ANAMNESE Limpeza de Pele

Nome: ____________________________________________________Idade: ________________

RG:_______________________________CPF:_________________________________________
Contato: ( ) ________________ Endereço: ____________________________________________
CEP:_________________ Bairro: _______________________ CIDADE: _____________________

DADOS CLÍNICOS

1 O que deseja melhorar em sua pele?______________________________________________________

2. Atualmente está sob tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Motivo: ____________________________
3. Está tomando algum medicamento (anti-inflamatório, antibiótico, corticoide, etc.)? ( ) Sim ( ) Não.
Motivo:__________________________________________________________________
4. Tem alergia a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não. Qual? ___________________________________
5. Você fuma? ( ) Sim ( ) Não
6. Bebe bebidas alcóolicas frequentemente? ( ) Sim ( ) Não
7. Toma antidepressivo ou ansiolíticos? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________________
8. Você está grávida ou com suspeita de gestação? ( ) Sim ( ) Não
9. Você já fez algum tipo de preenchimento facial e/ou aplicação de toxina botulínica? ( ) Sim ( ) Não
10. Utiliza (anticoncepcionais/ Testosterona ou análogos): ( ) Sim ( ) Não. Qual? ___________________
11. Usa ou já usou ácido na pele? ( ) Sim ( ) Não
12. Utiliza protetor solar diariamente? ( ) Sim ( ) Não. Frequência: ________________________________
13. Dificuldade de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
14. Possui algum queloide? ( ) Sim ( ) Não
15. Facilidade em formar hematoma? ( ) Sim ( ) Não
16. Cuidados estéticos diários? ( ) Sim ( ) Não
17. Fez uso de Roacutan nos últimos seis meses? ( ) Sim ( ) Não
18. Já fez algum tratamento estético ou dermatológico? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _____________________
19. Ingere no mínimo 2 litros de água por dia? ( ) Sim ( ) Não
20. Autoriza a divulgação de foto antes/ depois do tratamento? ( ) Sim ( ) Não
21. Patologias: ( ) Tireoide, ( ) Diabetes, ( ) Cardiopatia, ( ) Psoríase, ( ) Dermatites ( ) Lúpus,
( ) Osteoporose, ( ) Vitiligo, ( ) Epilepsia, ( ) Doença autoimune, ( ) Doenças infectocontagiosas,
( ) Intolerância a lactose, ( ) Doença metabólica, ( ) Doenças imunossupressoras, ( ) Alergia a lactose,
( ) Bronquite ou asma, ( ) Reumatismo ou febre reumática, ( ) Anemia, ( ) Portador de marca passo,
( ) Doenças renais/ hepáticas, ( ) Tuberculose, ( ) Disfunções Hormonais, ( ) Estresse
Tem algum outro problema saúde? Cite aqui: _________________________________________________
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RESPONSABILIZO-ME PELA VERACIDADE DE TODAS AS RESPOSTAS ACIMA CITADAS

TERMO DE CONSENTIMENTO
Pelo presente termo, eu _____________________________________________, portador (a) do Registro
Geral (RG)_______________________ e cadastro de pessoa física (CPF) _________________________
declaro estar informado (a) e autorizo o (a) Profissional de estética ________________________________ a
realizar o procedimento de Limpeza de Pele.

Declaro que recebi um guia de orientações pós procedimento e estou ciente de que elas deverão ser
rigorosamente seguidas por mim e que não posso omitir nenhuma informação sobre meu estado de saúde,
cosméticos em uso e outros tratamentos por mim realizados.
Assinatura paciente: __________________________________________________________________
Data: _____/______/__________
AVALIAÇÃO Limpeza de Pele
Profissional
Nome: ____________________________________________________________________ Idade: ________________
RG:_______________________________CPF:_____________________________Contato: ( ) __________________

Proposta de tratamento/ Associação de outros

procedimentos:
____________________________________________________________________

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Dermocosmético utilizado: _______________

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Lote: __________________________________
Fabricação: ____/ ____/ _______
Validade: ____/ ____/ _______

Fototipo: Manchas Pigmentares relacionadas à Melanina:

( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( ) Acromia ( ) Cloasma ( ) Efélides
Acne ativa? ( ) Sim ( ) Não ( ) Hipercromia ( ) Hipocromia
Grau da acne:
Manchas por Alterações Vasculares:
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
( ) Angioma ( ) Cianose ( ) Eritema
Sequelas: ( ) Hematoma ( ) Petéquias ( ) Telangiectasias
( ) Atrófica ( ) Hipertrófica ( ) Contrátil ( ) Queloide
Formações Sólidas:
Formações com Conteúdo Líquido: ( ) Ceratose ( ) Nódulos ( ) Pápulas
( ) Bolha ( ) Pústula ( ) Vesícula ( ) Verrugas ( ) Comedão ( ) Milium ( )Lesão
Alterações de Queratinização:
Tocar a pele:
( ) Eczema ( ) Hiperqueratose ( ) Miliuns
( ) Lisa ( )Áspera ( )Fina ( )Espessa ( ) Rugosa
Estado Cutâneo:
Flacidez de pele: ( ) Sim ( ) Não
( ) Normal ( ) Sensível ( ) Desidratada
Grau : _____________________________________
Tipo de pele: Rugas: ( ) Estéticas ( ) Dinâmicas
( ) Normal ( ) Mista ( ) Lipídica
( ) Eudérmica ( ) Alípica

Assinatura profissional: ________________________________________________________________

Data: _____/______/__________
Não fique sem sua
Limpeza de Pele
Benefícios

Prevenção e controle de cravos e espinhas

Retirada de células mortas do rosto
Desintoxicação da pele
Prevenção de radicais livres que de rugas e linhas de expressão
Higienização
Ação antisséptica
Efeito cicatrizante e relaxante
Nutrição da pele
Ação anti-inflamatória

Bons Hábitos para Cuidar da Pele

Não basta fazer limpeza de pele, é preciso desenvolver uma rotina de cuidados. Além de
ampliar os benefícios aqui apresentados, você manterá os resultados por ainda mais tempo.

Use protetor solar diariamente e faça reposições de duas em duas horas

Hidrate a pele
Use cosméticos específicos para o seu tipo de pele
Faça esfoliações 1x na semana
Alimente-se bem
Remova a maquiagem antes de dormir
Faça higienização adequada da pele

Cuidados Pós-Tratamento

O tratamento é realmente efetivo e extremamente seguro. No entanto, devido às alterações

provocadas na pele durante o procedimento, são necessários alguns cuidados pós-tratamento.

Evitar exposição solar nas primeiras 48 horas

Contraindicada a aplicação de produtos ácidos, cremes oleosos ou esfoliantes
Usar protetor solar de 3 em 3 horas
Pode ocorrer sensibilidade nos primeiros 3 dias, usar água termal para acalmar a pele.

Recomendação profissional:
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Próximo agendamento: _____/ _____/ _________

Obrigada pela confiança!

Foi um prazer cuidar de você te deixar ainda mais linda!