidas relacionadas aos cuidados referentes à saúde.
Foi considerado que a consulta de enfermagem é atividade própria do pessoal de enfermagem, medi-
ante a qual se proporciona assistência sistematizada. É um método eficaz para identificar os problemas
de saúde e a busca por soluções. Estudos de pesquisa encontraram que as mães percebem a consulta
de enfermagem como atenção diferenciada, na qual se promove a relação de ajuda e a harmonia no
núcleo familiar. Outro estudo encontrou que a consulta de enfermagem à criança é adequado quanto à
aplicação de conhecimentos técnico científicos e na aplicação das ações básicas de saúde, assina-
lando que se deve melhorar a prestação dos aspectos educativos.
Esses são alguns elementos que constituíram a base para realizar o presente estudo de pesquisa, com
o objetivo de se analisar o Cuidado à Criança Sadia (CCS), a partir da visão das mães que foram com
seus filhos à consulta de enfermagem e, ainda, distinguir se é um caso de cuidado baseado em proce-
dimentos ou baseado no usuário. Este estudo faz parte de estudo maior que também pesquisou a visão
do pessoal de enfermagem do CCS.
O Cuidado à Criança Sadia (CCS) inclui a atenção em episódios agudos e crônicos, assim como a
coordenação e acompanhamento relativo aos problemas de desenvolvimento do infante. Seus compo-
nentes são: supervisão de saúde, avaliação do crescimento e desenvolvimento, avaliação psicossocial
da criança e da família e imunizações.
No México, as ações de cuidado preventivo pediátrico se encontram contempladas na Norma Oficial

Mexicana para a Atenção à Saúde da Criança, assinalando que a atenção integrada ao menor de 5
anos, na unidade de saúde, deve considerar os seguintes aspectos: vigilância da vacinação, atenção
do motivo de consulta, vigilância da nutrição e capacitação da mãe.
Aspectos que, no caso da Segurança Social, fazem parte do Programa de Vigilância da Nutrição, Cres-
cimento e Desenvolvimento do menor de 5 anos (VNCD), representam estratégia para proporcionar
atenção médica integral com o objetivo de incrementar o nível de saúde desse grupo da população,
diminuir as taxas de desnutrição e a morbidez do menor de 5 anos.
A Previdência Social é o componente principal do Sistema Mexicano de Saúde que atende quase 50%
da população e proporciona atenção de VNCD nas Unidades de Medicina Familiar (UMF), que são a
porta de entrada ao sistema de saúde, mediante equipe integrada por médico familiar, trabalhador so-
cial, psicólogo, dentista, nutricionista, assistência médica de enfermagem materno-infantil (AEMI) e en-
fermeira materno-infantil (EMI). O recém-nascido é avaliado pelo médico familiar durante os primeiros
três meses de idade que, posteriormente, o envia com a EMI para continuar a atenção de VNCD até
os 5 anos de idade.
A literatura especializada no tema assinala que a consulta de enfermagemé uma forma de cuidado, de
assistência sistematizada e diferenciada que se oferece à população. Do mesmo modo, os autores
advertem com relação à possibilidade de se confundir a consulta de enfermagem com a realização de
procedimentos tais como medições antropométricas e avaliação dos sinais vitais, entre outros.
Para este estudo, a enfermagem foi considerada como atividade realizada por pessoas que utilizam
um saber de outras ciências e um saber produzido por ela mesma para apreender o objeto da saúde,
naquilo que é de seu campo específico (cuidado de enfermagem), visualizando o produto final, quer
dizer, atender as necessidades sociais e, no caso da saúde, a recuperação do indivíduo e o controle
da saúde em relação à população. Cuidado foi determinado como intervenção terapêutica, baseado
nas necessidades do paciente que a enfermagem pode satisfazer, as metas do paciente representam
o que é mais importante e a atenção de enfermagem deve ser dirigida ao cumprimento dessas metas;
defendendo a tese de que, no cuidar, está a dimensão reconciliadora entre as práticas assistenciais e
a vida do indivíduo.
Enfermagem como trabalho tem três conceitos principais: trabalho vivo, trabalho morto e tecnologia.
Trabalho vivo, em si, significa trabalho em ação, trabalho criador que se produz no ato de sua realização
e pode fazer uso do que está indicado e, em certa medida, ter autonomia, possuir autonomia para a
realização do trabalho com a possibilidade de definir e selecionar, de forma criativa, as técnicas e nor-
mas do processo de trabalho.
O encontro, portanto, entre o usuário, portador de uma necessidade de saúde, com o trabalhador por-
tador de conhecimentos específicos e práticas estabelece um encontro de situações não necessaria-
mente equivalentes e, desse modo, há a construção de um espaço de intercessão entre o usuário e o
trabalhador, um encontro e uma negociação, em ação, das necessidades. As práticas de saúde são o
espaço de intercessão trabalhador/usuário, é o lugar que dá viabilidade ao trabalho vivo em ação.
Por isso foi proposto o estabelecimento de um núcleo cuidador que implicasse na produção de um
processo de diálogo e de escutar, relações de acolhimento e vínculo. Foi considerado que todo profis-
sional de saúde é um operador do cuidado que, além de estar capacitado nos aspectos clínicos, deve
estar capacitado na área das tecnologias leves, quer dizer, na forma de produzir acolhimento, corres-
ponsabilidade com o usuário e vínculo.
Trabalho morto se refere aos produtos médios que não estão presentes como ferramenta ou como
matéria-prima e que são o resultado de trabalho humano anterior, quer dizer, não existiam antes de
sua produção como resultado de um processo de trabalho que, anteriormente, tenha sido realizado.
Trabalho morto é considerado como um cert conhecimento em saber ser e, assim, operar a produção
de determinados produtos típicos desse trabalhador, ocorrendo na forma de uma ferramenta que o
trabalhador utiliza para realizar seu trabalho específico, no cotidiano.
Por outro lado, tecnologia é o conjunto de conhecimentos e instrumentos que expressam os processos
de produção de serviços à rede de relações sociais, na qual seus agentes articulam sua prática em
uma totalidade social, classificando as tecnologias em duras, médias e leves, apoiando a noção de
que, mediante relação adequada, entre os três tipos de tecnologia é que pode ser produzida qualidade
no sistema.
Tecnologia dura se refere às equipes tecnológicas como as máquinas, assim como às normas e estru-
turas organizacionais; tecnologia médiaé composta pelos conhecimentos bem estruturados que ope-
ram o processo do trabalho em saúde e tecnologia leve é a tecnologia da relação, da produção de
vínculo, de acolhimento, que se produz no trabalho vivo no encontro entre o trabalhador de saúde e o
usuário ou paciente, no momento de conversar e escutar.
O trabalho em saúde está baseado no trabalho vivo em ação permanente e é executado pelas tecno-
logias leves e, quando a configuração dessa prática assume a forma de um encontro, entre o profissi-
onal com o usuário, como no caso da consulta do EMI ,corresponde a essa realização e produção de
um núcleo cuidador, quer dizer, do espaço de intercessão trabalhador/usuário, permitindo o escutar, a
produção de vínculo, o acolhimento e a confiança para que a mãe possa expressar as dúvidas relacio-
nadas aos cuidados referentes à saúde.
Foi considerado que a consulta de enfermagem é atividade própria do pessoal de enfermagem, medi-
ante a qual se proporciona assistência sistematizada. É um método eficaz para identificar os problemas
de saúde e a busca por soluções. Estudos de pesquisa encontraram que as mães percebem a consulta
de enfermagem como atenção diferenciada, na qual se promove a relação de ajuda e a harmonia no
núcleo familiar(4). Outro estudo encontrou que a consulta de enfermagem à criança é adequado quanto
à aplicação de conhecimentos técnico-científicos e na aplicação das ações básicas de saúde, assina-
lando que se deve melhorar a prestação dos aspectos educativos.
Esses são alguns elementos que constituíram a base para realizar o presente estudo de pesquisa, com
o objetivo de se analisar o Cuidado à Criança Sadia (CCS), a partir da visão das mães que foram com
seus filhos à consulta de enfermagem e, ainda, distinguir se é um caso de cuidado baseado em proce-
dimentos ou baseado no usuário. Este estudo faz parte de estudo maior que também pesquisou a visão
do pessoal de enfermagem do CCS.
Realizada a observação sistemática direta em 87 consultas do CCS, proporcionadas pelo EMI, e en-
trevista semiestruturada a 25 mulheres que foram com seu filho à consulta. Em relação aos dados
sociodemográficos das mães entrevistadas, identificou-se média de idade de 29 anos, escolaridade
preparatória (11 anos), dedicadas ao lar (76%), casadas (76%), seus filhos tinham média de idade de
14 meses, e 84% das visitas foram subsequentes.
As técnicas foram aplicadas até a saturação dos dados, quer dizer, até que os dados obtidos, de acordo
à avaliação do investigador apresentaram certa redundância ou repetição(12) e compreensão do signifi-
cado. Anteriormente à realização da observação e das entrevistas, foram informados aos participantes
os objetivos da pesquisa e obteve-se o consentimento livre informado, prevalecendo o respeito à dig-
nidade e à decisão de se retirarem da pesquisa se assim o desejassem.
Foram registrados aspectos como: tempo de duração da consulta do CCS, interações e diálogos esta-
belecidos entre a EMI e o usuário mãe/filho, procedimentos realizados e instrumentos utilizados. A
entrevista foi dirigida aos aspectos da produção do cuidado, permitindo que a mãe expressasse com
liberdade como percebeu a atenção, se durante a consulta foi permitido que suas preocupações e
necessidades fossem expressadas, como foi o tratamento e a interação da EMI com ela e seu filho.
As mães foram abordadas ao concluir a consulta do CCS. Foram realizadas 20 entrevistas na sala de
espera, procurando realizá-las longe da área do EMI e, com o objetivo de se desenvolver unidades
temáticas, foram identificadas outras mães que autorizaram a entrevista em seu domicílio, realizando-
se, então, 5 entrevistas, isto é, o total de 25 entrevistas.
As entrevistas foram gravadas e transcritas integralmente. Para a análise dos dados foi utilizada a
técnica de análise temática(11). A noção de tema está ligada a uma afirmação com relação a determi-
nado assunto, tentando-se descobrir os núcleos de sentido que integram uma comunicação, cuja pre-
sença ou frequência significa alguma coisa para o objetivo proposto. Qualitativamente, a presença de
determinados temas denota os valores de referência e os modelos de comportamento presentes.
A análise dos dados foi realizada em três etapas, primeiro, ao finalizar a coleta de dados, foi realizada
revisão geral dos registros das observações da consulta do CCS, assim como das entrevistas. Foi
necessária leitura exaustiva e repetida, denominada "leitura flutuante", o que ajudou no estabeleci-
mento das unidades temáticas iniciais, comparando-as às unidades analíticas teoricamente estabele-
cidas.
Foram construídas as seguintes unidades temáticas: a) CCS programa de saúde prioritário, b) CCS
segurança e informação, c) CCS realização de procedimentos e d) CCS baseado no usuário. Na ter-
ceira etapa, foram consideradas as unidades temáticas empíricas, fazendo-se suas correlações com
as concepções teóricas para o estabelecimento de conclusões do modo de produção do cuidado de
enfermagem.
Cuidado à Criança Sadia: programa de saúde prioritário
O CCS é fundamental dada a vulnerabilidade do ser humano nessa fase do ciclo de vida que requer
acompanhamento periódico e sistemático, assim como a avaliação do crescimento e desenvolvi-
mento(14). No presente estudo, foi encontrado que, das 25 mães entrevistadas, só uma delas identificou
o CCS como um programa de saúde que requer acompanhamento. Foi trazida para dar acompanha-
mento a criança sadia (Ent.20).
No CCS participa uma equipe de atenção à saúde de forma intercalada ou conjunta, aspecto que foi
apontado como necessário por uma das participantes.
Talvez fosse muito pedir que estivesse o nutricionista, o médico familiar, o dentista, a equipe completa
no mesmo lugar (Ent.4).
Anteriormente foi apontada a necessidade de contar com a equipe de saúde que permita oferecer o
cuidado integral que é um dos propósitos fundamentais do CCS.
Cuidado À Criança Sadia: Segurança E Informação
O exame físico é componente que permite distinguir sinais de normalidade ou anormalidade. A esse
respeito as mães assinalaram o seguinte: Mais que nada o fato de saber que as coisas vão bem, é
checar que vá bem no seu crescimento, tanto no peso, na estatura, que não haja nenhum problema ou
que se detecte antes que possa agravar-se (Ent.4). Foi trazido para que fosse identificado como vai e
isso no seu pezinho e assim já me sinto mais segura (Ent.5). Nada mais que identifiquem, se houver
um problema, pois, como se diz, né, ou seja, a tempo, vá podê-lo checar a tempo, se trouxer algum
pequeno problema ao meu menino (Ent.12). Anteriormente, foi identificada coincidência com o repor-
tado em outro estudo assinalando que, quando a mãe percebe que o corpo da criança é examinado na
sua totalidade, gera satisfação com o cuidado de enfermagem.
Uma finalidade do CCS é preparar a família a fim de contribuir para melhorar a qualidade da assistência,
mediante a promoção da saúde e a prevenção de enfermidades. Em relação ao anterior, foi identificado
que nenhuma das mães considerou a EMI ou a AEMI como conselheiras ou educadoras. A informação
que foi fornecida é escassa. Foram abordados de maneira rápida tópicos como alimentação, atividades
de estimulação com antecedência e prevenção de acidentes. A esse respeito há evidência de que os
pais gostariam de tratar com o pessoal de saúde tópicos como padrões para dormir e descansar, de-
senvolvimento da criança, aspectos do contexto familiar e social, além disso, recomenda-se explorar
enfermidades emergentes como a violência doméstica e o uso e consumo de drogas.
Essa situação ficou evidenciada nas entrevistas realizadas. O principal para mim é que a criança saiba
se desenvolver, há pouco disse a ela que minha criança parecia que estava muito coibida, que tinha
medo de meus irmãos, porque eles têm a voz muito forte e nada não gostava de escutá-los e tinha
muito medo, que se não estivesse ocorrendo nada, mas não me foi dito nada do comportamento da
criança (Ent.15). Que nos dessem mais orientação sobre as crianças, o que às vezes as pessoas não
sabem, alguém pergunta - A criança pode fazer isto? E não nos dizem (Ent.13).
Assim mesmo, as mães referiram a necessidade de que o pessoal de enfermagem possua conheci-
mento especializado e atualizado, recebendo capacitação e atualização sobre esses conhecimentos. A
enfermeira está especializando-se em crianças, eu o vejo bem, mas sim eu gostaria que ainda tivesse
um pouco mais, eu penso que nunca existe um fim no processo de aprendizado, sempre há avan-
ços (Ent.10). Além disso, foi reportado que os próprios profissionais de enfermagem percebem que
existe falta de capacitação, que não contam com experiência prévia, que não trabalharam com crianças
ou têm maior experiência hospitalar em comparação à experiência em saúde comunitária.
Cuidado Da Criança Sadia: Realização De Procedimentos
A consulta de enfermagem permite identificar problemas de saúde/enfermidade, mediante a realização

e avaliação de cuidados para a promoção, amparo, recuperação e reabilitação do usuário - é uma forma
de cuidado integral. O CCS implica realizar procedimentos tais como medições antropométricas, medir
sinais vitais e aplicar vacinas, entre outros, entretanto, esses devem ser realizados de forma integral
com outras atividades, mas não de forma isolada. As mães assinalaram o seguinte: Identificam o peso
e a estatura (Ent.7). Pois, além disso, o controle da criança sadia, para identificação das medidas,
quanto mede, quanto pesa (Ent.8). A menina tinha entrevista para seu controle de desenvolvimento,
de estatura, de peso e a cartilha de vacinas (Ent.9).
Por outro lado, o tempo de duração da consulta ficou associado à qualidade do cuidado. No serviço
estudado, uma consulta do CCS tem duração programada de 10 minutos. A esse respeito foi encon-
trado que as mães identificaram as consultas como rápidas e comentaram que algumas vezes não
compensa o fato de esperarem muito tempo para serem atendidas, percebendo o modo rápido e roti-
neiro de proporcionar a atenção. Aqui é rápida a consulta, não demora nem 5 minutos (Ent.8). Às ve-
zes, as pessoas não demoram como eu há pouco, nem os 15 minutos, nem demora, cada vez fazem
o mesmo, pesam-no, identificam o estômago e medem a cabeça, é ótimo, porque devem esperar aqui
1 hora e meia (Ent.19). Na atualidade, os serviços de atenção à saúde operam em ambiente com re-
cursos limitados, sendo necessário adequar os recursos disponíveis às necessidades do usuário.
O modelo de atenção restrito ao consultório, baseado em consultas rápidas, não satisfaz as demandas
de cuidado integral de promoção da saúde. Foram propostos modelos de CCS em grupo, os quais,
conforme os relatórios de pesquisa, são eficientes e não afetam a satisfação dos pais com o cuidado,
já que oferecem a vantagem de trocar experiências entre os mesmos pais sobre o cuidado dos filhos.
Ao analisar o que ocorre no espaço de intercessão trabalhador/usuário, observou-se que a relação

ocorre sem diálogos, e sim monólogos dirigidos da EMI à mãe, sem proporcionar a oportunidade de
expressar suas dúvidas. A EMI não se envolve com a mãe, o menor objeto principal da atenção parece
estar ausente na relação com o EMI, a questão do tempo programado para a consulta e o protocolo de
atenção, que deve ser acompanhado do trabalho vivo da EMI, encontra-se baseado na realização de
procedimentos nos 10 minutos disponíveis para a visita. Otrabalho vivo está sendo quase totalmente
capturado pelas tecnologias duras.
Em relação a se estabelecer um núcleo cuidador, mediante tecnologias leves, que permitam a confi-
ança e o acolhimento, as mães, posteriormente à consulta, referiram desconhecer o nome da EMI que
as tinha atendido, a EMI não se identifica e proporciona atenção sem saudar a mãe. A consulta foi
curta, dura ao redor de 5 minutos, não sei quem me atendeu, não me disse seu nome (Ent.4), Nem me
saúda, não me saúda, nada mais aconteceu e me perguntou qual a idade da criança. Assim como elas
se comportam não me parece nada bom, não me olham, não saúdam, talvez seja muita carga de tra-
balho, porque estão naquela multidão, mas apenas uma saudação (Ent.24).
Assim mesmo foi observado que a EMI só faz perguntas curtas relacionadas aos aspectos físicos do
crescimento, o trabalho vivo é comandado pelo trabalho morto, o que não pode ser considerado pro-
priamente como consulta de enfermagem. Baseia-se na realização de procedimentos. Tenho a próxima
reunião dentro de 4 meses, mas quem sabe se viria, apenas perguntam é se está comendo bem. Que
alimentos damos. Elas perguntam, mas não dizem mais nada (Ent.8). A consulta é mecânica, não se
dedicam muito às pessoas, não há relação com o paciente, são considerados como um objeto X, como
um animal, não sei, que perguntassem qual o seu nome: Juanita ou Maria? Para que dissessem: Jua-
nita, como vai? Fizessem parte do ambiente da paciente nesse momento, de seu ambiente, tenha uma
relação mais próxima, que não seja mecânica (Ent.25).
Outro aspecto que foi observado é que quem vai ao CCS com o filho, na maioria das ocasiões, é a
mãe, o que mostra coincidência com o reportado em outro estudo(4). Entretanto, outras vezes o menor
é acompanhado por um familiar, principalmente a avó ou o pai. Não obstante, foi observado que quando
vão ambos (pai e mãe com seu filho), não se permite o acesso ao pai, as participantes comentaram: Po-
deriam entrar para que acompanhem o tratamento das crianças, é o que eu digo a meu marido, já que
quando vamos passear, a criança é cuidada e acompanhada, mas desde que eu vi o que a enfermeira
diz: mamãe, bebê e ninguém mais, digo a meu marido: - Não vão permitir sua entrada, melhor que fique
aqui - e aí fica sentado (Ent.22), Ninguém mais deve entrar com seu filho, não entram irmãos e eu
gostaria que entrasse o irmão para que participasse, que ele também se fizesse responsável, reafir-
masse mais a comunicação no casal, eu os filhos - Eu quero que meu marido entre - e me disseram -
Não aqui, não está permitido, ninguém além de você - e eles dizem - Então como faço, se me deixarem
fora, melhor que fosse acompanhado pela minha mãe ou sua irmã - Eles até se sentem mau (Ent.25).
Cuidado À Criança Sadia: Com Base No Usuário
Uma qualidade da consulta de enfermagem é o fato de incluir a promoção e o amparo à saúde, contribui
para que o indivíduo e sua família se responsabilizem e atuem em benefício de sua própria saúde. A
integralidade implica que a atenção primária reconheça, de forma adequada, as necessidades do usu-
ário relacionadas à saúde e ofereça os recursos para que sejam tratadas.
Uma participante referiu flexibilidade quando precisou trocar uma consulta programada. Ocorreu uma
vez que minha criança participaria das festas do dia das mães, veja, era minha primeira festa, e eu -
Por favor, é que quero mudar a consulta - e me disseram - é algo muito urgente, senhora? A menos
que seja algo muito urgente não mudamos a consulta, porque já está programada - então eu disse a
verdade - É minha primeira festa do dia das mães, minha criança participará, como vou deixar de ir - e
me disseram - Não se preocupe mudaremos - e eu adorei ver minha criança na festa (Ent.14).
Foi mostrada, anteriormente, a evidência de que a EMI é capaz de escutar o que as mães expressam
e de responder a suas necessidades, foi flexível nas normas institucionais, trocando a entrevista pro-
gramada, diante do que a EMI demonstrou possuir autonomia, autonomia que permite que seja flexível,
já que o acolhimento necessita flexibilização das normas e rotinas do serviço, seu foco de atenção é o
usuário e a resolução de seus problemas para construir um núcleo cuidador baseado no paciente.
Além disso, foi identificado que existe espaço para o CCS baseado no usuário. A EMI é capaz de
produzir trabalho vivo, trabalho criador, com base na sua autonomia, permitindo que saísse da confi-
guração institucional e atendesse as necessidades dos usuários, o que foi facilitado pela produção do
vínculo que foi estabelecido quando a mãe foi atendida pela EMI, durante a gestação e a subsequente
atenção do menor. Foi amável, ela foi muito amável, respondendo as perguntas que foram fei-
tas (Ent.11). O que mais gostei é que se lembrou de mim, de que havia me atendido durante a gravidez
e me disse: Como vai? Lembrou da situação e me disse - Ah, não lhe deu peito, o que aconteceu? Mas,
o que mais eu gostei é que se lembrasse (Ent.14). Desde que estava grávida, fui acompanhada por ela
e agora também estou com ela, tenho mais confiança de perguntar qualquer coisa, porque é a mesma
pessoa (Ent.22).
Requer-se, entretanto, que a EMI atue apoiada na sua autonomia, quer dizer, que seu trabalho não
seja comandado pelos protocolos de atenção, que suas habilidades de comunicação devem ser de-
senvolvidas e aperfeiçoadas, para ser um operador do cuidado, considerando que sem comunicação
não há humanização e não existe a possibilidade de alcançar o princípio da integralidade.
O CCS que proporciona a EMI tem como fundamento a realização de procedimentos tais como medir
peso e estatura, forma rápida para atender tópicos relacionados à alimentação e às imunizações do
menor. As mães caracterizaram a atividade como rápida e mecânica, anteriormente não poderia ser
considerado como um cuidado sadio e integral à criança. Portanto, nota-se que o CCS está dirigido
pelas tecnologias duras, quer dizer, pelos protocolos de atenção e configuração institucional, o que
origina a atenção baseada nos procedimentos. A duração do tempo da consulta emergiu como fator
que direciona para os procedimentos.
Através das tecnologias leves torna-se possível a construção de um núcleo cuidador que permita pro-
porcionar cuidado baseado no usuário, já que as mães perceberam que a confiança é desenvolvida e
estabelecida através da interação com a EMI, desde que essa proporcione atenção durante a gravidez
e a subsequente atenção à criança.
Cuidado Nas Doenças Prevalentes Na Infância
As infecções respiratórias agudas (IRA) na infância continuam sendo um importante problema de saúde
pública. Em fins da década de 90, as estimativas disponíveis indicavam que mais de 80.000 crianças
com menos de cinco anos de idade morriam anualmente, nos países das Américas, em decorrência
dessas doenças. Embora essa cifra tivesse sido cerca de 41% mais baixa que aquela estimada em fins
dos anos 90, essas doenças continuaram sendo responsáveis por 15% do total de mortes de crianças
com menos de cinco anos.
Além disso, a distribuição dessas mortes nos diferentes países que compõem a Região, não foi homo-
gênea: enquanto se estima que nos países da área andina ocorra quase uma terça parte do total de
mortes de crianças com menos de cinco anos em decorrência da IRA, na América do Norte somente
1% de todas as mortes ocorre por esta causa. Nos países da área andina, essas doenças representam
19% das mortes de crianças de 0 a 5 anos, enquanto que na América do Norte só são responsáveis
por 2,5%. As infecções respiratórias agudas também são uma causa importante de enfermidade infantil,
e são reconhecidas como sendo a causa mais frequente pela qual uma criança perde sua saúde. Isto
é um problema, não só pelo dano direto para a saúde infantil, mas por necessitar um esforço adicional
de parte da família quanto ao cuidado e a atenção da criança, que nem sempre são prestados da forma
adequada. A falta de reconhecimento dos sinais precoces de alarma, assim como a utilização de trata-
mentos desnecessários, e inclusive, prejudiciais para criança, já foram descritos como fatores impor-
tantes para a deterioração da qualidade do atendimento à infância e põem em maior risco a saúde das
crianças com menos de cinco anos.
Por todas as razões acima, o controle das IRA na infância representou e continua a representar uma
prioridade para a saúde pública.
A existência de estratégias e intervenções bem-sucedidas para reduzir os danos causados pelas IRA
à no grupo de crianças de cinco anos, em termos de mortalidade e de morbidade grave, bem como
para melhorar as práticas de assistência e cuidado das crianças que sofrem dessas doenças, abriu, há
alguns anos, uma perspectiva mais favorável para o controle desse problema. Por isso, aumentar a
população que possa usufruir desses benefícios aparece como sendo a principal prioridade para o
adequado controle do problema e reduzir a mortalidade associada com as IRA na infância.
tégia AIDPI- Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância, que neste momento é considerada
a intervenção mais abrangente para conseguir-se a redução da mortalidade em crianças menores de
cinco anos pelas doenças mais prevalentes neste grupo de idade, pelo que as organizações internaci-
onais, em conjunto com os Ministérios da Saúde dos países da Região das Américas, lançam a inicia-
tiva "Crianças Saudáveis: a Meta de 2002", que prevê reduzir pelo menos 100.000 mortes adicionais,
em crianças menores de cinco anos nos países da Região.
As infecções respiratórias agudas (IRA) foram incluídas entre os três principais problemas de saúde
pública da infância em finais da década de 60, junto com as doenças diarréicas e a desnutrição. Essas
três doenças, ou problemas de saúde, foram consideradas responsáveis pela maioria das mortes antes
dos cinco anos de idade, e eram a causa mais frequente pela qual uma criança perdia sua saúde
durante seus primeiros anos de vida.
Uma análise do problema demonstrou haver um conjunto de causas e fatores que determinavam a
magnitude da mortalidade e da morbidade grave devido a essas doenças. Alguns estavam associados
aos conhecimentos, atitudes e práticas da família e da comunidade que determinavam, entre outras
coisas, que a doença da criança fosse reconhecida de imediato ou tardiamente, e a adoção de medidas
adequadas ou inadequadas para seu tratamento, incluindo a consulta ou não a um serviço ou a pessoal
de saúde. Outros fatores relacionavam-se com as características da assistência dispensada àquelas
crianças levadas aos serviços de saúde por causa de alguma dessas doenças, incluindo a realização,
ou não, de uma avaliação completa e adequada, e a indicação e prestação do tratamento mais conve-
niente. Ainda outros fatores se associavam às condições básicas de vida da criança e de sua família,
que as tornavam mais suscetíveis ao contágio e ao agravamento.
A melhora das condições sanitárias básicas de grandes grupos populacionais, ocorrida nas últimas
décadas, resultando em maior acesso à água potável e à eliminação sanitária dos dejetos, juntamente
com um melhor conhecimento por parte da população a respeito dos riscos associados com a falta de
higiene pessoal e doméstica reduziu, consideravelmente a incidência de diarréia. A implementação da
terapia de reidratação oral (TRO), que evitou a desidratação e a morte associada à diarréia, permitiu
uma redução considerável no número de óbitos por esta causa. Como resultado, as IRA que no princí-
pio dos anos 80 ocasionavam menos mortes que as doenças diarréicas, passaram a ocupar o primeiro
lugar como causa de mortalidade por doenças infecciosas na população infantil.
As IRA Na Infância Como Causa De Mortalidade
Estima-se que aproximadamente 70.000 crianças com menos de cinco anos morram anualmente no
continente americano em consequência de infecções respiratórias agudas.
Essas doenças causam, aproximadamente, 15% de todas as mortes que ocorrem anualmente de cri-
anças com menos de cinco anos, porém sua importância como causa de óbito difere de país para país.
Enquanto que no Canadá e nos Estados Unidos da América elas são responsáveis por 2% das mortes
de crianças de 0 a 5 anos, nos outros países elas são a causa de 21% (Guatemala) ou de 39% (Haiti)
das mortes neste grupo etário.
Ao se estimarem as cifras acima, fez-se a compensação do sub-registro de mortes por essas causas
associadas tanto àquelas que não foram inscritas no Registro Civil como àquelas que, mesmo tendo
sido inscritas, não apresentavam a causa de morte claramente definida razão pela qual não se as
podiam atribuir a nenhuma causa específica.
Porém, mesmo analisando as mortes registradas, pode-se observar grandes diferenças entre os países
quanto ao peso da mortalidade por doenças respiratórias na infância (Tabela 1).
A taxa de mortalidade por pneumonia e gripe, que é a classificação que concentra 85% ou mais das
mortes por doença respiratória antes dos cinco anos de idade, variou, em alguns países da América,
entre 15 por 100.000 nascimentos (Estados Unidos) e 448,5 por 100.000 nascimentos (Peru), cifra
quase que 30 vezes mais alta.
Neste último país, a proporção das mortes por pneumonia ou gripe de crianças com menos de cinco
anos foi 10 vezes superior a dos Estados Unidos: 20% e 2% das mortes neste grupo etário se deveram,
respectivamente, à pneumonia e à gripe.
A diferença da importância que as IRA têm como causa de mortalidade entre as crianças com menos
de cinco anos também se observa no interior dos países. Em El Salvador, por exemplo, se bem que as
IRA tenham sido a causa de 19% das mortes de crianças com um ano de idade entre 1995 e 1996, em
alguns departamentos elas representaram menos de 10% das mortes desse grupo, enquanto que em
outros foram responsáveis por entre 30% e 40% da mortalidade.
Nos países a tendência observada na mortalidade também foi diferente e, de um modo geral, contribuiu
para aprofundar a brecha que os separa, já que se observou uma menor diminuição porcentual das
taxas de mortalidade naqueles países onde se registraram as cifras mais elevadas (Figura 1).
Por exemplo, comparando as velocidades de redução da mortalidade por pneumonia e gripe, principais
causas de mortalidade por IRA em crianças com menos de cinco anos, de quatro países (Canadá,
Cuba, Equador e Peru) nota-se que a velocidade de redução mais rápida registrou-se precisamente no
país com a menor taxa de mortalidade por essas causas.
Em 1970, o país que apresentava o menor índice de mortalidade, o Canadá, diminuiu a taxa de morta-
lidade por pneumonia e gripe a um ritmo anual de 6,0%. Em contraposição, no Equador, a velocidade
da queda foi de 3,5%. Como resultado disso, houve um aumento na diferença entre os dois países.
Enquanto que em 1970 a taxa de mortalidade por pneumonia e gripe no Equador era aproximadamente
sete vezes superior à do Canadá, em 1997 foi mais de 30 vezes superior.
Observa-se uma situação semelhante, e com as mesmas consequências, comparando a velocidade

da queda da taxa de mortalidade por pneumonia e gripe em crianças com menos de um ano no Canadá
e no Peru, já que neste último país, a média da queda anual foi de 2,8%, aproximadamente a metade
da observada no Canadá. Portanto, a taxa de mortalidade do Peru, que, em 1970, era 11 vezes maior
que a do Canadá foi, em 1997, 85 vezes mais alta que a deste último país.
Porém as diferenças na velocidade da redução da mortalidade podem ser observadas não só ao com-
parar os países em desenvolvimento com os desenvolvidos, tais como o Canadá. Na Figura 1 também
se observa que a velocidade da diminuição em Cuba, que foi em média de 4% ao ano, foi superior às
registradas tanto no Peru como no Equador.
Por essa razão, a brecha entre os países desenvolvidos e os em desenvolvimento, e mesmo entre
estes últimos, tem aumentado nas últimas décadas em relação à mortalidade por doenças respiratórias
na infância.
As IRA Como Causa De Morbidade Na Infância
As IRA também são a principal causa de doenças entre as crianças com menos de cinco anos. Em
todos os estudos longitudinais realizados entre meados da década de 60 e início da década de 80,
observou-se que nessa idade as crianças que vivem em zonas urbanas sofrem, anualmente, entre
quatro e oito episódios de infecções respiratórias. As crianças com menos de cinco anos que vivem em
zonas rurais mostraram uma incidência um pouco menor, entre dois e quatro episódios anuais de do-
ença respiratória.
Diante do fato de esses estudos terem sido realizados tanto em países desenvolvidos como em países
em desenvolvimento, foi possível comparar se existiam diferenças na incidência encontrada, obser-
vando-se que os valores eram semelhantes. No entanto, encontrou-se diferença no que tange a inci-
dência de pneumonia, tendo esta sido mais elevada nos países em desenvolvimento que nos países
desenvolvidos.
Levantamentos realizados mais recentemente em comunidades também demonstraram a elevada in-

cidência de doenças respiratórias na infância, observando-se que aproximadamente 20% das crianças
com menos de cinco anos tinham tido um episódio de tosse ou de dificuldade de respirar nas duas
semanas anteriores ao levantamento. Com exceção do resultado obtido no levantamento realizado no
Equador, a proporção de crianças com menos de cinco anos que tiveram episódio de IRA nas duas
semanas anteriores ao levantamento foi semelhante em quase todos os países, e não mostrou grandes
diferenças em sua duração nos países onde se realizaram esses levantamentos pelo menos duas ve-
zes.
Infere-se, igualmente, da análise das consultas aos serviços de saúde, a alta incidência de IRA durante
a primeira infância. Em um estudo realizado utilizando 3.000 consultas de crianças com menos cinco
anos em quatro postos de saúde que prestam atendimento ambulatorial, as IRA foram a classificação
diagnóstica que os médicos mais utilizaram, representando 32% das 1.000 consultas de crianças com
menos de um ano e 53% das 2.000 consultas daquelas de 1 a 4 anos analisadas (Figura 2).
A análise dos principais diagnósticos mostra que as doenças respiratórias potencialmente mais graves,
como a pneumonia, representam uma pequena proporção das consultas por IRA: aproximadmente
3,5% tanto para crianças com menos de um ano como para o grupo de 1 a 4 anos. Em contraposição,
a maioria das consultas deve-se a problemas das vias respiratórias superiores, tais como o resfriado
comum, a congestão das vias aéreas superiores, e a faringite. A bronquite também foi frenquentemente
diagnosticada, representando uma quarta parte das consultas de crianças com menos de um ano de
idade e a terça parte daquelas de 1 a 4 anos.
A análise das hospitalizações de crianças com menos de cinco anos também mostra que as IRA são
responsáveis por uma em cada quatro hospitalizações de crianças com menos de um ano e por uma
de cada três hospitalizações das de 1 a 4 anos. Entre as hospitalizações por IRA, uma das principais
causas é a pneumonia, com um peso relativamente menor entre aquelas de zero a um ano, grupo em
que o número de hospitalizações se vê incrementado pela bronquiolite.
Algumas Considerações Sobre A Qualidade Do Atendimento Às IRA Na Infância
A grande frequência com que as crianças de 0 a 5 anos sofrem de doenças respiratórias determina que
tanto as famílias como os serviços de saúde devem investir uma boa parte do tempo na assistência
aos casos.
Parte das medidas de tratamento posta em prática em casa e, especialmente, nos serviços de saúde
tem a ver com a administração de uma diversidade de medicamentos diferentes, muitos deles desne-
cessários para a evolução adequada dos quadros e alguns cujo emprego pode estar associado a dife-
rentes riscos para a saúde da criança. Além disso, para ser adequado, o atendimento dos casos em
casa e nos serviços de saúde requer, um claro reconhecimento daqueles casos que não podem ser
resolvidos no nível de atendimento onde se encontram, já que este depende do acesso precoce ao
tratamento mais apropriado para cada quadro da doenças.
Todos esses aspectos determinam a qualidade da assistência às IRA na infância e podem contribuir
para a redução da ocorrência de casos graves e de mortes por essa causa, bem como a para garantir
que os casos recebam o atendimento mais eficiente, tanto nos serviços de saúde como em casa e na
comunidade.
Os estudos realizados em relação a diferentes aspectos da assistência dos casos de IRA mostram, no
entanto, que muitas medidas de tratamento e de atendimento não são as apropriadas e podem, inclu-
sive, pôr em perigo a saúde das crianças com menos de cinco anos.
Alguns Aspectos Do Atendimento Às IRA Em Casa A Nível Domiciliar
Pesquisas realizadas nos países em desenvolvimento demonstram que somente certa proporção dos
casos de tosse ou dificuldade de respirar em crianças com menos de cinco anos foram levados a um
serviço de saúde para avaliação, classificação e tratamento. Ainda que não seja estritamente necessá-
rio que todos os casos de IRA sejam atendidos em um serviço de saúde, selecionar quais os que devam
ser atendidos por pessoal de saúde requer que os pais, ou as pessoas responsáveis pelo cuidado da
criança em casa, reconheçam os sinais de alarme precoce, de forma a não pôr em perigo a vida da
criança.
O estudo da mortalidade e da morbidade hospitalar mostra que algumas crianças com menos de cinco
anos que faleceram devido a uma IRA não tiveram contacto com o sistema de saúde ou, então, o
contacto só se deu quando a gravidade do quadro já punha em risco a possibilidade de um tratamento
bem sucedido. Além disso, pesquisas realizadas na comunidade, mostraram variações no que tange a
percepção dos pais quanto à gravidade dos episódios de IRA em seus filhos e que uma proporção
variável deles não utilizava os sinais de alarme precoce como um critério para definir a necessidade de
levar a criança a um serviço de saúde.
Dessa forma, a baixa proporção de casos de IRA levada a um serviço de saúde observada em alguns
países, pode estar associada a uma alta incidência de casos graves e, inclusive, a uma elevada ocor-
rência de mortes por essa causa.
Além da percepção da gravidade do quadro, o acesso aos serviços de saúde determina, em grande
parte, a conduta dos pais para buscar assistência. Comparando as cifras encontradas nas pesquisas,
verifica-se que nos países com menos acesso à atenção à saúde, a proporção de procura pela atenção
também é menor.
Outro aspecto relacionado com a qualidade do atendimento às doenças respiratórias na infância diz
respeito ao uso de medicamentos por parte da população(13). Os levantamentos feitos nos domicílios
mostram que uma proporção significativa das famílias declarou ter utilizado remédios para tosse e para
resfriado, durante as duas últimas semanas, para tratar casos de IRA em seus filhos com menos de
cinco anos. Não se indica o uso desses medicamentos por não serem úteis para a cura da doença e
alguns, inclusive, podem sei prejudiciais.
O uso de medicamentos por parte da família não se limita apenas a remédios para a tosse e o resfriado,
uma vez que a prática de autoadministração de antibióticos está cada vez mais difundida. Estudos
realizados em relação à demanda de antibióticos nas farmácias mostram que uma grande proporção
dessa demanda é para o tratamento de doenças respiratórias de crianças com menos de cinco anos
de idade. Embora a maioria dos antibióticos utilizados nesses casos seja derivada da penicilina, ob-
serva-se, também o emprego de outros antibióticos de segunda e de terceira escolha.
Alguns Aspectos Do Atendimento Às IRA Nos Serviços De Saúde
Se bem seja verdade que quando os casos de IRA chegam aos serviços de saúde, muitas vezes o
atendimento dado não é o mais eficiente, se levada em consideração a relação entre os recursos dis-
poníveis, tanto materiais como humanos, e o resultado final.
Os critérios utilizados para a avaliação dos casos não se baseiam, necessariamente, na melhor relação
entre a sensibilidade e a especificidade dos sinais e sintomas utilizados. Consequentemente, investem-
se muitos recursos em testes complementares, tais como radiografias de tórax ou exames de labora-
tório, ou em medicamentos para o tratamento, que em nada contribuem ou que talvez não sejam estri-
tamente necessários para determinar e levar a cabo o tratamento. Pelo fato de os recursos disponíveis
serem limitados, isso sobrecarrega o sistema de saúde e a economia familiar, sem resultar em beneficio
concreto para resolver o episódio da doença.
Outros estudos já demonstraram que muitas crianças com menos de cinco anos de idade, levadas para
consulta devido a uma infecção respiratória aguda, são submetidas a radiografias de tórax que não
fornecem elementos para determinar qual o tratamento a ser dispensado. Em certos casos estas radi-
ografias nem sequer serão utilizadas como parte da avaliação e permanecem no setor de radiografias
dos hospitais de referência.
Da mesma maneira, vários, estudos já demonstraram haver uma grande proporção de casos de IRA
tratados desnecessariamente com antibióticos com base nos achados da avaliação clínica do caso.
Em alguns estudos observou-se que a proporção de casos de IRA tratados com antibióticos foi de 40%
ou mais em crianças com menos de um ano de idade e de 60% no grupo de um a quatro anos. De
acordo com as classificações ou os diagnósticos desses casos estimou-se que em ambos os grupos
etários não mais de 20% deveria ter recebido tratamento com antibióticos.
Mesmo naqueles casos em que o antibiótico era necessário, também se observou uma escolha pouco
eficiente do medicamento a ser usado, como também indicações inadequadas com respeito à dose,
frequência e duração do uso dos antibióticos.
Algumas Outras Consequências: Uso De Antibióticos E Resistência Bacteriana
o uso desnecessário de antibióticos para o tratamento não representa somente um problema associado
com os custos da assistência aos casos de IRA em crianças com menos de cinco anos. A utilização
irracional e inadequada dos antibióticos já foi reconhecida como um dos fatores que contribuem para a
crescente resistência das bactérias a esses medicamentos. Esse fenômeno requer a continuada sín-
tese de novos antibióticos que possam vencer a resistência apresentada pelas bactérias a antibióticos
que antes eram eficazes para seu controle. Porém, como esses novos antibióticos também passam a
ser utilizados de modo inadequado e irracional, o problema, longe de ser resolvido, continua a se agra-
var.
Apesar de nos países da América Latina sejam limitadas as informações sobre a resistência das bac-
térias aos antibióticos, houve, nos últimos anos um aumento na quantidade de estudos para lidar com
esse problema. Mediante a instituição de um sistema de vigilância em vários países do continente, a
OPAS/ OMS pôde determinar que aproximadamente 9% das linhagens isoladas de Streptococcus
pneumoniae em países das Américas apresentaram resistência à penicilina, acrescentando-se a esta
cifra outros 18% com resistência intermediária a este antibiótico.
A prevalência estimada da resistência ao S. pneumoniae à penicilina chegou a ser tão alta quanto 24%,
em São Paulo, e tão baixa quanto 6%, na Colômbia. Os resultados obtidos de uma compilação de
informações de outros estudos mostraram valores ainda mais altos em quase todos os países.
Além da resistência à penicilina, as linhagens de S. pneumoniae estudadas em alguns países como,

por exemplo, na Argentina, também apresentam grande resistência ao cotrimoxazol e a algumas cefa-
losporinas (cefuroxima e cefotaxima).
O Controle das IRA na Infância
O reconhecimento de todos os aspectos mencionados acima foi a base para que o controle das IRA na
infância fosse considerado como de alta prioridade para se melhorar as condições de saúde das crian-
ças com menos de cinco anos de idade nos países em desenvolvimento. Junto com as doenças diar-
réicas e a desnutrição, as quais na maioria das vezes estão associadas com uma maior frequência e
gravidade dos episódios, já na década de 60 as IRA foram reconhecidas como um dos principais pro-
blemas de saúde pública nos países. Isto serviu de base para o estudo e a elaboração de diferentes
estratégias para a prevenção e o tratamento dessas doenças com o fim de reduzir a carga que repre-
sentavam nas taxas de mortalidade e de morbidade na infância e para garantir que os episódios rece-
bessem a atenção apropriada.
No final da década de 70 e início da de 80 foi possível dispor de estratégias visando a padronização

dos critérios de avaliação e de tratamento das IRA, as quais foram concentradas na estratégia de Ma-
nejo Padrão de Casos de IRA (MPC/IRA) proposta pela OPAS/OMS (Organização Pan-Americana da
Saúde/ Organização Mundial de Saúde) e implementada nos países em desenvolvimento durante a
década de 80 e início da de 90.
O MPC/IRA provou ser uma estratégia útil para melhorar a qualidade do atendimento dos casos nos
serviços de saúde e, por meio dessa melhora, para reduzir a incidência de complicações e de mortali-
dade, especialmente por pneumonia, que é a principal causa de morte por IRA entre crianças com
menos de cinco anos.
O emprego do MPC/IRA nos serviços de saúde ficou associado, por exemplo, com uma redução pro-
gressiva de receitas médicas de antibióticos, especialmente para o tratamento de episódios de resfriado
comum, faringite não estreptocócica e de broquite. Em alguns serviços de saúde a proporção dos casos
de IRA tratados com antibióticos passou de mais de 60% para menos de 30%; essa queda deveu-se a
uma brusca redução no uso de antibióticos para o tratamento do resfriado comum, da bronquite e da
faringite não estreptocócica.
Também em alguns países documentou-se a redução no uso da radiografia de tórax como ferramenta
de diagnóstico, a partir da aplicação do MPC/IRA, que recomenda o uso mais seletivo dessa técnica
com base na avaliação da frequência respiratória. A proporção de casos dé IRA estudados com radio-
grafia de tórax desceu de 55% para 28% em alguns hospitais após a aplicação do MPC/IRA como
padrão para o atendimento dos casos na consulta ambulatorial externa e nos berçários de emergência.
A aplicação dos critérios contidos no MPC/IRA também apresentou resultados quanto à frequência de
complicações da pneumonia, tais como derrame pleural. A partir da aplicação da estratégia em todos
os serviços de saúde de uma área do Estado de Zulia, Venezuela, a frequência dessa complicação
entre os casos hospitalizados por pneumonia sofreu uma redução progressiva, fato este associado à
maior rapidez no diagnóstico e no tratamento da pneumonia com antibióticos. Observou-se também,
como consequência, uma redução na taxa de mortalidade entre os casos de pneumonia hospitalizados,
o que na realidade se repercutiu na mortalidade total por esta causa entre as crianças com menos de
cinco anos.
No entanto, a estratégia de MPC/IRA, bem como outras estratégias para o controle de doenças e de
problemas específicos de saúde, só eram aplicadas, na prática, àqueles casos que se enquadravam
nos critérios de admissão para que o pessoal de saúde pudesse determinar a necessidade de sua
utilização; neste caso, tosse ou dificuldade de respirar. Isto ocasionava uma quantidade variável de
oportunidades perdidas para a detecção e o tratamento eficaz de casos de IRA naquelas crianças que
não tinham sido levadas ao serviço de saúde especificamente por essa razão. Mesmo no caso de
crianças que compareciam para o controle das imunizações ou para o controle do crescimento, o pes-
soal de saúde deixava de avaliá-las quanto à presença de sinais de doença respiratória, e isso impedia
a detecção precoce e o tratamento imediato de muitos casos.
Perspectivas Para Acelerar O Alcance Do Controle Das IRA Na Infância
Com base nos problemas acima enumerados, e levando em consideração as estratégias e as interven-
ções específicas já existentes para o controle das doenças da infância, a OPAS/OMS e o UNICEF
(Fundo das Nações Unidas para a Infância) começaram a criar uma nova estratégia visando integrar
todas as intervenções em uma única investida. A estratégia de Atenção Integrada às Doenças Preva-
lentes na Infância AIDPI, constitui, assim, um enfoque único que dá as orientações para a avaliação,
classificação e tratamento das doenças e problemas de saúde que afetam a infância com maior fre-
quência nos países em desenvolvimento e que, além disso, inclui componentes de prevenção e de
promoção da saúde infantil.
Concentrando a atenção mais na condição de saúde da criança do que no motivo da consulta, a apli-
cação da estratégia evita que se percam as oportunidades de detecção e de tratamento de doenças ou
de problemas de saúde que podem passar despercebidos pelo pessoal de saúde por não serem o
motivo principal de preocupação na ocasião da consulta. Além do mais, incorporando a aplicação sis-
temática de intervenções de prevenção e de promoção da saúde, evitam-se também as oportunidades
perdidas de reduzir a incidência de doenças e de melhorar os conhecimentos e as práticas dos pais
com respeito ao cuidado da saúde infantil.
Esses conhecimentos e práticas, quando aplicados pelos pais no cuidado da criança, também lhes
permite detectar precocemente os sinais de alarme de doenças para levar a criança à consulta, e lhes
dão informações concretas para agir da maneira adequada em relação coma alimentação da criança e
seu cuidado, melhorando, assim, sua capacidade para a solução de problemas, bem como sua capa-
cidade para identificar os sinais que devem motivar uma visita imediata ao serviço de saúde.
O MPC/IRA é um dos componentes mais importantes da estratégia de AIDPI, já que as IRA represen-
tam a principal causa de doenças na infância. Além do mais, os aspectos técnicos da estratégia de
AIDPI para o controle das IRA são os mesmos que aqueles que já haviam sido incluídos no MPC/IRA,
e que demonstraram sua eficácia para a redução da mortalidade e da morbidade grave e para melhorar
a qualidade do atendimento.
É por este motivo que se espera que a aplicação da estratégia de AIDPI contribua, em grande parte,
para a continuação dos sucessos já obtidos pelo emprego da estratégia de MPC/IRA. Espera-se, igual-
mente, que a AIDPI fortaleça esses sucessos ao permitir que mais crianças possam gozar dos benefí-
cios do manejo adequado das IRA ao consultarem os serviços de saúde por outras doenças, ou mesmo
para o controle de saúde nos serviços de primeiro nível de assistência, bem como em seus lares.
Contribuições Do Controle Das IRA Para Iniciativa "Crianças Sadias: A Meta De 2002"
Levando em consideração o potencial da estratégia de AIDPI para a detecção precoce e para o trata-
mento eficaz das doenças que mais frequentemente afetam a saúde das crianças com menos de cinco
anos de idade, a OPAS/OMS lançou no final de 1999 a iniciativa "Crianças Sadias: a Meta de 2002",
que se propõe a evitar 100.000 mortes de crianças com menos de cinco anos nos países das Américas
entre 1998 e 2002, dando acesso universal à estratégia.
A iniciativa visa acelerar o processo da implementação da estratégia de AIDPI nos países, orientando
os esforços para conseguir com que os grupos mais vulneráveis da população, em especial, tenham
acesso a seus benefícios.
Pelo fato de as IRA serem uma das principais causas de mortalidade devido às doenças que são o
objeto da estratégia de AIDPI, a contribuição desta para seu controle e para a realização da Meta 2002
é de importância fundamental já que entre 40% e 50% das mortes a serem evitadas devem-se à pneu-
monia, a principal causa de mortalidade por IRA entre as crianças de zero a cinco anos.
Espera-se que a aplicação da estratégia de AIDPI contribua para melhorar a identificação dos sinais
de alarme por parte dos pais e para fomentar a consulta precoce, especialmente naquelas situações
em que o quadro respiratório requer tratamento por parte do pessoal de saúde. Ao melhorar as práticas
do pessoal de saúde do primeiro nível, a estratégia de AIDPI contribuirá para que estes detectem rapi-
damente aqueles casos que necessitem de tratamento hospitalar, assim como os casos que necessi-
tem de um antibiótico para deter a evolução do quadro. Dessa maneira, se reduzirão as mortes que
estão realmente associadas com a falta de tratamento ou com o tratamento tardio.
Além disso, como a estratégia de AIDPI contribui para melhorar a condição geral da saúde das crianças
com menos de cinco anos, estas estarão em melhores condições para reagir aos frequentes episódios
de IRA, o que diminuirá a incidência de episódios graves, com o consequente impacto no número de
óbitos por esta causa.
Dessa maneira, poder-se-á avançar progressivamente para o alcance de melhores condições de saúde
para a infância, promovendo um crescimento e desenvolvimento saudável para as gerações futuras.
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DOENÇAS CRÔNICAS
Doenças Crônicas
Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), as doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT) são responsáveis por 63% das mortes no mundo. No Brasil, são a causa de 74% dos óbitos.
Apesar desta realidade, a maioria das doenças crônicas pode ser prevenida ou controlada, possibili-
tando viver com qualidade. Para isso é preciso, em primeiro lugar, conhecer a doença e, em segundo,
tratá-la de forma correta, completa e contínua.
O Que é?
Doenças crônicas são aquelas de progressão lenta e longa duração, que muitas vezes levamos por
toda a vida. Podem ser silenciosas ou sintomáticas, comprometendo a qualidade de vida. Nos dois
casos, representam risco para o paciente.
Entre as principais DCNT estão: doenças cardiovasculares, doenças respiratórias crônicas (bronquite,
asma, DPO, rinite), hipertensão, câncer, diabetes e doenças metabólicas (obesidade, diabetes, dislipi-
demia).
Causas
As doenças crônicas não estão associadas a uma causa única. Normalmente são decorrentes de múl-
tiplos fatores relacionados, que podem ser:
Condições de Saúde:
• Obesidade
• Doença congênita (que se adquire com o nascimento)
• Doença genética (produzida por alterações no DNA)
• Comorbidades (coexistência de doenças)
Hábitos de Saúde:
Embora os fatores de risco devam ser considerados em conjunto para compreender e tratar uma do-
ença crônica, podemos relacioná-las com hábitos de vida que influenciam seu surgimento.
Prevenção e Controle
Mudanças nos hábitos são necessárias tanto no controle como na prevenção das doenças crônicas.
Os fatores de risco evitáveis têm um papel importante no surgimento e progressão destas doenças.
Um estilo de vida saudável pode melhorar a expectativa e a qualidade de vida. Comece incluindo no
seu dia a dia:
• Alimentação saudável e variada, rica em frutas, vegetais e cereais e com consumo reduzido de in-
dustrializados, açúcar e sódio.
• Atividades físicas regulares, programada (academia, esportes) ou não programada (recreativa).
• Consumo reduzido de bebidas alcoólicas.
• Não fumar.
• Reservar um tempo para realizar atividades que tragam prazer, tranquilidade e relaxamento.
Saúde da Criança
Para cuidar da criança, educar e promover sua saúde e seu desenvolvimento integral, é importante a
parceria entre os pais, a comunidade e os profissionais de saúde, de assistência social e de educação.
DOENÇAS CRÔNICAS
É importante estimular desde cedo o desenvolvimento da criança para que ela adquira autoconfiança,
autoestima e desenvolva capacidade de relacionar-se bem com outras crianças, com a família e com
a comunidade. Desse modo, terá maior possibilidade de tornar-se um adulto bem adaptado social-
mente.
Vigiar o desenvolvimento da criança nos primeiros anos de vida é de fundamental importância, pois é
nesta etapa da vida extrauterina que o tecido nervoso mais cresce e amadurece, estando, portanto,
mais sujeito aos agravos. Devido a sua grande plasticidade, é também nesta época que a criança
melhor responde aos estímulos que recebe do meio ambiente e às intervenções, quando necessárias.
O vídeo "Apurando o Olhar para a Vigilância do Desenvolvimento Infantil", uma iniciativa da Coordena-
ção-Geral de Saúde da Criança e Aleitamento Materno (CGSCAM/DAPES/SAS/MS) e produzido em
parceria com o BID e Alana, apresenta recomendações para a Vigilância do Desenvolvimento na faixa
etária de 0 a 36 meses, baseada nos componentes anamnese, exame físico e vigilância dos marcos
do desenvolvimento, ilustrando um marco para cada área do desenvolvimento: interação social, motora
grossa, motora fina e linguagem. Os Marcos do Desenvolvimento a serem alcançados por faixa etária
e o instrumento de classificação e conduta para o desenvolvimento integral da criança estão disponíveis
na Caderneta de Saúde da Criança.
A Importância de Brincar
Crianças brincam! Brincam sozinhas, acompanhadas, animam objetos, imitam sons, são heroínas, cho-
ram e riem em suas brincadeiras. E porque estão brincando, podem amar e odiar livremente, protegidas
pelo círculo mágico do jogo ou do ambiente lúdico. Costumamos ouvir que as crianças brincam na
infância, mas seria mais preciso dizer que as crianças têm a infância para brincar.
Ofereça à criança um pedaço de pau ou papel e logo haverá um maravilhoso mundo imaginativo pronto
para tomar forma. O lúdico é fator constituinte da vida. É através dele que a criança se constitui como
sujeito.
Nos primórdios de sua existência, o eu, num processo criador de interpretação do mundo, criou um
território interno para sua realidade psíquica. Interpretar o mundo é “inventar” e dar-lhe um sentido. O
lúdico é o primeiro movimento da criança em direção ao seu potencial criador.
A brincadeira é, para ela, um dos principais meios de expressão que possibilita a investigação e a
aprendizagem sobre as pessoas e o mundo.
Valorizar o brincar significa oferecer locais e brinquedos que favoreçam a brincadeira como atividade
que ocupa o maior espaço de tempo na infância.
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC)
Com o objetivo de promover e proteger a saúde da criança e o aleitamento materno, o Ministério da

Saúde instituiu a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC). A política
abrange os cuidados com a criança da gestação aos 9 anos de idade, com especial atenção à primeira
infância e às populações de maior vulnerabilidade, visando à redução da morbimortalidade e um ambi-
ente facilitador à vida com condições dignas de existência e pleno desenvolvimento.
A política se estrutura em 7 (sete) eixos estratégicos, com a finalidade de orientar e qualificar as ações
e serviços de saúde da criança no território nacional, considerando os determinantes sociais e condici-
onantes para garantir o direito à vida e à saúde, visando à efetivação de medidas que permitam o
nascimento e o pleno desenvolvimento na infância, de forma saudável e harmoniosa, bem como a
redução das vulnerabilidades e riscos para o adoecimento e outros agravos, a prevenção das doenças
crônicas na vida adulta e da morte prematura de crianças.
Ações do 5º Dia
Com o bebê a caminho, cuidados com a saúde e a prevenção de doenças são fundamentais, já que
recém-nascidos são mais frágeis do ponto de vista da imunidade e mais suscetíveis ao ambiente. Al-
guns testes nos primeiros dias de vida, na maternidade ou em postos de saúde, podem identificar
condições congênitas e algumas doenças, contribuindo para o desenvolvimento saudável da criança.
DOENÇAS CRÔNICAS
Os exames neonatais essenciais são os testes do pezinho (básico), da orelhinha, do olhinho, do cora-
çãozinho, do quadril e a tipagem sanguínea, que determina o grupo sanguíneo. Todos estes testes são
realizados pela rede pública de saúde. No entanto, são feitos apenas para levantar suspeitas e não
para efetivar diagnósticos.
Quando é detectada alguma anormalidade, um especialista deve acompanhar o caso. Muitas mães de
primeiro parto não sabem que existe essa variedade de exames, cujos resultados são lançados na
caderneta da criança. Nesse documento, entregue ainda na maternidade, ficam assinalados os testes
que foram ou não feitos antes da alta, além de toda a vacinação. Mas afinal, para que servem estes
exames?
Teste do Pezinho
O teste do pezinho, obrigatório desde 2001, deve ser realizado no quinto dia de vida. Se a mãe ainda
estiver internada, é feito ainda no hospital. Caso já tenha recebido alta, os pais são responsáveis por
levar o bebê a um posto de saúde para fazê-lo. De acordo com a coordenadora médica da Unidade
Neonatal da Maternidade Hilda Brandão da Santa Casa BH, dra. Ana Maria Cardoso, “o teste do pezi-
nho básico é feito retirando-se uma amostra de sangue do calcanhar ou testa e que pode identificar
doenças como hipertireoidismo, anemia falciforme, fibrose cística, hiperplasia congênita das suprarre-
nais e fenilcetonúria”.
Teste do Olhinho
Exame feito no primeiro dia de vida para identificar a existência de doenças como a catarata congênita,
glaucoma e retinoblastoma. No teste, uma luz é direcionada nos olhos do bebê e observa-se o resultado
que, normalmente, é um reflexo vermelho. Detectada alguma alteração, um oftalmologista completa o
exame para confirmar ou não o problema.
Teste do Coraçãozinho
Aprovado por lei em 2014, o teste do coraçãozinho (oximetria de pulso) é obrigatório na rede SUS e
acontece entre 24 e 48 horas após o nascimento para identificar alguma cardiopatia congênita que
pode se agravar logo após a alta hospitalar.
Nele, um aparelho chamado oxímetro, colocado nos braços ou pernas do bebê, avalia a oxigenação
do sangue e a assimetria do pulso. Se houver alguma alteração, um cardiologista amplia a análise com
um ecocardiograma.
Teste do Quadril
Por vezes, a criança fica posicionada de maneira muito apertada no útero, o que pode ocasionar o
deslocamento da cabeça do fêmur, osso diretamente interligado ao quadril. Também denominado como
Manobra de Ortolani, o teste do quadril faz parte do exame físico do bebê e é realizado nas primeiras
horas de vida para detectar se há ou não algum deslocamento.
Teste da Orelhinha
A triagem auditiva ou teste da orelhinha, prevista em lei desde 2010, ocorre na maioria das vezes em
nível ambulatorial. Algumas vezes algum resíduo líquido do parto, alocado no ouvido da criança, im-
pede que o teste seja concluído na maternidade, mas é necessário que seja feito o quanto antes para
detectar deficiências auditivas. Segundo a dra. Ana Maria Cardoso, “se a criança tiver algum histórico
de surdez na família, este exame deve ser realizado antes de se deixar a maternidade”.
Triagem Auditiva Neonatal
Ações do Quinto Dia
Quando a criança deixa a maternidade, a mãe é orientada a levar a criança a um posto de saúde para
realizar as chamadas “ações do quinto dia”. A pediatra dra. Ana Maria Cardoso explica: “realizamos o
teste do pezinho, avaliamos a icterícia, verificamos se a amamentação está correta, checamos a saúde
da mãe no pós-parto e programamos as vacinas da criança. Consultas de controle do recém-nascido
DOENÇAS CRÔNICAS
com uma equipe multiprofissional também são agendadas. No caso do bebê prematuro, essas avalia-
ções já foram feitas na maternidade e algumas vacinas também já foram aplicadas”.
Além de garantir que todos os exames sejam feitos, é importante que a mãe compreenda que a ama-
mentação é fundamental na preservação da saúde e crescimento do bebê. O aleitamento é um dos
fatores mais importantes para que a criança sobreviva ao primeiro ano de vida.
Um bebê amamentado corretamente se torna um adulto mais saudável. O aleitamento também protege
contra a obesidade, problemas cardiovasculares e o diabetes tipo 2.
Saúde do Adolescente
A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e Jovens por meio das Diretrizes
Nacionais para a Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e de Jovens na Promoção, Proteção e
Recuperação da Saúde (BRASIL, 2010), norteia as ações e programas já existentes no SUS, reconhe-
cendo a vulnerabilidade do grupo jovem, entre 15 e 24 anos de idade, as repercussões sobre o pro-
cesso saúde-doença em decorrência de condições socioeconômicas e políticas do Estado brasileiro
ampliaram a faixa etária de especificidade dessa população para ser compreendida entre 10 e 24 anos.
Entendendo que a saúde desse segmento populacional deveria se orientada para a construção de
estratégias para: a promoção da saúde, na prevenção aos agravos e enfermidades do uso abusivo de
álcool e de outras drogas, assim como dos problemas resultantes da violência; na prevenção às doen-
ças sexualmente transmissíveis; melhoria no atendimento ao crescimento e ao desenvolvimento, à sa-
úde sexual e à saúde reprodutiva.
Dados do IBGE destacam que a faixa entre 10 e 24 anos corresponderia a 30% do total da população
brasileira, com a maioria vivendo no meio urbano (84%). Indicadores sociais mostram que a escolari-
dade nesta faixa etária tem subido, mas não de forma proporcional, com menores índices nas regiões
norte e nordeste do Brasil. Observando-se que os maiores níveis ainda se encontram no ensino funda-
mental e no ensino médio, sem grandes repercussões no ensino superior, na faixa etária de 18 anos
ou mais (BRASIL, 2010).
Na área do trabalho, as últimas décadas são marcadas pela redução do trabalho infantil proibido pelo
Estatuto da Criança e do Adolescente (BRASIL, 1990), onde se estabelece a proibição de qualquer
trabalho aos menores de 16 anos de idade, salvo na condição de menor aprendiz. Contudo, a passa-
gem para o mundo dos adultos se faz pelo trabalho, e devido ao nível de desemprego elevado, obser-
vamos que este é maior na faixa dos jovens que entram no mercado de trabalho face às escassas
políticas públicas que incentivem o primeiro emprego. Emprego este, inseparável da necessidade de
ajudar na manutenção das famílias em que estão inseridas, distanciando-os ainda mais de qualquer
pretensão universitária. Segundo pesquisa de Waiselfisz (2007 apud BRASIL, 2010), até os 17 anos
seria o estudo a principal atividade das diferentes faixas etárias, e posterior a essa idade a passagem
literal para o mundo laboral, entre 18 e 19 anos, onde o trabalho assumiria a opção decisiva na vida
dos jovens, introduzindo-os de vez no mundo dos adultos e de suas responsabilidades.
Teoricamente os adolescentes e adultos jovens seriam a faixa da população com menores níveis de
problemas de saúde, a não ser pelas questões reprodutivas e o início da atividade sexual. Contudo,
observamos que a crescente violência observada nos grandes centros vitimiza, sobretudo, essa faixa
populacional.
Estudos do Centro de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA), implantado em 2006 pelo Ministério
da Saúde, indicam que as mulheres em todas as faixas etárias, são as principais vítimas de violência
doméstica, sexual e outras violências, onde as adolescentes entre 10 e 19 anos, só perderiam percen-
tualmente para as mulheres jovens e adultas entre 20 e 59 anos (BRASIL, 2008). E a violência sexual,
em especial com as mulheres, é disseminada pelo país como observamos por estudos de exploração
sexual de crianças e de adolescentes.
A vulnerabilidade de adolescentes e jovens às causas externas atinge proporções mais significativas

do que no restante da população, 70% das causas, se comparados os indivíduos durante as fases do
ciclo de vida. Com níveis alarmantes, quando às agressões responderiam pela metade dos óbitos re-
gistrados em adolescentes, seguido por óbitos ligados aos acidentes de transporte terrestre (25%).
DOENÇAS CRÔNICAS
A sexualidade e o início da prática sexual é uma das características que marcam o adolescente e adulto
jovem, tornando-se um importante aspecto para a saúde não apenas pelo seu caráter biológico, mas
por ser um importante fenômeno psicológico e social, influenciado por valores da cultura.
Apesar de a sexualidade constituir um fator de saúde, seu exercício com responsabilidade em virtude
das DST/AIDS e da maternidade/paternidade precoce é imperativo para a construção de políticas pú-
blicas referentes a essa faixa etária. Estudos entre 2000 e 2006 registraram que 80% dos casos de
AIDS no Brasil correspondiam à faixa etária compreendida entre 13 e 24 anos, mesmo sendo a faixa
etária com maior adesão ao uso de preservativos e da redução da mortalidade em virtude do programa
governamental (BRASIL, 2010).
Ainda com relação à sexualidade, ressaltamos a diferença entre os homens e as mulheres, na aquisição
de conhecimentos básicos sobre cuidados, mas chama a atenção que cerca de 30% das mulheres
jovens sexualmente ativas que nunca fizeram exame ginecológico. Mesmo com a queda da fecundi-
dade em todo o Brasil, continua preocupante a gravidez em adolescentes em situação de vulnerabili-
dade social, pois nesta faixa populacional se mantém estável (BRASIL, 2010). Com as adolescentes
potencialmente sujeitas aos riscos relacionados à gravidez, ao parto e ao puerpério, assim como con-
sequências de abortos clandestinos.
Segundo o I Levantamento Nacional sobre os Padrões de Consumo de Álcool na População Brasileira,

realizado em 2007 aponta para o início precoce do consumo do álcool entre os adolescentes antes dos
14 anos e quanto ao consumo regular por volta dos 17 anos. Com dados estatísticos onde 34% de
adolescentes consumiriam álcool pelo menos uma vez ao ano, 24% pelo menos uma vez no mês, e de
21% dos adolescentes masculinos e 12% das adolescentes fazendo consumo em forma de binge (be-
ber com maior risco em um curto espaço de tempo). (BRASIL, 2010).
Como processo inicial de reflexão temática quanto às ações de saúde aos adolescentes e jovens, as
diretrizes das políticas a essa faixa destacam:
• Participação juvenil: busca uma forma de ajudar os adolescentes e jovens a construírem sua autono-
mia, por meio da geração de espaços e em situações propiciadoras da sua participação criativa, cons-
trutiva e solidária na solução de problemas reais seja na escola, na comunidade e na vida social mais
ampla;
• Equidade de gêneros;
• Direitos sexuais e reprodutivos;
• Projeto de vida: fortalecimento da identidade pessoal e cultural, do resgate da vida familiar e comuni-
tária, assim como de suas raízes culturais e étnicas.
• Cultura da paz: objetivando a redução da violência;
• Ética e cidadania;
• Igualdade racial e étnica.
Três eixos delimitam as ações de saúde propriamente ditas à população de adolescentes e adultos
jovens:
• Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento;
• Atenção integral à saúde sexual e saúde reprodutiva e;
• Atenção integral no uso abusivo de álcool e outras drogas por pessoas jovens.
Saúde da Mulher
A Seção de Saúde da Mulher atua para promover a atenção integral à saúde das mulheres em todos
os ciclos de vida, tendo em vista as questões de gênero, de orientação sexual, de raça/etnia e os
determinantes e condicionantes sociais que impactam na saúde e na vida das mulheres. Preconizando
a assistência humanizada e qualificada em todos os níveis de atenção, realizando ações focadas na
organização do acesso aos serviços de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde.
DOENÇAS CRÔNICAS
A Política de Atenção Integral à Saúde das Mulheres compreende a saúde como um processo resul-
tante de fatores biológicos, sociais, econômicos, culturais e históricos. Isso implica em afirmar que o
perfil de saúde e doença varia no tempo e no espaço, de acordo com o grau de desenvolvimento eco-
nômico, social e humano, incluindo a questão de gênero como condicionante/determinante social. Sa-
lienta-se que igualdade de gênero é um dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) da Or-
ganização das Nações Unidas (ONU) para a Agenda 2030 (compromisso firmado pelo Brasil).
A incorporação da categoria gênero na avaliação de políticas de saúde permite mostrar uma nova
dimensão da desigualdade social, assim como, explicar situações e fenômenos que não teriam visibili-
dade sem este enfoque. A vulnerabilidade feminina frente a certas doenças e causas de morte está,
muitas vezes, mais relacionada com a situação de desigualdade da mulher na sociedade do que com
fatores biológicos.
Entendendo a situação de desigualdade social relacionada ao gênero, a atuação da Seção de Saúde

da Mulher desenvolve-se a partir dos seguintes eixos:
a) Saúde sexual, considerando a identidade de gênero, sexualidade, diversidade, prevenção e trata-

mento das infecções sexualmente transmissíveis, assim como, as doenças ginecológicas;
b) Saúde reprodutiva, com ênfase na melhoria da atenção obstétrica, no planejamento reprodutivo e

na atenção ao abortamento;
c) O enfrentamento à violência doméstica e violência sexual;
d) Atenção ao câncer de mama e colo do útero.
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem
A Política Nacional de Atenção Integral da Saúde do Homem (PNAISH) tem como diretriz promover
ações de saúde que contribuam significativamente para a compreensão da realidade singular mascu-
lina nos seus diversos contextos socioculturais e político-econômicos, respeitando os diferentes níveis
de desenvolvimento e organização dos sistemas locais de saúde e tipos de gestão de Estados e Muni-
cípios.
Para atingir o seu objetivo geral, que é ampliar e melhorar o acesso da população masculina adulta –
20 a 59 anos – do Brasil aos serviços de saúde, a Política Nacional de Saúde do Homem é desenvolvida
a partir de cinco (05) eixos temáticos:
• Acesso e Acolhimento: objetiva reorganizar as ações de saúde, através de uma proposta inclusiva,
na qual os homens considerem os serviços de saúde também como espaços masculinos e, por sua
vez, os serviços reconheçam os homens como sujeitos que necessitam de cuidados.
• Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva: busca sensibilizar gestores(as), profissionais de saúde e a po-
pulação em geral para reconhecer os homens como sujeitos de direitos sexuais e reprodutivos, os
envolvendo nas ações voltadas a esse fim e implementando estratégias para aproximá-los desta temá-
tica.
• Paternidade e Cuidado: objetiva sensibilizar gestores(as), profissionais de saúde e a população em

geral sobre os benefícios do envolvimento ativo dos homens com em todas as fases da gestação e nas
ações de cuidado com seus(uas) filhos(as), destacando como esta participação pode trazer saúde,
bem-estar e fortalecimento de vínculos saudáveis entre crianças, homens e suas (eus) parceiras(os).
• Doenças prevalentes na população masculina: busca fortalecer a assistência básica no cuidado à

saúde dos homens, facilitando e garantindo o acesso e a qualidade da atenção necessária ao enfren-
tamento dos fatores de risco das doenças e dos agravos à saúde.
• Prevenção de Violências e Acidentes: visa propor e/ou desenvolver ações que chamem atenção para
a grave e contundente relação entre a população masculina e as violências (em especial a violência
urbana) e acidentes, sensibilizando a população em geral e os profissionais de saúde sobre o tema.
Saúde do Idoso
DOENÇAS CRÔNICAS
Estatuto do Idoso
O Estatuto do Idoso, instituído em 2003, prevê a regulamentação dos direitos assegurados às pessoas
de 60 anos ou mais. Para visualizar o Estatuto do Idoso, clique aqui.
Legislação Específica
• Lei 8842/94 – Política Nacional do Idoso.
• Portaria GM/MS n°280/1999 – Acompanhante Hospitalar de Idoso.
• Lei 10048/00 (promulga) Decreto n° 5296/04 (regulamenta) – Dá prioridade de atendimento a pessoas

que especifica e estabelece normas gerais de critérios básicos para a promoção de acessibilidade.
• Portaria GM/MS n°703/2002 – Programa de Assistência aos Portadores de Doença de Alzheimer.
• Lei 10741, de 1º de Outubro de 2003 – Estatuto do Idoso.
• Lei 399/06 – Pacto pela Saúde 2006 - Consolidação do SUS e suas Diretrizes Operacionais.
• Portaria 2.528/06 – Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa.
• Portaria 2.529/06 – Institui a Internação Domiciliar no âmbito do SUS.
• Lei 11433/06 – Dia Nacional do Idoso.
Envelhecendo com Saúde
• Tome água! Mantenha-se sempre hidratado.
• Beba leite e coma seus derivados diariamente.
• Tome banhos de sol todos os dias, antes das 10h e após as 4h da tarde.
• Use sempre protetor solar nas áreas expostas ao sol.
• Faça exame periódico de sua visão e use sempre seus óculos.
• Informe à equipe de saúde todos os remédios que está usando.
• Tome apenas os remédios que foram receitados pelo seu médico.
• Faça exercícios físicos diariamente sob orientação da equipe de saúde.
• Mantenha-se ativo!
• Se você sentir tonturas, desequilíbrio ou fraqueza, conte para a equipe de saúde.
• Se você caiu, não deixe de contar ao seu médico, mesmo que as consequências da queda não te-
nham sido graves.
Como prevenir quedas
A maioria das quedas de idosos ocorre dentro de casa. Com medidas simples, você pode tornar o
ambiente em que vive mais seguro.
• Mantenha os ambientes bem iluminados. Durante a noite deixe uma luz acesa no seu quarto, no
corredor e no banheiro
• Ao subir escadas, use o corrimão para se apoiar
• Instale barras de apoio no banheiro, próximas ao vaso sanitário e no box do chuveiro
• Mantenha os pisos secos e evite encerá-los
DOENÇAS CRÔNICAS
• Mesmo dentro de casa, evite usar chinelos e pantufas. Prefira calçados fechados, com sola de borra-
cha e salto baixo. Nunca ande descalço ou só de meias.
• Não deixe fios de luz, roupas, sapatos e outros objetos espalhados nos trajetos por onde você anda.
• Guarde seus objetos de uso frequente em locais onde você possa alcançar facilmente. Nunca suba
em banquinhos ou cadeiras para alcançá-los.
Saúde Mental
A Organização Mundial de Saúde afirma que não existe definição "oficial" de saúde mental. Diferenças
culturais, julgamentos subjetivos, e teorias relacionadas concorrentes afetam o modo como a "saúde
mental" é definida. Saúde mental é um termo usado para descrever o nível de qualidade de vida cog-
nitiva ou emocional. A saúde Mental pode incluir a capacidade de um indivíduo de apreciar a vida e
procurar um equilíbrio entre as atividades e os esforços para atingir a resiliência psicológica. Admite-
se, entretanto, que o conceito de Saúde Mental é mais amplo que a ausência de transtornos mentais"
O Que e Saúde Mental?
Saúde Mental é o equilíbrio emocional entre o patrimônio interno e as exigências ou vivências externas.
É a capacidade de administrar a própria vida e as suas emoções dentro de um amplo espectro de
variações sem contudo perder o valor do real e do precioso. É ser capaz de ser sujeito de suas próprias
ações sem perder a noção de tempo e espaço. É buscar viver a vida na sua plenitude máxima, respei-
tando o legal e o outro. (Dr. Lorusso);
Saúde Mental é estar de bem consigo e com os outros. Aceitar as exigências da vida. Saber lidar com
as boas emoções e também com as desagradáveis: alegria/tristeza; coragem/medo; amor/ódio; sere-
nidade/raiva; ciúmes; culpa; frustrações. Reconhecer seus limites e buscar ajuda quando necessário.
Os seguintes itens foram identificados como critérios de saúde mental:
1. Atitudes positivas em relação a si próprio
2. Crescimento, desenvolvimento e auto-realização
3. Integração e resposta emocional
4. Autonomia e autodeterminação
5. Percepção apurada da realidade
6. Domínio ambiental e competência social;
Hanseníase
Hanseníase ou lepra, nome pelo qual a enfermidade era conhecida no passado, é uma doença infec-
tocontagiosa causada pela bactéria Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, em memória de seu
descobridor. É provável que a transmissão se dê pelas secreções das vias aéreas superiores e por
gotículas de saliva.
Embora seja uma doença basicamente cutânea, pode afetar os nervos periféricos, os olhos e, eventu-
almente, alguns outros órgãos. O período de incubação pode durar de 6 meses a 6 anos.
A doença pode apresentar principalmente 4 formas clínicas: indeterminada, borderline ou dimorfa, tu-
berculoide e virchowiana. Em termos terapêuticos, somente 2 tipos são considerados: paucibacilar
(com poucos bacilos) e multibacilar (com muitos bacilos).
Sintomas da Hanseníase
• Manchas na pele de cor parda, esbranquiçadas ou eritematosas, às vezes pouco visíveis e com limi-
tes imprecisos;
• Alteração da temperatura no local afetado pelas manchas;
DOENÇAS CRÔNICAS
• Comprometimento dos nervos periféricos;
• Dormência em algumas regiões do corpo causada pelo comprometimento da enervação. A perda da

sensibilidade local pode levar a feridas e à perda dos dedos ou de outras partes do organismo;
• Aparecimento de caroços ou inchaço nas partes mais frias do corpo, como orelhas, mãos e cotovelos;
• Alteração da musculatura esquelética, principalmente a das mãos, o que resulta nas chamadas “mãos
de garra”;
• Infiltrações e edemas na face que caracterizam a face leonina, característica da forma virchowiana
da doença.
Tratamento da Hanseníase
Ambos os tipos de hanseníase (paucibacilar e multibacilar) são tratados com o antibiótico rifampicina,
durante 6 meses no tipo paucibacilar, e 1 ano no tipo multibacilar. A medicação é fornecida gratuita-
mente pelo Sistema Único de Saúde e administrada em doses vigiadas (o paicente precisa tomar na
presença dos profissionais de saúde) nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) sob a supervisão de
médicos ou enfermeiros de acordo com normas da Organização Mundial da Saúde (OMS).
A rifampicina elimina 90% dos bacilos. Por isso, é necessário complementar o tratamento com outra
droga (DDS), que pode ser tomada em casa diariamente, até o final do tratamento.
Nos casos multibacilares, esse tratamento é acrescido de uma dose diária e de outra vigiada de clofa-
zimina.
Tuberculose
A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível que afeta prioritariamente os pulmões, embora
possa acometer outros órgãos e/ou sistemas. A doença é causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou
bacilo de Koch.
No Brasil, a doença é um sério problema da saúde pública, com profundas raízes sociais. A epidemia
do HIV e a presença de bacilos resistentes tornam o cenário ainda mais complexo. A cada ano, são
notificados aproximadamente 70 mil casos novos e ocorrem cerca de 4,5 mil mortes em decorrência
da tuberculose.
Quais São as Manifestações Clínicas da Tuberculose?
A forma pulmonar, além de ser mais frequente, é também a mais relevante para a saúde pública, prin-
cipalmente a positiva à baciloscopia, pois é a principal responsável pela manutenção da cadeia de
transmissão da doença.
A forma extrapulmonar, que acomete outros órgãos que não o pulmão, ocorre mais frequentemente em
pessoas que vivem com o HIV, especialmente entre aquelas com comprometimento imunológico.
Quais São os Sintomas da Tuberculose?
O principal sintoma da tuberculose é a tosse na forma seca ou produtiva. Por isso, recomenda-se que
todo sintomático respiratório que é a pessoa com tosse por três semanas ou mais, seja investigada
para tuberculose. Há outros sinais e sintomas que podem estar presentes, como:
• Febre vespertina
• Sudorese noturna
• Emagrecimento
• Cansaço/fadiga
Como é Feito o Tratamento da Tuberculose?
DOENÇAS CRÔNICAS
O tratamento da tuberculose dura no mínimo, seis meses, é gratuito e disponibilizado no Sistema Único
de Saúde (SUS), deve ser realizado, preferencialmente em regime de Tratamento Diretamente Obser-
vado (TDO).
O TDO é indicado como principal ação de apoio e monitoramento do tratamento das pessoas com
tuberculose e pressupõe uma atuação comprometida e humanizada dos profissionais de saúde.
Além da construção do vínculo entre profissional de saúde e a pessoa com tuberculose, o TDO inclui a
observação da ingestão dos medicamentos pelo paciente, sob a observação de um profissional de
saúde ou outros profissionais capacitados, por exemplo, profissionais da assistência social, entre ou-
tros, desde que supervisionados por profissionais de saúde.
O TDO deve ser realizado, idealmente, em todos os dias úteis da semana. O local e o horário para a
realização do TDO devem ser acordados com a pessoa e o serviço de saúde.
A pessoa com tuberculose deve ser orientada, de forma clara, quanto às características da doença e
do tratamento a que será submetido. Orientar sobre o uso dos medicamentos, duração e regime de
tratamento, benefícios do uso regular dos medicamentos, possíveis consequências do uso irregular
dos mesmos e eventos adversos.
IST
As Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) são causadas por vírus, bactérias ou outros microrga-
nismos.
São transmitidas, principalmente, por meio do contato sexual (oral, vaginal, anal) sem o uso de camisi-
nha masculina ou feminina, com uma pessoa que esteja infectada. A transmissão de uma IST pode
acontecer, ainda, da mãe para a criança durante a gestação, o parto ou a amamentação.
O tratamento das pessoas com IST melhora a qualidade de vida e interrompe a cadeia de transmissão
dessas infecções. O atendimento e o tratamento são gratuitos nos serviços de saúde do SUS.
A terminologia Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) passa a ser adotada em substituição à

expressão Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), porque destaca a possibilidade de uma pes-
soa ter e transmitir uma infecção, mesmo sem sinais e sintomas.
Tabagismo
O tabagismo é reconhecido como uma doença crônica causada pela dependência à nicotina presente
nos produtos à base de tabaco. No mercado nacional e internacional há uma variedade de produtos
derivados de tabaco que podem ser usados de várias formas: fumado/inalado, aspirado, mascado,
absorvido pela mucosa oral. Todos contém nicotina, causam dependência e aumentam o risco de con-
trair doenças crônicas não transmissíveis. No Brasil, a forma predominante do uso do tabaco é o fu-
mado.
O tabaco fumado em qualquer uma de suas formas causa até 90% de todos os cânceres de pulmão e
é um fator de risco significativo para acidentes cérebro-vasculares e ataques cardíacos mortais. Os
produtos de tabaco que não produzem fumaça também são responsáveis pelo desenvolvimento de
câncer de cabeça, pescoço, esôfago e pâncreas, assim como muitas patologias buco-dentais[1].
O tabagismo é responsável pelos seguintes cânceres: leucemia mielóide aguda; câncer de bexiga;
câncer de pâncreas; câncer de fígado; câncer do colo do útero; câncer de esôfago; câncer nos rins;
câncer de laringe (cordas vocais); câncer de pulmão; câncer na cavidade oral (boca); câncer de faringe
(pescoço); câncer de estômago.
O tabagismo é considerado uma doença pediátrica, pois 80% dos fumantes começam a fumar antes
dos 18 anos. No Brasil, 20% dos fumantes começaram a fumar antes dos 15 anos.
Os produtos de tabaco matam seis em cada dez consumidores. Todos os anos sete milhões de mortes
são causadas pelo tabagismo, e há um custo global em saúde e perda de produtividade para os gover-
nos de 1,4 trilhões de dólares.
DOENÇAS CRÔNICAS
No Brasil, 428 pessoas morrem por dia por causa da dependência a nicotina. 56,9 bilhões de reais são
perdidos a cada ano devido a despesas médicas e perda de produtividade, e 156.216 mortes anuais
poderiam ser evitadas. O maior peso é dado pelo câncer, doença cardíaca e doença pulmonar obstru-
tiva crônica (DPOC).
Das mortes anuais causadas pelo uso do tabaco: 34.999 mortes correspondem a doenças cardíacas;
31.120 mortes por DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica); 26.651 por outros cânceres; 23.762
por câncer de pulmão; 17.972 mortes por tabagismo passivo; 10.900 por pneumonia; 10.812 por AVC
(acidente vascular cerebral).
Dengue
Dengue é uma doença febril grave causada por um arbovírus. Arbovírus são vírus transmitidos por
picadas de insetos, especialmente os mosquitos. Existem quatro tipos de vírus de dengue (sorotipos 1,
2, 3 e 4). Cada pessoa pode ter os 4 sorotipos da doença, mas a infecção por um sorotipo gera imuni-
dade permanente para ele.
O transmissor (vetor) da dengue é o mosquito Aedes aegypti, que precisa de água parada para se
proliferar. O período do ano com maior transmissão são os meses mais chuvosos de cada região, mas
é importante manter a higiene e evitar água parada todos os dias, porque os ovos do mosquito podem
sobreviver por um ano até encontrar as melhores condições para se desenvolver.
Todas as faixas etárias são igualmente suscetíveis, porém as pessoas mais velhas têm maior risco de
desenvolver dengue grave e outras complicações que podem levar à morte. O risco de gravidade e
morte aumenta quando a pessoa tem alguma doença crônica, como diabetes e hipertensão, mesmo
tratada.
Quais São os Sintomas da Dengue?
Os principais sintomas da dengue são:
• Febre alta > 38.5ºC.
• Dores musculares intensas.
• Dor ao movimentar os olhos.
• Mal estar.
• Falta de apetite.
• Dor de cabeça.
• Manchas vermelhas no corpo.
No entanto, a infecção por dengue pode ser assintomática (sem sintomas), leve ou grave. Neste último
caso pode levar até a morte. Normalmente, a primeira manifestação da dengue é a febre alta (39° a
40°C), de início abrupto, que geralmente dura de 2 a 7 dias, acompanhada de dor de cabeça, dores no
corpo e articulações, além de prostração, fraqueza, dor atrás dos olhos, erupção e coceira na
pele. Perda de peso, náuseas e vômitos são comuns. Em alguns casos também apresenta manchas
vermelhas na pele.
Na fase febril inicial da dengue, pode ser difícil diferenciá-la. A forma grave da doença inclui dor abdo-
minal intensa e contínua, vômitos persistentes e sangramento de mucosas. Ao apresentar os sintomas,
é importante procurar um serviço de saúde para diagnóstico e tratamento adequados, todos oferecidos
de forma integral e gratuita por meio do Sistema Único de Saúde (SUS).
Como é Feito o Tratamento da Dengue?
Não existe tratamento específico para a dengue. Em caso de suspeita é fundamental procurar um pro-
fissional de saúde para o correto diagnóstico.
DOENÇAS CRÔNICAS
A assistência em saúde é feita para aliviar os sintomas. Estão entre as formas de tratamento:
• Fazer repouso;
• Ingerir bastante líquido (água);
• Não tomar medicamentos por conta própria;
• A hidratação pode ser por via oral (ingestação de líquidos pela boca) ou por via intravenosa (com uso
de soro, por exemplo);
• O tratamento é feito de forma sintomática, sempre de acordo com avaliação do profissional de saúde,
conforme cada caso.
Zica
O vírus da zica (ZIKV), como os vírus que causam dengue, febre amarela, e doença chicungunha, é
transmitido por mosquitos Aedes, que se reproduzem em áreas com água parada. Esses mosquitos
preferem picar as pessoas e viver perto delas em ambientes internos e externos; eles picam agressi-
vamente durante o dia. Eles também picam à noite.
Os principais vetores são A. aegypti e A. albopictus. Nos EUA, o A. aegypti está restrito ao interior dos
estados do Sul, mas o A. albopictus, que melhor se adaptou a climas mais frios, está presente ao longo
dos estados do Sudeste. O A. aegypti é considerado o principal vetor de infecção epidêmica do vírus
da zica; considera-se que o A. albopictus seja um vetor importante da epidemia de infecção pelo vírus
da zica nos trópicos, mas não está claro se isso também acontece no clima mais temperado dos EUA.
Sinais e sintomas
A maioria das pessoas infectadas não apresenta sintomas.
Os sintomas da infecção pelo vírus da zica são febre, exantema maculopapular, conjuntivite (irritação
nos olhos), dor nas articulações, dor retro-orbital, cefaleia e dores musculares. Os sintomas duram 4 a
7 dias. A maioria das infecções é leve. Infecção grave que requer hospitalização é incomum. A morte
por causa de infecção pelo vírus da zica é rara.
Bem raramente, ocorre síndrome de Guillain-Barré (SGB) após uma infecção pelo vírus da zica. A SGB
é uma doença aguda rapidamente progressiva, mas autolimitada, geralmente considera-se que a poli-
neuropatia inflamatória seja causada por reação autoimune. A SGB também se ocorreu depois de do-
ença da dengue e chicungunha.
Microcefalia
A infecção pelo vírus da zica durante a gestação pode causar microcefalia (doença congênita que de-
termina o desenvolvimento incompleto do cérebro e tamanho pequeno da cabeça) e outros defeitos
cerebrais fetais graves.
Nos EUA, vários casos de microcefalia foram associados ao vírus da zica; as mães desses bebês
provavelmente contraíram a infecção ao viajar para um país com infecção endêmica. O CDC está mo-
nitorando algumas gestantes que têm infecção pelo vírus da zika e que vivem no continente norte-
americano, em Porto Rico ou outros territórios dos EUA; essas mulheres contraíram o vírus durante
viagens ou de um parceiro infectado.
Tratamento
• Cuidados de suporte
Não há nenhum tratamento antiviral específico para a infecção pelo vírus da zica.
O tratamento é de suporte e inclui:
• Repouso
DOENÇAS CRÔNICAS
• Líquidos para evitar desidratação
• Acetaminofeno para aliviar febre e dor
• Evitar ácido acetilsalicílico e outros AINEs
Aspirina e outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) não costumam ser usados durante a gesta-
ção e devem ser especificamente evitados em todos os pacientes tratados para a infecção pelo vírus
vírus até que dengue possa ser descartada devido ao risco de hemorragia. Além disso, a ocorrência
de morte e infecção grave devido ao vírus da zica foi relacionada com trombocitopenia imunitária e
hemorragias.
Se as gestantes tiverem evidências laboratoriais do vírus da zica no soro ou no líquido amniótico, ul-
trassonografia seriada a cada 3 a 4 semanas deve ser considerada para monitorar a anatomia e o
crescimento fetal. Encaminhamento a um centro de medicina materno-fetal ou especializado em doen-
ças infecciosas com experiência no tratamento na gestação é recomendado.
Chikungunya
A Febre pelo vírus Chikungunya é um arbovírus. Arbovírus são aqueles vírus transmitidos por picadas
de insetos, especialmente mosquitos, mas também pode ser um carrapatos ou outros. O transmissor
(vetor) do chikungunya é o mosquito Aedes aegypti, que precisa de água parada para proliferar, por-
tanto, o período do ano com maior transmissão são os meses mais chuvosos de cada região. No en-
tanto, é importante manter a consciência e hábitos sadios de higiene para evitar possíveis focos/cria-
douros do mosquito Aedes Aegypti, que pode ter ovos resistindo por um ano até encontrar as condições
favoráveis de proliferação (tempo quente e úmido).
Quais São os Sintomas da Chikungunya?
Os principais sintomas da chikungunya são:
• Febre.
• Dores intensas nas juntas, em geral bilaterais (joelho esquerdo e direito, pulso direito e esquerdo,
etc).
• Pele e olhos avermelhados.
• Dores pelo corpo.
• Dor de cabeça.
• Náuseas e vômitos.
Cerca de 30% dos casos não chegam a desenvolver sintomas. Normalmente, os sintomas aparecem
de dois a 12 dias da picada do mosquito, período conhecido como incubação.
Doenças crônicas e o envelhecimento

O mundo sofreu grandes transformações no último século. As populações de países desenvolvidos
tiveram aumento de trinta a quarenta anos na expectativa de vida, produto de avanços científicos e
tecnológicos, bem como melhorias nas condições sanitárias. Houve também grande urbanização. Entre
1950 e 1985 a população urbana dos países desenvolvidos dobrou e a dos em desenvolvimento qua-
druplicou. Todo esse processo levou a importantes alterações no estilo de vida das populações, refle-
tindo-se em sua saúde. Assim como no século XX as doenças infecto-contagiosas necessitaram de
grandes esforços para a diminuição de seu impacto, o novo século apresenta um novo desafio: as
doenças crônicas.
O termo doença crônica é usado para designar patologias com um ponto em comum: são persistentes
e necessitam de cuidados permanentes. São exemplos freqüentemente lembrados doenças não trans-
DOENÇAS CRÔNICAS
missíveis como hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, osteoartrose e cân-
cer. Atualmente, entretanto, estamos frente a uma nova realidade. Algumas doenças transmissíveis
também se enquadram no conceito de doenças crônicas, sendo HIV/AIDS o melhor exemplo.
O crescimento das condições crônicas é vertiginoso. Atualmente são responsáveis por cerca de 60%
do ônus decorrente de todas as doenças no mundo e acredita-se que em 2020 responderão por 80%
das doenças em países em desenvolvimento. Essas mudanças causam impacto em níveis individuais,
sociais e econômicos. O indivíduo necessitará alterar hábitos de vida e, muitas vezes, aderir a trata-
mentos medicamentosos, além de conviver com a incapacidade, se o controle da patologia não tiver
sucesso. Há grande impacto econômico causado não só pelos custos diretamente relacionados ao
tratamento de saúde, como também por aqueles derivados da diminuição da força laboral devida a
óbitos, incapacidade e perda de produtividade.
Os idosos constituem a população mais acometida pelas doenças crônicas. A incidência de doenças
como hipertensão arterial, diabetes, câncer e patologias cardiovasculares eleva-se com a idade. Esse
aumento parece dever-se a interação entre fatores genéticos predisponentes, alterações fisiológicas
do envelhecimento e fatores de risco modificáveis como tabagismo, ingesta alcoólica excessiva, se-
dentarismo, consumo de alimentos não saudáveis e obesidade.
Estudo epidemiológico realizado entre os anos de 2000 e 2001 com idosos residentes no município de
São Paulo, revelou que proporção elevada de entrevistados declarava sofrer de três ou mais doenças.
Esse fato foi mais comum entre mulheres (48%) do que entre homens (33%), podendo refletir a maior
procura feminina aos serviços de saúde e, portanto, a maior informação a respeito de suas doenças. O
estudo questionava ainda se o idoso sabia ser portador de alguma dentre oito doenças crônicas. A
hipertensão arterial (53,3%) foi a doença mais mencionada, seguida por problemas articulares (31,7%),
cardiopatias (19,5%), diabetes (17,9%), osteoporose (14,2%), doença pulmonar crônica (12,2%), em-
bolia/derrame (7,2%) e tumores malignos (3,3%).
A seguir serão abordadas algumas das doenças crônicas mais prevalentes entre os idosos e os com-
prometimentos por elas causados.
Hipertensão arterial sistêmica
A hipertensão arterial sistêmica é uma doença de importância crescente, cuja prevalência eleva-se com
o envelhecimento. Mais de 50% dos indivíduos entre 60 e 69 anos são afetados e esse número sobe
para 75% dentre aqueles com mais de 70 anos.
Ao contrário do que muitos imaginam a hipertensão pode ser assintomática por anos, sendo diagnos-
ticada apenas pela medida da pressão arterial. O sintoma mais comum, a cefaléia, é bastante inespe-
cífico. Apesar da disponibilidade de tratamento efetivo, mais da metade dos pacientes o abandonam
em até um ano do diagnóstico. Dentre aqueles que persistem sob cuidados médicos, apenas cerca de
50% tomam ao menos 80% das medicações prescritas. Conseqüentemente, devido à baixa aderência
ao tratamento anti-hipertensivo, aproximadamente 75% dos pacientes com o diagnóstico de hiperten-
são não atingem adequado controle da pressão arterial.
A hipertensão mal controlada pode levar ao comprometimento de órgãos como coração, rins, olhos e
sistema nervoso central, levando a insuficiência cardíaca, insuficiência coronariana (com aumento do
risco de infarto), déficits visuais, insuficiência renal e acidentes vasculares cerebrais. Atualmente ob-
serva-se, cada vez mais, associação entre hipertensão arterial e quadros demenciais, incluindo a do-
ença de Alzheimer. O tratamento adequado diminui de forma significativa os riscos. Estudos clínicos
mostraram diminuição de 30 a 43% no risco de acidentes vasculares cerebrais e de até 15% no risco
de infartos do miocárdio.
Diabetes mellitus
O diabetes mellitus é caracterizado por elevação anormal da concentração de glicose sanguínea. É

uma doença altamente prevalente, afetando cerca de 150 milhões de pessoas em todo o mundo. As
estimativas são de que esse número chegue a 300 milhões no ano de 2025, resultado do envelheci-
mento populacional, da alimentação não saudável, obesidade e sedentarismo. Os países em desen-
volvimento contribuem com aproximadamente 75% do total de casos.
DOENÇAS CRÔNICAS
Enquanto parte dos portadores de diabetes apresentam aumento da sede e do volume urinário, muitos
outros são inicialmente assintomáticos, tendo a doença diagnosticada apenas por exames laboratoriais.
Ocasionalmente os pacientes se apresentam já com complicações crônicas da doença ao diagnóstico.
O diabetes tem complicações agudas, causadas por descompensações temporárias, podendo chegar
até mesmo ao estado de coma, e complicações crônicas. Dentre as crônicas destacam-se as neuropa-
tias que, por alterações de sensibilidade, predispõem ao surgimento de feridas, sendo o exemplo clás-
sico as úlceras em pés; disfunções renais chegando à insuficiência renal com necessidade de trata-
mento dialítico; alterações visuais, evoluindo à cegueira em casos extremos e complicações cardiovas-
culares, aumentando o risco de infartos do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais, principalmente
quando associado à hipertensão arterial. A insuficiência arterial periférica, assim como as úlceras cau-
sadas pela alteração na sensibilidade podem levar à necessidade da amputação de membros.
O objetivo do tratamento é manter os níveis glicêmicos o mais próximos possível do normal, evitando
complicações crônicas e agudas. O tratamento inclui dieta adequada, realização de atividade física,
controle de outras doenças associadas e uso de medicações, se necessário, porém freqüentemente é
negligenciado mesmo entre os indivíduos já orientados sobre a doença.
Depressão
Depressão é a segunda doença crônica mais comum, superada apenas pela hipertensão arterial. Ao
menos 10% dos indivíduos não hospitalizados a apresentam, mas muitos casos não são reconhecidos
ou são tratados de forma inapropriada. Esse número é maior entre os indivíduos que vivem em institui-
ções de longa permanência, chegando a 30%.
O diagnóstico é feito pelos sintomas de humor deprimido ou perda de interesse em quase todas as
atividades (ou ambos) e a presença de outros sintomas como distúrbios do sono, sentimento de inutili-
dade ou culpa excessiva, fadiga ou perda de energia, diminuição da concentração, alterações do ape-
tite ou peso, agitação ou retardo psicomotor e pensamentos recorrentes de morte ou suicídio. Idosos
costumam ter menos sintomas de tristeza e mais irritabilidade, ansiedade ou alterações nas habilidades
funcionais. Muitas vezes apresenta-se com perda de memória e sintomas físicos, como dores inespe-
cíficas.
Pacientes e seus familiares nem sempre estão conscientes da presença de depressão. Sentindo o
estigma das doenças mentais, os idosos podem hesitar em relatar sintomas depressivos. Profissionais
da saúde também podem minimizar os sintomas, considerando-os parte do envelhecimento normal ou
conseqüência de doenças clínicas.
A depressão não adequadamente tratada tem importantes impactos pessoais, sociais e econômicos,
devidos à piora na qualidade de vida, declínio funcional, perda de produtividade e aumento nas taxas
de mortalidade. A doença pode ser tratada com psicoterapia e uso de medicações antidepressivas,
isoladamente ou associadas, porém várias pesquisas observam que freqüentemente os pacientes in-
terrompem o tratamento por conta própria, favorecendo sua recorrência.
Osteoartrose
A osteoartrose é a doença reumática mais comum e a segunda doença que mais causa incapacidade,
sendo superada apenas pelas doenças cardiovasculares. É uma doença degenerativa e sua prevalên-
cia aumenta com a idade. Acredita-se que de 30-40% das pessoas acima dos 65 anos apresentem
sintomas.
A doença tem evolução não letal e a falta de um tratamento definitivo muitas vezes gera certo desinte-
resse por parte de muitos médicos. Uma atitude comum entre os pacientes é a de acreditar que a
doença e seus sintomas são conseqüências inevitáveis do processo de envelhecimento. A osteoartrose
comumente é causa de dor importante, incapacidade e perda de independência, porém o tratamento,
incluindo orientações, exercícios fisioterápicos, perda de peso, se houver sobrepeso, e uso de medica-
ções analgésicas e protetoras da cartilagem podem minimizar esses comprometimentos.
Neoplasias
DOENÇAS CRÔNICAS
O câncer é a segunda causa mais comum de óbito em nosso país, atrás apenas das doenças cardio-
vasculares. Entretanto, muitas neoplasias são passíveis de prevenção primária (prevenção da ocorrên-
cia) ou secundária (detecção precoce), melhorando de forma significativa o prognóstico. A estimativa
do Instituto Nacional do Câncer para o ano de 2005 é de que o número de casos novos na população
brasileira seja de cerca de 467440. Em ordem de ocorrência, por localização primária do câncer, tería-
mos: 1o: pele (não melanoma), 2o: mama, 3o: próstata, 4o: cólon e reto, 5o: pulmão, 6o: estômago e 7o:
colo de útero. Excluindo os cânceres de pele, as neoplasias malignas mais freqüentes entre a popula-
ção feminina são as de mama, seguidas pelas de colo de útero. Entre a masculina são as de próstata,
seguidos pelas de pulmão.
Não existem medidas específicas para a prevenção primária dos cânceres de mama e cólon e reto,
mas estudos observacionais têm sugerido que a prevenção da obesidade, realização de exercícios
físico, dietas saudáveis e evitar o consumo de bebidas alcoólicas são medidas que reduzem os riscos
de desenvolvimento dessas neoplasias. Ambas têm as taxas de mortalidade reduzidas com o diagnós-
tico precoce, havendo benefício significativo no rastreamento. Entretanto, cerca de 50% dos tumores
de mama diagnosticados no Brasil são avançados.
O câncer de estômago tem sofrido redução nas taxas de incidência e de mortalidade. Acredita-se que
deve haver relação com a melhor conservação de alimentos, mudanças de hábitos alimentares e dimi-
nuição na prevalência do possível agente causal, uma bactéria chamada Helicobacter pylori. Quanto
aos tumores de colo de útero, quase 80% dos casos novos ocorrem em países em desenvolvimento,
onde em algumas regiões é o câncer mais comum entre as mulheres.
A redução da mortalidade e da incidência é possível através da detecção precoce de lesões precurso-

ras com alto potencial de malignidade ou carcinomas “in situ”, através de programas de rastreamento.
O câncer de próstata tem mortalidade relativamente baixa. O aumento das taxas de incidência tem sido
influenciado pelo diagnóstico de casos latentes em indivíduos assintomáticos, principalmente nas regi-
ões em que se realiza rastreamento.
Os tumores malignos de pele, não melanomas, têm baixa letalidade, mas podem levar a deformidades
físicas e ulcerações graves, com alto custo. Têm excelente prognóstico se tratados adequadamente e
em momento oportuno. A prevenção do câncer de pele inclui proteção contra a exposição solar exces-
siva (prevenção primária) e detecção precoce através de exame dermatológico cuidadoso (prevenção
secundária).
O câncer de pulmão tem altas taxas de mortalidade.e está profundamente ligado ao hábito de fumar,
sendo este o fator de risco mais importante. As taxas de incidência em um determinado país refletem
o consumo de cigarros. São maiores em homens, mas observa-se que as taxas entre as mulheres têm
se elevado progressivamente. O método mais efetivo na prevenção primária é o controle do tabagismo.
Lugar comum na luta pelo controle das doenças crônicas: prevenção
Como foi visto, o lugar comum na luta pelo controle das doenças crônicas é a prevenção, primária ou
secundária. Quando as condições crônicas são mal gerenciadas, os encargos de saúde tornam-se
excessivos, tanto para o governo, quanto para os familiares e para a sociedade em geral.
Os profissionais de saúde têm como missão estimular a população a manter hábitos de vida mais sau-
dáveis, além da manutenção de seguimento médico regular a fim da realização de diagnóstico precoce,
caso essas condições se manifestem. O objetivo desses cuidados é não só aumentar o tempo de vida
como a sua qualidade. O maior desejo é manter independência e autonomia de cada indivíduo pelo
maior tempo possível.
Observa-se que mudanças de hábitos de vida muitas vezes são mais difíceis de serem mantidas do
que tratamentos medicamentosos, pois envolvem padrões de comportamento alicerçados por anos. Há
ainda certo descrédito quanto a seus benefícios. Quantas e quantas vezes ouve-se, na prática clínica,
idosos dizerem: “Agora não adianta mais, doutor. Não faz mais diferença.”, ou “Estou muito velho para
mudar.”, ao serem propostas alterações em seu estilo de vida.
Há dados objetivos na literatura médica que levam a insistir em mudanças em qualquer altura da vida.
Com a cessação do tabagismo, por exemplo, após um ano, o risco de doenças coronarianas diminui
em 50% em relação ao prévio. Em pacientes com certo tipo de câncer de pulmão (carcinoma de pe-
quenas células) a sobrevida foi significativamente maior nos que abandonaram o tabagismo. Assim
DOENÇAS CRÔNICAS
sendo, sempre é tempo para mudanças e correções na trajetória, apesar de todas as dificuldades.ine-
rentes ao processo. É importante que todos se conscientizem que são parte do processo saúde-do-
ença, ao invés de se colocarem apenas como suas vítimas.
Nos cuidados específicos ao paciente idoso, com todas as suas particularidades e presença freqüente
de várias doenças associadas, torna-se ainda mais importante a educação em saúde e uma abordagem
holística. É importante que o idoso tenha informações sobre as doenças existentes, prevenção e trata-
mento, para que possa realmente sentir o quanto ele pode fazer por si mesmo. Os profissionais de
saúde também devem contemplar o todo, o ser bio-psico-social.
Os tratamentos propostos devem ser adequados a cada indivíduo. Para a atenção global ao idoso tem-
se cada vez mais a certeza de que há grande benefício na atuação de equipe
s interdisciplinares em todas as etapas do processo saúde-doença, seja na prevenção e compensação

de doenças crônicas ou reabilitação pós complicações.
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ENFERMAGEM NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Enfermagem No Sistema Único De Saúde
O SUS foi criado, nessa perspectiva, a partir das manifestações de um conjunto de necessidades so-
ciais de saúde, as quais imprimem um caráter ético-moral que a defende como direito de todo cidadão.
Enquanto conquista das lutas participativas e democráticas, o SUS se desenvolve com base nos prin-
cípios de acesso, universalidade, equidade e integralidade, e com base nas diretrizes organizativas de
descentralização, regionalização, hierarquização e participação da comunidade.
Como estratégia de reformulação do modelo brasileiro de atenção à saúde e o fortalecimento dos prin-
cípios e diretrizes do SUS, o Ministério da Saúde criou, em 1994, a Estratégia Saúde da Família (ESF),
inicialmente denominada Programa de Saúde da Família. A estratégia nasceu na tentativa de repensar
os padrões de pensamento e comportamento dos profissionais e cidadãos brasileiros, até então vigen-
tes. Sistematizada e orientada por equipes de saúde da família que envolve médicos, enfermeiros,
técnicos de enfermagem, odontólogos e Agentes Comunitários de Saúde (ACS), a ESF busca discutir
e ampliar o tradicional modelo sanitário médico-curativista, para a compreensão de uma abordagem
coletiva, multi e interprofissional, centrada na família e na comunidade, inserida em seu contexto real e
concreto.
Sendo a ESF uma estratégia de fomento à participação da população, esta deve, crescentemente,
promover uma nova relação entre os sujeitos, onde tanto o profissional quanto o usuário podem/devem
ser produtores e construtores de um viver mais saudável. Este envolvimento, no entanto, só é possível
mediante um processo dialógico entre os diferentes saberes, no qual cada um contribui com o seu
conhecimento peculiar e juntos possibilitam uma interação efetiva pela valorização das diferentes ex-
periências e expectativas de vida.
É neste contexto de discussões, conquistas e desafios que o enfermeiro precisa delinear cada vez mais
e melhor o seu campo de atuação profissional e desenvolver o seu projeto político-legal, coerente com
os princípios e diretrizes do SUS, bem como com as diretivas da ESF. Um projeto profissional, portanto,
que necessita considerar o ser humano ser individual e coletivo como sujeito e ator social.
Nessa direção, questiona-se: Qual o significado do papel profissional do enfermeiro no Sistema Único
de Saúde brasileiro e qual o significado de sua prática social neste campo de discussões e significações
teórico-práticas?
Pretende-se, a partir do exposto, situar a enfermagem frente às práticas em saúde coletiva, mais es-
pecificamente no SUS, para compreender como esta vem se constituindo enquanto uma das disciplinas
que contribui de forma decisiva para a consolidação dos princípios e diretrizes do SUS. Objetiva-se,
assim, possibilitar um olhar retrospectivo sobre o papel profissional do enfermeiro no Sistema Único de
Saúde brasileiro, bem como compreender o significado de sua prática social neste campo de discus-
sões e significações teórico-práticas.
Metodologia
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa-exploratória, orientado pelo método Grounded Theory.
A Grounded Theory é um método que permite explorar os dados de forma criativa, abrangente e inte-
rativa, por levar em conta que muitas coisas podem ser consideradas dados de pesquisa. Constituiu-
se num processo em que os dados coletados, codificados e comparados de forma simultânea e siste-
mática, possibilitam explorar os significados e hipóteses, nesse caso, do papel do enfermeiro, sob di-
ferentes ângulos e espaços.
A amostra teórica foi constituída por 35 (trinta e cinco) participantes, distribuídos em 04 (quatro) grupos
amostrais de 08 (oito) ou 09 (nove) componentes, inseridos nos mais diferentes cenários da saúde da
Grande Florianópolis/SC, Brasil.
O primeiro grupo foi selecionado pelos pesquisadores de forma intencional. Já o segundo, foi indicado
pelos componentes do primeiro grupo e, assim, sucessivamente, considerando sempre as hipóteses
emergentes de cada entrevista analisada e codificada. Dentre os entrevistados, encontram-se: enfer-
meiros, médicos, odontólogos, nutricionistas, farmacêuticos, psicólogos, teólogos, pedagogos, gesto-
res e usuários da saúde, que após serem orientados acerca dos objetivos da pesquisa, assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido.
O processo de coleta e análise dos dados, realizado concomitantemente entre os meses de maio a
dezembro de 2007, conforme os pressupostos da Grounded Theory, possibilitou, além da construção
de hipóteses, gerar conhecimentos que permitiram ampliar a compreensão do papel do enfermeiro no
SUS e na ESF, bem como vislumbrar novas possibilidades empreendedoras na enfermagem.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina
- UFSC. Para manter o sigilo das informações, os participantes da pesquisa foram identificados, ao
longo do texto, pela letra "E" (entrevistado), seguida do número correspondente à ordem de realização
das entrevistas (p1, p2, p3... p35).
Resultados
O SUS é reconhecido e ressaltado pelos entrevistados como um dos maiores sistemas de mobilização
social, pelo acesso, cobertura e garantia da continuidade pela integração com os diversos setores e às
diversas políticas sociais. É reconhecido igualmente como um sistema empreendedor, por promover a
participação da comunidade nas discussões que dizem respeito à saúde, conforme expresso na fala a
seguir:
O sistema de saúde do país, talvez seja um dos maiores setores de mobilização social. Se considerar-
mos empreendedorismo como transformação, mobilização, isto existe, porque produzimos grandes re-
sultados, principalmente na saúde... Os próprios conselhos de saúde que mobilizam a participação da
população e o controle social devem ser considerados empreendedores... na lógica do social, os prin-
cípios do SUS possuem a definição para o sucesso (E9).
Por meio dos princípios da universalidade, integralidade, equidade, trouxe implícito um novo modelo
de intervenção e participação social, especialmente com a criação da Estratégia Saúde da Família,
conforme refletem as falas a seguir:
Precisamos reconhecer que o SUS trouxe novas oportunidades de mobilização e participação social,
principalmente pelo programa estratégia saúde da família (E3).
O SUS representa para o enfermeiro e demais profissionais da saúde uma grande conquista, pela
ampliação das oportunidades de atuação, principalmente na educação e promoção da saúde (E7).
SUS Ampliação da intervenção - comunitário-coletiva
Para os entrevistados, o SUS também passou a dar um novo sentido à saúde como bem-social, com
foco na promoção e intervenção comunitário-coletiva, com vistas a superar a fragmentação do modelo
biomédico e hospitalocêntrico, conforme salientam as falas: Anos atrás, o hospital era mais importante
porque tinha 70% de trabalhadores empregados... isto mudou. A lógica hoje é a saúde coletiva (E13).
A ênfase a partir do SUS é a promoção da saúde, a atenção básica, a saúde da família (E16).
[...] temos uma amplitude de sistema que nenhum outro país tem (E17).
O SUS possibilitou um olhar mais ampliado sobre o processo saúde-doença, pela valorização dos di-
ferentes saberes profissionais. Possibilitou compreender o indivíduo ser singular e multidimensional -
em seu contexto real e concreto.
Os entrevistados envidenciaram que, com a criação do SUS, os profissionais da saúde, mais especifi-
camente o profissional enfermeiro, ampliou a sua atuação e inserção no campo comunitário e social.
Esta prática foi ampliada ainda mais, com as oportunidades oferecidas pela ESF, a qual proporcionou
maior visibilidade e se apresenta como um espaço aberto, sensível e flexível para a emancipação e a
transformação social, como bem evidencia a fala, a seguir:
A ESF deu maior visibilidade para o papel profissional do enfermeiro, principalmente no campo da
saúde coletiva. O enfermeiro na saúde coletiva sempre existiu... mas hoje está tendo uma maior visibi-
lidade. A ESF se apresenta como um espaço aberto e sensível para atuar nas famílias, comunidades,
associação de moradores, nas escolas, nos sindicatos, nas políticas públicas e outros. Então, hoje, o
enfermeiro tem um espaço aberto na sociedade para trabalhar a questão da cidadania, das políticas
públicas, da educação em saúde (E27).
SUS - Novo modo de pensar e agir
Com a criação do SUS, e especialmente a ESF, o enfermeiro tem o seu espaço de atuação garantido,
mesmo que para alguns profissionais a emergência do novo modo de pensar e agir ainda represente
certo desconforto e insegurança pela necessidade de inserção ativa e responsável na vida das comu-
nidades, como reflete a fala:
Mesmo sem a coragem de mudar, o enfermeiro e os outros profissionais são levados (provocados) pelo
sistema de saúde a mudarem os seus comportamentos e o modo de pensar (E9).
Nessa direção, os entrevistados trazem à tona que independente da vontade pessoal/profissional, os

enfermeiros, como os demais profissionais da saúde são impulsionados pelo sistema a adotarem uma
nova postura de intervenção nos diferentes cenários da saúde:
Mesmo que este profissional não ouse por conta própria, ele está sendo colocado num espaço que
está cheio de oportunidades e desafios que precisam ser considerados (E31).
Esse novo modo de pensar e agir, constatado tanto pelos profissionais quanto pelos usuários da saúde,
que impregnados pela lógica fragmentada, dicotômica e pouco resolutiva, demonstraram, inicialmente,
insegurança e desconforto diante do novo, como evidencia a fala de uma das enfermeiras entrevista-
das:
O usuário da saúde ainda está muito acostumado a ser atendido em partes, então no início ele estranha
muito [...]. Ficou bastante visível nas primeiras visitas que o paciente e a família estão desacredita-
dos (E7).
O espaço social, caracterizado como espaço familiar e comunitário, possibilita um aprendizado instiga-
dor e contínuo, além de uma intensa troca de experiências, tanto para enfermeiros e outros profissionais
como para os usuários da saúde. Possibilita, também, a realização e bem-estar profissional, pela con-
quista da autonomia e reconhecimento por parte dos usuários da saúde, conforme refletem as falas:
Eu preciso encontrar espaços onde eu possa fortalecer a autonomia, e a comunidade me proporciona

isto... (E6).
Na família, a gente precisa levar em conta a autonomia do usuário... tem a possibilidade de troca, de
eu também aprender. Então existe toda uma interação, o usuário passa a ser ator do processo (E13).
Pelo fato de ser um curso que tem uma formação universitária generalista, a enfermagem está qualifi-
cada, no entender dos entrevistados, para integrar e fomentar ativamente os princípios do sistema de
saúde vigente, sobretudo, nas atividades interativas e gerenciais, as quais requerem maior envolvi-
mento, sistematização e comprometimento com as reais necessidades de saúde da população.
SUS Ampliação das interações - e associações profissionais
A partir da lógica do SUS, o cuidado de enfermagem é visibilizado como prática interativa, multidimen-
sional e interdisciplinar, ou seja, como prática social que integra uma rede de relações e associações
comunitárias. Nessa direção, os participantes entendem que é preciso ocorrer uma articulação cres-
cente com os diferentes profissionais que atuam no sistema de saúde para que a pessoa humana, em
seu contexto singular e coletivo, seja compreendida como um ser integral - protagonista do seu pro-
cesso saúde-doença.
O enfermeiro é reconhecido, nessa perspectiva, pela habilidade interativa e associativa, por compre-
ender o ser humano como um todo, pela integralidade da assistência à saúde, pela capacidade de
acolher e identificar-se com as necessidades e expectativas dos indivíduos, pela capacidade de intera-
gir diretamente com o usuário e a comunidade, bem como pela capacidade de promover o diálogo entre
os usuários e a equipe de saúde da família. No entender dos entrevistados, o enfermeiro se aproxima,
identifica e procura criar uma relação de empatia com o usuário, independentemente das suas condi-
ções sociais. O enfermeiro é aquele que encaminha e otimiza as intervenções de cuidado em saúde
de modo que integre e contemple tanto os saberes profissionais quanto os saberes dos usuários.
Os resultados evidenciam, em suma, que os profissionais de saúde se encontram, por meio do SUS e
mais especificamente através da ESF, diante de um novo modelo assistencial, no qual o impacto do
desconhecido e a insegurança diante do novo são inevitáveis, mas motivadores e animadores para o
crescimento profissional e o desenvolvimento social integrado e integrador. Desse modo, tanto o SUS
quanto a ESF podem/devem ser considerados estratégias facilitadoras e estimuladoras do processo
de ampliação e consolidação do cuidado de enfermagem como prática social empreendedora, compro-
metida com o desenvolvimento humano e a transformação social.
Discussão
As discussões em torno da atuação dos profissionais da saúde no SUS, convergem para o reconheci-
mento de que o enfermeiro é o interlocutor e o principal agente catalisador das políticas e programas
voltados para a saúde coletiva, em especial para a ESF que requer um envolvimento efetivo com as
reais necessidades de saúde das famílias e comunidades.
Esse pensar é corroborado por profissionais da área, ao argumentarem que o enfermeiro, cuja essência
e especificidade é o cuidado do ser humano em todas as suas dimensões, individual ou coletivamente,
de forma integral e holística, é formado para atuar nos diferentes espaços sociais, tais como: na aten-
ção, na gestão, no ensino, na pesquisa, no controle social, bem como no fomento de ações educativas
e de promoção da saúde dos indivíduos, famílias e comunidades. Nessa direção, a autonomia e o
protagonismo social do enfermeiro são construídos por conquistas técnico-científicas, legais e políticas
pelo desenvolvimento de práticas cidadãs comprometidas com o bem-estar social.
O Ministério da Saúde brasileiro, por meio do Departamento de Gestão da Educação na Saúde, vem
atuando, crescentemente, no sentido de reorientar e ampliar a formação dos profissionais da saúde,
de modo geral, para a área da Atenção Primária, com o intuito de fortalecer a cobertura da ESF e
aumentar a resolutividade da atenção à saúde no SUS. A referida formação também faz parte da Polí-
tica Nacional de Educação em Saúde, que traz à tona aspectos como o conceito ampliado de saúde; a
utilização de metodologias ativas de ensino-aprendizagem, que considerem o trabalho como eixo es-
truturante das atividades; o trabalho em equipe multiprofissional e transdisciplinar; a integração entre o
ensino e os serviços de saúde; o aperfeiçoamento da atenção integral à saúde, a qualificação da ges-
tão, dentre outros.
A partir destas iniciativas do Ministério da Saúde e da Educação, o enfermeiro tem voltado, crescente-
mente, o seu foco de atenção para a educação, promoção e proteção da saúde. Nessa direção, os
gestores, os usuários e os demais profissionais da saúde visualizam a atuação da enfermagem como
algo considerado imprescindível, e que nos serviços há melhor desempenho quando estes são coor-
denados por enfermeiros. Para alguns autores, no entanto, o potencial do enfermeiro precisa ainda ser
evidenciado, para um melhor aproveitamento da sua força de trabalho, podendo assim refletir na me-
lhoria da qualidade da assistência prestada por esses profissionais junto aos serviços de saúde.
No campo assistencial comunitário ou na ESF, o enfermeiro lança mão tanto de uma série de tecnolo-
gias que incluem os equipamentos e o instrumental necessários ao desenvolvimento do trabalho como,
por exemplo, os aparelhos, a estrutura física, os procedimentos técnicos, os folhetos educativos, os
conhecimentos estruturados acerca da epidemiologia, o planejamento em saúde e outros , quanto de
tecnologias que envolvem as relações, as interações e as associações entre os usuários e as famílias,
que dizem respeito ao vínculo, ao acolhimento, às relações humanizadas, dentre outros.
Nesse sentido, a atuação do enfermeiro vai além da dimensão técnico-assistencialista ou da aplicação

imediata e direta dos conhecimentos técnico-científicos e se concentra em saberes que levam em con-
sideração as inter-relações e a dinâmica coletivo-social de todos os envolvidos no processo.
No campo gerencial, o qual envolve o processo de trabalho da enfermagem na saúde coletiva, desta-
cam-se as possibilidades de inserção na agenda municipal por meio das políticas públicas, as quais
visam crescentemente atender tanto às necessidades de saúde da população, quanto considerar os
níveis de satisfação profissional e pessoal dos trabalhadores.
Deve-se considerar, no entanto, que o processo de trabalho ainda é marcado por diversos interesses,
conflitos e necessidades, ou seja, por tensões e confrontos, nos quais, de um lado, se encontram os
interesses políticos e, de outro lado, os interesses dos trabalhadores em geral, que nem sempre são
equacionados de forma a atender aos anseios de ambas as partes envolvidas.
A partir do exposto, o enfermeiro não se apresenta neutro, como também não atua somente com sa-
beres e práticas técnicas, ainda que necessite destas para constituir-se como prática social nos dife-
rentes cenários da saúde. O espaço do enfermeiro, mais especificamente a partir do SUS e da ESF,
se apresenta como um campo aberto e sensível às necessidades sociais emergentes.
É evidente, porém, que esses esforços ainda são coroados por um êxito apenas modesto, conside-
rando a necessidade de ampliar as discussões em torno do modelo de saúde, ainda hegemônico nos
seus serviços e práticas, da formação de profissionais qualificados e comprometidos para o SUS e a
ESF e, principalmente, da ampliação do debate acerca da enfermagem como prática social empreen-
dedora.
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ENFERMAGEM NA SAÚDE DA MULHER
Enfermagem na Saúde da Mulher
A saúde da mulher é uma preocupação antiga, mas a situação da população feminina no país demons-
tra que o desenvolvimento da área ainda é uma necessidade.
Atualmente, um dos grandes méritos dos profissionais e serviços de saúde tem sido a ampliação não
só do acesso à assistência, mas também da qualidade desse trabalho, garantindo cada vez mais que
a paciente seja considerada como um todo.
Para que esse atendimento se desenvolva ainda mais, é importante que o profissional de saúde esteja
ciente da realidade desse público e do que pode ser feito para mudá-la.
História da Saúde da Mulher
A saúde da mulher foi incorporada às políticas nacionais de saúde nas primeiras décadas do século
XX e considerada prioritária no decorrer da história da área no Brasil. Mesmo antes da concepção do
Sistema Único de Saúde (SUS), o Brasil foi contemplado em 1983 com o Programa de Assistência
Integral à Saúde da Mulher (PAISM). Porém, apesar da priorização da saúde da mulher nas políticas
brasileiras, foram preconizadas as ações materno-infantis, ou seja, a assistência era prestada funda-
mentalmente no período da gravidez, parto e pós- parto.
Nos programas iniciais, a atenção à saúde da mulher era restrita, não visualizando a paciente na sua
totalidade, mas apenas como “a mãe”, “a esposa” ou “a grávida”. Por isso, questões não relacionadas
à gravidez, ao parto e ao cuidado dos filhos eram relegadas ao segundo plano.
Somente em 2004, com a Política Nacional de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), houve
a inclusão da assistência a grupos até então esquecidos nas políticas de saúde da mulher no Brasil
como as mulheres negras, trabalhadoras rurais, lésbicas, profissionais do sexo, presidiárias, indígenas,
adolescentes, vítimas de violência sexual e de abortamento em condições inseguras. A nova política
trouxe também para a discussão a necessidade da reorganização de ações definidas no PAISM no
início da década de 80, a saber: climatério, planejamento familiar, prevenção do câncer do colo uterino
e de mama, doenças sexualmente transmissíveis e promoção da atenção obstétrica humanizada sem
riscos à saúde da mulher e do bebê.
Posteriormente, algumas dessas ações foram desdobradas em políticas e programas específicos como
os de assistência à mulher em situação de abortamento, mulher vítima de violência e à saúde da mulher
negra. A necessidade da qualificação e humanização da saúde reprodutiva das mulheres volta a ser
priorizada em 2011 pelo Ministério da Saúde através da “Rede Cegonha”.
Apesar dos avanços das políticas de saúde da mulher no Brasil e dos esforços dispensados para con-
cretização das propostas elaboradas, ainda há um grande caminho a percorrer. Alguns objetivos do
PAISM e da PNAISM não foram alcançados. As dificuldades em concretizar essas políticas estão dire-
tamente relacionadas a não compreensão e/ou valorização por parte dos gestores de saúde e a não
incorporação pelos profissionais de saúde do conjunto de ações possíveis para uma assistência integral
e não somente voltada para o período gravídico puerperal.
Por que é Importante Contribuir para a Saúde da Mulher Atualmente?
As mulheres representam a maioria da população brasileira (51,2%) e em Minas Gerais a proporção

de mulher/homem chega a alcançar sete mulheres para um homem.
Elas continuam sendo a maior clientela do SUS, seja para cuidar da própria saúde ou para buscar
assistência à familiares. Elas ainda possuem maior expectativa de vida que os homens e estão sujeitas
às patologias específicas da sua fisiologia como câncer do colo uterino e de mama, além do adoeci-
mento relacionado à persistência das desigualdades de gênero. Outro fator muito importante que justi-
fica um atendimento especializado é a morbidade e mortalidade por questões relacionadas à gravidez,
parto e pós-parto.
Como enfermeira obstetra e coordenadora da pós de Enfermagem em Saúde da Mulher com Ênfase
em Obstetrícia, já tratei no Blog do IESPE sobre o papel do enfermeiro em empoderar mulheres.
E no processo de gestação, existem algumas adversidades principais enfrentadas pelas mulheres:
Mortalidade infantil: Mesmo considerando a redução importante da mortalidade infantil no Brasil nas
últimas décadas, os indicadores de óbitos neonatais apresentaram uma velocidade de queda abaixo
do esperado. Um número expressivo de mortes ainda faz parte da realidade social e sanitária de nosso
País. Tais mortes ainda ocorrem por causas evitáveis, principalmente no que diz respeito às ações dos
serviços de saúde e, entre elas, a atenção pré-natal, ao parto e ao recém-nascido (Brasil, 2012).
Mortalidade materna: A mortalidade materna é hoje considerada como uma das mais graves violações
dos direitos humanos das mulheres, por ser uma tragédia evitável em 92% dos casos e por ocorrer
principalmente nos países em desenvolvimento. Os índices de mortalidade materna nos países em
desenvolvimento são alarmantes (CPMM/JF/MG, 2014).
Assistência ao parto: A pesquisa Nascer no Brasil (2014) evidenciou dados assombrosos em relação à
assistência ao ciclo gravídico puerperal no país. Em relação à assistência pré-natal, apesar da exce-
lente cobertura (99%), 39% das mulheres iniciam pré-natal após 12 semanas e 27% realizam menos
de seis consultas. Em relação à assistência ao parto, 52% das crianças nascem por partos cirúrgicos
no país e na rede pública a cesariana chega a 46%, enquanto no setor privado os números atingem
88%. O parto vaginal, apesar de mais frequente na rede pública, quase sempre ocorre com muita dor
e excesso de intervenções como episiotomia, amniotomia, uso rotineiro de ocitocina e outros.
Acesso ao atendimento: Outro problema é o acesso ao atendimento, pois as mulheres continuam a

perambular a procura de lugar para admissão no momento do parto. A pesquisa evidenciou que 16%
das grávidas passam por dois ou mais hospitais para conseguirem internação. Diante da situação obs-
tétrica no Brasil, é imprescindível a formação de profissionais que contribuam para a reversão desse
quadro; que ajudem a aumentar o número de partos vaginais através da realização de pré- natal de
qualidade e do empoderamento das mulheres; saibam identificar riscos obstétricos; atuar com base na
obstetrícia baseada em evidências e, consequentemente, consigam reduzir a morbimortalidade ma-
terna e neonatal.
Como Contribuir para a Saúde da Mulher como Profissional de Saúde?
A principal contribuição do profissional de saúde para o atendimento da população feminina é prestar

diariamente uma assistência humana e que considera os diferentes perfis de mulheres e suas neces-
sidades. Seja você um enfermeiro, médico, educador físico, fisioterapeuta ou qualquer outro profissio-
nal da área, a mudança dessa realidade nacional que infelizmente perdura começa na qualidade de
cada atendimento que, por fim, terá resultados nos serviços de saúde disponíveis.
Saúde da Mulher
A área técnica de Saúde da Mulher é responsável pelas ações de assistência à mulher, desde seu
acompanhamento ginecológico e de intercorrências ligadas a esse, ao pré-natal, incentivo ao parto
natural e redução do número de cesáreas desnecessárias, redução da mortalidade materna, enfrenta-
mento da violência contra a mulher, planejamento familiar, assistência ao climatério, assistência às
mulheres negras e população GLBTT (Gays, Lésbicas, Bissexuais, Travestis, Transexuais e Transgê-
neros).
As mulheres são quase 51% da população brasileira e as principais usuárias do Sistema Único de
Saúde, não apenas para si mesmas, mas acompanhando seus filhos e familiares. Por apresentarem
maiores níveis de expectativa de vida, adoecem mais que os homens, porém com indicadores mistos
de morbimortalidade, sejam cardiovasculares e crônico-degenerativas ou os ligados com a mortalidade
materna e desnutrição, característicos respectivamente de países desenvolvidos e subdesenvolvidos.
Por questões de gênero, muitas vezes a saúde da mulher, confunde-se aos processos biológicos rela-
cionados com sua anatomia e fisiologia, e de seu papel reprodutivo ligado à maternidade. Tanto que:
No Brasil, a saúde da mulher foi incorporada às políticas nacionais de saúde nas primeiras décadas do
século XX, sendo limitada, nesse período, às demandas relativas à gravidez e ao parto. Os programas
materno-infantis, elaborados nas décadas de 30, 50 e 70, traduziam uma visão restrita sobre a mulher,
baseada em sua especificidade biológica e no seu papel social de mãe e doméstica, responsável pela
criação, pela educação e pelo cuidado com a saúde dos filhos e demais familiares (BRASIL, 2009).
Os programas de saúde e suas ações, até a década de 80, voltavam-se para a proteção de grupos em
situação de risco, como era o caso de crianças e gestantes. Gerador de críticas dos movimentos femi-
nistas, por não compreender a integralidade da mulher e as desigualdades de condições de vida e nas
relações entre os homens e mulheres observadas em nossa sociedade.
Apenas em 1984, com o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), o Ministério da
Saúde rompe com os princípios norteadores da política de saúde das mulheres e suas prioridades,
incluindo ações educativas, preventivas, de diagnóstico, tratamento e de recuperação “[...] em clínica
ginecológica, no pré-natal, parto e puerpério, no climatério, em planejamento familiar, DST, câncer de
colo de útero e de mama, além de outras necessidades identificadas a partir do perfil populacional das
mulheres (BRASIL, 2009). Mas as ações nas décadas seguintes foram centradas ainda, na saúde re-
produtiva e na redução da mortalidade materna. Com lacunas abertas em áreas como o climatério e a
menopausa, intercorrências ginecológicas, infertilidade e reprodução assistida, saúde mental e saúde
ocupacional.
Devemos ressaltar que a saúde da mulher é influenciada por mudanças nos indicadores sociodemo-
gráficos das últimas décadas, com o avanço da expectativa de vida e dos índices de natalidade (caindo
de 5,8 filhos por mulher nos anos 70, para 2,3 em 2000).
As políticas de saúde do PAISM contemplam a população feminina acima de 10 anos, com perfil epi-
demiológico variado considerando a heterogeneidade entre as diferentes regiões do país, seja em re-
lação às condições socioeconômicas e culturais, seja em relação ao acesso às ações e serviços de
saúde, até mesmo dentro de uma região.
Entre as principais causas de mortalidade na população feminina destacam-se as doenças cardiovas-

culares (infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral), neoplasias (câncer de mama, de
pulmão e de útero), doenças do aparelho respiratório, doenças endócrinas e metabólicas (com desta-
que para o diabetes) e as causas externas (violência contra a mulher) (BRASIL, 2009).
Ficando de fora das principais causas de óbito a mortalidade materna, reduzida provavelmente pela
expansão da rede pública e pelo aumento da cobertura das ações obstétricas e de planejamento fami-
liar nas últimas décadas do século XX. Mas ainda, observa-se baixo nível de acompanhamento pré-
natal pelas diferentes regiões do Brasil e ainda níveis de parto domiciliares elevados na região norte
(cerca de 20%), com elevado índice de mortalidade devido à precariedade na assistência. Outra situa-
ção são os índices de abortamento, devido à situação de ilegalidade no Brasil, e das complicações de
risco de morbidade e mortalidade com ele associadas.
Observa-se também o aumento dos índices de DST/HIV, acometendo no Brasil e no mundo a popula-
ção heterossexual, consequentemente a mulher. Os danos à saúde tendem a ocorrer nas mulheres
(infertilidade, neoplasias) e nas crianças (sobretudo sífilis congênita).
Em pesquisa da Organização Mundial de Saúde (2002 apud BRASIL, 2009), nas cidades de São Paulo
e zona da mata de Pernambuco, colocam a violência sofrida pelas mulheres com relação aos seus
parceiros, como um grave problema de saúde. Nesses municípios, 29% das mulheres relataram vio-
lência física e/ou sexual por parte do parceiro, mas menos da metade destas mulheres relatam a vio-
lência buscando hospitais ou centros de saúde para cuidados. Apesar do crescente incentivo por parte
das diferentes esferas de governo, trata-se de um problema ainda a ser resolvido, afetando também a
saúde cognitiva e psicossocial de suas vítimas.
Como descrito anteriormente, além do acompanhamento ginecológico da mulher durante a fase repro-
dutiva e do acompanhamento do pré-natal na maternidade, algumas lacunas com relação à saúde da
mulher precisam de maior destaque, como: a gravidez na adolescência (comentado anteriormente
nesta unidade), do climatério e da menopausa e da saúde mental. Teceremos alguns comentários so-
bre os dois últimos temas.
O climatério/menopausa não é uma doença e sim uma fase da vida da mulher, onde a maioria dela
passa por ela sem apresentar queixas e sem necessitar de medicamentos, enquanto que outras apre-
sentam sintomas de intensidade variável e que são, geralmente, transitórios. Entre os sintomas que
podem ocorrer no climatério/menopausa, alguns são devidos ao brusco desequilíbrio entre os hormô-
nios e outros estão ligados ao estado geral da mulher e ao estilo de vida adotado até então. A autoi-
magem, o papel e as relações sociais, as expectativas e projetos de vida também contribuem para o
aparecimento e a intensidade dos sintomas (BRASIL, 2010).
O período é visto de forma negativa em nossa cultura, como se fosse um período marcado por mudan-
ças comportamentais. A menopausa marcaria apenas o fim da fecundidade e não da capacidade sexual
e produtiva da mulher, visto que é uma fase que ocorre entre 45-50 anos, em uma mulher com expec-
tativa de vida segundo o IBGE em torno dos 72 anos. Porém esta fase é próxima de outros eventos
familiares (casamento dos filhos e/ou saída dos mesmos do domicílio), da aposentadoria e de outras
mudanças biológicas (surgimento de doenças crônico-degenerativas como a hipertensão arterial sistê-
mica e o diabetes mellitus). Não só com cuidados dirigidos ao corpo diante da terapia de reposição
hormonal (maior rigor no exame de mamas e de útero e acompanhamento dos níveis hormonais), tor-
nando imperativo que a mulher nesta fase da vida seja acompanhada de ações de promoção de saúde,
como: o combate ao sedentarismo, acompanhamento nutricional, a redução do tabagismo e de novas
formas de agir; quanto ao lazer, o convívio com a família e os amigos, entre tantas necessidades des-
tacáveis.
Outro entrave, como o próprio documento da PAISM destaca (BRASIL, 2009): Trabalhar a saúde men-
tal das mulheres sob o enfoque de gênero nasce da compreensão de que as mulheres sofrem dupla-
mente com as consequências dos transtornos mentais, dadas as condições sociais, culturais e econô-
micas em que vivem. Condições que são reforçadas pela desigualdade de gênero tão arraigada na
sociedade brasileira, que atribui à mulher uma postura de subalternidade em relação aos homens.
É notório que as mulheres são menos valorizadas em nossa sociedade: são menos remuneradas e
concentradas em profissões menos valorizadas, com menor acesso ao mundo político e econômico
(apesar da mudança no cenário político atual); exercendo dupla jornada de trabalho, são juntamente
com as crianças as maiores vítimas de todos os tipos de violência. Tais aspectos contribuem para
indicadores negativos de saúde mental, quando comparadas aos homens. Não apenas relacionados
aos transtornos mentais propriamente ditos, mas aos transtornos de humor (afetivos) como é obser-
vado nos registros de internações hospitalares no SUS e pelos crescentes índices de depressão, que
em projeções futuras assumiria o posto de principais causas do adoecimento.
O PAISM é inovador ao iniciar discussões sobre populações específicas de mulheres quer seja pela
etnia (mulheres negras e indígenas), pela orientação sexual (mulheres lésbicas) e por condições sociais
e de trabalho (mulheres residentes e trabalhadoras rurais).
Como as demais políticas públicas de saúde: A humanização e a qualidade da atenção em saúde são
condições essenciais para que as ações de saúde se traduzam na resolução dos problemas identifica-
dos, na satisfação das usuárias, no fortalecimento da capacidade das mulheres frente à identificação
de suas demandas, no reconhecimento e reivindicação de seus direitos e na promoção do autocuidado.
(BRASIL, 2009)
Ou seja, com as diretrizes políticas não apenas dirigidas aos aspectos biológicos, mas às questões
sexuais, psicológicas, ambientais e culturais, considerando as experiências das usuárias, que histori-
camente são as detentoras do cuidado no seio da família e da sociedade.
Para isto, o SUS deve estar orientado e capacitado para a atenção integral à saúde da mulher, numa
perspectiva que contemple a promoção da saúde, as necessidades de saúde da população feminina
em seus diferentes ciclos de vida, o controle de patologias mais prevalentes nesse grupo e a garantia
do direito à saúde.
Adotando como objetivos e estratégias (BRASIL, 2009):
• Ampliar e qualificar a atenção clínico-ginecológica, inclusive para as portadoras da infecção pelo HIV
e outras DST;
• Estimular a implantação e implementação da assistência em planejamento familiar, para homens e

mulheres, adultos e adolescentes, no âmbito da atenção integral à saúde;
• Promover a atenção obstétrica e neonatal, qualificada e humanizada, incluindo a assistência ao abor-

tamento em condições inseguras, para mulheres e adolescentes;
• Promover a atenção às mulheres e adolescentes em situação de violência doméstica e sexual;
• Promover, conjuntamente com o PN-DST/AIDS, a prevenção e o controle das doenças sexualmente

transmissíveis e da infecção pelo HIV/AIDS na população feminina;
• Reduzir a morbimortalidade por câncer na população feminina;
• Implantar um modelo de atenção à saúde mental das mulheres sob o enfoque de gênero;
• Implantar e implementar a atenção à saúde da mulher no climatério;
• Promover a atenção à saúde da mulher na terceira idade;
• Promover a atenção à saúde da mulher negra;
• Promover a atenção à saúde das trabalhadoras do campo e da cidade;
• Promover a atenção à saúde da mulher indígena;
• Promover a atenção à saúde das mulheres em situação de prisão, incluindo a promoção das ações
de prevenção e controle de doenças sexualmente transmissíveis e da infecção pelo HIV/AIDS nessa
população;
• Fortalecer a participação e o controle social na definição e implementação das políticas de atenção

integral à saúde das mulheres.
A partir das primeiras décadas do século XX, a atenção à saúde da mulher passou a fazer parte das
políticas públicas de saúde no Brasil. No entanto, nas décadas de 30, 40 e 50 a mulher era vista basi-
camente como mãe e “dona de casa”. Na década de 60, diversos países se voltaram para controlar a
natalidade e destacou-se a atenção do Estado às mulheres em idade fértil. Assim, os programas de
“controle da natalidade” ganharam destaque no final da década de 70, negando atenção às reais ne-
cessidades ou preferências das mulheres, que ficavam relegadas em segundo plano.
Ainda na década de 60, o movimento feminista brasileiro descontente com as diferenças de gênero e
com o enfoque reducionista dado à mulher, reivindicou a não-hierarquização das especificidades de
homens e mulheres, propondo igualdade social que reconhecesse as diferenças, hoje expressa na
idéia de “equidade de gênero”. Assim, emergiu um novo conceito de saúde da mulher, rompendo com
o paradigma vigente centrado na função controlista da reprodução, pontuando a saúde sexual e repro-
dutiva como um direito.
Esse engajamento das mulheres na luta pelos seus direitos e por melhores condições de vida impulsi-
onou a adoção das primeiras medidas oficiais do Ministério da Saúde voltadas para a assistência inte-
gral à saúde da mulher. Apesar das limitações impostas pelo governo militar da época, o movimento
feminista se reorganizou incitando debates que denunciavam a precariedade da saúde da mulher bra-
sileira.
Tal precariedade referia-se, principalmente, à redução de ações que contemplavam à mulher sob um
único aspecto, relacionado ao seu estado gravídico-puerperal, tendo em vista que apenas em meados
da década de 80 é que foram incorporadas ações de caráter integral à saúde da mulher. Na atualidade,
o conceito de saúde da mulher é amplo, contemplando os direitos humanos e a cidadania como neces-
sidades de atenção.
As mulheres em idade reprodutiva, ou seja, de 10 a 49 anos, representam 65% da população feminina

brasileira. Apesar dessa predominância ainda são observadas importantes diferenças de gênero. As
diferenças se traduzem nas discrepâncias salariais entre os sexos, na maior ocupação de cargos de
chefias pelo sexo masculino e na violência contra a mulher, e se refletem, também, nas leis, políticas e
práticas sociais que repercutem desigualdades de classe, idade, dentre outras.
Nesse contexto, a necessidade da integralização da atenção é percebida, sendo fortalecida com as

discussões sobre a “promoção da saúde”, como norte para as práticas, organização e gestão da saúde
no Brasil. O termo promoção da saúde, definido em 1986, durante a I Conferência Internacional sobre
Promoção da Saúde em Ottawa, no Canadá, estava associado aos elementos da atenção primária. A
responsabilidade pela saúde era exclusivamente desse setor e se baseava no modelo biomédico, vol-
tado à atividade curativa, de forma individualizada e, portanto, de baixo impacto. Mais tarde, o termo
Promoção da Saúde passou a ser associado à qualidade de vida e o sujeito passou a ter autonomia
sobre seu estado de saúde.
Assim, tornou-se urgente a necessidade de elaboração de políticas públicas que atendessem a mulher
em todos os aspectos e não apenas no aspecto reprodutivo. Com a crescente consolidação das ações
de promoção da saúde, o cenário mundial vem sendo transformado e uma ênfase é dada à visão inte-
gral dos indivíduos. Logo, vislumbrando a influência desse tema nas políticas públicas nacionais volta-
das à saúde da mulher, decidiu-se pela realização deste estudo que objetiva analisar, epistemologica-
mente, os pressupostos da promoção da saúde na atual Política Nacional de Atenção Integral à Saúde
da Mulher (PNAISM).
Trata-se de uma reflexão baseada nos princípios e diretrizes da PNAISM, lançada em 2004 e nos
pressupostos da promoção da saúde apresentados nas sete cartas resultantes das conferências mun-
diais sobre promoção da saúde (cinco de caráter internacional: Ottawa, Adelaide, Sundsvall, Jakarta e
México e uma de caráter de caráter sub-regional: Bogotá). As referidas fontes foram identificadas, lidas,
fichadas e interpretadas pelas autoras no período de maio a julho de 2007, que se utilizaram um racio-
cínio crítico, baseado em suas próprias experiências como profissionais de saúde atuantes na área da
saúde da mulher e como mulheres, bem como adotando idéias de outros autores.
No início do século XX e até meados da década de 70, a mulher era assistida de forma restrita, redu-
cionista e fragmentada, com ações voltadas ao ciclo gravídico-puerperal. As ações eram verticalizadas
e centralizadoras, o que distanciava as medidas adotadas das reais necessidades dessa população-
alvo(6). Nesse sentido, o movimento feminista iniciou uma série de reivindicações com o objetivo de
incorporar às políticas de saúde da mulher outras questões como gênero, trabalho, desigualdade, se-
xualidade, anticoncepção e prevenção de doenças sexualmente transmissíveis.
Na década de 70, foi então lançado o Programa de Saúde Materno-Infantil, no qual o planejamento
familiar figurava sob o enfoque da paternidade responsável, objetivando reduzir as elevadas taxas de
morbidade e de mortalidade infantil e materna.
Em 1983, o governo brasileiro lançou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM)
que adotava, com dificuldade, políticas e medidas para permitir o acesso da população aos meios de
contracepção e buscava integralizar essa assistência, incorporando medidas educativas, preventivas,
de promoção, diagnóstico, tratamento e recuperação nos âmbitos da ginecologia; pré-natal, parto e
puerpério; climatério; planejamento familiar; doenças sexualmente transmissíveis e câncer de mama e
colo de útero.
O Movimento da Reforma Sanitária, iniciado na década de 80, influenciou a implementação do PAISM

que se caracterizou pelas propostas de descentralização, hierarquização e regionalização dos serviços.
Uma análise das ações de atenção à saúde da mulher realizada de 1998 a 2002 afirmou que apesar
do discurso integralizador, ainda assim, as políticas públicas voltadas a essa área do cuidado, manti-
veram a ênfase na resolução de problemas de ordem reprodutiva. Por outro lado, pôde ser observada
a incorporação de um novo tema, a redução da violência sexual, demonstrando a preocupação dessas
políticas em atender a mulher em seus aspectos mais gerais.
Em 2004, o Ministério da Saúde elaborou o documento da Política Nacional de Atenção Integral à

Saúde da Mulher – Princípios e Diretrizes (PNAISM). Este reflete o compromisso com a implementação
de ações em saúde da mulher, garantindo seus direitos e reduzindo agravos por causas preveníveis e
evitáveis, enfocando, principalmente, a atenção obstétrica, o planejamento familiar, a atenção ao abor-
tamento inseguro e o combate à violência doméstica e sexual.
A Promoção Da Saúde No Contexto Da Saúde Da Mulher
O modelo de Promoção da Saúde surgiu na década de 70 no Canadá, baseando-se em quatro pólos:

a biologia humana; o sistema de organização dos serviços; o ambiente social, psicológico e físico; e o
estilo de vida, que está em amplo processo de construção.
A Conferência de Alma-Ata, realizada em 1978, estabeleceu em sua Declaração a atenção à assistên-

cia materno-infantil como prioridade, com inclusão do planejamento familiar, relacionado não só a as-
pectos procriativos, mas abrangendo o conjunto das necessidades de uma família, tais como: saúde,
educação, moradia e lazer. A II Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em
Adelaide em 1988, teve como tema central políticas públicas voltadas para a saúde. Foram apresenta-
das quatro áreas prioritárias para promoção de ações, e o apoio à saúde da mulher foi considerado
como uma destas áreas, com destaque para a valorização da mulher trabalhadora e a igualdade de
direitos na divisão do trabalho.
No entanto, somente em 1986 foi estabelecido o conceito de Promoção da Saúde, durante a Conferên-
cia de Ottawa, como sendo o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da qua-
lidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle desse processo.
A Conferência de Sundsvall (1991) que teve como tema central a criação de Ambientes Saudáveis à
Saúde, reconheceu a mulher como peça importante para a sua construção ao considerar o crescimento
populacional uma ameaça ao desenvolvimento sustentável, tendo em vista a super-povoação de am-
bientes insalubres e o aumento da pobreza, o que incrementou a discussão sobre políticas de saúde
da mulher e sobre o planejamento familiar.
Com o objetivo de adaptar os princípios, estratégias e compromissos relacionados ao sucesso da sa-

úde da população à realidade dos países latinos, aconteceu a Declaração de Bogotá (1992). Partindo
dos pressupostos já estabelecidos pelas conferências anteriores, este evento estabeleceu como com-
promisso para a promoção da saúde, a eliminação dos efeitos diferenciais da iniquidade sobre a mulher,
considerando-a como um elo indispensável na promoção da saúde na América Latina.
Nota-se que as políticas de incentivo e apoio à saúde da mulher representaram temáticas importantes
em várias das Conferências de Saúde, apesar da valorização da fase reprodutiva observada nas pri-
meiras discussões.
Essa retrospectiva traz à tona o olhar reducionista do conceito de saúde baseado no modelo biomédico,
como ausência de enfermidades, e o conceito de doença como uma fatalidade. Assim, o advento da
Promoção da Saúde propõe o surgimento de um novo paradigma que objetiva romper com a visão
fatalista da doença, arraigada culturalmente, e aprofundar o conceito de saúde sob uma nova ótica(15).
Esse novo paradigma rompe a visão curativa e centralizadora do modelo biomédico até então vigente,
o que por atuar com enfoque individualista, curativo e baseado na doença é de alto custo e baixo
impacto. O novo paradigma proposto baseia-se na promoção da saúde e não na cura de doenças, tem
caráter coletivo, de autonomia e co-responsabilidade dos sujeitos, e atua por meio de parcerias com
educação, ação social e trabalho(.
Política Nacional De Atenção Integral À Saúde Da Mulher Versus Promoção Da Saúde
Tendo em vista a necessidade de mudanças no cenário nacional referente às políticas voltadas à saúde
da mulher, que englobe os pressupostos da promoção da saúde, foi formulada a PNAISM para nortear
as ações de atenção à saúde da mulher de 2004 a 2007.
Os princípios e diretrizes dessa nova proposta foram discutidos em parceria com diversos segmentos
da sociedade, em especial com o movimento de mulheres, o movimento negro e o de trabalhadores
rurais, sociedades científicas, pesquisadores e estudiosos da área, organizações não-governamentais,
gestores do SUS e agências de cooperação internacional. Esta foi uma iniciativa importante do Governo
e que se baseia nos princípios da promoção, respeitando a autonomia dos sujeitos em questão e tor-
nando-os co-autores de um processo decisório relevante para a categoria. Também demonstra a pre-
ocupação em adotar políticas consoantes às necessidades das mulheres brasileiras e, assim, reduzir
os índices de morbidade e de mortalidade por causas preveníveis e evitáveis, o que não aconteceu na
gênese das políticas anteriores.
Além disso, este documento consolida avanços no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, com
ênfase na melhoria da atenção obstétrica, no planejamento familiar, na atenção ao abortamento inse-
guro e no combate à violência doméstica e sexual. Propõem-se também a contemplar áreas como:
prevenção e tratamento de mulheres vivendo com HIV/aids e as portadoras de doenças crônicas não
transmissíveis e de câncer ginecológico.
Esta nova política foi formulada tendo por base a avaliação das políticas anteriores e, a partir de então,
buscou preencher as lacunas deixadas, como: climatério/menopausa; queixas ginecológicas; infertili-
dade e reprodução assistida; saúde da mulher na adolescência; doenças crônico-degenerativas; saúde
ocupacional; saúde mental; doenças infecto-contagiosas, bem como, a atenção às mulheres rurais,
com deficiência, negras, indígenas, presidiárias e lésbicas.
Embora tenham sido observados avanços em relação à implementação dessas políticas, percebe-se
ainda a exclusão de certos segmentos da sociedade, tendo em vista, que grupos como o das prostitu-
tas, que representa uma população extremamente vulnerável a vários agravos, como: doenças sexu-
almente transmissíveis, violência sexual e a própria marginalização da sociedade, continuam alijados
das propostas de atenção à saúde.
A PNAISM reforça a humanização da atenção em saúde, concebendo que humanização e qualidade

da atenção são aspectos indissociáveis. Nesse sentido, é imprescindível considerar que humanizar é
muito mais do que tratar bem, com delicadeza ou de forma amigável, devendo ser consideradas ques-
tões de acessibilidade ao serviço nos três níveis da assistência, provisão de insumos e tecnologias
necessárias, formalização de sistemas de referência e contra-referência, disponibilidade de informa-
ções e orientação da clientela e a sua participação na avaliação dos serviços.
A mulher, a partir de então, é vista em sua integralidade, como sujeito autônomo e participativo no
processo de decisão para a formulação de políticas públicas, tendo em vista que à medida que a mulher
é incluída nesse processo, há garantia do atendimento de suas reais necessidades aumentando a
qualidade da assistência.
As políticas de atenção à saúde da mulher formuladas nacionalmente através de amplas e complexas

discussões trouxeram contribuições imprescindíveis para o processo de transformação sobre o para-
digma da saúde da mulher. Apesar dos avanços extraordinários, esse processo é dinâmico e acompa-
nha a transformação da sociedade e, por isso, inexaurível. Cada política trouxe consigo um avanço
singular no processo geral pela busca da saúde da mulher, conforme destacado anteriormente.
A atual PNAISM, objeto de reflexão neste estudo, apresenta-se de forma inovadora ao propor contem-
plar em seus princípios e diretrizes, aspectos relacionados à promoção e humanização da saúde a fim
de minimizar as iniquidades existentes na saúde da mulher.
Rompendo com o enfoque biologicista e medicalizador hegemônico nos serviços de saúde, a PNAISM
adota o conceito de saúde integral propondo atender à mulher em todas as suas etapas de vida, en-
globando inclusive segmentos que estavam, até então, à margem dos serviços de saúde.
Todavia, percebe-se, ainda, certa valorização da doença em parte das ações propostas. Na prática, a
integralidade da assistência não é efetivamente contemplada, tendo em vista que o sistema de saúde
apresenta dificuldades em assistir a mulher nas áreas específicas de climatério, infertilidade, saúde
mental e saúde ocupacional.
A PNAISM procurou em seus princípios e diretrizes estabelecer áreas prioritárias, enfatizando com
isso, mulheres indígenas, lésbicas e presidiárias, mas, ainda assim, o próprio sistema de saúde en-
frenta dificuldades em atender à mulher em tais especificidades.
Apesar do inegável avanço, é essencial questionar a real implementação desses princípios nos muni-
cípios e estados brasileiros. Mais ainda, para que isso aconteça é necessário um controle social efetivo
por parte das mulheres, no que tange a implantação e avaliação dessas políticas. Vale ressaltar que a
efetivação desta política depende igualmente dos gestores das unidades de saúde e dos profissionais
que lidam diretamente com o público feminino, abrindo canais para o debate e para a crescente esco-
larização desse público-alvo.
A valorização da mulher, enquanto ser humano e cidadã é algo destacável, e, devido a isto, recebeu
um investimento diferenciado em relação às ações de saúde. Não desmerecendo os avanços obtidos,
ainda estamos longe de desfrutar de forma plena dos conceitos e pressupostos da promoção da saúde
da mulher, que estão contemplados, teoricamente, nos princípios e diretrizes da PNAISM.
O processo saúde-doença é resultante da atuação de fatores ambientais, sociais, econômicos, como o

acesso à alimentação, renda, condições de trabalho e moradia, culturais e históricos. Isso significa que
a morbimortalidade varia segundo o tempo, o espaço e o grau de desenvolvimento econômico, social
e humano de cada região. As mulheres adoecem mais frequentemente, fato mais relacionado com a
situação de discriminação e desigualdade do que com fatores biológicos de vulnerabilidade.
Os homens estão em melhores condições de inserção no mercado de trabalho que as mulheres e

recebem salários maiores. A morte materna está entre as dez primeiras causas de óbito feminino e
entre as causas da mortalidade materna. O abortamento realizado em condições inseguras representa
um grave problema de saúde pública. O acesso a anticoncepção não é amplamente oferecido. As

mulheres são mais vulneráveis ao acometimento de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) e aids
e à violência sexual e doméstica. São também marginalizadas nos meios de vida do campo, tendo seu
ofício considerado como apenas ajuda aos homens.
O acesso ao prénatal é um problema significativo para as mulheres da população rural, das regiões
Norte e Nordeste e o parto domiciliar em muitas situações é a única opção disponível para atendê-las.
Jovens e idosas têm menores oportunidades de inserção no mercado de trabalho. As presidiárias cum-
prem pena em espaços inadequados e em situações insalubres, além de serem abandonadas pelos
seus parceiros, não terem garantia plena de visitas íntimas e sofrerem repressão nos casos de relações
homossexuais.
As mulheres constituem a maioria da população brasileira (50,77%) e são tradicionalmente as principais

usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS), seja para acompanhar os filhos ou as pessoas que estejam
sob seus cuidados, como pessoas idosas, com deficiência, vizinhos, amigos, seja para cuidarem de si
mesmas. Constituem, portanto, um importante segmento social para as políticas de saúde pública, pela
importância numérica e porque as históricas desigualdades de poder entre homens e mulheres impli-
cam forte impacto nas condições de saúde feminina.
As políticas públicas e programas de saúde podem ser definidos como conjuntos de disposições, me-
didas e procedimentos que traduzem a orientação política do Estado e regulam as atividades governa-
mentais relacionadas às tarefas de interesse público. São também definidas como todas as ações de
governo, divididas em atividades diretas de produção de serviços pelo próprio Estado e em atividades
de regulação de outros agentes econômicos. Integram o campo de ação social do Estado orientado
para a melhoria das condições de saúde da população e dos ambientes natural, social e do trabalho.
Sua tarefa específica em relação às outras políticas públicas da área social consiste em organizar as
funções públicas governamentais para a promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos
e da coletividade.
As políticas e os programas voltados para a assistência à saúde da mulher foram formulados, no Brasil,
no bojo das políticas nacionais de saúde na primeira metade da década de 1930. Nesse período, esti-
veram limitados às demandas relativas à gravidez e ao parto. Foram atualizados nas décadas de 1950
e 1970, porém mantiveram a visão precária sobre a mulher, dando conta apenas da sua especificidade
biológica. Sem exceção, eram políticas e programas verticalizados e sem integração com outras ações
propostas do governo federal. As metas eram definidas em nível central e sem qualquer avaliação das
necessidades de saúde da população local, por isso não geravam maior impacto nos indicadores de
saúde da mulher.
Em 1984, o Ministério da Saúde publicou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher

(PAISM). Pela primeira vez, a mulher foi considerada sujeito ativo da sua própria saúde e todas as
etapas da sua vida foram consideradas. Porém, embora tenha trazido uma conotação diferente, o en-
foque reprodutivo com práticas assistenciais tradicionais persistiu.
Decorridos vinte anos da publicação do PAISM, foi formulada uma nova política pública de assistência
à saúde da mulher, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher de 2004, que ampliou
as ações de saúde para grupos historicamente alijados das políticas públicas, como as trabalhadoras
rurais, as mulheres negras, mulheres na menopausa e na terceira idade, mulheres com transtornos
mentais e deficiências, mulheres lésbicas, indígenas e presidiárias.
Em 2008, quatro anos depois, o II Plano Nacional de Políticas para as Mulheres foi aprovado e incluiu
seis novas áreas estratégicas para se somar àquelas abordadas na Política Nacional de Atenção Inte-
gral à Saúde da Mulher.
São elas:
Participação das mulheres nos espaços de poder e decisão; Desenvolvimento sustentável no meio
rural, na cidade e na floresta, com garantia de justiça ambiental, inclusão social, soberania e segurança
alimentar; Direito a terra, moradia digna e infraestrutura social nos meios rural e urbano, considerando
as comunidades tradicionais; Cultura, comunicação e mídia não discriminatórias; Enfrentamento ao
racismo, sexismo e lesbofobia; e Enfrentamento às desigualdades geracionais que atingem as mulhe-
res, com especial atenção às jovens e idosas.
Quanto à enfermagem, observamos que a história da enfermagem brasileira acompanhou a política de

saúde adotada pelo País.
A primeira escola de enfermagem do Brasil foi criada em 1890. Entretanto, apenas em 1920, com o
esboço da primeira política de saúde do Estado, é que surgiu a necessidade de normatizar o trabalho
de enfermagem. A princípio, a fiscalização da profissão ficou a cargo do Serviço Nacional de Fiscaliza-
ção da Medicina, cujo quadro de pessoal não possuía enfermeiras.3* Em 1975, com a criação do Con-
selho Federal de Enfermagem (Cofen), enfermeiras do órgão passaram a disciplinar e a fiscalizar o
exercício profissional da própria categoria.
Na década de 1960, com o golpe militar de 1964, o Estado interveio na saúde. O regime autoritário
privilegiou a prática especializada centrada na cura e no indivíduo, em prejuízo das medidas de pre-
venção e promoção do bem-estar da coletividade. A enfermagem seguiu essa orientação nacional, e
tanto os profissionais de nível superior como os de nível médio passaram a se concentrar no ambiente
hospitalar.
No que diz respeito à saúde da mulher, desde as primeiras políticas, a enfermagem foi caracterizada
pela execução de tarefas e procedimentos tradicionais.
As ações de enfermagem estavam presentes em diversas atividades, como: inscrição, consulta de

enfermagem, vacinação, visita domiciliar, pré-consulta, pós-consulta, suplementação alimentar e nutri-
cional, encaminhamentos de rotina, exames laboratoriais, preventivo de câncer, educação para a sa-
úde, orientação e controle de parteiras legais. A assistência ao parto poderia ser realizada pela enfer-
meira obstetra, segundo a Lei do Exercício Profissional (LEP), porém o Instituto Nacional de Assistência
Médica da Previdência Social (Inamps) não o reconhecia. Assim, quem recebia pelo procedimento eram
os médicos.
Na enfermagem existiam divergências quanto à realização da consulta. Algumas enfermeiras a reali-

zavam e compreendiam seu valor e outras, não. A consulta de enfermagem constava de: recepção da
usuária; levantamento das queixas, idade, antecedentes obstétricos, critérios de risco, medidas antro-
pométricas e da pressão arterial, coloração das mucosas; pesquisa de edema; medida de fundo de
útero; ausculta fetal; orientação de acordo com a situação encontrada; pedido de exames complemen-
tares de rotina; prescrição e fornecimento de sulfato ferroso a partir do início do terceiro trimestre da
gestação; encaminhamentos necessários; agendamento do comparecimento seguinte e registro em
formulário próprio.
As enfermeiras permaneceram subutilizadas nas políticas e programas de saúde para a população

feminina até que no PAISM "se atribuíssem responsabilidades à equipe multiprofissional, não mais
reforçando a hegemonia médica no fazer ou executar as atividades de proteção à mulher". Porém,
embora todos os trabalhadores tenham sido considerados fundamentais na atenção à saúde das mu-
lheres, na prática cotidiana, ainda há tratamento diferenciado entre as categorias profissionais quanto
ao nível de autoridade, à jornada de trabalho e ao salário.
Entretanto, a relevância da atuação da enfermagem nas políticas públicas e programas nacionais des-
tinados às mulheres tem sido colocada por instituições e entidades internacionais e nacionais - por
exemplo, o Ministério da Saúde (MS) que desenvolveu um programa de educação continuada para a
categoria numa estratégia de resgatar o compromisso social das profissionais e para valorizar o seu
trabalho, já que no quantitativo da força de trabalho empregada, a contribuição dessas trabalhadoras é
majoritária.
O conhecimento das políticas e programas públicos destinados à população feminina e à assistência à

mulher na atenção primária à saúde despertou o desejo de pesquisar como é a "atuação da enferma-
gem nas políticas e programas nacionais para a saúde da mulher" e teve como objetivos identificar e
analisar a atuação da enfermagem nessas políticas e programas no período de 1984 a 2009.
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ENFERMAGEM EM SAÚDE DA CRIANÇA
Enfermagem em Saúde da Criança
A base para atuação do Programa de Saúde da Família no acompanhamento de sua clientela infantil
deve seguir a Estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) e no Sis-
tema de Vigilância e Acompanhamento Nutricional.
Nos quais vão cercear toda a atuação da equipe na promoção da saúde e prevenção das morbidades.
O período da infância, geralmente compreendido entre o nascimento até os 2 a 3 anos de idade cor-
responde ao pico da fase de crescimento e desenvolvimento da criança e sofre influências de fatores
internos (aqueles herdados dos pais) e externos (a influência no ambiente em que está inserido).
O desenvolvimento intelectual é um processo que começa desde o nascimento da criança (e, possivel-
mente, antes). Ao nascer, um bebê apresenta comportamentos simples e também alguns reflexos. Ele
necessita de toda a atenção e cuidados do adulto, pois sozinho ele não sobreviveria.
Nesta fase é importante que os pais estejam atentos, pois o período que vai do nascimento à aquisição
da linguagem é marcado por um extraordinário e complexo desenvolvimento da mente. O bebê pro-
gressivamente aumenta o autocontrole do seu próprio corpo e sentimentos. Assim, ele, conseguirá
pouco a pouco lidar com as demandas da vida.
Esse desenvolvimento se dá por períodos:
Período pré-natal: esse período que vai desde a concepção até o nascimento, o bebê recebe a carga
genética dos pais que caracteriza parte de seu desenvolvimento (fatores internos). A criança é ideali-
zada pela mãe mesmo antes de nascer, e até mesmo antes de ser concebida no caso de uma gravidez
planejada, e esse desejo materno pelo filho pode influenciar vários aspectos do desenvolvimento da
criança;
Período neonatal: esse período vai do nascimento até o 28º dia de vida. Nesse período apresenta
movimentos e reflexos involuntários como gritar e agitar braços e pernas. Neste período a mãe volta
sua atenção, interesse e dedicação ao bebê, oferecendo os cuidados que solicita;
Primeira Infância – Lactente: inicia-se a partir do 29º dia até os 2 anos de idade. É aqui que ocorrem
as maiores e mais rápidas modificações em seu desenvolvimento.
O recém-nascido totalmente dependente começa, pouco a pouco, a exercer controle sobre seu corpo
e movimentos, adquirindo mobilidade e habilidades que vão lhe permitir dar os primeiros passos e a
pronunciar as primeiras palavras, até que evolua ao ponto de ser capaz de falar sobre si;
Segunda Infância – Pré–escolar: etapa que compreende dos dois aos seis anos de idade. Esse período
é caracterizado pelo aprimoramento das habilidades adquiridas até então, especialmente a cerca de
sua comunicação, locomoção e manuseio de objetos.
É a idade das brincadeiras e do descobrimento. Nessa fase, a criança também começa a interagir com
outras crianças nas brincadeiras, dá os primeiros passos para sua independência e pode apresentar
as manifestações de medo (do escuro, de certos insetos, animais, etc.). A partir dos três anos de idade,
a criança incorpora atitudes e comportamentos comuns à cultura em que está inserida.
Nos seis primeiros meses de vida, a criança deve ser alimentada com leite humano, preferencialmente
aleitamento materno exclusivo. Para que essa prática seja possível é importante incentivar o alojamento
conjunto, com o propósito de criar vínculo entre mãe e filho já nos primeiros minutos.
Para uma amamentação efetiva é necessário observar alguns passos: posição materna (confortável e
segura), posição do recém-nascido (corpo voltado para a mãe, mantendo tórax e abdômen de frente
para o peito materno), a sucção (o lactente deve abocanhar o mamilo e aréola e comprimi-lo com a
língua contra o palato).
A criança deve mamar quanto quiser e pelo tempo que quiser o que significa cerca de oito mamadas
durante as 24 horas.
É conhecido que a livre demanda está relacionada ao ganho de peso mais rápido do que no esquema
de horário programado.
As duas mamas devem ser oferecidas à criança. Inicia-se pela que foi sugada por último na mamada
anterior, a fim de receber o leite mais rico em gordura, que é produzido no final da mamada.
Após as mamadas, o bebê pode eructar o ar deglutido. No entanto, nem todos ingerem ar, porém
devem ser colocados em decúbito lateral direito.
A amamentação auxilia a recuperação da criança em situação de doença devido à sua adequada com-
posição nutricional. Caso ela não consiga mamar diretamente no peito, o leite deve ser ordenhado e
oferecido com auxílio de colheres ou copos, nunca mamadeira não confundir quanto ao modo de sugar.
A amamentação exclusiva até o sexto mês é a melhor opção de alimentação para a criança. Não é
necessário ofertar suplemento hídrico (água, chá, suco). No entanto, a passagem da amamentação
exclusiva para a mista deve acontecer de modo gradual e planejado.
É importante considerar o tipo de alimento oferecido, a consistência, o modo de preparo e o modo de

oferecer. Inicia-se com frutas da estação, sempre maduras. Devem ser oferecidas amassadas ou ras-
padas.
A quantidade deve ser de 2 até 6 colheres de sopa (aumentando-se gradualmente). Pode-se também
iniciar dando purês de legumes e cereais, nas mesmas quantidades. Comece com um só tipo de fruta
ou legume que, a cada 2 ou 3 dias, pode ser trocado, para testar a tolerância da criança.
Evitar usar sal ou açúcar ou usá-los em pequenas quantidades. No caso de sopas e mingaus a consis-
tência deve ser espessa o suficiente para serem oferecidos com colher.
Caso não seja possível preparar alimentos especiais, pode-se dar à criança a própria refeição da famí-
lia, desde que amassada ou cortada em pedaços pequenos. É aconselhável que ela deixe sobras no
prato, assim se assegura de que está se alimentando até a completa satisfação. A criança deve ter seu
próprio prato e ser auxiliada a comer por um adulto.
O local no qual ela se alimenta deve ser, na medida do possível, tranqüilo para que possa realmente
se concentrar na tarefa de alimentar-se e para fazê-lo prazerosamente.
A refeição da criança deve ser preparada com óleo ou gordura, temperos suaves (cheiro verde, cebola,
alho) e pouco sal.
Inicie oferecendo uma refeição por dia e depois aumenta até atingir três. Caso a criança não esteja
mamando no peito, deve receber cinco refeições por dia. Não se recomenda o uso isolado de leite
como refeição no primeiro ano de vida (exceto o materno).
A alimentação da criança é crucial para seu crescimento e desenvolvimento. O ato de alimentar-se não
é apenas biológico, mas também social e psíquico. Desse modo, é importante que desde o momento
do desmame, seja alimentada em condições adequadas.
Enfim, convém lembrar que deve ser oferecida água à criança no intervalo das refeições, devendo-se
evitar que ela beba água ou suco durante as refeições, uma vez que isto induz a não mastigação. Além
de diluir o suco gástrico e causar plenitude e saciedade, sem que ela tenha alimentado de modo satis-
fatório.
Cuidados Com a Saúde da Criança e do Adolescente
Os cuidados com a saúde da criança e adolescente na atenção primária são desafiadores para pro-
fissionais de enfermagem. Enquanto muitos adolescentes procuram apenas serviços curativos, dei-
xando de lado a prevenção, há uma carência de programas que contribuam com ações voltadas à
qualidade de vida e saúde da criança.
Existem alguns fatores essenciais na compreensão desse contexto. De acordo com a especialista em
saúde pública pela Universidade de São Paulo (USP), Maria Aparecida Munhoz Gaíva, o trabalho do
enfermeiro e da equipe de enfermagem assume configurações distintas na atenção primária.
— Exige-se desses profissionais o conhecimento clínico abrangente, além da capacidade epidemioló-

gica e habilidades para o trabalho em equipe e para o cuidado com a saúde da criança e sua família
— explica.
A clínica ampliada tem sido demandada cada vez mais dos profissionais da área de enfermagem. Para
o exercício da puericultura, por exemplo, o enfermeiro deve aprimorar-se na realização do exame físico,
nas características esperadas de crescimento e desenvolvimento infantil, em cada etapa de vida, nas
orientações para o crescimento e desenvolvimento saudável.
Já no ambiente hospitalar, essa competência clínica diz respeito ao exame físico com percepção da
identificação dos agravos, com as alterações da clínica relacionadas a sinais e sintomas que causaram
a hospitalização, com a evolução da terapêutica e o seguimento da criança após a alta.
Cuidados de Enfermagem ao Recém-Nascido
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), toda criança até o 28º dia de vida é conside-
rada recém-nascido (RN), muitos autores consideram as quatro semanas subseqüentes ao nascimento
como período neoatal (ORLANDI; SABRÁ, 2005).
Ao longo dos anos a mortalidade dos RN?s vem diminuindo graças ao avanço científico e a uma assis-
tência primaria efetiva, em séculos passados o índice de mortalidade infantil era elevado devido a cri-
ança ser afastado dos pais porque cuidar dos filhos era um visto como um fardo pesado, e então as
crianças eram cuidadas por amas de leite. Outro fator que contribuía para o alto índice de mortalidade
na fase neonatal era as precaridades (KLIEGMAN, 2004).
Dados do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) (2009) indicam que mais de um milhão
de recém-nascidos morrem por ano nas primeiras 24 horas de vida, por falta de assistência qualificada.
Dessa forma, há uma necessidade de uma assistência eficaz, exigindo do enfermeiro e sua equipe um
conhecimento e habilidades técnico-científicas.
Para uma assistência de enfermagem efetiva ao neonato, necessita que a equipe de enfermagem tenha
conhecimento da história familiar, história das gestações prévias e atual e dos eventos durante o tra-
balho de parto (KLIEGMAN, 2004).
A enfermagem este presente nos momentos cruciais do ser humano, acompanhando desde o nasci-
mento até sua morte, com isso, os enfermeiros em especial precisa conhecer os métodos de comuni-
cação seja o paciente adulto ou recém-nascido.
Para que isso aconteça com o RN ele necessita identificar as anormalidades apresentadas. Pois todos
os sinais que o recém-nascido apresente devem ser interpretados pelo enfermeiro, com isso ele poderá
ter uma assistência intervencionista.
Quando o feto ainda está no meio uterino os aspectos ambientais estão favoráveis para a sua manu-
tenção, isto, devido ao ambiente uterino lhe fornecer proteção, temperatura agradável e nutrição. Após
o nascimento o bebê começa a ter uma vida independente, na qual sofrerá alterações drásticas e,
precisará se adaptar ao meio extra-uterino e os profissionais de saúde devem proporcionar ao RN um
ambiente parecido com o meio intra-uterino.
Com base na necessidade de uma assistência integral e efetiva desde as primeiras horas de vida até
a maturação do ser - humano, o presente artigo surgi da pergunta "quais os cuidados de enfermagem
ao recém-nascido?".
O objetivo deste estudo é sensibilizar os profissionais de enfermagem sobre a importância de um cui-

dado simples e eficiente ao recém-nascido, bem como, faz um levantamento das intercorrências mais
freqüentes no período neonato e intervenções de enfermagem ao RN. Este artigo enfoca métodos atu-
alizados e fidedignos para assistência de enfermagem ao recém-nascido desde o momento pós-parto
até o fim do período neonatal, período que a criança esta mais vulnerável a doenças.
Materiais e Método
Este presente estudo foi de forma exploratória, onde foi feita revisão literária onde buscamos fazer o
levantamento dos "cuidados de enfermagem ao recém-nascido", o presente estudo teve como base
artigos do scielo e livros de autores bem conceituados além de dados de entidades públicas (UNI-
CEF).
O estudo exploratório trata-se de uma forma de pesquisa, que se caracteriza pela busca, recorrendo a
documentos já existentes, de uma resposta a uma dúvida, uma lacuna de conhecimento. Este tipo de
pesquisa procura explicar um problema a partir de referências teóricas publicadas em documentos,
dispensando a elaboração de hipóteses (MICHEL, 2005).
Após a leitura de todos os textos, selecionamos o que o profissional de enfermagem deve priorizar
durante uma assistência ao recém-nascido. Onde organizamos um desenvolvimento coerente e lógico,
para que com isso possamos alcançar os nossos objetivos no qual é habilitar o enfermeiro a oferecer
uma assistência de qualidade diminuindo assim o índice de mortalidade e morbidade no período neo-
natal, podendo também saber qual o perfil ideal do enfermeiro na assistência ao recém-nascido.
Recém-Nascido
O recém-nascido é composto por especificidades, no qual podemos destacar a instabilidade dos diver-
sos sistemas de controle hormonais e neurogênicos. Em parte, isto decorre, da imaturidade do desen-
volvimento dos diferentes órgãos corporais e, em parte, do fato de que os métodos de controle sim-
plesmente não se ajustaram ao modo de vida totalmente novo (GUYTON; HALL, 2008).
É de suma importância conhecer e estar atenta à comunicação verbal e não-verbal emitida pelo bebê
e pelas próprias profissionais durante o desenvolvimento do cuidado.
A criança recebe influência do meio ambiente, nos vários contextos que exibem as pessoas e seus
gestos, sons e movimentos, sendo o estímulo importante como eixo para prover seu bom desempenho,
afetivo, cognitivo, psicológico e social (CAMPUS; CARDOSO, 2009).
Enfermagem e o Recém Nascido
A enfermagem juntamente com a equipe médica, que estiver dando assistência ao trabalho de parto,
irá necessitar de recursos físicos, e materiais para uma assistência eficaz.
É indispensável que a equipe tenha a sua disposição uma sala de parto bem aparelhada, com aspira-
dor, compressas e lençóis esterilizados, material para ligadura do cordão, fonte de aspiração, sondas,
conjunto instrumental destinado ao tratamento da anoxia neonatal e berço de calor irradiante. Além
disso, os médicos e a equipe de enfermagem devem estar familiarizados com as medidas exigidas pela
criança, sendo necessário o reconhecimento de patologias no primeiro instante de vida (ORLANDI;
SABRÁ, 2005).
Para Orlandi & Sabrá (2005) após o nascimento, o recém-nascido (RN) necessitará de cuidados para
se recuperar do traumatismo do parto, seja ele concebido em parto normal ou cesário. Os cuidados ao
recém nascido são divididos em imediatos e gerais.
Os cuidados imediatos são os cuidados que a equipe deve ter ainda na sala de parto para manter a
vida do RN e evitar futuras sequelas, já os cuidados gerais, são os cuidados durante o período de
neonatal, onde a criança estará se adaptando a vida extra-uterina.
Cuidados Imediatos
A assistência de enfermagem ao recém-nascido inicia-se com o nascimento do bebê. No período ime-

diatamente após o parto, o bebê precisa ser assistido para estabelecer e manter sua respiração, e
precisa ser imediatamente protegido contra a perda de calor ou receber aquecimento (ZIEGEL & ME-
CCA, 1986).
A escala de Apgar (TABELA 1) é um instrumento de rastreamento inicial, que deve ser aplicado para
uma avaliação do lactente imediatamente após o parto. Reflete a condição do bebê depois da tensão
do trabalho de parto e do parto, e permite uma avaliação daquelas funções essenciais à vida e que
precisam começar imediatamente para que se processe a adaptação a vida extra-uterina.
A contagem de Apgar é realizada no primeiro e quinto minuto, encontrando valores menores que seis.
Este método deve ser repetido entre cinco e dez minutos, até que se estabilize organismo do RN (MON-
TENEGRO; FILHO, 2008).
A primeira atenção que o enfermeiro deve tomar ao nascimento da criança é o estabelecimento da

respiração, pois quando o cordão umbilical é pinçado, a placenta é desativada, órgão que até então em
meio uterino tinha a função de hematose (troca gasosa).
Já na vida extra-uterina, os pulmões tomam esta função, nos primeiros trinta segundos de vida deve
ocorrer à primeira respiração normalmente seguida de choro em crianças saudáveis, caso isso não
aconteça à equipe tem que estar habilitada a identificar o problema e logo intervir com manobras cor-
diorespiratórias, até a criança estabelecer os movimentos respiratórios (ORLANDI; SABRÁ, 2005).
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DOENÇAS CRONICAS NÃO TRANSMISSIVEIS
E DOENÇAS NEOPLÁSICAS
Assistência em Enfermagem em Doenças Crônicas
As condições crônicas vão além das doenças crônicas (diabetes, hipertensão, câncer, doenças respi-
ratórias entre outras), para abarcar também as condições transmissíveis persistentes como a tubercu-
lose, Aids, hanseníase, hepatites virais, ainda incluindo os distúrbios mentais de longa duração e as
deficiências físicas ou estruturais contínuas.
A Organização Mundial da Saúde vem propondo desde 2003, o modelo de atenção denominado "Cui-
dados inovadores para as condições crônicas". O Brasil ainda apresenta um perfil de doenças forte-
mente marcado por determinantes socioeconômicos e ambientais, mas já se enfrenta situações nas
quais as intervenções médico-sanitárias e a mudança dos estilos de vida afetam os níveis de saúde da
população.
Em todo mundo, as taxas de fecundidade diminuem, as populações envelhecem e as expectativas de

vida aumentam. Acrescidos a estes fatores, os padrões de consumo alimentar e comportamento não
saudáveis vão se impondo e incrementam o aparecimento das condições crônicas.
A alteração da morbi-mortalidade nos países ricos, ocorreu com a chamada transição epidemiológica.
Já nos países em desenvolvimento, ou países pobres, ocorre uma dupla carga de doenças, isto é, a
persistência concomitante das doenças transmissíveis e carenciais e o aumento das condições crôni-
cas. A tendência do envelhecimento da população, se é uma conquista a ser celebrada, vem acompa-
nhada de mudanças importantes nos padrões de morbi-mortalidade e na necessidade de serviços de
saúde.
As condições crônicas são consideradas de longa duração e, exigem que as pessoas reorganizem seu
cotidiano, de forma a procurar novos modos de se relacionarem com a vida. No entanto, a maioria das
condições crônicas pode ser prevenida. Neste sentido, o Ministério da Saúde tem colocado como prio-
ridade, na agenda do Sistema Único de Saúde (SUS), a implementação de uma política para a preven-
ção e promoção da saúde da população.
O cenário do sistema de saúde do Brasil carrega um leque de desafios não só para os setores macro-
políticos, mas também para os meso e micro-políticos. Inclui-se aqui o atual sistema de saúde público
e o privado, tanto o assistencial quanto o educacional. Entre as principais estratégias, em níveis meso
e micro-políticos, para minimizar o surgimento das condições crônicas, destacam-se a detecção pre-
coce da vulnerabilidade das pessoas e a promoção e educação no sentido de incentivar práticas sau-
dáveis de viver. Para tanto, os profissionais de saúde necessitam de novos métodos de trabalho, ba-
seados no modelo de trabalhar "com" e "para" os usuários.
Estudo realizado com enfermeiras atuantes em unidades básicas de saúde, mostrou a existência de
contraste acentuado entre os princípios do SUS e a prática cotidiana nos serviços de saúde.6 Isto revela
que há um descompasso entre a teoria e a prática nos setores de saúde, uma vez que a política de
saúde deveria ser compreendida e assumida pelas instituições e, principalmente, pelos profissionais
da saúde, pois cabe a eles uma boa parte da responsabilidade nesta implementação. É importante
destacar que um número significativo de enfermeiros vem assumindo a função gerencial em Unidades
Básicas de Saúde. Assim sendo, esse profissional de saúde desenvolve ações técnicas e políticas,
modificando seu processo de trabalho para o atendimento das necessidades geradas na saúde.
Os currículos de graduação dos profissionais da saúde do país deverão apresentar coerência com a
situação epidemiológica vigente no país e com a agenda do SUS. Para isto deverão enfrentar o desafio
de direcionar, simultaneamente, conteúdos para a prevenção de doenças e a promoção da saúde que
contemplem as condições crônicas, além das agudas, considerando o cenário brasileiro.
Em 2001, foram aprovadas as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs) para os Cursos de Graduação
em Enfermagem, pela Resolução Nº 03/2001 - Conselho Nacional de Educação,8 que orientam sobre
a reestruturação curricular, incluindo a definição sobre o perfil do egresso, qual seja: "Enfermeiro, com
formação generalista, humanista, crítica e reflexiva. Profissional qualificado para o exercício de Enfer-
magem, com base no rigor científico e intelectual e pautado em princípios éticos. Capaz de conhecer e
intervir sobre os problemas/situações de saúde-doença mais prevalentes no perfil epidemiológico na-
cional, com ênfase na sua região de atuação, identificando as dimensões bio-psico-sociais dos seus
determinantes. Capacitado a atuar, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cida-
dania, como promotor da saúde integral do ser humano".
A concepção deste perfil, já era considerada no direcionamento da maioria dos cursos de enfermagem,
mesmo antes de sua publicação. No contexto interno da profissão, a idéia de mudanças na educação
formal de enfermagem emergiu já nas décadas de 80 e 90 do século XX, impulsionada pelas mudanças
das condições de saúde do país que clamavam por um atendimento integral, por ações de promoção
e prevenção, as quais foram garantidas pela Constituição Brasileira e na organização do SUS.
Considerando essas mudanças, tanto no cenário epidemiológico e no modelo de atenção à saúde e

perfil do egresso do curso de enfermagem, emergiu a idéia deste estudo, que teve o objetivo de inves-
tigar o conhecimento teórico e prático dos profissionais de enfermagem recém graduados, em relação
ao cuidado às pessoas em condições crônicas.
Método
Trata-se de um estudo qualitativo de natureza exploratória. Participaram da pesquisa 31 sujeitos que

preencheram os seguintes critérios: a) diplomados em cursos de graduação em enfermagem de um
estado da Região Sul do Brasil, no período de 2000 a 2006; b) atuantes nas instituições de saúde da
região; c) dispostos a participar do estudo e a assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclare-
cido. Os sujeitos foram identificados pela busca ativa nas instituições de saúde. Os incluídos no estudo
eram formados em três diferentes instituições do referido estado, sendo que mais de 90% eram profis-
sionais do sexo feminino. Os dados foram coletados de setembro a dezembro de 2006, sendo que as
informações foram obtidas por entrevistas semiestruturadas, com questões abertas e fechadas.
Os dados foram organizados de acordo com o método do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC). A abor-
dagem do DSC é uma proposta de organização e tabulação de dados qualitativos de natureza verbal.
Este método está baseado no pressuposto de que o pensamento de uma coletividade é o conjunto de
representações ou estoque de discursos ou de matrizes geradas nas práticas discursivas presentes
numa dada formação social, num dado momento histórico, do qual as pessoas que vivem nessa soci-
edade lançam mão para pensar ou expressar seus pensamentos sobre os temas em questão nesta
sociedade.
Este método consta de quatro figuras metodológicas: Ancoragem (AC), Idéias Centrais (ICs), Expres-
sões Chave (ECHs) e o DSC. Ancoragem - é a articulação do discurso ao referencial teórico ou à
corrente filosófica em que está alicerçado. Portanto, um discurso ancorado é aquele que expressa,
claramente, tendências e ou conceitos de uma determinada teoria e ou ideologia. IC - é a descrição de
uma ou mais afirmações que representa o essencial do conteúdo discursivo explícito pelos sujeitos em
seus depoimentos.
ECHs - são trechos extraídos das falas literais dos sujeitos. DSC - é a descrição de um discurso que
representa a junção das falas essenciais relacionadas a cada idéia central de cada participante, elabo-
rado de tal forma como se fosse discurso de uma só pessoa. A análise dos dados foi efetuada com o
auxílio do software Atlas Ti, que permitiu a organização dos dados de forma a extrair as ICs e as ECHs.
A partir dessas idéias e expressões foram constituídos os DSCs.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal
de Santa Catarina, Projeto Nº 231/06 e atendeu os dispositivos da Resolução Nº 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde.
Resultados E Discussão
Os resultados são apresentados de acordo com os dois focos que emergiram no discurso dos profissi-
onais recém formados: 1) a prática do cuidado e 2) a construção do conhecimento.
Das informações obtidas neste estudo foram extraídas quatro ICs: o papel dos profissionais de enfer-
magem no cuidado às pessoas em condições crônicas; as estratégias para o cuidado; o preparo espe-
cífico do enfermeira-enfermeiro para cuidar das pessoas em condições crônicas; o aprendizado adqui-
rido nos cursos de enfermagem referente ao cuidado às pessoas em condições crônicas.
Estas idéias centrais deram origem a cinco DSCs.
A Prática do Cuidado
Os destaques pontuados como principal papel a ser desempenhado pela enfermagem com as pessoas
com doenças crônicas, foram: educação em saúde como orientação e criação de estratégias de cui-
dado.
IC 1 - O Papel De Enfermeiras-Enfermeiros No Cuidado Às Pessoas Em Condições Crônicas
DSC 1 - Educação em Saúde como orientação: a enfermagem é responsável pelo processo educativo,
educação em saúde e monitoração das doenças. Acompanha a progressão da doença. O nosso papel
é mais incentivar, para a pessoa não desistir do tratamento, para não botar a perder tudo aquilo que já
conseguiu. O principal papel é educativo, na orientação, na satisfação de certas dúvidas. Já que a
pessoa tem a doença, então ela deve aprender a conviver com ela da melhor forma. A doença crônica
é um processo longo, precisa de educação para que as pessoas consigam superar algumas dificulda-
des do viver com a mesma. Aquele que é diabético e hipertenso, seria mais o controle da patologia que
ele tem, cuidado com a medicação, toda essa parte de orientação. A enfermeira tem papel fundamental
em auxiliar o paciente no controle dessas patologias, isto é, com a prescrição de cuidados específicos
para cada patologia. Geralmente as pessoas têm pouca informação a respeito de doenças crônicas, a
gente vê que profissionais da saúde prescrevem, mas não alertam o paciente. Já observei em unidades
de internação hospitalar que oferecem açúcar para o paciente diabético no lugar de adoçante, ele toma,
porque ele não tem a mínima noção, principalmente, no começo do diabetes.
O DSC 1 está ancorado em um modo tradicional de perceber a educação em saúde. Tal fato é expresso
nas falas pela recorrência das palavras orientar, informar e ensinar. A educação em saúde tradicional
está alicerçada no modelo biologista que tem por meta a mudança de comportamento e conduta dos
pacientes, de forma a colocar seu organismo em funcionamento. Além de demandar informação e ori-
entação centradas somente no conhecimento profissional, esse modelo caracteriza-se como diretivo,
autoritário e prescritivo. Os modelos de enfrentamento adotados pelos sistemas de saúde, centrados
unicamente na atenção médica, não têm perspectivas de equacionar os problemas relacionados às
condições crônicas de forma efetiva.
O modelo de educação em saúde que promove o empoderamento das pessoas está centrado não só
no conhecimento profissional, mas também no conhecimento e nas experiências dos usuários e valo-
riza, sobretudo, a participação ativa das pessoas no controle de sua saúde. Esta visão de educação
em saúde deriva da conhecida 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em
Ottawa-Canadá, cujos resultados foram sintetizados na Carta de Ottawa, em 1986. Esta concepção de
promoção da saúde é a que embasa o perfil do profissional de enfermagem incluso nas DCNs que
estabelece a capacidade de "atuar, (...) como promotor da saúde integral do ser humano". De acordo
com o DSC 1 anteriormente apresentado parece que esses profissionais não assimilaram suficiente-
mente o peso dos conceitos: promoção da saúde e integralidade.
A promoção da saúde, segundo a Conferência de Otawa, inclui: a) a construção de políticas públicas

saudáveis; b) a criação de ambientes favoráveis que exigem a criação de condições de trabalho e lazer
seguras, satisfatórias e prazerosas; c) o reforço da ação comunitária que tem como eixo impulsor o
empoderamento; d) o desenvolvimento de competências pessoais que apóiam o desenvolvimento in-
dividual e comunitário mediante educação para a saúde, divulgação de informação e ajuda à população
no desenvolvimento das competências para uma vida saudável; e e) a reorientação dos serviços de
saúde propondo a responsabilidade compartilhada entre os usuários, os profissionais da saúde e outros
segmentos da comunidade, bem como o desenvolvimento da pesquisa em saúde, na renovação da
educação da população e no ensino dos profissionais da saúde.
A Reforma Sanitária Brasileira, que deu origem ao SUS, foi conduzida em consonância com a direção
filosófica da Conferência de Ottawa sobre a promoção da saúde. O SUS sustenta princípios entre os
quais consta o da integralidade, que compreende a superação da dicotomia entre o preventivo e o
curativo. Além disso, implica na acessibilidade do cidadão a todos os níveis de complexidade dos ser-
viços e ações de saúde existentes, de forma ordenada e integrada na relação interinstitucional.
Voltando ao perfil do egresso, o que seria promover a saúde integral das pessoas em condições crôni-
cas? É entendido que implicaria em direcionar ações articuladas para todas as dimensões do cidadão
(biológica, social, emocional, ambiental e espiritual), visando superar a dicotomia entre educação em
saúde, orientação, informação, prevenção, tratamento clínico, além de garantir o consumo de todos os
recursos de saúde disponíveis para controlar a doença e usufruir da vida com qualidade. Resumindo,
o cuidado integral a pessoas em condições crônicas implica em atuação intersetorial, interdisciplinar,
intra-profissional e entre os profissionais e a população, visando o desencadeamento de ações articu-

ladas em grupos específicos, com vistas a promover capacitações e estilos de vida saudáveis.
IC 2 - Estratégias para o Cuidado
DSC 2 - Participação em grupos para melhorar a qualidade de vida: a gente tem que partir para a
melhoria da qualidade de vida desses pacientes. Criar um programa especial de cuidado, já que tem a
doença e a gente não consegue mais prevenir, então que eles consigam manter uma qualidade de vida
melhor, aprendendo a conviver com a doença. Estimular os pacientes a participarem de grupos, em
postos de saúde, no Programa de Saúde da Família, em relação ao diabetes e outras patologias. Deve-
se levar em conta a questão da humanização. E aqueles que não sofrem de condição crônica pode-se
fazer um trabalho de prevenção no caso das futuras gerações. Com certeza, o papel do enfermeiro na
saúde coletiva é atuar na prevenção, tem que trabalhar a prevenção e, preferencialmente, em grupos.
Percebe-se no DSC 2 que há profissionais com uma visão mais ampliada de saúde e cuidado, no
sentido de colocarem o cliente mais partícipe do processo de cuidado. Não está claramente determi-
nada qual a modalidade de abordagem utilizada e nem a ancoragem da proposta de "criação de um
programa especial de cuidado". Há uma nuance de que a enfermagem realiza sua prática aplicando os
princípios do SUS, ao mencionarem o Programa de Saúde da Família (PSF), atualmente citado como
Estratégia da Saúde da Família (ESF), que têm como diretriz a reorganização das ações na atenção
básica e, por sua vez, deve ser o primeiro vínculo do usuário com o sistema de saúde.
A família é considerada uma força básica de cuidado e, portanto, é de extrema importância no bem-
estar das pessoas, incluindo aquelas em condições crônicas, pois constitui o espaço onde os integran-
tes podem contar com apoio. O PSF elegeu a família como o principal objeto das ações de saúde
oferecidas no ambiente onde vive. Dados de pesquisas têm mostrado que famílias com integrantes em
condições crônicas têm enfrentado dificuldades em relação ao cuidado por falta de conhecimento sobre
aqueles a serem realizados nos domicílios.
Além disso, as famílias revelaram ter dificuldades de acesso aos serviços de saúde por falta de cons-
trução/reativação da unidade básica de saúde no bairro, acusaram também vias de acesso rodoviário
precárias e, por fim, expressaram necessidade de apoio emocional para enfrentar os percalços de con-
viver com um familiar com doença crônica degenerativa em fase final. Esta situação mostra que o cui-
dado precisa integrar ações dos profissionais, das famílias e dos políticos.
As condições crônicas requerem estratégias de cuidado especiais, que ajudem as pessoas e suas
famílias a se capacitarem para o auto-gerenciamento de suas condições de saúde. O tratamento mé-
dico é necessário, mas não se mostra suficiente para obter bons resultados. As pessoas precisam
participar do cuidado de forma ativa, aprendendo a interagir entre si, com as organizações, com os
profissionais de saúde e com o meio ambiente. O cuidado profissional precisa ser direcionado para
proporcionar oportunidades para este aprendizado.
Apesar do avanço das condições crônicas, no perfil epidemiológico atual, os sistemas de saúde não
estão estruturados para enfrentá-las. Ainda é marcante uma cultura organizacional, e também a valo-
rização pelo cidadão voltada para o cuidado em situações de urgência e emergência.
O modelo de atenção às condições crônicas precisa abranger tanto o âmbito interno do setor de saúde,
visando a prevenção e a promoção da saúde, quanto no âmbito externo, estabelecendo parcerias com
setores de várias áreas do saber com o objetivo de induzir mudanças sociais, econômicas e ambientais
que favoreçam a redução dessas doenças. O conjunto das ações tem como princípios norteadores,
entre outros, o acesso às práticas e oportunidades de viver saudável e a promoção da autonomia na
conquista do direito à saúde e à qualidade de vida.
Construção do Conhecimento
De acordo com a visão dos participantes do estudo, o conhecimento referente às condições crônicas
deve ser construído através da inserção social do profissional; em sua formação profissional em nível
de graduação e especializações; e na prática clínica.
IC 3 - O preparo específico da enfermeira-enfermeiro para cuidar das pessoas em condições

crônicas
DSC 3 - A inserção social é necessária para a enfermeira-enfermeiro conhecer seu local de prá-
tica: acho que tem que se inserir com as pessoas, tem que conhecer o ambiente aonde vai trabalhar.
Qual a região que quero trabalhar? Tenho que conhecer toda a questão cultural daquela localização,
das pessoas que estão inseridas nesse grupo. A influência do sistema geográfico e climático são todos
os fatores sócio-econômicos-culturais que vão te fortalecer. Não é só a questão prática, técnica e cien-
tífica, da ciência, mas de toda parte psicossocial do indivíduo. Acho também que ele tem que se espe-
cializar, tem que buscar conhecimento específico. Se é a área que vou querer trabalhar por opção,
acho que vou ter que buscar maior conhecimento.
O DSC 3 mostra profissionais com uma visão ampla do cuidado com consciência de que necessitam
conhecer o contexto social, cultural e econômico das pessoas com quem vão interagir durante o cui-
dado. A partir disso, os profissionais tendem a responder positivamente a alguns aspectos do perfil
desejado do egresso mostrando: "[...] ser capaz de conhecer e intervir sobre os problemas/situações
de saúde-doença mais prevalentes no perfil epidemiológico nacional, com ênfase na sua região de
atuação, identificando as dimensões bio-psico-sociais dos seus determinantes". 8:3
IC 4 - O aprendizado adquirido nos cursos de enfermagem referente ao cuidado às pessoas em

condições crônicas
DSC 4 - Aprendi o cuidado às pessoas em condições crônicas na prática clínica: eu acho que na escola
não teve uma abordagem direta sobre o cuidado à pessoa com doença crônica, mas em cada estágio
que passei pelas problemáticas, seja na clínica médica ou clínica cirúrgica, aprendi a lidar com pacien-
tes crônicos. Na minha formação acadêmica não aprendi muito, eu aprendi mais mesmo pela prática,
minha prática me ensinou a assistência a pessoas em condições crônicas, porque na faculdade a gente
tem uma pincelada e tal, mas é mais o dia a dia mesmo. No estágio a gente vê os pacientes que ficam
internados por um período. A gente, às vezes, vem pro campo e vê que tem outras doenças crônicas.
DSC 5 - Na graduação tive uma formação básica: eu tive muito pouco assim, eu tive um trabalho muito
breve com relação a pacientes crônicos, conhecimentos muito básicos, então não tive muito conheci-
mento. As doenças crônicas mais ressaltadas foram: diabetes, hipertensão, insuficiência renal, Doen-
ças Pulmonares Obstrutivas Crônicas, as básicas. Só que hoje, tu tens toda uma mudança do cenário
sobre incidência e epidemiologia de doenças. O curso não deu conhecimento suficiente, mas pelo me-
nos deu as ferramentas necessárias para a gente saber onde buscar o conhecimento e isso aí já nos
ajuda bastante.
Os discursos relacionados a IC 4, evidenciam que os cursos de graduação em enfermagem ainda

privilegiam o enfoque preventivo quando se trata de condições crônicas. Por outro lado, a prevenção
citada nos discursos parece estar ancorada no modelo biologista que valoriza a verticalidade das ações
no sentido prescritivo. Como observado no DSC 4, o cuidado está pensado numa perspectiva hospita-
lar, onde o foco é o tratamento de complicações da doença, o que não pode ser considerado um co-
nhecimento generalista visando a promoção da saúde, a qual requer um cuidado integral, prolongado
e contínuo.
Os discursos dos participantes deste estudo evidenciam deficiências teóricas relativas ao perfil do
egresso estabelecido pelas DCNs, ao expressarem concepções muito genéricas sobre o cuidado às
pessoas em condições crônicas.
O aprendizado referente às condições crônicas, segundo os discursos, aconteceu de modo mais ex-
pressivo no campo da prática. "Aprender a Fazer" consiste de um dos quatro pilares da educação
indicados pela Unesco e é definido como sendo parte da aquisição da formação profissional; ao con-
trário de simplesmente fazer, o "aprender a fazer" implica em obter capacidade de comunicação, inte-
ração social, liderança, entre outras.
Tratando-se de cursos de graduação, o aprendizado relativo às doenças crônicas não pode estar ape-
nas ancorado no "aprender a fazer" mas, precisa também agregar o "aprender a ser crítico". Ter senso
crítico implica em possuir a capacidade de analisar e discutir situações de modo a não aceitar opiniões
preestabelecidas automaticamente.
O profissional de enfermagem crítico precisa ter um conhecimento consistente acerca da realidade em

saúde. Deste modo, para ser crítico no campo das condições crônicas, o profissional precisa conhecer
as questões conceituais, políticas, as tradições, os paradoxos, as práticas e a sua rede de significados.
Os resultados indicam que o conhecimento teórico-prático dos participantes deste estudo referente ao
cuidado às pessoas em condições crônicas não reflete, na sua íntegra, o profissional com o perfil es-
tabelecido pelas DCNs, nas quais fica evidente a exigência de qualificar enfermeiras-enfermeiros ge-
neralistas com bases sólidas e direcionadas para uma consciência crítico-reflexiva.
Os cursos de graduação em enfermagem não podem ignorar que o país vem passando por uma tran-
sição epidemiológica, que se caracteriza pelo aumento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis e
que estas, atualmente, representam a maior carga de doenças no Brasil. Portanto, o profissional de
enfermagem deverá estar preparado para conhecer e intervir sobre as condições crônicas.
Assim, a educação, neste campo, estaria situada dentro da proposta das DCNs, no que se refere à
capacidade de modificar as situações de saúde-doença, dominantes no perfil epidemiológico nacional,
incluindo tanto a promoção da saúde de pessoas já em condição crônica quanto na prevenção dessas
doenças, agindo precocemente nas famílias e nas escolas de ensino fundamental e médio.
Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)
As DCNT variam quanto à gravidade: algumas são debilitantes, outras incapacitantes e algumas letais.
Afetam muitos sistemas do corpo humano e incluem desde cárie dentária, obesidade, diabetes, hiper-
tensão arterial, acidentes cerebrovasculares, osteoporose e câncer de muitos órgãos, bem como do-
enças coronarianas.
Pesquisas recentes mostram que é possível, viável e necessária uma abordagem dietética comum
direcionada à prevenção das DCNT mais comuns. O Brasil, ao lado da maioria dos países da América
Latina, da África e da Ásia, se depara com as novas epidemias de obesidade, diabetes, osteoporose,
doenças cardíacas e câncer do pulmão, do cólon e do reto, da mama, da próstata e outros.
Este peso multiplicado das doenças está sujeito a se tornar ainda pior à medida que a população bra-
sileira aumenta e envelhece. Não pode ser abordado apenas com tratamentos médicos e cirúrgicos,
apesar de serem de importância vital, mas com tratamentos de prevenção introduzidos nas escolas e
grupos da comunidade como a Educação Alimentar.
Mesmo em países de maior renda, o custo do tratamento das doenças crônicas não-transmissíveis
constitui um enorme encargo social e econômico. Os modelos de cuidados de saúde desenvolvidos
principalmente pelos países de renda mais elevada referem-se quase que exclusivamente a interven-
ções profissionais na área de saúde, tais como: triagem em massa, tratamentos médicos e cirúrgicos
disponíveis e cuidados paliativos, associados à recomendação de mudanças comportamentais e nos
modos de vida adotados pelos indivíduos.
Poucos trabalham com programas de educação alimentar porque alteram os padrões dos hábitos com-
portamentais de determinados grupos populacionais associados aos costumes alimentares e à produ-
ção regional dos alimentos.
No Brasil, quer pelas suas dimensões continentais, quer pela ampla diversidade social, econômica e
cultural. A abordagem de tal complexidade epidemiológica deve estar fundamentada na promoção da
saúde e na constituição de ambientes e contextos promotores de conscientização de que as práticas
de alimentação saudável possibilitem e garantam, a todo e qualquer cidadão, condições de receber as
informações necessárias para a adoção de modos de vida saudável que levem à mudança dos padrões
alimentares adotados como hábito.
Neoplasia
A palavra neoplasia significa: neo (novo) + plasia (crescimento), “novos crescimentos”. Existem três
conceitos muito usados ao se falar de neoplasia: são eles tumor, a própria neoplasia e câncer. Apesar
de em algumas situações poderem ser usados como sinônimos, possuem uma descrição precisa e
clara.
Tumor se refere ao efeito de massa. Assim sendo, tumor é sinônimo de qualquer coisa que acumule e
leve ao aumento de um tecido ou determinada região, que pode ocorrer por uma reação inflamatória,
por aumento de fluidos e/ou por uma proliferação descontrolada de células. A neoplasia por sua vez, é
especificadamente uma proliferação descontrolada de células, que pode ser benigna ou maligna e por
fim, o câncer é o termo utilizado para designar uma neoplasia maligna.
As neoplasias são descritas como uma massa anormal de tecido, cujo crescimento é excessivo, des-
controlado e persistente.
Basicamente, para diferenciar uma neoplasia benigna de uma maligna (câncer), são analisados alguns
fatores, como por exemplo, no caso de uma neoplasia benigna, as células são semelhantes à dos
tecidos normais, geralmente crescem lentamente, mas o ritmo de crescimento depende de vários fato-
res e pode acontecer de uma neoplasia benigna crescer mais rapidamente que as malignas. Não pos-
suem a capacidade de se espalhar para outros tecidos e órgãos e em geral, e após serem removidos,
não reincidem. Já o câncer possui células que tendem a se multiplicar rapidamente e que se espalham
para outras regiões do corpo, e mesmo com o tratamento adequado, as reincidências da doença são
comuns.
Os termos diferenciação e delimitação são importantes na hora de diagnosticar uma neoplasia em be-
nigna ou maligna e são analisados quesitos como se a massa é bem delimitada ou invasiva e o quanto
é diferenciado, ou seja, o quanto as células são parecidas (bem diferenciadas) ou não das células
normais (anaplásicas).
Nomenclatura das Neoplasias
A nomenclatura das neoplasias depende do tipo de tecido afetado. Todos os tecidos são formados a
partir de folhetos germinativos, ectoderma, mesoderma e endoderma.
Para tumores benignos do tecido mesenquimal, que é um tipo de parênquima, ou seja, tecido de pre-
enchimento, é utilizado o sufixo OMA. É comum encontrar na literatura que a nomenclatura das neo-
plasias benignas segue a regra de se acrescentar o sufixo oma ao nome do tecido de origem, como
por exemplo, um tumor do tecido adiposo chama-se lipoma, porém, o sufixo também pode ser usado
para algumas neoplasias malignas, como por exemplo, o linfoma. Já para tumores mesenquimais ma-
lignos, acrescenta-se o sufixo sarcoma.
No caso de uma neoplasia epitelial benigna, usam-se os termos adenoma e papiloma e no caso de
neoplasias epiteliais malignas, utiliza-se o termo carcinoma, como por exemplo adenocarcinoma e car-
cinoma espinocelular.
As neoplasias malignas do tecido linfo-hematopoiético são designadas linfomas. Como dito anterior-
mente, o sufixo OMA é utilizado para designar essa neoplasia, que ocorre nos linfócitos e leucemia,
que ocorre nas células hematopoiéticas.
Por fim, as neoplasias com origem nas células germinativas (gônadas) são chamadas de teratomas
quando benignas e teratocarcinomas quando malignas e possuem uma mistura de vários tecidos atípi-
cos como cabelo, glândulas, músculos e ossos.
A carcinogênese ou oncogênese é o processo de formação de uma neoplasia que passa por vários
estágios até chegar na formação de um tumor. Esse processo envolve alterações genéticas e um dano
no material genético (DNA), transformado as células e desencadeando o desenvolvimento do tumor.
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IMUNIZAÇÃO E CADEIA DE FRIO
Imunização E Cadeia De Frio
A Rede de Frio ou Cadeia de Frio é o processo de recebimento, armazenamento, conservação, mani-

pulação, distribuição e transporte dos imunobiológicos do Programa Nacional de Imunizações (PNI).
O objetivo da Rede de Frio é assegurar que todos os imunobiológicos mantenham suas característi-
cas imunogênicas desde o laboratório produtor até o momento de sua utilização.
Os imunobiológicos são produtos termolábeis que necessitam de refrigeração a fim de manterem sua
potência e eficácia. A estabilidade de uma vacina pode ser afetada, também, por outros fatores, como
a luz, a umidade e a cepa vacinal. A importância desses fatores sobre a manutenção da qualidade
dos imunobiológicos é de tal maneira relevante que sempre foi objeto de norma técnica do PNI, cons-
tituindo-se em manual específico: Manual de Rede de Frio.
As vacinas são conservadas nos diversos níveis em temperaturas específicas levando em conta a
composição delas. Em nível nacional, alguns imunobiológicos são conservados em temperaturas ne-
gativas, já em nível local são refrigeradas entre +2ºC a +8º C, em refrigeradores exclusivos.
Os refrigeradores, conforme orientação do PNI, Manual da Rede Frio,2 devem ser organizados da se-
guinte maneira:
• colocar gelo reciclável no congelador;
• na primeira prateleira devem ser colocadas as vacinas que podem ser congeladas, como os imuno-
biológicos contra a poliomielite, sarampo, caxumba, rubéola (triviral) e antiamarílica (FA);
• na segunda prateleira vacinas que não podem ser congeladas, como os imunobiológicos dupla
adulto (dT), tríplice bacteriana (DPT), tetravalente, BCG, antihepatite B;
• na terceira prateleira, podem ser colocados soros e caixas com vacinas bacterianas;
• colocar o termômetro de máxima e mínima na posição vertical, no centro da segunda prateleira;
• retirar a gaveta de legumes e no local dela colocar garrafas de água colorida, que ajudam a manter
a temperatura no interior do refrigerador.
Além da organização do refrigerador, outros cuidados básicos também devem ser observados, como:
• fazer a leitura do termômetro interno do refrigerador no início e final da jornada e registrar no mapa
de temperatura;
• usar tomada exclusiva para o refrigerador;
• instalar o refrigerador fora de fontes de calor e distante 20 cm da parede;
• o refrigerador deve ser exclusivo para o armazenamento dos imunobiológicos;
• não armazenar qualquer produto na porta do refrigerador;
• fazer o degelo a cada 15 dias ou sempre que necessário (nesse caso considera-se a camada de
gelo no interior do congelador, a qual não deve ultrapassar a 0,5 cm);
• manter a porta da geladeira vedada adequadamente.
Na orientação atual do Manual de Rede de Frio/PNI,1 deve-se manter a gaveta de legumes sem
tampa e preenchê-la com um número suficiente de garrafas com água e corante.
Equipamentos de refrigeração indevidamente mantidos ou desatualizados, falta de controle da tempe-

ratura e pouca compreensão dos danos causados pelas variações de temperatura contribuem para a
fragilidade da manutenção da Rede de Frio.3 Nesse sentido, é indiscutível a importância da manuten-
ção da Rede de Frio para manter a segurança e a eficácia das vacinas.
A conservação de imunobiológicos em nível local, principalmente nas UBSs, apesar de incontestável

relevância, apresenta falhas significativas que podem colocar em risco a efetividade da imunização
não somente em países em desenvolvimento, mas também nos desenvolvidos.
Em estudo realizado em Centros de Atenção Primária na cidade de Madri, com o objetivo de avaliar
como se realiza a manutenção da cadeia de frio e o grau de informação dos responsáveis por essa
manutenção, os pesquisadores recomendaram um reforço na informação e na formação dos respon-
sáveis pela vacinação.
Em outra pesquisa realizada na Bolívia para monitorar a cadeia de frio. detectou-se que metade dos
profissionais de saúde responsáveis pela imunização mostrou baixo conhecimento sobre a probabili-
dade e as consequências do congelamento das vacinas.
Estudos realizados no Brasil também apontam falhas no cumprimento das recomendações para a
conservação das vacinas, foi realizado um estudo para avaliar a efetividade da vacina antiamarílica
utilizada pelos serviços de saúde pública. Os pesquisadores observaram que a soropositividade para
o vírus amarílico ficou abaixo dos níveis esperados, levando-os a concluir que esse resultado pode
ser atribuído a possíveis falhas operacionais na conservação e aplicação das vacinas.
Na nossa experiência como enfermeiras de Unidades Básicas de Saúde temos evidenciado uma di-
versidade de condutas na conservação dos imunobiológicos nas diversas UBSs e até mesmo numa
única Unidade. Percebemos, também, ocorrências impróprias, como a presença de vacinas que de-
veriam já ter sido desprezadas em razão do tempo de diluição, armazenadas nos refrigeradores e
ainda refrigeradores organizados de forma inadequada, não atendendo às especificações das normas
técnicas do PNI/MS.
O sistema único de saúde (SUS) possui o objetivo de assistir às pessoas por meio de uma complexa
rede de integração assistencial e medidas preventivas. O conceito ampliado de saúde visa a constitui-
ção da saúde não pela lógica outrora sob o aspecto da ausência de doença, mas sim, por uma visão
global de saúde, buscando o bem-estar bio-psico-socio-espiritual, colocando a população como partí-
cipe do processo de formação de saúde.
A prevenção de doenças é lócus dessa integralidade à saúde. O Programa Nacional de Imunização

(PNI) é um dos importantes programas existentes no SUS que visa essa lógica preventiva. Para seu
perfeito funcionamento, ele depende da ação de diversos profissionais, dentre eles em destaque os
profissionais de enfermagem.
Programa Nacional de Imunização e a Rede de Frio
O PNI possui o objetivo de promover a garantia da qualidade dos imunobiológicos adquiridos e oferta-
dos à população. Ele é constituído por uma Rede Nacional composta por uma estrutura complexa,
a Rede de Frio, que viabiliza seu processo logístico, a cadeia de frio. É referência mundial de política
de saúde pública, sendo responsável pela erradicação de diversas doenças como a varíola e a polio-
mielite.
Rede de Frio é um amplo sistema, que possui complexa estrutura técnico-administrativa sob a luz da
PNI, por meio de normatização, planejamento, avaliação e financiamento que visa à manutenção
adequada da cadeia de frio. Já a Cadeia de frio, por sua vez, é o processo logístico da Rede de Frio.
Os imunobiológicos possuem a necessidade de conservação, desde o laboratório produtor até o usu-
ário, incluindo as etapas de recebimento, armazenamento, distribuição e transporte, de forma opor-
tuna e eficiente, assegurando a preservação de suas características originais.
A estrutura da rede de frios passa pelas três esferas da gestão, organizando-se nessa estrutura admi-
nistrativa em armazenamento e distribuição. As instâncias de distribuição e armazenamento: Nacio-
nal, Estadual, Regional (conforme estrutura do estado), Municipal e Local. Na cadeia, a sala de imuni-
zação é o local onde o imunobiológico se apresenta à sua função essencial que é prevenir doenças
que levam mal a população.
O enfermeiro desempenha valioso papel no controle e qualidade da rede e cadeia de frios. Pode
atuar em todas as instâncias da cadeia de frios. Principalmente, pois para realização da atividade de
imunizar é necessário o perfeito armazenamento dos imunobiológicos, realizar o dimensionamento
dos equipamentos de refrigeração em condições ideais, bem como outros elementos como a previsão
de quantitativo populacional, abrangência, cobertura, conhecimentos dos fatores do território e com-

preensão de todos esses elementos para programação e abastecimento.
O enfermeiro é o responsável técnico por ações realizadas nas instâncias dentro das estruturas físi-
cas do serviço. E também para dar a devida finalidade de toda essa complexa cadeia de frios, tendo
a responsabilidade de garantir a imunização a população, mesmo em atividades extramuros. Atual-
mente, o PNI disponibiliza 45 imunobiológicos, entre vacinas, soros e imunoglobulinas. A conserva-
ção das vacinas deve ser realizada por controle criterioso de temperatura conforme apresentado no
quadro abaixo:
Quadro retirado do Manual de Rede de Frio do Programa Nacional de Imunização
Os imunobiológicos são produtos termolábeis, sendo necessário o controle de refrigeração de forma

rigorosa. Os imunobiológicos são facilmente afetados por luz, umidade, cepa vacinal, mas principal-
mente pela temperatura. “As vacinas são conservadas nos diversos níveis em temperaturas específi-
cas levando em conta a composição delas. Em nível nacional, alguns imunobiológicos são conserva-
dos em temperaturas negativas, já em nível local são refrigeradas entre +2ºC a +8º C, em refrigerado-
res exclusivos.
A organização dos refrigeradores de competência da equipe de enfermagem, sendo privativo a super-

visão do enfermeiro, garantindo a orientação do manual da rede frios que determina a organização da
seguinte maneira:
Na primeira prateleira: devem ter as vacinas que podem ser congeladas, como os imunobiológicos
contra a poliomielite, sarampo, caxumba, rubéola (triviral) e antiamarílica (FA);
Na segunda prateleira: vacinas que não podem ser congeladas, como os imunobiológicos dupla
adulto (dT), tríplice bacteriana (DPT), tetravalente, BCG, anti-hepatite B;
Na terceira prateleira: podem ser colocados soros e caixas com vacinas bacterianas; colocar o termô-
metro de máxima e mínima na posição vertical, no centro da segunda prateleira; retirar a gaveta de
legumes e no local dela colocar garrafas de água colorida, que ajudam a manter a temperatura no in-
terior do refrigerador.
Algumas ações devem ser rigorosamente cumpridas, além da organização do congelador, sendo de
responsabilidade do enfermeiro garantir:
A leitura do termômetro interno do refrigerador no início e final da jornada e registrar no mapa de tem-
peratura;
A utilização de tomada exclusiva para o refrigerador;
Instalação do refrigerador fora de fontes de calor e distante 20 cm da parede;
Que o refrigerador deve ser exclusivo para o armazenamento dos imunobiológicos;
Que não se armazene qualquer produto na porta do refrigerador;
O degelo a cada 15 dias ou sempre que necessário (nesse caso considera-se a camada de gelo no
interior do congelador, a qual não deve ultrapassar a 0,5 cm);
Que a porta da geladeira esteja vedada adequadamente.
Que a gaveta de legumes fique sem tampa e preenchida com um número suficiente de garrafas com
água e corante.
Outras condições devem ser avaliadas pelo enfermeiro e medidas de proteção aos embriológicos de-
vem ser tomadas, assim como, a gestão de pessoal que manipula o embriológico. A rede frios é im-
portantíssima para a eficácia do propósito da PNI. Nesse sentido, é indiscutível o papel do enfermeiro
na segurança e a eficácia das vacinas, uma vez que ele é o profissional que garante a dispensação e
o controle diante da população.
“A conservação de imunobiológicos em nível local, principalmente nas UBSs, apesar de incontestável

relevância, apresenta grandes problemas que podem por meio do enfermeiro serem sanados. A ca-
pacitação dos profissionais e conscientização da importância da rede de frios e cadeia de frios ga-
rante o objetivo do PNI.
O enfermeiro como principal agente de processo pode ser agente de diminuição de custos relativo a
perda dos imunobiológico e ainda contribuindo para o perfeito e seguro destino dos imunobiológicos.
Você chega a uma sala de vacinação e, a partir de uma simples picada de agulha, já sabe que está
protegido contra uma determinada doença.
Como é possível ter a certeza de que todas as vacinas oferecidas pelo Calendário Nacional do Sis-
tema Único de Saúde (SUS) apresentam eficácia e segurança? Essa garantia só é possível graças a
um severo controle de qualidade, que assegura a mesma proteção nos imunobiológicos (vacinas e
soros), distribuídos de Norte a Sul do Brasil.
Como funciona essa estrutura de aquisição das vacinas e dos soros, distribuição e armazenamento
até que a população seja, de fato, beneficiada? A partir do momento em que uma vacina é incorpo-
rada ao Calendário Nacional de Vacinação – após a consideração de todos os critérios epidemiológi-
cos –, é a hora da compra dos produtos. “Inicialmente é feita uma busca nos laboratórios nacionais.
Se eles não produzirem o imunobiológico, nós buscamos por meio do fundo rotatório da Organização
Pan-Americana da Saúde, e aí tem início o processo de aquisição pelo Ministério da Saúde”, explica
o gerente da Gestão de Insumos do Programa Nacional de Imunizações (PNI), Ricardo Gadelha de
Abreu.
Assim que o imunobiológico chega ao Brasil, é também iniciada a rede de cuidado e controle de qua-
lidade, preconizada pelo Manual de Rede de Frio. A Central Nacional de Armazenamento e Distribui-
ção de Imunobiológicos (Cenadi), no Rio de Janeiro, é a primeira a receber as importações. Então,
são retiradas amostras e enviadas ao Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (IN-
CQS), para a realização dos testes de qualidade. “Assim temos maior garantia da segurança desses
imunobiológicos para as 27 unidades federadas”, argumenta Gadelha.
Segundo ele, o mesmo procedimento é feito com produtos adquiridos de laboratórios nacionais: as
amostras retiradas da Cenadi são levadas para o INCQS, onde são feitos os testes. Só então as vaci-
nas são liberadas para o programa nacional.
Infográfico: entenda o fluxo da produção do IFA até a distribuição das vacinas e biofármacos.
Distribuição
Então a vacina entrou no Calendário Nacional, certo? Agora é a vez de os estados brasileiros solicita-
rem, mensalmente, as doses ao Ministério da Saúde. “Nós analisamos os pedidos e distribuímos por
meio de um sistema de informação para os estados. Quando essas vacinas e soros chegam aos es-
tados, eles distribuem para as suas regionais e, consequentemente, as regionais distribuem para os
municípios, para que, finalmente, cheguem à população na sala de vacinação”, detalha Gadelha.
Em todo esse caminho pelo país, o cuidado é intenso. A distribuição da Cenadi aos estados é reali-
zada por meio aéreo, sempre garantindo que sejam mantidas as temperaturas determinadas pelos
laboratórios (em geral de +2ºC a +8ºC). Já dentro dos estados, o transporte é terrestre, em cami-
nhões refrigerados.
Se as condições forem mantidas ao longo de todo o trajeto, as vacinas não precisarão ser novamente
testadas. No entanto, na sala de vacinação a vigilância ainda continua. As temperaturas são monito-
radas, então, nos refrigeradores. “As equipes responsáveis pela imunização nos municípios estão
sempre atentas para acompanhar as temperaturas do acondicionamento das vacinas”, acrescenta
Gadelha. As equipes estaduais são as responsáveis pelas supervisões nos municípios.
Com todo esse monitoramento, a população pode ter certeza de que a vacina recebida é segura, efi-
caz e de qualidade fiscalizada. “O Ministério da Saúde tem sempre o cuidado muito próximo com os
imunobiológicos por meio do controle de qualidade. Todas as vacinas, embora passem por estudos e
testes dos laboratórios pré-qualificados pela Organização Mundial da Saúde, o que já é uma segu-
rança muito grande, ao chegar ao Brasil elas são novamente testadas”, reafirma Ricardo Gadelha de
Abreu. “Todos os postos têm equipamentos disponíveis para manter essas vacinas em temperaturas
adequadas, e esse monitoramento rotineiro é a maior garantia. As nossas vacinas contam com estu-
dos nacionais e mundiais que dão essa segurança de que, se entrou no calendário, é uma vacina se-
gura e que realmente vai prevenir as doenças”, assegura Gadelha.
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PLANEJAMENTO FAMILIAR
Planejamento Familiar
Por planejamento familiar ou planeamento familiar, entende-se o conjunto de ações que têm, como fi-
nalidade, contribuir para a saúde da mulher e da criança, permitindo, às mulheres e aos homens, es-
colher quando querem ter um filho, o número de filhos que querem ter, o espaçamento entre o nasci-
mento dos filhos e o tipo de educação, conforto, qualidade de vida e condições sociais e culturais que
seus filhos terão.
História
A partir da Declaração universal dos direitos humanos de 1948, a comunidade internacional vem fir-
mando uma série de convenções nas quais são estabelecidos os estatutos comuns de cooperação mú-
tua e mecanismos de controle que garantam um elenco de direitos considerados básicos à vida digna,
os chamados direitos humanos.
A Conferência Internacional da Organização das Nações Unidas sobre População e Desenvolvimento

(CIPD), realizada no Cairo em 1994, conferiu papel primordial à saúde e aos direitos sexuais e direitos
reprodutivos, ultrapassando os objetivos puramente demográficos e focalizando-se no desenvolvi-
mento do ser humano.
Descrição
Existem recomendações da Organização das Nações Unidas no sentido do acesso universal aos ser-
viços de planeamento familiar, e de esse serviço ser parte dos serviços de saúde pública. A assistência
em planejamento familiar deve incluir acesso à informação e a todos os métodos e técnicas para con-
cepção e anticoncepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das
pessoas.
Para ser bem-sucedido, um programa de planejamento familiar deve ser parte integrante de um plano
econômico. Requer a existência de uma série de condições favoráveis, como educação, saúde, aten-
dimento médico-hospitalar e consciência e aprovação popular.
Métodos Contraceptivos
Há métodos contraceptivos que permitem se evitar uma gravidez indesejada. Exemplos são a pílula,
o preservativo (masculino e feminino), o dispositivo intrauterino (DIU), o diafragma e os espermicidas.
Legislação no Brasil
Sobre o planejamento familiar, a Constituição brasileira de 1988estabelece:
“ Fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsável, o ”

planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos
para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições
oficiais ou privadas.
A Lei 9 263, sancionada em 12 de Janeiro de 1996, regulamenta o planejamento familiar no Brasil e

estabelece, em seu artigo 2º:
“ Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de ações de regula- ”
ção da fecundidadeque garanta direito igual de constituição, limitação ou aumento
da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
A mesma lei só permite a esterilização voluntária "em homens e mulheres com capacidade civil plena
e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos".
A lei 11 935, de 2009, estabelece, por outro lado, que é obrigatória a cobertura de planos de saúde para
o planejamento familiar.
Gestação
Em zoologia, a gestação ou prenhez se refere ao estado resultante da fecundação de
um óvulo pelo espermatozoide, envolvendo também o subsequente desenvolvimento, no útero,

do feto que foi gerado pela fecundação, encerrando-se na expulsão, chamada de "parto" ou "nasci-
mento".
Processo
Durante a gravidez, o ventre da fêmea encontra-se aumentado com o volume dos óvulos ou os volumes
do feto. Também se chama a este período gestação, que indica o desenvolvimento do(s) embrião(ões).
O fim da gestação, ou seja, a expulsão do feto do útero, chama-se partoou "dar à luz".
A duração da gravidez depende essencialmente das espécies e suas características, como o tamanho
(animais de maior porte têm gestações mais longas) ou o tempo de desenvolvimento do indivíduo jo-
vem. No ser humano, essa duração é de cerca de 38 semanas (266 dias) após a concepção, ou seja,
cerca de 40 semanas após a última menstruação. As vacas têm um período de gestação semelhante,
cerca de 270 dias, no entanto os ratos têm um período de gestação de apenas 21 dias.
A gestação humana divide-se em três trimestres. Só a partir do segundo trimestre é que a gravidez se
começa a notar e a mãe poderá sentir os primeiros movimentos do seu feto.
Para que haja gravidez, é necessário que exista interação entre o ovo fecundado e o organismo ma-
terno. Não basta haver o fenômeno reprodutivo, a fecundação, o desenvolvimento de um embrião e o
nascimento de um novo ser para que haja gravidez. Todos estes fenômenos ocorrem em animais que,
sabemos, não engravidam (peixes, aves, insetos etc.).
Entre a fecundação e a nidação do ovo, não há como o organismo materno identificar sua presença.
Considerando-se sob o ponto de vista essencialmente materno, a gestação só começa no momento da
nidação (implantação do ovo na cavidade uterina), quando ocorre o início da interação entre o ovo e o
organismo materno.
Esta interação é, a princípio, hormonal, com a secreção pelo ovo da gonadotrofina coriônica (HCG –
hormônio coriônico gonadotrófico) produzida pelo sinciciotrofoblasto. O HCG terá, como principal fun-
ção neste momento, a manutenção do corpo lúteo ovariano materno, impedindo a queda dos níveis
hormonais ovarianos e a consequente menstruação. Em que certos problemas poderiam advir.
Pré-Natal
O chamado pré-natal é a assistência na área da enfermagem e da medicina prestado à gestante du-

rante os nove meses de gravidez, visando melhorar e evitar problemas para a mãe e a criança nesse
período e no momento do parto. Durante a gravidez, os pais podem escolher fazer o exame pré-natal,
ou seja, diagnósticos para verificar se haverá deformações nos genes e nos cromossomos do em-
brião ou do feto.
O Pré-natal no Brasil
Atualmente, no Brasil, é reconhecida a importância de se ter um acompanhamento abrangente no pré-

natal, que inclua não só as questões biológicas, mas, também, outros aspectos relevantes ao desen-
volvimento infantil, como a saúde emocional da mãe, o apoio que ela encontra nos familiares, no tra-
balho, na escola e na comunidade, bem como orientações sobre a importância da construção do vínculo
com o bebê e da participação do pai.
Assim, deve-se tratar com igual atenção e importância os aspectos relacionados à vida psíquica da
gestante, sua família e seu ambiente social direto e indireto. Isto porque o impacto que se tem com
essa abordagem ampliada do pré-natal, trabalhando os aspectos físicos, emocionais e sociais da ges-
tante e seu ambiente, potencializa o desenvolvimento infantil em suas múltiplas dimensões: motora,
intelectual, de linguagem, social e emocional.
O conceito de clínica ampliada no pré-natal é uma diretriz do Sistema Único de Saúde voltada para
operacionalizar a equidade (atender segundo as necessidades dos sujeitos e grupos) e a integralidade
(indissociabilidade das dimensões biopsicossociais), permitindo superar uma atuação meramente cu-
rativa.
O pré-natal deve começar assim que a mulher descobre que está grávida. No Brasil, a partir desse
momento, o Ministério da Saúderecomenda que sejam realizadas no mínimo seis consultas (uma no
primeiro trimestre da gravidez, duas no segundo e três no terceiro), sendo ideal é que a primeira con-
sulta aconteça no primeiro trimestre e que, até a 34ª semana, sejam realizadas consultas mensais.
Entre a 34ª e 38ª semanas, o indicado seria uma consulta a cada duas semanas e, a partir da 38ª
semana, consultas toda semana até o parto, que geralmente acontece na 40ª semana, mas pode durar
até 42 semanas.
O atendimento proporcionado nessas consultas deve ser registrado e monitorado no Cartão da Ges-
tante, pelos profissonais envolvidos, utilizado nas unidades básicas de Saúde do País e também pelos
profissionais que a atenderão no parto. Por meio desse monitoramento, é possível fazer o acompanha-
mento, o diagnóstico e o tratamento de doenças pré-existentes ou das que podem surgir durante a
gravidez.
Durante o pré-natal, a gestante deve receber informações sobre seus direitos, hábitos saudáveis de
vida (alimentação, exercícios etc.), medicamentos que precisa tomar e os que deve evitar e as mudan-
ças que ocorrem durante a gravidez, como a maior incidência de sono e alterações no ritmo intestinal.
Também tem de receber informações sobre sinais de risco em cada etapa da gravidez, como lidar com
dificuldades de humor, temores em relação à sua saúde e a saúde do bebê, enjoos, inchaço, manchas
na pele, sinais de parto etc.
Um pré-natal bem realizado deve, sobretudo, valorizar a participação da gestante, fortalecendo a sua
autoconfiança para que possa chegar ao momento do parto tendo maior clareza sobre o que está sen-
tindo, sobre o parto e os limites para enfrentar todo o processo, além de ser orientada sobre como,
quando e para quem ela pode pedir ajuda.
As Consultas
O pré-natal segue um protocolo para o monitoramento da saúde da gestante e do feto. Inclui anamnese,
exame físico e análise de exames laboratoriais e de imagem. As recomendações para cada etapa da
gravidez podem ser acessadas na página do Ministério da Saúde (em termos nacionais) e também nas
páginas das Secretarias de Saúde dos Estados, que podem oferecer orientações complementares,
com atividades específicas.
No entanto, é muito importante que as gestantes aproveitem o momento da consulta para colocar suas
dúvidas, preocupações, experiências a fim de ampliar o diálogo com os profissionais de saúde.
As gestantes atendidas pela Estratégia Saúde da Família poderão contar ainda com uma visita domi-
ciliar pela enfermeira da equipe a partir da 36ª semana de gestação.
Exames Laboratoriais
Os exames de rotina para triagem de situações clínicas de maior risco no pré-natal é solicitado no
acolhimento da mulher no serviço de saúde, imediatamente após o diagnóstico de gravidez. Alguns
exames solicitados deverão ser repetidos no inicio do 3º trimestre da gestação.
Exames complementares de rotina são:
Hemograma completo – repetir entre 28-30 semanas.
Grupo sanguíneo e fator Rh.
Sorologia para sífilis (VDRL); repetir entre 28-30 semanas.
Glicemia em jejum – repetir entre 28-30 semanas; em gestantes sem fator de risco para diabetes e se
o resultado da primeira glicemia for menor que 85 mg/dL.
Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG – 75g, 2h) – para os casos triados com fator de risco para
diabetes gestacional presente e/ou com glicemia de jejum inicial maior ou igual a 85mg/dL.
Exame sumário de urina (Tipo I).
Urocultura com antibiograma para o diagnóstico de bacteriúria assintomática – repetir entre 28-30 se-
manas.
Sorologia anti-HIV – repetir entre 28-30 semanas.
Sorologia para toxoplasmose, IgG e IgM – repetir trimestralmente se for IgG não reagente.
Sorologia para hepatite B (HBSAg).
Protoparasitológico de fezes.
Colpocitologia oncótica.
Bacterioscopia da secreção vaginal – avaliação de perfil bacteriológico do conteúdo vaginal por critério
de Nugent, indicada para pacientes com antecedente de prematuridade, possibilitando a detecção e o
tratamento precoce da vaginose bacteriana, idealmente antes da 20ª semana.
Cultura específica do estreptococo do grupo B, coleta anovaginal entre 35-37 semanas.
Ultrassonografia obstétrica – Caso a gestante inicie o pré-natal precocemente, o primeiro ultrassom

pode ser realizado entre 10º à 13º semana e deve se repetir entre a 20º e a 24º semana.
Calendário de Imunização
Intervalo entre as doses Vacina Esquema
Primeira Visita dT e Hepatite B 1º Dose
2 meses após a 1º visita dT e Hepatite B 2º Dose
6 meses após a 1º visita dT e Hepatite B 3º Dose
Em qualquer fase da gestação Influenza Dose única
Nota: Vacinar com dTpa todas as gestantes a partir da 27 semana de gestação até a 36 a semana de
gestação,independente do número de doses prévias de dT ou se a mulher recebeu dTpa em outra(s)
gestação(ões). O esquema recomendado da vacina dTpa é de uma dose a cada gestação.
Vantagens do Pré-Natal
A assistência do pré-natal bem estruturada pode promover a redução dos partos prematuros e de ce-
sárias desnecessárias, de crianças com baixo peso ao nascer, de complicações de hipertensão arterial
na gestação, bem como da transmissão vertical de patologias como o HIV, sífilis e as hepatites.
No entanto, para que essa assistência seja efetiva, é importante que abarque os seguintes aspectos:
Captação precoce – quanto antes a gravidez for diagnosticada e a gestante receber os cuidados da
equipe perinatal, mais precocemente poderão ser detectados problemas passíveis de controle ou de
cura.
Frequência e periodicidade adequadas – é preciso garantir que a gestante receba o atendimento ne-
cessário em seis consultas, no mínimo, durante a gravidez.
Extensão de cobertura – é fundamental que a assistência atinja 100% das gestantes de uma cidade,
de um estado e de todo o País. No entanto, dados oficiais do Ministério da Saúde do Brasil, de 2011,
indicam que 4,6% de mulheres grávidas estavam sem assistência de pré-natal.
Qualidade – de nada adianta captar precocemente e oferecer o número adequado de consultas se não
houver uma prática que garanta tecnologias atuais, apropriadas e precisas que causem impacto posi-
tivo da saúde perinatal, fortalecendo a integralidade.
Qualidade Do Atendimento Pré-Natal
Para que haja, de fato, um atendimento que promova qualidade de vida à gestante, ao bebê e à família,
algumas iniciativas são essenciais. A primeira está relacionada ao formato do atendimento que, para
se prestar aos objetivos reais do pré-natal, precisa ser multiprofissional.
Isso significa contar com a ação de médicos obstetras e ginecologistas, médicos de família, enfermei-
ros, auxiliares e técnicos de enfermagem, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas, educadores
físicos e fisioterapeutas. No entanto, não adianta ter todos os profissionais atuando se esse trabalho
não for integrado e, sobretudo, centrado nas necessidades das gestantes para que ocorra a troca de
conhecimentos e a busca compartilhada de soluções para cada impasse detectado.
Vale ressaltar que, desde 1984, o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), do Mi-
nistério da Saúde do Brasil, preconiza esse atendimento multiprofissional. Outro aspecto a ser consi-
derado para o total êxito do pré-natal é o apoio comunitário, intimamente relacionado ao conceito de
saúde-doença, reforçando a ideia de que a saúde é produzida nos diferentes espaços.
Por isso, a importância de os cidadãos e as comunidades trabalharem no sentido de garantir uma

melhor qualidade de vida, estimulados pela implantação de ações e políticas públicas que promovam
a intersetorialidade e o bem-estar coletivo. Por exemplo, no caso do pré-natal de gestantes adolescen-
tes é fundamental envolver a família e a escola como elementos da rede de suporte social para que
atuem na incorporação de hábitos saudáveis, assegurando seus direitos.
É preciso, também, planejar e realizar ações que garantam o atendimento de grupos de gestantes
específicos, dividindo as futuras mães em faixas etárias e períodos da gestação para oferecer um aten-
dimento customizado a cada uma delas (gestantes adolescentes e mães tardias, gestantes do terceiro
trimestre, por exemplo).
Outra iniciativa que contribui à eficiência do pré-natal é a normatização da assistência. Isso significa
criar regras e orientações padronizadas para o atendimento e monitoramento das futuras mães por
todos os profissionais da Saúde envolvidos no processo. Dessa forma, criam-se meios e ferramentas
confiáveis de avaliação para averiguar onde e de que forma procedimentos precisam ser ajustados ou
criados.
O Pré-Natal, as Dimensões Psicológicas E A Importância Do Pai
Além da tradicional abordagem fisiológica da gestante e do feto, é essencial que o pré-natal amplie seu
foco, garantindo acolhimento à futura mãe, repleta de dúvidas, possíveis medos e ansiedade. Por isso,
recomenda-se que o pai da criança acompanhe as consultas. Além de ajudar a mãe a sentir-se mais
segura e protegida, ele começa a estabelecer um maior vínculo com o filho, trazendo benefícios não
só à gestante e a ele mesmo, mas especialmente, ao bebê.
A questão do acolhimento é um dos eixos e diretrizes da Política Nacional de Humanização e de Aten-

ção Obstétrica e Neonatal do Ministério da Saúde do Brasil.
O atendimento psicológico (a psicoprofilaxia) à gestante pode ser dar nas consultas individuais e nos
grupos de discussão ou educativos propiciados pela equipe de Saúde para envolver a futura mãe, seu
parceiro e a família e que devem ser uma estratégia transformadora e apoiadora da família grávida.
É importante que nesses espaços ela possa compartilhar suas impressões sobre a gestação e o mo-
mento do parto e que haja a troca de sensações entre os envolvidos (o pai, a família), com a supervisão
e orientação dos profissionais de saúde.
Os Riscos Na Gravidez
Hipertensão e diabetes encabeçam a lista de fatores que podem promover uma gravidez de risco. Mas
a idade da gestante e alguns de seus hábitos também podem ocasionar problemas para a mãe e,
principalmente, para o bebê. Por isso é necessário muito cuidado na gravidez.
A maternidade é o ideal de boa parte das mulheres. Só que essa "dádiva" também pode implicar riscos
para a futura mãe e para o bebê. Para o ginecologista e obstetra do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da USP, Mário Burlacchini, o maior risco das gestantes é a hipertensão arterial. Seja ela
desenvolvida antes ou durante a gravidez, o problema pode acarretar, inclusive, o amadurecimento

precoce da placenta, o que pode resultar até na morte do bebê. O diabetes também complica o período
de gestação. O aumento de glicose no organismo da mulher interfere no crescimento de órgãos do
feto, como os pulmões.
As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) também comprometem a gestação e podem afetar a

vida do bebê. Algumas delas, como a AIDS e a Sífilis, são transmitidas à criança. No caso da AIDS, o
portador hospeda seu vírus (HIV) durante toda a vida.
O médico ressalta que a maioria dos problemas ocasionados por DSTs podem ser solucionados com
exames ginecológicos regulares e acompanhamento pré-natal. Para Mário Burlacchini, oplanejamento
familiar é um bom caminho para quem deseja uma gravidez tranquila. Por meio dele, é possível eliminar
fatores e doenças que colocam em risco esse estado da mulher.
Esse é o caso das que estão acima do peso e, portanto, vítimas potenciais da hipertensão e do diabe-
tes. "O ideal é que essas mulheres emagreçam, exceto pelo método de redução de estômago, antes
de engravidar", afirma o médico.
Ele alerta que, nesse caso, os bebês podem apresentar problemas de crescimento em virtude da má
absorção de nutrientes. O ideal é que elas passem por um processo de reeducação alimentar, acom-
panhadas por um nutricionista.
A mudança de hábito e os cuidados extras também são preponderantes para as usuárias ou ex-usuá-
rias de drogas. Elas compõem um grupo de alto risco para gravidez, pois apresentam distúrbios psico-
lógicos e engordam a lista de portadores de DST e doenças infecciosas. As crianças podem nascer
com doenças como AIDS e hepatite congênita.
Outro risco na gravidez inclui as mulheres com estresse e muito ansiosas estão propensas a filhos
prematuros. As que não usufruem de boas condições de higiene expõem os bebês a doenças contagi-
osas. Em todas as fases da gravidez é necessário o máximo de cuidado.
Atualmente, os médicos lidam cada vez mais com casos de gestantes mais velhas. Isso porque as
mulheres passaram a programar a vinda de um filho bem mais tarde, em virtude da carreira. As gera-
ções nascidas nos anos 70 e 80 priorizam a vida profissional, casam-se mais tarde e colocam os filhos
para depois.
O problema é que, após os 35 anos, a probabilidade da mulher ter adquirido doenças clínicas no cora-
ção, diabetes, hipertensão e até a endometriose são maiores, ou seja, os riscos na gravidez podem ser
maiores
Nessa última o resíduo do endométrio acumulado pode dificultar ou impedir a gravidez. Os miomas
também surgem com mais frequência e intensidade e podem acarretar aborto.
Outro risco para a gravidez tardia é o comprometimento da formação do feto. Por isso, o uso de ácido
fólico três meses antes da fecundação é fundamental. Ele contribui para a formação da medula espinhal
e do cérebro do bebê.
O nascimento de bebês com alteração cromossômica também é mais incidente em grávidas com mais
de 35 anos. Estima-se que, para cada 106 filhos de mulheres com idade de 40 anos, um nasce com
Síndrome de Down.
A Síndrome de Edward ou trissomia 18 está também diretamente ligada à idade da mãe. Os casos são
mais raros, um para cada oito mil nascimentos, e a incidência de aborto espontâneo é de até 95%.
Essa síndrome pode ocasionar, ainda, má formação do coração, dos genitais externos, atraso mental
e de crescimento.
Mas é importante também que as mamães entendam como será o deselvovimento da gravidez e do
bebê ao longo dos nove meses de gestação, para isso a Alô Bebê oferece a ferramenta Gravidez se-
mana a semana.
Direito Da Gestante
Controlar a fertilidade é o primeiro passo para planejar o momento mais adequado para ter filhos
Cuidar bem dos idosos e das crianças e especialmente das gestantes devem ser prioridades de países
como o Brasil, cujo potencial de desenvolvimento tornou-se referência para o mundo. Nesse sentido, o
atendimento preferencial por instituições públicas e privadas, bem como o assento privilegiado no trans-
porte público e a garantia à licença-maternidade são apenas alguns dos direitos que as futuras mães
brasileiras conquistaram.
Conheça alguns dos principais direitos da mulher grávida:
No que diz respeito à saúde:
• Realizar seis consultas de pré-natal no Posto de Saúde mais próximo de sua casa e receber uma
Declaração de Comparecimento e o Cartão Gestante, que contém todas as informações sobre seu
estado de saúde.
• Contar com acompanhamento mensal do desenvolvimento do bebê e da gestação.
• Fazer exames de urina, sangue, preventivos, além da verificação da pressão arterial e de seu peso.
• Realizar o parto, que é considerado emergência médica e não pode ser negado à parturiente.
Em relação ao trabalho, de acordo com o Artigo 392 da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT)
• Licença-maternidade de 120 dias (a partir do 8º mês de gestação), sem prejuízo do emprego e do

salário, que será integral. Caso receba salário variável, receberá a média dos últimos seis meses. Con-
fira aqui a Cartilha para a mãe trabalhadora que amamenta.
• Dois descansos diários de 30 minutos para amamentação, até a criança completar seis meses de
vida.
• Estabilidade no emprego, o que significa que do momento da confirmação da gravidez até cinco me-
ses após o parto a gestante não poderá ser demitida sem justa causa.
• Trabalhar. A gestação não pode ser motivo de negativa de admissão.
• Ser dispensada no horário de trabalho para a realização de pelo menos seis consultas médicas e
demais exames complementares.
• Mudar de função ou setor de acordo com o estado de saúde e ter assegurada a retomada da antiga
posição.
• Ampliação da licença-maternidade por 60 dias, a critério da empresa, desde que a mesma faça parte
do Programa Empresa Cidadã (Lei 11.770/08).
• Duas semanas de repouso no caso de aborto natural.
Na sociedade:
• Tão logo seja confirmada a gravidez, é direito da gestante ter parte das despesas adicionais decor-
rentes da gestação, da concepção ao parto, custeadas pelo futuro pai, na proporção dos recursos de
ambos, segundo a Lei 11.804/08.
• Prioridade no atendimento médico tanto em instituições públicas como privadas.
• Assentos preferenciais demarcados em todos os tipos de transporte público.
A mulher grávida merece todos os cuidados porque toda criança tem o direito de nascer e se desen-
volver em ambiente seguro. E isso só é possível se ela tiver uma gestação saudável e o atendimento
adequado no parto.
Com o objetivo de proporcionar ainda mais condições necessárias para que isso aconteça, o Brasil
também desenvolveu as seguintes políticas públicas:
• Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal
Desenvolve ações de prevenção e assistência à saúde de gestantes, parturientes e recém-nascidos.
• Política Nacional de Atenção Integral à Mulher
Visa promover atendimento clínico-ginecológico, planejamento reprodutivo, acompanhamento de pré-

natal e atendimento às mulheres e adolescentes em situação de violência doméstica e sexual.
• Política de Atenção Integral à Saúde da Criança
Tem como uma de suas principais metas cuidar da saúde dos recém-nascidos, promover, proteger e
apoiar o aleitamento materno, além de desenvolver ações para reduzir a mortalidade infantil e investigar
os óbitos dos bebês.
Cuidados Básicos Ao Recém-Nascido
O recém-nascido chega em casa e muitas vezes não sabemos muito bem como lidar com ele. Vale
ressaltar que recém-nascido são considerados bebês que tem até 28 dias. Ele é novinho, não fala,
chora, come e dorme.
Parece tudo simples, basta colocar o peito na boca que o bebê vai mamar, ou então, trocar as fraldas
sempre que estiverem sujas. Mas o medo, fica aonde? É natural que a mãe não se sinta totalmente
segura com relação à alguns cuidados do bebê. Separei 5 dicas para lidar com as situações comuns e
inusitadas:
Banho do bebê
Antes de dar banho no bebê, prepare todas as coisas que você vai precisar. Se você vai usar água do
chuveiro, já pode deixar o balde (específico para esse uso) enchendo. Deixar próximo de onde você
vai trocar as mudas de roupas, toalhas e fraldas é muito importante. A água, você pode testar com as
costas da mão ou cotovelo.
Não precisa encher muito a banheira, cerca de um palmo de água é suficiente. Procure sempre manter
o bebê apoiado em uma das suas mãos, enquanto com a outra você o lavar. Sabonetes líquidos nessa
hora são bem-vindos. Normalmente eles têm um dispenser que vai facilitar na hora de pegar.
Procure sempre utilizar produtos neutros, sem muitos cheiros. Você pode até utilizar o óleo para hidratar
a pele do bebê.
Cordão umbilical
Na maternidade eles vão te ensinar a cuidar direitinho dele. Não tem muito segredo e não precisa ter
medo dele. Ele vai secar, ficar preto e cair. O tempo pode variar de 7 a 21 dias. Deve limpar a cada
troca de fraldas com álcool 70% e um cotonete. Procure manter sempre seco e limpo, assim vai cair
mais rápido.
Outro detalhe, se perceber que o cordão umbilical está ficando vermelho, quente e saindo pus, procure
o pediatra para uma avaliação profissional. Isso pode simbolizar uma complicação na região.
Troca de fraldas
As trocas de fraldas devem ser feitas com periodicidade. Sempre que o bebê fizer cocô é necessário
trocar. Mas eles podem demorar para fazer o número dois e então o ideal é trocar no máximo a cada 4
horas, porém isso vai depender da marca e da qualidade da fralda que você estiver usando.
As fraldas de pano modernas você vai começar a perceber os hábitos do seu bebê e a necessidade de
trocar elas. Evite deixar o seu filho com a pele muito úmida, pois isso pode contribuir para o surgimento
de assaduras.
Sono do bebê
Um recém-nascido dorme cerca de 16 a 18 horas por dia. Sendo que nos primeiros 20 minutos, o sono
é leve e agitado. A medida que o tempo passa, torna-se um sono profundo. Geralmente, o bebê acorda
de 3 em 3 horas para se alimentar – mas isso é relativo de bebê para bebê. Depois de se alimentar,
troca de fraldas, normalmente, volta a dormir
Segurança
Pela lei brasileira, todo bebê deve ser transportado no equipamento de segurança apropriado para a
idade. Dessa forma, os bebês recém-nascidos devem ser colocados no bebê conforto desde o primeiro
dia que andarão de carro, ou seja, o dia que saírem da maternidade.
Uma dica superimportante para facilitar na primeira vez que você vai utilizar o bebê conforto com o seu
filho: treine antes. Utilizar uma boneca “tamanho real” para treinar colocar o bebê, apertar o cinto de
segurança nele e tirar. Outro dia, passei no hospital pegar um raio x e tinha um casal de pais perdidos
tentando colocar o filho no bebê conforto. Desde esse dia percebi como é importante saber utilizar o
equipamento corretamente, antes do bebê nascer!
Imunização
A imunização é definida como a aquisição de proteção imunológica contra uma doença infecciosa. Prá-
tica que tem como objetivo aumentar a resistênciade um indivíduo contra infecções. É administrada por
meio de vacina, imunoglobulina ou por soro de anticorpos. As vacinas são usadas para induzir a imu-
nidade ativa; sua administração resulta numa resposta biológica e na produção de anticorpos específi-
cos. Assim, a imunidade é induzida contra futuras infecções pelo mesmo micro-organismo. A imuni-
dade ativa dura muitos anos; a passiva é induzida pela administração de anticorpos contra uma infec-
ção particular. Os anticorpos colhidos dos humanos são chamados imunoglobulina e os dos animais,
soros. A imunidade passiva dura apenas algumas semanas.
Imunização Ativa Vs. Passiva
A imunização ativa ocorre quando o próprio sistema imune do indivíduo, ao entrar em contato com uma
substância estranha ao organismo, responde produzindo anticorpos e células imunes (linfócitos T).
Esse tipo de imunidade geralmente dura por vários anos, às vezes, por toda uma vida. Os dois meios
de se adquirir imunidade ativa são contraindo uma doença infecciosa e a vacinação.
A imunização passiva é obtida pela transferência ao indivíduo de anticorpos produzidos por um animal
ou outro ser humano. Esse tipo de imunidade produz uma rápida e eficiente proteção, que, contudo, é
temporária, durando em média poucas semanas ou meses. A imunidade passiva natural é o tipo mais
comum de imunidade passiva, sendo caracterizada pela passagem de anticorpos da mãe para o feto
através da placenta e também pelo leite.
Essa transferência de anticorpos ocorre nos últimos 2 meses de gestação, de modo a conferir uma boa
imunidade à criança durante seu primeiro ano de vida. A imunidade passiva artificial pode ser adquirida
sob três formas principais: a imunoglobulina humana combinada, a imunoglobulina humana hiperi-
mune e o soro heterólogo. A transfusão de sangue é uma outra forma de se adquirir imunidade passiva,
já que, virtualmente, todos os tipos de produtos sanguíneos (i.e. sangue total, plasma, concentrado de
hemácias, concentrado de plaquetas, etc) contêm anticorpos.
Classificação Das Vacinas
1- Vacinas vivas atenuadas
Compostas de microrganismos vivos atenuados em laboratório, que devem ser capazes de multiplica-
rem-se no organismo hospedeiro para que possa ocorrer a estimulação de uma resposta imune. Essa
resposta imune ao micro-organismo atenuado é idêntica a produzida pela infecção natural, pois o sis-
tema imune é incapaz de diferenciar entre uma infecção pelo micro-organismo vacinal e o microrga-
nismo selvagem. A multiplicação do micro-organismo vacinal não costuma ser capaz de causar doença.
Exemplos de vacinas vivas atenuadas: Sarampo, caxumba, rubéola, pólio-Sabin, febre amarela, vari-
cela, BCG.
2- Vacinas inativadas
Compostas de microrganismos inativados, o que significa que estes não mais se encontram vivos, logo
incapazes de multiplicarem-se. A resposta imune à vacina inativada é principalmente humoral (proteí-
nas plasmáticas, as imunoglobulinas, sintetizadas por linfótos diferenciados em plasmócitos), com
pouca ou nenhuma imunidade celular.
Exemplos de vacinas inativadas: DPT, hepatite A, hepatite B, raiva, pólio-Salk, pneumococo, meningo-
coco, influenza, haemophilus do tipo-b, febre tifoide, cólera.
Número de doses de uma vacina
As vacinas vivas atenuadas geralmente produzem imunidade prolongada com uma única dose; exce-
ção à vacina oral da poliomielite. As vacinas inativadas requerem múltiplas doses para produzir imuni-
dade e, eventualmente, necessitam de uma dose de reforço para a manutenção da imunidade.
Intervalo entre doses de uma mesma vacina
Não existe um intervalo máximo entre as doses de uma mesma vacina. Assim sendo, apesar de cada
vacina possuir seu próprio intervalo de tempo recomendável entre as doses, no caso desse intervalo
ter sido ultrapassado, não existe a indicação de se reiniciar nova vacinação e deve-se administrar as
doses subsequentes da vacina.
Por outro lado, a não obediência do intervalo mínimo permitido entre as doses pode implicar em redu-
ção da eficácia da vacina.
Aplicação simultânea e não simultânea de diferentes vacinas
Não existe contraindicação à administração simultânea de quaisquer vacinas. A única exceção a essa
regra fica por conta da administração simultânea das vacinas da febre amarela e cólera, que devem
ser separadas por um período mínimo de 3 semanas.
A administração não-simultânea de diferentes vacinas deve seguir os seguintes intervalos entre elas:
Duas vacinas vivas atenuadas — esperar 4 semanas
Febre amarela e cólera — esperar 3 semanas
Todas as outras — sem restrições
Observação: A vacina oral da poliomielite não precisa ser separada por 4 semanas de outra vacina viva
atenuada.
Interferência da presença de anticorpos na resposta à vacinação
A multiplicação dos microrganismos nas vacinas vivas atenuadas é necessária para que ocorra a res-
posta imune. A presença de anticorpos circulantes pode resultar numa inibição dessa multiplicação e,
consequentemente, numa imunização ineficiente.
A administração de vacinas vivas atenuadas x anticorpos:
Se a vacina foi administrada antes — esperar 2 semanas antes de administrar o anticorpo
Se o anticorpo foi administrado antes — esperar > 3 meses antes de administrar a vacina
Observação: a vacina oral da poliomielite não é afetada por anticorpos, possivelmente porque o vírus
pólio multiplica-se no trato GI.
Reações Adversas Das Vacinas
As reações locais são as mais freqüentes e incluem dor, edema e eritema no sítio de injeção. Essas
reações geralmente são leves e auto-limitadas, no entanto, em raras ocasiões, podem se tornar graves
(reações de Arthus).
As reações sistêmicas incluem febre, mal-estar, rash cutâneo, mialgias, cefaléia e anorexia. Esses
sintomas usualmente ocorrem 1-2 semanas após a administração de vacinas vivas atenuadas e são
considerados como uma “doença” leve provocada pela multiplicação do microrganismo da vacina.
As reações alérgicas são as mais graves, inclusive colocando a vida da criança em risco, porém, feliz-
mente, são muito raras.
Contraindicações À Vacinação
1- Contraindicações gerais à vacinação:
Alergia grave a uma dose prévia da vacina
Alergia grave a um dos componentes da vacina
Doença aguda moderada à grave
Observação: As vacinas contra influenza (gripe) e febre amarela não são recomendadas a indivíduos
alérgicos à proteína do ovo de galinha. Por não conter proteínas do ovo, a vacina contra o sarampo,
caxumba e rubéola (SCR) pode ser seguramente aplicada em pessoas com alergia ao ovo.
2- Contraindicações às vacinas vivas atenuadas:
Gravidez
Imunossupressão
Transfusão recente de produtos sanguíneos
3- Contraindicações à vacinação BCG:
Todas relativas às vacinas vivas atenuadas
Criança com peso < 2 Kg (impossibilidade técnica da aplicação ID)
4- Contraindicações à vacinação DPT (devido ao componente pertussis):
Encefalopatia nos 7 dias pós-vacinação
Convulsões nas 72 horas pós-vacinação
Choro persistente e inconsolável, com 3 horas ou mais de duração
5- Falsas contraindicações à vacinação:
Doença aguda leve (infecções de vias aéreas superiores, resfriados, diarreia, doenças de pele)
Desnutrição: deve ser considerada indicação e não contraindicação às vacinas do calendário básico,
visto que doenças como coqueluche e sarampo têm muito maior gravidade nos desnutridos e que estas
crianças apresentam boa resposta a essas vacinas
Doença neurológica estável (p.ex. síndrome convulsiva controlada)
Antecedente familiar de convulsão
Uso de corticoides em doses não imunossupressoras
Alergia a produtos que não compõe a vacina; alergia não-anafiláticaa componente da vacina
Aleitamento materno
Contactante domiciliar de grávida
Prematuridade
Uso de antibióticos
Necessidade de fazer PPD
Exposição recente a doenças infecciosa
Antecedentes de alergia a penicilina: nenhuma das vacinas atualmente em uso contém penicilina
História de morte súbita
Vacinação E Infecção Pelo HIV
Não se deve aplicar vacinas vivas em indivíduos imunossuprimidas pelo HIV (ou por qualquer outra
etiologia) devido possibilidade aumentada da ocorrência de multiplicação descontrolada dos microrga-
nismos vacinais e reações adversas graves.
Observação: a vacinação oral da poliomielite está contraindicada às crianças que possuem um contac-
tante domiciliar imunossuprimido, pois existe o risco da criança expelir o vírus vacinal no ambiente e,
com isso, o indivíduo imunossuprimido desenvolver poliomielite paralítica.
As vacinas do sarampo e varicela, apesar de serem vacinas vivas atenuadas, estão indicadas às cri-
anças HIV positivas assintomáticas ou levemente imunossuprimidas, em virtude destas duas doenças
representarem infecções graves em pacientes HIV positivos.
Indicações De Imunização Passiva
Imunoglobulina humana combinada: Possui indicação na profilaxia pós-exposição da hepatite A e sa-

rampo.
Imunoglobulina humana hiperimune: Profilaxia pós-exposição da hepatite B, tétano e varicela.
Soro heterólogo: Tratamento da difteria, profilaxia da raiva e tétano.
Puerpério
Puerpério, também chamado resguardo ou quarentena, é o nome dado à fase pós-parto em que a mu-
lher experimenta modificações físicas e psíquicas. Este é o período de tempo que decorre desde a
dequitadura até que os órgãos reprodutores da mãe retornem ao seu estado pré-gravídico. Nesta fase,
a mulher é chamada de puerpera.
O puerpério inicia-se no momento em que cessa a interação hormonal entre o ovo e o organismo ma-
terno. Geralmente isto ocorre quando termina o descolamento da placenta, logo depois do nascimento
do bebê, embora possa também ocorrer com a placenta ainda inserida, se houver morte do ovo e
cessar a síntese de hormônios.
O momento do término do puerpério é impreciso, aceitando-se, em geral, que ele termina quando re-
torna a ovulação e a função reprodutiva da mulher. Nas puérperas que não amamentam poderá ocorrer
a primeira ovulação após 6 a 8 semanas do parto. Nas que estão amamentando, a ovulação retornará
em momento praticamente imprevisível. Poderá demorar até 6 a 8 meses, a depender da frequência
das mamadas. Isto impõe, entre outras medidas, a adoção de método anticoncepcional adequado.
O puerpério é dividido em três fases:
Puerpério imediato (se estende de 2- 4 horas pós-parto).
Puerpério mediato (até o 2-3 dias pós-parto).
Inclui o primeiro levante (cerca de 6 horas pós-parto)
Puerpério tardio (até cerca das 6 semanas pós-parto).
Durante este período, ocorrem alguns fenômenos:
Lóquios - Chamam-se "lóquios" o corrimento sanguinolento libertado pelo útero após o parto. Inicial-
mente são vermelhos e, por vezes, são tão ou mais abundantes que a menstruação. Com o passar do
tempo tornam-se acastanhados e em quantidade reduzida. Ao fim de 10 a 14 dias tornam-se brancos
ou amarelados, acabando por desaparecer. Se nesta altura verificar uma súbita e abundante perda de
sangue, coágulos e um odor desagradável nos lóquios, assistência médica adequada deverá ser pro-
curada.
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EM DOENÇAS INFECCIOSAS
Assistência De Enfermagem Em Doenças Infecciosas
Entende-se por doença infecciosa o quadro de alterações fisiológicas decorrentes da invasão, multipli-
cação e desenvolvimento de um patógeno dentro de um hospedeiro. Dentre as doenças infecciosas
comumente diagnosticadas no país, destaca-se a hanseníase e a tuberculose, estando ambas ligadas
a fatores socioeconômicos e sendo consideradas doenças negligenciadas, ou seja, representam um
obstáculo para o desenvolvimento do país.
A Atenção Primária à Saúde (APS) tem um papel crucial no controle dessas doenças e, por meio de
ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação objetiva a oferta da atenção integral, impac-
tando, assim, nas condições de vida e saúde do indivíduo e comunidade.
Os agentes etiológicos das doenças infecciosas podem ser bactérias, vírus, riquétsias, clamídias e
fungos. As parasitárias são transmitidas por protozoários, helmintos e artrópodes que atuam como hos-
pedeiros intermediários (BRASIL, 2001).
Também podem ocorrer casos de alergias e irritações resultantes do contato dos trabalhadores com
substâncias alergênicas, tóxicas e picadas de insetos ou mordeduras. Como esses agentes estão no
meio ambiente de forma generalizada, em determinados casos não é fácil confirmar a relação causal
com o trabalho.
Dentre as principais doenças desse grupo poderíamos citar casos de tuberculose, brucelose, carbún-
culo, paracoccidioidomicose, dermatofitose/micoses, leptospirose, tétano, psitacose – doenças dos tra-
tadores de aves, dengue, febre amarela, malária, leishmanioses, hepatites e a doença pelo vírus da
imunodeficiência humana.
Quando o agente infeccioso penetra, multiplica-se ou desenvolve-se no hospedeiro, sem causa danos
nem manifestações clínicas, considera-se a infecção subclínica, inaparente ou assintomática. Outras
vezes, porém, por ação mecânica, por toxinas, por reação inflamatória ou hipersensibilidade ocorre o
conflito parasito-hospedeiro, com destruição tissular e manifestações clínicas e patológicas, caracteri-
zando a doença infecciosa.
As doenças infecciosas e parasitárias podem ser causadas pelos seguintes mecanismos: invasão e
destruição dos tecidos por ação mecânica, por reação inflamatória ou por ação de substâncias líticas
(lisinas); ação de toxinas específicas, elaboradas pelos germes infectantes ou parasitos, capazes de
causar danos locais e / ou à distância nas células dos hospedeiros; indução de reação de hipersensi-
bilidade com resposta imune do hospedeiro capaz de produzir lesões em suas próprias células e teci-
dos.
Qualquer paciente com suspeita de uma doença infecciosa ou parasitária deve ser investigado quanto
a evidências clínicas, epidemiológicas e laboratoriais.
Os principais sintomas e sinais das doenças infecciosas e parasitárias são febre, cefaléia, adinamia,
cansaço, sensação de mal-estar indefinido, sonolência, corrimento nasal, lacrimejamento, dor de gar-
ganta, tosse, dor torácica e abdominal, estertores pulmonares e sopros cardíacos, dor abdominal, diar-
réia, náuseas e vômitos, icterícia, disúria, rash cutâneo, presença de gânglios palpáveis, hepatomega-
lia, esplenomegalia, rigidez de nuca, convulsões e coma. Lesões e / ou corrimentos genitais.
Agente etiológico - Vírus da Influenza pertence à família Ortomixiviridae. São vírus RNA de hélice única,
que se subdividem em três tipos antigenicamente distintos: A, B e C. Os tipos A, responsáveis pela
ocorrência da maioria das epidemias de gripe, são mais suscetíveis a variações antigênicas, razão pela
qual, periodicamente, suas variantes sofrem alterações na estrutura genômica, contribuindo para a
existência de diversos subtipos. São classificados de acordo com os tipos de proteínas que se localizam
em sua superfície, chamadas de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N).
A proteína H está associada à infecção das células do trato respiratório superior, onde o vírus se mul-
tiplica; enquanto a proteína N facilita a saída das partículas virais do interior das células infectadas. Nos
vírus influenza A humanos, já foram caracterizados três subtipos de hemaglutinina imunologicamente
distintos (H1, H2 e H3) e duas neuraminidases (N1 e N2). A nomenclatura dos vírus influenza definida
pela OMS inclui, na seguinte ordem: tipo de vírus influenza; localização geográfica onde o vírus foi
isolado pela primeira vez; o número da série que recebe no laboratório e; ano do isolamento.
Quando é influenza do tipo A, a descrição dos antígenos de superfície do vírus, ou seja, da hemagluti-
nina e da neuraminidase, é apresentada entre parênteses, como, por exemplo, A/Sydney/5/97(H3N2).
Sinonímia - Influenza Pandêmica A(H1N1)2009 pandêmica, influenza suína, Gripe pandêmica, influ-
enza humana pandêmica. Reservatório - Os reservatórios conhecidos na natureza para o vírus da in-
fluenza são os seres humanos, os suínos, os equinos, as focas e as aves.
As aves migratórias, principalmente as aquáticas e as silvestres, desempenham importante papel na

disseminação natural da doença entre distintos pontos do globo terrestre. Em geral, a transmissão
ocorre dentro da mesma espécie, exceto no porco, cujas células têm receptores para os vírus humanos
e aviários. Os vírus influenza do tipo A infectam seres humanos, suínos, cavalos, mamíferos marinhos
e aves; os do tipo B ocorrem exclusivamente em seres humanos; e os do tipo C, em seres humanos e
suínos.
Modo de transmissão - O modo mais comum é a transmissão direta (pessoa a pessoa), por meio de
pequenas gotículas de aerossol (>5 milimicras de diâmetro) expelidas pelo indivíduo infectado com o
vírus (ao falar, tossir e espirrar) às pessoas suscetíveis. Também há evidências de transmissão pelo
modo indireto, por meio do contato com as secreções do doente. Nesse caso, as mãos são o principal
veículo, ao propiciarem a introdução de partículas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular.
A eficiência da transmissão por essas vias depende da carga viral e fatores ambientais (umidade e
temperatura) e ao tempo transcorrido entre a contaminação e o contato com a superfície contaminada.
O modo indireto também ocorre por meio do contato com as secreções do doente. Nesse caso, as
mãos são o principal veículo, ao propiciarem a introdução de partículas virais diretamente nas mucosas
oral, nasal e ocular.
Período de incubação - Dados produzidos por alguns países, indicam que, atualmente, o período de
incubação relacionado ao novo vírus da Influenza Pandêmica A(H1N1) 2009, pode variar de 1 a 7 dias,
sendo mais comum entre 1 a 4 dias. Período de transmissibilidade - Informações preliminares dos
casos de Influenza Pandêmica A(H1N1)2009 pandêmica investigados até o momento indicam que,
para o adulto, o período pode variar de 1 dia antes até o 7° dia após o início dos sintomas e, para
menores de 12 anos, 1 dia antes até o 14° dia após o início dos sintomas.
Aspectos Clínicos E Laboratoriais
Clinicamente, a doença inicia-se com a instalação abrupta de febre alta, em geral acima de 38°C, se-
guida de mialgia, dor de garganta, prostração, cefaleia e tosse seca. A febre é, sem dúvida, o sintoma
mais importante e perdura em torno de 3 dias. Os sintomas sistêmicos são muito intensos nos primeiros
dias da doença. Com a sua progressão, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes e mantêm-
se em geral por 3 a 4 dias, após o desaparecimento da febre. É comum a queixa de garganta seca,
rouquidão, tosse seca e queimação retro-esternal ao tossir, bem como pele quente e úmida, olhos
hiperemiados e lacrimejantes.
Há hiperemia das mucosas, com aumento de secreção nasal hialina. O quadro clínico em adultos sa-
dios pode variar de intensidade. Nas crianças, a temperatura pode atingir níveis mais altos, sendo
comum o achado de aumento dos linfonodos cervicais. Quadros de bronquite ou bronquiolite, além de
sintomas gastrointestinais, também podem fazer parte da apresentação clínica em crianças. Os idosos
quase sempre apresentam-se febris, às vezes sem outros sintomas, mas em geral a temperatura não
atinge níveis tão altos, ou mesmo cursam sem febre.
As situações reconhecidamente de risco para desenvolvimento de formas graves e de óbito incluem

gestação, idade menor do que 2 anos ou maior que 60 anos e presença de comorbidades, como doença
pulmonar crônica (asma e doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC), cardiopatias (insuficiência
cardíaca crônica, por exemplo), doença metabólica crônica (diabetes, obesidade mórbida, por exem-
plo), imunodeficiência ou imunodepressão, doençaAs complicações são mais comuns em idosos e in-
divíduos vulneráveis.
As mais frequentes são as pneumonias bacterianas secundárias, sendo geralmente provocadas pelos
seguintes agentes: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus e Haemophillus influenzae. Uma com-
plicação incomum, e muito grave, é a pneumonia viral primária pelo vírus da influenza. Nos imunocom-
prometidos, o quadro clínico é geralmente mais arrastado e, muitas vezes, mais grave.
Gestantes com quadro de influenza especialmente no segundo ou terceiro trimestre da gravidez estão
mais propensas à agravamento do quadro clínico o que exige internação hospitalar. Dentre as compli-
cações não pulmonares em crianças, destaca-se a síndrome de Reye, que também está associada aos
quadros de varicela.
Esta síndrome caracteriza-se por encefalopatia e degeneração gordurosa do fígado, após o uso do
ácido acetil salicílico (AAS), na vigência de um desses quadros virais. Recomenda-se, portanto, que
não sejam utilizados medicamentos do tipo ácido acetil salicílico, em crianças com síndrome gripal ou
com varicela. Entre outras complicações incluem miosite, miocardite, pericardite, síndrome do choque
tóxico, síndrome de Guillain-Barré e, mais raramente, encefalite e mielite transversa.
Influenza Pandêmica Ou Com Potencial Pandêmico
A descrição dos poucos casos de pacientes hospitalizados infectados por influenza pandêmica
A(H1N1) 2009 pandêmica, em alguns países (ex.: Tailândia, Vietnã, Indonésia), revela que as mani-
festações iniciais são febre alta (>38°C), acompanhada de tosse, dor de garganta e sintomas do trato
respiratório inferior. Há relato da presença de diarreia, vômitos, dor abdominal, dor pleurítica e sangra-
mento do nariz e gengiva.
Embora rara, pode ocorrer também conjuntivite. Além disso, já foram identificados dois pacientes com
doença encefalopática e diarreia, sem sintomas respiratórios. Tem sido observado o desenvolvimento
de manifestações respiratórias baixas, no início da doença, com dispneia em média 5 dias após o início
dos sintomas (variando de 1 a 16 dias), sibilos inspiratórios e escarro (frequentemente hemoptóico).
A evolução para insuficiência respiratória aguda (IRA) é comum e tem sido associada a infiltrado pul-
monar com aparência de vidro fosco, difuso e bilateral, evoluindo, em média, 6 dias (intervalo de 4 a
13 dias) após os sintomas iniciais. É frequente a constatação clínica de pneumonia viral primária, em
praticamente todos os pacientes.
Em geral, as alterações radiológicas surgem, em média, 7 dias após o início dos sintomas (intervalo de
3 a 17 dias) e incluem: infiltrado pulmonar localizado multifocal ou difuso; infiltrado intersticial e conso-
lidação lobular ou segmentar, com broncograma aéreo.
O derrame pleural é incomum. Falência de múltiplos órgãos com sinais de insuficiência renal e com-
prometimento cardíaco (dilatação e taquiarritmias supraventriculares) tem sido habitual. Outras compli-
cações identificadas são: pneumonia associada ao ventilador, hemorragia pulmonar, pneumotórax,
pancitopenia, síndrome de Reye e sepsis sem bacteremia documentada.
Os achados laboratoriais mais presentes são: leucopenia com linfocitopenia, trombocitopenia e au-
mento de transaminases de leve a moderada. Pode ocorrer ainda hiperglicemia e aumento de creati-
nina. É importante realizar o monitoramento clínico para detecção do agravamento dos quadros.
Diagnóstico Diferencial
As características clínicas não são específicas e o principal diagnóstico diferencial é com a Influenza
Sazonal (vide capítulo na página 261). Podem também ser similares àquelas causadas por outros vírus
respiratórios, que também ocorrem sob a forma de surtos e, eventualmente, circulam ao mesmo tempo,
tais como rinovírus, vírus parainfluenza, vírus respiratório sincicial, adenovírus e coronavírus.
Mesmo sendo mais intensos os sintomas sistêmicos da Influenza pandêmica (H1N1)2009 são os mes-
mos que o da gripe sazonal e o diagnóstico diferencial, apenas pelo quadro clínico, entre as mesmas,
pode se tornar difícil.
Diagnóstico laboratorial - Os procedimentos apropriados de coleta, transporte, processamento e arma-

zenamento de espécimes são de fundamental importância no diagnóstico dessa infecção viral, sendo
que pode haver particularidades para cada etapa De forma geral, o espécime preferencial para o diag-
nóstico laboratorial é a secreção da nasofaringe (SNF), colhido de preferência nos primeiros três dias
de aparecimento dos sinais e sintomas até no máximo o 7° dia. (mas, preferencialmente, até o 3° dia).
A partir de 1 de janeiro de 2010, será objeto de notificação e coleta de material biológico apenas os
casos de SRAG que forem hospitalizados.
Tal medida justifica-se devido ao aumento no número de amostras coletadas a partir de casos suspeitos
de síndrome gripal, durante a ocorrência da atual pandemia. Desde então os laboratórios de referência
passaram a priorizar o processamento de amostras e diagnóstico de casos graves e óbitos.
Prevenção
Para nos prevenirmos das doenças infecciosas devemos:
• Lavar as mãos antes e depois das refeições e de usar o banheiro;
• Estar com a caderneta de vacinação atualizada;
• Conservar os alimentos na geladeira;
• Manter os alimentos crus guardados bem separados dos alimentos cozidos;
• Manter a cozinha e o banheiro limpos porque são os lugares da casa mais cheios de germes;
• Não compartilhar objetos pessoais, como escovas de dentes ou lâminas;
• Levar os animais de estimação ao veterinário e mantenha suas vacinas em dia.
Assistência e cuidados gerais:
• Medidas de educação e informação aos trabalhadores sobre os riscos e efeitos para a saúde, os
modos de transmissão e de controle dos agentes envolvidos;
• Vigilância sanitária das condições e dos ambientes de trabalho, por meio do estudo das atividades
de risco potencial para os agentes biológicos;
• Vigilância epidemiológica de agravos, com confirmação do diagnóstico clínico da doença e o estabe-

lecimento da sua relação causal com o trabalho;
• Identificação das medidas gerais e específicas necessárias para eliminação ou controle da exposi-
ção aos fatores de risco e para proteção dos trabalhadores;
• Controle da ocorrência desses agravos na população em geral, uma vez que uma prevalência alta
do agravo contribui para aumentar o risco para os trabalhadores.
Doenças Infecciosas
Uma doença infecciosa é qualquer doença causada pelo crescimento de micróbios patógenos no corpo,
podendo ser transmissível. A ciência moderna controlou, erradicou ou diminuiu a incidência de muitas
doenças infecciosas. Entretanto, os aumentos em outras infecções, como aquelas causadas por orga-
nismos antibiótico-resistentes e doenças infecciosas emergentes, são muito preocupantes. É impor-
tante compreender as causas infecciosas e o tratamento para as infecções contagiosas, graves e co-
muns.
Organismos Etiológicos
Os tipos de micro-organismos que provocam infecções são as bactérias, Rickettsiae, vírus, protozoá-
rios, fungos e helmintos.
Reservatório
O reservatório é o termo empregado por qualquer pessoa, vegetal, animal, substância ou localização
que forneça nutrição para os micro-organismos e possibilite a dispersão adicional do organismo. As
infecções podem ser evitadas ao se eliminar os organismos etiológicos no reservatório.
O organismo deve ter uma modalidade de saída a partir de um reservatório. Um hospedeiro infectado
deve disseminar os organismos para outro hospedeiro ou para o ambiente, antes que a transmissão
possa ocorrer.
Os organismos saem pelo trato respiratório, trato gastrintestinal, trato geniturinário e sangue.
Via De Transmissão
Uma via de transmissão é necessária para ligar a fonte infecciosa a seu novo hospedeiro. Os organis-
mos podem ser transmitidos pelo contato sexual, contato pele a pele, injeção percutânea ou partículas
infecciosas transportadas no ar.
Uma pessoa que transporta ou transmite um organismo e que não apresenta sinais e sintomas eviden-
tes de infecção é chamada de portadora.
É importante reconhecer que diferentes organismos exigem vias específicas de transmissão para que
a infecção aconteça.
Por exemplo, o Mycobacterium tuberculosis quase sempre é transmitido pelo ar. Os profissionais de
saúde não "transportam" a bactéria M. tuberculosis em suas mãos ou roupas.
Em contraste, bactérias como o Staphylococcus aureus são facilmente transmitidas de um paciente

para outro pelas mãos dos profissionais de saúde. Quando apropriado, a enfermeira deve explicar as
vias de transmissão da doença para os pacientes.
Ela pode, por exemplo, explicar que o compartilhamento de um quarto com um paciente que está in-
fectado pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), não coloca uma pessoa em risco, porque o con-
tato íntimo (sexual ou parenteral) é necessário para que ocorra a transmissão.
Hospedeiro Suscetível
Para que aconteça a infecção, o hospedeiro deve ser suscetível (não possuir imunidade para determi-
nado patógeno). A infecção prévia ou a administração de vacina podem tornar o hospedeiro imune (não
suscetível) à infecção adicional por um agente.
Muitas infecções são evitadas por causa da defesa imune humana vigorosa. Embora a exposição a
micro-organismos potencialmente infecciosos ocorra essencialmente em uma base constante, nossos
sistemas imunes elaborados geralmente evitam a ocorrência da infecção. A pessoa imunossuprimida
apresenta suscetibilidade muito maior que o hospedeiro normal saudável.
Porta De Entrada
Uma porta de entrada é necessária para que o organismo ganhe acesso ao hospedeiro. Por exemplo,
o M. tuberculosis transmitido pelo ar não causa doença quando se deposita sobre a pele de um hospe-
deiro exposto. A única via preocupante de entrada para a bactéria, se faz pelo sistema respiratório.
Colonização, Infecção E Doença
Uma quantidade relativamente pequena de sítios anatômicos (p. ex., cérebro, sangue, osso, coração,
sistema vascular) é estéril. As bactérias encontradas por todo o corpo geralmente produzem a flora
normal benéfica para competir com os patógenos potenciais, facilitar a digestão ou trabalhar simbioti-
camente, de outras maneiras, com o hospedeiro.
Controle E Prevenção Da Infecção
A prevenção e o controle da infecção na comunidade são metas compartilhadas pelo CDC e pelos
departamentos de saúde pública estadual e municipal.
Grande parte da ênfase de saúde pública é colocada sobre a prevenção para evitar surtos e outras
situações que exigem controle.
Os métodos de prevenção da infecção compreendem as técnicas sanitárias (purificação da água, des-

carte do esgoto e de outros materiais potencialmente infecciosos), práticas de saúde regulamentadas
(manuseio, armazenamento, embalagem, preparação de alimentos por instituições) e programas de
imunização.
Nos Estados Unidos, os programas de imunização diminuíram muito a incidência de doenças infeccio-
sas.
Doenças infecciosas são doenças causadas por microrganismos como vírus, bactérias, protozoários
ou fungos.
Algumas espécies de bactérias e fungos, por exemplo, estão presente no organismo sem causar qual-
quer dano ao organismo, no entanto quando há alguma alteração no sistema imune, principalmente,
esses microrganismos podem proliferar, causando doença, ou facilitar a entrada de outros microrga-
nismos causadores de doenças.
As doenças infecciosas podem ser adquiridas por meio do contato direto com o agente infeccioso,
contato com água ou alimentos contaminados, através da via respiratória, sexual ou por meio de feri-
mentos causados por animais. Muitas vezes as doenças infecciosas também podem ser transmitidas
para outras pessoas, sendo denominadas doenças infectocontagiosas.
As principais doenças infectocontagiosas são:
Doenças infecciosas causadas por vírus: virose, Zika, ebola, caxumba, HPV e sarampo;
Doenças infecciosas causadas por bactérias: tuberculose, vaginose, clamídia, escarlatina e hansení-
ase;
Doenças infecciosas causadas por fungos: candidíase e micoses;
Doenças infecciosas causadas por parasitas: doença de Chagas, leishmaniose, toxoplasmose.
A depender do microrganismo causador da doença há o aparecimento de sinais e sintomas caracterís-

ticos da doença, sendo a mais comum dor de cabeça, febre, náuseas, fraqueza e cansaço.
Para que seja feito o diagnóstico, é importante ter atenção aos sintomas e ir ao médico para que seja
solicitado a realização de exames laboratoriais de acordo com os sinais e sintomas apresentados pela
pessoa e se possa identificar a causa para, assim, poder ser feito o tratamento.
A parasitologia é uma ciência biológica que estuda o parasitismo: fenômeno pelo qual se encontra a
presença de um ser, o chamado parasito, que se hospeda em outro o ser (o hospedeiro).
Para detalhar um pouco mais desta definição, pode-se dizer que a parasitologia é um ramo da ecolo-
gia que estuda as relações entre os parasitos e os hospedeiros, assim como os fatores ambientais que
influenciam estas relações. Graças à parasitologia é possível conhecer o comportamento dos vírus,
dos fungos, das bactérias e dos demais organismos parasitários.
A Transmissão Dos Parasitos
Uma das formas mais habituais de transmissão de parasitos acontece com alguns insetos (em especial
as moscas) que colocam seus ovos sobre as feridas abertas no corpo de outro animal, quando não
diretamente sobre algum dos seus orifícios naturais, como no ouvido ou nas fossas nasais. Uma vez
eclodidos os ovos, as larvas penetram na carne e começam a alimentar-se do seu hospedador.
Por outro lado, também há a possibilidade do parasito ter uma localização ectópica, ou seja, ter uma
localização diferente do que corresponde habitualmente. Quando surgem estes casos, a patologia pode
ser mais acusada do que nos casos normais.
Os parasitos também podem protagonizar movimentos migratórios dentro do corpo do hospedador.

Este é o caso de parasitos que penetram na carne do hospedador e atravessam sua torrente sanguí-
nea, assim como é o caso dos parasitos bque se adaptaram a viver fora do seu habitat natural, mas
que ainda tem como estagio final um ponto concreto do organismo (a bexiga, os rins ou o fígado).
Relações Parasitárias
Entre os tipos de relações parasitárias mais comuns, podemos destacar aqueles que se englobam
dentro de um grupo de comensalismo. Neste caso a relação parasitária é obrigada, podendo ter um
caráter ecológico, trófico ou misto.
Trata-se de um parasitismo cujos benefícios são unicamente para o parasito, enquanto o organismo
hospedador não tem nenhum benefício, assim como não apresentam prejuízo algum. Comensalismo
simples: é a associação da qual um parasito se alimenta dos resíduos deixados pelo hospedador, por
exemplo, o tubarão e o peixe piloto.
Forésia: o parasito obtém uma forma de locomoção como acontece com os tubarões e as rêmoras.
Parasitologia Humana
Parasitologia humana é o estudo dos parasitas ou das doenças parasitárias humanas, seus métodos
de diagnóstico e controle. As chamadas doenças parasitárias ainda são responsáveis por um alto índice
de morbidade ao redor do mundo.
Apesar do grande avanço tecnológico, do alto padrão educacional, da boa nutrição e de boas condições
sanitárias, mesmo os países desenvolvidos estão sujeitos a doenças parasitárias. Desta forma, a pa-
rasitologia humana mantém seu auge em importância. Nos últimos anos, a investigação e o tratamento
dessas doenças receberam interesse renovado. A globalização permite um rápido trânsito de pessoas
pelo mundo, como viajantes e migrantes de áreas endêmicas.
Além disso, o fato de terem sido encontrados patógenos emergentes e reemergentes em pacientes
imunocomprometidos por diferentes motivos, especialmente em pacientes com AIDS, fez com que pa-
rasitos anteriormente sem importância clínica em humanos, como os coccídeos intestinais Isospora
belli, Cryptosporidium parvum e Sarcocystis hominis, fossem observados.
Parasitos são organismos que vivem em ou sobre um hospedeiro e sobrevive às suas custas.
Os parasitos são classificados em:
* Parasitas comensais: não causam efeitos perigosos óbvios ao hospedeiro, com por exemplo o piolho.
* Parasitas patogênicos: podem causar doença severa e morte do hospedeiro se não houver tratamento
como por exemplo malária e teníase.
* Parasitas oportunistas: não causam doença em hospedeiros sadios, mas podem causar doenças
severas em pacientes imunodeprimidos.
Os hospedeiros podem ser classificados em:
* Definitivo: hospedeiro definitivo é o organismo no qual a vida sexual madura ou a forma adulta do
parasito é encontrada;
* Intermediário: é um organismo que é exigido para completar o ciclo de vida do parasita.
Os parasitos que infectam o homem são divididos didaticamente em 3 grandes grupos: protozoários,
helmintos e artrópodes.
Deontologia Farmacêutica
A deontologia é um importante ramo da farmácia, onde os farmacêuticos irão conhecer todas as legis-
lações que o cercam, desde a ética farmacêutica até as leis que são obrigadas conhecer.
Através da deontologia o farmacêutico irá conhecer os conceitos éticos e legais da profissão, conhecer
profundamente a legislação vigente nas diversas áreas de atuação da profissão farmacêutica: análises
clínicas, tecnologia de alimentos, cosméticos, saneantes, medicamentos e outras.
Como podemos observar é um ramo da farmácia fundamental para a formação de excelentes profissi-
onais. O farmacêutico deve sempre aplicar os seus conhecimentos deontológicos, pois somente assim
poderá zelar pelo bem-estar da população assistida por ele.
Com a deontologia o farmacêutico irá fomentar e compreender as diversas diretrizes legais, dentre elas
podemos destacar: Política nacional de medicamentos, a portaria 344, entre outras.
Através da deontologia o farmacêutico será instruído a abordar os aspectos da política de saúde e o

papel do profissional farmacêutico, irá instruir e conscientizar os profissionais sobre as responsabilida-
des civil, penal e administrativa.
As Boas Práticas de Laboratório (BPL) consistem em um conjunto de atividades que devem ser reali-
zadas adequadamente para garantir a eficácia dos processos, e executadas conforme recomendações
dos órgãos fiscalizadores.
Em ambientes hospitalares, as Boas Práticas possuem critérios diferenciados para cada setor que visa
a efetividade dos serviços gerados, a segurança dos colaboradores e assistência de qualidade ao pa-
ciente.
No caso específico de laboratórios hospitalares, essas normas são importantes para avaliar a biosse-
gurança na execução das atividades e, por isso, os serviços de engenharia clínica devem ser incluídos.
Sendo assim, o post de hoje será direcionado para as boas práticas laboratoriais com ênfase na bios-
segurança garantida pelos serviços de engenharia clínica. Acompanhe nossas informações!
Principais Objetivos Das Boas Práticas De Laboratório (BPL)
Normalmente, em uma instituição de saúde, é feito um levantamento dos principais riscos aos quais os
colaboradores e pacientes podem ser expostos. Após essa análise, são instituídas medidas de segu-
rança tanto nos processos quantos nos equipamentos.
No caso de um laboratório de análises clínicas, é considerado o risco biológico propiciado pelo manu-
seio de amostras potencialmente contaminadas, assim como os riscos químicos e ergonômicos.
Sendo assim, o principal objetivo das Boas Práticas de Laboratório (BPL) é estabelecer procedimentos
operacionais padronizados para diminuir ou eliminar a probabilidade de exposição ao risco.
Por Que é Crucial Cumprir as Normas das Boas Práticas de Laboratório (BPL)?
As normas das Boas Práticas de Laboratório (BPL) devem ser cumpridas para garantir a efetividade
das atividades e, principalmente, evitar o risco de exposição aos agentes nocivos. Devido a isso, os
responsáveis técnicos de cada setor devem supervisionar as atividades dos colaboradores, realizar
treinamentos quando necessário e atualizá-los quanto às normalizações vigentes.
Como É Feita A Implantação Das Boas Práticas De Laboratório (BPL)
A implantação é feita seguindo as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA). Para os serviços de engenharia clínica, é importante assegurar a funcionalidade dos equi-
pamentos, verificar as formas de descontaminação e desinfecção de peças que entram em contato
com as vísceras do paciente e validar todo o processo.
A validação dos procedimentos executados deve contar com o monitoramento do engenheiro clínico,
que vai mensurar as variáveis de funcionamento, diagnosticar possíveis falhas e recomendar manuten-
ção corretiva ou preventiva.
Monitoramento E Avaliação Das Atividades Da BPL
Uma vez inserida as atividades da BPL, é crucial monitorar sua efetividade. Essa tarefa será feita por
meio de indicadores de produtividade.
Os laboratórios de análises clínicas podem trabalhar com número de solicitações e de pedidos atendi-
dos e não atendidos. Também é possível avaliar as principais dificuldades, tais como glosas dos con-
vênios, perda de produção por defeito nos equipamentos etc.
Assim será mais fácil identificar os pontos negativos, trabalhar em prol da produtividade e aperfeiçoar
os serviços diferenciais.
As Boas Práticas de Laboratório têm por objetivo nortear as principais atividades realizadas nos servi-
ços de saúde por meio de estratégias que minimizam o risco de exposição a agentes nocivos. Feito
isso, também contribuem para a melhoria da qualidade da assistência ao paciente.
Controle De Qualidade
Num sentido estrito, o controle de qualidade consistia em uma avaliação contínua e sistemática do
trabalho em andamento, para assegurar que o produto final se encontrava em grau aceitável. Hoje, o
controle de qualidade deve continuar como antes, garantindo a qualidade do trabalho realizado. No
entanto os diretores e supervisores do laboratório devem compreender que o controle de qualidade é
apenas uma das muitas facetas das certificações de qualidade do manejo de risco.
Biossegurança
Biossegurança pode ser definida como o conjunto de medidas voltadas para a prevenção, minimização
ou eliminação de riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tec-
nológico e prestação de serviços, que podem comprometer a saúde do homem, dos animais, do meio
ambiente ou a qualidade dos trabalhos desenvolvidos.
A segurança é antes de tudo um direito e uma obrigação individual. A Biossegurança laboratorial deve
ser sustentada pelos planejamentos prévios das atividades, avaliação dos riscos e adequação das ins-
talações.
A utilização de normas de segurança requer atitude, bom senso e boa conduta do profissional. Desta
forma a prevenção contra acidentes assegura os resultados e a integridade das pessoas, instalações
e equipamentos.
Em um laboratório todos fazem parte de uma equipe, e a segurança depende da ação dessa equipe,
para avaliar os prováveis riscos e determinar as condições de segurança necessárias para o trabalho.
Os ambientes voltados à prática de atividades relacionadas à saúde podem não parecer, para muitos,
mas também é um local de trabalho que não está livre de acidentes.
O profissional de saúde, como também, pacientes, visitantes, pessoal de apoio (limpeza e manutenção)
e administração, estão inseridos num grupo, que diariamente está em contato direto com elementos
geradores de riscos em potencial, tais como equipamentos e substâncias variadas, utilizadas em pro-
cessos de limpeza e esterilização.
Quando não são orientados devidamente, no tocante à segurança, tornam-se presas fáceis desses
elementos, que causam danos aos seus corpos, muitas vezes de forma irreversível.
O sarampo é uma doença altamente contagiosa que gera sintomas como febre, tosse persistente, cor-
rimento nasal e conjuntivite, com pequenas manchas avermelhadas que começam perto do couro ca-
beludo e depois vão descendo, se espalhando por todo corpo.
O tratamento do sarampo é feito de forma a aliviar os sintomas porque esta doença é causada por um
vírus e por isso o corpo consegue se livrar dele sozinho, sem a necessidade de antibióticos.
A vacina contra o sarampo é a melhor forma de prevenir a doença e faz parte do calendário básico de
vacinação infantil, sendo dada as crianças entre 12 e 15 meses, com reforço entre os 4 e 6 anos. Essa
vacina é altamente eficaz mas como o vírus pode sofrer uma mutação, por vezes, mesmo pessoas
vacinadas podem ser infectadas pelo sarampo anos mais tarde.
Quem deve tomar a vacina?
A vacina do sarampo geralmente é dada gratuitamente após os 12 meses de idade, com reforço entre
os 15 e 24 meses. No caso da vacina tetraviral, a dose normalmente é única e deve ser aplicada entre
os 12 meses e os 5 anos.
Existem 3 formas principais de tomar a vacina do sarampo, a vacina exclusiva ou as combinadas:
Vacina tríplice-viral: contra sarampo, caxumba e rubéola;
Vacina tetraviral: que protege também da catapora.
Qualquer pessoa pode ser vacinada, desde que ainda não tenha tomado a vacina, mas a vacina do
sarampo também pode ser administrada em pessoas que estejam expostas ao vírus, como acontece
quando os pais não foram vacinados e têm um filho com sarampo. Mas, nesse caso, para que tenha
efeito, a pessoa deve ser vacinada até 3 dias depois do surgimento dos sintomas no filho, por exemplo.
2. Quais os principais sintomas?
Os sintomas mais comuns do sarampo incluem:
Manchas avermelhadas na pele que aparecem primeiro no rosto e depois espalham-se em direção aos
pés;
Manchas brancas arredondadas dentro da bochecha;
Febre alta, acima dos 38,5ºC;
Tosse com catarro;
Conjuntivite;
Hipersensibilidade à luz;
Nariz escorrendo;
Perda do apetite;
Pode haver dor de cabeça, dor abdominal, vômitos, diarreia e dor nos músculos.
O sarampo não coça, tal como acontece em outras doenças como catapora e rubéola.
O diagnóstico do sarampo pode ser feito através da observação de seus sintomas, especialmente nos
lugares mais afetados pela doença, ou em caso de epidemia, mas pode ser necessário fazer um exame
de sangue que evidencia a presença de vírus e anticorpos contra o sarampo, quando se encontra numa
cidade que raramente é afetado pela doença.
Outras doenças que podem causar sintomas semelhantes e por isso podem ser confundidas com o
sarampo são rubéola, roséola, escarlatina, doença de Kawasaki, mononucleose infecciosa, febre ma-
culosa das montanhas rochosas, infecção por enterovírus ou adenovírus e a sensibilidade aos medica-
mentos. A rubéola é uma doença menos grave sem tosse.
3. O sarampo coça?
Ao contrário de outras doenças como a catapora ou a rubéola, as manchas do sarampo não causam
coceira na pele.
4. Qual o tratamento recomendado?
O tratamento do sarampo consiste em diminuir os sintomas através de repouso, hidratação adequada

e uso de medicamentos para baixar a febre como Dipirona. Além disso, a Organização Mundial da
Saúde também indica a suplementação com vitamina A para todas as crianças diagnosticadas com
sarampo.
Normalmente a pessoa com sarampo se recupera completamente, alcançando a cura em cerca de 10

dias após o início dos sintomas. Mas o médico pode indicar o uso de antibióticos quando existem evi-
dências de infecção bacteriana, se a pessoa apresentar também infecção de ouvido ou pneumonia, por
exemplo, porque estas são complicações comuns do sarampo.
5. Qual o vírus que causa o sarampo?
O sarampo é por um vírus da família Morbillivirus, que consegue crescer e se multiplicar nas mucosas
do nariz e da garganta de um adulto ou criança infectado. Dessa forma, este vírus é facilmente trans-
mitido em pequenas gotículas liberadas ao tossir, falar ou espirrar, por exemplo.
Nas superfícies, o vírus pode ficar ativo até durante 2 horas, sendo por isso desinfectar bem todas as
superfícies em cômodos onde esteve alguém com sarampo.
6. Como acontece a transmissão?
O contágio do sarampo ocorre principalmente através do ar, quando uma pessoa infectada, tosse ou
espirra e outra que se encontra próximo inala estas secreções.
Durante os 4 dias que antecedem as manchinhas na pele até o seu desaparecimento completo o paci-
ente está perigosamente infectante, porque é quando as secreções estão bem ativas e a pessoa não
toma todo o cuidado necessário para não infectar outras.
7. Como prevenir o sarampo?
A melhor forma de prevenir o sarampo é fazendo a vacinação contra a doença, no entanto, existem
alguns cuidados simples que também podem ajudar, como:
Lavar as mãos frequentemente, especialmente após estar em contato com pessoas doentes;
Evitar tocar nos olhos, nariz ou boca, caso as mãos não estejam limpas;
Evitar estar em locais fechado com muita gente;
Não ter contato muito direto com pessoas doentes, como beijar, abraçar ou partilhar talheres.
O isolamento é outra foram eficazes de impedir o contágio da doença embora somente a vacinação
seja realmente eficaz.
Por isso, caso uma pessoa seja diagnosticada com sarampo, todos os que mantém contato próximo
com ela, como os pais e irmãos, devem ser vacinados, caso ainda não tenham sido, e o doente deve
ficar em casa, de repouso, sem ir para a escola ou trabalho, para não contaminar os outros.
8. Quais as complicações do sarampo?
Na maior parte dos casos, o sarampo desaparece sem causar qualquer tipo de sequela na pessoa, no
entanto, em pessoas com o sistema imune mais enfraquecido, podem surgir algumas complicações
como:
Obstrução das vias respiratórias;
Pneumonia;
Encefalite;
Infecção do ouvido;
Cegueira;
Diarreia grave que leva à desidratação.
Além disso, caso o sarampo surja na grávida também existe um elevado risco de sofrer um parto pre-
maturo ou ter um aborto espontâneo.
Algumas situações em que a pessoa pode estar com o sistema imune tão fraco, que seu corpo não
consegue se defender do vírus do sarampo, incluem as pessoas em tratamento contra o câncer ou con-
tra a AIDS.
As crianças que já nasceram com o vírus HIV, pessoas que receberam algum transplante de órgão ou
que estão em estado de desnutrição.
Catapora
Os sintomas da catapora geralmente surgem até 20 dias após o contato com alguém com a doença,
surgindo pequenas bolhas redondas cheias de líquido e coceira na pele.
No início, os primeiros sintomas costumam ser a febre baixa, por volta de 38ºC, e o surgimento de
várias pequenas bolhas na parte lateral do abdômen.
Após o primeiro dia, estas bolhas se espalham e passam a surgir no rosto, no couro cabeludo e nas per-
nas e nos baços, onde aparecem em menor quantidade.
Outros sintomas de catapora são falta de apetite e mal-estar geral, que pode deixar a criança cansada
e sem vontade de brincar ou ainda mais agitada, como se ela estivesse incomodada, mas sem nenhum
motivo aparente.
Além disso, as bolhas da catapora podem apresentar-se em estágios diferentes e, por isso, é comum
verificar bolhas com líquido, enquanto outras já estão cicatrizando, com crosta. Enquanto as bolhas
tiverem líquido o paciente pode contaminar outros e por isso não deve ir à escola ou ao trabalho.
Os sintomas de catapora no bebê são os mesmos acima citados, no entanto também pode surgir tosse
e secreção nasal antes do aparecimento das bolhas. Já em bebês menores de 1 ano de idade, normal-
mente os sintomas são leves, provocando apenas poucas feridas na pele.
A catapora, também chamada de varicela, é uma doença causada pelo vírus Varicela Zóster, altamente
contagiosa, que manifesta-se através de pintinhas vermelhas pelo corpo e intensa coceira. Seu trata-
mento é feito de forma a controlar os sintomas.
A catapora afeta, especialmente, crianças, mas pode afetar indivíduos de todas as idades, sendo neste
caso, mais grave.
Diagnóstico da Catapora
O diagnóstico da catapora é feito pelo médico clínico geral ou pediatra a partir da avaliação dos sinto-
mas apresentados, das bolhas no corpo e, se necessário, ele também pode pedir um exame de sangue
para confirmar a infecção.
Tratamento para Catapora
O tratamento da catapora, geralmente, é feito de forma a controlar os sintomas. O médico poderá indi-
car os seguintes cuidados:
Tomar Paracetamol para baixar a febre;
Usar uma pomada antialérgica, como Polaramine, nas feridas para aliviar a coceira;
Aplicar Povidine nas bolhas para evitar que infeccionem e facilitar a cicatrização das bolhas;
Tomar 2 ou 3 banhos por dia com água fria e um sabonete com calamina, que acalmar a coceira;
Cortar as unhas bem curtas para evitar agravar as lesões na pele;
Lavar as mãos 3 vezes ao dia com um sabonete antisséptico, como o Protex, por exemplo;
Evitar alimentos salgados e ácidos caso haja feridas dentro da boca.
Alguns médicos recomendam o banho com permanganato de potássio para manter a pele limpa, livre
de microrganismos e para ajudar a cicatrizar as feridas da catapora.
Nos casos de pessoas com sistema imune enfraquecido, como mulheres grávidas, pacientes com HIV
e durante o tratamento contra o câncer, o médico pode recomendar o uso do anti-viral Aciclovir para
ajudar o sistema imune a eliminar o vírus da catapora mais rapidamente.
Contágio e prevenção da catapora
O contágio da catapora se dá através do:
Contato com gotículas de saliva, tosse ou espirro do indivíduo contaminado;
Contato direto com o líquido das feridas.
O indivíduo pode transmitir a catapora para outros em torno de 1 a 2 dias antes da erupção até que
todas as bolhas já estejam com crosta. Neste período deve-se manter a distância dos outros e não
frequentar escolas, local de trabalho ou shoppings, cinemas ou igrejas, por exemplo.
Quem já teve catapora uma vez está protegido contra a doença e não pode pegar catapora novamente.
No entanto, em alguns casos o contato com um indivíduo com catapora pode levar ao desenvolvimento
dos herpes zóster se o indivíduo estiver com o sistema imune comprometido, como ocorre na AIDS e
nos tratamentos do câncer, por exemplo.
Possíveis Complicações Da Catapora
A complicação mais comum da catapora é uma das bolhas infeccionar, causando dor, inchaço e ver-
melhidão ao redor da ferida, como mostra a última imagem.
Pode-se suspeitar de uma das bolhas da catapora estar infeccionada quando ela demora muito tempo
para cicatrizar, fica com um aspecto molhado quando já está sem a "casquinha" e a região ao seu redor
fica inchada, vermelha e endurecida. Neste caso, o médico pode indicar a ingestão de um antibiótico,
como Amoxicilina por 8 dias.
Geralmente, esta complicação ocorre quando a criança tira a casquinha e o local não é devidamente
limpo. Outras possíveis complicações da catapora são:
Encefalite;
Pneumonia;
Síndrome de Reye;
Miocardite;
Artrite transitória;
Ataxia cerebelar.
Estas complicações podem surgir quando o indivíduo coça a pele ou quando desenvolve a forma mais
grave da doença, possui um sistema imune comprometido e não foi tratado com antivirais quando ne-
cessário.
Vacina Contra Catapora
A vacina contra catapora atenua o vírus e previne contra a forma mais grave da doença. Assim, se o
indivíduo for vacinado e pegar a catapora, ele irá desenvolver uma forma muito leve da doença, apre-
sentando até menos bolhas típicas da catapora, que por vezes nem chega a ser diagnosticada.
A vacina pode ser administrada a partir de 1 ano de idade para todos com boa saúde e que ainda não
tenham sido contaminados com o vírus.
A vacina da catapora faz parte do calendário básico de vacinação das crianças, é oferecida pelo SUS
e deve ser tomada aos 15 meses de idade.
Rubéola
A rubéola é uma doença altamente contagiosa que se pega pelo ar e é causada por um vírus do gê-
nero Rubivirus. Esta doença se manifesta através de sintomas como pequenas manchas vermelhas na
pele rodeadas por um vermelho vivo, espalhadas por todo o corpo, e febre.
Seu tratamento é apenas para controlar os sintomas, e normalmente, esta doença não tem graves
complicações. No entanto, a contaminação com rubéola durante a gravidez pode ser grave e, por isso,
se a mulher nunca teve contato com a doença ou nuca fez a vacina contra a doença, deve fazer a
vacinação antes de engravidar.
Quais os sintomas da doença?
A rubéola é mais comum no final do inverno e no início da primavera e geralmente se manifesta através
dos seguintes sinais e sintomas:
Febre Até 38º C;
Manchas vermelhas que aparecem inicialmente no rosto e atrás da orelha e depois seguem em direção
aos pés, durante cerca de 3 dias;
Dor de cabeça;
Dor nos músculos;
Dificuldade para engolir;
Nariz entupido;
Ínguas inchadas especialmente no pescoço;
Olhos vermelhos.
A rubéola pode afetar crianças e adultos e embora possa ser considerada uma doença própria da
infância, não é comum que crianças com menos de 4 anos tenham a doença.
Quais os exames que confirmam a rubéola?
O médico pode chegar ao diagnóstico da rubéola após a observação dos sintomas e a comprovação
da doença através de um exame de sangue específico que identifica a presença dos anticorpos IgG e
IgM.
Geralmente quando se tem anticorpos do tipo IgM significa que se está com a infecção, enquanto a
presença dos anticorpos do tipo IgG são mais comuns em quem já teve a doença no passado ou em
quem está vacinado.
O agente etiológico da rubéola é um vírus do tipo Rubivirus que é facilmente transmitido de pessoa
para pessoa através de pequenas gotículas de saliva, que podem acabar sendo distribuídas no ambi-
ente quando alguém infectado com a doença espirra, tosse ou fala, por exemplo.
Normalmente, a pessoa com rubéola pode transmitir a doença durante cerca de 2 semanas ou até que
os sintomas na pele desapareçam completamente.
Embora a rubéola seja uma doença relativamente comum e simples na infância, quando surje na ges-
tação pode provocar malformações no bebê, especialmente se a grávida tiver contato com o vírus nos
primeiros 3 meses.
Algumas das complicações mais comuns que podem surgir da rubéola na gravidez incluem autismo,
surdez, cegueira ou microcefalia, por exemplo.
Assim, o melhor é que todas as mulheres façam a vacinação durante a infância ou, pelo menos, 1 mês
antes de engravidar, para ficarem protegidas contra o vírus.
A melhor forma de prevenção da rubéola é tomar a vacina tríplice viral que protege contra sarampo,
catapora e rubéola, ainda na infância. Normalmente a vacina é aplicada em bebês com 15 meses de
vida, sendo necessário uma dose de reforço entre os 4 e os 6 anos de idade.
Quem não tomou esta vacina ou o seu reforço na infância pode tomar em qualquer fase, com excessão
do período da gravidez porque esta vacina pode levar ao aborto ou malformações no bebê.
Como a rubéola é uma doença que, normalmente, não tem graves implicações, seu tratamento consiste
em aliviar os sintomas, por isso é recomendado tomar remédios analgésicos e que controlam a febre,
como Paracetamol e Dipirona, receitados pelo médico.
Além disso, é importante ficar de repouso e beber bastantes líquidos para evitar a desidratação e para
facilitar a eliminação do vírus do organismo.
As complicações relacionadas à rubéola não são frequentes, mas podem acontecer em pessoas que
têm um sistema imune debilitado, o que pode acontecer quando faz tratamento contra Aids, câncer ou
após ter recebido um transplante. Estas complicações podem ser dor nas articulações, causada pela
artrite e encefalite.
A vacina da rubéola é bastante segura, desde que administrada corretamente, ajudando a proteger
contra a doença, mesmo que o vírus entre em contato com o organismo.
No entanto, esta vacina pode ser perigosa se administrada durante a dravidez, especialmente durante
o primeiro trimestre, pois o vírus presente na vacina, mesmo que atenuado, pode levar a malformações
no bebê. Em todos os outros casos, a vacina é relativamente segura e deve ser administrada.
Poliomielite
A Poliomielite, também chamada de pólio ou paralisia infantil, é uma doença contagiosa aguda causada
pelo poliovírus, que pode infectar crianças e adultos por meio do contato direto com fezes ou com
secreções eliminadas pela boca das pessoas infectadas e provocar ou não paralisia. Nos casos graves,
em que acontecem as paralisias musculares, os membros inferiores são os mais atingidos.
A doença permanece endêmica em três países: Afeganistão, Nigéria e Paquistão, com registro de 12
casos. Nenhum confirmado nas Américas.
Como resultado da intensificação da vacinação, no Brasil não há circulação de poliovírus selvagem (da
poliomielite) desde 1990.
Sintomas
A poliomielite pode causar paralisia e até mesmo a morte, mas a maioria das pessoas infectadas não
fica doente e não manifesta sintomas, deixando a doença passar despercebida. A maior parte dos
casos apresenta o tipo não-paralítico da doença, em que a pessoa não manifesta nenhum sintoma.
Quando os sintomas surgem são brandos, e podem ser facilmente confundidos com uma gripe. Os
sinais e sintomas, que costumam durar de um a dez dias, são: Febre
Dor na garganta e na cabeça
Vômitos
Mal-estar
Dor nas costas ou rigidez muscular (principalmente nos membros inferiores)
Meningite
Em casos mais graves, a infecção pelo poliovírus leva à poliomielite paralítica. Alguns dos sinais são
os mesmos da poliomielite não-paralítica, como febre, dor de cabeça e vômito.
Entretanto, ela evolui para fortes dores musculares e flacidez nos membros, muitas vezes pior em um
dos lados do corpo e em maior incidência nos membros inferiores.
Prevenção
A vacinação é a única forma de prevenção da Poliomielite. Todas as crianças menores de cinco anos
de idade devem ser vacinadas conforme esquema de vacinação de rotina e na campanha nacional
anual.
Desde 2016, o esquema vacinal contra a poliomielite passou a ser de três doses da vacina injetável –
VIP (2, 4 e 6 meses) e mais duas doses de reforço com a vacina oral bivalente– VOP (gotinha).
A mudança está de acordo com a orientação da Organização Mundial da Saúde (OMS) e faz parte do
processo de erradicação mundial da pólio.
Causas E Sequelas
A falta de saneamento, as más condições habitacionais e a higiene pessoal precária constituem fatores
que favorecem a transmissão do poliovírus.
As sequelas da poliomielite estão relacionadas com a infecção da medula e do cérebro pelo poliovírus,
normalmente correspondem a sequelas motoras e não tem cura. Assim, as principais sequelas da po-
liomielite são:
Problemas E Dores Nas Articulações;
Pé torto, conhecido como pé equino, em que a pessoa não consegue andar porque o calcanhar não
encosta no chão;
Crescimento diferente das pernas, o que faz com que a pessoa manque e incline-se para um lado,
causando escoliose;
Osteoporose;
Paralisia de uma das pernas;
Paralisia dos músculos da fala e da deglutição, o que provoca acúmulo de secreções na boca e na
garganta;
Dificuldade de falar;
Atrofia muscular;
Hipersensibilidade Ao Toque
As sequelas da poliomielite são tratadas através de fisioterapia, por meio da realização de exercícios
que ajudam a desenvolver a força dos músculos afetados, além de ajudar na postura, melhorando
assim a qualidade de vida e diminuindo os efeitos das sequelas. Além disso pode ser indicado o uso
de medicamentos para aliviar as dores musculares e das articulações.
Tratamento E Prevenção
Como foi dito anteriormente, o vírus se encontra em fezes contaminadas, então a transmissão está
associada a condições de saneamento básico e higiene. É importante cuidados básicos como lavar as
mãos e alimentos.
Não existe um tratamento para a pólio, porem existe a vacinação, como forma de prevenção da doença.
A preocupação com o saneamento básico e práticas de higiene também são medidas de prevenção
para evitar a transmissão do vírus.
O número de casos na grande maioria dos países diminuiu ao ponto de considerar a doença pratica-
mente erradicada, porem em locais menos desenvolvidos como a África a doença ainda está ativa.
Existem duas vacinas disponíveis para imunizar a população, sendo elas a Salk, desenvolvida em
1954, que utiliza o vírus morto ou inativado e é aplicada via intramuscular e a Sabin, introduzida em
1963, com vírus vivo atenuado, mas, tirando alguns casos raros, esse vírus não é mais capaz de pro-
duzir a doença, aplicada via oral. Ambas as vacinas contêm os três sorotipos do vírus e são conside-
radas eficazes na prevenção da doença.
A campanha de vacinação tem por objetivo imunizar crianças a partir de seis meses de idade a menores
de cinco anos.
Existe um risco mínimo de umas das linhagens atenuadas do vírus reverter sua virulência e transmitir
a doença. Por esta razão, a recomendação agora é usar apenas a vacina Salk na imunização de rotina
e utilizar a Sabin apenas em casos de disseminação de surtos, para proteger crianças que estejam
viajando para áreas de risco ou para crianças que não receberam as doses no tempo devido.
Difteria
A difteria é uma doença infectocontagiosa caracterizada pela inflamação e lesões das vias respiratórias,
podendo também acometer a pele, e é mais frequente em crianças entre 1 e 4 anos, apesar de poder
acontecer em todas as idades.
Essa doença é causada pela bactéria Corynebacterium diphtheriae, que produz toxinas que podem ser
diretamente na corrente sanguínea, o que pode acometer outros órgãos e levar a várias complicações.
Assim, o tratamento deve ser feito assim que surgirem os primeiros sintomas, sendo normalmente re-
alizado com o uso de antibióticos, que devem ser tomados de acordo com a orientação médica.
A difteria pode ser transmitida facilmente de pessoa para pessoa por meio da tosse ou espirro que
pessoas contaminadas, por exemplo, e, em alguns casos, devido ao consumo de alimentos contami-
nados ou contato com roupas e brinquedos infectados pela bactéria.
A melhor forma de prevenção da difteria é por meio da vacinação, que deve ser feita nos primeiros
meses de vida e o primeiro reforço aos 4 anos. A vacina, além de proteger contra a difteria, protege
também contra o tétano e a coqueluche, que também são doenças causadas por bactérias e que podem
trazer várias complicações para a saúde.
Sintomas de Difteria
Os sinais e sintomas indicativos de difteria são:
Formação de placas acinzentadas na região das amígdalas;
Inflamação e dor de garganta, principalmente ao engolir;
Inchaço do pescoço;
Febre;
Corrimento nasal com sangue;
Feridas e manchas vermelhas na pele;
Cor azulada na pele por falta de oxigênio no sangue;
Náusea e vômito;
Nariz pingando;
Dor de cabeça;
Dificuldade em respirar.
Os sintomas surgem entre 3 a 6 dias após a exposição da pessoa à bactéria, sendo recomendado ir
ao pronto socorro assim que surgirem os sintomas para que a infecção possa ser tratada e, assim, seja
evitado o agravamento e a transmissão da doença para outras pessoas.
A difteria é uma doença infectocontagiosa, ou seja, pode ser transmitida de pessoa para pessoa facil-
mente, principalmente ao falar, tossir, espirrar ou entrar em contato com uma pessoa contaminada pela
bactéria.
O diagnóstico da difteria é feito por meio da avaliação dos sintomas apresentados pela pessoa, além
de exames laboratoriais para a confirmação da infecção. Normalmente é solicitado pelo médico a rea-
lização de um hemograma e da cultura de secreção da garganta, que deve ser proveniente de uma das
placas presentes na garganta e deve ser coletada por um profissional capacitado.
A cultura da secreção da garganta tem como objetivo identificar a presença da bactéria e, quando
positiva, é feito antibiograma para definir qual o antibiótico mais indicado para tratar a infecção.
Devido à capacidade da bactéria de se espalhar rapidamente pela corrente sanguínea, o médico pode
solicitar a realização de uma hemocultura.
Fatores De Risco
Qualquer pessoa está suscetível a adquirir difteria. No entanto, alguns grupos estão em maior risco:
Crianças e adultos que não receberam a vacina
Pessoas que vivem em condições de superlotação ou insalubres
Pessoas que viajam para uma região onde a difteria é endémica.
Os sintomas de difteria geralmente começam 1-6 dias após a pessoa se infectar. Os sinais incluem:
Membrana grossa e acinzentada cobrindo a garganta e amígdalas
Dor de garganta e rouquidão
Glânglios inchadas (linfonodos aumentados) em seu pescoço
Dificuldade em respirar ou respiração rápida
Corrimento nasal
Febre e calafrios
Mal-estar.
Em algumas pessoas, a infecção por difteria provoca apenas uma doença leve – em alguns casos, não
há qualquer sintoma.
Além da infecção comum na garganta, raramente a difteria pode afetar a pele, causando dor, verme-
lhidão e inchaço, que podem ser associados com outras infecções bacterianas da pele. Úlceras cober-
tas por uma membrana cinza também pode se desenvolver na difteria cutânea.
Tratamento Da Difteria
O tratamento para a difteria é feito de acordo com a recomendação médica, sendo normalmente indi-
cado o uso de antibióticos com o objetivo de eliminar a bactéria, como por exemplo Penicilina ou Eri-
tromicina, além de repouso.
Normalmente a recuperação da infecção é demorada e, quando os sintomas são mais graves, pode
ser necessário que o tratamento seja realizado com a pessoa internada no hospital, sendo necessário
que a respiração seja feita com o auxílio de aparelhos. Saiba como é feito o tratamento para a difteria.
Para evitar a infecção pela Corynebacterium diphtheriae é importante tomar a vacina da Tríplice bac-
teriana, também chamada DTPa, que protege contra difteria, tétano e coqueluche. É recomendado que
essa vacina seja administrada aos 2, 4, 6 e 15 meses de vida e reforçada aos 4 anos. É indicado
também que os adultos façam o reforço dessa vacina a cada 10 anos.
Prevenção
A melhor forma de prevenir a difteria é com a vacinação, que pode ser a tríplice bacteriana ou a penta-
valente.
A vacina tríplice bacteriana clássica (difteria, tétano e pertussis acelular), está indicada para crianças
com até sete anos de idade. Após essa data é utilizada a vacina de dTpa (tríplice bacteriana acelular
do tipo adulto).
Há também a vacina pentavalente, indicada para imunização ativa de crianças a partir de dois meses
de idade contra difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e doenças causadas por Haemophilus influen-
zae tipo b.
Ambas vacinas estão disponíveis no calendário oficial do Ministério da Saúde. Pessoas que não toma-
ram essa vacina quando crianças devem buscar a imunização, principalmente profissionais da saúde,
militares, policiais, bombeiros, profissionais da aviação, profissionais que viajam muito, coletores de
lixo, dejetos e águas contaminadas, alimentos e bebidas, profissionais que trabalham com crianças ou
animais, manicures e podólogos. Nestes grupos, a vacinação é especialmente indicada.
Tétano
tétano resulta de uma toxina produzida pela bactéria anaeróbica Clostridium tetani. A toxina faz com
que os músculos fiquem rígidos e contraiam involuntariamente (espasmo).
O tétano é raro nos Estados Unidos, mas é comum em países em desenvolvimento.
O diagnóstico é feito em função dos sintomas.
A vacinação e o cuidado da ferida podem ajudar a prevenir o tétano.
O tratamento inclui administrar imunoglobulina antitetânica para neutralizar a toxina e tratar os sintomas
até que estejam solucionados.
Ainda que seja raro nos Estados Unidos, o tétano mata 500.000 pessoas por ano, principalmente em
países em desenvolvimento.
O Clostridium tetani está presente no solo e nas fezes de animais e pode viver ali durante anos. As
bactérias do tétano entram no corpo através de
Feridas contaminadas com solo ou fezes (sobretudo se a ferida não for limpa de forma adequada).
Punções da pele com agulhas não estéreis (como as usadas para injetar drogas ilícitas ou para tatuar
ou aplicar um piercing no corpo)
Às vezes, a lesão é tão pequena que as pessoas nem vão ao médico. Lesões que envolvem pele morta
(como queimaduras, ulceração produzida pelo frio ou lesões por esmagamento) são mais prováveis de
causar tétano. Quando o oxigênio estiver ausente do tecido morto, os esporos de tétano se reproduzem
e geram uma toxina que viaja pelo corpo e impede que os nervos enviem sinais para outros nervos.
Ocasionalmente, o tétano resulta quando o útero é danificado durante um aborto ou parto induzido.
Depois do parto pode ocorrer uma infecção do útero da mulher e do cordão umbilical do pedaço do
cordão umbilical deixado pode causar tétano em recém-nascido.
A vacinação durante a infância mais doses de reforços a cada 10 anos durante a idade adulta previne
o tétano. Assim, a infecção ocorre principalmente em pessoas que não foram vacinadas ou que não
estavam com suas vacinas atualizadas. Essa situação é mais comum nos países em desenvolvimento.
Nos Estados Unidos, o tétano é um risco para pessoas que se injetam drogas. O risco é ainda mais
alto para pessoas mais idosas, mas geralmente apenas se nunca foram vacinadas.
Sintomas Do Tétano
Os sintomas do tétano geralmente começam cerca de cinco a dez dias depois da lesão.
Os espasmos musculares são o aspecto característico do tétano. Os músculos se contraem involunta-

riamente (espasmo) e se tornam rígidos. Os espasmos geralmente começam no maxilar (causando
trismo) e garganta (tornando difícil engolir), seguidos pelo pescoço, ombro, rosto e depois abdome e
membros.
Tais espasmos podem interferir com a respiração, por vezes de tal forma que as pessoas ficam azula-
das. A face pode congelar-se em um sorriso com as sobrancelhas erguidas. Os músculos das costas
se contraem, fazendo as costas formarem um arco.
O espasmo dos esfíncteres musculares pode causar constipação e dificuldade de micção. Alterações
leves, como um ruído, uma corrente de ar ou o fato de a cama se mexer podem desencadear espasmos
musculares por todo o corpo. Raramente, os espasmos musculares podem limitar-se aos grupos de
músculos ao redor da ferida. Esse tétano localizado pode durar semanas.
Outros sintomas ocorrem porque o tétano afeta o sistema nervoso, incluindo a parte que regula os
processos internos do corpo, como a velocidade com que o coração bate. As pessoas podem ficar
inquietas e irritáveis. Entretanto, mesmo quando a doença é grave, as pessoas permanecem totalmente
conscientes. Elas podem ter uma frequência cardíaca rápida, suores profusos e febre alta.
Mundialmente, cerca de 50% das pessoas que têm tétano morrem, em geral porque os espasmos dos
músculos da garganta, do tórax e do abdômen interferem na respiração. Mas, nos Estados Unidos,
apenas cerca de 6% morrem se o distúrbio for tratado apropriadamente. As pessoas que injetam dro-
gas, as muito jovens e as idosas são as mais prováveis de morrerem de tétano.
Em recém-nascidos, o tétano costuma afetar o corpo todo e frequentemente é fatal. As crianças que
sobrevivem podem ficar surdas.
Um médico suspeita de tétano quando certos músculos (comumente, maxilar e músculos das costas)
ficam rígidos ou ocorrem espasmos, principalmente em pessoas que têm uma ferida.
A bactéria pode por vezes crescer (cultura) de uma amostra obtida da ferida. Todavia, os resultados da
cultura às vezes indicam tétano quando ele não está presente (um resultado falso-positivo) e o tétano
pode estar presente mesmo se nenhuma bactéria for detectada (um resultado falso-negativo). Portanto,
os médicos não confiam na cultura para diagnosticar tétano.
Prevenção do Tétano
Prevenir o tétano é a melhor maneira de tratá-lo.
Vacinações
O tétano raramente se desenvolve em pessoas que completaram uma série primária de vacinações
contra o tétano (três ou mais injeções no músculo) e que receberam vacinações a cada dez anos,
conforme recomendado. A vacina contra o tétano estimula o corpo para produzir anticorpos que neu-
tralizam a toxina, mas a neutralização pode levar semanas.
Em crianças pequenas, a vacina contra o tétano é administrada como parte da série que inclui as
vacinas contra a difteria e a coqueluche (tosse comprida) ( A vacinação de bebês e crianças).
Os adultos que completaram a série primária de vacinação contra o tétano devem receber reforços a
cada dez anos.
Após Um Ferimento
Quando as pessoas se machucam, elas podem ajudar a impedir o tétano ao limpar imediatamente e
por completo as feridas. As pessoas que têm feridas podem receber a vacina contra o tétano para
impedir o desenvolvimento da doença. Como a vacina leva semanas para ser eficaz, por vezes se
administra adicionalmente imunoglobulina antitetânica. Ela fornece anticorpos que neutralizam imedia-
tamente a toxina.
Após um ferimento: Quem precisa de vacina contra o tétano?
Ferimentos pequenos e limpos Ferimentos profundos ou sujos*
Número de vaci- Vacina contra o Imunoglobulina Vacina contra o Imunoglobu-

nações anterio- tétano† antitetânica tétano lina antitetâ-
res nica
Incerto ou me- Sim Não Sim Sim

nos de 3
3 ou mais‡ Sim, se houver Não Sim, se houver Não

mais de 10 anos mais de 5 anos
desde a última desde a última
dose dose
*Incluem feridas contaminadas com terra, fezes ou saliva; feridas perfurantes; feridas com perda
de tecido, feridas causadas por objeto penetrante ou esmagamento, queimaduras e congela-
mento.
†A forma em que a vacina contra o tétano é usada depende da idade da pessoa. Para pessoas
com 7 anos de idade ou mais, a vacina com toxoide de tétano e difteria (Td) é usada. Crianças
com menos de 7 anos de idade recebem a vacina de difteria, tétano e coqueluche acelular
(DTaP). Crianças que não podem receber vacina contra coqueluche (por exemplo, aquelas que
têm convulsões ou outros distúrbios cerebrais ou nervosos específicos) recebem a vacina contra
difteria e tétano (DT)
‡Se foram recebidas apenas três injeções da vacina contra o tétano, deve-se administrar uma
quarta dose.
Tratamento Do Tétano
Limpeza da ferida e retirada de tecido morto e material estranho
Antibióticos
Imunoglobulina antitetânica
Tratamento dos sintomas, às vezes incluindo um ventilador mecânico
Pessoas com tétano são internadas em uma unidade de tratamento intensivo. O quarto é mantido si-
lencioso para impedir perturbações que possam acionar espasmos musculares. As feridas devem ser
totalmente limpas e o tecido morto e corpos estranhos são removidos.
São administrados antibióticos (geralmente, metronidazol) por via intravenosa para matar as bactérias
e, assim, parar a produção da toxina. Porém, os antibióticos não têm qualquer efeito na toxina que já
foi produzida. Essa toxina continua a causar espasmos musculares. A imunoglobulina antitetânica é
administrada para neutralizar a toxina já produzida. A vacina contra o tétano é dada, a menos que se
saiba que as vacinações estão atualizadas.
Sedativos, como a benzodiazepina (diazepam), podem ser dados para controlar os espasmos muscu-
lares, para ajudar a relaxar os músculos rígidos e para aliviar a dor e a ansiedade.
Se a rigidez muscular interferir na respiração, pode-se colocar um tubo na traqueia (chamado intubação
endotraqueal) e a pessoa recebe um medicamento para paralisar os músculos e, assim, prevenir os
espasmos. Depois o tubo é preso a um Ventilação mecânica.
Se houver dificuldade em engolir, a nutrição e os líquidos são dados por via intravenosa ou, com menos
frequência, através de uma sonda introduzida pelo nariz, chegando até o estômago.
Depois que as pessoas se recuperam, elas recebem as séries completas de vacinação para prevenir
episódios futuros de tétano.
Coqueluche
Coqueluche é uma doença respiratória altamente contagiosa. É geralmente marcada por uma tosse se-
vera e seca, seguida por uma ingestão aguda de ar que soa como "grito”.
A incidência de coqueluche no Brasil mudou muito desde a década de 1990, por conta da vacinação.
Com a manutenção das altas coberturas vacinais, observou-se uma variação da incidência de 0,72
casos de coqueluche por 100 mil habitantes em 2004, para 0,32 casos por 100 mil habitantes em 2010.
Mortes associadas à coqueluche são raras, mas podem acontecer principalmente em bebê e crianças.
Por isso é muito importante que grávidas - e outras pessoas que entrarão em contato com uma criança
que está por nascer – sejam vacinadas contra coqueluche.
Causas
Coqueluche é causada pela infecção de uma bactéria chamada Bordetella pertussis, que afeta o topo
da garganta (faringe). As bactérias causam um incômodo na garganta, que dão origem às tosses.
Quando uma pessoa infectada com coqueluche espirra ou ri, pequenas partículas de saliva ou muco
contendo a bactéria são lançadas no ar. A coqueluche pode infectar outras pessoas que respiram o ar
contendo essas partículas.
Além disso, a bactéria pode contagiar outras pessoas caso o infectado entre em contato com alguém
após espirrar ou tossir, cobrindo a boca e nariz com as mãos, que fica, portanto, infectada com bacté-
rias. Os sintomas aparecem sete ou 14 dias após uma pessoa ser infectada com a bactéria.
Fatores De Risco
Os dois principais fatores de risco para se contrair coqueluche são referentes a vacinação. Pode ser
que a vacina que você tomou quando bebê pare de fazer efeito com o passar dos anos, tornando você
suscetível à doença novamente.
Além disso, as crianças não são totalmente imunes à coqueluche até que tenham recebido as três
doses necessárias da vacina. Em alguns casos, pode ser que ela contraia a doença nesse intervalo.
Sintomas De Coqueluche
Os sintomas de coqueluche acontecem em três estágios, especialmente em crianças mais novas. Adul-
tos e crianças mais velhos podem não seguir esse padrão de sintomas.
No estágio 1, os sintomas são mais parecidos com um resfriado:
Espirros e corrimento nasal
Tosse
Olhos lacrimejando
Em alguns casos, febre baixa.
Esses sintomas podem durar entre vários dias até duas semanas. É nessa fase também que você está
mais suscetível a transmitir a doença.
No estágio 2, os sintomas de resfriado tendem a desaparecer, mas a tosse fica pior:
Tosse passa de leve e seca para severa e descontrolada
Você pode tossir tanto e tão intensamente a ponto de não conseguir respirar
Quando você finalmente consegue puxar o ar, soa como um grito agudo
Após uma crise de tosse, você pode vomitar ou se sentir muito cansado
Entre uma crise de tosse e outra, você se sente normal.
Os sintomas são mais severos nesta fase. Eles durante entre duas a quatro semanas, podendo perdu-
rar por mais tempo.
No estágio 3 você ainda apresenta alguns sintomas, mas se sentirá melhor e recuperado:
A tosse pode ficar mais ruidosa
Crises de tosse podem acontecer em episódios isolados durante algumas semanas
Se você pega um resfriado ou gripe, os sintomas ficam mais intensos e a tosses mais frequentes
Adultos e crianças mais velhos podem ter sintomas mais leves do que crianças novas. A gravidade dos
sintomas depende também do clima e há quanto tempo você foi vacinado.
Geralmente, o conjunto de sintomas da coqueluche dura entre 6 a 10 semanas, mas pode durar mais.
Buscando Ajuda Médica
Procure um hospital em casos de tosses prolongadas, especialmente se a criança também apresenta:
Vômito
Coloração da pele vermelha ou azul, devido à falta de ar
Respire de forma ruidosa após as crises de tosse.
Se há suspeita de que você ou seu filho esteja com coqueluche, marque uma consulta médica ou com
pediatra. Sintomas mais severos podem necessitar de uma visita com urgência para o departamento
de emergência de um hospital.
Diagnóstico de Coqueluche
Diagnosticar coqueluche em estágios iniciais é difícil, uma vez que os sintomas são muito parecidos
com os que outras doenças respiratórias.
Às vezes, médicos podem diagnosticar coqueluche simplesmente perguntando sobre os sintomas ou

ouvindo o som da tosse. Em outros casos, o médico pode pedir alguns exames:
Espirometria
Exames de sorologia
Raio-x do tórax.
Tratamento de Coqueluche
Crianças geralmente são hospitalizadas durante o tratamento, uma vez que a coqueluche é perigosa
nessa idade.
Se seu filho não consegue comer ou beber, pode ser necessária a administração de fluídos intraveno-
sos. Seu filho também pode ser mantido em quarentena para prevenir que a infecção se espalhe. Já o
tratamento para crianças mais velhas e adultos pode ser feito em casa.
Antibióticos matam a bactéria causadora da coqueluche e ajudam na rápida recuperação. Infelizmente,

não há muita coisa que pode ser feita para prevenir ou aliviar a tosse. Medicamentos para tosse tem
pouco efeito sobre a coqueluche, por isso seu uso não é recomendado.
Medicamentos Para Coqueluche
Os medicamentos mais usados para o tratamento de coqueluche são:
Azitromicina
Somente um médico pode dizer qual o medicamento mais indicado para o seu caso, bem como a
dosagem correta e a duração do tratamento. Siga sempre à risca as orientações do seu médico e
NUNCA se automedique.
Não interrompa o uso do medicamento sem consultar um médico antes e, se tomá-lo mais de uma vez
ou em quantidades muito maiores do que a prescrita, siga as instruções na bula.
Convivendo/ Prognóstico
As dicas a seguir podem ser seguidas por qualquer um que está tratando a coqueluche em casa:
Relaxe e mantenha repouso
Beba muito líquido, como água, sucos naturais e sopas
Faça refeições pequenas, para evitar o vômito
Use um umidificador de ar no quarto, para ajudar a diluir as secreções pulmonares
Evite agentes irritantes no ar, como fumaça de cigarro e lareiras
Evite o contato da pessoa infectada com pessoas saudáveis.
Complicações Possíveis
A maioria das pessoas se recupera da coqueluche sem complicações. No entanto, elas podem ocorrer,
relacionadas principalmente com a tosse em formas mais graves. Entre as principais complicações
estão:
Costelas machucadas ou rachadas
Hérnias abdominais
Vasos sanguíneos da pele ou olhos estourados.
Em crianças - especialmente aquelas com menos de 6 meses de idade - complicações da coqueluche

são mais graves e podem incluir:
Infecções de ouvido
Pneumonia
Parada respiratória
Desidratação
Convulsão
Lesão cerebral.
Como os bebês e crianças estão em maior risco de complicações da coqueluche, elas são mais pro-
pensas a precisar de tratamento em um hospital.
Prevenção
A melhor forma de prevenir a coqueluche é a vacinação. No Brasil, a vacina que previne coqueluche é
a tríplice bacteriana – que protege também contra difteria e tétano.
Raiva
A raiva é uma infecção viral mortal transmitida para seres humanos a partir da saliva de animais infec-
tados – geralmente por uma mordida.
Uma vez que uma pessoa começa a exibir sinais e sintomas da raiva, a doença é quase sempre fatal.
Por esta razão, qualquer um que pode ter um risco de contrair a raiva devem receber vacinação antir-
rábica para a proteção.
Causas
A raiva é transmitida pela saliva infectada que entra no corpo por meio de uma mordida ou pele lesio-
nada. O vírus viaja da ferida até o cérebro, onde causa inchaço ou inflamação. Essa inflamação leva
aos sintomas da doença. A maioria dos casos de morte por raiva ocorre em crianças.
Qualquer mamífero é capaz de transmitir raiva. Os que mais costumam causar a doença são:
Animais Domésticos e de Fazenda
Gatos
Cachorros
Vacas
Furões
Cabras
Cavalos.
Animais Selvagens
Morcegos
Castores
Coiotes
Raposas
Macacos
Guaxinins
Gambás
Marmotas.
Em casos raríssimos, o vírus pode ser transmitido para receptores de transplantes de tecidos e órgãos
de uma pessoa infectada.
Fatores De Risco
Fatores que podem aumentar o risco de uma pessoa contrair raiva são:
Viajar ou viver em países em desenvolvimento onde a raiva é mais comum, incluindo países da África
e Sudeste Asiático. Atividades que possam colocar uma pessoa em contato com animais selvagens
que possam ter raiva, como a exploração de cavernas onde morcegos vivem ou acampar sem tomar
precauções para manter os animais selvagens longe de seu acampamento
Trabalhar em um laboratório que contenha amostras do vírus da raiva
Ferimentos na cabeça, pescoço ou mãos, que possam ajudar a levar o vírus da raiva para o cérebro
mais rapidamente.
Sintomas De Raiva
O tempo real entre a infecção e o aparecimento da doença varia muito - ser de dez dias a sete anos.
Esse período é chamado de incubação. O tempo médio corresponde a esse período, no entanto, é de
três a 12 semanas.
Os Sintomas Podem Incluir:
Babar em excesso
Convulsão
Sensibilidade exagerada no local da mordida
Excitabilidade
Perda de sensibilidade em uma área do corpo
Perda de função muscular
Febre baixa
Espasmos musculares
Entorpecimento e formigamento
Dor no local da mordida
Agitação e ansiedade
Dificuldade de engolir (beber algo provoca espasmos da laringe).
Procure atendimento médico imediato se você for mordido por algum animal. Com base em suas lesões
e na situação em que a mordida ocorreu, você e o médico decidirão se você deve receber tratamento
para prevenir a raiva.
Mesmo se você não tiver certeza se foi mordido, procure atendimento médico do mesmo jeito.
Na Consulta Médica
Procure imediatamente um pronto-socorro se você foi mordido por um animal. O médico que estiver
acompanhando seu atendimento pode lhe fazer algumas perguntas para saber exatamente se você
deve ou não receber tratamento antirrábico. Veja exemplos:
Qual animal te mordeu?
Você poderia descrever o comportamento do animal antes de ele lhe morder?
Você tomou alguma medida de primeiros socorros? Qual?
Quais são seus sintomas?
Em que momentos seus sintomas começaram?
Qual a intensidade de seus sintomas?
Diagnóstico de Raiva
Se um animal morder você, tente obter o máximo de informações sobre ele. Entre em contato com as
autoridades de controle de animais para que o animal seja capturado de forma segura. Se houver
suspeita de raiva, o animal ficará em observação.
Um teste especial chamado imunofluorescência é usado para observar o tecido cerebral depois que o
animal morre. Esse teste pode revelar se o animal tinha raiva ou não.
O médico ou enfermeiro irá examiná-lo e observará a mordida. A ferida será limpa e tratada, conforme
apropriado.
O mesmo teste utilizado em animais pode ser feito para verificar a raiva em seres humanos, usando
um pedaço de pele retirada do pescoço.
Os médicos podem procurar pelo vírus da raiva na sua saliva ou fluido espinhal, embora esses testes
não sejam tão sensíveis e podem precisar ser repetidos.
Uma punção lombar pode ser feita em busca de sinais da infecção no seu fluido espinhal.
Tratamento de Raiva
A ferida deve ser limpa com sabão e água antes de qualquer outra medida. Procure auxílio médico
profissional logo em seguida para fazer os exames necessários.
O médico deverá limpar bem a ferida novamente e remover quaisquer objetos estranhos. Na maioria
das vezes, não são dados pontos nas feridas causadas pela mordida.
Se houver risco de raiva, você receberá uma série de vacinas preventivas. Essas vacinas são dadas,
geralmente, em cinco doses durante 28 dias.
A maioria dos pacientes também recebe um tratamento chamado imunoglobulina humana para raiva
(HRIG). Ele é administrado no dia da mordida.
A imunização e o tratamento para raiva são recomendados por, pelo menos, 14 dias após a exposição
ou mordida.
Não há tratamento efetivo conhecido para pessoas com sintomas de infecção por raiva
A raiva é uma doença infecciosa aguda, causada por um vírus, que compromete o Sistema Nervoso
Central (SNC). É uma encefalite, em geral de evolução rápida, dependendo da assistência médico-
hospitalar recebida pelo paciente.
A sintomatologia atualmente é bastante diversa podendo o paciente apresentar as fobias consideradas

clássicas da raiva (hidrofobia e aerofobia), a tríade parestesia, paresia e paralisia, a Síndrome de Gui-
llain-Barré e outros sinais e sintomas.
Pode acometer todas as espécies de mamíferos, incluindo o homem, sendo seu prognóstico fatal em
praticamente todos os casos.
É uma zoonose (antropozoonose) que tem como hospedeiro, reservatório e transmissor, o animal que,
dependendo da situação, transmite a doença aos humanos através da mordedura, arranhadura ou
lambedura.
A raiva é uma infecção viral aguda que é transmitida para seres humanos a partir da mordida, lambida
ou ferida causada por animais infectados.
O vírus causador da doença acomete o sistema nervoso central do hospedeiro, ocasionando uma en-
cefalite (inflamação no cérebro que causa inchaço no mesmo) que geralmente evolui rapidamente.
Por ser transmitida de animais para seres humanos é considerada uma zoonose, em casos raros o
vírus pode ser transmitido entre homens, através de transplante de órgãos onde o doador foi / está
infectado.
A doença é considerada fatal pois seu índice de letalidade é de aproximadamente 100%. A infecção
através de animais domésticos é controlada em várias partes do mundo, porém animais silvestres tam-
bém podem transmitir o vírus.
Pode atingir qualquer país, salvo áreas nas quais a doença é considerada erradicada, como na Antár-
tida, Japão, Reino Unido e outras ilhas.
Até 2006 somente 6 casos de cura em humanos foram registrados, dentre eles, 5 haviam recebido
tratamento vacinal pré e pós exposição ao vírus e somente 1 não recebeu o mesmo tratamento.
Causas da Raiva
Causada pelo vírus do gênero Lyssavirus, da família Rhabdoviridae, é transmitida pela saliva infectada
de animais.
Esse vírus é atraído pelas células do sistema nervoso periférico após ser absorvido pela pele, a partir
de então o parasita começa a se movimentar lentamente nos nervos, cerca de 12 milímetros por dia,
em direção ao sistema nervoso central.
Pode ser transmitida por animais domésticos, apesar de esses casos já serem considerados controla-
dos, silvestres, e em raros casos, entre humanos, através de doação de órgãos com doador infectado.
Transmissão Da Raiva
O vírus é transmitido por mordidas, lambidas ou machucados causados por mamíferos contaminados.
Contato com a pele do animal não oferece riscos. Na maioria dos casos a contaminação ocorre por
cães ou morcegos.
Pode ser transmitido entre seres humanos, através de doação de órgão com doador infectado, porém
são casos isolados e mal documentados. O mais comum é a transmissão por animais domésticos e
selvagens.
Animais domésticos e da fazenda
Gatos;
Cachorros;
Vacas;
Furões;
Cabras;
Cavalos.
Animais domésticos tem o período de transmissão de 2 a 3 dias antes do surgimento dos sintomas
clínicos. E a morte dos mesmos pode acontecer entre 5 e 7 dias após a manifestação sintomática.
Animais Selvagens
Morcegos;
Castores;
Coiotes;
Raposas;
Macacos;
Guaxinins;
Gambás;
Marmotas.
A doença é mais comum em indivíduos que têm grande contato com animais, como profissionais da
área. Outros fatores de risco da raiva são:
Viver em áreas populadas por morcegos;
Viajar para países em desenvolvimento;
Morar em áreas rurais com grande exposição a animais selvagens e pouco ou nenhum acesso a vaci-
nas;
Acampar e se expor a animais selvagens frequentemente.
Sintomas da Raiva
O tempo de incubação do vírus da raiva é variado, pode ser de 10 dias a até 7 anos, porém, geralmente
seu tempo médio é de 12 semanas.
Alguns dos sintomas podem ser parecidos nos humanos e nos animais.
Sintomas da Raiva em Humanos
Os sintomas iniciais da raiva podem ser comparados ao de uma gripe, como febre, fraqueza muscular,
malestar e dor cabeça.
Outros sintomas que a doença pode causar são:
Convulsão;
Excitabilidade;
Espasmos musculares;
Entorpecimento e formigamento;
Sensibilidade e dor no local da mordida;
Perda de sensibilidade em algumas áreas do corpo;
Perda da função muscular.
Com o avanço da doença também é comum que o indivíduo desenvolva a raiva furiosa, uma fase da
raiva na qual o paciente pode ficar hiperativo e apresentar comportamento anormal. Nessa fase os
sintomas comuns são:
Insonia;
Ansiedade;
Confusão;
Agitação;
Alucinações;
Salivação em excesso;
Problemas para engolir;
Hidrofobia, medo incontrolável e inexplicável de água.
A última fase da raiva, chamada de raiva paralítica, geralmente leva o paciente ao coma e óbito. Nessa
fase o indivíduo fica lentamente paralisado e eventualmente entra em coma, o que o leva diretamente
ao falecimento.
Sintomas da Raiva em Animais Quando o vírus atinge um animal carnívoro, mais comumente ele apre-
senta raiva furiosa, tornandose agressivo. Já quando atinge animais herbívoros, o mais comum é apre-
sentar a raiva paralítica, deixandoo paralisado.
Porém, independente da forma manifestada da doença, todos os animais sofrem os mesmos sintomas:
Dificuldade para engolir;
Salivação em excesso;
Mudança de comportamento;
Mudança nos hábitos alimentares;
Paralisia das patas traseiras.
Nos cachorros o latido fica parecido a um uivo rouco, e os morcegos, com a mudança de hábitos,
podem ser vistos durante o dia, em locais não habituais.
Caso tenha tenha sido mordido por algum animal, devese sempre procurar um médico. Com base nas
lesões e em como ocorreu a mordida, os pacientes juntamente com o médico decidirão se o tratamento
para prevenir a raiva é adequado.
Um teste isolado não é suficiente para confirmar a doença em humanos, são necessários diversos
testes que são feitos com amostras de saliva, fluido espinhal, plasma e pele. Um teste comum, feito
inicialmente, é o imunofluorescência, onde o médico ou enfermeiro examinará o paciente e observará
a mordida.
Outro teste que pode ser utilizado para o diagnóstico é feito usando um pedaço de pele do pescoço,
esse mesmo teste também pode ser utilizado para diagnosticar a doença em animais. Demais testes
como procurar pelo vírus na saliva ou no fluido espinhal, não são tão sensíveis e podem precisar ser
repetidos.
Punções na lombar também podem ser administradas para buscar sinais de infecção no fluido espinhal.
Não existem testes que detectem a raiva em seus estágios iniciais.
Geralmente essa doença leva o paciente ao óbito, poucos casos de cura foram registrados até hoje.
Porém existem as exceções, alguns casos de cura envolvem pacientes que tomaram a vacina contra
a raiva e outros são pacientes que passaram por um tratamento chamado Protocolo de Milwaukee,
esse tratamento consiste em conduzir o paciente a um coma induzido para tratar a doença, assim o
corpo concentraria toda a energia a eliminar o vírus. Até 2008, esse protocolo havia sido aplicado em
16 indivíduos, porém somente teve sucesso em 2.
Após ser mordido e procurar a ajuda de um profissional, se houver risco de raiva o paciente receberá
uma série de vacinas preventivas, para que a infecção não se espalhe, administradas em 5 doses
durante 14 dias. Também pode receber uma vacina denominado imunoglobulina humana para raiva,
que deve ser administrada no dia da mordida.
Mordidas na cabeça ou pescoço são consideradas mais graves pois estão mais próximas ao cérebro,
mãos e pés também são regiões perigosas por serem áreas com muita inervação, facilitando a chegada
do vírus aos nervos periféricos.
A Raiva é uma zoonose, doença de animais e transmitida por animais a seres humanos, causada por
um vírus da família rhabdoviridae do gênero Lissavirus.
Este distúrbio, infeccioso e agudo, se espalha pelo sistema nervoso de mamíferos domésticos ou sel-
vagens como cães, gatos e morcegos, por exemplo. Este distúrbio só é curável em seus estágios inici-
ais. Quando a doença se estabelece ela é letal e, em humanos, só o que se pode fazer é um tratamento
paliativo para diminuir o sofrimento do paciente.
A transmissão ocorre toda vez que as pessoas entram em contato com a saliva de um animal infectado,
isto pode se dar através de mordidas, arranhões e lambidas, ou seja, não necessariamente precisa
haver agressão por parte do animal. Aliás, uma das características do animal infectado é a agressivi-
dade elevada.
O cão responde pelo maior índice de contágio dos casos registrados no Brasil, mas é preciso lembrar
que os animais silvestres, por serem reservatórios naturais do vírus, contribuem bastante para a disse-
minação da doença já que podem contaminar animais domésticos. A contaminação entre humanos só
foi citada na literatura nos transplantes de córnea.
A incubação no homem é longa, os sintomas aparecem entre três semanas e dois anos, mas há relatos
na literatura falando de incubações de até seis anos.
Os sintomas nos seres humanos normalmente são náuseas, febre pouco intensa, dor de garganta,
cefaléias, ansiedade, hidrofobia (medo de água), alucinações visuais e auditivas, delírio e acessos de
fúria, convulsões, paralisia progressiva, coma e morte.
O período de incubação nos animais é muito variável, neles os sintomas são: fotofobia (medo da clari-
dade), agressividade, mordidas no ar, salivação excessiva, dificuldade para engolir, alterações de com-
portamento e paralisia. Quando chega neste estágio o animal pára de ingerir água e alimentos, e morre
em decorrência de parada respiratória.
A melhor forma de prevenir episódios de contágio é a vacinação de animais com os quais se tem um
convívio muito próximo. A vacinação em humanos acontece somente nos casos de altíssimo risco, tais
como em profissionais constantemente envolvidos com animais feito médicos veterinários e pessoas
mordidas recentemente.
Febre Tifoide
Doença de distribuição mundial associada a baixos níveis sócio-econômicos, situação precária de sa-
neamento básico, higiene pessoal e ambiental. Por isso, está praticamente extinta em países onde
esses problemas foram superados. No Brasil, ocorre de forma endêmica, com algumas epidemias onde
as condições são mais precárias.
A febre tifoide não apresenta sazonalidade ou outras alterações cíclicas, assim como distribuição geo-
gráfica, que tenham importância prática.
A sua ocorrência está diretamente relacionada às condições de saneamento básico existentes e aos
hábitos individuais. Em áreas endêmicas, acomete com maior frequência indivíduos de 15 a 45 anos e
a taxa de ataque diminui com a idade. No Brasil, nas últimas décadas, constata-se uma tendência de
declínio nos coeficientes de morbimortalidade por febre tifoide.
Sintomas De Febre Tifoide
Febre alta, dores de cabeça, mal-estar geral, falta de apetite, retardamento do ritmo cardíaco, aumento
do volume do baço, manchas rosadas no tronco, prisão de ventre ou diarréia e tosse seca.
Tratamento De Febre Tifoide
O paciente deve ser tratado em nível ambulatorial, basicamente com antibióticos e reidratação. Em
casos excepcionais, é preciso internação para hidratação e administração venosa de antibióticos. Sem
tratamento antibiótico adequado, a doença pode ser fatal em até 15% dos casos.
Medicamentos Para Febre Tifoide
Os medicamentos mais usados para o tratamento de febre tifoide são:
Androfloxin
Bacteracin e Bacteracin-F
Bactrim
Cefalotina
Ciprofloxacino
Clordox
Doxiciclina
Norfloxacino
NUNCA se automedique. Não interrompa o uso do medicamento sem consultar um médico antes e, se
tomá-lo mais de uma vez ou em quantidades muito maiores do que a prescrita, siga as instruções na
bula.
A febre tifoide pode ser transmitida pela ingestão de água ou de alimentos contaminados com fezes
humanas ou com urina contendo a bactéria Salmonella entéricasorotipo Typhi. Algumas vezes pode
ser transmitida pelo contato direto (mão-boca) com fezes, urina, secreção respiratória, vômito ou pus
de indivíduo infectado.
A vítima elimina a bactéria nas fezes e na urina, independentemente de apresentar os sintomas da

doença. O tempo de eliminação das bactérias pode ser de até três meses. Portadores crônicos podem
transmiti-la por até um ano.
A vacina contra a febre tifoide não é a principal arma para seu controle. Essa doença exige a concen-
tração de esforços nas medidas de higiene individual e na melhoria do saneamento básico. A vacina,
portanto, não apresenta valor prático para o controle de surtos, não sendo também recomendada em
situações de calamidade.
A experiência tem demonstrado que, quanto maior a diluição das salmonelas, menor o risco de adquirir
a doença.
Esse fato parece estar de acordo com a observação geral de que, embora temida pelas autoridades
sanitárias durante as enchentes, a febre tifoide não costuma produzir surtos nessas ocasiões, prova-
velmente em razão da maior diluição de bactéria no meio hídrico.
Além disso, sabe-se que a vacina atualmente disponível não possui um alto poder imunogênico e que
a imunidade é de curta duração, sendo indicada apenas para pessoas sujeitas a exposições excepcio-
nais, como os trabalhadores que entram em contato com esgotos; para aqueles que ingressem em
zonas de alta endemicidade, por ocasião de viagem; e, ainda, para quem vive em áreas onde a inci-
dência é comprovadamente alta.
Ações De Educação Em Saúde
Destacar os hábitos de higiene pessoal, principalmente a lavagem correta das mãos. Esse aspecto é
fundamental entre pessoas que manipulam alimentos e trabalham na atenção de pacientes e crianças.
Observar cuidados na preparação, manipulação, armazenamento e distribuição de alimentos, bem

como na pasteurização ou ebulição do leite e produtos lácteos.
As moscas podem transportar mecanicamente para os alimentos as bactérias presentes nas dejeções
dos doentes e portadores, embora não desempenhem papel importante na propagação da doença.
Faz-se necessário proteger os alimentos do seu contato, adotar cuidados com relação ao lixo, telar
portas e janelas, entre outras medidas.
Medidas Gerais
Proceder à limpeza e desinfecção periódica das caixas de água de instituições públicas (escolas, cre-
ches, hospitais, centros de saúde, asilos, presídios, etc.), a cada 6 meses, ou com intervalo menor, se
necessário
Orientar a população para proceder à limpeza e desinfecção das caixas de água domiciliares, a cada
6 meses, ou com intervalo menor, se necessárias
Em locais onde a água for considerada suspeita, orientar a população para ferver ou clorar a água.
Medidas Referentes Aos Alimentos
Alguns procedimentos devem ser adotados, de modo a evitar a transmissão da febre tifoide a partir da
ingestão de alimentos contaminados. Dentre eles, destacam-se:
A origem da matéria-prima ou do produto alimentício, datas de produção e validade devem ser conhe-
cidas
O armazenamento do alimento deve ocorrer em condições que confiram proteção contra a contamina-
ção e reduzam, ao máximo, a incidência de danos e deteriorização
A manipulação do alimento deve ocorrer em locais que tenham implantado as boas práticas de fabri-
cação (RDC n° 216, de 15 de setembro de 2004), seja feito por indivíduos com bons hábitos de higiene,
que não sejam portadores de S. Typhi e nem apresentem doença diarreica
O preparo deverá envolver processos e condições que excluam toda e qualquer possibilidade da pre-
sença de S. typhi no alimento pronto para consumo
Os utensílios e equipamentos utilizados na produção de alimentos devem estar cuidadosamente higie-

nizados, para evitar a contaminação do produto
A conservação do produto alimentício acabado e pronto para consumo deve ocorrer em ambientes
especiais (com refrigeração), para que sejam mantidas as suas características e não seja possibilitada
a proliferação de microorganismos
O alimento pronto para consumo deverá ser armazenado e transportado em condições tais que ex-
cluam a possibilidade de sua contaminação.
Hanseníase E Tuberculose
A família das mycobacteriáceas apresenta duas espécies microbianas responsáveis por duas das mais
antigas e graves moléstias da humanidade: a tuberculose e a hanseníase. Estas doenças, no passado
histórico, juntamente com as guerras sangrentas, eram responsáveis pela extinção de milhares de vi-
das em todo o mundo, quando não estabeleciam irreparáveis danos físicos.
As guerras sangrentas praticamente foram eliminadas porque foram estabelecidos mecanismos políti-
cos, sociais e econômicos a nível global que inviabilizam a sua ocorrência, ou seja, foram eliminadas
as condições predisponentes.
Comparativamente à espécie humana, os micróbios, sejam eles saprófitas ou patogênicos, precisam

de condições predisponentes para obterem êxito em suas investidas e, ao contrário das guerras san-
grentas, essas condições predisponentes à tuberculose e à hanseníase sofreram pouca alteração, o
que explica a alta incidência de tais patologias em praticamente todo o mundo.
As condições predisponentes à tuberculose e à hanseníase são - da mesma forma que nas guerras
sangrentas que imperavam no passado - políticas, sociais e econômicas, o que nos permite concluir
que travamos uma guerra milenar contra dois inimigos comuns: Mycobacterium tuberculosis e Myco-
bacterium leprae, com um agravante de serem inimigos invisíveis a olho nu.
A era bacteriológica e o desenvolvimento científico e tecnológico, recentemente incorporados à socie-

dade, reduziu sensivelmente as taxas de mortalidade e morbidade das doenças infecciosas.
No caso específico da tuberculose e da hanseníase foram elaboradas substâncias bactericidas, bacte-

riostáticas e até profiláticas, a exemplo da vacina BCG, ativas contra M. tuberculosis e M. leprae; no
entanto, as condições de miséria social, analfabetismo e subnutrição sofreram poucas alterações nas
regiões ditas "periferia do mundo".
Esse quadro, por sua vez, foi sensivelmente agravado pela epidemia mundial da AIDS, que está dire-
tamente relacionado com o agravamento do quadro da tuberculose, devendo haver também alguma
interferência na epidemiologia da hanseníase.
Como é possível constatar, já dispomos de armas químicas e bioquímicas para enfrentar o problema,
no entanto, o descaso político, a ignorância e a desinformação criaram mitos responsáveis pelo intenso
estígma social que envolve tais patologias, sobretudo a hanseníase, influenciando negativamente o
êxito terapêutico.
O quadro acima disposto faz com que a tuberculose e a hanseníase sejam doenças endêmicas prati-
camente em todo o mundo, sendo o Brasil, de acordo com Organização Panamericana de Saúde, o
segundo país no mundo e o primeiro nas Américas em número de casos de hanseníase.
O quadro da tuberculose no Brasil também é dramático com cerca de 90.000 casos novos e 5.300
óbitos notificados anualmente.
Essa situação motivou a Organização Mundial da Saúde (O.M.S.) a declarar recentemente a Tubercu-
lose como "CASO DE URGÊNCIA" em todo o mundo, pois, segundo estimativas, 30.000.000 de pes-
soas morrerão em todo o mundo nos próximos dez anos, se medidas enérgicas não forem adotadas
para conter aproximadamente 80.000.000 de casos previstos.
A hanseníase mais comumente chamada de “lepra” é uma doença de fundo infeccioso (bactéria Myco-
bacterium leprae). A doença ataca principalmente a pele e as extremidades do corpo.
A transmissão da doença se dá pelo contato corpo a corpo dos indivíduos contaminados para os indi-
víduos saudáveis (contato com a ferida, saliva...), onde as bactérias são eliminadas. Porém são apenas
algumas pessoas que são suscetíveis a doença (geralmente crianças).
Existem várias formas de manifestação da doença que dependem da resistência dos indivíduos ao
bacilo, podem ser medidas através do teste de Mitsuda (Boa defesa, Defesa intermediária e ausência
de defesa). Temos as seguintes formas da doença (manifestações clínicas):
- Hanseníase indeterminada: início da doença que geralmente evolui pra cura, nota-se apenas uma
pequena mancha na pele (o qual o individuo não possui sensibilidade);
- Hanseníase tuberculóide: ataca os indivíduos mais resistentes ao bacilo, causa poucas lesões e pode
causar dor e atrofia dos músculos próximos a área das lesões
- Hanseníase dimorfa: atacam os indivíduos de imunidade intermediária, acometendo os nervos próxi-

mos as lesões;
- Hanseníase lepromatosa: ocorre quando o organismo não tem imunidade ao bacilo, causando gran-
des áreas de lesões no corpo, atrofia muscular e deformidade das extremidades do corpo, afeta tam-
bém os órgãos internos.
A doença tem cura com tratamentos que variam de 6 meses à um ano. Não é necessário o isolamento
dos pacientes como era feito antigamente.
O Brasil é o primeiro colocado na América Latina com o número estimado de 500 mil doentes. Todo o
tratamento é fornecido gratuitamente pelo SUS.
O que é Tuberculose
Tuberculose é uma doença infecciosa e contagiosa que afeta sobretudo os pulmões, causada pela
bactéria Mycobacterium tuberculosis, também conhecida como bacilo de koch.
A palavra "tuberculose" vem do latim tuberculum, diminutivo de tuber que significa “tumor”, referindo-
se aos nódulos que a doença causa no pulmão.
Além dos pulmões, a tuberculose pode acometer também: laringe, ossos, rins, meninges, linfonodos,
pleura, pulmão e coluna vertebral.
O agente etiológico da tuberculose pode ser qualquer uma das 7 espécies que integram o Mycobacte-
rium tuberculosis:
M. tuberculosis;
M. bovis;
M. africanum;
M. canetti;
M. microti;
M. pinnipedi;
M. caprae.
No entanto, a espécie mais importante, do ponto de vista sanitário, é a M. tuberculosis.
A transmissão da tuberculose dá-se pelo ar, através de gotículas contendo os bacilos expelidos por um
indivíduo doente ao tossir, espirrar ou mesmo falar em voz alta.
Uma vez inaladas, essas gotículas provocam a infecção tuberculosa e o risco de desenvolver a doença.
Pessoas infectadas e que não estão doentes não transmitem o bacilo de Koch.
A proliferação da tuberculose está fortemente ligada às condições de vida da população, propagando-

se em áreas com grande concentração de pessoas e serviços de saneamento e habitação urbana pre-
cários.
Porém, nem todos os indivíduos expostos ao bacilo da tuberculose são infectados. A probabilidade de
transmissão da tuberculose depende de alguns fatores, como contagiosidade do caso índice, tipo de
ambiente que ocorreu a exposição e duração da exposição.
Os bacilos de Koch inalados muitas vezes ficam no trato respiratório superior (garganta e nariz), onde
é improvável que haja uma infecção. No entanto, se as bactérias atingem os alvéolos, a infecção pode
ter início.
As lesões primárias surgem, em média, 4 a 12 semanas após a infecção pelo M. tuberculosis. A maioria
dos novos casos de tuberculose pulmonar ocorre por volta de 12 meses após a infecção inicial.
Sabe-se que as chances do indivíduo desenvolver a doença dependem de diversos fatores, entre eles:
Condições sócio-econômicas;
Diabetes mellitus;
Uso prolongado de corticosteróides ou outros imunossupressores;
Neoplasias;
Uso de drogas;
Infecção pelo HIV;
Doenças renais crônicas;
Desnutrição calórico-protéica.
Os sintomas da tuberculose são:
Tosse seca ou produtiva com mais de 4 semanas de duração;
Febre baixa, geralmente vespertina;
Sudorese noturna;
Emagrecimento significativo;
Dores no peito;
Falta de ar que pode levar à morte.
O tratamento da tuberculose, sem complicações, leva pelo menos 6 meses. Os antibióticos de primeira
linha mais utilizados são a rifampicina e a isoniazida. A tuberculose multirresistente a medicamen-
tos (TB-MDR) caracteriza-se pela resistência a esses dois antibióticos.
O tratamento da TB-MDR pode levar até 2 anos e provocar diversos efeitos colaterais. Durante esse
período, o indivíduo pode desenvolver resistência a medicamentos de segunda linha utilizados no tra-
tamento da TB-MDR e manifestar a tuberculose ultrarresistente (TB-XDR). Os tratamentos disponíveis
para este último tipo de tuberculose são limitados.
Epidemiologia
Epidemiologia é o estudo da frequência, da distribuição e dos determinantes dos problemas de sa-

úde em populações humanas, bem como a aplicação desses estudos no controle dos eventos relacio-
nados com saúde. É a principal ciência de informação de saúde, sendo a ciência básica para a saúde
coletiva.
Etimologicamente, “epidemiologia” significa o estudo que afeta a população (epi= sobre; demio= povo;
logos= estudo).
Epidemiologia Descritiva
A epidemiologia descritiva estuda o comportamento das doenças em uma comunidade, em função de

variáveis ligadas ao tempo (quando), ao espaço físico ou lugar (onde) e à pessoa (quem).
O seu objetivo é responder onde, quando e sobre quem ocorre determinado problema de saúde, for-
necendo elementos importantes para se decidir quais medidas de prevenção e controle são mais indi-
cadas, além de avaliar se as estratégias utilizadas diminuiram ou controlaram a ocorrência de determi-
nada doença.
Objetivos da Epidemiologia
O objetivo geral da epidemiologia é reduzir os problemas de saúde na população. Na prática, ela estuda
principalmente a ausência de saúde sob as formas de doenças e agravos.
Aplicações da Epidemiologia
Informar a situação de saúde da população: Determinar as frequências, o estudo da distribuição dos

eventos e o diagnóstico consequente dos principais problemas de saúde verificados, identificando tam-
bém as partes da população que foram afetadas, em maior ou menor proporção;
Investigar os fatores determinantes da situação de saúde: Realizar estudo científico das determinantes
do aparecimento e manutenção dos danos à saúde na população;
Avaliar o impacto das ações para alterar a situação encontrada:Determinar a utilidade e a segurança
das ações isoladas dos programas de serviço de saúde.
Causas, Prevenção e Tratamento
Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) são doenças caracterizadas por ter disseminação por
meio de secreções, líquidos e contatos relativos a relações sexuais sem proteção.
Este grupo de doenças são causadas por bactérias, vírus e outros microrganismos. A grande maioria
das doenças é evitada somente com o uso de preservativos e toda tem tratamento.
Algumas DSTs agem diferente no organismo de mulheres e homens, outras não apresentam sintomas.
Todas as pessoas que tem uma vida sexualmente precisam ser responsáveis por cuidar de sua saúde
sexual, utilizar preservativos em todas as relações e realizar exames de sangue anuais.
Quais São As Doenças Sexualmente Transmissíveis:
- Aids (transmitida pelo vírus HIV) – viral
- Cancro Mole conhecida como Cavalo – bacteriana
- Clamídia e Gonorreia – bactérias
- Condiloma Acuminado (HPV) – viral
- Doença Inflamatória Pélvica (DIP) – bactérias
- Donovanose – bactéria
- Herpes e herpes genital – vírus
- Infecção pelo T-linfotrópico humano (HTLV) – vírus
- Linfogranuloma venéreo – bactéria
- Sífilis – bactéria
- Tricomoníase – protozoário
Hepatite B
Transmissão
A transmissão sexual acontece por via genital ou por via oral, por isso deve haver proteção para as
duas práticas.
A transfusão de sangue contaminado pode ser outra forma de infecção, assim como compartilhamento
de seringas e agulhas.
Algumas doenças como a sífilis e AIDS podem ser transmitidas a partir da mãe infectada para o filho,
quando não há um tratamento médico especial para que o contágio da doença não ocorra, pois muitas
vezes a mãe não sabe que é portadora de alguma DST, não tomando os devidos cuidados. A AIDS
pode ser transmitida da mãe para o filho até durante a amamentação.
Dsts No Mundo
Segundo pesquisa divulgada pela revista Fleury em 2011, as DSTs se espalham com rapidez pelo
mundo, por falta de prevenção e cuidados básicos. De acordo com a pesquisa, diariamente em torno
de 1 milhão de pessoas são infectadas com algum tipo de DST.
Os casos de gonorreia, clamídia, sífilis ou tricomoníase somam 500 milhões de indivíduos por ano. O
vírus do herpes tipo 2 infecta mais de 530 milhões de pessoas e 290 milhões são acometidas pelo HPV,
que causa 530 mil ocorrências de câncer do colo do útero por ano. E 275 mil pessoas morrem por ano
devido a esse tipo de câncer.
Principais Sintomas
Algumas DSTs não apresentam sintomas e quando são diagnosticadas se encontram em estágios
avançados, fazendo o paciente sofrer mais e podendo haver sérias complicações.
Por isso, uma vez que seja praticado sexo sem camisinha, o indivíduo deve procurar um posto de saúde
ou hospital para realizar exames. Quanto mais cedo descobrir a doença, mais chances do tratamento
ter sucesso em um curto período de tempo.
As DSTs mais comuns podem apresentar sintomas similares – como dor ao urinar, irritação, coceira ou
aparecimento de verrugas indolores na região genital (vagina, pênis, ânus, colo do útero) e em outras
partes do corpo como boca e garganta.
Esses sintomas podem aparecer meses ou até anos após o contato com o vírus ou bactéria, atingindo
com mais facilidade pessoas com imunidade baixa e gestantes.
Diagnóstico
Não há um teste que funcione para todos os tipos de DSTs, portanto ao ter algum dos sintomas men-
cionados o paciente deve procurar orientação de um profissional o mais rápido possível, para ser en-
caminhado para o tipo de exame específico correto.
Muitas pessoas sentem vergonha de falar sobre o assunto e realizar esses testes e exames, no entanto
a importância de tratar essas doenças logo no início é crucial para a cura. O médico pode requerer
exames de sangue, de urina, amostra de fluido/tecido além do exame físico da região pélvica.
Além dos exames, o paciente deve relatar de modo claro e objetivo para o médico detalhes sobre sua
vida sexual, a fim de excluir possibilidades e chegar ao diagnóstico correto o mais rápido possível.
Portanto, a conscientização é muito importante e o diálogo é a melhor forma de esclarecer as dúvidas

com o seu médico.
Os postos de saúde do Sistema Único de Saúde dão muita importância ao tratamento de doenças
sexualmente transmissíveis. As primeiras coisas a serem relatadas no momento de informar são os
sintomas e necessidade de confirmar o diagnóstico. O tratamento é sigiloso e os remédios podem ser
adquiridos gratuitamente nas redes de Farmácia Popular.
Tratamento
Após o diagnóstico, o médico indicará o tratamento específico para o tipo de DST contraída e o paciente
deverá seguir a risca algumas recomendações. O tratamento pode ser feito com pomadas, medica-
mentos orais e injeções. O médico pode recomendar evitar relações sexuais durante o período de
tratamento e se houver algum parceiro sexual, o levar para realizar exames.
Algumas doenças como a herpes e o HIV não têm cura e devem ser acompanhadas pelo resto da vida.
Principalmente se o paciente infectado for uma mulher que pretende engravidar. As DSTs podem afetar
o desenvolvimento do feto, causando aborto ou má formação.
Prevenção
A forma mais efetiva de prevenir as doenças sexualmente transmissíveis é utilizar corretamente a ca-
misinha em todos os tipos de relações sexuais. Não compartilhar agulhas e seringas, certificar-se de
que o material de manicure seja devidamente esterilizado. E por fim, ter todos os cuidados necessários
se for preciso realizar uma transfusão de sangue.
Outra forma de prevenção para mulheres a partir dos 25 anos que já iniciaram a vida sexual é realizar
o exame Papanicolau anualmente. O exame pode detectar alterações iniciais que podem se tornar
câncer.
A vacina contra HPV faz parte do calendário anual de vacinação é outra forma eficaz de prevenção.
Como a vacina é preventiva, faz o organismo criar anticorpos contra o HPV; ela não serve como trata-
mento para quem já está infectado.
No Sistema Único de Saúde, a vacina é destinada a meninas de 9 a 13 anos, e é dividida em 2 doses

com intervalo de 6 meses e a mulheres que convivem com HIV com idades entre 9 a 26 anos, rece-
bendo 3 doses.
É crucial salientar a importância da vacinação como medida preventiva, já que muitos responsáveis
ficam em dúvida em levar meninas tão jovens para tomar a vacina. Alguns chegam a pensar que esse
tipo de prevenção pode levar a um interesse adiantado pelo assunto e pela iniciação da vida sexual de
forma.
Sendo assim, deve ficar claro que assim como a vacinação, o acesso dos jovens a informações sobre
prevenção de DSTs é uma preocupação genuína que deve envolver o governo, a escola e principal-
mente os responsáveis.
Quanto mais diálogo, menos dúvida o jovem terá e menos risco ele correrá de contrair uma doença,
que pode afetá-lo para o resto da vida. Por isso ressaltamos a importância da informação e prevenção.
A vacina não deve ser ministrada em gestantes, indivíduos com alergia aos componentes, com quais-
quer doenças graves que possam causar: febre, mal estar ou que reduzam o número de plaquetas,
resultando em problemas de coagulação.
Vacinação
Muita das doenças sexualmente transmissíveis contém vacinação que a principal forma de prevenção
além do uso de preservativos. Confira no calendário abaixo quais apresentam vacinação e a época e
quantas doses devem ser tomadas para cada caso:
As vacinas são facilmente encontradas no sistema único de saúde, basta levar a sua carteira de vaci-
nação para conferir se as doses já foram devidamente tomadas ou não. Muitas são dadas ainda na
infância.
Em caso de dúvida sobre doenças sexualmente transmissíveis não tenha vergonha ou receio de pro-
curar um médico especialista no assunto para pedir orientação. A prevenção é extremamente impor-
tante para o bem-estar social, já que as DSTs são transmitidas com muita facilidade e podem gerar
sérias complicações
AIDS
O que é AIDS?
Aids, também conhecida como Sida (principalmente em Portugal), é a sigla em inglês de síndrome da
imunodeficiência adquirida (acquired immunodeficiency syndrome).
A aids é uma doença crônica e que pode ser potencialmente fatal. Ela acontece quando a pessoa in-
fectada pelo HIV vai tendo o seu sistema imunológico danificado pelo vírus, interferindo na habilidade
do organismo de lutar contra invasores que causam a doença, além de deixar a pessoa suscetível a
infecções oportunistas - como tuberculose, pneumocistose, toxoplasmose e Sarcoma de Kaposi.
HIV é a sigla em inglês do vírus da imunodeficiência humana (human immunodeficiency virus), que é o
causador da aids. O HIV é uma infecção sexualmente transmissível, que também pode ser contraída
pelo contato com o sangue infectado e de forma vertical, ou seja, a mulher que é portadora do vírus
HIV o transmite para o filho durante a gravidez.
No Brasil, de acordo com o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS), a inci-
dência do HIV em pessoas de 15 a 49 anos é de 0,6%, segundo última atualização em 2013.
De acordo com o mesmo relatório, o Brasil apresenta uma incidência maior que os seus vizinhos Bolívia
e Chile, ambos com 0,3%, Paraguai e Peru, com 0,4% e Colômbia, 0,5%, por exemplo. No Haiti a taxa
é de 2%, mas os números são muito mais altos em países africanos como Zimbábue (15%), Moçambi-
que (10,8%), Malavi (10,3%), Uganda (7,4%) e Angola (2,4%). No Canadá e na Itália a incidência de
infecção pelo vírus é de 0,3%.
Causas
Os cientistas acreditam que um vírus similar ao HIV ocorreu pela primeira vez em algumas populações
de chimpanzés e macacos na África, onde eram caçados para servirem de alimento. O contato com o
sangue do macaco infectado durante o abate ou no processo de cozinhá-lo pode ter permitido ao vírus
entrar em contato com os seres humanos e se tornar o HIV.
O HIV é transmitido principalmente por relações sexuais (vaginais, anais ou orais) desprotegidas, isto
é, sem o uso do preservativo, e compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas com sangue, o
que é frequente entre usuários de drogas ilícitas - que também podem contrair mais doenças, como
hepatites.
Outras vias de transmissão são por transfusão de sangue, porém é muito raro, uma vez que a testagem
do banco de sangue é eficiente, e a vertical, que é a transmissão do vírus da mãe para o filho na
gestação, amamentação e principalmente no momento do parto, o que pode ser prevenido com o tra-
tamento adequado da gestante e do recém-nascido.
A infecção pelo HIV evolui para Aids quando a pessoa não é tratada e sua imunidade vai diminuindo
ao longo do tempo, pois, mesmo sem sintomas, o HIV continua se multiplicando e atacando as células
de defesa, principalmente os linfócitos TCD4+.
Por definição, a pessoas que tem aids apresentam contagem de linfócitos TCD4+ menor que 200 cé-
lulas/mm3 ou têm doença definidora de aids, como neurotoxoplasmose, pneumocistose, tuberculose
extrapulmonar etc. O tratamento antirretroviral visa impedir a progressão da doença para aids.
Quanto tempo demora para os sintomas se manifestarem?
Uma pessoa pode estar infectada pelo HIV, sendo soropositiva, e não necessariamente apresentar
comprometimento do sistema imune com depleção dos linfócitos T, podendo viver por anos sem mani-
festar sintomas ou desenvolver a AIDS.
Existe também o período chamado de janela imunológica, que é o período entre o contágio e o início
de produção dos anticorpos pelo organismo.
Nesse período, não há detecção de positividade nos testes, pois ainda não há anticorpos, e pode variar
de 30-60 dias. Embora nesse período a pessoa não seja identificada como portadora do HIV, ela já é
transmissora.
Fatores de Risco
Para se contrair aids é necessário que a pessoa seja infectada pelo vírus HIV. Todos estão sujeitos a
contrair o vírus HIV, uma vez que a doença não escolhe cor de pele, idade, gênero ou preferências
sexuais, contudo, há alguns comportamentos de risco para a infecção por HIV:
Relação sexual (vaginal, anal ou oral) com pessoa infectada sem o uso de preservativos
Compartilhamento de seringas e agulhas, principalmente, no uso de drogas injetáveis
Reutilização de objetos perfurocortantes com presença de sangue ou fluidos contaminados pelo HIV.
Mulheres HIV-positivas que queiram engravidar também precisam tomar as providências, sob orienta-
ção médica, para não transmitir o vírus para os seus filhos durante a gestação, parto ou amamentação.
Sintomas de AIDS
Os primeiros sintomas de HIV observáveis para Aids são fraqueza, febre, emagrecimento, diarréia pro-
longada sem causa aparente. Na criança que nasce infectada, os efeitos mais comuns são problemas
nos pulmões, diarréia e dificuldades no desenvolvimento.
Fase sintomática inicial da Aids: candidíase oral, sensação constante de cansaço, aparecimento de
gânglios nas axilas, virilhas e pescoço, diarréia, febre, fraqueza orgânica, transpirações noturnas e
perda de peso superior a 10%.
Infecção aguda da Aids: sintomas de infecção viral como febre, afecções dos gânglios linfáticos, farin-
gite, dores musculares e nas articulações; ínguas e manchas na pele que desaparecem após alguns
dias; feridas na área da boca, esôfago e órgãos genitais; falta de apetite; estado de prostração; dores
de cabeça; sensibilidade à luz; perda de peso; náuseas e vômitos.
Os sintomas que as pessoas com aids podem apresentar incluem:
Emagrecimento não intencional
Fadiga
Aumento dos linfonodos, ou ínguas
Sudorese noturna
Calafrios
Febre superior a 38 C durante várias semanas
Diarreia crônica
Manchas brancas ou lesões incomuns na língua ou boca
Dores de cabeça
Fadiga persistente e inexplicável
Visão turva e/ou distorcida
Erupções cutâneas e/ou inchaços.
Estes sintomas podem ser agravados sem o tratamento adequado, além de que, o paciente vivendo
com HIV/Aids pode apresentar outros sinais mais graves dependendo da doença oportunista que de-
senvolver.
Diagnóstico de AIDS
Para diagnóstico de aids o médico analisará a condição de saúde geral do paciente, a evolução do HIV,
a resposta aos tratamentos e a presença de doenças oportunistas. Existem vários testes para determi-
nar em que estágio a doença está, dentre eles:
Contagem de CD4 - As células CD4 são um tipo de glóbulo branco que é especificamente destruído
pelo HIV.
A contagem de células CD4 em uma pessoa sem HIV pode variar de 500 a mais de 1.000. Mesmo que
o paciente não apresente sintomas, quando a infecção por HIV progride para aids a contagem de CD4
cai para menos de 200
Carga viral - O teste mede a quantidade de vírus no sangue e, normalmente, quanto maior a carga
viral, menor a condição geral de saúde da pessoa.
O médico também pode solicitar testes para outras infecções ou complicações relacionadas ao
HIV/aids:
Tuberculose
Hepatite
Toxoplasmose
Outras doenças sexualmente transmissíveis
Danos nos rins e fígado
Infecções de trato urinário
Tipos de Teste
Testes convencionais: O teste convencional foi o primeiro a ser desenvolvido. A ele, dá-se o nome de
Ensaio Imunoenzimático, ou ELISA. Nele os profissionais de laboratório colhem uma amostra do san-
gue do paciente e buscam por anticorpos contra o vírus.
Se a amostra não apresentar nenhuma célula de defesa específica para o HIV, o resultado é negativo
e, então, oferecido ao paciente. Porém, caso seja detectado algum anticorpo anti-HIV no sangue, é
necessária a realização de um teste adicional, o chamado teste confirmatório, para que se tenha cer-
teza absoluta do diagnóstico. Nele, os profissionais buscam por fragmentos de HIV na corrente sanguí-
nea do paciente.
Teste rápido: Ele funciona da mesma forma que o teste convencional, com a diferença de que o resul-
tado sai no mesmo dia, cerca de trinta minutos até duas horas após a realização do exame. Isso permite
que o paciente fique sabendo do resultado no momento da consulta médica e receba o aconselhamento
pré e pós-teste, muito importante para esclarecer dúvidas a respeito das formas de transmissão e tam-
bém de tratamento.
Fluído oral: O teste de fluido oral é a mais recente modalidade de testagem. Para realizar o exame, é
necessário retirar uma amostra do fluido presente na boca, principalmente das gengivas e da mucosa
da bochecha, com o auxílio de uma haste coletora. O resultado sai em 30 minutos e pode ser realizado
em qualquer lugar, dispensando estruturas laboratoriais. No entanto, o teste de fluido oral serve apenas
como triagem para o paciente.
Testes confirmatórios: São usados como testes confirmatórios os exames Western Blot, o Teste de
Imunofluorescência indireta para o HIV-1 e o Imunoblot. Eles são requeridos somente quando o resul-
tado de testes convencionais ou testes rápidos é positivo. Eles são necessários porque, algumas vezes,
os exames podem dar resultados falso-positivos em decorrência de algumas doenças, como artrite
reumatoide, doenças autoimunes e alguns tipos de câncer não diagnosticados.
Tratamento de AIDS
Atualmente há tendência de tratar todos os pacientes com HIV, independente do CD4, com o objetivo
de reduzir a transmissão e melhorar a evolução clínica dos pacientes portadores do HIV.
Há várias medicações disponíveis e o tratamento é sempre combinado com pelo menos três drogas.
Há um consenso brasileiro de tratamento de HIV/Aids do Ministério da Saúde, que visa uniformizar o
tratamento.
A medicação de primeira escolha hoje está disponível em um único comprimido, que é a combinação
de três remédios. No caso de contraindicação, efeitos adversos ou resistência, temos opções de outros
antirretrovirais que deverão ser individualizados para cada paciente. A indicação de qual esquema de
tratamento deve ser utilizado é passada pelo médico.
O importante é que uma vez iniciado o tratamento, o paciente deve estar ciente de que ele não deve
ser interrompido sem motivo e que as medicações devem ser tomadas todos os dias e nos intervalos
prescritos. Quando utilizado de maneira irregular, o tratamento pode falhar por surgimento de vírus
resistentes.
Outras medicações utilizadas são as para prevenção de algumas doenças oportunistas, que em geral
são suspensas com a melhora da imunidade do paciente.
Conheça a seguir como cada um deles é usado:
Inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa: Essa classe de medicamentos atua sobre a enzima
transcriptase reversa, tornando conversão do RNA em uma cadeia de DNA viral defeituosa, impedindo
a inclusão desta no DNA das células de defesa do organismo hospedeiro. Essa ação impede que o
vírus se reproduza.
Exemplos: Abacavir, Lamivudina, Tenofovir, Zidovudina
Inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa: Essa classe de medicamentos também atua so-
bre a enzima transcriptase reversa, bloqueando diretamente sua ação, impedindo a multiplicação do
vírus.
Exemplos: Efavrienz, Nevirapina, Etravirina
Inibidores de protease: Medicamentos que atuam na enzima protease, bloqueando sua ação e impe-
dindo a produção de novas cópias do vírus HIV.
Exemplos: Atazanavir, Darunavir, Lopinavir, Ritonavir
Inibidores de fusão: Medicamentos que impedem a entrada do vírus do HIV nas células de defesa do
organismo hospedeiro via proteína CD4, impedindo o ciclo reprodutivo do vírus
Exemplo: Enfuvirtida (T20)
Inibidores da integrase: Medicamentos que bloqueiam a atividade da enzima integrase, responsável

pela inserção do DNA do vírus HIV (após ação da transcriptase reverva que converte RNA do vírus em
DNA) ao DNA humano. Isto permite a inibição da replicação do vírus e sua capacidade de infectar
novas células.
Exemplos: Dolutegravir, Raltegravir
Profilaxia Pós-exposição (PEP)
A Profilaxia Pós-exposição (PEP), estratégia para prevenção da infecção pelo HIV, foi inicialmente dis-
ponibilizada para profissionais de saúde que acidentalmente se expunham ao HIV (com agulhas e ou-
tros instrumentais contaminados) ou para vítimas de violência sexual. Desde 2010, no entanto, existe
a versão PEP sexual.
Esta é uma estratégia complementar ao sexo seguro, indicada para pessoas que se expuseram a situ-
ações sexuais de risco para infecção pelo HIV: falha no uso ou ainda rompimento de preservativos. A
ideia da PEP é que tão logo a pessoa tenha sido exposta, ela seja avaliada e testada para o HIV.
Essa medida irá verificar se ela já havia sido infectada anteriormente - fator que impossibilitaria o uso
da PEP -, uma vez que logo após a exposição não é possível saber se a pessoa contraiu o vírus ou
não. Caso o parceiro esteja presente na consulta, ele também passa pela testagem e, se indicado, é
dado início ao uso de medicamentos antirretrovirais.
AIDS tem cura?
Antigamente receber a notícia de uma infecção por HIV era como assinar uma sentença de morte. Hoje,
contudo, apesar de ainda não se ter descoberto a cura para a infecção, este quadro mudou. Atualmente
existem medicamentos antirretrovirais, que são coquetéis antiaids que aumentam a sobrevida dos so-
ropositivos, mas é fundamental seguir todas as recomendações médicas e tomar os medicamentos
conforme a prescrição.
Caso o paciente não faça o tratamento conforme recomendado ele pode acabar tornando o vírus mais
resistente antes do tempo, dificultando o tratamento e prejudicando a sua saúde no geral.
A aids continua sendo um dos maiores desafios da saúde pública no mundo, especialmente nos países
mais pobres. No Brasil temos centros especializados no tratamento da doença com equipes multidisci-
plinares que podem ajudar o paciente com aids a viver da melhor forma possível, desde que use os
seus medicamentos e siga todas as demais recomendações médicas para o seu caso. Um problema
grave que o diagnóstico por aids pode acarretar é a depressão, dificuldade de lidar com essas emoções
ou de contar para a família, por isso, converse com um especialista que poderá ajudá-lo nesta questão,
psicólogo ou profissionais do serviço social.
Complicações possíveis
Apesar da aids ser a complicação mais comum e preocupante que a pessoa com HIV pode desenvol-
ver, os remédios podem conseguir retardar bastante este processo. Contudo, outras infecções e doen-
ças oportunistas se aproveitam do sistema imunológico enfraquecido do soropositivo, gerando diversas
complicações de intensidade variada.
Dentre as infecções temos:
Tuberculose: É a infecção oportunista mais comum associada ao HIV e uma das principais causas de
morte entre pessoas com aids. É extremamente comum que pessoas com HIV também estejam infec-
tadas com tuberculose.
Salmonella: A infecção é contraída através da ingestão de alimentos ou água contaminada. Entre os

sintomas estão diarreia severa, febre, calafrios, dor abdominal e vômitos e é muito mais incidente entre
soropositivos do que em soronegativos.
Citomegalovírus: O vírus da herpes, que é transmitido através de contatos com fluídos corporais, fica
inativo ou dormente em uma pessoa com um sistema imunológico saudável. Contudo, se a imunidade
da pessoa está baixa, ele reaparece, o que é comum em soropositivos. O vírus pode causar dano aos
olhos, trato digestivo, pulmões e outros órgãos.
Candidíase: A infecção causa inflamações e o aparecimento de um revestimento branco espesso nas

membranas mucosas da boca, língua, esôfago ou vagina. Em crianças, os sintomas são ainda mais
severos na boca ou no esôfago, o que pode tornar o ato de comer bastante doloroso.
Meningite criptocócica: É uma infecção do sistema nervoso central, associada ao HIV, ocasionada por
fungos encontrados no solo. Esta doença também pode estar ligada à pássaros ou fezes de morcego.
Toxoplasmose: É uma infecção potencialmente fatal causada por um parasita transmitido usualmente
por gatos. O animal infectado libera o parasita nas fezes, que é quando ele pode ser transmitido a
humanos e outros animais.
Criptosporidiose: É uma infecção intestinal parasitária comumente encontrada em animais, transmitida

para os humanos através da ingestão de água ou alimentos contaminados. O parasita cresce no intes-
tino, levando a diarreias severas e crônicas em pacientes com aids.
Dentre os tipos mais comuns de câncer que podem se desenvolver com maior facilidade em pacientes
soropositivos estão:
Sarcoma de Kaposi: Que é raro em pessoas sadias e comum entre os portadores do vírus HIV. O
Sarcoma de Kaposi surge com lesões rosas, vermelhas, roxas, marrons ou pretas na pele e boca da
pessoa e também pode afetar os órgãos internos como o trato digestivo e os pulmões.
Linfomas: Esse tipo de câncer se origina nos glóbulos brancos do sangue e usualmente aparece pri-
meiramente nos nódulos linfáticos.
Outras complicações podem incluir:
Síndrome de Wasting ou do definhamento: É definida como a perda de ao menos 10% da massa cor-
pórea do paciente, acompanhada de diarreia, fraqueza crônica e febre. Com os tratamentos, o número
de casos de Síndrome do Definhamento tem diminuído, mas ainda afeta muitas pessoas com HIV.
Complicações neurológicas: Apesar da aids aparentemente não afetar as células nervosas, ela pode
causar sintomas neurológicos como confusão, esquecimento, ansiedade, dificuldade de caminhar etc.
A complicação mais comum é o complexo aids-demência, que leva a mudanças comportamentais e a
um funcionamento mental diminuído.
Doenças renais: A nefropatia associada ao HIV é uma inflamação dos pequenos filtros dos rins, que
removem o excesso de líquido e resíduos do sangue e os passa para a urina.
Lipodistrofia: Caracteriza-se pela concentração excessiva de gordura no abdome, tórax e nuca e perda
de gordura na face, braços e pernas de pessoas soropositivas que estão utilizando a Terapia Anti-
retroviral Altamente Ativa (HAART), também conhecida como terapia de combinação ou coquetel para
o tratamento anti-HIV.
Pode ocorrer aumento de gordura na região do abdome/ventre (gordura central), entre os ombros, em
volta do pescoço ou no tórax (especialmente em mulheres) ou perda de gordura da pele, mais aparente
nos braços, pernas, nádegas e rosto, resultando em enfraquecimento da face, atrofiamento das náde-
gas e veias aparentes nas pernas e braços.
Uma vez que o paciente soropositivo desenvolve aids significa que o seu sistema imunológico já está
bastante comprometido. Por isso, é essencial fazer escolhas saudáveis para que se possa viver por
mais tempo e com mais qualidade. As seguintes sugestões podem ajudar os pacientes soropositivos a
ficarem saudáveis por maior período de tempo:
Coma Alimentos Saudáveis
Frutas e vegetais frescos, grãos e proteínas, em uma dieta equilibrada, ajudam a manter o paciente
forte, liberar mais energia e a dar suporte ao sistema imunológico. Mas cuidado, doenças relacionadas
a ingestão de alimentos podem ser especialmente mais severas em pessoas vivendo com HIV/aids.
Evite produtos lácteos não pasteurizados, ovos crus e frutos do mar crus, como ostras e peixes. Cozi-
nhe a carne até que ela fique bem passada ou até que não haja nenhum traço cor de rosa.
Tome Suas Vacinas
A imunização pode prevenir infecções como pneumonia e gripe, mas tenha certeza de que as vacinas
não são compostas de vírus vivos. Eles podem ser perigosos para pessoas com sistema imunológico
enfraquecido.
Tome Cuidado Com Os Animais De Estimação
Alguns animais podem carregar parasitas que causam infecções em pessoas soropositivas ou com o
sistema imunológico enfraquecido.
As fezes do gato, por exemplo, podem causar toxoplasmose, répteis podem carregar salmonela e os
pássaros certos tipos de fungo. O ideal é conversar com o seu médico para saber se esta é a melhor
hora de manter um bichinho em casa e sob quais condições.
Não Fume
Pacientes soropositivos têm o sistema imunológico enfraquecido e estão mais susceptíveis a diversas
doenças, inclusive comorbidades relacionadas aos pulmões. Então, se ainda fuma, pare de fumar o
quanto antes.
Aids na Gestação
Durante a gestação, uma mulher soropositiva não vai necessariamente transmitir o vírus para o bebê.
O maior risco é durante o parto e depende da carga viral da paciente: se for muito alta o ideal é fazer
uma cesárea.
Durante toda a gestação a mulher deve ser medicada, mesmo que sua sua carga viral não exija trata-
mento. A mãe recebe um coquetel para reduzir a quantidade de vírus em seu organismo, o que diminui
o risco de transmissão para o bebê.
Aids na Terceira Idade
Os pacientes idosos podem ter associadas doenças pré-existentes que podem intensificar os sintomas
relacionados a doenças ditas oportunistas que definem o diagnóstico de AIDS, conferindo maior gravi-
dade, morbidade e mortalidade ao quadro.
Em relação aos antirretrovirais disponíveis para tratamento dos pacientes idosos, (que são as mesmas
classes disponíveis para os pacientes adultos), se faz importante atentar para possíveis para-efeitos
destas medicações, que costumam ser mais intensos em pacientes com mais de 60 anos.
No momento do início de tratamento com medicações antirretrovirais, é preciso escolher um esquema

que tenha o menor número de interações farmacológicas com as medicações de uso prévio e contínuo
do paciente em questão (exemplo: medicações para hipertensão arterial, diabetes etc).
O diagnóstico do HIV no idoso muitas vezes é dificultado, porque tanto o paciente quanto seus familia-
res e profissionais de saúde tendem a não cogitar a possibilidade deste diagnóstico nesta faixa etária
e em muitas situações.
Os sinais e sintomas presentes no momento da avaliação médica fazem parte do grupo de doenças
típicas do envelhecimento, confundindo e dificultando o diagnóstico. Por isso, o atendimento diferenci-
ado a este paciente, com intensa interação entre médico geriatra e médico infectologista é imprescin-
dível.
Doença de Chagas:
O que é Doença de Chagas?
Doença de Chagas é uma inflamação causada por um parasita encontrado em fezes de insetos. É
bastante comum em países da América do Sul, América Central e no México. Alguns casos da doença
já foram identificados nos Estados Unidos também.
A Doença de Chagas também é conhecida como tripanossomíase americana e chaguismo. Recebeu

esse nome graças ao seu descobridor, o médico brasileiro Carlos Chagas – indicado quatro vezes ao
Prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia.
No Brasil, cerca de três milhões de pessoas estão infectadas com a Doença de Chagas. A boa notícia
é que esse número corresponde somente a pessoas que foram infectadas no passado e que continuam
com o tratamento da doença.
Em 2006, o Brasil recebeu o certificado internacional de interrupção da transmissão da doença. Isso se

deu graças a ações sistematizadas e bem-sucedidas de controle químico instituídas a partir de 1975,
época em que a área endêmica da Doença de Chagas cobria 18 estados nacionais e mais de 2.200
municípios.
Hoje, a transmissão da doença não se dá mais por meio do contato direto do parasita, mas principal-
mente pelo contato indireto – por meio da ingestão de alimentos contaminados com fezes do parasita
ou com o inseto que contenha este parasita, por exemplo.
Causas
A Doença de Chagas é transmitida pelo Trypanosoma cruzi, um parasita da mesma família do tripano-
soma africano, responsável pela doença do sono.
O parasita pode ser encontrado nas fezes de alguns insetos, principalmente um conhecido como bar-
beiro, e é um dos maiores problemas de saúde na América do Sul, América Central e também do
México. Devido à imigração, a doença também afeta pessoas em outros continentes atualmente.
É possível contaminar-se também com a doença a partir da ingestão de alimentos crus e contaminados
com fezes do parasita, da transfusão de sangue ou transplantes de órgãos contaminados com a do-
ença, do contato direto com o parasita e com outros animais que estejam infectados.
A Doença de Chagas também pode ser congênita, no caso de mães infectadas que transmitem esse
mal para o filho durante a gravidez.
Fatores de Risco
Os principais fatores de risco para a doença de Chagas são:
Habitar em uma cabana onde insetos transmissores vivam nas paredes
Morar na América do Sul, América Central ou no México
Viver sob condições extremas de pobreza
Receber transfusão de sangue ou um transplante de órgão de uma pessoa portadora do parasita, mas
que não tenha manifestado a Doença de Chagas.
Importante: não é comum que turistas contraiam a doença em meio à sua viagem por uma das áreas
consideradas de risco, justamente porque eles costumam hospedar-se em hotéis e não têm contato
com o parasita.
No entanto, pessoas que viajam para a região Norte do Brasil devem tomar cuidado ao ingerir alimentos
como caldo de cana e açaí, pois em alguns casos o parasita pode ter sido moído juntamente com as
plantas que dão origem a esses alimentos.
Sintomas de Doença de Chagas
A doença de Chagas tem dois estágios: agudo e crônico. A fase aguda pode apresentar sintomas
moderados ou nenhum sintoma. Entre os principais sintomas estão:
Febre
Mal-estar
Inchaço de um olho
Inchaço e vermelhidão no local da picada do inseto
Fadiga
Irritação sobre a pele
Dores no corpo
Dor de cabeça
Náusea, diarreia ou vômito
Surgimento de nódulos
Aumento do tamanho do fígado e do baço.
Os sintomas deste estágio da Doença de Chagas podem desaparecer sozinhos. Se eles persistirem e
não forem tratados, a doença pode evoluir para sua fase crônica, mas somente após a fase de remis-
são. Podem-se passar anos até que outros sintomas apareçam. Quando os sintomas finalmente se
desenvolverem, eles podem incluir:
Constipação
Problemas digestivos
Dor no abdômen
Dificuldades para engolir
Batimentos cardíacos irregulares
Buscando ajuda médica
Procure um especialista se você mora ou viajou para algum local considerado de risco para a Doença
de Chagas e apresentou sintomas suspeitos. A recomendação é que você procure um infectologista.
Na consulta médica
Entre as especialidades que podem diagnosticar a doença de Chagas estão:
Clínica médica
Infectologista
Estar preparado para a consulta pode facilitar o diagnóstico e otimizar o tempo. Dessa forma, você já
pode chegar à consulta com algumas informações:
Uma lista com todos os sintomas e há quanto tempo eles apareceram
Histórico médico, incluindo outras condições que o paciente tenha e medicamentos ou suplementos
que ele tome com regularidade
O médico provavelmente fará uma série de perguntas, tais como:
Quando seus sintomas começaram?
Os sintomas são ocasionais ou frequentes?
Qual a intensidade de seus sintomas?
Você vive em condições extremas de pouca higiene e saneamento básico?
Você viajou para alguma região considerada de risco, na América do Sul, América Central ou México?
Diagnóstico de Doença de Chagas
O primeiro passo para o diagnóstico é o exame físico e um questionamento sobre histórico médico e
possíveis fatores que podem ter desencadeado a Doença de Chagas.
Um exame de físico pode confirmar o diagnóstico. Mas para saber em que fase a doença está exata-
mente, outros exames deverão ser solicitados. Entre eles estão:
Eletrocardiograma (ECG)
Raio-X do tórax e do abdômen
Ecocardiograma
Endoscopia superior
Tratamento de Doença de Chagas
O principal objetivo do tratamento da Doença de Chagas é matar o parasita causador, reduzir e aliviar
os sintomas.
Se aparecerem os sintomas característicos da doença, tanto a fase aguda quanto a crônica necessita-
rão de tratamento.
Para a fase aguda, alguns medicamentos devidamente prescritos pelo médico podem ajudar. O mesmo
não ocorre quando a doença já evoluiu para a fase crônica, em que remédios não bastam para o trata-
mento, mas podem ser usados por pessoas abaixo dos 50 anos para impedir que a doença progrida.
Outros tratamentos poderão se fazer necessários, dependendo dos sintomas apresentados pelo paci-
ente, como problemas cardiovasculares ou digestivos. O médico deve dar a devida orientação para
cada caso específico.
Medicamentos para Doença de Chagas
Os medicamentos mais usados para o tratamento de doença de Chagas são:
Amiodarona
Outros tratamentos poderão se fazer necessários, dependendo dos sintomas apresentados pelo paci-
ente, como problemas cardiovasculares ou digestivos. O médico deve dar a devida orientação para
cada caso específico.
Medicamentos para Doença de Chagas
Os medicamentos mais usados para o tratamento de doença de Chagas são:
Amiodarona
Insuficiência cardíaca
Aumento do tamanho do esôfago (megaesôfago)
Aumento do tamanho do cólon (megacólon)
Cardiomiopatia
Desnutrição
Doença de Chagas tem cura?
Cerca de 30% das pessoas infectadas que não se tratarem desenvolverão a fase crônica da Doença
de Chagas. Pode levar mais de 20 anos desde o momento inicial da infecção até o desenvolvimento
de problemas cardíacos ou digestivos características da fase sintomática da doença.
Alterações no batimento cardíaco (arritmia e taquicardia ventricular, por exemplo) podem causar morte
súbita. No entanto, essa complicação geralmente ocorre vários anos depois do desenvolvimento da
insuficiência cardíaca.
Prevenção
Controle de insetos com inseticidas e habitações com menos propensão de ter populações de insetos
ajudam a controlar a disseminação da doença. Ainda não existe uma vacina disponível para a preven-
ção da Doença de Chagas.
Os bancos de sangue na América Central e do Sul agora realizam testes em doadores para verificar a
exposição ao parasita. Quando o resultado do teste é positivo, o sangue é descartado.
Malária A malária é uma infecção causada por protozoários do gênero Plasmodium, transmitida por
mosquitos Anopheles, caracterizada por episódios de febre, calafrios e tremedeiras. A presença do pa-
rasita leva à destruição das hemácias (glóbulos vermelhos) e consequente anemia.
Trata-se de uma doença ainda muito comum, especialmente em países pobres da faixa tropical do
planeta, onde há pouco acesso a medidas preventivas e o tratamento é defasado.
Estima-se que a malária mata cerca de 660.000 pessoas por ano e ainda não existe uma vacina pre-
ventiva. A Organização Mundial da Saúde (OMS) possui um programa para melhorar o quadro e, todos
os anos, lança um relatório com dados sobre a doença a nível mundial.
A doença é tratada como uma emergência médica, pois a demora para iniciar o tratamento dá margem
para que a doença se desenvolva até afetar seriamente órgãos vitais, inclusive o cérebro.
No CID 10 (Classificação Internacional de Doenças, décima edição), a malária é encontrada pelos có-
digos B50 até B54, dependendo do tipo de parasita causador da infecção.
Agente Etiológico:
A malária, também conhecida como paludismo ou maleita, é uma parasitose causada por um protozo-
ário do filo Apicomplexa, gênero Plasmodium. Apesar de as mais de cem espécies deste gênero, so-
mente P. falciparum, P.vivax, P. malariae e P. ovale infectam o homem, sendo as duas primeiras es-
pécies as mais importantes.
P. falciparum é o mais patogênico, produz uma febre terçã (ciclo de 48 horas) maligna e causa a morte
se não diagnosticado e tratado precocemente, principalmente em pessoas em sua primeira infecção.
Por outro lado, P. vivax, que é o agente da febre terçã benigna, raramente produz infecções fatais, mas
tem uma ampla distribuição mundial sendo a espécie mais prevalente na maioria das regiões malarí-
genas fora do continente africano. P. ovale é responsável por outra forma de febre terçã benigna, mas
está restrito ao continente africano. P. malariae causa febre quartã (ciclo de 72 horas) e, apesar de ser
encontrado no mundo todo, apresenta uma distribuição muito pontual.
Transmissão
A transmissão ocorre após picada da fêmea do mosquito Anopheles, infectada por protozoários do
gênero Plasmodium. No Brasil, três espécies estão associadas à malária em seres humanos: P. vivax,
P. falciparum e P. malariae.
O protozoário é transmitido ao homem pelo sangue, geralmente através da picada da fêmea do mos-
quito Anopheles, infectada por Plasmodium ou, mais raramente, por outro tipo de meio que coloque o
sangue de uma pessoa infectada em contato com o de outra sadia, como o compartilhamento de se-
ringas (consumidores de drogas), transfusão de sangue ou até mesmo de mãe para feto, na gravidez.
Prevenção
Medidas de prevenção individual: uso de mosquiteiros impregnados ou não com inseticidas, roupas
que protejam pernas e braços, telas em portas e janelas, uso de repelentes.
Medidas de prevenção coletiva: drenagem, pequenas obras de saneamento para eliminação de cria-
douros do vetor, aterro, limpeza das margens dos criadouros, modificação do fluxo da água, controle
da vegetação aquática, melhoramento da moradia e das condições de trabalho, uso racional da terra.
Ciclo de Vida da Malária
O ciclo de vida da malária começa assim que um mosquito Anofeles infectado infecta uma pessoa com
um dos quatro tipos de parasitas plasmodium que causam a malária. Assim que a transmissão da
malária ocorre, o parasita entra na corrente sanguínea e dirige-se para o fígado, onde amadurece e
começa a infectar outros glóbulos vermelhos, causando eventualmente a sua destruição, o que leva a
febre, calafrios e a outros sintomas semelhantes aos da gripe, associados à infecção da malária.
Quando o parasita da malária está nos glóbulos vermelhos, é possível que seja transmitido a um mos-
quito Anofeles livre do parasita, o que significa que o ciclo de transmissão da malária continua. Uma
vez dentro do mosquito, o parasita amadurece e começa a infectar as glândulas salivares do mosquito,
que se tornam a primeira forma de infecção pela qual o parasita da malária é transmitido.
Idealmente a transmissão da malária não deve ocorrer se tiver tomado as precauções necessárias,
mas se ocorrer, é importante que procure tratamento na fase inicial do ciclo, uma vez que certos para-
sitas podem causar complicações graves.
Manifestações Clínicas:
Ao abordarmos o diagnóstico clínico da malária, algumas definições necessitam ser dadas.

Período de incubação: compreende desde a inoculação de esporozoítos até o surgimento das primeiras
manifestações clínicas. Frequentemente o período de incubação para infecção pelo P. falciparum varia
de 7 a 10 dias, para o P. vivax de 10 a 15 dias e para o P. malariae de 14 a 30 dias. No caso de infecção
induzida por transfusão sanguínea e hemoderivados, o período de incubação pode variar de 10 horas
a 60 dias.
Período pré-patente: está relacionado ao período pré-eritrocítico da infecção malárica no fígado hu-
mano. Compreende o tempo desde a inoculação dos esporozoítos nos capilares até a invasão das
hemácias pelos merozoítos em número insuficiente para ser detectado pela hemoscopia. Este período
varia também segundo a espécie e tipo de plasmódio infectante, da quantidade de plasmódios inocu-
lados e da resposta imune do hospedeiro.
Período sub-patente: compreende o período do ciclo exo-eritrocítico.
Período patente: este período estende-se até a detecção de plasmódios pela hemoscopia, frequente-
mente associado com manifestações clínicas.
Malária no indivíduo semi-imune:
Indivíduo semi-imune é aquele que já apresentou surtos de malária anteriormente.
Alguns pacientes apresentam sintomas prodrômicos alguns dias antes do início da crise palúdica. O
paciente sente-se incomodado, com cefaléia, dores musculares, astenia, anorexia, febre de pequena
intensidade e ocasionalmente náuseas e vômitos. Tais sintomas são inespecíficos e surgem em inú-
meras outras doenças infecciosas.
O ataque agudo da malária caracteriza-se por um conjunto de paroxismos febris que apresentam três
períodos: frio, calor e suor. Na maioria dos pacientes com malária os sintomas começam repentina-
mente, com período de frio que costuma durar de 15 a 60 minutos.
Os sintomas estão relacionados ao brusco aumento de temperatura do corpo e caracterizam-se pela

sensação de frio intenso e calafrios marcados por tremores generalizados. Podem aparecer cefaléia,
náuseas e vômitos. O pulso está fino e acelerado, a pele seca e os lábios cianóticos.
O período de calor dura de 2 a 6 horas e tem início quando cessam os calafrios. O paciente começa a
sentir calor que pode se tornar ¿insuportável¿ e a face fica hiperemiada, o pulso cheio e a pele seca e
quente. Existe uma intensificação da cefaléia e persistência das náuseas e vômitos. Neste período o
paciente pode delirar e surgem convulsões, principalmente em crianças.
O período de suor dura de 2 a 4 horas. A febre cede em ¿crise¿ (rapidamente) cessando o desconforto.
Após cessar o suor, que é intenso, o paciente pode permanecer com discreta cefaléia, exausto, porém
relativamente bem.
A duração total do paroxismo é de 6 a 12 horas. Uma das características do paroxismo palúdico é que
ocorre em períodos regulares, na dependência do tipo de plasmódio infectante. Assim o paroxismo por
P. falciparum e P. vivax repete-se a cada 48 horas (febre terçã) e o por P. malariae a cada 72 horas
(febre quartã). A regularidade só é válida no caso das infecções cujos parasitos terminam sincronica-
mente sua esquizogonia.
Malária no indivíduo não imune:
Os primeiros ¿ataques¿ no indivíduo não imune não apresentam típico paroxismo palúdico, pois a
esquizogonia não é síncrona até que o sistema imune do hospedeiro comece a ¿reconhecer¿ as dife-
rentes formas parasitárias. O indivíduo geralmente apresenta como sintoma único a febre, que pode
ser contínua, subcontínua, remitente ou intermitente com remissões. É importante ter em mente que
nestes pacientes a malária tem possibilidades maiores de evolução com complicações e que quando
os paroxismos ocorrerem em sua forma típica, ou seja, quando ocorrer sincronismo na esquizogonia o
paciente pode já estar em situação clínica com complicações.
Malária grave:
As formas graves e de urgência, com raras exceções, observam-se nas infecções produzidas por P.
falciparum. As formas graves apresentam-se no indivíduo não imune, gestantes e crianças. O paro-
xismo febril não é comum. O paciente apresenta febre persistente, podendo não ser muito elevada, e
não apresenta calafrios nem sudorese. A cefaléia é intensa, o vômito frequente e ocorre delírio. Geral-
mente mais de 2% das hemácias encontram-se parasitadas, ocorrendo intensa anemia.
Se o paciente não for tratado adequadamente pode evoluir para forma de urgência onde acentuam-se
os sinais e sintomas, surgindo as complicações. As mais frequentes relacionam-se ao comprometi-
mento dos rins, pulmões, cérebro, fígado e sangue.
Malária na criança:
Em crianças maiores que 5 anos de idade, a malária tem a mesma evolução que em adultos. Entretanto
em crianças em idade pré-escolar, não se observam os sinais característicos do paroxismo palúdico,
levando frequentemente a erro diagnóstico.
Em regiões endêmicas, a malária causada pelo P. falciparum, é responsável por alta taxa de mortali-
dade e morbidade quando ocorre em crianças em idade pré-escolar.
A despeito de a malária grave ser quase sempre causada por P. falciparum a infecção por P. vivax
pode também ter evolução grave em crianças (alta taxa de reticulócitos).
A malária por P. malariae é observada produzindo síndrome nefrótica quando incide em crianças em
regiões endêmicas, com prognóstico geralmente desfavorável.
Malária na gestante:
Na gestante, a malária pode ter evolução com complicações duas vezes mais frequentemente que na
mulher não gestante. Na primeira metade da gestação se observa taxa de aborto em 30% das oportu-
nidades, enquanto que na segunda metade, existem evidências de imunossupressão materna com
evolução maistormentosa da malária.
Malária congênita:
Desconhece-se o mecanismo causal da malária congênita. Supõe-se que na gestante infectada não
imune poderia haver lesão centária com passagem do protozoário. Existe a possibilidade da contami-
nação do sangue fetal no momento do parto, sendoque neste caso a malária é considerada comoindu-
zida.
As características clinicas da malária congênita são as mesmas das causadas por outras infecções
adquiridas através da placenta. O recém-nascido pode apresentar febre discreta, irritabilidade e anore-
xia.
Malária induzida:
A malária pode ser transmitida por inoculação de sangue fresco por meio de agulhas contaminadas
utilizadas por toxicômanos ou por acidentes profissionais com pessoal da área de saúde. Pode ser
induzida também por ransfusão de sangue e seus derivados.
Qualquer dos 4 tipos de malária humana pode ser induzida por meio de transfusão. O período de incu-
bação pode variar de 10 horas a 60 dias, na dependência da espécie de plasmódio, número de parasi-
tos injetados e resposta do hospedeiro.
Febre remitente, náuseas, vômitos, mialgia, icterícia discreta, diarréia e dor abdominal são os sintomas
mais encontrados. Raramente observa-se o paroxismo. Em pacientes imunossuprimidos a doença é
de difícil diagnóstico.
O Diagnóstico da malária é feito com a ajuda do exame microscópico das amostras de sangue. Os
sintomas da malária podem assemelhar-se a febres da gripe, da gastroenterite, as tifóides ou outras as
virais. Assim a febre e outros sintomas similares à malária precisam a avaliação cuidadosa de diagnos-
ticar a malária.
Circunstâncias que a malária e a necessidade simuladas ser ordenado para fora antes do diagnóstico
da malária incluem: -
Hepatite Viral A, B ou C
Febre Tifóide
Febre de Dengue
Gripe
Febres Virais
Infecção pelo HIV
Infecções do cérebro da Meningite ou da encefalite
Etapas No Diagnóstico Da Malária
História do curso a uma zona do risco elevado ou uma história da mordida. A história Detalhada do
curso às breves escalas endémicos das áreas mesmo deve ser gravada.
O diagnóstico Adiantado é importante assegurar o tratamento apropriado, presuntivo e exacto e reduzir

o risco de complicações risco de vida e de morte. Uma amostra de sangue é tomada geralmente para
o diagnóstico.
As manchas Grossas e finas do sangue são tomadas em uma placa de vidro. A melhor mostra das
amostras um diagnóstico confirmativo durante um ataque da febre quando o parasita estar presente no
córrego periférico do sangue. As manchas nas placas de vidro são manchadas então com mancha de
Giemsa.
As corrediças são vistas sob o microscópio e o parasita é identificado. Este é o método de bandeira de
ouro do diagnóstico e das sobras um dos métodos os mais baratos e os mais eficazes na redução de
custos.
Outras vantagens incluem a sensibilidade e a especificidade altas quando usadas por pessoal bem
treinado. Onde o filme de sangue é negativo, pelo menos 2 filmes mais adicionais devem ser obtidos
sobre o seguinte 48 horas antes que a malária esteja ordenada para fora. Um relatório negativo não
significa necessariamente que o indivíduo não está com nenhuma malária. Este é particularmente o
caso na gravidez quando os parasitas permanecem aglomerados na placenta e não podem facilmente
ser detectados.
Os testes de diagnóstico Rápidos (RDTs) igualmente são empregados para a detecção fácil e tomam
ao redor 2 a 15 minutos. Estes testes detectam antígenos do parasita. Estes podem ser usados por
pessoal relativamente inexperiente.
A reacção em cadeia da Polimerase (PCR) é um método mais sofisticado de diagnosticar a malária.

Está cara e menos disponível em zonas endémicos. Os ácidos nucleicos do Parasita são detectados
usar o PCR. O PCR é o mais útil para confirmar a espécie de parasita malárico depois que o diagnóstico
foi estabelecido pela microscopia da mancha ou pelo RDT.
O Serology pode igualmente ser usado para detectar anticorpos contra parasita de malária. Isto pode
ser feito usando uma ou outra imunofluorescência indirecta (IFA) ou o ensaio enzima-ligado da imuno-
absorção (ELISA). O Serology não detecta a infecção actual, mas mede um pouco a exposição pas-
sada.
Independentemente da detecção do parasita outros testes são pedidos igualmente. Estes incluem as
contagens de sangue completo que revelam a anemia, baixas contagens de plaqueta e raramente con-
tagens de glóbulo brancas altas.
A actividade de G6PD é considerada para impedir efeitos secundários de algumas drogas antimaláricas
como o primaquine.
As funções de Fígado e de rim são avaliadas para ordenar para fora dano do órgão.
A Uréia e os eletrólitos são avaliados para verificar para ver se há a acidez e baixos níveis de sódio e
altos da creatinina.
A Glicemia é avaliada porque a hipoglicemia é comum com malária do falciparum.
Outros testes incluem a avaliação de gáss de sangue, cultura do sangue, estudos da coagulação de
sangue, raia da caixa X, culturas da urina e do tamborete e exame do líquido cerebrospinal (CSF) pela
punctura lombar.
Gota espessa – é o método oficialmente adotado no Brasil para o diagnóstico da malária. Mesmo após
o avanço de técnicas diagnósticas, este exame continua sendo um método simples, eficaz, de baixo
custo e de fácil realização. Quando executado adequadamente, é considerado padrão-ouro pela Orga-
nização Mundial da Saúde (OMS).
Sua técnica baseia-se na visualização do parasito por meio de microscopia óptica, após coloração com
corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a diferenciação específica dos parasitos, a partir
da análise da sua morfologia, e dos seus estágios de desenvolvimento encontrados no sangue perifé-
rico.
A determinação da densidade parasitária, útil para a avaliação prognóstica, deve ser realizada em todo
paciente com malária, especialmente nos portadores de P. falciparum. Por meio desta técnica é possí-
vel detectar outros hemoparasitos, tais como Trypanosoma sp. e microfilárias.
Notificação
Notificação consiste na comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à

autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção das medidas
de intervenção pertinentes. A notificação deve ser constantemente aperfeiçoada, incorporando-se os
avanços científicos e tecnológicos, para que haja eficiência e efetividade da vigilância epidemiológica
e constitui-se um dos instrumentos mais utilizados na vigilância epidemiológica.
A malária é uma doença de notificação compulsória e, portanto, todos os casos suspeitos ou confirma-
dos devem ser, obrigatoriamente, notificados às autoridades de saúde, utilizando-se as fichas de noti-
ficação e investigação. A notificação deverá ser feita tanto na rede pública como na rede privada con-
forme estabelecido no decreto 78.231, de 12 de agosto de 1976.
• Região Amazônica: a malária é uma doença de notificação compulsória regular e todo caso suspeito
de malária deve ser notificado em até sete dias às autoridades de saúde por meio da ficha de notifica-
ção do SIVEP-Malária, sendo que as informações coletadas deverão ser registradas no Sistema de
Informação de Vigilância Epidemiológica (SIVEP-Malária). Todos os exames de controle de cura devem

também ser notificados. Orientações para o preenchimento da ficha de notificação do Sivep-Malária
estão disponíveis no folder “Orientações para o preenchimento do Sivep-Malária”.
• Região Extra-Amazônica: a malária é uma doença de notificação compulsória imediata, portanto, todo
caso suspeito deve ser notificado às autoridades de saúde em até 24 (vinte e quatro) horas, pelo meio
mais rápido disponível, tais como telefone, fax, e-mail e no Sistema Nacional de Agravos de Notificação
(SINAN) por meio da ficha de notificação e investigação do SINAN, com posterior “encerramento” do
registro da notificação completa no sistema no prazo máximo de 30 dias. Todos os exames de controle
de cura que forem positivos a partir do D3 devem também ser notificados.
A identificação dos casos suspeitos pode ocorrer por detecção passiva, quando o paciente procurar a
unidade de saúde notificante para atendimento; ou detecção ativa, quando o profissional de saúde se
desloca aos locais de residência, trabalho ou lazer dos indivíduos oferecendo atendimento.
Preenchimento Das Fichas De Notificação– Uma vez que cada um dos dados registrados e, posterior-
mente, digitados nas fichas de notificação é essencial para o entendimento da situação epidemiológica,
cálculo de indicadores e para subsidiar o direcionamento das atividades de prevenção e controle da
malária, é importante reforçar aos profissionais responsáveis pela notificação dos casos que todos os
campos da ficha devem ser criteriosamente preenchidos e digitados.
Portanto, devem ser evitados campos em branco, duplicidades de registros, dados inconsistentes. Para
garantir uma boa qualidade na informação é necessária uma avaliação sistemática da qualidade da
informação coletada e digitada em todos os níveis do sistema.
Tracoma
O tracoma é uma doença oftálmica, que afeta a conjuntiva, córnea dos olhos e pálpebras, levando a
uma inflamação crônica. A etiologia é bacteriana, uma variedade da Chlamydia trachomatis, uma bac-
téria gram-negativa, intracelular obrigatória e que leva a uma hipertrofia dos folículos, hipertrofia papilar
e formação de um pano, que resulta na formação de uma cicatriz e até em cegueira.
No Brasil, há relatos de que esta enfermidade foi trazida pelos europeus, no século XVIII, no Nordeste,
onde foram estabelecidos diversos focos desta doença. No ano de 1904 o Governo do Estado de São
Paulo proibiu a entrada de imigrantes com tracoma no porto de Santos, mas esta medida durou pouco
tempo devido à pressão dos cafeicultores que necessitavam da mão-de-obra vinda de outros países.
Nos dias de hoje, o Ministério da Saúde promove controle nas regiões de alta prevalência desta doença.
Transmissão
A forma de transmissão desta bactéria se dá pelo contato direto com secreções oculares, nasais e
bucais do indivíduo afetado e também, através de objetos que entraram em contato com as secreções
de indivíduos contaminados e até insetos podem funcionar como vetores mecânicos.
O período de incubação desta bactéria varia de 5 a 12 dias e após este período, o indivíduo começa a
apresentar sinais clínicos da doença, que são, inicialmente, lacrimejamento, descarga mucopurulenta,
irritabilidade ocular. Quando a doença está mais avançada há a presença de cicatrizes na córnea e
conjuntiva, levando há uma deformação das pálpebras, fazendo com que os cílios fiquem em contato
direto com os olhos, prejudicando assim a visão. Há também inchado dos nódulos linfáticos que se
localizam próximo aos ouvidos.
Orientações
O Tracoma apresenta cinco formas clínicas, padronizadas pela Organização Mundial de Saúde - OMS:
duas formas transmissíveis (Tracoma Inflamatório Folicular – TF e Tracoma Inflamatório Intenso - TI) e
três formas não transmissíveis (Tracoma Cicatricial - TS, Triquíase Tracomatosa - TT e Opacificação
Corneana - CO), são formas sequelares consequência de processos repetidos de infecção e cicatriza-
ção.
Para impacto no controle do tracoma faz-se necessário adoção de medidas intersetoriais com as áreas
de saneamento básico e educação, econômico-social - distribuição de renda e habitacional. Um caso
positivo de tracoma sempre possui um vínculo epidemiológico, ou seja, está sempre associado a outro
caso. Em áreas onde as infecções bacterianas secundárias são frequentes, aumentam os riscos de
transmissibilidade da doença.
A bactéria em contato com a conjuntiva ocular produz uma reação inflamatória difusa na pálpebra su-
perior, com o aparecimento de folículos. Em áreas hiperendêmicas, em decorrência de infecções repe-
tidas, os folículos, que são formações arredondadas, características do estágio inflamatório, quando
cicatrizam formam pontos que evoluem para linhas de cicatrizes.
Estas deformidades evoluem para retração da pálpebra e dos cílios (entrópio e triquíase) para dentro
do olho. Os cílios que tocam a córnea provocam abrasão crônica, opacidade e diminuição progressiva
da visão. Caso não seja realizada a cirurgia para correção palpebral ou epilação destes cílios, o caso
pode evoluir para baixa na acuidade visual e a até cegueira.
Tratamento
O tratamento preconizado pelo Ministério da Saúde é a Azitromicina em dose única nas apresentações
em comprimidos de 500mg e suspensão de 600mg.
O objetivo do tratamento é a cura da infecção. Em nível populacional, o objetivo é interromper a cadeia

de transmissão da doença e diminuir a circulação do agente etiológico na comunidade, o que leva à
redução da frequência das reinfecções e da gravidade dos casos.
Informações Técnicas
Tracoma é uma doença inflamatória de evolução crônica e recidivante, também conhecida como con-
juntivite granulomatosa.
Agente etiológico: bactéria gram-negativa Chlamydia trachomatis, de vida intracelular obrigatória, dos
sorotipos A, B, Ba e C. Existem outros sorotipos de C. trachomatis infectantes para o homem, porém
estão associados a conjuntivites de inclusão, doenças sexualmente transmissíveis e pneumonia em
recém-nascidos. Sintomas: Os olhos podem ficar vermelhos e irritados, lacrimejantes e com secreção,
coçando, com sensação de areia e com intolerância à luz. Em muitos casos pode não apresentar sin-
tomas.
Reservatório: O homem, com infecção ativa na conjuntiva ou outras mucosas. Crianças até 10 anos de
idade, com infecção ativa, configuram o principal reservatório do agente etiológico, nas localidades
onde o tracoma é endêmico. Não há reservatórios animais reconhecidos.
Vetores: Alguns insetos, como a mosca doméstica (Musca domestica), e/ou a lambe-olhos (Hippelates
sp e Liohippelates spp.), podem atuar como vetores mecânicos da bactéria. Modo de transmissão:
contato direto de pessoa a pessoa, ou indireto por meio de objetos contaminados (toalhas, lenços,
fronhas etc). As moscas podem contribuir para a disseminação da doença, por transmissão mecânica.
A transmissão só é possível na presença de lesões ativas.
Período de incubação: De 5 a 12 dias, após contato direto ou indireto. Período de transmissibilidade: A

transmissão ocorre enquanto houver lesões ativas nas conjuntivas e nas mucosas dos anexos ocula-
res, as quais podem durar anos.
Suscetibilidade e imunidade: A suscetibilidade é universal, sendo as crianças as mais suscetíveis, in-

clusive às reinfecções. Não se observa imunidade natural ou adquirida à infecção por C. trachomatis.
Prevenção do Tracoma
O tracoma está relacionado com as precárias condições socioeconômicas, de saneamento e condições

determinantes de saúde. Em países desenvolvidos, o controle da doença foi alcançado com melhoria
das condições de vida e acesso ao desenvolvimento e saneamento.
Portanto, são fundamentais as medidas de promoção da higiene pessoal e familiar, tais como a limpeza
do rosto, o destino adequado do lixo, disponibilidade de água e destino adequado dos dejetos.
A prevenção desta doença pode ser realizada com adoção de hábitos adequados de higiene, como
lavar o rosto das crianças com frequência e não compartilhar objetos de uso pessoal. Evitar dormir na
mesma cama e compartilhar lenços e toalhas entre outros.
A busca ativa em escolas e creches deve ser sistemática nos locais onde haja suspeita da ocorrência
de casos de tracoma. Deve ser ressaltada a importância das medidas de educação em saúde, envol-
vendo pais, professores, funcionários e crianças, para o sucesso das medidas de vigilância e controle
do tracoma. Não há necessidade de isolamento dos casos. Os indivíduos com tracoma devem receber
tratamento e continuar a frequentar a instituição.
O tracoma não é uma doença de notificação compulsória nacional, entretanto é uma doença sob vigi-
lância epidemiológica de interesse nacional, sendo orientado o registro de todos os casos positivos
confirmados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).
Sinais e Sintomas do Tracoma
Em geral, o indivíduo apresenta fotofobia (sensibilidade e intolerância à luz), prurido (coceira nos olhos),
sensação de corpo estranho dentro do olho, vermelhidão nos olhos, secreção e lacrimejamento. Muitos
casos de tracoma não apresentam nenhum sintoma.
O período de incubação (período entre o momento da infecção e o surgimento dos sintomas) do tra-
coma dura de 5 a 12 dias e pode se apresentar inicialmente com a aparência de uma inflamação que
afeta ambos os olhos.
Os pacientes que apresentam as formas sequelares do tracoma - entrópio (pálpebra com a margem
virada para dentro do olho) e triquíase tracomatosa (cílios em posição defeituosa, tocando o globo
ocular) manifestam dor constante e dificuldade de abrir os olhos.
Se a doença está mais avançada, pode haver a presença de cicatrizes na córnea (primeira estrutura
transparente do olho) e na conjuntiva (membrana que cobre o olho e a superfície interna das pálpebras,
a parte branca do olho), prejudicando a visão e podendo levar à cegueira.
A maior ou menor gravidade da doença ocorre principalmente com a reincidência dos episódios em
áreas com muitos casos de tracoma e pelas conjuntivites bacterianas associadas. Infecções bacteria-
nas secundárias, que se aproveitam da infecção que causa o tracoma, podem estar associadas ao
quadro, contribuindo para a disseminação da doença.
Estreptocócica
Infecção estreptocócica. - Um grupo de doenças, incluindo infecções provocadas por estreptococos

flora de diferentes tipos e são manifestados sob a forma de destruição do tracto respiratório e da pele.
Para infecções por estreptococos incluem impetigo strep, impetigo estreptocócico, vasculite strep, febre
reumática, glomerulonefrite, erisipela, dor de garganta, febre escarlatina e outras doenças.
Infecções estreptocócicas são tendência perigosa para o desenvolvimento de complicações pós-infec-

ciosa em vários órgãos e sistemas.
Portanto, o diagnóstico envolve não só a identificação do agente patogénico, mas também análise ins-
trumental dos sistemas cardiovascular, respiratório e urinário.
Características do patógeno
formas clínicas de infecções por estreptococos
O diagnóstico de infecções por estreptococos do
O tratamento das infecções estreptocócicas
A prevenção de infecções estreptocócicas
As infecções estreptocócicas - tratamento
Infecção estreptocócica
Ao mesmo tempo, a uma distância de mais de três metros para pegar mais. Em alguns casos, pode
ser implementado rotas nutricionais e de contato de transmissão (através de mãos sujas, alimentos
contaminados). Para estreptococos do grupo A quando atingido por um terreno fértil favorável de alguns
produtos alimentares (leite, ovos, mariscos, presunto, etc.) é caracterizada pela proliferação de preser-
vação a longo prazo e virulento.
A probabilidade de ocorrência de complicações purulentas de infecção estreptocócica é elevada em

pacientes com queimaduras, feridas, mulheres grávidas, recém-nascidos, pacientes após a cirurgia.
Estreptococos do grupo B geralmente causam infecções urogenitais, e pode ser transmitida através do
contato sexual. Bebês muitas vezes obter infecções causadas por infecção do líquido amniótico e da
passagem do canal de nascimento.
Susceptibilidade da pessoa natural para as bactérias estreptococos é alta, ea imunidade específica do

tipo não previne a infecção com estreptococos outras espécies.
Doenças que desenvolveram lesões resultantes desses microrganismos pode ser dividida em formas
primárias e secundárias. As formas primárias são bater doenças inflamatórias do infecciosa, o portal
de infecção (faringite, laringite, amigdalite, otite média, impetigo, e assim por diante.
Formas secundárias são desenvolvidas como um resultado da inclusão de mecanismos auto-imunes e

inflamação tóxica-sépticas de desenvolvimento em diferentes órgãos e sistemas. As formas secundá-
rias de infecções por estreptococos com Mecanismo de Desenvolvimento auto-imune incluem reuma-
tismo, glomerulonefrite e strep vasculite.
Toxina-infeccioso caráter são lesões necróticas dos tecidos moles, abcessos meta e periamigdalianos,
sepse por estreptococos formas raras clínicas de infecções por estreptococos: inflamação necrótica
dos músculos e fáscia, enterite, síndrome do choque tóxico, infecções focais de órgãos e tecidos (por
exemplo, abscesso de tecidos moles).
Estreptococos do grupo B causam a maioria das infecções em recém-nascidos, embora existam em

qualquer idade. Isto é devido a uma lesão primária dos dados e o agente causador da infecção do trato
urinário intra-parto de recém-nascido.
Estreptococcias de recém-nascidos aparecer como bacteremia (30%), pneumonia (32-35%) e menin-

gite. Em metade dos casos da infecção manifesta-se clinicamente nos primeiros dias de vida.
Este fluxo é infecções neonatais estreptococos extremamente difíceis, incluindo casos a taxa de mor-
talidade é de cerca de 37%. Ambos os meningite e bacteremia pode ocorrer mais tarde. Neste caso,
matou 10-20% dos casos, e metade dos sobreviventes comemorar distúrbios do desenvolvimento.
A infecção por estreptococos do grupo B são frequentemente a causa de endometrite pós-parto, cistite,
adnexitises puérperas e complicações no pós-operatório durante a cesariana. Bacteremia estreptocó-
cica também pode ser observado em pacientes com grave enfraquecimento das propriedades do sis-
tema imunológico do organismo (os idosos, pessoas com diabetes, síndrome de imunodeficiência, tu-
mores malignos).
Que ocorre muitas vezes no fundo da SARS desenvolver pneumonia estreptocócica. Estreptococos
viridans pode ser a causa de endocardite e defeitos nas válvulas posteriores. Estreptococos mutans
grupo formação de cáries.
Complicações de infecções estreptocócicas - este toksikosepticheskie auto-imune e lesões secundárias

de órgãos e sistemas (febre reumática, glomerulonefrite, miosite necrosante e fascite, sepse, etc
Os estudos bacteriológicos com isolamento e identificação do agente patogénico. Uma excepção pode
ser considerado como a escarlatina.
Uma vez que existem agora muitos tipos de bactérias estreptococos ter adquirido resistência a certos
antibióticos certos grupos, a necessidade de estudo microbiológico cuidadosa e implementação de um
teste de sensibilidade aos antibióticos. Diagnóstico produzidos em quantidades suficientes, contribui
para a selecção de uma estratégia de tratamento eficaz.
O diagnóstico rápido de estreptococos do grupo A nos permite estabelecer o agente causador de cerca
de 15-20 minutos a partir do momento da análise sem isolar culturas puras. No entanto, a identificação
da presença Streptococcus não significa necessariamente que eles são o agente causador do processo
patológico, este fato pode falar sobre os veículos habituais de ginecologista, urologista, dermatologista,
um pneumologista ou outros especialistas.
A febre reumática e glomerulonefrite quase sempre caracterizado por um aumento no título de anticor-
pos para estreptococos desde os primeiros dias de agravamento. Anticorpo título de antigénios extra-
celulares foi determinado por teste de neutralização. Se necessário, o inquérito é realizado infecção
estreptocócica órgãos afetados: inspecção otorrinolaringologista, radiografia, ultra-sonografia da be-
xiga, ECG, etc.
tratamento etiológico das formas clínicas principais de infecções por estreptococos é a nomeação de
um curso de antibióticos penicilina, que estreptococos têm relativamente alta sensibilidade. Se o anti-
biótico é revelado na aplicação ineficiências seus mais de cinco dias, a mudança de drogas.
É desejável produzir uma cultura do patogénio teste de sensibilidade formulações diferentes (eritromi-
cina, azitromicina, claritromicina, oxacilina, etc.) Grupos tendo em vista a melhor selecção de antibió-
tico. A prática mostra que as drogas tetraciclina, gentamicina e canamicina ineficaz.
tratamento patogénico e sintomático depende da forma clínica da doença. A nomeação de cursos de

antibióticos longos (em formas secundárias de infecção estreptocócica), muitas vezes prescrevem me-
dicamentos de ação prolongada. Em anos recentes, observou um efeito positivo no curso da doença e
a utilização de agentes imunoestimulantes imunoglobulina humanas.
infecção estreptocócica infecção hospitalar, uma vez que a infecção de um paciente do hospital que
está em um estado enfraquecido, às vezes mais prováveis, e o curso da infecção nestes pacientes
consideravelmente mais pesado. Prevenção da infecção materna e neonatal é a cuidadosa observância
das normas e modos sanitários, projetados para os departamentos de ginecologia e maternidade.
Estafilococos
Os estafilococos são bactérias esféricas, que formam colônias de células aderidas umas às outras, ora
encadeadas, aos pares ou formando correntes, ora agrupadas em forma de cachos, o que deu origem
a seu nome. A palavra staphyle, de origem grega, significa cacho de uvas.
Este é o formato das colônias de Staphylococcus aureus, segundo a infectologista e também presidente
da Associação Brasileira de Profissionais em Controle de Infecções e Epidemiologia Hospitalar, Dra.
Adélia Aparecida Marçal dos Santos, espécie mais frequentemente envolvida nas infecções estafilocó-
cicas agudas em humanos.
Estes seres invisíveis, medindo de 0,5 a 1,5 micra, têm sido um dos maiores desafios da humanidade.
Algumas formas de doenças, hoje sabidamente provocadas por estes germes, são relatadas em textos
tão antigos quanto os da Bíblia.
A sexta, das dez pragas infligidas aos Egípcios, foi descrita como uma doença que provocava tumores
e chagas nos homens e nos animais (Êxodus 9:8-12), semelhante às manifestações de infecções es-
tafilocócias na pele, cita a especialista.
Embora presentes no ambiente e causando doenças desde os tempos antigos, os estafilococos só

foram relacionados a doenças supurativas a partir de 1882, quando o Dr. Ogston - um estudioso, de-
monstrou a presença sistemática dos minúsculos cocos nas secreções das feridas cirúrgicas infecta-
das. Mas de onde vêm estas criaturas? Os estafilococos estão presentes na água, no solo e em ali-
mentos derivados de animais, como ovos, carne de animais e de aves, leite e seus derivados.
Apesar de sobreviverem em diversos ambientes, eles habitam principalmente a pele e mucosas de

mamíferos e aves. Podem também estar presentes no trato respiratório, urinário e gastro-intestinal e o
seu principal reservatório são as narinas, responde a médica.
Cerca de 30% dos indivíduos, mesmo sadios, podem portar estes microorganismos em suas narinas.
Um percentual menor abriga estes microorganismos em outros locais do corpo como axilas, região
inguinal, períneo e vagina. Alguns pacientes podem abrigar uma carga ainda maior destes microorga-
nismos, devido ao funcionamento deficiente de seus sistemas de defesa.
São exemplos os pacientes diabéticos dependentes de insulina, aqueles submetidos a tratamentos

dialíticos e os portadores de doenças de pele descamativas.
A flora de uma pessoa pode ser alterada durante sua hospitalização, principalmente devido ao uso de
antibióticos e a maior concentração de pessoas doentes. No ambiente hospitalar, a transmissão destes
microorganismos, de indivíduos colonizados ou infectados para outros que não são portadores, pode
ocorrer através das mãos dos profissionais contaminadas por esta bactéria.
O ambiente também pode abrigar estes microorganismos, embora seja uma fonte de contaminação
menos importante na cadeia de transmissões das infecções. Os móveis e roupas podem ser contami-
nados a partir de secreções de feridas ou gotículas de tosse e espirros. Os estafilococos podem sobre-
viver durante horas nas superfícies dos objetos.
Dos locais onde se fixam e colonizam, os estafilococos são transferidos para a pele e podem provocar
infecções a partir de cortes, escoriações, picadas de insetos etc. A maioria das infecções estafilocóci-
cas, quer sejam comunitárias ou hospitalares, têm como fonte o próprio indivíduo.
Infecções
Dra. Adélia Marçal explica que os estafilococos estão geralmente mais envolvidos em infecções de pele
superficiais e profundas, podendo atingir os tecidos subcutâneos e musculatura. Quando ocorre uma
quebra na barreira da pele, cria-se a oportunidade para a agressão.
A resposta do sistema de defesa resulta no surgimento dos fenômenos vasomotores que irão gerar
calor, tumoração, dor no local e produção de pus. Também podem provocar conjuntivites, pneumonias,
meningites, endocardites e mesmo infecções da corrente sanguínea, a septicemia, ou provocar uma
doença generalizada, envolvendo vários órgãos.
As doenças infecciosas podem ser muito semelhantes, mas algumas características são marcantes
naquelas produzidas pelos estafilococos. A presença de febre alta e o comprometimento importante do
estado geral, com alterações extensas nos exames radiológicos falam a favor de pneumonia estafilo-
cócica. Infecções de pele com presença de bolhas e pus também são características destes agentes.
As características da infecção podem oferecer informações importantes para o diagnóstico relacionado

ao agente etiológico, porém, apenas com o estudo microbiológico de tecidos, secreções, sangue ou
artigos médico-hospitalares provenientes do local infectado é que poderemos ter certeza do envolvi-
mento destes microorganismos.
Os estudos microbiológicos devem isolar o microorganismo em culturas, identificando sua espécie e os

antibióticos aos quais é sensível.
Tratamento das Infecções
O tratamento das doenças envolvendo os estafilococos teve início com a descoberta da penicilina e
seu uso em escala industrial, no começo da década de quarenta.
Estes microorganismos, entretanto, possuem uma incrível habilidade de adaptação e logo conseguiram
desenvolver mecanismos próprios, produzindo enzimas que destruíam as penicilinas e anulavam seus
efeitos nocivos.
Começava a corrida entre a indústria farmacêutica, na busca por novas substâncias mortais, e os mi-
croorganismos, na luta pela sobrevivência. Hoje, existem diversos medicamentos, acrescenta a espe-
cialista, que podem ser usados no tratamento das infecções estafilocócicas. Alguns possuem maior
poder bactericida sobre estes cocos, devendo ser a primeira escolha para infecções mais graves.
“É o caso das penicilinas resistentes às enzimas produzidas por estas bactérias, a nafcilina, ou a oxa-
cilina, esta última mais utilizada no Brasil”. Entretanto, com o uso indiscriminado destas drogas, criando
uma pressão de seleção de bactérias resistentes e induzindo o desenvolvimento de mecanismos de
resistência, fica cada vez mais difícil combater estas doenças, comenta.
Há alguns anos surgiram os primeiros casos de estafilococos resistentes ao que denominávamos a

última esperança de tratamento. Apesar de mais tóxica ao ser humano, mais cara e com disponibilidade
apenas para a administração endovenosa, a vancomicina, medicamento da classe dos glicopeptídeos,
possuía até então a capacidade de exterminar todos os estafilococos.
Com casos de resistência descritos no Japão, Estados Unidos e mesmo no Brasil, a expectativa é de
que, em um futuro mais próximo do que imaginamos, este medicamento não seja mais tão seguro para
o tratamento das infecções resistentes à oxacilina.
Dra. Adélia comenta ainda que neste contexto de bactérias super resistentes, recebemos com um misto
de euforia e apreensão a divulgação da disponibilização no Brasil de uma nova droga, que chega como
uma alternativa para o tratamento das estafilococcias.
Após 35 anos sem desenvolver uma classe nova de antibióticos, a indústria farmacêutica apresentou
este ano a linezolida, substância capaz de interromper o metabolismo protéico dos estafilococos, ini-
bindo seu crescimento e até provocando sua morte.
A disponibilidade deste medicamento tanto na forma endovenosa, como oral irá facilitar seu uso mesmo
em infecções de menor importância. Para a médica, a ausência de uma política rígida de controle da
venda e distribuição dos antibióticos pode levar ao uso indiscriminado destes medicamentos, mais uma
vez facilitando o desenvolvimento de resistência e a perda da possibilidade terapêutica para as doenças
mais graves causadas pelos estafilococos.
Nesta corrida pela sobrevivência, estamos bilhões de anos atrasados e menos adaptados que as bac-
térias. “Na visão dos epidemiologistas, a promoção da saúde como um todo, com uso de antibióticos
apenas quando necessário, sempre através da prescrição médica, pode permitir o uso dos antibióticos
por mais tempo, evitando o desenvolvimento da resistência”.
A melhoria das condições de higiene e a prevenção da transmissão destes microorganismos na comu-

nidade e no meio hospitalar, através de uma atitude simples como a higienização das mãos, podem
reduzir drasticamente a transmissão destas infecções.
Meningite Meningocócica
A meningite meningocócica é um tipo raro de meningite bacteriana, causada pela bactéria Neisseria
Meningitidis, que provoca uma inflamação grave das membranas que cobrem o cérebro, gerando sin-
tomas como febre muito alta, dor de cabeça forte e náuseas, por exemplo.
Geralmente, a meningite meningocócica surge na primavera e no inverno, afetando especialmente cri-

anças e idosos, embora também possa acontecer em adultos, especialmente quando existem outras
doenças que causam diminuição do sistema imune.
A meningite meningocócica tem cura, mas o tratamento deve ser inciado o mais rápido possível para
evitar sequelas neurológicas graves que podem colocar a vida em risco. Assim, sempre que existe
suspeita de meningite, deve-se ir ao pronto socorro para confirmar o diagnóstico e iniciar o tratamento.
Principais sintomas
Os sintomas mais comuns da meningite meningocócica incluem:
Febre alta acima de 38º;
Forte dor de cabeça;
Náuseas e vômitos;
Rigidez na nuca, com dificuldade para dobrar o pescoço;
Sonolência e cansaço excessivo;
Dor nas articulações;
Manchas roxas na pele.
Já no bebê, a meningite meningocócica pode ainda provocar outros sintomas como moleira tensa, agi-
tação, choro intenso, rigidez do corpo e convulsões. Uma vez que no bebê é mais difícil entender qual
o problema que está causando choro intenso, o melhor é sempre consultar um pediatra, especialmente
se existir alguma alteração acompanhada de febre ou alterações da moleira.
Uma vez que a meningite meningocócica é considerada uma situação de emergência, deve-se ir ao
pronto socorro assim que se desconfia de uma possível infecção nas meninges. Nesses casos, o mé-
dico pode desconfiar da doença através dos sintomas, mas é necessário fazer uma punção lombar
para identificar se existe alguma bactéria na medula espinhal e confirmar o diagnóstico.
Como é Feito o Tratamento
O tratamento para meningite meningocócica deve ser feito o mais rápido possível em internamento
no hospital com injeção de antibióticos na veia, como Ceftriaxona, durante cerca de 7 dias.
Durante o tratamento, os familiares devem utilizar máscaras de proteção sempre que visitarem o paci-
ente, uma vez que a transmissão da meningite meningocócica ocorre através das secreções respirató-
rias, no entanto, não é necessário ficar em isolamento.
O Que Causa a Meningite Meningocócica
A meningite meningocócica é uma infecção das meninges, as membranas que cobrem o cérebro, cau-
sada pela presença da bactéria Neisseria Meningitidis.
Geralmente, essa bactéria infecta primeiro outras partes do corpo, como a pele, o intestino ou os pul-
mões e, depois, consegue chegar até o cérebro, onde se desenvolve e causa uma grande inflamação
das meninges.
Em casos mais raros, essa bactéria pode entrar diretamente no cérebro, especialmente se existiu algum
trauma grave na cabeça, como num acidente de trânsito ou durante uma cirurgia ao cérebro, por exem-
plo.
Como se proteger
A prevenção da meningite meningocócica pode ser feita com o uso de vacinas para meningite incluídas
no calendário de vacinação da criança, assim como outros cuidados como:
Evitar locais com muitas pessoas, especialmente;
Manter os cômodos da casa bem ventilados;
Evitar lugares fechados;
Ter boa higiene corporal.
Além disso, pessoas que estiveram em contato próximo com outra pessoa infectada devem consultar
um clínico geral para avaliar a possibilidade de também terem sido afetados pela bactéria, iniciando o
uso de antibiótico, se necessário.
Possíveis sequelas da meningite meningocócica
Uma vez que a meningite afeta as membranas cerebrais, existe um risco muito elevado de complica-
ções como:
Perda da visão ou audição;
Problemas cerebrais graves;
Dificuldade em aprender;
Paralisia dos músculos;
Problemas cardíacos.
Quais os sintomas de virose e como confirmar
A virose é toda e qualquer doença que é causada por vírus e que tem uma curta duração, que raramente
ultrapassa 10 dias. Seus principais sintomas incluem:
Diarreia, febre e vômito;
Enjoo e falta de apetite;
Dor muscular e dor na barriga;
Dor de cabeça ou atrás dos olhos;
Espirros, secreção nasal e tosse.
As viroses são mais frequentes em bebês e crianças, mas também podem surgir em adultos. Os sinto-
mas podem ser muito variados, pois esta infecção pode ser causada por diversos tipos de vírus, que
na maioria das vezes atingem as vias respiratórias ou o intestino, por isso é comum que resfriados e
gastroenterites sejam chamadas apenas de virose.
Assim, apesar de também serem causadas por vírus, doenças como sarampo, Dengue ou Zika, por
exemplo, podem ser mais graves e preocupantes e por isso não costumam ser chamadas somente de
virose.
Quando a criança apresenta virose é normal os pais e os irmãos também serem afetados, já que cos-
tuma ser contagiosa, mas nos adultos os sintomas são mais leves e duram menos tempo.
Como Saber Se É Virose
O médico pode identificar a virose somente com base nos sintomas, especialmente quando a pessoa
não apresenta nenhum outro sintoma e quando existem outras pessoas afetadas, na família, na mesma
escola ou no trabalho, por exemplo.
É comum haver períodos em que várias crianças da mesma creche apresentam sintomas de virose e
por isso se os pais sabem que os colegas de seu filho estão com virose, existe a possibilidade de que
seu filho também esteja afetado por esta mesma doença. Por isso, é importante dizer ao médico os
sintomas que apresenta e se existem casos de pessoas próximas com os mesmos sintomas.
Para se certificar de que é virose o médico pode ou não pedir exames específicos.
Porque os médicos nem sempre pedem exames
Nem sempre é necessário fazer exames para saber se é uma virose porque na maior parte das vezes
não se consegue descobrir qual o vírus em causa e além disso os exames clássicos como o exame de
sangue comum, chamado de hemograma, além do Raio x e o exame de urina, por exemplo, não apre-
sentam alterações.
Mas para se certificar de que não se trata de outras doenças, como rubéola por exemplo, o médico
poderá solicitar um exame de sangue especifico para aquela doença.
Como Curar a Virose Mais Rápido
O tratamento para virose consiste no alívio dos sintomas porque não existem remédios específicos
para estes vírus, sendo aconselhado tomar muita água, repouso e boa alimentação, além de analgési-
cos, como Dipirona ou Paracetamol, para aliviar sintomas de dor.
Durante o tratamento da virose, aconselha-se o consumo de alimentos leves e de fácil digestão, dando-
se preferência a frutas, legumes, verduras e carnes magras cozidas. Também é recomendado evitar
alimentos muito condimentados, gordurosos, gasosos e de difícil digestão.
Para evitar a desidratação, deve-se ingerir, no mínimo, a mesma quantidade de água perdida através
dos vômitos e da diarreia. A água pode ser substituída pelo soro caseiro porque este é mais eficaz
contra a desidratação porque contém sair minerais que são perdidos no vômito e na diarreia.
Sinais de Alerta Para Voltar ao Médico
É importante voltar no médico quando apresenta sinais e sintomas de desidratação, como olhos fundos,
pele muito seca e desidratada, quando a diarreia piora ou apresenta-se com sangue, assim como
quando há piora da tosse ou falta de ar.
Se outros sintomas como manchas na pele, febre que não cede com Paracetamol e desmaio aconte-
cerem também deve-se ir ao pronto-socorro.
Porque a virose é mais comum nas crianças
Os sintomas causados por vírus são mais comuns em bebês e crianças porque eles ainda não têm
toda a resistência que os adultos possuem e o seu sistema imune ainda se encontra em desenvolvi-
mento.
Assim, cada vez que a criança entra em contato com um micro-organismo diferente, até que seu corpo
possa produzir os anticorpos contra o invasor ela apresentará os sintomas de virose. No entanto, difi-
cilmente a criança ou o adulto desenvolverá os sintomas ao entrar em contato com o mesmo vírus, mas
como existem muitos vírus diferentes, ao entrar em contato com um outro vírus, poderá apresentar
sintomas, embora possam ser mais fracos.
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DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
As doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) são aquelas que podem ser adquiridas durante o con-
tato sexual.
Classificam-se como:
• Obrigatoriamente de transmissão sexual;
• frequentemente transmitida por contato sexual;
• Eventualmente transmitida por contato sexual.
O não uso da camisinha é a principal causa do contágio.
As DSTs mais conhecidas são:
Gonorreia – Infecção causada por bactéria. Na mulher, tem quadro clínico variado, desde formas quase
sem sintomas até vários tipos de corrimento amarelado e com odor forte na vagina (vaginite) e uretra.
Sífilis – É uma infecção causada por bactéria. No homem e na mulher, 20 a 30 dias após o contato
sexual, surge uma pequena ferida (úlcera) nos órgãos genitais (pênis, vagina, colo do útero, reto).
Cancro mole ou bubão – É causado pela bactéria Haemophilus ducrey. Nesse caso, surgem várias
feridas nos genitais (que são doloridas) e na virilha. A secreção dessas feridas pode contaminar dire-
tamente, sem ter relações sexuais, outras pessoas e outras partes do corpo.
Tricomoníase – É causada pelo protozoário Trycomona vaginalis. Na mulher causa corrimento amarelo,
fétido, com cheiro típico, que pode causar irritação urinária. Não há sintomas em homens.
Herpes genital – É causado por vírus. Em ambos os sexos surgem pequenas bolhas que se rompem e
causam ardência ou queimação, e cicatrizam espontaneamente. O contágio sexual só ocorre quando
as bolhas estão no pênis, vagina ou boca.
Condiloma acuminado ou crista de galo – É causado pelo HPV, uma virose que está relacionada ao
câncer de colo do útero e ao câncer do pênis. Inicialmente, é caracterizado por uma pequena verruga
nos órgãos genitais tanto do homem como da mulher. O tratamento deve ser realizado em conjunto
pelo casal.
Candidíase – É a infecção causada por micose ou fungo chamada de Candida albicans, que provoca
corrimento semelhante a leite coalhado, que causa muita coceira e afeta 20 a 30% das mulheres jovens
e adultas. No homem causa coceira no pênis, vermelhidão na glande e no prepúcio. Deve-se tratar o
casal. Pode não ser uma doença adquirida por transmissão sexual.
Clamídia – É considerada atualmente a doença sexualmente transmissível de maior incidência no

mundo, podendo atingir homens e mulheres em qualquer fase de suas vidas, desde recém-nascidos
de mães contaminadas. Nas mulheres, a porta de entrada é desde recém-nascidos de mães. O sin-
toma, quando ocorre, é um discreto corrimento.
Sintomas
O sinal de alerta deve ser ligado a diversos sintomas relacionados a possível presença de uma doença
sexualmente transmissível (DST). Vale notar que, entretanto, que algumas DSTs não apresentam ne-
nhum sintoma, de modo que é importante manter uma rotina de acompanhamento médico regular, com
a realização dos exames indicados pelo especialista.
É interessante buscar o atendimento de um médico de confiança, que possa fazer o acompanhamento

de longo prazo – conhecendo seu histórico e perfil.
Em primeiro lugar, fazer sexo sem camisinha significa estar vulnerável às DSTs, assim como compar-
tilhar seringas e adotar outros comportamentos de risco. Se você teve alguma atitude que pode com-
prometer sua saúde, procure fazer exames e se cuidar. O diagnóstico precoce pode fazer a diferença
no tratamento de doenças.
O Ministério da Saúde elencou uma série de sintomas que podem estar relacionados a diferentes DSTs.
O diagnóstico correto, entretanto, somente poderá ser realizado por um médico. Confira a lista de sin-
tomas e prováveis DSTs associadas:
Sintomas: Corrimento pelo colo do útero e/ou vagina (branco, cinza ou amarelado), coceira, dor ao
urinar e/ou dor durante a relação sexual, mau cheiro na região.
DST prováveis: Tricomoníase, gonorreia, clamídia.
Sintomas: Corrimento pelo canal urinário, de cor amarela purulenta ou mais clara. Às vezes com mau
cheiro, pode vir acompanhado de coceira e sintomas urinários, como dor ao urinar e vontade de urinar
frequente.
DST prováveis: Gonorreia, clamídia, tricomoníase, micoplasma, ureoplasma.
Sintomas: Presença de uma ou várias feridas na região genital, dolorosas ou não, antecedidas ou não
por bolhas pequenas, acompanhadas ou não de “íngua” na virilha. DST prováveis: Sífilis, cancro mole,
herpes genital, donovanose, linfogranuloma venéreo.
Sintomas: Dor na parte baixa da barriga (conhecido como baixo ventre ou “pé da barriga”) e durante a
relação sexual. DST prováveis: Gonorreia, clamídia, infecção por outras bactérias.
Sintomas: Verrugas genitais ou “crista de galo” (uma ou várias), que são pequenas no início e podem
crescer rapidamente e ter aspecto de couve-flor. DST prováveis: Infecção pelo papilomavírus humano
(HPV).
Diagnóstico
Um diagnóstico confiável das doenças sexualmente transmissíveis (DST) somente pode ser feito de-
pois da realização de exames específicos, prescritos pelo médico. Como as DSTs são uma preocupa-
ção importante na vida das pessoas, pode ser uma tentação buscar na internet a resposta para algum
sintoma desconhecido que apareça.
Entretanto, o excesso de informações oferecidas na internet pode mais confundir que auxiliar você a
entender o que está acontecendo. Desse modo, procure sempre atendimento médico adequado antes
de tirar conclusões precipitadas.
O diagnóstico precoce de qualquer doença pode fazer a diferença no tratamento. Assim, não se es-
queça de manter a regularidade das consultas em dia.
Vamos falar sobre a importância do diagnóstico precoce de uma das DSTs mais relevantes para a
saúde pública: a AIDS.
Diagnóstico do HIV
(Retirado do site Aids.gov.br)
“Saber do contágio pelo HIV precocemente aumenta a expectativa de vida do soropositivo. Quem busca
tratamento especializado no tempo certo e segue as recomendações do médico ganha em qualidade
de vida.
Além disso, as mães soropositivas têm 99% de chance de terem filhos sem o HIV se seguirem o trata-
mento recomendado durante o pré-natal, parto e pós-parto. Por isso, se você passou por uma situação
de risco, como ter feito sexo desprotegido ou compartilhado seringas, faça o exame!
O diagnóstico da infecção pelo HIV é feito a partir da coleta de sangue. No Brasil, temos os exames
laboratoriais e os testes rápidos, que detectam os anticorpos contra o HIV em até 30 minutos, colhendo
uma gota de sangue da ponta do dedo. Esses testes são realizados gratuitamente pelo Sistema Único
de Saúde (SUS), nas unidades da rede pública e nos Centros de Testagem e Aconselhamento. Os
exames podem ser feitos inclusive de forma anônima. Nesses centros, além da coleta e da execução
dos testes, há um processo de aconselhamento, antes e depois do teste, para facilitar a correta inter-
pretação do resultado pelo paciente. Também é possível saber onde fazer o teste pelo Disque Saúde
(136).
A infecção pelo HIV pode ser detectada com, pelo menos, 30 dias a contar da situação de risco. Isso
porque o exame (o laboratorial ou o teste rápido) busca por anticorpos contra o HIV no sangue. Esse
período é chamado de janela imunológica.”
Exames
Existem vários exames para diagnosticar as doenças sexualmente transmissíveis (DSTs). Eles podem
ser realizados por rotina, para checagem após algum comportamento de risco, ou quando você perce-
ber algum sintoma ginecológico diferente.
Durante o exame clínico, o médico ginecologista leva em conta diversos fatores para fazer a avaliação
da paciente. Isso inclui a investigação sobre os sintomas apresentados, o histórico pessoal de doenças
e atividade sexual, os resultados de exames anteriores, os hábitos de saúde e a prática sexual. Todas
essas informações ajudarão a compor o quadro individual de saúde.
Os exames ginecológicos de consultório já permitem ao médico levantar algumas hipóteses sobre o

que pode estar causando a alteração vaginal percebida pela paciente – corrimentos, verrugas, ardên-
cia, prurido, entre outros. Colhendo as “pistas” que indicam a possibilidade de uma doença sexualmente
transmissível, o profissional pode prescrever os exames necessários para o diagnóstico preciso.
Esses indícios têm relação com a observação dos sintomas, por isso é importante toda mulher conhecer
os sinais normais do próprio corpo ao longo do ciclo menstrual – e assim poder perceber quando algo
não está bem. Entre o início e o final do ciclo, ocorrem alterações importantes que podem ser conheci-
das por cada mulher, como por exemplo a variação da secreção vaginal. O muco geralmente varia em
cor, cheiro, consistência e quantidade em cada período. Conhecendo as secreções normais, é possível
identificar mais facilmente a secreção vaginal patológica, ou corrimento.
Para realizar os exames de DST, é possível recorrer aos Centros de Testagem e Aconselhamento
(CTA). Os CTA são serviços de saúde que realizam ações de diagnóstico e prevenção das DSTs.
Neles, é possível realizar gratuitamente testes para HIV, sífilis e hepatites B e C. Segundo o site do
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, o atendimento nesses centros
é inteiramente sigiloso e oferece a quem faz o teste a possibilidade de ser acompanhado por uma
equipe de profissionais de saúde. Eles vão orientar a paciente sobre o resultado final do exame, inde-
pendentemente de ser positivo ou negativo. Quando os resultados são positivos, os CTA são respon-
sáveis por encaminhar as pessoas para tratamento nos serviços de referência.
Prevenção
Quando se fala em prevenção das doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), existem duas estraté-
gias principais: a primária e a secundária. A primeira diz respeito à prevenção do contágio pelas DSTs,
o que basicamente se faz pelo uso correto da camisinha masculina ou feminina em todo contato sexual.
A segunda tática da prevenção se refere às pessoas já contaminadas, que precisam ser diagnosticadas
e receber orientação correta, evitando a complicação da doença e a transmissão para seus parceiros.
Esse cuidado é muito importante, pois uma vez diagnosticada uma enfermidade, ela precisa ser tratada,
de modo a minimizar seus efeitos.
Em uma pesquisa do Ministério da Saúde de 2004, apenas metade das pessoas entrevistadas disse-
ram que usaram o preservativo na primeira relação sexual, embora seja alto o nível de informação da
população jovem a respeito da camisinha. Muitas vezes, acreditamos que o preservativo não é neces-
sário em um relacionamento sério, por haver confiança entre o casal.
Ou então existe a ideia de que a camisinha pode ser desconfortável, “quebrar o clima” e impedir o
prazer. Entretanto, não usar preservativo significa adotar voluntariamente um comportamento de risco
com relação às DST. Qualquer pessoa que pratique ou tenha praticado sexo inseguro está vulnerável,
independente do número de parceiros. Muitas doenças não apresentam sintomas visíveis, de modo
que é importante realizar exames regularmente e se prevenir.
O método mais seguro para prevenir contra DSTs, é o uso correto do preservativo. A camisinha mas-
culina deve ser desenrolada totalmente sobre o pênis ereto, apertando-se levemente a ponta entre os
dedos para que não acumule ar. Já a feminina é introduzida até oito horas antes da relação. Use apenas
uma por vez, e desde o início do contato sexual. Leve sempre preservativos com você, armazenando
longe do calor.
Os postos de saúde distribuem preservativos gratuitamente, e no mercado é possível encontrar uma

variedade enorme de modelos, materiais, tamanhos, texturas, espessuras e até cheiros e cores. Usar
camisinha é uma demonstração de cuidado com o próprio corpo, e também com o corpo do outro. Não
coloque a sua saúde e a do seu parceiro em risco.
Tratamentos e Cuidados
Cada doença sexualmente transmissível (DST) tem um tipo de tratamento específico, dependendo
muitas vezes do tipo de infecção que se trata. As DSTs podem ser causadas por bactérias, fungos ou
vírus, e muitas delas não apresentam sintomas. Desse modo, é fundamental realizar exames de rotina,
além de usar o preservativo para prevenir a contaminação.
Entre as gestantes, o não tratamento de DSTs pode gerar abortos espontâneos, natimortos, baixo peso
ao nascer, infecção congênita e perinatal. Nas mulheres com infecções por gonorreia ou clamídia que
não são tratadas, 10 a 40% desenvolvem doença inflamatória pélvica (DIP), aumentando 6 a 10 vezes
as chances de desenvolver a gravidez ectópica. O HPV está relacionado ao câncer de colo de útero,
vagina, vulva e ânus. Desse modo, prevenir e tratar as DSTs é fundamental para evitar complicações
das doenças.
Para saber qual é o procedimento indicado no caso de qualquer doença, é preciso que ela seja identi-
ficada por um médico. O diagnóstico precoce pode ser muito útil para o processo de cura, sendo reco-
mendado consultar um especialista assim que aparecer qualquer sintoma, além de realizar os exames
de rotina.
Com relação às DSTs, muitas vezes o paciente interrompe os cuidados assim que os sintomas desa-
gradáveis desaparecem, acreditando que se livrou do problema. Entretanto, é fundamental seguir à
risca as recomendações médicas, até que você receba a liberação do tratamento. Interromper a medi-
cação ou tomar atitudes contrárias ao que foi recomendado pode gerar complicações no seu quadro
de saúde, retrocedendo as conquistas do tratamento.
Para que se rompa a cadeia de transmissão da DST, é importante envolver seu parceiro sexual no
tratamento, mesmo que ele não apresente sintomas. Isso serve para a maioria das doenças, exceto
corrimento por vaginose bacteriana e candidíase. O médico ginecologista deverá orientar a respeito.
Se você tiver qualquer dúvida, aproveite a oportunidade e pergunte. Buscar informações na internet ou
com amigos pode trazer ainda mais dúvidas, então é importante manter um canal de comunicação
aberto com seu médico.
Cuidados
O cuidado principal no que se refere à prevenção das doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) é
simples: use camisinha. O preservativo, feminino ou masculino, protege contra a grande maioria das
DSTs, garantindo um sexo seguro e sem preocupações. Além disso, previne a gravidez indesejada.
Sempre que desconfiar de alguma alteração na região vaginal, procure atendimento médico. Os exa-
mes proporcionarão informações confiáveis ao profissional de saúde que cuidará de você, indicando
quais são os procedimentos necessários para restaurar seu bem-estar. Seja um quadro mais corri-
queiro de infecção ou uma doença que exija maiores cuidados, ter um diagnóstico preciso em mãos é
o primeiro passo para a recuperação.
Além disso, nesses momentos é importante também ter mais cautela nas relações sexuais. Isso porque
é preciso impedir também a cadeia de transmissão da doença. Use camisinha para se proteger – e
também proteger seu parceiro.
Os sintomas são sinais que podem indicar uma irregularidade no organismo. Entretanto, depois do
diagnóstico de uma doença, é preciso fazer o acompanhamento correto do tratamento. Acreditar que o
desaparecimento do sintoma significa a cura total da enfermidade é um erro comum, que pode masca-
rar futuras complicações. A infecção pode evoluir para formas crônicas graves, e manter-se a transmis-
são. Desse modo, siga inteiramente as instruções que foram passadas na consulta. Apenas um médico
poderá dizer se você está realmente curada, e quais os cuidados que deve tomar a partir do fim do
tratamento.
Estabelecer uma relação de confiança com o médico responsável pelo seu atendimento é fundamental
para o cuidado da sua saúde sexual e reprodutiva. Enquanto existirem barreiras entre você e o profis-
sional que está atendendo, as orientações que ele dará podem não se adequar a você. Assim, é preciso
encontrar um médico que lhe faça sentir confortável em falar sobre assuntos íntimos como vida sexual
e afetiva, que farão diferença para entender seus hábitos e preocupações mais importantes. Lembre-
se que a tarefa do médico é orientar claramente, com o objetivo de maximizar sua saúde e bem-estar
– e nunca julgar as pacientes.
Prevenção de Doenças Sexualmente Transmissíveis Em Mulheres
Mais de vinte tipos diferentes de doenças são transmitidas através do contato sexual (O'Leary &
Cheney, 1993) e representam grave problema de saúde pública por suas repercussões médicas, soci-
ais e econômicas. As doenças sexualmente transmissíveis (DST) ocorrem com maior freqüência nos
países em desenvolvimento, onde constituem a segunda maior causa de perda de vida saudável entre
mulheres de 15 a 45 anos (Dallabetta et al., 1997). Atualmente, tem sido ressaltada sua associação
com maior risco de infeção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) (CDC, 1998).
As DST têm sido associadas à promiscuidade sexual, provocando estigma moral e social nas pessoas
que as contraem, levando à deterioração de seus relacionamentos e desvalorização social. Como con-
seqüência, algumas mulheres optam por não procurar os devidos cuidados médicos (Van Dam, 1995;
Dallabetta et al., 1997). Para as mulheres, as DST podem causar sofrimento por complicações e se-
qüelas decorrentes da ausência de tratamento, já que, apesar de algumas serem curáveis, a maioria
dessas doenças apresenta infecções sub-clínicas ou pode ser assintomática durante muito tempo (Dal-
labetta et al., 1997; CDC, 1998).
Nesse contexto, as DST significam sério problema para a saúde reprodutiva, pois podem causar do-
ença inflamatória pélvica, o que possibilita a ocorrência de esterilidade, gravidez ectópica, parto pre-
maturo, infecções puerperais, dor pélvica crônica e infecções recorrentes do trato superior (Dixon-Muel-
ler & Wasserheit, 1993; Dallabetta et al., 1997). Outras complicações associadas às DST são aborto,
ruptura prematura de membranas, oftalmia purulenta do recém-nascido, sífilis congênita, baixo peso
ao nascer e mortes perinatais (Azeze et al., 1995; Meda et al., 1997). Há ainda evidências de associa-
ção entre a infecção por Papilomavirus Humano (HPV) e maior risco de ter câncer de colo do útero
(Dallabetta et al., 1997; Strickler et al., 1999).
Fatores biológicos, culturais e sócio-econômicos contribuem para a alta incidência e prevalência de

DST e de infecção pelo HIV em mulheres. Na maioria das sociedades, estas têm pouco ou nenhum
controle quanto às decisões relativas a quando e sob quais condições ter relação sexual, com relação
ao uso do condom pelo parceiro e, menos ainda, das condutas sexuais dele (Faúndes, 1994; Van Dam,
1995; MacDonald, 1996).
Até agora, grande parte dos esforços em relação à prevenção das DST tem sido dirigida a mudar o
comportamento sexual, estimulando a abstinência, a prática da monogamia e o uso do condom mas-
culino (Badiani et al., 1997). Assim, diversas campanhas educativas têm encorajado o uso do condom
pelo casal para prevenir as DST/AIDS; entretanto, tem sido observado que os casais heterossexuais
com relações consideradas, por eles, fixas ou de longa duração, não adotam este método de forma
regular, por não fazer parte de sua rotina de vida (Gertig, et al., 1997; Sangi-Haghpeykar et al., 1997;
Agha, 1998). Uma explicação possível é que as mulheres ocupam posição secundária na relação, o
que dificultaria a discussão aberta com o parceiro a respeito de sexo e modos de proteção (Rosenberg
& Gollub, 1992; Paiva, 1993; Hebling, 1997; Villela, 1997).
Além disso, em um relacionamento afetivo, sexual e duradouro, que implica "conhecer" e "confiar" no
marido ou companheiro, é difícil que o uso do condom seja negociado. Para algumas mulheres, a con-
fiança no parceiro constitui o método de prevenção (Guimarães, C., 1996; Gogna, 1998).
O aumento da prevalência e da infeção pelo HIV entre as mulheres, a gravidade das conseqüências
das DST para elas e sua freqüente ocorrência entre mulheres monogâmicas mostram a necessidade
de uma abordagem dessas questões sob a perspectiva de gênero. O objetivo deste trabalho é verificar,
entre mulheres, a adoção de comportamentos que vise à prevenção de doenças sexualmente trans-
missíveis e sua associação com variáveis sócio-econômicas e demográficas, detectando as mais im-
portantes, do ponto de vista estatístico.
Sujeitos e Métodos
Trata-se de um estudo descritivo, do tipo "estudo de mercado", que utiliza dados da pesquisa já reali-
zada (Hardy et al., 1998a, 1998b, 1998c, 1998d). Foram entrevistados quatro grupos de mulheres,
adolescentes e adultas, de estado sócio-econômico médio-alto e baixo. Incluíram-se originalmente 155
mulheres em cada grupo, porém obteve-se número ligeiramente maior de mulheres adultas tanto de
nível baixo (164) como de nível médio-alto (161), completando-se um total de 635 mulheres entrevis-
tadas.
As participantes foram divididas em dois estratos etários, de acordo com a idade - adolescentes (15 a
19 anos) e adultas (20 a 45 anos) - e segundo seu status sócio-econômico - médio-alto e baixo -, isto
é, segundo os critérios de classes sociais estabelecidos pela Associação Brasileira de Anunciantes
(ABA)/Associação Brasileira dos Institutos de Pesquisa de Mercados (ABIPEME) (Almeida & Wicke-
rhauser, 1991).
A amostra foi intencional, utilizando a técnica de "bola de neve" (Patton, 1990) pela dificuldade em
conseguir acesso a mulheres de classe econômica média-alta, assim como a adolescentes sexual-
mente ativas mediante técnicas aleatórias por domicílio. O método consiste em identificar algumas
mulheres elegíveis ("egos") e entrevistá-las para saber se aceitam participar. A todas é solicitado que
indiquem os nomes (endereços e número de telefone) de amigas ou parentes que considerem seme-
lhantes a si mesmas.
Cada mulher indicada é contatada, informada de quem indicou seu nome e convidada a participar no
estudo. As mulheres entrevistadas satisfizeram os seguintes critérios de seleção: ter de 15 a 45 anos,
já ter tido relações sexuais, não ser laqueada/histerectomizada e ter marido/companheiro não vasec-
tomizado. Os dados foram coletados por meio de entrevistas individuais em que se utilizou um questi-
onário estruturado e pré-testado. Ver maiores informações em Hardy et al. (1998a, 1998b).
As variáveis aqui consideradas foram idade, status sócio-econômico, escolaridade, cor, presença de
parceiro fixo, prevenção de DST, forma de prevenção, razões para não prevenção e freqüência do uso
do condom masculino na prevenção de DST. Quanto à variável cor, cabe destacar que as participantes
se autoclassificaram em uma das seguintes categorias: branca, parda, negra, amarela ou indígena. As
respostas foram divididas em duas categorias: brancas, que correspondeu à maioria das respostas, e
não-brancas, que incluiu todas as outras categorias.
A análise estatística univariada foi feita utilizando os testes Qui-quadrado ou o Exato de Fisher (Berquó
et al., 1981; Armitage & Berry 1987), e a análise multivariada, pelo emprego de regressão logística
(Hosmer & Lemeshow, 1989). O nível de significância adotado foi de 5% (a = 0,05). Os programas
computacionais utilizados foram: Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., 1995) e EPII-
NFO 6.0 (Dean, 1994).
Resultados
Tanto as adolescentes quanto as adultas de status sócio-econômico médio-alto tinham mais escolari-
dade do que as de status baixo (Tabela 1, p < 0,01). Enquanto 90% das adolescentes e mais de 80%
das adultas entre as mulheres de status sócio-econômico baixo tinham 8a série ou menos de escolari-
dade, mais de 60% das adolescentes e quase 80% das adultas de status médio-alto tinham, pelo me-
nos, completado a primeira série do ensino médio. A alta escolaridade das adultas de status médio-alto
evidencia-se pelos 43,5% delas que tinham alguma educação superior, o que foi observado em menos
de 1% das adultas de status baixo.
Não houve diferenças significativas, segundo o nível sócio-econômico, quanto à percentagem de mu-
lheres que declararam ter parceiro fixo. Um terço das adolescentes de nível baixo e um quarto das de
nível médio-alto não tinham parceiro fixo, o que contrasta com os 15% das adultas nessa condição,
independentemente do nível sócio-econômico. Uma percentagem significativa maior de mulheres se

autoclassificou como brancas entre as de status médio-alto do que as de status baixo (Tabela 1).
Entre 50% e mais de 75% das mulheres nos distintos grupos declararam não fazer nada para proteger-
se das DST (Tabela 2). Tanto as adolescentes quanto as adultas de status médio-alto afirmaram usar
condom em percentagem maior que as de status baixo. Estas diferenças foram estatisticamente signi-
ficativas. Chama a atenção o fato de que, independente do status sócio-econômico, a prevalência de
uso de condom foi aproximadamente o dobro entre as adolescentes se comparadas com as adultas.
Estas últimas declararam com maior freqüência usar outras formas de prevenção (Tabela 2).
O número de mulheres que comunicaram usar condom aumentou quando a pergunta foi direta, em
lugar de inquirir sobre formas de prevenção quanto às DST. Ao comparar as mulheres de diferentes
status sócio-econômicos com relação à freqüência de uso de condom, verificou-se novamente que a
percentagem que declarou usá-lo "sempre" foi maior entre as mulheres de status médio-alto do que
nas de status baixo. A diferença só foi significativa entre as adolescentes (Tabela 3). Por sua vez, a
percentagem que declarou usar condom "sempre" foi cerca de duas vezes superior entre as adoles-
centes do que entre as adultas de seu mesmo status sócio-econômico. Não houve diferenças signifi-
cativas entre diferentes grupos que declararam usar o condom "às vezes" (Tabela 3).
A Tabela 4 mostra as razões referidas pelas mulheres que declararam não se prevenir contra DST para
adotar essa conduta. A principal razão foi ter um só parceiro e confiar nele. Este motivo foi observado
entre 70 e 95% das mulheres nos diferentes grupos, sendo a proporção maior entre as de nível médio-
alto. A diferença entre as que deram esta justificativa foi significativa somente entre as adultas.
Chama a atenção o fato de que houve percentagem maior (cerca de 10%) entre as mulheres de status
baixo, que expressaram não conhecer nenhum método para se prevenir das DST ou nunca ter sido
alertada sobre a necessidade de se proteger. Da mesma forma, 6% das adolescentes disseram nunca
ter pensado em se prevenir. É interessante notar que a razão mencionada com menor freqüência para
não se proteger foi que a mulher e/ou o parceiro não gostavam do condom (Tabela 4).
Na análise por regressão logística, o principal fator associado ao uso de condom em geral e "sempre"
foi a presença de parceiro fixo, tanto entre adolescentes quanto entre adultas, sendo fator negativo na
predição do uso deste método (p < 0,001). Entre as adolescentes, a escolaridade maior de 8a série foi
fator tão importante quanto a presença de parceiro fixo como preditor de uso de condom. Entre as
adolescentes, quanto maior a idade, menor foi a prevalência de uso de condom em geral e "sempre"
(Tabela 5). Entre as adultas, além da presença de parceiro fixo, apenas o status médio-alto foi fator
preditor de maior uso de condom em geral, mas não de uso de condom "sempre".
Discussão
Antes de proceder à discussão dos resultados, é necessário lembrar que o estudo original empregou
um processo de amostragem de conveniência. Portanto, os dados referem-se a grupos específicos de
mulheres e não podem ser generalizados para toda a população feminina de Campinas. Entretanto, os
resultados são semelhantes aos encontrados em outras pesquisas brasileiras (Guimarães, C., 1996;
Hebling, 1997; Villela, 1997).
Os resultados desta amostra confirmam o uso limitado de condom - em particular, entre as mulheres
de status sócio-econômico baixo e de menor escolaridade -, apesar de serem maiores as prevalências
observadas, neste estudo, na população de Campinas do que as descritas para o Brasil pela Pesquisa
Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS) de 1996 (BEMFAM/ Macro International, 1997). Nessa
pesquisa nacional, apenas 24% das mulheres de 15 a 19 anos referiram uso de condom pelo parceiro
para prevenção das DST (Badiani et al., 1997), freqüência menor do que a aqui encontrada (47% e
34% das adolescentes de status médio-alto e baixo, respectivamente). A menor prevalência de uso
entre mulheres de status baixo e com menor escolaridade mostrada neste estudo coincide com as
observações do PNDS de 1996.
Riehman et al. (1998) e Piccino & Mosher (1998) também apresentam resultados semelhantes aos aqui
encontrados no tocante a mulheres de áreas economicamente menos favorecidas ou com baixos in-
gressos. Igualmente, Piccino & Mosher (1998) e Toulemon & Leridon (1998) encontraram menor pro-
porção de uso do condom em parceiros de mulheres com menor grau de instrução.
Nossos resultados sugerem que o principal fator preditivo para não uso de condom é a presença de
parceiro fixo. A importância desta variável fica reforçada pela elevada percentagem de mulheres que
mencionou ter só um parceiro e confiança nele como razão para não se proteger de DST.
Não se sentir em risco, provavelmente, está associado ao pouco conhecimento que as mulheres pos-
suem sobre o significado desse termo e acerca da possibilidade de se contaminarem, mesmo sendo
monógamas. Além disso, o risco é mediado por características específicas de cada mulher e determi-
nado por sua história de vida, subjetividade e inserção social (Barbosa & Villela, 1996). Em última ins-
tância, é avaliado em termos da confiança e do grau de intimidade alcançado com o parceiro (Lear,
1995).
Tem sido considerado pouco provável que as mulheres pensem na possibilidade de contaminar-se com
DST/HIV, pois não se consideram promíscuas, confiam e conhecem seus parceiros e têm relações
sexuais envolvidas em sentimentos afetivos (Guimarães, K., 1996; Heilborn & Gouveia, 1997). Golds-
tein (1996) observou que as mulheres sem vínculo marital ainda têm poder para pedir/exigir o uso do
condom pelo parceiro; entretanto, após o casamento, perdem-no, mesmo sabendo da possível infide-
lidade do companheiro e que, em outros relacionamentos, este não se protegeria de doenças. Gogna
(1998) observou que a maioria das mulheres considera desnecessário o uso de condom pelos parceiros
estáveis. Associações entre tipo de relação e uso de condom (ou usá-lo "sempre") são apontadas por
Agha (1998), Piccino & Mosher (1998) e Sikkema et al. (1996).
Outro fator negativo identificado neste estudo para uso do condom foi o fato, manifestado por alta pro-
porção de mulheres, de não saber como se proteger e nem sequer ter pensado nessa possibilidade.
Esta informação, junto com a associação entre escolaridade e uso de condom e o menor uso entre
mulheres de status baixo, evidencia que os programas educativos não têm atingido estes últimos gru-
pos populacionais.
O conjunto das informações sugere que, em função das relações de gênero existentes, as mulheres
não têm poder para negociar o uso de condom por seus parceiros e continuam confiando que estes
não estão expostos à contaminação fora da união. O problema agrava-se entre as mulheres de menor
nível sócio-econômico e escolaridade pela falta de informação adequada.
É, portanto, fundamental promover atividades que enfatizem a necessidade da reflexão conjugal sobre
os riscos de infectar-se com essas doenças, de modo a propiciar processos verdadeiros de mudança
por parte do casal. Ao serem conduzidas ações educativas que visem à prevenção das DST, o primeiro
passo deve ser uma discussão a respeito da vida privada do casal sob uma perspectiva de gênero.
Sem estas precauções, pensar na estratégia de propor a disseminação ampla do uso do condom - em
especial, entre pessoas com relações estáveis ou monogâmicas - parece um tanto irreal e ineficiente.
O aspecto mais positivo que deriva dos resultados deste estudo é a maior prevalência de uso de con-
dom quanto menor a idade da mulher. O uso de condom referido pelas mulheres adolescentes revela
que não apenas elas, mas também seus companheiros, começaram a mudar seu comportamento. Este
resultado, junto com o efeito positivo da escolaridade, indica a importância de trabalhar com as novas
gerações e a potencialidade dos programas de educação sexual e gênero nas escolas. Sem dúvida
que isto envolve incorporar práticas preventivas, desenvolver habilidades de negociação, mudar nor-
mas de pares e trabalhar a questão de gênero para desenvolver estratégias de empoderamento.
Como habitualmente ocorre na introdução de inovações sociais, espera-se que esta transformação
comportamental venha a difundir-se entre as mulheres das esferas de menor educação e, natural-
mente, na de mais idade.
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DOENÇAS INFECCIOSAS IMUNOPREVINÍVEIS
Doenças Infecciosas Imunopreveníveis
Sarampo: Sintomas, Tratamentos e Causas
O que é Sarampo?
O sarampo é uma doença infecto-contagiosa causada por um vírus chamado Morbillivirus. A enfermi-
dade é uma das principais responsáveis pela mortalidade infantil em países subdesenvolvidos. Seus
sintomas incluem febre e manchas no corpo, e o tratamento é feito para atenuar estes sintomas.
As vacinas para o sarampo são dadas na infância, e isso fez com que, em 2016, o Brasil tenha recebido
da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) o certificado de eliminação da circulação do vírus
do sarampo.
No entanto, em 2018 o país enfrenta dois surtos de sarampo, em Roraima e Amazonas, com mais de
mil casos confirmados. Para saber mais sobre o surto clique aqui!
Tipos
Não há tipos de sarampo, somente fases de apresentação e complicações relacionadas à doença.
Causas
Não há uma causa específica para o Sarampo. O vírus ainda circula por não ter uma população com-
pletamente imune. Os surtos de sarampo ocorrem devido a fluxos de pessoas suscetíveis ao sarampo,
ou seja, que não foram vacinadas, e também à diminuição da cobertura vacinal nos últimos anos.
Transmissão
A transmissão é diretamente de pessoa a pessoa, por meio das secreções do nariz e da boca expelidas
pelo doente ao tossir, respirar ou falar.
Por isso, quem reconhece os sintomas do sarampo precisa se consultar com um médico. Se a doença
for confirmada, deve evitar o contato com pessoas não infectadas.
Ficar em locais fechados junto com uma pessoa doente facilita a transmissão do vírus do sarampo.
Sintomas de Sarampo
Altamente contagioso, o sarampo é propagado por meio das secreções mucosas (como a saliva, por
exemplo) de indivíduos doentes para outros não-imunizados. O período de incubação dura em média
10 dias, mas pode variar de 7 a 18 dias. Isto significa que esta é a média de tempo desde a data da
exposição ao vírus até o aparecimento dos sintomas.
Os sintomas iniciais apresentados pelo doente são:
Febre
Tosse persistente
conjuntivite
coriza
fotofobia
Do 2° ao 4° dia desse período, os sintomas iniciais se agravam, e ainda surgem outros sinais de sa-
rampo:
Manchas vermelhas (que que não coçam e podem aparecer atrás das orelhas)
Prostração
As manchas avermelhadas geralmente progridem em direção aos pés, com duração mínima de três
dias. Além disso, pode causar infecção nos ouvidos, pneumonia, diarreia, convulsões e lesões no sis-
tema nervoso.
Após a fase inicial, há sintomas de remissão:
Diminuição da febre
Manchas ficam escurecidas
Descamação fina, lembrando farinha
Diagnóstico de Sarampo
O diagnóstico é basicamente clínico, ou seja, confirmado pelo próprio médico. Porém, o sarampo pode
ser diagnosticado com exames laboratoriais específicos como IgM para Sarampo ou PCR (reação da
cadeia de polimerase) para identificar o vírus.
Tratamento de Sarampo
Não existe tratamento específico para o sarampo, apenas para os sintomas.
O tratamento dos sintomas consiste em:
Hidratação
alimentação saudável
suplementação de vitamina A e medicamentos sintomáticos para febre, náuseas e vômitos.
Além de tudo, uma pessoa que está com sarampo deve ficar de repouso por todo o período de infecção,
pelo menos até quatro dias após o aparecimento das manchas, que é quando a transmissão pode
ocorrer de maneira mais fácil. Em caso de complicações, o médico pode aumentar esse período.
Pacientes com sarampo, em geral, apresentam uma boa recuperação. Crianças menores de 5 anos,
adultos, gestantes e pessoas imunodeprimidas tem maior risco de complicações como complicações
respiratórias e cerebrais.
A doença torna-se mais grave quando atinge mães em período de amamentação, crianças desnutridas
e adultos
Prevenção
Vacinar é o meio mais eficaz de prevenção contra o sarampo. A primeira imunização contra o sarampo
ocorre aos 12 meses, com a vacina tríplice viral (vacina para sarampo, rubéola e caxumba). Já aos 15
meses, o bebê deve tomar a vacina tetra viral (vacina para sarampo, rubéola, caxumba e varicela). Elas
são oferecidas nos postos de saúde.
As duas doses da vacina são recomendadas para garantir a imunidade e evitar surtos, já que aproxi-
madamente 15% das crianças vacinadas apenas com a primeira dose não desenvolvem imunidade.
Para crianças que ainda não foram vacinadas, uma prevenção é evitar o contato com pessoas que
apresentam os sintomas de sarampo.
Além disso, adultos e adolescentes de até 29 anos que não foram vacinados ou não tiveram sarampo
anteriormente podem se vacinar nos postos de saúde. Para esse público são oferecidas duas doses
com intervalo de 30 dias. Pessoas que têm entre 30 e 49 anos podem ser imunizados com uma dose
oferecida pelo sistema público.
Sarampo: sintomas, transmissão e prevenção
Sintomas
Os sintomas iniciais apresentados pelo doente são: febre acompanhada de tosse persistente, irritação
ocular, coriza e congestão nasal e mal-estar intenso. Após estes sintomas, há o aparecimento de man-
chas avermelhadas no rosto, que progridem em direção aos pés, com duração mínima de três dias.
São comuns lesões muito dolorosas na boca. A doença pode ser grave, com acometimento do sistema
nervoso central e pode complicar com infecções secundárias como pneumonia, podendo levar à morte.
As complicações atingem mais gravemente os desnutridos, os recém-nascidos, as gestantes e as pes-
soas portadoras de imunodeficiências.
Transmissão
A transmissão ocorre diretamente, de pessoa a pessoa, geralmente por tosse, espirros, fala ou respi-
ração, por isso a facilidade de contágio da doença. Além de secreções respiratórias ou da boca, tam-
bém é possível se contaminar através da dispersão de gotículas com partículas virais no ar, que podem
perdurar por tempo relativamente longo no ambiente, especialmente em locais fechados como escolas
e clínicas. A doença é transmitida na fase em que a pessoa apresenta febre alta, mal-estar, coriza,
irritação ocular, tosse e falta de apetite e dura até quatro dias após o aparecimento das manchas ver-
melhas.
Prevenção
A suscetibilidade ao vírus do sarampo é geral e a única forma de prevenção é a vacinação. Apenas os

lactentes cujas mães já tiveram sarampo ou foram vacinadas possuem, temporariamente, anticorpos
transmitidos pela placenta, que conferem imunidade geralmente ao longo do primeiro ano de vida (o
que pode interferir na resposta à vacinação). Com o reforço das estratégias de vacinação, vigilância e
demais medidas de controle que vêm sendo implementadas em todo o continente americano desde o
final dos anos 90, o Brasil e os demais países das Américas vêm conseguindo manter suas populações
livres da doença. Atualmente, há o registro de casos importados que, se não forem adequadamente
controlados, podem resultar em surtos e epidemias. Os principais grupos de risco são as pessoas de
seis meses a 39 anos de idade.
Dentre os adultos, os trabalhadores de portos e aeroportos, hotelaria e profissionais do sexo apresen-

tam maiores chances de contrair sarampo, devido à maior exposição a indivíduos de outros países que
não adotam a mesma política intensiva de controle da doença. As crianças devem tomar duas doses
da vacina combinada contra rubéola, sarampo e caxumba (tríplice viral): a primeira, com um ano de
idade; a segunda dose, entre quatro e seis anos. Os adolescentes, adultos (homens e mulheres) e,
principalmente, no contexto atual do risco de importação de casos, os pertencentes ao grupo de risco,
também devem tomar a vacina tríplice viral ou dupla viral (contra sarampo e rubéola).
8 Dúvidas mais Comuns sobre o Sarampo
O sarampo é uma doença altamente contagiosa que gera sintomas como febre, tosse persistente, cor-
rimento nasal e conjuntivite, com pequenas manchas avermelhadas que começam perto do couro ca-
beludo e depois vão descendo, se espalhando por todo corpo.
O tratamento do sarampo é feito de forma a aliviar os sintomas porque esta doença é causada por um
vírus e por isso o corpo consegue se livrar dele sozinho, sem a necessidade de antibióticos.
A vacina contra o sarampo é a melhor forma de prevenir a doença e faz parte do calendário básico de
vacinação infantil, sendo dada as crianças entre 12 e 15 meses, com reforço entre os 4 e 6 anos. Essa
vacina é altamente eficaz, mas como o vírus pode sofrer uma mutação, por vezes, mesmo pessoas
vacinadas podem ser infectadas pelo sarampo anos mais tarde.
Quem deve tomar a vacina?
A vacina do sarampo geralmente é dada gratuitamente após os 12 meses de idade, com reforço entre
os 15 e 24 meses. No caso da vacina tetraviral, a dose normalmente é única e deve ser aplicada entre
os 12 meses e os 5 anos.
Existem 3 formas principais de tomar a vacina do sarampo, a vacina exclusiva ou as combinadas:
Vacina tríplice-viral: contra sarampo, caxumba e rubéola;
Vacina tetraviral: que protege também da catapora.
Qualquer pessoa pode ser vacinada, desde que ainda não tenha tomado a vacina, mas a vacina do
sarampo também pode ser administrada em pessoas que estejam expostas ao vírus, como acontece
quando os pais não foram vacinados e têm um filho com sarampo. Mas, nesse caso, para que tenha
efeito, a pessoa deve ser vacinada até 3 dias depois do surgimento dos sintomas no filho, por exemplo.
Quais os principais sintomas?
Os sintomas mais comuns do sarampo incluem:
Manchas avermelhadas na pele que aparecem primeiro no rosto e depois espalham-se em direção aos
pés;
Manchas brancas arredondadas dentro da bochecha;
Febre alta, acima dos 38,5ºC;
Tosse com catarro;
Conjuntivite;
Hipersensibilidade à luz;
Nariz escorrendo;
Perda do apetite;
Pode haver dor de cabeça, dor abdominal, vômitos, diarreia e dor nos músculos.
O sarampo não coça, tal como acontece em outras doenças como catapora e rubéola.
Faça o nosso teste online e descubra se pode ser sarampo.
O diagnóstico do sarampo pode ser feito através da observação de seus sintomas, especialmente nos
lugares mais afetados pela doença, ou em caso de epidemia, mas pode ser necessário fazer um exame
de sangue que evidencia a presença de vírus e anticorpos contra o sarampo, quando se encontra numa
cidade que raramente é afetado pela doença.
Outras doenças que podem causar sintomas semelhantes e por isso podem ser confundidas com o
sarampo são rubéola, roséola, escarlatina, doença de Kawasaki, mononucleose infecciosa, febre ma-
culosa das montanhas rochosas, infecção por enterovírus ou adenovírus e a sensibilidade aos medica-
mentos.
O Sarampo coça?
Ao contrário de outras doenças como a catapora ou a rubéola, as manchas do sarampo não causam
coceira na pele.
Bebê com sarampo
Qual o tratamento recomendado?
O tratamento do sarampo consiste em diminuir os sintomas através de repouso, hidratação adequada

e uso de medicamentos para baixar a febre como Dipirona. Além disso, a Organização Mundial da
Saúde também indica a suplementação com vitamina A para todas as crianças diagnosticadas com
sarampo.
Normalmente a pessoa com sarampo se recupera completamente, alcançando a cura em cerca de 10

dias após o início dos sintomas. Mas o médico pode indicar o uso de antibióticos quando existem evi-
dências de infecção bacteriana, se a pessoa apresentar também infecção de ouvido ou pneumonia, por
exemplo, porque estas são complicações comuns do sarampo.
Veja mais sobre as opções disponíveis para o tratamento do Sarampo.
Qual o vírus que causa o sarampo?
O sarampo é por um vírus da família Morbillivirus, que consegue crescer e se multiplicar nas mucosas
do nariz e da garganta de um adulto ou criança infectado. Dessa forma, este vírus é facilmente trans-
mitido em pequenas gotículas liberadas ao tossir, falar ou espirrar, por exemplo.
Nas superfícies, o vírus pode ficar ativo até durante 2 horas, sendo por isso desinfetar bem todas as
superfícies em cômodos onde esteve alguém com sarampo.
Como acontece a transmissão?
O contágio do sarampo ocorre principalmente através do ar, quando uma pessoa infectada, tosse ou
espirra e outra que se encontra próximo inala estas secreções. Durante os 4 dias que antecedem as
manchinhas na pele até o seu desaparecimento completo o paciente está perigosamente infectante,
porque é quando as secreções estão bem ativas e a pessoa não toma todo o cuidado necessário para
não infectar outras.
Como prevenir o sarampo?
A melhor forma de prevenir o sarampo é fazendo a vacinação contra a doença, no entanto, existem
alguns cuidados simples que também podem ajudar, como:
Lavar as mãos frequentemente, especialmente após estar em contato com pessoas doentes;
Evitar tocar nos olhos, nariz ou boca, caso as mãos não estejam limpas;
Evitar estar em locais fechado com muita gente;
Não ter contato muito direto com pessoas doentes, como beijar, abraçar ou partilhar talheres.
O isolamento é outra foram eficaz de impedir o contágio da doença embora somente a vacinação seja
realmente eficaz. Por isso, caso uma pessoa seja diagnosticada com sarampo, todos os que mantém
contato próximo com ela, como os pais e irmãos, devem ser vacinados, caso ainda não tenham sido, e
o doente deve ficar em casa, de repouso, sem ir para a escola ou trabalho, para não contaminar os
outros.
Veja mais formas de se proteger em: Transmissão do sarampo.
Quais as complicações do sarampo?
Na maior parte dos casos, o sarampo desaparece sem causar qualquer tipo de sequela na pessoa, no
entanto, em pessoas com o sistema imune mais enfraquecido, podem surgir algumas complicações
como:
Obstrução das vias respiratórias;
Pneumonia;
Encefalite;
Infecção do ouvido;
Cegueira;
Diarreia grave que leva à desidratação.
Além disso, caso o sarampo surja na grávida também existe um elevado risco de sofrer um parto pre-
maturo ou ter um aborto espontâneo. Entenda melhor como o sarampo afeta a gravidez.
Algumas situações em que a pessoa pode estar com o sistema imune tão fraco, que seu corpo não
consegue se defender do vírus do sarampo, incluem as pessoas em tratamento contra o câncer ou con-
tra a AIDS, as crianças que já nasceram com o vírus HIV, pessoas que receberam algum transplante
de órgão ou que estão em estado de desnutrição.
Poliomielite
A Poliomielite, também chamada de pólio ou paralisia infantil, é uma doença contagiosa aguda causada
pelo poliovírus, que pode infectar crianças e adultos por meio do contato direto com fezes ou com
secreções eliminadas pela boca das pessoas doentes e provocar ou não paralisia. Nos casos graves,
em que acontecem as paralisias musculares, os membros inferiores são os mais atingidos.
A doença permanece endêmica em três países: Afeganistão, Nigéria e Paquistão, com registro de 12
casos. Nenhum confirmado nas Américas. Como resultado da intensificação da vacinação, no Brasil
não há circulação de poliovírus selvagem (da poliomielite) desde 1990.
Situação Epidemiológica da Poliomielite
No Brasil, o último caso de infecção pelo poliovírus selvagem ocorreu em 1989, na cidade de Souza/PB.
A estratégia adotada para a eliminação do vírus no país foi centrada na realização de campanhas de
vacinação em massa com a vacina oral contra a pólio (VOP). Essa vacina propicia imunidade individual
e aumenta a imunidade de grupo na população em geral, com a disseminação do poliovírus vacinal no
meio ambiente, em um curto espaço de tempo.
Chama-se a atenção para o risco de importação de casos de países onde ainda há circulação endêmica
do poliovírus selvagem (Paquistão, Nigéria e Afeganistão). Com isso, reforça-se a necessidade de
manter ações permanentes e efetivas de vigilância da doença e níveis adequados de proteção imuno-
lógica da população.
O primeiro surto causado por um vírus derivado vacinal (PVDV) foi detectado na Ilha de Hispaniola (que
pertence ao Haiti e à República Dominicana), em 2000/2001. Esse surto teve grande importância no
processo de erradicação da Poliomielite, quando foram registrados 21 casos (50% na faixa etária de 1
a 4 anos).
Quais são os sintomas da poliomielite?
Os sinais e sintomas da poliomielite variam conforme as formas clínicas, desde ausência de sintomas
até manifestações neurológicas mais graves. A poliomielite pode causar paralisia e até mesmo a morte,
mas a maioria das pessoas infectadas não fica doente e não manifesta sintomas, deixando a doença
passar despercebida.
Os sintomas mais frequentes são:
febre;
mal-estar;
dor de cabeça;
dor de garganta e no corpo;
vômitos;
diarreia;
constipação (prisão de ventre);
espasmos;
rigidez na nuca;
meningite.
Na forma paralítica ocorre:
Instalação súbita de deficiência motora, acompanhada de febre.
Assimetria acometendo, sobretudo a musculatura dos membros, com mais frequência os inferiores;
Flacidez muscular, com diminuição ou abolição de reflexos profundos na área paralisada;
Sensibilidade conservada;
Persistência de paralisia residual (sequela) após 60 dias do início da doença.
Como prevenir a poliomielite?
A vacinação é a única forma de prevenção da Poliomielite. Todas as crianças menores de cinco anos
de idade devem ser vacinadas conforme esquema de vacinação de rotina e na campanha nacional
anual.
Desde 2016, o esquema vacinal contra a poliomielite passou a ser de três doses da vacina injetável –
VIP (2, 4 e 6 meses) e mais duas doses de reforço com a vacina oral bivalente– VOP (gotinha).
A mudança está de acordo com a orientação da Organização Mundial da Saúde (OMS) e faz parte do
processo de erradicação mundial da pólio.
Quais são as causas e sequelas da poliomielite?
A falta de saneamento, as más condições habitacionais e a higiene pessoal precária constituem fatores
que favorecem a transmissão do poliovírus, causador da poliomielite.
As sequelas da poliomielite estão relacionadas com a infecção da medula e do cérebro pelo poliovírus,
normalmente correspondem a sequelas motoras e não tem cura. Assim, as principais sequelas da po-
liomielite são:
Problemas e dores nas articulações;
Pé torto, conhecido como pé equino, em que a pessoa não consegue andar porque o calcanhar não
encosta no chão;
Crescimento diferente das pernas, o que faz com que a pessoa manque e incline-se para um lado,
causando escoliose;
Osteoporose;
Paralisia de uma das pernas;
Paralisia dos músculos da fala e da deglutição, o que provoca acúmulo de secreções na boca e na
garganta;
Dificuldade de falar;
Atrofia muscular;
Hipersensibilidade ao toque.
As sequelas da poliomielite são tratadas por meio de fisioterapia e da realização de exercícios que
ajudam a desenvolver a força dos músculos afetados, além de ajudar na postura, melhorando assim a
qualidade de vida e diminuindo os efeitos das sequelas. Além disso, pode ser indicado o uso de medi-
camentos para aliviar as dores musculares e das articulações.
A poliomielite atinge também os adultos?
Embora ocorra com maior frequência em crianças, a poliomielite também pode ocorrer em adultos que
não foram imunizados. Por isso é fundamental ficar atento às medidas preventivas, como: lavar sempre
bem as mãos, ter cuidado com o preparo dos alimentos e beber água tratada.
Como é feito o diagnóstico da poliomielite?
O diagnóstico da poliomielite deve ser suspeitado sempre que houver paralisia flácida de surgimento
agudo com diminuição ou abolição de reflexos tendinosos em menores de 15 anos.
Os exames de liquor (cultura) e a eletromiografia são recursos diagnósticos importantes. O diagnóstico

será dado pela detecção de poliovírus nas fezes.
Como é feito o tratamento da poliomielite?
Não existe tratamento específico da poliomielite, todas as vítimas de contágio devem ser hospitaliza-
das, recebendo tratamento dos sintomas de acordo com o quadro clínico do paciente.
Viajantes e a poliomielite
O Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde recomenda a vacinação dos via-
jantes, conforme a situação vacinal de cada pessoa, quando forem se deslocar para países com baixa
cobertura vacinal contra poliomielite e circulação de poliovírus selvagem e/ou derivado da vacina.
Embora não existam recomendações temporárias específicas para os viajantes de países livres da
poliomielite, como o Brasil, aqueles que viajam para países afetados pela doença são aconselhados a
atender às recomendações de vacinação preconizadas pela OMS. No Brasil, o esquema vacinal do
Calendário Nacional de Vacinação é composto por três doses da vacina inativada (VIP), aos dois, qua-
tro e seis meses de idade, e dois reforços com vacina oral (VOP) aos 15 meses e aos 4 anos de idade.
O Brasil recomenda ainda, a emissão do Certificado Internacional de Vacinação ou Profilaxia para a
última dose da vacina contra a poliomielite, a todo viajante residente no país. Esse certificado é emitido
nos Centros de Orientação a Saúde do Viajante da ANVISA e credenciados.
Profissionais e gestores de saúde - poliomielite
Os profissionais de saúde devem ficar atentos a possíveis novos casos da doença no Brasil. O moni-
toramento da ausência de circulação de poliovírus selvagem no país é feito a partir da vigilância das
Paralisias Flácidas Agudas (PFA). Todo caso de PFA em menores de quinze anos, independente da
hipótese diagnóstica, deve ser notificado, investigado imediatamente.
A notificação é feita pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). É necessária

coleta de uma amostra de fezes até o 14º dia do início do déficit motor para isolamento viral e esclare-
cimento diagnóstico. É preciso, ainda, realizar reavaliação neuromuscular (revisita) para avaliação de
sequela neurológica aos 60 dias do início da deficiência motora, e ser encerrado no sistema em até 60
dias após a notificação.
A vigilância da poliomielite é avaliada com base nos indicadores de desempenho operacional das pa-
ralisias flácidas agudas em menores de 15 anos de idade.
1) Taxa de notificação;
2) Investigação epidemiológica em até 48 horas;
3) Coleta de uma amostra oportuna de fezes e;
4) Proporção de notificação semanal negativa/positiva.
Exceto a taxa de notificação, que é de no mínimo (1 caso/100.000 < 15 anos), para os demais indica-
dores a meta mínima esperada é de 80%.
Mitos sobre a poliomielite
Abaixo, seguem os principais mitos relacionadas à poliomielite. Não divulgue informações erradas.
MITO. Vacinas causam autismo?
Por quê? Um estudo apresentado em 1998, que levantou preocupações sobre uma possível relação
entre a vacina contra o sarampo, a caxumba e a rubéola e o autismo, foi posteriormente considerado
seriamente falho e o artigo foi retirado pela revista que o publicou. Infelizmente, sua publicação desen-
cadeou um pânico que levou à queda das coberturas de vacinação e subsequentes surtos dessas
doenças.
MITO. Uma melhor higiene e saneamento farão as doenças desaparecerem – vacinas não são neces-
sárias.
Por quê? As doenças que podem ser prevenidas por vacinas retornarão caso os programas de imuni-
zação sejam interrompidos. Uma melhor higiene, lavagem das mãos e uso de água limpa ajudam a
proteger as pessoas de doenças infecciosas. Entretanto, muitas dessas infecções podem se espalhar,
independente de quão limpos estamos. Se as pessoas não forem vacinadas, doenças que se tornaram
raras, como a poliomielite e o sarampo, reaparecerão rapidamente.
MITO. As vacinas têm vários efeitos colaterais prejudiciais e de longo prazo que ainda são desconhe-
cidos. A vacinação pode ser até fatal.
Por quê? As vacinas são muito seguras. A maioria das reações são geralmente pequenas e temporá-
rias, como um braço dolorido ou uma febre ligeira. Eventos graves de saúde são extremamente raros
e cuidadosamente monitorados e investigados. É muito mais provável que uma pessoa adoeça grave-
mente por uma enfermidade evitável pela vacina do que pela própria vacina. A poliomielite, por exem-
plo, pode causar paralisia; o sarampo pode causar encefalite e cegueira; e algumas doenças prevení-
veis por meio da vacinação podem até resultar em morte. Embora qualquer lesão grave ou morte cau-
sada por vacinas seja muito relevante, os benefícios da imunização superam em muito o risco, consi-
derando que muitas outras lesões e mortes ocorreriam sem ela.
MITO. A vacina combinada contra a difteria, tétano e coqueluche e a vacina contra a poliomielite cau-
sam a síndrome da morte súbita infantil.
Por quê? Não há relação causal entre a administração de vacinas e a síndrome da morte súbita infantil
(SMSI), também conhecida como síndrome da morte súbita do lactente. No entanto, essas vacinas são
administradas em um momento em que os bebês podem sofrer com essa síndrome. Em outras pala-
vras, as mortes por SMSI são coincidentes à vacinação e teriam ocorrido mesmo se nenhuma vacina
tivesse sido aplicada. É importante lembrar que essas quatro doenças são fatais e que os bebês não
vacinados contra elas estão em sério risco de morte ou incapacidade grave.
MITO. As doenças evitáveis por vacinas estão quase erradicadas em meu país, por isso não há razão
para me vacinar.
Por quê? Embora as doenças evitáveis por vacinação tenham se tornado raras em muitos países, os
agentes infecciosos que as causam continuam a circular em algumas partes do mundo. Em um mundo
altamente interligado, esses agentes podem atravessar fronteiras geográficas e infectar qualquer pes-
soa que não esteja protegida. Desde 2005, por exemplo, na Europa Ocidental ocorrem focos de sa-
rampo em populações não vacinadas (Áustria, Bélgica, Dinamarca, França, Alemanha, Itália, Espanha,
Suíça e Reino Unido). Dessa forma, as duas principais razões para a vacinação são proteger a nós
mesmos e também as pessoas que estão à nossa volta. Programas de vacinação bem-sucedidos,
assim como as sociedades bem-sucedidas, dependem da cooperação de cada indivíduo para assegu-
rar o bem de todos. Não devemos apenas confiar nas pessoas ao nosso redor para impedir a propa-
gação da doença; nós também devemos fazer tudo o que pudermos.
MITO. Doenças infantis evitáveis por vacinas são apenas infelizes fatos da vida.
Por quê? As doenças evitáveis por vacinas não têm que ser "fatos da vida". Enfermidades como sa-
rampo, caxumba e rubéola são graves e podem levar a complicações graves em crianças e adultos,
incluindo pneumonia, encefalite, cegueira, diarreia, infecções de ouvido, síndrome da rubéola congênita
(caso uma mulher seja infectada com rubéola no início da gravidez) e, por fim, à morte. Todas essas
doenças e o sofrimento que elas causam podem ser prevenidos com vacinas. O fato de não vacinar as
crianças faz com que elas fiquem desnecessariamente vulneráveis.
MITO. Aplicar mais de uma vacina ao mesmo tempo em uma criança pode aumentar o risco de eventos
adversos prejudiciais, que podem sobrecarregar seu sistema imunológico.
Por quê? Evidências científicas mostram que aplicar várias vacinas ao mesmo tempo não causa au-
mento de eventos adversos sobre o sistema imunológico das crianças. Elas são expostas a centenas
de substâncias estranhas, que desencadeiam uma resposta imune todos os dias. O simples ato de
comer introduz novos antígenos no corpo e numerosas bactérias vivem na boca e no nariz. Uma criança
é exposta a muito mais antígenos de um resfriado comum ou dor de garganta do que de vacinas. As
principais vantagens de aplicar várias vacinas ao mesmo tempo são: menos visitas ao posto de saúde
ou hospital, o que economiza tempo e dinheiro; e uma maior probabilidade de que o calendário vacinal
seja completado. Além disso, quando é possível ter uma vacinação combinada – como para sarampo,
caxumba e rubéola – menos injeções são aplicadas.
MITO. As vacinas contêm mercúrio, que é perigoso.
Por quê? O tiomersal é um composto orgânico, que contém mercúrio, adicionado a algumas vacinas
como conservante. É o conservante mais utilizado para vacinas que são fornecidas em frascos multi-
dose. Não existe evidência que sugira que a quantidade de tiomersal utilizada nas vacinas represente
um risco para a saúde.
Difteria: Sintomas, Tratamentos e Causas
O que é Difteria?
A difteria é uma infecção causada pela bactéria Corynebacterium diphtheriae, transmitida de pessoa
para pessoa através de contato físico e respiratório. Ela forma placas amareladas frequentemente nas
amígdalas, laringe e nariz. Em casos mais graves, pode ocorrer um inchaço grave no pescoço, com
aumento dos gânglios linfáticos. Isso pode gerar dificuldade de respirar ou bloqueio total da respiração.
Após o surgimento da vacina tríplice bacteriana e da vacina pentavalente, o número de casos de difteria
se tornou muito raro no Brasil. Segundo dados do Ministério da Saúde, são registrados menos de cinco
casos por ano no país.
Sinônimos
Crupe
Causas
Difteria é transmitida pela bactéria Corynebacterium diphtheriae. Seu principal reservatório é o próprio
doente ou o portador (pessoa que carrega a bactéria no corpo, mas não apresenta sintomas). A via
respiratória superior e a pele são locais habitualmente colonizados pela bactéria.
A transmissão se dá pelo contato direto de pessoa doente ou portadores através de gotículas de se-
creção respiratória, que podem ser eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. Em casos raros, pode
ocorrer a contaminação por objetos pessoais capazes de absorver e transportar micro-organismos.
Em geral, leva cerca de 1-6 dias para a pessoa infectada começar a apresentar sintomas. No entanto,
esse período pode ser mais longo. Uma pessoa infectada e doente pode transmitir a doença até duas
semanas após o início dos sintomas, uma vez que após o tratamento as bactérias são eliminadas. No
entanto, uma pessoa portadora pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais.
Fatores de risco
Qualquer pessoa está suscetível a adquirir difteria. No entanto, alguns grupos estão em maior risco:
Crianças e adultos que não receberam a vacina
Pessoas que vivem em condições de superlotação ou insalubres
Pessoas que viajam para uma região onde a difteria é endémica.
Os sintomas de difteria geralmente começam 1-6 dias após a pessoa se infectar. Os sinais incluem:
Membrana grossa e acinzentada cobrindo a garganta e amígdalas
Dor de garganta e rouquidão
Glânglios inchadas (linfonodos aumentados) em seu pescoço
Dificuldade em respirar ou respiração rápida
Corrimento nasal
Febre e calafrios
Mal-estar.
Em algumas pessoas, a infecção por difteria provoca apenas uma doença leve – em alguns casos, não
há qualquer sintoma.
Além da infecção comum na garganta, raramente a difteria pode afetar a pele, causando dor, verme-
lhidão e inchaço, que podem ser associados com outras infecções bacterianas da pele. Úlceras cober-
tas por uma membrana cinza também pode se desenvolver na difteria cutânea.
Marque uma consulta médica se você ou seu filho foi exposto a alguém com difteria. Também é impor-
tante se certificar de que suas vacinas e as de seus filhos estão em dia.
Na consulta médica
Especialistas que podem diagnosticar difteria são:
Clínico geral
Pediatra
Dermatologista
Infectologista.
Histórico de vacinas (cartão de vacinação)
Se possível, peça para uma pessoa te acompanhar.
Quando os sintomas começaram?
Há dificuldade para respirar, dor de garganta ou dificuldade em engolir?
Houve febre? Se sim, qual foi o pico de temperatura e quanto tempo durou?
Você/seu filho foi recentemente exposto a alguém com difteria?
Alguém próximo tem sintomas semelhantes?
A carteirinha de vacinação está atualizada?
Você está em tratamento para outras condições médicas?
Diagnóstico de Difteria
O diagnóstico de difteria é feito com base em um exame físico. O médico ou médica pode pedir um
exame de cultura, colhendo amostras da inflamação na garganta ou pele.
Tratamento de Difteria
Entre os medicamentos receitados para tratamento da difteria estão:
Antitoxina, injetado em uma veia ou no músculo. O medicamento neutraliza a toxina da difteria que já
circula no corpo
Antibióticos, como a penicilina ou eritromicina.
A equipe médica também pode remover algumas das membranas que se formam na garganta, caso
elas estejam obstruindo a respiração.
Medicamentos para Difteria
Os medicamentos mais usados para o tratamento de difteria são:
Bepeben
Ciprofloxacino
Doxiciclina
bula.
Se não for tratada, a difteria pode causar inchaço dos gânglios linfáticos da garganta, obstruindo a
respiração, podendo levar à morte. A toxina produzida pela bactéria pode levar a problemas neurológi-
cos ou cardíacos.
Prevenção
A melhor forma de prevenir a difteria é com a vacinação, que pode ser a tríplice bacteriana ou a penta-
valente.
A vacina tríplice bacteriana clássica (difteria, tétano e pertussis acelular), está indicada para crianças
com até sete anos de idade. Após essa data é utilizada a vacina de dTpa (tríplice bacteriana acelular
do tipo adulto).
Há também a vacina pentavalente, indicada para imunização ativa de crianças a partir de dois meses
de idade contra difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e doenças causadas por Haemophilus influen-
zae tipo b.
Ambas vacinas estão disponíveis no calendário oficial do Ministério da Saúde. Pessoas que não toma-
ram essa vacina quando crianças devem buscar a imunização, principalmente profissionais da saúde,
militares, policiais, bombeiros, profissionais da aviação, profissionais que viajam muito, coletores de
lixo, dejetos e águas contaminadas, alimentos e bebidas, profissionais que trabalham com crianças ou
animais, manicures e podólogos. Nestes grupos, a vacinação é especialmente indicada.
Difteria: sintomas, transmissão e prevenção
Sintomas
A difteria (crupe) é uma doença bacteriana aguda, cujas lesões características são membranas branco-
acinzentadas aderentes, circundadas por processo inflamatório que invade as estruturas vizinhas, lo-
calizadas mais frequentemente nas amígdalas, laringe e nariz. A doença compromete o estado geral
do paciente, que apresenta febre, cansaço e palidez. Há dor de garganta discreta. Em casos mais
graves pode haver edema intenso no pescoço, aumento de gânglios linfáticos na região e até asfixia
mecânica aguda pela obstrução causada pela placa.
Transmissão
Corynebacterium diphtheriae é um bacilo transmitido por contágio direto com doentes ou portadores
assintomáticos (que não manifestam a doença) através das secreções nasais. Também pode ocorrer
a transmissão indireta, através de objetos que tenham sido contaminados recentemente pelas secre-
ções de orofaringe ou de lesões em outras localizações. A incidência da transmissão de difteria cos-
tuma aumentar nos meses frios e, principalmente, em ambientes fechados, devido à aglomeração.
Prevenção
A difteria pode acometer pessoas suscetíveis (não adequadamente vacinadas) de qualquer idade e
não apenas as crianças como era mais comum antes da utilização sistemática da vacina. A única ma-
neira efetiva de prevenir a difteria é a vacinação, pois a doença, em geral, não confere imunidade per-
manente, o que faz com que o doente deva continuar seu esquema de vacinação após a alta hospitalar.
Crianças em idade pré-escolar são o grupo mais suscetível quando não imunizadas previamente com
esquema básico da vacina combinada contra DTP e Hib. O esquema básico de vacinação na infância
é feito com três doses da vacina contra DTP e Hib, aos dois, quatro e seis meses de vida. O primeiro
reforço é feito com a DTP aos 15 meses e o outro entre quatro e seis anos de idade.
Coqueluche: Sintomas, Tratamentos e Causas
O que é Coqueluche?
Coqueluche é uma doença respiratória altamente contagiosa. É geralmente marcada por uma tosse
severa e seca, seguida por uma ingestão aguda de ar que soa como "grito”.
A incidência de coqueluche no Brasil mudou muito desde a década de 1990, por conta da vacinação.
Com a manutenção das altas coberturas vacinais, observou-se uma variação da incidência de 0,72
casos de coqueluche por 100 mil habitantes em 2004, para 0,32 casos por 100 mil habitantes em 2010.
Mortes associadas à coqueluche são raras, mas podem acontecer principalmente em bebê e crianças.
Por isso é muito importante que grávidas - e outras pessoas que entrarão em contato com uma criança
que está por nascer – sejam vacinadas contra coqueluche.
Causas
Coqueluche é causada pela infecção de uma bactéria chamada Bordetella pertussis, que afeta o topo
da garganta (faringe). As bactérias causam um incômodo na garganta, que dão origem às tosses.
Quando uma pessoa infectada com coqueluche espirra ou ri, pequenas partículas de saliva ou muco
contendo a bactéria são lançadas no ar. A coqueluche pode infectar outras pessoas que respiram o ar
contendo essas partículas. Além disso, a bactéria pode contagiar outras pessoas caso o infectado entre
em contato com alguém após espirrar ou tossir, cobrindo a boca e nariz com as mãos, que fica, por-
tanto, infectada com bactérias.
Os sintomas aparecem sete ou 14 dias após uma pessoa ser infectada com a bactéria.
Fatores de risco
Os dois principais fatores de risco para se contrair coqueluche são referentes a vacinação. Pode ser
que a vacina que você tomou quando bebê pare de fazer efeito com o passar dos anos, tornando você
suscetível à doença novamente.
Além disso, as crianças não são totalmente imunes à coqueluche até que tenham recebido as três
doses necessárias da vacina. Em alguns casos, pode ser que ela contraia a doença nesse intervalo.
Sintomas de Coqueluche
Os sintomas de coqueluche acontecem em três estágios, especialmente em crianças mais novas. Adul-
tos e crianças mais velhas podem não seguir esse padrão de sintomas.
No estágio 1, os sintomas são mais parecidos com um resfriado:
Espirros e corrimento nasal
Tosse
Olhos lacrimejando
Em alguns casos, febre baixa.
Esses sintomas podem durar entre vários dias até duas semanas. É nessa fase também que você está
mais suscetível a transmitir a doença.
No estágio 2, os sintomas de resfriado tendem a desaparecer, mas a tosse fica pior:
Tosse passa de leve e seca para severa e descontrolada
Você pode tossir tanto e tão intensamente a ponto de não conseguir respirar
Quando você finalmente consegue puxar o ar, soa como um grito agudo
Após uma crise de tosse, você pode vomitar ou se sentir muito cansado
Entre uma crise de tosse e outra, você se sente normal.
Os sintomas são mais severos nesta fase. Eles durante entre duas a quatro semanas, podendo perdu-
rar por mais tempo.
No estágio 3 você ainda apresenta alguns sintomas, mas se sentirá melhor e recuperado:
A tosse pode ficar mais ruidosa
Crises de tosse podem acontecer em episódios isolados durante algumas semanas
Se você pega um resfriado ou gripe, os sintomas ficam mais intensos e a tosses mais frequentes
Adultos e crianças mais velhas podem ter sintomas mais leves do que crianças novas. A gravidade dos
sintomas depende também do clima e há quanto tempo você foi vacinado.
Geralmente, o conjunto de sintomas da coqueluche dura entre 6 a 10 semanas, mas pode durar mais.
Procure um hospital em casos de tosses prolongadas, especialmente se a criança também apresenta:
Vômito
Coloração da pele vermelha ou azul, devido à falta de ar
Respire de forma ruidosa após as crises de tosse.
Se há suspeita de que você ou seu filho esteja com coqueluche, marque uma consulta médica ou com
pediatra. Sintomas mais severos podem necessitar de uma visita com urgência para o departamento
de emergência de um hospital.
Diagnóstico de Coqueluche
Diagnosticar coqueluche em estágios iniciais é difícil, uma vez que os sintomas são muito parecidos
com os que outras doenças respiratórias.
Às vezes, médicos podem diagnosticar coqueluche simplesmente perguntando sobre os sintomas ou

ouvindo o som da tosse. Em outros casos, o médico pode pedir alguns exames:
Espirometria
Exames de sorologia
Raio-x do tórax.
Tratamento de Coqueluche
Crianças geralmente são hospitalizadas durante o tratamento, uma vez que a coqueluche é perigosa
nessa idade. Se seu filho não consegue comer ou beber, pode ser necessária a administração de fluí-
dos intravenosos. Seu filho também pode ser mantido em quarentena para prevenir que a infecção se
espalhe. Já o tratamento para crianças mais velhas e adultos pode ser feito em casa.
Antibióticos matam a bactéria causadora da coqueluche e ajudam na rápida recuperação. Infelizmente,

não há muita coisa que pode ser feita para prevenir ou aliviar a tosse. Medicamentos para tosse tem
pouco efeito sobre a coqueluche, por isso seu uso não é recomendado.
Medicamentos para Coqueluche
Os medicamentos mais usados para o tratamento de coqueluche são:
Azitromicina.
bula.
As dicas a seguir podem ser seguidas por qualquer um que está tratando a coqueluche em casa:
Relaxe e mantenha repouso
Beba muito líquido, como água, sucos naturais e sopas
Faça refeições pequenas, para evitar o vômito
Use um umidificador de ar no quarto, para ajudar a diluir as secreções pulmonares
Evite agentes irritantes no ar, como fumaça de cigarro e lareiras
Evite o contato da pessoa infectada com pessoas saudáveis.
A maioria das pessoas se recupera da coqueluche sem complicações. No entanto, elas podem ocorrer,
relacionadas principalmente com a tosse em formas mais graves. Entre as principais complicações
estão:
Costelas machucadas ou rachadas
Hérnias abdominais
Vasos sanguíneos da pele ou olhos estourados.
Em crianças - especialmente aquelas com menos de 6 meses de idade - complicações da coqueluche

são mais graves e podem incluir:
Infecções de ouvido
Pneumonia
Parada respiratória
Desidratação
Convulsão
Lesão cerebral.
Como os bebês e crianças estão em maior risco de complicações da coqueluche, elas são mais pro-
pensos a precisar de tratamento em um hospital.
Prevenção
A melhor forma de prevenir a coqueluche é a vacinação. No Brasil, a vacina que previne coqueluche é
a tríplice bacteriana – que protege também contra difteria e tétano.
Coqueluche (pertussis)
Coqueluche, também conhecida por pertussis ou tosse comprida, é uma moléstia infectocontagiosa
aguda do trato respiratório transmitida pela bactéria Bordetella pertussis. Os casos da doença têm au-
mentado em diversos países, nos últimos anos.
O contágio se dá pelo contato direto com a pessoa infectada ou por gotículas eliminadas pelo doente
ao tossir, espirrar ou falar. A infecção pode ocorrer em qualquer época do ano e em qualquer fase da
vida, mas acomete especialmente as crianças menores de dois anos.
Coqueluche é uma doença recorrente, de notificação compulsória ao Ministério da Saúde.
Principalmente nas crianças e nos idosos, ela pode evoluir para quadros graves com complicações
pulmonares, neurológicas, hemorrágicas e desidratação.
De acordo com dados fornecidos pela OMS, em 2010, houve aumento significativo dos casos de co-
queluche em adolescentes e adultos no Brasil. Na América Latina, eles praticamente triplicaram em
cinco anos.
Casos de coqueluche costumam ser mais raros na vida adulta. No entanto, tosse seca e contínua por
mais de duas semanas em jovens e adultos pode ser sinal de que foram novamente infectados pela
bactéria da tosse comprida, apesar de terem recebido a vacina na infância ou de terem ficado doentes.
Sintomas
O período de incubação varia entre 7 e 17 dias. Os sintomas duram cerca de 6 semanas e podem ser
divididos em três estágios consecutivos;
a) estágio catarral (uma ou duas semanas): febre baixa, coriza, espirros, lacrimejamento, falta de ape-
tite, mal-estar, tosse noturna, sintomas que, nessa fase, podem ser confundidos com os da gripe e
resfriados comuns;
b) estágio paroxístico (duas semanas): acessos de tosse paroxística, ou espasmódica. De início repen-
tino, esses episódios são breves, mas ocorrem um atrás do outro, sucessivamente, sem que o doente
tenha condições de respirar entre eles e são seguidos por uma inspiração profunda que provoca um
som agudo parecido com um guincho. Os períodos de falta de ar e o esforço para tossir deixam a face
azulada (cianose) e podem provocar vômitos;
c) estágio de convalescença: em geral, a partir da quarta semana, os sintomas vão regredindo até
desaparecerem completamente.
Diagnóstico
O diagnóstico é basicamente clínico. Em grande parte dos casos, exames laboratoriais podem ajudar
a determinar a presença da bactéria Bordetella pertussisem amostras retiradas da nasofaringe.
Vacina
Apesar de a vacina contra coqueluche não oferecer proteção permanente, é indispensável vacinar as
crianças.
A vacina tríplice clássica (DPT) contra difteria, coqueluche (pertussis) e tétano faz parte do Calendário
Oficial de Vacinação do Ministério da Saúde e deve ser ministrada aos dois, quatro e seis meses de
idade, com doses de reforço aos 15 meses e aos 5 anos. Embora a imunização dure cerca de dez
anos, essa vacina não deve ser aplicada depois dos seis anos de idade.
Felizmente, adultos e crianças já vacinados dificilmente voltam a contrair a doença, a não ser que sejam
expostos ao contato íntimo com um portador de coqueluche ou nos surtos da doença.
Nesses casos, a vacina contra difteria, coqueluche e tétano acelular (DPTa) oferece proteção por apro-
ximadamente 10 anos e pode ser utilizada como forma de prevenir essas doenças.
Tratamento
Paciente com coqueluche deve permanecer em isolamento respiratório enquanto durar o período de
transmissão da doença.
Na maioria dos casos, o tratamento pode ser ambulatorial e realizado em casa, mas com acompanha-
mento médico. A hospitalização só se torna necessária, quando ocorrem complicações e é preciso
oferecer suporte de oxigênio e alimentação parenteral.
Indicar eritromicina na fase catarral pode ser útil para encurtar a duração da doença e acalmar as crises
de tosse. Analgésicos e anti-inflamatórios ajudam a aliviar os sintomas no estágio catarral.
Xaropes expectorantes e inibidores da tosse não trazem benefícios terapêuticos. Da mesma forma, as
pesquisas deixam dúvidas sobre a eficácia da imunoglobulina antipertussis e da imunoglobulina hu-
mana no tratamento da coqueluche.
Recomendações
Uma vez diagnosticada a doença, alguns cuidados simples são importantes no atendimento ao doente:
* Mantenha o doente afastado de outras pessoas e em ambientes arejados, enquanto durar a fase de
transmissão da doença;
* Ofereça-lhe líquidos com frequência para evitar a desidratação e refeições leves, em pequenas por-
ções, mas várias vezes ao dia;
* Separe talheres, pratos e copos para uso exclusivo da pessoa com coqueluche;
* Não se iluda com as receitas caseiras para tratamento da tosse típica da coqueluche;
* Lave cuidadosamente as mãos antes e depois de entrar em contato com o paciente;
* Procure assistência médica se as crises de tosse se manifestarem por mais de 15 dias. elas podem
ser sintoma de outras doenças e não da coqueluche.
Observação importante:
Segundo orientação do Ministério da Saúde, todos os comunicantes íntimos (familiares, amigos, cole-
gas de escola ou de trabalho) deverão receber uma dose da vacina DPTa.
Tétano
tétano resulta de uma toxina produzida pela bactéria anaeróbica Clostridium tetani. A toxina faz com
que os músculos fiquem rígidos e contraiam involuntariamente (espasmo).
O tétano é raro nos Estados Unidos, mas é comum em países em desenvolvimento.
O diagnóstico é feito em função dos sintomas.
A vacinação e o cuidado da ferida podem ajudar a prevenir o tétano.
O tratamento inclui administrar imunoglobulina antitetânica para neutralizar a toxina e tratar os sintomas
até que estejam solucionados.
Ainda que seja raro nos Estados Unidos, o tétano mata 500.000 pessoas por ano, principalmente em
países em desenvolvimento.
O Clostridium tetani está presente no solo e nas fezes de animais e pode viver ali durante anos. As
bactérias do tétano entram no corpo através de
Feridas contaminadas com solo ou fezes (sobretudo se a ferida não for limpa de forma adequada).
Punções da pele com agulhas não estéreis (como as usadas para injetar drogas ilícitas ou para tatuar
ou aplicar um piercing no corpo)
Às vezes, a lesão é tão pequena que as pessoas nem vão ao médico. Lesões que envolvem pele morta
(como queimaduras, ulceração produzida pelo frio ou lesões por esmagamento) são mais prováveis de
causar tétano. Quando o oxigênio estiver ausente do tecido morto, os esporos de tétano se reproduzem
e geram uma toxina que viaja pelo corpo e impede que os nervos enviem sinais para outros nervos.
Ocasionalmente, o tétano resulta quando o útero é danificado durante um aborto ou parto induzido.
Depois do parto pode ocorrer uma infecção do útero da mulher e do cordão umbilical do pedaço do
cordão umbilical deixado pode causar tétano em recém-nascido.
A vacinação durante a infância mais doses de reforços a cada 10 anos durante a idade adulta previne
o tétano. Assim, a infecção ocorre principalmente em pessoas que não foram vacinadas ou que não
estavam com suas vacinas atualizadas. Essa situação é mais comum nos países em desenvolvimento.
Nos Estados Unidos, o tétano é um risco para pessoas que se injetam drogas. O risco é ainda mais
alto para pessoas mais idosas, mas geralmente apenas se nunca foram vacinadas.
Sintomas do Tétano
Os sintomas do tétano geralmente começam cerca de cinco a dez dias depois da lesão.
Os espasmos musculares são o aspecto característico do tétano. Os músculos se contraem involunta-

riamente (espasmo) e se tornam rígidos. Os espasmos geralmente começam no maxilar (causando
trismo) e garganta (tornando difícil engolir), seguidos pelo pescoço, ombro, rosto e depois abdome e
membros. Tais espasmos podem interferir com a respiração, por vezes de tal forma que as pessoas
ficam azuladas. A face pode congelar-se em um sorriso com as sobrancelhas erguidas. Os músculos
das costas se contraem, fazendo as costas formarem um arco.
O espasmo dos esfíncteres musculares pode causar constipação e dificuldade de micção. Alterações
leves, como um ruído, uma corrente de ar ou o fato de a cama se mexer podem desencadear espasmos
musculares por todo o corpo. Raramente, os espasmos musculares podem limitar-se aos grupos de
músculos ao redor da ferida. Esse tétano localizado pode durar semanas.
Outros sintomas ocorrem porque o tétano afeta o sistema nervoso, incluindo a parte que regula os
processos internos do corpo, como a velocidade com que o coração bate. As pessoas podem ficar
inquietas e irritáveis. Entretanto, mesmo quando a doença é grave, as pessoas permanecem totalmente
conscientes. Elas podem ter uma frequência cardíaca rápida, suores profusos e febre alta.
Mundialmente, cerca de 50% das pessoas que têm tétano morrem, em geral porque os espasmos dos
músculos da garganta, do tórax e do abdômen interferem na respiração. Mas, nos Estados Unidos,
apenas cerca de 6% morrem se o distúrbio for tratado apropriadamente. As pessoas que injetam dro-
gas, as muito jovens e as idosas são as mais prováveis de morrerem de tétano.
Em recém-nascidos, o tétano costuma afetar o corpo todo e frequentemente é fatal. As crianças que
sobrevivem podem ficar surdas.
Você Sabia Que... A limpeza imediata e completa de feridas sujas pode ajudar a prevenir o tétano.
Diagnóstico do Tétano
Avaliação de um médico
Um médico suspeita de tétano quando certos músculos (comumente, maxilar e músculos das costas)
ficam rígidos ou ocorrem espasmos, principalmente em pessoas que têm uma ferida.
A bactéria pode por vezes crescer (cultura) de uma amostra obtida da ferida. Todavia, os resultados da
cultura às vezes indicam tétano quando ele não está presente (um resultado falso-positivo) e o tétano
pode estar presente mesmo se nenhuma bactéria for detectada (um resultado falso-negativo). Portanto,
os médicos não confiam na cultura para diagnosticar tétano.
Prevenção do Tétano
Prevenir o tétano é a melhor maneira de tratá-lo.
Vacinações
O tétano raramente se desenvolve em pessoas que completaram uma série primária de vacinações
contra o tétano (três ou mais injeções no músculo) e que receberam vacinações a cada dez anos,
conforme recomendado. A vacina contra o tétano estimula o corpo para produzir anticorpos que neu-
tralizam a toxina, mas a neutralização pode levar semanas.
Em crianças pequenas, a vacina contra o tétano é administrada como parte da série que inclui as
vacinas contra a difteria e a coqueluche (tosse comprida) ( A vacinação de bebês e crianças).
Os adultos que completaram a série primária de vacinação contra o tétano devem receber reforços a
cada dez anos.
Após um Ferimento
Quando as pessoas se machucam, elas podem ajudar a impedir o tétano ao limpar imediatamente e
por completo as feridas. As pessoas que têm feridas podem receber a vacina contra o tétano para
impedir o desenvolvimento da doença. Como a vacina leva semanas para ser eficaz, por vezes se
administra adicionalmente imunoglobulina antitetânica. Ela fornece anticorpos que neutralizam imedia-
tamente a toxina.
Após um ferimento: Quem precisa de vacina contra o tétano?
Ferimentos pequenos e limpos Ferimentos profundos ou sujos*
Número de vaci- Vacina contra o tétano† Imunoglobu- Vacina contra o tétano Imunoglobu-
nações anterio- lina antitetâ- lina antitetâ-
res nica nica
Incerto ou me- Sim Não Sim Sim

nos de 3
3 ou mais‡ Sim, se houver mais de Não Sim, se houver mais de Não

10 anos desde a última 5 anos desde a última
dose dose
*Incluem feridas contaminadas com terra, fezes ou saliva; feridas perfurantes; feridas com perda de
tecido, feridas causadas por objeto penetrante ou esmagamento, queimaduras e congelamento.
†A forma em que a vacina contra o tétano é usada depende da idade da pessoa. Para pessoas com
7 anos de idade ou mais, a vacina com toxoide de tétano e difteria (Td) é usada. Crianças com menos
de 7 anos de idade recebem a vacina de difteria, tétano e coqueluche acelular (DTaP). Crianças que
não podem receber vacina contra coqueluche (por exemplo, aquelas que têm convulsões ou outros
distúrbios cerebrais ou nervosos específicos) recebem a vacina contra difteria e tétano (DT)
‡Se foram recebidas apenas três injeções da vacina contra o tétano, deve-se administrar uma quarta
dose.
Tratamento do Tétano
Limpeza da ferida e retirada de tecido morto e material estranho
Antibióticos
Imunoglobulina antitetânica
Tratamento dos sintomas, às vezes incluindo um ventilador mecânico
Pessoas com tétano são internadas em uma unidade de tratamento intensivo. O quarto é mantido si-
lencioso para impedir perturbações que possam acionar espasmos musculares. As feridas devem ser
totalmente limpas e o tecido morto e corpos estranhos são removidos.
São administrados antibióticos (geralmente, metronidazol) por via intravenosa para matar as bactérias
e, assim, parar a produção da toxina. Porém, os antibióticos não têm qualquer efeito na toxina que já
foi produzida. Essa toxina continua a causar espasmos musculares. A imunoglobulina antitetânica é
administrada para neutralizar a toxina já produzida. A vacina contra o tétano é dada, a menos que se
saiba que as vacinações estão atualizadas.
Sedativos, como a benzodiazepina (diazepam), podem ser dados para controlar os espasmos muscu-
lares, para ajudar a relaxar os músculos rígidos e para aliviar a dor e a ansiedade.
Se a rigidez muscular interferir na respiração, pode-se colocar um tubo na traqueia (chamado intubação
endotraqueal) e a pessoa recebe um medicamento para paralisar os músculos e, assim, prevenir os
espasmos. Depois o tubo é preso a um Ventilação mecânica.
Se houver dificuldade em engolir, a nutrição e os líquidos são dados por via intravenosa ou, com menos
frequência, através de uma sonda introduzida pelo nariz, chegando até o estômago.
Depois que as pessoas se recuperam, elas recebem as séries completas de vacinação para prevenir
episódios futuros de tétano.
Tuberculose - Sintomas, Tratamentos e Causas
O que é Tuberculose?
A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa causada por uma bactéria. Esse germe tem algumas
características diferentes, sendo melhor chamada de micobactéria. A micobactéria pode infectar vários
órgãos, como pulmão, pleura, ossos, sistema nervoso, linfonodos, intestinos, sistema genitourinário. A
tuberculose acompanha o ser humano desde a pré-história e é muito presente no Brasil.
Causas
A tuberculose sempre é causada pela infecção da micobactéria chamada Mycobacterium tuberculo-

sis ou Bacilo de Koch (BK).
Transmissão da tuberculose
A transmissão da tuberculose é direta, de pessoa a pessoa, portanto, a aglomeração de pessoas é o

principal fator de transmissão. A pessoa com tuberculose expele, ao falar, espirrar ou tossir, pequenas
gotas de saliva que contêm o agente infeccioso, que é aspirado por outra pessoa. A presença de des-
nutrição, diabetes, tabagismo, uso de drogas e queda da imunidade são fatores de risco para que a
micobactéria se multiplique e desenvolva a infecção.
Sintomas de Tuberculose
Os sintomas são variáveis, dependendo da imunidade de cada pessoa. Alguns pacientes não exibem
nenhum indício da tuberculose enquanto outros apresentam sintomas exuberantes. Os sinais e sinto-
mas mais frequentes são:
Tosse, com ou sem secreção, que pode ser espessa ou até sanguinolenta
Cansaço excessivo
Falta de ar
Febre baixa, mais comum à tarde
Sudorese noturna
Falta de apetite
Perda de peso
Rouquidão
Fraqueza.
Os casos graves de tuberculose apresentam:
Falta de ar limitante
Expectoração de grande quantidade de sangue
Colapso do pulmão
Acúmulo de pus na pleura (membrana que reveste o pulmão)
Dor no peito
Tratamento de Tuberculose
O tratamento da tuberculose é baseado no uso de antibióticos. O tempo é variável, por no mínimo, seis
meses, e tomada dos comprimidos diariamente. Não pode haver abandono nem desistência do trata-
mento antes do término, pelo risco de resistência bacteriana. O uso de medicamentos inalatórios e
ajuste da alimentação são complementos importantes para melhora da qualidade de vida nesse perí-
odo.
Além disso, deve haver pesquisa da infecção nos familiares e pessoas que convivem com quem de-
senvolveu a doença. Pode ser necessário um tratamento específico para se evitar o desenvolvimento
e propagação da doença.
A tuberculose, mesmo quando adequadamente tratada, pode retornar caso ocorra queda na imunidade
em algum momento da vida.
Medicamentos para Tuberculose
Os medicamentos mais para o tratamento de tuberculose são:
Bromidrato de Fenoterol
Etambutol
Isoniazida
Pirazinamida
Rifampicina.
bula.
Prevenção
Para prevenir a tuberculose é necessário imunizar as crianças com a vacina BCG. Crianças soroposi-
tivas ou recém-nascidas que apresentam sinais ou sintomas de Aids não devem receber a vacina. A
prevenção da tuberculose inclui evitar aglomerações, especialmente em ambientes fechados, e não
utilizar objetos de pessoas contaminadas.
Biossegurança em tuberculose na unidade de saúde no laboratório
A biossegurança em tuberculose tem por objetivos minimizar os riscos de se contrair a doença no

ambiente de trabalho, logo, biossegurança é contenção de riscos, e se conseguimos conter riscos,
estamos praticando biossegurança.
As bactérias do Gênero Mycobacterium chegam à Unidade de Saúde pelo paciente bacilífero ou pelo
material biológico deste. A transmissão do bacilo se dá de forma silenciosa, inodora e invisível e pode
atingir tanto pacientes como funcionários através dos aerossóis produzidos pela fala, espirro ou tosse
do paciente, como também pelos aerossóis produzidos durante os procedimentos laboratoriais com os
seus materiais biológicos, principalmente o escarro. Todos os procedimentos laboratoriais produzem
aerossóis, uns em maior e outros em menor grau.
Um dos principais instrumentos utilizados na investigação ou avaliação da transmissão do bacilo em

nível institucional é o acompanhamento da evolução tuberculínica (PPD) em pacientes e/ou funcioná-
rios a partir de sua admissão, através de inquéritos epidemiológicos.
Os riscos de se contrair a tuberculose numa Unidade de Saúde relacionam-se com:
- a prevalência da tuberculose na região da instituição;
- o perfil dos casos atendidos;
- a área de trabalho;
- o grupo ocupacional;
- o tempo de trabalho na área de saúde;
- as características arquitetônicas dos ambientes de atendimento e de diagnóstico;
- e com as medidas de biossegurança adotadas.
Um conjunto de medidas administrativas que normatizam atendimentos e procedimentos, outro con-

junto de medidas de controle ambiental que avaliam na estrutura arquitetônica a migração de partículas
infectantes no ambiente da Unidade de Saúde, além do uso sistemático de equipamentos de proteção
individual, como máscaras especiais, luvas e aventais representam as principais estratégias técnicas
no controle da tuberculose institucional.
Todos os riscos que possam existir num ambiente de trabalho, como o ergonômico, o biológico, o quí-
mico, o radioativo, o radioativo-biológico, o de incêndio entre outros, podem ser normatizados e con-
trolados.
Para normatizar parte da rotina do atendimento de pacientes com suspeita de tuberculose ou sintomá-
tico respiratório nos consultórios do ambulatório de uma Unidade de Saúde por exemplo, pode-se de-
terminar que “todos os pacientes do ambulatório devam ser atendidos com horário marcado”, isto por
exemplo evitaria o contágio entre eles, caso fiquem acomodados por muitas horas num ambiente mal
ventilado.
Podemos também determinar que “todos os funcionários que trabalham num ambiente com risco bio-
lógico sejam obrigados à utilizar jalecos limpos e/ou descartáveis, luvas e proteção respiratória (más-
caras N-95 com certificação NIOSH-National Institute for Occupational Safety and Health) como prote-
ção individual”. Sobre a proteção respiratória, está representa um dos principais equipamentos de pro-
teção individual, e deverá ser utilizada sempre que houver presença de risco biológico. Funcionários
que tem dificuldades de adaptação em usá-las ou se mostrem resistentes ao seu uso, devem ficar
impedidos de desenvolver tarefas que demandem risco biológico por produção de aerossóis.
As máscaras N-95 devem ter a capacidade de filtrar partículas de 5 micrômetros de diâmetro, com
eficiência de 95%, e de se adaptar adequadamente a diferentes formatos de rosto. O NIOSH norte-
americano atualiza regularmente a relação de máscaras disponíveis que preencham tais requisitos.
Estas podem ser reutilizadas pelo mesmo profissional por períodos longos de trabalho, desde que se
mantenham íntegras, secas e limpas.
Ao determinarmos que “as janelas e portas do ambulatório sempre permaneçam abertas durante todo
o expediente, além de exautores e ventiladores sempre ligados durante o horário de atendimento” es-
taremos fazendo com que as partículas infectantes (aerossóis) com o bacilo não se acumulem no am-
biente, diminuindo o risco.
Ao determinarmos também que “todo material contaminado ou suspeito de contaminação deva ser
acondicionado em recipientes apropriados com identificação de risco biológico e que seu manuseio
somente seja realizado por pessoal treinado e que faça uso de Equipamentos de Proteção Individual
(EPIs)”, estaremos também reduzindo riscos.
Percebam que podemos normatizar rotinas no ambiente de trabalho e que ao normatizá-las estaremos
também normatizando, minimizando e contendo os riscos existentes. E ao conseguirmos conter riscos,
estaremos praticando biossegurança. Todas as medidas de biossegurança devem estar direcionadas
não só para quem trabalha com exposição a riscos, mas também para o meio ambiente.
Estabelecer um manual de normas para cada rotina assistencial ou laboratorial relativo às condições
de biossegurança em tuberculose é condição para a efetividade do controle, e se constituirá em ele-
mentos para o acompanhamento da tuberculose ocupacional e nosocomial nas Unidades de Saúde.
Múltiplas tarefas são necessárias para que a biossegurança se efetive numa Unidade de Saúde, que
vai desde o levantamento do problema biossegurança, passando obrigatoriamente por treinamento de
pessoal e culminando com o controle ou contenção de riscos.
Tarefas como avaliar eficácia de equipamentos e produtos, avaliar riscos na utilização de procedimen-
tos invasivos e manejo de pacientes com tuberculose, mapear e sinalizar áreas de riscos, investigar
causas de acidentes, normatizar e supervisionar procedimentos, manter informações sempre disponí-
veis e ao alcance de todos, treinar e atualizar profissionais em biossegurança, registrar acidentes, pro-
por modificações arquitetônicas e avaliar a satisfação individual e profissional do servidor que trabalha
sob risco permanente representam algumas tarefas que justificam a criação de uma Comissão de Bi-
ossegurança que pode ser institucional ou setorial. O desenvolvimento destas atividades numa Unidade
de Saúde que atende pacientes com tuberculose certamente fará parte de sua história.
Biossegurança em procedimentos laboratoriais de bacteriologia da tuberculose
Biossegurança na coleta e transporte da amostra
A biossegurança laboratorial na tuberculose inicia-se com a coleta da amostra, principalmente do es-

carro, seja no laboratório, ambiente hospitalar ou doméstico.
Uma boa coleta orientada, um acondicionamento e transporte adequados diminuem riscos de acidentes
e garantem sucesso e velocidade no diagnóstico.
No transporte coletivo de amostras o acidente mais comum é o derramamento do pote com o escarro,
normalmente em caixas que não oferecem resistência à quedas ou impactos.
Um derramamento de escarro numa caixa fechada por exemplo, deve ser encarada como um acidente,
e dadas como perdidas todas as amostras. Não há método eficiente de descontaminação que permita
salvar amostras contaminadas mesmo que seja somente em sua parte externa, até porque não temos
nenhuma informação da patogenicidade ou virulência bacteriana do material acidentado.
Devemos encarar como de alto risco biológico acidentes deste tipo, tendo em vista que existe a possi-
bilidade da transmissão primária entre pacientes com bacilos multirresistentes.
A desinfecção do local do acidente com produtos químicos (álcool à 70%, hipoclorito de sódio à 2% ou
outros) e a autoclavação de todo o conteúdo é o mais indicado, em que pese haver dificuldade da coleta
de novas amostras e mais demora para o diagnóstico de vários pacientes.
Considerar sempre que os potes após a coleta do escarro pelo paciente estão tão contaminados em
sua parte externa como interna. Na parte externa pelos aerossóis produzidos durante a coleta do ma-
terial e em sua parte interna por conter o material, por isso deve-se manusear um pote com escarro
apenas com luvas descartáveis.
O uso de aventais e proteção respiratória durante o manuseio do pote com escarro protege o funcio-
nário de um possível acidente, como a queda do pote que cai aberto no chão por exemplo, e que
certamente produzirá aerossóis. Considerar também que o paciente bacilífero pode ser o portador do
material durante sua entrega no laboratório.
O acondicionamento adequado do pote com escarro dentro de sacos plásticos individuais selados ou
lacrados para o transporte praticamente eliminam os riscos de contaminação e perdas de amostras por
acidentes, pois num caso de derramamento e se não houver rompimento do saco plástico que o en-
volve, o risco biológico fica restrito a este. E não havendo extravasamento do material, o mesmo pode
ser destinado à realização da baciloscopia e cultura, desde que observados os procedimentos opera-
cionais padrão e as regras de biossegurança quanto ao seu manuseio.
Biossegurança na realização da baciloscopia
No Brasil, as baciloscopias para o diagnóstico laboratorial da tuberculose são realizadas em pelo me-
nos cinco ambientes distintos. Alguns laboratórios as realizam em Cabine de Segurança Bioló-
gica(CSB)9 equipadas com filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air), outros utilizam Câmaras As-
sépticas, que são aquelas salas que utilizam pressão negativa de ar e filtros HEPA, outros as realizam
em salas arejadas com portas e janelas amplas por onde pode entrar a luz solar e fluxo de ar constante,
outros em salas com pouco arejamento, pequenas e mal ventiladas, e outros ainda, em salas com
portas e janelas fechadas porque utilizam equipamentos de ar condicionado.
Os filtros tipo HEPA auxiliam no controle da transmissão da tuberculose, na medida que removem as
partículas infectantes do ar. São considerados HEPA os filtros que conseguem remover 99,97% das
partículas com 3 micrômetros de diâmetro em suspensão.
A contaminação do ambiente laboratorial e dos usuários durante a realização da baciloscopia se dão

pela formação de aerossóis produzidos por acidentes ou durante todos os procedimentos laboratoriais,
que vão desde a abertura do pote até a fase de fixação da lâmina, momento em que os bacilos ainda
se encontram viáveis. Após o processo de coloração a viabilidade dos bacilos é praticamente nula, isto
é, eles não mais se desenvolvem em meios de cultura apropriados.
Com a baciloscopia realizada na CSB, os aerossóis formados ficam retidos em seus filtros HEPA e não
se espalham no ambiente laboratorial, protegendo os funcionários, o ambiente e a amostra. É impor-
tante ressaltar que a CSB não é um equipamento infalível, acidentes ocorrem com a cabine, dentro da
cabine e em torno dela, por isso aventais, máscaras N-95 e luvas devem ser utilizadas por todos que
se encontrem no ambiente realizando ou não procedimentos.
É importante nunca trabalhar sozinho durante os procedimentos, pois em caso de acidente, ter-se-á
alguém por perto e treinado para fornecer ajuda. Excesso de materiais dentro da CSB devem ser evi-
tados, pois estes alteram seu fluxo de ar, favorecendo possíveis contaminações por dispersão de ae-
rossóis.
A CSB deve passar por manutenção periódica com substituição de seus filtros e conter um histórico de
seu uso fixado em local visível, que deve ser preenchido após cada utilização. Neste histórico deve
conter, a data, que procedimentos foram realizados, quem os realizou, e se realizou procedimentos de
descontaminação ou não após o uso. Esta rotina de procedimentos ajudam a proteger o próximo usu-
ário.
O descarte de materiais contaminados durante os procedimentos na CSB deve se dar em recipientes

rígidos envoltos por sacos plásticos resistentes à autoclavação e com identificação do símbolo de risco
biológico.
Estas seriam as principais condições que poderíamos chamar de padrão-ouro para a realização da
baciloscopia com níveis elevados de biossegurança.
A baciloscopia quando realizada em ambientes bastante arejados, com renovação permanente de ar e

que permitam a entrada de luz solar ou em câmaras assépticas que utilizam pressão negativa de ar e
filtros HEPA, também podem oferecer níveis de biossegurança aceitáveis, desde que os operadores
utilizem EPIs (máscaras, luvas e aventais).
Deve-se evitar a realização da baciloscopia em salas com pouco ou sem arejamento, uma vez que os
aerossóis produzidos ficam retidos no ambiente, favorecendo a contaminação dos usuários.
Uma boa arquitetura laboratorial que permita uma boa renovação de ar e recebimento de luz solar nas
salas com risco biológico, além de uma boa distribuição das salas de recebimento, procedimentos e
descarte de materiais que impeçam a circulação desnecessária da amostra com o bacilo, ajudam a
reduzir a possibilidade de acidentes e contaminação.
Biossegurança na realização da cultura
A cultura de bactérias do Gênero Mycobacterium tem indicações especiais para: pacientes com imu-
nodeficiência adquirida, pacientes que não respondem ao tratamento medicamentoso, pacientes sus-
peitos de tuberculose pulmonar com baciloscopias persistentemente negativas e pacientes com formas
extrapulmonares da tuberculose.
Isolar o bacilo, identificá-lo e conhecer seu padrão de sensibilidade frente a antibióticos representam
tarefas complexas e trabalhosas nos laboratórios que realizam a cultura. Num laboratório, a cultura do
bacilo amplia muito a magnitude do risco biológico em função da produção elevada de bacilos no meio
de cultura. Uma única micobactéria do escarro por exemplo pode dar origem a um número infinitamente
grande de novas células bacterianas. Para procedimentos laboratoriais de bacteriologia da tuberculose
(cultura), o uso de Cabines de Segurança Biológica se constitui em requisito mínimo exigido para sua
realização.
A magnitude do risco biológico é proporcional à complexidade dos procedimentos e ao seu tempo de

realização. Quanto maior a complexidade do procedimento e quanto maior o tempo para sua realização
maior a possibilidade de exposição ao bacilo. Assim como na baciloscopia o uso de EPIs tem impor-
tância fundamental na proteção individual complementar do indivíduo exposto ao risco por contamina-
ção bacteriana, inclusive diante de Cabines de Segurança Biológica.
A amostra quando não oriunda de sítios estéreis, ela precisa antes ser descontaminada para ser isola-
mento bacteriano, como é o caso do escarro.
Vários métodos de descontaminação da amostra (Lauril, Ogawa, Petroff, Corper/Stoner) podem ser
utilizados, uns são mais eficientes para amostras paucibacilares e outros mais cáusticos para o bacilo,
mas todos muito trabalhosos. A técnica a ser escolhida pode variar em função da qualidade da amostra.
Os métodos mais trabalhosos oferecem maior risco biológico, em função de um maior manuseio e
possibilidade de exposição ao bacilo, entretanto, podem oferecer maior possibilidade de sucesso no
seu isolamento.
Para a realização destas técnicas estão vários procedimentos produtores de aerossóis no laboratório,
como centrifugação, separação do sobrenadante do resíduo centrifugado, adição de líquidos à amostra,
aspiração e injeção de suspensões bacterianas por seringas, inoculações, destampar de frascos e etc,
sem falarmos na possibilidade de acidentes como queda de frascos com derrame ou respingos de
líquidos com risco biológico.
Os testes de sensibilidade à drogas quando utiliza técnicas radiométricas (Bactec-C14) o risco radioa-
tivo se vê somado ao risco biológico no mesmo frasco. O descarte destes materiais deve primeiramente
eliminar o risco biológico através de método químico ou físico, além de obedecer o contido na Norma
CNEN-NE-6.05(9) que orienta o descarte de rejeitos radioativos no Brasil.
Laboratórios que utilizam materiais radioativos em análises biológicas tem como exigência o credenci-
amento pela CNEN para utilizá-los.
Dentre as técnicas de identificação bacteriana, estão o uso de vários testes bioquímicos e técnicas de
biologia molecular, todas com utilização de manuseio intenso do bacilo. Outros riscos como o químico,
o de incêndio e outros existem num laboratório de bacteriologia da tuberculose.
Sinalizar o laboratório sobre os riscos existentes, estabelecer rotinas de contenção de acidentes e de

primeiros socorros além de treinar pessoal para realizá-las, fazer o registro de acidentes em livro pró-
prio, disponibilizar informações sobre riscos, incentivar o uso de EPIs, oferecer treinamento atualizado
aos funcionários sobre a utilização correta das técnicas laboratoriais além de incentivá-los a não correr
riscos desnecessários, significa estar praticando biossegurança laboratorial em tuberculose.
Parotidite Infecciosa: Sintomas e Tratamento
O tratamento para parotidite infecciosa, doença também conhecida como caxumba, é direcionado para
a diminuição dos sintomas, uma vez que não existem medicamentos específicos para a eliminação do
vírus causador da doença.
O paciente deve ser mantido em repouso durante todo o período da infecção e evitar qualquer esforço
físico. Analgésicos e antitérmicos como o paracetamol diminuem o desconforto causado pela doença,
compressas de água quente também podem ser utilizadas para a diminuição das dores.
Os alimentos ingeridos pelo indivíduo devem ser pastosos ou líquidos, pois são mais fáceis de engolir,
e deve ser feita uma boa higiene bucal para que possíveis infecções bacterianas não ocorram, cau-
sando complicações na parotidite infecciosa.
Como prevenir
Uma forma de prevenir a parotidite infecciosa é através da vacina tríplice viral, onde a primeira dose é
administrada no primeiro ano de vida e a segunda dose entre os 4 e 6 anos de idade. Mulheres que
não foram imunizadas devem tomar a vacina antes de engravidar, uma vez que a parotidite infecciosa
pode causar o aborto espontâneo.
É importante ressaltar que durante todo o período de infecção, o indivíduo doente deve manter distância
de todos aqueles que não são imunes a doença, pois ela é altamente contagiosa.
O que é Parotidite Infecciosa
Parotidite infecciosa também conhecida como papeira ou caxumba, é uma doença infecciosa, alta-
mente contagiosa causada por um vírus da família Paramyxoviridae.
A caxumba provoca inchaço nas bochechas que é na verdade o inchaço das glândulas salivares. A
transmissão da parotidite infecciosa pode ser feita pelo ar (tosses e espirros) ou através do contato
com objetos contaminados.
Além de atingir as glândulas salivares, a parotidite infecciosa pode atingir outros órgãos tais como os
testículos e ovários.
A parotidite infecciosa pode afetar indivíduos de todas as idades, porém crianças de 5 a 15 anos geral-
mente são os mais atingidos e devem receber tratamento adequado.
Sintomas de Parotidite Infecciosa
Os principais sintomas são:
Inchaço das glândulas do pescoço;
Dor nas glândulas parótidas;
Febre;
Dor ao engolir;
Inflamação dos testículos e ovários;
Dor de cabeça;
Dor abdominal (quando atinge os ovários);
Vômitos;
Rigidez na nuca;
Dores musculares;
Calafrios;
Podem haver complicações quando os órgãos atingidos pelo vírus são afetados mais profundamente,
em alguns casos podem se desenvolver meningites, pancreatites, distúrbio renais e distúrbios oculares.
O diagnóstico da parotidite infecciosa é feito através da observação clínica dos sintomas. Geralmente
não são necessários exames laboratoriais, mas em casos de incertezas exames de saliva ou sangue
detectam a presença do vírus causador da parotidite infecciosa no indivíduo.
Parotidite na criança e no adolescente
O que é a parotidite?
A parotidite consiste na inflamação da glândula parótida (estrutura que produz saliva) que se situa em
frente ao pavilhão auricular. Isto ocorre na maioria das vezes por um vírus chamado paramixovírus,
originando a chamada parotidite epidémica (popularmente conhecida como “papeira”).
Esta situação específica é mais frequente entre os 1 e os 14 anos e atinge sobretudo o sexo masculino,
havendo maior incidência no inverno e primavera.
Existem outras causas possíveis de inflamação da glândula parótida:
– infeção por outros vírus, por exemplo, adenovírus, vírus parainfluenza, vírus do herpes humano tipo
6, vírus herpes simplex, parvovírus B19, enterovírus, citomegalovírus e vírus do Epstein-Barr – infeção
por bactérias da cavidade oral;
– sialolitíase (“pedra” na glândula, semelhante à “pedra” do rim);
– doenças auto-imunes, por exemplo Síndrome de Sjögren e Lúpus Eritematoso Sistémico;
– parotitide juvenil recorrente idiopática, uma entidade em que a glândula parótida fica inflamada de
forma recorrente e cuja causa ainda não está totalmente esclarecida.
Pode haver ainda aumento de volume da parótida sem que está esteja inflamada como acontece
quando há desnutrição grave (na anorexia nervosa, por exemplo) ou quando existe um tumor a crescer
na glândula.
Como se manifesta?
A parotidite epidémica manifesta-se de forma súbita com o aumento doloroso da glândula parótida,
habitualmente bilateral, acompanhado por mal-estar geral e febre baixa. Normalmente há um pródromo
gripal, isto é, nos dias que antecedem a doença existem sintomas respiratórios como obstrução nasal,
"pingo" e tosse. Se o agente responsável for uma bactéria a febre vai ser mais alta e pode haver dre-
nagem de pus através de um orifício da cavidade oral por onde sai a saliva produzida na glândula
parótida.
Como se faz o diagnóstico?
Habitualmente o médico diagnostica a doença através da história e do exame físico do doente. Por
vezes, quando há dúvida quanto ao diagnóstico, pode ser feita uma ecografia ou análises ao sangue,
mas na maior parte dos casos não é necessário qualquer exame complementar.
É uma doença grave?
Normalmente a parotidite epidémica é uma doença benigna. Contudo, podem ocorrer complicações
noutros órgãos. Há maior probabilidade de complicações à medida que aumenta a idade. Destacam-
se o atingimento do testículo (epidimite/orquidite) nos rapazes e do ovário (ooforite) nas raparigas.
Complicações como a meningite são também possíveis, mas raras.
Como se trata?
Não existe nenhum tratamento específico para a parotidite epidémica. Contudo, há algumas medidas
que podem ajudar a aliviar os sintomas como: medicação para controlar a dor e a febre (antinflamató-
rio/antipirético); aumento da ingestão de líquidos; otimização da higiene oral; uso de compressas frias;
promoção da salivação, recorrendo a pastilhas elásticas ou bebidas/alimentos ácidos (por exemplo

rebuçados de limão). Os antibióticos só estão recomendados na parotidite bacteriana.
Demora muito a passar?
O quadro tem duração variável, que pode ir até às 2 semanas. Os sintomas vão melhorando de forma
gradual e a glândula parótida acaba por retomar o seu tamanho habitual. Se não houver complicações
não é expectável que deixe qualquer tipo de sequelas.
É uma doença contagiosa? Como ocorre a transmissão?
A parotidite epidémica é uma doença muito contagiosa, de declaração obrigatória. O período de con-
tágio compreende a semana antes e a semana depois do início do quadro, pelo que está recomendado
que a criança não vá à escola nos 9 dias após o início do aumento da glândula parótida. A transmissão
ocorre por contacto com gotículas respiratórias, contacto direto com a saliva ou com objetos que pos-
sam conter saliva da pessoa doente.
Pode-se ter a doença mais que uma vez?
A infeção pelo paramixovírus confere imunidade permanente, o que significa que não é possível ter a
parotidite epidémica outra vez. Contudo, podem ocorrer parotidites por outras causas, como infeções
bacterianas ou sialolitíase (nestes casos a doença não é de declaração obrigatória e a evicção escolar
não é necessária).
Existe uma entidade específica chamada parotitide juvenil recorrente idiopática na qual a criança ou
adolescente pode ter múltiplos episódios de parotidite (por vezes vários ao longo do ano), sem que se
encontre uma causa. Não se sabe muito bem porque acontece, mas pensa-se que poderá estar relaci-
onado com alguma malformação na estrutura da glândula parótida que propicia a sua inflamação de
forma repetida. Trata-se de um diagnóstico de exclusão, o que significa que o médico tem que fazer
vários exames para excluir outras causas de inflamação da glândula parótida. Nestes casos também
não é necessário fazer evicção escolar (uma vez que não se trata de uma situação infecciosa), sendo
o tratamento apenas sintomático. Habitualmente este problema desaparece com a idade sem que seja
preciso fazer tratamento específico.
Como se previne a parotidite?
A imunização para a parotidite epidémica está incluída no programa nacional da vacinação desde 1987,
com a vacina VASPR que é administrada aos 12 meses e 5 anos. Esta vacina também protege contra
o sarampo e a rubéola. Trata-se da única forma disponível para a prevenção da doença. Contudo,
devido a alguns movimentos “anti-vacinação” recentes, poderão ocorrer mais casos de parotidite epi-
démica, uma vez que as crianças que ainda não estão totalmente imunizadas deixam de beneficiar do
efeito da imunidade de grupo.
Rubéola
A rubéola é uma doença contagiosa, que normalmente não é grave, mas causa sintomas como man-
chas vermelhas que coçam muito e que surgem inicialmente no rosto e atrás da orelha e depois dirigem-
se para todo o corpo, em direção aos pés.
Os primeiros sintomas da rubéola são parecidos com uma gripe e manifestam-se através de febre
baixa, olhos vermelhos e lacrimejantes, tosse e secreção nasal. Após 3 a 5 dias surgem as manchinhas
vermelhas na pele que duram cerca de 3 dias.
Assim, os sintomas característicos da rubéola são:
Febre até 38ºC;
Secreção nasal, tosse e espirros;
Dor de cabeça;
Mal estar;
Gânglios aumentados, especialmente próximos ao pescoço;
Conjuntivite;
Manchas vermelhas na pele que causam coceira.
A fase de maior risco de contágio envolve os 7 dias que antecedem o início do surgimento das man-
chinhas na pele e duram até 7 dias após terem surgido.
Os sintomas da rubéola durante a gravidez e nos bebês que foram contaminados após o nascimento
são os mesmos observados em qualquer fase da vida. No entanto, quando a mãe é infectada durante
a gestação, o bebê pode ser gravemente afetado.
Como saber se é rubéola
Geralmente, o diagnóstico consiste na avaliação física da pessoa, em que o médico examina a pele da
pessoa, para ver se existem erupções cutâneas e avalia outros sintomas característicos da doença,
como manchas brancas na boca, febre, tosse e dor de garganta.
Para saber se a pessoa está com rubéola, devem-se observar os sintomas que ela apresenta, verifi-
cando se tomou a vacina tríplice viral que protege desta doença. Caso ela não tenha sido vacinada, o
médico pode solicitar um exame de sangue que identifica anticorpos formados contra o Rubivírus, cau-
sador da Rubéola. Apesar de não ser frequente, algumas pessoas que tomaram a vacina tríplice viral
também podem ser infectadas com esta doença, isto porque a vacina tem apenas 95% de eficácia.
Todas as grávidas que tiveram rubéola ou que tomaram a vacina tríplice viral, enquanto não sabiam se
estavam grávidas, devem realizar os exames indicados pelo médico para verificar a saúde e o desen-
volvimento fetal, porque a exposição ao vírus da Rubéola durante a gravidez pode trazer graves con-
sequências para o bebê.
Causas
A rubéola é causada pelo vírus Rubella vírus e é transmitida de pessoa para pessoa, por meio do es-
pirro ou tosse, sendo altamente contagiosa. Uma pessoa com rubéola pode transmitir a doença a outras
pessoas desde uma semana antes do início da erupção até uma a duas semanas depois de seu desa-
parecimento. Ou seja, uma pessoa pode transmitir a doença antes mesmo de saber que tem rubéola.
A doença também pode ser congênita, podendo ser transmitida de mãe para filho ainda durante a
gravidez.
Fatores de risco
Ter contato próximo com uma pessoa infectada com rubéola é um grande fator de risco para o contágio
Não tomar a vacina tríplice viral, que age também contra o sarampo e a caxumba, pode tornar a pessoa
vulnerável ao vírus causador da rubéola
Recém-nascidos costumam ser a faixa etária de maior risco, uma vez que ainda não foram vacinados
contra a doença. Os adultos, por outro lado, não estão livres da rubéola só porque foram vacinados.
Pode acontecer de a vacina perder a eficácia e deixar de proteger a pessoa completamente, por isso é
recomendável que se tome um reforço da vacina alguns anos após a primeira dose.
Sintomas de Rubéola
Os principais sintomas da rubéola costumam ser leves e difíceis de serem notados, especialmente em
crianças. Quando surgem, os sinais da doença demoram geralmente de duas a três semanas após a
exposição com o vírus para se manifestar e duram, em média, de dois a três dias. O principal deles é
o surgimento de erupções vermelhas pela pele, que aparecem primeiramente no rosto e depois vão se
espalhando pelo tronco, braços e pernas. Entre os outros sintomas da rubéola estão:
Febre leve
Dor de cabeça
Congestão nasal
Inflamação nos olhos (avermelhados)
Surgimento de nódulos na região da nuca e atrás das orelhas
Desconforto geral e sensação de mal-estar constante
Dor muscular e nas articulações
Diagnóstico de Rubéola
As erupções na pele causadas pela rubéola se parecem com quaisquer outras erupções provocados
por doenças similares, por isso um exame físico não basta para confirmar o diagnóstico. O médico,
então, pedirá por exames laboratoriais para ter certeza de que se trata de uma infecção por rubéola.
Um esfregaço nasal ou da garganta pode ser enviado para cultura. Também pode ser feito um exame
de sangue para verificar se a pessoa está protegida contra a rubéola. Todas as mulheres com possibi-
lidade de engravidar deveriam fazer esse exame. Se o exame der negativo, elas receberão a vacina.
Transmissão
É causada por um vírus do gênero Rubivirus, o Rubella vírus. A rubéola é uma doença infecto-contagi-
osa que acomete principalmente crianças entre cinco e nove anos. A transmissão acontece de uma
pessoa a outra, geralmente pela emissão de gotículas das secreções respiratórias dos doentes. É
pouco frequente a transmissão através do contato com objetos recém-contaminados por secreções de
nariz, boca e garganta ou por sangue, urina ou fezes dos doentes. A rubéola congênita acontece
quando a mulher grávida adquire rubéola e infecta o feto porque o vírus atravessa a placenta.
Prevenção
A imunidade é adquirida pela infecção natural ou por vacinação, sendo duradoura após infecção natural
e permanecendo por quase toda a vida após a vacinação. Filhos de mães imunes geralmente perma-
necem protegidos por anticorpos maternos em torno de seis a nove meses após o nascimento. Para
diminuir a circulação do vírus da Rubéola, a vacinação é essencial. As crianças devem tomar duas
doses da vacina combinada contra rubéola, sarampo e caxumba (tríplice viral): a primeira, com um ano
de idade; a segunda dose, entre quatro e seis anos.
Todos os adolescentes e adultos (homens e mulheres) também precisam tomar a vacina tríplice viral ou
a vacina dupla viral (contra sarampo e rubéola), especialmente mulheres que não tiveram contato com
a doença. Gestantes não podem ser vacinadas. As mulheres em idade fértil devem evitar a gestação
por 30 dias após a vacinação. No caso de infecção, recomenda-se que a pessoa com rubéola (criança
ou adulto) fique afastada de quem não contraiu a doença.
Como tratar a rubéola
O tratamento para rubéola consiste no controle dos sintomas da doença com Paracetamol, para dimi-
nuir as dores e a febre, além de repouso e hidratação para que a pessoa se recupere mais rápido e
isolado do contato com os demais membros da família. As suas roupas e objetos de uso pessoal devem
ser separados até que a febre cesse e que as erupções desapareçam.
Crianças que nasceram com rubéola congênita, porque foram contaminadas durante a gestação, de-
vem ser acompanhadas por uma equipe de médicos, porque existem diversas complicações que po-
dem estar presentes. Assim, além do pediatra, as crianças devem ser vistas por especialistas e por
fisioterapeutas que podem ajudar no seu desenvolvimento motor e cerebral.
A prevenção da rubéola pode ser feita através da aplicação da vacina tríplice-viral, que protege contra
a caxumba, sarampo e rubéola. Esta vacina faz parte do calendário nacional de vacinação das crianças,
mas adultos não vacinados também podem tomar esta vacina, com excepção das grávidas.
Hepatites
Grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo, a hepatite é a inflamação do fígado. Pode ser
causada por vírus ou pelo uso de alguns remédios, álcool e outras drogas, assim como por doenças
autoimunes, metabólicas e genéticas. São doenças silenciosas que nem sempre apresentam sintomas,
mas, quando estes aparecem, podem ser cansaço, febre, mal-estar, tontura, enjoo, vômitos, dor abdo-
minal, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes claras.
No Brasil, as hepatites virais mais comuns são as causadas pelos vírus A, B e C. Existem, ainda, os
vírus D e E, esse último mais frequente na África e na Ásia. Milhões de pessoas no Brasil são portadoras
dos vírus B ou C e não sabem. Elas correm o risco de as doenças evoluírem (tornarem-se crônicas) e
causarem danos mais graves ao fígado, como cirrose e câncer. Por isso, é importante ir ao médico
regularmente e fazer os exames de rotina que detectam a hepatite.
Para saber se há a necessidade de realizar exames que detectem as hepatites, observe se você já se
expôs a algumas dessas situações:
Contágio fecal-oral: condições precárias de saneamento básico e água, de higiene pessoal e dos ali-
mentos (vírus A e E);
Transmissão sanguínea: se praticou sexo desprotegido ou compartilhou seringas, agulhas, lâminas de

barbear, alicates de unha e outros objetos que furam ou cortam (vírus B, C e D);
Transmissão sanguínea: da mãe para o filho durante a gravidez, o parto e a amamentação (vírus B, C
e D).
No caso das hepatites B e C, é preciso um intervalo de 60 dias para que os anticorpos sejam detectados
no exame de sangue.
A evolução das hepatites varia conforme o tipo de vírus. Os vírus A e E apresentam apenas formas
agudas de hepatite (não possuindo potencial para formas crônicas). Isso quer dizer que, após uma
hepatite A ou E, o indivíduo pode se recuperar completamente, eliminando o vírus de seu organismo.
Por outro lado, as hepatites causadas pelos vírus B, C e D podem apresentar tanto formas agudas
quanto crônicas de infecção - nesse último caso, quando a doença persiste no organismo por mais de
seis meses.
As hepatites virais são doenças de notificação compulsória, ou seja, cada ocorrência deve ser notificada
por um profissional de saúde. Esse registro é importante para mapear os casos de hepatites no país e
ajuda a traçar diretrizes para as políticas públicas no setor.
Hepatite designa qualquer degeneração do fígado por causas diversas, sendo as mais frequentes as
infecções pelos vírus tipo A, B e C e o abuso do consumo de álcool ou outras substâncias tóxicas (como
alguns remédios). Enquanto os vírus atacam o fígado quando parasitam suas células para a sua repro-
dução, a cirrose dos alcoólatras é causada pela ingestão frequente de bebidas alcoólicas - uma vez no
organismo, o álcool é transformado em ácidos nocivos às células hepáticas, levando à hepatite.
Tipos
Hepatite A: a hepatite A é transmitida por água e alimentos contaminados ou de uma pessoa para outra.
A hepatite A fica incubada entre 10 e 50 dias e normalmente não causa sintomas, porém quando pre-
sentes, os mais comuns são febres, pele e olhos amarelados, náusea e vômitos, mal-estar, desconforto
abdominal, falta de apetite, urina com cor de coca-cola e fezes esbranquiçadas.
A detecção da hepatite A se faz por exame de sangue e não há tratamento específico, esperando-se
que o paciente reaja sozinho contra a Hepatite A. Apesar de existir vacina contra o vírus da hepatite A
(HAV), a melhor maneira de evitá-la se dá pelo saneamento básico, tratamento adequado da água,
alimentos bem cozidos e pelo ato de lavar sempre as mãos antes das refeições.
Hepatite B e Hepatite C: os vírus da hepatite tipo B (HBV) e tipo C (HCV) são transmitidos sobretudo
por meio do sangue. Usuários de drogas injetáveis e pacientes submetidos a material cirúrgico conta-
minado e não-descartável estão entre as maiores vítimas de hepatite, daí o cuidado que se deve ter
nas transfusões sanguíneas, no dentista, em sessões de depilação ou tatuagem. O vírus da hepatite B
pode ser passado pelo contato sexual, reforçando a necessidade do uso de camisinha.
Frequentemente, os sinais das hepatites B e C podem não aparecer e grande parte dos infectados só
acaba descobrindo que tem a doença após anos e muitas vezes por acaso em testes para esses vírus.
Quando aparecem, os sintomas dessas hepatites são muito similares aos da hepatite A, mas ao con-
trário desta, a hepatite B e a C podem evoluir para um quadro crônico e então para uma cirrose ou até
câncer de fígado.
Tratamento de Hepatite
Não existe tratamento para a forma aguda da hepatite. Se necessário, apenas sintomático para náu-
seas e vômitos. O repouso é considerado importante no tratamento da hepatite pela própria condição
do paciente.
A utilização de dieta pobre em gordura e rica em carboidratos é de uso popular para o paciente com
hepatite, porém seu maior benefício é ser de melhor digestão para o paciente sem apetite. De forma
prática deve ser recomendado que o próprio indivíduo com hepatite defina sua dieta de acordo com
sua aceitação alimentar. A única restrição está relacionada à ingestão de álcool. Esta restrição deve
ser mantida por um período mínimo de seis meses e preferencialmente de um ano.
Medicamentos para Hepatite
Os medicamentos mais usados para o tratamento de hepatite são:
Epocler
Prednisona.
bula.
Prevenção
A melhor estratégia de prevenção da hepatite A inclui a melhoria das condições de vida, com adequa-
ção do saneamento básico e medidas educacionais de higiene. A vacina específica contra o vírus A
está indicada conforme preconizado pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI).
A prevenção da hepatite B inclui o controle efetivo de bancos de sangue através da triagem sorológica;
a vacinação contra hepatite B, disponível no SUS,conforme padronização do Programa Nacional de
Imunizações (PNI); o uso de imunoglobulina humana Anti-Vírus da hepatite B também disponível no
SUS, conforme padronização do Programa Nacional de Imunizações (PNI); o uso de equipamentos de
proteção individual pelos profissionais da área da saúde; o não compartilhamento de alicates de unha,
lâminas de barbear, escovas de dente, equipamentos para uso de drogas; o uso de preservativos nas
relações sexuais.
Não existe vacina para a prevenção da hepatite C, mas existem outras formas de prevenção, como:
triagem em bancos de sangue e centrais de doação de sêmen para garantir a distribuição de material
biológico não infectado; triagem de doadores de órgãos sólidos como coração, fígado, pulmão e rim;
triagem de doadores de córnea ou pele; cumprimento das práticas de controle de infecção em hospitais,
laboratórios, consultórios dentários, serviços de hemodiálise; tratamento dos indivíduos infectados,
quando indicado; abstinência ou diminuição do uso de álcool, não exposição a outras substâncias que
sejam tóxicas ao fígado, como determinados medicamentos.
Hepatite é toda e qualquer inflamação do fígado e que pode resultar desde uma simples alteração
laboratorial (portador crônico que descobre por acaso a sorologia positiva), até doença fulminante e
fatal (mais frequente nas formas agudas).
Existem várias causas de hepatite, sendo as mais conhecidas as causadas por vírus (vírus das hepa-
tites A, B, C, D, E, F, G, citomegalovírus, etc). Outras causas: drogas (anti-inflamatórios, anticonvulsi-
vantes, sulfas, derivados imidazólicos, hormônios tireoidianos, anti-concepcionais, etc), distúrbios me-
tabólicos (doença de Wilson, poli-transfundidos, hemossiderose, hiemocromatose, etc), trans-infecci-
osa, pós-choque. Em comum, todas as hepatites têm algum grau de destruição das célulashepáticas.
A maioria das hepatites agudas são assintomáticas ou levam a sintomas incaracterísticos como febre,
mal estar, desânimo e dores musculares. Hepatites mais severas podem levar a sintomas mais espe-
cíficos, sendo o sinal mais chamativo a icterícia, conhecida popularmente no Brasil por "tiriça" ou "ama-
relão" e que caracteriza-se pela coloração amarelo-dourada da pele e conjuntivas. Associado pode
ocorrer urina cor de coca-cola (colúria) e fezes claras, tipo massa de vidraceiro (acolia fecal).
Hepatites mais graves podem cursar com insuficiência hepática e culminar com a encefalopatia hepá-
tica e óbito. Hepatites crônicas (com duração superior a 6 meses), geralmente são assintomáticas e
podem progredir para cirrose.
Hepatites virais
Considerada a maior epidemia ou pandemia mundial da atualidade e é a principal causa de hepatite. A

hepatite A e a hepatite E são transmitidas pela via fecal-oral, logo são mais comuns nos países em
desenvolvimento, geralmente melhoram mesmo sem tratamento e não levam à hepatite crônica.
Por outro lado as hepatites B, C e D são transmitidas pelo contato com sangue, leite materno, sêmen
ou secreções vaginais em contato direto com uma mucosa. Existe vírus na saliva, mas beijar ou com-
partilhar talheres só é contagioso se o vírus penetrar por feridas na boca.
Apenas 5% dos casos de hepatite B se tornam crônicos, 1% evoluem pra cirrose e 1%
para hepatocarcinoma. A maioria dos casos de hepatite C (60 a 80%) se cronificam em 15-20 anos,
evoluindo para cirrose hepática e em 1-2% para hepatocarcinoma. A hepatite D só pode se tornar
crônica ou fulminante em co-infecção com o vírus da hepatite B.
Quadro clínico (primeiros 3 a 10 dias – pródromo):
febre,
mal-estar,
inapetência,
mialgia,
cefaleia,
náuseas,
adinamia
Após cessam sintomas prodrômicos e iniciam-se:
colúria,
acolia,
icterícia.
Quanto mais sintomática for a fase aguda da doença, maior a chance da doença hepática se cronificar.
Exame físico:
micropoliadenopatia pequena,
hepatomegalia discreta e dolorosa (devido à distensão da cápsula hepática),
pequena esplenomegalia reacional,
mais raramente: sinais meníngeos, artralgia, rash cutâneo.
Diagnóstico diferencial:
outras etimologias de hepatites,
leptospirose,
malária,
febre amarela,
sepse,
obstrução de vias biliares.
Hepatite A
É uma hepatite infecciosa aguda causada pelo vírus da hepatite A, que pode cursar de forma subclínica.
Altamente contagiosa, sua transmissão é do tipo fecal oral,[4] ou seja, ocorre contaminação direta de
pessoa para pessoa ou através do contacto com alimentos e água contaminados, e os sintomas iniciam
em média 30 dias após o contágio. É mais comum onde não há ou é precário o saneamento básico.
A falta de higiene ajuda na disseminação do vírus. O uso na alimentação de moluscos e ostras de

águas contaminadas com esgotos e fezes humanas contribui para a expansão da doença. Uma vez
infectada a pessoa desenvolve imunidade permanente. Existe vacina segura para hepatite A. A trans-
missão através de agulhas ou sangue é rara. Os sintomas são de início súbito, com febre baixa, fadiga,
mal-estar, perda do apetite, sensação de desconforto no abdome, náuseas e vômitos. Pode ocorrer
diarreia. A icterícia é mais comum no adulto (60%) do que na criança (25%). A icterícia desaparece em
torno de duas a quatro semanas.
É considerada uma hepatite branda, pois não há relatos de cronificação e a mortalidade é baixa. Não
existe tratamento específico. O paciente deve receber sintomáticos e tomar medidas de higiene para
prevenir a transmissão para outras pessoas. Pode ser prevenida pela higiene e melhorias das condi-
ções sanitárias, bem como pela vacinação. É conhecida como a hepatite do viajante. O período de
incubação do vírus da hepatite A é de 30 dias.
Hepatite B
Sua transmissão é através de sangue, agulhas e materiais cortantes contaminados, também com as
tintas das tatuagens, bem como através da relação sexual. É considerada também uma doença sexu-
almente transmissível. Pode ser adquirida através de tatuagens, piercings, em procedimentos médicos
e odontológicos onde existe falha no processo de esterelização do instrumental e até em sessões de
depilação. Os sintomas são semelhantes aos das outras hepatites virais, mas a hepatite B pode croni-
ficar e provocar a cirrosehepática. A prevenção é feita utilizando preservativos nas relações sexuais e
não utilizando materiais cortantes ou agulhas que não estejam devidamente esterilizadas.
Recomenda-se o uso de descartáveis de uso único. Quanto mais cedo se adquire o vírus, maiores as
chances de ter uma cirrose hepática. Existe vacina para hepatite B, que é dada em três doses intra-
musculares e não precisa ser repetida, com as três doses aplicadas nas datas indicadas pelo labora-
tório, o indivíduo ficará imune pelo resto da vida. O período de incubação do vírus da hepatite B é de
90 dias. Pode passar também de mãe para filho no momento do parto.
Hepatite C
Hepatite que pode ser adquirida através de transfusão sanguínea, tatuagens, uso de drogas, piercings,
e em manicure, já foi comprovado que pode ser contagiosa por relações sexuais. É de grande preocu-
pação para a Saúde Pública. A maioria dos pacientes é assintomática no período agudo da doença,
mas podem ser semelhantes aos das outras hepatites virais. Estima-se que 3 % da população mundial
esteja contaminada, atingindo níveis dez vezes maiores no continente africano. A hepatite C é perigosa
porque pode cronificar e provocar a cirrose hepática e o hepatocarcinoma, neoplasia maligna do fígado.
A prevenção é feita evitando-se o uso de materiais cortantes ou agulhas que não estejam devidamente
esterilizadas. Recomenda-se o uso de descartáveis de uso único, bem como material próprio em ma-
nicures. A esterilização destes materiais é possível, porém não há controle e as pessoas que ‘dizem’
que esterilizam não têm o preparo necessário para fazer uma esterilização real. Não existe vacina para
a hepatite C e é considerada pela Organização Mundial da Saúde como o maior problema de saúde
pública, é a maior causa de transplante hepático e transmite-se pelo sangue mais facilmente do que a
AIDS.
O anti-HCV positivo detecta infecção atual ou pregressa. Pode ser necessário biópsia hepática para
descartar malignidade e determinar o grau da doença. A detecção do ácido ribonucleico (RNA) do vírus
caracteriza a presença do vírus no hospedeiro.
Aproximadamente metade dos pacientes tratados irão se curar. Possuem melhores resposta ao trata-
mento os pacientes com idade inferior a 40 anos, do sexo feminino, com genótipos 2 ou 3, que não
apresentem cirrose e de peso inferior a 85 quilogramas. O período de incubação do vírus da hepatite
C é de, em média, 45 dias.
Hepatite não A não B não C
Termo antigo muito usado para hepatites que não eram nem A nem B, que hoje se reconhece ser a
maioria do tipo C, podendo ser também E.
Hepatite D
Causada por RNA-vírus (tão pequeno que é incapaz de produzir seu próprio envelope proteico e de
infectar uma pessoa), só tem importância quando associada à hepatite B, pois a potencializa.
Isoladamente parece não causar infecção. Geralmente encontrado em pacientes portadores do vírus
HIV e está mais relacionado à cronificação da hepatite e também à hepatocarcinoma.
Hepatite E
É uma hepatite infecciosa aguda causada pelo vírus da hepatite E, que se pode curar de forma subclí-
nica. Sua transmissão é do tipo fecal oral, através do contato com alimentos e água contaminados, e
os sintoma iniciam em média 30 dias após o contágio. É mais comum após enchentes não existe vacina
para hepatite E. Os sintomas são de início súbito, com febre baixa, fadiga, mal-estar, perda do apetite,
sensação de desconforto no abdome, náuseas e vômitos.
Pode ocorrer diarreia. É considerada uma hepatite branda, apesar de risco aumentado para mulheres
grávidas, principalmente no terceiro trimestre gestacional, que podem evoluir com hepatite fulminante.
Não existe tratamento específico. O paciente deve receber medicamentos sintomáticos e repousar.
Pode ser prevenida através de medidas de higiene, devendo ser evitado comprar alimentos e bebidas
de vendedores ambulantes.
Hepatite F
DNA-vírus, transmitido a macacos Rhesus sp. em laboratório experimentalmente, através de extratos

de fezes de macacos infectados. Ainda não há relatos de casos em humanos.
Hepatite G
A hepatite G foi a hepatite descoberta mais recentemente (em 1995) e é provocada pelo vírus VHG
(vírus mutante do vírus da hepatite C) que se estima ser responsável por 0,3% de todas as hepatites
víricas. Desconhecem-se, ainda, todas as formas de contágio possíveis, mas sabe-se que a doença é
transmitida, sobretudo, pelo contato sanguíneo (transmissão parenteral). Pode evoluir para infecção
persistente com prevalência de 2% entre doadores de sangue.
Em análises feitas nos Estados Unidos da América aos doadores de sangue demonstrou-se que cerca
de dois por cento já teve contato com o vírus. Supõe-se que o VHG se encontre em 20 a 30% dos
utilizadores de drogas injectáveis e em dez por cento das pessoas que foram sujeitas a uma transfusão
de sangue. Em cerca de 20% dos doentes com infecção pelos VHB ou VHC é possível detectar anti-
corpos para o VHG, mas esta coinfecção não parece influenciar a evolução daquelas hepatites.
Não foi ainda possível determinar com exactidão — dado que a descoberta da doença e do vírus que
a provoca foram recentes —, as consequências da infecção com o vírus da hepatite G. A infecção
aguda é geralmente «suave» e transitória e existem relatos duvidosos de casos de hepatite fulminante
(os especialistas ainda não chegaram a uma conclusão definitiva sobre as causas destas hepatites
fulminantes). Noventa a 100 por cento dos infectados tornam-se portadores crónicos mas podem nunca
vir a sofrer de uma doença hepática. Até agora não foi possível comprovar que a infecção pelo VHG
conduza a casos de cirrose ou de cancro no fígado. Diagnóstico: pesquisa HGV-RNA.
Outras hepatites virais
Outros vírus podem causar hepatites, porém sem ser causa comum. São potencialmente causadores
de hepatite em pacientes submetidos a transfusões sanguíneas e imunodeprimidos o Epstein-Barr,
o citomegalovírus e o herpes zoster. Outros agentes de importância são os vírus da dengue e febre
amarela.
Hepatite medicamentosa
O fígado é um dos principais órgãos responsáveis pelo metabolismo e excreção de medicamentos e

produtos tóxicos, podendo ser danificado por eles no processo.
Existe um grande número de drogas que são hepatotóxicas, ou seja, lesam diretamente o hepatócito.
Tais drogas podem, portanto, causar hepatite. A droga antidiabetes troglitazona, por exemplo, foi reti-
rada do mercado em 2000 por causar hepatite. O acetaminofeno (Paracetamol), substância analgésica
muito utilizada por crianças e adultos, pode ser hepatotóxica em doses maiores a 4g/dia (cada compri-
mido tem apenas 500mg ou 1g).
Outras drogas associadas a hepatite:
Alopurinol
Amitriptilina (antidepressivo)
Amiodarona (antiarrítmico)
Azatioporina
Halotano (um tipo específico de gás anestésico)
Contraceptivos hormonais
Ibuprofeno, Indometacina, ácido acetilsalicilico (Antiinflamatórios não-esteróides)
Isoniazida (INH), Rifampicina, e Pirazinamida (Antibióticos específicos para tuberculose)
Cetoconazol (Antifúngicos)
Metildopa (contra hipertensão)
Minociclina (antibiótico tetraciclina)
Nifedipina (contra hipertensão)
Nitrofurantoina (antibiótico)
Fenitoína e ácido valproico (antiepilepsia)
Zidovudina (anti-retroviral para combate a AIDS)
Isotretinoína
Alguns suplementos nutricionais de ervas e vegetais
O progresso clínico de uma hepatite induzida por medicamentos é muito variável, dependendo da droga
e da tendência do paciente a reagir à droga. Por exemplo, hepatite induzida por halotano pode ser
moderada ou mesmo fatal, assim como a hepatite induzida por isoniazida. Contraceptivos hormonais
podem causar mudanças estruturais no fígado. Hepatite por amiodarona pode ser incurável, uma vez
que a longa meia vida da droga (mais de 60 dias) significa que é muito difícil impedir exposição à droga.
Além disso, a variação na forma de reagir do organismo humano é tão grande que qualquer droga pode
vir a causar hepatite caso a pessoa tenha uma grave reação adversa a ela.
Hepatite autoimune
As hepatites autoimunes (HAI) são hepatites causadas por uma autoagressão do organismo, que fa-
brica anticorpos que atacam e matam os hepatócitos. Isto pode acontecer porque uma bactéria, vírus
ou um fungo pode conter uma porção muito parecida com a célula hepática, causando confusão do
sistema imunológico. O tratamento é feito com corticoides e drogas imunossupressoras.
Essa forma de hepatite é mais comum em mulheres, e tem duas faixas etárias principais de acometi-
mento: entre 10 e 30 anos (jovens) e por volta dos 50 anos (meia-idade).
Exames complementares
Testes laboratoriais úteis na avaliação hepática são:
As dosagens de:
bilirrubinas (principalmente bilirrubinas diretas indicando dano dentro da célula hepática),
transaminases (AST e ALT, antigamente denominadas respectivamente TGO e TGP),
aumento das enzimas canaliculares (fosfatase alcalina, gama-glutamil-transpeptidase - antes denomi-

nada gama-glutamil-transferase e geralmente abreviada como gama-GT ou GGT),
proteínas totais e frações (albuminae globulina: alteração positiva se já apresenta lesão hepatocelular
prévia),
atividade de protrombina,
coagulograma (TAP/KPTT alterados, geralmente em indivíduos com dano hepatocelular prévio),
hemograma (inespecífico, com preferencial de linfócitos)
amônia e ácidos biliares,
pesquisa de marcadores virais
execução de exames complementares de diagnóstico por imagem, como o ultra-som e a tomografia

computadorizada.
Se for necessária a análise histopatológica do fígado, pode ser necessária a biopsia hepática, que pode
ser feita por agulha, videolaparoscopia ou a céu aberto. Cada exame tem validade em situações espe-
cíficas.
A hepatite é uma inflamação no fígado que, dependendo do agente que a provoca, se pode curar
apenas com repouso, requerer tratamentos prolongados, ou mesmo um transplante de fígado quando
se desenvolvem complicações graves da cirrose como a falência hepática, ou o cancro no fígado, que
podem levar à morte.
As hepatites podem ser provocadas por bactérias, por vírus, e também pelo consumo de produtos
tóxicos como o álcool, medicamentos e algumas plantas. Existem seis tipos diferentes de vírus da
hepatite (Hepatite A, Hepatite B, Hepatite C, Hepatite D, Hepatite E e Hepatite G).
Existem ainda as hepatites auto-imunes resultantes de uma perturbação do sistema imunitário que,
sem que se saiba porquê, começa a desenvolver auto-anticorpos que atacam as células do fígado, em
vez de as protegerem. Os sintomas são pouco específicos, semelhantes aos de uma hepatite aguda,
podendo, nas mulheres, causar alterações no ciclo menstrual. Esta hepatite, ao contrário da hepatite
vírica, atinge sobretudo as mulheres, entre os 20 e os 30 anos e entre os 40 e os 60, geralmente
transforma- se numa doença crónica e evolui quase sempre, quando não é tratada, para a cirrose.
Cada uma destas patologias implica sempre uma consulta médica e um acompanhamento adequado.
Em muitos casos, ter hepatite não chega a ser uma verdadeira «dor de cabeça», já que o organismo
possui defesas imunitárias que, em presença do vírus, reagem produzindo anticorpos, uma espécie de
soldados que lutam contra os agentes infecciosos e os aniquilam. Mas, em algumas situações, estes
anticorpos não são suficientes para travar a força do invasor e, então, é necessário recorrer a trata-
mentos antiviricos.
Embora haja ainda muito a estudar nesta área, a investigação científica tem percorrido um bom cami-
nho na luta contra a doença, tendo já conseguido elaborar vacinas contra as hepatites A e B, (que
permitiram reduzir consideravelmente a sua propagação) e descobrir substâncias (como os interferões)
que podem travar a multiplicação do vírus e constituir uma esperança de prolongamento da vida para
muitos doentes. Estes tratamentos, contudo, são dispendiosos e nem sempre estão disponíveis nos
países em desenvolvimento, que são as zonas mais afectadas.
Os vírus da hepatite podem ser transmitidos através da água e de alimentos contaminados com maté-
rias fecais (A e E), pelo contacto com sangue contaminado (B, C, D e G) e por via sexual (B, C e D).
Os vírus têm períodos de incubação diferentes e, em muitos casos, os doentes não apresentam sinto-
mas. As hepatites A e E não se tornam crónicas, enquanto a passagem à situação da cronicidade é
bastante elevada na hepatite C e comum nas hepatites B, D e G, embora esta última doença não
apresente muita gravidade.
Ao contrário de outras doenças, os doentes com hepatite crónica podem ter um quotidiano muito pró-
ximo do normal, não sendo necessário ficarem ficar inativos, isolados dos demais ou cumprir dietas
rígidas, mas devem conhecer as suas limitações e aprender a viver com a hepatite.
Hepatite é termo que significa inflamação do fígado. A hepatite pode ser crônica ou aguda e acomete
pessoas de ambos os sexos e de todas as idades e etnias.
Existem várias causas para inflamação do fígado, o que significa dizer que existem vários tipos de
hepatite. As principais causas são:
Vírus: Hepatite A, B, C, D e E.
Infecções do fígado.
Abuso de álcool.
Medicamentos e drogas.
Doença autoimune (quando o corpo inapropriadamente cria anticorpos contra nós mesmos).
Choque circulatório ou hipotensão grave.
Esteato-hepatite.
Vamos falar rapidamente sobre cada uma das principais causas de hepatite. No final abordarei os
sintomas, que são basicamente os mesmos, independente da causa da hepatite.
Hepatites Virais
Vários vírus podem causar quadros de inflamação do fígado, ou seja, hepatite. Podemos citar
a dengue, o citomegalovírus e a febre amarela como exemplos. Porém, chamamos de hepatites virais
apenas aquelas causadas por vírus que atacam preferencialmente o fígado.
São cinco as hepatites virais: A, B, C, D e E. As três primeiras correspondem por mais 95% dos casos.
Ao contrário do que o senso comum nos leva a pensar, os vírus que causam as hepatite virais são
muito diferentes entre si. O vírus da hepatite C é, por exemplo, muito mais parecido geneticamente com
o vírus da dengue do que com os das outras hepatites.
As hepatite virais devem ser encaradas como doenças diferentes, com tratamento e prognósticos dis-
tintos, mas que apresentam em comum o fato de serem vírus que causam hepatite.
As hepatites virais podem provocar quadros de hepatite aguda, que duram apenas alguns dias ou pou-
cas semanas, ou quadros de hepatite crônica, que são infecções persistentes.
Hepatite A
É transmitida pela chamada via fecal-oral, ou seja, quando o vírus eliminado nas fezes de alguém
contaminado é ingerido por uma pessoa sadia.
Você deve estar pensando como isso é nojento e que nunca aconteceria consigo. Pois a hepatite A é
extremamente comum. Para entrar em contato com o vírus basta nadar em uma praia ou lago poluído
por esgoto, comer algo preparado por alguém que não lava as mãos após evacuar ou se alimentar de
frutos do mar oriundos de águas infectadas.
Como é de se esperar, locais com carência de saneamento básico, com esgoto a céu aberto, apresen-
tam altas taxas de contaminação.
A hepatite A costuma ser mais branda que a B ou a C. Quando contraída na infância, ela pode passar
despercebida, sendo confundida com uma gripe comum.
Nos adultos a infecção pelo vírus A costuma ser mais sintomática provocando sintomas de hepatite
aguda. Porém, mesmo nos casos sintomáticos, a infecção costuma curar espontaneamente.
Raramente o vírus do hepatite A provoca hepatite crônica. Já existe vacina para hepatite A.
Hepatite B
É transmitida em geral por contato sexual, transfusão sanguínea ou por agulhas contaminadas, não só
em usuários de drogas endovenosas, mas também em tatuagens, piercings e acupuntura.
A maioria dos doentes também costumam ter hepatite subclínica, com sintomas inespecíficos de infec-
ção viral.
O problema na hepatite B é que 5 a 10% nunca curam e desenvolvem o que chamamos de hepatite
crônica, que a longo prazo pode levar a cirrose, falência hepática e câncer hepático. A chance da
doença tornar-se crônica é maior nas crianças abaixo de 5 anos e chega a 90% nas infecções adquiri-
das por recém-nascidos durante o parto.
O vírus da hepatite B é 100 vezes mais infeccioso que o HIV. Estima-se em 350 milhões de pessoas
com hepatite B crônica em todo mundo, 25% destes devem desenvolver cirrose ou câncer de fígado.
A hepatite B também tem vacina.
Hepatite C
Apresenta as mesmas vias de transmissão que a hepatite B, com a diferença de ser muito menos
infeccioso pela via sexual. Enquanto que a via sexual é o principal meio de transmissão na hepatite B,
a via endovenosa é a mais comum na hepatite C.
A grande tragédia da hepatite C é que seu vírus só foi reconhecido no início da década de 1990. Antes
disso não se sabia da sua existência, e portanto, nem as bolsas de sangue para transfusão, nem os
doadores, eram testados para essa infecção.
Mais uma vez, a hepatite C aguda costuma ser pouco sintomática em 75% dos pacientes. O grande
problema é que mais de 80% das pessoas infectadas evoluem para forma crônica. Destes 25% evolui-
rão para cirrose ou câncer em 20 a 30 anos.
Hoje estamos pegando aquelas pessoas que adquiriram o vírus nos anos 80 e agora começam a apre-
sentar as complicações da infecção crônica.
São 170 milhões de pessoas no mundo com hepatite C.
Não há vacina, mas o tratamento evoluiu muito nos últimos anos, podendo chegar a taxas de cura de
até 80%, dependendo do subtipo de vírus C (existem 3 subtipos).
Hepatite Alcoólica
O álcool é reconhecidamente uma droga hepatotóxica. A hepatite alcoólica é uma síndrome associada
ao consumo prolongado de álcool. Como toda hepatite crônica, também pode evoluir para cirrose e
falência hepática. Se o paciente já é portador de hepatite viral e ainda assim consome álcool, o risco
de cirrose é muito maior.
Mulheres são mais susceptíveis aos riscos do álcool que os homens. O principal tratamento é a sus-
pensão total do consumo de álcool.
Hepatite Autoimune
Como em qualquer doença autoimune, este tipo de hepatite é causado devido a um mau funcionamento
do nosso sistema de defesa que deveria atacar somente vírus, bactérias e outros invasores, mas que,
inapropriadamente começa atacar também as células do fígado.
Se não for tratado a tempo, a hepatite autoimune leva a um quadro de hepatite crônica que progride
com cirrose e falência hepática. Sem tratamento, metade dos pacientes com hepatite autoimune vai ao
óbito em menos de 5 anos.
70% dos casos ocorrem em mulheres. Fatores genéticos estão ligados ao desenvolvimento da doença
que pode ser desencadeada após quadros de hepatites virais, infecção pelo Epstein-Barr vírus (mono-
nucleose) ou por drogas, como Metildopa, Nitrofurantoína e Minociclina.
A hepatite autoimune está relacionada à presença de auto-anticorpos presentes no sangue como o

FAN, anti-LKM ou anticorpo anti-músculo liso.
O tratamento é feito com imunossupressores como os corticoides e a Azatioprina.
Hepatite Por Drogas
Também pode ocorrer inflamação do fígado secundário ao uso de alguns medicamentos. Já foram
descritos mais de 900 drogas ou produtos ditos “naturais” como causas de hepatite medicamentosas.
Os mais famosos são o paracetamol, ibuprofeno, amiodarona, isoniazida, fármacos para baixar coles-
terol, eritromicina, anticoncepcionais, alopurinol, ácido valproico e esteroides anabolizantes.
Como vocês podem reparar são todas drogas comuns na prática médica. Não conseguimos saber de
antemão quem irá evoluir com hepatite ou não. Por isso, é importante evitar a medicação desnecessária
e a auto-medicação. Isto vale principalmente em relação aos “medicamentos naturais” que muitas ve-
zes não apresentam os benefícios alegados e ainda podem levar a lesões hepáticas graves.
Hepatite Isquêmica
A hepatite isquêmica é aquela que ocorre devido a um baixo fluxo de sangue para o fígado.
Normalmente ocorre após quadros de choque circulatório como em sepse grave ou em
estados insuficiência cardíaca avançada. A cocaína pode causar espasmos das artérias hepáticas e
também causar hepatite isquêmica.
Esteato-Hepatite
A esteato-hepatite é uma forma avançada de esteatose hepática, causada pelo acúmulo de gordura no
fígado. Os principais fatores de risco são o álcool, obesidade, diabetes tipo 2 e a hipercolesterolemia.
A esteato-hepatite é explicada em detalhes neste texto: O QUE É ESTEATOSE HEPÁTICA?
Sintomas Da Hepatite
Os sintomas da hepatite são a icterícia (pele e olhos amarelados), colúria (urina cor de mate) e acolia
fecal (fezes claras, quase branca).
Outros sintomas menos específicos incluem fraqueza, comichão generalizado, náuseas, perda de ape-
tite, dores no fígado e febre.
O diagnóstico precoce das hepatites é importante uma vez que a interrupção do agente causador ou a
instituição de tratamento precoce pode evitar a evolução para cirrose ou insuficiência hepática.
Os principais exames de sangue para identificação de uma hepatite são as transaminases (AST e ALT).
Nas hepatites virais agudas não ha tratamento específico, mas o seguimento é importante para se
identificar aqueles que evoluirão para hepatite crônica, principalmente na hepatite B e C.
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ARBOVIROSES
Arboviroses
O que é Arboviroses?
Arboviroses são as doenças causadas pelos chamados arbovírus, que incluem o vírus da dengue, Zika
vírus, febre chikungunya e febre amarela. A classificação "arbovírus" engloba todos aqueles transmiti-
dos por artrópodes, ou seja, insetos e aracnídeos (como aranhas e carrapatos).
Existem 545 espécies de arbovírus, sendo que 150 delas causam doenças em seres humanos. Apesar
de a classificação arbovirose ser utilizada para classificar diversos tipos de vírus, como o mayaro, me-
ningite e as encefalites virais, hoje a expressão tem sido mais usada para designar as doenças trans-
mitidas pelo Aedes aegypti, como o Zika vírus, febre chikungunya, dengue e febre amarela.
Tipos
Existem três famílias mais conhecidas de arbovírus e cada uma delas engloba causadores de, que têm
semelhança em seu código genético e também nas suas proteínas base. Veja cada uma delas:
Flavivírus - incluí as doenças do Aedes, como o Zika vírus, dengue e febre amarela, além de outras
doenças, como a encefalite japonesa (transmitida pelos mosquitos do gênero Culex)
Togavírus - classificação da febre chikungunya e das encefalites equinas, como a do leste, oeste e
venezuelana
Bunyavírus - classificação que incluí os hantavírus, causadores da febre hemorrágica.
Existem também as famílias reoviridae e rhabdooviridae, que causam mais infecções em animais.
Causas
As arboviroses são sempre causadas por vírus cujo principal transmissor é um artrópode (no caso um
mosquito ou carrapato). O vírus da arbovirose é adquirido pelo vetor através do contato com um ser
humano ou com um animal contaminado e é transmitido às pessoas durante a picada.
No entanto, dependendo da arbovirose, ela pode ter outras formas de transmissão secundária. Existem
alguns relatos de arboviroses que se transmitem por transfusão sanguínea e vertical, de acordo com o
Ministério da Saúde.
No caso do Zika vírus, por exemplo, essas duas formações extras de transmissão estão em estudo,
assim como está sendo investigada a contaminação pelo sexo, saliva e amamentação, já que o arbo-
vírus já foi isolado no sêmen, leite materno, saliva e urina.
De qualquer forma, o inseto ou carrapato é sempre o principal transmissor da doença, sendo que as
outras formas sempre acabam sendo a minoria dos casos. Entretanto, ainda não há evidências fortes
o bastante para se afirmar que esses são meios de transmissão válidos da doença. No entanto, ainda
não há histórico de arbovírus pelo ar.
Um grande transmissor de arbovíroses atualmente é o mosquito Aedes aegypti, vetor da dengue, Zika
vírus, febre chikungunya e febre amarela. As três primeiras doenças estão em circulação no Brasil, por
isso diversas medidas estão sendo tomadas para prevenir a ação do mosquito.
Intomas de Arboviroses
Os sintomas das arboviroses variam muito, já que sua única característica em comum é o fato de serem
transmitidos por artrópodes. No entanto, dentro das subclassificações das arboviroses, algumas cos-
tumam ter sintomas semelhantes. Por exemplo, dentro da família de flavivírus, temos a dengue, Zika
vírus e febre chikungunya com sintomas bem parecidos, como por exemplo:
Febre
Dor de cabeça
Mal-estar
ARBOVIROSES
Dor nas articulações
Manchas vermelhas e erupções na pele
Náuseas e vômito.
O que muda é a intensidade de cada sintoma. A dor de cabeça costuma ser mais intensa na dengue,
enquanto a dor nas articulações é mais intensa na febre chikungunya e o Zika vírus raramente apre-
senta febre ou outros sintomas mais característicos. Além disso, o Zika vírus pode ter como sintoma
um quadro de conjuntivite sem secreção, ou seja, os olhos ficam inchados e vermelhos. Já a febre
chikungunya apresenta dor intensa nas juntas, que pode até causar inchaço.
No entanto, outros vírus dessa família, como o vírus do oeste do Nilo ou a encefalite japonesa apre-
sentam outras características em seus sintomas, como problemas neurológicos.
Essa diversidade dos sintomas ocorre porque os vírus são agrupados nessa família devido a seme-
lhanças em seu DNA e proteínas. Algumas dessas similaridades os levam a ter sintomas parecidos,
por ativarem os mesmos mecanismos do sistema imunológico, mas não são todas. Ou seja, nem todos
os vírus dessas famílias têm as mesmas características relacionadas a sintomas iguais.
Na Consulta Médica
Especialistas que podem diagnosticar uma arbovirose são:
Clínico geral
Infectologista.
Também é importante levar suas dúvidas para a consulta por escrito, começando pela mais importante.
Isso garante que você conseguirá respostas para todas as perguntas relevantes antes da consulta
acabar. Para arboviroses, algumas perguntas básicas incluem:
Quais são as possibilidades de tratamento?
Posso ter alguma complicação decorrente dessa arbovirose problema?
É importante eu me proteger de picadas de inseto depois de infectado por uma arbovirose?
Não hesite em fazer outras perguntas, caso elas ocorram no momento da consulta.
Diagnóstico de Arboviroses
Se você suspeita que está com alguma arbovirose, vá a um hospital ou clínica de saúde direto. Hoje
as arboviroses mais disseminadas no Brasil são a dengue, Zika vírus e febre chikungunya.
O diagnóstico das arboviroses é feito com exames genéticos, que identificam parcelas do material ge-
nético do arbovírus no sangue do paciente. Esses exames levam de três a quatro dias para ficarem
prontos, mas só conseguem detectar o vírus enquanto ele ainda está circulante no organismo.
Além disso, durante o atendimento, o médico fará um exame físico para ver se os sintomas se relacio-
nam mesmo a essas doenças e pedirá os exames conforme suas suspeitas.
Na Consulta Médica
ARBOVIROSES
Especialistas que podem diagnosticar uma arbovirose são:
Clínico geral
Infectologista.
Também é importante levar suas dúvidas para a consulta por escrito, começando pela mais importante.
Isso garante que você conseguirá respostas para todas as perguntas relevantes antes da consulta
acabar. Para arboviroses, algumas perguntas básicas incluem:
Quais são as possibilidades de tratamento?
Posso ter alguma complicação decorrente dessa arbovirose problema?
É importante eu me proteger de picadas de inseto depois de infectado por uma arbovirose?
Não hesite em fazer outras perguntas, caso elas ocorram no momento da consulta.
Diagnóstico de Arboviroses
Se você suspeita que está com alguma arbovirose, vá a um hospital ou clínica de saúde direto. Hoje
as arboviroses mais disseminadas no Brasil são a dengue, Zika vírus e febre chikungunya.
O diagnóstico das arboviroses é feito com exames genéticos, que identificam parcelas do material ge-
nético do arbovírus no sangue do paciente. Esses exames levam de três a quatro dias para ficarem
prontos, mas só conseguem detectar o vírus enquanto ele ainda está circulante no organismo.
Além disso, durante o atendimento, o médico fará um exame físico para ver se os sintomas se relacio-
nam mesmo a essas doenças e pedirá os exames conforme suas suspeitas.
Tratamento de Arboviroses
Não existem tratamentos específicos contra os vírus das arboviroses, principalmente quando falamos
em dengue, Zika vírus e febre chikungunya. Isso porque todos eles costumam ter uma vida curta no
organismo, causando infecções agudas. No máximo o médico pode indicar medicamentos para tratar
os sintomas.
Além disso, pacientes com suspeita de dengue, Zika vírus ou febre chikungunya devem evitar medica-
mentos à base de ácido acetilsalicílico (aspirina) ou que contenham a substância associada. Esses
medicamentos têm efeito anticoagulante e podem causar sangramentos. Outros anti-inflamatórios não
hormonais (diclofenaco, ibuprofeno e piroxicam) também devem ser evitados. O uso destas medica-
ções pode aumentar o risco de sangramentos.
Cada arbovirose pode causar complicações diferentes, de acordo com a ação de cada vírus no orga-
nismo. Veja as complicações das principais:
Complicações da Dengue
Entre as arboviroses mais comuns no Brasil, a dengue pode causar a síndrome de choque da dengue.
Esta é sua complicação mais séria, se caracterizando por uma grande queda ou ausência de pressão
arterial, acompanhado de inquietação, palidez e perda de consciência. Uma pessoa que sofreu choque
ARBOVIROSES
por conta da dengue pode sofrer várias complicações neurológicas e cardiorrespiratórias, além de in-
suficiência hepática, hemorragia digestiva e derrame pleural. Além disso, a síndrome de choque da
dengue não tratada pode levar a óbito.
Outras possíveis complicações da dengue incluem:
Convulsões febris em crianças pequenas
Desidratação grave
Sangramentos.
Complicações do Zika vírus
Já o Zika vírus está relacionado ao aparecimento da microcefalia e de outras complicações neurológi-

cas no feto, quando contamina gestantes. O Ministério da Saúde e a Organização Mundial da Saúde
já admitiram uma relação entre o Zika vírus e a microcefalia, apesar de não saberem ao certo como
essa relação funciona.
Além disso, muitas pessoas contaminadas cm o Zika vírus desenvolveram algum tempo depois a Sín-
drome de Guillain-Barré, doença autoimune que ocorre quando o sistema imunológico do corpo ataca
parte do próprio sistema nervoso por engano. Isso leva à inflamação dos nervos, que provoca fraqueza
muscular.
Saiba mais: Nova malformação ligada ao Zika vírus
Complicações da febre chikungunya
A febre chikungunya também já foi relacionada a uma complicação. É um quadro chamado miosite,
uma inflamação nos músculos que pode causar fraqueza, dores musculares e problemas respiratórios,
que pode inclusive levar ao óbito se não for tratada adequadamente.
Prevenção
Como a maior forma de transmissão das arboviroses é o contato com o artrópode vetor (que pode ser
um inseto, como os mosquitos, ou um carrapato). Portanto, a melhor forma de evitar essas doenças é
evitando o contato com o seu transmissor.
No Brasil, as arboviroses circulantes são as transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti. Existem dois
tipos de atitude importantes para evitá-lo: prevenir a picada e impedi-lo de se reproduzir.
Para prevenir a picada, veja as melhores atitudes:
Use repelente industrializados - ele tem substâncias que impedem a aproximação do mosquito, evi-
tando a picada. Mas tome cuidado com os repelentes naturais, já que sua duração e eficácia não são
garantidas
Prefira roupas longas - as roupas servem como uma barreira para o mosquito, que só pica em regiões
de pele exposta
Evite roupas coloridas e perfumes - os mosquitos são atraídos pelas cores e pelos perfume
Use telas e mosquiteiras - elas impedem a entrada de mosquitos em casa e também que mosquitos
que já estejam dentro ataquem durante a noite
Entenda os hábitos do Aedes - o mosquito circula ativamente no começo da manhã e no final da tarde.
No entanto, se houver um criadouro dentro de casa, eles podem atacar a qualquer momento, por serem
predadores oportunistas, ou seja, que se alimentam sempre que tem oportunidade.
A melhor forma de evitar criadouros do mosquito Aedes é evitando locais de acúmulo de água parada
nas residências. Para tanto, há uma série de atitudes que podem ser tomadas:
Mantenha a caixa d’água deve estar sempre limpa e bem fechada
ARBOVIROSES
Nunca deixe a água da chuva acumulada sobre lajes e calhas, que devem ser limpas periodicamente
Guarde os pneus cobertos e sempre entregue os velhos para o serviço de limpeza
Mantenha todos os utensílios que ficam com água parada, como garrafas, limpos e bem fechados, ou
guardados com a boca para baixo
Limpe os ralos com frequência ou apenas jogue desinfetante para impedir que a possível água acumu-
lada
Troque sempre a água do bebedouro dos animais, lavando o recipiente
Coloque areia nos pratos dos vasos de plantas ou elimine-os
Sempre troque a água dos vasos de plantas aquáticas.
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A abordagem à pessoa com transtorno mental em situação de emergência é de tal importância que, se
realizada com segurança, prontidão e qualidade é capaz de determinar a aceitação e a adesão dessa
pessoa ao tratamento. Também, pode ser concebida como a mais importante tecnologia de um serviço
de emergência, por meio dela, pode ser efetivada a escuta ativa pelo profissional, expressando o res-
peito à singularidade do paciente, oferecendo-lhe respostas adequadas e cuidado de enfermagem re-
solutivo. As ações de cuidado devem estar articuladas com os demais serviços existentes no sistema,
permitindo o adequado encaminhamento dos pacientes a outros serviços competentes. Este modo de
desenvolver o trabalho em saúde promove o acolhimento e colabora no estabelecimento de uma rela-
ção de confiança do usuário com o serviço e com a equipe.
Ressalta-se a importância da qualidade da abordagem na emergência em saúde mental e considera-

se que a primeira impressão possui significativa influência, assim como, o modo como a pessoa é
recebida, a atenção que a profissional dispensa e a demonstração de preocupação com o paciente
quando ele chega ao serviço de saúde. Essas atitudes preponderam sob a resposta do paciente à
equipe, bem como, na aceitação das recomendações e na sua adesão ao tratamento, e, essas influên-
cias ocorrem mesmo depois de prolongado tempo em que a pessoa tenha procurado por atendimento.
Ao considerar as recentes mudanças que ocorrem na assistência em saúde mental no contexto da

reforma psiquiátrica, quanto à concepção de doença mental, as formas de tratamento e a inserção de
novos serviços, surge a necessidade de uma reflexão sobre a assistência prestada a estes pacientes.
Incluem-se nesses serviços, as unidades de atendimento em emergência nas quais cabe aos profissi-
onais de saúde realizar o acolhimento de pessoas com transtorno mental, destacando sua importância
na prevenção das complicações e identificação dos quadros agudos que apresentem risco de vida.
Neste sentido, emergência em saúde mental se refere a qualquer perturbação do pensamento, senti-
mentos ou ações que necessitam de uma intervenção imediata para proteger a pessoa ou a terceiros
do risco de morte. Dentre as situações de emergência mais encontradas, têm-se o comportamento
suicida, comportamento agressivo e distúrbios do pensamento e da percepção, sendo que 20% das
pessoas atendidas em serviços de emergência em saúde mental têm problemas de suicídio e 10% de
comportamento violento.
O comportamento violento e agressivo exteriorizado pelo paciente provoca medo, ansiedade e insegu-
rança naqueles que o cercam, incluindo os profissionais. Contudo, o medo de algumas pessoas em
relação a todos os pacientes psiquiátricos é desproporcional aos poucos que, de fato, constituem risco
para os outros. O medo excessivo nos profissionais pode prejudicar o julgamento clínico e levar ao uso
prematuro e em grandes quantidades de medicamentos sedativos e de restrições físicas, como as
contenções no leito.
A partir das considerações anteriores, neste estudo, têm-se os seguintes objetivos.
Objetivos
Conhecer a concepção da equipe de enfermagem sobre emergências em saúde mental e analisar a

abordagem da equipe de enfermagem ao usuário em situação de emergência em saúde mental.
Revisão De Literatura
As emergências em saúde mental estão estreitamente relacionadas com as diversificadas crises evo-
lutivas e acidentais inerentes à vivência humana. Porém, o que caracteriza uma emergência em saúde
mental é a manifestação de comportamento em decorrência de uma situação em que a pessoa se
encontra e para a qual o seu funcionamento geral está gravemente prejudicado e o indivíduo torna-se
incapaz de assumir responsabilidades pessoais.
O desenvolvimento de uma crise tem uma evolução previsível que passa de um fator de estresse pre-
cipitante até o estado de crise aguda, descritas em 4 fases por Caplan: fase I, corresponde à exposição
ao fator de estresse precipitante; na fase II, ocorre o aumento da ansiedade, sentimentos de confusão
e desorganização diante da não resolução do estresse precipitante; na fase III, os recursos possíveis
são mobilizados para resolver o problema e aliviar o desconforto; e, na fase IV, as funções cognitivas
se desorganizam, as emoções mostram-se instáveis e o comportamento pode refletir manifestações
psicóticas, quando não se consegue resolver em tentativas anteriores.
Emergência em saúde mental se refere a uma situação de alteração do pensamento (delírio) ou das
ações (atos agressivos) que demandam atendimento rápido. Essas alterações estão associadas a risco
de morte, como no suicídio ou em pacientes com comportamento violento, ou ainda situação de altera-
ções mentais decorrentes do uso de drogas ou doenças físicas, que devem ter intervenção para a
diminuição de sequelas. Assim, emergência é um conjunto de interesses afetivos e práticos contras-
tantes, na qual o paciente e sua crise são apenas parte e não a totalidade, devendo a equipe de saúde
levar em consideração todas essas possibilidades no momento da avaliação.
O número de pacientes nas emergências em saúde mental está aumentando por razões como: a cres-
cente incidência de violência, a maior apreciação do papel de doença orgânica em alteração do estado
mental, e a epidemia de dependência do álcool e outros transtornos relacionados a substâncias. Com
isso surge a necessidade de que os serviços de emergência garantam abrangência ampliada, ao incluir
o abuso de substâncias, violência da criança e do cônjuge, a violência do suicídio, do homicídio, do
estupro, questões sociais como falta de moradia, envelhecimento e síndrome da imunodeficiência ad-
quirida (AIDS).
Diante do exposto sobre emergência em saúde mental, da perspectiva de aumento do número de casos
e da compreensão da necessidade imediata de ação em conjunto pela equipe de saúde, é mister que
se faça reflexão a respeito dessa intervenção. Neste sentido, autores enfocam a importância do apren-
dizado da comunicação terapêutica para o estabelecimento de relacionamento terapêutico entre paci-
ente e profissional.
O relacionamento entre a equipe e o paciente influência nas informações oferecidas, mesmo em situa-
ção de emergência psiquiátrica. Neste sentido, um relacionamento com o objetivo de ajudar o paciente
precisa ser desenvolvido de forma estruturada através de interações planejadas, utilizando-se dos co-
nhecimentos da comunicação terapêutica, no qual o profissional oferece-lhe apoio, conforto, informa-
ção e desperta seu sentimento de confiança e auto-estima.
O relacionamento terapêutico pode ser estabelecido com o uso de técnicas de comunicação terapêutica
como ouvir reflexivamente, observação atenta e interpretação das mensagens verbal e não verbal,
entre outras. Para que uma comunicação terapêutica ocorra o profissional deve ser direto, honesto,
calmo, não-ameaçador e transmitir aos pacientes a idéia de que está no controle da situação, agir de
forma decisiva para protegê-los de dano a si mesmo ou a terceiros, utilizando-se da empatia para pla-
nejamento e avaliação da intervenção.
A intervenção na situação de emergência em saúde mental é uma estratégia de tratamento breve e

focalizado com o objetivo de impedir a progressão e situações de danos para paciente e demais pes-
soas envolvidas e não tem o propósito de fazer terapia em profundidade. É necessária abordagem
terapêutica a partir de uma avaliação humanizada e singular, o que requer dos profissionais habilidade
e rapidez para tomadas de conduta, avaliação da situação, bem como apoiar o paciente, ouvir reflexi-
vamente, verbalizar interesse, fazer perguntas, colocar os eventos em sequência lógica, se aproximar
do paciente calmamente, informar e transmitir o desejo de ajudá-lo e, se julgar necessário, pedir ajuda
a outros profissionais. Ressalta-se que as atitudes culturais influenciam a comunicação e o estilo de
resposta do profissional que trabalha com pessoas em crise, o que reforça a importância da educação
permanente em saúde mental.
As ações de enfermagem devem incluir avaliação de fatores de estresse precipitantes, do estado físico
e mental, do potencial suicida ou homicida e do uso de drogas. Em seguida há o planejamento da
intervenção e posteriormente, a análise final da resolução da crise e planejamento prévio. Destarte, a
melhor abordagem em situação de emergência é o ouvir reflexivo, pois as pessoas em crise revelam o
quanto necessitam de apoio e palavras para conceituar o significado de sua crise e descobrir caminhos
para a resolução.
Quando não se consegue que o paciente diminua suas manifestações comportamentais exacerbadas
e é compreendido que este apresenta riscos para si ou para terceiros é necessário o uso de contenção
física. Durante a realização da técnica de contenção, um membro da equipe, composta, de preferência,
por cinco ou um mínimo por quatro pessoas, deve tranquilizar e explicar ao paciente o motivo pelo qual
está sendo contido. Ressalta-se que o paciente não deve permanecer sozinho e que as contenções
devem ser verificadas constantemente a fim de serem observados sinais de cianose, pressão em áreas
corporais, garroteamento de membros, xerostomia, vômitos e outros aspectos que podem ocasionar
danos ao paciente. Após a diminuição da agressividade e agitação do paciente, as contenções devem
ser removidas, uma de cada vez, a cada cinco minutos, até que tenha duas contenções presas, estas
devem ser removidas juntas. É importante ressaltar que esta prática deve ser utilizada como último
recurso.
Concepção de Emergência em Saúde Mental
Os participantes relataram que emergência em saúde mental é uma situação na qual há risco de vida
para o próprio paciente e para terceiros e é percebida por manifestações de comportamentos de agres-
sividade, agitação e perda de controle. O termo surto foi repetidamente utilizado para definir uma situ-
ação de emergência e a tentativa de suicídio foi citada por 3 dos entrevistados como ocorrência que
requer atendimento de emergência. Já os casos de abuso de substâncias e questões sociais são cita-
dos, por vezes, com dúvidas como situações de emergência, mas devido às características comporta-
mentais do paciente são tratados como tal. Conforme exemplificado pelos relatos a seguir:
Pessoa que está fora da sua consciência normal, com um nível bem alterado, agressivo, agitado, con-
fuso, que de alguma maneira traz riscos para ela própria e para as pessoas em torno dela. Os casos
de etilismo e drogadição, não considero psiquiatria, mas na hora da emergência são tratados como tal
(A.3).
Paciente em surto. Agressivo com as pessoas, quanto auto-agressão. Paciente que tenta suicídio e
chega num limiar de desespero, de depressão, de loucura mesmo. Encaro essas duas situações como
emergência psiquiátrica (E.9).
Abordagem da Equipe de Enfermagem na Emergência em Saúde Mental
De acordo com os relatos da equipe de enfermagem, a abordagem é iniciada com a observação do

comportamento e esta influência no tipo e na tentativa de diálogo a ser estabelecido. O primeiro contato
e as impressões que o profissional tem do paciente definem condutas posteriores, como o uso da con-
tenção física e química, tidos como atividades de rotina neste pronto atendimento, citados por todos os
entrevistados. As contenções físicas foram apontadas como forma de abordagem a pacientes que pro-
porcionam riscos para si ou terceiros, sendo, portanto, consideradas um meio de proteção ao paciente
em crise, aos acompanhantes e aos funcionários envolvidos, para posteriormente conversar, adminis-
trar medicação e verificar os dados vitais. A solicitação de ajuda dos colegas e a atuação em grupo são
citadas por todos como uma necessidade na abordagem para a contenção, conforme demonstram os
relatos a seguir:
Tem que ver se não está em surto, a atitude dele, se está agressivo ou calmo, para poder me aproximar
dele. Primeiro tento conversar. Se não dá, converso com o médico para ver se vai fazer alguma medi-
cação. Antes de me aproximar dele, chamo a equipe, preparo o pessoal e o material de contenção.
Primeiro faz-se a contenção física para depois coletar dados vitais, quando o paciente estiver calmo,
contido (A.1).
A primeira intenção é tentar conversar para ver se ele está colaborando ou não. Se não estiver, aí eu
chamo ajuda e a gente vai para contenção, para evitar que a pessoa acabe agredindo ou se agredindo
(A.3).
Tento abordar, conversar, dizer que está tudo bem, que a gente vai ajudá-lo e pede para ele colaborar.
E se ele não colabora e a gente se sente em risco de ser agredida ou dele se agredir ou acabar se
machucando, a gente faz contenções, medicações conforme a prescrição do médico que está aten-
dendo. Conforme o nível dele está ficando melhor, faz-se a retirada das contenções, protege a equipe
e ele também (E.9).
A Prática da Contenção Física na Emergência em Saúde Mental
De acordo com os participantes, a contenção física é uma prática da equipe de enfermagem nas situ-
ações de emergência em saúde mental no campo deste estudo, entretanto explicitaram que não existe
uma rotina sobre o modo de realizar a técnica, dos cuidados que devem ser realizados antes, durante
e após a contenção, bem como a quem cabe a decisão e a realização da mesma. Assim, os fatos se
desenrolam e as condutas vão sendo tomadas pelo grupo durante o acontecimento. Os participantes
discorrem sobre a escassez de materiais específicos tendo por vezes que improvisar com o uso de
fraldas, lençol, chumaço de algodão, os materiais a serem utilizados na contenção física:
Tem as faixas de contenção que a gente usa. São ataduras. Tinha umas faixas acolchoadas com es-
puma para não machucar o paciente. A princípio membros superiores e membros inferiores e se não
resolver vai paro o tórax (A.2).
A gente usa atadura, de 15, 10 centímetros. São quatro. Uma para cada braço e perna e o lençol para
contenção de tronco. Às vezes a gente consegue um pano que tem no SAMU, específico para conten-
ção, mas geralmente é com um lençol que a gente contêm (A.7).
Quando tem aquelas faixinhas do SAMU, que é acolchoada, a gente faz com aquela. Quando não tem,
põe uma fralda de nenê nos punhos, nos tornozelos e pega a atadura e faz a contenção, com cuidado
para não machucar, não apertar demais, ver perfusão periférica [...] (A.8).
Dificuldades na Prática de Emergência em Saúde Mental
Ao discorrem como realizam a abordagem em saúde mental ao usuário do pronto atendimento os par-
ticipantes apontaram várias dificuldades, incluindo a falta de compreensão dos profissionais em relação
ao sofrimento que a pessoa em quadro agudo e com agitação apresenta, e que tal comportamento não
é desejado pelo paciente, mas surge como maneira dele externar o sofrimento.
Mencionaram que lhes falta preparo para lidar com as situações específicas da área da saúde mental
e que isso causa sentimentos que oscilam entre medo, desconfiança, culpa, raiva, pena e insegurança.
Reconhecem que diante da situação de emergência em saúde mental, surge a necessidade de ação
rápida e em conjunto e que recorrem à ajuda dos guardas municipais. Também alguns sujeitos relata-
ram a insatisfação com o descaso e o descuidado com que alguns colegas tratam a pessoa com trans-
torno mental. Apontaram também a falta de material suficiente e adequado para realizarem as conten-
ções físicas.
Há falta de cuidados, como deixar evacuado e urinado por várias horas, não desamarrar por medo de
agressão [...] enfim, ver o paciente como um ser que também precisa de cuidados, tanto quanto os
outros. Funcionários que não vêem o portador de transtorno mental como doente, de fato (A.2).
Uma coisa que eu acho que falha, é que a gente não tem treinamento para este tipo de abordagem. A
gente já ouviu muita teoria, mas nunca treinou na prática, não sabemos fazer adequadamente o grupo
de oito, e não temos material para contenção [...], improvisa com lençol, com atadura, e acaba às vezes
machucando o paciente, porque não é o material adequado [...] (A. 3).
Acho que é um dos pacientes mais difícil de lidar [...]. Na abordagem, muitas vezes a gente tem receio,
medo de ser agredido [...] a gente conhece histórias de outros colegas e fica com o pé atrás. Eu prefiro
duas paradas cardíacas ao mesmo tempo do que paciente assim [...] (A. 4).
O despreparo e a falta de treinamento para atender a pessoa com transtorno mental foram menciona-
dos por todos os participantes. No entanto, percebe-se que, por um lado, os profissionais com menos
tempo de experiência relacionam a falta de capacitação como uma dificuldade e o medo que sentem
promovendo insegurança na atuação em emergência em saúde mental. Por outro lado, os profissionais
com mais tempo de atuação e de formação versam sobre a segregação do atendimento em locais
próprios e com pessoas especializadas, como forma de melhor atendê-los, conforme exemplificado
com o relato a seguir.
Acho que aqui [...] os pacientes psiquiátricos não deviam ficar junto com os pacientes clínicos, por
segurança própria dos pacientes [...]. Porque aqui tem muito idoso, e com um paciente desse dentro
do quarto não tem como [...] (A.2).
Discussão
A menção da tentativa de suicídio e das alterações de comportamento ocasionadas pelo uso de subs-
tâncias psicoativas, neste estudo não foram reconhecidas por alguns técnicos em enfermagem como
situação de emergência. Estes fatos chamam a atenção, pois refletem a incompreensão dos profissio-
nais em relação à pessoa que, pelo sofrimento, tenta dar fim a sua vida, bem como, daqueles com
problemas relacionados ao uso de álcool e outras substâncias psicoativas.
Entretanto, tais situações compõem números expressivos do atendimento nos serviços de emergência,
ora por causas externas intencionais (lesões auto e heteroinflingidas) ora não intencionais (acidentes
de trânsito e outros tipos de acidente), ou ainda, outros eventos clínicos de ordem psíquica (depressão,
ansiedade, violência e suicídio). Esta incompreensão pode refletir em menosprezo das necessidades
emocionais, da importância da tentativa de suicídio e no atendimento ao usuário de substâncias psico-
ativas pelos profissionais.
Um estudo revelou que os profissionais da saúde consideram que a tentativa de suicídio ocorre num
momento de muito desespero, citando-a também como forma de chamar a atenção e, por conseguinte,
desperta diversos sentimentos, como culpa, impotência, frustração, fragilidade e desespero dos profis-
sionais diante da percepção de suas dificuldades em trabalhar com o suicídio. Reafirma-se assim, a
necessidade de profissionais capacitados para atuar na área da saúde mental, possibilitando cuidar de
pessoas que em algum momento não vêem sentido na própria vida.
É importante considerar que o consumo de substâncias psicoativas causa alterações senso-percepti-

vas, podendo resultar em situações de emergência como comportamento agressivo e agitado. Tam-
bém, que o abuso de substâncias aumenta as chances de desenvolvimento de outros transtornos men-
tais, assim como características comportamentais e transtornos psiquiátricos predispõem riscos para
uso de substâncias.
A contenção física é utilizada em situações em que o paciente está em intensa agitação e com mani-
festação de comportamentos agressivos, porém só deve ser usada quando as tentativas iniciais de
intervenção verbal não forem suficientes, sendo indicada principalmente para pacientes com risco de
agressão física a si próprio ou a outros.
A indicação da contenção física é citada pela Resolução nº 1.598, de 9 de agosto de 2000, do Conselho
Federal de Medicina, devendo ser indicada e prescrita pelo profissional médico, conforme o Art. 11
explicita, bem como o paciente na contenção deve ser diretamente acompanhado, por profissional da
equipe de enfermagem durante todo o tempo que estiver contido. Até o momento não existe nenhuma
normativa do Conselho Federal de Enfermagem sobre as contenções físicas a pacientes, constituindo,
portanto, uma lacuna na assistência à pessoa com transtorno mental, haja vista que se constitui prática
constante no cotidiano dos profissionais de enfermagem nos serviços de saúde mental.
Os entrevistados relataram que durante a abordagem da equipe de enfermagem ocorre a verificação

dos dados vitais. Este cuidado de enfermagem é importante, pois a sua análise, juntamente com o
exame físico do paciente e exames laboratoriais, diferencia comportamentos psiquiátricos de origem
psicogênica dos que têm origem orgânica como, por exemplo: hipoglicemia, epilepsia psicomotora,
tumores cerebrais. Outra importância da monitoração dos dados vitais se deve aos riscos de depressão
respiratória, hipotensão e outros advindos do uso de medicações depressoras do sistema nervoso cen-
tral, utilizadas normalmente para pessoas com comportamento de agitação e agressividade, incluindo
os barbitúricos e benzodiazepínicos.
Dentre os materiais utilizados para a restrição de movimentos do paciente, os participantes menciona-

ram as faixas-almofadas utilizadas pela equipe do SAMU. O uso destas faixas tem a finalidade de
proporcionar contenção com menores riscos de lesão física ao paciente, entretanto a falta ou escassez
deste material foi mencionada pelos participantes como fator de dificuldade na prática do pronto aten-
dimento sendo necessário em vários casos o improviso com outros materiais.
Os profissionais que, na essência de sua profissão, têm a responsabilidade de acolher, cuidar consi-
derando a singularidade do ser humano e a compreensão do seu sofrimento, também por vezes se
expressam de modo a reforçar o estigma que acompanha os portadores de transtorno mental. Entre os
relatos, há participantes que admitem direta e indiretamente a dificuldade em aceitar o transtorno men-
tal como acontecimento natural dentro o contexto do adoecer.
Os sentimentos relacionados ao atendimento em saúde mental deste pronto atendimento são validados
com as conclusões do estudo realizado num Pronto-Socorro Geral que descreve os sentimentos dos
profissionais de enfermagem em relação ao doente mental e seu atendimento.
Salienta-se a concordância acerca do senso comum que envolve a dinâmica entre pensar, sentir e agir
que resultam em sentimentos de pena, medo e raiva. O medo, raiva e revolta podem acarretar afasta-
mento da pessoa em sofrimento psíquico, funcionar como fator de desmotivação ou desinteresse em
atendê-los, assumindo uma atitude defensiva e até de negligência de cuidados, principalmente aos
agressivos, enquanto a pena e a dó, mostram clara vontade de ajudar.
Salientam-se o des-cuidado e a desassistência aos quais o doente mental foi submetido historicamente
e a perpetuação do modo de pensar disseminada na sociedade, de que o louco deve permanecer
longe, distante de todos. A realidade exposta reporta a necessidade de repensar a formação do ensino
e a prática da enfermagem em saúde mental, pois o ensino em sua maioria ocorre com cargas horárias
muito reduzidas e restrita aos hospitais psiquiátricos.
Ressalta-se que a abordagem é o primeiro passo para cuidar de um paciente com transtorno mental
num período agudo e essa primeira impressão é capaz de interferir na aceitação do tratamento assim,
reafirma-se a premência da qualificação dos profissionais que atuam nessa área. Neste sentido, a edu-
cação permanente em saúde mental deve incluir o conhecimento sobre as mudanças políticas que vem
ocorrendo nesta área, bem como, a ressalva sobre a transição da prática do cuidado hospitalar que
visava contenção do comportamento para a incorporação de princípios de uma prática interdisciplinar,
com o objetivo de conscientizar e qualificar tanto os novos funcionários, quanto os mais experientes
sobre o papel do profissional como agente transformador.
Assim, a educação permanente, no campo da saúde mental, tem como desafio consolidar a reforma
psiquiátrica. Para tanto, deve-se sustentar nos pressupostos da aprendizagem significativa, estruturada
a partir da problematização do processo de trabalho, e ser compreendida como processo contínuo, de
revitalização e superação pessoal e profissional, tudo isso em busca da reabilitação e reinserção social
da pessoa com transtorno mental.
Esta pesquisa possibilitou o conhecimento sobre a assistência e as concepções da equipe de enferma-

gem em situações de emergência em saúde mental em um pronto atendimento e a busca de conheci-
mento sobre o tema proporcionando reflexões acerca desta prática.
Ressalta-se que os serviços substitutivos de atenção à saúde mental são realidades resultantes do
movimento da reforma psiquiátrica de caráter social, político e econômico que luta pela desconstrução
dos manicômios e do paradigma que o sustenta. Este redirecionamento da assistência em saúde men-
tal exige avaliações, reavaliações e reflexões constantes dos serviços criados e adaptados para que
suas dinâmicas ocorram de forma a atingir o objetivo de inclusão social e não perpetuem a imagem
arraigada ao imaginário social, de que portadores de transtorno mental são pessoas sujas, ignorantes,
incapazes, agressivas e violentas e que, portanto devem ser mantidas longe do convívio das pessoas
em sociedade.
O atendimento à emergência em saúde mental acontece de formas diferentes nos municípios do Brasil.
Em Curitiba, os pronto-atendimentos (CMUM’s) são responsáveis pela acolhida em situações de emer-
gência e estão ligados a rede integrada de atenção à saúde mental, realizando triagem dos usuários
para os serviços existentes. A importância da abordagem neste momento de intenso sofrimento do
usuário repercute na sua aceitação ao tratamento, e isso exige novas formas de cuidar dos profissionais
desses serviços, recentemente destinados a este tipo de emergência.
Dentre as formas de cuidar, destacam-se a utilização de técnicas da comunicação e relacionamento

terapêuticos para abordagem mais efetiva, incluindo situações de emergência, nas quais há manifes-
tações de intenso sofrimento. E deste modo, sendo possível evitar técnicas restritivas e proporcionar
assistência de maior qualidade, que transcenda o cuidado voltado somente para o corpo, e incorpore
o cuidado que considere a dimensão existencial, relacional, histórica, cultural e situacional desses pa-
cientes, como sujeitos humanos desejantes.
Este estudo evidencia a necessidade de se estabelecer processos de educação permanente à equipe

de enfermagem para o atendimento em saúde mental. Os entrevistados reconhecem a necessidade
de maior conhecimento nessa área para sua prática profissional e de estrutura mais adequada. Refle-
tindo a respeito, a educação permanente é uma estratégia para a consolidação do Sistema Único de
Saúde, e recomenda-se que seja realizado projeto de educação permanente em saúde mental no
campo deste estudo, e ainda que redundante, acrescentamos a necessidade de que este seja realizado
a partir da problematização do processo de trabalho, com vistas à transformação das práticas profissi-
onais de modo que teoria e prática não seja uma dicotomia.
Considerando a escassez de produção científica encontrada nos periódicos nacionais a respeito desse
tema, faz-se necessário que outros estudos acerca dessa temática sejam desenvolvidos.
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TRANSTORNOS MENTAIS
A Nova Classificação Americana para os Transtornos Mentais
Algumas das principais mudanças introduzidas na nova classificação diagnóstica norte americana são
apresentadas de modo sintético à comunidade behaviorista. Fruto de estudos de campo que investiga-
ram a validade dos diagnósticos anteriores possui vantagens, mas mostra as falhas que temos ainda
no conhecimento dos transtornos mentais. Algumas das principais críticas também são apresentadas.
Psiquiatria e Análise do Comportamento: Diferentes Paradigmas Diagnósticos
A psiquiatria e a análise do comportamento lançam olhares próprios sobre os transtornos mentais, no

entanto as diferenças entre os paradigmas não refletem um conflito entre esses dois campos da ciência.
Existem importantes similaridades entre os dois modelos e um bom clínico deve saber extrair o que há
de proveitoso na visão de outras áreas do conhecimento.
A visão da psiquiatria traduzida através da psicopatologia segue o modelo médico instituído desde os
tempos hipocráticos, nos quais o diagnóstico era fundamentalmente empírico.
A observação, descrição e categorização de enfermidades que compartilham sinais e sintomas permite

a formulação de diagnósticos que, por sua vez, auxiliam na identificação da causa de uma determinada
patologia, na previsão de sua evolução e no planejamento terapêutico.
Para a análise do comportamento, a formulação de um diagnóstico passa pela compreensão dos com-
portamentos que são tidos como inadequados e isso requer a análise das contingências que os insta-
laram e que os mantêm.
Nesse sentido o uso de classificações categoriais é limitante pois a topografia de um comportamento

não é suficiente para a compreensão da sua função para um determinado indivíduo. A análise funcional
do comportamento é imprescindível para o planejamento da intervenção clínica.
O constructo teórico do Behaviorismo rejeita a ideia de que um comportamento tenha justificativas em

si mesmo ou que possa ser analisado fora do contexto em que ocorre. Diante disso o uso de um diag-
nóstico elaborado através da observação topográfica de comportamentos não pode ser aceito como
causal, pois não fornece informações acerca das variáveis controladoras desses comportamentos.
Dadas as ressalvas, é importante salientar que a identificação de aspectos ou traços do comportamento

humano pode ser útil e preditiva ainda que não se tenha plena compreensão das contingências envol-
vidas. Em sua obra "Ciência e Comportamento Humano", Skinner deliberou sobre as diferenças entre
função e aspecto:
Há circunstâncias práticas sob as quais é útil saber que uma pessoa se comportará de uma dada
maneira mesmo que não precisemos saber o que ela irá fazer.
Ser capaz de prever, por exemplo, que uma proposta será "recebida favoravelmente" é útil, mesmo que
a forma específica de recepção permaneça desconhecida. Sob certas circunstâncias tudo o mais
acerca do comportamento pode ser irrelevante, e assim uma descrição em termos de traços é alta-
mente econômica. (Skinner, 1953, p.212)
A aplicação de métodos de classificação tem utilidades distintas de acordo com o foco que se dá ao
objeto estudado podendo servir à aplicação clínica, científica ou estatística. Independente da ciência é
fundamental que se tenha clareza sobre o tipo de informação que se pode obter com cada ferramenta,
fugindo assim da formulação de juízos distorcidos.
Em uma visão mais ampla é possível aceitar que, apesar das muitas limitações, o uso do DSM-5 per-
mite obter informações importantes sobre indivíduos diagnosticados com determinado transtorno men-
tal.
É possível inferir que pacientes com o mesmo transtorno, dividindo traços semelhantes, possam apre-
sentar comportamentos semelhantes. Da mesma forma, nomear classes de respostas pode auxiliar na
identificação de comportamentos similares entre si. Além disso o uso do manual da Associação Psiqui-
átrica Americana viabiliza a comunicação entre profissionais fornecendo uma padronização na lingua-
gem psiquiátrica e facilitando o diálogo entre as diferentes áreas.
TRANSTORNOS MENTAIS
A História do DSM
Em 1840, os EUA empreenderam um censo que contava com a categoria "idiotia/loucura", procurando
registrar a frequência de doenças mentais. Já no censo de 1880, as doenças mentais eram divididas
em sete categorias distintas (mania, melancolia, monomania, paresia, demência, dipsomania e epilep-
sia). Observa-se assim que as primeiras classificações norte-americanas de transtornos mentais apli-
cadas em larga escala, tinham objetivo primordialmente estatístico.
No início do século XX o Exército norte-americano, juntamente com a Associação de Veteranos, de-

senvolveu uma das mais completas categorizações para aplicação nos ambulatórios que prestavam
atendimento a ex-combatentes.
Em 1948, sobre forte influência desse instrumento, a Organização Mundial da Saúde (OMS) incluiu
pela primeira vez uma sessão destinada aos Transtornos Mentais na sexta edição de seu sistema de
Classificação Internacional de Doenças - CID-6.
A primeira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) foi publicada pela
Associação Psiquiátrica Americana (APA) em 1953, sendo o primeiro manual de transtornos mentais
focado na aplicação clínica.
O DSM-I consistia basicamente em uma lista de diagnósticos categorizados, com um glossário que
trazia a descrição clínica de cada categoria diagnóstica. Apesar de rudimentar, o manual serviu para
motivar uma série de revisões sobre questões relacionadas às doenças mentais. O DSM-II, desenvol-
vido paralelamente com a CID-8, foi publicado em 1968 e era bastante similar ao DSM-I, trazendo
discretas alterações na terminologia.
Em 1980, a APA publicou a terceira edição do seu manual introduzindo importantes modificações me-
todológicas e estruturais que, em parte, se mantiveram até a recente edição. Sua publicação represen-
tou um importante avanço em termos do diagnóstico de transtornos mentais, além de facilitar a realiza-
ção de pesquisas empíricas.
O DSM-III apresentou um enfoque mais descritivo, com critérios explícitos de diagnóstico organizados
em um sistema multiaxial, com o objetivo de oferecer ferramentas para clínicos e pesquisadores, além
de facilitar a coleta de dados estatísticos. Revisões e correções foram promovidas sobre o manual,
levando à publicação do DSM-III-R, em 1987.
A proliferação de pesquisas, revisões bibliográficas e testes de campo permitiram que, em 1994, a APA
lançasse o DSM-IV. A evolução do manual representava um aumento significativo de dados, com a
inclusão de diversos novos diagnósticos descritos com critérios mais claros e precisos. Uma revisão
dessa edição foi publicada em 2000 como DSM-IV-TR e foi formalmente utilizada até o início de 2013.
As Mudanças do DSM-5
O DSM-5, oficialmente publicado em 18 de maio de 2013, é a mais nova edição do Manual Diagnóstico
e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Psiquiátrica Americana. A publicação é o resultado
de um processo de doze anos de estudos, revisões e pesquisas de campo realizados por centenas de
profissionais divididos em diferentes grupos de trabalho.
O objetivo final foi o de garantir que a nova classificação, com a inclusão, reformulação e exclusão de
diagnósticos, fornecesse uma fonte segura e cientificamente embasada para aplicação em pesquisa e
na prática clínica.
Em seu aspecto estrutural o DSM-5 rompeu com o modelo multiaxial introduzido na terceira edição do
manual.
Os transtornos de personalidade e o retardo mental, anteriormente apontados como transtornos do

Eixo II, deixaram de ser condições subjacentes e se uniram aos demais transtornos psiquiátricos no
Eixo I. Outros diagnósticos médicos, costumeiramente listados no Eixo III, também receberam o mesmo
tratamento. Conceitualmente não existem diferenças fundamentais que sustentem a divisão dos diag-
nósticos em Eixos I, II e III.
TRANSTORNOS MENTAIS
O objetivo da distinção era apenas o de estimular uma avaliação completa e detalhada do paciente.
Fatores psicossociais e ambientais (Eixo IV) continuam sendo foco de atenção, mas o DSM-5 reco-
mendou que a codificação dessas condições fosse realizada com base no Capítulo da CID10-CM, Fa-
tores que Influenciam o Estado de Saúde e o Contato com os Serviços de Saúde (códigos Z00-Z99).
Por fim, a Escala de Avaliação Global do Funcionamento, anteriormente empregada no Eixo V, foi
retirada do manual. Por diversos motivos entendeu-se que a nota de uma única escala não transmite
informações suficientes e adequadas para a compreensão global do paciente.
A APA continua recomendando a aplicação das diversas escalas que possam contribuir com cada caso
e apresenta algumas medidas de avaliação na Seção III do DSM-5.
Para uma melhor explanação os próximos tópicos apresentarão as principais modificações observadas
do DSM-IV-TR para o DSM-5 em alguns dos principais capítulos do manual:
Transtornos do Neurodesenvolvimento
Seguindo a proposta de lançar um olhar longitudinal sobre o curso dos transtornos mentais, o DSM-5
excluiu o capítulo Transtornos Geralmente Diagnosticados pela Primeira Vez na Infância ou na Adoles-
cência. Parte dos diagnósticos do extinto capítulo passou a compor os Transtornos do Neurodesenvol-
vimento.
Os critérios para Deficiência Intelectual enfatizaram que, além da avaliação cognitiva é fundamental
avaliar a capacidade funcional adaptativa. Os Transtornos de Comunicação agrupam antigos diagnós-
ticos com discretas alterações quanto à divisão e nomenclatura.
Os Transtornos Globais do Desenvolvimento, que incluíam o Autismo, Transtorno Desintegrativo da

Infância e as Síndromes de Asperger e Rett foram absorvidos por um
único diagnóstico, Transtornos do Espectro Autista. A mudança refletiu a visão científica de que aqueles
transtornos são na verdade uma mesma condição com gradações em dois grupos de sintomas: Déficit
na comunicação e interação social; Padrão de comportamentos, interesses e atividades restritos e re-
petitivos.
Apesar da crítica de alguns clínicos que argumentam que existem diferenças significativas entre os
transtornos, a APA entendeu que não há vantagens diagnósticas ou terapêuticas na divisão e observa
que a dificuldade em subclassificar o transtorno poderia confundir o clínico dificultando um diagnóstico
apropriado.
TRANSTORNOS MENTAIS
Os critérios para o diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) são bas-
tante similares aos do antigo manual. O DSM-5 manteve a mesma lista de dezoito sintomas divididos
entre Desatenção e Hiperatividade/Impulsividade.
Os subtipos do transtorno foram substituídos por especificadores com o mesmo nome. Indivíduos até
os dezessete anos de idade precisam apresentar seis dos sintomas listados, enquanto indivíduos mais
velhos precisam de apenas cinco.
A exigência de que os sintomas estivessem presentes até os sete anos de vida foi alterada. No novo
manual, o limite é expandido para os doze anos de idade. Além disso, o DSM-5 permitiu que o TDAH
e o Transtorno do Espectro Autista sejam diagnosticados como transtornos comórbidos. Ambas as
alterações provocam polêmica pelo risco de gerarem uma superestimativa com aumento da incidência
de TDAH na população geral. No entanto, a APA e outros diversos especialistas defendem a mudança
como favorável.
Os Transtornos Específicos da Aprendizagem deixaram de ser subdivididos em transtornos de leitura,

cálculo, escrita e outros, especialmente pelo fato de que indivíduos com esses transtornos frequente-
mente apresentam déficits em mais de uma esfera de aprendizagem.
Encerrando o capítulo, tiques, movimentos estereotipados e Síndrome de Tourette foram organizados

como Transtornos Motores.
Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos
O diagnóstico de Esquizofrenia sofreu alterações significativas nesta nova versão do DSM. O critério
que define a sintomatologia característica (Critério A) continua requerendo a presença de no mínimo
dois dos cinco sintomas para ser preenchido, mas a atual versão exige que ao menos um deles seja
positivo (delírios, alucinações ou discurso desorganizado).
Embora os sintomas listados sejam os mesmos, o DSM-IV permitia que o Critério A fosse preenchido
com apenas um sintoma nos casos de delírios bizarros ou alucinações auditivas de primeira ordem /
Schneiderianas (ex.: vozes conversando entre si).
No DSM-5 essa exceção foi retirada por se considerar que a classificação de um delírio como bizarro
é pouco confiável, especialmente por esbarrar em questões culturais, e a definição de sintomas Schnei-
derianos é pouco específica.
O DSM-5 abandonou a divisão da esquizofrenia em subtipos: paranóide, desorganizada, catatônica

indiferenciada e residual. Os subtipos apresentavam pouca validade e não refletiam diferenças quanto
ao curso da doença ou resposta ao tratamento.
O diagnóstico de Transtorno Esquizoafetivo sofreu uma pequena alteração em seu texto, sendo exigido
que um episódio de alteração importante do humor (depressão ou mania) esteja presente durante a
maior parte do curso da doença, após o preenchimento do Critério A de Esquizofrenia.
A mudança busca aumentar a confiabilidade do diagnóstico, apesar de reconhecer que ele ainda é um
grande desafio para o clínico.
Os critérios para o Transtorno Delirante não exigem mais que os delírios apresentados não sejam bi-
zarros. A demarcação entre o Transtorno Delirante e outras variantes psicóticas foi reforçada com a
presença de critérios de exclusão que impedem que o diagnóstico seja efetuado na presença de qua-
dros como o Transtorno Obsessivo-Compulsivo e o Transtorno Dismórfico Corporal.
A Catatonia não é mais apresentada como um subtipo da Esquizofrenia ou uma classe independente.
Na atual versão passa a ser dividida como: Catatonia Associada com Outros Transtornos Mentais;
Catatonia Associada com Outras Condições Médicas; ou Catatonia Não-Especificada. Aceita-se que o
quadro possa ocorrer em diversos contextos e o diagnóstico requer a presença de no mínimo três de
doze sintomas listados.
O DSM-5 permite que a Catatonia seja empregada como um especificador no Transtorno Depressivo,
Transtorno Bipolar e Transtornos Psicóticos, ou diagnosticada de forma isolada no contexto de outras
condições médicas.
TRANSTORNOS MENTAIS
Transtorno Bipolar e Outros Transtornos Relacionados
Os critérios diagnósticos para mania e hipomania no Transtorno Bipolar passam a dar maior ênfase às
mudanças no nível de atividades e na energia. O quadro misto deixa de ser um subtipo do Transtorno
Bipolar e se torna um especificador, "com Características Mistas", que pode ser empregado inclusive
na Depressão unipolar.
O fato foi criticado por alguns especialistas como uma tentativa tendenciosa de conduzir o diagnóstico
de qualquer transtorno de humor para o espectro bipolar. No entanto, a APA argumenta que o objetivo
da mudança é auxiliar o clínico para melhor adaptar seu tratamento, visto que os indivíduos com sinto-
mas mistos podem apresentar diferenças no curso da doença e na resposta aos psicofármacos.
O capítulo do DSM-5 incluiu outro novo especificador, "com Ansiedade", empregado para descrever a
presença de sintomas ansiosos que não fazem parte dos critérios diagnósticos do Transtorno Bipolar.
O especificador "com Ansiedade" também pode ser aplicado nos Transtornos Depressivos e descreve
sintomas como tensão, inquietação, dificuldade de concentração devido a uma preocupação, medo de
que algo terrível possa acontecer e sensação de perda de controle sobre si mesmo.
Transtornos Depressivos
O capítulo dos Transtornos Depressivos ganhou novos diagnósticos no DSM-5, levantando discussões
sobre a 'patologização' de reações normais e a superestimativa do número de casos de depressão.
O Transtorno Disruptivo de Desregulação do Humor é um novo diagnóstico caracterizado por um tem-

peramento explosivo com graves e recorrentes manifestações verbais ou físicas de agressividade des-
proporcionais, em intensidade ou duração, à situação ou provocação.
Os sintomas devem se manifestar ao menos três vezes por semana, em dois ou mais ambientes, per-
sistir por no mínimo um ano e o transtorno deve ser primeiramente identificado entre os seis e os dezoito
anos de idade. O detalhamento desse quadro clínico busca ser suficiente para impedir que o diagnós-
tico seja aplicado a crianças saudáveis com comportamento de birra.
Após uma série de estudos, o DSM-5 incluiu o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual como um diagnóstico
validado e, os diagnósticos de depressão crônica e distimia foram modificados passando a formar o
Transtorno Depressivo Persistente.
Os sintomas centrais do Transtorno Depressivo Importante (Maior) foram mantidos, aceitando agora
especificadores como "com Características Mistas" e "com Ansiedade". A presença de características
mistas deve alertar o clínico para um possível quadro do espectro bipolar.
Um dos pontos de maior polêmica, no que diz respeito à depressão, foi a retirada do luto como critério
de exclusão do Transtorno Depressivo Maior.
No DSM-5 é possível aplicar esse diagnóstico mesmo àqueles que passaram pela perda de um ente
querido há menos de dois anos. Apesar da preocupação com a possível abordagem médica de estados
não patológicos, é importante atentar para a gravidade que estes quadros podem alcançar.
O luto é um forte fator estressor e, como tal, pode desencadear transtornos mentais graves, portanto
não se pode assumir que, por tratar-se de reação comum, não possa ser experimentado de forma
patológica.
Desta forma, o objetivo desta mudança é permitir que indivíduos que estejam passando por um sofri-
mento psíquico grave recebam atenção adequada, incluindo a farmacoterapia quando esta se fizer
necessária.
Transtornos de Ansiedade
O capítulo dos Transtornos de Ansiedade foi reformulado nesta nova edição do manual e os diagnós-
ticos de Transtorno Obsessivo Compulsivo, Transtorno de Estresse Agudo e Transtorno de Estresse
Pós-Traumático foram realocados em novos capítulos.
TRANSTORNOS MENTAIS
O diagnóstico de quadros fóbicos (Agorafobia, Fobia Específica e Transtorno de Ansiedade Social)

deixou de exigir que o indivíduo com mais de dezoito anos reconheça seu medo como excessivo ou
irracional, visto que muitos pacientes tendem a superestimar o perigo oferecido pelo objeto ou evento
fóbico em questão. A duração mínima para o diagnóstico desses transtornos passa a ser de seis meses
para todas as idades.
O Transtorno de Pânico e a Agorafobia foram separados como diagnósticos independentes, reconhe-

cendo a existência de casos nos quais a Agorafobia ocorre sem a presença de sintomas de pânico.
Além disso, a observação de que o Ataque de Pânico pode ocorrer como comorbidade em outros trans-
tornos mentais além da ansiedade fez com que o DSM-5 incluísse o Ataque de Pânico como especifi-
cador para todos os demais transtornos.
O Transtorno de Ansiedade de Separação e o Mutismo seletivo saíram do extinto capítulo dos Trans-
tornos Geralmente Diagnosticados pela Primeira Vez na Infância ou na Adolescência e passaram a
compor os Transtornos de Ansiedade.
Os critérios diagnósticos para o Transtorno de Ansiedade de Separação são semelhantes aos do antigo
manual, mas aceitam que os sintomas tenham início em indivíduos com mais de dezoito anos. Os
critérios para o diagnóstico de Mutismo Seletivo foram praticamente inalterados.
Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Outros Transtornos Relacionados
O DSM-5 conta com um capítulo exclusivamente destinado ao Transtorno Obsessivo-Compulsivo

(TOC) e Outros Transtornos Relacionados, incluindo novos diagnósticos como o Transtorno de Acu-
mulação e o Transtorno de Escoriação (Skin-Picking).
Os critérios diagnósticos para o TOC não sofreram modificações significativas, mas novos especifica-
dores foram introduzidos para melhor caracterizar os transtornos desse grupo.
O DSM-IV-TR usava o especificador "com Insight Pobre" para descrever os casos em que o paciente
tinha pouca crítica sobre os seus sintomas, no DSM-5 foram acrescentados "Bom Insight" para pacien-
tes com autocrítica preservada e "Ausência de Insight/Sintomas Delirantes" nos casos em que o paci-
ente não identifica os pensamentos obsessivos como sintomas de um transtorno mental, situação em
que a convicção na veracidade dos sintomas pode alcançar características psicóticas. A presença ou
a história de tiques também é ressaltada com um especificador.
O Transtorno Dismórfico Corporal foi removido do capítulo dos Transtornos Somatoformes, passando
a incluir dentre seus critérios a exigência da presença de comportamentos repetitivos ou atos mentais
em resposta à preocupação com a aparência. A preocupação excessiva do paciente com a constituição
de sua musculatura deve ser especificada como "com Dismorfismo Muscular".
O diagnóstico de Transtorno de Acumulação foi criado para descrever indivíduos que acumulam objetos
e experimentam sofrimento e prejuízo pela persistente dificuldade de se desfazerem ou se separarem
de determinados bens (independente do real valor deles), devido à percepção de que necessitam guar-
dar esses itens, apresentando angústia frente à ideia de descartá-los. Os especificadores que descre-
vem o insight também são aplicados ao Transtorno Dismórfico Corporal e ao Transtorno de Acumula-
ção.
A Tricotilomania saiu do capítulo Transtorno do Controle dos Impulsos Não Classificados em Outro
Local, mas seus critérios foram preservados. O DSM-5 incluiu o diagnóstico de Transtorno de Escoria-
ção (Skin-Picking) para descrever casos em que o indivíduo faz escoriações em sua própria pele pro-
vocando lesões, mas apesar do sofrimento causado por essa ação não consegue parar de repeti-la.
Encerrando o capítulo, o DSM-5 acrescentou diagnósticos em que TOC e Outros Transtornos Relacio-
nados são atribuídos a medicações/substâncias, ou outras condições médicas, reconhecendo que dro-
gas e patologias clínicas podem resultar em quadros semelhantes ao TOC.
Trauma e Transtornos Relacionados ao Estresse
O DSM-5 agrupou em um mesmo capítulo os transtornos cuja origem pode ser especificamente atribu-
ída à situações de estresse e traumas. O capítulo Trauma e Transtornos Relacionados ao Estresse
TRANSTORNOS MENTAIS
apresenta cinco diagnósticos principais e duas categorias diagnósticas para outros transtornos especí-
ficos ou inespecíficos que possam se relacionar ao estresse e ao trauma.
O diagnóstico de Transtorno de Apego Reativo na Infância, que no DSM-IV-TR fazia parte do capítulo
Transtornos Geralmente Diagnosticados pela Primeira Vez na Infância ou na Adolescência, era dividido
em "Tipo Inibido" e "Tipo Desinibido".
No DSM-5 o "Tipo inibido" se manteve como Transtorno de Apego Reativo e o "Tipo Desinibido" deu
origem ao Transtorno do Engajamento Social Desinibido. Ambos são resultantes de uma história de
negligência social, ou outras situações que limitam a oportunidade de uma criança para formar ligações
seletivas.
Apesar desse fator etiológico comum, os transtornos guardam diferenças significativas não apenas na
apresentação clínica, como também na abordagem terapêutica e na resposta às medidas de interven-
ção, justificando a divisão desses quadros em transtornos distintos.
O diagnóstico do Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) sofreu algumas modificações em

seus critérios. A exigência de que o evento traumático fosse vivenciado ou testemunhado pelo próprio
indivíduo (Critério A1 do DSM-IV-TR) foi expandido, aceitando que o TEPT seja desenvolvido por quem
soube que um evento traumático que aconteceu com um familiar próximo ou amigo próximo, ou por
quem é frequentemente exposto a detalhes aversivos de eventos traumáticos (ex. socorristas reco-
lhendo restos humanos, policiais repetidamente expostos aos detalhes de um abuso infantil).
Vale ressaltar que esse critério não se aplica à exposição através de mídia eletrônica, televisão, filmes
ou imagens, a menos que esta exposição seja relacionada ao trabalho.
A exigência de que o evento fosse vivenciado com intenso medo, impotência, ou horror (Critério A2 do
DSM-IVTR) também foi retirada por não implicar em diferenças quanto ao diagnóstico e evolução do
caso.
O DSM-5 lista 20 sintomas de TEPT dividido em quatros grupos: reexperimentação (Critério B); esquiva
/ evitação (Critério C); alterações negativas persistentes em cognições e humor (Critério D); excitabili-
dade aumentada (Critério E).
O manual incluiu critérios específicos para o diagnóstico de crianças com seis anos ou menos, bus-
cando respeitar as particularidades dessa fase da vida. O diagnóstico de TEPT pode receber o especi-
ficador como "com Sintomas Dissociativos" quando a paciente apresenta sintomas dissociativos como
despersonalização e desrealização.
O diagnóstico de Transtorno de Estresse Agudo também foi revisto e o Critério A reproduziu as mesmas
modificações observadas no TEPT.
Os critérios diagnósticos para o Transtorno de Adaptação foram mantidos sem alterações, preservando
inclusive sua divisão em subtipos.
Transtornos Dissociativos
Os Transtornos Dissociativos listados na atual versão do manual incluem Transtorno Dissociativo de

Identidade, Amnésia Dissociativa e Transtorno de Despersonalização/Desrealização, além de outras
duas categorias para transtornos dissociativos especificados ou sem outras especificações.
O Transtorno Dissociativo de Identidade passou por uma extensa revisão. O Critério A incluiu o que
pode ser descrito em algumas culturas como uma experiência de possessão, além da presença de
sintomas neurológicos funcionais.
A Amnésia Dissociativa não sofreu mudanças significativas em seus critérios, mas incorporou o antigo
diagnóstico de Fuga Dissociativa (DSM-IV-TR) como um especificador "com Fuga Dissociativa".
O DSM-5 modificou o que o antigo manual apresentava como Transtorno de Despersonalização, inclu-
indo a desrealização em seus critérios. O Transtorno de Despersonalização/Desrealização requer que
o indivíduo vivencie de maneira recorrente e persistente a experiência de estranheza ou irrealidade em
relação a si próprio (despersonalização) ou ao ambiente que o cerca (desrealização).
TRANSTORNOS MENTAIS
Sintomas Somáticos e Outros Transtornos Relacionados
O DSM-5 buscou simplificar o que era apresentado no DSM-IV-TR como Transtornos Somatoformes,
especialmente por considerar que os antigos transtornos apresentavam limites pouco claros que por
vezes se sobrepunham.
O objetivo da revisão é tornar os diagnósticos mais práticos e compreensíveis a todos os médicos,

reconhecendo que em sua maioria esses transtornos são inicialmente vistos por clínicos de outras
especialidades.
A atual classificação removeu os diagnósticos de Transtorno de Somatização, Transtorno Somatoforme

Indiferenciado e Transtorno Doloroso, absorvidos pelo Transtorno com Sintomas Somáticos. A Hipo-
condria também foi excluída do DSM-5, em parte pelo caráter pejorativo com o qual o diagnóstico era
recebido.
Os indivíduos que preenchiam critérios para esse transtorno e não se enquadram nos atuais critérios
para Transtorno com Sintomas Somáticos passaram a receber o diagnóstico de Transtorno de Ansie-
dade de Doença.
O Transtorno de Somatização descrito no DSM-IV-TR trazia uma extensa e complexa lista de sintomas
somáticos sem explicação médica, que eram exigidos para o preenchimento do Critério B, enquanto
queixas somáticas menos robustas, ainda que semelhantes na apresentação acabavam por receber o
diagnóstico de Transtorno Somatoforme Indiferenciado.
Considerando a arbitrariedade dessa antiga divisão o DSM-5 introduziu o Transtorno com Sintomas
Somáticos. O uso da expressão sintoma somático sem explicação médica é descartada dos critérios
desse transtorno, pois o termo reforça a ideia de um dualismo mente-corpo.
O diagnóstico do Transtorno com Sintomas Somáticos é aplicado a indivíduos que apresentam qual-
quer número de sintomas somáticos, desde que esses sintomas sejam acompanhados por pensamen-
tos, sentimentos ou comportamentos excessivos relacionados aos sintomas somáticos ou preocupa-
ções associadas com a saúde.
Algumas características são: pensamentos desproporcionais e persistentes sobre a gravidade dos pró-
prios sintomas; nível persistentemente elevado de ansiedade sobre a saúde ou sintomas; excesso de
tempo e energia dedicados a estes sintomas ou problemas de saúde.
A ênfase dada aos pensamentos e comportamentos que acompanham o sintoma permite que o diag-
nóstico seja aplicável, ainda que na presença de uma doença clínica.
No DSM-5, o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade de Doença representa os indivíduos que expe-

rimentam um alto nível de ansiedade, mas o temor de estar doente não é acompanhado por sintomas
somáticos.
O Transtorno Conversivo mantém critérios semelhantes, descrevendo a presença de um ou mais sin-

tomas de alterações da função motora e sensorial voluntária, enfatizando a importância essencial de
um exame neurológico que descarte outras causas para a sintomatologia apresentada. O diagnóstico
é acompanhado por uma ampla lista de especificadores.
Fatores Psicológicos que Afetam Outras Condições Médicas é incluído como um novo diagnóstico no
DSM-5 e diz respeito aos fatores psicológicos e comportamentais que podem afetar negativamente o
estado de saúde por interferir em outras condições clínicas.
O Transtorno Factício, que anteriormente ocupava um capítulo próprio, é introduzido como um diag-
nóstico no capítulo dos Sintomas Somáticos e Outros Transtornos Relacionados do DSM-5.
Alimentação e Transtornos Alimentares
O capítulo Alimentação e Transtornos Alimentares reúne os diagnósticos descritos no DSM-IVTR no

capítulo dos Transtornos de Alimentação, juntamente com os Transtornos de Alimentação da Primeira
Infância que compunham o extinto capítulo dos Transtornos Geralmente Diagnosticados pela Primeira
Vez na Infância ou na Adolescência.
TRANSTORNOS MENTAIS
Os diagnósticos de Pica e Transtorno de Ruminação mantiveram critérios semelhantes, mas foram

revisados para que pudessem ser aplicados a indivíduos de qualquer idade. O antigo Transtorno da
Alimentação da Primeira Infância tinha descrições pouco precisas, com pouca aplicação prática e no
DSM-5 foi substituído pelo Transtorno de Consumo Alimentar Evitativo/Restritivo.
O atual diagnóstico é descrito como um distúrbio alimentar manifestado por um fracasso persistente
em atender às necessidades nutricionais ou energia necessária, associado com um ou mais dos se-
guintes sintomas: perda significativa de peso; deficiência nutricional significativa; dependência de nu-
trição enteral ou suplemento nutricional oral; acentuada interferência na função psicossocial.
A Anorexia Nervosa não sofreu mudanças conceituais, mas seus critérios foram reescritos para melhor
compreensão. A exigência de amenorreia em mulheres pós-menarca foi retirada, pois observouse que
não se tratava de uma característica definidora. A presença de comportamentos persistentes que in-
terferem no ganho de peso foi adicionada ao Critério B, que descrevia o medo intenso de ganhar peso
ou engordar.
O diagnóstico de Bulimia Nervosa sofreu uma mudança no que diz respeito a frequência exigida de
crises bulímicas e comportamentos compensatórios. No DSM-IV-TR eram necessárias pelo menos
duas crises por semana, por três meses, no DSM-5 a exigência cai para uma vez por semana, por três
meses. Embora a APA argumente que as características e evolução clínica dos pacientes com esse
limiar sejam semelhantes, muitos profissionais criticaram a mudança pelo possível risco de superesti-
mar a incidência do transtorno.
O Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica que foi apresentado no DSM-IV-TR (Apêndice B)

como uma proposta para estudos adicionais, foi validado como diagnóstico no DSM-5 devido a sua
utilidade clínica.
Disfunções Sexuais
O DSM-5 fragmentou o antigo capítulo Transtornos Sexuais e da Identidade de Gênero que deram
origem a três novos capítulos: Disfunções Sexuais, Disforia de Gênero e Transtornos Parafílicos. No
atual manual as Disfunções Sexuais são um grupo de transtornos heterogêneos tipicamente caracteri-
zados por uma perturbação clinicamente significativa na capacidade de uma pessoa para responder
sexualmente ou de sentir prazer sexual.
É possível que um indivíduo apresente mais de uma disfunção sexual ao mesmo tempo, havendo ainda
disfunções específicas de cada gênero. Para evitar o risco de superestimar as incidências dessas dis-
funções, a atual versão do manual requer uma duração mínima de seis meses, além de incluir critérios
mais precisos para avaliar a severidades dos sintomas.
O capítulo do DSM-5 reuniu os diagnósticos de Retardo da Ejaculação, Transtorno Erétil, Transtorno

do Orgasmo Feminino, Transtorno do Desejo/Excitação Sexual Feminino, Transtorno de Dor Gênito-
Pélvica/Penetração, Transtorno do Desejo Sexual Masculino Hipoativo, Ejaculação Precoce e Disfun-
ção Sexual Induzida por Medicação/Substância.
Os diagnósticos de Vaginismo e Dispareunia do DSM-IV-TR foram somados para dar origem ao Trans-
torno de Dor Gênito-Pélvica/Penetração, especialmente porque era muito frequente que os dois trans-
tornos se apresentassem como condições comórbidas.
Disforia de Gênero
A Disforia de Gênero é um diagnóstico que descreve os indivíduos que apresentam uma diferença
marcante entre o gênero experimentado/expresso e o gênero atribuído.
A mudança na nomenclatura do DSM-5 enfatiza o conceito de incongruência de gênero como algo a

mais do que a simples identificação com o gênero oposto apresentada no DSM-IV-TR como Transtorno
da Identidade de Gênero.
O DSM-5 trouxe maior detalhamento aos critérios diagnósticos, além de utilizar critérios específicos
para identificar a Disforia de Gênero na Infância. No que diz respeito aos subtipos, o manual aboliu o
uso dos especificadores que descreviam a orientação sexual destes indivíduos, especialmente porque
a diferenciação não se mostrou clinicamente útil.
TRANSTORNOS MENTAIS
Novos especificadores foram introduzidos ao diagnóstico: a presença de condições médicas que inter-
ferem no desenvolvimento de caracteres sexuais (ex.: síndrome de insensibilidade a andrógenos, hi-
perplasia adrenal) deve ser descrita como "com um Transtorno do Desenvolvimento Sexual"; a condi-
ção de indivíduos que realizaram a transição para o gênero desejado passou a ser listada como "Pós-
Transição".
Transtornos Parafílicos
O DSM-5 incluiu um capítulo para tratar especificamente dos Transtornos Parafílicos, distinguindo-os
conceitualmente das Parafilias que eram apresentadas entre os Transtornos Sexuais e da Identidade
de Gênero no DSM-IV-TR. A atual versão do manual reconhece as Parafilias como interesses eróticos
atípicos, mas evita rotular os comportamentos sexuais não-normativos como necessariamente patoló-
gicos. Para esse fim o DSM-5 utiliza o termo transtorno antes de cada uma das parafilias apresentadas
nesse capítulo.
A distinção entre Parafilias e Transtornos Parafílicos não gerou mudanças estruturais dos critérios di-
agnósticos estabelecidos para cada um dos transtornos listados. O Critério A caracteriza a natureza da
parafilia (ex.: um foco erótico em crianças ou em expor os órgãos genitais a estranhos) e o Critério B
especifica as consequências negativas que transformam a parafilia em um transtorno mental (ex.: an-
gústia, prejuízo, dano ou risco de dano a si ou aos outros).
Na ausência de consequências negativas a parafilia não implica obrigatoriamente em um transtorno

mental e a intervenção clínica pode ser desnecessária.
A atual versão do manual introduziu dois novos especificadores que podem ser aplicados a qualquer
um dos transtornos citados: "em um Ambiente Controlado" é primariamente aplicado aos indivíduos
vivendo em ambientes que restringem as oportunidades de execução dos seus impulsos parafílicos; e
"em Remissão Completa" é aplicado aos indivíduos que, há pelo menos 5 anos, não tem atuado em
seus impulsos parafílicos.
Existe certa discussão a respeito da adequação do termo remissão, visto que o fato do indivíduo resistir
aos seus impulsos não significa obrigatoriamente mudança do interesse parafílico em si.
Transtornos Relacionados a Substâncias e Adição
Os Transtornos Relacionados a Substâncias abrangem dez classes distintas de drogas: álcool; cafeína;
cannabis; alucinógenos; inalantes; opióides; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; estimulantes; tabaco;
e outras substâncias.
O DSM- 5 removeu a divisão feita pelo DSM-IV-TR entre os diagnósticos de Abuso e Dependência de
Substâncias reunindo-os como Transtorno por Uso de Substâncias
O Transtorno por Uso de Substância somou os antigos critérios para abuso e dependência conser-
vando-os com mínimas alterações: a exclusão de 'problemas legais recorrentes relacionados à subs-
tância' e inclusão de 'cravingou um forte desejo ou impulso de usar uma substância'.
O diagnóstico passou a ser acompanhado de critérios para Intoxicação, Abstinência, Transtorno Indu-
zido por Medicação/Substância e Transtornos Induzidos por Substância Não Especificados.
O DSM-5 exige dois ou mais critérios para o diagnóstico de Transtorno por Uso de Substância e a
gravidade do quadro passou a ser classificada de acordo com o número de critérios preenchidos: dois
ou três critérios indicam um transtorno leve, quatro ou cinco indicam um distúrbio moderado e seis ou
mais critérios indicam um transtorno grave.
A atual versão do manual passou a incluir os diagnósticos de Abstinência de Cannabis e Abstinência

de Cafeína e excluiu o diagnóstico de Dependência de Múltiplas Substâncias. O Transtorno por Uso de
Nicotina foi substituído pelo Transtorno por Uso de Tabaco.
O DSM-5 removeu os especificadores "Com Dependência Fisiológica / Sem Dependência Fisiológica"

e reorganizou os especificadores de remissão, reconhecendo como "Remissão Precoce" um período
de pelo menos três meses no qual nenhum dos critérios para o uso da substância (exceto o desejo) é
atendido e "Remissão Sustentada" quando o período é superior a doze meses. O manual também
TRANSTORNOS MENTAIS
incluiu os especificadores que descrevem indivíduos "em um Ambiente Controlado" e aqueles que es-
tão "em Terapia de Manutenção".
No DSM-IV-TR o Jogo Patológico era apresentado como parte dos Transtornos do Controle dos Impul-
sos Não Classificados em Outro Local, mas as crescentes evidências de que alguns comportamentos,
tais como jogos de azar, atuam sobre o sistema de recompensa com efeitos semelhantes aos de drogas
de abuso, motivou o DSM-5 a incluir o Transtorno de Jogo entre os Transtornos Relacionados à Subs-
tâncias e Adição.
Transtornos Neurocognitivos
Os Transtornos Neurocognitivos incluem condições neurológicas e psiquiátricas refereridas no DSM-

IV-TR em Delirium, Demência, Transtorno Amnéstico e Outros Transtornos Cognitivos. No DSM-5, o
capítulo reúne os diagnósticos de Delirium, Transtorno Neurocognitivo Leve e Transtorno Neurocogni-
tivo Maior.
O termo demência ainda pode ser aplicado aos subtipos específicos de Trantornos Neurocognitivos. O
texto incluiu uma lista atualizada sobre domínios neurocognitivos, com exemplos úteis à prática clínica.
O diagnóstico de Delirium foi atualizado incluindo maiores esclarecimentos de acordo com as evidên-
cias atualmente disponíveis.
Os critérios continuam baseados em alterações da atenção, consciência e cognição que se desenvol-

vem no decorrer de um curto período de tempo.
Os quadros de Demência e Transtorno Amnéstico, apresentados no DSM-IV-TR, foram absorvidos por

um novo transtorno apresentado no DSM-5 como Transtornos Neurocognitivos (NCD, pela sigla in-
glesa).
Os critérios para o diagnóstico de Transtornos Neurocogniticos são baseados na evidência de um de-

clínio de uma ou mais áreas de domínio cognitivo relatado e documentado através de testes padroni-
zados, causando prejuízo na independência do indivíduo para as suas atividades da vida diária.
No DSM-5, são apresentados critérios para a divisão dos quadros de demência vascular, doença de
Alzheimer, frontotemporal, corpos de Lewy, lesão cerebral traumática, doença de Parkinson, infecção
por HIV, doença de Huntington, doenças por príon, por outra condição médica, e múltiplas etiologias.
Transtorno Neurocognitivo Induzido por Medicação/Substância e Transtorno Neurocognitivo Indetermi-
nado também são incluídos como diagnósticos.
Transtornos de Personalidade
Os critérios diagnósticos para os Transtornos de Personalidade não sofreram mudanças em relação

aos apresentados no DSM-IV-TR, o capítulo apresentado na Seção II do novo manual continua reu-
nindo os mesmos transtornos divididos em três grupos: Grupo A - Transtornos de Personalidade Para-
nóide, Esquizóide e Esquizotípica; Grupo B - Transtornos de Personalidade Anti-Social, Borderline,
Histriônica e Narcisista; e Grupo C - Transtornos de Personalidade Esquiva, Dependente e Obsessivo-
Compulsiva.
Uma grande novidade no DSM-5 é a inclusão de um modelo alternativo para os Transtornos de Perso-
nalidade que é apresentado na Seção III do manual. Basicamente, o modelo apresenta uma concepção
acerca do funcionamento da personalidade e lista traços de personalidade patológica que podem estar
presentes em cada transtorno.
A Escala do Nível de Funcionamento da Personalidade (LPFS, pela sigla inglesa), bem como os vinte
e cinco traços de personalidade patológica são apresentados na mesma seção.
Segundo a APA, o objetivo do DSM-5 ao apresentar os Transtornos de Personalidade desta forma é

preservar o que é utilizado na prática clínica, mas também introduzir uma nova abordagem que objetiva
sanar diversas deficiências presentes no atual modelo.
TRANSTORNOS MENTAIS
As mudanças no DSM-5 suscitaram polêmicas que dividiram a opinião de especialistas, recebendo

críticas de profissionais renomados como é o caso do psiquiatra americano Allen Frances que coorde-
nou a elaboração do DSM-IV.
Os autores da atual versão apontam que as modificações realizadas foram baseadas na melhor evi-
dência científica disponível. Os critérios diagnósticos foram exaustivamente avaliados em estudos de
campo buscando verificar a utilidade, validade e confiabilidade de cada um deles e os sintomas que
suscitavam dúvidas foram trabalhados novamente de forma mais precisa.
O DSM é um instrumento desenvolvido para ser aplicado por profissionais habilitados, com experiência
clínica e sólido conhecimento da psicopatologia. A principal crítica acerca do DSM-5 é de que esta
classificação tornou-se pouco criteriosa fazendo aumentar o número de pessoas que podem ser diag-
nosticados com algum transtorno mental.
No entanto, é preciso notar que o manual não deve ser usado como uma simples lista de sintomas para
serem assinalados por indivíduos não habilitados, pois isso implicaria em falsos diagnósticos positivos.
Quanto à inclusão de novos transtornos mentais na classificação é importante reconhecer que eles
representam problemas graves que trazem sofrimento e prejuízo a pessoas que, até então, poderiam
não receber diagnóstico e tratamento adequados.
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ABORDAGENS PSICOTERÁPICAS
Abordagens Psicoterápicas
Diagnóstico Psicológico E Terapia Cognitiva: Considerações Atuais
A clínica da atualidade tem demonstrado necessidade de pesquisas e desenvolvimento de técnicas

de intervenção eficazes para aqueles que procuram atendimento psicológico (Paulo, 2006). Em razão
disso, com as contribuições advindas de diversos estudos na área nas últimas décadas, é possível
notar uma evolução no processo psicodiagnóstico.
Desde sua introdução na prática psicológica, há aproximadamente 40 anos, o campo da terapia cog-
nitivo-comportamental tem se desenvolvido: Hoje há diversos modelos de terapia cognitiva compro-
vadamente eficazes (Knapp, 2004). é notável que este modelo terapêutico está crescendo, com as
recentes tendências em favor de terapias empiricamente comprovadas.
Diversos sistemas de saúde no mundo se esforçam para conter custos e melhorar a relação custo-
benefício dos tratamentos de saúde mental. Dessa forma, na última década, a terapia cognitiva teve
um enorme impacto sobre o campo da saúde mental, como resultado de sua eficácia evidenciada na
compreensão e no tratamento de uma ampla gama de distúrbios emocionais e comportamentais (Da-
ttílio & Freeman, 1998b). A quantidade crescente de trabalhos que mostram sua eficácia constitui
uma explicação para o fato de esta abordagem ser considerada a que mais obteve popularidade nas
últimas décadas (Rangé, 2001).
Por apresentar interfaces entre a psiquiatria e abordagens da psicologia, além de ser voltada para a
resolução de problemas com objetividade e eficiência, de forma estruturada, validando cientificamen-
te suas ferramentas e resultados psicoterápicos, num curto espaço de tempo e com baixo índice de
recaídas, a terapia cognitivo-comportamental tem apresentado franca demanda por sua utilização e
ensino.
Assim, o objetivo deste artigo é apresentar a interface existente entre a prática da terapia cognitivo-
comportamental e o diagnóstico psicológico, enfatizando a importância do psicodiagnóstico na con-
dução do processo terapêutico.
A terapia cognitiva de Beck é considerada por muitos a principal abordagem cognitiva de hoje. Em
seus trabalhos iniciais sobre a depressão, ele constatou que as avaliações e os pensamentos negati-
vos, comumente encontrados em pacientes com depressão, não constituem um sintoma somente,
mas são fatores que estão na manutenção deste transtorno (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997). Na
atualidade, dispõe de uma ampla gama de tratamentos para os diversos transtornos psiquiátricos.
As terapias cognitivo-comportamentais denominam-se assim por constituírem uma integração de

conceitos e técnicas cognitivas e comportamentais, e se diferenciam umas das outras de acordo com
o enfoque predominante, cognitivo ou comportamental. Pesquisas na área e a prática da TCC vêm
mostrando que, apesar das diferenças entre as abordagens, sua integração vem apresentando resul-
tados satisfatórios e demonstrando sua viabilidade.
O crescimento das terapias cognitivas trouxe consigo evoluções no sentido de manter renovada a
teoria cognitiva da prática clínica, tanto em termos da teoria e da técnica, quanto em termos das con-
cepções filosóficas, epistemológicas e científicas. Entre as evoluções, a aproximação com as neuro-
ciências e com os fundamentos da psicologia cognitiva experimental, traz como conseqüência positi-
va explicações etiológicas mais integrativas dos transtornos psicológicos e uma prática muito mais
objetiva e agregada à farmacoterapia, no intento de aumentar a qualidade de vida dos pacientes.
Uma mudança da lei brasileira permitiu ao psicólogo, enquanto profissional da saúde, emitir atestados
psicológicos para efeito de licença-saúde (Manual do Conselho Regional de Psicologia, 1997, Reso-
lução CFP n.° 007/94 de 28/10/94 e Resolução CRP-06 n.° 008/94 de 08/08/94, pp. 86 e 99). Tal
exigência traz à discussão a questão fundamental do referencial teórico a ser utilizado.
Com efeito, o texto da lei indica a Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID
(Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima revi-
são, 1993) como fonte de enquadramento de diagnósticos. Cabe perguntar sobre as possibilidades
de coincidência entre tal classificação e as concepções de doença mental em uso pelos profissionais
de psicologia.
Em algumas abordagens, os psicólogos têm seguido as classificações psiquiátricas. Todavia, o crité-

rio classificatório é tomado, muitas vezes, como um guia compreensivo de um quadro psicopatológi-
co, com a finalidade de se manter uma comunicação entre profissionais, sobretudo entre psicólogos e
médicos psiquiatras. A prática do psicodiagnóstico nosológico possibilita um espaço de diálogo entre
profissionais, um código que permite que diferentes profissionais, independentemente da abordagem,
se comuniquem sem que os vários termos referentes ao diagnóstico (cada abordagem teórica apre-
senta seus próprios termos) interfiram negativamente na compreensão entre eles.
Fundamentos do Diagnóstico Psicológico
A avaliação psicológica constitui uma prática relativamente recente na psicologia, visto que se confi-
gura como campo de produção a partir da segunda metade do século XX. Em nossa cultura, o de-
senvolvimento da Psicologia como ciência e profissão, e, por conseguinte, do diagnóstico psicológico,
sofreram várias influências. Entre elas, do modelo médico, dos estudos da psicometria e do surgi-
mento da psicanálise (Ocampo, 1985).
Considerando-se a avaliação como uma atividade que requer rigor e eficácia, pode-se afirmar que a
avaliação psicológica é uma prática profissional importante para o psicólogo, tendo-se em vista que
pode fornecer elementos de análise imprescindíveis para a atuação em diferentes campos. Na reali-
zação de avaliações seguras, é imprescindível o conhecimento e o domínio de instrumentos de coleta
de dados, dentre eles o teste psicológico (Oliveira, Noronha, Beraldo & Santarém, 2003).
Os testes são instrumentos de medida que investigam amostras de comportamento e devem ser ca-
pazes de auxiliar na identificação de características de sujeitos. Para tanto, devem ser construídos
com base científica e apresentar parâmetros psicométricos que de alguma forma atestem a confiabili-
dade e a representatividade do construto que está sendo medido.
Os testes são mais um recurso para auxiliar o profissional na compreensão e fechamento das consi-
derações a respeito de um examinando, seja em processo seletivo (exame psicológico ou psicotécni-
co), avaliação psicológica e psicodiagnóstico.
Muitas das questões sobre o rigor e o valor da avaliação psicológica passam pela atuação do psicó-
logo que a realiza. Assim sendo, faz-se necessário que ele apresente condições mínimas para tarefa,
como conhecimento atualizado da literatura e de pesquisas disponíveis sobre o comportamento hu-
mano e sobre o instrumental psicológico, treinamento específico para o uso de testes e escalas, do-
mínio sobre os critérios estabelecidos para avaliar e interpretar resultados obtidos, capacidade para
considerar os resultados obtidos à luz das informações mais amplas sobre o indivíduo, contextuali-
zando-os, seguir as orientações existentes sobre organizações dos laudos finais e, acima de tudo,
garantir princípios éticos quanto ao sigilo e à proteção ao indivíduo avaliado (Alchieri & Cruz, 2003).
No Brasil, a atuação do psicólogo, na testagem, é considerada uma atividade pericial. Por lei, os peri-
tos devem prestar serviço de qualidade à sociedade, e esta qualidade pode ser cobrada judicialmen-
te. Isto é, o psicólogo responde até criminalmente por sua conduta na área dos testes psicológicos.
Os direitos do testando, de modo geral, são norteados pelos comitês de ética em Psicologia e pelas
normas para Testagem Educacional e Psicológica da American Psychological Association (APA).
Embora as pesquisas sobre a utilização dos testes psicológicos tenham crescido na última década,
Noronha (1999), pesquisando os usos e problemas na utilização dos testes psicológicos, constatou
que os psicólogos não costumam utilizar testes psicológicos na sua avaliação. Outro dado que mere-
ce atenção é que a formação na área de ensino de testes é deficiente, como observado por Oliveira,
Noronha, Beraldo e Santarém (2003). Noronha (2003) afirma que é preciso repensar a formação do
profissional de Psicologia, de modo que o psicólogo tenha uma bagagem teórica mais consistente e
faça um uso ético e consciente dos instrumentos.
A avaliação psicológica é uma atividade exclusiva do profissional de Psicologia, sendo regulamentada

pelo Código de ética Profissional, desde a promulgação da Lei nº 4119 de 1962. Como são muitas as
teorias existentes e nem sempre estas são convergentes, a atuação do psicólogo em diagnóstico
varia consideravelmente.
Nos últimos anos houve um maior interesse pela avaliação psicológica, o que pode ser justificado em
função do aumento do número de congressos específicos, discussões entre pesquisadores, criação
de laboratórios ligados a universidades, bem como pela criação do Instituto Brasileiro de Avaliação
Psicológica (IBAP) e pela recomendação de mestrado e doutorado com área de concentração em

avaliação psicológica. Talvez o fato mais marcante nesse novo cenário nacional da área de avaliação
seja a promulgação das resoluções do Conselho Federal de Psicologia (CFP), cujo eixo central é a
avaliação da qualidade dos testes comercializados no Brasil.
Recentemente, o Conselho Regional de Psicologia da 6ª Região, em consonância com outras entida-

des, organizou um encontro cujo foco era o ensino da avaliação psicológica (Conselho Regional de
Psicologia, 2004). Embora eventos nem sempre possam oferecer soluções imediatas para as ques-
tões emergentes, vale ressaltar que tais discussões fomentam reflexões e tendem a gerar pesquisas.
A Terapia Cognitivo Comportamental
A terapia cognitiva é um sistema de psicoterapia que se baseia na teoria de que o modo como um
indivíduo estrutura as suas experiências determinam o modo como ele se sente e se comporta (Dattí-
lio & Freeman, 1998a). Os sentimentos não são determinados por situações, mas pelo modo como as
pessoas as interpretam. Nesta visão, os transtornos psicológicos decorrem de um modo distorcido ou
disfuncional de perceber os acontecimentos, influenciando os afetos e os comportamentos (Beck,
1997). Os indivíduos têm predisposição a fazerem construções cognitivas falhas, o que é chamado de
‘vulnerabilidade cognitiva’ (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997).
A emoção torna-se disfuncional quando decorrente de pensamentos irrealistas e absolutistas, interfe-

rindo na capacidade da pessoa de pensar objetivamente. Isso não significa que os pensamentos cau-
sam os problemas emocionais, mas sim que eles modulam e mantêm as emoções disfuncionais
(Rangé, 2001). Há uma interação recíproca entre os pensamentos, os sentimentos e os comporta-
mentos, fisiologia e ambiente; a mudança em qualquer um destes componentes pode iniciar modifi-
cações nos demais (Knapp, 2004).
O terapeuta cognitivo busca produzir mudanças no pensamento e no sistema de crenças do cliente,

com o propósito de promover mudanças duradouras (Beck, 1997). Embora o processo terapêutico
possa variar de acordo com as necessidades de cada paciente, existem alguns princípios que carac-
terizam o procedimento clínico nesta abordagem de tratamento.
A terapia cognitiva é baseada nos problemas do cliente e no estabelecimento de metas específicas,

através das quais são identificados os pensamentos automáticos testáveis que impedem a realização
dessas metas. A validade desses pensamentos é avaliada em conjunto por terapeuta e cliente. Pos-
teriormente esses pensamentos serão testados por experimentos comportamentais, e utilizadas téc-
nicas de resolução de problemas (Rangé, 2001).
Na terapia cognitiva, segundo Beck (1997), três níveis de cognição serão trabalhados: pensamentos
automáticos, pressupostos subjacentes (crenças intermediárias) e crenças nucleares (centrais). As
primeiras sessões focalizam-se na conceituação, socialização e adesão ao tratamento. Posteriormen-
te, o foco será a modificação de pensamentos automáticos, bem como das emoções e dos compor-
tamentos que mantêm o transtorno psicológico. Na medida em que evolui, o tratamento focaliza a
modificação das suposições, regras e crenças centrais/esquemas (Rangé, 2001).
As técnicas comportamentais são empregadas, sobretudo, para que o paciente altere algum compor-
tamento de seu repertório e possa, com isso, reexaminar as crenças sobre si mesmo e sobre os
eventos, obter evidências factuais para suas conclusões e reformular suas avaliações. Os experimen-
tos comportamentais, em que o paciente é incentivado a modificar as contingências de seu próprio
ambiente, são importantes técnicas avaliativas, pois testam diretamente a validade dos pensamentos
(Nabuco & Roso, 2003).
Já as técnicas cognitivas têm sido aprimoradas ao longo dos anos, procurando instrumentalizar os
terapeutas para o trabalho de identificação, análise e reestruturação do sistema de crenças do clien-
te. Por exemplo, ao utilizar a técnica de registro de pensamentos (RPD), que deve ser precedida da
compreensão da lógica do modelo cognitivo, pensamentos relevantes a serem trabalhados em tera-
pia são identificados.
O terapeuta cognitivo constrói hipóteses ao longo do processo terapêutico. Ele vai testando, recons-
truindo suas hipóteses e se aproximando da estrutura cognitiva do paciente. Essa construção da hi-
pótese cognitiva global é chamada de Conceituação Cognitiva. A Conceituação cognitiva é uma hipó-
tese sobre pensamentos, suposições, emoções e crenças do paciente.
A conceituação cognitiva constitui o arcabouço que permite ao terapeuta conduzir seu trabalho com
objetivos e uma rota definida. Segundo Rangé (2001) e Caminha, Wainer, Oliveira & Piccoloto (2007),
a ausência de uma conceituação cognitiva torna o tratamento vago e irrelevante, mesmo que sejam
usadas as técnicas cognitivas. Assim, a conceituação cognitiva é a habilidade clínica mais importante
para o terapeuta cognitivo.
Esta requer primeiramente uma avaliação inicial dos problemas do paciente, que deve incluir a identi-
ficação do problema, as circunstâncias de vida que precipitaram o problema, a história familiar e do
desenvolvimento, as medidas padronizadas de ansiedade e depressão e de transtornos específicos
relacionados ao caso, medidas específicas (como diário de freqüência de ataques de pânico e regis-
tro de pensamentos disfuncionais) e a hipótese diagnóstica. A especificação de metas está incluída
(Beck, 1997).
Além de entrevistas com o paciente, recursos tais como entrevistas com pessoas- chave, observação
direta do comportamento em ambientes clínicos, automonitoração e aplicação de instrumentos psico-
lógicos (escalas e questionários) ampliam a compreensão do caso, garantindo uma formulação mais
completa (Caminha e cols., 2007).
A avaliação inicial possibilita que o terapeuta levante hipóteses sobre as experiências no desenvolvi-
mento do cliente que contribuíram para a construção da crença central, assim como sobre as crenças
intermediárias e pensamentos automáticos relacionados à crença central, as estratégias cognitivas,
afetivas e comportamentais utilizadas pelo paciente para enfrentar as suas crenças disfuncionais, e
os eventos estressores que contribuíram para a manifestação dos problemas psicológicos (Beck,
1997).
A conceituação cognitiva tem início no primeiro contato com o paciente e é aprimorada continuamen-
te. O objetivo principal da conceituação cognitiva é melhorar o resultado do tratamento, auxiliando o
terapeuta a obter uma concepção mais ampla e profunda do paciente.
Na concepção cognitiva, a psicopatologia é considerada o resultado de crenças excessivamente dis-

funcionais e de pensamentos demasiadamente distorcidos que, em atividade, influenciam o humor e
o comportamento do indivíduo, enviesando sua percepção da realidade. Assim, sua identificação e
posterior modificação são elementos centrais para o tratamento, capazes de promover a redução dos
sintomas (Beck, 1997).
A todas as pessoas ocorrem pensamentos involuntários, chamados de pensamentos automáticos na

terapia cognitiva, que são exagerados, distorcidos, equivocados, irrealistas ou disfuncionais, e que
têm um importante papel na psicopatologia, porque moldam tanto as emoções como as ações do
indivíduo (Knapp, 2004). Os pensamentos automáticos derivam de um "erro" cognitivo e têm íntima
relação com as crenças. Estas são as cognições mais fáceis de acessar e modificar.
Embora a terapia cognitiva seja identificada por intervenções que visam modificar pensamentos, essa
é apenas uma das muitas formas de intervenção. Se as emoções não forem trabalhadas, o tratamen-
to cognitivo pode tornar-se apenas uma troca intelectual, o que não teria sentido terapêutico (Knapp,
2004). Da mesma forma, padrões de comportamento retroalimentam a disfunção emocional e cogniti-
va, e também precisam ser trabalhados.
Processos e Instrumentos de Avaliação na Terapia Cognitiva
No ano de 1952, a Associação Psiquiátrica Americana (APA) publicou a primeira edição do “Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais” (DSM-I), e as edições seguintes, publicadas em
1968 (DSM-II), 1980 (DSM-III), 1987 (DSM-III-R) e 1994 (DSM-IV), foram revistas, modificadas e am-
pliadas. As principais características do DSM-IV são a descrição dos transtornos mentais, a definição
de diretrizes diagnósticas precisas, através da listagem de sintomas que configuram os respectivos
critérios diagnósticos, um modelo ateórico, sem qualquer preocupação com a etiologia dos transtor-
nos, a descrição das patologias, dos aspectos associados, dos padrões de distribuição familiar, da
prevalência na população geral, do seu curso, da evolução, do diagnóstico diferencial e das compli-
cações psicossociais decorrentes, a busca de uma linguagem comum, para uma comunicação ade-
quada entre os profissionais da área de saúde mental, e o incentivo à pesquisa.
Na área de saúde mental os sistemas diagnósticos mais utilizados são a CID-10 e o DSM-IV. A CID-
10 é o critério diagnóstico adotado no Brasil pelo Sistema único de Saúde (SUS).Ele abrange todas
as doenças e foi elaborado pela Organização Mundial de Saúde (1993). O DSM-IV foi elaborado pela
Associação Psiquiátrica Americana (1994), abrange apenas os transtornos mentais e tem sido mais
utilizado em ambientes de pesquisa, porque possui itens mais detalhados, em forma de tópicos.
Tanto o DSM-IV quanto a CID-10 são nosográficos e têm por objetivo listar e classificar os transtornos
mentais, mas não substituem o exercício da clínica. A consulta e o uso adequado do DSM-IV são de
suma importância para os profissionais que atuam na área da saúde mental. A sua utilização tem
resultado, nos últimos anos, em avanços científicos significativos no campo da prática clínica e do
estudo epidemiológico dos transtornos mentais. Possibilitou também uma ampla comunicação, atra-
vés de uma linguagem comum, entre médicos psiquiatras e psicólogos em todo o mundo.
A entrevista é o instrumento mais poderoso do psicólogo. A padronização da técnica não significa que
ela seja destinada a uma aplicação mecânica. São imprescindíveis conhecimento e experiência clíni-
ca para fazer o melhor uso dela. Esta técnica amplia a capacidade diagnóstica do profissional, princi-
palmente no que se refere ao diagnóstico diferencial.
O processo de avaliação cognitivo-comportamental, também chamada de conceituação, formulação

ou enquadre cognitivo-comportamental, é a porta de acesso ao desenvolvimento do tratamento psico-
terápico (Caminha e cols., 2007). A avaliação cognitivo-comportamental proporciona um nível de es-
trutura básico para o entendimento do paciente. Durante o processo de avaliação o terapeuta levanta
hipóteses que norteiam o tratamento (Beck, 2007).
A avaliação tem como objetivo discutir com o paciente uma formulação dos problemas a serem trata-
dos e obter informações suficientemente detalhadas a respeito dos fatores que mantêm o problema,
para que se possa elaborar um plano de tratamento eficiente (Caminha e cols., 2007). Formular um
caso é elaborar um modelo, uma representação demonstrativa de como o paciente está funcionando,
e norteia a atuação terapêutica (Rangé, 1998).
Para complementar as informações obtidas na entrevista, os terapeutas cognitivo-comportamentais

costumam utilizar uma série de instrumentos de registro, avaliação e medida padronizados que auxi-
liam na compreensão do grau de dificuldade do cliente em determinadas áreas e também servem
para monitorar o progresso do cliente ao longo do tratamento.
Completada a fase de descrição das características gerais do funcionamento do indivíduo e tendo

uma compreensão ampla das dificuldades vivenciadas pelo cliente, descrevem-se as hipóteses diag-
nósticas e de trabalho, para então definir quais tipos de metas e intervenções serão planejados para
ajudá-lo na resolução de seus problemas. A hipótese de trabalho é o centro da formulação cognitivo-
comportamental, articulando os problemas que constam da lista, as crenças centrais e condicionais, e
os eventos ativadores (Beck, 1997).
É na hipótese de trabalho que a maioria dos clínicos se refere quando pensam em uma formulação
de caso. Ela orienta intervenções e explica tanto o progresso quanto os problemas da terapia. Esta
hipótese é mantida, alterada ou descartada, dependendo dos resultados do tratamento. Se um cliente
não atinge um progresso satisfatório ou torna-se relapso, a hipótese de trabalho é revisada e utilizada
na formulação de um novo plano de tratamento. A natureza mutável deste processo – formulação,
tratamento baseado na formulação, monitoração dos resultados e revisão da formulação baseada nos
resultados – é a marca da formulação de caso cognitivo-comportamental (Knapp, 2004).
A formulação pode ser utilizada, entre outras coisas, para assegurar colaboração, selecionar pontos
de intervenção e orientar o inquérito, selecionar estratégias de intervenção e tarefas de casa, garantir
a cooperação do cliente e prever obstáculos ao tratamento (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997). Ape-
sar de ser uma parte importante do início da terapia, ela não ficará em destaque no tratamento, mas
servirá sempre como suporte de toda e qualquer intervenção durante as sessões.
O processo de formulação de caso cognitivo-comportamental é mais do que simples diagnóstico. é

uma compreensão do funcionamento global do indivíduo, não somente no momento atual, mas ao
longo de sua história de desenvolvimento. é um mapeamento de suas habilidades, sua forma especí-
fica de organizar sua história e seu jeito de se relacionar com as pessoas. Destacam-se, ainda, os
pontos de conflito e dificuldades para o indivíduo, a serem trabalhados na terapia, e que serão poste-
riormente reavaliados, tanto pelo relato verbal subjetivo do paciente quanto pelas medidas objetivas
dos instrumentos disponíveis (Rangé, 2001).
INTERVENCAO EM CRISE
Intervenção Em Crise
Os avanços tecnológicos, a capacidade humana de construir, mas também a de destruir provoca, com
maior ou menor frequência, sérias alterações na vida das pessoas que se vêem afetadas por uma
situação de crise ou de emergência. Algumas dessas circunstâncias golpeiam com tanta violência o
estado de equilíbrio de pessoas, famílias e até de uma sociedade inteira, que deixam no seu lastro
perdas humanas, materiais e mudanças situacionais extremamente traumáticas.
Pode-se considerar como emergência situações catastróficas ou desastres produzidos por causas na-
turais como terremotos, erupções vulcânicas, secas, enchentes, tornados, furacões; por acidentes tais
como incêndios; ou, ainda, condições diretamente provocadas pelo homem como conflitos armados,
ataques terroristas, seqüestros relâmpagos, violência urbana, tráfico de drogas, entre outros. Em todas
essas ocorrências a integridade física e/ou emocional das pessoas está ameaçada.
Tradicionalmente, os programas de saúde em instituições públicas ou privadas têm se dirigido basica-

mente à atenção médica imediata, não estando tais serviços, na maior parte das vezes, preparados
para uma assistência mais abrangente. Diante disso, em ocasiões catastróficas, estes serviços tornam-
se sobrecarregados e insuficientes para enfrentar essas ocorrências, estabelecendo-se uma situação
de calamidade pública.
Os desastres de grande porte e os eventos diários da violência urbana provocam significativo impacto
sobre a saúde mental das pessoas que se tornam reféns desses eventos, atormentadas pelo medo,
sofrendo por feridas e mutilações físicas e emocionais, acompanhados ainda, pelo impacto da perda
de entes queridos (familiares ou não) e de prejuízos materiais e econômicos. Dessa maneira, a atenção
psicossocial mostra-se por demais, necessária. Entretanto, apenas nos últimos anos é que se começou
a prestar atenção a este tipo de intervenção englobando ações não só para enfrentar o quadro físico,
mas, também, o psíquico.
É indiscutível que, em situações de emergência, são esperadas reações emocionais muito intensas e
a grande maioria dessas manifestações podem ser consideradas como compatíveis com o momento
traumático vivenciado. Contudo, a abordagem precoce de qualquer problema de saúde mental é a
maneira mais efetiva de prevenção de transtornos mais sérios que costumam aparecer, a médio e a
longo prazo, após o evento traumático. Pesquisas demonstram que 75% das pessoas expostas a uma
situação traumática precisam ser muito bem avaliadas quanto à possibilidade de apresentarem distúr-
bios psíquicos com comorbidades associadas tais como: depressão, ansiedade, fobia, abuso de drogas
e álcool (Freedy, Saladin, Kilpatrick, Resnick & Saunders, 1994; Giel, 1990; Green, 1994). Assim, em
situações de emergência torna-se necessário, em caráter de urgência, uma intervenção externa de
ajuda, visando a auxiliar, aliviar ou resolver os efeitos produzidos por tais anomalias, restabelecendo-
se, assim, a normalidade. As emergências se traduzem em verdadeiras tragédias, crises ou dramas
humanos, justificando a preocupação de se levar em conta os aspectos de atenção à saúde física, às
perdas materiais, e, também, entender a aflição e as conseqüências psicológicas decorrentes dessas
situações.
Pretende-se aqui, ainda que de forma sucinta, contribuir para que os profissionais da área da saúde se
sensibilizem frente às necessidades que devem ser encaradas e satisfeitas diante de situações de crise
que as pessoas enfrentam, em decorrência da crescente violência que parece suplantar os meios com
que conta a sociedade para reprimi-la. Objetiva-se, pois, despertar algumas reflexões úteis, segundo
se pensa, para atingir tais fins.
Entendendo O Que É Uma Crise
A expressão “crise” provém da palavra grega krisis, que significa “decisão” e deriva do verbo krino, que
quer dizer “eu decido, separo, julgo” (Moreno, Peñacoba, González-Gutierrez & Ardoy, 2003; Sánchez
& Amor, 2005). “Crise”, ainda pode ser definida como um estado de desequilíbrio emocional do qual
uma pessoa que se vê incapaz de sair com os recursos de afrontamento que habitualmente costuma
empregar em situações que a afetam emocionalmente (Parada, 2004).
Vivenciar uma crise é uma experiência normal de vida, que reflete oscilações do indivíduo na tentativa
de buscar um equilíbrio entre si mesmo e o seu entorno. Quando este equilíbrio é rompido, está instau-
rada a crise, que é uma manifestação violenta e repentina de ruptura de equilíbrio. Essa alteração no
equilíbrio, gerada por um fracasso na resolução de problemas que o indivíduo costuma utilizar, causa
sentimentos de desorganização, desesperança, tristeza, confusão e pânico (Wainrib & Bloch, 2000). A
desorganização emocional se caracteriza principalmente por um colapso nas estratégias prévias de

enfrentamento.
O estado de crise é limitado no tempo, quase sempre se manifestando por um evento desencadeador,
e sua resolução final depende de fatores como a gravidade do evento e dos recursos pessoais e sociais
da pessoa afetada (Moreno et al., 2003). O processo de crise deve ser entendido não somente como
algo negativo, mas como algo que pode também ser positivo. Neste sentido, Slaikeu (1996) assinala
como exemplo o ideograma chinês de crise, representado por duas figuras: uma significando “perigo”
e outra “oportunidade”, ou seja, um “ponto de mudança” que pode servir para sanar ou adoecer, me-
lhorar ou piorar.
Assim, Liria e Veja (2002) consideram que o desenlace de uma crise pode ameaçar a saúde mental ou
ser um marco para mudanças que permitam um funcionamento melhor do que o anterior ao desenca-
deamento do evento. De tal forma, quando a crise é resolvida satisfatoriamente, ela pode auxiliar o
desenvolvimento do indivíduo; caso contrário, poderá constituir-se em um risco, aumentando a vulne-
rabilidade da pessoa para transtornos mentais. A crise é, sem dúvida, uma condição de reação frente
a uma situação de perigo, capaz de ameaçar a integridade da pessoa. O indivíduo pode apresentar
sinais e sintomas clínicos em resposta ao estado provocado pela crise, necessitando, por conseqüên-
cia, de alguma intervenção para a sua resolução.
Quando a resolução da crise se dá de forma adaptativa, surgem três oportunidades: a de dominar a

situação atual, a de elaborar conflitos passados e a de apreender estratégias para o futuro (Parada,
2004). Estas novas habilidades para a resolução de problemas são também úteis para o manejo de
situações posteriores. Concordando com o entendimento de que a crise possa se manifestar como uma
oportunidade positiva, Erikson (1971) já a definia como um ponto crítico necessário ao desenvolvi-
mento, capaz de conduzir o indivíduo a tomar uma direção ou outra, de modo a encaminhar seus re-
cursos para o próprio crescimento, recuperação e maior diferenciação.
Slaikeu (1996) destaca um modelo de etapas da crise postulado por Horowitz (1976), mencionando
que, diante do evento que desencadeia o seu processo, o indivíduo apresenta primeiramente uma de-
sordem decorrente das reações iniciais diante do impacto. Após esta desordem, passa para a etapa de
negação, na tentativa de amortecer o impacto (um exemplo disso é a pessoa que procura não pensar
no que aconteceu ou tenta continuar suas atividades como se nada tivesse ocorrido). A terceira etapa
seria a intrusão, que consiste no surgimento de idéias involuntárias de dor pelo evento verificado.
Pesadelos recorrentes, imagens e outras preocupações são características desta etapa. Em continua-
ção, o indivíduo evolui para a elaboração, fase em que a pessoa começa a expressar, identificar e
comunicar os seus pensamentos, imagens e sentimentos experimentados pela situação de crise. Al-
guns conseguem elaborar seus sentimentos, enquanto outros somente o farão com uma ajuda externa.
Por fim, o término é o momento em que o indivíduo integra o evento dentro da sua vida, pois a experi-
ência foi enfrentada, os sentimentos e pensamentos identificados, possibilitando, assim, que a pessoa
se reorganize.
Vários podem ser os fatores precipitadores de uma crise, mas não são somente os eventos em si que
desencadeiam tal processo. Ele pode decorrer, também, do significado que o indivíduo possa vir a dar
aos fatos, em termos de ameaça ou dano para si, assim como da avaliação dos recursos disponíveis
para o necessário enfrentamento da situação. Então, é necessário sempre levar em conta a percepção
do indivíduo frente ao evento, e não só a gravidade do mesmo isoladamente (Liria & Veja, 2002; Sán-
chez & Amor, 2005). Os eventos podem ser fatores decisivos para o desenvolvimento de um quadro
de Transtorno de Estresse Agudo, caracterizado principalmente por intensa ansiedade, medo, impo-
tência e horror, acompanhado de sintomas dissociativos como ausência de resposta emocional, senti-
mentos de desconexão, redução do reconhecimento de ambiente, sentimento de irrealidade e amnésia
dissociativa (DSM IV TR, 2002).
Se o indivíduo que sofreu o evento traumático é tratado rapidamente, os sintomas de possível estresse
agudo, em geral, diminuem ou desaparecem completamente nos 30 dias seguintes. Em alguns casos,
porém, não havendo tratamento adequado, a desordem verificada tende a persistir podendo evoluir
para um Transtorno de Estresse Pós-Traumático, quadro comum caso a sintomatologia permaneça por
um período de três meses. Os sintomas característicos deste transtorno incluem revivência persistente
do evento traumático, esquiva sistemática de estímulos associados com o trauma e sintomas de exci-
tação aumentada (DSM IV TR, 2002). Se o quadro prevalece após este período, pode-se caracterizar
uma situação crônica, existindo ainda o risco da configuração de comorbidades com outros transtornos
(Benveniste, 2000; Moreno et al., 2003).
Entender-se-á melhor o fenômeno da crise, diferenciando-o em crises evolutivas e crises circunstanci-

ais. As crises evolutivas dizem respeito à realização não satisfatória das passagens do desenvolvi-
mento do indivíduo. Elas podem ser previsíveis, já que as etapas do crescimento e os momentos deci-
sivos em cada uma delas são conhecidos e ocorrem com a maioria das pessoas. São as situações
criadas internamente, por mudanças fisiológicas e psicológicas, que podem desencadear uma resposta
de crise ou não, como, por exemplo, a concepção ou a esterilidade, a gravidez e o parto, a infância, a
adolescência, a aposentadoria, o envelhecimento e a morte (Slaikeu, 1996; Wainrib & Bloch, 2000).
Já as circunstanciais são aquelas decorrentes de situações encontradas principalmente no ambiente.

Surgem em consequência de eventos raros e extraordinários, que o indivíduo não pode prever ou con-
trolar, como a perda de uma fonte de satisfação básica, o desemprego, a morte abrupta, a perda da
integridade corporal, as enfermidades, os desastres naturais, as violações e os acidentes. Para Wainrib
e Bloch (2000), o ponto de diferenciação entre este tipo de crise e outras é que as circunstanciais são
imprevistas, comovedoras, intensas e catastróficas.
Em uma situação de desastre, por conta da imprevisibilidade, da ameaça, do dano ou da perda, são
produzidas emoções muito intensas, tanto para a vítima quanto para os seus familiares e pessoas
próximas, inclusive para a equipe que lhe presta atendimento (Sánchez & Amor 2005). Diante disso,
cabe ressaltar alguns fatores que podem conduzir a pessoa a resolver o impasse de maneira positiva,
levando assim ao desenvolvimento e à aquisição de novas habilidades; ou negativa, gerando uma con-
sequência danosa, que irá provocar sofrimento e desenvolvimento de possíveis psicopatologias imedi-
atas ou a longo prazo. Slaikeu (1996) salienta que é importante considerar a gravidade da situação que
antecipa a crise, pois alguns eventos já têm por si só um alto potencial para precipitá-la. Infelizmente,
não é possível predizer quando uma crise psicológica será desencadeada, já que o evento causador
de desordem para uma pessoa pode não o ser para outra.
Embora o foco em questão sejam as pessoas que vivenciam as situações de crise como resultantes
em sequelas ou instabilidade emocional, é importante destacar que existem pessoas que possuem a
capacidade de, frente a eventos traumáticos, resistir emocionalmente. Essa capacidade é chamada de
“resiliência” (do inglês resilience). Assim, as pessoas resilientes conseguem manter um equilíbrio está-
vel sem que tenham afetado o seu rendimento e a sua vida em geral quando acometidos por situações
traumáticas. Poseck, Baquero e Jiménez (2006) afirmam que a diferença das pessoas que se recupe-
ram de forma natural de um período disfuncional se encontra no fato de que os indivíduos resilientes
não passam por este período, pois permanecem em níveis funcionais apesar da experiência traumática.
Como Se Caracteriza Um Trauma
A palavra trauma vem do grego tpauma, que quer dizer ferida e deriva de titpwoxw que significa furar,
designa ferida com efração. Traumatismo designaria as consequências no organismo de uma lesão
resultante de uma violência externa. Um evento traumático é algo especialmente destrutivo na vida do
indivíduo, família e comunidade afetada. De natureza única e imprevisível, afeta muito mais do que
vítimas imediatas, podendo acontecer em qualquer momento ou lugar (Wainrib & Bloch, 2000). Pode
ser entendido como um forte abalo emocional ou moral, uma desorganização mental, choque ou trans-
torno de onde se desenvolveu ou se pode desenvolver um quadro psicopatológico; ou seja, trauma é
uma ferida. É, sem dúvida, um acontecimento da vida do sujeito que pode ser definido por sua intensi-
dade, pela incapacidade em que se encontra a pessoa de reagir a ele de uma forma adequada, pelo
transtorno que causa e pelos efeitos duradouros que provoca.
A lista de eventos traumáticos é para Wainrib e Bloch (2000) muito ampla. Nela estão contidos os
acidentes aéreos, tornados, avalanches de lama, furacões, inundações, terremotos, exposições a ele-
mentos tóxicos, assassinatos em série, ataques violentos, guerras, colapsos de pontes e construções,
sequestros, bombas, terrorismo. Estes acontecimentos são desastres ou catástrofes, podendo, ainda,
assim serem considerados os acidentes que causam reações fisiológicas às pessoas afetadas, como
taquicardia, suor, vertigem, tremedeiras, vômitos, entre outros. Da mesma forma, são causadoras de
reações psicológicas tais como: confusão, pânico, excitabilidade, nervosismo, raiva, pesadelos, senti-
mentos de culpa, tristeza profunda, medo, embotamento emocional e desesperança.
O trauma natural pode se constituir em uma ocorrência isolada ou múltiplas ocorrências em um breve
período, como por exemplo, no caso de terremotos. O trauma acidental, induzido pelo ser humano,
sempre é um só evento, atingindo a uma ou várias pessoas. Incêndios acidentais, acidentes aéreos ou
em ônibus, descarrilamento de trens e metrôs, tiroteios acidentais, são alguns exemplos. Já o trauma
intencional induzido pelo ser humano (violência deliberada) pode ser isolado, como tiroteios, assaltos
e agressões, ou pode ser múltiplo, como em casos de homicídios duplos ou assassinatos em série.
Esses atos múltiplos de violência podem ocorrer em uma comunidade ou estender-se a várias nações,
como se verifica no caso de guerras (Parada, 2004).
Wainrib e Bloch (2000) entendem que o trauma é um fenômeno que não é universal (diferente da crise
evolutiva ou circunstancial), mas em qualquer das hipóteses, em algum momento poderá vir a ser sen-
tida por todos, ou por um grande número de pessoas. Nessa concepção, essas autoras propõem um
conceito de crise geral, em que a crise é concebida como algo universal e o trauma como algo particu-
lar. A forma como o indivíduo reagirá será em função da interação dele com o evento e o ambiente.
Às vezes as pessoas, após um evento traumático, continuam com um nível funcional adequado durante
a fase pós-impacto, mas podem permanecer cicatrizes emocionais que venham alterar o seu nível de
funcionamento ou a sua qualidade de vida, inclusive por muitos anos depois de vivida a situação. Em
algumas circunstâncias essas recordações parecerão normais, mas em outras, as pessoas poderão
desenvolver condutas evitativas e, até mesmo, transtornos sérios. Esses indivíduos, tentando minorar
o trauma, poderão recorrer ao álcool ou a outras drogas.
Intervenção Em Crise
Os conceitos que tradicionalmente têm sido assinalados como “Intervenção em Crise”, apontam dife-
renças na sua aplicação em situações de emergência e na prática clínica devido às características
específicas da urgência na atenção psicológica/psiquiátrica e na dificuldade em estabelecer protocolos
adequados para tais intervenções. A intervenção em crise é um procedimento para exercer influência
no funcionamento psicológico do indivíduo durante o período de desequilíbrio, aliviando o impacto di-
reto do evento traumático.
O objetivo é ajudar a acionar a parte saudável preservada da pessoa, assim como seus recursos soci-
ais, enfrentando de maneira adaptativa os efeitos do estresse. Nessa oportunidade, devem-se facilitar
as condições necessárias para que se estabeleça na pessoa, por sua própria ação, um novo modo de
funcionamento psicológico, interpessoal e social, diante da nova situação. Cabe lembrar que, no mo-
mento da crise, as defesas do indivíduo estão falhas, desativadas, de tal forma que ele se encontra
mais receptivo à ajuda e os mínimos esforços podem ter resultados máximos (Wainrib & Bloch, 2000;
Liria & Veja, 2002).
Toda terapia que visa lidar com situações traumáticas passa necessariamente por recordar e rememo-
rar a situação. É muito importante o relato verbal como elemento primeiro, visando clarificar e organizar
o processo terapêutico. Dito de outra forma, para enfrentar um trauma, a primeira condição é enfrentá-
lo, pois em termos de comportamento humano, salvo algumas exceções, a tendência é tentar reduzir
o que é doloroso e desagradável, tentar esquecer o quanto antes.
Uma situação de crise, se resolve, habitualmente entre 4 e 6 semanas. Sendo, às vezes, necessário
um período de tempo maior para a resolução do evento estressante podendo a desorganização psí-
quica continuar por mais tempo, durando anos ou se transformar em algo crônico. Slaikeu (1996) refere
que a instabilidade ou desorganização estão limitadas no tempo e este limite no estado de crise, aliado
a um potencial para a reorganização em uma direção positiva ou negativa, é um ponto crucial. Quanto
mais tempo a pessoa passa sem assistência ou com auxílio inadequado, mais sérios tendem a serem
os efeitos da crise, que poderão até tornarem-se irreversíveis. Então, processos terapêuticos breves,
de tempo limitado, são os mais adequados para as situações de crise. O procedimento terapêutico
deve se estender por um tempo igual ao que a maioria das pessoas leva para recuperar o equilíbrio
depois do incidente da crise, ou seja, em torno de 6 semanas. A meta principal da intervenção é ajudar
a pessoa a recuperar o nível de funcionamento que possuía antes do evento desencadeante da crise.
Os profissionais de acordo com Moreno et al. (2003) que atuam com este tipo de intervenções devem
ser ativos e diretos, orientados a obter objetivos rápidos diferentemente dos profissionais que intervém
em situações que não são de emergência. O profissional deve ser ágil e flexível para colocar em prática
ações para a resolução de problemas e para a superação das múltiplas dificuldades que possam surgir
no processo de atenção, procurando satisfazer as necessidades imediatas do afetado colocando em

funcionamento ações com os recursos disponíveis, tudo num período de tempo reduzido.
Por outro lado, vários autores mencionam cinco componentes fundamentais que devem estar presente
numa intervenção em crise, estruturada num processo de atendimento em grupo, seguindo uma se-
qüência de fases ou estádios como pode ser visualizado no Quadro 1 (Moreno et al., 2003; Raffo,
2005).
Quadro 1- Fases/Estágios de uma Proposta de Intervenção em Crise
Slaikeu (1996) postula três princípios clínicos para a prática da intervenção em crise: o primeiro ele
chama de “oportunidade” em que o objetivo é calcular e reduzir o perigo, avaliando também a motivação
do paciente para encontrar uma nova estratégia de enfrentamento com as circunstâncias atuais de
vida. O segundo princípio é a “meta”, que consiste em ajudar o indivíduo a recuperar o nível de equilíbrio
que tinha antes ou a atingir um nível que permita superar o momento crítico. O último princípio descrito
por este autor diz respeito a uma avaliação que englobe tanto os “aspectos fortes”, como as “debilida-
des” de cada um dos sistemas implicados na crise, bem como informações do que está funcional e
disfuncional na vida do indivíduo. Esse autor ainda propõe um modelo amplo de intervenção, dividindo-
a em primeira e segunda instância.
A intervenção de primeira instância refere-se aos primeiros auxílios psicológicos, ou seja, a terapia para
a crise. Também é um processo terapêutico breve, mas vai além da restauração do enfrentamento
imediato, encaminhando-se, assim, para a resolução da crise, que pode durar de semanas a meses e
tem como meta assistir a pessoa de maneira que o evento que suscitou a crise se integre à trama da
vida, com melhores recursos e disposição para encarar o futuro. Esta intervenção requer maior preparo
de quem irá aplicá-la, por isso, os mais indicados são os psicoterapeutas em geral, psicólogos e psi-
quiatras (Slaikeu, 1996).
Segundo Benveniste (2000) os conselheiros, pessoas habilitadas a pratica da intervenção em situações

de crise, podem começar a intervenção logo depois do evento traumático. Para a pessoa, às vezes é
bastante doloroso falar a respeito do que se passou, mas a maioria refere um alivio e uma redução dos
sintomas após ter falado sobre o acontecido. Ao propósito, existem muitos mitos a respeito das reações
a uma situação de emergência ou desastre. Entre eles está a crença de que é mais conveniente pos-
tergar a informação porque as pessoas reagem com pânico, que todas as pessoas se paralisam frente
a um desastre, que é necessário ajudá-las até nas tarefas mais básicas e que a desorganização favo-
rece diretamente nos comportamentos antissociais.
Estes mitos como apontam Moreno et al. (2003) não colaboram para alcançar as soluções necessárias
que se estabelecem frente a situações de emergências. Portanto, devem ser erradicados mediante
ações preventivas eficazes em que os técnicos de saúde mental desempenham um papel fundamental.
A intervenção em crise é uma estratégia de ajuda indicada para auxiliar uma pessoa e/ou família ou
grupo, no enfrentamento de um evento traumático, amenizando os efeitos negativos, tais como danos
físicos e psíquicos e incrementando a possibilidade de crescimento de novas habilidades de enfreta-
mento e opções e perspectivas de vida. O tipo de crise não importa, pois o evento é emocionalmente
significativo e gera uma mudança radical na vida da pessoa. A intervenção terapêutica no momento da
crise é tão eficaz quanto a intervenção de um paramédico ao proporcionar suporte de vida a um ferido
grave (Rodríguez, 2003).
Assim, as metas durante a superação da crise devem ser focadas em ajudar as pessoas a lidar com o
evento traumático, a ajustar-se à nova situação, a devolver-lhe seu nível anterior de funcionamento,
diferente do tratamento na psicologia clínica que enfoca uma mudança profunda do paciente ou uma
revisão da origem dos seus conflitos infantis. Estas metas são desenvolvidas através de um convite ao
indivíduo para que fale de sua experiência, fazendo com que observe o evento à distância ou perspec-
tiva, ajudando-o a ordenar e reconhecer seus sentimentos associados; e, também, ajudar na resolução
de problemas, começando pelas metas mais práticas e imediatas.
Em geral, os indivíduos que se encontram em crise são inundados por pensamentos e sentimentos que
dificultam o estabelecimento de prioridades; acabam preocupando-se mais com as coisas que não
podem resolver imediatamente e ignoram os problemas mais imediatos e de mais fácil solução, no
momento.
Por isso, é necessário também que o técnico o ajude a organizar os pensamentos em dois grupos: um
de metas em curto prazo e outro em longo prazo. As metas de curto prazo incluem, de acordo com o
fato ocorrido, tranquilizar o paciente, manejar o medo, falar sobre o ocorrido, etc. Já as de longo prazo,
dizem respeito a ajudar o paciente na retomada de planos de vida como a busca por trabalho; de uma
terapia de longa duração, se for necessário, etc. O técnico precisa ser ativo e direto ajudando o paciente
a definir estes tipos de metas, bem como executá-las, tanto as de curto, como as de longo prazo (Ben-
veniste, 2000).
Nas últimas décadas, os serviços de intervenção em crise, emergência psicológica/psiquiátrica expan-

diram-se grandemente no mundo, especialmente, nos países desenvolvidos. No Brasil, há poucos re-
latos destes serviços. Cada vez mais, frente a situações de emergência e catástrofes, os profissionais
da psicologia e outros técnicos da área da saúde, como conhecedores da conduta humana, devem se
qualificar para atuações breves e efetivas, com o objetivo de prevenir a curto e em longo prazo as
consequências psicossociais negativas. Emergências e desastres marcam de forma trágica as pessoas
e a comunidade, não só no plano material/econômico, mas também na assistência imediata, que em
geral leva uma sessão que pode durar de minutos a horas. Os principais objetivos destes primeiros
auxílios são proporcionar apoio, reduzir o perigo de morte e aliar a pessoa em crise com os recursos
de ajuda disponíveis. Pode ser realizada no momento e lugar em que surge a necessidade: em ambi-
entes comunitários, hospitais, igrejas, escolas, ambientes de trabalho, linhas telefônicas de urgência.
Policiais, assistentes sociais, padres, enfermeiras, médicos, advogados, são alguns dos profissionais
habilitados a realizar esta primeira parte, além de psicólogos e psiquiatras. Já a intervenção de segunda
instância diz respeito à emocional/psicológico.
O impacto da tragédia modifica o comportamento. As reações emocionais podem oscilar do pânico ao

abatimento afetando, de acordo com as características individuais, de forma diferente as pessoas. A
necessidade de apoio emocional, de intervenção na dor e no sofrimento das vítimas, diretas e indiretas,
é de fundamental importância para evitar sequelas que possam se generalizar, temporal e espacial-
mente, provocando transtornos psicológicos complexos.
A ciência psicológica e os técnicos com esta formação têm contribuído com modelos de intervenção
breves, através de técnicas de comunicação e modificação de comportamentos para ajudar em situa-
ções de impacto e perigo.
Intervir em uma crise significa introduzir-se de maneira ativa em uma situação vital para um indivíduo
e auxiliá-lo a mobilizar seus próprios recursos para superar o problema, recuperando dessa forma, seu
equilíbrio emocional (Raffo, 2005). Assim, intervenções em situações de crise, convertem-se em um
ingrediente essencial para o tratamento da situação traumática no processo de recuperação das pes-
soas envolvidas nesses eventos. Considera-se de suma importância o investimento em estudos sobre
a temática ora abordada, pois este é um tema ainda pouco estudado em nosso país apesar da sua
expressiva relevância.
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ESTRUTURAS CLÍNICAS
Estruturas Clínicas
Em Psicanálise, perversão é qualquer manifestação de sexualidade que não seja o coito “pênis-va-
gina”. Não tem relação direta com o sentido corriqueiro de perversão como “crueldade”.
Talvez a associação com crueldade seja porque o sadismo (que é uma parafilia ou perversão que
representa a satisfação sexual por impor dor e controle sobre o parceiro) é uma das mais conhecidas
formas de perversão. Mas muitas parafilias (que são formas de perversão) não buscam o aspecto da
dor ou do controle. Por isso entendemos que a perversão no conceito psicanalítico não se esgota na
ideia de crueldade.
Assim, mesmo relações heterossexuais podem ser uma forma de perversão: por exemplo, o voyeu-
riusmo, o exibicionismo e o sado-masoquismo.
A origem da sexualidade humana, segundo Freud
Freud entende que a sexualidade humana é, na origem, polimorfa e perversa.
Importante esta compreensão para entendermos, desde o início, que a perversão e a multiplicidade da
libido e do desejo são aspectos inerentemente humanos, não podem ser vistos apenas sob um lado
patolótico.
Vejamos Estes Dos Aspectos Da Origem Da Sexualidade Humana, Segundo Freud:
polimorfa: a sexualidade possui muitas formas, ou seja, múltiplas zonas erógenas e muitos objetos do
desejo; isso se inicia desde a infância, pois há um processo de desenvolvimento de situar este corpo-
mente novo do bebê em um possível lugar, daí para Freud haver a prevalência de zonas erógenas a
cada fase de desenvolvimento: oral, anal, fálica;
perversa: a sexualidade não se fixa desde o início numa sexualidade genital; o termo “perversa” não
tem exatamente o sentido de crueldade, como detalharemos no decorrer.
Neurose, psicose e perversão são as três estruturas ou bases de funcionamento psíquico, havendo
(via de regra) a prevalência de uma estrutura em detrimento de outras, e isso é diferente em cada
pessoa.
Diferentes Definições De Perversão
Para Freud, a perversão seria uma tendência do sujeito a práticas sexuais que não sejam o coito “pênis-
vagina”. Não traria necessariamente a ideia muito forte hoje em dia de perversão como crueldade ou
“impor violência contra outrem”.
As parafilias (como voyeurismo, sadismo, masoquismo etc.) são espécies do gênero “perversão”. En-
tão é correto a nosso ver associar as parafilias ao conceito de perversão.
Ressalte-se que algumas dessas parafilias não terão uma ideia direta de violência. Por exemplo, pode
não haver violência na perversão exibicionista, se houver um consenso entre quem se exibe e quem o
vê.
Hoje, entende-se que essas orientações da sexualidade só poderiam ser consideradas como transtor-
nos ou distúrbios se trouxerem desconforto físico ou psíquico:
ao próprio sujeito (por ser algo avesso ao seu desejo, como ao não se reconhecer em determinada
sexualidade) e/ou a outras pessoas (por ser avesso ao desejo do outro, como no caso de uma agressão
sexual).
A ideia de perversão foi, com o tempo, se ampliando. Entende-se que é um termo polissêmico (múltiplos
sentidos). A depender do autor, da época e do foco de abordagem, a perversão pode ser entendida
como:
Sinônimo de parafilias (gênero, no sentido de geral), sendo cada parafilia (sadismo, voyeurismo etc.)
uma espécie (no sentido de específico).
Relacionada à ideia de um comportamento sexual desviante ou “anormal” (mas sempre caberá a per-
gunta: “normal do ponto de vista de quem?”).
Relacionada à ideia de “impor uma dor ou uma violência a alguém” (dentro ou fora da seara sexual),
possivelmente decorrente do sadismo, que é uma das mais famosas parafilias.
Em comum, há a ideia de perversão como elemento definidor de uma personalidade. Ou seja, a per-
versão marca o sujeito como uma caraterística constitutiva, que afeta não só aspectos da sexualidade,
mas também a forma do sujeito ser e conviver.
É importante ressaltar que, apesar de toda essa reflexão, em nenhum momento deste artigo (nem na
obra de Freud e Lacan) são legitimados certos crimes relacionados à sexualidade e/ou à perversão,
como estupro, tortura e pedofilia. Importante também conhecer a Carta de Freud à mãe de um jovem
homossexual.
Conceito De Perversão Em Freud E Lacan
O trecho de Freud abaixo sugere a dificuldade de separar a perversão e “normalidade”. Freud se inco-
modava com o uso pejorativo (reprobatório) que as pessoas faziam da palavra perversão.
Mesmo o “alvo sexual normal” (isto é, pênis-vagina) pode envolver “acréscimos”, como aspectos sim-
bólicos, fantasias e desejos típicos de uma parafilia ou perversão. Por exemplo, se um casal homem-
mulher prático sexo oral ou exibicionismo, isso seria já uma perversão. Vejamos o que diz Freud:
“Em nenhuma pessoa sadia falta algum acréscimo ao alvo sexual normal que se possa chamar de
perverso, e essa universalidade basta, por si só, para mostrar quão imprópria é a utilização reprobatória
da palavra perversão.
Justamente no campo da vida sexual é que se tropeça com dificuldades peculiares e realmente insolú-
veis, no momento, quando se quer traçar uma fronteira nítida entre o que é mera variação dentro da
amplitude do fisiológico e o que constitui sintomas patológicos.” (Freud).
Em Três ensaios sobre a teoria da sexualidade, Freud afirma que “a predisposição às perversões era
a predisposição original e universal da sexualidade humana” (Freud).
Explicando:
A perversão seria “original e universal” porque as fases iniciais de desenvolvimento psicossexual de

todas as crianças envolveriam a fase oral (sucção) e a fase anal (retenção), que não são genitais.
A fase genital seria tardia em relação ao desenvolvimento humano. Isso nitidamente sugere a origem
da sexualidade humana como sendo de base perversa.
O que Freud chamou de recalque orgânico na evolução da espécie humana reduziu a dimensão do
olfato e privilegiou o visual; com isso, as dimensões também sexuais (e vistas como “perversas”) das
fezes, da urina e do sangue foram atenuadas, embora ainda potencialmente presentes.
É por essas razões que Jacques Lacan reforça: “Toda sexualidade humana é perversa, se seguirmos
bem o que diz Freud. Ele nunca concebeu a sexualidade sem ser perversa” (Lacan).
O conceito de père-version de Lacan
Este tema dependeria de um estudo do Seminário XXIII de Lacan, mas é possível fazer uma aproxima-
ção.
Lacan tinha uma abordagem linguística e desenvolvia muitos conceitos próprios. Então a ideia foi o que
ele chama de “jogar com o equívoco”, isto é, lançar uma palavra/expressão (no caso, “père-version“) e
depois ver o que ela pode revelar e se relacionar com expressões conhecidas.
No exemplo, perversão se parece com o termo père-version, que, traduzindo do francês, significa “em
direção ao pai” (vers: “em direção”; on: “nós” ou “a gente”; père: “pai”). Ao pé da letra: “nós perto do
pai”, “nós em direção ao pai”, “a gente em direção ao pai” (o filho em direção ao pai). É uma forma de
Lacan dialogar com o Complexo de Édipo de Freud. Podemos pensar que père-version se relaciona
com “perversão” porque a relação filho-pai é alegoricamente entendida como uma relação sado-maso-
quista:
o pai representa a parte sádica (que impõe sua vontade e comando),
o filho representa a parte masoquista (que se satisfaz ao receber o comando sádico do pai).
Existiria então uma imposição do pai sobre o filho, e o filho se veria educado a se privar de seus desejos
por causa do desejo do pai, que se sobressai. Por vezes o amadurecimento é entendido como a recusa
do filho ao pai, ou a relativação ao Nome-do-Pai.
Assim,
no começo o filho vai “na mesma direção que o pai”, no sentido de seguir o pai e satisfazer o pai;
depois o filho vai “na direção oposta ao pai”, no sentido de entender o papel controlador do pai e ques-
tioná-lo.
Tudo Isso Precisa Ser Entendido Com Muita Cautela:
O exemplo de Lacan é uma alegoria, não é literal, portanto, não entenda como uma relação sexual
sado-masoquista real.
A recusa ao pai não é absoluta e não necessariamente quer dizer o que entendemos como “desrespeito
ou violência” do filho.
Esta recusa do filho ao pai pode ser exemplicada até mesmo quando o filho vai criando suas preferên-
cias e seu próprio discurso, por exemplo: ao conviver com colegas da escola, habitar outros meios
sociais, a descobrir outras referências como ídolos ou heróis.
Dentro da ideia de père-version, está a ideia de pai-versão, isto é, a versão que o filho tem sobre o pai,
não necessariamente o “pai real”, mas a versão do filho sobre a função de pai. Então, Lacan diz que
este é o pai-sinthoma (com “th”, na grafia de Lacan): mesmo o pai já estando “morto” (literal ou figura-
tivamente), o filho poderá continuar carregando este sinthoma (este fantasma), que pode lhe ser uma
barreira ao próprio gozo.
A Boca Como Forma De Conhecer O Mundo
Utilizando a boca como meio de conhecer o mundo, é natural que a criança leve a ela tudo o que ela
desconhece. Para ela isso é natural. Se um adulto a repreende por esse motivo, ela entra em conflito
e começa a ter que aprender interpretar a sua maneira os porquês das repreensões das pessoas.
Por exemplo, uma criança que leva suas próprias fezes à boca. Na visão dela é sua criação, ela a criou,
e isso é natural. Se alguém assustá-la por causa disso, achando nojento e sujo, irá gerar um conflito
psíquico e repressão de sentimento.
Assim, podemos observar que as atitudes das pessoas podem influenciar na formação de uma pessoa.
Logo, todos são suscetíveis a serem construídos, a criar sua personalidade de acordo com as pessoas
que as rodeiam.
Isso faz-nos pensar sobre o que chamamos de vocação, personalidade, caráter, etc. São apenas re-
sultado do meio que a criança desenvolveu.
A forma como um comportamento afeta os indivíduos fará com que ele seja considerado ou não como
perversão
O que nos leva a lembrar da terceira lei de Newton, que toda ação gera uma reação? Uma pessoa é a
reação da ação da sua infância. A sexualidade é a origem de todo comportamento humano e base das
teorias de Freud. Ele explica como uma criança enxerga e interpreta o mundo em cada fase de desen-
volvimento de sua vida.
As pessoas ainda não sabem da responsabilidade que cada um tem ao educar ou tomar conta de uma
criança. E, por isso, acabam por condenar, julgar, criticar ou olhar torto adultos com comportamentos
ditos como fora do normal. Porque desconhecem que esses são apenas vítimas de um sentimento
reprimido na infância.
A perversão é um comportamento conhecido de forma social ou clínica como fora da normalidade. No

âmbito da patologia, um comportamento só é considerado perverso se causar sofrimento ou atrapalhar
ou invadir alguma área da vida da pessoa. Se isso não acontece, não é considerado perversão.
Alguns comportamentos considerados como perversões
Também é considerado anormal quando tem uma limitação na capacidade de se relacionar de forma
saudável. Como se só existisse uma única forma exclusiva para isso.
Além disso, tem algumas formas predefinidas como perversas. E que só são consideradas patológi-
cas as que causam sofrimento social, profissional ou nas relações interpessoais das pessoas envolvi-
das no comportamento.
Alguns desses comportamentos são:
exibicionismo;
fetichismo;
necrofilia;
zoofilia;
voyeurismo;
sadismo;
masoquismo. entre outros.
A sexualidade não tem a ver apenas com o ato sexual em si
Contudo, a pessoa quando nasce não vem com um manual de instrução. Assim, vão se criando indiví-
duos com problemas causados por imposições sociais, culturais e históricas.
O gênero, a orientação sexual, transtornos de identidade de gênero são exemplos dessas imposições
que causam conflitos internos e externos nas pessoas. Pois, já tem modelos e formas predeterminadas
de certo e errado, que muitas vezes não condiz com a realidade interna da pessoa.
A visão de Freud sobre a sexualidade é ampla, não está ligada apenas ao ato sexual. Em sua teoria
ela está presente na vida do ser humano desde seu nascimento através da pulsão sexual, universal,
inata ao ser humano e busca ter prazer.
O Prazer Na Infância E Na Fase Adulta
A criança ao se alimentar, chupar chupeta, morder mordedores, entre outras coisas, goza de uma sa-
tisfação sexual. E, essa satisfação é polimorfa com uma multiplicidade de fontes. No início, é auto-
erótica consigo mesma, através das chamadas zonas erógenas que começam sem as zonas genitais,
mas evoluem para elas.
À medida que o desenvolvimento infantil vai evoluindo, ele passa por um período de latência, empre-
gando essa energia para outras finalidades não sexuais. A energia é direcionada à educação e ao
convívio social, que contribuirão para manter a pulsão sexual no rumo certo.
Após esse período, volta a busca pelo prazer, agora com a escolha de um novo alvo sexual, o outro e
não mais em si mesmo. É uma organização dos componentes sexuais da pulsão, natural em todo ser
humano, que faz Freud afirmar que os humanos nascem “perversos”.
Perversão não se esgota em crueldade, sociopatia ou psicopatia
Já alertamos que o conceito de perversão é polissêmico. Exatamente por ser um termo polissêmico, é
importante que você entenda o que cada autor definiu como perversão, para haver um ponto de partida
no debate.
Então, há autores que entendem perversão como:
sinônimo de crueldade, sociopatia ou até mesmo psicopatia;
esvaziado da dimensão da sexualidade humana;
apenas uma patologia.
Ao nosso ver, estas concepções podem até serem didáticas, mas são insuficientes e potencialmente
equivocadas.
Preferimos seguir o caminho de abordar a perversão no sentido freudiano e lacaniano, exatamente

para evitarmos entender perversão apenas como crueldade.
Afinal, em Freud e em Lacan:
Há uma base sexual na perversão que é formadora da personalidade. Aliás, na psicanálise, há uma
base sexual em tudo.
Não há um limite estanque entre o normal e o patológico; assim como o narcisismo pode ser patológico
e ao mesmo tempo seus elementos são importantes para a constituição do ego “normal”, assim também
ocorre na perversão, que pode ser caracterizada como (1) patologia, como (2) estrutura de personali-
dade e (3) até mesmo como um universal humano (isto é, algo do qual nenhum ser humano escapa).
Perversão não é apenas infringir regras e não se sentir culpado, este conceito de perversão já seria um
contexto mais atual e mais alinhado com um determinado significado linguístico que temos hoje.
São erros muito comuns pensar que perversão é apenas doença, ou que é falta de empatia, ou que é
comportamento sociopata. Outro erro é pensar que não tem uma forte base relacionada com a sexua-
lidade, ainda quando extrapole para outras áreas da atividade humana.
Outro erro, ainda, é pensar que “meu comportamento sexual é padrão, os dos outros são desvios ou
errados”: neste egocentrismo está a o germe de toda intolerância.
A proposta do texto é tentar pensar além das definições simplórias.
É importante você entender:
O conceito de perversão em psicanálise não é idêntico à definição do senso comum.
Só o sexo pênis-vagina não é perversão, todas as outras formas são. Então, se é algo tão amplo, será
que realmente este conceito é útil, inclusive para a clínica psicanalítica?
Mesmo quem pratica o sexo pênis-vagina pode ter hábitos considerados perversos, como: sexo oral,
sado-masoquismo, exibicionismo, voyeurismo etc.
A perversão é parte da natureza humana, pois está no desenvolvimento psicossexual de todas as pes-
soas: as fases oral e anal ocorrem antes que a fase genital.
Cuidado para não usar “perversão” ou “perverso” com o objetivo de julgar ou ofender alguém.
É interessante conhecer os conceitos de algumas das principais parafilias, pois as parafilias são mani-
festações (específicas) da perversão (genérica).
A concepção freudiana não esgota a perversão em sua dimensão patológica. Afinal, Freud entende a
perversão como constitutiva do sujeito, como explicamos.
É possível entender, através do estudo da psicanálise que todo ser humano é perverso por natureza,
pois há o conceito de recalque orgânico e há as fass de desenvolvimento sexual que não são apenas
genitais.
Freud quebra paradigmas com suas teorias, e até hoje é mal interpretado por aqueles que não estudam
a fundo suas obras.
A nosso ver, o mais interessante na prática clínica é implicar o sujeito (analisando) em seu discurso:
como ele se percebe em relação à sua sexualidade?
Se não há agressividade não consentida contra outra pessoa, o que valerá não é um “certo” ou “errado”
do ponto de vista do desejo dos outros, mas sim do ponto de vista do próprio sujeito.
Tentar impor a alguém uma única forma de viver a sexualidade seria, em certo sentido, um ato perverso.
Afinal, estaríamos impondo o nosso desejo do que o outro pode desejar.
Psicose
Psicose é o estado mental patológico caracterizado pela perda de contato do indivíduo com a realidade,
que passa a apresentar comportamento antissocial.
O termo psicopatia, no entanto, não pode ser compreendido como um sinônimo de psicose. A psicopa-
tia é uma condição muito mais grave do que a psicose, para a qual não há tratamento – ao contrário
da psicose.
Além disso, a psicopatia consiste em uma desordem de personalidade, enquanto a psicose é uma
desordem psíquica que não diz respeito ao âmbito da personalidade, mas, sim, à perda de contato com
a realidade.
Causas
As causas da psicose ainda são motivo para muita discussão e controvérsia dentro da comunidade
médica e científica. Especialistas acreditam que fatores sociais, como a vida nas grandes cidades,
abuso de drogas e isolamento social, possam estar diretos ou indiretamente associados à psicose.
Uma provável interação entre esses fatores sociais com fatores biológicos e psicológicos produziria
uma reação em cascata, resultando, assim, no desenvolvimento do quadro psicótico.
A psicose pode ocorrer em diversos casos, e para cada um deles há uma causa específica.
Transtorno bipolar
Depressão grave
Doença de Alzheimer e outras demências
Estresse psicológico severo
Privação do sono
Epilepsia
Abstinência de álcool
Infecções e cânceres do sistema nervoso central
Lúpus
Insuficiência renal e hepática
Cistos no cérebro ou tumores cerebrais
Acidente vascular cerebral (AVC)
Aids
Sífilis
Tipos
Existem inúmeros tipos de psicoses ou transtornos psicóticos. A esquizofrenia e o transtorno bipo-

lar são alguns exemplos das psicopatias mais conhecidas que existem.
A psicose é categorizada em três grupos principais, com base em suas respectivas causas. Estes são:
Psicose resultante de uma condição mental ou psicológica
Psicose resultante de uma norma sanitária médica geral
Psicose resultante do abuso de drogas e álcool
Sintomas
Os principais sinais e sintomas de psicose são muito diversos e podem ser percebidos por meio de
mudanças de características pessoais do indivíduo, como o humor, e também no modo de pensar e no
comportamento.
A intensidade dos sintomas varia de pessoa para pessoa e pode se alterar com o decorrer do tempo.
Os principais sinais de uma doença psicótica são:
Pensamento Confuso
O modo que a pessoa encontra para se expressar costuma ser alterado, não havendo conexão entre
as ideias. Nesses casos, as frases emitidas pelo paciente podem não ter sentido ou não serem claras.
O indivíduo também pode encontrar dificuldades para concentrar-se e ter problemas de memória re-
cente.
Da mesma forma, a fala também pode estar muito rápida ou muito lenta, dependendo da pessoa.
Delírios
Uma pessoa com algum tipo de psicose pode desenvolver crenças ou ideias não baseadas na reali-
dade, os chamados “delírios”. A intensidade deste sintoma costuma aumentar conforme o curso da
doença.
No começo, por exemplo, a pessoa pode ainda apresentar algumas dúvidas em relação a essas falsas
ideias, mas com o passar do tempo ela se convence totalmente e mesmo o argumento mais lógico não
faz sentido para ela.
A falsa ideia de perseguição está entre os principais tipos de delírios, que são caracterizados por sen-
timentos de medo e desconfiança constante.
Uma pessoa com psicose pode, ainda, achar que tem poderes especiais ou que a televisão ou o rádio
estão mandando mensagens diretamente a ela.
Alucinações
São percepções falsas da realidade. O indivíduo ouve vozes, vê coisas que não existem, sente cheiros
esquisitos e pode ter sensações tácteis desagradáveis.
Alterações Nos Sentimentos
Podem ocorrer transformações nos sentimentos pessoais do paciente sem nenhum motivo aparente.
A pessoa pode se sentir estranha ou diferente e as oscilações de humor, nesses casos, são frequentes.
Comportamento Alterado
A mudança no comportamento usual da pessoa é um sintoma muito comum da psicose. No início, esse
sinal costuma se manifestar na queda do rendimento no trabalho ou na escola.
Os indivíduos podem ficar tanto muito ativos quanto letárgicos. Eles podem permanecer a maior parte
do dia deitados ou sentados imóveis, assistindo televisão
Se antes essas mesmas pessoas eram comunicativas, de uma hora para a outra, elas podem não
querer mais conversar com ninguém, preferindo ficar sozinhas no quarto, recolhidas. Ou pode aconte-
cer também o inverso. Se antes eram tímidas, passam a ser mais falantes, às vezes comportando-se
de forma inadequada em ambientes públicos.
Também podem falar ou rir sozinhos sem nenhum estímulo aparente.
Os hábitos de higiene também podem ser comprometidos. O paciente pode passar a não tomar banho
ou escovar os dentes, levando-o a ter uma aparência descuidada.
A perda de apetite e a alteração do sono também são alguns dos sintomas mais frequentes em paci-
entes diagnosticados com psicose, em que eles podem passar até a noite inteira sem dormir.
Diagnóstico
A avaliação psiquiatra é um dos métodos mais utilizados por médicos para diagnosticar uma psicose.
Alguns exames também são comuns pra essa prática. Entre eles estão alguns testes de laboratórios,
como exames de sangue para medir os níveis de hormônios e eletrólitos na corrente sanguínea e tam-
bém para detectar infecções, como sífilis.
Testes para verificar a presença de algumas drogas no organismo também podem ser realizados, bem
como exame de ressonância magnética cerebral.
Fatores De Risco
O abuso de substâncias como o álcool e alguns tipos de drogas, principalmente as do tipo estimulantes,
é o principal fator de risco para o surgimento de uma psicose.
Esse tipo de doença pode surgir em todas as idades.
Tratamento
O tratamento da psicose depende única e exclusivamente da causa e do tipo de psicose.
Às vezes, a internação hospital pode ser necessária, principalmente se houver riscos para a segurança
do paciente.
Alguns medicamentos antipsicóticos podem ajudar a controlar alguns sintomas, como alucinações e
delírios. Essas drogas também podem ajudar a estabilizar os padrões de comportamento e pensamento
do paciente.
Neurose
A neurose é um quadro clínico atípico definido por sentimentos e emoções negativas. Há diversos tipos
de neurose que podem afetar uma pessoa.
Os indivíduos neuróticos possuem grandes apreensões sobretudo a sua volta. Além disso, são emoci-
onalmente vulneráveis e não reagem bem a mudanças ou críticas.
Você já deve ter ouvido alguém falar “é uma neura minha”. Popularmente, a palavra neura é usada
como uma gíria para classificar um comportamento ou problema atípico. Por exemplo, pessoas que
são impecáveis na organização ou que se preocupem demais com afazeres diários e profissionais.
Embora o conceito de “neura” utilizado pelas pessoas no dia a dia não esteja totalmente alinhado com
as definições da psicanálise, um fator está totalmente correto em ambos: a preocupação excessiva.
Esta é muitas vezes originada de vestígios do passado que nos perseguem em todas as novas situa-
ções.
O agravamento dos sentimentos e emoções negativas que constantemente atingem os neuróticos pode
causar transtornos mentais, como depressão, ansiedade e fobias.
Todavia, para compreendermos a totalidade deste quadro clínico, precisamos embarcar em uma via-
gem pela história da psicanálise e da classificação dos transtornos mentais.
Este termo costumava ser utilizado para se referir a distúrbios psicológicos e doenças nervosas, como
Alzheimer e Parkinson, as quais interferem na personalidade. Foi usado pela primeira vez em 1769,
pelo médico escocês William Cullen. Ele acreditava que essas patologias estavam associadas à má
gestão emocional.
Todavia, em 1893, Sigmund Freud redefiniu o conceito para fazer referência à forma como as pessoas
relacionam-se consigo mesmas e como reagem à vida.
A neurose é um dos pontos principais da psicanálise freudiana. Freud acreditava que a angústia e
sofrimento são causados pelo inconsciente. São as perturbações preservadas nele que alimentam este
estado psíquico.
Ele definiu três categorias de psiconeuroses, transtornos emocionais enraizados em traumas de infân-
cia: neuroses atuais (resultantes de impedimentos da satisfação sexual), neuroses de transferên-
cia (mecanismo de defesa, como histeria ou fobia) e neuroses narcísicas (quadros psicóticos).
Porém, este termo já era compreendido há muito tempo. Pelo menos, como uma definição inicial de
comportamentos considerados anormais.
Pessoas ansiosas, nervosas e depressivas eram vistas como um empecilho para a sociedade e para
si mesmas. Assim, suas condutas incomuns eram interpretadas como desordens mentais incuráveis,
definidas como neuroses.
Ao longo da história, foram levantadas diversas hipóteses sobre a origem da neurose. Freud acreditava
que esta surgia de um conflito entre o eu e o id, sendo que as necessidades do eu devem ser protegidas
a todo custo dos impulsivos irracionais do id.
Ou seja, o nosso eu, a nossa personalidade, devem se manter afastados das vontades impulsivas
(gritar com o chefe, agredir alguém no trânsito) que não condizem com a realidade.
Outra teoria é que a neurose está relacionada a um conflito psíquico possivelmente originado na infân-
cia. Este conflito é recalcado o que, na psicanálise, é o fenômeno que atua como mecanismo de defesa
contra ideias que sejam prejudiciais ao eu. Em outras palavras, são situações, memórias ou sentimen-
tos que nós reprimimos para proteger a nós mesmos.
Quando o neurótico passa por uma situação negativa que afeta a sua saúde mental, ele procura subs-
tituir o evento passado com uma realidade mais satisfatória. Neste mundo fantasioso, ele procura aliviar
suas angústias e satisfazer seus desejos. Mas, como este não é real, existe o conflito entre a fantasia
e a realidade.
Logo, as causas da neurose são diversas e sujeitas de investigação psicológica para determinar fatores
específicos.
Os Tipos De Neurose
Com a expansão da psicanálise, foram surgindo vários tipos de neurose. Após a morte de Freud, di-
versos psicanalistas, como Winnicott e Kohut, desenvolveram novas versões das neuroses com base
no self – representação do “eu”.
Porém, primeiramente, devem ser compreendidas as definições criadas por Freud, pois essas foram
base para muitos estudos e novas classificações dentro da área.
Neurose de transferência: novas formas de neurose podem surgir ao longo do processo de psicanálise.
O paciente transfere seus sentimentos de um relacionamento passado para um do presente. O analista
está sujeito a ser um alvo nesses casos. Na teoria freudiana, este é um passo necessário para o pro-
cesso de cura.
Neuroses atuais: Freud afirmou que toda neurose se baseia na vida sexual do paciente. As práticas
que atualmente regem a vida do indivíduo referente à sexualidade associam-se a modalidades de re-
pressão da sexualidade.
Esta definição, porém, foi suspensa à medida que Freud desenvolveu as suas hipóteses sobre angús-
tia. Então, estabeleceu dois tipos de neurose: a neurastenia (enfraquecimento do sistema nervoso cen-
tral) e a psiconeurose (histeria e obsessões, como hipocondria).
Neuroses narcísicas: resultantes do conflito entre o ego e o superego. A pessoa sofre com sentimento
de inadequação e exílio do mundo.
A aparição desse tipo de neurose foi registrada na década de 50, no pós-guerra, época em que as
pessoas estavam dominadas pelo pessimismo. A melancolia, por exemplo, foi definida por Freud como
neurose narcísica, pois o melancólico não consegue se identificar com o outro.
Além dessas três, há diversos tipos de neurose. Veja algumas abaixo:
Neurose Traumática
Originada de acontecimentos violentos ou assustadores que deixam marcas no emocional da pessoa.
Neurose Obsessiva
Caracterizado por ideias compulsivas que tomam conta da pessoa, como de limpeza e de perigo. As-
sim, a pessoa fica sempre alerta para as situações que lhe trazem desejo de compulsão. É o caso da
hipocondria e do Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC).
Neurose Fóbica
Presença de uma fobia ou medo de locais, objetos, situações e pessoas. Comportamentos de esquiva,
isolamento social e de fuga são comuns. É constante o desejo de se livrar da situação indesejada.
Neurose Histérica
Relacionado ao desejo de chamar atenção e de conquistar a piedade alheia, ou a pacientes que são
incapazes de encontrar a verdadeira causa de suas frustrações. Ao estudar esta neurose, Freud notou
também frequência maior nas mulheres. Ele defendia que pacientes que apresentavam histeria tinham
sofrido algum abuso sexual.
Neurose Do Fracasso
Sofrimento derivado de consecutivas situações de fracasso.
Neurose De Destino
Repetição de situações infelizes, muitas vezes causadas pelos próprios indivíduos. As pessoas não
percebem que estão causando essa repetição por estarem alheias aos seus próprios comportamentos.
Características Da Neurose
A instabilidade emocional e preocupação em excesso com determinados objetos e cenários são carac-
terísticas intrínsecas da neurose. A pessoa neurótica imagina um resultado desastroso de uma situação
simples, frustrando-se com seus próprios pensamentos ruins e explodindo com quem está próximo.
Logicamente, a fantasia nesses casos raramente se concretiza. O sofrimento antecipado é, então, em

vão. Sua única utilidade é trazer ainda mais angústia e aflição para o paciente.
Alguns sintomas da neurose são:
Fobias.
Ansiedade.
Sensação de vazio e não pertencimento.
Paranoia.
Isolamento social.
Apatia.
Insônia.
Pessimismo.
Angústia.
Melancolia.
Eventualmente, as pessoas neuróticas se tornam intolerantes com experiências sociais os quais con-
sideram desagradáveis. Por conta de suas reações excessivas aos eventos cotidianos, passam a ser
indesejadas pelos demais.
Vale resaltar que o termo “neurótico” passou a ser costumeiramente usado para se referir a pessoas
com determinadas condutas desgostáveis.
Algumas pessoas até mesmo se referem a si mesmas como neuróticas por gostarem de limpeza ou
organização. Porém, esta expressão coloquial é diferente da definição clínica de neurótico.
As Neuroses Hoje
Com o passar das décadas e aparecimento de grandes eventos históricos, como as guerras mundiais,
a psicologia e a psicanálise foi se desenvolvendo. Os profissionais passaram a ter maior entendimento
das neuroses.
A partir da publicação do DSM-5, manual diagnóstico e estatístico dos transtornos mentais, em 2013,
os tipos de neurose foram desmembrando-se em diversos transtornos para melhorar o tratamento des-
ses.
Assim, a terminologia neurose foi substituída pelos termos transtorno depressivo, transtorno de ansie-
dade, transtorno obsessivo compulsivo, transtornos dissociativos, etc.
Tratamento Para Neuroses
As neuroses são tratadas com psicoterapia e/ou psicanálise. A abordagem cognitiva-comportamental é

a mais recomendada para o tratamento, pois trabalha na forma como a pessoa vê, sente e pensa em
relação ao sofrimento e a dor emocional.
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NOÇÕES DE PSICOPATOLOGIA
Noções de Psicopatologia
A aplicação precisa da psicopatologia descritiva na prática da psiquiatria é necessária, no mínimo, pelas

três razões seguintes:
1. A psicopatologia descritiva é a ferramenta profissional fundamental do psiquiatra; ela é possivel-

mente, a única ferramenta diagnóstica exclusiva do psiquiatra.
2. A psicopatologia descritiva diz respeito mais do que à simples realização de uma entrevista clínica
com o paciente, ou, até mesmo, ter que escutá-lo, embora deva envolver ambos, necessariamente.
3. A psicopatologia descritiva tem utilidade e aplicação clínica.
É claro que, para a prática racional da psiquiatria, é necessário o conhecimento de neurociências bási-
cas; o conhecimento factual apropriado da psicologia, da sociologia e da antropologia social também é
necessário. Com estes, há uma necessidade de um conhecimento operacional abrangente de medicina
geral, especialmente neurologia e endocrinologia. Esta poderia ser considerada a base mínima de co-
nhecimentos, essencial para a prática da psiquiatria.
As bases acadêmicas fundamentais de psiquiatria, no entanto, não são as descritas aqui, e sim a epi-
demiologia psiquiátrica e a psicopatologia descritiva. A epidemiologia é o estudo da distribuição da
doença ou transtorno em uma população definida; na psiquiatria, portanto, ela refere-se ao conheci-
mento da incidência e da prevalência de diferentes condições psiquiátricas dentro de distintos grupos
de pessoas. A psicopatologia descritiva, como ferramenta exclusiva do psiquiatra, pode ser comparada
à anamnese e ao exame médico, ferramentas exclusivas do profissional médico. O psiquiatra acres-
centa a essas ferramentas gerais da prática médica, de anamnese e exame, os conhecimentos únicos
adicionais da psicopatologia descritiva.
O que é psicopatologia?
A psicopatologia é o estudo sistemático do comportamento, da cognição e da experiência anormais; o

estudo dos produtos de uma mente com um transtorno mental. Isto inclui as psicopatologias explicati-
vas, nas quais existem supostas explicações, de acordo com conceitos teóricos (p. ex., a partir de uma
base psicodinâmica, comportamental ou existencial, e assim por diante), e a psicopatologia descritiva,
que consiste da descrição e da categorização precisas de experiências anormais , como informadas
pelo paciente e observadas em seu comportamento (figura 1.1).
Figura 1.1 - As Psicopatologias.
A psicopatologia descritiva consiste, portanto de duas partes distintas: a observação do comportamento

e a avaliação empática da experiência subjetiva. A observação acurada é extremamente importante e
um exercício muito mais útil do que simplesmente contar os sintomas; às vezes o uso servil de listas
de sintomas, para a verificação de sua presença ou ausência, tem impedido a observação clínica ge-
nuína. A objetividade é crucial, mas existe também a necessidade de observar-se mais do que apenas
o comportamento.
A outra parte da psicopatologia descritiva - e a mais difícil - avalia a experiência subjetiva. Empatia,
como termo psiquiátrico, significa literalmente "sentir-se como". Ela é usada ocasionalmente por certos
profissionais que cuidam de pacientes como um sentimento caloroso e afável em relação às adversi-
dades de outras pessoas. É louvável sentir-se desta maneira em relação às dificuldades de nossos
pacientes, mas isto não é empatia, mas simpatia, que significa "sentir com". De certo modo, surpre-
ende-nos saber que no grego moderno empatia significa "manter seus sentimentos internamente", que
significa guardar rancor. Este não é, absolutamente, o sentido em que o termo é usado na psiquiatria!
Na psicopatologia descritiva o conceito de empatia é um instrumento clínico que precisa ser utilizado
com habilidade para medir o estado subjetivo interno de outra pessoa usando a capacidade do próprio
observador para a experiência emocional e cognitiva como um critério de medida. Isto é alcançado por
um questionamento preciso, pleno de insight, persistente e informado, até que o médico seja capaz de
oferecer um relato sobre a experiência subjetiva do paciente que este possa reconhecer como sendo
realmente seu.
Se a descrição do médico sobre a experiência interna do paciente não é reconhecida por este como
sendo sua, o questionamento deve continuar até que a experiência interna seja reconhecidamente
descrita. Ao longo de todo este processo, o sucesso depende da capacidade do médico como ser
humano, de experimentar algo como a experiência interna de outra pessoa, o paciente; não se trata de
uma avaliação que pode ser realizada por meio de um microfone ou computador. Ela depende absolu-
tamente da capacidade compartilhada entre médico e paciente para a experiência e sentimentos hu-
manos.
Fenomenologia e Psicopatologia
Um dos métodos mais frequentes de classificação de doença mental é pela categorização de experi-
ências descritas por pessoas mentalmente doentes e da definição dos termos utilizados, tais como
"depressão" ou "ansiedade". Para o progresso no prognóstico e no tratamento, tal classificação é es-
sencial. Ao tentar entender as experiências subjetivas de uma pessoa que sofre, o terapeuta demonstra
um envolvimento e o paciente provavelmente terá maior confiança no tratamento.
Os sintomas agregam-se em determinados padrões e podemos, portanto, falar de diferentes doenças

mentais ou psiquiátricas. Os métodos precisos de diagnóstico ou a definição da natureza do problema
continuam sendo importantes. Para que a nosologia psiquiátrica possa ser melhorada, é necessária
uma observação acurada dos fenômenos com os quais nos confrontamos.
O que uma pessoa obviamente afetada por uma doença mental está realmente sentindo? De que forma
suas próprias experiências assemelham-se ou diferem da experiência dos outros - tanto daqueles que
estão bem quanto dos que estão doentes? É importante haver um esquema para organizar os fenôme-
nos que ocorrem.
A psicopatologia refere-se a toda experiência, cognição e comportamento anormais. A psicopatologia

descritiva evita explicações teóricas para eventos psicológicos. Ela descreve e categoriza a experiência
anormal como relatada pelo paciente e observada pelo seu comportamento. Em seu contexto histórico,
Berrios (1984) a descreve como um sistema cognitivo constituído por termos, suposições e regras para
a sua aplicação - "a identificação de classes de atos mentais anormais". Fenomenologia é o estudo de
eventos , psicológicos ou físicos, sem "enfeitá-los" com explicação de causa ou função. Quando usada
em psiquiatria, a fenomenologia envolve a observação e categorização de eventos psíquicos anormais,
as experiências internas do paciente e seu comportamento consequente. O terapeuta tenta observar e
entender o evento ou fenômeno psíquico para que possa saber por ele mesmo, na medida do possível,
como o paciente provavelmente se sente.
Como podemos usar a palavra observador com relação à experiência interna de outra pessoa? É exa-
tamente aqui que o processo de empatia torna-se relevante. A psicopatologia descritiva, portanto, inclui
aspectos subjetivos (fenomenologia) e objetivos (descrição do comportamento).
Preocupa-se com a variedade da experiência humana, mas limita deliberadamente seu âmbito àquilo
que é clinicamente relevante; por exemplo, ela pode não dizer nada sobre a validade religiosa do que
James (1902) chamou de "saintliness" (qualidade relativa ao indivíduo que leva uma vida pia, com
pureza de um santo).
Como isso funciona na prática? A Sra. Jenkins reclama que é infeliz. É tarefa da psicologia descritiva
tanto obter os pensamentos e ações da paciente sem tentar explicá-los quanto observar e descrever o
comportamento da mesma - seus ombros caídos, o tenso retorcer e remexer de suas mãos. A fenome-
nologia exige uma descrição muito precisa de como exatamente ela sente-se internamente - "este hor-
rível sentimento de não existir realmente" e "não ser capaz de sentir nenhuma emoção".
Alguns psiquiatras consideram a fenomenologia com desdém, vendo-a como um pedantismo arcaico,
exageradamente minucioso, mas a avaliação diagnóstica dos sintomas é uma tarefa que o psiquiatra
omite por conta própria e em prejuízo do paciente. O estudo da fenomenologia "afia" as ferramentas
diagnósticas, aguça a perspicácia clínica e melhora a comunicação com o paciente. O paciente e suas
queixas merecem nossa escrupulosa atenção. Se "o estudo adequado da humanidade diz respeito ao
homem", o estudo correto da sua doença mental começa com a descrição de como ele pensa e sente-
se internamente – “caos de pensamento e paixão, tudo confuso" (Pope,1688-1744).
Uma negligência desdenhosa da fenomenologia pode ter sérias repercussões para o cuidado do paci-
ente. Oito pessoas foram enviadas separadamente para 12 unidades de internação em hospitais psi-
quiátricos americanos queixando-se que ouviam estas palavras sendo ditas em voz alta: "vazio, fundo,
surdo" (Rosenhan, 1673). Em todos os casos, com exceção de um, foi diagnosticada esquizofrenia.
Após a internação no hospital, eles não produziram sintomas psiquiátricos posteriores, agindo tão nor-
malmente quanto podiam, respondendo a questões com sinceridade, exceto pelo fato de ocultarem seu
nome e ocupação.
A ética e o bom-senso do experimento podem certamente ser questionados, mas o que fica claro não
é que os psiquiatras devem deixar de fazer um diagnóstico, mas que devem fazê-lo em uma base
psicopatológica sólida. Nem Rosenhan e colaboradores e nem os psiquiatras deram qualquer informa-
ção sobre que sintomas poderiam ser considerados para fazer um diagnóstico de esquizofrenia ; isto
requer um método baseado na psicopatologia (Wing, 1978). Com o uso adequado da psicopatologia
fenomenológica esta falha de diagnóstico não teria ocorrido.
Jaspers (1963) escreveu: "A fenomenologia, apesar de ser uma das pedras fundamentais da psicopa-
tologia, é ainda muito tosca". Um dos grandes problemas da utilização deste método é a natureza
confusa da terminologia. Idéias quase idênticas podem receber diferentes nomes por pessoas de dife-
rentes bases teóricas- por exemplo, a abundância de descrições acerca de como uma pessoa pode
conceituar a si mesma: auto-imagem, percepção do corpo, catexia, etc.
Há uma confusão considerável a respeito do significado do termo fenomenologia. Berrios (1992) des-
creveu quatro significados em psiquiatria : "P1 refere-se ao seu uso clínico mais comum, como um
mero sinônimo para ‘sinais e sintomas’ (como em psicopatologia fenomenológica); este é um uso que
se degenerou e, portanto é conceitualmente desinteressante. P2 refere-se a um sentido pseudotécnico
frequentemente utilizado em dicionários e que alcança uma falsa unidade de significado ao simples-
mente catalogar usos sucessivos em ordem cronológica; esta abordagem é equivocada, já que sugere
linhas evolutivas falsas e deixa em aberto questões importantes relacionadas à história da fenomeno-
logia. P3 refere-se ao uso idiossincrásico iniciado por Karl Jaspers que dedicou seus primeiros escritos
clínicos à descrição de estados mentais de uma maneira que (de acordo com ele) era empática e teo-
ricamente neutra.
Finalmente, P4 refere-se a um sistema filosófico completo iniciado por Edmund Husserl e continuado
por autores coletivamente incluídos no chamado "Movimento Fenomenológico". Dentre estes significa-
dos, este artigo estará voltado inteiramente para o significado jaspersiano de fenomenologia, o P3 de
Berrios. Jaspers em seus escritos define a fenomenologia talvez 30 a 40 vezes, de maneiras sutilmente
distintas, mas sempre implicando-a ao estudo da experiência subjetiva. Walker (1993) demonstrou, de
um modo muito elegante, que, apesar de Jaspers considerar ter sido influenciado por Husserl e seu
sistema de fenomenologia, tal não é realmente o caso, pois sua psicopatologia é mais por conceitos
kantianos, tais como forma conteúdo.
A fenomenologia é um método empático que evidencia os sintomas, mas que não pode ser aprendida
por meio de livro. Os pacientes são os melhores professores, mas é bom saber o que se está procu-
rando, os aspectos práticos, clínicos, pelos quais o paciente descreve a si mesmo, seus sentimentos e
seu mundo. O médico tenta interpretar a natureza da experiência do paciente – entendê-la suficiente-
mente bem e senti-la tão intensamente a ponto de que o relato de seus achados permita o reconheci-
mento do paciente. O método fenomenológico em psiquiatria é inteiramente voltado para idéia de tornar
a experiência do paciente compreensível (esta é uma palavra técnica em fenomenologia; no entanto,
aqui queremos dizer "a capacidade de colocar-se no lugar do paciente"), de modo a permitir classificá-
lo e tratá-lo.
"A barreira ao avanço da psiquiatria não reside na avareza ou no preconceito daqueles que decidem
se um projeto de pesquisa submetido à apreciação deve viver ou morrer; nem tem sido a falta de habi-
lidade daqueles que estão engajados em pesquisas psiquiátricas: ela reside na dificuldade inerente dos
problemas” (Lewis, 1963). A maior dificuldade na fenomenologia não é assimilação de fatos obscuros
ou acúmulo de epônimos estrangeiros, embora tais aspectos sejam difíceis. A maior dificuldade está
na compreensão do método de investigação e na capacidade de usar novos conceitos. Na tentativa

para evitar o obscuro e o óbvio, descrevemos alguns desses conceitos aos pares.
Saúde Normal
Algumas palavras são usadas comumente, mas de um modo inconsistente; portanto, apesar de saber-
mos o que pretendemos dizer com elas, somos incapazes de supor que outras pessoas as utilizam da
mesma maneira. Duas dessas palavras são normal e saudável. Em uma discussão sobre a doença
mental elas ocorrem tão frequentemente que devem ser examinadas brevemente antes de uma excur-
são adicional à psicopatologia.
Saúde / Doença
A psicopatologia preocupa-se com a doença da mente. O que é doença, porém? Trata-se de um tema
vasto, que tem sido discutido por filósofos, teólogos, administradores e advogados, assim como por
médicos. Os profissionais que passam a maior parte do tempo de seu trabalho em meio à saúde e à
doença raramente fazem esta pergunta, e com menos frequência tentam respondê-la.
1 - A definição da Organização Mundial de Saúde afirma: "Saúde é um estado de completo bem-estar

físico, mental e social e não somente a ausência de doença ou enfermidade" (1946). Se o total bem-
estar é um requisito, talvez praticamente todos estejamos excluídos.
2 - A doença pode ser considerada em termos físicos, como na afirmação de Griesinger (1845), de que
"doenças mentais são doenças do cérebro". Embora esta alegação ajuste-se aos estados psiquiátricos
orgânicos e possa abranger a deficiência de aprendizagem (retardo mental), não é muito simples tentar
incluir nesta definição todos os transtornos "neuróticos" e os psicóticos; por outro lado, de forma alguma
os transtornos de personalidade não se encaixam aqui.
3 - De modo semelhante, as doenças podem ser descritas como aquelas condições que o médico trata.
Ao definir isto Kräupl Taylor (1980) declarou: "Para ser paciente é necessário e suficiente a experiência
vivida por uma pessoa ao sentir a necessidade de tratamento, ou, no seu meio, que deve receber
tratamento". Doença mental torna-se, então, um termo para descrever os sintomas e a condição da-
quelas pessoas que são encaminhadas a um psiquiatra. Esta descrição tautológica de doença tem
alguma vantagem prática, já que não impede que ferramentas terapêuticas sejam utilizadas com rela-
ção a um amplo espectro de problemas humanos. Ela apresenta, no entanto, a desvantagem de permitir
que a sociedade escolha quem ela chamará de "doente mental", e, em um sistema social totalitário, o
estado pode decidir quais indivíduos com desvios deverão ser considerados doentes (Bloch e Redda-
way,1977).
4 - A doença pode ser considerada como uma variação estatística da norma, trazendo em si mesma
desvantagem biológica. Isto foi formulado por Scadding (1967) para a doença física e desenvolvido
para a doença psiquiátrica por Kendell (1975). Desvantagem biológica implica fertilidade reduzida e/ou
vida mais curta. Este estado de desvantagem torna-se difícil de aplicar ao homem moderno, uma vez
que ele aprendeu a controlar seu ambiente e sua reprodução de tal maneira que o próprio termo des-
vantagem biológica torna-se questionável. O que é uma vantagem biológica para o indivíduo pode ser
uma desvantagem para a espécie, e vice-versa.
5 - A doença tem implicações legais. Por exemplo, as circunstâncias que resultam em doença podem
dar direito à compensação legal; se o comportamento resulta da doença, isto pode reduzir a pena. Da
mesma maneira, a doença mental é um conceito que pode justificar detenção compulsória em um hos-
pital (Lei da Saúde Mental, 1983; Blugass, 1983) e criminosos mentalmente enfermos são tratados pela
lei de uma maneira diferente de outros criminosos (Bluglass e Bowden, 1990).
Esta distinção entre normalidade e doença, saúde e enfermidade, nada tem de trivial. "Uma grande
parte da ética médica e muito de toda a base da política médica atual, privada e pública, estão baseadas
precisamente na noção de doença e normalidade.
Por si mesmo, o médico (dando-se conta ou não) pode fazer seu trabalho muito bem sem uma definição
formal de doença... Infelizmente, o médico não pode trabalhar tranquilamente usando seu bom-senso.
Ele é atingido por dois ângulos: pelos consumidores vorazes e pelos conselheiros pretensiosos" (Mur-
phy, 1979).
Normalidade/Anormalidade
A palavra normal é usada corretamente no mínimo em quatro sentidos na língua inglesa (Mowbray,
Rodger e Mellor, 1979). Estes consistem das normas de valor, estatística, individual e tipológica. O
termo "normal" passa a ser usado indevidamente quando substitui injustificavelmente as palavras usual
ou usualmente.
A norma de valor tem o ideal como seu conceito de normalidade. Assim, a afirmação "é normal ter
dentes perfeitos" está usando a palavra normal em sentido de valor - na prática, a maioria das pessoas
tem, no mínimo, algum problema com seus dentes.
A norma estatística, naturalmente, é o uso preferencial que a palavra retém no vocabulário científico.
O anormal é considerado aquele que fica fora da faixa média. Se um inglês normal mede 1m80cm, ter
1m60cm ou 1m90cm é estatisticamente anormal.
A norma individual é o nível consistente de funcionamento que um indivíduo mantém ao longo do

tempo. Após uma lesão cerebral, uma pessoa pode experimentar um declínio na inteligência, que é
certamente uma deterioração de seu nível individual prévio, mas tal diminuição pode não representar
qualquer anormalidade estatística (p.ex; uma diminuição no QI de 125 para 105).
A anormalidade tipológica é um termo necessário para descrever-se a situação em que uma condição
é considerada como normal em todos os três significados anteriormente citados e, contudo repre-
senta anormalidade, talvez mesmo uma doença. O exemplo dado por Mowbray e colaboradores é a
doença infecciosa pinta. As manchas cutâneas causadas por esta doença são altamente valorizadas
pelos índios sul-americanos, a tal ponto que os que não têm esta doença são excluídos da tribo. Assim,
possuir a doença é considerado normal em sentido de valor, estatístico em individual, e ainda assim é
patológico.
Amostra Psiquiátrica: População Geral
Na discussão de saúde e normalidade, é importante apontar as generalizações perigosas que surgem

quando o psiquiatra, normalmente contra sua vontade, é colocado na posição de perito na conduta total
da vida. Não podemos extrapolar do anormal para o normal; eles tendem a não estar situados em uma
linha contínua, mais em vez disso, são qualitativamente diferentes. Devido ao conhecimento detalhado
dos processos psíquicos anormais e sintomas e seu manejo, o psiquiatra não é necessariamente, tam-
bém, um perito em educar filhos ou em dar uma receita para uma mente tranquila.
A amostra de pessoas que vai a um psiquiatra é diferente, em muitos aspectos, daquela que consulta
seu médico de família com sintomas psicológicos, sendo que esta população da clínica geral também
difere da população em geral (Goldberg e Huxley,1980). Embora seja muito necessário concentrar-se
no indivíduo e em seus sintomas, é também útil ter em mente as características do restante da popu-
lação da qual ele provém. Seu comportamento e seu entendimento do mundo têm raízes dentro da sua
própria psicopatologia individual, mas também de seu meio social geral.
Normalmente, existe um desejo de se raciocinar do particular para o geral. Com base em nossa expe-
riência com pacientes esquizofrênicos jovens em um hospital-escola, fazemos generalizações so-
bre esquizofrenia. Para sermos capazes de fazer isto devemos saber que os pacientes que estamos
atendendo (nossa amostra da população) são representativos da população-alvo (esquizofrênicos).
Somente poderemos fazer está afirmação se nossa amostra foi selecionada aleatória na população
total dos esquizofrênicos, de modo que todos os esquizofrênicos tenham tido uma probabilidade co-
nhecida, igual e maior do que zero de entrar em nossa amostra. Na prática, certamente, isto nunca
pode ser feito desta maneira; assim, devemos restringir nossa população-alvo a um grupo mais limitado
(uma amostra). Nossas alegações sobre o conhecimento a respeito do mesmo também devem ser
limitadas. Vale a pena repetirmos o axioma: diferentes populações têm diferentes características.
O Comum/o Esotérico
A psicopatologia descritiva às vezes corre o risco de cair no esotérico, com um interesse excessivo por
síndromes raras. A fim de ter uso prático, é necessário que se concentre nas manifestações de anor-
malidade que são comuns a muitos pacientes:
1. A observação de um fenômeno sem teoria preconcebida é útil para a conciliação entre diferentes
escolas de psicopatologia.
2. O requisito de uma definição precisa formar uma base para uma pesquisa sólida. Síndromes raras
têm seu valor para o aprendizado de habilidades psicopatológicas, mas o interesse nelas não deve
ocorrer em detrimento de seu uso mais importante – ainda que mais corriqueiro na prática clínica (Sims,
1982).
Compreendendo Sintomas Dos Pacientes
O entendimento, tanto no sentido cotidiano quanto no fenomenológico, não pode ser completo, a não
ser que o médico tenha um conhecimento detalhado da base cultural do paciente e de informações
específicas sobre sua família e seu ambiente imediato. A fenomenologia também não pode concentrar-
se somente no indivíduo isolado, observado em um determinado momento de sua vida. Deve-se preo-
cupar com a pessoa em um contexto social: acima de tudo, a experiência de uma pessoa é amplamente
determinada por suas interações com os outros. Ela também deve considerar o estado mental e o
ambiente do indivíduo antes do evento de interesse imediato e com o que ocorre após o mesmo.
O método fenomenológico facilita a comunicação; seu uso faz com que seja mais fácil para o médico
entender o paciente. Isto também ajuda o paciente a ter mais confiança no médico, pois percebe que
seus sintomas são entendidos e, portanto, aceitos como “reais”. A descrição precisa e a avaliação dos
sintomas auxilia na comunicação entre os médicos.
Sintoma/Sinal
A medicina clínica faz uma clara distinção entre sinais e sintomas. O paciente queixa-se de sintomas,
como se sentir agitado e desconfortável no calor, com hipertireoidismo. Sinais físicos são detectados
no exame: um leve bócio com ruído audível, perda de peso, pulso rápido e exoftalmia.
Esta distinção não é normalmente feita com os fenômenos do estado mental. A descrição do paciente
de um fenômeno mental anormal é geralmente chamada de sintoma, quer ele queixe-se de algo que o
perturba, ou simplesmente descreva sua experiência mental, que parece patológica para um observa-
dor. Em seu relato acerca de suas experiências, ambos são, portanto, considerados sintomas. Quando
agregados, esses sintomas podem ser considerados como sinais de qualquer diagnóstico indicado.
O sintoma, pois, considerado como incluindo o sinal, pode ser uma queixa (p.ex., um sentimento de
infelicidade) ou um item de descrição fenomenológica que pode não representar queixa do paciente
(p.ex., ouvir vozes que discutem baixinho sobre o paciente, com perplexidade e admiração). O senti-
mento de infelicidade pode ser um sinal de doença depressiva; as alucinações auditivas podem ser um
sinal de esquizofrenia. Há, também, sintomas ou sinais comportamentais, como no paciente que grita
para o teto – isto pode ser considerado como um sinal que sugere alucinação auditiva. Shneider (1959)
considera que um sintoma, na esquizofrenia, é uma “característica frequente e, portanto, importante,
deste estado”. Para que um sintoma seja usado no diagnóstico, sua ocorrência deve ser típica desta
condição e deve ocorrer com relativa frequência na mesma.
O Método De Empatia: O Método De Observação E Experimentação
O método clássico na medicina, de obter informações sobre o paciente, ocorre a partir da anamnese
e do exame físico. O uso da fenomenologia em psiquiatria é uma extensão da anamnese, no sentido
de que amplia a descrição da queixa presente para dar informação mais detalhada. É, também, um
exame, já que revela o estado mental. Não é possível para mim, o médico, observar a alucinação de
meu paciente, nem medi-la de maneira direta. No entanto, para compreendê-lo, posso utilizar as ca-
racterísticas humanas que tenho em comum com ele, isto é, minha habilidade para perceber e usar a
linguagem que compartilho com ele. Posso esforçar-me para criar em minha própria mente uma idéia
de como deve ser sua experiência. Então, testo para ver se estou correto em minha reconstrução de
sua experiência, pedindo que ele confirme ou negue minha descrição. Também utilizo minha observa-
ção de seu comportamento – a expressão triste de seu rosto ou o ato de bater com o punho na mesa
– para reconstruir suas experiências.
Ouvir e observar são cruciais para o entendimento. Deve-se tomar muito cuidado ao se fazerem per-
guntas. Os médicos muitas vezes identificam sintomas incorretamente e fazem o diagnóstico errado
pois fizeram perguntas capciosas com as quais o paciente, por meio de sua submissão ao status do
médico e ansiedade para cooperar, está completamente disposto a concordar.
O método de empatia significa usar a habilidade de sentir-se na situação de outra pessoa, avançando
através de séries organizadas de perguntas; repetindo e reiterando onde for necessário até que se
tenha certeza do que está sendo descrito pelo paciente. A sequência poderia ser a seguinte:
Pergunta - “Você diz que seus pensamentos estão mudando; o que acontece com eles?”
Resposta – O paciente descreve seus pensamentos recorrentes sobre matar pessoas e a afirmação
de que isto se origina de uma dor em seu estômago.
Pergunta – (Tentando isolar os elementos de sua experiência) “Como é este seu pensamento de matar
pessoas?” (obsessão, delírio, fantasia, chance de se transformar em atuação, etc.) “Você acredita que
seu estômago afeta seu pensamento?; É diferente de uma pessoa que sabe que fica irritada quando
está com fome?; De que maneira isto é diferente?; O que causa sua dor no estômago?”
Resposta – O paciente descreve os detalhes, que incluirão, entre o material irrelevante, o tipo de in-
formação essencial para a determinação dos sintomas presentes.
Pergunta – (O convite à empatia) “Estou certo ao pensar que você está descrevendo uma experiência
na qual raios estão causando dor em seu estômago, e que este, de alguma maneira bastante indepen-
dente de você, causa este pensamento que o assusta, de que você deve matar alguém com uma faca?”
Isto é um relato dos sintomas relevantes que ele descreveu na linguagem que pode reconhecer como
sua.
Resposta – “Sim” (nós, então, alcançamos nosso objetivo); “Não” (portanto, devo tentar evocar nova-
mente os sintomas, experimentá-los por mim mesmo e descrevê-los outra vez ao paciente).
Para dar exemplos do que isto significa na prática: Como eu, um médico, decido se um determinado
paciente está deprimido ou não? Isto não é feito pela imitação de uma máquina que poderia registrar
unidades de tom vocal ou de expressão facial, chegando a um diagnóstico de depressão. Para a ava-
liação clínica, sigo o seguinte processo:
1. Eu sou capaz de sentir-me infeliz, miserável, deprimido e saber como é este sentimento dentro de
mim.
2. Se eu estivesse me sentindo como vejo o paciente se sentindo, falando, atuando, etc, também me
sentiria miserável, deprimido, infeliz.
3. Portanto, eu avalio o humor do paciente como sendo de depressão. É claro que este processo mental
de diagnóstico não é geralmente verbalizado.
Em outro exemplo, um paciente diz: “Os marcianos estão me fazendo dizer palavrões, não sou eu que
estou dizendo isto.” O questionamento empático revela a falsa crença do paciente de que quando pa-
lavrões vêm de sua boca ele acredita que a causa está fora de si mesmo (marcianos), em vez de dentro
de si. O questionamento incluiria: “Você realmente ouve os marcianos? Como você sabe que são mar-
cianos e ninguém mais?”, etc.
Um outro exemplo não-psicótico seria o de uma garota de 20 anos de idade que desmaia quando
criticada em seu trabalho. O médico precisa colocar-se, mesmo sendo um homem de 55 anos, de uma
diferente formação, na posição da paciente, com um conhecimento não somente de sua história social,
mas também da maneira como ela, no presente, percebe a história. Somente depois disto o desenvol-
vimento de seus sintomas pode se tornar compreensível. Quando tomamos conhecimento, por exem-
plo, de seu pai com abuso de álcool, das discussões deste com a mãe epiléptica da paciente, da expe-
riência cultural restrita da família em uma aldeia de pescadores isolada; quando sabemos que a mãe
tinha um ataque quando as discussões com o marido tornavam-se intoleráveis – podemos começar a
entender alguma coisa sobre o desenvolvimento do sintoma da própria paciente. Isto não é alcançado
somente por explicação, como um observador externo, mas pelo entendimento empático e pela capa-
cidade de experiência subjetiva por parte do médico.
Talvez uma analogia da medicina geral fosse útil aqui. O médico experiente apalpa um rim aumentado
no abdome de seu paciente (Figura 1.2). Ele convida os estudantes de medicina a apalparem o abdome
bimanualmente para que possam aprender a experimentar esta sensação quase imperceptível, mas
ainda assim significativa. O método fenomenológico de empatia empregado em psiquiatria é mais difícil
de ensinar do que este. É como se o médico tivesse que realizar este exame sem as mãos (Figura 1.3)!
Primeiro, ele precisa treinar o paciente a apalpar seu próprio abdome bimanualmente de maneira cor-
reta e, depois, descrever de forma precisa o que sente. O médico, então, interpreta a descrição do
paciente para decidir se o rim está dilatado sem poder ele próprio colocar a mão no abdome.
Figura 1.2 - Palpação bimanual para Figura 1.3 - Apalpação bimanual,

verificação de um rim aumentado. sem as mãos
A proposta do método fenomenológico, portanto, é a seguinte:
(1) descrever experiências internas;

(2) ordená-las e classificá-las; e
(3) criar uma terminologia confiável.
A empatia também é de grande valor terapêutico no estabelecimento de uma relação com o paciente.
Saber que o médico entende, e que é capaz de compartilhar de seus sentimentos, dá ao paciente
confiança e sensação de alívio. Esta empatia é também útil como uma maneira de estender o conhe-
cimento mais genericamente no campo da psiquiatria, permitindo o desenvolvimento de uma termino-
logia diagnóstica.
O Todo Não-Diferenciado – a Parte Significativa
Geralmente, uma classificação de qualquer espécie requer o exame detalhado de uma grande quan-
tidade de material, para a identificação do indício, pequeno, mas significativo. Isto se aplica à fenome-
nologia, na qual a parte significativa do material psicológico para avaliação fenomenológica pode ocor-
rer dentro de uma longa anamnese e exame, onde a maior parte da conversa do paciente não revela
qualquer evidência de doença. Um paciente falou por vários minutos sobre várias coisas que conside-
rava bastante estranhas, mas não pude ter certeza sobre seu estado psicótico. No entanto, quando ele
disse: “Eu raspei minhas sobrancelhas porque eram ruivas, e quando as pessoas viam sobrancelhas
ruivas, elas sabiam que eu era bicha” (na verdade, ele não era homossexual); com isto, ficou óbvio que
tinha delírios, e este sintoma foi explorado em maiores detalhes.
O uso da fenomenologia para a avaliação no estado mental pode ser comparado com o exame do
campo no microscópio. Não se pode esperar extrair algum sentido da amostra de sangue apenas
olhando e focalizando.
Deve-se mover a lâmina e conseguir um bom exemplo para demonstrar o ponto de interesse da massa
não-diferenciada. Assim, a conversa do paciente pode ter demonstrado muitas idéias estranhas e de-
lírios bizarros, mas talvez somente uma vez o entrevistador possa obter uma descrição totalmente sa-
tisfatória de determinado sintoma psicopatológico de particular importância diagnóstica.
Comportamento Aleatório/Significado
Um homem andando de bicicleta ao redor de um canal encontrou outro homem, robusto, caminhando
na direção oposta e carregando um tubo de borracha. Este levantou o tubo e o bateu no ombro do
ciclista, quase o empurrando para dentro do canal. Ao chegar na cidade mais próxima, o ciclista regis-
trou a agressão na polícia local, que prendeu o agressor. A polícia considerou seu comportamento sem
sentido e, portanto, solicitou a opinião de um psiquiatra. Quando questionado a respeito da razão pela
qual havia agredido o ciclista, o homem respondeu que tinha sentido uma dor em seu estômago e ouviu
uma voz dizendo: “Bata no homem da bicicleta e a dor irá passar”; e foi o que ele fez.
Um leigo qualquer, comentando o “comportamento maluco”, pode dizer que este não tem sentido; mas,
como o significado não é sempre aparente para um observador ou mesmo para a vítima, não se pode
negar que não é real, apesar de psicótico, para o paciente: “Uma ação é, a princípio, intencional” (Sar-
tre, 1943).
É importante tentar alcançar o significado subjetivo do paciente e não somente ficar satisfeito porque
a resposta é anormal. O significado fenomenológico é, algumas vezes, revelado no tipo de resposta;
por exemplo, quando se pediu a um paciente esquizofrênico que explicasse a diferença entre uma pa-
rede e uma cerca, ele respondeu: “Você pode ver através de uma cerca, mas as paredes têm ouvidos”
(Rawnsley, 1985, comunicação pessoal). Da mesma maneira que os eventos externos têm causas que
podem ser explicadas, os eventos psicológicos internos podem originar-se uns dos outros em um en-
cadeamento significativo, se o estado interno do paciente puder ser entendido empaticamente.
Compreensão/Explicação
Iniciamos com a premissa de que o comportamento significa algo, isto é , que surge com consistência
interna, a partir de eventos psíquicos. Embora o comportamento de um paciente possa ser significativo
para ele, pode não ser possível para nós, os observadores externos, entendê-lo. Existem muitos níveis
nos quais podemos entender. Por exemplo, podemos ter algum entendimento das dificuldades sexuais
de um exibicionista reincidente ao saber sobre sua infância perturbada; mas isto ainda não se explica
por que ele regularmente repete o comportamento que o faz entrar em conflito com a lei, prejudicando-
o socialmente e à sua família. Wittgenstein (1953) afirmou: “Nós explicamos comportamentos humanos
dando razões, não causas”.
Jaspers contrastou compressão (verstehen) com explicação (erklären) e mostrou como estes termos
podem ser usados no sentido tanto estático quanto genético. Estático significa compreender ou explicar
a presente situação a partir das informações disponíveis; genético, como atingiu este estado pelo
exame de seus antecedentes. Isto é mostrado na Tabela 1.1.
Compreensão é a percepção do significado pessoal da experiência subjetiva do paciente:
1. Se quisermos encontrar significado em um determinado momento no tempo, o método da fenome-

nologia é apropriado. A experiência subjetiva do paciente é dissecada formando-se um quadro estático
do que tal pensamento ou tal evento significaram para ele naquele determinado momento. Não é feito
qualquer comentário de como o evento surgiu e nem alguma previsão ao que acontecerá depois. O
significado é simplesmente extraído como uma descrição do que o paciente está experimentando e o
que isto significa para ele agora. Um homem sente-se zangado: a compreensão estática usa a empatia
para descrever em detalhes exatamente como é para ele sentir-se zangado. Eu, o examinador, já ex-
perimentei fenômenos como estes? Eles são conhecidos por mim pelas experiências que tive em minha
vida?
2. A compreensão genética, em oposição à compreensão estática, preocupa-se com um processo. En-

tende-se que, quando insultado, este homem reage com violência; quando esta mulher ouve vozes
comentando sobre suas ações, ela fecha as cortinas de sua casa. Para compreender a maneira como
os acontecimentos psíquicos originam-se um dos outros na experiência do paciente, o terapeuta usa
a empatia como um método ou ferramenta. Ele coloca-se na situação do paciente. Se este primeiro
acontecimento tivesse ocorrido com ele nas circunstâncias totais do paciente, o segundo evento, que
foi a reação do paciente ao primeiro, ocorreu dentro do esperado, com alguma margem de certeza. Ele
compreende os sentimentos atribuídos ao paciente a partir da ação que deles resulta. Então, se eu
fosse o paciente com a mesma história, será que teria as mesmas experiências e o mesmo comporta-
mento? Um exemplo ajudaria a demonstrar a humanidade desta abordagem e a universalidade da
experiência humana: eu devo me colocar no lugar de uma jovem mulher de 19 anos, criada em uma
comunidade pesqueira isolada, a mais velha de oito filhos, que se torna estuporosa durante sua se-
gunda gravidez. Ela é casada com um homem alcoólatra de 35 anos, e seu pai também é alcoolista.
Devo compreender como ela lidou com o comportamento de seu pai quando criança; o que sua gravi-
dez significou para ela; como ela viu o comportamento de sua mãe durante suas gestações, etc. A ex-
plicação trata do registro de eventos de um ponto de observação fora destes; a compreensão, de dentro
deles. Compreende-se a raiva de uma pessoa e suas consequências; explica-se a ocorrência da neve
no inverno. Explicações também podem ser descritas como estáticas ou genéticas.
3. A explicação estática refere-se à percepção sensorial externa, à observação de um acontecimento.
4. A explicação genética consiste na descoberta de conexões causais: ela descreve uma cadeia de
eventos e por que eles seguem esta sequência. Compreender e explicar são partes necessárias da
investigação psiquiátrica.
Jaspers faz uma distinção importante entre o que é significativo e permite empatia, e o que é, em última
instância, incompreensível – a essência da experiência psicótica. Apesar de o observador possivel-
mente empatizar com o conteúdo de um delírio de um paciente em qualquer situação particular, ele
não pode compreender ou ver uma conexão significativa na ocorrência do delírio por si só. O delírio
como um evento não é compreensível: para o médico, parece incompreensível e irreal. Podemos com-
preender pelo conhecimento do passado da paciente porque, caso seu pensamento tiver um transtorno
na forma, o conteúdo deste pensamento refere-se à perseguição pelos nazistas – talvez porque seus
pais escaparam da Alemanha em 1937. Mas não podemos compreender a razão pela qual ela deve
acreditar em algo que é claramente falso: que os perseguidores estão colocando uma substância sem
gosto em sua bebida que a faz sentir-se doente. O delírio, em si mesmo, como forma psicopatológica,
é incompreensível. Conexões significativas, então, mostram o vínculo entre diferentes eventos psico-
lógicos, pela compreensão de como tais eventos surgem um dos outros, por um processo de empatia.
Primário: Secundário
Jaspers discute os diferentes significados que podem ser atribuídos aos vocábulos primário e secun-
dário quando aplicados a sintomas. A distinção pode ser em termos de compreensão, no sentido de
que o primário não pode ser reduzido adicionalmente pelo entendimento; por exemplo, nas alucinações,
na medida em que o secundário é o que surge do primário de uma maneira que possa ser compreen-
dida; por exemplo, a elaboração delirante que surge da parte saudável da psique em resposta a aluci-
nações que surgem da parte não-saudável da psique. Novamente, a distinção entre primário e secun-
dário pode ser feita em termos de causalidade , no sentido de que o que é primário é a causa, enquanto
o que é secundário é o efeito: a afasia sensorial é primária, a perturbação resultante das relações com
outras pessoas é secundária.
Estes dois significados distintos do termo primário obscurecem a distinção crucial entre conexões sig-
nificativas e conexões causais. Para evitar dúvidas em física e química, fazemos observações por meio
de experimentos e então formulamos conexões e leis causais, ao passo que, em psicopatologia, expe-
rimentamos outro tipo de conexão, na qual eventos psíquicos emergem uns dos outros de uma maneira
que pode ser compreendida – as chamadas conexões significativas (Robinson, 1984, comunicação
pessoal).
A Análise De Experiência
O que o paciente considera importante ao oferecer a história de seus sintomas e causas de aflição
pode não ser necessariamente idêntico ao que o médico ou examinador considera importante. O mé-
dico pode muito bem estar tentando determinar as entidades psicopatológicas que estão presentes,
talvez para fazer um diagnóstico, enquanto o paciente está preocupado em comunicar a agonia que
vive, sua intensidade e a forma como esta é percebida como uma ameaça.
Predição/Quantificação
Na acusação feita à psiquiatria – de não ser científica por não ser quantificável – existem duas percep-
ções incorretas. Em primeiro lugar, a quantificação não é fundamental para a ciência, mas secundária.
O fundamental, para o conhecimento fatual ou ciência, é que esta tenha uma qualidade suficientemente
boa para ser preditiva. Por exemplo, saber que a maçã, solta no ar, cairá, é o princípio essencial da
ciência: medir e, portanto, quantificar sua velocidade depende da observação e da previsão inicial. Em
segundo lugar, é possível quantificar a psicologia subjetiva que tem usado a fenomenologia no estágio
de formação de hipóteses. Exemplos disto serão descritos em maiores detalhes posteriormente, inclu-
indo auto-avaliações para a depressão, localização do self dentro do espaço semântico na Grade de
Repertório; automedições de peso na anorexia nervosa e assim por diante. São necessários métodos
indiretos e criativos para a quantificação da psicopatologia, mas isto é possível e, com frequência,
vantajoso.
Popper (1959) introduziu o teste de falsificabilidade para a ciência: uma teoria pode ser falsificável
como um critério de definição. A fenomenologia, a descrição do estado subjetivo do indivíduo, é falsifi-
cável: está disponível para a refutação, e parte do método empático diz respeito a convidar o paciente
a refutar o relato do entrevistador sobre a experiência anterior do primeiro. Portanto, as teorias feno-
menológicas podem ser falsificadas a partir das argumentações do próprio paciente.
Forma: conteúdo
Como a urdidura e a trama, a forma e o conteúdo são essencialmente diferentes, mas estão inextrica-
velmente entrelaçados. É claro que o conceito filosófico de forma e conteúdo constitui uma ferramenta
didática, um auxílio para o entendimento, e não deve ser usado de uma maneira concreta ou absoluta.
O que é forma a um nível de classificação torna-se conteúdo em outro, como, por exemplo, artefatos
de madeira podem incluir móveis como um dos muitos “conteúdos”, mas mobília, quando utilizada
como uma “forma” pode também incluir outros artigos diferentes. A forma de uma experiência psíquica
é a descrição de sua estrutura em termos fenomenológicos, como, por exemplo, um delírio. Visto assim,
o conteúdo é o colorido da experiência. O paciente está preocupado pois acredita que estão roubando
seu dinheiro. Sua preocupação é que “pessoas estão tirando meu dinheiro”, não que “eu mantenho
uma falsa crença apoiada em razões inaceitáveis de que pessoas estão tirando meu dinheiro”. Ele está
preocupado com o conteúdo. Claramente, forma e conteúdo são importantes, mas em contextos dife-
rentes. O paciente está somente preocupado com o conteúdo, “que estou sendo perseguido por 10.000
tacos de hóquei”. O médico preocupa-se com a forma e com o conteúdo, mas, como fenomenologista,
só com a forma; neste caso, uma falsa crença de estar sendo perseguido. No que se refere à forma,
os tacos de hóquei são irrelevantes. O paciente, por sua vez, acha este interesse do médico pela forma
incompreensível e um desvio do que ele considera importante, acabando por demonstrar irritação com
o fato.
Uma paciente que disse: “Quando giro a torneira, ouço uma voz sussurrando no cano: ‘Ela está a
caminho da lua. Vamos torcer para que ela faça uma aterrissagem suave’”. A forma desta experiência
é o que exige a atenção do fenomenologista e é útil em termos de diagnóstico. Ela está descrevendo
uma percepção: é uma falsa percepção auditiva e uma percepção auditiva falsa ou perturbada. Tem as
características de uma alucinação e, especificamente, de uma alucinação funcional. Esta é a forma.
Enquanto o psiquiatra preocupa-se em esclarecer a forma, a paciente fica muito irritada porque “ele
não está anotando nada do que estou dizendo”. Ela está preocupada por talvez ser mandada para a
lua. O que acontecerá quando chegar lá? Como voltará? Portanto, o conteúdo é tudo o que importa
para ela e a preocupação do médico com a forma é incompreensível e frustrante ao extremo.
A forma depende da doença mental da qual o paciente sofre, constituindo-se, portanto, uma chave
diagnóstica da mesma. Por exemplo, percepções delirantes ocorrem na esquizofrenia, e quando de-
monstradas como a forma da experiência elas indicam esta condição. O achado de uma alucinação
visual sugere a probabilidade de uma psicossíndrome orgânica. A natureza do conteúdo destes dois
exemplos é irrelevante para se chegar a um diagnóstico. O conteúdo pode ser entendido em termos da
situação de vida do paciente com relação à cultura, ao grupo de pares, ao status, à sofisticação, à
idade, ao sexo, aos eventos de vida e à localidade geográfica. Um outro paciente, por exemplo, disse
que havia sido enviado à lua e retornado durante a noite duas semanas após a primeira aterrissagem
da descida do homem na lua. Descrever os pensamentos de uma pessoa como sendo controlados pela
televisão é necessariamente restrito àquelas partes do mundo onde esta invenção é conhecida. Um
colega informou-me que duas semanas após a morte de Elvis Presley, três reencarnações autoconfes-
sas do famoso cantor formam atendidas em seu setor de emergência.
A hipocondria é uma doença de conteúdo, mais do que de forma. A forma pode ser variada. Ela poderia
tomar a forma de uma alucinação auditiva, na qual o paciente ouve uma voz dizendo: “Você tem cân-
cer”; pode ser um delírio, quando ele acredita falsamente e com evidência delirante que tem câncer;
pode ser, também, uma idéia supervalorizada, quando ele passa a maior parte do dia checando sua
saúde, pois acredita que está doente; pode ser uma anormalidade de afeto, que se manifesta em ex-
trema ansiedade hipocondríaca ou um desânimo hipocondríaco de fundo depressivo. De modo seme-
lhante, o ciúme mórbido é um transtorno do conteúdo, no qual a forma expressa-se de várias maneiras:
alucinatória, delirante, através de uma idéia supervalorizada, como um comportamento compulsivo ou
um pensamento obsessivo; mas o conteúdo é compreensível em termos da situação de vida do paci-
ente.
Subjetivo/Objetivo
A objetividade na ciência passou a ser reverenciada como o ideal, de modo que somente o que é
externo à mente é considerado real, mensurável e válido. Trata-se de um erro, porque necessariamente
avaliações objetivas são subjetivamente carregadas de valor naquilo que o observador escolhe medir;
e é possível tornar este aspecto subjetivo mais preciso e confiável. Há sempre julgamentos de valor
associados a avaliações subjetivas e objetivas. O processo de fazer uma avaliação científica consiste
de vários estágios: receber um estímulo sensorial, perceber, observar (tornar significativas as impres-
sões), anotar, codificar e formular hipóteses. Este é um processo progressivo de se descartar informa-
ções, e é o julgamento subjetivo do que é válido que determina a pequena quantidade de cada estágio
que é retido para transmissão à próxima parte do processo. “Não existe algo como uma observação
sem idéias preconcebidas” (Popper, 1974).
As avaliações objetivas na psiquiatria têm coberto muitos aspectos da vida. Alguns exemplos, além
das muitas medições fisiológicas, são a medição de movimentos corporais, expressão facial, escritos
do paciente, capacidade de aprendizagem, respostas a um programa de condicionamento operante,
extensão da memória, eficiência ocupacional e avaliação do conteúdo lógico das afirmações do paci-
ente. Tudo isto pode ser quantificado e analisado objetivamente. Podem ser feitas análises subjetivas;
por exemplo, a partir da expressão facial, da descrição do paciente sobre si mesmo, de sua própria
escrita ou de seus acontecimentos internos. Quando um médico fala sobre um paciente: “Ela parece
triste”, ele não está medindo objetivamente a expressão facial da mesma em “unidades de tristeza” por
algum gabarito objetivo. Ele segue estes estágios: “Eu associo sua expressão facial com o afeto que
reconheço em mim como um sentimento de tristeza: ver sua expressão faz-me sentir triste”. Rapport é
a qualidade que o paciente estabelece com o médico durante sua entrevista clínica. Para que isto
aconteça, o médico precisa ser receptivo à sua comunicação. Ele deve ser capaz de estabelecer tam-
bém um rapport, de ter uma capacidade para o entendimento humano. Esta é necessariamente uma
experiência subjetiva para o médico, mas isto não significa que não seja real ou mesmo que não possa
ser medido. O método fenomenológico tenta aumentar nosso conhecimento de eventos subjetivos, de
modo que possam ser classificados e, finalmente, quantificados.
Aggernaes (1972) definiu subjetividade e objetividade por experiências diárias imediatas:
Quando alguma coisa vivida tem uma qualidade de “sensação”, diz-se também que tem uma qualidade
de “objetividade” se a pessoa que a vive sente que, sob circunstâncias favoráveis, ele seria capaz de
viver a mesma coisa com outra modalidade de sensação que aquela que provocou a qualidade de
sensação. Quando algo que se experimentou tem uma qualidade de “ideação”, isto é, não está sendo
diretamente percebido no momento, é também dito que tem uma qualidade de “objetividade” se o ex-
perimentador sente que, sob circunstancias favoráveis, ele seria capaz, ainda assim, de viver a mesma
coisa com, no mínimo, duas ou mais modalidades de sensação.
Algo experimentado tem uma qualidade de “subjetividade” se quem o vive sente que sob circunstân-
cias favoráveis ele seria capaz de viver esta coisa com duas ou mais modalidades de sensação.
Assim, olho para a mesa à minha frente como uma percepção visual ou posso virar minha cabeça e
ainda fantasiá-la como uma imagem visual. Enquanto “vejo a mesa”, em qualquer destas formas, o fato
de eu poder imaginar ouvir um som se eu batesse na mesa com uma colher e machucar meus dedos
se desse um soco nela, confirma sua qualidade de objetividade. Se eu usar minha imaginação para
criar em minha mente uma imagem visual de uma cadeira que nunca realmente vi, mas que é um
composto de objetos e quadros que vi, sei que nunca serei capaz de sentir ou ouvir esta cadeira de
fato – esta é uma imagem subjetiva sem realidade externa, objetiva.
Processo/Desenvolvimento
Da mesma maneira que o entendimento e a explicação dependem da perspectiva do entrevistador –

empaticamente de dentro ou observando de fora - , assim processo ou desenvolvimento dependem do
modo pelo qual a pessoa vivencia um acontecimento dentro de seu padrão usual de vida, ou fora do
mesmo. O desenvolvimento significa que uma experiência é compreensível em termos da constituição
e da história da pessoa; transtornos de personalidade seriam vistos como alterações do desenvolvi-
mento. O processo é visto como a imposição de um evento “de fora”; a epilepsia seria experimentada
como uma ocorrência da doença separada do desenvolvimento normal – o processo da doença inter-
rompeu o curso normal da vida. De maneira similar, o início de uma doença esquizofrênica frequente-
mente produz uma “ruptura” definitiva na história de vida de um adolescente.
Posições Teóricas Da Psicopatologia
Existe uma multiplicidade de psicopatologias. Qualquer explicação para o comportamento anormal tem
o germe de uma teoria da psicopatologia. A psicopatologia descritiva tenta evitar os inúmeros argu-
mentos etiológicos, satisfazendo-se com uma descrição do que ocorre, sem solicitar explicações adici-
onais. Já discutimos o pressuposto de que os fenômenos da doença mental têm significados próprios.
Uma opinião radicalmente oposta afirma que qualquer experiência subjetiva é desprovida de significa-
dos. Pensamentos, incluindo o humor e os impulsos, são considerados como epifenômenos, isto é, o
pensar não tem significado ou objetivo, sendo como a espuma da cerveja na parte de cima de um copo.
Pensamentos são considerados como subprodutos acidentais das atividades químicas que ocorrem no
cérebro: não são causas de comportamento, mas meros produtos. O significado que a pessoa que
pensa vincula a eles é puramente ilusório. Tal posição extrema nega qualquer possibilidade de inves-
tigação ou tratamento psicológico.
Psicopatologia Dinâmica Descritiva
A psicopatologia é o estudo dos processos psíquicos anormais. A psicopatologia descritiva preocupa-

se em descrever as experiências subjetivas e também o comportamento resultante durante a doença
mental. Ela não arrisca explicações para tais experiências ou comportamentos, nem comenta sobre a
etiologia ou o processo de desenvolvimento.
Esta abordagem para o fenômeno psíquico anormal contrasta de forma acentuada com outras moldu-
ras teóricas da psicopatologia, como a psicanalítica. Na psicanálise, no mínimo um de vários mecanis-
mos supostamente ocorre, e o estado mental torna-se compreensível dentro deste referencial. Explica-
ções do que ocorre no pensamento ou no comportamento baseiam-se nestes processos teóricos sub-
jacentes, como transferência ou mecanismos de defesa do ego.
Por exemplo, no caso de um delírio, a psicopatologia descritiva tenta descrever aquilo em que a pessoa
acredita, como ela descreve sua experiência de acreditar, que evidências dá para sua veracidade e
qual é o significado desta crença para sua situação de vida. Tenta-se avaliar se sua crença tem as
características exatas de um delírio e, se tiver, de que tipo de delírio. Após esta avaliação fenomenoló-
gica, a informação obtida pode ser utilizada de maneira diagnóstica, prognóstica e, como consequência,
terapêutica. Alguns dos contrastes entre psicopatologia descritiva e dinâmica são resumidos na Tabela
1.2.
A psicopatologia analítica ou dinâmica, no entanto, mais provavelmente tentaria explicar o delírio em

termos de conflitos precoces reprimidos no inconsciente e que somente agora são capazes de ganhar
expressão na forma psicótica, talvez com base na projeção. O conteúdo do delírio seria considerado
uma chave importante para a natureza do conflito subjacente que tem suas raízes no desenvolvimento
precoce. A psicopatologia descritiva não tenta dizer por que um delírio está presente: ela somente
observa, descreve e classifica. A psicopatologia dinâmica ajuda a descrever como o delírio ocorreu e
por que se trata deste delírio em particular, com base nas evidências da experiência no início da vida
desta pessoa. Isto está relacionado com a compreensão genética, conforme descrito, e chamada de en-
tendimento presciente por Mellor (1985, comunicação pessoal), indicando um suposto conhecimento
prévio sobre como os eventos da vida mental devem se desenrolar, pois eles necessariamente terão
de se adaptar às postulações teóricas.
Consciente/Inconsciente
A fenomenologia não pode estar envolvida com o inconsciente, visto que o paciente não pode descrevê-
lo, e, portanto, o médico não pode sentir empatia. A psicopatologia descritiva não possui uma teoria do
inconsciente, nem nega sua existência. A mente inconsciente está simplesmente fora de seus termos
de referência, e eventos psíquicos são descritos sem se recorrer a explicações que envolvam o incons-
ciente. Os sonhos, os conteúdos do transe hipnótico e os deslizes da língua (atos falhos) são descritos
de acordo com o modo como o paciente experienciou-os, isto é, de acordo com a forma como se ma-
nifestam na consciência.
Orgânico: Sintomático
A psicopatologia é essencialmente uma abordagem não-biológica aos processos mentais anormais, de

modo que, mesmo quando as causas orgânicas de uma condição são conhecidas, a psicopatologia
está envolvida na ordenação dos sintomas e na experiência do paciente, mas não tem em sua patologia
orgânica. Há agora muitas conexões conhecidas entre diferentes doenças psiquiátricas e uma patologia
orgânica identificável. No entanto, não é com estas ligações que a psicopatologia preocupa-se, e sua
utilidade não é dependente da localização de um delírio ou de qualquer outro evento psíquico no cére-
bro.
No início, psiquiatras de orientação organicista, como Griesinger e Wernicke, não se preocupavam com
o psicopatológico na psiquiatria, mas muito mais em mapear o cérebro do doente. Isto trouxe excelentes
contribuições, como por exemplo, para a elucidação da natureza e para o tratamento da sífilis cerebral.
De modo similar, os behavioristas modernos geralmente não se interessam pela fenomenologia. A fe-
nomenologia não trata da patologia orgânica ou do comportamento em si mesmo, mas da experiência
subjetiva do paciente em relação ao seu mundo.
Não contrastamos orgânico com o funcional de forma convencional, pois funcional é um termo muito
sujeito a confusões. Ele provoca dificuldades conceituais em vez de trazer esclarecimentos: uma pes-
soa lógica que desconhece o jargão médico, ficaria perplexa ao saber que uma perturbação humana
decorrente de um problema psicológico é chamada de funcional, enquanto que uma perturbação simi-
lar, causada por uma doença orgânica, não é mais chamada de funcional. São os elementos sintomá-
ticos da doença que a fenomenologia pode explorar: a natureza dos sintomas e ao que eles estão
associados.
Cérebro/Mente
René Descartes (1596 – 1650) examinou, formulou e reafirmou pontos de vista sobre a separação entre
corpo e mente. Ele descreveu “L’âme raisonable” – a alma que pensa está alojada na máquina, tendo
sua sede principal no cérebro. Ele descreveu a alma como o engenheiro que alterava os movimentos
da máquina, o corpo (1649). Descartes foi um homem de seu tempo, refletindo e desenvolvendo con-
cepções dicotômicas da relação cérebro-mente. Um exemplo deste dualismo cartesiano, que ocorreu
antes mesmo de Descartes, é a seguinte inscrição obituária para Lady Doderidge, que morreu em 1614:
Como quando um relógio estragado é desmontado

um relojoeiro toma suas pequenas peças
e consertando o que encontra fora de ordem
reúne tudo e o faz novamente operar
também Deus esta dama tomou e suas duas partes separou
demasiado cedo – sua alma e seu pobre corpo mortal
Mas por Sua vontade seu corpo totalmente são

será novamente unido à sua alma agora coroada
Até então, os dois repousam na terra e no céu separados
com o que reuniu tudo o que tem vida nós então nos regozijamos.
Esta clara afirmação de uma absoluta separação entre corpo e alma encontra-se em seu túmulo, que
pode ser visitado na Catedral de Exerter.
É proveniente deste dualismo a nossa tendência de pensarmos em termos do corpo e da mente –

doença mental e física. A disciplina total da psiquiatria aceita tacitamente uma base dualística para sua
própria existência, apesar de se ressentir disto e tentar duramente ensinar uma medicina da pessoa
como um todo. Nossa linguagem continuamente nos leva de volta a palavras e expressões dualísticas,
e estamos constantemente sob o perigo de uma psiquiatria “descerebrada” ou então “sem mente” (Ei-
senberg, 1986).
Neste aspecto, o método fenomenológico apresenta a vantagem de ser uma ponte sobre este abismo,
de outro modo intransponível. Uma vez que se preocupa com a experiência subjetiva, está envolvido
com a mente e não com o corpo, mas a mente pode somente perceber os estímulos que o corpo
recebeu, e não pode haver percepção sem a consciência da mente. “O corpo não é somente um me-
canismo causado, mas essencialmente uma entidade intencional sempre dirigida a um objetivo.
O corpo vivido é a experiência de nosso corpo que não pode ser objetivada” (Gold, 1985; grifos de
Gold). O termo mente não pretende representar algum homúnculo psicológico dentro do homem, talvez
virado de cabeça para baixo, como no córtex cerebral. Ela é puramente uma abstração, que se refere
a um aspecto de nossa humanidade. Como qualquer outro aspecto ou perspectiva, o que é mantido
em foco é razoavelmente claro, mas as margens do campo são indefinidas e, portanto, não podemos
dizer o que, precisamente, quais são os confins da mente, assim como nem podemos discriminar com-
pletamente o corpo e a mente, nem diríamos que a humanidade é completamente explicável em termos
de corpo e mente (Sims, 1994).
Popper e Eccles (1977) desenvolveram o dualismo cartesiano ainda além e elaboraram um conceito
tríplice – mente, corpo e self. As teorias de corpo-mente e suas relações com a psiquiatria foram bem
resumidas por Granville-Grossman (1983). A mente é usada, daqui por diante, como uma abstração,
um modo de observarmos parte dos fenômenos do homem. Esses temas são abordados resumida-
mente neste artigo, onde a finalidade foi a de um olhar sobre a doença, e não a dissecação da mente
– “o estudo das características distintivas pelas quais se manifestam” (Pinel, 1801). Este artigo descre-
veu o que é a fenomenologia e por que ela é útil na psiquiatria clínica. O método concentra-se na
experiência subjetiva do paciente – tentar compreender seu próprio estado interno. Várias constelações
de idéias foram discutidas, e os conceitos foram listados em pares, como construtores; assim como o
modo pelo qual a população psiquiátrica difere de uma população normal.
As idéias básicas para o atendimento dos sintomas do paciente são elaboradas usando-se o método
de empatia e significado do comportamento, ou seja, a compreensão e a explicação dos eventos psí-
quicos. O comportamento do paciente é analisado, adicionalmente, em termos de forma e conteúdo,
avaliação subjetiva e objetiva. As posições teóricas da psicopatologia descritiva foram discutidas e
comparadas com métodos psicanalíticos e com o enfoque biológico da doença mental. O conceito de
mente foi brevemente discutido.
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ESQUIZOFRENIA
Esquizofrenia
A esquizofrenia é uma doença cerebral crônica que afeta 1% da população mundial e se manifesta
entre os 15 e 35 anos.
Os sintomas de esquizofreina podem incluir delírios, alucinações, problemas de raciocínio e concen-

tração e falta de motivação. No entanto, quando esses sintomas são tratados, a maioria das pessoas
com esquizofrenia melhora muito com o tempo
Segundo informações da Associação Brasileira de Psiquiatria, a doença tem predominância no sexo

masculino e nem sempre é diagnosticada no seu início. Existem os chamados ‘sintomas precoces’ que
podem aparecer meses ou anos antes da doença se exteriorizar – e em alguns dos casos esses sinto-
mas são confundidos com depressão ou outros tipos de transtornos dessemelhantes ao da esquizofre-
nia.
Trata-se de um transtorno mental crônico e grave que afeta o modo como uma pessoa pensa, sente e
se comporta. Provoca alterações no comportamento, indiferença afetiva, pensamentos confusos e difi-
culdades para se relacionar com pessoas. Pessoas com esquizofrenia podem parecer que perderam o
contato com a realidade. Embora a esquizofrenia não seja tão comum como outros transtornos mentais,
os sintomas podem ser muito incapacitantes.
Tipos de Esquizofrenia
Esquizofrenia simples: A esquizofrenia simples apresenta mudanças na personalidade. O paciente pre-

fere ficar isolado – o que inibi seu convívio social –, é disperso aos acontecimentos do dia a dia e
insensível no que diz respeito a afetos.
Esquizofrenia paranoide: O isolamento social também está presente na esquizofrenia paranoide – ou

paranoica, como é conhecida. O portador da doença enfrenta problemas como falas confusas, falta de
emoção e tende a achar que está sendo perseguido por pessoas ou espíritos.
Esquizofrenia desorganizada: Conhecida também como ‘esquizofrenia hebefrênica’, esse tipo é carac-
terizado por um comportamento mais infantil, respostas emocionais descabidas e pensamentos sem
nexo.
Esquizofrenia catatônica: O paciente diagnosticado com esquizofrenia catatônica mostra um quadro de

apatia. Pode ficar na mesma posição por horas, causando também a redução da atividade motora.
Esquizofrenia residual: Existe a alteração no comportamento, nas emoções e no convívio social, mas
não na frequência dos demais tipos.
Esquizofrenia indiferenciada: Pacientes que não se enquadram perfeitamente em um dos tipos de es-
quizofrenia, contudo, podem desenvolver algumas das características citadas acima.
Sinais e Sintomas da Esquizofrenia
Os sintomas da esquizofrenia geralmente começam entre 15 e 35 anos. Em alguns casos raros, é

possível que crianças também tenham. Os sintomas se dividem em três categorias: positiva, negativa
e cognitiva.
Sintomas Positivos da Esquizofrenia
Trata-se de comportamentos psicóticos geralmente não observados em pessoas saudáveis. Pessoas

com sintomas positivos podem “perder contato” com alguns aspectos da realidade. Os sintomas in-
cluem:
Alucinações
Delírios
Pensamentos desordenados (modos de pensar incomuns ou disfuncionais)
Distúrbios do movimento (movimentos do corpo agitado)
ESQUIZOFRENIA
Sintomas Negativos Da Esquizofrenia
Estão associados a interrupções nas emoções e comportamentos normais. Os sintomas incluem:
Redução do afeto (expressão reduzida de emoções através da expressão facial ou tom de voz)
Reduzir os sentimentos de prazer na vida cotidiana
Dificuldade em iniciar e manter atividades
Redução de fala
Sintomas Cognitivos
Para alguns pacientes, os sintomas cognitivos são sutis, mas para outros são mais graves e os paci-
entes podem perceber mudanças na memória ou outros aspectos do pensamento. Os sintomas in-
cluem:
Baixo funcionamento intelectual (capacidade de entender informações e usá-la para tomar decisões)
Dificuldades para manter-se focado ou prestar atenção em atividades cotidianas
Problemas com a memória de curto prazo (a capacidade de usar a informação imediatamente depois
de aprendê-la)
Quais São Os Sinais De Alerta Precoce De Esquizofrenia?
Os sinais da esquizofrenia são diferentes para todos. Os sintomas podem se desenvolver lentamente
ao longo de meses ou anos, ou podem aparecer de forma abrupta. A doença pode entrar e sair em
ciclos de recaída e remissão.
Comportamentos que são sinais precoces de esquizofrenia incluem:
Ouvir ou ver algo que não está lá;
Uma sensação constante de estar sendo observado;
Modo peculiar ou sem sentido de falar ou escrever;
Posicionamento corporal estranho;
Sentir-se indiferente a situações muito importantes;
Deterioração do desempenho acadêmico ou profissional;
Uma mudança na higiene pessoal e aparência;
Uma mudança na personalidade;
Aumento da retirada de situações sociais e isolamento;
Resposta irracional, zangada ou com medo aos entes queridos;
Incapacidade de dormir ou se concentrar;
Comportamento inadequado ou bizarro;
Preocupação extrema com a religião ou o ocultismo
Qualquer pessoa que tenha vários desses sintomas por mais de duas semanas deve procurar ajuda
imediatamente. Se você estiver perto de alguém em crise, peça ajuda a um serviço de emergência.
Fatores de Risco
Existem vários fatores que podem contribuir para o risco de um indivíduo desenvolver esquizofrenia.
ESQUIZOFRENIA
Genética e ambiente: há algum tempo descobriu-se que a esquizofrenia pode ser hereditária e ocorrer
em determinadas famílias. No entanto, há muitas pessoas que têm esquizofrenia e que não têm um
membro da família com a desordem e, inversamente, muitas pessoas com um ou mais membros da
família com o transtorno que não o desenvolvem.
Os cientistas acreditam que muitos genes diferentes podem aumentar o risco de esquizofrenia, mas
que nenhum gene único causa a desordem por si só. Ainda não é possível usar informações genéticas
para prever quem desenvolverá a doença.
Estudos indicam também que as interações entre genes e aspectos do ambiente do indivíduo são ne-
cessárias para que a esquizofrenia se desenvolva. Os fatores ambientais podem envolver:
Exposição a vírus
Desnutrição antes do nascimento
Problemas durante o nascimento
Fatores psicossociais
Química E Estrutura Do Cérebro Diferente
Um desequilíbrio nas reações químicas complexas e inter-relacionadas do cérebro envolvendo os neu-

rotransmissores (substâncias que as células cerebrais usam para se comunicar entre si) como a dopa-
mina e glutamato, e possivelmente outros, pode desempenhar um papel no desenvolvimento da esqui-
zofrenia.
Alguns especialistas também acreditam que problemas durante o desenvolvimento do cérebro antes
do nascimento podem levar a conexões defeituosas. O cérebro também sofre grandes mudanças du-
rante a puberdade, e essas mudanças podem desencadear sintomas psicóticos em pessoas vulnerá-
veis devido a genética ou diferenças cerebrais.
Tratamentos e Terapia
Embora não exista cura para a esquizofrenia, muitas pessoas com essa doença podem levar uma vida
produtiva e satisfatória com o tratamento adequado. A recuperação é possível através de uma varie-
dade de serviços, incluindo programas de medicação e reabilitação. A reabilitação pode ajudar uma
pessoa a recuperar a confiança e as habilidades necessárias para viver uma vida produtiva e indepen-
dente na sociedade.
O portador de esquizofrenia é incapaz de avaliar seu próprio comportamento. Neste caso, pessoas
próximas ao paciente são quem identificam os sintomas e procuram ajuda médica.
Com acompanhamento de um psicólogo, psiquiatra e medicamentos é possível que a frequência das

crises diminuam e o paciente consiga viver de maneira mãos tranquila. O acompanhamento de um
especialista é indispensável.
Como as causas ainda são desconhecidas, os tratamentos se concentram na eliminação dos sintomas
da doença. Os tratamentos incluem:
Antipsicóticos
Medicamentos são frequentemente usados para ajudar a controlar os sintomas da esquizofrenia. Eles
ajudam a reduzir os desequilíbrios bioquímicos que causam a esquizofrenia e diminuem a probabilidade
de recaída.
Como todos os medicamentos, no entanto, os antipsicóticos devem ser tomados apenas sob a super-
visão de um psiquiatra. Antipsicóticos atípicos (ou “Nova Geração”) têm menor probabilidade de causar
alguns dos efeitos colaterais graves associados a antipsicóticos típicos (ou seja, discinesia tardia, dis-
tonia, tremores).
ESQUIZOFRENIA
Os medicamentos antipsicóticos geralmente são tomados diariamente. Alguns antipsicóticos são inje-
ções que são administradas uma ou duas vezes por mês.
Algumas pessoas têm efeitos colaterais quando começam a tomar medicamentos, mas a maioria dos
efeitos colaterais desaparecem após alguns dias. Médicos e pacientes podem trabalhar juntos para
encontrar a melhor combinação de medicação ou medicação e a dose certa.
Existem Dois Tipos Principais De Medicação Antipsicótica:
Os antipsicóticos típicos (“convencionais”) controlam efetivamente os sintomas “positivos”, como aluci-

nações, delírios e confusão da esquizofrenia. Alguns antipsicóticos típicos são:
Clorpromazina (Thorazine)
Haloperidol (Haldol)
Mesoridazina (Serentil)
Perfenazina (Trilafon)
Flufenazina (Proxlixina)
Tioridazina (Mellaril)
Thiothixene (Navane)
Trifluoperazina (Stelazine)
Os antipsicóticos atípicos (“de nova geração”) tratam os sintomas positivos e negativos da esquizofre-
nia, frequentemente com menos efeitos colaterais. Alguns antipsicóticos atípicos são:
Aripiprazol (Abilify, Aristada)
Asenapina (Saphris)
Brexpiprazol (Rexulti)
Cariprazina (Vraylar)
Clozapina (Clozaril, FazaClo, Versacloz)
Iloperidona (Fanapt)
Lurasidona (Latuda)
Olanzapina (Zyprexa)
Paliperidona (Invega)
Quetiapina (Seroquel)
Risperidona (Risperdal)
Ziprasidona (Geodon)
Uma terceira categoria menor de drogas usadas para tratar a esquizofrenia é conhecida como “agentes
antipsicóticos diversos”. Os agentes antipsicóticos diversos funcionam de maneira diferente dos medi-
camentos antipsicóticos típicos ou atípicos. A loxapina (Adasuve, Loxitane) é um desses antipsicóticos
diversos e é usada para tratar a agitação em pessoas com esquizofrenia.
Os efeitos colaterais são comuns com drogas antipsicóticas. Eles variam de efeitos colaterais leves,
como boca seca, visão turva, constipação, sonolência e tontura que geralmente desaparecem depois
de algumas semanas para efeitos colaterais mais graves, como problemas com o controle muscular,
estimulação, tremores e carrapatos faciais. A nova geração de drogas tem menos efeitos colaterais.
ESQUIZOFRENIA
No entanto, é importante conversar com seu psiquiatra antes de fazer qualquer alteração na medica-
ção, pois muitos efeitos colaterais podem ser controlados.
Psicoterapia
A psicoterapia é extremamente útil depois que os pacientes e o médico psiquiatra encontraram um

medicamento que funcione. Aprender e usar habilidades de enfrentamento para superar os desafios
cotidianos da esquizofrenia ajuda as pessoas a perseguirem seus objetivos de vida, como ir para a
faculdade ou trabalho. Os indivíduos que participam de um tratamento psicológico adequado e regular
são menos propensos a sofrer recidivas ou serem hospitalizados.
Como Ajudar Alguém Que Conheço Com Esquizofrenia?
Cuidar e apoiar um ente querido com esquizofrenia pode ser difícil. Pode ser difícil saber como respon-
der a alguém que faz afirmações estranhas ou claramente falsas. É importante entender que a esqui-
zofrenia é uma doença biológica.
Aqui estão algumas coisas que você pode fazer para ajudar seu ente querido:
Procure um psiquiatra e um psicólogo. Incentive-os a permanecerem em tratamento
Lembre-se de que suas crenças ou alucinações parecem muito reais para eles
Diga-lhes que você reconhece que todos têm o direito de ver as coisas de sua maneira
Seja respeitoso, solidário e gentil sem tolerar comportamentos perigosos ou inapropriados.
Verifique se existem grupos de apoio em sua cidade.
Ajuda Familiar
A participação da família nos tratamentos é essencial. Entender, pesquisar e conversar com os espe-
cialistas sobre a doença te fará ser mais paciente, principalmente em situações de crise.
Cuidar de você e da sua saúde também é um fator relevante. Reserve em tempo, divirta-se e relaxe,
isso te ajudará a manter o controle nos momentos de alteração do comportamento da pessoa que você
ama.
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TRANSTORNO DE ANSIEDADE
Transtorno De Ansiedade
Transtorno De Ansiedade: Remédios, Sintomas E Como Controlar
O Que É Ansiedade?
A ansiedade é a expectativa de uma ameaça futura caracterizada pelo sentimento de desconforto, em

conjunto com a preocupação excessiva e também do medo. Ela pode ser leve ou grave e é bem difícil
de controlar, pois atinge um alto grau de intensidade em poucos minutos. Além disso, pode durar muito
tempo e, geralmente, está acompanhada de sintomas físicos.
Todas as pessoas, sejam elas crianças ou adultas, já se sentiram ansiosos em algum momento da
vida. Isso é normal, entretanto, para algumas pessoas, esse sentimento é mais frequente e intenso,
prejudicando suas atividades diárias.
A sensação da ansiedade pode impactar de uma forma tão negativa a vida de quem a possui, que a
pessoa acaba deixando de fazer coisas simples do dia-a-dia, somente com o intuito de prevenir o des-
conforto que sente.
Índice neste artigo você irá encontrar as seguintes informações:
O que é Ansiedade?
Tipos
Causas
Grupos de risco
Sintomas da Ansiedade
Diagnóstico
Tratamento
A Ansiedade tem cura? Como controlar a Ansiedade?
Aplicativos que podem te ajudar
Prevenção
Tipos
Existem vários tipos de transtorno de ansiedade, alguns deles são:
Agorafobia
As pessoas que tem Agorafobia tem medo de certos lugares ou situações que possam fazer com que
eles se sintam presos, impotentes ou envergonhados.
Esses sentimentos levam a ataques de pânico e, por isso, quem sofre desse tipo de ansiedade acaba
evitando certos lugares para evitar esses possíveis ataques.
Transtorno De Ansiedade Generalizada
As pessoas que sofrem de ansiedade generalizada estão constantemente preocupadas, até mesmo
com atividades rotineiras ou que são consideradas “normais”, fazendo com que isso reflita até mesmo
em sintomas físicos, como dor de cabeça, dores no estômago e perturbações no sono.
Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC)
Este tipo de ansiedade é uma das que mais causa sofrimento para quem a tem, pois é caracterizada
por pensamentos ou compulsões repetidas que invadem a vida da pessoa. Situações obsessivas, como
se fechou o gás, trancou a porta ou desligou as tomadas são recorrentes.
Essas compulsões são atos repetitivos, realizados a todo momento e com a função de aliviar os sinto-
mas trazidos pelas obsessões, como, por exemplo, abrir e fechar a janela várias vezes, arrumar repe-
tidamente instrumentos de trabalho, entre outros.
Síndrome De Pânico
É caracterizada pela ocorrência de crises repentinas e repetidas de ansiedade, medo ou terror em

questão de poucos minutos, acompanhadas de sintomas físicos, como falta de ar, dor no peito e bati-
mentos cardíacos rápidos ou irregulares. As pessoas que sofrem desse tipo de ansiedade podem evitar
situações em que os ataques já tenham ocorrido, a fim de se sentirem melhores.
Mutismo Seletivo
O mutismo seletivo está mais presente nas crianças e pode ser caracterizado como a incapacidade de
falar em lugares e situações específicas, mesmo quando é capaz, como na escola, em casa e em
outras situações corriqueiras. Esse tipo de crise acaba interferindo na sua vida pessoal e social.
Fobias Específicas
Esse tipo de ansiedade é caracterizado por um medo severo. Quando você é exposto a ele, um forte
desejo de evitá-lo surge. Alguns exemplos de fobias específicas são: medo de aranhas (aracnofobia),
medo de lugares fechados (claustrofobia) ou medo de palhaços (coulrofobia).
Pós Traumática
Ocorre depois que a pessoa passa por um grande evento traumático, como assaltos, desastres natu-
rais, acidentes, guerras ou outros. Nos sintomas, estão inclusos sonhos perturbadores, flashbacks e,
até mesmo, dificuldade para relaxar em certos momentos. As pessoas que sofrem de crises pós trau-
mática podem acabar evitando, também, coisas relacionadas com o trauma vivido.
Transtorno De Ansiedade De Separação
Está muito presente na vida das crianças e é marcada pela ansiedade de quando a mesma é separada
de seus pais ou responsáveis. Apesar de ser uma parte normal do desenvolvimento infantil, a maioria
das crianças leva em torno de 18 meses para superá-lo. Um exemplo nítido disso é o primeiro dia na
escolinha ou quando os pais voltam a trabalhar e passam longos períodos distante de seus filhos.
Causas
Não se sabe ainda quais são as reais causas da ansiedade. Entretanto, pode ser compreendida entre
as experiências vividas pela pessoa e que acabam por ser traumáticas, além de características here-
ditárias ou, até mesmo, um efeito colateral de algum medicamento que é tomado diariamente.
Todavia, para algumas pessoas, a ansiedade pode estar ligada a fatores de problemas de saúde e
pode ser o primeiro sinal de uma doença física, como por exemplo:
Doenças cardíacas;
Diabetes;
Hipertireoidismo;
Abstinência a drogas (álcool e/ou outras drogas), ou até mesmo o abuso delas;
Doenças respiratórias;
Tumores raros que causam mudanças nos hormônios.
Grupos de risco
As pessoas que estão mais suscetíveis a sofrer de algum tipo de ansiedade são:
Pessoas com familiares que apresentam ansiedade;
Pessoas que sofreram algum tipo de abuso durante a vida, seja ele emocional ou físico;
Pessoas que passaram por choques intensos como assaltos, acidentes desastres naturais e etc.;
Pessoas com doenças psicológicas como depressão, esquizofrenia, bipolaridade e etc.;
Pessoas que sofrem de doenças cardiovasculares ou com o sistema respiratório frágil;
Pessoas que abusam de medicamentos excitantes.
Sintomas Da Ansiedade
Os sintomas podem variar muito de pessoa para pessoa, entretanto, quando se entra em estado de
alerta, causado pela ansiedade, o corpo reage de maneira bem específica para a ansiedade.
Sintomas Psicológicos
Alguns sintomas, embora não sejam sentidos na pele, são sentidos psicologicamente, são eles:
Medo Irracional;
Sensação de nervosismo, agitação ou de que algo ruim irá acontecer;
Desejo de evitar coisas que provocam a ansiedade;
Obsessões sobre certas ideias.
Sintomas Físicos
Embora grande parte dos sintomas da ansiedade sejam psicológicos, é possível sentir alguns sintomas
físicos mínimos que podem passar despercebidos, são eles:
Roer unhas;
Aumento da frequência cardíaca ou dor no peito;
Respiração rápida ou hiperventilação;
Transpiração intensa e fria;
Espasmos musculares;
Fraqueza;
Dificuldade em se concentrar;
Insônia;
Problemas digestivos ou gastrointestinais (diarreia, constipação);
Diagnóstico
A ansiedade pode ser difícil de diagnosticar e, em alguns casos, pode até mesmo ser difícil de diferen-
ciá-las de outras doenças psicológicas, como a depressão.
Por isso, procure sempre um médico psiquiatra, ou um terapeuta, se sentir que a ansiedade está atra-
palhando sua rotina diária e causando-lhe sofrimento. Esse especialista irá procurar, antes de tudo,
entender a origem das crises.
Alguns critérios do diagnóstico são:
Preocupação excessiva durante a maioria dos dias, durante um período de, no mínimo, seis meses em
relação a alguma atividade/evento;
Preocupação difícil de controlar e bastante abrangente;
Apresentar, pelo menos, três dos sintomas já relatados;
Sintomas que causam sofrimento ou comprometimento em áreas importantes (social, profissional).
Tratamento
O tratamento para a ansiedade pode ser feito de duas maneiras:
Terapia com um profissional especializado.
Medicamentos que podem ser divididos em quatro categorias:
Naturais;
Ansiolíticos;
Antidepressivos;
Antipsicóticos.
Pode ser também que o profissional que for lhe atender resolva te medicar e, ainda, continuar com a
psicoterapia, para a obtenção de melhores resultados.
Tipos De Terapia
Psicanálise
Esta técnica estimula que o paciente expresse-se sem censura e faça associações livres entre pensa-
mentos, fantasias, emoções e sonhos. O analista faz o papel de um ouvinte atento e, de tempos em
tempos, interrompe o paciente para que ele reflita sobre os significados que podem estar ocultos em
suas falas, como uma maneira de desvendar o inconsciente.
Junguiana
Enquanto a psicanálise é mais retrospectiva, a junguiana procura trabalhar de maneira mais prospec-
tiva, vislumbrando o futuro. Neste tipo de terapia, o paciente buscará superar seus conflitos e, para
acessar seu inconsciente, o terapeuta utiliza os sonhos do paciente. Ele também usa o chamado “in-
consciente coletivo”, que são imagens, pensamentos e experiências comuns a todos, que interferem
na saúde emocional.
Lacaniana
O método utilizado é a tática livre de associação, para fazer com que o paciente reflita sobre seus
problemas, entretanto, existem maiores interrupções do terapeuta. O analista pode quebrar a continui-
dade da sessão no momento que julgar importante, ainda que seja de forma brusca, e pedir para o
paciente pensar sobre o que falou.
Cognitivo Construtivista
Neste método, além de analisar o que o paciente pensa e faz, a terapia ainda avalia o papel do sistema
nervoso central em problemas que são, aparentemente, apenas psicológicos.
Terapia Reichiniana
Neste método, os terapeutas trabalham com a ideia de que os sentimentos reprimidos, como medo,
angústia, raiva ou outros, são refletidos no corpo em forma de problemas físicos.
Analítico Comportamental
Este método baseia-se na percepção de que os estímulos do ambiente podem modelar nosso compor-
tamento. Por isso, o terapeuta propõe estratégias comportamentais que podem gerar mudanças na
vida do paciente.
Cognitivo Comportamental
Neste método, acredita-se que a maneira como as pessoas interpretam suas experiências determina
como elas se sentem e se comportam. Utiliza estratégias para corrigir distorções de pensamentos,
como ter uma visão muito negativa de si mesmo.
Gestalt-Terapia
Os pacientes são analisados em relação ao meio em que vivem, amigos, família, trabalho e suas atitu-
des nesse meio. O terapeuta ouve o cliente, mas presta atenção em gestos, posturas, tom de voz e
expressões faciais.
Psicodrama
Este método é muito utilizado em grupos de pessoas e é realizado a partir de um tema a ser trabalhado
em que os participantes encenam seus problemas. Logo após, o grupo discute e avalia como cada um
se sentiu. Acredita-se que externando as emoções, seja mais fácil de enxergá-las.
Terapia Em Grupo
É utilizado para tratar um grupo de pessoas com um problema em comum. Apesar de ter um melhor
custo benefício, é necessário estar motivado para uma progressão.
EMDR
EMDR, em inglês, significa Eye Movement Desensitization and Reprocessing (Dessensibilização e Re-
processamento através de movimentos oculares em português).
A terapia faz com que o paciente simule o movimento dos olhos durante o sono REM, conhecido como
a fase do sono onde ocorre os sonhos mais vívidos. Durante essa fase, os olhos movem-se rapida-
mente e a atividade cerebral é similar às horas em que a pessoa permanece acordada.
A ideia dessa simulação é a de que o cérebro consegue reconstruir os caminhos das memórias ruins e
eventos traumáticos que são processados e superados.
Remédios Para Ansiedade
Medicamentos
Os medicamentos mais utilizados para o tratamento de ansiedade são:
Alenthus XR
Alprazolam
Amplictil
Ansitec
Apraz
Bromazepam
Clonazepam
Cloxazolam
Diazepam
Donaren
Efexor XR
Frisium
Fluoxetina
Frontal
Hixizine
Lexotan
Lorax
Lorazepam
Mirtazapina
Olcadil
Paroxetina
Risperidona
Rivotril
Sertralina
Remédios Naturais
Existem, ainda, alguns medicamentos naturais para o controle da ansiedade, como por exemplo:
Suco de maracujá: possui propriedades calmantes e ansiolíticas;
Chá de camomila: possui ação calmante;
Alface: ajuda a relaxar os músculos e o sistema nervoso;
Passiflora, Kava-Kava, Valeriana, Lúpulo: são capazes de agir no sistema nervoso como calmantes
naturais e sedativos leves.
Tomar um banho quente e receber uma massagem relaxante também pode ajudar com ação calmante
na hora das crises!
Atenção!
NUNCA se automedique ou interrompa o uso de um medicamento sem antes consultar um médico.

Somente ele poderá dizer qual medicamento, dosagem e duração do tratamento é o mais indicado para
o seu caso em específico. As informações contidas nesse site têm apenas a intenção de informar, não
pretendendo, de forma alguma, substituir as orientações de um especialista ou servir como recomen-
dação para qualquer tipo de tratamento. Siga sempre as instruções da bula e, se os sintomas persisti-
rem, procure orientação médica ou farmacêutica.
A Ansiedade Tem Cura? Como Controlar A Ansiedade?
A ansiedade não tem cura, porém com tratamento e medicação adequados, é possível obter um con-
trole. Além do método de tratamento convencional, é possível realizar pequenas tarefas diárias que
podem ajudar a conviver de uma forma mais fácil com a ansiedade.
Aprenda Sobre Seu Problema
Procure pesquisar e aprender o máximo que puder sobre sua condição, além de saber e quais são os
tratamentos que estão disponíveis para que você possa tomar decisões de qual caminho seguir.
Siga As Orientações Do Seu Terapeuta
Siga sempre os cuidados e orientações do seu psicólogo ou psiquiatra e tome a medicação regular-
mente. Isso ajudará a manter a ansiedade controlada.
Conheça A Si Mesmo
Descubra o que desencadeia sua ansiedade e pratique atividades de enfrentamento para que você
possa lidar melhor com as crises de ansiedade quando elas acontecerem.
Anote Seu Sentimentos
Mantenha um diário com seus sentimentos e experiências. Isso pode ajudar você a se lembrar do que
aconteceu durante a semana para que, assim, converse melhor com seu analista sobre o que pode
desencadear as crises de ansiedade.
Seja Social
Grande parte das pessoas com problemas psicológicos tem como tendência se isolar do convívio so-
cial. Faça ao contrário: saia com amigos, familiares, obtenha apoio das pessoas que você gosta. Fa-
zendo isso, pode ser mais fácil lidar com os problemas.
Cuide Do Seu Tempo
Gerir seu tempo de forma inteligente pode fazer com que você passe menos tempo ocioso, diminuindo
as preocupações excessivas e, consequentemente, as crises de ansiedade.
Agite As Coisas
Não deixe a ansiedade assumir o controle da sua vida. Se você se sentir oprimido, quebre a sua rotina
fazendo uma caminhada ou conversando com alguém próximo, pois isso vai dirigir a sua mente para
outro lugar e manter as preocupações distantes.
Pratique Atividade Física
A criação de uma rotina de exercícios para ser seguida, pelo menos três vezes na semana, pode ajudar
a diminuir a ansiedade e o estressedo dia a dia.
Evite O Uso De Álcool, Cigarro E Outras Drogas.
Esses produtos acabam aumentando a sensação de ansiedade, então opte por não consumi-los.
Consuma Menos Cafeína
A cafeína é responsável por deixar as pessoas em estado de alerta, ligadas, e isso pode acabar pio-
rando os sintomas da ansiedade.
Durma O Suficiente
A falta de uma noite bem dormida pode aumentar os sentimentos de inquietação e ansiedade, então
procure dormir pelo menos 8 horas diárias.
Tenha uma alimentação saudável
Coma frutas e verduras regularmente, mantenha-se hidratado e procure comer proteínas magras pre-
sentes no frango e no peixe.
Procure Técnicas De Relaxamento E Gestão De Estresse
Procure aulas de yoga, meditação, tenha um mantra diário consigo mesmo. Pequenas coisas podem
promover o relaxamento e reduzir o sentimento de ansiedade.
Aplicativos Que Podem Te Ajudar
Os smartphones estão cada vez mais presentes na vida das pessoas. Muitas atividades que eram
necessárias um deslocamento, hoje podem facilmente serem realizadas por aplicativos baixados no
celular.
Sabendo disso, por que não utilizá-los para ajudar no controle da ansiedade? A seguir, trazemos 4
aplicativos que podem te ajudar!
Pacífica
Este aplicativo te ajuda a entender o que te deixa mais ansioso e o que te ajuda a melhorar. Também
é possível criar metas diárias, escrever um diário de pensamentos e experimentar técnicas de relaxa-
mento para a melhora da sua saúde no geral.
É gratuito e está disponível para iOS, Android e Web.
Mind Shift
Este aplicativo tem como ideia central o modo como se vê a ansiedade. Ele não ajuda a evitá-la, mas
sim a lidar com as crises e mantê-las sob controle através de exercícios, até para a respiração, como
uma forma de tranquilizar-se.
Está disponível para iOS e Android e é gratuito.
Head Space
O aplicativo se propõe a tornar a prática da meditação mais acessível, com 10 curtas meditações gui-
adas e uma página onde é possível você medir seu progresso. Além disso, oferece lembretes para
ajudar você a se manter no caminho certo e calmo.
Está disponível para iOS e Android e não tem custo algum.
Worry Watch
Esse aplicativo permite que você anote suas preocupações do momento e revise-as mais tarde, para
que seja possível analisar se o resultado foi tão ruim comparado a preocupação que gerou.
Da próxima vez que você sentir uma crise de ansiedade se aproximando, o aplicativo irá gerar um
relatório, como um lembrete de que o resultado real raramente foi tão ruim quanto a preocupação.Pre-
venção
Embora a ansiedade não tenha cura, é possível prevenir seu aparecimento. Procure fazer exercícios
físicos diariamente, não consumir alimentos e bebidas com cafeína em excesso e separar um período
do dia para relaxar e respirar profundamente. Além disso, evite se preocupar excessivamente e antes
da hora.
Muitas vezes não damos o devido valor para a nossa saúde mental e, com isso, desenvolvemos pro-
blemas graves. Se você conhece algum amigo ou familiar que sofre de ansiedade também, compartilhe
esse artigo com ele!
O Que É E Quais São Os Sintomas Do Transtorno De Ansiedade
O Que É A Ansiedade
Ansiedade nada mais é do que uma sensação ruim que sentimos quanto a algo. Nós criamos expecta-
tivas e receios diante de uma situação, características totalmente normais do ser humano, quando
apresentadas de forma controlada e esporádica.
O Que É O Transtorno De Ansiedade
Ter o transtorno da ansiedade é quando esse sentimento se expressa de forma ampla e constante, nos
impedindo de realizar tarefas, e nos enclausurando de alguma forma. As reações físicas e mentais são
inúmerase trazem consigo diversos problemas para nosso corpo e nossa mente, interferindo no conví-
vio em sociedade.
Existem diversos tipos de transtornos e é comum apresentar mais de um. Problemas como a depressão
serão adquiridos se os sintomas não forem tratados. As consultas com psicólogos são muito efetivas
na maioria dos casos.\r\n\r\nAs mais afetadas com os distúrbios de ansiedade são as mulheres, mas o
problema pode atingir qualquer pessoa, e geralmente se apresentam na adolescência ou na fase

adulta.
Ansiedades – Sintoma Do Transtorno
Vale lembrar que esses transtornos não são algo temporário, tampouco simples de se controlar, isto
porque a pessoa precisa do apoio das pessoas próximas. É um abismo muito fundo para enxergar
sozinho a saída.
Em nossa sociedade ainda é muito comum as pessoas ignorarem aos sintomas e achar que o que
sente é um simples momento de fragilidade. Tome cuidado se você sente ou conhece alguém que
apresenta indícios do problema, esse transtorno age como um veneno no organismo e acabará com
ele aos poucos. Veja abaixo quais os principais sintomas de crise de ansiedade:
Ansiedade – Sintomas Físicos
Tremores;
Falta de Ar;
Dor no peito;
Fome incontrolável;
Diarreia;
Tensões nos músculos;
Taquicardia;
Sudorese;
Dilatação das pupilas.
Ansiedade – Sintomas Psicológicos
Medo De Falar Em Público
É normal sentir um desconforto no momento de falar diante de várias pessoas, o que chamamos de
frio na barriga. Mas quando os sintomas se apresentam de forma muito forte que te impedem de realizar
o ato ou se você passa dias pensando no que terá que fazer com medo e insegurança descontrolada,
você tem um dos sintomas de fobia social.
Preocupação em Excesso
A preocupação é tão intensa que causa fadiga. As pessoas com esse sintoma desperdiçam o seu
tempo pensando até em coisas corriqueiras e sem importância e tudo passa a ter um significado tão
grande na vida delas que parece que os problemas irão esmagá-las. Também, os acontecimentos pe-
quenos ou grandes trazem sofrimentos para quem tem esse transtorno.
Insegurança
Nem sempre só falar em público é problema. Pessoas com distúrbio social têm taquicardia só de pensar
em sair com um conhecido para uma conversa, ou de ir almoçar sozinho no intervalo do trabalho por
exemplo. Elas se sentem totalmente inseguras e frágeis, a impressão é que todos os olhares estão
voltados para elas. Conversar se torna um ato muito difícil, as frases não se formam pois ela está mais
preocupada com o todo acontecendo ao seu redor do que com o assunto da conversa.
Problema de Sono
Pelo menos metade das pessoas com transtorno de ansiedade sofrem com problemas de sono. O
nervosismo e a tensão pela expectativa de algo é tão grande que elas não conseguem adormecer, ou
não se mantém no sono, e isso não é algo corriqueiro, ao contrário, as noites mal dormidas passam a
ser cada vez mais frequentes.
Comportamentos Obsessivos Constantes
Pessoas que se julgam demais, ou estabelecem normas para tudo na vida, provavelmente sofrem de
comportamentos obsessivos. Esse problema pode iniciar com simples atos, como ter que olhar diversas
vezes na casa se deixou tudo no lugar antes de sair, ou se olhar excessivamente no espelho para ver
se a roupa ou a maquiagem está impecável. Outro sintoma menos comum mas não menos relevante
são as repetições mentais ou verbais, como por exemplo “mantenha o foco, vai dar tudo certo”.
Pânico
Esse sintoma é aterrorizante, as pessoas com crises de pânico sentem falta de ar, o peito e a garganta
apertam, as mãos esfriam e coração parece que saltará pela boca. Você quer pedir ajuda ou socorro,
mas a voz não sai, é como se estivesse em um filme de terror. Essa sensação pode durar por vários
minutos.
Medos Irracionais
Muitas vezes esse tipo de fobia nem se torna consciente na vida da pessoa. Ele só se manifesta quando
será necessário fazer algo e ela só percebe no momento.
Um exemplo que podemos dar é medo de abelha, onde em determinada ocasião você terá que passar
por uma estrada e tem uma colmeia em um poste, e você simplesmente não consegue seguir adiante
porque elas estão lá. A probabilidade de alguma delas te picar é mínima, mas o medo é tão grande que
você congela. Ou seja, esse tipo de fobia se manifesta quando percebemos que somos incapazes de
realizar algo por medo de alguma coisa.
Tipos de Transtorno de Ansiedade
Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)
É o mais comum. A pessoa passa praticamente o dia todo ansiosa e em alguns momentos tem uns
picos de ansiedade. Geralmente acontecem com um nervosismo por uma situação que não aconteceu
ainda, ou simplesmente por receios.
Estresse Pós Traumático
Acontece quando os sintomas de ansiedade começam a surgir após algum ocorrido na vida da pessoa
que a deixou traumatizada ou marcada. Pode ser por uma perda muito grande, algum tipo de violência
sofrida, por exemplo. Esses pensamentos dos momentos ruins retornam a qualquer instante, até
mesmo em sonhos.
Síndrome Do Pânico
São períodos de crises intensas de ansiedade, que se desencadeiam por algum tipo de trauma e medo
agudo. É muito comum se evitar de ficar em locais com pouco fluxo de pessoas, com medo de não
conseguir ajuda durante os ataques.
Transtorno Obsessivo-compulsivo (TOC)
São pensamentos, ideias que estão constantes na cabeça da pessoa e ela não consegue viver se não
realizar a tarefa, como um ritual.
Fobias
São apresentações de ansiedades de maneira intensa, podendo ser elas relacionadas a um objeto ou
situação, por exemplo medo de baratas (tão intenso de forma que a pessoa não pode nem sequer ver
a imagem de uma barata), ou também a fobias sociais, como medo descontrolado de falar em público
ou de estar no meio dele.
O ser humano sempre pode apresentar algum comportamento diferenciado em alguma parte de sua
vida, é totalmente normal. Os sintomas da ansiedade excessiva se apresentam quando você deixa de
viver por causa de preocupações ou por medos sem fundamento.
Esse tipo de problema psicológico não é algo que passa sozinho com o tempo, ele deve ser tratado.
Normalmente é necessário ajuda psicológica e terapêutica para aprender a superar suas limitações e
entender os seus traumas.
Se você conhece alguém com esse transtorno ou se você passa por esse tipo de problema, procure
por um especialista. A nossa mente pode ser o nosso maior aliado ou o nosso pior inimigo, então não
deixe de cuidar de sua saúde.
Transtorno De Ansiedade Generalizada:

Sintomas, Tratamentos E Causas
O Que É Transtorno De Ansiedade Generalizada?
A ansiedade é uma reação normal do ser humano diante de situações que podem provocar medo,
dúvida ou expectativa. No entanto, quando esse sentimento persiste por longos períodos de tempo e
passa a interferir nas atividades do dia a dia, a ansiedade deixa de ser natural e passa a ser motivo de
preocupação. Esse, na verdade, é o principal sintoma do Transtorno da ansiedade generalizada (TAG),
um distúrbio caracterizado pela “preocupação excessiva ou expectativa apreensiva”, de acordo com a
quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV).
Causas
O transtorno da ansiedade generalizada é uma doença comum. Tal como acontece com muitas condi-
ções de saúde mental, não se sabe ao certo o que causa esse distúrbio.
Acredita-se, porém, que o transtorno da ansiedade generalizada esteja diretamente relacionado a al-
guns neurotransmissores que ocorrem naturalmente em nosso cérebro, a exemplo da serotonina, do-
pamina e norepinefrina. Outra crença é a de que um conjunto de fatores possam estar envolvidos nas
razões pelas quais um indivíduo possa vir a apresentar a doença, entre eles genética e fatores externos,
como o estresse do dia a dia e a qualidade de vida da pessoa.
Algumas condições físicas também podem ser associadas à ansiedade. Os exemplos incluem:
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
Doenças cardíacas
Hipotireoidismo e hipertireoidismo
Menopausa
Fatores De Risco
Fatores que podem aumentar o risco do transtorno de ansiedade generalizada incluem:
Gênero
Mais do que o dobro do número de casos de transtorno de ansiedade generalizada ocorre em mulheres.
Acredita-se que uma combinação de fatores, como mudanças hormonais e maior exposição ao es-
tresse, possam agravar esse quadro.
Trauma Na Infância
As crianças que sofreram abuso ou algum tipo de trauma, ou que até mesmo testemunharam eventos
traumáticos, estão em maior risco de desenvolver transtorno de ansiedade generalizada em algum
momento da vida.
Doenças Concomitantes
Ter uma condição crônica de saúde ou doença grave, como o câncer, pode levar à constante preocu-
pação com o futuro, ao tratamento e questões financeiras. Estresse do dia a dia pode desencadear no
transtorno também.
Personalidade
As pessoas com alguns tipos de personalidade são mais propensas a transtornos de ansiedade do que
outras. Além disso, alguns transtornos de personalidade, como o Borderline, também podem estar li-
gados ao TAG.
Genética
O transtorno de ansiedade generalizada também pode estar no sangue. Mais de uma pessoa da
mesma família pode apresentar esse distúrbio.
Abuso De Substâncias
Uso excessivo de drogas ou álcool pode piorar e até levar ao transtorno de ansiedade generalizada. A
cafeína e a nicotina, presente no cigarro, também podem aumentar a ansiedade e conduzir o indivíduo
à doença.
Sintomas De Transtorno De Ansiedade Generalizada
O principal sintoma do transtorno de ansiedade generalizada é a presença quase permanente de pre-

ocupação ou tensão, mesmo quando há poucos motivos ou quando não existe um motivo algum para
isso. As preocupações parecem passar de um problema para outro, como questões familiares, amoro-
sas, relacionadas ao trabalho, à saúde ou de várias outras origens.
Sentir ansiedade é normal, mas quando ela passa a ser persistente e fora de seu controle, é bom
marcar uma consulta médica. Principalmente quando:
Há preocupação excessiva, a ponto de interferir no trabalho, relacionamentos em outras partes de sua

vida
Há sintomas de depressão, de alcoolismo ou dependência química a drogas
Há pensamentos ou comportamentos suicidas.
Preocupações derivadas do transtorno de ansiedade generalizada não desaparecem por conta própria
– pelo contrário, elas só tendem a piorar. Por isso, tratamento e suporte médicos são imprescindíveis.
Procurar ajuda médica antes da ansiedade se tornar um problema ainda maior também é crucial para
evitar complicações.
Na Consulta Médica
Entre as especialidades que podem diagnosticar o transtorno da ansiedade generalizada estão:
Clínica médica
Psiquiatria
Neurologia
Quando os sintomas começaram?
Como é sua rotina? Qual a carga de estresse que você costuma enfrentar no seu dia a dia?
Você sente-se constantemente cansado, irritado e com dificuldade para se concentrar em tarefas do
dia a dia?
Você tem tido pensamentos ou comportamentos associados ao suicídio?
Você tomou alguma medida para aliviar os sintomas? E funcionou?
Com que frequência você se sente ansioso?
Você sente que a ansiedade está afetando sua qualidade de vida?
Diagnóstico De Transtorno De Ansiedade Generalizada
Um médico especialista em saúde mental, preferencialmente um psiquiatra, vai tomar uma série de
medidas para ajudar a analisar se seu caso é mesmo de transtorno de ansiedade generalizada ou se
sua ansiedade tem outra origem. Ele pode começar o processo de diagnóstico fazendo perguntas de-
talhadas sobre seus sintomas e histórico médico, bem como sobre o histórico familiar para doenças
mentais também.
Em alguns casos, eles usam questionários psicológicos padronizados que ajudam a identificar o que
está acontecendo com o paciente. O médico também pode fazer um exame físico para procurar sinais
de que sua ansiedade pode estar ligada a uma condição médica subjacente, especialmente se ela for
física, como rigidez muscular, entre outras possíveis razões.
Para ser diagnosticado com transtorno de ansiedade generalizada, você deve atender a alguns critérios
enunciados no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM). Este manual é publi-
cado pela Associação Psiquiátrica Americana e é usado por profissionais de saúde mental para diag-
nosticar as condições mentais e por companhias de seguros para reembolsar para o tratamento.
Os seguintes critérios devem ser atendidos para o diagnóstico de transtorno de ansiedade generali-
zada:
Ansiedade e preocupação excessivas sobre diversos eventos ou atividades na maioria dos dias da
semana, por pelo menos seis meses
Dificuldade em controlar os seus sentimentos de preocupação
Ansiedade ou preocupação que possa causar sofrimento significativo ou interfere com na rotina
Ansiedade que não está relacionada a uma outra condição de saúde mental, tais como ataques de
pânico, abuso de substância ou transtorno de estresse pós-traumático (PTSD)
Pelo menos três dos seguintes sintomas em adultos e uma das seguintes opções em crianças: inquie-
tação, fadiga, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular ou problemas de sono.
O transtorno de ansiedade generalizada geralmente ocorre junto com outros problemas de saúde men-
tal também, que podem precisar de um diagnóstico e tratamento mais específicos. Alguns distúrbios
que geralmente ocorrem com transtorno de ansiedade generalizada incluem:
Fobias
Síndrome do pânico
Depressão
Abuso de substâncias
Transtorno de estresse pós-traumático.
Se o médico ou médica suspeitar que a ansiedade possa ser causada por outro motivo que não seja
por TAG, ele ou ela poderá pedir exames de sangue, exames de urina ou outros testes para procurar
sinais de um problema físico.
Transtorno de ansiedade generalizada não faz apenas com que o indivíduo sinta-se persistentemente
ansioso e preocupado. A doença também pode levar a outras condições de saúde física e mental,
incluindo:
Depressão
Abuso de substâncias, como drogas ilícitas e álcool
Problemas para dormir (insônia)
Problemas digestivos ou intestinais
Dores de cabeça
Ranger os dentes (bruxismo)
Transtornos por uso de substância
Expectativas
A recuperação do indivíduo depende da gravidade da doença. O TAG pode persistir e ser difícil de
tratar, entretanto, a maioria dos pacientes melhora com uma combinação de medicamentos e terapia
comportamental.
Tratamento De Transtorno De Ansiedade Generalizada
O objetivo do tratamento é ajudar o paciente a agir normalmente na vida cotidiana, limitando suas
preocupações. Uma combinação de medicamentos e terapia cognitivo-comportamental (TCC) funciona
melhor que uma técnica ou outra isoladamente.
Os medicamentos são uma parte fundamental do tratamento. Depois de começar a tomá-los, não in-
terrompa o tratamento sem conversar com seu médico. Medicamentos que podem ser usados são
inibidores de recaptação de serotonina e norepinefrina, alguns antidepressivos e antiepilépticos, entre
outras opções.
A terapia cognitivo-comportamental ajuda a compreender os comportamentos e como conseguir con-

trolá-los. Durante a terapia, e também em casa, o paciente aprenderá a:
Compreender e aprender a controlar as visões distorcidas das supostas fontes de estresse da vida,
como o comportamento de outras pessoas ou eventos importantes
Reconhecer e substituir os pensamentos que causam pânico, diminuindo o sentimento de impotência
Gerenciar o estresse e relaxar quando os sintomas ocorrerem
Evitar pensar que as pequenas preocupações se transformarão em problemas muito graves
Evitar cafeína, drogas ilícitas e até mesmo alguns remédios para gripe também pode ajudar a minimizar
os sintomas
Um estilo de vida saudável que inclua exercícios, descanso suficiente e boa alimentação pode ajudar
a diminuir o impacto da ansiedade.
Medicamentos Para Transtorno De Ansiedade Generalizada
Os medicamentos mais usados para o tratamento de transtorno de ansiedade generalizada são:
Alenthus XR
Ansitec
Bromazepam
Clopam
Cymbalta
Efexor XR
Escitalopram
Exodus
Efexor XRFrontal
Lexapro
Lyrica
Mirtazapina
Paroxetina
Rivotril
bula.
Sinais De Ansiedade
Listamos os principais comportamentos que podem estar relacionados a transtornos de ansiedade, e

merecem atenção:
1 – Enxergar Perigo Em Tudo
Indivíduos com transtornos de ansiedade em geral superestimam o perigo nas situações que temem
ou evitam. O medo ou a ansiedade são excessivos ou fora de proporção. Você já conheceu alguma
pessoa que não viaja de avião por que tem medo de acidente aéreo? Está sempre pensando que o
avião vai cair?
Um outro exemplo é alguém que passa por um procedimento ou exame médico simples e teme ter uma
doença grave ou ficar incapacitado após o exame. Em casos mais extremos chega até a cogitar a
possibilidade de morrer no procedimento.
2 – Assaltar A Geladeira Ou Descontar A Preocupação No Docinho
Não faltam casos de pessoas que encontram na comida uma solução para seus problemas emocionais.
Ao menor sinal de preocupação você recorre ao brigadeiro, a um docinho ou qualquer outro alimento
para aliviar a tensão. Em geral mastigam pouco o alimento, e ingerem grande quantidade de comida
em pouco tempo.
Comer indiscriminadamente, sem fome, por ansiedade, estresse ou outra emoção negativa é um sinal
de alerta. E cuidado, esta atitude também pode desencadear uma compulsão alimentar.
3 – Alterações De Sono
Sentem dificuldade para dormir ou apresentam episódios de insônia em vésperas de reuniões impor-
tantes e eventos. Não conseguem se desligar do que fizeram ao longo do dia no trabalho e passam a
noite processando o que farão no dia seguinte. Algumas vezes chegam a sonhar e despertar pensando
em soluções possíveis para determinada questão.
Ansiedade excessiva causa alterações no sono
4 – Sofrer Com Tensão Muscular
Estão sempre com dores nas costas, ombros e nuca. Seus músculos do pescoço estão travados e a
dor é tanta que mal dá para virar de lado? Essa tensão muscular, quase constante, geralmente acom-
panha os transtornos de ansiedade. Quanto maior a preocupação e o desânimo, maior a possibilidade
de transferir as tensões para a região cervical.
5 – Ter Medo De Falar Em Público
Somente ao pensar na necessidade de realizar uma apresentação para uma plateia sinais como sudo-
rese excessiva, mãos geladas, taquicardia, falta de ar e respiração ofegante aparecem.
Medo de falar em público e ansiedade podem ser precedidos de sinais como sudorese e calafrios
6 – Preocupar-Se Em Excesso
Estão sempre preocupados com o futuro. Ainda mais em épocas de crise econômica, é comum ver
pessoas preocupadas com a manutenção do emprego. Será que estarei empregado mês que vem?
Terei dinheiro para pagar minhas contas? Como vou cuidar da minha família?
A preocupação excessiva é uma fonte direta de dores de cabeça, úlceras, ansiedade e stress, podendo
inclusive afetar o sistema imunológico.
7 – Ficar À Beira De Um Ataque De Nervos
Irritabilidade, mudanças de humor repentinas e sem explicação aparente. Pessoas que estão a ponto
de entrar em um ataque de nervos, podem passar da euforia ao pranto rapidamente. Esses sintomas
surgem em momentos de maior pressão e stress, por exemplo, quando da perda de um emprego ou
de um ente querido.
8 – Conviver Com Medos Irracionais
Medos de estar perdendo alguma coisa, de não ser bom o suficiente, medo do fracasso, pânico de ficar
sozinho ou de não ser aceito também perseguem pessoas ansiosas. Campeões de autocrítica, são os
primeiros a não se sentir capazes o suficiente para concluir uma determinada atividade. O excesso de
medo pode comprometer a segurança nas relações pessoais, seja no trabalho ou na família.
9 – Apresentar Inquietação Constante
Dificuldade de concentração, inquietação e fadiga. O indivíduo apresenta uma angústia intensa, não
consegue ficar quieto, caminha de um lado para o outro, desespera-se. Fatores que geram grande
desconforto ao atrapalhar a conclusão de uma tarefa, ao afetar a qualidade de vida da pessoa e de
quem está ao seu lado.
10 – Sofrer Com Sintomas Físicos
Nos momentos de ansiedade, podem surgir sintomas físicos como tremores, cansaço fácil, sensação
de falta de ar ou asfixia, coração acelerado, suor excessivo, mãos frias e suadas, boca seca, tontura,
náuseas, diarreia, desconforto abdominal, ondas de calor, calafrios, micção frequente, dificuldade para
engolir, sensação de engasgo, entre outros.
11 – Pensamento Obsessivo
O pensamento obsessivo é uma incapacidade de ganhar controle sobre pensamentos e imagens, an-
gustiantes e recorrentes. Estudos de imagem cerebral indicam que está associado a uma disfunção
neurológica de causa desconhecida que força os pensamentos em ciclos repetitivos. O pensamento
obsessivo também pode estar associado a transtornos do humor, incluindo distimia, depressão, trans-
torno bipolar e é o sintoma definidor de Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), Transtorno Ob-
sessivo-Compulsivo (TOC), Transtorno de Pânico e muitas outras condições psicológicas.
12 – Perfeccionismo
O perfeccionismo caracteriza-se pela insistência em estabelecer padrões altos e pela busca incessante
em alcançar esses padrões. E de fato, os perfeccionistas muitas vezes têm alto desempenho – mas o
preço desse sucesso pode ser a infelicidade e insatisfação crônicas. Pode estar fortemente ligado ao
medo de errar e a comportamentos de auto-sabotagem, como a procrastinação. Como a perfeição é
algo praticamente impossível de se atingir, pessoas perfeccionistas acabam sofrendo com a ansiedade
por não conseguir atingir o objetivo estabelecido.
13 -Problemas Digestivos
Um sistema muito afetado pelo estresse e ansiedade é o gastrointestinal. Dores, má digestão, mal-
estar no abdômen, diarreia e azia são alguns desses sinais que podem causar incômodo. Ansiedade
excessiva e estresse agudo podem alterar as funções gastrointestinais por meio do sistema nervoso.
Como consequência dessas alterações podem surgir úlceras, gastrites, doenças inflamatórias, refluxo
gastroesofágico e síndrome do intestino irritável.
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TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
Transtornos de Personalidade
Transtornos de personalidade em geral são padrões generalizados e persistentes de perceber, reagir

e se relacionar que causam sofrimento significativo ou comprometimento funcional.
Os transtornos de personalidade variam significativamente em suas manifestações, mas acredita-se

que todos sejam causados por uma combinação de fatores genéticos e ambientais.
Muitos tornam-se menos graves com a idade, mas certos traços podem persistir com alguma inten-
sidade após os sintomas agudos que levaram ao diagnóstico de um transtorno diminuírem.
O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com terapias psicossociais e, algumas vezes, terapia
medicamentosa.
Os traços de personalidade representam padrões de pensamento, percepção, reação e relaciona-

mento que permanecem relativamente estáveis ao longo do tempo.
Transtornos de personalidade existem quando esses traços se tornam tão pronunciados, rígidos e
mal adaptativos que prejudicam o trabalho e/ou funcionamento interpessoal.
Essas mal adaptações sociais podem causar sofrimento significativo em pessoas com transtornos
de personalidade e naqueles em volta delas.
Para pessoas com transtornos de personalidade (ao contrário de muitos outros que procuram acon-
selhamento), o sofrimento causado pelas consequências dos seus comportamentos socialmente mal
adaptativos geralmente é a razão pela qual eles buscam tratamento, em vez de qualquer desconforto
com seus próprios pensamentos e sentimentos.
Assim, os médicos devem inicialmente ajudar os pacientes a ver que seus traços de personalidade
são a raiz do problema.
Transtornos de personalidade geralmente começam a tornar-se evidentes durante o final da adoles-

cência ou início da idade adulta, e seus traços e sintomas variam consideravelmente em termos de
quanto tempo eles persistem; muitos desaparecem com o tempo.
O Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta Edição (DSM-5) lista 10 tipos distin-
tos de transtornos de personalidade.
Alguns tipos (p. ex., antissocial, borderline) tendem a diminuir ou desaparecer com a idade; em outros
(p. ex., transtorno obsessivo-compulsivo, esquizotípico) a probabilidade é menor.
Cerca de 10% da população geral e até metade dos pacientes psiquiátricos em unidades hospitalares
e ambulatoriais têm transtorno de personalidade.
No geral, não há distinções claras em termos de sexo, classe socioeconômica e raça.
Mas no transtorno de personalidade antissocial, homens superam as mulheres em 6:1. No transtorno

de personalidade borderline, as mulheres superam os homens em 3:1 (mas apenas em ambientes
clínicos, não na população em geral).
Para a maioria dos transtornos de personalidade, os níveis de hereditariedade são de cerca de 50%,
o que é semelhante ou mais alto do que aqueles de muitos outros transtornos psiquiátricos maiores.
Esse grau de hereditariedade vai contra a suposição comum de que os transtornos de personalidade
são falhas de caráter principalmente moldadas por um ambiente adverso.
Os custos diretos de cuidados de saúde e custos indiretos da perda de produtividade associados a

transtornos de personalidade, particularmente transtorno de personalidade borderline e obsessivo-
compulsivo, são significativamente maiores do que os custos semelhantes associados com trans-
torno depressivo maior ou transtorno de ansiedade generalizada.
Tipos De Transtornos de Personalidade
O DSM-5 divide os dez tipos de transtornos de personalidade em três grupos (A, B, e C), com base
em características semelhantes.
Mas a utilidade clínica desses grupos não foi estabelecida.
O grupo A é caracterizado por parecer estranho ou excêntrico.
Ele inclui os seguintes transtornos de personalidade e suas características distintivas:
• Paranoide: desconfiança e suspeita
• Esquizoide: desinteresse em outras pessoas
• Esquizotípico: ideias e comportamentos excêntricos
O grupo B é caracterizado por parecer dramático, emocional ou errático.
• Antissocial: irresponsabilidade social, desrespeito por outros, falsidade e manipulação dos outros
para ganho pessoal
• Bordeline: intolerância de estar sozinho e desregulação emocional
• Histriônico: busca atenção
• Narcisista: autoestima desregulada e frágil subjacente e grandiosidade aparente
O grupo C é caracterizado por parecer ansioso ou apreensivo.
• Esquivo: evitar contato interpessoal por causa de sensibilidade à rejeição
• Dependente: submissão e necessidade de ser cuidado
• Obsessivo-compulsivo: perfeccionismo, rigidez e obstinação
Sinais e Sintomas
De acordo com o DSM-5, os transtornos de personalidade são principalmente problemas com
• Autoidentidade
• Relacionamentos interpessoais
Problemas de auto identidade podem se manifestar como uma autoimagem instável (p. ex., as pes-
soas flutuam entre verem-se como bondosas ou cruéis) ou como inconsistências nos valores, objeti-
vos e aparência (p. ex., as pessoas são profundamente religiosas na igreja, mas profanas e desres-
peitosas em outros lugares).
Questões interpessoais normalmente se manifestam como não conseguir desenvolver ou manter re-
lações íntimas e/ou insensibilidade com outros (p. ex., incapaz de criar empatia).
Pessoas com transtornos de personalidade parecem muitas vezes incoerentes, confusas e frustran-
tes para aqueles que volta delas (incluindo médicos).
Essas pessoas podem ter dificuldade em entender os limites entre elas mesmas e os outros. Sua
autoestima pode ser inapropriadamente alta ou baixa.
Elas têm estilos inconsistentes, desconectados, sobre emocionais, abusivos ou irresponsáveis de

paternidade/maternidade, o que pode levar a problemas físicos ou mentais em seus cônjuges ou
filhos.
Pessoas com transtornos de personalidade podem não reconhecer que têm problemas.
Diagnóstico
• Critérios clínicos (DSM-5)
Depois que os médicos suspeitam de um transtorno de personalidade, eles avaliam as tendências

cognitivas, afetivas, interpessoais e comportamentais utilizando critérios diagnósticos específicos.
Ferramentas diagnósticas mais sofisticadas e empiricamente rigorosas estão disponíveis para médi-
cos mais especializados e acadêmicos.
O diagnóstico do transtorno de personalidade requer:
• Um padrão inflexível, persistente e generalizado dos traços mal adaptativos envolvendo ≥ 2 dos
seguintes: cognição (formas de perceber e interpretar a si mesmo, outros e eventos), afetividade,
funcionamento interpessoal e controle de impulsos
• Sofrimento significativo ou funcionamento prejudicado resultante do padrão mal adaptativo
• Estabilidade e início precoce (durante a adolescência ou início da idade adulta) do padrão.
Além disso, devem ser excluídas outras causas possíveis dos sintomas (p. ex., outros transtornos de
saúde mental, uso de drogas, traumatismo craniano).
Para que um transtorno de personalidade seja diagnosticado em pacientes < 18 anos de idade, o
padrão deve ter estado presente durante ≥ 1 ano, com exceção dos transtornos de personalidade
antissocial, que não podem ser diagnosticados em pacientes < 18 anos.
Como muitos pacientes com transtorno de personalidade não percebem sua condição, os médicos
podem precisar obter o histórico de médicos que trataram esses pacientes anteriormente, outros
profissionais, familiares, amigos ou outras pessoas que tenham entrado em contato com eles.
Tratamento
• Psicoterapia
O padrão ouro para o tratamento de transtornos de personalidade é psicoterapia. Tanto psicoterapia

individual como em grupo são eficazes para muitos desses transtornos se o paciente estiver bus-
cando tratamento e estiver motivado para mudar.
Tipicamente, transtornos de personalidade não são muito responsivos a medicamentos, embora al-
guns medicamentos possam ser eficazes para sintomas específicos (p. ex., depressão, ansiedade).
Transtornos que muitas vezes coexistem com transtornos de personalidade (p. ex., do humor, ansi-
edade, abuso de drogas, sintomas somáticos e os transtornos alimentares) podem tornar o trata-
mento desafiador, prolongar o tempo até a remissão, aumentar o risco de recaída e diminuir a res-
posta ao tratamento do contrário eficaz.
Para recomendações sobre o tratamento de cada transtorno, Tratamento dos transtornos de perso-
nalidade.
Princípios gerais do tratamento
Em geral, o objetivo do tratamento dos transtornos de personalidade é
• Reduzir o sofrimento subjetivo
• Permitir que os pacientes entendam que seus problemas têm origem interna
• Diminuir comportamentos significativamente mal adaptativos e socialmente indesejáveis
• Modificar traços de personalidade problemáticos
Reduzir o sofrimento subjetivo (p. ex., ansiedade, depressão) é o primeiro objetivo.
Esses sintomas muitas vezes respondem a suporte psicossocial intensificado, que muitas vezes in-
clui retirar o paciente de situações ou relacionamentos altamente estressantes.
Tratamento medicamentoso pode ajudar a aliviar o estresse.
A redução do estresse torna o tratamento do transtorno de personalidade subjacente mais fácil.
Um esforço para permitir que os pacientes percebam que seus problemas são internos deve ser feita
precocemente.
Os pacientes precisam entender que seus problemas com o trabalho ou relacionamentos são causa-
dos por suas formas problemáticas de se relacionar com o mundo (p. ex., tarefas, autoridade ou em
relacionamentos íntimos).
Alcançar esse entendimento requer uma quantidade substancial de tempo, paciência e compromisso
por parte do médico.
Os médicos também precisam de uma compreensão básica das áreas de sensibilidade emocional
do paciente e das formas usuais de enfrentamento.
Familiares e amigos podem ajudar a identificar os problemas que pacientes e médicos de outra forma
não perceberiam.
Comportamentos mal adaptativos e indesejáveis (p. ex., imprudência, isolamento social, falta de as-
sertividade, explosões temperamentais) devem ser tratados rapidamente para minimizar os danos
continuados para empregos e relacionamentos.
A mudança comportamental é mais importante para os pacientes com os seguintes transtornos de

personalidade:
• Borderline
• Antissocial
• Esquivo
O comportamento geralmente pode ser melhorado em meses por terapia em grupo e modificação de
comportamento; limites no comportamento muitas vezes tem de ser estabelecidos e impostos.
Às vezes, os pacientes são tratados em um hospital-dia ou ambiente residencial.
Grupos de autoajuda ou terapia familiar também podem ajudar a mudar comportamentos socialmente
indesejáveis.
Como os membros familiares e amigos podem agir de maneiras que reforçam ou diminuem os com-
portamentos ou pensamentos problemáticos do paciente, o envolvimento deles é útil; com aconse-
lhamento, eles podem ser aliados no tratamento.
Modificar traços de personalidade problemáticos (p. ex., dependência, desconfiança, arrogância, es-
pírito de manipulação) leva muito tempo—tipicamente > 1 ano. A base para efetuar essa mudança é
Psicoterapia Individual
Durante a terapia, os médicos tentam identificar problemas interpessoais à medida que eles surgem
na vida do paciente.
Os médicos então ajudam os pacientes a entender como esses problemas estão relacionados a seus
traços de personalidade e fornecem treinamento de habilidades para desenvolver maneiras novas,
melhores de interagir.
Normalmente, os médicos devem apontar repetidamente os comportamentos indesejáveis e suas

consequências antes que os pacientes se tornam cientes deles para ajudá-los a mudar seus com-
portamentos mal adaptativos e convicções erradas.
Embora os médicos devam agir com sensibilidade, eles devem estar cientes de que bondade e con-
selhos sensatos por si sós não mudam os transtornos de personalidade.
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TRANSTORNO DE HUMOR
Transtorno De Humor
Tipos De Transtornos De Humor
Transtorno Bipolar Tipo I
Esse tipo de transtorno acomete cerca de 1 % da população mundial e deixa o humor do doente exa-
geradamente elevado expansivo (mania) e pode prejudica-lo nos círculos sociais. Além disso, o indi-
víduo também pode passar por períodos de sentimentos negativos, perda de apetite e insônia. “Em
quadros como esse, o que mais chama atenção é a desproporção entre as reações, ou seja, quando
não há acontecimentos no ambiente em que a pessoa está e que justifiquem tal comportamento alte-
rado”, explica Maria Cristina.
Transtorno Bipolar Tipo II
Essa forma de apresentação difere-se do tipo I devido ao nível de humor, menos elevado e agressivo,
sendo assim chamado de hipomania. De acordo com o Manuel Diagnóstico e Estatístico de Transtor-
nos Mentais, pessoas com transtorno bipolar tipo II normalmente apresentam um episódio depressivo
maior, sem que os estados euforia mais amenos (hipomania) causem prejuízos pontuais para a vida
do paciente.
Transtorno Ciclotímicos
Tem como característica essencial a oscilação frequente de humor, com sintomas alternados de eufo-
ria e depressão moderados. É considerado um dos menos graves, já que, muitas vezes, pode ser
confundido com a própria personalidade da pessoa. Porém, de acordo com o Manual, embora alguns
indivíduos com esse tipo possam não ter problemas com certos períodos de hipomania, o prejuízo
social acontece em decorrência das mudanças constantes de humor, ou seja, o indivíduo pode ser
visto como temperamental, mal-humorado, imprevisível, incoerente ou não confiável.
Transtorno Relacionado Induzido Por Substancia Ou Medicamento
Tanto no transtorno bipolar quanto no transtorno relacionado induzido, as característica diagnostica-

das são as mesmas: mania, hipomania e depressão. O que varia é que no segundo os estados sur-
gem e se tornam um problema devido a uma substância. Isso ocorre por causa dos efeitos colaterais
de alguns fármacos antidepressivos e outros psicotrópicos. Entretanto, segundo o Manual, quando
acontecem casos de da hipomania ou mania após uso de medicamento antidepressivo ou outros tra-
tamentos e persistem além dos efeitos fisiológicos do fármaco, essa condição é considerada indica-
dora de transtorno bipolar real, e não de transtorno relacionado induzido.
Da Para Controlar?
O tratamento do transtorno bipolar é feito por especialistas de diversas áreas, como psicólogos, psi-
quiatras e neurologistas. “Em alguns casos, há a internação para proteger o indivíduo dele mesmo e
também para que os médicos verifiquem quais medicamentos têm mais eficácia e eficiência”, explica
Maria Cristina.
Quando A Barriga Dita O Humor!
Maria Cristina explica que alterações no aparelho digestivo também podem originar várias doenças
emocionais. Podem ser causadas pelas lesões das paredes do intestino; motilidade intestinal, que é a
capacidade dos intestinos realizarem contrações para expelir o bolo fecal; alterações na flora bacteri-
ana ou variação de hormônios responsáveis pela digestão-absorção. A má alimentação também pode
prejudicar as funções mentais, como percepção, memória e até causar distúrbios de humor.
Estados De Humor
Mania
Esse estado também é conhecido como euforia, ou seja bom humor em excesso. É quando essa rea-
ção se torna um empecilho.
TRANSTORNO DE HUMOR
Sintomas:
– Hiperatividade
– Autoestima elevada
– Negação daquilo que é obvio
– Comportamento agressivo
– Irritabilidade extrema
– Aumento da vontade sexual
– Não reconhecer a doença
– Incapacidade de julgamento
Hipomania
É um intermediário do excesso da euforia, quando a pessoa continua com um bom humor em dema-
sia, porém, menos que na mania, já que os sintomas não refletem tanto no dia a dia do indivíduo.
Depressão
Nesse estado, o indivíduo apresenta o ápice do mau humor.
Sintomas:
– Pensamentos negativos e suicidas
– Preocupação com fracassos
– Perda de energia
– Sentimentos de culpa
– Dificuldade em dormir
O Que É Transtorno De Humor? Causas, Sintomas E Tratamento. Maria Alice Fontes
Foi no século XIX que Emil Kraeplin apresentou o conceito das depressões, semelhante à forma que
elas são explicadas no tempos atuais, introduzindo o termo Psicose Maníaco-Depressiva (PMD), atu-
almente sob a denominação de Transtorno de Humor Bipolar. Mesmo já tendo descrito as depres-
sões psicógenas e os estados depressivos leves permanentes, alternados ou não com estados hipo-
maníacos, Kraeplin hesitava em incorporá-los na PMD ou nos Transtornos de Personalidade.
Ao final do século XIX, a idéia de que os estados depressivos não tinham somente causa endógena
foi fortalecida, surgiram diferentes terminologias, como por exemplo, depressão reativa, depressão
neurótica, depressão de esgotamento, entre outras. Foi dentro deste panorama que confirmou-se a
hipótese de que a depressão tem causa multifatorial.
A partir de 1993, a Organização Mundial de Saúde através da Classificação Internacional de Doenças

(CID-10), começou a adotar critérios fenomenológicos e descritivos para classificar as depressões.
Com os critérios internacionalmente aceitos, vão sendo progressivamente abolidas as diferentes clas-
sificações da depressão, minimizando as controvérsias de conceituação. (2)
O Que É Depressão?
A depressão se caracteriza por um sentimento de tristeza profunda, associado com sintomas fisiológi-
cos e cognitivos no indivíduo. (16)Tanto a CID-10 como a American Psychiatric Association (DSM-IV)
caracterizam a depressão como um conjunto de sintomas que incluem humor deprimido (tristeza, de-
sesperança), perda de interesse e prazer por atividades anteriormente satisfatórias e diminuição da
energia, levando-o à uma importante falta de ânimo que interfere na vida no indivíduo.
De acordo com o DSM-IV, para ser caraterizado como depressão, este conjunto de sintomas deve
estar presente por no mínimo duas semanas e causar prejuízo significativo na vida social e/ou ocupa-
cional do indivíduo. Segundo a CID-10, dependendo da forma como os sintomas são experimenta-
dos, a depressão deve ser classificada como leve, moderada ou severa.
Quais São As Causas?
TRANSTORNO DE HUMOR
A depressão apresenta causas multifatoriais, tendo sua origem em fatores endógenos (neurobiológi-
cos, genéticos) e fatores exógenos (psicossociais). Vale ressaltar que esses fatores apresentam uma
forte relação de interdependência. (11)
Aspectos Neurobiológicos
Na depressão ocorre uma alteração bioquímica no cérebro, causada por um déficit no metabolismo
da serotonina que é o principal neurotransmissor responsável pelo equilíbrio do humor e da sensação
de bem-estar no indivíduo. (11, 15) Estudos mostram que o fator genético apresenta grande impor-
tância para a evolução de um quadro depressivo. (16)
Aspectos Psicossociais
Vários são os fatores psicossociais que podem contribuir para o desenvolvimento da depressão. A
ocorrência de eventos negativos recentes (morte de um ente querido, perda do trabalho, doenças),
problemas no relacionamento afetivo/conjugal, estresse e falta de auto-estima, são considerados fato-
res psicossociais facilitadores para a instalação de um quadro depressivo. (3, 16)
Quais São Os Sintomas?
De acordo com o DSM-IV, os sintomas da Depressão se caracterizam por:
Humor Deprimido
Um forte sentimento de tristeza, desesperança em relação ao futuro, falta de ânimo frente à quase
todas as situações são sintomas comuns apresentados pela pessoa deprimida. Muitas vezes, o indi-
víduo relata estar se sentindo "vazio".
Perda De Interesse
O indivíduo não apresenta desejo em realizar atividades anteriormente consideradas agradáveis (por
exemplo: prática de esportes, lazer, etc.), observando-se um retraimento social. Algumas pessoas
apresentam uma diminuição significativa no interesse sexual.
Alterações No Apetite E/Ou No Peso
Embora na maior parte dos casos o apetite se apresente reduzido, alguns indivíduos têm avidez por
alimentos específicos como doces ou carboidratos. De acordo com a alteração no apetite, pode ocor-
rer perda ou ganho significativo de peso.
Distúrbios Do Sono
A maioria das pessoas acometidas pela depressão apresentam insônia, com dificuldades na concilia-
ção e/ou manutenção do sono. No entanto, há aquelas que sofrem de hipersonia, uma necessidade
excessiva de sono durante grande parte do dia.
Retardo Ou Agitação Psicomotora
Há pessoas que apresentam um retardo psicomotor, com lentificação da fala, pensamento e atividade
corporal, em geral nota-se a diminuição significativa do volume da voz ou da variedade de assuntos,
podendo chegar ao mutismo. Por outro lado, outros indivíduos podem apresentar agitação psicomo-
tora, não conseguindo se manter parados em um só lugar.
Fadiga E Perda Energia
é muito comum a pessoa deprimida se sentir cansada mesmo sem ter feito esforção físico algum.
Dessa forma, tarefas simples como tomar banho e vestir-se tornam-se exaustivas e podem levar o
dobro do tempo normal para serem concluídas.
Sentimento De Inutilidade Ou Culpa
TRANSTORNO DE HUMOR
Há um forte rebaixamento da auto-estima, estando o indivíduo sob a tendência de se avaliar de forma

negativa, interpretar erroneamente eventos corriqueiros, e de se sentir culpado por adversidade de
forma exacerbada, mesmo não possuindo responsabilidade sobre tais situações.
Dificuldades De Concentração E Na Tomada De Decisões
O indivíduo se distrai facilmente e se queixa de problemas de memória. Dessa forma, pode apresen-
tar forte dificuldade em tomar decisões simples ou concluir tarefas cotidianas.
Pensamentos De Morte Ou Ideação Suicida
A depressão pode trazer pensamentos relacionados à morte, chegando até a ideação suicida. Estes
sintomas ocorrem na maioria das vezes em decorrência da sensação de inutilidade ou da falta de es-
perança quanto ao futuro. A ideação suicida deve ser cuidadosamente observada pela família e pelos
profissionais que assistem o paciente, por representar risco real.
Outros Transtornos De Humor
A depressão é um dos Transtorno de Humor, podendo se manifestar de diferentes formas. Veja a se-
guir as diferenças entre os principais distúrbios de humor.
Depressão Maior
Para o diagnóstico de Depressão Maior, segundo o DSM-IV, o indivíduo precisa apresentar pelo me-
nos 5 dos sintomas descritos anteriormente, por um período de no mínimo duas semanas. Dentre os
sintomas, pelo menos um deve ser o humor deprimido ou a perda do interesse ou prazer. O quadro
precisa causar prejuízo significativo nas atividades sociais, ocupacionais e de lazer do indivíduo. A
Depressão Maior pode ser manifestada apenas por um único episódio, ou ser recorrente. (1, 16)
Distimia
A Distimia se caracteriza por um humor cronicamente triste ou deprimido na maior parte dos dias, na
maioria dos dias, por no mínimo dois anos. Os distímicos descrevem seu humor como triste ou "na
fossa", o que muitas vezes é confundido com características de personalidade. é comum que a Disti-
mia não seja diagnosticada e que o paciente se reconheça como tendo sido sempre "mal humorado"
e irritado. A sintomatologia é em geral semelhante a da Depressão Maior, de forma menos intensa,
excluindo-se a ideação suicida. A Distimia tem início insidioso, ou seja, instala-se lentamente ao
longo do tempo. A pessoa com Distimia também pode apresentar um episódio depressivo maior em
algum momento da vida. (1, 16)
Transtorno de Humor Bipolar I
Anteriormente chamado de Psicose Maníaco-Depressiva, o Transtorno de Humor Bipolar I caracte-

riza-se pela ocorrência de no mínimo dois episódios de mudança brusca de humor, nos quais o indiví-
duo apresenta uma perturbação nos níveis de humor e atividade. (1, 5, 16)O período de duração mé-
dia de um episódio maníaco gira em torno de quatro meses, enquanto que o episódio depressivo
pode durar mais tempo, cerca de 6 meses. (5) O quadro se manifesta por mudanças abruptas do hu-
mor, ou seja, há ocasiões em que ocorre elevação significativa dos níveis de humor, da energia e da
atividade (episódio maníaco), seguidas de outras em que há rebaixamento destes mesmos níveis
(depressão). (1, 5) O aumento da energia no episódio maníaco vem caracterizado por uma hiperativi-
dade, fala excessiva (logorréia), diminuição da necessidade do sono, grandiosidade e otimismo ex-
cessivo. O indivíduo acredita ser capaz de realizar atos inimagináveis, relata ter várias habilidades,
gasta dinheiro em excesso, entre outros. (1, 5) . Já no episódio depressivo ocorre o processo contrá-
rio, podendo o paciente apresentar até mesmo ideação suicida. (1, 5, 16)
Transtorno de Humor Bipolar II
A característica essencial do Transtorno Bipolar II é um curso clínico marcado pela ocorrência de ci-
clos rápidos de Depressão, acompanhados por pelo menos um Episódio Hipomaníaco. Estes ciclos
TRANSTORNO DE HUMOR
podem se alternar de uma semana para outra, de um dia para outro, ou até num mesmo dia. Aproxi-
madamente 5 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar II têm múltiplos (quatro ou mais) episó-
dios de humor (Hipomaníacos ou Depressivos Maiores) que ocorrem dentro de um mesmo ano. Em-
bora a maioria dos indivíduos com Transtorno Bipolar II retorne a um nível plenamente funcional entre
os episódios, aproximadamente 15% continuam apresentando humor instável e dificuldades interpes-
soais ou ocupacionais.
Depressão Na Criança E No Adolescente
Há cerca de três décadas, ainda não se pensava sobre a possibilidade de crianças e adolescentes
desenvolverem um quadro depressivo. Atualmente, pesquisadores confirmam que qualquer grupo
etário está suscetível à depressão. No entanto, há que se atentar para a sintomatologia de acordo
com cada faixa do desenvolvimento humano (11, 14) (veja sessão desenvolvimento humano neste
site). Em crianças e adolescentes, acrescenta-se ao quadro sintomatológico o humor irritável, o com-
portamento desafiador e queixas de sintomas físicos sem causa aparente, como cefaléias, dor abdo-
minal, náuseas, etc. (1, 8, 13, 14)
Já em crianças mais novas, por não terem habilidade para comunicar suas verdadeiras emoções, é
comum se observar mudanças no comportamento geral, seja no sentido do aumento (hiperatividade),
ou na diminuição do contato (distanciamento e apatia) . (13) Mudanças abruptas no comportamento
da criança ou do adolescente devem ser cuidadosamente observadas. Essas alterações incluem a
dificuldade de adaptação social, altos níveis de irritabilidade, agressividade e oposição à autori-
dade. (13, 15) . A criança ou o adolescente acometido por algum tipo de depressão, está bastante
propenso a ter o seu desenvolvimento psicológico e social comprometido (13) . O abuso de álcool ou
outras drogas é, por exemplo, frequente em adolescentes deprimidos, como uma forma de se livra-
rem dos sentimentos que os cercam. (14, 18)Pesquisas mostram que 5% das crianças e adolescen-
tes na população geral apresenta um quadro depressivo em algum momento da vida, comprovando
que não somente os adultos são suscetíveis aos transtornos de humor. (18)
Depressão No Idoso
Os distúrbios afetivos com alterações do humor são as principais psicopatologias que acometem os
idosos. (10) A prevalência da depressão é muito maior em indivíduos de idade avançada do que em
qualquer outra faixa etária. (2) Cerca de 15% da população idosa apresenta sintomas depressi-
vos (2) , enquanto que em indivíduos na fase adulta os índices giram em torno de 5 a 9% para mulhe-
res, e de 2 a 3% para homens. (1) As mudanças psicossociais decorrentes do avanção da idade,
(como tornar-se dependente dos filhos ou o aparecimento de doenças), são a principal causa de de-
pressão em idosos, principalmente nos homens. A dificuldade em processar as emoções e os senti-
mentos também pode fazer com que o paciente geriátrico não perceba as alterações em seu estado
de ânimo, e direcione suas atenções apenas aos sintomas físicos. Isto faz com que a avaliação e o
diagnóstico da depressão no idoso nem sempre sejam realizados de maneira adequada. (9) Ao se
avaliar um paciente idoso do ponto de vista clínico, o profissional deve sempre levar em consideração
a ocorrência de depressão, pois ela pode se apresentar como diagnóstico diferencial ou associado
em diversos quadros.(6)é frequente a observação de sintomas depressivos em idosos com importan-
tes afecções físicas. Ainda, se a depressão não for tratada adequadamente, pode dificultar o pro-
cesso de recuperação da enfermidade física, prolongar o período de hospitalização e provocar o au-
mento do índice de mortalidade. (4)
Tratamento
O tratamento da depressão pode ser feito através de psicoterapia, medicamentos antidepressivos, ou

pela combinação de ambos, o que aumenta sua efetividade. (7, 12, 16)
Tratamento Farmacológico
Existem no mercado vários tipos de antidepressivos, sendo necessária uma avaliação clínica, para
então decidir sobre o medicamento mais adequado para o paciente. (7, 12, 16) . Sabe-se que a sero-
tonina é um dos principais neurotransmissores responsáveis pela estabilização do humor e pela sen-
sação de bem-estar do indivíduo. Logo, um déficit na produção desse neurotransmissor contribui para
TRANSTORNO DE HUMOR
o surgimento de sintomas depressivos. (12, 17) Um dos medicamentos antidepressivos mais moder-
nos compreendem os Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS). Sua atuação no sis-
tema nervoso promove um aumento da da recaptação deste neurotransmissor pela célula pós sináp-
tica, ocasionando um aumento deste na fenda sináptica, o que contribui ao longo de algumas sema-
nas para o alívio dos sintomas. (7, 12, 16) Nos Transtorno Bipolar, os medicamentos indicados são os
estabilizadores de humor, por terem melhor resposta tantos nos episódios maníacos como os depres-
sivos. A avaliação feita por um médico psiquiatra é obrigatória para indicar o melhor tipo de medica-
ção para o paciente.
Tratamento Psicoterápico
Assim como os psicofármacos, há uma grande variedade de abordagens psicoterápicas. Porém, todas
elas objetivam a melhora da qualidade de vida do indivíduo, trabalhando sobre as causas e consequên-
cias da depressão, e auxiliando o paciente a desenvolver recursos internos para lidar com suas disfun-
ções. O trabalho psicoterápico, associado ao tratamento medicamentoso é reconhecidamente a ma-
neira mais eficaz de tratar a depressão, pois possibilita a remissão dos sintomas depressivos, bem
como evita sua reincidência. (7, 12, 15, 16) O tratamento psicoterápico só pode ser oferecido por pro-
fissionais capacitados na área da saúde mental: psicólogo ou psiquiatra. (veja maiores detalhes na
seção Processo Psicoterápico)
Transtornos Do Humor
A depressão e a doença bipolar (antiga psicose maníaco-depressiva) fazem parte dos Transtornos do
Humor, que trazem importante prejuízo à vida do paciente, muitas vezes colocando-o em risco.
Transtorno Bipolar é uma enfermidade que se caracteriza pela alternância de episódios de euforia (ma-
nia) e episódios de depressão, com épocas de normalidade nos intervalos. Em geral, os episódios se
repetem a intervalos menores com o passar dos anos, embora isso possa variar, existindo casos em
que a pessoa tem apenas um episódio de mania ou de depressão.
Casos exclusivos de mania são muito raros. Episódios repetidos de depressão caracterizam a evolução
unipolar (transtorno depressivo recorrente, depressão unipolar) e não são objetos deste manual.
O que é a Euforia - Toda a pessoa tem altos e baixos de humor. Sentimentos de alegria, felicidade e
raiva, são parte essencial de vida.
Na euforia ou na mania o humor do indivíduo fica exaltado, “para cima”, com aumento de energia, de
forma desproporcional ou sem relação com os eventos da vida. O indivíduo se irrita facilmente (tem
“pavio curto”) e o fluxo das idéias está acelerado. Portanto o termo aqui utilizado não significa “mania
de alguma coisa”. Pretende caracterizar o período do transtorno bipolar no qual a pessoa não está
deprimida, nem alegre ou feliz por algum motivo, mas com euforia ou exaltação do humor.
A alegria ou a exaltação que as pessoas normalmente sentem não é tão duradoura, nem oferece riscos
como a que ocorre no estado de euforia (mania), que pode durar, semanas, ou meses. Além disso, na
mania acontece mudança importante no comportamento, saúde física e raciocínio. A família e as pes-
soas à volta percebem claramente as mudanças, em geral abruptas.
Como reconhecer o estado de euforia (mania) - O comportamento se altera por dias, semanas ou me-
ses e a pessoa em geral não percebe que algo está errado. Atribui a mudança a fatores situacionais,
opondo-se a argumentos médicos e familiares. O senso crítico e a capacidade de avaliação objetiva
das coisas estão prejudicados ou ausentes.
Alguns sintomas mais importantes são:
▪ Irritabilidade, impaciência, sensação de “pavio curto”;
▪ Pensamentos acelerados, fala rápida e contínua;
▪ Crenças não realistas de aumento da capacidade e dos seus poderes, idéias de grandeza, aumento
exagerado da auto-estima;
▪ Sentimento desmedido de bem-estar, alegria ou raiva;
TRANSTORNO DE HUMOR
▪ Sensações de poder, grandeza, riqueza, inteligência ou força exagerada;
▪ Autoconfiança e otimismo exagerados;
▪ Gastos excessivos, endividamentos;
▪ Aumento significativo da disposição ou energia
▪ Grande produtividade, ou começar muitas coisas simultaneamente (e não conseguir terminar);
▪ Inquietação ou agitação física;
▪ Desinibição exagerada, aumento do contato social, comportamento inadequado e provocativo ou

mesmo ofensivo e agressivo;
▪ Aumento da libido, erotização;
▪ Insônia, redução da necessidade de dormir;
▪ Pode haver delírios e/ou alucinações.
O que é a Hipomania - A hipomania é um estado de mania mais leve, pode predominar irritabilidade
em vez de euforia. Em geral, a alteração do comportamento não traz tanto prejuízo porque a pessoa
consegue controlar a aceleração física e mental.
Estados de hipomania podem durar poucos dias, semanas ou meses, e são bem mais comuns do que
estados de mania. Frequentemente a pessoa (e a família) não percebe estar diferente do que o habitual
e acha que agora de fato se recuperou da depressão, ou que está passando por uma “fase boa” na sua
vida.
Costuma sentir-se bem mais animado, até com menos horas de sono que o habitual, dando conta de
mais tarefas e trabalhos. Surgem novos planos, rapidamente se fazem os contatos, aumentam os com-
promissos, os investimentos e possivelmente também as dívidas.
Os sentimentos variam desde uma grande segurança e certeza de saber tudo até um otimismo exage-
rado. Associam-se as sensações de energia e bem estar ou mesmo satisfação e alegria, às vezes
imotivadas, que se alternam com irritabilidade com a “lerdeza” dos outros, desencadeada com os mí-
nimos estímulos. Sente-se facilmente provocado, mas desafia aqueles com os quais convive. Muitas
vezes a família não percebe e fica desgastada porque o diálogo se torna impossível. Em momentos de
maior irritabilidade o paciente pode se tornar agressivo física ou verbalmente. Pode mais tarde cair em
si e se desculpar, mas retorna ao comportamento anterior, gerando um círculo vicioso em que ele de
fato parece estar alterado porque quer.
Em pacientes que já tiveram fases de depressão a passagem para a hipomania significa uma demora
maior na recuperação em direção a novo período de estabilidade.
Riscos e Consequências da Euforia (Mania) - Pessoas com transtorno bipolar consultam em média três
a quatro médicos e levam mais de 8 anos antes de receber o diagnóstico correto.
O reconhecimento precoce e a terapêutica adequada ajudam a evitar uma série de consequências,

como suicídio (risco aumentado nas fases iniciais do transtorno), abuso de álcool ou drogas (em mais
de 50% dos pacientes), maior dificuldade de tratamento (quanto mais períodos da doença, maior risco
de novos períodos e dificuldade de melhorar) e tratamento incorreto ou parcial.
Em geral, a mudança do comportamento na euforia é súbita, mas o paciente não percebe sua alteração
ou a atribui a algum fator situacional. A família costuma não entender porque está mudando. Antes
mesmo do reconhecimento, frequentemente já ocorreram gastos excessivos ou a pessoa se endividou,
ou brigou com o cônjuge, amigos e estranhos, ou ainda comportou-se de modo indecoroso e inade-
quado. As consequências deste comportamento em casa, no trabalho ou na escola podem ser desas-
trosas e irreversíveis.
Devido aos sintomas de euforia, por exemplo, como falta de senso crítico, desinibição e hipersexuali-
dade, energia e otimismo aumentado, a pessoa avalia a realidade de modo distorcido, achando sempre
TRANSTORNO DE HUMOR
que tudo vai dar certo. O paciente não consegue controlar os impulsos e irrita-se toda vez que alguém
o contraria. Além de se endividar e provocar brigas, durante um episódio maníaco a pessoa pode vir a
colocar em risco ou destruir seu casamento, perder o emprego e os amigos, abandonar os estudos,
comprometer sua reputação e credibilidade ou arruinar-se financeiramente. O tratamento precoce ajuda
a manter a estabilidade no casamento e no trabalho.
Quanto mais precoce o início da mania, se na infância ou na adolescência, mais sérios os prejuízos
pela ruptura na vida social e estudantil. Frequentemente os adolescentes se engajam em comporta-
mentos de risco (corridas de carro, esportes arriscados, sexo sem cuidados, etc), trocam o grupo de
amigos e abusam de álcool ou drogas. Também correm riscos de suicídio. O tratamento precoce traz
a estabilidade necessária para que recupere os estudos e resgate o relacionamento com as pessoas,
bem como lhe oportuniza uma chance de independência financeira no futuro.
O que é a Depressão - A depressão é um estado de humor que dura pelo menos duas semanas em
que o humor fica deprimido, melancólico, “para baixo”. O indivíduo sente angústia, ansiedade, desâ-
nimo e falta de energia. Também se sente apático, perde a motivação, tudo fica sem graça ou sem
sentido, nada o satisfaz.
Torna-se negativista, preocupa-se com tudo. A depressão pode ser intermitente ou contínua, durar
algumas horas do dia ou o dia inteiro, durar semanas, meses ou anos. O sofrimento costuma variar de
intensidade ao longo do tempo. Não deve ser confundida com “fossa” ou “baixo astral”, que faz parte
da vida psíquica normal.
Transtorno Afetivo Bipolar
Conceito
O transtorno afetivo bipolar se caracteriza pela alternância, em um mesmo indivíduo, de períodos onde
há uma elevação do humor e aumento de energia e atividade (episódios maníacos) com outros perío-
dos onde há rebaixamento do humor e diminuição de energia e atividade (episódios depressivos). Em
função da alternância entre esses dois episódios, o transtorno é classificado como bipolar. Entre os
episódios, há um período de humor normal e a incidência em ambos os sexos é aproximadamente
igual.
Os episódios maníacos geralmente começam abruptamente, e duram em média ao redor de 4 meses.

Os episódios depressivos duram ao redor de 6 meses e ambos frequentemente se seguem a situações
de estresse ou traumas mentais, podendo ocorrer em qualquer idade. Para serem diagnosticados como
episódio maníaco ou episódio depressivo, devem perdurar por no mínimo duas semanas.
Sintomas
O episódio depressivo é caracterizado pelos seguintes sintomas:
· Humor deprimido, energia reduzida;
· Perda de interesse e prazer;
· Concentração e atenção reduzidas;
· Auto-estima e autoconfiança reduzidas;
· Idéias de culpa e inutilidade;
· Perturbações do sono;
· Visões pessimistas do futuro;
· Podem estar presentes idéias delirantes e alucinações.
O episódio maníaco é caracterizado pelos seguintes sintomas:
· Euforia ou alegria patológica;
TRANSTORNO DE HUMOR
· Taquipsiquismo;
· Agitação psicomotora;
· Exaltação;
· Logorréia;
· Perturbações do sono;
· Podem estar presentes delírios de grandeza ou de poder e alucinações.
Tratamento
Estabilizadores de humor como o lítio, ou anticonvulsivantes como ácido valpróico ou a carbamazepina,

são atualmente tratamentos de comprovada eficácia tanto na fase aguda quanto de manutenção. São
usados tranquilizantes para as fases de mania e antidepressivos para as fases depressivas. Tomografia
computadorizada ou ressonância magnética e eletroencefalograma são segundas opções para pacien-
tes resistentes ao tratamento. Recomenda-se o uso de neurolépticos nas fases mais agudas e para
pacientes com graves dificuldades comportamentais e sociais, utiliza-se a ECT ou eletroconvulsotera-
pia. O uso de fármacos possibilitou o controle das graves alterações comportamentais das crises ma-
níacas e das crises depressivas, permitindo a associação das psicoterapias ao tratamento do transtorno
bipolar. A terapia familiar é especialmente indicada no caso de pacientes com graves prejuízos famili-
ares e sociais, auxiliando-os em suas relações.
Depressão
O termo depressão tanto pode ser utilizado como sinônimo de uma reação “normal” de tristeza, como
pode significar uma síndrome, isto é, um agrupamento de sintomas. Ou pode ainda tratar-se de uma
patologia, classificada como um transtorno de humor (afetivo), onde os sintomas devem causar um
sofrimento clinicamente significativo, com prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em ou-
tras áreas importantes da vida do indivíduo.
Na depressão, o humor vital independe da vontade da pessoa. Além disso, as manifestações depres-
sivas são muito variáveis e extremamente dependentes da estrutura psíquica da pessoa, da sua parti-
cularidade. A cultura também apresenta grande influência na forma como a depressão será vivida e
comunicada. Portanto, é indispensável que o indivíduo que manifeste sintomas depressivos, procure
ajuda especializada. .
Definição
A Depressão se caracteriza por uma alteração do Humor Vital, fazendo com que o indivíduo vivencie
alterações em suas funções afetivas, intelectivas e cognitivas. Pode apresentar um ou mais episódios
depressivos e com curso variável.
Sintomas
Segundo o CID-10, o Episódio Depressivo é caracterizado por:
- humor deprimido
- perda de interesse e prazer
- diminuição ou aumento do apetite
- insônia terminal ou hipersonia
- agitação ou retardo psicomotor
- fadiga ou falta de energia
- sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada
TRANSTORNO DE HUMOR
- diminuição da capacidade de pensar, concentrar-se ou tomar decisões
- pensamentos de morte; ideação suicida; tentativas de suicídio
Para que seja diagnosticado um Episódio Depressivo Maior, 5 ou mais dos sintomas devem estar pre-
sentes por, pelo menos, um período de 2 semanas, representando uma alteração significativa do fun-
cionamento anterior da pessoa. Sendo que um dos sintomas deve ser o humor deprimido ou a perda
de interesse ou prazer.
Os sintomas citados acima dizem respeito a forma típica da Depressão. Entretanto, alguns deprimidos
podem apresentar sintomas ansiosos (Pânico, fobias...) e somatiformes: Depressão Atípica.
Classificação
O Episódio Depressivo é classificado segundo a sua gravidade em:
· Leve: Geralmente presentes 2 ou 3 dos sintomas citados acima. O paciente sofre com a presença
destes, mas, provavelmente, ainda é capaz de desempenhas a maior parte de suas atividades.
· Moderado: Geralmente presentes 4 ou mais dos sintomas. O paciente já apresenta muita dificuldade
em continuar a desempenhar suas atividades rotineiras.
· Grave Sem Sintomas Psicóticos: Vários dos sintomas são marcantes e angustiantes. Sendo típica a
perda da auto-estima e idéias de desvalia ou culpa. Nesta fase, idéias e atos suicidas são comuns.
Observa-se, ainda, uma série de sintomas ´somáticos`.
· Grave Com Sintomas Psicóticos: Igual à descrição anterior, porém acompanhado de alucinações ou
ilusões, idéias delirantes (geralmente de culpa, indignidade, ruína, pecado e/ou auto-acusação) e de
uma lentidão psicomotora ou de estupor com uma tal gravidade que todas as atividades sociais tornam-
se impossíveis. Nesse nível há risco de morte por suicídio, de desidratação ou de desnutrição. Impor-
tante ressaltar que as alucinações e os delírios podem não corresponder ao caráter dominante do dis-
túrbio.
Determinadas condições clínicas podem ser confundidas com Transtorno Depressivo de Humor, como:
· Depressão como resultado de condição médica geral (como consequência direta desta). Ex: Tuber-
culose, Mal de Parkinson, Esclerose Múltipla, doenças cardiovasculares, câncer...
· Depressão como efeito colateral do uso de alguma substância (drogas de abuso, medicamentos ou
toxinas).
· Luto patológico.
· Pseudodemência
· Distimia
· Transtorno Esquizoafetivo
· Sintomas depressivos sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Deli-

rante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
· Transtorno Somatomórfico
· Transtorno Bipolar.
Epidemiologia
No seu último relatório, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima uma prevalência do episódio
depressivo em 1,9% no sexo masculino e 3,2% no feminino. Afirma ainda que 5,8% dos homens e
9,5% das mulheres terão um episódio no período de 12 meses.
TRANSTORNO DE HUMOR
O transtorno depressivo é 50% a 75% mais diagnosticado em mulheres do que em homens.
A incidência é maior nas idades médias (entre 25 e 40 anos), porém, infelizmente, é cada vez maior o
número de casos ocorridos durante a adolescência e início da vida adulta.
Cerca de 15 a 25% dos deprimidos cometem suicídio.
Etiologia
A etiologia da Depressão não é conhecida, assim como na maioria dos distúrbios psiquiátricos. A teoria
mais aceita é que seja um transtorno bio-psico-social, uma vez que estes fatores estão comprovada-
mente implicados na aparição, desenvolvimento e prognóstico deste. Atualmente, se acredita que um
desequilíbrio entre funções serotoninérgicas e noradrenérgicas é determinante no seu aparecimento.
Tratamento
Se não tratado corretamente, o episódio depressivo pode durar de 6 a 15 meses. Em contrapartida,

com o devido tratamento este período diminui para 8 a 12 semanas. No entanto, a Depressão tem uma
grande tendência a reincidir e/ou cronificar. Por isso, é importante que a pessoa deprimida saiba que
mesmo com uma boa resposta ao tratamento, pode haver uma recaída.
O melhor tratamento é a combinação da farmacoterapia com a psicoterapia.
No tratamento farmacológico são utilizados os antidepressivos. Sendo importante ressaltar que o efeito
só aparece de 2 a 6 semanas após o início do uso e a comprovação do sua eficácia no paciente só se
dá com a sua utilização. Assim, pode haver a necessidade de mudar a medicação. É necessário ainda
uma regulagem da dose para se chegar a um nível ideal, aonde haja uma completa abolição dos sin-
tomas. Estudos indicam que o uso contínuo durante 6 meses diminui em até 50% o risco de recaída.
Já o tratamento psicoterápico é indispensável, uma vez que a depressão desestrutura as relações in-
terpessoais da pessoa e traz sentimentos de perplexidade, levando a questões existenciais como “Por
que eu?”. Ainda, apesar de não ser uma causa direta, as frustrações vividas e a existência de uma
personalidade pré-mórbida depressiva desempenham, muitas vezes, papel fundamental no entendi-
mento da Depressão.
“As terapias interpessoal e cognitivo desenvolveram enfoques especificamente para o tratamento da

depressão. A psicoterapia orientada para o insight, psicanaliticamente orientada, terapia comportamen-
tal e terapia familiar, também podem ser usadas no tratamento da depressão. A seleção da terapia
apropriada depende das variáveis do paciente e da experiência do médico.” (Kaplan & Sadock, pp. 402)
Transtorno Bipolar – Tipos, Sintomas, Diagnóstico E Tratamentos
O transtorno bipolar, também conhecido como doença maníaco-depressiva, é um transtorno cerebral

que causa mudanças incomuns no humor, na energia, nos níveis de atividade e na capacidade de
realizar as tarefas do dia-a-dia. Ele atinge cerca de 4% das pessoas em idade adulta. O número de
pessoas diagnosticadas com este quadro pode chegar a 6 milhões de pessoas no Brasil.
Existem quatro tipos básicos de transtorno bipolar; Todos eles envolvem mudanças claras no humor,
na energia e nos níveis de atividade. Esses estados de humor variam de períodos de comportamento
extremamente “ascendente”, exaltado e energizado (conhecido como episódios maníacos) a períodos
muito tristes, “baixos” ou sem esperança (conhecidos como episódios depressivos). Os períodos ma-
níacos menos severos são conhecidos como episódios hipomaníacos.
Tipos De Transtorno Bipolar
Transtorno Bipolar I – definido por episódios maníacos que duram pelo menos 7 dias, ou por sintomas
maníacos que são tão graves que a pessoa precisa de cuidados hospitalares imediatos. Geralmente,
episódios depressivos ocorrem também, tipicamente durando pelo menos 2 semanas. Episódios de
depressão com características mistas (com depressão e sintomas maníacos ao mesmo tempo) também
são possíveis.
TRANSTORNO DE HUMOR
Transtorno Bipolar II – definido por um padrão de episódios depressivos e episódios hipomaníacos,

mas não os episódios maníacos desenvolvidos acima.
Desordem ciclotímica (também chamada ciclotimia) – definida por numerosos períodos de sintomas
hipomaníacos, bem como inúmeros períodos de sintomas depressivos de pelo menos 2 anos (1 ano
em crianças e adolescentes). No entanto, os sintomas não atendem aos requisitos diagnósticos para
um episódio hipomaníaco e um episódio depressivo.
Outros Transtornos Bipolares e Relacionados Especificados e Não Especificados – definidos por sin-
tomas de transtorno bipolar que não correspondem às três categorias listadas acima
Sinais E Sintomas
As pessoas com transtorno bipolar experimentam períodos de intensidade não usuais, mudanças nos
padrões de sono e níveis de atividade e comportamentos incomuns. Esses períodos distintos são cha-
mados de “episódios de humor”. Os episódios de humor são drasticamente diferentes dos modos e
comportamentos típicos da pessoa. As mudanças extremas na energia, na atividade, e no sono vão
junto com os episódios do modo.
Às vezes, um episódio de humor inclui uma junção de sintomas maníacos e depressivos. Isso é cha-
mado de episódio com características misturadas. Pessoas experimentando um episódio com caracte-
rísticas combinadas podem se sentir muito tristes, vazias ou sem esperança, ao mesmo tempo em que
se sentem extremamente energizadas.
A bipolaridade pode estar atual mesmo quando as oscilações de humor são menos extremas. Por
exemplo, algumas pessoas com transtorno bipolar experimentam hipomania, uma forma menos grave
de mania. Durante um episódio hipomaníaco, um indivíduo pode se sentir muito bem, ser altamente
produtivo e funcionar bem. A pessoa pode não sentir que algo está errado, mas a família e os amigos
podem reconhecer as mudanças de humor e / ou mudanças nos níveis de atividade como possível
transtorno bipolar. Sem tratamento adequado, as pessoas com hipomania podem desenvolver mania
severa ou depressão.
Diagnóstico
Um bom diagnóstico e tratamento ajudam as pessoas com transtorno bipolar a levar vidas saudáveis
e produtivas. Falar com um médico ou um psicólogo é o primeiro passo para qualquer pessoa que
desconfie de um quadro de transtorno bipolar. Um médico pode completar um exame físico para des-
cartar outras condições. Se os problemas não são causados por outras doenças, o médico pode realizar
uma avaliação de saúde mental ou fornecer uma referência a um psiquiatra ou psicólogo, que tenham
experiência em diagnosticar e tratar o transtorno bipolar.
Nota Para Os Profissionais Da Área De Saúde:
Pessoas com transtorno bipolar são mais propensos a procurar ajuda quando estão deprimidos do que
quando experimentando mania ou hipomania. Portanto, uma anamnese médica cuidadosa é necessá-
ria para garantir que o transtorno bipolar não seja erroneamente diagnosticado como depressão maior.
Ao contrário das pessoas com transtorno bipolar, as pessoas que têm apenas depressão (também
chamada de depressão unipolar) não experimentam mania. Eles podem, no entanto, experimentar al-
guns sintomas maníacos ao mesmo tempo, que também é conhecido como transtorno depressivo maior
com características misturadas.
Transtorno Bipolar e Outras Doenças
Alguns sintomas da bipolaridade são semelhantes a outras doenças, o que pode tornar difícil para um
médico realizar um diagnóstico. Além disso, muitas pessoas têm transtorno bipolar juntamente com
outra doença, como transtorno de ansiedade, abuso de substâncias, ou um transtorno alimentar. Pes-
soas com transtorno bipolar também estão em maior risco de doença da tireóide, dores de cabeça de
enxaqueca, doenças cardíacas, diabetes, obesidade e outras doenças físicas.
Psicoses: Às vezes, uma pessoa com episódios graves de mania ou depressão também tem sintomas
psicóticos, tais como alucinações ou delírios. Os sintomas psicóticos tendem a corresponder ao humor
extremo da pessoa. Por exemplo:
TRANSTORNO DE HUMOR
Alguém com sintomas psicóticos durante um episódio maníaco pode acreditar que é famosa, tem muito
dinheiro ou tem poderes especiais.
Alguém que tenha sintomas psicóticos durante um episódio depressivo pode acreditar que ele está
arruinado e sem um tostão, ou que cometeu um crime.
Como resultado, as pessoas com transtorno bipolar que também têm sintomas psicóticos são, por ve-
zes erroneamente diagnosticados com esquizofrenia.
Ansiedade e TDAH: Transtornos de ansiedade e transtorno de hiperatividade com déficit de atenção

(TDAH) são frequentemente diagnosticados entre pessoas com transtorno bipolar.
Abuso de Substâncias Químicas: Pessoas com transtorno bipolar também podem usar álcool ou dro-
gas, ter problemas de relacionamento, ou ter um desempenho ruim na escola ou no trabalho. Familia-
res, amigos e pessoas com sintomas podem não reconhecer esses problemas como sinais de uma
doença mental grave, como transtorno bipolar.
Fatores De Risco
Os cientistas estão estudando as possíveis causas do transtorno bipolar. A maioria concorda que não
há uma única causa. Em vez disso, é provável que muitos fatores contribuam para o surgimento da
doença ou aumentem o risco.
Estrutura e funcionamento do cérebro: Alguns estudos mostram como o cérebro de pessoas com
transtorno bipolar pode diferir do cérebro de pessoas saudáveis ou pessoas com outros transtornos
mentais. Aprender mais sobre essas diferenças, juntamente com novas informações de estudos ge-
néticos, ajuda os cientistas a entender melhor o transtorno bipolar e prever que tipos de tratamento
funcionará de forma mais eficaz.
Genética: Algumas pesquisas sugerem que as pessoas com certos genes são mais propensas a de-
senvolver distúrbio bipolar do que outras. Mas os genes não são o único fator de risco para o trans-
torno bipolar. Estudos de gêmeos idênticos mostraram que, mesmo que um gêmeo desenvolve trans-
torno bipolar, o outro gêmeo nem sempre desenvolver a doença, apesar do fato de gêmeos idênticos
compartilham todos os mesmos genes.
História da família: Transtorno bipolar tende a ocorrer repetidamente em famílias. Crianças com um
pai ou irmão que tem transtorno bipolar são muito mais propensos a desenvolver a doença, em com-
paração com as crianças que não têm um histórico familiar do transtorno. No entanto, é importante
notar que a maioria das pessoas com história familiar de transtorno bipolar não irá desenvolver a do-
ença.
Tratamentos E Terapias
O tratamento adequado pode ajudar muitas pessoas – mesmo aquelas com as formas mais graves de
transtorno bipolar – a obter um melhor controle de suas mudanças de humor e outros sintomas bipola-
res. Um plano de tratamento eficaz geralmente inclui uma combinação de medicação e psicoterapia. O
transtorno bipolar é uma doença vitalícia. Episódios de mania e depressão costumam voltar ao longo
do tempo. Entre os episódios, muitas pessoas com transtorno bipolar podem se ver livres de mudanças
de humor, mas algumas pessoas podem ter sintomas persistentes. A longo prazo, o tratamento contí-
nuo ajuda a controlar estes sintomas.
Medicamentos
Diferentes tipos de medicamentos podem ajudar a controlar os sintomas do transtorno bipolar. Um

indivíduo pode precisar tentar vários medicamentos diferentes antes de encontrar aqueles que funcio-
nam melhor.
Os medicamentos geralmente usados para tratar o distúrbio bipolar incluem:
Estabilizadores de humor
TRANSTORNO DE HUMOR
Antipsicóticos atípicos
Antidepressivos
Qualquer pessoa que tome um medicamento deve:
Ter uma prescrição médica e ter a devida orientação de seu psiquiatra. É importante compreender
todos os riscos e benefícios da medicação.
Informar qualquer preocupação sobre efeitos colaterais para um médico imediatamente. O médico pode
precisar alterar a dose ou tentar um medicamento diferente.
Evitar parar a medicação comunicar previamente seu médico. De repente parar um medicamento pode
levar a um efeito “rebote” ou piora dos sintomas do transtorno bipolar. Outros efeitos de retirada des-
confortáveis ou potencialmente perigosos também são possíveis.
Psicoterapia
Quando feito em combinação com medicação, psicoterapia pode ser um tratamento muito eficaz para
o transtorno bipolar. Ela pode fornecer apoio, educação e orientação para pessoas com transtorno
bipolar e suas famílias. Alguns tratamentos de psicoterapia utilizados para tratar o transtorno bipolar
incluem:
Terapia cognitivo-comportamental (TCC)
Terapia focada na família
Terapia de ritmos interpessoais e sociais
Psicoeducação
Outras Opções de Tratamento
A Terapia eletroconvulsiva (ECT): ECT pode fornecer alívio para pessoas com transtorno bipolar
grave que não foram capazes de se recuperar com outros tratamentos. Às vezes ECT é usado para
sintomas bipolares quando outras condições médicas, incluindo a gravidez, tornam o uso de medica-
mentos extremamente arriscado. A ECT pode causar alguns efeitos colaterais de curto prazo, inclu-
indo confusão, desorientação e perda de memória. As pessoas com transtorno bipolar devem discutir
possíveis benefícios e riscos de ECT com um profissional de saúde qualificado.
Medicamentos para o sono: As pessoas com transtorno bipolar que têm problemas para dormir geral-
mente acham que o tratamento é útil. No entanto, se a insônia não melhorar, um médico pode sugerir
uma mudança nos medicamentos. Se o problema persistir, o médico pode prescrever sedativos ou
outros medicamentos para dormir.
Suplementos: Pouca pesquisa foi conduzida em ervas ou suplementos naturais e como eles podem
afetar o transtorno bipolar.
É importante para um médico saber sobre todos os medicamentos prescritos, outras medicações mi-
nistradas por decisão própria e suplementos que um paciente está tomando. Alguns medicamentos e
suplementos tomados em conjunto podem causar efeitos indesejados ou perigosos.
Monitoramento diário: Mesmo com tratamento adequado, oscilações de humor podem ocorrer. O trata-
mento é mais eficaz quando um cliente, um médico e um psicólogo trabalham em conjunto e falam
abertamente sobre preocupações e escolhas. Manter anotações com registros dos sintomas de humor
diário, tratamentos, padrões de sono e eventos de vida pode ajudar pacientes e médicos a acompanhar
e tratar o transtorno bipolar de forma mais eficaz.
Como Posso Me Ajudar Se Eu For Diagnosticado Com Transtorno Bipolar?
TRANSTORNO DE HUMOR
Você pode ajudar a si mesmo, obtendo tratamento e seguindo as orientações do seu psicólogo e psi-
quiatra. A recuperação leva tempo, e não é fácil. Mas o tratamento é a melhor maneira de começar a
se sentir melhor. Aqui estão algumas dicas:
Converse com seu médico e psicólogo sobre seu tratamento.
Não interrompa sua medicação.
Mantenha uma rotina para comer e dormir.
Certifique-se de dormir o suficiente.
Aprenda a reconhecer suas oscilações de humor.
Peça a um amigo ou parente para ajudá-lo a manter o seu tratamento.
Seja paciente consigo mesmo. Melhoria leva tempo.
Como Posso Ajudar Uma Pessoa Querida Com Transtorno Bipolar?
Ajude seu amigo ou parente a consultar um psiquiatra para obter o diagnóstico e tratamento corretos.
Você pode precisar fazer a consulta e ir ao médico junto com ele. Aqui estão algumas coisas úteis
que você pode fazer:
Seja paciente.
Incentive o seu amigo ou parente a falar, e ouvir com atenção.
Seja compreensivo sobre mudanças de humor.
Inclua seu amigo ou parente em atividades divertidas.
Lembre à pessoa que ficar melhor é possível com o tratamento certo.
Como O Transtorno Bipolar Afeta Amigos E Família?
Quando um amigo ou parente tem transtorno bipolar, isso afeta você também. Cuidar de alguém com
transtorno bipolar pode ser estressante. Você tem que lidar com as mudanças de humor e às vezes
outros problemas, como beber muito. Às vezes, o estresse pode esticar seus relacionamentos com
outras pessoas. Os cuidadores podem perder o trabalho ou perder tempo livre.
Se você está cuidando de alguém com transtorno bipolar, cuide de si mesmo também. Encontre al-
guém com quem você possa conversar sobre seus sentimentos. Procure um psicólogo, faça terapia
também. Peça orientações sobre grupos de apoio para cuidadores. Se você mantiver seu nível de es-
tresse baixo, você fará um trabalho melhor, e poderá ajudar o seu amado a manter o seu tratamento.
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MANEJO DE ESTRESSE
Manejo De Estresse
Atualmente, vive-se um tempo de grandes exigências de realizações pessoais e profissionais, além de

demandas sociais das mais variadas, gerando muitas e difíceis tomadas de decisões. Lipp, Souza,
Romano e Covolan (1991, p. 20) caracterizam o estresse como "um conjunto de reações que temos
quando algo acontece que nos amedronta, nos irrita, excita ou nos faça extremamente felizes". Pode-
se considerar que qualquer situação, boa ou ruim, que leva a uma quebra da homeostase do ser hu-
mano e possibilita uma adaptação, gera estresse, mas que só será prejudicial se houver uma predis-
posição do indivíduo para tanto.
Assim sendo, a resposta ao estresse é o resultado da interação entre características da pessoa e as

demandas do meio em que vive, e está relacionada aos aspectos cognitivos, comportamentais e fisio-
lógicos. Em que pese que diferentes situações estressoras ocorram ao longo dos anos, ressalta-se que
as respostas variam entre os indivíduos e nas formas de manifestação, podendo até ocasionar algumas
patologias como, por exemplo, depressão, ansiedade, dentre outras (Margis, Picon, Cosner & Silveira,
2003).
Rangé (2001) faz uma interessante recuperação dos primeiros achados sobre o conceito, introduzido
em 1956 por Selye, que segundo seu propositor, se desenvolve em três fases, a saber, alerta, resis-
tência e exaustão. A fase de alerta é considerada a fase positiva, visto que prepara a pessoa para
enfrentar a situação, para em seguida retomar o seu equilíbrio. Caso o estressor não seja eliminado, o
organismo passa para a segunda fase, a de resistência, na qual a pessoa tenta se adaptar, gastando
muita energia para lidar com o fator estressante. Já na fase de exaustão há um forte desgaste do
organismo, podendo surgir patologias, como já mencionado. Em todas as fases há a prevalência de
alguns sintomas, que variam de intensidade, como, por exemplo, sensação de desgaste físico cons-
tante, aumento da hipertensão arterial, irritabilidade excessiva, mudança extrema de apetite, tontura
freqüente, úlcera, cansaço excessivo, angústia, perda do senso de humor, dentre outros.
Uma quarta fase foi identificada por Lipp (1996) e chamada de quase-exaustão. Segundo a autora,
encontra-se entre as fases de resistência e exaustão, provocando na pessoa uma sensação forte de
esgotamento, afetando a memória e aumentando a chance de descontrole emocional. É importante
lembrar que, nem sempre a pessoa passa pelas quatro fases, e só alcançará a fase de exaustão
quando o estressor for muito grave e não conseguir se adaptar à situação.
O estresse está sendo investigado por muitos pesquisadores de diversas áreas de conhecimento, prin-
cipalmente os da área da psicologia. Os estudos sobre o estresse dependem muito da identificação de
formas adequadas de avaliação desse construto, o que implica na construção de instrumentos psico-
lógicos elaborados para esse propósito, com parâmetros psicométricos adequados que garantam sua
eficácia como medida (Lucarelli & Lipp, 1999, Lipp, 2003; Guimarães, 2003).
Os instrumentos psicológicos são utilizados por profissionais da psicologia e podem fornecer dados
importantes referentes à elaboração de um diagnóstico num processo de avaliação. Segundo Noronha
e Vendramini (2003), para que os testes ou instrumentos sejam úteis e eficientes, devem passar por
processos que comprovem suas qualidades psicométricas e também atender as especificações que
garantam o reconhecimento e a credibilidade por parte da sociedade e da comunidade científica. Nesse
sentido, alguns instrumentos brasileiros vêm sendo propostos como alternativas para a investigação
do estresse (Wechsler, 1999, Pasquali, 2001, Lipp, 2003)
Dentre as pesquisas que elegeram a situação escolar como contexto para o estudo do estresse, algu-
mas delas merecem ser destacadas para demonstrar as várias formas como o tema vem sendo estu-
dado. Diferentes populações têm sido focalizadas nessas pesquisas, sendo que muitas delas são vol-
tadas para o início da fase escolar, de pré-escola ao ensino fundamental (Mulatu, 1995; Vilela, 1995;
Lipp e Tanganelli, 1998; Lemes, Fisberg, Rocha, Ferrini, Martins, Siviero e Ataka, 2003; Calais, Andrade
MANEJO DE ESTRESSE
e Lipp, 2003). Também pesquisas com o estresse de professores têm sido relatadas Benevides-Pe-
reira, Justo, Gomes, Silva e Volpato (2003), avaliando os sintomas de estresse em educadores brasi-
leiros; Kristensen, Leon, D'Incao e Dell'Aglio (2004) avaliando o impacto de eventos estressantes em
adolescentes; dentre outros. Outros estudos foram realizados na população universitária, especial-
mente com alunos de psicologia e medicina (Baptista & Lara Campos, 2000; Furtado, Falcone & Clark,
2003).
Também se observa na literatura o emprego de outro construto relacionado ao estresse que surgiu na
década de 1990, especialmente quando associado ao contexto do trabalho, sendo chamado de Sín-
drome de Burnout. Essa síndrome é conceituada por França e Rodrigues (1999) como uma resposta
emocional a situações de estresse crônico decorrente de relações intensas em situações de trabalho,
que envolvem interações com outras pessoas. Como em outros ambientes de trabalho, o Burnout na
educação é um fenômeno complexo e multidimensional resultante da interação entre aspectos indivi-
duais e o ambiente de trabalho. Esse ambiente não envolve somente a sala de aula ou a escola, mas
todos os fatores envolvidos nesta relação, incluindo os aspectos macrossociais como políticas educa-
cionais e sócio-históricos (Carlotto, 2002).
Entre as pesquisas realizadas no contexto educacional sobre a síndrome Burnout, pode-se citar pes-
quisas de Silva e Carlotto (2003) em professores da rede pública de ensino e Mallar e Capitão (2004)
estudando evidências de validade sobre o Burnout e Hardiness em professores que trabalham com
alunos portadores de necessidades especiais.
O presente estudo tem por finalidade avaliar o uso de instrumentos de avaliação psicológica em estudos
divulgados em periódicos científicos na área da Psicologia, delimitado ao contexto educacional. Para
tanto, escolheu-se o construto de estresse que é de interesse para a área, verificando as publicações
nas quais ele tem sido investigado em situações escolares.
Segundo Witter (1999), a publicação do que foi produzido deveria ser prática constante em todas as
ciências, pois há um grande volume de pesquisas que vem sendo realizadas em todas as áreas da
ciência e na maioria das vezes permanecem somente no âmbito acadêmico, como literatura cinzenta,
ou seja, divulgadas como textos de dissertações, teses e mesmo relatórios técnicos. Domingos (1999)
refere-se à produção científica como uma geração de conhecimento pelo pesquisador e à publicação
dos resultados obtidos em um trabalho para a sociedade. Um dos elementos fomentadores de novas
pesquisas surge a partir da análise metacientífica, ou seja, da verificação da produção científica que
indicará profundidade e a amplitude do conhecimento nas diversas áreas.
A literatura registra no se refere à publicação da produção científica, que cerca de 70% dos periódicos
latino-americanos não estão incluídos em nenhum indexador, redundando em uma baixa visibilidade
(Gibbs, 1995). Estudo realizado por Meneghini (1998) relata um crescimento de 65% da produção ci-
entífica nacional de 1987 a 1998 em relação a outros países da América Latina como Chile e Argentina,
por exemplo.
Com relação à produção na psicologia, Oliveira (1998) realizou pesquisa sobre a análise da produção
científica no período de 1992-1996. Seus resultados apontaram que a média anual de publicações de
artigos no Brasil é de aproximadamente 1,3 e no exterior, de 0,3 entre os pesquisadores da área da
Psicologia apoiados pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) na
modalidade Produtividade em Pesquisa. Dentre as áreas avaliadas no estudo (Agronomia, Medicina,
Física, Química, Educação e Psicologia), a Psicologia apresentou as médias mais baixas.
Yamamoto, Souza e Yamamoto (1999) realizaram um levantamento da produção científica na psicolo-

gia em periódicos brasileiros entre 1990-1997. Os autores analisaram seis periódicos especializados
da área, de circulação nacional, sendo (Psicologia: Teoria e Pesquisa; Psicologia: Reflexão e Crítica;
Psico; Arquivos Brasileiros de Psicologia; Psicologia USP e Boletim de Psicologia). Foram examinados
três aspectos principais, a saber, política de publicação desses periódicos, os perfis dos autores e das
MANEJO DE ESTRESSE
instituições as quais eles pertencem. Foram encontrados 749 artigos distribuídos pelas 80 edições dos
periódicos. Os principais resultados apontaram que há poucos autores publicando sistematicamente
no Brasil, que essa produção está fortemente concentrada em instituições nas regiões Sul e Sudeste e
que as universidades públicas são mais produtivas. Foi verificada uma relação entre a quantidade de
artigos publicados e a existência de programas de pós-graduação nessas universidades e entre a afili-
ação institucional dos autores e o periódico no qual publicam.
No que se refere à produção científica Gargantini e Oliveira (2003) realizaram uma pesquisa em relação
a estratégias educacionais. Os autores analisaram a produção no periódico Journal Educational
Psychology no período de 2001 a 2002, focalizando título, autoria, tipologia das pesquisas, sujeitos e
temas. Dentre os resultados obtidos, observou-se que a ocorrência de autoria múltipla prevaleceu em
86,7 % em 2001 e 91,1% em 2002.
Com relação à produção científica do contexto educacional, Oliveira, Cantalice, Joly e Santos (2006)
analisaram artigos científicos no período de dez anos (1996 - 2005) da Revista Psicologia Escolar e
Educacional. Foi investigado os critérios, a saber, autoria, temática, discurso e análise de avaliações.
Os resultados obtidos demonstraram que houve um aumento do número de artigos nos últimos cinco
volumes, bem como manteve a regularização de sua periodicidade. A maior parte das publicações era
relacionada à pesquisa de campo e a região sudeste foi a que apresentou maior número de trabalhos.
Em relação aos participantes, o ensino superior foi o mais investigado e o médio o menos focalizado.
Pode-se concluir que houve um aumento de número de pesquisa na área educacional, mas ainda há
muitos aspectos para serem explorados.
Em outra pesquisa, Souza Filho, Belo e Gouveia (2006) buscaram traçar o perfil da utilização dos testes
psicológicos nas bases eletrônicas disponíveis de periódicos científicos da Capes entre os anos de
2000 a 2004. Do total foram analisadas 18 revistas e 1182 artigos, sendo a média de artigos analisados,
por revista, de 65,7. Os resultados indicaram uma predominância dos artigos que não utilizaram ne-
nhum instrumento psicológico (80,5%) e apenas 19,5% utilizaram algum tipo de instrumento. A maior
concentração das produções analisadas está situada na região Sudeste com 47,5% da produção naci-
onal. Referente as instituições mais produtivas na área de testes psicológicos destacaram-se entre as
primeiras a Universidade São Francisco - USF, a Universidade de Brasília e a Universidade de São
Paulo. No que tange ao aspecto da autoria em questão, cerca de 75,6% dos artigos são realizadas com
autoria múltipla. Conclui-se nesta pesquisa, que a utilização dos testes psicológicos no contexto da
produção nacional ainda é restrita aos âmbitos acadêmicos, na qual estão mais intensamente dedica-
dos aos estudos dos instrumentos.
Considerando a importância de se discutir a produção científica em nosso meio, este estudo buscou-
se recuperar e analisar os artigos, cujo objetivo e procedimento envolvessem a avaliação do estresse
nos diferentes contextos da área educacional. Para tanto, escolheu-se as revistas científicas na área
da psicologia classificadas como A, B e C Nacional na última avaliação do Qualis CAPES em 2005.
Material
Em um levantamento empreendido pela Associação Nacional de Pesquisa e Pós-graduação em Psico-

logia (ANPEPP, 2006) em parceria com a Coordenação de Aperfeiçoamento do Pessoal de Nível Su-
perior (CAPES) para fins de avaliação das publicações em Psicologia, foram registradas aproximada-
mente 50 revistas de âmbito nacional classificadas em A, B e C segundo a última análise realizada em
2004/2005.
Foram analisados artigos científicos sobre a avaliação do estresse no contexto educacional inseridas
nestas revistas entre os anos 1996 a 2005. As revistas foram escolhidas como fonte de análise, por
serem consideradas as mais qualificadas da área.
Procedimento
MANEJO DE ESTRESSE
As pesquisas foram realizadas por meio da Internet e em bibliotecas nas quais foram feitas as pesqui-
sas. Após o levantamento dos artigos, foram elaboradas as seguintes categorias: ano de publicação,
revistas que mais publicaram artigos da avaliação do estresse no contexto educacional, instituição de
origem do autor (pública ou particular), autoria (única ou múltipla), participantes, instrumentos utilizados
e referências bibliográficas citadas com maior freqüência (artigos, livros, dissertações e teses).
Utilizou-se uma Ficha de Registro contendo as categorias de análise para serem lançados os dados
correspondentes a cada aspecto da produção analisada e as leituras de cada um dos artigos, bem
como as avaliações dos itens que constavam na Ficha de Registro. O estudo teve três momentos,
primeiramente buscou-se analisar as revistas científicas classificadas como A nacional (N=29). Nesta
busca, encontrou-se 18 artigos sobre o tema proposto, não alcançando o número mínimo de artigos
para a análise que seria de 20 artigos. Posteriormente, analisou-se as revistas científicas classificadas
como B nacional (N=10), não encontrando artigos sobre o tema. E por último verificou-se as revistas C
nacional (N=11), encontrado um artigo sobre o tema, totalizando 19 artigos. Deve-se ressaltar que não
houve um acesso a todas as revistas científicas classificadas como B e C, devido a dificuldade em
encontrá-las em periódicos eletrônicos e na biblioteca na qual as revistas foram pesquisadas.
Resultados e discussão
Das revistas classificadas como A, B e C nacional, analisou-se 50 revistas científicas da área. Do total
das revistas analisadas, encontraram-se artigos relacionados ao construto estresse no contexto edu-
cacional em 10 revistas, obtendo um total de 19 artigos sobre o assunto.
Observou-se que a revista científica Aletheia obteve maior número de publicação utilizando o construto
estudado, correspondendo a 21 % do total da amostra, seguida da revista Psico USF, correspondendo
a 15,8%. Em relação ao ano de publicação, resgataram-se artigos dos últimos 10 anos (1996 - 2005).
Este estudo observou que o maior período de publicação sobre o assunto se concentrou durante os
anos de 2002 a 2005, na qual correspondeu a 78,9% da amostra, comparando com os anos anteriores,
destacando-se um aumento dos últimos quatro anos sobre a avaliação do estresse no contexto educa-
cional. Este dado pode ser corroborado com os achados de das pesquisas realizadas por Menighini
(1998) em relação ao aumento da produção cientifica, indicando uma preocupação das agências de
fomento em relação à ampliação de investimentos de pesquisas, na qual promove o aumento de pro-
dução e pesquisa realizada por Oliveira, Cantalice, Joly e Santos (2006) em relação ao aumento das
publicações dos últimos cinco volumes publicados pela revista Psicologia Escolar e Educacional.
Exploraram-se os resultados referentes à instituição de origem do autor e à freqüência de autoria dos

artigos. Pode-se observar que os autores oriundos da Pontifícia Universidade Católica de Campinas
publicaram mais artigos na área, correspondendo a 21% da amostra. Isto pode estar relacionado a esta
Universidade ter uma linha de pesquisa na Pós-graduação Stricto Sensu (Mestrado e Doutorado) sobre
o construto estresse. Também foi explorado a distribuição geográfica dos artigos e pode-se observar
que as Universidades prevaleceram nas regiões Sul (49 %) e Sudeste (49%), com prevalência nas
particulares como as que mais produziram artigos neste período. Yamamoto, Souza e Yamamoto
(1999), constata em sua pesquisa a prevalência da produção científica nestas regiões. Mas no que
tange a prevalência de Faculdades/Universidades públicas e particulares, diferente dos achados nesta
pesquisa, os autores encontraram maior número de publicações nas Universidades públicas.
Em relação à autoria dos artigos foram divididas em categoria única e múltipla. Refere-se à autoria
única à produção isolada por um único autor e autoria múltipla, referente a trabalho conjunto entre
pesquisadores. Os dados obtidos mostraram a prevalência da autoria múltipla (95%) em todas as uni-
versidades mencionadas neste estudo, havendo preferência dos autores em escrever seus artigos em
grupos de pesquisadores. Estes achados correspondem com a pesquisa realizada por Gargantini e
Oliveira (2003), que entre os fatores analisados, os autores mostraram a relevância da autoria múltipla
MANEJO DE ESTRESSE
nas publicações encontradas nos periódicos analisados e no artigo de Souza - Filho, Belo e Gouveia
(2006) na qual se destaca que 75,6% eram de autoria múltipla.
No que tange à categoria participante, optou-se por dividí-los pela etapa de escolaridade, a saber, (a)
ensino fundamental (1º a 8º série); (b) ensino médio (1º, 2º e 3º anos do segundo grau); (c) alunos
universitários e (d) professores (do ensino fundamental, médio, graduação e pós-graduação). As pes-
quisas concentraram-se mais em alunos do ensino fundamental, na qual correspondeu a (42 %) da
amostra. Estes achados podem ter ocorrido devido ao fato da presente pesquisa ser sobre o estresse
no contexto educacional, ocorrendo maior participação do ensino fundamental. Também deve-se levar
em conta o fato de ter instrumentos validados para esta população, como demonstra estudo de Lucarelli
e Lipp (1999) que validaram uma Escala de Stress Infantil.
Ao que se refere aos números de sujeitos, observou-se que na maior parte das pesquisas houve uma
variação no tamanho da amostra desde amostras menores que 100 até maiores que 300 sujeitos. Ainda
com relação aos participantes, abriu-se uma categoria em relação às escolas públicas, particulares ou
mista. Houve uma predominância dos participantes oriundos das Escolas Públicas. Isto pode ser em
decorrência da facilidade de contato com estas instituições e a maior participação das escolas. Explo-
raram-se também os resultados referentes à freqüência dos instrumentos de avaliação sobre o estresse
somente no contexto educacional. A ilustração destes resultados pode ser observada na Tabela 1.
Observou-se que os instrumentos mais utilizados para a avaliação do estresse neste contexto foram a
Escala de Stress Infantil de Lucarelli e Lipp e o Inventário de Sintomas de Stress para adultos de Lipp
com prevalência de 34, 8%. Para verificar a presença ou ausência da Síndrome de Burnout, o instru-
mento mais utilizado foi o Maslach Burnout Inventory, correspondendo a 17, 4% da amostra. Foi con-
siderado que em uma única pesquisa mais de um instrumento poderia ser utilizado.
A utilização dos instrumentos mostra-se um dado relevante para a análise dessa pesquisa, pois de-
monstra como esta sendo avaliado o construto estresse no contexto educacional. Nestes 10 anos na
qual a pesquisa foi focada, encontrou-se 19 artigos e demonstrou que a avaliação do estresse passou
a ser mais publicadas nos últimos 4 anos. Mostra-se necessário rever as qualidades psicométricas de
alguns instrumentos, para que possam ser mais eficazes na avaliação de um determinado construto e
promover avaliações adequadas.
Referente à freqüência das análises de referências bibliográficas, foram selecionadas nesta categoria
artigos, livros, dissertações e teses tanto no contexto nacional como internacional. Com relação aos
artigos, houve uma predominância nos artigos científicos estrangeiros. Isto pode ser decorrência da
maioria das revistas científicas darem uma importância em pesquisas internacionais. Com relação as
categorias livros, dissertações e teses, houve a predominância nas referências nacionais, demons-
trando que muitas pesquisas estão sendo realizadas em nosso meio, aumentando ainda mais a produ-
ção científica em nossa área.
SÍNDROMES SOMÁTICAS FUNCIONAIS,
REAÇÕES DE ADAPTAÇÃO AO ESTRESSE
Síndromes Somáticas Funcionais
Doenças somáticas são aquelas que se manifestam no corpo (soma).
Toda doença orgânica é uma doença somática. Desde as doenças funcionais como alergias, inflama-
ções agudas, infecções virais e bacterianas até as doenças crônicas como a hipertensão arterial, dia-
betes e outras que provocam alterações permanentes e devem ser tratadas de maneira contínua para
que sejam controladas e não coloquem a vida em risco com algum episódio agudo, como um infarto do
miocárdio ou acidente vascular cerebral (AVC).
Temos de observar que as doenças puramente somáticas não são tão comuns, sempre pode haver
uma causa psíquica adjacente à uma doença somática, fato não reconhecido pela medicina nem pela
psicologia.
A Doença Psicossomática é uma doença física, com causa psicológica. Existem as alterações clínicas
e laboratoriais que podem ser comprovadas.
A causa pode estar inconsciente, pois não houve a possibilidade de reconhecer, tornar consciente e
verbalizar os sentimentos e emoções, então o corpo adoece.
Existem diferenças entre ambas, doenças somáticas e psicossomáticas.
Corpo e mente compõe a nossa individualidade e fazem parte da vida como um todo.
Coexistem como um sistema integrado corpo-mente, intercambiam informações e interagem como uma
unidade, como os dois lados de uma moeda.
Segundo algumas teorias, a mente equivale à consciência e é um epifenômeno do cérebro, ou seja

criada a partir da atividade cerebral, e os construtos mentais tem como consequência a modificação da
própria estrutura do cérebro.
Um estado emocional negativo pode influenciar a saúde física de diversas maneiras.
Uma pessoa ansiosa e estressada, dependendo do estágio que se encontre seu estresse sente-se
acelerada, sobrecarregada, impotente, e secreta através de suas adrenais, também chamadas suprar-
renais, a adrenalina, cortisol, o que interfere com este próprio eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, desre-
gulando-o e levando ao adoecimento.
Isto afeta o ritmo circadiano ou relógio biológico, causando um desequilíbrio na secreção de diversos
hormônios, afetando a resposta imunológica, o sono, o humor, a vitalidade, digestão, até chegar à fases
extremas nas quais são alterados os mecanismos de homeostase ou equilíbrio do sistema, desenca-
deando doenças crônico degenerativas como a hipertensão, síndrome metabólica, e problemas cardi-
ovasculares, dentre outros.
Assim como a mente pode adoecer o corpo, o inverso também funciona.
Quando há uma doença física, acarretando dor, disfunções, baixa de vitalidade e outros sintomas, estas
informações e sintomas alteram nossa percepção e modo como lidamos com o mundo e com nosso
corpo, gerando sintomas emocionais como alteração de humor, disposição, ansiedade ou depressão,
o que perpetua o ciclo da doença.
Os fatores de risco para doenças somáticas podem ser físicos como traumatismos, vírus, bactérias,
toxinas ambientais e alimentares, substâncias alergênicas, temperaturas excessivamente frias ou
quente dentre outras. Por vezes a exposição á estes fatores também têm causa em nossa psiquê.
Também os fatores emocionais podem causar doenças no corpo, então estamos falando das doenças
psicossomáticas, quando um fator psicológico (psico) causa uma doença no corpo (soma).
Como sempre reforçamos, a prevenção é fundamental para evitarmos esses dois grupos de doenças.
Devemos cuidar do equilíbrio do corpo, com um bom estilo de vida, alimentação saudável, gerencia-
mento do estresse, e cuidar das causas emocionais das doenças, lidando com a ansiedade e buscando
bons relacionamentos e um sentido para a vida a fim de sermos atraídos pelo futuro, um antídoto para
a depressão que nos fixa no passado.
Reações De Adaptação Ao Estresse
Um dos primeiros estudos sobre estresse foi realizado em 1936, pelo pesquisador canadense Hans
Selye. Ele submeteu cobaias a estímulos estressores e observou um padrão específico na resposta
comportamental e física dos animais. Selye descreveu os sintomas do estresse como a Síndrome Geral
de Adaptação, composto de três fases sucessivas: alerta, resistência e exaustão, de acordo com Rocha
(2000).
Fase De Alerta
Ocorre quando o indivíduo entra em contato com o agente estressor e o seu corpo perde o seu equilí-
brio. Têm-se os seguintes sintomas, conforme Rocha (2000):
1. Mãos e/ou pés frios;

2. Boca seca;
3. Dor no estômago;
4. Aumento de sudorese;
5. Tensão e dor muscular, por exemplo, na região dos ombros;
6. Aperto na manidíbula/ranger os dentes ou roer unhas/ponta da caneta;
7. Diarréia passageira;
8. Insônia;
9. Taquicardia;
10. Respiração ofegante;
11. Hipertensão súbita e passageira;
12. Mudança de apetite;
13. Agitação;
14. Entusiasmo súbito.
Fase Da Resistência
O corpo tenta voltar ao seu equilíbrio, por isso o organismo pode se adaptar ao problema ou eliminá-
lo. Têm-se os seguintes sintomas, ainda de acordo com Rocha (2000):
1. Problemas com a memória;

2. Mal-estar generalizado;
3. Formigamento nas extremidades;
4. Sensação de desgaste físico constante;
5. Mudança de apetite;
6. Aparecimento de problemas dermatológicos;
7. Hipertensão arterial;
8. Cansaço constante;
9. Gastrite prolongada;
10. Tontura;
11. Sensibilidade emotiva excessiva;
12. Obsessão com o agente estressor;
13. Irritabilidade excessiva;
14. Desejo sexual diminuído.
Fase da Exaustão
Pode haver diversos comprometimentos físicos em forma de doença. Conforme Rocha (2000), os sin-
tomas são:
1. Diarréias frequentes;
2. Dificuldades sexuais;
3. Formigamentos nas extremidades;
4. Insônia;
5. Tiques nervosos;
6. Hipertensão arterial confirmada;
7. Problemas dermatológicos prolongados;

8. Mudança extrema de apetite;
9. Taquicardia;
10. Tontura frequente;
11. Úlcera;
12. Impossibilidade de trabalhar;
13. Pesadelos;
14. Apatia;
15. Cansaço excessivo;
16. Irritabilidade;
17. Angústia;
18. Hipersensibilidade emotiva;
19. Perda do senso de humor.
Após a fase de exaustão pode ser observado o surgimento de diversas doenças sérias, como úlcera,
hipertensão arterial, artrites e lesões miocárdicas. “As pesquisas de Salye foram decisivas para propor
as primeiras explicações inerentes ao processo de estresse e seus conceitos, ainda hoje, representam
apoio teórico para a maioria das pesquisas desenvolvidas nesta área” (GUIMARÃES, 2000).
Para Calais, Andrade e Lipp (2003), Cannon foi um dos fisiologistas e o responsável pela criação do
termo homeostase, que, por sua vez, significa manter o organismo em um estado de equilíbrio interno.
A partir desse conceito, o estresse começou a ser entendido com o a ruptura da homeostase e, sob
essa perspectiva, de acordo com Calais, Andrade e Lipp (2003), o estresse não ocorre apenas frente
a estímulos aversivos, mas pode também ser entendido como uma reação intensa do organismo diante
de um evento bom ou mau que altere a vida do sujeito. Essa reação normalmente ocorre diante da
necessidade de o ser humano se adaptar em momentos de mudança, determinando, assim, a Sín-
drome da Adaptação Geral. O determinante para a aparição dos sintomas de estresse, de acordo com
Lipp (2002), é a capacidade do organismo de enfrentar as exigências da situação, que pode ser nega-
tiva ou positiva, e tem como consequência um prejuízo na qualidade de vida, tal como a perda da
habilidade de se concentrar e a capacidade de raciocínio lógico.
Na Síndrome da Adaptação Geral (SAG) podem ocorrer períodos de grande ansiedade, agitação, va-
riação do estado de humor e exuberância energética seguidos de abatimento, prostração, desânimo e
depressão. Nos casos brandos: ansiedade, variação de humor, irritabilidade, distúrbios da memória,
inapetência, etc. Com o agravamento da síndrome: instabilidade emocional, distúrbios afetivos, auto-
estima baixa, síndrome de pânico, aumento de peso, distensão abdominal, flatulência, inchaços, impo-
tência sexual, ejaculação precoce, desinteresse ou exaltação sexual anormal, gastrites, úlceras pépti-
cas, azia, prisão de ventre, dores de cabeça, elevação ou rebaixamento da pressão arterial, alopécia
(queda temporária, parcial ou geral, dos pêlos ou cabelos) e dermatose (doença de pele).
O estresse, seja ele de natureza física, psicológica ou social, é composto de um conjunto de reações
fisiológicas que se exageradas em intensidade ou duração podem levar a um desequilíbrio no orga-
nismo. Por isso, a reação ao estresse é uma atitude biológica necessária para a adaptação às situações
novas.
Síndrome da Adaptação Geral (SAG)
Fases, características e o desencadeamento fisiológico
A Síndrome de Adaptação Geral (SAG) constitui um conjunto de reações não específicas desencade-
adas quando o organismo é exposto a um estímulo ameaçador à manutenção da homeostase. Segundo
Selye (1959), essa manifestação constituiu-se de três fases:
1 - Fase de Alarme : durante esta fase, que corresponde ao estresse agudo, a medula da supra renal
secreta hormônios na corrente sanguínea, Ad e Nad, em consequência da ativação do eixo hipotálamo-
hipófise-supra renal, liberando ACTH , que se for muito intensa estimula a secreção de glicocorticóides
pelo córtex da supra renal. Entretanto, antes que isto ocorra pode haver tendências ao equilíbrio pela
ação de "feed-back" negativo do ACTH no hipotálamo. Parte dessa fase assemelha-se à Reação de
Emergência de Cannon (Rodrigues, 1989, Pontes, 1987), desencadeadas pela descarga de catecola-
minas e glicocorticóides. Há também estimulação do sistema autônomo simpático, podendo exaurir as
catecolaminas e levar à fadiga em caso crônico.
2 - Fase de Resistência : essa fase corresponde ao estresse crônico e o principal gerador de respostas
é a glândula adrenal, que secreta permanentemente os glicocorticóides. Há aumento da atividade do
córtex da supra renal, com tendências de atrofia do baço, de estruturas linfáticas, leucocitose, diminui-
ção de eosinófilos e ulcerações. Nessa fase a produção de respostas é mais localizada, ocorrendo
reações às agressões, como perda de encapsulamento e inflamações. Caso o agente estressor per-
maneça, a fase também permanece, embora modificada, e o mecanismo de defesa pode falhar levando
o indivíduo a entrar numa terceira fase.
3 - Fase de Exaustão : praticamente há um retorno à fase de alarme e as reações disseminam-se

novamente, sendo que seu caráter inicial protetor pode ir além das necessidades causando efeitos
indesejáveis, como doenças e até a morte. A reação psicossomática ao estresse pode ser considerada
uma falha na defesa e o alerta é traduzido em sistemas somáticos provocando alterações nos tecidos
do corpo.
Mecanismo Do Estresse
Ninguém está livre e isento desse mal. Mas é possível aprender a conviver com ele. Com os avanços
da era moderna, acreditava-se que iríamos trabalhar menos e teríamos mais tempo para o lazer, a
família, mas o que vemos é exatamente o contrário. Pessoas cada vez mais ansiosas, com musculatura
rígida, respiração acelerada, sem paciência, e uma sensação de impotência diante de pequenos fatos
tornando-se uma das maiores angústias do homem moderno.
HANS SELYE (1956,1976), definiu estresse como uma resposta inespecífica do corpo a qualquer de-
manda, independentemente de sua natureza. Esta resposta incluía uma série de reações fisiológicas
que ele determinou de Síndrome de Adaptação Geral (SAG). Neste contexto, o estresse é visto como
externo ao indivíduo. O modelo psicossocial, os eventos da vida são medidos como possíveis causa-
dores de doença. O estresse é considerado um fator predisponente ou precipitante que aumenta a
vulnerabilidade do indivíduo às doenças (RAHE, 1975).
Selye percebia que havia algo em comum entre os seres humanos doentes, independentes da patolo-
gia existente, denominando esse conjunto de sintomas como Síndrome de Adaptação Geral (SAG).
Ainda observou alterações nas glândulas supra-renais (dilatação do córtex), no timo (involução), baço,
estômago (úlcera) e muitas outras estruturas linfáticas do corpo. Identificou algo como uma única rea-
ção não específica do corpo a qualquer tipo de lesão infligida. Verificou, após um tempo, que a SAG,
evoluia de acordo com três fases, que seriam a reação de Alarme (RA), a fase de Resistência (FR), e
a fase de Exaustão (FE). A partir deste momento, estabeleceram-se condições para a realização de
uma análise científica sobre o stress.
Fase de Alarme: quando oorganismo reconhece o estressor elaborandouma resposta orgânica rápida
para o enfrentamento ativando no sistema nervoso central o hipotálamo e a hipófise com liberação
de ACTH (hormônio adrenocorticotrópico). O ACTH estimula as glândulas supra-renais a secretarem
corticóides e adrenalina (catecolamina). As glândulas adrenais passam então a produzir e liberar os
hormônios do estresse (adrenalina e cortisol), que aceleram o batimento cardíaco, dilata as pupilas,
aumentam a sudorese e os níveis de açúcar no sangue, reduzem a digestão (e ainda o crescimento e
o interesse pelo sexo), contraem o baço (que expulsa mais hemácias para a circulação sanguínea, o
que amplia a oxigenação dos tecidos) e causa imunodepressão (redução das defesas do organismo).
A função dessa resposta fisiológica é preparar o organismo para a ação, que pode ser de “luta” ou
“fuga”.
Fase de Resistência: nessa fase há o aumento da capacidade de resistência do organismo, indepen-

dente da permanência ou não do estressor, com uso de todos os recursos disponíveis, gerando sen-
sação de desgaste idiopático, inclusive com danos de memória. Nesse momento há adaptação do or-
ganismo, com a respiração, os batimentos cardíacos, circulação e a pressão arterial voltando a níveis
anteriores. Porém, quando o estressor é de longa duração ou muita intensidade, a resistência vai dimi-
nuindo, o organismo se enfraquece e inicia-se a terceira fase, que é a Exaustão.
Fase de Exaustão: o estímulo estressor permanece e o organismo não é capaz de adaptar-se ade-
quadamente. Os sinais da fase de alarme retornam mais acentuados, tornando o organismo mais sus-
ceptível a doenças. Observam-se sintomas específicos dos órgãos afetados e da patologia que nele se
instalar podendo ocorrer:
• Infarto;
• Úlceras;
• Psoríase;
• Depressão;
• Morte em casos mais graves.
Em estudo recente, LIPP (2000), através do Inventário de Sintomas de Stress (ISS), identificou a quarta
fase, que se desenvolve entre a fase de resistência e exaustão, denominando-se fase de quase exa-
ustão. Nessa fase há o enfraquecimento e incapacidade do indivíduo em adaptar-se ao estressor, po-
dendo surgir leves problemas de saúde, que não o incapacitam.
O estresse é uma reação desencadeadora por qualquer evento que confunda, amedronte ou emocione
a pessoa profundamente gerando interferências em sua vida (LIPP,1994). Com essa descrição com-
paramos os conceitos de VILARTA e GONÇALVES (2004), que dizem que Qualidade de Vida, pode
ser conceituda sobre múltiplos significados e não são poucos os que se atribuem a ela. Dificilmente se
consegue unanimidade de opinião entre pessoa da mesma comunidade, quem dirá de toda uma soci-
edade, então, listaram alguns elementos que estariam presentes na maioria das opiniões: segurança,
felicidade, lazer, saúde, condição financeira estável, família, amor e trabalho. É certo que não é razoá-
vel esperar uma vida sem acontecimentos que afetem o cotidiano e nesses casos é que funcionam as
técnicas anti-stress, melhorando nosso desempenho físico e intelectual de maneira vantajosa.
Com isso, entendemos que o mecanismo do estresse, que põe em alerta as funções corporais e pre-
para a pessoa para uma determinada ação em pequenas doses, melhora o desempenho e aumenta a
produtividade, mas quando o estresse se torna persistente e crônico, pode ter efeitos devastadores
para a saúde e o bem-estar interferindo na Qualidade de Vida das pessoas.
No processo de reabilitação podemos observar desempenhos variados, dos pacientes em tratamento,

quanto à adaptação que conseguem alcançar frente às mudanças inevitáveis, às mudanças estabele-
cidas como propostas de tratamento, e ainda às mudanças experimentadas como possíveis alternati-
vas para a nova realidade. Há um velho ditado que diz que "só se muda se a dor de mudar for menor
que a dor de permanecer" Sim, encarar a mudança que não escolhemos traz sofrimento, expectativa,
ansiedade, medo, raiva. Essas emoções básicas, imprescindíveis para a sobrevivência dos seres hu-
manos, são essencialmente fontes de energia e propiciam a percepção de ameaças à integridade, e
são fundamentais para a reação defensiva e posterior ação construtiva. Em si mesmas, não são emo-
ções boas nem más, desde que estejam a serviço do equilíbrio dinâmico exigido para a manutenção
da vida. Se a pessoa souber ou vier a aprender como utilizá-las certamente terá ganhos imensuráveis
nas diversas crises que fazem parte do viver. A raiva é produzida quando algo provoca ameaça contra
a vida e o bem-estar. Ela leva o indivíduo a defender-se contra a ação ofensiva, o que pode ocorrer de
diferentes maneiras. Torna-se um desafio para muitos de nós encontrarmos as formas menos destruti-
vas e mais criativas para utilizar a energia da raiva construtivamente. O medo, por sua vez, nos avisa
e protege contra os riscos e perigos; podemos enfrentar o perigo e agir apesar do medo; em excesso
o medo paralisa e impede a ação. A ansiedade traz em si o vir a ser, antecipa uma vivência, uma
situação, é o "som" do motor que nos impulsiona na vida. A síndrome de adaptação geral, presente no
funcionamento psicofísico, e colocada em ação inúmeras vezes durante o dia em nosso organismo, e
mais intensamente durante crises agudas e crônicas, é o mecanismo biológico que a natureza conce-
deu ao ser humano para enfrentar e superar tais crises, adaptando-se às mudanças, durante o seu
processo evolutivo, visando, provavelmente, o crescimento global do ser humano. Entretanto, esse
mecanismo nem sempre funciona de forma bem sucedida, provavelmente devido a fatores multicau-
sais, como a natureza orgânica e a genética do indivíduo, a sua natureza psíquica, o contexto social, e
ainda a característica da crise vivenciada, resultando em transtornos psicofísicos.
"Enfim, a Síndrome Geral de Adaptação viabiliza as atitudes adaptativas necessárias para a manuten-
ção da vida diante de um mundo dinâmico e altamente solicitante. Curiosamente, diante desta maravi-
lhosa característica adaptativa que proporciona a Síndrome Geral de Adaptação, intriga-nos o fato de
tão brilhante mecanismo defensivo se relacionar com o desenvolvimento de transtornos emocionais,
físicos e psicossomáticos".
Estresse (Ou Síndrome Da Adaptação Geral)
O estresse, muitas vezes considerado o vilão da vida moderna, causador de muito sofrimento devido
aos sintomas físicos e psíquicos atribuídos a ele, não consta como entidade nosológica nos compên-
dios médicos; mas podemos encontrar sua definição no dicionário Aurélio: "estresse é o conjunto de
reações do organismo a agressões de ordem física, psíquica, infecciosa, e outras capazes de perturbar
a homeostase" (equilíbrio).
Trata-se, portanto, de um processo natural que nos capacita para a preservação individual e da espécie,
propiciando a adaptação em situações de crise e mudança. Ele nos prepara para reagir a ameaças
reais ou imaginárias, ambientais ou psicológicas, com maior força e resistência psicofísica. Tanto é que
foi denominado por um dos seus estudiosos, H. Sayle, como a Síndrome de Adaptação Geral e que se
constitui de três fases, descritas por Ballone:
A primeira é a Fase de Alarme que corresponde ao estresse agudo, a medula da glândula supra-renal
secreta hormônios na corrente sanguínea, adrenalina e noradrenalina, em consequência da ativação
do eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal.
A segunda é a Fase de Resistência - essa fase corresponde ao estresse crônico e o principal gerador
de respostas é a glândula supra-renal, que secreta permanentemente os glicocorticóides. Caso o
agente estressor permaneça, a fase também permanece, embora modificada, e o mecanismo de de-
fesa pode falhar levando o indivíduo a entrar numa terceira fase.
A terceira, Fase de Exaustão, nela há praticamente um retorno à fase de alarme e as reações dissemi-
nam-se novamente, sendo que seu caráter inicial protetor pode ir além das necessidades causando
efeitos indesejáveis, como doenças e até a morte. A reação psicossomática ao estresse pode ser con-
siderada uma falha na defesa e o alerta é traduzido em sistemas somáticos provocando alterações nos
tecidos do corpo.
O estresse ocorre quando há um estressor, isto é, um estímulo capaz de provocar o aparecimento de

um conjunto de respostas orgânicas, mentais, psicológicas e comportamentais relacionadas com mu-
danças fisiológicas padronizadas. Os comportamentos resultantes frente à ameaça são de luta, fuga,
ou imobilidade, visando sempre destruir ou neutralizar o agente agressor (inimigo) bem como preservar
a integridade pessoal e/ou grupal.
"Na realidade, toda essa revolução fisiológica produzida pelo Estresse visa colocar todo o organismo à
disposição da adaptação, e não apenas através da adequação do desempenho físico e visceral do
organismo, mas, sobretudo, fornecendo uma quantidade suficiente de ansiedade como requisito psico-
lógico para a manutenção do estado de alerta. Dessa forma fica mais bem viabilizada as possibilidades
de ataque ou de fuga".
Frente à ameaça, assim percebida pelo indivíduo, imediatamente ocorre uma complexa rede de men-
sagens com produções de hormônios visando preparar o organismo para a ação. Especialmente hor-
mônios como cortisol e seus derivados são liberados na corrente sanguínea, para estimulação das
atividades físicas e intelectuais, e endorfinas que aumentam a sensação de potência e auto-confiança.
O sistema límbico tem a função psíquica de avaliação da situação, dos fatos e eventos, e é lá que
ocorre a integração dos sistemas nervoso, endócrino e imunológico. No sistema límbico estão as áreas
relativas às emoções primárias, relacionadas com as necessidades imediatas e responsáveis pela so-
brevivência: fome, sede, libido sexual, medo e raiva. Essas emoções geram comportamentos motiva-
dos. Portanto, ações buscando a saciedade são realizadas, assim como o comportamento de defesa
e/ou de ataque visando à integridade pessoal. Nesse sentido, não há muita diferença entre os modos
de proceder dos humanos e dos demais animais.
Mas obviamente, nos seres humanos, as funções psicológicas superiores e as emoções secundárias
lhes permitem avaliar moralmente, planejar, discriminar, aprender através da experiência, aprimorar
condutas, ter uma percepção consciente das sensações, uma percepção de si e dos outros, e estar
motivado. Pode então adotar comportamentos mais refinados, compatíveis com o nível de evolução
civilizada em que se encontra em seus diferentes grupos sociais. Nesse sentido, seus comportamentos
derivam também das emoções secundárias, que são estados afetivos mais discriminados e complexos
tais como: satisfação, prazer, amor, familiaridade, etc.
Alguns medos que estão presentes na mente humana foram herdados de seus antepassados longín-
quos, por estarem associados a situações que continham perigo em potencial e que foram assim vi-
venciadas por longos períodos. Esses medos podem ser ativados de forma intensa, irracional e incons-
cientemente, em situações atuais que representam ameaças concretas ou imaginárias. São eles: o
medo do desconhecido, do escuro, de espaços exíguos ou extensos, de animais peçonhentos, de ruí-
dos de animais ferozes, de alturas extremas, da segregação, entre outros. Pode-se imaginar que es-
pecialmente nos primórdios das civilizações, tais situações podiam ser realmente mortais, dada à exi-
guidade de recursos apropriados à subsistência e manutenção da vida, tal como dispomos hoje. En-
contram-se na gama de medos experimentados pelos seres vivos, os estímulos que tenham em si o
fator surpresa e o fator intensidade. Desde a antiguidade, as situações sociais adversas como as que
trazem injustiça, insegurança, desvalorização, cobranças excessivas e ameaça de segregação ou ba-
nimento estão permeadas pelo medo e a raiva.
Para que um estímulo seja reconhecido como estressor, deve ser percebido e interpretado como tal,
portanto, depende da avaliação objetiva e subjetiva do indivíduo. Essa avaliação será, portanto, subje-
tiva, e dependerá das suas características de personalidade, sua história pessoal, vivências prévias,
complexos e traumas, ambiente em que vive, e ainda o contexto e a forma como ocorre o estímulo. Ou
seja, não basta o fato, é necessária a interpretação do fato para que ele seja considerado estressor.
Como foi dito, a síndrome do estresse ocorre para que se possa fazer frente a um perigo através da
ação. Se a luta ou a fuga não podem ocorrer de forma orientada e dirigida, e ela se dá desorganizada-
mente, sem que se possam prever consequências, ou se a ação é impedida e não há resolução, após
a fase de alerta o estresse entra na fase da resistência, e persiste a ansiedade, cujos sintomas são:
tremores e sensação de fraqueza; tensão ou dor muscular; inquietação; fadiga fácil; falta de ar ou sen-
sação de fôlego curto; palpitações; sudorese, mãos frias e úmidas; boca seca; vertigens e tonturas;
náuseas e diarréias; rubor ou calafrios; polaciúria (urinar muitas vezes); bolo na garganta; impaciência;
resposta exagerada à surpresa; dificuldade de concentração ou memória prejudicada; dificuldade em
conciliar e manter o sono; irritabilidade. Vê-se que são sintomas físicos e psíquicos, que numa escala
de maior intensidade esses podem derivar para transtornos psíquicos e doenças orgânicas.
Situações geradoras de estresse estão presentes no dia a dia, e mais marcadamente em determinadas
ocupações profissionais, e também nas grandes cidades devido ao ritmo de vida intenso e acelerado.
A capacidade de adaptação individual permite que o organismo resista por mais tempo a estímulos
cada vez mais intensos, entretanto, esse é um fenômeno perverso que pode mascarar o desenvolvi-
mento silencioso de doenças, como a hipertensão, por exemplo. O impacto do estresse como desen-
cadeador de problemas cardiovasculares, embora não apareça no conjunto clássico de fatores de risco,
como a hipertensão arterial, diabetes, tabagismo e sedentarismo, é um fator secundário que vem sendo
cada vez mais estudado.
A dor é um dos principais sintomas psicossomáticos no estresse, seja de cabeça ou muscular, seguida
das inflamações devido à queda imunológica; há também os distúrbios gástricos e alterações da pele.
Estão presentes ainda as alterações do apetite, do sono e da libido, sendo que esta altera a perfor-
mance sexual levando à diminuição do desejo, ou a anorgasmia na mulher e disfunção erétil no homem.
Num nível mais extremo, portanto, onde o organismo como um todo já vivencia o esgotamento por
tempo prolongado, sem que haja perspectiva de resolução, sem combate ao elemento estressor, e sem
que ocorram mudanças significativas no contexto vivencial, através das estratégias adotadas frente às
adversidades, os sintomas podem se agravar ainda mais, e pode sobrevir a morte.
Há evidências de que estão mais propensas ao estresse as pessoas com personalidade menos flexível,
com dificuldade para adaptação às mudanças, exigentes e perfeccionistas, competitivas, com tendên-
cia à ansiedade, que não se permitem descansar, as que são pouco criativas, que não praticam o lazer,
intransigentes nos relacionamentos, ou ainda emocionalmente inconstantes e tensas por natureza.
"Os efeitos da Síndrome Geral de Adaptação sobre o indivíduo cronicamente ao longo do tempo com-
põem o substrato fisiopatológico das doenças psicossomáticas. Cada órgão ou sistema são envolvidos
e apenados pelas alterações fisiológicas continuadas do Estresse, de início apenas com alterações
funcionais e depois, com lesões também anatômicas. Por causa disso, podemos dizer que as Doenças
Psicossomáticas são aquelas determinadas ou agravadas por motivos emocionais, já que é sempre a
emoção quem detecta a ameaça e o perigo, sejam eles reais, imaginários ou fantasiosos".
As emoções intensificadas pelo estresse podem alcançar níveis extremos e se configurarem como
patológicas, em quadros psicopatológicos transitórios e na sintomatologia dos quadros crônicos. É o
caso da raiva que pode se manifestar como ódio e violência patológicos nos comportamentos disrupti-
vos; o medo irracional, inconsciente pode ser vivenciado como fobia ou pânico; o prazer, em alguns
quadros de transtorno bipolar pode se manifestar como mania; a culpa que está na raiz de muitas
doenças pode evoluir para sentimentos de constrição e mortificação gerando atitudes autodestrutivas.
São observados com frequência, portanto, acompanhando quadros de estresse, a exacerbação de de-
terminadas emoções nos sintomas que caracterizam os transtornos de ansiedade, transtornos do hu-
mor bipolar, depressão endógena, algumas vezes levando ao suicídio. Verificam-se ainda alterações
transitórias de personalidade com o surgimento de comportamentos que normalmente não são apre-
sentados pelo indivíduo como, por exemplo, intensa irritabilidade, intolerância, agressividade física e/ou
verbal, instabilidade emocional, e reações à sensação de persecutoriedade. A tristeza que é um senti-
mento natural de reação a perdas pode derivar em depressão profunda quando há desesperança, falta
de perspectivas para a resolução da situação, e se há predisposição. A depressão é um distúrbio afetivo
que acompanha a humanidade ao longo de sua história.
"No sentido patológico, há tristeza, pessimismo, baixa auto-estima, que aparecem com frequência e
podem combinar-se entre si. A depressão pode se originar tanto de fatores físicos como de psicológi-
cos. Há evidências de pessoas com predisposição genética à depressão, influindo na personalidade.
Eventos traumáticos na história de vida do indivíduo podem ser determinantes no surgimento da de-
pressão. Situações estressantes somadas a uma predisposição podem levar o indivíduo a depressão
reativa, que tem como características o sentimento forte de desânimo com intensidade e duração vari-
áveis, geralmente como consequência de perda e desilusão".
Um quadro psicopatológico que surge como consequência de situação fortemente estressora, e que
necessita de tratamento imediato, é o transtorno de estresse pós-traumático, uma perturbação psíquica
decorrente e relacionada a um evento fortemente ameaçador ao próprio paciente ou quando ele é
apenas testemunha da tragédia. O transtorno consiste num tipo de recordação que é mais bem definido
como revivescência, pois é muito mais forte do que uma simples recordação. Além de recordar as
imagens, a pessoa sente como se estivesse vivendo novamente a tragédia com todo o sofrimento que
ela causou originalmente.
As substâncias psicoativas medicamentosas são utilizadas na terapêutica do estresse como uma das
alternativas de tratamento, e, muitas vezes, acabam servindo de muleta para um processo complexo
não resolvido. Para indivíduos dependentes do uso de substâncias ilícitas estas podem ser procuradas
como um recurso para a supressão da ansiedade e angústia vivenciais. Nessas circunstâncias, au-
menta a vulnerabilidade ao abuso e existe o risco de recaídas. Outras compulsões também podem ser
desenvolvidas nas estratégias disfuncionais para lidar com o estresse, como a compulsão alimentar,
compulsão para o consumo, para o jogo ou para o sexo. Através desses comportamentos, tenta-se
mascarar os conflitos, aplacar ansiedades, aliviar sensações de mal-estar e receber recompensas. De
qualquer forma, sempre que houver sintomas psicopatológicos, são recomendáveis avaliação e acom-
panhamento psiquiátricos.
Como consideramos que o estresse seja um mecanismo para adaptação do homem (e demais seres
vivos) às exigências da vida, às situações de crise, às mudanças, sejam elas vistas como agressoras
ou desafiadoras, pode existir certa dose de prazer nesse processo. O prazer de sentir-se vivo e de
sentir-se capaz, com possibilidades para enfrentar a luta, para sobrepor-se às dificuldades, às adversi-
dades, pois daí pode surgir um sentido para o viver. Nesse caso pode-se falar em "estresse positivo"
ou eustress, que é uma determinada quantidade de estresse para nos mantermos interessados pela
vida e enfrentarmos desafios. O eustress ocorre quando a situação é enfrentada de modo adaptativo,
e pode ser tida como exemplo e estímulo para outras ações semelhantes que serão enfrentadas com
auto-confiança, havendo assim maior probabilidade de resolvê-la.
Contrariamente, o estresse negativo, ou distress, relaciona-se com a diminuição das capacidades nor-
mais do indivíduo e com o surgimento da sensação de estar dominado pelas dificuldades impossíveis
de serem ultrapassadas. Assim, o indivíduo não será bem sucedido e a tensão permanecerá elevada
durante muito tempo, manifestando sintomas de distress que traduzem a sua má adaptação à situação
de exigência em que se encontra.
O estresse faz parte do viver, entretanto, quando as exigências são intensas, excessivas, prolongadas,
imprevisíveis ou quando não se possui as competências apropriadas para lidar com essas exigências,
surgem sintomas de distress, o estresse negativo, que pode chegar a ser patológico, conforme descrito
anteriormente.
"Talvez o ser humano, dito civilizado, tenha começado a padecer com a Síndrome Geral de Adaptação
quando seus objetivos, inicialmente colocados à disposição de sua sobrevivência física, foram deslo-
cados para a sua sobrevivência social e afetiva. Os agentes estressores, que continuamente estimulam
a pessoa, não representam mais apenas ameaças ao seu bem estar físico e imediato, são, antes disso,
também estressores que estimulam uma tomada de atitude diante de ameaças subjetivas e abstratas".
Processo De Reabilitação
Uma das grandes e significativas mudanças que ocorrem na vida de muitos indivíduos, homens e mu-
lheres, em qualquer fase, é quando adquirem sequelas físicas, sejam elas consequências de acidentes,
doenças, ou hábitos inadequados de vida. Nessa circunstância, a síndrome geral de adaptação é vi-
venciada no imenso esforço pela sobrevivência física, e secundariamente, nas tomadas de atitudes
visando a sobrevivência afetiva e social.
Um estilo de vida estressante provavelmente já estaria sendo vivenciado na fase pré-mórbida e que
confluiu numa situação crítica e risco de morte, pelo qual, em geral, passam muitas das pessoas que
adquirem deficiências físicas. Mas não são apenas as condições orgânicas e ambientais e os dramas
emocionais que podem desenvolver situações psicossomáticas e eventos acidentais, segundo Jung.
Para esse autor, o indivíduo necessita estar sintonizado com o Self, sua natureza mais profunda, para
fazer sua trajetória de desenvolvimento da personalidade e realização de papéis. Se ele está se orien-
tando na vida de forma unilateral, isto é, sem considerar e vivenciar as polaridades, poderá necessitar
que um evento dramático o redirecione. Ou seja, para que a psique se desenvolva podem ocorrer
doenças psicofísicas, já que elas podem levar o indivíduo a se reorganizar psicologicamente, a se
colocar num eixo e encontrar novo equilíbrio. Jung coloca a possibilidade do mistério da vida agir sobre
os fenômenos humanos.
A fase de alarme experimentada no momento crítico do dano à saúde, acompanhada de sentimentos

de medo da morte, se reverte após a verificação da sobrevida, com esperanças de retorno à condição
de saúde. Muitos pacientes relatam essa experiência como uma segunda chance de viver. Entretanto,
o acidente ou a doença podem deixar sequelas, o que representa um novo ataque à integridade psico-
física da pessoa, especialmente se houver o risco de serem permanentes. Entram novamente em um
tumultuado processo de estresse, necessitando especialmente de apoio familiar, e em muitos casos,
de apoio psicológico. A incerteza e a insegurança quanto ao futuro do próprio corpo, de como a vida
poderá ser vivida, sobre as possibilidades de atuação e êxito, podem ser extremamente ansiógenas.
"O aqui-e-agora é apenas uma parte do esforço adaptativo do ser humano e, mesmo assim, não se
trata de uma atitude voltada exclusivamente para a manutenção prática de sua existência. Psicologica-
mente a adaptação é convocada para que o indivíduo exista desta ou daquela forma e não simples-
mente para que exista. Além disso, o ser humano tem que adaptar-se emocionalmente às suas cicatri-
zes do passado e às suas perspectivas do futuro".
É nessas circunstâncias que, em geral, o paciente procura o tratamento reabilitacional: numa condição
física alterada, e em condições emocionais que lhe dificultam discriminar a própria situação e enxergar
perspectivas que possam incluir a sua deficiência. Necessita, portanto, de auxílio para perceber o que
está acontecendo com ele, num enfoque global. Na grande parte das vezes, o paciente não sabe muito
bem o que significa reabilitar. A palavra para muitos insinua grandes promessas, como a de "voltar a
ser o que era antes". Na verdade, reabilitar implica em um processo multidisciplinar que objetiva o
tratamento para a recuperação das funções alteradas, ou sua compensação, com a aquisição de novas
habilidades, num enfoque biopsicossocial que permite ao paciente a inclusão social. Em instituição
esse processo tem um tempo determinado pelos objetivos estipulados pela equipe junto ao paciente,
de acordo com a avaliação realizada pelos profissionais das diferentes áreas de tratamento, e que pode
ser alterado conforme a evolução apresentada por ele. Do ponto de vista do próprio paciente, entre-
tanto, esse processo pode durar toda a vida, conforme sejam seus interesses e motivações para o
aprendizado, seu empenho para a busca de novas adaptações, e a necessidade que apresente de
desenvolvimento de habilidades.
Jung menciona em sua obra que a aceitação do corpo é absolutamente necessária para o desenvolvi-
mento psicológico e a para a individuação. E sendo justamente o corpo a área crítica que agora deter-
mina outras mudanças na vida do paciente, como a funcionalidade, os relacionamentos, o trabalho e a
vida social, a terapêutica é enfatizada sobre o corpo, e se estende à área psicológica e social. É na
reunião da equipe multidisciplinar que a análise das diferentes áreas ocorre, para que se opte por uma
abordagem harmoniosa e objetivos comuns.
A aquisição de sequelas físicas coloca a pessoa numa nova perspectiva frente à vida: ela agora é parte
de uma categoria não invejável, dos deficientes. É uma situação nova, desconhecida, portanto provo-
cadora de medo. É também uma situação pouco privilegiada, que impõem muitos limites, que pode
trazer o sentimento de grandes perdas, e assim ser provocadora também de raiva e tristeza.
Pode-se falar genericamente dessas emoções reativas porque elas fazem parte de um padrão de com-
portamento estereotipado, arquetípico, presente no inconsciente coletivo. Assim como também é ar-
quetípica a aspiração à perfeição que o ser humano manifesta através de seu ideal de beleza, saúde,
juventude, imortalidade. Os gregos nos mostraram pela mitologia o quanto acreditavam nesse ideal, e
uma das imagens ilustrativas dele é Apolo, considerado o deus da perfeição, beleza, harmonia, equilí-
brio, razão, ele era ligado aos jovens e à natureza, era símbolo da inspiração profética e artística. É o
verdadeiro arquétipo da perfeição, e sua imagem exibe saúde, vigor, beleza, força, inteligência, pers-
picácia, juventude, poder, atributos cobiçados pelos humanos, pois com eles se pode alcançar grandes
realizações e obter o reconhecimento de seus pares. No pólo oposto encontra-se o arquétipo do invá-
lido que expressa a imperfeição, doença, feiúra, deformidade, impotência, incapacidade e provoca a
repulsa.
O arquétipo do inválido também pode ser personificado através do mito. Ele conta que entre os deuses
do Olimpo, nasceu Hefesto, filho de Júpiter e Juno, com deformidade física; Juno aborreceu-se com
esse fato e por isso ele foi atirado à Terra para viver entre os homens; rejeitado entre os deuses (esfera
da idealização na psique humana), foi acolhido e cuidado pelos humanos. Ao crescer desenvolveu
habilidades de artesão, forjava o ferro e fabricou objetos utilitários, decorativos e jóias de grande beleza
e originalidade com os quais presenteava as pessoas e os deuses por quem passou a ser muito valo-
rizado e admirado. Além disso, recebeu de Júpiter, em casamento, a mão de Afrodite, a mais bela entre
as deusas.6 Esse mito nos fala basicamente de duas verdades: entre os humanos não há perfeição,
há aperfeiçoamento. Os seres humanos vivem uma realidade onde há imperfeições, e provavelmente
todos sejamos imperfeitos, deficientes, seja no nível físico, emocional, mental ou moral. O mito também
nos ensina que se acolhida, cuidada e estimulada, a pessoa com deficiência supera sua limitação e
pode chegar a grandes realizações, muitas vezes superando o padrão de normalidade. Através das
realizações podemos mostrar - ao menos parcialmente - quem somos. Então Hefesto, desvalorizado
inicialmente pelos deuses, com a superação dos limites impostos pela deficiência, passou a ser respei-
tado e admirado por eles.
"O arquétipo do inválido pode ser muito útil para quem vive em função dele. Contrabalança a inflação
do ego e cultiva a modéstia. Porque as fraquezas e imperfeições humanas são honradas, é possível
uma espécie de espiritualização. O invalidismo é um 'memento mori', um confronto incessante com as
limitações físicas e psíquicas. Ele não permite e fuga para fantasias de saúde ou o distanciamento da
noção da própria morte. Promove a paciência e doma o exagero do agir. De certo modo, é um arquétipo
muito 'humano'. A fantasia de saúde e integridade pode ser conveniente aos deuses, mas para meros
mortais é uma verdadeira tribulação".
Jung afirma que a psique humana funciona com pares de opostos, e que ambas as polaridades devem
ser integradas para que haja equilíbrio psíquico; transcendendo aos opostos chega-se a um nível psí-
quico em que ambos possam coexistir. Entretanto, a consciência coletiva ainda privilegia a polaridade
da perfeição.
Quando o arquétipo do inválido está entre nós, necessitamos desenvolver instrumentos apropriados
para lidar com ele. As exigências são especiais e muitas vezes não experimentadas, mas não impos-
sível de serem desenvolvidas. São elas a tolerância que depende de uma expansão do espaço pessoal
em que caibam outras e novas realidades - ser tolerante significa admitir e respeitar opiniões diferentes
das suas; a paciência, que pode ser apenas resignação num certo sentido, mas é também a perseve-
rança tranquila, a possibilidade de esperar com fé e confiança mantendo-se firme em seu propósito;
a perseverança, que é a constância no proceder, ainda que os resultados sejam incertos; a aceitação,
uma capacidade de acolhimento e aprovação de si mesmo com as mudanças sofridas corporalmente,
e também a aceitação daquilo que é diferente, desconhecido.
Aceitar é receber a coisa oferecida, seja a situação em si, seja a ajuda tão necessária na condição de
dependência; aceitar, muitas vezes, pode representar a própria cura, quando a situação não permite a
melhora. O convívio com a mudança como sendo ela também um processo natural da vida, já que nada
é permanente, e vivê-la como a oportunidade de transformação é outra das exigências do arquétipo do
inválido. As mudanças bruscas e inesperadas são vivenciadas como crises às vezes agudas na exis-
tência humana, entretanto, elas carregam em si potencial transformador, sendo por isso oportunidades
para o desenvolvimento pessoal e social. Esses comportamentos e atitudes dentro de situações es-
tressoras sem solução aparente podem equivaler ao comportamento de imobilidade ou congelamento
como resposta ao estresse, ou seja, uma espera estratégica em que se aguarda o momento e a possi-
bilidade de ação motora mais adequada e possível, se possível. Interiormente o processo de transfor-
mação já está ocorrendo, possibilitando um enfrentamento que resultará em adaptação.
O homem é um ser que atribui sentido às suas vivências, e em geral necessita de um propósito que dê
sentido à sua existência.7 Frente aos eventos de grande repercussão individual e social, ele não se
contenta, na maioria das vezes, com a compreensão imediata dos acontecimentos em seu aspecto
concreto, descritivo, mas busca compreender o que o motivou e qual o significado subjacente a ele.
Esse processo de busca de sentido (sentido enquanto propósito e também enquanto direção) pode
passar a ser o foco de interesse do paciente durante seu processo de reabilitação, e pode durar um
longo período em sua vida, já que os símbolos não se esgotam, agregando sentido às imagens, fatos,
eventos da vida, propiciando uma compreensão cada vez mais ampla e coesa do processo do viver.
Quando há essa inquietação interior, observa-se que o paciente em reabilitação geralmente se mantém
motivado a buscar alternativas para sua condição deficiente em etapas subsequentes de sua vida.
Dessa forma, a situação da deficiência, carregando em si sucessivas mudanças, e com elas o fator do
desconhecido, exige do paciente uma disposição interna para a luta e para o enfrentamento. Ainda que
esteja com sentimentos de medo, raiva, culpa, revolta etc., é necessária essa disposição, essa intenção
voluntária, para que esteja participando de seu processo de reabilitação de forma motivada. Conside-
rando-se a motivação como um complexo de fatores intrínsecos e extrínsecos (instintos, necessidades,
impulsos, apetências, homeostase, libido, e outras variáveis intervenientes) que determinam a atividade
persistente e dirigida para uma finalidade ou uma recompensa.8 É compreensível que haja períodos de
falta de motivação para o paciente que adquire sequelas, na fase mais crítica de seu estado de saúde,
ou em períodos de luto e depressão.
O processo de reabilitação como um todo deve auxiliar o paciente a passar pela reabilitação sob es-
tresse moderado, se necessário acompanhado por psiquiatra se houver grandes oscilações. Pois o
paciente está diante de um desafio importante, e para enfrentá-lo necessita de eustress, ou seja, ne-
cessita provar sua capacidade, acreditar em suas competências, desenvolver sua auto-estima e segu-
rança; necessita lutar em muitas das situações apresentadas, ainda que também seja adequado fugir
de outras que estejam aquém de suas condições físicas e psicológicas atuais, para confrontá-las em
outro momento de modo mais adequado. Na reabilitação a luta é árdua, mas também é sutil; traz rea-
lizações ansiadas e às vezes inesperadas, e também traz frustrações.
Via de regra, após ou durante o primeiro momento, em que as condições clínicas estão sendo mais
intensamente visadas para que ocorra a recuperação, o paciente lida com seus sentimentos de perdas
físicas, afetivas, sociais, entre outras, e inicia a elaboração do luto, através da busca do entendimento
da situação como um todo, da introjeção do que foi perdido, e da aquisição de um olhar prospectivo.
Mais adiante, o trabalho visando minimizar sequelas é mais acentuado, e posteriormente há a busca
de adaptações ao meio ambiente, seguida do desenvolvimento de projetos para o futuro e da inclusão
social. O processo de luto pode permear todo o processo reabilitacional, pois cada nova etapa evoca
as perdas sofridas num novo contexto, exigindo do paciente constantes adaptações cognitivo-emocio-
nais. Ele pode, pois, mostrar-se motivado e reagir com disposição de luta em algumas etapas, mas
restringir-se em outras. Sabe-se que a pessoa com deficiências adquiridas passa pelos estágios refe-
ridos por Kubler Ross,9 de negação, em que ele não acredita no que está acontecendo e parece não
ser com ele; de raiva, em que normalmente agride passiva ou ativamente o outro ou a si mesmo, em
função das frustrações pelas quais está passando; a barganha, um momento em que, em desespero,
muitas vezes dispõe-se a fazer qualquer coisa para se livrar da situação pela qual está passando;
a depressão, uma fase em que nada que ele queria alcançar aconteceu e o pensamento dominante é
o de que nada mais importa; e finalmente a aceitação, seja ela uma consequência do novo sentimento
de fé, ou fruto da compreensão e esperança, uma nova perspectiva se abre, e a pessoa vê possibilida-
des de prosseguir ainda que na condição de deficiente. Os estágios acontecem nem sempre nessa
sequência nem uma fase de cada vez, mas essas etapas podem ressurgir a cada nova fase do pro-
cesso de reabilitação e ao longo da vida. O paciente necessita aprender a viver a mudança, elaborar o
luto da perda, e é importante saber que aprender significa caminhar para frente e retroceder sempre
que necessário, pois esse fenômeno é assim observado muitas vezes na prática da reabilitação tanto
no processo de aquisição de habilidades quanto psicológico, com oscilações na sua disposição de lutar,
ainda que a evolução seja positiva. Portanto, trata-se de uma reconstrução de si mesmo, em que se
une o passado a um futuro antes impensado.
"Talvez, em algum momento de nossa pré-história, o ser humano não necessitasse mais apenas so-
breviver, como talvez tenha sido a preocupação absoluta de nossos ancestrais da caverna, mas, ne-
cessitava sobreviver socialmente, profissionalmente, familiarmente e economicamente. Não era mais
necessário adaptar-se apenas ao aqui-e-agora, como exigência momentânea de sua trajetória existen-
cial, mas, sobretudo, devia adaptar-se ao seu passado, ao seu presente e ao seu futuro".2
São situações potencialmente estressantes no processo de reabilitação, aquelas que colocam o paci-
ente em confronto com as suas frustrações, suas perdas, limitações, sua impotência, seus aspectos
de sombra que é "a soma de todas as qualidades desagradáveis que o indivíduo quer esconder, o lado
inferior, sem valor e primitivo da natureza humana...", as características de inferioridade e desadapta-
ção que todo indivíduo possui, que vêm à tona quando ele está em grandes dificuldades, e quando
vivencia a regressão narcísica no momento em que adoece.10
Ironicamente, o anseio da pessoa em "voltar a ser como antes" jamais é alcançado, pois, mesmo
quando a sequela física é transitória, adquirem uma experiência psicológica indelével em suas vidas.
O passado não volta, é ressignificado. Com a aquisição da deficiência o indivíduo nunca mais será o
mesmo, pois sofre transformações drásticas, iniciando assim um rito de passagem. A reabilitação en-
quanto processo é o que permite ao paciente completar esse rito de maneira satisfatória e não sucumbir
à condição da deficiência. O ritual funciona como um continente psíquico para a transformação.10
"Os chamados ritos de passagem, que ocupam lugar tão proeminente na vida de uma sociedade pri-
mitiva (cerimônias de nascimento, de atribuição de nome, de puberdade, de casamento, morte, etc.)
têm como característica a prática de exercícios formais de rompimento normalmente bastante rigoro-
sos, por meio dos quais a mente é afastada de maneira radical das atitudes, vínculos e padrões de vida
típicos do estágio que ficou para trás. Segue-se a esses exercícios um intervalo de isolamento mais ou
menos prolongado, durante o qual são realizados rituais destinados a apresentar, ao aventureiro da
vida, as formas e sentimentos apropriados à sua nova condição, de maneira que, quando finalmente
tiver chegado o momento do seu retorno ao mundo normal, o iniciado esteja tão bem como se tivesse
renascido".
O paciente vive a transformação ao sair de uma situação x quando adquire a deficiência; passa a
assumir o arquétipo do inválido ao se ver inferior ao que era e vive essa dor; com a reabilitação adquire
força emocional e habilidades físicas para transpor os obstáculos pessoais e sociais; nessa jornada
alcança valores inestimáveis na esfera psíquica, um processo que equivale a introjetar o arquétipo do
herói. O herói é aquele que sai de sua terra, enfrenta grandes obstáculos, realiza proezas, faz conquis-
tas e obtém ganhos, e retorna à sua terra enriquecendo-a. Essa imagem simboliza uma função psíquica
que faz o link entre os dois arquétipos opostos, da perfeição e da imperfeição, e, através desses dois
opostos transcendidos, o indivíduo se habilita para viver o verdadeiro humano.
Para o paciente, é a resiliência, enquanto "capacidade de reaprender a viver após um ferimento" um

dos mecanismos psicológicos essenciais ao enfrentamento positivo para e após a elaboração do luto.
Trata-se de um processo que se desenvolve na primeira infância, com a tessitura dos laços afetivos e
com a expressão das emoções, segundo a Psicanálise.
"O conceito de resiliência, do latim resiliens, de resilire, se refere à característica mecânica que define
a resistência de um material aos choques. O conceito para a Psicologia, por vezes conflituoso, reto-
mado por Boris Cyrulnik, etólogo, neuropsiquiatra e psicanalista, se refere ao processo que permite
retomar algum tipo de desenvolvimento apesar de um traumatismo e em circunstâncias adversas".12
Nessas condições, o indivíduo necessita do apoio externo para que reconheça sua capacidade de en-
frentamento.
"Pressupõe-se que o sujeito resiliente, com aptidões adquiridas ao longo dos seus primeiros anos, que
lhe forneceram apego seguro, deve apelar aos recursos internos impregnados em sua memória, brigar
para não se deixar arrastar pela inclinação natural dos traumatismos que o fazem navegar aos trambo-
lhos de golpe em golpe, até o momento que uma mão estendida lhe ofereça um recurso externo, uma
relação afetiva, uma instituição social ou cultural que lhe permita a superação".12
Um exemplo é o de um homem com mais de 60 anos, diabético, músico, que teve amputação bilateral
de membros inferiores, e fez a colocação de próteses em seguida. Entretanto, ficou por cinco anos
estagnado na condição de deficiente inválido, sem assistência reabilitacional adequada, com sintomas
de estresse pós-traumático, sem uso adequado das próteses, e sem autonomia, apesar de possuir uma
personalidade vivaz e uma história de vida com episódios de bom enfrentamento em situações difíceis.
Após alguns meses em processo reabilitacional, fazendo uso da rede de saúde, com acompanhamento
psicológico e psiquiátrico, readquiriu equilíbrio emocional e motivação para o tratamento, autonomia,
independência e retorno a atividades sociais. Percebe-se que apesar de seus recursos pessoais e
apoio familiar, o impacto causado pela perda dos membros não foi superado sem ajuda técnica espe-
cializada e sem a articulação entre as diferentes especialidades que compõem uma equipe multiprofis-
sional na reabilitação. A resiliência era um recurso psicológico presente, mas estava bloqueada. O
paciente necessita da segurança proporcionada pelo acolhimento, pelo saber, pela coerência, e pelo
tratamento humanizado dispensado a ele, e essa condição, em geral, proporciona ao paciente um novo
lugar, gera um "espaço potencial" ou continente psíquico, onde ele tem a possibilida de de acessar seu
potencial saudável, sua capacidade de auto-cura, que favorece em muito o processo de reabilitação.
Portanto, o processo de reabilitação depende em grande parte dos relacionamentos, da sinergia alcan-
çada entre os diversos componentes: paciente, profissionais, familiares, sociedade.
Uma vez que o arquétipo do Inválido enfatiza a dependência humana, uma vez que força a aceitação
da nossa necessidade mútua de outras pessoas, é um importante fator de relacionamentos. Hoje so-
mos atormentados por (...) uma ilusão da "pessoa independente". Ainda existem aqueles que acreditam
ser possível viver com total independência em relação aos outros. Todos nós somos dependentes de
alguém!5
A pessoa com deficiência necessita do apoio familiar para viabilizar seu processo de reabilitação. E
essa família necessita do apoio social para fazer o seu papel. Seus membros também sofrem os sinto-
mas do estresse e necessitam de cuidados e orientação dos profissionais. A par disso, nas instituições,
o convívio entre pacientes, cuidadores, familiares, propicia trocas de experiência e apoio mútuo, suavi-
zando as dores e ansiedades, e muitas vezes criando espaço relacional que favorece não só o alimento
afetivo, como também o aprendizado de novas formas de enfrentamento, e a construção de novas
realidades, individuais e coletivas onde a deficiência é também protagonista. Essa é a conquista que a
capacidade natural de adaptação humana busca realizar neste momento histórico em que a deficiência
começa a deixar de ser olhada com piedade e passa a ser vista como uma condição de vida, uma
característica pessoal adquirida, a ser aceita como tal, e vivenciada segundo suas peculiaridades, tanto
individualmente quanto socialmente.
"Nenhuma teoria ou ciência do mundo ajuda tanto uma pessoa quanto um outro ser humano que não
tem medo de abrir o coração para seu semelhante".
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Assistência de Enfermagem Nas Emergências Psiquiátricas
Um procedimento operacional padrão útil para bombeiros e policiais
Diante de um paciente psiquiátrico, o Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal definiu um proce-
dimento operacional padrão:
Passos a seguir
- Dimensionamento da cena.
- Realize avaliação inicial e dirigida.
- Localize informante e/ou responsável (parente, amigos, vizinhos, etc.) para a identificação do caso.
- Verifique qual a perturbação apresentada (se possível saiba qual doença: esquizofrenia, psicoses,
etc.) E quanto tempo está descompensado.
- Verifique se o paciente psiquiátrico faz uso de medicação controlada e qual é a medicação.
- Observe se é usuário de drogas ilícitas (maconha, cocaína, crack, etc.) e/ou de álcool.
- Observe manifestações subjetivas (sintomas) de: agressividade, irritabilidade, agitação psicomotora,

fala sem sentido, desconexão com a realidade, alucinações, hiperatividade.
- Observe manifestações objetivas (sinais) de: sinais vitais, nível de consciência, ferimentos, odores
estranhos (gasolina, éter, etc.).
- Verifique outras informações: antecedentes de outras doenças importantes (diabetes, hipertensão,

AIDS, tuberculose, etc.); se já foi internado antes por distúrbios psiquiátricos; se já praticou atos crimi-
nosos e/ou suicidas.
- Seja paciente, chame-o pelo nome, não faça movimentos bruscos que possam assustar o paciente,
não use termos chulos nem tom de voz alta.
- Fale pausadamente, firme mantendo ligação com a realidade, não retruque em caso de agressão
verbal.
- Nunca revide em caso de agressão física, nem agrida-o, contenha-o, se necessário.
- Lembre que o paciente psiquiátrico é imprevisível, não deixe ele convencê-lo de nada, nem ceda a
pedidos deste. Neste caso tente desviar a atenção do paciente.
- Contenha-o em caso de agressividade com risco do paciente ferir-se ou vir a ferir outros (inclusive o
próprio socorrista). Para isso use lençóis e bandagens, não usar materiais que possam feri-lo.
- Transporte-o deitado, com acompanhante se possível e em decúbito lateral de segurança em caso de

náusea ou vômito.
- Realize observação rigorosa durante todo o percurso.
- Na abordagem verifique a presença de materiais cortantes, ou outras armas com o paciente.
- Encaminhe-o ao pronto-socorro de um hospital geral.
Situações de risco
Paciente fugitivo da justiça.
Paciente com refém.
Paciente armado.
Paciente em curso de autoextermínio, crime e/ou destruição de patrimônio iminente.
Agressividade extrema com risco de vida.
(Observação: nestes casos deve-se solicitar apoio à Polícia Militar e escolta até o hospital).
Crianças até 13 anos que apresentem distúrbios psicopatológicos e agudos
Situações consideradas emergenciais para crianças até 13 anos que apresentem distúrbios psicopato-
lógicos graves e agudos, que caracterizem uma situação de crise:
Tentativa de suicídio;
Condutas agressivas e antissociais severas;
Abuso físico e sexual graves;
Transtorno severo de ansiedade (crises de pânico, stress, pós-traumático, etc.);
Manifestações psicóticas agudas;
Abuso de drogas (intoxicação e abstinência);
Transtornos dissociativos (conversivos);
Graves transtornos alimentares e do sono.
(Observação: em caso de criança até 13 anos transporte-a, preferencialmente ao hospital geral, prefe-
rentemente a um de referência no atendimento infantil, acompanhada com um familiar ou responsável).
Procedimento Operacional Padrão do Samu Para Atendimento em Domicílio
O atendimento em domicílio é uma das atividades que o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
(SAMU) presta. O procedimento operacional padrão (POP) utilizado é o seguinte:
segundos nos códigos 1(emergência) e 1 minuto nos códigos 2 (urgência), sendo registrado através da
comunicação com a central e aviso de início do deslocamento (J9) conforme POP da comunicação via
rádio.
Em caso de código 1, o socorrista deve ligar (F4), giroflex, estrobo, intermitente.e sirene.
Em caso de código 2, o socorrista deve ligar (F4), giroflex, estrobo, intermitente. Não ligar sirene!


relação a que tipo de material e como transporta-lo, a fim de diminuir o tempo resposta do atendimento.
Colocar a vítima, quando possível, em local isolado do restante da família para que sejam realizados
os procedimentos necessários sem expor a vítima e os demais membros da família a estresse desne-
cessário.
Ao atender o paciente no domicílio, não esquecer de informar a família os procedimentos que estão
sendo realizados e a evolução do mesmo, de forma coerente e com responsabilidade.

e ventilatória, averiguar junto à Central de Regulação o destino do paciente, para depois colocá-lo na
unidade móvel para transportá-lo.
vas, gazes, esparadrapos, ataduras,).
Desprezar os materiais perfurocortantes utilizados no atendimento (agulha, scalps, abocath, bisturis,

o próximo enfermeiro tenha noção do que foi gasto e do que precisa repor na unidade.
Transportar a vítima para o destino conforme orientação da central de regulação, anotando na ficha de
atendimento o nome do Hospital e do médico receptor, conforme POP do Transporte de paciente.
Procedimento operacional padrão do samu para atendimento em via pública
Atendimentos na rua e em estradas fazem parte da rotina do SAMU, que utiliza o seguinte procedimento
operacional padrão.
segundos nos códigos 1 (emergência) e 1 minuto nos códigos 2 (urgência), sendo registrado através
da comunicação com a central e aviso de início do deslocamento (J9) conforme POP da comunicação
via rádio.
Em caso de código 1, o socorrista deve ligar (F4), giroflex, estrobo, intermitente e sirene.
- Em caso de código 2, o socorrista deve ligar (F4), giroflex, estrobo, intermitente. Não ligar sirene!


relação a que tipo de material e como transportá- lo, a fim de diminuir o tempo resposta do atendimento.
No Atendimento em via pública, deve-se ter o cuidado com o equipamento de proteção coletivo (cones)
para sinalizar o local da ocorrência e proteger a equipe de terceiros, assim como solicitar que a central
de regulação que comunique a polícia para fazer a proteção do local e da equipe.
Após imobilização e manobras de suporte básico de vida, colocar a vítima na unidade móvel, proce-
dendo os demais cuidados sem que a pessoa fique exposta a curiosos.

e ventilatória, averiguar junto à Central de Regulação o destino do paciente para transportá-lo.
vas, gazes, esparadrapos, ataduras).
Desprezar os materiais pérfuro-cortantes utilizados no atendimento (agulha, scalps, abocath, bisturis,

o próximo enfermeiro tenha noção do que foi gasto e do que precisa repor na unidade. Transportar a
vítima para o destino conforme orientação da central de regulação, anotando na ficha de atendimento o
nome do Hospital e do médico receptor, conforme POP do Transporte de paciente.
Os objetivos de um atendimento psiquiátrico emergencial são a estabilização do quadro, a exclusão de

uma causa orgânica e o encaminhamento a um serviço capaz de dar sequência.
As ferramentas informatizadas do sistema público de regulação utilizam uma classificação quádrupla

para a demanda de consultas, representada por cores:
Prioridade Zero – Emergência, necessidade de atendimento imediato – vermelha;
Prioridade 1 – Urgência, atendimento o mais rápido possível – laranja;
Prioridade 2 – Prioridade não urgente – verde;
Prioridade 3 – Atendimento eletivo – azul.
Os casos envolvendo risco iminente de morte, de auto ou heteroagressão, e surtos psicóticos com
agitação psicomotora não entram no sistema de marcação de consultas ambulatoriais: são atendidos
diretamente por equipes emergencistas em serviços pré-hospitalares ou hospitalares.
Na prática, em qualquer serviço de urgência, como os prontos-socorros de hospitais gerais, as unida-

des de pronto-atendimento (UPA) e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), as equipes
emergencistas lidam com várias situações de saúde mental. Tradicionalmente, três modalidades de
atendimento têm sido encontradas nestes serviços: emergência, urgência e atendimento eletivo.
Em saúde não vale o atendimento por ordem de chegada, por idade (como no Estatuto da Criança e
do Adolescente e no Estatuto do Idoso), por sexo, ou por outro critério, além do critério da gravidade
do caso. Nos prontos-socorros e unidades de pronto-atendimento mais organizados é feito o acolhi-
mento com classificação de risco (triagem classificatória de risco).
Define-se como consulta de emergência a que implica uma condição de agravo à saúde com risco de
vida ou sofrimento intenso, necessitando, portanto, de assistência médica imediata. Em psiquiatria, a
emergência é conceituada como um transtorno no pensamento, nos sentimentos ou nas ações, envol-
vendo risco de morte ou risco social grave e necessitando de intervenções imediatas, inadiáveis. O
tempo, neste tipo de caso, é medido em minutos.
Tais casos geralmente incluem situações de violência, de suicídio ou tentativa de suicídio, de tentativa
de homicídio, estados de agitação psicomotora ou de excitação maníaca, automutilação, juízo crítico
acentuadamente comprometido e autonegligência severa. Nem sempre o próprio paciente percebe a
gravidade de seu quadro.
A evolução se mostra rápida e possivelmente catastrófica, implicando avaliação imediata em regime

de alta complexidade ou hospitalar.
ato. São casos em situações agudas, mas de urgência relativa, ou não agudas, mas com uma ansie-
dade tão grande que indique atende-las antes das consultas eletivas simples. São casos não críticos,
merecendo observação.

paciente.
Este vínculo precário resulta em sobrecarga e condições insatisfatórias de trabalho para o médico
emergencista. Nos serviços de emergência, a demanda excessiva afeta a qualidade do atendimento e
aumenta o custo do sistema sanitário. Há maiores chances, para quem tem
ato. São casos em situações agudas mas de urgência relativa, ou não agudas mas com uma ansiedade
tão grande que indique atende- las antes das consultas eletivas simples. São casos não críticos, me-
recendo observação.

paciente. Este vínculo precário resulta em sobrecarga e condições insatisfatórias de trabalho para o
médico emergencista. Nos serviços de emergência, a demanda excessiva afeta a qualidade do atendi-
mento e aumenta o custo do sistema sanitário. Há maiores chances, para quem tem bom vínculo com
um serviço básico de saúde, de procurar o pronto-socorro, a UPA e o SAMU, somente na vigência de
verdadeiros casos de urgência ou de emergência.
Para a abordagem adequada de um caso de urgência ou de emergência é necessário fazer uma cui-
dadosa coleta e registro das informações, ter suporte de outras especialidades médicas porventura
necessárias ao entendimento do quadro, e conhecimento da rede de saúde onde o usuário do serviço
está inserido. Além disso, é necessária uma relação de empatia e respeito com toda a equipe planto-
nista.
Como regra geral, os profissionais de prontos-socorros e de unidades de pronto-atendimento devem

se lembrar que sinais e sintomas psiquiátricos podem ser a primeira manifestação de:
Problemas clínicos;
Problemas neurológicos;
Uso, abuso ou síndrome de abstinência de substâncias psicoativas;
Transtornos psiquiátricos.
Quatro questões são essenciais ao profissional de saúde:
Que problema está sendo trazido?
Quem é a pessoa?
Por que agora?
Qual o problema focal?
Geralmente, nos serviços de emergências, há um tempo limitado para a realização da entrevista inicial,
pois há volume de problemas com características clínicas exigindo intervenção precoce, pressões da
demanda e expectativas da equipe. A entrevista, pois, deve ser dirigida, fazendo-se uma busca ativa
dos sintomas e sinais.
É interessante que os casos, logo na chegada, sejam dirigidos a um gabinete de triagem, onde serão
submetidos a uma observação prévia, com identificação de um conjunto de sintomas ou de sinais que
permitam atribuir um grau de prioridade clínica no atendimento.
A este grau corresponderá uma cor e um tempo de espera recomendado, até ocorrer a primeira obser-
vação médica.
Todos os funcionários precisam considerar que a missão de um serviço de urgências é o atendimento

das situações classificadas entre o vermelho e o amarelo (emergentes e urgentes), representativas de
situações de risco para a saúde. Quanto mais grave é a situação clínica, mais rápido deve ser a inclusão
do paciente no serviço.
Geralmente são classificáveis em cor vermelha os casos de delirium tremens, toxicidade por álcool ou
outras drogas, comportamento violento, tentativas de suicídio ou de homicídio, agitação extrema, ou os
casos em que o paciente está inconsciente.
Classificam-se, na maior parte das vezes, em amarelo, os casos de síndrome de abstinência alcoólica
(ainda não em delirium), comportamento bizarro, agitação menos intensa, estado de pânico, potencial
de agressividade, alucinação ou desorientação, pensamentos e atitudes sugestivos de condutas suici-
das ou homicidas, síndromes extrapiramidais iatrogênicas (por sensibilidade ou altas doses de neu-
rolépticos, como o haloperidol e a risperidona). Também pode-se incluir as crises dissociativas ou con-
versivas capazes de mobilizar e atingir emocionalmente outros pacientes em sala de espera, pois sua
característica invasiva sobre o grupo complica o andamento do trabalho.
São classificados em verde os transtornos situacionais, as queixas de insônia, atos histéricos conver-
sivos leves, embriaguez.
Todas as demais condições, não agudas, como regra, são classificadas em azul.
Entre estas, aportam aos serviços de emergência casos de
Ansiedade por distúrbios situacionais. Muitas vezes o paciente relata que “somente quer falar”, ou que
“precisa de alguém que o compreenda”. O serviço deve ter uma postura acolhedora mas precisa esta-
belecer um limite à satisfação do desejo do paciente, explicando-lhe que deve ir a uma unidade básica
de saúde.
Alguns pacientes comparecem para elucidar questões sobre dúvidas com medicação e com possíveis
efeitos colaterais. Precisam ser educados sobre a importância de frequentarem as unidades de atenção
primária, escolhendo a mais próxima de sua residência, para lá serem atendidos, com hora marcada.
Estes pacientes devem ser encaminhados ao serviço que lhes receitou a medicação sobre a qual têm
dúvidas. Em caso de rejeição àquele serviço, devem ser encaminhados a uma unidade básica. Se
estão em tratamento em serviço especializado de saúde mental, como os CAPS, devem ser reencami-
nhados ao serviço.
Há pacientes que costumam buscar receitas de remédios, especialmente de remédios controlados, nos
prontos-socorros. Muitos destes repetem prescrições anteriores, já sem indicação clínica, aproveitando
os momentos em que os médicos estão ocupados com casos graves, no pronto-socorro, para con-
vencê-los a se livrarem deles através da concessão da receita.
Alguns destes cidadãos evitam fazer um tratamento coerente, buscando apenas a renovação de recei-
tas em diversos médicos com os quais não querem montar vínculos e nem discutir aspectos de seus
estilos de vida. O risco de se tornar cúmplice de um tratamento inadequado, e quiçá causador de de-
pendência química, para o médico, é grande.
Alguns pacientes, geralmente com dores crônicas em articulações, hipertensos ou diabéticos, são co-
nhecidos como frequentadores habituais de prontos-socorros. Entre estes há alguns recalcitrantes em
montar vínculos efetivos com a rede de atenção básica ou com serviços capazes de dar uma atenção
efetiva a doenças crônicas.
Alguns comparecem por lesões inespecíficas de pele (solicitando retirada de “sinal” cutâneo) ou por
outros problemas que não causam dor ou sofrimento importante, idealizando-se o pronto-socorro, por
ser o local onde as pessoas são atendidas em finais de semana, fora dos horários comerciais e sem
agendamento prévio.
Ocorrem situações em que o cidadão pede pressa e atenção imediata, por sofrimentos que não colo-
cam em risco sua vida e nem têm potencial de criar sequelas, pois há sofrimento pessoal e dificuldade
do sujeito para se conter e para avaliar o grau de perigo. Pessoas que usam mecanismos de defesa
histriônicos, podem chamar ou ser encaminhadas a serviços de emergência apresentando quadros de:
Amnésia psicógena,
Fuga dissociativa,
Convulsões, quedas ou desmaios dissociativos,
Anestesias ou perdas sensoriais dissociativas,
Paralisias e transtornos motores dissociativos (abasia, astasia, ataxia),
Transtornos somatoformes,
Irritabilidade e agitação ansiosa,
Transtornos hipocondríacos,
Neurastenia.
Outro tipo de crise é a que representa um surto psicótico, em doente agudo ou crônico. Outro, ainda é
o da manifestação de um episódio de transtorno afetivo, de tipo maníaco ou de tipo depressivo. Nestes
tipos, pertencentes ao espectro esquizofrênico ou ao afetivo, há eclosão de sintomas agudos de doença
psíquica.
Se afeta diretamente a rotina da família, ou dos cuidadores, a crise psicótica ou afetiva passa a ser
sentida pelas pessoas como uma urgência, demandando o transporte a uma instituição de saúde. Estas
situações são, muitas vezes, levadas ao hospital psiquiátrico por famílias que insistem em fazer uma
internação involuntária (ou até compulsória, após falarem com advogados). São vistas como perigosas
para o paciente ou para terceiros.
Respondem a pelo menos três dos cinco parâmetros especificados na psiquiatria tradicional italiana.
1)- Grave sintomatologia psiquiátrica;
2)- Grave ruptura no plano familiar ou social; 3)- Recusa do tratamento;
4)- Recusa obstinada de contato;
5)- Situações de alarme em seu contexto de vida e incapacidade pessoal de afrontá- las.
O contexto destas demandas exacerba a crença – exagerada – de que os problemas psiquiátricos

sempre envolvem periculosidade. As práticas desenvolvidas pelos profissionais do SAMU, além da
medicação, junto aos usuários do serviço são:
Conversa (diálogo com boa escuta);
Imobilização e contenção;
Não retribuir as agressividades;
Manter sempre a calma;
Transportar com segurança.
As urgências e emergências psiquiátricas no samu
O atendimento à pessoa em crise psiquiátrica, quando ocorre em domicílio ou em via pública, é geral-
mente feito pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). A crise em saúde mental é fre-
quentemente identificada como urgência psiquiátrica, e entregue ao Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência (SAMU). Deve ser compartilhada, sempre que indicado, com a rede de atenção à saúde men-
tal e com unidades de atenção básica. Em alguns casos é compartilhada, também, com a polícia e
com o corpo de bombeiros, até que haja sua distribuição nas instituições de saúde.
O SAMU trabalha com o tempo meticulosamente cronometrado. Rege-se por protocolos onde os aten-
dimentos têm um tempo certo para acontecer. Minutos podem significar a salvação ou a perda de uma
vida.
As urgências psiquiátricas tendem a desvirtuar essa lógica temporal. Geralmente, exigem mais tempo.
Demandam mais do que uma ambulância totalmente equipada e pessoas treinadas para situações de
catástrofe. Por precisar de mais tempo, as urgências psiquiátricas eventualmente quebram lógica de
prioridades das ocorrências e são sentidas por alguns funcionários como um atrapalho no fluxo dos
atendimentos.
Uma rigidez e uma impessoalidade no atendimento pode dificultar a crise, deixando aberto o caminho
para sua repetição. Alguns pacientes passam a fazer o circuito cíclico “crise – supressão – crise”, sem
fim, como que para testar o atendimento, confirmando sua resolubilidade apenas momentânea.
O SAMU, as UPA e os prontos-socorros hospitalares precisam encaminhar o paciente a serviços que

possibilitem a formação de um vínculo terapêutico.
Um atendimento eventual, sintomático e pontual, ignora a complexidade do quadro, simplificando-o por

meio da atenção à queixa do momento. Retira do indivíduo a responsabilidade sobre o seu estado e
sobre sua vida, desresponsabilizando-o. Informalmente atesta que é a doença que está se manifes-
tando, e não ele próprio. Se bem abordada, de um ponto de vista psicológico, com técnica, a crise pode
ser utilizada enquanto movimento de mudança e de transformação.
O SAMU tem um papel importante em identificar essas crises psiquiátricas e funciona como regulador
do processo envolvido.
Após o atendimento, o paciente é encaminhado a uma unidade de saúde, seja ela CAPS, hospital geral
ou, excepcionalmente, hospital psiquiátrico. O hospital psiquiátrico é a referência para casos complexos
e graves, que extrapolam a capacidade de atendimento em outros serviços.
O médico regulador do SAMU, ao enviar a unidade móvel de suporte básico de vida, deve se certificar
de que a ambulância dispõe de fármacos com atividade psicoativa ou com capacidade de promover
sedação em situações de urgência ou emergência onde ela se faça necessária. Como regra, todas as
unidades básicas precisam ter prometazina, haloperidol e diazepam, para uso oral e para uso injetável.
A medicação é fundamental para que a abordagem, diminuindo ao máximo a necessidade de conten-

ção, seja humanizada. Franco Basaglia, pioneiro da reforma psiquiátrica italiana, afirma:
"o problema da liberdade para o doente mental (...) não surgiu de repente (...) mas ressurgiu com uma
exigência que já não se pode ignorar, depois da transformação produzida pelos fármacos, na relação
do doente e sua doença. Se o doente perdeu sua liberdade por causa da doença, a liberdade de tomar
a posse de si mesmo lhe foi dada pelo fármaco".
Por outro lado, o uso de medicamentos psicotrópicos deve seguir regras científicas, evitando a aplica-
ção indiscriminada e irracional.
O SAMU tem uma experiência prática que pode servir de base a um debate, a uma troca e a um
aprendizado em todo o contexto da rede. Os procedimentos operacionais do atendimento estão apre-
sentados na sequência.
Atenção pré-hospitalar na tentativa de suicídio
Abordagem Verificar o mecanismo da tentativa de suicídio (Por arma de fogo, arma

branca, pular de viaduto, etc.)
Existem riscos para terceiros ?
O solicitante é parente ou conhecido do suicida? Colher maiores
informações sobre a situação.
Decisão técnica UTI MÓVEL (USA): Sempre
USB: Para apoio se necessário Solicitar apoio da PM e Bombeiros.
Orientações ao solici- Pedir para o solicitante aguardar no local para passar informações
tante caso haja alguma mudança na situação.
Acompanhamento da Subsidiar as equipe com dados técnicos e demais necessidades
decisão técnica
Atendimento pré-hospitalar de intoxicações agudas por medicamentos ou outras drogas
Abordagem Circunstancias da descoberta:
Afirmação da intoxicação aguda por medicamentos: embalagens de medi-

camentos, cartas, testemunhas...
Produtos suspeitos: receituários
Quantidade máxima ingerida e hora provável de intoxicação. Estado da Ví-

tima: Consciência, agitação, movimentos anormais, dificuldade respiratória,
cianose, sudorese, coma, dor torácica, dor abdominal, problemas neuro-
sensoriais.
Identificar se houve outras tentativas de suicídio.
Decisão técnica UTI MÓVEL (USA): sempre que intoxicações por cardiotônicos, cloroqui-
nas, antidepressivos tricíclicos e hipoglicemiantes orais. E em casos de in-
suficiência respiratória, inconscientes, coma, convul- sões, agitação ex-
trema ou muita dor.
USB: Em todo caso, onde o recurso chegue mais rápido que a UTI MÓVEL
(USA) e em casos notoriamente sem gravidade.
Orientações ao solicitante Repouso, em posição confortável, ou PLS (nos casos de inconsciên- cia),
solicite para afrouxar as vestes.
Orientar para que não seja realizado nenhuma ingesta oral. Coleta de to-
das as embalagens.
Acompanhamento da Solicitar confirmação se houve associação com trauma ou não.
decisão técnica Subsidiar as equipe com dados técnicos e demais necessidades
Atendimento durante transferências de intoxicações a hospital
Abordagem QP: ingestão ou contato com produtos
Sintomas Associados: Vão depender do tipo de intoxicação
( ingestão, contato, aspiração) Sudorese, Dispnéia,Náuseas e Vômi- tos,

Palpitações,Tonturas,Cefaléia. Definir o tipo, quantidade do produto,
tempo de ingestão ou contato
Sinais de Gravidade: Torpor, Coma, Glasgow <8 Exame físico e Sinais

Vitais: PA, Pulso, FR Conduta inicial: ( o que já foi realizado) Exames:
Evolução:
Orientação técnica Sempre consultar um Centro de Informações Toxicológicas para condu-

tas específicas
Cuidados Gerais com vias aéreas Entubação se glasgow<8
Acesso Venoso
Decisão técnica Hospital terciário, com disponibilidade de leito em UTI se sinais de
gravidade.
Decisão gestora Escolha do Destino e Comunicação ao serviço
Transporte Acompanhamento médico, preferencialmente em UTI móvel se
sinais de gravidade.
do
Atenção pré-hospitalar em transtornos mentais e de comportamento
Normas gerais para pacientes psiquiátricos:
a ) Sempre solicitar um acompanhante da família
Pesquisar antecedentes de tratamento
Avaliar suporte sócio familiar
Lembrar diagnósticos diferenciais, que eventualmente podem mudar a conduta de USB para UTI móvel
(USA):
distúrbios metabólicos, cardiopatia com baixo fluxo, distúrbios respiratórios, encefalopatia hepática, in-
toxicação grave por drogas, endocrinopatias.
Abordagem A pessoa está ansiosa? A pessoa está agitada?
A pessoa tem idéias delirantes ou incoerentes? A pessoa tem idéias sui-

cidas?
A pessoa apresenta agressividade?
Crises anteriores, antecedentes, ou trauma emocional recente, so-
frimentos, desemprego e outros fatores de stress.
Decisão técnica USB/ UTI MÓVEL (USA) + Policiamento No Caso De Agressivi-
dade Com Risco De Vida.
Orientações ao solici- Pedir para o solicitante colocar o paciente em ambiente calmo.

tante
Não permitir que o paciente cometa auto agressão e para com os demais
acompanhantes.
Caso o paciente esteja hiperventilando, solicitar para que o mesmo res-

pire dentro de um saco de papel.
Não deixar o paciente só, até que chegue a equipe de atendimento
de urgência.
Acompanhamento Em caso de paciente violento, solicitar auxilio da polícia.
da decisão técnica Confirmar a ausência de utilização de substâncias tóxicas, drogas, etc.
Diante da pessoa perigosa, avaliar o grau de perigo: Para ela mesma
Para seus familiares e Para a equipe de atendimento
Decisão gestora Busca do serviço mais adequado na grade de referência (Assistência Psi-
quiátrica)
Atendimento durante transferências de transtornos mentais e de comportamento a hospital
QUADROS ACOMPANHADOS DE AGITAÇÃO PSICOMOTORA E AGRESSIVIDADE
Abordagem Sintomas associados: confusão mental, delírio, alucinações, distúrbios

de comportamento
Antecedentes e fatores de risco: álcool, toxicomania, hiperatividade, dis-

túrbios metabólicos, ideia de suicídio.
Conduta inicial: (checar o que já foi realizado) Exames:
Evolução:
Orientação técnica Avaliar riscos no local para paciente, familiares e equipe de atendimento
Contenção Sedação
Avaliar possibilidade de alterações metabólicas e corrigir Acompanha-

mento familiar na transferência
Decisão técnica Levar a hospital geral se houver risco de vida (problema psiquiátrico
agravado por lesão na tentativa de suicídio, intoxicações graves, over-
dose de substância psicoativa necessitando de apoio clínico e toxicoló-
gico, hipertermia maligna, etc.).
Levar a hospital geral com leitos de saúde mental (se houver na região),
caso o quadro seja puramente psicótico ou sem complicações de ordem
clínica envolvendo outras especialidades.
Levar a hospital psiquiátrico na falta de leitos de saúde mental se houver

indicação de internação psiquiátrica
Em casos sem maior gravidade, necessitando de observação por curto

tempo, considerar a possibilidade de levar a CAPS III ou ADIII (com leitos),
após avaliação por psiquiatra, nas cidades que dispõem deste tipo de ser-
viço.
Decisão gestora Escolha do destino e comunicação ao serviço
Transporte Acompanhamento médico, preferencialmente em UTI móvel
do
A escolha do tratamento decorre de uma trilha de decisões, expressa, geralmente, em quatro fases:
Fase de avaliação: avaliação do quadro clínico em termos de agitação atual, níveis de auto e heteroa-
gressão, anamnese e coleta de histórico informando-se de tratamentos anteriores, fatores ambientais
e de desencadeamento, avaliação clínica global (sinais vitais e exame físico). Em hospital, alguns casos
demandarão a realização de exames laboratoriais ou instrumentais (ECG, por exemplo).
Fase de diagnóstico: montagem das hipóteses e comparação dos diagnósticos diferenciais.
Fase de definição de tratamento. A tranquilização rápida tem como princípio gerar uma calma ao paci-
ente, sem obrigá-lo a dormir.
Fase de avaliação dos primeiros resultados e definição do monitoramento: varia de acordo com trata-
mento escolhido e as condições clínicas do paciente, visando a aplicação do programa terapêutico e o
possível uso da mesma droga, ou de outros tratamentos, se a resposta não foi adequada.
O diagnóstico diferencial é um ponto chave na escolha do tratamento. Alguns medicamentos servem

para mais de uma síndrome. Outros são específicos.
No algoritmo decisional seguinte há quatro áreas diferenciais básicas, no diagnóstico e tratamento das
urgências ou emergências de problemas comportamentais psiquiátricos:
A agitação associada a quadros de delirium, sem e com suspeita de síndrome de abstinência por álcool
ou por benzodiazepínico;
A agitação por intoxicação, devida a estimulantes ou a depressores do sistema nervoso central;
A agitação por quadro psicótico, em paciente com história de transtorno mental (surto em doença do
espectro esquizofrênico, ou crise maníaca);
As agitações indiferenciadas ou por quadros complexos, com ausência e com presença de sintomas
psicóticos evidentes.
A medicação de escolha, na maior parte dos casos, baseia-se no quadro sindrômico abaixo.
Os procedimentos de suporte de vida deverão levar em conta o fato de que muitas vezes há mescla de
drogas utilizadas pelo paciente, algumas não identificáveis. Em caso de delirium ou de intoxicação,
deve-se entrar em contato com o Centro de Informações Toxicológicas (CIT) pelo telefone 0800 643
5252 e seguir os protocolos clínicos próprios.
Dependendo do quadro, devem ser seguidos os protocolos clínicos específicos: delirium, álcool etílico,
cocaína e derivados, sedativos e hipnóticos, alucinógenos, solventes voláteis, anfetaminas, opiáceos,
esquizofrenia; psicoses agudas e transitórias; transtornos afetivos bipolares monopolares maníacos e
hipomaníacos; transtorno de ansiedade generalizada, pânico transtornos dissociativos, conversivos e
outros, intoxicações geradoras de síndrome colinérgica, intoxicações geradoras de síndrome anticoli-
nérgica, intoxicações geradoras de síndrome simpaticomimética, intoxicações geradoras de síndrome
narcótica, intoxicações por lítio, tentativas de suicídio, efeitos colaterais de psicofármacos, agressivi-
dade, etc.
Lista de Medicamentos Necessários nas Urgências
Alguns medicamentos devem estar sempre disponíveis na unidade de urgência, contemplando medi-
camentos usados na primeira abordagem dos pacientes graves e também sintomáticos, antibióticos e
anticonvulsivantes, uma vez que alguns pacientes poderão permanecer nestas unidades por um perí-
odo de até 24 horas ou, excepcionalmente, por mais tempo se houver dificuldade para uma internação
hospitalar indicada. Grifando-se os mais usados nos quadros psiquiátricos, a lista mínima abrange os
seguintes medicamentos:
Adrenalina, água destilada, aminofilina, amiodarona, amitriptilina, ampicilina, atropina, bicarbonato de

sódio, biperideno, brometo de ipratrópio, bupivacaína, captopril, carbamazepina, carvão ativado, cefa-
lexina, cefalotina, cetoprofeno, clister glicerinado, clordiazepóxido, cloridrato de clonidina, cloridrato de
hidralazina, cloreto de potássio, cloreto de sódio, clorpromazina, clorafenicol, codeína, complexo B in-
jetável, deslanosídeo, dexametasona, diazepam, diclofenaco de sódio, digoxina, dipirona, enalapril, es-
copolamina (hioscina), fenitoína, fenobarbital, fenoterol bromidrato, flumazenil, furosemida, gentami-
cina, glicose isotônica, glicose hipertônica, gluconato de cálcio, haloperidol, hidrocortisona, insulina,
isossorbida, lidocaína, manitol, meperidina, metildopa, metilergometrina, metilprednisolona, metoclo-
pramida, metropolol, midazolan, nifedipina, nistatina, nitroprussiato de sódio, óleo mineral, omeprazol,
oxacilina, paracetamol, penicilina, prometazina, propranolol, ranitidina, ringer lactato, sais para reidra-
tação oral, salbutamol, soro glico-fisiologico, soro fisiológico, soro glicosado, sulfadiazina prata, sulfa-
metoxazol+trimetoprim, sulfato de magnésio, tiamina (vit. B1), tramadol, tobramicina colírio, verapamil,
vitamina K.
Os antídotos serão indicados pelo Centro de Informações Toxicológicas (CIT), sempre que necessá-
rios, a partir da apresentação, por telefone, do quadro clínico ao toxicologista. O CIT de Santa Catarina
é contatado pelo telefone 0800 643 5252.
AVALIACAO DO RISCO DE SUICIDIO
Avaliação Do Risco De Suicídio
Uma avaliação cuidadosa deve identificar indivíduos que estejam em risco potencial de suicídio e
avaliar a real intenção de concretizar o ato.
É um tipo de decisão que leva o indivíduo a pensar que irá encontrar alívio dos seus problemas de
vida, a conseguir mensurar um ponto a partir do qual tudo acabará (o sofrimento).
A avaliação do risco de suicídio ocorre ao nível do indivíduo e de populações específicas. Neste capí-
tulo abordaremos as relacionadas com o risco individual. Esta não se trata de uma ciência exata, nem
é uma tarefa fácil.
De acordo com a American Associaton of Suicidology (2004, citado por, Lynch, 2006)), o rácio de sui-
cídios situa-se nos 10,8 por cada 100 000 e estima-se que ocorre uma tentativa de suicídio fatal, por
cada 8 a 20 tentativas.
Mesmo a utilização de escalas específicas para o risco de suicido, devolvem uma taxa elevada de fal-
sos positivos.
A questão que se levanta é: quais são os comportamento suicidas e como prevenir as tentativas de
suicídio?
Devido à grande subjetividade que reveste este assunto, uma avaliação consistente do risco de suicí-
dio resulta da avaliação criteriosa da conjugação dos vários fatores de risco, numa situação em parti-
cular se possível recorrendo a entrevista, pois cada caso deve ser encarado como uma situação
única.
Não é suficiente que o profissional se limite a usar escalas de avaliação standard, relacionadas com
as caraterísticas dos grupos de risco.
Fatores de Risco
Tendo em conta a complexidade e multi-dimensionalidade do fenómeno que constitui o suicídio, este

tem sido relacionado com fatores de risco coerentes apesar de alguma controvérsia entre os investi-
gadores.
Caraterísticas demográficas: Existem caraterísticas demográficas como, sexo, raça idade, localiza-
ção geográfica que contribuem para o perfil do suicida.
Identificam mesmo diferenças entre uma população que apenas tenta suicídio e aqueles que o con-
cretizam efetivamente.
Estima-se que os indivíduos do sexo masculino cometam suicídio completo 4 vezes mais que os indi-
víduos do sexo feminino (17,6/100 000 e 4,1/100 000, respetivamente) (Lynch, 2006).
As taxas são mais elevadas em indivíduos maiores de 65 anos, divorciados, separados e viúvos. No
que diz respeito a aspetos raciais, os indivíduos de raça branca tem o dobro de mortes por suicídio,
quando comparados com outras raças.
O maior grupo de risco são homens de raça branca com idade a rondar em média os 85 anos. Efe-
tuam menos tentativas que outros grupos etários, mas mais fatais.
Os comportamentos suicidas não fatais, são mais frequentes em jovens e nas mulheres, que concre-
tizam cerca de 3 vezes mais tentativas que os homens.
Apesar destes fatores representarem um alto risco, têm pouco caráter preditivo de que um indivíduo
em particular vá tentar suicídio, sendo fundamental uma avaliação mais completa.
Problemas mentais: Estudo psicológicos comportamentais da vítima, num contexto post-mortem

(análise de comportamentos, fatores de risco e método de morte) apontam para a presença de pro-
blemas mentais em 90% dos indivíduos (Lynch, 2006).
Todas as perturbações mentais são suscetíveis de levar ao suicídio (duas vezes mais, que na popula-
ção geral), embora algumas tenham menos influência, como é o caso do atraso mental e agorafobia.
Verifica mais frequentemente suicídio completo em pessoas com distúrbios afetivos, (como é o caso
da depressão severa e patologia bipolar) e esquizofrenia.
As neuroses depressivas e distúrbios da personalidade (borde-line, antissocial e narcisista) são os

casos em que se verificam mais tentativas não fatais. A presença de vários destes fatores de risco
aumenta exponencialmente a possibilidade de suicídio. Também contribui fortemente a presença de
história de doença mental na família do indivíduo.
Abuso de substâncias: De acordo com Jacobs (1999, citado por Lynch, 2006), existe uma forte rela-
ção entre o comportamento suicida e o abuso de substâncias.
Cerca de 20% dos alcoólicos cometem suicídio, sendo que 21% de todos os suicídios envolvem pes-
soas com história de abuso de substâncias, envolvendo álcool.
São fatores de risco relacionados com o suicídio em alcoólicos, a depressão concomitante, o expres-
sar da intenção de cometer suicídio, longo historial de alcoolismo, doença fisiológica grave, viver sozi-
nho, fraco suporte social, bem como a perda recente de uma importante relação interpessoal.
O próprio abuso de substâncias por si só pode ser considerado como "suicídio crónico", sendo as
substâncias usadas o meio de suicídio crónico (como é o caso do abuso de cocaína e heroína e a as-
sociação de álcool e medicamentos).
Estes hábitos aditivos levam à quebra de relações interpessoais e do desempenho profissional, po-
dem ocasionar isolamento social.
O abuso de substâncias pode levar a más tomadas de decisão, atitudes impulsivas e tomada de ris-
cos, bem como a baixa na autoestima e depressão. Muitos abusam de substâncias no sentido de ga-
nharem "coragem para morrer".
Pode também ser o fator desencadeante em distúrbios da personalidade, ou neuroses, devido à mo-
dificação da bioquímica neurológica.
Por outro lado em estadios precoces do consumo, podem funcionar como fatores que atenuam a ide-
ação suicida.
Doença Física: Os problemas de saúde estão muito associados ao suicídio, especialmente em situa-
ções de auto-lesão, abuso de substâncias devido a doença mental prévia, e situações de doença or-
gânica e seu tratamento, que podem levar alterações do humor, acentuar distúrbios de personalidade
e alterar o discernimento.
As alterações da imagem corporal são fatores altamente contributivos, bem como o diagnóstico de
SIDA, doença de Huntington, neoplasias malignas, esclerose múltipla, lesões medulares, dor crónica
e epilepsia entre outros distúrbios.
Ideação Suicida: Pode ir desde pensamentos inofensivos que nos ajudam a lidar com os problemas
do dia-a-dia, tal como diz Nietzsche, citado por Lynch, 2006: "o pensamento de suicídio é uma grande
consolação; através dele se consegue ultrapassar uma má noite"; até à ideação recorrente, com pla-
nos concretos de autodestruição.
A população adolescente tende a considerar o suicídio com uma situação alternativa aos problemas
da vida e leva a que cerca de metade doa adolescentes já tenham considerado essa opção. Já nos
adultos, há menos relato de ideação suicida.
Trata-se de fenomeno bastante prevalente na nossa população, com a agravante de poder evoluir
para planos autodestrutivos que resultem em morte. Cerca de 30% da população com ideação sui-
cida, tende a construir planos para concretizar esse mesmo suicídio (Lynch, 2006).
Deve fazer parte da avaliação do suicida, perguntar, por ideação suicida que tenha e se tem planos.
Um sinal de alerta urgente é um plano meticuloso, bem delineado e detalhado que inclua hora, local e
método, em que se exclua a possibilidade de socorro atempado ou de descoberta deste por terceiros.
Outros grandes sinais de alerta consistem na escrita de cartas de despedida, elaboração de testa-
mento e distribuir bens.
Comportamento suicida anterior: Qualquer indivíduo com história anterior de tentativa de suicídio tem
um risco muito maior comparado com a população geral. Em média 40% dos suicídios, tiveram pelo
menos uma tentativa anterior.
As caraterísticas destes indivíduos incluem idosos, especialmente mulheres, desempregados ou re-

formados, viúvos ou divorciados, viver sozinho, fraca saúde física, doença psiquiátrica (depressão,
esquizofrenia e alcoolismo), grande intenção suicida em episódios anteriores, recurso a métodos vio-
lentos, deixar cartas de despedida (Lynch, 2006).
Há também tendência para repetir tentativas não fatais. Atos de automutilação apesar de consistirem
em tentativas de suicídio não conscientes devem ser tidos em conta como fatores de risco para este.
Cerca de 50% dos auto-mutiladores tenta suicídio por overdose de drogas ou medicamentos, princi-
palmente por frustração em não conseguir controlar os comportamentos de automutilação (Lynch,
2006).
Acesso a meios letais: Os métodos utilizados variam entre pouco letais a altamente letais. Dois fato-
res contribuem para a probabilidade de morte: o tempo decorrido entre o inicio do ato suicida e a
morte (exemplo das drogas e venenos), disponibilidade e eficácia das intervenções médicas relacio-
nadas com o método (Lynch, 2006).
A escolha do método depende de vários fatores como disponibilidade e familiaridade com este, idea-
ção suicida, motivação e a cultura/etnicidade.
Fatores Económicos: Apesar do risco de suicídio ser transversal a todas as classes sociais, as situ-
ações de pobreza, stress financeiro, desemprego ou medo de perda do emprego, bem como instabili-
dade familiar e problemas mentais contribuem para o risco de suicídio (Lynch, 2006).
Os estudos sociológicos apontam mesmo para uma correlação negativa entre o estado socioeconó-
mico e as taxas de suicídio. O fator desemprego implica um maior risco entre a população masculina.
Fatores de risco diversos: Incluem o isolamento e falta de apoio social, associados à incapacidade de
lidar com o stress e crises de vida. A solidão leva a depressão e perturbação emocional.
A falta de esperança, expetativas negativas face ao futuro são mais previsíveis de contribuir para o
suicídio que a depressão (Lynch, 2006).
História de trauma infantil tem sido demonstrada por vários estudos, como causa direta e indireta
para a autodestruição.
A taxa de tentativa de suicido é significativamente maior em indivíduos com este tipo de história, que
na população geral (Lynch, 2006).
Também o stress pós-traumático é um fator altamente contributivo.
Em estudos psico-sociais, chegou-se à conclusão de que a orientação sexual contribui fortemente

para uma taxa elevada de tentativas de suicídio apesar de baixas taxas de mortalidade, na população
homossexualidade, quando comparado com a população heterossexual.
Esta associação torna-se mais duvidosa em caso de pessoas que concomitantemente estão infeta-
das com HIV, um conhecido fator de risco para suicídio.
Fatores que contribuem para a redução do Risco de Suicídio
A avaliação do risco de suicídio requer uma avaliação cuidadosa dos fatores de risco e dos fatores
protetores. Os seguintes fatores demonstraram ser redutores do risco de suicídio (Lynch, 2006):
- Apoio familiar e não familiar;

- Relações significativas (como por exemplo o casamento);
- Viver em casa com criança de idade inferior a 18 anos;
- Estado de saúde geral;
- Sentimento de esperança, capacidade de resolução de problemas e flexibilidade cognitiva;
- Planos para o futuro;
- Uso construtivo do tempo livre;
- Acesso a cuidados de saúde e medicação;
- Tendência para procurar e manter tratamento quando necessário;
- Ter emprego;
- Religião, cultura e etnia.
Aspetos chave na avaliação do risco de suicídio
Existem diversos pontos críticos na avaliação e gestão de indivíduos suicidas, que constituem poten-
ciais fontes de dificuldade e de erro cometidos pelos clínicos. É importante ter em conta (Lynch,
2006):
- Ninguém é invulnerável ao suicídio;
- A ausência de doença psiquiátrica diagnosticável como a depressão não implica ausência ou redu-
ção de risco de suicídio;
- Dado que cada ser humano é único, a aplicação de escalas de avaliação de risco é limitada;
- O uso de álcool e outras drogas podem constituir um fator preventivo em curto prazo, pelo que a
descontinuidade do seu uso deve ser monitorizada, fortalecendo os fatores de apoio dos indivíduos;
- A remissão de patologia psicótica (esquizofrenia), pode de um modo paradoxal aumentar o risco de

suicídio, pois é a ocasião na qual o indivíduo se apercebe das consequências catastróficas da sua
doença e futilidade relativa do tratamento. Também pode ser aliciado a descontinuar o tratamento le-
vando a novo surto psicótico;
- Alguns comportamentos suicidas têm origem em stress crónico e exaustão emocional. Nestes casos
é muito difícil prever um evento desencadeador e a avaliação de risco é muito mais difícil;
- A estrutura da personalidade e os distúrbios da personalidade que influenciam a importância dos fa-

tores de risco tradicionais (impulsividade e necessidade de sensação de controlo) são elementos im-
portantes a ter na avaliação do risco de suicídio;
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A FAMÍLIA E O PORTADOR DE TRANSTORNO MENTAL
A Família E O Portador De Transtorno Mental
A Associação desenvolve desde 1994 ações voltadas à promoção dos direitos da pessoa com trans-
torno mental, proporciona trabalho voluntário de apoio, assistência e atendimento aos usuários dos
serviços de saúde mental. Busca integrá-los com seus familiares e com a comunidade em geral, e
oferece oficinas de convivência, de biodança e de geração de renda, como artesanato em geral (bor-
dado, papelagem, enfeites natalinos); atividades como bazar mix, escuta solidária, Reiki, alongamento,
xadrez, biblioteca, informática básica e atendimento psicológico a familiares.
Participaram do estudo 6 famílias, totalizando 12 participantes (Quadro 1), sendo que neste estudo
considerou-se família a representada por familiares da pessoa com transtorno mental e, ainda, quando
houve a presença conjunta do portador.
Para garantir a participação da família, foram incluídos membros familiares acompanhados ou não da
pessoa com transtorno mental, ambos maiores de 18 anos que frequentam a Associação e que con-
sentiram em participar da pesquisa. Foram excluídos os sujeitos menores de 18 anos, as pessoas com
transtorno mental não acompanhadas por um familiar e aqueles que não concordaram em assinar o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A captação das famílias ocorreu da seguinte maneira: a secretária da Associação elaborou uma lista-
gem com os nomes das 56 famílias que frequentam o local. A partir desta listagem, foi realizado o
convite por telefone às 56 famílias para participarem do estudo, bem como o esclarecimento sobre sua
finalidade e dinâmica. Foi confeccionado um cartão com data, horário e endereço, salientando a impor-
tância da participação da família para que o grupo pudesse ocorrer. Cópias desse cartão foram deixa-
das na Associação para que os usuários levassem para casa. Entretanto, apenas seis famílias partici-
param do estudo.
Para atender aos objetivos deste estudo e obtenção das informações, optou-se pela técnica de Discus-
são de Grupo, estratégia que permite complementar informações sobre conhecimentos peculiares a
um grupo em relação a crenças, atitudes, percepções, na qual se considera importante as opiniões,
relevâncias e valores dos participantes. Do ponto de vista operacional, na Discussão de Grupo, reali-
zam-se reuniões com pequeno número de informantes (6 a 12), geralmente com a presença de um
animador, que intervém com o intuito de focalizar e aprofundar a discussão(7).
Foram realizados dois grupos de discussão e para o registro das informações foi utilizada a gravação
em fita magnética e a posterior transcrição. O primeiro encontro teve a duração de aproximadamente
uma hora e trinta minutos. Logo após as apresentações dos integrantes, o animador do grupo, instigou
os participantes com as seguintes questões: O que é família?
Qual o papel da família no tratamento e na convivência com o portador de transtorno mental na relação
familiar? Após a discussão, foi realizada a teorização, com o resgate das falas do grupo, dos conceitos
de família e do papel que esta desempenha na convivência com a pessoa com transtorno mental. Ao
finalizar o encontro, os participantes foram indagados acerca da importância de realizar um segundo
encontro, todos demonstraram interesse e optaram por um intervalo de 15 dias.
Para o segundo encontro, foi realizado contato telefônico com os sujeitos presentes no primeiro, a fim
de lembrá-los da data e horário do mesmo. Este teve a duração de aproximadamente duas horas e
trinta minutos, nas quais foram discutidas as questões: O que é saúde mental-transtorno mental? O
que é ser humano?
Após a discussão, procedeu-se a apresentação dos conceitos para teorização, seguindo a mesma es-
tratégia do primeiro encontro.
As informações foram analisadas à luz da Análise Temática, que envolve as etapas de ordenação,
classificação e análise final. Na etapa de ordenação, as fitas cassetes foram transcritas, fez-se releitura
do material e organização dos dados.
Na etapa de classificação, foi realizada leitura exaustiva dos dados na busca das idéias centrais, agru-
pando-as em partes semelhantes com intuito de compreender as conexões entre elas, emergindo seis
categorias temáticas. Na análise final, foi estabelecida a fundamentação teórica dos dados que emer-
giram.
Os dados que suscitaram das discussões foram analisados e agrupados em seis categorias: 1. A famí-
lia como importante suporte nos momentos de dificuldade; 2. O papel da família no cuidado e no trata-
mento da pessoa com transtorno mental; 3. Concepção de saúde mental-transtorno mental na pers-
pectiva das famílias; 4. Ser humano: um ser de relações; 5. O sentimento da família diante do transtorno
mental; 6. O entendimento da família acerca dos espaços de tratar e do tratamento em saúde mental.
A Família Como Importante Suporte Nos Momentos De Dificuldade
Os participantes declararam que a família é o suporte com o qual podem contar independente da difi-
culdade que enfrentam. É no núcleo familiar que as relações mais verdadeiras são estabelecidas, e as
soluções para os problemas podem ser elaboradas. Eles reconhecem a família ideal como àquela que
é capaz de viver em harmonia.
Constata-se um conceito ampliado de família, que vai além dos laços de consanguinidade, da família
nuclear ou representada por aqueles que moram na mesma casa, além disso, envolve as relações que
fazem parte e são importantes na sua dinâmica. Consideraram que a família, ao vivenciar uma doença,
experiencia um processo de crise que pode ocasionar desentendimentos e tornar a convivência tensa:
Família é onde a gente pode contar com eles. Por mais que ninguém te entenda, alguém te entende.
Quando estou precisando de ajuda peço prá minha família. É que tudo tem uma lógica, se você tá mal
tem que contar prá alguém, e é com eles que eu conto (F4PTM).
É um porto seguro, um lugar onde na dificuldade, você pode contar com alguém, ou como também do
outro lado, a recíproca é verdadeira [...]. A minha família é a minha família, eu, a minha esposa, e nós
temos três filhos, uma tá casada, e o menor é que tá morando junto com a gente (F5Esposo).
Família não é só como a religião prega. Além de mãe, pai, filho, um amigo, que na hora que você
precisa pode contar [...]. Família é aquela mais abrangente do que pai e mãe, aquela coisa sanguínea
(F6Filho).
[...] além de ser porto seguro, é o lugar onde podemos falar a verdade, não aquela que ela quer ouvir,
mas aquela que ela precisa ouvir [...]. Na família não só podemos como precisamos falar a verdade [...]
poder ser verdadeiro (F4Mãe).
As falas dos participantes referentes à concepção de família como unidade de suporte nas adversida-
des do ciclo de vida vão ao encontro dos achados na literatura, que a considera uma unidade primária
de cuidado, denota sentido de segurança, espaço de interação, de troca de informações e da identifi-
cação de dificuldades. Ela é dinâmica e varia de acordo com o momento histórico e social que vivencia.
A família é um grupo social organizado, no qual os vínculos são potencializados, e se constitui espaço
de socialização e de proteção aos seus membros. Evidencia-se a necessidade de conhecê-la e valo-
rizá-la ao reconhecer que ela é ponto de ligação entre o sujeito e o campo social.
Quanto à saúde mental, essa concepção é fundamental, pois em face da reorganização da assistência
nessa área, a família passou a ser considerada como importante fator de ressocialização e reinserção
social da pessoa com transtorno mental, que por vezes ficou afastada do seu convívio familiar e social
devido aos longos períodos de internação em instituição psiquiátrica.
Ainda entendida como base da sociedade, tem-se que os seus integrantes sejam capazes de compar-
tilhar as experiências do viver, fornecer apoio nos momentos adversos, interagir, potencializar o diálogo
e garantir o desenvolvimento saudável de seus integrantes, a fim de que possam assumir a vida pessoal
e profissional.
Alicerçada no respeito à individualidade, a família é reconhecida como ambiente privilegiado de socia-

lização, próprio para o aprendizado e o exercício da cidadania e das relações democráticas, além de
ser espaço para práticas de tolerância, responsabilidade, e busca coletiva de estratégias de sobrevi-
vência.
Assim como F6Filho referiu que família é mais do que pai, mãe e filhos, alguns estudos trazem um
conceito ampliado, em que ela é constituída pelas pessoas unidas pelos laços de sangue, por aqueles
que se percebem como parte dela e pelos que são unidos por afeto, que convivem organizados em
determinado tempo e tem objetivos comuns.
O Papel Da Família No Cuidado E No Tratamento Da Pessoa Com Transtorno Mental
Para os participantes deste estudo, o papel da família em relação à pessoa com transtorno mental é
estar presente, ter atitudes de zelo, proteção, afeto e compreensão. Também é o de instrumentalizar-
se, buscar conhecer a si mesmo, o transtorno mental, os sintomas e as possíveis limitações que ele
impõe ao familiar que adoeceu. Os sujeitos reconheceram a importância de incentivar e envolver a
pessoa com transtorno mental nas atividades diárias, conforme os depoimentos subsequentes:
O meu filho não tinha iniciativa. Eu trabalho em feira, eu estou cada vez mais deixando que ele tome a
iniciativa de entrar em contato com os clientes e ele tem continuado a fazer esse trabalho. No começo
era difícil prá ele, até agora ele vai guardando o tíquete. vai se relacionando, as pessoas já o conhecem,
então ele vai tendo uma forma própria de se dirigir às pessoas. Numa feira dessas, eu vi ele sair con-
versar com as pessoas, coisa que ele não tinha iniciativa de fazer [...].Coisas assim são estimulantes
(F1Pai).
[...] o mais importante, quando se está doente, é conhecer a própria doença porque cada um de nós é
diferente, cada um sabe o que passa o que passou, e até sabemos quando o nosso familiar está pio-
rando. Mas, você tem que correr atrás, ler, aprender, conversar [...] (F4Mãe).
[...] sempre tento aprender como lidar com ela, mas essa doença deixa a pessoa difícil [...] tem que ter
uma paciência de Jó, tem que ser muito tolerante, tem que ajudar muito [...] (F3Mãe).
Há uma tendência em considerar a família como unidade efetiva de cuidados, em esperar que ela
assuma o papel de cuidadora, nos momentos de doença quanto de saúde de seus integrantes, ao
almejar o alcance do equilíbrio e o bem-estar deles. Assim, é sua função assistir os seus membros,
atender às suas necessidades e prover meios adequados de crescimento e desenvolvimento.
Porém, os participantes referem que antes da família conseguir exercer esse papel, ela precisa encon-
trar estratégias para enfrentar as situações adversas e, muitas vezes, precisa primeiro se conhecer,
trabalhar com os seus anseios, para posteriormente cuidar do outro:
É acudir [...]. Tem que tratar, a gente não pode sair fora, tem que enfrentar [...]. Como mãe eu tenho
que enfrentar, não fugir, tem até que ir na terapia, para conhecer suas próprias dores.
Acho que tem que fazer tudo isso para poder chegar num dado momento que a gente tenha um domí-
nio, dos seus traumas, das minhas dores pessoais, e que eu posso então me dirigir pro outro e acudir.
Isso tanto eu como meu marido, sempre na mesma direção.
Não mentimos, não negamos, não deixamos de lado. Sempre falei para a psicóloga o que eu falo, falo
na frente do meu filho. Não tem nada que eu digo que ele não possa ouvir (F1Mãe).
Para mim foi difícil, para chegar a entender o problema demora um tempo. Você começa a olhar a
pessoa, e ela não tem aquela iniciativa, é um negócio bem diferente. Teve uma época que eu perdi a
paciência [...]. Com o tempo eu fui entendendo a doença, [...] depois que eu comecei a entender a
doença a coisa melhorou (F5Esposo).
Nessa perspectiva, uma rede social ampla e resolutiva, de preparo, acolhimento, apoio e orientação
por parte dos profissionais pode contribuir para que a família assuma o seu papel de provedora de
cuidado e se torne uma efetiva unidade básica de saúde, capaz de resolver os problemas do viver
cotidiano.
Entretanto, muitas vezes os profissionais da saúde têm a visão idealista de família, com a expectativa
de que esta seja capaz de produzir cuidados, proteção, aprendizado dos afetos, construção de identi-
dades e vínculos relacionais de pertencimento. Dessa maneira, pode proporcionar aos seus membros
melhor qualidade de vida e inserção social.
Ainda, é preciso considerar que a família vive em determinado contexto e em dado momento de sua
trajetória, nos quais suas potencialidades podem estar comprometidas, e ela necessitar ser igualmente
cuidada e instrumentalizada para cuidar. Mas é preciso considerar, também, que a família, indepen-
dente das suas limitações e mesmo sendo instrumentalizada para oferecer cuidado, pode optar por não
fazê-lo.
Concepção De Saúde Mental-Transtorno Mental Na Perspectiva Das Famílias
Os participantes expressaram que saúde mental é ter equilíbrio entre o pensar e o fazer, é ser capaz
de desempenhar as atividades e estabelecer relações. Já o transtorno mental, definem como limitação,
comprometimento para a realização de atividades cotidianas, que afeta a vida do indivíduo como um
todo. Além disso, disseram que é difícil conviver com essa situação:
Saúde, não só a saúde mental, não é só ausência de doença, é estar bem é conseguir fazer as coisas
no seu ritmo, é conviver, é poder trabalhar, pensar, estudar, sorrir é poder participar. A doença é o
inverso, é a dificuldade que o ser humano tem, de conseguir fazer as coisas próprias do ser, trabalhar,
estudar, se relacionar, sofrer para fazer as coisas (F4Mãe).
Quando aconteceu o problema com o meu filho a sensação que eu tinha é que existem níveis de saúde
mental, vários patamares, [...] eu não via um nível de diferenciação muito grande entre o doente mental
e o resto da população de um modo geral, isso porque na minha concepção havia níveis.
Mas vejo que existe uma questão básica do doente mental, como mãe a gente cria uma expectativa ao
desenvolvimento do indivíduo, existe uma questão que é aquele indivíduo não se projetar, não se apai-
xonar, eu entendi isso, que a limitação maior do meu filho, é não se apaixonar, ele não se apaixona
nem por uma ideia, nem por um trabalho, nem por uma pessoa [...] realmente existe um déficit, uma
limitação [...] hoje eu tenho consciência de que não é simplesmente um patamar a mais (F1Mãe).
Ter problema mental geralmente afeta o ser de uma maneira contínua e total. A pessoa fica precisando
de ajuda, carente [...] quando se tem saúde mental é muito bom porque a pessoa fica harmonizada,
isso se reflete no que pode fazer, no que se programa e faz de uma maneira que é bem entendida,
bem aceita (F2PTM).
O conceito de saúde mental e transtorno mental é abstrato e subjetivo, visto que não pode ser obser-
vado. O que é concreto, portanto passível de observação e classificação, são as várias manifestações
do comportamento.
Entende-se que o transtorno mental é explicitado pelo desequilíbrio nas dimensões humanas, sejam
elas físicas, psíquicas, emocionais, culturais, manifestadas por sentimentos de tristeza, angústia e so-
frimento. Outro aspecto importante é que a doença interfere nas relações do sujeito com a família, a
comunidade e está intimamente relacionado à sua qualidade de vida.
Saúde mental significa a capacidade de lidar com as exigências e os limites impostos pelo cotidiano. É
elaborar e trabalhar com emoções e sentimentos, agradáveis ou não; com as relações sociais, familia-
res e profissionais; com as diferenças de ideias e opiniões e reservar momentos de lazer, entre tantas
outras coisas. Entretanto, para ter saúde mental é preciso equilíbrio entre os aspectos biológicos, psi-
cológicos e sociais, além de estar bem consigo mesmo e com os demais.
Ser Humano: Um Ser De Relações
Para os participantes deste estudo, o ser humano é único, especial, não consegue viver isolado, é
entendido como ser de relações, que, com suas qualidades e limitações, precisa receber amor, atenção
e afeto. A pessoa mesmo com as limitações impostas pelo transtorno mental é um ser humano capaz
de desempenhar atividades e precisa ser tratado com respeito e dignidade:
Ser humano é um ser que precisa de afeto, carinho, para se desenvolver, para poder participar de tudo,
do mundo e para se sentir ser humano mesmo. Tem que ter a base de tudo que é o respeito e afeto
(F1Irmã).
Eu sou ser humano, você também é, ela é com todos os problemas dela, o meu filho é [...]. Tenho
minhas falhas, mas acho que o respeito um com o outro, é a gente procurar viver bem com todas as
pessoas, aceitar como elas são (F2Mãe).
É isso que vive, não se resolve, não volta ao padrão normal, mas ele tem lá sua inteligência, afetividade,
carinho, necessidade e o silêncio também que envolve tudo isso e a gente não pode penetrar, mas isso
também faz parte da gente, quantas áreas da nossa vida tem um silêncio, tem uma coisa que não
podemos pronunciar, que não podemos ter acesso (F1Pai).
[...] ele (o filho) faz uma parte bem considerável, ele ajuda bastante, colabora bastante, tem muita coisa
que ele pode fazer sim (F4Mãe).
O ser humano é racional, possui inteligência para fazer escolhas, o que lhe confere poder de decisão
e o torna responsável pelos seus atos. É único, afetivo e precisa estabelecer vínculos e redes sociais
para garantir sua sobrevivência. É pluridimensional, pois além do aspecto biológico, há que se consi-
derar o psicológico, espiritual e social e é isso que lhe confere o caráter de singularidade e complexi-
dade.
Para os participantes, o ser humano, independente de suas limitações, tem uma particularidade: o po-
der de refletir e externar o que sente. Assim, ele é um ser de sentimentos tanto positivos quanto nega-
tivos, e essa característica de possuir e ser capaz de expressar as emoções é que o distingue dos
demais seres vivos.
O sentimento da família diante do transtorno mental
Os participantes externaram que a família diante do diagnóstico de transtorno mental, sentem-se na

maioria das vezes impotentes, fragilizadas, culpadas e podem negar a existência do transtorno. Mos-
tram-se frustradas em relação às suas expectativas quanto ao desenvolvimento do ente que adoeceu
e referem que não sabem como ajudar, ao passo que se o problema fosse físico, saberiam lidar melhor
com a situação, o que é explicitado nas falas:
[...] não é fácil. A doença mental acho a pior porque não tem muito o que fazer, se é uma outra doença
a gente esfrega um remédio na perna, faz um curativo, dá um remédio para a dor, isso aí a gente não
sabe o que fazer, eu fico muito desesperada, no começo eu me debati muito porque eu não queria
aceitar que minha filha tivesse isso, eu queria que ela fosse boa, eu não queria que ela tomasse remé-
dios, eu não queria nada disso (F3Mãe).
Não existe uma coisa mais triste para os pais [...] você ver o filho sofrendo daquele jeito e não tem
muita coisa que possa fazer, porque eu penso assim, se é fisiológico, é um curativo, é uma cirurgia,
você está ali, ajuda, ameniza a dor, agora no sofrimento emocional não tem como ajudar (F4Mãe).
[...] ele nunca vai ser um profissional liberal como eu imaginava que ele seria quando era pequeno.
Pelo desempenho dele na escola, pelo estudante que era, que quando chegou uma certa hora, não vai
dar, não é isso [...] existe realmente um déficit, uma limitação, não vai ser autônomo, não vai ser de se
jogar, não vai se apaixonar, não vai. Ele vai ficar aqui dentro da nossa casa, trabalhando conosco,
trabalhando na Associação (F1Mãe).
[...] eu me culpava muito pela doença dele, agora não me culpo mais [...] (F2Mãe).
As dificuldades enfrentadas pelas famílias na relação com a realidade do transtorno mental são perme-
adas pelo descompasso temporal (paciente-família-sociedade), sentimentos de culpa (a família não
entende onde errou, como não percebeu antes os sintomas), de perda, pela dificuldade de comunica-
ção e interação e pelos conflitos familiares.
A não remissão dos sintomas, os fracassos sociais e o comportamento anormal do portador de trans-
torno mental contribuem para o surgimento de tensões no núcleo familiar, isso altera sua rotina diária.
O transtorno mental é vivenciado de forma desigual pelos integrantes da família, cada um elabora esse
processo de forma diferente. Ele representa para a família, de modo geral, o colapso dos esforços, o
atestado da incapacidade de cuidar adequadamente do outro, o fracasso de um projeto de vida, o
desperdício de muitos anos de investimento e dedicação.
Estudo realizado com famílias de pacientes esquizofrênicos corrobora a fala do sujeito (F1Mãe), ao
revelar que o diagnóstico de transtorno mental acontece de forma inesperada, abala as expectativas
em relação ao futuro do indivíduo que adoeceu, uma vez que o desenvolvimento antes saudável dos
filhos, não permitia que os pais aceitassem em um primeiro momento as restrições causadas pelo
transtorno mental.
Além disso, é preciso considerar que o transtorno mental não repercute somente na vida do indivíduo
enfermo, mas reflete na vivência do grupo, cada um dos seus integrantes a interpreta e mobiliza senti-
mentos de forma única. A doença consiste em evento adverso e inesperado que desorganiza a maneira
de ser da família, exige nova organização e adaptação à nova situação.
A Percepção Da Família Acerca Dos Espaços De Tratar E Do Tratamento Em Saúde Mental
Em relação ao tratamento do transtorno mental, os participantes verbalizaram que para sua efetividade,
a pessoa precisa tomar consciência de sua condição e querer buscar ajuda. Isso inclui a adesão ao
tratamento medicamentoso e consideram que o tratamento deve incluir outras atividades.
Não existe tratamento para a saúde mental que dê muito certo só com medicamento (F3PTM).
Eu tive a minha filha em tantas fases tão difíceis que eu tinha que dar remédio escondido que ela não
podia tomar e se não tomasse não saía do hospital (F3Mãe).
Desse modo, é inegável a importância da terapia farmacológica no tratamento do transtorno mental, e

seria utopia pensar a desinstitucionalização antes do advento da psicofarmacologia. Esse recurso, no
entanto, não deve ser utilizado de forma isolada, mas precisa estar associado as demais alternativas
de tratamento disponíveis à pessoa com transtorno mental, que lhe permitam se expressar e conquistar
o maior nível de autonomia possível, visto que a falta de atividade influencia de maneira negativa na
melhora do seu estado de saúde e comportamento.
Os participantes relataram, ainda, que sofrem intensamente com a internação do familiar em instituição
psiquiátrica, mas que em determinadas situações essa é a única saída que encontram além de consi-
derarem o hospital psiquiátrico como parte da rede de suporte nos casos de agudização dos sintomas.
As transformações ocorridas na forma de assistir à pessoa com transtorno mental, em decorrência do
movimento da reforma psiquiátrica em curso no país, são percebidas pelos participantes como estra-
tégias importantes para a humanização da assistência:
[...] esse é o lado bom, (se referindo às mudanças que estão ocorrendo na assistência em saúde men-
tal) essa abertura que houve é muito boa, principalmente até de questionar um pouco [...] porque afinal
segregar como se fosse uma vergonha? Porque a doença mental tem um significado para a família e
para a sociedade, então é uma forma de refletir essa situação inteira, no conjunto (F6PTN).
Lá em casa a gente faz o possível e imaginável para não deixar chegar nesse ponto (de ter que inter-
nar), porque nos internamentos dele foi muito sofrimento, o ser humano sofre demais quando está em
crise, quando está em surto e aí a gente sabe que tem que aceitar o internamento (F4Mãe).
Foi horrível, eu perdi as contas dos 10 internamentos para mais que ele teve, e sofria, tinha dias que
eu tinha vontade de chorar porque eu ia aguentando a situação até quando podia, quando via que não
dava procurava ajuda para internar, porque eu sozinha em casa não tinha marido, não tinha outro
homem para me ajudar, o que eu ia fazer com ele com atitudes diferentes, era sofrido porque ele não
aceitava. Então sempre tinha que ser meio forçado (F2Mãe).
[...] tem os dois aspectos, da segurança, do atendimento, de ter uma equipe multidisciplinar, de ter uma
rotina toda hora, mas tem também o aspecto de ser tirado do seu ambiente familiar, da sua casa
(F1Mãe).
Todos os participantes relataram que sofrem com os períodos de internação de seus familiares em
instituição psiquiátrica, pois se sentem impotentes e essa situação desorganiza a rotina diária. Quando
a família toma a atitude de buscar auxílio nos serviços de saúde e solicita por vezes a internação do
integrante com transtorno mental, é porque normalmente não consegue mais sustentar a situação, não
sabe como agir frente a determinados comportamentos acompanhados ou não de delírios e alucina-
ções. Porém, ao assumir esse discurso, a família, em sua maioria, é rotulada pelos profissionais da
saúde como não colaboradora e não disposta a cuidar do familiar.
Outro aspecto que chama atenção é a importância atribuída pelos participantes ao tratamento em ser-
viços comunitários de saúde mental:
[...] o meu filho, quando descobriu o CAPS prá mim foi muito bom, prá ele também tenho certeza que
ele vai dizer que sim, porque parou com os internamentos, nunca mais foi internado, ele se conscienti-
zou que precisa tomar a medicação (F2Mãe).
Na modalidade de serviço substitutivo, os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são serviços aber-
tos e comunitários, mantidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Surgem como estratégia terapêutica
inovadora, em que se enfatiza a interdisciplinaridade e a multiplicidade de formas de intervenção. Trata-
se de características preconizadas pelo novo modelo de atenção em saúde mental. Busca-se por meio
do atendimento à população de sua área de abrangência, a garantia de acesso ao trabalho, ao lazer,
ao resgate da cidadania e a reintegração da pessoa com transtorno mental no ambiente cultural e
social, para que este possa coexistir com a sociedade e sua família. Esta prática considera a subjetivi-
dade e a individualidade de cada indivíduo na sua experiência concreta de existência-sofrimento.
Entretanto, é imprescindível a ampliação da rede comunitária de saúde mental e de programas de

reabilitação que sejam capazes de oferecer suporte às famílias, proporcionando acolhimento das difi-
culdades para que de fato a família seja um facilitador importante no processo de reorganização da
assistência psiquiátrica em curso no país.
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ENFERMAGEM DIANTE DE COMPORTAMENTOS PSIQUIÁTRICOS
Enfermagem Diante De Comportamentos Psiquiátricos
É comum que a grande maioria dos enfermeiros reconheça como ações dentro de um tratamento
de saúde mental apenas a administração de remédios e o encaminhamento do paciente para serviços
especializados. No entanto, o atendimento da enfermagem deve ir muito além, acolhendo e escutando
o paciente com atenção e cuidado.
O enfermeiro que está tendo o primeiro contato com um paciente que sofre de transtornos mentais
deve aprender a direcionar a sua atenção em primeiro lugar no paciente e nas suas necessidades.
Como esse primeiro contato pode ser estressante, uma assistência humanizada e diferenciada será de
grande valia para o sucesso do tratamento.
Escutar o paciente com atenção e interesse e, principalmente, valorizar a comunicação não verbal,
devem ser peças-chaves em todos os atendimentos.
Para o enfermeiro que nunca teve nenhum contato com a área de saúde mental, a falta de procedi-
mentos invasivos parece incoerente. No entanto, a comunicação é um poderoso instrumento transfor-
mador nas relações entre profissionais e pacientes.
A construção de um vínculo de confiança entre enfermeiro e paciente é a melhor ação terapêutica para
esses casos.
Além Disso, É Preciso Que O Enfermeiro Esteja Preparado Para:
Realizar avaliações biopsicossociais da saúde;
Criar e implementar planos de cuidados para pacientes e familiares;
Participar de atividades de gerenciamento de caso;
Promover e manter a saúde mental;
Fornecer cuidados diretos e indiretos;
Controlar e coordenar os sistemas de cuidados;
Integrar as necessidades do paciente, da família e de toda equipe médica.
Todos esses pontos, juntamente com uma relação terapêutica, trazem muitos benefícios ao tratamento,
como a redução da ansiedade e do estresse, o aumento do bem-estar, a melhora da memória, da
qualidade de vida e das funções psíquicas e a reintegração social do paciente.
Nestes casos, as ações de enfermagem devem começar com uma entrevista, com o profissional ou-
vindo atentamente a queixa do paciente, mas também a sua história de vida, o seu processo de adoe-
cimento e os seus problemas emocionais.
É preciso conversar com o paciente e com a família para orientá-los sobre as ações mais eficazes para
o tratamento terapêutico.
Um enfermeiro deve estar qualificado para desenvolver as suas atividades com pacientes com trans-
tornos mentais, pois a demanda varia de acordo com estado psíquico de cada paciente. O profissional
deve estar preparado para saber lidar com as intercorrências que podem acontecer, ficando muitas
vezes mais vulnerável a efeitos negativos do trabalho.
Diante de uma situação como essa, é possível que apareça a dúvida de como atuar em uma área que
pode causar estresse e desgaste emocional, dificultando o desempenho no trabalho e até a vida pes-
soal do enfermeiro.
A necessidade de uma constante capacitação para que os enfermeiros possam desenvolver as habili-
dades necessárias para impedir que o seu trabalho diário com pacientes com transtornos mentais in-
fluencie negativamente na sua vida pessoal, além da sua saúde física e emocional, se faz fundamental.
A assistência psiquiátrica, no Brasil, até a década de 70 pode-se considerar marcada pela má qualidade
de assistência aos portadores de doenças mentais, superlotação das instituições psiquiátricas, comer-
cialização da loucura e cronificação do doente mental, tendo como vertente principal o modelo médico
e hospitalocêntrico para essa prática.
No final da década de setenta do século passado, emergem movimentos que procuram denunciar tal
situação na perspectiva de melhoria da qualidade de assistência à saúde mental, tendo como ator
central o Movimento dos trabalhadores de Saúde Mental que se inicia.
Esse movimento impulsiona a discussão a respeito da assistência psiquiátrica, que culmina na adesão
de outras esferas sociais, tais como familiares de doentes mentais internados e da mídia, na luta por
uma assistência mais humana e menos segregadora e violenta derivada do modelo hospitalocêntrico.
Fato que repercute, dando origem ao movimento de reforma da assistência psiquiátrica.
A reforma psiquiátrica brasileira "é um movimento histórico de caráter político, social e econômico,
influenciado pela ideologia de grupos dominantes". Esse movimento teve suas raízes na concepção de
desinstitucionalização dos Estados Unidos e da Itália e hoje é discutida como parte das políticas de
saúde.
Os objetivos da reforma enfatizam a substituição dos aparatos manicomiais pelos serviços comunitários
e normatizam as internações involuntárias.
Nesse contexto, fica clara a importância da mudança de conceito e atitude quanto à doença mental e,
para que isso ocorra, é necessário que os profissionais de saúde mental se adaptem às novas concep-
ções e assim possam efetivar a assistência pautada em uma ideologia de cidadania, ética, humaniza-
ção e uma assistência integral.
Para isso, evidencia-se a necessidade da equipe interdisciplinar, na qual haja, entre seus integrantes,
a coesão, a integração e o inter-relacionamento efetivo, buscando a aceitação, a reciprocidade e inte-
ração, tanto entre os técnicos, quanto entre eles e o sujeito de seu cuidado.
Nesse sentido, a equipe interdisciplinar deve quebrar a hierarquia e os limites técnicos de cada um.
Assim,as competências diversas de cada profissional devem ser integradas a partir de valores éticos,
assegurando um espaço de interconexão entre os saberes e práticas.
No projeto terapêutico, a preocupação maior deve ser a sua construção numa dimensão participativa,
"o que não significa a perda da identidade profissional, mas a relativização da competência específica
do coletivo". Nesses termos uma difusão de papéis seria terapeuticamente mais valiosa ao pólo central
de atenção - o cliente e seu acolhimento.
A Enfermagem Psiquiátrica E O Cuidar
O princípio que rege a Enfermagem é a responsabilidade de se solidarizar com as pessoas, os grupos,

as famílias e as comunidades, objetivando a cooperação mútua entre os indivíduos na conservação e
na manutenção da saúde.
Sabe-se que os caminhos trilhados para alcançar esse princípio da Enfermagem foram e ainda são
percorridos, sobre pedregulhos, exigindo esforços para conviver com o inacabado, com a multifinali-
dade, com as diferenças, com as ambiguidades e com as incertezas. Doar-se faz parte desta experi-
ência, e cuidar faz parte da doação e da cientificidade que é esperada nesse caminhar.
Nesse contexto, insere-se a Enfermagem Psiquiátrica, que não foge às regras da exploração num ca-
minho ainda mais inacabado.
Desde os primórdios da sua existência, a prática de Enfermagem Psiquiátrica esteve marcada pelo
modelo controlador e repressor, tendo suas atividades realizadas pelos indivíduos leigos, ex-pacientes,
serventes dos hospitais e, posteriormente, desenvolvidas pelas irmãs de caridade.
O cuidar significava a sujeição dos internos às barbaridades dos guardas e carcereiros. Os maus tratos,
a vigilância, a punição e a repressão eram os tratamentos preconizados e, geralmente, aplicados pelo
pessoal de "Enfermagem", que se ocupava do lugar das religiosas.
No século XVIII, a assistência de enfermagem se dava dentro da perspectiva do tratamento moral de

Pinel e da Psiquiatria descritiva de Kraepelin. O papel terapêutico atribuído às enfermeiras treinadas,
na época, era o de assistir o médico, manter as condições de higiene e utilizar medidas hidroterápicas.
Todavia o conhecimento de que se dispunha sobre os alienados era o do senso comum, ou seja, en-
tendia-os como ameaçadores e, por isso, sujeitos à reclusão.
As práticas de enfermagem no interior das instituições asilares e, posteriormente, dos hospitais psiqui-
átricos constituíam-se de tarefas de vigilância e manutenção da vida dos doentes. As atividades de
manutenção de vida envolviam "práticas de higiene, alimentação, supervisão e execução de tratamen-
tos prescritos, como a isulinoterapia, entre outros". Com a introdução dos tratamentos somáticos, como
a isulinoterapia e outros, foi exigida da Enfermagem uma assistência mais qualificada, fazendo com
que sua prática fosse desenvolvida com a utilização de habilidades médico-cirúrgicas, conferindo-lhe
um caráter científico.
As transformações, no papel do enfermeiro psiquiátrico, ocorreram concomitantemente à evolução da

assistência prestada no asilo, isto é, acompanharam as transformações ocorridas na prática médica e,
paralelamente, às tentativas de incorporação de novas técnicas e políticas direcionadas ao tratamento
do doente mental.
As novas técnicas que possibilitaram as transformações na assistência de Enfermagem, ocorridas entre

os anos 30 e 50, para essas autoras, foram: a comunidade terapêutica de Maxwell Jones, a psicoterapia
institucional, a psiquiatria de setor, a psicanálise, os conceitos de psiquiatria dinâmica, preventiva, e
democrática italiana. Essas técnicas incorporaram uma assistência na abordagem psicológica e social.
Outra contribuição à assistência de enfermagem psiquiátrica ocorreu no fim da década de 40, do Século
XX, nos Estados Unidos, quando uma enfermeira, Hildegar Peplau, formulou a Teoria das Relações
Interpessoais. Para tal, usou, como instrumento, a observação sistemática das relações enfermeiro-
paciente.
No trabalho de Zanote, quando fala das teorias de Enfermagem, considera a teoria de Peplau como
pioneira nesse campo e comenta, ainda, que, para Peplau, à medida que aumenta a interação entre
paciente-enfermeiro, aumenta a compreensão de papéis mútuos em torno do problema. Nesse enten-
der, Peplau buscou valorizar a singularidade, a reciprocidade e a ajuda mútua entre o enfermeiro e o
paciente. Ela preconizava a utilização de um plano para a assistência, que deveria reconhecer, definir
e compreender o que acontece quando estabelecem relações com o paciente.
Esse foi o primeiro modelo teórico sistematizado para a Enfermagem Psiquiátrica e fez com que a
Enfermagem passasse a buscar explicações sobre a loucura por meio de dois discursos: o psiquiátrico,
que é basicamente organicista, predominante até o momento, e o psicológico, com ênfase nos aspectos
comportamentais das relações humanas, que acontece no final dos anos 60.
Nesse contexto de transformação sociopolítica, o enfermeiro passou a ser reconhecido como elemento
integrante da equipe psiquiátrica e a ser respeitado como profissional.
Os anos 70 foram marcados, na Enfermagem Psiquiátrica, pelo relacionamento terapêutico, pois sur-
giu, também nos Estados Unidos, Joice Travelbee, que consagrou a relação de pessoa a pessoa nessa
profissão. Seus métodos foram combinações de teorias existencial-humanistas, focalizando a relação
do homem como ser existencial, que busca significado na sua vida e sofre com isso.
No Brasil, nesse período, destaca-se uma enfermeira, Maria Aparecida Minzoni, que se preocupou com
a humanização da assistência ao doente mental. Minzoni muito contribuiu para a Enfermagem Psiqui-
átrica neste país, com atuações nos vários campos da Enfermagem, como no ensino, na pesquisa e
na assistência.
Peplau, Travelbee e Minzoni descrevem a práxis da Enfermagem Psiquiátrica baseadas no processo

interpessoal, porém, preferiram nomenclaturas diferentes para tal processo.
Peplau denominou-o de processo interpessoal de cunho terapêutico; Travelbee nomeou-o de relação

de pessoa-a-pessoa e Minzoni preferiu a relação interpessoal terapêutica ou relação de ajuda. Essas
relações interpessoais são permeadas pela relação enfermeiro-paciente, por meio do poder contratual,
da possibilidade de troca e de crescimento.
O processo de busca que permeia a prática da Enfermagem Psiquiátrica "implica capacidade de ob-
servação disciplinada e o desenvolvimento de aptidões para aplicar os conhecimentos teóricos da re-
lação interpessoal de ajuda". E aponta como requisito básico para essa prática a capacidade de amar,
a capacidade técnica e científica e a capacidade de consciência crítica.
Com isso, as atividades da Enfermagem devem estar acima da cientificidade técnica; portanto o enfer-
meiro deve usar a autoconscientização e a sua pessoa como meio para a relação positiva com o sujeito.
Assim, o enfermeiro não deve resolver os problemas do sujeito, mas sim trabalhar com ele, buscando
encontrar a solução mais adequada para a sua condição, usando seus conhecimentos e habilidades
profissionais.
As funções do enfermeiro estão focadas na promoção da saúde mental, na prevenção da enfermidade

mental, na ajuda ao doente a enfrentar as pressões da enfermidade mental e na capacidade de assistir
ao paciente, à família e à comunidade, ajudando-os a encontrarem o verdadeiro sentido da enfermidade
mental.
Para o enfermeiro realizar suas funções, deve usar a percepção e a observação, formular interpreta-
ções válidas, delinear campo de ação com tomada de decisões, planejar a assistência, avaliar as con-
dutas e o desenvolvimento do processo. Essas ações fazem parte do processo de enfermagem, de-
vendo direcionar o relacionamento interpessoal e terapêutico.
Nesse sentido, o processo de enfermagem de Irving foi aplicado num centro comunitário do Rio Grande
do Sul, o qual mostrou-se operacionalizável dentro do novo paradigma da saúde mental e concluiu-se
que é uma proposta de trabalho apropriada a equipes interdisciplinares.
Nesse estudo, fica evidente que a observação não pode restringir-se à dicotomia corpo-mente, devem
ser traduzidos para a inter-relação existente entre ambos, isto é, entre o corpo e a mente, pois a Enfer-
magem Psiquiátrica deve trabalhar todo o contexto do homem, em sua totalidade, sem fracioná-lo numa
reflexão ética.
Nas décadas de 80 e 90, do século anterior, com os movimentos da Reforma da Assistência Psiquiá-
trica, os enfermeiros passaram a atuar nas instituições extra-hospitalares, ou seja, em ambulatórios,
NAPS/CAPS, oficinas terapêuticas, dentre outros. Então, a atenção do profissional de Enfermagem
direcionou-se a novas formas de cuidar na saúde mental, buscando serviços extra-hospitalares.
Nesses serviços, a Enfermagem, direciona suas atividades de forma diferenciada no tratamento dos
doentes mentais, implicando atitudes de respeito e dignidade para com o enfermo, ações voltadas às
individualidades do sujeito e participação deste em seu processo de tratamento, valorizando e estimu-
lando o auto-cuidado, bem como a reinserção em grupos sociais e comunitários.
Para isso, o profissional deve buscar espaços de produção do acolhimento, isto é, espaços que possi-
bilitem a solidariedade, a afetividade, a compreensão, a autonomia, a ética e a cidadania, enfim, espa-
ços que promovam a atenção psicossocial e a reabilitação do indivíduo.
Atualmente, com a demanda do mercado de trabalho e com os desafios enfrentados, torna-se neces-
sário superar a perspectiva separativista das profissões e elaborar uma abordagem conjunta com os
demais profissionais, formando, assim, uma verdadeira equipe interdisciplinar, o que não é fácil de ser
realizado utilizando-se a concepção única dos objetivos da própria profissão. Talvez, essa interação
deixe o profissional inquieto, pois exige algo mais de cada um dos constituintes na equipe.
Nessa concepção a nova visão de saúde mental exige superar obstáculos, recusa o determinismo e a
cristalização de conhecimentos, devendo os profissionais comprometer-se com o projeto de transfor-
mação da assistência a partir da transformação de si mesmos e consolidar a prática em equipe, bus-
cando a integração e a distribuição de poder.
Em estudo bibliográfico sobre a produção científica e a atividade administrativa do enfermeiro, o qual

compreendeu o período de 1988 a 1997.
Nesse estudo, concluiu-se que os trabalhos realizados em instituições extra-hospitalares mostraram

uma tendência de mudança nas práticas desses profissionais, os quais vêm desenvolvendo atividades
terapêuticas e grupais, apresentando um espaço mais definido enquanto profissional e reconhecido na
equipe de saúde mental.
Kantorski quando relatou a experiência desenvolvida em um CAPS, no Rio Grande do Sul, centrou
suas discussões nas premissas desse serviço, enfocando a liberdade de ir e vir do sujeito. Tal liberdade
funde-se com o ato terapêutico, possibilitando a participação ativa do sujeito nas decisões pertinentes
a sua vida.
Em tal serviço, o acolhimento, a escuta, o responsabilizar-se pela trajetória do indivíduo e o plano tera-
pêutico centrado na individualidade do sujeito, a inserção familiar e da comunidade constituem-se pre-
missas das novas tecnologias de cuidado e, dessa forma, proporcionam práticas capazes de "descons-
truir" os aparatos manicomiais.
No Estado do Espírito Santo, a atuação da enfermagem vem sendo implementada com melhorias na
assistência integral do sujeito, conforme redimensionam as diretrizes da política nacional de saúde
mental.
Miranda et alii quando analisaram o cuidado da Enfermagem Psiquiátrica, colocaram que a sua quali-
dade deve estar em consonância com a ética e a prática social libertadora da Reforma Psiquiátrica.
Não compartilham com a orientação de que o cuidado deve antecipar a demanda, ou seja, deve-se
conhecer a necessidade do indivíduo para, a partir dela, promover o cuidado.
Definem cuidar como "acolher o sujeito que se comporta de forma diferente, mover-se com ele no
cotidiano e interagir, possibilitando alternativas de expressão da sua produção psíquica", o que é fun-
damental na construção do processo de viver saudável.
Nessa perspectiva, além de acolher o sujeito com sua história de vida pautada em seu contexto psi-
cossocial e político-cultural, a Enfermagem oferece uma intervenção terapêutica, pois sedia o acolher,
o ouvir e intervir por meio de instrumentos e ações que possibilitam reabilitar e, com isso, busca a
construção de uma melhor qualidade de vida.
A reabilitação é considerada, nesse momento, como necessidade e exigência ética, num espaço de
trocas por meio de um nível contratual, quer seja no aspecto de produto social e mercadológico, quer
sob o ângulo psicossocial em que haja desabilidades.
O processo de reabilitação seria um processo de reconstrução, um exercício de cidadania e de contra-

tualidade. A construção da cidadania é o ponto fundamental da reabilitação psicossocial, sendo neces-
sário um vínculo efetivo e contínuo, do profissional com o paciente, bem como deste com o serviço de
saúde.
Com base nesse recorte que entrelaça a história da loucura, da Psiquiatria e da Enfermagem, num
contexto de evolução dos serviços e da assistência, buscando a reabilitação e reinserção do doente
como cidadão ético e autônomo, pensa-se em como a Enfermagem está atuando nos novos serviços
de saúde mental.
Na tentativa de inovar e cientificar as atividades da Enfermagem, vem sendo implantada, nos serviços
extra-hospitalares, a consulta de enfermagem, o processo ou sistematização de enfermagem.
Nesses trabalhos, percebe-se que a enfermagem pode desenvolver ações de reabilitação que visam
ajudar o doente a lidar com a realidade, compreender a dinâmica de suas relações, reconhecer e admitir
suas habilidades, capacidades e potencialidades, bem como aceitar, enfrentar e conviver com suas
limitações. Com isso, a dinâmica da assistência de enfermagem passa a ser desenvolvida de maneira
abrangente, consistente, qualificada, sistemática, dialética e ética.
A partir da década de 90, do século XX, a atenção do profissional de Enfermagem direcionou-se a

novas formas de cuidar na saúde mental, buscando serviços extra-hospitalares.
Nesses serviços, a Enfermagem direciona suas atividades de forma diferenciada no tratamento dos
doentes mentais, implicando atitudes de respeito e dignidade para com o enfermo, ações voltadas às
individualidades do sujeito e a participação deste em seu processo de tratamento, valorizando e esti-
mulando o autocuidado, bem como a sua reinserção em grupos sociais e comunitários.
Ao se reavaliar a prática de Enfermagem, deve-se fazê-lo numa perspectiva humanista, criativa, refle-
xiva e imaginativa, considerando como categoria central da profissão o cuidar compreendido como
processo dinâmico, mutável e inovador.
A valorização das influencias biopsicossociais no processo de adoecer tornou-se necessária frente à

percepção do doente como ser humano e cidadão. A criação e a manutenção do ambiente terapêutico
e da interação profissional-doente fazem-se constantes sendo de responsabilidade da equipe interdis-
ciplinar que atende nos serviços extra-hospitalares.
Nesse contexto, a capacidade de empatia, de uso da sua pessoa como mediadora do cuidado exige
autoconscientização, desenvolvimento de autoestima e habilidades políticas dos profissionais, de forma
que possam assumir todos os papéis que a profissão solicita.
Conforme o referencial levantado, as ações de enfermagem devem adquirir uma postura que coadune
com os objetivos da reforma psiquiátrica na inserção da comunidade na assistência ao portador de
transtornos mentais. Desde a década de 70, essa política vem sendo implementada nos diferentes
serviços de saúde mental, embora em alguns ainda se presencie a tendência medicalocêntrica.
A partir das décadas de 80 e 90 do século passado, muitos trabalhadores na área de saúde mental
têm-se comprometido com a "desconstrução" dos aparatos manicomiais e a construção de novas for-
mas de lidar com a loucura.
No enfoque da mudança de paradigma, fica evidente a modificação de postura do enfermeiro para uma
abordagem holística, considerando a individualidade do ser humano, o contexto de saúde e doença em
que ele está inserido, o relacionamento interpessoal, permeando a coparticipação no processo da rea-
bilitação e a promoção do autocuidado como forma de responsabilizar o sujeito pela sua saúde.
A Reforma Psiquiátrica Brasileira foi impulsionada pelos movimentos sociais de trabalhadores de Sa-
úde Mental e familiares de pacientes, através de denúncias sobre maus tratos e abandono de doentes
mentais.
Os grandes marcos reivindicatórios na área da saúde mental surgem a partir da reforma sanitária, na
8ª conferência Nacional de Saúde, em 1986, que norteou a criação do Sistema Único de Saúde (SUS),
inscrito na Constituição Federal de 1988 e regulamentado pela Lei 8080 de 1990, ou Lei Orgânica da
Saúde.
O novo modelo de saúde mental teve como eixo principal a reestruturação da assistência, caracterizada
pela desospitalização de pacientes internados por longo período e a criação de serviços substitutivos,
trazendo novos dispositivos para lidar com o sofrimento mental, dentre eles o Centro de Atenção Psi-
cossocial (CAPS).
No CAPS, o enfermeiro integra a equipe interdisciplinar, e sua atuação torna-se essencial para a im-
plementação da Reforma Psiquiátrica, uma vez que lhe é atribuído um papel extremamente ativo nos
serviços substitutivos, inovando a prática da enfermagem no campo da saúde mental (Brasil, 2004).
Assim, com a mudança do modelo assistencial, surge a preocupação com a formação profissional, a
fim de garantir uma assistência eficaz e promover a saúde, sem perda da dignidade dos portadores de
sofrimento mental.
Porém, na prática, isto pode suscitar não apenas apoio, mas, também, resistência por parte dos profis-
sionais, seja por desejarem manter concepções e práticas tradicionais, seja por não saberem como
pautar a sua atuação dentro dos novos paradigmas.
A identificação de práticas inovadoras dos profissionais de saúde torna-se necessária para consolidar
os conhecimentos necessários ao avanço da Reforma Psiquiátrica e à organização dos cuidados em
saúde mental.
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REFERÊNCIAS
Os links citados abaixo servem apenas como referência. Nos termos da lei
brasileira (lei nº 9.610/98, art. 8º), não possuem proteção de direitos de autor: As
ideias, procedimentos normativos, sistemas, métodos, projetos ou conceitos
matemáticos como tais; Os esquemas, planos ou regras para realizar atos
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demais atos oficiais; As informações de uso comum tais como calendários,
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• Reconhecimento legal do técnico de enfermagem.

Pontos negativos do projeto aprovado no Congresso Nacional

Ponto polêmico do projeto aprovado no Congresso Nacional

As emendas apresentadas no Senado corrigiram esta deficiência na área da obstetrícia, porém, ao

A primeira é a que cabe ao enfermeiro:

• prevenção e controle sistemático da infecção hospitalar e de doenças transmissíveis em geral.

• assistência de enfermagem a gestante, parturiente e puérpera.

• cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida.

A segunda é que ao definir as competências do auxiliar de enfermagem estabelece as mesmas como

Os vetos do presidente da República ao projeto aprovado no Congresso Nacional

O decreto nº 94.406 que regulamenta a "nova" lei do exercício profissional

No dia 08 de junho de 1987 o presidente da República assinou o decreto regulamentando a Lei nº

O conjunto do decreto, ignorando questões externas determinantes, confirma e completa as medidas

implementando a luta pelas conquistas na prática das reivindicações históricas da enfermagem e a

• Desenvolvimento de um projeto nacional de profissionalização dos atendentes, recomendando ao

Resolução COFEN nº 564/2017

Considerando a declaração universal sobre bioética e direitos humanos (2005);

Considerando o código de deontologia de enfermagem do conselho federal de enfermagem (1976), o

Considerando a proposta de reformulação do código de ética dos profissionais de enfermagem, conso-

Considerando as sugestões apresentadas na assembleia extraordinária de presidentes dos conselhos

Art. 3º os casos omissos serão resolvidos pelo conselho federal de enfermagem.

Brasília, 6 de novembro de 2017.

Manoel carlos n. Da silva

Anexo da resolução cofen nº 564/2017

o conselho federal de enfermagem, ao revisar o código de ética dos profissionais de enfermagem –

O cuidado da enfermagem se fundamenta no conhecimento próprio da profissão e nas ciências huma-

capítulo i – dos direitos

art. 4º participar da prática multiprofissional, interdisciplinar e transdisciplinar com responsabilidade,

art. 5º associar-se, exercer cargos e participar de organizações da categoria e órgãos de fiscalização

art. 6º aprimorar seus conhecimentos técnico-científicos, ético-políticos, socioeducativos, históricos e

art. 9º recorrer ao conselho regional de enfermagem, de forma fundamentada, quando impedido de

Art. 17 realizar e participar de atividades de ensino, pesquisa e extensão, respeitando a legislação