Beatriz Guimarães Junqueira – 2019.
2 – ASE09P04
Objetivos
1. Descrever fatores antioxidantes endógenos e
exógenos que ajudam na homeostasia, saúde
mental e retardo no processo de envelhe-
cimento (exercício físico e alimentação).
Antioxidantes
São substâncias que, em baixas concentrações em
relação a um substrato, atrasam ou impedem sua
oxidação. Pode ocorrer por dois mecanismos:
 Interrupção das reações em cadeia dos
radicais livres por meio da doação de um íon
hidrogênio a outras substâncias sem perder
estabilidade;
 Reação direta com radicais livres, transpor-
tando posteriormente o resíduo da reação.
Existem dois sistemas interconectados de
antioxidantes, são eles:
 Sistema Não Enzimático de micronutrientes:
constituído de substâncias de baixo peso
molecular como glutationa, ubiquinona,
carnosina, ácido úrico, bilirrubina e vitaminas
E, C, A e provitamina A.
 Sistema Enzimático: formado pela glutationa
peroxidase (GPx), catalase (CAT) e superóxido
dismutase (SOD).
No envelhecimento, são observadas alterações
biológicas e funcionais que interferem na
alimentação e nutrição do idoso. Ocorre
comprometimento da mastigação e deglutição,
aumento do tecido adiposo, redução da massa
muscular, da água corporal total, perda de olfato e
paladar, diminuição da produção de pepsina e
ácido clorídrico com redução da digestão de
alimentos e deficiência de absorção de diversos
nutrientes.
Existem duas vias básicas para explicar o impacto
das ERO no envelhecimento, são elas:
 Via que afeta a quantidade de ERO em todo
organismo ou tecidos estratégicos, podendo ser
a via de produção de ERO e a via de limpeza
de ERO.
 Via que repara ou promove turnover de
estruturas que sofrem danos por ERO, como
DNA, lipídios e proteínas.
O foco das terapias antioxidantes é reduzir a
formação de espécies reativas de oxigênio ou de
aperfeiçoar o sistema de defesa contra o estresse
oxidativo, principalmente intensificando sua
atividade intracelular.
VITAMINA A
Seu uso, seja na forma pré-formada ou de
carotenoides ainda é duvidosa. Os resultados dos
estudos divergem, mas sabe-se que doses
moderadas de vitamina A reduzem a densidade
mineral óssea e altas doses podem ser
hepatotóxicas ou teratogênicas. O questionamento
de hoje é se fatores genéticos influenciariam o
benefício ou não da suplementação vitamínica, o
que explicaria a variabilidade de resultados.
VITAMINA C
Seus estudos são inconclusivos, pois, ela
demonstrou, além de ação antioxidante, in vitro,
atividades pró-oxidantes. Os estudos feitos, de
forma geral, não encontraram relação entre
suplementação de vitamina C e eventos do
envelhecimento.
VITAMINA D
Foi encontrada uma associação de baixos níveis de
25 (OH) vitamina D e risco de fraturas, doença
cardiovascular, câncer colorretal, diabetes melito
tipo 2, humor deprimido, declínio cognitivo e
mortalidade. Estudos clínicos randomizados não
demonstraram que a suplementação de vitamina D
melhoraria a condição de saúde, exceto em pessoas
com alto risco de quedas.
Os resultados das pesquisas são conflitantes: em
um estudo duplo-cego controlado com 2256
mulheres com mais de 70 anos que receberam
doses de vitamina D observou-se aumento de
quedas e fraturas.
VITAMINA E
Em um dos estudos feitos, mulheres que
consumiram por mais de 2 anos suplementos de
vitamina E apresentaram menor risco de doença
coronária, feitos ajustes para idade, tabagismo,
outros fatores de risco cardiovasculares e
nutrientes com propriedades antioxidantes.
Porém, é importante observar que em alguns
estudos ocorreram malefícios, incluindo aumento
da morte por AVE, risco para câncer de pulmão em
populações suscetíveis e risco de câncer de
próstata em homens previamente saudáveis.
OLIGOELEMENTOS
Atuam como cofatores e não antioxidantes em si.
Estudos utilizando zinco demonstraram redução dos
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marcadores de estresse oxidativo e inflamação nos
indivíduos suplementados, além de apresentar
relação inversa com o desenvolvimento de doenças
cardiometabólicas.
Em relação ao selênio, a faixa terapêutica é muito
estreita, o que impõe cuidado na suplementação
pelo risco de toxicidade, mas não foram observados
efeitos cardiovasculares nem na mortalidade por
todas as causas.
AMINOÁCIDOS E OUTRAS SUBSTÂNCIAS
A glutaiona peroxidase (maior antioxidante
endógeno) tem como substrato a glutationa (GSH)
e a síntese endógena de GSH depende dos estoques
de glutamina, cisteína, ornitina, prolina e
glutamato presentes em fígado, músculos,
pulmões, rins, células do sistema imunológico,
glóbulos vermelhos e do TGI.
A suplementação de glutamina na recuperação de
doenças pode ser decorrente do suporte à mucosa
intestinal, ao sistema imunológico, à biossíntese de
glutationa e a um possível efeito na resposta
inflamatória endógena.
Esses mecanismos devem-se provavelmente à
atenuação da produção de mediadores pró-
inflamatórios e/ou à regulação de fatores
inflamatórios e seu papel na liberação de insulina
pelo pâncreas. Devido a essas razões, a glutamina
tem sido considerada um agente coadjuvante
importante no tratamento de enfermidades que
levam a estados hipermetabólicos. Ademais, os
efeitos da glutamina no sistema imune e na
barreira intestinal são importantes para a
prevenção da septicemia.
Na população idosa, poucos estudos foram
realizados com suplementação oral de glutamina,
nos que foram feitos, não se observou melhora na
capacidade antioxidante e ocorreu ainda discreta
alteração da função renal com 14 dias de
suplementação.
Em relação ao ômega-3 os estudos não são
conclusivos, pois apesar da sua atenuação na
prevenção de doenças cardiovasculares, eles
oxidam mais prontamente podendo aumentar o
estresse oxidativo.
2. Descrever as principais alterações fisiológicas
no envelhecimento dos sistemas respiratório
e cardiovascular (arteriosclerose).
Sistema Cardiovascular
No coração do idoso ocorre perda progressiva dos
miócitos, devido a um declínio progressivo da
habilidade de duplicação das células-tronco
cardíacas. Entretanto, observa-se aumento de seu
volume celular. A diminuição da capacidade
contrátil causa aumento do coração que esconde a
atrofia das células contráteis. As câmaras
cardíacas dilatas e o coração senil são
hipertróficos e há redução progressiva do número
de células do nódulo sinusal, além de perdas de
fibras na bifurcação do feixe de His. Daí a maior
chance de arritmias.
ESTRUTURAS CARDIOVASCULARES
ALTERADAS
 Contração prolongada;  Diminuição do VO2 ;
 Diminuição da resposta  Diminuição dos
beta-adrenérgica; barorreflexos
arteriais;
 Aumento da rigidez  Aumento do fluxo
miocárdica e vascular; simpático;
 Controle do Sistema  Diminuição do fluxo
Nervoso Autônomo; vagal.
MANTIDAS
 Contratilidade Miocárdica;
 Fluxo Sanguíneo coronariano;
 Vasoconstrição alfa-adrenérgica mediada;
 Controle do Sistema Nervoso Autônomo;
 Barorreflexos cardiopulmonares.
ESTRUTURA CARDÍACA
 Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo;
 Aumento da PA dependente da idade;
 Aumento no Número e Na espessura das fibras
colágenas;
 Diminuição da massa ventricular esquerda (nos
muito velhos);
 Acúmulo de Proteína Amiloide;
 Endocárdio e Valvas: Aumento de Lipofuscina,
Fibrose, Lipídios e Calcificação;
 Miocárdio: Aumento de Lipofuscina, Fibrose,
Amiloidose, Apoptose, Miosina isoenzima beta,
Mutações Genéticas e Redução de Tecido
Conjuntivo.
ESTRUTURA ARTERIAL
 Aumento da rigidez da parede arterial,
principalmente na camada média, onde perde-
se elasticidade (Diferente da aterosclerose,
onde compromete-se a túnica íntima);
 Aumento de Diâmetro e Espessura da parede
arterial.
 Dilatação da aorta e grandes artérias;
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 ↑ do Nº de fibras  ↑ da tensão da duração da sobrevivência da espécie em termos de
colágenas na parede parede arterial; disfunção imunológica programada.
arterial;
 ↓ do conteúdo de  ↑ da resistência Teoria neuroendócrina: em combinação com a
glicoproteína; periférica; teoria ligada ao cruzamento, forneceria
 ↑ da mineralização  ↑ da pressão explicações para muitas alterações cardíacas
da elastina; sistólica do pulso; próprias do envelhecimento.
 ↑ da rigidez arterial;  ↑ da PA média; O sistema cardiovascular sofre significativa
redução de sua capacidade funcional com o
PARÂMETROS FUNCIONAIS envelhecimento. Em repouso, contudo, o idoso não
A sensibilidade ao Sistema Nervoso Autônomo não apresenta redução importante do débito cardíaco,
é uniforme, podendo estar preservada em um local mas em situações de maior demanda, tanto
e comprometida em outro. fisiológicas (exercício) como patológicas, os
mecanismos para a sua manutenção podem falhar,
Existe marcante diminuição na resposta do sistema resultando em processos isquêmicos.
cardiovascular a estimulação beta-adrenérgica com
consequente diminuição da frequência cardíaca Com o avanço da idade, o coração e os vasos
máxima. sanguíneos apresentam alterações morfológicas e
teciduais, mesmo na ausência de qualquer doença,
A fração de ejeção ventricular esquerda, em caracterizando o coração senil ou presbicárdia.
repouso, não está alterada no idoso saudável,
porém em resposta ao exercício ela está diminuída ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS
em relação ao adulto jovem. PERICÁRDIO
Apesar de vários estudos terem demonstrado que Modificações discretas, decorrentes do desgaste
fatores genéticos, dislipidemias, diabetes e vida
progressivo, sob forma de espessamento difuso,
sedentária são os principais fatores de risco para
particularmente nas cavidades esquerdas do
doença coronária, hipertensão arterial,
coração, sendo comum o aumento da taxa de
insuficiência cardíaca e AVE, a idade se configura
gordura epicárdica.
como principal fator de risco cardiovascular.
ENDOCÁRDIO
Apesar de muitos idosos não apresentarem doenças
evidentes, frequentemente apresentam Espessamento e opacidade no coração esquerdo,
comorbidades, doenças subclínicas, alterações com proliferação das fibras colágenas e elásticas,
funcionais e anatômicas que agem modificando a fragmentação e desorganização destas com perda
estrutura cardiovascular, facilitando a atuação dos da disposição uniforme habitual, devido à
mecanismos fisiopatológicos das doenças. hiperplasia irritativa resultante da longa
turbulência sanguínea.
TEORIAS DO ENVELHECIMENTO
CARDIOVASCULAR MIOCÁRDIO

TEORIAS FISIOLÓGICAS Onde ocorrem mudanças mais expressivas.

Mostram a importância das alterações da matriz Mudanças na matriz incluem: aumento do

proteica extracelular relacionadas com o tempo,
principalmente do colágeno e da substância
fundamental. Essas alterações são a base para
explicação do aumento da rigidez pericárdica,
valvular e talvez miocárdica e dos tecidos
vasculares associados à idade.
TEORIAS ORGÂNICAS
Contém duas teorias mais importantes,
imunológica e a neurológica.
Teoria Imunológica: oferece pouca explicação às
alterações de seleção específica no sistema
cardiovascular, explicando as características de
colágeno, do diâmetro fibroso e cruzamento de
ligações de colágeno, com aumento na proporção
de colágenos dos tipos I e III, diminuição de elastina
e fibronectina aumentada, podendo ocorrer
aumento na produção de matriz.
Proliferação de Fibroblastos: induzida por fatores
de crescimento, em particular angiotensinas, fator
alfa de necrose tumoral e fator de crescimento
a derivado de plaquetas; acompanhadas de perda
celular e alterações nas funções celulares.
Acúmulo de gordura principalmente nos átrios e no
septo interventricular, mas pode também ocupar as
paredes dos ventrículos.
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Degeneração muscular com substituição das
células miocárdicas por tecido fibroso, sem
correlação com lesões de artérias coronárias.
Depósitos de lipofuscina: chamado de pigmento
senil, têm sido admitidos como real manifestação
biológica do envelhecimento, sendo encontrados
na velhice precoce e descritos como um estado
chamado de atrofia fosca ou parda, caracterizado
por atrofia miocárdica associada a grande acúmulo
de lipofuscina, comum em idosos que apresentam
doenças consumptivas.
O aumento da resistência vascular periférica
pode ocasionar moderada hipertrofia miocárdica
concêntrica, principalmente da câmara ventricular
esquerda.
Amiloidose Senil: presença de depósitos amiloides
relacionados à maior incidência de insuficiência
cardíaca, ou, se ocupar áreas do nódulo sinoatrial
e/ou nódulo de Tawara (atrioventricular), pode
acarretar arritmias atriais, disfunção atrial e até
bloqueio atrioventricular.
ALTERAÇÕES DAS VALVAS
O tecido valvar é composto predominantemente
por colágeno, com o envelhecimento, observam-se
degeneração e espessamento dessas estruturas,
porém uma pequena proporção de idosos tem
anormalidades em grau suficiente para
desencadear manifestações clínicas que são mais
comuns nas valvas aórtica e bicúspide (mitral).
ALTERAÇÕES DA VALVA MITRAL
Calcificação e degeneração mucoide atingem não
apenas a valva mitral como também a aórtica. As
alterações podem começar na parte média do
folheto posterior e estendem-se para a base de
implantação, podendo levar a deformação ou
deslocamentos da cúspide, sendo caracterizadas
por espessamento, depósito de lipídios,
calcificação e degeneração mucoide.
Na maioria das vezes não provoca manifestações
clínicas, mas em alguns casos observa-se um sopro
sistólico nítido em área mitral apresentando:
disfunção valvar sob a forma de insuficiência e/ou
estenose, alterações na condução do estímulo, pela
vizinhança do tecido específico, endocardite
infecciosa e condições que levam à formação de
insuficiência cardíaca.
A degeneração mucoide ou mixomatosa torna o
tecido valvar frouxo e, com isso, poderemos ter
prolapso e insuficiência mitral.
ALTERAÇÕES DA VALVA AÓRTICA
O processo mais importante é a calcificação, com
alterações pouco significativas sob a forma de
acúmulo de lipídios, fibrose e degeneração
colágena que podem estender-se ao feixe de His,
com a presença de áreas fibróticas nas bordas das
cúspides, constituindo as excrecências de lambia.
A estenose aórtica pode ser dividida em 2 fases
distintas: uma fase inicial precoce dominada por
deposição valvar de lipídios, lesão e inflamação
apresentando muita semelhança com a
aterosclerose e uma fase de evolução tardia, em
que os fatores pró-calcificantes e pró-osteogênicos
em última análise causam a progressão da doença.
Uma vez que a fase de propagação foi estabelecida
o progresso da doença é feita pela
autoperpetuação na formação de cálcio e lesão
valvar e acúmulo de cálcio nos folhetos da válvula.
ALTERAÇÕES DO SISTEMA DE CONDUÇÃO
O envelhecimento é acompanhado de acentuada
redução das células do nó sinusal, podendo
comprometer o nó atrioventricular e o feixe de His.
A infiltração gordurosa separando o nó da
musculatura subjacente contribui ao aparecimento
de arritmia sinusal, sendo a mais frequente nessa
faixa etária a fibrilação atrial.
ALTERAÇÕES DA AORTA
Sem considerar a arteriosclerose (processo de
endurecimento, perda de elasticidade e
espessamento progressivo das paredes das artérias
que acompanha o processo natural do
envelhecimento), a principal modificação é a
alteração na textura do tecido elástico e o aumento
do colágeno.
De forma geral, temos aumento do calibre, do
volume e da extensão; maior espessura e rigidez da
parede; alterações na túnica elástica como
desorganização e perda de fibras; hiperplasia
subendotelial com redução e modificações
químicas da elastina.
Na camada média, ocorrem processos de atrofia,
descontinuidade e desorganização das fibras
elásticas, aumento de fibras colágenas (maiores
responsáveis pela redução da elasticidade, maior
rigidez da parede e aumento do calibre) e eventual
deposição de cálcio.
Implicações Clínicas: ocasionalmente, aumento da
pressão sistólica e da pressão de pulso, com
moderadas repercussões sobre o trabalho cardíaco.
ALTERAÇÕES ARTERIRAIS
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Aumento da rigidez arterial: provoca aumento da
pós-carga, diretamente, pela diminuição da
complacência arterial e, indiretamente, acelera a
velocidade de propagação da onda de pulso pelo
sistema vascular, promovendo um retorno precoce
ainda no período sistólico na parede da raiz da
aorta, ocorrendo um pico tardio da pressão sistólica
com aumento desta, bem como da pressão de
pulso, aumento da pós-carga e diminuição da
pressão diastólica.
Há fragmentação e calcificação das fibras elásticas,
aumento da deposição de colágeno, deposição
amiloide na camada média e migração e
proliferação de células vasculares do músculo liso.
ALTERAÇÕES DAS ARTÉRIAS CORONÁRIAS
Quando não é considerada a arteriosclerose
vascular, as alterações não são expressivas. Há
perda de tecido elástico, aumento do colágeno
acumulando-se em trechos proximais das artérias
e, eventualmente, depósito de lipídios com
espessamento da túnica média. A coronária
esquerda altera-se antes da direita.
Outra alteração significativa é a calcificação das
artérias coronárias epicárdicas, observada com
frequência em indivíduos muito idosos.
A calcificação da artéria coronária (CAC) resulta
em redução da complacência vascular, respostas
vasomotoras anormais e perfusão miocárdica
diminuída. A extensão da CAC correlaciona-se
fortemente ao grau de aterosclerose e à taxa de
futuros eventos cardíacos.
O sistema renina-angiotensina pode desempenhar
um papel na calcificação da túnica média, porque
bloqueadores dos receptores da angiotensina II tipo
1 abolem o desenvolvimento da CAC em modelo
pré-clínico.
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
A eficácia da modulação beta-adrenérgica sobre o
coração e os vasos diminui com o envelhecimento,
mesmo que os níveis de catecolaminas estejam
aumentados, principalmente durante o esforço.
Acredita-se que haja uma falha nos receptores
beta-adrenérgicos, ocasionada pelo aumento dos
níveis de catecolaminas, principalmente a
noraepinefrina (aumentada em idosos).
As consequências funcionais da diminuição da
influência simpática sobre o coração e vasos do
idoso são observadas principalmente durante o
exercício. À medida que o idoso envelhece, o
aumento do débito cardíaco durante o esforço se
obtém com dilatação cardíaca, aumentando o
volume sistólico para compensar a resposta
atenuada da frequência cardíaca.
O efeito vasodilatador dos agonistas beta-
adrenérgicos sobre a aorta e os grandes vasos
também diminui com a idade, bem como a
resposta inotrópica do miocárdio às
catecolaminas e a capacidade de resposta dos
barorreceptores às mudanças de posição.
FUNÇÃO CARDIOVASCULAR
 ↓ da resposta de elevação da frequência
cardíaca ao esforço ou outro estímulo.
 ↓ da complacência do ventrículo esquerdo
mesmo na ausência de hipertrofia miocárdica,
com retardo no relaxamento do ventrículo, com
↑ da pressão diastólica desta cavidade,
levando à disfunção diastólica do idoso, muito
comum, e que se deve à dependência da
contração atrial para manter o enchimento
ventricular e o débito cardíaco.
 ↓ da complacência arterial, com ↑ da
resistência periférica e consequente ↑ da
pressão sistólica, com ↑ da pós-carga
dificultando a ejeção ventricular devido às
alterações estruturais na vasculatura.
 ↓ da resposta cronotrópica e inotrópica às
catecolaminas, mesmo com a função contrátil
do ventrículo esquerdo preservada.
 ↓ do consumo máximo de oxigênio (VO2 𝑚á𝑥 )
pela ↓ da massa ventricular encontrada no
envelhecimento.
 ↓ da resposta vascular ao reflexo
barorreceptor, com maior suscetibilidade do
idoso à hipotensão.
 ↓ da atividade da renina plasmática, sendo que
nos hipertensos poderemos encontrar níveis de
aldosterona plasmática normais, com ↓ da
resposta ao PNA, embora a sua concentração
esteja aumentada.
 No idoso teremos maior prevalência de
hipertensão sistólica isolada, mais frequente do
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que a sistodiastólica acima dos 70 anos, estando Há também evidências de menores reservas de
associada a maior risco de doenças cárdio e ATP mitocondrial muscular necessária em situações
cerebrovasculares. de desconforto respiratório agudo.
Perda progressiva da capacidade intrínseca de tos-
Sistema Respiratório se e de expectoração durante o envelhecimento.
SURFACTANTE
ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS NO TÓRAX E NOS
Sua produção está diminuída nos idosos. Em sua
PULMÕES
deficiência, há aumento da permeabilidade
 ↑ dos espaços  ↑ do tecido fibroso; alveolar, podendo levar ao edema pulmonar,
aerados; deficitária função protetora e colabação dos
 ↓ da superfície  Modificações do sur- alvéolos na expiração, fazendo atelectaisas.
de troca gasosa; factante pulmonar;
 Perda do tecido de suporte das vias INFLAMAÇÃO E IMUNIDADE
respiratórias periféricas, diminuindo a O envelhecer apresenta potencial para alterar de
elasticidade alveolar (“enfisema senil”) forma significativa reações inflamatórias e/ou
SINAIS PRECOCES DO ENVELHECIMENTO
imunológicas no e do sistema respiratório.
PULMONAR
Inflamm-aging: baixo grau de inflamação crônica,
 ↓ da capacidade má-  ↓ da elasticidade em geral encontrada em idosos. Discute-se seu
xima respiratória; da parede torácica; papel na gênese de perdas funcionais e de
doenças próprias dessa faixa etária. Teoriza-se
 ↓ progressiva da  ↑ da rigidez da
também a possibilidade de que as altas
pressão parcial de estrutura interna
pulmonar; concentrações séricas de citocinas pró-
O2 ;
 Enfraquecimento da  Perda de elasticida- inflamatórias observadas durante esse processo
musculatura de pulmonar; provoquem alterações na elasticidade e destruam
respiratória; parte do parênquima pulmonar.
 ↓ do volume  Fadiga Fácil. Imunossenescência: respostas imunológicas
pulmonar expirado.
atenuadas notadamente a agentes infecciosos.
RESPIRAÇÃO
Pode estar associada ao Inflamm-aging e
Há falha no controle central (medula e ponte) e desequilibra a dinâmica entre mediadores pró e
nos quimiorreceptores carotídeos e aórticos com anti-inflamatórios, resultando em processo de pró-
diminuição a sensibilidade a 𝐏𝐂𝐎𝟐 , 𝐏𝐎𝟐 e ao pH, inflamação crônico (inflamm-aging) que dificulta
limitando a adaptação da pessoa idosa ao exercício respostas imunoinatas e adquiridas adequadas em
físico. idosos (imunossenescência).

Observa-se progressiva redução dos espaços dos O desequilíbrio entre mediadores da resposta
discos intervertebrais com o desenvolvimento de imunológica atrasa sua ativação e prolonga reações
cifose. Essa alteração na curvatura do tórax reduz inflamatórias, provocando aumento de morbidade
espaços intercostais, interferindo na e de mortalidade nessa faixa etária notadamente
expansibilidade pulmonar e na capacidade após infecções, exposições ambientais e agressões
volumétrica torácica. sistêmicas.

Devido à sarcopenia, há piora da função pulmonar 3. Descrever as lesões da ateriosclerose.

em algumas pessoas pela diminuição da força e da
resistência da musculatura respiratória, tornando
a tosse menos vigorosa. A função mucociliar é Ateriosclerose
lenta, prejudicando a limpeza de partículas
inaladas e facilitando a instalação de infecções. Significa o endurecimento das artérias e é um
termo genérico para o espessamento da parede
Há calcificação das cartilagens costais que tornam
arterial e perda de sua elasticidade. Há três
o tórax enrijecido e a distensão pulmonar pela
padrões gerais, com diferentes consequências
diminuição da capacidade das fibras elásticas
clínicas e patológicas:
retornarem após a distensão na inspiração. Com
isso o volume pulmonar e a capacidade ventilatória
diminuem.
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 ARTERIOLOSCLEROSE: afeta pequenas artérias
e arteríolas e pode causar lesão isquêmica
distal.
 ESCLEROSE MÉDIA DE MONCKEBERG:
caracterizada pela calcificação das paredes das
artérias musculares, que envolvem tipicamente
a membrana elástica interna, mas não invadem
a luz do vaso e não são clinicamente
significativas.
 ATEROSCLEROSE: padrão mais frequente.
Aterogênese
A aterosclerose é a base da patogenia das doenças
vasculares periféricas, cerebral e coronariana,
causando mais morbidade e mortalidade no mundo
ocidental que qualquer outra doença.
A probabilidade de desenvolver a aterosclerose é
determinada pela combinação de fatores de risco
adquiridos (níveis de colesterol, tabagismo,
hipertensão) e hereditários (mutações dos genes
receptores de LDL).
Além da obstrução mecânica do fluxo sanguíneo,
as placas ateroscleróticas podem se romper,
levando à catastrófica trombose vascular
obstrutiva e também podem aumentar a distância
de difusão da luz para a média, levando a lesões
isquêmicas e ao enfraquecimento das paredes dos
vasos, alterações que podem resultar na formação
de aneurismas.
MODELOS CAUSAIS DA DOENÇA
ATEROSCLERÓTICA
 MODELO ANGLO-SAXÃO: ou clássico, é aquele
representado pelo surgimento da doença após o
advento dos fatores de risco considerados até
hoje, clássicos para a doença aterosclerótica
(DA), como hipercolesterolemia, tabagismo e
hipertensão arterial.
 MODELO ESLAVO: o estresse oxidativo
ocasionado por uma dieta sem elementos
antioxidantes, tabagismo e estresse.
 MODELO LATINO: modelo que mais se aproxima
da resistência à insulina – obesidade,
hipertensão arterial e diabetes. Logo, o
aumento da obesidade/diabetes pode
representar o aumento da aterogênese.
Atualmente, existe uma proposta de modelo em
que se misturam o estresse oxidativo e as
alterações metabólicas advindas do diabetes.
Essa teoria propõe o desenvolvimento da
aterosclerose como resultado do LDL – colesterol
elevado e modificado, radicais livres liberados
como consequência do ato de fumar, hipertensão,
diabetes melitus, alterações genéticas,
microrganismos infecciosos e combinações destes
ou outros fatores.
ATEROGÊNESE – TEORIAS
TEORIA DA “INCRUSTAÇÃO” (CAMADAS)
Proposta por Rokitansky (1851), sugere que a
aterosclerose começa na túnica íntima, com o
depósito do trombo com subsequente organização
pela infiltração de fibroblastos e secundária
deposição lipídica.
TEORIA LIPÍDICA/PROLIFERATIVA
Virchow (1856) propôs que a aterosclerose se
iniciava com a infiltração lipídica na parede
arterial e sua interação com elementos celulares e
extracelulares, causando “proliferação intimal”.
TEORIA DA RESPOSTA À LESÃO ENDOTELIAL
Ross propôs uma teoria unificadora onde a
aterosclerose iniciaria com o dano endotelial, o que
faria o endotélio ficar suscetível ao acúmulo
lipídico e depósito do trombo.
PATOGENIA DA ATEROSCLEROSE
A lesão vascular iniciaria o processo
aterosclerótico. O dano endotelial (causado por
uma série de fatores de risco e/ou alterações
hemodinâmicas) foi classificado da seguinte forma:
 TIPO I: Lesão vascular envolvendo mudanças
funcionais no endotélio com mínimas mudanças
estruturais (aumento da permeabilidade às
lipoproteínas e células brancas/adesão).
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TIPO II: Lesão vascular envolvendo rompimento
endotelial com mínima trombose.
TIPO III: Lesão vascular envolvendo dano a camada
média, que estimula importante trombose,
resultando em síndromes coronarianas instáveis ou
outro evento aterosclerótico (dependendo da
localização).
Uma placa ateromatosa consiste em uma lesão
elevada com centro mole e grumoso de lipídios
(colesterol e ésteres do colesterol), coberta por
uma capa fibrosa.
LESÃO ENDOTELIAL
A lesão de células endoteliais é o pilar da hipótese
da resposta à lesão. A perda endotelial por
qualquer tipo de lesão resulta em espessamento da
túnica íntima. No entanto, as lesões humanas
iniciais são encontradas em locais de endotélio
morfologicamente intacto.
Logo, disfunção endotelial sem denudação é a
base do problema, as células intactas, porém
disfuncionais, mostram aumento da
permeabilidade endotelial, aumento da adesão
de leucócitos e expressão genética alterada.
As duas causas mais importantes de disfunção
endotelial são: desequilíbrios hemodinâmicos e a
hipercolesterolemia.
DESEQUILÍBRIOS HEMODINÂMICOS
As placas ateroscleróticas tendem a se formar nos
óstios de saída dos vasos, pontos de ramificação e
por toda a parede posterior da aorta abdominal,
onde existem padrões de fluxos desordenados.
Estudos in vitro mostraram que o fluxo laminar não
turbulento leva à expressão de genes endoteliais,
cujos produtos realmente protegem contra a
aterosclerose, agindo como genes ateroprotetores.
O PROCESSO EM ETAPAS
1) Lesão Endotelial;
Aumento de expressão das moléculas de adesão, da
permeabilidade endotelial e da transmigração do
LDL para dentro da íntima e a diminuição do Óxido
Nítrico;
2) Migração de LDL através do endotélio para a
túnica íntima.
Ali, o LDL pode sofrer oxidação por produtos
derivados do estresse oxidativo. LDL oxidado é
fagocitado por macrófagos, através da vida do
receptor scavenger (lixeiro). Isso gera a formação
das células espumosas e o acúmulo delas na íntima
forma estrias gordurosas (fatty streak).
3) Resposta Inflamatória Contínua.
A inflamação é desencadeada pelo acúmulo de
cristais de colesterol e ácidos graxos livres em
macrófagos e outras células. Essas células
percebem a presença de materiais anormais,
produzem citocinas pró-inflamatórias (IL-1) para
recrutar leucócitos como linfócitos T que produzem
citocinas e quimiocinas recrutadoras e ativadoras
de mais células inflamatórias.
Macrófagos produzem EROs que aumentam a
oxidação do LDL e elaboram fatores de crescimento
que estimulam a proliferação de células musculares
lisas. Células T elaboram citocinas inflamatórias
(interferon-γ) que podem estimular os macrófagos
e as células endoteliais e musculares lisas.
Substâncias citotóxicas, relacionadas inicialmente
à ação dos macrófagos, agem prendendo ainda mais
as partículas de LDL oxidadas e, com isso,
promovem o ciclo vicioso onde mais macrófagos são
atraídos.
A continuação desse processo dera agregação das
células espumosas em lagos lipídicos que irão
formar os núcleos lipídicos da placa
aterosclerótica.
 Beatriz Guimarães Junqueira – 2019.2 – ASE09P04
4) Formação da Capa Fibrosa.
Ocorre a migração das células musculares lisas da
camada média do vaso para a íntima, onde se
depositam e secretam colágeno. Essas células são
as responsáveis pela formação de uma parede/capa
que irá separar o conteúdo lipídico do sangue
circulante. As características dessa capa serão um
dos fatores responsáveis na definição da
estabilidade ou instabilidade da placa.
O Endotélio íntegro mantém o balanço entre
vasodilatação e vasoconstrição, inibição e
estimulação da proliferação e migração das células
musculares lisas, entre trombogênese e fibrinólise.
Quando esse balanço é interrompido, a disfunção
endotelial se instala, causando dano à parede
arterial e iniciando ou perpetuando todo o
processo.
Citocinas anti-inflamatórias como IL-4 e 10 e fator
transformador do crescimento beta (TGF-β), assim
como alguns subtipos de macrófagos e células
musculares lisas, agem diminuindo o grau de
inflamação presente nas placas.
Quando o equilíbrio de duas forças antagônicas –
pró e anti-inflamatórias – é rompido, ou o agente
agressor é mantido, o processo continua e a placa
pode se tornar vulnerável a erosão ou ruptura.
Macrófagos ativados produzem metaloproteinases
que degradam o colágeno. Assim, a capa fibrosa
pode diminuir, ficando mais vulnerável e sujeita a
ruptura ou erosão. Quando uma dessas situações
acontece, o conteúdo trombogênico entra em
contato com o sangue, resultando na formação do
coágulo podendo gerar um evento aterosclerótico
agudo.
4. Diferenciar Eutanásia, Distanásia, Ortotanásia
e Mistanásia, levantando questões éticas
envolvidas neste processo.
Eutanásia
Em 1605, Francis Bacon, definiu o termo como
alívio do sofrimento de pacientes terminais.
Origina-se do grego (eu, bem, thánatos, morte),
podendo ser traduzida como “Boa morte”, ou seja,
sem dor ou sofrimento desnecessário.
A eutanásia ocorre quando há antecipação do fim
da vida, geralmente por razões humanísticas, na
tentativa de eximir o paciente de um sofrimento
progressivo prolongado.
Vale ressaltar que o Código de Ética Médica
Brasileiro de 1988 tem todos os artigos alusivos ao
tema contrários à participação do médico na
eutanásia e no suicídio assistido.
Quando legalizada, pode ser realizada por um
médico, enfermeiro, qualquer um dos profissionais
da área da Saúde ou mesmo por um familiar.
Existem três modalidades de conduta que podem
ter como resultado a morte do paciente:
1. Conduta Omissiva: quando o agente, mesmo
tendo condição e/ou obrigação de prestar um
serviço, uma terapia, uma medicação ao
paciente, não o faz, convicto de que estará
abreviando seu sofrimento, o que resulta na
morte.
2. Conduta Ativa Direta: aplicação de terapias
analgésicas com a intenção primordial de aliviar
as dores do paciente terminal, sabendo que
essa medicação resultará no falecimento dele.
3. Conduta Ativa Indireta: é aquela que,
motivada por convicções humanitárias, leva o
agente a produzir a morte antecipada de um
paciente que esteja com uma doença incurável,
com sofrimento atroz e qualidade de vida
ínfima, mas que, sozinho, não seja capaz de se
suicidar (Suicídio Assistido). Antes disso, o
paciente terá expressado o seu consentimento.
Normalmente, os profissionais discordam da
prática da eutanásia, porquanto é considerada
crime, de acordo com a lei brasileira, e os
principais motivos são questões religiosas e éticas.
A eutanásia pode ocorrer por dois meios:
 Forma Voluntária: realizada pelo próprio
paciente ou a pedido dele.
 Forma Involuntária: realizada por outrem ou
sem o consentimento do paciente.
Quanto ao tipo de ação:
 Eutanásia Ativa: se caracteriza pelo ato de
provocar a morte por fins misericordiosos, sem
sofrimento do paciente.
 Eutanásia Passiva: não iniciação de ação
médica ou interrupção de uma medida
extraordinária, objetivando abrandar o
sofrimento, seguida de morte do paciente.
A eutanásia é permitida na Holanda desde 2001,
porém não significa que está totalmente liberada.
Ao contrário, em 1º lugar, ela limita-se a um ato
médico; em 2º lugar, o ato é submetido a 7
condições como doença incurável que causa
sofrimento ao paciente; o pedido do candidato à
 Beatriz Guimarães Junqueira – 2019.2 – ASE09P04
eutanásia deve ser voluntário e refletido, no qual
cada caso deve ser analisado e preencher os
requisitos da lei.
No Brasil, o ordenamento jurídico é contrário à
prática da eutanásia, considerando-a crime pela
legislação penal que afirma: “Se o autor do crime
agiu por compaixão, a pedido da vítima, para lhe
abreviar o sofrimento físico insuportável, em razão
de doença grave: pena-reclusão, de 3 a 6 anos.”
Distanásia
Consiste no prolongamento exagerado da morte
de um paciente, podendo ser empregada como
sinônimo de tratamento inútil, por meios médicos
e artificiais. “Não visa prolongar a vida, mas sim o
processo de morte”.
Pesquisas consideram a distanásia como o
prolongamento do sofrimento, e não da vida,
consequentemente, sem nenhum benefício
terapêutico e acarretando gastos elevados para a
instituição.
Muitas vezes, não se reconhece a morte como uma
etapa da existência humana, por isso, a morte
precisa ser discutida nos cursos de graduação da
área da Saúde, para evitar esses casos de
prolongamento do sofrimento do paciente.
Ortotanásia
Ou Eutanásia Terapêutica, significa ‘morte no seu
tempo certo’. É um processo de humanização da
morte, com alívio de sinais/sintomas,
especialmente a dor. Não há emprego de meios que
causem sofrimentos adicionais, mas sim de meios
adequados para tratar uma pessoa que está
morrendo.
Denota o não prolongamento artificial do processo
de morte além do que seria o processo natural. É
compreendida como manifestação da boa morte ou
morte desejável, sem prolongar ou aumentar o
sofrimento.
É o procedimento pelo qual o médico suspende o
tratamento, ou só realiza terapêuticas paliativas,
para evitar mais dores e sofrimentos para o
paciente terminal, que já não tem mais chances de
cura, desde que essa seja sua vontade ou se seu
representante legal e o médico não interfere no
momento de desfecho letal, nem para antecipá-lo
nem para adiá-lo.
A filosofia dos cuidados paliativos deve:
1. Afirmar a vida e encarar o morrer como um
processo normal;
2. Não apressar nem adiar a morte;
3. Procurar aliviar a dor e outros sintomas
angustiantes;
4. Integrar os aspectos psicológicos e espirituais
nos cuidados do paciente;
5. Oferecer um sistema de apoio para ajudar os
pacientes a viver ativamente tanto quanto
possível até a morte;
6. Disponibilizar um sistema de apoio para ajudar
a família a lidar com a doença do paciente e
com o seu próprio luto.
No Brasil, a ortotanásia é implicitamente tutelada
através de princípios jurídicos, consubstanciados
em princípios éticos e morais. Entretanto, em
virtude da insegurança jurídica propiciada pela
ausência de legislação específica, conduz à
permanência da prática distanásica.
Mistanásia
Pode ser definida como morte infeliz, precoce e
evitável em nível social e coletivo. É a morte
oferecida pelos três níveis de governo por meio
da pobreza mantida, da violência, das drogas, da
falta de infraestrutura e de condições mínimas de
se ter uma vida digna, do desprezo e
desvalorização do médico e demais profissionais.
As principais vítimas, são as pessoas que não
dispõem de condições financeiras para arcar com
os custos advindo dos tratamentos da própria
saúde, ficando na dependência da prestação de
assistência pública.
1. Mistanásia Ativa: resultante da maldade
humana; o indivíduo é tratado como uma
cobaia, no qual é submetido a inúmeras
experiências desumanas e cruéis.
2. Mistanásia Passiva ou Omissiva: consiste na
prática médica ruim. Esta é o processo pelo
qual se antecipa a morte da pessoa através do
sofrimento desnecessário, devido à falta de
acesso aos serviços de saúde ou decorrentes do
erro médico.
O doente, na maioria das vezes, sequer consegue
ser atendido em uma instituição hospitalar e morre
antes de ser submetido a qualquer tratamento
médico.