Termo de Consentimento de Fios Absorvíveis De Pdo - Polidioxanona

O presente Termo de responsabilidade, consentimento e autorização tem o objetivo

de informar ao paciente, quanto aos principais aspectos relacionados ao procedimento
estético ao qual será submetido.

Nome do Paciente: _____________________________________________________

CPF:___________________________________ RG:__________________________
Procedimento estético anteriores:_________________________________________
Tipo de fio que irá realizar ( ) Espiculado ( ) Liso ( ) Parafuso

Região do tratamento: _______________________________________________________________________________

Antecedentes alérgicos: ______________________________________________________________________________

1) Fui informada (o) e totalmente esclarecida(o) pelo(a)

Dr(a) __________________________inscrita no conselho ( ) CRM ( ) CRBM ( )
CREFITO nº__________________ quanto às limitações de resultado que o
procedimento estético a ser realizado pode oferecer, enquanto ciência médica, bem
como a ausência de garantia de resultados que a medicina dispõe como ciência
biológica, aceitando como única garantia que a equipe agirá dentro dos rigores da
Ética, com perícia, prudência e diligência e reconhecendo por verdadeiro que o
objetivo do ato estético, como em toda área da saúde, constitui obrigação de meio e
não de fim ou de resultado, entendendo por válidos os limites oferecidos pela Dra.
Dayane de Lima Silva.

2) Recebi todas as informações necessárias quanto aos riscos, benefícios e

alternativas do procedimento proposto. Tive a oportunidade de fazer perguntas e
todas foram respondidas satisfatoriamente para a minha compreensão.

3) Declaro ter recebido todos os esclarecimentos específicos sobre o procedimento a

ser realizado, com indicação para pacientes que desejam rejuvenescimento facial,
melhorando a textura da pele, ativação da circulação linfática, estimulação de
colágeno e retardamento do envelhecimento cutâneo com elucidação da técnica
escolhida, ficando claro que trata-se de um bioestimulador de colágeno biodegradável
que induz a formação de colágeno através de resposta inflamatória subclínica. O fio
de PDO traz uma abordagem que busca combinar um tratamento bioestimulador com
um efeito lifting tanto facial quanto corporal. Tenho ciência de onde serão localizados
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Rua Fernando Falcão, 1111- Sala 2305 São Paulo – SP
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as aplicações do produto e declaro ter recebido um documento explicativo com
orientações pós procedimento, comprometendo-me a seguir todas as orientações no
período indicado, retornando para controle, na data e horário estabelecido, para que
possa ser atingido o objetivo proposto da melhor forma possível.

4) Tenho convicção de que se eu não seguir as orientações pós procedimentos e que

me foram explicadas minuciosamente, não retorne na data e período indicados,
estarei isentando a profissional de qualquer responsabilidade caso o resultado não
seja satisfatório e seja comprometido com o não acatamento das orientações.

5) Declaro também ter sido orientado que pode ser necessário mais de uma aplicação
de fios de PDO para alcançar o efeito desejado, o que será indicado pela profissional.
Fui informada(o) a respeito de possíveis intercorrências deste(s) procedimento(s),
entre elas, edema, hematomas, endurecimento ao longo do fio, ardência,
vermelhidão local, assimetrias ou retrações entre outras que encontram-se no termo
de orientações pós procedimento que recebo em conjunto com esse documento.
Declaro ainda não ter preenchedores permanentes como silicone ou PMMA na área a
ser tratada, não ser gestante ou lactante, não ser portadora de doença autoimune,
assim como declaro verdadeira as informações da minha ficha de anamnese.

6) Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso dos

produtos da minha prescrição domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo
para utilização dos mesmos, isentando neste ato os profissionais de estética
envolvidos de qualquer culpa, caso o tratamento não dê certo por minha culpa
exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de que esta obrigação de
resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após o
tratamento estético.

7) Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a

responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes de
indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias
contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas.

8) Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que
este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e a profissional
responsável observando sempre o contrato de aquisição de pacote e as orientações
da profissional.

9) Estou ciente que se houver necessidade de nova sessões, desde que discutidas
quanto a real necessidade e viabilidade técnica, haverá despesa com o material
utilizado e honorários profissionais, no qual me comprometo a solver.
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10) Autorizo registros fotográficos pré e pós-procedimento, conforme termo de
autorização de uso de imagem assinado por mim, tudo em conformidade com as
normas éticas vigentes.
11) Os efeitos terapêuticos iniciais tornam-se visíveis após 30 dias da realização do
procedimento e permanece por até 02 (dois) anos.
13) Estou ciente de que todas as medidas de segurança disponíveis na clínica onde
será feito o procedimento estético, serão tomadas juntamente com todos os recursos
técnicos pessoais do profissional e sua equipe, objetivando reduzir ao mínimo possível
tais riscos, bem como a busca dos melhores resultados possíveis para o procedimento
proposto.
14) Por fim, declaro que procurei espontaneamente a Madame Face para realização
do procedimento e que aceito o tratamento que me foi indicado sendo que todas as
informações foram fornecidas e perguntas respondidas estando satisfeito(a).

São Paulo, ____ de ________________ de ________

____________________________ ___________________________
Paciente ou Responsável Profissional

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