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T H A L E S T H A U M A T U R G O
T R A N S TO R N O
O B S E S S I VO - C O M P U L S I VO
( TO C)
PSIQUIATRIA Prof. Thales Thaumaturgo | Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. THALES
THAUMATURGO
@thales.thaumaturgo
Estratégia
MED
PSIQUIATRIA Prof. Thales Thaumaturgo | Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) 3
a especialidade que considerava a mais cômoda para os meus Estava muito triste por abandonar um curso de que não gostava,
planos de vida: Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Era mas senti que finalmente tinha feito o que era preciso. Demorei
na minha cidade, eu estaria perto da minha família, dos meus alguns meses para perceber que tudo o que tinha vivido não
amigos, com o hospital a poucos quilômetros da minha casa, na fora uma perda de tempo. Aprendi muito profissionalmente, mas
cidade onde eu já tinha contatos profissionais e onde já estava aprendi muito mais pessoalmente. O desconforto fez-me crescer,
trabalhando em plantões nas emergências dos serviços de toda e isso não tem preço. A partir de então, voltei a dar plantões,
a região. Na verdade, já estava aprovado e prestes a iniciar a estudei por algumas semanas na minha casa e encarei novamente
Residência de Psiquiatria, quando um amigo me perguntou as provas, dessa vez decidido: queria entrar na Residência de
durante um plantão: “você vai prestar a prova para Radio?” — Psiquiatria. Entrei.
eu nem sabia que, naquela altura, meados de fevereiro, ainda Durante minha Residência em Psiquiatria, conheci uma outra
haveria uma prova de Residência Médica na cidade. Resolvi tentar. realidade e tive a oportunidade de trabalhar em grandes hospitais
Poderia ter escolhido entre tentar a Radio, Gineco ou Anestesio. na região de Florianópolis, como o Hospital Universitário da UFSC
Passei em segundo lugar em Radio. Mas, rapidamente, descobri e meu querido IPq – SC, hospital de internação psiquiátrica, com
na prática que o comodismo pode ser um grande erro. E, para cerca de 300 leitos, onde fiz grandes amigos, conheci profissionais
mim, foi. incríveis, atendi pacientes que marcaram minha vida e aprendi o
Não havia escolhido o que, de fato, queria fazer. Havia sido belo ofício da Psiquiatria (que hoje tenho o prazer de ensinar).
seduzido por uma aparente comodidade. Após a empolgação Foi lá onde, finalmente, descobri o que gostaria de fazer para o
inicial, quando a fase da novidade já havia acabado, estava resto de minha vida. Foi ali, a duras penas, que percebi que minha
vivendo uma rotina que não me agradava e logo percebi que faculdade tinha me preparado à altura para encarar esse grande
não estava feliz. Tive ainda mais certeza disso lá pelo meio do desafio profissional.
R1, quando estava dando um plantão noturno de ultrassom no Hoje, sou muito realizado com as minhas escolhas e muito
hospital. Só pensava nas minhas possibilidades, culpava-me grato por tudo que aprendi na faculdade e nos meus anos de
constantemente pelo meu “erro”, achava que tinha “jogado um Residência Médica, seja em Radio ou Psiquiatria. Acredite em
ano inteiro da minha vida fora”, que tinha “ficado para trás”. Nessa mim, uma boa Residência faz toda a diferença em nossa
noite, procurei um dos meus preceptores, que estava no plantão carreira, nossa vida e no que podemos proporcionar a nossos
da tomografia, e perguntei de maneira direta: “professor, quando pacientes! Por isso, estou aqui para ajudá-lo a conquistar sua
você percebeu que fez a escolha certa com a Radiologia?” Ele sonhada vaga e espero que, em alguns anos, você também possa
me respondeu: “desde o meu primeiro dia na Residência. Eu me olhar sua trajetória e sentir orgulho dela.
encontrei nisso aqui. Minha mãe não entende direito o que eu Então, digo por experiência própria: siga o caminho que
faço, fala que eu sou ‘raio-xizeiro’”. lhe trará realização profissional, mas, acima de tudo, que lhe
Depois disso, ainda levei uns meses para criar a coragem dê satisfação pessoal, que o faça feliz. Não tenha medo de
necessária para recomeçar. Mas, um dia, pela manhã, lá pelo fim recomeçar, sempre valerá a pena.
do ano, fui até a direção do hospital e pedi meu desligamento
da Residência. Foi um dos dias mais estranhos que tive na vida.
Estratégia MED
@estrategiamed t.me/estrategiamed
@estrategiamed /estrategiamed
Estratégia
MED
PSIQUIATRIA Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) Estratégia
MED
SUMÁRIO
1 .2 EPIDEMIOLOGIA DO TOC 9
1 .4 NEUROBIOLOGIA DO TOC 10
1 .5 TRATAMENTO DO TOC 10
1.5.1 TOC REFRATÁRIO 11
2.0 TRANSTORNOS SOMÁTICOS 14
2 .1 TRANSTORNO DOS SINTOMAS SOMÁTICOS 15
2.1.1 EPIDEMIOLOGIA DO TRANSTORNO DOS SINTOMAS SOMÁTICOS 15
2.1.2 CURSO DO TRANSTORNO DOS SINTOMAS SOMÁTICOS 15
2.1.3 TRATAMENTO DO TRANSTORNO SOMATOFORME 16
2 .3 TRANSTORNO FACTÍCIO 21
2.3.1 CURIOSIDADE: QUEM FOI MÜNCHHAUSEN 23
2.3.2 INDÍCIOS PARA SE SUSPEITAR DO TRANSTORNO FACTÍCIO 23
2.3.2.1 TRATAMENTO DO TRANSTORNO FACTÍCIO 23
2.3.2.2 TRANSTORNO FACTÍCIO IMPOSTO A OUTRO 24
2 .4 SIMULAÇÃO 24
3.0 TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS 26
3 .1 TRANSTORNO DA AMNÉSIA DISSOCIATIVA 26
4 .3 TRATAMENTO DO TEPT 32
5.0 LISTA DE QUESTÕES 34
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 35
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 35
Estrategista, nesta aula, agrupei os assuntos “transtorno porque são patologias que “andam juntas”, seja nas provas de
obsessivo-compulsivo (TOC)”, “transtornos somáticos”, “transtornos Residência Médica ou na prática clínica.
dissociativos” e “transtornos relacionados a trauma e estressores”,
Preciso lhe contar: caem poucas questões sobre esses temas nas provas, mas precisamos
acertar todas. Cada questão faz a diferença. Concentre-se nas características mais relevantes dos
principais transtornos para realizar o diagnóstico diferencial, pois é isso que as bancas cobram.
Vou deixar destacado, ao longo da aula, tudo o que for mais relevante para facilitar sua leitura!
Observe abaixo a engenharia reversa dos temas de Psiquiatria nas provas de R1 entre 2014 e 2023:
5° Psicofarmacologia 9,30%
Total 100,00%
CAPÍTULO
Alguns autores podem utilizar o termo “egodistônico” para referir-se às obsessões, ou seja, são pensamentos
“estranhos ao ego”, que causam desconforto no indivíduo.
O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou, ainda, neutralizá-los com
2
algum outro pensamento ou ação.
1 Comportamentos repetitivos que o indivíduo sente-se compelido a executar em resposta a uma obsessão.
Os comportamentos visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento ou, ainda, evitar algum evento
2
ou situação temidos.
Ainda segundo o DSM-5-TR, é necessário caracterizar o grau de compreensão que o paciente tem sobre seus sintomas, ou seja, avaliar
se o doente reconhece que tais comportamentos são de ordem patológica ou se acredita que os rituais são realmente necessários para que
sejam evitadas tragédias, como a morte de alguém ou a queda de um avião. Veja a seguir:
• Insight bom: o paciente compreende que as obsessões, apesar de causarem sofrimento, não provocarão consequências reais
caso os rituais não sejam adotados.
• Insight pobre: o paciente considera que sua crença é “provavelmente verdadeira”. Ou seja, na dúvida, é melhor realizar o
ritual.
• Insight ausente: o paciente acredita firmemente na necessidade de completar seu ritual para evitar que algo de ruim aconteça.
Insight? Por mais complexa que seja a origem e o significado desse termo, podemos considerar, em linhas gerais, seu significado
como “compreensão interna”.
Estrategista, você leu que o TOC já foi chamado de “loucura da dúvida”, não é mesmo? Então, um dos motivos
é este: pacientes com insight ausente apresentam crenças que beiram o delírio, aproximando o TOC das psicoses.
Estrategista, existe o chamado “espectro do TOC”, que é um agrupamento de apresentações clínicas em que
ocorrem obsessões e compulsões.
Transtorno dismórfico corporal: condição em que o paciente apresenta uma preocupação intensa com defeitos
mínimos (muitas vezes imaginários) em sua aparência. Por exemplo, uma pessoa praticamente sem rugas acredita
que seu rosto está cheio de rugas ou envelhecido.
Transtorno de acumulação: ocorre o acúmulo de objetos desnecessários, com ou sem valor ou utilidade, como
embalagens usadas e jornais velhos.
Transtorno de escoriação ou skin-picking: trata-se do ato de cutucar-se ou beliscar a pele repetidamente, apertar
espinhas, retirar cascas de feridas, geralmente lesionando a si mesmo.
Tricotilomania: é o ato de arrancar os próprios cabelos de maneira recorrente, muitas vezes engolindo-os após
a retirada, caracterizando também a “tricotilofagia”.
1 .2 EPIDEMIOLOGIA DO TOC
Segundo o DSM-5-TR, a prevalência de TOC encontra-se entre 1% e 2% da população de adultos, com distribuição parecida entre os
gêneros; contudo, os sintomas iniciam-se de maneira mais precoce em pacientes do sexo masculino.
De modo geral, o TOC é um transtorno que pode ter início de maneira gradual ou súbita durante a infância ou adolescência na maioria
dos pacientes. Possui um curso normalmente crônico, com oscilações durante a vida, raramente com longos períodos assintomáticos ou
remissão sem tratamento.
O TOC também se associa, em mais de 90% dos casos, a outros transtornos psiquiátricos, como
depressão, transtornos ansiosos e fobias, transtornos de tique, esquizofrenia, transtorno do humor bipolar,
transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva, entre outros. Além disso, estima-se que metade dos
pacientes realiza uma tentativa de suicídio no curso do transtorno.
Comorbidades psiquiátricas.
Nos últimos anos, as bases biológicas do TOC vêm sendo desvendadas, especialmente com estudos por meio de
exames de imagem, como tomografia por emissão de pósitrons (PET), que tem detectado uma atividade cerebral anormal
nos pacientes com TOC, especialmente nos lobos frontais, núcleos da base e no giro do cíngulo, reduções de volumetria na
região talâmica, giro do cíngulo anterior e córtex orbitofrontal, além de alterações inespecíficas no eletroencefalograma.
Alterações na neurotransmissão de serotonina também parecem estar relacionadas à gravidade dos sintomas.
A terapia medicamentosa é realizada com uso de antidepressivos, sendo considerados como primeira linha de
tratamento os inibidores da recaptação de serotonina (ISRS). O tempo para que a resposta ao tratamento seja percebida
costuma ser de até 4 meses. Além disso, não raramente, as doses necessárias para tratar um quadro de TOC são as máximas
permitidas e, em alguns casos, doses superiores à máxima.
Caso não haja uma boa resposta com um agente ISRS, o próximo passo é a instituição de
um antidepressivo tricíclico. A clomipramina é o agente dessa classe considerado como primeira
linha, tendo sido a primeira droga aprovada pelo FDA para esse fim. Apesar disso, devido ao seu
perfil de efeitos colaterais mais intensos, é recomendado que a clomipramina seja utilizada após
uma tentativa frustrada com ISRS. Antidepressivos duais e antidepressivos atípicos são considerados
opções de segunda linha no tratamento do TOC.
Estima-se que cerca de 50% a 70% dos pacientes não 2 - Troca do ISRS para clomipramina ou vice-versa.
respondem adequadamente ao tratamento. Esses indivíduos 3 - Associação de medicamentos.
são considerados pacientes com TOC refratário. Nesses casos, o 4 - Clomipramina ou ISRS por via endovenosa.
tratamento pode seguir esta ordem: 5 - Terapias empíricas ou eletroconvulsoterapia.
1 - Monoterapia com ISRS ou clomipramina. 6 - Neuropsicocirurgia (cingulotomia anterior).
CAI NA PROVA
(SURCE 2022) Durante seu atendimento na demanda espontânea em uma UBS, você atende Dona Marta, de 52 anos. Dona Marta vem com
queixa de "angústia" e traz o seguinte relato: "Doutor, desde agosto de 2019, quando minha filha terminou o namoro com um rapaz, eu não
consigo superar o fim do relacionamento dela, porque ela perdeu a virgindade com esse rapaz. Doutor, eu durmo e acordo pensando nisso,
eu não consigo tirar esse problema da minha cabeça. Eu já perdi 7 quilos, desde o fim desse relacionamento deles dois. Eu reconheço que isso
é ridículo, que não faz sentido, que não me faz bem, mas eu não consigo nem mais ter relação com meu marido desde então. Eu não consigo
tirar esses pensamentos da cabeça. Eu cheguei ao ponto de escrever cartas sobre como a vida dele e da minha filha poderia ser. Eu só consigo
melhorar essa angústia se eu escrever. Eu já escrevi mais de 30 cartas."
Considerando o relato de Dona Marta, assinale a alternativa com hipótese diagnóstica mais provável.
A) Fobia social.
B) Transtorno esquizoafetivo.
C) Transtorno obsessivo-compulsivo.
D) Transtorno de ansiedade generalizada.
COMENTÁRIOS
Estrategista, estamos diante de um provável caso de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Note que a mulher tem ideias obsessivas
sobre o relacionamento sexual de sua filha, que causam intenso sofrimento, e, por causa disso, adotou compulsões, ou seja, rituais. Neste
caso, a escrita de cartas como forma de aliviar o seu sofrimento.
Incorreta a alternativa A. A principal característica da fobia social, ou transtorno de ansiedade social, é o medo ou a ansiedade em situações
de convívio social, nas quais o indivíduo pode se sentir avaliado, observado ou julgado por outras pessoas. O seu tratamento é realizado com
ISRS.
Incorreta a alternativa B. O transtorno esquizoafetivo é uma “mistura” de sintomas de esquizofrenia, como alucinações e delírios, com
sintomas de depressão ou bipolaridade. Seu tratamento dá-se com uso de antipsicóticos e estabilizadores do humor ou antidepressivos.
Incorreta a alternativa D. O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) é caracterizado por uma preocupação ou tensão excessiva, constante,
generalizada, e dura pelo menos 6 meses. No TAG, frequentemente ocorrem sintomas físicos, como fadiga, tensão muscular, ranger de
dentes, entre outros sintomas. Seu tratamento deve ser realizado com uso de antidepressivos ISRS.
(HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC-RS 2022) Adolescente, 12 anos, encaminhada pela psicóloga de sua escola com queixa de arrancar os cabelos.
Os pais contam que, sem nenhum desencadeante ambiental, há sete meses a menina começou a arrancar fios de cabelo, apresentando
extensas áreas de alopecia em todo o couro cabeludo. A menina refere sentir uma necessidade urgente e incontrolável de arrancar os cabelos,
seguida de alívio momentâneo. A mãe nota que ela arranca mais cabelos quando fica ansiosa por algum motivo. Também relata que a filha
engole os pedacinhos da raíz dos cabelos, bem como aparenta escoriações próximas das unhas das mãos. Relaciona-se bem com seus amigos
e, embora não deixe de frequentar a escola, fica mais isolada do que o habitual, pois incomoda-se com as perguntas a respeito de seu cabelo.
Nega, porém, sintomas gastrintestinais. A família nega qualquer dificuldade de relacionamento em casa ou em outros contextos sociais. Em
relação ao caso, qual é o transtorno mais provável?
A) De escoriação.
B) Tricotilomania.
C) Dismórfico corporal.
D) Obsessivo-compulsivo.
COMENTÁRIOS
Estrategista, estamos observando uma jovem que recorrentemente sente uma necessidade urgente e irrevogável de arrancar pelos
e fios de cabelo, sentindo-se aliviada ou gratificada após o ato. Além disso, notamos que a paciente também ingere alguns fios de cabelo e
cutuca as unhas.
Neste caso, o seu provável diagnóstico é de tricotilomania com tricotilofagia, que são transtornos do "espectro do TOC", ou seja, podemos
considerá-los como uma variante do TOC, assim como o transtorno de escoriação, transtorno dismórfico corporal e o transtorno de acumulação.
Vamos às alternativas!
Incorreta a alternativa A. O transtorno de escoriação, também conhecido como skin-picking, caracteriza-se pela vontade inegociável de
cutucar-se e beliscar-se, com sentimento de alívio após o ato, e é uma variante do TOC.
Incorreta a alternativa C. O transtorno dismórfico corporal é caracterizado pela preocupação exagerada com a percepção de defeitos ou
falhas na aparência física que não são observáveis por outras pessoas. Por exemplo, uma pessoa magra que acredita estar acima do peso.
Também é uma variação do TOC.
Incorreta a alternativa D. O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma combinação de obsessões e compulsões. As
obsessões são pensamentos recorrentes ou imagens repetitivas, intrusivas e indesejadas e que normalmente causam angústia ao paciente,
que não as consegue controlar voluntariamente. As compulsões são rituais adotados para aliviar o sofrimento causado pelas obsessões ou
para “evitar que algo de ruim aconteça”.
(HCG 2017) O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma condição psiquiátrica de grande importância epidemiológica, chegando a afetar
mais de 2% da população, segundo alguns estudos. O TOC:
A) pode se manifestar com a ocorrência de imagens ou impulsos recorrentes, intrusivos e egodistônicos. Muito frequentemente, inicia-se
na infância ou adolescência e responde a tratamentos diversos, como, por exemplo, a psicocirurgia e o uso do antidepressivo tricíclico
clomipramina.
B) manifesta-se clinicamente com ideias obsessivas e rituais compulsivos. Tem etiologia neurobiológica bem determinada, mas responde
melhor à terapia cognitivo- comportamental associada a inibidores seletivos de recaptura de serotonina. Não melhora com o uso de
antidepressivos tricíclicos.
C) é uma condição psicologicamente determinada e deve ser tratada primordialmente com o uso de psicoterapia. O uso de antidepressivos
promove ação ansiolítica, mas não é capaz de controlar a ocorrência de pensamentos obsessivos.
D) é uma doença mais prevalente entre as mulheres. Inicia-se habitualmente após os 30 anos de idade. Pode ser tratada com terapia
cognitivo-comportamental, com psicocirurgia ou com antidepressivos sem ação noradrenérgica.
COMENTÁRIOS:
O TOC é caracterizado por pensamentos ou rituais recorrentes, incontroláveis, egodistônicos, ou seja, que
Correta a alternativa .
causam desconforto ao indivíduo, frequentemente com início na infância ou na adolescência.
Antidepressivos ISRS ou tricíclicos podem ser empregados no tratamento. Em casos graves e refratários, cingulotomia pode ser indicada.
Incorreta a alternativa B. Existem hipóteses sobre a natureza biológica do TOC, como alterações neuroanatômicas e disfunção
serotoninérgica de certas vias cerebrais, contudo não estão “bem determinadas”. A terapia cognitivo-comportamental, associada à
farmacoterapia, resulta em melhores desfechos. Tricíclicos, especialmente a clomipramina, podem ser empregados nesse transtorno.
Incorreta a alternativa C. TOC é um transtorno neuropsiquiátrico, que, como a maioria, sofre influências de experiências pessoais e
ambientais, além de estar relacionado a questões genéticas. Os antidepressivos são o tratamento farmacológico de primeira linha,
podendo remitir os sintomas em sua totalidade.
Incorreta a alternativa D. É discretamente mais prevalente em mulheres e inicia-se ainda na infância ou na adolescência. Seu tratamento
farmacoterápico é feito com medicações de ação serotoninérgica, associadas ou não à psicoterapia. Psicocirurgias são reservadas a casos
extremos.
(PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU - 2021) Com relação aos critérios diagnósticos do Transtorno Dismórfico Corporal, segundo o
DSM-V, assinale aalternativa correta:
A) Despreocupação com um ou mais defeitos ou falhas percebidas na aparência física que não são observáveis ou que parecem leves para
os outros.
B) Em algum momento durante o curso do transtorno, o indivíduo executou comportamentos repetitivos (p. ex., verificar-se no espelho,
arrumar-se excessivamente, beliscar a pele, buscar tranquilização) ou atos mentais (p. ex., comparando sua aparência com a de outros)
em resposta às preocupações com a aparência.
C) A preocupação não causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.
D) A preocupação com a aparência é mais bem explicada por preocupações com a gordura ou o peso corporal em um indivíduo cujos
sintomas satisfazem os critérios diagnósticos para um transtorno alimentar.
COMENTÁRIOS
Correta a alternativa B. Este é um comportamento característico desse transtorno, que é considerado uma variante do TOC.
CAPÍTULO
O curso do transtorno é intermitente, com episódios que podem durar desde dias até vários anos. Normalmente, é possível estabelecer
uma associação entre períodos estressantes na vida do indivíduo e a piora de seu quadro clínico.
Mesmo que a relação entre os sintomas somáticos e o humor seja evidente para o clínico, o paciente
dificilmente aceita que seu estado emocional tenha associação com suas queixas físicas e duvida que os
problemas possam ter origem mental.
O tratamento dos pacientes com transtorno de sintomas somáticos é encarado como “difícil” por
muitos médicos, porque esses profissionais sentem-se, frequentemente, frustrados ou irritados com o
paciente, que apresenta queixas vagas, inespecíficas e recorrentes, muitas vezes colaborando pouco para
o processo de investigação diagnóstica. Por sua vez, o paciente, acometido por um autêntico sofrimento,
sente-se incompreendido, atacado ou menosprezado.
Psicoterapia deverá ser indicada, especialmente para aqueles pacientes que já desenvolveram um bom vínculo terapêutico com seu
médico. As modalidades cognitivo-comportamentais e a terapia orientada para o insight são úteis para o tratamento desse transtorno.
CAI NA PROVA
(UEVA - 2020) Maria, de 57 anos, procura consulta médica na UBS carregando uma sacola repleta de exames, alegando que médico nenhum
consegue resolver o problema dela. Refere que já passou por vários especialistas, fez uso de várias medicações, mas permanece com dores
no corpo todo. Começa descrevendo "o queimor" nas pernas, depois as fincadas nos quadris e segue explicando a dor que mais a preocupa,
a dor no peito, que irradia para as costas, o pescoço e a cabeça. Associadas a isso ela descreve ainda fadiga, dispneia e palpitações. Não se
conforma que os resultados dos exames estejam normais e deseja fazer "exames mais específicos". Tira da sacola o frasco da medicação
manipulada que lhe foi prescrita por último, uma associação de meloxicam, ciclobenzaprina, amitriptilina, prednisona e ranitidina. Assinale a
alternativa correta:
A) sintomas físicos difusos, pouco definidos, para os quais não se verificam alterações anatomopatológicas que os justifiquem, frequentemente
rejeitados ou ignorados pelos profissionais de saúde, são causas pouco frequentes de busca por atendimento médico em pessoas com
sofrimento emocional.
B) hipermedicalização, solicitação irracional de exames, indicação de procedimentos desnecessários e outras intervenções não baseadas em
evidências são práticas pouco observadas na abordagem a pacientes que apresentam sintomas somáticos.
C) no Brasil, apesar de os sintomas sem explicação médica serem frequentes em pessoas com sofrimento emocional, a minoria delas tem
associação com transtornos mentais comuns, tais como depressão e ansiedade.
D) ao paciente que somatiza é especialmente importante proceder com uma anamnese cuidadosa, buscando-se a compreensão do seu
universo psicossocial. O exame físico pode ajudar a descartar causas médicas pouco evidentes e também doenças físicas. Os exames
complementares devem ser parcimoniosos.
COMENTÁRIOS
Incorreta a alternativa A: sintomas somáticos são uma das 3 principais queixas psiquiátricas na atenção básica, ao lado deIncorreta a sintomas
depressivos e ansiosos.
Incorreta a alternativa B: tais ações representam uma conduta muito comum nos pacientes com sintomas somáticos, em tentativa forçosa
de atribuir as queixas a uma causa orgânica.
Incorreta a alternativa C: ao lado dos sintomas ansiosos e depressivos, os sintomas somáticos compõem os chamados “transtornos
mentais comuns”, conceito utilizada a o na atenção básica para designar as causas de sofrimento mais prevalentes na comunidade, estando
frequentemente associadas.
criar vínculo com o paciente, empatizar e compreender seu sofrimento são ferramentas terapêuticas na
Correta a alternativa D:
abordagem dos pacientes com sintomas somáticos. A avaliação clínica cuidadosa e, se necessário,Correta a
exames complementares, devem fazer parte da abordagem ao paciente.
(SES-MA 2017) Em saúde mental, os transtornos cujas queixas físicas não se associam nem com alterações do exame físico nem dos exames
complementares e que não preenchem critério diagnóstico algum são denominados transtornos:
A) De humor.
B) Neuróticos.
C) De ansiedade.
D) Psicóticos.
E) Somatoformes.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A. Transtornos do humor ou transtornos afetivos são aqueles que alteram o humor ou o afeto do paciente,
geralmente relacionando-se às principais síndromes desse grupo: depressão e transtorno bipolar.
Incorreta a alternativa B. O termo “neurose” tem, atualmente, uma “conotação histórica”, sendo substituído por termos catalogados
pelos manuais diagnósticos, como “conversão”, “dissociação” e “somatização”, para definir a presença de sinais ou sintomas físicos sem a
justificada causa orgânica.
Incorreta a alternativa C. Transtornos ansiosos são identificados por apresentarem, geralmente, sintomas psíquicos — como medo e
ansiedade — de maneira sustentada — como no caso da ansiedade generalizada —, associados a sintomas físicos — como dor no peito,
dor abdominal, náuseas, vômitos, entre outros.
Incorreta a alternativa D. Síndromes psicóticas apresentam, por definição, sintomas alucinatórios e/ou delirantes.
Sintomas somatoformes são queixas de sintomas físicos que geram sofrimento e prejuízo funcional ao
Correta a alternativa E.
paciente sem que haja uma causa orgânica ou sem que uma causa orgânica existente seja capaz de
produzir tamanha intensidade sintomática.
E o Freud explica?
Segundo Freud, os sintomas conversivos, que já foram chamados de
“histeria”, poderiam originar-se de conflitos internos reprimidos que não
podem ser conscientemente expressados porque são inaceitáveis para o
indivíduo, como instintos agressivos ou sexuais. Desse modo, durante uma
“crise conversiva”, a repressão intrapsíquica poderia ser simbolicamente
manifestada por meio dos sintomas físicos.
Fonte: Shutterstock.
Foco na perda
Foco no sofrimento
de função
Sua prevalência é imprecisa, contudo é mais frequentemente observado em mulheres. Acredita-se que cerca de 5% dos pacientes
encaminhados para avaliação neurológica apresentam apenas sintomas conversivos.
Como fatores de risco, são notados: baixa escolaridade, histórico de traumas físicos e emocionais.
Fique atento: o diagnóstico é realizado apenas quando sintomas conversivos não são completamente explicados por causas
orgânicas após uma investigação clínica adequada.
A ocorrência dos sintomas conversivos é quase sempre aguda, durando desde poucos minutos até alguns dias, e o transtorno tende a
ser crônico.
Assim como nos demais transtornos somatoformes, o tratamento psicoterápico é de primeira linha.
CAI NA PROVA
(SES-GO 2023) Trata-se de um transtorno constituído por sintomas que afetam funções motoras/sensoriais voluntárias, sugerindo etiologia
neurológica, embora seja causado por fatores psicológicos. Costuma ser precedido por forte estresse emocional, apesar de não haver
intencionalidade na produção de sintomas. Historicamente, já foi chamado de “Histeria”, termo em desuso hoje. A nomenclatura atual desse
transtorno é
A) Transtorno de sintomas somáticos.
B) Transtorno hipocondríaco.
C) Transtorno factício.
D) Transtorno conversivo.
COMENTÁRIOS
Incorreta a alternativa A. O transtorno dos sintomas somáticos é caracterizado por queixas de sintomas físicos que geram sofrimento e
prejuízo funcional ao paciente, sem que haja uma causa orgânica identificável. Muitas vezes é representado por sintomas dolorosos ou fadiga.
É necessário ressaltar que o sofrimento do paciente é genuíno.
Incorreta a alternativa B. A hipocondria trata-se da ansiedade quanto à possibilidade de se ficar doente. A pessoa preocupa-se exageradamente
com a mera chance de ter algum problema de saúde. O tratamento para tal condição é psicoterápico.
Incorreta a a alternativa C. O transtorno factício, ou síndrome de Münchhausen, é um transtorno caracterizado pela falsificação, simulação,
produção ou exagero de sintomas clínicos para a obtenção de atenção para si (ganho primário).
Antigamente chamado por Freud de histeria, o transtorno conversivo, ou transtorno dos sintomas neurológicos
Correta a alternativa D.
funcionais, é a ocorrência de sintomas neurológicos sem que haja evidências fisiopatológicas de doença.
(UNAERP 2016) Mulher de 22 anos é admitida no hospital devido à anestesia da mão direita, que se desenvolveu após uma discussão com
seu irmão. Ela está bem-disposta e parece despreocupada quanto ao seu problema. Não há história de trauma físico. O exame neurológico
é negativo, exceto pela sensibilidade à dor diminuída em uma distribuição de luva sobre a mão direita. Sua família inteira está presente e
expressando grande preocupação e atenção. Ela ignora seu irmão e parece alheia ao ciúme e à rivalidade crônica descrita por sua família. O
diagnóstico mais provável é:
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A. O transtorno dismórfico corporal é caracterizado pela preocupação exagerada com a percepção de defeitos ou
falhas na aparência física que não são observáveis por outras pessoas.
Incorreta a alternativa B. O transtorno da personalidade histriônica é um padrão de comportamento que se inicia precocemente e que se
mantém de forma contínua durante a vida. Envolve busca por atenção, teatralidade e expressão exagerada de emoções.
Incorreta a alternativa C. O sintoma neurológico surgiu de maneira aguda, após briga com o irmão, sem outros indícios compatíveis
com um tumor cerebral, como perda de força, convulsões ou outros défices focais. O exame físico neurológico também não demonstra
alterações relevantes.
Transtorno conversivo é diagnosticado quando um ou mais sintomas neurológicos surgem e causam perda
Correta a alternativa D.
de função, sem que haja evidências de alteração de exame físico ou clínico, ou seja, sem uma evidência
fisiopatológica de doença. Nesse caso, a redução da sensibilidade não é explicada adequadamente por uma condição neurológica ou outra
comorbidade clínica. Muitas vezes, esses sintomas surgem após um “trauma emocional”, como no caso da paciente em questão. Por fim,
note que há uma descrição compatível com “a bela indiferença”, achado típico nessa síndrome.
Incorreta a alternativa E. ”Histeria” é um termo médico atualmente em desuso pelos manuais diagnósticos. Antigamente, aqueles que
tinham sintomas físicos decorrentes de “conflitos internos” eram chamados de histéricos.
O transtorno factício, também conhecido como síndrome de Münchhausen, caracteriza-se pela produção, exagero, simulação ou
falsificação, por parte do paciente, de sinais e sintomas de uma doença a fim de obter o “papel de doente”. Segundo o DSM-5-TR, cerca de
1% das internações hospitalares são factícias.
As formas de produção ou manipulação de sinais e sintomas são inúmeras, como contar uma história falsa
ou exagerada, fraudar documentos ou exames, fornecer urina ou sangue de terceiros para análise laboratorial,
automutilar-se, consumir substâncias que alteram sinais vitais ou outros parâmetros, como glicemia, níveis
hormonais, entre outras técnicas.
Apesar de ser um transtorno autoimposto, não se trata de uma mera simulação, pois não há busca pelo ganho
secundário, ou seja, o paciente não está em busca de vantagens financeiras, mas sim de atenção médica. O transtorno
factício, na verdade, não é necessariamente intencional, pois, apesar da atuação consciente, a motivação é inconsciente.
Ganho primário e secundário
Ganho primário - O ganho primário é a busca pela atenção médica, pelo “papel de doente”. De acordo com a
corrente de pensamento psicanalítica, o paciente precisa atuar como vítima para conseguir a atenção médica
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e manter conflitos inconscientes reprimidos. Portanto, os sintomas, apesar de voluntariamente produzidos,
estariam intimamente ligados ao inconsciente.
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Ganho secundário – No ganho secundário, o indivíduo simula seus sintomas em busca de um ganho real, como
dinheiro, fuga de situações como alistamento militar obrigatório, processos na justiça, prisões, deportações,
entre outros motivos.
Essa busca por atenção médica já recebeu outros nomes, como síndrome rato de hospital e síndrome do
paciente peregrino.
Karl Friedrich Hieronymus von Münchhausen (1720-1797) foi um barão alemão que teria servido
em diversas campanhas germânicas contra exércitos estrangeiros e acabou tornando-se um contador
de histórias inacreditáveis. Essas histórias fantasiosas, ao serem contadas pelo barão, pareciam
verdadeiras, pois continham uma série de ricos detalhes que encantavam seus ouvintes. Ainda no
século XVIII, o escritor alemão Rudolf Erich Raspe compilou as histórias contadas por Münchhausen em
um livro, As Aventuras do Barão de Münchhausen, fato que teria deixado o militar furioso, pois ficara
conhecido na Alemanha como "o Barão das Mentiras”. Em 1951, o médico britânico Richard Asher
atribuiu o nome de Münchhausen a uma síndrome que levava os pacientes a mentir e a criar histórias
fantásticas sobre seu estado de saúde. Em 1988, o barão teve suas histórias retratadas em um filme,
homônimo ao livro, que concorreu a quatro premiações do Oscar.
Fonte: Shutterstock.
• A apresentação da história é exagerada. O tom usado pelo paciente para contar sua história é dramático.
• O paciente dificulta acesso a parentes ou amigos, não fornece referências e não passa contatos telefônicos. Raramente
recebe visitas no hospital.
• O indivíduo reage de maneira inesperada a muitas medicações, queixando-se de diversos efeitos colaterais.
• O paciente queixa-se de que novos sintomas surgem quando um problema clínico é resolvido.
• Não gosta de ser interrogado por seu médico, dificulta o raciocínio clínico, insere dados falsos na história para confundir o
diagnóstico.
A abordagem desses pacientes não deve ser feita com a franca confrontação, pois isso normalmente causa a evasão do paciente e
impede o estabelecimento de vínculo com o indivíduo.
O tratamento padrão é realizado com uma abordagem psicoterápica. Apesar disso, são poucos os pacientes que aceitam ajuda.
Pode parecer paradoxal que um paciente que passa boa parte de sua vida à procura de atenção médica apresente uma enorme
incapacidade de perceber que realmente precisa de tratamento.
O diagnóstico de transtorno factício imposto a outro é dado para o autor da fraude; quem sofre recebe
o diagnóstico de “vítima de abuso”. As vítimas desse tipo de fraude correm até mesmo risco de morte. Estudos
mostram uma taxa de mortalidade de quase 10%, causada por ações fraudulentas do autor ou por intervenções
médicas invasivas e desnecessárias, como cirurgias exploradoras.
Muita atenção, Estrategista: nessa variante, uma grande “dica” é perceber que o abusador faz questão de estar sempre por
perto, acompanhando todos os passos da investigação médica e do tratamento. A vítima normalmente apresenta melhora clínica
quando fica distante do abusador.
2.4 SIMULAÇÃO
CAI NA PROVA
(AMRIGS - 2021) São características gerais da síndrome de Münchhausen por procuração:
I. Queixas constantes de sinais e sintomas de doenças, de várias localizações, associadas com patologias habituais, porém, sem resposta
aos tratamentos.
II. Busca de atendimento médico frequente, por parte do agressor, por queixas de sintomas fixos e sem resposta aos tratamentos
convencionais, ou com sintomas variados e procura de consultas em especialistas de diversas áreas, sem obtenção de melhora.
III. Da parte da criança, a vítima, há uma colagem no discurso do agressor, muitas vezes repetindo com as mesmas palavras a queixa de
ter sintomas dos quais não sabe nem o significado.
COMENTÁRIOS
Correta a alternativa D.
COMENTÁRIOS
primário). Se os pais falsificam sintomas em seus filhos, o quadro é chamado de Münchhausen by proxy, ou por procuração. Quando é notado
que a falsificação dos sintomas tem como objetivo ganhos secundários, como benefícios fiscais, licença do trabalho, fuga de obrigações como
o alistamento militar, entre outros, fica caracterizada a simulação.
Incorreta a alternativa B: o objetivo é o ganho da atenção da equipe médica.
Incorreta a alternativa C: na modalidade “por procuração”, um terceiro é a vítima, e a busca é pela atenção médica.
Incorreta a alternativa D: a criança é a vítima, e os pais são considerados os agentes.
Incorreta a alternativa E: a primeira está correta.
CAPÍTULO
Em muitos casos, os episódios de amnésia são acompanhados pelas chamadas “fugas dissociativas”,
quando um indivíduo realiza viagens ou perambulações inesperadas e, quando encontrado, não é capaz
de relatar os motivos de sua fuga ou os acontecimentos ocorridos durante o tempo em que esteve
desaparecido.
O curso desse transtorno é incerto, e seu término tende a ser abrupto na maior parte dos casos, assim que a pessoa for afastada das
causas traumáticas. O tratamento da amnésia dissociativa é baseado principalmente em abordagens psicoterapêuticas. A farmacoterapia não
tem se mostrado útil no tratamento desse transtorno.
O tratamento deve concentrar-se em abordagens psicoterapêuticas, como terapia psicanalítica, cognitiva ou comportamental.
Fonte: Shutterstock.
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS - 2021) Magda, de 35 anos, previamente hígida e sem prévio diagnóstico( psiquiátrico, estava
aparentemente bem até dois dias atrás. Ontem foi trazida ao pronto-socorro por ter tentado engolir água sanitária. Magda recebeu notícia
sobre o assassinato do noivo em uma briga de trânsito. Inicialmente, a família notou que ela reagira com uma tranquilidade incomum, não
falava e dedicava-se a atividades repetitivas, como dobrar e desdobrar roupas. Algumas horas depois, deu um grito, pegou uma garrafa de
água sanitária e tentou bebê-la, sendo impedida pelo irmão. Ela caiu no chão tremendo, chorando e gritando e, depois, ficou parada “como
se estivesse morta”. A família não notou movimentos tônico-clônicos ou liberação esfincteriana. Após ser levada ao hospital, foi se tornando
mais responsiva, mas diz não se lembrar de nada que ocorreu após receber a notícia da morte de seu noivo. Foi mantida em observação e
teve vários episódios de agitação repentina, choro e gritos, durante os quais tentou arranhar o rosto e sair do quarto. Ao exame, mostrava-se
chorosa, triste e relatando desrealização e amnésia para o episódio em que tentou beber água sanitária. Os exames laboratoriais de screening
e o exame físico não constataram alterações.
Nesse caso, qual é o diagnóstico e o tratamento mais adequado para o quadro apresentado por Magda?
A) Transtorno psicótico agudo; prescrição de risperidona por pelo menos quatro semanas.
B) Episódio depressivo grave, com tentativa de suícido; iniciar escitalopram 10 mg.
C) Transtorno de estresse pós-traumático; iniciar fluoxetina e psicoterapia.
D) Transtorno dissociativo; ofertar suporte emocional e psicoterapia.
COMENTÁRIOS
Estrategista, estamos diante de um caso em que uma mulher recebe uma notícia da morte do seu marido. Imediatamente após isso, seu
comportamento “dissocia-se" dessa emoção. Ou seja, mesmo com a terrível notícia, parece agir com toda a tranquilidade. Esse fato é
um mecanismo de defesa, em que o indivíduo tenta se afastar da emoção. Momentos depois, a paciente apresenta alterações em seu
comportamento, como uma aparente amnésia e sensação de desrealização.
Vamos às alternativas!
Incorreta a alternativa A: não há sintomas psicóticos, como delírios ou alucinações descritos no enunciado. Além disso, o tratamento
medicamentoso após a resolução de um transtorno psicótico agudo ou breve deve ser mantido por mais 12 meses após a melhora do quadro.
Incorreta a alternativa B: sequer há possibilidade temporal para esse diagnóstico. Lembre-se de que, para o diagnóstico de depressão,
devemos observar humor deprimido e/ou anedonia, mais critérios menores, por 14 dias ou mais, na maior parte do tempo.
Incorreta a alternativa C: para esse diagnóstico, seus sintomas precisam durar mais de 30 dias.
(UFT 2017) O médico deve estar atento em como lidar com casos em que não são comprovadas por intermédio de exame físico e complementar
as queixas do paciente. Dos diagnósticos abaixo, qual o paciente sabe que não está realmente doente, mas produz deliberadamente sinais ou
sintomas para se colocar aos cuidados de terceiros?
A) Delírio somático.
B) Transtorno factício.
C) Transtorno somatoforme.
D) Transtorno dissociativo.
E) Transtorno conversivo.
COMENTÁRIOS
Incorreta a alternativa A. Delírio somático refere-se a um delírio, ou seja, uma crença falsa e inabalável de que há algo de errado com a
própria “soma”, ou corpo. Por exemplo, acreditar que seus órgãos estão apodrecendo ou que se está infestado por parasitas. Um exemplo
clássico é o delírio de parasitose. Contudo, não há qualquer produção sintomática proposital.
O transtorno factício, ou de Münchhausen, é caracterizado pela falsificação de sintomas clínicos ou
Correta a alternativa B.
mesmo o exagero de sinais e sintomas de uma doença preexistente, muitas vezes, de maneira “inconsciente”
para conseguir atenção para si (ganho primário).
Incorreta a alternativa C. O transtorno somático refere-se à presença de sintomas físicos que geram prejuízo ao paciente, sem que haja
uma causa orgânica identificável. Por exemplo, uma pessoa que apresenta dores no corpo com frequência sem qualquer razão médica
detectada. Incorreta a alternativa D. Reações dissociativas são reações físicas ou psicológicas, geralmente frente a um estressor ou a uma
vivência traumática. Por exemplo, a amnésia dissociativa, quando um paciente “se esquece” de um acontecimento traumático. Incorreta a
Incorreta a alternativa E. O transtorno conversivo é diagnosticado quando um ou mais sintomas neurológicos surgem sem que haja
evidências de alteração de exame físico ou clínico, ou seja, sem uma evidência fisiopatológica de doença.
CAPÍTULO
O transtorno do estresse pós-traumático (TEPT) é uma síndrome que surge após a exposição
a um trauma grave, que necessariamente envolva uma ameaça à vida, como um desastre natural,
acidente de trânsito grave, assalto armado ou tentativa de assassinato. Também é considerado causa
para o surgimento do TEPT receber a notícia de um acontecimento traumático, normalmente fatal,
que tenha acometido um familiar ou amigo próximo.
É caracterizado por sintomas de estresse, ansiedade, negativismo, alterações no humor,
comportamento e memória, associados a um estado de tensão permanente e hipervigilância, que
faz com que o indivíduo se sinta constantemente pronto para reagir imediatamente em caso de nova
ameaça.
O TEPT também provoca revivescências do trauma, seja por meio de sonhos vívidos, “flashbacks” ou pensamentos intrusivos, que o
paciente não consegue evitar. Esses indivíduos costumam evitar o local onde aconteceu o trauma, alteram sua rotina e seu círculo social ou
até se mudam de cidade.
Conceitualmente, o diagnóstico do TEPT é realizado quando seu quadro dura mais de 30 dias. O início dos sintomas deve ocorrer em
até 6 meses após o acontecimento traumático. Em algumas situações, sintomas desenvolvem-se anos depois do evento traumático, como em
circunstâncias em que o indivíduo volta a ter um contato com um contexto relacionado ao seu trauma. Nesses casos, o diagnóstico é definido
como “transtorno do estresse pós-traumático com expressão tardia”.
Segundo o DSM-5-TR, caso os sintomas durem entre 3 dias e 1 mês, o diagnóstico é de reação aguda ao estresse.
Vale mencionar que a CID-11 trouxe duas importantes alterações em seus conceitos:
1 - Criação do chamado TEPT complexo, que é resultado da exposição a traumas extremamente ameaçadores à vida, recorrentes
ou prolongados, como longos períodos em cativeiro ou situações análogas à escravidão. Nesse caso, os sintomas observados são mais
severos e persistentes.
2 - Exclusão do diagnóstico de reação aguda ao estresse, que passa a ser considerado uma reação natural, esperada e passageira
após uma vivência traumática.
Os números variam de acordo com a realidade da região avaliada, com estudos apontando uma prevalência global próxima a 4%.
As mulheres são mais afetadas do que os homens. Acredita-se que metade das pessoas que se envolvem em acontecimentos traumáticos
desenvolve uma reação aguda ao estresse.
O curso é crônico na metade dos casos. Estima-se que apenas 20% a 30% dos pacientes não tratados atinjam a remissão espontânea.
Um bom funcionamento social prévio ao trauma, suporte familiar e ausência de comorbidades são considerados fatores de bom prognóstico.
Por sua vez, a presença de outros transtornos psiquiátricos, idade avançada, baixa escolaridade e sexo feminino são considerados fatores de
prognóstico ruim.
CAI NA PROVA
(UFPR - 2021) Com relação ao transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), é correto afirmar:
A) Sexo masculino é fator de risco para o desenvolvimento do transtorno.
B) A exposição direta ao trauma é condição para diagnóstico no DSM-5.
C) Distúrbios do sono são pouco comuns.
D) Hidrocortisona tem eficácia na prevenção do TEPT.
COMENTÁRIOS
Benzodiazepínicos são indicados como tratamento após o trauma agudo para prevenir o TEPT.
Incorreta a alternativa A. O gênero feminino é considerado fator de risco para o TEPT.
Incorreta a alternativa B. Alternativa duvidosa. De fato, a exposição direta ao trauma é uma condição para o diagnóstico, contudo não é a
única, pois admite-se que possa também surgir quando se recebe a notícia de um evento traumático grave ocorrido com um parente ou
amigo próximo.
Incorreta a alternativa C. Alterações no ciclo sono-vigília são muito comuns em pacientes traumatizados, incluindo pesadelos e despertares
noturnos.
Polêmico! Estrategista, é inconclusivo que o uso de hidrocortisona previna o surgimento do TEPT. Apesar
Correta a alternativa D. disso, há diversos estudos em andamento para tentar confirmar sua eficácia. De toda forma, este é o gabarito
oficial.
Incorreta a alternativa E. O uso de benzodiazepínicos parece estar relacionado à fixação das memórias traumáticas, por isso deve ser evitado.
(UNICAMP - 2020) Homem, 53 anos, procura serviço médico com queixas de tonturas, zumbidos e insônia há seis meses. Relaciona os
sintomas com a função de motorista de ônibus urbano há 15 anos. Diz que o trabalho é cansativo e relatou que há um ano foi vítima de
um assalto a mão armada e desmaiou. Desde então, não consegue trabalhar devido aos zumbidos e tampouco dormir, pois acorda com
lembranças daquele episódio. O diagnóstico é de:
A) Síndrome vestibulococlear relacionada ao trabalho.
B) Transtorno de estresse pós-traumático.
C) Depressão.
D) Síndrome de pânico.
COMENTÁRIOS
Incorreta a alternativa A. Na síndrome vestibulococlear, ocorre a percepção reduzida de fala sussurrada, vertigem sistêmica e não sistêmica
associada a movimentos da cabeça.
Observamos que o motorista foi vítima de um assalto armado, que causou uma ameaça real à sua vida.
Correta a alternaitiva B.
Nos meses seguintes, surgiram sintomas difusos, como insônia, pesadelos e despertares noturnos, além de
alterações físicas.
Incorreta a alternativa C. O caso não descreve sintomas depressivos maiores, como humor deprimido ou anedonia.
Incorreta a alternativa D. Não há descrição de ataques de pânicos, que são eventos súbitos e inesperados, de curta duração, que envolvem
sintomas psíquicos e somáticos.
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CAPÍTULO
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