Concepção e formação

do ser humano

Rafaela Amaral - FPME - 3°P

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 Sumário
LMF
1- Anatomia do eixo hipotálamo-hipofisário
2- Anatomia do sistema reprodutor feminino
3- Bacia obstétrica e ossos da pelve

Tutoria
1 - Puberdade / Ciclo menstrual
2 - Fecundação até nidação / Hiperêmese gravídica/ Idade
gestacional
3 - Desenvolvimento embrionário até 4 semanas / Diabetes
gestacional
4 - Desenvolvimento até 8 semanas / Abortamento /
Eritroblastose fetal
5 - Desenvolvimento até 12 semanas / Pré-natal
6 - Desenvolvimento até 16 semanas / Infecções congênitas /
Riscos
7- Maturidade fetal / Edema materno / Crescimento
intrauterino
8 - Gestação gemelar / Crises hipertensiva na gravidez
9 - Hipotireoidismo na gestação

Rafaela Amaral - FPME - 3°P

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Rafaela Amaral Eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal Medicina-FPME-3°P

O hipotálamo é parte do diencéfalo e se dispõe nas

paredes do III ventrículo, abaixo do sulco hipotalâmico,
que o separa do tálamo. O diencéfalo é formado pelo
epitálamo, pelo tálamo e pelo hipotálamo e forma o
núcleo central do encéfalo. Lateralmente é limitado pelo
subtálamo, anteriormente pela lâmina terminal e
posteriormente pelo mesencéfalo. Apresenta também
algumas formações anatômicas visíveis na face inferior
do cérebro: o quiasma óptico, o túber cinéreo, o
infundíbulo e os corpos mamilares.
O hipotálamo atua em diversas situações externas, como
regulação da temperatura, sede, apetite, ciclo
circadianos (sono e vigília), controle das emoções e
atividade sexual. - faz parte do sistema nervoso, e a
hipófise do sistema endócrino.
As células no hipotálamo sintetizam, pelo menos, nove
hormônios diferentes e a hipófise secreta sete. Juntos,
esses hormônios desempenham funções importantes na
regulação de praticamente todos os aspectos do
crescimento, desenvolvimento, metabolismo e
homeostasia.
O hipotálamo secreta hormônios liberadores (-RH) e
O hipotálamo é constituído fundamentalmente de hormônios inibidores (-IH) que agem nas células
substância cinzenta que se agrupa em núcleos, às vezes de endócrinas da adeno-hipófise influenciando a secreção de
difícil individualização. Percorrendo o hipotálamo, seus hormônios.
existem, ainda, sistemas variados de fibras, alguns muito
conspícuos, como o fómix. Este percorre de cima para
baixo cada metade do hipotálamo, terminando no
respectivo corpo mamilar. O fómix permite dividir o
hipotálamo em uma área medial e outra lateral. A área
medial do hipotálamo, situada entre o fómix e as paredes
do III ventrículo, é rica em substância cinzenta e nela se
localizam os principais núcleos do hipotálamo. A área
lateral, situada lateralmente ao fórnix, contém menos
corpos de neurônios e nela há predominância de fibras de
direção longitudinal.
A área lateral do hipotálamo é percorrida pelo feixe
prosencefálico medial, complexo sistema de fibras que
estabelecem conexões nos dois sentidos, entre a área
septal, pertencente ao sistema límbico, e a formação
reticular do mesencéfalo. Muitas dessas fibras terminam
no hipotálamo. O hipotálamo pode ainda ser dividido por
três planos frontais em hipotálamo supraóptico, tuberal
e mamilar. O hipotálamo supraóptico compreende o
quiasma óptico e toda a área situada acima dele, nas
paredes do III ventrículo até o sulco hipotalâmico. O
hipotálamo tuberal compreende o túber cinéreo (ao
qual se liga o infundíbulo) e toda a área situada acima A hipófise, também chamada pituitária, é uma glândula
dele, nas paredes do III ventrículo até o sulco pequena — em torno de 1 centímetro de diâmetro e peso
hipotalâmico. O hipotálamo mamilar compreende os de 0,5 até 1 grama — situada na sella túrcica, cavidade
corpos mamilares com seus núcleos e as áreas das óssea no esfenoide (fossa hipofisial) localizada na base
paredes do III ventrículo, que se encontram acima deles, do cérebro e que se liga ao hipotálamo pelo pedúnculo
até o sulco hipotalâmico. hipofisário/ pedículo infundíbulo e é revestida por uma
cápsula de tecido conjuntivo contínua. Fisiologicamente,
a hipófise é divisível em duas porções distintas: a hipófise
anterior, conhecida como adeno-hipófise, e a hipófise
posterior, também conhecida como neurohipófise. Entre
essas duas partes, há uma pequena zona, pars intermedia,
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Rafaela Amaral Eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal
relativamente avascular, chamada parte intermediária,
que é pouco desenvolvida em humanos.
A origem da hipófise anterior do epitélio faríngeo explica
a natureza epitelioide de suas células, e a origem da
porção posterior da hipófise do tecido neural explica a
presença de grande número de células de tipo glial nessa
A porção originada do ectoderma - a adeno-hipófise -
não tem conexão anatômica com o sistema nervoso. É
subdividida em três porções: a primeira e mais volumosa
é a pars distalis ou lobo anterior; a segunda é a porção
cranial que abraça o infundíbulo, denominada pars
tuberalis; a terceira, denominada pars intermedia,
intermediária entre a neuro-hipófise e a pars distalis,
separada desta última pela fissura restante da cavidade
da bolsa de Rathke. Ao conjunto de pars nervosa e pars
intermedia também se dá o nome de lobo posterior da
hipófise.
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A pars distalis é responsável pela secreção de
hormônios que controlam outros órgãos endócrinos
importantes. O suprimento sanguíneo da hipófise é feito
por dois grupos de artérias originadas das artérias
carótidas internas: as artérias hipofisárias superiores,
direita e esquerda, irrigam a eminência mediana e o
infundíbulo; as artérias hipofisárias inferiores, direita
e esquerda, irrigam principalmente a neuro-hipófise,
mas enviam alguns ramos para o pedículo da hipófise. No
infundíbulo as artérias hipofisárias superiores formam um
plexo capilar primário, cujas células endoteliais são
fenestradas. Os capilares do plexo primário se reúnem para
formar vênulas e pequenos vasos que se encaminham para
a pars distalis, onde se ramificam novamente, formando
um extenso plexo capilar secundário.
Há, portanto, dois sistemas venosos em cascata, o que
caracteriza um sistema porta, denominado sistema
portahipofisário. O suprimento sanguíneo da pars distalis
é feito, portanto, de sangue vindo principalmente do
infundíbulo através do sistema porta-hipofisário e em
escala muito menor de alguns ramos das artérias
hipofisárias inferiores. Através desse sistema vascular
vários neuro-hormônios produzidos no hipotálamo são
levados diretamente do infundíbulo à pars distalis,
controlando a função de suas células. O sangue venoso
desse sistema sai por diversas veias hipofisárias.
Há no sistema hipotálamo-hipofisário pelo menos três
locais em que são produzidos diferentes grupos de
hormônios:
• Peptídios produzidos por agregados de neurônios
secretores situados no hipotálamo, nos núcleos
supraópticos e paraventriculares. Os hormônios
produzidos nos corpos celulares desses neurônios são
Rafaela Amaral Eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal
transportados ao longo dos seus axônios e acumulados
nas terminações destes axônios, situadas na pars
nervosa da neuro-hipófise. Quando estimulados, esses
neurônios liberam a secreção que se difunde pelo meio
extracelular e entra em capilares sanguíneos da neuro-
hipófise. Esses capilares originam vênulas e veias que
acabam distribuindo os hormônios pelo corpo.
• Peptídios produzidos por neurônios secretores dos
núcleos dorsomediano, dorsoventral e infundibular
do hipotálamo. Esses hormônios são levados ao longo
dos axônios até suas terminações na eminência mediana,
onde são armazenados. Quando liberados os hormônios
entram nos capilares que formam o plexo capilar
primário na eminência mediana e são transportados para
a pars distalis por vasos que comunicam o plexo capilar
primário com o plexo secundário. Esses hormônios
controlam a secreção de hormônios da pars distalis
• Proteínas e glicoproteínas produzidas por células da
pars distalis. Esses hormônios entram nos vasos que
formam o segundo trecho do sistema porta-hipofisário, o
plexo capilar secundário. Deste plexo são transportados
por veias e são distribuídos pela circulação sanguínea.
Quase toda a secreção hipofisária é controlada por sinais
hormonais e nervosos, vindos do hipotálamo. A secreção
da região anterior da hipófise é controlada por hormônios,
chamados hormônios liberadores e hormônios (ou
fatores) hipotalâmicos inibidores, secretados pelo
próprio hipotálamo e então levados, para a região anterior
da hipófise por minúsculos vasos sanguíneos chamados
vasos portais hipotalâmicohipofisários. O sangue então
flui pelos pequenos vasos sanguíneos portais
hipotalâmico-hipofisários para os sinusoides da região
anterior da hipófise. Pequenas artérias penetram a
eminência mediana, e, então, pequenos vasos adicionais
retornam para sua superfície, unindo-se para formar os
vasos sanguíneos portais hipotalâmico-hipofisários.
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Os principais hormônios liberadores e inibidores
hipotalâmicos:
• Hormônio liberador de tireotropina (TRH), que
provoca a liberação do hormônio estimulante da tireoide.
• Hormônio liberador de corticotropina (CRH), que
provoca a liberação do hormônio adrenocorticotrópico.
3. Hormônio liberador do hormônio do crescimento
(GHRH), que provoca a liberação do hormônio do
crescimento e do hormônio inibidor do hormônio do
crescimento (GHIH), também chamado somatostatina,
que inibe a liberação do hormônio do crescimento.
• Hormônio liberador da gonadotropina (GnRH), que
leva à liberação de dois hormônios gonadotrópicos, o
hormônio luteinizante (LH) e o hormônio
foliculoestimulante (FSH).
• PRH (Fator liberador de Prolactina)
• Hormônio inibidor da prolactina (PIH), que causa a
inibição da secreção da prolactina.
• Dopamina (inibitória- diminui a produção de prolactina)
• VASOPRESSINA (ADH)
• OCITOCINA
Por ordem
Hormônios secretados pela hipófise
Em geral, existe apenas um tipo celular para cada
hormônio principal formado na hipófise anterior. Com
corantes especiais, ligados a anticorpos de alta afinidade,
pelo menos cinco tipos celulares podem ser diferenciados.
Somatotropos - hormônio do crescimento humano (hGH).
Corticotropos - hormônio adrenocorticotrópico (ACTH).
Tireotropos - hormônio tireoestimulante (TSH).
Gonadotropos - hormônios gonadotrópicos, que
compreendem o hormônio luteinizante (LH) e o hormônio
foliculoestimulante (FSH).
Lactotropos — prolactina (PRL).
Rafaela Amaral Eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal
A adeno-hipófise é uma glândula endócrina muito
importante que secreta não um, mas seis hormônios
fisiologicamente importantes: prolactina (PRL),
tireotrofina (TSH), adrenocorticotrofina (ACTH),
hormônio do crescimento (GH), hormônio folículo- -
estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH).
A pars distalis representa em tomo de 75% da massa da
hipófise. É formada por cordões e ilhas de células
epiteliais cuboides ou poligonais produtoras de
hormônios. Os hormônios produzidos pelas células
secretoras são armazenados em grânulos de secreção.
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A neuro-hipófise consiste na pars nervosa e no
infundíbulo. A pars nervosa, diferentemente da adeno-
hipófise, não contém células secretoras. Apresenta um tipo
específico de célula glial muito ramificada, chamada
pituícito. O componente mais importante da pars nervosa
é formado por cerca de 100 mil axônios não mielinizados
de neurônios secretores cujos corpos celulares estão
situados nos núcleos supraópticos e paraventriculares. Os
neurônios secretores têm todas as características de
neurônios típicos, inclusive a habilidade de liberar um
potencial de ação, mas têm corpos de Nissl muito
desenvolvidos relacionados com a produção de
neurossecreção. A neurossecreção (que pode ser
observada por colorações especiais como a hematoxilina
crômica de Gomori) é transportada ao longo dos axônios e
se acumula nas suas extremidades, situadas na pars
nervosa. Essa neurossecreção armazenada na pars nervosa
consiste em dois hormônios, ambos peptídios cíclicos
compostos de nove aminoácidos. Cada um desses
hormônios - a ocitocina e a vasopressina-arginina,
também chamada hormônio antidiurético (ADH) - é
unido a uma proteína chamada neurofisina.
Rafaela Amaral Eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal Medicina-FPME-3°P
A vasopressina, ou hormônio antidiurético, é retroalimentação negativa de alça curta sobre a secreção
secretada quando a pressão osmótica do sangue aumenta. de CRH.
O estímulo de osmorreceptores situados no hipotálamo Em síntese:
anterior promove a secreção em neurônios do núcleo O feedback negativo é aquele no qual os hormônios
supraóptico. Seu efeito principal é aumentar a (finais) atuam, na hipófise e no hipotálamo, para reduzir a
permeabilidade dos túbulos coletores do rim à água. secreção, inibindo-a.
Como consequência, mais água sai do lúmen desses O Feedback positivo é aquele em que os hormônios
túbulos em direção ao tecido conjuntivo que os envolve, (finais) atuam, na hipófise e no hipotálamo, para aumentar
onde é coletada por vasos sanguíneos. Assim, a a secreção, estimulando-a.
vasopressina ajuda a regular o equilíbrio osmótico do
ambiente interno. Em doses altas, a vasopressina
promove a contração do músculo liso de vasos
sanguíneos (principalmente de artérias pequenas e
arteríolas), elevando a pressão sanguínea.
A vasopressina, ou hormônio antidiurético, é secretada
quando a pressão osmótica do sangue aumenta. O
estímulo de osmorreceptores situados no hipotálamo
anterior promove a secreção em neurônios do núcleo
supraóptico. Seu efeito principal é aumentar a
permeabilidade dos túbulos coletores do rim à água.
Como consequência, mais água sai do lúmen desses
túbulos em direção ao tecido conjuntivo que os envolve,
onde é coletada por vasos sangtúneos. Assim, a
vasopressina ajuda a regular o equilibrio osmótico do
ambiente interno. Em doses altas, a vasopressina
promove a contração do músculo liso de vasos
sanguíneos (principalmente de artérias pequenas e
arteríolas), elevando a pressão sanguínea.

A retroalimentação nessas vias segue um padrão

diferente. Em vez de a resposta agir como um sinal de
retroalimentação negativa, os próprios hormônios são
o sinal de retroalimentação. Nos eixos hipotálamo-
adeno-hipófise, a forma dominante de
retroalimentação é a retroalimentação negativa de
alça longa, em que o hormônio secretado pela glândula
endócrina periférica “retroalimenta” a própria via
inibindo a secreção dos seus hormônios hipotalâmicos e
adeno-hipofisários. Em vias com dois ou três hormônios
em sequência, o hormônio seguinte na sequência
normalmente retroalimenta para suprimir o(s)
hormônio(os) que controla(m) a sua secreção. A grande
exceção à via de retroalimentação negativa de alça longa
são os hormônios ovarianos, estrogênio e progesterona, Referências:
em que a retroalimentação é alternada entre positiva e JUNQUEIRA LC & CARNEIRO J. Histologia básica,
negativa. texto e atlas. Rio de Janeiro. 12ª edição, 2013.
Alguns hormônios da hipófise também exibem
retroalimentação negativa de alça curta e ultracurta. Em GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Guyton e Hall: tratado de
uma retroalimentação negativa de alça curta, o hormônio fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
da hipófise retroalimenta a via, diminuindo a secreção
hormonal pelo hipotálamo. A prolactina, o GH e o SILVERTHORN, D. U. Fisiologia humana: uma
ACTH apresentam retroalimentação negativa de alça abordagem integrada. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
curta.
Os hormônios do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal
(HPA) fornecem um bom exemplo de alças de
retroalimentação. O cortisol é secretado pelo córtex da
glândula suprarrenal e retroalimenta inibindo a
secreção do hormônio hipotalâmico liberador de
corticotrofina (CRH) e da adrenocorticotrofina
(ACTH) pela adeno-hipófise. O ACTH também exerce

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Rafaela Amaral Sistema reprodutor feminino Medicina – 3°P

A pelve é ricamente irrigada por artérias, entre as quais

ocorrem múltiplas anastomoses, o que proporciona
significativa circulação colateral. Seis artérias principais
entram na pelve menor das mulheres: duas artérias
ilíacas internas, duas artérias ováricas, uma artéria
sacral mediana e uma artéria retal superior.
Aorta – Ilíaca comum direita e Ilíaca comum esquerda
– cada uma se divide em ilíaca interna
direita/esquerda e externa direita/esquerda.
A ilíaca externa passa por fora da bacia e vai para a
artéria femoral. A ilíaca interna gera os ramos
posterior e anterior. O ramo anterior dá origem a toda
a vascularização uterina.
A artéria própria do ovário, a gonadal, tem origem na
aorta, em sua parte abdominal. Ela se encontra com o
ramo da ilíaca interna – uterina - ao irrigar a parte
posterior do útero.

Embora as variações sejam comuns, a artéria ilíaca

interna geralmente termina na margem superior do
forame isquiático maior, dando origem às divisões
(troncos) anterior e posterior. Os ramos da divisão
anterior da artéria ilíaca interna são principalmente
viscerais (isto é, irrigam a bexiga urinária, o reto e os
órgãos genitais), mas também incluem ramos parietais
que seguem até a coxa e a nádega.
Artéria umbilical: Antes do nascimento, as artérias
umbilicais são a principal continuação das artérias
ilíacas internas. Elas seguem ao longo da parede lateral
da pelve, ascendem pela parede anterior da pelve,
chegam ao anel umbilical e atravessam-no até o cordão
umbilical. Quando o cordão umbilical é seccionado, as
partes distais desses vasos não funcionam mais e são
ocluídas distalmente aos ramos que seguem até a bexiga
urinária. As partes ocluídas formam cordões fibrosos
chamados ligamentos umbilicais medianos. Os
ligamentos elevam pregas de peritônio (as pregas
umbilicais medianas) na face profunda da parede anterior
do abdome.
Artéria vaginal: Não raro origina-se da parte inicial da
artéria uterina em vez de se originar diretamente da
divisão anterior. A artéria vaginal dá origem a vários
ramos para as faces anterior e posterior da vagina.
Artéria retal média: pode originar-se independentemente
na artéria ilíaca interna, ou pode ter uma origem comum
com a artéria vesical inferior ou a artéria pudenda
interna.

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Rafaela Amaral Sistema reprodutor feminino Medicina – 3°P

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Rafaela Amaral Sistema reprodutor feminino Medicina – 3°P

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Rafaela Amaral Bacia obstetrica/ Ossos da pelve Medicina – 3°P

Tipos de bacias obstétricas:

As bacias androide e ginecoide são as melhores para o

parto. Já a bacia platipeloide não tem passagem.
estreita do canal pélvico (a passagem através da abertura
A cavidade maior do disco interpúbico nas mulheres superior da pelve, pelve menor e abertura inferior da
aumenta de tamanho durante a gravidez. Essa mudança de pelve) através da qual a cabeça do feto precisa passar, mas
tamanho aumenta a circunferência da pelve menor e não é uma distância fixa. Durante um exame pélvico, se
contribui para aumentar a flexibilidade da sínfise púbica. os túberes isquiáticos estiverem suficientemente
Níveis aumentados de hormônios sexuais e o hormônio afastados para permitir a entrada de três dedos na
relaxina causam relaxamento dos ligamentos pélvicos vagina um ao lado do outro, o ângulo subpúbico é
durante a segunda metade da gravidez, permitindo considerado suficientemente largo para permitir a
maior movimento das articulações pélvicas. O passagem da cabeça de um feto médio a termo.
relaxamento das articulações sacroilíacas e da sínfise
púbica permite aumento de até 10 a 15% dos diâmetros
(principalmente transverso, inclusive a distância
interespinal; facilitando a passagem do feto através do
canal pélvico. O cóccix também pode se movimentar
posteriormente. O único diâmetro que não é afetado é o
diâmetro verdadeiro (obstétrico) entre o promontório da
base do sacro e a face posterossuperior da sínfise púbica

Em todos os cíngulos do membro inferior, as espinhas

isquiáticas estendem-se em direção uma à outra, e a
distância interespinal é normalmente a parte mais

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Rafaela Amaral Bacia obstetrica/ Ossos da pelve Medicina – 3°P

Apresentação: é como o bebê se apresenta na hora de

nascer, podendo ser: cefálico, pélvico, podálico e
córnico.

Posição: é a relação ao lado esquerdo ou direito materno,

além da parte posterior.

Caracterizar a posição do bebê quanto as regiões da

pelve e a sutura.

Situação: bebê longitudinal ou transverso

Apresentações fletidas e defletidas

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Rafaela Amaral Bacia obstetrica/ Ossos da pelve Medicina – 3°P

Tempos do mecanismo de parto

• Insinuação (encaixamento)
• Flexão
• Descida
• Rotação interna
• Deflexão e deprendimento cefálico
• Rotação externa
• Desprendimento da cintura escapular e restante
do corpo
Planos de De Lee
Os planos relacionam o posicionamento do ponto
mais baixo do polo cefálico fetal em relação
às espinhas isquiáticas maternas, configurando
a altura da apresentação do feto. Tomamos como
ponto zero o plano transversal das espinhas
isquiáticas, com os pontos máximos variando
geralmente entre -3 cm e +3 cm. Acima das espinhas,
utilizamos as numerações negativas com a distância
em centímetros. Abaixo delas, ou seja, quanto mais
próximo estamos do intróito vaginal, utilizamos as
numerações positivas.

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O trato genital masculino é constituído de testículos,
genitália interna (glândulas acessórias e ductos) e
genitália externa. A genitália externa consiste no pênis
e no escroto, uma estrutura em forma de saco que contém
os testículos. A uretra atua como uma via comum de
passagem para o esperma e a urina, embora isso não
ocorra simultaneamente. A uretra está situada ao longo da
parte ventral do eixo do pênis e é circundada por uma
coluna de tecido esponjoso, chamada de corpo
esponjoso. O corpo esponjoso e duas colunas de tecido,
denominadas corpos cavernosos, constituem o tecido
erétil do pênis.
A ponta do pênis é alargada em uma região chamada de
glande que, ao nascimento, é coberta por uma camada de
pele, chamada de prepúcio. O escroto é um saco externo
para dentro do qual os testículos migram durante o
desenvolvimento fetal. A sua localização externa à
cavidade abdominal é necessária, pois o desenvolvimento
normal dos espermatozoides requer uma temperatura de 2
a 3°C inferior à temperatura corporal.
As glândulas acessórias masculinas incluem a glândula
prostática, as vesículas seminais e as glândulas
bulbouretrais (glândula de Cowper). As glândulas
bulbouretrais e as vesículas seminais liberam as suas
secreções na uretra através de ductos. As glândulas
individuais da próstata abrem-se diretamente no lúmen da
uretra. A próstata é a glândula mais bem conhecida das
três glândulas acessórias por seu significado clínico.
O desenvolvimento fetal da próstata, como o da genitália
externa, está sob o controle da DHT, uma versão super
concentrada de testosterona e por isso, uma característica
do organismo masculino. A descoberta do papel da DHT
no crescimento da próstata levou ao desenvolvimento da
finasterida, um inibidor da enzima 5-redutase, que
bloqueia a produção de DHT.
Os testículos humanos são estruturas pares ovoides com
cerca de 5 cm por 2,5 cm. Os testículos possuem uma
cápsula externa fibrosa resistente que envolve uma massa
de túbulos seminíferos enrolados, agrupados em cerca de
250 a 300 compartimentos. Entre os túbulos seminíferos
existe um tecido intersticial, onde ficam os vasos
sanguíneos e as células intersticiais de Leydig
produtoras de testosterona. Os túbulos seminíferos
constituem aproximadamente 80% da massa testicular de
um homem adulto.
Cada túbulo individual tem 0,3 a 1 metro de
comprimento, e, se todos fossem esticados e colocados
ponta a ponta, o comprimento total seria de cerca de dois
campos e meio de futebol. Os túbulos seminíferos deixam
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os testículos e se unem, formando o epidídimo, um ducto
único que forma um cordão firmemente enovelado na
superfície da cápsula testicular. O epidídimo origina o
vaso deferente, também conhecido como ducto deferente.
Esse ducto passa para dentro do abdome, onde
finalmente desemboca na uretra, a passagem da bexiga
urinária para o meio externo.
Túbulos seminíferos: Os túbulos seminíferos são o local
de produção de espermatozoides e contêm dois tipos de
células: espermatogônias, em diversos estágios de
desenvolvimento de espermatozoides e as células de
Sertoli, que são células de suporte. O desenvolvimento
dos espermatócitos ocorre em colunas, da borda externa do
túbulo em direção ao lúmen. Entre cada coluna existe uma
única célula de Sertoli que se estende da borda externa até
o lúmen do túbulo. Circundando o lado de fora do túbulo
existe uma lâmina basal que atua como uma barreira,
impedindo que certas moléculas grandes do líquido
intersticial entrem no túbulo, mas permitindo que a
testosterona entre facilmente.
As células de Sertoli adjacentes de um túbulo são unidas
umas às outras por junções oclusivas que formam uma
barreira adicional entre o lúmen do túbulo e o líquido
intersticial que fica do lado de fora da lâmina basal. Essas
junções oclusivas algumas vezes são chamadas de
barreira hematotesticular porque restringem o
movimento de moléculas entre compartimentos. A lâmina
basal e as junções oclusivas criam três compartimentos
funcionais. Devido às barreiras entre esses
compartimentos, o líquido luminal tem uma composição
diferente do líquido intersticial, com baixas concentrações
de glicose e altas concentrações de K+ e de hormônios
esteroides.
Células de Sertoli: A função das células de Sertoli é
regular o desenvolvimento dos espermatozoides, elas
dão sustento, ou nutrição, às espermatogônias em
desenvolvimento. As células de Sertoli produzem e
secretam proteínas que vão desde hormônios, como a
inibina e a ativina, a fatores de crescimento, enzimas e
a proteína ligadora de androgênios (ABP). A ABP é
secretada no lúmen dos túbulos seminíferos, onde se liga à
testosterona.
Células intersticiais: (células de Leydig), localizadas no
tecido intersticial entre os túbulos seminíferos, secretam
testosterona. Elas tornam-se ativas inicialmente no feto,
quando a testosterona é necessária para determinar o
desenvolvimento das características masculinas. Após
o nascimento, as células tornam-se inativas. Na
puberdade, elas retomam a produção de testosterona.
As células intersticiais também convertem parte da
testosterona em estradiol.
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A genitália externa feminina é conhecida como vulva
ou pudendo. Lateralmente, estão os lábios maiores do
pudendo, dobras de pele que se originam do mesmo
tecido embrionário que o escroto. Medial e internamente
aos lábios maiores, estão os lábios menores do pudendo,
derivados dos tecidos embrionários que, dão origem ao
corpo do pênis. O clitóris é uma pequena saliência de
tecido sensorial erétil, situado na extremidade anterior da
vulva, envolto pelos lábios menores e por uma dobra
adicional de tecido equivalente ao prepúcio do pênis.
As glândulas parauretrais de Skene, homólogas da
próstata masculina, têm seus orifícios externos
localizados lateroposteriormente ao meato uretral. As
glândulas vulvovaginais de Bartholin se localizam de O endométrio consiste em um epitélio com glândulas que
cada lado do introito vaginal, apresentando orifícios na
se aprofundam na camada de tecido conectivo situada
parte posterior do vestíbulo, entre os pequenos lábios e o
abaixo. A espessura e as características do endométrio
hímen. Correspondem às glândulas bulbouretrais no sexo
masculino e secretam muco, especialmente durante o variam durante o ciclo menstrual. As células do
ato sexual. revestimento epitelial alternadamente proliferam e
desprendem-se, acompanhadas de uma pequena
quantidade de sangramento no processo conhecido como
menstruação. Os espermatozoides nadam em direção
ascendente e deixam a cavidade do útero pelas
aberturas das duas tubas uterinas. As tubas uterinas têm
de 20 a 25 cm de comprimento, e um diâmetro aproximado
de um canudinho de refrigerante. O movimento de líquido
criado pelos cílios e ajudado pelas contrações musculares
Nas mulheres, a uretra abre-se para o ambiente externo transporta o ovócito ao longo das tubas uterinas até o
entre o clitóris e a vagina. Ao nascimento, a abertura útero. Se o espermatozoide se movendo para cima na
externa da vagina está parcialmente fechada por um anel tuba uterina encontra um ovócito, que se move para
fino de tecido, chamado de hímen. O hímen é externo à baixo na tuba uterina, a fertilização pode ocorrer. As
vagina, e não dentro dela, de modo que o uso normal de fímbrias são mantidas próximas ao ovário adjacente por
tampões durante a menstruação não rompe o hímen. tecido conectivo, o qual ajuda a assegurar que o ovócito
Para continuar pelo trato genital feminino, o liberado na superfície do ovário será capturado para
espermatozoide deve passar pela estreita abertura do colo dentro da tuba e não cairá na cavidade abdominal.
do útero (ou cérvice uterino), que se projeta
ligeiramente para dentro da extremidade superior da O ovário é uma estrutura elíptica, com cerca de 2 a 4 cm
vagina. O canal cervical é revestido com glândulas de comprimento. Ele possui uma camada externa de tecido
mucosas, cujas secreções criam uma barreira entre a conectivo e uma estrutura de tecido conectivo interior,
vagina e o útero. O espermatozoide que passa através do chamada de estroma. Grande parte do ovário é constituído
canal cervical entra no lúmen do útero, um órgão por um espesso córtex externo preenchido por folículos
muscular oco levemente menor que o tamanho de um
ovarianos em diversos estágios de desenvolvimento ou de
punho fechado da mulher. O útero é a estrutura onde o
ovócito fertilizado se implanta e se desenvolve durante a degradação. A pequena medula central contém nervos e
gestação. Ele é composto por três camadas de tecido: uma vasos sanguíneos. O ovário, assim como os testículos,
fina camada externa de tecido conectivo, uma camada produz gametas e hormônios.
intermédia espessa de músculo liso, denominada
miométrio, e uma camada interna, denominada
endométrio.

@resumeairafa
@resumeairafa

Masculino - Produção de espermatozoides
Ao nascimento, os testículos de um menino recém-
nascido não progrediram além da mitose e contêm
somente células germinativas imaturas. Após o
nascimento, as gônadas tornam-se quiescentes
(relativamente inativas) até a puberdade, o período nos
primeiros anos da adolescência quando as gônadas
amadurecem. Na puberdade, a mitose das células
germinativas é retomada. As células germinativas,
conhecidas como espermatogônias, possuem dois
diferentes destinos. Algumas continuam a sofrer mitose
ao longo de toda a vida reprodutiva do homem. Outras são
destinadas a iniciar a meiose e dar origem aos
espermatócitos primários.
Cada espermatócito primário dá origem a quatro
espermatozoides. Na primeira divisão meiótica, um
espermatócito primário (4n) divide-se em dois
espermatócitos secundários (2n). Na segunda divisão
meiótica, cada espermatócito secundário divide-se em
duas espermátides. Cada espermátide possui
23 cromossomos simples (não duplicados), o número
haploide (1n) característico de um gameta. As
espermátides, então, amadurecem, formando
espermatozoides.
As espermatogônias, células germinativas que sofrem
divisão meiótica para dar origem ao espermatozoide,
são encontradas agrupadas próximo à extremidade
basal das células de Sertoli, no lado interno da lâmina
basal dos túbulos seminíferos. Neste compartimento
basal, elas sofrem mitose para dar origem a células
germinativas adicionais. À medida que os espermatócitos
se diferenciam em espermatozoides, eles movem-se em
direção ao lúmen do túbulo seminífero, sendo
continuamente circundados pelas células de Sertoli. As
junções oclusivas da barreira hematotesticular se rompem
e se formam novamente ao redor das células que estão
migrando, assegurando que a barreira permaneça intacta.
Quando os espermatócitos alcançam a extremidade
luminal das células de Sertoli, eles sofrem duas divisões
e se tornam espermátides.
As espermátides permanecem inseridas na membrana
apical das células de Sertoli enquanto completam a sua
transformação em espermatozoides, o que envolve a
perda de grande parte do seu citoplasma e o
desenvolvimento de uma cauda flagelada. A cromatina
nuclear se condensa em uma estrutura densa que preenche
grande parte da cabeça, ao passo que uma vesícula
@resumeairafa
semelhante ao lisossomo, chamada de acrossomo, achata-
se para formar uma capa que cobre a ponta do núcleo. O
acrossomo contém enzimas essenciais à fertilização. As
mitocôndrias produzem energia para o movimento do
espermatozoide e se concentram na peça intermediária do
corpo do espermatozoide, junto com os microtúbulos que
se estendem para dentro do flagelo.
O trato genital masculino possui três glândulas acessórias
– glândulas bulbouretrais, vesículas seminais e
próstata – cuja função primária é secretar diversos
líquidos. Quando os espermatozoides saem do ducto
deferente durante a ejaculação, eles juntam-se a essas
secreções, resultando em uma mistura de líquido e
espermatozoides, denominada sêmen. Cerca de 99% do
volume do sêmen é o líquido adicionado pelas glândulas
acessórias.
O sêmen fornece um meio líquido para o transporte dos
espermatozoides. As glândulas bulbouretrais contribuem
com muco para a lubrificação e tampões para neutralizar o
meio geralmente ácido da vagina. As vesículas seminais
contribuem com prostaglandinas, que parecem influenciar
a motilidade e o transporte dos espermatozoides tanto no
trato genital masculino quanto no feminino. A próstata e
as vesículas seminais contribuem com nutrientes para o
metabolismo dos espermatozoides. Além de fornecer um
meio de transporte para os espermatozoides, as secreções
das glândulas acessórias ajudam a proteger o trato genital
masculino de patógenos do meio externo que podem subir
pela uretra. As secreções lavam fisicamente a uretra e
fornecem imunoglobulinas, lisozima e outros compostos
com ação antibacteriana. Um componente interessante do
sêmen é o zinco. O seu papel na reprodução ainda não está
claro, mas concentrações de zinco abaixo de um certo
nível estão associadas à infertilidade masculina.
Feminino – Produção de ovócitos
No ovário embrionário, as células germinativas são
chamadas de ovogônias. A ovogônia completa a mitose e
o estágio de duplicação do DNA da meiose no quinto mês
de desenvolvimento fetal, dando origem aos ovócitos
primários (4n). Ao nascimento, cada ovário contém cerca
de meio milhão de ovócitos primários. As melhores
evidências indicam que, neste momento, a mitose das
células germinativas cessa e nenhum ovócito adicional
pode ser formado. No ovário, a meiose não é retomada
até a puberdade.
Se um ovócito primário se desenvolve, ele divide-se em
duas células, um grande ovo (ovócito secundário) e um
pequeno primeiro corpúsculo polar. Apesar da
diferença de tamanho, tanto o ovócito secundário como
o corpúsculo polar contêm 23 cromossomos duplicados
(2n). O primeiro corpúsculo polar degenera. Se o ovócito
secundário é selecionado para a ovulação, a segunda
divisão meiótica ocorre imediatamente antes de o
ovócito ser liberado do ovário. As cromátides-irmãs
separam-se, mas a meiose é interrompida mais uma vez.
A etapa final da meiose, na qual cada cromátide-irmã
vai para células separadas, não ocorre se o ovócito
não for fertilizado. Se o ovócito não for fertilizado, a
meiose nunca será completada, e o ovócito degenera. Se
houver a fertilização por um espermatozoide, o passo
final da meiose ocorre. Metade das cromátides-irmãs
permanece no ovo fertilizado (zigoto), ao passo que a
outra metade é liberada no segundo corpúsculo polar
(1n). O segundo corpúsculo polar, assim como o
primeiro, degenera. Como resultado da meiose, cada
ovócito primário dá origem a somente um ovo.
Cada ovócito primário é circundado por uma única
camada de precursores das células da granulosa e
envolvido por uma lâmina basal, formando um folículo
primordial. A maior parte dos folículos primordiais
nunca se desenvolverá, degradando-se ao longo dos anos
por um processo semelhante à apoptose, chamado de
atresia (morte celular regulada hormonalmente).
Na puberdade, sinais químicos fazem grupos de
folículos primários deixarem o seu estado de repouso e
entrarem em um período de crescimento ativo que pode
levar alguns meses. Conforme os folículos em
crescimento aumentam de tamanho, uma camada de
células, conhecida como teca, desenvolve-se na parte
externa da lâmina basal. Alguns folículos primários
nunca completam a transição para folículos secundários
e são perdidos por atresia. Conforme os folículos
secundários crescem, as células da granulosa começam a
secretar o líquido que se acumula na cavidade central do
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folículo, denominada antro. O líquido antral contém
hormônios e enzimas necessários para a ovulação.
Neste ponto, o folículo torna-se um folículo terciário. A
partir do pool de folículos terciários iniciais, somente
alguns folículos sobrevivem até alcançar os estágios finais
de crescimento, e geralmente um único folículo, chamado
de folículo dominante, desenvolve-se-á até o momento
em que libera seu ovócito. O tempo necessário para o
crescimento de um folículo secundário até o folículo
terciário dominante é estimado em cerca de três meses ou
mais.
Nas mulheres, a menarca é um momento marcante da
puberdade. As mulheres produzem gametas em ciclos
mensais (em média de 28 dias, com variação normal de 24-
35 dias). Esses ciclos são comumente denominados ciclos
menstruais, uma vez que apresentam um período de 3 a 7
dias de sangramento uterino, conhecido como
menstruação. O ciclo menstrual pode ser descrito de
acordo com as mudanças que ocorrem nos folículos
ovarianos, o ciclo ovariano, ou pelas mudanças que
ocorrem no revestimento endometrial do útero, o ciclo
uterino.
O ciclo ovariano é dividido em 3 fases:
Fase folicular: é um período de crescimento folicular no
ovário. Essa fase é a que tem duração mais variável, de 10
a 21 dias. Porém em torno de 14 dias.
Ovulação: Quando um ou mais folículos amadurecem, o
ovário libera o(s) ovócito(s) durante a ovulação.
Fase lútea: A fase do ciclo ovariano que segue a ovulação
é conhecida como pós-ovulatória ou fase lútea. O segundo
nome tem origem na transformação do folículo rompido
em um corpo lúteo, assim denominado devido ao pigmento
amarelo e aos depósitos de lipídeos. O corpo lúteo
secreta hormônios que continuam a preparação para a
gestação. Se a gestação não ocorre, o corpo lúteo para de
funcionar após cerca de duas semanas, e o ciclo ovariano
é reiniciado.

Ciclo uterino – regulado por hormônios ovarianos:
Menstruação: O começo da fase folicular no ovário
corresponde ao sangramento menstrual do útero.
Desagregação parcial do endométrio por contracção e
rompimento dos vasos sanguíneos, ficando reduzido a 1
mm de espessura. Ocorre pela degeneração do corpo
amarelo, que deixa de produzir progesterona e
estrogênios.
Fase proliferativa: A parte final da fase folicular do
ovário corresponde à fase proliferativa no útero, durante
a qual o endométrio produz uma nova camada de células
em antecipação à gestação. Coincide com a fase folicular
do ovário e no final desta fase ocorre a ovulação. O
crescimento do endométrio é estimulado pelo estrogênio.
Fase secretora: Após a ovulação, os hormônios
liberados pelo corpo lúteo convertem o endométrio
espessado em uma estrutura secretora. Assim, a fase
lútea do ciclo ovariano corresponde à fase secretora do
ciclo uterino. Se não ocorrer gravidez, as camadas
superficiais do endométrio secretor são perdidas durante
a menstruação, quando o ciclo uterino inicia novamente.
Nesta fase o endométrio atinge a máxima espessura (até
8mm) e vascularização. As glândulas produzem um
muco rico em glicogênio.
Endométrio na fase menstrual, proliferativa e secretora
@resumeairafa
A – endométrio durante a menstruação; B – endométrio
na fase proliferativa (peri-ovulatória) com aspecto
trilaminar; C – endométrio na fase secretora;
Vias de controle/hormônios
O controle hormonal da reprodução em ambos os sexos
segue o padrão básico hipotálamo-hipófise anterior
(adeno-hipófise)-glândula periférica. O hormônio
liberador de gonadotrofinas (GnRH) liberado pelo
hipotálamo controla a secreção de duas gonadotrofinas
da adeno-hipófise: hormônio folículo -estimulante
(FSH) e hormônio luteinizante (LH). Por sua vez, FSH
e LH atuam nas gônadas. O FSH, junto com os
hormônios esteroides gonadais, é necessário para
iniciar e manter a gametogênese. O LH atua
principalmente sobre células endócrinas, estimulando a
produção dos hormônios esteroides gonadais.
Apesar de o principal controle da função gonadal se
originar no encéfalo, as gônadas também influenciam a sua
própria função. Ovários e testículos secretam hormônios
peptídicos que exercem retroalimentação diretamente
sobre a hipófise. As inibinas inibem a secreção do FSH, e
os peptídeos relacionados, chamados de ativinas,
estimulam a secreção do FSH. As ativinas também
promovem a espermatogênese, a maturação do
ovócito e o desenvolvimento do sistema nervoso do
embrião.
Liberação pulsátil do GnRH: A liberação tônica do
GnRH pelo hipotálamo ocorre em pequenos pulsos a
cada 1 a 3 horas, tanto nos homens quanto nas mulheres.
A região do hipotálamo que contém os corpos celulares
dos neurônios GnRH tem sido chamada de gerador do
pulso de GnRH, pois aparentemente coordena a secreção
pulsátil periódica do GnRH.
As crianças que apresentam deficiência de GnRH não
amadurecem sexualmente na ausência de estimulação
das gônadas pelas gonadotrofinas. Se tratadas com
infusão contínua de GnRH, por meio de uma bomba de
infusão, essas crianças não amadurecerão
sexualmente. No entanto, se as bombas forem ajustadas
para liberar o GnRH em pulsos similares aos que
ocorrem naturalmente, as crianças entrarão na
puberdade. Aparentemente, altos níveis contínuos de
GnRH causam uma regulação para baixo dos receptores
de GnRH nas células produtoras de gonadotrofinas,
fazendo a hipófise não ser capaz de responder ao GnRH.
O controle hormonal da espermatogênese segue o padrão
geral descrito previamente: o hormônio hipotalâmico
GnRH promove a liberação de LH e FSH da adeno-
hipófise. O FSH e o LH, por sua vez, estimulam o
testículo. As gonadotrofinas foram originalmente
denominadas por seus efeitos nos ovários, porém os
mesmos nomes foram mantidos nos homens. O FSH tem
como alvo as células de Sertoli.
Diferentemente dos ovócitos, as células germinativas
masculinas não possuem receptores de FSH. Em vez
disso, o FSH estimula nas células de Sertoli a síntese de
moléculas parácrinas, que são necessárias à mitose das
espermatogônias e à espermatogênese. Além disso, o
FSH estimula a produção da proteína ligadora de
androgênios e da inibina. O alvo principal do LH é a
célula intersticial (célula de Leydig), que produz
testosterona. Por sua vez, a testosterona faz
retroalimentação e inibe a liberação de LH e de GnRH.
A testosterona é essencial para a espermatogênese,
porém as suas ações parecem ser mediadas pelas células
de Sertoli, que possuem receptores de androgênios. Os
espermatócitos não possuem receptores de androgênios
e não podem responder diretamente à testosterona.
Hormônios no ciclo ovariano:
Desenvolvimento folicular - Desenvolvimento de uma
cápsula de tecido conectivo, a teca folicular,
proveniente do estroma ovariano. O crescimento do
folículo primário (oócito I mais uma camada de células
da granulosa) faz-se à custa, principalmente, dessas
células, estratificadas em derredor do oócito.
Subsequentemente, espaços cheios de líquido aparecem
em volta das células, tornam-se coalescentes e formam
uma cavidade única – o antro. O oócito situa-se
excentricamente, cercado pelas células da granulosa,
constituindo o cúmulo oóforo.
O desenvolvimento folicular é estimulado,
basicamente, pelo FSH que, além disso, prepara o
folículo para responder ao LH (ovulação e
luteinização). Os folículos em crescimento produzem
estrogênios (estradiol), hormônio sexual feminino que
regula o desenvolvimento e a função dos órgãos genitais.
O sinal para o recrutamento folicular inicia-se na fase
lútea do ciclo anterior, com a diminuição da
progesterona, do estradiol e da inibina A.
Como consequência, o feedback negativo sobre o FSH é
liberado, observa-se então seu aumento nos primeiros dias
da fase folicular.
Ovulação: Algumas substâncias não esteroides existem
no líquido folicular, modulando os processos ovarianos
(inibina, ativina e inibidor da maturação do oócito).
Sob o estímulo dos estrogênios (especificamente, nível de
estradiol plasmático acima de 200 pg/mℓ agindo sobre o
centro cíclico hipotalâmico por período crítico de 50 h), há
liberação significativa de LH (pico do LH) pela adeno-
hipófise, fenômeno que permanece por cerca de 24 h e
induz a ovulação. A postura ovular ocorre dentro de 24 h
após o pico do LH, cerca de 2 semanas antes do período
menstrual a se instalar, isto é, 14 dias após o 1 o dia da
menstruação, no ciclo usual de 28 dias.
Fase lútea: Logo após a ovulação, as células da granulosa,
sob a influência do LH, hipertrofiam-se acentuadamente
e enchem a cavidade cística remanescente, por vezes com
conteúdo hemorrágico, transformando-a em estrutura
granulosa, tingida por pigmento amarelo (luteína), o
corpo lúteo ou corpo amarelo, produtora de estrogênio
e de progesterona. Na verdade, as células da granulosa e
da teca interna do folículo ovulatório remanescente, que
apresentam receptores LH, é que, ativadas pelo hormônio,
formam o corpo lúteo. As células da granulosa e da teca
interna são convertidas em células luteínicas e produzem
ativamente progesterona, principalmente as derivadas da
granulosa.
Síntese da fisiologia do ciclo menstrual
O GnRH é liberado de modo pulsátil, sendo sua
periodicidade e sua amplitude críticas para determinar a
liberação fisiológica do FSH e do LH, gonadotrofinas
produzidas na adeno-hipófise. O FSH tem produção
crescente no início do ciclo menstrual por estímulo do
GnRH, com aumento mais marcante na metade do ciclo; é

@resumeairafa
responsável pelo desenvolvimento do folículo
préantral e secreção dos estrogênios pelas células da
granulosa. O folículo inicia a produção do estrogênio por
meio da intervenção do FSH nas células da granulosa e
do LH nas células da teca interna. Na verdade, os
estrogênios são produzidos na granulosa por meio de
precursores androgênicos elaborados nas células da teca.
O LH, liberado em pequena quantidade desde o início do
ciclo, apresenta elevação subitânea em torno do 13 o dia,
causada por pico na produção do estradiol ovariano
(feedback positivo). O pico do estradiol ocorre
aproximadamente 24 h antes do pico do LH, que, por sua
vez, precede a ovulação em 24 h. Os estrogênios voltam
a ter pequena elevação na segunda fase do ciclo. A
progesterona, que, no início do ciclo, apresenta níveis
muito baixos, tem sua expressão maior logo após a
ovulação, produzida pelo corpo lúteo. Quando os níveis
desses hormônios esteroides (estrogênios e erbB4, leptina e peptídeo semelhante à galanina.
progesterona) estão altos, ocorre feedback negativo
com o hipotálamo, que suprime a liberação do GnRH,
levando à queda da produção hipofisária de LH e de FSH
no final do ciclo e à consequente diminuição da produção
hormonal do corpo lúteo.
@resumeairafa
Características sexuais secundárias – a puberdade e
os hormônios
Entender quais fatores contribuem para o amadurecimento
do eixo HHG após a infância e quais fatores levam à
reativação da secreção de GnRH é fundamental para a
compreensão da regulação do início da puberdade.
A ativação do Kiss1R pela kisspeptina desempenha um
papel essencial no início da puberdade. Estudos realizados
em animais e humanos identificaram a kisspeptina (Kiss1)
e seu receptor (Kiss1R) como componentes críticos do
eixo HHG. Ainda não se sabe se este sistema é o gatilho
do início da puberdade ou se age em conjunto com outros
fatores reguladores. Outro fator excitatório no hipotálamo
é o glutamato, um importante estimulador da secreção
de GnRH através de suas ações nos receptores n-metil D-
aspartato (NMDA) e de cainato. A secreção de GnRH
também é estimulada por fatores como norepinefrina,
dopamina, TGFα, neuregulina, sinalizando via receptores
O desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários é
resultado da gonadarca e da adrenarca. A adrenarca
refere-se à maturação da zona reticular da glândula
adrenal, resultando em aumento na produção de
andrógenos adrenais, associado aos caracteres sexuais
secundários, tais como o desenvolvimento de pelos
pubianos (pubarca), pelos axilares, odor corporal e
acne. A adrenarca é um processo de maturação gradual e
progressivo, que tem início no começo da infância e é
marcada pelo aumento da produção de andrógenos
adrenais (DHEA, DHEA-S e androstenediona) na
puberdade. A gonadarca é o aumento dos esteroides
sexuais, por ação do FSH e do LH. Dessa forma, os
testículos produzem a testosterona, responsável pela
virilização (pelos faciais e pubianos, engrossamento da
voz), enquanto os ovários produzem estrógenos, que
levam ao desenvolvimento das mamas e do útero, à
mudança do epitélio vaginal e à menstruação. Ou seja, a
testosterona e os estrógenos são responsáveis pelo
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.
Algumas vezes, a adrenarca precede a gonadarca por 1 ou
2 anos, em meninos e meninas, mas o momento dos sinais
clínicos pode variar. Apesar de a adrenarca e a gonadarca
frequentemente se sobreporem, são processos separados
que são regulados independentemente.
Os gatilhos para a adrenarca permanecem desconhecidos;
no entanto, alterações no peso corporal e no índice de
massa corporal, assim como na fisiologia intrauterina
e neonatal, provavelmente possam modular este
processo, até mesmo em conjunto com a produção adrenal
de cortisol.
Garotos: o primeiro marco do início da puberdade é a
mudança do estágio genital de Tanner de G1 para o G2,
incluindo o alargamento dos testículos (alcançar um
volume maior que 3 mL ou um comprimento testicular
maior ou igual a 25 mm).
Quantidades crescentes de secreção de testosterona fazem
com que o pênis, o saco escrotal e os testículos aumentem
de tamanho, em aproximadamente oito vezes antes
dos 20 anos de idade.
Diversos estados patológicos influenciam o início da
puberdade direta ou indiretamente; entretanto, a maioria
das variações do início puberal não pode ser atribuída a
nenhum distúrbio clínico. Noventa e cinco por cento dos
garotos iniciam o desenvolvimento genital entre os 9,5
e os 13,5 anos. Esses dados levaram à definição
tradicional de precocidade sexual como o
desenvolvimento de características sexuais secundário
antes dos 9 anos e atraso puberal, como a ausência de
alargamento testicular, até 14 anos de idade
Mesmo durante a vida fetal, os testículos são estimulados
pela gonadotropina coriônica, proveniente da placenta, a
produzir quantidades moderadas de testosterona por
todo o período de desenvolvimento fetal e por 10
semanas ou mais, após o nascimento; depois disso,
praticamente não é produzida testosterona durante a
infância, até cerca das idades de 10 a 13 anos. Então, a
produção de testosterona aumenta rapidamente, sob
estímulo dos hormônios gonadotrópicos da hipófise
anterior, no início da puberdade, permanecendo assim
pela maior parte do resto da vida.
A testosterona induz o crescimento de pelos (1) no
púbis; (2) para cima ao longo da linha alba do abdome,
algumas vezes até o umbigo ou acima; (3) na face; (4)
geralmente no tórax; e (5), menos frequentemente, em
outras regiões do corpo, como as costas. Além disso,
reduz o crescimento de cabelos no topo da cabeça;
homem que não tem os testículos funcionais não fica
calvo. Entretanto, muitos homens viris nunca ficam
calvos porque a calvície é resultado de dois fatores:
primeiro, a herança genética para o desenvolvimento de
calvície e, segundo, sobreposta a essa herança genética,
grandes quantidades de hormônios androgênicos. A
testosterona secretada pelos testículos ou injetada no
corpo produz hipertrofia da mucosa laríngea e
alargamento da laringe. Inicialmente, esses efeitos
causam voz relativamente dissonante, “rachada”, mas
esta, gradualmente, transforma-se na voz masculina
típica do adulto. Também aumenta a espessura da pele
de todo o corpo e a rigidez dos tecidos subcutâneos. A
testosterona aumenta também a secreção de algumas,
ou talvez de todas, glândulas sebáceas do corpo. A
secreção excessiva pelas glândulas sebáceas do rosto é
de especial importância, porque pode ter como
@resumeairafa
resultado a acne. Assim, a acne é uma das características
mais comuns da adolescência masculina, quando o corpo
está sendo exposto pela primeira vez a quantidades
elevadas de testosterona.
Uma das características masculinas mais importantes é o
desenvolvimento da musculatura após a puberdade, com
aumento de cerca de 50% da massa muscular em relação
às meninas. Esse aumento da massa muscular está
associado à elevação da quantidade de proteína também
em regiões não musculares do corpo. Muitas das alterações
da pele se devem à deposição de proteínas, e as alterações
na voz também resultam, parcialmente, dessa função
anabólica proteica da testosterona.
Garotas: Os hormônios ovarianos, estrogênio e
progesterona, são secretados pelos ovários em resposta
aos dois hormônios sexuais femininos da hipófise anterior.
Sem dúvida, o mais importante dos estrogênios é o
hormônio estradiol, e a mais importante das progestinas é
a progesterona. Os estrogênios promovem,
essencialmente, a proliferação e o crescimento de células
específicas no corpo, responsáveis pelo desenvolvimento
da maioria das características sexuais secundárias da
mulher. As progestinas atuam, basicamente, preparando o
útero para a gravidez e as mamas para a lactação.
Na mulher não grávida normal, os estrogênios são
secretados em quantidades significativas apenas pelos
ovários, embora quantidades mínimas também sejam
secretadas pelos córtices adrenais. Durante a gravidez,
uma quantidade enorme de estrogênios também é
secretada pela placenta. Na mulher não grávida,
geralmente a progesterona é secretada em quantidades
significativas, apenas durante a segunda metade de cada
ciclo ovariano, pelo corpo lúteo.
Uma função primária dos estrogênios é causar proliferação
celular e crescimento dos tecidos dos órgãos sexuais e
outros tecidos relacionados com a reprodução.
Durante a infância, os estrogênios são secretados apenas
em quantidades mínimas, mas, na puberdade, a
quantidade secretada na mulher sob a influência dos
hormônios gonadotrópicos hipofisários aumenta em 20
vezes ou mais. Nessa época, os órgãos sexuais femininos
se alteram dos de criança para os de adulto. Os ovários, as
trompas de Falópio, o útero e a vagina aumentam de
tamanho várias vezes. Além do mais, a genitália externa
aumenta, com depósito de gordura no monte pubiano e
nos grandes lábios, além de aumento dos pequenos
lábios.
Além disso, os estrogênios alteram o epitélio vaginal
do tipo cuboide para o tipo estratificado, considerado
mais resistente a traumas e infecções do que o epitélio
das células cuboides pré-púberes. Infecções vaginais
em crianças quase sempre podem ser curadas pela
administração de estrogênios, simplesmente por causa da
maior resistência do epitélio vaginal resultante. Durante
os primeiros anos da puberdade, o tamanho do útero
aumenta de duas a três vezes, porém mais importante do
que o aumento no tamanho do útero são as alterações que
ocorrem no endométrio uterino, sob a influência dos
estrogênios. Eles causam proliferação acentuada do
estroma endometrial e grande desenvolvimento das
glândulas endometriais, que posteriormente ajudarão no
fornecimento de nutrição ao óvulo implantado.
Os efeitos dos estrogênios no revestimento mucoso das
trompas de Falópio são semelhantes aos efeitos no
endométrio uterino. Os estrogênios fazem com que os
tecidos glandulares desse revestimento proliferem; e, o
mais importante, aumentam o número de células
epiteliais ciliadas que revestem as trompas de Falópio.
Além disso, a atividade dos cílios é consideravelmente
intensificada. Esses cílios sempre batem na direção do
útero, ajudando a propelir o óvulo fertilizado nessa
direção.
Os estrogênios causam desenvolvimento dos tecidos
estromais das mamas, crescimento de um vasto
sistema de ductos e depósito de gordura nas mamas.
Os lóbulos e alvéolos das mamas se desenvolvem até
certo ponto sob a influência apenas dos estrogênios, mas
é a progesterona e a prolactina que determinam o
crescimento e a função final dessas estruturas. Em
suma, os estrogênios dão início ao crescimento das
mamas e do aparato produtor de leite. Eles são ainda
responsáveis pelo crescimento e pela aparência externa
característicos da mama feminina adulta. Entretanto, não
finalizam a tarefa de converter a mama em órgãos
produtores de leite.
Os estrogênios inibem a atividade osteoclástica nos ossos
e, portanto, estimulam o crescimento ósseo. Na
puberdade, quando a mulher entra em seus anos
reprodutivos, seu crescimento em altura torna-se rápido
durante muitos anos. Entretanto, os estrogênios têm
outro efeito potente no crescimento esquelético: causam
a união das epífises com a haste dos ossos longos. Esse
efeito do estrogênio na mulher é bem mais forte do que
o efeito semelhante da testosterona no homem.
Consequentemente, o crescimento da mulher
geralmente cessa muitos anos antes do crescimento do
homem.
Depois da menopausa, quase nenhum estrogênio é
secretado pelos ovários. Essa deficiência leva a uma
maior atividade osteoclástica nos ossos; diminuição da
matriz óssea e menos depósito de cálcio e fosfato ósseos.
@resumeairafa
Em algumas mulheres, esse efeito é extremamente grave,
e a condição resultante é a osteoporose.
Os estrogênios não afetam muito a distribuição de pelos.
Entretanto, os pelos efetivamente se desenvolvem na
região pubiana e nas axilas, após a puberdade. Os
androgênios, formados em quantidades crescentes
pelas glândulas adrenais femininas, após a puberdade,
são os principais responsáveis por esse
desenvolvimento de pelo. Os estrogênios fazem com que
a pele desenvolva textura macia e normalmente lisa, mas,
mesmo assim, a pele da mulher é mais espessa que a da
criança ou da mulher castrada. Além disso, os estrogênios
fazem com que a pele se torne mais vascularizada, o que,
muitas vezes, está associado à pele mais quente,
promovendo também maior sangramento nos cortes
superficiais do que se observa nos homens.
Uma função importante da progesterona é promover
alterações secretoras no endométrio uterino, durante a
última metade do ciclo sexual feminino mensal,
preparando o útero para a implantação do óvulo
fertilizado. Promove também aumento da secreção pelo
revestimento mucoso das trompas de Falópio. Essas
secreções são necessárias para nutrir o óvulo fertilizado e
em divisão, enquanto ele passa pela trompa de Falópio,
antes de se implantar no útero.
A progesterona promove o desenvolvimento dos lóbulos
e alvéolos das mamas, fazendo com que as células
alveolares proliferem, aumentem e adquiram natureza
secretora. Entretanto, a progesterona não faz com que os
alvéolos secretem leite, o leite só é secretado depois que a
mama preparada é adicionalmente estimulada pela
prolactina da hipófise anterior. A progesterona também
faz com que as mamas inchem. Parte desse inchaço deve-
se ao desenvolvimento secretor nos lóbulos e alvéolos,
mas, em parte, resulta também do aumento de líquido no
tecido.
As modificações físicas que compõem a puberdade
costumam seguir uma ordem cronológica, que depende do
sexo da criança, de fatores genéticos e ambientais. Entre
as principais alterações que marcam esse período de
transição estão a telarca, a pubarca e a menarca.
Nas meninas, em condições fisiológicas, a puberdade tem
início entre 8 e 13 anos e geralmente, obedece a seguinte
ordem:
• A telarca (aparecimento do broto mamário) é o seu marco
inicial;
• Entre 11 e 12 anos, há o estirão puberal (fase de maior
velocidade de crescimento);
• Pubarca (aparecimento de pelos pubianos);
• Menarca (primeira menstruação): comumente ocorre
entre 12 e 13 anos, geralmente 2 a 2,5 anos após a telarca;

Nos meninos, em condições fisiológicas, a puberdade
tem início entre 9 e 14 anos, e costuma obedecer a
seguinte ordem:
• Aumento do volume testicular ≥ 4 mL é o marco inicial;
• Pubarca (aparecimento dos pelos pubianos);
• Desenvolvimento genital; • Mudança na voz;
• Estirão puberal, geralmente entre 13 e 14 anos.
@resumeairafa
O ato sexual humano – relação sexual, cópula ou coito – é
extremamente variável em alguns aspectos e
extremamente estereotipado em outros. A resposta sexual
humana em ambos os sexos é dividida em quatro fases: (1)
excitação; (2) platô/emissão; (3) orgasmo; (4)
resolução. Na fase de excitação, vários estímulos eróticos
preparam a genitália para o ato da cópula. Para os homens,
a excitação envolve a ereção do pênis. Para as mulheres, a
excitação inclui a ereção do clitóris e a lubrificação
vaginal.
Os estímulos eróticos incluem tanto estímulos táteis
sexualmente excitantes quanto estímulos psicológicos.
Como estes últimos variam muito entre os indivíduos e
entre as culturas, o que é erótico para uma pessoa ou uma
cultura pode ser considerado repulsivo por outro indivíduo
ou outra cultura. As regiões do corpo que possuem
receptores para estímulos táteis sexuais são chamadas
de zonas erógenas e incluem tanto a genitália quanto os
lábios, a língua, os mamilos e os lóbulos das orelhas. Na
fase de platô, mudanças que iniciaram durante a excitação
são intensificadas e atingem um pico conhecido como
orgasmo (clímax). Em ambos os sexos, o orgasmo é uma
série de contrações musculares acompanhada de sensações
de prazer intenso, aumento da pressão arterial e das
frequências cardíaca e respiratória. Nas mulheres, o útero
e as paredes da vagina contraem-se. Nos homens, as
contrações normalmente resultam na ejaculação do sêmen
pelo pênis. O orgasmo feminino não é necessário para que
ocorra fertilização. A fase final da resposta sexual é a
resolução, um período no qual os parâmetros fisiológicos
que mudaram nas primeiras três fases retornam lentamente
ao normal.
Fase 1 - Ereção Peniana
A ereção peniana é o primeiro efeito do estímulo sexual
masculino, e o grau de ereção é proporcional ao grau de
estimulação, seja psíquico ou físico. A ereção é causada
por impulsos parassimpáticos que passam da região
sacral da medula espinal pelos nervos pélvicos para o
pênis. Essas fibras nervosas parassimpáticas, ao contrário
da maioria das outras fibras parassimpáticas, parecem
liberar óxido nítrico e/ou peptídeo intestinal vasoativo,
além da acetilcolina. O óxido nítrico ativa a enzima
guanilil ciclase, causando maior formação de
monofosfato cíclico de guanosina (GMPc). O GMPc, em
especial, relaxa as artérias do pênis e as malhas
trabeculares das fibras musculares lisas no tecido erétil
dos corpos cavernosos e corpos esponjosos na haste do
pênis.
Quando os músculos lisos vasculares relaxam, o fluxo
sanguíneo para o pênis aumenta, causando a
liberação de óxido nítrico das células endoteliais
vasculares e posterior vasodilatação. O tecido erétil do
pênis consiste em grandes sinusoides cavernosos que,
normalmente, não contêm sangue, mas se tornam
tremendamente dilatados quando o fluxo sanguíneo
arterial flui rapidamente para ele sob pressão, enquanto a
saída venosa é, parcialmente, ocluída. Os corpos eréteis
também são envolvidos por camada fibrosa espessa,
especialmente os dois corpos cavernosos; portanto, a
pressão elevada dentro dos sinusoides provoca o
enchimento do tecido erétil em tal extensão, que o pênis
fica duro e alongado, o fenômeno chamado ereção.
Os impulsos parassimpáticos durante a estimulação
sexual, além de promover a ereção, induzem a secreção
mucosa pelas glândulas uretrais e bulbouretrais. Esse
muco flui pela uretra, auxiliando a lubrificação
durante a relação sexual. Entretanto, a maior parte da
lubrificação do coito é fornecida pelos órgãos sexuais
femininos, muito mais do que pelos masculinos.
Feminina - Localizado em torno do introito e
estendendo-se até o clitóris, existe tecido erétil quase
idêntico ao tecido erétil do pênis. Esse tecido erétil,
assim como o do pênis, é controlado pelos nervos
parassimpáticos que passam pelos nervos erigentes,
desde o plexo sacral até a genitália externa. Nas fases
iniciais da estimulação sexual, sinais parassimpáticos
dilatam as artérias do tecido erétil, provavelmente
decorrente da liberação de acetilcolina, óxido nítrico
e polipeptídeo intestinal vasoativo nas terminações
nervosas. Isso permite rápido acúmulo de sangue no
tecido erétil, de maneira que o introito se contrai ao redor
do pênis, o qual ajuda muito o homem a obter
estimulação sexual suficiente para ocorrer a ejaculação.
@resumeairafa
Fase 2 - platô/ emissão
Masculino - Os impulsos parassimpáticos durante a
estimulação sexual, além de promover a ereção, induzem
a secreção mucosa pelas glândulas uretrais e bulbouretrais.
Esse muco flui pela uretra, auxiliando a lubrificação
durante a relação sexual. Entretanto, a maior parte da
lubrificação do coito é fornecida pelos órgãos sexuais
femininos, muito mais do que pelos masculinos.
A emissão começa com a contração do canal deferente
e da ampola, promovendo a expulsão dos
espermatozoides para a uretra interna.
Em seguida, as contrações da camada muscular da
próstata, seguidas pela contração das vesículas seminais,
expelem os líquidos prostático e seminal também para
a uretra, forçando os espermatozoides para frente.
Todos esses líquidos se misturam, na uretra interna, com o
muco já secretado pelas glândulas bulbouretrais, formando
o sêmen. O processo até esse ponto é chamado emissão.
Feminino - Sinais parassimpáticos também passam
para as glândulas bilaterais de Bartholin, localizadas
sob os grandes lábios, fazendo com que, prontamente,
secretem muco no introito. Esse muco é responsável por
grande parte da lubrificação durante o ato sexual, muito
embora ela também seja provida pelo muco secretado pelo
epitélio vaginal e pequena quantidade pelas glândulas
uretrais masculinas. Essa lubrificação é necessária durante
o intercurso, para estabelecer sensação massageadora
satisfatória, em vez de sensação irritativa, que pode ser
provocada pela vagina ressecada. A sensação
massageadora constitui o estímulo ideal para evocar os
reflexos apropriados que culminam no clímax masculino e
feminino.
Fase 3 – orgasmo
Masculino - O enchimento da uretra interna com sêmen
provoca sinais sensoriais que são transmitidos pelos
nervos pudendos para as regiões sacrais da medula
espinal, dando a sensação de plenitude súbita aos órgãos
genitais internos. Além disso, esses sinais sensoriais
promovem as contrações rítmicas dos órgãos genitais
internos e contrações dos músculos isquiocavernoso e
bulbocavernoso, que comprimem as bases do tecido erétil
peniano. Esses efeitos associados induzem aumentos
rítmicos e ondulatórios da pressão do tecido erétil do
pênis, dos ductos genitais e da uretra, que “ejaculam”
o sêmen da uretra para o exterior. Ao mesmo tempo,
contrações rítmicas dos músculos pélvicos, e mesmo de
alguns músculos do tronco, causam movimentos de
propulsão da pélvis e do pênis, que também auxiliam a
propelir o sêmen para os recessos mais profundos da
vagina e, talvez, mesmo levemente, para o colo do útero.
Esse período todo de emissão e ejaculação é chamado
orgasmo masculino.
Feminino - Quando a estimulação sexual local atinge sua
intensidade máxima e, especialmente, quando as
sensações locais são favorecidas por sinais de
condicionamento psíquico, apropriados do cérebro, são
desencadeados reflexos que levam ao orgasmo feminino,
também denominado clímax feminino. O orgasmo
feminino é análogo à emissão e à ejaculação no homem
e pode ajudar a promover a fertilização do óvulo.
Primeiro, durante o orgasmo, os músculos perineais da
mulher se contraem ritmicamente, em decorrência de
reflexos da medula espinal, semelhantes aos que causam
a ejaculação no homem. É possível que esses reflexos
aumentem a motilidade uterina e falopiana durante o
orgasmo, ajudando, assim, a propelir os espermatozoides
para o útero, onde se encontra o óvulo.
Fase 4 – resolução
Depois do clímax do ato sexual, essas sensações dão
lugar, por alguns minutos, à sensação de satisfação,
caracterizada por relaxamento tranquilo, efeito
denominado resolução.
Na adolescência, ocasionada pela puberdade, a
sexualidade se manifesta em diferentes e surpreendentes
sensações corporais, em desejos ainda desconhecidos e
em novas necessidades de relacionamento interpessoal,
tornando-se um foco importante de preocupação e
curiosidade para adolescentes de ambos os sexos. Nesse
contexto, os valores, atitudes, hábitos e comportamentos
estão em processo de formação e solidificação. A
maneira como os adolescentes expressam e vivem a sua
sexualidade é influenciada por vários fatores entre os
quais estão: a qualidade das relações, emocional e
afetiva, que viveram com as pessoas significativas na
infância e na sua vivência atual; relações com seus
grupos de pares; as transformações físicas,
psicológicas, cognitivas e sociais trazidas pelo
crescimento e desenvolvimento e pelo início da
capacidade reprodutiva, até os valores, crenças,
normas morais, mitos e tabus, e tradições da família e da
sociedade na qual estão inseridos(as).
Diante da possibilidade dessa nova experimentação da
sexualidade e da reprodução, e quando essas vivências se
baseiam em inseguranças, dúvidas e desconhecimentos
sobre a própria sexualidade, em vergonhas, estereótipos,
medos e preconceitos, aumenta a vulnerabilidade dos
adolescentes a problemas nesse campo, principalmente,
quando não encontram apoio familiar e social e políticas
que esclareçam e informem sobre as questões da
sexualidade.
Há necessidade de orientar os(as) adolescentes, bem
como as suas famílias, com informações científicas e
claras, sobre as transformações que ocorrem no corpo,
sobre as sensações sexuais, o caráter normal da
masturbação, a curiosidade sexual, o tamanho dos
órgãos genitais, sobre o ato sexual propriamente dito
e suas consequências e sobre diversidade sexual.
Enfatizar que o ato sexual é de caráter íntimo e
privado e que os parceiros têm de estar de acordo com
as práticas sugeridas e, portanto, prontos para
assumir as responsabilidades advindas destas.
O não uso do preservativo e as relações sexuais
associadas ao consumo de álcool ou drogas têm sido
desde sempre considerados comportamentos sexuais
de risco, em particular para os adolescentes, dada a maior
dificuldade destes na resolução das consequências
negativas - como gravidez indesejada e/ou infecção
@resumeairafa
com VIH/SIDA ou outra infecção sexualmente
transmissível – e no maior impacto destas consequências
para o projeto de vida dos adolescentes (UNAIDS, 2018).
De acordo com os últimos dados estatísticos da UNICEF,
em termos mundiais, em 2017, cerca de 30 jovens entre
os 15 e os 19 anos foram infetados com o VIH/SIDA,
por hora. Estes números são particularmente alarmantes
se considerar que nos restantes grupos etários a epidemia
estará a diminuir (UNICEF, 2018). Para além do uso do
preservativo, as relações sexuais associadas ao consumo
de álcool e/ou droga têm sido identificadas como
comportamentos sexuais de risco, uma vez que estas
substâncias alteram os níveis de racionalidade e de
desinibição de quem as consome, o que no caso dos
adolescentes será particularmente indesejável
considerando que o desenvolvimento psicossocial destes
estará ainda a formar-se.
A educação em saúde é reconhecida como um dos
principais métodos para que os adolescentes aprendam
sobre a sexualidade e a vivam de forma sadia e segura. A
educação sexual precisa ser realista e conter assuntos
como: sexualidade, sexo, relacionamentos, saúde
reprodutiva e segurança. Desta forma, para que os
programas e as ações voltados para essa temática sejam
mais efetivos, há a necessidade de se considerar todas as
influências recebidas por esses jovens, observando- se não
apenas os seus âmbitos socioeconômicos e culturais, como
também as contribuições que pais, professores
profissionais de saúde podem oferecer de forma conjunta
e aliada para o comportamento seguro.
Referências:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/proteger_cuidar_ad
olescentes_atencao_basica_2ed.pdf
http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/993
Editora Guanabara Koogan, 2002. -GUYTON, A.C. e Hall J.E.–
Tratado de Fisiologia Médica. Editora Elsevier. 13ª ed., 2017.
SILVERTHORN, D. U. Fisiologia humana: uma abordagem
integrada. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017
MONTENEGRO,C.A.B.; REZENDE,J.F. Obstetrícia Funda
mental, 13 ed,. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
Sociedade Brasileira de Pediatria
Rafaela Amaral Fecundação e Gestação Medicina-FPME-3°P
Em cada ciclo vários folículos (15 a 20) se desenvolvem,
Compreender o processo de fecundação até a nidação porém apenas um (dito dominante), por mecanismo ainda
pouco conhecido, chega à plena maturação e, após romper-
Lembrar da ovogênese e espermatogênese se, expulsa o óvulo. É a ovulação.
As gonadotrofinas produzem alterações cíclicas nos
ovários – desenvolvimento dos folículos, ovulação,
formação do corpo lúteo –, constituindo o ciclo ovariano.
Desenvolvimento folicular
• Crescimento e diferenciação do oócito I
• Proliferação das células da granulosa
• Desenvolvimento de uma cápsula de tecido conectivo, a
teca folicular, proveniente do estroma ovariano

O desenvolvimento folicular é estimulado, basicamente,

pelo FSH que, além disso, prepara o folículo para
responder ao LH (ovulação e luteinização). Os folículos
em crescimento produzem estrogênios (estradiol),
hormônio sexual feminino que regula o desenvolvimento
e a função dos órgãos genitais.
Morfologicamente, os fenômenos que concorrem para a
ovulação estão caracterizados pelo crescimento súbito do
folículo, em decorrência do acúmulo de líquido
folicular, produzindo adelgaçamento da teca interna e
abaulamento pré-ovulatório na superfície do ovário.
Uma pequena área avascular (estigma) logo aparece nessa
elevação. Antes da ovulação, o oócito e algumas células
do cúmulo oóforo se separam do interior do folículo
distendido. Na ovulação, o estigma rompe-se e o oócito é
expulso juntamente com o líquido folicular, do folículo
e do ovário. O oócito está cercado pela zona pelúcida e
por uma ou mais camadas de células foliculares que
logo se dispõem de modo radial – coroa radiada.
O crescimento do folículo primário (oócito I mais uma
camada de células da granulosa) faz-se à custa,
principalmente, dessas células, estratificadas em derredor
do oócito. Subsequentemente, espaços cheios de líquido
aparecem em volta das células, tornam-se coalescentes e
formam uma cavidade única – o antro. O oócito situa-
se excentricamente, cercado pelas células da granulosa,
constituindo o cúmulo oóforo.

Logo após a ovulação, as células da granulosa, sob a

influência do LH, hipertrofiam-se acentuadamente e
enchem a cavidade cística remanescente, por vezes com
conteúdo hemorrágico, transformando-a em estrutura
granulosa, tingida por pigmento amarelo (luteína), o corpo
lúteo ou corpo amarelo, produtora de estrogênio e de
progesterona.
@resumeairafa
Rafaela Amaral Fecundação e Gestação
Na verdade, as células da granulosa e da teca interna
do folículo ovulatório remanescente, que apresentam
receptores LH, é que, ativadas pelo hormônio, formam o
corpo lúteo. As células da granulosa e da teca interna são
convertidas em células luteínicas e produzem
ativamente progesterona, principalmente as derivadas
da granulosa. A vida útil do corpo lúteo – não importa a
invocação a supostos agentes luteolíticos – é mantida,
provavelmente, por determinismo biológico intrínseco, e
permanece por 10 dias, aproximadamente. É relevante
acentuar essa noção, posto que o primeiro fenômeno
gravídico de importância é modificar a duração do
corpo lúteo, prolongando-a. Os estrogênios e,
sobretudo, a progesterona, estimulam a secreção das
glândulas endometriais, preparando, concomitantemente,
todo o endométrio para a implantação do ovo. Fertilizado
o óvulo, o corpo lúteo aumenta de tamanho e passa a
constituir o corpo lúteo gravídico, que tem a produção
hormonal aumentada. Nessas circunstâncias, não
ocorrerá a sua degeneração porque o trofoblasto produz
hormônio de ação gonadotrófica hCG. O corpo lúteo
gravídico mantém-se funcionante até 8 a 9 semanas,
quando a esteroidogênese placentária assume papel
endócrino. Se o óvulo não foi fecundado, o corpo lúteo
começa a degenerar-se cerca de 10 dias depois da
ovulação e se transforma em cicatriz branca – o corpus
albicans.
Espermatogênese:
Na puberdade, a mitose das células germinativas é
retomada. As células germinativas, conhecidas como
espermatogônias, possuem dois diferentes destinos.
Algumas continuam a sofrer mitose ao longo de toda a
vida reprodutiva do homem. Outras são destinadas a
iniciar a meiose e dar origem aos espermatócitos
primários.
Cada espermatócito primário dá origem a quatro
espermatozoides. Na primeira divisão meiótica, um
espermatócito primário (4n) divide-se em dois
espermatócitos secundários (2n). Na segunda divisão
meiótica, cada espermatócito secundário divide-se em
duas espermátides. Cada espermátide possui
23 cromossomos simples (não duplicados), o número
haploide (1n) característico de um gameta. As
espermátides, então, amadurecem, formando
espermatozoides.
Na fecundação, destacam-se:
Inseminação: deposição do sêmen na vagina. Os gametas
masculinos assim liberados já alcançaram plena
maturidade, são espermatozoides. A espermatogênese dá-
se, em média, no prazo de 75 dias. Em outras palavras,
qualquer que seja a idade do homem, seus
espermatozoides têm sempre 2 meses e meio.
Ascensão dos espermatozoides pelo aparelho genital
feminino: cerca de 300 milhões de espermatozoides são
depositados no fundo de saco posterior da vagina, durante
o coito, próximo ao orifício externo do útero.
@resumeairafa
Medicina-FPME-3°P
Impulsionados por movimentos das próprias caudas,
transitam através do canal cervical, embora o percurso
pelo útero e pelas tubas se faça principalmente pela
contração da musculatura desses órgãos.
Espermatozoides podem ser encontrados no muco cervical
90 s depois da ejaculação e no local da fecundação, a
ampola tubária, 5 min após a inseminação. A vesiculase,
uma enzima produzida pelas glândulas seminais, coagula
parte do sêmen e forma um tampão vaginal que pode evitar
a saída do sêmen pela vagina. Os espermatozoides se
locomovem de 2 a 3mm por minuto. Eles se movem
lentamente no ambiente ácido da vagina, mas se
locomovem rapidamente no ambiente alcalino do útero
Acredita-se que os primeiros espermatozoides a
penetrarem na tuba não sejam capazes de fecundar,
papel desempenhado por aqueles que guardados no muco
cervical seriam liberados posteriormente. Em
consequência da ação letal da secreção vaginal, ácida, e
da insuficiência dos mecanismos de transporte, menos de
200 espermatozoides conseguem chegar às tubas.
Ao contrário do que se dá no homem, a oogênese é um
processo extremamente lento. As oogônias são formadas
exclusivamente durante a vida intrauterina; no feto, os
oócitos I iniciam a divisão de maturação antes do
nascimento, mas não se completa a prófase, que ocorrerá
somente após a puberdade, precedendo imediatamente a
ovulação, que é singular, em cada ciclo. Assim, o óvulo de
uma adolescente de 14 anos tem essa idade ou um pouco
mais, uma vez que, ao nascer, as células germinativas
contavam já alguns meses; pela mesma razão, o óvulo de
uma mulher de 40 anos tem 40 anos ou ligeiramente mais.
O oócito II recebe todo o citoplasma e o primeiro
corpúsculo polar quase nada, acabando, mais tarde, por se
degenerar. O núcleo do oócito II inicia a segunda divisão
de maturação, que progride, todavia, só até a metáfase,
em que a divisão é paralisada. Se a fertilização ocorre, a
segunda divisão de maturação se completa e
novamente o óvulo maduro recebe a maioria do
citoplasma, e a outra célula, o segundo corpúsculo polar,
pequena, logo se desintegra.
O óvulo, liberado no momento da ovulação, está cercado
pela zona pelúcida e pela camada de células da
granulosa nomeada coroa radiada. Em geral, cerca de 1
a 2 milhões de oócitos estão presentes nos ovários de
recém-nascida, mas a maioria regride durante a infância,
permanecendo à puberdade apenas 300 mil.
Desses, somente 1 em cada mil alcança plena maturidade
e é expulso durante a ovulação.
Rafaela Amaral Fecundação e Gestação
Transporte do óvulo: no momento da ovulação, o
oócito está rodeado de células da granulosa (cumulus
oophorus), que são responsáveis pela sua aderência à
parede folicular.
O transporte do ovo envolve o tempo entre a ovulação e
a formação da mórula dentro do útero. As fímbrias
tubárias que se localizam perto da superfície do
ovário captam o óvulo e levam-no para o infundíbulo.
Quando chegam à ampola, os cílios movem-se de forma
sincronizada em direção ao útero, levando o óvulo.
Em geral, o tempo de transporte é de 3 dias. Já o tempo
para fertilização do oócito é de 12 a 24 horas.
Para ocorrer a fertilização, os espermatozoides devem
sofrer processo de capacitação. A capacitação é
caracterizada pela habilidade do espermatozoide de
sofrer reação acrossômica e pela capacidade de ligar-
se à zona pelúcida e adquirir hipermotilidade. A
reação acrossômica é caracterizada pelo aparecimento
de pequena perfuração na parede do acrossoma por onde
saem as enzimas, hialuronidase e acrosina, que
digerem a coroa radiada e a zona pelúcida, favorecendo
o percurso do espermatozoide no interior do óvulo.
A fecundação ocorre na ampola da tuba uterina, quando
o oócito não é fertilizado nesse local, ele avança até a o
útero, onde sofre degeneração e é reabsorvido.
As fases da fecundação são:
Passagem do espermatozoide através da corona
radiata do oócito: a dispersão das células foliculares da
corona radiata ocorre devido as enzimas e há ajuda dos
movimentos da causa na penetração da corona.
Penetração na zona pelúcida: A liberação de enzimas
forma um caminho, através da zona, para o
espermatozoide.
Fusão das membranas plasmáticas células do oócito e
do espermatozoide
A célula sexual feminina reage ao contato do
espermatozoide de duas maneiras: (1) ocorrem
alterações na zona pelúcida e na membrana celular
que inibem a entrada de outros espermatozoides
(liberação de grânulos pelo citoplasma ovular); (2) o
oócito II completa a segunda divisão de maturação e
expele o segundo corpúsculo polar. O óvulo está,
então, maduro, e seu núcleo é conhecido como
@resumeairafa
Medicina-FPME-3°P
pronúcleo feminino. Uma vez no interior do citoplasma
ovular, o espermatozoide rapidamente perde a cauda e sua
cabeça aumenta de tamanho para formar o pronúcleo
masculino. O oócito contendo dois pronúcleos haploides
é chamado de oótide. Os pronúcleos feminino e masculino
se aproximam no centro do óvulo, onde ficam em contato,
perdem as membranas nucleares e fusionam seus
cromossomos, constituindo o ovo.
Resultados da fecundação:
Estimula o oócito secundário a completar a segunda
divisão meiótica, produzindo o segundo corpo polar;
restaura o número diploide normal de cromossomos (46)
no zigoto; responsável pela variação da espécie humana;
determina o cromossomo sexual do embrião; causa a
ativação metabólica do oócito, iniciando a clivagem do
zigoto.
Clivagem do zigoto: A clivagem consiste em repetidas
divisões mitóticas do zigoto, levando a um rápido
aumento no número de células, agora chamadas de
blastômeros. A divisão começa aproximadamente 30
horas após a fecundação. Os blastômeros se tornam
menores a cada divisão. Primeiro, o zigoto divide-se em
dois, que por sua vez dividem-se em quatro, depois oito e
assim por diante. A clivagem ocorre na tuba uterina e,
depois do estágio de 9 células, os blastômeros mudam de
forma e aderem firmemente uns aos outros –
compactação-, formando uma bola compacta. Quando o
número chega a 16, o conjunto passa a ser chamado de
mórula. Cerca de 4 dias após a fertilização a mórula
forma, em seu interior, um espaço cheio de fluidoo
denominado cavidade blastocística. Com o aumento do
fluido nessa cavidade, os blastômeros são separados em
duas partes:
Trofoblasto: camada celular externa que dá origem
embrionária à placenta.
Embrioblasto: massa celular interna formada por um
grupo de blastômeros, de localização central, que dá
origem ao embrião. Uma proteína imunossupressora, o
fator precoce da gravidez, é secretada pelas células
trofoblásticas e pode ser detectada no soro materno dentro
de 24 a 48 horas após a implantação.
Rafaela Amaral Fecundação e Gestação
Nesse estágio de desenvolvimento, o embrião é chamado
blastocisto. O embrioblasto faz uma saliência na
cavidade blastocística e o trofoblasto forma a parede do
blastocisto. Após o blastocisto flutuar por cerca de 2 dias
nas secreções uterinas, a zona pelúcida se degenera
gradualmente e desaparece, possibilitando seu rápido
crescimento. Cerca de 6 dias após a fertilização, o
blastocisto fixa-se ao epitélio do endométrio (nidação),
geralmente do lado adjacente à massa celular interna, o
polo embrionário.
Entender as mudanças hormonais no período da fecundação
e relacionar com os sinais presuntivos de uma gestação
@resumeairafa
Medicina-FPME-3°P
Durante a gestação, a hipófise materna sofre mudanças
anatômicas e funcionais. Observa-se aumento
significativo do volume glandular de mais de 100%,
especialmente de seu lobo anterior. A hiperplasia e
hipertrofia das células acidófilas produtoras de prolactina
são as responsáveis pelo aumento da hipófise na gestação.
Didaticamente, costuma-se dividir a endocrinologia da
gravidez em duas fases:
Ovariana: corresponde às primeiras 8 a 9 semanas da
gravidez, quando o corpo amarelo gravídico, estimulado
pela gonadotrofina coriônica humana (hCG), é o
principal responsável pela secreção de esteroides.
Placentária: a partir de 8 a 9 semanas, quando a placenta
se incumbe da produção de esteroides em quantidades
crescentes.
O ovário também produz a relaxina, peptídio cuja
principal função é, juntamente com a progesterona,
inibir a contratilidade espontânea do útero, o que é útil
para a manutenção inicial da gravidez.
A produção do hormônio liberador de gonodotrofina
(GnRH) pelo hipotálamo é suspensa durante a gestação
e a secreção dos hormônios folículo-estimulante (FSH) e
luteinizante (LH) é extremamente reduzida, não havendo
resposta a estímulos do GnRH. Já a concentração sérica de
hormônio do crescimento (GH), também denominado
somatotrofina hipofisária, aumenta durante a gestação.
A placenta humana produz grande quantidade de
esteroides – progesterona e estrogênio. O lugar da
esteroidogênese é o sinciciotrofoblasto. Como a placenta
tem capacidade muito limitada de sintetizar o colesterol de
novo a partir de acetato, o lipídio tem de ser suprido pelo
fígado materno. A placenta humana também está
desprovida de 17α-hidroxilase e, assim, não pode
converter os esteroides C21 (pregnenolona e progesterona)
nos produtos C19 (androgênios), que são precursores dos
estrogênios. Dessa maneira, a placenta é um órgão
incompleto na elaboração dos esteroides.
O hCG, gonadotrofina coriônica humana, o hormônio
lactogênio placentário (hPL), o hormônio de crescimento
placentário (GH placentário), a ativina e a inibina são os
homônios polipeptídios secretados pela placenta, mais
especificamente pelo sinciciotrofoblasto. Sabe-se que o
tecido trofoblástico, além de sintetizar a hCG e o
hormônio lactogênico placentário, produz também o
ACTH coriônico, a proteína relacionada ao hormônio
paratireoidiano e o hormônio tireotrófico coriônico.
O sinciotrofoblasto é uma camada de células embrionárias
sinciciais originada dos trofoblastos, que tem como
função abrir caminho na parede do endométrio para a
implantação do blastocisto durante a primeira semana de
gestação.
Os hormônios placentários regulam o crescimento e a
diferenciação do próprio trofoblasto, influenciam o
crescimento e a homeostase fetal, modulam a reação
imunológica materna diante do produto conceptual,
regulam as alterações cardiovasculares e nutricionais
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maternas, protegem o feto de infecções e preparam o
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da placentação e, portanto, para a manutenção da gravidez.
organismo materno para o parto e lactação. Após essa época, a progesterona placentária é suficiente
As vilosidades coriônicas produzem hCG e hormônio para manter a gravidez.
lactogênico placentário. No entanto, órgãos fetais como
fígado, pulmão, rins, ainda que em menores quantidades,
também sintetizam. O hCG é possivelmente o primeiro
sinal da presença de tecido trofoblástico no
organismo materno, sua identificação constitui
ferramenta importante no diagnóstico de gravidez.
Nas primeiras semanas, os níveis do hormônio dobram a
cada 1,7 a 2 dias, e atingem valores máximos entre 60 e
80 dias. Um sinal presuntivo é o teste de farmácia, que
pode detectar na urina a presença do hCG.
A gonadotropina coriônica humana causa persistência
do corpo lúteo e evita a menstruação
A menstruação normalmente ocorre em mulher não
grávida cerca de 14 dias depois da ovulação, época em que
grande parte do endométrio uterino descama-se da parede
uterina e é expelido para fora do útero. Se isso ocorresse A progesterona produzida pelo trofoblasto é fundamental
após a implantação do ovo, a gravidez seria terminada. para a quiescência do miométrio ao reduzir o número
Entretanto, essa descamação é evitada pela secreção de de junções comunicantes existentes entre as células
gonadotropina coriônica humana pelos tecidos miometriais, indispensáveis para o sincronismo da
embrionários em desenvolvimento. Simultaneamente ao contratilidade uterina, assim como para inibir a síntese
desenvolvimento das células trofoblásticas do ovo recém- de prostaglandinas. A produção de progesterona aumenta
fertilizado, o hormônio gonadotropina coriônica humana é progressivamente com a evolução da gravidez, alcançado
secretado pelas células trofoblásticas sinciciais para os o seu máximo (300mg/dia) poucas semanas antes do parto.
líquidos maternos. A secreção desse hormônio pode
primeiro ser medida no sangue, 8 a 9 dias após a ovulação,
pouco depois do blastocisto se implantar no endométrio.
Em seguida, a secreção aumenta rapidamente, atingindo
nível máximo em torno de 10 a 12 semanas de gestação e
diminuindo novamente a valor mais baixo, por volta de 16
a 20 semanas, continuando nesse nível pelo restante da
gravidez.
A sua função mais importante é evitar a involução do
corpo lúteo ao final do ciclo sexual feminino mensal.
Em vez disso, faz com que o corpo lúteo secrete
quantidades ainda maiores de seus hormônios sexuais
— progesterona e estrogênios — pelos próximos meses.
Esses hormônios sexuais impedem a menstruação e
fazem com que o endométrio continue a crescer e • A progesterona faz com que células deciduais se
armazenar grandes quantidades de nutrientes, em vez de se desenvolvam no endométrio uterino. Essas células têm
descamar em produto menstrual. papel importante na nutrição do embrião inicial.
• A progesterona diminui a contratilidade do útero
Progesterona: O colesterol-LDL materno é ligado a um grávido, evitando, assim, que contrações uterinas causem
receptor específico no sinciciotrofoblasto, transportado aborto espontâneo.
por endocitose e hidrolisado em colesterol livre dentro • A progesterona contribui para o desenvolvimento do
dos lisossomos. No sinciciotrofoblasto, o colesterol é, concepto mesmo antes da implantação, pois
então, convertido em pregnenolona pela enzima especificamente aumenta as secreções das trompas de
mitocondrial 20,22 desmolase. A pregnenolona é Falópio e do útero, proporcionando material nutritivo
posteriormente transformada em progesterona pela apropriado para o desenvolvimento da mórula e do
enzima 3- β-hidroxiesteroide-deidrogenase. blastocisto.
A maioria dessa progesterona (90%) é secretada na • A progesterona, secretada durante a gravidez, ajuda o
circulação materna, e o restante (10%), na circulação estrogênio a preparar as mamas da mãe para a lactação.
fetal. Embora a placenta comece a sintetizar
progesterona bem no início da gestação, antes de 8 a 9 Em relação aos estrógenos, durante a gestação a
semanas, a progesterona produzida pelo corpo amarelo placenta produz de modo crescente e progressivo grande
gravídico é indispensável para o êxito da implantação e quantidade de estrógenos. O tecido trofoblástico não
possui as enzimas fundamentais para a produção dos
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estrógenos a partir do colesterol, diferentemente do que
ocorre com o corpo lúteo. Os estrogênios desempenham
papel relevante na implantação da placenta ao
induzirem uma vasodilatação do leito vascular
uterino materno. Durante a gravidez, as quantidades
extremas de estrogênios causam:
• Aumento do útero materno;
• Aumento das mamas maternas e crescimento da
estrutura dos ductos da mama;
• Aumento da genitália externa feminina da mãe.
Os estrogênios também relaxam os ligamentos pélvicos
da mãe, assim as articulações sacroilíacas ficam
relativamente maleáveis; e a sínfise pubiana, elástica.
Essas mudanças facilitam a passagem do feto pelo
canal de parto. Existem fortes razões para acreditarmos
que os estrogênios também afetam muitos aspectos
gerais do desenvolvimento fetal durante a gravidez,
como, por exemplo, a intensidade da reprodução celular
no embrião inicial. Após o parto, a súbita cessação do
estímulo estrogênio-progesterona possibilita o
estabelecimento da lactação.
A somatomamotropina coriônica humana, ou HLP
(Hormônio Lactogênico Placentário), é um hormônio
proteico que começa a ser secretado pela placenta em
torno da quinta semana de gestação. A secreção desse
hormônio aumenta progressivamente durante todo o
restante da gravidez, em proporção direta ao peso da
placenta. Embora as funções da somatomamotropina
coriônica sejam incertas, ela é secretada em quantidade
muitas vezes maior do que todos os outros hormônios da
gravidez combinados. A somatomamotropina coriônica
humana diminui a sensibilidade à insulina e a utilização
de glicose pela mãe, disponibilizando, assim,
quantidades maiores de glicose ao feto. Como a glicose
é o principal substrato usado pelo feto para fornecer
energia ao seu crescimento, a possível importância desse
efeito hormonal é óbvia.
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Ademais, o hormônio promove a liberação de ácidos
graxos livres das reservas de gordura da mãe, assim,
proporcionando essa fonte alternativa de energia para
o metabolismo materno durante a gravidez.
A placenta produz o hormônio liberador
de corticotrofina (CRH), que estimula a produção
materna do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). O
aumento dos níveis de ACTH eleva os níveis de
hormônios adrenais, principalmente de aldosterona e
cortisol, contribuindo assim para o edema. A gestação
pode causar ingurgitamento mamário pelo aumento
dos níveis de estrogênio (principalmente)
e progesterona — uma extensão do ingurgitamento
mamário pré-menstrual.
Náuseas e vômitos são queixas comuns na primeira
metade da gestação, usualmente permanecendo até 16
semanas gestacionais. Acredita-se que esteja
relacionada à elevação súbita dos níveis de
gonadotrofina coriônica humana (hCG) e estrógeno. O
tratamento não traz alívio completo dos sintomas na
maioria das vezes, sendo, em geral, paliativo.
Recomendam-se refeições em pequenas quantidades e
fracionadas. O odor de alimentos estimulantes agrava os
sintomas e deve ser evitado.
A pirose é um dos sintomas mais comuns na gestação.
Decorre do refluxo de conteúdo gástrico na porção
baixa do esôfago, resultado da compressão uterina
sobre o estômago e do relaxamento do esfíncter inferior
esofágico. Em geral, são sintomas leves que melhoram
com fracionamento das refeições, evitando a posição
muito plana ao deitar e com uso de antiácidos, como
hidróxido de alumínio ou magnésio isolados ou em
combinação. Deve-se evitar a ingestão de alimentos
gordurosos e contendo cafeína, pois eles relaxam o
esfíncter esofágico inferior.
A obstipação é muito comum e piora à medida que a
gestação evolui, podendo surgir apenas no terceiro
trimestre. Sua etiopatogenia é desconhecida, e a
progesterona pode exercer efeito inibidor sobre a
musculatura colônica. Como tratamento, orienta-se o
aumento do consumo de legumes, verduras e frutas para
hidratação; se isso não for suficiente, prescrevem-se
formadores de bolo fecal que contenham psílio hidrofílico
muciloide ou farelo de trigo. Não se deve prescrever óleos
minerais porque eles reduzem a absorção de vitaminas
lipossolúveis.
A fadiga e sonolência também são sintomas comuns no
início da gestação e, em geral, regridem espontaneamente
por volta do quarto mês. Sua etiologia é atribuída ao efeito
da progesterona sobre o sistema nervoso central.
Diferenciar êmese gravídica de hiperêmese
A êmese gravídica, vômitos simples do início da
gestação, e a hiperêmese gravídica, vômitos incoercíveis
da gravidez, diferem apenas na intensidade e na
repercussão clínica de seus efeitos. Tratam-se do mesmo
processo, no entanto, a hiperêmese configura a forma
grave.
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Não há definição única para a hiperêmese gravídica,
sendo a mais aceita aquela que considera a perda
ponderal de, no mínimo, 5% do peso pré-gravídico;
anormalidades como desidratação e desnutrição
(cetonúria) costumam estar presentes. A hiperêmese
gravídica é a segunda causa mais frequente de internação
hospitalar; a primeira é o parto pré-termo. Quando a
paciente experimenta náuseas e vômitos após 9 semanas,
outras condições, em sua maioria intercorrentes na
gravidez, devem ser cogitadas.
A separação da hiperêmese gravídica em duas formas
clínicas, de média e de grave intensidade, é clássica:
Formas médias: pacientes abandonadas na êmese
simples, por 2 a 4 semanas, com perda ponderal discreta,
de 5% do peso pré-gravídico; o pulso mantém-se abaixo
de 100 bpm
Formas graves: a perda ponderal é acentuada, 6 a 8%, e
o pulso mostra-se rápido, acima de 100 bpm; cetonúria
pontual.
Esses sintomas têm início entre 5 e 6 semanas de
gestação, com picos em torno de 9 semanas, e
usualmente declinam por volta de 16 a 18 semanas. No
entanto, em 15 a 20% das gestantes os sintomas podem
persistir até o terceiro trimestre, e em 5% até o parto. O
desconforto pode ocorrer em qualquer horário e em 80%
dos casos persiste o dia todo.
O quadro clínico é caracterizado por vômitos
incoercíveis que podem levar a alterações do
equilíbrio acidobásico e hidroeletrolítico,
desidratação e perda de peso. Em alguns casos,
ocorrem alterações hepáticas, renais, cerebrais e
hemorragia retiniana. Caso esses distúrbios não sejam
corrigidos, a paciente pode evoluir para desnutrição e
deficiência de vitaminas. Em fases mais avançadas,
sintomas de psicose tornam-se presentes, aparecendo
alucinações e síndrome de Korsakoff, uma doença
crônica neuropsiquiátrica caracterizada por alterações do
comportamento associadas a perda de memória (amnésia
retrógrada) e do aprendizado (amnésia anterógrada). A
síndrome de Wernicke, caracterizada pela tríade
confusão mental, alterações oculares e ataxia, pode se
instalar em quadros graves de hiperêmese,
principalmente naquelas pacientes que foram submetidas
a longo período de hidratação venosa à base de solução
glicosilada e sem suplementação de tiamina (vit B1).
Há teorias que afirmam que os hormônios da gravidez
podem causar essa doença, baseadas no fato de que as
pacientes que a apresentam estão expostas a altos níveis
hormonais no início da gestação. Como ela é mais
prevalente nas primeiras semanas de gravidez, período
no qual a placenta e o corpo lúteo produzem hormônios
como a progesterona e a gonadotrofina coriônica
humana (hCG), estes são normalmente associados à sua
gênese. Entre os fatores de risco, podem ser citadas a
história de hiperêmese gravídica em gestação
anterior, a história familiar (mãe, irmã) e a gravidez
de feto feminino.
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Medicina-FPME-3°P
A fisiopatologia por meio da qual a hCG causaria a
hiperêmese ainda é desconhecida. Segundo um
mecanismo proposto, esse hormônio promoveria a
estimulação da secreção das glândulas do sistema
digestório superior ou ainda a estimulação da função
tireoidiana, por possuir estrutura molecular semelhante à
do hormônio estimulante da tireoide (TSH).
Em gestantes com níveis iatrogenicamente elevados de
progesterona, em que há múltiplos corpos lúteos causados
pela estimulação ovariana medicamentosa, ou em que a
progesterona é administrada como suporte da
fase lútea, não há um aumento da incidência da doença, o
que sugere que os níveis de progesterona (endógenos e
exógenos) por si só não causam a doença.
Hiperêmese gravídica é mais prevalente em condições
associadas a níveis elevados de estrógeno, como na
gestante com sobrepeso, na primigesta e em gestantes com
fetos em que não ocorreu a descida dos testículos. Uma
elevada incidência de carcinoma testicular é observada nos
filhos de mães que sofreram da doença durante a gravidez.
Esses achados somados ao fato de que a náusea é um efeito
colateral comum em tratamentos com estrógenos
corroboram a hipótese de que esse hormônio pode ser um
fator causal da hiperêmese. Uma explicação dessa
correlação é que os níveis elevados de estrógeno
provocam lentidão no trânsito intestinal e aumento do
tempo de esvaziamento gástrico, resultando em
acúmulo de fluidos no trato gastrointestinal.
Hormônio estimulante da tireoide (TSH): A glândula
tireoide é fisiologicamente estimulada no início da
gestação. Em alguns casos, os níveis dos hormônios
tireoidianos desviam de sua normalidade, provocando
um estado conhecido como hipertireoidismo gestacional
transitório, que se apresenta em aproximadamente 60%
das pacientes com hiperêmese gravídica. A concentração
de hCG tem correlação com o grau de estimulação da
tireoide e é comprovada por ensaios capazes de aferir a
atividade tireotrófica, mostrando que o grau de
hipertireoidismo e a concentração de hCG se relacionam
diretamente com a gravidade dos sintomas.
Vários mecanismos podem envolver a estimulação da
função tireoidiana durante a gestação. Em decorrência da
influência dos estrógenos, a produção de globulinas
trans-portadoras de T4 está aumentada e o
Rafaela Amaral Fecundação e Gestação
metabolismo desse hormônio, diminuído, causando
uma diminuição transitória dos níveis séricos de T4 livre.
Do ponto de vista renal, o alto clearance de iodo
provoca a estimulação da tireoide para compensar a
relativa deficiência de iodo. Por fim, em virtude da
semelhança estrutural com o TSH, a elevação dos níveis
séricos de hCG pode causar uma estimulação excessiva
da tireoide.
HIDRATAÇÃO
A paciente com hiperêmese normalmente se apresenta
desidratada, necessitando de reposição volêmica
intravenosa feita em geral com soro glicofisiológico
que, além da hidratação, oferece um aporte calórico.
Podem ser adicionadas a essa expansão vitaminas como
as do complexo B e o ácido ascórbico, a fim de tratar
eventual carência vitamínica. O volume a ser
administrado depende da intensidade da desidratação.
Uma avaliação clínica de que a paciente está hidratada
pode ser feita pela presença de diurese clara. Se mesmo
após a reposição volêmica intravenosa a paciente não
apresentar diurese, deve-se suspeitar de necrose tubular
aguda e, nesse caso, a hidratação deve ser cautelosa para
evitar hipervolemia e suas complicações, como edema
agudo dos pulmões.
Vômitos persistentes causam perdas de ácido
clorídrico, cloreto de sódio e cloreto de potássio
provenientes do suco gástrico, o que dá início à
alcalose metabólica. Em decorrência da desidratação e
da perda de íons cloro, a alcalose persiste, pois gera
diminuição do ritmo de filtração glomerular com maior
reabsorção de sódio e bicarbonato. Dessa forma,
desencadeia-se uma alcalose metabólica hipoclorêmica.
O tratamento, portanto, deve preconizar a reposição
volêmica com cloreto de sódio, por causa da
desidratação, e deve repor o cloro. Se ocorrerem
alterações dos níveis séricos de potássio e sódio, esses
elementos devem ser repostos até sua devida
normalização.
Elucidar os métodos para diagnosticar uma gravidez,
Medicina-FPME-3°P
pode ser obtido entre 8 a 11 dias após a concepção. Os
níveis plasmáticos de β-hCG aumentam rapidamente até
atingir o pico entre 60 e 90 dias de gravidez. Na prática,
níveis menores que 5mUI/mL são considerados negativos
e acima de 25mUI/mL são considerados positivos.
Sinais de Probabilidade
Aumento do volume uterino: O toque combinado infere
as alterações que a gravidez imprime ao útero. Fora da
gestação, o órgão é intrapélvico, localizado abaixo do
estreito superior; na gravidez, expande-se; com 6 semanas,
apresenta volume de tangerina; com 10 semanas, de uma
laranja; e com 12 semanas, o tamanho da cabeça fetal a
termo, sendo palpável logo acima da sínfise púbica.
• Sinal de Piskacek: Inicialmente, o desenvolvendo-se
mais acentuadamente na zona de implantação. A sensação
tátil é de abaulamento e amolecimento no local, sendo
possível notar, eventualmente, sulco separando as duas
regiões (sinal de Piskacek).
• Sinal de Jacquemier: hipervascularização da vulva
(coloração violácea vulvar)
• Sinal de Kluge: hipervascularização da vagina e colo
uterino (cianose vaginal e cervical)
• Sinal de Osiander: pulsação da artéria vaginal
(perceptível ao toque vaginal)
• Sinal de Hegar: amolecimento do istmo cervical

bem como as formas de cálculo da idade gestacional

O diagnóstico laboratorial da gestação é, basicamente,
realizado pela identificação da gonadotrofina coriônica
humana (β-hCG). Essa identificação pode ser feita
através de teste urinário ou exame de sangue da paciente,
sendo que este último representa, atualmente, o exame
padrão-ouro para confirmar a ocorrência da gravidez.
• Sinal de Nobile-Budin: preenchimento do fundo de saco
O teste urinário avalia a presença ou não da β-hCG na pelo útero gravídico (perceptível ao toque bimanual).
urina da mulher, ou seja, oferece um resultado qualitativo
(positivo ou negativo). Possui baixa taxa de resultados
falso positivo, mas uma elevada taxa de falso negativo e,
devido a isso, esse teste não é o mais indicado para o
diagnóstico, uma vez que pode levar a atrasos no início
do
pré-natal. O exame do sangue periférico consiste na
dosagem quantitativa de β-hCG no plasma sanguíneo e

@resumeairafa
Rafaela Amaral Fecundação e Gestação
Sinais de certeza além do beta
São dados pela existência do concepto, anunciada pelos
batimentos cardiofetais e pela sua movimentação ativa; a
ultrassonografia é capaz de rastreá-los com 7 a 8
semanas.
14 semanas – Sinal de Puzos
Trata-se do rechaço fetal intrauterino, que se obtém ao
impulsionar o feto com os dedos dispostos no fundo
de saco anterior. Dessa maneira, ocorre impressão de
rechaço quando o concepto se afasta e quando retorna.
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semanas, o diâmetro biparietal (DBP) fornece precisão de
± 10 dias. Após 20 semanas as medidas sonográficas são
imprecisas. Se houver diferença entre a idade da gravidez
obtida pela última menstruação e a avaliada pelo
ultrassom, prevalece a estimada pela sonografia. A datação
da idade gestacional (IG) por ultrassonografia (USG) deve
ser sempre baseada na primeira USG realizada e nunca
deve ser recalculada com ultrassonografias posteriores.
Gestação de 8 semanas. E, embrião; VV, vesícula vitelina.

18 semanas – Percepção e palpação dos movimentos

ativos do feto - Inicialmente discretos, tornam-se
vigorosos com o evoluir da gestação.
Palpação dos segmentos fetais - Nesse período, o
volume do feto é maior e começa-se a palpar cabeça e
membros.
20 a 21 semanas - Auscultação
Trata-se da identificação dos batimentos cardíacos fetais
(bcf), o mais fidedigno dos sinais de gravidez.
Detectados pelo sonar a partir da 12a semana e pelo
Pinard a partir da 20a semana de gestação.

Diagnóstico ultrassonográfico
Atualmente, é obrigatório o uso da ultrassonografia
transvaginal no primeiro trimestre da gravidez. Com 4
a 5 semanas, na parte superior do útero, começa a
aparecer formação arredondada, anelar, de
contornos nítidos, que corresponde à estrutura
ovular, denominada, em ultrassonografia, saco
gestacional (SG).
Em torno de 10 a 12 semanas, nota-se espessamento no
SG, que representa a placenta em desenvolvimento e seu
local de implantação no útero. Com 12 semanas, a
placenta pode ser facilmente identificada e apresenta
estrutura definida com 16 semanas.
No 1° trimestre a idade da gravidez é estimada pela
medida do comprimento cabeça-nádega (CCN) com
precisão de aproximadamente 5 dias; de 12 até 20
@resumeairafa
Idade gestacional
A gravidez é datada do 1° dia do último período
menstrual. A duração média da gestação é de 280 dias (40
semanas), e isso fornece a data provável do parto,
assumindo que:
• O ciclo é de 28 dias
• A ovulação ocorreu geralmente no 14 o dia do ciclo
• O ciclo foi normal, ou seja, não ocorreu imediatamente
após a parada de contracepção oral ou após gravidez
anterior.
Na prática usa-se a regra de Naegele, que consiste em
adicionar à data da última menstruação 7 dias e mais 9
meses (ou menos 3 meses, quando se faz o cálculo
retrógrado).
Por exemplo, se a última menstruação foi em 10 de
novembro (mês 11), temos 10 + 7 = 17, e 11 – 3 = 8,
portanto, 17 de agosto (mês 8) será a data provável do
parto. Aparentemente, a gravidez, assim avaliada, não teria
os 280 dias de duração média que lhe foram atribuídos (9
× 30 = 270 + 7 = 277). No entanto, há correspondência
perfeita: no decurso de 9 meses, como norma, 3 ou 4 têm
31 dias e essa diferença (de 1 dia) torna a regra de Naegele
a mais aproximada dos referidos 280 dias.
Rafaela Amaral
Aumento do volume uterino
Fecundação e Gestação Medicina-FPME-3°P
O útero pode ser palpado no abdome, a partir de 12
semanas. À medida que a gestação avança, o fundo
uterino mostra-se gradativamente mais alto,
distanciando-se da sínfise púbica. Na primeira metade da
gestação, a mensuração do fundo de útero é bom
indicador para o cálculo da idade da gravidez. Na
segunda metade, embora ele cresça cerca de 4 cm/mês,
as variações são maiores e os erros, mais comuns. Com
16 semanas, o fundo de útero estará a meia distância
entre a sínfise púbica e o umbigo; com 20 semanas,
nesse, e ao termo, próximo das rebordas costais.

A altura do fundo de útero durante o evoluir da gestação.

Depois de 20 semanas são grandes as variações, embora
o órgão cresça, aproximadamente, 4 cm/mês.

Referências
• MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE-FILHO, J.
Rezende obstetrícia. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2017.
• ZUGAIB, M.; FRANCISCO, R.P.V. Zugaib
obstetrícia. 4. ed. Barueri: Manole, 2020.
• GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Guyton e Hall: tratado de
fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2017.
• MOORE, Keith L.; PERSAUD, T. V. N. Embriologia
básica. 8. ed. [Rio de Janeiro]

@resumeairafa
Rafaela Amaral Desenvolvimento do embrião
Desenvolvimento embrionário desde a
nidação até o final de 4 semanas
No oitavo dia do desenvolvimento, o blastocisto está
parcialmente encaixado no estroma endometrial. Na área
sobre o embrioblasto, o trofoblasto se diferenciou em
duas camadas: uma interna, de células mononucleares, o
citotrofoblasto; e uma externa multinucleada sem limites
celulares distintos, o sinciciotrofoblasto.
As células mitóticas são encontradas no
citotrofoblasto, mas não no sinciciotrofoblasto. Assim,
as células do citotrofoblasto se dividem e migram para
o sinciciotrofoblasto, no qual se fusionam e perdem suas
membranas celulares individuais. As células da massa
celular interna (ou embrioblasto) também se diferenciam
em duas camadas: uma de pequenas células cuboides
adjacentes à cavidade blastocística, conhecida como
camada hipoblástica; e uma de células colunares altas
adjacentes à cavidade amniótica, a camada
epiblástica, essas duas camadas compõem o disco
embrionário bilaminar. Ao mesmo tempo, aparece uma
pequena cavidade no epiblasto, que aumenta para se
tornar a cavidade amniótica. As células epiblásticas
adjacentes ao citotrofoblasto são chamadas de
amnioblastos; junto com o resto do epiblasto, eles se
alinham na cavidade amniótica
O disco embrionário origina as camadas germinativas
que forma todos os tecidos e órgãos do embrião. As
estruturas embrionárias que se forma durante a segunda
semana incluem a cavidade amniótica, o âmnio, a
vesícula umbilical e o saco coriônico.
O sinciotrofoblasto, ativamente erosivo, invade o tecido
conjuntivo endometrial que contêm glândulas e capilares
uterinos. À medida que isto ocorre, o blastocisto
lentamente aprofunda-se no endométrio. As células
sinciotrofoblásticas desta região deslocam as células
endometriais na parte central do local de implantação e
posteriormente elas (endometriais) sofrem apoptose, o
que facilita ainda mais a implantação. Enzimas
proteolíticas produzidas pelo sinciciotrofoblasto estão
envolvidas neste processo. As células do tecido
conjuntivo uterino ao redor do local da implantação ficam
carregadas de glicogênio e lipídios. Algumas dessas
células – células deciduais – degeneram-se adjacentes ao
sinciciotrofoblasto que está se aprofundando. O
sinciciotrofoblasto fagocita essas células em
degeneração, o que fornece uma fonte rica de nutrição
@resumeairafa
Medicina-FPME-3°P
para o embrião. À medida que o blastocisto se implanta,
mais o trofoblasto entra em contato com o endométrio e
continua a diferenciar-se em duas camadas.
As células amniogênicas (formadoras do âmnio) –
amnioblastos – separam-se do epiblasto e se organizam
para formar uma membrana fina, o âmnio, que reveste
a cavidade amniótica. O epiblasto forma o assoalho da
cavidade amniótica e se continua perifericamente com o
âmnio. O hipoblasto forma o teto da cavidade exocelômica
e se continua com as células que migraram do hipoblasto
para formar a membrana exocelômica. Esta membrana
circunda a cavidade blastocística e reveste a superfície
interna do citotrofoblasto. A membrana e a cavidade
exocelômica se modificam e formam o saco vitelino
primário. O disco embrionário, em seguida, repousa entre
a cavidade amniótica e o saco vitelino primário.
A camada mais externa de células do saco vitelino forma
uma camada de tecido conjuntivo frouxo, o mesoderma
extraembrionário. Quando o âmnio, o disco embrionário
e o saco vitelino primário se formam, aparecem lacunas
(pequenos espaços) no sinciciotrofoblasto. As lacunas são
rapidamente preenchidas com uma mistura de sangue
materno derivado dos capilares endometriais rompidos e
restos celulares das glândulas uterinas erodidas. O líquido
nas lacunas – embriótrofo – passa por difusão para o disco
embrionário. A comunicação dos vasos uterinos erodidos
com as lacunas representa o início da circulação
uteroplacentária. Quando o sangue materno flui para o
interior das lacunas, o oxigênio e as substâncias nutritivas
tornam-se disponíveis para os tecidos extraembrionários
ao longo da grande superfície do sinciciotrofoblasto. O
sangue oxigenado das artérias espiraladas no endométrio
passa para as lacunas; o sangue pobremente oxigenado é
removido das lacunas através das veias endometriais.
Rafaela Amaral Desenvolvimento do embrião Medicina-FPME-3°P
Algumas vezes ocorre sangramento no local da
implantação, como resultado de aumento do fluxo
sanguíneo para os espaços lacunares. Como esse
sangramento ocorre próximo ao vigésimo oitavo dia do
ciclo menstrual, pode ser confundido com sangramento
menstrual normal e, desse modo, causar inexatidão na
determinação da data provável do parto.

No embrião de 10 dias (embrião e membranas

extraembrionárias), o concepto está completamente
implantado no endométrio. Por aproximadamente mais
2 dias, há uma pequena área de descontinuidade no
epitélio endometrial que é preenchida por um
tampão, um coágulo sanguíneo fibrinoso. Por volta do
12° dia, o epitélio uterino está quase completamente
regenerado e substitui este tampão. Com a implantação
do concepto, as células do tecido conjuntivo endometrial
sofrem uma transformação – a reação decidual –
resultante da sinalização por meio da adenosina
monofosfato cíclica e da progesterona. Com o acúmulo
de glicogênio e lipídios, as células ficam com seu
citoplasma intumescido e são, então, chamadas de
células deciduais secretoras. A função primária da
reação decidual é fornecer um local
imunologicamente privilegiado para o concepto.
No embrião de 12 dias, as lacunas sinciciotrofoblásticas
adjacentes se anastomosaram para formar redes
lacunares, o início do espaço interviloso da placenta. Os
capilares endometriais ao redor do embrião
implantado se tornam congestionados e dilatados O final da segunda semana é caracterizado pelo
para formar sinusoides, que são vasos terminais de surgimento das vilosidades coriônicas primárias. A
paredes finas maiores que os capilares comuns. O proliferação das células citotrofoblásticas produz
sinciciotrofoblasto, em seguida, erode os sinusoides, e o extensões celulares que crescem no interior do
sangue materno flui para as redes lacunares. As células sinciciotrofoblasto. As projeções celulares formam as
do estroma endometrial e glândulas degeneradas, vilosidades coriônicas primárias, o primeiro estágio no
junto com o sangue materno, fornecem uma rica desenvolvimento das vilosidades coriônicas da
fonte de material para a nutrição embrionária. O placenta. O celoma extraembrionário divide o
crescimento do disco embrionário bilaminar é lento mesoderma extraembrionário em duas camadas:
comparado com o crescimento do trofoblasto. Conforme • O mesoderma somático extraembrionário, que reveste o
as mudanças ocorrem no trofoblasto e no endométrio, o trofoblasto e cobre o âmnio
mesoderma extraembrionário aumenta e dentro deste • O mesoderma esplâncnico extraembrionário, que
aparecem espaços celômicos extraembrionários. envolve o saco vitelino
Esses espaços rapidamente se fusionam para formar uma O mesoderma somático extraembrionário e as duas
cavidade grande e isolada, o celoma extraembrionário. camadas do trofoblasto formam o cório. O cório forma a
Essa cavidade cheia de líquido circunda o âmnio e o saco parede do saco coriônico. O embrião, o saco amniótico e
vitelino, exceto onde eles estão ligados ao cório pelo o saco vitelino estão suspensos na cavidade coriônica pelo
pedúnculo. À medida que o celoma extraembrionário pedúnculo de conexão. Com o desenvolvimento dos
se forma, o saco vitelino primário diminui de vasos sanguíneos, o pedúnculo se transforma no cordão
tamanho e se forma o saco vitelino secundário, umbilical.
menor. Durante a formação do saco vitelino
secundário, uma grande parte do saco vitelino
primário é removido. O saco vitelino não contém
vitelo; no entanto, pode ter um papel na transferência
seletiva de materiais nutritivos para o disco embrionário.

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Rafaela Amaral Desenvolvimento do embrião
Gastrulação: formação das camadas germinativas
A gastrulação é o processo em que o disco embrionário
bilaminar é convertido em um disco embrionário
trilaminar. Cada uma das três camadas germinativas
(ectoderma, endoderma e mesoderma) do disco
embrionário dá origem a tecidos e órgãos específicos.
Linha Primitiva
No início da terceira semana, a linha primitiva aparece
na região dorsal do disco embrionário. Essa banda
linear espessada resulta da proliferação e migração de
células do epiblasto para o plano mediano do disco
embrionário. Assim que a linha primitiva aparece, é
possível identificar o eixo craniocaudal do embrião
(extremidades craniais e caudais), superfícies dorsais e
ventrais, lados direito e esquerdo. À medida que a linha
primitiva se alonga através da adição de células à sua
extremidade caudal, sua extremidade craniana prolifera
e forma o nódulo primitivo. Ao mesmo tempo, um sulco
primitivo estreito se desenvolve na linha primitiva, que
termina em uma pequena depressão no nódulo primitivo,
a fosseta primitiva. Pouco tempo depois de a linha
primitiva aparecer, as células deixam sua superfície
profunda e formam o mesoderma, uma rede frouxa de
tecido conjuntivo embrionário, conhecido como
mesênquima, que forma os tecidos de suporte do
embrião.
Sob a influência de vários fatores de crescimento
embrionário, incluindo a proteína sinalizadora
morfogenética óssea, as células do epiblasto migram
através do sulco primitivo, formando o endoderma e
o mesoderma. Células mesenquimais têm potencial para
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proliferar e se diferenciar em diversos tipos de células,
como fibroblastos, condroblastos e osteoblastos. A linha
primitiva forma ativamente o mesoderma até o começo
da quarta semana.
Processo Notocordal e Notocorda
Algumas células mesenquimais migram pela região
cranial, do nó e da fosseta primitivos, formando um
cordão celular na região mediana, o processo
notocordal. Este processo logo adquire um lúmen, o canal
notocordal. O processo notocordal cresce cranialmente
entre o ectoderma e o endoderma, até atingir a placa
pré-cordal, uma área pequena e circular de células, que é
um organizador importante da região cefálica. As
camadas fusionadas do ectoderma e do endoderma
formam a membrana orofaríngea, situada na futura
região da cavidade oral (boca).
Células mesenquimais da linha primitiva e do processo
notocordal migram, lateral e cranialmente, entre o
ectoderma e o endoderma, até atingirem as margens do
disco embrionário. Algumas células da linha primitiva
migram cranialmente em cada lado do processo notocordal
e em torno da placa precordal. Elas se encontram para
formar o mesoderma cardiogênico, na área
cardiogênica, onde o primórdio cardíaco começa a se
desenvolver no final da terceira semana.
Rafaela Amaral Desenvolvimento do embrião
Caudalmente à linha primitiva, há uma área circular –
a membrana cloacal – indica o futuro local do ânus.
A notocorda é uma haste celular que:
• Define o eixo do embrião e lhe dá alguma rigidez
• Serve como base para o desenvolvimento axial do
esqueleto (como os ossos da cabeça e da coluna
vertebral)
• Indica o futuro local dos corpos vertebrais
A coluna vertebral se forma em torno da notocorda,
que se estende da membrana orofaríngea até o nó
primitivo. A notocorda se degenera e desaparece como
parte do corpo das vértebras, mas partes dela persistem
como o núcleo pulposo de cada disco intervertebral. A
notocorda funciona como indutor primário no embrião
precoce, induzindo ectoderma embrionário
sobreposto a engrossar e formar a placa neural, o
primórdio do sistema nervoso central.
O alantoide aparece, aproximadamente, no 16º dia, como
um pequeno divertículo em forma de salsicha da parede
caudal do saco vitelino, no pedúnculo. O alantoide está
envolvido com a formação precoce do sangue e
também está associado à bexiga urinária. Os vasos
sanguíneos do alantoide tornam-se as artérias e veias
umbilicais.
Neurulação: formação do tubo neural
A neurulação inclui a formação da placa neural e das
dobras neurais, e o fechamento destas dobras para
formar o tubo neural. Esses processos são concluídos
até o final da quarta semana, quando ocorre o fechamento
do neuroporo caudal.
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À medida que a notocorda se desenvolve, induz o
ectoderma embrionário sobrejacente a espessar e
formar uma placa neural alongada de células
neuroepiteliais espessadas. O ectoderma da placa
neural (neuroectoderma) dá origem ao sistema nervoso
central (SNC) – o cérebro e a medula espinal, entre
outras estruturas, como a retina. À medida que a
notocorda se alonga, a placa neural se alarga e, por vezes,
se estende cranialmente até a membrana orofaríngea.
Por volta do 18º dia, a placa neural invagina ao longo do
seu eixo central para formar um sulco neural
longitudinal mediano que apresenta dobras neurais em
cada lado. No final da terceira semana, as dobras neurais
começam a se mover em conjunto e a se fusionar,
convertendo a placa neural em tubo neural: o
primórdio das vesículas do cérebro e da medula
espinal. O tubo neural se separa do ectoderma superficial
à medida que as dobras neurais se encontram. As bordas
livres do ectoderma se fusionam, de modo que esta camada
se torna contínua ao longo do tubo neural nas costas do
embrião. Posteriormente, a superfície do ectoderma se
diferencia na epiderme da pele.
À medida que o tubo neural se separa da superfície do
ectoderma, as células da crista neural migram, dorsal e
lateralmente, em cada lado do tubo neural. Elas formam
uma massa irregular achatada, a crista neural, entre o
tubo neural e a superfície sobrejacente do ectoderma. As
células da crista neural logo se separam em parte direita e
parte esquerda e migram como uma onda para a região
dorsolateral do tubo neural. As células da crista neural
também migram e se espalham no mesênquima, e se
diferenciam em vários tipos celulares, incluindo os
gânglios espinais e do sistema nervoso autônomo. Os
gânglios dos nervos cranianos V, VII, IX e X são
parcialmente derivados de células da crista neural. As
células da crista neural também formam as bainhas
dos nervos periféricos, a pia-máter e a aracnoide.
Rafaela Amaral Desenvolvimento do embrião
Desenvolvimento dos somitos
Assim que a notocorda e o tubo neural se formam, o
mesoderma intraembrionário de cada lado do embrião
prolifera para formar uma espessa coluna longitudinal: o
mesoderma para-axial. Cada coluna é contínua
lateralmente ao mesoderma intermediário, que
gradualmente se afina para formar o mesoderma lateral.
O mesoderma lateral é contínuo com o mesoderma
extraembrionário, que cobre a vesícula umbilical e o
âmnio. Os somitos formam protuberâncias distintas
na superfície do embrião e aparecem um pouco
triangulares, em secções transversais. Por serem os
somitos tão proeminentes durante a quarta e a quinta
semana, eles são utilizados como um dos muitos
critérios para determinar a idade de um embrião. O
primeiro par de somitos aparece no final da terceira
semana, perto da extremidade craniana da notocorda.
Pares subsequentes se formam em uma sequência
craniocaudal. Somitos dão origem à maior parte do
esqueleto axial e da musculatura associada, bem
como à derme da pele.
Desenvolvimento do celoma intraembrionário
O celoma intraembrionário (cavidade do corpo) aparece
primeiro como espaços celômicos, pequenos e isolados
no mesoderma intraembrionário lateral e cardiogênico
para formar uma cavidade única, em forma de
ferradura, o celoma intraembrionário. O celoma
divide o mesoderma
(formador do coração). Esses espaços coalescem lateral
em duas camadas:
• Uma camada somática ou parietal (somatopleura),
que é contínua com o mesoderma extraembrionário que
cobre o âmnio
• Uma camada esplâncnica ou visceral
(esplancnopleura), que é contínua com o mesoderma
extraembrionário que cobre a vesícula umbilical
O mesoderma somático e o ectoderma embrionário
sobreposto formam a parede do corpo embrionário,
enquanto o mesoderma esplâncnico e o endoderma
embrionário subjacente formam a parede do intestino.
Durante o segundo mês, o celoma intraembrionário é
dividido em três cavidades do corpo: cavidade
pericárdica, cavidades pleurais e cavidade peritoneal.
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Desenvolvimento inicial do sistema cardiovascular
Ao final da segunda semana, a nutrição embrionária é
obtida do sangue materno, por difusão através do
celoma extraembrionário e da vesícula umbilical. A
formação inicial do sistema cardiovascular se correlaciona
com a necessidade urgente de transporte de oxigênio e
nutrientes para o embrião da circulação materna por meio
do cório. No início da terceira semana, a formação de
vasos sanguíneos, ou vasculogênese, começa no
mesoderma extraembrionário do saco vitelino,
pedúnculo e cório. A vasculogênese começa no cório.
Os vasos sanguíneos se desenvolvem cerca de dois dias
mais tarde. No final da terceira semana, a circulação
uteroplacentária primordial está desenvolvida.
Vasculogênese e Angiogênese
A formação de vasos sanguíneos no embrião e nas
membranas extraembrionárias, durante a terceira semana,
podem ser resumidas em:
Vasculogênese
• As células mesenquimais se diferenciam em precursores
das células endoteliais ou angioblastos (células
formadoras de vasos), que se agregam de modo a formar
aglomerados isolados de células angiogênicas conhecidas
como ilhas de sangue;
• Pequenas cavidades aparecem dentro das ilhotas de
sangue pela confluência de fissuras intercelulares;
• Os angioblastos se achatam para formar as células
endoteliais e se organizam em torno das cavidades nas
ilhotas de sangue para formar o endotélio primordial;
• As cavidades revestidas pelo endotélio logo se fusionam
para formar redes de canais endoteliais.
Angiogênese
• Vasos brotam pela camada endotelial em áreas
adjacentes não vascularizadas e se fundem com outros
vasos.
As células sanguíneas se desenvolvem a partir de
células-tronco hematopoiéticas ou a partir do endotélio
hemangiogênico ou dos vasos sanguíneos que se
formam na vesícula umbilical e no alantoide, no fim da
terceira semana. A formação do sangue (hematogênese)
não começa dentro do embrião até a quinta semana. Este
processo ocorre primeiro em várias partes do
mesênquima embrionário, principalmente no fígado, e
mais tarde no baço, medula óssea e nódulos linfáticos.
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As células mesenquimais, que rodeiam os vasos
sanguíneos primordiais endoteliais, se diferenciam em
elementos do tecido muscular e conjuntivo dos vasos. Os
grandes vasos e as veias cardíacas se formam a partir
de células mesenquimais no primórdio cardíaco ou
área cardiogênica. Canais revestidos por endotélio – os
tubos cardíacos do endocárdio – se desenvolvem
durante a terceira semana e se fusionam para formar o
tubo primordial cardíaco. O coração tubular se une a
vasos sanguíneos no embrião, ligando o pedúnculo, o
cório e a vesícula umbilical para formar o sistema
cardiovascular primordial. No fim da terceira semana,
o sangue está fluindo e o coração começa a bater a
partir do 21º ou 22º dia.

Dobramentos Cefálico e Caudal

Desenvolvimento das vilosidades coriônicas
Pouco depois de aparecerem ao final da segunda semana,
as vilosidades coriônicas primárias começam a se
ramificar. Logo no início da terceira semana, o
mesênquima cresce dentro das vilosidades primárias,
formando uma região central de tecido mesenquimal
frouxo. As vilosidades neste estágio – vilosidades
coriônicas secundárias – cobrem toda a superfície do
saco coriônico. Algumas células mesenquimais nas
vilosidades logo se diferenciam em capilares e células
sanguíneas. Quando os capilares estão presentes, as
vilosidades são denominadas vilosidades coriônicas
terciárias. Os capilares nas vilosidades coriônicas se
fusionam para formar redes arteriocapilares, que se
conectam ao coração embrionário através dos vasos que
se diferenciam no mesênquima do cório e do pedúnculo.
Ao final da terceira semana, o sangue embrionário
começa a fluir lentamente nos capilares das
vilosidades coriônicas. Oxigênio e nutrientes no sangue
materno, no espaço interviloso, se difundem através das
paredes das vilosidades e entram no sangue do embrião.
No início da quarta semana, os dobramentos neurais
na região cefálica formam o primórdio do encéfalo.
Posteriormente, o encéfalo anterior em desenvolvimento
cresce em direção cefálica, além da membrana
bucofaríngea, e coloca-se sobre o coração em
desenvolvimento. Simultaneamente, o coração primitivo e
a membrana bucofaríngea se deslocam para a superfície
ventral do embrião.
O dobramento da extremidade caudal do embrião resulta
principalmente do crescimento da parte distal do tubo
neural, o primórdio da medula espinal. À medida que o
embrião cresce, a região caudal se projeta sobre a
membrana cloacal, a futura região do ânus. Durante o
dobramento, parte da camada germinativa endodérmica é
incorporada ao embrião, formando o intestino posterior. A
parte terminal do intestino posterior logo se dilata para
formar a cloaca. O pedúnculo do embrião (primórdio do
cordão umbilical) prende-se à superfície ventral do
embrião, e o alantoide, um divertículo endodérmico do
saco vitelino, é parcialmente incorporado ao embrião.

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Rafaela Amaral Desenvolvimento do embrião Medicina-FPME-3°P
No início, o embrião é quase reto. Na quarta semana,
elevações de superfície visíveis são produzidas pelos
somitos e o tubo neural está aberto nos neuroporos cranial
e caudal. Com 24 dias, os arcos da faringe tornam-se
visíveis. Neste momento, o embrião encontra-se
ligeiramente curvado por causa dos dobramentos cefálico
e caudal. O coração primitivo produz uma grande
proeminência ventral e bombeia sangue. Com 24 dias, o
neuroporo cranial já está se fechando.

O dobramento lateral do embrião em desenvolvimento

resulta do crescimento dos somitos, que produzem os
dobramentos laterais direito e esquerdo. As paredes
do corpo abdominal lateral dobram-se em direção ao
plano mediano, deslocando as bordas do disco
embrionário ventralmente e formando um embrião
grosseiramente cilíndrico. Durante o dobramento
lateral (longitudinal), parte do endoderma do saco
vitelino é incorporada ao embrião, formando o
intestino anterior, o primórdio da faringe. O intestino
anterior situa-se entre o encéfalo e o coração, e a
membrana bucofaríngea separa o intestino anterior do
estomodeu, o primórdio da boca. Com a formação da
parede abdominal pela fusão das dobras laterais, parte da
camada germinativa endodérmica é incorporada ao
embrião, formando o intestino médio. Com a formação
do cordão umbilical a partir do pedúnculo do embrião, a
fusão ventral das dobras laterais reduz a região de
comunicação entre as cavidades celômicas
intraembrionárias e extraembrionárias.

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Rafaela Amaral Desenvolvimento do embrião Medicina-FPME-3°P
Com 26 dias, o encéfalo anterior produz uma elevação
saliente da cabeça e uma longa e curva eminência caudal
(estrutura tipo cauda) está presente. Aos 28 dias, os
brotos dos membros superiores aparecem como
pequenas intumescências na parede ventrolateral do
corpo. Aos 26 dias, as fossetas óticas (primórdios das
orelhas internas) também são visíveis. Nos lados da
cabeça são visíveis os placoides do cristalino,
espessamentos ectodérmicos que indicam os futuros
cristalinos dos olhos. O quarto par de arcos faríngeos e
os brotos dos membros inferiores são visíveis no final da
quarta semana. Normalmente, no final da quarta
semana o neuroporo caudal está fechado.

A aparência dos membros em desenvolvimento é um

critério muito útil para estimar a idade embrionária.
Como os embriões na terceira e início da quarta semana
são retos, as suas medidas indicam o maior
comprimento. A altura na posição sentada, ou
comprimento cabeça-nádega, é utilizada para estimar a
idade de embriões mais velhos.
Os 23 estágios Carnegie do desenvolvimento
embrionário humano refletem as alterações na
aparência externa do embrião durante as primeiras 8
semanas do desenvolvimento. Para o obstetra a
gravidez se inicia no último período menstrual e para o
embriologista, 2 semanas após, ao tempo de fertilização.
O Sistema Carnegie de Estagiamento de Embriões é
usado internacionalmente, e seu uso permite fazer
comparações.

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Rafaela Amaral Desenvolvimento do embrião Medicina-FPME-3°P

Identificar a relação da USG com a

longitudinal do feto e os calipers são posicionados na parte
externa do polo cefálico e na parte externa da nádega. Os
identificação da idade gestacional
membros e a vesícula vitelina não devem ser incluídos na
medida do comprimento cabeça-nádegas.
Atualmente, é obrigatório o uso da ultrassonografia
transvaginal no primeiro trimestre da gravidez. Com 4 a
5 semanas, na parte superior do útero, começa a
aparecer formação arredondada, anelar, de
contornos nítidos, que corresponde à estrutura ovular,
denominada, em ultrassonografia, saco gestacional
(SG), A partir de 5 semanas, é possível visualizar a
vesícula vitelina e, com 6 semanas, o eco embrionário e
a sua pulsação cardíaca bcf. Em torno de 10 a 12
semanas, nota-se espessamento no SG, que representa a
placenta em desenvolvimento e seu local de implantação
no útero. Com 12 semanas, a placenta pode ser
facilmente identificada e apresenta estrutura definida
com 16 semanas.
No 1° trimestre a idade da gravidez é estimada pela
medida do comprimento cabeça-nádega (CCN) com
precisão de aproximadamente 5 dias; de 12 até 20
semanas, o diâmetro biparietal (DBP) fornece
precisão de ± 10 dias. Após 20 semanas as medidas
sonográficas são imprecisas.

A primeira estrutura ultrassonográfica que pode ser

utilizada para estimar a idade gestacional é a medida do
saco gestacional, utilizando-se o diâmetro médio, que é
calculado pela soma das medidas dos diâmetros
transverso, longitudinal e anteroposterior dividida por
três. Entretanto, essa medida não é muito precisa para
avaliar a idade gestacional (erro de até 2 semanas) e,
portanto, ela é utilizada apenas quando o embrião ainda
não é visualizado.
Assim que o embrião é visualizado, a idade gestacional
pela ultrassonografia deve ser determinada por sua
medida. Antes de 9 a 10 semanas de gestação, é o
tamanho do embrião que se está medindo, e não o
comprimento cabeça-nádegas. A medida do
comprimento cabeça-nádegas pode ser utilizada para
determinar a idade gestacional até 13 semanas e 6
dias. A medida do comprimento cabeça-nádegas até 13
semanas e 6 dias é o método mais preciso para datação
ou confirmação da idade gestacional. Para medir o
comprimento cabeça-nádegas, utiliza-se o corte
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Após 14 semanas de gestação, a biometria de vários
parâmetros isoladamente ou múltiplos parâmetros pode ser
utilizada para a estimativa da idade gestacional. Portanto,
o diâmetro biparietal, a circunferência cefálica, a
circunferência abdominal e o comprimento do fêmur são
utilizados. A medida do diâmetro biparietal foi o primeiro
método ultrassonográfico para datar a gestação, pois tem
os melhores limites que podiam ser obtidos com a
resolução limitada dos primeiros aparelhos de
ultrassonografia. Os estudos demonstram que abaixo de 20
semanas o diâmetro biparietal apresenta boa acurácia na
predição da idade gestacional e que a partir dessa idade a
variabilidade aumenta muito.
A medida da circunferência cefálica é calculada pela
medida do diâmetro biparietal e do diâmetro occipito-
frontal, ou diretamente pelo aparelho. A medida da cir-
cunferência cefálica apresenta como vantagem o fato de a
medida, com raras exceções, não ser afetada pelo forma-to
da cabeça. Em exames abaixo de 28 semanas de gesta-ção,
é o parâmetro que apresenta a menor variabilidade na
estimativa da idade gestacional. A medida da
circunferência abdominal é o melhor parâmetro para a
estimativa do peso fetal e o pior para a estimativa da idade
gestacional.
Rafaela Amaral Desenvolvimento do embrião
Importância da suplementação do ácido
fólico em gestantes
O ácido fólico, também conhecido por vitamina B9 ou
folato, é uma vitamina que faz parte do complexo B e
que participa em várias funções no organismo,
principalmente na formação das células responsáveis
pelo crescimento e desenvolvimento humano.
Tem sido estimado de que cerca da metade de todos
os defeitos congênitos pode ser evitada se mulheres
em idade de gravidez consumirem quantidade
adequada de ácido fólico, seja pela ingesta de alimentos
fortificados com a substância ou pela suplementação
com multivitaminas. Os defeitos do tubo neural (DTN)
são anomalias congênitas graves decorrentes da falta de
fechamento do tubo neural da terceira à quarta semana
após a concepção (dia 26 ao dia 28 pósconcepção).
Durante a gravidez, as necessidades de ácido fólico estão
aumentadas de 50 para 400 µg por dia [American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG),
2008]. Há pesquisas comprovadas de que a
suplementação de ácido fólico (0,4 mg/dia) 1 mês
antes da gravidez e no 1 o trimestre reduz
expressivamente os defeitos do tubo neural (DTN) e
outras malformações. A suplementação universal de
ácido fólico também é proposta para prevenir a anemia
megaloblástica.
O uso do suplemento periconcepcional reduz tanto o
risco da ocorrência dos DTN (primeira gestação afetada)
como de recorrência. O risco da recorrência é reduzido
de 3,5% para 1% em mulheres recebendo 4 mg/dia de
ácido fólico antes da gravidez e nas primeiras semanas
após a concepção.
Recomendações da Sociedade de Obstetrícia e
Ginecologia do Canadá:
• Mulheres em idade reprodutora devem ser avisadas
para os benefícios da ingesta do ácido fólico em
suplementos multivitamínicos
• É necessário orientá-las a manter dieta adequada
com alimentos ricos em ácido fólico: grãos fortificados,
espinafre, lentilha, ervilha, aspargo, brócolis, milho,
laranja
• Mulheres com suplementação multivitamínica
contendo ácido fólico devem ser alertadas a não ingerir
mais de uma dose diária, como indicado pelo produto
• A suplementação de 5 mg de ácido fólico não
mascara a deficiência de vitamina B12 (anemia
perniciosa)
• Mulheres que pretendem engravidar devem ingerir
dieta rica em folato e suplementação diária de
multivitaminas com ácido fólico (0,4 a 1,0 mg) por, no
mínimo, 2 a 3 meses antes da concepção e por toda a
gravidez, período pós-parto (4 a 6 semanas) e por quanto
tempo durar a amamentação
• Pacientes com epilepsia, diabetes
insulinodependente, obesidade (IMC > 35 kg/m2),
história familiar ou pessoal de DTN requerem a ingesta
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de alimentos ricos em folato e suplementação diária de 5
mg de ácido fólico em multivitamínicos, iniciando ao
menos 3 meses antes da concepção e nas 10 a 12 semanas
iniciais da gravidez.
• Após 12 semanas e por toda a gestação até o
período pós-parto (4 a 6 semanas ou enquanto durar a
amamentação), é necessária a suplementação de
multivitaminas com ácido fólico (0,4 a 1,0 mg).
Duas vitaminas, a vitamina B12 e o ácido fólico, são de
grande importância para a maturação final das células
da linhagem vermelha. Ambas as vitaminas são
essenciais à síntese de DNA, visto que cada uma delas, por
modos diferentes, é necessária para a formação de
trifosfato de timidina, uma das unidades essenciais da
produção do DNA. Por conseguinte, a deficiência de
vitamina B12 ou de ácido fólico resulta em diminuição
do DNA e, consequentemente, na falha da maturação
nuclear e da divisão celular.
Entender a relação da glicemia em jejum, a
diabetes gestacional e seus riscos.
Na gravidez, é importante distinguir o diabetes melito pré-
gestacional (tipo 1 ou tipo 2) do diabetes melito
gestacional (DMG). O principal problema do diabetes
na gravidez ainda é o número elevado de malformações
congênitas – 10% no diabetes vs. 3% na população geral.
O diabetes melito gestacional (DMG) é aquele que tem
início na gravidez e, nesse sentido, deve ser diferenciado
do diabetes pré-gestacional, que antecede a gestação e
persiste quando ela termina (ADA, 2014).
Alterações metabólicas na gravidez normal
Durante a gravidez normal ocorrem grandes
modificações na produção de energia e no acúmulo de
gordura. O depósito de gordura se faz especialmente nos
dois terços iniciais da gestação, enquanto no seu um terço
final há aumento do gasto metabólico. As modificações
no metabolismo materno são necessárias para alcançar
as demandas determinadas pelo rápido crescimento e
desenvolvimento do feto. Essas alterações incluem
hipoglicemia de jejum, catabolismo exagerado dos
lipídios com formação de corpos cetônicos e
progressiva resistência à insulina, tudo comandado
pelos hormônios placentários. O desenvolvimento da
resistência à insulina a partir do 2° trimestre da
gestação é uma adaptação fisiológica que visa
transferir o metabolismo de energia materna da
oxidação dos carboidratos para o de lipídios,
preservando a glicose a ser fornecida ao feto em
acelerado crescimento.
A gravidez é uma condição caracterizada por resistência
à insulina, com aumento compensatório na resposta
das células β e hiperinsulinismo. A resistência à insulina
costuma começar no 2 o trimestre e progride durante toda
a gestação, com a sensibilidade à insulina chegando à
redução de aproximadamente 80% no termo.
Rafaela Amaral Desenvolvimento do embrião Medicina-FPME-3°P
Os hormônios placentários contrainsulínicos – Os casos normais na glicemia de jejum, entre 85 e 91
lactogênio placentário humano (hPL) e hormônio do mg/dl, se recomenda fazer o TOTG por volta de 24 a 28
crescimento placentário humano (hPGH) – são os semanas de gestação e investigar o risco de diabetes
fatores que contribuem para a resistência à insulina durante a gravidez. O TOTG de 75 g de 2 h (TOTG-75)
vista na gravidez. Fala-se, também, no aumento de pretende ser diagnóstico e exige dieta livre 3 dias antes. Os
adipocinas na gravidez – leptina, adiponectina, fator de valores já anormais são jejum ≥ 92 mg/dℓ, 1 h ≥ 180
necrose tumoral alfa (TNF-α) e interleucina 6 (IL-6). Na mg/dℓ e 2 h ≥ 153 mg/dℓ.
mulher com DMG, não é a resistência à insulina que
está elevada, quando comparada à da gravidez
normal, e sim o mau funcionamento das células β
pancreáticas que secretam insulina insuficiente para
vencer esse aumento da resistência.
O defeito metabólico nas mulheres com o DMG é sua
incapacidade de secretar insulina em níveis necessários
para atender à demanda que é máxima no 3 o trimestre.
Isso leva ao aumento da concentração da glicose pós-
prandial, capaz de determinar efeitos adversos no
feto (macrossomia e hipoglicemia neonatal), pelo
excessivo transporte transplacentário de glicose.

Basta um valor alterado para o teste ser considerado

positivo. Se o valor de jejum for ≥ 126 mg/dℓ, o diabetes
é considerado pré-gestacional.
O exame da curva glicêmica, também chamado de teste
oral de tolerância à glicose, ou TOTG, é um exame que
pode ser solicitado pelo médico com o objetivo de auxiliar
no diagnóstico de diabetes, pré-diabetes, resistência à
insulina ou outras alterações relacionadas às células
pancreáticas.
Esse exame é feito a partir da análise da concentração de
glicose no sangue em jejum e depois da ingestão de um
líquido açucarado fornecido pelo laboratório. Assim, o
médico pode avaliar como o organismo funciona frente a
elevadas concentrações de glicose.

Pacientes com DMG têm risco elevado de hipertensão,

pré-eclâmpsia e parto cesáreo e suas consequentes
morbidades (ACOG, 2013). O feto da mãe com DMG
apresenta risco elevado de macrossomia, distocia de
ombros, tocotraumatismo, hipoglicemia e
hiperbilirrubinemia neonatais.
Cerca de 80 a 90% das mulheres são tratadas apenas com
Diagnóstico e tratamento a mudança de estilo de vida (ADA, 2014): dieta e
O Estudo HAPO-2008 realizado pelo International exercícios. Todavia, 10 a 20% das diabéticas necessitam
Association of Diabetes and Pregnancy Study Group de insulina, indicada quando o nível glicêmico préprandial
(IADPSG) (2010) propõe que a glicemia de jejum seja for > 95 mg/dℓ, ou o pós-prandial de 1 h > 140 mg/dℓ ou
realizada na 1°a consulta pré-natal. Esse exame o de 2 h > 120 mg/dℓ (ADA, 2014). Se a insulina for
serviria para identificar os casos normais (< 92 mg/dℓ), utilizada, a dose inicial recomendada é a de 0,7 a 1,0
os de DMG (92 a 125 mg/dℓ) e os de diabetes pré- unidades/kg/dia, administrada em doses divididas.
gestacional (≥ 126 mg/dℓ) – anteriormente à gestação.
Reconhecer o momento de manifestação do diabetes
(prévio da gestação ou durante a gestação) é importante,
pois o mau controle da doença na fase periconcepcional
aumenta o risco de malformações fetais. Além disso,
quanto mais longe da gestação ocorreu o surgimento
do diabetes, maiores as chances de que, no momento
da gravidez, já estejam presentes complicações de
longo prazo da doença.

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Rafaela Amaral Desenvolvimento do embrião Medicina-FPME-3°P

Referências

1. MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE-FILHO, J.

Rezende obstetrícia. 13. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2017.
2. ZUGAIB, M.; FRANCISCO, R.P.V. Zugaib
obstetrícia. 3. ed. Barueri: Manole, 2020.
3. GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Guyton e Hall:
tratado de fisiologia médica. 13. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2017
4. MOORE, K. L.; PERSAUD, T. V. N. Embriologia
Básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.

Segundo a hipótese de Pedersen, a hiperglicemia materna

acarretaria hiperglicemia fetal, estimulando o
pâncreas fetal e resultando em hipertrofia e
hiperplasia das células-beta, com aumento dos níveis
de insulina fetal. Com a separação do binômio
materno-fetal no nascimen-to, a transferência de aporte
glicêmico é interrompida, levando à hipoglicemia
neonatal. A hiperinsulinemia traz ainda a aceleração do
crescimento fetal, levando à macrossomia. Fetos
macrossômicos apresentam aumento das
necessidades de oxigênio, hipoxemia crônica e,
decorrente dela, aumento do número de hemácias
(policitemia) para compensação do transporte de
oxigênio. O aumento das taxas de hemoglobina glicada
fetal, ávida por oxigênio, favorece a diminuição do
oxigênio sanguíneo livre e a hipoxia tecidual e pode
acarretar óbito fetal, o que pode explicar o sofrimento do
feto. Por outro lado, a inibição dos mecanismos de
maturação pulmonar leva a maiores taxas de
síndrome do desconforto respiratório.
Entre as complicações possíveis para os filhos de mães
diabéticas, uma das mais conhecidas é a macrossomia,
definida por recém-nascidos com peso superior a 4.000
g. A macrossomia preocupa sobretudo pelos riscos que
agrega ao parto vaginal, como distocia de ombro,
tocotraumatismos e óbito perinatal.
A hiperglicemia é também responsável pela ocorrência
de diurese osmótica fetal e que leva ao aumento do
volume de líquido amniótico e, consequentemente, a
polidrâmnio. No diabetes, é possível deparar-se com
prematuridade espontânea ligada ao mau controle
metabólico e a maiores incidências de polidrâmnio,
macrossomia e infecções, sobretudo do sistema urinário.
A hipoglicemia neonatal é definida como valores de
glicemia sérica inferiores a 40mg/dL no recém-nascido
de termo durante as primeiras 12 horas de vida.

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Rafaela Amaral Desenvolvimento e abortamento
Desenvolvimento embrionário desde a 5° a
8° semana
Quinta Semana
Durante a quinta semana, são pequenas as mudanças na
forma do corpo em comparação com as que ocorrem
durante a quarta semana. O crescimento da cabeça
excede o crescimento das outras regiões, devido
principalmente ao rápido desenvolvimento das
proeminências encefálicas e faciais. A face logo entra
em contato com a proeminência cardíaca. As cristas
mesonéfricas indicam a localização dos rins
mesonéfricos, que são os primórdios dos rins
permanentes.
Sexta Semana
Embriões na sexta semana mostram movimentos
espontâneos, como contrações do tronco e membros.
Os embriões neste estágio apresentam respostas
reflexas ao toque. Os primórdios dos dedos, ou raios
digitais, começam a se desenvolver nas placas das mãos.
O desenvolvimento dos membros inferiores ocorre 4 a 5
dias após o desenvolvimento dos membros superiores.
Várias pequenas intumescências, as saliências
auriculares, desenvolvem-se e contribuem para a
formação do pavilhão auricular. Os olhos agora são bem
evidentes, em grande parte por causa da formação do
pigmento da retina. A cabeça é muito maior do que o
tronco e está encurvada sobre a grande proeminência
cardíaca. Esta posição da cabeça resulta da flexão da
região cervical (pescoço). O tronco, então, começa a se
endireitar. Durante a sexta semana, os intestinos
penetram o celoma extraembrionário na parte proximal
do cordão umbilical. Essa herniação umbilical é um
evento normal no embrião e ocorre porque, nesta idade,
a cavidade abdominal é pequena demais para acomodar
o rápido crescimento do intestino.
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Medicina-FPME-3°P
Sétima Semana
Durante a sétima semana, os membros sofrem
modificações consideráveis. Aparecem chanfraduras
entre os raios digitais das placas das mãos, separando
parcialmente os futuros dedos. A comunicação entre o
intestino primitivo e o saco vitelino está agora reduzida a
um ducto relativamente estreito, o canal onfaloentérico.
Ao final da sétima semana, a ossificação dos ossos dos
membros superiores já iniciou - clavícula.
Oitava Semana
No início desta semana final do período embrionário, os
dedos das mãos já estão separados, mas claramente
unidos por membranas. As chanfraduras são claramente
visíveis entre os raios digitais dos pés. O plexo vascular do
couro cabeludo aparece e forma uma faixa característica
que envolve a cabeça. No final do período fetal, os dedos
ficaram mais compridos e já se separaram. Durante esta
semana, ocorrem os primeiros movimentos
coordenados dos membros. A ossificação começa no
fêmur. As evidências da eminência caudal tipo cauda já
desapareceram no final da oitava semana. As mãos e os
pés aproximam-se ventralmente uns dos outros. Ao final
da oitava semana, o embrião tem características humanas
visualmente distintas; entretanto, a cabeça ainda é
desproporcionalmente grande, constituindo quase metade
do embrião. A região do pescoço já é definida e as
pálpebras estão se fechando. No final da oitava semana, as
pálpebras começam a se unificar por fusão epitelial. Os
intestinos ainda estão na porção proximal do cordão
umbilical. Os pavilhões auriculares começam a assumir
sua forma final, mas ainda apresentam implantação baixa
na cabeça. Apesar de já existirem diferenças entre os sexos
na aparência da genitália externa, elas não são
suficientemente distintas para possibilitar uma
identificação precisa do sexo.
Abortamento - (causas, tipos, tratamento e
diagnóstico)
O abortamento é a expulsão de feto pesando < 500 g ou
com < 20 semanas de gestação.
Etiologia: Alterações cromossômicas: A trissomia
autossômica é a alteração mais frequentemente ligada ao
abortamento espontâneo de primeiro trimestre e representa
50% dos abortamentos de causa genética. As trissomias
mais relacionadas ao abortamento são, em ordem
Rafaela Amaral Desenvolvimento e abortamento
decrescente de frequência, dos cromossomos 16, 22, 21,
15, 13, 2 e 14.
Erros na meiose II são a principal explicação para a
ocorrência das trissomias e relacionam-se com a
idade materna avançada e com a diminuição ou
ausência de recombinação meiótica.
A triploidia encontra-se associada à mola parcial e os
achados patológicos frequentemente encontrados
incluem saco gestacional desproporcionalmente
grande, degeneração hidrópica parcial das
vilosidades coriônicas e hiperplasia do trofoblasto. Os
fetos triploides podem apresentar defeitos do tubo
neural, onfalocele, dismorfismo facial, fenda labial e
sindactilia.
A monossomia do cromossomo X é a segunda causa
de alteração cromossômica mais comumente
relacionada ao abortamento. Ela está presente em
cerca de 7 a 10% dos abortamentos de primeiro trimestre.
Aproximadamente 99% dos casos de monossomia do X
evoluem para o abortamento. Essa alteração
cromossômica geralmente ocorre pela falta de um
cromossomo sexual paterno, não havendo correlação
com a idade materna.
Alterações endócrinas – defeito na fase lútea
A implantação ovular em endométrio pobremente
preparado, em consequência à produção deficiente de
progesterona pelo corpo lúteo, foi aventada no passado
como causa de abortamento espontâneo e habitual.
Atualmente, os defeitos da fase lútea são considerados
causa pouco provável de abortamento e sua pesquisa não
faz mais parte da rotina diagnóstica atual.
Diabetes mellitus tipo 1: A taxa de abortamento
encontra-se aumentada em mulheres com diabetes
mellitus tipo 1 que não estão metabolicamente
controladas no início da gravidez.
Tireopatias: A incidência de abortamento mostra-se
aumentada em pacientes com evidente tireopatia. Alguns
estudos têm demonstrado que pacientes com
abortamento apresentam maior incidência de anticorpos
antitireoidianos, mesmo na ausência de doença
tireoidiana. Por outro lado, outros estudos não
encontraram relação causal entre a taxa de abortamento
e a presença desses anticorpos.
Síndrome dos ovários policísticos: afeta cerca de 10%
das mulheres em idade reprodutiva e tem sido
considerada causa de abortamento, inclusive de
abortamento habitual. Os possíveis mecanismos
responsáveis pelo abortamento em pacientes com
síndrome dos ovários policísticos são: maior resistência
à insulina, com consequente hiperinsulinemia e elevação
do hormônio luteinizante, obesidade e indivíduos da mesma espécie. A teoria aloimune para
hiperandrogenismo. Alguns estudos têm mostrado que o
tratamento preconcepcional e durante a gravidez com
metformina diminui a taxa de abortamento em pacientes
com essa síndrome.
INFECÇÕES
Teoricamente, as infecções maternas (bacterianas ou
virais) podem ocasionar abortamento por lesões da
decídua, da placenta, das membranas ovulares e do
produto conceptual.
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Causas uterinas e malformações:
Sinéquias intrauterinas (síndrome de Asherman)
As aderências intrauterinas, geralmente secundárias a
curetagens pós-abortamento infectado, podem interferir
no processo de implantação ovular. Estima-se que entre 15
e 30% das pacientes com aderências intrauterinas
desenvolvem abortamento de repetição. Geralmente,
essas mulheres apresentam diminuição do fluxo menstrual
ou amenorreia.
Incompetência cervical
A incompetência cervical é uma condição que se
caracteriza por perda fetal recorrente no segundo trimestre
da gravidez, em consequência de insuficiência do sistema
de oclusão do colo uterino. Essa inabilidade do colo
uterino em manter-se convenientemente ocluído pode ser
consequente a um defeito estrutural ou funcional. Entre os
fatores etiológicos destacam-se as causas traumáticas,
como dilatação e curetagem, laceração cervical pós-parto
traumático ou pós-abortamento, amputação ou conização
do colo uterino.
Defeitos da fusão dos ductos de Muller
As malformações uterinas, como útero unicorno, didelfo,
septado, bicorno e arqueado são consequentes às
anomalias de fusão dos ductos de Müller, também
denominados paramesonéfricos. O útero, as tubas uterinas,
a cérvix e parte da vagina originam-se da fusão desses
ductos. A mais comum anomalia mülleriana de causa
iatrogênica deve-se à exposição intrauterina ao
dietilestilbestrol. Os defeitos da fusão dos ductos de
Müller são aventados como causa de abortamento ha-
bitual, restrição do crescimento fetal, prematuridade,
apresentações anômalas e hemorragia pós-parto.
Fatores imunológicos: (autoimunes e aloimunes) –
relacionados aos abortos de repetição.
Autoimunes: Pacientes com doenças autoimunes
apresentam maior probabilidade de perda fetal, contudo
somente a síndrome antifosfolípide (SAF) apresenta como
critério de definição a presença de perda fetal.
Os anticorpos antifosfolipídicos (anticorpo
anticardiolipina, anticorpo anticoagulante lúpico e anti-
beta-2-glicoproteína I), estão implicados em várias
complicações obstétricas, como abortamento habitual,
restrição do crescimento fetal (RCF), prematuridade,
doença hipertensiva específica da gestação,
descolamento prematuro de placenta (DPP) e óbito
fetal. Os anticorpos antifosfolipídicos são responsáveis
por fenômenos trombóticos, tanto arteriais como venosos,
e encontram-se presentes entre 15 e 20% das mulheres com
abortamento habitual.
Aloimune: diz respeito a diferenças genéticas entre
abortamentos de repetição baseia-se em resposta materna
anormal para antígenos paternos, ou do trofoblasto.
Partindo-se do princípio de que a desigualdade antigênica
entre mãe e feto é fundamental para o progredir da
gestação, na presença de histocompatibilidade materno-
fetal exagerada pode ocorrer uma resposta imunológica
alterada e paradoxal (agressora), ocasionando rejeição
materna aos tecidos fetais, semelhante ao observado em
transplantes.
Rafaela Amaral Desenvolvimento e abortamento
Esse descontrole do mecanismo imune normal
provavelmente ocorre na interface materno-fetal,
podendo envolver aumento de atividade de células
natural killer uterinas, que regulam o crescimento da
placenta e do trofoblasto, a imunomodulação local e
o controle da invasão trofoblástica.
A utilização de imunoterapia para tratar casais co
abortamento de repetição de causa aloimune tem como
objetivo suprimir a atividade das células natural killer.
Drogas e agentes nocivos:
Tabagismo, álcool e cafeína entram nos estudos para
associação com aborto, no entanto não há nada
concreto.
O risco de abortamento é maior em mulheres ≥ 35 anos,
mas esse risco se eleva consideravelmente se a mulher
tiver ≥ 35 e o homem ≥ 40 anos.
Constituem tipos clínicos de abortamento:
• Ameaça de abortamento
• Abortamento inevitável
• Abortamento completo
• Abortamento incompleto
• Abortamento infectado
• Abortamento habitual
• Insuficiência cervical.
Ameaça de abortamento: gravidez complicada por
sangramento antes de 22 semanas
Abortamento inevitável: o colo está dilatado, mas o
produto da concepção não foi eliminado
Abortamento completo: todo o produto da concepção
foi eliminado sem a necessidade de intervenção médica
ou cirúrgica
Abortamento incompleto: alguma parte do produto da
concepção foi eliminada, mas não a sua totalidade;
podem estar retidos feto, placenta ou membranas
Abortamento infectado: abortamento (geralmente
incompleto) complicado por infecção intrauterina
Abortamento retido: gravidez na qual já há a morte
fetal (usualmente por semanas) sem a sua expulsão
Abortamento habitual: 2 ou mais abortamentos
consecutivos.
Quadro clínico na ameaça de aborto
Na ameaça de aborto, o quadro clínico consiste
fundamentalmente, em hemorragia, que traduz
anomalia decidual e/ou descolamento do ovo, e dor, sinal
de contração uterina.
Hemorragia é o elemento mais comum e costuma ser o
1° a revelar distúrbios na evolução da gravidez. De modo
geral, o fluxo sanguíneo na fase de ameaça é menor
do que na interrupção inevitável. Os sangramentos
precoces, de longa duração, escuros e do tipo “borra de
café” são considerados mais sérios. Aproximadamente
30% das gestações apresentam sangramento no 1°
trimestre, e metade delas resultam em aborto.
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Dores: precedem, acompanham e geralmente sucedem a
hemorragia. São provocadas por metrossístoles fugazes
e intermitentes. Contrações regulares, como as do
trabalho de parto, espelham processo irreversível. Deve ser
lembrado que o abortamento, muitas vezes, é precedido
pela morte do embrião, e as perdas sanguíneas e as cólicas,
antes de constituírem ameaça, anunciam interrupção
inevitável.
Fluxo interviloso no abortamento
Diante da ameaça de abortamento, os sintomas decorrem
da hemorragia nas áreas periféricas em que está o fluxo
interviloso. Nos abortamentos inevitáveis, todavia, o
fluxo interviloso é bastante comum nas áreas centrais da
placenta. Em cerca de dois terços dos casos de
abortamento há placentação defeituosa, caracterizada,
principalmente, por manto trofoblástico fino e
fragmentado e invasão reduzida do trofoblasto
extravilositário situado na extremidade do lúmen das
artérias espiraladas. Na maioria dos casos de abortamento,
essa invasão está associada ao início prematuro da
circulação materna por toda a placenta. A entrada
excessiva de sangue materno no espaço interviloso tem
efeito mecânico direto no tecido viloso e indireto no
estresse oxidativo, que contribuem para a disfunção e a
lesão celular.
Diagnóstico sonográfico de gravidez inviável
São considerados sinais diagnósticos de gravidez inviável:
comprimento cabeça-nádega (CCN) ≥ 7 mm e ausência
de batimento cardiofetal (bcf), diâmetro médio do saco
gestacional (SG) ≥ 25 mm e embrião ausente. Valores
do CCN < 7 mm sem bcf e do SG de 16 a 24 mm sem
embrião são considerados suspeitos, mas não diagnósticos.
Nesse cenário, pode ser útil repetir a ultrassonografia 7 a
10 dias mais tarde.
O hematoma intrauterino é outro sinal de
abortamento. Hematomas intrauterinos muito grandes (>
50% do SG) e de aparecimento muito precoce na gestação
estão associados a prognóstico adverso em quase 50% dos
casos.
Hematoma intrauterino. SG = saco gestacional; H = hematoma.
Quadro clínico no abortamento inevitável
Nas amenorreias de curta duração em que o ovo é
pequeno, o processo pode ser confundido com
menstruação, diferenciando-se dela pela maior
quantidade de sangue; pela presença de embrião e
decídua ao exame do material eliminado. Esse mecanismo
é raro após 8 semanas. O diagnóstico não oferece
dificuldades. O episódio é, quase sempre, precedido por
Rafaela Amaral Desenvolvimento e abortamento
período de ameaça de abortamento;
excepcionalmente, pode manifestar-se pela 1 a vez no
estágio de iminente expulsão. As hemorragias tendem
a ser mais abundantes que as da fase de ameaça, e o
sangue apresenta cor viva. O volume do útero
corresponde à data da amenorreia, exceto quando a morte
do ovo é antiga.
O colo mostra-se permeável, notando-se as membranas
herniadas pelo orifício externo na cavidade uterina. O
quadro clínico inconfundível dispensa exames
complementares.
Tratamento
A conduta depende da idade da gravidez:
Até 12 semanas são procedimentos de escolha a
dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de
curetagem. De 12 semanas em diante o ovo está muito
desenvolvido, e a cavidade uterina, volumosa. Por
serem suas paredes finas e moles, o esvaziamento
instrumental torna-se perigoso. A expulsão é
acelerada pela administração de ocitocina em
grandes doses: perfusão venosa de solução de 10
unidades em 500 mℓ de soluto glicosado ou misoprostol,
por via vaginal, 400 µg a cada 4 h. Eliminado o ovo, e se
a expulsão não foi completa, o remanescente é extraído
com pinça adequada.
Quadro clínico do abortamento completo
É frequente até 8 semanas de gestação. Considera-se
abortamento completo quando, após a expulsão do ovo,
cessam as cólicas e o sangramento reduz-se a perdas
muito discretas.
Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de
abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais e
escassos ou moderados podem representar coágulos
sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta.
A espessura anteroposterior do endométrio é < 8 a 10
mm. O fluxo colorido é discreto ao Doppler.
Quadro clínico no abortamento incompleto
Está relacionado com a eliminação parcial do ovo,
que causa hemorragia persistente e é terreno propício
à infecção. O abortamento incompleto é comum após 8
semanas de gestação, quando as vilosidades
coriônicas ficam aderidas ao útero. Nos abortamentos
tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o
concepto e, geralmente, informa a eliminação apenas do
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feto. O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser
intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem a
contração uterina adequada. As cólicas persistem. O útero,
amolecido, tem volume aumentado, mas o escoamento do
líquido amniótico e, comumente do feto, reduz suas
dimensões, que não são as previstas pela idade da
gravidez. O colo está entreaberto.
Ultrassonografia: massa focal ecogênica e espessura
anteroposterior do endométrio > 8 a 10 mm caracterizam
o diagnóstico de restos ovulares.
Restos ovulares após abortamento incompleto
O melhor tratamento para o abortamento incompleto é o
esvaziamento cirúrgico, e nesse particular, a aspiração a
vácuo. O tratamento expectante não é o mais indicado.
Quadro clínico do abortamento infectado
O abortamento infectado sucede, quase sempre, à
interrupção provocada em más condições técnicas, mas
esta não é sua única origem. Espontâneo ou intencional,
há sempre antecedentes que a anamnese esclarece:
abortamento incompleto, manipulação instrumental
cavitária, introdução de sondas, laminárias, soluções
diversas. Os microrganismos causadores são os existentes
na flora normal do sistema genital e dos intestinos: cocos
anaeróbios (peptococos, peptoestreptococos), E. coli,
bacteroides, Clostridium perfringens.
A classificação clínica mais utilizada é feita em três
formas: I, II e III.
I – Endo(mio)metrite. É o tipo mais comum. A infecção
é limitada ao conteúdo da cavidade uterina, à decídua
e, provavelmente ao miométrio. A sintomatologia é
semelhante à do abortamento completo ou incompleto. A
elevação térmica é pequena (pouco acima de 38°C), e o
estado geral é bom; as dores são discretas. Não há sinais
de irritação peritoneal, e tanto a palpação do abdome como
o toque vaginal são tolerados. Hemorragia escassa é a
regra.
II – Pelveperitonite. Em função da virulência do
microrganismo e, sobretudo, do terreno, a infecção
progride, agora localizada no miométrio, nos
paramétrios e anexos, comprometendo o peritônio
pélvico. Todavia, a hemorragia não é sinal relevante. O
sangue escorre mesclado a líquido sanioso, cujo odor é
fecaloide, com presença de anaeróbios. Se um
abortamento incompleto suceder à infecção, como é usual,
eliminam-se fragmentos do ovo. A temperatura está em
Rafaela Amaral Desenvolvimento do embrião
torno de 39°C e o estado geral está afetado, com
taquicardia,desidratação, paresia intestinal, anemia.
As dores são constantes e espontâneas. A defesa
abdominal está limitada ao hipogástrio e não seestende
ao andar superior do abdome. O exame pélvico é
praticamente impossível, tal a dor despertada. Feito
muito delicadamente, nota-se útero amolecido,
mobilidade reduzida e paramétrios empastados. O colo
costuma estar entreaberto.
III – Peritonite. Trata-se da forma extremamente
grave, da infecção generalizada. Há peritonite,
septicemia e choque séptico, decorrentes, em geral, do
acometimento por gram-negativos (E. coli), mas
também de bacteroides e Clostridium. A infecção por
Clostridium piora o prognóstico. Temperatura elevada,
mas, nem sempre, pulso rápido, filiforme, hipotensão
arterial, abdome distendido, desidratação acentuada,
oligúria e icterícia, são sinais gerais. Em outras
pacientes, há endocardite, miocardite e subsequente
falência do órgão. Tromboflebite pélvica e embolia
pulmonar podem ser encontradas. As condições
hemodinâmicas e infecciosas conduzem à infecção renal
aguda. São comuns abscessos no fundo de saco posterior,
entre as alças e o epíplon, retroperitoneais, sub-hepáticos
e subdiafragmáticos.
Tratamento
São concomitantes ao esvaziamento uterino: A
terapêutica anti-infecciosa de largo espectro feita
associando-se clindamicina, 800 a 900 mg por via
intravenosa (IV) de 8/8 h, e gentamicina, 1,5 mg/kg IV
de 8/8 h. Se não resolver em cerca de 24 a 48 h, deve-se
associar ampicilina, 1 g IV de 4/4 h
Ocitócicos: ocitocina, derivados ergóticos
Sangue, solutos glicosados ou salinos, Ringer com
lactato, em função de anemia, desidratação, condições
circulatórias, depleção de eletrólitos.
Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo
fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo
da localização. O diagnóstico ultrassonográfico dos
abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e
extensão. Na infecção causada por Clostridium, está
indicada, por vezes, a histerectomia total com
anexectomia bilateral, sendo inoperante o esvaziamento.
Quadro clínico no abortamento retido
No abortamento retido, o útero retém o ovo morto por
dias ou semanas. Após a morte fetal, pode ou não haver
sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e
pode até diminuir. A ultrassonografia não exibe bcf
após o embrião ter atingido ≥ 7 mm. Nas retenções
prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios
da hemocoagulação constituem a complicação mais
temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de
abortamento retido no qual a ultrassonografia não
identifica o embrião, estando o SG ≥ 25 mm. O
diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser
sempre confirmado por duas ultrassonografias espaçadas
de 7 a 10 dias.
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Medicina-FPME-3°P
Quadro clínico do abortamento habitual
O abortamento habitual (ou recorrente) é definido como a
perda de duas ou mais gestações
Etiologia – Fatores epidemiológicos:
O abortamento habitual, definido como duas ou mais
interrupções, afeta cerca de 5% dos casais tentando
conceber; para três ou mais interrupções, a incidência é de
1% (ASRM, 2012). A idade materna e o número de
abortamentos anteriores são dois fatores de risco
independentes para uma nova interrupção. A idade
materna avançada está associada a declínio tanto no
número como na qualidade dos oócitos remanescentes. A
idade paterna também tem sido reconhecida como
fator de risco.
Alterações cromossômicas
Em aproximadamente 5% dos casais com dois ou mais
abortamentos recorrentes, pelo menos um dos parceiros,
especialmente a mulher, é portador de anomalia
estrutural balanceada, na maioria das vezes, uma
translocação. Muito embora os portadores de
translocações balanceadas sejam fenotipicamente
normais, a perda fetal ocorre porque a segregação
durante a meiose resulta em gametas com duplicação
ou falta de segmentos nos cromossomos. Além da
incidência maior de abortamento, essas gestações carreiam
risco de crianças malformadas. A cada gestação, a chance
de abortamento é de 20 a 30%, às vezes de 50%. Isso
significa que cerca de dois terços dos casais com
translocação balanceada e abortamento recorrente têm
recém-nascidos normais na gestação seguinte.
Síndrome antifosfolipídio
A síndrome antifosfolipídio (SAF) talvez seja a causa
mais importante de abortamento habitual. A SAF
refere-se à associação entre anticorpos antifosfolipídio
– lúpus anticoagulante (LAC) e anticardiolipina (aCL)
– e trombose vascular ou prognóstico adverso na
gravidez. Dos abortamentos habituais, 3 a 15% são
causados por SAF.
Rafaela Amaral Desenvolvimento do embrião
Mulheres com abortamento recorrente por SAF, sem
tratamento, têm chance de apenas 10% de feto vivo.
Doenças endócrinas
Estão relacionadas: deficiência luteínica,
hipotireoidismo (doenças autoimunes – Hashimoto) e
síndrome do ovário policístico (SOP).
Fatores anatômicos:
Malformações uterinas: Tem incidência de 10 a 15%
no abortamento habitual. As malformações uterinas
deformam a cavidade uterina e prejudicam o
desempenho reprodutivo, acentuando a incidência de
abortamentos, parto pré-termo, crescimento
intrauterino restrito (CIR), ruptura uterina e
apresentações anômalas. A insuficiência cervical está
frequentemente associada aos defeitos congênitos
uterinos, o que explica por que o útero arqueado, a
malformação mais leve, também ocasiona mau
prognóstico obstétrico. O útero septado é o de pior
prognóstico em virtude da má vascularização do septo.
Miomas. Os miomas que distorcem a cavidade
intrauterina podem determinar abortamento habitual de
2° trimestre.
Tratamento: As principais medidas terapêuticas são:
Fertilização in vitro (FIV) com diagnóstico
préimplantação (DPI) nas alterações cromossomiais do
casal Na insuficiência luteínica, deve-se administrar
progesterona vaginal, 200 mg/dia, 2 a 3 dias após a
ovulação até a transferência luteoplacentária entre 7 e 9
semanas Administração de levotiroxina no
hipotireoidismo (Hashimoto), desde que o TSH esteja >
2,5 mUI/mℓ Redução de peso e metformina na SOP
Administração de heparina e ácido acetilsalicílico (AAS)
infantil na SAF (70% de tratamento bem-sucedido)
Resecção histeroscópica no útero septado e no mioma
intracavitário.
Quadro clínico da insuficiência cervical
O termo insuficiência cervical é utilizado para descrever
a incapacidade do colo uterino em reter o produto da
concepção no 2° trimestre da gravidez, na ausência de
sinais e sintomas de contrações e/ou parto.
Exibindo quadro clínico característico, a insuficiência
cervical é uma das principais causas de abortamento
habitual tardio ou de parto pré-termo extremo. A
“dilatação cervical é sem dor” e o feto nasce vivo e
morfologicamente normal. A insuficiência cervical
costuma ser precedida por história de traumatismo
cervical causado por conização, laceração cervical no
parto ou dilatação exagerada do colo em casos de
interrupção provocada da gravidez e defeitos
müllerianos.
Secreção mucoide vaginal e dilatação de 4 a 6 cm sem
desconforto apreciável ou percepção de contrações
reforçam o diagnóstico. A dilatação cervical com
herniação das membranas visualizadas ao exame
especular configura o quadro de insuficiência cervical
aguda.
Não há nenhum teste diagnóstico preconcepcional
recomendado para confirmar insuficiência cervical. O
achado sonográfico de colo curto no 2 o trimestre,
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Medicina-FPME-3°P
embora esteja associado a risco aumentado de parto pré-
termo, não é suficiente para diagnosticar a insuficiência
cervical, quando está ausente a história clínica.
Tratamento
O tratamento é cirúrgico por meio da circlagem do colo
uterino, realizada na gravidez.
A circlagem deve ser limitada a gestações no 2 o trimestre
(até 24 semanas), antes da viabilidade fetal. Nem
antibióticos nem tocolíticos profiláticos melhoram a
eficácia da circlagem. Certas condutas não cirúrgicas,
incluindo restrição da atividade física e repouso no leito e
pélvico, não são efetivas para o tratamento da insuficiência
cervical e devem ser desencorajadas.
Circlagem história-indicada - A história de uma ou mais
perdas gestacionais, com quadro clínico deinsuficiência
cervical, compõe o grupo de mulheres que se beneficiarão
da circlagem história-indicada. A cirurgia deve ser
realizada entre 12 e 14 semanas de gravidez, após a
ultrassonografia revelar feto vivo e sem anomalias.
Circlagem ultrassonografia-indicada - Após uma perda
fetal, com o quadro clínico de insuficiência cervical, está
indicado o exame transvaginal do colo uterino a partir
de 16 a 24 semanas da gravidez. O colo < 25 mm indica
a circlagem ultrassonografia-indicada, também
denominada terapêutica.
Circlagem de emergência - Está indicada, até 24
semanas da gestação, em pacientes com dilatação
cervical < 4 cm e herniação das membranas, sem
contração e/ou parto, afastada a infecção intramniótica.
Circlagem transabdominal - Tem como principal
indicação a falência da circlagem transvaginal, mas
também quando a cirurgia extensa do colo tenha deixado
pouco tecido cervical para realização do procedimento
baixo.
A circlagem deve ser removida com 36 a 37 semanas de
gravidez. A sutura de McDonald pode ser removida no
consultório. Para mulheres com indicação de cesárea com
39 semanas ou mais, a circlagem deve ser removida no
momento do parto
Rafaela Amaral Desenvolvimento do embrião
A técnica de McDonald para a cura cirúrgica da
insuficiência cervical durante a gravidez
Medicina-FPME-3°P
Durante o primeiro trimestre da gravidez consideram-se métodos
aceitáveis a aspiração intrauterina, o abortamento farmacológico e a
curetagem uterina. No segundo trimestre, o abortamento farmacológico
constitui método de eleição, podendo ser complementado, após a
expulsão fetal, com curetagem ou aspiração uterina, segundo as
condições clínicas da mulher.
Toda mulher grávida que solicita interrupção da gestação e cumpre com
as condições estabelecidas pela lei, pode optar pela interrupção
farmacológica da gravidez, tanto no primeiro como no segundo
trimestre da gestação. No Brasil tem-se disponível o misoprostol e a
ocitocina, conforme a Portaria MS/GM nº 1.044, de 5 de maio de 2010.
Aspiração Manual Intrauterina (Amiu)
Procedimento que utiliza cânulas de Karman, acopladas a seringa com
vácuo, promovendo a retirada dos restos ovulares através da raspagem
da cavidade uterina e por aspiração. Deve ser utilizada em gestações
com menos de 12 semanas, em função do tamanho uterino, pois há
necessidade do colo uterino ser justo à cânula para que o vácuo seja
transferido da seringa para a cavidade uterina. Nos casos de
abortamento infectado Amiu é a técnica de eleição. Nos casos de
interrupção da gravidez previstos na legislação vigente no País, com
menos de 12 semanas, deve-se empregar essa técnica. A aspiração
manual intrauterina (Amiu) é o procedimento de escolha para
tratamento do abortamento, sendo recomendada pela Organização
Mundial da Saúde e pela Federação Internacional de Ginecologia e
Obstetrícia (Figo).

Curetagem uterina: Estando o colo uterino aberto, ou dilatado previamente pelos dilatadores de Deninston ou velas de Hegar, introduz-
se a cureta e promove-se uma raspagem da cavidade uterina, extraindo-se o material desprendido pelo instrumental. Por ter diâmetro
variável e ser de material rígido (aço) pode provocar acidentes, tal como perfuração do útero. Por ser de utilização mais antiga, ainda
é muito usada no Brasil. Nos casos do colo uterino estar fechado ou pouco dilatado, pode-se promover sua abertura por meio da dilatação
cervical, embora esse procedimento não esteja isento de riscos. Nas gestações superiores a 12 semanas deve-se promover a indução
farmacológica com misoprostol. Então, após a expulsão fetal, faz-se a curetagem uterina.

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Rafaela Amaral Desenvolvimento do embrião
Conduta frente a uma mãe com Rh negativo e suas
possíveis complicações
Doença hemolítica perinatal
Quando uma gestante RhD-negativo é exposta a sangue
com células RhD-positivo, frequentemente por conta
de hemorragia feto-materna, ela desenvolve
anticorpos an-ti-D que atravessam a placenta,
resultando na destruição de eritrócitos fetais, situação
que é denominada doença hemolítica perinatal (DHPN).
As manifestações clínicas dessa doença variam de
anemia fetal leve assintomática, hidropsia fetal com
anemia grave e icterícia até óbito fetal.
A etiologia da aloimunização RhD é decorrente da
exposição a antígenos eritrocitários não compatíveis, a
principal causa é a ocorrência de hemorragia feto-
materna em gestação de feto RhD-positivo com mãe
RhD-negativo. Kleihauer et al. desenvolveram um teste
que possibilita identificar e quantificar a hemorragiafeto-
materna. O teste de Kleihauer consiste na adição de
solução ácida (pH = 3 a 3,5) a uma amostra de sangue
materno, o que faz com que essas células sofram
desnaturação, enquanto as células fetais se mantêm
intactas. Esse teste permite diferenciar as hemácias fetais
das adultas, possibilitando então o diagnóstico da
hemorragia feto-materna. Em razão da maior chance e do
maior volume de hemorragia feto-materna no terceiro
trimestre, preconiza a profilaxia contra aloimunização
RhD.
A sensibilização ainda pode ocorrer em situações ou
procedimentos que provocam hemorragia feto-materna,
como ameaça de abortamento, descolamento prematuro
de placenta, trauma materno, biópsia de vilosidades
coriônicas, amniocentese, cordocentese, transfusão
intrauterina e manipulação obstétrica. Pode-se detectar
eritrócitos fetais na circulação materna a partir de 10
semanas; portanto, pacientes que abortam também
correm risco de sensibilização, que é maior nos casos de
abortamento induzido (4,5%) do que nos de abortamento
espontâneo (2%). Há risco de aloimunização também em
gravidez ectópica, gestação molar e síndromes
hemorrágicas – placenta prévia e descolamento
prematuro de placenta (DPP).
Em todas as situações citadas anteriormente, é
preconizada a administração de imunoglobulina anti-D
para prevenção da aloimunização.
Fisiopatologia:
Após exposição primária aos antígenos eritrocitários
desconhecidos, ocorre sensibilização por meio da
produção inicial de imunoglobulina M (IgM), que não
atravessa a barreira placentária por causa de seu
grande peso molecular. Posteriormente, em uma
segunda exposição ao antígeno desconhecido, ocorre a
produção de imunoglobulina G (IgG), que ultrapassa a
barreira placentária, aderindo-se à membrana dos
eritrócitos e ativando o sistema reticulo-endotelial,
principalmente no baço, onde acontecem a hemólise e a
fagocitose. Os produtos da hemólise fetal são
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Medicina-FPME-3°P
metabolizados no fígado materno.
Por razões desconhecidas, a avidez dos anticorpos IgG
tende a aumentar quando o intervalo entre as exposições é
prolongado. Quanto maior for o intervalo entre as
gestações, mais grave tende a ser a doença.
A anemia fetal leva à eritropoese medular e extramedular
(principalmente no fígado, no baço e na parede intestinal),
que é mediada pela eritropoetina fetal. Nesse momento, a
presença de eritrócitos jovens na circulação periférica fetal
é grande, originando, então, o termo eritroblastose fetal.
A anemia crescente intensifica a eritropoese, sobretudo no
fígado do feto, o que leva a um aumento das ilhotas de
células eritropoéticas que se coalescem, ocupando a maior
parte da estrutura hepática. Essas alterações hepáticas
levam a disfunção celular, diminuição do transporte de
substâncias, interrupção dos sistemas enzimáticos e
insuficiência hepática. O quadro se agrava com a
manutenção da hemólise, ocorrendo hipoalbuminemia,
hepatoesplenomegalia, hipertensão do sistema porta,
ascite, derrame pericárdico e pleural, insuficiência
cardíaca, alteração na circulação e na função placentária e,
por fim, óbito fetal.
DIAGNÓSTICO
A primeira etapa no diagnóstico da aloimunização é a
solicitação, no início do pré-natal, da tipagem sanguínea
e a pesquisa de anticorpos irregulares (PAi) de todas as
gestantes. O Coombs indireto apenas indica a presença de
algum anticorpo antieritrocitário, ao passo que a PAi é
capaz de identificar e titular os anticorpos presentes. Caso
a gestante seja RhD-negativo, deve-se determinar a
tipagem sanguínea do parceiro. Se este também for RhD-
negativo, o feto será RhD-negativo e a gestante não
apresentará risco de sensibilização ou de doença
hemolítica perinatal se já for sensibilizada. Quando o
parceiro for RhD-positivo, PAi e titulação devem ser
solicitados na primeira consulta, repetidos entre 16 e 18
semanas de gestação e depois mensalmente até o termo.
Tratamento:
Para evitar que uma mulher com sangue Rh negativo
desenvolva anticorpos ela recebe uma injeção de um
preparado de imunoglobulina anti-D (Rh0)
aproximadamente na 28ª semana de gestação e novamente
72 horas após o parto. Elas também recebem uma injeção
após qualquer episódio de sangramento vaginal durante a
gravidez e depois da amniocentese ou amostragem das
vilosidades coriônicas. A imunoglobulina rapidamente
reveste os glóbulos vermelhos fetais que sejam Rh positivo
que tenham entrado na circulação da mãe para evitar que
o sistema imunológico da mãe determine que eles são
“estranhos”.
Referências
• ZUGAIB, M.; FRANCISCO, R.P.V. Zugaib
obstetrícia. 3. ed. Barueri: Manole, 2020.
• MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE-FILHO, J.
Rezende obstetrícia. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2017.
• MOORE, K. L.; PERSAUD, T. V. N. Embriologia
Básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
Rafaela Amaral Desenvolvimento do feto e pré-natal Medicina-FPME-3°P

Desenvolvimento fetal desde a 9ª a 12ª semana
9 semanas: O intervalo do início da nona semana até o
nascimento é chamado de período fetal e caracteriza-se
pela maturação dos tecidos e dos órgãos e pelo
crescimento corporal rápido. No início da nona
semana, a cabeça constitui metade do CCN do feto -
comprimento cabeça- nádega (CCN). Em seguida, há uma
rápida aceleração do crescimento do comprimento do
corpo, de modo que, ao final de 12 semanas, o CCN
corresponde a quase o dobro. Com 9 semanas a face é
larga, os olhos estão bem separados, as orelhas têm
implantação baixa e as pálpebras estão fusionadas. No
início da nona semana, as pernas são curtas e as coxas
são relativamente pequenas.
Os testículos produzem testosterona fetal iniciando na
oitava semana e atingindo um máximo
aproximadamente na 12ª semana, estimulados pela
gonadotrofina coriônica, e HAM em 6 a 7 semanas –
hormônio antimülleriano (HAM). HAM é produzido pelas
células de sustentação (células de Sertoli) até a puberdade,
após a qual os níveis do hormônio decrescem. A
testosterona estimula os ductos mesonéfricos para formar
os ductos genitais masculinos, enquanto o HAM faz com
que os ductos paramesonéfricos desapareçam por
transformação epitélio-mesenquimal. Os ductos
mesonéfricos dos embriões femininos regridem devido à
ausência de testosterona. Os ductos paramesonéfricos se
desenvolvem devido à ausência de HAM.

Feto de 9 semanas. Tamanho da cabeça em relação ao corpo. A

vesícula vitelínica e o longo ducto vitelino estão visíveis na A genitália externa de fetos dos sexos masculino e
cavidade coriônica. Repare no cordão umbilical e na hérnia das feminino ainda aparece indiferenciada até o fim da 9°
alças intestinais. Cório frondoso - muitas vilosidades e cório semana, e sua forma madura se estabelece apenas na 12°.
liso. Embriologia médica – Langman Com 9 semanas, o fígado é o local de formação das
Os ductos mesonéfricos produzem urina entre as semanas hemácias e depois, com 12 semanas, o baço assume essa
6 e 10, até que os rins permanentes comecem a funcionar. função.
A urina é lançada pela uretra no líquido amniótico. Os 10 semanas: As alças intestinais são claramente visíveis
produtos de excreção fetal são transferidos para a na extremidade proximal do cordão umbilical até a
circulação materna, passando através da membrana metade da décima semana.
placentária.
Os mesonefros se degeneram ao final do primeiro
trimestre. Ambos os embriões masculinos e femininos
contêm dois pares de ductos genitais: os ductos
mesonéfricos (ductos de Wolff ou wolffianos) e ductos
paramesonéfricos – ductos müllerianos). Os ductos
mesonéfricos desempenham um papel essencial no
desenvolvimento do sistema reprodutor masculino,
enquanto os ductos paramesonéfricos atuam no
desenvolvimento do sistema reprodutor feminino.
Vista lateral de um feto de 9 semanas na imagem da direita, mostrando
o tubérculo do seio na parede posterior do seio urogenital. Ele se torna
o hímen nas mulheres e o colículo seminal nos homens.

11 semanas: o intestino já retornou ao abdome. Os

centros primários de ossificação estão presentes nos ossos
longos e no crânio por volta da décima segunda semana.
As papilas linguais longas e numerosas são chamadas de
papilas filiformes, assim denominadas por causa do seu
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Rafaela Amaral Desenvolvimento do feto e pré-natal
aspecto muito delgado. Elas se desenvolvem durante o
período fetal inicial (10 a 11 semanas) e contêm
terminações nervosas aferentes sensíveis ao tato.
Medicina-FPME-3°P
cérebro, e o viscerocrânio, que forma o esqueleto da face.
A parte membranosa do crânio é derivada das células da
crista neural e do mesoderma paraxial. O mesênquima
dessas duas fontes recobre o cérebro e sofre ossificação
intramembranosa. O resultado é a formação de ossos
chatos e membranosos que são caracterizados por
estruturas semelhantes a uma agulha, chamadas de
espículas ósseas. Essas espículas se irradiam
progressivamente a partir de centros primários de
ossificação no sentido da periferia.

Ossos do crânio
de um feto de 3
meses mostram a
Feto de 11 semanas que sofreu aborto espontâneo. Seus sacos propagação das
coriônico e amniótico foram removidos. Observe que a cabeça é espículas ósseas a
relativamente grande – Embriologia básica de Moore partir dos centros
primários de
12 semanas: Por volta da 12ª semana, os centros ossificação nos
primários de ossificação já apareceram em quase todos ossos chatos do
os ossos dos membros. As clavículas começam a crânio.
ossificar antes dos demais ossos do corpo, seguidas pelos
fêmures. Praticamente todos os centros primários de
ossificação (diáfise) estão presentes ao nascimento. O
esqueleto axial abrange o crânio, a coluna vertebral, as Feto de 12 semanas no
costelas e o esterno. Em geral, o sistema esquelético se útero. Pele extremamente
desenvolve a partir do mesoderma da placa lateral fina e os vasos sanguíneos
(camada parietal) e paraxial e da crista neural. Os subjacentes. A face já tem
somitos se diferenciam na região ventromedial, todas as características
formando o esclerótomo, e na região dorsolateral, dando humanas, mas as orelhas
origem ao dermomiótomo. No final da quarta semana, as ainda são primitivas. Os
células do esclerótomo se tornam polimórficas e formam movimentos começam
nesse período, mas
o mesênquima, ou tecido conjuntivo embrionário. É uma
geralmente não são
característica das células mesenquimais sua migração e sentidos pela mãe.
diferenciação em muitos tecidos. Elas podem se tornar
fibroblastos, condroblastos ou osteoblastos (células
formadoras de ossos).
A capacidade de formação óssea do mesênquima não
está restrita às células do esclerótomo, ela também ocorre
na camada parietal do mesoderma da placa lateral da Normalmente, os testículos alcançam a região inguinal por
parede corporal. Essa camada de mesoderma forma os volta da 12a semana de gestação e chegam ao escroto na
ossos das cinturas pélvica e escapular, os membros e o 33a semana. O processo é influenciado por hormônios,
esterno. incluindo andrógenos e MIS. Independentemente da
descida dos testículos, o peritônio da cavidade abdominal
forma uma evaginação em cada lado da linha média na
parede abdominal ventral. Essa evaginação, o processo
vaginal, acompanha o trajeto do gubernáculo testicular até
as protuberâncias escrotais. Assim, o processo vaginal,
acompanhado pelas camadas muscular e fascial da parede
corporal, evagina na protuberância escrotal, formando o
canal inguinal.

O crânio pode ser subdividido em duas partes: o

neurocrânio, que forma uma caixa protetora ao redor do

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Rafaela Amaral Desenvolvimento do feto e pré-natal
Compreender o pré-natal e classificá-lo (alto e baixo
risco), relacionando com a mortalidade materno-fetal.
Pré-Natal é o acompanhamento que toda gestante deve
ter, indicado pela Organização Mundial da Saúde
(OMS), com o objetivo de acompanhar a condição de
saúde da mãe e do bebê, prevenindo, tratando e
orientando os possíveis diagnósticos de qualquer
alteração na saúde dos dois. O principal objetivo da
assistência pré-natal é acolher a mulher desde o início de
sua gravidez - período de mudanças físicas e emocionais
-, que cada gestante vivencia de forma distinta. Em geral,
a consulta de pré-natal envolve procedimentos bastante
simples, podendo o profissional de saúde dedicar-se a
escutar as demandas da gestante, transmitindo nesse
momento o apoio e a confiança necessários para que ela
se fortaleça e possa conduzir com mais autonomia a
gestação e o parto.
10 Passos para o Pré-Natal de Qualidade na Atenção
Básica
1° PASSO: Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à
Saúde até a 12ª semana de gestação (captação precoce)
2° PASSO: Garantir os recursos humanos, físicos,
materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal.
3° PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a
solicitação, realização e avaliação em termo oportuno do
resultado dos exames preconizados no atendimento pré-
natal.
4° PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de
seus(suas) acompanhantes, considerando aspectos
intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não
somente um cuidado biológico: "rodas de gestantes".
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Medicina-FPME-3°P
5° PASSO: Garantir o transporte público gratuito da
gestante para o atendimento pré-natal, quando necessário.
6° PASSO: É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado
(realização de consultas, exames e ter acesso a
informações) antes, durante e depois da gestação: "pré-
natal do(a) parceiro(a)".
7° PASSO: Garantir o acesso à unidade de referência
especializada, caso seja necessário.
8° PASSO: Estimular e informar sobre os benefícios do
parto fisiológico, incluindo a elaboração do "Plano de
Parto".
9° PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar
previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz
(vinculação).
10° PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os
direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal.
As ações de saúde devem estar voltadas para a cobertura
de toda a população-alvo da área de abrangência da
unidade de saúde, assegurando minimamente 6 (seis)
consultas de pré-natal e continuidade no atendimento, no
acompanhamento e na avaliação do impacto destas ações
sobre a saúde materna e perinatal.
Após confirmação da gravidez em consulta médica ou de
enfermagem, dá-se o início do acompanhamento da
gestante, registrando-se os seguintes aspectos:
• nome, idade e endereço da gestante;
• data da última menstruação;
• idade gestacional;
• trimestre da gravidez no momento em que iniciou o pré-
natal: − abaixo de 13 semanas - 1° trimestre; − entre 14 e
27 semanas - 2° trimestre; − acima de 28 semanas - 3°
trimestre;
Rafaela Amaral Desenvolvimento do feto e pré-natal Medicina-FPME-3°P
• avaliação nutricional: utilizando a curva de peso/idade • Oferta de atendimento clínico e psicológico à gestante
gestacional e/ou medida do perímetro braquial. Nesse vítima de violência, seja esta de qualquer tipo (doméstica,
momento, a gestante deverá receber as orientações física, sexual, psicológica etc.), seja àquela em risco de
necessárias referentes ao acompanhamento pré-natal - depressão pós-parto, referenciando-a para equipes
seqüência das consultas médica e de enfermagem, visitas especializadas e/ou encaminhamento para serviços
domiciliares e reuniões educativas. Deverão ser específicos, conforme fluxograma local;
fornecidos: • Visita domiciliar às gestantes e puérperas,
principalmente no último mês de gestação e na primeira
Para um bom pré-natal, é preciso: semana após o parto, com o objetivo de monitorar a mulher
• Realização do cadastro da gestante, após confirmada a e a criança, orientar cuidados adequados, identificar
gravidez, por intermédio do preenchimento da ficha de possíveis fatores de risco e realizar os encaminhamentos
cadastramento do SisPreNatal ou diretamente no sistema necessários; Atenção à puérpera e ao recém-nascido na
para os serviços de saúde informatizados, fornecendo e primeira semana após o parto e na consulta puerperal (até
preenchendo o Cartão da Gestante; o 42º dia após o parto).
• Classificação do risco gestacional (em toda consulta) • Realização de testes rápidos na unidade básica de saúde,
e encaminhamento, quando necessário, ao pré-natal de assim como apoio laboratorial, garantindo a realização dos
alto risco ou à urgência/emergência obstétrica; seguintes exames de rotina:
• Acompanhamento periódico e contínuo de todas as
gestantes, para assegurar seu seguimento durante toda a
gestação, em intervalos preestabelecidos (mensalmente,
até a 28ª semana; quinzenalmente, da 28ª até a 36ª
semana; semanalmente, no termo), acompanhando-as
tanto nas unidades de saúde quanto em seus domicílios,
bem como em reuniões comunitárias, até o momento do
pré-parto/parto, objetivando seu encaminhamento
oportuno ao centro obstétrico, a fim de evitar sofrimento
fetal por pós-datismo. Toda gestante com 41 semanas
deve ser encaminhada para a avaliação do bem-estar
fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico
e monitoramento cardíaco fetal;
• Incentivo ao parto normal e à redução da cesárea;
• Realização de anamnese, exame físico e exames
complementares indicados;
• Imunização; Realizar a anamnese englobando antecedentes, história da
• Oferta de medicamentos necessários (inclusive sulfato paciente, data provável do parto, idade gestacional. O
ferroso, para tratamento e profilaxia de anemia, e ácido exame físico deve conter o IMC e ganho de peso, palpação
fólico, com uso recomendado desde o período pré- do abdome, manobras de Leopold, escuta dos batimentos
concepcional e durante o primeiro trimestre de gestação); cardiofetais, altura uterina, exame das mamas e
• Diagnóstico e prevenção do câncer de colo de útero e ginecológico, exame especular, orientações a queixas
de mama; gerais e sintomas comuns.
• Avaliação do estado nutricional e acompanhamento do
ganho de peso no decorrer da gestação;
• Atenção à adolescente conforme suas especificidades;
• Realização de práticas educativas, abordando
principalmente: (a) o incentivo ao aleitamento materno,
ao parto normal e aos hábitos saudáveis de vida; (b) a
identificação de sinais de alarme na gravidez e o
reconhecimento do trabalho de parto; (c) os cuidados
com o recém-nascido; (d) a importância do
acompanhamento pré-natal, da consulta de puerpério e
do planejamento familiar; (e) os direitos da gestante e do
pai; (f) os riscos do tabagismo, do uso de álcool e de
outras drogas; e (g) o uso de medicações na gestação.
Tais práticas podem ser realizadas de forma individual
ou coletiva, por meio de grupos de gestantes, sala de
espera, intervenções comunitárias etc.;
• Identificação do risco de abandono da amamentação e
encaminhamento da gestante aos grupos de apoio ao
aleitamento materno e/ou ao banco de leite humano
(BLH) de referência;
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Rafaela Amaral Desenvolvimento do feto e pré-natal
Classificação de risco gestacional
Devido a alguns fatores de risco, algumas gestantes
podem apresentar maior probabilidade de evolução
desfavorável. São as chamadas “gestantes de alto risco”.
Com o objetivo de reduzir a morbimortalidade
materno-infantil e ampliar o acesso com qualidade, é
necessário que se identifiquem os fatores de risco
gestacional o mais precocemente possível. Dessa forma,
o acolhimento com classificação de risco pressupõe
agilidade no atendimento e definição da necessidade de
cuidado e da densidade tecnológica que devem ser
ofertadas às usuárias em cada momento. De maneira
geral, o acolhimento, em especial à gestante, objetiva
fornecer não um diagnóstico, mas uma prioridade
clínica, o que facilita a gestão da demanda espontânea e,
consequentemente, permite que haja impacto na história
natural de doenças agudas graves e potencialmente
fatais, que, se não atendidas como prioridades, podem
levar à morte, por exemplo, uma gestante com síndrome
hipertensiva. Portanto, é indispensável que a avaliação
do risco seja permanente, ou seja, aconteça em toda
consulta. Em contrapartida, quando são identificados
fatores associados a um pior prognóstico materno e
perinatal, a gravidez é definida como de alto risco,
passando a exigir avaliações mais frequentes, muitas
vezes fazendo-se uso de procedimentos com maior
densidade tecnológica.
Fatores de risco que permitem a realização do pré-
natal pela equipe de atenção básica
Fatores relacionados às características individuais e
às condições sociodemográficas desfavoráveis:
• Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos;
• Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária
extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes
físicos, químicos e biológicos, estresse;
• Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez,
principalmente em se tratando de adolescente;
• Situação conjugal insegura;
• Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo
regular);
• Condições ambientais desfavoráveis;
• Altura menor do que 1,45m;
• IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou
obesidade.
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-
termo ou malformado;
• Macrossomia fetal;
• Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas;
• Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior
do que cinco anos;
• Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos);
• Cirurgia uterina anterior;
• Três ou mais cesarianas.
Fatores relacionados à gravidez atual:
• Ganho ponderal inadequado;
• Infecção urinária;
• Anemia.
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Medicina-FPME-3°P
Fatores de risco que podem indicar encaminhamento
ao prénatal de alto risco
O pré-natal de alto risco abrange cerca de 10% das
gestações que cursam com critérios de risco, o que
aumenta significativamente nestas gestantes a
probabilidade de intercorrências e óbito materno e/ou
fetal. Atenção especial deverá ser dispensada às grávidas
com maiores riscos, a fim de reduzir a morbidade e a
mortalidade materna e perinatal
Fatores relacionados às condições prévias:
• Cardiopatias;
• Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);
• Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e
em casos de transplantados);
• Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus,
hipotireoidismo e hipertireoidismo);
• Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e
talassemia);
• Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que
faça uso de anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de
20 semanas de idade gestacional – IG);
• Doenças neurológicas (como epilepsia);
•Doenças psiquiátricas que necessitam de
acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.);
• Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras
colagenoses);
• Alterações genéticas maternas;
• Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia
pulmonar;
• Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores
anexiais e outras);
• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites,
toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG
com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma);
• Hanseníase; • Tuberculose;
• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
• Qualquer patologia clínica que necessite de
acompanhamento especializado.
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
• Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior,
principalmente se for de causa desconhecida;
• História prévia de doença hipertensiva da gestação, com
mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção
prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome
Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI);
• Abortamento habitual;
• Esterilidade/infertilidade.
Fatores relacionados à gravidez atual:
• Restrição do crescimento intrauterino;
• Polidrâmnio ou oligoidrâmnio;
• Gemelaridade;
• Malformações fetais ou arritmia fetal;
• Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão
crônica preexistente, hipertensão gestacional ou
transitória);
• Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios
de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser
inicialmente encaminhada ao hospital de referência, para
avaliação);
Rafaela Amaral Desenvolvimento do feto e pré-natal
• Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de
tratamento com sulfato ferroso;
• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites,
toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG
com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma);
• Infecções como a rubéola e a citomegalovirose
adquiridas na gestação atual;
• Evidência laboratorial de proteinúria;
• Diabetes mellitus gestacional;
• Desnutrição materna severa;
• Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-
se encaminhar a gestante para avaliação nutricional);
• NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao
oncologista);
• Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia
com Bi-rads III ou mais (nestes casos, deve-se
encaminhar a gestante ao oncologista);
• Adolescentes com fatores de risco psicossocial.
Fatores de risco que indicam encaminhamento à
urgência/ emergência obstétrica
• Síndromes hemorrágicas (incluindo descolamento
prematuro de placenta, placenta prévia),
independentemente da dilatação cervical e da idade
gestacional;
• Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial > 140/90,
medida após um mínimo de 5 minutos de repouso, na
posição sentada. Quando estiver associada à proteinúria,
pode-se usar o teste rápido de proteinúria;
• Sinais premonitórios de eclâmpsia em gestantes
hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia típica
occipital, epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio
direito;
• Eclâmpsia (crises convulsivas em pacientes com pré-
eclâmpsia);
• Crise hipertensiva (PA > 160/110);
• Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal
(consistência líquida, em pequena ou grande quantidade,
mas de forma persistente), podendo ser observada
mediante exame especular com manobra de Valsalva e
elevação da apresentação fetal;
• Isoimunização Rh;
• Anemia grave (hemoglobina < 8);
• Trabalho de parto prematuro (contrações e modificação
de colo uterino em gestantes com menos de 36 semanas);
• IG a partir de 41 semanas confirmadas;
• Hipertermia (Tax > = 37,8C), na ausência de sinais ou
sintomas clínicos de Ivas;
• Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em gestantes;
• Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou
outra infecção que necessite de internação hospitalar;
• Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes
(dor no membro inferior, edema localizado e/ou
varicosidade aparente);
• Investigação de prurido gestacional/icterícia;
• Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento,
com comprometimento sistêmico com menos de 20
semanas;
• Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre;
• Restrição de crescimento intrauterino;
• Oligoidrâmnio;
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Medicina-FPME-3°P
Pesquisar a triagem pré-natal e quais os marcadores
ultrassonográficos do primeiro trimestre.
O objetivo do diagnóstico e triagem pré-natais é informar
às mulheres grávidas e casais sobre os riscos de defeitos
congênitos e de doenças genéticas em seus fetos e lhes
fornecer escolhas de como gerenciar esse risco.
A triagem pré-natal tradicionalmente se refere a testes para
certos defeitos congênitos comuns, como aneuploidias
cromossômicas, defeitos do tubo neural e outras
anomalias estruturais na gravidez conhecida por ter
um risco aumentado para um defeito congênito ou
doença genética. Os testes de triagem foram
desenvolvidos pelo fato de defeitos congênitos comuns
muitas vezes ocorrerem em gravidezes em que se
desconhece a presença de qualquer risco aumentado, e,
sendo assim, o diagnóstico pré-natal não seria oferecido
aos pais. Tais testes são tipicamente não invasivos,
baseados na coleta de amostras de sangue materno ou
em imagens, normalmente pela ultrassonografia ou
ressonância magnética (RM).
Tradicionalmente, a distinção entre diagnóstico pré-natal
e triagem pré-natal é baseada em:
• Se a gravidez esteve ou não sob risco de um distúrbio em
particular.
• Se o objetivo do teste foi um diagnóstico definitivo de
um distúrbio em particular ou uma avaliação de risco em
comparação com o risco de fundo da população.
• Se o teste foi ou não invasivo.
Na assistência pré-natal moderna a ultrassonografia mais
importante é aquela de 1° trimestre (11 a 13 +6 semanas),
constituindo o modelo piramidal da assistência pré-natal.
Serve para datação da gravidez, rastreamento de
aneuploidias, diagnóstico de anomalias fetais, diagnóstico
de gemelidade, predição de toxemia gravídica e de parto
pré-termo.
A amniocentese acompanhada de análise cromossômica
por microarranjos já está sendo oferecida a toda mulher
grávida, como teste de triagem, não apenas para as
aneuploidias cromossômicas comuns, mas também para
outros desequilíbrios genômicos independentemente da
avaliação de riscos baseada na história pessoal ou familiar
ou dos resultados de testes de triagem não invasivos.
Triagem para Defeitos do Tubo Neural
A AFP, alfa feto proteína, principal proteína do soro
fetal, é indicada para gestações que estão sendo
submetidas à amniocentese devido a um alto risco para
DTN, defeitos no tubo neural, aberto. Porém, como cerca
de 95% de crianças com DTNs nascem em famílias sem
histórico conhecido dessa malformação, um teste de
triagem relativamente simples, como um teste não
invasivo de MSAFP, rastreamento da alfaproteína do soro
materno (MSAFP) pode ser solicitado, constitui uma
ferramenta importante para o diagnóstico, a prevenção e o
manejo pré-natal. Quando o feto possui um DTN aberto,
a concentração de AFP no soro materno é
provavelmente mais alta do que o normal, bem como no
líquido amniótico. Essa observação é a base para o uso da
Rafaela Amaral Desenvolvimento do feto e pré-natal Medicina-FPME-3°P
medição de MSAFP na 16° semana como uma triagem
para DTN aberto. Embora uma concentração elevada de
MSAFP em hipótese alguma seja específica de uma
gestação com DTN aberto, muitas das outras causas da
concentração elevada de MSAFP podem ser distinguidas
de DTN aberto por ultrassonografia fetal.

As razões para a seleção de 13 semanas e seis dias como

Triagem para a Síndrome de Down e Outras
Aneuploidias
Mais de 70% de todas as crianças com as principais
trissomias autossômicas nascem de mulheres sobre as
quais não são conhecidos fatores de risco, incluindo a
idade materna avançada. Uma solução para esse
problema foi primeiramente sugerida pela descoberta
inesperada de que a concentração de MSAFP (medida,
como discutido, durante o segundo trimestre como
uma triagem para DTN) estava abaixo dos níveis
normais em várias gestações. Depois descobriram que
essas mulheres estavam gerando fetos com trissomia
autossômica, particularmente as trissomias do 18 e do
21. A concentração de MSAFP sozinha tem
sobreposição demasiada entre gestações não afetadas e
gestações de síndrome de Down para ser considerada por
si só uma ferramenta útil para triagem.
o limite superior são:
• oferecer a mulheres com fetos acometidos a opção
de interrupção da gravidez no primeiro trimestre;
• a incidência de acúmulo de fluido nucal em
excesso em fetos com anomalias cromossômicas é menor
entre 14–18 semanas;
• a taxa de sucesso na obtenção da medida da TN
entre 10–13 semanas é de 98–100%, diminuindo para 90%
na 14ª semana, pois o feto assume uma posição vertical, o
que dificulta a obtenção adequada da imagem.
Existem duas razões para a escolha de 11 semanas
como a idade gestacional mais precoce para a medida
da TN:
• primeiramente, porque a biópsia de vilosidades
coriônicas (BVC) não deve ser realizada antes dessa idade
gestacional (devido ao risco de amputação transversa de
membros fetais);
• em segundo lugar, sabe-se que muitas
malformações fetais graves podem ser diagnosticadas por
meio da ultrassonografia no primeiro trimestre, desde que
a idade gestacional mínima por ocasião do exame seja de
11 semanas.

A triagem do primeiro trimestre é realizada, de modo

ideal, entre a 11° e a 13° semana de gestação, e conta
com a medição dos níveis de certos analitos no soro
materno em combinação com exames
ultrassonográficos altamente direcionados. Os
analitos utilizados são a proteína A plasmática
associada à gravidez (PAPP-A) e o hormônio
gonadotrofina coriônica humana (hCG), tanto como
hCG total quanto como sua subunidade P livre. A PAPP-
A está abaixo da faixa normal em todas as trissomias;
a hCG (ou b-hCG livre) está aumentada na trissomia Medidas da Translucência nucal com 11 semanas de gestação.
do 21, mas diminuída em outras trissomias. As Translucência nucal é uma zona escura, livre de eco, sob a
pele em um corte sagital ultrassonográfico através do feto e
medições dos analitos são combinadas às medições
está indicada por dois sinais " + " conectados por uma linha
ultrassonográficas da translucência nucal (NT), amarela. A média da translucência nucal é de 1,2 mm com 11
definida pela espessura do espaço livre de eco entre a semanas de gestação (95° percentil até 2 mm) e 1,5 mm com 14
pele e o tecido mole que recobre o aspecto dorsal da semanas de gestação (95° percentil até 2,6 mm).
espinha cervical causado por edema subcutâneo do A. Translucência nucal de 1,2 mm em um feto normal de 11
pescoço do feto. Um aumento na NT é comumente semanas, a média normal para um feto neste período gestacional.
visto nas trissomias do 21, do 13 e do 18 e em fetos B. Translucência nucal aumentada de 5,9 mm, a qual é
45,X. aproximadamente 20 desvios-padrão acima da média e
associada a um grande risco para síndrome de Down.

@resumeairafa
Rafaela Amaral Desenvolvimento do feto e pré-natal
Ultrassonografia de 1° trimestre (11 a 13 +6 semanas)
Deve ser realizada entre a 11a e 14a semana, podendo
realizar triagem de cromossomopatias, com avaliação
do osso nasal o que eleva o índice de detecção precoce
de síndrome de Down em 88%; além disso, também é
possível avaliar a translucência nucal e presença do ducto
venoso inseridas na avaliação das cromossomopatias.
O primeiro passo é determinar a presença do saco
gestacional (SG) no útero em local apropriado,
eventualmente no colo e nos anexos. O SG, que
representa a cavidade coriônica, é coleção pequena de
líquido, anecoica, cercada por anel ecogênico, o
trofoblasto e a reação decidual. Com a ultrassonografia
vaginal é possível identificar o SG com 5 semanas.
A vesícula vitelina pode ser visualizada a partir de 5,5
semanas e com 6 semanas, o eco embrionário com os
batimentos cardiofetais (bcf). Em torno da 10 a à 12 a
semana, aparece espessamento no SG, que representa
a placenta em desenvolvimento e o seu lugar de
implantação no útero. Com 12 semanas, a placenta pode
ser facilmente identificada e com 16 semanas tem
estrutura definida. Acompanhando o desaparecimento do
SG, a partir de 11 a 12 semanas, individualiza-se a
cabeça do feto.
Medida do comprimento cabeça-nádega (CCN) em
gestação de 11 semanas e 6 dias.
@resumeairafa
Medicina-FPME-3°P
O CCN é melhor indicador da idade gestacional do que o
diâmetro médio do SG (DMS). Todavia, esse último
parâmetro deve ser considerado se o embrião ainda não foi
identificado. A visualização de SG com a presença da VV
ou do embrião deve ser cuidadosa. Sem esses achados,
coleção de líquido intrauterina e reação decidual podem
estar associadas ao saco pseudo gestacional, sinal de
gravidez ectópica.
O corte transversal da cabeça fetal é obrigatório para
atestar a normalidade do plexo coroide (sinal da
borboleta). A ausência do sinal da borboleta é
indicativo certo de holoprosencefalia e indicação de
cariótipo fetal.
O útero, incluindo os anexos, também deve ser pesquisado.
Massas anexiais, miomas e malformações uterinas serão
descritos. O fundo de saco posterior deve ser avaliado para
a possível presença de líquido.
Suplementação vitamínica durante a gravidez.
Ferro: É recomendado o aumento do consumo de ferro
durante a gravidez, pois inúmeras revisões sistemáticas
têm mostrado que a suplementação de ferro reduz em 70%
o risco de anemia na gestação e no puerpério. O Ministério
da Saúde recomenda a ingesta de 40mg/dia de ferro
elementar (200mg de sulfato ferroso) sempre 1 hora antes
das refeições devendo a mesma ser mantida por 3 meses
no pós-parto ou pós-aborto.
Ácido fólico (vitamina B9): Esta vitamina contribui para
o fechamento do tubo neural que acontece na 6a semana
de gestação, sendo fundamento da prevenção de defeitos
de fechamento de tubo neural como espinha bífida,
meningomielocele, acrania, anencefalia, meningocele,
encefalocele. Nas populações de baixo risco para tal
patologia recomenda-se o uso de 0,4-0,8mg/dia de ácido
fólico 1 mês antes da gravidez até a 12ª semana de
gestação. Para aquelas populações de alto risco
recomenda-se a dose de 5mg/dia.
Cálcio: Recomenda-se a suplementação deste
oligoelemento em populações que possuem deficiência do
mesmo e, naquelas mulheres que tem risco de desenvolver
hipertensão e pré-eclâmpsia. A suplementação pode ser
feita com 1,5-2g de cálcio diariamente, ressaltando que a
gestante precisa ter cerca de 30g de cálcio por dia para
garantir uma boa formação do esqueleto fetal.
Referências:
• https://atencaobasica.saude.rs.gov.br/upload/arquivos/201901/09090527-guia-
pre-natal-na-atencao-basica-web.pdf
• https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_pre_natal_baixo_risco.pdf
• MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE-FILHO, J. Rezende obstetrícia. 13. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
• https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4128230/mod_folder/content/0/T14.%2
0Diagn%C3%B3stico%20Pr%C3%A9-
Natal/cap.17%20Thompson.pdf?forcedownload=1
• Sanarflix – Assistência pré-natal
• Thompson & Thompson Genética Médica. 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.
Cap 17.
• https://drpixel.fcm.unicamp.br/conteudo/rastreamento-ultrassonografico-de-
cromossomopatias-no-primeiro-trimestre-da-gestacao
• MOORE, K. L.; PERSAUD, T. V. N. Embriologia Básica. 9. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2016.
• Langman Embriologia Médica. 9ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2005. SCHOENWOLF, G.C
Rafaela Amaral Riscos na gravidez
Compreender o desenvolvimento fetal da 13º até
16º semana
14 semanas: Os movimentos dos membros, que ocorrem
pela primeira vez no final do período embrionário,
tornam- se coordenados a partir da 14ª semana, mas ainda
são discretos demais para serem sentidos pela mãe. No
entanto, esses movimentos são visíveis nos exames de
ultrassom. Movimentos lentos dos olhos ocorrem com 14
semanas. A padronização dos cabelos do couro cabeludo
também é determinada durante este período.
No 2° trimestre, a gravidez pode ser datada pela
medida do diâmetro biparietal (DBP) ou pelo
comprimento do fêmur (CF), com precisão de ± 10
dias. O DBP é medido no nível do tálamo e do cavo do
septo pelúcido. A medida é realizada entre a borda externa
do parietal proximal e a borda interna do parietal distal.
A α-fetoproteína (AFP) é produzida normalmente
pelo fígado fetal e atinge seu valor máximo em
aproximadamente 14 semanas, quando “extravasa”
para a circulação materna pela placenta. Assim, as
concentrações de AFP aumentam no soro materno
durante o segundo trimestre e, então, começam a declinar
de modo constante após a trigésima semana de gestação.
Depois das 14 semanas, tem sido identificada amilase no
líquido amniótico, embora a maiorias das outras enzimas
estejam presentes somente depois das 16 semanas, com as
quantidades aumentando conforme a idade gestacional. O
hipotálamo terá origem na parte ventral do diencéfalo,
com todos os seus núcleos diferenciados e plenamente
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Medicina-FPME-3°P
desenvolvidos com cerca de 14 semanas após a concepção.
16 semanas: Com 16 semanas, a cabeça é relativamente
pequena em comparação com a de um feto de 12 semanas,
e os membros inferiores estão mais compridos.
Os ossos em desenvolvimento são claramente visíveis em
imagens de ultrassom nesse período. Os ovários são
diferenciados e contêm folículos ovarianos primordiais
com ovogônias (células germinativas primordiais). Os
olhos ocupam uma posição anterior na face, e não mais
anterolateral. As glândulas submandibulares começam a
atividade secretora. O fundo de útero estará a meia
distância entre a sínfise púbica e o umbigo.
Durante 16 semanas, todos os principais elementos do
pulmão se formam, exceto aqueles envolvidos com a
troca gasosa. A respiração não é possível;
consequentemente, os fetos nascidos durante esse período
são incapazes de sobreviver. Há presença de lanugem e
início do vernix caseoso.
Elucidar as TORSCHs - Z (analisar o exame
VDRL e demais exames) Toxoplasmose – Outras
doenças – Rubéola – Citomegalovírus – Herpes - zika
Até 2015, os patógenos mais frequentemente relacionados
às infecções uterinas com potencial risco ao feto eram a
bactéria Treponema pallidum que causa a sífilis (S), o
protozoário Toxoplasma gondii que causa a toxoplasmose
(TO) e o vírus da rubéola (R), citomegalovírus (C), vírus
herpes simplex (H), compondo o acrônimo STORCH. Este
foi ampliado para STORCH+Z, com a epidemia do vírus
Zika no Brasil. Algumas referências colocam a letra O
como “outras doenças”.
As relações entre o feto e a mãe são necessariamente feitas
pelas membranas placentária e amniótica. Assim, as vias
de penetração dos germes são divididas em dois grupos:
Via transplacentária
Via transamniótica
Infecção transplacentária: Os microrganismos
procedentes do sangue materno cruzam a placenta,
alcançam a circulação fetal e se disseminam
Infecção transamniótica: Os germes da vagina e do colo
acometem a cavidade amniótica e o feto.
A. Infecção transplacentária. B. Infecção transamniótica.
Infecção paranatal: É adquirida por
contato direto com as secreções
maternas, no momento da passagem
do feto pelo canal do parto; o mesmo
ocorre com relação à infecção pelo
herpes simples genital, hepatite B,
estreptococo do grupo B (GBS) –
condicionam infecção neonatal.
Rafaela Amaral Riscos na gravidez
T - Toxoplasmose:
Parasita intracelular obrigatório, se apresenta como
oocisto, taquizoíto e cisto. Os hospedeiros intermediários
são principalmente o porco, a ovelha e o ser humano; os
hospedeiros definitivos são membros da família Felidae,
e o exemplo típico é o gato doméstico. As três principais
formas de transmissão da toxoplasmose são a ingesta de
carne crua ou malcozida, a exposição a fezes de gatos
contaminadas com oocistos e a transmissão vertical.
Transmissão congênita
A infecção primária adquirida antes da gravidez não
afeta o concepto, exceto em mulher imunodeprimida. No
entanto, é aconselhável que, após infecção por
toxoplasmose, a mulher espere 6 meses para engravidar.
A infecção primária ocorrida na gestação pode ser
transmitida ao feto pela via transplacentária.
Eventualmente, taquizoítos atravessam a placenta e
alcançam a circulação e os tecidos fetais. A toxoplasmose
congênita pode determinar abortamento e
malformação fetal, com graves repercussões no
recém-nascido, inclusive levando ao óbito. Enquanto o
risco de transmissão para o feto aumenta com a duração
da gravidez – 15% no primeiro trimestre, 30% no segundo
e 60% no terceiro –, a sua gravidade diminui.
Cerca de 10% das infecções resultam em abortamento;
apenas 10 a 15% dos recém-nascidos infectados in utero
mostram sinais de toxoplasmose ao nascimento. Os sinais
clássicos da tríade toxoplasmósica são: coriorretinite,
calcificações intracerebrais e hidrocefalia. Outros
recém-nascidos exibem variedade de sintomas da
infecção aguda – convulsões, esplenomegalia, febre,
anemia, icterícia e linfadenopatia. Dentre os recém-
nascidos infectados sintomáticos, aproximadamente 10 a
15% morrem da doença; os recém-nascidos que
sobrevivem sofrem de progressivo retardamento
mental ou de outras deficiências neurológicas. No
entanto, se a transmissão ocorrer mais tarde na gravidez,
especialmente após 20 semanas, ela é muito menos grave.
A maioria das crianças infectadas (85 a 90%) não
apresenta sintomas ao nascimento – infecção subclínica
ou assintomática – e somente serão diagnosticadas por
exames laboratoriais (sorologia IgM). Embora possam
parecer saudáveis ao nascimento, podem demonstrar
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Medicina-FPME-3°P
sintomas clínicos e deficiências na segunda ou terceira
década da vida (coriorretinite, problemas neurológicos e
psicomotores, convulsões, retardamento mental).
Imagens ultrassonográficas demonstrando focos de calcificação
intracraniana (setas; A) e halo periventricular (B) em feto
acometido pela toxoplasmose congênita.
Diagnóstico da infecção na mãe
A sorologia IgG e IgM para toxoplasmose é obrigatória
na primeira consulta pré-natal. A soroconversão para
IgG e IgM preenche os requisitos para o diagnóstico.
Baixos níveis de IgM podem permanecer por diversos
anos. Exames pareados, com intervalo de 2 a 3 semanas,
com aumento do título de IgG de pelo menos 4 vezes,
indicam infecção aguda. Assim, passa a ser fundamental
identificar quais dessas mulheres com IgM positivo foram
infectadas antes ou durante a gravidez. O teste de avidez
IgG é muito útil para esse propósito, e separa a infecção
antiga da recente. A alta avidez (> 60%) no primeiro
trimestre significa infecção há > 3 a 4 meses; portanto,
antes da gravidez. Ao contrário, a baixa avidez (< 30%)
indica infecção recente (< 3 meses); o resultado
intermediário (30 a 60%) é inconclusivo. O valor
preditivo positivo do teste de avidez é muito superior ao
valor preditivo negativo, ou seja, a baixa avidez não
assegura a infecção fetal e a alta avidez praticamente a
afasta. Por fim, se houver titulação IgG positiva e IgM
negativa, a infecção é considerada antiga e o feto,
protegido.
Diagnóstico da infecção fetal
É realizado por PCR no líquido amniótico. O teste só
deve ser oferecido após 18 semanas da gestação e
decorridas 4 semanas da infecção materna
(soroconversão), para reduzir a taxa de resultados falso-
negativos. Eventualmente, o diagnóstico pode ser feito por
ultrassonografia, que mostra calcificações intracerebrais,
ventriculomegalia, hidrocefalia, microcefalia, ascite,
hepatoesplenomegalia, CIR acentuado e placentomegalia.
Rafaela Amaral Riscos na gravidez
Lembrar da tétrade de Sabin.
Tratamento
O tratamento da infecção na gravidez é realizado
imediatamente após a soroconversão com a
espiramicina (3 g/dia), a fim de reduzir a transmissão
fetal (profilaxia secundária), o que se consegue em 60%
dos casos. Estima-se que, para alcançar esse objetivo, o
tratamento deva ser iniciado dentro de 3 semanas da
soroconversão (janela da espiramicina), motivo pelo
qual a sorologia nas mulheres negativas será mensal, e
não trimestral como aconselha o Ministério da Saúde.
Caso seja confirmada a infecção fetal por PCR-LA ou
ultrassonografia, é iniciado o tratamento com a
pirimetamina/sulfadiazina – pirimetamina, 50
mg/dia; sulfadiazina, 3 g/dia; e ácido folínico, 15
mg/dia, por 3 semanas – alternando com a espiramicina,
também por 3 semanas. A pirimetamina/sulfadiazina está
contraindicada no primeiro trimestre da gravidez,
período no qual será mantida apenas a espiramicina. A
espiramicina, mesmo se a PCR-LA for negativa, não será
interrompida, mas mantida durante toda a gestação. O
tratamento dos recém-nascidos infectados
assintomáticos é muito recomendado para reduzir a
gravidade das sequelas.
@resumeairafa
Medicina-FPME-3°P
O – Outras doenças
Hepatite B
Dentre as hepatites virais, a hepatite B é de grande
importância obstétrica pelas elevadas taxas de transmissão
vertical, gravidade da infecção neonatal e possibilidade de
prevenção.
A via de transmissão ao recém-nascido é o parto
(paranatal). Se a mãe for HBsAg e HBeAgpositiva, a taxa
de transmissão ao bebê é de 90%; se for positiva apenas
para o HBsAg, a taxa cai para 15%. Cerca de 70 a 90% dos
recém-nascidos infectados desenvolverão infecção
crônica, com potencial para a cirrose e o câncer de fígado.
Diagnóstico laboratorial
É possível identificar o HBssAg na infecção aguda e ele
pode ser marcador de infecção crônica quando presente
por mais de 6 meses no indivíduo contaminado. O HBeAg,
quando positivo, indica replicação viral. A sorologia para
HBsAg é exame de rotina no pré-natal.
Profilaxia
Embora a infecção seja paranatal, não há indicação de
cesárea. A vacina para hepatite B é obrigatória para evitar
a infecção no recém-nascido: a primeira dose é feita com
menos de 12 h do nascimento; a segunda, 1 mês após a
primeira; e a terceira dose, 6 meses após a inicial. Aqueles
com mãe HBsAg-positiva receberão, nas primeiras 12 h,
além da vacina, uma dose (0,5 mℓ IM) de
imunoglobulina hiperimune anti-hepatite B.
AIDS
AIDS (acquired immune deficiency syndrome) é a doença
causada pelo vírus HIV (vírus da imunodeficiência
humana), retrovírus RNA, linfotrópico, que pode
permanecer por um longo período no corpo (fase
assintomática) antes que danos causados por ele apareçam
como sintomas visíveis; quando a enfermidade surge,
caracteriza a AIDS doença. A AIDS tem o seu aspecto
principal na imunossupressão da resposta imune
mediada pelos linfócitos T-CD4, que o vírus ataca,
parasita e inutiliza, diretamente.
O vírus HIV desarma gradualmente o sistema
imunológico, tornando o doente cada vez mais
vulnerável a qualquer infecção ocasionada por outro
vírus, bactéria, fungo ou parasita. Essas infestações
oportunistas ocorrem principalmente na pele, nos
pulmões, no sistema digestivo, nos nervos e no cérebro.
Exames diagnósticos
O mais utilizado é o teste ELISA, atualmente de quarta
geração, que detecta anticorpos HIV-1 e HIV-2 no
sangue, em menos de 2 semanas da contaminação. O
resultado positivo deverá ser sempre confirmado pelo
Western blot, que é definitivo. Há também o teste rápido,
que apresenta o resultado em menos de 30 min.
As vias de transmissão na gravidez são:
transplacentária, paranatal e amamentação. A
transmissão vertical da AIDS está estimada em 25% caso
nenhuma medida preventiva seja tomada. Desse total, 20%
da transmissão ocorre antes de 36 semanas; 50%, entre 36
semanas e o parto; e 30%, durante o parto.
Rafaela Amaral Riscos na gravidez
O risco de transmissão do aleitamento natural pode ser
tão elevado quanto 15%, quando continuado por 2 anos.
Totalizando a gravidez e a amamentação, o risco de
transmissão vertical da AIDS é de 40%. Com o uso da
terapia antirretroviral na gestação, a prática da
cesárea e a proibição da amamentação, a transmissão
vertical do HIV ficou reduzida a < 2%
Exames de laboratório específicos
Na gestante infectada pelo HIV, está indicada na
primeira consulta pré-natal a determinação de CD4 e da
carga viral, que será repetida 4 a 6 semanas após o início
do tratamento; depois, com 34 semanas, é feita a última
determinação para escolher a via de parto.
Uso da terapia antirretroviral na gestação
Na gravidez utiliza-se a TARV combinada –
zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) e baixo peso ao nascimento, as principais características
lopinavir/ritonavir (LPV/r) (MS, 2010). O efavirenz é
teratogênico e não deve ser usado. Para evitar a
transmissão vertical, as grávidas assintomáticas, mesmo
aquelas com CD4 ≥ 500 células/mm3, que fora da
gravidez não necessitariam de tratamento, serão
obrigatoriamente tratadas, não sem antes fazer um teste
de genotipagem para verificar possível resistência a
medicamentos; No parto vaginal, o AZT será venoso até
a ligadura do cordão e não será interrompida a medicação
oral; na cesárea indicada, o AZT IV será iniciado 3 h
antes. O bebê receberá o AZT por solução oral nas
primeiras 8 h após o nascimento, permanecendo o
tratamento por 6 semanas; também estão recomendadas
três doses de nevirapina na primeira semana.
Via de parto
Cesárea eletiva com 38 semanas de gravidez se a carga
viral for ≥ 1.000 cópias/mℓ ou desconhecida, estando a
gestação com 34 semanas na época da aferição. A
cesárea somente terá indicação se não houver ruptura das
membranas e a dilatação for inferior a 3 a 4 cm. Nos
casos em que a carga viral for < 1.000 cópias/mℓ e a
paciente foi tratada com TARV, o parto vaginal pode ser
realizado.
Sífilis
A sífilis é doença venérea sistêmica causada pelo
Treponema pallidum. A infecção sifilítica pode ser
dividida em diversos estágios: incubação, primária,
secundária, latente inicial, latente tardia e terciária. A
classificação mais recente é em: sífilis inicial (primária,
secundária e latente até 1 ano) e tardia (latente após 1 ano
e terciária).
Sífilis congênita: Das várias doenças que podem ser
transmitidas durante a gravidez, a sífilis é a que tem a
maior taxa de transmissão.
A sorologia VDRL na primeira consulta pré-natal é a
medida mais importante para identificar os fetos de risco
para a sífilis congênita. O MS (2006) recomenda ainda a
repetição do teste no terceiro trimestre (28 semanas). A
infecção transplacentária pode ocorrer durante quaisquer
estágios da doença e idade da gravidez; o
comprometimento fetal depende particularmente da
treponemia materna. Assim, a taxa de transmissão em
mulheres não tratadas será de 70 a 100% nas fases
@resumeairafa
Medicina-FPME-3°P
primária, secundária e latente inicial; e de 30% nas fases
latente tardia e terciária (MS, 2006).
Há possibilidade de transmissão direta do T. pallidum por
meio do contato da criança pelo canal de parto, se houver
lesões genitais maternas. Durante o aleitamento, ocorrerá
apenas se houver lesão mamária por sífilis.
A infecção in utero pode determinar abortamento,
natimortalidade, hidropisia fetal não imune (HFNI),
placentomegalia e parto pré-termo; aproximadamente
50% dos fetos escapam da infecção. A transmissão da
infecção no final da gravidez está associada a maior dano
fetal, paradoxalmente quando é maior a sua competência
imunológica.
Sífilis congênita precoce: os sintomas aparecem nos
primeiros 2 anos de vida. Além da prematuridade e do
dessa síndrome são, excluídas outras causas:
hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, lesões
cutâneas (como por exemplo, pênfigo palmo-plantar,
condiloma plano), periostite ou osteíte ou osteocondrite
(com alterações características ao estudo radiológico),
pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratório com
ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, icterícia,
anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente
epitroclear). Outras características clínicas incluem:
petéquias, púrpura, fissura peribucal, síndrome nefrótica,
hidropsia, edema, convulsão e meningite. A
hepatoesplenomegalia e o exantema são as
manifestações iniciais mais comuns da sífilis congênita
precoce, que geralmente se manifesta ao nascimento ou
dentro de 3 a 7 semanas do parto.
Sífilis congênita tardia: se os sintomas se desenvolvem
após os 2 anos de idade. As principais características dessa
síndrome incluem: tíbia em “Lâmina de Sabre”,
articulações de Clutton, fronte “olímpica”, nariz “em
sela”, dentes incisivos medianos superiores deformados
(dentes de Hutchinson), molares em “amora”, rágades
periorais, mandíbula curta, arco palatino elevado, ceratite
intersticial, surdez neurológica e dificuldade no
aprendizado.
Sorologia existem dois tipos de testes:
Testes não específicos: VDRL(venereal disease
research laboratory)
Testes específicos (treponêmicos): FTA-Abs
(fluorescent treponemal antibody absorption).
O rastreamento é feito com o VDRL, mas a ocorrência de
falso-positivo obriga que seja feita a confirmação com o
FTA-Abs. Em geral, o VDRL se torna positivo 1 a 3
semanas após o aparecimento do cancro duro. O VDRL
quantitativo também é o teste de escolha para seguir os
casos após o tratamento, uma vez que o FTA-Abs
permanece positivo após a infecção sifilítica inicial.
O resultado é descrito qualitativamente (“reagente”, “não
reagente”) e quantitativamente (titulações tais como 1:2,
1:32 etc). Mesmo sem tratamento, o teste apresenta queda
progressiva dos títulos ao longo de vários anos; com a
instituição do tratamento há queda tendendo à
negativação, podendo, porém, se manter reagente por
longos períodos, mesmo após a cura da infecção
(“memória imunológica”). Considerando-se que a maioria
das crianças apresenta-se assintomática ao nascimento, a
Rafaela Amaral Riscos na gravidez
aplicação de testes sorológicos para o diagnóstico deve
ser avaliada cuidadosamente, tendo em vista que o
diagnóstico da infecção pelo T. pallidum por meio da
presença de anticorpos na criança pode ser confundida
com a passagem passiva por via transplacentária de
anticorpos IgG maternos. Títulos da criança maiores do
que os da mãe indicariam suspeita de sífilis congênita.
De uma forma geral, aplicando-se testes não-
treponêmicos, os títulos de anticorpos começam a
declinar a partir dos três meses de idade, negativando-se
aos seis meses de idade. Após os seis meses de vida, a
criança com VDRL reagente deve ser investigada, exceto
naquelas situações em que a criança está em seguimento.
Para os testes treponêmicos, uma sorologia reagente após
os 18 meses de idade define o diagnóstico de sífilis
congênita. Por outro lado, a negatividade sorológica do
recém-nascido não exclui a infecção, especialmente
quando a infecção materna se dá no período próximo ao
parto. Deste modo, nos casos com suspeita
epidemiológica, no recém-nascido não-reagente para os
testes sorológicos devem ser repetidos após o terceiro
mês de vida, pela possibilidade de positivação tardia.
O VDRL reagente com título igual ou superior a 1:16 é
definido como doença e nestes casos o paciente deve ser
tratado. É também o exame utilizado para seguimento (3
meses, 6 meses e um ano após o tratamento). Espera-se
que os títulos apresentem queda para menor que 1:8
negativem após um ano. Os títulos baixos (menor ou igual
a 1:4) podem persistir por mais tempo. Por este motivo,
diante de pacientes assintomáticos, sem antecedente
conhecido de sífilis tratada, com qualquer teste
imunológico reagente, deve-se prescrever tratamento
adequado com três doses de Penicilina a intervalos
semanais.
Um resultado 1/8 (1:8) significa que o anticorpo foi
identificado até 8 diluições; um resultado 1/64 mostra
que podemos detectar anticorpos mesmo após
diluirmos o sangue 64 vezes. Quanto maior for a
diluição em que ainda se detecta o anticorpo, mais
positivo é o resultado. Assim, o VDRL de 1/2 é um
título mais baixo que 1/4, que é mais baixo que 1/8 e
assim por diante. Quanto mais alto o título, mais
positivo é o exame.
Tratamento: imediato dos casos diagnosticados em
gestantes e seus parceiros:
@resumeairafa
Medicina-FPME-3°P
• Realizar o controle de cura mensal por meio do VDRL,
considerando resposta adequada ao tratamento o declínio
dos títulos;
• A elevação de títulos de em quatro ou mais vezes
(exemplo: de 1:2 para 1:8) acima do último VDRL
realizado, justifica um novo tratamento; deve-se verificar
se o tratamento do parceiro foi realizado.
Gestantes ou nutrizes comprovadamente alérgicas à
penicilina, após teste de sensibilidade à penicilina, devem
ser dessensibilizadas e posteriormente tratadas com
penicilina. Na impossibilidade, deverão ser tratadas com
eritromicina (estearato) 500 mg, por via oral, de 6 em 6
horas durante 15 dias, para a sífilis recente, ou durante 30
dias, para a sífilis tardia; entretanto, essa gestante não será
considerada adequadamente tratada para fins de
transmissão fetal, sendo obrigatória a investigação e o
tratamento adequado da criança logo após seu nascimento.
Gripe suína (influenza H1N1)
A gravidez é fator de risco para o aumento da
morbiletalidade materna e fetal na gripe suína. Na
gripe suína, a mortalidade materna é 5 vezes maior que na
população geral; a mortalidade fetal está aumentada de 2
vezes. Em consequência de menor capacidade residual
funcional no pulmão e maior consumo de oxigênio, o
risco de pneumonia grave é 7 vezes maior na gravidez e,
após 20 semanas, é 13 vezes mais elevado. A mortalidade
materna nos casos de síndrome da angústia respiratória
aguda (SARA) é de 10%, e a fetal também. Toda grávida
deverá tomar a vacina contra a gripe, inclusive a H1N1.
Não há risco para o feto quando a vacina for de vírus
inativado, bacteriana ou de toxoide. O Tamiflu ®
(oseltamivir), administrado nas primeiras 48 h do início
dos sintomas em grávidas suspeitas ou comprovadas da
doença, na dose de 75 mg 2/dia durante 5 dias, tem ação
poderosa para evitar a morte materna.
Rafaela Amaral Riscos na gravidez Medicina-FPME-3°P
R – Rubéola Síndrome da rubéola congênita
Na gravidez, a infecção nas primeiras 16 semanas, em
O vírus causador da rubéola é um RNA-togavírus que especial nas 12 iniciais, determina abortamento,
contém em seu envelope as glicoproteínas E1 e E2, natimortalidade e defeitos congênitos que constituem a
responsáveis pela indução da resposta humoral do síndrome da rubéola congênita (SRC).
organismo hospedeiro. A rubéola é transmitida por
meio de secreções respiratórias, cujo período inicia-se
em torno de uma semana antes de o indivíduo apresentar
o quadro clínico, juntamente com a viremia, que perdura
por 5 a 7 dias depois da instalação do exantema. A
incubação tem o período em torno de 2 semanas.
Após período de incubação de 14 a 21 dias, a rubéola
exterioriza-se como doença de pequena gravidade,
caracterizada por linfadenopatia pós-auricular
(precede de 5 dias o exantema); exantema
maculopapular, que se inicia na parte superior do
tórax, estendendo-se depois por todo o corpo; e
febrícula. As complicações são mais comuns no adulto e
incluem artralgia, artrite, encefalite, neurite e púrpura
trombocitopênica.
Diagnóstico laboratorial
Testes sorológicos específicos são recomendados em
todos os casos de doença exantemática durante a
gestação, uma vez que o diagnóstico etiológico não é
possível apenas pelo exame clínico. A técnica mais
empregada é o ensaio imunoenzimático, além dos testes Se a infecção ocorrer no primeiro trimestre, o risco da SRC
de inibição da hemaglutinação e de imunofluorescência. está estimado em > 90%; entre 16 e 20 semanas, o risco é
A detecção de anticorpos específicos da classe IgM é muito pequeno (< 1%) e quase sempre associado à surdez;
possível a partir do 5° dia do início do rash cutâneo e após 20 semanas, é praticamente inexistente. A tríade da
persiste por aproximadamente 6 semanas. A pesquisa da SRC está representada por surdez, catarata e defeito
avidez da IgG é importante para determinar quando cardíaco (especialmente a persistência do canal arterial) e
ocorreu a infecção e para o diagnóstico diferencial de ocorre em cerca de 50% das crianças acometidas. São
portadores crônicos de IgM. A avidez aumenta constantes os achados de defeitos cardíacos, e as
progressivamente durante os 3 primeiros meses após a alterações mais comuns são defeitos do septo
infecção primária. Valores baixos de avidez sugerem interventricular, ducto arterioso patente, estenose
infecção recente. pulmonar e coarctação de aorta. Em cerca de 50% dos
casos apresentam surdez e catarata. Ainda podem ser
O diagnóstico deve ser realizado em duas situações:
encontradas alterações radiográficas do esqueleto,
Nas grávidas com exantema, os seguintes resultados
meningoencefalites, microcefalia, trombocitopenia,
indicam infeção:
hepatoesplenomegalia e icterícia obstrutiva.
• Soroconversão (caso a paciente tenha feito teste
Além de alterações cardíacas, os achados
sorológico)
ultrassonográficos podem incluir: ventriculomegalia,
• Aumento do título de IgG de, no mínimo, 4 vezes em microcefalia, acrania, distúrbios do crescimento fetal e
dois exames espaçados de 2 a 3 semanas (fase aguda anormalidades no volume do líquido amniótico.
exantemática e convalescença)
• IgM positivo
Nas grávidas que tiveram contato com a rubéola aplicam-
se os mesmos critérios, apenas o intervalo dos exames
pareados será de 4 a 5 semanas.
Diagnóstico da infecção fetal
Realizada por PCR no líquido amniótico. Para reduzir os
resultados falso-negativos, é necessário esperar 6 a 8
semanas após a infecção materna e 21 semanas de
gestação, quando a excreção urinária fetal é maior.

@resumeairafa
Rafaela Amaral Riscos na gravidez
Diagnóstico
Investigações por ultrassonografia, que são não invasivas,
podem ser usadas para distinguir casos em que o feto
também esteja envolvido em infecção exclusivamen-te
maternas.
Hidropsia, intestino hiperecoico e restrição do
crescimento fetal são achados ultrassonográficos que
caracterizam acometimento fetal; porém nem todos os
fetos comprometidos podem exibir achados suspeitos
pelo fato de o exame ultrassonográfico não garantir
sensibilidade de 100%.
Biópsia de vilosidades coriônicas, da amniocentese ou da
cordocentese são também úteis para a investigação do
acometimento fetal, que identificam IgM específico em
sangue do feto, que podem ser encontradas somente
depois da 22ª semana de gestação, por isolamento viral ou
pesquisa por técnica de reação em cadeia da polimerase.
A investigação invasiva é mais efetiva se for realizada
depois do período mínimo de 6 semanas, caso contrário
corre-se o risco de um resultado falso-negativo.
Prognóstico
Maior incidência de glaucoma, retinopatia, surdez
neurossensorial, atraso do desenvolvimento
neuropsicomotor, baixa estatura, diabetes mellitus,
disfunções tireoidianas e alguns distúrbios psiquiátricos
foram constatados em crianças com história de rubéola
@resumeairafa
Medicina-FPME-3°P
congênita acompanhadas em longo prazo. Panencefalite
progressiva e diabetes mellitus representam até 20% dos
casos de síndrome da rubéola estendida, que é de
instalação tardia, geralmente até a 2ª ou 3ª décadas de vida.
Prevenção
Atualmente, não se recomenda a administração de
imunoglobulinas em altas doses para gestantes expostas ao
vírus da rubéola, em razão de não demonstrar benefício. A
vacinação de mulheres suscetíveis em idade reprodutiva é
a estratégia para prevenção primária da rubéola congênita.
C – Citomegalovírus
O citomegalovírus pertence à família Herpesviridae e é
considerado um dos principais patógenos da atualidade.
Assim como os demais herpesvírus, o CMV estabelece
infecção, podendo ocorrer episódios de reativação da
infecção ao longo da vida do indivíduo. O citomegalovírus
pode ser detectado em secreções da orofaringe, no sêmen,
na secreção vaginal, no leite materno, no sangue, na urina
e nas lágrimas. A transmissão pode ocorrer por diversas
maneiras, sendo as principais: sexual (evidências sugerem
alta concentração vaginal de CMV durante a
primoinfecção), contato próximo (transmissão por saliva e
trato respiratório superior), hemotransfusão, exposição
ocupacional e transmissão vertical.
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial na gravidez somente está
indicado quando a gestante apresentar sintomatologia
semelhante à da mononucleose ou à da influenza, ou sinais
ultrassonográficos sugestivos de infecção fetal pelo CMV.
A paciente é assintomática em cerca de 80% dos casos de
CMV.
O diagnóstico laboratorial é realizado pela pesquisa de
anticorpos específicos. A infecção aguda é sugerida pela
presença de anticorpos imunoglobulina M (IgM).
Contudo, testes para IgM apresentam altas taxas de falso-
positivo, além disso, os títulos de IgM podem manter-se
detectáveis por meses após o episódio de primoinfecção.
Deste modo, a Sociedade de Medicina Materno-Fetal
recomenda que a detecção de IgM não seja utilizada
isoladamente como critério diagnóstico. Para datar a
infecção, alguns casos exigem a pesquisa de avidez da
imunoglobulina G (IgG). Quando a avidez está a mais de
65%, ou seja, elevada, é sinal de que a infecção está
ativa há mais de 6 meses, por outro lado, se acusar
menos de 30%, baixa avidez, habitualmente significa
uma infecção primária ativa de 8 a 12 semanas.
Em suma, o diagnóstico da infecção materna primária
recente é feito pela soroconversão ou pelo aparecimento
do anticorpo IgM específico associado à baixa avidez IgG.
A infecção primária por CMV no primeiro e no segundo
trimestres da gravidez é responsável por 5 a 10% de
recém-nascidos infectados sintomáticos e, desses, 30%
morrem; dos que sobrevivem, 90% apresentam sequelas
Rafaela Amaral Riscos na gravidez
definitivas (perda da audição e comprometimento
neurológico).
Diagnóstico da infecção fetal
Como o risco de infecção intrauterina pelo CMV ocorre
em 30% das gestações de mulheres com a infecção
primária e em apenas 1% daquelas com infecção
secundária, é necessário diagnosticar a transmissão fetal.
Os achados ultrassonográficos são importantes, mas não
diagnósticos, pois são comuns a outras doenças fetais.
Além disso, as alterações sonográficas somente são
observadas em não mais de 25% dos fetos infectados. As
mais frequentes incluem crescimento intrauterino
restrito (CIR), ventriculomegalia, calcificações
intracerebrais periventriculares e hepáticas,
microcefalia, intestino hiperecogênico e ascite.
Contudo, o teste usual para o diagnóstico da infecção
fetal pelo CMV é a PCR no líquido amniótico (PCR-LA).
Para conseguir boa sensibilidade, a amniocentese deve
ser realizada 6 semanas após o início da infecção materna
e depois de 21 semanas da gravidez.
@resumeairafa
Medicina-FPME-3°P
Conduta
Até o momento, não existem opções terapêuticas
disponíveis para o tratamento da infecção fetal pelo
citomegalovírus. Com o intuito de melhorar o prognóstico
fetal, reduzir a replicação viral e a disfunção placentária
associada, a administração de imunoglobulina hiperimune
para citomegalovírus no tratamento de infecção primária
em gestações foi apresentada por alguns estudos. No
entanto a aplicabilidade de antivirais no tratamento fetal
ainda está em estudo. Estudo envolvendo a administração
de gangiclovir às gestantes infectadas sugere redução do
déficit auditivo nas crianças infectadas. Contudo, o
Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia e a
Sociedade de Medicina Materno-Fetal não recomendam o
uso de antivirais ou de imunoglobulina hiperimune na
prática clínica, devido à falta de evidências robustas que
justifiquem tal prática.
PREVENÇÃO
Orientações higiênicas para evitar o contato com secreções
de pessoas infectadas são a única forma de prevenção no
momento, uma vez que não há disponibilidade de uma
vacina para a prevenção primária da infecção pelo
citomegalovírus.
Rafaela Amaral Riscos na gravidez
H - Herpes-vírus simples
O herpes simples é uma doença infecciosa determinada
pelo herpes simplex virus (HSV) com dois tipos
sorologicamente distintos: tipo 1 (HSV-1) e tipo 2
(HSV-2). O HSV-1 é o responsável pela infecção não
genital (lábios, face, córnea, mucosa oral), e o HSV-2
está associado à infecção genital (pênis, uretra, vulva,
vagina, cérvice, pele das coxas e das nádegas).
HSV materno
A infecção genital pelo HSV é mais comum com o
HSV-2 (90%), mas a doença genital pelo HSV-1 está
aumentando de frequência.
Terminologia da infecção materna
Quando um indivíduo sem anticorpo HSV-1 ou HSV-2
adquire qualquer um dos vírus no sistema genital, é
estabelecida uma infecção primária primeiro episódio.
Se a pessoa com anticorpo HSV-1 preexistente adquire
infecção genital HSV-2 (ou vice-versa), ocorre a
infecção não primária primeiro episódio. A reativação
do vírus e a sua translocação para a pele e mucosas
produzem a infecção recorrente. A diferenciação por
sorologia e por PCR/cultura da lesão genital, entre esses
três tipos clínicos, é possível e complexa.
Ainda, a infecção genital HSV pode ser clinicamente
aparente (p. ex., lesões genitais) ou inaparente
(assintomática ou subclínica), localizando-se o vírus na
cérvice uterina. Cerca de 2/3 das mulheres que adquirem
o herpes genital durante a gravidez permanecem
assintomáticas. Isso é consistente com o achado de que
60 a 80% das mulheres cujos bebês foram infectados
pelo HSV não apresentam qualquer lesão durante o
parto, nem referem história de herpes genital.
Infecção neonatal – Tipos
A infecção HSV do recém-nascido pode ser adquirida
de três maneiras: intrauterina, intraparto
(paranatal) ou pós-natal. •
A época da transmissão na gravidez na maioria dos
casos, cerca de 85%, ocorre durante o parto. As
manifestações da infecção congênita intrauterina são
muito graves e incluem microcefalia,
hepatoesplenomegalia, CIR e natimortalidade.
Bebês nascidos de mães que apresentam infecção
primária genital de HSV próxima do termo e estejam
eliminando o vírus no momento do parto apresentam
risco 10 a 30 vezes maior de desenvolverem a doença em
comparação com aqueles de mães com infecção
recorrente, apesar de também estarem eliminando o vírus
no parto. Isso se deve, em parte, à significativa
transferência de anticorpos protetores maternos a partir
do sétimo mês de gravidez.
Tipos clínicos: O diagnóstico da infecção herpética
neonatal pode ser realizado levando-se em conta o
quadro clínico e/ou a cultura positiva, presentes 48 h
após o parto. A infecção HSV adquirida intraparto ou
pós-natal pode assumir três tipos clínicos:
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Medicina-FPME-3°P
Disseminado: envolvimento de múltiplos órgãos (pulmão,
fígado, suprarrenal, pele, olhos, cérebro) (presente em
25% dos casos)
Herpes do SNC: (30% dos casos)
Localizado (SEM): pele, olhos e boca (45% dos casos).
Esta classificação é preditiva de morbidade e de
mortalidade: no tipo disseminado, a mortalidade é de 30%,
mesmo com o uso do antiviral.
Prevenção
Em mulheres com lesão genital ativa, a cesárea pode
reduzir o risco de o bebê adquirir a infecção pelo HSV.
A cesárea está indicada em mulheres que apresentaram a
infecção primária com lesão ativa/pródromos no momento
do parto ou que referem no terceiro trimestre da gravidez,
e será realizada até 4 h após a ruptura das membranas. Para
as mulheres com diagnóstico prévio de herpes genital
(infecção recorrente), a cesárea para evitar a infecção
neonatal pelo HSV somente estará indicada se houver
lesão genital no momento do parto. Se não houver lesão,
poderá ser permitido o parto vaginal se a mulher fez
uso oral de aciclovir, a partir de 36 semanas da
gravidez, por pelo menos 4 semanas, para suprimir o
aparecimento da lesão genital ativa ou a eliminação do
vírus na época do parto.
O tratamento do recém-nascido de risco assintomático e
do sintomático é feito com aciclovir em esquemas que
dependem da gravidade do caso. A mortalidade no tipo
disseminado sem tratamento é de 85%, caindo para cerca
de 30% com o uso de aciclovir; na forma neurológica,
essas taxas são, respectivamente, de 50% e 6%.
Z – Zika vírus
A infecção pelo vírus Zika pode ocasionar um espectro
clínico que varia de manifestação inaparente, sem a
percepção da apresentação de sinais ou sintomas, passando
por um quadro clínico com manifestações brandas e
autolimitadas, e podendo se manifestar com complicações
Rafaela Amaral Riscos na gravidez
neurológicas e também por doença congênita. Segundo
os poucos estudos disponíveis, as manifestações clínicas
em decorrência da infecção pelo vírus Zika são
percebidas em cerca de 20% dos casos infectados. Na
maioria das vezes, a doença é autolimitada, durando
aproximadamente de 4 a 7 dias, podendo estar
acompanhada das seguintes manifestações mais comuns:
exantema maculopapular, febre, artralgia,
conjuntivite não purulenta, cefaleia, mialgia e
prurido. Além dessas manifestações, também foram
descritos casos de síndrome de Guillain-Barré e outras
manifestações neurológicas.
Quando infectada, mesmo não apresentando sinais e
sintomas aparentes da doença, uma gestante poderá
transmitir o vírus para o feto, podendo ocasionar
desde o aborto espontâneo, óbito fetal ou anomalias
congênitas.
A transmissão do zika aos humanos dar-se-á por meio de
relações sexuais ou de mosquitos infectados. Um
aumento no número de crianças com microcefalia no
Brasil foi evidenciado em outubro de 2015, em gestantes
que viviam ou que tinham visitado áreas com
transmissão do vírus.
As equipes de saúde devem considerar o combate ao
mosquito Aedes aegypti como ações prioritárias no seu
campo de atuação. No âmbito da atenção à saúde,
devem-se ampliar as ações de atenção à saúde sexual e
reprodutiva, a oferta de métodos contraceptivos, as
visitas domiciliares para orientação à população e o
acompanhamento das gestantes, puérperas e recém-
nascidos suspeitos de microcefalia. É importante
ressaltar que, embora neste momento haja uma atenção
especial às gestantes para evitar a infecção pelo vírus
zika, a equipe de saúde deve manter as orientações e as
ações de promoção da saúde e prevenção para toda a
população, já que cabe a todos a responsabilidade sobre
as medidas de controle, como eliminação de possíveis
criadouros do mosquito, limpeza dos terrenos, descarte
apropriado do lixo e materiais e utilização adequada da
água, além da proteção individual.
Síndrome Congênita do vírus Zika (SCZ)
A microcefalia, definida como perímetro cefálico abaixo
de -2 desvios-padrão para a idade e sexo de acordo com
curvas de referência é a manifestação mais marcante
dessa síndrome. O vírus Zika infecta uma população de
células cerebrais em desenvolvimento, incluindo células
humanas progenitoras neuronais específicas de
prosencéfalo embrionárias, neuroesferas e organoides
cerebrais, causando assim maior morte celular,
desregulação do ciclo celular e, em última instância,
redução do crescimento celular. Com isso, observa-se
nas neuroimagens de criança com essa síndrome a
calcificação intracraniana, ventriculomegalia e
diminuição do volume cerebral.
Quanto às consequências dessa síndrome resultam um
conjunto de sinais e sintomas além da microcefalia fetal
ou pós-natal, como por exemplo, atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor, anormalidades
auditivas e visuais, desproporção craniofacial,
suturas cranianas sobrepostas, osso occipital
proeminente, excesso de pele nucal, epilepsia,
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irritabilidade, discinesia, hipertonia, hipotonia,
hemiplegia, hemiparesia, espasticidade, hiperreflexia.
Diagnóstico
Caso haja diagnóstico laboratorial conclusivo para vírus
zika, define-se como caso CONFIRMADO para gestante
sob risco de feto com microcefalia secundária a possível
exposição ao vírus zika. Caso a ultrassonografia obstétrica
da gestante mostre um feto com circunferência craniana
(CC) aferida menor que dois desvios padrões (<2p) abaixo
da média para a idade gestacional, ou com alteração no
sistema nervoso central sugestiva de infecção congênita, o
médico pode considerar um caso suspeito de microcefalia
relacionada ao vírus zika na gestação.
A confirmação de microcefalia relacionada ao vírus zika
durante a gestação dá-se pelos seguintes critérios:
• Caso confirmado de feto com alterações pós-infecciosas
no SNC relacionadas ao vírus zika: feto com alterações no
SNC características de infecção congênita identificada por
ultrassonografia E relato de exantema na mãe durante
gestação E excluídas outras possíveis causas, infecciosas e
não infecciosas.
• Caso confirmado de feto com microcefalia pós-
infecciosa relacionada ao vírus zika: feto com microcefalia
identificada por ultrassonografia, apresentando alterações
no SNC características de infecção congênita E relato de
exantema na mãe durante gestação E excluídas as outras
possíveis causas, infecciosas e não infecciosas. • Caso
confirmado de aborto espontâneo relacionado ao vírus
zika: aborto espontâneo de gestante com relato de
exantema durante a gestação, sem outras causas
identificadas, com identificação do vírus zika em tecido
fetal/embrionário ou na mãe.
Não há indicação de alteração da via de parto obstétrica,
ou seja, a infecção pelo vírus zika ou a microcefalia em si
não são indicações de cirurgia cesariana. É importante
destacar, ainda, que a cesariana desnecessária aumenta os
riscos de complicações tanto para a mãe quanto para o
bebê.
Possíveis riscos ao uso de produtos químicos
e medicamentos no período gestacional
A teratologia é o ramo da ciência que estuda todos os
aspectos do desenvolvimento pré-natal anormal, incluindo
o estudo das causas e a patogênese dos defeitos
congênitos. Um conceito fundamental em teratologia é que
certos estágios do desenvolvimento embrionário são mais
vulneráveis que outros.
Anomalia congênita é qualquer anormalidade estrutural
presente no nascimento, a qual pode ser macroscópica,
microscópica, na superfície externa ou interna do corpo.
Existem quatro tipos clinicamente significativos de
anomalias: malformação, disrupção, deformação e
displasia.
Malformação é o defeito morfológico que resulta de
processo de desenvolvimento intrínseco anormal, ou seja,
o desenvolvimento potencial da estrutura era anormal na
concepção ou em fases precoces da embriogênese.
Rafaela Amaral Riscos na gravidez
Disrupção é o defeito no desenvolvimento que resulta
de fatores extrínsecos ou intrínsecos, produzindo quebra
ou interferência do processo de desenvolvimento
originalmente normal. Na ausência do fator extrínseco ou
intrínseco (estado de deficiência física, química ou
biológica, exposição a agentes teratogênicos), o
desenvolvimento seria normal.
Deformação é a forma ou posição anormal de
determinada parte do corpo, causada por forças
mecânicas que atuam naquela parte do corpo durante o
desenvolvimento. Exemplos de deformações são
gestações complicadas por oligoâmnio, em que a
compressão intrauterina pode levar a alterações no
posicionamento dos pés (pé torto).
Displasia é o processo e a consequência da
desistogênese, ou seja, da formação anormal do tecido.
Todas as anormalidades relacionadas à histogênese são
classificadas como displasias. A displasia não tem causa
específica e frequentemente afeta vários órgãos por
causa da natureza do distúrbio celular subjacente.
Teratógeno é qualquer agente que provoque uma
anomalia congênita ou aumente a incidência de
anomalias numa população. O embrião é mais sensível
aos agentes teratogênicos durante o período de
diferenciação rápida. A teratogênese de um agente (por
exemplo, droga ou agente químico) deve ser avaliada em
três importantes princípios: período crítico do
desenvolvimento, dose ou magnitude da exposição e
genótipo do embrião.
Período: É importante lembrar que, durante as duas
primeiras semanas do desenvolvimento embrionário, os
teratógenos danificam todas ou quase todas as células,
resultando em morte celular, ou danificam poucas
células, o que permite que o embrião se recupere e se
desenvolva sem defeitos (“fenômeno do tudo ou nada”).
O período da organogênese (do 18° ao 60° dias de
gestação) é aquele em que os teratógenos provocam
maior dano, já que as malformações mais graves ocorrem
quando a exposição se dá antes do 36° dia, exceto para
as malformações do aparelho genitourinário, do palato,
do SNC ou deformações decorrentes de constrição,
disrupção ou destruição.
O período fetal é caracterizado pela histogênese que
envolve o crescimento, a diferenciação celular e a
migração neuronal. Os agentes teratogênicos, nessa fase,
podem reduzir a população celular por causarem morte
celular e inibição da divisão ou da diferenciação celular.
Dose ou magnitude da exposição
Estudos em animais mostram que existe relação dose-
res-posta aos agentes teratogênicos, ou seja, quanto
maior for a exposição durante a gestação, mais grave será
o efeito fenotípico. Deve-se considerar que doses
necessárias para provocar anomalias em animais são
muito maiores do que em humanos.
A interpretação da dose-resposta pode ser afetada e,
portanto, alguns aspectos devem ser considerados, como:
• A concentração do metabólito ativo pode ser mais
importante do que a dosagem do produto químico
original
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Medicina-FPME-3°P
• A exposição crônica em baixas doses pode
contribuir para o risco teratogênico.
• A gestação pode alterar a distribuição e o
metabolismo da droga.
• Pode ser difícil determinar se a condição (doença)
materna contribui para a etiologia da malformação
associada ao tratamento da condição (por exemplo, fatores
etiológicos que levam à epilepsia associada à exposição de
difenilidantoína podem contribuir para o mau
desenvolvimento fetal).
• Meia-vida longa do agente teratogênico, que pode
provocar alterações fetais, mesmo após alguns meses de
interrupção do uso ou da exposição (por exemplo,
substâncias lipossolúveis como os policlorados e etreti-
natos).
Genótipo do embrião
A suscetibilidade aos teratógenos depende do genótipo do
produto conceptual e da maneira como ele interage com os
fatores do meio. Diferenças genéticas podem interferir na
resposta aos agentes teratogênicos, de forma que o
genótipo do embrião determine quando um agente vai
afetar seu desenvolvimento.
DROGAS
As drogas apresentam capacidades teratogênicas variáveis
quando comparadas umas às outras. Algumas causam
graves disrupções do desenvolvimento se administradas
durante o período da organogênese, como a talidomida.
Outras produzem retardo mental, restrição do crescimento
ou outras anomalias quando usadas excessivamente
durante o desenvolvimento do produto conceptual, como
o álcool.
Álcool
O álcool é um dos teratógenos mais frequentes, com a
prevalência de crianças afetadas, pelo consumo materno,
na ordem de 0,5 a 2:1.000 nascimentos. As crianças
nascidas de mães alcoólatras apresentam alterações bem
específicas, como restrição de crescimento, retardo
mental e anomalias como microcefalia, fissura
palpebral pequena, prega epicantal, hipoplasia
maxilar, nariz pequeno com filtro hipoplásico, lábio
superior fino, prega palmar anormal, anomalias de
articulações e cardiopatias. Essas alterações são
conhecidas como Síndrome Alcoólica Fetal, condição
extremamente grave com risco de morte fetal em até 17%
das vezes.
Rafaela Amaral Riscos na gravidez
Os danos provocados pelo uso excessivo de álcool estão
relacionados à ação específica nas moléculas que
regulam os processos-chave do desenvolvimento (por
exemplo, células L1 de adesão molecular, álcool
desidrogenase e catalase). Esses danos interferem no
desenvolvimento precoce dos neurônios
serotoninérgicos da linha média, interrompem a
regulação da sinalização para outras estruturas do SNC,
alteram os fatores tróficos que regulam a neurogênese e
a sobrevida celular ou provocam morte celular excessiva
pelo estresse oxidativo ou ativação de proteases.
Além disso, o álcool parece ter efeitos específicos no
material genético fetal, promovendo alterações
epigenéticas com manifestações ao longo de toda a vida.
O álcool pode produzir, na mãe, alterações
hemodinâmicas sistêmicas (aumento da pressão
arterial, frequência cardíaca, hipoxia, acidose),
alterações no sistema endócrino (aumento de cortisol,
hormônio adrenocorticotrófico, vasopressina),
aumento da reatividade vascular e, ainda, alterações
na circulação placentária, como alteração do fluxo
uteroplacentário, angiogênese e remodelação
vascular.
A dose limiar diária de ingesta de álcool em que a
gestante não expõe o feto a risco não está bem
estabelecida. Entretanto, estudos demonstram que doses
abaixo de 15 mL/dia (um drinque) de álcool absoluto não
levariam a riscos teratogênicos. Alterações leves foram
descritas com doses de dois drinques diários (30 mL de
álcool absoluto) em fases iniciais da gestação
Anticonvulsivantes
Aproximadamente 0,3 a 0,5% das grávidas utilizam
drogas anticonvulsivantes. O risco de malformações
maiores em filhos de mães usuárias dessas drogas é de 4
a 8%, comparado a 2 a 4% na população geral. Os fatores
de risco incluem doses diárias elevadas e a politerapia.
Portanto, o risco dessas drogas pode ser minimizado com
a monoterapia e a utilização de menor quantidade
efetiva, o que significa que elas podem ser administradas
em doses divididas para minimizar os seus picos
sanguíneos. As malformações mais comuns são os
defeitos faciais
e cardíacos. O mecanismo de teratogênese dessas drogas
parece estar relacionado ao efeito direto na membrana
celular, no acúmulo de radicais livres (que possuem
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efeito carcinogênico, mutagênico e outros efeitos tóxicos),
no metabolismo do folato e da vitamina K.
Antibióticos Tetraciclinas
As tetraciclinas atravessam a barreira placentária e se
depositam nos ossos e dentes, nos locais de ativação da
calcificação. Essa categoria de drogas inclui: tetraciclina,
doxiciclina, oxitetraciclina e minociclina. O uso de 1 g de
tetraciclina ao dia no segundo e terceiro trimestres pode
provocar descoloração marrom-amarelada dos dentes e
diminuição do crescimento dos ossos longos. Essas altera-
ções são decorrentes da ação quelante da droga, que forma
um complexo com o ortofosfato de cálcio e se incorpora
nos ossos e dentes que se encontram no processo de
calcificação. Nos dentes, esse complexo causa
descoloração, uma vez que a remodelação e a troca de
cálcio não ocorrem após se completar a calcificação. Os
dentes deciduais começam a se calcificar por volta do
quinto e do sexto mês de gestação e o uso das tetraciclinas
após esse período provoca descoloração.
Antivirais
A ribavirina é disponibilizada em apresentação oral,
intravenosa e inalatória para tratar infecções respiratórias
principalmente em crianças e adolescentes. A droga é
altamente teratogênica em todos os estudos em animais,
com malformações como hidrocefalia e de extremidades.
É considerada droga da categoria X durante a gestação e
NS na lactação, não devendo ser utilizada nesses períodos.
es de que o tabagismo é prejudicial ao feto, mais de 25%
das mulheres continuam fumando durante a gestação. O
cigarro contém mais de 3 mil diferentes compostos; entre
os teratógenos estão a nicotina, cotinina, cianida,
tiocianato, monóxido de carbono, cádmio, chumbo e
vários hidrocarbonetos. Embora essas e outras substâncias
químicas presentes no cigarro representem risco para a
gestação, a maior preocupação está relacionada à nicotina
e ao monóxido de carbono. Essas substâncias, além de
serem fetotóxicas, têm efeitos vasoativos ou reduzem os
níveis de oxigênio. A nicotina promove a liberação de
adrenalina, que resulta em redução marcante do fluxo
sanguíneo uterino e aumenta a resistência vascular
placentária.
O tabagismo na gestação está associado aos seguintes
aspectos: gravidez ectópica, abortamento espontâneo,
baixo peso ao nascimento, parto prematuro, placenta
prévia, descolamento prematuro de placenta e rotura
prematura das membranas ovulares (RPMO). As
alterações relacionadas são dependentes da quantidade de
cigarros consumidos por dia. Alguns estudos demonstram
também associação do cigarro (20 cigarros/dia) com
anomalias congênitas, como gastrósquise, onfalocele,
atresia de intestino delgado, fenda labial e palatina,
hidrocefalia, microcefalia e anomalias de mãos.
Algumas dessas malformações são provavelmente
associadas ao efeito vasoativo do tabaco. O fumo é
considerado droga das categorias X na gestação e U na
lactação, e, portanto, é contraindicado nesses dois
períodos.
Cafeína
A cafeína é um estimulante do SNC. Trata-se da droga
mais popular, pois é encontrada em várias bebidas de
consumo (café, chás, achocolatados e bebidas com cola).
Rafaela Amaral Riscos na gravidez
Não é produto teratogênico. Quando usada em
quantidades moderadas, não apresenta associação com
malformações congênitas, abortamento espontâneo,
baixo peso no nascimento e parto prematuro. Duas
xícaras regulares de café contêm aproximadamente 454
mg de cafeína, e o consumo excessivo corresponde a
doses diárias maiores do que estas que poderiam
provocar restrição de crescimento, abortamento
espontâneo e aumento da infertilidade. Doses acima de
454 mg demonstraram aumento significativo dos níveis
maternos de adrenalina, mas não de noradrenalina e
dopamina. A exposição fetal a altas doses pode
provocar no recém-nascido sintomas da síndrome da
abstinência com taquiarritmia, contração atrial
prematura, tremores finos e taquipneia. Em doses
regulares e normais, a cafeína pode ser usada durante a
gestação e a amamentação, sem risco de danos.
MONÓXIDO DE CARBONO
O gás tóxico, inodoro e incolor apresenta afinidade até
trezentas vezes maior com a hemoglobina quando
comparada à afinidade do oxigênio com a hemoglobina.
Quando presente na circulação sanguínea, o monóxido
de carbono reduz o transporte de oxigênio aos tecidos e
a intoxicação aguda pode ser fatal e provocar cefaleia,
fadiga, efeitos cardíacos e alterações neurológicas. Esse
gás é encontrado na combustão de processos industriais,
de veículos automotores e na fumaça de cigarro. No feto,
os danos ao SNC foram descritos com exposições muito
altas, mas o risco parece ser baixo, apesar das
controvérsias.
CHUMBO
Presente em abundância nos locais de trabalho e no meio
ambiente, o chumbo atravessa a placenta e pode se
acumular nos tecidos fetais. A exposição ao chumbo
ocorre por meio de solos contaminados, contatos com
tintas à base de chumbo e exposição ocupacional (na
fabricação de cristais, de cerâmicas, de plásticos e em
artesanatos que utilizam chumbo). Exposições a doses
muito altas podem provocar abortamentos, anomalias
fetais (marcas na pele e não descida dos testículos em
fetos do sexo masculino), restrição de crescimento,
deficiências funcionais e atraso no desenvolvimento.
Entretanto, o efeito teratogênico não está estabelecido
para exposições a doses muito baixas, ou seja,
concentrações no sangue materno abaixo de 20 mg%.
Produtos para o cabelo
Muitos estudos sugerem que substâncias químicas
tóxicas podem ser absorvidas através do couro
cabeludo em quantidades suficientes para aumentar
o risco de efeitos na gestante e na sua prole. Mulheres
que usam produtos para alisamento, os ditos relaxantes,
por exemplo, geralmente realizam um tratamento a cada
4 a 8 semanas. Tais produtos apresentam cerca de 2 a
3,5% de hidróxido de sódio ou hidróxido de potássio,
alguns apresentam hidróxido de cálcio e carbonato de
guanidina juntamente com hidróxido de guanidina. Os
produtos usados em técnicas de permanente contêm
tioglicolato de sódio ou amônia. Assim como estes, a
maioria dos componentes de fórmulas para o cabelo
carece de estudo sobre o potencial teratogênico.
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Medicina-FPME-3°P
Em contraste, muitas tinturas têm sido associadas a
defeitos congênitos em camundongos. No entanto, vale
ressaltar que tais testes envolvem grandes exposições e
não se sabe até que ponto predizem o uso em humanos.
Alguns estudos mostraram que cabeleireiras apresentam
um índice elevado de abortos espontâneos, maior número
de partos prematuros e malformações, que se
correlacionam com a duração da exposição.
Alisamento
Os alisantes de cabelo podem conter hidróxido de sódio ou
potássio ou combinação de hidróxido de cálcio e carbonato
de guanidina. Em relação ao uso tópico de tais agentes, não
foram encontradas referências a desfechos gestacionais
desfavoráveis em humanos. Entretanto, não existem
estudos epidemiológicos que permitam garantir a
segurança do uso durante a gestação. O formol
(formalina), que é uma solução de formaldeído em água,
tem sido amplamente utilizado em técnicas de alisamento
capilar. Estudos em animais detectaram diversas
alterações. A inalação, em ratos, foi associada à
diminuição do tempo gestacional e a um conteúdo menor
de ácidos ascórbico e nucleicos no feto. No entanto, outros
estudos não evidenciaram essas alterações, nem efeitos
teratogênicos.
Tinturas
As tinturas para cabelo são fonte de constante preocupação
para gestantes, pois são compostas por inúmeras
substâncias e não recomendadas pelos fabricantes.
Aparentemente, a sua absorção sistêmica é muito pequena,
não demonstrando teratogenicidade. Não existem, ainda,
relatos de caso associando o uso de tinturas de cabelo a
malformações congênitas.
Referências
• https://www.febrasgo.org.br/images/arquivos/manuais/
Outros_Manuais/manual_teratogenese.pdf
• MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE-FILHO, J.
Rezende obstetrícia. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2017.
• ZUGAIB, M.; FRANCISCO, R.P.V. Zugaib obstetrícia.
3. ed. Barueri: Manole, 2020.
• https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_r
esposta_microcefalia_relacionada_infeccao_virus_zika.
pdf
• https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_sifi
lis_bolso.pdf
• MOORE, K. L.; PERSAUD, T. V. N. EmbriologiaBásica.
9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
• Langman Embriologia Médica. 9ª Ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2005. SCHOENWOLF, G.C

A maturidade fetal consiste no pleno desenvolvimento
dos diversos órgãos e sistemas fetais que, no seu
processo fisiológico normal, se completa entre 37 e 40
semanas de gestação. A maturidade do sistema
respiratório fetal ocorre ao redor da 35ª semana de
gestação, quando as adaptações anatômicas e funcionais
permitem ao recém-nascido (RN) prematuro sobreviver
ao ambiente extra-uterino. É conhecido que algumas
condições clínicas aceleram a maturidade fetal (por
exemplo a hipoxia fetal crônica), enquanto que outras,
como o diabete melito, estão associadas a um atraso na
maturação pulmonar. A avaliação da maturidade
pulmonar fetal, através da análise do líquido amniótico
(LA), pode ser realizada antes da resolução da gestação,
principalmente naquelas pré-termo, evitando-se assim,
em algumas situações, o parto prematuro iatrogênico.
Entre as múltiplas complicações da prematuridade, a
imaturidade pulmonar, relacionada à produção
inadequada de surfactante, constitui a de maior gravidade,
comprometendo, muitas vezes, a sobrevida do concepto.
O pulmão fetal inicia seu desenvolvimento por volta da
terceira semana de vida e, entre 16 e 24 semanas de
gestação, ocorre aumento da angiogênese e diferenciação
do epitélio cuboide que reveste os ácinos em pneumócitos
do tipo I e II. O pneumócito do tipo I é uma célula com
funções principalmente relacionadas ao revestimento
alveolar. Já o pneumócito do tipo II é a célula
responsável pela produção do surfactante. O
surfactante é produzido pelos pneumócitos tipo II e
armazenado em estruturas granulares chamadas de corpos
lamelares (CL), que medem de 1 a 5 μm de diâmetro e são
ricas em lipídios. Os CL aparecem no citoplasma dos
pneumócitos por volta de 24 semanas de gestação,
apesar do surfactante no líquido amniótico começar a
aumentar após 32 semanas, sugerindo que a secreção de
surfactante pelos CL não coincide com o seu
aparecimento
Embora um feto de 22 a 25 semanas nascido
prematuramente possa sobreviver inicialmente se receber
cuidados intensivos, ele pode morrer, pois seu sistema
respiratório ainda é imaturo. Fetos nascidos antes de 26
semanas de gestação têm risco elevado de deficiência
(funcional) no desenvolvimento neurológico. Da
vigésima sexta à vigésima nona semana, em geral, os
fetos sobrevivem se nascerem prematuramente e
receberem cuidados intensivos, porque os pulmões já se
desenvolveram o suficiente para realizar trocas
gasosas adequadas. Além disso, o sistema nervoso
central já amadureceu para o estágio em que pode
guiar o ritmo dos movimentos respiratórios e
controlar a temperatura corporal. Próximo ao termo
(37 a 38 semanas), o sistema nervoso está suficientemente
maduro para realizar algumas funções integrativas.
@resumeairafa
°
A função gastrointestinal também é foco na maturidade
fetal. Em bebês que são prematuros por mais de dois
meses, os sistemas digestivo e absortivo são quase
sempre inadequados. A absorção de gorduras também
é comprometida, de maneira que o bebê prematuro deve
ter dieta pobre em gorduras. Ademais, o bebê prematuro
tem dificuldade incomum de absorver cálcio e,
portanto, pode desenvolver grave raquitismo, antes que
se reconheça tal dificuldade. Por esta razão, deve-se ter
atenção especial à ingestão adequada de cálcio e vitamina
D.
A imaturidade de outros sistemas de órgãos que, com
frequência, causam sérias dificuldades no bebê inclui: (1)
imaturidade do fígado, que resulta no comprometimento
do metabolismo intermediário e, muitas vezes, em
tendência a sangramentos, decorrentes da formação
inadequada de fatores de coagulação; (2) imaturidade dos
rins, particularmente deficientes na sua capacidade de
livrar o organismo de ácidos, predispondo o bebê à acidose
e a anormalidades sérias do equilíbrio hídrico; (3)
imaturidade do mecanismo de formação do sangue da
medula óssea, que permite o rápido desenvolvimento de
anemia; e (4) formação diminuída de gamaglobulina
pelo sistema linfoide, que, com frequência, leva a
infecções graves.
Uma das alterações sistêmicas mais notáveis observadas
na gravidez é a retenção de líquido, intra e extracelular,
mas especialmente responsável pelo aumento do volume
plasmático. Essa alteração hidreletrolítica é decisiva para
que ocorram outras modificações importantes, tais como o
aumento do débito cardíaco e o do fluxo plasmático
renal. O acréscimo do volume plasmático é maior na
gravidez gemelar e menor naquela complicada pelo
crescimento intrauterino restrito (CIR) e pela pré-
eclâmpsia. O provável mecanismo para essa adaptação é a
retenção de sódio, determinada principalmente pela
maior secreção de aldosterona pela suprarrenal, a
despeito do efeito natriurético da progesterona.
Para conservar o sódio, quando a taxa de filtração
glomerular aumenta em torno de 50%, surge na gravidez
mecanismo compensatório representado pelo sistema
renina-angiotensina. A renina é elaborada pelo aparelho
justaglomerular renal e age, em última análise,
estimulando a secreção de aldosterona pelo córtex
suprarrenal, via angiotensina. A aldosterona é
responsável pelo aumento da reabsorção tubular de
sódio, preservando a homeóstase materna -
“hiperaldosteronismo secundário da gravidez”.
Na verdade, a concentração de sódio plasmática
encontra-se ligeiramente diminuída na gestação, assim
como a osmolaridade total.

A gestante parece aceitar esse nível de osmolaridade,
sem elevar a diurese. Por outro lado, o limiar de sede na
gravidez está alterado de tal sorte que a gestante sente
vontade de ingerir líquido com nível mais baixo de
osmolaridade do que a não gestante. Do mesmo modo,
há redução acentuada também da pressão oncótica
(pressão coloidosmótica), determinada principalmente
pela queda na concentração de albumina plasmática de
cerca de 20% (níveis gravídicos: 2,8 a 3,7 g/dℓ). O
significado dessa alteração é o de que a pressão oncótica
é o fator mais relevante para o equilíbrio de Starling,
vale dizer, o grau de passagem de líquido através dos
capilares (inclusive dos capilares glomerulares). Assim,
a diminuição da pressão oncótica do plasma é
responsável pelo aumento da taxa de filtração
glomerular renal (TFG) observada na gravidez, além
de contribuir para o desenvolvimento do edema
periférico, trivial até mesmo na gravidez normal. Em
resumo, os fatores responsáveis pela retenção de líquido
estão descritos a seguir:
• Retenção de sódio
• Novo nível de osmolaridade
• Diminuição do limiar da sede
• Redução da pressão oncótica.
As consequências da retenção de líquido são:
• Redução na concentração de hemoglobina
• Redução do hematócrito
• Diminuição da concentração de albumina
• Aumento do débito cardíaco
• Elevação do fluxo plasmático renal
• Edema periférico
@resumeairafa
°
Na avaliação do edema na gravidez, é importante
diferenciar o generalizado do gravitacional. O edema
gravitacional está limitado aos tornozelos e decorre do
aumento de pressão nos capilares dos membros
inferiores. Quando cessa a pressão na veia cava inferior
pelo útero gravídico, por exemplo, no momento em que a
paciente fica em decúbito lateral, o edema cede, como
habitualmente ocorre à noite. Não apresenta qualquer
conotação com o acúmulo de sódio e de água e está
destituído de importância clínica. O edema
generalizado, que se anuncia pelo súbito aumento de
peso, engrossamento dos dedos, face vultosa e
deposição de água na metade superior do corpo, é visto
em 25 a 30% das gestantes. O edema generalizado, na
ausência de hipertensão e proteinúria, representa simples
exagero do processo fisiológico de retenção de sódio,
agravado pela queda de pressão oncótica plasmática,
decorrente da relativa hipoalbuminemia gravídica. Os
diuréticos e a dieta hipossódica não são indicados na
gravidez.
A Respiração Materna Aumenta Durante a Gravidez.
Devido ao aumento do metabolismo basal da gestante e
por causa do aumento de tamanho da mãe, a quantidade
total de oxigênio usado por ela, pouco antes do
nascimento do bebê, é de aproximadamente 20%
acima do normal, e uma quantidade proporcional de
dióxido de carbono é formada. Esses efeitos fazem com
que a ventilação minuto da mãe aumente. Acredita-se
também que os altos níveis de progesterona durante a
gravidez elevem a ventilação minuto ainda mais, já que
a progesterona aumenta a sensibilidade do centro
respiratório ao dióxido de carbono. O resultado efetivo
é o aumento da ventilação minuto de cerca de 50% e queda
na PCO2 arterial de vários milímetros de mercúrio, abaixo
do que seria em uma mulher não grávida.
Simultaneamente, o útero em crescimento pressiona os
conteúdos abdominais para cima, fazendo pressão
ascendente contra o diafragma; assim, a excursão total do
diafragma diminui. Por conseguinte, a frequência
respiratória aumenta para manter a ventilação extra.
O cansaço e o sono excessivo surgem no primeiro
trimestre, não tendo, em um primeiro momento, nada a
ver com o peso do feto ou com o tamanho da barriga, a
progesterona é o que se destaca mais. Ao longo da
gestação, os níveis deste hormônio chegam a aumentar
em mais de 500%. Além da ação direta da
progesterona no sistema nervoso central, o que
provoca intenso sono na gravidez, várias alterações
fisiológicas do organismo e do corpo da mulher, muitas
delas também estimuladas pela própria progesterona,
colaboram para o cansaço.
A grávida nas primeiras semanas, além de desenvolver
o feto, precisa gerar a placenta que irá nutrir o bebê ao
longo da gravidez. Esse processo demanda muito
gasto de energia, fazendo com que o organismo da
mulher priorize o desenvolvimento da gravidez em
detrimento às suas atividades do dia-a-dia.

A grávida, portanto, já respira de forma mais rápida
que o habitual e usa parte do oxigênio inspirado para
o desenvolvimento do feto e da placenta. Por
isso, qualquer atividade física que demande um
aumento ainda maior do consumo de
oxigênio costuma ser tão mal tolerada,
principalmente pelas mulheres que eram
sedentárias antes da gravidez e têm uma
capacidade cardiopulmonar abaixo da desejada.
O feto e a placenta também demandam sangue, e
parte da circulação sanguínea é desviada para o
novo ser em desenvolvimento. Além do desvio de
sangue, os hormônios da gravidez também
estimulam uma redução da pressão arterial,
provocada por vasodilatação das artérias. Logo, na
gestante, há uma pressão arterial mais baixa para
irrigar uma área tecidual maior que a habitual.
Além de tudo isso, a retenção de líquidos dilui o
sangue, fazendo com que a grávida tenha uma anemia
relativa, o que colabora ainda mais para o cansaço a
para a intolerância aos esforços.
Durante todo o desenvolvimento intrauterino, o produto
conceptual é envolvido pelo líquido amniótico, que
exerce funções importantes na proteção e
desenvolvimento do feto.
O líquido protege o feto tanto de traumas mecânicos
diretos como de fenômenos compressivos de cordão e é
fundamental para o desenvolvimento dos sistemas
musculoesquelético, respiratório e gastrointestinal.
Exerce importante papel na promoção do crescimento e
da diferenciação dos epitélios intestinal e pulmonar pela
presença de diversos hormônios, fatores de crescimento,
enzimas e outras substâncias. Participa, ainda, na
manutenção da homeostase fetal e constitui um ambiente
estéril, com propriedades bacteriostáticas favorável ao
desenvolvimento do concepto.
O mecanismo de regulação do líquido amniótico é
complexo e multifatorial, com a troca de praticamente
todo o volume diariamente no 3° trimestre da gravidez.
Fisiologia
O líquido contido na cavidade amniótica é
essencialmente um ultrafiltrado do plasma materno,
no início da gestação.
Depois do 2° trimestre, a composição do líquido
amniótico se torna semelhante à do plasma fetal,
quando acontece a difusão do líquido extracelular
através da pele fetal. A urina fetal e o fluido pulmonar
passam a ser as principais fontes de líquido
amniótico, a partir da 20° semana de gestação, com a
@resumeairafa
°
queratinização da pele fetal. O líquido é reabsorvido pelo
feto, principalmente, pela deglutição, na sequência, por
reabsorção intestinal e por trocas através da superfície
das membranas que revestem o cordão umbilical, a face
fetal da placenta e a parede uterina. Por volta da 2° metade
da gestação, acredita-se que cerca de 30% do peso corporal
do feto seja decorrente da produção urinária diária, e que
de 20 a 25% corresponda ao volume deglutido.
O volume amniótico é muito variável de um ovo a outro e,
na mesma gestante, oscilante, embora com tendência geral
ao aumento progressivo. Nos primórdios da gravidez, é
maior o volume amniótico que o do concepto. Sendo mais
acentuado o desenvolvimento do feto que o do âmnio,
igualam-se, em torno do 5° mês, os volumes fetal e
amniótico, invertendo-se a proporção ao final do ciclo
gravídico, ocupando o nascituro, em geral, a maior parte
do ovo. Em média, o líquido amniótico tem 30 mℓ na 10°
semana, aumenta para 350 mℓ na 20°, próximo ao termo
alcança 1.000 mℓ, para depois diminuir 150 mℓ/semana. O
volume anormalmente reduzido é denominado
oligodrâmnio, enquanto o aumento no volume do líquido
é denominado hidrâmnio ou polidrâmnio.
Com 32 semanas de gestação, o volume de líquido
amniótico atinge os valores máximos, a partir de então
diminui gradualmente até o parto. A variação do volume
de líquido é proporcional ao valor médio encontrado em
determinada idade gestacional, no 1° trimestre o volume é
muito menor.
O líquido amniótico é engolido pelo feto e absorvido pelo
seu trato respiratório e digestivo. Estima-se que, durante
as etapas finais da gravidez, o feto engula cerca de 400
mL de fluido amniótico diariamente. O fluido é
absorvido pelo trato gastrointestinal e passa para a corrente
sanguínea do feto. Os produtos residuais atravessam a
membrana placentária e entram no sangue materno pelo
espaço interviloso. O excesso de água no sangue fetal é

excretado pelos rins fetais e devolvido para o saco
amniótico por meio do trato urinário fetal. O volume de
líquido amniótico é classicamente reconhecido como
normal quando está entre 300 e 400 mL
Oligoâmnio: a suspeita é levantada em caso de o volume
uterino ser menor que o esperado para a idade
gestacional, a palpação do abdome da gestante permite a
percepção da diminuição do líquido, bem como do
reconhecimento das partes fetais. Pode haver relato da
mãe de redução na movimentação fetal e/ou perda de
líquido por via vaginal. Pode resultar em insuficiência
placentária, com diminuição do fluxo sanguíneo
placentário.
Diante de insuficiência placentária, sob hipofluxo
sanguíneo, ocorrem déficit nutritivo e regime de hipóxia
relativa, que desencadeiam a redistribuição da circulação
fetal (centralização hemodinâmica), com desvio de
maior fluxo sanguíneo para órgãos mais importantes
(cérebro, coração e adrenais), em detrimento de outros,
como rins, pulmões e sistema digestório. Assim, o
oligoâmnio é marcador de insuficiência placentária e
sofrimento fetal e está frequentemente relacionado a
restrição de crescimento fetal e recém--nascidos
pequenos para a idade gestacional.
A ruptura prematura da membrana amniocoriônica é a
causa mais comum de oligodrâmnio. Na presença de
agenesia renal (falha na formação do rim), a falta de
urina fetal no líquido amniótico é a principal causa de
oligodrâmnio. Uma diminuição semelhante do líquido
amniótico ocorre na uropatia obstrutiva (obstrução do
trato urinário). Complicações oriundas de
oligo-hidrâmnio incluem anormalidades fetais
(hipoplasia pulmonar, defeitos faciais e defeitos nos
membros), causadas pela compressão fetal pela parede
uterina.
Polidrâmnio: O polidrâmnio é determinado quando o
volume de líquido amniótico excede 2.000 mL, situação
que ocorre em aproximadamente 0,2 a 2% das gestações.
@resumeairafa
°
A altura do útero está maior do que a esperada para a idade
gestacional e a pele abdominal se apresenta distendida, lisa
e brilhante, com estrias extensas. A gestante pode relatar
dispneia. Os fenômenos mecânicos relacionados à
sobredistensão uterina e à pressão sobre os órgãos
adjacentes causam outras queixas. O volume excessivo do
útero pode simular hipertonia, em alguns casos. A
identificação das partes fetais está prejudicada à palpação.
O feto apresenta com excesso de movimentação,
dificultando a ausculta dos batimentos cardíacos, é
constatado sinal do “piparote”. Edema no baixo ventre
materno, bem como nos membros inferiores, é comum.
Contrações que caracterizam o trabalho de parto
prematuro podem acontecer em quadros agudos, precoces
e que se desenvolvem em poucos dias. A maioria dos casos
de polidrâmnio (60%) é idiopática (de causa
desconhecida); 20% dos casos são causados por fatores
maternos, enquanto 20% são de origem fetal. O
polidrâmnio pode estar associado a anomalias graves do
sistema nervoso central, como a meroencefalia
(anencefalia). Com outros defeitos congênitos, como a
atresia de esôfago, o líquido amniótico se acumula porque
não consegue passar para o estômago e intestinos fetais
para ser absorvido.
Critérios subjetivos do diagnóstico:
Oligoâmnio: pequena quantidade de líquido amniótico
entre as interfaces fetais e a parede uterina, constatação das
pequenas partes fetais muito “aglomeradas” e dificuldade
para o estudo da morfologia fetal em decorrência da
diminuição evidente do líquido amniótico.
Polidrâmnio: identificação de grandes bolsões resultado
do aumento evidente do volume de líquido amniótico, a
divergência entre a quantidade de líquido amniótico e o
tamanho do feto, espaços entre este e a parede uterina
anterior.
 °
Critérios semiquantitativos: Atualmente, as téc-nicas
que mensuram o maior bolsão e o índice de líquido
amniótico são as mais aceitas e não há evidência de que
algum dos métodos seja superior ao outro em compara-
ção direta, nem mais reprodutível.

Técnica do maior bolsão de líquido amniótico: É uma

técnica ultrassonográfica para verificar a medida do
diâmetro vertical do maior bolsão de líquido amniótico,
livre de partes fetais e alças de cordão umbilical.

O crescimento intrauterino restrito (CIR) é uma

importante entidade mórbida em obstetrícia, haja vista que
a mortalidade perinatal em fetos incluídos nessa categoria
é 10 vezes maior do que em conceptos normais. Os fetos
que sobrevivem estão propensos a maior morbidade
neonatal imediata – hipoxia, síndrome de aspiração de
mecônio, hipoglicemia –, assim como a complicações
tardias, como retardo no neurodesenvolvimento,
paralisia cerebral e, muito provavelmente, diabetes tipo
2 e hipertensão na vida adulta.

CIR está relacionado com o feto que não conseguiu atingir

o seu potencial genético de crescimento. Pequeno para a
idade gestacional (PIG) corresponde ao recém-nascido
com peso abaixo do 10° porcentil para a idade gestacional.
Recém-nascido de baixo peso é aquele que nasce com peso
inferior a 2.500g, mas que não necessariamente é PIG.

A hipoglicemia neonatal presente nesses casos relaciona-

se à redução dos estoques de glicogênio hepático e
miocárdico, ao decréscimo da neoglicogênese hepática
e à redução do tecido adiposo. A hipocalcemia decorre
da prematuridade (pelo atraso na introdução de leite para
o recém-nascido) e da ocorrência de hipoxia (por sobrecar-
ga de fósforo devido à lesão celular, aumento dos níveis
séricos de calcitonina e diminuição do fluxo de cálcio para
o líquido extracelular quando se corrige a acidose). A
hipotermia, quando presente, ocorre por causa da perda
excessiva de calor por escassez de tecido subcutâneo. A
policitemia é consequência da elevação da eritropoetina
fetal decorrente da hipoxia crônica intrauterina. Com a
Índice do líquido amniótico
hiperviscosidade sanguínea surgem outras complicações,
Também conhecida como a técnica dos quatro
como insuficiência cardíaca, trombose cerebral e
quadrantes, a gestante é posicionada em decúbito dorsal
insuficiência respiratória. Em decorrência da insuficiência
horizontal e o abdome dividido em quatro quadrantes
placentária podem surgir outras anomalias hematológicas
determinados pela linha nigra e pelo eixo transverso,
além da policitemia, como aumento de hemácias
que passa no nível da cicatriz umbilical materna. A soma
nucleadas, plaquetopenia e leucopenia. Em relação ao
das medidas do maior bolsão vertical identificado em
prejuízo no desenvolvimento neuropsicomotor, os estudos
cada um dos quadrantes traduz o resultado final. É uma
mostram que, quando o tecido cerebral é comprometido
técnica vantajosa, em razão de ser facilmente
pela hipoxia e desnutrição antes de 34 semanas, surgem
padronizada e apresentar boa reprodutibilidade. De
problemas de adaptação, irritação e dificuldade de
preferência, deve ser aplicada a gestantes com mais de
concentração. Entretanto, quando a agressão é muito
28 semanas e quando o fundo do útero ultrapasse a
precoce (antes de 26 semanas), os distúrbios são mais
cicatriz umbilical.
graves, com comprometimento do aprendizado, da fala e
da escrita. Apesar de as sequelas neurológicas mais graves
serem secundárias à acidose perinatal e a complicações no
@resumeairafa
 °
parto, todas as formas de paralisia cerebral são mais
frequentes diante da CIR.

A maioria dos recém-nascidos com crescimento

restrito no termo recupera suas medidas de estatura
e peso na primeira infância (cerca de 80% deles
recuperam suas medi-das no primeiro ano de vida).
Entretanto, entre aqueles que não se recuperam até 2
anos, cerca de 50% mantêm-se pequenos na idade adulta.

Lin e Evans, em 1984, propuseram uma classificação

que relacionava o agente etiológico com a fase de
crescimento celular prejudicada e o tipo clínico
observado. O comprometimento fetal e, portanto, o
seu prognóstico dependiam do agente agressor, da
fase comprometida da gestação e da duração do
estímulo nocivo. Segundo essa classificação, CIR
pode ser dividida em três tipos clínicos:

Tipo I (simétrico): o agente agressor atua

precocemente na gravidez, ou seja, durante a
embriogênese. Ocorre prejuízo do processo de
multiplicação celular (hiperplasia), dando origem a
recém-nascido com redução proporcional das medidas
corporais (peso, estatura e circunferência cefálica).
Os fatores mais frequentemente envolvidos são
genéticos, infecções congênitas, dr-gas e radiações
ionizantes. Segundo os autores, esse tipo
corresponderia a cerca de 10 a 20% dos casos de CIR,
com prognóstico geralmente ruim, já que se associam
a incidência elevada de malformações fetais.
Tipo II (assimétrico): a atuação sobre o feto acontece
no terceiro trimestre da gestação, isto é, na fase
correspondente ao aumento do tamanho das células
(hipertrofia). Dá origem a recém-nascido com
redução desproporcional das medidas corporais. O
polo cefálico e os ossos longos são pouco atingidos,
permanecendo acima do percentil 10, sendo o abdome Diagnóstico
a região mais comprometida. Ele é típico das O acompanhamento obstétrico adequado durante o pré-
insuficiências placentárias e constitui o tipo mais natal é de suma importância para o diagnóstico do CIR. As
frequente (cerca de 75% dos casos). O diagnóstico gestantes com fatores de risco devem receber maior
precoce e a condução adequada do caso revelavam atenção no que se refere ao crescimento fetal. Um dos
bom prognóstico. fatores de risco que sempre deve ser pesquisado é o
Tipo intermediário: o agente agressor atua no antecedente de CIR em gestação prévia, pelo risco de
segundo trimestre da gestação, comprometendo tanto recorrência. O diagnóstico de CIR só é possível diante da
a fase de hiperplasia como a de hipertrofia das células. determinação exata da idade gestacional. Datando-se a
Geralmente, nesses casos, o feto se apresenta com gestação, podem-se valorizar as medidas da altura uterina
comprometimento cefálico e de ossos longos, mas em e os futuros exames ultrassonográficos. O ganho de peso
grau menor do que no tipo I. Os fatores mais materno insuficiente deve nos alertar para a possibilidade
frequentemente envolvidos são desnutrição, uso de de crescimento fetal diminuído. O peso materno deve ser
determinados fármacos, tabagismo e alcoolismo. Esse aferido em cada consulta de pré-natal e, para seu
tipo é de difícil diagnóstico e corresponderia à acompanhamento, pode-se utilizar a curva de Atalah que
minoria dos casos (10%). relaciona o índice de massa corporal (IMC) materno com
a semana de gestação. O gráfico é dividido em quatro
faixas: baixo peso, peso adequado, sobrepeso e obesidade.

@resumeairafa

Medida da altura uterina
A medida da altura uterina com a fita métrica menor do
que a esperada para a idade gestacional, ou seja, abaixo
do percentil 10, constitui sinal clínico suspeito e deve ser
sempre utilizada para o seu rastreamento. É importante
que tais medidas sejam seriadas, utilizando-se curvas-
padrão próprias da população a ser avaliada.
A medida da altura uterina com a fita métrica apresenta
boa taxa de detecção de CIR, com sensibilidade e
especificidade acima de 80%. Quando a medida obtida
encontra--se acima do percentil 10, a probabilidade de
crescimento normal é superior a 90%. Por outro lado,
quando essa medida é inferior ao percentil 10, a
probabilidade de ser um feto com crescimento restrito é
de aproximadamente 60%, ou seja, o seu valor preditivo
positivo é baixo.
@resumeairafa
°
Ultrassonografia
O diagnóstico provável de CIR é feito pela
ultrassonografia, que é mais precisa do que a medida da
altura uterina. Na avaliação do crescimento fetal por esse
método, diversos parâmetros permitem a detecção e a
classificação da CIR. São importantes as medidas do
diâmetro biparietal (DBP), da circunferência cefálica
(CC), da circunferência abdominal (CA), da relação
circunferência cefálica/circunferência abdominal
(CC/CA), do comprimento do fêmur (F) e da relação
comprimento do fêmur/circunferência abdominal (F/CA).
Entre essas medidas, CA é um dos marcadores mais
importantes do estado nutricional do feto, por refletir o
volume do fígado e da gordura subcutânea abdominal. O
volume do fígado depende da quantidade de glicogênio
armazenada, que é influenciada por fatores que levam à
CIR, especialmente do tipo II. Mesmo diante da estimativa
de peso fetal acima do percentil 10, se CA for inferior à
esperada para a idade gestacional, deve-se manter a
vigilância. Para o cálculo do peso fetal, utilizam-se as
medidas do polo cefálico, do abdome e do fêmur.
Considera-se a presença de CIR quando o peso do feto se
encontra abaixo do percentil 10 em relação à idade
gestacional.
 °

Devem ser relatadas a atividade cardíaca fetal, a

quantidade de fetos e a apresentação. A frequência
cardíaca fetal (FCF) e o ritmo são anotados. A gravidez
múltipla requer informação adicional de corionicidade,
amnionicidade, comparação dos pesos fetais, estimação
do volume do líquido amniótico (vLA) em cada lado do
septo intergemelar, e sexo fetal. O maior bolsão
(diâmetro vertical) de LA ≤ 2 cm indica oligoidramnia e
≥ 8 cm, polidramnia. A localização da placenta é tempo
fundamental da ultrassonografia morfológica. Se a
placenta alcança o orifício interno do colo, esse achado
deve ser confirmado pela via transvaginal. O
comprimento do colo uterino é um marcador
importantíssimo de parto pré-termo, também há de ser
medido pela ultrassonografia transvaginal.

No 2° trimestre, a gravidez pode ser datada pela medida

do diâmetro biparietal (DBP) ou pelo comprimento do
fêmur (CF), com precisão de ± 10 dias. O DBP é medido
no nível do tálamo e do cavo do septo pelúcido. A
medida é realizada entre a borda externa do parietal
proximal e a borda interna do parietal distal.
A circunferência abdominal (CA) deve ser determinada
na linha da pele em plano transversal do abdome
superior, no nível do estômago ou da junção da veia
umbilical ao seio portal. A CA conduz ao diagnóstico
de crescimento intrauterino restrito (CIR) ou de
macrossomia. A estimativa do peso fetal (EPF) pode ser
realizada pela obtenção do DBP, da CA e do CF. O erro
da estimativa é de ± 15 a 20%. Os rins, a inserção do
cordão umbilical e a bexiga também serão visualizados
nesse plano, assim como a integridade do diafragma
direito e do esquerdo em planos parassagitais. A. Corte das quatro câmaras. B. Via de saída da aorta. C. Via de
saída da pulmonar
A ultrassonografia morfológica deve surpreender a
existência de malformações estruturais maiores, tais
como encefalocele, gastrosquise, hérnia diafragmática e
anormalidades urogenitais. O útero e os anexos devem
ser estudados, e a existência de miomas e de massas Referências
anexiais deve ser anotada. Há possibilidade de os ovários • MOORE,K.L.; PERSAUD, T. V. N.EmbriologiaBásica.
não serem visualizados na ultrassonografia de 2° 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
trimestre.O corte das quatro câmaras do coração faz parte • MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE-FILHO, J.
da ultrassonografia morfológica de 2° trimestre. O corte Rezende obstetrícia. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
das quatro câmaras inclui ainda a via de saída ventricular Koogan, 2017.
esquerda – aorta e a via de saída ventricular direita – • ZUGAIB, M.; FRANCISCO, R.P.V. Zugaib obstetrícia.
pulmonar. 3. ed. Barueri: Manole, 2020.
• GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Guyton e Hall: tratado de
fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017
• https://www.mdsaude.com/gravidez/sono-na-gravidez/
• https://www.scielo.br/j/ramb/a/hvJTG4VdYC7hHw6yc
fsxsvf/?lang=pt&format=pdf
• http://files.bvs.br/upload/S/01007254/2014/v42n3/a478
4.pdf

@resumeairafa
 Gestação gemelar °

Formação de uma gestação gemelar Gêmeos Monozigóticos

Como resultam da fecundação de um ovócito e se
A gravidez gemelar é definida pela presença simultânea desenvolvem a partir de um único zigoto, os gêmeos MZ
de 2 ou mais gestações, dentro do útero ou fora dele, são do mesmo sexo, geneticamente idênticos e similares
podendo ser classificada em dupla, tripla e múltipla de
na aparência física. As diferenças físicas entre gêmeos MZ
elevada ordem: quádrupla, quíntupla, sêxtupla etc. são ambientalmente induzidas, como por anastomose dos
Os gêmeos que se originam de dois zigotos são gêmeos vasos da placenta, o que resulta em diferenças no
dizigóticos (DZ) – gêmeos fraternais, enquanto os suprimento de sangue da placenta. Em geral, a geminação
gêmeos que se originam de um zigoto são gêmeos MZ começa na fase de blastocisto, aproximadamente no
monozigóticos (MZ) – gêmeos idênticos. As fim da primeira semana, e resulta da divisão do
membranas fetais e placentas variam de acordo com a embrioblasto em dois primórdios embrionários.
origem dos gêmeos. Posteriormente, dois embriões, cada um em seu próprio
A classificação da gravidez gemelar baseia-se na: saco amniótico, se desenvolvem dentro de um saco
Quantidade de fetos: dupla, tripla, quádrupla etc. coriônico e compartilham uma única placenta, uma
Quantidade de ovos fertilizados: zigotia placenta gêmeo-monocoriônica diamniótica. Mais
Quantidade de placentas: corionia incomum é a separação dos blastômeros no início do
Quantidade de cavidades amnióticas: amnionia. desenvolvimento (p. ex., durante a fase de 2 a 8 células)
No que se refere ao tipo de placentação (corionia ou resultando em gêmeos monozigóticos com dois âmnios,
corionicidade) os gêmeos DZ são sempre DC: 2 dois córios e duas placentas que podem ou não ser
placentas, embora possam estar fusionadas, uma só fusionadas.
massa placentária. A placentação nos MZ pode ser de
qualquer tipo e depende da época, em relação à
fertilização, na qual ocorre a divisão do zigoto.
Quando a divisão ocorre muito precocemente, durante
os 3 primeiros dias após a fertilização, pela divisão da
mórula, formam-se 2 blastocistos e os gêmeos serão
DC, diamnióticos (DA) (30% dos MZ).
Quando a divisão ocorre entre o 3° e o 8° dia após a
fertilização, por divisão do embrioblasto, antes da
formação do âmnio, o resultado será a placentação
MCDA, placentação monocoriônica diamniótica (70%
dos MZ). Se a divisão sucede entre o 8 o e o 13 o dia após
a fertilização, por divisão completa do disco
embrionário, depois da formação do âmnio, a
placentação é MC monoamniótica (MA) (1% dos MZ).
Quando a divisão ocorre após o 13 o dia da fertilização,
a separação do disco embrionário será incompleta,
resultando em gemelidade imperfeita (rara); a
placentação será obrigatoriamente MCMA,
placentação é monocoriônica monoamniótica.
As divisões finais das células embrionárias precoces (ou
seja, a divisão das células do disco embrionário durante
a segunda semana do desenvolvimento) resulta em
gêmeos MZ com um saco amniótico e um saco coriônico.
Uma placenta dupla monocoriônica-monoamniótica
está associada a uma taxa de mortalidade fetal que se
aproxima de 50%. Os cordões umbilicais são
frequentemente tão emaranhados que a circulação do
sangue através de seus vasos cessa e um ou ambos os
fetos morrem.

Gêmeos Dizigóticos
Como resultam da fecundação de dois oócitos por dois
espermatozoides, os gêmeos DZ podem ser do mesmo
sexo ou de sexos diferentes. Pela mesma razão, eles não
são mais parecidos do que irmãos ou irmãs genéticos
nascidos em épocas diferentes. Os DZ sempre
apresentam dois âmnios e dois córios, mas os córios e
as placentas dos dois gêmeos podem se fusionar.
@resumeairafa
 Gestação gemelar °

Placenta dicoriônica e diamniótica de gêmeos. A membrana divisória que separa os fetos gemelares foi levantada e é formada por
córion (c) entre dois âmnios (a).

@resumeairafa
 Gestação gemelar °
Diagnóstico da gemelidade Número de placentas: duas placentas separadas,
Suspeita-se de gravidez gemelar quando o tamanho distintas, sugerem dicorionicidade, mas uma única massa
uterino está muito aumentado, em discordância com a placentária pode ser indicativa de 2 placentas fusionadas
idade da gestação. Sinal twin peak ou lambda: esse sinal representa uma
Ultrassonografia: Do 1° trimestre da gravidez até o projeção do tecido corial placentário estendendo-se entre
parto do 2° gemelar, a utilização da ultrassonografia no o septo intergemelar e representa a gemelidade DC
acompanhamento da gravidez gemelar é onipresente e O exame ultrassonográfico realizado no primeiro trimestre
indispensável. Entre as aplicações clínicas mais comuns identifica com acurácia próxima de 100% as gestações
estão a determinação de corioamnionicidade; a dicoriônicas pela presença de mais de um saco gestacional
confirmação da idade da gravidez; o diagnóstico de e um septo espesso entre eles.
anomalias e de complicações; o exame do colo; a O sinal do lambda é a projeção do componente
avaliação do crescimento fetal e do volume do líquido coriônico entre as membranas amnióticas identificada
amniótico (LA); a localização da placenta; e a posição na base da inserção placentária portanto, a identificação
fetal para a conduta no parto desse sinal em qualquer estágio da gestação constitui
Determinação da corionicidade evidência de dicorionicidade. A ausência do sinal do
Por conta dos maiores riscos envolvidos em uma lambda após o primeiro trimestre de gestação não deve ser
gestação múltipla monocoriônica, o conhecimento da considerada evidência de monocorionicidade e não exclui
corionicidade em gestações múltiplas é essencial para a possibilidade de gestação dicoriônica ou dizigótica. Isso
guiar o aconselhamento do casal e, principalmente, o decorre do fato de que a camada coriônica regride
manejo dessas gestações. conforme a gestação evolui, o que dificulta
O primeiro trimestre da gestação é o melhor período progressivamente a identificação do sinal do lambda, e as
para se determinar a corionicidade e a amnionicidade. massas placentárias podem se fundir e apresentar aspecto
Indica-se a realização do exame entre 6 e 8 semanas de de massa placentária única.
gestação, por via transvaginal
Antes de 10 semanas da gravidez há inúmeros sinais
sonográficos que tornam possível a determinação da
corioamnionicidade:
Número de sacos gestacionais: cada SG forma a própria
placenta. Assim, a presença de 2 SG implica uma
gravidez DC, enquanto SG único com 2 batimentos
cardiofetais (bcf) identificados atesta gemelaridade MC
Número de cavidades amnióticas: quando os gêmeos
DA são identificados antes de 10 semanas, âmnios
separados e distintos podem ser vistos pela
ultrassonografia transvaginal (UST). Antes de 10
semanas, os 2 âmnios separados da gravidez DA ainda
não se expandiram o suficiente para entrarem em contato
e criarem a membrana (ou septo) intergemelar. Os 2
âmnios são extremamente finos e delicados, mas podem
ser identificados como estruturas separadas na UST
Número de vesículas vitelinas: o número de vesículas
vitelinas (VV) é útil para o diagnóstico da amniocidade.
Quando 2 VV são vistas, a gravidez é DA, enquanto uma
única VV, na maioria dos casos, indica gêmeos MA.
Uma única VV com 2 embriões obriga a um seguimento
sonográfico para determinar definitivamente a
amniocidade. Depois de 10 semanas, esses sinais
sonográficos já não estão mais presentes: os SG já não
são mais distintamente separáveis, e a membrana Gravidez gemelar monocoriônica e diamniótica com 8
intergemelar está formada. semanas. Observe o âmnio delgado envolvendo cada
Nesse estágio, novos sinais sonográficos para determinar embrião, o que resulta em uma membrana divisória fina
amniocidade/corionicidade são procurados: (1) genitália (seta azul).
fetal; (2) quantidade de placentas; (3) sinal twin peak
ou lambda; e (4) características do septo
intergemelar.
Discordância sexual: não é rotineiramente utilizada na
ultrassonografia de 10 a 14 semanas. A discordância
entre os sexos identifica a dicorionicidade; mas a
concordância não a afasta.

@resumeairafa
 Gestação gemelar
Outros Tipos de Nascimentos Múltiplos Trigêmeos
podem ser derivados a partir de:
• Um zigoto e ser idênticos
• Dois zigotos, sendo dois gêmeos idênticos e um
diferente
• Três zigotos do mesmo sexo ou de sexos diferentes;
neste caso, as crianças não são mais semelhantes do que
crianças oriundas de três gestações separadas
Combinações semelhantes ocorrem em quádruplos,
quíntuplos, sêxtuplos e sétuplos.
Gêmeos siameses
Se o disco embrionário não se dividir completamente,
vários tipos de gêmeos monozigóticos conjugados
poderão se formar. A terminologia utilizada para
descrever os gêmeos baseia-se nas regiões do corpo pelas
quais estão ligados; por exemplo, toracopago indica
união anterior das regiões torácicas. Em alguns casos, os
gêmeos são ligados um ao outro apenas pela pele ou por
outros tecidos, como, por exemplo, fígados fusionados.
Alguns gêmeos siameses podem ser separados com
sucesso por cirurgia.
Fisiologia materna
São exemplos de alterações mais acentuadas nas
gestações gemelares:
A expansão volêmica média é de 1.960 mL, conforme
observado por Pritchard em estudo longitudinal
prospectivo, enquanto a observada em gestações únicas
é de 1.570 mL.
O aumento da volemia e da pré-carga cardíaca provoca
aumento também do débito cardíaco. Em gestações
gemelares, o débito cardíaco é cerca de 20% maior do
que nas gestações únicas, o que provoca um estado
hiperdinâmico da circulação materna
As queixas de dispneia são mais frequentes nas gestações
gemelares, pois o aumento do volume abdominal e,
consequentemente, o aumento do recrutamento de
músculos acessórios para a respiração são mais
acentuados nessas gestações. Também há quadros de
pielectasia renal causados pela compressão da drenagem
ureteral pelo útero distendido. A homeostase gasosa e o
equilíbrio acidobásico são semelhantes aos observados
em gestações únicas.
Complicações
Sabe-se que a incidência de complicações gestacionais é
maior nas gestações múltiplas, com exceção apenas do
pós-datismo e da macrossomia fetal. O diagnóstico de
baixo peso ao nascer é frequente nessas gestações por
conta da maior incidência de prematuridade e
restrição do crescimento fetal (RCF). A síndrome da
transfusão feto-fetal e a discordância entre os fetos
quanto a alterações morfológicas, alterações de
vitalidade fetal e alterações do crescimento fetal são
exclusivas das gestações múltiplas. Entre as
complicações maternas, há um aumento na frequência
de anemia; hiperêmese gravídica; pré-eclâmpsia;
@resumeairafa
°
complicações hemorrágicas da gestação, como placenta
prévia e descolamento prematuro de placenta (DPP);
infecção puerperal; edema pulmonar e óbito. A
hipertensão arterial merece destaque pois é uma das
complicações gestacionais mais frequentes nas gestações
múltiplas.
Causas da infertilidade feminina e masculina
Infertilidade é a dificuldade de um casal obter gravidez
no período de um ano tendo relações sexuais sem uso
de nenhuma forma de anticoncepção. As causas de
infertilidade ligadas ao fator feminino podem ser divididas
em quatro grupos:
Causas ovarianas e ovulares:
Síndrome dos ovários policísticos ou síndrome da
anovulação (ausência de ovulação) crônica; insuficiência
ovariana prematura ou menopausa precoce; secreção
excessiva de prolactina; hipotireoidismo; idade da
mulher – basicamente, a partir dos 37 anos;
Síndrome do ovário policístico:
Esses folículos ficam liberando uma enorme quantidade de
estrógeno que circula na corrente sanguínea e pode causar
outros sintomas, como: irregularidades menstruais,
hirsutismo, acne, alopecia, obesidade e infertilidade.
O aumento da resistência à insulina pode causar SOP
(aumento de insulina → aumenta andrógenos →
anovulação).
Insuficiência hipotálamo-hipofisária:
É uma causa pré-ovariana na qual há alterações no eixo
hipotálamo-hipófise, gerando deficiências na produção
de gonadotrofinas (não libera FSH e LH – perda do
controle ovariano). Pode ser congênita ou adquirida.
•Congênita → amenorreia primária, anosmia e baixa
concentração de gonadotrofinas, levando a deficiência na
produção GnRH.
•Adquirida → perda excessiva de peso, desordem do
apetite, excesso de exercícios físicos, desnutrição e uso de
medicamentos (anticoncepcionais hormonais,
anfetaminas) e ao estresse crônico, acarretando supressão
da liberação dos pulsos de GnRH e ao hipogonadismo. É
reversível.
Anovulação crônica de origem hipofisária: Apresenta
causas multifatoriais, como: síndrome de sheehan
(necrose aguda hipofisária), tumores hipofisários,
cirurgias hipofisárias, irradiações hipofisárias, moléstias
granulomatosas (micose, turbeculose, sífilis, etc) e
hiperprolactina.
 Gestação gemelar °
Na hiperprolactinemia a mulher não libera LH e FSH, e espermatozoides (azoospermia), diminuição do seu
pode gerar disfunções ovarianas, provocadas por: número (oligospermia) ou alteração na forma
(teratospermia), na capacidade de movimento
(astenospermia) ou na vitalidade (necrospermia). A
insuficiência testicular primária é responsável por,
aproximadamente, 75% de todos os casos de infertilidade
masculina. Até 30 a 50% dos casos não conseguem ter sua
etiologia confirmada, sendo rotulados como infertilidade
idiopática.
Causas:
Criptorquidia (testículos que não desceram):
Endometriose: doença crônica, causa pós-ovariana;
malformação identificada no nascimento do menino,
caracterizada pela presença de tecido endometrial
caracterizada pelo posicionamento incorreto do testículo,
funcionante fora da cavidade uterina podendo
atrapalhando a produção de espermatozoides. O problema
comprometer diversos locais.
deve ser corrigido na infância para evitar a infertilidade;
Fatores genéticos, como aberrações cromossômicas,
Sintomas → dores pélvicas, ausência de menstruação,
alterações genéticas e microdeleções do cromossomo Y.;
problemas intestinais, infertilidade.
Fatores hormonais, como disfunções hipotalâmico-
hipofisárias, tireoidianas ou adrenais;
Causas tubárias e do canal endocervical:
Infecções: prostatites, uretrites, infecções urinárias;
Obstrução tubária, geralmente provocada pela
Obstrução do canal por onde passam os espermatozoides;
endometriose ou infecções pélvicas; alterações na
Varicocele (veias do testículo com dilatação anormal);
secreção do muco cervical;
Outros fatores: radioterapia, quimioterapia, doenças
neurológicas, diabetes, traumas testiculares, drogas,
Causas ligadas à fertilização:
doenças sexualmente transmissíveis.
Vigor do espermatozoide e do óvulo; defeitos nos
cromossomos ou nas outras estruturas que regulam a
fusão dos dois gametas não permite a fertilização;
exposição a fatores de risco (raios X, radiações,
medicamentos tóxicos) podem dificultar ou impedir a
fertilização; idade da mulher;

Causas ligadas à implantação do embrião:

A implantação é a penetração do embrião na camada que
reveste a cavidade uterina, chamada endométrio. Esse
revestimento é preparado para receber o embrião formado
após a ovulação e fertilização. Os hormônios femininos
(estrógeno e progesterona) são responsáveis pela
preparação do endométrio, durante o ciclo menstrual.
Portanto, falhas hormonais podem produzir um
endométrio inadequado para a implantação.

Entre mulheres com 35 anos ou mais, ou quando há

histórico de aborto de repetição, os médicos podem
diagnosticar infertilidade após apenas 6 meses de
tentativas, pois a habilidade de conceber declina
substancialmente com o aumento da idade, e o atraso no
início de uma intervenção poderá diminuir a efetividade A síndrome de Klinefelter é o distúrbio cromossômico
do tratamento. A infertilidade pode ser classificada como mais frequente em homens inférteis e está geralmente
primária (não tem filhos) ou secundária (incapacidade de associada a testículos hipotróficos ou atróficos, níveis
conceber outros filhos). elevados de FSH e azoospermia, embora a
espermatogênese possa ser afetadade maneira diferente.

Estima-se que a infertilidade atinja 10% a 20% dos casais O exame do sêmen constitui o aspecto mais importante da
em idade reprodutiva, independentemente de suas investigação de um homem infértil. A coleta deve ser
origens étnicas ou sociais. Em aproximadamente 30% realizada 3 a 7 dias de abstinência de relações sexuais. A
dos casos, a infertilidade é causada apenas por fatores concentração normal de espermatozoides situa-se em
masculinos. Na maioria dos casos, estão ligadas a 15.000.000/mL, entretanto, homens com uma contagem
indevida produção, ação e/ou transporte dos menor podem ser férteis.
espermatozoides. Em homens inférteis, há ausência de
@resumeairafa
 Gestação gemelar
Tratamento para infertilidade
A indução de ovulação com FSH associado à
gonadotrofina coriônica humana (hCG) ou ao citrato
de clomifeno aumenta notavelmente a probabilidade
de ovulações múltiplas concomitantes. Na revisão que
fizeram dessa prática, McClamrock e colaboradores
(2012) relataram taxas de gêmeos e de gestações
múltiplas de maior ordem de até 28,6 e 9,3%,
respectivamente.
Em geral, com a fertilização in vitro (FIV), quanto
maior for o número de embriões transferidos, maior
será o risco de ocorrerem gêmeos ou de outras
gestações múltiplas. A American Society for
Reproductive Medicine (2017) recentemente revisou
suas diretrizes relacionadas com a idade no que se refere
ao número de embriões em estágio de clivagem ou
blastocistos a serem transferidos durante a FIV. Esse
esforço visa reduzir a incidência de gestações fetais de
maior ordem. Com base nessas novas recomendações, as
mulheres com menos de 35 anos de idade são
encorajadas a receber a transferência de um único
embrião, independentemente do estágio do embrião.
Essas práticas efetivamente reduziram as taxas de
gestações múltiplas, e a taxa de trigêmeos ou de
gestações múltiplas de maior ordem diminuiu
anualmente desde 2009.
Riscos de uma gravidez a partir dos 35 anos
São consideradas gestações tardias, as gestações em
mulheres que engravidam após os 34 anos de idade.
A gravidez em idade avançada predispõe a maiores
riscos obstétricos. Tal risco é decorrente tanto da
própria senilidade ovariana, quanto da frequência
aumentada de doenças crônicas pré-existentes, fato
que aumenta com decorrer da idade. Logo, estas
mulheres estarão mais sujeitas a hospitalizações mais
frequentes e ainda terão chance aumentada para
abortamento espontâneo, onde 40 a 60% desses terão
alterações cromossômicas.
Isso se explica pelo fato do declínio da fertilidade ser
gradual até os 35 anos, acentuando-se após essa idade.
Com o avançar da idade aumenta a probabilidade de
defeitos estruturais nos óvulos, frequência de
patologias crônicas, o que torna a história
reprodutiva ser progressivamente mais complicada à
medida que aumenta a faixa etária da gestante. Diante
disso, destaca-se o fato de as mulheres na faixa etária
mais jovem (35 a 39 anos) apresentarem uma frequência
maior de complicações na gestação quando comparado
@resumeairafa
°
com as mulheres com idade de 40 anos ou mais. As
complicações mais frequentes observadas foram as
síndromes hipertensivas específicas da gestação,
sobressaindo-se a pré-eclampsia, diabetes gestacional e
rotura prematura de membrana. Os autores justificam
a maior prevalência de hipertensão crônica devido ao
comprometimento vascular da idade, o que pode
aumentar a susceptibilidade dessas mães à hipertensão
específica da gravidez, mesmo que a hipertensão não seja
reconhecida clinicamente. Estudos apontam que o
diabetes preexistente e gestacional aumenta de três a
seis vezes em mulheres com mais de 40 anos em
comparação com mulheres de 20 a 29 anos. A ruptura
prematura de membranas (RPM) incide em cerca de 10%
de todas as gestações, em sua maioria ao termo, e em 2%
a 3% das vezes na gestação pré-termo. Tem sua gênese em
múltiplos fatores e, na maioria das vezes, de causas
desconhecidas. Tem sido apontado como fatores
predisponentes o tabagismo, deficiências vitamínicas,
infecções genito-urinárias, antecedente de RPM em
gestação anterior, entre outras. Quanto à paridade, não
houve significância para complicações na gestação.
Porém, estudos afirmam que a multiparidade está
associada ao aumento do risco materno e neonatal e que
em mulheres nulíparas com idade
superior a 40 anos correm maior risco de complicações do
que aquelas que já tiveram filhos, como complicações
temos o baixo peso ao nascer e idade gestacional menor.
De todas as gestações clinicamente reconhecidas, 15 a
20% terminam em aborto espontâneo, especialmente
durante as primeiras 13 semanas de gravidez.
A idade materna é o rastreamento inicial para identificar
os casos com risco de síndrome de Down (e outras
trissomias – 18, 13), visto que o risco de trissomia 21 se
eleva com a idade. A priori, o risco para uma mulher de 35
anos de ter feto com Down, durante o segundo trimestre, é
de 1/270.
As chances de uma mulher de 32 anos com gestação
gemelar e zigotia desconhecida ter ao menos um bebê com
síndrome de Down são equivalentes ao risco de uma
grávida de 35 anos com gestação única.
 Gestação gemelar
Pré-eclâmpsia e diferenciação com hipertensão
crônica, gestacional, gestacional transitória,
eclâmpsia e síndrome
Hipertensão crônica: é aquela que está presente antes
de 20 semanas da gravidez, e pode persistir até 12
semanas de pós-parto (ACOG, 2012). Hipertensão é
definida como pressão sistólica ≥ 140 mmHg e/ou
pressão diastólica ≥ 90 mmHg. Para estabelecer o
diagnóstico de hipertensão, os níveis de pressão
sanguínea que atingem o critério devem ser
documentados em mais de uma ocasião, no mínimo
com 4 a 6 h de intervalo. A paciente deve estar sentada,
após 10 min de repouso, e o manguito ao nível do
coração. Para a pressão diastólica é considerado o
desaparecimento do som (fase V de Korotkoff).
Diagnóstico da hipertensão crônica na gravidez.
Do ponto de vista etiológico, a hipertensão crônica pode
ser dividida em primária (essencial) e secundária. A
hipertensão primária é, sem dúvida, a mais frequente na
gravidez (90%). Em menor número de casos (10%) a
hipertensão crônica é secundária a outros distúrbios,
como doença renal (glomerulonefrite, estenose da artéria
renal), doenças vasculares do colágeno (lúpus,
esclerodermia), doenças endócrinas (diabetes melito,
feocromocitoma, tireotoxicose, doença de Cushing,
hiperaldosteronismo primário) e coarctação da aorta.
São de baixo risco as hipertensas leves, sem lesão em
órgãos-alvo ou perdas fetais anteriores. São de alto
risco aquelas com hipertensão secundária, grave
(níveis tensionais ≥ 160/110 mmHg), lesão em órgãos-
alvo (disfunção ventricular esquerda, retinopatia,
dislipidemia, acidente vascular cerebral) e história de
perdas fetais. As gestantes de baixo risco que têm seus
níveis tensionais agravados (≥ 160/110 mmHg) ou
apresentam pré-eclâmpsia superajuntada passam para a
categoria de alto risco. A hipertensão crônica pode
usualmente ser distinta da pré-eclâmpsia porque a
toxemia tipicamente aparece após 20 semanas da
gravidez, acompanhada de proteinúria. Na pré-
eclâmpsia grave estão presentes vários sinais de
@resumeairafa
°
envolvimento em outros órgãos, notadamente, hemólise,
elevação de enzimas hepáticas, queda de plaquetas
(síndrome HELLP) além de cefaleia, escotomas e dor
epigástrica.
Notadamente, a hipertensão crônica na gravidez eleva
os riscos de pré-eclâmpsia e de descolamento
prematuro da placenta (DPP). Mulheres com
hipertensão crônica leve têm risco de pré-eclâmpsia de
20%, mas naquelas com a forma grave o risco se eleva para
50%; em mulheres com hipertensão grave e lesão de
órgãos-alvo ou hipertensão secundária, o risco pode ser tão
elevado quanto 75%.
Tratamento
O objetivo primordial no tratamento da gravidez com
hipertensão crônica é reduzir os riscos maternos e
alcançar a sobrevida fetal com qualidade. A avaliação
da grávida hipertensa crônica começa pelos
comemorativos: duração da hipertensão, uso de
medicação anti-hipertensiva, doença renal, diabetes,
doença da tireoide, história de acidente vascular
cerebral e de insuficiência cardíaca.
A dosagem periódica da proteína na urina é
indispensável para surpreender a piora da função
renal ou a associação com a toxemia. Mulheres com
hipertensão de longa duraçãodevem ser investigadas para
lesões em órgãos alvo. O tratamento a ser seguido
depende da classificação da paciente em baixo e alto
risco.
Hipertensão de baixo risco: usualmente têm prognóstico
obstétrico igual ao da população geral. O tratamento anti-
hipertensivo será descontinuado na gravidez pois não
afeta a incidência de pré-eclâmpsia, DPP e parto pré-
termo. Do mesmo passo, o uso do diurético não é
aconselhado. A ingesta de sódio deve ser de no máximo
2,4 g/dia. A mulher deve ser aconselhada também a não
consumir álcool e a abandonar o tabagismo, pois podem
agravar o risco de DPP e de CIR.
Hipertensão de alto risco: mulheres com insuficiência
renal significante (creatinina ≥ 1,5 mg/dℓ), diabetes melito
com complicação vascular (classes D, F, R), doença
vascular do colágeno grave, cardiomiopatia ou coarctação
da aorta devem ter aconselhamento por especialista e
cuidados redobrados. O ideal é hospitalizar essas
pacientes na consulta inicial para avaliar as funções
cardíaca e renal, aventar o tratamento anti-hipertensivo e
de outra medicação (insulina, medicamentos cardíacos e
da tireoide etc.).
O atenolol, beta-antagonista puro, mostrou-se
responsável por CIR ao reduzir o fluxo
uteroplacentário; portanto não deve ser utilizado na
gravidez. Os inibidores da enzima conversora da
angiotensina (IECA) estão associados a anomalias
fetais graves, em particular, malformações
cardiovasculares e do sistema nervoso central (SNC),
 Gestação gemelar
assim como prognóstico fetal adverso – CIR,
oligoidramnia, morte fetal e neonatal. Igualmente os
bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) têm
sido associados a anomalias renais, dismorfismo e
natimortalidade. Os IECA e os BRA estão
formalmente contraindicados em todos os trimestres
da gravidez. A terapia anti-hipertensiva será alterada e
utilizada em mulheres com pressão arterial ≥ 160/110
mmHg. O objetivo do tratamento antihipertensivo é
manter a pressão sistólica < 150/100 mmHg, de modo
a assegurar o fluxo sanguíneo uteroplacentário. Fica
a mãe protegida contra acidentes vasculares e cerebrais,
embora pareça não haver nenhuma melhora no
prognóstico fetal. Em mulheres com lesão em órgãos-
alvo, como hipertrofia ventricular esquerda ou
insuficiência renal, o objetivo é estabilizar a pressão
sanguínea em níveis normais, assim reduzindo o risco de
comprometimento de outros órgãos-alvo. Mulheres com
hipertensão leve, mas com lesão em órgãos-alvo
(portanto de alto risco), terão também terapia anti-
hipertensiva pois há benefícios imediatos em baixar a
pressão arterial nesse grupo de pacientes.
Grávidas com hipertensão leve sem complicações
geralmente são candidatas ao parto vaginal a termo (após
39 semanas) porque a maioria mostra prognóstico
favorável materno e neonatal. A cesárea estará indicada
por razões obstétricas. Mulheres controladas com
medicação devem parir entre 37 e 39 semanas e naquelas
com hipertensão grave de difícil controle a gestação deve
ser interrompida com 36 a 37 semanas.
No pós-parto, não se deve usar ergoderivados que podem
agravar a hipertensão; recomenda-se optar pela
ocitocina. Mulheres com hipertensão crônica de alto
risco têm predisposição para outras complicações:
edema de pulmão, encefalopatia hipertensiva, infarto
agudo do miocárdio e insuficiência renal. Nesse grupo, a
pressão arterial será rigidamente controlada, no mínimo
por 48 h, com o uso da hidralazina intravenosa. Em
mulheres que estão amamentando, o fármaco ideal é
ainda a metildopa, que parece ser a mais segura, pois é
excretada no leite em baixas concentrações. A
necessidade de instituir os IECA/BRA nesta fase não está
contraindicada.
@resumeairafa
°
Hipertensão gestacional:
A doença hipertensiva específica da gestação (DHEG)
compreende o conjunto das alterações pressóricas
observadas na gestação, incluindo a pré-eclâmpsia e a
eclâmpsia. Ela é caracterizada pela presença de
hipertensão arterial a partir de 20 semanas de
gestação, em pacientes previamente normotensas.
É uma das complicações mais frequentes da gravidez.
Embora a evolução seja favorável nas pacientes com
formas leves da doença, as formas graves (com eclâmpsia
e síndrome HELLP*) constituem importante causa de
morbidade materna grave e mortalidade materna e
perinatal.
Além da eclâmpsia e da síndrome HELLP, outras
situações graves podem estar associadas à DHEG, como
descolamento prematuro de placenta (DPP),
coagulação intravascular disseminada (CIVD),
hemorragia cerebral, edema pulmonar, insuficiência
hepática e insuficiência renal aguda. As complicações
perinatais incluem prematuridade, restrição do
crescimento fetal (RCF), sofrimento fetal e morte
perinatal.
O edema generalizado constitui sinal de alerta para
possível desenvolvimento de DHEG. Está presente
quando ocorre inchaço de mãos e face. O aumento súbito
de peso (> 1 kg/semana) deve ser considerado sinal clínico
de importância na identificação do edema generalizado.
Considera-se proteinúria patológica a presença de 300
mg ou mais de proteínas excretadas na urina coletada
durante 24 horas. A identificação de proteinúria por meio
de fita reagente em amostra isolada de urina é recurso
propedêutico importante por fornecer resultado imediato;
entretanto, não dispensa confirmação quantitativa em
volume de 24 horas. Recentemente, tem sido proposta a
determinação da proteinúria pela “relação
proteína/creatinina em amostra isolada de urina”. Ainda
não existe consenso quanto ao valor da relação
proteína/creatinina que seria indicativo de proteinúria
significativa na gravidez; diretrizes internacionais aceitam
que a proteinúria é considerada significativa pela relação
proteína/creatinina em amostra isolada de urina quando a
relação (com ambas as medidas em mg/dL) for igual ou
superior a 0,3.
 Gestação gemelar °
Em algumas mulheres com síndrome de pré-eclâmpsia,
não há proteinúria franca nem restrição do crescimento
fetal. Por essa razão, a Task Force (2013) sugeriu outros
critérios diagnósticos. A evidência do envolvimento de
múltiplos órgãos pode incluir trombocitopenia,
disfunção renal, necrose hepatocelular, perturbações
do sistema nervoso central ou edema pulmonar.

Indicadores da gravidade da pré-eclâmpsia – leve

Hipertensão transitória: elevação dos níveis (não grave) e grave
pressóricos no final da gestação ou no início do
puerpério (24 horas de pós-parto), sem proteinúria e que
retorna aos valores normais em até 10 dias após o parto.
A hipertensão transitória ten-de a recorrer em gestações
posteriores (cerca de 80% dos casos), sendo
provavelmente a maior fonte de diagnósti-cos
equivocados de pré-eclâmpsia em multíparas. Na Clí-
nica Obstétrica do HC-FMUSP, essas gestantes são
geral-mente classificadas como hipertensas crônicas.
Pré-eclâmpsia: desenvolvimento de hipertensão
arterial, com proteinúria significativa e/ou edema de
mãos e face que ocorre após 20 semanas. Era
considerada hipertensa a mulher com pressão arterial
sistólica de pelo menos 140 mmHg e/ou pressão arterial
diastólica de pelo menos 90 mmHg. A proteinúria
significante era definida como pelo menos 0,3 g/L em
urina de 24 horas ou de pelo menos 1+ pelo método
quantitativo de fita.

Pré-eclâmpsia leve
Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, prevalece a opinião
de que nas formas leves é possível fazer o
acompanhamento ambulatorial semanal para avaliação
clínica, proteinúria de fita e de vitalidade fetal. No entanto,
a vigilância materna e fetal deve ser cuidadosa, pois
subitamente podem surgir complicações graves. O
controle da vitalidade fetal deve ser realizado pelo menos
uma vez por semana a partir do diagnóstico de DHEG.
Estando a vitalidade fetal preservada, aguarda-se o parto
até o máximo de 40 semanas, quando se interrompe a
gestação, em princípio por indução do trabalho de parto. A
internação estará indicada em caso de necessidade de
doses crescentes de medicamentos anti-hipertensivos,
suspeita de progressão para forma grave, ou ainda para
A proteinúria é o marcador objetivo substituto que define
melhor avaliação da vitalidade fetal (restrição de
o amplo extravasamento endotelial sistêmico, o qual
crescimento fetal em gestação com menos de 37 semanas).
caracteriza a síndrome de pré-eclâmpsia.
Diante do comprometimento da vitalidade fetal, realiza-se
o parto terapêutico (indução).
@resumeairafa
 Gestação gemelar
Pré-eclâmpsia grave
As formas graves, a paciente deve ser internada em
enfermaria de gestação de alto risco. A gravidez pode
ser seguida até que se observe alguma anormalidade
que indique sua interrupção ou até que se atinja a
idade gestacional de 37 semanas.
Avalia-se o crescimento fetal por meio da
ultrassonografia obstétrica a cada 15 dias. Na presença
de alterações da Dopplervelocimetria ou em caso de
instabilidade clínica materna, a avaliação da vitalidade
fetal deve ser diária.
A interrupção da gestação está indicada diante de
controle materno ineficaz ou de alterações da vitalidade.
O término da gestação pode ser imediato ou mediato:
Imediato:
– Iminência de eclâmpsia.
– Mau controle pressórico (já em uso de três drogas
hipotensoras em dose máxima).
– Diástole reversa nas artérias umbilicais.
– Índice de pulsatilidade para veias do ducto venoso ≥
1,5. – Perfil biofísico fetal ≤ 6 (se igual a 6, requer
repetição do exame em 6 horas e, se mantido, está
indicada a interrupção da gestação).
– Desacelerações tardias de repetição na
cardiotocografia.
– Oligoâmnio grave (índice do líquido amniótico – ILA
– < 3,0 cm).
Mediato (após uso de corticosteroide antenatal):
– Índice de pulsatilidade para veias do ducto venoso >
1,0 e < 1,5.
– Oligoâmnio (ILA entre 3,0 e 5,0 cm).]
Alguns sintomas são considerados perigosos. Cefaleia
ou distúrbios visuais, como escotomas, podem
preceder a eclâmpsia, que é uma convulsão não
atribuível a outras causas. As convulsões são
generalizadas, podendo aparecer antes, durante ou
depois do trabalho de parto. Até 10% das mulheres só
desenvolvem convulsões depois de 48 horas após o
parto. Outro sintoma, a dor epigástrica ou no
quadrante superior direito, frequentemente
acompanha necrose hepatocelular, isquemia e edema que
ostensivamente distende a cápsula de Glisson. Essa dor
característica é frequentemente acompanhada por níveis
séricos elevados de transaminases hepáticas. Por fim, a
trombocitopenia também significa piora da pré-
eclâmpsia. Ela representa a ativação e agregação
plaquetárias, além de hemólise microangiopática. Outros
fatores indicativos de pré-eclâmpsia grave são
envolvimento renal ou cardíaco, bem como a evidente
restrição do crescimento fetal e a doença de início
precoce.
Quanto mais marcantes forem esses sinais e sintomas,
menos provavelmente serão temporizados e mais
provável será a indicação do parto.
@resumeairafa
°
Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica
Independentemente de sua etiologia, todos os distúrbios
hipertensivos crônicos predispõem à pré-eclâmpsia
sobreposta. A hipertensão crônica subjacente é
diagnosticada em mulheres com pressão arterial > 140/90
mmHg antes da gravidez ou antes de 20 semanas de
gestação, ou ambas. Os distúrbios hipertensivos podem
criar problemas difíceis com o diagnóstico e o tratamento
nas mulheres não observadas até depois da metade da
gestação. Isso ocorre porque a pressão arterial
normalmente diminui durante o segundo trimestre e o
início do terceiro nas mulheres normotensas e
cronicamente hipertensas. Dessa maneira, uma mulher
com doença vascular crônica anteriormente não
diagnosticada, observada pela primeira vez com 20
semanas, frequentemente apresenta pressão arterial na
faixa da normalidade. No entanto, durante o terceiro
trimestre, quando a pressão arterial volta a seu nível
originalmente hipertenso, pode ser difícil determinar
se a hipertensão é crônica ou induzida pela gravidez.
Até mesmo uma pesquisa cuidadosa para a evidência de
lesão de órgão-alvo preexistente pode em vão, pois muitas
dessas mulheres têm doença leve e não têm evidência de
hipertrofia ventricular, alterações vasculares retinianas ou
disfunção renal.
Em algumas mulheres com hipertensão crônica, a pressão
arterial aumenta até níveis evidentemente anormais,
tipicamente depois de 24 semanas. Se a hipertensão de
início recente ou basal em agravamento for
acompanhada por proteinúria de início recente ou
outros achados, então a pré-eclâmpsia sobreposta é
diagnosticada. Comparada com a pré-eclâmpsia “pura”, a
pré-eclâmpsia sobreposta com frequência desenvolve-se
mais precocemente na gravidez. A doença sobreposta
tende a ser mais grave e, com maior frequência, é
acompanhada por restrição do crescimento fetal.
Etiopatogênese
Qualquer teoria satisfatória relacionada à origem da pré-
eclâmpsia deve considerar a observação de que os
distúrbios hipertensivos gestacionais são mais prováveis
de se desenvolver nas mulheres:
•Expostas às vilosidades coriônicas pela primeira vez;
•Expostas a uma superabundância de vilosidades
coriônicas, como com gêmeos ou mola hidatidiforme;
•Com condições preexistentes associadas a inflamação ou
ativação de células endoteliais, como diabetes, obesidade,
doença cardiovascular ou renal, distúrbios imunológicos
ou influências hereditárias;
•Geneticamente predispostas ao desenvolvimento de
hipertensão durante a gravidez;
Um feto não constitui um requisito para a pré-eclâmpsia.
Embora as vilosidades coriônicas sejam essenciais, elas
não precisam estar localizadas dentro do útero. Por
exemplo, pode ocorrer pré-eclâmpsia em caso de gestação
abdominal.
 Gestação gemelar
Etiologia
Vários mecanismos foram propostos para explicar a
causa da pré-eclâmpsia. Atualmente, os considerados
importantes são:
1.Implantação da placenta com invasão trofoblástica
anormal dos vasos uterinos;
2.Má adaptação da tolerância imunológica entre os
tecidos materno, paterno (placentário) e fetal;
3.Má adaptação materna às alterações cardiovasculares
ou inflamatórias da gravidez normal;
4.Fatores genéticos, como genes predisponentes
herdados, além de influências epigenéticas.
Patogênese
Vasospasmo
A ativação endotelial sistêmica causa vasospasmo que
eleva a resistência até produzir hipertensão
subsequente. Nesse momento, a lesão celular
endotelial sistêmica causa extravasamento
intersticial, por meio do qual os constituintes
sanguíneos, como as plaquetas e o fibrinogênio, são
depositados em nível subendotelial. As proteínas da
junção endotelial também são alteradas, e a região
subendotelial das artérias de resistência sofrem
alterações ultraestruturais. O circuito venoso, muito
maior, também está envolvido.
Com o fluxo sanguíneo reduzido devido à má
distribuição por vasospasmo e extravasamento
intersticial, a isquemia dos tecidos adjacentes pode
levar a necrose, hemorragia e outros distúrbios de
órgãos-alvo característicos da síndrome. Uma
importante correlação clínica é o volume sanguíneo
acentuadamente atenuado observado em mulheres com
pré-eclâmpsia grave.
Lesão de célula endotelial
A lesão de células endoteliais sistêmicas é atualmente
uma peça central na patogênese da pré-eclâmpsia. Nesse
esquema, fatores proteicos, provavelmente de origem
placentária, são secretados para dentro da circulação
materna, provocando ativação e disfunção do endotélio
vascular sistêmico. Acredita-se que a pré-eclâmpsia
resulte dessas alterações disseminadas da célula
endotelial.
Respostas pressoras aumentadas e Proteínas
angiogênicas e antiangiogênicas.
@resumeairafa
°
Fisiopatologia em algumas partes do corpo
A evidência da manifestação de pré-eclâmpsia começa
precocemente na gravidez com alterações fisiopatológicas
ocultas que ganham impulso ao longo da gestação e, mais
adiante, ficam clinicamente aparentes. A menos que ocorra
o parto, essas alterações acabam levando ao envolvimento
de múltiplos órgãos com um espectro clínico que varia
desde achados escassos até uma deterioração expressiva.
■ Sistema cardiovascular
Os distúrbios cardiovasculares são comuns na síndrome de
pré-eclâmpsia. Eles estão relacionados com: (1) aumento
na sobrecarga cardíaca causada pela hipertensão, (2)
pré-carga cardíaca, que é reduzida pela diminuição
patológica da expansão volêmica durante a gravidez e é
aumentada pelas soluções de cristaloide intravenoso ou
oncóticas, e (3) ativação endotelial com extravasamento
interendotelial do líquido intravascular no espaço
extracelular e, importante salientar, nos pulmões.
.
■ Hemólise
A pré-eclâmpsia grave é frequentemente acompanhada por
hemólise, visto que se manifesta por níveis elevados de
lactato-desidrogenase sérica e níveis diminuídos de
haptoglobina. As outras evidências advêm da
esquizocitose, esferocitose e reticulocitose no sangue
periférico
■ Alterações de coagulação
Alterações sutis compatíveis com a coagulação
intravascular e, com menor frequência, a destruição de
eritrócitos, são comumente encontradas com a pré-
eclâmpsia e, principalmente, com a eclampsia. Algumas
dessas alterações consistem no maior consumo do fator
VIII, maiores níveis de fibrinopeptídeos A e B, bem como
dos D-dímeros, e nos menores níveis de proteínas
reguladoras, antitrombina III e proteínas C e S.
■ Rins
Durante a gravidez normal, o fluxo sanguíneo renal e a
taxa de filtração glomerular são apreciavelmente maiores.
Na pré-eclâmpsia, ocorrem várias alterações
anatômicas e fisiopatológicas reversíveis. De
importância clínica, a perfusão renal e filtração
glomerular ficam reduzidas. Os níveis muito menores
que os valores não gravídicos normais são raros, sendo
consequência da doença grave.
Grande parte da diminuição na filtração glomerular advém
da maior resistência arteriolar aferente renal, a qual
pode se mostrar elevada em até cinco vezes. As alterações
morfológicas caracterizam-se por endoteliose glomerular,
a qual bloqueia a barreira que permite a filtração. A
filtração diminuída faz com que os valores da creatinina
sérica se elevem até os observados em mulheres não
grávidas, isto é, 1 mg/mL, mas, por vezes, ainda maiores.
 Gestação gemelar
Os valores anormais em geral começam a normalizar em
10 dias ou mais após o parto.
Na maioria das mulheres pré-eclâmpticas, a
concentração de sódio na urina fica elevada. A
osmolalidade urinária aumenta, a razão creatinina
urinária/plasmática está elevada e a fração de excreção
de sódio está baixa, indicando que um mecanismo pré-
renal está envolvido.
Conduta clínica na pré-eclâmpsia
O tratamento adequado da pré-eclâmpsia visa a diminuir
a incidência de complicações maternas, como acidentes
vasculares cerebrais, e a morbidade e a mortalidade por
eclâmpsia. Embora o tratamento definitivo seja o parto,
o controle da doença pelo tratamento conservador
permite reduzir as taxas de prematuridade e o tempo de
permanência do recém-nascido no berçário.
Repouso
Recomenda-se repouso para as pacientes portadoras de
DHEG. O repouso em decúbito lateral esquerdo
promove o aumento do fluxo plasmático renal,
intensifica a natriurese e, consequentemente, diminui
os níveis de pressão arterial. Somado a isso, melhora
ainda o fluxo uteroplacentário. Recomendam-se o
afastamento das atividades profissionais, a redução dos
afazeres domésticos e o repouso em decúbito lateral
esquerdo por pelo menos 1 hora no período da manhã e
da tarde (ou 2 horas depois do almoço).
Dieta hipossódica
A recomendação da Clínica Obstétrica do HC-FMUSP é
a dieta hipossódica contendo 2 a 3 g de sal/dia. A
redução da oferta de sal acarreta queda dos níveis séricos
de sódio, com diminuição da reatividade vascular e
queda da pressão arterial. Considerando-se que a dieta
habitual contém de 10 a 12 g de sal/dia, recomenda-se
reduzir o sal adicionado aos alimentos, evitando o uso de
saleiro à mesa e o consumo de alimentos industrializados
(conservas, frios, embutidos, temperos e molhos
prontos).
Terapêutica farmacológica
Sedação
As gestantes portadoras de DHEG apresentam resposta
vascular lábil perante as alterações emocionais. Assim,
para diminuir as oscilações pressóricas, recomenda-se a
sedação. Nas formas leves, em gestantes acompanhadas
em regime ambulatorial, pode-se, eventualmente, optar
@resumeairafa
°
pela sedação com benzodiazepínicos – diazepam (5 a 10
mg por via oral a cada 12 horas). Nas formas graves, para
gestantes internadas, prefere-se a levomepromazina na
dose de 3 mg (3 gotas da solução oral de levomepromazina
a 4%) a cada 8 horas.
Hipotensores
O tratamento das doenças hipertensivas na gravidez é
objeto de controvérsias. Nas formas graves, é bem
definido que o tratamento reduz a mortalidade e a
morbidade maternas graves, diminuindo o risco de
eclâmpsia e acidentes vasculares cerebrais. Na hipertensão
leve e moderada, em contrapartida, as revisões e os estudos
questionam o benefício do tratamento, com a alegação de
que não haveria diferença nos desfechos, com
possibilidade de maior ocorrência de restrição de
crescimento fetal (RCF).
O tratamento com drogas hipotensoras deve ser iniciado
quando as medidas citadas forem insuficientes para
diminuir os níveis pressóricos e a pressão arterial
diastólica se mantiver maior ou igual a 100 mmHg. O mais
adequado, tanto para a gestante como para o feto, é reduzir
os níveis pressóricos em 20 a 30% das medidas diastólicas
iniciais. É importante destacar que, ao se iniciar o
tratamento com esse tipo de drogas, os retornos
ambulatoriais devem ser mais próximos (semanais ou até
a cada 3 a 4 dias, se necessário), para a melhor avaliação
da resposta materna e fetal. Diante de pré-eclâmpsia grave,
hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia sobreposta
e pré-eclâmpsia associada à RCF, o controle materno e
fetal deverá ser realizado com a paciente internada.
Eclâmpsia:
A eclâmpsia caracteriza-se pelo aparecimento de
convulsões tonicoclônicas generalizadas, excluindo-se
aquelas de outras causas ou alterações do sistema nervoso
central (SNC), em gestantes com sinais e sintomas de pré-
eclâmpsia. Pode-se manifestar durante a gestação, o
parto ou o puerpério. Quase sem exceção, a pré-
eclâmpsia precede o início das convulsões, porém isso às
vezes passa
 Gestação gemelar
despercebido. A eclâmpsia é mais comum no último
trimestre e torna-se cada vez mais frequente à medida
que o termo se aproxima.
Achados clínicos na eclampsia
A convulsão típica da eclâmpsia evolui clinicamente
em quatro fases:
Fase de invasão: pode ser silenciosa ou precedida de
grito ou aura. Surgem fibrilações, principalmente em
torno da boca, com o aparecimento de contrações em
outras regiões faciais. A língua pode ser exteriorizada
e, com o fechamento da boca, pode ser atingida e lesada.
Os membros superiores ficam em pronação, com o
polegar sobre a mão fechada. Esta fase dura cerca de 30
segundos.
Fase de contrações tônicas: tetanização de todo o corpo
com opistótono cefálico. Os masseteres se contraem com
força, fechando a boca. O rosto se mostra cianótico e
pletórico, com os olhos voltados para cima e as pupilas
dilatadas.
Fase de contrações clônicas: inspiração profunda
seguida de expiração estertorosa e saída de muco
sanguinolento pela lesão da língua. Pode haver
incontinência de fezes e urina.
Fase de coma: surge diante de convulsões repetidas ou
prolongadas em que há perda de consciência e ausência
de reflexos com duração de alguns minutos até horas ou
dias. Há situações em que as convulsões se tornam
frequentes e não ocorrem intervalos entre elas, o que
caracteriza o estado de mal convulsivo.
As convulsões eclâmpticas podem ser violentas, e a
mulher deve ser protegida, principalmente a sua via
aérea. Os movimentos musculares são tão vigorosos que
a mulher pode ser arremessada para fora do leito, e,
quando não protegida, sua língua é mordida pela violenta
ação da mandíbula.
As complicações maternas mais frequentemente
associadas à eclâmpsia são hemoragia cerebral, edema
agudo dos pulmões, insuficiência respiratória ou
renal e coagulopatia. Por outro lado, o manejo
inadequado da eclâmpsia também pode ser responsável
pelas mortes maternas, mas a maioria dessas mortes
poderia ser evitada com o diagnóstico correto e oportuno
e o manejo adequado, sendo a mortalidade perinatal uma
função dependente das complicações da prematuridade
em função da idade gestacional ao nascimento. Embora
a morbidade e a mortalidade perinatais na eclâmpsia
sejam decorrentes em grande parte da idade gestacional
precoce e das condições maternas, as causas diretas mais
frequentes são a hipoxia secundária às convulsões
maternas e o descolamento prematuro de placenta.
Depois de uma convulsão, a mulher se encontra em
estado pós-ictal, mas, em algumas, há o estabelecimento
de coma de duração variável. Quando as convulsões são
infrequentes, a mulher costuma recuperar algum grau de
consciência depois de cada crise. Quando desperta, pode
@resumeairafa
°
se estabelecer um estado combativo semiconsciente. Nos
casos graves, o coma persiste de uma convulsão para outra,
podendo resultar em morte. Em casos raros, uma única
convulsão pode ser seguida por coma, do qual a mulher
pode nunca retornar. No entanto, como regra, a morte não
ocorre até depois de convulsões frequentes. Por fim, as
convulsões podem raramente continuar sem diminuir –
estado de mal epiléptico –, requerendo sedação profunda e
até mesmo anestesia geral para prevenir encefalopatia
anóxica.
A frequência respiratória depois de uma convulsão
eclâmptica costuma aumentar, podendo atingir 50 ou
mais por minuto em resposta a hipercarbia, acidose láctica
e hipoxia transitória. A cianose pode ser observada nos
casos graves.
A febre alta é um sinal de gravidade, porque
provavelmente resulta da hemorragia cerebrovascular.
A proteinúria está geralmente presente. O débito urinário
pode diminuir de maneira apreciável, e por vezes
desenvolve-se anúria. Pode haver hemoglobinúria, mas a
hemoglobinemia é rara. Em geral, o edema facial e
periférico é pronunciado, mas pode estar ausente.
A hemoconcentração é um marco da eclâmpsia. As
mulheres de tamanho médio têm um volume sanguíneo de
3.000 mL, e, durante as últimas semanas de uma gravidez
normal, ele alcança uma média de 4.500 mL. No entanto,
com a eclâmpsia, perde-se grande parte ou a totalidade do
excesso normal previsto de 1.500 mL. Essa
hemoconcentração resulta de vasospasmo generalizado
que sucede à ativação endotelial e ao extravasamento do
plasma para dentro do espaço intersticial. Nas mulheres
com pré-eclâmpsia, e dependendo de sua gravidade, a
hemoconcentração geralmente não é tão acentuada.
A contagem de plaquetas é rotineiramente feita nas
mulheres com qualquer forma de hipertensão gestacional.
As concentrações diminuídas de plaquetas na eclâmpsia
foram descritas há mais de 100 anos. A frequência e a
intensidade da trombocitopenia variam e são dependentes
da gravidade e da duração da síndrome de pré-eclâmpsia.
A trombocitopenia franca, definida por uma contagem de
plaquetas < 100.000/μL, indica doença grave. Em geral,
quanto menor for a contagem de plaquetas, maiores serão
as taxas de morbidade e mortalidade maternas e fetais. Na
maioria dos casos, o parto é aconselhável porque a
trombocitopenia comumente continua a se agravar. Depois
do parto, a contagem de plaquetas pode continuar a
diminuir até o primeiro dia. Em seguida, costuma
aumentar de forma progressiva até alcançar um nível
normal em 3 a 5 dias.
 Gestação gemelar
Classificação prognóstica
Na dependência da concomitância de outras
intercorrências clínicas, a eclâmpsia pode ser
classificada em não complicada, complicada ou
descompensada.
Fisiopatologia
A eclampsia consiste em uma manifestação do
comprometimento do SNC da pré-eclâmpsia e, portanto,
o motivo do aparecimento das convulsões é
desconhecido. Foi sugerida a participação do edema
cerebral, da isquemia, da encefalopatia hipertensiva, do
infarto cerebral e da hemorragia cerebral. Estudos
recentes têm avaliado o papel de fatores circulantes
(fatores de crescimento, citocinas, fatores pró-
inflamatórios e antiangiogênicos) no endotélio dos vasos
cerebrais,
demonstrando aumento da permeabilidade capilar; a
atividade de aquaporinas também seria reduzida em
pacientes com pré-eclâmpsia, dificultando a drenagem
de líquido acumulado no cérebro. Contudo, nenhuma
dessas condições tem explicado de maneira satisfatória a
fisiopatologia da eclâmpsia.
Manejo da eclâmpsia
O sulfato de magnésio é altamente efetivo na
prevenção de convulsões em mulheres com pré-
eclâmpsia e na sua interrupção naquelas com eclâmpsia.
O sulfato de magnésio administrado por via parenteral é
um anticonvulsivante efetivo que evita a depressão do
sistema nervoso central. Ele pode ser administrado por
via intravenosa por infusão contínua ou via
intramuscular por injeção intermitente. As dosagens para
a pré-eclâmpsia grave são idênticas às da eclâmpsia.
Como o trabalho de parto e o parto constituem um
momento mais provável para que se desenvolvam as
convulsões, as mulheres com pré-eclâmpsia/eclâmpsia
@resumeairafa
°
comumente recebem sulfato de magnésio durante o
trabalho de parto e por 24 horas após o parto.
1.Controle das convulsões utilizando uma dose de ataque
intravenosa de sulfato de magnésio, seguindo-se por uma
dose de manutenção geralmente intravenosa de sulfato de
magnésio
2.Administração intermitente de medicamento anti-
hipertensivo para diminuir a pressão arterial sempre que
for considerada perigosamente alta
3.Evitar os diuréticos a menos que haja edema pulmonar
evidente, limitação da administração de líquidos
intravenosos a não ser que a perda de líquido seja
excessiva, e evitar os agentes hiperosmóticos
4.Parto do feto para resolver a pré-eclâmpsia
Monitorização fetal
Com a estabilização materna, deve-se dar início à
avaliação da idade gestacional, do peso e da vitalidade
fetal. Bradicardias fetais transitórias com duração de 3 a 5
minutos são comuns após as convulsões e não indicam que
a interrupção da gestação deva ser imediata. Depois do
episódio convulsivo, é comum o aparecimento de
taquicardia fetal compensatória com desacelerações
transitórias que desaparecem em 20 a 30 minutos.
Apesar de a interrupção da gestação constituir o
tratamento definitivo da eclâmpsia, é importante que as
avaliações maternas e fetais sejam adequadas e que todas
as medidas de correção sejam realizadas antes do
nascimento. A estabilização clínica antes do parto melhora
as condições perinatais e reduz os riscos maternos.
Síndrome HELLP
A síndrome HELLP é uma entidade clínica que pode
ocorrer na pré-eclâmpsia ou na eclâmpsia e se caracteriza
por um conjunto de sinais e sintomas associados a
hemólise microangiopática, elevação das enzimas
hepáticas e plaquetopenia.
Hemólise
O aumento da destruição de eritrócitos é responsável
pela hiperbilirrubinemia não conjugada, daí o
aparecimento de icterícia.
 Gestação gemelar °
No entanto, a icterícia só é observada quando o nível de diagnósticos laboratoriais se encontram presentes e parcial
bilirrubina ultrapassa 3 mg/dL. Valores elevados de quando se verifica apenas parte deles
bilirrubina sugerem disfunção hepática, com aumento da
bilirrubina conjugada.
Entre os achados da anemia hemolítica
microangiopática, observam-se alterações eritrocitárias
que ocorrem em diversas situações clínicas (hipertensão
arterial maligna, púrpura trombocitopênica, necrose
cortical renal, LES, entre outras) em que há diminuição
do nível de hemoglobina e presença de lesões vasculares.
Entre as alterações eritrocitárias, destaca-se a presença
de esquizócitos e equinócitos.
O esquizócito, também denominado de célula capacete
ou fragmentada, caracteriza-se por apresentar forma
discoide alterada, com duas ou três espículas nas Tratamento
extremidades. Acredita-se que essa fragmentação O tratamento inicial é o mesmo utilizado para as formas
eritrocitária seja secundária à passagem do sangue por graves de hipertensão arterial, ou seja, estabilização das
pequenos vasos sanguíneos que possuem lesão da condições clínicas maternas, profilaxia da convulsão
camada íntima e/ou deposição de fibrina. O equinócito é (quando indicada), terapia anti-hipertensiva e avaliação da
outra alteração da morfologia do eritrócito, caracterizada vitalidade fetal.
por apresentar várias espículas em sua superfície.
Elevação de enzimas hepáticas
Em decorrência da necrose das células hepáticas, ocorre
a elevação das enzimas TGO e TGP. Além disso, no
comprometimento hepático, pode haver elevação da
DHL, desidrogenase láctica, embora em níveis inferiores
aos da TGO e da TGP.
Plaquetopenia
A redução do número de plaquetas (< 100.000/mm3) na
síndrome HELLP é consequência do aumento da sua
destruição. Acredita-se que as plaquetas circulantes
aderem ao colágeno vascular exposto pela lesão
endotelial. Além disso, o consumo de plaquetas
exacerba-se diante da coagulação intravascular
disseminada, situação em que se observam também
baixos níveis plasmáticos de fibrinogênio (< 300 mg/dL)
e de antitrombina III (< 80%) e aumento do tempo de
protrombina (< 70%), além de elevação dos produtos de Referências
• MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE-FILHO, J. Rezende
degradação da fibrina (> 40 mg/ mL). Pelo menos três
obstetrícia. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
desses valores alterados indicam a presença de
coagulação intravascular disseminada, e dois valores 2017.
alterados, a sua suspeita. • ZUGAIB, M.; FRANCISCO, R.P.V. Zugaib obstetrícia. 3.
Quadro clínico e diagnóstico ed. Barueri: Manole, 2020
A síndrome HELLP é um diagnóstico • Obstetrícia de Williams. 25.ed. AMGH São Paulo:
predominantemente laboratorial. As manifestações ARTMED, 2014.
clínicas são geralmente múltiplas e imprecisas e • MACHADO, Lucas Vianna. Endocrinologia
superpõem-se às da pré-eclâmpsia, sendo comuns as ginecológica. 3. ed. Rio de Janeiro: Med book, 2015.
queixas de cefaleia, dor epigástrica e/ou no • MOORE,K.L.; PERSAUD, T. V. N.EmbriologiaBásica. 9.
hipocôndrio direito, perda de apetite, náuseas e ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
vômitos, escotomas e níveis pressóricos elevados. Nos • https://bvsms.saude.gov.br/infertilidade-feminina/
casos mais graves, como na iminência de eclâmpsia e na • https://bvsms.saude.gov.br/infertilidade-masculina/
eclâmpsia, as pacientes apresentam-se com alteração do • https://www.scielo.br/j/rgenf/a/sv9h8bdt75zgqKhgXwfS
estado de consciência. O diagnóstico deve ser o mais BmB/?lang=pt&format=pdf
precoce possível, e quanto maior o número de sintomas
e sinais sugestivos de síndrome HELLP, maior a chance
do diagnóstico e a necessidade do tratamento. A
confirmação diagnóstica é laboratorial. A síndrome
HELLP é dita completa quando todos os critérios

@resumeairafa
 Rafaela Amaral Hipotireoidismo na gestação
A tireoide e sua ação
A glândula tireoide é uma glândula em formato de
borboleta que repousa sobre a traqueia, na base da
garganta, logo abaixo da laringe. Possui dois diferentes
tipos celulares: células C, que secretam um hormônio
regulador de cálcio, chamado de calcitonina, e as células
foliculares, que secretam os hormônios da tireoide.
Os hormônios da tireoide, assim como os
glicocorticoides, têm efeitos de longo prazo no
metabolismo. Diferentemente dos glicocorticoides,
entretanto, os hormônios da tireoide não são essenciais à
vida: os adultos podem sobreviver, embora não de
maneira confortável, sem os hormônios da tireoide ou
sem a glândula tireoide. Os hormônios da tireoide são
essenciais para o crescimento e o desenvolvimento
normais em crianças, e bebês que nasceram com
deficiência na tireoide terão o desenvolvimento atrasado,
a não ser que essa deficiência seja tratada imediatamente.
Atualmente, os hormônios da tireoide são o único uso
conhecido do iodo no corpo, embora outros poucos
tecidos também concentrem esse mineral. A síntese dos
hormônios da tireoide ocorre nos folículos
tireoideanos (também chamados de ácinos), estruturas
esféricas cujas paredes são compostas por uma camada
única de células epiteliais. O centro oco de cada folículo
é preenchido com uma mistura pegajosa de
glicoproteínas, denominada coloide. O coloide mantém
um suprimento de 2 a 3 meses de hormônios da
tireoide. As células foliculares que cercam o coloide
sintetizam uma glicoproteína, chamada de
tireoglobulina, e enzimas para a síntese dos hormônios
da tireoide. Essas proteínas são empacotadas em
vesículas e secretadas no centro do folículo. As células
foliculares também concentram ativamente o iodo da
dieta, usando o simporte sódio-iodo (NIS). O transporte
de I- para o coloide é mediado por um transportador de
ânions, chamado de pendrina. Conforme o I- entra no
coloide, a enzima tireoide peroxidase remove um elétron
do iodo e adiciona o iodo à tirosina na molécula de
tireoglobulina. A adição de um iodo à tirosina cria a
monoiodotirosina (MIT). A adição de um segundo iodo
cria a di-iodotirosina (DIT). MIT e DIT, então, sofrem
@resumeairafa
Medicina-FPME-3°P
uma reação de acoplamento. Uma MIT e uma DIT
combinam-se para formar o hormônio da tireoide tri-
iodotironina, ou T3 (observe a mudança de tirosina para
tironina no nome). Duas DIT unem-se para formar a
tetraiodotironina (T4, também conhecida como tiroxina).
Neste ponto, os hormônios ainda estão ligados à
tireoglobulina. Quando a síntese hormonal está completa,
o complexo tireoglobulina-T3/T4 é recapturado pelas
células foliculares em vesículas. As enzimas intracelulares
liberam os hormônios T3 e T4 da proteína tireoglobulina.
Evidências atuais indicam que os hormônios da tireoide se
movem através das membranas por proteínas
carreadoras.
O TSH controla a glândula tireoide
O controle da secreção dos hormônios da tireoide segue o
padrão hipotalâmico-hipofisário-glândula endócrina
periférica típico. O hormônio liberador de tireotrofinas
(TRH), do hipotálamo, controla a secreção do hormônio
da adeno-hipófise, tireotrofina, também conhecida
como hormônio estimulador da tireoide (TSH). O TSH,
por sua vez, atua na glândula tireoide para promover a
síntese hormonal. Os hormônios da tireoide geralmente
atuam como um sinal de retroalimentação negativa para
evitar a hipersecreção. A ação principal dos hormônios da
tireoide nos adultos é prover substrato para o
metabolismo oxidativo. Os hormônios da tireoide são
termogênicos e aumentam o consumo de oxigênio na
maioria dos tecidos. O mecanismo exato não está claro,
mas é parcialmente relacionado às mudanças no transporte
de íons através das membranas mitocondrial e celular. Os
hormônios da tireoide também interagem com outros
hormônios para modular o metabolismo das proteínas, dos
carboidratos e dos lipídeos.
 Rafaela Amaral Hipotireoidismo na gestação
Problemas com a secreção dos hormônios da tireoide
podem surgir na própria glândula tireoide ou ao longo da
via de controle. A ação trófica do TSH sob a glândula
tireoide causa o crescimento, ou hipertrofia, das
células foliculares. Em situações patológicas com
níveis elevados de TSH, a glândula tireoide aumenta
de tamanho, uma condição conhecida como bócio. O
bócio é o resultado do excesso de estimulação da
glândula tireoide pelo TSH, mas saber apenas que uma
pessoa tem um bócio não nos diz qual é a doença,
hipotireoidismo ou hipertireoidismo.
O TSH reduz quando há um aumento significativo na
produção dos hormônios da tireoide (T3 e T4), inibindo
a produção de TSH pela hipófise. O TSH alto indica que
a tireoide não está produzindo seus hormônios (T3 e T4)
de forma suficiente
Hipertireoidismo
Uma pessoa cuja glândula tireoide secreta hormônios
em excesso sofre de hipertireoidismo. Os hormônios da
tireoide em excesso causam alterações no metabolismo,
no sistema nervoso e no coração.
1. O hipertireoidismo aumenta o consumo de oxigênio
e a produção metabólica de calor. Devido ao calor
interno gerado, os pacientes têm pele quente e suada e
podem queixar-se de intolerância ao calor.
2. O excesso de hormônios da tireoide aumenta o
catabolismo das proteínas e pode causar fraqueza
muscular. Os pacientes muitas vezes relatam perda de
peso.
Hipotireoidismo
A hipossecreção de hormônios da tireoide afeta os
mesmos sistemas alterados no hipertireoidismo.
1. A diminuição da secreção dos hormônios da tireoide
diminui a taxa metabólica e o consumo de oxigênio. Os
pacientes tornam-se intolerantes ao frio, visto que eles
produzem menos calor interno.
2. O hipotireoidismo diminui a síntese proteica. Em
adultos, isso produz unhas quebradiças, queda de cabelos
e pele fina e seca. O hipotireoidismo também causa o
acúmulo de mucopolissacarídeos sob a pele. Essas
moléculas atraem água e causam a aparência inchada
do mixedema. Crianças com hipotireoidismo
apresentam crescimento atrasado dos ossos e dos tecidos
e são mais baixas do que o normal para a sua idade.
3. Alterações do sistema nervoso em adultos incluem
reflexos lentos, lentidão da fala e dos processos do
pensamento e sensação de fadiga. A deficiência da
secreção de hormônios da tireoide na infância causa
cretinismo, uma condição marcada por capacidade
mental diminuída.
4. A alteração cardiovascular primária no
hipotireoidismo é a bradicardia.
O hipotireoidismo primário é frequentemente
causado por uma deficiência de iodo na dieta. Sem
iodo, a glândula tireoide não é capaz de formar os
hormônios da tireoide. Baixos níveis de T3 e T4 no
sangue não são capazes de exercer retroalimentação
negativa no hipotálamo e na adeno-hipófise. Na
ausência de retroalimentação negativa, a secreção do
TSH aumenta significativamente, e o estímulo do
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TSH aumenta a glândula tireoide (bócio). Apesar da
hipertrofia, a glândula não pode obter iodo para produzir
hormônios, e, assim, o paciente permanece com
hipotireoidismo.
Fisiologia da tireoide e gravidez
Relação do hipotireoidismo e a gravidez (identificar
tratamentos/sintomas, complicações e referências)
As mudanças na tireoide materna são substanciais, e a
função e a estrutura da glândula normalmente alteradas
algumas vezes são confundidas com anormalidades da
tireoide. Destaca-se que os receptores de TSH são
estimulados de maneira cruzada, embora fraca, por
grandes quantidades de gonadotrofina coriônica
humana (hCG) secretada pelo trofoblasto placentário.
Como o TSH não atravessa a placenta, ele não apresenta
efeitos fetais diretos. Durante as primeiras 12 semanas de
gestação, quando os níveis de hCG materna no soro são
máximos, a secreção do hormônio da tireoide é
estimulada. Os níveis mais altos resultantes de tiroxina
livre (T4) no soro atuam para suprimir o hormônio
liberador da tireotrofina (TRH) hipofisário e, por sua vez,
limitam a secreção de TSH hipofisário (Fig. 58-1).
Consequentemente, o TRH é indetectável no soro materno.
Por outro lado, no soro fetal, a partir da metade da
gestação, o TRH se torna detectável, mas os níveis são
estáticos e não aumentam.
Durante toda a gravidez, a tiroxina materna é transferida
para o feto. A tiroxina materna é importante para o
desenvolvimento normal do cérebro fetal, em especial
antes do início da função da glândula tireoide fetal.
Ainda que a glândula fetal comece a concentrar iodo e
sintetizar o hormônio da tireoide após 12 semanas, a
contribuição de tiroxina materna permanece importante.
A maioria dos distúrbios da tireoide estão intrinsecamente
ligados a autoanticorpos contra quase 200 componentes
tireócitos. Esses anticorpos variavelmente estimulam a
função da tireoide, bloqueiam a função ou causam
inflamação na tireoide que pode levar à destruição das
células foliculares. Com frequência, esses efeitos
sobrepõem-se ou mesmo coexistem.
Os autoanticorpos estimulantes da tireoide, também
chamados imunoglobulinas estimulantes da tireoide
(TSIs), ligam-se ao receptor de TSH e o ativam, causando
 Rafaela Amaral Hipotireoidismo na gestação
hiperfunção e crescimento da tireoide. Embora esses
anticorpos sejam identificados na maioria dos pacientes
com doença de Graves clássica, a produção simultânea
de anticorpos bloqueadores de tireoestimulantes pode
neutralizar esse efeito. A tireoperoxidase (TPO) é uma
enzima da glândula tireoide que normalmente funciona
na produção de hormônios da tireoide. Os anticorpos
antitireoperoxidase, são direcionados contra a TPO.
Esses anticorpos foram associados em alguns estudos
a perda gestacional precoce e parto pré-termo. Essas
mulheres também correm alto risco de disfunção
tireoidiana pós-parto e um risco para a vida toda de
insuficiência tireoidiana permanente.
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O hipotireoidismo clínico ou sintomático é caracterizado
por achados clínicos não específicos insidiosos que
incluem fadiga, constipação, intolerância ao frio,
cãibras musculares e ganho de peso. Uma glândula
tireoide patologicamente aumentada depende da etiologia
do hipotireoidismo, sendo mais provável em mulheres em
áreas de deficiência endêmica de iodo ou naquelas com
tireoidite de Hashimoto. Outros achados incluem edema,
pele seca, queda de cabelo e fase de relaxamento
prolongada dos reflexos do tendão profundo.
O hipotireoidismo clínico é diagnosticado quando um
nível de TSH sérico anormalmente alto é acompanhado
por um nível de tiroxina anormalmente baixo. O
hipotireoidismo subclínico é definido por um nível de
TSH sérico elevado e uma concentração de tiroxina
sérico normal. Às vezes, estão incluídos no espectro da
doença tireoidiana subclínica indivíduos assintomáticos
com altos níveis de anticorpos anti-TPO ou
antitireoglobulina.
A causa mais comum de hipotireoidismo na gravidez é
a tireoidite de Hashimoto, caracterizada pela
destruição glandular por autoanticorpos, em
particular anticorpos anti-TPO.
Outra causa é a doença de Graves pós-ablação. A
deficiência de iodo no Brasil é causa pouco comum de
hipotireoidismo devido à política de iodação do sal. O
hipotireoidismo é pouco comum na gravidez,
principalmente porque, quando não tratado, é causa de
infertilidade. A identificação clínica do hipotireoidismo é
especialmente difícil durante a gravidez porque muitos dos
sinais ou sintomas também são comuns da própria
gravidez.

Diagnóstico
O diagnóstico de hipotireoidismo clínico é feito por meio da dosagem do TSH e do T4 total ou livre. Nas pacientes com disf
glandular primária, espera-se TSH acima dos valores de referência para o trimestre e T4 total ou livre diminuídos. Ta
pode-se considerar hipotireoidismo clínico o achado de TSH maior que 10 mUI/L, a despeito dos níveis de T4 total ou livre. A pre
de anti-TPO e antitireoglobulina (anti-TG) relaciona-se com a doença de Hashimoto.

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Complicações materno-fetais
Hipotireoidismo na gestação
Estudos demonstram taxas aumentadas de complicações
materno-fetais nas gestantes com hipotireoidismo não
tratado. Observa-se que, na presença desta doença,
elevam-se as taxas de intercorrências como
abortamento, óbito fetal, prematuridade, pré-
eclâmpsia, RCF, anemia e anomalias congênitas.
As taxas de abortamento são maiores em mulheres que
apresentam hipotireoidismo pré-gestacional. A presença
de anti-TPO aumenta em duas vezes o risco de perdas
fetais precoces (17 versus 8,4%), e estima-se que 6% dos
abortamentos são associados à autoimunidade
tireoidiana com perdas fetais (3,8 versus 0,9%). Quando
o TSH é superior a 10 mU/L, essa taxa pode chegar a
8,1%. O não tratamento, mesmo em formas leves de
disfunção tireoidiana, está associado a déficit no
desenvolvimento intelectual de crianças em idade
pré-escolar e escolar. Os anticorpos anti-TG e anti-TPO
não atravessam a barreira placentária e, portanto, não
causam disfunções na tireoide fetal; contudo, os
anticorpos bloqueadores do receptor de TSH podem
atravessar essa barreira e causar hipotireoidismo
neonatal em 1:180.000 neonatos.
Hipotireoidismo subclínico
O hipotireoidismo subclínico é definido como elevações
dos níveis circulantes de TSH (porém abaixo de 10
mUI/L), sem alterações dos valores absolutos dos
hormônios tireoidianos (T4 total, T4 livre e T3), em
pacientes assintomáticas. Há divergência na literatura
quanto à associação do hipotireoidismo subclínico com
maiores taxas de parto prematuro, descolamento
prematuro de placenta, pré-eclâmpsia, diabetes
mellitus gestacional e admissão em UTI neonatal.
Alterações no desenvolvimento neuropsicológico têm
sido observadas em filhos de mulheres com
hipotireoidismo subclínico. Apesar desses achados,
ainda não existem dados que comprovem que o
tratamento do hipotireoidismo subclínico durante a
gestação melhore a evolução dessas crianças. Embora
não haja comprovação do benefício do tratamento do
hipotireoidismo subclínico durante a gestação, o
potencial benefício supera os riscos do uso da
levotiroxina sódica. Dessa forma, é preconizado que o
tratamento sempre seja instituído mediante o diagnóstico
do hipotireoidismo subclínico, principalmente em
mulheres com anticorpo anti-TPO positivo.
Tratamento
O tratamento do hipotireoidismo, tanto clínico quanto
subclínico, é realizado por meio de reposição hormonal
com levotiroxina sódica administrada uma vez ao dia,
preferencialmente em jejum (80% de absorção
intestinal). Se for ingerido com alimentos, ou mesmo
com outros medicamentos, a absorção desse
medicamento é reduzida para 59%.
Para o hipotireoidismo clínico, recomenda-se iniciar o
tratamento com 2 µg/kg/dia, em dose única diária, em
jejum, para as pacientes sem tratamento prévio, e
aumentar a dosagem de acordo com a medida de TSH,
dosado a cada 4 semanas.
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O intuito é manter o TSH dentro do intervalo de referência
para a idade gestacional.
Para mulheres que já usavam a levotiroxina antes da
gestação, prevendo-se a necessidade de aumento da
medicação, provavelmente relacionada ao aumento
fisiológico dos níveis de estrógeno, orienta-se que a dose
de levotiroxina seja aumentada em cerca de 30% assim que
se detecte a gravidez.
Para o hipotireoidismo subclínico, sugere-se que se inicie
a levotiroxina na dose de 1,2 µg/kg/dia, em dose única a
ser tomada em jejum. O controle deve ser feito por meio
da dosagem de TSH a cada 4 semanas, também tendo
como meta manter a concentração de TSH dentro dos
valores de normalidade para a idade gestacional. Os
ajustes de dose devem ser feitos de acordo com a dosagem
do TSH, da mesma forma que para o hipotireoidismo
clínico.
A dosagem de TSH e T4 livre deve ser realizada a
intervalos de 4 semanas até se atingir controle adequado, a
partir de quando pode ser espaçada para cada 6 semanas.
Existe um potencial de piora do hipotireoidismo nos
últimos trimestres da gravidez. Compostos à base de
ferro e cálcio parecem interferir na absorção intestinal da
droga e, portanto, na biodisponibilidade da levotiroxina
sódica no plasma materno. Recomenda-se a ingestão
desses compostos com intervalo mínimo de 4 horas após a
ingestão da medicação.
Após o pós-parto, recomenda-se retornar as doses de
levotiroxina usadas previamente à gestação naquelas
mulheres que já faziam uso do medicamento e estavam
bem controladas antes da gravidez. Naquelas em que o
hipotireoidismo clínico ou overt hipotireoidismo foi
identificado na gravidez, orienta-se reduzir em 50% a dose
de levotiroxina utilizada antes do parto. Para aquelas com
hipotireoidismo subclínico, duas situações são previstas:
se a dosagem de TSH ao diagnóstico tiver sido ≥ 5 mUI/L
ou se tiver sido detectada a presença de anticorpos anti-
TPO ou anti-TG, reduz-se a dose de levotiroxina à metade
daquela usada ao final da gravidez; naquelas com
anticorpos ausentes e TSH < 5 mUI/L ao diagnóstico,
pode-se suspender a medicação após o parto. Em todas as
situações descritas, deve-se reavaliar a dosagem de
TSH 6 semanas após o parto para ajustes pertinentes
da medicação. Não há restrições para a amamentação
em mulheres usando de levotiroxina.
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A gravidez está associada a um aumento nas
Hipotireoidismo na gestação Medicina-FPME-3°P
necessidades de tiroxina em aproximadamente um terço
das mulheres suplementadas. Acredita-se que o
aumento da demanda na gravidez esteja relacionado
à produção aumentada de estrogênio.

O aumento das necessidades de tiroxina começa em

até 5 semanas de gestação. Um hipotireoidismo
significativo pode se desenvolver cedo em mulheres sem
reserva de tireoide, como aquelas com tireoidectomia
prévia, história de ablação de iodo radioativo ou naquelas
que se submeteram a técnicas de reprodução assistida.
Aumentos antecipados de 25% na reposição de tiroxina
na confirmação da gravidez reduzem essa probabilidade.
Todas as outras mulheres com hipotireoidismo devem,
em vez disso, se submeter ao teste de TSH no início do
cuidado pré-natal.

Referências

• ZUGAIB, M.; FRANCISCO, R.P.V. Zugaib

obstetrícia. 3. ed. Barueri: Manole, 2020 (todas as
imagens)
• Obstetrícia de Williams. 25.ed. AMGH São Paulo:
ARTMED, 2014.

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