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Título
Londrina – PR
2008
1
Londrina - PR
2008
2
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________
Orientadora: Prof. MS Alissana Ester
Faculdade - INESUL
_______________________________________
Prof. MS Carolina Panis
Faculdade - INESUL
_________________________________________
Prof. MS Larissa Henrique
Universidade Estadual de Londrina - UEL
AGRADECIMENTOS
À minha família, meu esposo Roberto, minhas filhas Rebeka e Clarissa, pelo amor,apoio
e estrutura , sem os quais esta obra não poderia ser realizada.
Ao Dr. João Carlos Rabelo, Farmacêutico Bioquímico, meu irmão, pelo apoio e exemplo
de competência e seriedade com que exerce a sua profissão.
À Professora Mestre Alissana Ester, minha orientadora, que com seu conhecimento
profundo, ajudou-me na elaboração deste trabalho.
Aos demais professores que ao longo do curso contribuíram para minha formação e
capacidade para o desenvolvimento deste trabalho.
Aos colegas de classe, pois juntos trilhamos uma etapa importante em nossas vidas.
Aos funcionários, bibliotecárias e técnicos do laboratório, pela amizade sincera e sorriso fácil
ajudaram-me a prosseguir.
5
RESUMO
ABSTRACT
The Gestational Diabetes Mellitus (GDM) is defined as impaired glucose tolerance of varying
degrees beginning with the first or second or diagnosis during the third trimester of
pregnancy. The reclassification, however, can be made after delivery, using standardized
criteria for non-pregnant population. Its incidence is variable and is estimated at 3% to 8% of
pregnant women. The pregnancy is a hyperinsulinemic state characterized by a decreased
sensitivity to insulin, partly explained by the presence of diabetogênicos hormones such as
progesterone, the cortisol, the hormone prolactin and lactogênico placenta. The levels of
fasting glucose tend to be lower in pregnant women, however, the post-prandiais values are
higher, especially in those where there is no appropriate increase the release of insulin. The
patients with GDM have an even sharper decline of peripheral sensitivity to insulin, such as
type 2 diabetes, in addition to a reduced secretion of insulin, explaining the post-peak
prandiais. However, the pathophysiology of GDM is not fully elucidated. If all pregnant
women were resistant to insulin, the incidence of GDM is more than the levels found. The
commitment stems primarily from the fetal maternal hyperglycemia, which facilitated by
diffusion reaches the fetus. The fetal hyperglycemia, in turn, stimulates overproduction of
insulin which interferes with fetal homeostasis, triggering: macrosomia, fetuses large for
gestational age (LGA), increasing rates of caesarean section, trauma and the channel of
delivery of shoulder dystocia, hypoglycemia , Hyperbilirubinemia, hypocalcemia and
polycythemia fetal, neonatal respiratory disorders and intra-uterine fetal death. Historically,
the introduction of insulin in the treatment for diabetic pregnant women was a milestone in
the quality of care for these women. Data on diabetes and pregnancy before the clinical use of
insulin are dark, with reports of about 30% of maternal mortality during pregnancy and 50%
of perinatal deaths. After the application of insulin in controlling the DMG, significantly
decreased its perinatal complications, with great impact especially on the rate of fetal deaths.
A proper understanding of therapeutic measures in gestational diabetes allows us to achieve
normoglycemia mother, breaking the cycle of evil entity, and therefore reducing the incidence
of harmful effects to the binomial maternal-fetal.
7
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..................................................................................................................................................9
2 OBJETIVO.......................................................................................................................................................11
2.1 OBJETIVO GERAL....................................................................................................................................11
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO..........................................................................................................................11
3 METODOLOGIA............................................................................................................................................12
4 DESENVOLVIMENTO...................................................................................................................................15
4.1 PÂNCREAS E OS HORMÔNIOS REGULADORES DA GLICEMIA.....................................................15
4.1.1 Diabetes Mellitus..................................................................................................................................16
4.1.2 Diabetes Mellitus Tipo I.......................................................................................................................16
4.1.3 Diabetes Mellitus Tipo II.....................................................................................................................16
4.2 DIABETES E GRAVIDEZ.........................................................................................................................17
4.3 DIABETES GESTACIONAL – CONCEITO, ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA............................18
4.3.1 Conceito................................................................................................................................................19
4.3.2 Etiologia...............................................................................................................................................19
a) Hormonal..................................................................................................................................................19
b) Genética....................................................................................................................................................19
c) Obesidade..................................................................................................................................................19
4.3.3 Fisiopatologia.......................................................................................................................................20
4.4 RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DO DIABETES GESTACIONAL..............................................21
4.5 COMPLICAÇÕES DO DIABETES GESTACIONAL...............................................................................22
4.6 COMPLICAÇÕES DIABÉTICAS ESPECÍFICAS DA GESTAÇÃO.......................................................23
a) Não metabólica.........................................................................................................................................23
b) Metabólica.................................................................................................................................................24
4.7 TRATAMENTO..........................................................................................................................................24
a) Insulina......................................................................................................................................................24
b) Dieta..........................................................................................................................................................25
c) Atividade Física.........................................................................................................................................26
5 ATENÇÃO FARMACÊUTICA NO DMG......................................................................................................29
5.1 DADOS DA GRAVIDEZ ÚTEIS AO FARMACÊUTICO:.......................................................................29
5.2 SUGESTÕES DE ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE GESTANTES (ORIENTAÇÕES GERAIS À
PACIENTE GRÁVIDA):...................................................................................................................................31
a) Objetivos da assistência pré-natal............................................................................................................31
b) Objetivos da primeira consulta da equipe multidisciplinar......................................................................31
c) Anamnese farmacêutica............................................................................................................................31
5.3 ORIENTAÇÕES FARMACÊUTICAS À PACIENTE:..............................................................................31
6 RESULTADOS..................................................................................................................................................33
7 CONCLUSÃO...................................................................................................................................................34
REFERÊNCIAS .................................................................................................................................................35
ANEXOS................................................................................................................................................................38
ANEXO A..........................................................................................................................................................39
ANEXO B..........................................................................................................................................................40
ANEXO C..........................................................................................................................................................42
ANEXO D..........................................................................................................................................................44
ANEXO E..........................................................................................................................................................46
ANEXO F...........................................................................................................................................................49
9
1 INTRODUÇÃO
O termo Diabetes tem origem em uma palavra grega que significa "Sifão”. A
doença recebeu este nome pela poliúria que a caracteriza (pois assim como no sifão, que é um
dispositivo usado para transportar um líquido de uma determinada altura para outra mais
baixa, o líquido ingerido por um diabético passa rapidamente através dos rins, sendo
eliminado na urina) (HOUAISS; VILLAR;2001).
Já o termo “Mellitus”, que foi adicionado mais tarde, deriva do latim e
significa “Doce Mel”. Isso porque em épocas antigas, os médicos diagnosticavam a diabetes
provando a urina e o sangue do paciente, que apresentavam sabor doce em caso de diabetes
instalada (BARNHART,2001).
A diabetes é uma doença metabólica que se caracteriza por uma falha na
produção de insulina, que é um hormônio produzido pelas células beta-pancreáticas. A
deficiência dos receptores celulares para este hormônio também pode levar ao
desenvolvimento dessa doença. A Diabetes Mellitus pode ser hereditária, quando é chamada
primária ou idiopática, ou adquirida, quando é chamada de secundária. Nesse caso, fatores
externos podem ocasionar a doença, como por exemplo, o comprometimento do pâncreas por
tumores ou distúrbios glandulares (SILVA, 2008).
Na mulher não diabética normal, a gravidez está associada com profundas
alterações no metabolismo energético. A glicose materna é a mais importante fonte de energia
para o feto. Os níveis circulantes de glicose e aminoácidos e os níveis de ácidos graxos livres,
cetonas e triglicerídeos estão elevados, ao passo que a secreção de insulina, em resposta à
glicose, está aumentando.O Diabetes Mellitus se refere a um distúrbio crônico do
metabolismo, devido a uma falta absoluta ou relativa de insulina (RANCIARO ; MAUAD,
2006 ).
Nas mulheres que são diabéticas a necessidade de insulina se eleva e nas que
não eram diabéticas pode ser feito este diagnóstico (diabete gestacional), podendo este quadro
se reverter no pós-parto, voltando a apresentar glicemias normais. Feito o diagnóstico de
diabetes gestacional, a mulher deve seguir o mesmo padrão das diabéticas pré-gestacionais,
sejam insulino-dependentes ou não, pois os riscos de complicações são decorrentes da
hiperglicemia, que pode ocorrer em quaisquer das situações citadas (SANCOVSKI,2005).
Antes da descoberta da insulina, a coexistência do diabete e gravidez era um
acontecimento novo e provavelmente tinha conseqüências fatais tanto para a mãe como para o
10
2 OBJETIVO
Multiprofissional de Saúde.
pacientes gestantes em geral e como intervir com segurança para evitar problemas
futuros
3 METODOLOGIA
Laboratório LaboR. Os dados foram transcritos para a ficha de registro dos atendimentos das
gestantes no SISPRENATAL pelas ACS e processados manualmente.
Inicialmente foi realizada uma visita a Unidade Mista de Saúde para
conhecer o PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO NO PRÉ-NATAL E NASCIMENTO,
desenvolvido pelo Ministério da Saúde.
Foi observado que só depois do cadastramento das gestantes é que tem início
o tratamento humanizado, onde é realizado o monitoramento mensal através do pré - natal
com atendimento médico, orientação, vacinação, entrega de carteira de acompanhamento da
gestante (com registro do SISPRÉNATAL) e anotação em livro na Unidade Mista de Saúde.
Na primeira consulta do pré - natal foram realizados os seguintes exames: exame de glicemia,
urina I, VDRL, HIV, hemograma, Tipagem sanguínea, fator Rh e toxoplasmose. E no sétimo
para o oitavo mês são realizados os exames de urina I, glicemia,VDRL e HIV. O rastreamento
para Diabete Gestacional é realizado segundo o consenso Brasileiro sobre diabete – 2002.
Para as gestantes em geral, as repercussões de uma gestação mal conduzida
são gravíssimas e pensando nisso o grupo de profissionais do PSF de santa Cecília do Pavão
criou o Grupo ”VALORIZANDO A VIDA”, específico para os cuidados com as gestantes.
O grupo tem uma atuação multidisciplinar e realiza reuniões mensalmente desde 2000 com
coordenação do PSF e ACS. Em cada reunião foram abordados assuntos voltados aos
cuidados com a saúde da gestante e com o recém nascido, bem como assuntos sobre métodos
contraceptivos, pílulas do dia seguinte, a importância do exame preventivo, DST,
amamentação, banho do recém nascido, cuidados com o corpo e outros assuntos sugeridos
pelas próprias gestantes participantes do grupo.
O programa controla a entrega de kits com orientação às mães no puerpério
pela equipe PSF e os ACS, sendo o kit personalizado com o nome do município acrescido de
material específicos para o recém nascido. Cada kits contêm cotonete, álcool 70%, gases
estéreis, uma manta, sabonete, uma agenda contendo orientações sobre esquema de vacinação,
curativo umbilical, amamentação, higiene do recém nascido e higiene bucal, além de
orientações sobre depressão pós-parto.
Para melhor entendimento das informações e resultados obtidos, foi realizada
pesquisa bibliográfica em bases de dados científicos digitais (Scielo,Lilacs) ,utilizando-se as
palavras chaves: Diabetes, Diabete Mellitus Gestacional, Diagnóstico Laboratorial e Atenção
Farmacêutica.
14
4 DESENVOLVIMENTO
que deve ser administrado por injeção parenteral, já que seria destruído dentro do trato GI se
tomado por via oral. A insulina pode ser dividida em preparação de curta ação, de ação
intermediária e de ação longa. As preparações de insulina de curta ação podem ser injetadas
por via intravenosa e trazem grandes benefícios de controle do coma diabético. As preparações
de insulina de ação intermediária e de ação longa são suspensões de zinco que não podem ser
protéicas que são introduzidas no organismo). Pacientes que sofrem de diabetes Tipo I não
devem jamais receber terapia com β-bloqueadores, já que ela pode mascarar os sinais de uma
Pacientes que sofrem de diabetes Tipo II, em oposição aos que sofrem do
Tipo I, ainda possuem células β funcionais que produzem insulina. È uma entidade
17
Mulheres mais velhas, as que têm história prévia de intolerância à glicose ou de bebês
grandes para idade gestacional;
Mulheres pertencentes a grupos étnicos de risco elevado;
4.3.1 Conceito
4.3.2 Etiologia
Como nos outros tipos de diabetes, a causa exata do diabetes gestacional é
desconhecida. Contudo, de acordo com a American Diabetes Association (TOMBINI, 2002)
várias hipóteses foram propostas:
a) Hormonal
Durante a gravidez, a placenta produz uma grande quantidade de hormônios,
como o estrogênio, progesterona e a somatomamotrofina coriônica humana, que, embora
importantes para o desenvolvimento fetal, podem interferir na ação da insulina no organismo
materno, funcionando como antagonistas da ação da insulina, causando aumento na
resistência à insulina nos dois últimos trimestres de gestação (KITZMILLER; DAVIDSON,
2001). O diabetes gestacional costuma aparecer por volta da 26ª semana de gravidez, quando
a placenta começa a produzir maior quantidade desses hormônios (TOMBINI, 2002).
20
b) Genética
Como o diabetes gestacional é caracterizado por uma resistência à insulina
semelhante ao que ocorre no diabetes Tipo II e como as mulheres que desenvolvem diabetes
durante a gestação têm maior probabilidade de algum dia vir a desenvolver o diabetes Tipo II,
os pesquisadores suspeitam que alguns genes responsáveis pelos diabetes Tipo II e pelo
diabetes gestacional sejam semelhantes (TOMBINI, 2002);
c) Obesidade
Diabetes gestacional é mais comum em grupos em que a obesidade está
presente. É encontrado com mais freqüência, por exemplo, em áreas habitadas por grande
número de hispano-americanos, que costumam ser mais obesos. A obesidade pode
desencadear tanto o diabetes gestacional quanto o diabetes Tipo II (TOMBINI, 2002).
4.3.3 Fisiopatologia
As manifestações fisiopatológicas do diabetes gestacional estão relacionadas
às adaptações metabólicas ocorridas na gravidez, decorrentes da solicitação contínua de
glicose e de aminoácidos essenciais pelo concepto acrescentando-se as necessidades de ácidos
graxos e colesterol e às modificações hormonais (principalmente as determinadas pelo
glucagon, somatomamotropina coriônica, estrogênios, progesterona e glicocorticóides)
(BERTINI, 2001). Segundo Kitzmiller e Davidson (2001), no primeiro trimestre gestacional
as modificações provocadas por hormônios placentários, como a gonadotrofina coriônica
humana (hCG), têm pouco efeito direto sobre o metabolismo dos carboidratos. Em paralelo ao
crescimento da placenta, ocorre gradualmente um aumento na produção de hormônios que
antagonizam a ação da insulina, como o estrógeno, a progesterona e, principalmente, a
somatotrofina coriônica humana. Por isso, no segundo e terceiro trimestre da gestação, é
característico um aumento da resistência à insulina, resultando em aumento na concentração
desta. Quando a demanda na produção de insulina é maior que a capacidade das células β
pancreáticas de produzir a insulina, pode ocorrer a instalação do diabetes mellitus gestacional.
Durante o jejum, diferentemente do que ocorrem com uma mulher não grávida, as
concentrações plasmáticas de glicose na gestante não podem ser mantidas regularmente
constantes. Isso é explicado pela maior utilização de glicose, a fim de servir ao feto, e pela
21
elas até tenham diabetes sem saber antes do início da gravidez. O aumento de peso e as
mudanças hormonais formam fatores que ajudam a revelar a doença. Isto pode acontecer tanto
com o diabetes Tipo I como o diabetes Tipo II. Os médicos devem observar cuidadosamente o
que acontece após a gestação para diagnosticar o tipo de diabetes da paciente (TOMBINI,
2002).
Atualmente, são aceitos três métodos de rastreamento e diagnóstico do
diabetes gestacional, um adotado pela American Diabetes Association (ADA), proposto pelo
National Diabetes Data Group, outro pela Organização Mundial de Saúde e um terceiro pela
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. A ADA preconiza o rastreamento de
mulheres com idade de 25 anos, entre 24ª e 28ª semanas de gestação, utilizando para
rastreamento, a glicemia de 1 hora após a administração de 50g de dextrosol (NOGUEIRA,
2001). A Organização Mundial de Saúde aplica e preconiza outro método de rastreamento e
diagnóstico do diabetes gestacional, adotado pela quase totalidade da comunidade européia.
Nesse esquema, a glicemia de jejum deve ser realizada no início do pré-natal e, se os valores
encontrados estiverem acima de 126mg em duas ocasiões, é estabelecido o diagnóstico de
diabetes gestacional; valores entre 110 e 125mg necessitam da realização do teste oral de
tolerância à glicose, com 75g de dextrosol e parâmetros idênticos aos adotados fora da
gestação (NOGUEIRA, 2001). O Consenso Brasileiro de Diabetes Gestacional preconiza um
rastreamento precoce, na primeira consulta de pré-natal: glicemia de jejum acima de 90mg
serve como rastreamento, pois, nessa situação, indica-se o teste oral de tolerância a glicose, de
2 horas, realizado com 75g de dextrosol. Glicemia da segunda hora maior ou igual a 140mg
confirma o diagnóstico de DMG (NOGUEIRA, 2001). O profissional farmacêutico envolvido
na assistência à gestante deve estar atento para o diagnóstico do DG,uma vez que o tratamento
adequado evita as complicações maternas e minimiza a morbidade e mortalidade perinatais.
O rastreamento universal é dispendioso, mas pode ser substituído pelo seletivo, levando em
consideração a existência dos fatores de risco e a relação custo benefício de cada serviço de
saúde.
23
a) Não metabólica
As alterações hormonais no início da gestação estimulam náuseas e vômitos
em muitas mulheres e, nas diabéticas portadoras de neuropatia autonômica ou de
gastroparesia, a hipermerese pode ser devastadora (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
O Polidrâmnio, clinicamente detectado nas gestantes com diabetes mal
controlada, cujo diagnóstico é baseado no perímetro abdominal materno dramaticamente
aumentado devido ao excesso de líquido amniótico, pode ser acompanhado de dispnéias ou de
parto pré-termo devido a superdistensão do útero, estando esse claramente associado à
hiperglicemia materna e a macrossomia fetal (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). O
Polidrâmnio acentuado favorece rotura precoce das membranas e partos prematuros, antes da
viabilidade (LAUN, 1993) e quando não tratado, com repouso no leito e cuidadoso controle
metabólico e da toxemia, está associado com maior mortalidade Perinatal (LAUN, 1993). A
figura 3, a seguir ,demonstra as alterações hormonais não- metabólicas ocorridas pela
hiperglicemia materna, tendo o diagnóstico baseado no perímetro abdominal materno.
25
Figura 3: Polidrãmnio
b) Metabólica
As complicações metabólicas na gestante diabética são as mesmas que no
estado não-gravídico, isto é, hiperglicemia, cetoacidose e hipoglicemia. Na gravidez, as
conseqüências da hiperglicemia materna comprometem o feto (anomalias congênitas, Nat
imortalidade, macrossomia, SAR - síndrome da angústia respiratória, hipoglicemia neonatal) e
obviamente ocorrem em meses, não em anos. Uma preocupação urgente é o pronto
reconhecimento de uma iminente cetoacidose ou, se esta se desenvolver, um rápido
26
Figura 4: macrossomia
4.7 TRATAMENTO
a) Insulina
A insulina está indicada apenas quando os objetivos do tratamento não são
atingidos com as medidas não medicamentosas. Cerca de 20%(basicamente) das mulheres
com diabetes gestacional passam a necessitar de insulina durante a gravidez (ZAJDENVERG
et al., 2004). O uso de insulina, quando indicado, diminui o risco de macrossomia fetal e
morbidade Peri natal (ZAJDENVERG et al., 2004). Para iniciar a insulinoterapia, deve-se
levar em consideração as relações entre as concentrações de glicose do plasma e as do sangue
total, o sítio da coleta e se o valor é o de jejum ou pós prandial (KITZMILLER; DAVIDSON,
2001).
O modo mais simples de monitorar com eficácia as mulheres com DMG é
medir a concentração da sua glicose plasmática em jejum (GPJ), semanalmente, no
consultório ou no laboratório, e somente iniciar a insulinoterapia quando seu valor exceder
105 mg/dl (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). A dosagem da concentração da glicose em
amostras de sangue coletadas por uma picada no dedo fornece valores mais elevados do que
se tivesse sido obtido um espécime de sangue venoso. Isto se passa porque o sangue arterial
da amostra ainda não atravessou o músculo, e ainda não ocorreu à retirada da glicose por este
tecido (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
Ao contrário da gestante com diabetes tipo I, na qual a necessidade de
insulina decresce durante o último mês de gravidez, nas mulheres que precisam de insulina
por motivo de DMG, a exigência continuamente aumenta (KITZMILLER; DAVIDSON,
2001). Nas mulheres com diabetes anterior a gestação, a insulinoterapia deve ser iniciada
imediatamente nas diabéticas que não utilizavam insulina, e ajustada às condições da gestação
nas diabéticas insulino-dependentes e naquelas que não se controlam apenas com dieta
(RUDGE et al., 2004);
b) Dieta
A gravidez impõe certas demandas nutritivas que obrigam as alterações na
dieta. O tratamento dietético apropriado para uma gestante diabética deve proporcionar uma
nutrição suficiente, tanto para a gestante quanto para o feto, com o objetivo de se obter uma
quase euglicemia (BERTINI, 2001). A dieta está recomendada para todas as gestantes com
28
diabetes gestacional, com hiperglicemia diária ou com diabetes pré-gestacional. Deve conter
proteínas, carboidratos (exceto os de absorção rápida), gorduras, sais minerais e vitaminas em
quantidades adequadas, e nas proporções de uma dieta normal. Recomenda-se que a
quantidade de quilocalorias seja calculada utilizando o peso da gestante por ocasião do
ingresso ao pré-natal. Para cada quilo de peso se oferecem 30 kcal por dia (com limites de
1800 a 3000), divididas em sétimos. De rotina, oferece-se um sétimo a cada refeição pequena
que inclui o café da manhã, lanche da tarde e ceia e dois sétimos nas refeições maiores,
almoço e jantar (RUDGE et al., 2004).
A prescrição da dieta deve ter participação de profissional de nutrição e
oferecer várias opções de composição das refeições, de acordo com as possibilidades e as
preferências de cada paciente. As gestantes que não tiverem controlada a hiperglicemia ao
longo do dia devem iniciar o uso de insulina (RUDGE et al., 2004);
c) Atividade Física
A atividade física é importante para ajudar no controle das pacientes com
diabetes e são benéficas também para as gestantes, principalmente as caminhadas, merecendo
estímulo, se não houver contra-indicações, lembrando-se de se adaptar tanto à dieta quanto à
insulinoterapia nestas situações (SANCOVSKI, 1999).
Desde o século XVIII, os exercícios físicos vêm sendo considerados
instrumentos benéficos no tratamento de pacientes com diabetes mellitus (RAMALHO,
1999); então, se a diabética estiver acostumada a exercitar-se regularmente, a gestação não
será uma desculpa para interromper sua prática, mas talvez tenha que diminuir a intensidade
(TOMBINI, 2002). O exercício físico tem como objetivo principal proporcionar uma gravidez
mais sadia, sem queixas, uma maior participação na hora do parto e uma recuperação mais
rápida (MIRANDA; ABRANTES, 1998). O exercício físico pode trazer uma grande demanda
metabólica ao organismo. Para manter a homeostase durante o exercício, uma pessoa deve
obter um aumento do substrato metabólico e de oxigênio, através de vários sistemas
regulatórios como o cardiopulmonar e neuroendócrino, além da regulação do metabolismo do
fígado, músculo e tecido adiposo (RAMALHO, 1999). O exercício aumenta a sensibilidade e
a resposta à insulina no músculo esquelético. Evidências indicam que o exercício e a insulina
podem agir sinergicamente para aumentar o consumo de glicose. Esse efeito do exercício
sobre a sensibilidade e resposta do músculo à insulina pode durar mais de 12 horas, podendo
29
chegar mesmo a 48 horas após o final do exercício. Esse efeito persistente do exercício no
aproveitamento da glicose tem importantes implicações terapêuticas em indivíduos com
diabetes (RAMALHO, 1999).
Os efeitos do exercício sobre a secreção de insulina e o metabolismo da
glicose fazem com que o exercício regular possa prevenir ou até mesmo tratar a DMG
(ACSM, 2003). A resposta da glicose sangüínea ao exercício em indivíduos com diabetes é
influenciada por múltiplos fatores, incluindo o estado de controle metabólico, hora de injeção
de insulina, tipo e intensidade do exercício. Em pacientes com bom controle metabólico, o
exercício pode resultar em redução da concentração da glicose sangüínea. Quando um
programa de exercício físico é iniciado em um paciente diabético, é importante aumentar sua
intensidade e duração gradualmente. O risco mais comum e temido no exercício físico em
diabéticos é a hipoglicemia, que ocorre como resultado de uma aceleração na absorção de
insulina, um aumento no consumo de glicose em todo o corpo, depleção de glicogênio e
déficit na resposta de hormônios contra-reguladores ao exercício (RAMOS, 1999).
Assim como nas outras formas de diabetes, os exercícios físicos baixam os
níveis glicêmicos no DMG, necessitando assim de um plano de tratamento eficaz (TOMBINI,
2002). Além das contra-indicações absolutas, comuns a realização de exercícios durante a
gravidez, como o aumento das contrações uterinas, o desconforto fetal, os fetos pequenos para
a idade gestacional (PIG), a hipertensão materna (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001),
doença miocárdio ativa, insuficiência cardíaca congestiva, doença reumática, trombo flebite,
embolia pulmonar recente, risco de prematuridade, hemorragia interna e ausência de
atendimento pré-natal (RAMOS, 1999), existem contra-indicações relativas, como a anemia,
doença da tireóide, diabetes mellitus, obesidade excessiva e histórico de vida sedentária
(RAMOS, 1999).
O treinamento em gestante deve ocorrer preferencialmente nos momentos
mais frescos do dia, utilizando roupas leves, evitando dias de muita umidade relativa do ar. É
importante que a gestante beba muita água durante a sessão de treino, mesmo não sentindo
sede, pois com isso é diminuído o risco de desidratação. O risco de hipertermia sugere que as
atividades aquáticas sejam mais adequadas, mas, se deve tomar cuidado com o tratamento e a
temperatura do meio líquido, que deve permanecer em torno de 24º C (RAMOS, 1999). Os
autores sugerem, ainda, que capacidade física (resistência aeróbia) deve ser trabalhada, numa
faixa de 60 a 70% da freqüência cardíaca máxima prevista para a idade. A resistência
muscular localizada promove, entre outras coisas, uma maior capilarização e uma maior
circulação de sangue localizado. Esse fato é muito benéfico para as mulheres que vão se
30
Assegurar que o atendimento se inicie ainda no primeiro trimestre, logo que houver
suspeita de gravidez.
Fazer a triagem do estado de saúde da mãe e do feto.
Determinar a idade gestacional do feto em semanas, a partir do primeiro dia da ultima
menstruação, pois o conhecimento exato da idade gestacional é fundamental para a
boa assistência a gestante.
Efetuar um plano para o acompanhamento obstétrico, que pode variar desde consultas
subseqüentes relativamente pouco freqüentes até a imediata internação materna devido
a doença materna fetal ou grave. (BISSON, P. M., 2007)
c) Anamnese farmacêutica
É importante que se faça um levantamento de informações para conhecer a
paciente, seu estado de saúde e do feto e, assim, iniciar um plano de acompanhamento
ambulatorial, assegurando a melhor assistência. (BISSON, P. M.,2007)
6 RESULTADOS
7 CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
ACSM. Manual de pesquisa das diretrizes do ACSM para testes de esforço e sua prescrição.
4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. p. 280-283.
DABALEA, D. et al. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) over time and
birth cohort: Kaiser permanent of Colorado GDM screening program. Diabetes Care, v. 28, n.
3, p. 579-584, 2005.
KIM, C.; NEWTON, K. M.; KNOPP, R. H. Gestational diabetes and the of type 2 diabetes: a
systematic review. Diabetes Care, v. 25, n. 10, p. 1862 - 1868, 2002.
NOGUEIRA, A. I. Diabetes mellitus e gravidez. Rio de Janeiro: MEDSI, 2001. p. 465-468- 644.
RAMOS, A. T. Atividade física: diabéticos, gestantes, 3ª idade, criança, obesos. Rio de Janeiro:
Sprint, 1999. p. 20-27-60-64.
STANTON, R.C. Rins. In: KAHN, R. Atlas of clinical endocrinology. Philadelphia, Current
Medicine, 2000. v. 2.
TOMBINI, M. Guia completo sobre Diabetes da American Diabetes Association. Rio de Janeiro:
Anima, 2002. p. 44-45-340-341.
ZAUPA, C.; ZANONI, J. N. Diabetes Mellitus: aspectos gerais e neuropatia diabética. Arq. Ciênc.
Saúde Unipar, v. 4, n.1, p. 19-25. 2000.
40
ANEXOS
41
ANEXO A
A Prova de Tolerância à Glicose Oral
A prova de tolerância à glicose oral (PTGO) é utilizada, principalmente, para o
diagnóstico quando os níveis de glicemia são ambíguos, durante a gravidez ou em estudos
epidemiológicos.
A PTGO deve ser realizada de manhã, após pelo menos 3 dias de regime alimentar não
restritivo (superior a 150g de hidratos de carbono por dia) e habitual atividade física.
Evidências recentes sugerem que uma refeição com um razoável conteúdo de hidratos de
carbono (30-50g) deve ser consumida na noite anterior ao teste. Este deve ser precedido
de jejum de 8 a 14 horas, durante o qual pode beber-se água. Durante o teste não é
permitido fumar. Deve ser registrada presença de fatores que possam influenciar na
interpretação dos resultados (ex.: medicação, inatividade, infecções, etc.).
Após colheita em jejum de uma amostra de sangue, o doente deverá beber uma solução
de 75g de glicose anidra ou 82,5g de glicose mono-hidratada (ou hidrolisados parciais de
amido com um conteúdo equivalente de hidratos de carbono) em 250-300 ml de água,
durante um período de 5 minutos. Para as crianças, quantidade de glicose deve ser 1,75g
por Kg de peso corporal até um máximo de 75g de glicose, contagem do tempo é efetuada
a partir do momento em que se começa a beber esta solução. Devem ser recolhidas
amostras sanguíneas ao fim de 2 horas da sua ingestão.
Salvo se a concentração de glicose possa ser determinada imediatamente, amostra
sanguínea deve ser recolhida num tubo contendo fluoreto de sódio (6 mg/ ml de sangue
total ) e centrifugado imediatamente para separação do plasma; o plasma deve ser
congelado até que a concentração de glicose possa ser determinada.
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ANEXO B
FICHA DE REGISTRO DIÁRIO DOS ATENDIMENTOS DAS GESTANTES NO
SISPRENATAL
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ANEXO C
FICHA DE CADASTRAMENTO DA GESTANTE
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ANEXO D
FOLDERS EDUCATIVO SOBRE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
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ANEXO E
Diagnóstico prévio
Hospital geral privado, filantrópico, com 100 leitos, com unidade ambulatorial de
ginecologia e obstetrícia, realizando 200 partos/mês, localizado na cidade de São Paulo,
atendendo principalmente convênios médicos (Unimed, Porto Saúde, Amil, Blue Life, Sual
América-Aethna, entre outros).
1- Nome do projeto
Acompanhamento ambulatorial de pacientes gestantes.
2- Exposição de motivos
A falta de acesso de uma grande parcela da população brasileira a programas de pré-
natal acarreta um aumento nos indicadores de mortalidade materna e fetal e complicações
perinatais.
O uso de medicamento durante a gestação configura um risco potencial para a gestante
e para o feto, sendo necessário que o profissional farmacêutico acompanhe a utilização de
medicamentos, como vem sendo realizado em sistemas de saúde americanos e europeus (o
que reduziu o número de internações desnecessárias e malformações fetais devidas ao uso
inadequado de medicamentos).
Outro fator a ser considerado é o marketing positivo do sistema de saúde perante os
clientes e o espírito inovador no Brasil.
5- Cronograma de implantação
a. Aprovação do projeto mês/ano
b. Reforma da sala mês/ano
c. Contratação dos farmacêuticos mês/ano
d. Treinamento dos farmacêuticos mês/ano
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6- monitorização da implantação
a. Os indicadores a serem medidos serão: diminuição de consultas de emergência,
diminuição de internações, índice de óbitos na gestação/parto e taxa de nativivos;
b. Os resultados serão apresentados na forma de tabelas e gráficos.
5 – Bibliografias de referencia
É importante ressaltar que cada projeto deve ser elaborado individualmente, observando-
se sempre as características e peculiaridades de cada instituição. Na internet e no Medline,
é possível encontrar uma enorme gama de modelos de trabalho de farmácia clinica e
atenção farmacêutica, porem cada pais e instituição tem suas próprias peculiaridades.
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ANEXO F
FOTOGRAFIAS DA REUNIÃO ENTRE A EQUIPE MULTIPROFISSIONAL E
AS GESTANTES ATENDIDAS NA UNIDADE DE SAÚDE DE SANTA CECÍLIA
DO PAVÃO