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Diretrizes
Diretrizes ISMuLT para lesões musculares
Nicola Maffulli 1
Francesco Oliva2
Antonio Frizziero3
Gianni Nanni4
Michele Barazzuol3
Alessio Giai Via2
Carlos Ramponi 5
Paola Brancaccio6
Gianfranco Lisitano7
Diego Rizzo8
Marco Freschi 9
Stefano Galletti10
Gianluca Melegati 11
Giulio Pasta12
Vittorino Testa13
Alessandro Valente14
Angelo Del Buono15
1 Chefe do Departamento de Física e Reabilitação
Medicina, Universidade de Salerno, Azienda Ospedaliera
San Giovanni Di Dio e Ruggi d'Aragona, Salerno, Itália
Centro de Medicina Esportiva e do Exercício, Queen Mary
Universidade de Londres, Barts e The London School of
Medicina e Odontologia, Mile End Hospital, Londres, Reino Unido
2
Departamento de Ortopedia e Traumatologia,
Escola de Medicina 'Tor Vergata' da Universidade de Roma,
Roma, Itália
3 Departamento de Reabilitação Ortopédica, Faculdade de
Medicina da Universidade de Pádua, Itália
4 Grupo Médico Isocinético, Chefe da Equipe Médica
do Bologna Football Club 1909, Bolonha, Itália
5 Fisioterapeuta Esportivo, Kinè Physiotherapic Center, Conegliano,
Itália
6 Unidade de Medicina Esportiva, II Universidade de Nápoles, Itália
7 Chefe do Centro de Reabilitação Kinecenter, Messi-
na, Itália
8 Grupo Médico Isocinético, Equipe Médica de Bolonha
Departamento Juvenil do Football Club 1909, Bolonha,
Itália
9 Grupo Médico Isocinético, Equipe Médica da AC Mi-
lan, Itália
10 Unidade Sonográfica Intervencionista Muscoloesquelética,
Casa di Cura Toniolo, Bolonha, Itália
11 Unidade de Reabilitação I, Centro de Reabilitação Desportiva,
Instituto Ortopédico IRCCS Galeazzi, Milão, Itália
12 Chefe da Unidade de Radiologia Parma Football Club, Itália
13 Centro Olímpico, Unidade de Medicina Esportiva, Angri,
Salerno, Itália
14 Chefe da Unidade de Reabilitação “Clínica Riacef”
Spezzano, Módena, Itália
15 Departamento de Cirurgia Ortopédica e Trauma
Hospital Antonio Cardarelli, Campobasso, Itália
Jornal de Músculos, Ligamentos e Tendões 2013; 3 (4): 241-249
Resumo
Lesões musculares são frequentes em alta demanda
Esportes. Não há diretrizes disponíveis na ciência
literatura. ISMuLT, a "Sociedade Italiana de Músculos,
Ligamentos e Tendões”, em linha com a sua missão
multidisciplinar, orgulha-se de colmatar esta lacuna.
PALAVRAS-CHAVE: lesões musculares, classificação, diretrizes.
Introdução
Lesões musculares são frequentes em esportes de alta exigência,
representando 10 a 55% de todas as lesões desportivas agudas 1.
Os músculos e grupos musculares mais frequentemente envolvidos
são os isquiotibiais, o reto femoral e o
cabeça medial do gastrocnêmio. Embora o diagnóstico geralmente
seja clínico, ferramentas de imagem são frequentemente defendidas
para melhor identificar a extensão e o local da lesão,
que podem ser fatores prognósticos relevantes preditivos de
tempo de recuperação, retorno à atividade esportiva pré-lesão e
risco de recorrência 2-5.
Vários tratamentos estão disponíveis para lesões musculares,
incluindo os protocolos PRICE e POLICE,
alongamento passivo e ativo, fisioterapia,
reabilitação funcional e recondicionamento atlético geral. As
presentes orientações incluem vários tratamentos que têm sido
utilizados para o manejo de
lesões musculares e visa reduzir a incerteza
e variações na prática que permanecem em algumas áreas
do seu diagnóstico e manejo. São fornecidas recomendações
atualizadas sobre:
- Classificação das lesões musculares;
- Diagnóstico: clínico e por imagem;
- O método mais eficaz de gestão baseado
sobre o tipo de lesão.
Cuidado centrado no paciente
Esta diretriz oferece conselhos de melhores práticas disponíveis sobre
atendimento de pacientes com suspeita ou diagnóstico
lesões musculares. Esta diretriz não pretende substituir
apresentar a prática ideal em mãos experientes. Em tudo
os sistemas de saúde, os pacientes e os profissionais de saúde
têm direitos e responsabilidades; isto deveria
ser levados em consideração ao tentar aplicar as orientações
apresentadas à prática de alguém. Gerenciamento e
os cuidados devem levar em conta as necessidades individuais e
preferências; os pacientes devem ter a oportunidade de
tomar decisões informadas sobre seus cuidados e manejo
241
Machine Translated by Google
N. Maffulli et al.
agência, em parceria com seus profissionais de saúde. Se o paciente
tiver menos de 18 anos, seus familiares ou cuidadores também
devem receber informações e apoio para
ajudar a criança ou jovem a tomar decisões
sobre sua gestão.
Os profissionais de saúde devem seguir as recomendações locais
sobre a obtenção de consentimento informado sobre o diagnóstico
e tratamento. Se alguém não tiver capacidade
para tomar decisões, os profissionais de saúde devem
seguir o código de prática aceito em seus próprios
configurações.
Informação e apoio à decisão para pacientes
com lesões musculares
• Oferecer aos pacientes informações individualizadas e personalizadas
às suas próprias necessidades. Verifique até que ponto
o paciente deseja estar envolvido na tomada de decisões e
garantir que ele tenha informações suficientes
para fazer isso. Esta informação deverá ser fornecida por um
profissional de saúde e pode ser apoiado por
mídia escrita e visual.
• Discuta todas as opções de manejo relevantes recomendadas
nestas diretrizes com pacientes com
lesões musculares e, se forem atletas, seus médicos esportivos,
independentemente de estarem disponíveis
através de serviços locais.
• Diga aos pacientes:
1) sobre opções de tratamento e seus riscos e
benefícios de maneira objetiva e imparcial e
2) que há evidências limitadas para algumas opções de
tratamento.
• Informar adequadamente os pacientes com lesões musculares
e, se os atletas, o médico desportivo da sua equipa ou cuidadores
sobre os efeitos do tratamento e as consequências da gestão
inadequada na sua recuperação, regresso ao desporto e à
actividade diária, risco de recorrência e complicações.
• Oferecer aos atletas a oportunidade de conversar com um
profissional de saúde experiente em lidar com
lesões desportivas em qualquer fase da sua gestão.
Classificação
De acordo com o mecanismo do trauma, as lesões musculares
podem ser distinguidas como diretas e indiretas.
(Aba. 1).
Após trauma direto
Contusão: é um insulto devido a um trauma direto
contra o oponente ou uma ferramenta relacionada ao esporte, classificada
como leve, moderada e grave de acordo com a incapacidade
funcional que possa ocorrer. O atleta deve
ser reexaminado 24 horas depois para melhor avaliar o
entidade da lesão, pois a dor pode ser incapacitante imediatamente,
com o risco de superestimar a lesão.
Laceração: surge de um impacto contra um objeto cortante
superfície.
242
Após trauma indireto
Essas lesões são classificadas como não estruturais e
estrutural 6. Nas lesões não estruturais as fibras musculares não
apresentam lesão anatomicamente evidente;
lesões estruturais apresentam lesão anatômica.
Lesões não estruturais: as mais comuns, responsáveis por 70%
de todas as lesões musculares em jogadores de futebol,
causa de mais de 50% dos dias de ausência
provenientes da atividade desportiva e do treino. Quando negligenciados, eles
podem se transformar em lesões estruturais.
• Lesão tipo 1A: causada por fadiga e alterações na
protocolos de treinamento, superfícies de corrida e atividades
de alta intensidade.
• Lesão tipo 1B: causada por contrações excêntricas excessivas e
prolongadas.
• Lesão tipo 2A: associada principalmente a distúrbios da coluna
vertebral, muitas vezes mal diagnosticada, pois ocorre em lesões menores
distúrbios intervertebrais (MID) que irritam o
nervo espinhal, alterando o controle do músculo
tônus do músculo “alvo”.
• Lesão tipo 2B: de um controle desequilibrado do
sistema neuromusculoesquelético, principalmente
mecanismo de inibição mútua proveniente do
fusos musculares.
Lesões estruturais
• Lesão tipo 3A: uma lesão parcial menor envolvendo
um ou mais fascículos primários dentro de um secundário
pacote.
• Lesão tipo 3B: uma lesão parcial moderada envolvendo
pelo menos um pacote secundário, com menos de 50%
da superfície de ruptura.
• Lesão tipo 4: uma ruptura subtotal com mais de 50%
de superfície de ruptura ou um rasgo completo do
músculo, envolvendo o ventre ou a junção musculotendínea.
As lesões estruturais podem ser proximais (P), médias (M) e
distal (D). Especificamente, o prognóstico de lesões proximais
dos músculos isquiotibiais e reto femoral é pior do que
o de lesões do mesmo tamanho envolvendo a região média ou distal
parte desses músculos. No tríceps sural, as lesões distais
apresentam pior prognóstico.
Diagnóstico: avaliação clínica
O diagnóstico de lesão muscular é baseado principalmente na história
e exame clínico.
• Uma lesão contusiva geralmente é caracterizada por dor de início
imediato, insulto direto e aumento
sintomas em relação ao tamanho e entidade do
hematoma. A amplitude de movimento ativa é reduzida,
com impossibilidade de treinar e competir.
• Lesões não estruturais determinam dor, peso e rigidez do músculo,
geralmente durante
exercício, às vezes em repouso. À palpação, rigidez
de alguns feixes musculares pode ser apreciado.
• Dor muscular de início tardio (Tipo 1B) são
associada à dor em repouso, algumas horas após
atividade esportiva e rigidez muscular.
Jornal de Músculos, Ligamentos e Tendões 2013; 3 (4): 241-249
 243
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• Lesões do tipo 2B são dolorosas: pacientes relatam
cólicas, muitas vezes melhorando após alongamento adequado.
Às vezes, distúrbios neuromusculares ou relacionados à fadiga
repetida podem indicar patologias musculares subclínicas,
desmascaradas por carga intensa
protocolos de treinamento.
• Os níveis séricos de enzimas, marcadores do estado funcional do
músculo, devem ser levados em consideração
conta. Níveis aumentados desses marcadores podem
indicam necrose celular e dano tecidual relacionado a
estresse muscular agudo ou crônico intenso. Níveis
persistentemente elevados de creatina quinase (CK) em repouso
podem indicar um distúrbio muscular genético subclínico que
pode ser desmascarado pelo treinamento, com ocorrência de
fadiga, DMIT e contraturas persistentes 7.
Lesões estruturais
• Lesões do tipo 3A são caracterizadas por lesões bem afiadas
dor localizada, evocada por um movimento específico,
fácil de apreciar à palpação e, às vezes,
precedido por uma sensação de estalo. Não é possível
detectar o defeito estrutural à palpação, pois é
muito pequeno; a contração muscular contra a resistência
manual é dolorosa.
• Lesões do tipo 3B estão associadas a dor aguda,
aguda, evocada por um movimento específico, sensação de
estalido seguida de dor localizada e funcional
incapacidade. À palpação a dor é localizada e o
defeito estrutural pode ser apreciado.
• Lesões do tipo 4 são caracterizadas por dor surda e opressiva,
exacerbada por um movimento específico;
o ressalto e a incapacidade funcional aparecem imediatamente.
A interrupção dentro do músculo pode ser
palpado, o hematoma ocorre precocemente. Não há
função da junção musculotendínea.
Avaliação de imagem
Para ajudar os pacientes a decidir se devem fazer exames de imagem
(US e MRI), discuta com eles suas
características clínicas e suspeita, possíveis comorbidades e
qualquer história de lesão esportiva anterior.
- Dê aos pacientes e seus médicos esportivos ou cuidadores
informação, apoio e tempo adequado para decidir
se desejam ou não se submeter a exames de imagem
avaliação. Inclua uma explicação dos benefícios do
imagem.
-
Se a suspeita clínica de lesão muscular for alta,
devido à presença de um defeito palpável e
evidência de hematoma e incapacidade funcional,
diga aos pacientes que a imagem permite avaliar a extensão
e local da lesão.
Varredura de ultrassom
A ultrassonografia (US) pode ser usada como exame de primeiro nível
ferramenta de diagnóstico e, em conjunto com dados clínicos precisos
exame e avaliação subjetiva centrada no paciente
246
ção, pode ser útil para monitorar o processo de cicatrização de
a lesão do quarto estágio. No entanto, os médicos
deve ter em mente que pode haver dissociação
entre características clínicas e de imagem. É barato,
e rápido de executar. Permite a preparação de quase todos
lesões musculares e avaliação de sua evolução
e complicações. A US tem sensibilidade de 77% para lesões não
estruturais e de 93% para lesões estruturais.
A US permite diagnosticar uma lesão estrutural do músculo 36 a 48
horas após o trauma, como o pico de
coleção edematosa hemorrágica é observada após
24 horas, e até 48 horas, quando começará a
diminuir 8.
- Monitorização US: avaliar novamente a lesão 2, 4 ou 5
dias após o trauma.
- Exame dinâmico de US: para avaliação de ambos
alongamento e deslocamento de feixes terciários, e
a extensão da lesão 9.
- Use Doppler colorido e Power Doppler:
1) visualizar o curso das artérias e veias, e
quantificar a quantidade de sangue dentro do músculo.
2) representar a hipervascularidade dentro do tecido cicatricial da
lesão: isso seria indicativo de que
o tecido cicatricial reparador no local da lesão é
instável.
Imagem de ressonância magnética
A ressonância magnética (MRI) é uma ferramenta de diagnóstico
multiparamétrica, para detecção de
mudanças. Possui sensibilidade de 92% para lesões não estruturais10. A
ressonância magnética permite ampla avaliação de músculos mais
profundos, difíceis de serem examinados na US 9.
- Utilizar a ressonância magnética para medir alterações de volume,
estrutura e intensidade de sinal do músculo e definir
adequadamente a extensão da lesão 11.
Indicações de ressonância magnética:
1) prognóstico de lesões não estruturais em profissionais
e atletas de alto nível;
2) exclusão de lesão estrutural em alta profissão
atletas de nível superior quando os resultados clínicos e dos EUA são
discordante;
3) avaliação de músculos de difícil exame na US;
4) em lesões musculares subtotais ou completas, quando houver
suspeita de envolvimento tendinoso ou avulsões osso-tendinosas.
RM com meio de contraste (Gadolínio): para monitoramento
estabilidade do tecido cicatricial após lesão estrutural.
Recursos de imagem
Lesões não estruturais: US: muitas vezes negativa; alterações
hiperecóicas ou hipoecóicas transitórias às vezes, após
3-5 dias;
Power Doppler Us: negativo.
RM: negativa; evidência de edema limitado às vezes6.
Lesões estruturais: Diga aos pacientes que pode ser difícil
para diferenciar lesões parciais leves de moderadas,
Jornal de Músculos, Ligamentos e Tendões 2013; 3 (4): 241-249
Machine Translated by Google
Diretrizes ISMuLT para lesões musculares
especialmente quando a lesão é pequena. Dada a presença de
líquido, a ressonância magnética metódica pode superestimar a entidade de
a lesão 6.
Tipo 3A
US: área levemente hiperecóica que, posteriormente, torna-se
heterogêneo e hipoecóico, focalizado, com
alguma desordem estrutural; é possível detectar um
pequena área anecóica no contexto do músculo.
RM: embebição de edema e leve hiperintensidade de sinal não
homogêneo devido ao edema intersticial e perifascial ou pequeno
extravasamento hemorrágico.
Tipo 3B
US: área hiperecóica que se torna marcadamente heterogênea,
com evidência de desordem estrutural, e
uma ampla área anecóica dentro e fora do músculo.
RM: músculo está aumentado devido à embebição de edema, com
hiperintensidade de sinal não homogênea relacionada a edema
intersticial e perifascial ou extravasamento hemorrágico.
Tipo 4
EUA: áreas severamente heterogêneas e desorganizadas,
iso ou hiperecóico. Sucessivamente, a falta de homogeneidade e
mudanças estruturais marcantes, retração das extremidades dos
ruptura e ampla área anecóica dentro e entre
músculos.
RM: retração da extremidade muscular, líquido hiperintenso
causada por extravasamento hemorrágico entre os 2
extremidades musculares.
Gerenciamento
- Avise aos pacientes que a maioria das lesões musculares responde
bem à gestão conservadora. A principal indicação para cirurgia,
dependendo da atividade esportiva
e o grupo muscular envolvido, é um subtotal ou
lesão completa do ventre muscular ou uma avulsão
do tendão12.
Primeira fase (primeiros 2-3 dias após a lesão)
- Informar os pacientes que a terapia local usando calor ou
gelo e calor podem ser combinados com exercícios moderados
(alongamento ativo e passivo), conforme tolerado. Aplicações
curtas de calor visam reduzir a contratura muscular, a tensão
neural e aumentar a flexibilidade13. É importante, no entanto, não
aplicar calor
no músculo, desde que haja uma lesão estrutural
não excluído.
- Recomendar atletas com lesões graves nos membros inferiores
recomendações para andar com muletas e evitar movimentos excessivos
alongamento do músculo lesionado.
Jornal de Músculos, Ligamentos e Tendões 2013; 3 (4): 241-249
1) Protocolo PRICE (Protection Rest Ice Compression
Elevação): indicada na fase inicial, antes do
lesão estrutural foi documentada.
2) “POLICE” (Proteção Carga Ideal Compressores de Gelo
elevação da missão) protocolo 14.
- Carga ideal: o músculo lesionado descansa, mas um
programa de reabilitação progressiva equilibrado
deve introduzir gradativamente tensões mecânicas controladas,
diferentes de acordo com o
local e feitos atléticos determinados pelos envolvidos
músculos 14.
3) Terapia manual: massagens específicas, auxiliando o
drenagem dos tecidos comprometidos, próximo ao
local da lesão para melhorar a eliminação de catabólitos
inflamatórios.
4) Bandagens compressivas funcionais: para reduzir a pressão local,
melhorar a dor e otimizar os efeitos da fisioterapia e da
reabilitação.
5) Terapia com laser de baixa intensidade (LLLT), terapia com
ultrassom pulsado e eletroanalgesia.
Segundo estágio
- Nesta fase, recomende aos pacientes que realizem
protocolos de treinamento e reabilitação supervisionados por
um fisioterapeuta experiente. Recomendo isso
todos os protocolos devem ser administrados na ausência de
dor, respeitando o processo de cicatrização,
e tempo de recuperação. Alongamento muscular: passivo,
assistido ou ativo para alongamento muscular e
flexibilidade muscular.
1) Mobilização neural (neurodinâmica) para detensão das estruturas
neurais periféricas e para aumentar a flexibilidade local do
músculo.
2) Treinamento isométrico, isotônico, concêntrico e excêntrico:
iniciar quando o treinamento isométrico contra resistência for
possível sem qualquer dor. Recomendar
começar a realizar esses exercícios sem resistência, aumentar
a carga progressivamente13 e
iniciar exercícios excêntricos após treinamento concêntrico
é indolor.
3) Treinamento sensório-motor: exercícios de equilíbrio em
superfícies estáveis ou instáveis, diferentes em tamanho e
forma, com ou sem solicitação de tarefas cognitivas adicionais,
com ou sem o apoio do visual
sistema.
4) Exercícios de estabilidade central: para melhorar a postura e
controle neuromuscular e prevenir recorrências.
5) Modalidades de fisioterapia instrumental: termoterapia,
Laserterapia de Alto Nível (HLLT),
e ultrassom contínuo.
Terceira etapa
- Reabilitação funcional e recondicionamento atlético geral. Um
fisioterapeuta experiente é
necessário.
1) Reabilitação específica do desporto que envolve a
sistema metabólico, específico e individualizado
protocolos de treinamento, treinamento físico e de força.
247
Machine Translated by Google
N. Maffulli et al.
2) Abordagem multimodal para melhorar as habilidades sensitivas e
motoras, a resistência e a força muscular15.
São iniciados exercícios isocinéticos e complexos “multitarefas”
(incluindo tarefas cognitivas)15.
Quarta etapa
- Recondicionamento atlético e força específica. É necessário um
fisioterapeuta experiente.
1) Iniciar protocolos de treinamento de alta intensidade baseados
em força, recondicionamento atlético e habilidades específicas
do esporte16.
2) Exercícios pliométricos, balísticos e isonerciais são
iniciado.
3) Capacidade de repetir séries de movimentos específicos do
esporte que causaram o insulto traumático.
Quinta etapa
Voltar à competição
1) Retorno gradual à atividade plena 2)
Treinamento de reabilitação para prevenir recorrências ou novas
lesões.
O papel dos anti-inflamatórios não esteróides é controverso. Como
essas drogas inibem as respostas inflamatórias iniciais, seu uso
não é recomendado, pois podem alterar a cicatrização natural, com
impacto negativo no processo de reparação 17,18.
Cirurgia
A cirurgia pode ser necessária em alguns pacientes com rupturas
musculares completas ou subtotais. Ressaltamos que este tipo de
intervenção é especializado e poucos centros têm experiência no manejo
deste tipo específico de pacientes. Estas diretrizes não cobrem as
técnicas reais usadas para reparar rupturas musculares completas/
subtotais cirurgicamente. Em geral: - Suturas musculares:
- simples: configuração Kessler e oito colchões
ções
- complexo: suturas Kessler, Masson-Allen modificadas,
perimisiais e epimisiais.
- Suturas complexas são mais resistentes à tração e carga de tração,
com menor risco de arrancamento 19.
Novos Produtos
Esta é uma área em expansão. Sabemos que um número maior de
profissionais de saúde utiliza fatores biológicos para favorecer a
cicatrização de lesões musculares.
No entanto, salientamos que, apesar da utilização relativamente
ampla, as evidências científicas por trás de tais produtos são
escassas e os resultados provavelmente menos dramáticos do que
os relatados na literatura leiga.
O plasma rico em plaquetas (PRP) é utilizado para promover a
cicatrização20.
248
Losartan é um medicamento antagonista do receptor da angiotensina
II usado principalmente para tratar a hipertensão. Quando utilizado
3 a 7 dias após a lesão, reduz o processo de fibrose e promove a
cicatrização, estimulando a regeneração e a angiogênese 21,22. No
entanto, faltam grandes estudos.
Retorno ao esporte:
As informações a seguir são apenas orientações e sugerimos
fortemente que o indivíduo lesionado seja avaliado em série por
profissionais de saúde totalmente treinados e com interesse
especial nessas lesões.
Lesões diretas:
Contusão –
Leve: 2 a 5 dias; -
Moderado: 7 a 15 dias; - Grave: 15
a 25 dias Laceração: variável.
Lesões indiretas:
Não Estrutural: 5 - 15 dias.
Estrutural
- Tipo 3A: 15 - 18 dias; - Tipo 3B:
25 - 35 dias; - Tipo 4: ÿ 60 dias.
Estas diretrizes serão atualizadas regularmente para refletir o
crescente corpo de conhecimento neste campo.
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