Medidas de frequência de agravos

Por que calcular medidas na população

Analisar a situação de saúde de uma população é ação fundamental da epidemiologia, onde se interessa
conhecer a ocorrência dos agravos que afetam a população, o que provoca e como evitar os óbitos, como os
agravos estão distribuídos em relação aos fatores determinantes, entre outros. Estudos epidemiológicos e
a vigilância em saúde trabalham para responder a essas questões, e o que se tem em comum entre eles é
a necessidade de se medir a frequência com que os problemas de saúde ocorrem nas populações.1,2

A medida da frequência de uma doença e sua distribuição em uma população são essenciais para o estudo da
característica e do impacto do agravo sobre a situação de saúde num determinado espaço geográfico e tempo.
Para se obter essa informação, devemos entender como se dá a construção de medidas de ocorrência dos agravos
e dos óbitos na população, o que irá auxiliar no planejamento dos serviços de saúde e gerenciamento dos recursos
em saúde pública.2

As medidas de ocorrência/frequência utilizadas para descrever a distribuição de agravos numa população são
definidas basicamente como dois conceitos: prevalência, onde descrevemos o número de casos existentes num
espaço e tempo, e incidência, onde quantificamos o surgimento (casos novos) de um agravo num intervalo de
tempo naquela população. As demais medidas amplamente utilizadas na epidemiologia e na saúde pública, como
mortalidade, letalidade e sobrevida, podem ser entendidas como variações da incidência.1

A mera quantificação desses agravos, como dados brutos obtidos diretamente das fontes primárias, tal qual o
número de pessoas acometidas pela doença, são números absolutos sem referência a tempo e espaço, portanto,
não são possíveis de serem comparados com outras populações ou a mesma população em outro recorte temporal.
Para isso, é necessário transformar esses números em valores relativos, levando em consideração o tempo e a
população onde ocorrem.

Observando como exemplo duas cidades (cidade A e cidade B) em que apresentamos o número bruto de casos
novos de tuberculose:

Cidade A 58 casos

Cidade B 32 casos

Apenas com os números de casos não podemos avaliar como de fato a tuberculose está atingindo essas populações,
ou apontar qual cidade é mais acometida em relação a outra. Para isso, precisamos de informações sobre o tempo
e espaço (população total).

Cidade A - População de 25.000 pessoas 58 casos em 2001

Cidade B - População de 7.000 pessoas 32 casos em 2000-2001

De posse desses dados complementares podemos calcular uma taxa para cada cidade, que irá refletir a velocidade
com que ocorrem os casos novos de tuberculose por habitante por ano, permitindo a comparação dos dois cenários.
 Medidas de frequência de agravos

Além de descrever o padrão de distribuição dos agravos, as medidas de frequência auxiliam na formulação de
hipóteses a respeito dos possíveis fatores causais, ou preventivos, bem como na identificação de determinantes
de doenças.

Para se apoiar nas tomadas de decisão ou ações específicas como controle de um agravo devemos consultar os
indicadores de morbidade, definidos como taxas de prevalência e incidência. Já para avaliar o nível de saúde e
medidas de caráter abrangente, como melhora do estado sanitário da comunidade, costuma-se analisar medidas de
mortalidade. Os indicadores listados serão estudados um a um nos tópicos a seguir.3

Prevalência

A prevalência se relaciona com a magnitude com que os agravos subsistem na população, em um dado momento
no tempo. Pode ser definida como a relação entre o número de casos conhecidos de determinada doença ou
agravo e a população de origem desses casos, sendo assim uma taxa multiplicada por uma base populacional
(geralmente 100).2

Nº de casos existentes do agravo x 10n

Prevalência (P) =
População

Os casos existentes, também chamados de prevalentes, são as pessoas que são acometidas pela doença em algum
momento no tempo, sendo a soma dos casos “antigos” e os casos “novos” que subsistem no tempo observado.
Muitas vezes a prevalência é associada a uma fotografia no tempo, onde registramos os indivíduos doentes naquele
instante de tempo.1 Como se trata de uma medida estática, os indivíduos são observados apenas uma vez, por isso
a analogia da fotografia.

Em termos práticos, ao se dizer que a prevalência de diabetes mellitus da cidade Z é de 6% no dia 30 de julho
de 2022, significa que 6% das pessoas da cidade Z têm DM. E para calcular esta prevalência, colocamos como
numerador todos os indivíduos diagnosticados com DM e, no denominador, todos os residentes da cidade Z,
incluindo os diagnosticados com DM. Como o numerador está contido no denominador, trata-se de um cálculo de
proporção, geralmente apresentado em percentual.

No geral, quando temos uma prevalência não especificada, ou quando ela é referida num ponto específico de
tempo, denominamos como prevalência pontual. A prevalência pontual ou instantânea mede a frequência de um
agravo num dado instante de tempo, sendo usualmente estimada em estudos transversais ou seccionais.1,4

Estimar a prevalência num instante t não é viável, dado que precisamos de um período de tempo para que todos
os indivíduos da população sejam examinados, o que não ocorre simultaneamente devido a questões operacionais
de estudos. Por tanto, a prevalência pontual na prática deve ser calculada em um instante de tempo que seria um
intervalo curto o suficiente para que a prevalência da doença não se altere nessa população e, ao mesmo tempo,
longo o suficiente para que todos os indivíduos possam ser observados.1

Quando a prevalência é avaliada em um período de tempo, esta é denominada de prevalência de período.

De forma simples, é a prevalência de determinado agravo (casos existentes) ao longo de um período ou intervalo
de tempo, a exemplo por um ano.
 Medidas de frequência de agravos

Para exemplificar as medidas de prevalência pontual e período, podemos usar como modelo uma doença de longa
duração como a tuberculose, em um ano de observação, de acordo com a imagem a seguir.

Figura 1. Representação gráfica do seguimento de pessoas diagnosticadas com tuberculose

em um município X (dados hipotéticos).

Fonte: Autora.

Para se avaliar a prevalência instantânea no dia 1º de janeiro de 2018 identificando os casos que iniciam o ano
com a doença ativa, tendo adoecido nos anos anteriores. De acordo com o gráfico, 6 pessoas (frequência absoluta)
iniciam o ano de 2018 já diagnosticadas e com a doença em curso. Dessa forma, a prevalência pontual no dia 1º de
janeiro de 2018 seria calculada da seguinte forma (admitindo-se não haver diferença no tamanho da população ao
longo do ano):

Nº de casos em 1º de janeiro 6
Prevalência pontual = = = 0,0012
População do município 5.000

A prevalência pontual de tuberculose no município x em 1º de janeiro de 2018 seria de 0,12%. Isso quer dizer que,
em 1º de janeiro de 2018, 0,12% da população do município X estava acometida pela tuberculose.

No cálculo da prevalência período no ano de 2018 temos de levar em conta todos os casos que existiram ao longo
do ano, ou seja, a soma dos casos “antigos e que ainda existem” que iniciaram em janeiro (6 casos) com os casos
“novos” que surgiram no ano (9 casos). O cálculo então seria expresso por:

Nº de casos totais no ano 15

Prevalência período
= = = 0,003
em 2018
População do município 5.000
 Medidas de frequência de agravos

Assim, temos que a prevalência período de tuberculose para o ano de 2018 no município X foi de 0,3%. De uma
forma mais real, podemos observar que a prevalência vai variar de acordo com as pessoas que são excluídas dos
casos ativos (curas, óbitos e doentes emigrados) e com as que serão incluídas nesse contingente (novos casos e
pessoas que imigram já doentes). A Figura 2 é uma ótima analogia para se entender a dinâmica da prevalência de
um agravo na população.

Figura 2. Eventos que influenciam a dinâmica da prevalência de um agravo em comunidades abertas

Fonte: Almeida Filho, 2012 (adaptação de Kerr-Pontes 2003).2

Utilização da medida de prevalência

Saber quantos são os casos existentes de doenças ou problemas de saúde é fundamental para o planejamento e
gestão da saúde em uma localidade, dado que refletem a demanda por assistência médica. A prevalência, além de
ser a abordagem inicial de estudos epidemiológicos para se entender sobre um agravo e seus fatores determinantes,
é também uma medida relevante para o planejamento de ações e administração de serviços de saúde.1
 Medidas de frequência de agravos

Com base nas estimativas de prevalência de doenças crônicas podemos:

• estimar a quantidade de leitos hospitalares por período;

• estimar a quantidade de recursos humanos necessários;
• prever a demanda da assistência farmacêutica;
• prever quantidade de equipamentos e insumos para diagnóstico, tratamento e reabilitação etc.

Nos estudos epidemiológicos, a prevalência é importante especialmente para se observar o perfil de uma população
e os fatores possivelmente associados aos problemas de saúde, sendo importante para gerar hipóteses. Deve-se ter
cuidado em relação às investigações etiológicas – de finalidade causal – pois no geral a prevalência não é adequada
para essa medida, sendo mais adequado estudar a incidência.

Incidência

A incidência diz respeito à intensidade com que o problema de saúde ocorre na população e se dá pelo número de
casos novos de um determinado agravo, num período específico de tempo, oriundos de uma população sob risco
de desenvolver este agravo. Os casos novos são aqueles indivíduos que não se encontravam doentes no início
da observação e que foram diagnosticados ao longo do tempo de observação. Para que se possa selecionar os
indivíduos sem a doença (e logo, sob risco de adoecer) e identificar o adoecimento no tempo, devemos observar os
indivíduos em pelo menos duas ocasiões, o que torna a incidência uma medida dinâmica.1,2,4

A incidência é tipicamente medida em estudos de coorte, também conhecidos como de seguimento ou follow-up,
como os estudos de coorte ou intervenção (ensaio clínico), vistos no Módulo 1. Para que esses estudos sejam
feitos, a população inicialmente acompanhada deve estar livre da doença em questão e sob risco de desenvolvê-la.
Por exemplo, para um estudo de coorte sobre câncer de próstata, a população inicialmente seguida deve ser de
homens que não tenham diagnóstico de câncer de próstata e que não tenham sido submetidos à prostatectomia
radical.

Para que seja possível comparar as medidas de incidência na mesma população em épocas diferentes ou
populações diferentes na mesma época, é necessário trabalhar com valores relativos. Por isso, o cálculo da
incidência se dará através de um coeficiente denominado coeficiente (ou taxa) de incidência.

Para Mota & Kerr5 “Define-se taxa de incidência como a proporção entre o número de casos novos de uma doença,
ocorridos em um intervalo de tempo determinado, e a população exposta ao risco de adquirir a referida doença no
mesmo período, e no mesmo local, multiplicado o resultado por uma potência de 10 (100, 1.000, 10.000 ou 100.000)”.

Para uma doença em uma determinada comunidade em um certo período de tempo teremos:

Nº de casos novos
Taxa de incidência = x 10”
Nº de pessoas expostas ao risco de adquirir a doença
 Medidas de frequência de agravos

Em termos práticos, podemos utilizar a mesma Figura 1 do tópico sobre prevalência para desenvolver o raciocínio
do cálculo da incidência:

Fonte: Elaboração própria.

Neste exemplo hipotético, podemos trabalhar com dois cenários:

1. Primeiro cenário: o município X seria uma comunidade fechada, sem imigração ou emigração, com os mesmos 5
mil indivíduos acompanhados desde o dia 1 de janeiro (como num estudo de coorte fechada). Nesse cenário, nossa
população sob risco de adoecer seria a população da cidade menos as pessoas que já se encontravam doentes no
início da observação, ou seja, 5.000 - 6 = 4.994 habitantes.

No caso desse cenário, o cálculo da incidência no ano de 2018 seria:

Nº de casos novos no ano 9

Incidência (I) = = = 0,001802

População do município,
4.994
exceto os doentes “antigos”

O resultado da incidência de tuberculose no município X seria de 1,8 caso novo por 1.000 habitantes em 2018.

2. Segundo cenário: o município X seria uma comunidade aberta, com pessoas nascendo, morrendo, emigrando e
imigrando, sendo 5 mil habitantes a população estimada para o meio do ano de 2018. Este cenário seria o “mundo
real”, onde não temos controle de saber a contagem exata da população. Neste caso podemos obter os dados
sobre os casos novos através da notificação compulsória via Sistema de Informação de Agravos de Notificação
e a população estimada através do IBGE. Para casos reais em populações não fechadas, não dá para calcular o
número exato da população sob risco no início da observação, ou seja, não é viável excluir as pessoas que já iniciam
o ano com tuberculose do denominador.
 Medidas de frequência de agravos

Para cálculos de incidência de grandes populações com dados de notificação, assumimos que a dinâmica da
população equilibra a quantidade de pessoas que entram e saem, então o cálculo pode ser feito diretamente com o
denominador sendo a população estimada no meio do ano:

Nº de casos novos no ano 9

Incidência (I) = = = 0,0018

População do município estimada
5.000
para o meio do ano

O resultado da incidência de tuberculose no município X seria de 1,8 caso novo por 1.000 habitantes em 2018.

Como podemos observar, numa população numerosa estudando uma doença que ocorre em poucos indivíduos
(baixa prevalência) não faz diferença retirar do denominador os casos ativos no início da observação, pois o
resultado será praticamente o mesmo! Já no caso de agravos com alta prevalência na comunidade, não retirar
esses indivíduos doentes do denominador que é a população em risco pode resultar numa estimativa subestimada
da real incidência.

Retomando a analogia da Figura 2 apresentada na prevalência, a velocidade com que a doença se expressa pode
ser visualizada através da agregação dos casos novos pelas duas torneiras (Figura 3).

Figura 3. Variação da incidência com a velocidade de agregação de casos novos

Fonte: Almeida Filho, 2012 (adaptação de Kerr-Pontes 2003).2

 Medidas de frequência de agravos

Notamos que a incidência irá variar de acordo com a “velocidade” com que casos novos são diagnosticados
somados aos doentes que imigram e às recidivas. No caso da prevalência, teríamos uma grande influência dos
óbitos, curas e emigração no número de casos existentes.2

Ao se avaliar o surgimento de casos novos do agravo ou episódios da doença (como internação hospitalar,
por exemplo) tendo no denominador a população sob risco desses episódios, avaliamos a probabilidade que o
indivíduo tem de apresentar o evento, ou a probabilidade de surgirem casos novos na comunidade. Por isso, a taxa
de incidência é uma medida do risco de adoecer ou de apresentar algum episódio específico no tempo.

A taxa de incidência como apresentada até o momento pode ser definida como incidência cumulativa ou
incidência acumulada, que é uma estimativa do risco de desenvolver um agravo na população durante o intervalo
de tempo analisado.

Nº de casos incidentes entre t0 e t

Incidência Acumulada (t0,t) =

População de origem dos casos incidentes
(indivíduos não doentes em t0)

t0: tempo inicial de observação; t: tempo final de observação

Uma outra maneira de se estimar a incidência, principalmente em estudos como os de coorte, é calcular a taxa
média de ocorrência de uma doença na população exposta em um período de tempo. A este cálculo denominamos
densidade de incidência, que é a medida de incidência mais fidedigna em populações dinâmicas como nas coortes
abertas. A densidade de incidência é definida pelo número de casos novos que ocorreram num determinado período
de tempo dividido pelo número de pessoas-tempo de exposição, que pode ser dias, meses, anos etc. A incidência
cumulativa tem uma fácil interpretação em nível individual, por avaliar o risco de a pessoa apresentar o evento no
tempo; já a densidade de incidência tem uma interpretação individual mais difícil, sendo melhor entendida no nível
populacional.2,4

Para este cálculo, é necessário saber por quanto tempo cada pessoa da coorte permaneceu sob risco de adquirir a
doença ou ter o evento.

Nº de casos novos de um agravo ocorridos

no período analisado
Densidade de incidência) = x 10n
Nº de pessoas-tempo de exposição
ao risco de adoecer no período analisado

Podemos avaliar a figura a seguir para entender como calcular a densidade de incidência numa coorte aberta
hipotética, onde são acompanhados 8 indivíduos sadios, cada um por um período de tempo, até o desfecho que é o
diagnóstico do agravo avaliado ou até a saída do estudo por perda de acompanhamento ou outro motivo.
 Medidas de frequência de agravos

Figura 4. Representação gráfica do cálculo da densidade de incidência

Fonte: Autora.

No exemplo, temos 3 casos incidentes na população acompanhada, o que fará parte do numerador do nosso
cálculo. O denominador será composto pelo somatório do tempo em que cada indivíduo esteve em observação.
Neste caso, o tempo foi avaliado em anos, sendo a medida calculada em pessoa-ano.

Densidade de incidência = = 0,057 = 57 casos por 1.000 pessoas/ano

52,5

A interpretação dessa medida não costuma ser individual, e, sim, comunitária ou populacional. Então, no exemplo
anterior podemos interpretar que ao se observar 1.000 pessoas por um ano, a comunidade possui um risco de
ocorrência de 57 casos do agravo em questão.

A incidência é uma medida particularmente importante em pesquisas de epidemiologia analítica, pois permite a
estimativa de risco necessária para avaliar associação causal.

Outras medidas

Quando avaliamos a incidência de óbito, temos o cálculo de indicadores de mortalidade. As medidas de mortalidade
são especialmente utilizadas para avaliar o nível de saúde de uma região e indicar medidas de controle gerais, como
saneamento básico ou rastreamento de câncer. A intenção ao se avaliar esses indicadores é que sejam propostas
ações que reduzam o risco de morte, sendo também a mortalidade indicada para avaliar a efetividade destas ações
propostas.2

A taxa de mortalidade geral é calculada como uma incidência, dividindo-se o número total de óbitos (por qualquer
causa), em um determinado ano, pela população, multiplicando-se pela potência de 10.
 Medidas de frequência de agravos

nº de óbitos no local
por período
Taxa de mortalidade geral = x 10n

População deste período

Apesar da taxa de mortalidade ser um excelente indicador de saúde, sua aplicação em estudos comparativos
deve ser ponderada por causa das variações dos serviços de saúde das regiões e diferenças na estrutura etária
das populações. Neste último caso, onde determinada região pode apresentar piores números de mortalidade
geral por possuir uma população mais idosa do que a região que está sendo comparada, a alternativa
metodológica praticável é a padronização. Atenção também deve ser dada a outras características que influenciam
no óbito, como sexo e etnia.

Variações de taxas de mortalidade geral ocorrem em faixas etárias menores, como a taxa de mortalidade
infantil, taxa de mortalidade neonatal e taxa de mortalidade pós-neonatal. Nesses casos, como se tratam de
medidas em menores de 1 ano de idade, o denominador não pode ser dado pela população geral da localidade.
A melhor aproximação que se tem de menores de 1 ano sob risco é o número de nascidos vivos naquele ano e
local avaliado.

A taxa de mortalidade infantil então medirá o risco de um nascido vivo morrer no primeiro ano de vida, período
em que as crianças estão mais sensíveis às condições socioeconômicas às quais estão expostas, sendo um ótimo
indicador para avaliar as condições de vida e saúde de uma população.2

O quadro a seguir apresenta as fórmulas para cálculo de algumas taxas de mortalidade em menores de um ano.

Quadro 1. Modelos de determinação de algumas taxas de mortalidade em menores de 1 ano,

residentes de determinada região geográfica no ano considerado

nº de óbitos com menos de 1 ano de idade

Taxa de mortalidade infantil = x 1000
total de nascidos vivos de mães residentes

nº de óbitos até 27 dias de idade

Taxa de mortalidade neonatal = x 1000
total de nascidos vivos de mães residentes

nº de óbitos de 28 dias a 11 meses de idade

Taxa de mortalidade infantil tardia = x 1000
total de nascidos vivos de mães residentes

Fonte: Adaptado de Rouquayrol, 2017.3

 Medidas de frequência de agravos

A mortalidade proporcional mede a proporção de óbitos por determinada causa ou grupo de causas em
relação ao total de óbitos. Em geral, utilizamos a causa básica do óbito, definida como a doença ou lesão que
iniciou uma sucessão de eventos que levaram à morte. Para esse cálculo, utilizamos no numerador o número de
óbitos específico para uma determinada causa ou grupo de causas e, no denominador, o número total de óbitos
multiplicando a divisão por 100.1,2,4 Essa medida é geralmente expressa em percentual e mede a importância relativa
de uma causa no conjunto dos óbitos.

A análise das causas específicas de óbito é importante para o planejamento e avaliação de ações em saúde. No
Brasil, a predominância de óbito se dá pelo grande grupo de doenças cardiovasculares, mas é importante identificar
as causas em grupos específicos, como sexo e etnia. O quadro a seguir demonstra a diferença na mortalidade
proporcional segundo raça/cor da pele, avaliando a causa básica do óbito.

Quadro 2. Mortalidade proporcional pelas cinco principais causas básicas de óbito,

segundo raça/cor da pele, Brasil, 2003-2017

Fonte: Brasil, MS, 2003|2019.6

Link para o boletim

Já a taxa de mortalidade por causa de óbito é a expressão da estimativa de risco de morte por uma causa
específica de óbito na população exposta. É calculada pela divisão do número de óbitos por uma causa (ou grupo
de causas) pela população referida no meio do ano avaliado. Este resultado é multiplicado por uma constante,
usualmente 100.000.

A letalidade é uma outra medida de frequência e expressa “o maior ou menor poder que tem uma doença
ou agravo de provocar a morte das pessoas acometidas pela doença ou que sofreram agravos à saúde”.2
Dessa forma, a letalidade nos traz informação sobre a gravidade de um determinado agravo. Podemos estimar
essa medida calculando o coeficiente de letalidade, onde dividimos o número de óbitos devidos a um determinado
agravo pelo número de pessoas que sofreram esse agravo, multiplicando por 100, o que expressa o resultado como
um percentual.
 Medidas de frequência de agravos

nº de óbitos de uma determinada doença

em certo período
Letalidade (%) = x 100
nº de doentes por uma determinada doença
no mesmo período

Quando temos uma doença que apresenta uma letalidade de 25%, podemos interpretar como a ocorrência de uma
morte para cada 4 diagnosticados pela doença.

Nota
As taxas de prevalência e letalidade normalmente são apresentadas em percentual. As taxas de incidência
e mortalidade são expressas com base populacional, usualmente numa potência de 10 (100, 1.000, 10.000
ou 100.000).