ISSN: 000000000000

DISTÚRBIOS
do movimento

ISSN XXXXX-XXXX | Vol. 1, ano 2023

Uso de deutetrabenazina em paciente

com doença de Huntington: impacto
do tratamento da coreia em paciente
funcionalmente ativo
Gustavo L. Franklin
CRM-PR 34297 | RQE 23111
Uso de deutetrabenazina em paciente com doença
de Huntington: impacto do tratamento da coreia
em paciente funcionalmente ativo
Gustavo L. Franklin – CRM-PR 34297 | RQE 23111
Neurologista; Doutor em Medicina Interna pela Universidade Federal do Paraná (UFPR); Professor da Escola
de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR); Membro Titular da Academia Brasileira
de Neurologia

A doença de Huntington (DH) é neurodegenerativa e de caráter autossômico dominante, cau-

sada pela expansão da repetição de trinucleotídeos CAG (acrônimo de citosina/adenina/gua-
nina) no cromossomo 4, que leva à progressão inevitável de transtornos do movimento, dis-
túrbios cognitivos e psiquiátricos.1,2 Nos estágios iniciais, os sintomas podem não estar muito
evidentes e não são claramente incapacitantes,3 mas há impactos funcionais, sociais e fami-
liares desde cedo devido à miríade de sintomas comumente presentes.2-4 A coreia é o sintoma
mais característico e está presente em mais de 90% dos pacientes com DH na fase adulta,2
tanto que por muito tempo foi chamada de “coreia de Huntington”1 — termo este agora em
desuso. Nos estágios precoces da doença, os movimentos anormais levam a impacto funcional
em atividades manuais rotineiras e funções que necessitam de controle e de coordenação fina,
como se alimentar, vestir-se e manusear objetos. Mais ainda: há um grande impacto social ao
paciente, principalmente quando ainda cognitivamente funcional. Embora espere-se que haja
deterioração cognitiva gradual e o tempo que o paciente consiga permanecer profissional-
mente ativo possa ser limitado, o tratamento deve sempre levar em consideração o estágio da
doença, os sintomas existentes, o impacto em sua qualidade de vida e o contexto social em
que o paciente está inserido. Aqui, traz-se o relato do caso de um paciente diagnosticado com
DH que ainda exercia funções do trabalho e mantinha a maioria dos aspectos sociais da vida
diária preservados, mas cujos movimentos involuntários eram a principal queixa presente.

A coreia é o sintoma mais característico

e está presente em mais de

90% dos pacientes

com DH na fase adulta,2 tanto que por
muito tempo foi chamada de “coreia de
Huntington”1 — termo este agora em desuso

2
Relato de caso

Paciente do sexo masculino, de 43 anos, começou a apresentar

movimentos involuntários em face e alguns “espasmos” em
membros, inicialmente considerados tiques motores.

Havia queixa de ansiedade, a qual foi atribuída como uma das razões dos tiques apresentados, sendo iniciado por
médico clínico geral tratamento medicamentoso com escitalopram em doses graduais até 20 mg/dia; nos meses
subsequentes, a terapia foi otimizada com uso de clonazepam na dose de 2,5 mg/mL, cinco gotas à noite, e então
quetiapina na dose de 25 mg à noite. Após esses ajustes, o paciente relata que teve melhora dos sintomas motores
e da ansiedade. Havia história familiar de pai provavelmente falecido com quadro de movimentos involuntários e
alteração do comportamento, sem diagnóstico específico.

Clonazepam Quetiapina
Escitalopram em na dose de na dose de
Ansiedade doses graduais até
2,5 mg/mL 25 mg
20 mg/dia à noite à noite

Após aproximadamente dois anos do início dos sin-
tomas, ainda trabalhando em sua posição no banco,
realizou exame de ressonância, que pela primeira
vez levantou a possibilidade da doença, sendo enca-
minhado ao neurologista. Agora no consultório devi-
do à presença de sintomas característicos, exame de
imagem e história familiar compatíveis, foi realizado
exame genético, que detectou a presença de um alelo
com 47 repetições no gene HTT, confirmando o diag-
nóstico de DH.
Ao exame, o paciente possuía discurso coerente, estava
lúcido e orientado, mantendo capacidade de cálculo e
evocação e perfazendo 29 pontos em um total de 30
no miniexame do estado mental (MEEM) — ao que se
considera normal para escolaridade (ensino superior
completo). Ao exame físico neurológico, apresentava
movimentos involuntários em quatro membros, tron-
co e face, de aspecto randômico e imprevisível, com-
patível com movimentos coreicos, em grau leve. Pos-
suía também movimentos de contração de tronco e
distalmente em membros superiores e inferiores, que
determinavam postura de torção, característica de mo-
vimentos distônicos. À marcha, o paciente mantinha
movimentos generalizados, mas não apresentava de-
sequilíbrio significativo.
Sua queixa principal era que ele era desastrado e que
os movimentos involuntários atrapalhavam tarefas
simples, como se alimentar, pegar objetos, beber água
e até tomar uma xícara de café. Mais ainda, queixava-se
de que isso lhe gerava impacto social, pois as pessoas
frequentemente perguntavam “se estava tudo bem” ao
repararem nos movimentos anormais. Continuava tra-
balhando, mantendo convívio com colegas, segundo o
próprio relato. Naquele instante, não possuía queixas
espontâneas relacionadas à função cognitiva, embora
não se pudesse determinar de forma precisa se havia
manutenção de todas as atividades no meio laboral.
Uma vez que estava em uso de outros medicamentos,
após discutir o tratamento, foi optado por aumentar
a dose de quetiapina até 100 mg por dia, buscando
diminuir os movimentos involuntários. Após 30 dias, o
paciente retornou relatando melhora moderada dos
movimentos coreicos, mas referia importante evento
adverso: sonolência diurna excessiva, limitando mais
suas atividades que os próprios movimentos.

3
Dessa forma, foi discutida com o paciente a substituição do medicamento
pela deutetrabenazina (Austedo®), já aprovada no Brasil para tratamento
da coreia na DH. A medicação foi então iniciada, sendo a dose ajustada até
24 mg por dia, divididos em duas tomadas, após a refeição. Após alcançar
Deutetrabenazina
(Austedo®)
a dose pretendida inicialmente, o paciente retornou em consulta referindo
diminuição de 70% dos sintomas motores, com melhora significativa de ati-
vidades cotidianas antes impactadas, como se alimentar e deixar cair menos
os objetos, segundo seu próprio relato. Interessantemente, algo enaltecido
pelo paciente foi que colegas teriam notado, comentando que “ele apa-
rentava estar mais calmo”, referindo-se à diminuição dos movimentos invo-
luntários. Ainda, não foi observado evento adverso durante todo o período
de ajuste de dose e, diferentemente da quetiapina, a deutetrabenazina não
gerou sonolência diurna. 24 mg
por dia
A ausência de eventos adversos, levou à maior adesão ao tratamento
e à segurança em relação ao tratamento. Ao exame, em consulta pos-
terior, o paciente apresentava melhora considerável dos movimentos
involuntários de face e de membros, com diminuição da frequência do
movimento repetitivo tique-símile em face. Embora o paciente manti- Diminuição de
vesse movimentos coreicos identificáveis ao exame, estes eram espa-
çados temporalmente e, agora, em menor intensidade, provavelmente
70%
um dos fatores de maior satisfação do paciente, o qual permanecia sem dos sintomas
motores
queixas não motoras, mas se mantinha em uso de escitalopram e con-
tinuava em acompanhamento após mais de três meses de seguimento
em dose otimizada, apresentando boa resposta e sem necessidade de
novos reajustes.

Discussão
Neste relato, o paciente teve diagnóstico recente de
DH, apesar de referir início de sintomas motores havia
dois anos. Embora os relacionasse como tiques e es-
pasmos, os movimentos eram compatíveis com uma
coreia em grau leve a moderado.
Muito importante que, apesar
de serem classificados como
leves, os movimentos eram bem
característicos e facilmente
identificáveis durante o exame
Ainda, o paciente apresentava queixas muitas vezes
subestimadas pelo médico, como a coreia que interfe-
ria nas atividades manuais cotidianas; por exemplo, a
dificuldade de se alimentar e manusear objetos. Ade-
mais, apresentava outra queixa, provavelmente ainda
mais ignorada pelo profissional de saúde: o impacto
social do movimento anormal. O paciente reclamava
que as pessoas olhavam e perguntavam se estava tudo
bem por fazer movimentos despropositados.
A presença da coreia é esperada em quase a totalidade
dos pacientes com DH na fase adulta e gera impac-
to variável na qualidade de vida do paciente. Além da
coreia, outros distúrbios do movimento tendem a es-
tar presentes em grau variável, como distonia, tiques,
parkinsonismo, falta de coordenação, com ataxia ao
tandem, entre outros possíveis.5,6 Como o paciente es-
tava trabalhando e não tinha desejo de se afastar das
atividades laborativas naquele momento, seus movi-
mentos anormais frequentemente eram notados pelos
colegas de profissão, levando a se isolar socialmente,
tendendo a piorar aspectos relacionados à ansiedade
e a outros distúrbios psiquiátricos. Ao priorizar o iní-
cio de tratamento pela queixa principal do paciente
— neste caso, a coreia —, consegue-se reduzir o im-
pacto do distúrbio do movimento em suas atividades
cotidianas, diminuindo a repercussão em seu trabalho
e permitindo a melhoria de sua qualidade de vida.
A atividade de trabalho bem como a direção e a ca-
pacidade civil do paciente com DH são assuntos
complexos, extremamente pertinentes, e devem ser
sempre abordados precocemente na consulta médica

4
em conjunto com o paciente, familiares e demais pro-
fissionais de saúde atuantes. Neste caso relatado, es-
pera-se, obviamente, que os sintomas não motores
estivessem impactando em algum grau suas funções
laborativas e sociais, ainda que não percebido ou não
relatado pelo paciente. E, apesar de não se conseguir
determinar a real extensão desse impacto, deve-se
preservar a relação médico-paciente, manter o cuida-
do devido e ter um entendimento sobre o estágio da
doença, a gravidade dos sintomas comportamentais
e cognitivos e o contexto social em que o paciente
está inserido.
A introdução de tratamento com deutetrabenazina
para paciente com coreia ainda em fase leve foi mo-
tivada após se entender o impacto de seus sintomas,
levando em consideração suas queixas durante a
consulta e, por fim, compreendendo a função e os
medicamentos disponíveis para seu sintoma. A deci-
são terapêutica deve ser sempre compartilhada com
o paciente e com os familiares, principalmente quan-
do há limitação na capacidade de compreensão da
doença e dos próprios sintomas. Naquele momen-
to, embora entendesse que pudesse haver sintomas
cognitivos pouco explorados pela ferramenta de
triagem cognitiva utilizada, no caso o MEEM, houve
também a percepção de que havia uma queixa pró-
pria do paciente, importante e tratável, que eram os
movimentos involuntários. Essa queixa pode ser facil-
mente subestimada; no entanto, possui tratamento
eficaz atualmente, já aprovado no país e, como mos-
trado, com poucos eventos adversos em potencial.

A deutetrabenazina
O
cuidador.4 Os sintomas não motores como ansiedade,
depressão, psicose, declínio cognitivo — além dos
distúrbios do sono, alimentares e muitos outros —
H acrescentam grande fardo familiar e, da mesma for-
D O ma, não podem ser ignorados. A repercussão dos dis-
N túrbios do movimento nas atividades cotidianas, no
D entanto, não pode ser subestimada também. Como
D se pôde observar, o tratamento pode ter objetivo di-
O ferente a depender do estágio da doença, uma vez
que o distúrbio do movimento pode levar a impactos
D D específicos e pontuais, como neste caso, em que o
D paciente ainda trabalhava.

A deutetrabenazina é um inibidor de VMAT2 que foi
aprovado para o tratamento da coreia na DH e para
o tratamento da discinesia tardia apenas em 2021
no Brasil. Sua meia-vida é estendida pela adição de
átomos de deutério, o que permite uma dosagem
menos frequente (duas vezes ao dia) e tolerabilida-
de melhorada em comparação com a tetrabenazina,
medicamento predecessor e não disponível no país.
Diferentemente da tetrabenazina, entretanto, a deu-
tetrabenazina não apresentou aumento do risco de
depressão ou suicídio em comparação com o place-
bo em ensaios clínicos e, a princípio, possui melhor
perfil de eventos adversos.7
Na DH, os sintomas psiquiátricos e cognitivos devem
ser acompanhados de perto ao longo da evolução
da doença, uma vez que são inevitáveis e tendem
a ser motivo de grande impacto ao paciente e ao
Interessantemente, o paciente não possuía queixa
relacionada à função cognitiva ou aos sintomas psi-
quiátricos. Importante lembrar que muitos sintomas
podem ser ignorados inicialmente pelo paciente
com DH, ao que chamamos de “anosognosia” — um
termo utilizado para se referir à falta de consciência
ou percepção sobre os próprios sintomas.8 As pes-
soas com DH podem apresentar consciência reduzi-
da dos próprios sintomas, subestimando a presença
ou a gravidade dos movimentos involuntários, não
percebendo alterações comportamentais e dificul-
dades cognitivas e, consequentemente, subnotifi-
cando esses sintomas à família e aos médicos. Isso
pode ter implicação prática, pois o paciente pode
não usar a medicação adequadamente, deixar de ir
ao médico ou de fazer um acompanhamento ade-
quado, causando perigosa superestimação de suas
capacidades.8,9

5
Conclusões
Cabe ao médico assistente entender o contexto social e fa-
miliar em que o paciente está inserido, analisando de forma
abrangente suas queixas, acompanhando o desenvolvimento
de suas limitações globais e guiando o planejamento terapêu-
tico para que, dessa forma, possa priorizar o tratamento pelos
sintomas que mais impactam a qualidade de vida do paciente,
sem se esquecer do olhar humanizado diante deste.

6
Referências
1. Franklin GL, Teive HAG, Meira AT, Nepomuceno AMT, Tabrizi SJ. “On Chorea”: 150 Years of the Beginning of
Hope. Mov Disord. 2022;37(11):2194-6.
2. Ross CA, Aylward EH, Wild EJ, Langbehn DR, Long JD, Warner JH, et al. Huntington disease: natural history,
biomarkers and prospects for therapeutics. Nat Rev Neurol. 2014;10:204-16.
3. Franklin GL, Ferreira CH, Teive HAG. It Is Time to Define Huntington’s Disease Onset More Clearly. Mov Disord
Clin Pract. 2021;8(3):493-4.
4. Youssov K, Audureau E, Vandendriessche H, Morgado G, Layese R, Goizet C, et al. The burden of Huntington’s
disease: A prospective longitudinal study of patient/caregiver pairs. Parkinsonism Relat Disord. 2022;103:77-84.
5. Franklin GL, Camargo CHF, Meira AT, Pavanelli GM, Milano SS, Germiniani FB, et al. Is Ataxia an Underestimated
Symptom of Huntington’s Disease? Front Neurol. 2020;11:571843.
6. Squitieri F, Berardelli A, Nargi E, Castellotti B, Mariotti C, Cannella M, et al. Atypical movement disorders in the
early stages of Huntington’s disease: clinical and genetic analysis. Clin Genet. 2000;58(1):50-6.
7. AUSTEDO – deutetrabenazine tablet, coated [package insert]. Disponível em: <www.accessdata.fda.gov/
drugsatfda_docs/label/2017/208082s000lbl.pdf>. Acesso em: fev. 2023.
8. Babinski J. Contribution à l´étude des troubles, mentaux dans l´hémiplégie organique cérebrale (Anosognosie).
Rev Neurol. 1914;27:845-8.
9. Franklin GL, Teive HAG, Cardoso FE. “I don’t have Huntington’s disease.” The boundaries between acceptance
and understanding. Arq. Neuro-psiquiatria. 2023. Ahead of print.

Use o QR code para Use o QR code para assistir a um

acessar o conteúdo vídeo do Dr. Gustavo L. Franklin
digital. sobre o assunto.

O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es) e não refletem necessariamente a opinião da Teva.
Produzido por Segmento Farma Editores Ltda., em abril de 2023.
MATERIAL DE DISTRIBUIÇÃO EXCLUSIVA A PROFISSIONAIS DE SAÚDE HABILITADOS A PRESCREVER E/OU DISPENSAR MEDICAMENTOS.
Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300
www.segmentofarma.com.br • Cód.: 30220.04.2023.

7
 Os distúrbios do movimento
não deveriam definir
a vida do seu paciente
1º e único tratamento aprovado
para coreia associada à doença de
Huntington (DH) e discinesia tardia (DT)1

AUSTEDO® oferece um tratamento eficaz e bem

tolerado para a coreia associada à DH e DT1
• DH - Controle rápido e sustentado da coreia1,2
• DH - Sucesso no tratamento percebido por pacientes e médicos1,2
• DT - Melhora significativa e sustentada dos sintomas3-5
• DT - Redução 2x maior nos movimentos involuntários na pontuação AIMS com 36mg/dia de AUSTEDO® vs placebo3
DH - doença de Huntington DT - discinesia tardia

CONTRAINDICAÇÃO: AUSTEDO® é contraindicado para pacientes com doença de Huntington com ideação suicida ou que
apresentam depressão não-tratada ou inadequadamente tratada INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: Inibidores fortes de CYP2D6.
AUSTEDO® (deutetrabenazina) – comprimidos revestidos de liberação prolongada. USO ORAL. USO ADULTO. Indicações: AUSTEDO® é indicado para o tratamento de coreia associada à doença de
Huntington e discinesia tardia em adultos. Contraindicações: AUSTEDO® é contraindicado para pacientes com ideação suicida ou que apresentam depressão não-tratada ou inadequadamente tratada;
com disfunção hepática; tomando reserpina; tomando inibidores da monoamina oxidase (iMAOs) e/ou tomando inibidores de VMAT2, como tetrabenazina ou valbenazina. Precauções e Advertências:
Pacientes com doença de Huntington apresentam risco elevado de depressão e ideação ou comportamentos suicidas. AUSTEDO® pode aumentar o risco de suicidalidade em pacientes com doença de
Huntington. Um prolongamento de QT clinicamente relevante pode ocorrer em alguns pacientes tratados com AUSTEDO® que são metabolizadores de CYP2D6 fracos ou recebem a coadministração de um
inibidor de CYP2D6 forte. Um complexo de sintomas potencialmente fatais, algumas vezes referido como Síndrome Neuroléptica Maligna (NMS), foi relatado em associação com medicamentos que reduzem
a transmissão dopaminérgica. AUSTEDO® pode aumentar o risco de acatisia, agitação e inquietação em pacientes com doença de Huntington e discinesia tardia. AUSTEDO® pode causar parkinsonismo
em pacientes com doença de Huntington ou discinesia tardia. Parkinsonismo também foi observado com uso de outros inibidores de VMAT2. A sedação é uma reação adversa limitante da dose comum de
AUSTEDO®. Se houver uma suspeita clínica de hiperprolactinemia sintomática, teste laboratorial adequado deve ser realizado e deve-se considerar a descontinuação de AUSTEDO®. A deutetrabenazina e
seus metabólitos se ligam aos tecidos contendo melanina, podendo se acumular nesses tecidos com o tempo, criando a possibilidade de que o AUSTEDO® possa causar toxicidade nestes tecidos após o uso
prolongado. Gravidez e lactação: Não há dados sobre o risco de problemas no desenvolvimento fetal associado com o uso de AUSTEDO® em mulheres. Não há dados sobre a presença de deutetrabenazina
ou seus metabólitos no leite materno, os efeitos no bebê lactente ou os efeitos do medicamento na produção de leite. Categoria C de risco na gravidez. Este medicamento não deve ser utilizado por
mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Interações medicamentosas: Inibidores fortes de CYP2D6; Medicamentos que causam prolongamento de QT; reserpina;
Inibidores da Monoamina Oxidase (iMAO); Medicamentos Neurolépticos; Álcool; Medicamentos sedativos; tetrabenazina ou valbenazina. Reações Adversas: Reações adversas muito comuns:
AUST-BR-00169 – ABRIL/23

sonolência. Reações adversas comuns incluem depressão, acatisia, agitação, inquietação, diarreia, boca seca, fadiga, infecção do trato urinário, insônia, ansiedade, constipação e contusão. Foram
reportados casos de parkinsonismo. Posologia: A dose de AUSTEDO® é determinada individualmente para cada paciente com base na redução da coreia ou discinesia tardia e tolerabilidade. A dose inicial
recomendada é de 6 mg, administrada oralmente, uma vez ao dia para pacientes com doença de Huntington e 12 mg por dia (6 mg duas vezes ao dia) para pacientes com discinesia tardia. A dose pode ser
elevada em intervalos semanais em incrementos de 6 mg ao dia a uma dosagem diária recomendada máxima de 48 mg. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA
RECEITA Reg. MS 1.5573.0058. Farm Resp. Carolina Mantovani Gomes Forti - CRF-SP n° 34.304. Teva Farmacêutica Ltda. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto. Documentação
Científica e informações adicionais estão à disposição da classe médica, mediante solicitação. MBU_02.
Referências: 1. Huntington Study Group. Effect of Deutetrabenazine on Chorea Among Patients With Huntington Disease: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Jul 5;316(1):40-50. 3. 2. Frank S et al. The
Safety of Deutetrabenazine for Chorea in Huntington Disease: An Open-Label Extension Study. CNS Drugs. 2022 Nov;36(11):1207-1216. 3. Anderson KE et al. Deutetrabenazine for treatment of involuntary
movements in patients with tardive dyskinesia (AIM-TD): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Psychiatry. 2017 Aug;4(8):595-604. 4. Fernandez HHet al. Randomized
controlled trial of deutetrabenazine for tardive dyskinesia: The ARM-TD study. Neurology. 2017 May 23;88(21):2003-2010. 5. Hauser RA et al. Long-Term Deutetrabenazine Treatment for Tardive Dyskinesia
Is Associated With Sustained Benefits and Safety: A 3-Year, Open-Label Extension Study. Front Neurol. 2022 Feb 23;13:773999.

Material destinado exclusivamente a profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos.

AUST-BR-00171 - Produzido em abril de 2023