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■■ INTRODUÇÃO
A dor lombar pode afetar cerca de 80% das pessoas em algum momento de suas vidas1 e é a
maior causadora de limitação nas atividades funcionais e laborais, com sérios impactos físicos,
econômicos e sociais. Estudos nessa área vêm crescendo e evoluindo com o objetivo de delimitar
melhores estratégias de tratamento de acordo com a avaliação desses pacientes.
Pacientes que se beneficiarão do tratamento com o método Pilates são aqueles classificados no
subgrupo de estabilização conforme as regras de predição clínica, por se tratarem de pacientes
com deficiência na co-contração da musculatura anterior e posterior do tronco. Assim, preconiza-
se o tratamento com base nas técnicas de estabilização segmentar, e um dos métodos que tem
sido extensivamente utilizado nesses casos é o método Pilates, que se baseia nos conceitos da
estabilização e traz inúmeros benefícios aos pacientes, uma vez que trabalha, ao mesmo tempo,
a força muscular, a consciência corporal e a coordenação dos movimentos.
Neste artigo, a dor lombar será abordada com relação às características anatômicas e biomecânicas
do segmento, à subclassificação da dor e ao manejo do paciente do subgrupo estabilização
utilizando-se os princípios do método Pilates.
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■■ OBJETIVOS
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A ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR POR MEIO DO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR
■■ resumir a anatomia e a biomecânica da coluna lombar e sua relação com a dor lombar;
■■ reproduzir os conceitos de dor lombar e sua etiologia;
■■ identificar os sistemas de subclassificação da dor lombar e sua relação com o prognóstico dos
pacientes;
■■ destacar os benefícios dos exercícios de estabilização segmentar aplicados à dor lombar.
■■ ESQUEMA CONCEITUAL
Anatomia e biomecânica da
coluna lombar
Definição
Epidemiologia
Dor lombar
Modelos conceituais e
classificação baseada em
subgrupos
Teste de Thomas
Teste de Sorensen
Avaliação do paciente
Teste de ficar em pé em uma
perna só
Tratamento: estabilização
segmentar lombar e o método Estabilização segmentar
Pilates na reabilitação da coluna Exercícios do método Pilates
lombar
Caso clínico
Conclusão
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■■ ANATOMIA E BIOMECÂNICA DA COLUNA LOMBAR
A coluna vertebral serve como um suporte rígido que dá sustentação ao corpo e, ao mesmo
tempo, precisa ser flexível, para permitir a movimentação adequada do tronco. A coluna tem
como funções proteger a medula espinal, servir como pivô para o suporte e a mobilidade da
cabeça, servir de fixação para vários músculos e, especialmente, proporcionar a conexão
entre os membros superiores (MMSS) e os inferiores (MMII), transferindo o peso da maior
parte do corpo para os MMII, por meio das articulações sacroilíacas.
Vértebras lombares
Além do corpo vertebral, que constitui a parte anterior das vértebras, responsáveis por absorver
e transferir o peso, cada vértebra é constituída pelo forame vertebral, que aloja a medula
espinal e fica posterior ao corpo vertebral. Posteriormente ao forame, projetam-se os processos
transversos e o processo espinhoso, além dos processos articulares superiores e inferiores,
que permitirão a adequada articulação com a vértebra suprajacente e subjacente (Figura 2).2
Corpo vertebral
Forame vertebral
Processo transverso
Processo articular
superior
Processo espinhoso
Entre os arcos vertebrais, as vértebras articulam-se entre si pelos processos articulares, sendo
que os processos articulares inferiores de uma vértebra articulam-se com os processos articulares
superiores da vértebra subjacente. Consistem em articulações sinoviais planas, com cápsula
articular suficientemente frouxa, para não limitar a mobilidade.2
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Atuando na estabilidade da coluna, diversos ligamentos unem e mantêm as vértebras alinhadas.
Ligamento
longitudinal
anterior
Ligamento amarelo
Ligamento interespinal
Ligamento supraespinal
Ligamento
longitudinal
posterior
Ligamento
iliolombar
Fáscia
toracolombar
Com relação aos movimentos, estes são o somatório de pequenos movimentos entre cada
vértebra, que resultam em flexão (inclinação anterior), extensão (inclinação posterior), flexão
lateral (inclinações laterais) e rotação.3
LEMBRAR
A parte mais móvel da coluna lombar é a articulação lombossacral, responsável
por 75% dos movimentos de flexão e extensão da coluna lombar, enquanto 20%
ocorrem entre a L4 e a L5, e os restantes 5% distribuem-se entre os demais níveis.4
■■ eretor da espinha, formado por três porções — iliocostal, longuíssimo e espinal — responsáveis
diretamente pela extensão da coluna (Figura 6);
■■ músculos posteriores profundos ou paravertebrais — intertransversários, interespinais, rotadores
e multífidos — se ativados unilateralmente, promoverão a rotação ou a inclinação lateral da coluna
e, se ativados bilateralmente, atuarão também na extensão da coluna (Figura 7).
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Intertransversário
lateral
Interespinal
Multífido
■■ reto do abdome;
■■ oblíquo interno do abdome;
■■ oblíquo externo do abdome;
■■ transverso do abdome.
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Os oblíquos e o transverso inserem-se na aponeurose toracolombar, influenciando diretamente
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A ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR POR MEIO DO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR
Oblíquo externo
(removido)
Reto abdominal
Oblíquo interno
Transverso do
abdome
O quadrado lombar, localizado na região lateral do abdome, indo desde a crista ilíaca até a última
costela, além de ser flexor lateral de tronco, auxilia no movimento de flexão da coluna lombar e
também é responsável pela manutenção do balanço pélvico durante a marcha.4
Iliopsoas
Na postura ereta, há atividade muscular tanto nos músculos eretores da espinha como nos
músculos oblíquo e transverso do abdome. O músculo reto do abdome permanece relaxado,
enquanto o iliopsoas fica constantemente ativado na postura em pé ereta.4
Além dos movimentos de flexão e extensão da coluna lombar, também ocorrem nesses segmentos
os movimentos de flexão lateral e rotação. Para que haja flexão lateral, haverá ação do quadrado
lombar do lado da flexão, e os abdominais também se contrairão, para guiar o movimento. Além
disso, os eretores da espinha do lado da flexão e os músculos profundos intertransversários e
interespinais contralaterais à flexão se contrairão. O movimento de rotação da coluna lombar
envolve a ativação dos multífidos no lado da rotação e do longuíssimo e do iliocostal
contralaterais à rotação. O oblíquo interno no lado da rotação estará ativo, bem como o oblíquo
externo contralateral.4
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Pode-se comparar a coluna ao mastro de um navio, que se sustenta por cabos anteriores e
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A ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR POR MEIO DO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR
Após a coluna cervical, o segmento lombar é o mais móvel e que recebe as maiores
sobrecargas. Assim, é frequentemente acometido por afecções, sendo a mais comum delas
a lombalgia.5 As forças atuantes na coluna incluem o peso corporal, a tensão nos ligamentos
e nos músculos adjacentes, a pressão intra-abdominal e as cargas externas.
LEMBRAR
Deve-se levar em consideração que a postura sentada aumentará a carga sobre
as vértebras lombares, uma vez que haverá retificação da lordose lombar e
consequente sobrecarga sobre os discos intervertebrais.6
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
A) V—V—F—F
B) V—F—V—F
C) F—V—F—V
D) F—F—V—V
Resposta no final do artigo
■■ DOR LOMBAR
DEFINIÇÃO
Uma força tarefa do National Institutes of Health (NIH) dos Estados Unidos da América propôs uma
classificação de dor lombar que considera a cronicidade dos sintomas e a região anatômica
envolvida.
Dor lombar crônica é definida como dor na coluna que persiste por um período de
pelo menos 3 meses e que resulta em dor em pelo menos metade dos dias nos
últimos 6 meses. Além disso, a dor lombar deve ser considerada quando estiver
localizada entre o espaço delimitado pela margem inferior e posterior da caixa
torácica e a região da prega glútea horizontal.7
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Cerca de 85% dos pacientes com dor lombar crônica desenvolverão dor lombar não específica.8
O diagnóstico da dor lombar não específica implica causa patoanatômica desconhecida, ou seja,
quando as causas específicas são excluídas, como:10
Muitas estruturas na coluna lombar podem ser foco de dor, mas testes clínicos não apresentam
níveis adequados de confiabilidade para estabelecer relação direta entre a dor referida e o
acometimento de estruturas específicas.10
Outra abordagem utilizada é classificar os pacientes quanto à presença de dor lombar com e sem
sintomas associados no MMII:11–13
■■ dor lombar com dor radicular devido a envolvimento de raiz nervosa e sintomas nas pernas;
■■ dor referida (não específica) devido à disfunção na coluna lombar que se espalha para a perna
proveniente de estruturas como ligamentos, articulação, músculos (pontos gatilhos), discos
intervertebrais, mas sem evidência de envolvimento de raiz nervosa.
EPIDEMIOLOGIA
A dor lombar pode afetar cerca de 80% das pessoas em algum momento de suas vidas.1 É a maior
causadora de limitação nas atividades funcionais (incapacidade) e de afastamentos do trabalho.
A prevalência global de dor lombar é de 9,4% (intervalo de confiança: 9,0–9,8) e é a condição
associada aos maiores níveis de incapacidade em todo o mundo.14
Na dor lombar aguda, o prognóstico é favorável em 75–90% dos casos. Dessa maneira, a maior
parte dos pacientes com dor lombar apresenta melhora substancial em termos de incapacidade
e dor em poucas semanas após um episódio de dor aguda e costuma retomar suas atividades
de trabalho. Entretanto, considerando perspectivas de longo prazo, grande parte dos pacientes
apresenta recorrência da dor lombar após o episódio inicial.15
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A ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR POR MEIO DO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR
Uma revisão sistemática demonstrou que 65% dos pacientes com dor lombar vão
experimentar dor novamente no período de um ano após o primeiro episódio. Três meses
após o primeiro episódio, o prognóstico de recuperação é alto (maior parte dos pacientes
melhoraram), mas, após esse período sem recuperação, as chances de recuperação
diminuem substancialmente, e esses pacientes continuam com dor e incapacidades mesmo
após um ano do primeiro episódio.16,17
O modelo biopsicossocial sugere que, além de aspectos físicos, fatores psicológicos, sociais
e comportamentais podem estar envolvidos no processo de adoecimento dos pacientes.18,19
Quadro 1
No nível 1, os pacientes podem ser classificados sobre a necessidade conjunta de manejo pela
fisioterapia e pela medicina, inclusive classificando pacientes com risco de acometimento grave
(bandeiras vermelhas), para os quais a fisioterapia poderia ser contraindicada.
Nos níveis 2 e 3 de decisão clínica, os pacientes são classificados em três estágios, apresentados
no Quadro 2.26
Quadro 2
CLASSIFICAÇÃO EM SUBGRUPOS –
ESTÁGIOS DOS NÍVEIS 2 E 3 DE DECISÃO CLÍNICA
Estágio Descrição
1 — Pacientes com dor e incapacidades graves Esse grupo deveria receber intervenções direcionadas
para modulação de sintomas (p. ex., exercícios
direcionais: extensão e flexão, imobilização, tração
ou mobilização).
2 — Pacientes cuja dor não é muito intensa, mas Para os pacientes neste subgrupo, o objetivo do
interfere em suas AVDs tratamento é melhorar o desempenho muscular para
realizar AVDs (p. ex., exercícios de flexibilidade, de
coordenação, de fortalecimento e cardiovasculares).
3 — Pacientes relativamente assintomáticos e que Neste caso, a classificação recomenda a utilização
podem realizar atividades gerais de vida diária de exercícios relacionados com atividades gerais e
mas que precisam melhorar o desempenho físico tarefas no trabalho.
AVDs: atividades de vida diária.
Fonte: Adaptado de Alrwaily e colaboradores (2016).26
150
Para os exercícios de estabilização lombar, objeto de atenção neste artigo, quatro variáveis foram
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A ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR POR MEIO DO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR
incluídas na regra de predição clínica que identificou pacientes com melhores índices de resposta:27
Quadro 3
Apesar da controvérsia em torno do assunto,31,32 alguns estudos demonstram que pacientes que
recebem tratamentos designados pelas regras de predição clínica parecem apresentar melhores
resultados, quando comparados a pacientes designados para o mesmo subgrupo, mas que
recebem outras formas de tratamento.26,29,33
É nesse aspecto que reside um dos focos de críticas ao emprego de sistemas de classificação
baseados em regras de predição clínica, especificamente as utilizadas para prescrição, pois elas
foram estabelecidas para identificar os melhores resultados para uma intervenção específica.
Assim, mostram-se dependentes, sensíveis e influenciadas pelo tipo de tratamento comparador
utilizado. Além disso, críticas são feitas aos estudos disponíveis na literatura com relação à
estatística empregada, ao desenho dos estudos e aos tamanhos amostrais.
Haskins e Cook, em um polêmico editorial sobre o assunto, recomendam que estudos adicionais
com maior rigor metodológico e considerando todas as fases para a efetiva validação de regras de
predição clínica precisam ser conduzidos de maneira ostensiva antes de seu uso indiscriminado
na prática clínica, como vem acontecendo no manejo da dor lombar.32
ATIVIDADES
5. A dor lombar deve ser considerada quando estiver localizada entre o espaço delimitado
pela margem inferior e posterior da caixa torácica e a região da prega glútea horizontal
e quando houver
I — Abscesso epidural.
II — Síndrome da cauda equina.
III — Infecção renal.
IV — Radiculopatia.
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
A) V—V—F—F
B) V—F—F—V
C) F—V—V—F
D) F—V—F—V
Resposta no final do artigo
I — Melhorar a eficácia do tratamento, uma vez que utilizam como critérios regras de
predição clínica.
II — Facilitar a conduta do terapeuta no que diz respeito ao diagnóstico, ao prognóstico
e ao manejo do paciente.
III — Permitir que os pacientes recebam uma gama maior de técnicas e métodos de
tratamento, visto que alguma técnica será efetiva.
IV — Fazer com que os pacientes recebam técnicas específicas de tratamento conforme
o subgrupo de classificação.
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a III.
D) Apenas a I e a II.
Resposta no final do artigo
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11. Analise as afirmativas a seguir, que apresentam itens que classificam pacientes com
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A ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR POR MEIO DO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
O subsistema neural, constituído dos sistemas nervosos central (SNC) e periférico (SNP), é o
responsável por perceber alterações intrínsecas e extrínsecas ao corpo, processar as informações
e determinar o ajuste a ser realizado; assim, é responsável pelo controle. O subsistema
osteoligamentar é responsável pela estabilidade passiva, e o subsistema muscular, pela
estabilidade ativa da coluna.4,35 Dessa forma, quando há falha em um dos subsistemas, o indivíduo
estará sujeito a lesões na coluna e, consequentemente, à dor, neste caso, à dor lombar.
LEMBRAR
No grupo flexor do tronco, os principais estabilizadores são o transverso abdominal
e os abdominais oblíquos, que atuam limitando a rotação e a translação da coluna.
Ainda, outro importante estabilizador da coluna é o quadrado lombar, que se liga a cada processo
transverso lombar, aumentado a estabilidade lateral da coluna, estando ativo durante atividades
que envolvam inclinação e rotação do tronco.
Alguns estudos mostraram que a dor lombar pode estar relacionada com a falha nos mecanismos
que influenciam a estabilidade, uma vez que indivíduos com dor lombar demonstraram
perturbações fisiológicas no controle muscular espinal e abdominal, como diminuição da ativação
dos estabilizadores e maior propensão à fadiga muscular.38
que vislumbrava sobre a prática de exercício físico como um “remédio” para o corpo e a alma.
Persistente, Joseph seguiu sua ideia e criou seu próprio método de exercício, o qual, inicialmente,
se chamava “Contrologia”.
Para a execução dos exercícios do Pilates, é necessário seguir seis princípios básicos, que
foram desenvolvidos por Joseph para a correta utilização do corpo. São eles: concentração,
controle, precisão, respiração, fluidez e centro (power house).
A concentração é o princípio básico para que todos os demais sejam alcançados durante a
prática do Pilates. Quando, conscientemente, volta-se o pensamento para o objetivo desejado, a
chance de perder o foco é quase nula, e isso faz com que o praticante desenvolva com atenção
o exercício no sentido de saber quais estruturas corporais estão envolvidas. Além disso, é por
meio da concentração que se tem o controle e a coordenação neuromuscular para se desenvolver
os movimentos com mais segurança. Assim, o princípio do controle significa o domínio de uma
habilidade que se aperfeiçoa durante a prática.
Outro princípio do método é a precisão, a qual ajuda o praticante a manter o alinhamento corporal
e a entender quais músculos devem agir em determinado exercício. É essencial que o movimento
seja preciso para se chegar ao objetivo que se visa alcançar — todas as repetições devem acontecer
com a mesma ADM. A precisão, assim como os demais princípios, é influenciada pela respiração
consciente que o método prioriza. A respiração faz com que a prática se torne uma completa
interação entre o corpo e a mente, pois, além de realizar as trocas gasosas conscientemente,
melhorando os fluxos inspiratório e expiratório, tranquiliza-se e leva-se a pessoa à interiorização.
O princípio da respiração começou a ser criado por Joseph desde sua infância, quando percebeu
sua maneira insuficiente de realizar as trocas gasosas, por consequência da asma que o acometia.
Então, passou a coordenar o trabalho dos músculos respiratórios, principalmente do diafragma,
que funciona como uma “bomba de ar” que se contrai na inspiração e relaxa na expiração. Além
desse princípio servir para não haver manobra de Valsalva, ele proporciona ritmo e velocidade
durante todos os exercícios do Pilates. A velocidade de execução de cada repetição de movimento
vai ao encontro do tempo necessário para se realizar um ciclo respiratório.
Preparação
do movimento
(inspiração)
Fase Fase
excêntrica concêntrica
(expiração) (expiração)
Preparação
para o retorno
(inspiração)
Outro importante princípio estabelecido por Joseph é o power house, traduzido como casa de
força, e também conhecido como centro. Este envolve a ativação dos músculos do abdome e do
períneo e é executado concomitante à respiração. A ação muscular conjunta desses músculos
funciona como um cinturão de força protetor da coluna vertebral para que os movimentos ocorram
da maneira mais eficiente e correta possível.
O Pilates não possui um consenso de número de repetições que devem ser realizadas
pelo praticante em cada exercício. O que se preconiza é a qualidade do movimento, sem
compensações e chegando o mais perto possível da perfeição.
Apesar da melhora clínica relatada pelos pacientes, uma revisão buscou determinar os efeitos
do Pilates nas dores lombares aguda, subaguda e crônica não específica, considerando como
resultados primários dor, incapacidade, impressão global de recuperação e qualidade de vida,
e concluiu que há baixa a moderada evidência de que o método Pilates é mais eficaz do que a
intervenção mínima para dor e incapacidade, sendo necessários mais estudos com qualidade
científica para entender os benefícios do método.39
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A ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR POR MEIO DO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR
LEMBRAR
No Pilates, são executados exercícios de alongamento e de fortalecimento dos
músculos do tronco.
Sabe-se que as pessoas menos flexíveis têm maior dificuldade em manter as posturas corporais
nas AVDs, seja em casa ou no trabalho, e essa tensão gerada é imposta na musculatura da
coluna.40 Isso justifica o porquê de o foco do trabalho estar nos músculos que envolvem o abdome
e a coluna lombar. O Pilates foi caracterizado por Joseph H. como “centro de força do tronco” — a
região abdominal é o foco de todo o movimento.41
Durante os exercícios, diversas vezes há uma contração simultânea de diferentes músculos. Esse
processo é chamado de co-contração, e um exemplo a ser citado é a ativação conjunta dos
extensores do tronco e dos músculos abdominais quando se realiza um exercício de extensão
da coluna. O músculo transverso do abdome, principalmente, entra em ativação para inibir a
hiperextensão da coluna lombar no momento em que os extensores da coluna estão realizando
extensão e, assim, é capaz de evitar lesões nessa região.42
A tomada de decisão clínica para o manejo da dor lombar, por parte do fisioterapeuta,
leva em conta uma completa avaliação física, composta por anamnese, exame físico e
testes específicos. A partir da avaliação, especial atenção é dada aos medos e crenças
do paciente relacionados com sua dor e, assim, inicia-se a prática dos exercícios de
Pilates.
ATIVIDADES
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
159
13. Quais são os benefícios do Pilates voltados à coluna lombar?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a IV.
C) Apenas a II e a III.
D) Apenas a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
■■ AVALIAÇÃO DO PACIENTE
Como toda avaliação, esta inicia com a entrevista para a coleta dos dados pessoais
e a anamnese, para se conhecer a história de dor do paciente. Medidas de avaliação de
intensidade de dor, como a escala numérica de dor e o índice de incapacidade de Oswestry,43
são úteis para verificar, respectivamente, a dor e a incapacidade associada à dor lombar.
Também podem ser aplicados testes funcionais, como o teste de Thomas, o teste de Sorensen
e o teste de ficar em pé em uma perna só.37,44 Além disso, para enquadrar o paciente no subgrupo
de estabilização segundo as regras de predição clínica, o paciente deve ter no máximo 40 anos
de idade e as seguintes condições: média do SLR maior que 91º, teste de instabilidade em prono
positivo e movimento aberrante presente, conforme já descritos na subclassificação proposta por
Hicks e colaboradores no Quadro 3.27
160
TESTE DE THOMAS
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A ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR POR MEIO DO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR
O teste de Thomas tem como objetivo verificar o encurtamento do iliopsoas e do reto femoral,
lembrando que o encurtamento do iliopsoas pode levar a uma hiperlordose da coluna, empurrando
o disco intervertebral posteriormente.
TESTE DE SORENSEN
O teste de Sorensen é também denominado teste de resistência para o extensor, e avalia a
força do eretor da espinha e dos multífidos.
ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR
Com base no entendimento prévio sobre o sistema estabilizador e sua relação com a dor lombar,
uma das abordagens que pode ser adotada nos pacientes que se enquadrem no subgrupo de
estabilização é a estabilização segmentar ou articular, neste caso, a estabilização do segmento
lombar da coluna, por isso também chamada de estabilização vertebral ou lombar.
Uma sugestão de protocolo de intervenção foi proposta por Hicks e colaboradores27 (Quadro 4),
com duração de 8 semanas com sessões duas vezes por semana. O fisioterapeuta deve realizar
a palpação do músculo transverso do abdome sistematicamente, para confirmar se o paciente
está realizando sua ativação de forma adequada.
163
Quadro 4
A B
A B
Figura 21 — A e B) Contração do transverso em posição ereta, associada à elevação de pesos com os MMSS.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
167
15. Correlacione a primeira e a segunda colunas com relação aos testes de avaliação
utilizados para o início do tratamento com Pilates.
A) 1—2—3
B) 2—3—1
C) 2—1—3
D) 3—1—2
Resposta no final do artigo
16. Analise as afirmativas a seguir a respeito do tratamento da dor lombar com o Pilates
e marque V (verdadeiro) ou F (falso).
A) V—V—F—F
B) V—F—V—V
C) F—V—F—V
D) F—F—V—V
Resposta no final do artigo
170
EXERCÍCIOS DO MÉTODO PILATES
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A ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR POR MEIO DO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR
Sugere-se que o atendimento de um paciente com dor lombar fundamentado no método Pilates
seja iniciado com alongamentos globais de forma dinâmica tanto em aparelhos específicos
do método quanto em modalidades como o solo e a bola terapêutica. Após, deve-se realizar o
trabalho de fortalecimento que envolve os músculos do tronco, principalmente os transversos, os
oblíquos e os retos abdominais, bem como os multífidos lombares. Além disso, os músculos que
fazem parte do períneo também são fortalecidos sob o comando do terapeuta para a ativação do
power house.
Seguem exercícios clássicos e importantes do Pilates solo para o ganho de força e a tonificação
muscular. A seguir, serão ilustrados alguns exercícios clássicos e importantes do método Pilates
para o alongamento e o fortalecimento na modalidade solo, também chamada de MAT Pilates.
Para realizar o exercício roll up, o paciente, partindo da posição de decúbito dorsal, com
os MMSS estendidos acima da cabeça, deve realizar a inspiração e, quando começar
a fase expiratória, elevar a cabeça e iniciar o enrolamento de toda a coluna, até chegar
à posição sentada e, desta, inclinar o tronco até que as mãos toquem os pés. Para
retornar, deve realizar uma inspiração seguida de expiração e do retorno à posição
inicial, desenrolando a coluna vértebra por vértebra.
O roll up, um exercício clássico do Pilates, atua na melhora da mobilidade da coluna vertebral,
bem como no alongamento dos extensores da coluna, dos isquiotibiais e do tríceps sural (Figura 30).
O double leg kick realiza o fortalecimento e a promoção da resistência dos extensores da coluna
lombar (Figura 31).
O exercício the hundred é um clássico exercício do Pilates, o qual desafia o praticante a manter a
posição de flexão da coluna lombar enquanto fortalece os músculos abdominais. O fato de os
MMII estarem elevados dificulta ainda mais o trabalho para o abdome, que precisa fazer mais força
para contrabalancear o peso dos membros (Figura 33).
Para realizar o exercício leg pull front, o paciente é inicialmente posicionado de frente
para o solo, com o apoio dos MMSS e MMII. Deve, então, inspirar e, em seguida,
expirando, elevar um MI, e retornar inspirando e expirar novamente, elevando o membro
contralateral e, assim, alternar a elevação dos MMII.
O leg pull front gera um desafio aos músculos do abdome, que precisam estar ativos para
manter a coluna e a pelve estáveis. Além disso, proporciona também fortalecimento de abdutores
da escápula, bem como de todo o MS (Figura 34).
O side bend enfatiza o trabalho de estabilização, ao fortalecer os flexores laterais da coluna. Além
disso, promove a estabilização dos músculos da cintura escapular, como o serrátil anterior (Figura 35).
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
■■ CASO CLÍNICO
Paciente K.A.P, sexo masculino, 22 anos de idade, estudante universitário, ativo
fisicamente de forma irregular, relata início dos sintomas dolorosos na coluna lombar
após queda em jogo de futebol amador há aproximadamente dois anos. Não pratica
musculação, e também não joga mais futebol, em decorrência do quadro doloroso.
■■ dor grau 3 em região lombar, mensurada por meio da escala visual analógica (EVA);
■■ teste de Laségue negativo;
■■ teste de instabilidade em prono positivo.
■■ flexão: 5cm;
■■ inclinação lateral à direita: 45cm;
■■ inclinação lateral à esquerda: 47cm.
■■ Sorensen: 50 segundos;
■■ prancha lateral direita: 67 segundos;
■■ prancha lateral esquerda: 54 segundos.
176
Além disso, apresentou trigger e tender points em quadrado lombar, piriforme, glúteo
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A ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR POR MEIO DO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR
ATIVIDADES
18. Com relação ao caso clínico, quais seriam os objetivos e o plano de tratamento
fisioterapêuticos propostos?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
19. Para complementar a avaliação do paciente do caso clínico, poderia ser utilizado
algum tipo de questionário específico? Qual?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
■■ CONCLUSÃO
Anatômica e biomecanicamente, pode-se comparar a coluna ao mastro de um navio, em que
forças anteriores e posteriores precisam estar equilibradas para se manter o equilíbrio do eixo
central. Assim, alterações que aumentem os vetores de força para frente ou para trás podem levar
ao desequilíbrio do sistema e, consequentemente, à dor.
Essa dor, devido ao desequilíbrio muscular, pode ser tratada com exercícios de estabilização
da musculatura do tronco que visam, principalmente, à coativação dos músculos anteriores e
posteriores. Uma das modalidades crescentes de tratamento que tem esse objetivo é o método
Pilates, que tem tido grande adesão por parte de fisioterapeutas e pacientes, devido à melhora
clínica observada.
177
■■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 2
Resposta: B
Comentário: Os músculos eretor da espinha e paravertebrais, quando ativados, realizam a
extensão do tronco.
Atividade 3
Resposta: C
Comentário: Na posição ereta, o centro de gravidade projeta-se anteriormente.
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: A lordose lombar é uma curvatura fisiológica da coluna, contrária à curvatura primária,
com a qual se nasce. Na postura ereta, há atividade muscular tanto nos músculos eretores da
espinha como nos músculos oblíquo e transverso do abdome.
Atividade 5
Resposta: B
Comentário: A dor é persistente por no mínimo 3 meses, em pelo menos metade dos dias nos
últimos 6 meses e não obrigatoriamente envolve raiz nervosa ou outras disfunções estruturais.
Atividade 6
Resposta: C
Comentário: A infecção renal não é uma das causas de dor lombar que devem ser excluídas
no diagnóstico de dor lombar não específica. Essas causas são: abscesso epidural, fraturas,
espondiloartropatia, síndrome da cauda equina, tumores, dor radicular, radiculopatia e estenose
do canal medular.
Atividade 7
Resposta: B
Comentário: Não há associação entre sintomas e mudanças patológicas nos tecidos e achados
provenientes de exames de imagem no que se refere à dor lombar, e disso advém a dificuldade de
se diagnosticar de forma específica a grande maioria dos pacientes com dor lombar. Na dor lombar
aguda, o prognóstico costuma ser favorável em 75–90% dos casos.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: O paciente classificado como bandeira laranja deve ter um tratamento cuidadosa-
mente planejado conforme suas especificidades.
Atividade 9
Resposta: C
Comentário: O intuito dos subgrupos é fazer com que o paciente receba técnicas mais específicas
de tratamento, e não abrangentes.
178
Atividade 10
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A ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR POR MEIO DO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR
Resposta: C
Comentário: No estágio 1, encontram-se os pacientes com dor e incapacidades graves. Os
pacientes que apresentam os melhores índices de resposta têm menos de 40 anos de idade.
Atividade 11
Resposta: C
Comentário: Os pacientes com maiores chances de resposta ao Pilates são os que apresentam as
seguintes características: ausência de sintomas nas pernas na última semana; IMC maior ou igual
a 25kg/m2; flexão de tronco menor ou igual a 70°; rotação do quadril maior ou igual a 25° para a
direita ou esquerda; e tempo de duração dos sintomas menor ou igual a 6 meses.
Atividade 12
Resposta: A
Comentário: A estabilidade da coluna lombar está associada à força dos músculos do abdome,
o que a torna mais capaz de suportar e de distribuir a carga nela depositada. A instabilidade diz
respeito à perda na capacidade de controlar o movimento por um curto período.
Atividade 13
Resposta: Os benefícios do Pilates voltados à coluna lombar são a melhora do controle motor, da
consciência corporal, da flexibilidade e da força dos músculos envolvidos no tronco, assim como a
melhora da dor e o ganho de alinhamento postural.
Atividade 14
Resposta: B
Comentário: É essencial que o movimento seja preciso para se chegar ao objetivo. Para tanto, é
necessário que o praticante mantenha o alinhamento corporal e entenda quais músculos devem
agir em determinado exercício. No Pilates, não há a definição de um número de repetições que
devem ser realizadas pelo praticante em cada exercício.
Atividade 15
Resposta: C
Atividade 16
Resposta: B
Comentário: Tem-se como a meta de um programa de estabilização vertebral o recondicionamento
dos estabilizadores vertebrais por meio de exercícios específicos. No início do tratamento, o
paciente aprenderá a controlar os movimentos lombopélvicos, por meio de co-contração e balanço
pélvico, e perceberá que o movimento pode melhorar sua sintomatologia, evitando a cinesiofobia.
Atividade 17
Resposta: C
Comentário: É o exercício crisscross que promove o fortalecimento dos músculos oblíquos e dos
transversos do abdome. O exercício double leg kick realiza o fortalecimento e a promoção da
resistência dos extensores da coluna lombar.
179
Atividade 18
Atividade 19
Resposta: Sim, para complementar a avaliação do paciente do caso clínico, poderia ser utilizado
o questionário de incapacidade de Oswestry, o qual é específico para dor lombar, cuja função é
avaliar o quanto a dor está incapacitando o paciente em atividades de cuidados pessoais, como
lavar-se e vestir-se e permanecer em posturas como ficar em pé, bem como realizar as atividades
da vida social.
■■ REFERÊNCIAS
1. Patrick N, Emanski E, Knaub MA. Acute and chronic low back pain. Med Clin North Am. 2016
Jan;100(1):169-81.
2. Dangelo JG, Fattini CA. Anaotomia humana sistêmica e segmentar. 3rd ed. São Paulo: Atheneu; 2007.
3. Netter FH. Atlas de anatomia humana. 6th ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2015.
4. Hamill J, Knutzen KM, Derrick TR. Bases biomecânicas do movimento humano. 4th ed. São Paulo:
Manole; 2016.
5. Kapandji IA. Fisiologia articular. 6th ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. v. 3.
6. Hall SJ. Biomecânica básica. 7th ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2016.
7. Deyo RA, Dworkin SF, Amtmann D, Andersson G, Borenstein D, Carragee E, et al. Report of the NIH Task
Force on research standards for chronic low back pain. Phys Ther. 2015 Feb;95(2):e1–e18.
8. Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ. 2006
Jun;332(7555):1430–34.
9. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med. 2001;344(5):363–70.
10. Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. Lancet. 2017;389(10070):736–47.10.
11. Kongsted A, Kent P, Albert H, Jensen TS, Manniche C. Patients with low back pain differ from those who
also have leg pain or signs of nerve root involvement - a cross-sectional study. BMC Musculoskel Disord.
2012 Nov;13(1):236.
12. Stynes S, Konstantinou K, Dunn KM. Classification of patients with low back-related leg pain: a systematic
review. BMC Musculoskelet Disord. 2016 May;17:226.
180
13. Vulfsons S, Bar N, Eisenberg E. Back pain with leg pain. Curr Pain Headache Rep. 2017 Jul;21(7):32.
|
A ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR POR MEIO DO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR
14. Hoy D, March L, Brooks P, Blyth F, Woolf A, Bain C, et al. The global burden of low back pain: estimates
from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis. 2014 Jun; 73(6):968–74.
15. Hayden JA, Dunn KM, van der Windt DA, Shaw WS. What is the prognosis of back pain? Best Pract Res
Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):167–79.
16. Costa LCM, Maher CG, Hancock MJ, McAuley JH, Herbert RD, Costa LO. The prognosis of acute and
persistent low-back pain: a meta-analysis. CMAJ. 2012 Aug;184(11):E613–24.
17. Itz CJ, Geurts JW, van Kleef M, Nelemans P. Clinical course of non-specific low back pain: a systematic
review of prospective cohort studies set in primary care. Eur J Pain. 2013 Jan;17(1):5–15.
18. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977
Apr;196(4386):129–36.
19. Loeser JD. Concepts of pain. In: Stanton-Hicks J, Boaz R, editors. Chronic Low back pain, New York:
Raven Press; 1982. p. 145–8.
20. Hill JC, Dunn KM, Lewis M, Mullis R, Main CJ, Foster NE, et al. A primary care back pain screening tool:
identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis Rheum. 2008 May;59(5):632–41.
21. Pilz B, Vasconcelos RA, Marcondes FB, Lodovichi SS, Mello W, Grossi DB. The Brazilian version of
STarT Back Screening Tool - translation, cross-cultural adaptation and reliability. Braz J Phys Ther. 2014
Sept–Oct;18(5):453–61.
22. Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ; “Decade of the Flags” Working Group. Early identification
and management of psychological risk factors (“yellow flags”) in patients with low back pain: a reappraisal.
Phys Ther. 2011 May;91(5):737–53.
23. Cook CE. Potential pitfalls of clinical prediction rules. J Man Manip Ther. 2008;16(2):69–71.
24. Haskins R, Rivett DA, Osmotherly PG. Clinical prediction rules in the physiotherapy management of low
back pain: a systematic review. Man Ther. 2012 Feb;17(1):9–21.
25. Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment-based classification approach to low back syndrome:
identifying and staging patients for conservative management. Phys Ther. 1995 Jun;75(6):470–89.
26. Alrwaily M, Timko M, Schneider M, Stevans J, Bise C, Hariharan K, et al. Treatment-based classification
system for low back pain: revision and update. Phys Ther. 2016 Jul; 96(7):1057–66.
27. Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, McGill SM. Preliminary development of a clinical prediction rule for deter-
mining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch Phys Med
Rehabil. 2005;86(9):1753–62.
28. Rabin A, Shashua A, Pizem K, Dickstein R, Dar G. A clinical prediction rule to identify patients with low
back pain who are likely to experience short-term success following lumbar stabilization exercises: a
randomized controlled validation study. J Orthop Sports Phys Ther. 2014 Jan;44(1):6–B13.
29. Fersum KV, Dankaerts W, O’Sullivan PB, Maes J, Skouen JS, Bjordal JM, et al. Integration of subclas-
sification strategies in randomised controlled clinical trials evaluating manual therapy treatment and
exercise therapy for non-specific chronic low back pain: a systematic review. Br J Sports Med. 2010
Nov;44(14):1054–62.
181
30. Stolze LR, Allison SC, Childs JD. Derivation of a preliminary clinical prediction rule for identifying a sub-
31. Cook CE. Potential pitfalls of clinical prediction rules. J Man Manip Ther. 2008;16(2):69–71.
32. Haskins R, Cook C. Enthusiasm for prescriptive clinical prediction rules (eg, back pain and more): a quick
word of caution. Br J Sports Med. 2016 Aug;50(16):960–1.
33. Fritz JM, Delitto A, Erhard RE. Comparison of classification-based physical therapy with therapy based on
clinical practice guidelines for patients with acute low back pain: a randomized clinical trial. Spine (Phila
Pa 1976). 2003;28(13):1363–71.
34. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine: Part 1. Function, dysfunction, adaptation, and enhance-
ment. J Spinal Disord. 1992 Dec;5:383–9.
35. Liebenson C. Spinal stabilization - an update: part 1 - biomechanics. J Bodyw Mov Ther. 2004;8(2):80–4.
36. Mok NW, Brauer SG, Hodges PW. Changes in lumbar movement in people with low back pain are related
to compromised balance. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jan;36(1):E45–e52.
37. Magee D. Avaliação musculoesquelética. 5th ed. São Paulo: Manole; 2010.
38. McNeill W. Core stability is a subset of motor control. J Bodyw Mov Ther. 2010 Jan;14(1):80–3.
39. Yamato TP, Maher CG, Saragiotto BT, Hancock MJ, Ostelo RWJG, Cabral CMN, et al. Pilates for low back
pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;7:CD010265.
40. Achour Junior A. Flexibilidade e alongamento: saúde e bem estar. 2nd ed. São Paulo: Manole; 2009.
41. Craig C. Pilates com a bola. 2nd ed. São Paulo: Phorte; 2005.
42. Isacowitz R, Clippinger K. Anatomia do Pilates: guia ilustrado de solo para estabilidade do core e equilí-
brio. São Paulo: Manole; 2013.
43. Vigatto R, Alexandre NM, Correa Filho HR. Development of a Brazilian Portuguese version of the Os-
westry Disability Index: cross-cultural adaptation, reliability, and validity. Spine (Phila Pa 1976). 2007
Feb;32(4):481–6.
44. Cox JM. Dor lombar: mecanismo, diagnóstico e tratamento. 6th ed. São Paulo: Manole; 2002.
45. Wilson JD, Dougherty CP, Ireland MI, Davis IM. Core stability and relationship to lower extremity function
and injury. J Am Acad Orthop Surg. 2005 Sep;13(5):316–25.
Kuriki HU, Chaves TC, Alves MC. A estabilização segmentar por meio do método Pilates no
tratamento da dor lombar. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato-Ortopédica;
Silva MF, Barbosa RI, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia
Traumato-Ortopédica: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2017. p. 135–81.
(Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).