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DIRIGENTES FICHA TÉCNICA
| PRESIDÊNCIA | AUTORA
Prof. Dr. Clèmerson Merlin Clève Prof.ª Dr.ª Congeta Bruniere Xavier
| REITORIA | COORDENAÇÃO DA PRODUÇÃO DE MATERIAIS EAD

Esp. Janaína de Sá Lorusso
Prof. Me. Alessandro Kinal
| PROJETO GRÁFICO
| DIRETORIA ACADÊMICA EAD Esp. Janaína de Sá Lorusso
Prof.ª Me. Daniela Ferreira Correa Esp. Cinthia Durigan
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Prof.ª Me. Márcia Maria Coelho Marcelo Winck
| DIRETORIA EXECUTIVA | REVISÃO

Prof.ª Esp. Silmara Marchioretto Esp. Ísis C. D’Angelis
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| COORDENAÇÃO PEDAGÓGICA DE GRADUAÇÃO EAD
Prof. Me. João Marcos Roncari Mari | PRODUÇÃO AUDIO VISUAL
Esp. Rafael de Farias Forte Canonico
| COORDENAÇÃO PEDAGÓGICA DE PÓS-GRADUAÇÃO EAD Estúdio NEAD (Núcleo de Educação a Distância) -
UniBrasil
Prof. Me. Marcus Vinícius Roncari Mari
| ORGANIZAÇÃO
NEAD (Núcleo de Educação a Distância) - UniBrasil
| IMAGENS
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EDIÇÃO: JUNHO/2021
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SUMÁRIO
UNIDADE 01 - ESTUDO DA VOZ NOS SEUS ASPECTOS NORMAIS

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM..........................................................07
INTRODUÇÃO.......................................................................................08
1. ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA FONAÇÃO.....................08
UNIBRASIL EAD | VOZ

1.1 Cartilagens da Laringe....................................................................09
1.2 Músculos laríngeos........................................................................11
1.3 Pregas vocais.................................................................................12
1.4 Mecanismo neurológico básico da laringe......................................13
1.5 Fisiologia da fonação.....................................................................13
2. MODIFICAÇÕES VOCAIS AO LONGO DA VIDA: INFÂNCIA, ADOLES-
CÊNCIA, VIDA ADULTA E SENESCÊNCIA...........................................14
2.1 Voz na infância..............................................................................14
2.2 Voz na adolescência.......................................................................15
2.3 Voz na idade adulta.......................................................................15
2.4 Voz na senescência........................................................................16
3. QUALIDADE VOCAL E PSICODINÂMICAS VOCAIS............................16
3.1 Psicodinâmica vocal.......................................................................18
4. SINAIS E SINTOMAS DE DISTÚRBIOS VOCAIS..................................19
4.1 Sinais de problema vocal...............................................................20
4.2 Sintomas vocais.............................................................................20
5. AVALIAÇÃO LARINGOLÓGICA.........................................................23
5.1 Laringoscopia indireta com espelho...............................................23
5.2 Laringoscopia indireta por fibra ótica.............................................23
5.3 Laringoscopia direta......................................................................25
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SUMÁRIO
5.4 Estroboscopia laríngea...................................................................25

CONSIDERAÇÕES FINAIS.....................................................................26
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UNIDADE 02 - DISFONIAS
INTRODUÇÃO.......................................................................................28
1. CONCEITO DE VOZ NORMAL E DISFONIA E CLASSIFICAÇÃO DAS DIS-
FONIAS..........................................................................................28
1.1 Classificação das disfonias.............................................................29
2. DISFONIAS FUNCIONAIS................................................................31
2.1 Disfonias funcionais primárias.......................................................31
2.2 Disfonias funcionais secundárias...................................................32
2.3 Disfonias funcionais por alterações psicogênicas...........................38
3. DISFONIAS ORGANOFUNCIONAIS..................................................39
4. DISFONIAS ORGÂNICAS: POR PARALISIA DE PREGA VOCAL, POR RE-
FLUXO GASTRESOFÁGICO E POR CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO..... 42
4.1 Disfonias por paralisia de prega vocal............................................43
4.2 Disfonias por refluxo gastresofágico...............................................45
4.3 Disfonias por câncer de cabeça e pescoço......................................46
5. DISFONIAS INFANTIS......................................................................48
UNIDADE 03 - AVALIAÇÃO VOCAL

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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.......................................................................................52
1. ANAMNESE VOCAL........................................................................52
1.1 Investigação da história da disfonia...............................................53
1.2 Investigação de hábitos que podem prejudicar a voz.....................54
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1.3 Investigação sobre saúde em geral.................................................54
1.4 Investigação sobre antecedentes familiares...................................54
1.5 Investigação sobre realização de tratamentos vocais anteriores....... 54
2. AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO VOCAL: AVALIAÇÃO PERCETIVO-
-AUDITIVA DA VOZ.........................................................................55
2.1 Instrumentos de avaliação perceptivo-auditiva..............................55
2.2 Avaliação da ressonância vocal......................................................57
3. AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO VOCAL: DINÂMICA RESPIRATÓ-
RIA, EXAME FÍSICO, ATAQUE VOCAL E PSICODINÂMICA VOCAL........ 58
3.1 Dinâmica respiratória....................................................................58
3.2 Exame físico...................................................................................59
3.3 Ataque vocal..................................................................................59
3.4 Psicodinâmica vocal.......................................................................60
4. AVALIAÇÃO ACÚSTICA DA VOZ.......................................................61
4.1 Captação e gravação das amostras vocais......................................61
4.2 Softwares de avaliação acústica.....................................................62
4.3 Medidas acústicas.........................................................................62
4.4 Tempos Máximos de Fonação (TMF)..............................................63
4.5 Análise espectrográfica vocal.........................................................64
5. AUTOAVALIAÇÃO VOCAL................................................................66
5.1 Protocolos de qualidade de vida....................................................66
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SUMÁRIO
5.2 Protocolos de sintomas vocais.......................................................69

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UNIDADE 04 - REABILITAÇÃO E APRIMORAMENTO VOCAL
INTRODUÇÃO.......................................................................................73
1. BASES DA TERAPIA VOCAL.............................................................73
1.1 Linhas de atuação terapêutica.......................................................74
2. PRINCIPAIS MÉTODOS, TÉCNICAS E EXERCÍCIOS DA CLÍNICA VOCAL....75
2.1 Método de Fala.............................................................................75
2.2 Método de Sons Facilitadores........................................................76
2.3 Método de Competência Fonatória................................................77
2.4 Método Corporal...........................................................................79
3. PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO......................................................80
3.1 Prognóstico Vocal..........................................................................81
3.2 Prova Terapêutica..........................................................................81
3.3 Critérios para a seleção dos métodos e técnicas vocais..................81
4. SAÚDE VOCAL, PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DA SAÚDE VOCAL........83
4.1 Itens abordados em saúde vocal....................................................83
5. ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA COM PROFISSIONAIS DA VOZ FALADA
E CANTADA....................................................................................85
5.1 O trabalho fonoaudiológico com profissionais da voz.....................87
REFERÊNCIAS.......................................................................................91
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UNIDADE
01
ESTUDO DA VOZ
NOS SEUS
ASPECTOS NORMAIS
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
» Compreender os principais aspectos relacionados à anatomia e à fisiologia da

voz, bem como as modificações vocais ao longo da vida
» Identificar os sinais e sintomas de distúrbios vocais e os métodos de avaliação

laringológica
VÍDEOS DA UNIDADE
https://bit.ly/3AexekR https://bit.ly/3lv60SP https://bit.ly/3ipHwIS
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INTRODUÇÃO
A fonoaudiologia estuda e atua em diferentes processos da comunicação humana, nos quais a
voz é um dos principais meios expressivos envolvidos. O fonoaudiólogo que deseja trabalhar na
UNIDADE 01
clínica vocal deve compreender as diversas etapas que abrangem sua atuação nessa área, cujas
ações vão desde a avaliação da produção da voz, investigando as dificuldades e o comportamento
vocal do paciente, até o processo de reabilitação, quando se tem uma alteração já instalada.
Além disso, esse profissional pode atuar no aprimoramento de algumas habilidades envolvidas
com a produção vocal, com os profissionais da voz falada e cantada, e até mesmo na elaboração
de programas de prevenção e promoção de saúde da voz.
UNIBRASIL EAD | VOZ

Tendo em vista esse trabalho tão amplo e complexo do fonoaudiólogo na área de voz, desen-
volvemos a Unidade 1 de forma a apresentar informações e conceitos básicos sobre a produção
da voz e a anatomia dos órgãos e sistemas envolvidos nela. Tal conhecimento é o alicerce para
entendermos o que é esperado da fonação considerada “normal” e da “alterada”, o que permitirá
um raciocínio clínico mais consistente tanto durante a avaliação quanto na terapia.
1. ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA

DA FONAÇÃO
A laringe é uma cavidade em forma de tubo localizada no pescoço, tendo sua extremidade infe-
rior conectada à traqueia e, superiormente, abre-se na faringe (Figura 1). Anatomicamente, ela é
constituída por um esqueleto de cartilagens sustentado por um único osso, chamado hioide, além
de músculos, ligamentos, membranas e mucosa (BEHLAU; AZEVEDO; MADAZIO, 2008).
FIGURA 1 – ESTRUTURAS ANATÔMICAS DA LARINGE
Fonte: Behlau; Azevedo; Madazio (2008).
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Para facilitar o entendimento dos componentes da laringe, bem como favorecer o futuro ra-
ciocínio acerca da função laríngea na fonação, tanto a literatura como a clínica vocal costumam
dividi-la em três partes (ou espaços): glote, compreendida pelo espaço entre as pregas vocais; su-
praglote, cavidade e estruturas localizadas acima das pregas vocais; e infraglote, região imediata-
mente abaixo das pregas vocais conectada à traqueia, dando continuidade às vias aéreas inferiores
UNIDADE 01
(BEHLAU; AZEVEDO; MADAZIO, 2008).
1.1 CARTILAGENS DA LARINGE

O esqueleto laríngeo é composto por cartilagens do tipo hialina, que são flexíveis e facilitam a
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mobilidade laríngea diante de suas diferentes funções, entre as quais as mais importantes são a
respiração, a deglutição e a fonação (COLTON, 2010).
Na Figura 2 são apresentadas as nove cartilagens laríngeas, sendo três delas ímpares, a epiglo-
te, a tireoidea e a cricoidea; uma cartilagem par considerada principal, a aritenoidea; e duas pares
consideradas acessórias, as corniculadas e as cuneiformes (BEHLAU; AZEVEDO; MADAZIO, 2008).
FIGURA 2 – CARTILAGENS LARÍNGEAS
1.1.1 CARTILAGEM EPIGLOTE

A epiglote é uma cartilagem em formato semelhante a uma folha e está localizada na junção an-
terior das lâminas da cartilagem tireoidea. Sua principal função é proteger as vias aéreas inferiores
durante o processo de deglutição, direcionando os líquidos e sólidos para o esôfago (COLTON, 2010).
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Durante a fala, a epiglote movimenta-se acompanhando a direção da língua nos diferentes
ajustes posturais, necessários para a produção das vogais e consoantes. Enquanto na fonação,
produção da voz, apresenta pouca participação, estando associada a alguns ajustes utilizados por
cantores em busca de projeção vocal (BEHLAU; AZEVEDO; MADAZIO, 2008).
UNIDADE 01
1.1.2 CARTILAGEM TIREOIDEA
A cartilagem tireoidea possui a forma de um escudo e é a maior cartilagem da laringe. Ela é
composta por duas placas de cartilagens de forma quadrangular, chamadas de lâminas, que se
conectam na linha média e formam um ângulo de união – a proeminência laríngea, popularmente
conhecida como “pomo de Adão” (BEHLAU; AZEVEDO; MADAZIO, 2008).
Esse ângulo tem grande impacto entre os sexos na fisiologia vocal, pois sua variação contribui
UNIBRASIL EAD | VOZ

no tamanho das pregas vocais e, consequentemente, na frequência vocal. Na população feminina
o ângulo é mais aberto, em torno de 120º graus, já nos homens está em torno de 90º graus, o que
favorece uma proeminência mais evidente no pescoço (COLTON, 2010).
1.1.3 CARTILAGEM CRICOIDEA

A cartilagem cricoidea localiza-se abaixo da cartilagem tireoidea e é a segunda maior cartilagem
da laringe. Anatomicamente, possui o formato de um anel (circular), sendo mais estreita na sua
parte anterior (parte frontal do pescoço) e, na região posterior, mais larga e elevada, formando
uma lâmina (COLTON, 2010). E também na face superior dessa lâmina, chamada de superfície arti-
cular, que se articula à cartilagem tireoidea durante a fonação e deglutição (FULLER, 2014)
Existe uma variação significativa entre os sexos quanto aos diâmetros anteroposterior e lateral
dessa cartilagem. Nas mulheres, ela se apresenta mais circular, já nos homens ela tem um formato
mais ovoide. Tal diferença anatômica pode estar relacionada com a fenda glótica posterior, muito
encontrada na laringe feminina (BEHLAU; AZEVEDO; MADAZIO, 2008).
1.1.4 CARTILAGENS ARITENOIDEAS

As cartilagens aritenoideas são duas pequenas cartilagens móveis e estão localizadas na su-
perfície supraposterior da cartilagem cricoidea, uma de cada lado da linha média (FULLER, 2014).
Elas exercem um importante papel na função fonatória e respiratória, na adução e abdução das
pregas vocais, e, por esse motivo, são consideradas como unidade funcional da laringe (BEHLAU;
AZEVEDO; MADAZIO, 2008).
A base de cada cartilagem possui três ângulos, dos quais dois deles são de extrema importância
para a fisiologia da voz: o ângulo anterior, chamado de processo vocal, que é o ponto de fixação
das pregas vocais; e o ângulo póstero-lateral, chamado de processo muscular, por ser o ponto de
fixação de vários músculos (BEHLAU; AZEVEDO; MADAZIO, 2008; FULLER, 2014).
As aritenoideas movimentam-se em três direções: a anteroposterior, a vertical e a médio-late-
ral. Tais movimentos resultam na adução (movimento em direção à linha média, “fechamento”) e
na abdução (movimento de lateralização, “abertura”) das pregas vocais (BEHLAU; AZEVEDO; MA-
DAZIO, 2008).
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1.1.5 CARTILAGENS ACESSÓRIAS
As duas principais cartilagens acessórias são as corniculadas e as cuneiformes. As primeiras têm
o formato de cone e são encontradas no ápice das cartilagens aritenoideas, atuando como um
prolongamento das aritenoides para cima e para trás. Já as cuneiformes estão inseridas nas pre-
UNIDADE 01
gas ariepiglóticas, com possível atuação no fechamento da laringe pelo abaixamento da epiglote
1.2 MÚSCULOS LARÍNGEOS

A musculatura da laringe é constituída por músculos esqueléticos, os quais são agrupados em duas
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grandes divisões: os músculos intrínsecos e os músculos extrínsecos. Os primeiros levam esse nome
por apresentarem origem e inserção dentro da laringe, já os músculos extrínsecos possuem uma das
inserções na laringe e a outra fora dela (no crânio, na mandíbula ou no tórax) (FULLER, 2014).
Os músculos intrínsecos estão relacionados diretamente à produção vocal (função fonatória) e
apresentam diferentes ações nesse processo, tais como: adução (aproximação), abdução (afasta-
mento) e tensão (encurtamento e alongamento) das pregas vocais (BEHLAU; AZEVEDO; MADAZIO,
2008). Esses músculos são apresentados no Quadro 1.
QUADRO 1 – MUSCULATURA INTRÍNSECA DA LARINGE
MÚSCULOS INTRÍNSECOS ADUTORES PRINCIPAL FUNÇÃO
Abduzir, abaixar e encurtar a prega vocal.
TA - Tireoaritenoideos Feixe interno (Tireovocal): fonação.

Feixe externo (Tireomuscular): adução.
Aduzir, abaixar e alongar a prega vocal.

CAL – Cricoaritenoideos Laterais
Aduzir a glote na região posterior.

A - Aritenoideos
Aduzir as pregas vocais na posição paramediana,

CT - Cricotireoideos
alongar e afilar as pregas vocais.
MÚSCULOS INTRÍNSECOS ABDUTORES PRINCIPAL FUNÇÃO
Abduzir, alongar e afilar as pregas vocais.
CAP – Cricoaritenoideos Posteriores

A musculatura extrínseca tem como principal função manter a estabilidade da laringe no pesco-
ço, para que a musculatura intrínseca atue com eficiência durante a produção vocal. Ela é dividida
em dois grupos musculares, de acordo com a inserção no osso hioide: os músculos infra-hioideos
(abaixam a laringe no pescoço) e os músculos supra-hioideos (elevam a laringe no pescoço) (FUL-
LER, 2014). Os músculos extrínsecos são apresentados nos Quadros 2 e 3.
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QUADRO 2 – MUSCULATURA EXTRÍNSECA DA LARINGE: MÚSCULOS INFRA-HIOIDEOS
MÚSCULOS INFRA-HIOIDEOS PRINCIPAL FUNÇÃO
Esterno-hioideo Abaixar o osso hioide.
Esternotireoideo Abaixar a cartilagem tireoidea.
Tíreo-hioideo Aproximar a cartilagem tireoidea e o osso hioide.
UNIDADE 01
Omo-hioideo Abaixar e retrair o osso hioide.
QUADRO 3 – MUSCULATURA EXTRÍNSECA DA LARINGE: MÚSCULOS SUPRA-HIOIDEOS

MÚSCULOS SUPRA-HIOIDEOS PRINCIPAL FUNÇÃO
Estilo-hioideo Elevar e retrair o osso hioide.
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Digástrico Elevar o hioide e retrair a mandíbula.
Milo-hioideo Elevar e projetar o hioide e a língua.
Gênio-hioideo Puxar a língua e o hioide para frente.
1.3 PREGAS VOCAIS

As pregas vocais são duas dobras (ou pregas) de músculos revestidos por mucosa, dispostas
horizontalmente na laringe (SUNDBERG, 2015). Elas se encontram fixadas anteriormente na su-
perfície interna da cartilagem tireoidea, formando a “comissura anterior”, e, posteriormente, cada
uma delas está conectada a uma das cartilagens aritenoideas (FULLER, 2014).
Anatomicamente, as pregas vocais podem ser consideradas como uma estrutura “multilami-
nada”, composta por cinco camadas com propriedades mecânicas específicas, como, por exem-
plo, a flexibilidade das camadas superficiais para favorecer os movimentos vibratórios da mucosa
durante o processo de produção do som (BEHLAU; AZEVEDO; MADAZIO, 2008). Fazem parte da
cobertura das pregas vocais as seguintes camadas: o epitélio e a camada superficial da lâmina pró-
pria (conhecida como “espaço de Reinke”). Já as camadas de transição são formadas pela Camada
Intermediária da lâmina própria e pela Camada Profunda da Lâmina Própria; e a última camada,
chamada de corpo, é formada pelo músculo vocal. As camadas da prega vocal são apresentadas na
Figura 3 (BEHLAU; AZEVEDO; MADAZIO, 2008).
Ainda na laringe, além das pregas vocais, existem as pregas vestibulares, conhecidas como fal-
sas pregas vocais (ou bandas ventriculares). Trata-se de duas dobras de tecidos, localizadas acima
das pregas vocais, e sua função é de manutenção da lubrificação das pregas vocais, sem atuação
habitual durante a fonação (DOUGLAS, 2006). Contudo, podem ser ativadas durante uma produ-
ção vocal com muita constrição supraglótica ou em atividade com esforço físico (BEHLAU; AZEVE-
DO; MADAZIO, 2008).
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FIGURA 3 – ARQUITETURA HISTOLÓGICA DA PREGA VOCAL
UNIDADE 01
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1.4 MECANISMO NEUROLÓGICO BÁSICO DA LARINGE

O nervo responsável por todas as atividades motoras da laringe é o nervo laríngeo – ramo do
nervo vago (X par craniano). Ele se divide em ramo inferior e ramo superior (DOUGLAS, 2006).
a) Nervo Laríngeo Inferior: Desce paralelo à laringe e inerva todos os músculos intrínsecos da la-
ringe, menos o CT. O nervo do lado esquerdo é mais longo que o do lado direito, o que o torna
mais vulnerável a lesões (FULLER, 2014).
b) Nervo Laríngeo Superior: Possui dois ramos: o ramo interno, sendo o principal nervo sensorial
da laringe; e o ramo externo, que é exclusivamente motor e inerva o músculo (FULLER, 2014).
1.5 FISIOLOGIA DA FONAÇÃO

A produção vocal é resultado da interação de diversos órgãos e sistemas do corpo humano – o
sistema respiratório, as pregas vocais e as cavidades de ressonância do trato vocal. O sistema respi-
ratório atua como um compressor de ar, produzindo o fluxo aéreo e direcionando tal corrente em
direção às pregas vocais, excitando seu mecanismo vibratório (SUNDBERG, 2015).
O mecanismo vibratório das pregas vocais (fonte sonora), por sua vez, pode ser entendido por
meio do efeito de Bernoulli. Isso contribui para o fechamento glótico durante a produção do som.
Na manutenção da pressão de fluxo aéreo, a glote tenderá a permitir a passagem de um novo
pulso de ar, e uma nova pressão de sucção se estabelecerá no local. Tal processo resultará na alter-
nância de posições de abertura e fechamento da glote – o chamado “ciclo glótico” (PINHO; KORN;
PONTES, 2019; SUNDBERG, 2015).
O som produzido pelas pregas vocais é direcionado para as cavidades do trato vocal (cavidade
oral, cavidade faríngea, cavidade nasal e seios paranasais), onde é ressoado, e funciona como um
filtro, modificando as frequências sonoras geradas pela fonte glótica (FULLER, 2014).
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SAIBA MAIS
Os ciclos glóticos ocorrem em velocidade muito acelerada durante a produção vocal, o que impe-
de a sua visualização sem equipamento apropriado. Nos homens, os ciclos ocorrem em torno de
UNIDADE 01
100 vibrações por segundo (identificadas como 100 Hertz), e, nas mulheres, ocorrem ao redor de
200 vibrações por segundo (200Hz). Um ciclo é composto por quatro fases: fase aberta, fase de
fechamento, fase fechada e fase de abertura (BEHLAU; AZEVEDO; MADAZIO, 2008).
UNIBRASIL EAD | VOZ

2. MODIFICAÇÕES VOCAIS AO LONGO DA
VIDA: INFÂNCIA, ADOLESCÊNCIA, VIDA
ADULTA E SENESCÊNCIA
A produção vocal é um processo dinâmico, em constante modificação, e acompanha o desen-
volvimento do indivíduo, tanto o físico quanto o psicológico e o social. Nesse sentido, as carac-
terísticas vocais se diferenciam nas diferentes fases da vida, devido às condições anatômicas e
fisiológicas da laringe, típicas do crescimento e envelhecimento do corpo (COLTON, 2010; BEHLAU;
AZEVEDO; PONTES, 2008). A seguir, serão apresentados os principais períodos da evolução vocal,
desde a infância, passando pelas fases da adolescência e da idade adulta, até a senescência.
2.1 VOZ NA INFÂNCIA

Primeiramente, é preciso compreender que o aparato vocal do bebê e da criança não pode ser
considerado como uma miniatura das estruturas vocais do adulto. Existem diferenças anatômicas
e fisiológicas importantes envolvidas na produção vocal dessa fase da vida, quando comparada à
fase adulta (BEHLAU; AZEVEDO; PONTES, 2008).
A voz do bebê, desde suas primeiras semanas de vida, é apta a expressar diferentes estados
emocionais do seu dia a dia, entre eles a dor, o prazer e a fome (COLTON, 2010). É caracterizada
por vocalizações e choros com qualidade vocal considerada “delgada”, devido ao trato vocal de
pequena dimensão e com baixo nível de coordenação neuromuscular (MAHMOUDIAN et al., 2019;
BEHLAU; AZEVEDO; PONTES, 2008).
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Do ponto de vista anatômico, até os 5 anos de idade, a laringe infantil encontra-se em posição
bastante alta no pescoço, quando comparada à laringe do adulto. Além disso, o esqueleto laríngeo
é formado por cartilagens mais flexíveis e de configuração cônica, como um funil (DEJONCKERE,
1984). Já as pregas vocais são pequenas e constituídas por um ligamento vocal imaturo, com ca-
madas da lâmina própria indiferenciadas (KURITA; NAGATA; HIRANO, 1983), o que favorece a qua-
UNIDADE 01
lidade vocal instável, soprosa e/ou rugosa (TAVARES et al., 2011).
Com relação às demais características vocais dessa fase, de acordo com a literatura da área,
as variações vocais na população infantil podem chegar a uma oitava e meia de extensão, até a
puberdade (BEHLAU; AZEVEDO; PONTES, 2001). Além disso, as crianças apresentam pitch vocal
agudo, com frequência fundamental média em torno de 250 Hz.
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2.2 VOZ NA ADOLESCÊNCIA
O marco mais importante e característico do desenvolvimento vocal na adolescência é a muda
vocal, típica do processo da puberdade. Até o período próximo ao início desse processo, a laringe
e as características vocais dos meninos e das meninas são muito semelhantes, o que pode dificul-
tar a identificação do sexo ao se analisar uma emissão vocal sustentada, por exemplo (BEHLAU;
AZEVEDO; PONTES, 2008).
O processo de muda vocal ocorre ao redor dos 12–14 anos nas meninas e, nos meninos, em torno
dos 13–15 anos (BEHLAU; AZEVEDO; PONTES, 2008). Mas, de acordo com Weinrich et al. (2020), a
idade média do início da muda vocal vem diminuindo ao longo dos anos. Nesse período, em função
dos novos picos hormonais esperados para a idade, ocorre um crescimento corporal mais significati-
vo e, acompanhando tal desenvolvimento, o crescimento laríngeo (e pregas vocais) e do trato vocal.
Nessa fase, as pregas vocais podem apresentar um crescimento de até um centímetro nos me-
ninos, gerando um decréscimo em torno de uma oitava da frequência vocal. Já nas meninas, o
crescimento das pregas vocais é mais discreto, dificilmente passará de quatro milímetros, o que
resultará no decréscimo vocal de apenas dois a quatro semitons. A partir dessas modificações es-
truturais, a produção vocal passará por um período de adaptação funcional, o que pode levar de
alguns meses a um ano (BEHLAU; AZEVEDO; PONTES, 2008).
2.3 VOZ NA IDADE ADULTA

É na idade adulta, por volta dos 18 anos, que a voz alcança sua maturidade – maturação ana-
tômica e fisiológica dos sistemas e órgãos envolvidos com o processo da fonação (COLTON, 2010).
Espera-se que, a partir de então, a voz apresente mais estabilidade (BEHLAU; AZEVEDO; PONTES,
2008) e o indivíduo tenha um maior controle sobre os mais variados ajustes musculares durante a
produção vocal (COLTON, 2010).
Na fase adulta, as pregas vocais podem chegar a medir cerca de 9 a 13 milímetros nas mulheres
e 15 a 20 milímetros nos homens (SUNDBERG). Isso irá impactar diretamente na frequência fun-
damental da voz, que, em falantes do português brasileiro, é em média de 113 Hz para os homens
e de 204 Hz para as mulheres, com idades de 18 a 45 anos (BEHLAU; AZEVEDO; PONTES, 2008).
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A frequência fundamental das mulheres pode permanecer estável até a menopausa – período
pelo qual o corpo feminino passa por modificações devido a combinações de fatores hormonais,
típicos da idade. A partir dessa fase, a frequência fundamental feminina pode sofrer um decrésci-
mo, tornando-se mais grave. Já nos homens, existe uma tendência ao aumento dessa frequência
fundamental, o que torna a voz mais aguda (BEHLAU; AZEVEDO; PONTES, 2008).
UNIDADE 01
2.4 VOZ NA SENESCÊNCIA
O envelhecimento corporal é um processo natural do ser humano e é marcado por mudanças
físicas importantes ao longo do tempo, as quais podem impactar as mais variadas funções e siste-
UNIBRASIL EAD | VOZ

mas biológicos (MENDOZA et al., 2014).
No geral, as principais modificações anatomofisiológicas resultantes do processo de envelheci-
mento, e que podem impactar diretamente a produção vocal, compreendem: perda da capacida-
de pulmonar; rigidez do esqueleto laríngeo por calcificação e ossificação das cartilagens; redução
da elasticidade dos tecidos; redução da força muscular; redução da espessura das pregas vocais e
modificações na sua vibração; atrofia dos músculos intrínsecos da laringe; e modificações no epi-
télio da laringe (BEHLAU; AZEVEDO; PONTES, 2008; MENDOZA et al., 2014).
O processo de envelhecimento vocal pode trazer impactos para a função vocal do idoso, re-
sultando em alterações na sua qualidade vocal. Nesse sentido, a voz poderá estar desviada em
diversos parâmetros, como, por exemplo, a presença de instabilidade vocal, o aumento de soprosi-
dade e, consequentemente, uma voz menos projetada, com tempo de fonação reduzido (BEHLAU;
AZEVEDO; PONTES, 2008). Os termos comumente utilizados para designar alterações vocais dessa
natureza são presbifonia ou presbilaringe (TAY; PHYLAND; OATES, 2012).
3. QUALIDADE VOCAL E PSICODINÂMICAS

VOCAIS
Qualidade vocal trata-se das características percebidas na voz de um indivíduo em sua totalida-
de, ou seja, é a emissão vocal estabelecida por ele, de acordo com sua anatomia e sua fisiologia.
Ela é resultado da interação entre a laringe (fonte glótica) e o trato vocal (filtro) – mais precisamen-
te entre as características consideradas invariáveis (anatomia) e os possíveis ajustes de trato vocal
empregados durante a emissão (BEHLAU; AZEVEDO; PONTES, 2008; SUNDBERG, 2015).
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A emissão vocal do indivíduo pode ser influenciada tanto por aspectos emocionais quanto
pelas condições físicas dele. Além disso, a qualidade vocal também pode variar de acordo com o
contexto de fala. Entretanto, existe um padrão básico de emissão vocal, que é característico de
cada um, o chamado “tipo de voz” (BEHLAU et al., 2005).
UNIDADE 01
Na clínica vocal, os termos utilizados para fazer referência aos tipos de vozes são, muitas vezes,
confusos e variados. Isso se dá pelo fato de existirem inúmeras classificações disponíveis na lite-
ratura, e também por serem terminologias baseadas nas sensações (impressões) remetidas pela
qualidade vocal avaliada (BEHLAU et al., 2005).
Os autores Behlau et al. (2005) apresentam uma lista dos tipos de vozes mais frequentes na
clínica vocal. São eles: voz rouca, voz soprosa, voz sussurrada, voz gutural, voz bitonal, voz diplofô-
UNIBRASIL EAD | VOZ

nica, voz monótona, voz pastosa, voz virilizada, voz hipernasal e voz hiponasal.
Voz rouca: É o tipo de voz mais comum nos quadros de alteração de voz. Ela pode ser oriunda
da alteração (irregularidade) da vibração das pregas vocais, podendo estar associada ao desenvol-
vimento de edemas ou lesões de massa nas pregas vocais.
Voz soprosa: É uma qualidade vocal em fraca intensidade, na qual é possível ouvir um ruído
de escape de ar transglótico não sonorizado. Ela pode estar presente em quadros neurológicos,
fendas glóticas, disfonias por tensão muscular e até nos casos de presbifonia.
Voz sussurrada: Trata-se da emissão vocal sem sonorização, ou seja, sem a vibração das pregas
vocais – é considerada como o extremo da voz soprosa. Pode estar associada às paralisias bilaterais
de pregas vocais e aos casos de disfonia psicogênica.
Voz gutural: Qualidade vocal de emissão tensa e de ressonância do tipo laringofaríngea, com a
energia concentrada na região do pescoço. Pode ocorrer em pessoas com técnica vocal ou modelo
vocal inadequados, além de estar presente em alguns idiomas, como no alemão.
Voz bitonal: É a qualidade vocal combinada com dois diferentes sons, e sua ocorrência está
ligada a questões de assimetria entre as pregas vocais. As pregas vocais podem apresentar uma
condição de desnivelamento no plano horizontal, ou uma diferença de dimensão ou tensão. Pode
estar associada aos casos de paralisia de prega vocal e também nos casos de sulco vocal.
Voz diplofônica: Voz caracterizada por dois diferentes sons, sendo produzidos por estruturas
diferentes. Um exemplo é o caso de fonação vestibular, em que o indivíduo ativa as falsas pregas
vocais durante o processo de produção do som.
Voz monótona: Trata-se da qualidade vocal em monoaltura ou monointensidade, com pouca
ou nenhuma variação desses parâmetros. Costuma ser uma voz desinteressante e que não prende
a atenção do ouvinte. Essas características estão presentes em alguns quadros neurológicos, como
no caso da doença de Parkinson.
Voz pastosa: Nessa qualidade vocal existe uma redução no uso da ressonância orofaríngea,
com imprecisão articulatória. É comum em quadros neurológicos, em crianças com amigdalite e
na fala de pessoas sob efeito de álcool.
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Voz virilizada: É uma voz feminina produzida em tom grave, muito próxima ao tom de voz mas-
culino. Está associada a quadros de edema nas pregas vocais, a alterações hormonais, com excesso
de produção de testosterona, ou ao próprio consumo do hormônio.
Voz hipernasal: É caracterizada pelo uso excessivo da cavidade nasal como ressonador durante
a produção vocal. Nesse caso, os sons orais da fala também são contaminados e são direcionados
UNIDADE 01
para essa cavidade. É encontrada em indivíduos com inadequações velofaríngeas, sendo típica em
fissuras labiopalatinas.
Voz hiponasal: Ness caso, há uma redução do componente nasal durante a produção da fala.
Pode estar presente em indivíduos com desvio de septo, algum tipo importante de obstrução nasal
ou algum tipo de alteração dos ossos da face.
Como dito anteriormente, tanto o contexto de fala quanto os aspectos emocionais do indiví-
UNIBRASIL EAD | VOZ

duo podem agir diretamente no processo de fonação e de fala, modificando a qualidade vocal.
Tal dinâmica durante a comunicação nada mais é do que a expressividade vocal do indivíduo que,
muitas vezes, ocorre de maneira não consciente. Essa expressividade, por sua vez, transmite uma
impressão no interlocutor, a chamada psicodinâmica vocal (BEHLAU; AZEVEDO; PONTES, 2008).
3.1 PSICODINÂMICA VOCAL

A psicodinâmica vocal refere-se ao efeito que os diferentes comportamentos vocais de um in-
divíduo provocam no seu interlocutor. São impressões transmitidas pela própria qualidade vocal e
sua modulação, além dos elementos da fala, como velocidade e precisão articulatória (OLIVEIRA;
GOUVEIA; BEHLAU, 2012).
Embora a produção vocal seja dinâmica, em constante modificação, a literatura já disponibili-
za a associação entre os ajustes motores empregados na produção de determinado tipo de voz,
algumas características da personalidade do falante e a impressão causada no ouvinte. O Quadro
4 apresenta uma lista dos principais tipos de voz e as impressões transmitidas por elas, de acordo
com os autores Behlau, Azevedo e Madazio (2008).
QUADRO 4 – TIPOS DE VOZ E A IMPRESSÃO CAUSADA
TIPO DE VOZ IMPRESSÃO TRANSMITIDA
Voz rouca Transmite sensação de cansaço, esgotamento.
Voz soprosa Passa impressão de fraqueza, mas também de sensualidade.
Voz sussurrada Causa a impressão de que se quer contar segredos.
Voz gutural Transmite agressividade, raiva.
Voz tensa Passa aflição, angústia e até falta de ar.
Voz bitonal Causa estranheza e indefinição de personalidade.
Voz monótona Pode causar desinteresse, passa uma imagem de pessoa repetitiva.
Voz trêmula Transmite fragilidade, medo.
Voz pastosa Pode passar impressão de limitação mental.
Voz virilizada Transmite masculinidade.
Voz presbifônica Passa a impressão de fragilidade, deterioração física.
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As impressões vocais também sofrem o impacto da frequência vocal, ou seja, do tom do pitch
da voz, que, psicologicamente, tem relação com a finalidade do discurso. Por exemplo, vozes mais
graves transmitem assertividade e autoridade, enquanto as vozes mais agudas passam a impres-
são de pessoas mais dependentes e infantis (BEHLAU; AZEVEDO; MADAZIO, 2008).
Outro aspecto da comunicação, já mencionado, e que influencia o interlocutor diz respeito aos
UNIDADE 01
ajustes dos órgãos fonoarticulatórios (articulação da fala). Uma articulação bem definida pode pas-
sar clareza de ideias, já uma articulação imprecisa dá a impressão de desorganização do discurso
Cabe ao fonoaudiólogo, durante o processo de avaliação, identificar tais comportamentos vo-
cais do seu paciente e conduzi-lo ao desenvolvimento do seu feedback auditivo e corporal, possi-
bilitando a ele tomar consciência de todos os elementos envolvidos em sua expressividade vocal
UNIBRASIL EAD | VOZ

e, consequentemente, na sua comunicação.
REFLITA
Você já se perguntou se sua voz o(a) representa?
Atualmente, tem se falado muito em autoimagem e autoconhecimento – conhecer a si mesmo
e refletir sobre qual imagem gostaria de transmitir às outras pessoas. Muitos recorrem a um
consultor em busca de orientações para desenvolver uma imagem coerente com o ambiente
profissional (corte de cabelo, vestimentas etc.).
Isso também ocorre na área da voz! Muitos pacientes, insatisfeitos com seu padrão vocal, procu-
ram o fonoaudiólogo em busca de aperfeiçoamento de habilidades específicas na fala ou ajustes
musculares que se aproximem da qualidade vocal esperada.
4. SINAIS E SINTOMAS DE DISTÚRBIOS VOCAIS

A investigação dos sinais e sintomas vocais apresentados pelo paciente é fundamental para a
atuação mais eficiente na clínica vocal fonoaudiológica. É por meio da identificação deles que se tor-
na possível a associação dos relatos trazidos pelo paciente com a observação clínica realizada pelo
fonoaudiólogo durante o processo de avaliação. Além disso, possibilita conhecer as dificuldades
vocais do paciente e guia o raciocínio clínico durante o processo de reabilitação (COLTON, 2010).
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O termo sinal diz respeito às características vocais e comportamentais que podem ser observa-
das na produção vocal do paciente, as quais podem ser avaliadas e mensuradas. Enquanto o termo
sintoma diz respeito ao relato trazido pelo paciente, ou seja, sua queixa relacionada à produção e
ao uso da voz (COLTON, 2010). A seguir, serão apresentados os sinais e sintomas vocais mais co-
muns na clínica vocal fonoaudiológica.
UNIDADE 01
4.1 SINAIS DE PROBLEMA VOCAL
Os principais sinais de um problema vocal, identificados no processo de avaliação fonoaudioló-
gica, dizem respeito às características vocais do paciente, percebidas auditivamente pelo fonoau-
UNIBRASIL EAD | VOZ

diólogo – traços de alteração da qualidade vocal. Trata-se de um processo de avaliação auditiva; é
subjetiva e depende muito da experiência prévia do avaliador com os mais variados tipos de vozes
(COLTON, 2010).
Muitas dessas alterações observadas na qualidade vocal são razoavelmente bem definidas, ou
seja, fáceis de identificar. Muitas delas também são mensuráveis acusticamente, o que facilita no
processo de avaliação e no gerenciamento terapêutico (COLTON, 2010). Um exemplo de caracterís-
tica bem definida, e bastante comum na clínica vocal, é a alteração do pitch e/ou da loudness vocal.
Pitch é o termo utilizado para designar a sensação psicoacústica de frequência da voz. É a per-
cepção do ouvinte com relação ao tom da voz do indivíduo, podendo este ser grave (tom grosso),
adequado ou agudo (tom fino). Exemplo de alteração de pitch pode ser encontrado nos casos de
Edema de Reike, que é um inchaço crônico nas pregas vocais ocasionado pela associação entre
tabagismo e mau comportamento vocal. Mulheres com esse edema podem apresentar o pitch
muito grave (CIELO et al., 2011).
Loudness refere-se à percepção psicoacústica de intensidade vocal, ou seja, é a observação do
ouvinte quanto à voz ser produzida em fraca ou forte intensidade (SUNDBERG, 2015). Um exemplo
de alteração desse parâmetro é nos casos de presbifonia, na qual a voz do idoso é produzida em
fraca intensidade em função da diminuição da capacidade respiratória, associada à diminuição (ou
atrofia) da musculatura laríngea (BEHLAU; AZEVEDO; PONTES, 2008).
Outros sinais de problemas na voz estão relacionados ao desvio da qualidade vocal propria-
mente dita, como rugosidade, soprosidade, tensão, tremor, diplofonia etc. São características vo-
cais, já vistas nesta Unidade, e muitas delas podem estar associadas a lesões laríngeas ou a etiolo-
gias neurológicas (COLTON, 2010).
4.2 SINTOMAS VOCAIS

Atualmente, a literatura disponibiliza protocolos de autoavaliação vocal para serem utilizados
na clínica fonoaudiológica, com o objetivo de identificar os sintomas vocais do paciente e o possí-
vel impacto do seu problema de voz. Isso permite ao fonoaudiólogo entender o contexto em que
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se desenvolvem as queixas relacionadas à voz, como também permitir uma relação delas com o
comportamento vocal (MORETI et al., 2014).
A Figura 4 mostra um exemplo de protocolo de autoavaliação dos sintomas vocais, chamado
“Escala de Sintomas Vocais” (ESV). Trata-se de um protocolo considerado robusto no processo de
UNIDADE 01
avaliação vocal, trazendo informações que permitem associar a queixa do paciente a aspectos de
funcionalidade, de impacto emocional e de sintomas físicos (MORETI et al., 2014)1.
FIGURA 4 – ESCALA DE SINTOMAS VOCAIS (ESV)
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Fonte: Moreti et al. (2014).
1 O tema “autoavaliação vocal” será explanado com mais consistência na Unidade II.
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A seguir, são apresentados exemplos dos sintomas vocais mais relatados por pacientes na clí-
nica vocal, de acordo com Colton (2010). Vale ressaltar que, no geral, os sintomas não aparecem
isolados. Por isso, a importância de conhecer previamente protocolos, listas e esquemas de classi-
ficação disponibilizados pela literatura científica.
UNIDADE 01
Rouquidão: É um dos sintomas mais referidos pelos pacientes, podendo estar relacionada à
vibração aperiódica das pregas vocais.
Fadiga vocal: É o termo utilizado para designar o cansaço vocal sentido após a fala (ou canto)
continuada. Pode também vir associado ao sintoma de esforço durante a produção vocal.
Soprosidade: É o termo utilizado para designar o escape excessivo de ar pela glote durante o
processo de fonação. Geralmente, os pacientes não utilizam essa terminologia na apresentação da
UNIBRASIL EAD | VOZ

queixa. Eles costumam se referir a uma “dificuldade para serem ouvidos”, “voz baixa” (fraca inten-
sidade) e que não conseguem produzir todas as palavras da frase sem que fiquem sem ar.
Extensão fonatória reduzida: É uma queixa geralmente apresentada por cantores, tanto ama-
dores, quanto profissionais. De acordo com eles, em determinado momento passaram a sentir
dificuldades em produzir notas que antes não tinham problema para emitir. Frequentemente, as
notas de maior dificuldade são aquelas pertencentes ao extremo agudo da extensão vocal.
Afonia: Expressão que indica ausência de fonação. Um exemplo dessa queixa é a voz sussurra-
da, e pode vir acompanhada de vários outros sintomas, como excesso de tensão durante a produ-
ção vocal e desconforto na região da garganta.
Quebras de frequência: Trata-se da falta de controle da manutenção do pitch durante a produ-
ção vocal. A voz torna-se instável, ocorrendo falhas e “agudizações” inesperadas na fala. O princi-
pal relato trazido pelos pacientes é “falta de controle” sobre a produção vocal.
Tensão vocal: Essa queixa é muito comum e está presente na maioria das alterações vocais.
Ela é apontada pelos pacientes como um “esforço” para falar, que acarreta dificuldades para a
manutenção da fonação. É importante verificar com o paciente se todo o esforço envolvido nessa
produção vocal tensa tem produzido o estado de fadiga.
Tremor vocal: É a queixa relacionada à dificuldade ou incapacidade em vocalizar com emissão
estável. Os pacientes comentam sobre a instabilidade na voz ou relatam a presença do tremor, o
qual costuma ser regular e consistente.
Dor ao falar: Trata-se de um sintoma que apresenta muitas possibilidades de relatos, variando
caso a caso. Mas a maior parte deles são direcionados à região cervical anterior.
Um fator importante, e que precisa ser atendido durante a investigação das queixas vocais tra-
zidas pelo paciente, é a possibilidade da existência de um sintoma primário. No geral, o sintoma
primário é o primeiro sintoma referido pelo paciente, ou aquele mais enfatizado por ele. Tal sinto-
ma pode ter uma forte relação com a etiologia da alteração vocal (COLTON, 2010).
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5. AVALIAÇÃO LARINGOLÓGICA
A avaliação laringológica, realizada pelo médico otorrinolaringologista, tem como objetivo che-
UNIDADE 01
gar ao diagnóstico do distúrbio vocal. Basicamente, tal avaliação pode ser realizada via os seguin-
tes procedimentos: laringoscopia indireta por espelho, laringoscopia indireta por fibra ótica (rígida
e flexível), laringoscopia direta e estroboscopia laríngea (BEHLAU; AZEVEDO; PONTES, 2008).
5.1 LARINGOSCOPIA INDIRETA COM ESPELHO
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Trata-se de um exame básico da laringe, pelo qual um espelho circular, acompanhado por um
foco de luz, é introduzido até o fundo da boca, próximo à faringe, enquanto a língua do paciente é
tracionada para fora da cavidade oral com a ajuda de uma gaze (Figura 5). Desse modo, a imagem
das estruturas laríngeas é refletida no espelho e acompanhada pelo médico examinador (BEHLAU;
AZEVEDO; PONTES, 2008).
FIGURA 5 – LARINGOSCOPIA INDIRETA POR ESPELHO
Fonte: Bento et al. (2012).

Com este exame é possível avaliar a laringe tanto em repouso (durante a respiração), quanto du-
rante a fonação, quando são solicitadas as emissões vocais das vogais “é” e “i”. Tal procedimento per-
mite observar possíveis alterações morfológicas e funcionais das seguintes estruturas: região subglóti-
ca, glote e pregas vocais (e seus movimentos), e toda a região da supraglote (LIMA e OLIVEIRA, 2010).
5.2 LARINGOSCOPIA INDIRETA POR FIBRA ÓTICA

A laringoscopia indireta por fibra ótica é realizada por um laringoscópio em forma de tubo, pelo
qual possibilita a observação das estruturas da cavidade oral, nasal, faríngea e laríngea. O equi-
pamento funciona se dá por meio das fibras óticas presentes no equipamento, onde parte delas
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transmite luz para o objeto a ser examinado, enquanto as demais fibras captam a imagem destas
estruturas, e direciona-as para um monitor de vídeo (COLTON, 2010).
Existem dois tipos principais de laringoscópios, os rígidos e os flexíveis. Os primeiros realizam
o exame por via oral, permitindo a visualização das estruturas da própria cavidade oral, da oro-
faringe e da laringe. Tal procedimento é realizado de forma semelhante à laringoscopia indireta
UNIDADE 01
com espelho, cujo laringoscópio é introduzido até o fundo da boca (BEHLAU; AZEVEDO; PONTES,
2008). A avaliação da laringe por laringoscopia indireta por fibra ótica rígida, também chamada de
telelaringoscopia, pode ser visualizada na Figura 6.
FIGURA 6 – TELELARINGOSCOPIA
UNIBRASIL EAD | VOZ

Fonte: Behlau; Azevedo; Pontes (2008).
Já os laringoscópios flexíveis são geralmente introduzidos via nasal, podendo alcançar uma locali-
zação bem próxima à laringe (FIGURA 7). Por meio dele, é possível avaliar, além da laringe, a cavidade
nasal e a função do esfíncter velofaríngeo, além dos aspectos envolvidos na deglutição (COLTON, 2010).
Diferentemente das duas avaliações anteriores, a nasoendoscopia, nome mais conhecido do
procedimento, permite que a avaliação funcional da laringe ocorra em condições mais próximas
do habitual durante a fala e o canto (BEHLAU; AZEVEDO; PONTES, 2008).
FIGURA 7 – NASOENDOSCOPIA
Fonte: Behlau; Azevedo; Pontes (2008).
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5.3 LARINGOSCOPIA DIRETA
A laringoscopia direta é um procedimento mais invasivo que as demais avaliações laríngeas,
sendo realizado com anestesia local ou geral. Nesse exame, o laringoscópio é introduzido pela
boca do paciente até alcançar a laringe, o que permite a avaliação das estruturas laríngeas com
UNIDADE 01
visão direta (LIMA; OLIVEIRA, 2010).
A principal indicação deste procedimento é a realização de biópsias e microcirurgias explorató-
rias, como, por exemplo, no caso de diagnóstico diferencial de alterações da mucosa das pregas
vocais. Outra indicação, também, é naqueles casos cuja avaliação funcional laríngea não foi possí-
vel com as outras laringoscopias (BEHLAU; AZEVEDO; PONTES, 2008).
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5.4 ESTROBOSCOPIA LARÍNGEA
A estroboscopia laríngea é um exame que utiliza o recurso da luz estroboscópica para visualizar
o movimento das pregas vocais como se tivessem em câmera lenta. Essa “ilusão de ótica” se dá
pela “semissincronia” entre os flashes da luz e a vibração das pregas vocais, capitada pelo sensor
colocado no pescoço do paciente durante a realização do exame.
Consequentemente, não se trata de uma imagem linear real, mas sim de uma composição de
imagens obtidas por diferentes ciclos vibratórios criando apenas um ciclo (BEHLAU; AZEVEDO;
PONTES, 2008). Essa composição de imagens pode ser fundamental para o diagnóstico diferencial
de lesões laríngeas.
VÍDEO
Você pode revisar o conhecimento sobre anatomofisiologia da fonação assistindo ao seguinte vídeo:
“Fisiologia da fonação”. UFES/UCAM, 2015. Disponível em: https://bit.ly/3bvyJRu. Acesso em:
01 mar. 2021.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Verificamos, na Unidade I, que a produção vocal é um fenômeno complexo, fruto da interação
UNIDADE 01
de vários órgãos e sistemas do corpo. Trata-se de um processo dinâmico, que acompanha o desen-
volvimento biológico e socioemocional do indivíduo, em todas as fases de sua vida.
Compreendemos que tal processo dinâmico pode impactar na qualidade vocal do indivíduo
não somente no longo prazo, no processo de envelhecimento corporal, mas também de forma
imediata, quando ele é exposto a determinados contextos de fala ou a situações emocionalmente
impactantes, compreendendo sua expressividade vocal.
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Conhecemos também os principais sinais e sintomas característicos de um problema de voz e
o quão fundamental é ao fonoaudiólogo a identificação das dificuldades e queixas relatadas pelo
paciente, durante o processo de avaliação. Além disso, aprendemos a respeito da avaliação médica
laringológica, tão importante e complementar à avaliação vocal realizada pelo fonoaudiólogo.
ANOTAÇÕES
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UNIDADE
02
DISFONIAS
» Refletir sobre os conceitos de voz normal e disfonia
» Compreender as formas de classificação das disfonias
» Identificar as patologias laríngeas funcionais, organofuncionais e orgânicas,

bem como as que acometem a população infantil
VÍDEOS DA UNIDADE
https://bit.ly/3joMxAu https://bit.ly/3inm5bp https://bit.ly/3xns1p4
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INTRODUÇÃO
A voz é multidimensional, resultado de uma complexa interação entre vários órgãos e siste-
UNIDADE 02
mas do corpo, com uma fisiologia própria e altamente influenciada por aspectos psicológicos e
do meio sociocultural.
A produção vocal acompanha o desenvolvimento biológico do indivíduo e, da mesma forma,
pode apresentar vulnerabilidades. Além disso, as estruturas envolvidas em sua produção podem
desenvolver alterações tanto decorrentes de questões comportamentais como orgânicas.
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Esta Unidade II foi desenvolvida de forma a oferecer informações básicas e essenciais acerca das
alterações vocais mais comuns à clínica fonoaudiológica. É fundamental que você, como estudante
de Fonoaudiologia e futuro profissional da área, compreenda o significado de uma disfonia e saiba
identificar os mais variados aspectos envolvidos em tal manifestação vocal, pois esse conhecimento é
condição indispensável para uma atuação eficiente nos processos de avaliação e reabilitação vocais.
1. CONCEITO DE VOZ NORMAL E DISFONIA

E CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS
Os termos voz normal e disfonia (ou voz disfônica) são altamente utilizados na clínica fonoau-
diológica vocal, apesar de não existir um consenso na literatura quanto às suas definições. São
terminologias que passaram por modificações ao longo do tempo, principalmente pelo impacto
cultural envolvido (BEHLAU et al., 2008).
Os autores Boone e McFarlane (2003) e Colton et al. (2010) afirmam que o entendimento sobre
o que é uma voz normal é difícil. Isso porque não se consegue chegar a parâmetros bem definidos
na identificação dos limites normais. Soma-se a isso o fato de a análise da normalidade da voz ser
influenciada por aspectos subjetivos do avaliador, como gosto pessoal, experiência com análise
vocal, variabilidade cultural etc.
É sabido que a produção vocal é resultado da interação de vários órgãos e sistemas do corpo hu-
mano (BOONE; MCFARLANE, 2003). Além disso, a qualidade vocal dessa produção é influenciada
pelos aspectos emocionais do falante, bem como pelo contexto da sua fala. Tendo isso como pres-
suposto, pode-se considerar que o indivíduo que apresenta voz normal, além de presenciar uma
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harmonia na interação entre sistema respiratório, laringe e trato vocal, consegue produzir a voz
com possibilidade de variação (pitch, loudness, diferentes ressonâncias etc.) (BEHLAU et al., 2008).
No entanto, para reduzir a discussão sobre o termo “normal”, Behlau et al. (2008) sugerem
substituir a terminologia voz normal por voz adaptada, a qual considera não somente a percepção
do avaliador, mas também a do falante. Para esses autores, a voz adaptada abrange as seguintes
UNIDADE 02
características: apresenta qualidade vocal aceitável socialmente; permite a produção de fala inteli-
gível e o desenvolvimento profissional; apresenta frequência, intensidade e modulação adequadas
ao sexo e idade; e transmite a mensagem emocional correta.
Quanto ao conceito de disfonia, o termo pode ser entendido como “toda e qualquer dificul-
dade na comunicação oral que impede a produção natural da voz” (BEHLAU; AZEVEDO; PONTES,
2008). É considerada um distúrbio da comunicação oral no qual a desordem vocal causa desvanta-
UNIBRASIL EAD | VOZ

gem na transmissão da mensagem verbal e emocional do indivíduo.
As disfonias podem se manifestar tanto por alterações (desvios) na qualidade da voz, como
também por alterações cinéticas, com ou sem impacto percebido auditivamente na voz. São exem-
plos de manifestações de disfonia, de acordo com Behlau et al. (2008): desvios na qualidade da
voz, perda de potência e eficiência, falta de projeção e baixa resistência vocal, fadiga vocal, descon-
forto vocal durante a produção da voz, falta de controle de frequência etc.
A literatura orienta que disfonia é uma terminologia formal, a qual deve ser direcionada àque-
las características vocais de indivíduos que foram submetidos a um processo de avaliação vocal. Ou
seja, para se referir às alterações de voz de falantes não submetidos à avaliação, o mais adequado
seria utilizar os termos voz desviada ou voz alterada (BEHLAU et al., 2008).
1.1 CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS

Classificar é um ato de agrupar em categorias, ou seja, reunir em classes, de acordo com crité-
rios pré-estabelecidos (FERREIRA, 1999), e tal ação pode variar conforme a interpretação de quem
classifica, baseando-se em critérios e experiências pessoais (GARCÍA-TAPIA; COBETA, 1996).
A literatura vem utilizando, ao longo dos anos, vários critérios para sistematizar a classificação
das disfonias. Muitos deles são válidos para a clínica na definição dos procedimentos básicos no
processo de reabilitação vocal, entretanto, nenhuma classificação por si só é confortável e livre de
questionamentos. Os critérios utilizados por alguns sistemas de classificação são apresentados no
Quadro 1, de acordo com Behlau et al. (2008).
A classificação das disfonias pelo critério etiológico, ou seja, com base na identificação dos fato-
res causais da alteração da voz, é bastante utilizada na clínica vocal e proposta por vários autores
nacionais e internacionais, apresentando inúmeras possibilidades de interpretação (BEHLAU et
al., 2008). Dentre as várias possibilidades, esta Unidade irá explorar o sistema de classificação de
Behlau e Pontes (1995) e Behlau et al. (2008), por sua forma mais didática e abrangente de agru-
pamento das alterações vocais, o que pode facilitar o planejamento da atuação fonoaudiológica
no processo de reabilitação.
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QUADRO 1 – CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
Classifica a disfonia em “aguda” (até 15 dias de sintomatologia) ou
Tempo do sintoma
“crônica” (mais de 15 dias da presença dos sintomas vocais).
Classifica a disfonia em duas grandes categorias: “funcional” (uso
UNIDADE 02
incorreto do mecanismo de produção vocal) e “orgânica” (alteração
Dicotomia funcional ou orgânica
física nas estruturas e/ou no funcionamento dos sistemas/órgãos
envolvidos na produção vocal).
Classifica de acordo com o achado na avaliação clínica, podendo ser:
Avaliação clínica alteração da estrutura; distúrbio do movimento; ou ausência de impe-
dimentos orgânicos e funcionais.
Classifica de acordo com os conceitos de “hipofunção vocal” (movimen-
Cinesiologia
tos laríngeos insuficientes) e “hiperfunção vocal” (esforço muscular).
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Etiologia das desordens vocais Classifica de acordo com os fatores causais da disfonia.
Fonte: Behlau et al. (2008).

Os autores Behlau et al. (2008) e Behlau e Pontes (1995) propõem a classificação das disfonias
em categorias etiológicas, tendo como premissa o envolvimento do comportamento vocal na ori-
gem da disfonia. De acordo com eles, as disfonias seriam classificadas em três grandes categorias:
as disfonias funcionais e as disfonias organofuncionais, as quais têm envolvimento do comporta-
mento vocal na causa da alteração de voz, e as disfonias orgânicas, cuja origem da disfonia não tem
relação com o comportamento vocal.
Disfonias funcionais são desordens do comportamento vocal que podem ter origem em diver-
sos fatores, desde o mau funcionamento das estruturas, até o impacto das emoções (BEHLAU et
al., 2008; BEHLAU; PONTES, 1995). O papel do fonoaudiólogo no tratamento das disfonias funcio-
nais é fundamental para se buscar a reorganização do processo de produção vocal, e a reabilitação
do paciente está diretamente relacionada ao trabalho vocal realizado (BEHLAU et al., 2008).
Disfonias organofuncionais compreendem uma etapa posterior à disfonia funcional, na qual o
quadro de disfonia evolui para o desenvolvimento de lesão secundária. Nesse tipo de disfonia, o
objetivo do trabalho fonoaudiológico é promover a reabsorção da lesão, nos casos em que ela tem
como causa primária o comportamento vocal. Além disso, o trabalho de terapia vocal também se
estende para a correção do desvio funcional (BEHLAU et al., 2008).
Disfonias orgânicas são alterações vocais cuja etiologia não tem relação com o comportamento
vocal. Elas podem ser causadas por inúmeros processos, os quais podem ser categorizados em
dois grandes grupos: disfonias orgânicas por alterações com origem nos órgãos da comunicação e
disfonias orgânicas por doenças com origem em outros órgãos e aparelhos (BEHLAU et al., 2008;
BEHLAU; PONTES, 1995).
Nas disfonias orgânicas, o processo de reabilitação vocal realizado pelo fonoaudiólogo é base-
ado em quatro objetivos, segundo Behlau et al. (2008): 1) promover melhora da qualidade vocal
e, consequentemente, da comunicação do paciente, mesmo na vigência da alteração orgânica; 2)
reintroduzir ou adaptar a produção vocal por meio das estruturas remanescentes, no caso de ci-
rurgias que envolvam a remoção de estruturas laríngeas, por exemplo; 3) desativar compensações
negativas (distúrbios funcionais) do trato vocal, adquiridas por conta de uma lesão orgânica; e 4)
ajudar o paciente quanto à aceitação da nova voz.
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2. DISFONIAS FUNCIONAIS
UNIDADE 02
Disfonias funcionais são alterações vocais desenvolvidas pelo próprio uso da voz. Behlau e Pon-
tes (1995) e Behlau et al. (2008) reconhecem a existência de três mecanismos causais que podem
desencadear uma disfonia funcional. Essas causas seriam: por uso incorreto da voz, nas chamadas
disfonias funcionais primárias; por desajustes vocais, nas disfonias funcionais secundárias; e por
questões emocionais, nas disfonias funcionais psicogênicas.
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2.1 DISFONIAS FUNCIONAIS PRIMÁRIAS
As disfonias funcionais primárias são consideradas alterações comportamentais puras. Isso por-
que representam uma disfunção no processo de produção vocal, ou seja, têm como fator cau-
sal a manutenção de um determinado comportamento vocal incorreto (BEHLAU; PONTES, 1995;
BEHLAU et al., 2008).
Elas são favorecidas pela falta de conhecimento do indivíduo quanto à seleção de ajustes vocais
inadequados a uma produção vocal saudável, ou até mesmo pela reprodução, de forma continu-
ada, de um modelo vocal ineficiente (BEHLAU et al., 2008). No Quadro 2 são apresentados alguns
fatores causais das disfonias primárias.
QUADRO 2 – FATORES CAUSAIS NAS DISFONIAS FUNCIONAIS PRIMÁRIAS
Falar na inspiração.
Soltar o ar inspiratório antes de falar.
Usar constantemente a intensidade excessivamente elevada.
Cantar por longos períodos sem técnica adequada.
Falar competindo com ruído de fundo.
Usar constantemente ataques vocais bruscos.
Usar constantemente velocidade de fala aumentada.
Tensão generalizada da musculatura do aparelho fonador durante a fala.
Usar roupas apertadas na laringe e no abdômen.
Não se hidratar suficientemente.
Não articular de modo diferencial os sons da fala.
Usar constantemente voz sussurrada.
Imitar constantemente modelos vocais nocivos.
Usar constantemente frequências muito agudas.
Usar constantemente frequências muito graves.
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2.2 DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS
As disfonias funcionais secundárias podem ser entendidas como restrições do desempenho
vocal, ocasionadas por inadaptações das estruturas do aparelho fonador (exclusivamente para a
função da fonação). Podem ter como impacto tanto a alteração da qualidade da voz quanto a baixa
UNIDADE 02
resistência vocal com propensão à fadiga vocal (BEHLAU et al., 2008; BEHLAU; PONTES, 1995). As
inadaptações podem ser categorizadas em anatômicas e funcionais.
2.2.1 DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS POR INADAPTAÇÕES ANATÔMICAS

As inadaptações anatômicas compreendem pequenas variações anatômicas na laringe, as quais
têm impacto somente no rendimento vocal, sendo irrelevantes para as funções vitais da laringe
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(respiração e deglutição). São conhecidas como alterações estruturais mínimas (AEM) (BEHALAU
et al., 2008). No Quadro 3 são apresentadas as principais disfonias funcionais secundárias por
inadaptação anatômica.
QUADRO 3 – DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS POR INADAPTAÇÃO ANATÔMICA
Assimetrias laríngeas
Fusão incompleta da laringe
Desvios na proporção glótica
Alterações na cobertura das pregas vocais (AEMC)
• Indiferenciadas
• Diferenciadas:
- Sulco Vocal
- Cisto epidermoide
- Ponte de Mucosa
- Microdiafragma laríngeo
- Vasculodisgenesia
2.2.1.1 ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS DA COBERTURA DAS PREGAS VOCAIS (AEMC)

Alterações estruturais mínimas da cobertura das pregas vocais são desordens histológicas na
cobertura das pregas vocais, podendo ser indiferenciadas ou diferenciadas, as quais impactam
negativamente no ciclo vibratório das pregas vocais. Entretanto, podem impactar, ou não, negati-
vamente na qualidade vocal (BEHLAU et al., 2008).
As AEMC indiferenciadas são alterações não definidas microscopicamente na mucosa das pre-
gas vocais, as quais são percebidas, muitas vezes, na avaliação clínica, pela rigidez local na mucosa
das pregas vocais durante o movimento de fonação (BEHLAU et al., 2008).
As AEMC diferenciadas são alterações na histologia das pregas vocais com características típi-
cas e bem definidas, podendo ocorrer de forma isolada ou múltipla. São elas: sulco vocal, cisto epi-
dermoide, ponte de mucosa, microdiafragma laríngeo e vasculodisgenesia (BEHLAU et al., 2008).
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Sulco vocal: Trata-se de uma depressão (entalhe) na prega vocal, localizada na camada superior
da lâmina própria, paralelamente à borda livre. Seu impacto na produção vocal pode variar de
acordo com a intensidade do comprometimento desse entalhe nas camadas da mucosa da prega
vocal, reduzindo, assim, a massa da cobertura e podendo aumentar sua tensão (COLTON et al.,
2010). Pode ser assintomático ou ocasionar uma disfonia de grau intenso, comprometendo o uso
UNIDADE 02
profissional e social da voz (BEHLAU et al., 2008). Os sintomas vocais podem ser: qualidade vocal
rouca, com soprosidade, ou até mesmo frequência fundamental aguda (COLTON et al., 2010). O
sulco vocal pode ser observado na Figura 1.
FIGURA 1 – SULCO VOCAL
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Fonte: Mendes Neto et al. (2008).
Cisto epidermoide: Trata-se de uma cavidade encapsulada (pequena esfera), geralmente loca-
lizada na margem da prega vocal. O cisto amplia a massa e a rigidez da cobertura da prega vocal, o
que proporciona uma qualidade vocal rouca e de frequência agravada (COLTON et al., 2010). Um
exemplo de cisto epidermoide pode ser observado na Figura 2.
FIGURA 2 – CISTO EPIDERMOIDE

Ponte de mucosa: Compreende uma alça na mucosa da prega vocal, em forma de arco. É uma
alteração rara, podendo ter extensão variada. A qualidade vocal pode se apresentar levemente
rouca e com presença de fadiga vocal (BEHLAU et al., 2008). A Figura 3 apresenta um exemplo de
uma laringe com ponte de mucosa.
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FIGURA 3 – PONTE DE MUCOSA
UNIDADE 02
UNIBRASIL EAD | VOZ
Microdiafragma laríngeo: Trata-se de uma membrana localizada na comissura anterior das pre-
gas vocais, podendo estar fixada na altura da glote ou na subglote. O impacto na produção vocal
vai depender da sua espessura, rigidez e localização, o que pode promover uma disfonia discreta,
com frequência fundamental aumentada, pois reduz a extensão da área vibratória das pregas vo-
cais (BEHLAU et al., 2008). O microdiafragma laríngeo é apresentado na Figura 4.
FIGURA 4 – MICRODIAFRAGMA LARÍNGEO

Vasculodisgenesia: É uma alteração na rede vascular causada por uma reação fisiológica, a qual
promove a dilatação dos capilares. É tortuosa como um enovelamento e fica disposta transversal-
mente à borda livre da prega vocal, comprometendo o movimento ondulatório da mucosa na área
da lesão. Pode estar associada a outras AEMCs, mas, quando isolada, dificilmente causa impacto
negativo na produção vocal e na qualidade da voz (BEHLAU et al., 2008). Um exemplo de vasculo-
disgenesia é apresentado na Figura 5.
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FIGURA 5 – VASCULODISGENESIA
UNIDADE 02
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Fonte: Mendes Neto et al. 2008).
2.2.2 DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS POR INADAPTAÇÕES FUNCIONAIS

As inadaptações funcionais são desajustes no funcionamento das estruturas envolvidas na pro-
dução vocal, podendo ser decorrentes de incoordenações ou alterações miodinâmicas da laringe
(BEHLAU et al., 2008; BEHLAU; PONTES, 1995. O Quadro 4 apresenta as disfonias funcionais secun-
dárias por inadaptações funcionais.
QUADRO 4 – DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS POR INADAPTAÇÕES FUNCIONAIS
Por incoordenação:
- Pneumofônica
- Fonodeglutitória
Por alterações miodinâmicas:
- Respiratórias
- Ressonantais
- Laríngeas (posturais da laringe, posturais das
pregas vocais e cinéticas do vestíbulo laríngeo)
2.2.2.1 ALTERAÇÕES POSTURAIS DE PREGAS VOCAIS

As alterações posturais de pregas vocais correspondem às fendas glóticas, as quais são caracte-
rizadas por um espaço entre as pregas vocais durante a fonação (BEHLAU et al., 2008).
Cabe ressaltar que as fendas glóticas, além de serem resultado do desequilíbrio da musculatura
laríngea, como no caso das alterações posturais de pregas vocais, alguns tipos de fendas podem
ser produzidos em consequência de um simples ajuste muscular durante a fonação. Além disso,
existem as fendas que não são resultado de inadaptações posturais, mas sim oriundas de questões
orgânicas. No entanto, por questões didáticas, as principais fendas glóticas, tanto de origem fun-
cional quanto orgânica, são apresentadas nesta Unidade (BEHLAU et al., 2008).
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De acordo com Behlau e Pontes (1995) e Behlau et al. (2008), os principais tipos de fendas gló-
ticas mais presentes na clínica fonoaudiológica são: fendas triangulares, fendas fusiformes, fendas
paralelas, fendas duplas, fendas em ampulhetas e fendas irregulares.
Fendas triangulares: São fendas de natureza comportamental e levam esse nome por apresen-
tarem o formato de um triângulo, tendo sua base na região posterior da laringe (Figura 6). Elas são
UNIDADE 02
classificadas de acordo com o envolvimento da região das pregas vocais, em: fenda triangular pos-
terior, fenda triangular médio-posterior e fenda triangular anteroposterior (BEHLAU et al., 2008;
BEHLAU; PONTES, 1995). Com exceção da fenda anteroposterior, que é resultado da hipocinesia
laríngea, as demais fendas triangulares resultam de um estado hiperfuncional da musculatura in-
trínseca da laringe e são consideradas como precursoras à formação de nódulos vocais (BEHLAU
et al., 2008). O principal impacto na qualidade vocal é a soprosidade, a qual pode variar de acordo
UNIBRASIL EAD | VOZ

com o tamanho da fenda.
FIGURA 6 – FENDAS TRIANGULARES
Legenda: A – Fenda triangular posterior; B – Fenda triangular médio-posterior; C – Fenda triangular anteroposterior.
Fendas fusiformes: São fendas nas quais observa-se um fuso à fonação, podendo estar locali-
zado na região anterior das pregas vocais, formando uma fenda fusiforme anterior, ou em toda
a extensão das pregas vocais, na fenda fusiforme anteroposterior, ou, ainda, na região posterior,
na fenda fusiforme posterior (Figura 7) (BEHLAU et al., 2008; BEHLAU; PONTES, 1995). As fendas
fusiformes são de naturezas estruturais e orgânicas, podendo estar associadas às AEMCs, e têm
um prognóstico terapêutico ruim. A qualidade vocal é rouca, soprosa, com presença de aspereza,
e em grau de desvio variado (BEHLAU et al., 2008).
FIGURA 7 – FENDAS FUSIFORMES
LEGENDA: A – Fenda fusiforme anterior; B – Fenda fusiforme anteroposterior; C – Fenda fusiforme posterior.
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Fendas paralelas: São fendas incomuns na clínica fonoaudiológica e pouco compreendidas
quanto à etiologia (Figura 8). No entanto, elas podem ocorrer durante a produção do falsete, pelo
estiramento e afilamento das pregas vocais, típico desse mecanismo vocal (Behlau et al., 2008).
FIGURA 8 – FENDA PARALELA
UNIDADE 02
UNIBRASIL EAD | VOZ
Fendas duplas: São fendas de natureza comportamentais, as quais formam duas regiões de co-
aptação insuficiente: uma fenda triangular médio-posterior, com uma lesão na mucosa (geralmen-
te nódulos edematosos); e uma fenda fusiforme na região anterior, por acomodação dos tecidos
(Figura 9). A qualidade vocal característica é rugosa-soprosa (BEHLAU et al., 2008).
FIGURA 9 – FENDA DUPLA

Fendas em ampulheta: Também chamadas de duplo fuso, são fendas caracterizadas pela pre-
sença de dois fusos e frequentemente associadas à presença de alterações estruturais mínimas
(Figura 10) (BEHLAU et al., 2008).
FIGURA 10 – FENDA EM AMPULHETA
Fonte: Behlau et al.(2008).
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Fendas irregulares: São fendas decorrentes da irregularidade da borda livre das pregas vocais
(Figura 11). Podem ser encontradas nas mais variadas alterações vocais: nas alterações orgânicas,
como nas atrofias de pregas vocais, nos casos de refluxo gatroesofágico, nos carcinomas de prega
vocal, nas leucoplasias e no pós-operatório de lesões laríngeas; nas inadaptações fônicas, nos ca-
sos em que as pregas vocais apresentam dimensões diferentes; como também nos casos de AEMC
UNIDADE 02
indiferenciadas (BEHLAU et al., 2008).
FIGURA 11 – FENDA IRREGULAR
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2.3 DISFONIAS FUNCIONAIS POR ALTERAÇÕES PSICOGÊNICAS

Disfonias funcionais psicogênicas são somatizações dos distúrbios emocionais manifestadas
na produção vocal (MARTINS et al., 2014). São geralmente iniciadas de forma abrupta e podem
comprometer diferentes parâmetros vocais e comunicativos, como: a frequência fundamental, a
intensidade vocal, a ressonância, o controle respiratório, a articulação e a entonação dos sons da
fala (BEHLAU et al., 2010; MARTINS et al., 2014).
Conforme Behlau et al. (2008), as disfonias psicogênicas podem se apresentar de forma clínica
bem definida, com características típicas, como nos casos de afonia por conversão, com perda de
voz repentina; no falsete de conversão, com utilização de registro vocal agudo; ou na síndrome de
tensão musculoesquelética, com qualidade vocal tensa e estrangulada.
Existem também as disfonias psicogênicas volitivas, que são produzidas pelo indivíduo de
forma consciente; e, ainda, as disfonias relacionadas à muda vocal, chamadas de puberfonia,
nas quais o processo de crescimento das estruturas laríngeas e corporais, típicas do período da
puberdade, ocorre normalmente, mas a produção vocal é impactada por questões emocionais
(BEHLAU et al., 2008).
A atuação fonoaudiológica irá depender de cada caso, mas o objetivo, na maioria dos casos,
é desativar o ajuste muscular alterado e reequilibrar a emissão vocal. O processo de reabilitação
pode incluir treinamento auditivo, para discriminação de diferentes qualidades vocais, como tam-
bém a utilização de técnicas de relaxamento vocal, que promovam a estabilização laríngea e dimi-
nuição da hiperfunção na região (BEHLAU et al., 2008).
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3. DISFONIAS ORGANOFUNCIONAIS
Disfonias organofuncionais são alterações vocais com a presença de lesões benignas na laringe,
UNIDADE 02
originadas pelo comportamento vocal inadequado. Segundo Behlau et al. (2008), as lesões orga-
nofuncionais compreendem: nódulo, pólipo, edema de Reinke, úlcera de contato, granuloma de
laringe e leucoplasia.
Lesões na laringe, mais precisamente nas pregas vocais, podem gerar disfonia pelo simples
fato de impactarem na coaptação glótica. Durante a fase fechada do ciclo glótico, a lesão pode
interferir no contato entre as pregas vocais, promover um escape de ar, ou até mesmo suprimir a
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ondulação da mucosa (HARRIS, 1998).
O trabalho do fonoaudiólogo diante dessas lesões, além de promover sua reabsorção, está na
identificação dos fatores causais delas. Isso por meio da investigação quanto ao uso excessivo e
inadequado da voz; investigação sobre uma possível predisposição anatomofuncional; presença
de refluxo gastresofágico; demanda do uso de voz; e fatores de personalidade. Ressalta-se tam-
bém a importância do trabalho em conjunto com o médico otorrinolaringologista, no cuidado
clínico do paciente e no reconhecimento do prognóstico do caso (BEHLAU et al., 2008).
Nódulos vocais: São lesões exofíticas benignas e bilaterais nas pregas vocais, originadas pela
manutenção de comportamento vocal abusivo (Figura 12). São consideradas lesões de massa, pelo
aumento da espessura da zona da membrana basal (área mais conectada à epiderme), o que pode
comprometer a produção de sons hiperagudos (COLTON et al., 2010). O impacto na qualidade
vocal está diretamente relacionado ao tamanho da lesão: nos casos iniciais, quando a lesão é pe-
quena e edematosa, o nódulo participa da vibração com o restante da mucosa e a qualidade vocal
pode ser adaptada ou discretamente alterada (rouca ou soprosa); já nos casos mais antigos, em
que a lesão é rígida, pode ocorrer uma maior aperiodicidade da vibração e, consequentemente,
maior rouquidão (BEHLAU et al., 2008). O tratamento inicial para nódulos vocais, mais indicado en-
tre os clínicos, é a terapia vocal, a fim de reabsorver a lesão e reorganizar o processo de produção
vocal (reeducação vocal) (COLTON et al., 2010).
FIGURA 12 – NÓDULOS VOCAIS
Fonte: Colton et al. (2010).
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Pólipos vocais: São lesões de massa, unilaterais (na maior parte dos casos), apresentando confi-
guração exofítica (Figura 13). Podem se apresentar de forma pediculada, séssil, ou com aparência de
bolha de sangue, no caso de pólipo hemorrágico. Podem ter origem em um pequeno traumatismo,
fonatório ou não, como também em um único evento (fonotrauma intenso), como um grito, por
exemplo. O impacto na qualidade vocal está relacionado ao volume do pólipo e o comprometimento
UNIDADE 02
da lâmina própria, pois representam traumatismos mais profundos na lâmina própria que os nódu-
los vocais. A qualidade vocal, característica da lesão, é a frequência fundamental dicroica, favorecida
pela vibração do pólipo; pode haver presença de soprosidade variável. O tratamento dos pólipos é
cirúrgico, na maior parte dos casos, e a atuação fonaudiológica pode ocorrer na fase pré-cirúrgica,
com orientações de saúde vocal, e de reabilitação, no pós-operatório (BEHLAU et al., 2008).
FIGURA 13 – PÓLIPOS VOCAIS
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Edema de Reinke: É uma lesão difusa na camada superficial da lâmina própria (no espaço de
Reinke), ocasionando um aumento da massa da cobertura da prega vocal, pelo acúmulo de fluido
(Figura 14). Tem como fatores causais o trauma fonatório associado ao consumo de tabaco e/ou
inalação de produtos irritativos. A qualidade vocal de indivíduos com o edema de Reinke pode va-
riar de acordo com o tamanho da lesão, tendo como sintomas típicos: voz mais grave que a espe-
rada para idade e sexo, além de rouquidão (COLTON et al., 2010). Podem ser verificadas também,
em alguns casos, voz crepitante e modulação vocal restrita. A conduta terapêutica dependerá da
extensão da lesão; e a atuação fonoaudiológica compreenderá: orientações a respeito de saúde
vocal e reabilitação vocal com a utilização de técnicas para restaurar o movimento muco-ondulató-
rio e a flexibilidade (alongamento e encurtamento) das pregas vocais (BEHLAU et al., 2008).
FIGURA 14 – EDEMA DE REINKE
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Úlcera de contato: É uma lesão benigna localizada na mucosa do processo vocal da cartilagem
aritenoidea, desenvolvida a partir de uma erosão nessa mucosa por ação de choque entre as carti-
lagens (Figura 15). A causa do seu desenvolvimento é multifatorial, entretanto, a associação entre
comportamento vocal abusivo (com tensão musculoesquelética) e a presença de refluxo gastre-
sofágico é bem evidente (COLTON et al., 2010). Os sintomas vocais presentes em indivíduos com
UNIDADE 02
úlcera de contato podem ser: pigarro constante; fadiga vocal; pitch grave ou excessivamente grave;
voz adaptada a rouquidão e/ou soprosidade discretas; ataque vocal brusco; e loudness intensa. A
conduta fonoaudiológica concentra-se nos casos em que o desenvolvimento da lesão é comporta-
mental, com ações de reeducação vocal (BEHLAU et al., 2008).
FIGURA 15 – ÚLCERA DE CONTATO
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Granuloma: É uma lesão benigna localizada na região posterior da laringe, sobre a ponta do
processo vocal ou sobre a articulação cricoaritenoidea (Figura 16). Trata-se de um tecido de granu-
lação hipertrófico, desenvolvido a partir de uma pequena úlcera (COLTON et al., 2010). Seus fatores
causais podem estar relacionados ao mau comportamento vocal, bem como a questões orgânicas,
como: traumas químicos (refluxo gastroesofágico, inalação de substâncias irritantes); pós-intuba-
ção; e nos processos de cicatrização de áreas pós-cirúrgicas ablativas da laringe. As características
vocais verificadas nos casos de origem comportamental compreendem: voz grave e forte, crepitan-
te e com presença de tensão à fonação. Nesses casos, a atuação fonoaudiológica é no sentido de
mudança do comportamento vocal para diminuir o impacto na região posterior da laringe.
FIGURA 16 – GRANULOMA
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Leucoplasia: São lesões esbranquiçadas no epitélio das pregas vocais, com crescimento anor-
mal do tecido (Figura 17). Na maior parte dos casos, seu desenvolvimento é exclusivamente por
fator orgânico (genética, tabagismo, etilismo, refluxo gastroesofágico), mas, nos casos de não fu-
mantes, o comportamento vocal alterado pode atuar como um agente disparador das lesões leu-
coplásicas (COLTON et al., 2010). A qualidade vocal pode se apresentar rouca e áspera, com que-
UNIDADE 02
bras de frequência e dificuldade de emitir sons em baixa intensidade. A conduta fonoaudiológica
nos casos comportamentais concentra-se na reeducação vocal, para reduzir o atrito na área da
lesão e proporcionar uma produção vocal mais eficiente (BEHLAU et al., 2008).
FIGURA 17 – LEUCOPLASIA
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4. DISFONIAS ORGÂNICAS: POR PARALISIA

DE PREGA VOCAL, POR REFLUXO GAS-
TROESOFÁGICO E POR CÂNCER DE CA-
BEÇA E PESCOÇO
Disfonias orgânicas são distúrbios vocais relacionados às alterações das estruturas que parti-
cipam direta ou indiretamente na produção vocal, cuja etiologia não tem relação com o compor-
tamento vocal (BOONE; MCFARLANE, 2003). Elas podem ser congênitas, quando as alterações
estruturais nascem com o indivíduo; endócrinas, quando há uma relação com alteração hormonal;
neurológicas, quando acompanham lesões ou alterações no sistema nervoso; por refluxo gastro-
esofágico, quando o conteúdo gástrico provoca manifestações laríngeas; e por câncer de cabeça
e pescoço (BEHLAU et al., 2010).
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Na presente Unidade, foram selecionadas as disfonias orgânicas mais comuns à clínica fonoau-
diológica para estudo, sendo elas: as disfonias por paralisia de prega vocal, as disfonias por refluxo
gastroesofágico e as disfonias por câncer de cabeça e pescoço.
UNIDADE 02
4.1 DISFONIAS POR PARALISIA DE PREGA VOCAL
As disfonias por paralisia de prega vocal compreendem o tipo de disfonia neurológica mais
comum na clínica fonoaudiológica. Elas são resultado de lesões ou de alterações do nervo vago e
podem apresentar características diversas, de acordo com o local da lesão (plexo faríngeo, nervo
laríngeo superior ou nervo recorrente) (BEHLAU et al., 2010).
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As paralisias podem ocorrer bilateralmente, quando as duas pregas vocais são acometidas, ou
em apenas uma prega vocal, nos casos unilaterais (Figura 18). Em geral, em casos unilaterais, a pre-
ga vocal mais acometida é a esquerda. Isso se dá em função de o nervo laríngeo inferior esquerdo
possuir um trajeto mais longo que o direito, ficando mais suscetível a lesões (BEHLAU et al., 2010).
FIGURA 18 – PARALISIA DE PREGA VOCAL UNILATERAL À DIREITA

Os fatores causais nas paralisias unilaterais podem ser: intubação endotraqueal, trauma cirúrgico,
feridas por arma de fogo ou branca, compressões do nervo por tumores, radioterapia, ou até mesmo
por causas idiopáticas, nas quais as razões são desconhecidas. Já nos casos bilaterais, as principais
causas são: lesões centrais ou tireoidectomias (BEHLAU et al., 2010; BRANCO; REHDER, 2011).
O diagnóstico do quadro de paralisia é realizado pelo médico otorrinolaringologista, via exame
de laringoscopia, o qual verifica a presença de outras lesões, observa a simetria laríngea, o formato
da borda livre (possibilidade de atrofia da prega vocal paralisada), a posição da prega vocal parali-
sada durante a inspiração e a fonação, entre outros aspectos (BEHLAU et al., 2010).
A posição da prega vocal paralisada – local de fixação da prega vocal em relação à linha média –
dependerá da combinação de fatores anatômicos e neurológicos. Quanto maior for o comprometi-
mento neurológico, mais afastada da linha média a prega vocal poderá se fixar (BEHLAU et al., 2010).
A literatura refere cinco diferentes posições de fixação da prega paralisada: posição mediana,
quando a prega vocal está localizada na linha média; posição paramediana, em que a prega vocal
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está levemente lateralizada em relação à linha média; posição intermediária, quando a prega vocal
se localiza entre a posição paramediana e a de abdução; posição de abdução, em que a prega vocal
está fixada além da posição intermediária; e posição em abdução forçada, lateralizada ao máximo
(BRANCO; REHDER, 2011). Quanto mais próxima da linha média a prega vocal paralisada se encon-
trar, menor será o impacto na produção vocal e melhor será o prognóstico de reabilitação fonoau-
UNIDADE 02
diológica (BEHLAU et al., 2010). A Figura 19 ilustra as cinco posições da prega vocal paralisada.
FIGURA 19 – POSIÇÕES DA PREGA VOCAL PARALISADA
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Nos casos em que não ocorreu a secção do nervo, o retorno da função neural pode ocorrer em
até 12 meses. Entretanto, para se evitar compensações negativas durante a vigência da paralisia,
a reabilitação vocal imediata é a primeira escolha de tratamento. Os objetivos da terapia fono-
audiológica são: diminuir o fluxo aéreo transglótico, aumentar a flexibilidade das pregas vocais e
aumentar a resistência glótica (BEHLAU et al., 2010).
Quanto aos sinais e sintomas vocais manifestados pela disfonia, eles poderão variar de acordo
com o tipo da paralisia – unilateral ou bilateral – e a posição de fixação da prega vocal (COLTON et
al., 2010). No Quadro 5 são apresentados os prováveis sinais e sintomas vocais de acordo com o
local do comprometimento do nervo laríngeo.
QUADRO 5 – LOCALIZAÇÃO DA LESÃO DO NERVO VAGO E POSSÍVEIS MANIFESTAÇÕES NAS PARALISIAS DE
PREGA VOCAL
LOCALIZAÇÃO DA LESÃO POSSÍVEIS CAUSAS SINAIS E SINTOMAS
Traumas, doenças vasculares, Nasalidade, rouquidão, soprosidade,
Lesões altas neoplasias, síndromes, doen- engasgos.
ças inflamatórias. Paralisias bilaterais: disfonia e disfagia.
Voz pouco alterada, rouquidão, sopro-
Traumas cirúrgicos ou per-
Nervo laríngeo superior sidade discreta, bitonalidade, perda
furantes; causas virais ou
unilateral de controle dos agudos, impacto na
idiopáticas.
sensibilidade laríngea.
Casos raros devido ao trajeto
mais profundo do nervo; Perda dos agudos, voz grave, voz crepi-
Nervo laríngeo superior
tante, comprometimento da sensibilida-
bilateral Traumas cirúrgicos ou perfu- de laríngea.
rantes.
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Traumas cirúrgicos, tumores Varia de acordo com a posição da prega
Nervo laríngeo inferior
locais, compressão, infecções, vocal paralisada; maior ou menor sopro-
unilateral
causas idiopáticas. sidade, rouquidão e diplofonia.
Qualidade vocal soprosa, voz aguda,
Nervo laríngeo inferior diminuição da extensão vocal, fadiga
Trauma cirúrgico.
UNIDADE 02
bilateral vocal, estridor à respiração, dispneia nas
práticas esportivas.
Varia de acordo com a posição da prega
Nervo laríngeo superior
Associada a quadros centrais. vocal; voz soprosa com bitonalidade, di-
e inferior unilateral
ficuldade na modulação da voz, disfagia.
Nervo laríngeo superior Casos raros; associada a lesões Voz soprosa em grau intenso, tosse
e inferior bilateral centrais. deficiente; aspiração silente.
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SAIBA MAIS
A ressecção da glândula tireoide, chamada de tireoidectomia, pode ocasionar disfonias em até
90% dos pacientes no pós-operatório imediato. Isso pode se dar devido a alguns fatores: com-
pressão extrínseca da laringe em função da glândula aumentada, intubação endotraqueal em
decorrência da intervenção cirúrgica, dissecção dos músculos cervicais, assim como hematomas
e lesões dos nervos laríngeos.
4.2 DISFONIAS POR REFLUXO GASTROESOFÁGICO

Refluxo gastroesofágico trata-se de uma ocorrência fisiológica do sistema digestivo, no qual o
conteúdo gástrico retorna para o esôfago. Entretanto, quando os episódios passam a ser crônicos
e a gerar sintomas ou determinar lesões, o refluxo pode estar relacionado à doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE) (BRANCO; REHDER, 2011).
O indivíduo com DRGE pode apresentar sintomas no nível do esôfago, sensação de azia e dor
local, como também sintomas extraesofágicos, tais como as seguintes manifestações laringofa-
ríngeas: rouquidão, disfagia, tosse crônica e sensação de globus (BEHLAU et al., 2010; BRANCO;
REHDER, 2011).
O refluxo de substâncias do esôfago para a faringe e laringe tem sido relacionado como fator
etiológico importante em vários casos de alteração de voz. As principais alterações laríngeas ocor-
rem na região posterior da laringe, entretanto, podem ocorrer alterações generalizadas. As alte-
rações laríngeas comumente observadas compreendem: eritema de laringe e de cartilagens arite-
noideas; edema da região cricoaritenoidea; úlceras de contato; granulomas; leucoplasias; edemas
de Reinke; laringoespasmo (hiperadução das pregas vocais de forma abrupta); e carcinoma de
pregas vocais (BEHLAU et al., 2010).
O trabalho fonoaudiológico, nesses casos, está na análise e modificação do comportamento
vocal abusivo e, na presença de lesões laríngeas secundárias (passíveis de reabsorção por fonote-
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rapia), pode atuar nesse processo de reabilitação. Além disso, de acordo com os autores Behlau
et al. (2010), o fonoaudiólogo pode prestar assistência ao paciente quanto à adesão ao protocolo
médico de controle do refluxo, como na observância das estratégias de adaptação dos hábitos
alimentares e do estilo de vida.
UNIDADE 02
4.3 DISFONIAS POR CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO
O desenvolvimento do câncer se dá quando as modificações genéticas impactam no mecanis-
mo de controle do crescimento celular (BRANCO; REHDER, 2011). Trata-se de um processo multi-
fatorial e com vários estágios, desde a fase caracterizada pela indução do câncer até a sua disse-
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minação (BEHLAU et al., 2010).
Os principais fatores de risco ao desenvolvimento de câncer de cabeça e pescoço são o tabagis-
mo e o elitismo. Entretanto, infecção por HPV, histórico familiar, irritação crônica do revestimento
da boca, entre outros, podem ser fatores que influenciam o desenvolvimento do câncer (GALBIAT-
TI et al., 2013).
O câncer de cabeça e pescoço de ocorrência mais comum é o localizado na laringe, sendo mais
predominante no sexo masculino. O câncer laríngeo mais prevalente é o do tipo carcinoma espi-
nocelular, cujo desenvolvimento pode ocorrer em qualquer estrutura das três porções da laringe
(supraglote, glote e subglote) (NEMR; LEHN; SANCHEZ, 2014). No entanto, a região glótica é a mais
acometida e o principal sintoma é a rouquidão (BEHLAU et al., 2010; NEMR; LEHN; SANCHEZ, 2014).
Identificar a localização da lesão é de extrema importância para orientar o tratamento dos tu-
mores e gerenciar a evolução do caso. Nesse sentido, utiliza-se a classificação TNM para se conhe-
cer a localização do tumor e o grau de comprometimento das estruturas acometidas (CHAVES et
al., 2020). De acordo com Chaves et al. (2020), as letras e os números indicam:
T: indica a localização primária do tumor (supraglote, glote ou subglote), e o número acompa-
nhante (0 a 4) indica o tamanho do tumor;
N: refere-se à presença de metástase nos linfonodos cervicais, e os números atribuídos a ela (0
a 3) indicam se a doença disseminou para os gânglios linfáticos;
M: indica a presença de metástase a distância, representada pelos números 0 (ausência) e 1
(presença de metástase).
O tratamento do câncer de laringe tem por objetivo primário o controle da doença, podendo
ser realizado por radioterapia, quimioterapia, por cirurgias de remoção, as chamadas laringecto-
mias, ou por tratamentos combinados (BEHLAU et al., 2010; NEMR; LEHN; SANCHEZ, 2014).
Quanto à atuação fonoaudiológica nas disfonias por câncer de cabeça e pescoço, conforme
Behlau et al. (2010), deve abranger três momentos: o pré-operatório, para avaliação e orientação
ao paciente; o pós-operatório imediato, na orientação e apoio ao paciente, além da atuação dian-
te da disfagia; e o pós-operatório, no processo de reabilitação vocal e da deglutição.
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4.3.1 LARINGECTOMIAS
Laringectomias são cirurgias realizadas para o tratamento do câncer na laringe, as quais con-
sistem na remoção de parte da laringe (laringectomias parciais), quando pequenas regiões estão
afetadas pelo tumor; ou na ressecção total da laringe (laringectomia total), quando as três porções
da laringe estão comprometidas (NEMR; LEHN; SANCHEZ, 2014).
UNIDADE 02
Laringectomias parciais: Trata-se de cirurgias que envolvem a ressecção parcial da laringe, in-
dicadas para tumores de estadiamento variando de T1 a T3. São procedimentos que permitem a
possibilidade de reconstrução residual, na tentativa da manutenção das funções respiratórias e
esfincteriana da laringe (NEMR; LEHN; SANCHEZ, 2014).
As laringectomias parciais englobam vários procedimentos cirúrgicos, desde a ressecção de
UNIBRASIL EAD | VOZ

uma prega vocal até a retirada de partes do esqueleto laríngeo. Os principais tipos de laringec-
tomias parciais, de acordo com Behlau et al. (2010), são: cordectomia, laringectomia frontal, la-
ringectomia frontolateral, hemilaringectomia, hemilaringectomia ampliada e hemilaringectomia
vertical subtotal.
A reconstrução pós-laringectomia parcial tem como objetivo a redução do espaço gerado pela
ressecção das estruturas da laringe e, com isso, proteger as vias aéreas inferiores, facilitar a vibra-
ção das estruturas remanescentes para a fonação e possibilitar melhor controle respiratório para
a produção vocal (BEHLAU et al., 2010).
O impacto na qualidade vocal dependerá das estruturas remanescentes e da reconstrução em-
pregada. Um exemplo seria a utilização de retalho muscular na reconstrução laríngea, o qual pro-
duzirá uma nova anatomofisiologia na produção vocal, com novas estruturas atuando como fonte
sonora. A atuação fonoaudiológica nesses casos terá como objetivos desenvolver o novo processo
de fonação e melhorar a qualidade global da comunicação (BEHLAU et al., 2010).
Laringectomias subtotais: Também denominadas de laringectomias quase totais, trata-se de
ressecções mais amplas que as parciais, mas ainda mantêm estruturas fundamentais na proteção
de vias aéreas e fonação (NEMR; LEHN; SANCHEZ, 2014).
Nesse tipo de laringectomia, a traqueostomia é definitiva; a respiração ocorrerá pelo estoma
traqueal e a produção da voz via traqueoesofágica, com oclusão do estoma. A atuação fonoaudio-
lógica está na reabilitação do processo fonatório e no manejo da disfagia (BEHLAU et al., 2010).
Laringectomia total: É indicada nos casos de tumores extensos, os quais impossibilitam a rea-
lização de técnicas conservadoras das estruturas. Nesse tipo de cirurgia, ocorre a sutura da parte
superior da faringe à base da língua, com as fibras do músculo cricofaríngeo dispostas juntas,
criando um esfíncter ao redor do esôfago, e a traqueia é suturada à base do pescoço, em direção
ao traqueostoma (MOURÃO, 2014).
Com a retirada total da laringe, o impacto vocal estará na impossibilidade da produção de voz
por vias naturais. Nesse sentido, a atuação fonoaudiológica no processo de reabilitação vocal tam-
bém consistirá na orientação do paciente quanto às novas possibilidades de produção vocal, além
de ajudá-lo na seleção do método mais adequado no momento (NEMR; LEHN; SANCHEZ, 2014;
MOURÃO, 2014).
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Os métodos empregados na restauração da comunicação oral compreendem: voz esofágica, na
qual o ar é captado pela boca e direcionado ao esôfago, e, ao retornar para a boca, vibra a membrana
do esfíncter faringoesofágico, produzindo a fonação; vibrador laríngeo, também chamado de laringe
eletrônica, trata-se de um aparelho eletrônico que emite um estímulo sonoro ao ser posicionado
no pescoço, o qual atuará como fonte sonora durante a articulação das palavras (Figura 20); e voz
UNIDADE 02
traqueoesofágica, por meio da colocação de uma prótese traqueoesofágica por uma fístula cirúrgica
(Figura 20), comunicando a traqueia ao esôfago, o qual conduz o ar da expiração para o esôfago, per-
mitindo a vibração do esfíncter faringoesofágico na produção da voz (BEHLAU et al., 2010).
FIGURA 20 – LARINGE ELETRÔNICA E PRÓTESE TRAQUEOESOFÁGICA
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LEITURA
A revista Rede Câncer traz uma reportagem de capa a respeito da superação de pacientes que
tiveram câncer na laringe.
REDE CÂNCER. Soltando a voz. Rio de Janeiro, RJ, ed. 41, jun. 2018. Disponível em: https://bit.
ly/3eUlprZ. Acesso em: 15 mar. 2021.
5. DISFONIAS INFANTIS
As alterações vocais são muito comuns na infância, e a literatura estima que entre 6 e 30% das
crianças apresentam distúrbios vocais de alguma natureza (POSSAMAI; HARTLEY, 2013). Entretan-
to, tais alterações são pouco valorizadas pelos pais e pela escola, o que reflete na pequena procura
dessa população por atendimento na clínica vocal (MAIA; SIMÕES-ZENARI; AZEVEDO, 2014).
Na maioria dos casos, as disfonias têm como principal fator etiológico o mau comportamento
vocal, sendo os nódulos vocais a lesão de massa de maior prevalência nessa população, princi-
palmente nos meninos (MAIA; SIMÕES-ZENARI; AZEVEDO, 2014). Entretanto, as disfonias podem
decorrer também de desajustes anatômicos, como nos casos de alterações estruturais mínimas,
ou de questões orgânicas, como nos casos de paralisias de pregas vocais congênitas, síndromes,
laringites, estonoses laríngeas, papilomatoses, entre outros (CONNELLY; CLEMENT; KUBBA, 2009).
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Apesar das alterações vocais infantis, na maior parte dos casos, não serem consideradas pro-
blemas laríngeos graves, elas podem impactar na eficiência comunicativa da criança e, com isso,
desencadear diversos déficits no seu desenvolvimento e comportamento. Dentre eles, destacam-
-se os problemas de socialização e de autoconfiança, além de dificuldades na participação de ati-
vidades escolares (MAIA; SIMÕES-ZENARI; AZEVEDO, 2014).
UNIDADE 02
O impacto na qualidade vocal pode ser bastante variado, a depender da etiologia da alteração;
e os principais parâmetros alterados compreendem rugosidade, soprosidade e tensão (LOPES et
al., 2013). No entanto, é importante ressaltar que, devido às características anatomofisiológicas
típicas da infância, como a imaturidade de algumas estruturas laríngeas, a qualidade vocal pode
apresentar pequenos desvios (instabilidade, soprosidade ou rugosidade), independentemente da
presença de lesões (TAVARES et al., 2011).
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A indicação de reabilitação vocal para crianças ainda é controversa na prática clínica, levantando
questões sobre o real valor da fonoterapia nesse processo. A literatura refere que algumas alterações
comportamentais tendem a desaparecer na adolescência; além disso, muitas famílias não apresen-
tam motivação quanto à modificação de comportamentos vocais e estilo de vida da criança. Entre-
tanto, estudos também apontam resultados positivos com a fonoterapia, indicando que a criança
pode se favorecer do processo de reabilitação vocal (MAIA; SIMÕES-ZENARI; AZEVEDO, 2014).
A atuação fonoaudiológica também varia de acordo com a etiologia da alteração, podendo
compreender: orientações à família e à escola; identificação dos abusos e modelos vocais ado-
tados pela criança, para possibilitar a mudança do comportamento vocal; orientações de higiene
vocal; e treinamento vocal propriamente dito (MAIA; SIMÕES-ZENARI; AZEVEDO, 2014).
Nesta Unidade II conhecemos a conceituação das terminologias voz normal e disfonia, como
também refletimos a respeito da subjetividade desses termos. Além disso, buscamos entender
quais os principais aspectos relacionados a eles – o que é esperado para que uma produção vocal
seja considerada “normal” (adaptada), e a abrangência do termo disfonia, o qual engloba, além
dos sintomas auditivos, qualquer dificuldade na produção da voz e fala.
Identificamos também as principais alterações vocais (e suas classificações) presentes no dia a
dia da clínica vocal, seus respectivos impactos na qualidade vocal dos pacientes e a atuação fono-
audiológica diante deles.
Finalmente, acompanhamos, de forma resumida, as características vocais infantis nos proces-
sos de disfonia. Aprendemos que essa população comumente apresenta alterações vocais, cujos
sintomas geralmente são subvalorizados pela família e pela escola.
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ANOTAÇÕES
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UNIDADE
03
AVALIAÇÃO
VOCAL
» Compreender os principais aspectos envolvidos no processo de avaliação vocal
» Identificar os recursos utilizados na clínica fonoaudiológica pertinentes ao pro-

cesso de avaliação vocal
» Refletir sobre a atuação do fonoaudiólogo em relação às etapas de avaliação vocal
VÍDEOS DA UNIDADE
https://bit.ly/2TRD1x2 https://bit.ly/3AcTCL9 https://bit.ly/2WTO0r4
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INTRODUÇÃO
A literatura e a prática clínica fonoaudiológica vêm demonstrando, ao longo dos anos, a impor-
UNIDADE 03
tância da avaliação vocal completa e bem documentada na atuação na área da voz.
Uma avaliação vocal bem realizada, conjuntamente ao bom entendimento da fisiologia fonató-
ria, permitirá ao clínico compreender como seu deu o processo da disfonia, bem como hipotetizar
possibilidades de prognóstico terapêutico. Além disso, trará respaldo para um bom raciocínio clíni-
co, sendo fundamental no processo de reabilitação e aprimoramento vocal.
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Na Unidade III, apresentaremos informações básicas sobre como desenvolver uma avaliação
vocal completa, a qual engloba aspectos desde a investigação detalhada da queixa trazida pelo
paciente até a descrição perceptiva e acústica de suas características vocais.
1. ANAMNESE VOCAL
Anamnese vocal trata-se da investigação inicial realizada no primeiro encontro com o paciente,
na qual o fonoaudiólogo, por meio de perguntas, busca entender o real motivo da procura pelo
atendimento, além de explorar a natureza e o histórico das queixas e sintomas vocais referido pelo
paciente (BEHLAU et al., 2008; COLTON et al., 2010; LOPES et al., 2019).
Para Behlau et al. (2008), a anamnese vocal deve abordar questões específicas sobre as queixas apon-
tadas pelo paciente, para, dessa forma, possibilitar maior entendimento a respeito do quadro de disfo-
nia, mas também ser abrangente a ponto de permitir associações com outras alterações do organismo.
A anamnese pode ser iniciada com questões relacionadas à identificação pessoal do paciente,
tais como: nome, idade, profissão e demais atividades do dia a dia pelas quais ele utiliza a voz
(BEHLAU et al., 2008). Mas o ponto inicial, e o mais importante, é conhecer a queixa relacionada
à voz (LOPES et al., 2019), pois, além de ser a razão da consulta, representa o sintoma da disfonia
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A queixa pode ser investigada a partir de um questionamento simples, como, por exemplo:
“conte para mim por que você me procurou” (LOPES et al., 2019). As respostas podem demonstrar
o grau de conscientização do paciente acerca da sua alteração vocal (BEHLAU et al., 2008) e dar
uma impressão geral da sua preocupação com tal distúrbio (COLTON et al., 2010). Além disso, o
conteúdo do que é dito poderá possibilitar outros questionamentos a respeito do quadro, sendo
UNIDADE 03
de grande valia para a condução da avaliação (LOPES et al., 2019).
Itens relacionados à queixa, como duração (o tempo em que a alteração se estabeleceu), evo-
lução (mudanças e limitações vocais ocorridas nesse período) e a dificuldade atual, podem auxiliar
no raciocínio diagnóstico e devem ser investigados no decorrer da anamnese (BEHLAU et al., 2008;
LOPES et al., 2019).
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1.1 INVESTIGAÇÃO DA HISTÓRIA DA DISFONIA
A investigação da história da disfonia diz respeito aos questionamentos sobre os fatos ocorri-
dos na vida do paciente que possam ter relação com a voz, desde a instalação da alteração vocal
(BEHLAU et al., 2008). É importante ao fonoaudiólogo identificar como se deu o início do distúrbio
vocal, pois tal informação auxiliará no raciocínio clínico acerca da possível etiologia da alteração (ori-
gem comportamental ou não) e guiará os próximos passos da investigação (COLTON et al., 2010).
O início dos distúrbios vocais pode se dar de forma abrupta (repentina) ou gradual. As formas
abruptas, com data do início apontada pelo paciente, sem qualquer sintoma ou associação a al-
terações de origem orgânica, podem estar relacionadas às disfonias psicogênicas. Já as disfonias
com instalação gradual geralmente estão relacionadas a questões comportamentais – resultantes
do mau uso da voz. Nesses contextos, o paciente pode não conseguir identificar quando e de que
forma se deu o início da disfonia (BEHLAU et al., 2008; COLTON et al., 2010).
Nos casos de disfonias decorrentes de alterações neurológicas, a instalação do problema vocal
pode ser tanto de forma abrupta quanto gradual. O primeiro tipo pode ter relação com lesão ou
alteração no nervo vago, oriunda de cirurgias, mas podem também estar relacionado a acidente
vascular cerebral ou a traumas cranianos. Já as disfonias com instalação gradual podem ser decor-
rentes de doenças neurológicas progressivas (COLTON et al., 2010).
Na investigação a respeito de como/quando se instalou a disfonia, o paciente poderá ser ques-
tionado com relação às mudanças na voz (e na produção vocal) percebidas por ele. Além disso, é
importante identificar qual é o impacto que tal alteração de voz gera em todas as esferas do seu
dia a dia (vida particular, social e profissional). Behlau et al. (2008) sugerem a utilização de uma
escala numérica de 0 a 10 (0 = nenhum impacto negativo e 10 = máximo de impacto negativo) para
verificar o impacto da disfonia na vida do paciente.
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1.2 INVESTIGAÇÃO DE HÁBITOS QUE PODEM PREJUDICAR A VOZ
A investigação de hábitos que podem prejudicar a voz, de acordo com Behlau et al. (2008), deve
se basear em duas vertentes: os hábitos considerados de “natureza externa”, como tabagismo e
etilismo, por exemplo; e os hábitos relacionados ao comportamento vocal, como o mau uso vocal.
UNIDADE 03
O quanto esses hábitos irão influenciar na produção vocal, ou potencializar alguma alteração já ins-
talada, é uma resposta individual e que necessita ser pesquisada com o paciente. Em geral, as pessoas
não costumam identificar os hábitos vocais abusivos que podem ocorrer na sua rotina (COLTON et al.,
2010), tampouco que eles possam ter relação com o distúrbio vocal. Nesse caso, pode-se orientar o
paciente a observar determinados hábitos e informar posteriormente (BEHLAU et al., 2008).
1.3 INVESTIGAÇÃO SOBRE SAÚDE EM GERAL
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A anamnese vocal do paciente deve envolver não somente aspectos diretamente relacionados
à voz, mas também conter informações do seu estado de saúde geral, pois o estado físico e a utili-
zação de medicamentos podem refletir na produção vocal (COLTON et al., 2010).
Behlau et al. (2008) apontam que tal investigação é complementar dentro da anamnese vocal e que
o fonoaudiólogo deve verificar quais alterações do organismo possam ter influenciado na instalação da
alteração vocal ou estar contribuindo para novos episódios (ou até na manutenção da disfonia).
As alterações mais comuns são: alergias, distúrbios faríngeos (dores de garganta, faringites),
alterações bucais (falhas oclusais, estomatites), distúrbios nasais (rinite, desvio de septo), altera-
ções auditivas, alterações pulmonares, alterações do aparelho digestivo e distúrbios hormonais
A literatura também orienta investigar a realização de cirurgias e doenças anteriores que pos-
sam (ou não) ter sido investigadas, para que se possibilite associação direta com a queixa do pa-
ciente (BEHLAU et al., 2008).
1.4 INVESTIGAÇÃO SOBRE ANTECEDENTES FAMILIARES

A investigação sobre antecedentes familiares refere-se ao questionamento sobre a presença de
quadros de distúrbios da comunicação na família, principalmente aqueles relacionados à disfonia.
Tal conhecimento pode viabilizar hipóteses de malformações congênitas, alterações estruturais
mínimas ou inadaptações fônicas – alterações que podem levar os membros da família a apresen-
tarem qualidade vocal semelhante (BEHLAU et al., 2008).
1.5 INVESTIGAÇÃO SOBRE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTOS

VOCAIS ANTERIORES
O paciente deve ser questionado sobre a realização de tratamentos anteriores para o problema
de voz e, principalmente, sobre os resultados obtidos com a intervenção – tratamento medica-
mentoso, fonoterápico, cirúrgico ou até psicológico. Além disso, deve-se perguntar ao paciente se
já realizou a avaliação médica para o diagnóstico laringológico (BEHLAU et al., 2008).
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2. AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO VOCAL:
AVALIAÇÃO PERCEPTIVO-AUDITIVA DA VOZ
UNIDADE 03
Avaliação perceptivo-auditiva da voz trata-se da avaliação mais tradicional da clínica fonoaudio-
lógica (BEHLAU et al., 2008), sendo o principal e mais utilizado instrumento para documentar alte-
rações da qualidade vocal – o padrão-ouro da clínica vocal (REHDER; BRANCO, 2011). Ela consiste
na análise auditiva da qualidade vocal do indivíduo, com o objetivo de descrever suas característi-
cas e quantificar a intensidade do desvio (LOPES et al., 2019).
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Como se trata de uma análise realizada auditivamente, ela está atrelada aos critérios de inter-
pretação de cada avaliador, o que a torna uma avaliação subjetiva, podendo gerar discordância
entre avaliadores e entre o próprio avaliador (REHDER; BRANCO, 2011).
Nesse sentido, a literatura em torno do tema vem buscando critérios para aumentar a confia-
bilidade desse método avaliativo, sugerindo que alguns fatores podem melhorar essa confiabilida-
de, possibilitando o aumento da concordância intra e interavaliadores. Seriam eles: treinamento
auditivo; experiência do avaliador com a análise de diferentes padrões vocais; o tipo das tarefas
fonatórias solicitadas durante a avaliação; e o tipo da escala utilizada para caracterizar e quantificar
os parâmetros vocais (LOPES et al., 2019).
De acordo com Behlau et al. (2008), a análise da qualidade vocal pode ocorrer em três níveis:
• Nível 1: análise da voz ouvida em “normal” ou “alterada”;
• Nível 2: identificação do tipo do desvio vocal (atributo: rugosidade, soprosidade, tensão etc.);
• Nível 3: classificação do grau de desvio (intensidade do atributo).
2.1 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO PERCEPTIVO-AUDITIVA

Existem diferentes escalas e protocolos disponíveis na literatura vocal, os quais permitem ao fonoau-
diólogo um direcionamento da sua escuta, tanto para determinar as características da qualidade vocal
ouvida quanto para quantificá-las. Os principais instrumentos utilizados para essa avaliação empregam
critérios muito semelhantes para a definição das características vocais (REHDER; BRANCO, 2011).
2.1.1 ESCALA GRBAS

A escala GRBAS (Grade, Roughness, Breathiness, Asteny, Strain) trata-se de um método simples
e muito utilizado, tanto no Brasil como internacionalmente, o qual avalia o grau global (G – grade)
da disfonia pela determinação de quatro parâmetros independentes (BEHLAU et al., 2008; REH-
DER; BRANCO, 2011):
• Rugosidade (R – roughness): compreende o conceito de “rouquidão, crepitação, bitonalida-
de e aspereza”;
• Soprosidade (B – breathiness): indica o escape de ar na voz;
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• Astenia (A – asteny): refere-se à fraqueza vocal;
• Tensão (S – strain): compreende o estado hiperfuncional durante a produção vocal.
A GRBAS avalia o grau de desvio vocal por meio de uma escala de quatro pontos (de 0 a 3), a
ser utilizada ao lado das letras (BEHLAU et al., 2008), na qual os números indicam:
UNIDADE 03
• “0” = “normal” ou ausência de desvio;
• “1” = desvio discreto;
• “2” = desvio moderado; e
• “3” =desvio intenso.
Em 1996, a escala GRBAS passou por uma modificação, sendo acrescentado um novo parâmetro
avaliativo a ela, a instabilidade (I – instability), a qual indica a flutuação da frequência ou da qualidade
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vocal. Com essa modificação, a escala passou a ser denominada de GRBASI (REHDER; BRANCO, 2011).
É importante ressaltar que essa escala é direcionada somente para a análise vocal em nível la-
ríngeo (fonte), ou seja, não avalia a produção da voz quanto aos seus aspectos ressonantais (filtro)
2.1.2 PROTOCOLO CAPE-V

O protocolo CAPE-V (Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice), traduzido para o portu-
guês como “Avaliação Consensual Perceptivo-Auditiva da Voz”, foi desenvolvido para padronizar o pro-
cesso de análise da qualidade vocal (COLTON et al., 2010). O protocolo pode ser observado na Figura 1.
FIGURA 1 – PROTOCOLO CAPE-V
Fonte: Rehder; Branco (2011).
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Como pode ser observado na Figura 1, o protocolo é elaborado com um espaço complementar
na sua parte inferior, para possibilitar a inserção de itens complementares à avaliação, como: insta-
bilidade, itens relacionados à ressonância vocal (nasalidade, por exemplo), registro vocal, astenia,
entre outros (REHDER; BRANCO, 2011).
Por meio desse protocolo é possível analisar a presença dos seis principais parâmetros vocais
UNIDADE 03
(severidade geral qualidade vocal, rugosidade, soprosidade, tensão, pitch e loudness) na qualidade
vocal do indivíduo, além de quantificar sua intensidade utilizando-se escalas visuais analógicas de
100 mm (BEHLAU et al. 2020). A avaliação perceptivo-auditiva é realizada a partir da análise das
seguintes tarefas fonatórias, apresentadas no Quadro 1:
QUADRO 1 – AMOSTRAS VOCAIS CAPE-V
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Vogais sustentadas /a/ e /i/
Leitura das frases:

Érica tomou suco de pera e amora.
Sonia sabe sambar sozinha.
Olha lá o avião azul.
Agora é hora de acabar.
Minha mãe namorou um anjo.
Papai trouxe pipoca quente.
Trecho de fala espontânea

2.2 AVALIAÇÃO DA RESSONÂNCIA VOCAL

Ressonância vocal pode ser entendida como a amplificação e/ou amortecimento da intensida-
de de determinadas frequências do sinal sonoro produzido pelas pregas vocais – evento ocorrido
no trato vocal (SUNDBERG, 2015). Esse fenômeno acústico é o responsável pela “moldagem” do
som e pela sua projeção no espaço (BEHLAU et al., 2008).
O sistema de ressonância é formado por várias estruturas do trato vocal, entretanto, as mais
importantes para o olhar do clínico são as cavidades laríngea, faríngea, oral (boca) e nasal. A utili-
zação em excesso de uma dessas regiões pode gerar um desequilíbrio do sistema de ressonância,
o que pode ser identificado perceptivamente como foco “vertical de ressonância” (BEHLAU et al.,
2008). Os padrões vocais de ressonância são apresentados a seguir.
Ressonância equilibrada: É considerada ressonância equilibrada a voz com a combinação entre
o uso das cavidades oral e nasal (COOPER, 1991). Tal ressonância permite maior conforto duran-
te a produção vocal e uma maior projeção da voz, devido à maior amplificação dos harmônicos
Ressonância laríngea: Trata-se da emissão de foco ressonantal baixo, a qual produz uma quali-
dade vocal com menos harmônicos e menor projeção. A produção vocal é caracterizada por tensão
em região laríngea e, auditivamente, a impressão transmitida é de a voz estar “presa na garganta”
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Ressonância faríngea: É caracterizada pelo uso excessivo do foco de ressonância faríngeo
durante a produção vocal. A qualidade vocal apresenta-se tensa e com característica metálica
Ressonância laringofaríngea: É a combinação dos focos de ressonância laríngeo e faríngeo.
A voz é caracterizada pelo excesso de tensão, com qualidade tensa-estrangulada ou comprimida
UNIDADE 03
Ressonância oral: Nesse foco de ressonância a energia encontra-se concentrada na cavidade
da boca, sendo caracterizada pela sobrearticulação dos sons da fala (BEHLAU et al., 2008).
Ressonância nasal: O uso excessivo da cavidade nasal, denominado de hipernasalidade, está
geralmente associado às alterações de anatomofisiologia do palato mole, como incompetência ou
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insuficiência velofaríngea. Entretanto, na ausência de questões orgânicas, esse foco ressonantal
em excesso pode ter relação com características emocionais (BEHLAU et al., 2008).
3. AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO VOCAL:

DINÂMICA RESPIRATÓRIA, EXAME FÍSICO,
ATAQUE VOCAL E PSICODINÂMICA VOCAL
3.1 DINÂMICA RESPIRATÓRIA

A avaliação da respiração pode ser realizada por meio da observação do paciente durante a sua
fala espontânea. Apesar de existirem muitos instrumentos e métodos disponíveis para a avaliação
da capacidade pulmonar, a avaliação qualitativa do tipo, modo respiratório e, principalmente, da
coordenação pneumofonoarticulatória é bastante utilizada na clínica vocal (BEHLAU et al., 2008).
O processo respiratório é compreendido por duas fases distintas, separadas por um pequeno
intervalo: a fase inspiratória e a fase expiratória. A primeira é a fase considerada ativa do ciclo,
na qual o diafragma se contrai e, conjuntamente à contração da musculatura intercostal, a caixa
torácica se expande (BEHLAU et al., 2008). É na fase inspiratória que se torna possível a identifica-
ção do tipo e do modo respiratório do indivíduo. Os modos respiratórios são três: nasal, ideal nos
momentos de repouso (silêncio), pois o ar é filtrado, aquecido e umidificado; oral, quando tem a
participação exclusiva da boca durante a inspiração; e misto, o ideal durante a fala, no qual a inspi-
ração ocorre de modo buconasal alternado (BEHLAU et al., 2008).
Com relação ao tipo respiratório, a literatura refere quatro categorias: “clavicular ou superior”,
caracterizada pela expansão da parte superior da caixa torácica; “média, mista ou torácica”, a mais
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utilizada durante o dia a dia, em momentos de repouso e fala coloquial; “inferior ou abdominal”,
que se refere à inspiração com expansão da parte inferior do tórax; e a respiração “costodiafragmá-
tico-abdominal ou diafragmático-abdominal”, que consiste na expansão equilibrada de toda a caixa
torácica, sendo o tipo respiratório mais eficiente ao uso da voz profissional (BEHLAU et al., 2008).
Coordenação pneumofonoarticulatória (CPFA) é resultado da interrelação equilibrada entre os
UNIDADE 03
sistemas respiratório, fonatório e o articulatório. Pode ser avaliada durante a conversa espontâ-
nea, pela qual é verificada a ocorrência de várias compensações negativas, entre elas: uso do ar
reserva; hiperconstrição laríngea em compensação à hipofunção respiratória; e início da fonação
concomitante ao início da expiração. A falta de equilíbrio entre esses três sistemas é chamada de
“incoordenação pneumofonoarticulatória” (BEHLAU et al., 2008, REHDER; BRANCO, 2011).
UNIBRASIL EAD | VOZ

3.2 EXAME FÍSICO
O exame físico do paciente pode ser realizado por meio da observação visual e palpação da
região escapular e dos órgãos fonoarticulatórias, durante a fala e o repouso. Esse tipo de avaliação
oferece informações a respeito de possíveis alterações quanto à forma, à tonicidade e à presença
de dor nessas estruturas, as quais podem estar promovendo ajustes motores compensatórios (ne-
gativos) para a fala e fonação (BEHLAU et al., 2008).
Quanto à região escapular, as estruturas a serem observadas durante o exame físico compre-
endem: músculos esternocleidomastoideos, área supralaríngea, osso hioide, laringe e triângulo
submandibular. Já com relação aos órgãos fonoarticulatórios, observam-se as seguintes estrutu-
ras: lábios, língua, dentes e oclusão, palato duro, véu palatino, mandíbula e articulação temporo-
mandibular (BEHLAU et al., 2008).
A literatura refere alguns pontos importantes que devem ser observados durante o exame físico
(BEHLAU et al., 2008):
a) tensão da musculatura em geral (músculos normotensos cedem à palpação);
b) tensão de língua;
c) movimentação mandibular durante a fala (articulação travada, normal ou excessiva);
d) posicionamento e flexibilidade laríngea no pescoço (laringe tensa é uma laringe rígida à palpa-
ção e posicionada alta no pescoço);
e) rigidez na região submandibular.
3.3 ATAQUE VOCAL

Ataque vocal refere-se à maneira como o som se inicia. É fisiológico e está relacionado à confi-
guração da glote. Pode ocorrer de três modos: isocrônico, no qual a fase expiratória coincide com
o início da vibração da mucosa das pregas vocais; soproso, característico de coaptação glótica
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insuficiente, na qual a expiração do ar antecede o início das vibrações das pregas vocais; e brusco,
que reflete a forte adução das pregas vocais, impedindo a expiração do ar, a qual gera um aumento
de pressão infraglótica (BEHLAU et al., 2008).
A avaliação pode ser realizada tanto por meio de leitura em voz alta como por fala espontânea. A
literatura disponibiliza um texto para essa avaliação, o qual é constituído por mais palavras iniciadas
UNIDADE 03
por vogais. Ressalta-se que o tipo de ataque vocal não configura uma disfonia, entretanto, a sua
frequência pode configurar tal processo (BEHLAU et al., 2008). O texto é apresentado na Figura 2.
FIGURA 2 – TEXTO PARA AVALIAÇÃO DO ATAQUE VOCAL
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3.4 PSICODINÂMICA VOCAL

A avaliação da psicodinâmica vocal consiste na descrição do impacto psicológico causado pela
qualidade vocal do indivíduo. Para essa avaliação, são considerados os aspectos fonatórios, os
articulatórios e os de dinâmica da comunicação (ritmo e velocidade de fala) (BEHLAU et al., 2008).
A literatura sugere alguns passos que podem ser úteis nesse tipo de avaliação: separar a mensa-
gem verbal da expressividade vocal, analisar a voz do paciente sem projeções pessoais; observar as
reações motoras do paciente durante a fala; e descrever as impressões causadas pela voz de forma
objetiva (BEHLAU et al., 2008).
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4. AVALIAÇÃO ACÚSTICA DA VOZ
UNIDADE 03
Avaliação acústica da voz consiste na análise de determinados aspectos da produção vocal,
realizada por meio de técnicas computacionais – softwares e aplicativos. Tais técnicas permitem
caracterizar as propriedades vocais da emissão mediante sua representação gráfica/visual e men-
suração do sinal sonoro (LOPES et al., 2019).
É uma avaliação mais objetiva e complementar à perceptivo-auditiva, a qual contribui para uma
maior identificação do comportamento vocal do paciente, além de favorecer a documentação e o
gerenciamento da evolução do tratamento vocal (REHDER; BRANCO, 2011).
UNIBRASIL EAD | VOZ

A análise acústica pode ser realizada, tradicionalmente, de duas formas: extração de medidas,
ou parâmetros vocais, que qualificam e quantificam o desvio vocal; e descrição do traçado espec-
trográfico da emissão vocal. São as formas mais comuns de análise acústica e as mais acessíveis à
clínica fonoaudiológica (LOPES et al., 2019).
4.1 CAPTAÇÃO E GRAVAÇÃO DAS AMOSTRAS VOCAIS

A captação e a gravação das amostras vocais devem ser realizadas com precaução pelo fonoau-
diólogo, para se evitar possíveis distorções ou modificações do sinal sonoro e, dessa forma, possi-
bilitar uma análise acústica correta (REHDER; BRANCO, 2011).
4.1.1 AMBIENTE DE GRAVAÇÃO

As gravações devem ser realizadas em ambientes silenciosos, com ruído abaixo de 50 dB, para se
evitar alterações no sinal de áudio captado pelo microfone ou gravador de voz (BEHLAU et al., 2008).
4.1.2 MICROFONE
O microfone utilizado deve ser unidirecional, ou seja, aquele cuja captação do som ocorre com
maior eficiência em determinado ponto do equipamento, o qual favorece a atenuação de ruídos
do ambiente. Deve-se também optar por um microfone com curva plana de resposta (flat respon-
se, em inglês), para se evitar incrementos de intensidade sonora em determinadas frequências da
voz (BEHLAU et al., 2018).
O posicionamento do microfone deve ser pensado para reduzir/evitar o ruído aerodinâmico
durante a gravação, o qual pode promover a distorção do som vocal. Nesse sentido, o microfone
deve ser posicionado a uma distância de 4 a 10 cm da boca do indivíduo, de forma lateralizada,
formando um ângulo de 45 a 90º (COLTON et al., 2010).
4.1.3 FERRAMENTAS DE GRAVAÇÃO

A gravação das amostras vocais pode ser realizada por qualquer aplicativo ou software com a
função de gravação. Existem vários disponíveis no mercado, sendo muitos deles gratuitos (REH-
DER; BRANCO, 2011).
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4.1.4 AMOSTRAS VOCAIS
O tipo de amostra vocal a ser solicitada ao indivíduo poderá variar de acordo com o que se pre-
tende investigar na sua produção vocal. As vogais sustentadas, por permitirem mais estabilidade
dos órgãos envolvidos na fonação, são interessantes para extrair parâmetros acústicos relaciona-
dos à fonte glótica (BEHLAU et al., 2018).
UNIDADE 03
Na fala encadeada (contagem de números, fala dos meses do ano etc.) e na fala espontânea
são possíveis a verificação tanto de parâmetros relacionados à fonte glótica como de filtro (resso-
nância vocal) (BEHLAU et al., 2018).
4.2 SOFTWARES DE AVALIAÇÃO ACÚSTICA
UNIBRASIL EAD | VOZ

São programas computadorizados, ou aplicativos, que permitem a realização das análises vocais
(REHDER; BRANCO, 2011). A maioria dessas ferramentas acústicas é paga, e o grau de complexidade
no seu manejo, bem como os tipos de parâmetros vocais extraídos por ela, podem variar bastante.
No entanto, existe um software livre, amplamente utilizado, e que pode ser baixado na internet
– o Praat (ENGLERT et al., 2019).
4.3 MEDIDAS ACÚSTICAS

Os principais e mais tradicionais parâmetros acústicos, utilizados na clínica vocal, são os extraí-
dos da frequência fundamental da voz, sendo compreendidos pelas medidas de perturbação jitter
e shimmer. Além disso, os softwares também possibilitam a extração de medidas que verificam o
componente de ruídos à emissão vocal (LOPES et al., 2019).
Todas essas ferramentas acústicas permitem ao fonoaudiólogo não somente a caracterização
da qualidade vocal do paciente, mas também a verificação objetiva do resultado de provas fonató-
rias e terapêuticas, o que pode facilitar a rotina do processo de reabilitação (BEHLAU et al., 2008).
Na Figura 3 pode ser observada a extração dos parâmetros acústicos pelo software VOXMETRIA.
FIGURA 3 – EXTRAÇÃO DOS PARÂMETROS ACÚSTICOS PELO SOFTWARE VOXMETRIA
Fonte: A autora (2021).
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Frequência Fundamental (F0): Parâmetro acústico (medido em Hertz – Hz) determinado pelo
número de ciclos que as pregas vocais produzem em um segundo (BEHLAU et al., 2008). É consi-
derado o parâmetro de extração mais robusto na análise acústica, sendo influenciado pelo com-
primento, alongamento, tensão e massa das pregas vocais (REHDER; BRANCO, 2011). Apesar de
estar em processo de discussão, a literatura refere o seguinte padrão de normalidade para esse
UNIDADE 03
parâmetro (BEHLAU et al., 2008): homens (varia entre 80 a 150 Hz); mulheres (150 a 250 Hz); e
crianças (valores acima de 250 Hz).
Jitter: Trata-se da variabilidade da frequência fundamental em curto prazo, ou seja, quando os
ciclos glóticos vizinhos são comparados (REHDER; BRANCO, 2011). É um parâmetro considerado
como preditor do grau do desvio vocal, apresentando valores aumentados em vozes mais altera-
das (LOPES et al., 2019).
UNIBRASIL EAD | VOZ

Shimmer: Compreende a variabilidade da amplitude da onda sonora em curto prazo e é con-
siderado o preditor da irregularidade do sinal vocal. É um parâmetro que apresenta sensibilidade
para detectar a irregularidade vibratória das pregas vocais (LOPES et al., 2019).
Relação sinal-ruído: São medidas que calculam a proporção entre a energia oriunda dos har-
mônicos produzidos pela vibração das pregas vocais (durante a fonação) e o ruído proveniente do
sinal de voz (fluxo de ar transglótico). As principais medidas são: GNE (Glottal-to-Noise-Excitation)
e PHR (Proporção Harmônico-Ruído). Quanto maior os valores obtidos na análise, menor o com-
ponente de ruído na emissão vocal (LOPES et al., 2019)1.
4.4 TEMPOS MÁXIMOS DE FONAÇÃO (TMF)

O tempo máximo de fonação consiste na medida do tempo máximo que o indivíduo consegue
permanecer sustentando uma emissão, a partir de uma respiração profunda, e numa só expiração.
É um teste de eficiência glótica, realizado por meio da emissão sustentada de vogais, fricativas e
fala encadeada (contagem de números) (BEHLAU et al., 2008).
Essa medida fornece informações a respeito de como se dá a integração entre o sistema respi-
ratório, fonatório e seu controle neuromotor. Além disso, permite ao avaliador investigar a habili-
dade e o controle expiratório e fonatório do paciente.
Para a extração da medida, o paciente deve ser orientado a produzir a emissão vocal em fre-
quência e intensidade habituais de fala, e a extração pode ser realizada por programa de análise
acústica ou cronômetro (ENGLERT et al., 2019).
A literatura considera os resultados abaixo de 10 segundos como significativamente alterados,
indicando escape de ar transglótico; e valores aumentados podem ser indicativos de muita tensão
em região glótica (ENGLERT et al., 2019).
1 Os valores de referência, ou normalidade, para as medidas de jitter, shimmer, GNE e PHR são particulares de cada software/aplicativo.
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4.4.1 RELAÇÃO S/Z
Relação S/Z trata-se de um teste de eficiência glótica, no qual se verifica a proporção entre os
tempos máximos de fonação obtidos nas emissões das fricativas “S” e “Z”. Durante a emissão da
fricativa surda “S”, é possível avaliar o suporte aéreo pulmonar, enquanto a emissão da fricativa
sonora “Z” possibilita a avaliação do comportamento vocal (COLTON et al., 2010).
UNIDADE 03
A literatura refere que, em pessoas com dinâmica fonatória considerada normal, os valores ob-
tidos nas duas emissões devem ser parecidos. E os valores esperados para adultos estariam entre
15 a 25 segundos (BEHLAU et al., 2008).
A Relação S/Z é o resultado da divisão entre os valores obtidos nas emissões da fricativa surda e
da fricativa sonora. Os resultados iguais a 1,0 são os ideais, indicando uma boa dinâmica fonatória.
Entretanto, os resultados acima de 1,2 são indicativos de falta de coaptação glótica; e os iguais ou
UNIBRASIL EAD | VOZ

abaixo de 0,8 indicam hiperconstrição glótica durante a fonação (BEHLAU et al., 2008).
4.5 ANÁLISE ESPECTROGRÁFICA VOCAL

A análise espectrográfica vocal consiste na interpretação do traçado do espectrograma acústico,
associando os sinais gráficos à análise perceptivo-auditiva da qualidade vocal (LOPES et al., 2020).
O espectrograma é um gráfico tridimensional produzido a partir de uma emissão vocal, de
forma a representar as características/propriedades do sinal sonoro. O eixo vertical do gráfico
representa as frequências dos harmônicos (linhas horizontais) da voz; o eixo horizontal, o tempo;
e o contraste das cores do traçado representa a amplitude dos componentes da onda sonora (in-
tensidade do som) (LOPES et al., 2020).
4.5.1 CARACTERÍSTICAS ESPECTROGRÁFICAS VERSUS VOZ

Qualquer som ou ruído pode ser representado por um espectrograma acústico. As característi-
cas visuais do traçado são únicas, variando de acordo com a fonte de produção do som e suas pro-
priedades ressonantais (COLTON et al., 2010). A seguir, serão apresentadas algumas características
vocais e sua representação espectrográfica, de acordo com Behlau et al. (2008).
Qualidade vocal sem desvios: Espectro caracterizado por uma série de harmônicos rica e tra-
çado relativamente estável (Figura 4).
FIGURA 4 – QUALIDADE VOCAL SEM DESVIOS
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Qualidade vocal soprosa: Há presença de poucos harmônicos e traçado de ruído na região
superior do espectrograma (Figura 5).
FIGURA 5 – QUALIDADE VOCAL SOPROSA
UNIDADE 03
UNIBRASIL EAD | VOZ
Qualidade vocal sussurrada: Espectrograma sem componente harmônico (Figura 6).
FIGURA 6 – QUALIDADE VOCAL SUSSURRADA

Tremor vocal: Presença de modulações mais ou menos irregulares. O espectrograma referente
ao tremor vocal é apresentado na Figura 7.
FIGURA 7 – TREMOR VOCAL
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5. AUTOAVALIAÇÃO VOCAL
UNIDADE 03
Autoavaliação vocal trata-se de uma avaliação que o paciente faz sobre seu distúrbio vocal e o
impacto que tal alteração causa na sua vida (COLTON et al., 2010), levando em consideração seu
estado físico, funcional e emocional (LOPES et al., 2019). Estudos têm demonstrado que a percep-
ção do paciente com relação ao seu problema de saúde é um importante dado para o tratamento
e deve ser considerado durante o processo de avaliação (COLTON et al., 2010).
UNIBRASIL EAD | VOZ

De acordo com Lopes et al. (2019), os protocolos de autoavaliação vocal ganharam espaço tan-
to na clínica fonoaudiológica como no meio científico. É a forma de o fonoaudiólogo compreender
os efeitos que a alteração vocal promove no bem-estar emocional e social do paciente (COLTON
et al., 2010).
Os protocolos compreendem formulários com grupos de questões, ou sentenças, as quais re-
querem uma resposta do paciente (COLTON et al., 2010). Esses instrumentos verificam a percep-
ção do paciente quanto a duas esferas: a qualidade de vida e o estado de saúde/sintomas (LOPES
et al., 2019).
5.1 PROTOCOLOS DE QUALIDADE DE VIDA

São instrumentos que avaliam os possíveis impactos que o problema de voz pode estar causan-
do na vida do paciente. Eles podem ser aplicados antes e após o tratamento vocal, pois podem
refletir a evolução do tratamento (COLTON et al., 2010).
5.1.1 PROTOCOLO QUALIDADE DE VIDA EM VOZ (QVV)

O protocolo de qualidade de vida em voz é um instrumento elaborado para analisar os aspectos
da qualidade de vida em pacientes com alteração vocal, bem como quantificar o impacto dessa
disfonia no seu dia a dia (REHDER; BRANCO, 2011). Ele possui dez questões, distribuídas em dois
domínios (o físico e o socioemocional), e gera três escores: o escore total, contemplando as 10
questões, e dois relativos aos domínios (PUTNOKI et al., 2010). O protocolo QVV pode ser obser-
vado na Figura 7.
FIGURA 7 – PROTOCOLO DE QUALIDADE DE VIDA EM VOZ
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UNIDADE 03
UNIBRASIL EAD | VOZ
Fonte: Putnoki et al. (2010).
O cálculo dos escores do QVV é realizado por meio de uma fórmula, um algoritmo padrão,
diferentemente dos instrumentos que utilizam a somatória simples. No QVV, quanto maior a pon-
tuação conseguida pelo paciente, melhor sua qualidade de vida em voz (PUTNOKI et al., 2010). A
fórmula utilizada para o cálculo pode ser observada na Figura 8.
FIGURA 8 – FÓRMULA QVV
Fonte: Putnoki et al. (2010).

No ano de 2014, foi validada a versão brasileira do protocolo de qualidade de vida em voz na
população pediátrica, o QVV Pediátrico (QVV-P). Ele segue os mesmos critérios de preenchimento
e cálculo do protocolo da população adulta, entretanto, não é respondido pelos pacientes, e sim
por seus pais e/ou responsáveis (RIBEIRO; PAULA; BEHLAU, 2014).
5.1.2 ÍNDICE DE DESVANTAGEM VOCAL (IDV)

O protocolo IDV foi um dos primeiros instrumentos a serem desenvolvidos para se investigar a
qualidade de vida em pessoas com alteração vocal. Ele é amplamente utilizado pelo mundo e foi
traduzido e validado em diversos idiomas e culturas (COSTA; OLIVEIRA; BEHLAU, 2013).
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O IDV é composto por 30 questões, as quais avaliam três domínios: domínio funcional (10 ques-
tões), domínio emocional (10 questões) e domínio orgânico (10 questões). O paciente responde a
cada item por meio de uma escala de cinco pontos, indicando a frequência com que cada questão
acontece com ele (COLTON et al., 2010).
As pontuações do protocolo, para cada domínio, e a pontuação total indicam: quanto maior o
UNIDADE 03
escore, pior é a desvantagem vocal e maior é a percepção do paciente com relação ao seu proble-
ma de voz (COLTON et al., 2010).
No entanto, por ser um protocolo longo para uso clínico, e também redundante, foi desenvol-
vida uma versão reduzida dele, contendo as 10 questões de maior relevância na clínica vocal: o
IDV-10 (COSTA; OLIVEIRA; BEHLAU, 2013). O protocolo IDV-10 pode ser observado na Figura 9.
UNIBRASIL EAD | VOZ

FIGURA 9 – PROTOCOLO IDV-10
Fonte: Costa; Oliveira; Behlau (2013).

O IDV-10, ao ser respondido pelo paciente, resulta em escore total único, variando de 0 a 40
pontos, sendo 0 referente a nenhuma desvantagem e 40 referente a desvantagem máxima. Quan-
to maior a pontuação, maior a desvantagem com relação à voz (COSTA; OLIVEIRA; BEHLAU, 2013).
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5.2 PROTOCOLOS DE SINTOMAS VOCAIS
Trata-se de instrumentos que visam identificar os sintomas oriundos do problema de voz. Eles tam-
bém permitem analisar a efetividade de uma intervenção, quando são aplicados antes e após o trata-
mento, por exemplo, assim como favorecem o direcionamento da atuação clínica (BEHLAU et al., 2009).
UNIDADE 03
5.2.1 ESCALA DE SINTOMAS VOCAIS (ESV)
O protocolo ESV é um instrumento considerado robusto, que avalia a autopercepção de sinto-
mas vocais e o impacto da alteração de voz na vida do paciente (MORETI et al., 2014). Pesquisas
demonstraram que se trata de um protocolo de grande sensibilidade para as queixas vocais, o que
o viabiliza tanto para o uso clínico quanto científico (BEHLAU et al., 2009).
É constituído de 30 questões, também distribuídas em domínios, com três subescalas: limita-
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ção, emocional e físico, e gera quatro escores: o escore total, que nada mais é que a somatória
simples dos 30 itens; e mais três escores referentes aos domínios. Os escores indicam que, quanto
maior a pontuação obtida pelo paciente, maior é a percepção de sintomas vocais (MORETI et al.,
2014). O protocolo ESV pode ser observado na Figura 10.
FIGURA 10 – ESCALA DE SINTOMAS VOCAIS
Fonte: Moreti et al. (2014).
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LEITURA
No estudo indicado a seguir, produzido no Brasil, os autores investigaram o impacto da disfonia na qua-
lidade de vida de indivíduos com queixa de voz, de acordo com gênero, idade e uso vocal profissional.
UNIDADE 03
PUTNOKI, D. S. et al. Qualidade de vida em voz: o impacto de uma disfonia de acordo com gênero,
idade e uso vocal profissional. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiol., v. 15, n. 4, p. 485-90, 2010. Disponível
em: https://bit.ly/33QyqN0. Acesso em: 03 abr. 2021.
Outro trabalho, desenvolvido com 420 crianças do estado de Minas Gerais, teve o objetivo de ana-
lisar o impacto na qualidade de vida relacionado à voz de crianças disfônicas e sem alteração vocal.
SOUZA, B. O. et al. Análise da qualidade de vida relacionada à voz na população infantil. CoDAS, v.
29, n. 2, 2017. Disponível em: https://bit.ly/3eYydO0. Acesso em: 03 abr. 2021.
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Conhecemos, na Unidade III, os principais objetivos, características e formas de atuação diante
de cada etapa do processo de avaliação vocal. Identificamos que se trata de um processo muito
dinâmico e que, apesar de apresentar etapas bem definidas, seu desenrolar pode variar de acordo
com as informações trazidas pelo paciente e os achados clínicos do fonoaudiólogo.
Verificamos também que parte do processo de avaliação vocal depende de critérios interpre-
tativos do clínico e atestamos o quão importante é, para sua atuação, o treinamento e a sistema-
tização desse processo.
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ANOTAÇÕES
UNIDADE 03
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UNIDADE
04
REABILITAÇÃO
E APRIMORA-
MENTO VOCAL
» Identificar o processo de reabilitação das disfonias e aprimoramento vocal
» Identificar os principais métodos, técnicas e exercícios indicados no processo

de reabilitação vocal
» Refletir sobre a atuação fonoaudiológica na prevenção e promoção da saúde vocal
» Compreender sobre a atuação fonoaudiológica com os profissionais da voz
VÍDEOS DA UNIDADE
https://bit.ly/3ltzEYu https://bit.ly/3xrwjLU https://bit.ly/3lAHfot
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INTRODUÇÃO
A etapa de aprimoramento e reabilitação vocal trata-se da fase mais aguardada da atuação
UNIDADE 04
fonoaudiológica na clínica vocal, tanto pelos clínicos como pelos pacientes. É a fase em que o fo-
noaudiólogo pode aprimorar seu conhecimento, bem como seu raciocínio clínico, pois cada caso é
único e deve ser estudado de forma cautelosa.
Entretanto, os processos de aprimoramento e reabilitação vocais não são objetivos, eles depen-
dem do estabelecimento de uma interação eficiente entre o paciente/cliente e seu fonoaudiólogo.
Além disso, ambos os processos estão sujeitos à adesão dos pacientes às orientações e à realização
UNIBRASIL EAD | VOZ

dos treinamentos planejados.
Portanto, o bom planejamento terapêutico, com escolhas inteligentes dos métodos e técnicas
mais eficientes para cada caso, também é essencial para o estabelecimento do vínculo e confiança
do paciente no tratamento.
Na Unidade IV apresentaremos informações básicas a respeito do planejamento terapêutico
na clínica vocal, bem como os principais métodos e técnicas mais utilizados pelos fonoaudiólogos
para a atuação em aprimoramento e reabilitação vocal.
1. BASES DA TERAPIA VOCAL

A terapia vocal é a etapa subsequente à avaliação fonoaudiológica, sendo a fase de intervenção
propriamente dita, na qual o clínico atua com seu paciente no sentido de orientá-lo e/ou de tratar
seu distúrbio vocal. Para Colton et al. (2010), as bases da terapia vocal abarcam todo o conheci-
mento acerca da anatomia laríngea e da fisiologia fonatória, bem como a identificação dos desvios
e alterações dessas estruturas e suas funções.
O conhecimento sobre a produção vocal permitirá ao clínico entender o que é esperado para
uma fonação dentro da normalidade (adaptada). E, com base em tal informação, ele poderá buscar
os aspectos funcionais e orgânicos que não estejam em conformidade com uma produção vocal
equilibrada, além de dimensionar a gravidade do comprometimento vocal (BEHLAU et al., 2010).
É importante também identificar os efeitos que as alterações podem acarretar ao paciente e,
principalmente, buscar compreender como se desenvolveu o distúrbio vocal. Esse conhecimento
permitirá ações quanto à prevenção mais eficiente de recidivas do problema (COLTON et al., 2010).
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Nesse sentido, informações conseguidas na etapa de autoavaliação vocal, as quais permitam
ao paciente identificar os possíveis sintomas referentes ao seu distúrbio vocal, e o impacto que tal
alteração pode estar acarretando no seu dia a dia, certamente serão utilizadas no planejamento e
atuação fonoaudiológica (COLTON et al., 2010).
Para isso, a avaliação vocal bem realizada, tanto a otorrinolaringológica quanto a fonoaudiológi-
UNIDADE 04
ca, deve disponibilizar o máximo de dados possíveis a respeito do caso e possibilitar o diagnóstico
preciso (COLTON et al., 2010).
Outro fator de extrema importância, e que deve ser base norteadora para a intervenção fonoau-
diológica, é a prática baseada em evidências. Tal prática consiste na utilização das melhores evidências
científicas, associadas à prática clínica, para tomar decisões em relação aos cuidados com o paciente.
UNIBRASIL EAD | VOZ

1.1 LINHAS DE ATUAÇÃO TERAPÊUTICA
Desde a década de 1990, a literatura da área vocal vem refletindo e buscando organizar as dife-
rentes formas de abordagens terapêuticas para o tratamento das disfonias. Um dos precursores de
tal reflexão, Stemple, o qual compilou as principais orientações terapêuticas ou “linhas filosóficas”
da atuação da clínica vocal, refere que o clínico deve ser hábil para mesclar aspectos de inter-rela-
cionamento humano e ciência (BEHLAU et al., 2010).
As principais linhas de atuação, descritas por Stemple em 1993, seriam: Terapia Vocal Sinto-
matológica, Terapia Vocal Psicológica, Terapia Vocal Etiológica, Terapia Vocal Fisiológica e Terapia
Vocal Eclética. De acordo com Behlau et al. (2010), tais linhas são complementares, ou seja, não
são excludentes entre si, e a escolha por uma delas irá depender do caso clínico.
A seguir, são apresentadas as linhas filosóficas do trabalho vocal compiladas por Stemple
1.1.1 TERAPIA VOCAL SINTOMATOLÓGICA

Linha de atuação cujo foco é a modificação dos sintomas da disfonia. Ela parte da premissa de
que a maioria das alterações vocais tem origem comportamental, e atua diretamente na modifica-
ção dos parâmetros alterados, tais como respiração, frequência, intensidade etc. É indicada para
os casos de disfonias em que a alteração se encontra em parâmetros isolados, como nos casos de
muda vocal incompleta, em que a frequência se encontra muito aguda (BEHLAU et al., 2010).
1.1.2 TERAPIA VOCAL PSICOLÓGICA

Linha filosófica que considera a disfonia como tendo causa emocional subjacente, atuando na
identificação e modificação dos distúrbios emocionais disparadores da disfonia. É indicada para os
casos de disfonias funcionais psicogênicas (BEHLAU et al., 2010).
1.1.3 TERAPIA VOCAL ETIOLÓGICA

Essa linha tem como atuação a eliminação da causa da alteração vocal. É indicada para os ca-
sos nos quais a causa da disfonia pode ser controlada, como nas disfonias por abuso vocal e por
refluxo gastroesofágico.
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1.1.4 TERAPIA VOCAL FISIOLÓGICA
O foco dessa linha filosófica está na modificação da atividade fisiológica inadequada. Para essa
atuação, o fonoaudiólogo necessita de dados a respeito das funções fonatórias e laríngeas. É in-
dicada aos casos de alterações estruturais mínimas e disfonias neurológicas, nas quais se busca
melhor equilíbrio fisiológico.
UNIDADE 04
1.1.5 TERAPIA VOCAL ECLÉTICA
Trata-se da abordagem terapêutica que possibilita a utilização de diversos recursos na reabili-
tação da disfonia, tendo como foco a busca pela melhor produção vocal e pela efetividade da co-
municação. É considerada a melhor indicação nos casos de disfonias organofuncionais de origem
multifatorial.
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2. PRINCIPAIS MÉTODOS, TÉCNICAS E
EXERCÍCIOS DA CLÍNICA VOCAL
A clínica vocal disponibiliza diversos métodos e exercícios vocais (e corporais), estudados e já
descritos na literatura, os quais são direcionados tanto ao tratamento das disfonias como ao apri-
moramento da voz. Nesta Unidade serão apresentados os principais métodos e as técnicas mais
comuns da clínica fonoaudiológica.
2.1 MÉTODO DE FALA

Método de Fala compreende um conjunto de técnicas que empregam a própria fala em exercí-
cios, tendo como objetivo o reequilíbrio da produção vocal, da coordenação pneumofonoarticu-
latória e também da coordenação entre fala e deglutição (BEHLAU; GAMA; CIELO, 2014). A seguir
são apresentadas algumas técnicas que compõem esse método.
2.1.1 TÉCNICA DE SOBREARTICULAÇÃO

A técnica de Sobrearticulação consiste na produção precisa de sílabas e palavras, com movimen-
tos articulatórios exagerados e com grande excursão muscular e de abertura da boca (BEHLAU;
GAMA; CIELO, 2014).
As principais indicações da técnica de Sobrearticulação, de acordo com Behlau (2010), são:
reorganização muscular fonoarticulatória e tratamento das disartrofonias, pois possibilitam o au-
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mento da precisão articulatória e a melhoria da resistência e da projeção vocal; e também no
aprimoramento da comunicação, nos casos de velocidade de fala excessiva.
2.1.2 TÉCNICA DE LEITURA SOMENTE DE VOGAIS

A técnica de Leitura somente de Vogais consiste na fala de palavras, frases simples e sequências
UNIDADE 04
automáticas (fala encadeada), na qual o indivíduo produz somente as vogais do texto, mas respei-
tando a modulação e o encadeamento das frases (BEHLAU et al., 2010).
Tal técnica é indicada para tratamento do travamento articulatório e aprimoramento da proje-
ção vocal, já que promove a melhoria do padrão fonoarticulatório, reduz as constrições do trato
vocal e permite maior controle da fonte glótica (BEHLAU et al., 2010).
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2.1.3 TÉCNICA DA VOZ SALMODIADA
Voz Salmodiada compreende a produção da fala semelhante aos cantos dos salmos nas igrejas.
Para a realização da técnica, podem ser empregados textos simples, fala encadeada, ou até mesmo
sequências de sílabas (BEHLAU et al., 2010).
As principais indicações da técnica, de acordo com Behlau et al. (2010), consistem: disfonias
por tensão muscular e nódulos vocais, uma vez que o exercício propicia a redução do esforço vocal
global; e aprimoramento vocal e comunicativo, pois a técnica favorece o aumento da resistência
vocal e permite a quebra do padrão usual de voz e fala.
2.2 MÉTODO DE SONS FACILITADORES

O método dos Sons Facilitadores trata-se de uma série de sons, os “sons facilitadores”, os quais
têm ação direta na fonte glótica e são empregados com o objetivo de se conseguir uma produção
vocal mais equilibrada (BEHLAU; GAMA; CIELO, 2014). A seguir são apresentadas algumas técnicas
que compõem esse método.
2.2.1 TÉCNICA DOS SONS FRICATIVOS

A técnica dos Sons Fricativos é realizada por meio da produção dos sons fricativos surdos (“s”,
“f” e “x”) e sonoros (“z”, “v” e “j”) de diversas formas, com o objetivo principal de controle da so-
norização glótica e direcionamento do fluxo aéreo para o ambiente (BEHLAU; GAMA; CIELO, 2014).
Trata-se de exercícios amplamente utilizados na clínica vocal, tendo como principais aplicações,
de acordo com Behlau et al. (2010): pós-operatório de lesões laríngeas, reequilíbrio da fonação,
incoordenação pneumofônica e ataques vocais bruscos.
2.2.2 TÉCNICA DOS SONS NASAIS

Técnica dos Sons Nasais consiste na produção dos sons “n”, “m” ou “nh” com a boca fechada e
de forma contínua. Esse exercício favorece o deslocamento da ressonância com foco baixo, como
ocorre na ressonância laríngea, para a região superior do trato vocal, tornando-a mais equilibrada
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Além disso, conforme Behlau et al. (2010), tal técnica é tradicionalmente empregada na fono-
terapia vocal, por sua capacidade de suavização da emissão. Outra indicação clínica do exercício
seria para o desenvolvimento do monitoramento vocal.
2.2.3 TÉCNICA DOS VIBRANTES
UNIDADE 04
A Técnica dos Vibrantes, ou técnica de vibração, é realizada por meio da vibração dos lábios ou
da língua, de forma sonorizada. Tal técnica favorece uma produção vocal mais estável e com maior
componente harmônico (BEHLAU et al., 2010).
As principais indicações da técnica de vibração, conforme Behlau et al. (2010), seriam: nódulo
vocal, edema de Reinke e alterações estruturais mínimas de cobertura, pois essa técnica favorece
UNIBRASIL EAD | VOZ

a soltura da mucosa da prega vocal, além de reduzir o esforço fonatório.
2.2.4 TÉCNICA DOS SONS PLOSIVOS

A técnica de Sons Plosivos consiste na execução de sons plosivos surdos e sonoros de forma
repetida. Tal exercício promove um ajuste pré-sonorizado que aproxima as pregas vocais da linha
média (BEHLAU et al., 2010).
Como principais aplicações, Behlau et al. (2010) sugerem: paralisia de prega vocal unilateral;
disfonias hipocinéticas, uma vez que favorece a coaptação glótica; e para o trabalho de precisão
articulatória, pois favorece a clareza da emissão e movimentação de articuladores.
2.3 MÉTODO DE COMPETÊNCIA FONATÓRIA

O método de Competência Fonatória compreende técnicas que buscam favorecer a coaptação
glótica por meio do ajuste muscular primário (BEHLAU; GAMA; CIELO, 2014). A seguir são apresen-
tadas algumas técnicas que compõem esse método.
2.3.1 TÉCNICA DE ESFORÇO

Também conhecida como técnica de empuxo, a Técnica de Esforço é utilizada para reforçar o
aumento da pressão sonora e favorecer a aproximação das estruturas laríngeas. Ela é realizada
por meio da execução de vogais e sílabas plosivas concomitantemente a socos no ar com punhos
cerrados ou com mãos em gancho (BEHLAU et al., 2010). A Figura 1 ilustra a realização do exercício
nas suas principais versões, “socos no ar” e “mãos em gancho”.
As principais indicações de tal técnica, de acordo com Behlau et al. (2010), seriam: paralisia de
pregas vocais (uni ou bilateral), arqueamento de pregas vocais, laringectomias parciais e disfagias
discretas, já que promove a aproximação das estruturas na linha média.
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FIGURA 1 – TÉCNICA DE ESFORÇO
UNIDADE 04
UNIBRASIL EAD | VOZ
2.3.2 TÉCNICA DE FIRMEZA GLÓTICA

A técnica de Firmeza Glótica é realizada por meio da oclusão (quase que total) da boca durante
uma emissão sonorizada (semelhante à produção dos sons “u” ou “v”). Tal exercício promove uma
melhor coaptação glótica e favorece o equilíbrio ressonatal (BEHLAU et al., 2010). A Figura 2 ilustra
a realização da técnica de Firmeza Glótica.
De acordo com Behlau et al. (2010), as principais indicações da técnica seriam: fendas glóticas,
já que favorece a coaptação glótica; fonação vestibular e constrição supraglótica, pois o exercício
reduz a interferências de tais estruturas e expande o trato vocal; e aperfeiçoamento vocal, uma
vez que proporciona uma melhor coordenação pneumofônica e favorece o desenvolvimento pro-
prioceptivo da voz.
FIGURA 2 – TÉCNICA DE FIRMEZA GLÓTICA
2.3.3 TÉCNICA DE SNIFF

A técnica do Sniff consiste na realização de múltiplas inspirações nasais, tendo como objetivo o
afastamento das estruturas do vestíbulo laríngeo. Tal técnica promove, de modo reflexo, a abertu-
ra da laringe, para possibilitar a entrada de ar (BEHLAU et al., 2010).
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As principais indicações dessa técnica, conforme Behlau et al. (2010), seriam: disfonia vestibu-
lar, para o afastamento das pregas vestibulares; e interferência supraglótica mediana, favorecendo
a coaptação glótica adequada.
2.3.4 TÉCNICA DO “B” PROLONGADO
UNIDADE 04
Trata-se de uma técnica finlandesa, a qual propicia a movimentação vertical da laringe no pes-
coço, favorecendo uma melhor coaptação das pregas vocais. O exercício é executado por meio da
produção lentificada do gesto motor que precede a emissão do som “b” (BEHLAU et al., 2010).
A técnica do “B” Prolongado é indicada para os seguintes casos: disfonias com elevação da larin-
ge, como muda vocal incompleta, falsete de conversão e falsete paralítico, pois favorece o relaxa-
mento e abaixamento dela; disfonias por tensão muscular e com compressão mediana, pois atua
UNIBRASIL EAD | VOZ

na diminuição da compressão mediana e na redução do impacto entre as pregas vocais (BEHLAU
et al., 2010).
2.4 MÉTODO CORPORAL

O método Corporal compreende uma série de técnicas com movimentos corporais, principal-
mente aqueles relacionados diretamente à região laríngea, com o objetivo de reequilibrar a pro-
dução vocal e modificar padrões musculares que possam impactar de alguma forma nessa produ-
ção (BEHLAU et al., 2010). No Quadro 1 são apresentadas as principais técnicas que compõem o
método Corporal.
QUADRO 1 – PRINCIPAIS TÉCNICAS DO MÉTODO CORPORAL
TÉCNICA CARACTERÍSTICAS OBJETIVOS INDICAÇÕES
Plano horizontal:
Paralisias de pregas
Aproximar as pregas vocais da vocais; inadaptações
linha média; fônicas; desnível de
prega vocal.
Redução da soprosidade.
Plano vertical: Fendas fusiformes;
fendas irregulares por
Cabeça para trás – aproximação retração cicatricial;
Consiste na produção mediana das estruturas em
Mudança de pós-laringectomias
do som com modifica- nível glótico ou subglótico.
posição de parciais.
ção da postura da ca-
cabeça com Plano vertical:
beça (horizontalmente Disfonia vestibular;
sonorização
ou verticalmente). Cabeça para baixo – suavização disfonia por tensão
da emissão, eliminar interferên- muscular.
cia das pregas vestibulares.
Plano vertical:
Disfonia vestibular;
Cabeça e tronco para baixo Edema de Reinke;
– afastar pregas vestibulares; ressonância laringofa-
equilibrar ressonância; vibração ríngea.
de mucosa a favor da gravidade.
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Massagem da muscu-
Disfonia por tensão
latura perilaríngea em
Manipulação Reduzir a hipertonicidade larín- muscular; muda vocal
busca do relaxamento
digital da gea e abaixar discretamente a incompleta; falsete
da musculatura supra-
laringe frequência fundamental. mutacional; sulco
-hioidea e da mem-
vocal.
brana tireoidea.
UNIDADE 04
LEITURA
● A primeira indicação de leitura trata-se de um artigo de revisão de literatura, o qual descreve os
diferentes tipos de exercícios de trato vocal semiocluído.
UNIBRASIL EAD | VOZ

CIELO, C. A. et al. Exercícios de trato vocal semiocluído: revisão de literatura. Revista CEFAC, v. 15,
n. 6, p. 1679-1689, nov./dez. 2013. Disponível em: https://bit.ly/3fuHwEr. Acesso em: mar. 2021.
● A segunda indicação é um artigo sobre o método Lee Silvermann para o tratamento de pacien-
tes com doença de Parkinson.
DIAS, A. E.; LIGONGI, J. C. P. Tratamento dos distúrbios da voz na doença de Parkinson. Arquivos
de Neuro-Psiquiatria, v. 61, n. 1, p. 61-66, 2003. Disponível em: https://bit.ly/3eZr4NM. Acesso
em: mar. 2021.
3. PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO
Após a avaliação fonoaudiológica, preferencialmente associada à avaliação otorrinolaringoló-
gica vocal, faz-se necessário definir os objetivos do tratamento e quais as condutas que serão
adotadas para o caso. Tais informações compreendem o planejamento terapêutico, o qual deve
ser embasado nos seguintes aspectos (BEHLAU; GAMA; CIELO, 2014; COLTON et al., 2010):
Diagnóstico da alteração vocal: Conhecer a etiologia da alteração vocal (funcional, organo-
funcional ou orgânica) é fundamental ao raciocínio clínico, pois viabiliza a tomada de decisões do
terapeuta e a formulação da hipótese prognóstica.
Avaliação fonoaudiológica vocal: Os achados da avaliação vocal completa (comportamento
vocal, acústica e autoavaliação) vão permitir ao fonoaudiólogo entender o comportamento vocal
do paciente em relação ao distúrbio vocal, conhecer suas necessidades, sintomas e associar tais
achados ao diagnóstico médico.
Perfil do paciente: O perfil do paciente deve ser considerado como um critério para elaboração
do planejamento. As informações a serem consideradas dizem respeito aos seguintes aspectos:
demanda de uso vocal e disponibilidade diária para a realização do treinamento vocal.
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3.1 PROGNÓSTICO VOCAL
Prognóstico Vocal consiste na previsão do desenvolvimento da terapia vocal ou o que pode
ser esperado do resultado desse processo terapêutico. De acordo com Colton et al. (2010), vá-
rios fatores devem ser considerados ao se fazer o prognóstico de um caso. Os principais fatores,
UNIDADE 04
além do diagnóstico do distúrbio vocal, seriam: achados da avaliação vocal; o reconhecimento
do paciente quanto ao seu problema vocal e seu papel diante da adesão ao tratamento; alte-
ração vocal passível de resolução com fonoterapia; identificação de problemas de saúde que
poderiam estar comprometendo a produção vocal; e competência fonoaudiológica na resolução
da alteração vocal em questão.
UNIBRASIL EAD | VOZ

3.2 PROVA TERAPÊUTICA
Prova Terapêutica consiste no teste terapêutico de uma técnica vocal, com o objetivo de
avaliar o seu impacto imediato na qualidade vocal do paciente/cliente. Para isso, solicita-se uma
emissão vocal antes da realização da técnica e repete-se a mesma emissão após a execução
do exercício. Além disso, o paciente é questionado quanto às sensações geradas no trato vocal
(conforto ou desconforto) (BEHLAU, 2010). Os efeitos esperados com a prova terapêutica po-
dem ser observados no Quadro 2.
QUADRO 2 – PROVAS TERAPÊUTICAS
RESULTADO DA PROVA EFEITO NO TRATO

EFEITO NA VOZ
TERAPÊUTICA VOCAL
Positivo Neutro Positivo
Positivo Positivo Neutro
Positivo Positivo Positivo
Neutro Neutro Neutro
Negativo Neutro Negativo
Negativo Negativo Negativo
3.3 CRITÉRIOS PARA A SELEÇÃO DOS MÉTODOS E TÉCNICAS

VOCAIS
Os principais critérios a serem considerados para a seleção dos métodos e técnicas para o
tratamento vocal são: o diagnóstico, os achados fonoaudiológicos da avaliação vocal e o obje-
tivo da terapia (BEHLAU et al., 2010). No Quadro 3 podem ser observados alguns exemplos de
objetivos terapêuticos de acordo com os achados da avaliação vocal (BEHLAU et al., 2008, 2010;
COLTON et al., 2010).
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QUADRO 3 – OBJETIVOS TERAPÊUTICOS
ACHADOS CLÍNICOS VOCAIS OBJETIVO TERAPÊUTICO
Fenda glótica Coaptação glótica
Ressonância laringofaríngea Equilíbrio ressonantal
UNIDADE 04
Articulação travada Sobrearticulação
Mucosa tensa Liberação de mucosa
Soprosidade Coaptação glótica
Tensão glótica Suavização da emissão

Fonte: Behlau et al. (2008; 2010); Colton et al. (2010).
UNIBRASIL EAD | VOZ

3.3.1 SELEÇÃO DAS TÉCNICAS VOCAIS TERAPÊUTICAS DE ACORDO COM A ETIOLOGIA DA DISFONIA
As técnicas vocais terapêuticas são selecionadas de acordo com o objetivo terapêutico, e seu pa-
pel pode variar de acordo com a etiologia da disfonia. É válido ressaltar que uma mesma técnica vocal
pode ser direcionada para o tratamento de diferentes alterações vocais. Por isso a importância de se
testar o exercício antes de planejá-lo e aplicá-lo ao paciente (BEHLAU; GAMA; CIELO, 2014).
Disfonias funcionais: Nas disfonias funcionais primárias, o paciente pode se beneficiar com
abordagens que visem ao equilíbrio fonatório. Nesse caso, podem ser selecionadas técnicas do
método Corporal e do método de Sons Facilitadores. Nos casos de disfonias secundárias por inadap-
tações vocais, as técnicas variam de acordo com a origem do caso, mas comumente são as técnicas
do método de Competência Glótica (BEHLAU; GAMA; CIELO, 2014).
Disfonias organofuncionais: Nos casos em que as alterações vocais apresentam comprome-
timento da musculatura envolvida na fonação e também da região cervical, pode-se selecionar
alguma técnica do método Corporal; nas alterações que necessitam de reequilíbrio mioelástico,
podem ser adotadas técnicas do método de Sons Facilitadores (BEHLAU; GAMA; CIELO, 2014).
Disfonias orgânicas: Para os casos de disfonias neurológicas, a literatura refere o trabalho por
meio de técnicas de Esforço, como meio de compensação da incompetência glótica por paralisia.
Nos casos de disfonia por refluxo gastroesofágico, podem ser selecionadas técnicas do método de
Sons Facilitadores na busca por estabilidade vocal (BEHLAU; GAMA; CIELO, 2014).
SAIBA MAIS
Uma das formas de atuação fonoaudiológica é a chamada abordagem de terapia vocal indireta,
na qual o foco está na orientação do paciente com relação aos cuidados vocais. Já na abordagem
de terapia vocal direta, além da orientação a respeito dos cuidados com a voz, são incluídos exer-
cícios vocais (ROZA et al., 2019).
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4. SAÚDE VOCAL, PREVENÇÃO E PROMO-
ÇÃO DA SAÚDE VOCAL
UNIDADE 04
O conceito de saúde vocal é amplo e envolve vários aspectos relacionados à produção da voz.
Para Behlau e Pontes (2009), ter saúde vocal consiste em emitir a voz sem esforço, com qualidade
vocal limpa e clara, e que atenda às variações de qualidade, frequência e intensidade, em acordo
com o ambiente e o contexto de comunicação.
A atuação fonoaudiológica com relação à saúde vocal, ou “bem-estar vocal”, consiste em ações
UNIBRASIL EAD | VOZ

educativas e reflexivas sobre a produção vocal e sua manutenção. Tais ações têm o objetivo de
conduzir o paciente/cliente à identificação de hábitos nocivos para uma boa voz, além de esclare-
cer sobre os procedimentos básicos que favoreçam o bom funcionamento dos órgãos e sistemas
envolvidos na fonação (BEHLAU; PONTES; MORETI, 2018).
Nesse sentido, tal atuação pode ocorrer tanto no âmbito preventivo quanto em ações de pro-
moção de saúde. No âmbito preventivo, é comum a atuação fonoaudiológica dentro do consultó-
rio, como parte do processo de reabilitação e aprimoramento vocal, como também em campanhas
de voz, nas quais orienta as pessoas quanto aos cuidados com a voz (PENTEADO; RIBAS, 2011).
Com relação à promoção de saúde, faz-se necessário identificar os fatores “intervenientes” e
“determinantes” da saúde vocal de determinada população com a qual se pretende atuar. E, a
partir de então, realizar ações dinâmicas e dialógicas de capacitação com relação ao controle da
sua saúde e sobre tais determinantes, com o objetivo de melhoria da qualidade de vida (PEREIRA;
PENTEADO; MARCELO, 2000).
4.1 ITENS ABORDADOS EM SAÚDE VOCAL

A literatura vem, ao longo dos anos, desenvolvendo conteúdos e orientações a respeito da saú-
de da voz, bem como associando ações de conscientização sobre hábitos inadequados e cuidados
com a sua manutenção (BEHLAU; PONTES; MORETI, 2018).
A seguir, são apresentados os principais itens a serem abordados no processo de orientação
sobre saúde vocal.
4.1.1 ALIMENTAÇÃO
O paciente/cliente deve ser orientado a respeito dos alimentos que possam favorecer os episó-
dios de refluxo gastroesofágico, como alimentos pesados e gordurosos, que lentificam a digestão.
Devem ser evitados também alimentos, pastilhas e sprays com propriedades anestésicas antes
do uso intenso da voz, pois podem esconder sintomas vocais e propiciar o efeito rebote (BEHLAU;
PONTES; MORETI, 2018).
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4.1.2 ALTERAÇÕES HORMONAIS
Os hormônios desempenham importantes papel no crescimento, regulação e funcionamen-
to do organismo. O desequilíbrio na produção/sintetização de alguns hormônios pode acarretar
consequências para a voz. Nesse sentido, o paciente deve ser questionado e orientado a respeito
(BEHLAU; PONTES; MORETI, 2018).
UNIDADE 04
Nas mulheres, os picos de liberação de hormônio que ocorrem durante o ciclo menstrual po-
dem influenciar a qualidade vocal temporariamente; e, na menopausa, com a variação hormonal
típica da fase, a voz pode se tornar mais grave (BEHLAU et al., 2010).
4.1.3 POLUIÇÃO E ALERGIAS

Os agentes disparadores de crises alérgicas, como poluição, pó, produtos químicos específicos, entre
UNIBRASIL EAD | VOZ

outros, devem ser evitados por indivíduos que possuem bronquite, asma, rinite etc. A atuação diante
do paciente com esse tipo de comorbidade é de orientação quanto à identificação dos disparadores
da crise e, principalmente, na observação quanto ao impacto vocal (BEHLAU; PONTES; MORETI, 2018).
4.1.4 PIGARREAR
O pigarro consiste no forte atrito entre as pregas vocais, na tentativa de expelir uma possível
secreção do local. O excesso de secreção em região glótica pode ser um sintoma de refluxo gas-
troesofágico, falta de hidratação ou até de um processo alérgico. Contudo, esse atrito pode ser
disparador de irritação nas pregas vocais e até de um fonotrauma (lesão nas pregas vocais). O pa-
ciente/cliente deve ser orientado sobre alternativas de limpeza da região glótica e de manutenção
da hidratação (BEHLAU; PONTES; MORETI, 2018).
4.1.5 GRITAR
O ato de gritar exige que a laringe trabalhe com força máxima, o que pode gerar maior desgas-
te à musculatura e, consequentemente, maior cansaço vocal (fadiga vocal). Além disso, a laringe
torna-se mais suscetível ao desenvolvimento de fonoatraumas, como hemorragia de prega vocal e
até mesmo pólipo vocal (BEHLAU et al., 2008).
4.1.6 CONSUMO DE ÁLCOOL E DROGAS

É sabido que o etilismo tem associação com o câncer de laringe, apesar dos líquidos não passa-
rem por ela. No entanto, o álcool e as drogas têm ação anestésica, podendo disfarçar sensações de
desconforto no trato vocal, além de serem irritantes à mucosa, causando edemas e degradações.
Os efeitos imediatos do álcool e das drogas são: perda da precisão articulatória e ritmo da fala e
canto (BEHLAU; PONTES; MORETI, 2018).
4.1.7 HIDRATAÇÃO
A hidratação é um hábito muito indicado para o bom funcionamento do organismo em geral. A
hidratação sistêmica, realizada por meio da ingestão de água, é a de maior eficiência à manuten-
ção da função vocal. A literatura vem demonstrando ao longo dos anos que, apesar de a hidratação
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sistêmica ser a mais recomendada, a hidratação superficial da laringe, por meio da umidificação
do ar, pode reduzir o esforço fonatório e também auxiliar na redução da fadiga vocal (BEHLAU;
PONTES; MORETI, 2018).
4.1.8 UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS
UNIDADE 04
Alguns medicamentos podem interferir na manutenção da hidratação do trato vocal, gerando
ressecamento das mucosas. Exemplos desses medicamentos são: alguns ansiolíticos, anti-hiper-
tensivos, alguns medicamentos para emagrecimento, entre outros. O papel do fonoaudiólogo nes-
ses casos está na orientação sobre o aumento da hidratação (BEHLAU; PONTES; MORETI, 2018).
4.1.9 SUSSURRAR E COCHICHAR
UNIBRASIL EAD | VOZ

O ato de sussurrar ou cochichar pode gerar bastante esforço na região laríngea, ao contrário
do que se sugere (relaxamento). Nesse sentido, o fonoaudiólogo deve orientar seus pacientes,
principalmente aqueles que possuem lesões laríngeas instaladas, no sentido de evitarem tal com-
portamento (BEHLAU; PONTES; MORETI, 2018).
5. ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA COM PRO-

FISSIONAIS DA VOZ FALADA E CANTADA
É considerado profissional da voz todo indivíduo que depende, de forma direta, da voz para
sua sobrevivência profissional. São os profissionais cuja voz é o principal instrumento de trabalho.
Nessa definição enquadra-se um grande número de profissões, desde as artísticas, como atores e
cantores, até as não artísticas, como no caso de professores, atendentes de telemarketing, advo-
gados etc. (BEHLAU et al., 2010; FERREIRA, 2014).
Entretanto, cada profissão tem sua necessidade e exigência vocal. Nesse sentido, ao longo de
muitos anos a literatura vem buscando classificar os profissionais da voz de acordo com diversos
aspectos que influenciam o uso da voz, como: demanda/sobrecarga de uso de voz; padrão ou qua-
lidade vocal específica; e uso de voz artística e não artística (FERREIRA, 2014).
Os autores Koufman e Issacson (1991) desenvolveram uma classificação de acordo com o im-
pacto profissional que uma alteração vocal resultaria nesses indivíduos, em relação à demanda de
uso da voz. Tal classificação se baseia em quatro níveis:
• Nível I – Compreendido pelos profissionais considerados “de elite” (elite vocal), formados
por atores e cantores. De acordo com os autores, nessa população profissional, uma altera-
ção discreta na voz pode acarretar sérias consequências à carreira artística.
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• Nível II – Nesse nível são incluídos profissionais da voz falada como professores, religiosos,
telefonistas, entre outros. Para esses profissionais, uma alteração moderada poderia com-
prometer sua atuação.
• Nível III – Composto por profissionais como médicos, vendedores, para os quais uma altera-
ção vocal intensa poderia causar impacto profissional.
UNIDADE 04
• Nível IV – Compreendido por profissionais “não vocais”, como programadores, desenhis-
tas, sapateiros etc. Nesse nível, tais indivíduos não sofreriam limitações profissionais mesmo
diante de alterações vocais graves.
Outra classificação dos profissionais da voz disponível na literatura foi desenvolvida por Shewell
(2009). Nela, o autor organiza as profissões em seis grupos, de acordo com a natureza da exigência
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vocal. Essa classificação pode ser verificada no Quadro 4:
QUADRO 4 – CLASSIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA VOZ POR SHEWELL (2009)
GRUPO DEMANDA VOCAL PROFISSÕES
Utilização da voz inter-
mitente, com períodos
frequentes de silêncio Médicos, terapeutas,
Assistentes para ouvir; enfermeiros, assistentes
sociais, bancários etc.
geralmente em níveis de
intensidade baixos.
Demanda vocal com Policiais, pastores, treina-
Callers emissões bruscas de alta dores de futebol, leiloei-
intensidade. ros etc.
Períodos estendidos de
utilização vocal, sob nível Operadores telemarke-
de estresse; com pequena ting, recepcionistas, tele-
Transmissores
variação fonistas, comentadores
de eventos desportivos.
do movimento corporal.
Períodos longos de uso
vocal sem interrupções; Professores, contadores
Informadores de história, palestrantes,
momentos de uso da voz religiosos.
para informar e persuadir.
Períodos moderados de
uso vocal, com utilização
Vendedores, políticos,
vocal
Líderes e Vendedores juízes, advogados.
dramática para influenciar
pessoas; uso de loudness
forte.
Demanda vocal inten-
sa, com produção vocal
Intérpretes impactada por movimen- Cantores e atores.
tos corporais durante a
performance.
Fonte: Shewell (2009).
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5.1 O TRABALHO FONOAUDIOLÓGICO COM OS PROFISSIONAIS
DA VOZ
De acordo com o Conselho Federal de Fonoaudiologia, a atuação fonoaudiológica com profis-
sionais da voz estaria relacionada ao “aperfeiçoamento dos padrões de voz e fala”, além de ações
UNIDADE 04
de “prevenção quanto às áreas da voz, comunicação oral e escrita, e audição” (FERREIRA, 2014).
Para Ferreira (2014), a atuação fonoaudiológica nessa área aconteceria em duas esferas: a bio-
lógica e a expressiva. A primeira estaria relacionada aos aspectos da produção vocal propriamente
dito, em que se considera a voz como um “instrumento” do profissional. Seria a vertente que analisa
as necessidades, as condições, os cuidados corporais/físicos e de saúde relacionados à produção da
voz. Já a esfera da expressividade estaria relacionada ao desenvolvimento do potencial vocal e co-
UNIBRASIL EAD | VOZ

municativo do indivíduo no que tange a seu contexto profissional. O trabalho fonoaudiológico con-
sistiria em conduzir o profissional da voz quanto à percepção dos fatores psicossociais envolvidos
na sua produção vocal e comunicação, e os efeitos gerados na sua interlocução (FERREIRA, 2014).
Em geral, o trabalho nessas duas vertentes é conectado e pode ocorrer de forma concomitante
pelo fonoaudiólogo. Entretanto, é preciso, inicialmente, ter conhecimento acerca da demanda vo-
cal de cada profissão, o padrão vocal e comunicativo desejado e/ou esperado para desempenhar
tal função, como também identificar qual é o nível de preparação vocal do indivíduo que procurou
pelo atendimento fonoaudiológico (BEHLAU et al., 2010).
5.1.1 ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA COM PROFESSORES

Os professores integram a categoria profissional de maior risco ao desenvolvimento de altera-
ções relacionadas à voz, de acordo com a Organização Internacional do Trabalho. São profissionais
que têm uma demanda de uso de voz intensa e também estão envolvidos com atividades que
exigem esforço vocal, já que muitas vezes trabalham em ambiente ruidoso (FERREIRA et al., 2014).
De acordo com Behlau et al. (2010), o padrão vocal do professor deve passar confiança e auto-
ridade. O docente precisa possuir resistência vocal para desenvolver longos períodos de trabalho,
com fala intensa e muito projetada.
A literatura refere que, no geral, os professores brasileiros não têm um preparo vocal mínimo
para dar conta da alta demanda vocal. Além do mais, os docentes comumente enfrentam situações
que favorecem o desencadeamento e/ou o agravamento de disfonias, como o ruído intenso no seu
ambiente de trabalho e as turmas numerosas de alunos (BEHLAU et al., 2010; GUIDINI et al, 2012).
A atuação fonoaudiológica com essa classe profissional seria iniciada com avaliação do seu
comportamento vocal e a identificação das suas queixas e dificuldades relacionas à produção vo-
cal, como também pela investigação das suas condições de trabalho (BEHLAU et al., 2010).
Com base nesse conhecimento, a intervenção fonoaudiológica envolveria todos os aspectos
abordados na clínica vocal, tais como: trabalho com reorganização da produção vocal equilibrada e
consciente (respiração, fonação, ressonância e articulação); prática de exercícios vocais apropriados;
e condicionamento vocal. Além disso, o trabalho fonoaudiológico abordaria questões relacionadas
ao cotidiano e ao ambiente de trabalho do professor, de forma a auxiliar tal profissional a elaborar
estratégias que facilitem sua rotina de trabalho quanto ao uso vocal (FERREIRA et al., 2014).
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SAIBA MAIS
O manual Saúde vocal para professores EBTT, do Instituto Federal do Paraná, foi desenvolvido
com o intuito de compartilhar com os professores dicas e práticas cotidianas que auxiliam nos
UNIDADE 04
cuidados com a voz, uma vez que essa categoria profissional se encontra em risco ocupacional
constante e, dessa forma, o autocuidado é fundamental para poderem manter sua saúde em dia.
Nesse manual são abordadas a promoção e a prevenção da saúde no que tange aos aspectos vo-
cais, visando ao empoderamento profissional dos professores, uma vez que a voz é sua principal
ferramenta de trabalho e essencial à sua comunicação diária.
MIDORIKAWA, S. K. Saúde vocal para professores EBTT. Curitiba: IFP, 2020. Disponível em: https://
bit.ly/3byf3Na. Acesso em: mar. 2021.
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5.1.2 ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA COM ATORES
A atuação fonoaudiológica com atores varia de acordo com a linguagem artística desses pro-
fissionais, ou seja, com as especificidades do meio performático – televisão, cinema ou teatro. O
fonoaudiólogo precisa ter conhecimento acerca das características e demandas de cada lingua-
gem artística, para, desse modo, conseguir identificar e planejar sua atuação (AMORIM; PRISTON;
MENDES, 2014).
As principais diferenças entre as linguagens teatral, cinematográfica e da teledramaturgia com-
preendem: no teatro, a performance ocorre ao vivo, com texto contínuo, fala projetada e gestual
generoso; já na televisão e no cinema, a atuação é fragmentada pela gravação das cenas, e a fala
dos atores é próxima da coloquial, com gestual expressivo mais controlado (BEHLAU, 2010; AMO-
RIM, PRISTON e MENDES, 2014).
Para Behlau et al. (2010), o ator é o profissional da voz que deve disponibilizar diferentes ajustes
vocais na interpretação dos personagens, sendo esse o principal desafio desses profissionais – a
versatilidade da qualidade vocal na construção dos personagens.
A intervenção fonoaudiológica com os atores envolve tanto o preparo vocal, com aspectos rela-
cionados à produção da voz, quanto o desenvolvimento de aspectos da expressividade, que seriam
ações mais próximas ao “fazer cênico” (AMORIM; PRISTON; MENDES, 2014).
A atuação fonoaudiológica com atores de televisão está principalmente relacionada ao trabalho
de controle da expressividade vocal, com objetivo de potencializar esses profissionais para a pro-
dução vocal natural mais semelhante à voz produzida no cotidiano (BEHLAU et al., 2010; AMORIM;
PRISTON; MENDES, 2014).
Com relação à preparação vocal dos atores de cinema, os autores Amorim, Priston e Mendes
(2014) descrevem que a maior procura pelo trabalho fonoaudiológico está na composição vocal
de atores e desenvolvimento prosódico. Já o trabalho direcionado aos atores de teatro tem como
principal objetivo desenvolver a clareza articulatória desses profissionais, com aumento da pro-
jeção vocal, além do aperfeiçoamento da expressividade oral e o desenvolvimento de diferentes
ajustes vocais (AMORIM; PRISTON; MENDES, 2014).
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5.1.3 ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA COM CANTORES
Para a atuação com cantores, o fonoaudiólogo deverá compreender, além de todos os aspectos
relacionados à produção vocal, as diferenças, demandas vocais e particularidades de cada estilo de
canto – popular, erudito e canto coral (BEHLAU et al., 2010).
UNIDADE 04
O canto popular é caracterizado por uma articulação de sons próxima à encontrada na voz fa-
lada, cuja produção das vogais ocorre de forma aberta e as consoantes são articuladas de forma
natural. Esse estilo também é conhecido pela performance acompanhada de amplificação sonora
(AMIN; MOURA; MOTTA, 2014).
No canto popular existem diferentes formas de emissão vocal, as quais variam de acordo com
os estilos de canto, como, por exemplo: rock, MPB, sertanejo, axé etc. Cada estilo demanda di-
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nâmicas específicas do trato vocal e menor ou maior resistência do profissional (AMIN; MOURA;
MOTTA, 2014).
Com relação ao canto erudito, tal estilo exige do cantor um nível de técnica que o possibilite
maior controle sobre sua emissão vocal – intensidade vocal, frequência e duração. A produção
vocal desses cantores é caracterizada pela alta capacidade de projeção e ressonância, com grande
extensão de voz, além de qualidade vocal sem ruído (AMIN; MOURA; MOTTA, 2014).
A performance no canto erudito, diferentemente do canto popular, não costuma ser amplifica-
da por equipamentos acústicos (microfone). Outra diferença importante a ser destacada é o foco
desse estilo musical, que é mais direcionado às habilidades vocais do cantor do que propriamente
ao texto da música. Por essa razão, muitas vezes o texto deixa de ser compreendido durante o
canto (AMIN; MOURA; MOTTA, 2014).
O canto coral é caracterizado pela produção em várias vozes, as quais são divididas em gru-
pos – vozes graves, vozes médias e vozes agudas. Tais divisões são identificadas por terminologias
próprias do canto, também denominadas de “naipes”: sopranos (vozes femininas agudas); mezzo
sopranos (vozes femininas médias/intermediárias); contraltos (vozes femininas graves); tenores
(vozes masculinas agudas); barítonos (vozes masculinas médias/intermediárias); e baixos (vozes
masculinas graves) (BEHLAU et al., 2010).
A demanda vocal dos corais varia muito de acordo com sua natureza amadora ou profissional,
o que poderá impactar em repertório musical mais exigente, com maior necessidade de extensão
vocal e maior domínio vocal dos coralistas (BEHLAU et al., 2010)
A intervenção fonoaudiológica na população de cantores poderá abordar os seguintes aspectos:
trabalho com propriocepção dos ajustes do trato vocal e ressonância; produção vocal equilibrada;
desenvolvimento de suporte respiratório eficiente; alinhamento corporal; e treino de precisão fo-
noarticulatória voltado ao repertório (AMIN; MOURA; MOTTA, 2014).
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Acompanhamos, nesta Unidade IV, como se dá o processo de planejamento da terapia fono-
UNIDADE 04
audiológica na clínica vocal, verificando que a atuação terapêutica pode ser guiada por diversas
linhas filosóficas, a depender de cada caso clínico.
Aprendemos que o conhecimento acerca da anatomia e fisiologia da voz é a base do processo
terapêutico. Além disso, vimos que a avaliação vocal, conjuntamente ao diagnóstico do distúrbio
da voz, pode impactar tanto no raciocínio clínico como no prognóstico do caso.
UNIBRASIL EAD | VOZ

Por fim, estudamos os principais métodos, técnicas e exercícios vocais utilizados na clínica
vocal, os quais podem ser empregados tanto no processo de reabilitação quanto no aprimora-
mento da voz.
ANOTAÇÕES
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| REITORIA | COORDENAÇÃO DA PRODUÇÃO DE MATERIAIS EAD

| DIRETORIA ACADÊMICA PRESENCIAL | DIAGRAMAÇÃO

| DIRETORIA EXECUTIVA | REVISÃO

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UNIDADE 01 - ESTUDO DA VOZ NOS SEUS ASPECTOS NORMAIS

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5.4 Estroboscopia laríngea...................................................................25

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UNIDADE 03 - AVALIAÇÃO VOCAL

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5.2 Protocolos de sintomas vocais.......................................................69

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» Compreender os principais aspectos relacionados à anatomia e à fisiologia da

» Identificar os sinais e sintomas de distúrbios vocais e os métodos de avaliação

https://bit.ly/3AexekR https://bit.ly/3lv60SP https://bit.ly/3ipHwIS

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1. ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA

Fonte: Behlau; Azevedo; Madazio (2008).

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1.1 CARTILAGENS DA LARINGE

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Fonte: Behlau; Azevedo; Madazio (2008).

1.1.1 CARTILAGEM EPIGLOTE

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1.1.3 CARTILAGEM CRICOIDEA

1.1.4 CARTILAGENS ARITENOIDEAS

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1.2 MÚSCULOS LARÍNGEOS

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TA - Tireoaritenoideos Feixe interno (Tireovocal): fonação.

Aduzir, abaixar e alongar a prega vocal.

Aduzir a glote na região posterior.

Aduzir as pregas vocais na posição paramediana,

Fonte: Behlau; Azevedo; Madazio (2008).

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QUADRO 3 – MUSCULATURA EXTRÍNSECA DA LARINGE: MÚSCULOS SUPRA-HIOIDEOS

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1.3 PREGAS VOCAIS

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1.4 MECANISMO NEUROLÓGICO BÁSICO DA LARINGE

1.5 FISIOLOGIA DA FONAÇÃO

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2.1 VOZ NA INFÂNCIA

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2.3 VOZ NA IDADE ADULTA

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3. QUALIDADE VOCAL E PSICODINÂMICAS

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3.1 PSICODINÂMICA VOCAL