GOVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO

SUBSECRETARIA DE EDUCAÇÃO, BÁSICA E PROFISSIONAL
ASSESSORIA DE EDUCAÇÃO ESPECIAL

INFORMAÇÕES INICIAIS DO ESTUDANTE

Unidade Escolar:
Nome do/a estudante:
Ano/Série: Turma: Turno/Período:
Data de nascimento: / / Idade: Ano letivo:
Indicação ao AEE:
Professor Especializado:
TIPO DE DEFICIÊNCIA/INDICAÇÃO AO AEE – CENSO ESCOLAR
( ) DEFICIÊNCIA AUDITIVA E SURDEZ ( ) DEFICIÊNCIA VISUAL
( ) DEFICIÊNCIA FÍSICA ( ) CEGUEIRA
( ) DEFICIÊNCIA INTELECTUAL ( ) BAIXA VISÃO
( ) TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA ( ( ) SURDOCEGUEIRA
) DEFICIÊNCIA MÚLTIPLA
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Apresenta diagnóstico clínico? ( ) Sim ( ) Não
Resultado do diagnóstico clínico: Em caso de ausência do diagnóstico, encaminhar
para avaliação na unidade de saúde.

Necessita de alimentação diferenciada? ( ) Sim ( ) Não

Qual?
Necessita de transporte escolar? ( ) Sim ( ) Não
( ) Maca
( ) Cadeira de rodas (
Necessita de algum meio específico de acessibilidade? ) Muletas
( ) Andador
( ) Outros (especificar):

Necessita de profissional de apoio escolar (cuidador)? ( ) Sim ( ) Não

Frequenta Centro de Atendimento Educacional Especializado (CAEE)? ( ) Apae
( ) Pestalozzi
( ) Outra:
DADOS DA ÁREA DA SAÚDE
Frequenta terapias? Quais?
Onde?
Faz uso de medicação? Quais?
Faz acompanhamento com especialista via SUS? Quais?
Observações:

Assinaturas
Diretor da Unidade Escolar:
Responsável legal:
Pedagogo:
Data: / /

*Anexar documentos complementares, quando houver.