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Introdução ....................................................................................................................... 3
Assistência de enfermagem em grandes queimados ....................................................... 3
Etiologias das queimaduras ............................................................................................ 3
Queimaduras Elétricas .................................................................................................... 4
Queimaduras Inflamáveis ............................................................................................... 5
Queimaduras Sólidas ...................................................................................................... 5
Queimaduras Gasosas ..................................................................................................... 5
Queimaduras por Radiação ............................................................................................. 5
CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS ................................................................. 6
QUEIMADURAS ANATÔMICAS ESPECÍFICAS.................................................... 12
Fisiopatologia e manifestações clínicas da queimadura ............................................... 15
Fisiopatologia geral das queimaduras ........................................................................... 20
Fisiopatologia do metabolismo do queimado ............................................................... 26
Assistência de enfermagem de urgência ....................................................................... 29
Primeiro atendimento do paciente queimado................................................................ 40
Assistência de enfermagem ao cliente queimado (casos) ............................................. 48
Atendimento no centro de queimados .......................................................................... 51
Fisiologia do Enxerto .................................................................................................... 61
Assistência de enfermagem ao paciente portador de enxerto de pele ........................... 62
Assistência de enfermagem na prevenção e controle da úlcera de estresse no paciente
queimado .................................................................................................................................. 76
Assistência de enfermagem nas complicações das queimaduras.................................. 81
REFERÊNCIAS............................................................................................................ 88
Introdução
Queimaduras Térmicas
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semissólidos quentes.
Exemplo: explosão em acidentes de automóveis, lesões por substâncias
escaldantes, roupas em chamas e combustão de depósitos de líquidos inflamáveis.
Frio – Congelamento: As queimaduras por frio são raríssimas em nosso país,
sendo verificadas algumas de origem profissional.
Calor – Líquidos aquecidos: O calor é o grande responsável pela elevação do
índice das queimaduras.
Nos líquidos aquecidos encontramos a maior parte dos acidentes, principalmente
no grupo infantil, provocado por sopas quentes, chás, água fervente, café, radiador de
carro, etc.
Queimaduras Elétricas
São provocadas pelas correntes elétricas, transmitidas por todo o corpo. A
extensão da queimadura é influenciada pela duração do contato, nível de voltagem e
trajeto que a corrente elétrica segue quando passa pelo corpo. Podem resultar do contato
com fio elétrico exposto ou defeito da eletricidade ou poderosas linhas de alta voltagem.
Caracterizam-se por apresentar lesão no ponto de entrada da corrente elétrica, no
ponto de saída e em todo o trajeto. Um cuidado especial deve ser tomado nos casos em
que há rabdomiólise. Ao se verificar uma urina muito escura, o queimado deve ser
hidratado até se obter uma diurese de 100 ml/hora. Se não houver melhora da turvação
urinária, deve-se aumentar a infusão de líquidos e administrar manitol 25 g.
Posteriormente, devem ser administradas doses de manutenção de 12,5 g de ringer/litro,
para manter a diurese esperada.
Se houver acidose metabólica, esta deve ser corrigida pela administração de
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bicarbonato de sódio.
Queimaduras Inflamáveis
Queimaduras Sólidas
Nas queimaduras por sólidos aquecidos, aparece com maior frequência o ferro
de passar roupa, chapas de fogão, escapamento de motocicleta e outros. Geralmente,
este tipo de queimadura, embora de extensão corporal restrita, atinge camadas mais
profundas.
Queimaduras Gasosas
Representados por caldeiras e panelas de pressão: geralmente seus candidatos
são pessoas não habilitadas à cozinha. Atingem, com frequência, face e pescoço,
podendo lesar também membros superiores e parte do tórax. A complicação mais
traumatizante está relacionada com a queimadura dos olhos.
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coquetéis de chá de beterraba, coca-cola, etc.
A gravidade destas queimaduras está na grande extensão de área corporal
atingida, geralmente quase cem por cento, devido ao uso de roupas de banho sumárias
levando com frequência à hospitalização.
Mais raras são as queimaduras acidentais produzidas por Raios X e Raios Gama
(Césio 137 – isótopo radioativo) nos tratamentos radioterápicos aplicados por
profissionais desatentos. Geralmente atingem áreas corporais restritas, porém já
comprometidas por outras patologias.
Primeiro Grau
Segundo Grau
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Há perda de toda a epiderme e parte da derme. Há possibilidade de cura
espontânea através da epitelização originada das células da camada basal dos anexos
contidos na derme residual.
Queimaduras de segundo grau superficiais são dolorosas e há presença de
bolhas. As queimaduras de segundo grau profundas assemelham-se, ao exame
microscópico, às queimaduras de terceiro grau. Não são dolorosas e curam-se após
várias semanas.
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mais profundos.
✓ Necrose de coagulação da pele, TCSC, músculo, ossos.
✓ Esbranquiçada a carbonizada, indolor.
✓ Profundas alterações locais e sistêmicas
✓ Enxertia cutânea obrigatória
RESUMO
Primeiro Grau Restauração
Segundo Grau Regeneração
Terceiro Grau Enxerto
• Regra dos 9
• Tabela de Lund e Browder
• Palma da mão
Regra dos 9
É um método prático e rápido de calcular a área corporal comprometida. Porém,
não é muito precisa, dando margem a erros de cálculo. É atribuído a cada segmento
corporal o valor 9 ou múltiplo deste.
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Para queimaduras maiores e mais espalhadas, usa-se a REGRA DOS 9%
(vide figura abaixo):
Um
adulto de
frente:
9% =
rosto
9% =
tórax
9% =
abdômen
9% =
perna direita
9% =
perna esquerda
9% = os 2
braços
1% = órgãos genitais.
55%=Sub-total
Agora, de costas:
9% = costas
9% = abdômen
9% = perna direita
9% = perna esquerda
9% = os 2 braços
45%=Sub-total
55%(frente) + 45%(costas) = 100% da área do corpo.
Palma Da Mão
Uma regra prática para avaliar a extensão das queimaduras pequenas ou
localizadas é compará-las com a superfície da palma da mão do acidentado, que
corresponde, aproximadamente a 1% da superfície corporal.
Método simples que, em condições de urgência, permiti avaliar a extensão das
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áreas lesadas, não sendo muito exato o seu resultado.
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reconhece o percentual da ASCT de diversas regiões anatômicas, principalmente a
cabeça e as pernas, e as alterações com o crescimento. Ao dividir o corpo em áreas
muito pequenas e ao fornecer uma estimativa da proporção da ASCT compatível com
certas regiões do corpo, pode-se obter uma estimativa confiável da ASCT queimada. A
avaliação inicial é feita na chegada do paciente ao hospital e é revisada no segundo e
terceiro dia pós-queimadura porque comumente a demarcação não está clara até esse
período.
✓ O mais avançado método de cálculo
de área queimada
✓ Levar em consideração as várias
faixas de idade com precisão
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QUEIMADURAS ANATÔMICAS ESPECÍFICAS
A) Queimaduras Faciais
Queimaduras faciais são consideradas lesões sérias e usualmente requerem
tratamento em um hospital. A possibilidade de dano no trato respiratório deve sempre
ser considerada.
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Devido ao rico suprimento de sangue e ao tecido areolar frouxo, as queimaduras
faciais são associadas com a formação extensiva de edema. Para minimizar essa
formação de edema, o tronco superior e a cabeça do paciente devem ser elevados a um
ângulo de 30 graus se o paciente não estiver em choque. Nas crianças, a elevação da
cabeça pode diminuir o potencial de convulsões durante a ressuscitação.
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mão.
Eleve a extremidade queimada acima do nível do coração para minimizar a
formação de edema. A movimentação dos membros envolvidos por cinco minutos a
cada hora diminuirá o edema. Curativos somente prejudicarão a capacidade de
monitorar a circulação e devem ser evitados.
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trauma mecânico da parede da bexiga ou da uretra.
Uma escarotomia dorsal também pode ser indicada em queimaduras
circunferências.
O edema escrotal, embora geralmente impressionante, não necessita de
tratamento específico.
Queimaduras do períneo podem ser difíceis de controlar, contudo, não é
necessária uma colostomia de desvio.
Fisiopatologia Local
Noções anatomofisiológicas da pele
As alterações locais que ocorrem na queimadura influenciam diretamente na
fisiologia geral.
Um adulto com peso corpóreo em torno de 70 Kg tem cerca de 4.000cm³ de
pele. Ele especifica em 1 cm³ de pele os seguintes elementos anatômicos:
- Células – 6.000.000
- Vasos sanguíneos – 1m
- Nervos – 4 m
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- Corpúsculos sensitivos – 5.000
- Glândulas sudoríparas 100
- Glândulas sebáceas – 15
- Folículos sebáceos – 5
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terminações nervosas sensitivas, que proporcionam a percepção da dor, tato, variações
térmicas etc. É sintetizador da Vitamina D, com ajuda da luz solar, e um órgão
delimitador do corpo.
A atuação do calor sobre a pele produz uma série de alterações locais que
resultam da dor, perda de líquidos, destruição dos tecidos e, consequentemente, a
infecção, com repercussões gerais.
Dor
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Destruição dos tecidos
A destruição dos tecidos no local queimado está diretamente relacionada com a
intensidade e o tempo de ação do agente calórico. De uma maneira geral, existe uma
proporcionalidade entre a profundidade das queimaduras e a quantidade de calor que
atuou no local.
As lesões apresentam-se com características diversas, segundo a maior ou menor
intensidade da fonte calórica e o tempo de atuação de cada agente. Estas características
se apresentam da seguinte forma:
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Consequência da ação do calor intenso em curto período
O calor intenso e rápido atinge profundamente o local em que atua, produzindo
destruição fulminante do tecido, levando à mumificação celular. Não há tempo para a
formação de vesículas, pelo fato de o sangue coagular nos vasos. A região, mesmo à
distância da área queimada, depende da irrigação destes vasos, produzindo a escara
seca.
A dor é intensa até a destruição parcial ou total das células nervosas,
desaparecendo com a formação da escara e reaparecendo após a eliminação desta, que
deixam descobertos alguns neurônios remanescentes. Geralmente, esta escara não tem
tendência para infecção, devido ao dessecamento celular que dificulta a vida dos
microrganismos.
Estas características são compatíveis com as queimaduras de 3.º grau, que não
regeneram espontaneamente, necessitando de enxertia de pele e longa internação.
Sistema Respiratório
O envenenamento por fumaça resulta da inalação dos produtos de combustão. A
resposta pulmonar inclui uma reação inflamatória localizada, uma redução na ação ciliar
dos Brônquios e uma redução no surfactante alveolar.
O edema de mucosa, ocorre nas vias aéreas de menor calibre, levando a uma
sibilância audível à ausculta. Após várias horas, pode ocorrer o encharcamento do
epitélio brônquico e pode desenvolver a traqueobronquite hemorrágica.
O cliente pode apresentar discreta hipertensão arterial, resultando em uma
redução nos níveis de tensão de oxigênio arterial.
Insuficiência Respiratória
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O sistema respiratório alveolar é composto de alvéolos capilares e revestimento
alveolar, onde estão presentes as células pneumócitos tipo I, ocupando 97% da
superfície alveolar, que são responsáveis pelo transporte de gás. As células pneumócitos
tipo II revestem 3% da superfície restante. Carregam a substância surfactante que tem a
função de impedir o colabamento alveolar por ocasião da expiração.
Há dois tipos principais de alterações respiratórias agudas no queimado: lesões
por gases tóxicos e superaquecidos e insuficiência respiratória pós-traumática.
A inalação de substâncias aquecidas como ar quente, principalmente o vapor
d’água, é capaz de produzir sérios danos à integridade do revestimento da árvore
respiratória, podendo chegar até os alvéolos no caso do vapor d’água. Em geral, as
queimaduras térmicas do aparelho respiratório limitam-se às vias aéreas superiores,
podendo provocar o aparecimento de edema capaz de obstruir parcial ou totalmente as
vias aéreas.
A inalação de gases nocivos como a fumaça resultante da combustão de
produtos tóxicos pode produzir alterações relacionadas coma fisiologia respiratória,
dentre elas:
Interrupção dos movimentos ciliares, prejudicando a remoção de resíduos
nocivos do aparelho respiratório;
Diminuição dos surfactantes, predispondo ao colapso alveolar;
Lesão capilar-alveolar levando ao edema já discutido na fisiologia local das
queimaduras;
Obstrução das vias aéreas pelas rolhas de fuligem e outras.
A inalação de fumaça geralmente contém altos índices de monóxido de carbono,
um gás tóxico capaz de produzir hipóxia anêmica pelo fato de a hemoglobina apresentar
uma afinidade de combinação de 200 a 300 vezes maior pelo monóxido de carbono do
que pelo O², não ficando mais disponível para carrear O² até a sua reposição natural que
ocorre em torno de 120 dias.
Por conseguinte, a inalação de fumaça em ambiente fechado é uma ocorrência
altamente letal por ser resultante da combustão de produto irritante, levando a hipóxia e
asfixia.
A insuficiência respiratória pós-traumática ou consolidação pulmonar
progressiva, também chamada pulmão de choque, é uma forma de edema pulmonar que
ocorre quando a integridade da membrana alvéolo-capilar pulmonar é rompida por
combinação de diversas causas, geralmente não infecciosas. É uma alteração comum
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não só nos queimados, mas também em portadores de traumas em geral.
O edema que ocorre na célula do endotélio leva à diminuição da complacência
alveolar, interferindo diretamente no volume do ar movimentado nos alvéolos. O quadro
poderá evoluir para o colapso alveolar, que é a fase culminante do processo. O colapso
pulmonar poderá ocorrer pela diminuição dos surfactantes, pela complacência pulmonar
ou por outras causas.
Diversos fatores contribuem para a diminuição dos surfactantes, destacando-se:
✓ O choque, que pode
desencadear a hipofunção pulmonar e consequentemente a perda dos
surfactantes;
✓ A toxidade por O², caracterizada pela dosagem excessiva
de O² por longo período de tempo, principalmente através de respirador
artificial,
✓ A toxemia por septicemia, produzindo lesão capilar
alveolar.
Pneumonia e Broncopneumonia
Embolia pulmonar
Pode se originar na fase aguda, caracterizada pela destruição dos tecidos.
A ação do calor sobre a pele ricamente vascularizada pode alterar o revestimento
endotelial, podendo chegar até a coagulação intravascular. A destruição das hemácias,
que põe em liberdade às hemoglobinas causando a hemoglobinemia, pode favorecer a
formação de microtrombos. A tromboplastina liberada na destruição tissular em
quantidades elevadas na corrente circulatória leva à trombose.
Outras causas que desencadeiam o trombo-embolismo na fase tardia são a
imobilização prolongada, a idade avançada, varizes de membros inferiores e alterações
cardiovasculares.
Toda condição que reduz a velocidade do fluxo sanguíneo pode produzir um
trombo e consequentemente embolia.
Choque
O estado de choque é uma condição clínica frequente e uma das primeiras a
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ocorrer no queimado. O conhecimento da fisiopatologia do estado de choque é
indispensável a toda equipe, para que as medidas sejam tomadas em tempo hábil.
É difícil definir o estado de choque, devido às variáveis que interferem nas
manifestações clínicas do organismo. Foi constatado que o resultado final é sempre uma
perfusão tecidual inadequada com hipóxia celular em grandes áreas do organismo,
podendo evoluir para a irreversibilidade na ausência de tratamento adequado em tempo
hábil, com o que concordam vários autores. O choque pode ser classificado em
hipovolêmico, cardiogênico, neurogênico e séptico. É difícil o aparecimento do choque
isoladamente sem que ocorram outras alterações no organismo.
Fisiopatologia do Choque
O organismo, sofrendo uma injúria como a queimadura, desperta a reação de
compensação e libera pela medula adrenal catecolaminas que vão atuar nas arteríolas
venosas e arteriais dos principais órgãos, produzindo vasoconstrição, favorecendo o
fluxo sanguíneo cardíaco e cerebral.
Todos os choques em suas diversas fases afetam diretamente a microcirculação.
Primeiramente, produzindo uma hipovolemia, através da contração dos esfíncteres
précapilares das arteríolas, levando à hipotensão capilar que, consequentemente, resulta
em movimentos de líquidos para o espaço vascular, aumentando o volume sanguíneo.
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Após a compensação do volume sanguíneo, os esfíncteres pré-capilares que tinham se
fechado voltam à função normal.
Na ausência de tratamento o organismo sofre outra crise. É o choque que
persiste, instalando-se a 2.ª fase e agravando o quadro. Nesta fase os shunts
arteriovenosos se dilatam desviando o fluxo arterial de volta para o sistema venoso. As
células que recebiam sua nutrição através da microcirculação entram em sofrimento, o
metabolismo se processa com déficit acentuado de oxigênio, glicose, e outros elementos
trazidos pelo sangue arterial. Os produtos residuais decorrentes do metabolismo
aumentam. A histamina é liberada e o esfíncter pós-capilar se fecha tornando o fluxo
lento com poucos capilares em atividade. Inicia-se a 3.ª fase ou fase de
descompensação, com interferência da acidose metabólica no esfíncter pré-capilar, que
se abre, enquanto os pós-capilares permanecem fechados. A atuação da histamina ativa
a hialuronidase que, por sua vez, atua sobre o ácido hialurônico, favorecendo a
permeabilidade capilar, permitindo a evasão do líquido plasmático e das moléculas dos
eletrólitos, seguidos de proteínas de menor volume molecular (como a albumina) para o
espaço intersticial. Este fato produz um aumento da pressão hidrostática e oncótica, de
modo a atrair líquidos das áreas próximas.
O extravasamento do líquido plasmático com os elementos do sangue do espaço
vascular para o intersticial produz um retardo na microcirculação local. Agrava-se o
quadro, aumentando a acidose que, em presença da tromboplastina, ativa o sistema de
coagulação intravascular, favorecendo a aglutinação das hemácias, leucócitos e
plaquetas, resultando em microtombos. Enquanto tudo isto ocorre, a circulação
arteriovenosa continua a suprir os elementos necessários às áreas vitais do cérebro e do
coração.
Na 4.ª fase, ou de recuperação, se for administrado o tratamento correto, o
volume sanguíneo efetivo é restabelecido, os esfíncteres pré e pós-capilares são
relaxados permitindo a remoção dos elementos figurados do sangue para a circulação
sistêmica. As células muito danificadas são recuperadas total ou parcialmente. Na
ausência de conduta adequada, o processo evolui para o óbito.
Os sintomas mais comuns do choque são: palidez, frio, pele úmida, taquipneia,
isquemia dos lábios, gengivas, língua e pálpebras, pulso filiforme, hipotensão,
taquiesfigmia.
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Sistema Cardio vascular
Imediatamente após uma lesão de queimadura, substâncias vaso ativas como:
catecolamina, histamina e serotonina, são liberadas dos tecidos lesados.
Essas substâncias causam aumento na permeabilidade capilar, permitindo que o
plasma extravase para dentro do tecido ao redor. O calor direto lesa os vasos e aumenta
a permeabilidade capilar; a lesão direta da membrana celular permite a entrada de sódio
e saída de potássio da célula, levando a um aumento do líquido intracelular e intersticial
e depleção do volume de líquido intravascular.
Queimados extensos apresentam edema corporal generalizado, tanto no tecido
queimado como no não queimado e aumento da circulação do volume de sangue
intravascular. A frequência cardíaca aumenta, pela liberação de catecolaminas.
A perda de líquido por evaporação através do ferimento queimado é 4-20 vezes
maior que o normal e permanece elevada até que seja obtido o fechamento completo do
ferimento. Se o espaço intravascular não for reposto com líquidos intravenosos, o
cliente pode ter um choque hipovolêmico.
Sistema imune
Ocorre alteração no funcionamento dos neutrófilos e macrófagos, depressão da
atividade linfocitária, resultando em aumento do risco para infecção e septicemia.
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tecidos (anabolismo) e, destes, em substâncias simples (catabolismo), produtora de
energia para todo o organismo. O gasto metabólico aumenta progressivamente com a
queimadura. O consumo de O² se torna elevado, normalizando-se gradativamente por
ocasião da cicatrização da lesão.
O estresse da queimadura é um fator desencadeante de uma série de alterações
endócrinas nas glândulas supra-renais, dentre elas a liberação aumentada das
catecolaminas que atuam diretamente na glicogenólise hepática, liberando glicose e
ácidos graxos e sobre o pâncreas, dificultando a liberação de insulina.
A glicose é o suporte energético que sustenta o hipermetabolismo do queimado.
Portanto, o organismo busca todos os meios para aumentar a taxa de glicose.
Diversos outros hormônios atuam como mediadores dessa resposta metabólica,
como os glicocorticoides, o hormônio do crescimento e o glucagon. O resultado final no
grande queimado é sempre um balanço nitrogenado negativo. Parte do nitrogênio
eliminado pela urina é decorrente da degradação proteica na área queimada, sendo que a
maior quantidade da degradação de aminoácidos é proveniente da massa muscular.
Diante da demanda crescente de energéticos, o organismo utiliza os aminoácidos para
manter a taxa metabólica.
O fornecimento de calorias abaixo dos gastos, em cada caso, resulta no rápido
consumo das reservas do organismo, levando à destruição, com todas as consequências
graves para o queimado, como: Diminuição da massa muscular pelo consumo de seus
aminoácidos, o que torna os músculos respiratórios débeis, propiciando a insuficiência
respiratória e consequentes patologias secundárias; Dificuldade de cicatrização das
lesões, mantendo a exposição do organismo a infecções; Deficiência imunológica,
levando a infecções graves. Outros fatores que interferem no equilíbrio metabólico do
queimado são anorexia, íleo paralítico, úlcera de Curling e até os distúrbios metabólicos
decorrentes de medidas terapêuticas, como administração de antibióticos e terapêuticas
tópicas. Tanto quanto possível, deve-se manter um balanço nitrogenado positivo durante
a evolução pós-queimadura. A manutenção positiva deste balanço resulta em acentuada
redução nas complicações infecciosas, caindo à taxa de mortalidade e propiciando a
recuperação precoce.
Um grande queimado deve receber o dobro das demandas calóricas e proteicas
normais para poder manter um balanço nitrogenado positivo, isto é, em torno de 4.000
Kcal por 24 horas.
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FASE DE EMERGÊNCIA / REANIMAÇÃO DO CUIDADO DA
QUEIMADURA
Cuidado do Local
Qualquer pessoa que encontre uma vítima de queimadura pela primeira vez pode
se sentir indefesa. A aparência da pessoa queimada pode ser, aterrorizante. Pode ser
difícil não dar atenção à aparência da pessoa em lugar de se concentrar nas feridas por
queimadura consiste em evitar a lesão para o agente de resgate.
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ao edema em desenvolvimento rápido.
Cobrir a ferida
A queimadura deve ser coberta o mais rápido possível para minimizar a
contaminação bacteriana e diminuir a dor ao evitar que o ar entre em contato a
superfície lesada. Os curativos esterilizados são melhores, mas qualquer tecido limpo e
seco pode ser utilizado como um curativo de emergência. Não devem ser usados
pomadas e cremes. Além do curativo, nenhum medicamento ou material deve ser
aplicado à ferida por queimaduras.
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24 horas após o acidente (considerado não infectado); colocado em mesa revestida de
campo estéril, removidos toda vestimenta, joias e demais objetos de adorno, para
melhor observação da área queimada. A equipe deve estar devidamente paramentada,
isto é, usando avental, gorro, máscara e luvas estéreis.
A assistência, para fins didáticos está dividida em local e sistêmica.
Tratamento da anóxia
A anóxia pode ser resultante da insuficiência respiratória ou da anóxia tecidual.
Deve ser corrigida imediatamente, através de administração de O2 úmido por cateter
nasal, principalmente nos casos evidentes de acidentes ocorridos em ambientes fechados
com inalação de fumaça. O paciente pode apresentar, além de rouquidão, queimadura
total ou parcial dos pelos das narinas e edema. Quando associada às queimaduras da
face e pescoço que apresentam edema acentuado, o paciente corre o risco de edema de
orofaringe, o que deve ser evitado, mediante observação constante e, se necessário,
entubação ou traqueostomia.
O material necessário para estes procedimentos deves estar em condições de uso
na sala de urgência. Os pacientes com este quadro deverão ser observados
constantemente durante 48 horas após o acidente.
Tratamento do Choque
O tratamento do choque se caracteriza pelo restabelecimento e manutenção do
volume líquido circulante.
O desencadeamento do choque se dá só pela perda de líquidos, mas por vários
outros fatores já descritos anteriormente, como a dor, o estresse etc.
O choque é um dos sintomas principais da fase aguda das queimaduras e se não
prevenido ou tratado precocemente causa vários problemas, chegando a ser irreversível
e levando o paciente à morte prematura.
O tratamento consiste na reposição dos líquidos perdidos, a qual deverá ser
iniciada imediatamente após a coleta de amostra de sangue para exames e da sedação do
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paciente na sala de urgência. A via escolhida deve ser a periférica, até a avaliação geral
da necessidade quantitativa de hidratação.
Para o cálculo dos líquidos que serão infundidos deverão ser consideradas a
extensão e profundidade da área queimada, o peso do paciente e fatores de risco, como
idade, patologias preexistentes que influenciarão no estado geral do paciente, entre elas,
as cardiopulmonares, as nefropáticas, vasculares e outras.
Em geral, adultos com queimaduras acima de 20% de Superfície Corporal
Queimada e crianças com queimaduras acima de 10% de (SCQ) deverão ser hidratadas
por via endovenosa, além da oral.
Em todos os casos de grandes queimados e em alguns de médio queimados, a
hidratação deverá ser fita através de uma veia calibrosa (flebotomia ou intracath).
Controle de reposição de líquidos
O cálculo da quantidade e volume dos líquidos a ser reposta não deve ser
inflexível e sim adaptado às necessidades específicas de cada paciente, evitando a super
ou subhidratação. O indicador mais preciso da quantidade adequada é o volume
urinário. Porém, há outros fatores que devem ser observados, como:
- Condições gerais do acidentado;
- Exame do sistema cardiovascular ou respiratório;
- Idade (geriátricos e crianças toleram menos infusões rápidas, devido às
características do sistema cárdio-respiratório);
- Outras patologias preexistentes.
Controle laboratorial
O hematócrito permite acompanhar a regressão ou progressão da
hemoconcentração na fase aguda. Outros fatores podem surgir, interferindo nas
características e no volume sanguíneo, como hemólise das hemácias, úlcera de Curling e
outros, alterando o resultado do hematócrito a ponto de não servir mais como parâmetro
para a hidratação adequada.
Controle dos dados vitais: pulso e P.A, frequência respiratória e P.V.C.
Controle da diurese
Deverá ser cateterizada a bexiga com sonda vesical de demora.
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O volume urinário horário no adulto deve manter-se entre 30 a 60 ml/h,
principalmente nas primeiras 48 horas e, na criança, 1 ml/kg de peso. A redução da
diurese indica hidratação insuficiente e consequentemente problema renal. O volume
aumentado indica administração hídrica excessiva ou lesão renal. Estas alterações
deverão ser corrigidas mediante mudança na conduta terapêutica.
Prevenção de infecção
A infecção é muito temida no queimado, pois os resultados são funestos,
retardando a recuperação ou levando a morte.
A prevenção deve ser iniciada o mais precocemente possível, no hospital, já no
atendimento de urgência, usando sala asséptica, pessoal treinado e adequadamente
paramentado.
Em alguns casos, onde as condições higiênicas da queimadura são precárias,
utiliza-se antibiótico profilático.
Rotineiramente, é feita a prevenção do tétano em queimados. Esta infecção é
grave e quase sempre fatal.
Os pacientes não imunizados ou que receberam vacina completa há mais de 10
anos, ou aqueles que não receberam as 3 doses da vacina, devem receber imunização
ativa e passiva.
Alguns serviços preferem fazer a imunização completa nos pacientes com mais
de 5 anos de vacinação, com 3 doses, fundamentados no princípio do risco da
conservação inadequada da vacina.
Imunização ativa
Compreende a administração de um antígeno para estimular a formação de
anticorpos contra o tétano. Em geral, são necessárias 2 a 3 semanas para se formarem os
anticorpos.
Imunização passiva
Compreende a administração de anticorpos formados previamente, tem vida
curta de atuação, em torno de 3 semanas.
Geralmente, as crianças estão vacinadas, de acordo com esquema de imunização,
com a vacina tríplice e os pais ou responsáveis precisam ser ajudados a relembrar o
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mesmo acontece com as jovens que foram vacinadas no pré-natal. Na indecisão quanto
a estar ou não imunizado, o paciente deverá receber a imunização ativa e passiva como
se não tivesse recebido a vacina anteriormente.
Método de oclusão
O curativo fechado, ou método de oclusão, compreensão e pouso (OCR), é
indicado nas queimaduras dos pés, mãos, membros, queimaduras de 3.º grau, circular de
tórax e em tratamento ambulatorial.
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Soluções e material acessório
- Soro fisiológico;
- Sabão líquido neutro;
- Benzina;
- Éter;
- Hamp revestido de saco plástico para lixo.
Procedimento
Limpar a área com soro fisiológico, com auxílio das pinças, tesouras e gazes;
retirar os tecidos desvitalizados, detritos e corpos estranhos, como resíduos de vestes;
tratamento aplicado nos primeiros socorros.
Existem serviços (Clínica de Queimados e Cirurgia Reparadora – C.Q.C.R –
H.M.C.C) onde é feita a ressecção de vesículas existentes, mesmo as que não estão
rotas.
Conduta a que não se alinham.
Há duas correntes que deferem condutas diferentes a respeito do tratamento das
queimaduras com vesículas.
Aqueles que defendem o não debridamento das vesículas justificam que o
líquido contido nestas é semelhante ao plasma do sangue e a drenagem favorece a
espoliação do paciente. Parte deste líquido é reabsorvida posteriormente para o espaço
intravascular, razão pela qual as vesículas deverão permanecer até a troca do curativo,
quando serão ressecadas. O debridamento expõe precocemente a área queimada à ação
de microorganismos.
Os que usam o método de debridamento das vesículas afirmam que o líquido
acumulado no interstício dérmico descola a epiderme do derma formando as vesículas.
Quanto maior a coleção de líquidos dentro das vesículas maiores a área de
descolamento tornando mais vulnerável o rompimento espontâneo com perda real de
líquidos.
A percentagem de líquidos reabsorvida das vesículas até a troca do curativo não
é tão significativa. Também no cálculo da reposição hídrica não é considerada esta
reabsorção.
Portanto, a drenagem não altera a volemia do paciente.
O rompimento espontâneo das vesículas mais vulneráveis sob o curativo
funciona como meio de cultura para os germes, que invadem as vesículas não rotas,
34
transformando-as em bolsa de secreção purulenta.
Confecção do curativo
1.ª camada – cobrir a área queimada e uns 10 cm de pele íntegra adjacente com
gazes de rayon ou morim, embebidas em soro fisiológico ou vaselina. O morim ou
rayon deve ser cortado em cada volta circular ao redor do membro ou tórax, prevenindo
o garroteamento pela formação de edema, facilitando a retirada na troca do curativo;
2.ª camada – cobrir as gazes de malha fina com gaze para queimado ou gaze de
rolo. Esta deve ser colocada em ziguezague ou vaivém, atendendo a mesma finalidade
de prevenção de garroteamento;
3.ª camada – cobrir a gaze de rolo com um algodão hidrófilo em forma circular e
uniformemente por toda região;
4.ª camada – enfaixar compressivamente com ataduras de gazes elásticas (tipo
crepom). Fixar o curativo com fita adesiva ou tiras de esparadrapo, de tal forma que
garanta a integridade do curativo por 3 a 4 dias, apesar da movimentação do paciente.
Cuidados especiais devem ser tomados ao se fazer o curativo nas mãos e pés. Os
dedos da mão deverão ser envolvidos separadamente com rayon ou morim e, na 2.ª
camada, com gaze cirúrgica. Posteriormente, deverão ser enfaixados em posição
funcional, isto é, com os dedos levemente fletidos, como se estivessem segurando uma
bola de vôlei. Os dedos dos pés também deverão ser envolvidos separadamente, até a 2.ª
camada, e colocados posteriormente em posição de 90 graus em relação à perna. Esta
medida visa prevenir a queda plantar, tão comum em pacientes de longa internação com
movimentos limitados.
As queimaduras de 3.º grau com circular de membros e tórax geralmente
necessitam da escarotomia, que consiste em incisões longitudinais, feitas com bisturi,
para aliviar a compressão que o tecido lesado pode exercer neste local, trazendo
dificuldade circulatória nos membros e respiratória do tórax. Estes locais, após a
oclusão com curativos, devem ser observados visando sustar hemorragias, que são
frequentes.
A observação da aparência externa do curativo é importante. Quando o
revestimento externo (atadura de crepe) do curativo está úmido ou sujo, é sinal que
deixou de ser oclusivo.
Está sujeito a infecção e deve ser trocado mesmo que a data prevista esteja
distante.
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Finalidade das gazes utilizadas no curativo
✓ Gaze de malha fina (rayon ou morim) visa a não
aderência na área queimada, facilitando a troca de curativos e
favorecendo a drenagem de secreções. O rayon é mais indicado porque
os fios não absorvem secreções; portanto, não aumentam o diâmetro,
favorecendo a drenagem de secreções de forma mais abundante.
✓ Gaze de rolo ou para queimados – favorece a absorção da
secreção que drena através da 1.ª camada e permite a proteção da área
queimada de maneira uniforme, o que não seria possível com gazes
cirúrgicas, que dificultam a confecção do curativo pelo deslizamento das
unidades.
✓ Algodão hidrófilo – permite a absorção da secreção que
drena através da 2.ª camada do curativo e promove a compressão
uniforme da área queimada, reduzindo a dor e oferecendo maior
conforto ao paciente, protegendo-o de traumas secundários na
movimentação.
Método de exposição
Consiste na exposição completa da área queimada ao meio ambiente. Este
método é usado para o tratamento de queimaduras de face, pescoço, períneo e tórax de
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pacientes internados e adultos conscientes. Deve ser evitado nestas regiões, se houver
exposição de ossos, vasos sanguíneos, nervos e tendões.
Procedimento
O curativo da área queimada consiste na limpeza da queimadura e região
circunvizinha com soro fisiológico e sabão neutro, retirando-se corpos estranhos e
ressecando as vesículas com auxílio de gazes, pinças e tesouras manuseadas com
delicadeza e habilidade. Nos pacientes com queimadura circular de tórax aos quais for
indicada a hospitalização, optar pela exposição, mantendo um coxim sob a parte do
tórax que ficará apoiada no leito.
O coxim compreende as mesmas camadas do curativo oclusivo, sendo
substituída à atadura de crepe pelo campo estéril. Este é confeccionado com técnica
asséptica, de forma inversa à que se faria no paciente, isto é, de dentro para fora,
seguindo a sequência descrita: abre-se o campo estéril em tamanho proporcional ao da
região a ser protegida, usando-se uma mesa ou a própria cama do paciente,
acolchoando-se todo o campo com algodão hidrófilo; recobre-se todo o algodão com
gaze de rolo aberta, coloca-se em cima o morim ou rayon umedecido com soro
fisiológico. Põe-se o paciente no leito sobre o coxim, no decúbito indicado, de maneira
que não flexione o corpo, evitando enrolar as camadas e permitindo uniformidade em
toda a extensão.
Toda extensão da área queimada exposta deve repousar sobre campos estéreis
que deverão revestir o leito. A sustentação de lençóis e cobertores é feita com arco de
proteção de metal estéril ou, na impossibilidade, devidamente lavado com água e sabão
e desinfetado. A primeira peça que fica em contato com o arco deve ser campo estéril.
Sobre este repousarão o lençol, cobertores e colcha. O ambiente deve ser aquecido em
lugares de clima frio.
Em geral, após as 48 horas, surge uma crosta fina e lisa semelhante ao esmalte
sobre a área queimada, resultante do dessecamento do plasma. Esta crosta é chamada de
curativo biológico. Tem a finalidade de proteger o local queimado contra
microrganismos, diminui a perda de líquidos, impedindo a evaporação, atenuando a dor
e isolando as terminações nervosas do contato com o ar.
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Comparação entre os dois métodos de curativos
Os empregos dos dois métodos (oclusivo e explosivo) dão bons resultados,
desde que tenham indicação precisa para a aplicação.
Exposição – Vantagem
Custo: mais econômico gasto mínimo de material e mão-de-obra.
Porém, nem todos concordam com esta afirmativa.
Observação das lesões: permite a observação constante das lesões,
possibilitando surpreender no início qualquer foco infeccioso.
Aplicação do método: ideal para face e períneo, locais onde se abrem vários
artifícios com drenagem de secreções naturais exigindo higiene frequente.
Proliferação dos germes: o dessecamento do plasma sobre as lesões constitui
um meio desfavorável à proliferação de germes.
Curativos: não há troca de curativos dolorosa. Os curativos são simples,
restringindo a limpeza diária das secreções sem causar grande desconforto ao paciente.
Mobilização: permite movimentação espontânea, possibilitando a observação
de deformidades de posição e sua correção precoce. No entanto, esta mobilização deve
ser a estritamente necessária para evitar solução de continuidade e conservar a
integridade da crosta protetora, podendo haver focos infecciosos em pontos onde esta se
rompe.
Desvantagens
- Aplicação do método: limitado, contra-indicado em queimaduras
profundas, extensas ou circulares e não indicada para aplicação em ambulatório.
- Tolerância: nas primeiras 48 horas, enquanto as crostas não se
formarem, a dor e a sensação de desconforto são mais intensas, exigindo a
administração de sedativos.
- Contaminação: favorece a contaminação mesmo em isolamento parcial,
com observação de técnica asséptica e limpeza rigorosa do ambiente, exigências não
comumente encontradas na maioria dos hospitais da comunidade brasileira.
- Proteção contra as variações térmicas: A exposição protege menos o
paciente contra as variações térmicas do meio ambiente. A temperatura deve ser
mantida constantemente no verão e inverno. O paciente descoberto não deve sentir frio
ou calor.
- Perda de líquidos: Nas primeiras 48 horas, a perda de líquidos é maior
devido à evaporação, intervendo-se esta situação na fase tardia. Duas condições básicas
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interferem na evaporação da água através da pele: uma relacionada com o paciente e
outra relacionada com o meio ambiente (umidade do ar, temperatura ambiente e aeração
local).
Desvantagens da Oclusão
- Custo: é mais dispendioso, exigindo muito material e mão-de-obra
especializada para troca de curativos.
- Observação das lesões: a presença ou ausência de infecção só pode ser
avaliada através de hipertermia, dor, odor fétido, aspecto externo do curativo (dados
indiretos).
- Proliferação de germes: a oclusão da área possibilita condições
favoráveis à proliferação de germes pelo calor, umidade e ausência de claridade.
- Curativos: a necessidade da troca do curativo periódica torna a
aplicação do método mais traumatizante para o paciente e equipe de enfermagem. Nos
intervalos da troca há queixas de desconforto geral, odor fétido, prurido, calor etc. Na
confecção do curativo, se a compressão não for uniforme, o paciente se queixa de dor e
formigamento e apresenta alteração da perfusão periférica e edema local.
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- Mobilização: a oclusão dificulta a mobilização das articulações do
membro afetado, impossibilita a verificação de deformidades de posicionamento e sua
correção precoce. No entanto, o paciente fica mais livre para se movimentar, sendo
também mais fácil o seu transporte.
A – Vias Aéreas
Suspeitar de lesão de via aérea sempre que a história ou o exame físico
justificarem. Lembrese que os sinais de comprometimento podem ser tardios e não
devemos aguardar que se instale uma insuficiência respiratória franca, já que isso pode
inviabilizar o acesso a uma via aérea definitiva por intubação e exigir uma abordagem
cirúrgica.
B – Boa Respiração
Além dos danos causados pelas lesões térmicas da via aéreas, da inalação de
produtos tóxicos que produzem traqueobronquites químicas, edema e pneumonia, outro
importante fator de agravamento respiratório é a intoxicação por monóxido de carbono.
Sempre considere a possibilidade de intoxicação por monóxido de carbono em
queimado com história de lesão em ambiente fechado.
O diagnóstico da intoxicação é clínico e é feito principalmente pela história.
Quando os níveis séricos de CO são inferiores a 20%, não costuma haver sinais clínicos.
Com níveis mais elevados, pode haver: Cefaleia e náusea (20 a 30%), confusão (30
40%), coma (40 a 60%) e morte (>60%).
O tratamento consiste em oferecer O2 em altas concentrações por máscara ou
ventilação assistida, sempre em sistema sem recirculação.
C – Circulação
D – Dano Neurológico
E – Exposição
Este volume deve ser infundido com solução de Ringer lactato. Nas primeiras 8
horas após a queimadura, o paciente deve receber 50% do volume calculado, nas outras
16 horas deve receber os outros 50%.
É bom lembrar que esta formula serve somente para estimar o volume
necessário, o objetivo final é garantir volume circulante e a perfusão tecidual, avaliada
através do débito urinário.
Outros cuidados:
1. Pesar o paciente: muitas vezes a única oportunidade de se avaliar o peso
do queimado é na admissão, já que nos casos mais graves os cuidados intensivos não
permitem a pesagem.
2. Sondagem nasogástrica: está indicada em queimados com mais de 20%
de superfície queimada. Ela vai diminuir a distensão gástrica e evitar náuseas, vômitos e
distensão abdominal.
3. Sedação da dor: deve ser administrada por via endovenosa. Como pode
haver hipoxia ou hipovolemia, a administração de sedativos deve ser feita em doses
pequenas e frequentes.
4. Antibióticos: não há indicação para uso profilático de antibióticos. Eles
devem ser utilizados somente para tratar as infecções que podem surgir durante o
tratamento.
5. Cuidados com a ferida: Não devemos romper as bolhas na fase aguda da
queimadura. Para dar mais conforto ao paciente, podemos lavar a área queimada e
cobri-la com compressas úmidas em soro morno.
6. Queimaduras circunferências: pacientes com queimaduras de terceiro
grau que acometem toda a superfície de um membro podem desenvolver um quadro
isquêmico progressivo relacionado à instalação de edema tecidual. Nestes casos, está
41
indicada uma escarotomia, procedimento que deve ser realizado na sala de emergência e
que garante a viabilidade funcional do membro.
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Tabela: Triagem de pacientes vítimas de queimaduras
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Grande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com Lactato para correr
em 30 minutos;
Grande queimado criança: iniciar 30 ml/kg para correr em 30 minutos.
Independentemente do esquema inicial escolhido, deve-se observar diurese a partir da
primeira hora, e controlar a hidratação para que se obtenha 0,5 a 1ml/kg/hora ou (30-
50ml) em adultos e 1ml/kg/h em crianças.
Antibioticoterapia
Antibióticos são utilizados no caso de uma suspeita clínica ou laboratorial de
infecção. Não utilizar antibiótico profilático.
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cada período, por ser comum a anorexia no queimado. Quando esta ocorrer, levar o fato
para discussão em grupo multiprofissional, podendo parte do problema ser transferido
para a família, desde que esta aceite e tenha condições de aquisição, disponibilidade de
tempo para preparar, transportar e administrar o alimento adequado. Outra conduta que
a equipe poderá adotar é a complementação da dieta via oral, por sonda gástrica ou,
mais apropriadamente, por sonda enteral, desde que o aparelho digestivo do paciente
não ofereça nenhuma contra-indicação, como úlcera de Curling, diarreias, vômitos e
outros.
O queimado que recebe nutrição enteral deverá ser monitorizado pela
enfermagem.
O processo começa com a introdução de uma sonda tipo Dobbhoff por via
transnasal para o estômago, onde permanece até ser transportada para o duodeno, sob
ação do peristaltismo gastrintestinal. Em pacientes conscientes e que cooperam, como é
o caso de quase todos os queimados, a inserção do cateter é um procedimento simples,
dispensando o uso de mandril. Em torno de 8 a 24 horas deve-se fazer uma radiografia
abdominal para observar o posicionamento do cateter (duodeno), podendo ser feita à
fixação definitiva.
Se a sonda permanecer no estômago, não atingindo o intestino delgado, a dieta
deverá ser preparada e administrada como gástrica e não como enteral.
A vantagem da alimentação por sonda enteral sobre a sonda nasogástrica, entre
outras, é que não existe o risco de regurgitação do conteúdo gástrico, com possível
aspiração pulmonar.
A ficha de monitorização dos cuidados de enfermagem com o paciente em uso
de nutrição enteral deverão registrar os seguintes dados:
✓ Identificação do paciente
✓ Registro das características do paciente, tipo e número da
sonda, data da introdução, peso normal, altura, punho etc;
✓ Administração da dieta: devem ser anotados
característicos volumes prescritos e administrado, visando identificar
alterações na aceitação e problemas de infusão da dieta. Cuidados devem
ser mantidos para evitar obstrução da sonda e aplicar a infusão no tempo
correto. Quando forem administrados outros nutrientes deverão ser
registrados volumes e soluções infundidos;
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✓ Complicações com a sonda – são registrados
posicionamento inadequado, obstrução e saídas acidentais
✓ Reações do paciente: sede, fome, anorexia e complicações
gastrintestinais são reações que indicam não só o nível de tolerância da
dieta, como são parâmetros para alterações da mesma;
✓ Eliminações: volume urinário, número e aspecto das fezes
eliminadas, este é um índice relevante na observação da tolerância à
dieta. Através destas eliminações, é possível avaliar o balanço
nitrogenado indispensável para adequar a oferta calórica;
✓ Atividade física: é registrado o número de sessões de
fisioterapia e exercício físico;
✓ Medidas antropométricas: são registrados peso, altura,
circunferência do braço e punho, prega do tríceps e prega subescapular
duas vezes por semana. Estes dados são indispensáveis e deverão ser
acrescidos de exames laboratoriais (albumina sérica, transferrina sérica e
linfócitos), que permitem determinara inicialmente o grau de desnutrição
e necessidade proteica. São constantemente reavaliados, através do
acompanhamento e evolução do estado nutricional do paciente.
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✓ Controlar o gotejamento, para evitar administração
em ml/hs superior a quantidade prescrita;
✓ Anotar quantidade de
alimentação aceita por via oral;
✓ Anotar sempre que ocorrer vômito (volume e
aspecto). Neste caso, deve-se interromper a dieta e manter a
sonda aberta;
✓ Anotar sempre que houver
regurgitação;
✓ Anotar o número e aspecto das
evacuações;
✓ Anotar o número de
vezes de obstrução das sondas, caso isto ocorra;
✓ Anotar a saída da sonda
(quando acidental ou provocada);
✓ Pesar o paciente pela
manhã em jejum. Anotar (maca-balança);
✓ Anotar a diurese de 24 horas. O balanço deverá ser
fechado às 6:00 horas. Observar requisição de exames de
laboratório;
✓ Fazer e registrar glicosúria a cada
4 horas;
✓ Não esquecer a dieta, para não
deteriorar;
Suporte nutricional
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O suporte nutricional deve ser iniciado de preferência até 4 horas após o trauma
e deve-se utilizar o trato gastrintestinal sempre que possível, por via oral, sonda gástrica
ou a combinação de ambas.
Sempre que necessário deve-se associar a Nutrição Parenteral Prolongada, pois
as necessidades proteicas calóricas são grandes.
Rompimento de flictenas
Cuidados:
· Manter via aérea permeável
· Avaliar padrão respiratório e presença de respiração ruidosa
· Administrar oxigênio umidificado
· Observar presença de escarro carbonáceo, rouquidão, dispneia, tosse, pelo
nasal chamuscado (ocorrem com as lesões por inalação).
· Observar edema de vias aéreas superiores
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O cliente apresenta déficit de volume circulante, diminuição do débito cardíaco e
alteração da perfusão periférica.
Cuidados:
· Manter reposição volêmica adequada
· Peso diário e balanço hídrico
· Reposição de volume conforme prescrição médica: a reposição endovenosa nas
primeiras 24 horas deve ser rigorosa
· Evitar líquidos via oral nas primeiras 24 horas
Cuidados:
· Monitorizar sinais vitais, ritmo cardíaco, nível de consciência, padrão
respiratório e perfusão periférica.
· Verificar pulso periférico
Cuidados:
· Avaliar queimaduras circunferências (membros e tórax)
· Verificar pulso distal do membro
Cuidados:
· Estar atento aos sinais de insuficiência renal
· Passagem de sonda vesical de demora, com controle rigoroso de diurese
(mínimo de 30 ml/h).
· Observar presença de oligúria e anúria
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O cliente queimado apresenta quadro de hipotermia devido à perda imensurável
de líquido pela pele.
Cuidados:
· Manter paciente aquecido, área corpórea protegida, para evitar perda de líquido
e de calor. Sugere-se utilização de plástico estéril sobre a área queimada para facilitar
retenção de líquido e calor.
Evita-se utilização de compressas úmidas para evitar hipotermia
Outros cuidados
· Manter ambiente asséptico
· Colocar arco de proteção
· Glicemia capilar se o cliente estiver recebendo NPP
· Observar sinais de íleo paralítico
· Estar atento a sinais de: agitação e diminuição do nível de consciência
(choque hipovolêmico)
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Queimadura de Terceiro Grau
Escarectomia
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De acordo com o período evolutivo da queimadura, a ressecção do tecido
desvitalizado poderá ser feita em três períodos: escarectomia imediata, precoce e tardia.
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inexpressivo e a dor pode ser suportável. A desvantagem do método está em favorecer a
proliferação dos microrganismos, devido ao longo período de exposição da lesão,
aumentando a desvitalização do tecido e possibilitando infecção invasiva, como sepse e
outras. O método exige hospitalização prolongada, maior número de troca de curativos,
retardo da enxertia de pele e demora do tratamento, favorecendo o aparecimento de
sequelas funcionais e estéticas.
Os cuidados de enfermagem imediatos no pós-curativo com anestesia geral
dizem respeito aos controles dos sinais vitais e PVC, se for o caso; aspiração de
secreções orofaríngea, se necessário; proteção e/ou restrição no leito para evitar quedas;
infusão das soluções cristaloides e coloides; posicionamento adequado no leito,
evitando sequelas; observação constante da área ressecada, controlando hemorragias
que são frequentes devido às lesões de vasos no ato cirúrgico. Em geral, um
Enfaixamento compressivo da área sangrantes resolve o problema, não sendo necessário
desfazer o curativo oclusivo para sutura.
O paciente deve ser hidratado e alimentado por via oral logo que desapareçam os
sintomas de desconforto da anestesia geral.
O alívio das queixas dolorosas deve ser feito com a administração de
analgésicos. Não deve ser esquecido o apoio psicológico e a recreação do paciente.
Fasciotomia
Procedimento realizado na emergência por cirurgião experiente, indicado
quando se suspeita de síndrome de compartimento no antebraço ou perna, geralmente
em lesões decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem.
Broncoscopia
Indicada quando se suspeita de lesão por inalação, geralmente resultado de
acidentes em que a vítima ficou em local fechado, podendo ter sido exposta à fumaça ou
em pacientes com queimaduras de face.
Desbridamento cirúrgico
Indicado praticamente em todos os
casos de queimaduras de terceiro grau.
É considerado o método ideal por
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resolver em um só ato cirúrgico a eliminação da necrose. A desvantagem do método
está em transformar uma área mista, isto é, onde há queimadura de 2.º e 3.º graus, em
queimadura profunda, pela ressecção também de ilhotas do derma capazes de epitelizar
espontaneamente.
A ressecção do tecido necrosado é feita com tesoura e bisturi. O curativo é
traumatizante, agressivo, produzindo hemorragias que poderão ser
sustadas com compressas embebidas com soro fisiológico frio, suturas
de vasos de maior calibre e compressões locais. Normalmente é necessário
fazer transfusão de sangue na sala cirúrgica ou, posteriormente, no pós-
operatório imediato, já na enfermaria.
A troca do próximo curativo obedece às necessidades de cada paciente. Em geral
acontece em torno de 2 a 3 dias após, podendo repetir-se ou não a anestesia geral.
Enxertia
O sucesso de uma enxertia de pele depende muito da qualidade da assistência de
enfermagem no pré, trans e pós-operatório. Esta assistência será tanto mais eficiente na
medida em que os membros da equipe estiverem mais bem preparados para prestar
assistência qualificada e específica a cada paciente nas diversas fases do tratamento. O
enfermeiro, como líder da equipe, deve manter treinamento constante, formal e
informal, qualificando estes profissionais em sua área de ação.
A enxertia de pele consiste no transplante de um fragmento de pele, isto é,
separação deste tecido de revestimento do seu local de origem, para colocação e
reintegração em outra parte do organismo. Pode ser chamado de transplante livre de
pele.
A indicação para enxertia de pele obedece a 3 fatores fundamentais:
profundidade, extensão e localização da queimadura. A profundidade é o fator mais
decisivo na indicação para enxertia. Como já foi mencionado em capítulos anteriores,
toda queimadura de 3.º grau necessita de enxertia de pele para a cicatrização. Porém,
queimaduras profundas, mas pouco extensas, cicatrizam espontaneamente através de
crescimento celular das bordas da lesão para o centro. Apresentam, como fator
indesejável, sequelas de retração que podem interferir no quadro estético e criar
problemas funcionais, dependendo da localização, como proximidade de articulações,
pálpebras, dorso das mãos, etc.
A enxertia de pele também está indicada nas queimaduras de 2.º grau profundas,
54
quando localizadas em regiões onde a pele é fina, móvel e elástica, como nas áreas
acima citadas. A cicatrização espontânea, nessas áreas, pode apresentar retração com
alteração funcional e estética.
A enxertia de pele se torna obrigatória em toda queimadura de 3.º grau extensa,
devido à destruição total do epitélio germinativo, tornando impossível a cicatrização.
Quanto à origem
No seu devido tempo, a cobertura da área cruenta poderá ser efetuada através de
três tipos de enxerto: autógenos, homogêneos e heterogêneos.
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Homogêneos ou homoenxertos: é o enxerto realizado entre seres vivos da
mesma espécie (homem para homem).
O homoenxerto é considerado um curativo biológico. O método apresenta várias
vantagens; entre elas, protege a área cruenta e impede a perda de líquidos, eletrólitos e
proteínas. Com isto, a sobrevida do grande queimado pode ser aumentada. Previne e
combate à infecção de superfície, melhora o quadro febril e da dor. A principal
vantagem está em estimular a cicatrização das queimaduras superficiais, permitindo
uma rápida cicatrização e a formação de um tecido de granulação ideal que favorece a
integração do futuro auto-enxerto nas queimaduras de 3.º grau, garantindo o sucesso da
enxertia definitiva.
As fontes para obtenção dos homoenxertos são os cadáveres (difícil obtenção
por questões jurídicas e familiares), os segmentos de tecidos retirados em cirurgias
convencionais, como dermolipectomias abdominais, plásticas de mama e doações de
familiares. O uso da membrana amniótica é tema de trabalhos de pesquisa de alguns
colegas. Depois de descoberta de que as células de Langerhans presentes na pele são
responsáveis pelo desencadeamento do processo de rejeição, está tornando definitivo o
enxerto homogêneo. Após tratamento laboratorial, estas células são destruídas, tornando
possível o transplante de pele mesmo entre pessoas totalmente incompatíveis. O
aperfeiçoamento deste trabalho promete para o futuro um melhor prognóstico para os
grandes queimados.
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A pele de porco congelada é um lançamento mais recente. Antes do uso, é
necessário o descongelamento com auxílio de soro fisiológico durante 1 a 2 minutos.
Como já foram mencionados anteriormente, estes tipos de enxerto funcionam
apenas como curativo, apresentando algumas vantagens sobre os curativos comuns,
quais sejam:
✓ Melhora metabólica do grande queimado pela
diminuição da perda de líquidos através da evaporação, e de
proteínas pela drenagem;
✓ Diminuição da dor, permitindo a movimentação;
✓ Favorece o acompanhamento constante da
evolução local por não ser necessária à oclusão com bandagens;
✓ Proteção da área lesada contra contaminação e
outros.
✓ Paralelo a este tipo de tratamento local, chamado
de pré-enxertia, existem os substitutos sintéticos da pele humana,
que têm finalidade semelhante à dos enxertos homogêneos e
heterogêneos. Muito se tem pesquisado a respeito.
Quanto à espessura
Em relação à espessura, os enxertos podem ser classificados em enxertos finos,
intermediários e espessos.
Enxertos finos: são aqueles que contém aproximadamente partes iguais de
epiderme e derme. Apresentam como vantagem a epitelização precoce da área doadora
e retorno das características normais da pele, como a coloração, elasticidade e outras.
Possibilitam também a reutilização da área doadora num período mais curto de tempo,
sendo, portanto, indicados nos grandes queimados. No entanto, a área receptora
apresenta problemas referentes à estética e à funcionalidade, devido à menor
elasticidade, que está relacionada com a espessura da lâmina enxertada.
Enxertos intermediários: assim chamados quando possuem epiderme e um
terço de espessura de derme. A reintegração na área receptora se dá com facilidade e
permite boa resistência à área enxertada, após a reintegração. O aspecto estético e
funcional final é bom. Quanto à área doadora, a nova pele apresenta características
quase idênticas à anterior. É um dos enxertos mais usados no tratamento dos queimados.
Enxertos espessos: possuem a epiderme de dois terços da espessura da derme.
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A reintegração é dificultada quando há presença de infecção na receptora. A
cicatrização da doadora também se torna mais demorada predispondo à infecção. Com a
ocorrência de infecção, esta área poderá ser transformada em lesão de 3.º grau,
necessitando também de enxerto para sua epitelização.
Existe ainda o enxerto total de pele, onde é retirada a pele com todos os seus
elementos (epiderme e derme), deixando a doadora somente com o tecido subcutâneo
(método não utilizado no tratamento do queimado).
Quanto à forma
Quanto à forma, os enxertos podem ser classificados em puntiforme,
estampilhas, laminares e em malhas.
Enxertos puntiformes: de uso raro, devido aos resultados estéticos e funcionais
indesejáveis, tanto na área receptora como na doadora. Consiste na retirada de pequenas
áreas puntiformes de pele total e na colocação destas na receptora. Demanda tempo e
paciência do especialista.
Foram os primeiros enxertos a serem utilizados no revestimento de área cruenta.
Enxertos em estampilhas ou selos: consiste em pequenos retalhos de pele em
forma de selos, com espessura média e fina, que são colocados sobre a área receptora.
Como desvantagem aponta-se a estética, devido à retração interinsular. É indicado nas
receptoras com presença de secreções. Os enxertos em pequenas lâminas facilitam a
drenagem e favorecem a reintegração. A outra indicação é em casos de deficiência de
área doadora em grandes queimados. A utilização destes selos, constituindo ilhas de
pele, permite o crescimento centrífugo da pele sobre a área cruenta, cobrindo maior área
em menor tempo.
No entanto, o aspecto estético deixa a desejar.
Enxertos em lâmina: são tiras de pele medindo, em média, vinte centímetros.
São colocadas uma justaposta à outra cobrindo áreas extensas, resultando num melhor
aspecto estético e funcional, garantindo a cura em menor tempo. É indicado para
revestimento de face, pescoço etc. Exige maior habilidade técnica do especialista para a
retirada das lâminas.
Enxerto em malha, reticulares ou Mesh Graft: são usados para revestir
grandes queimados com déficit de área doadora. Estas lâminas de pele apresentam
soluções de continuidade semelhantes à rede. Após a invenção do aparelho de Tanner e
Vaderpret, foram utilizados para transformar lâminas de pele em rede, aumentando
assim três vezes seu tamanho normal, permitindo o revestimento de maior área
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queimada. As outras vantagens são: melhor adaptação à área receptora; favorecer a
drenagem de secreções através de suas malhas, ajudando na integração do enxerto;
diminuir o tempo e o número de cirurgias a que o queimado estaria exposto. Como
desvantagem cita-se o aspecto estético em locais visíveis e funcionais nas articulações.
Quanto ao destino
Os enxertos quanto ao destino podem ser classificados em definitivos ou
provisórios. Os enxertos autógenos geralmente são definitivos: os homogêneos e
heterogêneos são provisórios e chamados de curativos biológicos por melhorarem as
condições da área receptora e favorecem a reintegração do enxerto definitivo.
Dermátomo elétrico
Existem vários tipos de dermátomo elétrico a partir do modelo de Brown, que
levou o nome do inventor. Este instrumental permite bons resultados mesmo nas mãos
de especialistas pouco experientes. Possibilitam a obtenção de lâminas da extensão da
espessura do enxerto desejado e diminuem o tempo operatório nos queimados. Hoje há
modelos que permitem a retirada de enxertos até da mucosa, como o dermátomo elétrico
de Castroviejo.
59
Além dos instrumentos de retirada de pele para enxerto, existe o aparelho de
TannerVanderput, criado pelos autores que lhe deram o nome em 1963. É utilizado no
preparo da pele para enxertia. A função deste instrumental é expandir a pele,
transformando-a em uma malha que aumenta três vezes mais o seu tamanho.
Fisiologia do Enxerto
Toda vez que o organismo humano sofre uma agressão, uma série de fatores
físico-químicos tenta reparar os danos, lutando para reconstruir a lesão. O enxerto de
pele é uma ajuda humana neste processo de reparação do tecido de revestimento do
corpo.
A integração do enxerto no leito receptor se faz através de vários fatores que
influenciam na vascularização do enxerto. Existem três fatores principais: a
vascularização do leito receptor, a total imobilização do enxerto e o relacionamento
imunológico doador/receptor.
Nas primeiras 48 a 72 horas o enxerto de pele é nutrido por um processo de
embebição plasmática em que o plasma é absorvido da área doadora pelos capilares
existentes no enxerto.
Logo após a colocação do enxerto, justaposta à área receptora há a formação de
uma rede de fibrina que prende o enxerto no leito e, através desta rede, processa-se a
migração de células do tipo linfócito. Dentro de 24 horas há a degeneração de uma série
de camadas do enxerto, com grande parte das camadas superficiais e dos endotélios dos
vasos. Após este período, apesar da degeneração de parte do enxerto, ocorre
concomitantemente a proliferação dos elementos celulares que, entre 6 ou 8 dias,
ultrapassa em intensidade a degeneração.
A substituição da rede de fibrina formada logo após a colocação do enxerto se dá
nas 48 horas por tecido de granulação e formação dos novos capilares, que se
interligarão com os já existentes no enxerto. Porém, a maior parte da irrigação se
processa entre 4 e 5 dias através das alças capilares que emergem do tecido de
61
granulação da área receptora, penetrando na derme do enxerto. Estabelecida a irrigação
sanguínea do enxerto, o processo para a regeneração da área é grande, com reintegração
do enxerto.
O aspecto do enxerto, nesta fase, muda de arroxeado para rosado, indicando uma
boa “pega”. O processo se estabiliza em torno de 8o. dia pós-enxertia.
63
Enxertia de pele parcial Área Doadora Dermatomo de
Blair
64
ÁREA ENXERTADA GAZE VASELINADA CURATIVO
OCLUSIVO
Curativos sintéticos
Existe atualmente uma gama enorme de materiais sintéticos que podem
substituir a pele temporariamente.
Balneoterapia
Muito usada no passado, a indicação é rara atualmente.
Conta-se que há séculos a balneoterapia já era utilizada no tratamento do
queimado, evidentemente não com os mesmos recursos de hoje. O método consistia em
imergir o paciente em água salina a 38.ºC, com a finalidade de limpar a área queimada.
O processo foi evoluindo e chegou até nós co as inovações atuais, descritas a seguir:
A balneoterapia consiste na imersão do queimado em uma banheira revestida de
65
plástico (descartável), contendo solução salina isotônica morna, a 0,9% na temperatura
de 37/38o.C, durante 15 a 20 minutos, duas a três vezes por semana.
A solução isotônica, devido à pressão osmótica, evita a desidratação ou absorção
dos líquidos através da área cruenta.
A balneoterapia tem por objetivos:
✓ Favorecer a retirada das últimas camadas de gazes aderidas,
remover secreções e parte de tecidos necrosados;
✓ Prevenir sequelas de posicionamento e de retração cicatricial,
mediante movimentos e exercícios ativos, executados em condições favoráveis
encontrados na imersão;
✓ Promover a cicatrização da lesão pela estimulação da circulação
sanguínea.
A principal contra-indicação da conduta, no momento, é a auto-infecção. No
grande e médio queimado, geralmente há áreas infectadas e não infectadas. O processo
favorece a disseminação microbiana. Considerando que o queimado é
imunologicamente deprimido, os microrganismos existentes nos orifícios naturais (ânus,
vagina, uretra) e aqueles existentes na pele íntegra, unhas etc., também se tornam
infectantes da área queimada.
As outras contra-indicações, menos relevantes, são mais bem controladas. Entre
elas, as mais comuns são:
Lipotimia: ocorre pela hipotensão arterial, provocada pela vasodilatação dos
vasos sanguíneos em contato com a solução morna e pela perda de líquidos sero-
sanguinolentos da queimadura.
Hemorragia Capilar: ocorre pela vasodilatação capilar e até de vasos mais
calibrosos, já danificados pela necrose ou por infecção de suas paredes.
Maceração da área queimada: acontece por excesso de banhos (quando
executados diariamente).
A prática da balneoterapia exige instalações apropriadas, equipamentos e
instrumental específico, bem como equipe de enfermagem treinada para a realização de
todo processo.
A sala de balneoterapia deve ser anexa à sala de curativos, ou ter espaço
suficiente para a confecção dos mesmos (dimensões em torno de 14m²). Deve obedecer
aos princípios de prevenção de infecção quanto às paredes, tetos, pisos e janelas,
lembrando-se que deve oferecer resistência adequada ao vapor d’água. A banheira deve
66
estar instalada cerca de 70 cm acima do piso, para facilitar o transporte do paciente e
toda a movimentação da enfermagem, evitando problemas de coluna vertebral na equipe
de enfermagem. A banheira deve ser graduada de 20 em 20 litros até 150 litros d’água,
ter torneiras de água quente e fria. Fazem parte do material da sala: termômetros para
medir a temperatura da água, balança, para pesar o sal que será adicionado à água e
tesoura de Lister para retirar curativo sujo.
O pessoal de enfermagem que executar a técnica deve estar paramentado com
gorro, máscara, avental e luvas estéreis. O local deve ter hamp revestido com saco
plástico para coleta do curativo sujo. É necessário secar o paciente com campos estéreis
após retirá-lo da banheira. A confecção de novo curativo obedece à sequência rotineira,
com ou sem pomadas antimicrobianas.
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Curativos sob anestesia geral
É indicado para os pacientes com sensibilidade acentuada à dor, para crianças,
visando à prevenção de traumas psíquicos, e ainda, pacientes com grandes áreas
queimadas ou com abundante tecido necrosado que não tenham contra-indicações de
anestesia geral.
A enfermagem faz o preparo físico e psicológico do paciente com antecedência.
Este preparo consiste em orientar o paciente sobre o procedimento, visando sua
participação ativa. No aspecto físico, são feitos higiene corporal, tricotomias, coleta de
sangue para exames (prova cruzada, hematócrito, tempo de sangramento e coagulação),
peso, sinais vitais e jejum de 6 horas para crianças e 8 horas para adultos.
O período de jejum deve ser o menor possível evitando a espoliação do paciente
que, já comprometido com a queimadura, ainda poderá passar por várias anestesias e
consequentes jejuns até a cura.
O curativo é realizado em sala cirúrgica, podendo ter várias finalidades que vão
desde a simples troca das gazes com limpeza superficial da área queimada, quando na
ausência de necrose, até a ressecção de necroses extensas e profundas, objetivando
apressar o momento da enxertia da pele. Evita-se, assim, a espoliação protéico-calórica
e hidroeletrolítica, bem como o declínio imunológico e a invasão de microrganismos.
A remoção destas necroses ou escaras são chamadas cirurgicamente de
escarectomia. Existem três métodos usados para remoção destas crostas: método
químico; método enzimático e método cirúrgico.
Método químico: emprega-se aqui o ácido pirúvico, usado desde 1944. Tem a
vantagem de não ser traumatizante e não provocar sangramento, eliminando o tecido
desvitalizado em torno de 6 a 8 dias após a primeira aplicação. O curativo pode ser
trocado de 2 em 2 dias. A desvantagem está em favorecer a infecção local por manter o
PH baixo.
Alterações locais
A injúria térmica de que o paciente queimado é acometido elimina as barreiras
que impedem a invasão de microrganismos nos tecidos epiteliais, reduzindo a circulação
devido à necrose da derme e epiderme, causando destruição e trombose da
vascularização, favorecendo a multiplicação dos agentes que colonizam a lesão.
Etiologia
Os patógenos infectantes e colonizadores das queimaduras são, na maioria, os
que habitam a pele, trato respiratório alto e intestino do paciente.
Trabalhos realizados na Clínica de Queimados e Cirurgia Reparadora do
Hospital Municipal,
(PMSP), coincidentes com achados de literatura, responsabilizam os
Staphylococcus e Pseudomonas como os principais causadores de infecções. Por sua
vez as Enterobacteriaceae (Klebsiella, Escherichia Coli, Providencia e Alcaligenes) têm
69
sido representatividade entre os organismos infectantes.
Os Streptococcus respondem por um número não desprezível de infecções,
sendo mais comuns às provocadas pelo tipo D (Streptococcus faecalis, Streptococcus
facium e Streptococcus durans, o que não coincide com os nossos achados. A maioria
das infecções é de origem endógena.
Trabalhos mostram que as infecções por fungos vêm aumentando, destacando-se
as causadas por Cândida Albicans. É provável que as infecções fungicidas venham
crescendo como consequência da aplicação de antimicrobianos inativos para fungos, da
cateterização prolongada para monitorização da pressão venosa central e nutrição
parenteral ou, ainda, do diabetes complicado com acidose.
Profilaxia
A profilaxia das infecções nas queimaduras deve iniciar-se a partir do primeiro
atendimento com uso de técnica asséptica e cuidados locais, que compreendem:
debridamento; excisão de tecidos desvitalizados; curativos e enxertia. A correção dos
distúrbios respiratórios e circulatórios, que deve ser cuidado prioritário no atendimento
ao queimado, juntamente com a imunização e suporte nutricional, são fundamentais na
prevenção da infecção.
É importante conhecer a epidemiologia das infecções no grande queimado para
evitar que medidas inadequadas sejam tomadas, aumentando o problema e onerando o
serviço. Esforços devem ser empregados no sentido de reduzir a contaminação
microbiana que, pode se efetuar através de:
1. Conhecimento de reservatórios infecciosos e sua transmissão;
2. Critério no controle e na aplicação tópica de antimicrobianos;
3. Higiene e antissepsia das mãos;
4. Rigorosa técnica asséptica no atendimento ao paciente;
5. Seleção e controle da contaminação de antissépticos;
6. Limpeza e desinfecção de artigos críticos, semicríticos e não críticos;
7. Limpeza e desinfecção do ambiente.
Reservatório antiinfeccioso
Considerando que a queimadura é colonizada e infectada normalmente por
bactérias que habitam a pele, o trato respiratório superior, intestino ou a partir da flora
70
exógena e do meio ambiente, é importante conhecer o reservatório destes agentes
infecciosos, como também sua transmissão. Entre estes reservatórios destacam-se:
Agente infeccioso
Staphylococcus aureus: é normalmente encontrado na nasofaringe, intestino,
pele, queimadura, tanque de hidroterapia e artigos hospitalares;
Pseudomas e Enterobacteriaceae: têm sido encontrados no intestino,
queimadura, alimentos vegetais crus, água potável, tanques de hidroterapia,
antissépticos, soluções aquosas e nebulizadores.
Cândida Albicans e outros fungos: têm sido isolados no intestino e nas
queimaduras.
As estipes de Pseudomas encontradas nas fezes dos pacientes são, na maioria das
vezes, idênticas às isoladas das queimaduras.
O modo de transmissão destes agentes tem sido através de auto-infecção, exo-
infecção, por meio das mãos, cateterizações, curativos, tanque de hidroterapia e material
de assistência respiratória.
Técnica asséptica
O acesso e circulação na unidade de queimados devem ser limitados ao máximo.
A equipe de saúde e visitantes devem fazer uso de avental estéril de mangas compridas,
gorro e máscara.
71
O uso da sapatilha se torna desnecessário, de acordo com o conhecimento da
epidemiologia das infecções em queimados.
Antes de qualquer procedimento invasivo (biópsia, cateterizações, punções
venosas, traqueostomia etc.) se faz necessário o uso de luvas, antecedido de degermação
e antissepsia da pele ou da mucosa.
Cada paciente que apresente área queimada extensa deve ter, para seu uso
exclusivo, instrumentos que entram em contato direto com sua pele (termômetro,
comadre, papagaio, estetoscópio). Quando isto não for possível, desinfetá-lo antes e
após cada uso.
Observação rigorosa da técnica asséptica deve ser feita por ocasião dos curativos
e de qualquer procedimento de risco.
72
solução de glutaroldeído a 2% (durante 30 minutos), ou solução de detergente de fenóis
sintéticos a 3%.
Os serviços que possuírem câmaras de óxido de etileno podem esterilizar estes
artigos após seleção dos mesmos e observação rigorosa de tempo de ventilação do
material, (5 a 7 dias) a fim de evitar queimaduras pelo gás absorvido nas superfícies de
plástico ou de borracha.
A desinfecção das banheiras de hidroterapia deve ser feita através de instalação
de filtro bacteriológico com capacidade suficiente para filtrar continuamente a água e a
cloração contínua, e manter um residual de 0,1 a 0,6 mg/1 de cloro livre. Quando a
filtração não for possível, recomenda-se a iodação, considerando-se que a atividade
germicida do iodo é menos afetada pela matéria orgânica do que a do cloro.
Artigos não críticos são todos aqueles que entram em contato apenas com a pele
íntegra e, ainda, os que não entram em contato direto com o paciente. Destacam-se as
mesas de Raio X, incubadoras sem umidificação, equipamento de hidroterapia e
banheira (exceto nas unidades de queimados, onde este artigo é considerado
semicrítico), equipamentos sanitários (pias, vasos, banheiras e ralos), artigos de higiene
do paciente etc.
Estes artigos, ao serem usados, devem estar isentos de microrganismos capazes
de transmitir doenças infecciosas. Devem ser tratados de acordo com cada caso,
utilizando-se a limpeza 𝑐𝑜2 água e sabão até a desinfecção.
Hemocultura
A Hemocultura é indicada em diversas situações clínicas, tais como:
✓ Estado febril súbito, acompanhado ou não de
calafrios, mesmo na ausência de sinais de infecção;
✓ Estado febril, associado
à lesão cutânea inflamada ou supurada;
✓ Suspeita de endocardite, mesmo que o paciente
não apresente sinais e sintomas agudos;
74
pélvicos, septicemias e bacteremias.
De preferência, a hemocultura deve ser colhida antes do início da
antibioticoterapia. No entanto, o fato do paciente estar em uso de antibiótico não anula a
sua indicação. É contraindicada sua coleta durante o pico febril, porque este resulta da
ação sobre o centro termoregulador do pirogênio endógeno liberado por estimulação da
lise microbiana que ocorreu anteriormente, sendo muito pequeno o número de
microrganismos vivos na circulação. Por esta razão recomenda-se a coleta de três
hemoculturas (45 ml de sangue semeado a 9 frascos) colhidos com uma a duas horas de
intervalo, pela impossibilidade de se determinar o momento adequado para coleta.
75
entre esses pacientes, quando não diagnosticada precocemente e tratada adequadamente.
Patogenia da septicemia
Os parasitas penetram no corpo do queimado através da pele, principalmente.
Uma vez estabelecidos no hospedeiro, os microrganismos podem multiplicar-se,
ocasionando uma infecção local ou primária. Em seguida, vem a disseminação
sistêmica. Os microrganismos existentes no sangue circulante, através da invasão direta
de vasos (fato relativamente raro) ou pelo método comum de serem transportados pela
linfa, alcançam o canal torácico e penetram no sistema nervoso. Na corrente sanguínea,
propagam-se por outros órgãos e tecidos, podendo produzir lesões distantes ou
secundárias, levando ao que se chama de septicemia, acompanhada de um intenso
quadro toxêmico. Nas infecções produzidas pelo tétano, as lesões distantes são
produzidas por toxinas elaboradas na lesão primária, sem disseminação sistêmica dos
parasitas.
A incidência e gravidade da septicemia variam de acordo com a superfície da
área queimada, estado nutricional do paciente e do tipo de organismo infectante.
76
Etiologia
Entre as complicações do aparelho digestivo, as hemorragias e perfurações de
lesões ulcerativas têm sido as mais temidas por todos que tratam de pacientes
queimados.
Apesar de muito estudada e discutida, a etiologia da Úlcera de Curling ainda
permanece desconhecida. Entretanto, alguns fatores têm sido estudados e considerados
de importância.
Entre eles:
1. Alterações da substância da mucosa gástrica
A mucosa gástrica é protegida pelo muco que impede a ação direta do ácido
clorídrico da ação das enzimas e toxinas bacterianas. É renovado constantemente pelo
controle neurovegetativo e aumenta sob estimulação mecânica.
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gástricas. Estes fatores são responsáveis pelo aparecimento de lesões gástricas
ulceradas.
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas têm se expressado normalmente pela hemorragia, leve
ou maciça, com hematemese e melena. Não raramente, observam-se pequenas perdas
sanguíneas que, se não observadas e tratadas, podem vir a comprometer o estado geral
do paciente, quando permanecerem por muito tempo.
Tem sido difícil diagnosticar a Úlcera de Curling, tanto pela ausência de
manifestações clínicas, que podem variar desde a ausência de sintomas, como pela
presença de hemorragias graves e síndromes perfurativas.
78
sobre o assunto, principalmente no que se refere à prevenção de deformidades. Na
maioria dos casos, as equipes procuram investir todos os recursos visando salvar apenas
a vida do paciente, não se preocupando o suficiente com a prevenção de deformidades e
sequelas que são variadas e abundantes. São elas que irão determinar a qualidade de
vida destes pacientes. Em muitos casos, o tratamento das deformidades se torna mais
doloroso e traumatizante do que a própria cura da área queimada. Apesar de contarmos
com elevado número de serviços especializados em cirurgia plástica, a população não se
beneficia destes por serem onerosos, passando a utilizar apenas os serviços de
tratamento de urgência ao queimado que estão ao seu alcance.
As queimaduras de 2.º grau profundo e de 3.º grau, geralmente são
acompanhadas de sequelas que vão desde uma simples hipocromia ou hipercromia de
pele, até sérias contraturas que interferem diretamente no aspecto estético e funcional.
As áreas preferidas das contraturas são aquelas que apresentam tecido fino e móvel,
como face anterior das mãos, pescoço, região facial etc.
A formação de cicatrizes hipertróficas e contraturas é caracterizada pelo
importante aumento da vascularização, fibroblastos, miofibroblastos, deposição de
colágeno, material intersticial e edema.
O número aumentado de miofibroblastos, com suas propriedades contráteis,
associado ao mau posicionamento, pode exercer suficiente força para causar grave
distorção das estruturas faciais e contraturas articulares.
É importante lembrar que duas faces da área queimada, como axila e braço,
braço e tórax e espaços interdigitais não podem permanecer justapostas, para evitar
aderência cicatricial, devendo-se, portanto, manter o paciente em posicionamento de
abdução, o que deve ser observado também nos pacientes com queimaduras de períneo
e membros inferiores. A prevenção das deformidades está relacionada com a prática
precoce e persistente do posicionamento adequado em cada segmento corporal, sendo
imprescindível à colaboração de toda a equipe e principalmente do paciente.
Nas queimaduras de 3.º grau do pescoço, com parte anterior e posterior do tórax,
a posição indicada é a de hiperextensão do pescoço, mediante uso de coxim sob os
ombros e ausência do travesseiro. É uma posição muito desconfortável, questionada por
quase todos os pacientes, que insistem em retirar o coxim transformando-o em
travesseiro. O travesseiro também é contra-indicado nos pacientes com queimadura do
pavilhão auditivo visando prevenção de condrite. As contraturas axilares devem ser
combatidas, embora seja difícil preveni-las. Para tanto, a posição adequada é a de
79
abdução dos braços a 90o, e do ombro a 10o, para evitar deslocamento anterior.
As queimaduras do quadril e joelho poderão ser amenizadas com a abdução de
mais de 20o da linha mediana. A dor leva o paciente a manter os membros em posição
de conforto, que é a posição de contração. É indicado o uso de talas gessadas na região
das articulações, mantendo-se os membros em extensão. Em alguns casos, a tala é usada
só no período noturno, proporcionando ao paciente condições de movimentação e
exercício de seus membros durante o dia.
A movimentação das articulações deve ser mantida com o curativo oclusivo e
durante a troca dos mesmos. Salienta-se, neste aspecto, a vantagem da balneoterapia,
pelos benefícios físicos e mecânicos exercidos pela água sobre os tecidos.
A prevenção de deformidades dos tornozelos e pés em posição anatômica com o
uso de apoio plantar, evitando-se o encurtamento do tendão de Aquiles e toda a
problemática para a correção posterior. Nos portadores de queimaduras no tórax
posterior que se mantém em decúbito ventral, o posicionamento adequado dos pés pode
ser facilitado com o encurtamento do colchão nos pés, deixando espaço para melhor
acomodação do ângulo plantar.
A mudança do decúbito na prevenção de escaras é imprescindível e às vezes
complexa, quando se trata de um grande queimado, pelas poucas opções de áreas não
lesadas. Outros recursos na prevenção destas complicações são os leitos de Clinitron,
colchões d’água, de ar, de alpiste e outros.
A utilização de outros materiais, como malhas usadas na fabricação de máscaras
e curativos compressivos, é de grande valia na prevenção de cicatrizes hipertróficas.
Este material é fabricado pela indústria nacional e apresenta uma desvantagem em
relação ao material importado, em virtude de exercer pressão apenas em sentido lateral.
O material importado exerce pressão em todas as direções da área onde é utilizado.
Resumindo, as deformidades decorrentes de contraturas cicatriciais e hipertrofias
cicatriciais provenientes de queimadura poderão ser suavizadas, e até prevenidas
parcialmente, mediante posicionamento correto de cada segmento corporal do
queimado, uso de coxins, talas gessadas, malhas compressivas, órteses, exercícios ativos
e passivos com a participação imprescindível do paciente e colaboração de todos os
membros da equipe, principalmente da enfermagem.
80
Assistência de enfermagem nas complicações das queimaduras
A insuficiência renal aguda tem sido uma complicação frequente nos pacientes
grandes queimados. Associada às infecções e outras complicações, tem representado um
número de destaque nas causas de morte desses pacientes.
Qualquer distúrbio orgânico que cause redução do fluxo sanguíneo renal, como
hipovolemia, choque, fatores nefrotóxicos e infecção, leva a complicações como
necrose tubular aguda, glomerulofrenite e necrose cortical, responsáveis pela
insuficiência renal aguda.
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas nesses pacientes variam de acordo com as alterações
que ocorrem no metabolismo protéico mineral e com as variações da osmolaridade e
concentração hidrogeniônica.
Algumas manifestações de maior destaque e que devem ser observadas com
maior atenção:
Neuropsíquicas: (em doentes não dialisados), letargia, confusão mental,
agitação, ansiedade, espasmo muscular e convulsão, que são normalmente associadas à
intoxicação hídrica.
Digestivas: anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, prostação e hemorragia,
decorrentes de ulceração de tubo digestivo, especialmente estômago e intestino.
Desconforto respiratório: é um sinal precoce de possível edema pulmonar e
septicemia, anunciando sobrecarga de líquido, principalmente em pacientes idosos e
crianças.
Cardiovasculares: ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva), devido à
sobrecarga hidroeletrolítica e mesmo à hipertensão, presentes após a hipervolemia e as
arritmias secundárias aos distúrbios hidroeletrolíticos.
Oligúria: esta manifestação indica necrose tubular aguda (volume urinário
inferior a 20 ml/h e 400/600 ml nas 24 horas. Esta fase é acompanhada de elevação
sérica de elementos normalmente excretados pelos rins (ureia, creatinina, ácido úrico,
ácidos orgânicos, potássio e magnésio). Em alguns pacientes pode haver uma
81
diminuição da função renal (necrose tubular), com retenção nitrogenada crescente,
embora o paciente esteja excretando 2 a 3 litros de urina diariamente. Esta é chamada
insuficiência renal de alto débito, em forma não oligúrica. Nestes casos, o débito
urinário deve ser perseguido para que não se induza uma sobrecarga líquida. A fase
oligúria dura aproximadamente 10 a 20 dias. Com a evolução do estado do paciente, o
débito urinário aumenta gradualmente, indicando que a função renal começou a
melhorar. Com isso, há uma diminuição do poder de combinação do dióxido de carbono
no sangue, instalando-se a acidose metabólica progressiva que sempre acompanha a
IRA. Nestes casos, deve ser dada importância especial aos resultados gasométricos
arteriais, além de se observar às funções respiratórias para que condutas ventilatórias
adequadas sejam tomadas em tempo hábil).
Anúria: observada em grandes queimados que receberam hidratação inadequada
na fase aguda. Indica necrose cortical, vasculite e glomerulonefrite.
Densidade urinária baixa: de 1.010 em relação a 1.030, o que normalmente
indica hemoconcentração progressiva. Nesta fase, deve ser instalado tratamento
adequado para impedir o catabolismo excessivo, garantindo a sobrevivência do
paciente. Esta preocupação deve ser aumentada quando se tratar de paciente idoso
(acima de 60 anos), crianças menores de 10 anos, e quando apresentarem outras
patologias.
Broncopneumonia
A broncopneumonia tem sido uma das mais frequentes complicações do
paciente grande queimado. Juntamente com a insuficiência renal e a septicemia, forma a
tríade das complicações.
Várias são as causas que levam o paciente grande queimado à infecção
broncopulmonar. Entre elas, a aspiração de conteúdo gástrico e orofaríngeano, que
normalmente ocorre durante o período de alteração de consciência que pode surgir em
alguns casos, após queimadura, a diminuição da expansão pulmonar provocada por
83
queimaduras torácicas e a incapacidade de mobilização no leito, que facilita a retenção
de secreções.
As infecções da área queimada, juntamente com procedimentos invasivos como
traqueostomia, intubação endotraqueal, aspirações e aparelhos respiratórios, têm sido
responsabilizadas também pelo aparecimento das broncopneumonias nestes pacientes.
Fisioterapia Respiratória
Algumas complicações, como obstrução das vias aéreas superiores e colapso
alveolar, podem ser evitadas através de medidas intensivas, como mudança de decúbito
postural, vibração e percussão manual sobre a caixa torácica (tapotagem), exercícios
respiratórios, ventilação com pressão positiva, aspiração endotraqueal (com rigorosa
técnica asséptica) e observação dos pacientes que precisam receber suplementação de
oxigênio, o que deve ser feito através de máscaras com aplicação de oxigênio úmido na
concentração de 4 a 8 litros/minuto, o suficiente para obtenção da concentração de 30 a
40% de oxigênio.
A enfermagem deve estar atenta às causas inerentes à queimadura que conduzem
84
o paciente à insuficiência respiratória, quais sejam:
✓ Inalação de gases tóxicos e fuligem;
✓ Queimaduras da face e pescoço que podem levar a
uma obstrução das vias aéreas superiores, por edema;
✓ Queimaduras extensas de tórax e abdomes alto,
diminuindo a expansão pulmonar.
Deve ser observado o desconforto respiratório, que tem sido sinal de alerta
quando apresentado horas após a queimadura.
Neste grupo estão incluídos aqueles pacientes que inalaram gases tóxicos e
fuligem, ou tiveram ação direta do calor sobre as vias aéreas superiores e tórax. Pela
rapidez e gravidade com que se desenvolvem as manifestações, a atuação da equipe
deve ser pronta e eficiente através de:
1. Observação rigorosa do aparecimento de desconforto respiratório;
2. Controle de frequência respiratória;
3. Encorajamento do paciente para inspirar profundamente e tossir;
4. Observar a expansibilidade torácica e qualquer sinal de diminuição para
avaliação da necessidade de escarotomia, quando se tratar de queimadura
circunferencial de tórax;
5. Observar presença de obstrução de vias aéreas superiores ou necessidade
de ventilação artificial por medida de entubação;
6. Observar a presença de broncoespasmo para que medidas adequadas
sejam tomadas;
7. Avaliação dos índices gasométricos, endoscópicos e radiológicos, o que
varia de acordo com cada caso.
A ventilação artificial deve ser instalada após a avaliação criteriosa de sua
indicação. A utilização adequada desta medida visa reduzir o trabalho respiratório,
diminuindo o consumo de oxigênio e a demanda de maior débito cardíaco.
O enfermeiro deve colaborar na escolha do respirador, que sempre deve atender
aos critérios seguintes:
✓ Possuir sistema de alarme auditivo e visual para
aumento ou diminuição bruscas de pressão intrapulmonar; nos
aparelhos elétricos, alarme para interrupção de corrente elétrica;
85
✓ Fornecer opções para variação da fração de
oxigênio inspirado (FIO2);
✓ Oferecer opções para variação
de pressão (suspiro);
✓ Fácil de limpar e esterilizar;
✓ Silencioso durante o uso.
Observar presença de ansiedade e se está sendo oferecida ao paciente situação de
conforto respiratório e segurança após a instalação do ventilador.
Verificar o funcionamento e regulagem dos respiradores antes de serem
conectadas às vias respiratórias do paciente.
Observar sinais vitais, circulação capilar, coloração das extremidades.
Após 15 a 20 minutos da instalação do respirador, colher gasometria. A FIO2
deve ser reduzida progressivamente, visando obter uma PAO2 (pressão parcial de
oxigênio no sangue arterial) entre 70 a 90 mmHg. Para maiores dados a respeito de
aparelho, o leitor deve procurar a referência.
Observar os pacientes que estão com respirador por mais de 72 horas; iniciar, se
indicado, o desmame, intercalando-se períodos de respiração espontânea, com períodos
de ventilação mecânica a cada hora, e aumentar progressivamente de acordo coma
capacidade respiratória do paciente, associado à manutenção dos níveis gasométricos
aceitáveis. Neste período deve-se observar:
✓ Nível de consciência;
✓ Grau de desconforto;
✓ Pressão arterial;
✓ Frequência cardíaca;
✓ Frequência respiratória;
✓ Gasometria arterial.
Ao aparecimento de agitação, desconforto, sudorese, hipertensão, arritmia
cardíaca e alterações do nível de consciência, deve-se religar imediatamente o
respirador.
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O primeiro atendimento normalmente é prestado em pronto-socorro nem sempre
especializado e, às vezes, até em farmácia, em casos sem gravidade. Após o
atendimento em pronto socorro, via de regra, os pacientes são encaminhados para
serviços especializados, onde é indicado o tipo e local de tratamento.
A triagem para o encaminhamento do tratamento ambulatorial depende do
agente etiológico, da idade, da superfície corporal queimada e da área que foi queimada.
Os casos de queimadura por ácidos, na sua maioria, merecem tratamento hospitalar. São
encaminhados para o tratamento ambulatorial os adultos com menos de 15% da SCQ, e
crianças com menos de 10% da SCQ (superfície corporal queimada), excluindo-se do
grupo queimaduras, mesmo pequenas, mas consideradas de áreas críticas, como de face,
por ser difícil prever o grau de edema que ocorrerá comprometendo a área do pescoço e,
consequentemente, a glote; queimaduras extensas de mão; pela necessidade constante
de ajuda, onde o autocuidado se torna impossível e nem sempre o paciente dispõe de um
elemento da família para tal auxílio; queimaduras dos pés; devido à necessidade de
deambulação e do posicionamento elevado dos membros, além do fato de estas lesões
normalmente serem acompanhadas de edemas e exsudatos excessivos, facilitando o
aparecimento de infecção se não tratados adequadamente; queimaduras de períneo e
genitália, por necessitarem de posicionamento adequado (posição ginecológica),
curativos abertos e higienização constantes (após cada micção e evacuação), exigindo
atenção de enfermagem experiente para o tratamento. Com um bom cuidado
normalmente evoluem bem, sem infecções, nem sequelas incapacitantes.
O ambulatório para pacientes queimados deve estar, de preferência, inserido
num contexto hospitalar, onde o paciente deve ser acompanhado não só pelo cirurgião
plástico e equipe de enfermagem, mas também pelo fisioterapeuta e assistente social,
facilitando o atendimento inclusive dos pacientes egressos do hospital.
Não há necessidade de nenhum equipamento especializado, além do
normalmente usados no atendimento a pacientes com pequenas áreas queimadas.
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REFERÊNCIAS
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