Declaração de Responsabilidade de Ligação

Intradomiciliar de Esgoto Sanitário

1ª Via (Embasa)/ 2ª Via (Cliente) Solicitação de Serviço

DADOS DO IMÓVEL
Nome do proprietário do imóvel:

RG do proprietário do imóvel: CPF do proprietário do imóvel:

Nome do Titular da Matrícula:

RG do Titular da Matrícula: CPF do Titular da Matrícula:

Endereço do imóvel:

DECLARAÇÃO
Declaro estar ciente da minha responsabilidade integral de executar as obras, adaptar a parte interna das instalações de
esgoto do imóvel e interligar os seus efluentes sanitários à rede coletora, na caixa de inspeção construída pela
concessionária, no passeio ou equivalente, conforme art. 22, do Decreto Lei nº 7.765/2000, que regulamenta a Lei
Estadual nº 7.307/1998. Havendo necessidade de o usuário instalar equipamento para elevação mecânica
(bombeamento), o prazo será de 150 dias.
Todos os dados pessoais coletados neste formulário são os estritamente necessários para a prestação do serviço e
poderão ser compartilhados com as empresas terceirizadas que prestam serviços para a Embasa, tendo como base
legal, o art. 7° da Lei Federal n° 13.709/2018.

Local: Data: Assinatura:

IMPORTANTE!
De acordo com os Art. 5º
a 7º da lei estadual nº
7.307/1998, a não
interligação do imóvel à
rede de esgoto sanitário,
pode resultar na
aplicação de multa e
interrupção do suprimento
de água.
A não interligação do
imóvel à rede de esgoto
sanitário, não isenta o
proprietário do
pagamento da tarifa de
esgoto.
Além de ilegal, o despejo
do esgoto doméstico na
rua, em terrenos e em
córregos pode trazer
danos severos ao meio
ambiente, impactando na
saúde das pessoas.

O morador recusou-se a assinar esta declaração na qual se compromete a executar a ligação intradomiciliar de esgoto
sanitário do imóvel no prazo de 90 (noventa) dias.
Local: Assinatura do Funcionário Embasa: RG do Funcionário Embasa:

Assinatura da 1ª Testemunha: RG da 1ª Testemunha:

Data:
Assinatura da 2ª Testemunha: RG da 2ª Testemunha: