MODELO DE LAUDO PSICOLÓGICO PARA TDAH

LAUDO PSICOLÓGICO

I- Identificação

Título: "Laudo Psicológico";

Nome da pessoa atendida: Maria Eduarda (nome fictício), 10 anos, aluna do 5º ano do ensino
fundamental, residente em São Paulo, SP;

Nome do solicitante: Solicitação feita pela Sra. Ana Lúcia (nome fictício), mãe da Maria
Eduarda. A demanda foi encaminhada também pela professora Sra. Cláudia (nome fictício),
docente responsável pela turma da Maria Eduarda na escola;

Finalidade: O objetivo do presente laudo é a avaliação das dificuldades comportamentais e de

aprendizado apresentadas por Maria Eduarda, com suspeita de Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade (TDAH). A avaliação foi solicitada para orientação de possíveis
estratégias de intervenção pedagógica e/ou terapêutica a serem adotadas pela família e pela
escola;

Nome da(o) autora(or): Dra. Joana Almeida (nome fictício), psicóloga com registro no
Conselho Regional de Psicologia do Estado de São Paulo, CRP 06/123456.

II- Descrição da Demanda

A Sra. Ana Lúcia (nome fictício), mãe de Maria Eduarda (nome fictício), de 10 anos, procurou
os serviços de avaliação psicológica devido a preocupações contínuas e observações sobre o
comportamento e o desempenho escolar de sua filha. A mãe relata que Maria Eduarda tem
dificuldade em manter a atenção nas atividades, é facilmente distraída e tem dificuldade em
seguir instruções. Além disso, aponta que sua filha é excessivamente ativa e tem problemas em
permanecer sentada durante as refeições ou enquanto faz lições de casa. Segundo a Sra. Ana
Lúcia, essas dificuldades têm persistido ao longo dos anos e estão afetando negativamente o
desempenho escolar e a interação social de Maria Eduarda.
A professora da Maria Eduarda, Sra. Cláudia (nome fictício), também relatou preocupações
semelhantes. De acordo com ela, Maria Eduarda frequentemente tem dificuldade para
permanecer sentada durante as aulas, frequentemente interrompe os outros, tem dificuldade em
esperar a sua vez e é muitas vezes esquecida nas atividades diárias. Além disso, Maria Eduarda
parece ter problemas em organizar tarefas e atividades e geralmente evita ou tem relutância em
se envolver em tarefas que requerem esforço mental sustentado. A Sra. Cláudia expressou sua
preocupação de que esses comportamentos possam estar afetando o desempenho acadêmico de
Maria Eduarda e suas interações sociais com seus colegas de classe.
Essas observações e relatos levantaram preocupações tanto da família quanto da escola de que
Maria Eduarda possa estar sofrendo de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
(TDAH). Considerando a natureza persistente e pervasiva dessas dificuldades em vários
contextos (casa e escola), foi solicitada uma avaliação psicológica abrangente para entender
melhor as dificuldades de Maria Eduarda e fornecer recomendações adequadas para
intervenções e apoios.
Essa avaliação irá considerar o desenvolvimento da Maria Eduarda dentro de sua realidade
sociocultural e histórica, levando em conta a influência do ambiente familiar e escolar em seu
comportamento e desenvolvimento geral. Este processo irá considerar também o fato de que as
habilidades e comportamentos são dinâmicos e podem mudar ao longo do tempo e com
intervenções apropriadas.

III- PROCEDIMENTO

Para a avaliação da Maria, foram realizados sete encontros de aproximadamente uma hora e
meia cada. As ferramentas utilizadas para a avaliação foram:

1. Entrevista Clínica com Pais e Criança: Realizada para entender o histórico de

desenvolvimento da criança, o comportamento atual e quaisquer sintomas de TDAH. Foi
importante também identificar os estilos parentais e impactos psicossociais.

2. Entrevistas com Professores: Foram conduzidas entrevistas com os professores da criança

para obter uma perspectiva adicional e entender o comportamento e o desempenho acadêmico
da criança no ambiente escolar.

3. Avaliação do Desenvolvimento Infantil: Utilizando o histórico clínico, a entrevista e

observações, avaliou-se o desenvolvimento global da criança, incluindo suas habilidades
cognitivas, sociais e emocionais.

4. Escala de Conners para Professores (CPRS-R) e Escala de Conners para Pais (CPRS-R):
Foram utilizadas para obter informações dos professores e pais sobre o comportamento da
criança, em casa e na escola.

5. Bateria de Avaliação Neuropsicológica Infantil NEUPSILIN-Inf: Realizada para avaliar as

funções cognitivas da criança, incluindo atenção, memória e linguagem.

6. Inventário de Comportamentos da Infância e Adolescência (CBCL): Este inventário foi

preenchido pelos pais e avaliou uma variedade de problemas de comportamento e
competências sociais, incluindo problemas de atenção.

7. Testes Neuropsicológicos: Foram aplicados o Teste de Atenção Concentrada (AC), a Escala

Wechsler de Inteligência para Crianças - Quarta Edição (WISC-IV), e o Teste de Cancelamento
dos Sinos para avaliar a atenção seletiva e sustentada.
8. Testes de Funções Executivas: Foram utilizados a Torre de Londres e o Teste de Trilhas
(Trail Making Test) para avaliar as funções executivas.

9. Avaliação do Desempenho Acadêmico: Foi aplicado o Teste de Desempenho Escolar (TDE)

para avaliar o desempenho acadêmico da criança.

IV- ANÁLISE DO LAUDO

De acordo com as entrevistas realizadas com os pais e a professora, ficou evidente que Maria
Eduarda exibe uma série de comportamentos que são indicativos de Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade (TDAH). Tais comportamentos incluem: dificuldade de
concentração, impulsividade, hiperatividade, dificuldade em seguir instruções, esquecimento
frequente e problemas de organização.
A avaliação clínica revelou que Maria Eduarda tem um histórico consistente desses
comportamentos, que são observados tanto em casa quanto no ambiente escolar. A consistência
dessas observações por pessoas diferentes e em ambientes diferentes fortalece a hipótese de
que ela possa estar lidando com TDAH.
Os resultados da Escala de Conners para Professores e Pais, bem como do Inventário de
Comportamentos da Infância e Adolescência (CBCL), corroboraram essas observações, com
relatos de problemas de atenção, hiperatividade e impulsividade sendo consistentes.
A avaliação neuropsicológica também confirmou essas observações, com Maria Eduarda
exibindo desempenho abaixo do esperado em testes que avaliam a atenção sustentada e
seletiva. Ela também teve dificuldade em testes que avaliam as funções executivas, que são
habilidades cruciais para a regulação do comportamento e o planejamento e organização de
tarefas.
O Teste de Desempenho Escolar (TDE) revelou que Maria Eduarda tem dificuldades
significativas em várias áreas acadêmicas. Essa descoberta é coerente com relatos de que Maria
Eduarda tem dificuldades na escola e apoia a ideia de que seus problemas de atenção e
hiperatividade podem estar interferindo em seu desempenho acadêmico.
A análise psicossocial revelou que Maria Eduarda tem um bom relacionamento com seus pais
e colegas, mas os problemas associados ao TDAH têm causado estresse tanto para ela quanto
para seus familiares e professores.
Considerando a variedade de evidências coletadas através de várias ferramentas de avaliação e
perspectivas, a hipótese de que Maria Eduarda esteja sofrendo de TDAH parece plausível. É
importante salientar que o diagnóstico de TDAH é complexo e deve ser feito com cautela. No
entanto, a partir das evidências disponíveis, é possível fazer uma recomendação preliminar de
que Maria Eduarda receba apoio para lidar com os sintomas de TDAH, tanto na escola quanto
em casa.
Este laudo deve ser interpretado considerando a natureza dinâmica do desenvolvimento
humano. Mudanças no ambiente ou na situação de Maria Eduarda, bem como a implementação
de intervenções apropriadas, podem resultar em mudanças em seus comportamentos e
habilidades.
O sigilo de todas as informações coletadas foi mantido ao longo do processo de avaliação e
redação do laudo, respeitando os princípios éticos e o Código de Ética Profissional do
Psicólogo.
As recomendações baseadas nesta avaliação serão apresentadas na próxima seção do laudo.
 V- CONCLUSÃO

Com base nos dados coletados durante as entrevistas, avaliações psicométricas e observações
clínicas, conclui-se que Maria Eduarda apresenta comportamentos consistentes com o
diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), conforme os
critérios estabelecidos pelo DSM-5.
As dificuldades de Maria Eduarda na escola, bem como os desafios percebidos em casa,
apontam para a necessidade de uma intervenção multidisciplinar, que envolva a família, a
escola e profissionais da saúde mental. Tais intervenções devem buscar aprimorar as
habilidades de autocontrole, atenção, organização e planejamento de Maria Eduarda, além de
oferecer suporte à família e à escola para que consigam lidar de forma mais eficaz com os
desafios apresentados.
As intervenções sugeridas incluem terapia comportamental para auxiliar no desenvolvimento
de habilidades de autogestão, além de estratégias para melhorar o foco e a atenção. Recomenda-
se também a orientação aos pais e à escola sobre como fornecer um ambiente estruturado e
previsível, que possa auxiliar Maria Eduarda a desenvolver suas habilidades acadêmicas e
sociais. Adicionalmente, é importante considerar a possibilidade de intervenção
medicamentosa, a qual deve ser avaliada por um profissional médico especializado.
Este laudo é confidencial e deve ser usado exclusivamente para os fins a que se destina. O uso
inadequado deste documento é de responsabilidade da pessoa ou instituição receptora.

Local e data: São Paulo, 27 de Julho de 2023

(Nome do psicólogo, CRP, carimbo e assinatura)

REFERÊNCIAS

American Psychiatric Association. (2013). Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos

Mentais (DSM-5). 5ª ed. Porto Alegre: Artmed.

Conners, C. K. (1997). Conners' rating scales–revised. North Tonawanda, NY: Multi-Health

Systems.

Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. (2001). Manual for the ASEBA school-age forms &
profiles. University of Vermont, Research Center for Children, Youth, & Families.

Wechsler, D. (2003). WISC-IV: Escala de Inteligência Wechsler para Crianças–IV. São Paulo:
Casa do Psicólogo.

Rueda, F. J. M., & Noronha, A. P. P. (2013). NEUPSILIN-Inf: Bateria Neuropsicológica

Infantil. São Paulo: Vetor.
Stein, L. M. (1994). TDE: Teste de desempenho escolar: manual para aplicação e interpretação.
São Paulo: Casa do Psicólogo.

Conselho Federal de Psicologia. (2018). Resolução CFP n° 07/2003. Estabelece normas de

atuação para os psicólogos em relação ao processo de elaboração de documentos escritos
decorrentes da avaliação psicológica. Recuperado de: http://site.cfp.org.br/wp-
content/uploads/2003/07/resolucao2003_7.pdf

Nota: Todas as páginas deste documento foram rubricadas e a última página foi assinada, de
acordo com a Resolução CFP n° 07/2003.

Informações da resolução CFP 06/2019 comentada – sobre elaboração de

laudos.

Orientações sobre elaboração de documentos escritos produzidos pela(o)

psicóloga(o) no exercício profissional

LAUDO PSICOLÓGICO - Conceito e finalidade

Art. 13 O laudo psicológico é o resultado de um processo de avaliação psicológica, com

finalidade de subsidiar decisões relacionadas ao contexto em que surgiu a demanda. Apresenta
informações técnicas e científicas dos fenômenos psicológicos, considerando os
condicionantes históricos e sociais da pessoa, grupo ou instituição atendida.

I - O laudo psicológico é uma peça de natureza e valor técnico-científico. Deve conter narrativa
detalhada e didática, com precisão e harmonia, tornando-se acessível e compreensível ao
destinatário, em conformidade com os preceitos do Código de Ética Profissional do Psicólogo.

II - Deve ser construído com base no registro documental elaborado pela(o) psicóloga(o), em
conformidade com a Resolução CFP n.o 01/2009, ou outras que venham a alterá-la ou substituí
la, e na interpretação e análise dos dados obtidos por meio de métodos, técnicas e
procedimentos reconhecidos cientificamente para uso na prática profissional, conforme
Resolução CFP n.o 09/2018 ou outras que venham a alterá-la ou substituí- la.

III - Deve considerar a demanda, os procedimentos e o raciocínio técnico- científico da

profissional, fundamentado teórica e tecnicamente, bem como suas conclusões e
recomendações, considerando a natureza dinâmica e não cristalizada do seu objeto de estudo.

IV - O laudo psicológico deve apresentar os procedimentos e conclusões gerados pelo processo

de avaliação psicológica, limitando-se a fornecer as informações necessárias e relacionadas à
demanda e relatar: o encaminhamento, as intervenções, o diagnóstico, o prognóstico, a hipótese
diagnóstica, a evolução do caso, orientação e/ou sugestão de projeto terapêutico.
V - Nos casos em que a(o) psicóloga(o) atue em equipes multiprofissionais, e havendo
solicitação de um documento decorrente da avaliação, o laudo psicológico ou informações
decorrentes da avaliação psicológica poderão compor um documento único.

VI - Na hipótese do inciso anterior, é indispensável que a(o) psicóloga(o) registre informações

necessárias ao cumprimento dos objetivos da atuação multiprofissional, resguardando o caráter
do documento como registro e a forma de avaliação em equipe.

VII - Deve-se considerar o sigilo profissional na elaboração do laudo psicológico em conjunto

com equipe multiprofissional, conforme estabelece o Código de Ética Profissional do
Psicólogo.

Estrutura

§ 1.o O laudo psicológico deve apresentar as informações da estrutura detalhada abaixo, em

forma de itens.

I - O Laudo Psicológico é composto de seis itens: a) Identificação;

b) Descriçãodademanda;

c) Procedimento;

d) Análise;

e) Conclusão; f) Referências.

Identificação

§ 2.o Neste item, a(o) psicóloga(o) deve fazer constar no documento: I - Título: "Laudo
Psicológico";

II - Nome da pessoa ou instituição atendida: identificação do nome completo ou nome social

completo e, quando necessário, outras informações sócio demográficas;

III - Nome do solicitante: identificação de quem solicitou o documento, especificando se a

solicitação foi realizada pelo Poder Judiciário, por empresas, instituições públicas ou privadas,
pela(o) própria(o) usuária(o) do processo de trabalho prestado ou por outras(os)
interessadas(os);

IV - Finalidade: descrição da razão ou motivo do pedido;

V - Nome da(o) autora(or): identificação do nome completo ou nome social completo da(do)
psicóloga(o) responsável pela construção do documento, com a respectiva inscrição no
Conselho Regional de Psicologia.

Descrição da demanda
§ 3.o Neste item, a(o) psicóloga(o), autora(or) do documento, deve descrever as informações
sobre o que motivou a busca pelo processo de trabalho prestado, indicando quem forneceu as
informações e as demandas que levaram à solicitação do documento.

I - A descrição da demanda constitui requisito indispensável e deverá apresentar o raciocínio

técnico-científico que justificará procedimentos utilizados, conforme o parágrafo 4.o deste
artigo.

Procedimento

§ 4.o Neste item, a(o) psicóloga(o) autora(or) do laudo deve apresentar o raciocínio técnico-
científico que justifica o processo de trabalho realizado pela(o) psicóloga(o) e os recursos
técnico-científicos utilizados no processo de avaliação psicológica, especificando o referencial
teórico metodológico que fundamentou suas análises, interpretações e conclusões.

I - Cumpre, à(ao) autora(or) do laudo, citar as pessoas ouvidas no processo de trabalho

desenvolvido, as informações objetivas, o número de encontros e o tempo de duração do
processo realizado.

II - Os procedimentos adotados devem ser pertinentes à complexidade do que está sendo

demandado e a(o) psicóloga(o) deve atender à Resolução CFP n.o09/2018, ou outras que
venham a alterá-la ou substituí-la.

Análise

§ 5.o Nessa parte do documento, a(o) psicóloga(o) deve fazer uma exposição descritiva,
metódica, objetiva e coerente com os dados colhidos e situações relacionadas à demanda em
sua complexidade considerando a natureza dinâmica, não definitiva e não-cristalizada do seu
objeto de estudo.

I - A análise não deve apresentar descrições literais das sessões ou atendimentos realizados,
salvo quando tais descrições se justifiquem tecnicamente.

II - Nessa exposição, deve-se respeitar a fundamentação teórica que sustenta o instrumental

técnico utilizado, bem como os princípios éticos e as questões relativas ao sigilo das
informações. Somente deve ser relatado o que for necessário para responder a demanda, tal
qual disposto no Código de Ética Profissional do Psicólogo.

III - A(o) psicóloga(o) não deve fazer afirmações sem sustentação em fatos ou teorias, devendo
ter linguagem objetiva e precisa, especialmente quando se referir a dados de natureza subjetiva.

Conclusão

§ 6.o Neste item, a(o) psicóloga(o) autora(or) do laudo deve descrever suas conclusões a partir
do que foi relatado na análise, considerando a natureza dinâmica e não cristalizada do seu
objeto de estudo.

I - Na conclusão indicam-se os encaminhamentos e intervenções, diagnóstico, prognóstico e

hipótese diagnóstica, evolução do caso, orientação ou sugestão de projeto terapêutico.
II - O documento deve ser encerrado com indicação do local, data de emissão, carimbo, em que
conste nome completo ou nome social completo da(o) psicóloga(o), acrescido de sua inscrição
profissional, com todas as laudas numeradas, rubricadas da primeira até a penúltima lauda, e a
assinatura da(o) psicóloga(o) na última página.

III - É facultado à(ao) psicóloga(o) destacar, ao final do laudo, que este não poderá ser utilizado
para fins diferentes do apontado no item de identificação, que possui caráter sigiloso, que se
trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso dado ao laudo por parte
da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva.

Referências

§ 7.o Na elaboração de laudos, é obrigatória a informação das fontes científicas ou referências

bibliográficas utilizadas, em nota de rodapé, preferencialmente.

Comentários e Fundamentação:

Destaca-se o caráter específico do laudo psicológico, diferenciando-o do relatório psicológico.

O laudo é fruto de um processo de avaliação psicológica diante de uma demanda específica e
deve apresentar os itens descritos no § 1.o, com destaque para o procedimento conduzido, a
análise realizada e a conclusão gerada a partir desse processo de avaliação. Em contrapartida,
o relatório não envolve um processo de avaliação psicológica.

O registro documental, em conformidade com a Resolução CFP n.o 01/2009 e a Resolução

CFP n.o 005/2010, inclui os “documentos produzidos pela(o) psicóloga(o) para o
usuária(o)/instituição do serviço de psicologia prestado” e os “documentos resultantes da
aplicação de instrumentos de avaliação psicológica”, a serem arquivados conforme
determinado pelas resoluções citadas.

O título "Laudo Psicológico" deve ser usado independentemente da orientação ou

especificidade teórico-metodológica do processo. Se quiser, o(a) psicólogo(a) poderá colocar
um subtítulo especificando o processo, por exemplo, "Laudo Psicológico – Avaliação
neuropsicológica”. O laudo psicológico deve apresentar todos os itens da estrutura
identificados separadamente. Em Procedimento, é necessário explicitar os recursos usados, as
fontes fundamentais e complementares usadas, segundo a Resolução CFP n.o 09/2018, com
citação de sua base técnica-científica e uso de referências.

Conforme os incisos V, VI e VII, o laudo psicológico poderá compor um documento único

com a equipe multiprofissional, caso as conclusões necessárias para responder à demanda
inicial sejam derivadas da integração das avaliações individuais dos profissionais da equipe,
ou seja, ultrapassando suas avaliações disciplinares e demandando a análise conjunta. Nesse
caso, deve-se resguardar as práticas privativas da(o) psicóloga(o), assim como sigilo
profissional, conforme o inciso VII, de forma que apenas estejam descritos os resultados
necessários para que a análise integrada seja realizada. Todos os itens de Estrutura devem estar
presentes. Ainda que alguns itens possam ser apresentados de forma conjunta no documento
multiprofissional (tais como Identificação, Descrição da demanda, Conclusão e Referências),
deve-se garantir a apresentação dos itens Procedimento e Análise com uma redação
independente por parte da(o) psicóloga(o), pois eles fazem referência a métodos, técnicas e
procedimentos específicos da(o) profissional psicóloga(o).
A conclusão deve estar em harmonia com os demais itens do Laudo psicológico. Nem todos os
itens descritos no inciso I precisam estar descritos na Conclusão, porém, é necessário que seja
apresentada uma conclusão a partir dos resultados e análise realizados e que alguma orientação
de encaminhamento/intervenções ou diagnóstico/hipótese diagnóstica ou orientação/sugestão
de projeto terapêutico seja oferecida. A hipótese diagnóstica ou o diagnóstico devem ter base
técnica-científica. A critério da(o) psicóloga(o), poderão ser usados documentos
classificatórios mundialmente reconhecidos na área da saúde mental, tais como a Classificação
Internacional das Doenças (CID) ou o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (DSM) em suas edições mais atuais, bem como outras teorias reconhecidas na
psicologia, desde que devidamente referenciadas. Deve-se consultar a legislação vigente a fim
de garantir a escrita apropriada a demanda. A citação de referências é obrigatória no Laudo
Psicológico. Orienta-se que sejam colocadas em notas de rodapé a fim de que o documento
seja finalizado com a data e assinatura do profissional. Não deve ser colocada em folha a parte,
pois esta poderia ser destacada do conjunto do documento, o que o tornaria incompleto.
Destaca-se que as referências, além de descritas em nota de rodapé, devem ser citadas ao longo
do texto como usual em materiais técnico-científicos. Por exemplo, ao nomear um instrumento
de avaliação usado, apresentar no texto a citação do manual com sobrenomes e data e, no local
apropriado (nota de rodapé), apresentar a citação completa.