SINOPSE DE UMA HISTÓRIA CLÍNICA

Data de consulta ou Internamento_____/_____/______ Hora_______

Enfermaria____________
Confiabilidade de história________________
Transferido de____________________________

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome_______________________________________________________
Sexo______ Idade________ Raça______________ Estado Civil__________________
Profissão_________________________ Residencia______________________________
Naturalidade___________________________________________________
Proveniência__________________________________________________ \
História fornecida pelo__________________________________________

2. ANAMNESE
2.1 QUEIXA PRINCIPAL (as) MOTIVO DE INTERNAMENTO (nas próprias
palavras do paciente).

2.2 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL (HDA):

Análise do sintoma principal:
Início, localização, tipo, intensidade, frequência, circunstância em que
apareceu (como), tempo especial de ocorrência, factores agravantes,
factores aliviantes, sintomas acompanhantes e medicamentos tomados.

REVISÃO POR SISTEMAS:

2.3.1. SISTEMA CARDIO-RESPIRATÓRIO:

Tosse, expectoração, dispneia, hemoptise, dor torácica, suor nocturno,

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dispneia paroxistica nocturna, ortopneia, palpitações, síncope, edema,
cianose.
2.3.2. SISTEMA GASTROINTESTINAL (SGI):
Dor abdominal, anorexia, náuseas, vómitos, diarreia, disfagia, odinofagia,
hematemese, melena, obstipação, tenesmo, pirose, erutações, flatulências,
enfartamento pós prandial, icterícia, hematoquezia, enterorragia,
dispepsia, esteatorréia, halitose.

2.3.3. SISTEMA GENITOURINÁRIO (SGU):

Disúria, poliúria, polaquiúria, oligúria, anúria, hematúria, nictúria,
incontinência/retenção urinária, dor urogenital, corrimento uretral. Sexo
feminino: menarca, amenorréia, menorragia, dispareunia, corrimento
vaginal.

2.3.4. SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO:

Claudicação, edema local.

2.3.5. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO /SOMA:

Mialgias, artralgia, fraqueza muscular, limitação de movimentos, dor à
mobilização, cãibras, traumatismos, deformidades, rigidez pós-repouso.
.
2.3.6. SISTEMA NERVOSO:
Cefaleias, convulsões, síncope, distúrbios visuais, distúrbios de sensação,
vómitos, vertigens, astenia, tremores, insónia, sonolência, parestesias,
disestesias, paresias.

2.3.7. SISTEMA ENDÓCRINO:

Polifagia, polidipsia, hipersensibilidade ao frio/calor (intolerância
(i ao frio
ou calor), alterações de pêlos, retardo psicomotor, polifagia, polidipsia,
poliúria, hirsutismo, libido.
2.3.8.SISTEMA HEMOLINFOPOIÉTICO:
Astenia, hemorragias (gengivorragia, digestiva, hematúria, petéquia,
hematoma, equimose), adenomegalias, dor óssea, icterícia, febre, massas de

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abdómen hepatoesplenomegalia.

2.4. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP):

Doenças anteriores, internamentos anteriores, intervenções cirúrgicas
feitas, transfusões, alergia (medicamentosa e alimentar), ITS e toma de
medicamentos.

Infância: sarampo, varicela, etc.

Doenças na idade adulta: medicinal, cirúrgica, obstétrica/ginecológica,
psiquiátricas.
Manutenção da Saúde: Imunização, testes preventivos, etc.

2.5. HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL (HPS):

Tipo de casa onde vive, latrina/casa de banho, número de agregado
familiar, hábitos alcoólicos, tabágicos e drogas, contacto com tuberculose,
viagens recentes, história ginecológica (menarca/menopausa, DIU, número
de gestação, paridade, aborto, uso de métodos anticonceptivos).

2.6. HISTÓRIA FAMILIAR:

Doenças de tendência familiar: HTA, Diabetes, Obesidade, Hemofilia, Gota.
Estado de saúde dos parentes em casa.

3. EXAME FÍSICO:

3.1 Exame Geral

Estado da consciência: consciente, inconsciente, escala de coma de Glasgow.
Estado geral: satisfatório, bom, mau, grave.
Idade aparente: geralmente dada em múltiplos de cinco; ou coincide com a
idade real.
Biotipo: Normolíneo, brevilíneo, longilíneo.
Facies: Inexpressiva, alegre, ansiosa, colérica, triste, dolorosa, etc.
Atitude ou postura: de pé, sentada, decúbito activo/ passivo (supino, prono,
lateral).
Peso.
Altura.

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Estado nutricional: índice de massa corporal.
Pele: cor e pigmentação, humidade e turgidade, elasticidade, mobilidade e
lesão.
Mucosas: cor, humidade e lesão.
Pêlos: cor e pigmentação, distribuição, quantidade, textura, implantação e
higiene.
Unhas: forma e configuração, cor, tempo de enchimento capilar e lesão.
Tecido celular subcutáneo (TCS): edema (presença de Godet).
Panículo adiposo: conservado, aumentado, diminuido.
Dados vitais: temperatura, tensão arterial, pulso (frequência, ritmo,
intensidade), frequência cardíaca, frequência respiratória.

3.2. EXAME FISICO REGIONAL

3.2.1. EXAME DA CABEÇA

Crânio inspecção
Configuração e forma dolicocéfalo, mesocéfalo,braquicéfalo;
Couro cabeludo e tipo de inserção do cabelo, alterações (alopécias, micoses,
equizemas);
Tamanho microcefalia, macrocefalia;
Posição torcicolo;
Movimentos tiques, coréicos, tremores, sincrônicos com pulsações na
insuficiência aórtica;
Abaulamentos ou retracções.
Palpação do crânio:
Pontos dolorosos, estado das fontanelas, tumor do couro cabeludo ou ósseo.
Auscultação do crânio:
Presença de ruídos ou sopros (hemangiomas, fístulas A-V ou aneurismas).

3.2.2. FACE

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Cor da pele: pálida, ictérica, cianótica;
Típica: paralisia facial, erisipela, herpes zoster, eritema tipo asa de
borboleta, queda da sombrancelha, Fáscies Cushingóide, Acromegalia,
Fácies leonina, Fácies Mixedematosa, Fácies Basedowiana;
Atípica;
Simetria.

3.2.3. OLHOS
Inspeção:
Exoftalmia, enoftalmia, desvios, estrabismos, movimentos involuntários,
nistagmo, simetria.
Pálpebra: cor, edema, movimento, posição.
Cílios: triquíase (virados para dentro), madarose (queda), poliose
(brancos).
Conjuntivas.
Escleróticas.
Pupilas: forma (arredondada ou levemente ovalada), localização, tamanho
(miose pupila contraída, midríase pupila dilatada, anisocoria pupilas
de tamanho desigual), reflexos (fotomotor contração pupilar a luz;
consensual contração pupilar de um lado pelo estímulo luminoso no outro
olho; acomodação convergência: contração das pupilas e convergência dos
globos oculares com a aproximação de foco luminoso).
Acuidade visual.
Campo visual por confrontação.
Fundo de olho.

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3.2.4. NARÍZ
Adejo nasal, rinorreia (secreções).
Seios paranasais.
Desvio do septo nasal.

3.2.5. OUVIDOS
Inspecção:
Otorreia, corpo estranho, processos inflamatórios (eczema, furunculose e
micose). A presença de sangue e pús otite média supurada com ruptura
da membrana do tímpano.
Testes: de Rinne, Weber.

3.2.6. BOCA
Ulcerações, dentes (cárie, inserção, número).

3.2.7. LÍNGUA
Lisa/papilada, cor, humidade, placas esbranquiçadas, outras lesões.

3.2.8.EXAME DO PESCOÇO
Inspecção:
Forma e volume: aumento tireóide, linfonodos, parótidas, tumorações.
Posição : normal (mediana, seguindo eixo da coluna ); alterações
torcicolo,afecções da coluna cervical, fraturas,luxações).
Mobilidade: movimentação ativa e passiva flexão, extensão, rotação,
lateralidade; notar a existência de contratura, resistência e dor.
Batimentos arteriais.
Pressão venosa jugular.
Pele: sinais inflamatórios (edema,calor,rubor e dor).
Palpação:
Pulso carotídeo.

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Tamanho da tiróide (aumentado ou não).
Traqueia (centrada ou não).
Tumorações.
Lifadenopatias/massas.
Auscultação:
Traqueia e grandes vasos, sopro tubárico.

3.2.9. EXAME DO TÓRAX

Inspecção:
Tipo (caquéctico/atlético/em quilha ou Pombo/ enfizematoso), simetria,
mobilidade, deformações, alterações cutâneas (cianose, circulação
colateral, erupções, fistulas, cicatrizes, ).
Palpação:
Tumorações, massas, dor.

SISTEMA RESPIRATÓRIO
Inspecção: movimentos respiratórios (tipo), tiragem (supraesternal,
subcostal ou intercostal).
Palpação: expansibilidade torácica, tumorações, pontos dolorosos, atritos,
vibrações vocais (aumentadas/diminuídas/mantidas).
Percussão: som claro pulmonar, macicez, hipersonoridade.
Auscultação: murmúrio vesicular (MV) unilateral/bilateral
(mantido/diminuído), fervores crepitantes/subcrepitantes e roncos/sibilos,
sopro tubárico/anfórico, atrito pleural.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Inspecção: choque de ponta visível/invisível.
Palpação: choque de ponta (localização), atritos/frémitos.
Auscultação: tons cardíacos, sopros (situação no ciclo cardíaco,

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localização, irradiação, intensidade, manobras especiais), atrito
pericárdico, cliques/estalidos.

3.2.10. MAMAS E AXILAS:

Inspecção:
Simetria, lesões, mamilo (s), secreções, aréola.
Palpação
Nódulos e características, adenomegalias.

3.2.11. EXAME DO ABDÓMEN

Inspecção: forma (abaulado/escavado/plano), simetria, tumorações,
hérnias, cicatrizes, circulação colateral, estrias abdominais, movimentos
respiratórios, peristaltismo, pulsação da aorta abdominal.
Auscultação: ruídos hidroaéreos (mantidos/abolidos/aumentados), sopros
vasculares.
Palpação: superficial identificação de pontos dolorosos; profunda fígado
(forma, consistência, bordo, sensibilidade), vesicular biliar, baço, rins,
massas tumorais (forma, volume, dimensões, mobilidade, consistência,
sensibilidade, pulsações, relação com os órgãos vizinhos). Sinal de
Bloomberg (positivo/negativo). Sinal de onda líquida (manobra de
Catarral). Ponto de MC BURNEY (dor apendicular). Sinal de MURPHY.
Percussão: timpanismo (estômago e intestino), macicez (fígado).

3.2.12. EXAME RECTAL

Inspecção: orifício anal, região perianal.
Palpação: toque rectal, tónus do esfincter anal (introdução fácil ou difícil
do dedo), conteúdo do canal anal (massa/tamanho da próstata).

3.2.13. EXAME DA GENITÁLIA EXTERNA

Inspecção: sexo feminino vulva, lábios, tumorações, lesões; sexo

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masculino hidrocelos, fimose, parafimose, cicatrizes, tumorações, lesões.
Palpação: toque vaginal (introdução fácil ou difícil dos dedos, parede
vaginal, colo do útero, caracteristicas do útero)

3.2.14. EXAME DOS MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

(Extremidades)
Inspecção: simetria, mobilidade, deformações, alterações cutâneas
(cianose, varizes, erupções)
Palpação: tónus muscular, pontos dolorosos, pulsos.

3.2.15. EXAME DA COLUNA VERTEBRAL

Inspecção: mobilidade, deformações, alterações cutâneas, tumorações.
Palpação: dor, massas.

3.2.16. EXAME NEUROLÓGICO

Consciência, status mental, orientação no tempo, espaço e em pessoa,
memória recente e antiga, taxia estática e dinâmica, praxia, etc.

MOTILIDADE
Sinais tróficos: atrofia muscular.
Movimentos involuntários: convulsões, tremores, tique, contracções
fasciculares, distonia.
Tónus muscular: hipotonia (flacidez), hipertonia (espasticidade) e rigidez.
Força muscular: paralesia, prova dos braços estendidos, paresia.

REFLEXOS
Osteo-tendinosos
Bicipital ausente ( lesão a nível do 5º e 6º segmento cervical).

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Tricipital ausente ( lesão a nível do 6º ,7º, 8º segmento cervical).
Radial ausente (lesão a nível do 6º ,7º segmento cervical).
Patelar ausente ( lesão a nível do 2º ,3º e 4º segmento lombar).
Aquiliano ausente (lesão a nível do 1º e 2º segmento lombar).
Cutâneos
Abdominais ausentes (lesão a nível do 7ºao 12º segmento dorsal).
Cremasterianos ausentes (lesão a nível do 1º segmento lombar).
Plantares.

SENSIBILIDADE
Superficial: térmica, táctil e dolorosa.
Profunda: postural (noçao da posição dos segmentos do corpo) e
vibratória.

COORDENAÇÃO
Fenómeno Rebound.
Prova do dedo à ponta do nariz (dismetria/ tremor intencional).
Prova de Romberg:
Positivo com olhos abertos lesão cerebral.
Positivo com olhos fechados lesão dos cordões posteriores ou
vestibulares.

SINAIS MENINGEOS
Rigidez da nuca.
Kerning.
Brudzinki.

FUNÇÕES ESFINCTERIANAS
Retenção urinária.
Incontinência urinária e anal.

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Obstipação.
Reflexo anal.

MARCHA
Parética com Esteppage.
Espástica.
Hemiplégica.
Histérica.
Atáxica (cerebelosa/ tabética ).
Parkinsônica.
Miopática.
Vestibular (em estrela).

NERVOS CRANEANOS

Nervo Olfatório I
Prova dos cheiros (anosmia) diminuição do olfacto ou perda completa.

Nervo Óptico II
Prova de contagem dos dedos ( acuidade visual diminuida/ ambliopia).
Amaurose (ausência de percepção da luz).
Campo Visual.
Fundoscopia (papiledema, atrofia óptica, retinopatia).

Nervo Oculomotor III, Troclear IV, Abducente VI

Motilidade dos globos oculares, elevadores da pálpebra, manobra da
boneca, Irregularidade do contorno pupilar, discoria, midríse, miose,
isocoria, anisocoria. É analisado o reflexo fotomotor, consensual e de
acomodação.
Do 4º Par diplopia: imagem dupla dum só objecto. Do 6º Par

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estrabismo divergente.

Trigémeo sensitivo V
Nervo Trigêmeo
Sensibilidade da face, reflexo córneo-palpebral.
Trigémeo motor
Reflexo mandibular. Movimentos voluntários dos músculos mastigadores

Nervo Facial VII

Mímica da face e gustação dos 2/3 anteriores da língua. Paralisia Facial
Central metade contralateral da face inferior afetada; Paralisia Periférica
toda hemiface homolateral é atingida (sinal de Bell).

Nervo Vestíbulococlear VIII

Raiz vestibular desequilíbrio e estado vertiginoso nistagmo, desvio
lateral durante a marcha, desvio postural e prova de Rotenberg, paciente
caminhando um pé atrás do outro, desequilíbrio para o lado lesado.
Raiz Coclear teste de Rinne positivo condução óssea maior do que área.
Hipoacúsia de algum lado → Teste de Weber: diapasão no topo da cabeça,
melhor escutado no lado da lesão. Prova do rossar de dedos. Prova do
tic-tac do relógio.

Nervo Grosso Faríngeo IX e Vago X

Úvula eleva-se à fonação, disfonia. Reflexo do vómito ao colocar no palato o
abaixador da língua.

Nervo Acessório XI
Elevação dos ombros; apoiando a testa do paciente pede-se para ele fazer
força esterno-cleido-mastoideo lesado hipotônico.

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Nervo Hipoglosso XII
Protrusão da língua. Desvio da lingua para o lado afectado. Atrofia da
lingua. Contracções fasciculares. Disfagia. Disartria: dificuldade de fala.
Perturbações da mastigação.

4. RESUMO DA HISTÓRIA (resumo da anamnese e dados positivos do

exame fisico, não repetir dados como peso, altura, sinais vitais, etc, a não
ser que tenham relevância directa para o diagnóstico).

5. DIAGNÓSTICO PROVISÓRIO ( justificação do diagnóstico provisório)

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (justificação do diagnóstico)

7. EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO (justificação)

8. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

9. TRATAMENTO

10. PROGNÓSTICO

11. MEDIDAS PREVENTIVAS

Elaboradores: Dra. Madhumati Varma (médica internista, HCN), Dra. Idalmis (médica
internista, Chefe Depto Medicina do HCN), Inocêncio Abudo (ISCISA, Nampula), Dr. Celso
Belo (médico generalista, Coordenador Medicina Geral, UniLúrio). Bibliografia: Guide to
Physical Exam, Bickley; Semiologia J.L.Ducla. Agosto de 2010, Nampula.

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