A DISFAGIA evoluiu!

Está cada dia mais claro que todos aqueles protocolos engessados
e todas aquelas listas de exercícios de M.O. não te fazem oferecer
um atendimento de excelência para os pacientes disfágicos.

Finalizar o dia de trabalho, olhar para os atendimentos e perceber

que você fez a mesma coisa com todos os pacientes já não é mais
aceitável!

São atitudes como essa que te levam ao insucesso no processo

de reabilitação, à desvalorização profissional, à baixa remuneração
e a precisar trabalhar horas exaustivas para receber o mínimo
necessário para pagar os boletos.

Esse e-book nasceu da minha vontade de te tirar dessa situação

dentro da Fonoaudiologia e te mostrar que há luz no fim do túnel.
Trago aqui exercícios raciocinados clinicamente e embasados na
observação da neurofisiologia da deglutição e do atendimento
global do paciente disfágico.

São, ao todo, 18 exercícios, divididos para cada fase da deglutição. E

ao final, eu ainda te entrego as manobras da nossa musa Logemann,
explicadas tim-tim por tim-tim para você nunca mais ter dúvidas
junto ao seu paciente!
 EXERCÍCIOS PARA FASE
ANTECIPATÓRIA ORAL
A fase antecipatória oral envolve todos os processos que antecedem
a alimentação - desde o posicionamento do paciente até a forma
como ele interage com a comida.

São indicados para todos os pacientes disfágicos, mas principalmente

para aqueles com alteração cognitiva: pacientes pouco responsivos,
pacientes com síndromes demenciais, pacientes com quadros que
alteraram a atenção e a memória.

Exercício 01
Estimulando o olfato e a visão

Colocar em frente ao paciente dois alimentos que ele goste muito!

Para esse exercício é interessante que você escolha alimentos que
tenham cheiros inconfundíveis e que estimulem os demais sentidos.

Deixe separado, também, imagens que correspondam aos alimentos

que você escolheu.
A tarefa aqui é relacionar o olfato com a visão, ou seja, relacionar
o cheiro do alimento com ele mesmo ou com a figura que o
representa.

Você pode começar com o paciente vendado e pedir que ele cheire
os dois alimentos. Em seguida, sem tirar a venda peça para que ele
te diga ou te mostre qual alimento corresponde aquele cheiro.

Exercício 02
Estimulando o olfato e o tato

De novo, vamos trabalhar com alimentos da preferência do paciente.

Escolha dois que tenham um cheiro marcante e que sejam passíveis

de manipulação com as mãos. Esse exercício é feito com o paciente
vendado.

Coloque os alimentos na frente do paciente e deixe que ele sinta o

cheiro e toque cada um deles. A tarefa aqui é fazer com ele relacione
o cheiro com o tato dos alimentos, ou seja, que ele te diga a qual
cheiro pertence aquela sensação de tato.
 Exercício 03
Estimulando a visão e o tato

Olhe na lista de alimentos preferidos do seu paciente e escolha

dois. Você também pode trazer para esse exercício as imagens
correspondentes dos alimentos que você selecionou.

Inicialmente, você venda o paciente para que ele possa tocar os

alimentos sem vê-los. Em seguida, você retira a venda do paciente
e, pergunta, mostrando a figura, qual dos alimentos que ele irá
tocar novamente é o alimento da imagem.

Novamente, venda-se o paciente e deixa que ele toque os dois

alimentos. Em seguida, tirando a venda, o paciente aponta para o
alimento que corresponde à imagem.

Exercício 04
Estimulando a audição e a visão

Esse exercício pode ser feito com os alimentos “ao vivo” ou com
uso de imagens representando os alimentos.
Você mostra duas opções de alimentos e pergunta para o paciente
qual é um deles - associando a imagem ao som da palavra que
representa aquele alimento.

Exercício 05
Treino motor (ligação mão-boca)

Esse exercício é super indicado para pacientes que apresentam

dificuldade na abertura de cavidade oral (trismo) por alteração
cognitiva.

Faz parte do treino fonoaudiológico, junto ao paciente disfágico,

treinar o correto manuseio dos diferentes utensílios (copo, garfo,
colher, caneca etc) e treinar o levar esse utensílio até a boca.

Aqui, você seleciona os utensílios de uso familiar do paciente e

treina a pega correta em cada um deles.

Em seguida, você treina o levar esse utensílio até a boca. Num

primeiro momento, você pode fazer somente com estímulo
gustativo (durante a ETTG mesmo).

Quando o paciente tiver condições, esse treino pode ser feito junto
à oferta de volume alimentar na consistência que você estiver
treinando.

Exercício 06
Treino de memória e atenção

E vamos novamente usar os alimentos da lista de preferências dos

nossos pacientes!

A Neste exercício, são duas opções de treino: ou com imagens ou

com palavras escritas (depende das habilidades de cada paciente -
isso é personalizar a terapia!)

Você vai selecionar um alimento e colocar na frente do seu paciente.

Pegue algumas imagens de alimentos e oriente a falar “PÁRA”
quando aparecer a imagem que corresponde ao alimento que está
na frente dele (a mesma orientação para quando usar as palavras
com os nomes de diferentes alimentos).

b Neste exercício, são três opções de treino: ou estimulando a

escrita de palavras do paciente, ou usando imagens ou estimulando
que o paciente fale o nome dos alimentos.
Você vai selecionar o alimento e colocar na frente do seu paciente.
Você vai orientá-lo a lembrar quais são os ingredientes que compõe
aquele prato e a escrever o nome dos mesmos junto com você (ou
ele pode apontar as imagens dos ingredientes ou somente falar os
nomes - de novo, personalizando o treino para cada caso!).

C Neste exercício, também são três opções de treino: ou

estimulando a escrita de palavras do paciente, ou usando imagens
ou estimulando que o paciente fale o nome dos alimentos.

Você vai selecionar um alimento que o paciente goste e colocar na

frente dele. Em seguida, você vai estimulá-lo a lembrar como se faz
aquele alimento - ele pode anotar o passo a passo da receita, ou
mostrar a ordem dos ingredientes apontando as imagens, ou até
mesmo somente te contar como é feito.

Exercício 07
Treino de percepção da velocidade

E olha aqui aquela lista dos alimentos preferidos do nosso paciente

novamente!

Neste exercício, você vai precisar escolher um desses alimentos e

ter um cronômetro em mãos.
Mostre o alimento para o seu paciente e cronometre o tempo que
ele demora para deglutir a saliva espontaneamente pela primeira
vez, enquanto explora esse alimento (manuseando, cheirando,
olhando, sem colocá-lo na boca).

Você pode alternar vários alimentos durante esse treino e observar

a melhora do desempenho do seu paciente semana a semana.

Exercício 08
Treino de percepção e captação labial

Esse exercício é super indicado para pacientes que apresentam

ausência ou dificuldade do vedamento labial.

O treino deste exercício é feito por meio das habilidades dos

neurônios espelhos (ou seja, por imitação do comportamento do
terapeuta).

Posicione seu paciente em frente ao espelho, de forma que ele se

veja fazendo o exercício.

Selecione um alimento que ele goste, e coloque um para ele e um

para você. Neste momento, mostre para ele como você faz a pega
do alimento, o leva até a boca e adequa a abertura mandibular e
postura dos lábios de acordo com aquele alimento. Em seguida,
peça para o seu paciente imitar os seus movimentos.

No caso dos pacientes pouco responsivos, você dá o modelo e

auxilia a execução junto ao seu paciente.

No caso dos pacientes com trismo, você pode colocar uma “meta
de abertura” a cada treino com aquele alimento, marcando no
alimento onde ele precisa chegar com a abertura mandibular
naquele dia.

dica:
Antes de fazer esse exercício, você pode
trabalhar a propriocepção da região dos lábios
fazendo uma estimulação tátil - térmica com
estímulos variados, ajudando a melhorar o recrutamento neuronal
e melhorando as respostas dos pacientes ao exercício.
 EXERCÍCIOS PARA FASE ORAL
A fase oral envolve todos os processos, desde a captação do
alimento pela boca até a propulsão do bolo alimentar.

Exercício 09
ETTG

Para este exercício precisamos entender que a Estimulação Tátil-

Térmica-Gustativa (ETTG) é muito mais que um treino funcional
voltado para oferecer um “gostinho sem volume” aos nossos
pacientes. É claro que a grande maioria deles não consegue
lidar com volume alimentar com segurança no início do treino
fonoaudiológico, mas eu quero que vocês pensem que, mesmo sem
volume, conseguimos explorar outras consistências alimentares no
treino.

A Por exemplo, você pode fazer uso de alimentos sólidos na ETTG

usando a estratégia de enrolá-los numa gaze (fazendo como se fosse
uma “trouxinha”) ou colocar naqueles “chupetões” (daqueles que
vendem nas lojas de artigos infantis).
Se o paciente tiver condições de segurar com a própria mão, você
pode deixar que ele segure, mas se não, você pode segurar e pedir
que seu paciente mastigue o alimento da forma que ele faria como
se você não estivesse segurando (você pode até mandar ele fechar
os olhos e se imaginar mastigando aquele alimento sem a gaze/
chupetão, isso propicia maior recrutamento neuronal).

Você pode variar os estímulos colocando alimentos gelados,

alimentos quentes, enriquecendo um estímulo único como tátil,
térmico e gustativo.

b Ao oferecer um estímulo gustativo, fica muito mais funcional

fazer isso usando uma colher do que a espátula, porque você pode
treinar, inclusive, o manejo deste utensílio que é funcional para a
deglutição, a abertura de boca, o toque nos lábios… Adapte para a
funcionalidade da deglutição do seu paciente.

Exercício 10
Vedamento labial

Para auxiliar o paciente a perceber que o vedamento labial

é necessário durante a deglutição é preciso treinar de forma
funcional, ou seja, enquanto o paciente se alimenta.
 Um dos exercícios que auxiliam o vedamento labial é você,
fonoaudiólogo, auxiliar com os seus dedos, o vedamento labial
durante a captação do alimento, a preparação, até ocorrer o disparo
do reflexo de deglutição.

Esse treino fica muito melhor quando você coloca o paciente

em frente ao espelho para que ele se observe executando o
exercício junto com você, para que ele observe a pressão labial
durante a deglutição - essa ação facilita o recrutamento neuronal
através dos neurônios espelhos e melhora a percepção daquilo que
precisa ser feito, neste caso, o vedamento labial.

Exercício 11
Controle e tempo de trânsito oral

Esse exercício é indicado para os pacientes que apresentam escape

e por isso, engasgam/tossem antes de deglutir. Esse escape é
justificado pela ausência do controle do alimento dentro da boca e
é bastante comum com os líquidos.

A Você vai selecionar um alimento líquido que o paciente goste

e canudos de diferentes diâmetros, tendo em mente que quanto
menor o diâmetro do canudo, maior a força para sugar e maior o
controle do paciente naquela situação de deglutição.

Se você for treinar líquido fino, comece pelo canudo de menor

diâmetro. Se o líquido for mais grosso, como um suco mais denso,
opte pelo diâmetro não tão fino mas que, ainda assim, exija controle
e atenção do seu paciente. Oriente que ele puxe o líquido pelo
canudo e que, ao sentir que o líquido chegou na ponta da língua,
solte o canudo e degluta.

Você pode associar manobras posturais de proteção a esse

treino, como a manobra de cabeça abaixada, de acordo com as
possibilidades do seu paciente.

b Você também pode treinar através do controle do gole: o

paciente leva o copo aos lábios e você, fonoaudiólogo, interrompe
a oferta quando achar que o paciente sorveu a quantidade ideal,
retirando o copo do contato com os lábios.

C Em ambos os treinos, você pode associar o treino do momento

da deglutição, ou seja, o paciente coloca o líquido na cavidade oral
(seja pelo canudo, seja pelo copo) e aguarda o seu comando para
deglutir.

No caso dos alimentos, o paciente coloca o alimento na boca e

deglute somente sob o seu comando.
 Exercício 12
Ejeção oral

A ejeção oral acontece quando a língua faz o movimento ântero-

posterior e leva o alimento da boca em direção à faringe.

São sinais de alteração da ejeção oral: pacientes que apresentam

deglutições múltiplas, pacientes que apresentam tosse durante a
deglutição.

O treino da ejeção oral começa com a deglutição de saliva. Você faz

uma ETTG e solicita que o paciente faça o passo a passo da ejeção:
vede os lábios, empurre com força a papila, e engula com força.

Nos pacientes com cognitivo preservado, você pode fazer antes o

treino mental da ejeção oral. Peça para o paciente mentalizar que
ele está comendo algo que gosta muito e, ao engolir, fará o passo
a passo, começando pelo vedamento labial, depois empurrando
com força a papila e realizando a deglutição com força.

Nos pacientes pouco responsivos, você auxilia o vedamento labial

com as mãos e pode estimular a base de língua através do toque
externo em região de soalho bucal, além de manter o estímulo
auditivo, solicitando que o paciente degluta com força.
 Exercício 13
Mastigação

No paciente neurológico o fato da mastigação ser uni ou bilateral

não influencia na dinâmica da deglutição. O que influencia é o fato
do paciente não conseguir mastigar! A movimentação de língua
é quase nula, os bucinadores quase não se movimentam, ou o
paciente é muito rígido (nos casos de Parkinson), ou muito flácido
(como nos casos de ELA), ou há dificuldade de coordenação dos
movimentos (como nos casos de AVC), dentre outros achados.

Nesse treino, podemos usar todos os artifícios já falados aqui:

colocar o alimento na gaze ou no chupetão, e ir auxiliando os
movimentos de lateralização. Com a evolução do treino, você pode
ir tirando da gaze ou do chupetão, para que o paciente manipule o
alimento em si.

No treino mastigatório é preciso prestar a atenção aos diferentes

tipos de alimentos sólidos quando pensamos em consistência
alimentar: a mastigação de um alimento como amendoim/torrada/
pipoca (que são alimentos bastante ressecados e firmes) é diferente
da mastigação de alimentos como mamão ou batata cozida (que
são sólidos mais úmidos, amolecidos). É preciso respeitar esses
“degraus” na evolução do treino mastigatório.
Por exemplo, um paciente que está com dieta pastosa, a melhor
opção para iniciar o treino mastigatório são os alimentos semi-
sólidos, como mamão, banana, batata cozida. Com a evolução
positiva do quadro, a consistência pode ir se modificando e os
alimentos podem se tornar mais endurecidos.

EXERCÍCIOS PARA FASE FARÍNGEA

Na fase faríngea vamos olhar para exercícios que trabalhem desde
a elevação laríngea até o disparo do reflexo de deglutição.

Exercício 14
Elevação laríngea

Para treinar a elevação laríngea, precisamos pensar em quais

situações a elevação da laringe acontece: na deglutição, na
produção de sons agudos, no tossir/pigarrear.

Então, nós vamos usar essas três situações para trabalhar, de forma
funcional, a elevação laríngea do seu paciente.
A Você pode, ao treinar a deglutição (de saliva ou com alimento),
pedir que o paciente engula com força, pois isso potencializará o
movimento de elevação da laringe.

b Pensando no exemplo acima, no qual o paciente deglute com

força, você pode solicitar que, após deglutir com força, o paciente
faça um som agudo em seguida.

C Potencializando ainda mais o treino, o paciente pode deglutir

com força, fazer o som agudo, produzir um pigarro e deglutir
novamente.

Nas três opções você pode treinar somente com a deglutição salivar
ou associando com treino de volume alimentar - personalize de
acordo com as condições do seu paciente.

Exercício 15
Coaptação glótica

Para treinar a coaptação glótica, precisamos pensar em quais

situações as pregas vocais se aproximam: na deglutição, na produção
de sons velares (K e G), no pigarrear/tossir, no ataque vocal brusco.
Então, nós vamos usar essas três situações para trabalhar, de forma
funcional, a captação glótica do seu paciente.

Tendo como base o raciocínio que fizemos para a elevação laríngea

no exercício anterior, você pode, após estímulo gustativo ou treino
alimentar, pedir que o paciente degluta com força, produza um
som velar com ataque vocal brusco (fazer um KA ou GA bem forte),
degluta novamente e faça um pigarro ao final.

É claro que, se seu paciente não conseguir a sequência toda, você

pode treinar por partes, como fizemos com o treino da elevação
laríngea. Personalizar é o caminho para o sucesso terapêutico!

Exercício 16
Elevação do véu palatino

Quando o bolo alimentar é impulsionado em direção à faringe, o

véu palatino é o primeiro a recepcioná-lo e, para garantir que não
haja escape nasal de alimento, ele precisa estar elevado.

Pacientes com alteração no véu palatino, em geral, apresentam

coriza durante a alimentação, quando a qualidade vocal do paciente
é hipernasal.
O véu palatino se movimenta (eleva) quando: fazemos o som Ã, na
deglutição, e quando bocejamos.

Tendo como base o raciocínio que fizemos nos dois últimos

exercícios, você pode, após estímulo gustativo ou treino alimentar,
pedir que o paciente degluta com força, produza o som à e, em
seguida, boceje.

É claro que, se seu paciente não conseguir a sequência toda, você

pode treinar por partes, de forma personalizada.

Exercício 17
Proteção de vias aéreas

Pacientes que não apresentam reflexos de tosse e/ou pigarro são

pacientes que apresentam alteração da sensibilidade laríngea e,
por isso, estão em elevado risco de broncoaspiração.

Para treinar a tosse, somente estimulando o paciente a tossir!

Durante o treino de tosse, você pode oferecer estímulos de

propriocepção, pedindo que o paciente coloque a mão na barriga
ao tossir e sinta a “força” do movimento, ou que o paciente puxe
bem o ar e encolha a barriga para aí sim, produzir a tosse.

Para a tosse do paciente ser eficaz e eficiente, ou seja, para que

ela movimente o que estiver parado em região laríngea e retire
daquela região, é preciso estimular a deglutição após cada tosse
que o paciente fizer. Então, o paciente tosse e em seguida, deglute.

Exercício 18
Disparo do reflexo de deglutição

O disparo do reflexo de deglutição é ajudado pela ação do X par

craniano, o nervo vago. Só que o disparo do reflexo depende não
só dos acontecimentos da fase faríngea, mas de que todas as fases
anteriores aconteçam sem problemas.

Então treinar o disparo do reflexo de deglutição é investir em

treino da fase antecipatória oral, treino de fase oral e treino de
fase faríngea. Ou seja, é rever todos os exercícios já falados aqui e
adequar para às demandas do seu paciente!
 MANOBRAS DE DEGLUTIÇÃO
LOGEMANN

Manobra de Mendelsohn

Indicação:
Pacientes com diminuição da elevação laríngea;
hipertonicidade do esfíncter cricofaríngeo, resíduos
alimentares em seios piriformes e valécula.

como fazer:
Durante a deglutição, manter a elevação laríngea por
alguns segundos e em seguida, completar o movimento
retornando a laringe para a posição inicial.

Efeito:
Melhora do desempenho da musculatura supra-hióidea
e faríngea, relaxamento do cricofaríngeo com maior
abertura durante a deglutição.
MANOBRAS DE DEGLUTIÇÃO LOGEMANN

Manobra de Masako

Indicação:
Pacientes com diminuição da elevação laríngea ou
constrição faríngea, déficit na aproximação entre base
de língua e parede posterior da faringe.

como fazer:
Colocar a língua para fora e engolir mantendo a língua
para fora, entre os dentes.

Efeito:
Melhora da elevação e anteriorização da laringe,
melhora da elevação e movimentação do véu palatino,
melhora da força do dorso da língua.
MANOBRAS DE DEGLUTIÇÃO LOGEMANN

Manobra de Deglutição com esforço

Indicação:
Pacientes com força de ejeção oral diminuída, presença
de resíduos alimentares em seios piriformes e valécula,
risco acentuado ou presença de penetração laríngea.

como fazer:
O treino pode ser feito com saliva, ou durante a ETTG, ou
com líquidos ou sólidos - em qual situação seu paciente
tem dificuldade?

Fazer o preparo do alimento e, na hora de engolir, fazer

muita força durante a deglutição.

Efeito:
Melhora da ejeção oral, melhora da elevação e
anteriorização da laringe, melhora da força de língua
(ponta e dorso).
MANOBRAS DE DEGLUTIÇÃO LOGEMANN

Manobra de cabeça abaixada

Indicação:
Pacientes com dificuldade no mecanismo de controle
motor oral dos alimentos, que apresentam escape
precoce - apresentam tosse antes da deglutição.

como fazer:
Fazer o preparo do alimento e, na hora de engolir,
abaixar a cabeça.

Efeito:
Aumenta a proteção das vias aéreas, melhora do
controle motor oral.
MANOBRAS DE DEGLUTIÇÃO LOGEMANN

Manobra de cabeça estendida

Indicação:
Pacientes com dificuldade na ejeção oral, que apresentam
escape extraoral dos alimentos por diminuição do
controle motor oral e do vedamento labial.

como fazer:
Fazer o preparo do alimento e, na hora de engolir,
estender levemente a cabeça.

Efeito:
Facilitar a ejeção oral do bolo alimentar, facilitada pela
ação da gravidade.

É uma manobra puramente compensatória que pode

trazer mais conforto para a alimentação dos pacientes
com as alterações mencionadas.
MANOBRAS DE DEGLUTIÇÃO LOGEMANN

Manobra de Deglutições múltiplas

Indicação:
Pacientes com resíduos alimentares em cavidade oral
após deglutição, com tosse tardia (após a deglutição),
presença de resíduos em seios piriformes e valécula.

como fazer:
Fazer o preparo do alimento e, após a primeira deglutição,
solicitar que o paciente engula mais uma vez.

Efeito:
Promover a limpeza dos resíduos após a deglutição,
diminuindo os riscos de penetração e aspiração
laringotraqueal.
MANOBRAS DE DEGLUTIÇÃO LOGEMANN

Manobra Supra glótica

Indicação:
Pacientes com suspeita ou confirmação de aspiração
silente.

como fazer:
Solicitar que o paciente faça a deglutição, pigarreie e
em seguida, degluta de novo.

Ou, no lugar do pigarro, solicitar uma tosse forte seguida

de nova deglutição.

Efeito:
Melhora da percepção/sensibilidade laríngea, melhora
da coaptação glótica e maior eficiência da proteção de
via aérea.