FICHA DE INSCRIÇÃO

PÓS GRADUAÇÃO LATO SENSU PELO MEC EM TERAPIA NEURAL

REALIZADO PELA SBOSI, Sociedade Brasileira de Odontologia e Saúde Integrativa,

com sede localizada na Avenida Das Américas, Número 700, Bloco 08, Lojas 113C/D, No
Shopping Citta America, Barra da Tijuca, Rio de Janeiro, Cep: 22640-100, Brasil.

NOME COMPLETO : July

Abiko_________________________________________________________________
FILIAÇÃO:
PAI:_____Hiroshi
Abiko___________________________________________________________________________
MÃE: ________Yassuko
Abiko_______________________________________________________________________
NATURALIDADE: Jundiai________________________________________ ESTADO: ______Sao
Paulo_____________
NASCIMENTO: 29____ /___07__ /_____1970__ ESTADO CIVIL:
_____________solteira________________________
GRADUAÇÃO (FACULDADE) __Escola de Farmacia e Odontologia de
Alfenas_______________________________________________________
CIDADE: Alfenas__________________________ ESTADO: ______
MG___________________ ANO: ___1993______
RG: __200675035____________________________ SSP- __SP__
CPF:___13753898821__________________________________
NÚMERO CONSELHO / ESTADO: ____CROMG
19744_________________________________________________
ENDEREÇO COMERCIAL: Av Londres,49 sala
108____________________________________________________________
BAIRRO: __Eldorado___________________________________ CEP :
_____32340570____________________________
CIDADE: _____Contagem__________________________________ ESTADO :
_______MG____________________
TEL. COM: ( 31)___33916726_______________________ TEL. RÉS.: ( )
_________________________________
CEL: ( 31 ) _991646272____________________E-MAIL:
__julyabiko@gmail.com______________________________________________
ENDEREÇO RESIDENCIAL: Alameda dos
Canarios,170__________________________________________________________________________
__________
BAIRRO: __Campinho________________________________________ CEP :
___33400000_________________________
CIDADE: ____Lagoa Santa__________________________________________
ESTADO:_______MG______________
OBS.: Declaro verdadeiras as informações acima. Pelo presente, manifesto minha intenção de me
matricular no referido curso, através de contrato de prestação de serviços educacionais. Estou
ciente de que, caso desista de prosseguir no curso, não serei ressarcido do valor já pago.

Local:__Contagem _______________________________ , 14____ de

___janeiro________________ de 2020/2021

ASSINATURA DO ALUNO: _________________________________________________________.