ANAMNESE

Escola:______________________________________________________________________

DATA ___________/________/________________

I. IDENTIFICAÇÃO

Nome:______________________________________________________________

Série: ____

ENDEREÇO:
__________________________________________________________________________

Data de Nascimento:___________________________________________________
Idade:____________

Sexo:____________________ Cor:_______________________
Religião:__________________________

Pai:_________________________________________________________________________

Escolaridade:_________________________________________________________
Idade:___________

Ocupação:__________________________________ Instituto de
Previdência:______________________

Mãe:________________________________________________________________________

Escolaridade:_________________________________________________________
Idade:___________

Ocupação:__________________________________ Instituto de
Previdência:______________________

Endereço:____________________________________________________________________

Responsável:_________________________________________________________________

Informante:___________________________________________________________________
 II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instrução Local de Trabalho

Renda Familiar:

_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O

PROBLEMA:__________________________________________
PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________

IV. ANTECEDENTES

A gestação foi planejada?

________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)

____________________________________________________________________________

V. GESTAÇÃO

1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Fez tratamento pré-natal?

______________________________________________________________

3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?

____________________________________________________________________________
4. Teve doenças durante a gestação? Quais?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. Tirou radiografias durante a gestação?

____________________________________________________________________________

6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

7. Tomou vacina durante a gestação?

____________________________________________________________________________

8. Teve ameaça de aborto?________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

9. Fez transfusão de sangue na gestação?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

VI. NASCIMENTO

Parto:

1. A termo_______________________________
(meses)_______________________________________
2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )

3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( )

Por quê?

________________________________________________________________________

4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )

5. Descrição do Parto (duração):

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )

7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?
______________________

8. Nasceu cainótico?
____________________________________________________________________

9. Chorou logo?
________________________________________________________________________

10. Qual o peso e tamanho?

______________________________________________________________

11. Teve icterícia?____________________________ Como foi tratado?

___________________________

VII. DESENVOLVIMENTO

a) Alimentação:

1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de

outros tipos de alimentação?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?

____________________________________________________________________________

3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come
muito,

come pouco, foi ou é forçado a

comer)______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________

b) Desenvolvimento Psicomotor:

1. Idade em que sustentou a cabeça?

_______________________________________________________

2. Quando sentou sozinha?

_______________________________________________________________

3. Engatinhou?______________________________ Quando?
___________________________________

4. Quando andou?______________________________ Anda adequadamente?

_____________________

5. Quando controlou os esfíncteres?

________________________________________________________

Anal: diurno___________________________________
noturno________________________________

Vesical: diurno_________________________________
noturno________________________________

Onde ficava a criança qdo bebe

___________________________________________________________

Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar?

________________________________________________

Perde-se com facilidade?

________________________________________________________________
Caia muito qdo pequena?
________________________________________________________________

c) Linguagem:

1. Em que idade se deu o balbucio?

________________________________________________________

2. Quando falou as primeiras palavras?

_____________________________________________________

e as primeiras frases?_________________________________________________________

3. Apresenta algum problema de linguagem?

_________________________________________________

4. Apresenta gagueira?
__________________________________________________________________

5. Tem boa compreensão do que falam?

____________________________________________________

6. A criança foi estimulada a falar?

_________________________________________________________

7. Quem conversava mais com a criança?

___________________________________________________

8. Contava historias?
___________________________________________________________________

9. Teve acesso a livrinhos?

______________________________________________________________

10. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais?

( A) corrigia (B) achava bonito(C) engraçado

11. Alguem da família apresenta dificuldade de linguagem?

_____________________________________
12. Gosta de ler?
______________________________________________________________________

d) Sono:

1. Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( )

fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( )

2. A que horas costuma dormir a noite?

_____________________________________________________

3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?

_______________________________________________

4. Dorme durante o dia?

_________________________________________________________________

5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?_____________________________________

____________________________________________________________________________

6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?

____________________________________________________________________________
_______________________________________

7. Dorme em cama separada?

_____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

e) Saúde

1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?

_______________________________

_____________________________________
Local:___________________________________________

2. A criança teve convulsões?______________________ desmaios?

______________________________
3. Teve: Sarampo ( ) idade:______________________

Coqueluche ( ) idade:______________________

Febre alta ( ) idade:______________________

Vermes ( ) idade:______________________

Varicela ( ) idade:______________________

Asma ( ) idade:______________________

Caxumba: ( ) idade:______________________

Traumatismo ( ) idade:______________________

Alergia ( ) idade:______________________

Bronquite ( ) idade:______________________

4. Vacinas:

Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( )

Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( )

Reação:_____________________________________________________________________

5. Operações (do quê?

Idade?):___________________________________________________________

6. Hospitalização (motivo, idade e

duração):__________________________________________________

7. Atendimento e medicamento em
uso:_____________________________________________________

8. Visão:

Inclina a cabeça para

olhar_____________________________________________________________
Aproxima os
objetos___________________________________________________________________

Afasta os
olhos_______________________________________________________________________

Franze a testa para diminuir o campo

visual________________________________________________

Lacrimejamento excessivo dos

olhos_____________________________________________________

Vermelhidão constante dos

olhos________________________________________________________

Coceira excessiva e constante nos

olhos__________________________________________________

Assiste televisão a menos de 2,5m de

distância_____________________________________________

Movimento excessivo dos

olhos_________________________________________________________

Reclama, constantemente, que a visão é

turva______________________________________________

Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-

temporal_____________________________________________________________________
________________________________

9. Garganta:__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

10. Audição:__________________________________________________________________

11. Defeito
Físico:______________________________________________________________________

12. Exames: Realizado em Resultado

Fezes ( ) _____________________________ ____________________________

Urina ( ) _____________________________ ____________________________

Sangue ( ) _____________________________ ____________________________

Visão ( ) _____________________________ ____________________________

Ouvido ( ) _____________________________ ____________________________

Garganta ( ) _____________________________ ____________________________

Coração ( ) _____________________________ ____________________________

Eletroencefalograma ( ) ________________________ ____________________________

Radiologia ( ) _____________________________ ____________________________

f) Manipulação e Hábitos:

1. Usou chupeta? ___________________________até quando?

_________________________________

Ainda usa?___________________________________________________________________

2. Chupou o dedo? ___________________ até quando? ________________ ainda faz?

______________

3. Roeu unhas?____________________ até quando? ________________ ainda faz?

________________

4. Puxa a orelha?
______________________________________________________________________

5. Puxa os cabelos?
____________________________________________________________________

6. Morde os lábios?
_____________________________________________________________________

7. Teve ou tem tiques? ________________________________ Quais?

___________________________
g) Sexualidade

1. Já demonstrou curiosidade sexual?

______________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Masturbação? _________________ Em que idade? ________________ Freqüência?

____________________________________________________________________________

3. Jogo sexual com outras crianças?

_______________________________________________________

4. Atitude da família (itens 2 e 3):

__________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. Dificuldades nesta área (inclusive da família):

______________________________________________

____________________________________________________________________________

h) Sociabilidade

1. O que faz quando não está na escola?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Tem amigos?
__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada?

________________________________________________
____________________________________________________________________________

4. É retraído ou extrovertido?
___________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. Faz amizade facilmente?

______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6. Briga facilmente?
____________________________________________________________________

7. Como reage às brincadeiras feitas com ela?

__________________________________________________________________

8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos?

__________________________________________

____________________________________________________________________________

9. Que tipo de brincadeiras prefere?

________________________________________________________

____________________________________________________________________________

10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

11. Fala sozinha

_______________________________________________________________________

12. Brinca de faz de conta?

______________________________________________________________
13. Imita animais? _______________________________________________Pessoas?
______________

14. Quando tem algum problema como reage?

_______________________________________________

i) Vestuário e higiene / organização ( dificuldade)

1. Veste-se sozinha?
____________________________________________________________________

2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha?

____________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Calça meias e sapatos adequadamente?

__________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. Faz nó e laço?
_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. como organiza seus brinquedos?

________________________________________________________

6. ajuda nas tarefas em casa?

____________________________________________________________

7. arruma os materiais escolares?

_________________________________________________________

8. Todos ajudam? Quem é o mais organizado em casa?

________________________________________

____________________________________________________________________________

9. Costuma colecionar alguma coisa?

______________________________________________________
10. arruma o guarda-roupa?
______________________________________________________________

11. Como fica o banheiro depois do banho?

__________________________________________________

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):

1. Deficiência Física
____________________________________________________________________

2. Deficiência Mental
____________________________________________________________________

3. Alguém nervoso na família? ___________________________ Quem?

__________________________

Qual a reação quando nervoso?

_________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. Alcoolismo
__________________________________________________________________________

5. Asma
____________________________________________________________________________

6. “Ataque”
___________________________________________________________________________

7. Suicídio
____________________________________________________________________________

8. Alergia
____________________________________________________________________________

9. Dificuldade Escolar
___________________________________________________________________

10. Morte não elaborada pela criança

_______________________________________________________
____________________________________________________________________________

IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR

1. Existem conflitos?
____________________________________________________________________

2. A criança é protegida por quem?

________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. É rejeitada? _________________________________ Por quem ?

_____________________________

4. Com quem fica quando os pais saem?

____________________________________________________

5. Relacionamento entre os pais:

__________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6. Entre a mão e a criança?

______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

7. Entre o pai e a criança ?

_______________________________________________________________

8. Entre irmãos?
_______________________________________________________________________

9. Existe outro parente vivendo na casa? _____________ Quem?

____________________________

10. Quem conversa mais com a criança?

____________________________________________________

11. A criança mostra-se dependente de alguém da família?

_____________________________________
Quem?
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12. É comparado com algum irmão ou parente?

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________

13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar,
assistir tv, etc.)?

____________________________________________________________________________

14. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz?

____________________________________________________________________________

15. Prefere estar em grupos ou isolada?

____________________________________________________

16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a atenção
para seus próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar
lanche)______________________________________________________________________
_________

____________________________________________________________________________
_________

17. Demonstra comportamento de fuga?

____________________________________________________

____________________________________________________________________________
_________

18. Reclama de ir para a escola?

__________________________________________________________

X. ESCOLARIDADE

1. Histórico escolar (Jardim – Pré):

____________________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________

____________________________________________________________________________
_________

Escolas que frequêntou

____________________________________________________________________________
_________

____________________________________________________________________________
_________

____________________________________________________________________________
_________

____________________________________________________________________________
_________

____________________________________________________________________________
_________

2. Queixa principal da escola

_____________________________________________________________

____________________________________________________________________________
________

3. Gosta de estudar?________________________ Gosta da Professora?

__________________________

4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa?

_________________________________________________

____________________________________________________________________________
_________

5. Quem ajuda nas tarefas de casa?

_______________________________________________________

____________________________________________________________________________
_________
6. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola?
__________________________________

____________________________________________________________________________
_________

7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança?

_________________________________________

____________________________________________________________________________
_________

8. Como se comporta na sala?

____________________________________________________________

9. O que a família pensa da escola?

________________________________________________________

____________________________________________________________________________
_________

10. O que a família pensa da professora?

___________________________________________________

____________________________________________________________________________
_________

____________________________________________________________________________
_________

____________________________________________________________________________
_________

11. A criança organiza frases?

____________________________________________________________

12. Demora a entender as coisas?

_________________________________________________________

13. Conta como foi o dia na escola?

________________________________________________________
14. Como se expressa?
_________________________________________________________________

XI. OUTRAS INFORMAÇÕES

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

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____________________________________________________________________________

Data _____________/______________/______________

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Entrevistador