Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo

Yana Lya de Almeida Léda

ALOPECIA FRONTAL CIRCULAR CICATRICIAL, FORMA

ATÍPICA DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA ALOPECIA

FRONTAL FIBROSANTE: ANÁLISE CLÍNICA,

HISTOPATOLÓGICA, IMUNOFLUORESCÊNCIA E

REVISÃO DE LITERATURA

São Paulo

2015
 Yana Lya de Almeida Léda

ALOPECIA FRONTAL CIRCULAR CICATRICIAL, FORMA

ATÍPICA DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA ALOPECIA

FRONTAL FIBROSANTE: ANÁLISE CLÍNICA,

HISTOPATOLÓGICA, IMUNOFLUORESCÊNCIA E

REVISÃO DE LITERATURA

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado à Comissão de Residência

Médica do Hospital do Servidor Público

Municipal de São Paulo, para obtenção

do título de Residência Médica.

Orientadora: Letícia Arsie Contin

São Paulo

2015
FICHA CATALOGRÁFICA

Léda, Yana Lya de Almeida

Alopecia Frontal Cicatricial, forma atípica de apresentação clínica da
Alopecia Frontal Fibrosante: Análise Clínica, histopatológica,
imunofluorescência e revisão de literatura / Yana Lya de Almeida
Leda. São Paulo: HSPM, 2015.
44 p.; 30 cm.

Orientadora: Letícia Arsie Contin

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de

Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal de
São Paulo, para obter o título de Residência Médica, na área de
Dermatologia.

1. Líquen planopilar, Alopecia frontal fibrosante, Alopecia

cicatricial, Lupus Eritematoso Discóide

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE

TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO,

PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E

COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO

São Paulo, 15 / 09 / 2015

Assinatura do Autor:

E-mail da autora:

nanokinha@hotmail.com
Folha de aprovação

Nome: YANA LYA DE ALMEIDA LÉDA

Título: ALOPECIA FRONTAL CIRCULAR CICATRICIAL, FORMA ATÍPICA DE

APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA ALOPECIA FRONTAL FIBROSANTE:

ANÁLISE CLÍNICA, HISTOPATOLÓGICA, IMUNOFLUORESCÊNCIA E

REVISÃO DE LITERATURA

Trabalho de conclusão de curso apresentado à comissão de residência Médica

do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, para obtenção do título

de residência médica.

Área: Dermatologia.

Orientadora: Profª. Dra. Letícia Arsie Contin

Avaliadores:

_______________________________________________________________
Avaliador 1

_______________________________________________________________
Avaliador 2

_______________________________________________________________
Avaliador 3
Dedico este trabalho a
meus pais e a meu
namorado pelo apoio
incondicional que venho
recebendo para realizar
minha formação
profissional.
Agradecimentos

A Deus, pelo dom da vida, por me permitir realizar mais uma conquista.

Aos meus pais, Djalma Pinheiro Léda e Maria das Graças de Almeida Léda, pelo

amor incondicional.

Ao meu namorado, Marcelo Neira Ave, pelo carinho, incentivo e ajuda na

realização deste trabalho.

À Dra. Letícia Arsie Contin pela orientação e ensinamentos.

Às minhas amigas de residência pelo apoio nos momentos difíceis e por todos

os momentos de alegria.

À todos que compõem a Clínica Dermatológica do Hospital do Servidor Público

Municipal.

À todos que direta ou indiretamente estiveram comigo nesta jornada.

 RESUMO

INTRODUÇÃO: Alopecia frontal fibrosante é uma variante do líquen plano pilar que afeta

as margens do couro cabeludo. Apresenta-se como uma área de demarcada e definida

alopecia, linear e progressiva, predominantemente em região frontotemporal, mas

eventualmente em toda a borda do couro cabeludo e sobrancelhas. É observado eritema

perifolicular e hiperqueratose nas áreas ativa de transição entre a pele sã e a pele

acometida. Nas regiões em que esse processo já ocorreu, a inflamação perifolicular

cessa e a área afetada se torna atrófica, sem a presença de folículos. Apresentamos 6

pacientes com alopecia em região frontal e temporal que se apresentam em áreas de

alopecia com poucos sinais de inflamação e de evolução progressiva. O exame

histopatológico mostrou diminuição no número de folículos, infiltrado linfocitário

perifolicular e em alguns casos degeneração vacuolar da camada basal, compatível com

líquen planopilar. Entretanto a apresentação clínica dessas pacientes, em forma de

placas circulares irregulares com pouco inflamação, difere da forma clássica da doença

e diferentes diagnósticos diferenciais podem ser feitos com pseudopelada de Brocq e

Lúpus eritematoso discóide, que tem mesma apresentação clínica.

MÉTODOS: Foi feita análise clínica, exame físico das pacientes e coletados dados do

prontuário. Todas as pacientes foram submetidas a imunofluorescência direta para fazer

diagnóstico diferencias com outros tipos de alopecia cicatricial, e foram feitas

imunofluorescência de outras seis pacientes com o quadro clássico de alopecia frontal

fibrosante.

RESULTADOS: As pacientes tinham em média 58 anos e apenas uma paciente não

estava nos pós menopausa. A idade média de apresentação da doença foi de 41 meses.
Em relação aos sintomas, 7 pacientes referiram prurido local (58,3%) e 3(25%) pacientes

referiram disestesia. Quanto às doenças de origem imunológicas, 5 pacientes estavam

em tratamento para hipotireoidismo (41,6%), uma paciente já tinha apresentado quadro

de lúpus eritematoso discoide no couro cabeludo. As pacientes com alopecias em placas

apresentaram hiperqueratose mais discretas do que as pacientes com forma clássica da

doença sem eritema perifolicular. Não houve diferenças histológicas do quadro clássico

da doença em relação ao quadro atípico. Todas as imunofluorescências resultaram

negativas.

CONCLUSÃO: A imunofluorescência nesse estudo foi útil nesse estudo para afastar

lúpus eritematoso discóide como causa da alopecia cicatricial e vieram tipicamente

negativas, em acordo com estudos anteriores. Acreditamos que as pacientes

apresentam um quadro de alopecia frontal fibrosante de forma atípica, cuja importância

na descrição e reconhecimento é fundamental para evitar o o diagnóstico errado e

retardar o tratamento.

Descritores: Líquen planopilar, Alopecia frontal fibrosante, Alopecia cicatricial, Lupus

Eritematoso Discóide.
 ABSTRACT

BACKGROUND: Frontal fibrosing alopecia is a variant of lichen planopilaris that

predominantly affects the scalp margin. It is presented as a demarcated definitive

alopecia area, linear and progressive, predominantly in the frontotemporal regions but

eventually all the edge of the scalp and eyebrows. It is observed perifollicular erythema

and hyperkeratosis in the active transition areas between the affected area and not yet

affected. In regions where the process has already occurred, this perifollicular

inflammation ceases and the affected skin become atrophic, without the presence of hair

follicles. We present six patients with alopecia in frontal and temporal areas presented in

circular patchs with little sign of perifollicular inflammation, with progressive evolution. The

histopathology showed reduction in the number of follicles, perifollicular lymphocytic

infiltrate, and in some cases vacuolar degeneration of the basal layer with peripilar

fibrosis, compatible with lichen planopilaris. However, the clinical presentation of these

patients differs clinically and in its evolution from classical form of the disease itself, with

less inflammatory circular patches. The differential diagnosis can yet be made with lupus

discoid and brocq pseudopelade which can have the same clinical presentation. The

cases presented here may be considered a diferent presentation of frontal fibrosing

alopecia considering anatomopathological findinds and evolution of the disease.

METHODS: Clinical analysis was performed, physical examination of the patients and

data collected from medical record. All patients underwent direct immunofluorescence to

differential diagnosis with other types of scarring alopecia, and were made
immunofluorescence in other six patients with classic case of frontal fibrosing alopecia.

RESULTS: All patients were female. The patients had an average of 58 years and only

one patient was not in post menopause. The average age at onset of disease was 41

months. For symptoms, 7 patients reported local itching (58.3%) and 3 (25%) patients

reported dysesthesia. As for autoimmune diseases, 5 patients were being treated for

hypothyroidism (41.6%), one patient had already presented discoid lupus erythematosus

on the scalp. Patients with alopecia patches had hyperkeratosis more discrete than

patients with classical form of the disease and less perifollicular erythema. There was no

histological differences of the classic picture of the disease in relation to atypical. All

immunofluorescence were negative.

CONCLUSION: Immunofluorescence in this study was useful to ward discoid lupus

erythematosus as a cause of scarring alopecia and typically come negative, in agreement

with previous studies. We believe that patients have a atypical form of frontal fibrosing

alopecia, whose importance in the description and recognition is essential to avoid the

the misdiagnosis and delay treatment.

Keywords: Lichen planopilaris, frontal fibrosing alopecia, scarring alopecia, Discoid Lupus

Erythematosus.
 SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 3

2 OBJETIVOS .................................................................................................... 5

2.1 Objetivo geral ............................................................................................ 5

2.2 Objetivos específicos ................................................................................ 5

3 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................... 6

3.1 Anatomia do folículo piloso ....................................................................... 6

3.2 Etiologia e patogênese das alopecias cicatriciais ..................................... 7

3.3 Epidemiologia.......................................................................................... 10

3.4 Alopecias cicatriciais primárias linfocíticas ............................................. 10

3.4.1 Lúpus Eritematoso Discóide ................................................................. 10

3.4.2 Líquen Plano Pilar (LPP), Alopecia Frontal Fibrosante (AFF) e Síndrome
de Graham-Little-Piccardi. .......................................................................... 11

3.4.3 Pseudopelada de Brocq ....................................................................... 13

3.4.4 Alopecia Central Centrífuga ................................................................. 14

3.4.5 Queratose Folicular Espinulosa Decalvante (QFED) ........................... 14

4 METODOLOGIA............................................................................................ 15

4.1 Desenho do estudo ................................................................................. 15

4.2 Duração do estudo ................................................................................. 15

4.3 População e amostra.............................................................................. 15

4.4 Critérios de inclusão ............................................................................... 15

4.5 Critérios de exclusão .............................................................................. 16

4.6 Variáveis analisadas .............................................................................. 16

4.7 Procedimento do estudo.......................................................................... 18

4.8 Análise estatística.................................................................................... 18

5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS E CONDUÇÃO GERAL DO ESTUDO.............20
6 RESULTADOS................................................................................................21
7 DISCUSSÃO ................................................................................................. 28

1
8 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................... 31

9 REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS ................................................................ 32

APÊNDICE I ..................................................................................................... 35

ANEXO I ........................................................................................................... 42

2
1-INTRODUÇÃO

A queda de cabelos está entre as principais queixas nas consultas

dermatológicas. O diagnóstico diferencial das doenças do couro cabeludo leva em
consideração, as características clínicas, dermatoscópicas, histopatológicas e
evolutivas, e podem ser divididas primariamente em alopecias cicatriciais e não
cicatriciais.
A característica definidora de todas as alopecias cicatriciais é a destruição
folicular, que ocorre frequentemente associada à fibrose dérmica 1.
Clinicamente, alguns achados ajudam a fazer a distinção entre as alopecias
cicatriciais nas fases iniciais, como eritema e queratose perifolicular, induração ou atrofia
da pele, alterações pigmentares, pústulas, telangiectasias. Algumas dessas patologias
podem ter clínica muito semelhante, e, em caso de dúvida diagnostica, é necessário a
realização de um estudo histopatológico2.
Considera-se alopecia cicatricial secundária, quando uma outra doença que
acomete o couro cabeludo causa perda de folículos e alopecia cicatricial primária quando
o alvo principal é aparato pilosebáceo. Este último inclui as seguintes entidades clínicas:
Lúpus Eritematoso Discoide (LED), Líquen Plano Pilar (LPP) /Alopecia Frontal Fibrosante
(AFF), Pseudopelada de Brocq (PB), Queratose folicular espinulosa decalvante (QFED),
Foliculite Decalvante (FD) e Foliculite Abscedante/Dissecante (FA), classificadas de
acordo com o infiltrado inflamatório e tipo de célula predominante 3.
A alopecia frontal fibrosante é um tipo de alopecia cicatricial primária do tipo
linfocítica, considerada um subtipo do líquen plano pilar4, em sua forma clássica, se
apresenta como áreas de alopecia definitiva com progressiva perda de cabelos na linha
de implantação do couro cabeludo, predominantemente na região frontotemporal, mas
eventualmente de toda a borda do couro cabeludo e sobrancelhas. É comum a perda de
pelos em outras regiões do corpo como sobrancelhas, braços, pernas, axilas e virilhas 5.
Na dermatoscopia observa-se eritema e hiperqueratose perifolicular, e, com o avanço, a
pele acometida tem aspecto brilhante e atrófico, sem a presença de folículos pilosos 6.
Na histopatologia apresenta o mesmo quadro do líquen plano pilar, com
diminuição do número de folículos, presença de infiltrado linfocítico perifolicular com
dermatite de interface, e tratos fibrosos7. Porém, em fase tardias, o diagnóstico

3
histológico também pode ser difícil, principalmente para fazer o diagnóstico diferencial
entre líquen plano pilar/alopecia frontal fibrosante e lúpus discoide, que podem ser muito
semelhantes em suas características clínicas e inclusive histologicamente.
Em alguns casos publicados na literatura, líquen plano pilar e lúpus eritematoso
discoide ocorreram em síndromes de sobreposição8.9, não sendo possível distinguir qual
o tipo de doença acometida apenas pelo exame histopatológico.
Nestes casos podemos lançar mão de outro exame adicional, como a
imunofluorescência. Este método diagnóstico é útil em casos duvidosos de alopecias
linfocíticas, e mostra depósito granulares de imunoglobulina G , M e complemento C3 ao
longo da membrana basal da epiderme e do folículo, em casos de alopecia causada pelo
lúpus discoide, diferente do líquen plano pilar em que a imunofluorescência pode ser
inespecífica ou negativa10 alopecia frontal fibrosante, em que os casos estudados na
literatura se mostraram negativas.
O objetivo deste trabalho é de descrever o caso de 6 pacientes com áreas
irregulares de alopecia frontal e parietal sem alterações de pigmentação e com poucos
sinais de inflamação perifolicular, quadro clínico que apresenta algumas características
de líquen plano pilar, lúpus eritematoso discoide e até de alopecia areata. O exame
histopatológico mostrou infiltrado linfocitário perifolicular e perivascular, com dermatite
de interface do folículo e presença de tratos fibrosos, compatível com alopecia frontal
fibrosante ou líquen plano, porém a apresentação clínica difere do quadro clássico da
doença. Para fazer o diagnóstico diferencial e excluir lúpus eritematoso discoide foi
realizado imunofluorescência das 6 pacientes com quadro atípico e de 6 pacientes com
quadro clássico da doença, para melhor descrever o quadro e corroborar a hipótese de
apresentação atípica da alopecia frontal fibrosante.

4
2-OBJETIVO
2.1-Objetivo principal:

O objetivo do presente estudo é descrever forma atípica de apresentação da

Alopecia Frontal Fibrosante.

2.2-Objetivos específicos:

 Comparar a forma de apresentação clínica atípica encontrada com o

quadro clássico da alopecia frontal fibrosante;
 Realizar estudo de imunofluorescência direta para melhor caracterização
da doença acometida e para realizar o diagnóstico diferencial entre lúpus
eritematoso discoide, líquen plano pilar clássico e pseudopelada de brocq.

5
3- REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Anatomia do folículo piloso

O aparato pilosebáceo que é formado pelo folículo piloso, glândula sebácea e

músculo piloeretor, é uma estrutura cilíndrica bem organizada, multicelular, que produz
outra estrutura complexa, o pelo11.
Em um corte longitudinal, podem se distinguir diferentes porções do folículo piloso,
que são denominadas: infundíbulo (desde o poro até a desembocadura da glândula
sebácea), istmo (entre a glândula e a inserção do músculo eretor do pelo) e segmento
inferior, situado abaixo do músculo eretor11.
Uma subclassificação anatômica baseia-se nas alterações morfológicas durante
o ciclo do pelo. Assim, o folículo é dividido em duas partes: a porção permanente
(superior) e a porção transitória (inferior). A divisão entre a porção superior e inferior do
folículo piloso encontra-se na altura da região logo abaixo da protuberância (conhecida
como bulge), na inserção do músculo piloeretor. A porção transitória (inferior): inicia-se
na extremidade profunda do folículo piloso subindo até a porção inferior da protuberância
(bulge)12.
O bulge é considerado o principal sítio de células progenitoras, importantes para
regeneração e para o ciclo folicular. As células da matriz são formadas a partir do bulge
e o seu crescimento e diferenciação sofrem influências de substâncias produzidas na
papila dérmica13.

Figura 1- Anatomia do folículo piloso(14)

6
3.2 Etiologia e patogênese das alopecias cicatriciais:

Alopecias cicatriciais representam um complexo grupo de doenças do couro

cabeludo caracterizadas pela destruição definitiva do folículo que levam à perda de
permanente cabelos.
Microscopicamente, as alopecias cicatriciais são caracterizadas em sua maioria
por substituição de folículos pilosos por tratos fibrosos que correspondiam aos óstios
foliculares10. Em muitos casos, o exame histopatológico mostra folículos cercados por
intenso infiltrado inflamatório, principalmente na porção superior e permanente do
aparelho pilosebáceo, o epitélio infundibular e a região do bulge15 (fig. 1), um
espessamento na camada basal da bainha radicular externa e que contém melanócitos
e células pluripotenciais em atividade, as células progenitoras, responsável pela matriz
de novos folículos. Em alopecias não cicatriciais, como na alopecia areata, o infiltrado
inflamatório se concentra em regiões inferiores e cíclicas do aparato pilosebáceo.

Figura 2- A figura mostra o infiltrado inflamatório concentrado na região do bulge em

alopecias cicatriciais, onde estão as células totipotentes16.

A etiologia das alopecias cicatriciais permanece desconhecida 18. Várias teorias

foram propostas para explicar o processo de inflamação e dano folicular permanente.
A hipótese mais aceita é que seja de natureza autoimune, por quebra de tolerância
imunológica dos linfócitos na periferia dos folículos pilosos2. Alguns estímulos

7
antigênicos poderiam iniciar uma resposta inflamatória, como a luz ultravioleta no lúpus
discoide e infecção por S. aureus na foliculite decalvante 15.
Outras teorias como a inibição da comunicação epitélio-mesenquimal, disfunção
da glândula sebácea2 e supressão do PPAR-y19 na área do bulge estão em estudo.
Nenhuma hipótese necessariamente exclui a outra e é possível que diferentes hipóteses
acabem ligadas a diferentes apresentações clínicas das alopecias cicatriciais.
Para fazer a distinção entre as várias formas de alopecia cicatricial é necessário
avaliar as características clínicas, dermatoscópicas, histopatológicas e evolutivas.
A forma de classificação mais usada na literatura divide as alopecias cicatriciais
em primárias e secundárias de acordo com o padrão de destruição folicular 3. As
alopecias cicatriciais secundárias levam à destruição folicular por acometimento de
epiderme e derme secundária à outra doença cujo alvo principal não é o folículo. Nas
alopecias cicatriciais primárias o folículo piloso é o alvo principal da destruição
inflamatória, microscopicamente evidenciada pela preferência do epitélio folicular e/ou
de sua adventícia, poupando a derme reticular.
Para tentar facilitar a compreensão e melhor classificar as alopecias cicatriciais
primárias, foi realizado um workshop em 2001 e revisado em 2003 pela Sociedade Norte-
Americana de Pesquisadores de Cabelo (“NARHS”) que resultou no desenvolvimento
em uma classificação cujo objetivo foi padronizar os subtipos de alopecias cicatriciais 3.
Cada doença foi classificada de acordo com a célula inflamatória predominante
envolvida (neutrofílico, linfocítico e misto) presente no exame histopatológico do couro
cabeludo de lesões clinicamente ativas:

Tabela 1- Classificação das alopecias cicatriciais primárias pela “NAHRS”

Classificação das alopecias cicatriciais primárias pela “NAHRS” -

1999, modificada em 2001
Linfocíticas

8
Lúpus eritematoso discóide
Líquen plano pilar
Pseudopelada de Brocq
Alopecia frontal fibrosante
Síndrome de Graham-Little-Piccardi
Queratose folicular espinulosa decalvante
Neutrofílicas
Foliculite decalvante
Foliculite dissecante
Mistas
Acne queilodiana
Acne necrótica
Dermatose pustular erosiva
Alopecia cicatricial primária não específica.

A classificação do Lúpus eritematoso discoide como alopecia cicatricial primária é

controversa para alguns autores, que acreditam que o dano folicular causado pelo LED
seja causado por acometimento secundário do folículo por uma inflamação de toda
epiderme e derme19.

Neste estudo faremos uma revisão de literatura das alopecias cicatriciais

primarias linfocíticas que fazem diagnóstico diferencial com líquen plano pilar, para
corroborar o diagnóstico de alopecia frontal fibrosante de forma atípica nas pacientes
apresentadas.

3.3 Epidemiologia:

Alopecias cicatriciais são incomuns e representam de 3,2- 7,3% dos pacientes em

clínicas de dermatologia3,20, mas a real epidemiologia continua incerta. Tan e cols.

9
reportaram o lúpus eritematoso discóide como o principal diagnóstico (33,9%), seguido
pela pseudopelada de Brocq (24,1%) e pelo líquen plano pilar (22,3%).
Na população, o líquen plano pilar causa alopecia cicatricial em 1,25% dos
pacientes20. A variante alopecia frontal fibrosante afeta em sua maioria mulheres,
principalmente após a menopausa, a e sua epidemiologia na população é desconhecida,
provavelmente por ser uma doença descrita pela primeira vez em 1994 20 e ainda de difícil
diagnóstico por muitos médicos dermatologistas. No entanto, há um consenso geral que
o número de casos diagnosticado aumentou consideravelmente nos últimos anos 21.

3.4 Alopecias Cicatriciais Primárias Linfocíticas.

3.4.1 Lúpus Eritematoso Discóide (LED).

O LED geralmente ocorre em adultos e é mais comum em mulheres, que iniciam

a doença em torno de 20 e 40 anos19.
Clinicamente observamos áreas delimitadas em placa de perda capilar que podem
aparecer em toda a extensão do couro cabeludo 8.Em geral há alteração de coloração,
com hiper ou hipopigmentação, e presença de placas ou atrofia.
Na dermatoscopia podemos encontra telangiectasias, hiperqueratose
perifolicular, plugs de ceratina nos folículos, pontos vermelhos foliculares, no entanto,
ocasionalmente pode não haver achados epidérmicos tornando o diagnóstico clínico
entre com outros tipos de alopecia cicatriciais difícil8.
Na histopatologia encontramos hiperqueratose folicular, dermatite de interface ao
nível do infundíbulo, com envolvimento da epiderme interfolicular, em associação com
infiltrado linfocítico perivascular e perianexial10. A coloração com PAS mostra
espessamento da membrana basal. Pode haver disqueratose suprabasal, incontinência
pigmentar e mucina dérmica10.
A imunofluorescência é bastante característica e este método diagnóstico é
bastante útil em casos duvidosos de lúpus eritematoso discoide e outras doenças,
inclusive o líquen plano pilar. Podem ocorrer depósitos granulares de imunoglobulina G,
M e complemento C3 ao longo da membrana basal da epiderme e do folículo 10. A

10
imunofluorescencia direta positiva está presente em 63-100% dos casos, que podem
variar de acordo com o tipo de lesão, idade e atividade da doença22.

3.4.2 Líquen Plano Pilar (LPP), Alopecia Frontal Fibrosante (AFF) e Síndrome de
Graham-Little-Piccardi.

O líquen plano pilar clinicamente se apresenta mais frequentemente em áreas ou

placas de alopecia cicatricial e de formas e contornos variados, predominantemente em
mulheres entre 40-60 anos, e pode surgir em qualquer região do couro cabeludo23. Há
presença de pelos terminais no centro das lesões, ajudando a fazer diagnóstico
diferencial com alopecia areata. A perda de pelos em membros, axilas e virilhas é
frequente, porém apresentam aspecto de alopecia não cicatricial.
Como todas as alopecias cicatriciais primárias, não se conhece exatamente a
causa da doença, mas acredita-se que seja de origem autoimune devido a sua resposta
a imunossupressores e associação com outras doenças autoimunes. Alguns casos
familiares foram descritos, nesta situação, deve-se suspeita de Queratose folicular
espinulosa decalvante.
Karnik e cols. demonstrou a relação do LPP com o mau funcionamento do gene
do fator nuclear PPAR-gama, envolvido no metabolismo lipídio e regulação da cascata
inflamatória24.
A dermatoscopia se apresenta com eritema, descamação, hiperqueratose
perifolicular perilesional, marcando a área de atividade inflamatória, e perda de óstios
foliculares no centro da lesão, os fios podem se organizar em tufos de até 4 folículos. Em
pacientes com fototipos mais altos podem ser encontrados halos azul acinzentados
rodeando folículos.
Na histopatologia encontramos, na fase inicial, dermatite de interface vacuolar,
com moderado infiltrado liquenóide perifolicular no nível do infundíbulo e do istmo 10. A
epiderme encontra-se tipicamente normal e não há fibrose importante na epiderme
interfolicular. Nas lesões mais avançadas há fibrose concêntrica peripilar com infiltrado
linfocitário afastado pela fibrose. Pode haver fibroplasia mucinosa perifolicular e mucina
na derme interfolicular. Embora a dermatite de interface dermo-epidérmica é uma marca

11
do lúpus discoide, pode ocorrer ocasionalmente no líquen plano pilar25. No estágio final
vai mostrar perda de fibras elásticas na derme superficial.
A imunofluorescência direta mostra a presença de depósitos de IgM e mais
raramente IgG, IgA e complemento C3 no epitélio peri-infundibular e istmo. Pode haver
uma banda linear ou salpicada de depósitos de fibrinogênio ao longo da membrana basal
dos folículos, porém sem acometimento epidérmico10. mas pode ser inespecífica ou
negativa.
A alopecia frontal fibrosante, considerada um subtipo do líquen plano pilar 4, em
sua forma clássica, se apresenta como áreas de alopecia definitiva com demarcada,
linear e progressiva perda de cabelos na linha de implantação do couro cabeludo,
predominantemente na região frontotemporal mas eventualmente de toda a borda do
couro cabeludo e sobrancelhas. É comum a perda de pelos em outras regiões do corpo
como braços, pernas, axilas e virilhas, sugerindo que, de fato, seja na verdade uma
doença sistêmica. Alguns pacientes apresentam pápulas faciais, como evidência de
acometimento de folículos pilosos (pelos vellus) em outras áreas do corpo26.
Observa-se eritema e hiperqueratose perifolicular nas áreas ativas de transição
entre a região acometida e ainda não acometida da doença, na maioria dos casos essa
transição é bem definida. Nas regiões onde o processo já ocorreu, essa inflamação
perifolicular deixa de ser vista e a pele já acometida tem aspecto brilhante e atrófico, sem
a presença de folículos pilosos.
Apesar da forma clínica diferir do líquen plano pilar, a histopatologia não mostra
diferença entre as duas apresentações. Poblet e cols. fez um estudo comparativo entre
as duas formas clínicas de apresentação e sugeriu que maior presença de figuras
apoptóticas na bainha folicular externa da AFF enquanto no LPP observa-se mais
infiltrado inflamatório, outro fator seria o acometimento de pelos vellus pelo processo
inflamatório e cicatricial27. A imunofluorescência encontra-se negativa na maioria dos
estudos, todos baseados em relatos de casos28,29.
Já a Síndrome de Graham-Little-Piccardi é caracterizada pela tríade: alopecia
cicatricial do couro cabeludo, alopecia não cicatricial das regiões axilares e pubianas, e
presença de pápulas foliculares ceratósicas agrupadas, lembrando Líquen Espinuloso
ou Ceratose Pilar no tronco e extremidades está provavelmente relacionada ao LPP. Foi

12
descrita por Piccardi em 1913 e publicada por Graham Little em 191517,30 e é uma
condição rara

3.4.3 Pseudopelada de Brocq

Descrita pela primeira vez em 1905(Brocq), são placas de alopecia bem

delimitadas que clinicamente não parecem inflamatórias, com lesões totalmente
alopécicas sem a presença de pelos remanescentes no interior 31. As lesões são
classicamente isoladas e foram descritas como “pegadas na neve”, com coloração
tipicamente descritas como cor de carne.

Na dermatoscopia, há ausência de óstios foliculares no centro da lesão,

correspondendo a pontos brancos em fototipos mais altos e não há sinais peripilares
inflamatórios importantes.

Sua classificação como entidade distinta ainda parece controversa, alguns

autores acreditam que seja via final das alopecias cicatriciais31. Outros autores acreditam
que a preservação da bainha elástica perifolicular à histologia é característica e permite
a diferenciação com outras formas de alopecias cicatriciais.

Há hipótese que seja uma disfunção primária da glândula sebácea levando à

destruição dos folículos por mecanismos não inflamatórios, mas a possibilidade de ser a
mesma doença do líquen plano pilar com diferentes graus de inflamação não pode ser
afastada32.

Na histopatologia os achados são de uma alopecia em estágio final com tratos

cicatriciais substituindo folículos terminais e pouca inflamação perifolicular nos folículos
da borda10. Na coloração com prata, pode se observar a bainha elástica preservada, o
que para alguns autores permite fazer diagnóstico diferencial com fases finais de lúpus
e lúpus discoide.

3.4.4 Alopecia central centrífuga

13
 A alopecia central centrífuga(CCP) caracteriza-se por alopecia da linha média do
escalpo que lentamente, progride de forma centrífuga pelo topo do couro cabeludo
formando tratos cicatriciais, ocorrendo exclusivamente em pessoas de cabelos crespos 33
e de fototipos mais altos.

Inicialmente foi relacionada a procedimentos estéticos químicos, mas hoje

acredita-se que seja apenas um desencadeador em paciente com predisposição
genética, pois há notáveis casos familiares6.

Na dermatoscopia há sinais de inflamação peripilar nas fases mais ativa da

doença. Pontos brancos indicam remanescentes dos óstios foliculares, e pontos azul-
acinzentados podem ser encontrados ao redor dos folículos

Na histopatologia há infiltrado inflamatório linfocítico, atrofia simétrica da bainha

radicular externa, hastes soltas na derme com reação granulomatosa de corpo estranho
e achado inconsistente de degeneração prematura da bainha folicular. Na fase tardia do
processo há fibrose peripilar. Há autores que consideram a CCP como forma de líquen
plano pilar em cabelos crespos34.

3.4.5 Queratose Folicular Espinulosa Decalvante (QFED)

A Queratose folicular espinulosa decalvante é uma doença ligada ao
cromossoma X que causa distúrbio da queratinização35 e é bastante rara.
A QFED geralmente se desenvolve durante a adolescência e apresenta-se
principalmente como uma alopecia cicatricial com pápulas foliculares queratósicas, e
raramente pústulas e pode envolver sobrancelhas e cílios. Sintomas adicionais incluem
queratose pilar do tronco e extremidades, assim como fotofobia e distrofia córnea. Na
dermatoscopia há descamação perifolicular intensa além de intensa descamação nas
áreas interfoliculares.
É classificada como alopecia cicatricial primária linfocítica principalmente pelas
características histológicas de sua fase final, marcado por infiltrado linfocítico e fibrose
perifolicular até a completa destruição do folículo. O componente atrófico é mais

14
importante do que o inflamatório, e pode ter infiltrado neutrofílico no início do quadro, que
o difere do líquen plano pilar

4-Metodologia

4.1-Desenho do estudo:

Estudo observacional descritivo de coorte.

4.2-Duração:

Seis meses.

4.3-População e amostra:

População do estudo:

Foram incluídos seis participantes com diagnóstico clínico, histopatológico e evolutivo

compatível com alopecia frontal fibrosante e apresentação em placas irregulares em
região frontoparietal e seis participantes com alopecia frontal fibrosante de padrão
clássica. Todos os participantes tinham diagnóstico histopatológico prévio compatível
com alopecia frontal fibrosante.

Total de participantes: 12.

4.4-Critérios de inclusão

-Pacientes acima de 18 anos;

- Que estavam em acompanhamento ambulatorial no serviço de dermatologia do

Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo;

- Apresentavam quadro clínico de placas irregulares de alopecia cicatricial em região

frontal e temporal do couro cabeludo ou quadro clinico clássico com alopecia ao longo
da linha de implantação do couro cabeludo;

-Apresentavam diagnóstico histopatológico compatível de alopecia frontal fibrosante por

biópsia prévia em couro cabeludo;

15
-Assinaram do termo de consentimento livre e esclarecido.

4.5-Os critérios de exclusão

-Apresentavam alergia à lidocaína ou qualquer contraindicação para o uso da mesma.

-Presença Inflamação ou infecção no local a ser submetido ao procedimento de biópsia;

- Distúrbio grave da coagulação.

4.6-Variáveis analisadas

4.6.1-Variáveis independentes:

-Idade: expressada em anos.

-Sexo: masculino, feminino.

4.6.2-Variáveis dependentes

4.6.2.1- História pessoal de doenças anteriores:

Idade de início menopausa e doenças autoimunes.

4.6.2.2- Clínica da doença:

Sintomas:

 Prurido local;
 Dor e queimação local;

Exame físico:

 Envolvimento occipital: áreas de alopecia em placas ou linear em região

occipital;
 Presença de pápulas faciais;
 Perda total ou parcial das sobrancelhas;
 Presença de inflamação nas sobrancelhas;

16
  Perda parcial de pelos do corpo: Perda de pelos velos região frontal;
 Hiperpigmentação facial;
 Aumento do diâmetro da placa visível por avaliação fotográfica num tempo
mínimo de 6 meses.

4.6.2.3- Dermatoscopia:
 Eritema perifolicular;
 Hiperqueratose perifolicular;
 Perda de óstios foliculares.

4.6.2.4- Histopatologia:
 Diminuição no número de folículos;
 Presença de infiltrado perivascular;
 Infiltrado perifolicular;
 Dermatite de interface na epiderme;
 Dermatite de interface no folículo;
 Presença de tratos fibrosos;
 Aumento de mucina;
 Espessamento da membrana basal;
 Degeneração prematura da bainha folicular;
 Atrofia assimétrica da bainha radicular externa;
 Hastes pilosas soltas na derme com reação granulomatosa de corpo
estranho;
 Goggles: folículos com bainhas radiculares externas fundidas no nível do
istmo ou abaixo;
 Tratos cicatriciais foliculares substituindo folículos terminais;
 Perda de glândulas sebáceas e folículos.

4.6.2.5- Imunofluorescência direta:

17
 Foi avaliada a presença de depósito granulares de imunoglobulina G, M e C3 ao
longo da membrana basal da epiderme e do epitélio folicular.

4.7-Procedimento do Estudo:

O período de recrutamento foi de 3 meses e os pacientes foram divididos em dois

grupos:

Grupo 1: seis participantes com forma de alopecia frontal fibrosante em placas

irregulares na linha frontotemporal de implantação do couro cabeludo.

Grupo 2: seis participantes com forma de alopecia frontal fibrosante de padrão clássico.
Pareados uma a um por idade, sexo, presença de doenças autoimunes e idade de início
de menopausa.

Foram coletados dados demográficos e história clínica dos pacientes e feito

exame clínico e dermatoscópico em formulário de caso clínico (CRF)(Anexo I). Exames
de histopatológicos foram avaliados por análise de prontuário.

Os pacientes incluídos foram submetidos ao procedimento de biópsia de couro

cabeludo com material enviado para análise por imunofluorescência.

4.7.1-Intervenção de biópsia no couro cabeludo:

A pele foi limpa de forma metódica com solução alcoólica de clorexidine 0,5%,
colocado campo estéril e uma pequena injeção de anestésico local com injeção de
lidocaína 2% com epinefrina na proporção 1:100.000, realizada para anestesiar a região
de pele a ser incisada.
Uma amostra de pele foi retirada da área anestesiada com punch 4mm e um
curativo foi colocado sobre o local. Foi realizada uma sutura com fio nylon 4,0 para o
fechamento da ferida e colocado curativo. Os pontos foram retirados com uma média de
10 a 14 dias.

18
4.7.2-Técnicas de imunofluorescência:

O tecido, assim que excisado, foi colocado em uma solução própria, conhecida
como meio de Michel, e levado ao laboratório, onde foi congelado no criostato. Foram
feitos cortes de 4mm de espessura, que são incubados, em lâminas separadas, com
anticorpos anti-IgG, anti-IgM, anti-IgA, anticomplemento C3 marcados com fluoresceína.
O material então foi analisado em microscópio de fluorescência.

4.7.3- Avaliador:

Apenas um avaliador ao longo do estudo para todos os participantes.

4.8 Análise estatística:

Foi feita uma descrição dos achados clínicos, histopatológicos e da

imunofluorescência nos dois grupos.

5.Considerações éticas e condução geral do estudo

5.1 Comitê de Ética

Este estudo e todas as respectivas emendas foram revisados e aprovados pelo

Comitê de Ética do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo.

5.2 Condução Ética do Estudo

Este estudo foi conduzido de acordo com os princípios éticos originados da

Declaração de Helsinki, o documento das Américas, com as diretrizes das Boas Práticas
Clínicas (GCP), resolução 466 de 2012 e leis locais do Brasil onde o estudo foi
desenvolvido. No CRF foram colocadas apenas as iniciais do primeiro e segundo nome
e sobrenome do participante/sujeito de pesquisa, preservando a identidade dos
participantes.

19
5.3 Informação e Consentimento do Participante

Todos os participantes deste estudo foram plenamente informados, de acordo com

as GCP quanto aos detalhes e objetivos deste estudo. O Investigador forneceu o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice I), assinado por cada
Participante.

20
6- RESULTADOS
Todos os pacientes eram do sexo feminino, a idade média era de 58 anos, a
paciente mais jovem tinha 51 anos e a mais velha tinha 76 anos e 11 das 12 pacientes
já tiveram a menopausa (91,6%) com idade média de 45 anos. Metade das pacientes
eram da cor branca (50%), 4 pacientes eram pardas (33%) e 2 pacientes eram negras
(16,6%). Os dados demográficos estão distribuídos na tabela 2.

Tabela 2- Dados demográficos e idade da menopausa.

Paciente Idade Sexo Cor Menopausa
1 52 F Branca 35 anos
2 63 F Branca 35
3 67 F Parda 45
4 51 F Branca 36
5 51 F Parda Não
6 52 F Negra 37
7 57 F Parda 56
8 55 F Branca 47
9 61 F Negra 61
10 52 F Branca 49
11 76 F Branca 47
12 61 F Parda 48

A média de tempo de duração foi de 41 meses, sendo a queixa mais curta de 19

meses e a mais longa de 10 anos. Em relação aos sintomas, 7 pacientes referiram
prurido local (58,3%) e 3(25%) pacientes referiram disestesia (ardor, calor) na região da
alopecia em algum momento da doença. Quanto às doenças de origem imunológicas, 5
pacientes estavam em tratamento para hipotireoidismo (41,6%), uma paciente já tinha
apresentado quadro de lúpus eritematoso discoide no couro cabeludo, em remissão na
ocasião do estudo e uma paciente era portadora do vírus HIV e estava em tratamento
com terapia antirretroviral. Os dados de sintomas e doenças imunológicas concomitantes
estão na tabela 3

21
 Tabela 3- Sintomas e presença de hipotireoidismo.

Pacientes Hipotireoidismo Prurido Disestesia Duração aproximada

1 - + + 1a 7m
2 + - + 3 anos
3 + + - 6 anos
4 - + - 1ª 6m
5 - + + 2a
6 - + - 5a
7 + - - 3a
8 + + - 3a
9 - + - 2a
10 - - - 10a
11 + - - 2a
12 + + - 2a

Clinicamente 6 pacientes apresentavam placas de alopecia em região frontal,

temporal, ou ambos, circulares irregulares, com poucos sinais de inflamação, com pele
levemente atrófica centralmente, apresentando ausência de cabelos centralmente ou
com alguns fios de cabelos isolados.

22
Figura 3- Paciente com placa de alopecia irregular em margem de região frontal.

Outras 6 pacientes apresentavam alopecia em região frontal e temporal como uma

banda simétrica, levando à recessão da linha de implantação do couro cabeludo. Na
periferia, encontra-se fios de cabelos isolados, e alguns fios de cabelos apresentando
descamação e eritema. Há atrofia leve da pele onde houve perda de cabelos. Essas
pacientes apresentam a forma clássica da Alopecia Frontal Fibrosante.

Figura 4- Paciente com quadro clássico de AFF

Foi encontrado envolvimento occipital em 2 pacientes (8,3%), uma paciente com

quadro atípico e um paciente com quadro clássico. Apenas uma paciente apresentava
pápulas faciais, que pode estar associada a alopecia frontal fibrosante em alguns
estudos. Perda de pelos no corpo estava presente em 4 pacientes 33,3% dos pacientes,
sendo que todas apresentavam o quadro clássico da doença, com perda das
sobrancelhas totalmente em 4(25%) das pacientes e parcial em 6(50%), todas as
pacientes que tiveram perda de pelos do corpo também apresentaram perda de
sobrancelhas. A avaliação de evolução da alopecia das pacientes com placas de
alopecia mostrou aumento da placa irregular em 4 pacientes em relação aos registos
fotográficos prévios.

23
 Tabela 4- Aspecto clínico das pacientes.
Paciente Envolvimento Pápulas Perda de Perdas pelos Aumento da
occipital faciais sobrancelhas no corpo Placa
1 - - - - Não
2 - - Total - Sim
3 - - Parcial - Sim
4 Sim - Parcial - Não
5 - - - - Sim
6 - - - - Sim
7 - - Total Sim x
8 - Sim Parcial Sim x
9 Sim - Parcial Sim x
10 - - Total Sim x
11 - - Parcial - x
12 - - Parcial - x
X= não possível de avaliar
Todas as pacientes apresentavam dermatoscopia com hiperqueratose folicular,
presença de lonely hairs e ausência de óstios foliculares no centro das lesões. O eritema
folicular foi visto apenas em 3 pacientes (25%), que tinham o quadro clássico da doença,
porém duas pacientes eram negras, dificultando a distinção do eritema folicular. As
pacientes com alopecias em placas apresentaram hiperqueratose mais discretas do que
as pacientes com forma clássica da doença sem eritema perifolicular.

Tabela 5 – Dermatoscopia do couro cabeludo

Pacientes Lonely Eritema Hiperqueratose Ausência de

Dermatoscopia hairs perifolicular folicular óstios
foliculares

24
1 Sim - Sim Sim
2 Sim - Sim Sim
3 Sim - Sim Sim
4 Sim - Sim Sim
5 Sim - Sim Sim
6 Sim - Sim Sim
7 Sim - Sim Sim
8 Sim Sim Sim Sim
9 Sim - Sim Sim
10 Sim Sim Sim Sim
11 Sim Sim Sim Sim
12 Sim - Sim Sim

Figura 5- Paciente CCA com AFF de forma típica.

25
Figura 6- Paciente com quadro de AFF em placas.

26
 Na histopatológico, as pacientes apresentaram alopecia cicatricial compatível com
líquen plano pilar, com todas as pacientes apresentando infiltrado linfocitário perifolicular,
11(96,6%) das pacientes com folículos substituídos por tratos fibrosos, 11(96,6%) com
diminuição dos folículos pilosos, 10(83,3%) com infiltrado perivascular e 9(75%) com
dermatite de interface no folículo. Não foi encontrado dermatite de interface na epiderme
e espessamento da membrana basal nos exames histopatológicos.

Tabela 6- Aspectos histopatológicos.

Paciente Infiltrado Tratos Dermatite Diminuição Infiltrado Dermatite
perifolicular fibrosos de do número perivascular Interface
interface de folículos Folículo
epiderme
1 X X - X X
2 X X - X X X
3 X X - X X
4 X X - X X X
5 X X - X X X
6 X X - X X X
7 X X - -
8 X - X X
9 X X - X X X
10 X X - X X X
11 X X - X X X
12 X X - X X X

Todas as pacientes foram submetidas ao exame de imunofluorescência direta de

áreas da alopecia, e todos os exames resultaram em depósitos de Imunoglobulina A, G

27
e M de fração do complemento C3 negativos, o que reforça a excluir lúpus como etiologia
das alopecias cicatriciais circulares e irregulares apresentadas por 6 pacientes.

7. DISCUSSÃO
A Alopecia Frontal fibrosante é uma doença rara, considerada subtipo do líquen
planopilar, de etiologia desconhecida, e, que causa alopecia cicatricial principalmente em
mulheres após a menopausa. Na sua forma clássica, atinge a margem frontotemporal e
alguns casos até occipital, formando uma banda marginal simétrica de perda de cabelos.
Apesar de ter sua incidência desconhecida, o número de casos vem aumentando
marcadamente nos últimos anos21.
O perfil demográfico das pacientes do estudo é semelhante ao da literatura, com
média de idade de 58 anos, e, entre as pacientes estudadas, apenas uma não estava no
período pós-menopausa. Encontramos menopausa precoce em 4 pacientes (33,3%), o
que também foi encontrado em outros estudos como Galván e cols., sugerindo que possa
haver alguma relação com a queda hormonal, embora possa afetar raramente mulheres
antes da menopausa e homens. Não foi encontrado até o momento nenhuma relação
com alteração com níveis hormonais que suportem essa evidência21,29.
O tempo médio encontrado foi de 41 meses de evolução até o diagnóstico,
provavelmente por ser uma doença de evolução lenta e por dificuldade no diagnóstico
por dermatologistas menos experientes, já que é uma doença de descrição recente com
primeira descrição apenas em 1994 por Kossard e cols.
A maioria das pacientes eram brancas, o que corrobora com os achados
demográficos na literatura, mas pode afetar pacientes pardas e negras. Em pacientes
negras o diagnóstico diferencial do líquen planopilar deve ser feito com alopecia central
centrífuga, pois podem ter características clínicas muito parecidas, porém essa doença
é caracterizada por afetar o vértice do couro cabeludo, e as duas pacientes negras
apresentadas apresentavam alopecia nas margens do couro cabeludo, o que foi
confirmado como AFF depois pelo exame histopatológico.
Por conta de sua provável origem ser relacionada com distúrbio da imunidade, a
associação com outras doenças autoimunes foi investigada. A relação com
hipotireoidismo encontrada de 41,6% é considerada alta, outros estudos encontraram

28
uma alta prevalência como Galván e cols. com 14%, MacDonald e cols. com 23% e
Bakan e cols. com 21%. A AFF também foi associada com vitiligo, líquen plano, anemia
perniciosa e colagenoses36. Uma paciente estava em investigação de dermatomiosite e
outra paciente teve um episódio prévio de alopecia cicatricial por lúpus eritematoso
discoide. Del Rei e cols. relata o quadro de 7 pacientes com LED em couro cabeludo e
concomitante AFF e aventa a possibilidade de uma via patogênica autoimune comum.
Clinicamente o quadro atípico de AFF apresentado pode fazer diagnóstico
diferencial com dois tipos de alopecia não cicatriciais como alopecia areata e alopecia
tracional e duas cicatriciais, LED e LPP. A dermatoscopia tem um papel fundamental
esclarecimento e conduta. Tipicamente a alopecia areata apresenta placas circunscritas,
perda súbita de cabelos e sinais dermatoscópico típicos como pontos amarelos, pontos
pretos e pontos de exclamação, que podem ser úteis para fazer o diagnóstico diferencial
entre AFF e placas de alopecia areata em região marginal do couro cabeludo. Na
alopecia por tração, a dermatoscopia mostra presença de pelos velos, “hair casting” e
não mostra eritema e hiperqueratose perifolicular, além de história clínica consistente
com quadro crônico de tração dos cabelos.
Shigeki e cols. descreveu um caso em que uma alopecia areata do tipo ofiácea
que mimetizava quadro clínico de AFF, com diagnóstico sugerido por dermatoscopia e
confirmado por histopatológico36. A apresentação clínico atípica de AFF das pacientes
foi recentemente descrito em 16 pacientes por Pirmez e cols., o primeiro relato de
descrição do quadro clínico semelhante ao das pacientes desse estudo37. Foi atribuído
a denominação “pseudo-fringe sign” ao achado de placas de alopecia cicatricial na
margem do couro cabeludo sem a perda de pelos velos na margem de transição, uma
alusão ao “fringe sign” encontrado na alopecia de tração.
Outro relato de apresentação atípica foi feito por Ramaswamy e cols. onde dois
pacientes do sexo masculino iniciaram quadro de AFF com placas de alopecia em
margens de região temporal , e pré-auricular, perda de pelos tronco, membros e
sobrancelhas, e histopatológico compatível com líquen plano pilar38.
No estudo histológico das pacientes deste estudo, foram encontradas
características clássicas do líquen plano pilar, que apesar da AFF diferir deste em sua
forma clínica, não mostra diferenças no exame microscópico. Apenas um trabalho, feito

29
por Poblet e cols. sugere haver diferenças histopatológicas entre as duas doenças, mas
outros estudos precisam ser realizados para suportar essa evidência 28. Entre as
pacientes estudadas, não foram encontradas diferenças histopatológicas entre o quadro
clássico e o quadro atípico, sugerindo tratar-se da mesma doença. Não foi encontrado
dermatite de interface na junção dermo-epidérmica da pele interfolicular nem
espessamento da membrana basal, o que iria sugerir o diagnóstico de lúpus, o principal
diagnóstico diferencial de líquen planopilar.
Em poucos estudos nos quais a imunofluorescência foi realizada, mostrou-se
negativa em todos os casos. Este resultado também foi encontrado em todas as
pacientes deste estudo, tanto na forma clássica quanto na forma atípica28,29 . O fato do
alopecia frontal fibrosante ter o mesmo quadro histológico do líquen plano pilar porém
afetar apenas a margem do couro cabeludo permanece intrigante e desconhecido 39, e,
o fato da imunofluorescência ser negativa sempre na AFF pode ser um indício de que
sejam doenças com alguns mecanismos imunes parecidos porém divergentes, e que
possuem peculiaridades ao atingir locais distintos do couro cabeludo.
O quadro clínico de placas de alopecia irregulares na margem do couro cabeludo
pode ser difícil de definir como uma entidade específica. Acreditamos que seja um
quadro atípico de AFF, corroborando a hipótese de Pirmez e cols., talvez refletindo um
processo de agressão autoimune parcial e menos agressivo. Por ser uma doença rara e
pouco identificada, é necessário melhor reconhecimento da doença e outros estudos
para caracterizar melhor suas apresentações.
A apresentação atípica mostrada, pode, ainda, evoluir para a forma clássica da
doença ou estagnar, maior acompanhamento a longo prazo das pacientes será feito para
esclarecimento de como a doença pode evoluir e a resposta aos tratamentos disponíveis.

30
8- CONCLUSÃO E CONSEIDERAÇÕES FINAIS
A Alopecia frontal fibrosante é uma doença recentemente descrita, rara,
considerada um subtipo do líquen plano pilar e que apresenta desafio de diagnóstico e
tratamento. O objetivo deste estudo foi demonstrar 6 pacientes do sexo feminino com
quadro clínico de placas circulares irregulares em margem de couro cabeludo que
histopatologicamente eram compatíveis com líquen plano pilar.
Para auxiliar no diagnóstico diferencial com LED, fizemos um estudo de
imunofluorescência direta de todas as pacientes e de 6 pacientes com quadro clássico
de AFF. As imunofluorescências de todas as pacientes mostraram-se negativas.
Além disso, fizemos uma revisão dos aspectos clínicos das pacientes.
Clinicamente, as pacientes com quadro atípico apresentaram menos eritema e
descamação na dermatoscopia, que pode levar a suspeita de alopecias não cicatriciais
como alopecia areata e alopecia de tração, pois também podem se apresentar como
placas alopécicas em margem do couro cabeludo. Não houve diferenças
histopatológicas nos dois grupos de pacientes, tratando-se, portanto, da mesma doença.
O estudo nos revela uma nova forma de apresentação de alopecia frontal
fibrosante, com descrição de fundamental importância para evitar diagnósticos errôneos
e retardar o tratamento de uma alopecia que causa perda permanente de folículos
pilosos.

31
9 – REFERÊNCIAS
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33
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J Am Acad Dermatol. novembro de 2012;67(5):955–61.

34
APÊNDICE I

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Título do protocolo:

ALOPECIA FRONTAL CIRCULAR CICATRICIAL, FORMA ATÍPICA DE

APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA ALOPECIA FRONTAL FIBROSANTE: ANÁLISE
CLÍNICA, HISTOPATOLÓGICA, IMUNOFLUORESCÊNCIA E REVISÃO DE
LITERATURA.

Pesquisador Responsável: Letícia Arsie Contin

Pesquisador Executante: Yana Lya de Almeida Léda

Coordenador do centro: Dra. Maria Victoria Suarez

Centro de Pesquisa: Clinica de Dermatologia do Hospital do Servidor Público Municipal

de São Paulo.

Introdução

Você está sendo convidado a participar, como voluntário, do projeto de pesquisa

mencionado acima.

Antes de se decidir pela participação neste estudo, você deve conhecer os

objetivos, possíveis riscos e benefícios do mesmo e o que é esperado de você durante
a participação. Este Termo de Consentimento lhe dará essas informações por isto deverá
lê-lo cuidadosamente. Um membro da equipe do estudo discutirá todas as informações
com você e responderá a todas suas dúvidas. Somente depois dos procedimentos
estarem plenamente explicados é que você deve tomar a sua decisão.

Justificativa

35
 A alopecia frontal fibrosante é uma doença rara, ainda representa um desafio para
diagnóstico e tratamento clínico a longo prazo. Caracteriza-se por perda de cabelos em
região de implantação dos cabelos, de forma simétrica e progressiva, e às vezes de
sobrancelhas. Porém, há outras doenças que podem acometer o couro cabeludo que
podem ter apresentação clínica semelhante fazendo com que o diagnóstico seja difícil.
Nestes casos a biopsia clássica não é suficiente para esclarecer o diagnóstico e precisa
de exame de imunofluorescência. Esta, não tem padrão específico para a alopecia frontal
fibrosante, mas afasta outros diagnósticos.

O objetivo do presente estudo é analisar seis casos de participantes com queda

de cabelo em placas na região frontotemporal e possível diagnóstico de alopecia frontal
fibrosante. Os achados destas participantes serão comparados com os das participantes
com a forma clássica da doença. Para isto será necessário realizar estudo de
imunofluorescência com material obtido após o procedimento de biópsia em couro
cabeludo para melhor caracterização da doença acometida e para realizar o diagnóstico
diferencial.

Descrição e Metodologia do estudo:

Este protocolo se realizará na Clínica de Dermatologia do Hospital do Servidor

Público Municipal de São Paulo e reunirá 12 sujeitos de sexo feminino com idade maior
que 18 anos, como você, procuraram um dermatologista para tratar queda de cabelo e
tiveram o diagnóstico de alopecia frontal fibrosante por exame de biópsia. Sua
participação no estudo iniciará imediatamente depois de assinado este termo de
consentimento.

Dia 0: Sua participação no estudo iniciará imediatamente depois que assinado este termo
de consentimento. Se você concordar, seu médico preencherá o formulário de coleta de
dados do estudo com as informações referentes a sua idade e a presença de doenças
prévias. Seu médico realizará um exame físico para observar alguns dados referentes a
queda de cabelos, presença de sobrancelhas, presença de pelos no corpo,
hiperpigmentação facial e outros dados relevantes para a análise da doença. Como
acostumado em este tipo de procedimento, seu médico realizará foto da área de queda
de cabelos e comparar com a foto prévia para comparar a evolução. Esta pratica faz
parte do acompanhamento de rotina da avaliação de queda de cabelos.

Dia 1: o pesquisador fará uma marcação no couro cabeludo da paciente e este será
submetido a um procedimento cirúrgico de biópsia no couro cabeludo conforme descrito
abaixo:

A pele é limpa de forma metódica com solução alcoólica de clorexidine 0,5%,

36
colocado campo estéril e uma pequena injeção de anestésico local com injeção de
lidocaína 2% com epinefrina na proporção 1:100.000, é realizada para anestesiar a
região de pele a ser incisada.

Uma amostra de pele é retirada da área anestesiada com punch 4mm e um curativo é
colocado sobre o local. Será realizada uma sutura com fio nylon 4,0 para o fechamento
da ferida. É colocado curativo. Os pontos são retirados em 10 dias. Geralmente, a pele
cicatriza em 2 semanas.

Dia 10: Será feita retiradas de pontos da biopsia e avaliação de complicações locais.

Dia 30: Resultado de imunofluorescência e fim do estudo.

Visita intermedia: Caso houver uma reação na área tratada ou algum agravo a sua saúde,
você deverá avisar seu médico e marcar um retorno com ele o quanto antes. Seu médico
realizará um exame físico, perguntas relacionadas à sua saúde e se necessário poderá
solicitar algum exame.

RISCOS e/ou DESCONFORTOS

Se algum agravo à sua saúde ocorrer durante o período de realização desta

pesquisa, você poderá ser atendido no próprio centro onde foi realizado o tratamento,
seja pelo médico responsável que realizou o procedimento e responsável pela pesquisa,
seja por um dos médicos pertencentes ao corpo clínico do centro. Havendo necessidade,
você será encaminhado para serviço médico especializado.

Se ocorrerem reações desagradáveis ou qualquer agravo à saúde após o

procedimento deverei avisar imediatamente o médico responsável: Dra. Yana Lya de
Almeida Léda, telefone (11) 987316920.

Em caso de qualquer dano ou desconforto, causados pelo procedimento de

biópsia, eu receberei cuidados médicos adequados para a solução do problema.

Sua participação no estudo iniciará imediatamente depois que assinado o termo

de consentimento livre e esclarecido.

Os riscos mais frequentes são:

37
Inerentes ao procedimento:

Esses riscos, incluem: sangramento, infecção, dano aos tecidos ao lado, vasos e
nervos e após o procedimento, alteração da pigmentação, perda de cabelos no local e
cicatrizes.

Inerentes à anestesia local:

Os riscos da anestesia local incluem: desconforto local, inchaço, hematomas,

reações alérgicas a medicações, lesão de nervo.

Pode haver toxicidade sistêmica quando em doses muito altas, os sintomas são
diminuição da temperatura do corpo, tontura, zumbido, gosto e metal na boca, visão
dupla, confusão, alterações da fala. No coração pode dar arritmia, baixos batimentos
cardíacos, pressão baixa. No entanto as doses utilizadas são mínimas, não sendo
esperado efeitos adversos na maioria dos casos.

Benefícios potenciais desta pesquisa

Se concordar e for aceito para participar do estudo, você estará contribuindo a

ampliar o conhecimento sobre a doença alopecia frontal fibrosante e, com certeza, outras
pessoas como você se beneficiarão no futuro.

Pagamentos e compensações.

Durante o estudo, você não deverá assumir nenhum custo pelo procedimento,
nem pelas visitas de acompanhamento. Considerando que você procurou
voluntariamente atendimento dermatológico para tratar a queda de cabelos, o custo do
transporte para comparecer as visitas durante o estudo será assumido por você, já que
fazem parte do acompanhamento de rotina após a biópsia para esclarecer o diagnóstico.
O exame de imunofluorescência não gerará nenhum custo para você, assim como o
acompanhamento.

38
Cobertura por complicações.

Caso houver um evento adverso relacionado (nexo causal comprovado) com o

procedimento de biópsia, você terá direito a tratamento médico pela equipe de pesquisa
ou profissional especializado no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo.

Quem não poderá participar

Para participar no protocolo os pacientes deverão obedecer aos critérios de

inclusão. Não poderão participar dos estudos sujeitos com alergia à lidocaína ou que
possuam contraindicação ao uso da mesma. Também serão excluídos sujeitos com
inflamação no local a ser submetido à obtenção de biópsia cutânea ou que possuem
distúrbios grave de coagulação.

O que acontece se você decidir não participar ou retirar seu consentimento.

Caso você não deseje participar no estudo, você poderá continuar o

acompanhamento médico com seu médico de confiança e não perderá nenhum direito
de cuidado ou atenção. Lembre-se que sua participação é inteiramente voluntária.

Se você decidir participar, terá liberdade para retirar seu consentimento a qualquer
momento. Se for o caso, por favor não esqueça de avisar ao médico investigador e
comparecer a uma última visita.

Razões pelas quais você poderá ser excluído do estudo sem seu consentimento.

-O estudo parou ou foi cancelado.

-Submeter-se ao estudo pode causar prejuízos à sua saúde.

-Você não pode comparecer às consultas programadas.

39
Confidencialidade

Toda a informação coletadas a seu respeito, incluindo as fotografias, serão

tratadas com a maior confidencialidade possível e somente serão conhecidas pela
equipe de investigadores, as autoridades Brasileiras e o CEP (Comitê de Ética em
Pesquisa) telefone (11) 3397-8069 / (11) 3208-1015.

A base de dados será mantida pela equipe de investigadores e permanecerá

disponível por 10 anos, quando será destruída.

As fotografias poderão ser usadas para acompanhar publicações científicas dos

resultados obtidos, protegendo sempre a sua identidade.

Garantimos que os resultados desta pesquisa serão analisados e publicados

segundo e rigor técnico, científico e ético exigido atualmente e se for seu desejo, você
poderá conhecer estes resultados depois de finalizado o estudo.

Dúvidas

Se você tiver qualquer dúvida a respeito deste estudo poderá entrar em contato
com a Dra. Yana Lya de Almeida Léda, endereço Rua Castro Alves 60 quinto andar sala
52 telefone (11)991778709 ou (11)38641816 ou com o Comitê de Ética em Pesquisa,
endereço Rua Castro Alves 60 telefone (11) 3397-8069 / (11) 3208-1015.

Autorização:

Os investigadores me explicaram a importância e o significado deste estudo.

Também me explicaram que deverão tirar fotos da(s) área(s) com queda de cabelos para
avaliar minha evolução e, se for necessário, acompanhar publicações científicas. Tive a
possibilidade de fazer todo tipo de perguntas e foram resolvidas todas minhas dúvidas
referentes à pesquisa. Qualquer informação pessoal será estritamente confidencial. Se

40
for meu desejo poderei solicitar os resultados do estudo quando finalizado ao
pesquisador ou ao CEP.

Considerando que aceitarei participar do estudo, segundo minhas possibilidades,

me comprometo a seguir as instruções e comparecer às visitas. Certifico ser maior de
idade e dou minha aprovação para fazer parte desta pesquisa.

Aceito ___________ Não aceito -_________

ASSINATURA NOME RG

Paciente

--------------------------------- ---------------------------- -----------------------------

Investigador Principal

--------------------------------- ----------------------------- -------------------------------

Testemunha 1

------------------------------- ------------------------------- --------------------

Testemunha 2

------------------------------- ------------------------------ --------------------------

41
ANEXO I

Ficha de Pacientes (CRF)

Visita 1

DATA DA VISITA: __/ __ / __

DIA MES ANO

1- IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
 INICIAIS:
2- DADOS DEMOGRAFICOS:

 IDADE:

 SEXO: 1 MASCULINO ( ) 2 FEMININO ( )

3- CRITERIOS DE INCLUSÃO:

1 SIM ( ) 2 NÃO ( )
 ASSINATURA DO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO:
1 SIM ( ) 2 NÃO ( )

4- História pessoal:

Menopausa ( ) sim ( )não Caso sim, qual idade? _____

Colagenoses: ( )sim ( )não

Outra
doença:_______________________________________________________________

5- História Familiar de alopecia frontal fibrosante : ( ) sim ( )não

6- Clínica:
 Prurido local; sintoma referido pelo paciente ( ) sim ( )não
 Dor e queimação local; sintoma referido pelo paciente ( ) sim ( )não
 Envolvimento occipital; áreas de alopecia em placas ou linear em região occipital ( )
sim ( )não
 Presença de lonely hairs; ( ) sim ( )não
 Presença de pápulas faciais; ( ) sim ( )não
 Perda total ou parcial das sobrancelhas; ( ) sim ( )não
 Presença de inflamação nas sobrancelhas; ( ) sim ( )não
42
 Perda pacial de pelos do corpo ( ) sim ( )não
 Perda de pelos velos região frontal ( ) sim ( )não
 Hiperpigmentação facial. ( ) sim ( )não
 Aumento do diâmetro da placa visível por avaliação fotográfica num tempo mínimo
de 6 meses ( ) sim ( )não
7- Dermatoscopia:
Eritema perifolicular ( )sim ( )não
Hiperqueratose perifolicular: ( )sim ( )não
Perda de ósteos foliculares: ( )sim ( )não

8- Histopatologia:
 Número médio de folículos; ( )sim ( )não
 Presença de infiltrado perivascular; ( )sim ( )não
 Dermatite de interface na epiderme; ( )sim ( )não
 Dermatite de interface no folículo; ( )sim ( )não
 Presença de tratos fibrosos; ( )sim ( )não
 Aumento de mucina; ( )sim ( )não
 Espessamento da membrana basal.
 Degeneração prematura da bainha folicular ( )sim ( )não
 Atrofia assimétrica da bainha radicular externa ( )sim ( )não
 Hastes pilosas soltas na derme com reação granulomatosa de corpor estranho ( )sim
( )não
 Goggles: folículos com bainhas radiculares externas fundidas no nível do istmo ou
abaixo ( )sim ( )não
 Tratos cicatriciais foliculares substituindo folículos terminais. ( )sim ( )não
 Perda de glândulas sebáceas e folículos. ( )sim ( )não

Resultado:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

9- Data da biopsia para imunofluorescência: ___/___/___

10- Imunofluorescência;

Depósitos granulares de imunoglobulina G , M ou C3 ao longo da membrana basal

da epiderme e do folículo ( ) sim ( ) não

Depósitos inespecíficos ( ) sim ( ) não

Imunofluorescência negativa ( ) sim ( ) não

Imunofluorescência negativa

43
Resultado:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________

Visita 2 Dia 1:

Biópsia couro cabeludo: __/__/__

Efeito Adverso relacionado ao procedimento ou anestesia:

______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Visita 3 Dia 10:

Retiradas de pontos da biopsia

__/__/__

Complicações locais:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Visita 4 Dia 30: fim de estudo, resultado e imunofluorescência

__/__/__

Comentários:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________

ASSINATURA DO INVESTIGADOR

44