Política de

Prevenção de
Pneumonia
Associada à
Ventilação Mecânica

Hospital e Pronto Socorro da

Criança da Zona Leste

Comissão de Controle de Infecção

Hospitalar – CCIH

SUMÁRIO

Documento exclusivo ao Hospital e Pronto Socorro da Criança da Zona Leste

 Código: PP.CCIH.05
Revisão: 00
PROCEDIMENTO PADRÃO Data: 23.07.2021
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TITULO: POLÍTICA DE PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

1 OBJETIVO.............................................................................................................................3
2 CAMPO DE APLICAÇÃO......................................................................................................3
3 RESPONSÁVEIS...................................................................................................................3
4 DOCUMENTO DE REFERÊNCIA.........................................................................................3
5 DEFINIÇÕES.........................................................................................................................3
6 MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA......................................4
7 OUTRAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO.................................................................................6

CONTROLE DE REVISÃO
REVISÃO
NATUREZA DA REVISÃO PÁGINA Nº.
N.º DATA

00 23.07.2021 Elaboração Inicial Todas

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TITULO: POLÍTICA DE PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

1 OBJETIVO
Instituir e nortear medidas para prevenção e diminuição da incidência de Pneumonias
relacionadas ao uso de Ventilação Mecânica.

2 CAMPO DE APLICAÇÃO
Todos os setores envolvidos na Assistência a Saúde.

3 RESPONSÁVEIS
Médicos, Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem.

4 DOCUMENTO DE REFERÊNCIA
Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa, 2017.

5 DEFINIÇÕES
A pneumonia relacionada à assistência à saúde é geralmente de origem aspirativa, sendo a
principal fonte, as secreções das vias áreas superiores seguidas pela inoculação exógena de
material contaminado ou pelo refluxo do trato gastrintestinal. Estas aspirações são, mais
comumente, microaspirações silenciosas, que quando acontecem trazem um quadro de
insuficiência respiratória grave e rapidamente progressiva. Raramente a pneumonia é
ocasionada pela disseminação hematogênica a partir de um foco infeccioso à distância.
Os pacientes internados e especialmente os pacientes em ventilação mecânica são um
grupo de risco aumentado para pneumonia. Este risco maior deve-se essencialmente a três
fatores: diminuição das defesas do paciente; risco elevado de ter as vias aéreas inoculadas
com grande quantidade de material contaminado; presença de microrganismo mais agressivos
e resistentes aos antimicrobianos no ambiente, superfícies próximas, materiais e colonização
do próprio paciente.
A diminuição da defesa pulmonar pode estar relacionada à várias causas e estas podem
ocorrer isoladamente ou em associação. Dentre estas causas destacam-se: a presença de
doenças de base, tais como neoplasias, doenças pulmonares agudas ou crônicas, doenças
auto-imunes, etc; o uso de drogas imunossupressoras (corticoesteróides, quimioterapia); o uso
de prótese traqueais.
Ao final tem um checklist (Anexo I) com as principais medidas de prevenção de PAV.

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6 MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA

6.1 Manter decúbito elevado (30 - 45º)
Manter pacientes com a cabeceira elevada em 30 a 45º, salvo na existência de contra-
indicação. Tem demonstrado associação com um risco reduzido de aspiração do conteúdo
gastrintestinal ou orofaríngeos e de secreção nasofaríngea, por este motivo.
Outra razão para o acréscimo desta intervenção é a melhoria dos parâmetros ventilatórios
quando na posição semi-recumbente.

6.2 Adequar diariamente o nível de sedação e o teste de respiração espontânea

A diminuição do nível de sedação, que deve ser buscada diariamente, e do tempo de
sedação podem contribuir para um menor tempo de intubação e possivelmente com menor
mortalidade. Já a interrupção diária da sedação pode apresentar alguns riscos, como por
exemplo, a desintubação acidental. O aumento do nível de dor e ansiedade levam a
possibilidade de assincronia com a ventilação, o que pode gerar períodos de dessaturação.

6.3 Aspiração de secreção subglótica contínua

A utilização da cânula oratraqueal com um sistema de aspiração de secreção subglótica
contínua ou intermitente é recomendada para pacientes que irão permanecer sob ventilação
mecânica acima de 48h ou 72h.
Não há indicação de troca de tubo para proceder a aspiração contínua.

6.4 Higienização oral com antissépticos

O entendimento que a PAV é propiciada pela aspiração do conteúdo da orafaringe
amparou a lógica de se tentar diminuir a colonização bacteriana desta topografia com a
utilização de Clorexidina veículo oral (0,12%). O profissional deve ficar atento para alergias,
irritação da mucosa ou escurecimento transitório dos dentes.

6.5 Uso criterioso de bloqueadores neuromusculares

Os BNM estão indicados para a intubação endotraqueal e durante a VM a fim de eliminar o
assincronismo com o respirador em pacientes com insuficiência respiratória grave ou para
reduzir o risco de desintubação acidental devido à via aérea instável.
Deve-se utilizar de BNM preferencialmente nas primeiras 48 h nos quadros de Síndrome de
Angústia Respiratória Aguda - SARA com relação PaO2/FiO2 < 120 para manter a VM
controlada.

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6.6 Preferência por utilizar ventilação mecânica não-invasiva (VMNI)

A VMNI está indicada como estratégia ventilatória para evitar intubação traqueal em um
grupo específico de pacientes.
As contra-indicações absolutas (sempre evitar) são: na necessidade de intubação de
emergência e na parada cardíaca ou respiratória.
6.7 Circuito do ventilador
A frequência de troca do circuito do ventilador não influencia na incidência de PAV.
Recomenda-se a troca do circuito, no paciente, a cada 15 dias ou mau funcionamento.

6.8 Indicação e cuidados com os umidificadores

A preferência do sistema passivo de umidificação das vias respiratórias em pacientes
mecanicamente ventilados é devido à facilidade de manuseio e pela ausência de condensados
nos circuitos, além do relativo baixo custo. Os umidificadores aquecidos podem ser a
preferência em pacientes com grande volume de secreções respiratórias, hemoptise
abundante, ou naqueles com maior suscetibilidade à atelectasias, porém, a água e
condensados formados são possíveis fontes de microrganismos.
Deve-se utilizar fluido estéril para nebulização.
Substituir o sistema de umidificação quando em mau funcionamento ou visivelmente
contaminado.
Recomenda-se a troca dos umidificadores passivos a partir de 48 horas, podendo ser
utilizado no máximo até 7 dias.

6.9 Indicação e cuidados com o sistema de aspiração

Recomenda-se a troca do sistema fechado de aspiração a cada 72 horas ou quando
houver sujidade ou mau funcionamento.

6.10 Evitar extubação não programada (acidental) e reintubação

Utilização de protocolos de sedação, aceleração do desmame e ventilação não invasiva
auxiliam na decisão, na condução e na melhoria do atendimento. Monitorar frequência de
extubações acidentais (eventos/100 dias de tubo traqueal) permite mensurar a qualidade da
assistência e a orientar os programas de educação continuada.

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6.11 Monitoramento da pressão de cuff

Recomenda-se, portanto, que a pressão do cuff permaneça entre 18 a 22 mmHg ou 25 a 30
cmH2O (quando utilizado medidor de cuff). Evitar pressões do balonete maiores que 22 mmHg
ou 30 cmH2O.
6.12 Dar preferência a intubação orotraqueal
A intubação nasotraqueal aumenta o risco de sinusite, o que pode consequentemente
aumentar o risco de pneumonia, portanto, recomenda-se a intubação orotraqueal.

6.13 Cuidados com inaladores e nebulizadores

Utilizar água e medicamentos estéreis, a cada inalação e nebulização. Recomenda-se a
troca desses dispositivos a cada 24 horas.
Inaladores, nebulizadores, tendas e reservatórios devem ser submetidos a limpeza e, no
mínimo, desinfecção de nível intermediário.
Para inalação, sugere-se dar preferência às medicações em aerossol em dose única.

6.14 Sonda enteral na posição gástrica ou pós-pilórica

Utilizar em pacientes que necessitem de posição prona para ventilação mecânica,
pacientes queimados, pacientes com lesão cerebral grave e pressão intracraniana elevada.

6.15 Processamento de produto de assistência respiratória

Os produtos de assistência respiratória classificados como críticos, devem ser submetidos
a esterilização após adequada limpeza.
Já os produtos de assistência respiratória classificados como semicríticos, devem ser
submetidos a limpeza e, no mínimo, desinfecção de nível intermediário.
Respirômetros, sensores de oxigênio, manuvacuômetro, ventilômetros e outros dispositivos
devem ser limpos e desinfetados a cada paciente.

7 OUTRAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO

7.1 Manejo para diminuir o tempo de Ventilação Mecânica
O posicionamento dos pacientes no leito deve a garantir uma ventilação adequada e não
lesiva.
7.2 Estratégia protetora de Ventilação Mecânica

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Utilizar a estratégia ventilatória protetora (VC=6ml/ kg peso predito pela estatura) visando
manter PaCO2 entre 35 e 45mmHg, associado a níveis de pressão expiratória suficiente para
garantir uma adequada troca gasosa.

7.2.1 Sonda enteral na posição gástrica ou pilórica

O refluxo gastroesofágico pode contribuir para a aspiração de conteúdo colonizado para
vias aéreas inferiores e consequente aumento no risco de PAV. Apesar disso, existem
pacientes que se beneficiariam com uso da sonda em posição pós-pilórica, como pacientes
que necessitam de posição PRONA para ventilação, queimados e pacientes com lesão
cerebral grave e pressão intracraniana elevada.

7.2.2 Mobilidade precoce

Realizar atividades de mobilização em pacientes graves, gerenciado de preferência por
fisioterapeuta: mudança de decúbitos e posicionamento funcional, mobilização passiva,
exercícios ativo-assistidos e ativos, uso de cicloergômetro na cama; sentar na borda da cama;
ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para poltrona, exercícios na poltrona e
caminhada.
Monitorar variáveis cardiovasculares (frequência cardíaca e pressão arterial) e respiratórias
(padrão muscular ventilatório do paciente e sincronia do paciente com o ventilador quando em
VM, saturação periférica de oxigênio e frequência respiratória), além de observar o nível de
consciência e verificar as dosagens de sedativos e drogas vasoativas.

7.2.3 Observações
 O ventilador deverá ser montado no momento da solicitação da vaga;
 Sua montagem deverá ser realizada com luva estéril;
 Após a montagem do ventilador, proteger a extremidade com grau cirúrgico;
 O fisioterapeuta montará o ventilador e na ausência deste o enfermeiro.

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ANEXO I
Planilha de Avaliação Diária do Bundle de Prevenção de PAV

Data: Turno: ( )Matutino ( )Vespertino ( ) Noturno

Avaliação 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Leito

Cabeceira 30-45°

Sedação
Profilaxia de úlcera
péptica
Profilaxia de
trombose
Higiene Oral
Clorexidina 0,12%
Pressão do cuff 25-
30cmH2O
Aspiração de
secreções

Legenda - A: Atende NA: Não atende

Data: Turno: ( )Matutino ( )Vespertino ( ) Noturno

Avaliação 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Leito

Cabeceira 30-45°

Sedação
Profilaxia de úlcera
péptica
Profilaxia de
trombose
Higiene Oral
Clorexidina 0,12%
Pressão do cuff 25-
30cmH2O
Aspiração de
secreções

Legenda - A: Atende NA: Não atende

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