ESTELA DUARTE Rua Alegre, 123 - Cidade Brasileira

estética e beleza (12) 3456-7890 @grandesite

FICHA CLÍNICA
DADOS PESSOAIS

Nome: Telefone:

Data de nascimento: CPF: RG:

Endereço:

HISTÓRICO DE SAÚDE

Já fez alguma cirurgia? SIM NÃO Está gestante? SIM NÃO

Se sim, qual? SIM NÃO

Problemas no fígado ou rim?

Toma algum remédio? SIM NÃO

Você é fumante? SIM NÃO
Se sim, qual?
Já teve hepatite? SIM NÃO
Toma anticoncepcional? SIM NÃO

Se sim, qual? Tem diabetes? SIM NÃO

Alergia a medicamento? SIM NÃO Tem asma? SIM NÃO

Se sim, qual?
Tem problema cardíaco? SIM NÃO

Sabe qual é a sua pressão? SIM NÃO

Já teve convulsão? SIM NÃO
Se sim, qual?
Tem problema renal? SIM NÃO
Faz tratamento médico? SIM NÃO

Se sim, qual? Costuma sentir tontura? SIM NÃO

Há outro problema que queira mencionar?

Se sim, qual?

TERMO DE COMPROMISSO
Eu me responsabilizo por todas as informações aqui prestadas e autorizo o procedimento.

Data:

Assinatura:
 ESTELA DUARTE Rua Alegre, 123 - Cidade Brasileira
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Já fez alguma cirurgia? SIM NÃO Está gestante? SIM NÃO

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Problemas no fígado ou rim?

Toma algum remédio? SIM NÃO

Você é fumante? SIM NÃO
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Já teve hepatite? SIM NÃO
Toma anticoncepcional? SIM NÃO

Se sim, qual? Tem diabetes? SIM NÃO

Alergia a medicamento? SIM NÃO Tem asma? SIM NÃO

Se sim, qual?
Tem problema cardíaco? SIM NÃO

Sabe qual é a sua pressão? SIM NÃO

Já teve convulsão? SIM NÃO
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Faz tratamento médico? SIM NÃO

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Eu me responsabilizo por todas as informações aqui prestadas e autorizo o procedimento.

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 ESTELA DUARTE Rua Alegre, 123 - Cidade Brasileira
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Já fez alguma cirurgia? SIM NÃO Está gestante? SIM NÃO

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Problemas no fígado ou rim?

Toma algum remédio? SIM NÃO

Você é fumante? SIM NÃO
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Já teve hepatite? SIM NÃO
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Eu me responsabilizo por todas as informações aqui prestadas e autorizo o procedimento.

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Assinatura:
 Ísis Amaro
NUTRIÇÃO E SAÚDE

HISTÓRICO DE SAÚDE

Doenças crônicas:

Alergias: Intolerância Alimentar:

Exames laboratórias recentes:

Observações:

Costuma permanecer muito tempo sentado(a)? S / N

Dorme de 6-8 horas por dia? S / N

Fez ou faz alguma dieta alimentar? S / N

Costuma cozinhar as próprias refeições? S / N

Funcionamento regular do intestino? S / N

Já pratica alguma atividade física? S / N

Faz uso de drogas lícitas? S / N

Possui uma alimentação balanceada? S / N

Ingere líquidos com frequência? S / N

É gestante? S / N

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Nome: Data:

Assinatura:

Parabéns por escolher uma alimentação vegana! Vamos nutrir nosso corpo com alimentos
naturais e contribuir para um mundo mais sustentável e justo.

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