PARTE 1 – APRESENTAÇÃO & ORIENTAÇÕES

PRONTUÁRIO PSICOLÓGICO
Nome do paciente Bernardo Barros
Data e sessão 02/02/2022 – Sessão 7

AVALIAÇÃO
Humor e sintomas Inserir aqui resultados de escalas, inventários, verificação do humor
(analisar como o humor e sintomas do paciente tem evoluído).
Outras Caso haja alguma informação adicional relevante (p.ex: se o paciente
informações parou ou iniciou alguma medicação, se há feedback de outro profissional,
relevantes etc), ela pode ser acrescentada nesse campo.

AGENDA DE SESSÃO
Tarefa de casa Inserir aqui qual foi a tarefa solicitada na sessão passada (se houver) e se
(sessão passada) o paciente realizou a tarefa.
Demanda abordada na sessão – descrever de forma sucinta e sem.
Tema abordado
detalhes.
Objetivo Descrever o que você tinha como objetivo ao trabalhar esse tema.
Descrever como você trabalhou esse tema na sessão (de forma resumida e
Procedimentos sem muitos detalhes) – técnicas que foram usadas devem ser colocadas
aqui.
Tarefa de casa Inserir a tarefa que foi solicitada para a próxima sessão (se houver).
(próxima sessão)

PLANEJAMENTO PARA A PRÓXIMA SESSÃO

Tema Inserir o tema trabalhado na sessão.
Objetivo Inserir o que você teve como objetivo ao trabalhar esse tema.
Procedimentos Inserir os procedimentos / técnicas / usados para trabalhar o tema.

Outras observações Caso haja alguma informação adicional relevante, por exemplo, se o
paciente parou ou iniciou alguma medicação, pode ser acrescentada nesse
campo.
Encaminhamentos Se houver encaminhamentos para outros profissionais.

*Gostaria de lembrar que essa é uma sugestão de formato de prontuário, que pode ser
arquivada virtualmente (eu gosto de usar o OneNote para isso!) ou em papel. O profissional, no
entanto, deve garantir o sigilo das informações (chaves ou senhas).

Conteúdo licenciado para Priscila Orpinelli - priscila.orpinelli@hotmail.com

 PARTE 2 – MODELO FICTÍCIO

PRONTUÁRIO PSICOLÓGICO

Paciente Bernardo Barros

Data e sessão 30/01/2022 – Sessão 7

AVALIAÇÃO
Humor e sintomas - Avaliação conforme OQ45: xxxxxx
- Redução dos sintomas depressivos (autorrelato), não apresentou
anedonia nesta semana, apetite e sono normais.
- Ataque de pânico: um único episódio na semana
Outras informações - Retorno no psiquiatra: Diminuição de 80mg para 60mg de
relevantes Escitalopran.

AGENDA DE SESSÃO
Tarefa de casa Registro de Pensamentos Automáticos + Emprego Descatastrofização
(sessão anterior)
Tema abordado (agenda do terapeuta): Dessensibilização sistemática
(agorafobia)
- Objetivo: Intervir sobre comportamentos de segurança
- Procedimentos: Reforço verbal/ encorajamento da manutenção do
comportamento de dirigir para o trabalho (evidência dos ganhos).
Trabalhada também a evitação de ambientes cheios (shoppings e
bancos), através de questionamento de evidências + criação de cartão de
Objetivos e enfrentamento e apresentação de técnica de respiração (a serem usados
procedimentos na exposição a estes ambientes).
técnicos utilizados
na sessão - Tema abordado (agenda do paciente): Assertividade no trabalho
- Objetivo: Trabalhar a habilidade de resolução de problemas e
assertividade
- Procedimento: Questionamento de evidência dos pensamentos
relacionados ao “medo de dizer não”, técnica das vantagens de
desvantagens + psicoeducação sobre assertividade (comportamento
passivo + assertivo + agressivo) + role-play de respostas assertivas.

Tarefa de casa Exposição (shopping) + aplicar resolução de problemas / assertividade no

(próxima sessão) trabalho.

ENCAMINHAMENTO PARA A PRÓXIMA SESSÃO

- Tema: Vulnerabilidade ao dano e doença
- Objetivo: Trabalhar a crença central do paciente
Tema - Procedimento: Retomar os conceitos já discutidos com o paciente
(sessão 5), fazer questionamento de evidências, trabalhar continuum
cognitivo

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