Brown —Duckworth Patologia eMedicina Laboratorial: Perspectivas para feitos, levando a medições imperfeitas.

Se
a década de 1990, 30 de abril de 1990. Reimpressões
Unious Avedis Donabedian, MD não tivermos informações sobre as curvas
não disponíveis.
impulso para em sua totalidade, ainda podemos comparar
entre a um ponto em cada curva em um momento
acaLeague Arch Pathol Lab Med—Vol 114, novembro de específico.Além disso, se não tivermos o
unijughest e 1990 padrão representado pela fronteira
Dick. Se um • Sete atributos dos cuidados de Melhorias na saúde e bem-estar. Significa o tecnológica, ainda podemos comparar como
acadêmico saúde definem sua qualidade: (1) melhor que podemos fazer, sob as dois tratamentos alteram o curso natural da
sobre um eficácia: a capacidade do cuidado, no condições mais favoráveis, dada a condição doença. Se não soubermos o curso natural
rabwe todos seu melhor, de melhorar a saúde; (2) do paciente e as circunstâncias inalteráveis. da doença, ainda poderíamos compararDois
soubessem eficácia: o grau em que as melhorias A eficácia relativa de estratégias
ou mais tratamentos relativos com um
atingíveis de saúde são realizadas; (3) alternativas de cuidado é estabelecida por
estado de saúde perfeito (ou
O talento eficiência: a capacidade de obter o pesquisas clínicas bem controladas ou, para
suficientemente alto). No entanto,
como editor maiorMelhoria da saúde ao menor usar um termo mais moderno, avaliação de
terminamos com estimativas tendenciosas.
de Id, nós custo; (4) otimização: o equilíbrio mais As estimativas são tendenciosas em relação
tecnologia. A estratégia mais eficaz
seus esforços vantajoso de custos e benefícios; (5) aos tratamentos menos eficazes, se o curso
conhecida de gerenciamento clínico define
em IS e aceitabilidade: conformidade com as natural da doença for para a deterioração,
o limite superior para o que pode ser
activiLaborat preferências do paciente em relação à eTendencioso em favor dos tratamentos
alcançado;É a fronteira tecnológica.EuO
ory ou mais acessibilidade, a relação paciente- menos eficazes, se o curso natural da
praticador, as comodidades, os efeitos quão fundamental essa noção é na definição
do queUm doença for para melhorar.
do carroE, e o custo do cuidado; (6) e avaliação da qualidade pode ser mais
númeroEnts plenamente apreciada quando A abordagem para medir a eficácia não é
para as obras, legitimidade: conformidade com as alterada se o curso da doença for
preferências sociais relativas a todos os consideramos a eficácia, o segundo dos sete
e lblished e pilares. progTessive em vez de autolimitado.
lality assurve itens acima; e (7) equidade: justiça na Também se mantém em circunstâncias mais
como distribuição dos cuidados e seus efeitos realistas quando não lidamos com certezas,
na saúde. Consequentemente, os Eficácia
patólogos como no modelo, mas com probabilidades e
confiáveis )ra
profissionais de saúde devem levar em expectativas de eventos ainda por vir.
A eficácia, em contraste com a eficácia,
tories. e vida
conta o pr do pacienteEferências, bem
é uma melhoria na saúde que é alcançada, Observe que não houve menção ao custo.
como preferências sociais na avaliação
deste e ou pode ser esperada, nas circunstâncias Os efeitos da saúde até agora considerados
e garantia da qualidade. Quando os
médico, ords comuns da prática cotidiana. Ao definir e foram apenas a soma de qualquer melhoria
dois conjuntos de preferências
to chard seu avaliar a qualidade, a eficácia pode ser ou dano que os cuidados de saúde tenham
discordam, o médico enfrenta o
contriillumin especificada com mais precisão comoO produzido ou possam ser esperados.
desafio de reconciliá-los.
ating uires Quando o custo for introduzido, podemos
(Arch Pathol Lab Med. 1990;114: 1115- grau em que o cuidado cuja qualidade deve
um grande ser avaliada atinge o nível de melhoria da considerar outros doisPilares de qualidade:
1118)
lordsmith . . . saúde que os estudos de eficácia eficiência e otimização.
rticulator . . . estabeleceram como atingível.
Se o título deste artigo evoca imagens Eficiência
st ... Um esquema simples esclarecerá o ponto
Eude vastos resíduos de areia, caravanas
Experiência .. (Fig. 1). Suponha que uma doença tenha um A eficiência é simplesmente uma medida
. Pai ou ... de camelos em busca desesperada de
cpurse autolimitador, como mostrado pela do custo pelo qual qualquer melhoria na
PragQuality água e até mesmo uma ou duas miragens,
linha sólida na Fig. 1. A doença causa uma saúde é alcançada. Se duas estratégias de
atistician.. . não é minha culpa, já que o assunto foi
rápida deterioração na saúde que dura por cuidado forem igualmente eficazes ou
Academinto ... sugerido pelos organizadores da
um tempo e, tão rapidamente, é corrigida. eficazes, a menos cara é a mais eficiente
conferência.
SobO manejo mais eficaz agora disponível, (Fig. 2).
TeachOncolo Os sete pilares sobre os quais a qualidade o curso da doença é representado pela linha Os valores estabelecidos nos cuidados de
gist Author . . descansa, suas sete faces ou os sete superior na Fig. 1. A linha do meio é o curso saúde nos exortam a visar a maior melhoria
. ker . . . Phyr atributos pelos quais ela deve ser da doença quando tratada por um método possível na saúde para cada paciente, e
. .. reconhecida e julgada são dados na Tabela cuja eficácia julgamos. todos concordam que é melhor
ArtesanatoIst 1. Infelizmente, nenhum acrônimo
Se estudos clínicos, epidemiológicos e
E significativo pode ser construído a partir
experimentais anteriores nos fornecerem
dos atributos dados na Tabela 1. Pilares da Qualidade—Donabedian 1115
todas as informações descritas acima,
A vida podemos chegar a uma estimativa definitiva
áspera nally Eficácia da eficácia, da seguinte forma:
tem uma Eficácia é a capacidade da ciência e da arte
Área A
inspiração dos cuidados de saúde de trazer
Eficácia =
teve aquele Aceito para publicação em 3 de agosto de 1990.
Dick. Seu O Dr. Donabedian é professor aposentado de Saúde
Áreas A + B
não será Pública Emérito, Universidade de Michigan, Ann Muitas vezes, no entanto, as informações
Arbor. que queremos não estão disponíveis;
Apresentado na Conferência XVIl do College of portanto, alguns compromissos têm que ser
American Pathologists, Garantia de Qualidade em

Os Sete Pilares da Qualidade

Se o custo do cuidado é ou não um aspecto da
qualidade—um de seus pilares.
Há vantagens em se divorciar da
eficiência como um atributo do conceito de
qualidade: conceitos enxutos são mais
gerenciáveis do que os excessivamente
ricos. No entanto, cuidados desnecessários e
cuidados desnecessariamente caros, mesmo
que não interfiram na obtenção do
máximoImum melhorias na saúde, falam tão
eloquentemente de inépcia, descuido ou
irresponsabilidade social que é difícil pensar
nelas como não relacionadas à bondade no
cuidado.
Nenhuma menção foi feita até agora de
renunciar a possíveis melhorias na saúde
para economizar dinheiro, mas apenas de
buscar os melhores resultados ao menor
custo. É possível sustentar que algumas
pequenas melhorias adicionais na saúde não
valem os custos adicionais
desproporcionalmente grandes.Isso leva a
uma discussão sobre o quarto pilar da
qualidade, a otimização.
OTIMIDADE
A otimização se torna relevante quando
Os efeitos do cuidado são avaliados não em
termos absolutos, mas em relação ao custo
do cuidado. Como isso acontece é mostrado
na Fig.
No painel superior da Fig. 3, vemos o
Consequências de fazer anúncios progressivos Então, isso em grande medida, aceitável-
Dições para cuidar. Embora todos esses addi-
Ções são úteis, a curva de efeitos ou
Os benefícios mostram um eventual achatamento.
No entanto, os custos continuam a aumentar.
A consequência de relacionar os benefícios São os seguintes: acessibilidade de cuidados, o Portunidade para participar de decisões
Os custos são mostrados no painel inferior de
Fig. 3. Claramente, além de um certo ponto em Relacionamento e comodidades de cuidado.
A progressão do cuidado, o equilíbrio de
Benefícios e custos se tornam adversos.
Assim, existem duas especificações de
Qual o nível desejável de qualidade?
Deve ser: (1) em B, temos no máximo
Cuidados eficazes e (2) em A, temos
Cuidados de forma otimizada e eficaz. Qual
dos
Dois é o objetivo? Este artigo trata de
Essa questão fundamental mais tarde.
Aceitação
Arbitrariamente, eu aceito a aceitabilidade
de
Significa adaptação do cuidado aos desejos,
Expectativas e valores dos pacientes e
Suas famílias. Obviamente, os pacientes têm
Expectativas sobre os efeitos do cuidado sobre
Sua própria saúde e bem-estar, e como
1
Tempo
Curso da Doença Sem Cuidado
Curso da Doença com Cuidado a Ser Avaliado
Curso da Doença com "Melhor" Cuidado
Eficácia =
O
CD
Fig. 1 — Apresentação esquemática da eficácia em uma doença autolimitada. Eficácia é igual
Recebendo cuidados, comporte-se em relação a
eles.
A idade depende da subjetividade do paciente Por exemplo, os pacientes desejam ser
tratados-
Avaliações de eficácia, eficiência, Ed com consideração e respeito, para
E otimização—mas não inteiramente. Um Têm suas perguntas respondidas e seus
pouco
Novos elementos entram na imagem. Estes Condição explicada, e ter um ou
Atributos do paciente-praticante Sobre sua própria saúde e bem-estar. A
Enumeração mais detalhada do desejo-
Esses componentes de aceitabilidade são Atributos capazes do
Listado na Tabela 2. O relacionamento ner é apresentado na Tabela
3. Fig. —Hy
Todos Nós Todos São feitos t
Acessibilidade O relacionamento paciente-praticante é para
Satisfação do paciente. Nós podemos às vezes
Pode-se discutir longamente sobre
Esqueça que um bom relacionamento Dar um
também conof tapinha
Se a acessibilidade dos cuidados faz parte de
Homenagens à eficácia por meio de recrutar a
O conceito de qualidade em si ou um separado cooperação do paciente em
Durante
Atributo de cuidado. Para potencial pa-
Tients, a capacidade de obter cuidados quando Cuidado. Ness,
não]
Necessário, e para obtê-lo facilmente e con- As Comodidades do Cuidado Efeitos de
Veniently, é um determinante importante Omissão 1
Em qualidade. As comodidades de cuidados são as Paciente
adequadas
Laços das configurações em que o cuidado é Quences o
div-
A Relação Paciente-Prático En, tornando-os convenientes, confortáveis- Saúde
dif}
Capaz e agradável. Esses atributos Professor
Os pacientes também estão preocupados de Qualidade do sinal para os pacientes, mas os Diferente
forma vital pacientes
Sobre como os praticantes, e todos Também entenda que outros aspectos de O cuidado
pode
Esses efeitos são alcançados. Podemos dizer, Caso contrário, eles encontram ao procurar e Cuidados são mais importantes. Tients
pode
Alcance essa melhoria com o menor custo.
Podemos, no entanto, discordar quanto a
1116 Arch Pathol Lab Med—Vol 114, novembro de 1990 Pilares da Qualidade— Donabedian Arch Patho
Paciente, e ambos podem ser diferentes do que o atendente médico pode julgar ser o melhor.

Preferências do Paciente quanto ao Custo do Cuidado

Mesmo quando o método de tratamento é o mesmo, os pacientes podem diferir em quanto têm que pagar, principalmente por causa
das diferenças na extensão do pagamento de terceiros. Mesmo que o valor pago pelo paciente seja o mesmo, os pacientes diferem em
quão bem eles se sentemO sacri financeiroFice envolvido, e em quanto eles estão dispostos a desistir em troca dos benefícios dos
cuidados de saúde, imediatos ou atrasados.
 Melhorias na Saúde Esperadas dos Cuidados a Serem Avaliadas
Eficácia =
Melhorias na saúde esperadas dos melhores cuidados

Melhorias na Saúde Esperadas dos Cuidados a Serem Avaliadas

Eficiência =
Custo dos Cuidados

Fig. 2 —Definindo eficácia e eficiência na avaliação da qualidade.

Benefíc
ios

Custo

É igual a

Eles. e
tratamento, para e
suas e uma O
opecisões O
Ae
desirractitioTabl
e 3.

Adições úteis progressivas ao cuidado

 Um bom ip é Figura 3. — Relações hipotéticas entre benefícios para a saúde e custo de cuidados à medida Em resumo, a intercalação de pa-As preferências do
que adições úteis são feitas ao cuidado. A indica um cuidado otimamente eficaz; B, cuidadotient podem ser radicalmente alteradas Timates de
para netimesIlso maximamente eficaz. eficácia, eficiência e otimização. Também introduz
cono ação em tanta variação entre os pacientes que, no final, o que
constitui
Tabela 1 .—Os Sete Pilares da a melhor
Preferências do Paciente para oMais fundamentalmente, vários estados de Qualidade
Eficácia do Cuidado saúde e saúde ruim significam diferentes Durante a discussão
Propere é de coisas eficazes para pessoas diferentes, talvez ness, nada foi dito sobre como os Eficácia
giv:omforttributes efeitos dos cuidados com base em suas exigências ocupacionais deveriam ser Eficácia
Eficiência
os pacientes pects valorizados.Que ments, situações sociais ou missão psicológica são corrigidos Otimidade
de abaixo. maquiagem cal. Portanto, quando confrontados com os pacientes, muitas Aceitação
vezes valorizam o conse- uma escolha entre tratamentos alternativos quences de Legitimidade
Equidade
cuidado, pois afetam os seus próprios que oferecem diPerspectivas diferentes de
qualidade pode ter que ser especificado caso a caso.
benefícios à saúde diferentes das avaliações de •e riscos, é necessário discutir os
Nabedian
profissionais; por exemplo, os pacientes podem ter um assunto com um paciente Legitimidade
Tabela 2.—Aceitabilidade do
devidamente informado visão diferente de qual saúde moderna ou um substituto. O
Cuidado aos Pacientes
cursoE de ação que o cuidado pode realizar, no seu melhor. Pa- um paciente
considera a melhor qualidade, os tients podem esperar muito ou muito pouco. pode Acessibilidade
Relação paciente-praticante
diferir daquele escolhido por outro Comodidades
Preferências do paciente quanto aos efeitos do
cuidado
Rch Pathol Lab Med—Vol 1 1 4, novembro de 1990 Preferências do paciente quanto ao custo dos
cuidados
Pode-se pensar na legitimidade como
aceitabilidade do cuidado para a comunidade ou para a sociedade em geral. Em uma sociedade democrática, seria de esperar
que todas as características do cuidado que são importantes para os indivíduos também fossem questões de preocupação
social; esse é o caso.No entanto, no nível social, além da preocupação com os indivíduos, uma responsabilidade pelo bem-
estar de todos. Portanto, o que alguns indivíduos ou seus atendentes médicos às vezes considerariam como o melhor cuidado
está em desacordo com o que é besT

Pilares da Qualidade— Donabedian 1117

 Comentário
Tabela 3. —Alguns Atributos de um bom Tabela 4.—Legitimidade
Relacionamento Paciente-Prática • Os principais pontos são os seguintes.
Preocupação com a aceitabilidade para os indivíduos
Congruência entre terapeuta e cliente ex- Preocupação com o bem-estar da coletividade 1. A qualidade do atendimento é um
conceito que
Petações, orientações e assim por diante Efeitos diferentes daqueles experimentados por indi- Tem muitos componentes, que podem ser
Adaptação e flexibilidade: a capacidade do Viduals responsáveis pelas decisões de buscar ou Agrupados sob os seguintes sete
Terapeuta para adaptar sua abordagem não apenas às Não procurar atendimento Títulos: eficácia; eficácia; effi-
expectativas do cliente, mas também ao Avaliações diferentes daquelas feitas por individuais-
Demandas da situação clínica. Uals recebendo cuidados Ciência; otimalidade; aceitabilidade;
legitimidade
Mutualidade: ganhos tanto para o terapeuta quanto para Custos além daqueles suportados pelos indivíduos re- Macy; e equidade.
o cliente
Estabilidade: um relacionamento estável entre o cliente Cuidados de recepção 2. A qualidade do atendimento é julgada pela
sua
E terapeuta Conformidade com um conjunto de •
Manutenção do cliente máximo possível au-
expectativas ou Encon
trar
Tonomia, liberdade de ação e movimento Padrões que derivam de três
Manutenção da família e da comunidade
Tabela 5.—Equidade
Comunicação e laços Fontes: (a) a ciência dos cuidados de saúde John T.

Grau máximo possível de igualitarismo em O que os indivíduos consideram justo Que determina a eficácia, (b) indivíduo

A relação cliente-terapeuta O que a sociedade considera justo Valores e expectativas que determinam
Grau máximo possível de cliente ativo Distribuição do acesso aos cuidados
Participação através do compartilhamento de Distribuição da qualidade dos cuidados subsequentes, Aceitabilidade, e (c) valores sociais e
conhecimento
Em relação à situação de saúde, compartilhado E de suas consequências Expectativas que determinam a legitimidade Níveis
Tomada de decisão e participação em
Vícios
Macy.
Realizando terapia 3. Como consequência do acima exposto, Tinue
Manutenção de empatia e afinidade sem É pago por um terceiro, o nível de atendimento
Envolvimento emocional indevido do terapeuta Esse indivíduo gostaria de ter vontade A qualidade não pode ser julgada inteiramente Gardin
em utilizat
Manutenção de um relacionamento de apoio Exceder o que a sociedade se sente capaz de Termos técnicos, por prática de cuidados de Estes
saúde
Sem incentivo de depend- Finanças. Tioners sozinhos; que as preferências de Série
Dency Por todas essas razões, e algumas outras Pacientes individuais e a sociedade em geral
Confinando a influência dos terapeutas e dos clientes
Ness o
Ence e ação dentro dos limites de Ers também, o que a sociedade considera ser Também tem que ser levado em conta. Cirgicia
no
Suas funções sociais legítimas O cuidado ideal pode ser diferente, às vezes 4. A busca de cada um dos vários Anos 1970
Evitar a exploração do cliente e de
sig-
O terapeuta economicamente, socialmente, sexu- Significativamente, a partir do que os Atributos de qualidade podem ser mutuamente Pacem
indivíduos
Aliado, ou de qualquer outra forma Considere ótimo. Também será diferente ser- Reforçando, como quando o cuidado eficaz é Terecto
Manutenção da dignidade e individualidade dos cfients Causa de desacordo sobre o que é equita- Também geralmente mais aceitável e mais Aumento
e terapeutas superior
Manutenção da privacidade Ble ou justo. Legítimo. Mais re
Manutenção da confidencialidade
5. A busca de um atributo pode
• Adaptado de Donabedian A. Modelos para organização Também estar em conflito com a busca do Revisão
Equidade cate 10
Ing a prestação de serviços pessoais de saúde e critérios Outro, para que um equilíbrio tenha que ser
para avaliá-los. Fundo Milbank Mem Q.
buscado Pita:
A equidade é o princípio pelo qual se E estabelecido. Serviço
Determina o que é justo ou justo no 6. Os conflitos mais problemáticos Garding
Distribuição de cuidados e seus benefícios Surgem quando as preferências sociais estão Cuidado
em , um
Para todos. A Tabela 4 mostra algumas das Entre os membros de uma população. Variação com as preferências de indi- Para
maneiras apostar
Em que essas disparidades ocorrem. A equidade faz parte do que torna o cuidado Viduals, principalmente porque a sociedade Cuidado
ac- tem um .A
Quando os indivíduos recebem cuidados ou Aceitáveis para indivíduos e socialmente le- Especificação diferente do que é ideal Necessi
falham dade é
Para recebê-lo, eles não são necessariamente Gitimate. Equidade como um atributo de E equitativo. Parame
cuidado guideli
Aqueles que se beneficiam ou sofrem. Quando É tão importante que merece ficar de pé Cada uma dessas seis conclusões apresenta (Arco
um
Há benefício ou dano para os outros, soci- Como um "pilar" separado da qualidade Desafio à nossa profissão em sua missão
(Tabela 1119-11
Ety verá a adequação de 5). De avaliar e garantir a qualidade de

Se importam de forma diferente dos Cada indivíduo tem alguma noção de Cuidado. O maior desafio, no entanto,
indivíduos. Um pouco
Exemplos são os seguintes: coun- O que é equitativo no acesso aos cuidados e em E aquele com o maior sinal moral

Seling; planejamento familiar; imunização; A qualidade do atendimento que segue o Nificância é a de reconhecer e homem-
acesso. Isso Ção
Notificação de doenças transmissíveis e É provável que os indivíduos estejam Envelhecendo a discrepância entre os
motivados individuais
Comportamentos agressivos; e saúde super- Para buscar o que é melhor para si mesmos, Preferências uais e sociais. Tal um Todos os
un- médicos
Visão daqueles que, se suas capacidades Menos eles são excepcionalmente altruístas. Discrepância gera dis- Unido
Falhar, pode colocar em risco os outros. No entanto, no nível social, o equi- Conteúdo, e coloca a prática de cuidados de Formado
saúde ter inf
Mesmo quando os efeitos do cuidado sobre Distribuição de tabela de acesso e qualidade Tioners na posição difícil de ter

A saúde está confinada a indivíduos, soci- São necessariamente uma questão de Para descarregar sua obrigação consagrada Discussão

deliberação so-
Ety pode não valorizá-los tão alto quanto Política cial. Deve ficar claro que o Ções para pacientes individuais enquanto Ção, anc

simul-
Indivíduos fazem. Por exemplo, como um A distribuição mais equitativa pode não ser Conhecendo taneosamente sua
socio- responsabilidade social Aceitação
Ety, podemos querer dedicar menos ao Necessariamente seja aquele que traz o Habilidades. Este é o maior desafio que De thc
Cuidado com os idosos e mais para o cuidado Maior melhoria da saúde no Estamos prestes a enfrentar, e que devemos Médico
Como:
De crianças. Menor custo. A equidade é um princípio Lidar de uma maneira que honre o nosso Presente
adicional gists Confe
Muitas vezes, a sociedade tem uma visão de Ciple, um compromisso moral, em obediência Profissão. Tologia anc
custos muito
A década de
Diferente do dos indivíduos. O Para o qual alguns podem receber cuidados Referência 1990,
que Reimpress
ão
A principal razão é o financiamento social de Teria produzido uma melhoria maior- 1. Frenk J, Pena J. Bases para la evaluacion de la Ance, Ame
tecnologia y la calidad de la atencion a la salud.
Cuidado. Quando parte ou todo o custo do Mentos em saúde se usados por alguns outros. Salud Publica México. 1988;30:405-415. Rua,
Chicago
cuidado
Caminho
1118 Arch Pathol Lab Med—Vol 114, novembro de 1990 Pilares da Qualidade — Donabedian do Arco