Saúde Musculoesquelética Na Gravidez

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musculoesquelético
Saúde na Gravidez
e Pós-Parto
Um guia baseado em evidências

para médicos
Colleen M. Fitzgerald
Neil A. Segal
Editores
123
Saúde musculoesquelética na gravidez

e no pós-parto
Colleen M. Fitzgerald • Neil A. Segal

Editores
Saúde musculoesquelética
na gravidez e no pós-parto
Um guia baseado em evidências para médicos
Editores
Colleen M. Fitzgerald Neil A. Segal
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia Departamento de Medicina de Reabilitação
Loyola University Universidade de
Maywood, IL , EUA , KS EUA
Kansas Kansas City,
ISBN 978-3-319-14318-7 ISBN 978-3-319-14319-4 (e-book)

DOI 10.1007/978-3-319-14319-4
Número de controle da Biblioteca do Congresso: 2015934587
Springer Cham Heidelberg Nova York Dordrecht Londres © Springer

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Prefácio
A gravidez é um passeio absolutamente milagroso que altera para sempre a vida de uma mulher.
Pergunte a qualquer pessoa que tenha engravidado ou a seus parceiros. É transformador e
maravilhoso, pode ser fácil ou difícil, ou pode ser novo ou antigo, mas indiscutivelmente memorável.
Não há nada mais poderoso no estudo da medicina do que o processo natural de geração da
vida e a experiência física da gravidez e do estado pós-parto. Como o momento da gravidez é
tão comum, glorioso e compartilhado, muitas das dificuldades que o acompanham se perdem na
periferia. As mulheres ouvem histórias, testemunham amigos e familiares e relegam as palavras
de conselho em torno disso ao dogma. A maternidade começa aqui. A expectativa é que esse
tremendo rito de passagem traga consigo dor e mudança corporal juntamente com alegria.
Mas o que é comum não é necessariamente saudável. As mudanças músculo-esqueléticas

dinâmicas que acompanham a gravidez e o estado pós-parto estão apenas começando a ser
reconhecidas e compreendidas. Para muitas mulheres que desenvolvem dor musculoesquelética
crônica, o mecanismo de lesão geralmente começa durante a fase gravídica, parto ou pós-parto.
Assim, há uma grande necessidade de proteger o corpo nesse período vulnerável, a fim de
poupar as mulheres de diversas patologias que podem levar a dores, limitações funcionais e
redução da qualidade de vida após os anos reprodutivos.
Nosso objetivo ao escrever e editar este livro, preenchido com a experiência de especialistas
na área, é tornar as evidências existentes disponíveis para os profissionais clínicos e avançar o
conhecimento da medicina musculoesquelética relacionada à gravidez. Destacamos o trabalho
de quem investigou sua significância e fornecemos conselhos práticos para quem cuida de
mulheres grávidas/puérperas. Como médicos, pesquisadores clínicos e pais, esperamos que
este texto estimule a discussão sobre uma área clínica frequentemente negligenciada: a saúde
musculoesquelética na gravidez e no pós-parto. Muitas mulheres que sofrem com dor tratável
durante a gravidez são aconselhadas por seus profissionais clínicos a tolerá-la até o parto, na
esperança de que possa resolver espontaneamente. Além disso, muitas mulheres não recebem
v
vi Prefácio
aconselhamento durante a gravidez ou parto que poderia potencialmente reduzir o risco de

desenvolvimento de condições crônicas incapacitantes. Nosso objetivo pessoal não é apenas
compartilhar as evidências atuais, mas também moldar a ciência com base na qual melhores
cuidados podem ser prestados às mães.
Maywood, IL, EUA Colleen M. Fitzgerald, MD, MS Neil

Kansas City, KS, EUA A. Segal, MD, MS
2014
Conteúdo
1 Alterações musculoesqueléticas anatômicas, marcha e equilíbrio

na Gravidez e Risco de Quedas ...................................... ................. 1
Neil A. Segal e Stacey R. Chu
2 Influência Hormonal no Sistema Neuromusculoesquelético
na Gravidez ....................................... ......................................... 19 Maria E. Reese
e Ellen Casey
3 Imagem musculoesquelética na gestante

e Paciente Pós-Parto ...................................... .......................... 41
Catherine J Brandon
4 Diagnóstico de Dor na Cintura Pélvica ....................................... ................ 69

Jaclyn H. Bonder e Laura Fitzpatrick
5 Tratamento, órteses e modalidades na dor da cintura pélvica .............. 81 Danielle

Sarno e Farah Hameed
6 Lesão Neural Durante a Gravidez e o Parto ...................... 93

Kelly M. Scott
7 Procedimentos Intervencionistas para Dor Musculoesquelética
na Gravidez e Pós-Parto: Eficácia e Segurança ...................... 115 Christopher
T. Plastaras e Malathy Appasamy
8 Distúrbios do Quadril na Gravidez ........................................ ...................... 135

Mônica Rho , Fariba Shah , e Eziamaka Okafor
9 Problemas dos membros superiores na gravidez e no

pós-parto: síndrome do túnel do carpo e tenossinovite de DeQuervain ..............
, Joanne Borg-Stein e Lindsay N. Ramey
159 Kim M. Stein
vii
viii Conteúdo
10 Considerações sobre Trabalho de Parto e

Parto: Separação da Sínfise Púbica, Fraturas Associadas à
Osteoporose Transitória da Gravidez, Fraturas Sacrais por
Estresse e Fratura de Coccidínia/Cóccix ....................... ................ 171
Sarah K. Hwang
11 Lesões do Assoalho Pélvico e Consequências.......................................... ...... 181

Cynthia A. Brincat
12 Dor e Disfunção Miofascial do Assoalho Pélvico.............................. 193 Sarah M. Eickmeyer e

Dana Seslija
13 Dor pélvica após cesariana ...................................... ........... 209

Allison Bailey
14 Tratamento farmacológico de condições musculoesqueléticas

Durante a Gravidez e Lactação ....................................... ............ 227
Joong Kim e Mary F. Hébert
15 Exercícios na Gravidez e Pós-Parto ....................................... .... 243 Kate E. Temme
Epílogo: Para onde ir a partir daqui... Pesquisa futura ...................... 275
Índice .................................................. ................................................ ............. 279

Contribuintes
Malathy Appasamy, MD Departamento de Medicina Física e Reabilitação ,

Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, PA , EUA
Allison Bailey, MD Integrated Health and Fitness Associates , Cambridge , MA , EUA

Escola de Medicina de Harvard, Cambridge , MA , EUA
Departamento de Mediline, Hospital Mount Auburn, Cambridge, MA , EUA
Jaclyn H. Bonder, MD Departamento de Reabilitação Medicine Medical, Well Cornell

College—New York Presbyterian, New York , , EUA Nova Iorque
Joanne Borg-Stein, MD Departamento de Medicina Física e Reabilitação ,

Hospital de Reabilitação Spaulding, Wellesley, MA , EUA
Catherine J. Brandon, MD, MS Departamento de Radiologia, Universidade de Michigan,

Ann Arbor , MI , EUA
Cynthia A. Brincat, MD, PhD Departamento de Urologia e Obstetrícia/Ginecologia,

Loyola University Chicago, Stritch School of Medicine, Maywood, IL , EUA
Ellen Casey, MD Departamento de Família, Comunidade e Medicina Preventiva,

Bolsa de Medicina Esportiva, Faculdade de Medicina, Drexel University, Filadélfia,
PA , EUA
Stacey R. Chu, BS Roy J. e Lucille A. Carver College of Medicine, Hospitaise Clínicas

da Universidade de Iowa , cidade de Iowa, I A , EUA
Sarah M. Eickmeyer, MD Medicina Física e Reabilitação do Kansas , A Universidade

Medical Center Kansas City,, KS , EUA
Laura Fitzpatrick, AB Rehabilitation Medicine , Faculdade de Medicina Weill Cornell—

Presbiteriano de Nova York, Nova Iorque, , EUA
Nova Iorque
Farah Hameed, MD Departamento de Reabilitação e Medicina Regenerativa ,

Centro Médico da Universidade de Columbia, Nova Iorque, , EUA
Nova Iorque
ix
x Contribuintes
Mary F. Hébert, PharmD, FCCP Department of Pharmacy, University of Washington,

Seattle , WA , EUA
Sarah K. Hwang, MD Departamento de Medicina Física e Reabilitação University of ,

Missouri , Colômbia , MO , EUA
Joong Kim, PharmD Departamento de Farmácia, University of Washington Medical

Centro , Seattle, WA , EUA
Eziamaka Okafor, MD Rehabilitation Institute of Chicago, Chicago, IL , EUA
Christopher T. Plastaras, MD Departamento de Medicina Física e Reabilitação ,

Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, PA , EUA
Lindsay N. Ramey, MD Departamento de Medicina Física e Reabilitação, Spaulding

Rehabilitation Hospital, Harvard Medical School MA EUA , Charlestown , ,
Maria E. Reese, MA, MD Spine and Sports Medicine, Physical Medicine and
Reabilitação , Northwestern University Feinberg School of Medicine/Rehabilitation
Instituto de Chicago, Chicago, IL , EUA
Monica Rho, Instituto de Reabilitação MD de Chicago, Chicago, IL , EUA
Danielle Sarno, MD Departamento de Medicina de Reabilitação , Nova Iorque

Presbyterian/Columbia e Cornell University Medical Centers , Nova Iorque, , EUA
Nova Iorque
Kelly M. Scott, MD Departamento de Medicina Física e Reabilitação , UT

Southwestern Medical Center , Dallas , Texas , EUA
Neil A. Segal, MD, MS Departamento de Medicina de Reabilitação, Universidade de

Kansas,KSKansas City, , EUA
Dana Seslija, MD Medicina Física e Reabilitação Hospitais , Faculdade de Medicina de
afiliados de Wisconsin, Clement J. Zablocki VA Medical Center WI , milwaukee ,
, EUA
Fariba Shah, MD Coluna e Medicina Esportiva, Medicina Física e Reabilitação ,
Banner Instituto de Reabilitação Bom Samaritano , Fénix , AZ , EUA
Kim M. Stein, MD Departamento de Medicina Familiar, Universidade da Virgínia,

Charlottesville , VA , EUA
Britt Stuge, PhD Departamento de Ortopedia, Hospital Universitário de Oslo, Oslo ,

Noruega
Kate E. Temme, MD Departamento de Medicina Física e Reabilitação, Medicina

Esportiva e Saúde da Mulher, Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, PA , EUA
Departamento de Cirurgia Ortopédica, Universidade da Pensilvânia, Medicina Esportiva

Centro , Filadélfia , PA , EUA
Abreviaturas
ALARA Tão baixo quanto razoavelmente possível

PA Anterior para posterior
COMO É Espinha ilíaca ântero-superior
Elevação ativa de perna reta ASLR
DMO Densidade mineral óssea
CPP dor pélvica crônica
TC tomografia computadorizada
Eletromiografia EMG
ICS Sociedade Internacional de Continência
LBP Dor lombar
Teste de LDL Teste do ligamento dorsal longo
Imagem de ressonância magnética
ressonância magnética
MSK musculoesquelético
teste P4 Teste de provocação de dor pélvica posterior
PFM Músculos do assoalho pélvico
PGP Dor na cintura pélvica
PSIS Espinha ilíaca póstero-superior
PT Fisioterapia ou terapeuta
SI sacroilíaca
SIJ Articulação sacroilíaca
IRSN Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina
MEXER Recuperação de inversão tau curta
T1 T1-ponderada: sequência de ressonância magnética que é predominantemente usada para anatomia
T2 Ponderada em T2: sequência de RM com sinal de fluido de alta intensidade
PRINCIPAL
Osteoporose transitória da gravidez
NÓS ultrassom
XI
Capítulo 1
Anatomia Musculoesquelética, Marcha e Equilíbrio
Alterações na Gravidez e Risco de Quedas
Neil A. Segal e Stacey R. Chu
Introdução
Distúrbios musculoesqueléticos são comuns durante a gravidez e o período pós-parto.

Esses distúrbios podem variar de dores leves a dores lombares ou pélvicas
incapacitantes, síndrome do túnel do carpo ou osteoporose e osteonecrose das cabeças
femorais. Muitas dessas mudanças clinicamente significativas na saúde da mulher são
mal compreendidas, e as oportunidades de prevenção, diagnóstico e tratamento muitas
vezes são perdidas. Mesmo quando patologias ou deficiências musculoesqueléticas
são reconhecidas, a falta de compreensão às vezes leva à evasão do tratamento por
profissionais que esperam que os sintomas se resolvam espontaneamente no período
pós-parto. Oportunidades perdidas para cuidados musculoesqueléticos apropriados
durante a gravidez podem aumentar , o risco de cesariana [ 1 2 ] e podem afetar a saúde
a longo prazo da mãe e do filho. A dor não é apenas uma questão de conforto materno,
mas também pode contribuir para futuros riscos à saúde. A redução resultante na
atividade física durante a gravidez leva à obesidade materna e infantil e aumento do
risco de diabetes gestacional e pré-eclâmpsia [ 3 – 7 ]. Assim, a “negligência
benigna” [ 8 ] pode resultar em sofrimento prolongado e restrições de participação em
mulheres grávidas, além de causar efeitos indesejáveis de longa duração na saúde da mãe e da crianç
NA Segal , MD, MS (*)

Departamento de Medicina de Reabilitação, University of Kansas, Avenida do arco-íris,
Mailstop 1046 3901 Kansas
, City , KS 66160 EUA
, e-
mail: nsegal@kumc.edu
SR Chu , BS
Roy J. e Lucille A. Carver Faculdade de Medicina,
Hospitais e Clínicas da Universidade de , cidade de Iowa, I A, EUA
Iowa e-mail: stacey-chu@uiowa.edu
© Springer International Publishing Suíça 2015 CM 1

Fitzgerald, NA Segal (eds.), Musculoskeletal Health in Pregnancy and
Postpartum, DOI 10.1007/978-3-319-14319-4_1
2 NA Segal e SR Chu
Para avançar a ciência e o conhecimento dos cuidados musculoesqueléticos durante

a gravidez, este livro inclui capítulos focados no diagnóstico e tratamento de queixas
musculoesqueléticas comumente encontradas durante a gravidez e no período pós-parto.
Este capítulo inicial fornece uma descrição fundamental das mudanças anatômicas que
ocorrem durante a gravidez e descreve como essas mudanças afetam o equilíbrio, a
marcha e o risco de quedas durante a gravidez, bem como a saúde a longo prazo das
mulheres, mesmo em seus anos pós-reprodutivos.
Alterações anatômicas durante a gravidez
São inúmeras as alterações hormonais e biomecânicas que ocorrem durante a gravidez.

O sistema musculoesquelético é confrontado com os efeitos do aumento do útero
gravídico, que desloca anteriormente o centro de massa [ 9 ] e alonga o braço de
momento dos estabilizadores pélvicos (Fig. 1.1 ). Isso aumenta o estresse nos
estabilizadores passivos e ativos da cintura pélvica [ 10 ] e nas estruturas da coluna
vertebral. Além disso, há mudanças no hábito corporal e frouxidão ligamentar
possivelmente relacionadas a alterações do meio hormonal no contexto de acolher um
,
feto em desenvolvimento e se preparar para o parto [ 11 12 ] . Essas alterações podem
contribuir para queixas musculoesqueléticas axiais e apendiculares dolorosas, comprimindo
ou afrouxando as articulações, e também podem aumentar o risco de lesões.
A alteração mais notável no corpo é o aumento de aproximadamente 10 a 15 kg na
massa corporal devido ao aumento do útero e das mamas. Este aumento e deslocamento
anterior do centro de massa pode aumentar as forças articulares em até 100% [ 10 ]. Os
efeitos dessas cargas aumentadas nas articulações são agravados por um aumento na
frouxidão das restrições passivas na pelve, pés e outras articulações. Juntos, esses fatores
Fig. 1.1 Adaptações posturais ao centro de massa alterado: ( a ) postura normal; ( b ) o deslocamento anterior
do centro de massa alonga o braço de momento dos estabilizadores pélvicos e aumenta o torque anterior no
quadril; ( c ) um aumento compensatório na lordose lombar desloca o centro de massa de volta para a posição
neutra sobre ou ligeiramente posterior ao centro da articulação do quadril para restaurar a estabilidade sagital
1 Alterações musculoesqueléticas anatômicas, marcha e equilíbrio na gravidez… 3
pode contribuir para a dor nas articulações, reduzir a coordenação e aumentar o risco de lesões.
Esse é particularmente o caso de mulheres com frouxidão ligamentar anterior à gravidez, como
aquelas com síndrome de hipermobilidade ou distúrbios do colágeno, como Ehlers-Danlos.
Alterações na Postura da Coluna Vertebral
Para acomodar o útero em expansão e, ao mesmo tempo, preservar a função pulmonar, a caixa
torácica se expande lateralmente em 10 a 15 cm. Este aumento da circunferência torácica é
acompanhado por um aumento do ângulo subcostal e alongamento dos músculos abdominais e
intercostais. Essas alterações podem estar associadas a queixas de dor nas costelas ou
costocondrais durante a gravidez.
Há também alterações nas curvaturas da coluna vertebral, bem como na estrutura e capacidade
funcional dos estabilizadores musculares e ligamentares da coluna durante a gravidez. Algumas
das alterações mais notáveis incluem uma cifose cervical, uma cifose torácica exagerada devido
ao aumento do tecido mamário e um aumento da lordose lombar [ 13 ]. Essas alterações
esqueléticas estão associadas ao alongamento excessivo do romboide e de outros músculos da
parte superior das costas no contexto de aumento da cifose e frouxidão ligamentar, o que reduz a
estabilidade da coluna [ 14 ] . Os músculos peitorais encurtam em resposta a essas mudanças
posturais, exacerbando a depressão e o arredondamento dos ombros.
Por outro lado, na região lombar, o útero em expansão e a lordose resultante causam
alongamento dos músculos abdominais e encurtamento compensatório dos músculos paravertebrais.
A maior frouxidão dos ligamentos longitudinais anterior e posterior da coluna, no contexto da
tensão prejudicada na musculatura do núcleo abdominal anterior, contribui para a estabilidade da
coluna prejudicada e pode sobrecarregar os estabilizadores musculares da coluna (Fig. 1.2 ) . Um
aumento mensurável na lordose lombar foi relatado quando o útero atinge aproximadamente 40%
da massa a termo.
Dada a alta prevalência de dor lombar na gravidez, tem havido grande interesse no mecanismo
para o desenvolvimento da lordose lombar exagerada.
Um mecanismo possível relaciona-se com o aumento de aproximadamente 6-7 kg na massa
abdominal deslocando o centro de massa anteriormente, aumentando assim o torque anterior nas
articulações do quadril em oito vezes (Fig. 1.1) [, 15 16 ]. Como os seres humanos são bípedes,
esse aumento do torque anterior precisa ser neutralizado pelo recrutamento dos músculos
,
paravertebrais para estabilizar a postura [ 16 17 ]. Assim, à medida que a massa uterina aumenta
e os ligamentos e músculos do núcleo anterior e inferior se alongam, há ativação progressiva dos
músculos paraespinhais lombares para manter a estabilidade do plano sagital, aumentando a lordose lombar.
Embora não haja um aumento substancial na extensão do quadril durante a gravidez (6° ± 2°),
foi relatado que a extensão da coluna lombar é de 18° ± 10° a termo [ 16 ] . O grau de lordose
lombar auto-selecionado é ajustado com precisão para manter a posição ântero-posterior do
centro de massa dentro de uma faixa muito estreita a termo (3,2 ± 0,7 cm). A compensação
espinhal para o aumento da massa e tamanho do útero aumenta a força e o braço de alavanca
(Fig. 1.1 ), aumentando o estresse de cisalhamento da articulação facetária zigapofisária em até
60% [ 16 ].
4 NA Segal e SR Chu
Fig. 1.2 A lordose lombar exagerada com aumento da tensão nos músculos do núcleo posterior, juntamente com o
alongamento dos músculos do núcleo abdominal anterior ( setas ) e a frouxidão dos ligamentos longitudinais anterior
e posterior ( representados em laranja ) reduz a estabilidade da coluna vertebral
Alterações na Musculatura Abdominal
Juntamente com o aumento das demandas musculares posteriores e o efeito de massa

abdominal, o meio hormonal aumenta a fl exibilidade dos músculos transverso abdominal,
oblíquo abdominal e reto abdominal. A linha alba se alonga e as fibras musculares se separam
,
em proporção significativa das mulheres [ 18 19 ]. O grau de separação do reto abdominal e o
aumento da largura da linha alba que atende aos critérios para a diástase do reto abdominal
foi definido de forma variável como 2–4 cm. A diástase dos retos é rara no primeiro trimestre e
pode começar no segundo trimestre, mas a incidência geralmente atinge o pico durante o
terceiro trimestre [ 18 19 ]. Há uma separação média ,de 3,4 cm na 30ª semana de gestação, e
mais separação na 38ª semana de gestação, associada ao comprometimento da estabilização
pélvica [ 19 ]. Não há evidências suficientes sobre a epidemiologia da diástase dos retos,
portanto, o grau em que os fatores de risco potenciais contribuem para a incidência (por
exemplo, maior idade, multiparidade, tamanho gestacional, obesidade) é incompleto. É
importante ressaltar que os efeitos da separação da fibra do reto abdominal da orientação
vertical usual incluem fraqueza devido ao aumento do comprimento muscular e limitações
funcionais na postura, estabilização multiplanar do tronco e respiração [ 18 ] .
Alterações residuais no equilíbrio muscular após a gravidez
Após o parto, há uma redução repentina no alongamento da musculatura abdominal anterior.

Apesar dessa redução, as fibras musculares abdominais permanecem em estado alongado, o
que contribui para a fraqueza continuada, por reduzir a capacidade das fibras musculares de
gerar força [ 19 ]. A duração desse comprometimento pode estar relacionada às condições pré-
parto e intraparto da musculatura abdominal, bem como à magnitude da tensão exercida sobre
os músculos durante os períodos intraparto e pós-parto. Além disso, observou-se que a
duração da manobra de Valsalva durante a fase de impulso ativo do parto está relacionada à
gravidade do comprometimento muscular. Pesquisas adicionais são necessárias para
esclarecer essa associação potencial, particularmente em mulheres primíparas.
Para maximizar a saúde da coluna vertebral, o desequilíbrio entre os músculos extensores

paraespinhais lombares fortalecidos e os músculos abdominais anteriores enfraquecidos que
persiste após o parto deve ser considerado [ 20 ]. Para corrigir esse desequilíbrio, exercícios
devem ser prescritos considerando déficits residuais adicionais. Em casos de diástase dos retos
abdominais, uma separação muscular residual em 8 semanas pós-parto tem sido associada a
um comprometimento persistente na capacidade de estabilizar a pelve contra a resistência
[ 19 ] . Durante o período pós-parto, as mulheres com comprometimento residual na capacidade
funcional do músculo reto abdominal devem evitar exercícios abdominais que exijam altos
níveis de geração de força (como abdominais agressivos) e, em vez disso, devem se concentrar
em melhorar o controle da pelve (por exemplo, exercícios respiratórios para controlar o abdome,
com progressão para exercícios respiratórios em posições mais desafiadoras). É importante
que as deficiências musculares subjacentes e deficiências anatômicas sejam abordadas antes
do início dos exercícios de resistência.
Alterações na Pélvis
A inclinação pélvica anterior aumenta durante a gravidez para compensar uma massa corporal
aumentada e deslocada anteriormente, bem como para permitir maior capacidade pulmonar,
compensando a expansão da massa abaixo do diafragma. Este aumento da inclinação pélvica
anterior requer maior dependência dos músculos extensores e abdutores do quadril, bem como
dos músculos flexores plantares do tornozelo para evitar a queda para frente [ 8 ]. Além dessa
mudança na posição pélvica, há várias mudanças importantes que ocorrem nos segmentos da
pelve.
Uma combinação de fatores hormonais e biomecânicos age para comprometer a
estabilidade da cintura pélvica. A sínfise púbica e as articulações sacroilíacas, que normalmente
são estáveis, se alargam na preparação para o parto, e o aumento do movimento resultante
pode contribuir para a dor durante e após a gravidez. A sínfise púbica começa a se alargar
entre as semanas 10 e 12 da gravidez. Embora a largura da articulação seja normalmente de 3
a 5 mm, ela pode chegar a 5 a 8 mm durante a gravidez [ 21 ]. Larguras acima de 10 mm são
consideradas patológicas [ 22 ].
6 NA Segal e SR Chu
Acredita-se que esse aumento na frouxidão da articulação pélvica aumente o risco de processos
patológicos. No entanto, até o momento, não há evidências suficientes que suportem esse risco
elevado. A falta de evidências pode estar relacionada a uma redução na atividade física mais tarde
na gravidez, quando a frouxidão articular é maior. Também é possível que o grau de frouxidão
articular seja de magnitude insuficiente para predispor a lesões. Assim, a falta de associação pode
estar relacionada à exposição reduzida a lesões ou a níveis mais baixos de frouxidão, atenuando o
risco de lesões [ 23 ].
Evidências sugerem que as articulações da pelve retornam ao seu estado anterior à gravidez
em 4 a 12 semanas após o parto (média de 6 semanas) e a dor pélvica desaparece em 3 semanas
após o parto na maioria das mulheres (75% em 3 semanas e 89% em 12 semanas). semanas)
[ 24 ]. No entanto, enquanto as articulações pélvicas podem retornar ao seu estado anterior dentro
de semanas, a musculatura abdominal e do assoalho pélvico, que é significativamente distendida e
às vezes rompida durante a gravidez e o parto vaginal, pode exigir mais tempo para retornar ao seu
estado anterior à gravidez e pode não funcionar. ser alcançado sem exercícios direcionados.
Alterações nos membros inferiores durante a gravidez
Os membros inferiores sofrem muitas mudanças durante a gravidez. Embora cada segmento do
membro inferior possa ser examinado individualmente, é importante perceber que os segmentos
dos membros inferiores funcionam como uma unidade integrada – cada segmento se adaptando
aos outros na cadeia cinética. Alterações nos quadris, joelhos e pés ocorrem para melhorar a
, 27 ].[ 26
estabilidade postural [ 25 ] ou como resultado de alterações hormonais e anatômicas
Embora os pés possam suportar e distribuir adequadamente o peso corporal antes de
engravidar, alterações durante a gravidez podem interromper essas estruturas de suporte. A
frouxidão ligamentar aumenta durante a gravidez, o que resulta em redução da altura dos arcos
longitudinal e transversal [ 28 ]. Além disso, mulheres com arcos inferiores antes da gravidez podem
apresentar piora do pé plano [ 29 ]. A queda do arco e a resultante pronação excessiva [ 29 ] dos
pés podem alterar os padrões de carga nos membros inferiores. Um rebaixamento de 1 cm da
cabeça do tálus causa pronação do pé e aumenta a pressão lateral do pé [ 30 ]. À medida que o pé
prona, a rotação interna da tíbia causa mau alinhamento patelar, bem como inclinação pélvica
anterior (Fig. 1.3 ). Mesmo 2° ou 3° de pronação do pé foram encontrados para aumentar a inclinação
pélvica anterior durante a marcha em até 50-75% [ 31 ].
Como a articulação é proximal ao pé e distal à pelve, os efeitos da pronação do retropé e da

inclinação pélvica são transmitidos mais diretamente ao joelho. Além de compensar as mudanças
na biomecânica nas articulações adjacentes, os joelhos devem fornecer estabilidade e suporte ao
corpo, ao mesmo tempo em que permitem a mobilidade. Para conseguir isso, os joelhos dependem
fortemente do suporte ligamentar. Devido a essa dependência de restrições ligamentares, os joelhos
são suscetíveis a deformações durante a gravidez.
À medida que o centro de massa se desloca anteriormente com o aumento da massa uterina, os
joelhos devem compensar para ajudar na manutenção da postura ereta. Isso é alcançado por
hiperextensão [ 32 ] que pode progredir para genu recurvatum. Os quadris também se adaptam para manter
Pronação dos pés Rotação tibial interna Inclinação pélvica anterior
Fig. 1.3 Alterações nos pés durante a gravidez e os potenciais efeitos dessas alterações na cadeia cinética
dos membros inferiores: ( a ) pronação do pé devido à perda de altura do arco longitudinal e transversal;
( b ) a pronação do pé gira internamente a tíbia, alongando os suportes ligamentares do joelho e a banda
iliotibial; ( c ) inclinação anterior da pelve compensando tanto a rotação interna distal quanto a necessidade
de reduzir o braço do momento de flexão do quadril movendo o centro de massa para mais perto do eixo do quadril
postura correta. Alterações posturais, aumento de peso e frouxidão ligamentar podem contribuir
para a dor no joelho durante a segunda metade da gravidez [ 33 ].
Devido aos efeitos da pronação do retropé nos joelhos e nas bandas iliotibiais, juntamente
com as alterações da pelve e do centro de massa, os quadris devem se adaptar durante a gravidez.
Para ajustar o aumento da massa abdominal e um centro de massa deslocado anteriormente, os
quadris devem redistribuir o peso para aumentar a estabilidade. Para conseguir isso, a pelve se
inclina anteriormente e as cabeças femorais giram externamente, o que ajuda no alargamento
da base de suporte. A ação dos músculos abdutores e extensores do quadril também aumenta
durante a gravidez [ 8 ], embora o movimento pélvico seja variável dependendo da tarefa
realizada [ 34 ]. Essas mudanças retornam aos valores pré-gravidez em 4-12 semanas após o parto [ 24 ].
Alterações anatômicas residuais após a gravidez
Após a gravidez, há uma perda persistente da altura do arco como resultado da frouxidão
ligamentar que também alonga e alarga os pés [ 28 ]. Segal et ai. conduziram um estudo com 49
mulheres, no qual medidas estáticas e dinâmicas de comprimento, largura e função do arco
foram concluídas durante o primeiro trimestre e aproximadamente
8 NA Segal e SR Chu
5 meses após o parto [ 28 ]. Tanto a altura do arco quanto o índice de rigidez (uma relação entre a altura do
arco em pé e a altura do arco sentado) diminuíram significativamente, enquanto o comprimento do pé aumentou.
As mulheres primíparas demonstraram a maior redução na rigidez do arco, juntamente com a maior queda do
arco e aumento no comprimento do pé. No entanto, nenhuma alteração na função dinâmica do arco (o índice
de excursão do centro de pressão) foi detectada na amostra estudada [ 28 ]. Assim, a gravidez parece estar
associada a uma perda duradoura da altura do arco e aumento do comprimento do pé, sendo que a primeira
gravidez possivelmente resulta na maior mudança.
A contribuição dessas alterações para o aumento do risco de distúrbios musculoesqueléticos em mulheres

é atualmente desconhecida. No entanto, a perda de altura do arco pode ter significado clínico potencial. Em
estudos transversais, a morfologia plana do pé tem sido associada com maior chance de dor no joelho
ipsilateral e danos na cartilagem tibiofemoral medial, com um efeito de dose conforme a altura do arco diminui
[ 35 ] .
Embora as alterações residuais nos joelhos após a gravidez ainda não sejam claras, sabe-se que o risco de
substituição total do joelho aumenta 8% por parto [ 36 ].
Em comparação com mulheres nulíparas, o risco relativo de artroplastia total do joelho para mulheres
multíparas é de 2,4 [ 37 ]. A frouxidão do joelho pode resolver parcialmente até 4 meses após o parto [ 33 ].
No entanto, atualmente não está claro se o risco elevado de artroplastia total do joelho é influenciado pela
frouxidão da articulação do joelho. Estudos atualmente em andamento podem revelar o grau em que as
mudanças nos pés alteram o estresse de contato articular nas articulações mais proximais da cadeia cinética,
como joelhos, quadris e coluna, bem como se as modificações nos calçados podem prevenir essas mudanças
nos pés com gravidez.
Para alterações axiais e pélvicas, algumas adaptações podem não se resolver completamente em 38 ],
o período pós-parto precoce [ 19 , embora o útero retorne ao seu tamanho anterior não gravídico e os
níveis hormonais retornem ao normal. O aumento da magnitude das cargas levantadas, bem como o aumento
da frequência e duração das tarefas de carregar e abaixar no pós-parto imediato podem afetar o sistema
musculoesquelético, contribuindo para o atraso na resolução de algumas adaptações.
Também há deficiências residuais na força, tônus e resistência dos músculos abdominais anteriores [ 19 ]
e lombares 8 semanas após o parto [ 39 ], o que pode ser responsável por mudanças residuais na postura em
pé durante o período pós-parto inicial [ 34 ]. Se as mulheres retornarem ao trabalho em pé, o ambiente deve
ser modificado para acomodar deficiências residuais na postura em pé durante o período pós-parto inicial, de
modo que a postura ereta possa ser mantida com mais facilidade, apesar da capacidade reduzida de manter
as curvaturas da coluna vertebral.
Alterações na mineralização óssea
Vários fatores influenciam os processos de renovação óssea e mineralização óssea durante a gravidez e o
período pós-parto. Embora as influências relativas desses fatores sejam incompletamente compreendidas,
está claro que existe uma necessidade materna de cálcio durante a nutrição de um feto no útero, bem como
durante a amamentação de um bebê.
Estudos relataram aumentos, diminuições e ausência de alteração no conteúdo mineral ósseo durante
e após a gravidez [ 40 – 44 ]. Provavelmente, existem várias razões para os achados inconsistentes,
incluindo o potencial de desenhos transversais serem menos sensíveis do que desenhos longitudinais
na detecção de variabilidade dentro do indivíduo em comparação com a variabilidade entre indivíduos,
a incapacidade de usar medidas radiográficas do conteúdo mineral ósseo durante gravidez, o local de
medição da densidade mineral óssea (BMD) e diferentes características do sujeito (por exemplo, idade,
tempo de estudo, raça, fatores nutricionais, etc.). O estudo longitudinal mais recente da massa óssea
durante a gravidez e o puerpério mediu simultaneamente marcadores de renovação óssea, para
fornecer um contexto metabólico adicional no qual os achados de DMO durante a gravidez e lactação
podem ser interpretados [ 45 ] .
Embora se esperasse que o ganho de peso e o aumento das forças de carga nos ossos desse
resultado tivessem um efeito positivo na mineralização óssea, as necessidades de cálcio do feto em
desenvolvimento parecem anular esse efeito e a DMO diminui com a gravidez [ 44 ] . Notavelmente,
neste estudo de 18 mulheres saudáveis e bem nutridas, as 7 que amamentaram seus bebês por pelo
menos 6 meses não demonstraram nenhuma perda de massa óssea [ 44 ] .
Maneira de andar
Conforme descrito nas seções anteriores, as mudanças no corpo durante a gravidez incluem
deslocamento anterior do centro de massa, com inclinação posterior da coluna torácica, inclinação
anterior da pelve, aumento da lordose lombar, hiperextensão do joelho e rebaixamento do comprimento
longitudinal arco com aumento do comprimento e largura dos pés. Além dessas mudanças estáticas,
há também alterações na cinemática angular e nos parâmetros espaço-temporais da marcha durante a
gravidez, o que pode contribuir para a fadiga muscular e dor.
Há um aumento do uso dos músculos extensor do quadril, abdutor do quadril e flexor plantar em
mulheres grávidas, pois elas tentam manter o comprimento normal da passada, cadência e ângulos
articulares, apesar do aumento da massa corporal, bem como de uma distribuição alterada da massa
corporal [ 8 ]. Além disso, esses momentos articulares elevados dos membros inferiores (por exemplo,
momento de abdução do quadril na fase de apoio) e poderes articulares durante a caminhada ocorrem
sem alterações concomitantes nos parâmetros cinemáticos (amplitude de movimento articular,
velocidade e aceleração) durante o terceiro trimestre [ 8 ] . Foti sugeriu que o uso excessivo desses
grupos musculares pode ser um fator que contribui para o desenvolvimento de dor lombar e pélvica,
bem como cãibras na panturrilha e outras lesões por sobrecarga nos membros inferiores durante a
gravidez, particularmente em mulheres que têm níveis mais baixos de condicionamento muscular antes da gravidez. 8 ].
Apesar das tentativas de manter seus padrões habituais de marcha, o comprimento da passada
de mulheres grávidas diminui entre o segundo e terceiro trimestres [ 46 ]. O principal contribuinte para
essa mudança é uma maior inércia do tronco inferior, restringindo a rotação do tronco no plano
transversal [ 20 ]. No terceiro trimestre, o tempo da fase de apoio é aumentado ao longo de 47 48 ].
com largura de passo , do aumento do tempo de fase de apoio em cada
, Além
[ 20 perna, a fase de apoio duplo, em que o peso do corpo é distribuído para ambas as pernas, é
10 NA Segal e SR Chu
aumentou. Esse tempo aumentado em apoio duplo pode ser uma compensação para o aumento
da força muscular abdutora do quadril necessária durante o apoio de um membro durante a
gravidez [ 8 , 46 ].
Largura do passo ampliada, que se resolve em 8 semanas após o parto [ 20, 49 ], pode estar
relacionado ao aumento da largura pélvica ou à redistribuição da massa corporal, mas isso ainda
não está claro [ 8 ]. Em ambos os casos, o aumento da largura do passo durante a gravidez
contribui para um maior deslocamento lateral do centro de massa – um padrão de marcha às
, 20 ,
vezes caracterizado como “bamboleante” [ 8 48 ], embora isso não tenha sido detectado em todos
os estudos da marcha da grávida. Foi relatada grande heterogeneidade interindividual nas
características da marcha [ 50 ]. Essa heterogeneidade pode estar relacionada à inclusão de
mulheres no segundo e terceiro trimestres em um único grupo, apesar das diferenças significativas
no habitus corporal e nas inércias do segmento do tronco [ 50 ], ou pode estar relacionada ao
pequeno tamanho da amostra (ÿ12 mulheres ) na maioria desses estudos.
Quando presente, o padrão de marcha bamboleante requer maiores momentos de abdução do
quadril para controlar o maior movimento lateral e foi sugerido que esses aumentos podem
contribuir para a diminuição da queda pélvica no plano coronal observada durante a fase de
balanço em algumas mulheres [ 20 ] . A base de apoio alargada e a largura do passo foram
consideradas uma compensação direcionada para melhorar a estabilidade mediolateral durante a
, 48 ,
postura e a marcha [ 8 49 ]. Entretanto, apesar da base de apoio alargada, conseguida pela
rotação externa dos pés, as gestantes apresentam maior oscilação mediolateral e maior oscilação
do centro de massa.
Nos pés, a pronação do retropé e mediopé aumenta, enquanto os ângulos de fl exão plantar
[ 51 ] e a propulsão [ 52 ] diminuem. Estudos que examinam a redistribuição da carga plantar,
incluindo aspectos da carga do antepé e do retropé, produziram resultados diferentes.
Nyska determinou que o centro de pressão se move lateralmente, com tempo de contato e pico de
pressão no antepé medial diminuindo no terceiro trimestre [ 30 ]. Esses achados da fase de apoio
foram confirmados por Lymbery et al. que descobriram que o aumento da pressão na lateral e no
retropé ocorre devido a um deslocamento lateral no centro de pressão durante a fase de apoio
[ 30 avaliado com mudanças, 49 ]. Esta mudança no centro de pressão não foi associada
na magnitude da força de reação do solo durante a marcha, após ajuste para massa corporal e
velocidade da marcha [ 49 Em fato, a redução na , 53 ].
velocidade da marcha em mulheres grávidas durante o terceiro trimestre (1,29 ± 0,13 m/s
durante o terceiro trimestre vs. 1,33 ± 0,16 m/s durante o segundo trimestre e 1,47 ± 0,16 m/s em
participantes de controle não grávidas) [ 53 ] , pode ser um mecanismo compensatório bem-
sucedido destinado a evitar aumentos nas forças de reação do solo e no momento. Embora as
características cinemáticas da marcha durante a gravidez não tenham sido consistentemente
encontradas para diferir do estado não grávido [ 8 achado consistentemente , 48 , 49 ], uma relação
consistente tem sido uma velocidade de marcha reduzida [ 50 ]. Andar a uma velocidade de
marcha inferior à da marcha confortável requer maior energia, suportando a probabilidade de que
seja um mecanismo compensatório para evitar aumentos de impulso no contexto de uma maior
massa abdominal e pélvica e permitir maior tempo para responder a perturbações do equilíbrio
[ 50 ]. Em resumo, com exceção de uma marcha reduzida 53 ], mas não em todos os estudos
das [ 49 diferenças consistentes nos, 50 , [ 49 ], pode não haver velocidade, detectada na maioria
parâmetros da marcha entre nulíparas e gestantes no terceiro trimestre.
Alterações residuais na marcha após a gravidez
Poucos estudos examinaram se há mudanças residuais nas características da marcha que persistem
no período pós-parto. Oito semanas após o parto, depois que a massa corporal e o centro de massa
retornaram ao estado não grávido, há uma porcentagem maior do ciclo da marcha em apoio de dois
membros em comparação com mulheres nulíparas.
,
A largura do passo durante a marcha também pode permanecer aumentada 8 semanas após o parto
[ 46 49 ], embora esse achado não tenha sido encontrado em todos os estudos [ 20 ]. Também pode
haver alterações na amplitude de movimento pélvico e da coluna vertebral, que permanecem alteradas
8 semanas após o parto [ 20 ]. Para tarefas de sentar e levantar, as mudanças cinéticas e cinemáticas
que ocorrem durante a gravidez parecem retornar ao intervalo medido para mulheres nulíparas 8
semanas após o parto [ 54 ]. Assim, estudos adicionais são necessários para conciliar as diferenças
nos achados até o momento.
Equilíbrio
Iniciando a Locomoção
O primeiro passo na locomoção é a transição de deitado para sentado. As mudanças no corpo durante
a gravidez podem dificultar essa transição. Lordose lombar excessiva, centro de massa deslocado
anteriormente, estruturas da parede abdominal distendidas e enfraquecidas com possível diástase dos
retos, flexores tensos do quadril e dor na cintura pélvica, todos contribuem para a ativação prejudicada
dos músculos abdominais na transição da posição deitada para a sentada, e em menor grau de sentado
para em pé. Devido a essa dificuldade, recomenda-se que as gestantes rolem no tronco (girando com
a cabeça, o tronco e os membros inferiores alinhados e movendo-se juntos) e empurrem com os
braços ao sentarem-se de lado.
Levantar-se de uma cadeira requer que o apoio da superfície de assento seja totalmente transferido
para os membros inferiores, exigindo elevação e movimento anterior da massa corporal. A transição de
sentar para ficar em pé é afetada por mudanças anatômicas que ocorrem durante a gravidez, que
incluem o efeito de massa do útero gravídico e o enfraquecimento da parede abdominal. No final da
gravidez, há um aumento do tempo necessário para ficar em pé a partir de uma posição sentada, com
reduções concomitantes no ângulo de flexão da articulação do quadril e na velocidade de flexão da
articulação do quadril na posição sentada [ 54 ] .
Gilleard et ai. estudaram a cinemática e a cinética do sentar-levantar da 18ª semana gestacional
até a 8ª semana pós-parto. Durante o segundo trimestre, a cinemática e a cinética de sentar e levantar
em mulheres grávidas foram semelhantes às mulheres nulíparas, mas foram observadas mudanças
nas mulheres grávidas nas semanas 32 e 38 que foram consistentes com estratégias compensatórias
para superar deficiências na faixa de movimento e equilíbrio [ 54 ]. Especificamente, a largura entre os
pés aumentou progressivamente com a gravidez, provavelmente servindo para aumentar a estabilidade
lateral durante o sentar-levantar.
O aumento da força medial de reação do solo, desproporcional ao aumento
a massa corporal também reflete uma estratégia para aumentar a estabilidade , 54 ]. Ampliado
mediolateral [ 25 postura ao se levantar também serve para ampliar o espaço entre os joelhos,
reduzindo o contato entre o abdômen e as coxas durante a flexão do tronco ao se preparar para
a transição de sentado para em pé.
Existem várias implicações das alterações na estratégia sentar-levantar durante a gravidez.
As mulheres grávidas no local de trabalho requerem espaço suficiente para acomodar sua
postura ampliada e necessidade de flexão segura no contexto de maior
circunferência abdominal anterior. As cadeiras também devem ter tamanho e largura apropriados para permitir o
aumento da largura dos pés e joelhos necessária para uma transição segura da posição sentada para a posição
em pé (por exemplo, os braços da cadeira que não permitem a colocação adequada dos membros inferiores
podem reduzir o equilíbrio na posição de sentar para levantar).
Gilleard et ai. observaram uma redução na velocidade de extensão do quadril e um atraso no
início da força de reação vertical do solo [ 54 ], fatores que reduziram o impulso na subida.
Em vez de indicar dificuldade em ficar de pé, essa redução no impulso pode indicar uma
estratégia compensatória para reduzir o risco de retropulsão no contexto do aumento da massa
abdominal. A tendência de minimizar a propulsão com movimento durante a gravidez também foi
relatada por outros pesquisadores [ 55 ]. Finalmente, para obter impulso flexor suficiente para se
levantar da cadeira enquanto compensa o movimento pélvico reduzido (devido ao contato entre
o abdome aumentado e as coxas), mulheres grávidas demonstram maior amplitude de movimento
de flexão cervicotorácica em comparação com mulheres nulíparas. A antecipação dessas
necessidades deve ser considerada ao organizar o ambiente de trabalho de mulheres grávidas
para evitar lesões ao se levantar (por exemplo, colocação de lâmpadas, monitores de computador,
etc.). Além disso, as mulheres grávidas devem ser alertadas para alcançar uma postura estável
após levantar de uma cadeira antes de iniciar a marcha, a fim de reduzir o risco de quedas devido
à instabilidade postural [ 55 ] .
Controle de Saldo
Uma postura alargada é geralmente preferida durante a gravidez [ 25 ], para aumentar a base de
, 48largura
apoio [ 8 49 ]. Essa , de postura ampliada melhora o equilíbrio e reduz a oscilação postural
de um lado para o outro [ 56 ]. Jang avaliou prospectivamente o equilíbrio em intervalos de 4
semanas durante a gravidez, bem como às 6, 12 e 24 semanas após o parto, relatando que as
gestantes perceberam piora de seu equilíbrio à medida que a gravidez progredia e que esse
comprometimento não foi resolvido até 6 semanas após o parto [ 57 ] . A percepção do equilíbrio
também diferiu significativamente entre gestantes e controles durante o período entre a 20ª
semana de gestação até o parto [ 57 ]. Apesar de uma largura de apoio ampliada, esses relatos
subjetivos foram corroborados por medidas objetivas de equilíbrio prejudicado nas direções
radial e anteroposterior, com resolução incompleta até 8 semanas após o parto. A persistência
do equilíbrio prejudicado no período pós-parto pode potencialmente se relacionar com a
continuação da oscilação lateral, apesar de uma correção da largura em pé de volta ao normal
[ 57 ].
Alterações posturais podem ser causadas por fatores como aumento uterino, ganho de peso,
deslocamento anterior e superior do centro de massa, alterações esqueléticas, frouxidão de
ligamentos e tecidos moles e alterações hormonais, incluindo aumentos de relaxina e estrogênio.
Butler e outros. relataram que a oscilação postural aumenta durante o segundo e terceiro
trimestres da gravidez, com uma taxa maior de grávidas relatando quedas em comparação com
as não grávidas [ 58 ]. A redução da oscilação postural durante o terceiro trimestre em
comparação com o segundo trimestre [ 59 ] pode
refletem movimentos mais cuidadosos ou restritos.
Para avançar na compreensão do equilíbrio durante a gravidez, é necessário um estudo
mais aprofundado dos papéis da largura de apoio restrita na alteração da oscilação e percepção
do prejuízo do equilíbrio, o papel da sensação do pé, amplitude de movimento das articulações
dos membros inferiores, inchaço dependente e alterações neuromusculares. função. Além disso,
a avaliação do equilíbrio no ambiente doméstico e comunitário, em vez de no laboratório, pode
fornecer informações valiosas sobre os efeitos da gravidez na função física.
Cataratas
As quedas durante a gravidez podem precipitar fraturas, lesões nas articulações e músculos,
danos às estruturas intracranianas e intra-abdominais, descolamento prematuro da placenta,
ruptura de membranas ou ruptura uterina e morte do feto ou da gestante [ 60 ] . Dessas lesões,
fraturas de membros inferiores são as lesões mais comuns sofridas por mulheres grávidas após
quedas [ 61 ].
Em estudos retrospectivos, cerca de um em cada quatro [ 58, 62 ] as mulheres grávidas relataram
sofrer quedas, com 10% sofrendo duas ou mais quedas [ 62 63 ], ,tornando as quedas um dos
principais fatores precipitantes para consultas de tratamento de emergência durante a gravidez.
A maioria das mulheres trabalhadoras cai entre os meses 5 e 7 de gravidez, e a maioria das
quedas ocorre em ambientes fechados, com 39% das quedas ocorrendo em escadas [ 64 ]. Os
fatores de risco para quedas no trabalho incluem trabalhar em um ambiente ruidoso, realizar
turnos de trabalho e ter menos controle sobre a própria agenda. Além desses fatores de risco
no trabalho, os fatores de risco para quedas em casa incluem a presença de crianças pequenas
e a ausência de um parceiro permanente [ 62 ]. Uma limitação inerente aos estudos
retrospectivos é o viés de memória – a necessidade de as puérperas recordarem as quedas
ocorridas durante a gravidez. No estudo prospectivo de Jang sobre quedas e equilíbrio, apenas
2 de 15 mulheres grávidas (13%) relataram quedas [ 57 ]. Assim, há necessidade de estudos
prospectivos para minimizar o viés na estimativa da incidência de quedas durante a gravidez.
A incidência de quedas diminui durante o terceiro trimestre, apesar da persistência dos
que reduzem a estabilidade mediolateral e anteroposterior [ 62 , fatores 65 ]. Redução na atividade
participação durante o terceiro trimestre pode ser a razão pela qual as quedas são menos
comuns no terceiro trimestre [ 53 ]. No entanto, há uma incidência muito maior de quedas que
levaram à hospitalização, com 79,3% de todas as quedas que levaram à hospitalização
ocorrendo durante o terceiro trimestre [ 61 ]. Esses achados são consistentes com as pontuações
,
elevadas de risco de queda que foram relatadas a cada trimestre sucessivo [ 58 66 ].
McCrory et ai. realizaram a primeira investigação biomecânica de gestantes que sofreram quedas
em comparação com gestantes que não sofreram quedas e participantes controle não gestantes. Este
estudo não detectou diferenças no centro de pressão ou nas forças de reação do solo entre o
segundo e o terceiro trimestres, ou entre caidoras e não caidoras [ 59 ]. Lymbery et al., no entanto,
relataram um centro de pressão deslocado mais tarde em mulheres não grávidas [ 49 ]. Talvez uma
característica mais importante das caidoras grávidas em comparação com as que não caem e as
mulheres não grávidas seja a redução da oscilação mediolateral e da velocidade da oscilação [ 59 ].
Embora potencialmente contra-intuitivo, a oscilação mediolateral reduzida e a velocidade da oscilação

podem ser indicativas de capacidade prejudicada de responder adequadamente aos desafios
posturais, aumentando assim o risco de quedas. Assim, grávidas que caem podem ter controle
neuromuscular alterado e podem ser menos responsivas a desafios posturais do que grávidas que
não caem ou mulheres não grávidas [ 59 ]. As razões subjacentes para esse controle motor alterado
não foram elucidadas, mas um estilo de vida sedentário, comparado a um estilo de vida que envolve
exercícios regulares durante a gravidez, aumenta o risco de quedas [ 59 ] .
Alterações biomecânicas adicionais com a gravidez que podem potencialmente contribuir para o
risco elevado de quedas incluem biomecânica postural alterada e controle e coordenação
neuromuscular prejudicados. Esses fatores são influenciados pelo aumento da massa corporal,
frouxidão ligamentar, comprometimento da força muscular do núcleo anterior e retenção de líquidos.
A biomecânica alterada da marcha e a visibilidade reduzida ao redor dos pés também podem contribuir
para esse risco elevado de quedas.
Como mencionado anteriormente, 40% das quedas durante a gravidez ocorrem em escadas [ 64 ].
A avaliação da locomoção da escada durante a gravidez revelou que as mulheres no terceiro trimestre,
em comparação com as do segundo trimestre, demonstraram maior movimento mediolateral do centro
de pressão dos pés durante a subida da escada, maior impulso de quebra anteroposterior com tempos
de apoio mais longos e maior quebra e maior carga vertical da força de reação do solo durante a
descida da escada [ 67 ]. É possível que essas alterações contribuam para o risco elevado de quedas
no final da gravidez. Embora este grupo de investigadores não tenha encontrado uma diferença no
movimento mediolateral do centro de pressão ao comparar grávidas caidoras com grávidas não
caidoras [ 68 ] , eles descobriram que as grávidas caidoras tinham um impulso de frenagem ântero-
posterior mais alto e menor impulso propulsivo ântero-posterior. pico durante a descida da escada
[ 68 ]. Essas adaptações provavelmente indicam uma estratégia para aumentar a estabilidade de
mulheres que sofreram quedas.
Prevenção de Quedas
Intervenções potenciais para diminuir o risco de quedas durante a gravidez incluem levantamento de
carga reduzido, maior visibilidade e maior participação em exercícios. Intervenções mais específicas
incluem o uso de maior cuidado em superfícies escorregadias para funcionários de serviços de
alimentação, remoção de obstáculos para enfermeiras e calçados adequados para vendedores e
outros trabalhadores. Um estudo recente também relatou risco reduzido de queda para mulheres que
usam cintos de suporte de maternidade [ 66 ], mas o mecanismo para isso ainda não foi totalmente elucidado.
Outra área de interesse está relacionada às estratégias do tornozelo. Em um estudo retrospectivo das
respostas posturais à perturbação da superfície de apoio em grávidas caidoras, grávidas não caidoras
e controles não grávidas, as grávidas não caidoras demonstraram maior rigidez do tornozelo em
comparação com os outros grupos [ 69 ], embora seja atualmente desconhecido se as intervenções
para aumentar a rigidez do tornozelo reduzirão o risco de queda relacionado ao equilíbrio durante a
gravidez.
Quedas pós-parto
O risco de queda aumenta após o parto vaginal ou cesariana, particularmente nas primeiras 24 horas.
Contribuintes para esse risco aumentado incluem fadiga, fraqueza muscular ou inibição da dor,
sensibilidade alterada nos membros inferiores após anestesia peridural, coordenação reduzida no
contexto de uma mudança repentina na distribuição da massa corporal, perda de sangue, hipotensão
e efeitos colaterais de medicamentos . A incidência de quedas pode ser atenuada explicando o risco
de queda no período pós-parto inicial e fazendo com que as mulheres concordem em pedir ajuda ao
deambular [ 70 ]. Vários programas de prevenção de quedas têm se mostrado eficazes na redução
da taxa de quedas no período pós-parto inicial.
Mais pesquisa
Até o momento, os estudos de queda têm sido retrospectivos e sofrem de viés de verificação, pois
apenas casos graves são identificados em estudos baseados em internações hospitalares. Além disso,
em amostras de estudos não hospitalizados, o viés de memória pode confundir os resultados. Mais
pesquisas focadas no estudo prospectivo de quedas e risco de queda podem ser benéficas para
expandir o conhecimento existente sobre quedas.
Conclusão
Em conclusão, inúmeras mudanças anatômicas ocorrem durante a gravidez para permitir que o corpo
nutra um feto em crescimento e dê à luz um bebê. Tanto os efeitos diretos dessas alterações na coluna
vertebral, pelve, musculatura central e articulações dos membros inferiores quanto as alterações
compensatórias na anatomia e fisiologia têm efeitos clinicamente significativos na dor, equilíbrio,
marcha e risco de quedas. Enquanto algumas mudanças retornam ao estado pré-gravidez e outras
persistem após o parto, é claro que elas afetam a saúde músculo-esquelética das mulheres durante
a gravidez e a longo prazo em seus anos pós-reprodutivos. Portanto, é necessário reconhecer os
impactos na função física e na saúde, bem como pesquisas adicionais sobre como o corpo pode ser
melhor protegido durante esse período crítico.
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Capítulo 2
Infl uência Hormonal no
Sistema Neuromusculoesquelético
Sistema na Gravidez
Maria E. Reese e Ellen Casey
Antecedentes dos hormônios a serem discutidos
Estrogênio
O estrogênio mais potente produzido no corpo humano é o 17 beta-estradiol (estradiol) [ 1 ].

Na mulher não grávida, o estrogênio é produzido predominantemente pelos ovários e atinge
o pico imediatamente antes da ovulação [ 2 ] (Fig. 2.1 ). Durante a gravidez, o estrogênio
é produzido principalmente a partir da placenta e seu papel é promover o crescimento e o
bem-estar fetal [ 3 – 5 ]. O estradiol mostrou aumentar dramaticamente durante a gravidez
(Fig. 2.2 ) [ 6 ] e diminuir no momento do parto e durante a lactação [ 7 ]. A diminuição dos
níveis de estrogênio durante a lactação parece resultar da supressão mediada pela
prolactina do hormônio liberador de gonadotropina, hormônio luteinizante, hormônio folículo-
estimulante, mas não de alterações no hormônio da paratireoide (PTH) ou 1,25-
,
diidroxivitamina D [ 7 8 ] . O estrogênio modula vários tecidos neuromusculoesqueléticos,
incluindo osso, cartilagem, ligamento, unidade miotendínea e sistema nervoso (Fig. 2.3 ).
ME Reese , MA, MD (*)

Coluna e Medicina Esportiva, Medicina Física e Reabilitação , Universidade do Noroeste
Feinberg School of Medicine/Rehabilitation Institute of Chicago, 1030 N Clark, Suite 500 ,
Chicago, IL 60610 , EUA
e-mail: mreese@ric.org
E. Casey, MD
Departamento de Família, Comunidade e Medicina Preventiva, Associação de Medicina
Esportiva, Faculdade de Medicina, Drexel University, , EUA
Filadélfia, PA e-mail: ecasey@ric.org; Ellen.Casey@drexelmed.edu

Postpartum, DOI 10.1007/978-3-319-14319-4_2
20 ME Reese e E. Casey
Fig. 2.1 Flutuações típicas de hormônios ao longo do ciclo menstrual. Há variação intrapessoal
significativa nas concentrações dos hormônios, então este gráfico representa o nível superior das
concentrações séricas de estrogênio, progesterona, testosterona e relaxina (Dados de: Ahrens,
Annals of Epidemiology, 2014)
Fig. 2.2 Alterações hormonais típicas durante a gravidez. Há variação intrapessoal significativa nas
concentrações dos hormônios, então este gráfico representa o nível superior das concentrações
séricas de estrogênio, progesterona, testosterona e relaxina (Dados de: Abbassi-Ghanavati, Mina;
Greer, Laura; Cunningham, F. Obstetrics & Gynecology. 114(6):1326-1331, dezembro de 2009;
Vollestaad Man Ther 2012; Karger 1998; Kristiansson AJ OB Gyn 1996.)
2 Infl uência Hormonal no Sistema Neuromusculoesquelético na Gravidez 21
Fig. 2.3 Tecidos neuromusculoesqueléticos afetados pelo estrogênio
progesterona
Em mulheres não grávidas, a progesterona é produzida principalmente pelo corpo lúteo

durante a fase lútea do ciclo menstrual [ 2 ] (Fig. 2.1 ). Na mulher grávida, a progesterona é
inicialmente produzida pelo corpo lúteo, mas após o primeiro trimestre, é produzida
predominantemente pela placenta [ 9 ]. Os níveis de progesterona atingem o pico durante o
terceiro trimestre da gravidez [ 10 ] (Fig. 2.2 ). A progesterona é essencial para a implantação
e a manutenção da gravidez e é frequentemente usada farmacologicamente para prevenir o
aborto espontâneo e para tratar o trabalho de parto prematuro [ 11 ]. O papel da
progesterona no sistema neuromusculoesquelético também ocorre por meio da modulação
do osso, cartilagem, ligamento, unidade miotendínea e sistema nervoso (Fig. 2.4 ).
Relaxina
A relaxina inicialmente despertou interesse clínico e de pesquisa na década de 1920, quando

Hisaw descobriu que o sangue de cobaias e coelhas grávidas continha um fator que
estimulava o crescimento e amolecia o tecido conjuntivo que unia os ossos púbicos [ 12 ] .
Posteriormente, houve um período de incerteza quanto ao papel da relaxina, pois descobriu-
se que o estrogênio e a progesterona também poderiam relaxar os ossos púbicos [ 12 ]. No
entanto, o papel da relaxina na gravidez e no sistema músculo-esquelético continuou a
receber muita atenção por meio de estudos em animais e humanos [ 12 ].
Fig. 2.4 Tecidos neuromusculoesqueléticos afetados pela progesterona
Estruturalmente, a relaxina está relacionada à insulina e ao fator de crescimento semelhante

,
à insulina e é secretada pelo corpo lúteo e pela placenta [ 13 14 ]. Em mulheres não grávidas,
foi demonstrado que os níveis de relaxina aumentam durante a fase lútea do ciclo menstrual [ 15 ]
(Fig. 2.1 ). Em mulheres grávidas, verificou-se que os níveis de relaxina aumentam no início do primeiro
, – 18 ]
trimestre de gravidez, atingindo o pico por volta da décima segunda semana de gravidez [ 12 16
(Fig. 2.2 ). A partir daí, os níveis de relaxina diminuem constantemente para cerca de 50% dos
níveis máximos até aproximadamente a 17ª-24ª semana de gravidez, após o que a concentração
se estabiliza para o restante da gravidez [ 12 19 ]. Ao ,
, 16contrário de outros mamíferos, como porcos
e ratos, não há aumento de relaxina pré-parto em humanos [ 20 ] e os níveis humanos de relaxina
são indetectáveis nos primeiros dias após o parto [ 14 ]. Em mulheres grávidas, a relaxina age
remodelando o tecido conjuntivo pélvico e inibindo a contratilidade uterina [ 21 ].
No sistema neuromusculoesquelético, a relaxina parece modular uma variedade de tecidos,
incluindo cartilagem, ligamento, osso e a unidade miotendínea (Fig. 2.5 ).
Testosterona/ Androstenediona
Nas mulheres, os ovários e as glândulas supra-renais produzem testosterona. Em mulheres não

grávidas, os níveis de testosterona atingem o pico durante a fase ovulatória do ciclo menstrual
[ 2 ] (Fig. 2.1 ) e em mulheres grávidas, os níveis aumentam durante a gravidez [ 22 (Fig. , 23 ]
2.2 ). Os níveis tornam-se significativamente maiores do que em mulheres não grávidas começando
Fig. 2.5 Tecidos neuromusculoesqueléticos afetados pela relaxina
durante as semanas 13–16 [ 23 ]. A androstenediona também aumenta durante a gravidez, mas só

é significativamente elevada durante as semanas 13–16 e semanas 37–40 [ 22 ]. Até a semana 28,
acredita-se que o aumento da testosterona livre seja devido a uma diminuição na depuração
metabólica e, após a semana 28, a taxa de produção de testosterona livre aumenta [ 22 ].
Testosterona e androstenediona atingem seus níveis máximos no momento do parto [ 23 ].
Nos primeiros dias após o parto, os níveis diminuem para os de mulheres não grávidas [ 23 ]. A
testosterona modula o sistema neuromusculoesquelético no nível da cartilagem, ligamento, osso e
unidade miotendínea (Fig. 2.6 ).
Prolactina
A prolactina é produzida pela glândula pituitária e desempenha um papel na manutenção do corpo

lúteo durante a gravidez e na síntese do leite durante a lactação [ 24 ].
A prolactina começa a aumentar durante a oitava semana de gravidez, atinge um pico dez vezes
superior aos níveis normais e permanece elevada em mulheres , 26 ]. Concentração de prolactina
lactantes [ 25 A tração depende do status da lactação com níveis mais altos de prolactina
associados a uma duração mais longa, 25da, 26 ].
lactação [6
Fig. 2.6 Tecidos neuromusculoesqueléticos afetados pela testosterona
Hormônio da paratireóide
O PTH é liberado pelas glândulas paratireoides e sua principal função durante a gravidez é
manter a homeostase do cálcio [ 27 ]. Em alguns estudos, foi demonstrado que o PTH
diminui durante a metade da gravidez e aumenta no final da gravidez [ 28 ]; no entanto, outros
defendem que os níveis permanecem inalterados em comparação com os de , 8 ]. Adição
mulheres não grávidas [ 6 ally, não há consenso sobre a concentração de PTH na fase pós-
parto ou em mulheres lactantes, pois os níveis demonstraram aumentar, diminuir ou
permanecer inalterados em comparação com controles, não29 ].grávidas [ 6
Peptídeo Relacionado ao Hormônio da Paratireoide
O peptídeo relacionado ao hormônio da paratireoide (PTHrP) é produzido por muitos tecidos

maternos, incluindo a placenta, útero, glândula mamária lactante e tecidos fetais durante a
, de PTHrP aumenta durante
gravidez. A fonte dominante não é clara [ 8 30 ]. A concentração
a gravidez e continua a aumentar após o parto [ 31 ]. Particularmente durante o início da
lactação, os níveis de PTHrP aumentam e estão inversamente relacionados à concentração
de PTH [ 29 ]. Verificou-se que níveis elevados de PTHrP estão associados ao estado de
amamentação, níveis elevados de prolactina e níveis mais baixos de estradiol [ 7 ].
Vitamina D
A vitamina D é um pró-hormônio secoesteróide que é estruturalmente semelhante aos hormônios

esteróides sexuais [ 9 ]. Além de seu papel na regulação da homeostase do cálcio, estudos em
animais sugerem que a vitamina D está envolvida na regulação dos processos reprodutivos,
influenciando a síntese de estrogênio [ 9 ]. Além disso, baixos níveis de vitamina D durante a
gravidez podem estar associados ao aumento do risco de vários desfechos adversos da
gravidez, incluindo pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, parto prematuro e bebês pequenos para
a idade gestacional [ 32 ] . Durante a gravidez, a 1,25-diidroxivitamina D sérica aumenta no início
antes do aumento do PTH [ 6 de , 8 , 28 , da gestação 29 ] e acredita-se que seja predominantemente
origem placentária [ 29 ]. Demonstrou-se que o aumento dos níveis séricos de 1,25-di-
hidroxivitamina D é paralelo ao aumento da absorção de cálcio durante a gravidez [ 29 ]. Com
relação aos outros hormônios da gravidez, a literatura não mostrou associação significativa
entre os níveis séricos de 1,25-diidroxivitamina D com estradiol, progesterona, 17
hidroxiprogesterona, testosterona, androstenediona, fator de crescimento semelhante à insulina
1 (IGF-1), ou PTH durante o início da gravidez [ 9 33,]. Também não houve correlação entre os
níveis de 1,25-diidroxivitamina D e os níveis de estrogênio, prolactina ou PTH durante o restante
da gravidez [ 6 ]. No pós-parto, os níveis de 1,25-di-hidroxivitamina D são semelhantes aos de
mulheres não grávidas, independentemente do estado de lactação [ 6 , 29 ].
Fator de crescimento semelhante à insulina 1
O IGF-1 é produzido a partir de várias células e desempenha um papel na promoção da divisão celular
e crescimento em vários tecidos, incluindo leiomiomas uterinos [ 34 35 ],e tecido mamário [ 36 ]. O
IGF-1 é suprimido no início da gravidez, mas atinge o pico no terceiro trimestre [ 6 No pós- , 37 , 38 ].
parto, os níveis de IGF-1 são suprimidos e são mais baixos em mulheres que amamentaram por mais
de 4 meses em comparação aos controles e àquelas que amamentaram por menos de 4 meses [ 6 ] .
Globulina de Ligação de Hormônios Sexuais
A globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG) é uma glicoproteína com forte afinidade pelo
estradiol. Em estudos com mulheres não grávidas e menstruadas, descobriu-se que a SHBG
aumenta quando o estradiol aumenta perto da ovulação e acredita-se que ajude a manter o
equilíbrio fisiológico com a progesterona [ 39 ]. Em mulheres grávidas, os níveis de SHBG
atingem o pico no parto e, em seguida, apresentam um rápido declínio no período pós-parto [ 40 ].
Osso
Os principais hormônios que podem afetar o metabolismo ósseo em mulheres grávidas e

lactantes incluem relaxina, estrogênio, progesterona, testosterona, PTHrP e PTH. Relaxina,
estrogênio e vários fatores de crescimento orquestram o processo de remodelação óssea [ 13 ].
Receptores funcionais de progesterona e testosterona da linhagem de osteoblastos e osteoclastos e

receptores de estrogênio da linhagem de osteoblastos existem em células ósseas humanas [ 41
, 42 ]. O estrogênio tem efeitos indiretos e diretos no metabolismo ósseo e ajuda a manter um
equilíbrio entre a atividade osteoblástica e osteoclástica para reduzir a taxa geral 42 ]. O papel da
de perda óssea [ 41, progesterona na manutenção da saúde óssea é menos compreendido do que o
do estrogênio e parece facilitar os efeitos do estrogênio no sistema esquelético [ 42 ]. Por exemplo,
o estradiol demonstrou estimular a proliferação de osteoblastos quando usado em combinação com
progesterona pura [ 41 ]. A testosterona estimula a proliferação dos osteoblastos, aumenta a
diferenciação dos osteoclastos e demonstrou ter efeitos sinérgicos de melhoria da massa óssea
quando usada farmacologicamente com estrogênio [ 42 ]. A relaxina é principalmente um fator
ativador de osteoclastos que aumenta a reabsorção óssea [ 13 ]. No entanto, não há evidências de
que concentrações mais altas de relaxina durante a gravidez tenham efeitos prejudiciais sobre a
densidade óssea.
Por outro lado, há algumas evidências que sugerem que mulheres grávidas com níveis mais altos
de estrogênio e relaxina podem se correlacionar com o aumento da prevalência de displasia
congênita do quadril em recém-nascidos [ 13 ] .
Tem sido sugerido que a perda óssea relacionada à gravidez é principalmente atribuível a
mudanças no status de estrogênio, em vez de resultar diretamente do aumento das demandas de
cálcio durante a gravidez ou lactação [ 29 nancy , 43 ]. Estrogênio elevado durante a gravidez
protege contra a perda óssea esquelética [ 43 ]. Alguns defendem que o estrogênio induz o acúmulo
de um “depósito de segurança” de cálcio no esqueleto feminino, a partir do qual o cálcio pode ser
liberado na corrente sanguínea para atender às necessidades do feto e do recém-nascido.
durante a gravidez e lactação [ 43 ].
Foi demonstrado que o PTHrP aumenta a 1,25-diidroxivitamina D e suprime o PTH durante a
gravidez. Coletivamente, isso pode ajudar a regular o transporte de cálcio pela placenta e proteger o
osso materno durante a gravidez [ 8 ]. Especificamente, o PTHrP se liga ao receptor de PTH e
estimula a absorção renal de cálcio [ 29 ] e os fragmentos terminais do PTHrP demonstraram inibir a
reabsorção óssea induzida por osteoclastos [ 8 ]. O PTHrP está positivamente associado ao aumento
dos níveis de marcadores de remodelação óssea, incluindo osteocalcina e colágeno tipo 1 N-
telopeptídeo [ 7 ].
A alta taxa de renovação óssea durante a lactação pode estar relacionada à combinação de
baixos níveis de estradiol, alta prolactina, alto PTH e possivelmente altos níveis de PTHrP [ 6 29 ].
,
Alterações nos níveis de vitamina D durante a gravidez não demonstraram estar associadas à perda
óssea durante a lactação [ 29 ]. Após a retomada da menstruação com secreções cíclicas de
estrogênio, a densidade mineral óssea é recuperada, apesar da lactação contínua [ 43 ].
Os níveis de prolactina e PTHrP demonstraram estar negativamente associados com a taxa de

alterações na densidade mineral óssea da coluna e colo do fêmur em mulheres no pós-parto com
idades entre 20 e 40 anos [ 7 ] , mesmo após contabilizar o status de amamentação, outros níveis
hormonais, atividade física e ingestão de cálcio [ 7 ]. No entanto, níveis crescentes de estradiol
demonstraram estar associados a uma alteração positiva da densidade mineral óssea na coluna
vertebral em mulheres no pós-parto com idade entre 20 e 40 anos [ 7 ]. Por fim, não houve nenhum
efeito prejudicial comprovado de longo prazo da gravidez ou lactação sobre a massa esquelética das
mães [ 43 ].
Cartilagem
Os principais hormônios que podem afetar a cartilagem articular em mulheres no periparto e pós-
parto incluem estrogênio, testosterona, progesterona e relaxina. Receptores de estrogênio e
testosterona foram localizados nos condrócitos da cartilagem articular do joelho e receptores de
estrogênio e progesterona adicionalmente nos sinoviócitos do revestimento sinovial [ 26 44 – 47 ].
,
Embora homens e mulheres tenham receptores de testosterona, a testosterona tem efeitos
modulatórios apenas nos condrócitos masculinos [ 47 ].
Nos homens, os andrógenos demonstraram ajudar a proteger contra a degradação na artrite
reumatóide e podem desempenhar um papel semelhante na osteoartrite; no entanto, não está
claro se isso se deve a um resultado direto da testosterona ou do estrogênio produzido localmente [ 45 ].
Nas mulheres, a progesterona demonstrou ter um papel no desenvolvimento e proteção da
cartilagem [ 48 ], e o estrogênio demonstrou ter efeitos protetores e prejudiciais na cartilagem
articular [ 47 ]. Modelos animais mostraram efeitos antioxidantes do estrogênio na proteção dos
condrócitos das mudanças reativas de oxigênio [ 47 ]. Em modelos humanos, o estradiol aumenta
a proliferação de condrócitos, estimula o colágeno tipo II e protege contra a osteoartrite por meio
de ações protetoras diretas sobre os condrócitos [ 45 ]. Indivíduos com baixo estradiol não apenas
apresentaram maior incidência de alterações artríticas, mas também maior dor associada à artrite
devido à falta de leucotrienos, que têm efeitos mediadores da dor [ 47 ] . Na mulher no pós-parto,
o rápido declínio do estrogênio após o parto pode contribuir para a dor nas articulações. No
entanto, também há evidências de efeitos prejudiciais do estrogênio sobre os condrócitos. Por
exemplo, injeções intra-articulares de estrogênio em um modelo de coelho causaram alterações
patológicas da cartilagem articular consistentes com osteoartrite, incluindo fibrilação e erosão da
cartilagem articular levando à exposição do osso subcondral [ 47 ] . Além disso, foi demonstrado
que altos níveis de estrogênio levam ao aumento dos efeitos inflamatórios de certas interleucinas
(IL 1beta) em modelos de coelhos [ 47 ]. A progesterona, por outro lado, demonstrou ter efeitos
anti-inflamatórios na osteoartrite [ 48 ].
Relaxina parece diminuir a rigidez da cartilagem articular do joelho através da indução de

colagenase e metaloproteinase [ 13 ]. Em um modelo animal, o conteúdo de colágeno da
cartilagem articular do joelho em coelhas grávidas diminuiu os níveis de RNA e diminuiu o
metabolismo dos condrócitos [ 13 ]. Assim, sugere-se que a relaxina pode desempenhar um papel
na propensão das mulheres para doenças articulares [ 13 ].
Ligamento
Os principais hormônios que podem afetar os ligamentos durante a gravidez e lactação são
estrogênio, progesterona, testosterona, relaxina, SHBG e IGF-1. Múltiplos hormônios sexuais
têm sido investigados em mulheres não grávidas a fim de determinar a causa ou correlação entre
níveis hormonais, frouxidão ligamentar e dor cruzada anterior.
lesões ligamentares (LCA) desde estrogênio, progesterona, testosterona e relaxina 49 –

26 , 39 ,
receptores terem sido encontrados no ACL humano [ 13 44, pesquisas , 52 ]. Apesar dos
crescentes nesta área, os verdadeiros efeitos modulatórios dos hormônios sexuais não são
conhecidos, em parte devido à dificuldade de estudar este tópico e em parte porque vários
desses hormônios provavelmente agem em conjunto entre si para afetar as propriedades
metabólicas e a função dos ligamentos.
O estrogênio é o hormônio mais bem estudado que afeta os ligamentos. Mulheres
foram encontrados para ter maior frouxidão do joelho e tornozelo quando comparados aos , 54 ].
homens [ 53 Enquanto alguns estudos não mostraram nenhuma correlação das flutuações
agudas de estradiol, progesterona e testosterona ao longo do ciclo menstrual com alterações na
frouxidão do joelho, 53 – 55 ], outros
ou tornozelo [ 45 56demonstraram uma correlação
] . A pesquisa avaliando [ 39 , de hormônios
os níveis diários
sexuais em mulheres menstruadas elucidou que aproximadamente 60% do aumento da
frouxidão do LCA ao longo do ciclo menstrual depende das mudanças combinadas dos níveis
de estrogênio, progesterona e testosterona sem correlação com nenhum hormônio específico
[ 56 ] . Principalmente, esta pesquisa revelou que quando os níveis de estrogênio e testosterona
atingem o pico no cenário de progesterona elevada, as mulheres experimentam um aumento
maior na frouxidão do joelho [ 56 ]. Evidências de estudos em animais e humanos em mulheres
não grávidas sugerem que o estrogênio pode diminuir a síntese de colágeno e a proliferação de
fibroblastos, levando a uma capacidade reduzida do ligamento de suportar carga e aumentar o
, 26
risco de lesão [ 16 57 – 59 ] . Posteriormente, vários , 39 , 49
estudos ,
observaram taxas aumentadas
de lesão do LCA em mulheres não grávidas durante a fase folicular com aumento e pico dos
, conflitantes com
níveis de estrogênio [ 60 61 ], enquanto outros estudos encontraram resultados
relação à fase do ciclo menstrual [ 62 ].
Esses estudos têm sido criticados por múltiplas limitações [ 63 ] e atualmente não
há consenso [ 26 ] em relação ao risco de lesão ligamentar e fase do ciclo menstrual.
A relaxina leva a uma diminuição local acentuada no conteúdo total de colágeno, reduzindo
a densidade e a organização dos feixes de colágeno [ 21 , 26 , 52 , 64 ]. Como o colágeno é
principal componente de suporte de carga dos ligamentos, alterações no colágeno podem
levar a alterações na integridade do ligamento [ 52 ]. A relaxina tem sido implicada na
, 26 ,
[ 13 66 ] propriedades mecânicas do LCA em animais , alteração das 65 ] e estudos humanos
[ 13 26
via integridade ligamentar reduzida e maior evidência e risco de lesão [ 13 66 ]. Ainda , ,
outros estudos demonstram que as variações semanais dos níveis séricos de relaxina em
mulheres eumenorréicas não estão associadas a alterações na translação anterior do
joelho [ 64 ]. Possivelmente, os resultados variáveis podem ser explicados pela influência
do estrogênio na expressão dos receptores de relaxina, pois o priming de estrogênio
,
aumenta a resposta dos órgãos-alvo à relaxina [ 52 67 ] .
Testosterona, progesterona, IGF-1 e SHBG também influenciam as propriedades
mecânicas e as funções dos ligamentos. Embora a testosterona tenha sido associada
ao aumento do conteúdo de colágeno no tecido capsular e ao aumento da força de
reparo do ligamento do joelho [ 68 ], nem a testosterona total nem a livre são um preditor
independente da rigidez do LCA [ 68 ]. O aumento da concentração de progesterona foi
mas não há relação direta entre os níveis de progesterona e a rigidez , associado 50 ],
do LCA com aumento da proliferação de fibroblastos e formação de colágeno [ 39 ] .
Concentrações mais altas de IGF-1 e marcadores séricos mais baixos de produção de colágeno foram
mostrou predizer maior frouxidão anterior do joelho em mulheres eumenorréicas e mulheres

que usam contraceptivos [ 69 ]. Por fim, a SHBG é uma glicoproteína que flutua com as
mudanças nos níveis de estradiol e progesterona durante o ciclo menstrual [ 39 ].
SHBG modula os efeitos do estrogênio em vários tecidos-alvo, incluindo ligamentos [ 39 ].
No entanto, não há correlação significativa entre a rigidez do LCA e os níveis de estradiol,
progesterona ou SHBG durante várias fases do ciclo menstrual [ 39 ].
A evidência mais antiga de possível aumento da frouxidão articular e pélvica durante a
gravidez remonta à década de 1930, quando radiografias da sínfise púbica demonstraram
aumento do deslocamento articular em mulheres grávidas [ 21 ]. Aumento da frouxidão
articular ao longo da gravidez e pós-parto foi demonstrado [ 70 – 72 ].
No entanto, a correlação com os níveis de relaxina não foi demonstrada [ 12 – 14 73,],21 ,
possivelmente devido à relaxina ter um efeito mais cumulativo do que agudo na frouxidão
articular [ 21 ]. Exclusivo para a gravidez, a relaxina demonstrou ter um papel na remodelação
do tecido conjuntivo e na redução da tensão dos tecidos moles na sínfise púbica na
, 70 , de mamíferos (humanos, porquinhos-
preparação para o parto [ 26 74 ]. Em várias espécies
da-índia, camundongos), níveis elevados de estrogênio e relaxina ajudam na transformação
da cartilagem hialina da sínfise púbica em fibrocartilagem e, eventualmente, no ligamento
interpúbico durante a gravidez [ 74 ] . Em um estudo de camundongos ovariectomizados, foi a
interação da progesterona, relaxina e estrogênio atuando juntos que foi necessária para
causar alterações estruturais na sínfise púbica da camundongo grávida típica de uma
gravidez normal [ 75 ] . Além disso, alguns estudos em humanos mostraram que os níveis de
estradiol se correlacionam com o aumento da frouxidão [ 70 ], mas outros falharam em
demonstrar uma relação clara entre as concentrações maternas de estradiol, progesterona
ou relaxina e frouxidão articular [ 71 ]. Em um estudo de caso de uma paciente 5 semanas
após o parto, descobriu-se que ela tinha um aumento da frouxidão no joelho que estava em
estado após o reparo do LCA 2 meses antes da concepção [ 76 ]. Ela apresentou flacidez
mínima aos 7 meses de gestação e sua flacidez normalizou 3 meses após o parto [ 76 ]. Este
caso elucida a probabilidade de que a frouxidão articular e a estabilidade ligamentar mudem
durante a gravidez e o pós-parto, mas neste momento não podemos atribuir essas mudanças
a nenhum hormônio nem sabemos a origem exata da mudança.
Relaxina parece diminuir a rigidez da cartilagem articular do joelho através da indução de
colagenase e metaloproteinase [ 13 ]. Em um modelo animal, o conteúdo de colágeno da
cartilagem articular do joelho em coelhas grávidas diminuiu os níveis de RNA e diminuiu o
metabolismo dos condrócitos [ 13 ]. Assim, sugere-se que a relaxina pode desempenhar um
papel na propensão das mulheres para doenças articulares [ 13 ].
Unidade Miotendínea
Os hormônios mais influentes para a unidade miotendínea durante a gravidez e lactação são
provavelmente estrogênio, relaxina, testosterona e IGF-1 com possíveis implicações para a
prolactina. Ambos os receptores de estrogênio e testosterona foram identificados no músculo
esquelético [ 77 – 81 ]. A partir de estudos com mulheres não grávidas, o aumento do estrogênio
os níveis durante o ciclo menstrual têm sido associados com a diminuição do reflexo miotenóideo
[ 77 , 82 – 85 ] e com a diminuição da resposta da rigidez do músculo reto femoral
estiramento reflexo [ 86 ]. O mecanismo não é totalmente claro, mas altos níveis de estrogênio
influenciam a proliferação de fibroblastos, a síntese de colágeno e a degradação do colágeno,
provavelmente por meio de um efeito cumulativo [ 87 ] e possivelmente devido à supressão de IGF-1 [ 85 ].
A diminuição da rigidez miotendínea pode resultar em diminuição da estabilidade articular
[ 84 ] possivelmente levando a um aumento do risco de lesões. No entanto, outros estudos
não observaram diferença significativa nas propriedades mecânicas do tendão entre os níveis
variáveis de estrogênio com as fases do ciclo menstrual [ 88 ]. Além disso, um estudo
demonstrou inibição da síntese de proteína miofibrilar em tendões de mulheres que tomavam
contraceptivos orais em comparação com mulheres que não usavam contraceptivos. Isso
sugere que pode haver um efeito diferencial do estrogênio endógeno e exógeno em relação à
rigidez e função do tendão [ 89 ]. Coletivamente, esses achados podem indicar que o estrogênio
tem um impacto mais crônico do que agudo no comportamento do tendão [ 88 ].
Além disso, foi relatado que o controle neuromuscular, incluindo atividade motora fina e tempo
de reação, flutua ao longo do ciclo menstrual, e alterações nos padrões de ativação muscular
(glúteo máximo, semitendíneo e quadríceps) ocorrem com níveis de pico de estrogênio [ 90 ] .
Resta ver como os níveis significativamente elevados de estrogênio durante a gravidez afetam
a rigidez miotendínea, mas é possível que a estabilidade articular possa ser comprometida,
especialmente nos músculos que abrangem duas articulações e naqueles com tendões mais
longos.
Foi demonstrado que a relaxina modula o crescimento do tendão e reduz a miotendínea
jovem através da ativação da colagenase [ 13 mulheres,, 21 , 64 ]. Na rigidez eumenorréica
níveis elevados de relaxina foram correlacionados com a diminuição da rigidez do tendão
patelar, mas nenhuma mudança na área transversal foi observada [ 91 ]. Foi demonstrado que
a relaxina regula o músculo esquelético normal através das vias da adenilato ciclase e do óxido
nítrico [ 13 ]. Verificou-se que desempenha um papel no processo de cicatrização, regulando a
inflamação, remodelando o tecido, inibindo a fibrose e diminuindo a formação de cicatrizes
[ 13 ], o que é crucial para o corpo feminino, dadas as profundas mudanças que ocorrem para
acomodar um feto em crescimento e se preparar para o parto.
A testosterona é conhecida por aumentar a massa muscular e a força induzindo a hipertrofia
das fibras musculares tipo 1 e tipo 2 e aumentando o número de células mionucleares e satélites
[ 92 ]. Além disso, nas mulheres, a testosterona foi negativamente associada à rigidez
miotendínea [ 83 ], o que pode levar à diminuição da estabilidade articular quando os níveis de
testosterona são elevados durante o segundo e terceiro trimestres.
Da mesma forma, o IGF-1 aumenta a hipertrofia do músculo esquelético, induzindo a síntese
de proteínas e bloqueando a atrofia muscular [ 38 ]. Como o IGF-1 e a testosterona são
elevados no terceiro trimestre, este pode ser o momento ideal para as mulheres grávidas
treinarem força para aumentar a hipertrofia do músculo esquelético. Eles podem se beneficiar
melhor de exercícios de fortalecimento com estresse articular mínimo e perturbação devido aos
efeitos negativos da testosterona elevada e do estrogênio elevados na rigidez miotendínea que
pode levar à diminuição da estabilidade articular e possível aumento do risco , 83 ]. Além disso
de lesão [ 82 ção para considerações hormonais, o terceiro trimestre pode ser menos ideal para força
o treinamento de uma perspectiva biomecânica devido a alterações como aumento da

lordose lombar e ganho de peso, o que é explicado em outros capítulos.
Alguns estudos implicaram a prolactina na etiologia da tenossinovite de DeQuervain
em mulheres grávidas, pois estudos observacionais mostraram que os sintomas de
DeQuervain desaparecem depois que as mulheres param de amamentar e seus níveis de
prolactina se normalizam [ 25 ] . Da mesma forma, a prolactina também foi implicada na
etiologia da síndrome do túnel do carpo em mulheres grávidas e lactantes [ 26 ]. Os autores
acham que o papel da prolactina é mais correlativo, pois essas síndromes estão associadas
ao uso excessivo mecânico dos punhos no contexto da gravidez e amamentação.
Consulte os capítulos adicionais para obter mais detalhes sobre a patologia da extremidade
superior durante a gravidez.
Sistema nervoso
Os hormônios predominantes que influenciam o sistema nervoso da mulher grávida são

provavelmente o estrogênio, a progesterona e a relaxina, com potencial influência também
da testosterona. Demonstrou-se que os hormônios sexuais têm efeitos sobre a excitabilidade
das estruturas neurais nos sistemas nervosos periférico e central de indivíduos não
grávidos. Enquanto o estrogênio desempenha um papel estimulador, aumentando a
excitabilidade da membrana nervosa e a transmissão sináptica [ 93 – 95 ], a progesterona
função protetora [ 93 , desempenha um papel inibitório e 94 ]. Os mecanismos exatos são
desconhecidos, mas modelos animais sugerem que o estradiol e a progesterona têm um
, efeito via
a excitabilidade neuronal central
receptores
[ 44 medula
diretosespinhal
no cérebro
[ 94 e9496], –alterando
98 ], modulando , 93 ,
a plasticidade
dos terminais axonais e ramos dendríticos [ 1 comportamento motor , 94 ], modulando
[ 1 ], além de proporcionar efeitos neuroprotetores e estimular a mielinização [ 98 ].
Receptores específicos de relaxina foram encontrados no sistema nervoso central [ 99 ] e
relaxina-3 é um neuropeptídeo que funciona para modular o controle locomotor, memória
de trabalho, estado de atenção e aprendizado [ 99 100 ]. ,Além disso, em modelos animais,
a testosterona demonstrou ter efeitos neuroprotetores e neuroterapêuticos em sistemas
nervosos lesionados [ 101 ]. Embora as influências dos hormônios nos sistemas nervoso
central e periférico da mulher grávida não estejam claramente delineadas, pode-se
especular que durante o terceiro trimestre, quando a progesterona e a testosterona atingem
o pico, seus efeitos neuroprotetores e neuroterapêuticos são vantajosos para a mulher em
preparação para o parto. parto.
Dor
Os principais hormônios que parecem influenciar a dor na gestante e no pós-parto são

provavelmente o estrogênio e a relaxina, com possível influência da progesterona.
Em estudos observacionais de mulheres, o estrogênio foi implicado nas costas e na parte superior
dor nas extremidades [ 73 ]. A idade da menarca jovem foi associada à dor crônica nas
extremidades superiores [ 73 ] enquanto a gravidez anterior, a idade materna jovem no
primeiro parto, a duração do uso de contraceptivos orais e o uso de estrogênio durante a
menopausa foram associados à dor lombar crônica [ 73 ] . Para mulheres grávidas, foi
teorizado que o estrogênio causa aumento da frouxidão articular e ligamentar e que essa
frouxidão leva a uma maior dor lombar relacionada à gravidez [ 73 ]. No entanto, os estudos
falharam em mostrar que o aumento da frouxidão articular em mulheres grávidas está
associado aos níveis séricos de estradiol ou relaxina [ 73 ].
O papel da relaxina para mulheres com dor na cintura pélvica tem recebido
bastante atenção na literatura; no entanto, ainda não há consenso sobre os efeitos
da relaxina [ 13 ]. Alguns estudos mostraram uma correlação entre níveis mais altos
de relaxina no terceiro trimestre de gravidez para aquelas com dor na cintura pélvica
[ 19 72 ção entre, 26 ,
níveis , 102, 103 ], enquanto outros falharam em mostrar qualquer
de relaxina e cintura pélvica [ 14 Consulte os , 104, correlação 105 ] ou dor lombar [ 73 ].
capítulos subsequentes para uma discussão mais aprofundada sobre dor na cintura
pélvica.
Por fim, estrogênio, progesterona e relaxina foram implicados na etiologia da síndrome
do túnel do carpo aumentada e tenossinovite de DeQuervain durante a gravidez [ 26
,
106 ]. Acredita-se que a relaxina modifique áreas do túnel do carpo causando compressão
do nervo [ 107 ]. No entanto, o papel exato das flutuações hormonais e dessas lesões
musculoesqueléticas não foi definido. Consulte os capítulos adicionais para obter mais
detalhes sobre os problemas dos membros superiores durante a gravidez.
Conclusão
Neste capítulo, revisamos as infl uências hormonais no sistema neuromuscular

esquelético para mulheres grávidas e no pós-parto. Embora a literatura dedicada a
mulheres grávidas seja limitada, extrapolamos a partir de pesquisas em mulheres
não grávidas e modelos animais para fornecer uma estrutura para o clínico. A
maioria dos hormônios que discutimos não agem isoladamente, mas sim em conjunto com outros
hormônios e vários processos fisiológicos que ocorrem durante a gravidez (Tabela
2.1 ). Ao avaliar cada aspecto do sistema neuromusculoesquelético, é importante
que o clínico considere em qual trimestre as pacientes estão e, portanto, quais
hormônios podem ter a influência mais profunda. Pesquisas dedicadas e contínuas
sobre as influências dos hormônios no sistema neuromusculoesquelético beneficiarão
muito os médicos de várias especialidades que cuidam de mulheres grávidas e
puérperas.
Tabela
2.1
Efeito
dos
principais
hormônios
sexuais
no
sistema
neuromusculoesquelético
Relaxina Testosterona progesterona Estrogênio
reabsorção Aumenta
osso Estimular
a
formação
óssea Aumenta
a
remodelação
óssea Diminui
a
reabsorção
óssea Osso
rigidez diminuiu Protege
contra
a
degradação Maior
desenvolvimento
e
proteção Maior
desenvolvimento
e
manutenção Cartilagem
Diminuição
da
rigidez Maior
frouxidão Aumento
da
força
do
ligamento,
contribui
para
o
aumento
da
frouxidão
ao
longo
do
ciclo
menstrual
(com
estrogênio
eprogesterona) Aumento
da
produção
de
colágeno Carga
reduzida
para
falha Diminuição
da
rigidez Maior
frouxidão Ligamento
Diminuição
da
rigidez Diminuição
da
rigidez Aumenta
a
resposta
hipertrófica
ehiperplásica
ao
treinamento
de
resistência Diminuição
da
rigidez unidade
miotenciosa
Aumento
do
estado
de
atenção neuroprotetor neuroprotetor Excitabilidade
diminuída Aumento
da
transmissão
e
formação
sináptica Excitabilidade
aumentada SNC
33 2 Infl uência Hormonal no Sistema Neuromusculoesquelético na Gravidez
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Capítulo 3
Imagem musculoesquelética na
gestante e no pós-parto
Catherine J Brandon
Introdução
A imagiologia musculoesquelética (MSK) na grávida e no pós-parto não é um corpo de conhecimento

bem estabelecido. Em vez disso, existem inúmeros relatos de casos e breves discussões sobre tópicos
isolados na literatura de imagem e não-imagem.
No entanto, o espectro da patologia MSK experimentado pela paciente grávida e pós-parto é realmente
vasto e é encontrado por uma ampla gama de provedores de cuidados primários e subespecialidades.
Uma das principais contribuições que a imagem pode fornecer para qualquer campo clínico é estreitar o
diagnóstico e apontar para os algoritmos de tratamento clínico mais apropriados e encaminhamentos de
subespecialidades [ 1 ]. Como os planos de tratamento podem divergir com base nas estruturas
específicas envolvidas, a localização precisa de um local de lesão e a determinação de sua gravidade
e extensão podem auxiliar no manejo clínico. Para a paciente grávida e pós-parto com achados físicos
clinicamente desafiadores, a aplicação sistemática de técnicas de ultrassom (US) e ressonância
magnética (MRI) MSK pode descobrir padrões de fisiopatologia subjacentes aos sintomas e ajudar no
desenvolvimento de novas estratégias de manejo clínico.
Segurança das modalidades de imagem e indicações de uso
A ressonância magnética é a modalidade de escolha para a patologia MSK mais complexa. Embora a
ressonância magnética não tenha demonstrado efeitos deletérios sobre o feto, a segurança total da
ressonância magnética durante a gravidez ainda não foi estabelecida. Estudos eletivos devem ser considerados
CJ Brandon ,MD, MS (*)

Departamento de Radiologia, Universidade de 1500 E Medical Center Drive,
Michigan, SPC 5326, Taubman Center, Sala , Ann Arbor , MI 48109-5326 , EUA
2910D e-mail: catbrand@umich.edu

Postpartum, DOI 10.1007/978-3-319-14319-4_3
42 CJ Brandon
somente no primeiro trimestre, quando os benefícios superam os riscos, conforme

recomendação da Comissão Internacional de Proteção contra Radiações Não Ionizantes. O
Colégio Americano de Radiologia recomenda que os benefícios potenciais para a mãe e o
feto sempre superem os riscos durante a gravidez [ 2 3 ]. ,
O potencial de dano ao feto vem de possíveis efeitos de aquecimento dos pulsos de
radiofrequência e de ruído acústico prejudicial. Nenhuma mudança significativa de temperatura
foi registrada com ímãs de 1,5 Tesla [ 2 4 ]. As contra-indicações à, ressonância magnética
devido ao risco para os dispositivos no campo magnético incluem a maioria dos marca-passos
e vários tipos de shunts e estimuladores internos. Como o metal pode produzir artefatos graves
de ressonância magnética, grandes placas ortopédicas no campo de visão podem limitar a geração de imagens.
Hardware que é parafusado no osso ou cicatrizado normalmente não se moverá ou causará problemas
durante a digitalização. Todos os pacientes terão que responder a questionários detalhados sobre
dispositivos de metal e, se o paciente ou o médico que o encaminhou tiver dúvidas, cada instalação
de ressonância magnética tem alguém designado para pesquisar o dispositivo específico e fazer
recomendações de segurança.
Na imagem MSK, agentes de contraste intravenosos não são usados rotineiramente em
tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética. Agentes de contraste
intravenosos, como os à base de gadolínio para RM e agentes iodados para TC, foram
estudados quanto a possíveis efeitos teratogênicos. Agentes iodados teoricamente podem
oferecer algum risco, ainda não demonstrado, para a tireoide fetal e seu uso é recomendado
apenas quando necessário para a paciente grávida. Agentes de gadolínio mostraram ter
efeitos teratogênicos para o feto em modelos animais após doses altas e repetidas. Portanto,
o American College of Radiology recomenda que os agentes de gadolínio sejam usados
com extrema cautela durante a gravidez e somente se o benefício para a mãe superar os
riscos teóricos para o feto [ 2 – 4 ]. Em pacientes lactantes no pós-parto, menos de 1% da
dose materna intravenosa de gadolínio usada para estudos de ressonância magnética e
agentes de contraste iodados para estudos de tomografia computadorizada são excretados
no leite materno. Menos de 1% desses agentes de contraste no leite materno são absorvidos
pelo bebê. Esses níveis não mostraram nenhum , efeito tóxico [ 3 4 ]. Se a mãe estiver
preocupada, ela pode bombear e descartar o leite materno por 24 horas após receber esses agentes de con
A radiografia convencional geralmente é a primeira modalidade de imagem do sistema
MSK, especialmente no cenário de trauma esquelético agudo. Mesmo durante a gravidez,
a radiografia convencional com técnicas apropriadas de blindagem e redução de dose não
apresenta danos, especialmente das extremidades [ 3, 4 ]. Todas as instalações de radiologia
devem ter uma política escrita para triagem e tratamento de mulheres grávidas ou
possivelmente grávidas, que geralmente inclui testes de gravidez antes de qualquer imagem
com radiação, ionizante [ 2 3 ]. Protocolos de redução de dose desenvolvidos em consulta
com um físico médico já devem ser estabelecidos para indicações mais rotineiras de acordo
com o princípio da exposição ALARA (tão baixa quanto razoavelmente possível) à radiação
ionizante [ 2 , 3 ].
Embora a TC continue sendo uma modalidade de imagem essencial na pelve para
vísceras e avaliação óssea traumática aguda, seu uso em imagens MSK de rotina é menos
comum do que em imagens corporais. Normalmente é usado para planejamento ortopédico pré-operatório.
Certamente a preocupação com a dose de radiação no tecido fetal mais radiossensível
limita seu uso na gestante a situações em que as indicações clínicas superam
3 Imagem musculoesquelética na paciente grávida e pós-parto 43
os potenciais riscos fetais. Se a TC for usada, existem vários métodos de redução da dose de
radiação que podem ser implementados reduzindo a dose sem comprometer a qualidade em
situações selecionadas muito abaixo das doses fornecidas nas “tabelas de consulta” padrão [, 2 4 ] .
A consulta com um físico médico pode fornecer uma estimativa da dose fetal, se necessário, como
em pacientes submetidos a cirurgia de trauma [ 3 ].
Em geral, a US é a modalidade de imagem de escolha para imagens pélvicas viscerais na
paciente grávida e para avaliação do feto. O ultrassom é usado em muitas configurações para
avaliar músculos superficiais, lesões de tendões e ligamentos, bem como avaliação de lesões da
parede abdominal anterior e hérnias na virilha [ 5 ]. Seu uso na avaliação do MSK pélvico profundo
é limitado pelos tecidos moles sobrejacentes, que atenuam o feixe antes que ele possa penetrar
nas articulações. A TC é usada no trauma pélvico agudo para avaliação ortopédica e para
planejamento pré-operatório, como detecção de fragmentos ósseos intra-articulares, alinhamento
de fraturas ou extensão de alterações artríticas.
As sequências MSK MRI não são as mesmas usadas em imagens corporais.
Imagens ponderadas em T1 convencionais retratam estruturas anatômicas normais de ossos,
músculos e tendões, e também podem demonstrar certos resultados de trauma ou alterações
degenerativas, como esclerose ou gordura extensa dentro da medula óssea [ 6 ] .
Infelizmente, a maioria das sequências padrão, incluindo sequências ponderadas em T1 e T2,
não consegue distinguir entre gordura normal e pequenas quantidades de líquido ou edema, que
são indicadores sensíveis da patologia MSK. Sequências sensíveis a fluidos especificamente
adaptadas, como imagens STIR (recuperação de inversão tau curta) ou ponderadas em T2, com
supressão de gordura (saturada de gordura) são usadas em MSK MRI para detectar fluidos ou
edema não observados com outras sequências [ 7 ] . O aumento de líquido ou edema é
inespecífico e ocorre no contexto de trauma, infecção, inflamação, malignidade e compressão.
Combinar a aparência da imagem com o cenário clínico ajuda no diagnóstico (Fig. 3.1 ). Embora
as imagens ponderadas em T2 sejam obtidas para mostrar grandes volumes de fluido, a técnica
de supressão de gordura T2 normalmente não é aplicada em imagens corporais, de modo que
muitas lesões MSK não são detectadas. Atualmente, a maior parte do trabalho clínico é realizada
em “ímãs de alta intensidade de campo” de 1, 1,5 ou 3 Tesla, todos os quais podem suportar as
técnicas necessárias para sequências sensíveis a fluidos.
Fig. 3.1 Uma mulher de 29 anos, 3 meses após o parto vaginal assistido a vácuo, apresentando síndrome de dor
da cintura pélvica e diástase púbica conhecida. Imagens de ressonância magnética do sacro e articulações SI com
( a ) sequência axial T1 e ( b ) sequência axial T2 de saturação de gordura mostram como as lesões por estresse
ósseo bilaterais ( estrela ) da asa sacral, conforme melhor demonstrado na sequência sensível a fluidos ( b )
44 CJ Brandon
Síndromes de Dor Pélvica Geral Associadas à Gravidez
Na literatura e conforme discutido ao longo deste texto, existem inúmeras apresentações

clínicas e mecanismos patológicos propostos para dores pélvicas e nas costas relacionadas
à gravidez, incluindo disfunção da sínfise púbica [ 8 ], disfunção pélvica sinfisária [ 9 ],
síndrome da articulação pélvica [ 10 ], e a dor na cintura pélvica mais restritiva relacionada
à gravidez [ 11 ] ou dor no assoalho pélvico MSK [ 12 ]. Cerca de metade das mulheres
relata dor pélvica durante a gravidez e no início do período pós-parto, com cerca de 6%
descrevendo a dor como intensa, limitando as atividades. A resolução dos sintomas pode
levar até 6 meses ou persistir por anos em uma minoria [ 9 13, ]. Uma divisão clínica da dor
pélvica relacionada à gravidez em grupos descobriu que 62% tinham dor por menos de 1
mês após o parto, mas que 21% daquelas com dor na cintura pélvica ainda sentiam dor
em 2 anos [ 13 ] .
Existem muitas revisões excelentes dos achados físicos e possíveis alterações
bases para a dor pélvica, mas muitas vezes são limitados em sua discussão de imagemanatômicas
[ 11 , , .
14 , 15 ]. Mesmo estudos anatômicos pós-parto baseados em ressonância magnética usaram
apenas sequências anatômicas padrão do corpo [ 16 – 20 ]. Não é surpreendente que os
estudos avaliando a RM na avaliação das síndromes de dor pélvica tenham descoberto que a
RM é limitada [ 21 ] ou francamente não diagnóstica [ 10 ]. Estudos de imagens de ressonância
magnética de doenças maternas do abdome e pelve durante a gravidez e período pós-parto na
normalmente não discutem o sistema MSK [ 4 , literatura radiológica 22 ] e não discutem
sequências de supressão de gordura [ 2 , nenhum STIR ou T2 23 ]. É evidente que são necessárias
melhores técnicas de avaliação para essas síndromes MSK para entender as subcategorias de
alteração patológica e direcionar o desenvolvimento de regimes de tratamento apropriados.
Imagem da Coluna e Costas
Cerca de metade das mulheres relataram dor lombar durante a gravidez [ 24, 25 ]. A subdivisão
dos pacientes por apresentação clínica em grupos com dor lombar típica, dor na cintura
pélvica e dor combinada na cintura lombar e pélvica permitiu uma análise mais sutil 25 –
abordagem da dor relacionada à gravidez , 27 ]. Enquanto a dor na cintura pélvica é de
[ 13 ligada à gravidez, a dor lombar típica não está tão intimamente relacionada [ 25 De , perto 28 ].
acordo com os critérios de adequação da dor lombar do Colégio Americano de Radiologia
[ 29 ], a dor lombar aguda não complicada ou a radiculopatia são benignas, auto condições
limitadas que não justificam estudos de imagem [ 29 ]. Anormalidades inespecíficas do disco
lombar são comuns na ressonância magnética, especialmente com sequências de supressão
de gordura STIR ou T2, mesmo em pacientes assintomáticos [ 29 ]. Alterações degenerativas
na coluna lombar podem ser predefinidas em até 40% dos pacientes com menos de 30 anos
de idade e a anatomia transicional é observada em cerca , 31 ]. Indicações de mais com
de 4% da população [ 30 estados complicados, “sinais de alerta”, incluem trauma significativo,
déficit neurológico com progressão ou sintomas incapacitantes, perda de peso inexplicável
ou febre, imunossupressão, uso prolongado de corticosteroides, osteoporose e duração > 6 semanas [ 29 ] .
A ressonância magnética da coluna lombar é a modalidade de imagem inicial de escolha na dor

lombar complicada, incluindo dor lombar aguda com nova radiculopatia, uma vez que esses
sintomas sugerem a presença de compressão da raiz nervosa [ 29 ]. A ressonância magnética
urgente é indicada para a síndrome da cauda equina com envolvimento bilateral das pernas,
paralisia e disfunção da bexiga ou do intestino ou qualquer outra lesão de compressão da medula
espinhal [ 25 ] ou no cenário de suspeita de abscesso epidural [ 32 ]. Fraturas por compressão
osteoporótica associadas à gravidez são relatadas apresentando início súbito de dor nas costas intensa [ 25 ].
Embora as complicações derivadas da anestesia obstétrica sejam muito incomuns, a dor nas
costas incomum após a anestesia neuraxial deve ser minuciosamente investigada para possível
hematoma epidural ou abscesso. No caso da síndrome da artéria espinhal anterior da isquemia
medular, a RM ponderada em difusão é necessária para diagnosticar a isquemia medular aguda
em estágio inicial [ 32 ]. Deve-se ter cuidado ao considerar uma fratura por estresse ou uma
apresentação indolente de infecção também em casos de lombalgia.
Lesões por Estresse e Fraturas
O diagnóstico clínico das lesões por estresse ósseo é difícil e tende a ser inespecífico, pois os
sintomas são muitas vezes insidiosos e difusos [ 33 ]. Com o advento do MSK MRI, lesões por
estresse ósseo e fraturas agora são reconhecidas como subjacentes a uma ampla gama de
lesões e síndromes de dor. A radiografia simples não é sensível a lesões precoces ou leves por
estresse e pode parecer normal mesmo com fraturas completas no sacro e na pelve. As lesões
por estresse podem ser agrupadas em dois tipos. O primeiro são lesões/fraturas por fadiga
causadas por estresse extenuante, repetitivo, muscular ou mecânico anormal aplicado a um osso
normal. As tensões mecânicas da gravidez, incluindo a biomecânica alterada de suportar um
útero aumentado e as tensões das alterações da marcha, bem como as do parto, podem preceder
esse tipo de lesão. O segundo são lesões/fraturas por insuficiência causadas por estresse
muscular ou mecânico normal ou fisiológico aplicado a um osso deficiente em resistência mineral
ou elástica [ 33 – 35 ].
A densidade mineral óssea diminui durante a gravidez e algumas mulheres tornam-se
osteopênicas durante a gravidez e no período pós-parto [ 36 ]. O uso excessivo e persistente de
osso desacostumado a essas novas forças causa fraturas trabeculares microscópicas, que
aparecerão como edema da medula óssea, lesão por estresse. Embora essas lesões possam
ser reparadas em um total de 90 dias, se o estresse mecânico continuar, elas podem progredir
cortical insuficiente, fratura por estresse [ 34 , para 35 ]. A radiografia perdeu toda a falha
fraturas fi cientes no fêmur, sacro e ossos ilíacos em uma série de pacientes com osteomalacia
[ 37 ] e 78% na avaliação inicial em atletas universitários de atletismo [ 38 ]. Tradicionalmente, a
cintilografia óssea da medicina nuclear era usada para diagnosticar lesões de estresse do nariz
e enquanto ele é sensível; também é inespecífico e envolve radiação. Mesmo no início precoce
das lesões por estresse, MSK MRI tem a melhor especificidade e sensibilidade combinadas e é
o teste de diagnóstico por imagem recomendado para avaliar lesões ósseas e danos associados
aos tecidos moles em pacientes sintomáticos [ 34 38 ] . ,
A ressonância magnética também pode acompanhar lesões por estresse e fraturas até a resolução e monitorar a
resposta ao tratamento, [ 37 , ].
34 38
46 CJ Brandon
Em um estudo prospectivo de atletas universitários, o grau de MRI de lesões por estresse

ósseo e a densidade mineral óssea (DMO) do corpo total emergiram como preditores significativos
e independentes de tempo para retornar aos esportes, ou cura clínica, com MRI de alto grau
aparência e menor DMO com períodos de recuperação mais longos [ 38 ]. Edema sutil da medula
óssea pode ser observado em controles normais e edema de medula óssea de baixo grau pode
ser observado em atletas competitivos assintomáticos após treinamento pesado [ 6 ]. As mulheres
atletas tiveram lesões de maior grau do que os homens e tempos de recuperação mais longos,
especialmente se tivessem má nutrição ou estado hormonal alterado. Lesões ósseas de alto grau
foram associadas ao tempo prolongado de retorno ao esporte, especialmente em locais
predominantemente trabeculares do colo do fêmur, osso púbico e sacro. Em média, o retorno ao
jogo variou de 11 semanas nas séries iniciais a 19 semanas para padrão intenso de medula óssea
e 32 semanas para fraturas por estresse [ 38 ]. A incidência de lesões por estresse pélvico e
proximal do fêmur foi significativamente maior em mulheres do que em homens em uma avaliação
de ressonância magnética de recrutas militares na Finlândia [ 33 ]. A maioria dos pacientes com
lesões leves por estresse cura clinicamente em 6 a 8 semanas com repouso, mas certos locais,
como o ramo púbico, podem exigir de 2 a 5 meses [ 34 ].
Lesões por Estresse Relacionadas à Gravidez
Os três locais de lesão por estresse encontrados no estudo de atletas universitários e

, ], são os três locais onde as
recrutas militares; colo do fêmur, osso púbico e sacro [ 33 38
lesões/fraturas por estresse estão associadas à gravidez e ao período pós-parto inicial.
Lesões por estresse no sacro e no ramo púbico são consideradas fraturas por estresse de
baixo risco e têm menos probabilidade de evoluir para fratura cortical completa, consolidação
retardada ou não consolidação [ 39 ] . Embora as lesões/fraturas sacrais sejam descritas
como uma “condição rara” entre pacientes grávidas , ou no pós-parto [ 40 41 ], sua verdadeira
incidência pode ser mascarada por suas apresentações clínicas sutis e inespecíficas e pela
falta de avaliação apropriada por RM. Em relatos de casos de pacientes com dor lombar
incluindo sintomas radiculares entre 3 dias e 6 meses após o parto vaginal ou cesariana, as
fraturas sacrais são observadas com ressonância magnética usando sequências de
supressão de gordura T2 [ 40 – 46 ] . Uma paciente apresentou dor lombar e nas nádegas
após o parto por cesariana e desenvolveu fraturas sacrais bilaterais, a segunda fratura 6
Vários pacientes tiveram osteoporose relacionada à gravidez , semanas após a primeira [ 47 ]. 45 ], ou t
[ 41 [ 43 ], mas nem todos os pacientes apresentaram DMO anormal [ 44 ]. O tratamento
variou, mas resultou na resolução dos sintomas com recomendações para reabilitação
precoce e fisioterapia. Uma paciente grávida com fraturas bilaterais por estresse do sacro
detectadas com ressonância magnética foi tratada com um cateter epidural para controle
da dor e teve parto vaginal [ 48 ]. Atualmente, pouco se sabe sobre a frequência,
apresentação clínica e momento dessas lesões por estresse. Os médicos devem
considerar fraturas sacrais em mulheres que apresentam início súbito de dor lombar e
pélvica com ou sem sintomas , 46
de] radiculopatia
(ver Cap. 10).lombar [ 43
Lesões/fraturas por estresse pós-parto também são observadas na sínfise púbica e no ramo
púbico. Lesões por estresse pós-parto foram observadas em 68% de 19 pacientes sintomáticos e
mulheres assintomáticas em 2 semanas em comparação com nenhuma em controles [ 21 ],

em 86% das sintomáticas e 76% das assintomáticas de um total de 56 mulheres com parto
vaginal em 2 semanas [ 49 ] e em 61% de 77 mulheres em parto vaginal e cesariana grupos
em 6 semanas [ 50 ]. As lesões por estresse bilaterais e unilaterais ocorreram
predominantemente no osso púbico parassinfisário. Fraturas de estresse parassinfisárias
foram observadas apenas em mulheres de alto risco (17/45) e naquelas com trabalho de parto
prolongado antes da cesariana (4/14) [ 50 ] com fraturas consolidadas observadas em 6
meses [ 51 ]. Nenhum tinha tendinopatia do adutor ou reto abdominal ou “sinal de fenda
secundária” [ 50 ]. Fraturas de estresse púbico e sacral parassinfisárias foram relatadas em
mulheres com fraturas clássicas por insuficiência [ 52 ] e na patologia de estresse repetitivo
da osteíte púbica [ 53 ]. Fraturas do ramo púbico são mais comuns em mulheres, tendem a se
apresentar com dor perineal [ 35 ] e foram relatadas em uma série pós-parto [ 50 ].
Lesões por estresse dolorosas no quadril (ver Cap. 8) incluem fraturas clássicas por estresse
do fêmur proximal tipicamente ao longo do córtex medial do colo do fêmur e a entidade mal
compreendida da osteoporose transitória do quadril. No entanto, devido ao risco de progressão
para fratura completa do fêmur deslocada, elas são consideradas lesões de estresse de alto
risco [ 54 ] e devem ser encaminhadas para tratamento ortopédico. Pacientes grávidas e no pós-
parto com fraturas por estresse do quadril e osteoporose transitória tiveram osteopenia ou
osteoporose concomitante [ 55 fêmur , 56 ]. Fraturas por estresse da cabeça do fêmur e
proximal pode não ser digno de nota na radiografia, mas com ressonância magnética eles se
parecem com qualquer outra fratura por estresse com sinal claro e aumentado em sequências
sensíveis a fluidos com um linear banda de baixo sinal na linha de fratura real em sequências ponderadas em T1
Podem ocorrer associadas à gravidez [ 56 ] e à osteoporose transitória do quadril [ 55 ]. A
osteoporose transitória ou edema transitório da medula óssea do quadril foi descrito pela
primeira vez durante a gravidez (ver Cap. 8) e a maioria das mulheres está grávida no momento
do diagnóstico [ 55 ], mas é mais prevalente em homens de meia-idade [ 57 ,58 ]. Todos
apresentam dor no quadril e devem ser investigados seguindo os critérios de adequação para
dor aguda no quadril, radiografia seguida de ressonância magnética, se necessário [ 59 ]. A
radiografia pode inicialmente ser normal, mas progride para osteopenia pronunciada da cabeça
57 , [58
e colo do fêmur com um espaço articular de aparência normal. É bilateral em até ,40% 55, 60 ].
A ressonância magnética da osteoporose transitória do quadril durante a gravidez mostra
edema da medula óssea sem ruptura cortical e sem linhas de fratura linear T1, [57 55, 60
61 ,]
em pacientes com TOP. A aparência melhora dramaticamente no período pós-parto inicial
[ 55 61 ] com, 57 ,
osteoporose transitória geral e relacionada à gravidez, geralmente resolvida
com ressonância magnética normal em 4 a 10 meses [ 61 ]. O tratamento se concentra na
sustentação de peso restrita para evitar a progressão para fraturas por estresse, medicação
analgésica e fisioterapia. O manejo mais agressivo inclui a fixação interna de redução
aberta pós-parto com um enxerto ósseo músculo-pediculado para prevenir a progressão
,
e melhorar o controle da dor [ 58 61 ]. Pacientes que evoluíram para fratura deslocada
que pode necessitar de artroplastia total do quadril [ 60 ].
Locais adicionais de lesões por estresse incluem fraturas por estresse da tíbia proximal
pós-parto associadas à osteoporose pós-parto [ 62 ], um local comum de fraturas por estresse
de baixo risco [ 39 ]. A osteoporose transitória bilateral do tálus durante a gravidez com
aparência clássica de ressonância magnética apresentou dor bilateral intensa no pé e
tornozelo [ 63 ] em uma paciente que relatou dor semelhante em gestações anteriores. O tálus é considerado
48 CJ Brandon
um local para fraturas por estresse de alto risco com risco aumentado de progressão para
fratura cortical completa, consolidação retardada ou não consolidação [ 39 ]. A osteonecrose
ou necrose avascular da cabeça femoral pode estar associada à gravidez sem qualquer outro
fator de risco conhecido [ 24 ]. Tem as mesmas características clássicas na ressonância
magnética com sequências sensíveis a fluidos como visto na forma comum: colapso subcondral
de osso avascular escuro na superfície superior de suporte de peso da cabeça com um padrão
geográfico delimitado por um sinal de linha dupla de serpiginoso, sinal aumentado brilhante em
uma zona de tentativa de cura. Frequentemente, há edema circunjacente da medula óssea
estendendo-se pelo colo, do
61 fêmur
]. [ 57
Separação e Lesões da Sínfise Púbica
A dor púbica inespecífica ocorre em aproximadamente 1 a 16% das mulheres após o parto
e pode causar incapacidade por períodos prolongados após o parto [ 64 ]. Essa dor pode
começar no primeiro parto com taxas de recorrência de até 85% nas gestações subsequentes
[ 8 ]. Em um estudo, todas as mulheres com dor apenas na sínfise púbica tiveram resolução
em 6 meses [ 13 ], embora a dor púbica possa fazer parte de síndromes mais persistentes.
As modalidades de imagem utilizadas para avaliação da região púbica incluem US para
medir a largura ao longo da margem superior da sínfise e TC no período pós-parto para
excluir fraturas deslocadas e diástase da articulação SI associada [ 64 65 ] . Em alguns
,
estudos de caso recentes de diástase complexa da sínfise púbica, a imagem foi limitada à
radiografia [ 66 – 68 ], TC [ 64 71 ]. Um estudo clássico, de65 ,ressonância [ 70,
69 ] ou EUA magnética de
ruptura periparto da sínfise púbica não usou sequências sensíveis a fluidos [ 72 ]. MSK MRI
é a modalidade de escolha (Fig. 3.1 ) e pode demonstrar lesões de tecidos moles
associadas, como bexiga e uretra, bem como ligamentos, medula óssea e osso cortical [ 50
53 ]. A ressonância magnética da pelve, pode52 , ser útil para o diagnóstico na dor pubiana
crônica inespecífica e na virilha para excluir causas importantes de dor referida, como
ruptura labial do quadril, várias bursites, sacroiliíte, doença do disco lombar e patologia dos
tecidos moles pélvicos, especialmente em mulheres [ 6 ].
A separação pubiana e a diástase são diagnósticos distintos importantes. A simples
medição da separação púbica durante a gravidez e pós-parto não fornece informações
sobre a fisiopatologia subjacente à dor púbica anterior [ 70 ]. O diagnóstico de diástase da
sínfise púbica, separação maior que 10 mm, combina sintomas clínicos de dor focal intensa
e radiografia convencional. As medidas normais da sínfise púbica variam [ 73 ], mas pela
ressonância magnética a largura é de 2 a 3 mm, expandindo-se até 8 mm durante a
gravidez, com retorno ao normal de 3 mm após o parto em 6 semanas [ 50 ] e entre 4 e 12 semanas [ 21 ].
As medições da distância interrectus abdominis por US não retornam à largura normal aos
6 meses [ 74 ] ou aos 12 meses [ 75 ]. O alargamento púbico de mais de 10 mm pela
radiografia normalmente corresponde ao aparecimento de sintomas secundários à ruptura
e instabilidade do ligamento [ 65 72, 69 ,
]. Mulheres com sintomas clínicos de diástase e achados
de ressonância magnética de ruptura da sínfise púbica, incluindo ruptura da cápsula e
dissecção de fluido, foram relatadas com apenas 7 mm de intervalo interpúbico [ 21 ],
intervalo de 9 mm [ 72 ] e com intervalo de 7 mm em um caso sem história clínica [ 50 ]. não há forte
correlação com o tamanho da diástase e gravidade dos sintomas [ 64 71 ]. , 70 ,

A gestão e o tratamento requerem uma abordagem multidisciplinar envolvendo obstetrícia,
cirurgia ortopédica e fisioterapia, sendo que esta última contribui para o aumento da força,
,
diminuição da dor e recuperação mais rápida [ 64 68 ] . O tratamento ortopédico é
, 69a, 4 cm [ 64 76 ] uma vez
frequentemente procurado em pacientes com separação superior
que pode estar associado a lesão da articulação SI [ 65 ] que pode causar sintomas crônicos
e persistentes relacionados à ruptura sacroilíaca posterior [ 77 ], mas diástase de até mesmo
2,5 cm aparentemente pode ter lesão do ligamento SI (sacroilíaco) [ 69 ]. Parece haver um
alto risco de recorrência de diástase, até 50% para futuros partos vaginais [ 64 ].
O recente interesse na avaliação de MSK MRI da dor da sínfise púbica em atletas, que
responde por 2-5% de todas as lesões esportivas, começou a esclarecer as síndromes
clínicas de “pubalgia atlética”, “dor crônica na virilha por esforço” e “dor esportiva”. hérnia”,
que se referem a inúmeras lesões sobrepostas e resultaram em recomendações conflitantes
para o manejo. Protocolos de imagem personalizados forneceram novos insights sobre a
anatomia funcional e padrões de lesão, bem como estratégias de tratamento selecionadas
[ 1, 78 – 83 ]. Dois padrões de lesões por estresse do tendão foram demonstrados
tendões adutores [ 78 , envolvendo
, 83 ] e osostendões
79 do reto abdominal [ 1 , 82, 83 ]. para adução
lesões do tendão tor, a fisioterapia aumentou a estabilidade do núcleo e diminuiu os sintomas
[ 79 ], enquanto as lesões insercionais do reto abdominal e as lesões combinadas foram
, 80,
tratadas cirurgicamente [ 1 83 ]. As rupturas do tendão através da cápsula articular no espaço
articular central formaram um “sinal de fenda secundária” que se correlacionou com o lado dos
aliviada com injeção de esteróides e anestesia local [ 78 , sintomas e foi 79 ]. Distinguir entre
pacientes com e sem lesões insercionais do tendão é importante para a seleção do tratamento.
Em um grupo heterogêneo de pacientes com dor púbica, incluindo dor púbica relacionada à
gravidez, os pacientes não se beneficiaram de injeções de corticosteroides na região púbica
[ 84 ]. Em uma avaliação de lesões por estresse pós-parto e danos nos tecidos moles, nenhuma
das mulheres apresentou tendinopatia do adutor ou reto abdominal ou “sinal de fenda secundária” [ 50 ].
Parece que as modalidades ideais de tratamento podem depender da compreensão de
padrões específicos de lesão local (Fig. 3.2 ).
Osteíte Púbica
O termo “osteíte púbica” é inespecífico, referindo-se a uma sínfise púbica dolorosa

com alterações articulares radiográficas, incluindo esclerose parassinfisária,
irregularidades corticais e formação de osteófitos. De acordo com a literatura cirúrgica,
pode ser observada em pelo menos três grupos, incluindo atletas de elite, pacientes
com osteomielite sínfise prévia ou artrite séptica e “outros”, incluindo pós-parto [ 85 ] .
O aumento da instabilidade da sínfise por lesão no parto é uma etiologia bem
conhecida. As incidências radiográficas do flamingo, incidências alternadas de apoio
unipodal, podem demonstrar instabilidade da sínfise pela medição da translação e
fornecer uma imagem dinâmica ao enfatizar a sínfise púbica com cisalhamento vertical
e forças de compressão [, 76 86 ] . Enquanto estudos gerais dão limites superiores do
normal a 2 mm de translação [ 87 ], mulheres multíparas têm significativamente mais translação
50 CJ Brandon
Fig. 3.2 Comparação de lesões capsulares da sínfise púbica observadas no pós-parto ( a , b ) com crônica
dor na virilha por esforço , d ). Uma mulher de 29 anos de idade, 3 meses após o parto vaginal assistida por vácuo
( parto c apresentando síndrome de dor na cintura pélvica e diástase púbica conhecida, mesma paciente da Fig.
3.1 . A ressonância magnética da sínfise púbica e do assoalho pélvico com ( a ) sequência axial T1 e ( b )
saturação axial T2 de gordura demonstra diástase da sínfise púbica ( seta dupla ) com deslocamento posterior do
disco fibroartilaginoso central ( cabeça de seta ) e fl líquido presente na sínfise rompida ( seta ). Não há rupturas
das inserções musculares. Um jogador de futebol de 28 anos e corredor de longa distância apresenta lesões da
sínfise púbica e uma radiografia pélvica normal. Imagens de ressonância magnética da sínfise púbica com ( c )
sequência axial de saturação de gordura T2 e ( d ) sequência coronal T2 saturada de gordura demonstram lesão
do tendão insercional do adutor direito ( seta preta ) e ruptura da aponeurose combinada do tendão do reto
abdominal, tendão do adutor e cápsula da sínfise púbica anterior ( estrela )
(3,1 mm) do que mulheres nulíparas (1,6 mm) e homens (1,4 mm), com medidas
crescentes associadas ao aumento do número de gestações [ 86 ]. As mulheres
atletas com osteíte púbica antes da gravidez podem ter início de dor intensa logo
após o retorno ao esporte pós-parto [ 53 ] (Fig. 3.3 ). Biópsias ósseas em atletas
com dor crônica na virilha e osteíte púbica por imagem demonstraram novo tecido
ósseo consistente com processo reparativo crônico e sem evidência de infecção,
necrose ou inflamação [ 88 ] . Explicações potenciais da osteíte púbica incluem
carga repetitiva de fadiga, entesopatia insercional e ruptura anterior não reconhecida
da articulação da sínfise púbica, 82 , 87 – 89 ].
[ 53
Na RM MSK em casos agudos há edema difuso da medula parassinfisária, muitas
vezes profundo, com líquido sinfisário e edema peripúbico de tecidos moles que não
, ] ., Fraturas por insuficiência podem ser vistas
são vistos por TC e radiografia [ 52 87 89
Fig. 3.3 Uma mulher de 30 anos, 6 meses após o primeiro parto por cesariana, agora apresenta dor
púbica crescente. A ressonância magnética da sínfise púbica com ( a ) STIR coronal demonstra
esclerose na linha articular e formação de osteófitos ( seta preta ) e edema brilhante da medula óssea
por lesão por estresse ( cabeça de seta branca ) consistente com osteíte púbica. A sequência corporal
padrão ( b ) coronal T1 demonstra apenas a esclerose parassinfisária e a formação de osteófitos ( seta
branca ). A paciente havia retornado ao futebol ativo e queixou-se de aumento da dor púbica agora
maior do que antes da gravidez. Atletas pós-parto com osteíte púbica antes da gravidez podem ter
início de dor intensa logo após o retorno ao esporte [ 53 ]
agudamente [ 53 ]. Quando os sintomas são crônicos, por mais de 6 meses, há esclerose

subcondral, reabsorção subcondral, irregularidades nas margens ósseas e osteófitos,
combinando com a aparência tomográfica e radiográfica [ 89 ]. Em atletas, a osteíte púbica pode
ou não estar associada a lesões do tendão adutor e/ou reto abdominal e um sinal de fenda
secundária, mas geralmente acredita-se que as lesões dos tecidos moles precedem as alterações
78 , 79também
articulares [ 1 89 ] ., Atletas , 83 , 87associaram
, alterações degenerativas aumentadas nas
articulações SI e até mesmo fraturas sacrais, provavelmente devido ao estresse anormal ao
redor do anel pélvico [ 90 ]. A maioria dos pacientes com osteíte púbica, aqueles sem infecção
verdadeira, são tratados de forma conservadora e respondem melhor se diagnosticados
[ 91 , precocemente 92 ]. Uma pequena porcentagem responde às injeções sinfisárias,
precocemente, menos de 2 semanas após o início dos , especialmente se tratadas 91 ]. Embora a osteíte p
sintomas [ 83 considerados autolimitados [ 52 ], os pacientes com osteíte púbica crônica geralmente
,
melhoram ou desaparecem completamente após o reparo cirúrgico para estabilizar a articulação
[ 53 91 ], com os melhores resultados observados em atletas e um resultado mais imprevisível no
grupo pós-parto [ 85 ]. A infecção púbica real, um tópico de considerável preocupação para o
paciente com incontinência urinária pós-operatória, é discutida posteriormente na seção sobre infecções.
Osteíte Condensante Ilii
Osteíte condensante ilii é outro termo radiográfico descritivo mais antigo que denota
formação óssea bilateral, simétrica e densa em um padrão triangular ao longo do
lado ilíaco ântero-inferior da articulação SI visto na radiografia, TC e RM (Fig. 3.4 ) .
52 CJ Brandon
Fig. 3.4 Uma mulher de 36 anos apresentando dor nas costas esquerda 3 meses após o quinto parto. Ela tem
um histórico de dor semelhante após outros partos. Imagens tiradas 3 meses após o parto demonstram a
aparência de radiografia ( a ) e TC ( b ) de osteíte condensante ilii, um termo radiográfico descritivo mais antigo
que se refere à formação óssea bilateral, simétrica e densa ( setas ) em um padrão triangular ao longo do
ilíaco ântero-inferior lado da articulação SI. A osteíte condensans ilii está associada a gestações anteriores e
recentes. Na ressonância magnética das articulações sacroilíacas com ( c ) sequência axial T2 saturada de
gordura, há uma pequena fratura de estresse sacral insuspeita ( seta ) na asa sacral esquerda com linha
escura correspondente ( seta ) na ( d ) sequência axial T1
Também pode haver aumento leve de esclerose no aspecto sacral [ 93 ]. Tem sido
associado a dor lombar e dor nas articulações SI em mulheres [ 94 ], mas a maioria dos
pacientes era assintomática em uma série baseada em radiologia [ 95 ]. Existe uma forte
associação com gestações anteriores e recentes [ 93 – 95 ], observadas em cerca de 1%
das mulheres no pós-parto e podem persistir por anos [ 95 ]. Muito menos frequentemente,
homens e mulheres nulíparas apresentam essas alterações [ 93 ]. A etiologia subjacente
é provavelmente mecânica, envolvendo a poção auricular do ílio sem envolvimento
articular [ 93 – 96 ]. Não tem marcadores inflamatórios associados e não apresenta
destruição óssea, erosões ou , 96 ]. O tratamento é basicamente conservador
estreitamento do espaço articular [ 93 na maioria das pacientes, os sintomas , e 96 ]. Um
desaparecem parcial ou completamente [ 93 séries de mulheres multíparas e nulíparas
com dor refratária tiveram melhora clínica significativa e resolução das alterações
radiográficas 24 meses após a descompressão percutânea do núcleo ilíaco [ 97 ].
Alterações Infl amatórias e Degenerativas da Articulação Sacroilíaca
As apresentações clínicas para a articulação SI podem ser inespecíficas e confusas, com dor
referida e na parte inferior das costas, virilha, abdômen, quadril, coxa e até panturrilha [ 95 ] .
A articulação SI é predominantemente uma sínfise projetada para resistir a forças de
cisalhamento verticais entre o extenso e forte complexo de ligamentos e a cartilagem que cobre
as superfícies ilíaca e sacral [ 98 ]. Como a sínfise púbica, há mais movimento na articulação SI
nas mulheres em comparação aos homens [ 98 ]. Apenas o terço distal ao longo da superfície
ilíaca ântero-inferior se assemelha a uma articulação sinovial com alterações degenerativas
clássicas de estreitamento do espaço articular, osteófitos e, às vezes, gás articular a vácuo [ 93
99 ],. 95 , 96 , AP única da pelve é adequada para a avaliação da maioria das articulações SI em
A visão
mulheres jovens. A série completa do estudo da articulação SI com incidências articulares
angulares pode ser reservada para casos questionáveis devido à sua dose mais elevada e RM
usada na paciente grávida, se necessário. As alterações degenerativas podem ser focais e
assimétricas secundárias à mecânica alterada, como escoliose, discrepância no comprimento
das pernas, artropatia do quadril, alterações degenerativas da coluna vertebral e anatomia
, 96
transicional ,
lombossacral [ 95 98 ] . Alterações degenerativas nas articulações SI em atletas
jovens são comumente associadas a lesões e instabilidade da sínfise púbica [ 90 ]. Na avaliação
da sacroileíte, a RM com sequências de supressão de gordura STIR ou T2 é a modalidade de
escolha e demonstra edema precoce da medula anos antes que ocorram alterações no filme
simples [ 100 ]. Apenas 36% dos pacientes com dor inflamatória nas costas/sacroilíaca
apresentavam sacroileíte na ressonância magnética com doença degenerativa do disco,
doença da articulação do quadril e anatomia transicional lombossacra responsável pelos sintomas [ 30 ] .
Patologia Intrínseca do Quadril
A dor no quadril é conhecida por se referir a áreas adjacentes e distantes da pelve, costas e
membros inferiores. Embora a verdadeira dor articular intra-articular muitas vezes seja descrita
clinicamente como dor profunda na virilha, a patologia do quadril em uma série contribuiu com
cerca de 6% dos pacientes com suspeita de sacroileíte [ 30 ] e cerca de 11% dos casos de dor
refratária na virilha [ 1 ]. As mulheres são mais propensas do que os homens a ter displasia do
desenvolvimento do quadril [ 12 ]. A gravidez provavelmente exacerba a patologia subjacente
anterior do quadril e a dor no quadril é auto-relatada em cerca de 20 a 40% das mulheres
grávidas [ 56 ]. Certamente lágrimas labrais são vistas após a gravidez [ 101 ]. A discussão
anterior sobre lesões por estresse relacionadas à gravidez cobriu fraturas por estresse do fêmur
proximal, necrose avascular e osteopenia transitória do quadril. Uma série de radiografias em
duas incidências do quadril envolvido com blindagem deve ser a modalidade de imagem inicial.
A ressonância magnética é a modalidade de escolha para patologia do quadril, incluindo lesões
labrais anteriores, impacto femoroacetabular do tipo cam, osteoartrite, lesões osteocondrais e
processos sinoviais primários se a radiografia não for contributiva e a dor for persistente ou
intensa. O ultrassom no paciente ideal pode avaliar derrame articular e massas para-articulares
como iliopsoas ou bursa trocantérica, alterações do tendão como ressalto do quadril e patologia nervosa [ 102 ]
54 CJ Brandon
A US pode avaliar lesões labrais anteriores, mas é limitada pela configuração óssea e
profundidade da articulação. No entanto, a imagem do ultrassom é excelente para a dor lateral
do quadril associada à tendinopatia de uso excessivo trocantérico dos tendões glúteos e para
seu tratamento com injeções guiadas por imagem [, 102
103 ].
Coccidínia
Outra fonte de dor mal compreendida é o cóccix, que é suscetível a lesões durante o parto
vaginal e é um importante ponto de fixação do assoalho pélvico.
A coccidínia é quatro vezes mais comum em mulheres do que em homens [ 104 ] e, em uma
série, 7% da dor coccígea foi associada ao parto, especialmente partos “difíceis” com fórceps
representando metade dos casos pós-parto [ 105 ] . A radiografia avalia desalinhamento
grosseiro; no entanto, existe uma ampla gama de variantes normais na forma e curvatura. Um
estudo descobriu que mulheres com coccidínia tinham um cóccix mais curvado ventralmente,
uma menor prevalência de fusão da articulação sacrococcígea e uma frequência
significativamente maior de formação de espículas ósseas na ponta [ 104 ] . Uma técnica
para demonstrar segmentos coccígeos hipermóveis compara a radiografia lateral em pé e
sentada com a subluxação anormal do cóccix posteriormente na posição sentada [ 105 ção
com a equipe de , 106 ]. Como esta técnica não é um procedimento padrão, discuta
radiologia garantiria a obtenção das imagens corretas. O protocolo MSK MRI pode avaliar
cóccix parcialmente fundido, fraturas agudas e alterações nos tecidos moles, incluindo lesões
nervosas [ 106 , 107 ].
Hérnia e Varicosidades do Ligamento Redondo
Na paciente grávida e no pós-parto precoce, as varicosidades do ligamento redondo são muito

mais prováveis de serem a etiologia do inchaço na virilha do que a verdadeira formação de
hérnia na virilha, embora os dois possam ser indistinguíveis no exame físico. O uso de US com
Doppler colorido mudou significativamente o manejo clínico. Atualmente, reconhece-se que
essas veias varicosas se desenvolvem apenas durante a gravidez e desaparecem
espontaneamente dentro de semanas após o ,parto [ 108 109 ]. Eles seguem o curso do
ligamento redondo no canal inguinal e aparecem como múltiplas estruturas tubulares cheias
de líquido com hipervascularização no Doppler colorido e aumento de tamanho com Valsalva (Fig. 3.5 ) .
Novas recomendações para o manejo do inchaço da virilha durante a gravidez incluem US
com Doppler colorido com acompanhamento contínuo de varicosidades do ligamento redondo,
uma vez que apresentam risco de ruptura e trombose varicosa aguda [ 109 ] . Este plano de
gerenciamento evita intervenções cirúrgicas desnecessárias. As mulheres tendem a ter mais
hérnias inguinais e femorais diretas do que os homens e essas hérnias são tipicamente mais
difíceis de diagnosticar com o exame clínico. As hérnias na virilha devem ser avaliadas com
US e monitoradas de perto por exame clínico e US conforme necessário durante a gravidez,
com consideração para cirurgia após o parto [ 108, 110 ].
Fig. 3.5 Uma mulher de 26 anos apresentando dor na virilha direita e inchaço durante a gravidez.
Ultrassonografia demonstra massa hipoecóica ( setas ) no canal inguinal ( a ) no plano longitudinal do
canal e com Doppler colorido ( b ) confirmando extenso fluxo vascular, aspecto clássico das
varicosidades do ligamento redondo. No mesmo paciente, em repouso no plano transverso ( c ) há uma
aparência normal do canal femoral ( ponta de seta ), mas com Valsalva no plano transversal ( d )
aparece uma hérnia femoral ( pontas de seta ) que estava clinicamente oculta
Hérnias Ocultas
Estabelecer a etiologia da dor na virilha pode ser um desafio clínico e de imagem, mas as
hérnias inguinais não devem ser ignoradas, mesmo em pacientes grávidas jovens. A
cápsula da sínfise púbica se insere a milímetros do anel inguinal superficial. Essa
proximidade anatômica ajuda a explicar por que a lesão da sínfise púbica e a hérnia
inguinal podem se imitar nas apresentações clínicas [ 80 ]. As hérnias ocultas, incluindo
hérnias inguinais indiretas, inguinais diretas e femorais, devem ser excluídas com exames
de imagem (Fig. 3.5 ), especialmente em mulheres, uma vez que são mais difíceis de
examinar fisicamente do que os homens e têm maior probabilidade de ter inguinal direta e
, do que homens [ 1 111 ]. Em uma série de 87 mulheres com dor
atípica. hérnias femorais
na virilha, 37 hérnias inguinais clinicamente ocultas foram documentadas por ultrassom
[ 111 ]. Três dessas mulheres estavam grávidas, mas nenhuma foi submetida à cirurgia, pois seus sintoma
56 CJ Brandon
pós-parto [ 111 ]. As mulheres também podem ter uma forma de cisto no canal de Nuck, um
remanescente do peritônio parietal que se estende até o canal inguinal. Esses cistos podem ocorrer
concomitantemente com a formação de hérnias [ 111 ].
Infecção musculoesquelética
As infecções por MSK precisam de diagnóstico e tratamento precoces para evitar possíveis complicações
significativas, especialmente nas articulações. MSK MRI é a modalidade de imagem de escolha,
fornecendo informações adicionais sobre a extensão do envolvimento do tecido [ 112 113 ]. ,
Uma ressonância magnética MSK negativa pode descartar osteomielite. A radiografia convencional
pode apresentar alterações mínimas até 2 semanas após o início dos sintomas. Infecções superficiais,
como celulite, bursite infecciosa e tenossinovite, geralmente requerem 1 a 2 semanas de tratamento
com antibióticos. Muitas vezes, podem ser bem avaliados por ultrassom, que pode orientar a aspiração,
se necessário. Infecções mais profundas, incluindo piomiosite dos músculos pélvicos, osteomielite,
espondilodiscite e artrite séptica, requerem pelo menos 6 semanas de tratamento com antibióticos e, às
vezes, tratamento cirúrgico. Essas infecções articulares e de tecidos profundos mais graves podem ter
uma apresentação indolente e inespecífica, de modo que o diagnóstico é retardado. Embora a maioria
das infecções de tecidos moles seja de origem hematogênica, a osteomielite em mais de 90% dos
casos está associada à infecção de tecidos moles adjacentes ou à formação de úlceras. As articulações
da pelve frequentemente são infectadas por disseminação hematogênica. O contraste de gadolínio é
usado para determinar a extensão da infecção dos tecidos moles e avaliar os tecidos desvitalizados.
Não é necessário para o diagnóstico de abscesso ou osteomielite. Infecções articulares, especialmente
quadris sépticos, são emergências ortopédicas que requerem aspiração para confirmar o diagnóstico
combinada com tratamento cirúrgico para limitar a destruição articular aparecer simi 115 ]. Artrite séptica
e osteíte púbica ampla a crônica na radiografia [ 89 , 113 ].
osteomielite da sínfise púbica são definitivamente entidades clínicas diferentes da osteíte púbica.
Em uma revisão de 100 casos de articulações púbicas sépticas, os fatores de risco pertinentes
incontinência feminina (24%) e pacientes no pós-parto, , 114 , incluíram cirurgia para
especialmente aquelas com complicações (2%) [ 116 ] . Quando uma articulação púbica séptica foi
diagnosticada, a osteomielite já estava presente em 97% dos casos. Todos receberam um ciclo
antibiótico de 6 semanas de duração com desbridamento cirúrgico necessário em 55% dos pacientes
[ 116 ]. Os sintomas clínicos da infecção MSK podem ser sutis, levando a longos atrasos no diagnóstico;
entretanto, na população de alto risco, como aquelas com outras fontes de infecção ou trauma na
articulação [ 115 ], uma avaliação agressiva deve ser considerada. A aspiração articular pode ser
realizada com orientação de US ou TC, para confirmar a suspeita clínica e apoiar os valores laboratoriais
clínicos [ 116 ]. Pacientes grávidas e no pós-parto podem apresentar dor inespecífica na articulação SI
e dor nas costas MSK, mas raramente podem ter piomiosite iliopsoas, que muitas vezes se manifesta
com claudicação (Fig. 3.6 ) [ 117 – 119 ] ou sacroileíte séptica pós-parto mimetizando neuropatia ciática
ou sacroilíaca
Fig. 3.6 Uma mulher de 19

anos, grávida de 10 semanas,
apresenta febre baixa,
flanco esquerdo e dor no quadril
com claudicação. RM com
sequência de supressão de
gordura ponderada em T2
demonstra um abscesso
iliopsoas ( seta preta )
dor/disfunção articular [ 120 ]. Abscessos do iliopsoas e piomiosite podem progredir para

osteomielite da articulação sacroilíaca. São raros os casos de articulação sacroilíaca séptica
secundária à anestesia peridural [ 121 ]. A infecção da articulação SI geralmente é unilateral.
Ultrassom e ressonância magnética para avaliação dos nervos
Os testes diagnósticos para neuropatias são baseados na história clínica, exame físico e exames
eletrodiagnósticos com ressonância magnética e ultrassonografia agora adicionados como
complementos para definir o local e a etiologia da compressão do nervo e para excluir outras
, [ 122 123 ] . MSK MRI e neurografia por RM, usando sequências de imagens
doenças
avançadas, bem como ultrassonografia de alta resolução (transdutores de 12 a 18 MHz) podem
retratar longos segmentos nervosos até mesmo de pequenos nervos e podem melhorar o
resultado de lesões nervosas traumáticas, diferenciando lesões completas de lesões parciais e
,
localizar o local exato da lesão do nervo antes da intervenção cirúrgica [ 113 124 – 126 ]. US ou
ressonância magnética podem descobrir possíveis causas anatômicas para compressão, como
gânglios, músculos acessórios, lesões vasculares, tenossinovite, tumores da bainha do nervo,
, que ocupam espaço [ 113 127 ] . Na US, um nervo
tumores de tecidos moles ou outras massas
normal aparece como um feixe de fibras escuras com tecido fino brilhante envolvendo cada
uma, mas os nervos patológicos em geral perdem seu tecido circundante brilhante, secundário
ao edema intraneural e tornam-se mais espessos e mais hipoecogênicos (mais escuros) com
inchaço fusiforme proximal à área de compressão e ,aprisionamento [ 127 128 ]. Neuropatias de
tensão patológica, como no pé após entorses de tornozelo, podem ter alterações de imagem
sutis ou normais [ 129 ]. Pela ressonância magnética, os nervos normais têm um sinal semelhante aos músculos
, ].
Os nervos patológicos aumentam e têm um sinal semelhante ao sistema vascular [ 124 127
58 CJ Brandon
Com o tempo, essas alterações regridem, dependendo em parte da gravidade da lesão, de modo que
meses após a lesão a aparência pode ser normal. Mesmo quando os nervos individuais são difíceis
de ver pela ressonância magnética devido ao seu tamanho ou orientação, existe um padrão
característico de desnervação muscular limitado ao tecido muscular inervado pelo nervo envolvido.
No início, nas sequências sensíveis a fluidos da RM, o músculo envolvido apresenta um sinal difuso,
uniforme e ligeiramente aumentado. Essas alterações de desnervação podem persistir por meses,
, 130
enquanto a atrofia pode ser permanente [ 113 131 ]. A avaliação da ,
desnervação muscular por US é
mais difícil do que a ressonância magnética, mas com o tempo o músculo desnervado por US pode
,
se tornar mais brilhante e atrófico [ 127 132 ]. A US é amplamente utilizada quando a orientação por
imagem é necessária para injeções para indicações diagnósticas ou terapêuticas. O uso da orientação
por ressonância magnética para bloqueios do nervo pélvico desenvolveu-se apenas recentemente e
pode não estar disponível em todas as instituições [ 133 ].
Na literatura atual sobre neuropatia na paciente grávida ou no pós-parto, há uma
discussão limitada sobre o papel da US ou da RM no diagnóstico e tratamento.
Enquanto, em geral, a maioria das neuropatias comuns associadas à gravidez são leves e
desaparecem completamente logo após o parto, em pacientes com apresentações atípicas,
aquelas que são excepcionalmente graves, prolongadas ou complexas, a imagem pode
fornecer informações que podem alterar o manejo. As neuropatias pélvicas e dos membros
inferiores geralmente são atribuídas à anestesia peridural ou raquidiana, mas a associação
mais comum é com trauma obstétrico, como parto instrumentado ou trabalho de parto
,
prolongado, sugerindo neuropatia compressiva [ 32 134 ] . Lesões nervosas características
e sua prevenção associadas à cirurgia ginecológica são revisadas por Bradshaw [ 135 ].
A ressonância magnética pode ser adaptada para avaliar muitos nervos periféricos, mas os estudos
individuais de imagem do nervo devem ser discutidos com o neurorradiologista ou radiologistas MSK
para garantir que a área de preocupação clínica seja adequadamente visualizada. Como a imagem de
US dos nervos periféricos pode ser realizada por diferentes serviços clínicos, os padrões de
encaminhamento podem não estar limitados aos radiologistas em todas as instituições.
Imagem do túnel do carpo: A neuropatia de encarceramento mais comum para pacientes
gerais e grávidas é a compressão do nervo mediano pelo retináculo flexor no túnel do carpo
(ver Cap. 9 ). Embora várias causas tenham sido discutidas para o envolvimento do nervo
mediano associado à gravidez [ 31 134 137 ], a imagem também 136 , a gravidade
, pode, avaliar
do envolvimento do nervo e a extensão até mesmo no ramo cutâneo palmar separado
[ 138 ]. Variantes normais, como nervos medianos bífidos ou artérias medianas persistentes,
podem alterar as abordagens cirúrgicas [ 127 camente indicadas, a , 132 ]. quando clinica
US pode ser usada para guiar injeções como injeções locais de corticosteroides [ 127 137 ].
, do carpo pode continuar no período pós-parto, especialmente durante
A síndrome do túnel
a amamentação, provavelmente devido ao aumento do estresse na mão e no punho
secundário a posições inadequadas das mãos [ 136 ]. Uma apresentação pós-parto
semelhante pode ocorrer na síndrome de uso excessivo da tenossinovite de De Quervain
ou “punho do bebê”, na qual a dor no punho está relacionada à inflamação nas bainhas dos
tendões no primeiro compartimento dorsal do punho [ 139 ] .
Neuropatia ulnar no cotovelo: esta clássica neuropatia de aprisionamento do nervo
ulnar proximal ao túnel cubital, ao longo do epicôndilo umeral medial posterior, é facilmente
avaliada com US ou ressonância magnética. A US permite a avaliação dinâmica de um
ressalto do nervo ulnar no qual o nervo se desloca sobre o epicôndilo medial com a flexão
do cotovelo. Essa alteração anatômica pode ser bilateral e assintomática [ 132 ].
Neuropatias e exames de imagem dos membros inferiores (ver Cap. 6)
Nervo cutâneo femoral lateral: A compressão ou aprisionamento deste pequeno nervo produz
a síndrome de meralgia parestésica, que é comum durante a gravidez e é tipicamente
32 , 134
unilateral [ 31 140 – 142 ]. O ,nervo tem, um trajeto variável, mas pode sofrer interferência
quando sai do abdome adjacente às fibras profundas do ligamento inguinal imediatamente
medial à espinha ilíaca ântero-superior. Embora possa ser visto com ressonância magnética
[ 113 143 ], ,o140 ,
ultrassom de alta resolução também é confiável [ 144 ]. O US pode ser usado
para injeções perineurais para alívio dos sintomas [ 141 145 ]. , 142,
Neuropatia femoral: O local mais comum para a compressão do nervo femoral é como
sai da pelve sob o ligamento inguinal lateralmente aos vasos femorais [ 113 A , 140 ].
compressão pode ocorrer secundária à posição de litotomia ou flexão excessiva do quadril
[ 31, 32 135
, ], mas também durante o terceiro trimestre, quando é tipicamente unilateral
[ 134, 136 ]. A RM pode avaliar o trajeto do nervo na pelve e tanto a RM quanto a US são
usadas na parte superior da coxa antes que o nervo se divida [ 113 ,141 ]. Um padrão
característico de edema de denervação muscular envolvendo os músculos do quadríceps
, 140
pode ser visto , MRI [ 113 141 ]. A incidência de neuropatia femoral durante o trabalho
com
de parto e parto diminuiu nos últimos 50 anos [ 31 ].
Neuropatia peroneal: O nervo peroneal ou fibular pode ser comprimido à medida que se
curva ao redor do colo da fíbula ao longo do joelho lateral, por exemplo, por pressão contra os
estribos durante o parto ou operações, produzindo alterações sensoriais na parte inferior da
, 32 , de dor regional
perna lateral e no pé clássico soltar [ 31 134 – 136 140 ]. A síndrome , complexa
foi uma complicação tardia em um caso de compressão durante o trabalho de parto [ 146 ]. É
menos provável que o nervo seja comprimido por cistos adjacentes na lateral do joelho ou na
fossa poplítea; no entanto, todas essas áreas podem ser prontamente visualizadas com US ou
ressonância magnética, conforme indicado. A ressonância magnética mostra alterações de
desnervação nos músculos gastrocnêmio e poplíteo para compressão do nervo proximal e
alterações de desnervação apenas nos músculos da panturrilha do compartimento anterior e
lateral para envolvimento mais distal [ 140 ] .
Neuropatia obturadora: O pequeno nervo obturador sai da pelve sob o ramo
púbico superior no canal obturador e fornece inervações sensoriais da virilha e da
coxa medial e adutores do quadril. As causas de neuropatia compressiva incluem
trabalho de parto prolongado [ 136 ] parto com fórceps [ 32 ], complicações de
cesáreas [ 147 ,148 ], cirurgia na posição de litotomia [ 141 ] ou hematomas de
bloqueios do nervo pudendo perto do forame obturador [ 31 ]. O nervo é melhor
visualizado com RM na pelve e coxa proximal , 141 ,
[ 140 149 ] com um padrão clássico
de RM de edema de desnervação na musculatura adutora.
Nervo tibial no túnel do tarso: O nervo tibial no túnel do tarso ao longo do tornozelo
medial posterior pode ser comprimido durante a gravidez e no período pós-parto e
apresentar dor no pé e no tornozelo [ 136 ] . A avaliação do nervo tibial é prontamente
realizada por US ou ressonância magnética, [ 129 140 ], embora após os ramos do
nervo, o pequeno tamanho do nervo torne a avaliação desafiadora , [ 129 140 ].
Plexo braquial: O envolvimento idiopático do plexo braquial pode ocorrer no período pós-
parto. É ainda menos frequente durante a gravidez [ 136 ]. Bradshaw discute algumas das
neuropatias pós-operatórias ginecológicas [ 135 ], por exemplo
60 CJ Brandon
resultantes da colocação de placas de braço. A ressonância magnética continua sendo a modalidade

de imagem de escolha para a maioria das patologias do plexo braquial, especialmente as técnicas
mais recentes de neurografia por RM [ 124 ] porque a anatomia do plexo é complexa com as
estruturas profundas da clavícula não vistas pela US secundária ao sombreamento do osso
do , 125 , 150 , sobrejacente 151 ]. Em mãos experientes, a especificidade da ultrassonografia
plexo braquial é [ 123 muito alta, assim como na avaliação pré-operatória de lesões de massa pós-ganglionares [ 151 ]
Os nervos ílio-hipogástrico, ilioinguinal e genitofemoral são extremamente pequenos e a
imagem é inconsistente, a menos que os nervos estejam patologicamente aumentados, por
exemplo, por expansão abdominal no terceiro trimestre ou por cesariana, caso em que
tanto a neurografia por RM quanto o US de alta resolução podem ser úteis [ 113 ] . O nervo
genitofemoral pode ser visto por neurografia de RM de alta resolução quando ampliado [ 113 ].
A imagem para nervos intercostais e paralisia do nervo facial é limitada devido ao pequeno
tamanho dos nervos normais.
Neuropatia pudenda: o encarceramento do nervo pudendo é uma causa reconhecida
perineal crônica compressiva, 141 , de 152 ], com possível dano do nervo por dor
[ 128 sion ou laceração de tecido durante a gravidez e parto [ 136 ]. O nervo é menor
em mulheres do que em homens e cursos dentro de um feixe neurovascular que torna a avaliação
difícil, mas pode ser visto com imagens de última geração por US [ 128 , 152 ] e
RM [ 113 , 141 ]. A TC e a US têm sido usadas para guiar a injeção na espinha isquiática
e canal pudendo (Alcock) [ 153 , 154 ].
Neuropatia ciática: O nervo ciático é melhor visualizado com ressonância magnética, especialmente nos
tecidos pélvicos profundos e na parte superior da coxa, enquanto a US pode avaliá-lo mais distalmente [ ,113 141 ].
A entidade controversa da síndrome do piriforme pode ser devida a variações
anatômicas no curso do nervo e/ou na estrutura do músculo [ 140 141 ]. Em , geral, a
divisão fibular do nervo ciático é mais comumente e mais severamente comprimida do
que a divisão tibial [ 141 ]. A avaliação da neuropatia glútea é baseada na detecção de
sinais de desnervação nos músculos glúteos [ 141 ].
Plexo lombossacral e radiculopatia: a ressonância magnética, especialmente a neurografia
por RM, avalia melhor o plexo com o médico solicitante solicitando imagens do plexo
, [ 31 113 ]. Fraturas sacrais
lombossacral, em vez de apenas estudos da coluna lombar
inesperadas podem se apresentar clinicamente como envolvimento do plexo lombossacral no
, 41 ,periparto
período 45 , 46 , [ 40 140 ].
Conclusões
A imagiologia MSK para a paciente grávida e pós-parto pode abordar uma série de
entidades clínicas bem estabelecidas e tem o potencial de fornecer ainda mais valor
diagnóstico com a adição de ressonância magnética específica para MSK e o
desenvolvimento das técnicas mais recentes de imagiologia nervosa. Em geral, a gama de
alterações MSK iniciadas pela gravidez não requer avaliação por imagem, mas naquelas
mulheres com apresentações atípicas, sintomas prolongados ou patologia complicada
possivelmente associada, a imagem pode ajudar a estabelecer um diagnóstico e indicar opções de tratame
Por exemplo, as atuais imagens MSK MRI podem melhorar nossa compreensão do
fundamentos anatômicos de diversas síndromes regionais, como as contribuições de

fraturas pélvicas por estresse para síndromes de dor pélvica. Ao vincular a experiência já
desenvolvida em ortopedia, medicina física e reabilitação, medicina esportiva e
endocrinologia, os provedores de cuidados de saúde podem aproveitar uma grande
experiência de gerenciamento clínico para mulheres grávidas e no pós-parto. A incorporação
dessas modalidades de imagem em uma prática voltada para obstetrícia e ginecologia
pode exigir algumas alternâncias de abordagens de prática existentes e até mesmo
padrões de referência de imagem. No entanto, para esses pacientes excepcionais, a
adição de imagens de última geração pode fornecer clareza às impressões clínicas,
confirmando as suspeitas iniciais, redirecionando as investigações ou tranquilizando o
paciente e o profissional de que a estratégia de gerenciamento atual proporcionará recuperação .
Agradecimentos Dr. Megan Schimpf, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Universidade de Michigan,

Ann Arbor, MI e Dr. David Jamadar, Departamento de Radiologia, Universidade de Michigan e Veterans Affairs
Medical Center, Ann Arbor, MI pela leitura do manuscrito.
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Capítulo 4
Diagnóstico de Dor na Cintura Pélvica
Jaclyn H. Bonder e Laura Fitzpatrick
Introdução
A dor na cintura pélvica (PGP) é uma causa importante e pouco compreendida de morbidade
entre as mulheres grávidas. Com uma prevalência pontual de 20% nesta população [ 1 – 3 ],
PGP foi considerado o segundo motivo mais comum de licença médica entre mulheres grávidas
(atrás de fadiga e problemas de sono) [ 4 ]. As mulheres com PGP na gravidez também são
três vezes mais propensas a sofrer de depressão pós-parto [ 5 ].
Compreender a definição de PGP e técnicas para diagnosticar com precisão é essencial para
reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida das pacientes grávidas.
A PGP pode ser definida como dor sentida entre a crista ilíaca posterior e a prega glútea.
Embora seja frequentemente na região da articulação sacroilíaca (SIJ) e, como tal, seja
considerado um tipo de dor lombar (LBP), também pode ocorrer anteriormente na pelve e pode
irradiar para a área posterior da coxa. PGP posterior pode ocorrer com ou sem dor anteriormente
na área da sínfise púbica, mas dor apenas na região da sínfise púbica também é considerada
PGP. Pacientes com PGP exibirão capacidade diminuída para ficar de pé, andar e sentar. É
extremamente importante notar que o uso do termo PGP foi estabelecido para se referir a
distúrbios de dor não ginecológicos e/ou não urológicos.
LBP durante a gravidez é uma ocorrência comum e é vista em qualquer lugar entre 7 ]. Pode
50 e 80% das gestações saudáveis [ 6 , ter várias etiologias, incluindo
patologia lombar, esforço mecânico e dor discogênica. Desde dor nas costas durante
JH Bonder , MD (*) L. Fitzpatrick , AB

Departamento de Medicina de , Weill Cornell Medical College - Nova York
Reabilitação Presbiteriana , 525 E. 68th St., Pavilhão , Nova Iorque, NY 10021 , EUA
Baker, 16º andar e-mail: jab9155@med.cornell.edu; ljf2004@med.cornell.edu

Postpartum, DOI 10.1007/978-3-319-14319-4_4
70 JH Bonder e L. Fitzpatrick
a gravidez é geralmente associada a dor irradiada para a parte posterior da coxa, o termo “ciática” é
frequentemente usado como sua causa. No entanto, há evidências que sugerem que a ciática
típica, que pode ser causada pela compressão do nervo ciático ou como resultado de uma
radiculopatia ou plexopatia lombossacral, tem uma incidência muito baixa durante a gravidez [ 8 –
10 ] . No entanto, causas lombares de lombalgia, como radiculopatia, neuropatia ciática e dor
facetária, precisam ser excluídas para que os pacientes sejam diagnosticados com PGP. Além disso,
a PGP pode surgir de trauma ou artrite reativa. A PGP relacionada à gravidez deve ser reproduzível
por testes clínicos específicos que são sensíveis e que, quando combinados, são ainda mais
específicos para a PGP relacionada à gravidez. Esses testes incluem Faber de Patrick, Active
Straight Leg Raise (ASLR) e teste de provocação de dor pélvica posterior (P4).
Etiologia da PGP
Muitas causas potenciais para PGP relacionada à gravidez foram sugeridas na literatura. É
improvável que apenas um deles seja o responsável; em vez disso, é provável que a PGP surja de
uma combinação de várias etiologias. O PGP pode ser de natureza mecânica como resultado de
controle motor anormal (padrões de ativação muscular). Acredita-se que isso resulte em
comportamentos/posicionamento desadaptativos das articulações, ligamentos ou da pelve óssea.
Clinicamente, isso se manifesta como assimetria ou desalinhamento das estruturas
musculoesqueléticas, levando à dor, porque acredita-se que essas estruturas não estejam mais em
seu estado ideal para sustentar anatomicamente a pelve. Os médicos descrevem isso como
disfunção mecânica ou musculoesquelética. O desalinhamento persistente e a instabilidade da SIJ
podem levar a mais tensão e espasmo nos músculos circundantes, o que pode perpetuar a
neurodinâmica alterada da pelve e sintomas crônicos. Está bem estabelecido que pacientes com
história anterior de lombalgia têm alto risco de lombalgia e PGP durante a gravidez [ 11 ] sugerindo
que talvez a disfunção mecânica persistente antes da gravidez seja parcialmente responsável pela
PGP relacionada à gravidez.
A probabilidade de disfunção mecânica dos ligamentos pode aumentar devido ao aumento da
frouxidão ligamentar que ocorre durante a gravidez. Essa alteração pode ser decorrente da ação do
hormônio relaxina, um hormônio peptídeo semelhante à insulina que atinge seu pico durante o
primeiro trimestre; no entanto, um estudo feito em 2003 por Marnarch et al. mostraram que a
extensão da frouxidão não se correlacionava com o nível de relaxina [ 12 ] (ver Cap. 2).
Além disso, o estradiol também pode contribuir para o aumento da frouxidão articular [ 13 ]. Seja qual
for a sua etiologia, o aumento da frouxidão articular observada entre as gestantes provavelmente
contribui para a instabilidade e aumento da movimentação de todas as articulações durante a gravidez.
No entanto, as articulações da cintura pélvica são especialmente afetadas, pois a pelve precisa ter
maior movimento para se alargar para acomodar a gravidez e o processo de parto. A SIJ é
normalmente uma articulação extremamente estável; portanto, quando a infl uência dos hormônios
da gravidez compromete essa estabilidade, as pacientes podem desenvolver dor. Essa instabilidade
pode levar ainda mais à PGP se não for compensada por alterações do controle neuromotor e é a
razão pela qual grande parte da PGP é de etiologia SIJ.
4 Diagnóstico de Dor na Cintura Pélvica 71
A dor SIJ pode ser sentida com ou sem dor na articulação da sínfise púbica.
O alargamento desse espaço articular é uma alteração fisiológica normal que ocorre como parte
do processo pelo qual o corpo da mulher passa para se preparar para um parto vaginal e para dar
à luz o bebê com segurança. Durante a gravidez, costuma aumentar até cerca de 2 mm e não
costuma aumentar mais do que isso sem algum tipo de trauma. Foi demonstrado que a dor pélvica
intensa em mulheres grávidas está fortemente associada a um aumento da separação da sínfise;
no entanto, os níveis de relaxina não se correlacionam com o grau de separação ou com a dor
pélvica [ 14 ]. A maioria dos casos de separação maior será diagnosticada no pós-parto e
geralmente em associação com trabalho de parto traumático e/ou instrumentado. Foi demonstrado
que a maioria das mulheres grávidas sentirá dor quando a largura da articulação for maior que 9,5
mm versus uma largura média de 6,3 mm em uma mulher grávida assintomática [ 15 ].
Como mencionado anteriormente, outras causas de lombalgia com radiação na parte posterior
da coxa incluem hérnia de disco lombar ou radiculopatia lombossacral. No entanto, as hérnias
discais lombares ocorrem em cerca de uma em cada 10.000 mulheres grávidas, o que não é
significativamente diferente da taxa em mulheres não grávidas em idade reprodutiva. Em um
estudo de Weinreb et al., 53% das mulheres grávidas e 54% das mulheres não grávidas tinham
uma protuberância anormal do disco ou hérnia em um ou mais segmentos lombares ou lombossacrais [ 16 ] .
Embora os diagnósticos mencionados acima sejam as causas mais comuns de PGP durante a
gravidez, existem outros problemas que devem permanecer no diagnóstico diferencial. Estes
incluem patologia do quadril (Cap. 8), distúrbios inflamatórios, anormalidades do colágeno e
neuropatia (Cap. 6). É importante observar que tudo o que pode acontecer no estado não gravídico
pode acontecer durante a gravidez, incluindo fraturas e, raramente, a apresentação de câncer.
Como tal, esses pacientes precisam ser monitorados quanto à melhora de seus sintomas, porque
a falta de melhora com o tratamento adequado pode apontar para uma etiologia mais grave de
sua dor. Causas preocupantes de PGP que precisam permanecer no diferencial se os sintomas
piorarem progressivamente durante a gravidez incluem fraturas sacrais, infecções e tumores. Além
disso, a síndrome da cauda equina é possível durante a gravidez em pacientes com queixas de
fraqueza progressiva ou nova incontinência intestinal/bexiga com imagiologia imediata e consulta
de cirurgia da coluna necessária.
História
Para fazer um diagnóstico de PGP e determinar a etiologia específica para um determinado

paciente, uma história completa e exame físico são extremamente importantes.
Uma combinação de testes clínicos específicos que reproduzam a dor ou distúrbios funcionais
deve ser realizada para diferenciar a PGP de outras fontes de dor na região [ 2 ]. A importância
desses componentes na avaliação de um paciente é ampliada pelo fato de que o médico
geralmente é limitado em outras ferramentas de diagnóstico, como imagens e injeções.
O conhecimento dos sintomas mais comuns e fatores de risco para PGP pode ajudar a
orientar a avaliação. O início da dor pode ocorrer em qualquer momento durante a gravidez,
mas a maioria das pacientes se queixa de dor entre 18 e 36 semanas de gestação [ 17 ].
A maioria dos pacientes descreverá a dor como lombalgia ou dor na região da nádega,
tipicamente sobre o sacro ou o sulco sacral. Além disso, os pacientes descrevem dor no
“quadril”, referindo-se à dor na região lateral da coxa e/ou na virilha. A mulher grávida com PGP
também pode relatar dor nas pernas, bem como dormência e formigamento, muitas vezes
irradiando para a parte de trás da perna; como tal, essa dor pode simular radiculopatia lombar
ou ciática. Quando a dor irradia para a região inguinal ou da sínfise púbica, os pacientes podem
descrever desconforto vaginal, retal ou labial, indicando que a dor no assoalho pélvico também
pode ser uma fonte. A dor do assoalho pélvico durante a gravidez também pode ser
caracterizada como dor pélvica profunda, dor no cóccix ou dispareunia (Cap. 12). Quando esse
tipo de queixa é uma parte importante do quadro clínico, é importante que a paciente também
seja acompanhada pelo obstetra, para garantir a saúde do bebê e descartar problemas graves,
como trabalho de parto prematuro.
Os pacientes geralmente descrevem uma sensação de fraqueza aparente do lado da dor,
tornando essencial um exame neurológico completo para excluir um verdadeiro déficit
neurológico. Dor na região da SIJ com as pernas cruzadas também é uma característica
comum. Se os pacientes descrevem dor com movimentos de transição, como sentar-se para
ficar em pé, é provável que isso seja atribuído ao PGP de origem SIJ. Outro sintoma
característico é a dor que aumenta com a velocidade da caminhada, ao subir escadas e ao
virar na cama. Pacientes com dor ao se movimentar na cama geralmente descrevem dificuldade
para dormir como resultado do desconforto e podem acordar com a dor. É fundamental distinguir
esse tipo de dor noturna da dor que acorda à noite sem nenhuma etiologia óbvia, o que pode
ser motivo de preocupação para uma possível malignidade.
Como mencionado acima, a dor da sínfise púbica por disfunção é outra forma de PGP. Os
pacientes que sentem dor relacionada à sínfise púbica irão descrever a dor na parte inferior da
pelve na região do osso púbico. Frequentemente sentem dor na virilha ou na pelve ao levantar
peso e caminhar, o que pode ser uma causa de perda funcional nessa população. Como
resultado da dor que sentem ao suportar o peso, eles desenvolvem um padrão de marcha mais
proeminente. Esses pacientes também descrevem dor ao rolar na cama que nem sempre é
aliviada com a cessação do movimento e dor na pelve, mesmo quando deitados de lado. Outra
marca registrada de dor na sínfise púbica é uma dor intensa à palpação da articulação que
permanece após o examinador remover o dedo. Pacientes que sofrem de separação ou
diástase verdadeira da sínfise púbica geralmente descrevem uma dor súbita e/ou um estalo
ou clique audível durante o parto. Se ocorrer após o parto, geralmente apresentam dor e
inchaço na região da sínfise púbica. O mais revelador dessa condição é a dificuldade e a dor
do paciente ao tentar rolar na cama ou deambular e a fraqueza ao levantar as pernas. Os
pacientes podem descrever a sensação de movimento exagerado na região pubiana. Por fim,
uma mulher também pode descrever que é mais fácil andar para frente do que para trás.
Fatores de risco
Os fatores de risco para PGP durante a gravidez são numerosos. Revisões sistemáticas
determinaram que trabalho fisicamente extenuante (ou seja, trabalho que envolve torcer e
dobrar as costas várias vezes por hora), história de lombalgia anterior, história de dor
lombopélvica durante ou após a gravidez, história de PGP e história de trauma na pélvis são
fortes fatores de risco para PGP [,218
19, ]. Conforme postulado por Wu e seus colegas, tais
fatores podem conferir risco excessivo de PGP ao causar dano tecidual local; entretanto,
explicações psicológicas ou multifatoriais não podem ser descartadas [ 18 ]. A assimetria da
articulação pélvica também foi fortemente associada à PGP [ 20 ]. Outros fatores que conferem
maior risco de PGP incluem falta de exercício, diabetes, idade avançada da menarca e baixo
nível educacional [ 20 – 22 ]. Uma revisão sistemática de 2011 encontrou evidências fracas
em relação à altura materna, peso materno, peso fetal, contraceptivos orais, tabagismo,
anestesia peridural prévia ou segundo estágio prolongado do trabalho de parto como fatores
de risco para PGP na gravidez [ 22 ] . Um estudo de 2013 sobre 91.721 gestações durante os
anos de 1999 a 2008 também não demonstrou associação entre contraceptivos orais
combinados e PGP. Ele mostrou, no entanto, que a exposição ao longo da vida a pílulas
anticoncepcionais à base de estanho ou o uso de um dispositivo intrauterino de progestágeno
durante o ano anterior à gravidez foi associado à PGP. Os autores concluíram que os
contraceptivos orais combinados podem ser usados sem medo de um risco elevado de PGP
na gravidez, mas que mais pesquisas são necessárias sobre os contraceptivos apenas de
progestógeno [ 23 ]. Vários outros fatores foram estudados e não estão associados ao risco
de PGP. Estes incluem densidade óssea materna, tempo desde a gravidez anterior, trabalho
em tempo integral, natimorto anterior e aborto anterior [ 2 ].
Exame físico
O exame físico orienta os diagnósticos durante a gravidez devido ao fato de que ferramentas
diagnósticas adicionais, como imagens radiológicas, são usadas de forma limitada (Cap. 3 ).
Durante a gravidez, um exame físico é a melhor ferramenta diagnóstica. O praticante não
deve ter medo de examinar uma mulher grávida. Como mencionado anteriormente, um
diagnóstico de PGP pode ser feito uma vez que a dor relacionada à coluna lombar tenha sido
descartada. O médico precisa examinar a SIJ do paciente, a sínfise púbica, a coluna lombar e
a articulação do quadril para determinar a etiologia da dor, que pode orientar os protocolos de tratamento.
O primeiro passo é um exame geral da gestante, incluindo os sinais vitais. Como no estado
não grávido, a dor pode elevar a pressão sanguínea; no entanto, a hipertensão na gravidez é
uma complicação grave que deve justificar o encaminhamento imediato ao obstetra.
Uma vez que a dor, por mais intensa que seja, pode ter um impacto significativo na vida
diária e no sono de uma mulher, parte do exame físico deve incluir a avaliação do afeto, humor
e comportamento da paciente. Quaisquer sinais de depressão devem ser levados a sério e
considerados nas decisões de tratamento.
O exame físico inclui um exame neuromuscular completo do paciente, incluindo uma

avaliação da mecânica da marcha e postura. Dadas as mudanças anatômicas que ocorrem
durante a gravidez de uma mulher (Cap. 1), a mecânica de marcha e a postura desadaptativas
frequentemente se desenvolvem, o que se acredita contribuir para a PGP. Portanto, um exame
detalhado de ambos é extremamente importante e trabalhar na correção dessas disfunções com
fisioterapia é um componente essencial do tratamento. Em seguida, o praticante precisa realizar
um exame neurológico das extremidades inferiores completo com força muscular manual, teste
sensorial e reflexo. Se houver preocupação com patologia do neurônio motor superior, um
reflexo de Babinski deve ser testado e o clônus avaliado. Se houver quaisquer achados
neurológicos ou déficits, como fraqueza e/ou alterações sensoriais, as mulheres devem ser
monitoradas e avaliadas quando necessário.
O próximo passo no exame físico é a inspeção da coluna lombar do paciente. Como parte
desta avaliação, o examinador deve observar se a curva lordótica da coluna lombar no plano
sagital está aumentada ou diminuída.
À medida que a gravidez progride, a maioria das mulheres terá um aumento da lordose lombar
como resultado do aumento do útero e aumento da frouxidão ligamentar, juntamente com uma
inclinação pélvica anterior. Outras deformidades, ou seja, escoliose ou problemas rotacionais,
também devem ser notadas, pois podem contribuir ou causar disfunção segmentar lombar e dor.
A avaliação da discrepância funcional do comprimento da perna também pode ajudar a distinguir
entre as fontes de PGP e outras dores mecânicas. A amplitude de movimento lombar também é
útil, pois o teste de flexão, extensão, flexão lateral e rotação pode revelar dor na coluna lombar
ou outra disfunção muscular lombar que pode ser o gerador primário de dor ou processo
concomitante.
A palpação de estruturas ósseas e musculares na região lombossacral, incluindo os corpos
vertebrais, os processos espinhosos, os sulcos sacrais e os paraespinhais é recomendada.
Sensibilidade nessas áreas pode ajudar a apontar a etiologia da dor nas costas. A dor miofascial
por fraqueza e disfunção dos músculos das costas, quadril, extremidades inferiores e abdome
pode levar a LBP e PGP. Como tal, a avaliação do iliopsoas, quadrado lombar, glúteo médio/
máximo, músculos piriformes, tensor da fáscia lata, banda iliotibial, isquiotibiais, quadríceps,
adutores do quadril, fáscia toracolombar e músculos abdominais deve ser realizada para
sensibilidade, rigidez e força. Além disso, desequilíbrios musculares nesses grupos podem levar
a assimetrias da espinha ilíaca póstero-superior (EPIS), crista ilíaca, espinha ilíaca ântero-
superior (EIAS), sínfise púbica, asa ilíaca, trocânter maior e/ou pregas glúteas e tais dobras
pélvicas as obliquidades contribuem para a experiência da dor. A amplitude de movimento do
quadril também deve ser examinada enquanto o paciente está em decúbito dorsal, observando
quaisquer restrições na amplitude e dor com o teste, pois podem significar um distúrbio da
articulação do quadril.
A avaliação dos músculos abdominais também deve incluir testes para diástase do reto.
Para fazer isso, peça ao paciente que se deite em decúbito dorsal com os quadris e os joelhos
flexionados e os pés apoiados na mesa. Em seguida, peça ao paciente para levantar a cabeça
e os ombros da mesa. Finalmente, palpe uma fenda entre os dois músculos retos do abdome,
do osso púbico ao esterno. Considera-se teste positivo e clinicamente significativo a separação
de dois ou mais centímetros.
O próximo componente do exame é o teste da articulação SIJ e da sínfise púbica. Como
parte dessa avaliação, o alinhamento da articulação pélvica, testes de movimento e manobras
provocativas devem ser realizados. Existem vários testes que têm sido estudados para a
Fig. 4.1 Teste Faber de Patrick. Paciente deita em decúbito dorsal; uma perna flexionada, abduzida e girada
externamente enquanto exerce pressão para baixo no joelho ipsilateral e na espinha ilíaca ântero-superior
contralateral; teste positivo é quando a dor é provocada na SIJ
diagnóstico de PGP na gravidez. Em geral, a especificidade dessas manobras diagnósticas na

PGP costuma ser maior que a sensibilidade. Portanto, uma recomendação frequente é realizar
todos os testes juntos, ao invés de depender de qualquer manobra individual para o diagnóstico
[ 19 ]. Albert e seus colegas examinaram mais de 2.000 mulheres grávidas usando a inspeção da
inclinação pélvica, palpação dos músculos, um teste para um SIJ bloqueado, nove testes de
provocação de dor para o SIJ e dois testes de provocação de dor para a sínfise. A maior
sensibilidade e especificidade para o SIJ foram encontradas para o teste P4, teste de Faber de
Patrick e teste de Menell. A maior sensibilidade e especificidade para a sínfise foi encontrada com
a palpação da sínfise e o teste de Trendelenburg modificado [ 24 ].
Os testes de provocação de dor para PGP incluem Faber de Patrick, teste P4, teste de
Gaenslens e o teste de Trendelenburg modificado. O Faber de Patrick é realizado colocando o
paciente em decúbito dorsal e, em seguida, flexionando, abduzindo e rodando externamente a
perna, enquanto exerce pressão para baixo no joelho ipsilateral e na EIAS contralateral (Fig. 4.1 ) .
Um teste positivo é quando a dor é provocada nas articulações pélvicas posteriores. A sensibilidade
,
desse teste em PGP na gravidez varia de 0,40 a 0,70 [ 24 25 ] e a especificidade é de 0,99 [ 24 ].
O teste P4 é específico para PGP relacionada à gravidez. Neste teste, o quadril é flexionado a 90°
e uma força para baixo/posterior é aplicada ao fêmur enquanto o paciente está em posição supina
(Fig. 4.2 ) . Um teste positivo é quando há reprodução da dor do paciente na cintura pélvica
posterior ipsilateral quando a força é aplicada.
,
A sensibilidade para este teste na gravidez PGP varia de 0,69 a 0,93 [ 24 26 – 28 ] e a especificidade
varia de 0,69 a 0,98 [ 24 com a articulação do quadril , 26-28 ] . _ O teste de Gaenslen é realizado
flexionada ao máximo em um lado e a articulação do quadril contralateral estendida. O exame pode
ser realizado com o paciente deitado de costas ou de lado. Se feito em supino, o joelho flexionado
é empurrado em direção ao tórax do paciente
Fig. 4.2 Teste de provocação

de dor pélvica posterior. O
quadril é flexionado a
90° e uma força para baixo/
posterior é aplicada ao fêmur
enquanto o paciente está em
decúbito dorsal; teste
positivo é a reprodução
da dor de um paciente na
cintura pélvica posterior
ipsilateral quando a força é aplicada
enquanto a outra perna pode cair para fora da mesa de exame, e uma pressão para baixo é
aplicada no joelho para hiperestender a articulação do quadril (Fig. 4.3 ).
Quando o teste é realizado com o paciente em decúbito lateral, o paciente fica deitado com
o lado dolorido para cima. Então, a perna é colocada em uma posição de flexão máxima do
quadril. O quadril envolvido é levado em extensão enquanto a estabilidade é mantida na
pelve. O teste é considerado positivo se o paciente sentir dor no lado hiperextendido. Os
dados de sensibilidade e especificidade para a manobra de Gaenslen não foram, até onde
sabemos, relatados na literatura para PGP relacionada à gravidez. Para o teste de
Trendelenburg Modificado, que é feito enquanto o paciente está em pé, o paciente é
solicitado a ficar em uma perna e trazer a outra perna em 90° de flexão do quadril e joelho.
Um teste é considerado positivo quando há reprodução da dor ao redor da sínfise púbica. A
sensibilidade para este teste na gravidez PGP varia de 0,40 a 0,62 [ 24 25 ] e a especificidade
foi relatada como ,0,99 [ 24 ].
Outro conjunto de testes que podem ajudar no diagnóstico são dois testes distintos de
palpação da dor: o teste do ligamento dorsal longo (LDL) e a palpação da sínfise púbica.
Para o teste de LDL, o paciente é colocado em decúbito lateral e pressão é aplicada sobre
o LDL, que pode ser palpado imediatamente inferior e medial ao PSIS. Para palpar a sínfise
púbica de forma eficaz, os pacientes são colocados em decúbito dorsal. Em ambos os
testes, o teste positivo é a dor que dura mais de 5 segundos após o examinador retirar o dedo e indicar
Fig. 4.3 Teste de Gaenslen. Em supino, flexão de quadril e joelho com o joelho fletido empurrado em direção
ao tórax do paciente; perna dolorida fora da mesa de exame, e pressão para baixo é aplicada ao joelho para
hiperestender a articulação do quadril
que esta área pode ser um verdadeiro gerador de dor. A sensibilidade para o teste de
LDL na gravidez PGP varia de , 25 , 28 ] e especifi cidade de 0,98 a 1,00 [ 24 , 28 ].
0,35 a 0,74 [ 24 coluna até as extremidades inferiores, é o ASLR. Na primeira parte
do teste, o , 25 , 28 ] e especificidade de 0,85 a 0,99 [ 24 , 28 ].
paciente fica em decúbito dorsal e é solicitado a levantar cada perna, uma de cada
vez. Dor ou sensação de uma ou ambas as pernas pesadas ou difíceis de levantar é
observada (Fig. 4.4 ). Um teste positivo é descrito quando a dor ou sensação de peso
na perna é pelo menos parcialmente ou completamente aliviada com compressão
aplicada externamente e dirigida medialmente em um nível logo abaixo das cristas
ilíacas. A sensibilidade para o ASLR na gravidez PGP varia de 0,54 a 0,87 [ 27 29 –
31 ] e especificidade de 0,57 a 0,97 [ 27 O teste de Trendelenburg modificado
mencionado acima também pode ser usado para, avaliar a função muscular. Quando
realizado,, 29-31 ] . _
um teste positivo para disfunção muscular é um quadril descendente no lado
flexionado, o que indica fraqueza. Por fim, o teste Stork é uma medida de transferência
de carga intacta para o SIJ. O examinador palpa a EIPS do paciente no lado para o
qual o peso será transferido para apoio unipodal e com a outra mão palpa o sacro em
S2 (Fig. 4.5 ) . O paciente é solicitado a levantar a outra perna em 90° de flexão do
quadril e do joelho. Um teste positivo é a transferência de carga prejudicada para o
lado de apoio, onde o SIJ pode mover-se anteriormente ou deslocar-se cefálica.
Fig. 4.4 Elevação ativa da perna reta. Paciente deitado em decúbito dorsal, solicitado a levantar cada perna,
uma de cada vez, dor ou sensação de peso em uma ou ambas as pernas; teste positivo quando a dor ou
sensação de peso na perna é pelo menos parcialmente ou completamente aliviada com compressão aplicada
externamente e dirigida medialmente
Fig. 4.5 Teste de Stork. Palpe

a EIPS do paciente no lado para
o qual o peso será
transferido para apoio
unipodal, a outra mão
palpe o sacro em S2, o
paciente é solicitado a
levantar a outra perna em 90°
de flexão do quadril e joelho;
teste positivo é a transferência
de carga prejudicada para o lado
de apoio, onde o SIJ pode mover-
se anteriormente ou deslocar-se cefálica
Conclusão
O diagnóstico diferencial para PGP relacionada à gravidez varia de patologia da coluna

lombar a fratura por estresse no sacro. No entanto, as etiologias mais comuns são SIJ e
disfunção da sínfise púbica como resultado do aumento da frouxidão ligamentar e do
controle motor deficiente. Geralmente é diagnosticado clinicamente pela história e exame
físico, uma vez que a imagem radiológica nem sempre é possível. Para um diagnóstico
mais preciso, recomenda-se que os profissionais usem uma combinação de várias
manobras de exame para reproduzir a dor. Esses pacientes devem ser acompanhados
regularmente para garantir a melhora de seus sintomas com a terapia apropriada.
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Capítulo 5
Tratamento, órtese e modalidades em pélvica
Dor na Cintura
Danielle Sarno e Farah Hameed
Introdução
Dor lombar relacionada à gravidez (PLBP), dor na cintura pélvica relacionada à gravidez
(PPGP) e dor lombopélvica relacionada à gravidez (PLPP) são condições comuns e
incapacitantes que ganharam atenção das comunidades médica e científica.
Neste capítulo, discutiremos as opções de tratamento disponíveis para essas condições.
Como os estudos têm sido metodologicamente heterogêneos e têm usado definições
variáveis para dor pélvica durante a gravidez, existem taxas variáveis de incidência e
prevalência pontual dessas condições na literatura (variando de 4 a 76,4%) [ 1 ] .
Segundo Wu et al., aproximadamente 45% de todas as mulheres grávidas e 25% de
todas as mulheres no pós-parto apresentam PPGP e/ou PLBP, embora esses valores
diminuam em 20% se sintomas leves forem excluídos [ 2 ] . Ainda não há consenso sobre
a terminologia para identificar essas condições de dor, mas é aceito que PPGP e PLBP
podem ser distinguidos diagnosticamente e são de fato entidades distintas [ 2 ]. A PLPP
é considerada uma combinação de dor lombar e dor na cintura pélvica. Das mulheres
com PPGP e/ou PLBP durante a gravidez, aproximadamente 45% têm apenas sintomas
leves, 25% têm dor muito intensa e 8% são gravemente incapacitadas [ 2 ]. Das mulheres
com PPGP e/ou PLBP pós-parto, aproximadamente 80% apresentam sintomas leves e
7% apresentam sintomas graves [ 2 ].
D. Sarno , DM
Departamento de Medicina de , Universidade Presbiteriana/Columbia de Nova York
Reabilitação e Weill Cornell Medical, Nova Iorque, , EUA
Nova Iorque
Centers e-mail: daniellesarno11@gmail.com

F. Hameed, MD (*)
Departamento de Reabilitação e Medicina Regenerativa , Universidade Columbia
Centro médico , 180 Fort Washington, Suite 1-199 , Nova Iorque, NY 10032 , EUA
e-mail: Farah.hameed@gmail.com

Postpartum, DOI 10.1007/978-3-319-14319-4_5
82 D. Sarno e F. Hameed
Existem muitas etiologias hipotéticas de dor lombar e na cintura pélvica relacionadas à

gravidez, incluindo alterações mecânicas/anatômicas, influências hormonais que levam à
frouxidão ligamentar, bem como fatores inflamatórios, vasculares e neurais (periféricos e
centrais). Durante a gravidez, pode haver um ganho de peso de aproximadamente 20 a 40 libras
[ 3 ] e os músculos do assoalho pélvico são usados para suportar o peso do útero em crescimento.
As mudanças anatômicas durante a gravidez incluem alongamento e separação dos músculos
abdominais, uma mudança no centro de gravidade para cima e para frente [ 4 ], causando
aumento da lordose lombar [ 4 ] e rotação da pelve sobre os fêmures [ 5 ]. Devido a essa
biomecânica alterada, os músculos eretores da espinha precisam trabalhar mais para manter a
postura ereta [ 6 ].
Além disso, devido a infl uências hormonais, pode haver um aumento da frouxidão ligamentar,
especialmente durante o segundo e terceiro trimestre, o que tem sido sugerido para aumentar o
relaxamento da cintura pélvica e ser uma causa de GPPP [ 7 ] .
Foi demonstrado por Damen et al. aquela frouxidão assimétrica da articulação SI
conforme revelado pela imagem Doppler está associada com GPPP moderada a grave [ 8 ].
Os achados clínicos de PLPP incluem o início dos sintomas entre 18 e 36 semanas e relatos
de pacientes de dor lombar, nádegas, quadril, dor anterior/virilha na coxa e dor/dormência/
formigamento nas pernas [2 nas , 9 ]. Os pacientes às vezes relatam dor com cruzamento de
pernas e com movimentos de transição (por exemplo , sentar para levantar, rolar na cama). A
dor geralmente é maior com o aumento da velocidade de caminhada, aumento do comprimento
do passo, levantar-se do chão e subir escadas [ 2 ].
O exame físico pode distinguir dor pélvica posterior de dor lombar por várias manobras. O
teste de provocação de dor pélvica posterior (PPPP) [ 10 ], o teste Active Straight Leg Raise
(ASLR) [ 11 ] e o teste Patrick/FABER [ 12 ] podem provocar sintomas na cintura pélvica e são
os mais sensíveis e específicos manobras de exame para avaliar GPPP [ 9 ]. Com esses testes,
o examinador manipula as pernas do paciente para exercer pressão sobre as articulações
pélvicas. A palpação sobre os tecidos moles da articulação sacroilíaca (SIJ), ligamento dorsal
longo, sínfise púbica e região glútea ajuda a distinguir a dor pélvica da dor lombar [ 1 ].
Tratamento
Tem sido demonstrado que muitas mulheres consideram desconforto nas costas como uma parte
inevitável da gravidez e não procuram tratamento de um profissional de saúde. Apenas 50% das
mulheres grávidas com dor lombar ou pélvica visitam um médico sobre esses sintomas [ 13 ].
As mulheres que classificam sua dor mais alto em uma escala visual analógica (VAS) são mais
propensas a consultar um médico sobre isso [ 13 ].
As opções de tratamento incluem fisioterapia/exercícios, tratamentos farmacológicos, órteses,
modalidades e terapias integrativas, como a acupuntura. O manejo conservador é preferido
durante a gravidez. Os objetivos específicos da reabilitação incluem abordar fatores biomecânicos
e postura, bem como melhorar o controle neuromuscular, a consciência e a função geral [ 14
, 15 ].
5 Tratamento, órteses e modalidades na dor da cintura pélvica 83
Fisioterapia e Exercício
A fisioterapia é frequentemente recomendada como tratamento conservador de primeira linha da

dor pélvica e lombar relacionada à gravidez. No tratamento da PPGP, a fisioterapia se concentra
na terapia manual e automobilização, alinhamento postural/inclinação pélvica, educação em
mecânica corporal simétrica, fortalecimento do core/glúteo e exercícios individualizados de
estabilização pélvica [1 ] . Fisioterapia e exercícios como opções de tratamento para dores nas
costas e pélvicas relacionadas à gravidez foram estudados em um escopo limitado. Embora haja
evidências conflitantes que apoiem a fisioterapia como um tratamento eficaz para PLPP,
anedoticamente, ela demonstrou ser útil. De acordo com Stuge et al., é devido à heterogeneidade
e à qualidade variável dos estudos que não existem fortes evidências sobre o efeito das
intervenções fisioterapêuticas na prevenção e tratamento de dores nas costas e pélvicas
relacionadas à gravidez [ 16 ] . Os ensaios clínicos prospectivos controlados incluídos na revisão
sistemática de Stuge et al. foram heterogêneos em relação aos participantes, medidas de
resultados e intervenções [ 16 ].
Programas de redução de dor nas costas envolvendo exercícios e educação são
frequentemente implementados no início da gravidez [ 13 ]. Há algumas evidências que sugerem
que esses programas podem reduzir a intensidade da dor e a ansiedade, diminuir a quantidade
de licenças médicas e prevenir dores nas costas pós-parto prolongadas e recorrência em 6 anos
de acompanhamento [ 13 ] . De acordo com Sabino et al., o exercício antes e no início da gravidez
fortalece os músculos abdominais, das costas e da pelve, o que melhora a postura e permite
maior capacidade de sustentação de peso. O exercício de baixa intensidade também pode
diminuir a dor uma vez que ela se desenvolve [ 13 ]. Um programa de exercícios durante a
segunda metade da gravidez demonstrou reduzir significativamente a dor [ 17 ]. Inclinações
pélvicas, flexão do joelho, elevação da perna estendida, flexão, elevação lateral da perna
estendida e exercícios de Kegel são particularmente eficazes no alívio da dor lombar em mulheres
grávidas [ 13 ] . Verificou-se que a hidroginástica melhora a intensidade da dor e reduz as licenças
médicas durante a gravidez por um estudo randomizado controlado de alta qualidade metodológica
[ 18 ]. Além disso, estudos mostraram que a aptidão física antes da gravidez reduz o risco de
desenvolver lombalgia em qualquer gravidez subsequente [ 15 ]. Este efeito positivo do exercício
é semelhante ao observado na população em geral. Os exercícios recomendados para PLBP
são semelhantes aos utilizados em pacientes não grávidas com lombalgia, com pequenas
modificações para a gravidez [ 15 ]. Assim que a dor aguda for resolvida, podem ser iniciados
exercícios de fortalecimento e alongamento lombares individualmente adaptados.
Como a PPGP está relacionada à diminuição da estabilidade das articulações da cintura
pélvica [ 1 ], o tratamento individualizado, incluindo exercícios estabilizadores específicos, pode
ser benéfico para mulheres com PPGP [ 16 ]. Com base em um estudo prospectivo randomizado
controlado examinando o efeito da fisioterapia com exercícios estabilizadores específicos versus
fisioterapia sem exercícios estabilizadores específicos, Stuge et al., concluíram que um programa
de tratamento com exercícios estabilizadores específicos, integrados funcionalmente, é eficaz em
reduzindo a dor e melhorando a qualidade de vida em mulheres com PGP após a gravidez [ 16 ].
Os exercícios estabilizadores específicos incluíram o treinamento dos músculos transversos da
parede abdominal com coativação dos multífidos na região lombossacral e treino dos músculos
glúteo máximo, grande dorsal, músculos oblíquos do abdome,
eretores da espinha, quadrado lombar e adutores e abdutores do quadril. A orientação individual

e os ajustes do programa de exercícios foram dados pelo fisioterapeuta.
Stuge et ai. observaram que as melhorias mantidas podem ser devidas ao efeito da integração
de exercícios estabilizadores específicos nas atividades diárias. Os objetivos dos exercícios
fornecidos eram obter uma capacidade aprimorada de estabilizar dinamicamente a região
lombopélvica durante tarefas funcionais, bem como alterar os padrões automáticos de
recrutamento muscular dentro da musculatura do tronco. Um estudo de Cholewicki e Gill
demonstrou a importância do controle motor para coordenar o recrutamento muscular entre os
pequenos músculos intrínsecos da coluna e a grande musculatura para garantir a estabilidade
durante as atividades diárias [ 19 ]. Além disso, Ostgaard et al. descobriram que um programa
de treinamento individualizado baseado em conselhos e exercícios ergonômicos resultou na
redução de licenças médicas em mulheres com PLBP, mas não naquelas com PGP [ 15 ]. Em
um estudo prospectivo de coorte controlado por Noren et al., o grupo de intervenção recebeu
educação e fisioterapia e apresentou menos “dias de doença” e melhor LPP em comparação
com o grupo de controle que não recebeu nenhum tratamento específico (30,4 vs. 53,6 dias/
mulheres) [ 14 ].
Outra opção de tratamento notável é a terapia manipulativa osteopática (OMT)
[ 20 ]. OMT é uma abordagem prática de corpo inteiro para diagnosticar, tratar e prevenir
doenças ou lesões, durante a qual o médico osteopata move músculos e articulações usando
técnicas que incluem alongamento, pressão suave e resistência. Acredita-se que a terapia
manual influencie o mecanismo de "gating" da coluna e o sistema descendente de supressão
da dor nos níveis espinhal e supraespinhal para diminuir a dor. Além disso, acredita-se que
retorne uma vértebra à sua posição normal ou restaure a mobilidade perdida [ 21 ].
A manipulação e mobilização da coluna vertebral fazem parte de um pacote de terapia manual
que também pode incluir liberação de tecidos moles/miofascial. OMT suave é considerado
seguro durante a gravidez [ 20 ], embora as contra-indicações para OMT para dor lombar na
gravidez incluam sangramento vaginal não diagnosticado, gravidez ectópica, descolamento
prematuro da placenta, trombose venosa profunda não tratada, hipertensão arterial materna,
trabalho de parto prematuro, mãe instável sinais vitais e sofrimento fetal [ 22 ].
De acordo com as diretrizes do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG)
para exercícios durante a gravidez e no período pós-parto, as mulheres grávidas com gravidez
sem complicações devem ser encorajadas a continuar e se envolver em atividades físicas
[ 23 ] . Todas as mulheres grávidas ativas devem ser examinadas periodicamente para avaliar
os efeitos de seus programas de exercícios no feto em desenvolvimento, para que ajustes
possam ser feitos, se necessário [ 23 ]. As mulheres com complicações médicas ou obstétricas
devem ser cuidadosamente avaliadas antes de serem feitas recomendações sobre a
participação em atividades físicas durante a gravidez [ 23 ]. Apesar do fato de que a gravidez
está associada a profundas mudanças anatômicas e fisiológicas, o exercício tem riscos
mínimos e benefícios confirmados para a maioria das mulheres [ 23 ]. No entanto, é importante
estar ciente de que as contraindicações absolutas e relativas ao exercício aeróbico durante a
gravidez estão descritas na Tabela 5.1 [ 23 ].
Como há uma alta prevalência de dores nas costas e pélvicas relacionadas à gravidez entre
as mulheres, há uma grande necessidade de estudos futuros neste campo usando altos
padrões metodológicos [ 24 ]. As intervenções a serem avaliadas devem ser baseadas em
princípios estabelecidos de tratamento para dor lombopélvica [ 24 ].
Tabela 5.1 Contra-indicações para exercícios aeróbicos durante a gravidez [ 23 ]
Contra-indicações absolutas ao
exercício aeróbico durante a Contra-indicações relativas ao Sinais de alerta para interromper
gravidez exercício aeróbico durante a gravidez o exercício durante a gravidez
• Doença cardíaca • Anemia grave • Sangramento vaginal

hemodinamicamente
significativa • Doença pulmonar restritiva • Arritmia cardíaca materna não avaliada • Dispneia antes do esforço
• Colo do
útero/cerclagem incompetente • Bronquite crônica • Gestação múltipla • Tontura
com risco de trabalho de parto • Diabetes tipo I mal controlado • Dor de cabeça
prematuro • Sangramento
persistente no segundo ou terceiro • Obesidade mórbida extrema • Dor no peito
trimestre • Placenta
prévia após 26 semanas de • Baixo peso extremo (índice • Fraqueza muscular

gestação • Trabalho de massa corporal <12)
de parto prematuro durante a gravidez • Histórico de estilo de vida • Dor ou inchaço na panturrilha
atual extremamente sedentário (necessário para
descartar tromboflebite)
• Membranas rompidas • Restrição do crescimento intrauterino na • Trabalho de parto prematuro
gravidez atual • Hipertensão/
• Hipertensão induzida pela pré-eclâmpsia mal controlada • Limitações • Fetal diminuído

gravidez ortopédicas • movimento
Distúrbio convulsivo mal • Vazamento de líquido amniótico
controlado • Doença da tireoide mal
controlada • Fumante inveterado
De Artal, R. e M. O'Toole, Diretrizes do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas para exercícios durante a gravidez
e o período pós-parto. Br J Sports Med, 2003; 37(1): 6–12; discussão 12. Reimpresso com permissão de BMJ Publishing
Group Ltd.
Medicamentos
Antes de prescrever medicamentos a uma paciente grávida, é importante determinar a categoria

de risco de gravidez do medicamento, conforme rotulado pela “Food and Drug Administration
(FDA)”. A paciente grávida também deve estar ciente das categorias de gravidez atribuídas pela
FDA, conforme descrito na Tabela 5.2 (consulte também o Cap. 14).
órtese
As roupas de apoio à maternidade são projetadas para aliviar a dor nas costas lombares e/ou
regiões pélvicas [ 25 ]. Eles podem ser categorizados em quatro tipos principais: cintos, cuecas,
berços e suportes de torso [ 25 ]. As cintas de sustentação da maternidade também são
conhecidas como suportes pélvicos, cintas pélvicas, cintas sacroilíacas ou trocantéricas, cintas ou
, 14 , 26 ].[ 10
suspensórios
Tabela 5.2 As categorias de gravidez atribuídas pela FDA conforme usadas no formulário de medicamentos
Diretrizes da FDA da categoria

A Estudos adequados e bem controlados falharam em demonstrar risco para o feto no primeiro
trimestre da gravidez (e não há evidência de risco nos trimestres posteriores)
B Os estudos de reprodução em animais falharam em demonstrar um risco para o feto e não

há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas
C Estudos de reprodução em animais mostraram um efeito adverso no feto e não há estudos
adequados e bem controlados em humanos, mas os benefícios potenciais podem justificar o uso
do medicamento em mulheres grávidas
Apesar dos riscos potenciais
D Há evidências positivas de risco fetal humano com base em dados de reações adversas de
experiências de investigação ou marketing ou estudos em humanos, mas os benefícios
potenciais podem justificar o uso do medicamento em mulheres grávidas, apesar dos riscos potenciais
x Estudos em animais ou humanos demonstraram anormalidades fetais e/ou há evidências
positivas de risco fetal humano com base em dados de reações adversas de experiências
investigativas ou de marketing, e os riscos envolvidos no uso do medicamento em mulheres
grávidas superam claramente os benefícios potenciais
Fonte : US Food and Drug Administration
Acredita-se que os cintos de suporte para maternidade sejam os preferidos por mulheres
grávidas e profissionais de saúde porque são fáceis de usar, ajustar e remover, e permitem uma
maior variedade de ajuste para o aumento da circunferência abdominal [ 25 ] . Embora não
baseados em medicina baseada em evidências, os fabricantes relataram evidências anedóticas
de que as roupas de apoio à maternidade reduzem a fadiga, a pressão, o estresse e a tensão
nas costas, previnem e/ou aliviam dores nas costas e corrigem ou melhoram a postura [ 25 ] .
Um mecanismo hipotético de melhora da dor com cintos de suporte pélvico é que o uso de
um cinto de suporte pode melhorar a estabilidade lombopélvica [ 25 ]. A frouxidão ligamentar é
teorizada para influenciar negativamente a instabilidade mecânica, aumentando assim o
alongamento e a tensão na pelve e na região lombar e, portanto, levando à dor [ 27 ].
O aumento da estabilidade articular com um cinto de suporte demonstrou ajudar na redução da
dor [ 15 , 25 ]. O suporte pode pressionar as superfícies articulares da SIJ juntas e/ou pode
colocar a SIJ em uma posição para proporcionar maior estabilidade [ 25 ]. Acredita-se também
que o cinto de suporte pélvico tenha um efeito de estabilização, pois pode estimular as ações de
diferentes estabilizadores locais [ 28 ]. Por exemplo, um cinto de suporte lombar usado em
posição elevada pode simular a ação do transverso do abdome pela compressão anterior nas
espinhas ilíacas anterossuperiores e simular a ação do músculo multífido pela compressão
posterior nas espinhas ilíacas póstero-superiores [ 25 ]. Em uma posição baixa, um cinto de
suporte pélvico pode simular a ação dos músculos do assoalho pélvico [ 25 ]. Esse mecanismo
hipotético é consistente com estudos que descobriram que a estabilidade lombopélvica pode ser
alcançada por meio de treinamento específico dos transversos abdominais, multífidos e
músculos do assoalho pélvico [ 29 ] . Segundo Mens et al., uma cinta da articulação pélvica
reduziu a rotação em 19% e a aplicação da cinta pélvica na posição alta diminuiu a frouxidão da
articulação SI em um grau significativamente maior do que na posição baixa [ 28 ] .
Um cinto de apoio pélvico/SI deve ser usado logo abaixo do nível das espinhas ilíacas ântero-
superiores, em vez de no nível da sínfise púbica [ 28 ].
Além disso, ao estudar a elevação ativa da perna reta e estimar a transferência efetiva de carga
através da pelve, um estudo de Mens et al. mostraram que essas cargas podem ser melhoradas com
a utilização de um cinto de articulação pélvica/SI [ 11 ].
Uma revisão de Ho avaliou criticamente a eficácia dos cintos de suporte de maternidade no
tratamento de PLBP e/ou PPGP [ 25 ]. Quando comparado a nenhum tratamento específico, o uso
de cintos de suporte de maternidade pode ser benéfico para alívio da dor e melhora do estado
funcional em pacientes com PLBP e/ou PPGP [ 25 ]. Há evidências limitadas de que o uso do cinto
de suporte de maternidade por si só previne e/ou trata PLBP e/ou PPGP, portanto, recomenda-se
que o uso do cinto de suporte de maternidade seja combinado com exercícios projetados e entregues
individualmente e programa de educação ergonômica [ 15 , 25 ].
Modalidades
Verificou-se que o uso de dispositivos como um travesseiro em forma de cunha é útil para diminuir a
dor e a insônia durante o final da gravidez [ 30 ]. Este tipo de travesseiro pode suportar o útero grávido
e o abdome enquanto a pessoa está deitada sobre o lado esquerdo [ 30 ]. As mulheres que usam um
travesseiro em forma de cunha relataram menos dores nas costas do que as mulheres que usam uma
almofada padrão [ 30 ]. Outras estratégias que podem ser benéficas incluem um rolo lombar colocado
atrás da parte inferior das costas enquanto descansa com os pés ligeiramente elevados em um
banquinho baixo [ 30 ]. As mulheres devem ser encorajadas a experimentar almofadas e travesseiros
de vários tamanhos e formas para apoiar diferentes partes do corpo, como costas, abdômen e joelhos
para alívio da dor [ 30 ] . Além disso, as meias que promovem o retorno venoso podem reduzir o
edema dos membros inferiores e a dor lombar à noite [ 30 ].
Outras intervenções estudadas incluem aplicação local de calor e frio. De acordo com a revisão
Cochrane (2006), a aplicação superficial de calor/frio foi encontrada em estudos limitados para ser
levemente eficaz no tratamento de dor lombar aguda/subaguda [ 31 ] .
Há evidências limitadas para apoiar a prática comum de calor e frio superficiais para dor lombar, e há
uma necessidade de futuros estudos randomizados controlados de maior qualidade [ 31 ]. Há
evidências moderadas em um pequeno número de estudos de que a terapia de envoltório térmico
fornece uma pequena redução de curto prazo na dor e incapacidade em uma população com uma
mistura de dor lombar aguda e subaguda, e que a adição de exercícios reduz ainda mais a dor e
melhora função [ 31 ]. Os tratamentos térmicos incluem bolsas de água quente, pacotes macios
aquecidos cheios de grãos, cataplasmas, toalhas quentes, banhos quentes, saunas, vapor, envoltórios
térmicos, almofadas térmicas, almofadas térmicas elétricas e lâmpadas infravermelhas de calor [ 31 ] .
Os tratamentos frios incluem gelo, toalhas frias, compressas de gel frio, compressas de gelo e massagem com gelo [ 3
Em um pequeno estudo randomizado controlado estudando mulheres grávidas (sem critérios de
inclusão específicos), Field et al. encontraram benefícios da massagem em pacientes com PLBP ao
comparar a massagem com a terapia de relaxamento muscular progressivo [ 32 ]). Eles descobriram
que a massagem melhorou a intensidade da dor lombar, reduziu a ansiedade, melhorou o humor e
ajudou no sono [ 32 ]. Técnicas de massagem de tecidos moles demonstraram aliviar a musculatura
espinhal tensa e tensa [ 32 ]. Tem sido recomendado utilizar a massagem como parte de um programa
de tratamento multifatorial individualizado, em oposição a um tratamento autônomo [ 1 ].
Outra modalidade utilizada na gravidez é a estimulação elétrica nervosa transcutânea

(TENS). Não há estudos controlados randomizados de TENS durante a gravidez; no entanto,
houve tentativas de TENS durante o trabalho de parto. Houve preocupações teóricas sobre a
estimulação de certos pontos de acupuntura que foram usados para induzir o trabalho de parto,
malformações fetais e passagem de corrente através do coração fetal durante o uso de TENS
[ 30 ] . No entanto, nenhum efeito negativo foi relatado do uso de TENS durante qualquer fase
da gravidez [ 30 ]. A TENS pode ser usada na gravidez desde que a densidade de corrente
seja mantida baixa, o abdome, a pelve e os pontos de acupuntura usados para induzir o
trabalho de parto sejam evitados [ 30 ], a paciente não tenha marca-passo, sensibilidade
diminuída, distúrbios hemorrágicos , alergia a eletrodos, distúrbios convulsivos ou pele atrófica
[ 33 ]. De acordo com uma revisão da Cochrane (2008), havia evidências limitadas e
inconsistentes para apoiar o uso da TENS como uma intervenção isolada, mesmo no
tratamento da dor lombar crônica [ 34 ] . No entanto, há alguma evidência de que TENS é
melhor do que não dar nenhum tratamento na dor lombar crônica [ 30 ]. Dadas as opções
limitadas disponíveis para alívio da dor durante a gravidez, parece não haver risco em tentar o
TENS. É custo-efetivo, prontamente disponível e representa menos risco do que medicamentos
analgésicos [ 30 ]. Deve ser usado como tratamento de segunda linha para PLBP/PPGP [ 30 ].
Medicina Integrativa
Estudos limitados mostraram que as terapias de medicina complementar e alternativa podem

ter um efeito na diminuição da dor nas costas durante a gravidez [ 35 ]. Pesquisas internacionais
demonstram que 25 a 30% das mulheres usam medicina complementar e alternativa para
controlar a dor lombar e pélvica na gravidez [ 35 ]. As terapias mais populares incluem
acupuntura, massagem, relaxamento, ioga e terapia quiroprática.
Acupuntura
O uso da acupuntura para PPGP/PLBP está aumentando [ 35 ]. A acupuntura é geralmente

considerada segura durante a gravidez, mas certos pontos de acupuntura que estimulam o colo
do útero e o útero devem ser evitados [ 30 ]. Em um estudo randomizado controlado por
Kvorning et al., a acupuntura levou a uma melhora na lombalgia e PGP em 24–37 semanas
sem efeitos adversos sérios, redução de 43% na dor versus 9%, respectivamente [ 36 ] .
A maioria dos estudos são ensaios controlados de séries de pequenos números de
pacientes, e eles sofrem viés potencial por não cegarem tanto o paciente quanto o investigador.
A maioria dos estudos mais antigos descobriu que a acupuntura fornece analgesia eficaz para
mulheres com PPGP e/ou PLBP [ 30 ]. Um estudo randomizado duplo-cego controlado com
115 pacientes diagnosticados com PPGP mostrou que a acupuntura não teve efeito significativo
na dor ou no grau de licença médica em comparação com a acupuntura simulada não
penetrante, embora tenha havido alguma melhora no desempenho
atividades diárias [ 30 ]. No entanto, a acupuntura tem se mostrado amplamente benéfica no

tratamento da dor lombar crônica [ 36 ]. Dada a sua eficácia para essas condições e as limitadas
opções de tratamento disponíveis durante a gravidez, pode ser usado como tratamento de
segunda linha para dores relacionadas à gravidez [ 30 ]. Mais estudos de alta qualidade são
necessários para avaliar seu uso para PGP/PLBP.
Gestão de mão de obra
Neste momento, existem estudos limitados sobre a gestão do trabalho de parto em mulheres
com PPGP/PLBP. “A Association of Chartered Physiotherapists in Women's Health” produziu
diretrizes para a gestão do trabalho de parto em mulheres com PPGP [ 30 ]. Este grupo
recomenda evitar a abdução indevida dos quadris durante o trabalho de parto em mulheres
afetadas (especialmente sob o efeito de mascaramento da dor da anestesia espinhal/peridural)
para evitar mais danos às articulações da cintura pélvica [ 30 ] . Recomenda ainda promover a
posição mais confortável para as mães durante o trabalho de parto, exame vaginal, parto
vaginal operatório e sutura [ 30 ]. É provável que seja uma posição de decúbito lateral ou “de
quatro” [ 30 ]. Se a posição de litotomia for necessária, ela deve ser mantida pelo menor tempo
possível e deve-se tomar cuidado para garantir o movimento simultâneo das pernas para dentro
e para fora dessa posição [ 30 ] . A cesariana não confere nenhum benefício no resultado, mas
pode ser a única opção em mulheres com dor intensa e limitação de movimentos, tornando
praticamente impossível uma posição confortável para o parto [ 30 ] . Após o nascimento, as
diretrizes sugerem que as mulheres comecem com analgésicos ou medicamentos anti-
inflamatórios (consulte a seção “Medicação”) [ 30 ]. Uma vez controlada a dor e após um
período de repouso no leito, as mulheres devem mobilizar-se gradualmente conforme tolerado,
usando auxílios como cintos de articulação SI e uma bengala/andador para ajudar na
deambulação, se necessário [ 30 ] .
Prognóstico
PPGP e PLBP são consideradas condições autolimitadas e os sintomas geralmente

desaparecem dentro de algumas semanas a 3 meses após o parto. Os fatores de risco
associados a PPGP ou PLBP de longo prazo incluem lombalgia pré-gravidez, início de dor
intensa no início da gestação, falta de educação, alta intensidade de dor durante a gravidez,
duração prolongada do trabalho de parto, um alto número de testes de provocação de dor
positivos, um baixo índice de mobilidade e incapacidade de retornar ao peso pré-gestacional.
As mulheres com PPGP completo (dor na sínfise púbica e em ambas as articulações SI) têm o
pior prognóstico a longo prazo. Além disso, Damen et al. descobriram que a intensidade da dor
durante a gravidez e o início precoce da dor predizem a persistência de PPGP moderada a
grave no pós-parto [ 8 ]. Aproximadamente 8 a 10% das mulheres com PPGP continuam a
sentir dor por 1 a 2 anos. Embora a PPGP/PLBP tenda a recorrer em gestações futuras, não
há estudos que mostrem que a PPGP/PLBP esteja associada a futuras dores nas costas sem gravidez [ 30 ].
Estudos também descobriram que a dor na cintura pélvica é mais difícil de tratar e pode
durar mais do que a dor lombar [ 15 ]. Além disso, as mulheres com PGP moderado a grave
e frouxidão assimétrica da articulação SI durante a gravidez têm um risco muito maior de
PGP moderado a grave pós-parto do que aquelas com frouxidão simétrica [ 1 ] .
Educação paciente
Verificou-se que programas individualizados de educação e treinamento são eficazes na

redução do absenteísmo do trabalho em mulheres com PLBP e, em alguns casos, 15 ]. Os
educar as , programas de treinamento em cuidados com a coluna concentram-se em
mulheres sobre anatomia relevante [ 14 , ergonomia apropriada, orientação sobre postura
correta, estratégias de controle da dor e técnicas de relaxamento [ 30 ].
As mulheres grávidas com dor nas costas devem evitar fadiga e torção durante o
levantamento, manter a postura ereta adequada, usar mecânica corporal simétrica ao levantar
e fazer períodos frequentes de descanso [ 30 ]. Além disso, as mulheres com PPGP devem
evitar atividades como pular, peso desigual nas pernas (por exemplo, ao se vestir), abdução
do quadril e atividades que esforcem as articulações ao extremo [ 20 ] . Com movimentos de
transição, como sair da cama e levantar da posição sentada, os joelhos devem ser flexionados
e espremidos juntos [ 30 ]. Embora não existam estudos que tenham avaliado a educação
do paciente como uma intervenção única, fornecer informações e garantias adequadas é
considerado útil e pode ajudar a reduzir o risco de lesões [ 30 ].
Em mulheres grávidas com dor noturna, a diminuição do tempo gasto dormindo na

posição supina pode aliviar os sintomas [ 37 ]. Aconselhar as mulheres a dormir sobre o lado
esquerdo pode reduzir a pressão na veia cava e resolver a dor que possivelmente é de
origem vascular [ 37 ]. As mulheres que relatam dor pélvica posterior, especificamente,
devem ser aconselhadas a abster-se de subir escadas por muito tempo, ficar em pé sobre
uma perna, fazer movimentos extremos nos quadris e nas costas e outras posições que
sobrecarreguem a pelve para minimizar os sintomas. Aqueles que apresentam sintomas de
dor lombar e pélvica posterior devem evitar exercícios de extensão lombar até que os
sintomas pélvicos posteriores resolvam, pois esses sintomas podem piorar com esses
exercícios. Além disso, sapatos confortáveis sem salto são recomendados para reduzir os sintomas [ 13 ].
Conclusão
PPGP e PLBP são problemas comuns durante a gravidez. Nem toda dor durante a gravidez
deve ser considerada “normal” e esses sintomas podem melhorar com o tratamento
adequado. O exercício antes e durante a gravidez pode ajudar a minimizar o aparecimento
dos sintomas. A história cuidadosa e o exame físico são essenciais para ajudar a diagnosticar
o problema e orientar os tratamentos adequados. Fisioterapia e exercícios devem ser
considerados como tratamento de primeira linha em PLPP com foco em lombopélvica
e estabilidade/fortalecimento do núcleo. Há evidências para apoiar o uso de órtese (cinto

de suporte pélvico) com pacientes com PPGP e isso deve ser recomendado como uma
opção para melhorar a dor ao ficar em pé e ao caminhar. Modalidades como travesseiros,
calor/frio, TENS também podem ser utilizadas como tratamentos conservadores para ajudar na dor.
Os medicamentos, especialmente os da categoria B, são considerados seguros e podem
ser usados durante a gravidez para ajudar a melhorar os sintomas. Terapias complementares,
como a acupuntura, também podem ser consideradas, desde que sejam evitadas a
estimulação de determinados pontos de pressão para o colo do útero e o útero. A educação
do paciente e uma revisão da mecânica corporal apropriada com atividades devem ser
discutidas e avaliadas com o paciente para evitar o agravamento da dor. Se a dor persistir
durante a gravidez até o momento do parto, a posição de litotomia deve ser evitada,
podendo-se considerar posições mais confortáveis e o uso de vácuo. Em geral, PPGP e
PLBP são consideradas condições autolimitadas e os sintomas geralmente desaparecem
dentro de algumas semanas a 3 meses após o parto.
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questionário 846–7.
Capítulo 6
Lesão neural durante a gravidez
e o parto
Kelly M. Scott
Introdução
Felizmente, a lesão neural é uma ocorrência rara em pacientes grávidas e parturientes.

Quando tal complicação ocorre, no entanto, pode criar dor significativa e déficits
funcionais. Este capítulo abordará a neuropatia decorrente do plexo lombossacral e
seus ramos terminais. A radiculopatia será abordada no Cap. 7 e neuropatias dos
membros superiores (incluindo a síndrome do túnel do carpo) serão discutidas no Cap.
9.
Anatomia do Plexo Lombossacral
O plexo lombossacral é formado por ramos derivados das raízes nervosas L1-S5 [ 1 ].
A porção lombar do plexo se origina de L1 a L4, e a porção sacral é tipicamente
considerada como derivada de L4-S5. A Tabela 6.1 lista os principais ramos do plexo
lombossacral com suas inervações. A Figura 6.1 mostra o plexo lombossacral e sua
relação com a anatomia óssea e ligamentar.
KM Scott , DM (*)
Departamento de Medicina Física e Reabilitação , UT Southwestern Medical Center ,
5323 Harry Hines Blvd. , Dallas , TX 75390-9055 , E-
mail dos EUA: kelly.scott@utsouthwestern.edu

Postpartum, DOI 10.1007/978-3-319-14319-4_6
94 KM Scott
Tabela 6.1 Ramos principais do plexo lombossacral
Originando
Nervo raízes espinhais Inervações musculares inervações sensoriais
Iliohipogástrico L1 (±T12) Fibras inferiores dos músculos abdominal Região glútea lateral e área abdominal
transverso e oblíquo interno inferior acima do púbis
ilioinguinal L1 (±T12) Fibras inferiores dos músculos Aspecto superior e medial do

transverso abdominal e trígono femoral, raiz do pênis e
oblíquo interno escroto anterior em homens,
mons pubis e grandes lábios em
mulheres
Músculo genitofemoral L1 e L2 Cremaster Coxa adjacente ao ligamento

inguinal e ao redor do
triângulo femoral, cordão espermático
e escroto nos homens, lábios
maiores nas mulheres
Obturador L2-L4 Músculos adutor magno, adutor Medial da coxa
curto, adutor longo,
obturador externo, pectíneo e
grácil
Femoral L2-L4 Músculos iliopsoas, Coxa superior e anterior, articulação do
quadríceps, pectíneo e joelho
sartório
femoral L2 e L3 Nenhum Anterior e lateral da coxa
lateral
cutâneo
glúteo L4-S1 Músculos glúteo médio, Nenhum
superior glúteo mínimo e tensor da fáscia

lata
Glúteo inferior L5-S2 glúteo máximo Nenhum
Ciático L4-S3 Músculos bíceps Articulação do quadril,

femoral, fossa poplítea,
semitendinoso, perna (exceto a parte medial)
semimembranoso, adutor magno
femoral S1-S3 Nenhum Região glútea inferior, posterior da
posterior coxa, períneo
cutâneo
Pudendo S2-S4 Esfíncteres da bexiga urinária Genitália externa, incluindo
e reto pênis/clitóris, períneo, ânus
Mecanismo de Lesão Neural
A lesão neural em mulheres grávidas e parturientes é mais comumente devido à

compressão ou tração do nervo [ 2 ]. Os nervos em certas localizações anatômicas são
mais suscetíveis a lesões por compressão. O plexo lombossacral, por exemplo, é
suscetível à pressão da cabeça fetal descendente à medida que segue ao longo da
parede lateral da pelve. A lesão por compressão também pode ocorrer facilmente em nervos superficiais,
6 Lesões neurais durante a gravidez e o parto 95
nervo genitofemoral
L1
nervo
ilioinguinal
L2
ílio-hipogástrico Plexo lombar
nervo
L3
Tronco
lombossacral
L4
Nervo
para quadrado femoral L5
S1
S2 Plexo sacral
S3
Nervo cutâneo
femoral lateral S4
S5
Nervo
Plexo coccígeo
para o obturador interno
Femoral
nervo
nervo obturador
nervo pudendo
Nervo cutâneo
femoral posterior
Nervo
ciático
Fig. 6.1 O plexo lombossacral em relação à anatomia óssea da coluna e da pelve
nervo fibular comum na cabeça da fíbula. As neuropatias de tração resultam de uma

lesão por estiramento excessivo, que pode ocorrer como resultado de alterações
fisiológicas do corpo durante a gravidez ou como resultado do trabalho de parto e
posicionamento do parto. Durante o parto, há um potencial adicional de lesão nervosa
por laceração (como durante uma cesariana), isquemia ou devido ao uso de instrumentação, como fórc
Fatores considerados associados ao desenvolvimento de neuropatias relacionadas à
gravidez incluem ganho de peso excessivo, hipermobilidade e edema aumentado [ 2 – 4 ].
Acredita-se que a lesão neural durante o parto esteja relacionada à nuliparidade,
segundo estágio prolongado do trabalho de parto, desproporção cefalopélvica, uso da
posição de empurrar com hiperflexão da coxa e partos vaginais , 5 ]. intraparto
assistidos (fórceps ou vácuo) [ 3 lesão neural não foi demonstrada estar associado ao
peso materno ou fetal ou tipo de parto [ 6 ]. Atualmente, existem dados conflitantes sobre
se a anestesia/analgesia neuraxial está associada ao aumento da incidência de lesão , 6, nervosa [ 3 7 ].
96 KM Scott
A anestesia neuraxial pode contribuir indiretamente para o desenvolvimento de lesão neural,

pois está associada a um segundo estágio mais longo do trabalho de parto [ 8 ]. Mulheres
com bloqueio sensorial induzido por anestesia neuraxial também podem não reconhecer os
sintomas de lesão nervosa iminente e podem não conseguir mudar sua posição para aliviar
a compressão do nervo [ 6 ].
O tipo mais comum de patologia neural observada em pacientes grávidas e pós-parto é
a desmielinização focal, com ou sem bloqueio de condução (também referido como
neuropraxia) [ 2 ]. Este tipo de lesão do nervo geralmente é de curta duração e os pacientes
podem esperar uma boa recuperação dentro de dias a semanas. Danos nervosos mais
graves podem resultar em perda axonal com degeneração Walleriana (também chamada de
axonotmese). Nesses casos, geralmente seria esperado um curso de recuperação mais
prolongado, com recuperação total na ordem de meses a um ano. Lesões graves por
esmagamento ou lesões por transecção nervosa (coletivamente referidas como neurotmese)
geralmente envolvem perda do estroma nervoso e interrupção da continuidade nervosa.
Com tais lesões, a recuperação total não é possível sem intervenção cirúrgica. Felizmente,
tais lesões nervosas graves são extremamente raras na população grávida/pós-parto [ 6 ].
Incidência de lesão neural
A maior parte da literatura publicada sobre lesão neural nessa população de pacientes está
na forma de relatos de casos. Houve um punhado de estudos retrospectivos e prospectivos,
analisando especificamente a incidência de lesão nervosa intraparto que produz sintomas
nas extremidades inferiores. Não há bons dados sobre a incidência de neuropatias
relacionadas à gravidez.
Olhando para esses estudos em conjunto, acredita-se que a incidência relatada de
disfunção sensorial e motora da extremidade inferior pós-parto devido a lesão neurológica 9
estar entre 0,008 e 0,92% [ 3 , 7 , – 12 ]. A metodologia do estudo parece estar
relacionada em grande parte à ampla variação nas incidências relatadas, com estudos que
utilizaram o acompanhamento individual do paciente relatando uma incidência maior do que
estudos retrospectivos ou prospectivos [ 6 ] . Além disso, a incidência relatada parece estar
inversamente relacionada ao tamanho da amostra. Na maior parte da literatura publicada, a
localização da lesão do nervo é determinada apenas com base na história e no exame físico
– estudos de condução nervosa, EMG e outros tipos de testes diagnósticos raramente são usados.
Portanto, a localização relatada da lesão dentro do plexo nem sempre pode ser considerada
precisa.
O estudo de maior qualidade até o momento é um estudo prospectivo de Wong et al. [ 3 ]
em 2003, que estimou a incidência de lesão nervosa intraparto em 0,92%. Esse número foi
muito maior do que o relatado anteriormente. O estudo analisou todas as mulheres que
deram à luz um bebê nascido vivo durante um período de 1 ano no Prentice Women's
Hospital em Chicago. Mais de 6.000 mulheres incluídas no estudo foram questionadas se
tinham dormência ou fraqueza nas pernas no dia seguinte ao parto, e o diagnóstico foi feito
apenas com o exame físico. Este estudo constatou que o nervo cutâneo femoral lateral foi o
mais comumente lesado, seguido pelo nervo femoral,
nervo fibular comum, plexo lombossacral, nervo obturador e nervo ciático.

O estudo não avaliou lesões nos nervos abdominopélvicos, como pudendo ou ilioinguinal.
Um estudo prospectivo, caso-controlado de 3.341 parturientes que receberam analgesia

regional ou anestesia para trabalho de parto e parto relatou sintomas de lesão nervosa em
0,58% das participantes do estudo [ 7 ] . Dois estudos prospectivos da década de 1990 de
467.491 e 48.066 partos encontraram taxas de lesão nervosa de 0,01% e 0,04%, respectivamente
, retrospectiva de 23.827 partos durante um período de 9 anos constatou
[ 10 12 ]. Uma revisão
que a incidência de parestesias e disfunção motora foi de 0,189% [ 9 ].
Uma segunda revisão retrospectiva de 143.019 partos em um período de 16 anos relatou uma
incidência de 0,008% [ 11 ].
As neuropatias relatadas durante a gravidez incluem a dos nervos cutâneo femoral lateral,
femoral, plexo lombossacral, ciático e cutâneo abdominal (iliohipogástrico e cutâneo lateral
torácico). A lesão do nervo intraparto durante o parto vaginal espontâneo foi relatada nos nervos
cutâneo femoral lateral, femoral, plexo lombossacral, ciático, obturador, fibular comum, ilio
inguinal e pudendo [3 ] . Lesões foram relatadas durante a cesariana (ou outras cirurgias com
incisões de Pfannenstiel transversais baixas) nos nervos cutâneo femoral lateral, femoral, plexo
lombossacral, ciático, fibular comum, iliohipogástrico, ilioinguinal e genitofemoral [ 13 ] .
Neuropatia Cutânea Femoral Lateral
Também conhecida como meralgia parestésica, a neuropatia do nervo cutâneo femoral lateral
é a lesão mais comum do nervo da extremidade inferior em pacientes grávidas e no pós-parto
[ 3 coxa anterior sem , 4 ]. Os sintomas incluem dormência e dor do anterolat
fraqueza motora. Os sintomas são unilaterais na grande maioria dos casos, mas já foi descrita
lesão bilateral [ 14 O nervo é tipicamente lesionado por , 15 ].
compressão ou tração na espinha ilíaca ântero-superior ou na região do ligamento inguinal.
A variação anatômica pode desempenhar um papel, pois o nervo pode se bifurcar ao redor do
ligamento inguinal, o que o torna mais suscetível à tração ou compressão pelo fascículo posterior
do ligamento [ 16 ].
Na gravidez, acredita-se que o aumento da circunferência abdominal e da lordose lombar sejam
fatores predisponentes para o desenvolvimento de meralgia parestésica [ 3 ]. Outros fatores de
risco podem incluir obesidade, ganho excessivo de peso na gravidez, feto grande, diabetes
concomitante, uso de roupas apertadas ou flexão prolongada do quadril [ 17 18 ]. ,
Carregar uma criança mais velha no quadril ipsilateral também pode exacerbar os sintomas [ 2 ].
Durante o parto, o nervo pode ser lesado durante a flexão prolongada da coxa durante a fase de
expulsão do trabalho de parto [ 3 ]. Foi proposto que os cintos elásticos usados para segurar os
monitores no abdome inferior durante o parto também podem contribuir para a lesão por
compressão do nervo cutâneo femoral lateral [ 3 ]. Também pode ser raramente danificado
durante a cesariana por meio de lesão por estiramento ou com uma incisão excessivamente
larga ou má colocação do afastador [ 19 – 21 ].
98 KM Scott
Em um estudo de caso controlado de clínicos gerais, a taxa de incidência de meralgia

parestésica na população em geral foi de 4,3 por 10.000 pessoas-ano e foi 12 vezes
mais provável de ocorrer em mulheres grávidas em comparação com pacientes não
grávidas [ 22 ] . Wong e outros. [ 3 ] descobriram que o nervo cutâneo femoral lateral foi
o mais comumente lesado durante o trabalho de parto e parto, compreendendo 38% de
todas as paralisias nervosas identificadas. A incidência geral de nova meralgia
parestésica em mulheres no pós-parto foi de 0,4%. Neste estudo, um terço das
puérperas com meralgia parestésica relatou realmente ter sintomas que começaram
inicialmente durante a gravidez. Quatro das 24 mulheres com meralgia parestésica de
início recente após o parto foram submetidas à cesariana antes do segundo estágio do trabalho de par
Neuropatia Femoral
O nervo femoral é o segundo nervo da extremidade inferior mais comumente lesado

durante o parto, e também foi relatado com pouca frequência durante a gravidez.
Pacientes com neuropatia femoral podem ter um déficit sensorial puro ou perda sensorial
e motora combinada [ 3 ]. A perda sensorial é tipicamente na parte anterior da coxa,
embora com uma lesão axonal grave do nervo femoral, também pode haver
anormalidades sensoriais na distribuição do nervo safeno (perna medial e pé). A
fraqueza na extensão do joelho é o achado motor mais comum, e a flambagem do
joelho com tentativas de ficar de pé ou deambular pode ocorrer com lesões mais
graves. Subir e descer escadas e realizar movimentos de transição, como levantar-se
de uma posição sentada, pode ser difícil. O nervo femoral inerva o músculo iliopsoas
proximal ao ligamento inguinal; se a fraqueza na flexão do quadril também estiver
presente, deve-se suspeitar de uma neuropatia fem oral mais proximal. Também pode
haver reflexos patelares diminuídos ou ausentes no exame físico.
Os fatores de risco para o desenvolvimento de neuropatia femoral na gravidez e no
parto são provavelmente semelhantes aos mencionados acima para meralgia
parestésica, pois os nervos estão localizados fora da pelve verdadeira e, portanto, é
improvável que sejam feridos por compressão direta da cabeça fetal [ 3 ]. O nervo
femoral é provavelmente lesado durante o parto devido à compressão ou tração no
ligamento inguinal durante a flexão prolongada da coxa, rotação externa e abdução
[ 3 ]. Acredita-se que a porção intrapélvica do nervo femoral seja pouco vascularizada,
tornando o nervo mais suscetível à isquemia induzida por estiramento com postura de
,
parto moderno típico na posição de semi-litotomia de Fowler [ 2 23 ] . Houve um relato
de caso de neuropatia femoral associada à separação da sínfise como complicação da
manobra de McRoberts, realizada para tratamento de distocia de ombro [ 24 ]. Um nervo
femoral dividido é uma variante anatômica reconhecida, com bifurcação em torno de
deslizamentos dos músculos psoas ou ilíaco, e tal anatomia poderia hipoteticamente
nervo mais propenso a lesão por tração ou compressão [ 3 , fazer 25 ]. Houve o
relatos de casos múltiplos de neuropatia femoral após cirurgia abdominal baixa usando
uma incisão de Pfannenstiel, embora nenhum desses relatos envolvesse uma cesariana
[ 26 – 28 ]. Na maioria dos casos, o fator etiológico parecia ser pouco
retratores auto-retentores colocados. A lesão do nervo femoral também foi descrita após
cesariana complicada por um hematoma retroperitoneal [ 29 ].
A incidência de neuropatia femoral no início do século XX foi relatada como 3,2-4,7% de
,
todas as parturientes, e 25% dos casos eram bilaterais [ 5 11 ]. A neuropatia femoral é
certamente muito menos comum nos tempos modernos, talvez devido a mudanças no trabalho
de parto e nos métodos de parto, diminuição da duração do trabalho de parto e aumento do
uso de cesariana [ 11 ]. No estudo de Wong et al. [ 3 ], a neuropatia femoral foi considerada a
causa de 30% dos sintomas neuropáticos pós-parto (22 de 63 pacientes), dando uma incidência
geral de neuropatia femoral pós-parto de 0,36%. Oito pacientes apresentavam déficits
sensoriais unilaterais, 13 pacientes apresentavam perda sensorial unilateral combinada com
fraqueza motora e um paciente apresentava déficits sensoriais e motores bilaterais.
Todos os 14 pacientes com déficit motor apresentaram fraqueza na flexão do quadril, bem
como perda da força extensora do joelho, indicando lesão proximal ao ligamento inguinal.
A neuropatia femoral na gravidez não é comum, mas houve pelo menos dois relatos de casos,
,
ambos indicando envolvimento bilateral [ 30 31 ]. Ambas as pacientes necessitaram de
cesariana por causa de fraqueza nas pernas e dor intensa, e um parto foi realizado
precocemente com 32 semanas de gestação devido à gravidade dos sintomas.
Plexopatia Lombossacral
Uma plexopatia lombossacral pode ter apresentações clínicas variadas, dependendo da

gravidade e de quais porções do plexo estão envolvidas. A parte do plexo que se origina nas
raízes nervosas L4 e L5 parece ser a mais frequentemente lesada, pois cruza anteriormente à
asa sacral e à articulação sacroilíaca. Clinicamente, isso torna difícil distinguir a plexopatia
lum bosacral intraparto de uma neuropatia ciática. Pé caído é uma manifestação clínica comum,
com dorsifl exão, eversão e fraqueza na extensão do hálux desproporcional à fraqueza na
flexão plantar (porque L4 e L5 estão mais envolvidos do que as porções sacrais do plexo).
Pode haver perda sensorial abaixo do joelho, particularmente na perna anterolateral e no dorso
do pé. É importante lembrar que a queda do pé pós-parto não deve ser automaticamente
atribuída a uma plexopatia lombossacral, pois neuropatia ciática, neuropatia peroneal comum
ou radiculopatia também podem causar achados clínicos semelhantes. Um exame físico
cuidadoso muitas vezes pode ajudar a distinguir a etiologia, embora testes diagnósticos
adicionais possam ser necessários e serão discutidos posteriormente neste capítulo.
As lesões do plexo lombossacral ocorrem tipicamente devido à compressão dos troncos

lombossacrais contra a borda pélvica pela cabeça fetal [ 32 ]. Foi relatada a ocorrência de
plexopatia lombossacral tanto no final do terceiro trimestre de gravidez como durante o segundo
estágio do trabalho , 32 , 33 ]. Os fatores de risco para o desenvolvimento de plexopatia incluem
de parto [ 4 estatura, primiparidade, aumento do tamanho fetal, desproporção cefalopélvica, má
16 , 32
apresentação (como occipital posterior) e um segundo estágio interrompido do trabalho de, parto [ 4 ,34 ].
Características anatômicas pélvicas específicas também podem desempenhar um papel
predisponente, como um sacro reto, uma pelve posterior plana e larga, deslocamento posterior do
,
diâmetro transversal da entrada, entalhes sacroilíacos largos e espinhas isquiáticas proeminentes [ 6 16 ] .
100 KM Scott
Existem evidências conflitantes sobre se o uso de fórceps é uma variável independente que
leva ao desenvolvimento de plexopatia lombossacral intraparto, principalmente porque os
fórceps são frequentemente usados em casos de desproporção cefalopélvica e segundo estágio
prolongado do trabalho de parto, que são fatores de risco conhecidos [ 32 ].
A maior parte do que sabemos sobre a plexopatia lombossacral intraparto é através de 34
relatos de casos individuais e séries de casos, – 36 ]. Parece ser predominantemente
[ 32 de origem desmielinizante com bloqueio de condução proximal, com base em uma série de
sete pacientes que apresentaram dados detalhados de estudo de condução nervosa (NCS) e
eletromiografia (EMG) [ 32 ] . Wong e outros. [ 3 ] relataram que 3 de suas 63 pacientes com
sintomas de lesão nervosa pós-parto apresentavam plexopatia lombossacral. Sete pacientes
adicionais, no entanto, foram descritos como apresentando sintomas de neuropatia ciática ou
radiculopatia. Nenhum eletrodiagnóstico foi feito para diferenciar essas etiologias clinicamente
semelhantes. É certamente possível que todos os dez desses pacientes realmente tivessem
uma plexopatia lombossacral, uma vez que a plexopatia lombossacral é considerada muito
mais comum nessa população de pacientes do que a neuropatia ciática ou a radiculopatia
lombar [ 6 ] .
A plexopatia lombossacral foi raramente relatada como uma complicação do final da
, 35
gravidez [ 33 38 ,].37
Em, todos esses casos, os sintomas começaram no terceiro trimestre.
Lombalgia, pé caído e perda sensorial na parte lateral da perna foram os achados clínicos mais
comuns. A maioria desses casos foi apresentada com dados eletrodiagnósticos associados,
confirmando o plexo como origem dos sintomas. É importante notar que a maioria dos casos
de dor lombar relacionada à gravidez que se irradia para a perna são atribuíveis a uma etiologia
da cintura pélvica e não à plexopatia lombossacral [ 2 ].
Neuropatia ciática
Como a apresentação clínica da plexopatia lombossacral é tão parecida com a neuropatia

ciática, pode ser muito difícil diferenciar clinicamente as duas. No exame físico, a neuropatia
ciática pode diferir da plexopatia lombossacral em que a sensação na parte posterior da coxa
geralmente está intacta (uma vez que é inervada pelo nervo cutâneo femoral posterior que sai
do plexo imediatamente inferior ao nervo ciático). A porção peroneal do ciático é muitas vezes
lesada de forma mais significativa do que a tibial, levando à preservação relativa da flexão
plantar em comparação com a força da flexão dorsal [ 4 ].
O mecanismo de lesão do nervo ciático além do resto do plexo pode ser devido a lesão por
estiramento durante o segundo estágio prolongado do trabalho de parto, particularmente na
, 39 ] . Houve vários relatos de casos de neuropatia
litotomia ou nas posições de “alfaiate” [ 16
ciática associada a espasmo do músculo piriforme ou outra patologia, e essa etiologia é
razoável para ser considerada como causa de neuropatia ciática tanto na gravidez quanto em
pacientes no pós-parto [ 40 – 42 ] . Wong e outros. [ 3 ] relataram um paciente com sintomas de
neuropatia ciática que começaram durante a gravidez, além de dois pacientes com novos
sintomas após o parto. Houve alguns relatos de casos
de neuropatia ciática apresentando-se como pé caído após cesariana [ 43 44 ]. ,

O mecanismo proposto em cada caso foi que a posição de inclinação lateral esquerda
usada durante a cirurgia causou compressão das estruturas glúteas esquerdas e,
finalmente, do nervo ciático.
Neuropatia obturadora
A neuropatia obturadora foi raramente relatada como uma possível lesão intraparto.
Clinicamente, esta lesão se apresenta como dor e dormência ao longo da coxa medial,
juntamente com fraqueza adutora. Lesões obturadoras são incomuns porque o nervo está relacionado
protegido dentro da pelve profunda e da coxa medial [ 45 ]. Ambas as neuropatias unilaterais
e bilaterais foram descritas em relatos de casos [ 45 – 49 ]. Fatores que contribuem para
o desenvolvimento de neuropatia obturadora intraparto incluem compressão pela cabeça
fetal ou fórceps quando o nervo cruza a borda pélvica e tempo prolongado na posição de
, litotomia piora a angulação do nervo ao sair do forame
litotomia [ 3 4 ] . A posição de
obturador [ 16 ]. Neuropatias obturadoras também foram descritas após cesariana, e os
mecanismos sugeridos de lesão nervosa incluem alongamento, compressão por um
afastador ou desenvolvimento de hematoma [ 49 ]. Foi relatado um caso de neuropatia
obturadora relacionada ao desenvolvimento de hematoma após bloqueio obstétrico do
nervo pudendo [ 5 ]. No estudo de Wong et al. [ 3 ], apenas 3 de 63 pacientes apresentaram
sintomas de neuropatia obturadora.
Neuropatia fibular comum
O nervo peroneal comum é tipicamente lesado quando cruza superficialmente atrás da

cabeça da fíbula. Os sintomas da neuropatia peroneal comum incluem dorsiflexão do
tornozelo e fraqueza na eversão com dormência da parte inferior da perna lateral e dorso
do pé. A marcha resultante é frequentemente descrita como uma “marcha rápida” quando
o pé atinge o solo com um som audível devido à perda do controle da dorsifl exão. A flexão
plantar do tornozelo está preservada. O nervo peroneal comum é mais frequentemente
lesado durante o parto por compressão externa direta, seja por posicionamento inadequado
da perna nos estribos ou durante hiperflexão dos joelhos com a mão da mãe na lateral, 50
parte superior da perna [ 3 , 4 , – 52 ] . Também já foi descrito como secundário ao
ting durante o parto, uma prática que é comum em algumas partes do mundo [ 53 O ,
agachamento 54 ].
tempo de compressão necessário para causar lesão do nervo é variável e pode ser tão curto
quanto alguns minutos, portanto, os pacientes precisam ser encorajados mudar de posição
frequentemente, e a colocação das mãos durante o segundo estágio do trabalho de parto
, precisa ser monitorada 54 ]. Wong e outros. [ 3 ] identificaram apenas 3 pacientes de 63
que tinham sintomas consistentes [ 4 com neuropatia fibular comum.
102 KM Scott
Neuropatias da Parede Abdominal e da Virilha
Há um caso relatado de neuropatia cutânea lateral torácica na gravidez, que causou

clinicamente dor incapacitante na parede abdominal inferior [ 55 ].
A neuropatia ílio-hipogástrica na gravidez também foi descrita, com sintomas de dor
intensa na parte inferior do abdome e na virilha [ 56 ]. Dormência regional associada
também é possível. Foi proposto que a parede abdominal em rápida expansão causa
uma tração nos nervos quando eles saem entre os planos da musculatura da parede
abdominal [ 56 ]. Estima-se que o aprisionamento espontâneo do nervo iliohipogástrico
ocorra em 1 em cada 3.000 a 1 em cada 5.000 gestações [ 57 ]. As neuralgias
ilioinguinal e genitofemoral não foram explicitamente descritas na gravidez, mas é
razoável supor que possam ocorrer por meio de um mecanismo semelhante.
Neuropatias ilioinguinal, iliohipogástrica e genitofemoral foram 58 ]. O ilioinguinal
descrito em pacientes pós-parto também [ 57 , e o iliohipogás
os nervos tricos são particularmente suscetíveis a lesões se uma incisão Pfannenstiel
ou transversal baixa for dissecada muito lateralmente além da borda dos músculos
retos do ,abdome [ 13,58 ]. Danos podem ocorrer por lesão direta aos nervos,
incorporação durante o fechamento fascial, aprisionamento de sutura ou como resultado
da formação de tecido, cicatricial após a cirurgia [ 13 58 ]. A formação de neuroma é
comum após tal dano do nervo e pode ser uma fonte de dor crônica [ 59 ]. A compressão
do nervo genitofemoral pode ser causada pela má colocação dos retratores auto-
retentores [ 13 ]. A incisão de Pfannenstiel é uma fonte comum de dor crônica, com
12,3 a 33% de todos os pacientes pós-cirúrgicos relatando sintomas [ 58 – 60 ]. Um
estudo de Loos et al. [ 59 ] observaram que um terço de quase 900 pacientes com
incisão Pfannenstiel após cesariana relataram dor incisional crônica 2 anos depois. Oito
por cento dos pacientes naquele estudo classificaram sua dor como moderada ou
intensa, levando a limitações no funcionamento diário. O aprisionamento do nervo
ilioinguinal e/ou iliohipogástrico foi encontrado em 53% dos pacientes que relataram
dor moderada a intensa. Fatores de risco para o desenvolvimento de neuropatia ilio
inguinal e iliohipogástrica após cesariana incluem uma incisão ampla além das bordas
do músculo reto abdominal, cesariana de emergência e cirurgias recorrentes com
incisões de Pfannenstiel [ 59 ] . A incidência geral de lesão do nervo ilioinguinal e/ou
iliohipogástrico após uma incisão , 59de
, 61Pfannenstiel
]. foi estimada em 2–4% [ 58
Neuropatia pudenda
A lesão dos nervos pudendos durante o parto vaginal foi bem relatada na literatura, e
a neuropatia pudenda foi apontada como um possível fator contribuinte para o novo
início de incontinência urinária e fecal pós-parto [ 62 63 ]. A neuropatia, pudenda
também pode se apresentar com sintomas de disfunção sexual, dispareunia e dor
, pudendo e seus ramos terminais (o nervo retal inferior, o
pélvica [ 64 65 ]. O nervo
nervo perineal e o nervo dorsal para o clitóris) são vulneráveis a lesões por estiramento
ou compressão pela cabeça fetal descendente [ 65 ] .
Os ramos terminais distais também podem ser lesados como resultado de lacerações perineais.
Usando modelagem de computador 3D, Lien et al. [ 66 ] analisaram as tensões nervosas
máximas para os ramos pudendos terminais, defi nidos como (comprimento final menos
comprimento original/comprimento original) × 100. Eles demonstraram que o ramo retal inferior
que irriga o esfíncter anal externo é o mais afetado , tipicamente estendendo-se bem além do
limite de tensão de 15% conhecido por causar danos permanentes nos nervos periféricos
apendiculares. Eles também descobriram que o grau de descida perineal durante o segundo
estágio do trabalho de parto influencia a tensão no nervo pudendo.
Esta modelagem se correlaciona bem com o que outros encontraram em relação à lesão por
desnervação do esfíncter e do assoalho pélvico após o parto. Allen et ai. [ 67 ] recrutou um
grupo de 75 mulheres que concordaram com o teste de latência motora terminal do nervo
pudendo e agulha EMG do esfíncter anal externo na 36ª semana de gestação e novamente 2
meses após o parto. Durante a gravidez, o teste de neurofisiologia pudenda foi normal, mas a
evidência EMG de potenciais de reinervação do assoalho pélvico foi observada em 80% das
mulheres no pós-parto. As mulheres que tiveram um segundo estágio prolongado do trabalho
de parto e bebês maiores apresentaram a maior evidência de EMG de danos nos nervos. O
parto com fórceps e lacerações perineais não pareceram afetar a quantidade de danos
observados. Houve correlação entre os achados eletromiográficos mais significativos e o
desenvolvimento de incontinência urinária e/ou fecal no pós-parto imediato. As mulheres que
tiveram cesariana eletiva tiveram achados de EMG comparáveis aos valores pré-natais, mas
aquelas que foram submetidas à cesariana após uma falha na tentativa de trabalho de parto tiveram evidências
de reinervação, implicando que o trabalho de parto em si, e não o parto, per se, pode
desempenhar um papel no dano de desnervação sofrido. Vários outros estudos também
demonstraram alta incidência de lesão de desnervação do assoalho pélvico após o parto
vaginal, e mostraram correlação com o desenvolvimento de incontinência urinária e fecal pós-
, 64
parto , 68 – 70 ]. Foi levantada a hipótese de que a lesão do nervo pudendo durante o parto
[ 63
pode ser um dos muitos fatores etiológicos que levam ao desenvolvimento de distúrbios do
, 72 [].62
71vida
assoalho pélvico (incluindo prolapso de órgãos pélvicos e incontinência) mais tarde ,na
Prognóstico para recuperação de lesão neural
De modo geral, a maioria das pacientes grávidas e puérperas com sintomas de lesão do nervo
da extremidade inferior se recuperará sem tratamento dentro de um período de tempo
relativamente curto após o parto. Isso se deve em grande parte ao fato de que a maioria dessas
lesões é predominantemente de natureza desmielinizante, independentemente de serem
causadas por compressão, tração ou uma combinação dos dois [ 3 ] . Wong e outros. [ 3 ]
relataram que a duração média dos sintomas em seu estudo foi de 2 meses, variando de 1
semana a mais de 14 meses (em 2 de seus 63 pacientes feridos). Ong et al. [ 9 ] relataram
resolução dentro de 72 h para a maioria dos 45 pacientes em seu estudo, e Dar et al. [ 7 ]
descobriram que os sintomas geralmente desaparecem dentro de 6 meses. A recuperação da
maioria das lesões nervosas dos membros inferiores relacionadas à cesariana também
demonstrou seguir um curso de tempo semelhante. Um estudo de neuropatias associadas à
cirurgia ginecológica relatou que os sintomas foram resolvidos em 93% dos pacientes em 6 meses [ 73 ].
104 KM Scott
Não há muitos dados sobre se as lesões pudendas, ilioinguinais e ilio-hipogástricas se

recuperam em taxas semelhantes, em parte porque pode ser clinicamente mais difícil
determinar se esses nervos cicatrizaram completamente. Pacientes no pós-parto podem sentir
semanas a meses de dor abdominopélvica e dormência, independentemente de uma lesão do
nervo ter ocorrido devido a trauma miofascial e episiotomia e incisões de cesariana. No entanto,
alguns dos estudos relatados anteriormente neste capítulo parecem indicar a possibilidade de
esses nervos não cicatrizarem tão rápida ou completamente quanto lesões nos nervos do
restante do plexo lombossacral. Os nervos ilioinguinal e ilio hipogástrico podem ser lesados
por transecção durante a cesariana ou ficar aprisionados em tecido cicatricial, o que
provavelmente levaria a um maior grau de envolvimento axonal [ 58 59 ]. Os nervos pudendos
também podem ficar, aprisionados na cicatriz, e os ramos terminais distais menores podem ser
seccionados em situações onde há ruptura perineal significativa de alto grau. Certamente, a
maioria dos estudos eletrodiagnósticos do nervo pudendo pós-parto publicados indicaram lesão
neural axonal significativa (bem como desmielinizante), indicando menor potencial para
recuperação rápida [ 67 68 ] . ,
Diagnóstico de Lesão Neural
Como a maioria dos sintomas desaparece rapidamente após o parto, o diagnóstico de lesão
neural é amplamente clínico e deve ser baseado na história e no exame físico.
Qualquer paciente com queixas pós-parto de fraqueza, dormência ou dor nas extremidades
inferiores deve ser cuidadosamente avaliada. Aspectos importantes da história incluem detalhes
do parto, como duração do segundo estágio do trabalho de parto, posição de empurrar, modo
de parto, uso de anestesia neuraxial e grau de laceração perineal [ 6 ] . É importante observar
se algum dos sintomas esteve presente durante a gravidez, pois certas neuropatias, como a
meralgia parestésica, podem estar presentes de forma leve na gravidez, mas depois pioram
consideravelmente após o parto. É importante verificar a progressão dos sintomas, porque os
sintomas das lesões intraparto devem ser estáveis ou melhorar nas primeiras horas ou dias
após o parto. Se os sintomas estiverem piorando, a paciente pode precisar ser avaliada de
forma emergencial para infecção, hemorragia ou outras comorbidades obstétricas [ 6 ]. Um
exame neurológico e musculoesquelético completo deve ser realizado. Pode ser sensato
considerar a obtenção de imagens de XR da pelve para descartar sínfise púbica ou separação
da articulação sacroilíaca, fratura do cóccix ou fratura por estresse em pacientes com dor
pélvica ou no quadril significativa pós-parto ao suportar peso, pois os sintomas dessas
complicações musculoesqueléticas às vezes pode simular lesão neural.
Se os sintomas persistirem por mais de 3 semanas após o parto, NCS e EMG podem ser
conduzidos para tentar localizar a lesão, determinar o grau de envolvimento axonal e a
extensão da denervação e procurar sinais de reinervação precoce. NCS/EMG pode ser uma
importante ferramenta de prognóstico. Estudos eletrofisiológicos não podem ser realizados
antes de 3 semanas após o parto porque a degeneração walleriana levará tempo para progredir
até o ponto em que anormalidades podem ser vistas usando o eletrodo de agulha no nível do
músculo [ 74 ] . Se a paciente tiver fraqueza profunda imediatamente após o parto e houver
suspeita de lesão axonal, pode ser uma boa ideia obter
NCS/EMG dentro de alguns dias após o parto para estabelecer a função neural basal da
paciente (já que qualquer anormalidade observada em tais testes seria indicativa de problemas
que a paciente tinha antes do parto). NCS/EMG é considerado seguro na gravidez.
Além dos estudos padrão de NCS/EMG normalmente conduzidos nas extremidades
inferiores, o nervo pudendo pode ser avaliado eletrofisiologicamente por vários métodos
diferentes. A latência motora terminal do nervo pudendo (PNTML) pode ser obtida através do
uso de um eletrodo de São Marcos, com estimulação nervosa na espinha isquiática e registro
da resposta de contração muscular no esfíncter anal externo (ver Fig. 6.2) [ 62 ] . A utilidade
do PNTML tem sido questionada, uma vez que demonstrou ter uma alta taxa de variabilidade
interobservador e intraobservador [ 75 ]. Agulha EMG do esfíncter anal externo ou músculos
bulboesponjosos pode ser realizada, com eletrodos de agulha concêntricos ou com técnica de
eletrodiagnóstico de fibra única [ 67 ]. A latência do reflexo bulbocavernoso (BCRL) também
pode ser obtida por estimulação no clitóris [ 64 ]. O teste de eletrodiagnóstico para neuropatia
pudenda pode ser menos bem tolerado do que o padrão NCS/EMG das extremidades.
NCS/EMG tem valor diagnóstico mínimo para neuropatias predominantemente sensoriais

(cutânea femoral lateral, genitofemoral, ilioinguinal, iliohipogástrica), porque o teste de EMG
está disponível apenas para nervos motores, e as respostas NCS para esses nervos sensoriais
são frequentemente extremamente difíceis de obter. Os bloqueios nervosos diagnósticos são
uma opção potencialmente boa para o diagnóstico de neuropatias sensoriais dolorosas.
Acredita-se que uma resposta positiva à infiltração de um anestésico local ao redor de um
nervo puramente sensorial seja um indicador confiável de correlação etiológica, e técnicas para
realizar bloqueios diagnósticos dos nervos cutâneo femoral lateral, ilioinguinal, iliohipogástrico
e genitofemoral foram todas descritas [ 76-78 ] . _ É sempre preferível usar ultrassom,
radiofrequência pulsada ou orientação por TC para melhor precisão ao realizar essas injeções
de diagnóstico. Bloqueios diagnósticos do nervo pudendo também foram descritos, mas é
menos claro que uma resposta positiva esteja definitivamente correlacionada com a verdadeira
patologia pudenda [ 79 ]. Os bloqueios do nervo pudendo sempre devem ser feitos sob
orientação de TC para precisão [ 75 ].
Fig. 6.2 Um eletrodo

de São Marcos, usado para
teste de PNTML. Com a gentil
permissão de Springer
Science + Business Media:
Vaginal Surgery for Incontinence
and Prolapse, Neurophysiologic
Testing, 2006, p 68, Kenton
K., Fig. 6.2
106 KM Scott
A imagem da lesão neural também será discutida no Cap. 3 deste texto.

A ultrassonografia neuromuscular é uma possível modalidade de imagem que pode ser usada. A
lesão do nervo geralmente aparece como alargamento focal do nervo, muitas vezes apenas
proximal ao local de encarceramento, se tal encarceramento existir [ 80 ]. A avaliação
ultrassonográfica da neuropatia foi descrita para o nervo peroneal comum na cabeça da fíbula, o
nervo cutâneo femoral lateral e o nervo ciático, entre outros [ 80 – 82 ] .
O ultrassom, em geral, não é particularmente útil para avaliar lesões nervosas sobre o quadril e a
pelve, porque esses nervos são tipicamente muito profundos para permitir a exploração de
segmentos longos e boa visualização [ 83 ] .
Os protocolos tradicionais de sequência de ressonância magnética não são especialmente
sensíveis para lesões neurais, mas com resolução espacial apropriada, certos tipos de patologia
nervosa, particularmente envolvendo os nervos maiores, podem ser prontamente vistos [ 83 ] . A
tecnologia de neurografia por ressonância magnética, no entanto, está rapidamente se tornando
reconhecida como uma das ferramentas de diagnóstico mais eficazes para lesões nervosas e é
,
considerada muito superior para a visualização do nervo do que a ressonância magnética padrão
[ 42 84 ] . A neurografia por RM do plexo lombossacral é especialmente valiosa porque é capaz de
mostrar lesões nos pequenos nervos dentro da parede abdominal e da pelve profunda, para as
quais existem poucas opções de testes eletrofisiológicos confiáveis disponíveis. A neurografia por
RM também pode prontamente demonstrar uma lesão desmielinizante proximal dentro do plexo
lombossacral, que provavelmente apresentaria achados de NCS/EMG normais ou minimamente
anormais. Outra vantagem da neurografia por RM é que a aparência anormal do nervo patológico
pode ser visível horas após a lesão. A Figura 6.3 é uma imagem axial de neurografia por RM de
uma neuropatia isquiática axonal esquerda em uma paciente 3 meses após o parto.
Fig. 6.3 Seta à esquerda . Nervo ciático direito normal. Isointensa e sem fascículos visíveis
proeminentes. Seta à direita . Nervo ciático esquerdo anormalmente aumentado, que parece
hiperintenso. Observe os fascículos nervosos que são claramente visíveis. Imagem cortesia do Dr.
Avneesh Chhabra do UT Southwestern Medical Center
Tratamento de lesão neural durante a

gravidez e no período pós-parto
Pacientes com lesões neurais durante a gravidez e pós-parto podem ter certeza de que o prognóstico
esperado e os resultados funcionais a longo prazo devem ser muito bons. A maioria dos pacientes com
sintomas leves não requer nenhum tratamento.
No entanto, para uma mulher grávida ou uma nova mãe com um bebê para cuidar, mesmo alguns meses
de déficit neurológico significativo e dor podem ser um verdadeiro desafio.
Os tratamentos de suporte podem proporcionar conforto e aumentar a segurança até que a recuperação
do nervo seja alcançada.
A fisioterapia deve ser a base do tratamento para qualquer neuropatia gestacional ou pós-parto com
envolvimento motor [ 2 ]. Como acontece com qualquer lesão neuropática, o foco da terapia provavelmente
incluirá o aumento da força, resistência e flexibilidade, melhorando o equilíbrio e a coordenação e
garantindo que o paciente entenda a maneira apropriada de compensar biomecanicamente seus déficits
neurológicos até que a recuperação possa ser alcançada. . Alguns pacientes podem se beneficiar de
dispositivos auxiliares ou órteses para ajudá-los a deambular com segurança à medida que a cicatrização
progride. Qualquer paciente com pé caído significativo deve ser avaliado para uma órtese tornozelo-pé
(AFO) para diminuir o risco de quedas (ver Fig. 6.4a ) [ 6 ]. Pacientes com neuropatias femorais e
plexopatias lombossacrais também podem ter fraqueza do quadríceps, o que pode resultar em flambagem
do joelho durante a deambulação. Esses pacientes podem se beneficiar de uma joelheira de suporte ou
mesmo de uma órtese joelho-tornozelo-pé (KAFO) em casos extremos (ver Fig. 6.4b ). Alguns pacientes
podem ter que usar uma bengala ou andador para deambular com segurança até que a força retorne. O
fisioterapeuta pode ajudar o paciente a aprender a usar o equipamento adaptativo de forma eficaz.
As especificidades da prescrição de medicamentos para gestantes e lactantes são discutidas no Cap.

14. Para mulheres grávidas com dor neuropática (na maioria das vezes devido à meralgia parestésica),
existem opções limitadas para o controle eficaz da dor. Tylenol e adesivos ou cremes tópicos de lidocaína
e capsaicina podem ser experimentados, pois são todos classe B para gravidez. Medicamentos para dor
neuropática são tipicamente classe C ou D para gravidez. paciente com sintomas graves. Medicamentos
opioides geralmente devem ser evitados. Os corticosteróides são classe C na gravidez, mas são
administrados rotineiramente para acelerar a maturidade pulmonar fetal em pacientes com risco de parto
prematuro [ 85 ]. Um curso curto de esteróides orais de baixa dose pode ser útil para sintomas de dor
intensa, mas, novamente, isso precisa ser discutido com o obstetra do paciente. A maioria das mulheres
grávidas com meralgia parestésica é consolada simplesmente por ouvir que os sintomas devem
desaparecer após o parto e que não desejam nenhum tratamento.
Para pacientes pós-parto, existem muitos medicamentos para dor neuropática disponíveis, como
gabapentina, pregabalina, duloxetina, venlafaxina, amitriptilina e nortriptilina. As mães lactantes podem
querer ter cautela ao decidir se devem tratar sua dor com esses medicamentos, porque os riscos potenciais
para a criança não foram bem estabelecidos para a maioria desses medicamentos. Cremes compostos
para dor neuropática estão sendo prescritos com mais frequência nos últimos anos. Esses cremes
geralmente consistem em um
108 KM Scott
Fig. 6.4 ( a ) Uma órtese

tornozelo-pé (AFO).
( b ) Uma órtese joelho-
tornozelo-pé (KAFO)
mistura de vários medicamentos neuropáticos (gabapentina, amitriptilina), mas o ingrediente-

chave é tipicamente cetamina em uma concentração de 5-10% [ 86 ativos , 87 ]. Outros addi
para os cremes podem incluir relaxantes musculares como baclofeno ou ciclobenzaprina e
analgésicos locais como tetracaína. Existem dados mínimos sobre a eficácia dos cremes para
dor neuropática - dos dois ensaios randomizados, controlados por placebo e duplo-cegos que
foram conduzidos, um mostrou um benefício e o outro não [ 88 ,
89 ]. Acredita-se que a absorção sistêmica seja baixa e os efeitos colaterais sejam mínimos.
Um curto período de corticosteroides orais (como uma dose reduzida de metilprednisona
isolada) pode ser uma opção a ser considerada para dor intensa. É importante lembrar que os
esteróides podem prejudicar a cicatrização de feridas e afetar o sistema imunológico e os
eixos hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) e hipotálamo-hipófise-gonadal (HPG) [ 90 ] .
Há uma variedade de tratamentos intervencionistas descritos para neuropatias sensoriais
dolorosas derivadas do plexo lombossacral. A maior parte do que foi relatado foi na forma de
relatos de casos isolados ou séries de casos retrospectivos; tem havido muito poucos estudos
prospectivos até à data. Injeções terapêuticas de corticosteróide misturado com anestésico
local, administradas como intervenção única ou
como uma série de injeções, foram relatados como úteis para neuropatias cutânea femoral
lateral, ilioinguinal, iliohipogástrica, genitofemoral, cutânea lateral torácica e pudenda [ 75
,
– 78 91 ] . Assim como as injeções diagnósticas, as injeções terapêuticas devem,
idealmente, ser realizadas sob orientação de ultrassom ou TC. Algumas dessas injeções
foram relatadas como bem-sucedidas e de baixo risco em pacientes grávidas, quando
feitas por um profissional experiente com orientação adequada de ultrassom e com o
consentimento do obstetra da paciente, [56 55, 92 ] . A neuropatia ciática tem sido tratada
com injeções perisciaticas, bloqueios transacrais ou ponto-gatilho do músculo piriforme ou
injeções de botox [ 93 – 96 ]. Ablação por radiofrequência e tratamentos por
radiofrequência pulsada para alguns desses nervos também foram descritos [ 97 – 99 ].
Há um relato de caso de desnaturação alcoólica do nervo cutâneo femoral lateral [ 100 ].
Houve algumas descrições de tratamento bem-sucedido da dor neuropática ilioinguinal
ou pudenda por meio de neuromodulação, seja no nível da medula espinhal, do plexo
sacral ou dos próprios nervos individuais, mas, até o momento, a neuromodulação não
foi estudada extensivamente o suficiente para recomendar seu uso nesta população de
pacientes [ 101 – 104 ]. Um ensaio terapêutico deve sempre ser conduzido para avaliar a
eficácia antes de prosseguir com a implantação de um neuroestimulador.
A cirurgia pode ser uma solução eficaz em alguns casos, particularmente para lateral crônico
neuralgia femoral cutânea, ilioinguinal, iliohipogástrica e genitofemoral [ 58 105 – , 76 ,
107 ]. Duas abordagens cirúrgicas principais foram descritas. A neurólise envolve a
liberação da bainha do nervo e o rompimento das aderências perineurais, deixando o
próprio nervo intacto. A neurectomia também é conhecida como ressecção do nervo ou
seção trans. Alguns relataram que a neurectomia é preferível à neurólise para o tratamento
dos nervos sensoriais cutâneos listados acima, pois o risco de recorrência a longo prazo
é menor [ 105 ]. Taxas de alívio completo ou moderado da dor após neurólise ou
neurectomia para os nervos cutâneo femoral lateral, ilioinguinal, iliohipogástrico e
genitofemoral foram relatadas na faixa de 66 a 100% dos pacientes [ 58 , 105-107 ] . _
Exploração cirúrgica e neurólise também foram descritas para o ciático, femoral e peroneal
comum com bons resultados de tratamento em termos de melhor controle da dor, bem
como melhor função motora e sensação [ 108 – 111 ].
Várias abordagens têm sido descritas para descompressão do nervo pudendo em
casos de encarceramento [ 75 ]. Os resultados das cirurgias de descompressão do
pudendo não foram uniformemente bons. Melhoria a curto prazo de algum grau foi
observada em 50-70% dos pacientes após 3-12 meses, mas 50-66% de todos os
pacientes submetidos à cirurgia não apresentam , benefício a longo prazo [ 112 113 ] . A
seleção adequada de pacientes e um alto nível de experiência do cirurgião parecem ser
as chaves para resultados bem-sucedidos com taxas de satisfação mais altas [ 65 ].
Hibner et ai. [ 65 ] relatam informalmente que 70% de seus pacientes com neuropatia do
pudendo apresentam melhora dos sintomas neuropáticos após a descompressão
transglútea, embora também tenham afirmado que muitos desses pacientes ainda
apresentam dor miofascial do assoalho pélvico após a cirurgia. Existem muitas etiologias
de dor pélvica que podem mimetizar os sintomas da dor neuropática do pudendo, incluindo
neuralgia do clúneo inferior, dor miofascial do assoalho pélvico e patologias primárias
urológicas, ginecológicas e anorretais. Pacientes com essas condições, com ou sem
neuropatia pudenda comórbida, podem não se sair tão bem com a descompressão cirúrgica do nervo pu
110 KM Scott
Conclusão
A lesão neural do plexo lombossacral e seus ramos terminais durante a gravidez e o

parto é uma complicação pouco frequente, com exceção da neuropatia pudenda que
parece ser bastante comum após o parto vaginal. Mais pesquisas são necessárias para
esclarecer maneiras de reduzir ainda mais a incidência dessas lesões. Alguns dados
sugerem que o benefício potencial pode ser derivado da redução da quantidade de
tempo gasto no segundo estágio do trabalho de parto e especificamente na posição de
litotomia semi-Fowler, limitando a extensão da descida perineal durante a fase de
expulsão, reduzindo a incidência de partos instrumentados e cuidados com a técnica
cirúrgica durante a cesariana [ 3 ]. As neuropatias maternas geralmente melhoram
significativamente meses após o parto, e o prognóstico geralmente é muito bom. Opções
de diagnóstico e tratamento estão disponíveis para os pacientes com lesões neurais mais graves.
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Capítulo 7
Procedimentos Intervencionistas para o Músculo Esquelético
Dor na Gravidez e Pós-Parto:
Eficácia e Segurança
Christopher T. Plastaras e Malathy Appasamy
Fundo
Definições
A dor lombar (LBP) geralmente é definida como dor entre a 12ª costela e a prega glútea.
Dor na cintura pélvica (PGP) é a dor entre a crista ilíaca posterior e a prega glútea. PGP
abrange principalmente as articulações sacroilíacas (SIJs) [ 1 ]. A síndrome da cintura
pélvica (PGS) inclui dor nas três articulações pélvicas (tanto SIJs quanto sínfise púbica).
A diferenciação de PGP de causas lombares é possível, mas pode ser difícil devido à
sobreposição do padrão anatômico de distribuição da dor, particularmente com irradiação
para a parte posterior da coxa com ou sem dor coexistente na sínfise púbica.
Epidemiologia
A prevalência global de LBP e PGP varia entre 24 e 90%, em parte devido à

falta de um sistema de classificação universalmente reconhecido [ 1 2 ]. ,
Cerca de dois terços dos pacientes sofrem com LBP e PGP na gravidez [ 3 , 4 ]. Recaída
, 5 ] e a prevalência pós-parto é de 24%,
as taxas são maiores em gestações subsequentes
[ 4 (0,6–67%) [ 6 ], no entanto, mais de 50% dessas pacientes recebem pouca ou nenhuma
, um estudo prospectivo de gestantes
intervenção do profissional de saúde [ 4 7 ] . Em
CT Plastaras , MD (*) • M. Appasamy , MD

Departamento de Medicina Física e Reabilitação, Universidade da Pensilvânia, 1800
Lombard Street, Filadélfia, PA 19146 e-mail: , EUA
Christopher.Plastaras@uphs.upenn.edu; apmala01@gmail.com

Postpartum, DOI 10.1007/978-3-319-14319-4_7
116 CT Plastaras e M. Appasamy
pacientes, a prevalência de PGP foi relatada em 33%, a prevalência de dor lombar foi de
11% e 18% apresentaram PGP combinada e dor lombar [ 8 ]. A maioria das pacientes
(62,5%) teve desaparecimento da dor 1 mês após o parto. Dor pélvica persistente 2 anos
após o parto foi relatada em 8,6% das pacientes que foram diagnosticadas com síndrome
de PGP [ 9 ].
Etiologia
A disfunção muscular, particularmente a menor resistência dos músculos do tronco,

diminuição da extensão do quadril e marcha lenta, demonstrou estar associada à
lombalgia relacionada a causas lombares e cintura pélvica na gravidez e no pós-parto
[ 8 ] . PGP geralmente surge em relação à gravidez, trauma, artrite reativa e osteoartrite
e associada à resistência reduzida para ficar em pé, andar e sentar. O mecanismo exato
que leva ao desenvolvimento do PGP é incerto. Várias hipóteses foram propostas,
incluindo alterações hormonais, biomecânicas, traumáticas, metabólicas ou degenerativas.
A evidência acumulada advoga a favor de uma causa multifatorial para esta condição na
gravidez e no pós-parto [ 10 ]. Na gravidez há aumento da secreção de hormônios como
a relaxina para manter a gravidez e iniciar o parto.
Isso resulta em maior frouxidão ligamentar na cintura pélvica e outras articulações do
corpo. No entanto, a associação entre esses hormônios e dor pélvica não está
estabelecida [ 11, 12 ]. Se o aumento da frouxidão não for acompanhado por controle
neuromotor alterado, pode resultar em instabilidade articular e dor [ 13 ].
, ] enfatizou a necessidade de uma estrutura biopsicossocial
O'Sullivan et ai. [ 13 14
multifatorial para classificação e tratamento de lombalgia crônica e PGP. Os autores
propuseram que havia três subgrupos de pacientes que apresentam lombalgia e PGP. O
grupo 1 incluiu distúrbios em que há alto nível de dor e incapacidade. Este grupo incluiu
pacientes que podem justificar o encaminhamento cirúrgico precoce, como fraqueza de
início recente, déficits neurológicos, alterações intestinais ou vesicais (que podem indicar
radiculopatia, mielopatia ou síndrome da cauda equina), dor noturna, febre, calafrios
(indicativos de processo infeccioso ), perda de peso, perda de apetite e dor noturna
(sugestivo de malignidade). Esses pacientes também podem ter uma causa patológica,
como protrusão discal, estenose central e foraminal com dor radicular e déficits
neurológicos, protrusão discal interna e dor inflamatória associada ou espondilolistese
de grau 2–4. Nesses pacientes, movimentos secundários ou deficiências de controle
podem ser uma resposta adaptativa e podem se apresentar com padrões de movimento
antálgicos e controle motor alterado conduzidos diretamente pelo distúrbio da dor. Esse
grupo se beneficiaria de intervenções médicas diretas e especificamente direcionadas.
O grupo 2 inclui pacientes em que o distúrbio da dor é resultado de causas psicossociais
e não orgânicas. Esses pacientes apresentam características psicossociais dominantes,
incluindo ansiedade, depressão, crenças negativas e,estratégias de enfrentamento ruins
[ 15 16 ]. O manejo desse grupo deve envolver terapia cognitivo-comportamental e manejo psiquiátrico [
O terceiro subgrupo tem movimento desadaptativo e deficiências de controle associadas
7 Procedimentos Intervencionistas para Dor Musculoesquelética… 117
com estratégias de enfrentamento defeituosas e comumente associadas a estressores psicossociais.

Este grupo deve ser abordado por uma abordagem combinada visando melhorar suas doenças
físicas, bem como abordar os aspectos cognitivos. Recomenda-se que o diagnóstico de PGP seja
feito após a exclusão de causas lombares.
Fatores de risco
História prévia de LBP ou PGP, trabalho extenuante e trauma na pelve são mostrados 6 ]. Fatores
para PGP [ 1 com PGP incluem , que não demonstraram estar associados como fatores de risco
uso de pílulas anticoncepcionais, intervalo de tempo desde a última gravidez, altura, peso e idade e
hábitos tabágicos [ 1 ].
Terminologia
Existe uma falta de consenso sobre intervenções terapêuticas principalmente devido à multiplicidade
e sobreposição de terminologia e definições relacionadas [ 10 ]. Antes de discutir as intervenções,
esta seção abordará as várias terminologias usadas e suas definições. A Tabela 7.1 lista as várias
terminologias usadas na literatura para descrever as causas da dor musculoesquelética periparto.
Tabela 7.1 Terminologia usada para descrever a dor musculoesquelética no período periparto
Nome Descrição
Dor na cintura pélvica Abrange principalmente as articulações sacroilíacas; inclui a crista ilíaca
posterior à prega glútea e anteriormente a sínfise púbica
PGP (dor na cintura pélvica Abrange principalmente as articulações sacroilíacas; inclui a crista ilíaca
relacionada à gravidez) posterior à prega glútea e anteriormente a sínfise púbica
PLBP (dor lombar relacionada à Descrito como dor entre a 12ª costela e a prega glútea; às vezes da dobra naval
gravidez) para a glútea
Disfunção da sínfise púbica Dor suprapúbica, sacroilíaca ou na coxa devido à diástase da sínfise púbica (espaço
anormalmente largo >1 cm entre os dois ossos púbicos)
dor lombopélvica Inclui PGP e PLBP
Dor nas costas durante a gravidez Dor na cintura lombar e pélvica
Dor pélvica periparto Dor na cintura lombar e pélvica
Relaxamento das articulações pélvicas em Envolve principalmente as articulações sacroilíacas e a sínfise púbica
gravidez
instabilidade pélvica Disfunção da articulação sacroilíaca
Sinfisiólise Diástase da sínfise púbica
Relaxamento da cintura pélvica Flacidez da articulação sacroilíaca

Intervenções
Consenso baseado em evidências para o gerenciamento de LBP e PGP
As diretrizes europeias sobre o manejo da PGP recomendam abordagem conservadora focada em

tranquilização, educação do paciente e programa de exercícios individualizado para pacientes
grávidas e abordagem multifatorial para pacientes não grávidas [ 1 ] . Reconheceu-se que essas
diretrizes foram baseadas em muito poucas revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados.
Há uma falta de consenso quanto à incidência, manifestações clínicas, algoritmos de tratamento e
resultado final devido à falta de certeza profissional na terminologia. Uma causa primária para a
falta de consenso inicial foi a falta de certeza profissional na terminologia utilizada e isso foi
parcialmente abordado nas diretrizes europeias.
As intervenções que têm sido usadas até agora para ajudar a controlar a dor incluem exercícios,
descanso frequente, compressas quentes e frias, cintos de suporte abdominal, massagem,
acupuntura, ajustes quiropráticos, aromaterapia, relaxamento, ervas, ioga, Reiki e paracetamol
[ 2 ] . Uma revisão sistemática da Cochrane examinou 4.093 pacientes grávidas em 26 estudos
randomizados sobre a eficácia de intervenções em pélvica e lombalgia relacionadas à gravidez
[ 17 ]. Com base na revisão, houve evidência de qualidade moderada para sugerir que a acupuntura
reduziu significativamente a dor pélvica em comparação com terapias de exercícios ou cuidados habituais [ 18 – 20 ]
Houve evidências de qualidade muito baixa de que exercícios, uso de cintos pélvicos, terapia de
manipulação osteopática (OMT) ou um travesseiro especialmente projetado reduziram
significativamente a lombalgia. Houve evidência de qualidade moderada de que um programa
individualizado de exercícios de 8 a 20 semanas com foco em exercícios de estabilização reduziu
a incidência de mulheres relatando dor lombopélvica. A revisão concluiu que, para ter mais confiança
nos resultados, pesquisas futuras se beneficiariam de um sistema de classificação em que se
chegasse a um consenso sobre como categorizar as mulheres de acordo com os sintomas apresentados.
Consenso baseado em evidências sobre terapias de injeção

para tratamento de lombalgia e PGP
A revisão Cochrane sobre intervenções eficazes para lombalgia e dor pélvica na gravidez falhou
em identificar recomendações baseadas em evidências para opções de injeção [ 17 ].
Isso se deve em parte à falta de conhecimento abrangente sobre as opções disponíveis e à
preocupação com a segurança na gravidez.
Na população não grávida, foram estudados os bloqueios anestésicos SIJ guiados por fl
uoroscopia com lidocaína a 1% em comparação com solução salina normal. Quando realizadas por
médicos especificamente treinados com base em testes provocativos de SIJ altamente específicos,
essas injeções são 100% específicas e 87% sensíveis [ 21 ] para o diagnóstico de dor em SIJ em
pacientes não grávidas com PGP. As injeções terapêuticas intra-articulares SIJ para pacientes que
sofrem de espondiloartropatias não específicas e espondilite anquilosante demonstraram ser úteis
em 60-88% dos pacientes [ 22 23 ]. ,
As injeções de SIJ intra-articulares guiadas por fluoroscopia podem ser eficazes e seguras
com efeitos adversos mínimos, sendo o evento adverso imediato mais comum a reação
vasovagal e o evento adverso tardio a dor no local da injeção [ 24 , 25 ].
A injeção guiada por fluoroscopia de corticosteróides na sínfise púbica pode ser eficaz para
o alívio imediato e a curto prazo da dor, mas não é recomendada para o alívio da dor a longo
prazo, de acordo com um estudo retrospectivo em pacientes não grávidas com PGP secundária
à sinfisite púbica [ 26 ] .
O bloqueio impar do gânglio guiado por ultrassom pode colocar a agulha com precisão na
junção sacrococcígea, seguido de estabelecimento com fl uoroscopia lateral para profundidade
segura e o ultrassom tem sido recomendado como adjuvante da fl uoroscopia para esta
injeção [ 27 ] . No entanto, a injeção ganglionar impar guiada por ultrassom demonstrou ser
realizada com segurança e eficácia em conjunto com a técnica de perda de resistência [ 28 ].
Não há evidências que sugiram que a denervação por radiofrequência ou proloterapia ou
tratamento cirúrgico na forma de fusão cirúrgica seja eficaz no tratamento da dor lombopélvica
[ 1 ]. Houve relatos de casos isolados sobre o papel potencial da analgesia epidural no
tratamento de lombalgia e PGP e foi sugerido que a analgesia epidural seja reservada para
pacientes com sintomas graves, enquanto aguardam a maturação fetal, evitando assim a
indução prematura do trabalho de parto ou cesariana [ 29 , 30 ].
Abordagem clínica para procedimentos intervencionistas e injeção

Técnicas de Manejo da Dor Musculoesquelética na
Gravidez e Pós-Parto
Em nossa opinião, as terapias de injeção para o manejo da dor musculoesquelética no período

periparto são insuficientemente exploradas devido à falta de conhecimento abrangente e ao
medo de induzir riscos ao feto por parte dos médicos assistentes. Neste capítulo, discutiremos
as possíveis opções de injeção que podem ser realizadas com segurança por um médico
experiente para o tratamento de lombalgia e PGP na gravidez e no período pós-parto. Para
adequar as opções de tratamento ao diagnóstico específico, é necessário abordar o manejo
baseado no diagnóstico nos dois diferentes grupos de pacientes: grupo intraparto e grupo pós-
parto. Recomendamos uma abordagem clínica semelhante para o diagnóstico clínico com
base na história completa e exame físico em ambos os grupos. No entanto, a abordagem do
tratamento, os riscos e benefícios e as possíveis opções para vários procedimentos
intervencionistas serão diferentes para os dois grupos devido às limitações de orientação por
imagem na população grávida. A conclusão de uma história cuidadosa e dos achados do
exame físico permitirá que os médicos cheguem a um diagnóstico diferencial em ambos os
grupos, conforme enumerado na Fig. 7.1 .
História
Um histórico detalhado com atenção especial às bandeiras vermelhas listadas na Fig. 7.1 é o
ponto de partida. Isso deve ser seguido por uma história cuidadosa da dor para determinar a
acuidade, localização, padrão de encaminhamento e fatores agravantes e de alívio são obtidos
para chegar a um diagnóstico diferencial.
História e exame com atenção especial às bandeiras vermelhas SIM
Diagnóstico por imagem e

Bandeiras vermelhas:
encaminhamento
conforme apropriado
1. Febre, suores noturnos e calafrios sugerindo infecções como discite ou osteomielite 2. Perda de peso,
história de câncer sugerindo malignidade 3. Incontinência intestinal e
vesical sugerindo síndrome da cauda equina 4. Sinais do neurônio motor superior sugerindo
mielopatia
Processo espinhoso ou História da dor – início, duração, fatores agravantes e de alívio, padrão
dor/ de encaminhamento
sensibilidade
paraespinal acima da crista ilíaca Vulvodinia, dor suprapúbica,
disúria,
dispareunia, sintomas urinários
Dor/sensibilidade
associados
abaixo da crista ilíaca
Dor/sensibilidade na
Dor piora com
linha média da
flexão
sínfise púbica
Levator ani e
Dor piora com
Sensibilidade Dor/sensibilidade no piriforme
extensão ou
cóccix ternura ou
extensão/rotação no sulco sacral,
Dor radicular, dor testes provocativos aperto, frouxidão ou
XR se indicado prolapso de
posterior da coxa, para dor na articulação SI (P4, Pior ao sentar
tensão neural FABER, distração órgãos pélvicos
adversa positiva de compressão
Confirme com raio-X e
ressonância
sinais- SLR positivo, pélvica, impulso XR descartado
queda sentada ou sacral, SLR ativo) fratura Assoalho pélvico e
magnética, conforme apropriado
alongamento femoral exame vaginal
Assoalho pélvico
Espondilolistese lombar,
Lombossacral Dor na Articulação Sacroilíaca Coccidínia Sinfisite púbica
Articulação Zigapofisária Disfunção
radiculite
Dor
Fig. 7.1 Abordagem passo a passo para o diagnóstico de dor musculoesquelética periparto (primeiro trimestre
a 6 meses após o parto)
Exame físico
Recomendamos que um exame musculoesquelético e neurológico detalhado seja realizado
em pacientes grávidas, semelhante a pacientes não grávidas. O exame deve começar com
a inspeção da curvatura lombar. A perda da lordose e os padrões de movimento
desadaptativos podem indicar patologia lombar aguda, como radiculite secundária à
patologia do disco. A avaliação da amplitude de movimento e limitações lombares, força
dos membros inferiores, reflexos de estiramento muscular (MSR), alterações sensoriais,
sinais de tensão neural e sinais do neurônio motor superior são essenciais para ajudar a
identificar as causas lombares da dor. Atenção especial deve ser dada aos testes
provocativosExistem
específicos
vários
listados
testesna
provocativos
Fig. 7.1 . para disfunção SIJ, mas os quatro testes
provocativos (teste de provocação de dor pélvica posterior - P4/compressões da coxa,
FABER de Patrick, palpação do ligamento SIJ dorsal longo e teste de Gaenslen)
demonstraram ter a maior especificidade (0,80 –0,98) e sensibilidade (0,69–0,76) [ 1 ]. A
elevação ativa da perna reta (ASLR) pode ser usada como um teste funcional para a
disfunção da SIJ [ 1 ]. Na experiência do autor no tratamento de pacientes grávidas, esses
testes provocativos podem não exigir altos graus de força para obter a resposta provocativa;
portanto, esses testes provocativos de exame físico devem ser realizados com baixos
níveis de força inicialmente e aumentar gradualmente a força conforme o paciente tolera.
No segundo e terceiro trimestre, os testes de exame físico que normalmente são realizados
em decúbito ventral devem ser feitos em decúbito lateral.
Tabela 7.2 Diagnóstico diferencial de LBP e PGP
causas lombares Radiculite (secundária a protusões de disco ou artropatia da articulação zigapofisária

(Z) causando estenose foraminal)
Cisto sinovial na articulação Z
Lombalgia axial piora com extensão (secundária a protusões discais centrais, artropatia
da articulação em Z, estenose central)
dor na articulação sacroilíaca Sacroilite (secundária ao aumento da frouxidão ou disfunção ligamentar ou
espondiloartropatia, como espondilite anquilosante)
dor no cóccix Coccidínia secundária a frouxidão do ligamento sacrococcígeo
dor na sínfise púbica Sinfisite, osteíte púbica, disfunção devido ao alargamento
Dor no assoalho pélvico Espasmos do elevador do ânus, aperto no obturador interno, prolapso do útero
com ou sem cistocele e retocele
Investigações
A radiografia convencional não tem nenhum papel a desempenhar no diagnóstico de PGP. A

dosagem de radiação da tomografia computadorizada (TC) é alta e, como alterações degenerativas
às vezes são encontradas em indivíduos jovens e saudáveis, a TC não é recomendada como teste
de diagnóstico por imagem padrão na população grávida ou não grávida.
A ressonância magnética (RM) é um teste sensível para diagnosticar espondilite anquilosante e
tumores e, portanto, recomendado apenas para confirmar se há suspeita clínica de
espondiloartropatia ou “sinais de bandeira vermelha” e quando procedimentos de intervenção
cirúrgica são considerados [ 31 ] . A cintilografia óssea com radionucleotídeo não se mostrou
sensível ou específica para sacroileíte e, portanto, não é recomendada. Os mapas de referência
da dor podem ser um complemento útil na diferenciação das causas lombares das pélvicas [ 1 ].
Diagnóstico diferencial para lombalgia e PGP no período periparto
A história e o exame físico descritos acima, incluindo os testes provocativos, são úteis para
determinar a provável etiologia que pode ser amplamente classificada em cinco grupos: (a) Causas
lombares; (b) dor mediada por SIJ; (c) Dor no cóccix; (d) Disfunção da sínfise púbica; e (e)
disfunção dos músculos do assoalho pélvico. O diagnóstico diferencial para dor mediada por cada
região anatômica está listado na Tabela 7.2 .
Terapias de injeção para gerenciamento de lombalgia

e PGP na gravidez e no período pós-parto
Para o propósito deste capítulo, discutiremos as possíveis injeções diagnósticas e terapêuticas

para LBP e PGP relacionadas a causas da coluna lombar, dor SIJ, dor no cóccix e dor na sínfise
púbica e disfunção do assoalho pélvico no período periparto.
Como a orientação por imagem e as opções de medicação são diferentes nos dois grupos, a
abordagem de tratamento para os dois grupos é discutida separadamente (consulte também o Cap. 14).
Terapia de injeção durante a gravidez
Conforme discutido anteriormente, as terapias de injeção na gravidez são pouco exploradas

e atualmente não há recomendações baseadas em evidências para cuidados com injeção na
gravidez para o manejo da dor musculoesquelética relacionada a causas da cintura lombar
ou pélvica. As técnicas de injeção discutidas abaixo podem ser realizadas com segurança
por pessoal experiente e são baseadas na literatura referenciada e em nossas experiências
pessoais. A decisão de proceder aos cuidados intervencionistas durante a gravidez deve ser
tomada em colaboração entre o obstetra e a paciente após falha dos cuidados não
intervencionistas, conforme descrito acima e detalhado em outros capítulos deste livro. As
injeções descritas abaixo devem ser usadas como adjuvantes das opções de tratamento não
intervencionista e não devem ser usadas isoladamente (Fig. 7.2 .).
Orientação de imagem para injeções
Devido aos sérios riscos potenciais de exposição à radiação para o feto com fl uoroscopia,
não recomendamos o uso de fl uoroscopia para orientação da agulha na gravidez como
primeira escolha de tratamento. O uso da fluoroscopia na gravidez exigiria uma circunstância
muito especial e também envolveria estreita colaboração não apenas do obstetra, mas
também de um físico de radiação para ajudar a estimar e limitar a dose de radiação.
Alternativas usando técnica cega e abordagens guiadas por ultrassom serão discutidas.
Devido aos riscos desconhecidos do uso de meios de contraste
Assoalho pélvico
Lombossacral
Espondilolistese lombar, Dor na Articulação Sacroilíaca Coccidínia Sinfisite púbica
radiculite Disfunção
Articulação Zigapofisária
Fisioterapia, Fisioterapia
Fisioterapia, suporte Fisioterapia, Fisioterapia,
Fisioterapia,
medicamentos, medicamentos, Tush medicamentos, do assoalho pélvico,
lombar, medicamentos
cinto SIJ cinto SIJ medicamentos
medicamentos Almofada
Guiado por ultrassom

Intra-articular
Injeção peridural
injeção de esteroides Injeção intra- Injeção de gânglio impar Injeção de Conservador
caudal guiada por
articular da e junção sínfise púbica cuidar até
ultrassom ou
articulação sacrococcígea sob guiada por entrega
injeção peridural
sacroilíaca sob ultrassom ultrassom ultrassom
interlaminar lombar às
orientação orientação
cegas
(ILESI) usando perda
de resistência
técnica
Fig. 7.2 Integração do tratamento intervencionista da dor musculoesquelética na gravidez com base no
diagnóstico específico
(iodado ou à base de gadolínio) na gravidez, os procedimentos de injeção são realizados sob

visualização direta da agulha sob orientação de ultrassom ou técnica cega apenas. As
técnicas cegas têm a desvantagem de colocação imprecisa da agulha mesmo nas mãos
mais experientes, mas podem ser facilmente realizadas no consultório com baixo custo e
conveniência do paciente. Os procedimentos guiados por ultrassom são isentos de radiação
e podem melhorar a precisão da colocação da agulha em relação às técnicas não guiadas,
mas exigem que o intervencionista tenha o equipamento necessário e treinamento adicional.
Há um custo adicional de adicionar orientação por ultrassom ao procedimento, embora esse
custo seja consideravelmente menor do que para orientação fluoroscópica. Embora a
técnica de ultrassom usando Doppler colorido possa identificar estruturas vasculares para
evitar, ela não é capaz de identificar a captação intravascular como a fluoroscopia ao vivo com contraste pod
Devido à questão da detecção intravascular, na opinião do autor, o esteróide não particulado
que é seguro no espaço intravascular é considerado uma escolha segura de medicação
esteróide. A coordenação dos cuidados com o obstetra assistente é essencial para excluir
contra-indicações para os medicamentos usados, principalmente corticosteróides.
As várias técnicas de injeção que podem ser usadas para dor musculoesquelética
relacionada à gravidez são discutidas abaixo:
Injeção de Esteroide Epidural Caudal

Usando uma abordagem guiada por ultrassom
Indicações : Radiculite lombossacral secundária a patologia discal ou estenose

Medicamentos : Anestésico local: lidocaína sem conservantes 1—2 mL
Injetar: Esteroide não particulado, como Dexametasona – 2 mL (10 mg/mL) e 8 mL de

solução salina normal sem conservantes
Técnica : O paciente é posicionado em decúbito ventral. A pele é preparada da maneira

estéril usual, incluindo o uso de gel estéril e uma capa de transdutor de ultrassom estéril. O
transdutor de ultrassom curvilíneo é posicionado para fornecer uma visão transversal do
sacro inferior e do hiato sacral no plano longitudinal com um transdutor linear de 6 a 12 MHz.
A proeminência óssea dos cornos sacrais em ambos os lados é identificada.
O transdutor é então girado longitudinalmente a 90° para visualizar o hiato sacral.
A injeção peridural caudal é iniciada anestesiando a pele e os tecidos moles com
aproximadamente 2 mL de lidocaína a 1% administrados com um calibre 25 estéril de 1,5
pol. agulha. Usando a orientação de ultrassom, um calibre 22 estéril de 3,5 pol. a agulha
espinhal é então posicionada no hiato sacral entre os cornos sacrais com um estalo
característico apreciado ao passar pelo ligamento sob visão longitudinal. Em seguida, 10 mL
de injetável são administrados, visualizando a ponta da agulha sob orientação de ultrassom
em tempo real, conforme descrito [ 33 ]. Deve-se garantir que nenhum sangue ou LCR esteja
presente na aspiração e nenhum líquido seja observado se acumulando nos tecidos moles
sob ultra-som ao vivo. A seguinte solução é então injetada: 2 mL de esteróide não particulado,
como Dexametasona (10 mg/mL) e 8 mL de solução salina normal sem conservantes.
Injeção Diagnóstica ou Terapêutica da Articulação Sacroilíaca

Usando a orientação por ultrassom
Indicação : dor mediada por SIJ identificada usando testes provocativos conforme listado na Fig. 7.1 .
Medicamentos : Anestésico local—sem conservantes, lidocaína a 1% (2 mL—10 mg/mL)
Injetável: lidocaína a 2% sem conservantes (10 mg/mL) — 2 mL para injeções de diagnóstico. Para
injeções terapêuticas, combinar 1 mL de lidocaína a 2% com 1 mL de dexa metasona (10 mg/mL)
Técnica : O paciente é posicionado em decúbito ventral. A pele é preparada da maneira estéril usual.
O transdutor de ultrassom linear de 4 a 5 MHz é posicionado para visualizar o SIJ. De acordo com o
método descrito por Jee et al. [ 34 ], o processo espinhoso da quinta vértebra lombar é tomado como
o marco anatômico inicial e o transdutor é movido caudalmente até que o aspecto posterior do forame
S2 seja visível. O forame sacral posterior 2, a crista sacral lateral, a margem dorsal da SIJ e o osso
ilíaco são então visualizados movendo o transdutor lateralmente enquanto orienta sua borda lateral
20° cranialmente. Após o delineamento da fenda SIJ, a injeção é iniciada anestesiando a pele e os
tecidos moles com aproximadamente 1 mL de lidocaína a 1% administrado com um calibre 25 estéril
de 1,5 pol. agulha. Usando a orientação de ultrassom, um calibre 22 estéril de 3,5 pol. agulha
espinhal é então posicionada no SIJ sob ultra-som em tempo real. A colocação precisa da agulha é
confirmada e o fluxo unidirecional na junta é observado. Em seguida, 2 mL do injetado são
administrados sem acúmulo de líquido observado nos tecidos moles sob ultrassom ao vivo.
Se o paciente obtiver alívio significativo com a injeção diagnóstica (idealmente 80% ou mais de
alívio), uma injeção terapêutica subsequente sob orientação de ultrassom com corticosteroide pode
ser injetada na SIJ usando a técnica acima.
Ganglion Impar e Injeção do Ligamento Sacrococcígeo

Sob orientação cega ou por ultrassom
Indicação : dor no cóccix
Injetar: Dexametasona - 1 mL (10 mg/mL)
Técnica : O paciente é posicionado em decúbito ventral com rotação interna das extremidades
inferiores com os dedos apontando para o pé oposto para manter as massas glúteas separadas e
obter uma superfície de pele mais plana no hiato sacral. A pele é preparada da maneira estéril usual.
Para abordagem cega, a ponta do cóccix é palpada seguida pela palpação da junção sacrococcígea.
Para injeção guiada por ultrassom, o transdutor de ultrassom é posicionado transversalmente na
linha média para obter uma visão transversal do hiato sacral e do ligamento sacrococcígeo. O
transdutor é girado 90° para fornecer uma visão longitudinal do hiato sacral. A primeira fenda caudal
ao sacral
hiato é identificado como sendo a junção sacrococcígea. A injeção sacrococcígea é iniciada

anestesiando a pele e os tecidos moles com aproximadamente 2 mL de lidocaína a 1%
administrado com uma agulha estéril calibre 25 de 1,5 pol. Usando a orientação de ultrassom,
um calibre 22 estéril de 1,5 pol. a agulha espinhal é então posicionada na junção
sacrococcígea que é sentida por uma perda de resistência, indicando que a ponta da agulha
é anterior ao ligamento sacrococcígeo ventral. Confirma-se o posicionamento preciso da
agulha e injeta-se a seguinte solução: 1 mL de lidocaína a 1% misturado a 1 mL de solução
de dexametasona.
Injeção Epidural Interlaminar de Esteróide (ILESI) Usando

Palpação e Abordagem Cega e Usando a Técnica
de Perda de Resistência

Injetar: Esteroide não particulado, como Dexametasona – 2 mL (10 mg/mL)
Técnica : O paciente é posicionado em decúbito ventral. A pele é preparada da maneira

estéril usual. O processo espinhoso de L5 é palpado e o espaço interlaminar L4-5 ou L5-S1 é
identificado por palpação. A injeção peridural interlaminar é iniciada anestesiando a pele e
os tecidos moles com aproximadamente 2 mL de lidocaína a 1% administrados com uma
agulha estéril calibre 25 de 1,5 pol. agulha. Uma agulha tuohy estéril de 3,5 polegadas é
então posicionada no espaço interlaminar usando uma seringa de perda de resistência com solução salina.
A seguinte solução é então injetada através do tubo microbore:
2 mL de lidocaína a 1% como dose teste sem efeito adverso seguido de 2 mL de
dexametasona (10 mg/mL).
Injeção de sínfise púbica usando orientação por ultrassom
Indicação : Osteíte púbica, sínfisite
Medicamentos : 1 mL de lidocaína 1% (sem conservantes) misturado a 1 mL de solução de

beta metasona (6 mg/mL) ou triancinolona (40 mg/mL) ou dexametasona (10 mg/mL).
Técnica : A pele é preparada da maneira estéril usual. Usando orientação por ultrassom
(transdutor curvilíneo de 4 a 5 MHz) ou palpação, o ponto doloroso é identificado na linha
média na área da sínfise púbica. O transdutor é colocado transversalmente sobre a espinha
ilíaca anterossuperior e movido inferior e medialmente para identificar o púbis.
Uma agulha espinhal estéril de calibre 22 ou 25 é então posicionada na sínfise púbica sob
orientação de ultrassom em tempo real. Uma combinação de lidocaína e escolha do esteróide
(dexametasona, betametasona ou triancinolona) é então injetada e o fluxo na articulação é
observado sob ultrassom.
Lombossacral Assoalho pélvico

Espondilolistese lombar, Dor na Articulação Sacroilíaca Coccidínia Sinfisite púbica
radiculite
Articulação Zigapofisária Disfunção
Fisioterapia, suporte
Fisioterapia, Fisioterapia, Fisioterapia, Fisioterapia
lombar, Fisioterapia,
medicamentos, medicamentos, Tush medicamentos,
medicamentos medicamentos do
cinto SIJ cinto SIJ
Almofada Kush assoalho
pélvico, medicamentos
Fluoroscopia guiada
Injeção intra- Fluoroscopia
Injeção de sínfise
articular de esteroides guiada Injeção intra-
Gânglio impar e injeção
transforaminal púbica guiada
articular da na articulação Injeções
ou injeção por ultrassom
articulação sacrococcígea sob
Resposta positiva de
ou
epidural sacroilíaca orientação de ponto gatilho,
fluoroscopia
caudal guiada por fluoroscopia fluoroscopia ultrassom
Bloqueio de ramo medial
injeções
diagnóstico guiado
guiadas de
por fluoroscopia
piriforme
Resposta positiva
Ablação por
radiofrequência
guiada por fluoroscopia
Fig. 7.3 Integração do tratamento de cuidados intervencionistas da dor musculoesquelética no período pós-
parto com base no diagnóstico específico
Terapias de injeção para tratamento de lombalgia e PGP

musculoesqueléticas no período pós-parto
Ao contrário da gravidez, não há contra-indicação para o uso de fl uoroscopia para a

realização de procedimentos no período pós-parto e isso oferece uma ampla gama de
possibilidades de injeção. Ainda é necessário coordenar os cuidados com o obstetra para
garantir que não haja contraindicações ao uso desses medicamentos em mulheres que amamentam.
As várias técnicas de injeção que podem ser usadas para dor musculoesquelética no
período pós-parto são discutidas abaixo. As recomendações para injeções e técnicas no
período pós-parto são baseadas nas diretrizes da International Spine Intervention Society
(ISIS) [ 35 ] para várias das seguintes injeções (Fig. 7.3 ).
Injeção de Esteroide Epidural Transforaminal (TFESI)

Sob orientação de fluoroscopia [ 35 ]
Indicações : Radiculite lombossacral secundária a uma patologia inflamatória e para quem

as intervenções não cirúrgicas falharam ou não são indicadas.
Injetar: Dexametasona - 2 mL (10 mg/mL)

Contraste: Contraste não iônico, solúvel em água, adequado para uso intravenoso ou intratecal
(por exemplo, isohexol ou iopamidol)
Técnica : O paciente é posicionado em decúbito ventral. A pele é preparada da maneira estéril

usual. O fluoroscópio é posicionado para fornecer uma visão oblíqua de modo que o feixe de
raios X passe tangente à placa final inferior da parte superior das duas vértebras do segmento
alvo. O ponto-alvo ideal para a abordagem subpedicular é a posição “seis horas” do pedículo.
O ponto alvo é denominado como o “triângulo seguro” que é formado por uma linha transversal
tangente à margem inferior do pedículo, uma linha sagital tangente à margem lateral do
pedículo e uma hipotenusa passando obliquamente inferiormente e lateralmente a o canto
medial do pedículo [ 35 ]. A injeção peridural transforaminal é iniciada anestesiando a pele e os
tecidos moles com aproximadamente 2 mL de lidocaína a 1% administrados com uma agulha
estéril calibre 25 de 1,5 pol. Usando orientação fluoroscópica, uma agulha espinhal de calibre
22 estéril é então posicionada no forame no aspecto superior acima do nervo espinhal que sai.
A colocação precisa da agulha é confirmada por fl uoroscopia usando uma visão anteroposterior
para confirmar que a ponta da agulha não está medial à posição “seis horas” e na visão lateral
para confirmar que a ponta da agulha está na parte de trás do corpo vertebral abaixo do
pedículo . 1–2 mL de corante de contraste são injetados através do tubo microbore sob
fluoroscopia ao vivo e a captação intravascular é excluída. É assegurado um padrão de fluxo
peridural medial e superior e nenhuma evidência de fluxo intratecal. A seguinte solução é então
injetada através de um tubo microperfurado: lidocaína a 1% como dose teste sem efeito
adverso, seguida de 4 a 16 mg de dexametasona.
Injeção Terapêutica Intra-articular da Articulação Zigapofisária

Usando a Orientação de Fluoroscopia
Indicações : Dor mediada pela articulação zigapofisiária axial secundária a cisto, sinovite ou
artropatia da articulação zigapofisária.
Medicamentos : Anestésico local—0,2 mL de lidocaína a 1% (sem conservantes)
Injetar - 0,8 mL de solução de dexametasona (10 mg/mL)
Contraste—Contraste iodado, não iônico, hidrossolúvel, adequado para uso intravenoso ou

intratecal (p. ex., isohexol ou iopamidol).

usual. O fluoroscópio é posicionado para fornecer uma visão oblíqua e a lucidez da articulação
zigapofisiária correspondente identificada. A injeção da articulação zigapofisiária é iniciada
anestesiando a pele e os tecidos moles com aproximadamente 2 mL de lidocaína a 1%,
administrado com uma agulha estéril calibre 25 de 1,5 pol. Usando orientação fluoroscópica,
uma agulha espinhal de calibre 22 estéril é então posicionada na articulação zigapofisária. A
colocação precisa da agulha é confirmada pela fluoroscopia usando a visão anteroposterior. 0,2
mL de corante de contraste é injetado através de tubo de microbore sob fluoroscopia ao vivo
mostrando um artrograma e um padrão de contraste característico em forma de haltere
preenchendo os recessos inferior e superior da articulação. É assegurado que não há
captação intravascular ou fluxo intratecal e há fluxo na articulação observado após o qual lidocaína
misturada com injetável de esteróide é administrada.
O procedimento pode ser repetido para quaisquer articulações adicionais que medeiam a dor.
Bloqueio de ramo medial de diagnóstico lombar usando fluoroscopia

Orientação [ 35 ]
Indicações : Lombalgia axial secundária a patologia da articulação zigapofisária ou alívio transitório com
injeções terapêuticas na articulação zigapofisária. O objetivo dos bloqueios do ramo medial é testar se a
anestesia dos nervos visados alivia a dor do paciente. Uma resposta positiva identifica a origem da dor
e prevê uma boa chance de obter alívio completo da dor da neurotomia percutânea por radiofrequência.
Se a resposta for negativa, é possível que a dor do paciente seja mediada por outros ramos mediais ou
que seja proveniente de uma fonte não inervada pelos ramos mediais lombares. Bloqueios de controle
são recomendados para reduzir o número de resultados falso-positivos [ 35 ].
Medicamentos : 0,5 mL de lidocaína a 2% (sem conservantes) ou bupivacaína a 0,25%/0,5%.
Contraste—Contraste não iônico, solúvel em água, adequado para uso intravenoso ou intraterápico
uso cal (por exemplo, Isohexol ou iopamidol).
Técnica : O paciente é posicionado em decúbito ventral. A pele é preparada da maneira estéril usual. O
fluoroscópio é posicionado para fornecer uma visão oblíqua. A injeção diagnóstica do ramo lombar medial
é iniciada anestesiando a pele e os tecidos moles com aproximadamente 0,5 mL de lidocaína a 1%
administrado com um tubo estéril calibre 25 de 1,5 pol. agulha. Usando orientação fluoroscópica, uma
agulha espinhal calibre 22 estéril é então posicionada no corpo vertebral imediatamente abaixo do ramo
medial a ser bloqueado na junção do processo articular superior e o processo transverso para os níveis
lombares L1–4. A agulha é colocada na asa do sacro para bloquear o ramo dorsal L5. A colocação
precisa da agulha é confirmada pela fluoroscopia. 0,2 mL de corante de contraste é injetado através do
tubo microbore sob fluoroscopia ao vivo.
O fluxo dos tecidos moles é verificado sem fluxo intravascular ou intratecal.

A seguinte solução é então injetada: 0,5 mL de lidocaína ou bupivacaína Para anestesiar uma
articulação zigapofisária, o ramo medial acima e abaixo da articulação precisa ser bloqueado. Por
exemplo, a articulação L5-S1 é inervada pelo ramo medial de L4 que cruza o processo transverso de L5
e pelo ramo dorsal de L5 que cruza a asa do sacro. O procedimento pode ser repetido para múltiplos
ramos mediais com base na suspeita clínica. Obtém-se uma pontuação pré e pós-dor na escala visual
analógica (VAS) ou escala numérica de dor (NPRS) e uma redução de 80% ou mais é considerada uma
resposta positiva. Como há uma taxa significativa de falsos positivos de 40% com um único bloco, um
paradigma de bloco duplo foi recomendado pelo ISIS. Dois bloqueios confirmatórios do ramo medial são
indicados para determinar o diagnóstico de dor na articulação zigafisária antes de iniciar um procedimento
de ablação terapêutica por radiofrequência (RFA) com o objetivo de fornecer períodos mais longos de
alívio da dor mediada pela articulação zigafisária de acordo com as diretrizes do ISIS [ 35 ] .
Ablação por radiofrequência usando orientação de fluoroscopia [ 35 ]
Indicações : Dor na articulação zigafisária com alívio transitório após injeções terapêuticas na
articulação em Z e/ou confirmada por bloqueios diagnósticos do ramo medial. A neurotomia por
radiofrequência é um método não seletivo de coagulação dos nervos periféricos. A razão da
neurotomia percutânea do ramo medial lombar por radiofrequência é que, se a dor for mediada
por um ramo medial, ela pode ser aliviada pela coagulação do nervo para impedir a condução
de impulsos nociceptivos ao longo dele. É considerado um procedimento paliativo. Ambos os
ramos mediais que inervam uma determinada articulação são direcionados.
Mecanismo de ação : A neurotomia por radiofrequência atinge seu efeito alternando uma
corrente elétrica de alta frequência entre uma grande área de superfície em uma placa de
aterramento e uma pequena área na ponta não isolada do eletrodo. Quando a corrente é forte,
ela coagula o tecido perto da ponta do eletrodo em uma direção radial perpendicular ao longo
eixo do eletrodo. A temperatura é gradualmente aumentada a uma taxa de 1° por segundo até
80° e mantida a 80° por 90 s para garantir o volume máximo de tecido coagulado. A fim de
coagular um grande volume de tecido, os eletrodos são colocados não mais do que um eletrodo
de largura entre colocações consecutivas. Quando os pacientes são cuidadosamente
selecionados com bloqueios diagnósticos controlados dos ramos mediais alvo, cerca de 60%
dos pacientes recebem 80% de alívio da dor e 80% dos pacientes recebem 60% de alívio da
dor em 12 meses de acompanhamento [ 35 ] .
Medicamentos : 0,5 mL de lidocaína a 2% sem conservantes e 1 mL de lidocaína a 1%.
Técnica : O paciente é posicionado em decúbito ventral. Uma almofada de aterramento está

presa. A pele é preparada da maneira estéril usual. O fluoroscópio é posicionado para fornecer
uma visão oblíqua e de pilar. A neurotomia por radiofrequência do ramo medial é iniciada
anestesiando a pele e os tecidos moles com aproximadamente 2 mL de lidocaína a 1%,
administrado com um tubo estéril calibre 25 de 1,5 pol. agulha. Usando orientação fluoroscópica,
uma cânula RF estéril de 100 mm de ponta curva de calibre 18 com ponta ativa de 10 mm é
então posicionada no corpo vertebral correspondente na junção do processo articular superior
e o processo transverso. O ângulo da posição da agulha é importante. Uma orientação caudal
para cefálica e lateral para medial paralela ao ramo medial do nervo é imperativa ao usar
sondas de ablação por calor por radiofrequência padrão porque essas sondas lesam
paralelamente ao eixo exposto da agulha e não na extremidade distal da cânula. A colocação
precisa da agulha é confirmada pela fluoroscopia em múltiplas visualizações, garantindo a
posição posterior ao forame. Uma sonda de radiofrequência é então inserida na cânula. Uma
opção prática que muitos optam por executar é a obtenção de limiares sensoriais e motores. 1–
2 mL de lidocaína a 1% são injetados para fornecer anestesia do ramo medial. Em seguida,
uma lesão contínua é aplicada por 90 s a 80 °C. A sonda é ligeiramente retraída e a visão
lateral novamente verificada. Em seguida, uma lesão contínua é aplicada por 90 segundos a 80
°C para completar uma segunda lesão. Dependendo da posição da agulha, outra lesão pode
ser criada ao lado do processo articular superior conforme necessário. Quanto mais lesões
forem realizadas com uma cânula de maior calibre, mais ampla será a área de lesão nervosa
que será criada. O procedimento pode ser repetido em níveis adicionais conforme clinicamente
indicado.
Injeção da articulação sacroilíaca guiada por fluoroscopia
Indicações : dor SIJ
Injetar: 1 mL de esteroide (solução de betametasona (6 mg/mL) ou triancinolona (40 mg/mL) ou

dexametasona (10 mg/mL)) misturado com 1 mL de lidocaína a 1% ou 2% ou ropivacaína a
0,5%.
Contraste: Contraste iodado, solúvel em água, não iônico, adequado para uso intravenoso ou
intratecal (por exemplo, isohexol ou iopamidol).

usual. O fluoroscópio é posicionado para fornecer uma visão ligeiramente oblíqua, iluminando
a confluência das linhas articulares anterior e posterior do terço inferior da SIJ, apelidado de
“ponto ideal”. A injeção SIJ é iniciada anestesiando a pele e os tecidos moles com
aproximadamente 2 mL de lidocaína a 1% administrado com um calibre 25 estéril de 1,5 pol.
agulha. Usando orientação fluoroscópica, uma agulha espinhal calibre 22 e 3,5 pol. estéril é
então posicionada no aspecto inferior da SIJ. A colocação precisa da agulha é confirmada por
fl uoroscopia. 0,2 mL de meio de contraste é injetado através do tubo microbore sob fluoroscopia
ao vivo. Depois de confirmar que não há captação intravascular e fluxo intra-articular é observado
geralmente preenchendo o recesso articular inferior primeiro, 2 mL de injetável contendo
esteróide e anestésico local (como acima) são então injetados.
Injeção de ESI caudal usando orientação de fluoroscopia
Medicamentos : Contraste—Contraste não iônico, solúvel em água, adequado para uso

intravenoso ou intratecal (por exemplo, isohexol ou iopamidol).
Injetar: 2 mL de solução de dexametasona (10 mg/mL) com 4 mL de lidocaína a 1% (sem

conservantes) e 4 mL de soro fisiológico para volume combinado de 10 mL. Dez mililitros de
injetado atingirão frequentemente o interespaço L5-S1. Acredita-se que volumes maiores de 15
mL sejam necessários para atingir o interespaço L4-5.

usual. O fluoroscópio é posicionado para fornecer uma visão lateral do sacro inferior para
identificar o hiato sacral. A injeção peridural caudal é iniciada anestesiando a pele e os tecidos
moles com aproximadamente 2 mL de lidocaína a 1% administrados com um calibre 25 de 1,5
pol. estéril. agulha. Usando orientação fluoroscópica, um calibre 22 estéril de 3,5 pol. a agulha
espinhal é então posicionada no hiato sacral com a ponta da agulha abaixo do nível S2 entre os
cornos sacrais com estalo característico do ligamento apreciado. A colocação precisa da agulha
é confirmada pela fluoroscopia nas vistas AP e lateral. Aproximadamente 1,5 mL de corante de
contraste é injetado através do tubo microbore sob fluoroscopia ao vivo. Depois de garantir que
não há fluxo intravascular ou intratecal, o injetado de esteróide, lidocaína e solução salina é
injetado lentamente.
Ganglion Impar e injeção sacrococcígea usando

Orientação de Fluoroscopia
Indicações : Coccidínia
Medicamentos : Local: lidocaína sem conservantes 1%—2 mL
Injetar: Dexametasona — 1 mL (10 mg/mL) com 1 mL de lidocaína a 1% sem conservantes

ou bupivacaína a 0,25–0,5%.
Contraste: Contraste iodado, solúvel em água, não iônico, adequado para uso intravenoso ou
intratecal (por exemplo, isohexol ou iopamidol).

usual. O fluoroscópio é posicionado para fornecer uma visão lateral do sacro inferior. A injeção
na junção sacrococcígea é iniciada anestesiando a pele e os tecidos moles com
aproximadamente 2 mL de lidocaína a 1% administrado com uma agulha estéril calibre 25 de
1,5 pol. agulha. Usando orientação fluoroscópica, uma agulha espinhal calibre 22 de 1,5 pol.
estéril é então posicionada na junção sacrococcígea. Para bloqueio do gânglio impar, a ponta
da agulha deve ser avançada imediatamente anterior à borda anterior do sacro. A colocação
precisa da agulha é confirmada pela fluoroscopia. Até 1,5 mL de corante de contraste é
injetado através do tubo microbore sob fluoroscopia ao vivo. Após constatada ausência de
captação intravascular e fluxo intratecal, injeta-se: lidocaína a 1%, misturada com dexametasona.
Conclusões
A dor lombopélvica é a causa mais comum de dor musculoesquelética na gravidez e no

puerpério e causa significativa morbidade e impacto socioeconômico. As opções de intervenção
para o manejo precisam ser expandidas para oferecer terapia de injeção, além de fisioterapia
individualizada e cuidados de suporte.
As opções de tratamento também devem levar em consideração as preferências do paciente,
os obstáculos de organização e as implicações de custo com o objetivo final de evitar
complicações, dor e incapacidade de longo prazo. Portanto, muitas vezes é necessária uma
abordagem interdisciplinar e multifatorial para desenvolver um programa de tratamento individualizado.
As terapias de injeção discutidas acima podem ser oferecidas com segurança a essa
população por médicos experientes envolvendo várias disciplinas para melhorar as
experiências das mulheres e prevenir complicações de longo prazo.
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Capítulo 8
Distúrbios do quadril na gravidez
Mônica Rho, Fariba Shah, e Eziamaka Okafor
Introdução
A dor no quadril na gravidez é comumente atribuída à dor do “ligamento redondo” e muitas

vezes considerada uma parte normal da gravidez. Embora possa ser a causa mais provável
de dor na virilha na gravidez, existem muitos outros distúrbios do quadril que podem ser
responsáveis pela dor em uma mulher grávida. Este capítulo abordará o espectro de
distúrbios do quadril associados a mulheres grávidas. Infelizmente, a literatura atual é
escassa em capturar a prevalência desses distúrbios na população grávida especificamente.
No entanto, este capítulo abordará distúrbios comuns do quadril encontrados em mulheres
em idade reprodutiva e adicionará as implicações clínicas de abordar esses problemas em
mulheres grávidas e no pós-parto.
A dor no quadril muitas vezes pode ser um diagnóstico clínico confuso devido aos padrões de
referência de dor sobrepostos do quadril e da região lombopélvica. Os distúrbios do quadril
podem ser categorizados como dor no quadril extra-articular ou intra-articular. A dor extra-articular
do quadril é causada por estruturas ósseas ou de tecidos moles (ou seja, músculo, tendão ou
nervo), enquanto a dor intra-articular do quadril se origina da própria articulação do quadril (ou
seja, osso, sinóvia, cartilagem e lábio). A distinção entre dor no quadril intra e extra-articular deve
ser o primeiro passo no diagnóstico e tratamento de mulheres no periparto com dor no quadril.
M. Rho , MD (*) • E. Okafor , DM

Rehabilitation Institute of Chicago, Chicago, IL 60610 , EUA
e-mail: mrho@ric.org; eziamaka.okafor@gmail.com; eokafor@ric.org
F. Shah, DM
Spine & Sports Medicine, Physical Medicine & Rehabilitation , Bandeira Bom Samaritano
Instituto de Reabilitação, AZ
Rua85006 e-mail:1012
East Willetta, fariba.sshah@bannerhealth.com
, Fénix , , EUA

Fitzgerald, NA Segal (eds.), Musculoskeletal Health in Pregnancy and Postpartum,
DOI 10.1007/978-3-319-14319-4_8
136 M. Rho et ai.
Dor extra-articular do quadril
Ligamento Redondo
A dor no quadril durante a gravidez é comumente atribuída à dor no ligamento redondo. O ligamento
redondo do útero (RLU) é um remanescente do gubernáculo feminino, uma estrutura embrionária
importante no desenvolvimento. A parte cranial superior do gubernáculo torna-se o ligamento
ovariano e a parte caudal inferior forma o URL [ 1 ]. O URL origina-se nos cornos uterinos onde o
útero e a tuba uterina se encontram, passa pelos canais inguinais e se insere no lábio maior [ 2 3 ].
,
Os ligamentos têm aproximadamente 10 a 12 cm de comprimento e contêm veias, ramos da artéria
ovariana, vasos linfáticos, músculos lisos e nervos. A função do ligamento redondo é manter a
anteversão do útero [ 2 , 4 ].
A dor no ligamento redondo é definida como uma dor aguda ou sensação de pontada sentida na
parte inferior do abdômen ou na área do quadril durante a gravidez. Essa dor pode ser unilateral
ou bilateral com possível extensão para a região da virilha. O RLU se estende durante a gravidez
para acomodar as mudanças dentro do corpo. É esse alongamento dos ligamentos que é teorizado
para provocar a dor do “ligamento redondo”. O movimento também pode desencadear dor no
ligamento redondo. É um distúrbio autolimitado e desaparece completamente quando o corpo se
ajusta ao alongamento do ligamento redondo ou quando o bebê nasce.
Considerada uma parte normal da gravidez, a dor no ligamento redondo é uma das condições
mais comumente diagnosticadas durante a gravidez. Em última análise, é um diagnóstico de
exclusão. Embora os profissionais de saúde da mulher sejam rápidos em diagnosticar isso em
mulheres grávidas com dor na virilha, a literatura médica sobre as manifestações musculoesqueléticas
da dor no ligamento redondo é significativamente insuficiente. Diagnósticos alternativos devem ser
considerados em mulheres grávidas que apresentam dor no quadril persistente e funcionalmente
limitante.
Osteoporose Transitória da Gravidez
Introdução
A osteoporose transitória descreve uma condição autolimitada de dor aguda com o desenvolvimento
de osteoporose localizada no osso periarticular. Foi relatado que a condição afeta principalmente
mulheres grávidas no terceiro trimestre de gravidez e homens de meia-idade [ 5 – 7 ]. A etiologia
exata é desconhecida, embora tenham sido propostas teorias químicas, hormonais, mecânicas,
genéticas, virais e neurovasculares [ 6 8 ]. Há dificuldade no diagnóstico precoce, limitação dos
,
regimes de tratamento na gravidez e risco de fratura [ 9 ].
8 distúrbios do quadril na gravidez 137
Epidemiologia
Ravault descreveu o primeiro caso de osteoporose transitória da gravidez (TOP) em

1947; Curtiss e Kincaid posteriormente descreveram três casos de TOP afetando a
articulação ,do7 , quadril em 1959 [ 6 9 – 15 ]. O termo osteoporose transitória do quadril
(TOH) foi usado por Lequesne em 1968 e descreveu a osteopenia periarticular
observada em radiografias simples 3-6 semanas após o início da dor [ 16 ].
Posteriormente, vários autores relataram casos semelhantes. TOP foi relatada como
uma condição rara com vários 100 casos publicados na literatura, mas parece que a ,
incidência real érelatos
, 17 ]. Esses subestimada [ 9 11 a diferentes nomes e descrições, sendo os mais
deram origem
comuns: osteoporose transitória, osteoporose migratória regional ou transitória,
osteólise migratória, desmineralização transitória do quadril, algodistrofia do quadril e
síndrome do edema da medula óssea ,[ 78 ,13 17 , ] . A osteoporose transitória foi descrita
em duas populações únicas: homens na quarta e quinta décadas de vida e mulheres
jovens no periparto. Em ambos os grupos, a osteoporose transitória é geralmente
unilateral, mas foi relatada doença bilateral. A articulação mais comumente acometida é
o quadril, seguido do joelho, pé e tornozelo e, menos frequentemente, do ombro, 16 ].
lombossacral do quadril, cotovelo, punho e , 13, Estima-se que a coluna
articulação da mão [ 7 seja afetada em 76% das vezes, particularmente no lado
esquerdo, com envolvimento bilateral do quadril , em 25-30% dos pacientes [ 13 18 ]. Os
7 , 19 ]. familiar de osteoporose [ 6
fatores de risco incluem má nutrição, baixa ingestão de cálcio e, história
Patogênese
A patogênese do TOP permanece indefinida. Múltiplos mecanismos causais de

TOP foram propostos, incluindo: lesão microvascular, estresse mecânico anormal,
disfunção neurogênica, demandas maternas de cálcio, patógenos virais, trauma
menor na articulação, fatores genéticos e estase venosa induzindo isquemia
,
reversível da gravidez [ 12 19 ] . Estudos angiográficos e cintilográficos mostraram
que as artérias que fornecem nutrientes para a cabeça femoral estão dilatadas e a
perfusão nessa área é maior do que no lado contralateral não afetado, sugerindo
que a isquemia é a causa mais provável do insulto , inicial [ 6 7 ] . Curtiss e Kincaid
descreveram a compressão mecânica intermitente causada pela cabeça fetal no
nervo obturador da mãe como causa de desmineralização local levando à osteopenia do quadril.
Da mesma forma, a compressão dos nervos pélvicos pelo útero aumentado ou
compressão venosa com comprometimento do fluxo venoso foi teorizada como
,
fatores predisponentes para isquemia e trombose [ 10 18 ]. Outra hipótese potencial
é o conceito de um limiar isquêmico que determina se a lesão irá progredir de uma
hipóxia intraóssea reversível (TOP) para uma necrose avascular (NAV) anóxia
intraóssea irreversível. Distúrbios neurológicos também foram implicados na
patogênese do TOP com base em anormalidades eletromiográficas. A apresentação
familiar foi relatada e, embora uma associação específica de HLA pareça improvável,
uma possível predisposição genética não pode ser excluída [ 13 ].
138 M. Rho et ai.
Na gravidez, o TOP pode estar relacionado ao desmascaramento de uma baixa

massa óssea preexistente. A gravidez é vista como um estresse na homeostase do
cálcio durante o qual ocorre hipercalciúria fisiológica e redução transitória da massa
óssea. Fatores hormonais com demandas maternas aumentadas de cálcio podem contribuir para o
desmineralização do osso [ 13 ]. Existem três fontes possíveis de cálcio para sustentar
a massa óssea fetal: aumento da absorção intestinal de cálcio, conservação renal de
cálcio e mobilização de cálcio do esqueleto materno [ 20 ]. O aumento da absorção
intestinal de cálcio parece ser um importante mecanismo compensatório para garantir
cálcio adicional durante a gravidez; a absorção fracional de cálcio aumenta 54-62% no
terceiro trimestre. No entanto, apesar do aumento da necessidade de cálcio, a excreção
renal de cálcio aumenta em 46% devido ao aumento da taxa de filtração glomerular que
ocorre durante a gravidez [ 20 ]. Há uma perda média de 30 g de cálcio corporal total na
população grávida por causa da mineralização esquelética fetal e sobrecarga devido ao
aumento do peso corporal. Isso é compensado por um aumento na forma ativa da
vitamina D, 1,25-diidroxivitamina D3, que aumenta a absorção gastrointestinal de cálcio.
Essa hipótese, entretanto, não explica totalmente a desmineralização seletiva nessa
entidade.
Apresentação clínica
A osteoporose transitória geralmente ocorre durante o último trimestre da gravidez ou no

período pós-parto imediato. A articulação mais comumente acometida relatada na
literatura é o quadril. A apresentação clínica da TOP varia de acordo com a localização
da osteoporose transitória. Esta seção abordará principalmente a apresentação clínica
da TOH. A dor se manifesta como uma dor incapacitante que ocorre repentinamente
sem história prévia de trauma, episódios infecciosos, terapia com esteróides ou abuso de, álcool [ 5
10, 11 ]. Os pacientes geralmente se recusam a suportar peso ou requerem o uso de
dispositivos auxiliares para deambular, como bengalas ou muletas [ 13 ]. A dor está
localizada na nádega, virilha, trocânter maior ou parte anterior da coxa. A dor aumenta
com o suporte de peso. Andar sem apoio costuma ser difícil ou impossível. Repouso e
não sustentação de peso aliviam a dor.
No exame físico, a amplitude de movimento ativa é geralmente limitada pela dor [ 13 ]. A
amplitude passiva de movimento é tipicamente preservada, mas provoca dor na amplitude
, 11
final 19,]. Manobras provocativas do quadril, como: teste de log roll, rotação interna de
[ 5, 21
adução e flexão (FADIR), elevação ativa da perna estendida, deslizamento ântero-posterior,
apoio unipodal e salto unipodal podem reproduzir a dor.
O curso clínico da TOH é tipicamente autolimitado e os achados radiográficos voltam
ao normal em 3 a 6 meses após o parto. A recorrência de TOH com gestações múltiplas
no mesmo paciente foi relatada [ 22 ]. O curso pode ser complicado por fraturas por
insuficiência. As fraturas do colo do fêmur são as fraturas patológicas mais comuns e
geralmente são causadas por um trauma de baixa energia [ 5 21 ]. , 6 , 11, 18,
As fraturas por estresse são classificadas como fraturas por compressão ou fraturas por
tensão. As fraturas por compressão ocorrem no aspecto inferior do colo do fêmur e o
tratamento inclui um período de suporte de peso protegido. Fraturas por tensão ocorrem no aspecto superior
do colo do fêmur, causando fratura transversal em todo o colo do fêmur.

As fraturas por tensão são consideradas de alto risco devido à sua tendência de deslocamento
para fratura completa, o que resulta em risco aumentado de NAV e muitas vezes requerem
tratamento cirúrgico.
Diagnóstico
A ressonância magnética (MRI) é a melhor ferramenta investigativa não invasiva para

diagnosticar TOP. Anormalidades na ressonância magnética foram relatadas dentro de
48 horas após o início dos sintomas. No caso de TOH, a RM revela baixo sinal da medula
óssea nas imagens ponderadas em T1 e alto sinal da medula óssea nas imagens
ponderadas em T2, sugestivo de edema da medula óssea (Fig. 8.1 ) . O edema da
medula óssea geralmente envolve a cabeça do fêmur, colo e, às vezes, a área
, 16
intertrocantérica, e um pequeno derrame articular , invariavelmente presente [ 6 23 ].
está
A detecção do edema da medula óssea é importante devido ao seu valor diagnóstico e prognóstico. Oco
Fig. 8.1 Uma mulher de 39 anos, G1P0, com 37 semanas e TOH direita. ( a ) Imagem coronal ponderada
em T1 com baixo sinal da cabeça e colo do fêmur, maior à direita do que à esquerda. ( b ) Imagem
coronal ponderada em T2 com notável aumento da intensidade de sinal localizada na cabeça e colo do
fêmur. ( c ) Coronal short tau inversion recovery (STIR) com alto sinal da cabeça e colo do fêmur, direito
maior que o esquerdo
140 M. Rho et ai.
isolamento e muitas vezes é reversível. Uma ressonância magnética usa campos

magnéticos fortes e ondas de rádio para produzir imagens transversais de órgãos e
estruturas internas do corpo e não usa radiação ionizante; portanto, é recomendado para
o diagnóstico de TOP em gestantes. A RM ponderada em difusão permite a quantificação
do edema da medula e pode ser mais sensível do que a RM convencional para detectar a inflamação
informação [ 20 ]. O acompanhamento a longo prazo do TOP pode ser obtido pelo uso de ressonância
magnética, porque as anormalidades nos exames seriados normalizam após aproximadamente 6 a 9 meses.
Radiografias simples, varreduras de densidade óssea e cintilografia óssea envolvem
radiação. Na população grávida com suspeita de TOP, isso pode representar um risco
injustificado para o feto de defeitos congênitos e câncer infantil e deve ser evitado.
No entanto, podem ser utilizados para diagnóstico no período pós-parto. A densidade
mineral óssea (DMO) tem sido utilizada para a quantificação da desmineralização óssea e
para avaliação a longo prazo da TOP no período pós-parto. Três fatores preveem o risco
de fratura: a taxa de perda óssea do colo do fêmur, a DMO basal no colo do fêmur e o
avanço da idade [ 20 ]. O período de risco de fraturas patológicas é quando há alta taxa de
perda óssea e quando a DMO é a mais baixa. Por esta razão, aconselha-se a não
sustentação de peso [ 24 ]. A perda óssea durante a gravidez parece ser recuperada 12 a
24 meses após o parto [ 20 ]. As varreduras de densidade óssea usam feixes de radiação
de energia muito baixa para determinar a densidade do osso, cerca de um décimo da dose
de radiação de uma radiografia de tórax. Independentemente disso, as varreduras de
densidade óssea não são recomendadas durante a gravidez, mas são úteis durante o
período pós-parto se os sintomas persistirem com o tratamento conservador.
Na paciente não grávida com osteoporose transitória, as radiografias simples são
normais inicialmente e a evidência de osteopenia pode aparecer mais tarde. As alterações
radiográficas não são evidentes até 4-8 semanas após o início , 21 ]. Em TOH, osteope
dos sintomas [ 15 nia da cabeça e colo femoral pode progredir para o apagamento
completo do córtex subcondral da cabeça femoral, até quase o desaparecimento total da
arquitetura óssea. Raramente os trocanteres, acetábulos, asas ilíacas e ramos isquiopúbicos
podem ser afetados. O espaço articular é sempre preservado e em nenhum momento é
observada erosão óssea ou colapso subcondral [ 7 ].
A cintilografia óssea usa uma injeção de corante radioativo para visualizar a
vascularidade e a remodelação óssea. Na TOH, isso mostraria um intenso aumento da
captação na cabeça e colo do fêmur, estendendo-se até a linha intertrocantérica logo após
o início dos sintomas, geralmente em 48 h, [ 10 21 ]. A desvantagem da cintilografia óssea
é a falta de especificidade. A captação aumentada do traçador também é observada em
infecções, tumores ósseos e outras condições com alta renovação óssea [ 15 ].
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico de TOP geralmente é feito com base na história, exame e estudos de

imagem. O diagnóstico diferencial é amplo e inclui: sinfisiólise púbica (separação da sínfise
púbica), artrite séptica, distúrbios sinoviais, malignidade primária ou metastática, fratura
por estresse do colo do fêmur, radiculopatia lombossacral, distrofia simpático refl ex (RSD),
osteoporose migratória regional (RMO ), quadril labral
rotura, osteoartrite do quadril e AVN [ 8 21, ]. Normalmente não é difícil diferenciar a TOH das
demais condições mencionadas, exceto a NAV precoce. A sinfisiólise púbica pode ser facilmente
diagnosticada com um filme simples que demonstra o afrouxamento das articulações pélvicas
com separação da sínfise. Exames laboratoriais podem ajudar a diferenciar entre um processo
infeccioso e uma causa reumatológica de dor no quadril.
A ressonância magnética pode diferenciar entre fraturas de estresse ocultas da cabeça femoral e
TOH. As características clínicas exclusivas da DSR que geralmente não estão presentes na TOH
incluem história de trauma anterior, dor em queimação associada a espasmos musculares,
características tróficas cutâneas e cronicidade da doença. Historicamente, o TOH foi pensado
como uma variante do RMO. No entanto, as principais diferenças são a natureza migratória e a
predileção por regiões dos membros inferiores, sendo o tornozelo, o pé e o joelho as articulações
mais comumente afetadas na ORM [ 22 ].
Nos estágios iniciais da doença, a TOH é clínica e radiologicamente indistinguível da AVN.
Embora a causa da TOH seja desconhecida, a AVN resulta de lesão isquêmica nos tecidos ósseo
e medular. Tem sido sugerido que TOH pode representar a fase reversível inicial da AVN [ 22 ].
A diferenciação entre osteoporose transitória e NAV é essencial para o prognóstico e evita a
descompressão cirúrgica ou artroplastia [ 18 ]. A apresentação clínica e os estudos de imagem
podem ajudar a diferenciar os dois. O padrão de dor na TOH é de início súbito, induzido pela
sustentação de peso e aliviado pelo repouso. Na NAV, as características da dor são insidiosas no
início, contínuas em repouso e aumentam gradualmente sem recuperação espontânea [ 8 ]. A
distinção radiológica entre TOH e AVN é potencialmente alcançável.
Há colapso subcondral das cabeças femorais na radiografia no caso de AVN grave. Na cintilografia
óssea da NAV, a captação do traçador é menos intensa e tipicamente limitada à cabeça femoral.
Ocasionalmente, há diminuição da captação na região anterossuperior da cabeça femoral,
formando uma área fotopênica, ou ponto frio, e uma baixa relação cabeça femoral/área de
referência que é patognomônica para AVN [ 18 ] . Em contraste, o diagnóstico de TOH pode ser
feito com evidência de osteopenia no filme simples e aumento difuso da captação do traçador na
cintilografia óssea. Edema da medula óssea é observado na ressonância magnética em TOH e
AVN. Por ser a principal ferramenta diagnóstica radiográfica durante a gravidez, essas duas
doenças são difíceis de diferenciar entre si. O diagnóstico de TOH só pode ser obtido
retrospectivamente, à medida que o curso natural da doença avança. Portanto, o tratamento
cirúrgico invasivo deve ser adiado, a menos que ocorram fraturas significativas [ 6
, 7 , 22 , 25 ].
Tratamento
Os objetivos da terapia no TOP são o alívio imediato da dor e a aceleração da recuperação

funcional da articulação afetada. O manejo conservador do TOP é preferido, restringindo o suporte
de peso no membro afetado, geralmente com o auxílio de muletas.
Embora raras, as mulheres com TOP bilateral exigirão total não sustentação de peso de ambas
as extremidades inferiores com o uso de uma cadeira de rodas para mobilidade por 4 a 8 semanas.
A gravidez limita as opções de farmacoterapia; no entanto, a maioria das mulheres começará a
se sentir melhor assim que deixar de suportar peso no membro afetado.
142 M. Rho et ai.
A dor aguda intensa de TOP deve ser tratada adequadamente na gravidez com
medicamentos analgésicos (ver também Cap. 14). O acetaminofeno, um analgésico e
antipirético, pode ser usado com segurança na população grávida com dor leve. Opioides como
codeína, oxicodona, hidromorfona, hidrocodona e morfina podem ser usados com segurança
para tratar dor moderada a intensa nessa população. Os anti-inflamatórios não esteróides
(AINEs) são inibidores da ciclooxigenase, um potente dilatador do canal arterial e dos vasos de
resistência pulmonar no feto. Os AINEs são contraindicados na gravidez, pois estão associados
a resultados neonatais adversos graves, incluindo: fechamento prematuro da válvula cardíaca,
hipertensão pulmonar, defeitos cardíacos congenitais, hemorragias intracranianas, toxicidade
renal e fendas orofaciais.
O uso de corticosteroides intra-articulares e sistêmicos no tratamento da TOP não tem sido
associado a redução significativa na duração da doença.
A deltacortisona na dose de 30 mg/dia por 4 meses e a prednisona em doses de até 40 mg/dia
não mostraram benefício em alterar a história natural da doença. Os esteróides intra-articulares
mostraram falta de eficácia semelhante. Apenas o esteróide poupador de osso, defl azacort,
administrado em uma dose de 60 mg por via oral por 1 semana e reduzido ao longo de 1 mês,
foi eficaz com recuperação completa em 2-4 semanas após o início do tratamento 26 ] . O uso
, 13 , de esteróides a curto prazo durante a gravidez é seguro e pode diminuir
significativamente [ 7 a dor; no entanto, não alterará a duração da recuperação.
Agentes antirreabsortivos, bisfosfonatos e calcitonina, demonstraram efeitos benéficos no
tratamento da TOP na redução da duração dos sintomas, duração da doença e têm um efeito
positivo na DMO. O modo de ação dos agentes antirreabsortivos na TOH é desconhecido. Os
bisfosfonatos (pamidronato, alendronato e clodronato) mostraram em séries de casos reduzir
a duração da TOP. Três doses de pamidronato intravenoso (45 mg) em 15 pacientes com TOH
levaram à resolução completa dos sintomas em 2 meses e normalização da ressonância
magnética em 3 meses [ 27 ] .
O alendronato (10 mg/dia) proporcionou alívio dramático da dor nas articulações e recuperação
funcional acelerada em um caso relatado [ 26 ]. O clodronato intravenoso (30 mg/dia por 10
dias) levou à recuperação completa em três pacientes após 8–16 semanas [ 28 ]. Existe um
risco potencial do uso de bisfosfonatos na gravidez, pois foi demonstrado que ele pode
atravessar a barreira placentária quando administrado a animais em doses de 10 a 35 vezes a
dose humana e pode levar a anormalidades esqueléticas. No entanto, todos esses estudos
farmacêuticos tinham tamanhos de amostra pequenos e careciam de casos-controle. Assim,
os potenciais benefícios desses agentes devem ser ponderados em relação aos riscos envolvidos [ 7 ].
Os bisfosfonatos são mais comumente usados durante o período pós-parto, mas não enquanto
a mãe está amamentando. Existem estudos limitados que analisam a absorção de bisfosfonatos
por uma criança através do leite materno; portanto, geralmente não é recomendado em
lactantes.
O uso de calcitonina foi relatado em duas pacientes com TOH durante a gravidez na dose
de 1.000 UI por via subcutânea duas vezes ao dia em um caso, e 200 UI de sopro nasal por
dia no outro. Três semanas após o início da terapia com calcitonina, ambos os pacientes
apresentaram melhora de 50 a 70% em ambos os sintomas e amplitude de movimento [ 13 ].
A calcitonina pode ser um medicamento terapêutico seguro na população grávida, uma vez
que não atravessa a barreira placentária. Foi relatado que a calcitonina alivia a dor, mas falhou
em prevenir novos ataques [ 18 ].
A descompressão cirúrgica central foi realizada para eliminar o risco de progressão para
osteonecrose total, para aliviar a dor e reduzir a duração dos sintomas. No entanto, esse
procedimento parece desnecessariamente agressivo para uma condição autolimitada e com
bom prognóstico sem intervenção cirúrgica. A simpatectomia e o bloqueio do nervo simpático
pareceram proporcionar alívio da dor, mas não aceleraram a recuperação [ 13 ].
Em geral, a intervenção cirúrgica e invasiva não é recomendada para TOP.
Para minimizar o risco de fratura, as pacientes grávidas são orientadas a evitar carregar
todo o peso do lado afetado. Eles são instruídos a usar analgesia para dor. Uma vez que os
sintomas diminuem e a mineralização óssea começa a melhorar, eles são encorajados a 22 ].
realizar exercícios de baixo impacto, como natação até o parto [ 19, a não , Prolongado
sustentação de peso levará à atrofia muscular nessas pacientes; portanto, exercícios de
condicionamento e fortalecimento que não provoquem dor são um componente importante do
tratamento conservador. A cesariana é preferível ao parto vaginal para evitar o risco de trauma
adicional ao osso desmineralizado. Em última análise, o resultado do TOP é geralmente
excelente na maioria dos casos e leva cerca de 12 a 24 meses para a remissão completa [ 6
, 9 , 11, a cirurgia deve ser considerada, seguida de um
18 ]. Se ocorrer uma fratura verdadeira,
programa de reabilitação precoce [ 11 ].
Síndrome Dolorosa Trocantérica Maior

Introdução
A síndrome da dor trocantérica maior (GTPS) é um distúrbio do espectro que abrange qualquer
dor que recobre a face lateral do quadril, localizada no trocânter maior (GT) ou ao redor dele.
Historicamente, a maioria dos pacientes com a combinação de dor lateral do quadril e
sensibilidade foram classificados como tendo bursite trocantérica. A bursite GT foi descrita pela
primeira vez por Stegemann em 1923 e refere-se à inflamação da bursa do subglúteo máximo
localizada imediatamente abaixo da banda iliotibial no ponto de inserção do tendão do glúteo
médio [ 29 ] . Em 1958, Leonard propôs a expressão “síndrome trocantérica”, refletindo o
espectro de possíveis causas de dor localizada no GT [ 30 – 33 ]. Desde então, GTPS tornou-
se a terminologia preferida para dor e sensibilidade reprodutível na região do GT, nádegas ou
lateral da coxa. Agora é reconhecido que a dor nesta região pode originar-se não apenas de
inflamação bursal, mas também de tendinopatias ou rupturas parciais/totais dos tendões glúteos.
Epidemiologia
Embora os relatos sobre a incidência de GTPS variem dependendo da população estudada, a

GTPS é comum. Em um estudo de cuidados primários, a incidência de GTPS foi relatada em
aproximadamente 1,8 pacientes por 1.000 por ano [ 34 ]. A maioria dos relatórios mostra uma
prevalência aumentada em mulheres em comparação com homens [ 35 ]. Dor nas costas pode
ser um fator de risco para GTPS. Vários estudos relatam um aumento da incidência de GTPS
em pacientes com dor lombar musculoesquelética variando de 20 a 35% [ 36 – 38 ].
144 M. Rho et ai.
Anatomia
O GT é um grande processo quadrilátero que surge da junção do colo do fêmur e o aspecto

lateral da diáfise superior do fêmur. O GT é o local de fixação de cinco músculos: os
tendões do glúteo médio e do glúteo mínimo se aliam posteriormente e o piriforme,
obturador externo e obturador interno posteriormente.
Os sacos cheios de líquido que fornecem deslizamento entre as proeminências ósseas
e os tecidos moles circundantes são conhecidos como bursas. Comumente implicadas na
etiologia da dor lateral do quadril, acredita-se que as bursas trocantéricas amortecem os
tendões do glúteo, banda iliotibial, piriforme e tensor da fáscia lata no osso GT [ 32 ] .
Embora a anatomia e o número de bursas descritas ao redor da região do GT sejam
complexos e um tanto controversos, 32 , 39 ], duas bursas estão consistentemente
[ 30
presentes na maioria dos indivíduos: a bursa do subglúteo médio e a bursa do subglúteo máximo [ 40 ].
A bursa do subglúteo máximo situa-se profundamente à banda iliotibial e entre o tendão
do glúteo médio e o músculo glúteo máximo, enquanto a bursa do subglúteo médio é
encontrada profundamente ao tendão do glúteo médio [ 30, 41 ] . A bursa do subglúteo
máximo é a maior e muitas vezes a culpada da “bursite trocantérica” [ 42 ]. O número
inconsistente de bursas, juntamente com suas localizações variáveis, aumenta o espectro
da apresentação clínica e a resposta variável relatada à terapia de injeção.
Etiologia e Fisiopatologia
Muitos fatores de risco foram associados à GTPS, incluindo idade superior a 40 anos, sexo
feminino, osteoartrite de joelho ou quadril, obesidade, dor lombar e aperto ou contratura da
banda iliotibial [ 30 , embora haja , 32 ]. Nenhum estudo específico analisou o inci
uma clara predominância de gênero que não pode ser ignorado. A razão para o aumento
da prevalência em mulheres não é clara, mas pode ser atribuída a biomecânica alterada
associada à anatomia ou fisiologia pélvica (efeitos hormonais na irritação bursal ou
geradores de dor), ambos os quais estão claramente presentes durante a gravidez [ 30
, 32 , 35 ].
Tendinopatia e Lágrimas
Embora o GTPS possa se desenvolver a partir de vários processos, a patologia primária

mais comumente relatada do GTPS é a tendinopatia abdutora do quadril, principalmente
dos tendões do glúteo médio e do glúteo mínimo, sendo a bursite trocantérica mais
provável uma resposta secundária , 41-43 ] . _ A incidência relatada de glúteo médio 44 ].
e reativa . aquelas envolvendo o glúteo mínimo [ 43 inserções do , Lágrimas do
tendão podem ser intersticiais, espessura parcial ou espessura total [ 44 – 46 ].
Além disso, a tendinopatia glútea é quase quatro vezes mais comum no sexo feminino
que os homens , 44 , 46 ]. Embora a verdadeira prevalência de glúteo médio e mini do
[ 29 músculos e tendinopatia não seja conhecida, estudos sugeriram que as rupturas
ocorrem em até 25% das mulheres de meia-idade e 10% dos homens com idade semelhante [ 47 ] .
A tendinopatia encontrada no GTPS pode ser secundária a lesão direta aguda

(trauma), uso excessivo (microtrauma crônico), degenerativa intrínseca ou tensão da ITB
41 relatado
[ 32 44 ]. ,Foi , 43 , que o macrotrauma, seja direto ou causado por estresse
, amplamente
hiperadutor, leva a distensões e rupturas do tendão [ 32 43 ]. Acredita-se
que o desenvolvimento de tendinopatia resulta de microtraumas repetitivos.
Connell et ai. verificaram que as alterações histológicas observadas nos tendões glúteos
eram semelhantes às observadas em outros tendões propensos à degeneração
intrínseca, como cotovelo lateral [ 48 ] , tendão de Aquiles [ 49 ] e manguito rotador [ 50 ].
A inserção dos tendões do glúteo médio e mínimo no GT foi equiparada à inserção de
tendões do manguito rotador na tuberosidade maior dos músculos do úmero, 51 ]. Esses
[ 32] podem ser considerados o “manguito rotador do quadril”.
Apresentação clínica
O GTPS apresenta-se classicamente como dor lateral do quadril crônica e persistente na região
do GT ou tecidos moles peritrocantéricos, que pode irradiar para as nádegas, virilha ou região
lombar. O início dos sintomas pode ser agudo ou insidioso e muitas vezes é descrito como
relacionado à atividade física. Os sintomas podem ser exacerbados por deitar sobre o lado
afetado, ficar em pé por tempo prolongado, atividades repetitivas de flexão-extensão do quadril
(como caminhar ou correr), cruzar as pernas, passar da posição sentada para a de pé ou
, 32só
atividades com uma perna , 40 ].
[ 30
O exame físico de um paciente com GTPS revela caracteristicamente sensibilidade
pontual diretamente sobre ou póstero-lateral ao GT. A dor lateral do quadril produzida
com rotação interna ativa, rotação externa ativa ou abdução resistida do quadril sugere
disfunção do glúteo médio ou glúteo mínimo [ 32 ]. Um teste de apoio unipodal positivo
de 30 s, no qual a dor é reproduzida enquanto se está de pé no membro afetado por 30
s, é 100% sensível e 97,3% específico para tendinopatia glútea [ 52 ] . O teste de rotação
externa resistida é 88% sensível e 97,3% específico para tendinopatia glútea quando a
dor lateral do quadril é reproduzida. Envolve o examinador segurando o quadril em 90°
de flexão e rotação externa, enquanto resiste às tentativas do paciente de trazer o quadril
de volta à rotação neutra [ 52 ]. Além disso, um teste de Trendelenburg positivo ou um
teste de Trendelenburg compensado pode auxiliar na detecção de rupturas do tendão do
glúteo médio, com sensibilidade de 73% e especificidade de 77% [ 29 ]. Os sintomas
associados ao GTPS também podem ser reproduzidos pela manobra FABER (flexão
passiva do quadril com abdução e rotação externa). Um exame da coluna lombossacral
e da pelve é indicado para excluir potenciais mimetizadores no diagnóstico diferencial.
Embora esses testes não tenham sido especificamente validados no estado gestante/
puérpera, pode haver relevância para sua utilidade clínica nessa população.
Diagnóstico
Normalmente, o diagnóstico de GTPS pode ser feito com base na história clínica e no
exame físico, principalmente no caso de mulheres grávidas. No entanto, se necessário
em mulheres no pós-parto, o diagnóstico por imagem pode fornecer pistas valiosas para
excluir outra patologia ou avaliar casos de dor não resolvida após o tratamento inicial.
146 M. Rho et ai.
A radiografia simples é eficaz na avaliação da artrite do quadril, AVN da cabeça do fêmur, fraturas
do colo do fêmur, IFA, avulsões ósseas e patologia da articulação sacroilíaca.
No GTPS, as radiografias simples são tipicamente negativas, mas exostoses trocantéricas ou osteófitos
podem ser vistos em casos de longa duração. As calcificações, quando presentes, são geralmente
encontradas na inserção do tendão do glúteo médio no trocânter maior ou dentro da bursa [ 29 40 ].
,
Como no ombro, a quantidade de cálcio observada pode variar do tamanho de uma ervilha a um
acúmulo denso de vários centímetros de diâmetro. A presença de depósitos calcíficos sobre a
articulação do quadril é inespecífica e não indica o diagnóstico de GTPS. Novamente análoga ao
ombro, tal calcificação pode existir por tempo indeterminado sem sintomas ou comprometimento
funcional [ 40 ].
A RM fornece imagens de alta resolução da complexa anatomia peritrocantérica.
A ressonância magnética tem a capacidade de avaliar sinais diretos (peritendinite, tendinose e rupturas
parciais ou completas) e sinais indiretos (fluido bursal, atrofia gordurosa muscular, alterações ósseas
ou calcificações) de patologia do tendão. Os achados de ressonância magnética para lesões de
espessura parcial e total nos abdutores do quadril são definidos pela ausência focal de fibras de tendão
intactas e descontinuidade do tendão (ou fragmento de osso avulsionado), respectivamente [ 45 ] . Com
base nos critérios descritos por Kingzett-Taylor et al., a tendinose é diagnosticada pela presença de
espessamento ou aumento da hiperintensidade T2 intrasubstância [ 45 ]. A peritendinite é sugerida
quando o edema dos tecidos moles ao redor do tendão intacto é observado na ressonância magnética.
A ressonância magnética deve ser usada com moderação em mulheres grávidas e deve ser usada
apenas para descartar patologias mais graves do quadril (TOP, fraturas por estresse por insuficiência,
AVN). Não deve ser solicitado se um diagnóstico clínico de GTPS puder ser feito com base na história e no exame físico
A ultrassonografia (US) musculoesquelética está emergindo como uma modalidade de imagem
precisa, econômica, prontamente disponível e facilmente aplicada na medicina musculoesquelética.
Semelhante à ressonância magnética, a anatomia glútea é facilmente avaliada com US. A tendinopatia
à US pode ser caracterizada por hipertrofia, heteroecogenicidade, neovascularização, 53 ]. Um
arquitetura do tendão perturbada e possíveis calcificações [ 32 , entesófito, ou esporão
ósseo, pode ser visto na inserção do tendão no osso. As rupturas parciais e de espessura total do
tendão são vistas, diretamente, como focos hipoecóicos ou anecóicos ou, indiretamente, como defeitos
de contorno, através do aprimoramento da transmissão ou artefatos de borda [ 32 ] . As efusões bursais
são vistas como grandes coleções anecóicas.
Em comparação com a ressonância magnética, a ultrassonografia tem resolução espacial superior e,
portanto, pode ser mais sensível para identificar áreas focais de degeneração, rupturas parciais
macroscópicas, focos de calcificação e irregularidades ósseas [ 44 ] . A perda de massa muscular com
infiltração gordurosa e acúmulo de líquido bursal também pode ser observada na US. Além disso, a US
pode orientar a aspiração de fluidos e a injeção terapêutica de corticosteroide, se necessário.
É a modalidade diagnóstica ideal para gestantes.
Tratamento
A maioria dos casos de GTPS é autolimitada e geralmente se resolve com medidas conservadoras
incluem: , 54 ]. O tratamento inicial do GTPS envolve modalidades conservadoras seguras [ 30 que
gelo ou calor tópico (para diminuir a dor e facilitar o exercício físico); fisioterapia (para promover o
fortalecimento muscular e melhorar a mecânica articular); e correção de quaisquer distúrbios de marcha
subjacentes (ou seja, órteses, levantamento de sapatos) [ 54 ].
A verdadeira eficácia desses tratamentos conservadores não foi relatada em estudos controlados
[ 41 ]. Embora os AINEs sejam comumente usados na população geral com GTPS, não são
recomendados para mulheres grávidas com GTPS.
Quando as intervenções conservadoras falham, as injeções de anestésico local e corticosteróides
na bursa demonstraram proporcionar um bom alívio dos sintomas com taxas de resposta variando
de 60 a 100% em estudos mais antigos [ 40 55 ] . Agora, que se sabe que o GTPS nem sempre é
um problema inflamatório, a utilidade das injeções da bursa GT foi questionada. Embora os estudos
continuem a concluir que as injeções de corticosteróides na bursa GT melhoram a dor [ 56 ], uma
revisão sistemática recente do tratamento GTPS concluiu que a opção de tratamento permanece
incerta [ 57 ]. Em mulheres grávidas, é aconselhável tentar estratégias de manejo não invasivas
primeiro e aplicar injeções somente se a dor for recalcitrante a esses métodos, preferencialmente
no período pós-parto.
Dor Intra-articular do Quadril
O termo “distúrbios pré-artríticos do quadril” surgiu desde o início dos anos 2000 como uma forma
de abranger a variedade de distúrbios intra-articulares do quadril que demonstram anormalidades
das superfícies articulares do acetábulo e do fêmur antes do início da osteoartrite
is. Distúrbios do quadril pré-artríticos estão associados a “quadris jovens”; portanto, fazem parte do
espectro de distúrbios do quadril em mulheres grávidas/puérperas. Como um grupo, muitas vezes
são ignorados por vários provedores. O tempo médio para o diagnóstico de impacto femoroacetabular
(FAI), displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) e lágrimas labrais do quadril, respectivamente,
é de 3,1, 5,1 e 1,75 anos, com relatos de 4,5, 3,3 e 3,3 “profissionais de saúde vistos” antes do
diagnóstico correto [ 58 – 60 ]. Embora seja importante observar que engravidar não aumenta o
risco de desenvolver um distúrbio pré-artrítico do quadril, é igualmente importante não descartar a
possibilidade de dor intra-articular do quadril nessa população de mulheres grávidas.
Impacto Femoroacetabular
Introdução
IFA é uma deformidade óssea do quadril ou má orientação espacial da cabeça femoral, junção
cabeça/colo femoral, acetábulo ou ambos [ 61 ]. A deformidade óssea causa amplitude limitada de
movimento do quadril e é frequentemente associada à dor na cintura do quadril. O IFA foi descrito
pela primeira vez na literatura em 1999 [ 62 ], mas chamou atenção significativa em 2003, quando
foi implicado pela primeira vez como causa de osteoartrite do quadril [ 63 ]. Avanços nas
modalidades de imagem levaram ao aumento da identificação de IFA na população mais jovem.
Existem três tipos de IFA: deformidade cam, deformidade em pinça ou deformidade mista [ 61 63 ].
,
A deformidade cam apresenta-se como asfericidade da cabeça femoral na junção cabeça-colo
femoral. A deformidade em pinça é caracterizada pela supercobertura da cabeça femoral pelo
acetábulo. A deformidade mista é uma combinação das deformidades cam e pincer.
148 M. Rho et ai.
Epidemiologia
Relatos de IFA em uma população assintomática variam de 14 a 35% [ 64 – 66 ].

A evidência radiográfica de pelo menos um sinal de IFA pode ser observada em 87% dos pacientes
jovens (18 a 50 anos) com queixa de dor no quadril [ 67 ]. Existem diferenças entre os sexos na
prevalência de IFA. Uma pesquisa de base populacional na Dinamarca constatou que a prevalência
de deformidades em pinça era de 19,4% em mulheres e 15,2% em homens, enquanto a prevalência
de deformidades cam era de 5,2% em mulheres e 19,6% em homens. As deformidades mistas
foram ainda menos prevalentes em mulheres (0,9%) do que em homens (2,9%) na população geral
da Dinamarca [ 68 ].
Implicações clínicas do IFA
A deformidade óssea do quadril no IFA causa um contato irregular entre a junção da cabeça/colo
do fêmur e a borda acetabular no final da amplitude de movimento do quadril [ 69 ].
Pacientes com IFA são tipicamente limitados na flexão e rotação interna do quadril. Acredita-se
amplamente que o contato repetitivo da cabeça/colo do fêmur contra o acetábulo leva à ruptura na
junção condrolabial, que pode progredir para delaminação da cartilagem e eventualmente osteoartrite
, 70 ,
[ 63 71 ] . Em ambas as deformidades, cam e pincer, a localização mais comum de lesão condral ou
labral é no acetábulo anterior/superior [ 72 ].
Apresentação
A dor no quadril decorrente do IFA é classicamente descrita na região anterior da virilha, no entanto,
indivíduos com IFA também apresentam dor anterior na coxa, joelho, nádega, posterior da coxa,
região lombar e lateral da coxa [ 58 ] . Muitas vezes há mais de um local de dor na apresentação. A
ausência de dor na virilha não exclui automaticamente IFA: pelo menos 12% dos indivíduos com IFA
apresentam-se sem qualquer dor na virilha [ 58 ].
As mulheres com dor IFA têm maior probabilidade de apresentar pós-parto após o parto vaginal.
O parto vaginal, que muitas vezes requer flexão agressiva do quadril (> 90°), ou o estágio dois
prolongado do trabalho de parto pode levar a uma compressão repetitiva ou sustentada do quadril.
As mulheres que recebem anestesia peridural para dor de parto correm maior risco de impacto, pois
são incapazes de sentir dor devido à flexão prolongada do quadril até que os efeitos peridurais
desapareçam após o parto. A dor IFA também pode se apresentar durante o terceiro trimestre da
gravidez. A redistribuição do centro de massa juntamente com o aumento da frouxidão articular em
decorrência das flutuações hormonais podem causar alterações biomecânicas agravando os quadris.
O início do IFA doloroso durante a gravidez seria lento e insidioso na ausência de traumas ou
quedas. A dor geralmente é intermitente e é exacerbada por atividades físicas, principalmente
aquelas que envolvem flexão ou rotação interna repetitiva do quadril. Ficar sentado por muito
tempo em uma cadeira baixa que promova a flexão do quadril também pode exacerbar a dor.
Diagnóstico
O exame físico é a primeira linha para o diagnóstico de IFA. Mulheres com IFA dolorosa têm flexão e
rotação interna do quadril limitadas. A dor pode ser reproduzida com: manobra FADIR, manobra de
flexão abdução e rotação externa (FABER), rolagem da perna, rolagem do quadril, salto unipodal,
elevação ativa resistida da perna reta (manobra de Stinchfi eld) ou apoio unipodal. Casos graves de
IFA doloroso apresentarão uma marcha antálgica e uma preferência por manter o quadril em rotação
externa ao sentar, levantar e deitar.
A suspeita de FAI com base no exame físico deve então levar a imagens radiográficas. Raios-X,
tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética foram todos identificados como meios para
determinar a presença de IFA e quantificar o grau de deformidade. No entanto, em mulheres grávidas,
raios-X e TC não são recomendados devido à exposição à radiação do feto em crescimento. A
ressonância magnética dos quadris/pelve pode ser feita, no entanto, geralmente não é clinicamente
justificada. A menos que a paciente tenha dor intensa e haja preocupação com fratura por estresse por
insuficiência, reação de estresse ou NAV, a confirmação diagnóstica geralmente pode esperar até
depois do parto.
Tratamento
O manejo conservador da dor do IFA é justificado em mulheres grávidas/pós-parto.

Fisioterapia e educação para modificação do comportamento são os pilares do tratamento conservador.
O papel da fisioterapia é melhorar o movimento do quadril fortalecendo: iliopsoas, glúteo máximo,
glúteo médio, rotadores laterais do quadril e abdominais. Deve haver ênfase para: diminuir o
deslizamento anterior do fêmur, prevenir a hiperextensão do quadril, prevenir a rotação do acetábulo
no fêmur sob carga e prevenir o domínio dos músculos quadríceps e isquiotibiais [ 73 ] . O simples ato
de ensinar os pacientes a evitar as posições de impacto, flexão do quadril e rotação interna também
pode reduzir a dor.
O tratamento cirúrgico do IFA na mulher no periparto é raro, a menos que haja dor intensa que não
responda ao tratamento conservador. A artroscopia do quadril com osteotomia femoral e/ou acetabular
é atualmente a principal opção cirúrgica de tratamento.
Displasia do Desenvolvimento do Quadril
Introdução
A DDQ é um distúrbio do espectro que abrange luxação congênita do quadril, subluxação do quadril,
displasia acetabular e malformação da cabeça do fêmur. É uma das malformações congênitas mais
comuns [ 74 ]. Existe um processo de triagem na infância e pode ser tratado com órtese de quadril no
início, embora muitos casos não sejam reconhecidos na infância e se apresentem mais tarde na vida.
Esta seção se concentrará nos tipos de DDQ observados em mulheres jovens em idade reprodutiva:
displasia acetabular e asfericidade da cabeça femoral. A sequela mais comum da DDQ nesse grupo é
a osteoartrite precoce do quadril.
A DDH representa 29% do total de artroplastias de quadril em pessoas com menos de 60 anos [ 75 ].
150 M. Rho et ai.
Epidemiologia
Embora não haja relatos da prevalência de DDQ em mulheres grávidas, a prevalência de DDQ é estimada
em 1,3 por 1.000 na população em geral [ 76 ]. 78 ].
DDH foi encontrado para ser 2-3 vezes mais comum em mulheres do que homens [ 77 ,
A DDH é responsável por 20 a 40% de toda a osteoartrite do quadril [ 79 , 80 ].
Implicação clínica da DDQ
A displasia acetabular e a asfericidade da cabeça femoral estão associadas ao movimento excessivo da

articulação do quadril e diminuição da estabilidade da articulação. Acredita-se que esse movimento excessivo
sobrecarregue repetidamente a articulação de forma anormal e leve a alterações degenerativas no início da
vida. Na gravidez, o hormônio relaxina atinge seu pico na 12ª semana de gestação e no parto para induzir a
frouxidão pélvica em preparação para o feto em crescimento e o nascimento. A maior frouxidão da articulação
do quadril, que já apresentava movimento excessivo devido à natureza da DDQ, pode aumentar a dor no
quadril ao longo da gravidez.
Apresentação
A dor no quadril da DDQ se manifesta na região anterior da virilha, região anterior da coxa, joelho, nádega
ou lateral do quadril. Esses sintomas geralmente se sobrepõem com 66% dos pacientes com DDH
queixando-se de dor na virilha, 28% de dor anterior na coxa/joelho, 64% de dor lateral do quadril e 29% de
dor nas nádegas [ 59 ] . A dor geralmente piora com a atividade, mas também pode estar presente à noite e
atrapalhar o sono. Correr, ficar em pé e caminhar são as atividades mais agravantes.
As mulheres grávidas com DDQ devem ser as mais cautelosas na hora do parto. A amplitude excessiva
de movimento dos quadris, juntamente com o aumento da frouxidão articular, pode predispor a mulher
grávida a ser colocada em posições extremas durante o estágio de empurrar do trabalho de parto, o que
sobrecarregaria a articulação de forma anormal e precipitaria a dor ou uma potencial ruptura labial do quadril.
Particularmente se a anestesia peridural for usada durante o parto, os assistentes do parto podem colocar
os quadris em posições subótimas quando na posição de litotomia dorsal sem o reconhecimento da dor pela
paciente. Como resultado, a primeira dor no quadril por DDH ocorre mais comumente após o parto.
Diagnóstico
Em mulheres grávidas, todas as tentativas devem ser feitas para diagnosticar a DDQ por meio de um exame
físico completo. A amplitude excessiva de movimento do quadril é uma característica comum da DDQ. Muitas
vezes há aumento da flexão do quadril, rotação interna e rotação externa secundária à subcobertura da
cabeça femoral pelo acetábulo. A assimetria da amplitude de movimento do quadril também pode ser um
indicador de DDQ. FADIR, FABER, log roll da perna, hip scoour, salto unipodal, manobra de Stinchfi eld ou
postura/salto unipodal também são conhecidos por provocar dor no quadril DDH. Casos graves de DDQ se
manifestarão com uma marcha antálgica.
Tratamento
A maioria das mulheres com DDQ moderada a grave necessitará de cirurgia nos quadris, seja uma
osteotomia periacetabular (PAO), recapeamento do quadril ou artroplastia total do quadril (ATQ). No
entanto, o manejo conservador pode ser empregado antes da cirurgia para controlar os sintomas e
prolongar o tempo até a cirurgia. Em mulheres grávidas, o manejo conservador é a única opção
para minimizar o risco desnecessário para o feto.
O manejo conservador inclui fisioterapia, hidroterapia, repouso, educação sobre modificações
comportamentais e injeções intra-articulares de corticosteroides. A fisioterapia deve visar exercícios
de fortalecimento da cintura pélvica, incluindo: glúteo médio, glúteo máximo, rotadores laterais
profundos do quadril, iliopsoas, quadríceps e isquiotibiais. Os pacientes devem evitar a amplitude
de movimento da extremidade do quadril para diminuir a quantidade de carga nas regiões anormais
da articulação.
Lágrima labial do quadril
Introdução
O labrum do quadril é uma estrutura fibrortilaginosa contígua ligada à borda do acetábulo [ 81 ]. Ele
fornece maior estabilidade do quadril, atuando como uma extensão da borda acetabular sobre a
cabeça femoral e protege a cartilagem intra-articular. Com efeito, ele atua como o selo da articulação
do quadril, preservando o fluido articular dentro do espaço entre o lábio e a cartilagem articular [ 81 ].
Epidemiologia
As lesões labrais do quadril podem existir em combinação com deformidades ósseas (FAI e DDH)
ou isoladamente (Fig. 8.2 ). A associação de lesões labrais do quadril com IFA é bastante alta.
Acredita-se que quase 87% dos pacientes com IFA do tipo cam tenham lesão labral ou lesão da
cartilagem concomitante [ 82 ]. Além disso, há relatos de que 48% das lesões labrais têm DDQ
associada [ 83 ]. Embora não tenha havido grandes estudos analisando a prevalência de lesões
labrais do quadril em mulheres grávidas/pós-parto, há relatos de casos 85 ]. que detalham esse
problema clínico especificamente pós-parto [ 84 ,
Implicação clínica das lesões labrais do quadril
Quando o labrum é rompido, ele expõe a articulação a cargas anormais e potencial degeneração.
Existem vários graus de patologia labral do quadril. Algumas lesões labrais menores são
completamente assintomáticas, enquanto um descolamento labial completo costuma ser muito
doloroso. Embora não haja evidências de que a gravidez seja um fator de risco para uma ruptura
labial do quadril, a biomecânica alterada da pelve durante a gravidez poderia, teoricamente,
predispor as mulheres grávidas a uma carga anormal ou cisalhamento do labrum.
152 M. Rho et ai.
Fig. 8.2 Distúrbios intra-articulares

do quadril: os distúrbios intra-articulares
do quadril podem ser encontrados

isoladamente, mas mais
frequentemente se sobrepõem uns aos outros
O labrum corre grande risco de lesão durante o parto vaginal devido às posições típicas do trabalho de
parto, que podem envolver: agachamento, ajoelhado e posição de litotomia dorsal com quadris
totalmente fletidos e abduzidos ao empurrar. Todas essas posições envolvem flexão final do quadril,
que deve ser evitada com uma lesão labral conhecida e minimizada em pacientes com IFA ou DDQ.
Apresentação
A dor no quadril decorrente de uma lesão labral é classicamente descrita na região anterior da virilha,
apresentando-se em 92% de todas as lesões labrais do quadril confirmadas por artroscopia; no entanto,
indivíduos com IFA também apresentam dor anterior na coxa, joelho, nádega e lateral do quadril [ 60 ].
Muitas vezes há mais de um local de dor na apresentação.
As mulheres relatam dor agravada com a atividade, particularmente sustentação de peso, giro e
escadas. Ficar sentado por muito tempo também pode agravar a dor, dependendo da localização da
lesão labial do quadril. Rupturas localizadas na porção ântero-superior do acetábulo provocarão dor ao
sentar com flexão do quadril >90°. Muitas vezes, as mulheres com lágrimas labrais do quadril relatam
sintomas mecânicos, como travar, estalar, pegar ou desistir. O movimento provocador mais comum
desses sintomas mecânicos é passar da posição sentada para a posição em pé.
As mulheres com ruptura labial do quadril têm maior probabilidade de apresentar após um parto
vaginal bem-sucedido ou tentado. Normalmente, há um início insidioso de dor, no entanto, alguns
podem descrever uma lesão específica durante o parto marcada por um estalo, torção ou dor aguda
repentina. O mecanismo de lesão durante o parto é tipicamente uma flexão forçada e rotação interna
do quadril. Muitas vezes, um assistente (marido, parente ou profissional de saúde) durante o parto irá
causar a flexão excessiva do quadril ou rotação interna no calor do momento. As mulheres que
receberam anestesia peridural são menos propensas a fornecer o feedback adequado de que a posição
é dolorosa. Além disso, para mulheres primigestas ou em tentativa de parto vaginal pela primeira vez,
acredita-se que qualquer tipo de dor ou desconforto faz parte do processo normal de parto; portanto,
esse tipo de dor no quadril é negligenciado.
Diagnóstico
Tal como acontece com os outros distúrbios intra-articulares do quadril, o exame físico é a primeira linha para o
diagnóstico em uma mulher no periparto. A dor será provocada com a amplitude de movimento do quadril.
Dependendo da localização da lesão labial, a dor pode ser provocada pela flexão do quadril, rotação interna,
rotação externa ou extensão. As manobras que provocam dor incluem: FABER, FADIR, log roll, Stinchfi eld's,
salto unipodal, agachamento profundo e postura unipodal. As mulheres também podem apresentar uma marcha
antálgica, dependendo da gravidade da lesão labral.
Radiografias podem ser realizadas na mulher no pós-parto se houver suspeita de IFA ou DDQ, embora não
ajudem a distinguir a presença de lesão labial do quadril e também devam ser evitadas na mulher grávida. Um
diagnóstico adicional é necessário em casos graves de dor ininterrupta na mulher no pós-parto e inclui uma
injeção diagnóstica no quadril.
Os relatos de descoberta de patologia intra-articular do quadril na ressonância magnética em pessoas
assintomáticas são altos, variando de 58 a 69% [ 86 – 88 ]. Dado o potencial para encontrar lesões labrais
assintomáticas na ressonância magnética, o pensamento atual dita que uma injeção diagnóstica no quadril pode
ajudar o clínico a decidir se o paciente realmente tem dor intra-articular no quadril antes de solicitar o diagnóstico
por imagem [ 89 – 91 ] . Essas injeções devem ser feitas em conjunto com um exame físico do quadril antes e
depois da instalação do anestésico local na articulação. Recomenda-se o uso de orientação por imagem para
essas injeções. Em mulheres no periparto, o ultrassom seria a forma mais segura de orientação por imagem e
demonstrou excelente precisão na confirmação da dor intra-articular do quadril [ 92 ].
Uma injeção diagnóstica positiva demonstra uma redução significativa na dor autorrelatada, bem como melhora
nas manobras provocativas do quadril no exame físico. Uma vez que isso seja alcançado, a imagem de RM
diagnóstica pode ser considerada.
Os artrogramas de RM do quadril são considerados o padrão-ouro para o diagnóstico de lesões labrais do
quadril. Recentemente, no entanto, com melhorias na tecnologia de ressonância magnética, alguns relatórios
mostram que as ressonâncias magnéticas de 3,0 Tesla (T) dos quadris estão demonstrando precisão na
detecção de rupturas labrais e lesões condrais que se aproximam da precisão dos artrogramas de ressonância magnética.
Uma RM de 1,5 T do quadril é considerada inferior à artrografia de RM na avaliação do labrum [ 93 ].
Tratamento
Dependendo da gravidade da ruptura labral do quadril, o tratamento conservador deve ser tentado inicialmente.
Os protocolos de fisioterapia para lesões labrais do quadril são semelhantes aos do IFA, principalmente devido
à sobreposição desses dois distúrbios do quadril. A educação sobre o distúrbio e as modificações
comportamentais para evitar posições que provoquem dor devem ser ensinadas aos pacientes, principalmente
mulheres grávidas, que devem contar com um tratamento conservador. Casos graves de lacerações labrais do
quadril em uma paciente grávida podem ser tratados de forma aguda sem sustentação de peso até que ela dê
à luz. Repouso e analgésicos devem ser usados quando necessário. A eficácia dos corticosteroides intra-
articulares não foi confirmada para lesões labrais. Existe alguma preocupação com a condrotoxicidade dos
anestésicos locais e corticosteróides administrados por via intra-articular, particularmente nesta faixa etária
jovem de mulheres no periparto [ 94 – 100 ]. Os riscos e benefícios de uma injeção intra-articular de
corticosteroide devem ser discutidos com o paciente antes da injeção.
154 M. Rho et ai.
Osteoartrite do quadril e ATQ
A osteoartrite (OA) do quadril não é um problema típico de mulheres em idade

reprodutiva; no entanto, há um pequeno subconjunto de mulheres nessa população
que foram diagnosticadas com OA por DDQ, osteonecrose, artrite inflamatória juvenil
e trauma que já foram submetidas a ATQ. Dor no quadril é comum durante a gravidez
em mulheres que já têm OA preexistente ou ATQ. Uma das maiores preocupações
de uma jovem que precisa de uma prótese de quadril é se será ou não seguro para
ela engravidar e ter um filho. O maior estudo até o momento envolveu 343 mulheres
jovens com ATQ e uma média de 16 anos de acompanhamento. Quarenta e sete
mulheres engravidaram após a ATQ primária. Trinta dessas mulheres tiveram parto
vaginal e 17 mulheres tiveram uma cesariana (C-seção). Das 17 mulheres que
fizeram cesariana, apenas duas relataram que a escolha da cesariana estava
diretamente relacionada à ATQ. Não houve complicações protéticas imediatas,
luxações, fraturas ou afrouxamento durante a gravidez ou parto. Sessenta por cento
das mulheres relataram dor no quadril durante a gravidez. Houve um risco geral de
revisão de 40% em toda a população de mulheres jovens com ATQ; no entanto, ter
um filho após a ATQ não aumentou o risco de revisão [ 101 ]. Em última análise,
vários estudos confirmaram que é seguro engravidar e ter um parto vaginal ou
cesariana após uma ATQ [ 101 – 104 ]. Não há risco aumentado de falha protética
que exija revisão, mas a dor no quadril (provavelmente extra-articular) pode ocorrer durante a gravi
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Capítulo 9
Problemas dos membros superiores na
gravidez e no pós-parto: síndrome do túnel do carpo e
tenossinovite de DeQuervain
Kim M. Stein , Joanne Borg-Stein e Lindsay N. Ramey
Introdução
Problemas musculoesqueléticos são comumente associados à gravidez. Embora as queixas dos

membros inferiores sejam mais prevalentes, as queixas dos membros superiores também são comuns.
Como acontece com todos os problemas musculoesqueléticos relacionados à gravidez, os distúrbios
dos membros superiores são causados por uma combinação de mudanças na atividade, fisiologia e
fatores bioquímicos durante a gravidez, e frequentemente desaparecem após o parto. No entanto, as
duas principais patologias dos membros superiores na gravidez - síndrome do túnel do carpo (STC) e
tenossinovite de DeQuervain - podem causar grande disfunção e até mesmo levar a danos permanentes
na ausência de tratamento. Este capítulo revisa a base científica desses diagnósticos, incluindo as
estruturas anatômicas relevantes, etiologia e contribuições específicas de alterações fisiológicas na
gravidez. Em seguida, discutimos os dados clínicos atuais, incluindo prevalência, apresentação típica
e estratégias de diagnóstico. Por fim, concluímos com tratamentos sugeridos com base nos estudos
mais recentes e na nossa experiência clínica.
KM Stein , DM
Departamento de Medicina Familiar, Universidade da
Virgínia, 1215 Lee
, Street Charlottesville
, VA 22903
,
EUA e-mail: kms4rb@virginia.edu
J. Borg-Stein, MD (*)
Departamento de Medicina Física e Reabilitação, Spaulding Rehabilitation Hospital,
SRH-Wellesley 65 Walnut Street, Wellesley, MA 02481 ,EUA
e-mail: jborgstein@partners.org
LN Ramey, MD
Departamento de Medicina Física e Reabilitação, Spaulding Rehabilitation Hospital,
E-mail da Harvard Medical, Charlestown, MA 02129 , EUA
School: lramey@partners.org

Postpartum, DOI 10.1007/978-3-319-14319-4_9
160 KM Stein et ai.
Síndrome do túnel carpal
Prevalência
Dor no punho e na mão são os segundos sintomas musculoesqueléticos mais comuns durante
a gravidez [ 1 ]. Estudos estimaram que a prevalência de STC entre mulheres grávidas varia de
2 a 25% [ 2 nancy é uma época de maior risco , 3 ]. A maioria dos médicos concorda que a gravidez
para STC em comparação com a linha de base. A prevalência de STC durante a gravidez varia
de acordo com a fonte, mas foi citada como variando de 36 a 62% quando diagnosticada por
sintomas clínicos [ 4 , 5 ].
Anatomia
O túnel do carpo é composto por um arco ósseo formado posteriormente pelos ossos do carpo,
incluindo escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme proximalmente e trapézio, trapezóide,
capitato e hamato distalmente. Os ossos carpais proximais articulam-se com o rádio na
articulação radiocarpal e os ossos carpais distais articulam-se com os metacarpos. Este arco
ósseo é ligado anteriormente pelo retináculo dos flexores para formar o túnel do carpo (ver Fig.
9.1 ). As estruturas que atravessam o túnel incluem os tendões do flexor superficial dos dedos
(FDS), flexor profundo dos dedos (FDP) e flexor longo do polegar (FPL), bem como o nervo
mediano [ 6 ] .
É o nervo mediano que é particularmente preocupante e é afetado na STC. As bordas do túnel
do carpo são estruturas rígidas e dispostas de forma a limitar a expansão dentro do túnel.
Etiologia
A STC é uma neuropatia do nervo mediano causada por lesão do nervo à medida que passa ao
longo da superfície palmar dos ossos do carpo desde o compartimento anterior do antebraço até
a mão dentro do túnel do carpo. A via final comum para todas as doenças sintomáticas do túnel
do carpo é a compressão do nervo, levando à isquemia e ruptura mecânica. Acredita-se que o
uso excessivo dos músculos FDS, FDP e FPL seja um gatilho frequente para inflamação no
túnel do carpo. Dado o volume fixo do túnel, a inflamação de qualquer um de seus componentes
leva ao aumento da pressão com conseqüente compressão do nervo mediano. Embora o
mecanismo preciso seja debatido, a teoria preferida é que essa pressão causa dano direto por
compressão, bem como isquemia por diminuição do suprimento sanguíneo endoneural [ 7 ].
Devido a essa irritação, com o tempo, o próprio nervo fica inflamado e a dor se torna mais
frequente e intensa.
9 problemas nos membros superiores na gravidez e no pós-parto… 161
Fig. 9.1 Anatomia em corte transversal do túnel do carpo ao nível dos ossos carpais proximais.
APL abdutor longo do polegar, EPB extensor curto do polegar, ECRL extensor radial longo do carpo, ECRB extensor
radial curto do carpo, EPL extensor longo do polegar, EI extensor do indicador, EDC extensor comum dos dedos,
EDM extensor do dedo mínimo, ECU extensor ulnar do carpo, PL palmar longo, FCR fl exor carpi radialis, FDS fl exor
digitorum superficialis, FDP fl exor digito rum profundus, FPL fl exor pollicis longus, MN nervo mediano, FR fl exor
retináculo, CT túnel do carpo, UN nervo ulnar
Alterações fisiológicas na gravidez
Acredita-se que o risco aumentado de STC durante a gravidez se deva ao aumento da

retenção de líquidos, causada por uma combinação de vasodilatação, atividade da
progesterona nos receptores mineralocorticóides e aumento da secreção de hormônio
antidiurético e aldosterona [ 1 ] . Esses fatores servem para aumentar o volume total do
líquido corporal e diminuir a osmolaridade levando ao edema tecidual. Aproximadamente
80% das mulheres relatam edema de tecidos moles durante a gravidez [ 8 ]. Pádua et
ai. encontraram correlação positiva entre edema de partes moles no túnel do carpo e
compressão do nervo mediano em gestantes. Também foi demonstrado que mulheres
com inchaço nos dedos, independentemente do ganho de peso geral, têm maior
incidência de STC, sugerindo que o edema local pode desempenhar um papel na
fisiologia da doença [ 3 ] . O mecanismo proposto é que esse aumento da inflamação
esteja presente no túnel do carpo, onde as restrições mecânicas e a retenção de líquidos
impedem a expansão adequada e levam ao dano direto e à isquemia.
162 KM Stein et ai.
Sintomas e apresentação
A STC apresenta-se classicamente com dor e parestesias nos três primeiros dedos da mão
e na metade lateral do quarto dedo. Pode ocorrer unilateralmente ou bilateralmente.
Os sintomas costumam piorar à noite e após flexão e extensão repetitivas do punho.
As parestesias podem se estender proximalmente até o antebraço ventral até o ombro.
Com o tempo, casos mais graves podem levar a déficits motores, incluindo diminuição da
força de preensão e dificuldade de oposição. A perda tenar pode ser apreciada se o
processo for mais grave. Esses sintomas se apresentam com mais frequência durante o
segundo e terceiro trimestres [ 1 ].
Estratégias de Diagnóstico
O diagnóstico de STC é principalmente um diagnóstico clínico. Classicamente, um teste

de Phalen ou Tinel positivo e diminuição da sensação de alfinetada na distribuição do
nervo mediano têm sido usados para apoiar um diagnóstico clínico de STC no contexto de
sintomas apropriados. O teste de Tinel envolve a percussão do nervo mediano ao nível do
punho e é considerado positivo se provocar parestesias na distribuição sensorial do nervo
mediano. No teste de Phalen, o paciente é solicitado a manter a mão em flexão total do
punho com o dorso da mão contra uma superfície firme por 60 s; o teste é positivo se
reproduzir os sintomas do paciente. No entanto, em uma revisão sistemática de D'Arcy et
al. Os testes de Tinel e Phalen tiveram correlação pobre com testes eletrodiagnósticos
positivos para disfunção do nervo mediano no túnel do carpo, sugerindo baixo rendimento
diagnóstico [ 9 ]. Os achados que foram mais preditivos de testes eletrodiagnósticos
positivos incluíram hiperalgesia, abdução fraca do polegar e padrões específicos de
sintomas no diagrama da mão de Katz (ver Tabela 9.1 ) [ 10 ].
Tabela 9.1 Definições dos achados do exame físico na STC
Teste/Descoberta definição
teste de tinel Parestesias na distribuição do nervo mediano desencadeadas quando o médico toca o
pulso sobre o nervo mediano no túnel do carpo Parestesias
teste de Phalen na distribuição do nervo mediano provocadas quando o paciente flexiona o punho
sintomático a 90° por 60 segundos
Hipalgesia Capacidade diminuída de detectar estímulos dolorosos na face palmar do índice dedo
comparado ao dedo mínimo ipsilateral Os pacientes
Diagrama da são instruídos a desenhar a localização de seus sintomas em um diagrama da mão. O
mão de Katz padrão clássico inclui envolvimento de pelo menos 2 dígitos dos dígitos 1 a 3 sem
envolvimento palmar. O padrão para um diagnóstico “provável” inclui pelo menos 2 dígitos
dos dígitos 1–3 com sintomas palmares [ 8 ]
Fraqueza de abdução Fraqueza detectada quando o paciente é instruído a levantar o polegar perpendicularmente
do polegar à palma da mão enquanto o clínico aplica pressão para baixo na falange distal
Fig. 9.2 Ultrassom do túnel do carpo. ( a ) Posicionamento adequado do paciente e transdutor de ultrassom para
ultrassom do túnel do carpo. ( b ) Imagem de ultrassom de um nervo mediano aumentado ao passar pelo túnel do
carpo; FCR fl exor carpi radialis. ( c ) Medição da área transversal de um nervo mediano aumentado (18,93 mm ence,
2
Área A , altura d1 , largura d2 . ( d ) Visão do eixo ) dentro do túnel do carpo na ultrassonografia; circunferência C
longo do nervo mediano com dimensões aumentadas notadas centralmente no nível do carpo túnel (medida 2) em
comparação com medições mais proximais e distais; L comprimento
Os principais testes diagnósticos usados para confirmar a STC incluem estudos

eletrodiagnósticos (EMG) e ultrassom. O ultrassom é usado com mais frequência na Europa do
que nos EUA para o diagnóstico de STC. Achados de tamanho anormal do nervo mediano
correlacionaram-se bem com os achados de EMG [ 11 ]. Para avaliar o nervo mediano por meio
de ultrassom, o paciente fica sentado com o cotovelo flexionado, o antebraço supinado e o punho apoiado em leve
A Fig. 9.2a mostra a posição do paciente e do transdutor de ultrassom. A Fig. 9.2b mostra o nervo
mediano conforme ele passa pelo túnel do carpo proximal (visão transversal). Muitas medições
ultrassonográficas foram citadas para estabelecer um diagnóstico de STC. Este autor prefere usar
a área de secção transversa do nervo mediano como o principal meio de diagnóstico por ultrassom
(ver Fig. 9.2c visão transversal). Achados de tamanho anormal do ,nervo mediano correlacionaram-
se bem com os achados de EMG [ 11 ]. Embora os estudos variem quanto ao corte específico
2 ou
para a área do nervo mediano, uma área 12 mm maior demonstrou ter alta sensibilidade e
especificidade para STC [ 12 13 ] . ,
Um aumento na área do nervo mediano ao nível do túnel do carpo em comparação com o nível
mais proximal do pronador quadrado é outra ferramenta útil [ 12 13 ]. O nervo mediano sempre
deve, ser visualizado no eixo curto e no eixo longo ao longo do túnel do carpo para uma avaliação
completa (ver Fig. 9.2d para visualização longitudinal).
164 KM Stein et ai.
A Academia Americana de Medicina Física e Reabilitação recomenda a confirmação da compressão

do nervo mediano por testes eletrodiagnósticos para um diagnóstico formal de STC. Os autores
concordam com esta recomendação antes de qualquer intervenção invasiva. No entanto, em uma mulher
grávida com sintomas clássicos, muitos médicos começarão com uma tentativa de imobilização
terapêutica, dado o baixo custo e o risco mínimo, antes de prosseguir com a investigação diagnóstica.
Tratamentos eficazes
Os sintomas da STC que se desenvolvem durante a gravidez freqüentemente desaparecem

completamente dentro de dias ou semanas após o parto. Estima-se que 43-95% das mulheres tenham
resolução dos sintomas dentro de 2 semanas após o parto [ 1 ]. No entanto, um estudo demonstrou um
tempo de recuperação prolongado após o parto em mulheres com início dos sintomas da STC no início
da gravidez [ 14 ]. Dado que a maioria dos casos se resolverá após o parto, o tratamento conservador é
recomendado sempre que possível.
A educação do paciente é fundamental. Todas as mulheres com STC durante e após a gravidez
devem receber educação sobre o posicionamento neutro correto do punho, modificação da atividade
para atividades ocupacionais e de cuidados infantis e a necessidade de reposicionamento frequente
durante o uso repetitivo. A terapia ocupacional adjuvante costuma ser útil para orientação e reforço
dessas práticas. Talas de punho noturnas são indicadas para tratamento inicial em praticamente todas
as mulheres grávidas [ 15 ]. Isso envolve a aplicação de uma tala removível moldada para apoiar o punho
em uma posição neutra a ligeiramente estendida para limitar o movimento do punho durante a noite (ver
Fig. 9.3 ). Um estudo mostrou que mais de 80% das mulheres grávidas tiveram bom alívio sintomático
com talas noturnas por 2 semanas [ 2 ]. Para pacientes nos quais o alívio é incompleto, recomenda-se
que o médico verifique o uso correto da tala antes de declarar a falha da tala.
Em pacientes que falham na imobilização, uma injeção local de corticosteróide pode ser considerada.
As injeções de esteroides demonstraram ser mais eficazes do que as injeções de placebo [ 16 ].
A liberação cirúrgica, um dos pilares da terapia em casos avançados em adultos não grávidas, raramente
é indicada em mulheres grávidas. As indicações para intervenção cirúrgica durante a gravidez ou no
período pós-parto incluem sintomas graves com confirmação eletrodiagnóstica, bem como interrupção
significativa no funcionamento diário após falha de medidas mais conservadoras. A liberação cirúrgica
tem se mostrado segura e eficaz sob anestesia local em gestantes [ 17 ].
Tenossinovite de DeQuervain
Prevalência
Embora não existam estudos que analisem a incidência de tenossinovite de DeQuervain durante ou
após a gravidez, acredita-se que o uso repetitivo durante a amamentação e as atividades de criação dos
filhos resulte em um aumento da incidência de tenossinovite de DeQuervain.
Fig. 9.3 Tala rígida volar para STC. A tala mantém o pulso em posição neutra e limita o movimento do pulso
tenossinovite no período pós-parto [ 1 ]. Comumente chamado de “polegar da mamãe”, “pulso

do bebê” ou “polegar da nova mãe”, é mais frequentemente associado ao período pós-parto
do que à gravidez, mas pode ocorrer em ambos os períodos.
Anatomia
Os tendões na parte dorsal do punho correm em seis estruturas ósseas semelhantes a túneis
formados entre o retináculo extensor e os ossos carpais subjacentes, formando seis
compartimentos extensores do punho. O primeiro compartimento, mais lateral, está localizado
no lado radial do punho e pode ser encontrado sobrejacente e estendendo-se distalmente a
partir do processo estilóide do rádio [ 18 ]. Este compartimento contém os tendões e a bainha
sinovial dos músculos abdutor longo do polegar (APL) e extensor curto do polegar (EPB) (ver
Fig. 9.4 ). Como o próprio nome indica, esses músculos são responsáveis não apenas pela
extensão e abdução do polegar, mas também desempenham um papel na flexão do punho e no desvio radial.
Etiologia
A tenossinovite de DeQuervain é causada por movimento prejudicado e irritação dos tendões

EPB e APL. Acredita-se que a tenossinovite sintomática seja causada pelo espessamento do
retináculo extensor do punho, o que causa
166 KM Stein et ai.
Fig. 9.4 Anatomia do primeiro

compartimento extensor do
punho. Localização da dor e
irritação na tenossinovite
de DeQuervain; EPB extensor
curto do polegar, APL abdutor
longo do polegar, RE retináculo
extensor do polegar
compressão dos tendões enquanto eles tentam deslizar sobre o processo estilóide.
Isso resulta em inflamação dos tendões e dor associada. O gatilho mais comum para este
ciclo é atribuído ao uso excessivo dos músculos EPB e APL.
Alterações fisiológicas na gravidez
Semelhante à STC, foi levantada a hipótese de que a retenção de líquidos devido às

alterações hormonais durante a gravidez, conforme descrito acima, contribui para a
fisiopatologia da tenossinovite de DeQuervain [ 1 ]. A gravidez é comumente identificada
como um fator independente no desenvolvimento da inflamação, mesmo no contexto de
padrões de uso semelhantes ao período pré-parto.
Acredita-se também que o aumento do uso do punho e do polegar durante o cuidado
da criança, particularmente com novas atividades, como amamentar ou levantar e segurar
repetidamente um bebê, resulta em espessamento dos tendões EPB e APL e sua bainha
fibrosa no período pós-parto [ 19 ]. Isso restringe o deslizamento normal dos tendões
dentro da bainha e perpetua mais inflamação, dor e movimento restrito.
Fig. 9.5 Manobras de exame para tenossinovite de DeQuervain. ( a ) Sensibilidade focal à palpação sobre o processo
estilóide do rádio quando o primeiro compartimento extensor cruza. ( b ) Demonstração do teste de Finkelstein
Sintomas e Apresentação
A tenossinovite de DeQuervain geralmente se apresenta com dor ao longo do aspecto radial do

punho. Certos movimentos do punho e da mão, como preensão em pinça ou movimentos
laterais do polegar e do punho, muitas vezes provocam a dor. A dor também pode irradiar para
o polegar, antebraço ou ombro [ 18 ]. Pacientes com doença avançada podem apresentar baixa
força de preensão devido à dor e fraqueza. Clinicamente, é semelhante à síndrome de
interseção, que é uma inflamação menos comum dos tendões extensor radial curto e longo do
carpo onde eles se cruzam com os tendões EPB e APL. O diagnóstico diferencial também deve
incluir lesão do ligamento escafo-semilunar, cisto ganglionar, tendinite do flexor radial do carpo
ou fratura do escafoide. A fratura do escafóide não deve ser perdida no diagnóstico tardio para
evitar a potencialidade de pseudoartrose e necrose avascular. Embora a dor seja semelhante
em todos esses diagnósticos, os testes diagnósticos podem ajudar a isolar a tenossinovite de
DeQuervain.
Estratégias de Diagnóstico
A tenossinovite de DeQuervain é primariamente um diagnóstico clínico. O diagnóstico é feito

com base na história, localização dos sintomas e sensibilidade local no primeiro compartimento
extensor. Ao examinar o paciente, pode haver sensibilidade local à palpação sobre o processo
estilóide do rádio distal (ver Fig. 9.5a ). A principal manobra provocativa utilizada no diagnóstico
é o teste de Finkelstein. Neste teste, a dor é reproduzida com flexão e adução do polegar dentro
de um punho fechado com desvio ulnar do punho (ver Fig. 9.5b ). O teste de Finkelstein pode
ajudar a distinguir a tenossinovite de DeQuervain de outros diagnósticos, embora a sensibilidade
e especificidade desse teste não tenham sido relatadas [ 20 ]. Se a suspeita clínica for alta,
exames de imagem devem ser obtidos para descartar fratura do escafoide, a fim de evitar sua
sequela grave. No entanto, como outras lesões locais de tendões e ligamentos listadas no
diferencial seriam tratadas de forma semelhante à tenossinovite de DeQuervain, uma tentativa
de tratamento conservador pode ser apropriada.
168 KM Stein et ai.
Fig. 9.6 Tala Spica usada para tratamento da tenossinovite de DeQuervain
Tratamentos eficazes
Os sintomas geralmente são autolimitados e respondem ao tratamento conservador, incluindo

tala em espiga para o polegar, gelo e modificação da atividade [ 21 ]. A educação é essencial.
A modificação da atividade deve se concentrar em limitar o desvio ulnar do punho e quaisquer
outras manobras que aumentem a dor. Dado que levantar e segurar um recém-nascido costuma
ser a atividade ofensiva, essa recomendação pode ser difícil para os pacientes seguirem. A tala
em espiga funciona como uma barreira física contra esses movimentos do polegar para
permitir que os músculos irritados descansem e minimizem a inflamação. Também ajuda a
estabilizar o punho e reforça a modificação da atividade (Fig. 9.6 ). É importante prescrever
uma tala com uma superfície palmar lisa que não irrite a pele do bebê durante o levantar ou
segurar para ajudar a promover a adesão. A maioria das mulheres responderá a talas ou
minimizando as atividades agravantes. Medicamentos anti-inflamatórios orais podem ser usados
no pós-parto, mas devem ser evitados durante a gravidez, principalmente no último trimestre.
O ibuprofeno foi o mais amplamente estudado e tem transferência mínima para o leite materno
[ 22 ].
Se o manejo mais conservador não for eficaz, a injeção local de corticosteroide na bainha
do tendão ou no primeiro compartimento dorsal é uma opção adicional. Em um pequeno estudo
com 18 mulheres grávidas ou lactantes, as injeções locais de corticosteroides mostraram-se
mais eficazes do que a imobilização isolada [ 23 ]. Se a dor persistir no período pós-parto, a
liberação cirúrgica pode ser uma opção [ 24 ]. No geral, a maioria das pacientes com sintomas
durante a gravidez se resolverá após o parto com medidas conservadoras.
Entre aquelas que desenvolvem sintomas no período pós-parto, há uma chance maior de
necessitar de injeção de esteroides para complementar a modificação da atividade e
imobilização. A cirurgia é raramente necessária.
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Capítulo 10
Considerações sobre trabalho de parto e parto: pubiano
Separação da Sínfise, Fraturas Associadas à
Osteoporose Transitória da Gravidez,
Fraturas Sacrais por Estresse e Coccidínia/
Fratura de Cóccix
Sarah K. Hwang
Introdução
Assim como muitos problemas musculoesqueléticos podem surgir durante a gravidez, o trabalho
de parto também é um momento em que podem ocorrer lesões musculoesqueléticas. Essas lesões
musculoesqueléticas podem resultar em sequelas e dor a longo prazo para o paciente; portanto,
o diagnóstico adequado e o manejo agudo são importantes.
Separação da Sínfise Púbica
A sínfise púbica é uma articulação cartilaginosa com um disco fibroartilaginoso intrapúbico. Quatro
ligamentos mantêm a articulação unida: os ligamentos púbico anterior, púbico posterior, arqueado
superior e arqueado inferior. Com as mudanças hormonais durante a gravidez e a mudança no
centro de gravidade, a gravidez é reconhecida como um momento em que a sínfise púbica é
submetida a tensões mecânicas aumentadas [ 1 ]. Algum alargamento da sínfise púbica durante a
gravidez e o parto é normal. A sínfise púbica pode separar até 9 mm sem sintomas. O alargamento
de 10 mm ou mais é considerado separação da sínfise púbica ou diástase da sínfise púbica.
Uma separação maior que 40–60 mm pode estar associada ao envolvimento da articulação
sacroilíaca [ 2 – 4 ]. A incidência de separação da sínfise púbica tem variado amplamente na
literatura, com intervalos de 1:300 nascimentos a 1:30.000 , 6 ]. Um retrô mais recente
nascimentos [ 5 revisão especulativa realizada por Snow observou uma incidência de 1:569 nascimentos [ 6 ].
SK Hwang , MD (*)
Departamento de Medicina Física e Reabilitação, University of Missouri ,
Colômbia
One Hospital Drive, DC 046.00 ,MO 65212,EUA e-mail:,
hwangsa@health.missouri.edu
171
© Springer International Publishing Suíça 2015 CM
Postpartum, DOI 10.1007/978-3-319-14319-4_10
172 SK Hwang
Vários fatores têm sido propostos quanto à etiologia da separação da sínfise púbica [ 3
, incluem trabalho de parto rápido, maior peso do bebê ao nascer, parto
7 ]. Esses fatores
com instrumentação, desproporção cefalopélvica, apresentação anormal do bebê e
abdução forçada excessiva das coxas durante o parto.
A separação da sínfise púbica é tipicamente um diagnóstico clínico. Os sintomas da paciente

geralmente começam no intraparto ou nas primeiras 24 horas após o parto; no entanto, algumas
mulheres podem apresentar sintomas antes do parto ou mesmo até 48 horas após o parto [ 7 ].
Os sintomas pré-parto podem incluir dificuldade para deambular ou dor aguda na pelve ou
na virilha, e esses sintomas podem começar semanas antes do parto. As mulheres podem
experimentar uma sensação de estalo durante o parto ou ouvir um estalo ou estalo audível
durante o parto. Em todos os casos de separação da sínfise púbica, as mulheres relatam
sintomas pós-parto, mas o momento desses sintomas pode variar de uma mulher para
outra, especialmente se a anestesia peridural foi utilizada durante o parto. Esses sintomas
podem incluir dor, tanto na área da sínfise púbica quanto em estruturas adjacentes,
incluindo a região lombar, região sacroilíaca, região coccígea, virilha e pernas [ 6 ] .
As mulheres geralmente apresentam aumento da dor com sustentação de peso, o que
leva à dificuldade de deambulação. Em mulheres que são capazes de deambular, uma
característica marcha bamboleante foi, descrita [ 3 8 ]. Algumas mulheres podem ter
fraqueza nas extremidades inferiores [ 6 ]. Eles também podem ter inchaço e hematomas
na área da sínfise púbica. Um defeito palpável ou fenda é sentido em algumas mulheres.
Espasmo de adutor e isquiotibiais pode estar presente, bem como sinal de Trendelenburg
, 9 , 10 ]. [ 6
positivo [ 8 ]. Houve relatos de retenção urinária, bem como relatos de incontinência
O exame físico do paciente com suspeita de separação da sínfise púbica deve incluir o
exame da pele que recobre a sínfise púbica. O exame musculoesquelético deve incluir a
palpação da sínfise púbica e a palpação posterior do ligamento dorsal longo. A dor
característica pode ser provocada pela pressão bilateral nos trocânteres maiores em
direção à linha média ou pela flexão do quadril enquanto as pernas permanecem em
extensão. Essas manobras podem resultar em dor intensa e nem sempre são necessárias
para o diagnóstico.
Embora o diagnóstico de separação da sínfise púbica seja baseado na apresentação
clínica, exames de imagem geralmente são realizados para confirmar o diagnóstico. A imagem
também pode ser importante para acompanhar o progresso da cura e do tratamento.
Radiografias pélvicas têm sido utilizadas na maioria dos casos. O ultrassom tem sido descrito
,
como um método para medir o gap intrapúbico [ 11 12 ]. O principal benefício do ultrassom
sobre a radiografia simples é a ausência de radiação ionizante. Portanto, este método de
imagem também pode ser usado durante a gravidez.
A ressonância magnética (MRI) foi descrita como uma imagem benéfica 14 ] (ver Cap.
ferramenta na separação da sínfise púbica , 3 em Imagem Musculoesquelética).
[ 13 A ressonância magnética fornece um meio para avaliar a lesão dos tecidos moles associada
à separação da sínfise púbica. Kurzel et ai. relataram dois casos com separação da sínfise púbica
que mostraram evidências de ressonância magnética de derrames e coleções hemorrágicas
dentro da cartilagem e ligamentos. Em ambos os estudos que avaliaram a ressonância magnética
como ferramenta diagnóstica, houve relatos de uma mulher com ruptura da cartilagem sinfisária e
coleção de líquido dentro do espaço intrapúbico com separação sinfisária inferior a 10 mm [ ,13 14 ] .
10 Considerações sobre trabalho de parto e parto: separação da sínfise púbica, fraturas… 173
É importante lembrar que o grau de separação nem sempre se correlaciona com a gravidade
dos sintomas ou a extensão da incapacidade. O tratamento deve basear-se na gravidade dos
sintomas e não no tamanho da separação medido com imagens [ 3 14 ].
, 11 , 13 ,
O tratamento inicial para a separação da sínfise púbica é de natureza conservadora,
mesmo quando os sintomas são graves. O tratamento pode incluir repouso relativo no leito
na posição de decúbito lateral e utilização de uma cinta pélvica ou cinta [ 7 ]. A fisioterapia
com protocolos de exercícios graduais geralmente pode ser iniciada precocemente para
evitar complicações de repouso prolongado no leito. A deambulação deve ser feita com um
dispositivo auxiliar, como um andador. Muitas vezes, o controle da dor pode ser alcançado
com medicamentos anti-inflamatórios não esteróides; no entanto, às vezes, os pacientes
podem precisar de analgésicos opioides para alívio dos sintomas. Alguns autores
recomendam tratamento cirúrgico imediato se a diástase for maior que 40 mm [ 4 ]; ainda
assim, a maioria das recomendações é para intervenção cirúrgica somente após falha do
tratamento conservador, redução inadequada ou diástase recorrente [ 6 ]. Vários
procedimentos cirúrgicos foram descritos, incluindo 15 ]. fixação ,
externa e redução aberta com fixação interna [ 4 Uma revisão observou que a maioria
das mulheres tem resolução dos sintomas em 6–8 semanas apenas com medidas
conservadoras [ 6 ]. Como mencionado anteriormente, radiografias ou ultrassom podem ser
usados para documentar a resolução progressiva da diástase. Existem estudos de caso
que relatam dor contínua até 16 meses após a diástase da sínfise púbica [ 16 ]. Outra
revisão em 2011 por Nitsche e Howell relatou que aproximadamente 36% dos pacientes
foram submetidos a tratamento cirúrgico. Esse manejo cirúrgico foi em momentos variados
no decorrer do tratamento, descritos tanto após o insucesso do tratamento conservador
quanto o uso da cirurgia como manejo inicial [ 17 ]. Há relatos de manejo conservador sendo
utilizado em mulheres com uma separação de até 9,5 cm de tamanho, com um acompanhamento de 3 a 5 m
A separação da sínfise púbica pode predispor as mulheres à recorrência durante os partos
subseqüentes; no entanto, existem vários estudos que observam partos vaginais normais sem
complicações após uma paciente ter sofrido separação da sínfise púbica em gestações
anteriores [ 19 ]. Houve séries de casos demonstrando que a repetição da separação grave é
improvável e que a cesariana eletiva só deve ser realizada para outras indicações obstétricas
[ 3 ]. Neste relato específico, cinco pacientes tiveram partos repetidos (de um a quatro partos),
quatro das quais não apresentaram sintomas no pós-parto e uma apresentou dor pélvica leve
por 2 dias após o parto, que desapareceu rapidamente.
Osteoporose Transitória da Gravidez
A osteoporose transitória da gravidez (TOP) é uma condição rara, mas provavelmente

subnotificada. Foi inicialmente descrita por Curtiss e Kincaid em 1957 e desde então mais de
, realizado por Steib-Furno et al. [ 20 ]
200 casos foram publicados [ 20 21 ]. Um estudo
concluíram que a incidência de TOP sintomático foi de três em 4.900 gestações. TOP
geralmente afeta mulheres saudáveis no segundo ou terceiro
174 SK Hwang
trimestre de gravidez e tem sido descrita como uma condição autolimitada que se resolve
espontaneamente dentro de vários meses após o parto [ 21 ]. No entanto, a fratura tem sido
relatada como complicação dessa doença por vários autores; portanto, o diagnóstico correto de
TOP durante a gravidez é importante. Há vários relatos na literatura de diagnósticos incorretos
dessa doença como dor na sínfise púbica/ 23 ]. A ressonância magnética é útil no diagnóstico
disfunção [ 22 , de TOP durante a gravidez. Para
mais detalhes, consulte o cap. 8: Distúrbios do quadril na gravidez.
Os sintomas clínicos geralmente surgem durante a gravidez, quando as mulheres apresentam
dor articular inexplicável. O quadril é a articulação mais comumente afetada, mas há relatos de
TOP afetando outros ossos, incluindo joelho, tornozelo, punho, cotovelo, coluna e sacro [ 23 –
27 ].
A etiologia do TOP não é clara. Vários autores propuseram várias etiologias 28 ]. Essas
mas nenhum reuniu provas substanciais [ 21] , hipóteses incluem genética
predisposição, compressão do nervo obturador, vasodilatação, deficiências no metabolismo
ósseo, hipertensão medular óssea e isquemia de pequenos vasos e fatores químicos ou
hormonais relacionados à gravidez. O único fator de risco reconhecido até agora é a gravidez.
TOP é uma condição que requer considerações importantes para o trabalho de parto e parto.
Partos vaginais em pacientes com TOP não são recomendados devido aos relatos de fratura
durante o parto. Além disso, em mulheres que não optam por utilizar anestesia peridural, o
posicionamento para um parto vaginal muitas vezes pode ser muito doloroso para a paciente
[ 28,29 ]. Por essas razões, a cesariana deve ser o parto de escolha em pacientes com TOP.
Houve vários relatos de fraturas de quadril durante o parto em mulheres com TOP. Alguns
autores relataram fratura de um único quadril durante o parto [ 30 ], enquanto outros relataram
fraturas bilaterais de quadril ocorrendo durante o parto [ 22 23 ]. ,
As fraturas intraparto podem se apresentar imediatamente após o parto ou a apresentação pode
demorar vários dias. Algumas mulheres relatam ouvir um clique audível durante o parto [ 23 ].
O exame clínico da suspeita de fratura de quadril pós-parto revela a incapacidade de
suportar o peso e diminuição dos movimentos bilaterais do quadril devido à dor intensa [ 23 ].
A imagem pós-parto deve começar com radiografias simples se houver suspeita de fratura.
Se uma fratura for detectada, uma consulta de cirurgia ortopédica deve ser obtida para um
possível tratamento cirúrgico da fratura. A amamentação deve ser advertida em mulheres com
esse diagnóstico, pois as perdas de cálcio são maiores em mães que amamentam do que
durante a gravidez [ 27 ]. História adicional e investigação para descartar outras causas
secundárias de osteoporose podem ser benéficas, incluindo doença da tireoide, doença da
paratireoide, anorexia nervosa ou histórico de medicamentos com corticosteroides ou heparina.
A osteoporose transitória pode recorrer em gestações subsequentes [ 31 ], mas só deve exigir
cesariana se os sintomas estiverem presentes durante a gravidez.
Também houve relatos de fraturas vertebrais associadas ao TOP [ 27 ]. Em um relato de
caso de Ofl uoglu, uma mulher apresentou dor nas costas moderada durante o último mês de
gravidez que piorou após o parto. A imagem revelou oito fraturas de compressão vértebras. A
densidade mineral óssea era compatível com osteoporose.
Esta mulher não teve sequelas neurológicas e foi tratada com uma cirurgia toracolombossacral
órtese. Ela foi aconselhada a interromper a amamentação e prescreveu um programa de fisioterapia

focado no fortalecimento muscular, amplitude de movimento e exercícios de relaxamento, bem como
exercícios de sustentação de peso. Este paciente em particular também começou a tomar alendronato,
cálcio e vitamina D.
A imagem de fraturas vertebrais suspeitas deve incluir inicialmente radiografias simples.
Se uma fratura por compressão for observada nas radiografias, a ressonância magnética é útil para
determinar a idade da fratura por compressão, bem como para avaliar a estabilidade da fratura. A
cifoplastia ou a vertebroplastia também podem ser consideradas nesta população de pacientes [ 27 ].
Fraturas Sacrais por Estresse
As fraturas por estresse do sacro são classificadas em dois grupos: fraturas por insuficiência e fraturas
por fadiga [ 32 ]. As fraturas por insuficiência ocorrem em ossos enfraquecidos sob cargas mecânicas
normais, enquanto as fraturas por fadiga ocorrem devido a cargas mecânicas incomuns em ossos
normais. As fraturas sacrais que ocorrem durante o trabalho de parto e parto podem ser classificadas
como fraturas por fadiga ou uma combinação de insuficiência e fratura por fadiga se a paciente tiver TOP.
Vários fatores de risco para fraturas sacrais por estresse durante o trabalho de parto e parto foram
propostos, incluindo parto vaginal de um recém-nascido de alto peso, aumento da lordose lombar, ganho
de peso excessivo e partos vaginais rápidos [ 33 ] . Vários outros fatores foram identificados como
possíveis fatores promotores, incluindo insuficiência de vitamina D, terapia de anticoagulação com
heparina e TOP.
As mulheres geralmente apresentam dor lombar, dor nas nádegas, dor pélvica ou dor no quadril com
,
ou sem sintomas radiculares [ 32 34 ] logo após o parto vaginal. Houve relatos de fratura sacral com
lesões associadas do plexo lombossacral [ 35 ].
O exame físico revela sensibilidade no sacro e nas nádegas. Os testes de provocação sacroilíaca
também costumam ser positivos, incluindo o teste de Gaenslen, o teste de rotação externa de flexão-
abdução (FABER) e o teste de esmagamento.
A imagem desempenha um papel importante na confirmação do diagnóstico de fraturas sacrais por
estresse. Inicialmente, uma radiografia simples pode ser obtida, mas muitas vezes não é notável no
início do curso da fratura por estresse [ 32 ]. Uma linha de fratura pode ser visível 3 semanas ou mais
tarde, após o início dos sintomas. A ressonância magnética é útil no início do curso desta condição e é
considerada o padrão-ouro em imagens [ 34 ]. A presença de edema da medula óssea na ressonância
magnética é consistente com fratura aguda ou subaguda. A tomografia computadorizada também pode
ser usada para determinar a linha de fratura que aparece como esclerose aumentada com ou sem
ruptura cortical vertical através da linha de fratura ou para seguir a linha de fratura em consolidação
[ 32 ] . No entanto, a tomografia computadorizada não é recomendada em mulheres grávidas ou lactantes
[ 33 ]. A absorciometria pós-parto com raios X de dupla energia deve ser usada para avaliar o TOP. É
importante lembrar que o escore Z deve ser usado para determinar a presença de osteoporose durante
a idade reprodutiva. Se uma linha de fratura sacral diagnosticada durante a gravidez se aproxima muito
das raízes dos nervos sacrais, uma cesariana pode ser considerada para preservar a função do nervo
sacral.
176 SK Hwang
O tratamento inicial visa o controle da dor, podendo-se utilizar acetaminofeno ou analgésicos

opioides [ 32 turas estáveis e sem , 33 ]. A maioria das fraturas de estresse sacral pós-parto
necessidade de intervenção cirúrgica. A mobilização precoce é recomendada assim que a dor
estiver controlada. A deambulação progressiva supervisionada com um dispositivo assistido é
recomendada, pois o suporte de peso estimula a atividade osteoblástica, facilitando a
consolidação da fratura. A mobilização precoce também minimiza as complicações associadas à
imobilidade. O tratamento com cálcio e vitamina D também deve ser iniciado nessas mulheres.
Coccidínia e fratura de cóccix
O cóccix é o aspecto mais distal da coluna vertebral e é composto de três a cinco segmentos
vertebrais que se fundem parcial ou totalmente durante a idade adulta [ 36 A articulação , 37 ].
sacrococcígea tipicamente é articulada por um disco fibroartilaginoso, composto de cartilagem
hialina. A articulação também pode ser uma articulação sinovial em alguns casos e, quando for o
caso, a articulação é mais móvel. O cóccix serve como local de fixação do músculo glúteo máximo,
do músculo coccígeo e do músculo levantador do ânus (ilo coccígeo), tornando essa estrutura
importante em relação às funções dos músculos do assoalho pélvico.
A coccidínia é definida como dor na região do cóccix [ 38 ]. A dor geralmente é agravada ao

sentar ou levantar da posição sentada. As mulheres também podem notar um desejo frequente
de defecar ou dor ao defecar. A coccidínia é tipicamente o resultado de etiologia traumática, mas
também foram identificados casos idiopáticos. Eventos traumáticos típicos que podem levar à
coccidínia incluem uma queda sobre as nádegas, microtrauma por andar de bicicleta e parto
[ 39 ]. Estima-se que aproximadamente 7% das mulheres sofram de coccidínia pós-parto [ 40 ].
Um estudo mostrou que uma alta proporção de mulheres (aproximadamente 50% em um

estudo) que sofrem de coccidínia pós-parto exigiu o uso de fórceps durante o parto [ 40 ]. Houve
outros estudos que estimaram 12–17% de coccidínia pós-parto em mulheres com parto
instrumentado [ 41 observe um ruído de estalo durante o parto. Os , 42 ]. Algumas mulheres fazem
sintomas de dor geralmente aparecem no primeiro dia pós-parto, quando a paciente usa a posição
sentada pela primeira vez. O exame desses pacientes deve incluir exame musculoesquelético da
coluna lombar e da pelve e exame neurológico. O exame manual do cóccix deve ser realizado,
bem como o exame interno do assoalho pélvico para avaliar dor e espasmo. A extensão resistida
do quadril também pode reproduzir a dor da mulher devido à inserção do músculo glúteo máximo
no cóccix.
A imagem pode ser benéfica nessas mulheres e deve incluir radiografias laterais do cóccix.
Imagens radiológicas dinâmicas do cóccix também podem ser utilizadas conforme descrito por
, o ângulo é medido nas posições de pé e sentado (estresse
Maigne [ 43 44 ]. Nesse método,
coccígeo). Uma diferença entre os ângulos de 2°–25° é
considerados normais.
Duas lesões características foram descritas na coccidínia pós-parto, ambas consideradas como
resultado do cóccix sendo empurrado para trás pela cabeça da criança [ 40 ]. O primeiro tipo de lesão
é a luxação na posição sentada, que é revelada por radiografias dinâmicas conforme descrito acima.
Pode ser atribuído à ruptura dos ligamentos ou disco sacrococcígeo. O segundo tipo de lesão é a
fratura do cóccix ou da vértebra S5 enquanto a articulação sacrococcígea permanece rígida.
O tratamento é conservador e pode incluir medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, bem

como sentar-se com um travesseiro em forma de rosquinha e gelo. Amaciadores de fezes devem ser
iniciados em pacientes pós-parto com coccidínia. A fisioterapia deve ser iniciada precocemente para
abordar a correção postural para garantir a postura sentada adequada ao segurar o bebê e amamentar
[ 37 ]. A fisioterapia eventualmente se concentrará na mobilização do cóccix, bem como na eventual
liberação miofascial e no downtraining dos músculos do assoalho pélvico. Esse tratamento geralmente
é iniciado depois que o obstetra liberou a paciente 6 semanas após o parto. Relatórios mostraram o
benefício da fisioterapia em relação ao placebo [ 45 ]. Este estudo também observou aumento do
benefício se a terapia fosse iniciada dentro de 1 ano após o início dos sintomas. Se a fisioterapia
sozinha falhar, as injeções podem ser realizadas com corticosteróides e anestésicos locais. Estudos
mostraram que a injeção sozinha pode ter uma taxa de sucesso de 60%, enquanto a combinação de
injeção com manipulação coccígea teve uma taxa de sucesso de 85% por um período de 3 meses
[ 46 ] . O tratamento cirúrgico para coccigectomia é 48 ]. Este procedimento tem resultados moderados
a longo prazo, e o
não recomendado [ 47 ,
risco de complicações maiores é alto. Como mencionado anteriormente, os músculos do assoalho
pélvico se inserem no cóccix e o subsequente impacto negativo da coccigectomia nesses músculos é
frequentemente visto.
Conclusões
O trabalho de parto e o parto são momentos em que as mulheres estão suscetíveis a lesões
musculoesqueléticas. Embora essas lesões não ocorram com frequência, o diagnóstico e o tratamento
corretos são cruciais para prevenir a dor crônica e a incapacidade.
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Capítulo 11
Lesão do Assoalho Pélvico e Consequências
Cynthia A. Brincat
Introdução
A prevalência de distúrbios do assoalho pélvico (DFPs), bem como seu manejo cirúrgico,
cria um grande fardo para pacientes, profissionais de saúde e sistema de saúde em geral.
O tratamento cirúrgico de DFPs é comum, com um risco vitalício de se submeter a uma
cirurgia para prolapso de órgãos pélvicos ou incontinência aos 80 anos de idade de 11,1%
[ 1 ]. As projeções dos dados do United States Census Bureau indicam que a prevalência
de DFP sintomática aumentará em 56%, de 28,1 para 43,8 milhões de 2010 a 2050 [ 2 ] .
Um fator de risco aceito para DFP é o parto vaginal e lesão concomitante do assoalho
pélvico. O PFD neste momento estressante e emocionante da vida oferece seus próprios
desafios, incluindo interrupções na criação dos filhos, frustração com expectativas não
atendidas, além de tempo e custo significativos. Dentro disso, é benéfico entender o
prognóstico de problemas e complicações comuns que surgem nesse período da vida de
uma mulher. A seguir, será abordada a literatura referente ao prognóstico para as questões
relacionadas ao parto, trauma no parto e lesão do assoalho pélvico.
Lesão obstétrica do esfíncter anal
Do espectro de PFD com o efeito mais profundo na qualidade de vida no período pós-
parto, a incontinência fecal e anal são indiscutivelmente as mais perturbadoras. A
incontinência fecal é a queixa de perda involuntária de fezes sólidas ou líquidas e a
incontinência anal inclui a queixa de perda involuntária de fezes ou flatos. O que é
CA Brincat , MD, PhD (*)

Departamento de Urologia e Obstetrícia/Ginecologia, Loyola University Chicago, Stritch School
of Medicine , 2160 South First Avenue Building 103, Suite 1004 ,Maywood , IL 60153 , EUA
e-mail: cbrincat@lumc.edu

Postpartum, DOI 10.1007/978-3-319-14319-4_11
182 CA Brincat
muitas vezes negligenciada ao considerar essas questões é a urgência fecal com ou sem
incontinência, incluindo o súbito desejo de defecar que é difícil de adiar [ 3 ]. A causa mais
comum desses distúrbios em mulheres jovens é a lesão do complexo do esfíncter anal durante
o parto.
O complexo do esfíncter anal é composto pelo esfíncter anal externo (EAS) e pelo esfíncter
anal interno (IAS). Estes são separados por um revestimento longitudinal compartilhado. O EAS
é um músculo estriado e aparece vermelho, como o músculo esquelético. É irrigado
internamente pelo ramo retal inferior do nervo pudendo. Ao contrário de outros músculos
estriados, contribui com até 30% do tônus de repouso do complexo esfincteriano. A grande
maioria do tônus do complexo esfincteriano vem do IAS. Este IAS é uma continuação das fibras
circulares do reto e permanece em estado de congestão tônica.
tração. As lacerações perineais são classificadas como de primeiro a quarto grau. Rupturas de
terceiro grau incluem algum grau de ruptura do EAS e, na pior das hipóteses, envolvem o IAS
(consulte a Tabela 11.1 ).
A prevalência de incontinência anal relatada na literatura entre mulheres com lesão
esfincteriana varia de 20 a 50% relatando algum tipo de sintoma de incontinência anal no
período pós-parto próximo [ 4 – 6 ] . A incontinência anal pode ocorrer em até um terço das
mulheres com lesões do esfíncter obstétrico com início imediato ou tardio dos sintomas [ 7 ].
Devido à lesão oculta, a incidência de lesão do esfíncter anal no momento do parto vaginal é
maior do que sugere o número de lesões observadas. A lesão evidente do esfíncter anal é
relativamente rara em mulheres sem episiotomia ou parto vaginal operatório, com uma
incidência que varia de 0 a 6,4% [ 7 – 10 ]. A incidência de laceração oculta do esfíncter anal
identificada por ultrassonografia varia de 6,8 a 44% em mulheres multíparas [ 6 11 ].
,
Além disso, dados de um grande estudo de base populacional nos EUA indicaram que 29,3%
das mulheres no pós-parto sofrem de incontinência fecal (incluindo flatos) ao avaliar os sintomas
imediatos do pós-parto e uma em cada cinco dessas mulheres foi submetida a uma cesariana
[ 12 ] . Claramente, este é um problema multifatorial que é prevalente não apenas no parto
vaginal, mas também na população de cesariana.
Ao diferenciar incontinência fecal ou plana, uma revisão sistemática de estudos comparativos,
com acompanhamento de curto prazo, mostrou que a incontinência anal aumentou após o parto
vaginal espontâneo em comparação com o parto cesáreo (OR 1,32; IC 95% 1,04–1,68). No
entanto, o risco de incontinência anal não aumentou entre esses dois grupos [ 13 ]. Da mesma
forma, em um estudo de coorte longitudinal de mulheres 5 a 10 anos após o primeiro parto, não
houve diferença significativa na inconsistência anal.
Tabela 11.1 Classificação do trauma perineal [ 51 ]
Primeiro grau: laceração apenas do epitélio vaginal ou da pele perineal

Segundo grau: envolvimento dos músculos perineais, mas não do esfíncter anal
Terceiro grau: rompimento dos músculos do esfíncter anal: 3a:
<50% da espessura do EAS rompido
3b: >50% de espessura de EAS rasgado
3c: esfíncter interno também rompido

Quarto grau: uma ruptura de terceiro grau com ruptura do epitélio anal também
11 Lesões do Assoalho Pélvico e Consequências 183
sintomas de incontinência em mulheres que tiveram parto por cesariana em comparação com
aquelas com parto espontâneo ou instrumentado [ 14 ].
A episiotomia e o parto vaginal cirúrgico aumentam a incidência de trauma grave do
assoalho pélvico, mas foram realizados em 29% e 9% dos partos vaginais, respectivamente,
em 2001 [ 15 ,16 ] Uma metanálise de seis estudos randomizados comparou o uso restritivo ao
liberal de episiotomia em 4.850 mulheres concluiu que o uso liberal de episiotomias não
conferiu nenhum benefício e foi associado a outras complicações [ 17 ]. Grande parte da
incidência de lesão obstétrica do esfíncter anal (OASIS) depende do tipo de episiotomia
realizada. Nestes casos em que são praticadas episiotomias médio-laterais, a taxa de OASIS
é de 1,7% em todas as mães e de 2,9% em primíparas [ 18 ].
Taxas muito mais altas são observadas nos casos de episiotomia na linha média, em taxas de
12% para todos os recém-nascidos [ 19 ] e 19% em pacientes primíparas [ 20 ]. O parto vaginal
operatório foi revisado de forma semelhante em 2.582 mulheres e concluiu-se que o parto a
vácuo estava associado a um risco muito menor de laceração do esfíncter anal do que o parto
com fórceps (risco relativo: 0,41; IC 95% 0,33–0,50) [ 21 ] . A prevenção da laceração do
esfíncter anal e subsequente desenvolvimento de incontinência anal reside, em parte, na
diminuição do uso dessas intervenções no momento do parto.
Embora o parto vaginal por si só não seja claramente um risco de incontinência fecal, a
OASIS aumenta o risco de incontinência fecal subsequente. As estimativas variam de 9 a 28
% [ ,10 22 – 24 ]. Da mesma forma, o risco de incontinência fecal é aumentado quando há uma
ruptura do IAS, em comparação com o EAS sozinho [ 24 ]. Embora a incontinência fecal por
trauma de parto seja debilitante em mulheres mais jovens, estudos com mulheres mais velhas
na faixa dos 50 a 60 anos parecem erradicar a correlação de trauma de parto para explicar a
incontinência fecal. De forma mais convincente, um estudo com mais de 2.600 mulheres na
faixa dos 50 anos não demonstrou nenhuma diferença significativa entre a prevalência de
incontinência fecal entre mulheres nulíparas, primíparas e multíparas. Esses grupos tiveram
taxas de incontinência fecal de 11%, 9% e 9%, respectivamente. Essa semelhança prevaleceu
entre as mulheres multíparas, independentemente da via de parto [ 25 ]. De Leeuw et ai.
relataram um estudo de coorte retrospectivo de 125 pares combinados com acompanhamento
médio de 14 anos após a entrega do índice. FI foi relatada em 39 mulheres com lacerações
do esfíncter em comparação com 16 controles (OR 3,1; IC 95% 1,57–6,10) [ 25 ]. Em uma
coorte americana de pacientes com lesões esfincterianas acompanhadas por 6 meses, a
presença de IF foi associada a raça branca, IU pré-natal, rotura esfincteriana de quarto versus
terceiro grau, idade mais avançada no momento do parto e IMC mais alto. Não houve fatores
associados com IF na marca de 6 meses pós-parto no grupo de parto vaginal sem OASIS ou
que foi submetido a uma cesariana [ 26 ].
O papel da episiotomia na linha média versus episiotomia mediolateral foi identificado
como um possível fator causal para explicar as taxas mais altas de incontinência anal e fecal
envolvidas em uma coorte americana, onde as episiotomias, quando realizadas, são na linha
média versus mediolateral. A avaliação cuidadosa dos achados e resultados subseqüentes
precisa avaliar esse mecanismo de OASIS versus aquele que ocorre no cenário de episiotomia
mediolateral.
Ao aconselhar os pacientes quanto aos resultados do reparo primário, as taxas de
incontinência fecal e anal variam muito, o que não é surpreendente, com base nas variações
nas técnicas de reparo, bem como no desenho do estudo e na maneira como os dados foram coletados.
184 CA Brincat
Um estudo prospectivo recente de 241 mulheres em seu primeiro parto vaginal, 59 das quais
apresentaram OASIS, com reparo subsequente com profissionais treinados, não mostrou
incontinência fecal e nenhuma diferença na incontinência plana em comparação com aquelas
mulheres que não tiveram uma ruptura do esfíncter em 4 anos após o parto [ 27 ]. O que é mais
esperançoso sobre este estudo é que, quando protocolos baseados em evidências são estabelecidos
e implementados, não surpreendentemente, os resultados dos pacientes melhoram e, portanto,
os indicadores de prognóstico também melhoram.
Ao aconselhar as mulheres sobre a futura via de parto, parece que há apenas um aumento
modesto no risco de OASIS recorrente. Uma revisão retrospectiva de uma grande coorte americana
( n = 658) mostrou OASIS recorrente em apenas uma pequena porcentagem de mulheres em 3,2%,
com parto vaginal operatório e peso ao nascer ÿ4.000 g associados a OASIS recorrente [ 28 ] . Isso
é consistente com uma grande coorte sueca que, embora tenha mostrado um aumento de seis
vezes na incidência de ruptura do esfíncter, a incidência foi de apenas 3%. No entanto, foi um
pouco menor do que em outros grandes estudos ( n = 774), que mostraram uma taxa ainda
bastante baixa de 7,5% [ 20 ].
Incontinencia urinaria
O papel do parto vaginal como causa de incontinência urinária de esforço está bem estabelecido.
Estresse (SUI) é definido como a perda urinária durante atividade física, como tossir, espirrar, rir
ou praticar exercícios. O caso de incontinência de urgência (UUI) (perda involuntária de urina que
geralmente ocorre quando uma pessoa tem uma necessidade forte e repentina de urinar) como
resultado de lesão de nascimento é menos comum. As taxas no período pós-parto inicial variam. A
prevalência de incontinência IUE e UUI 5 anos após o primeiro parto vaginal demonstrou ser de
30% e 15%, respectivamente, com a presença de sintomas aos 3 meses pós-parto sendo preditiva
de sintomas mais duradouros [ 29 ] .
A maioria dos estudos é de acompanhamento de curto prazo, mas na análise observacional de
Altman et al., as mulheres foram acompanhadas 10 anos após o primeiro parto. Eles descobriram
que houve aumentos significativos no estresse, bem como nos sintomas de IUU em 10 anos de
acompanhamento em comparação com a linha de base e também em comparação com os 10
anos anteriores ao parto. A maioria das mulheres na coorte analisada apresentou sintomas leves a
moderados, com um aumento de 5 a 6 vezes na incidência de episódios de incontinência urinária
desde o primeiro parto vaginal [ 30 ] . Trauma perineal não se correlacionou com a presença de
incontinência 10 anos após o primeiro parto, nem repetidos partos vaginais [ 30 ]. Em uma coorte
americana de 5 a 10 anos após o parto vaginal ou cesariana, o parto vaginal espontâneo foi
associado a uma chance significativamente maior de IUE (OR 2,9; IC 95% 1,5 a 5,5) em
comparação com a cesariana sem trabalho de parto [ 14 ] .
Esses achados não são diferentes do grande estudo populacional de Rortveit et al. que encontrou
14,7% das puérperas apresentando sintomas de IUE, em comparação com 4,7% das nulíparas.
Nesta coorte de mais de 15.000 mulheres, observou-se um risco relativo de 2,4% para desenvolver
IUE, e o número de partos vaginais teve importância limitada para o resultado em comparação com
o primeiro parto vaginal [ 31 ] .
Preditores de incontinência urinária pós-parto em vários estudos incluem vazamento 32 ] e preditores

durante a gravidez [ 31 , de incontinência na marca de 1 ano, incluem vazamento persistente 4-8
semanas após o parto [ 33 ]. A associação de outros fatores com incontinência merece ser investigada,
com achados indicativos de OASIS sendo associados tanto à IUU pura quanto à incontinência mista.
Em uma grande coorte americana de 943 mulheres, a incontinência urinária isolada foi encontrada em
16,2% das mulheres e a incontinência mista foi encontrada em 14,6% das mulheres. Sintomas de
estresse estavam presentes em 21,3% das mulheres [ 34 ].
Avaliações de persistência da incontinência urinária são difíceis de obter. Em uma comparação

longitudinal de mulheres submetidas a parto vaginal espontâneo complicado por OASIS, parto vaginal
sem OASIS e cesariana sem trabalho de parto de todas as mulheres que relataram incontinência
urinária em 6 semanas, cerca de 40% não relataram incontinência em 6 meses e cerca de uma -terço
da incontinência urinária relatada em 6 meses não foi em mulheres que relataram incontinência no
ponto de 6 semanas pós-parto [ 26 ].
Compreender a associação significativa é apenas um primeiro passo na análise.

Uma compreensão mais aprofundada das estruturas envolvidas e do mecanismo pelo qual o dano
ocorre pode ser útil na avaliação da patologia e do prognóstico. Em uma análise de primíparas
incontinentes de estresse versus mulheres continentes 9 a 12 meses após o parto, a pressão máxima
de fechamento uretral foi 25% menor em mulheres incontinentes de estresse.
Na mesma análise comparando primíparas continentes de estresse com mulheres nulíparas, os dois
grupos tiveram valores semelhantes [ 35 ]. Isso aponta para a função do esfíncter como um componente
chave no mecanismo de continência e um alvo potencial para intervenções terapêuticas.
Além disso, mulheres primíparas com IUE têm duas vezes mais chances de apresentar defeitos
visíveis no elevador do ânus (LA) ou no músculo pubococcígeo do assoalho pélvico em comparação
com primíparas de conteúdo [ 35 ]. No entanto, uma análise mais aprofundada dessa relação mostrou
que a função uretral medida como uma variável urodinâmica não diferiu em mulheres com e sem lesão
do músculo levantador do ânus. Isso é frustrante e esperançoso. Requer uma análise cuidadosa do
mecanismo de continência da pressão de fechamento uretral e do suporte do músculo elevador do
ânus, pois após o nascimento a alteração da pressão máxima de fechamento uretral (MUCP) pode não
acompanhar necessariamente a alteração do AE ou outras alterações anatômicas [ 36 ] . Em segundo
lugar, os eventos de nascimento que prejudicam o AE não limitam necessariamente a capacidade de
uma mulher aumentar a MUCP com um esforço de Kegel (contração do músculo do assoalho pélvico)
, 37na
no período pós-parto, bem como mais tarde ]. vida [ 36
Lesão do elevador do ânus
Está bem estabelecido que o parto vaginal leva a taxas mais altas de danos ao elevador do ânus,
particularmente envolvendo a porção pubovisceral (pubococcígeo) do músculo levantador do ânus
[ 38 ]. Em uma avaliação de 160 mulheres primíparas, 32 das 160 (20%) apresentaram defeitos no
elevador do ânus na ressonância magnética. Essas mulheres com defeitos musculares
eram mais propensas a ter um parto difícil com uma razão de chance de 14,7 para
186 CA Brincat
parto com fórceps, 8,1 para ruptura do esfíncter anal e 3,1 para episiotomia [ 39 ]. Mais tarde na
vida, esses defeitos do elevador são mais comumente encontrados em mulheres com prolapso
(55%) em comparação com controles normais (16%), levando a uma razão de chances ajustada
de 7,3 para prolapso naquelas com defeito no elevador do ânus em comparação com suas
contrapartes sem defeito muscular [ 40 ].
As consequências da lesão do elevador do ânus a curto prazo não são completamente claras,
exceto aquelas com defeito muscular que apresentaram músculos do assoalho pélvico mais
fracos no período pós-parto de 9 a 12 meses em comparação com os controles [ 35 ] . As
alterações relacionadas ao nascimento nos músculos levantadores do ânus persistem tanto na
função quanto na estrutura, com uma quantidade significativa de remodelação presente no curso
da cicatrização pós-parto normal. A análise das ressonâncias magnéticas dinâmicas das pacientes
que experimentaram esses fatores que as colocaram em risco de ruptura do elevador demonstrou
que os diâmetros em repouso do hiato urogenital e do elevador eram menores nas varreduras
tardias (~ 7 meses após o parto) em comparação com as primeiras (~ 1 mês pós-parto) em 7,7 e
3,2 mm, respectivamente ( p , 0,05) [ 41 ]. Esses achados foram independentes do estado dos
músculos elevadores nesta coorte. Também foi demonstrado por Tunn et al., que os locais de
repouso do corpo perineal, elevador e locais do hiato urogenital melhoram muito a partir da marca
de 1 dia e 2 semanas após o parto [ 42 ] . Isso aponta para uma resolução precoce agressiva da
mudança de posição pós-parto, apenas em virtude do tempo, sem qualquer intervenção. No
entanto, não houve diferença estatisticamente significativa na capacidade de deslocar estruturas
durante Kegel e Valsalva na comparação de exames de 1 mês e 7 meses, mostrando que neste
grupo há pouca mudança na função dos músculos do início para o pós-parto tardio [ 41 ]. Não se
sabe, no entanto, se LAD contribui para a persistência da cintura pélvica pós-parto ou dor lombar
ou que impacto geral a lesão denota na pelve musculoesquelética como um todo.
Nas pacientes que tiveram parto vaginal, a força muscular do assoalho pélvico 6-11 anos após
o parto vaginal foi avaliada de forma semelhante com uma redução significativa tanto na força
quanto na duração da contração naquelas que passaram por parto vaginal espontâneo ou assistido.
Além disso, entre as mulheres com pelo menos um parto vaginal, a força muscular pélvica foi
menor entre as mulheres com DFP em comparação com aquelas sem ( p = 0,12). episiotomia,
laceração do esfíncter anal, bem como o número de partos vaginais [ 43 ]. Além disso, 5 a 10 anos
após o parto vaginal, foi encontrado um prolapso associado ou além do hímen (OR 5,6; IC 95%
2,2 a 14,7) em comparação com a cesariana sem trabalho de parto [ 14 ] .
Função sexual
Sabe-se que a prevalência de disfunção sexual é alta na população feminina. Mais ainda, há um
grande corpo de dados epidemiológicos descrevendo a disfunção sexual pós-parto de curto prazo.
Como qualquer disfunção pós-parto, a função sexual é uma manifestação de múltiplos fatores,
incluindo a nova responsabilidade parental, privação de sono, ajustamento dos membros da família,
alterações hormonais e, não menos importante, todas as funções sexuais e intimidade pré-gravidez.
Um componente da disfunção sexual no período pós-parto é a dor durante a relação sexual. Vários
estudos têm apontado a consequência do agravamento do trauma perineal na forma de parto vaginal
assistido como preditor de aumento da dor sexual no pós-parto. Um grande estudo transversal fora da
Austrália, usando pesquisas por correio de 6 a 7 meses após o parto, mostrou um risco quase cinco
vezes maior de dor perineal e um risco duas vezes maior de problemas sexuais com parto a vácuo ou
fórceps em comparação com o parto vaginal espontâneo (OR 4,69; 95% CI 3,2–6,8 e OR 2,06; 95%
CI 1,4–3,0, respectivamente). Este foi o caso mesmo após o controle da duração do trabalho de parto,
peso do bebê ao nascer e grau de trauma perineal [ 44 ]. Uma coorte americana teve achados
semelhantes sem retomada da relação sexual 7 semanas após o parto em mulheres submetidas a
parto assistido. Este mesmo grupo também endossou que o parto afetou adversamente sua experiência
de atividade sexual em comparação com aquelas que passaram por parto vaginal espontâneo [ 44 ].
Tendo em vista a prevalência de disfunção sexual, é importante ter em mente que, no entanto, a
retomada da atividade sexual após o parto ocorre relativamente logo após o intervalo tradicional de
“repouso vaginal”. Os dados indicam que aproximadamente metade das mulheres retoma a atividade
sexual 5 a 6 semanas após o parto [ 45 ]. Um número um pouco menor de 40% das mulheres relataram
ser sexualmente ativas no ponto de 7 semanas após o parto. 241 pacientes foram incluídos nesta
análise prospectiva, 98 dos quais foram submetidos a episiotomia (mediolateral). Nesta coorte, ser
sexualmente ativo não foi afetado pelo tipo ou grau de trauma perineal que ocorreu com o parto [ 46 ].
Aos 6 meses após o parto, uma coorte americana de mais de 500 mulheres relatou que 94% haviam
retomado a atividade sexual. Esta coorte demonstrou taxas ligeiramente mais baixas naquelas
submetidas a OASIS (88%) e cesariana (86%) [ 47 ].
O mais frustrante em qualquer análise da função sexual pós-parto é a falta de atenção que ela
atrai. Em um hospital universitário de Londres com uma grande unidade de obstetrícia, apenas 15%
das mulheres com problemas sexuais no pós-parto se sentiam à vontade para abordar essas questões
com seu médico e apenas 18% de todas as pacientes obstétricas relataram receber informações
sobre alterações na função sexual no pós-parto. Embora, conforme relatado, a grande maioria das
mulheres tenha retomado a relação sexual na marca de 3 meses após o parto, a análise de uma
coorte diferente demonstrou que na marca de 2 meses após o parto, 55% das mulheres
experimentaram penetração dolorosa e 45% tiveram relações sexuais dolorosas [ 48 ]. Determinar
quem serão essas pacientes é mais complicado do que apenas rastrear aquelas que sofreram trauma
perineal ou parto assistido em seu parto. Claramente, a função sexual pré-parto desempenha um
papel, já que a falta de satisfação com o relacionamento na marca de 1 ano pós-parto foi prevista por
não ser sexualmente ativa em 12 semanas de gravidez [ 49 ] .
Tal como acontece com muitos problemas pós-parto, a análise de longo prazo é um tanto confusa.
Estudos de gêmeos idênticos demonstraram que aquelas que eram sexualmente ativas eram mais
propensas a ser pré-menopáusicas e multíparas em comparação com suas contrapartes opostas. No
entanto, além disso, mulheres nulíparas que eram sexualmente ativas relataram pontuações superiores
de satisfação sexual em comparação com mulheres multíparas, considerando menos a idade e o tipo
de parto de suas contrapartes multíparas [ 49 ] . Outro estudo de base populacional de uma coorte de
40 anos ou mais não demonstrou associações significativas entre paridade ou via de parto e os
resultados de baixo desejo sexual, atividade sexual inferior a mensal ou baixa satisfação sexual geral.
188 CA Brincat
Este foi o caso, com a exceção de que aquelas que se submeteram ao parto vaginal operatório
eram mais propensas a relatar baixo desejo sexual (OR 1,38; IC 95% 1,04–1,83) [ 50 ] . Esses
estudos apontam para alguma resolução ou pelo menos uma adaptação aos efeitos pós-parto de
curto prazo na função sexual. No contexto de uma escassez de pesquisas baseadas em
intervenções versus pesquisas observacionais sobre as consequências da paridade, nascimento
e trauma do nascimento sobre a função sexual e a alta prevalência de disfunção sexual em
mulheres, estaríamos bem servidos para rastrear mulheres durante a gravidez e no período pós-
parto.
Resumo
Em geral, a medicina tem uma capacidade limitada de determinar o prognóstico em casos
multifatoriais complicados. Em nenhum lugar isso é mais aparente do que nas previsões
envolvendo lesões do assoalho pélvico e suas consequências. Existe claramente uma grande
necessidade de ensaios clínicos randomizados bem desenhados para intervenções no período pós-parto.
Muito desse trabalho provavelmente virá de clínicas perineais de pós-parto bem estabelecidas.
À luz da prevalência de distúrbios, deve haver ênfase na triagem de novas mães e mulheres
multíparas recém-partas quanto às consequências e sinais das várias manifestações de disfunção
sexual pós-parto e DFP.
Em resumo, ao determinar o prognóstico de mulheres com lesão do assoalho pélvico,
podemos fazer algumas generalizações. As mulheres que desenvolvem incontinência urinária
durante a gravidez são mais propensas a sofrer de incontinência urinária após o parto. Se ela
continuar perdendo urina após 3 meses, ela pode melhorar, mas é provável que tenha alguns
sintomas persistentes. A incontinência anal imediatamente após o parto é comum com uma
laceração do esfíncter, mas na grande maioria dos casos será resolvida. À medida que a mulher
envelhece, ela pode ter um risco maior de desenvolver IF, mas os dados não são claros. As
rupturas do músculo levantador do ânus estão associadas a prolapso de órgão pélvico, IU e FI.
O impacto imediato das lesões musculares não é bem estudado. Há fortes associações com
rupturas do AE e prolapso de órgãos pélvicos à medida que as mulheres envelhecem. Mas,
novamente, nem todas as mulheres com lacerações do AE apresentam prolapso clinicamente
relevante e não conhecemos os fatores prognósticos para determinar quais mulheres
desenvolverão problemas mais tarde na vida. A função sexual nos primeiros 6 meses após o
parto costuma ser dolorosa para as mulheres, especialmente se houver laceração perineal ou
ruptura do esfíncter. Felizmente, a maior parte do desconforto desaparece em um ano.
Algumas mulheres são, sem dúvida, naturalmente mais propensas ao desenvolvimento de
DFP com base em fatores genéticos, peso corporal e massa muscular, níveis de atividade física,
etc. pode curar e não sofrer nenhum sintoma. Nosso desafio agora é determinar quais mulheres
sofrerão as lesões, quais são os fatores de risco modificáveis e como podemos interromper a
progressão da doença e dos sintomas.
Sem uma compreensão clara, ficamos limitados na descrição de associações, e nossa

compreensão desses distúrbios e, portanto, de nossos pacientes também é limitada.
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Capítulo 12
Dor e disfunção miofascial do assoalho pélvico
Sarah M. Eickmeyer e Dana Seslija
Introdução
As mulheres correm maior risco de desenvolver dor na região pélvica em comparação aos
homens devido à anatomia e biomecânica únicas, especialmente durante e após a gravidez.
As mulheres têm uma pelve mais larga e rasa, exigindo maior rigidez muscular e ligamentar
para fornecer suporte à cintura pélvica óssea [ 1 ]. Durante a gravidez, os músculos do
assoalho pélvico suportam o peso do útero em crescimento e eventualmente permitem a
passagem do feto [ 2 ]. Alterações ocorrem na capacidade dos ligamentos, fáscias e músculos
da cintura pélvica de fornecer suporte à pelve devido ao aumento da circunferência abdominal,
alterações na transferência de carga e frouxidão ligamentar causada pelos hormônios relaxina
e estrogênio [ 3 ] . Assim, a dor da cintura pélvica (PGP), ou dor entre a crista ilíaca posterior e
as pregas glúteas, que inclui a articulação sacroilíaca (SIJ) e a sínfise púbica, é uma causa
comum de dor em mulheres grávidas [ 4 ] ( Cap . 4 ). Alterações anatômicas e hormonais
relacionadas à gravidez podem ter efeitos nos padrões biomecânicos dos músculos do assoalho
pélvico (MAP), levando a alterações na contração, relaxamento, força muscular e dor miofascial
[ 5 ] . A dor da PGP e da MAP pode estar relacionada na gravidez e no período pós-parto. Em
um estudo recente, mulheres com PGP durante a gravidez tiveram mais dor nos MAP do que
mulheres sem PGP [ 6 ]. Além disso, mulheres multíparas com PGP apresentaram achados
anatômicos e manométricos consistentes com aumento da atividade dos MAP em comparação
com os controles [ 7 ].
SM Eickmeyer , MD (*)
Medicina Física e Reabilitação 3901 , Centro Médico da Universidade de Kansas,
Rainbow Boulevard e- , Cidade de Kansas , KS 66160 , EUA
mail: seickmeyer@kumc.edu
D. Seslija, MD
Medicina Física e Reabilitação , Hospitais afiliados da Faculdade de Medicina de Wisconsin,
Centro Médico Clement J. Zablocki , 8701 Watertown Plank Road, milwaukee , WI 53226 , EUA
VA e-mail: dseslija@mcw.edu

Postpartum, DOI 10.1007/978-3-319-14319-4_12
194 SM Eickmeyer e D. Seslija
Tabela 12.1 Possíveis etiologias de dor ou disfunção do assoalho pélvico por especialidade médica
Ginecológico Gastrointestinal/Geniturinário Musculoesquelético Psicológico

Vulvodinia Cistite intersticial Dor lombar Ansiedade
Dismenorreia Síndrome de urgência/frequência Radiculopatia lombar Depressão

Endometriose Síndrome do elevador do ânus disfunção SIJ Histórico de abuso
Miomas Incontinência intestinal/vesical Coccidínia
Prolapso de órgãos Distúrbios do quadril
Articulação sacroilíaca SIJ
A dor miofascial do assoalho pélvico é caracterizada por dor muscular, bandas tensas e
pontos-gatilho que causam dor referida com pressão, geralmente devido ao uso excessivo ou
fraqueza subjacente [ 8 ] . Os pontos-gatilho miofasciais podem se desenvolver a partir de
eventos funcionais por meio de uso excessivo, esforços repetitivos, lesões de movimento ou
postura disfuncional, bem como resultado de um reflexo viscerosomático [ 9 ]. Na gravidez, os
MAP podem se tornar hiperativos e dolorosos na tentativa de compensar as alterações
anatômicas e hormonais na região pélvica. Devido a trauma de parto anterior, ruptura muscular
ou lesão nervosa, os MAP também podem estar hipoativos e doloridos. A disfunção miofascial
do assoalho pélvico refere-se a padrões anormais de ativação muscular que podem resultar de
lesão ou alteração compensatória [ 6 ].
A dor e a disfunção miofascial do assoalho pélvico podem contribuir para o sintoma de
dispareunia ou relação sexual dolorosa. Deve-se notar que a vulvodinia é outra causa de
dispareunia, mas os dois termos e condições não são intercambiáveis. Vulvodinia, ou vestibulite
vulvar, refere-se a dor intensa ao toque vestibular ou entrada vaginal, sensibilidade à pressão
localizada no vestíbulo vulvar e achados físicos confinados a eritema vestibular de vários
graus [ 10 ] . Dor e disfunção miofascial do assoalho pélvico, PGP, dispareunia e vulvodinia
podem contribuir para a dor pélvica crônica (DPC) de longo prazo em mulheres.
A DPC é a dor não maligna percebida em estruturas relacionadas à pelve de homens ou

mulheres [ 11 ]. DPC é a dor que ocorre entre o umbigo e a coxa, seja anterior ou posterior,
ocorrendo por mais de 3 meses e não é exclusiva da relação sexual ou menstruação [ 12 ]. É
importante entender corretamente a base anatômica e as diferenças entre essas condições e
identificar as causas musculoesqueléticas da dor pélvica para fornecer tratamentos de
reabilitação apropriados em tempo hábil. Embora a DPC inclua várias causas viscerais e
somáticas (Tabela 12.1 ), muitos pacientes são submetidos a intervenções cirúrgicas para
origens viscerais presumidas antes que as etiologias musculoesqueléticas sejam consideradas,
o que atrasa o diagnóstico e o tratamento da dor pélvica musculoesquelética [ 13 14 ]. Este
,
capítulo explicará a abordagem de reabilitação para o tratamento da dor e disfunção miofascial
do assoalho pélvico.
Epidemiologia
Em um estudo de 2008 que incluiu incontinência fecal e urinária e prolapso de órgãos pélvicos,
a prevalência de distúrbios sintomáticos do assoalho pélvico nos Estados Unidos foi estimada
em aproximadamente 24% [ 15 ] . Dor miofascial do assoalho pélvico e
12 Dor e disfunção miofascial do assoalho pélvico 195
a disfunção pode contribuir para a DPC, que afeta 25% das mulheres adultas que vivem na
comunidade [ 16 ]. As taxas de prevalência de dor nos MAP encontradas no exame físico
vaginal em meninas e mulheres com DPC (idades de 14 a 79 anos) foram documentadas em
22% [ 17 ]. Pouco se sabe sobre a prevalência de dor miofascial do assoalho pélvico durante
a gravidez. Um pequeno estudo recente com 51 mulheres grávidas destacou a associação
de PGP relacionada à gravidez e dor profunda nos MAP. Neste estudo, 70% das mulheres
com PGP relacionada à gravidez apresentaram dor profunda nos MAP durante o segundo
trimestre; enquanto apenas 15% das mulheres sem PGP tinham MAP profundo [ 6 ]. A dor
miofascial do assoalho pélvico também pode estar associada à dor lombopélvica crônica
após a gravidez. A função anormal dos MAP medida por palpação intravaginal e eletromiografia
de superfície (EMG) foi encontrada em 52% das mulheres no pós-parto com dor lombopélvica
crônica que começou durante a gravidez [ 5 ]. Além disso, 20% das mulheres com dor
lombopélvica na gravidez evitam gestações subsequentes [ 18 ].
Anatomia Neuromusculoesquelética do Assoalho Pélvico
O assoalho pélvico é uma tigela de músculos, ligamentos e fáscia que atua como um berço
para sustentar a bexiga, o útero e o reto. Este berço de tecido mole é envolvido pelo andaime
ósseo formado por dois ossos inominados constituídos pelo ílio, ísquio e púbis, que se
articulam com o sacro posteriormente e um com o outro anteriormente (Fig. 12.1 ) .
Estendendo-se do sacro está o cóccix, que atua como uma importante âncora ligamentar e
tendínea. As estruturas de foco neste capítulo estarão na pelve menor ou menor que abriga
as estruturas urogenitais.
Fig. 12.1 A cintura pélvica

óssea consiste nos dois
ossos inominados e no
sacro, que são conectados por
duas articulações sacroilíacas
posteriores e uma articulação
anterior da sínfise púbica
As superfícies articulares da pelve atingem o fechamento por força e forma. O

fechamento da força é obtido através das inserções fasciais e tendíneas dos sistemas
musculares dentro da pelve, enquanto o fechamento da forma é obtido através dos
ligamentos que fornecem estabilidade passiva [ 3 ]. No anel pélvico posterior existem
duas articulações sacroilíacas com cápsulas anterior e posterior. Anteriormente, a
articulação é estabilizada pelos ligamentos sacroilíacos anteriores, compostos pelo
ligamento longitudinal anterior, ligamento SI anterior e ligamento sacroespinhal. Sua
função primária é resistir ao movimento ascendente do sacro e ao movimento lateral
do ílio. Os ligamentos sacroilíacos posteriores são constituídos pelo ligamento
sacroilíaco dorsal curto e longo, o ligamento supraespinhoso, o ligamento iliolombar e
o ligamento sacrotuberoso. Eles funcionam para resistir ao movimento descendente e
ascendente do sacro e ao movimento medial do ílio. Digno de nota, acredita-se que o
ligamento sacroilíaco dorsal longo seja uma fonte de dor pélvica posterior devido às
forças transmitidas da SIJ e da articulação do quadril para os nociceptores e
proprioceptores dentro do ligamento [ 19 ] . Anteriormente, a sínfise púbica é outra
articulação cartilaginosa entre os dois ossos púbicos reforçada pelos ligamentos
superior, inferior, anterior e posterior. Funcionalmente, resiste à tensão, cisalhamento
e compressão e está sujeito a grande estresse mecânico à medida que se alarga durante a gravidez.
Os MAP profundos que revestem as paredes internas da pelve são formados pelo
elevador do ânus e coccígeo, que junto com a fáscia endopélvica compreendem o
diafragma pélvico (Tabela 12.2 ). O elevador do ânus é composto por três músculos
que são o puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo (Fig. 12.2 ). Localizado mais
anteriormente está o pubococcígeo, que é o principal contribuinte para o elevador do
ânus. Origina-se tanto do osso púbico posterior quanto da porção anterior do arco tendíneo,
Tabela 12.2 Origens anatômicas, inserções, inervação e função da musculatura do assoalho pélvico
Músculo Origem Inserção Inervação Função
puborretal Sínfise púbica Sínfise púbica Elevar o assoalho

pélvico
Pubococcígeo Osso púbico posterior e Ligamento S3–5, inervação Mantém o tom do

arco tendíneo anococcígeo e direta das raízes chão na posição
cóccix nervosas sacrais vertical
Iliococcígeo Espinha isquiática e arco Rafe anococcígea Controle voluntário
tendíneo e cóccix da micção
Coccígeo espinha isquiática Sacro inferior e Apoio da cabeça

ossos coccígeos fetal
superiores
piriforme Sacro anterior Superfície posterior S1-2 via nervo Rotação lateral,
trocânter para o piriforme abdução da coxa.
maior Retroversão da
pelve
Obturador Superfície pélvica Superfície posterior L5, S1-2 através Rotador lateral
interno do ílio, ísquio e trocânter do nervo da coxa
membrana maior para o
obturadora obturador interno
a Clitóris
b vista superior
Veia dorsal profunda do clitóris
Osso púbico
Uretra
canal vaginal
Ligamento inguinal
Reto
Uretra
Vagina músculo levantador do ânus
pubococcígeo
Iliococcígeo
Isquio-coccígeo
espinha isquiática
Cóccix
músculo piriforme
promontório sacral
Esfíncter anal externo Ilustração de Elias Leonard
Fig. 12.2 Os músculos do ( a ) assoalho pélvico superficial e ( b ) assoalho pélvico profundo. Ilustração
de Elias Leonard. De Prather H, Dugan S, Fitzgerald C, Hunt D. Revisão da anatomia, avaliação e
tratamento da dor musculoesquelética do assoalho pélvico em mulheres. PM R 2009; 1:346–358.
Reimpresso com permissão da Elsevier Limited
insere-se no ligamento anococcígeo e no cóccix. O iliococcígeo é a parte posterior do

levantador do ânus e geralmente é subdesenvolvido. Origina-se da parte posterior do
arco tendíneo e da espinha isquiática e insere-se ao longo da rafe anococcígea e do
cóccix. Por fim, o puborretal está localizado abaixo do pubococ cygeus e forma um
sling em forma de U ao redor do reto. Sua ação semelhante a um esfíncter puxa a
junção anorretal para a frente, contribuindo para a continência. O músculo coccígeo é
de forma triangular, reforçando o assoalho pélvico posterior originando-se da espinha
isquiática e inserindo-se nos ossos sacro-coccígeos inferiores e é contíguo ao
ligamento sacroespinhal. O corpo perineal ou tendão perineal central está localizado
entre a vagina e o ânus. Este é um local onde os músculos e esfíncteres pélvicos
convergem para fornecer suporte ao assoalho pélvico. A ruptura desta entidade
durante o parto pode levar ao prolapso de órgãos pélvicos. Os MAP funcionam para
apoiar os órgãos pélvicos por contração e relaxamento coordenados [ 20 ]. Em
repouso, o assoalho pélvico fornece suporte ativo por meio da atividade muscular e
suporte passivo do tecido conjuntivo circundante e da fáscia. Com o aumento da
pressão intra-abdominal, os MAP se contraem com movimento ascendente e
fechamento dos esfíncteres vaginal, uretral e anal. Esta ação é importante para manter a continência
O relaxamento do assoalho pélvico retorna os músculos ao seu estado de repouso e
permite micção e defecação normais.
Alinhando as paredes laterais da pelve, o piriforme origina-se do sacro anterior,
com o ligamento sacrotuberal e insere-se na borda superior do trocânter maior.
Quando o sacro está fixo, o piriforme gira lateralmente uma coxa estendida ou abduz
uma coxa flexionada. Se os fêmures forem fixos, podem retroverter a pelve. O
obturador interno, também rotador lateral da coxa, origina-se das superfícies pélvicas
do ílio, ísquio e membrana obturadora. Ele também se liga distalmente ao piriforme no
trocânter maior.
Os MAP recebem inervação por vias somáticas, viscerais e centrais.

A inervação cutânea da parte inferior do tronco, períneo e coxa proximal é
mediada pelos nervos ilio-hipogástrico, ilioinguinal e genitofemoral (L1-3). O
nervo cutâneo femoral lateral inerva a coxa lateral (L2-3), e o nervo obturador
inerva os músculos e a pele da coxa medial (L2-4). Talvez o nervo clinicamente
mais relevante para este capítulo seja o nervo pudendo e seus ramos (Fig.
12.3 ). Surgindo dos ramos ventrais de S2-4 do plexo sacral, o nervo pudendo
passa entre o piriforme e o músculo coccígeo enquanto atravessa o forame
isquiático maior, sobre a espinha do ísquio e de volta à pelve através do forame
isquiático menor. Os ramos nervosos que se originam do nervo pudendo
incluem o nervo dorsal do clitóris, o ramo perineal e o nervo retal inferior. Este
nervo contribui para a sensação genital externa, continência, orgasmo e
ejaculação. Acredita-se que os músculos do elevador do ânus tenham inervação
direta das raízes nervosas sacrais S3-5 [ 21 ]. Dado o curso complicado do
nervo pudendo e sua estreita relação com os nervos do elevador do ânus, a
suscetibilidade a lesões aumenta durante o parto vaginal e a cirurgia uroginecológica.
Ramo labial anterior do

nervo ilioinguinal
Nervo dorsal do clitóris
Nervos labiais posteriores
Galhos
Superficial
de perineal
Profundo nervo
Ramo perineal do
nervo
cutâneo posterior
de coxa
Nervo dorsal do
clitóris passando
superiormente
à membrana perineal
nervo perineal
Nervo pudendo no
canal pudendo
(Alcock) (dissecado)
Clúneo inferior
nervos
Músculo glúteo
máximo (cortado)
ligamento sacrotuberoso
Nervo cutâneo perfurante
Nervos anais inferiores (retais)

Nervos anococcígeos
Fig. 12.3 Inervação do assoalho pélvico. De Prather H, Dugan S, Fitzgerald C, Hunt D. Revisão da
anatomia, avaliação e tratamento da dor musculoesquelética do assoalho pélvico em mulheres. PM R
2009; 1:346–358. Reimpresso com permissão da Elsevier Limited
Visão geral da terminologia
Em 2005, a International Continence Society (ICS) apresentou uma terminologia padronizada para
função e disfunção dos MAP [ 20 ]. Os MAP funcionam por contração e relaxamento coordenados como
uma unidade. A contração voluntária é quando o paciente consegue contrair os MAP sob demanda;
relaxamento voluntário é quando o paciente pode relaxar os MAP sob demanda após uma contração. A
contração involuntária dos MAP ocorre durante um aumento da pressão intra-abdominal para prevenir a
incontinência, como durante uma tosse. O relaxamento involuntário ocorre durante um esforço ou
manobra de Valsalva para permitir a micção ou defecação normal.
A contração e o relaxamento podem ser observados durante o exame físico do assoalho pélvico,
conforme descrito a seguir. Um assoalho pélvico não contraído refere-se a nenhuma contração voluntária
ou involuntária palpável dos MAP no exame físico. Um assoalho pélvico não relaxante refere-se a nenhum
relaxamento palpável voluntário ou involuntário dos MAP à palpação durante o exame físico. Um
assoalho pélvico sem contração e sem relaxamento significa que não há contração palpável nem
relaxamento palpável dos MAP à palpação durante o exame físico . Essas categorias podem ser úteis
para gerar um diagnóstico diferencial para possíveis etiologias de disfunção do assoalho pélvico (Tabela
12.1 ).
Com base no exame da contração e relaxamento dos MAP, as seguintes condições foram definidas
pelo ICS: MAP normal refere-se a músculos que podem entrar em contato voluntária e involuntariamente
com força normal e relaxar completamente.
Os MAP hiperativos são uma condição na qual os MAP não relaxam e podem paradoxalmente se contrair
quando o relaxamento é necessário, como durante a micção ou defecação.
Underactive PFM é uma condição na qual o PFM não pode entrar em contato voluntariamente quando
desejado. Os MAP não funcionantes referem-se a nenhuma ação palpável dos MAP e podem ser
baseados em um assoalho pélvico não contraído e não relaxante.
História
As mulheres com dor miofascial do assoalho pélvico relatam uma dor “profunda” e interna. Elas podem
relatar sintomas associados de disúria, disquezia, dismenorreia ou dispareunia, mas muitas vezes devem
ser questionadas diretamente devido à natureza íntima da dor no assoalho pélvico. Muitas vezes é mais
fácil para as mulheres relatar dor na região lombar, quadris e pernas do que na região do assoalho
pélvico. A disfunção do assoalho pélvico deve ser obtida perguntando sobre incontinência ou retenção
urinária ou intestinal, urgência ou frequência urinária ou intestinal e qualquer prolapso de órgão conhecido.
A dor e disfunção miofascial do assoalho pélvico estão frequentemente relacionadas à síndrome da
bexiga dolorosa/cistite intersticial, síndrome de urgência/frequência urinária e vestibulite vulvar. Uma
história de distúrbios viscerais pélvicos relacionados, como infecção, endometriose ou miomas, deve ser
verificada, pois podem estar relacionadas à dor e disfunção do assoalho pélvico por meio do reflexo
viscerossomático. História de trauma de parto, instrumentação (fórceps), trabalho de parto prolongado ou
ruptura perineal durante o parto vaginal podem indicar lesão dos MAP.
Uma história de abuso – físico, sexual ou emocional – pode se manifestar como dor pélvica.
Finalmente, uma resposta ruim à terapia tradicional e aos tratamentos para dor no quadril e na região
lombar geralmente pode indicar um distúrbio subjacente do assoalho pélvico.
Exame físico do assoalho pélvico
Um exame musculoesquelético completo da coluna lombar, quadris, cintura pélvica, membros inferiores
e MAP orientará o diagnóstico diferencial e será revisado em outro lugar (Cap. 4). É digno de nota que o
teste ativo de elevação da perna estendida, que é um teste associado ao PGP, também pode causar
uma contração dos MAP, sugerindo a íntima relação entre essas estruturas pélvicas nas síndromes
dolorosas [ 22 ] . Profissionais treinados, incluindo médicos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais,
podem obter treinamento de subespecialidade no exame musculoesquelético interno do assoalho pélvico.
O exame consiste no exame vaginal e retal da função dos MAP e um exame neurológico dos segmentos
sacrais inferiores. Um exame musculoesquelético do assoalho pélvico não elimina a necessidade de
avaliação ginecológica regular, pois as estruturas viscerais não são avaliadas. É necessário o
consentimento verbal do paciente. O exame deve ocorrer em uma sala de exame ou tratamento
particular. O exame músculo-esquelético do assoalho pélvico não é normalmente realizado durante a
gravidez e muitas vezes é adiado por pelo menos 6 semanas no período pós-parto.
O exame começa com a inspeção externa em busca de edema, cistos, cicatrizes e lesões que
possam necessitar de encaminhamento adequado para avaliação ginecológica. Em seguida, o
examinador visualiza a elevação do corpo perineal com contração voluntária e contração involuntária
(tosse), bem como a descida normal do corpo perineal com relaxamento voluntário e depois relaxamento
involuntário (manobra de Valsalva). O vestíbulo é avaliado para qualquer prolapso de órgão visível. O
teste Q-tip para vulvodinia é realizado tocando levemente um cotonete dentro do vestíbulo para provocar
qualquer dor ou alodinia. O examinador procede a um exame sensorial externo dos dermátomos sacrais
S2-5 (Fig. 12.3 ). Um reflexo de piscadela anal é obtido perto do ânus para testar o arco de reflexo
sacral. Os MAP superficiais são palpados em busca de qualquer sensibilidade.
Fig. 12.4 Um diagrama de mostrador de relógio pode ser útil para localizar os músculos do assoalho
pélvico durante o exame. 12 horas é o osso púbico e 6 horas é o ânus. Levator ani está localizado das
3 às 5 horas à esquerda e das 7 às 9 horas à direita. O obturador interno está localizado logo acima das
3 horas à esquerda e das 9 horas à direita
Tabela 12.3 Escala de Oxford modificada usada para classificar o teste muscular manual interno dos
músculos do assoalho pélvico
nota Contração Levantar ou apertar

0/5 Não Não
1/5 Cintilação Não
2/5 Fraco Não
3/5 Moderado Algum levantamento/aperto, contração visível

4/5 Bom Mantém-se por mais de 5 segundos
5/5 Forte Mantém por mais de 10 segundos
Em seguida, o examinador passa para o exame do assoalho pélvico interno. Um dedo

enluvado e lubrificado é inserido no intróito para palpar o MAP internamente.
Um diagrama de mostrador de relógio é útil para identificar corretamente as posições anatômicas
dos MAP com o osso púbico às 12 horas e o ânus às 6 horas (Fig. 12.4 ). Levator ani está
localizado das 3 às 5 horas à esquerda e das 7 às 9 horas à direita. O obturador interno está
localizado logo acima das 3 horas à esquerda e das 9 horas à direita, e separado do elevador
do ânus pela localização do arco tendíneo, semelhante a uma corda de violão à palpação (Fig.
12.2 ) . O obturador interno também pode ser identificado fazendo o paciente girar externamente
o quadril para ativar o músculo. Internamente, os MAP são palpados quanto à sensibilidade,
bandas tensas e pontos-gatilho referentes. O tônus dos MAP pode ser avaliado como um estado
de repouso aumentado ou diminuído do músculo. Um sinal de Tinel pode ser obtido percutindo
o nervo pudendo conforme ele segue inferiormente à espinha isquiática e pode provocar
parestesias do assoalho pélvico ou perineal.
A contração voluntária dos MAP é sentida como uma ação de aperto, elevação e compressão
sob o dedo examinador que ocorre sob demanda [ 20 ]. A contração voluntária é graduada
usando a escala Modifi ed Oxford [ 23 ]. Semelhante ao teste muscular manual usado nos
músculos dos membros, a escala varia de 0/5 que é “ausente” a 5/5 que é “levantar, apertar e
manter por 10 s” (Tabela 12.3 ) . O teste de força deve ser realizado em quatro quadrantes,
especialmente em pacientes com déficits neurológicos, como hemiplegia. O relaxamento
voluntário dos MAP é sentido como um término da contração quando os músculos retornam
ao seu estado de repouso. O examinador então faz o paciente tossir para procurar a presença
,
ou ausência de contração involuntária e então realizar uma manobra de Valsalva para procurar
a presença ou ausência de relaxamento involuntário .
A resistência é testada pedindo ao paciente para manter uma contração completa por 10 s.
A coordenação é testada realizando “movimentos rápidos” ou pedindo ao paciente para contrair
e relaxar os MAP rapidamente. Por fim, pede-se à paciente que se deite de lado para realizar
o exame de toque retal. O tônus do esfíncter anal é avaliado quanto ao tônus normal, aumentado
ou diminuído. Os MAP também podem ser palpados internamente usando a mesma orientação
do mostrador do relógio. O cóccix é palpado internamente em busca de dor, mobilidade ou
desvio para um dos lados. Força e coordenação também podem ser avaliadas por testes
musculares manuais, resistência e movimentos rápidos na parte retal do exame.
Teste de diagnóstico
O diagnóstico de dor e disfunção miofascial do assoalho pélvico é feito clinicamente por

uma combinação de uma história focada e exame físico. O diagnóstico por imagem pode
ser útil para auxiliar na exclusão de outras causas musculoesqueléticas de dor lombopélvica [ 4 ].
Normalmente, uma radiografia pélvica e lombar convencional é útil para avaliar a integridade
estrutural da coluna e da pelve; com base nos achados do exame físico, o médico pode
considerar a adição de radiografias do quadril. A imagem musculoesquelética durante a
gravidez deve ser limitada e normalmente não é necessária para fazer o diagnóstico (Cap.
3). A ressonância magnética (RM) da coluna, quadril ou pelve pode ser útil para descartar
causas graves de dor pélvica, incluindo hérnia de disco lombossacral, fratura sacral ou
osteoporose transitória da gravidez. O ultrassom é uma modalidade segura na gravidez,
com aplicações musculoesqueléticas crescentes para avaliar tecidos moles, articulações
superficiais e estruturas neurais.
Tratamento
As mulheres com dor e disfunção miofascial do assoalho pélvico geralmente se beneficiam

de uma abordagem de reabilitação interdisciplinar para melhorar a função e reduzir a dor.
Fisiatras, especialistas em medicina física e reabilitação, com experiência em dor aguda e
crônica, condições neurológicas e musculoesqueléticas e controle neurogênico do intestino/
bexiga, são adequados para direcionar o cuidado do paciente. O papel do fisiatra é resumir
os achados musculoesqueléticos da história, exame físico e testes diagnósticos e fornecer
uma prescrição específica de fisioterapia [ 1 ]. Essa prescrição permite que o fisiatra
transmita impressões e sugira intervenções específicas para o assoalho pélvico, bem como
outras estruturas músculo-esqueléticas relacionadas (por exemplo, coluna lombar, pelve e
quadril). O provedor de reabilitação deve estar ciente de quando consultar especialistas em
obstetrícia-ginecologia, urologia, cirurgia colorretal, gastroenterologia e psicologia para
fornecer cuidados especializados adicionais (Tabela 12.1 ).
Fisioterapia do Assoalho Pélvico
Os fisioterapeutas (PT) podem receber treinamento especializado por meio da Seção de

Saúde da Mulher da Associação Americana de Fisioterapia, do Instituto de Reabilitação
Pélvica Herman e Wallace e por meio de programas de residência em saúde da mulher
com orientação direcionada. Um PT de saúde da mulher treinado pode realizar um exame
interno vaginal e retal que orientará o plano de tratamento. Os objetivos da terapia são
restaurar os desequilíbrios musculares, melhorar a função e reduzir a dor.
As opções terapêuticas para dor miofascial são baseadas na liberação miofascial
Fig. 12.5 O biofeedback intravaginal pode ser usado durante a fisioterapia para fornecer feedback
objetivo ao paciente sobre a ativação e relaxamento dos músculos do assoalho pélvico
técnicas combinadas com reeducação neuromuscular para inativar pontos-gatilho [ 24 ]. A

mobilização de tecidos moles pode tratar aderências, diminuir pontos-gatilho e dessensibilizar o
tecido. Técnicas manuais para pontos-gatilho miofasciais incluem liberação manual, acupressão,
energia muscular e contra-tensão. Como os MAP estão intimamente relacionados às estruturas
anatômicas da cintura pélvica, quadril, coluna e musculatura central, os exercícios também são
prescritos para restaurar padrões normais de movimento, amplitude de movimento articular e força
muscular [1 ] .
Os tratamentos adjuvantes incluem o uso de biofeedback vaginal ou retal para melhorar os
padrões de disparo muscular em MAP hipoativos e hiperativos, fornecendo ao paciente feedback
objetivo sobre a ativação muscular em repouso e nas atividades da vida diária (Fig. 12.5 ) . A
estimulação elétrica pode ser usada para aumentar a atividade dos MAP em músculos hipoativos
ou fornecer alívio da dor em músculos hiperativos pelo uso de eletrodos de superfície ou sondas
vaginais/retais. Infelizmente, há poucos dados baseados em evidências para apoiar essas
modalidades, particularmente no período pós-parto, mas a aplicação clínica é comum e está se
tornando mais rotineira. Além disso, muitos PTs estão sendo treinados em técnicas de agulhamento
a seco (consulte Injeções abaixo).
órtese
Se houver PGP concomitante, particularmente dor SIJ, uma tentativa de um cinto SIJ pode ser útil.
O cinto SIJ deve ser usado baixo sobre a pelve para fornecer suporte adicional à pelve e
geralmente é útil nos últimos meses de gravidez. No entanto, a utilidade da órtese na dor e
disfunção miofascial do assoalho pélvico é limitada.
Medicamentos
O uso de medicamentos na dor e disfunção miofascial do assoalho pélvico visa reduzir a dor, tratar a ansiedade
e restaurar o sono reparador. Durante a gravidez, as opções de medicação podem ser limitadas (Cap. 14).
Medicamentos pós-parto, como medicamentos inflamatórios não esteróides, são frequentemente usados para
dor aguda, mas geralmente são limitados no uso a longo prazo por efeitos colaterais gastrointestinais e risco
de sangramento. Antidepressivos tricíclicos (por exemplo, nortriptilina) e mediações relacionadas, como
trazodona e ciclobenzaprina, podem ser usados para tratar dor, humor e sono em síndromes de dor miofascial,
mas podem causar efeitos colaterais anticolinérgicos, como boca seca, constipação ou retenção urinária. Se
houver um componente de sensibilização neurogênica ou central, antiepilépticos (por exemplo, gabapentina
ou pregabalina) ou inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina (IRSN) (por exemplo, duloxetina ou
venlafaxina) também podem ser úteis.
Os SNRIs podem ser melhor tolerados do que os antiepilépticos devido aos efeitos colaterais menos sedativos.
Relaxantes musculares (por exemplo, ciclobenzaprina) podem ser úteis, especialmente para espasmos
musculares noturnos dolorosos, mas são limitados pelo efeito colateral da sedação e não são recomendados
para uso prolongado. Deve-se tomar cuidado para evitar o uso prolongado de analgésicos narcóticos. Essas
opções de medicamentos neuromoduladores não foram estudadas em mulheres que amamentam e, portanto,
não são utilizadas atualmente. Os medicamentos tópicos costumam ser uma opção de tratamento adjuvante
útil, incluindo cremes de estrogênio e anestésicos tópicos (por exemplo, creme de lidocaína) e podem ser
usados em mães que amamentam.
Medicamentos antiespasmódicos, como valium ou baclofeno, podem ser usados como supositórios
intravaginais ou transformados em cremes compostos. Muitas vezes, é útil usar valium intravaginal ou
baclofeno antes da TP do assoalho pélvico, antes da relação sexual ou antes de dormir à noite, após o término
da amamentação.
injeções
Quando as intervenções de tratamento de reabilitação mencionadas anteriormente não fornecem alívio

adequado da dor miofascial do assoalho pélvico, injeções podem ser usadas para reduzir a dor e aumentar a
participação em exercícios terapêuticos. Esta opção pode ser considerada particularmente em mulheres que
amamentam devido ao seu efeito local predominante.
A combinação de injeções de ponto-gatilho com técnicas manuais em TP pode fornecer alívio adicional e
duradouro. Técnicas específicas de tratamento médico para pontos-gatilho miofasciais incluem anestésico
local, toxina botulínica, injeções de corticosteroides, bem como agulhamento seco [ 24 ]. O uso de toxina
botulínica para injeções de pontos-gatilho continua sendo uma indicação off-label e não é recomendado na
amamentação. Se o paciente também se queixar de dor pélvica posterior, pode ser indicada uma tentativa de
injeção no ponto-gatilho do músculo piri formis guiada por ultrassom. Estudos cadavéricos demonstram que
os músculos piriforme e obturador interno estão fundidos em aproximadamente 40% das pessoas [ 25 ],
enquanto a combinação de piriforme e injeção do obturador interno forneceu alívio substancial em indivíduos
com dor pélvica posterior [ 26 ].
Além disso, injeções intra-articulares de esteróide guiadas por fl uoroscopia, sínfise púbica
ou quadril podem ser alvos adicionais para reduzir a dor e melhorar a função, dadas as
relações anatômicas descritas acima. O tratamento com injeção deve ser guiado por uma
história detalhada e exame físico musculoesquelético para identificar potenciais geradores
de dor. As intervenções de injeção não devem ser usadas isoladamente, mas como parte
de um plano de reabilitação abrangente para auxiliar no diagnóstico, progredir nas metas
da terapia, reduzir a dor e melhorar a função.
Terapias Complementares
De acordo com o Centro Nacional de Medicina Complementar e Alternativa, quase 40%

dos americanos usam abordagens não convencionais para o gerenciamento de condições
específicas ou para o bem-estar geral [ 27 ] . Mais de 3,1 milhões de adultos nos Estados
Unidos usam acupuntura anualmente [ 28 ]. A analgesia com acupuntura demonstrou ter
depressão sustentada dos neurônios do corno dorsal na medula espinhal [ 29 ].
Há algumas evidências sugerindo que o tratamento padrão com acupuntura é mais eficaz
do que o tratamento padrão sozinho para aliviar a dor pélvica e nas costas na gravidez
[ 30 ]. Yoga e pilates são duas formas de condicionamento corporal que têm um forte foco
na consciência mente-corpo e no fortalecimento do núcleo. Uma revisão sistemática de
2013 sobre ioga para dor lombar crônica encontrou evidências de eficácia a curto e longo
prazo no tratamento da dor lombar crônica [ 31 ]. Há um foco crescente na incorporação
do treinamento do assoalho pélvico a esses tipos de terapias e, da mesma forma, no uso
de suas técnicas em formas padrão de terapia.
Conclusão
A dor e a disfunção miofascial do assoalho pélvico são condições músculo-esqueléticas

comuns, mas tratáveis, durante e após a gravidez. Compreender a relação anatômica
dos MAP com a cintura pélvica, coluna e quadris ajudará o profissional de reabilitação no
diagnóstico, manejo e encaminhamentos apropriados. As dores e disfunções miofasciais
do assoalho pélvico são diagnosticadas principalmente pelo exame clínico da MAP por
especialistas em reabilitação da saúde da mulher. O tratamento consiste em TP do
assoalho pélvico, medicamentos, órteses e uso criterioso de terapia de injeção, bem
como a consideração de opções de tratamento complementar.
Divulgação Dr. Eickmeyer: Esta publicação foi financiada pelo Centro Nacional de Recursos de
Pesquisa e pelo Centro Nacional de Ciências Translacionais Avançadas, Institutos Nacionais de
Saúde, por meio do Número de Doação 8UL1TR000055. Seu conteúdo é de responsabilidade
exclusiva dos autores e não representa necessariamente a visão oficial do NIH.
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Capítulo 13
Dor pélvica após cesariana
Allison Bailey
Introdução
De centenas de palestras em faculdades de medicina, uma palestra de obstetrícia do

segundo ano se destaca claramente em minha mente. “Para as mulheres da sala, todas
vocês devem solicitar cesáreas, se derem à luz”, afirmou o ginecologista falando conosco naquela tarde.
Naquela época, final dos anos 1990, o parto por cesariana havia ganhado popularidade
suficiente para ser colocado em um pedestal médico; uma maneira direta e fácil de evitar as
complicações indesejadas e desagradáveis do parto vaginal.
Os primeiros relatos de cesariana datam dos tempos antigos. De acordo com a mitologia
grega, Apolo removeu seu filho, Asclépio, o deus da medicina, cura e rejuvenescimento, do
abdômen de sua mãe (Fig. 13.1 ). Diz-se que o título do procedimento se origina do suposto
nascimento cirúrgico de Júlio César; no entanto, a verdade dessa história foi questionada,
pois a mãe de César viveu uma longa vida pós-parto [ 1 ].
Até há relativamente pouco tempo, partos cirúrgicos eram realizados apenas no cenário de
uma mãe morta ou moribunda em uma tentativa (normalmente vã) de salvar seu bebê. Não
foi até o final do século XIX, com melhorias dramáticas nas técnicas cirúrgicas e anestésicas,
que a cesariana foi considerada como um procedimento potencialmente salvador de vidas
tanto para a mãe quanto para o bebê no caso de complicações médicas ou obstétricas.
Hoje, a cesariana é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados em todo o mundo
[ 2 ]. As taxas de cesariana aumentaram em mais de 40% desde 1996 [ 3 ]. Em 2009, um
recorde de quase um terço de todos os partos realizados nos Estados Unidos foram por
cesariana [ 4 ]. Este aumento dramático reflete, em
A. Bailey, MD (*)
Associados Integrados de Saúde e Fitness , Praça Spinelli, 36 , Cambridge , MA 02138 , EUA
Escola de Medicina de Harvard, Cambridge , MA EUA
Departamento de Mediline, Mount Auburn Hospital ,

330 Mount Auburn Street ,Cambridge , MA 02138 , EUA
e-mail: dr.bailey@ihfaboston.com

Postpartum, DOI 10.1007/978-3-319-14319-4_13
210 A. Bailey
Fig. 13.1 Cesariana de Asclépio. Fonte : Biblioteca Nacional de Medicina (NLM)
parte, um aumento na taxa de parto cirúrgico por solicitação materna, sem outra indicação
médica ou obstétrica, espelhando a atitude do meu memorável professor da faculdade de
medicina. A cesariana a pedido representa 4–18% de todas as cesarianas.
Em uma pesquisa com 583 clínicas pré-natais suecas, 92 de 1.284 (7,2%) primíparas
preferiram a cesariana. O único preditor significativo neste estudo foi o medo do trabalho
de parto (tocofobia) [ 5 ]. As pacientes multíparas, por outro lado, geralmente solicitam
cesariana devido a experiências adversas anteriores com trabalho de parto e parto
anteriores. Em pesquisas com obstetras e parteiras realizadas no Reino Unido, Nova
Zelândia, Irlanda, Canadá e Israel, entre 7 e 30% dos obstetras e 4,4% das parteiras
preferiram a cesariana para si ou para seus parceiros [ 6 ] . Além disso, 62-81% dos
obstetras pesquisados expressaram vontade de realizar cesariana com base apenas na
solicitação da paciente. No entanto, o direito da mulher de optar pelo parto cirúrgico levanta
questões médicas importantes, bem como questões filosóficas, e continua sendo um tema
debatido no campo da obstetrícia.
Dor lombopélvica pós-parto
Dos quatro milhões de mulheres que dão à luz nos Estados Unidos a cada ano, algumas
entre 50 e 80% terão dor lombopélvica durante a gravidez, e 30% das mulheres grávidas
têm dores que classificam como intensas [ 7 – 12 ] . A dor na cintura pélvica é um tipo
específico de dor lombar que comumente surge em relação à gravidez, afetando cerca de
uma em cada cinco mulheres [ 13 ]. Tradicionalmente, as mulheres são avisadas de que a
dor é uma parte inevitável da gravidez, e pouco esforço tem sido feito por parte da
comunidade médica para oferecer estratégias de prevenção ou tratamento.
Essa atitude de “sorria e aguente” sugere que a dor durante a gravidez é normal, não
tratável e desaparecerá completamente após o parto. No entanto, a pesquisa atual sobre
dor na gravidez dissipa tais crenças como mitos desatualizados que devem ser relegados
ao reino dos “contos da carochinha”.
13 Dor Pélvica Após Cesariana 211
A dor lombopélvica na gravidez tem consequências significativas a curto e longo prazo.

Trinta a cinquenta por cento das mulheres com dor intensa perderão tempo a partir dos 15 ].
ou atividades sociais [ 14 , Das mulheres com dor intensa na gravidez, 20% vão trabalhar
evitam uma futura gravidez devido ao medo da dor [ 16 ]. Infelizmente, a dor relacionada à
gravidez não parece ser a doença limitada no tempo que costuma ser considerada.
Embora muitas mulheres apresentem remissão dos sintomas após o parto, uma porcentagem
significativa delas apresenta dor persistente. O número de mulheres relatando dor contínua
variou de acordo com o estudo. Larsen relatou que 2–3% de todas as mulheres apresentavam
sintomas significativos contínuos 1 ano após o parto [ 17 ]. No entanto, entre as mulheres
com dor moderada a intensa durante a gravidez, 68% continuaram a sentir dor após o parto
[ 12 ]. Em outro estudo, mais de 20% das mulheres 2 anos após o parto relataram dor
contínua [ 18 ]. Os fatores de risco para dor persistente incluíram dor intensa e precoce na
gravidez e incapacidade de retornar ao peso pré-parto. A dor lombar na população em geral
é mais comum em mulheres do que em homens [ 19 ], e 10 a 15% das mulheres com dor
crônica nas costas relacionam o início de seus problemas de dor à gravidez [ 20 ].
De fato, a gravidez parece ser um fator de risco crítico para dor lombar em mulheres,
aumentando a probabilidade dessa condição incapacitante em pelo menos quatro vezes , 22 ]..
As mulheres que sentem dor na gravidez podem ser mais propensas a se submeter ao
parto cesariano. A dor da sínfise púbica durante a gravidez demonstrou ser um fator de risco
independente para cesariana [ 23 ]. Além disso, pelo menos uma pesquisa indicou que a dor
durante a gravidez pode estar associada à preferência materna por cesariana [ 24 ].
As mulheres que apresentam sintomas de dor pélvica grave durante a gravidez podem ter
maior probabilidade de temer as consequências do parto vaginal na pelve. Elas também
podem se sentir menos seguras sobre sua capacidade de parto vaginal e, portanto, mais
propensas a solicitar uma cesariana. Assim, a dor na cintura pélvica pode, de fato, ser a
principal razão para o parto cirúrgico em algumas mulheres [ 25 ]. Apesar da percepção de
que o parto cirúrgico seria mais adequado para proteger a pelve, estudos recentes que
examinaram o prognóstico da dor na cintura pélvica após o parto sugeriram o ,contrário [ 26
27 ] . Há evidências crescentes de que a cesariana pode ser um fator de risco para dor
persistente na cintura pélvica. Além disso, a cesariana parece estar associada a um risco
, 29 ] e dor crônica em geral [ 30 ].
aumentado de dor pélvica de origem ginecológica
[ 28 Este capítulo revisará a literatura atual sobre cesariana e dor pélvica crônica de
etiologia musculoesquelética e ginecológica. Este é um campo em evolução com um crescente
corpo de pesquisa. Neste momento, mais estudos são necessários para entender
completamente as implicações do tipo de parto na dor persistente após a gravidez. Fontes e
mecanismos potenciais de dor pélvica após cesariana serão discutidos de perspectivas
neuromusculoesqueléticas e ginecológicas.
Dor ginecológica após cesariana
A dor pélvica crônica é um problema ginecológico comum, caro, mas pouco compreendido.
A condição pode ser definida como dor não cíclica na parte inferior do abdômen, virilha, parte
superior das coxas ou região genital durando mais de 6 meses [ 31 ]. Estima-se que a
condição afete mais de dez milhões de mulheres apenas nos Estados Unidos e é responsável por
212 A. Bailey
para custos de saúde superiores a US$ 880 milhões somente em consultas médicas [ 32 ]. A
dor pélvica crônica também é a razão de 10% de todas as consultas ginecológicas e 20% das
laparoscopias. A laparoscopia é atualmente considerada o padrão-ouro do procedimento
diagnóstico para dor pélvica crônica. Entre os achados mais comuns à laparoscopia nessas
pacientes estão a endometriose, a doença adesiva pélvica, as consequências da doença
inflamatória pélvica e os miomas uterinos. Entretanto, 61% das mulheres submetidas à
laparoscopia diagnóstica permanecerão sem um diagnóstico claro no pós-operatório. A
fisiopatologia da condição permanece incompletamente compreendida e os tratamentos
destinados a melhorar os sintomas são frequentemente inadequados. Claramente, a
prevenção, sempre que possível, seria o caminho preferível.
Com a alta taxa atual de cesariana, é importante investigar a correlação desse procedimento
com a dor pélvica crônica. Almeida e outros. realizaram uma análise retrospectiva de caso-
controle em 199 mulheres brasileiras admitidas durante um período de 2 anos para laparoscopia
diagnóstica para dor pélvica crônica ( n = 116) ou para procedimento de esterilização cirúrgica
( n = 83). Uma história de cesariana foi observada em 67,2% dos casos e em apenas 38,5%
dos controles. A associação entre cesariana e dor pélvica crônica foi independente de outros
achados detectados por laparoscopia, incluindo endometriose e sequelas de doença inflamatória
pélvica [ 28 ]. Latthe et ai. realizaram uma revisão sistemática da literatura para determinar os
fatores de risco para dor pélvica crônica [ 29 ]. A cesariana prévia foi um dos vários fatores de
risco identificados para dor pélvica crônica não cíclica. No entanto, a origem da dor nesses
estudos não é bem descrita. É provável que muitas mulheres com dor pélvica crônica após
cesariana possam ter dor de origem não ginecológica que emana de estruturas miofasciais ou
representa síndromes de dor centralizada. No entanto, o que ainda não está claro é como a
cesariana prévia pode aumentar o risco de dor diretamente de origem ginecológica.
Um mecanismo potencial para a dor ginecológica pós-cesariana são os defeitos da cicatriz

da cesariana, que foram recentemente reconhecidos como uma fonte potencial de sangramento
uterino anormal e outras complicações ginecológicas, incluindo dor pélvica, infertilidade e
gravidez ectópica na cicatriz da cesariana [ 33 ] . Muitos estudos anteriores demonstraram uma
associação entre sangramento uterino anormal e cesariana [ 34 – 37 ].
O mecanismo proposto para sangramento uterino anormal e defeito de cicatriz de cesariana é
a presença de uma bolsa ou “istmocele” no útero. No entanto, esses defeitos também foram
identificados em pacientes assintomáticos. Foi proposto que, em algumas mulheres, a istmocele
pode predispor à inflamação crônica que pode causar sangramento anormal, bem como dor.
Um grande desafio na determinação da significância dos defeitos cicatriciais da cesariana

tem sido a ausência de consenso sobre os critérios diagnósticos apropriados. Um defeito
cicatricial é tipicamente definido como adelgaçamento do miométrio ou um defeito triangular
no miométrio identificado na ultrassonografia transvaginal ou na histerossonografia com infusão salina.
No entanto, o grau de afinamento que define um defeito não é universalmente aceito.
Alguns pesquisadores têm defendido que o grau de deficiência seja definido pela razão entre
a espessura do miométrio na cicatriz e a espessura do miométrio adjacente, com uma
proporção de 50% sendo considerada deficiência grave [ 38 ] . Outros definiram um grande
defeito como espessura miometrial remanescente de 2,2 mm no USTV ou 2,5 mm no sono-
histerograma. Esses números foram determinados com base em
correlação entre medidas objetivas e percepção subjetiva do examinador de ultrassom [ 39 ].

Os fatores de risco para o desenvolvimento de defeito cicatricial de cesariana permanecem
sob investigação. Possíveis fatores de risco para defeito de cicatriz de cesariana estão
resumidos no Quadro 13.1 abaixo e incluem aqueles com evidências de apoio e aqueles
ainda sob investigação [ 33 ].
O significado clínico dos defeitos cicatriciais da cesariana permanece obscuro. Em um
estudo retrospectivo, 76 de 92 pacientes com achados de um defeito no ultra-som
transvaginal apresentaram sangramento uterino anormal [ 35 ]. Em outro estudo, o tamanho
do defeito mostrou-se significativo, com defeitos maiores com maior probabilidade de resultar
em sintomas clínicos [ 36 ]. Morris examinou espécimes uterinos em 51 pacientes com
cesariana anterior que haviam sido submetidas a histerectomia com uma tentativa de
correlacionar achados patológicos com sintomas clínicos que levaram à histerectomia [ 40 ] .
Houve distorção do segmento uterino inferior em 75%, endométrio congestionado “projetando”
a cicatriz em 61%, formação de pólipos dentro da cicatriz em 16%, infiltração linfocítica
significativa em 65%, material de sutura residual com reação de células gigantes em 92 %,
dilatação capilar em 65%, glóbulos vermelhos livres sugerindo hemorragia recente em 59%
e adenomiose confinada à proximidade da cicatriz em 28%. Esses achados sugerem que os
defeitos da cicatriz da cesariana podem dar origem a sintomas clínicos como dor
abdominopélvica, dispareunia e dismenorréia. Em um estudo transversal de Wang et al.,
53,1% das mulheres com cicatriz de cesariana apresentavam dismenorreia e 39,6%
apresentavam dor pélvica crônica [ 36 ]. Esses sintomas possivelmente poderiam ser
explicados pela infiltração linfocitária e pela distorção anatômica documentada no exame
patológico [ 40 ]. Cicatrizes de cesariana também têm sido sugeridas como um local potencial para implanta
Quadro 13.1 Fatores de risco para dor crônica pós-cirúrgica após cesariana *
Escore alto de somatização
Dor nas
costas
Enxaqueca Dor
menstrual Hiperalgesia cicatricial de
cesariana anterior Suscetibilidade genética (ABCB1)
Anestesia geral Parto
de emergência Incisão
repetida >2
Comprimento da incisão
Pfannenstiel Exteriorização
uterina Fechamento do
peritônio Dor aguda pós-
operatória Depressão pós-parto
*De Landau R, Bollag L, Ortner C. Dor crônica após o parto. Int J Obstet Anest
2013;22:133–145. Reimpresso com permissão da Elsevier Limited.

214 A. Bailey
A endometriose foi relatada em 15 a 44% das mulheres em idade reprodutiva submetidas à

laparoscopia ou laparotomia [ 41 ]. Cicatrizes de cesariana foram descritas como o local mais comum
de endometriose da parede abdominal anterior ou pélvica, com uma incidência estimada de 0,03 a
0,4% de todas as mulheres [ 42 ].
As cicatrizes da cesariana podem ser tratadas por ressecção cirúrgica com uma variedade de
técnicas. Atualmente, as recomendações são para tratamento cirúrgico apenas em pacientes
sintomáticos, e não para fins de prevenção naqueles assintomáticos [ 33 ].
Embora reconhecível na ultrassonografia transvaginal, a ultrassonografia com infusão de solução
salina delineia melhor os defeitos e é o procedimento diagnóstico recomendado para fins de
planejamento cirúrgico [ 43 ]. Os defeitos da cicatriz da cesariana devem ser considerados no
diagnóstico diferencial de mulheres com história de cesariana que apresentam sintomas de
sangramento uterino anormal, dor pélvica ou infertilidade.
Dor musculoesquelética após cesariana
A dor lombopélvica é um tipo específico de lombalgia que frequentemente surge associada à gravidez
e ao período pós-parto [ 13 ]. Acredita-se que surja de uma combinação de fatores hormonais e
biomecânicos [ 44 ]. Essas mudanças agem para interromper a integridade fisiológica e estrutural do
centro ou “núcleo” do corpo. O centro de gravidade do corpo humano em posição anatômica reside
na pelve, anterior à segunda vértebra sacral [ 45 ]. Esta é a localização teórica que representa o
ponto de equilíbrio do corpo dentro de um campo gravitacional (o ponto em torno do qual o corpo
estará equilibrado quando atuado pela gravidade da Terra). Este centro é, portanto, a região de onde
surgem todas as atividades funcionais e atléticas do corpo.
A interrupção deste centro e a biomecânica defeituosa resultante podem ser um mecanismo para
explicar a dor da cintura pélvica e da coluna lombossacral.
A estabilidade de qualquer área do corpo ou articulação pode ser pensada como um equilíbrio
entre dois aspectos de estabilidade, forma e fechamento de força [ 46 ]. O fechamento da forma é
composto pelas propriedades intrínsecas de uma articulação, como sua forma, fricção entre suas
superfícies e integridade relativa da cápsula articular e dos ligamentos que fornecem um aspecto
passivo de estabilidade. O fechamento de força é o componente ativo da estabilidade, composto
principalmente por fatores extrínsecos à articulação, principalmente a força e a coordenação dos
grupos musculares que atuam nessa área. Quando há uma diminuição na forma de fechamento de
uma articulação (ou no caso da pelve de um grupo de articulações), a estabilidade deve ser obtida
por meio de estratégias alternativas, geralmente por um aumento na força de fechamento dos grupos musculares env
No entanto, esses músculos podem ser vulneráveis a condições de uso excessivo que podem resultar
em dor miofascial.
Ao investigar a dor na cintura pélvica em relação ao tipo de parto, é fundamental considerar o
efeito que o parto vaginal versus cirúrgico tem sobre os principais grupos musculares envolvidos na
estabilização da cintura pélvica. A cintura pélvica é composta por três articulações (a sínfise púbica
anterior e as articulações sacroilíacas posteriores) e suas estruturas ligamentares e miofasciais de
suporte associadas. O grupo muscular interno que fornece estabilidade à pelve inclui o transverso
do abdome, músculos do assoalho pélvico,
Fig. 13.2 Os músculos

estabilizadores profundos da
cintura pélvica incluem os
multífidos, o transverso
abdominal e os músculos do
assoalho pélvico. De Magee D.
Pelvis. In: Avaliação Física
Ortopédica.
Filadélfia: Elsevier
Sciences; 2002; p 570.
Reimpresso com permissão da
Elsevier Limited
e multífidos (Fig. 13.2 ). Richardson mostrou que a contração independente do transverso abdominal
diminuiu a frouxidão das articulações sacroilíacas em um grau significativamente maior do que a
diminuição da frouxidão observada com uma ação de reforço mais geral usando todos os músculos
abdominais laterais [ 47 ] . Os músculos do assoalho pélvico também demonstraram contribuir para a
rigidez da articulação sacroilíaca. Em um estudo EMG dos músculos do assoalho pélvico durante os
movimentos do braço, a contração do assoalho pélvico ocorreu de forma antecipada para contribuir
para a estabilidade postural antes do movimento do braço [ 48 ] . A sínfise púbica é uma articulação
fibroartilaginosa estabilizada pelos ligamentos anterior e posterior. As inserções musculares
circundantes incluem o músculo reto abdominal superiormente e o músculo adutor longo inferiormente
[ 49 ]. Uma aponeurose envolve a articulação e essas inserções musculares. A lesão da aponeurose,
das inserções desses músculos ou da própria articulação (osteíte púbica) foi demonstrada na
ressonância magnética na síndrome da pubalgia atlética [ 50 ].
As seções a seguir irão explorar os diferentes efeitos potenciais do parto vaginal e cesariana na
integridade e função do assoalho pélvico e músculos abdominais. A intenção é propor hipóteses
potenciais para dor persistente na cintura pélvica após cesariana em particular.
Disfunção muscular do assoalho pélvico
O trauma dos músculos do assoalho pélvico é uma complicação conhecida do parto vaginal. Em
simulações computadorizadas de parto vaginal com base em dados de ressonância magnética do
assoalho pélvico, a porção pubococcígea do músculo elevador do ânus demonstra uma taxa de
alongamento de 3,26 vezes seu comprimento normal, mais de 217% maior do que o maior
alongamento não lesivo observado no músculo esquelético em indivíduos não grávidas [ 51 ]. Não é, pois, de estranha
216 A. Bailey
estima-se que 10 a 15% das mulheres sofrerão lesões graves no músculo levantador do
ânus durante o primeiro parto vaginal [ 52 ]. Além do trauma muscular direto, o parto
vaginal pode resultar em compressão e/ou lesão por estiramento dos nervos do assoalho
pélvico. Em particular, a lesão por estiramento no ramo do nervo pudendo que supre o
espinchter anal externo é um mecanismo provável de incontinência anal resultante após
o parto vaginal [ 53 ]. A lesão neuromuscular do assoalho pélvico pode resultar em
sintomas de incontinência fecal ou urinária, prolapso de órgão pélvico, disfunção sexual,
bem como dor na cintura pélvica. No entanto, o efeito a longo prazo do parto vaginal
sobre esses sintomas, particularmente a dor, tem se mostrado difícil de quantificar.
Apesar da falta de dados claros, um motivo comum dado por quem solicita a cesariana
é evitar a lesão da musculatura do assoalho pélvico e suas consequências.
A incontinência é um sintoma comum após a gravidez. No entanto, ainda não está
claro se essa associação se deve ao tipo de parto ou à própria gravidez. Vários estudos
documentaram uma associação com incontinência urinária e anal após fórceps e partos
assistidos a vácuo [ 54 – 57 ]. Isso deve ser levado em consideração ao estudar este
tópico. Estudos retrospectivos geralmente excluem pacientes com partos vaginais
complicados ou cesarianas tardias ocorrendo muito tempo após o início do trabalho de
parto, em vez disso, comparam aquelas com partos vaginais normais com aquelas
submetidas apenas a cesarianas eletivas [ 58 ] . A fim de quantificar totalmente os efeitos
do parto vaginal no assoalho pélvico e em sintomas como incontinência, todo o espectro
de consequências de ambos os modos de parto deve ser examinado com intenção de
tratar [ 59 ] . Além disso, espera-se que ocorra alguma variação na taxa de incontinência
de acordo com o tempo após o parto. O momento pós-parto ideal para estudar os
sintomas de disfunção do assoalho pélvico não é claro. Os estudos podem ser difíceis
de comparar, pois ocorreram em momentos variáveis após o parto, resultando em taxas
variáveis de incontinência persistente.
Os estudos sobre o risco de parto vaginal na incontinência urinária (IU) variam. Em
uma grande amostra de primíparas na Nova Escócia aos 6 meses após o parto, a
incidência geral de IU foi de 26 e 4% demonstraram episódios diários de incontinência.
Verificou-se que as taxas de IU variam de acordo com o tipo de parto, como segue; parto
vaginal espontâneo 22%, parto fórceps 33% e cesariana 10% [ 60 ]. Um ano após o
parto, outro estudo encontrou diferenças não significativas na IU em mulheres submetidas
a parto vaginal espontâneo versus aquelas submetidas a cesariana por parto obstruído
[ 61 ]. No entanto, aqueles com fórceps ou partos a vácuo foram excluídos desta análise.
No entanto, alguns estudos epidemiológicos sugeriram que essas diferenças se tornam
insignificantes ao longo do tempo e que o risco de IU a longo prazo pode não variar com
,
base no tipo de parto [ 57 62 ]. Um grande estudo de coorte de mulheres norueguesas
com idades entre 20 e 65 anos examinou mulheres nulíparas ou submetidas apenas a
parto vaginal ou apenas cesariana. As taxas de IU foram de 10,1% em nulíparas, 15,9%
após cesariana e 21% após parto vaginal [ 62 ]. No entanto, na faixa etária de 50 a 64
anos, não houve diferença nas taxas de IU naquelas que tiveram parto vaginal versus
cirúrgico.
A incontinência anal também ocorre em graus variáveis após o parto vaginal.
Sem lesão esfincteriana documentada, cerca de 1,5% das mulheres desenvolvem
incontinência plana persistente após o primeiro parto vaginal. No início do período pós-parto
(6 semanas após o parto) um estudo de coorte descobriu que 19% de 200 mulheres tinham
algum grau de incontinência anal após o parto vaginal normal (6,5% eram incontinência plana
isolada) [ 63 ] . No cenário de lesão perineal evidente (lacerações de terceiro e quarto graus),
as taxas de incontinência anal persistente variam de 8 a 59% [ 64 – 66 ]. Fatores de risco para
lacerações de terceiro grau incluem parto com fórceps (RR 13,3), parto a vácuo (RR 7,4),
primiparidade (RR 7), peso ao nascer maior que 4.000 g (RR 29) e posição occipitoposterior
, 67
(RR 4) [ 54 68 ] . Mais uma vez, em estudos de longo prazo, os efeitos do , vaginal na
parto
incontinência anal foram questionados [ 69 70 ]. Entre 271 pares de irmãs, o tipo de parto não
, significativo para incontinência anal. Menopausa, índice de massa corporal,
foi um fator de risco
paridade maior que dois e incontinência urinária de esforço foram os únicos fatores de risco
significativos para incontinência anal nos estudos de grupo [ 71 ]. Vários estudos examinaram
lesões esfincterianas ocultas diagnosticadas por ultrassonografia endoanal no contexto de um
períneo intacto [ 71 – 75 ]. A meta-análise revelou que a incidência de lesões ocultas do
esfíncter em primíparas é de 26,9% e de novas lesões em multíparas é de 8,5% [ 76 ]. As
consequências a longo prazo dessas lesões permanecem sob investigação.
Lesões do nervo pudendo também podem dar origem a sintomas de incontinência anal.
Se isso é ou não um efeito direto do parto vaginal, não está claro. Foi demonstrado que as
latências motoras terminais do nervo pudendo aumentam com o trabalho de parto [ 65 ]. A
cesariana no final do trabalho de parto tem se mostrado um fator de risco para lesões do nervo
pudendo. Apenas a cesariana antes do trabalho de parto demonstrou ser protetora contra a
neuropatia pudenda [ 77 ]. No entanto, em uma revisão sistemática com o objetivo de investigar
a capacidade da cesariana de proteger contra a incontinência anal, Nelson et al. concluiu que a
cesariana sozinha é insuficiente para prevenir a incontinência anal [ 58 ].
O prolapso de órgãos pélvicos é uma complicação potencial de longo prazo do parto vaginal
e o parto vaginal é considerado o fator de risco mais forte para o prolapso. Novamente, a
cesariana no segundo estágio do trabalho de parto não mostrou nenhum benefício protetor na
prevenção do prolapso de órgãos pélvicos [ 78 ]. O Estudo de Apoio aos Órgãos Pélvicos
demonstrou que um único parto vaginal aumenta o risco de prolapso em 1,2 vezes [ 79 ].
O risco de prolapso de órgãos pélvicos aumenta a cada parto vaginal subseqüente com
mulheres após dois partos vaginais com 8,4 vezes o risco [ 80 ].
A dispareunia também pode ocorrer após o parto, mas na maioria dos casos desaparece
dentro de 6 meses após o parto. Quarenta e seis por cento das 655 mulheres pesquisadas
experimentaram dispareunia durante a primeira relação sexual pós-parto [ 81 ]. A persistência
por mais de 6 meses ocorreu mais comumente em mulheres que tiveram episiotomias (10%)
ou partos vaginais instrumentados (14%), enquanto apenas 3,4% das mulheres com parto
vaginal normal ou cesariana tiveram dispareunia contínua [ 81 ] . Em outro estudo com 484
mulheres, aos 3 meses a taxa de dispareunia foi maior naquelas que tiveram parto vaginal em
comparação com a cesariana, mas aos 6 meses após o parto as taxas foram as mesmas [ 82 ] .
Embora o parto vaginal tenha sido implicado em desempenhar um papel importante no
trauma dos músculos do assoalho pélvico, os efeitos a longo prazo na maioria dos sintomas
conhecidos de disfunção dos músculos do assoalho pélvico são menos claros. A paridade
sozinha parece ter algum efeito na disfunção dos músculos do assoalho pélvico. Além disso,
parte da proteção potencial ao assoalho pélvico oferecida pela cesariana não parece ser verdadeira para
218 A. Bailey
cesariana realizada após o início do trabalho de parto. Com as informações atualmente disponíveis
para nós, qualquer efeito protetor modesto da cesariana na função muscular do assoalho pélvico
deve ser ponderado cuidadosamente contra os riscos potenciais da cesariana eletiva. A maioria
das discussões sobre o risco de cesariana enfocou os riscos cirúrgicos para a mãe e o bebê. No
entanto, com pesquisas recentes envolvendo a cesariana como um fator de risco para dor crônica
na cintura pélvica, as consequências musculoesqueléticas e biomecânicas desse procedimento
cirúrgico comum também devem ser consideradas.
Papel dos músculos abdominais
Além dos músculos do assoalho pélvico, os músculos abdominais fornecem importante função de
estabilização para a cintura pélvica. Há uma surpreendente e flagrante escassez de dados sobre o
efeito da gravidez e, em particular, do tipo de parto na estrutura e função muscular abdominal pós-
parto. Existem relatos conflitantes sobre se os músculos abdominais são ou não significativamente
enfraquecidos pela gravidez. Isso se deve, em parte, à hesitação em realizar manobras de
fortalecimento abdominal durante a gravidez e no pós-parto imediato e à discrepância quanto ao
melhor teste para sua mensuração. Por exemplo, Gilleard e colegas descobriram que a capacidade
de contrair os músculos abdominais para executar e manter uma inclinação pélvica posterior era
uma medida superior da força e função dos músculos abdominais na gravidez e no pós-parto do
que um exercício de flexão abdominal. Eles mediram a distância da diástase do músculo reto
abdominal, bem como a função dos músculos abdominais em seis indivíduos antes, durante e após
a gravidez. Eles descobriram que a separação ocorreu na maioria das mulheres entre 18 e 38
semanas de gravidez, e a capacidade de realizar a inclinação pélvica posterior diminuiu na metade
das mulheres na semana 26 e em todas as mulheres na semana 30. Essas alterações persistiram
na 8ª semana. semanas após o parto [ 83 ]. Fast e cols. mostraram que os músculos abdominais
no terceiro trimestre estavam enfraquecidos em relação aos músculos abdominais de mulheres
de controle não grávidas [ 84 ].
Outro estudo demonstrou uma correlação entre a diástase do reto e a diminuição da função
muscular abdominal, que melhorou, mas não em relação à linha de base, 6 meses após o parto
[ 85 ]. O descondicionamento, em geral, parece ser um problema associado à gravidez. No
entanto, muito poucos estudos tentaram medir as mudanças no condicionamento físico antes e
depois da gravidez e a maioria deles se concentrou apenas no condicionamento aeróbico, excluindo
,
outras medidas de condicionamento físico, como força muscular [ 86 87 ] . A limitada evidência
disponível sugere que a gravidez diminui tanto a aptidão aeróbica quanto a força muscular. Treuth
et ai. examinaram 124 mulheres moderadamente ativas e obtiveram medidas de condicionamento
físico antes e depois do parto, encontrando reduções em 2 max, bem como medidas de força
ambos VOcorporal superior e inferior que não foram completamente recuperadas 27 semanas após
o parto. No entanto, a força muscular abdominal não foi medida neste estudo e o tipo de parto não
foi levado em consideração [ 88 ].
A diástase do músculo reto abdominal, também conhecida como diástase do músculo reto
abdominal (DRA), pode ser definida como o alongamento e adelgaçamento da linha alba, uma condição
comumente associada à gravidez. A DRA afeta aproximadamente 66% das mulheres no terceiro
trimestre de gestação única. A presença de DRA é um achado comum em mulheres com disfunção
dos músculos do assoalho pélvico [ 89 ]. Neste estudo, os pacientes com DRA eram mais velhos,
tinham maior gravidade e paridade e tinham músculos do assoalho pélvico mais fracos do que os
pacientes sem a condição. Não está claro se a DRA é um fator de risco para disfunção do assoalho
pélvico ou se as duas condições geralmente surgem devido a outro fator de risco comum (ou seja,
gravidez). O aumento da paridade demonstrou ser um fator de risco para diástase dos retos [ 90 ].
Considerando que, em primíparas, o modo de parto não parece aumentar significativamente o risco de
DRA, a repetição da cesariana demonstrou aumentar o risco, embora mais estudos sejam necessários
para responder a esta questão defi nitivamente [ 90 ] .
Poucos estudos examinaram a função muscular abdominal após a cesariana.

Pereira et al estudaram 81 mulheres divididas em quatro grupos: nulíparas saudáveis, gestantes
primigestas com 24 semanas ou mais de gestação, puérperas primíparas após parto vaginal e
puérperas primíparas após cesariana. Na EMG de superfície durante a contração isométrica voluntária,
as nulíparas foram o único grupo a demonstrar coativação dos músculos do assoalho pélvico,
transverso do abdome e oblíquo interno. O padrão foi alterado nas mulheres grávidas e no pós-parto,
independentemente do tipo de parto [ 91 ].
Recentemente, tem havido interesse dentro da comunidade de fisioterapia em abordar a DRA. Um

pequeno estudo de caso-controle mostrou aumento da distância entre os retos medida por ultrassom
em um grupo de pós-parto versus grupo de nulíparas.
A realização de contração isométrica dos músculos abdominais diminuiu significativamente a distância
inter-reto [ 92 ]. A via de parto não foi examinada. Benjamim e cols. realizaram uma revisão sistemática
de intervenções não cirúrgicas baseadas em exercícios para prevenir ou tratar a DRA. Eles
identificaram oito estudos envolvendo 336 mulheres durante a gravidez ou nos períodos pós-parto. Os
artigos eram de baixa qualidade metodológica, mas sugeriram que o exercício muscular abdominal
direcionado pode ajudar a reduzir a DRA durante a gravidez ou pós-parto [ 93 ]. Novamente, o tipo de
parto não foi examinado como uma variável importante.
Dada a conhecida importância do músculo transverso do abdome no fornecimento de estabilização

para a cintura pélvica [ 47 ], um mecanismo potencial pelo qual a cesariana pode aumentar o risco de
dor na cintura pélvica é através de efeitos adversos nos músculos abdominais. Não está claro como o
parto cirúrgico exerceria seus efeitos adversos, mas os meios possíveis incluem aumentar a DRA,
diminuir a força muscular abdominal geral, efeitos sensoriais/proprioceptivos adversos ou exercer um
efeito inibitório no recrutamento dos músculos abdominais inferiores. No momento, mais estudos com
amostras maiores são necessários para confirmar ou refutar essa hipótese e examinar esses
mecanismos propostos. Outra área interessante para estudo seria examinar o efeito de uma variedade
de incisões de cesariana e técnicas de fechamento na função muscular abdominal subsequente e dor
na cintura pélvica. Embora a incisão de Joel-Cohen tenha mostrado algumas vantagens sobre a
incisão de Pfannenstiel em termos de febre e dor pós-operatória aguda, a morbidade e a mortalidade
a longo prazo dessas diferentes técnicas permanecem incertas até o momento [ 94 ] .
220 A. Bailey
Dor crônica pós-cirúrgica e cesariana
Sabe-se que a dor crônica pós-cirúrgica (CPSP) ocorre em graus variáveis após
procedimentos cirúrgicos e a taxa parece ser específica do procedimento (Tabela 13.1 )
[ 95 ]. A definição de CPSP inclui os seguintes critérios; dor que ocorre após um
procedimento cirúrgico, dor que dura pelo menos 2 a 3 meses, outras causas de dor, como
infecção crônica, são excluídas e a dor não é devida a uma condição dolorosa preexistente
agravada pela cirurgia [ 96 ] . Os mecanismos pelos quais o CPSP é proposto para ocorrer
incluem sensibilização periférica e central. Em comparação com outros procedimentos
cirúrgicos comumente realizados, a incidência de CPSP após cesariana é relativamente
baixa, sugerindo que a gravidez pode conferir um efeito protetor sobre esses mecanismos
[ 95 ]. No entanto, Almeida et al relataram que uma história de cesariana pode ser um fator
de risco para dor pélvica crônica [ 28 ]. Visto que a presença de aderências não pareceu
aumentar o risco de dor pélvica crônica neste estudo, implicando outro mecanismo.
Fatores relacionados à técnica cirúrgica também podem desempenhar um papel na
CPSP após cesariana. Embora a incisão Pfannenstiel tenha sido preferida por seus
benefícios estéticos e baixa incidência de hérnias incisionais, essa técnica agora é
reconhecida como uma possível fonte de CPSP devido à incidência relativamente maior de
síndromes de compressão nervosa dos nervos iliohipogástrico ou ilioinguinal [ 97 ]. O local
mais comum para dor incisional crônica após Pfannenstiel mostrou ocorrer no máximo nas
porções laterais da incisão, particularmente quando estendida além das bordas laterais da
bainha do reto [ 95 ] . Outras técnicas cirúrgicas que requerem estudos mais aprofundados
em termos de seu efeito em CPSP após cesariana incluem fechamento peritoneal,
fechamento uterino simples versus duplo e exteriorização uterina [ 95 ]. Além das variáveis
operatórias, vários fatores de risco para dor crônica após cesariana foram identificados (ver
Quadro 13.1 ).
Uma variedade de técnicas de manejo foi avaliada para prevenção e tratamento da dor
crônica pós-operatória de cesariana. Um grande problema em termos de prevenção é a
capacidade de identificar as mulheres que estão em risco. Portanto, mais pesquisas sobre
os fatores de risco são necessárias. Em geral, acredita-se que melhorar o manejo da dor
pós-operatória aguda ajuda na prevenção de que essa dor se torne crônica. Entre as
estratégias de tratamento para a dor pós-cesariana que ajudam a prevenir a CPSP estão a
clonidina intratecal, a infiltração da ferida, o bloqueio do plano transverso do abdome, a injeção intravenosa
Tabela 13.1 Incidência de Procedimento Incidência estimada de dor crônica (%)

dor crônica pós-cirúrgica por 30–50
Amputação
procedimento
Cirurgia de mama 20–30
Toracotomia 30–40
Correção de hérnia inguinal 10
Bypass da artéria coronária 30–50
Cesariana 10
De Landau R, Bollag L, Ortner C. Dor crônica após o parto.

Int J Obstet Anest 2013;22:133–145. Reimpresso com permissão da
Elsevier Limited
sulfato de magnésio, cetamina intravenosa e gabapentina oral e pregabalina [ 95 ].

Embora esses tratamentos sejam promissores, ainda há muita variação em termos de
quando são aplicados, há um debate contínuo sobre como a dor a longo prazo deve persistir após o
parto, principalmente após a cesariana.
Conclusão
Só recentemente se chamou a atenção para a questão da dor lombopélvica na gravidez e no pós-

parto. Portanto, não é surpreendente que relativamente pouco se saiba até o momento sobre o efeito
do tipo de parto na persistência ou ocorrência de dor na cintura pélvica após o parto. No entanto, dada
a recente sugestão de que a cesariana pode aumentar o risco de dor pélvica crônica e a taxa atual
muito alta de cesariana, a pesquisa sobre essa associação é essencial. Este capítulo propôs
mecanismos potenciais musculoesqueléticos e ginecológicos para dor crônica após cesariana. No
entanto, em ambas as áreas de especialização, atualmente faltam dados e pesquisas sobre possíveis
mecanismos, bem como estratégias de prevenção e tratamento, são extremamente necessárias.
Esperamos que textos como este aumentem o reconhecimento da necessidade de mais pesquisas na
área de dor e gravidez e pós-parto.
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editores. Epidemiologia da dor. Seattle: Associação Internacional para o Estudo da Dor; 1989. pág. 125–42.
97. Loos MJ, Scheltinga MR, Mulders LG, Roumen RM. A incisão de Pfannenstiel como fonte de
dor crônica. Obstet Gynecol. 2008;111:839–46.
Capítulo 14
Tratamento Farmacológico de
Condições Musculoesqueléticas Durante
Gravidez e lactação
Joong Kim e Mary F. Hébert
Gravidez
O principal objetivo no manejo da dor na gravidez é aliviar a dor e o sofrimento de maneira
segura e eficaz. O uso da menor dose, frequência e duração da terapia necessária para
alcançar o alívio efetivo da dor é prudente para minimizar os riscos; no entanto, alcançar
o alívio da dor é crítico. Caso contrário, a exposição fetal está ocorrendo sem benefício
para a mãe. Todos os medicamentos atravessam a placenta em algum grau, mas a
maioria não resulta em malformações graves (Tabela 14.1 ). A idade gestacional no
momento da exposição fetal afeta os riscos dos medicamentos. Nas primeiras 4 semanas
de gravidez, a exposição in utero a medicamentos geralmente tem um efeito de tudo ou
nada, no qual o embrião se desenvolve sem anormalidades ou o embrião não sobrevive
[ 1 ] . A organogênese ocorre durante as semanas 4 a 10 da gravidez e é prudente
minimizar a exposição prejudicial e desnecessária a medicamentos durante esse período.
Anormalidades que podem surgir devido à exposição fetal no segundo e terceiro trimestres
da gravidez podem resultar em síndromes de desenvolvimento ou restrição de crescimento
intrauterino [ 2 ]. Além dos efeitos teratogênicos, os medicamentos podem influenciar
adversamente a concepção e a fisiologia da gravidez.
, PharmD
Departamento de Farmácia J. Kim, Centro Médico da Universidade de ,
1959 NE Pacific , EUA
, Caixa 356015 , Seattle, Washington WA 98195-6015
St. e-mail: jkim53@u.washington.edu
MF Hébert , PharmD, FCCP (*)
Departamento de Farmácia, Universidade de Washington, 1959 NE Pacific St., H-375 Health
Centro de , Box 357630 , Seattle, WA 98195-7630 , USA
Ciências e-mail: mhebert@uw.edu

Postpartum, DOI 10.1007/978-3-319-14319-4_14
228 J. Kim e MF Hébert
Tabela 14.1 Manejo farmacológico da dor musculoesquelética durante a gravidez
Paracetamol Seguro para uso a curto prazo
AINEs
Ibuprofeno Provavelmente seguro por 48-72 h no segundo trimestre
Naproxeno Provavelmente seguro por 48-72 h no segundo trimestre
Aspirina Evitar doses superiores a 100 mg
Opiáceos Provavelmente seguro por 48–72 h com a menor dose necessária
Benzodiazepínicos
Lorazepam Provavelmente seguro para 1-2 doses em um período de 24 horas
diazepam Evitar na gravidez

Outros relaxantes esqueléticos
carisoprodol Evite na gravidez devido a dados humanos limitados ou inexistentes
ciclobenzaprina Evite na gravidez devido a dados humanos limitados ou inexistentes

metocarbamol Evite na gravidez devido a dados humanos limitados ou inexistentes
Anestésicos locais
Lidocaína com epinefrina Seguro para uso a curto prazo
bupivacaína Seguro para uso a curto prazo
Ropivacaína Usar agente alternativo
Mepivacaína Usar agente alternativo
Para otimizar o atendimento à gestante, é necessário considerar não apenas a segurança

dos medicamentos para o feto, mas também garantir que as estratégias de dosagem
otimizem a eficácia para a mãe. A gravidez está associada a alterações fisiológicas
significativas que podem alterar a farmacocinética das drogas. Está bem documentado que
a gravidez aumenta a atividade aparente de algumas enzimas metabolizadoras de drogas
(CYP3A, CYP2D6, CYP2C9, UGT), enquanto outras têm uma aparente diminuição da
atividade (CYP1A2 e CYP2C19) [ 3 – 6 ] . Além disso, foi relatado que a filtração renal e o
transporte de drogas ativas aumentam acentuadamente na gravidez [ 3, 7 ]. Sabe-se que o
peso corporal, as proteínas plasmáticas de ligação a drogas e o hematócrito mudam durante
,
a gravidez [ 8 9 ]. Todos esses fatores podem afetar a disposição dos medicamentos durante a gestação.
Essas alterações podem levar a concentrações maiores ou menores de agentes terapêuticos,
dependendo de sua via de administração e outras características químicas. Os efeitos da
gravidez na dosagem de drogas não serão abordados em detalhes neste capítulo, mas
devem ser considerados ao determinar os regimes de tratamento apropriados para mulheres
grávidas. Com qualquer tratamento farmacológico, os benefícios de tratar a mãe devem ser
cuidadosamente avaliados contra os riscos de condições ou doenças não tratadas, bem
como medicamentos para a mãe, feto e recém-nascido.
Paracetamol
O paracetamol é geralmente considerado o tratamento de escolha para o controle da dor
leve durante a gravidez [ 10 ]. O paracetamol atravessa a placenta,
14 Tratamento farmacológico de condições musculoesqueléticas durante a gravidez… 229
mas há uma grande quantidade de dados sugerindo que o paracetamol não causa malformações
maiores ou menores [ 11 – 13 ]. É considerado seguro quando usado em doses adequadas
por curtos períodos de tempo (menos de 14 dias) durante os três trimestres da gravidez.
Anti-Infl amatórios não esteróides
O uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), como ibuprofeno e

naproxeno, no início da gravidez e na época da concepção, está fracamente associado ao
aborto espontâneo [ 13 – 15 ]. Estudos epidemiológicos tiveram resultados conflitantes com
alguns relatando um risco aumentado de defeitos cardíacos e gastrosquise 16 – 19 ]. com
exposição a AINEs no início da gravidez, enquanto outras não [ 14 A inibição das ,
prostaglandinas fetais no final da gravidez pode causar o fechamento do canal arterial [ 20 ].
Portanto, os AINEs para controle da dor devem ser evitados após 30 semanas de gestação.
A aspirina em baixa dose (ÿ100 mg/dia) tem risco mínimo na gravidez [ 21 22 ]. ,

No entanto, as doses de aspirina usadas para alívio da dor devem ser evitadas na gravidez
devido a associações com aborto espontâneo, anomalias fetais, aumento da mortalidade fetal,
restrição do crescimento intrauterino, fechamento prematuro do canal arterial, hipertensão
,
pulmonar e aumento do risco de hemorragia [ 23 24 ] . Além disso, a inibição irreversível das
plaquetas pela aspirina pode aumentar o risco de hemorragia intracraniana em recém-nascidos,
bem como de hemorragia materna durante o parto [ 25 ].
Devido aos riscos dos AINEs, eles devem ser evitados durante o primeiro e terceiro
trimestres da gravidez e o acetaminofeno deve ser usado quando possível.
Se forem usados AINEs, ibuprofeno ou naproxeno na menor dose eficaz pode ser usado
criteriosamente no segundo trimestre da gravidez por curtos períodos de tempo (48-72 h).
A aspirina deve ser evitada.
Opioides
A dor intensa pode exigir o uso de opiáceos durante a gravidez. O Estudo Nacional de
Prevenção de Defeitos Congênitos relatou associações estatisticamente significativas de
defeitos congênitos com o uso de opioides de 1 mês antes a 3 meses após a concepção,
incluindo defeitos cardíacos estruturais, espinha bífida e gastrosquise [ 26 ] . A exposição
crônica a qualquer opiáceo no útero, especialmente em grandes doses e no terceiro trimestre,
pode levar à síndrome de abstinência neonatal e , 28 ]. A quantidade de opiáceos que
depressão respiratória [ 27 deve ser usado para levar à síndrome de abstinência neonatal não
é conhecido. As características da síndrome de abstinência neonatal são choro agudo,
,
irritabilidade, problemas de controle motor e tônus, vômitos, fezes moles e disfunção autonômica [ 28 29 ].
Além disso, os opioides devem ser usados criteriosamente para tratar a dor, pois tolerância e
dependência são riscos da terapia. Codeína, oxicodona, hidrocodona, hidromorfona,
e a morfina são opiáceos que devem ter seu uso limitado no primeiro e terceiro trimestre
de gestação. Limitar o uso à menor dose necessária para controlar a dor pelo menor
período de tempo seria prudente.
Benzodiazepínicos
Os benzodiazepínicos atravessam a placenta e podem se acumular no feto [ 30 ]. O uso

prolongado de benzodiazepínicos durante a gravidez, especialmente no final da gravidez,
tem sido associado à síndrome do “bebê flácido”, hipotonia, diminuição da sucção,
cianose, hipotermia e abstinência [ 30 – 32 ] . Bebês prematuros são particularmente
suscetíveis a esse efeito [ 33 ]. Estudos publicados com diazepam e lorazepam têm sido
conflitantes com relação a associações com malformações congênitas, como diazepam
e fenda palatina, bem como lorazepam e atresia anal [ 34 seus , 35 ]. Diazepam e
metabólitos ativos são de ação prolongada, atravessam a placenta e se acumulam no feto
em cerca de 1 a 3 vezes a concentração sérica materna [ 34 , 35 ]. Portanto, diazepam
deve ser evitado na gravidez. O lorazepam tem menos probabilidade de se acumular no
,
feto e não atravessa a placenta tão prontamente quanto o diazepam [ 36 37 ]. Se usada,
a menor dose eficaz deve ser administrada pelo menor período de tempo necessário, por
exemplo, 1 a 2 doses em um período de 24 horas. A interrupção abrupta de
benzodiazepínicos crônicos pode resultar em graves sintomas de abstinência materna e,
em alguns casos, resultar na substituição de outras substâncias, como o etanol, para tratar os sintomas.
Relaxantes Músculos Esqueléticos
carisoprodol
Há informações limitadas sobre a segurança do carisoprodol na gravidez.

O carisoprodol é metabolizado em seu metabólito ativo, o meprobamato. Houve 16 relatos
de gestações humanas com resultados normais após a exposição ao cari soprodol [ 38 –
40 ]. Os dados disponíveis sobre meprobamato na gravidez são mais substanciais, mas
conflitantes com relação a malformações. Nenhum padrão consistente de anomalias
congênitas com exposição in utero ao meprobamato foi relatado [ 41 42 ]. Não há dados
,
suficientes para conhecer os efeitos do carisoprodol em malformações maiores ou
menores.
ciclobenzaprina
Existem dados humanos limitados sobre a segurança do uso de ciclobenzaprina durante a

gravidez [ 43 ]. Não há dados avaliáveis suficientes para conhecer os efeitos da ciclobenzaprina
em malformações maiores ou menores.
metocarbamol
Existem dados limitados sobre a segurança da exposição in utero ao metocarbamol.

Vinte e dois casos foram relatados sem aumento aparente de malformações [ 39 ]. Em
outras 340 mulheres, que receberam prescrições de metocarbamol no primeiro trimestre
da gravidez, não pareceu haver aumento de malformações [ 44 ].
Corticosteróides
Os corticosteróides são usados por via intravenosa, tópica, oral e em epidurais. A dose e
a via de administração afetam o risco fetal dos corticosteróides. Embora a placenta
inative alguma prednisona e prednisolona antes de atingir o feto, espera-se que os
corticosteróides atravessem a placenta em algum grau [ 45 ]. Não se espera que a
administração tópica e epidural represente risco fetal aumentado [ 45 ]. No entanto, o uso
de esteroides sistêmicos na gravidez tem sido associado a relatos de casos de catarata
congênita, imunossupressão (quando usado em conjunto com azatioprina) e insuficiência
adrenal neonatal [ 45 – 47 ]. Risco aumentado de restrição de crescimento in utero e
lábio leporino com ou sem fenda palatina foram sugeridos como riscos de exposição a
corticosteroides com base em estudos de coorte e caso-controle [ 48 ] . A imunossupressão
materna também pode representar riscos para infecções e levar a complicações
associadas durante a gravidez.
Anestésicos Locais
O uso local de lidocaína durante a gravidez não parece causar malformações maiores
ou menores [ 39 ]. Embora não haja dados para o segundo e terceiro trimestres de
gravidez, o Collaborative Perinatal Project sugere que a lidocaína administrada localmente
no início da gravidez não aumentou o risco de malformação [ 39 ]. Em contraste, a
mepivacaína foi associada a um aumento da incidência de malformações congênitas no
mesmo estudo, mas não há estudos confirmatórios disponíveis [ 39 ]. O uso de
mepivacaína próximo ao termo pode estar associado a efeitos comportamentais no recém-
, nascido 50 ]. A bupivacaína local também é comumente usada e não parece estar
associada [ 49] a teratogenicidade ou eventos adversos [ 51 ]. No entanto, quando a
bupivacaína é usada como anestesia materna, foi relatada diminuição da frequência
cardíaca fetal [ 52 ]. A ropivacaína atravessa a placenta, mas não há dados suficientes
para determinar sua segurança durante a gravidez [ 53 ]. Neste momento, a lidocaína ou
bupivacaína local são preferíveis à mepivacaína e ropivacaína durante a gravidez.
Meios de Contraste Radiológico
Estudos de diagnóstico por imagem e exposição a meio de contraste radiológico devem

ser evitados, se possível. Há informações clínicas limitadas sobre o uso de meio de
contraste iodado e seus efeitos sobre o feto. Meios de contraste iodados atravessam a
placenta e houve um caso relatado de disfunção tireoidiana fetal transitória quando usado
para amniofetografia [ 54 55 ]. Um estudo, clínico recente de 23 mulheres que receberam
agentes de contraste iodados não iônicos intravenosos não resultou em efeitos adversos
infantis na função tireoidiana fetal após a exposição in utero [ 55 ].
Agentes de contraste à base de gadolínio utilizados com ressonância magnética
atravessam a barreira placentária [ 56 ]. O Colégio Americano de Radiologia adverte o uso
de gadolínio durante a gravidez devido à entrada de íons na circulação fetal e seu posterior
sequestro no líquido amniótico [ 57 ]. No entanto, houve um pequeno número de casos
relatados descrevendo o uso de gadolínio em pacientes grávidas sem efeitos adversos
para o feto [ 58 – 60 ].
Lactação
O uso de terapia farmacológica durante a lactação pode ser indicado para mulheres em
que a modificação do estilo de vida e a terapia não farmacológica são inadequadas.
Os benefícios da amamentação e as crescentes evidências que definem o risco de tomar
medicamentos durante a amamentação permitem que mães e profissionais de saúde
tomem decisões informadas sobre o uso de medicamentos durante a amamentação.
Muitas drogas são excretadas no leite humano, mas a maioria representa pouco risco para
o lactente (Tabela 14.2 ) [ 33 ]. As propriedades do fármaco, como lipofilicidade, peso
molecular, volume de distribuição, ligação às proteínas, transporte ativo do fármaco,
características ácido/base (pKa ) , concentrações plasmáticas e absorção oral pelo lactente
afetam a extensão em que o fármaco se acumula no organismo. o leite humano e, por fim,
a exposição do lactente à medicação. Também é importante considerar como as
comorbidades, idade da criança, capacidade da criança de excretar a medicação (função
renal e hepática), se a droga é absorvida por via oral e a idade gestacional ao nascimento
influenciarão a concentração da criança e o risco de eventos adversos [ 33 ]. Usar a menor
dose eficaz pelo menor período de tempo necessário diminui o risco de efeitos adversos para o lactente.
Além disso, cronometrar a dose materna logo após a amamentação ou tomar a dose no
início de um período de tempo em que não se espera que o bebê se alimente do peito,
como quando o bebê está dormindo, são estratégias para diminuir a exposição do bebê a
alguns medicamentos. No entanto, outros medicamentos atingem concentrações máximas
no sangue materno ou no leite materno várias horas após a administração da dose.
Portanto, essa estratégia não se aplica a todos os medicamentos. De um modo geral, a
exposição do lactente a doses ajustadas ao peso materno inferiores a 10% é considerada
compatível com a amamentação, a menos que eventos adversos tenham sido relatados
no lactente ou o acúmulo de medicamento seja conhecido por ocorrer no lactente [ 61 ] .
Recomendamos o site LactMed pesquisável online (http://toxnet.nlm.nih.gov) como um
recurso atualizado apoiado pela National Library of Medicine para uso de medicamentos durante a lactaçã
Tabela 14.2 Recomendação para compatibilidade de medicamentos e amamentação
Medicamento Recomendação AAP [ 33 , 112 ] Recomendação da OMS [ 113 ]
Paracetamol Geralmente compatível com a amamentação Compatível com a amamentação
Ibuprofeno Geralmente compatível com a amamentação Compatível com a amamentação
Naproxeno Geralmente compatível com amamentação Nenhuma recomendação disponível
Aspirina A aspirina tem sido associada a efeitos Cursos curtos seguros na dosagem usual
adversos e deve ser administrada com cautela a
mães que amamentam
Doses baixas <162 mg/dia podem ser Monitore o bebê quanto a efeitos
aceitáveis adversos
Celecoxibe Geralmente compatível com amamentação Nenhuma recomendação disponível
Morfina Geralmente compatível com a amamentação Doses ocasionais são compatíveis com a amamentação
Evite doses repetidas, se possível

Monitore o bebê quanto a efeitos adversos
oxicodona Uso enquanto a amamentação é desencorajada Nenhuma recomendação disponível

Codeína Geralmente compatível com a amamentação, mas Doses ocasionais são compatíveis com a
outros agentes são preferidos amamentação

Monitore o bebê quanto a efeitos adversos
hidrocodona Geralmente compatível com a amamentação, mas Nenhuma recomendação disponível

outros agentes são preferidos
Hidromorfona Geralmente compatível com amamentação Nenhuma recomendação disponível
Lorazepam Drogas para as quais o efeito em lactentes é Compatível com amamentação em dose
desconhecido, mas pode ser de única
preocupação
Monitore o bebê quanto à sonolência
diazepam Droga cujo efeito em lactentes é desconhecido, Compatível com amamentação

mas pode ser de Monitore o bebê quanto a efeitos colaterais
preocupação
Pode preferir benzodiazepínicos
de ação curta, como lorazepam
carisoprodol Pode diminuir a produção de leite Nenhuma recomendação disponível
Monitore o bebê quanto a efeitos colaterais (sedação)
Ciclobenzaprina Nenhuma recomendação disponível Nenhuma recomendação disponível
metocarbamol Nenhuma recomendação disponível Nenhuma recomendação disponível
Prednisona Geralmente compatível com amamentação Nenhuma recomendação disponível

Prednisolona Geralmente compatível com a amamentação Compatível com a amamentação
Lidocaína (local) Geralmente compatível com a amamentação Compatível com a amamentação
Bupivacaína (local) Nenhuma recomendação disponível Compatível com amamentação
Ropivacaína (local) Nenhuma recomendação disponível Nenhuma recomendação disponível
Mepivacaína (local) Nenhuma recomendação disponível Nenhuma recomendação disponível
AAP Academia Americana de Pediatria, OMS Organização Mundial da Saúde

Paracetamol
Uma pequena quantidade de paracetamol é excretada no leite materno. Um lactente é exposto
a aproximadamente 0,1–1,85% da dose ajustada ao peso materno [ 62 ].
Bebês expostos ao acetaminofeno via leite materno geralmente não apresentam eventos
adversos; no entanto, há um relato de caso de erupção cutânea infantil causada por
acetaminofeno no leite materno [ 63 ]. Quando administrado adequadamente, o acetaminofeno
é compatível com a amamentação.
Anti-Infl amatórios não esteróides

Ibuprofeno
Uma quantidade muito pequena de ibuprofeno é excretada no leite materno. Os lactentes são
expostos a aproximadamente 0,0008% da dose ajustada ao peso materno [ 64 ]. Nenhum
evento adverso infantil foi relatado. O ibuprofeno é compatível com a amamentação.
Celecoxibe
Uma quantidade muito pequena de celecoxib é excretada no leite materno. Os lactentes são
expostos a aproximadamente 0,2–0,3% da dose ajustada ao peso materno [ 65 ].
As concentrações de lactentes estão abaixo do limite de detecção do ensaio [ 66 ]. Nenhum
evento adverso infantil foi relatado.
Naproxeno
Uma pequena quantidade de naproxeno é excretada no leite materno. Os lactentes são expostos
a 2-3% da dose ajustada ao peso materno [ 67 ]. Tempo de sangramento prolongado,
trombocitopenia e anemia foram relatados em uma criança exposta ao naproxeno através do
leite materno [ 67 ]. Dada a meia-vida mais longa do naproxeno e o evento adverso relatado no
lactente exposto ao naproxeno via leite materno, o ibuprofeno seria uma melhor escolha
terapêutica para uma mãe que amamenta [ 67 ] .
Aspirina
A aspirina é excretada no leite materno. Os lactentes são expostos a 9–10% da dose ajustada
ao peso materno [ 68 69 ]. Acidose metabólica, foi relatada em uma criança de 16 dias de idade
exposta à aspirina via leite materno [ 70 ]. Trombocitopenia,
febre, anorexia e petéquias se desenvolveram em um lactente de 5 meses de idade, 5 dias

após a mãe começar a tomar aspirina [ 71 ]. Hemólise também foi relatada em um lactente
G-6-PD de 23 dias de idade, exposto à aspirina via leite materno [ 72 ].
Bebês com infecções virais expostos à aspirina correm o risco de desenvolver a síndrome de
Reye [ 73 ]. O risco de síndrome de Reye após a exposição à aspirina via leite materno é
desconhecido.
Opiáceos
Hidrocodona, oxicodona, codeína, hidromorfona e morfina são todos excretados no leite

materno com doses ajustadas ao peso materno do lactente sendo aproximadamente 1,5–
4%, 8%, 1–2%, <1% e 0,8–12%, respectivamente [ 74 – 80 ]. A depressão do sistema nervoso
central foi relatada em até 24% das crianças expostas à codeína através do leite materno
[ 81 ]. Certos genótipos (ABCB1 2677 T/T, bem como CYP2D6 metabolizadores extensos ou
ultrarrápidos) estão associados à toxicidade materna e infantil da codeína [ 82 ]. ABCB1 é um
gene polimórfico, que codifica para um transportador de drogas (p-glicoproteína) que eflui
morfina para fora do cérebro. O genótipo T/T está associado com menor expressão de p-
glicoproteína e maiores concentrações cerebrais de morfina [ 83 ]. CYP2D6 é uma enzima
polimórfica com indivíduos categorizados como metabolizadores fracos, intermediários,
extensos e ultrarrápidos. A codeína (pró-droga) é convertida em seu metabólito ativo, a
morfina, pelo CYP2D6 [ 82 ].
Após a ingestão materna de codeína, a morfina é excretada no leite materno com a maior
quantidade excretada pelos metabolizadores ultrarrápidos CYP2D6 [ 82 ]. A morfina é
posteriormente metabolizada por UGT2B7 em morfina-6-glucuronídeo [ 84 ]. Tanto a morfina
quanto a morfina-6-glicuronídeo são compostos altamente ativos [ 84 ].
Em 2006, houve um relato de caso de mortalidade infantil por exposição à codeína e seus
metabólitos ativos (morfina e morfina-6-glicuronídeo) via leite materno.
Embora a mãe estivesse tomando uma dose relativamente baixa de codeína (inicialmente 60
mg duas vezes ao dia e reduzida no dia 2–30 mg duas vezes ao dia), ela era metabolizadora
ultrarrápida do CYP2D6 e apresentou sonolência e constipação com a droga. No dia 7, a
criança apresentou letargia e dificuldade para amamentar. Dia 11, a criança foi levada ao
pediatra com preocupações sobre a cor da pele e diminuição da ingestão de leite, mas o peso
da criança voltou ao peso de nascimento, então a criança foi mandada para casa.
Dia 13, a criança estava cianótica e a ressuscitação não teve sucesso [ 82 ]. Uma ferramenta
clínica foi desenvolvida pelo programa Motherisk para melhorar a segurança do uso de
codeína durante a amamentação [ 85 ]. Os principais componentes de suas diretrizes
sugerem o seguinte: se a mãe desenvolver sintomas de depressão do SNC, o bebê deve ser
examinado; se a criança for sintomática (não se alimenta bem, não ganha peso, precisa ser
acordada para mamar ou mostra claudicação), deve ser examinada por um médico;
interrompa a codeína no dia 4, se possível; se a codeína for necessária além do dia 4,
diminua a dose ou mude para analgésicos sem codeína; e amamente o bebê imediatamente
antes da dose de codeína para maximizar o tempo para eliminar a codeína entre as mamadas.
Outros opiáceos, como hidrocodona, oxicodona e tramadol, também sofrem metabolismo via
,
CYP2D6 para metabólitos ativos [ 86 87 ]. Os bebês têm uma expressão muito baixa de enzimas
metabolizadoras de drogas ao nascer, que aumentam gradualmente com a idade [ 88 ]. A ontogenia
das enzimas metabolizadoras de drogas coloca os recém-nascidos em risco de toxicidade por drogas.
A depressão do sistema nervoso central foi relatada em 20% dos lactentes cujas mães tomaram
oxicodona [ 89 ]. Digno de nota, há um relato de caso de concentrações plasmáticas terapêuticas de
oxicodona em um lactente [ 90 ].
A morfina não é metabolizada pelo CYP2D6, mas possui um metabólito ativo.
Semelhante à oxicodona, há um relato de uma criança amamentada com concentrações plasmáticas
terapêuticas de morfina [ 80 ]. Independentemente do opiáceo utilizado, é importante considerar que
todos são excretados no leite materno e podem se acumular no lactente. As mães lactantes devem
ser instruídas a entrar em contato com seu provedor clínico para possíveis eventos adversos infantis,
incluindo sonolência, dificuldades de alimentação, dificuldades respiratórias, cianose e/ou flacidez. A
ingestão materna de opiáceos deve ser limitada à menor dose necessária pelo menor período de
tempo para controlar a dor e suplementar com analgésicos não narcóticos, se necessário.
Benzodiazepínicos
Lorazepam é excretado no leite materno. A exposição infantil através do leite materno é de

aproximadamente 2,5% da dose ajustada ao peso materno como medicamento original e 8,5%
quando incluindo o principal e o metabólito glicuronídeo [ 91 ]. Uma pesquisa de acompanhamento
por telefone de 64 mulheres que tomaram lorazepam durante a lactação não relatou sedação nos
lactentes [ 92 ]. Assim como com outros medicamentos, doses únicas ou tratamento de curta duração
devem ser usados quando possível. O lorazepam tem uma meia-vida curta, que é preferível ao uso
de outros benzodiazepínicos de ação mais longa, como o diazepam. O diazepam e seu metabólito
ativo, nordiazepam, são excretados no leite materno e podem se acumular nos lactentes. As
concentrações séricas infantis após a exposição ao diazepam via leite materno foram relatadas como
sendo tão altas quanto 25–50% das concentrações maternas [ 93
, 94 ]. Sonolência e letargia neonatais foram relatadas em bebês cujas mães estavam
tomando diazepam [ 94 – 96 ]. Se forem usados benzodiazepínicos, as mães devem ser instruídas a
monitorar seus bebês quanto à sedação e diminuição da sucção [ 97 ].
Outros relaxantes musculares esqueléticos
carisoprodol
O carisoprodol é excretado no leite materno. Os lactentes são expostos a aproximadamente 6–7%

da dose ajustada ao peso materno através do leite materno [ 38 , foi relatada sedação , 40 ]. Infantil
[ 40 ]. Dois relatos de caso não encontraram efeitos adversos infantis do carisoprodol via leite materno
[ 38 , 40 ]. Se o carisoprodol for necessário durante a
lactação, os bebês devem ser monitorados quanto a sinais de sedação e dificuldades de alimentação [ 40 ].
ciclobenzaprina
Não há estudos de lactação disponíveis com a ciclobenzaprina e não se sabe se ela é

excretada no leite materno.
metocarbamol
Não há estudos de lactação disponíveis com metocarbamol e é desconhecido

se é excretado no leite materno.
Corticosteróides
Pequenas quantidades de prednisona, prednisolona e metilprednisolona são excretadas no

leite materno [ 98 – 101 ]. A exposição infantil via leite materno à prednisona/predniso
isoladamente é <2% da dose ajustada ao peso materno [ 101 ]. Nenhum evento adverso
infantil foi relatado devido à exposição à prednisona, prednisolona ou metilprednisolona via
leite materno [ 102 , 103 ]. Grandes doses de corticosteróides nas articulações foram
associado a uma redução temporária na produção de leite [ 104 os , 105 ]. Da mesma forma, cor
corticosteroides administrados para a maturação pulmonar durante o trabalho de parto
prematuro podem resultar em atraso na lactogênese II e menor volume de leite nos primeiros 10 dias pós-pa
Anestésicos Locais
Pequenas quantidades de lidocaína, bupivacaína e ropivacaína são excretadas no leite

materno [ 107 – 110 ]. Os lactentes são expostos a aproximadamente 0,9% da dose ajustada
ao peso materno de lidocaína local a 2% sem epinefrina [ 107 ]. Espera-se que a exposição
infantil à ropivacaína seja ainda menor, pois a ropivacaína demonstrou ter a menor razão de
concentração no soro do leite dos três agentes [ 110 ]. O impacto da exposição infantil via
leite materno também é limitado pela baixa biodisponibilidade oral de anestésicos locais,
como lidocaína, bupivacaína e ropivacaína [ 102 111 ]. , 110 ,
Devido a dados insuficientes para o uso de mepivacaína durante a amamentação,
recomenda-se o uso de lidocaína, bupivacaína ou ropivacaína como anestésicos locais
durante a amamentação.
Meios de Contraste Radiológico
Menos de 1% da dose materna do meio de contraste iodado e 0,04% da dose materna do

meio de contraste gadolínio é excretado no leite materno nas primeiras 24 horas
[ 33 , 56 ]. A absorção infantil é de 1 a 2% da dose ingerida [ 56 ]. Espera-se que o risco para
o bebê seja baixo. Se a mãe decidir interromper temporariamente a amamentação
durante o tratamento, o leite materno pode ser ordenhado e descartado por 24 horas.
Entretanto, não há benefício esperado com a interrupção da amamentação por mais de
24 horas devido à meia-vida curta dos agentes. A função renal normal deve eliminar o
agente do corpo em 24 h.
Referências
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Capítulo 15
Exercício na gravidez e no pós-parto
Kate E. Temme
Introdução
Os benefícios da atividade física na população não grávida são bem documentados na literatura.
A atividade física regular diminui a incidência de diabetes tipo II (T2DM), síndrome metabólica e
doença cardiovascular [ 1 ]. A prevalência de certos tipos de câncer é menor entre aqueles que
se exercitam regularmente. O exercício e a atividade física desempenham um papel crítico na
pressão arterial e no controle do peso, e estão associados a perfis lipídicos melhorados e
sensibilidade à insulina [ 1 ]. No geral, os indivíduos fisicamente ativos demonstram menor
morbidade e mortalidade quando comparados aos seus pares sedentários, conforme evidenciado
pela melhoria da saúde metabólica, fisiológica, psicológica e cognitiva [ 1 – 3 ].
Esses benefícios bem documentados serviram de base para as Diretrizes Federais de

Atividade Física do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA de 2008 e para o
, [14].
Posicionamento do Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM) associado de 2011
Ambas as organizações recomendam que os adultos completem pelo menos 150 min de
atividade física/exercício aeróbico de intensidade moderada por semana (~1.000 kcal/semana),
em intervalos de ÿ30 min em ÿ5 dias/semana, a menos que haja contraindicação médica.
Alternativamente, essas recomendações podem ser atendidas com intervalos mais curtos de
exercícios de intensidade vigorosa (ÿ20 min, ÿ3 dias/semana, ÿ75 min/semana) ou uma
combinação de exercícios de intensidade moderada e vigorosa [ 4 ] . Além disso, o ACSM
recomenda que exercícios de treinamento de força, fl exibilidade e controle neuromuscular sejam
incorporados ao regime de exercícios de um indivíduo pelo menos duas vezes por semana [ 4 ].
KE Temme , DM (*)
Departamento de Medicina Física e Reabilitação, Medicina Desportiva e Saúde da Mulher ,
Universidade da Pensilvânia , Rua Lombard, 1800, 1º andar , Filadélfia , PA 19146, EUA
Departamento de Cirurgia Ortopédica, Universidade da Pensilvânia, Centro de Medicina ,

Esportiva 235 S. 33rd Street, Filadélfia, PA 19104
,
EUA e-mail: Kate.temme@uphs.upenn.edu

Postpartum, DOI 10.1007/978-3-319-14319-4_15
244 KE Temme
Embora possa parecer intuitivo que o exercício promova benefícios semelhantes entre mulheres
grávidas e no pós-parto, pesquisas e recomendações aplicáveis historicamente ficaram para trás
daquelas direcionadas à população adulta em geral.
Gravidez e exercício: uma perspectiva histórica
A importância do exercício durante a gravidez e no período pós-parto ganhou apoio nos últimos anos,
pois a pesquisa aumentou nossa avaliação dos benefícios e da segurança do exercício nessas
mulheres [ 1 dações para esforço mais limitado na , 4 ]. Este desafio anteriormente recomendado
gravidez que foi baseado em hipotética preocupações de segurança para a mãe e o feto. Na década
de 1950, as mulheres grávidas podiam continuar com as tarefas domésticas e caminhar 1 milha/dia,
divididas em breves intervalos, mas eram desencorajadas de participar de esportes formais e
regimes de exercícios [ 5 ] .
Em 1985, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) divulgou suas primeiras

diretrizes oficiais para exercícios durante a gravidez [ 6 ]. Devido à limitada pesquisa disponível, as
recomendações foram conservadoras. As mulheres grávidas foram aconselhadas a se exercitar em
uma frequência cardíaca ÿ140 batimentos por minuto (bpm) e limitar o exercício extenuante a
intervalos ÿ15 min. O limite superior desta recomendação correlacionou-se aproximadamente com o
limite inferior de atividade física do ACSM para a população adulta saudável em geral [ 7 ]. Além
disso, a obesidade e o sedentarismo materno foram considerados contraindicações relativas ao
exercício na gravidez. Em geral, o ACOG aconselhou que mulheres anteriormente inativas evitassem
exercícios vigorosos durante a gravidez e que mulheres anteriormente ativas reduzissem a intensidade
do exercício para evitar danos fetais [ 6 ].
Em 1994, com base em uma proliferação de pesquisas relevantes, as diretrizes atualizadas do
ACOG removeram a restrição da frequência cardíaca e relaxaram as recomendações de exercícios
abranger ÿ30 min em 3 ou mais dias por semana [ 8 ]. Os ajustes de atividade deveriam ser baseados
nos sintomas maternos, e as mulheres foram encorajadas a retomar o exercício gradualmente,
conforme tolerado no pós-parto. Até o momento, as diretrizes do ACOG de 2002 (reafirmadas em
2009) são as diretrizes mais progressistas publicadas pela organização [ 9 ].
Essas diretrizes apóiam os muitos benefícios do exercício regular para mulheres grávidas e a
ausência de riscos maternos e fetais. O ACOG recomenda que após a avaliação clínica
uação, e na ausência de contra-indicações (Tabela 15.1 ), as mulheres grávidas devem seguir as
mesmas diretrizes de atividade física propostas pelo ACSM-CDC para a população não grávida [ 10 ].
A participação em ÿ30 min de exercício de intensidade moderada é recomendada na maioria, se não
,
em todos os dias da semana [ 9 10 ]. As diretrizes reconhecem que as informações de segurança
para atividades vigorosas são limitadas e atividades de alta intensidade em atletas condicionados
requerem supervisão médica rigorosa. Indivíduos anteriormente inativos necessitavam de avaliação
médica antes do início do programa de exercícios. O exercício supino deve ser evitado após o
primeiro trimestre, a postura em pé imóvel é desencorajada durante a gravidez e certos esportes
devem ser evitados devido ao risco de lesões para a mãe e o feto (Tabela 15.2 ) . Além disso, o
ACOG recomenda
15 Exercício na Gravidez e Pós-Parto 245
Tabela 15.1 Diretrizes ACOG: contra-indicações para exercícios aeróbicos durante a gravidez [ 9 ] a
Sinais de alerta para o

Contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas término do exercício
Doença cardíaca hemodinamicamente anemia severa sangramento vaginal

significativa
Doença pulmonar restritiva Arritmia cardíaca materna Dispneia antes do

não avaliada esforço
Colo do útero incompetente/cerclagem Bronquite crônica Tontura
Gestação múltipla com risco de Diabetes tipo 1 mal controlado Dor de cabeça
parto prematuro
Sangramento persistente no Obesidade mórbida extrema Dor no peito
segundo ou terceiro trimestre
Placenta prévia após 26 Baixo peso extremo Fraqueza muscular

semanas de gestação (IMC < 12)
Trabalho de parto prematuro durante Histórico de estilo de vida Dor ou inchaço na panturrilha
a gravidez atual extremamente sedentário
Membranas rompidas Restrição do crescimento intrauterino na trabalho de parto prematuro
gravidez atual
Pré-eclâmpsia Hipertensão mal fetal diminuído
controlada movimento
Hipertensão induzida pela Limitações ortopédicas Vazamento de líquido amniótico

gravidez
Distúrbio convulsivo mal controlado
Hipertireoidismo mal
controlado Fumante
inveterado a De:
Prática, CoO, opinião do comitê ACOG. Exercício durante a gravidez e o período pós-parto. Número 267, janeiro de 2002. Colégio
Americano de Obstetras e Ginecologistas.
Jornal internacional de ginecologia e obstetrícia: órgão oficial da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia, 2002. 77(1):
p. 79. Reimpresso com permissão de Wolters Kluwer Health
Tabela 15.2 ACOG: recomendações para exercícios por tipo de esporte [ 9 ]
Esportes recomendados Esportes para evitar risco extremo
Grandes grupos musculares : Risco de queda : ginástica, Esqui aquático, surf

caminhada, natação, equitação, esqui alpino, ciclismo de
ciclismo estacionário, aeróbica estrada, esportes de
de baixo impacto raquete vigorosos
Risco de colisão : hóquei no gelo, Mergulho autônomo (doença

futebol, basquete descompressiva, incapacidade de
filtrar a formação de bolhas)
Altitude > 6.000 pés

(não aclimatado)
246 KE Temme
redução da atividade no segundo e terceiro trimestre para mulheres em risco de trabalho de parto
prematuro ou restrição de crescimento intra-uterino [ 9 ].
As Diretrizes Federais de Atividade Física para mulheres grávidas de 2008 recomendam
similarmente que, na ausência de contra-indicações, uma mulher pode iniciar ou manter um regime
de atividade física de intensidade moderada durante a gravidez e o período pós-parto [ 1 ] . As
diretrizes federais recomendam que indivíduos menos ativos aumentem gradualmente até 150 minutos
de atividade física de intensidade moderada, distribuídos ao longo da semana. Para mulheres grávidas
altamente ativas, a atividade física na gravidez pode ser mantida no cenário de saúde continuada e
com ajustes de intensidade apropriados ao longo do tempo [ 1 ]. Para todos os grupos, a atividade
deve ser encerrada se certos sinais de alerta aparecerem (Tabela 15.1 ).
A liberalização dessas diretrizes permite maiores níveis de atividade física entre mulheres grávidas
e puérperas. No entanto, a implementação deve superar as crenças históricas persistentes de que o
exercício representa riscos para a saúde materna e fetal.
A adoção dessas diretrizes deve ser uma prioridade de saúde pública que utiliza iniciativas
educacionais para atingir profissionais de saúde e pacientes, além de apoiar os esforços de
aconselhamento clínico no período pré-natal [ 11 ] .
Prevalência de Atividade Física na Gravidez
A atividade física refere-se a qualquer movimento corporal induzido pelo músculo esquelético que
aumenta o gasto de energia acima do gasto metabólico de repouso. O exercício é uma atividade física
estruturada que é planejada e repetida para benefícios de condicionamento físico e saúde [ 1 ]. Na
literatura, exercício, atividade física e atividade física de lazer (AFTL) são termos frequentemente
usados de forma intercambiável na descrição da atividade realizada para condicionamento físico e
saúde. Os benefícios da atividade/exercício físico regular na gravidez incluem melhora da saúde
materna e fetal e diminuição dos fatores de risco para doenças crônicas. O exercício aeróbico pode
manter, ou mesmo melhorar, a aptidão física materna durante a gravidez [ 12 ]. Apesar desses
benefícios, muitas mulheres grávidas não atendem às diretrizes atuais do ACOG ou federais para
atividade física.
Dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (NHANES) de 1999 a 2006 relataram que apenas
57% das mulheres grávidas participaram de algum nível de atividade física de lazer moderada a
vigorosa (AFTL) e apenas 54% participaram de qualquer atividade doméstica de intensidade
semelhante durante o mês anterior [ 13 ]. Em um estudo recente com mais de 3.000 mulheres
grávidas, apenas 1/3 relatou atender às diretrizes federais atuais [ 14 ]. Um estudo de amostra
nacionalmente representativo encontrou taxas mais baixas de AFTL em gestantes versus não grávidas
(66% vs. 73%), com mulheres grávidas apresentando maiores déficits no cumprimento das diretrizes
de AFTL (16% vs. 21%) [ 15 ] .
As mulheres grávidas neste estudo eram mais propensas a se envolver em AFTL se fossem mais
jovens, mais educadas e com saúde muito boa ou excelente. Os preditores negativos da participação
pré-natal de AFTL incluíram ter outros filhos, gestações múltiplas, dor na cintura pélvica e náusea
[ 16 ].
Entre as mulheres grávidas que participam de AFTL, verificou-se que a intensidade da

atividade e o compromisso de tempo diminuem a cada trimestre subsequente [ 17 – 19 ].
A nível internacional, a diminuição da participação e/ou manutenção da atividade física
também foi observada em estudos de gravidez irlandeses, dinamarqueses, britânicos e
brasileiros [ 20 – 23 ]. O estudo brasileiro relatou os dados mais preocupantes, pois menos
de 5% das mulheres permaneceram fisicamente ativas durante a gravidez e apenas 13%
praticaram alguma atividade física durante a gravidez [ 23 ].
Barreiras à atividade física na gravidez
Em 2008, quase sete milhões de mulheres americanas estavam grávidas, representando uma
taxa de gravidez de 105 gestações por 1.000 mulheres de 15 a 44 anos [ 24 ]. Isso destaca a
importância para a saúde pública da participação em atividades físicas durante a gravidez,
embora a maioria das mulheres grávidas nos Estados Unidos atualmente não atenda a essas recomendações.
As barreiras à participação do LTPA são numerosas e ocorrem nos níveis social, médico e
individual. Os médicos são aconselhados a aconselhar as mulheres a se exercitarem
regularmente durante a gravidez, mas poucas mulheres relatam receber tal instrução [ 25 ].
Múltiplas pesquisas de prestadores de cuidados pré-natais relatam que uma porcentagem
significativa deixa de discutir exercícios com seus pacientes pré-natais, o que reflete os
,
estudos nos quais os pacientes relatam que falta aconselhamento sobre atividade física
durante o pré-natal [ 25 26 ] . A disseminação inadequada do conhecimento de diretrizes
atualizadas, aliada à instrução insuficiente sobre o aconselhamento de atividade física na
formação médica, pode deixar os profissionais de saúde desconfortáveis com esse assunto
[ 27 ]. Além disso, embora o cuidado pré-natal ofereça a oportunidade de contato face a face
frequente, os provedores precisam de ferramentas viáveis para monitorar a atividade física e
fornecer aconselhamento adequado com eficiência de tempo.
Nesse sentido, Exercise is Medicine ® - uma iniciativa multiorganizacional liderada
pelo ACSM - busca melhorar a saúde pública nacional e o bem-estar por meio da promoção
de aconselhamento e prescrições de atividades físicas regulares de profissionais de saúde
e fitness. Exercise is Medicine ® preconiza o uso de instrumentos de avaliação clínica
breves e validados, como o Physical Activity Vital Sign (PAVS), que quantifica a atividade
física semanal e pode ser incorporado de forma eficiente à prática clínica [ 11 28 ] . Após
a avaliação da atividade, física do paciente, a utilização de ferramentas técnicas de
mudança de comportamento bem-sucedidas, como a “abordagem dos cinco A's” ( avaliar ,
aconselhar auxiliar, , , organizar ) são recomendados para facilitar a mudança física 30 ].
concordar
níveis de atividade nesta população de mulheres , 29 , Estudos têm demonstrado
[ 11 que provedores de pré-natal treinados em abordagens de mudança comportamental
para atividade física têm efeitos positivos na duração e manutenção da AFTL em suas
, 31 , 32 ].
pacientes grávidas [ 29 Além dos obstáculos para AFTL associados ao aconselhamento
médico e disseminação de conhecimento, existem vários barreiras a nível sociocultural.
Nos Estados Unidos, a participação de minorias em atividades físicas é consistentemente
inferior à dos brancos não hispânicos, com disparidades mais significativas entre as mulheres [ 33 ].
248 KE Temme
Os fatores socioeconômicos desempenham um papel importante nessa disparidade, com o nível

socioeconômico e o nível educacional mais baixos sendo negativamente correlacionados com os
, de atividade física [ 33 34 ]. Programas de intervenção anteriores para mulheres afro-
níveis
americanas e hispânicas identificaram o apoio cultural, familiar e de amigos como influências
críticas na participação em atividades físicas [ 35 ]. O acesso a instalações de exercício seguras e
acessíveis, disponibilidade de tempo de lazer e opções de cuidados infantis muitas vezes não são
,
viáveis para pacientes pré-natais de baixa renda, minorias [ 35 36 ]. No nível cultural, as obrigações
familiares e de trabalho muitas vezes substituem a AFTL, que é frequentemente vista como uma
indulgência individual reservada para populações de renda mais alta [ 35 ]. Dado que as doenças
crônicas estão representadas de forma desproporcional entre as populações minoritárias dos
EUA, as iniciativas de saúde pública devem abordar essas barreiras persistentes à AFTL nas
mulheres com maior risco de resultados de saúde negativos.
Importância da atividade física na gravidez: resultados

de saúde materna e fetal
Ganho de peso gestacional, obesidade pré-natal e pós-parto
A epidemia nacional de obesidade é de grande alcance e importância significativa para

mulheres grávidas e puérperas e seus profissionais de saúde. Em 2011–2012, 2/3 da
população adulta dos EUA qualificou-se como sobrepeso/obeso, e mais de 1/3 era obeso
[ 37 ]. A maioria das mulheres americanas em idade reprodutiva está acima do peso ou
obesa com base nas diretrizes do índice de massa corporal (IMC) do Institute of Medicine
(IOM) (Tabela 15.3), o que aumenta o risco materno de diabetes gestacional, complicações
hipertensivas e parto de bebês com peso anormal , cesariana, complicações no parto e
incidência futura de obesidade e doenças crônicas [ 38 – 40 ]. Embora o excesso de peso
ou obesidade diminua a fertilidade, aquelas que concebem têm taxas mais altas de
complicações relacionadas ao parto, hospitalizações mais longas, custos de parto mais
altos e internações neonatais mais frequentes do que seus pares com peso normal,
conforme refletido por um aumento de cinco vezes nos custos do pré-natal hospitalar
[ 41 ]. Bebês nascidos de mães com obesidade mórbida (IMC > 40) são mais propensos
a sofrer sofrimento fetal e baixos escores de APGAR no parto [ 41 ].
Além disso, quase metade das mulheres com peso normal e 2/3 das mulheres com
sobrepeso/obesas excedem as diretrizes de ganho de peso gestacional (GWG) do IOM
na gravidez (Tabela, 15.3 ) [ 40 42 ]. A conformidade com as diretrizes federais de atividade
física pode proteger o GWG excessivo [ 43 ]. GWG excessivo está independentemente
associado a resultados negativos da gravidez, incluindo prematuridade, bebês grandes
para a idade gestacional, aumento da cesariana e diminuição das taxas de iniciação da
amamentação [ 44 ] . As contribuições da obesidade materna e GWG excessivo para o
ambiente fetal têm efeitos tardios sobre a prole, como evidenciado pelo aumento da
incidência de obesidade e doenças crônicas na infância [ 45 ] . Mesmo entre mulheres
com peso normal, GPG alto prediz peso infantil e adiposidade no nascimento, o que é preditivo de mais ta
Tabela 15.3 Diretrizes do IOM: ganho de peso gestacional por classificação de IMC pré-gravidez [ 40 ]
Taxas de GWG
Categorização do IMC Segundo/terceiro

2
(OMS) IMC (kg/m ) Recomendações GWG trimestre (lb/semana) a
Abaixo do peso <18,5 28–40 1,0 (1,0–1,3)

Peso normal 18,5–24,9 25–35 1,0 (0,8–1,0)
Sobrepeso 25,0–29,9 15–25 0,6 (0,5–0,7)
Obeso (todas as ÿ30 11–20 0,5 (0,4–0,6)
classes) a Assume ganho de peso de 0,5–2 kg (1,1–4,4 lb) no primeiro trimestre
status de sobrepeso e obesidade nesses descendentes [ 46 ]. GWG excessivo também é um

preditor de retenção de peso pós-parto e subsequente categorização como sobrepeso ou
obesidade pelos padrões do IOM. Entre as mulheres com IMC pré-gestacional normal que
ganham mais de 20 kg na gravidez, 1/4 subirá uma categoria de IMC 6 meses após o parto
,
[ 44 47 ]. GWG excessivo e incapacidade de perder o peso da gravidez até 6 meses após o
parto é um forte indicador de obesidade materna a longo prazo, que é um fator de risco
independente para muitas doenças crônicas, incluindo doenças cardiovasculares e DM2 [ 46
Devido aos , 48 ].
efeitos documentados de GWG excessivo e obesidade em relação aos resultados pré-
natais e maternos, o IOM revisou suas recomendações GWG em 2009 [ 40 ]. Duas mudanças
importantes ocorreram nas diretrizes atualizadas. Primeiro, as categorias de IMC foram
atualizadas a partir dos cortes anteriores da Tabela Metropolitana de Seguro de Vida para
categorias mais rigorosas da Organização Mundial da Saúde (OMS). Em segundo lugar, com
base no IMC pré-gestacional, as mulheres com sobrepeso ou obesas foram aconselhadas a
ganhar progressivamente menos peso durante a gravidez do que suas colegas com peso
normal (Tabela 15.3 ) [ 40 ]. Um estudo recente de grande escala que investigou as mudanças
nas diretrizes do IOM (2009 vs. 1990) na categorização do IMC pré-gravidez materna
observou que quase 17% das mulheres foram recategorizadas usando as diretrizes do IOM
de 2009, com taxas mais altas de classificação de sobrepeso e obesidade, o que
posteriormente impactou as recomendações do GWG [ 49 ]. Com base nas diretrizes
atualizadas do IOM, mais de 50% dos indivíduos foram classificados como hiperganhadores
durante a gravidez, , 49 ]. Disseminação do conhecimento e aceitação dessas diretrizes
uma tendência que foi apoiada por vários estudos que investigam o GWG [ 43 torna-se um
fator importante na prevenção do GWG excessivo na futura população pré-natal.
Embora as sequelas da atividade física e do exercício no controle do peso e prevenção da
obesidade sejam bem suportadas na população em geral, essa associação tem sido menos
estudada na gravidez, especialmente em mulheres com sobrepeso/obesas. Existem múltiplas
alterações nas respostas cardiorrespiratórias atribuídas à obesidade. A obesidade tem efeitos
independentes na eficiência mecânica da respiração e no controle ventilatório [ 50 ]. A
deposição adiposa pode diminuir a complacência das costelas, promovendo uma respiração
rápida e superficial. Além disso, o aumento do custo de movimentação de membros maiores,
diminuição da eficiência motora periférica e aumento do trabalho respiratório contribuem para
mudanças na relação ventilação-frequência de trabalho. De um cardiovascular
250 KE Temme
Do ponto de vista, a obesidade aumenta o volume sistólico e o débito cardíaco em relação à massa
corporal, com pouco efeito sobre a frequência cardíaca. O pulso de oxigênio (que estima o volume
sistólico) e a diferença arteriovenosa de oxigênio permanecem inalterados pela obesidade [ 50 ].
Na gravidez, o débito cardíaco, o volume sistólico e a frequência cardíaca aumentam durante o
primeiro trimestre, enquanto o pulso de oxigênio permanece estável no início da gravidez. Em mulheres
grávidas, a ventilação é aumentada em repouso e com exercício na mesma potência em comparação
com o estado não-grávido. No entanto, a ventilação é aumentada em excesso da demanda metabólica,
ao contrário da obesidade, que parece estar relacionada a influências adicionais de níveis aumentados
de hormônios sexuais femininos circulantes. Os efeitos cardiorrespiratórios combinados da obesidade e
da gravidez em exercícios de sustentação de peso foram avaliados pela primeira vez em um pequeno
estudo de teste progressivo em esteira que comparou mulheres grávidas não grávidas e com peso
normal a mulheres grávidas obesas [ 50 ] .
O exercício promoveu respostas ventilatórias aumentadas em mulheres grávidas versus não grávidas, e
essa resposta foi aumentada ainda mais pela obesidade. No entanto, esse aumento adicional foi
explicado pela maior demanda metabólica de exercício em pacientes obesos. O aumento habitual da
frequência cardíaca da gravidez durante o exercício não foi mais afetado pela obesidade em taxas de
trabalho submáximas. No grupo de gestantes obesas, o desempenho geral do exercício diminuiu,
conforme evidenciado pela redução da velocidade máxima tolerada e da duração do exercício, enquanto
a frequência cardíaca máxima, a capacidade aeróbica e a taxa de trabalho foram semelhantes entre os
grupos. Em gestantes obesas, este estudo demonstrou uma capacidade de exercício reduzida em
comparação com mulheres grávidas e não grávidas com peso normal, mas não devido a limitações
ventilatórias para exercícios submáximos (como caminhada), dando suporte à segurança e viabilidade
de tais prescrições de exercícios em esta população.
Caminhar é a atividade mais popular para mulheres grávidas e a frequência aumenta com a duração
da gravidez, ao contrário de declínios progressivos em todas as outras formas de atividade física [ 51 ].
A caminhada é um caminho importante para o exercício aeróbico, econômico e de fácil execução. Além
disso, parece intuitivo que os programas para prevenir GWG excessivo e afetar os resultados da
obesidade incluam um componente de exercício, bem como nutricional. Até o momento, um número
limitado de estudos avaliou os efeitos da combinação de nutrição e exercícios
ções, e apenas alguns se concentraram em resultados em mulheres grávidas com sobrepeso/obesidade.

Desses estudos, aqueles que usaram apenas a educação não foram bem-sucedidos [ 52 – 55 ], nem as
intervenções baseadas em comportamento que careciam de um componente individualizado de nutrição
e exercícios [ 54 ].
No entanto, alguns estudos mostraram-se promissores. Um programa de exercício semi-
supervisionado de intensidade moderada (utilizando caminhada ou ciclismo semi-reclinado) em
combinação com uma intervenção nutricional melhorou o tempo de exercício semanal e diminuiu o ganho
de peso semanal em mulheres grávidas obesas com diabetes gestacional (DMG) em comparação com
uma dieta apenas grupo [ 56 ]. O tempo médio de exercício foi de 153 min/semana para o grupo de
exercícios e dieta, com 50% desses indivíduos excedendo as recomendações federais de atividade
física. Um estudo piloto de indivíduos com DMG com excesso de peso participando de um programa de
caminhada leve (30% de reserva de frequência cardíaca estimada -{HRR}), com aumento incremental
no tempo de 25 min, 3-4 sessões por semana para 40 min por sessão foi bem-sucedido em relação à
regulação aprimorada da glicose e ½ dos indivíduos evitados
GWG excessivo [ 57 ]. Em combinação com as atividades da vida diária, a contagem de passos

do pedômetro se aproximou de 10.000 em dias de exercício.
Um estudo que investigou os efeitos de um Programa de Intervenção no Estilo de Vida com
Nutrição e Exercícios (NELIP) em gestantes com sobrepeso e obesidade utilizou protocolos de
intervenção semelhantes [ 58 ]. Os indivíduos seguiram um programa nutricional individualizado
(~ 2.000 kcal/dia, 40-55% de carboidratos) e um programa de caminhada de baixa intensidade
(30% HRR) 3-4 vezes por semana, utilizando pedômetros. Embora tenha ocorrido ganho de peso
excessivo antes do início do estudo entre 16 e 20 semanas de gestação, apenas 20% excederam
o GWG recomendado durante o NELIP. A retenção de peso aos 2 meses pós-parto foi baixa para
ambos os grupos.
As implicações para a saúde do GWG excessivo não são exclusivas de mulheres com
sobrepeso e obesas, pois até 40% das mulheres com peso normal ganharão excessivamente
durante a gravidez [ 46 ]. Um grande estudo prospectivo de multiparidade em mulheres com peso
normal mostrou que GPG excessivo durante a primeira gravidez de uma mulher aumentou seu
risco de excesso de peso na segunda gravidez [ 59 ] . Da mesma forma, um estudo de coorte
prospectivo demonstrou que 14% e 4% das mulheres previamente com peso normal estavam
acima do peso e obesas, respectivamente, 1 ano após o parto [ 60 ] . Um estudo recente de
mulheres grávidas com peso normal demonstrou que o controle nutricional em conjunto com um
programa de caminhada supervisionada de intensidade baixa (30% HRR) ou intensidade
moderada (70% HRR) (gradualmente aumentada de 25 para 40 min, 3-4 vezes por semana),
preveniu GWG excessivo durante a intervenção em 70% do grupo experimental de baixa
intensidade e 77% do grupo experimental de intensidade moderada [ 46 ]. Além disso, a retenção
de peso ÿ2 kg aos 2 meses pós-parto foi mais comum nos grupos combinados de nutrição e
exercício versus grupo de controle nutricional, com maiores reduções no grupo de intensidade
moderada [ 46 ] . No entanto, o ganho de peso excessivo também foi observado antes da
início das intervenções no segundo trimestre. Dado que GWG excessivo no primeiro semestre
da gravidez prediz mais fortemente a adiposidade infantil no nascimento do que o ganho de peso
materno geral, o início precoce da nutrição e as intervenções de exercícios podem ter efeitos
mais significativos nos resultados da gravidez e afetam mais fortemente o IMC da infância [ 61 ] .
Esses estudos demonstram que mesmo os programas de caminhada de baixa intensidade podem
afetar o GWG e os resultados subsequentes, o que destaca a viabilidade da implementação,
, 58
especialmente entre pacientes pré-natais obesos previamente sedentários ].
[ 46
Diabetes gestacional: prevenção, tratamento

e sequelas de longo prazo
DMG é o distúrbio metabólico mais comum da gravidez, afetando aproximadamente 7% das

gestações nos EUA e representando 200.000 casos anualmente [ 62 ]. O DMG é definido pela
intolerância à glicose que se apresenta pela primeira vez na gravidez e geralmente se resolve no
pós-parto. O DMG é frequentemente considerado uma forma transitória de DM2, desencadeada
por alterações metabólicas e hormonais induzidas pela gravidez. O DMG é geralmente
diagnosticado entre 24 e 28 semanas de gestação, com base nos resultados anormais do teste
de tolerância à glicose [ 62 ]. DMG descontrolado tem muitos potenciais riscos agudos negativos para a saúde de
252 KE Temme
tanto a mãe como o feto. O DMG está associado a bebês grandes para a idade gestacional
(GIG) com aumento da adiposidade devido ao aumento da glicose materna disponível para o
crescimento fetal. Este crescimento é muitas vezes desproporcional em relação ao crescimento
do ombro, que em combinação com maior peso, pode contribuir para as maiores taxas de
cesariana com DMG [ 5 ]. Além disso, taxas mais altas de natimorto e hipoglicemia infantil
imediatamente após o parto são relatadas [ 63 No pós-parto, mulheres , 64 ].
com história de DMG ou intolerância à glicose pré-natal demonstram declínios na função
das células ÿ pancreáticas, o que provavelmente contribui para o aumento da incidência de
DM2 dentro de 5 a 10 anos após o parto, um risco que é intensificado pelo IMC elevado [ 62
, 65
66 ]. Os efeitos tardios da , incluem aumento do risco de obesidade, resistência à insulina,
prole
DM2 e síndrome metabólica mais tarde na vida [ 67 ]. Devido aos potenciais efeitos adversos
do DMG em resultados de longo prazo para mãe e filho, a prevenção e o manejo tornam-se
uma prioridade crítica para o cuidado pré-natal.
Alterações metabólicas adaptativas de gestações normais para promover o crescimento
fetal incluem aumento da resistência à insulina no meio da gravidez, um fenômeno que
continua até o parto. A placenta libera o hormônio de crescimento placentário, que promove
relativa resistência à insulina no músculo esquelético materno e aumenta a disponibilidade de
glicose no sangue materno para o crescimento e desenvolvimento fetal. Além disso, o
lactogênio placentário humano e a prolactina promovem aumentos na ingestão dietética
materna [ 68 ]. Esses efeitos geralmente são compensados pela expansão das células ÿ
pancreáticas maternas e subsequentes aumentos (> 200%) na concentração de insulina
circulante [ 69 ]. No entanto, em algumas mulheres, a produção de insulina pelas células ÿ não
consegue contrabalançar o aumento da resistência à insulina, levando ao DMG. Este risco é
aumentado ainda mais pelo IMC elevado, inatividade física e más escolhas alimentares [ 70 ].
Além disso, uma história prévia de DMG, parto macrossômico, idade materna avançada,
populações raciais/étnicas de alto risco, síndrome dos ovários policísticos e uso de
corticosteroides também estão associados a um risco elevado de desenvolvimento de DMG [ 67 ] .
Prevenção GDM
Dado que as alterações metabólicas pré-natais na sensibilidade à insulina ocorrem no nível do

músculo esquelético, parece intuitivo que a atividade física possa afetar a incidência e os
resultados do DMG. Essa relação foi demonstrada na população não grávida, onde a atividade
física está associada a parâmetros de glicose melhorados, sensibilidade à insulina e
71 ,
prevenção de DM2 [ 67 72 ]. Um estudo de coorte,prospectivo de mais de 20.000 mulheres
demonstrou efeitos protetores da atividade física pré-gestacional (tanto de intensidade
moderada quanto alta) para a prevenção do DMG [ 73 ]. Estudos anteriores avaliando a
prevenção e o manejo do DMG foram limitados, e diferentes metodologias, populações de
pacientes e taxas de adesão prejudicam as comparações dos estudos. Revisões sistemáticas
recentes e uma meta-análise não encontraram diferenças entre intervenções de exercícios e
cuidados pré-natais de rotina em relação à incidência de DMG [ 74 – 76 ]. A inclusão nessas
revisões foi restrita a ensaios clínicos randomizados,
para os quais os dados são atualmente limitados. Uma revisão de 2013 de intervenções de
prevenção e gerenciamento de DMG baseadas em exercícios (componente nutricional +/-),
incluindo todos os tipos de estudo, encontrou resultados mistos entre os oito resultados do estudo
[ 67 ] . Três estudos com alta adesão ao exercício encontraram parâmetros de glicose melhorados
em relação aos controles, mas nenhum efeito sobre a incidência de DMG [ 77 – 79 ]. Os cinco
estudos de intervenção com exercícios restantes, incluindo duas intervenções combinadas de
exercício e nutrição, não melhoraram a tolerância à glicose, a sensibilidade à insulina ou preveniram
o DMG [ 80 – 84 ]. Todos, exceto um, relataram baixa adesão, o que pode limitar a interpretação
dos resultados. No geral, as limitações dos resultados disponíveis destacam a necessidade de
mais investigações em larga escala sobre o possível efeito protetor da atividade física contra o DMG.
GDM Management
No cenário da gestão GDM, os resultados têm sido mais promissores. Uma vez que a dietoterapia
do DMG ainda é considerada a pedra angular do tratamento do DMG [ 62 ], estudos investigaram
o efeito adicional de intervenções baseadas em atividades no controle glicêmico no DMG. Vários
estudos demonstraram melhor controle glicêmico e/ou diminuição das necessidades de insulina
em comparação com aqueles que receberam apenas tratamento médico nutricional. Um estudo
de ergometria de braço de 6 semanas (20 min, 3-4 vezes por semana) normalizou os níveis de
glicose em jejum e 1 h pós-prandial e hemoglobina A1C em mulheres com DMG [ 85 ] . Um estudo
que comparou os efeitos da nutrição mais insulina com a nutrição mais exercício (bicicleta
ergométrica, 45 min, 3 vezes por semana) demonstrou controle glicêmico semelhante, sugerindo
que o exercício aumenta a sensibilidade à insulina e pode substituir/diminuir as necessidades de
insulina no tratamento do DMG [ 86 ]. Em um estudo piloto de 30 pacientes com DMG, o grupo de
caminhada de baixa intensidade (30% HRR, 3-4 vezes por semana) demonstrou melhores
concentrações de glicose e menores necessidades de insulina em comparação com o grupo de
tratamento convencional [ 57 ] . Em um exercício de resistência baseado em circuito randomizado
e programa de nutrição (versus apenas nutrição), diminuição da prescrição de insulina e latência
prolongada para o início da insulina foi demonstrada no grupo de exercícios, especialmente entre
os exercícios com sobrepeso/obesos [ 87 ] . Outros estudos demonstraram melhora do
condicionamento cardiorrespiratório [ 88 ] e controle do GWG [ 56 ], mas falharam em mostrar
melhorias no controle glicêmico e/ou nas necessidades de insulina.
Até o momento, apesar da literatura limitada e às vezes conflitante, na ausência de contra-

indicações médicas, o exercício é recomendado como tratamento adjuvante para DMG por várias
organizações, incluindo a American Dietetic Association (ADA), ACOG, ACSM e a Canadian
Diabetes Association [ 5 ]. Dados os benefícios bem documentados do exercício regular no
manejo do DM2 em mulheres não grávidas [ 89 ], espera-se que estudos futuros em larga escala
e bem controlados solidifiquem melhor um benefício semelhante do exercício para o tratamento
do DMG. Além disso, mais investigações serão essenciais para esclarecer a frequência,
intensidade, tipo e tempo (FITT) da atividade física necessária para melhorar os resultados do
DMG [ 90 ].
254 KE Temme
Pré-eclâmpsia
Os distúrbios hipertensivos da gravidez são uma das principais causas de morte materna em
todo o mundo e representam até 15% das mortes maternas nos Estados Unidos [ 91 , 92 ]. Muitos
desfechos potencialmente letais estão associados a distúrbios hipertensivos maternos, incluindo
coagulação intravascular disseminada, descolamento prematuro da placenta, hemorragia
cerebral e insuficiência hepática e renal [ 93 ]. A pré-eclâmpsia é um distúrbio hipertensivo
comum na gravidez, com uma incidência de 2 a 7% entre mulheres nulíparas saudáveis [ 94 ].
A pré-eclâmpsia geralmente se apresenta na segunda metade da gravidez como hipertensão e
proteinúria persistentes e está associada a outras anormalidades metabólicas comumente
encontradas na doença cardíaca coronária (DAC). Na ausência de proteinúria, ela também é
diagnosticada no cenário de hipertensão persistente com evidência de disfunção orgânica
importante.
As mulheres com pré-eclâmpsia, em comparação com suas contrapartes normotensas, têm
um risco maior de perfis lipídicos anormais, deficiência antioxidante, marcadores inflamatórios
elevados, resistência à insulina, sobrecarga simpática e vasoconstrição [ 5 ] .
Acredita-se que a hipoperfusão placentária desempenhe um papel importante no
desenvolvimento da pré-eclâmpsia [ 94 ]. As lesões placentárias na pré-eclâmpsia são
semelhantes às lesões ateroscleróticas [ 95 ], com lesões mais graves associadas ao aumento
da gravidade da doença e morte materna [ 96 ]. A pré-eclâmpsia pode ter efeitos devastadores
tanto na mãe quanto no feto, e é responsável por 15% dos partos prematuros, com subsequente
morbidade e mortalidade associadas [ 97 ]. A restrição do crescimento intrauterino e a morte
fetal também estão associadas à pré-eclâmpsia [ 98 ]. A identificação e o manejo imediatos da
pré-eclâmpsia melhoraram os resultados maternos e fetais nos países desenvolvidos, mas a
mortalidade continua mais alta nos países em desenvolvimento. Embora os processos
subjacentes responsáveis pela pré-eclâmpsia geralmente comecem no início da gravidez, os
sintomas geralmente se apresentam no meio e no final da gravidez e podem aumentar
rapidamente. A pré-eclâmpsia pode evoluir para eclâmpsia (incluindo convulsões com risco de
vida e/ou coma) ou síndrome HELLP (hemólise, elevação das enzimas hepáticas e baixa
contagem de plaquetas) e necessita de parto imediato, independentemente da idade gestacional.
Dado que o padrão atual de tratamento para pré-eclâmpsia é o parto no momento adequado,
a identificação e o manejo dos fatores de risco e o desenvolvimento de outras estratégias de
prevenção são de importância clínica significativa. A pré-eclâmpsia ocorre com mais frequência
em mulheres primíparas, com riscos mais altos observados em mulheres mais jovens e naquelas
com gestações múltiplas [ 94 ]. A história prévia de pré-eclâmpsia aumenta a ocorrência em
gestações futuras. Outros fatores de risco para pré-eclâmpsia incluem obesidade, estilo de vida
sedentário, diabetes, depressão, ansiedade e história familiar de hipertensão essencial [ 5 ].
Dada a sobreposição na fisiopatologia e epidemiologia entre pré-eclâmpsia, hipertensão
essencial e DCC, não é surpreendente que uma história de hipertensão gestacional ou pré-
eclâmpsia preveja uma incidência elevada de hipertensão essencial nos anos seguintes a
gestações afetadas [ 99 ] .
Estilos de vida sedentários são considerados pela American Heart Association (AHA) como
um dos cinco principais fatores de risco (incluindo obesidade, hipertensão, perfis lipídicos
anormais e tabagismo) para o desenvolvimento de DCC [ 100 ] . DCC em indivíduos ativos
ocorre com menos frequência, mais tarde na vida e geralmente é menos grave [ 100 ]. O
exercício é apoiado para prevenção de doenças primárias e gerenciamento de várias
condições cardiovasculares pelo CDC, ACSM e AHA. Na população não grávida, o exercício
está bem documentado para diminuir os fatores de risco cardíaco por meio do controle da
pressão arterial, perda de peso e otimização do perfil lipídico.
Embora as complicações cardiovasculares tenham implicações significativas na mortalidade
materna, pouco se sabe sobre os benefícios cardiovasculares da atividade física regular em
mulheres grávidas. Em mulheres grávidas com hipertensão pré-natal leve, hipertensão
gestacional ou fatores de risco familiares, o exercício demonstrou tendências na diminuição da
pressão arterial diastólica [ 101 ]. Em relação à pré-eclâmpsia, os mecanismos subjacentes
propostos para o papel da atividade física na prevenção da pré-eclâmpsia incluem a estimulação
da vascularização e crescimento placentário, redução do estresse oxidativo e reversão da
disfunção endotelial materna [ 94 ] . Os mediadores potenciais incluem reduções nas citocinas
inflamatórias, leptina e estresse oxidativo, e melhorias nos perfis lipídicos e nas concentrações
de lipoproteínas [ 5 ]. A análise placentária de mães que praticam exercícios demonstra
aumento da vascularização e diminuição do tecido não funcional em relação às placentas de
gestações de alto risco, que ocorrem como respostas adaptativas a diminuições transitórias no
suprimento de oxigênio fetal e placentário durante o exercício [ 94 ] . Além disso, o exercício
regular promove a regulação positiva de antioxidantes adaptativos, o que provavelmente atenua
os estressores pró-oxidantes do exercício agudo e pode reduzir o estresse oxidativo que
contribui para a disfunção endotelial na pré-eclâmpsia [ 94 ] .
Vários estudos anteriores apoiaram o possível efeito protetor da atividade física regular no
desenvolvimento da pré-eclâmpsia. Um estudo retrospectivo avaliou os efeitos da AFTL durante
a primeira metade da gravidez e encontrou redução de pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional
em primíparas ativas em comparação com controles sedentários. Aqueles que dedicaram mais
tempo à AFTL apresentaram maior redução no risco de pré-eclâmpsia [ 102 ]. Outro estudo
demonstrou que AFTL regular nas primeiras 20 semanas de gravidez se correlacionou com
uma redução geral de risco de 35% de pré-eclâmpsia, que diminuiu em relação à intensidade
e energia gasta em AFPL [ 103 ] . Exercícios de intensidade moderada e vigorosa foram
associados a 24% e 54% de redução de risco, respectivamente. Aquelas que se envolveram
em atividades recreativas vigorosas no ano anterior à gravidez tiveram uma redução relativa
de risco de 60%. Benefícios adicionais foram observados em mulheres que subiam escadas
regularmente, independentemente da participação em AFTL. Esses achados foram apoiados
por um estudo de caso-controle de trabalho e atividades físicas de lazer no desenvolvimento
de pré-eclâmpsia, mas não encontrou efeitos na incidência de hipertensão gestacional [ 104 ].
Uma revisão sistemática recente encontrou uma tendência geral de proteção da atividade
física (incluindo AFTL e esportes) na prevenção da pré-eclâmpsia, mas observou preocupações
com riscos aumentados entre mulheres com ocupações fisicamente exigentes [ 105 ] . As
limitações da revisão incluíram a heterogeneidade dos estudos amostrados e a escassez de
ensaios clínicos randomizados. Uma revisão sistemática e meta-análise de 2013 dos efeitos
das exposições ocupacionais à atividade física (incluindo horas de trabalho, turnos de trabalho,
levantamento de peso, ficar em pé e atividade física pesada) na pré-eclâmpsia e na hipertensão
gestacional encontrou dados insuficientes para afetar as diretrizes do local de trabalho [ 106 ] .
256 KE Temme
Mulheres sedentárias com história prévia de pré-eclâmpsia correm alto risco de recorrência
em gestações subsequentes. Os benefícios de programas de exercícios estruturados para a
prevenção da pré-eclâmpsia recorrente foram avaliados. Em um estudo piloto de Yeo et al.,
mulheres grávidas sedentárias com história prévia de pré-eclâmpsia foram randomizadas para
um programa de exercícios de caminhada ou alongamento [ 107 ]. Enquanto a taxa de
hipertensão gestacional foi maior no grupo de alongamento (40% vs. 22%, p = 0,110), a
incidência de pré-eclâmpsia recorrente foi surpreendentemente maior no grupo de caminhada
(14,6% vs. 2,6%, p = 0,141). Durante o trabalho de parto, as macas demonstraram um nível
médio mais alto de transferrina, um marcador do status antioxidante, sugerindo uma
contribuição antioxidante do alongamento para a prevenção da pré-eclâmpsia nessas mulheres
de alto risco. Embora limitados por um pequeno tamanho de amostra, os autores sugeriram
que o alongamento poderia ter sido melhor tolerado neste grupo sedentário de alto risco. Um
estudo de coorte maior de acompanhamento de mulheres de alto risco encontrou efeitos mais
favoráveis na frequência cardíaca em repouso e na pressão arterial no grupo de alongamento,
possivelmente associado a taxas de adesão mais altas em relação ao grupo de caminhada
[ 108 ] . Além disso, enquanto a participação em atividades de ambos os grupos diminuiu à
medida que a gravidez avançava, um declínio mais acentuado foi observado no grupo de
caminhada. Isso sugere que a adesão e a viabilidade da atividade, além dos efeitos
cardiovasculares, devem ser considerados na prevenção da pré-eclâmpsia em indivíduos sedentários.
Como o ACOG considera a hipertensão induzida pela gravidez e a pré-eclâmpsia como
contraindicações absolutas ao exercício aeróbico na gravidez [ 9 ], o papel principal do exercício
nessas condições é preventivo. Evidências sugerem que a atividade física regular na gravidez
protege contra hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia, e esses benefícios podem ser mais
profundos no cenário de pré-gravidez e atividade física no início da gravidez. Mais estudos
controlados randomizados, bem desenhados e em larga escala serão necessários para
esclarecer o papel protetor da atividade física na prevenção da pré-eclâmpsia e distúrbios
hipertensivos relacionados, e para quantificar os parâmetros de atividade FITT necessários
para maximizar os resultados benéficos.
Dor Lombar e Cintura Pélvica
As queixas musculoesqueléticas são comuns na gravidez, mas muitas vezes negligenciadas

pelos profissionais de saúde e pelos pacientes. As preocupações musculoesqueléticas são
limitantes em relação à qualidade de vida e estado funcional durante os períodos pré-natal e
pós-parto. A identificação e o tratamento precoces podem diminuir o nível de incapacidade
atribuído a muitas dessas condições.
A dor lombar (LBP) é uma ocorrência comum na gravidez, afetando até dois terços das
mulheres [ 109 ]. Embora comum, a lombalgia não deve ser considerada uma consequência
inevitável da gravidez. A lombalgia pode ser incapacitante, pois 1/3 das mulheres grávidas
relatam efeitos adversos nas funções diárias e 11% das mulheres vão tirar licença médica em
resposta à lombalgia [ 109 ]. LBP persistente na gravidez está associada com diminuição dos
níveis de atividade e depressão [ 110 ]. Apesar dessas consequências negativas, apenas 1/3
das mulheres grávidas relatam lombalgia a seus profissionais de saúde durante a gravidez
e ainda menos provedores recomendarão o tratamento [ 109 ]. Os profissionais de saúde

geralmente não têm conhecimento suficiente das opções de tratamento para lombalgia relacionada
à gravidez, estão preocupados com os possíveis efeitos negativos na saúde fetal ou acreditam
que o parto é a única opção eficaz para aliviar a lombalgia [ 111, 112 ] . Infelizmente, sem
tratamento, as mulheres têm solicitado cada vez mais cesáreas e indução do parto na esperança
de aliviar a lombalgia, e uma em cada cinco mulheres afetadas evitará futuras gestações devido
à preocupação com sintomas recorrentes [ 113 ] .
Permanece alguma incerteza sobre os fatores de risco para lombalgia na gravidez. O único
fator de risco consistentemente relatado é uma história prévia de lombalgia [ 113 – 115 ]. Até
85% das mulheres com história de lombalgia relacionada à gravidez desenvolverão sintomas em
gestações subsequentes, e aquelas com história de lombalgia não gestacional têm 50% mais
chances de desenvolver lombalgia durante a gravidez do que mulheres sem história anterior
, 116 ] . Infelizmente, apesar da crença popular, a lombalgia nem sempre resolve pós-
parto . Dez por cento das mulheres com lombalgia crônica datam o início dos sintomas na
gravidez [ 117 ]. Os fatores de risco para cronicidade incluem a gravidade da lombalgia relacionada
à gravidez, idade materna avançada e lombalgia anterior à gravidez [ 5 ].
Os mecanismos da lombalgia relacionada à gravidez são provavelmente multifatoriais e
podem incluir etiologias biomecânicas/musculoesqueléticas, hormonais e vasculares.
Historicamente, as queixas musculoesqueléticas, incluindo lombalgia, eram frequentemente
associadas às alterações hormonais da gravidez que promovem a frouxidão ligamentar. A relaxina
é produzida pela decídua e pela placenta durante a gravidez para estimular a remodelação do
tecido conjuntivo pélvico em preparação para o parto, um efeito que é potencializado pelo estrogênio.
Os níveis de relaxina atingem o pico por volta da 12ª semana de gestação, declinam até a 17ª
semana e depois permanecem estáveis até o, parto [ 110 118 ]. Vários estudos investigaram os
efeitos dos níveis de relaxina na frouxidão articular e nas queixas musculoesqueléticas. Os
resultados falharam em solidificar uma associação entre os níveis de relaxina e a incidência de
lombalgia, ou uma relação clara entre os níveis de relaxina e a extensão da frouxidão articular [ 118 – 121 ].
Portanto, é improvável que as alterações hormonais sozinhas expliquem o fenômeno da lombalgia
relacionada à gravidez.
A teoria vascular relaciona-se com lombalgia em posição supina e os efeitos do útero em
crescimento na congestão/hipóxia vascular nas regiões lombar e pélvica através da compressão
da veia cava. Por esse motivo, o ACOG recomenda que as mulheres evitem se exercitar e dormir
em decúbito dorsal durante a segunda metade da gravidez. Recentemente, no entanto, o foco
mudou para uma etiologia biomecânica/músculo-esquelética da lombalgia. O ganho de peso de
25 a 35 lb é recomendado para mulheres com peso normal durante a gravidez, o que leva a um
deslocamento anterior do centro de gravidade (COG), aumento da inclinação pélvica anterior,
aumento do momento de flexão da coluna lombar e aumento da carga de estabilização da coluna
vertebral musculatura e distensão das articulações e ligamentos sacroilíacos [ 122 ]. Um ganho
de peso de 20% corresponde a um aumento de 100% da força através de uma articulação, fator
agravado pela obesidade [ 123 ]. A hiperlordose é uma causa controversa de lombalgia na
gravidez. Um estudo descobriu que a lordose não aumenta durante a gravidez, enquanto vários
outros relataram um aumento da lordose (ver Cap. 1). No entanto, aquelas com hiperlordose
preexistente podem estar em risco aumentado de lombalgia relacionada à gravidez [ 124 ].
258 KE Temme
Os diâmetros abdominais, tanto sagitais quanto transversais, têm sido associados à

lombalgia na gravidez, possivelmente como resultado do enfraquecimento da musculatura
abdominal devido ao aumento do alongamento [ 124 ] . Além disso, essas alterações
biomecânicas aumentam a tensão na musculatura circundante. A diminuição da resistência,
ativação ou força dos extensores lombares, flexores lombares, estabilizadores laterais do
tronco, extensores do quadril e abdutores do quadril foram todos implicados na lombalgia relacionada à gravidez
Muitos dos mesmos conceitos mecanísticos de lombalgia na gravidez se aplicam à dor na
cintura pélvica (PGP) na gravidez. Enquanto LBP é definida como dor que ocorre na região
lombar, PGP é geralmente reservada para dor que ocorre entre as cristas ilíacas posteriores
e pregas glúteas, e muitas vezes envolve a(s) articulação(ões) sacroilíaca(s) e/ou sínfise
púbica [ 130 ] . Os fatores de risco para PGP na gravidez incluem história de lombalgia ou
trauma pélvico anterior [ 130 ]. PGP pode ocorrer em conjunto ou separadamente de lombalgia
na gravidez. PGP é pensado para ser mais prevalente e muitas vezes mais incapacitante do
que lombalgia na gravidez, mas tende a resolver mais rapidamente após o parto [ 130 – 132 ].
A PGP é muitas vezes intermitente e agravada por períodos prolongados em pé, sentado e andando.
Movimentos transicionais assimétricos, escadas e postura unipodal muitas vezes exacerbam
,
o PGP, mas a amplitude de movimento da coluna não é afetada [ 130 133 ]. Deve-se
considerar evitar tensão biomecânica assimétrica ou de alto impacto durante o exercício pré-natal.
Embora uma etiologia exata de LBP e PGP na gravidez ainda não tenha sido definida,
várias opções terapêuticas têm se mostrado promissoras em relação ao tratamento dessas
condições, incluindo exercícios e fisioterapia. Exercícios pré-natais e pré-parto são 135 ].
associado a taxas e gravidade mais baixas de lombalgia e PGP pré-natal [ 132 , 134 ,
Exercícios aquáticos na segunda metade da gravidez diminuem a gravidade da lombalgia, o
que pode ter implicações na incidência de lombalgia a longo prazo, já que a gravidade da
lombalgia prediz cronicidade [, 5 136 ] . Dado que os desequilíbrios biomecânicos, incluindo
fraqueza muscular do tronco e do quadril ou déficits de resistência, estão associados a LBP
e PGP na gravidez, uma prescrição de exercícios que se concentra na estabilização do core
e do quadril pode ser preventiva dessas condições. Um estudo randomizado recente apóia
essa teoria, pois os indivíduos que receberam fisioterapia com exercícios de estabilização
guiada tiveram maior redução de PGP em comparação com aqueles que não receberam um
, [ 5 137 ] . Além disso, os efeitos da estabilidade do core no
programa de estabilização
assoalho pélvico e na musculatura abdominal durante a gravidez devem ser considerados.
Mais pesquisas são necessárias para solidificar os mecanismos subjacentes de lombalgia e
PGP pré-natal, bem como para orientar as prescrições de exercícios e fisioterapia para essas
condições potencialmente incapacitantes.
Saúde Mental Pré-Natal e Pós-Parto
A depressão é um problema comum de saúde mental entre os adultos americanos. O CDC informa
que 9,1% dos adultos nos EUA atualmente atendem aos critérios para depressão, incluindo 4,1%
com depressão maior [ 138 ]. As mulheres correm um risco maior de depressão do que os homens,
, [ 139 140 ]. A gravidez é um momento de maior
com uma prevalência de 20 a 25% ao longo da vida
risco de depressão entre as mulheres, já que até uma em cada cinco mulheres será afetada
durante o período pré-natal ,[ 141 142 ]. Os transtornos de ansiedade também são comuns
na gravidez e geralmente ocorrem em conjunto com a depressão. Flutuações de humor
relacionadas à gravidez podem resultar de influências hormonais e fatores psicossociais. A
gravidez pode ser um momento de alteração da imagem corporal, diminuição do sono,
mudança nos papéis e rotinas usuais e incitar uma sensação de perda de controle, o que
pode contribuir para as respostas maternas ao estresse [ 5 ] . Além disso, mulheres com
histórico familiar ou pessoal de depressão, condições crônicas de saúde, baixa escolaridade
,
e estressores econômicos ou outros correm maior risco de depressão perinatal [ 138 143 ].
A depressão pré-natal aumenta o risco de resultados adversos à saúde materna, incluindo o
risco de depressão pós-parto e ao longo da vida, e tem implicações negativas para a prole.
A depressão perinatal tem sido associada a trabalho de parto prematuro, baixo peso ao
longas, 145 ]. A depressão pode diminuir a adesão, nascer, internações hospitalares mais
ao aleitamento materno e à amamentação [ 144 adesão aos cuidados médicos, autocuidado,
funcionamento do papel familiar, renda e vínculo materno-filho. No extremo, a depressão pós-
parto pode levar a ideias suicidas e risco de danos físicos à mãe ou ao filho. Filhos de
mulheres com depressão pós-parto demonstram efeitos negativos em relação ao crescimento
e desenvolvimento físico e cognitivo, reatividade ao estresse, transtornos mentais na infância
e independência [ 146 ].
Dada a forte associação de depressão pré-natal a resultados negativos para mães e
filhos, a prevenção e o tratamento da depressão são uma prioridade de saúde para as
mulheres afetadas e para os médicos que cuidam delas. Na população em geral, o
aconselhamento psicológico e a farmacoterapia com antidepressivos são opções de
tratamento eficazes para a redução da taxa de depressão [ 146 ]. No entanto, o custo do
aconselhamento pode ser proibitivo e o uso de medicamentos durante a gravidez ou
amamentação pode ser limitado por questões de segurança. Por essas razões, terapias
complementares, incluindo exercícios, devem ser consideradas. Na população em geral,
uma relação inversa foi relatada entre atividade física e incidência de depressão [ 147 ]. Em
pessoas com depressão, sabe-se que a atividade física alivia os sintomas depressivos [ 147
, 148 ].
Embora os benefícios do exercício na prevenção e tratamento da depressão pré-natal e pós-
parto sejam menos claros, vários estudos mostraram resultados promissores. Em 2010, uma
revisão sistemática de estudos observacionais constatou que a gravidez LTPA levou a uma
redução da ansiedade e depressão e melhorias na auto-estima [ 149 ].
As melhorias na imagem corporal através do exercício também podem proteger contra a
depressão na gravidez [ 150 ]. Um recente estudo randomizado controlado encontrou
reduções significativas nos sintomas depressivos entre mulheres grávidas que participaram
de um programa de exercícios supervisionados de 3 meses. Em um grupo de adolescentes
grávidas, um programa de exercícios aeróbicos de 6 semanas diminuiu os sintomas
depressivos e aumentou a auto-estima no grupo de intervenção, enquanto os controles
demonstraram desconfortos físicos aumentados durante o mesmo intervalo [ 151 ] . No
entanto, em um programa de exercícios e fortalecimento pós-parto de 12 semanas, taxas de
depressão diminuídas foram observadas apenas naqueles que não se exercitavam antes da
gravidez. Estudos de Da Costa e Demissie encontraram relações inversas entre os níveis de atividade física
260 KE Temme
na gravidez e sintomas de depressão e ansiedade [ 152 foi ainda , 153 ]. Este relacionamento
apoiado por um estudo NHANES que avaliou dados do acelerômetro, uma medida objetiva de
atividade física, em relação aos sintomas de depressão.
As mulheres com níveis mais altos de atividade física eram menos propensas a relatar sintomas
depressivos. Por outro lado, as mulheres com sintomas depressivos eram menos propensas a
atender às diretrizes de atividade física do que aquelas sem sintomas [ 146 ]. O exercício continua
sendo uma opção terapêutica promissora para a depressão perinatal. Mais pesquisas serão
benéficas no que diz respeito à solidificação dos parâmetros de atividade física FITT mais eficazes
para o tratamento e prevenção da depressão nos períodos pré-natal e pós-parto.
Trabalho e entrega
Os efeitos do exercício no trabalho de parto e nos resultados do parto continuam sendo um tema
de debate de longa data. Desde a década de 1960, descobriu-se que atletas húngaros tinham uma
chance 50% menor de cesariana em comparação com seus pares sedentários [ 154 ]. O exercício
contínuo previu taxas mais baixas de partos vaginais cesáreos e cirúrgicos em atletas recreacionais
de resistência [ 155 ]. Hall e Kaufmann encontraram uma menor incidência de cesariana e partos
vaginais operatórios naqueles com altos níveis de exercício [ 156 ]. Um estudo americano mais
recente de mulheres com sobrepeso e obesas não conseguiu encontrar um efeito protetor do
exercício na incidência de cesariana, questionando a aplicabilidade dos achados de estudos
anteriores à crescente população pré-natal com sobrepeso/obesidade de hoje [ 157 ] . O First Baby
Study de 2014 não encontrou relação significativa entre exercícios regulares (ÿ150 min/semana) e
partos cesáreos, parto prematuro tardio ou hospitalizações [ 14 ] . Além disso, dados conflitantes
falharam em demonstrar uma relação clara entre a duração do trabalho de parto e o exercício
[ 158 ]. Mais estudos são necessários na população contemporânea para solidificar se existe uma
relação protetora entre o exercício e os resultados do parto.
Vários estudos avaliaram os efeitos do exercício sobre o peso ao nascer. Até o momento, a
pesquisa não mostrou um risco aumentado de nascimentos pequenos para a idade gestacional
(PIG) em mães fisicamente ativas [ 159 ]. O exercício pode realmente normalizar as faixas de peso
ao nascer diminuindo o número de nascimentos grandes para a idade gestacional, reduzindo
assim os extremos de peso ao nascer. Os efeitos podem ser atribuídos à normalização do sangue
160 ]. A glicose e afetando o fluxo sanguíneo placentário e o fornecimento de , materno
nutrientes [ 22 Norwegian Mother and Child Cohort Study comparou os efeitos do exercício e do
IMC pré-gravidez no peso ao nascer em >43.000 mulheres. Enquanto o exercício levou a uma
diminuição de 2,9 g no peso por unidade de exercício (uma vez por mês), o IMC foi associado a
um aumento de 20,3 g por unidade de IMC [ 161 ]. Filhos de praticantes de exercícios pré-natais
têm menor peso/porcentagem de gordura corporal ao nascer e são mais magros aos 5 anos do
que filhos de mães sedentárias [ 162 ]. No entanto, no que diz respeito à prevenção de resultados
extremos de peso ao nascer, o controle do IMC pode ter mais efeitos do que a participação em exercícios.
Amamentação
A amamentação confere muitos benefícios à saúde dos bebês e está associada à diminuição
da retenção de peso pós-parto nas mães [ 48 ]. O exercício é um caminho adicional para
controle de peso no período pós-parto, mas seus efeitos potenciais na lactação devem ser
considerados, especialmente no cenário de restrição calórica. Em um estudo transversal de
mulheres amamentando exclusivamente, as mulheres que se exercitaram durante o período
do estudo (9 a 24 semanas após o parto) demonstraram maior VO, menor percentual de 2máx,
gordura corporal e maior ingestão calórica do que mães sedentárias [ 163 ] .
A composição do leite materno não diferiu em relação ao volume, conteúdo energético,
concentração de proteínas, lipídios ou lactose. Isso sugere que o exercício, no cenário de
compensação calórica adequada, não afeta o desempenho da lactação. Um estudo de
mulheres que eram sedentárias durante o final da gravidez e os primeiros períodos pós-parto
descobriu que um programa de exercícios de 12 semanas iniciado 6-8 semanas após o parto
(60-70% da frequência cardíaca máxima (HRM), 5 dias/semana, 20 min aumentou para 45
min) sem mudanças na dieta demonstraram perda de peso materna semelhante, ganho de
peso infantil e parâmetros do leite materno aos de controles sedentários [ 164 ]. Sujeitos
intervencionistas demonstraram maior aptidão aeróbica e maiores melhorias no perfil lipídico
do que os controles. Um estudo com mães com sobrepeso, sedentárias e amamentando
exclusivamente demonstrou que uma restrição calórica e um programa de exercícios
aeróbicos progressivos iniciados 4 semanas após o parto (restrição de 500 kcal/dia, 65–80%
HRM, 4 dias/semana, 15–45 min) promoveu maior perda de peso e aptidão aeróbica em
mães, sem efeito sobre o peso infantil ou ganho de comprimento [ 165 ]. Um estudo de
restrição calórica de curto prazo em adição ao exercício, ou restrição calórica isolada, não
encontrou efeitos nos parâmetros do leite materno ou no crescimento infantil quando
comparado aos controles. A perda de peso foi maior para os grupos de intervenção. Além
disso, os níveis de ácido lático no leite materno não são elevados por exercícios moderados,
mas demonstraram aumentar temporariamente após um teste de esforço máximo, embora o ,
efeito na aceitação do bebê seja incerto [ 166 167 ] . Da mesma forma, os marcadores
imunológicos parecem não ser afetados pelo exercício moderado, mas, 169 ]. diminuir transitoriamente após
podem
Com base nas pesquisas disponíveis, o exercício de intensidade moderada não tem
efeitos prejudiciais na lactação, incluindo a qualidade do leite materno ou os parâmetros de
crescimento infantil. O efeito do exercício na atenuação da perda óssea relacionada à lactação
requer mais estudos [ 170 ]. Mais pesquisas são necessárias para determinar se o horário da
amamentação deve ser ajustado após atividade vigorosa ou se a atividade vigorosa deve
ser limitada durante a lactação.
Prescrições de exercícios: considerações exclusivas
O Exame Médico de Prontidão para Atividade Física (PARmed-X) é uma ferramenta

conveniente para os profissionais de saúde avaliarem a segurança individual e a prontidão
para o exercício pré-natal e para a vigilância contínua da paciente grávida que se exercita [ 90 ] .
262 KE Temme
Além da assistência pré-triagem, o PARmed-X fornece recomendações mais detalhadas para

prescrições de atividade física usando o princípio FITT e para monitorar os níveis de esforço [ 90 ].
Após autorização médica, recomenda-se que as mulheres grávidas sigam as diretrizes

complementares do ACOG e federais para atividade física/exercício de intensidade moderada,
conforme descrito acima. Atividade de intensidade moderada é definida como 3-5,9 equivalentes
metabólicos (METS), o que corresponde a um ritmo de caminhada rápida de 3-4 mph [ 4 171 ].
,
Embora indivíduos previamente ativos possam atender a essas diretrizes sem dificuldade, recomenda-
se que indivíduos sedentários aumentem gradualmente a duração e a frequência da AFTL [ 9 172 ].
,
Além disso, embora o ACOG e as diretrizes federais recomendem que a atividade/exercício físico
seja realizado na maioria ou em todos os dias da semana, um estudo chama a atenção para essa
afirmação para mulheres grávidas.
Este estudo demonstrou um risco maior de bebês PIG em mulheres que se exercitaram mais de
cinco ou menos de duas vezes por semana [ 173 ]. Mais pesquisas são necessárias para determinar
se as recomendações de frequência devem ser ajustadas na gravidez.
Existem múltiplas mudanças fisiológicas que alteram os níveis de esforço na gravidez. A massa
ventricular esquerda, o volume sistólico, o débito cardíaco e a frequência cardíaca em repouso e
submáxima aumentam, enquanto a frequência cardíaca máxima diminui em aproximadamente 4
bpm. O embotamento da frequência cardíaca máxima é provavelmente secundário à diminuição da
resposta simpatoadrenal ao esforço [ 174 ]. Por esta razão, zonas-alvo de frequência cardíaca mais
estreitas durante a gravidez (~60–80% da capacidade aeróbica) foram estabelecidas para cada
alvo de idade, com uma diminuição na faixa superior de cada zona de idade , década 175 ]. Zonas-
[ 172 foram validadas com base na idade e no nível de condicionamento físico, conforme descrito no
, 176 ].
PARmed-X [ 90 Embora as frequências cardíacas-alvo tenham perdido a preferência como uma
intensidade de exercício precisa ferramenta de monitoramento na gravidez, a pesquisa apóia a
importância das zonas-alvo de frequência cardíaca, particularmente em mulheres com sobrepeso e
obesas [ 177 ]. Ajustes adicionais da zona-alvo foram desenvolvidos e validados para gestantes
sedentárias com sobrepeso/obesas, com base em pesquisas que demonstram 2reserva não é equivalente
emprestado a %HR
reserva
que o %VO em intensidades abaixo de 70%VO 2 reserva Se moderado
nesta população.
prescrições de intensidade baseadas em %FC reserva são seguidos, com sobrepeso e obesidade
mulheres grávidas podem estar se exercitando em uma intensidade maior do que a pretendida para
uma freqüência cardíaca particular [ 41 ]. Além disso, o ACSM recomenda que gestantes previamente
sedentárias com sobrepeso/obesidade iniciem programas de exercícios na intensidade mais baixa
conhecida por demonstrar benefícios à saúde (20–39% VO 2 reserva ). Essa faixa representa 13
a 33% de FC nessa população, o que corresponde a zonas de frequência cardíaca de 102 a 124
bpm para pessoas de 20 a 29 anos e 101 a 120 bpm para pessoas de 30 a 39 anos [, 41 177 ] .
Nesta população sedentária, a adesão pode ser maior com exercícios de menor intensidade, ao
mesmo tempo em que proporciona benefícios à saúde.
Atualmente, o ACOG prefere classificações de esforço percebido (RPE) e auto-regulação em vez
de alvos de frequência cardíaca para determinação dos níveis de intensidade da atividade física.
O RPE de Borg abrange classificações numéricas de 6 a 20 [ 178 ]. Para adultos saudáveis e não
grávidas, a zona de prescrição para treinamento de condicionamento físico de intensidade moderada
corresponde a um RPE de 12–16 (“um pouco difícil”). Na gravidez, recomenda-se um RPE de 12 a
14, devido ao aumento do gasto energético do exercício de sustentação de peso em resposta
ao ganho de peso materno. Uma medida de esforço alternativa e facilmente implementada é o

“teste da fala”, no qual a intensidade da atividade é considerada apropriada, desde que o
participante possa facilmente manter uma conversa [ 90 ].
O objetivo da atividade física na gravidez deve ser manter o condicionamento físico
adequado sem aspirar a atingir níveis máximos de condicionamento físico ou desempenho
[ 175 ]. O exercício aeróbico utilizando grandes grupos musculares é incentivado, incluindo
caminhar, nadar e andar de bicicleta ergométrica. Atividades de alto risco devem ser evitadas
(Tabela 15.2 ) e atividade física de intensidade vigorosa não deve ser iniciada na gravidez [ 9 ].
A continuação da atividade vigorosa em atletas adequadamente treinados deve ser considerada
individualmente, sob supervisão médica apropriada [ 9 ]. No entanto, existe alguma preocupação
sobre o esforço máximo na gravidez, com base em um pequeno estudo de atletas de nível
olímpico. Nessas mulheres, bradicardia fetal, alto índice de pulsatilidade da artéria umbilical e
diminuição do fluxo sanguíneo da artéria uterina média (<50% da linha de base) foram
observados quando a intensidade do exercício ultrapassou 90% da frequência cardíaca materna
máxima [ 179 ] .
Lesões
O medo de lesões tem sido citado como uma barreira para a participação em atividades físicas
na gravidez, e o ACOG coloca limitações em esportes ou atividades que conferem maior risco
,
de lesões à mãe e/ou feto (Tabela 15.2) [ 9 180 ] . Esportes de contato e esportes com alto risco
de lesões abdominais e quedas são desencorajados. No entanto, a maioria das pesquisas sobre
lesões pré-natais se concentrou naquelas que requerem hospitalização ou visitas ao pronto-
socorro, mais comumente em relação a colisões de veículos automotores. Apenas um estudo
investigou o risco de lesões relacionadas à atividade física ambulatorial na gravidez [ 180 ]. De
quase 1.500 mulheres, apenas 34 relataram lesões relacionadas à atividade física durante a
gravidez. Contusões e arranhões representaram 55% das lesões, e dois terços das lesões
ocorreram durante atividades físicas não relacionadas ao exercício. As quedas representaram
64% das lesões, mais frequentemente durante a caminhada sem fins de exercício. Dadas as
muitas mudanças biomecânicas e fisiológicas da gravidez, a atenção às práticas seguras de
exercícios deve ser uma prioridade. Embora se deva ter cuidado para evitar esportes de alto
risco durante a gravidez, o risco geral de lesões na gravidez é baixo e pode estar mais fortemente
relacionado às atividades da vida diária.
Hipertermia
A termorregulação é melhorada durante a gravidez, no contexto de hidratação adequada, em

parte devido ao aumento da circulação sanguínea e das respostas de sudorese. Apesar desses
mecanismos adaptativos, existem preocupações com a hipertermia na gravidez. Estudos em
animais associaram malformações congênitas à hipertermia e, em mulheres, o uso da banheira
de hidromassagem no primeiro trimestre foi associado a defeitos do tubo neural (DTN), gastrosquise e
264 KE Temme
anencefalia [ 181 – 183 ]. As doenças febris do primeiro trimestre também foram associadas a DTN,
defeitos cardíacos congênitos e fendas orais, com a maioria dos efeitos adversos observados quando
a temperatura central aumenta mais de 1,5 ou acima de 38,9 °C [184 , 185 ].
Resultados fetais adversos não foram relatados em relação ao exercício- induziu elevações de
temperatura, e nenhum estudo relatou um aumento de mais de 1,1 °C na temperatura durante o
exercício pré-natal [ 181 ]. No entanto, condições de exercício quentes e úmidas e desidratação
devem ser evitadas em mulheres grávidas que se exercitam, com atenção especial ao controle da
temperatura no primeiro trimestre.
Exercício pós-parto
Os benefícios do exercício pós-parto incluem perda de peso melhorada, aptidão cardiovascular e

níveis de energia com distúrbios de humor pós-parto diminuídos [ 170 ]. Apesar desses benefícios
conhecidos, faltam diretrizes de atividade física e orientação do profissional de saúde associada no
período pós-parto. Conforme definido atualmente, o período pós-parto abrange as 6–8 semanas
após o parto, conforme refletido pela duração esperada do acompanhamento obstétrico pós-parto.
No entanto, muitos problemas de saúde física e psicológica persistem após esse período de
acompanhamento de 6 semanas. Além disso, a amamentação é atualmente recomendada por 12
meses, sugerindo que uma extensão do período pós-parto para 1 ano pode ser mais apropriada para
fornecer monitoramento e aconselhamento suficientes a essas mães, incluindo a oportunidade de
promover e monitorar suficientemente a atividade física nas mães após o parto [ 170 ].
O ACOG recomenda que as rotinas de exercícios pré-gravidez sejam retomadas gradualmente,

assim que clinicamente apropriado [ 9 ]. Após partos sem complicações, as diretrizes canadenses
permitem a retomada imediata de exercícios leves, que incluem caminhada, fortalecimento do
assoalho pélvico e alongamento. Partos complicados ou cesáreas requerem autorização médica,
que geralmente é adiada até o check-up pós-parto de 6 a 8 semanas [ 186 ].
Os programas de exercícios devem ser aumentados gradualmente, conforme tolerado, seguindo

o princípio FITT e com atenção aos níveis de esforço. Amamentação e mães previamente inativas
podem inicialmente se beneficiar de níveis de esforço mais baixos para evitar fadiga, o que pode
não ser necessário em mães previamente ativas.
O sangramento vaginal, secundário ao rompimento da placenta, pode persistir por 1 a 2 meses
após o parto. Embora o sangramento deva ser mínimo antes da retomada do exercício, não há
evidências de que o exercício aumente o sangramento pós-parto normal ou o risco de hemorragia
[ 170 ]. A incontinência urinária de esforço é comum após o parto, mas o retreinamento do assoalho
pélvico pode diminuir esse risco, ao mesmo tempo em que melhora a recuperação física geral [ 170 ].
O exercício de intensidade leve a moderada no ambiente de nutrição adequada não foi associado a
alterações no leite materno ou à aceitação do bebê 1 h após o exercício [ 167 ] . O exercício de
maior intensidade pode ter efeitos transitórios na qualidade e aceitar
tância permanece controversa.
Com esses fatores em mente, o exercício pós-parto é considerado seguro e proporciona

muitos benefícios à saúde da mãe. Independentemente da intensidade, o exercício pós-parto
promove a redução dos fatores de risco de doenças crônicas [ 187 ]. Hidratação e nutrição
adequadas devem ser asseguradas e evitar exercícios exaustivos é recomendado
consertado. O exercício após a amamentação ou quando os seios estão vazios pode ser
melhor tolerado e um sutiã de apoio deve ser usado. Os sutiãs esportivos promovem a
compressão dos seios e não são recomendados [ 170 ]. Os programas que incluem o bebê
promovem a adesão, pois negam a necessidade de cuidados infantis e podem aumentar o
vínculo mãe-bebê. Programas de caminhada em carrinho e programas de condicionamento
muscular que incorporam o bebê podem ser agradáveis tanto para a mãe quanto para a
criança, e diretrizes de atividade física foram desenvolvidas para esse fim [ 186 ].
Conclusões
A atividade física regular tem inúmeros benefícios de saúde documentados para a população
em geral. A melhora da saúde metabólica, fisiológica, psicológica e cognitiva é evidenciada
pela diminuição da morbidade e mortalidade naqueles que mantêm um estilo de vida ativo.
Avanços recentes na pesquisa perinatal demonstraram efeitos benéficos semelhantes tanto
para a mãe quanto para a prole em relação aos resultados da gravidez, risco de doenças
crônicas e bem-estar físico e psicológico geral. As diretrizes federais e ACOG agora
recomendam atividade/exercício físico regular para mulheres grávidas e pós-parto, dados os
muitos benefícios à saúde e a ausência de riscos do exercício nessas mulheres. Pesquisas
futuras ajudarão a solidificar os parâmetros FITT mais eficazes para otimizar a saúde pré-
natal, pós-parto e da prole
resultados.
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Epílogo: Para onde ir a partir daqui...

Pesquisa futura
Colleen M. Fitzgerald e Britt Stuge
Um tema comum ao longo dos capítulos apresentados neste texto é a falta de evidências claras
que apoiem o diagnóstico e o tratamento de condições musculoesqueléticas durante a gravidez
e o período pós-parto. Isso apóia a importância e a forte necessidade de pesquisas clínicas em
saúde musculoesquelética para mulheres grávidas.
Embora vários mecanismos de dor, incluindo biomecânicos [ 1 ] , hormonais [ 2 ] , inflamatórios
e neurais [ 3 ] tenham sido propostos no desenvolvimento de condições musculoesqueléticas
na parturiente, a etiologia, patogênese, diagnóstico e curso de tratamento para a maioria
permanece insuficientemente estudada e incompletamente compreendida. É possível que
alterações musculoesqueléticas infl uenciadas por um estado hormonal dinâmico, no contexto
de mudanças na magnitude e distribuição da massa corporal, durante a gravidez predisponham
as gestantes a lesões musculoesqueléticas agudas. Uma resposta inflamatória em outras
lesões musculoesqueléticas agudas foi bem descrita [ 4 ] e também pode ocorrer na dor
relacionada à gravidez, principalmente devido à vulnerabilidade musculoesquelética durante
esse período. Compreender o sistema músculo-esquelético como um todo, por exemplo, como
a pelve externa interage com o assoalho pélvico interno [ 5 – 7 ], é fundamental, particularmente
em como isso pode afetar o parto e a recuperação.
A transição da dor aguda para a crônica merece atenção nessa população. A dor lombar e
pélvica (lombopélvica) afeta cerca de 50% das mulheres grávidas em algum momento da
gravidez [ 8 ]. Na maioria dos casos, as mulheres experimentam alívio da dor dentro de 1 a 3
meses após o parto [ 9 ]. Estudos demonstraram, no entanto, que a recuperação da dor
lombopélvica relacionada à gravidez é frequentemente incompleta, levando à dor pélvica
crônica (DPC) [ 10 – 14 ]. A gravidade e a localização da dor durante a gravidez podem
determinar a persistência da dor pós-parto [ 10, 15 ]. A literatura recente demonstra que
CM Fitzgerald
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Loyola University, Maywood, IL , EUA
B. Stuge, PhD
Departamento de Ortopedia, Oslo University Hospital, Oslo, Noruega e-
mail: britt.stuge@medisin.uio.no

Postpartum, DOI 10.1007/978-3-319-14319-4
276 Epílogo
mulheres com dor intensa na cintura pélvica durante a gravidez que foram submetidas à cesariana
tiveram maior probabilidade de ter dor persistente no seguimento de 6 meses [ 16 ] e aquelas que
usaram muletas na gravidez (ou seja, aquelas que eram as mais incapacitadas) relataram cintura
pélvica contínua dor após o parto.
Esses achados sugerem vários mecanismos alternativos em potencial que justificam uma
investigação mais aprofundada. Uma delas é que talvez um “golpe no âmago” do trabalho de
parto e parto perpetue a disfunção mecânica contínua naquelas com dor intensa durante a gravidez.
Quer seja o núcleo anterior (abdominal) ou o núcleo inferior (assoalho pélvico) com avulsão do
elevador do ânus [ 17 ], a disrupção muscular é inevitável no contexto do parto e pode levar a
relações disfuncionais de comprimento-tensão muscular e padrões de ativação. Também é possível
que as mulheres mais limitadas funcionalmente com dor durante a gravidez já tenham desenvolvido
sensibilização central à dor [ 18 ] como resultado de sensibilização periférica contínua que foi
insuficientemente tratada. Essa sensibilização inicial pode então ser exacerbada por um insulto
cirúrgico subsequente (cesariana) que leva a mais hipersensibilidade à dor, impedindo assim uma
recuperação músculo-esquelética típica. De fato, pesquisas recentes apontam para processamento
aberrante da dor central em outras condições de DPC [ 19 ] que também apresentam dor miofascial
musculoesquelética/pélvica associada [ 20 ].
Um estilo de vida fisicamente ativo e saudável deve ser promovido durante a gravidez e o
período pós-parto e o exercício deve fazer parte desse estilo de vida ativo [ 21 ]. No momento, há
evidências limitadas para prescrever exercícios específicos para cada paciente naquelas mulheres
com diagnósticos relacionados à dor. Entretanto, recomenda-se que gestantes saudáveis iniciem
ou continuem a praticar exercícios. Pesquisas futuras devem se concentrar não apenas nos
mecanismos de lesão, mas também nas razões pelas quais as mulheres grávidas são fisicamente
inativas, por que sofrem de dor e o que especificamente pode ser feito para reduzir essa dor e
desconforto para maximizar a mobilidade contínua. Além disso, a maioria dos ensaios clínicos
nesta população se concentrou em exercícios e tratamentos fisioterapêuticos, com pouca atenção
dada ao tratamento médico.
A avaliação e o tratamento bem-sucedido da dor na cintura pélvica relacionada à gravidez é um
problema complexo. Os profissionais de saúde devem reconhecer que pode não haver uma única
fonte de disfunção ou razão para o problema. Como pode haver uma sobreposição de distúrbios
que resultam em dor na cintura pélvica e dor e disfunção dos músculos do assoalho pélvico, são
, Diagnósticos específicos do paciente,
necessários critérios diagnósticos adequados [ 22 23 ].
programas de tratamento individualizados e multidimensionais e abordagens multidisciplinares
colaborativas para pesquisa clínica e atendimento ao paciente são altamente recomendados [ 24 ].
Em outubro de 2010, o Office of Research on Women's Health (ORWH) convocou um fórum de
pesquisa científica, Issues in Clinical Research : Enrolling Pregnant Women , em parceria com
vários institutos, centros, escritórios e o Food Institutes of Health (NIH). e Drug Administration
(FDA), para tratar do Conselho de Revisão Institucional/ética (IRB) e questões de recrutamento
que os investigadores enfrentam na conceituação, iniciação e condução de estudos de pesquisa
clínica que inscrevem mulheres grávidas. Durante este fórum, o público foi desafiado a abordar as
lacunas no conhecimento sobre tratamento médico e gravidez, aumentar a base de evidências
sobre a inclusão de mulheres grávidas em pesquisas clínicas e conduzir pesquisas clínicas
apropriadas cientificamente e eticamente projetadas. Especialistas em ética médica, investigadores
clínicos, pesquisadores acadêmicos e aqueles com interesse e preocupação sobre
Epílogo 277
a pesquisa clínica em mulheres forneceu informações relacionadas à percepção de risco, ao

raciocínio de risco e à ética de equilibrar riscos e benefícios na arena clínica.
O plano estratégico do NIH para pesquisa em saúde da mulher identificou seis objetivos
principais para a pesquisa em saúde da mulher [ 25 ], um dos quais era o objetivo de aumentar a
pesquisa para atualizar prevenção , diagnóstico e terapêutica personalizados para meninas e
mulheres . Entre os objetivos específicos listados para esta meta estavam dois objetivos que
abordavam diretamente a gravidez: (1) encorajar pesquisas sobre intervenções seguras e
eficazes para condições que afetam mulheres grávidas ; e (2) expandir a pesquisa e hipertensão
condições relacionadas com a , como pré-eclâmpsia , diabetes , em
gravidez a subsequente saúde das mulheres e seus filhos .
O relatório deste fórum (http://orwh.od.nih.gov/resources/policyreports/pdf/ORWH-EPW-
Report-2010.pdf ) fez várias declarações pungentes relevantes para pesquisas futuras no campo.
A abordagem atual do tratamento durante a gravidez resultou em lacunas de conhecimento e danos

significativos. As mulheres grávidas ficam com duas opções inaceitáveis: tomar um medicamento de
segurança e eficácia desconhecidas ou deixar de tratar uma condição, com consequências. As
mulheres grávidas merecem melhor.
Apenas 12 medicamentos são explicitamente aprovados pelo FDA para uso na gravidez. Esses
medicamentos são aprovados para prevenir o parto prematuro ou para aliviar a dor do parto. Todos os
medicamentos usados para tratamentos não obstétricos com mulheres grávidas são off-label. A
gravidez é a condição off-label definitiva. Este desconhecimento tem levado a uma profunda reticência
em tratar as grávidas quando estas adoecem gravemente, o que acaba por prejudicar as mulheres e os bebés.
O que é necessário no caso da pesquisa da gravidez é o desenvolvimento de uma
estrutura cuidadosa para lidar com uma situação científica e eticamente desafiadora.
Os autores e editores deste texto esperam fortemente que você, leitor, considere essa
necessidade de mais evidências sobre a saúde musculoesquelética em mulheres grávidas como
um apelo à ação. Acreditamos que aqueles que cuidam de mulheres grávidas e puérperas devem
atender às suas necessidades musculoesqueléticas tanto quanto qualquer outra necessidade na gravidez.
Esperamos que você e outras pessoas tragam essas evidências para os provedores que estão na
linha de frente, cuidando de mulheres durante esse período milagroso de suas vidas.
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Índice
A Síndrome do túnel do carpo, 31, 32, 58

Músculos abdominais, 5, 74 anatomia, 160, 161
condicionamento aeróbico e força muscular,218 estratégias de diagnóstico, 162–
diástase dos retos abdominais, 218–219 164 tratamentos eficazes
, 164
incisão de Joel-Cohen , 219 etiologia , 160
Amamentação alterações fisiológicas , 161
paracetamol, 234 prevalência , 160
gravidez, 228–229 sintomas e apresentação , 162
Acupuntura, 88–89, 205 Parto cesariano, 47, 51, 59, 60, 99, 182–183 músculos
abdominais, papel do , 218–219
CPSP , 220–221
B risco de queda , 15
Benzodiazepínicos dor ginecológica
amamentação , 236 sangramento uterino anormal , 212
gravidez , 230 laparoscopia , 212
Plexo braquial, 59–60 fisiopatologia , 212
Amamentação, 31, 177, 204 análise retrospectiva caso-controle , 212
Recomendação da AAP e da OMS , 233 fatores de risco , 213
paracetamol, 234 defeito de cicatriz , 212
benefícios de
, 232 história de , 209
benzodiazepínicos, 236 dor lombopélvica pós-parto, 210–211 dor
corticosteróides , 237 musculoesquelética, 214–215
e exercício , 261 disfunção dos músculos do assoalho
anestésicos locais , 237 pélvico, 215–218
drogas antiinflamatórias não esteróides, Dor pélvica crônica (CPP), 194, 212, 220, 275
234–235 Dor pós-cirúrgica crônica (CPSP), 213, 220–
opiáceos, 235–236 221
meios de contraste radiológicos , 237–238 Imagem
, 236–237
relaxantes musculares esqueléticos musculoesquelética , 176–177
de fratura de coccidínia e cóccix, 54
fratura de cóccix , 176–177
C Doença cardíaca coronária (CHD), 254-255
Carisoprodol Corticosteróides
amamentação , 236–237 amamentação , 237
gravidez , 230 gravidez , 231
© Springer International Publishing Suíça 2015 CM Fitzgerald, 279

NA Segal (eds.), Musculoskeletal Health in Pregnancy and Postpartum, DOI
10.1007/978-3-319-14319-4
280 Índice
Ciclobenzaprina ligamento redondo,

amamentação , 236 136 apresentação clínica
gravidez , 230 da osteoporose transitória, 138–
139 diagnósticos, 139–
140 diagnóstico diferencial, 140–
D 141 epidemiologia,
Tenossinovite de DeQuervain 137 patogênese,137–138
anatomia, 165 tratamento, 141–143
estratégias de diagnóstico,
167 tratamentos eficazes
,
168 etiologia, 165– F
166 alterações fisiológicas, Quedas,
166 prevalência, 164– investigação biomecânica da gravidez ,
165 sintomas e apresentação, 167 14, 15 , 13
Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) incidência de , 15
implicação clínica , 150 ,
quedas pós-parto
definição 149
, prevenção de, 14–15 fator de risco 13
diagnóstico , 150 Neuropatia femoral, 59
epidemiologia , 150
apresentação , 150
tratamento, 151 G
Diástase do reto abdominal (DRA), 5, 218–219 Diabetes gestacional (DMG)
Dispareunia, 217 definição , 251
grande para a idade gestacional ,
253 manejo , 252
E prevenção , 252–253
Exercício e gravidez Síndrome da dor trocantérica maior (GTPS)
Diretrizes ACOG, 244, 245 anatomia , 144
Recomendações ACOG, 244, 245 apresentação clínica , 145
amamentação, 261 diagnósticos , 145–146
contra-indicações , 245 epidemiologia , 143
Exercício é Medicina® , 247 etiologia e fisiopatologia , 144
diabetes gestacional , 250–253 tendinopatia e lacerações, 144– 145
ganho de peso gestacional, 248–249, 251 tratamento, 146–147
aumento da frequência cardíaca, Dor ginecológica. Consulte Dor
250 trabalho de parto e ginecológica pós-cesariana
parto, 260 dor lombar e na cintura pélvica, 256–258
Duração e manutenção da AFTL , 247
obesidade e estilo de vida materno H
Distúrbios do
sedentário, 244 , 264–265 quadril dor extra-articular do
exercício pós-parto pré- quadril , 135 síndrome da dor trocantérica
eclâmpsia, 254–256 saúde mental pré- , maior ,
natal e 143–147 ligamento
pós-parto redondo , 136 osteoporose transitória , 136–143
258–260 prescrições dor intra-articular no quadril
hipertermia, 263–264 lesões, 263 DDH , 149–151
PARmed-X , 261 impacto femoroacetabular, 147–149 ruptura
prevalência de , 246–247 labial do quadril, 151–153
respostas ventilatórias , 250 osteoartrite , 154
caminhada , 250 TA , 154
Esfíncter anal externo (EAS), 103, 105, 182 Implicação clínica , 147
Dor no quadril extra-articular, da lesão labial do quadril, 151–152
135 síndrome da dor trocantérica maior, 143–147 diagnósticos, 153
Índice 281
epidemiologia , 151 mecanismos , 257

apresentação , 152 história da dor, 119,
tratamento, 153 120 e dor na cintura pélvica,
Hormônios , 8, 70, 116 258 exame físico 120 ,
metabolismo ósseo , 25–26 prevalência, 256
cartilagem , 27 fatores de risco, 117,
estrogênio , 19, 20, 33 257 terminologia, 117
flutuações do , 19 Plexo lombossacral, 60, 93–94, 97, 99,
fator de crescimento semelhante , 25 106, 108
à insulina 1 ligamento de , 20
variação
intrapessoal , 27–29 , 29–31 M
unidade miotendínea Metocarbamol
31 sistema nervoso , dor nos , 21 amamentação , 237
tecidos gravidez , 231
neuromusculoesqueléticos , 31–32 peptídeo Teste de Trendelenburg modificado, 77
relacionado ao hormônio Imagem musculoesquelética (MSK)
da paratireoide , imagem do túnel do carpo, 58
24 progesterona, 21, hérnias e varicosidades do ligamento redondo5,
33 prolactina, 23 relaxina, 21–22, 33 54–55
globulina ligadora de hormônios sexuais, 25 patologia intrínseca do quadril, 53–
, 25
testosterona/androstenediona, 22–23, 33 vitamina D 54 neuropatias dos membros inferiores,
59 modalidades e indicações 42–43
,
MRI e neurografia por RM, 57
EU infecção por MSK , 56–57
Injeção peridural interlaminar de esteroides hérnias ocultas , 55–56
(ILESI), 125 osteíte condensans ilii , 51–52
Esfíncter anal interno (IAS), 182 osteíte púbica, 49–51
Dor intra-articular do quadril, 135 síndromes de dor pélvica, 44
DDH , 149–151 separação e lesões da sínfise púbica, 48–49
impacto femoroacetabular , 147–149 lesão
labial do quadril, 151–153 alterações inflamatórias e
osteoartrite 154
, degenerativas da articulação
TA , 154 lesões por estresse na , sacroilíaca, 53 44–45
coluna e na região lombar, 45–48
Dor musculoesquelética
eu após cesariana injeção, 214–215
Trabalho de parto e epidural caudal de esteroides, 123,
parto Coccidínia e fratura do cóccix , 130
176–177 diagnóstico/terapêutica injeção da
Separação da sínfise púbica, 171–173 articulação
Fraturas sacrais por , 175–176 sacroilíaca, 124 gânglio impar e
estresse Osteoporose transitória da injeção sacrococcígea,
gravidez, 173–175 ILESI , 124–125, 131 125
Lactação. consulte LBP ( consulte Lombalgia (LBP))
Amamentação Lombalgia (LBP), 3, 32, 44– bloqueio de ramo medial diagnóstico
45, 83, 87– lombar, 128
88, 275 definição
, 115 PGP ( consulte Dor na cintura pélvica
diagnóstico diferencial, 121 ,
(PGP)) ablação por radiofrequência
epidemiologia, 115–116 130 injeção na sínfise púbica, 125–126
etiologia, 116 TFESI , 126–127
hiperlordose, 257 injeção intra-articular
terapia de injeção, 118, 122, 123 terapêutica da articulação
investigações, 121 zigapofisária, 127–128
282 Índice
N lesão obstétrica do esfíncter anal, 181–

Lesão neural 184 função sexual, 186–188
neuropatias da parede abdominal e da virilha, incontinencia urinaria , 184–185
,
102 nervo fibular comum 101 Músculos do assoalho pélvico
diagnóstico de (MAP) incontinência, 216
Orientação por TC, 105 anal alterações anatômicas e hormonais,
sequência de ressonância magnética,
106 194 dispareunia,
NCS e EMG, 104, 105 217 função e disfunção, 199
latência motora terminal do nervo músculo levantador do
,
pudendo,105 ânus 216 MAP não , 199
neuropatia femoral, 98–99 funcionante MAP ,
incidência de ,96–97 hiperativo 199 199
neuropatia cutânea femoral lateral, 97–98 à palpação, prolapso de
plexopatia lombossacral, 99–100 órgãos pélvicos, , 195
plexo lombossacral, 93–94 217 taxas de prevalência lesões
mecanismo de 94–96
, do nervo pudendo, , 199
neuropatia obturadora, 101 217 MAP hipoativos , 216
prognóstico,103–104 urinários incontinência parto
neuropatia pudenda, 102–103 ,
vaginal , 216, 217 contração
neuropatia ciática, 100–101 ,
voluntária 201 relaxamento voluntário 201
tratamento órtese para dor/disfunção do
órtese tornozelo-pé , 107, 108 assoalho
corticosteróides ,107 pélvico , 203 dor pélvica
neurectomia , 109 crônica , 194 terapias
neurólise , 109 complementares , 205
descompressão pudenda , 109 testes diagnósticos , 202
neuropatia ciática , 109 epidemiologia ,
absorção sistêmica , 108 194–195 história ,
Anti-inflamatórios não esteróides lactação 199–200 , 204
234–235 ,229 injeções , 204–205 medicações
gravidez , ,
neuromusculoesqueléticas ,
195–198 exame físico 200–201 exame físico terapeuta, 202–203
Definição de dor na cintura
O pélvica (PGP), 69,
Lesão obstétrica do esfíncter anal (OASIS), 115 diagnóstico diferencial,
183–185, 187 121 epidemiologia, 115–
Neuropatia obturadora, 116 etiologia, 70–71,
neuropatias e imagem dos 116 história,
membros 71–72 terapia de injeção, 118–119,
inferiores, 59 lesões neurais, 101 122, 123
Opiáceos, 235–236 investigações,
,
Opioides, 229–230 121 e lombalgia 258
Osteíte condensante ilii , 51–52 dor história,
,
Osteíte púbica 119, 120 e PFM 193 , 120
em atletas , 51 exame físico avaliação da , 74
biópsias ósseas, 50 musculatura abdominal depressão, 73
defi nição , 49 teste de Gaenslen, 77
fratura por insuficiência , 50 hipertensão , 73
Osteoartrite (OA), 154 , 76
teste do ligamento dorsal longo
Teste de Trendelenburg modificado, 77
exame neuromuscular testes de , 74
P provocação de dor coluna , 75
Distúrbios do assoalho pélvico (PFDs) lombar do paciente, 74 teste
fator 181
, de provocação de dor pélvica posterior teste, 76
lesão do elevador do ânus, 186–187 de cegonha, 77, 78
Índice 283
PLBP ( consulte Dor lombar relacionada à exercício pós-parto , 264–265

gravidez pré-eclâmpsia, 254–256
(PLBP)) depressão pós-parto, 69 saúde mental pré-natal e pós-parto 258– ,
PPGP ( consulte Dor lombopélvica relacionada à 260
gravidez prescrições, 261–264
(PLPP)) fatores de risco, 73, prevalência de , 246–247
117, 258 terminologia, 117 respostas ventilatórias, 250
Neuropatia peroneal, 59, 101 caminhada,
Teste de Phalen,162 250 distúrbios do quadril ( ver
Prontidão para Atividade Física Médica Distúrbios do quadril) infl uências
Exame (PARmed-X), 261, 262 hormonais ( ver Hormônios)
, anestésicos locais 231
Fisioterapeutas (PT), 202–203 metocarbamol , 231
Dor ginecológica pós-cesárea, lesão neural ( consulte Lesão
sangramento uterino anormal,212 neural) anti-inflamatórios não esteróides, 229
laparoscopia, 212 opioides, 229–230
fisiopatologia, 212 manejo farmacológico, 228 alterações
análise retrospectiva caso-controle, 212 fisiológicas, 228 meio de
fatores de risco , 213 contraste radiológico , 232
defeito de cicatriz , 212 Dor lombar relacionada à gravidez (PLBP) 88–
Gravidez, 276 acupuntura, 89
anormalidades , 227 órtese, 85–87
paracetamol, 228–229 achados clínicos, 82
alterações controle do trabalho de
anatômicas musculatura , 4 parto, 89 medicamentos
, 85
abdominal altura do arco e ,8 modalidades, 87–88
índice de rigidez mineralização
, óssea 8–9 educação do , 90
controle de quedas de , 12–13 paciente fisioterapia e prognóstico, 83–85
, 13–15
equilíbrio de exercícios, 89–
marcha, tratamento, 90 82
9-11 frouxidão ligamentar, Dor lombopélvica relacionada à gravidez (PLPP) 88–
3 locomoção 11-12
, acupuntura, 89
deficiências , 6–7 órtese, 85–87
musculares e anatômicas dos membros inferiores , controle do trabalho de
,
5 estabilizadores pélvicos parto, 89 frouxidão
2 inclinação ,pélvica ligamentar, 82 ,medicamentos 85
5–6 deficiências residuais , 8 educação do , 90
postura da coluna , 83–85
paciente fisioterapia e prognóstico
vertebral , 3–4 de exercícios, 89–
benzodiazepínicos230
, tratamento, 90 82
carisoprodol , 230 , 231 Sínfise púbica, 5, 29, 48–49, 53, 55, 73, 211
corticosteróides diagnóstico , 172
ciclobenzaprina , 230 e exercício do fator, 172
Diretrizes ACOG, 244, 245 incidência de , 171
Recomendações ACOG, 244, 245 , 172
ressonância magnética
amamentação, 261 tratamento, 173

contra-indicações , 245 Neuropatia pudenda, 60, 102–103, 109
Exercício é Medicina® , 247
diabetes gestacional , 250–253
ganho de peso gestacional, 248–249, 251 R
aumento da frequência cardíaca, Ligamento redondo do útero (RLU), 136
250 trabalho de parto e
parto, 260 dor lombar e na cintura pélvica, 256–258
Duração e manutenção da AFTL , 247 S
obesidade e estilo de vida materno Fraturas sacrais por estresse, 47, 52, 175–176
sedentário, 244 Defeito de cicatriz, 212
284 Índice
Neuropatia ciática, 60, 100–101, 109 diagnóstico, 139–140

Relaxantes musculares diagnóstico diferencial, 140–141
esqueléticos amamentação, epidemiologia, 137
236–237 carisoprodol, 230 ,
etiologia de 174
Lesões por incidência de , 173
estresse lesões por estresse bilaterais e ressonância magnética
, 174
unilaterais, 47 osteoporose transitória patogênese, 137–138 141–
bilateral, 47 e fraturas
, tratamento , 143 174
45–46 no partos vaginais ,
quadril, 47 fraturas por estresse , 47 fraturas vertebrais, 174, 175
parassinfisárias lesões/fraturas por estresse pós- Osteoporose transitória do quadril (TOH), 137
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Colleen M. Fitzgerald • Neil A. Segal

ISBN 978-3-319-14318-7 ISBN 978-3-319-14319-4 (e-book)

Número de controle da Biblioteca do Congresso: 2015934587

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Mas o que é comum não é necessariamente saudável. As mudanças músculo-esqueléticas

aconselhamento durante a gravidez ou parto que poderia potencialmente reduzir o risco de

Maywood, IL, EUA Colleen M. Fitzgerald, MD, MS Neil

1 Alterações musculoesqueléticas anatômicas, marcha e equilíbrio

3 Imagem musculoesquelética na gestante

4 Diagnóstico de Dor na Cintura Pélvica ....................................... ................ 69

5 Tratamento, órteses e modalidades na dor da cintura pélvica .............. 81 Danielle

6 Lesão Neural Durante a Gravidez e o Parto ...................... 93

8 Distúrbios do Quadril na Gravidez ........................................ ...................... 135

9 Problemas dos membros superiores na gravidez e no

10 Considerações sobre Trabalho de Parto e

11 Lesões do Assoalho Pélvico e Consequências.......................................... ...... 181

12 Dor e Disfunção Miofascial do Assoalho Pélvico.............................. 193 Sarah M. Eickmeyer e

13 Dor pélvica após cesariana ...................................... ........... 209

14 Tratamento farmacológico de condições musculoesqueléticas

15 Exercícios na Gravidez e Pós-Parto ....................................... .... 243 Kate E. Temme

Epílogo: Para onde ir a partir daqui... Pesquisa futura ...................... 275

Índice .................................................. ................................................ ............. 279

Malathy Appasamy, MD Departamento de Medicina Física e Reabilitação ,

Allison Bailey, MD Integrated Health and Fitness Associates , Cambridge , MA , EUA

Departamento de Mediline, Hospital Mount Auburn, Cambridge, MA , EUA

Jaclyn H. Bonder, MD Departamento de Reabilitação Medicine Medical, Well Cornell

Joanne Borg-Stein, MD Departamento de Medicina Física e Reabilitação ,

Catherine J. Brandon, MD, MS Departamento de Radiologia, Universidade de Michigan,

Cynthia A. Brincat, MD, PhD Departamento de Urologia e Obstetrícia/Ginecologia,

Ellen Casey, MD Departamento de Família, Comunidade e Medicina Preventiva,

Stacey R. Chu, BS Roy J. e Lucille A. Carver College of Medicine, Hospitaise Clínicas

Sarah M. Eickmeyer, MD Medicina Física e Reabilitação do Kansas , A Universidade

Laura Fitzpatrick, AB Rehabilitation Medicine , Faculdade de Medicina Weill Cornell—

Farah Hameed, MD Departamento de Reabilitação e Medicina Regenerativa ,

Mary F. Hébert, PharmD, FCCP Department of Pharmacy, University of Washington,

Sarah K. Hwang, MD Departamento de Medicina Física e Reabilitação University of ,

Joong Kim, PharmD Departamento de Farmácia, University of Washington Medical

Eziamaka Okafor, MD Rehabilitation Institute of Chicago, Chicago, IL , EUA

Christopher T. Plastaras, MD Departamento de Medicina Física e Reabilitação ,

Lindsay N. Ramey, MD Departamento de Medicina Física e Reabilitação, Spaulding

Monica Rho, Instituto de Reabilitação MD de Chicago, Chicago, IL , EUA

Danielle Sarno, MD Departamento de Medicina de Reabilitação , Nova Iorque

Kelly M. Scott, MD Departamento de Medicina Física e Reabilitação , UT

Neil A. Segal, MD, MS Departamento de Medicina de Reabilitação, Universidade de

Kim M. Stein, MD Departamento de Medicina Familiar, Universidade da Virgínia,

Britt Stuge, PhD Departamento de Ortopedia, Hospital Universitário de Oslo, Oslo ,

Kate E. Temme, MD Departamento de Medicina Física e Reabilitação, Medicina

Departamento de Cirurgia Ortopédica, Universidade da Pensilvânia, Medicina Esportiva

ALARA Tão baixo quanto razoavelmente possível

Neil A. Segal e Stacey R. Chu

Distúrbios musculoesqueléticos são comuns durante a gravidez e o período pós-parto.

NA Segal , MD, MS (*)

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Para avançar a ciência e o conhecimento dos cuidados musculoesqueléticos durante

Alterações anatômicas durante a gravidez

São inúmeras as alterações hormonais e biomecânicas que ocorrem durante a gravidez.

1 Alterações musculoesqueléticas anatômicas, marcha e equilíbrio na gravidez… 3

Alterações na Postura da Coluna Vertebral

Alterações na Musculatura Abdominal