Learning From Normal Work Port

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RELATÓRIO NOVEMBRO
642 2022
Aprendendo com o trabalho normal

Reconhecimentos
Este relatório foi elaborado pelo Subcomitê de Fatores Humanos do Comitê de
Segurança da IOGP.
Fotografia da capa usada com permissão, cortesia de © EmirMemedovski/

iStockphoto e © vm/iStockphoto
Sobre
Esta orientação destina-se a apoiar os líderes operacionais e corporativos na melhoria do
aprendizado e na extração de lições práticas das operações diárias.
As ferramentas e abordagens aqui também podem ajudar a melhorar a eficiência, reduzir o tempo
não produtivo e apoiar os líderes operacionais e corporativos no engajamento de pessoas em
todos os níveis de uma organização para garantir locais de trabalho consistentemente seguros.
Opinião
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RELATÓRIO NOVEMBRO
642 2022
Histórico de Revisão
VERSÃO DATA ALTERAÇÕES
1,0 novembro de 2022 Primeiro lançamento

Conteúdo
Introdução 6
1. O argumento para aprender com o 'trabalho normal' 7
1.1 As coisas dão errado pelos mesmos motivos que dão certo 1.2 Lidando com 8
procedimentos imperfeitos 1.3 Superando desafios: soluções alternativas 12
14
1.4 Realmente sabemos o que é necessário para concluir o trabalho? 16
1.5 Nunca é apenas uma pessoa ou processo 18
2. Desafios e facilitadores da aprendizagem no trabalho normal 20
2.1 Desafios 2.1.1 20
O que você procura é o que você encontra 20

2.1.2 Erro de atribuição fundamental 21
2.1.3 Efeitos colaterais da punição 22
2.2 Habilitadores 24
2.2.1 Segurança psicológica 24
2.2.2 Responsabilidade voltada para o futuro e cultura justa 25
3. Como aprender quando nada dá errado 29
3.1 Onde e quando focar 29
3.2 Empatia, curiosidade e escuta – fundamentos da aprendizagem 30
3.2.1 Perguntas abertas 30
3.2.2 Evitando a pergunta 'por que' 30

3.2.3 TEDS 31
3.2.4 Perguntas positivas 32
3.3 Visão geral das ferramentas 33
3.4 Engajamento da liderança 3.5 35
Walk Through/Talk Through (WTTT) 36
3.5.1 Processo de Melhoria de Tarefas (TIP) 36
3.6 Equipes de 38
aprendizagem 3.7 Comparação entre equipes de aprendizagem e 39
WTTT 3.8 Exemplos de implementação 40
3.9 Aprender com as atividades cobertas pelas Regras de Salvamento 41
3.10 Aplicação do aprendizado proativo para a segurança do processo 42
3.11 Roteiro para implementar o aprendizado do trabalho normal 3.12 Perguntas 42
e respostas sobre implementação prática 43
4. Resumo 45
4
Apêndice A - Estruturas de exemplo para aprender com investigações normais de trabalho 46
A.1 Estrutura de Cultura Justa Revisada (JC) A.2 46
Análise de Tarefas Críticas de Segurança (SCTA) 49
A.3 Modelo de Processo de Melhoria de Tarefas 51
Apêndice B – Visão geral passo a passo e exemplos de modelos 52
B.1 Pré-requisitos WTTT 52
B.2 Processo WTTT 52
B.3 Saída WTTT B.4 52
Exemplo WTTT 53
B.5 Erros Comuns 54
B.6 Como um WTTT é diferente de uma conversa de segurança? 54
B.7 Quem deve conduzir um WTTT? 55
B.8 Um WTTT pode ser conduzido online? 55
Apêndice C - Visão geral da equipe de aprendizagem e modelos de amostra 58
C.1 Processo de aprendizagem da 58
equipe C.2 Qual é a diferença entre equipes de aprendizagem e investigações/análise de causa raiz? 59
C.3 Qual é a diferença entre uma equipe de aprendizagem e ferramentas baseadas em análise de tarefas? 60
C.4 Qual é o papel do facilitador da Equipe de Aprendizagem? 60
C.5 As equipes de aprendizagem podem ser conduzidas online? 60
C.6 Estudo de caso – WTTT, SCTA e Equipe de Aprendizagem usados juntos C.7 62
Modelo de relatório da equipe de aprendizagem C.8 Uma lista de erros e orientações 64
adicionais 65
Leitura adicional 67
Referências 68
Glossário 70
5
Introdução
Incidentes acontecem e, quando acontecem, as causas são investigadas e as descobertas usadas para impulsionar a
melhoria contínua em operações seguras. Os procedimentos e métodos para investigação de incidentes e implementação
de ações corretivas são altamente desenvolvidos e amplamente praticados.
No entanto, essa abordagem permanece reativa, trabalhando para encontrar e implementar áreas de melhoria
somente depois que algo deu errado. Não precisamos esperar que um incidente ocorra para aprender lições, melhorar
nossa segurança e prevenir futuros incidentes. Todos os dias, os trabalhadores da indústria de petróleo e gás vão trabalhar,
realizam suas tarefas regulares e encontram desafios aos quais se adaptam e superam, tudo sem incidentes. Lições valiosas
e acionáveis sobre segurança podem ser encontradas no trabalho diário, e essas lições podem ser usadas para desenvolver
controles de segurança mais eficazes e reduzir riscos. Podemos e devemos aprender com o 'trabalho normal'.
Este documento está organizado em três partes:
A Seção Um fornece uma introdução ao que queremos dizer com trabalho 'normal' e outros conceitos fundamentais
fundamentais. Também apresenta Kate, uma entregadora de caminhões pesados, cuja história, inspirada em uma situação
real, é usada para demonstrar como os conceitos discutidos se aplicam na vida real. A história se desenrola ao longo do
documento, culminando com um exemplo de como aplicar ferramentas práticas para aprender quando nada dá errado.
A Seção Dois discute os desafios psicológicos e os facilitadores da aprendizagem no trabalho normal.

Isso inclui preconceitos que distorcem nossas percepções da realidade, bem como os efeitos colaterais da punição. Ele
apresenta uma visão moderna e construtiva da responsabilidade com o objetivo de responsabilizar as pessoas de uma forma
que impulsione a propriedade em vez do desengajamento.
A Seção Três discute as habilidades práticas necessárias para um aprendizado eficaz, incluindo uma variedade
de técnicas de questionamento, 'Walk Through/Talk Through', uma técnica de conversação baseada nos princípios da
Análise de Confiabilidade Humana e 'Equipes de Aprendizagem', uma ferramenta para aprender com um grupo de
trabalhadores que direta e indiretamente influenciam o resultado de uma atividade.
Ao longo deste documento, você verá os seguintes ícones:
a história da kate
Acompanhamos a história de Kate, entregadora de mercadorias, inspirada em uma história

real, para mostrar como os temas discutidos no documento se desenrolam na prática.
Tente você mesmo
Atividades simples que você pode tentar para ver o impacto dos tópicos sobre como você e
os outros veem o mundo.
6
1. O argumento para aprender com

o 'trabalho normal'
O trabalho em operações de alto risco nunca é fácil, mesmo com os planos e procedimentos mais
refinados. Cada dia em um local de trabalho é diferente e as condições nas quais os trabalhadores
realizam suas tarefas diárias mudam. Considere a tarefa de isolar uma válvula. Cada vez que um
trabalhador faz este trabalho, uma série de condições externas podem ter mudado, apresentando ao
trabalhador um desafio diferente: o tempo está ruim, as válvulas travaram, faltam as ferramentas
corretas, os colegas de trabalho estão ausentes ou menos experientes, há um leitura de pressão
inesperada, trabalhadores adicionais estão inesperadamente na área – qualquer número de fatores
pode ocorrer e se combinar para complicar o que pode ser uma atividade de rotina.
Neste Relatório, o 'trabalho normal' é definido não apenas como as tarefas diárias de um indivíduo,
mas também as formas como ele se adapta e supera os diversos desafios que pode encontrar no
curso de suas tarefas diárias, para que as operações sejam concluídas com sucesso e sem incidentes.
Aprender com o trabalho normal1 é analisar proativamente os fatores que dificultam o trabalho
antes que contribuam para os incidentes. Acidentes e quase acidentes são raros em comparação com
todas as tarefas concluídas com sucesso (consulte a Figura 1). O aprendizado geralmente ocorre
somente depois que as coisas dão errado, com investigações de incidentes (e as ações corretivas
subsequentes com base nas descobertas da investigação) conduzidas quando ocorre um incidente.
Raramente se presta atenção em como as atividades regulares foram concluídas – quais foram os
desafios e se eles podem ter contido as sementes de um futuro acidente.
Aprendendo com o Trabalho Normal
xx
x x
x
Foco de aprendizagem
x x x x
x x x x
x
x
Incidente Barreira
Variação de desempenho
Figura 1: Limitar o aprendizado apenas aos acidentes remove a oportunidade de aprender com o trabalho normal
1 Também conhecido como “pré-mortem” [41], investigação pré-acidente [42], aprendizado proativo, aprendizado antes de incidentes, aprendizado com
operações, aprendendo com os trabalhadores ou aprendendo com o trabalho diário.
7
Então, como aprender com o trabalho normal é diferente de aprender com um evento de alto potencial (hipo)
ou um quase acidente? Eventos de alto potencial são definidos como “qualquer incidente ou quase acidente
que poderia, em outras circunstâncias, ter resultado realisticamente em uma ou mais fatalidades” [1]. Por
exemplo, um objeto pesado caiu em uma passarela. Ninguém ficou ferido, mas havia risco de morte. Este é um
evento indesejado com baixa gravidade real e alta gravidade potencial.
No caso de aprender com o trabalho normal, não há evento indesejado ou quase acidente. Não há resultado
inaceitável. Nenhum objeto pesado caiu nas passarelas. No entanto, ainda podemos aprender com os
trabalhadores como as coisas podem cair, quando os objetos quase caíram e em que condições isso é mais
provável.
A história de Kate (parte um)
Conheça Kate. Ela é caminhoneira com 20 anos de experiência em uma empresa de transporte de
equipamentos pesados. Seu dia típico inclui coletar o equipamento no escritório principal, carregá-lo em
um caminhão, chegar a um local de entrega, descarregar o equipamento e retornar à base para o próximo
equipamento.
Ela ama seu trabalho, pois há novos desafios a serem superados todos os dias. Ela tem que lidar com
uma variedade de condições variáveis, incluindo problemas de acesso aos prédios dos clientes, tamanhos
variados de equipamentos, caminhões mais antigos, indisponibilidade de equipamentos de elevação nos
locais dos clientes – todo dia é um pouco diferente.
Kate realiza de um a cinco partos por dia. Nos últimos 20 anos, ela trabalhou cerca de 5.000 dias e
completou mais de 10.000 desistências. Ela teve apenas um pequeno acidente em sua carreira, dando
a ela uma taxa de trabalho livre de incidentes de 99,9999%.
Como os números indicam, apenas uma porcentagem muito pequena das atividades de Kate resultou
em um incidente. Nossa capacidade de aprendizado e aperfeiçoamento será limitada se apenas
examinarmos esses eventos infrequentes e improváveis.
Ao longo deste documento, acompanharemos Kate enquanto ela encontra e supera obstáculos
em seu trabalho, examinando as pequenas mudanças que afetam como Kate é capaz de realizar seu
trabalho e identificando as lições que podem ser aprendidas com o trabalho normal de Kate.
1.1 As coisas dão errado pelos mesmos motivos que dão certo
Quando há um incidente, é fácil pensar que aconteceu porque alguém cometeu um erro ou não
seguiu um procedimento. Da mesma forma, quando um trabalho é concluído sem incidentes,
muitas vezes assume-se que todos os procedimentos foram seguidos e todos os controles foram
aplicados.
8
Sucesso Falha
Figura 2: Fatores contribuintes de sucesso e fracasso
Pode ser tentador pensar que resultados aceitáveis e inaceitáveis têm causas diferentes e que os incidentes só
podem ser explicados por uma falha ou mau funcionamento de um componente. Embora isso possa ser verdade
para falhas de equipamentos, não é válido para pessoas em organizações complexas [2].
“Quando as coisas dão errado nas organizações, nossa suposição tende a ser que algo ou alguém
funcionou mal ou falhou. Quando as coisas dão certo, como na maioria das vezes, assumimos que o
sistema funciona conforme projetado e as pessoas funcionam conforme imaginado.
Sucesso e fracasso são, portanto, considerados fundamentalmente diferentes. Achamos que há algo
de especial nas ocorrências indesejadas. Essa suposição molda nossa resposta. Quando as coisas dão
errado, geralmente procuramos encontrar e consertar o 'componente quebrado' ou adicionar outra restrição.
Quando as coisas vão bem, não prestamos mais atenção….
Quando eventos desejados ou indesejados ocorrem em sistemas complexos, as pessoas geralmente
fazem o mesmo tipo de coisa que normalmente fazem – trabalho comum. O que difere é o conjunto de
circunstâncias, interações e padrões de variabilidade no desempenho. A variabilidade, no entanto, é normal
e necessária, e permite que as coisas funcionem na maior parte do tempo.”
“Pensamento Sistêmico para a Segurança: Dez Princípios: Um Livro Branco”. EUROCONTROL [3].
O trabalho normal é concluir a tarefa com sucesso sob condições variadas. Essas condições também são
chamadas de restrições2. Restrições são todos os fatores que afetam como a atividade é conduzida.
Como as circunstâncias, interações e restrições mudam ao longo do tempo, o mesmo acontece com o nível de risco.
“A variabilidade de desempenho é a razão pela qual as coisas na maioria das vezes dão certo, bem como a razão
pela qual as coisas às vezes dão errado” [2].
As restrições não se limitam às tarefas realizadas pelos operadores da linha de frente. Todas as outras funções
em uma organização encontram restrições, incluindo gerentes ou engenheiros. Muitas dessas restrições podem
aumentar a probabilidade de problemas de desempenho humano. Por exemplo, se um trabalhador não consegue ver
os medidores enquanto opera uma bomba, é mais provável que cometa um erro.
2 A indústria de petróleo e gás usa termos diferentes para o que este documento chama de restrições: 'armadilhas de erro', 'fatores de modelagem de desempenho',
'fatores que influenciam o desempenho' e 'condições de produção de erro'.
9
Tabela 1: Exemplos de restrições no nível do trabalhador
Limitação Exemplo
Comunicação Uma equipe é formada por engenheiros qualificados e especialistas de diferentes nacionalidades, contribuindo para mal-
entendidos devido a diferenças de idioma.
Espaço limitado para acessar Abrir uma válvula de alívio de alta pressão em uma plataforma offshore exigia que um trabalhador se espremesse entre um gerador e uma
equipamentos viga de suporte, permitindo o acesso apenas com uma mão.
Tempo limitado Um cliente ligou hoje e nos informou que o equipamento terá que ser liberado três dias antes.
Ferramentas não disponíveis As eslingas de um determinado tamanho estão sendo usadas por uma equipe diferente ou foram retiradas de serviço devido a danos
ou expiração do certificado.
Pessoal não disponível Uma operação de içamento deve ser realizada por três pessoas: um operador de guindaste e dois spotters (banqueiros),
mas um spotter foi chamado para um trabalho diferente e não está disponível.
Implicações de custo Aluguel de equipamentos – o uso de um guindaste grande foi acordado por cinco horas e há penalidades financeiras associadas
a atrasos.
Limitações de habilidades Os trabalhadores receberam treinamento genérico e pronto para uso em içamento e, em seguida, são considerados competentes pela
administração. Eles foram solicitados a gerenciar um levantamento complexo que requer técnicas não cobertas pelo treinamento.
Logística, planejamento e fadiga Devido a um surto de vírus, um país parou de receber voos e, portanto, a tripulação rotativa não pôde voltar para casa e teve que trabalhar
resultante 8 semanas sem interrupção, resultando em fadiga substancial.
Informação não disponível devido Parâmetros de torque não disponíveis devido a procedimento desatualizado.
ao procedimento
Informação não disponível Uma grande bomba foi projetada para que os medidores fossem colocados no lado oposto das alavancas de controle. O trabalhador não
devido ao design do equipamento conseguia ver a pressão ao operar o equipamento por conta própria.
Informação não disponível devido Um supervisor tinha um estilo de comando e controle e gerenciava as pessoas pelo medo, fazendo com que os trabalhadores
ao estilo de liderança sentissem medo de fazer perguntas ou levantar preocupações.
Complexidade de uma tarefa Uma atividade de start-up da planta é conduzida por várias equipes, as atividades são cobertas por vários procedimentos e o trabalho se
estende por turnos
Equilibrar vida profissional e pessoal As responsabilidades familiares não desaparecem durante o horário de trabalho. Os funcionários devem se sentir capazes de atender
emergências sem medo de serem vistos como tendo baixo desempenho.
Tabela 2: Exemplos de restrições de nível de gerenciamento
Limitação Exemplo
Limite de orçamento e Uma seção de equipamento grande e mal projetada não pode ser facilmente substituída, pois requer gastos de capital substanciais.
despesas de capital (capex)
pressão do cliente Um cliente disse que cancelará seu contrato multimilionário se o projeto não for entregue no prazo.
Recursos Humanos O fornecimento de pessoal especializado é inadequado devido a restrições imprevistas de vistos no país (o fornecimento de pessoal
especializado local competente é muito escasso).
Cadeia de mantimentos Os suprimentos críticos para a conclusão das próximas fases do projeto estão significativamente atrasados devido a circunstâncias
externas (pandemia global, greve nacional ou clima extremo por períodos prolongados).
estilo de liderança executiva Os líderes executivos se concentram apenas nas métricas financeiras e não ouvem os gerentes médios e seniores sobre os desafios
operacionais.
Dilema de aplicação de regras Espera-se que os líderes apliquem centenas de regras. É impossível memorizá-los todos. Algumas regras não fazem sentido, outras
criariam atrasos significativos.
Estas listas não são de forma alguma exaustivas. As restrições são tipicamente situacionais e variam de trabalho para trabalho.
10
A história de Kate (Parte Dois)
O sucesso e o fracasso exigem adaptações às restrições situacionais.
Kate freqüentemente encontra uma variedade de restrições às quais ela deve se adaptar ao
realizar seu trabalho, incluindo: • O tamanho do equipamento que ela entrega varia; às vezes é
mais largo que o caminhão, o que dificulta a manobra em espaços apertados.
• Os caminhões variam; alguns têm nova tecnologia ou podem ser melhor mantidos, outros
são mais velhos com engrenagens que tendem a ficar presas.
• Os sites que ela visita variam em tamanho e layout. Alguns são espaçosos e de fácil acesso, outros são
muito apertados com outros veículos circulando, pessoas caminhando e portões estreitos com
visibilidade obstruída. • As pessoas que trabalham nos locais de desembarque às vezes não falam
inglês, e ela precisa fazer sinais com as mãos, o que pode dificultar a comunicação. • Os arranjos de
segurança variam; em alguns sites, o pessoal de segurança está sempre disponível, enquanto em
outros não está claro com quem falar para entrar no site.
• O descarregamento do equipamento pode ser difícil devido à variedade de equipamentos de

içamento disponíveis nos locais; alguns sites possuem grandes guindastes, mas outros usam
empilhadeiras, lingas ou outros dispositivos, o que às vezes dificulta o descarregamento do
equipamento.
Um dia, Kate chegou ao local de um cliente importante para entregar um grande equipamento de
bombeamento. O tamanho do equipamento de bombeamento exigia que ela dirigisse um caminhão de 18
rodas, um veículo muito maior e mais longo do que os caminhões que ela dirigiu anteriormente neste local.
Este local tinha uma regra de tráfego de mão única, o que significa que os caminhões deveriam entrar no local
pelo portão A e sair pelo portão B.
Na maioria dos dias, não houve problemas. Os portões estavam sempre abertos durante o horário de trabalho
e havia espaço suficiente. Neste dia, porém, quando Kate chegou à entrada, o portão estava fechado e havia
uma peça de equipamento submarino de várias toneladas atrás do portão, bloqueando a entrada. Ela saiu do
caminhão e foi informada por Mark, um engenheiro no local, que todos os motoristas de entrega deveriam dar
ré com seus caminhões no local usando o portão de saída.
Isso seria complicado, pois exigiria que ela pegasse um caminhão mais longo pelo portão de saída e fizesse
a ré e virasse ao mesmo tempo. Para piorar as coisas, parte da estrada foi danificada devido à inundação,
deixando-a ainda com menos espaço.
11
1.2 Lidando com procedimentos imperfeitos

Por muito tempo, os procedimentos operacionais padrão (POPs) foram vistos pelos líderes operacionais
e engenheiros como documentos que garantiam segurança e qualidade, se seguidos à risca em todas as
circunstâncias. No entanto, há muito mais na conformidade processual do que aparenta.
A pesquisa sobre a não conformidade processual [4] mostra que há duas maneiras de pensar sobre o papel
dos procedimentos na obtenção da segurança, Abordagem 1 e Abordagem 2. Essas abordagens referem-se a
como os líderes pensam sobre o papel da conformidade na obtenção do sucesso.
A Abordagem 1 vê as regras e instruções de trabalho como a melhor maneira de conduzir as atividades de

forma segura e consistente. Na Abordagem 1, se o trabalho não puder ser feito sem seguir as regras, as
pessoas devem parar e não encontrar soluções alternativas.
A Abordagem 2 acredita que as regras nunca podem explicar todos os cenários e requerem
adaptação contínua a contextos específicos.
A Tabela 3 fornece uma comparação dessas duas abordagens em relação à conformidade

processual na gestão de segurança.
Tabela 3: Uma comparação de duas abordagens para conformidade processual
Abordagem 1 Abordagem 2
Os procedimentos são os alicerces da segurança e do controle de riscos. Os procedimentos são uma ferramenta de apoio insuficiente para criar
segurança, uma vez que o trabalho operacional decorre num contexto de recursos
limitados e múltiplas pressões.
Os procedimentos representam a melhor e, portanto, a forma mais segura de Os procedimentos não podem especificar todas as circunstâncias e dar conta
realizar a atividade. de todas as eventualidades. Eles são imperfeitos por padrão.
Seguir os procedimentos garante a segurança. Os procedimentos a seguir não podem garantir a segurança.
Por exemplo, um gerente pode pensar: se todo operador seguir todos os Há muitos outros fatores que devem estar presentes para criar um
procedimentos o tempo todo, não haverá acidentes. incidente.
Se houve um acidente, pelo menos um procedimento foi violado por pelo

menos um operador, pelo menos uma vez.
Os trabalhadores não devem questionar ou adaptar procedimentos. A segurança operacional exige que os trabalhadores façam julgamentos que
podem se desviar dos procedimentos.
O descumprimento dos procedimentos leva a acidentes. A não conformidade é vista como essencial quando as regras são percebidas
como não correspondendo à situação real.
Para melhorar a segurança, as pessoas devem conhecer os procedimentos e Para melhorar a segurança, muitos elementos diferentes precisam estar no
segui-los. Em caso de falha, mais procedimentos são introduzidos para tornar a lugar. Os procedimentos são apenas uma das ferramentas.
atividade mais segura.
Os procedimentos sempre devem ser seguidos à risca. Os profissionais observam vários exemplos em que a conformidade com a letra
pode afetar a capacidade de entregar no prazo, interromper completamente a
produção, danificar o equipamento ou até mesmo levar a resultados catastróficos.
Isso é conhecido como 'objetivo
conflito'.
Qualquer um pode usar um bom procedimento. Aplicar procedimentos com sucesso em diferentes situações e lidar com restrições
situacionais inesperadas é uma habilidade [5] que precisa ser desenvolvida e
estimulada.
São principalmente os operadores da linha de frente que causam acidentes Os operadores da linha de frente são apenas um dos grupos, entre muitos
por não conformidade. outros que ao longo do tempo contribuem para situações inseguras, por exemplo,
engenheiros, planejadores, gerentes, etc.
12
Abordagem 1 Abordagem 2
Gerenciando a não conformidade
Os líderes veem a não conformidade como um desvio intencional e Os líderes veem a não conformidade como uma adaptação necessária
deliberado das melhores práticas. para concluir o trabalho dentro das restrições existentes e preencher a
lacuna inevitável entre a sequência estática e linear de etapas e as realidades
do dia a dia.
Os líderes se concentram em policiar a conformidade e punir a não Os líderes perguntam proativamente sobre situações em que a conformidade
conformidade. é difícil e apoiam os funcionários/contratados a se adaptarem de forma a
reduzir os riscos.
A melhoria está focada em introduzir ainda mais procedimentos, usar Dizer às pessoas para se esforçarem mais ou usar punição não faz
ameaças para obrigar as pessoas a cumprir, criar a cultura do medo e sentido e não torna o trabalho mais seguro. A melhoria está focada
convencer as pessoas sobre a necessidade de cumprir por meio de em entender as restrições existentes e o que é necessário para concluir o
cartazes, lembretes, palestras etc. trabalho com segurança.
Os líderes veem a culpa como um mecanismo necessário para corrigir Os líderes veem a culpa como uma barreira que impede a melhoria e leva
o comportamento dos operadores da linha de frente para melhor. O foco a comportamentos indesejados e aumento do risco.
principal é criar medo das consequências. O foco principal é aprender juntos para tornar o futuro mais seguro e melhor.
Principalmente os operadores da linha de frente devem ser responsabilizados Nunca há apenas uma pessoa que causou um incidente.
por acidentes por meio de consequências punitivas. Cada funcionário depende de muitos outros para completar seus objetivos.
A responsabilidade individual não é sinônimo de punição, mas destaca a
importância de “prestar contas” de forma transparente para lidar com as
restrições enfrentadas por vários indivíduos de forma a gerar confiança e
engajamento; consulte a Seção 2.2.2.
As pessoas usam procedimentos estabelecidos de várias maneiras, dependendo de seu ambiente de

trabalho, das consequências de seus atos e das interações com outros membros da equipe [6].
Existem várias razões por trás do descumprimento dos procedimentos. Na maioria das vezes, isso tem
algo a ver com: • o procedimento em si, por exemplo, desatualizado ou impraticável na prática •
usabilidade/acessibilidade, por exemplo, difícil encontrar o procedimento correto • sistema de
gerenciamento de procedimentos, por exemplo, quatro procedimentos com conflitos instruções para
a mesma atividade (ver Tabela 3 para mais detalhes).
As organizações desenvolvem um ambiente no qual funcionários e contratados se sentem capacitados para

se adaptar e aderir aos procedimentos porque desejam, não porque são forçados a isso. [8]
13
1.3 Superando desafios: soluções alternativas

Na Abordagem 1 da Tabela 3, os líderes e gerentes geralmente veem as soluções alternativas como ações
indesejadas ou inseguras que se desviam do procedimento devido à preguiça, excesso de confiança ou percepção
incorreta do risco.
Os trabalhadores da linha de frente, no entanto, podem ver as coisas de maneira diferente (Abordagem 2). Do ponto
de vista deles, eles precisam concluir o trabalho no prazo e superar várias restrições. Se eles enfrentarem um desafio
que os impeça de completar a tarefa, eles usarão seu conhecimento e experiência para superar esse obstáculo. As
soluções alternativas estão a serviço do alcance da meta/resultado, e o risco é avaliado dinamicamente com base no
que é realista em uma determinada situação e com base no trabalhado no passado.
Trabalhadores que resolvem problemas sem resultados inaceitáveis são vistos como inovadores e engenhosos. No
entanto, se a mesma solução levar a um incidente, o trabalhador será visto como violador de procedimentos.
Soluções alternativas desempenham um papel importante no trabalho normal [9]. Eles permitem que as pessoas
superem restrições e concluam a atividade, embora isso também possa levar à criação de novos perigos e eficiências
e ter impacto positivo ou negativo nas operações.
Os principais objetivos das soluções alternativas são:
• Para superar a funcionalidade inadequada ou limitante de uma ferramenta, equipamento, procedimento ou

Programas
• Contornar obstáculos embutidos nas rotinas existentes • Superar
obstáculos temporários • Substituir recursos indisponíveis ou
inadequados
As soluções alternativas podem oferecer melhorias genuínas, mas também podem aumentar o risco ou a
probabilidade de um problema. Culpar os trabalhadores pelas soluções alternativas é contraproducente e impede
o aprendizado.
As soluções alternativas fornecem uma visão sobre as limitações e insuficiências dos sistemas e processos existentes.
Portanto, eles devem ser explorados, gerenciados e aprendidos, pois oferecem insights sobre lacunas e ideias de
melhoria.
“A otimização local - por meio de atalhos e soluções alternativas - é a norma e não a exceção. De fato, o
desempenho humano não é aquele prescrito por regras e regulamentos, mas sim aquele que ocorre como
resultado dos ajustes.
A razão pela qual o resultado das ações das pessoas difere do que foi pretendido ou exigido é devido à
variabilidade do contexto e das condições. A adaptabilidade e flexibilidade do trabalho humano é a razão de
sua eficiência. Ao mesmo tempo, é também a causa das falhas que ocorrem, embora nunca seja a causa das
falhas.
Aqui reside o paradoxo do desempenho ideal no nível individual. Se algo é irracional, é o requisito de ser
eficiente e meticuloso ao mesmo tempo – ou melhor, ser minucioso quando, em retrospectiva, era errado ser
eficiente.” - E. Hollnagel, “O princípio ETTO: compensação de eficiência e meticulosidade: por que as coisas
que dão certo às vezes dão errado” [2].
14
A história de Kate (Parte Três)
"O que devo fazer?" ela se perguntou baixinho. “Sempre siga as regras”, ela lembrou seu chefe
repetindo recentemente durante uma reunião matinal. "Mas como?" Kate pensou.
Não seria possível seguir as regras e fazer seu trabalho com as restrições situacionais que ela
enfrentava.
Ela ligou para seu supervisor, mas ele não estava disponível. “Eu poderia esperar até que meu
supervisor me ligasse e me dissesse o que fazer. Mas e se eles estiverem em uma reunião? Eu
poderia ficar aqui por horas e tenho outras entregas para fazer. ela pensou.
"Kate!" Mark interrompeu seu pensamento. “Precisamos desse equipamento descarregado. Você
poderia, por favor, usar o portão de saída como eu lhe disse? Além disso, há mais caminhões de
entrega fazendo fila atrás de você e preciso falar com eles”, disse ele.
Kate começou a sentir a pressão crescente. "Marca!" ela renunciou ao engenheiro. “O que está
acontecendo com este equipamento atrás do portão? Você pode movê-lo para que eu possa entrar pelo
portão de entrada? ela perguntou.
“De jeito nenhum”, respondeu Mark. “Tivemos um recall de emergência de um cliente e temos que
resolver o mais rápido possível. Este é o único lugar onde podemos fazer os reparos. E, mesmo que
eu queira movê-lo, tem que ser movido com um guindaste. Não posso providenciar um guindaste em
cima da hora, não tenho operador de guindaste, não posso bloquear esta área e teríamos que
interromper o teste de pressão no prédio D. Não há como fazer isso .” disse Mark, visivelmente irritado.
A mente de Kate estava disparada. “Devo continuar insistindo para que Mark interrompa a
atividade e mova o equipamento? Parece um monte de problemas. Devo tentar falar com o chefe
dele? Eu não sei quem é, e eles ao menos me ouviriam? Minha empresa já teve alguns atrasos no
mês passado. Se eu parecer difícil, como isso vai ajudar? Podemos até perder o contrato. Quanto
mais eu esperar aqui, mais tarde estarei com minhas outras entregas. Três clientes chateados – tenho
certeza de que isso não é algo que meu chefe gostaria de ouvir. Mas, por outro lado, se eu seguir o
conselho de Mark, quebrarei a regra de trânsito de mão única em vigor. Se algo der errado, eles vão
me culpar por não seguir os procedimentos.” Kate lutou para pensar em uma solução alternativa para
seu problema.
"Kate!" Era Mark novamente. “Você poderia por favor se mover agora? Você terá que voltar para o
portão de saída e depois para a baía. Eu serei seu observador.
15
1.4 Realmente sabemos o que é necessário para concluir o trabalho?

Ao executar o trabalho, geralmente começamos com um plano. Os planos geralmente são lineares e passam
por uma série de etapas até um resultado. Os planos de trabalho são importantes, pois nos ajudam a antecipar
as necessidades e garantir que tenhamos a capacidade adequada quando trabalhamos, mas os planos
(procedimentos, processos, autorizações, etc.) representam 'Trabalho conforme imaginado' (consulte o Glossário).
Assim que começamos a trabalhar, começamos a lidar com as circunstâncias mutáveis, surpresas e outras restrições
que impedem o bom desempenho da tarefa, que variam de situação para situação. É chamado de 'variabilidade de
desempenho' [2], [10].
Essa variabilidade normal nos afasta do plano e começamos a nos adaptar. Os planos não podem antecipar toda
a variabilidade potencial no trabalho e raramente são seguidos exatamente. Essa variabilidade não é boa nem ruim
– é normal e ocorre em todos os trabalhos. Em contraste com “trabalho como imaginado”, isso é “trabalho como
feito”: como os trabalhadores realmente conduzem seus trabalhos.
Uma analogia para “trabalho como imaginado” e “trabalho como feito” é uma diferença entre uma viagem de
carro realizada em um mapa e a viagem real [10]. Ao planejar a viagem em um mapa, o caminho é bastante claro
e simples. No entanto, depois de começarmos a conduzir, podemos encontrar alguns constrangimentos que nos
obriguem a desviar-nos do caminho definido (um corte de estrada obriga-nos a usar uma rota alternativa ou o
tráfego intenso incentiva-nos a fazê-lo). Ao dirigir, a variabilidade de desempenho é necessária e ajuda a manter o
fluxo do tráfego. Imagine um limite universal de velocidade de 25 km/h. Isso seria inseguro e ineficiente. Em vez
disso, prescrevemos condições limite: diferentes limites de velocidade para diferentes tipos de estradas, por
exemplo, velocidade máxima de 100 km/h em uma autoestrada/estrada para otimizar o fluxo de tráfego, mas
minimizar o risco. Observe que cruzar esse limite não resulta automaticamente em um acidente, e um acidente pode
ocorrer ao cumprir o limite de velocidade devido a outros fatores.
Alguns exemplos industriais da lacuna entre 'trabalho como imaginado' e 'trabalho como feito' estão abaixo:
• Ao obter uma ordem de trabalho, espera-se que os trabalhadores sigam um manual de permissão, bem como
várias diretrizes de trabalho seguro para planejar e executar o trabalho (trabalho conforme imaginado). Na
realidade (trabalho como feito), a geração de uma ordem de serviço depende de um sistema desatualizado,
com pouca usabilidade da interface do computador, portanto, erros são frequentemente cometidos na entrada
de dados. Isso adiciona um tempo significativo ao processo, pois a etapa de verificação geralmente identifica
esses erros, a ordem de serviço é rejeitada e os trabalhadores devem começar novamente desde o início para
gerar uma ordem de serviço. • Certificados de isolamento são necessários e devem ser desenvolvidos do zero
(funcionar como imaginado). Na realidade (work as done), os dados demoram muito para serem baixados e a
obtenção das múltiplas aprovações necessárias pode levar a uma hora de trabalho que leva um dia inteiro.
Para resolver isso, os trabalhadores salvam seus desenhos de isolamento em sua unidade local e os reutilizam
porque há uma alta repetição dos mesmos isolamentos necessários.
• Os supervisores devem estar pessoalmente presentes no local de trabalho para assinar (trabalhar como
imaginado). Na realidade (trabalho como feito), sua carga de trabalho exige que eles realizem grandes
quantidades de tarefas administrativas em seus computadores, portanto, eles têm pouco tempo para gastar
no campo. Os sites podem cobrir uma grande área e podem levar meia hora para dirigir de um lado para o outro.
o outro.
16
• As avaliações de risco (por exemplo, análise de segurança do trabalho) devem ser realizadas toda vez que o
trabalho é feito (trabalho conforme imaginado). Na realidade (trabalho concluído), o formulário tem oito
páginas e requer um alto nível de detalhamento, mesmo para atividades simples e de baixo risco, por isso
os trabalhadores passaram a ter formulários pré-preenchidos que imprimem e assinam antes de irem para
o trabalho site.
• Espera-se que os trabalhadores sigam os procedimentos ao pé da letra (trabalhem conforme imaginado). Na
realidade (trabalho como feito), os muitos procedimentos necessários (por exemplo, entrada em espaço
confinado) tornaram-se longos e detalhados, devido a ações corretivas após incidentes com foco em
adicionar esclarecimentos aos procedimentos. Os trabalhadores repetidamente fizeram sugestões para
melhorar os procedimentos, mas o gerenciamento do processo de mudança é lento e controlado por
redatores de documentos fora do local, de modo que os trabalhadores desistiram de tentar fazer melhorias,
pois muitas vezes não recebem feedback por meses.
Nossos trabalhadores gerenciam a lacuna entre 'trabalho como imaginado' e 'trabalho como feito' em tempo real
em cada trabalho. Acidentes são combinações inesperadas de variabilidade normal e adaptações das pessoas
às restrições locais.
A história de Kate (Parte Quatro)
O plano de Kate para o dia (trabalhar conforme imaginado) era simples – deixar a primeira entrega no
primeiro local, voltar à base, pegar a próxima entrega e continuar com o dia.
Na realidade, a adaptação foi necessária para fazer o trabalho. Nesse local específico, a regra de
trânsito era muitas vezes difícil de seguir porque o espaço em frente ao portão de entrada era
frequentemente usado para outros fins. Um mês antes, o local havia recebido uma remessa
extraordinariamente grande de peças e teve que usar o pátio como área de armazenamento de
emergência, o que significou que ela teve que deixar o equipamento em uma área de estacionamento
não pavimentada; ela lembrou que, devido ao piso irregular, a empilhadeira se desequilibrava ao
descarregar o equipamento. Em outra ocasião, o local tinha um grande projeto de construção; com
tantas pessoas ao seu redor, ela teve medo de que alguém chegasse muito perto do caminhão. Cada
uma dessas situações exigiu soluções alternativas diferentes e todas terminaram na entrega bem-
sucedida e sem incidentes do equipamento.
17
É importante reconhecer que a variabilidade é inevitável e os trabalhadores não devem ser punidos por
isso. A administração precisa determinar se a variabilidade deve ser suportada ou minimizada, dependendo da
criticidade da tarefa e das restrições existentes.
A única maneira de aprender sobre o 'trabalho feito' é perguntar às pessoas que fazem o trabalho. A cultura de
segurança da empresa deve estimular o compartilhamento, sem repercussões para os trabalhadores. Há uma
oportunidade de aplicar ferramentas de aprendizagem operacional (equipes de aprendizagem, debriefs pós-
trabalho, revisões após a ação, etc.) sempre que trabalhamos. Essas ferramentas podem nos ajudar a entender
nosso trabalho e interações com outras pessoas. Eles ajudarão a introduzir novas perspectivas sobre problemas
e identificar oportunidades de melhorias.
Aprender com o trabalho feito é imperativo se quisermos entender a eficácia das salvaguardas/barreiras que
nos mantêm seguros enquanto fazemos nosso trabalho.
1.5 Nunca é apenas uma pessoa ou processo

Na maioria das vezes, quando pensamos em prevenir um incidente, nos concentramos nos operadores da
linha de frente, tentando mudar seu comportamento ou obter sua percepção e abordar os fatores que afetam
seus trabalhos. No entanto, cada trabalho é apenas uma parte de um quadro maior. A conclusão bem-
sucedida da tarefa nunca depende apenas de uma pessoa. O desempenho dos trabalhadores da linha de
frente pode depender de:
• Um engenheiro que desenvolveu um procedimento ou projetou um equipamento • Um gerente
de HSE que determinou qual treinamento será ministrado • Um planejador que determinou a
sequência de atividades e quais ferramentas serão fornecidas • Um supervisor que estabelece prioridades
para o dia e fornece informações necessárias para concluir o trabalho
O trabalho de cada um desses indivíduos, por sua vez, depende do trabalho de muitos outros. Quanto melhor eles
entenderem as restrições uns dos outros, melhor poderão trabalhar juntos. Quanto maior o nível de segurança
psicológica (ver Seção 2.2.1), mais discussões aprofundadas eles terão.
Por exemplo, um trabalhador montou uma turbina incorretamente e ela foi enviada ao cliente com defeito.
Os processos que influenciam a qualidade da montagem (incluindo projeto, aquisição, produção e distribuição)
podem estar com defeito. Esses processos, por sua vez, são definidos pela equipe de liderança de um site que
determina o papel das turbinas na estratégia da organização, fornece os orçamentos de pessoal e equipamentos,
bem como estabelece metas e medidas – o que também pode contribuir para o problema [11] .
Os trabalhadores podem ser treinados ou capacitados para interromper o trabalho, mas essas ações terão
pouco efeito se o processo de design produzir instruções difíceis de seguir, peças difíceis de montar ou se
vendas e previsões fora de sincronia levarem a trocas de componentes que exigem que o montador
descubra as alterações por conta própria. A motivação do montador para fazer um bom trabalho será ainda
mais afetada se a principal medida de recompensa for "o número de unidades enviadas" no nível organizacional.
Portanto, qualquer exame do comportamento dos trabalhadores deve sempre levar em conta uma série de
processos e circunstâncias que envolvem a tarefa que estão realizando.
18
A história de Kate (Parte Cinco)
Os comportamentos de Kate nesta situação foram afetados por vários indivíduos:

• Mark, o engenheiro no local que disse a ela para usar o portão de saída e que ficou visivelmente
irritado com sua pergunta
• Seu supervisor, que deveria estar disponível por telefone, mas não pôde
alcançado
• Um gerente de HSE, que implementou as regras de trânsito sem consultar o departamento

de engenharia • O gerente de segurança do processo, que coordenou os testes de pressão
e não exigiu nenhum movimento de tráfego no pátio durante os testes de alta pressão • Os
planejadores e gerentes de contas do cliente, que foram lidando com
reclamações de clientes e que informavam Mark da necessidade de devolver rapidamente

o equipamento • Gestor de competência responsável pelo conteúdo da formação dos
motoristas e
estrutura, não incluiu treinamento de atualização no programa de competência.
Cada um desses indivíduos e fatores interagem de várias maneiras, nem todas visíveis.
Essas interações criam uma rede complexa de dependências, muitas delas invisíveis ou
desconhecidas, especialmente para contratantes como Kate.
19
2. Desafios e facilitadores da aprendizagem

do trabalho normal
2.1 Desafios
2.1.1 O que você procura é o que você encontra
Cada vez que tentamos explicar um evento ou comportamento, somos afetados pelo princípio 'o que você procura é
o que você encontra'. Suas crenças e suposições sobre a realidade (o que você procura) determinam suas
descobertas [12]. Se você acredita que a falha é causada pelo descumprimento, descobrirá exatamente isso.
A história de Kate (Parte Seis)
Os líderes e profissionais de segurança do local acreditavam que os acidentes eram causados por atos inseguros
criados por um descumprimento intencional das regras devido à preguiça ou outras falhas de caráter. Portanto,
parecia óbvio que, para melhorar a segurança, o cumprimento das regras deve ser recompensado e a violação das
regras deve ser punida. Assim, as observações de segurança se concentraram exclusivamente na verificação da
conformidade. E, de fato, muitos motoristas receberam recompensas por cumprir a regra de tráfego de mão única
quando não havia obstruções no local.
Dois meses atrás, um oficial de segurança abordou Kate para ter uma conversa sobre segurança depois de perceber
que ela recuou no portão de saída. Ele abruptamente começou a perguntar sobre as regras em vigor e, depois de
perceber que ela já havia feito isso antes, acusou-a de “normalizar
desvio de regras”. Ele disse a Kate que ela deveria ter esperado na frente da entrada
portão até que o equipamento fosse removido, e quando Kate comentou sobre o impacto que isso teve em seus planos
e cronograma de entrega, ele descartou isso como desculpas esfarrapadas para se comportar de forma insegura. Ele
pediu a ela que prometesse que nunca mais faria isso, bem como que preenchesse um cartão de observação de
segurança.
Kate seguiu as instruções dadas pelo oficial de segurança, mas sentiu que não foi compreendida e que os
constrangimentos com que se deparou não foram levados a sério.
No final das contas, seu problema permaneceu sem solução.
20
2.1.2 Erro de atribuição fundamental
O erro de atribuição fundamental é uma tendência de explicar o comportamento de outras pessoas

enfatizando demais as características pessoais (muitas vezes sob uma luz negativa) e não enfatizando
os fatores situacionais que afetam o comportamento e a tomada de decisão [13].
ATIVIDADE – Experimente você mesmo
Imagine os seguintes cenários e termine as frases:
1. Alguém se atrasou para a sua reunião - “Eles se atrasaram porque são...”
2. Um trabalhador usou uma ferramenta errada para um trabalho - “Eu disse a eles muitas vezes para não usá-la, então eles
devemos ser ………......……"
3. Um trabalhador apertou um botão errado – “Fizeram isso porque são...”
E agora, vamos fazer de novo, mas desta vez dê explicações para o seu próprio comportamento:
Recentemente, você se atrasou para uma reunião - “Cheguei atrasado porque...”
Você não usou suas luvas de proteção durante um recente projeto DIY em casa - “Meu
parceiro me disse para usá-las muitas vezes, mas ...”
Você apertou o botão errado em uma máquina de café – “Fiz isso porque...”
Você notou alguma diferença?
Muitas pessoas explicam o comportamento dos outros por suas características pessoais (“eles
se atrasaram porque são preguiçosos ou não confiáveis”), mas explicam seu próprio comportamento
por fatores situacionais (“me atrasei por causa do trânsito ou uma ligação inesperada do banco ”).
O erro de atribuição fundamental influencia nossas interpretações do comportamento de outras

pessoas. Quando algo dá errado, as pessoas tendem a dizer “Se ao menos tivessem prestado mais
atenção”. É muito mais difícil dizer “OK, conte-me o que aconteceu”, “O que dificultou este trabalho?” ou
“Por que isso fez sentido para você?”
As pessoas também são mais propensas a cometer erros de atribuição fundamentais ao julgar o
comportamento de pessoas que não conhecem. Com amigos e colegas próximos, as pessoas tendem
a considerar mais prontamente o contexto que influenciou o comportamento.
21
A história de Kate (Parte Sete)
O gerente local do cliente estava caminhando para sua próxima reunião quando notou Kate usando o
portão de saída para fazer sua entrega. Ele ficou irritado com o que interpretou como um desrespeito
óbvio e flagrante aos procedimentos de segurança do local. Ele assumiu que o motorista estava usando o
portão de saída para fazer uma entrega e, obviamente, ignorando intencionalmente as regras para facilitar
seu próprio trabalho. “Preguiçoso, descuidado e completamente inaceitável!”, pensou. Esse tipo de
descumprimento precisaria ser punido.
Lamentável, mas necessário se você quiser chamar a atenção das pessoas.
Ele rapidamente se aproximou de Mark. “Quem é aquele idiota usando o portão errado?!”
“Na verdade, eu falei para ela usar”, respondeu Mark. "Oh. Desculpe. Eu não sabia”, respondeu o
gerente, mudando rapidamente de tom ao saber que Mark, seu colega próximo, estava envolvido. “Diga-me
o que aconteceu.”
O gerente do site inicialmente atribuiu as causas do comportamento a falhas de caráter. Ao saber que o
colega estava envolvido, mudou de tom, por considerar Mark uma pessoa inteligente e diligente. A crença
existente do gerente do local de que os acidentes foram causados principalmente por não conformidade e
seu erro de atribuição fundamental o levaram a uma avaliação rápida e incorreta de uma situação que o
impediria de aprender o que está por trás do comportamento indesejado.
O comportamento das pessoas em um canteiro de obras é resultado de um complexo acúmulo de fatores. Quando
observamos o comportamento de alguém, podemos ver apenas parte da equação. Não podemos ler suas mentes
e saber o que estão pensando, e não sabemos todas as condições e restrições que eles encontraram que os
levaram a uma determinada ação.
Ao lembrar que somos todos suscetíveis a cometer erros fundamentais de atribuição, podemos dar aos
outros o benefício da dúvida e estar abertos a entendimentos mais abrangentes, construtivos e precisos de
seu comportamento.
2.1.3 Efeitos colaterais da punição
Existe um lugar para o uso apropriado do processo disciplinar para casos raros de sabotagem, má conduta grave
ou ofensas criminais.
A punição pode ser eficaz a curto prazo. É por isso que é uma técnica gerencial tão popular. Quando os líderes
percebem uma rápida mudança de comportamento após a punição, eles são mais propensos a usar a punição
novamente, possivelmente com maior frequência e intensidade [14].
Se os líderes acreditarem que os trabalhadores são a causa dos acidentes, eles podem aplicar consequências
punitivas imediatamente após algo dar errado, mesmo antes do início de uma investigação. Eles também podem
limitar as consequências apenas ao pessoal da linha de frente.
No entanto, a aplicação de punição normalmente cria efeitos colaterais que muitas vezes não são visíveis
para os gerentes ou para quem aplica as penalidades. Como desconhecem esses efeitos colaterais, os líderes
estão ainda mais convencidos de que a punição é uma boa técnica. Esses efeitos colaterais, no entanto, são
22
difíceis de evitar e podem ter efeitos prejudiciais a longo prazo e, na maioria das vezes, impedem o aprendizado
eficaz.
Mudanças comportamentais decorrentes de consequências punitivas tendem a ser temporárias. Por

exemplo, os motoristas diminuem a velocidade apenas durante a distância percorrida por um radar de velocidade
e depois aceleram novamente. Os trabalhadores seguem as regras apenas quando um líder está por perto e
não as seguem quando o líder está ausente.
A punição cria barreiras entre a força de trabalho e os líderes, com muitos efeitos colaterais: • Reduz a
segurança psicológica e os níveis de confiança entre trabalhadores e líderes, o que, por sua vez, fortalece
o silêncio organizacional: os trabalhadores não falam sobre problemas e sinais fracos. • Os trabalhadores
podem evitar líderes - essa evitação pode ser física ou psicológica, com
os trabalhadores não são totalmente honestos sobre os problemas e não dizem aos líderes o que eles
querem ouvir. • Pode fazer com que os trabalhadores façam apenas o mínimo necessário e se recusem a
trabalhar. • Os trabalhadores podem se envolver em conformidade 'maliciosa', que ocorre quando o
trabalhador sabe que uma regra está errada, mas a executa ao pé da letra, sabendo que isso causará
danos. • Pode aumentar as demonstrações de raiva e agressão, tanto na forma ativa (praguejar ou gritar)
quanto na forma passiva (interromper intencionalmente a produtividade do grupo perdendo prazos ou
cometendo 'erros'). • Como as medidas disciplinares geralmente recaem sobre os trabalhadores da linha
de frente, pode surgir uma percepção de que a punição é apenas para os trabalhadores e não para a gerência,
levando ao cinismo e ao desengajamento.
A história de Kate (Parte Oito)
Kate sabia de outros motoristas que haviam sido punidos ou demitidos por quebrar regras ou
pequenos acidentes no passado recente. Quando ela viu o gerente do local falando com Mark, ela
congelou porque reconheceu o gerente do local como a pessoa que havia demitido dois de seus
bons amigos seis meses atrás.
“Se eles me culpam por usar o portão de saída”, pensou Kate, “e eu ainda mantenho o emprego, vou
mostrar a eles na próxima vez. Vou ficar horas sentado na frente da entrada, até eles mexerem no
equipamento.” Ela sentiu a raiva aumentar e pensou em ceder a ponto de prejudicar o negócio.
“Eu estava tentando ser útil, mas agora posso ser punido por minha ajuda. É melhor eu não dizer nada
e responder à pergunta com um simples sim ou não.”
Kate estava experimentando uma reação natural à ameaça de punição. Ela estava com medo; ela
começou a se preparar para se defender e navegar na conversa para minimizar suas chances de punição,
em vez de se concentrar em fornecer um relato completo e verdadeiro do que aconteceu do seu ponto
de vista. A aprendizagem já estava inibida.
Mesmo que ela tivesse certeza de que não haveria consequências, era improvável que ela confiasse
nisso, pois sabia o que acontecia com outras pessoas que quebravam as regras.
23
2.2 Habilitadores
2.2.1 Segurança psicológica

Segurança psicológica no local de trabalho é a crença de que ninguém será punido, humilhado ou
prejudicado por falar, questionar, compartilhar preocupações ou admitir erros.
A segurança psicológica é de importância crítica para a aprendizagem proativa. Se os

trabalhadores temerem que falar abertamente sobre erros, soluções alternativas e não-
conformidades resultará em serem culpados ou até mesmo punidos, eles não compartilharão
informações. Eles, no entanto, continuarão em descumprimento devido a restrições em vigor. Isso
leva os gerentes a não saberem sobre os problemas e a uma incapacidade de resolvê-los. O número
de adaptações não verificadas cresce com o tempo. O trabalho é feito, mas os gerentes agem com a
impressão equivocada de que tudo está sob controle e que todos seguem as regras. Quando os fatores
contribuintes se alinham de forma a levar a um incidente, os gerentes ficam surpresos, culpam os
trabalhadores e reforçam esse ciclo.
Por outro lado, se as pessoas se sentirem à vontade para discutir restrições e desafios, suas
percepções sobre as restrições, muitas das quais estarão sob controle gerencial, permitirão que os
gerentes as resolvam.
A segurança psicológica leva a um maior engajamento, debate criativo, inovação construtiva, maior
eficiência e maior satisfação no trabalho: em outras palavras, uma cultura organizacional mais eficaz
[15]. O reconhecimento positivo dos erros de engajamento e compartilhamento reforça o ciclo desejado.
Amy Edmondson, da Harvard Business School, passou mais de uma década pesquisando segurança
psicológica [16], [17] e fornece os seguintes conselhos sobre como os líderes podem criá-la: • Substitua
críticas por curiosidade • Admita quando cometer um erro • Peça feedback aos funcionários e
agradecê-los por isso • Concentre-se em restrições situacionais em vez de falhas de caráter
• Agradeça às pessoas por falarem, trazendo más notícias ou questões desafiadoras •

Reconheça quando alguém admite ter cometido um erro; não dê muita importância a isso e
enfatize o potencial de aprendizado
24
Você pode verificar rapidamente se sua equipe se sente psicologicamente segura fazendo-lhes
essas perguntas simples[18]:
• Se você cometer um erro nesta equipe, muitas vezes é cobrado contra você?
• Nesta equipe, pode-se falar sobre descumprimento de procedimentos? • Os
membros desta equipe são capazes de trazer problemas e questões difíceis? • As pessoas
nesta equipe às vezes rejeitam os outros por serem diferentes? • É seguro arriscar nesta
equipe?
• É difícil pedir ajuda a outros membros desta equipe? • Trabalhando

com membros desta equipe, suas habilidades e talentos únicos são valorizados
e utilizado?
2.2.2 Responsabilidade voltada para o futuro e cultura justa
Os apelos à responsabilização são importantes e devem atingir duas coisas ao mesmo tempo: • Satisfazer
as exigências de responsabilização • Contribuir para a aprendizagem e melhoria [19]
O Relatório IOGP 453 - Liderança em Segurança na Prática: Um Guia para Gerentes [20] define
responsabilidade como “Ter a responsabilidade de entregar um resultado e a capacidade de fazer as coisas
necessárias para alcançar o resultado. Ou simplesmente: A propriedade e a capacidade de fazer as coisas
acontecerem”.
Nessa definição, responsabilidade não é punição. Não é algo que possa ser extraído de alguém. No entanto,
'responsabilização' e a frase “responsabilizar as pessoas” são freqüentemente usadas como sinônimo de
punição, com base na crença tácita de que isso levará a uma mudança de comportamento. Você já ouviu
alguém exigindo que as pessoas prestem contas de um sucesso?
Existem diferentes tipos de responsabilidade. Uma é a 'responsabilização retrospectiva' ou 'culpabilidade',

baseada em uma filosofia de 'justiça retributiva' frequentemente demonstrada em julgamentos ou ações
judiciais [21]. Essa abordagem busca culpar os indivíduos por seus erros. A responsabilidade
retrospectiva se concentra em quem está errado. Destina-se a prevenir a recorrência usando o medo como
um mecanismo de mudança comportamental.
Dependendo da gravidade do resultado, o desejo de responsabilizar as pessoas pode variar de uma conversa
desagradável a uma advertência por escrito, ação disciplinar, demissão ou até mesmo acusações criminais.
25
Culpabilidade x responsabilidade
CULPABILIDADE RESPONSABILIDADE
(foco na culpa) desce na (foco no aprendizado) sobe
organização e olha para na organização e olha para
trás no tempo (retrospectiva) frente no tempo (previsão)
Figura 3: Culpabilidade x responsabilidade
No entanto, raramente iniciamos conversas sobre responsabilidade com uma pergunta sobre o que
queremos alcançar no futuro – queremos que a pessoa envolvida em um incidente seja mais ou menos
engajada? Se queremos mais engajamento, como a punição ajuda a atingir esse objetivo?
Tal pergunta pode reposicionar a percepção dos líderes sobre quais ações são necessárias.
O tipo alternativo de responsabilidade é chamado de 'prospectivo' [22] e é baseado em uma filosofia

de 'justiça restaurativa'. Aqui, os erros (e qualquer dano causado por eles) são reconhecidos, mas uma
ênfase maior é colocada na identificação de oportunidades de melhoria. Os líderes podem combinar
uma filosofia de justiça restaurativa com o reconhecimento dos desafios do trabalho normal e a
compreensão de que nunca há apenas uma pessoa envolvida no trabalho ou em um incidente. Enfatizar
que várias equipes interdependentes podem melhorar juntas pode ser usado como uma ferramenta
motivacional para impulsionar a melhoria.
Tabela 4: Comparação entre justiça retributiva e restaurativa
Olhando para trás (retributivo) Olhar para a frente (restaurador)
Perguntas-chave
• Que regra foi quebrada? • Quem foi prejudicado?
• Quem quebrou? • Do que eles precisam? •
• Eles merecem punição e, em caso afirmativo, qual? De quem é a responsabilidade de corrigir isso?
Responsabilidade significa
• Punir para dissuadir • Conserte as coisas para reparar
Características
• Impessoal - as coisas são feitas para uma pessoa • Interpessoal – as coisas são feitas com uma pessoa
• Contraditório • Colaborativo
• Focado apenas no “infrator” • Focado nas pessoas que foram afetadas direta e indiretamente
• A responsabilidade não é compartilhada por outros envolvidos • A responsabilidade é compartilhada por pessoas que contribuíram
26
Os protocolos e procedimentos de “justiça restaurativa” são usados por alguns policiais [23] e
promotores com evidências mostrando que é uma abordagem mais eficaz para servir a justiça e
reduzir o custo, bem como a probabilidade de reincidência [26], [27 ]. Por exemplo, o Conselho de
Justiça Restaurativa, uma organização sem fins lucrativos do Reino Unido, estima que para cada £ 1
gasto pela polícia na aplicação da justiça restaurativa, até £ 8 podem ser economizados na redução do
custo da reincidência [23].
A justiça restaurativa é aplicada em organizações de alto risco. Por exemplo, um fundo do Serviço Nacional
de Saúde do Reino Unido3 estimou os benefícios econômicos da introdução da “justiça restaurativa” em
cerca de £ 2,5 milhões [28] enquanto alcança um melhor envolvimento dos funcionários e uma resolução
mais eficaz dos problemas que contribuem para os incidentes.
A justiça restaurativa enfatiza a importância de reconhecer o dano. Existem diferentes tipos de danos
experimentados por diferentes pessoas: • Físico – lesão ou dor • Psicológico/emocional – estresse intenso,
sofrimento emocional, sensação de ameaça,
humilhado ou envergonhado, perdendo algo pessoalmente importante (reputação, perspectivas

futuras, dignidade)
• Social – perda de status, isolamento social no local de trabalho
• Financeiro – por exemplo, perda de renda, perda de contrato, custo de tempo improdutivo
Para apoiar os gerentes a examinar com justiça a potencial culpabilidade dos indivíduos envolvidos em
um incidente, as empresas usam árvores de decisão simples chamadas de “cultura justa” ou
“gerenciamento de consequências”. Uma grande empresa de petróleo e gás usou essa árvore de decisão
por mais de uma década e percebeu que ela levava a mais problemas do que benefícios. Em resposta a
esses desafios, eles redesenharam o processo usando insights de pesquisas psicológicas recentes [29].
Outra empresa retrabalhou ainda mais a estrutura com base nos princípios da justiça restaurativa e nos
conceitos discutidos nesta orientação.
O Apêndice A inclui esses dois exemplos das estruturas revisadas da Cultura Justa.
3 Um fundo do NHS é uma unidade organizacional dentro dos Serviços Nacionais de Saúde da Inglaterra e do País de Gales, geralmente atendendo a um
área geográfica ou uma função especializada. Normalmente inclui hospitais e outras unidades de atendimento ao paciente.
27
A história de Kate (Parte Nove)
“O que devo dizer a eles?” Kate se perguntou. “Eles vão me ouvir ou me culpar por não seguir as
regras? Devo culpar Mark e dizer que ele me pediu para quebrar as regras?
Quem mais eu poderia culpar?
“O que devo fazer?”, o gerente do site se perguntou. “Não podemos mostrar aos trabalhadores que
não há problema em quebrar as regras. A responsabilidade deve acontecer. Como devo responder?
O que devo fazer para aprender com esta situação, preveni-la no futuro, mas também manter Kate
engajada? Não sei se demiti-la ajudaria alguém”, pensou, debatendo consigo mesmo. “Se eu não
disciplinar pelo menos uma pessoa, meus diretores corporativos podem me ver como um líder fraco, que
não está no controle e tem medo de agir imediatamente. Pode até afetar uma promoção que me foi
prometida.”
O gerente do local argumentou que vários indivíduos haviam contribuído para a situação: • Kate usou a
saída apesar da regra de trânsito de mão única em vigor – ela tem medo de perder o emprego. •
Mark instruiu e pressionou Kate a usar o portão de saída - ele agora está com raiva porque
outras atividades serão adiadas.

• O gerente do site ouviu falar sobre os problemas com o portão bloqueado no passado e não
tomou nenhuma atitude – ele está se sentindo culpado e ansioso pela conversa com o escritório
corporativo. • O diretor de instalações corporativas rejeitou o pedido de orçamento para ampliar
o local para permitir o armazenamento temporário de equipamentos, para que não colida com o
tráfego.
• O diretor da empresa de Kate forneceu a ela um caminhão velho sem sensores e câmeras,
dificultando a marcha à ré e aumentando o risco de bater em alguma coisa. • Um gerente
de HSE implementou as regras de trânsito. • O gerente de treinamento de Kate não
organizou um treinamento de atualização. • O gerente de segurança do processo no local não
coordenou o teste com os engenheiros
no local.
“Para ser justo, eu teria que disciplinar todos eles, inclusive eu e os líderes corporativos. Como
isso os ajudaria, a mim ou a qualquer outra pessoa?” ele pensou. “Não seria simplesmente mais
eficaz se apenas nos reuníssemos e discutíssemos abertamente o que torna nosso trabalho difícil,
como nos preparamos para o fracasso e o que podemos fazer para mudar isso? Isso não é o cerne
do aprendizado?” ele se perguntou.
Esse é um dilema típico dos líderes. Ele reconheceu que importa o que ele faz a seguir.
28
3. Como aprender quando nada dá

errado
3.1 Onde e quando focar

Nas grandes organizações, existem milhares de atividades e tarefas que não resultam em acidentes.
Então, por onde os esforços de aprendizagem devem começar?
Nem todas as atividades têm o mesmo potencial de causar danos e perdas, e apenas algumas atividades
incluem perigos e energias que podem resultar em um resultado de alta gravidade.
Se sua organização usa matriz de risco ou metodologia de gravata borboleta, você já deve ter
identificado essas atividades de alto risco e barreiras processuais.
Impacto
insignificante Menor Moderado Significativo Forte
muito provável Baixa Média Médio com oi Alto Alto
Provável Baixo Baixa Média Médio com oi Alto
Probabilidade
Possível Baixo Baixa Média Médio com oi com oi
Improvável Baixo Baixa Média Baixa Média Médio com oi
Muito improvável Baixo Baixo Baixa Média Médio Médio
Figura 4: Matriz de riscos genérica que pode ajudar a priorizar atividades para aprender com o trabalho normal
Perigo
Ameaça Preventiva Preventiva Recuperação Recuperação Consequência

Barreira Barreira Barreira Barreira
Evento principal
Ameaça Preventiva Preventiva Recuperação Recuperação Consequência

Barreira Barreira Barreira Barreira
Escalação Escalação
Fator barreira EF barreira EF Fator
Figura 5: Um diagrama bowtie genérico que pode ser usado para identificar barreiras processuais
29
Tarefas críticas expõem as pessoas a perigos que, se não forem devidamente controlados, podem resultar em
mudança de vida ou evento fatal. No contexto da metodologia bow-tie, uma tarefa crítica é uma tarefa que, se
realizada incorretamente, ou não realizada, pode impactar a funcionalidade de uma barreira de risco, levando
potencialmente a consequências significativas ou a um evento importante.
A identificação de tarefas críticas oferece uma maneira de identificar um ponto de partida prático para o aprendizado
do esforço normal de trabalho.
3.2 Empatia, curiosidade e escuta – fundamentos da aprendizagem
3.2.1 Questões abertas

A capacidade de fazer as perguntas certas que permitem que uma pessoa elabore, descreva e reflita livremente é
fundamental para o aprendizado. Fazer as perguntas certas fornece informações melhores, constrói relacionamentos
mais fortes, gerencia as pessoas com mais eficiência e ajuda os outros a aprender.
Uma pergunta 'fechada' geralmente recebe uma única palavra ou uma resposta factual muito curta. Evite
perguntas simples do tipo "sim ou não" e use formulários de perguntas que provavelmente eliciem respostas mais longas
e detalhadas. Em vez de perguntar algo como “Você seguiu o procedimento?” (“Sim, eu fiz/Não, eu não fiz), pergunte: •
O que aconteceu? • Quando e onde aconteceu? • Como isso aconteceu? • De quem mais precisamos ouvir?
3.2.2 Evitando a pergunta 'por que'

Perguntar 'por que', embora seja fundamental em nossos esforços para aprender, desencadeia emoções que podem
impedir o aprendizado eficaz.
Depois de cometer um erro, imagine seu chefe fazendo as seguintes perguntas:
1) Por que você fez isso?
2) O que aconteceu?
Reflita sobre como você reagiu a essas perguntas (preste atenção à sua reação instintiva) e responda ao
seguinte:
Isso fez você se sentir seguro e confortável?
Você estava mais propenso a se defender ou a descrever o que aconteceu?
30
Perguntar às pessoas “por que” as torna mais propensas a dizer o que você quer ouvir.
Além disso, as respostas tendem a gerar descrições simplificadas de causa e efeito, dando a ilusão de que
houve uma causa ou uma cadeia causal criada após o fato e influenciada pela retrospectiva.
Por outro lado, fazer outras perguntas abertas, como “como” ou “o quê”, provavelmente deixará as
pessoas à vontade e obterá descrições de sua perspectiva.
Embora as respostas para “como”, “o quê” e outras perguntas em aberto possam ser confusas,
confusas ou inconsistentes, elas oferecem uma chance de compreensão do contexto rico e da realidade
complexa que não pode ser simplesmente descrita com um “por que-porque” cadeia causal [30].
Em geral, você deseja fazer perguntas às pessoas que revelem:

• O contexto de sua situação
• Sua compreensão subjetiva de como as coisas deveriam funcionar e como funcionam na realidade • O
custo das alternativas, por exemplo, o que aconteceria se você seguisse todos os procedimentos para
a carta?
• A lógica por trás de suas decisões
• Situações passadas que informaram as decisões de hoje, por exemplo, “Eu tentei obter a ferramenta certa
na loja três vezes no passado, mas ela nunca estava disponível, então por que tentar?”
3.2.3 TEDS
TEDS (Diga, Explique, Descreva e Mostre) é outra técnica de questionamento desenvolvida como parte dos
esforços da polícia para melhorar a quantidade de informações que as testemunhas do crime podem recordar.
[31]. Essa técnica pode ser usada para aprender com o trabalho normal nas indústrias de alto risco.
Por exemplo: •
Conte-me sobre os problemas com esta máquina • Explique-
me o que dificulta este trabalho • Descreva a diferença
entre o procedimento e o equipamento • Mostre-me como você faz esta etapa
O uso de TEDS gera respostas mais detalhadas.
Faça três perguntas ao seu colega:
1) Você dirigiu para o trabalho?
2) Como você veio trabalhar?
3) Você poderia descrever sua jornada do trabalho até sua casa?
Que diferença nas respostas você notou? Normalmente, a resposta para a pergunta “descrever” é a
mais detalhada.
31
3.2.4 Perguntas positivas
As perguntas positivas não se concentram no que as pessoas podem estar fazendo de errado, mas nos obstáculos
para o sucesso e em como os sistemas podem ser melhorados [32].
Uma linha de questionamento que não busca entender o contexto e as restrições sob as quais os trabalhadores estavam
operando é inerentemente limitada e muitas vezes baseada na crença de que o questionador (um gerente, provavelmente)
entende a situação e as condições operacionais melhor do que o trabalhador – o gerente sabe como o trabalho deve ser
feito, então não há necessidade de fazer perguntas além de simples perguntas 'fechadas'.
Não é de surpreender que tal abordagem leve os trabalhadores a se tornarem defensivos. A confiança diminui, os líderes
não gostam e cria-se uma percepção de que os líderes não ouvem e não se interessam pelas condições de trabalho.
Os líderes devem presumir que as pessoas que fazem o trabalho sabem melhor. Se quisermos aprender com as não
conformidades e a lacuna entre o trabalho imaginado e o trabalho realizado, precisamos de percepções de pessoas que
conheçam todas as sutilezas de seus trabalhos, aquelas que não são visíveis para observadores externos. Eles sabem o que
dificulta seu trabalho ou aumenta as chances de erros.
Tabela 5: Exemplos de perguntas que desencadeiam atitude defensiva ou engajamento
Perguntas que colocam as pessoas na defensiva Perguntas que deixam as pessoas à vontade
Suposição subjacente: “Eu sei Suposição subjacente: “Você

melhor o que é certo e seguro. Vou verificar se você cumpre e dou sabe melhor o que é necessário para lidar com as restrições da
uma lição se não cumprir.” situação. Ajude-me a aprender.”
“Por que você usou a ferramenta errada?” “Você pode me ajudar a entender sua tarefa?”
“Você seguiu o procedimento?” “O que torna este trabalho difícil?”
“Por que você cometeu esse erro?” “Como você melhoraria esse processo?”
Para um grande conjunto de exemplos de perguntas positivas, consulte “Encyclopaedia of Positive Questions”
[32]. Para obter orientações avançadas sobre habilidades de comunicação, consulte “Mensagens: o livro de habilidades
de comunicação” [33].
Faça uma pergunta ao seu colega: “Você seguiu o procedimento?”
Observe como eles respondem, suas palavras e linguagem corporal. Depois que terminarem, pergunte como sua
pergunta os fez sentir.
Agora pergunte a eles: “Por favor, me ajude a entender sua tarefa”.
Mais uma vez, observe a reação deles, prestando atenção aos mesmos fatores da última vez, principalmente palavras
e linguagem corporal. Mais uma vez, pergunte a eles como sua pergunta os fez sentir.
Que diferença você notou?
32
A história de Kate (parte dez)
O gerente do site tinha uma escolha a fazer. Ele poderia reagir, deixando que sua raiva pelas regras quebradas
o levasse a culpar alguém, ou ele poderia responder, fazendo uma pausa intencional e procurando entender
melhor a situação com calma e factualmente.
"Por que você fez isso, Kate?" Ele quase atacou de raiva, mas conseguiu se conter. Ele se lembrou de um
webinar recente a que assistiu sobre como fazer perguntas com 'por que' faz outras pessoas se sentirem assustadas,
julgadas e defensivas, em vez de abertas e dispostas a fornecer informações voluntariamente.
Embora ele realmente quisesse descobrir por que Kate estava usando o portão de saída, ele percebeu que
precisava formular sua pergunta de forma diferente. Ele respirou fundo algumas vezes e perguntou em voz alta:
“Você pode me dizer o que torna difícil entrar em nosso quintal? Estou aqui para ouvir e aprender com você.”
Kate sentiu que o gerente do site estava interessado. Ela também se sentiu valorizada e segura de que um
líder sênior estava disposto a gastar tempo ouvindo e aprendendo com ela. Ela se sentia confiante e estava disposta
a arriscar se abrir com detalhes para que pudessem melhorar juntos.
3.3 Visão geral das ferramentas
Aprender com o trabalho normal não deve ser limitado a workshops e conversas ad hoc, mas sim integrado aos processos
existentes. A Tabela 6 fornece uma visão geral das perguntas e sugestões que podem ser integradas aos processos que a
maioria das organizações já possui como parte de seus sistemas de gerenciamento de segurança.
Tabela 6: Ferramentas operacionais existentes que podem ser usadas para aprender com o trabalho normal
Ferramenta
Descrição
Engajamento Focado nas causas e no contexto do aprendizado por meio do diálogo, levando a um melhor treinamento
da liderança e engajamento, para melhorar a competência. Compreender o 'trabalho como feito' permite que os líderes planejem
melhores intervenções e alinhem estratégias para melhorar o desempenho.
Perguntar:
• Quais perigos podem nos prejudicar seriamente ou causar outros incidentes ou impactos de alta consequência?
• Que salvaguardas/barreiras vamos implementar para evitar que algo dê errado? Eles são suficientes?
• Quando algo der errado, que barreiras vamos colocar para mitigar o pior
resultado possível? Estes são suficientes?
• Essas barreiras estão instaladas e funcionando de forma eficaz? •
Quando uma barreira padrão não pode ser usada, ou quando há um risco diferente do normal
presentes, quais salvaguardas/barreiras alternativas são usadas?
Início do turno/ Expande a discussão para incluir como prevenir um evento de alta gravidade e como responder: • O que estamos
Reunião pré-trabalho
fazendo hoje que, quando nosso processo falha, pode nos matar? • O que nos impede de sermos mortos quando
(não se) essa falha acontecer? • As salvaguardas/barreiras atenuantes são suficientes? • Quais são os gatilhos
de interrupção do trabalho?
33
Ferramenta
Descrição
passagem de turno Transferências completas são cruciais para a segurança das operações das instalações. As atividades de transferência garantem que o
pessoal que chega tenha uma imagem precisa do status atual da instalação e forneça uma revisão das operações passadas e programadas.
As informações obtidas pelo pessoal que chega durante as transferências devem promover uma operação segura, eficiente e contínua,
incluindo: • Exceções de serviço de rotina • Procedimentos concluídos neste turno • Procedimentos em andamento • Alinhamentos anormais
• Transferências de rotina
• Equipamento ignorado/fora de serviço • Equipamento
(Log Out Tag Out) LOTO'd/preparado para manutenção • Amostras especiais coletadas •
Interrupção não programada do equipamento • Produtos químicos (carregados, descarregados,
entregues) • Materiais/produtos químicos necessários • Questões emergentes/solução de

problemas • Instruções adicionais para o próximo turno
Avaliação de As equipes discutem etapas críticas e armadilhas de erro durante o planejamento pré-trabalho e avaliação de risco. Este não deve ser
risco pré-trabalho/ um processo simples de 'ler e ouvir'. Todos os envolvidos devem participar e dar sua opinião e sugestões e desafios e problemas.
risco de última hora
avaliação
Briefing pré-trabalho A equipe de trabalho está pronta para começar? Os briefings pré-trabalho são importantes ferramentas de prevenção de eventos
e geralmente duram dois minutos ou menos.
Revisão pós-trabalho As equipes identificam quaisquer surpresas, situações inesperadas, lições aprendidas e recomendações futuras.
Isso é mais eficaz quando realizado logo após etapas críticas ou em intervalos naturais ao longo do dia, em vez de no final do turno.
• O que correu bem (bem sucedido ou conforme planeado)? • O
que foi diferente do planejado ou esperado? • O que poderia ter sido
melhor? • O que o surpreendeu? • Quais mudanças foram feitas para
resolver o problema ou condição descoberta? • Quais perigos/
proteções/problemas ainda requerem acompanhamento? • O que você mudaria ou faria diferente na
próxima vez?
A revisão pós-trabalho também pode ser estruturada de acordo com o ciclo reflexivo de Gibbs[34]:
1) Descrição - O que aconteceu?
2) Sentimentos - O que você estava pensando e sentindo?
3) Avaliação - O que foi bom e ruim na experiência?
4) Análise - Que sentido você pode dar à situação?
5) Conclusão - O que mais você poderia ter feito?
6) Plano de Ação - Se a situação surgisse novamente, o que você faria?
Walk Through Talk Uma técnica baseada em confiabilidade humana para percorrer as etapas do trabalho uma a uma e explorar armadilhas de erro para
Através de (WTTT) cada etapa. WTTT não é uma técnica de observação de comportamento, mas sim um diálogo com a pessoa que faz o trabalho.
Tarefa Crítica de Segurança A Análise de Tarefas Críticas de Segurança é uma aplicação da Análise de Confiabilidade Humana para tarefas críticas de segurança
Análise (SCTs). Pode ser considerado uma versão avançada do WTTT. A análise de tarefas é um ponto de partida para o SCTA. Consulte o
Apêndice B.
Equipe de aprendizagem Um processo para aprender com eventos e trabalho normal e descobrir a fragilidade que existe em nossos sistemas.
Ferramenta de aprendizado de Focada no diálogo ponto a ponto com base em como o trabalho realmente acontece e nos permite aprender mais com a linha azul. A
proteção intenção da ferramenta é revelar vulnerabilidades e promover um diálogo que vá além das salvaguardas. Também pode ser visto como
uma 'mini equipe de aprendizagem'.
As próximas seções fornecem uma visão mais profunda de três das ferramentas.
34
3.4 Engajamento da liderança

Uma conversa entre um líder e um membro da equipe é uma ferramenta básica, mas poderosa, para
construir uma cultura de segurança desejada. O foco e a qualidade de um envolvimento dependem da
mentalidade do líder em relação à causa do incidente e da capacidade de fazer perguntas abertas e inquisitivas.
Por exemplo, se um líder acredita que os acidentes acontecem devido ao descumprimento, é provável que ele
se concentre em identificar e interromper esse comportamento e pode buscar disciplinar aqueles que não
cumprem.
A Seção 1 deste documento oferece uma nova perspectiva sobre erros, não conformidade e soluções
alternativas e pode ser integrada às conversas da liderança. Em vez de compromissos focados na
verificação da conformidade, os líderes podem se concentrar em fatores que dificultam o trabalho e fazer perguntas
como: • O que está atrapalhando a conclusão dessa tarefa com segurança e eficiência? • O que torna este trabalho
difícil? • O que você precisa para ser configurado para o sucesso? • O que você precisa para concluir este
trabalho com segurança e eficiência? • Qual é a vantagem de fazer dessa maneira? • Conte-me sobre situações
em que você precisa se desviar de procedimentos/processos para
concluir o trabalho. O que você faz em vez disso?
As respostas a essas perguntas podem ser categorizadas e analisadas em busca de tendências. Exemplos de
categorias incluem:
• Informação
• Procedimentos
• Treinamento •
Ferramentas
• Equipamento •
Projeto
• Tempo
• Planejamento
• Supervisão •
Colegas de trabalho e pessoas •
Mudança
• Comunicação
35
3.5 Percorrer/Conversar (WTTT)

Para evitar uma lacuna entre como o trabalho é imaginado e como o trabalho é feito, é crucial
entender quais etapas são críticas e sob quais condições elas podem dar errado.
Você pode estar familiarizado com a técnica de Análise de Confiabilidade (RA), um método popular para
avaliar a probabilidade de falhas da planta/equipamento.
Human Reliability Analysis (HRA) refere-se a métodos de identificação de armadilhas de erro que aumentam
as chances de erros [35]. Essa técnica teve origem no setor nuclear na década de 1960 e é exigida por lei
no Reino Unido para usinas de alto risco.4
A técnica mais simples para prever onde o erro humano ou não conformidade é mais provável é chamada
de 'Walk Through/Talk Through' (WTTT). O WTTT é um processo simples focado em uma conversa positiva
com uma pessoa experiente demonstrando como realizar uma tarefa.
Tabela 7: Vantagens e desvantagens do WTTT
Vantagens Desvantagens
• Simples e fácil de usar • Dá • Impraticável para processos complexos abrangendo

funções
insights poderosos, quando bem feito • O foco está em
ouvir, não dizer ou corrigir, • Não captura tarefas dinâmicas ou adaptações contínuas • Não captura
levando à abertura e maior envolvimento das pessoas • Oferece um múltiplas perspectivas de diferentes
partes interessadas
mergulho profundo nas sutilezas das etapas da tarefa • Funciona bem para
atividades estabelecidas com sequencial • Requer compreensão das armadilhas de erro e habilidades
passos básicas de questionamento
• Oferece uma visão mais profunda do que a observação/

conversação de segurança tradicional
Uma visão geral detalhada do processo com exemplos aplicados à história de Kate e exemplos da
vida real, bem como um modelo, estão disponíveis no Apêndice C
3.5.1 Processo de Melhoria de Tarefas (TIP)

Ao considerar as tarefas críticas de segurança (SCTs), que normalmente fazem parte das principais
barreiras contra acidentes, vários órgãos reguladores exigem uma abordagem mais avançada da Análise
de Confiabilidade Humana (HRA) para analisar as SCTs. Isso geralmente ocorre na forma de um método
avançado chamado Safety Critical Task Analysis (SCTA). No Reino Unido, o SCTA é exigido pelo regulador
HSE como parte das legislações COMAH e Safety Case.
A orientação do Energy Institute sobre o SCTA fornece uma visão abrangente do processo e como colocá-
lo em prática [36].
Conduzir o SCTA com alta qualidade requer especialistas em fatores humanos que podem não estar
prontamente disponíveis em muitas organizações. Também pode ser difícil escalar a implantação do SCTA
devido à quantidade de tempo e recursos necessários.
4 Consulte: “Relatório HSE RR679 do Reino Unido [43]
36
Para enfrentar esses desafios, o TIP foi projetado para oferecer uma técnica de análise estruturada,
sistemática e prática especialmente adequada para SCTs e envolve uma equipe pequena, geralmente
composta por: • Operador(es): para trazer um bom conhecimento prático da tarefa a serem avaliados •
Especialista(s) de processo ou especialistas de outras disciplinas de engenharia: para fornecer
compreensão dos sistemas e equipamentos envolvidos ou afetados pela tarefa • Proprietário

dos procedimentos relevantes: onde eles têm conhecimento prático detalhado para
contribuir.
• Facilitador: para orientar a equipe durante o processo usando o guia do grupo.
O TIP ajuda as equipes a identificar oportunidades para melhorar o design de tarefas críticas para reduzir
a probabilidade de erros, facilitar a detecção ou recuperação de erros e reduzir ou mitigar as consequências
dos erros.
Um processo TIP é mais extenso do que um WTTT e se beneficia de um facilitador treinado para revisar
completamente os modos de falha de erro humano e atribuir ações de acordo com a hierarquia de controles.
Tabela 8: Comparação entre TIP e WTTT
DICA WTTT
Projetado para componentes humanos de barreiras de risco de acidentes Aplicável a todos os tipos de tarefas
graves
Benefícios de um facilitador treinado Requer familiaridade básica com a ideia e modelo, mas não requer
treinamento adicional
Equipe multidisciplinar (por exemplo, especialistas em processos ou engenheiros) Normalmente conduzida por meio de uma conversa individual com um
operador
Todas as etapas de alta consequência são analisadas Três etapas com a maior consequência potencial priorizada para
revisão detalhada
Incorpora modos de falha de erro humano
Hierarquia de Controle aplicada a ações
Priorização numérica de ações corretivas
Tabela 9: Vantagens e desvantagens do TIP
• Considera como as tarefas são realmente conduzidas (ou • Leva mais tempo que o WTTT e, portanto, é melhor reservado para as
seja, trabalho como feito versus trabalho como imaginado) tarefas mais críticas
• Permite que você se concentre em tarefas que têm o significado • Requer facilitador habilidoso com conhecimento de armadilhas de erro
consequências •
Explora uma variedade de modos de falha de erro humano •
Utiliza a hierarquia de controle para desenvolver melhorias para reduzir a
probabilidade desses erros
• Funciona bem para processos complexos que abrangem

funções
• Captura várias perspectivas de diferentes partes interessadas
Os modelos TIP estão disponíveis no Apêndice A.4.
37
3.6 Equipes de aprendizagem
Uma equipe de aprendizagem é uma reunião facilitada com um grupo de trabalhadores que foram reunidos por
um curto período de tempo para discutir como o trabalho é conduzido para aprender sobre restrições, trade-offs,
não conformidades, dilemas que dificultam o trabalho e aumentam o risco de um erro.
Ao contrário das investigações de incidentes que normalmente começam a partir de um evento e retrocedem, a
equipe de aprendizado se concentra nos precursores do incidente e pratica o aprendizado proativo, procurando
lições, independentemente de um evento ter ocorrido ou não. Funciona bem quando aplicado para aprender sobre
o trabalho feito por pessoas (por exemplo, levantamento, soldagem, manutenção, etc.), e não tão bem com falhas
de equipamentos, por exemplo, uma bomba quebrada.
at o n st arts
eu
st g
eu
e he
n
EU
em
re
APRENDIZADO
EQUIPE
começa aqui
Fatores Desconhecidos Evento
Figura 6: Foco das equipes de aprendizagem
A intenção é determinar o que a organização pode aprender e onde as defesas podem ser construídas para fortalecer
o sistema. As equipes de aprendizagem são usadas em qualquer situação que pensamos que podemos aprender,
incluindo incidentes, sucessos, descobertas repetidas, etc.
Quando os trabalhadores compartilham seus pontos de vista, eles descobrem que têm perspectivas diferentes
individualmente, mas quando eles constroem os pontos de vista uns dos outros, eles entendem melhor como o evento
ocorreu ou quais situações podem levar a um incidente.
Tabela 10: Vantagens e desvantagens das equipes de aprendizagem
• A equipe de aprendizagem permite uma visão mais ampla e • O sucesso depende da maturidade da cultura; se a liderança local
poderia detectar problemas também não estritamente acredita que a punição é a melhor maneira de gerenciar o
relacionados ao trabalho do operador. • Baseia-se em uma desempenho, é improvável que os trabalhadores se abram e
discutam as não conformidades.
discussão informal permitindo que os participantes expressem o
que pensam. • Funciona bem para explorar dependências entre • Requer planejamento, patrocínio da liderança e
equipes e indivíduos em diferentes equipes. comprometimento. Não é uma solução fácil. • Pode ser
difícil liberar todas as pessoas necessárias de suas funções.
Uma visão geral detalhada do processo com exemplos aplicados à história de Kate e exemplos da vida real,
bem como um modelo, estão disponíveis no Apêndice C.
38
3.7 Comparação entre equipes de aprendizagem e WTTT

Uma empresa aplicou uma equipe de aprendizagem e um WTTT para a mesma atividade, um processo de
inspeção por líquido penetrante. Os resultados mostraram que, embora algumas descobertas fossem comuns a
ambos os métodos, cada método também identificou problemas que o outro não identificou.
Os principais aprendizados da comparação das descobertas incluem: •
Ambas as ferramentas destacaram as principais áreas em que o operador achou o trabalho difícil. • O
WTTT forneceu um exame mais detalhado e granular do processo e

detectou inconsistências na execução da obra. No entanto, o WTTT não identificou problemas mais
amplos, pois a discussão foi conduzida principalmente pelo operador e não muito pelo restante da equipe.
Nesse caso, podemos perder a oportunidade de criar uma interação/ponto de vista com os outros membros
para pegar mais armadilhas de erro.
• A equipe de aprendizagem permitiu uma visão mais ampla e pôde detectar problemas não estritamente
relacionados ao trabalho do operador. No entanto, a equipe de aprendizagem é uma espécie de sessão de
brainstorming, que pode não ser boa o suficiente para identificar pequenas inconsistências relacionadas a
etapas específicas.
Figura 7: Equipamento utilizado para inspecionar corantes Figura 8: Um trabalhador pulverizando

corante penetrante em componentes para inspeção
Tabela 11: Comparação das descobertas de uma Equipe de Aprendizagem e um WTTT
Mesmas descobertas de ambos os métodos
1 Dificuldade de limpeza devido à geometria do componente
2 Dificuldade no processo de secagem pode levar ao excesso de água na cavidade
3 Manuseio de peças grandes para realizar a inspeção com líquido penetrante
4 O penetrante não pode ser removido adequadamente devido à geometria do componente
5 Peças grandes são difíceis de manusear e inspecionar
Descobertas únicas de cada método
Descobertas da Equipe de Aprendizagem Descobertas do WTTT
1 Dificuldade para avaliar a área para marcações e medições Nenhuma descoberta equivalente
2 Acessibilidade limitada de documentos Nenhuma descoberta equivalente
3 Informações conflitantes sobre limites de serviço na instrução de trabalho Nenhuma descoberta equivalente
4 Contaminação do corante penetrante no revestimento de barreira térmica Nenhuma descoberta equivalente
39
Descobertas da Equipe de Aprendizagem Descobertas do WTTT
Nenhuma descoberta equivalente 1 Não está claro quando o jateamento é necessário

para liberar o material de graxa, óxido, óleo, etc.
Nenhuma descoberta equivalente 2 Não mencionar o valor da pressão durante a

secagem com jato de ar comprimido no
procedimento
Nenhuma descoberta equivalente 3 Não há definição de quando deve ser aplicada

imersão, spray, eletrostática ou com pincel penetrante
Nenhuma descoberta equivalente 4 Componente de secagem no forno – o forno não

tem temporizador. O tempo de secagem não é
mencionado no procedimento.
3.8 Exemplos de implementação

Aprender com o trabalho normal requer a construção de uma nova mentalidade e novas habilidades em toda a
organização. Isso inclui líderes seniores, gerentes intermediários, supervisores, engenheiros, profissionais de segurança
e funcionários da linha de frente.
Conduzir WTTT e equipes de aprendizagem requer uma mentalidade e um conjunto de habilidades. Ambos podem
ser desenvolvidos através de treinamento e coaching.
Embora possa não haver uma solução que sirva para todos, abaixo estão exemplos simplificados de três empresas
de petróleo e gás que vêm implementando o aprendizado do trabalho normal há vários anos.
Tabela 12: Comparação dos programas de implementação
Empresa 1 Empresa 2 Empresa 3
1. Desempenho humano de um dia 1. Todos os funcionários que trabalham em operações 1. Consultores externos especializados em HP e
workshop ministrado aos 10.000 principais em todos os níveis hierárquicos concluíram o e- equipes de aprendizagem foram contratados
líderes e todos os profissionais de HSE por uma learning de desempenho humano (mentalidade) para ministrar um workshop para líderes seniores
rede de facilitadores internos (mindset). Isso exigia (mentalidade e conjunto de habilidades)
que todos os participantes conduzissem um WTTT

(conjunto de habilidades). 2. Os profissionais de segurança que dão suporte 2. Os consultores treinaram campeões e instrutores
às operações obtiveram experiência prática da HP, que então treinaram uma rede de
na aplicação de diversas ferramentas, incluindo facilitadores de equipes de aprendizagem
2. Treinamento de facilitadores de equipes de análise de tarefas e WTTT (conjunto de
aprendizado desenvolvido por um especialista habilidades). 3. Os campeões da HP estavam fornecendo
interno da HP e dois facilitadores de equipes de coaching contínuo para líderes operacionais e

facilitadores.
aprendizado treinados em locais selecionados de alto risco.
40
3.9 Aprender com as atividades cobertas pelas Regras de Salvamento

Em 2018, a IOGP publicou um conjunto de regras que salvam vidas para fornecer aos trabalhadores do
setor ações que eles podem tomar para proteger a si mesmos e a seus colegas contra fatalidades [37]. As
regras que salvam vidas são focadas principalmente em eventos de segurança pessoal e a indústria está
atualmente trabalhando para harmonizá-las entre as empresas.
As regras para salvar vidas abrangem nove atividades que resultaram em 376 acidentes fatais desde 2008
na indústria de petróleo e gás. Essas atividades incluem:
• Ignorando (Operando) Controles de Segurança
• Espaço Confinado • Condução • Isolamento de
Energia
• Trabalho quente
• Linha de fogo
• Elevação Mecânica •
Autorização de Trabalho
• Trabalho em Altura
Aprender com o trabalho normal não é impor regras ou exigir conformidade (mesmo que seja apropriado
em algumas circunstâncias), mas os anos de dados de desempenho de segurança coletados pelo IOGP
destacam atividades de alto risco e podem ser priorizadas para WTTTs ou equipes de aprendizado.
Todas as técnicas descritas neste documento podem ser aplicadas às atividades cobertas pelas Regras de
Salvamento. Como essas nove atividades têm alto potencial de resultar em perda de vidas, elas devem ser
priorizadas para aprender com o trabalho normal antes que qualquer evento, incidente, quase acidente ou não
conformidade ocorra.
Tabela 13: Comparação entre um WTTT e um Learning Team aplicados à mesma atividade de entrada em
espaço confinado.
Exemplo de WTTT na entrada em espaço confinado Exemplo de Equipe de Aprendizagem sobre Entrada em Espaço Confinado
1. Organize uma conversa com uma pessoa que entra no espaço confinado, 1. Identifique os indivíduos envolvidos no planejamento, recursos,
de preferência antes ou logo após a atividade, para que você possa executar e supervisionar a atividade de entrada em espaços confinados.
discutir as restrições situacionais.
2. Use o modelo HPOG e execute o processo conforme descrito na seção 4.2. 2. Organize duas sessões de aprendizagem. No início do
Percorra a atividade passo a passo e, para cada etapa, discuta o que torna primeira sessão, comece a discussão perguntando sobre como eles normalmente
essa etapa difícil. Faça outras perguntas exploratórias conforme descrito na realizam a atividade e o que a torna difícil.
seção 3. Continue fazendo perguntas até que nenhum novo insight surja. A segunda
sessão concentra-se em sugestões de melhoria.
3. Lembre-se: você não está policiando o descumprimento. Você 3. Abordar os problemas identificados e fornecer feedback aos participantes sobre
são um parceiro humilde no aprendizado e qualquer divulgação de não o que, como e quando será melhorado.
conformidade deve ser encarada como uma oportunidade para aprender e
melhorar.
41
3.10 Aplicação do aprendizado proativo para a segurança do processo

Os dados relatados pelos membros da IOGP durante um período de dez anos (2007-2017) mostram que
128 pessoas perderam a vida em 56 eventos de segurança de processo. Em resposta a isso, os
Fundamentos de Segurança de Processo IOGP foram desenvolvidos [38] para apoiar as empresas que
procuram reduzir e, finalmente, eliminar eventos de segurança de processo fatais e de alta gravidade.
Os oito Fundamentos de Segurança de Processo visam abordar situações com maior probabilidade de levar
a fatalidades em eventos de segurança de processo e fornecer aos trabalhadores da linha de frente ações
que podem salvar vidas, inclusive as suas.
Todas as técnicas descritas neste documento podem ser aplicadas às atividades cobertas pelos Fundamentos
de Segurança de Processo. Um dos Fundamentos, 'Estamos atentos a sinais fracos', alinha-se perfeitamente
com a mentalidade de 'aprender com o trabalho normal' – ambos enfatizam que sempre há algo a ser
aprendido, mesmo sem incidentes. Os Fundamentos lembram aos trabalhadores que se concentrem nas
barreiras de segurança do processo.
Portanto, a aplicação de ferramentas de aprendizagem pode focar tanto na revisão da atividade que precisa ser
controlada, quanto na implementação de barreiras.
3.11 Roteiro para implementar o aprendizado do trabalho normal

Embora as ferramentas descritas acima (ver Tabela 7) possam ser usadas sem qualquer preparação, a
experiência mostra que os profissionais que não foram expostos aos conceitos descritos neste Relatório tendem
a usar as ferramentas para desconsiderar restrições, ver o descumprimento como um problema para punir, e
procuram culpados - eles 'encontram o que procuram', independentemente da situação.
As organizações que se beneficiam do uso das ferramentas se esforçam substancialmente para mudar a
mentalidade dos líderes em todos os níveis hierárquicos e os orientam sobre a melhor forma de aplicar essas
ferramentas. O valor gerado pelo aprendizado do trabalho normal decorre de uma combinação da mentalidade
certa e do uso informado das ferramentas, apoiado pelo tom certo do topo e pela segurança psicológica.
Portanto, o roteiro sugerido de 'aprender com o trabalho normal' para uma empresa inclui: • Decidir como
recursos para esse esforço e quem pode definir a direção, fornecer treinamento/
treinar e coordenar atividades – de preferência um especialista da HP
• Educar os líderes executivos e seniores sobre a mentalidade e incentivá-los a usar os novos conceitos e
linguagem, começar a definir expectativas sobre o aprendizado do trabalho normal e ajudar a fornecer
ações corretivas que possam exigir alocação de orçamento • Capacitar líderes de nível médio, líderes
locais, supervisores, líderes de equipe sobre a mentalidade e aplicação prática das ferramentas para que
tenham uma linguagem comum, possam entender a nova direção definida pelos líderes seniores e
possam começar a aplicar as ferramentas na prática
• Promova os conceitos e ferramentas usando os esforços de comunicação interna • Ajuste
seus processos para sustentar os esforços:
– Integrar com o currículo de desenvolvimento de liderança
– Integrar com o processo anual de revisão de desempenho
– Atualizar formulários internos e software para capturar restrições, adaptações e ações corretivas
• Compartilhe sua jornada e aprendizados com a indústria
42
3.12 Perguntas e respostas sobre implementação prática

P. Preciso de uma política ou estratégia para começar?
Não. Tudo o que você precisa para começar é a mentalidade certa informada por uma visão moderna da
causa do incidente, focada em empatia e escuta, compreensão de como as ferramentas funcionam e tempo para
agendar as conversas.
Aprender com o trabalho normal pode ser considerado uma pequena parte de um esforço maior de programas
de integração de fatores humanos, que procurariam otimizar sistematicamente o design, os procedimentos, o
planejamento e outros processos utilizando padrões da indústria e experiência no domínio.5
P. Como os líderes seniores/executivos/corporativos podem apoiar o aprendizado do trabalho normal?
Os líderes seniores e executivos têm um papel importante em possibilitar o aprendizado, principalmente em como
eles definem o tom da organização. Priorizar a empatia sobre a culpa e ouvir as equipes sobre demonstrações de
autoridade, juntamente com a promoção e obtenção de aprendizagem proativa são as principais maneiras pelas
quais a liderança sênior pode demonstrar apoio para aprender com o trabalho normal.
Definir um tom e demonstrar os valores culturais desejados são fundamentais, mas é claro que precisam ser
apoiados por apoio material. A liderança pode fornecer recursos para que as equipes tenham folga para se envolver
em exercícios de aprendizado e educar o pessoal para implementar esses esforços de aprendizado e suas
descobertas. Finalmente, deve-se ter cuidado ao implementar ações corretivas – considere se as ações propostas se
alinham com os valores culturais da aprendizagem proativa.
P. Quais conhecimentos e habilidades os líderes precisam para implementar o aprendizado do trabalho normal?
“O que você procura é o que você encontra” - a mentalidade exibida pelos líderes terá um impacto maior na
capacidade de aprender do que qualquer ferramenta que eles usem.
Um recurso que pode ser usado para ajudar a desenvolver a mentalidade certa é o programa de treinamento
“Desempenho Humano para o Setor de Energia” publicado pelo Energy Institute.
P. Quais recursos eu preciso para WTTT e equipes de aprendizagem?
Os recursos para conduzir um WTTT incluem:
• Qualquer pessoa que apoie as operações disposta a aprender os fundamentos do WTTT •
Um funcionário da linha de frente preparado para oferecer seu tempo para uma conversa semiestruturada
Os recursos para conduzir uma equipe de aprendizagem incluem:
• Líderes de apoio que entendem o aprendizado do trabalho normal • Um facilitador
habilidoso que pode ter empatia, ouvir bem e fazer perguntas abertas • Um grupo de trabalhadores
dispostos a gastar tempo e oferecer sua perspectiva
5 Consulte HPOG.org para obter mais orientações.
43
Os recursos necessários para integrar o WTTT e as equipes de aprendizagem com o sistema de gestão incluem:
• Uma pessoa/equipe que determinará como integrar o aprendizado do trabalho normal nos processos existentes •
Uma pessoa/equipe que desenvolverá e gerenciará o treinamento sobre mentalidade, habilidades e uso de
ferramentas
• Uma pessoa/equipe que irá coordenar o uso de ferramentas e coletar/agregar dados para informar os esforços
de melhoria estratégica
P. Você precisa de um especialista para aprender com o trabalho normal?
Embora os especialistas em fatores humanos (HF)/desempenho humano (HP) não sejam necessários para conduzir um
WTTT ou equipe de aprendizagem de alta qualidade, vale a pena reconhecer que HF/HP são disciplinas técnicas com
uma ampla gama de ferramentas para várias aplicações e informadas por pesquisas em evolução e experiência.
P. Que treinamento é necessário para implementar o aprendizado do trabalho normal?
O treinamento sugerido, de preferência apoiado por coaching contínuo, inclui apresentar aos líderes o aprendizado
da mentalidade de trabalho normal descrito na Seção 2, juntamente com apresentá-los e praticar as habilidades de
questionamento, escuta e facilitação descritas na Seção 3.2 e as ferramentas de engajamento e aprendizado descritas
nas Seções 3.3 a 3.8.
P. Os funcionários da linha de frente precisam de um certo nível de conscientização?
Frontline não precisa de nenhum treinamento adicional de conscientização. Normalmente, basta uma introdução ao
objetivo da reunião e um exemplo.
No entanto, é que os funcionários da linha de frente se sentem seguros para falar abertamente sobre problemas que
enfrentam, restrições que precisam contornar ou regras inadequadas que exigem descumprimento.
A confiança e a segurança psicológica são alcançadas por meio de relacionamentos. Fornecer treinamento sobre
confiança e segurança psicológica provavelmente não é suficiente.
44
4. Resumo
É improvável que a indústria de petróleo e gás evite incidentes se os esforços de aprendizado forem limitados
apenas a respostas a acidentes. Não podemos esperar que um acidente seja capaz de aprender – todos os
tipos de informações valiosas podem ser aprendidas no trabalho normal se as perguntas certas forem feitas.
Este guia fornece os elementos necessários, uma descrição da mudança de mentalidade necessária e
ferramentas práticas para ajudar as empresas a implementar uma abordagem de 'aprender com o trabalho
normal' em suas organizações para evitar acidentes e melhorar o desempenho.
45
Apêndice A - Estruturas de exemplo para

aprender com investigações normais de trabalho
A.1 Estrutura de Cultura Justa Revisada (JC)

A Seção 2.2.2 deste documento descreve como os modelos de Cultura Justa têm
melhorado seguindo as percepções de sua aplicação, pesquisas psicológicas recentes e a
aplicação de princípios como a justiça restaurativa. As duas estruturas referenciadas lá são
compartilhadas nas seções a seguir.
A.1.1 Estrutura da Cultura Justa 1
Interpretar o Abordar as condições sob Trabalhe com pessoas

1 Avaliação 2 comportamento 3 as quais as pessoas trabalham 4 envolvidas
Começa aqui
Certifique-se de que está claro sobre as
expectativas contra as quais está testando
as ações dos indivíduos*
O indivíduo agiu de acordo com a

O indivíduo foi instruído/influenciado Sim
instrução ou sob o • Avaliar e orientar a supervisão e os gerentes • Defina e teste a figura de ação da autoridade
a fazer isso por supervisão ou outra figura
influência de uma figura de sobre liderança com este processo
de autoridade
autoridade
Não
• Esclarecer e verificar se as expectativas foram

A expectativa era clara? Não atendidas. • Melhorar a gestão do procedimento ou • Trabalhe com os envolvidos para entender
As expectativas não eram considerar meios alternativos de controle •
Se havia um procedimento, ele era claro, onde há mal-entendidos ou conflitos de expectativa
claras ou impraticáveis
disponível, atual e viável? Incentivar as pessoas a “parar e consultar” onde
algo não está claro
Sim
Eles entenderam o que era necessário e tinham Não O indivíduo não tinha capacidade • Abordar seleção, treinamento, • Fornecer treinamento apropriado, coaching,
conhecimento, experiência, habilidade, capacidade ou recursos para atender às avaliação e quantidade de pessoas avaliação e recursos para os indivíduos
física e recursos para fazê-lo? expectativas necessárias para atender a expectativa envolvidos
Sim
• Investigar os fatores que desencadearam o erro ou • Trabalhe com os envolvidos para entender onde
o tornaram mais provável (por exemplo, equipamento,
outros erros e problemas podem
Sim procedimentos, design, distrações, fadiga, etc.) • ocorrer
Ele pretendia agir de acordo com as O indivíduo fez uma Identificar tarefas que teriam sido um resultado
• Quando o indivíduo tiver um histórico de erros
expectativas, mas cometeu um erro? erro não intencional sério em caso de erro • Redesenhar tarefas para
em diferentes circunstâncias, consulte o RH
eliminar e detectar
ou aconselhe-se sobre medidas apropriadas
erros e recuperar sem eles de melhoria de desempenho
situações
qualquer
consultar
gerência
dessas
uma
pode
Nota:
linha
Aem
RH
de
o
Não
• Trabalhe com os envolvidos para entender

• Investigar por que a prática se tornou rotineira por que essa se tornou a abordagem preferida •
e quão difundida é • Incentivar o uso de Treinar o comportamento apropriado com os
Sim Um costume e prática se envolvidos • Incentivar os indivíduos envolvidos a
Eles estavam seguindo os costumes e práticas Contínuo formal
desenvolveu entre a equipe
comuns entre seus colegas? Processo de melhoria agir como modelos para comportamentos apropriados
• Consultar a equipe de HSE para aconselhamento sobre a
não conformidade do grupo de controle • Consultar o RH para aconselhamento sobre se
medidas disciplinares são apropriadas
Não
• Revise e aborde o que o tornou • Trabalhe com os envolvidos para acordar como
difícil atender às expectativas neste caso • Investigar esta situação pode ser gerenciada para atender às
Teste de substituição: outra pessoa com o mesmo
Sim O indivíduo se viu em os fatores que tornaram a situação mais parecida (por expectativas no futuro • Quando o indivíduo tiver
conhecimento, habilidade e experiência poderia
uma situação difícil exemplo, equipamento, procedimentos, design, um histórico de erros em diferentes circunstâncias,
ter feito a mesma coisa?
distrações, fadiga, etc.) • Incentivar uma atitude de consulte o RH ou aconselhe-se sobre medidas
na mesma situação?
“parar e consultar” apropriadas de melhoria de desempenho
Não
• Compreender como as prioridades • Entenda o que motivou a ação

Existe alguma evidência que sugira que eles Sim O indivíduo agiu para definidas pela supervisão e gestão podem ter • Trabalhar com indivíduos envolvidos para
agiram para ajudar a si mesmos, à empresa, beneficiem a si mesmos ou ao contribuído reforçar comportamentos apropriados •
para economizar tempo ou esforço? empresa • Incentivar o uso de Contínuo formal Consulte o RH para aconselhamento sobre se
Processo de melhoria medidas disciplinares são apropriadas
Não
Sim
Há evidências que sugiram que eles pretendiam
Este é um caso especial. Consulte sempre o RH
causar dano, dano ou perda?
Não
Agora teste supervisor / linha Agora teste supervisor /

Não está claro por que isso aconteceu. 55 gerente de linha / gerente de contribuição de outros / contribuição de outros
Você pode precisar investigar mais.
*Expectativas = conduta esperada de acordo com valores e comportamentos, código de conduta, regras, políticas e procedimentos
Figura A1: Exemplo de processo de revisão da cultura justa
46
A.1.2 Estrutura de Cultura Justa 2

Tabela 14: Exemplo de processo de revisão da Cultura Justa
Etapa Perguntas de investigação Respostas/Comentários
GATILHO: Iniciação de ação punitiva
1. Individual Para quem você está fazendo esta revisão de cultura justa? Nome individual
Adequado / Inadequado
Uma Investigação de Incidente adequada com uma análise de
2. Análise de HF (Se inadequado, discuta e responda
Fatores Humanos foi concluída?
perguntas HF na TABELA ZXY)
Facilitador para fornecer à equipe uma visão geral de:

i) Armadilhas de erro que influenciaram o comportamento
deste indivíduo.
ii) Quem mais contribuiu para o incidente direta/indiretamente
3. Revisão da e como?
Resumo da discussão
investigação Discuta o que isso implica em punir esse indivíduo?
Ainda faz sentido puni-los? Só eles?
Qual foi o papel dos supervisores e líderes seniores neste incidente?
i) O indivíduo reconhece seu papel no

Comente
evento e mostra vontade de aprender e melhorar?
4. Avaliação
ii) O indivíduo tem um histórico de baixo desempenho/
do indivíduo Qual é a evidência?
descumprimento?
envolvido
iii) Há evidências que sugiram que a pessoa pretendia causar dano,

Qual é a evidência?
dano ou perda?
i) Tabela de Revisão de Danos (parte da análise de HF) -

articular diferentes tipos de danos experimentados por Tabela revisada? (Sim não )
diferentes partes interessadas
ii) Faça um brainstorming e articule respostas para as seguintes

perguntas: a) Que ação(ões) impulsionariam o engajamento
daqueles
afetados e demonstram cuidado? Facilitador para registrar respostas/
5. Ação Construtiva
b) Que ação(ões) reconstruiria a confiança entre ações
os afetados?
c) Que ação(ões) ajudaria a equipe e a organização mais ampla

a aprender?
iii) À luz das respostas acima, é o originalmente

a ação punitiva proposta ainda é a melhor maneira de avançar Articule sua decisão e justificativa
para corrigir as coisas e maximizar o aprendizado e o engajamento
do indivíduo e da organização?
Se a ação punitiva ainda estiver sendo considerada, explique como

você administrará as possíveis consequências não intencionais (por
6. Administre o negativo
exemplo, criando uma cultura de medo, desengajamento, supressão de Explique o plano em detalhes
consequências
manifestações). • Envolver RH e equipes jurídicas
Se a ação punitiva ainda está sendo considerada para o indivíduo, também considerou a adoção de ação punitiva para
7. Repita outras pessoas que compartilham a responsabilidade (consulte a Etapa 3.ii)? Neste caso, repita o processo para os
demais indivíduos para os quais se propõe a punição
A Tabela 15 examina quais fatores podem ter influenciado os comportamentos sob escrutínio no processo de Cultura
Justa.
47
Tabela 15: Exemplo de questionário para revisão de Cultura Justa
Como o processo Proprietário do

Condições do local de trabalho perguntas de acompanhamento
falhou/contribuiu processo (função/nome)
1. A expectativa era clara? Como o supervisor e os líderes de produto contribuíram para
SIM ÿ NÃO ÿ expectativas pouco claras?
2. Foi implementado um procedimento? Como um procedimento inadequado contribuiu para isso?

Estava claro, disponível, viável
e correto?
Quem é o proprietário do procedimento?
SIM ÿ NÃO ÿ
Quem gerencia o processo de gerenciamento de procedimentos?
3. Eles tinham todas as Como a falta de informação contribuiu? Quem é responsável
informações de que precisavam? pelo fornecimento dessas informações?
SIM ÿ NÃO ÿ
4. Eles tinham conhecimento, Como o treinamento e a experiência inadequados

treinamento e experiência contribuíram para isso?
necessários?
Quem é responsável pela gestão de competências,
SIM ÿ NÃO ÿ treinamento e seleção de funcionários?
5. Eles precisavam Como o planejamento, o fornecimento de ferramentas contribuíram

ferramentas, tempo e pessoas para isso?
suficientes para concluir a tarefa

Quem é responsável pela alocação de tempo?
sem pressa ou necessidade de
Quem é responsável pelo fornecimento de ferramentas?
improvisar?
SIM ÿ NÃO ÿ
6. Eles tinham suficiente Como o planejamento, gerenciamento de fadiga e acordos

quantidade de sono, descanso, contratuais contribuíram para isso?
comida e bebida?
Quem é responsável pelo planejamento?
SIM ÿ NÃO ÿ
Quem é responsável pela implementação do gerenciamento
de fadiga?
Quem é responsável pelo relacionamento com o cliente e pelos

contratos?
7. Foi o projeto de ferramentas, Como o processo/planos de projeto de engenharia e os requisitos

equipamento ou estação de trabalho de aquisição contribuíram para isso?
confunde, engana ou torna o
Quem é responsável pela integração dos requisitos de
trabalho desnecessariamente difícil?
HF com o processo de design?
Quem é responsável por usar o requisito de HF no processo de

SIM ÿ NÃO ÿ
aquisição?
8. A supervisão foi adequada, Como os processos de seleção e desenvolvimento da

promovendo confiança, supervisão contribuíram para isso?
engajamento e fala?
Como o gerente de linha do supervisor e seu gerente
contribuíram para isso?
Quem é responsável pela seleção e desenvolvimento da supervisão?
9. A atividade foi realizada em Como a gestão da mudança contribuiu para isso?

condições de mudança ou
foi diferente do habitual? Quem é responsável pelo processo MoC e sua implementação?
SIM ÿ NÃO ÿ
10. Houve um Como a passagem de turno, a linguagem ou a

problema de comunicação comunicação contribuíram para isso?
ou idioma ou o trabalho se
Quem é responsável por garantir que a equipe possa se
estendeu por turnos? comunicar de forma eficaz e usar protocolos de comunicação
SIM ÿ NÃO ÿ críticos para a segurança?
48
Como o processo Proprietário do

Condições do local de trabalho perguntas de acompanhamento
falhou/contribuiu processo (função/nome)
11. O ambiente era Como o ambiente contribuiu para isso?

ideal (iluminação, Quem é responsável por gerenciar os controles para
temperatura, nível de reduzir o impacto negativo do ambiente hostil dos corpos e
ruído)? mentes dos trabalhadores?
SIM ÿ NÃO ÿ
12. Houve algum outro fator Pense na situação pessoal ou familiar, outros fatores
que poderia ter contribuído psicológicos, sociais ou organizacionais.
para que a pessoa cometesse
um erro?
A.2 Análise de Tarefas Críticas de Segurança (SCTA)

O método Safety Critical Task Analysis é uma aplicação da Análise de Confiabilidade Humana para tarefas críticas de
segurança (SCTs), aquelas que podem resultar em um acidente grave. Exemplos de SCTs
incluir:
• Tarefas operacionais
– Carregando gás liquefeito de petróleo (GLP) do armazenamento a granel para o caminhão-tanque
– Amostragem de substâncias perigosas

• Prevenção e detecção
– Viagens de nível de teste
– Inibir detectores de incêndio
• Controle e mitigação
– Inspeção e teste da válvula de segurança de pressão (PSV) • Resposta
de emergência
– Lançamento de um bote salva-vidas
Após a identificação dos cenários que podem resultar em consequências catastróficas e as tarefas críticas associadas, uma
análise hierárquica da tarefa seria usada para dividir a tarefa em etapas e subetapas detalhadas. Cada subetapa é revisada
para compreender as várias consequências para as quais pode contribuir e os modos de falha associados. Normalmente,
uma lista de palavras-chave seria usada para ajudar os revisores a pensar em uma variedade de mecanismos de erro
humano. As descobertas são abordadas por meio de uma série de ações corretivas.
A ferramenta ajuda a entender a fundo o que pode contribuir para que as pessoas cometam erros. Ao mesmo tempo, o
SCTA geralmente requer um facilitador especializado e a revisão de uma atividade pode levar alguns dias.
49
Figura A2: Processo SCTA (cortesia do Energy Institute) [36]
50
A.3 Modelo de Processo de Melhoria de Tarefas
Notas
Tarefa
Melhoria
Processo
Planilha de campo TIP

Data:
Localização:
Facilitador:
Participantes:
Identifique a tarefa Entenda a tarefa

Identifique a tarefa
Entenda a tarefa
Percorra os estágios da tarefa
Lembre-se - Descubra quais condições de sinalização se aplicam

Identificar oportunidades
geralmente à tarefa ou partes principais dela
projetadadepara
precisar maisser
espaço,
usada e
com
uma
referência
versão doà Excel
folha de
está
ajuda
disponível
do TIP para
e impressa
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4 maior identificada
Tablóide/Ledger).
do que o padrão na
Você etapabaixar
4 Esta
(recomende
pode UK planilha
páginas foi se
A3 ouextras
US
Anote ideias de como eliminar ou

DICA Processo de Melhoria de Tarefas 3 5
Divida a tarefa em etapas Percorra as etapas da tarefa em Identificar oportunidades para melhorar
para avaliação de campo campo com os operadores Aplicar a hierarquia de controles, ou seja, buscar eliminar o perigo ou
engenharia antes dos controles administrativos ou proteções Medidas
Liste as principais etapas nesta coluna Para cada etapa, liste as Percorra e fale sobre as etapas da tarefa Atribuir Medidas para evitar que o erro ocorra, para reduzir as consequências ou
consequências quando um erro é no campo com o operador. prioridade* incluindo condições de sinalizador de melhorar o potencial de recuperação
cometido. O que acontece se uma segmentação.
etapa for perdida, executada Identifique e anote as condições de
incorretamente ou fora de sequência? sinalização presentes que podem
aumentar a probabilidade de ocorrência do
erro. Atribua uma prioridade usando a
Etapa Nesta coluna, divida a tarefa em etapas para Observe as condições de sinalizador matriz abaixo. Atribuir Anote maneiras de melhorar nessas colunas. Aplique a hierarquia de controle e
da tarefa avaliação de campo. levantadas pelo operador durante a uma procure mitigações mais duradouras/sustentáveis.
# Divida a tarefa em etapas para ajudá-lo a inspeção/conversação que tornam o Etapas classificadas como prioridade 4 não prioridade Anote como eliminar o risco, quais controles de engenharia podem ser aplicados,
concluir a caminhada. erro mais provável de acontecer em cada são críticas. usando a matriz como as condições do sinalizador podem ser melhoradas. Pense também em
etapa. abaixo. maneiras de reduzir as consequências de um erro cometido e coisas que podem
O que torna um erro mais provável? Observe as condições de sinalização Etapas classificadas ajudar na recuperação do erro. Não é necessário para etapas de prioridade 4.
O que torna a etapa mais difícil de apresentadas pelo operador durante a como prioridade 4
executar? O que uma nova pessoa inspeção/conversação que tornam o erro não são Por fim, considere as adaptações que estão sendo feitas no momento ou as
poderia achar confusa sobre esta etapa? mais provável de acontecer em cada etapa. crítico. melhorias sugeridas pelos operadores.
(De acordo com a pessoa que faz o O que torna um erro mais provável?
trabalho) O que torna a etapa mais difícil de executar?
O que uma nova pessoa poderia achar
confusa sobre esta etapa? (De acordo com
a pessoa que faz o trabalho)
* Priorizando as etapas da tarefa
Responda às perguntas à direita (sim ou não) para atribuir uma prioridade a cada etapa da tarefa, onde 1 é a prioridade mais alta.
S/N
Risco de vazamento grave, sobrepressão ou

danos se a etapa for perdida ou executada Sim Sim Sim Sim Não
incorretamente?
As condições da bandeira estão presentes? Sim Não Sim Não Sim
Indicação óbvia e independente de problema

ou erro e tempo suficiente para corrigir? Não Não Sim Sim Sim
1 2 3 4 5 Prioridade
DICA Processo de Melhoria de Tarefas
51
Apêndice B – Visão geral passo a passo

e exemplos de modelos
B.1 Pré-requisitos WTTT

A realização de um WTTT de alta qualidade requer:
1) dividir uma tarefa em etapas 2)
fazer perguntas abertas e TEDS 3) focar em
restrições e armadilhas de erro, em vez de comportamentos
4) focar em ações corretivas ao invés de repreender a pessoa
As empresas que implementam o WTTT observam que a introdução básica aos tópicos de desempenho humano,
apoiada por uma explicação de como preencher o modelo do WTTT, ajuda a melhorar a qualidade. Isso pode ser
alcançado com o e-learning de Desempenho Humano publicado pelo Energy Institute ou Learning from Normal
Work Implementation System publicado pela Seção Técnica de Fatores Humanos da SPE.
B.2 Processo WTTT 1)

Percorra uma atividade passo a passo e, para cada etapa, pergunte ao operador:
a) Se algo der errado com esta etapa, quais podem ser as consequências? b) O que dificulta essa
etapa ou o que aumenta as chances de erros 2) Com base na conversa, identifique oportunidades
de melhorias, priorizando as ações que podem mitigar consequências graves.
Para ser eficaz, o Walk Through Talk Through deve ser feito no local e na planta ou equipamento onde a
tarefa é efetivamente executada.
B.3 Saída WTTT

Ao final do Walk Through Talk Through, você terá: • uma lista passo a
passo das ações realizadas • compreensão das possíveis
consequências da má conduta em cada etapa. • ter uma compreensão das restrições/armadilhas
de erro que podem afetar humanos
desempenho na realização dessas ações
Para muitas atividades, esse nível de análise será suficiente para identificar as restrições (armadilhas de erro)
que podem contribuir para um incidente.
52
B.4 Exemplo WTTT

Um exemplo abaixo mostra um WTTT aplicado a uma atividade de manutenção de máquina de torno e
identificou uma série de armadilhas de erro que agora podem ser abordadas para reduzir a probabilidade de erro.
Uma das armadilhas de erro (Etapa 3) foi o valor de pressão fornecido no procedimento usando unidades
PSI, enquanto os medidores na máquina usavam unidades MPa exigindo que o operador convertesse o
número do procedimento. Um operador pode não perceber as diferentes unidades, cometer um erro nos
cálculos ou, se a conversão das unidades for muito difícil, pois não há orientação sobre como fazê-lo, o
operador pode confiar em sua experiência anterior sobre quais valores de MPa são normalmente usado.
Tabela 16: Exemplo de um WTTT realizado em uma atividade de máquina de torno de manutenção preventiva
Torno mecânico de manutenção A manutenção preventiva dos tornos deve ser realizada mensalmente utilizando o protocolo
preventiva. e checklist elaborados para este processo.
Etapas (de acordo com a O que pode dar errado? (de acordo com a Quais armadilhas de erro aumentam foto
pessoa que faz o trabalho). pessoa que faz o trabalho) a probabilidade de erro? O que torna um
Esta etapa corresponde à realidade? erro mais provável? O que torna a etapa
Existem etapas executadas que não estão mais difícil de executar? (de acordo com a
incluídas no procedimento? pessoa que faz o trabalho).
1. "Revisão de óleo, graxa e O operador pode interpretar mal os O visor não mostra claramente qual é o
Níveis de Líquido Refrigerante níveis, levando ao superaquecimento nível correto de óleo.
em Unidade Hidráulica e de do equipamento. O procedimento não explica qual é o nível
Lubrificação de Fuso e mínimo de óleo.
Magazine, Bancadas e Mesa".
2. "Trocar o Filtro de Ar do O filtro de ar pode não precisar ser O procedimento requer a troca do filtro.
Quadro Elétrico". trocado. Perda potencial de tempo, pois a A verdadeira instrução deve
vida útil dos filtros de ar é superior a um ser "Troque o filtro se encontrar as
mês. Aumento do custo devido características X, Y, Z".
ao maior número de filtros usados.
3. "Verifique o ar da máquina Pressão excessiva pode causar danos As unidades de pressão na máquina (MP)
pressão é de 85 PSI". ao equipamento. são diferentes das unidades de pressão
usadas no procedimento (PSI). Isso pode
confundir os operadores.
4. "Lubrificação com óleo de nível Danos no equipamento devido a lubrificação A instrução não é clara.
guias. Use óleo DTE24 ou incorreta. Especificamente, o que verificar e quanto
equivalente". lubrificante é correto para o equipamento.
O recipiente para o lubrificante tem

marcas brancas. No entanto, não está claro
se estes indicam o máximo ou
nível mínimo de lubrificante necessário.
5. "Verifique a carga do Perda de tempo se o operador tentar A instrução inclui etapas para
acumulador hidráulico". encontrar este acumulador. equipamentos antigos. Este componente
Se algo não for óbvio na próxima vez não faz mais parte do equipamento, e
durante a execução de outra tarefa, o precisa ser atualizado.
operador pode presumir que o procedimento

está incorreto e pular a etapa.
Oportunidades para melhorar?
• Atualizar o procedimento com base na especificação do novo equipamento. • Atualize os

recipientes de óleo e lubrificante para indicar os níveis mínimo/máximo. • O pessoal de manutenção
deve conduzir um WTTT com os operadores do equipamento e o supervisor de manutenção para garantir que o
as instruções são claras e atualizadas.
• Padronizar sistemas de medição e displays para que possam indicar o nível correto de líquido e pressão.
53
B.5 Erros Comuns

Alguns erros comuns incluem:
1. Várias etapas/atividades em uma linha (etapa número 1).
Quanto mais genérica for a etapa ou quanto mais subetapas ela incluir, menor será a chance de
identificar modos de falha e restrições exclusivos, menores serão as chances de evitar um erro no
futuro.
2. Confundir restrições/armadilhas de erro com comportamentos/ações (coluna 3).
O contexto (feito de restrições situacionais que são principalmente externas à pessoa) impulsiona o
comportamento. Portanto, utilizar comportamentos como: “selecionar uma ferramenta errada”, “apertar
um botão errado”, “manter as mãos longe dos pontos de aperto” e “pular etapas” não informa quais fatores
aumentam as chances desse comportamento.
3. Parar em estados cognitivos como restrições/armadilhas de erro
Embora estados cognitivos como “não saber”, “não estar ciente”, “subestimar”, “supor”, “não prestar
atenção” desempenhem um papel, usá-los como restrições/armadilhas de erro não é eficaz, pois não nos
diz o que está falhando resultando neles. Não caia na armadilha de assumir que o treinamento é um
problema, mas, em vez disso, explore quais são as informações de que eles precisam estar cientes e
quem deve fornecê-las e como isso é útil para eles.
4. Usando rótulos (julgadores)
Usar rótulos como “excesso de confiança” ou “complacência” atribui a culpa a uma pessoa e ignora as
restrições contextuais.
“A maioria das tentativas de melhorar o desempenho humano está fadada ao fracasso desde o
início… porque procede da suposição fundamentalmente falha de que as pessoas atuam no vácuo.” [11].
B.6 Como um WTTT é diferente de uma conversa de segurança?

As conversas típicas de segurança visam verificar se o trabalhador entende o que pode dar errado no
trabalho que está realizando e se entende como controlar o risco. Se um observador notasse um
comportamento inseguro, ele tentaria fazer com que o trabalhador se comprometesse com um
comportamento seguro. Limitar a conversa apenas ao que o observador pode ver no momento da
conversa limita o potencial de aprendizagem.
Uma conversa de segurança típica não leva em conta que:

• a atividade tem muitas etapas •
cada etapa pode ter diferentes modos de falha • cada
etapa pode ser afetada por diferentes restrições • cada etapa
pode ter consequências diferentes, de triviais a graves e catastróficas
(etapas críticas de segurança)
O WTTT aborda as lacunas e oferece uma visão mais ampla sobre o que dificulta o trabalho.
54
B.7 Quem deve conduzir um WTTT?

O WTTT não é uma ferramenta de observação comportamental ponto a ponto, mas uma técnica
para entender como fatores, principalmente externos à pessoa que faz o trabalho, podem aumentar
a probabilidade de erros ou não conformidades.
Portanto, as ações corretivas normalmente exigirão o tratamento de restrições locais, como

disponibilidade de ferramentas, procedimentos desatualizados ou design de equipamentos. Por esta
razão, o WTTT é mais eficaz se feito por uma pessoa que esteja em posição de levar as descobertas à
atenção da gerência, supervisionar a implementação de ações corretivas e fornecer feedback ao(s)
participante(s) do WTTT sobre o que foi feito após uma conversa.
B.8 Um WTTT pode ser conduzido online?

Embora recomendemos a realização do WTTT pessoalmente, no local onde o trabalho ocorre, o WTTT
pode ser realizado online sob certas condições. Esses incluem:
1) Prepare-se para a conversa solicitando fotos/vídeos da atividade e o

desafios. Isso será usado durante a discussão como uma referência para o operador apontar e
elaborar.
2) Garanta tempo suficiente para realizar a tarefa
3) O operador pode usar um telefone no local se for seguro e aprovado
4) Considere tecnologias como capacetes inteligentes que podem transmitir vídeo e som
55
A história de Kate (parte onze)
O gerente do site aprendeu recentemente sobre o WTTT e pensou que Kate e suas funções
seriam uma boa opção quando ele começou a usar a ferramenta.
Ele agendou um horário com Kate para discutir seu trabalho e o que o tornava difícil,
avisando Kate com antecedência sobre os tópicos da conversa e dando-lhe tempo para encaixar
uma conversa prolongada em sua agenda. Eles se encontraram no pátio, logo após Kate terminar de
descarregar o equipamento. O gerente veio preparado com um modelo WTTT.
“Você poderia me contar sobre uma época no passado em que foi realmente desafiador concluir esta
tarefa?” ele perguntou.
"Claro." Kate foi encorajada por uma pergunta aberta focada no trabalho, e não em seu
comportamento. “Dois meses atrás,” ela continuou, “entreguei um grande compressor.
Não havia espaço no pátio e me pediram para descarregá-lo no estacionamento não pavimentado.
Chovia pela manhã, então o estacionamento estava escorregadio e não havia muito espaço para
manobrar devido aos outros carros estacionados ali. E você, cliente, não tinha a maior empilhadeira
disponível. O que você tinha mal conseguia levantar o compressor e estava um pouco instável.
Embora o oficial de HSE estivesse lá e tenha dado o sinal de positivo, acho que foi o mais próximo de
um incidente sério que já vi. Eu estava realmente ansioso.
O gerente local continuou a discutir as responsabilidades de Kate e as restrições que ela

provavelmente encontraria passo a passo, seguindo um modelo WTTT.
Ele teve o cuidado de formular suas perguntas de uma forma que provocasse a percepção de
Kate sobre as restrições que ela enfrentava e as possíveis consequências se algo desse errado.
À medida que a conversa prosseguia, Kate descreveu outros casos de adaptações que teve de
fazer, incluindo não conformidades com os procedimentos do local – momentos em que ela seguia
as instruções do gerente do armazém ou do oficial de HSE, apesar de saber que essas instruções
não eram procedimentos estabelecidos.
O gerente da obra manteve a compostura e ignorou o impulso de culpar ou até mesmo disciplinar
as pessoas que admitiam descumprimento, lembrando que o objetivo do WTTT é obter uma
compreensão do 'trabalho feito' e garantir o local de trabalho mais seguro possível. Além disso,
ele pensou: “Como seria justo disciplinar as pessoas por usarem sua iniciativa e habilidades para
concluir seus trabalhos? Seus casos de não conformidade foram o resultado de outras falhas,
como falta de equipamento adequado suficiente ou espaço ou pessoal insuficiente para uma
tarefa específica – ninguém trabalha isoladamente e o trabalho está fortemente interconectado.”
Kate e o gerente continuaram a conversa, examinando cada uma das etapas do trabalho de Kate
em detalhes e trabalhando com o modelo WTTT.
56
O QUE VOCÊ PRECISA FAZER COMO PARTE DO SEU WTTT
• Realizar um Walk-Through / Talk-Through no campo / no chão de fábrica (onde a tarefa é realizada) com a Pessoa que fará o trabalho.
Você terá como objetivo identificar as principais etapas de uma tarefa, discutir o que pode dar errado em cada etapa e sob quais condições os erros são mais prováveis. Se possível, tire fotos das atividades da tarefa, ferramentas, equipamentos, ambiente de
trabalho, etc.
• Documente seu WTTT no modelo abaixo. <exclua a orientação em texto azul ao concluir>
• Incorpore as fotografias no modelo abaixo ou anexe-as como um livro de imagens, se possível.
Nome da Tarefa: <digite o nome da tarefa pela qual você passou e falou> Descrição da tarefa: <descreva a tarefa pela qual você passou e falou e a posição da pessoa que faz o trabalho e orientou o WTTT>
Fotos das Atividades da Tarefa: <insira imagens fotográficas mostrando as atividades da tarefa, ferramentas, equipamentos, ambiente de trabalho, etc. Anexe como livro de imagens, se necessário>
1. CONVERSE COM A PESSOA QUE FAZ O TRABALHO PARA PREPARAR SEU WTTT
• Faça com que a pessoa fale sobre uma época no passado em que foi realmente desafiador concluir esta tarefa. O que dificultou? O que eles fizeram para se adaptar? Como eles sabiam o que fazer?
Qual era a situação? O que dificultou? O que você fez para se adaptar? Como você sabia o que Quais são os aprendizados e ações corretivas mais
<Discuta uma situação do passado de forma genérica. <Peça-lhes que descrevam os fatores que os impediram fazer? importantes que devemos adotar dessa situação?
Isso é para capturar qualquer combinação exclusiva de de realizar a tarefa como pretendiam.> <Descreva quaisquer soluções alternativas ou atalhos que
armadilhas de erro e restrições que não estão em vigor no são feitos para superar os fatores que tornam a tarefa mais <Capturar quaisquer melhorias ou eficiências que o operador
momento desta conversa WTTT.>. difícil.> tenha considerado ou desenvolvido.>
2. CONDUZIR O WTTT COM A PESSOA QUE FAZ O TRABALHO
Percorra a atividade e anote as etapas (Literalmente, Juntamente com a pessoa que está fazendo o trabalho, Ao seguir as etapas, o que torna um erro mais provável? O que pode ser feito para remover/endereçar o erro
percorra a tarefa guiada pela pessoa que faz o trabalho no selecione 3 etapas que podem levar a problemas/ Quais fatores tornam a etapa mais difícil de executar? O armadilhas (de acordo com a pessoa que faz o trabalho)?
campo (ou onde quer que a tarefa seja realizada) OU, se não consequências mais graves? (por exemplo, lesão, defeito, que há nesta etapa que uma nova pessoa pode achar O operador encontrou maneiras melhores de
for possível, cole as etapas da tarefa do procedimento) tempo, custo, impacto na produção). confusa? (de acordo com a pessoa que faz o trabalho) concluir a etapa?
Escreva qual pode ser o problema/consequência
potencial.
1 <Etapa 1>
2 <Etapa 2>
3 <etc>
8 <continuar>
Consulte https://www.hpog.org/resource-centre/wttt/ para o modelo WTTT editável, mais orientações e cartões de solicitação
www.hpog.org
57
Apêndice C - Visão geral da equipe de

aprendizagem e modelos de amostra
C.1 Processo de aprendizado da equipe
Fase 1 Fase 2 Fase 3
Iniciar uma equipe de aprendizagem Sessão 1: Aprenda Sessão 2: Melhorar Reporte à liderança
Explicar a abordagem da Equipe de

Prepare-se para aprender Explique o processo da sessão,
Aprendizagem Relate as conclusões
Sessão de equipe revise a parede de descoberta
e recomendações da
equipe de aprendizagem, mostre
a parede de descoberta para
Faça perguntas significativas para demonstrar a complexidade,
aprender sobre o contexto Pergunte o que as pessoas discuta o que é necessário
Identifique um aprendizado
pensaram desde a sessão 1
Proprietário da equipe da equipe de liderança
São condições e
Identifique um aprendizado fatores claros? NÃO São condições e

Facilitador de equipe fatores claros? NÃO
SIM
Atribuir ações
Se orientado a eventos, há
NÃO
Defina um propósito valor em discutir o evento? Faça um brainstorm para fortalecer
as defesas existentes ou
novos
SIM
Identifique o aprendizado
Membros do time
Garantir que as atividades de acompanhamento
Faça perguntas significativas para
Atribuir ações sejam rastreadas
aprender sobre o evento
Agende as sessões
Implementar soluções
Sentimos falta de alguém? Comunicar resultados
Visita opcional ao local
Tempo de imersão
Durante a noite é melhor

processar aprendizados,
ir ver, estudar e
pesquisar, pensar em pontos
adicionais que precisam ser

esclarecidos
Figura C1: Processo de aprendizagem em equipe
58
C.1.1 Fase 1
O objetivo da Fase 1 é obter a adesão da liderança e preparar as partes interessadas. Informe os líderes locais sobre o que
é uma equipe de aprendizagem, que tipo de resultado eles devem esperar, quais recursos serão necessários e como lidar
com os desafios logísticos, como providenciar cobertura para os funcionários que participam da equipe de aprendizagem.
C.1.2 Fase 2
O objetivo é reunir-se com as pessoas que fazem o trabalho e criar altos níveis de segurança psicológica para
que as pessoas se sintam aptas a falar honestamente sobre erros, descumprimento, prioridades conflitantes,
restrições, etc.
O dia 1 é focado apenas na descoberta e o facilitador deve parar respeitosamente a discussão se os participantes começarem
a tentar encontrar soluções ou resolver o problema - isso é reservado para a Fase 3. O facilitador deve registrar os insights em
uma "parede de descoberta" - um flip -gráfico, quadro branco ou tela para que os participantes possam ver o que está escrito e
esclarecer se necessário. 'Soak time' é simplesmente uma pausa entre os dias para permitir que os participantes pensem mais
sobre o que foi discutido.
O dia 2 é focado na revisão das lições do primeiro dia, construindo sobre elas e compartilhando ideias de melhoria.
As sessões geralmente duram entre uma a quatro horas em cada dia.
C.1.3 Fase 3
A Fase 3 é focada em coletar aprendizados, discutir os resultados com os líderes seniores que não estavam presentes e
concordar/implementar ideias de melhoria, bem como fornecer feedback aos participantes sobre o que foi feito.
Um modelo de relatório da equipe de aprendizagem é fornecido abaixo.
C.2 Qual é a diferença entre equipes de aprendizagem e

investigações/análise de causa raiz?
As investigações e a análise de causa raiz (RCA) estão focadas em encontrar a causa raiz de um incidente por meio da
identificação de fatores causais. Uma Equipe de Aprendizagem não está focada em um incidente ou evento, mas trabalha
para entender como o trabalho é feito do início ao fim para identificar oportunidades de melhorar o sistema. As Equipes de
Aprendizagem concentram-se no contexto em torno de como o trabalho é feito para ajudar a identificar as latências do sistema
ou fraquezas de defesa envolvidas no incidente/evento, para que as latências ou defesas possam ser melhoradas para evitar
incidentes futuros.
As Equipes de Aprendizagem geralmente exigem um comprometimento menor de tempo e recursos em relação ao processo
de investigação. O tempo de sessão é de aproximadamente duas a oito horas em um período de dois dias.
59
C.3 Qual é a diferença entre uma equipe de aprendizagem e ferramentas baseadas

em análise de tarefas?
As ferramentas baseadas em análise de tarefas, como WTTT ou Safety Critical Task Analysis (SCTA), examinam
detalhes de etapas específicas em uma tarefa e como cada etapa pode ser afetada por diferentes restrições.
As equipes de aprendizado, por outro lado, concentram-se no 'quadro geral': percepção das condições, mudanças
e interfaces entre equipes e processos. Embora esses métodos tenham escopos diferentes e sejam usados para finalidades
diferentes, eles são complementares. Eles não são mutuamente exclusivos: uma empresa de petróleo e gás usou ambos
em conjunto, primeiro conduzindo um exercício de aprendizado em equipe, seguido por WTTTs.
C.4 Qual é o papel do facilitador da Equipe de Aprendizagem?

Como podem surgir muitas perspectivas e visões às vezes contraditórias, o facilitador não deve tomar partido, mas
permanecer neutro [39].
O papel do facilitador da equipe de aprendizagem é: • Fazer
com que os participantes se sintam confortáveis

• Ouvir
• Gerenciar a dinâmica da equipe e transformar potenciais conflitos decorrentes de diferentes

perspectivas e interpretações em discussão construtiva • Incentivar as pessoas
que fazem o trabalho a desenvolver recomendações
O resultado da equipe de aprendizagem dependerá muito das perguntas que o facilitador fizer e da abordagem que
eles adotarem ao fazer as perguntas. Os facilitadores devem tentar obter descrições, não explicações.
“Quando pedimos às pessoas descrições do trabalho, ouvimos falar da expertise. Ouvimos sobre as dicas e
truques que eles desenvolveram ao longo de suas carreiras, como atalhos e soluções alternativas. Ouvimos
sobre os procedimentos que eles sempre seguem, e os que às vezes pulam porque se os seguissem cegamente e
ao pé da letra teriam um dia ruim. Ouvimos sobre o que eles costumam fazer quando o alerta dispara e tudo fica
bem novamente. Quando “isso” e “aquilo” acontecem, eles fazem “essas coisas”, mas apenas em certas
circunstâncias. Nós extraímos as nuances ocultas subjacentes às suas ações, decisões e fundamentos”. [30]
C.5 As equipes de aprendizagem podem ser conduzidas online?

Embora recomendemos a realização de equipes de aprendizagem presencialmente com acesso ao local onde o trabalho
ocorre, as equipes de aprendizagem podem ser realizadas online sob certas condições.
Aqueles que facilitam uma sessão de equipes de aprendizagem on-line devem:
• Prepare-se para a conversa solicitando fotos/vídeos da atividade e

os desafios. Estes serão usados durante a discussão como uma referência para os participantes.
• Use um aplicativo de anotações; os participantes podem escrever notas simultaneamente.
60
• Certifique-se de que todos os participantes tenham suas webcams ligadas. Ver outras pessoas fazerem uma
grande diferença.
• No início, apresente os principais recursos do software usado, por exemplo, como levantar as mãos ou como
usar a função de bate-papo
• Use salas de descanso. Trabalhar online em grupos menores é mais envolvente e eficaz do que em
um grupo grande. • Defina as regras básicas sobre confidencialidade, gravação de sessão, uso de
transcrições automatizadas, etc.
• Faça uma pequena pausa a cada 60-70 minutos. Peça aos participantes que se afastem de suas mesas
para se refrescar.
A história de Kate (parte doze)
A conversa WTTT do gerente com Kate foi muito útil, informando-o sobre os desafios e restrições no
local de trabalho, bem como possíveis soluções.
Um dos principais problemas identificados durante seu exercício WTTT foi a persistente falta de empilhadeiras
suficientes. Descobrir a causa da falta de disponibilidade envolveria entrevistar um grande número de
pessoas em muitas funções diferentes. Em vez de discutir o problema com eles individualmente, o gerente
local decidiu reunir uma equipe de aprendizagem.
Duas sessões, durante dois dias, de 90 minutos cada, foram agendadas com a gerente do local, Kate, e
outras pessoas relevantes, incluindo outros motoristas de entrega, gerente do depósito, motoristas de
empilhadeira, oficial de HSE no local e pessoal de segurança e instalações .
O primeiro dia foi dedicado a permitir que todos descrevessem sua experiência pessoal de seu trabalho e as
restrições que encontraram. O gerente local, que estava facilitando a sessão, teve o cuidado de mais uma vez
formular suas perguntas em um formato 'aberto', evitando formulários de perguntas que provavelmente
provocariam uma reação defensiva. Quando a conversa naturalmente se voltava para pessoas sugerindo
soluções, ele redirecionou educadamente a conversa de volta para a discussão de restrições.
O segundo dia foi reservado para propor e debater possíveis soluções para os problemas e
constrangimentos identificados na primeira sessão. As sugestões da sessão do segundo dia seriam
apresentadas à equipe de gerenciamento do site para avaliação e financiamento. Os participantes da
equipe de aprendizagem foram informados sobre as ações corretivas acordadas e o cronograma de
implementação para garantir que permaneçam engajados e possam ver o impacto de seus esforços.
61
C.6 Estudo de caso - WTTT, SCTA e Learning Team usados juntos

Uma grande refinaria pertencente a uma grande empresa de petróleo e gás sofreu vários incidentes significativos
nos anos anteriores a 2017. O local e uma das unidades de produção decidiram aplicar WTTT, SCTA e equipes
de aprendizado aos seus procedimentos de separação e isolamento de processo/LOTO.
Primeiro, uma série de WTTTs foi realizada com operadores individuais para examinar um incidente recente e
como os LOTOs são executados. Os aprendizados desses forneceram material para maior envolvimento com
os líderes das equipes de turno e gerenciamento de unidade, e o desenvolvimento de um caso de mudança.
Um evento de equipe de aprendizagem foi posteriormente organizado, centrado em um SCTA de dois dias sobre
como a unidade conduziu seus LOTOs. A equipe era composta por dois operadores de cada um dos cinco turnos que
atuam na unidade, dois dos chefes de turno e representantes das áreas de manutenção, planejamento e SMS.
Eles dissecaram a tarefa desde como a solicitação de trabalho é levantada, definida e planejada pela primeira vez,
como é executada no campo, até o retorno final ao serviço da embarcação ou sistema.
O workshop produziu descobertas de alta qualidade que permitiram mudanças profundas e sistêmicas.
Isso levou a unidade a implementar imediatamente um programa piloto, centrado nas ações decorrentes do
SCTA, para mudar a forma como esse trabalho era feito.
Os resultados foram significativos e os KPIs mensais sobre como os trabalhos de LOTO são planejados e executados
mostraram uma melhoria consistente desde o início de 2018. Benefícios adicionais incluídos:
• Colaboração de manutenção: no início do SCTA, percebeu-se que a qualidade da interface e da comunicação

com a função de manutenção havia se degradado com o tempo, na medida em que armadilhas de erro poderiam
ser introduzidas durante o levantamento e escopo do trabalho: verificações coordenadas foram inexistentes e os
impactos das mudanças de escopo não foram controlados.
• Como o trabalho é planejado e executado: a empresa mudou a forma como avaliava riscos e priorizava o trabalho,
como concebia o escopo de separação e como usava verificações de campo.
• Gestão de erros: os participantes foram capazes de identificar anteriormente desconhecidos ou

armadilhas de erros incompreendidos no procedimento e a necessidade de barreiras adicionais e de
verificações independentes e ponto a ponto das etapas críticas.
• Uso de meios visuais: uma nova prática de usar processos de marcação e desenhos de equipamentos e trazê-
los para todas as verificações de campo, instalar placas de status simples no CCR para monitorar trabalhos
críticos/de alto risco e usar uma placa de cadência durante as mudanças de turno foi introduzido.
• Competência: o exercício gerou uma atenção renovada à formação e pessoal

desenvolvimento.
62
Quatro anos depois, o site ainda está experimentando os resultados e o ímpeto de mudança
gerado pela equipe de aprendizagem, e o projeto se tornou um 'exemplo de melhores práticas' dentro
dessa empresa. Os princípios e questões discutidas e as medidas adotadas se espalharam para outras
unidades e outros tipos de trabalho no local: recentemente, uma abordagem semelhante (incluindo as
empreiteiras) foi usada para planejar e executar com sucesso a remoção de corrosão extensa sob
isolamento de todos os a tubulação de um sistema energizado de alta pressão.
O workshop identificou uma série de lacunas significativas e possíveis armadilhas de erro no

planejamento, incluindo problemas de comunicação e gerenciamento de interface, clareza de
funções e escopo e método de execução, várias versões da documentação do escopo com
informações diferentes, rotulagem de linha inadequada, lacunas na emergência resposta em caso de
quebra de linha. Alguns dos insights só foram possíveis porque os contratados faziam parte da
equipe de aprendizagem.
Os aprendizados combinados dessas experiências produziram uma iniciativa liderada pelo operador
na refinaria – uma abordagem renovada de como eles planejam e iniciam atividades críticas. Foi
baseado em sua percepção/decisão coletiva de que melhorar os aspectos de seu trabalho em equipe
é a barreira mais eficaz para possíveis restrições ou outros fatores que degradam o desempenho.
63
C.7 Modelo de relatório da equipe de aprendizagem
Título
Data
Unidade de negócio Localização
xxx xxx
Facilitador Co-facilitador Patrocinador de gestão

xxx xxx xxx
Participantes da equipe de aprendizado
xxx, xxx, xxx
Propósito
Relatório
Descrição breve
Condições contribuintes, restrições, armadilhas de erro
Insira a imagem aqui Insira a imagem aqui Insira a imagem aqui
Legenda da imagem Legenda da imagem Legenda da imagem
A história mais profunda
Melhorias e soluções propostas

soluções imediatas
Soluções exploráveis
64
C.8 Uma lista de armadilhas de erro e orientações adicionais

Use esta lista de armadilhas de erro para identificar coisas que podem levar uma pessoa a cometer um
erro em determinadas circunstâncias e identificar oportunidades para gerenciar melhor essas situações
potenciais. O seguinte não é exaustivo, mas pode ajudar a facilitar uma conversa. Se você não consegue
pensar em maneiras de melhorar, considere buscar o apoio de um especialista em assuntos de fatores
humanos (SME).
Tabela 17: Possíveis armadilhas de erro, questões de identificação e ações de mitigação
Oportunidades para melhorar (aplicar

Armadilha de erro Orientação ou exemplos
hierarquia de controles)
Etapas em que erros podem ser cometidos. Você sabe quais estágios da tarefa podem resultar em um evento Considere capturar os principais estágios da
de alta consequência após um erro? tarefa para o esforço de verificação. Forneça
feedback seguindo as etapas principais para permitir

que as pessoas identifiquem um erro e o corrijam.
Considere intertravamentos.
Etapas que não podem ser executadas ou Existem oportunidades para a pessoa encontrar um Procure oportunidades para tornar a tarefa mais
são ineficientes na realidade. caminho diferente? Pense em uma noite fria e escura eficaz e eficiente para concluir com segurança.
- isso seria feito?
Situações incomuns, pouco frequentes, A pessoa tem as habilidades, experiência e Considere vincular os procedimentos ao
desconhecidas ou novas. capacidade necessárias? programa de competência. Adicionar
verificação independente ou verificações e
manter pontos?
Ações chatas, triviais ou repetitivas. A pessoa poderia “desligar” ou fazer a tarefa no Considere – a tarefa pode ser compartilhada?
piloto automático? Novas informações ou As verificações independentes seriam úteis?
mudanças podem ser perdidas?
Dificuldade na interface do sistema ou Se o operador fosse para a área errada da Verifique se os principais equipamentos, válvulas e
equipamento, rotulagem, controles, alarmes. planta, a rotulagem e o procedimento linhas estão rotulados e anotados corretamente no
identificariam isso para o operador? procedimento.
Etapas em que pode haver tempo A pressão de tempo pode ter um grande efeito na Procure melhorar o gerenciamento de quaisquer
insuficiente disponível. confiabilidade – poderia existir pressão de tempo pressões sentidas durante a execução de etapas
percebida ou real? críticas, considere as expectativas definidas no
planejamento do trabalho e nas reuniões de segurança.
Etapas complexas ou difíceis de entender. Está claro o que precisa ser feito? O procedimento Verifique a clareza e a usabilidade dos
deixa isso claro? procedimentos, auxílios visuais e
instruções – certifique-se de que sejam usados
para manter o controle ou localização.
Sinais, sinais, instruções ou outras informações pouco As informações dos sinais, sinais, documentação Procure maneiras de fornecer informações, sinais,
claras. etc. não são claras, faltam detalhes ou são sinais e instruções mais claras às pessoas.
confusas?
Ambiente de trabalho difícil (ruído, calor, condições Veja como o ambiente pode causar um erro. Identifique possíveis melhorias ambientais
apertadas, iluminação, ventilação, facilidade de Por exemplo, ruído – pode reduzir a qualidade (por exemplo, uso de tamponamento de som,
acesso). da comunicação, iluminação e linha de visão iluminação aprimorada, posicionamento de
podem fazer com que alguém perca informações equipamentos).
importantes.
Baseia-se no reconhecimento de perigos A pessoa poderia estar envolvida em uma Introduza ou expanda pontos de espera e
emergentes, riscos ou mudanças. atividade e perder uma mudança de situação? verificações durante a tarefa para identificar e aceitar
mudanças a bordo, etc.
65
Oportunidades para melhorar (aplicar

Armadilha de erro Orientação ou exemplos
hierarquia de controles)
Potencial para interrupções ou A tarefa envolve uma necessidade de alta Procure melhorar o gerenciamento de
distrações. vigilância ou concentração? possíveis distrações durante os principais
A tarefa é concluída em uma área movimentada? estágios da tarefa - não interrompa os
O operador consegue identificar possíveis sinais, reduza o tráfego de rádio, sinalize como
interrupções? aviso no procedimento. Dê ferramentas para

permitir a recuperação em caso de distração.
Introduzir pontos de espera.
Envolve multitarefa. A pessoa poderia se distrair fazendo Procure melhorar o gerenciamento de qualquer
outra coisa no meio da tarefa? (por exemplo, multitarefa por meio do planejamento do trabalho
enchimento manual de um tanque) e do gerenciamento do trabalho emergente.
As ferramentas certas podem não estar disponíveis ou A pessoa tem tudo o que precisa à mão para Pense no que é necessário para fazer o
usadas. concluir a atividade? (por exemplo, ferramentas trabalho e como torná-lo mais acessível.
manuais, procedimento, etc.)
Baseia-se em boas comunicações, com colegas, A qualidade da informação pode ser Use protocolos de comunicação para
supervisão, empreiteiro. ruim durante a comunicação verbal e suportar a passagem de mensagens
escrita? corretas (por exemplo, read-back,
comunicação bidirecional, mídia dupla).
66
Leitura adicional
Artigos selecionados
Nazaruk M. “Uma breve história: a evolução dos fatores humanos, o desempenho humano”.
Empreiteiro de Perfuração. 29 de agosto
de 2019. https://www.drillingcontractor.org/a-brief-history-the-evolution-of-human-factors-human performance-53368
Nazaruk M. “Por que as pessoas não seguem procedimentos: uma perspectiva de desempenho humano”.
Empreiteiro de Perfuração. 22 de
janeiro de 2020. https://www.drillingcontractor.org/why-people-dont-follow-procedures-a-human-performance
perspective-54955
Nazaruk M. “Por que as pessoas não veem perigos: uma perspectiva de desempenho humano”.
Empreiteiro de Perfuração. 12 de maio
de 2020. https://www.drillingcontractor.org/why-people-dont-see-hazards-a-human-performance
perspective-56214
Orientação Setorial Selecionada

Instituto de Energia. EI Research report: Indicadores de desempenho de fatores humanos para as indústrias de energia e
processos relacionados. Instituto de Energia. Londres. 2010.
Executivo de Saúde e Segurança do Reino Unido, Autoridade Competente do COMAH. Inspeção de Fatores
Humanos nos Estabelecimentos do COMAH. Executivo de Saúde e Segurança do Reino Unido. Londres. 2016.
Robb M e Miller G. "Engenharia de fatores humanos em petróleo e gás - uma revisão da orientação da indústria".
Trabalho 41 Suplemento 1. 2012. p. 752-762.
Relatório IOGP 621 - Desmistificando Fatores Humanos: Construindo confiança na investigação de fatores humanos
67
Referências
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Safety, Environment, and Sustainability. 27 a 30 de julho de 2020.
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Segurança e Meio Ambiente na Exploração e Produção de Petróleo e Gás. Rio de Janeiro, Brasil. 12 a 14 de abril de 2010.
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Crime". Washington DC: Departamento de Justiça dos Estados Unidos, National Institute of Justice Publishing. 1986.
[32] Whitney DK et al. Enciclopédia de Perguntas Positivas: Volume Um: Usando a Investigação Apreciativa para Revelar o
Melhor em sua organização. Lakeshore Communications, 2001.
[33] McKay M, Davis M e Fanning P. Mensagens: O livro de habilidades de comunicação. Oakland: Novo Harbinger
Publicações, 2009.
[34] Gibbs C e Andrew C. Aprender fazendo: um guia para métodos de ensino e aprendizagem. Gloucester:
Rede de Disciplina de Geografia, 2001.
[35] French S et al. “Análise de confiabilidade humana: uma crítica e revisão para gerentes,” Safety Science 49 (6).
2011. pág. 753–763.
[36] Instituto de Energia. “Orientação sobre análise de tarefas críticas de segurança de fatores humanos”. Segunda edição,” 2020.
[37] Relatório IOGP 459 - Regras que salvam vidas
[38] Relatório IOGP 459-1 - Fundamentos de segurança de processo
[39] Bens I. Facilitando com facilidade!: Habilidades essenciais para facilitadores, líderes e membros de equipe, gerentes,
Consultores e Formadores. Quarta edição. Hoboken: Wiley, 2017.
[40] ICAO, “Manual de Desempenho Humano (HP) para Reguladores”, 2021.
[41] Klein G. "Executando um projeto pré-mortem". Harvard Business Review 85 (9). p. 18–19. 2007.
[42] Conklin T. Investigações Pré-Acidentes: Melhores Perguntas - Uma Abordagem Aplicada à Aprendizagem Operacional. Boca
Raton: CRC Press, 2016.
[43] Bell J e Holroyd J. “Relatório de Pesquisa Executiva de Saúde e Segurança do Reino Unido 679: Revisão de métodos de avaliação de
confiabilidade humana”. Norwich: Stationery Office, 2009.
69
Glossário
Restrição – Restrições são todos os fatores variados que exigem que as pessoas se adaptem e afetam como elas
se adaptam.
Tarefas Críticas - são tarefas que expõem as pessoas a perigos que, se não forem devidamente controlados, podem
resultar em mudança de vida ou evento de fim de vida. No contexto da metodologia bow-tie, uma tarefa crítica é uma
tarefa que, se realizada incorretamente, ou não, impacta a funcionalidade de uma barreira de risco, levando potencialmente
a consequências significativas ou a um grande evento.
Armadilha de erro - qualquer condição que aumente a probabilidade de as pessoas cometerem erros ou
fazerem algo diferente do esperado. Existem vários termos usados na indústria para armadilhas de erro:
• Fatores de Modelagem de Desempenho
(PSFs) • Fatores de Influência de Desempenho
(PIFs) • Condições de Produção de Erro (EPCs) •
Condições de Sinalização
Desempenho Humano – Desempenho Humano (HP) refere-se a como as pessoas executam suas tarefas. HP
representa a contribuição humana para o desempenho do sistema [40].
Trabalho Normal – as formas pelas quais as pessoas se adaptam e superam os diversos desafios que podem
encontrar no decorrer de suas tarefas diárias, para que as operações sejam concluídas com sucesso e sem
incidentes.
Aprendizagem – A prática de aproveitar a experiência e visão de nós mesmos e dos outros, levando-nos a reconhecer a
necessidade e oportunidade de reduzir o risco, agindo para mudar equipamentos, processos, equipe ou comportamento
individual.
Aprendendo com o Trabalho Normal – esforços focados na identificação de fatores locais e organizacionais que
permitem/impedem a execução segura do trabalho que reconhece a importância de incorporar mudanças
sustentáveis e permanentes nos sistemas subjacentes e não depende de “compartilhamento”.
Segurança Psicológica – um clima de equipe caracterizado pela confiança interpessoal e respeito mútuo no qual as
pessoas se sentem confortáveis sendo elas mesmas.
Segurança – Capacidade de gerenciar riscos especificados e estar preparado para lidar com situações inesperadas
(sob condições variadas).
SOP - Procedimento Operacional Padrão - é um conjunto de instruções passo a passo compiladas por uma
organização para ajudar os trabalhadores a realizar operações complexas de rotina. Existem vários termos usados no
setor para SOPs: • Instrução de trabalho padrão (SWI)
• Instruções de trabalho
WAI – Trabalho como imaginado é o que engenheiros, planejadores, consultores, gerentes ou qualquer outra pessoa
acredita como o trabalho deve ser feito em circunstâncias ideais.
WAD – O trabalho concluído é o que as pessoas realmente fazem para realizar o trabalho, considerando as realidades
da situação, como a configuração do equipamento, a facilidade de uso do procedimento e o tempo e os recursos de que
dispõem.
70
Está página é intencionalmente em branco
71
Esta orientação destina-se a apoiar os

líderes operacionais e corporativos na
melhoria do aprendizado e na extração de
lições práticas das operações diárias. As
ferramentas e abordagens aqui também
podem ajudar a melhorar a eficiência,
reduzir o tempo não produtivo e apoiar os
líderes operacionais e corporativos no
envolvimento de pessoas em todos os níveis
de uma organização para garantir locais de
trabalho consistentemente seguros.
Sede IOGP www.iogp.org

City Tower, 40 Basinghall St, Londres EC2V 5DE, Reino Unido T:
+44 (0)20 3763 9700 E: recepção@iogp.org
IOGP Américas IOGP Ásia-Pacífico IOGP Europa IOGP Oriente Médio e África
T: +1 713 261 T: +61 4 0910 T: +32 (0)2 790 T: +20 120 882
0411 E: recepção-americas@iogp.org 7921 E: recepção-asiapacific@iogp.org 7762 E. recepção-europe@iogp.org 7784 E: recepção-mea@iogp.org

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Aprendendo com o trabalho normal

Fotografia da capa usada com permissão, cortesia de © EmirMemedovski/

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Aprendendo com o trabalho normal

VERSÃO DATA ALTERAÇÕES

1,0 novembro de 2022 Primeiro lançamento

Aprendendo com o trabalho normal

1. O argumento para aprender com o 'trabalho normal' 7

procedimentos imperfeitos 1.3 Superando desafios: soluções alternativas 12

1.4 Realmente sabemos o que é necessário para concluir o trabalho? 16

1.5 Nunca é apenas uma pessoa ou processo 18

2. Desafios e facilitadores da aprendizagem no trabalho normal 20

2.1 Desafios 2.1.1 20

O que você procura é o que você encontra 20

2.1.3 Efeitos colaterais da punição 22

2.2.1 Segurança psicológica 24

2.2.2 Responsabilidade voltada para o futuro e cultura justa 25

3. Como aprender quando nada dá errado 29

3.1 Onde e quando focar 29

3.2 Empatia, curiosidade e escuta – fundamentos da aprendizagem 30

3.2.1 Perguntas abertas 30

3.2.2 Evitando a pergunta 'por que' 30

3.2.4 Perguntas positivas 32

3.3 Visão geral das ferramentas 33

3.4 Engajamento da liderança 3.5 35

Walk Through/Talk Through (WTTT) 36

3.5.1 Processo de Melhoria de Tarefas (TIP) 36

aprendizagem 3.7 Comparação entre equipes de aprendizagem e 39

WTTT 3.8 Exemplos de implementação 40

3.9 Aprender com as atividades cobertas pelas Regras de Salvamento 41

3.10 Aplicação do aprendizado proativo para a segurança do processo 42

3.11 Roteiro para implementar o aprendizado do trabalho normal 3.12 Perguntas 42

e respostas sobre implementação prática 43

Aprendendo com o trabalho normal

Apêndice A - Estruturas de exemplo para aprender com investigações normais de trabalho 46

A.1 Estrutura de Cultura Justa Revisada (JC) A.2 46

Análise de Tarefas Críticas de Segurança (SCTA) 49

A.3 Modelo de Processo de Melhoria de Tarefas 51

Apêndice B – Visão geral passo a passo e exemplos de modelos 52

B.1 Pré-requisitos WTTT 52

B.2 Processo WTTT 52

B.3 Saída WTTT B.4 52

B.5 Erros Comuns 54

B.6 Como um WTTT é diferente de uma conversa de segurança? 54

B.7 Quem deve conduzir um WTTT? 55

B.8 Um WTTT pode ser conduzido online? 55

Apêndice C - Visão geral da equipe de aprendizagem e modelos de amostra 58

C.1 Processo de aprendizagem da 58

C.4 Qual é o papel do facilitador da Equipe de Aprendizagem? 60

C.5 As equipes de aprendizagem podem ser conduzidas online? 60

Modelo de relatório da equipe de aprendizagem C.8 Uma lista de erros e orientações 64

Aprendendo com o trabalho normal

Este documento está organizado em três partes:

A Seção Dois discute os desafios psicológicos e os facilitadores da aprendizagem no trabalho normal.

Ao longo deste documento, você verá os seguintes ícones:

Acompanhamos a história de Kate, entregadora de mercadorias, inspirada em uma história

Tente você mesmo

Aprendendo com o trabalho normal

1. O argumento para aprender com

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