O material em questão foi elaborado pelos próprios

autores, que utilizaram como referência as video-aulas

dos cursinhos preparatórios para provas de residência
médica (Medgrupo, Sanar e Medway), artigos do
UPTODATE e PUBMED, livros de Emergências Clínicas e
Terapia Intensiva do HC (USP), Harrison e Cecil, bem
como informações adicionais de aulas e plantões
durante a residência de Clínica Médica na Santa Casa de
São Paulo em 2018-2020, o que, portanto, não fere
qualquer direito autoral.

É expressamente proibida a reprodução, parcial ou total,

do conteúdo, conforme preceitua a lei 9610/98. A
reprodução desautorizada do material imputa em crime
de violação de direito autoral, que está previsto no artigo
184 do Código Penal, sob o risco de detenção de 3 meses
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no rodapé de todas as páginas.
 @ casalmedresumos VENTILAÇÃO MECÂNICA

Para começar, vale lembrar que nem toda ventilação mecânica é invasiva! Ela pode ser usada
perfeitamente sem invasão da via aérea através da VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA.
MODO DESCRIÇÃO INDICAÇÃO
- Pressão constante nas vias - EAP cardiogênico
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VNI)
CPAP aéreas - PO cirurgia
- Ventilação espontânea abdominal
- Apneia do sono
Aqui, a ventilação do paciente será TOTALMENTE ESPONTÂNEA,
leve a moderada
dependendo do estímulo ventilatório do próprio do paciente. - Hipercapnias agudas
- Dois níveis de pressão
Condições Básicas para Aplicação BIPAP IPAP: suporte inspiratório - EAP cardiogênico
 Paciente DESPERTO E COOPERATIVO EPAP: pressão expiratória positiva - Infecções de
 REFLEXOS DE VAS PRESENTES (tosse) para evitar - Ciclagem a fluxo imunossuprimidos
broncoaspiração
 Paciente ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE Em uma VNI bem-sucedida deve ser observado...
Contraindicações  Diminuição da frequência respiratória
Absolutas  Aumento do volume corrente
- Necessidade de intubação de emergência ou PCR  Melhora do nível de consciência
Relativas  Diminuição ou cessação do uso de musculatura acessória
- Incapacidade de cooperar, proteger VAS ou secreções abundantes;  Aumento da PaO2 e/ou SatO2 e diminuição da PaCO2 sem
- Rebaixamento do nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em distensão abdominal significativa
DPOC). Se não houver melhora em 1-2 horas: IOT. Fatores Preditores de Falha
- Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas  Apache II > 29
ou hemorragias digestivas graves com instabilidade hemodinâmica)  Glasgow < 11
- Cirurgia facial ou neurológica, trauma ou deformidade facial  FR > 30 irpm
- Alto risco de aspiração, obstrução de vias aéreas superiores  PH < 7,25
- Anastomose de esôfago recente  Índice de Tobin (FR/VC) > 105
Indicações Mais Amplas/Conhecidas Tipos/Interfaces
- EXACERBAÇÃO AGUDA DE DPOC  Nasal
- EDEMA AGUDO DE PULMÃO  Facial
- SDRA (FORMA LEVE)  Total-Face
- PÓS-EXTUBAÇÃO  Capacete
- SÍNDROME DE HIPOVENTILAÇÃO POR OBESIDADE (SHO)
- Benefício questionável: insuficiência respiratória hipoxêmica em
imunossuprimidos, pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave,
exacerbação da asma, doenças neuromusculares, pós-operatório e
peribroncoscopia.
Formas de Realização
CPAP
Continuos Positive Airway Pressure – Ventilação com Pressão Positiva Contínua
- Método em que se utiliza UMA ÚNICA PRESSÃO POSITIVA nas vias
aéreas do paciente (na verdade, a própria PEEP), ao longo de todo o ciclo
respiratório. É uma modalidade voltada basicamente para o CONTROLE
DA HIPOXEMIA, sendo o EDEMA AGUDO DE PULMÃO CARDIOGÊNIICO
a situação mais clássica em que é utilizado.
BIPAP
Bilevel Positiva Airway Pressure – Ventilação dom Dois Níveis de Pressão
- Método desenvolvido posteriormente ao CPAP, que garante um
AUMENTO DA PRESSÃO DE AR NA INSPIRAÇÃO (IPAP) e ao mesmo
tempo MANTÉM UMA PRESSÃO POSITIVA NO FINAL DA EXPIRAÇÃO
(EPAP). A princípio, trata-se de um método MAIS CONFORTÁVEL, pois
varia de acordo com o momento do ciclo respiratório. É o modo ideal
de VNI para a utilização em pacientes com DPOC DESCOMPENSADA, em
que a facilitação do trabalho respiratório auxilia a redução da pCO2.

ATENÇÃO!
Quando utilizada PÓS-EXTUBAÇÃO, o grande valor da VNI é
PROFILÁTICO (e não terapêutico). Um novo caso de insuficiência
respiratória instalada nesses casos indica a REINTUBAÇÃO.

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 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
Lembre-se: a decisão sobre o momento ideal de intubar um paciente não
é simples e DEVE CONSIDERAR MAJORITARIAMENTE CRITÉRIOS
CLÍNICOS! Mesmo assim, existem alguns parâmetros numéricos que
podem indicar a necessidade de suporte ventilatório. Veja:
PARÂMETROS NORMAL CONSIDERAR VM
Freq. Respiratória 12-20 > 35
Volume Corrente 5-8ml/kg < 5ml/kg
PaCO2 35-45 > 50
PaO2 > 75 < 50
PaO2/FiO2 > 300 < 200
Uma vez intubado, esse paciente passará a receber suporte por meio de
VENTILADORES MECÂNICOS. As formas de oferecer esse suporte, como
oferecer e quando poder retirá-lo é o que vamos ver a partir de agora!
CONCEITOS BÁSICOS EM VENTILAÇÃO
O primeiro passo é entender as ETAPAS PELAS QUAIS UM VENTILADOR
PASSA DURANTE O SEU FUNCIONAMENTO. Chamaremos este processo
de CICLO VENTILATÓRIO, que é dividido em 4 partes.
A) FASES DO CICLO VENTILATÓRIO
1. INSPIRATÓRIA
- DA INSUFLAÇÃO PULMONAR ATÉ O FECHAMENTO DA VÁLVULA
INSPIRATÓRIA DO CIRCUITO. Simplificando: a hora em que o ventilador
permite a saída de ar dele para entrar na via aérea do paciente.
2. CICLAGEM
- TRANSIÇÃO DA INSPIRAÇÃO PARA A EXPIRAÇÃO. Ocorre quando se
atinge um determinado tempo, volume, pressão ou fluxo (podemos
escolher qual parâmetro o ventilador deve respeitar para que esta etapa
seja acionada).
3. EXPIRATÓRIA
- DO FECHAMENTO DA VÁLVULA INSPIRATÓRIA E ABERTURA DA
VÁLVULA EXPIRATÓRIA ATÉ QUE A PRESSÃO SE EQUILIBRE com a
pressão expiratória final determinada.
4. DISPARO
- TÉRMINO DA EXPIRAÇÃO E ABERTURA DA VÁLVULA INSPIRATÓRIA
(disparo), reiniciando o ciclo. Pode ser determinado por tempo, pressão
ou fluxo ou, atualmente, também pelo estímulo neural (modo NAVA).
ATENÇÃO!
Quando dizemos “CICLAR”, estamos nos referindo à
TRANSIÇÃO DA INSPIRAÇÃO PARA A EXPIRAÇÃO e não ao
início do ciclo respiratório. Cuidado! “Ciclar” é diferente de
“disparar” (que se refere ao início de um ciclo respiratório.
Em seguida, temos que definir DE QUAIS FORMAS O VENTILADOR PODE
CONDUZIR ESSAS FASES – aqui entram os famosos MODOS
VENTILATÓRIOS. Veja alguns detalhes antes de continuar:
(1) As siglas que representam os modos ventilatórios são confusas.
Não leve ao pé da letra, pois elas podem atrapalhar o
entendimento.
(2) As curvas de ventilação mecânica ajudam muito, mas só depois que
a gente entender bem como o MODO funciona. Não é
recomendado começar pelas curvas!
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B) MODOS VENTILATÓRIOS
Antes de entrar no mérito das famosas siglas VCV, PCV, PSV, etc, é bom que saibamos que
existem 3 modos ventilatórios em que cada uma delas se encaixa! Não precisa saber
detalhes, mas é bom saber que existem!
 Ventilação Mandatória Contínua: todos os ciclos são
disparados pelo ventilador. Exemplo: PCV.
 Ventilação Mandatória Intermitente: os ciclos são
disparados pelo ventilador e pelo paciente. Exemplo: SIMV.
 Ventilação Espontânea Contínua: os ciclos são disparados
pelo paciente. Exemplo: PSV.
Certo? O importante é saber que todas aquelas siglas estão contidas dentro desses 3
modos! Agora vamos entender cada uma delas...
No modo CONTROLADO OU ASSISTOCONTROLADO:
SE LIGA AQUI!
“CONTROLADO” = ventilador dispara (inicia) todos os ciclos, presumindo-
se que o paciente se encontre em níveis máximos de sedação.
“ASSISTO” = o paciente dispara o ciclo, mas não sozinho (o ventilador
"assiste", ofertando parâmetros preestabelecidos. Presume-se que os níveis de
sedação não sejam máximos. É o mais utilizado no dia-dia por ser mais "confortável",
permitindo algum trabalho muscular pelo paciente, sem brigar com o ventilador.
1) VCV (Ventilação com Volume Controlado)
- Ciclagem: volume
- Limite: fluxo
Nesse modo ventilatório, a transição (ciclagem) da inspiração para a expiração ocorre após
a liberação de um volume corrente pelo ventilador previamente estabelecido (em
condições habituais, 6-8ml/kg de peso predito).
Ao mesmo tempo em que determinamos o volume corrente, devemos nos preocupar em
limitar também o fluxo inspiratório. Afinal, este volume de ar que desejamos que entre,
não pode entrar rápido demais! Assim, podemos dizer que no modo VCV o volume
corrente e o fluxo inspiratório são sempre predeterminados!
A pressão nas vias aéreas, por sua vez, é variável, dependendo da capacidade de
acomodação (complacência) do sistema ventilatório ao volume estabelecido, podendo-se
apenas estabelecer um limite máximo de pressão para alarmar, mas não controlá-la. O
risco de barotrauma é, portanto, maior nesse modo ventilatório.
- Uso: Bom para pacientes sedados, em que se quer garantir a entrega
de um volume corrente predeterminado. A pressão nas vias aéreas é
variável e consequente à mecânica ventilatória do paciente. Esse
modo é o que utilizamos nas medidas de monitorização respiratória
para avaliação da Pressão de Pico e Pressão de Platô visando calcular
a Complacência e Resistência do Sistema Respiratório, sob fluxo
inspiratório constante e quadrado.
2) PCV (Ventilação com Pressão Controlada)
- Ciclagem: tempo “Não cicla por pressão! Esquece as siglas!”
- Limite: pressão
Atenção! Nesse modo, quem determina a transição (ciclagem) da inspiração para a
expiração é o tempo inspiratório! Ou seja, o ventilador cicla a partir de um tempo
preestabelecido! Não cicla por pressão! Cicla por tempo!
Porém, quando o ar entra, nesse tempo que estipulamos, uma pressão inspiratória
contínua nas vias aéreas é predeterminada, limitada, sendo mantida durante toda a
inspiração.
Tudo isso faz com que o fluxo ventilatório e o volume corrente se tornem agora variáveis
dependentes, que podem ser monitorizadas, mas não controladas.
- Uso: Bom para pacientes sedados, quando se quer controlar a
pressão atingida na via aérea. Uma vantagem em relação ao VCV seria
fluxo livre (na VCV, o fluxo era limitado, e isso pode trazer algum
desconforto); em contrapartida, não é capaz de garantir o volume
corrente (ele se torna uma consequência e não um parâmetro
diretamente ajustável).
No modo VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE:
3) SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada)
- Ciclagem: pode ser feita com PCV ou VCV
- Uso: Era utilizada para o desmame, mas caiu em desuso. Ainda é
muito utilizada em pacientes pediátricos.
No modo VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA CONTÍNUA:
4) PSV (Ventilação com Suporte Pressórico)
- Ciclagem: fluxo
- Limite: pressão
 Neste modo a ventilação é “assistida” e o ventilador detecta o disparo e tenta alcançar uma SIMV
pressão inspiratória preestabelecida, até que o fluxo inspiratório do paciente se reduza a um
- Utilizar parâmetros do PCV ou VCV
nível crítico, normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório atingido. Ou seja, é um modo
que cicla por fluxo e tem a pressão limitada. PSV
A ventilação espontânea pode ser também “não assistida”, quando o ventilador mantém uma - Pressão de suporte: 16-20cmH2O. No backup, utilizar o tempo de
pressão inspiratória positiva por todo o ciclo, tanto na inspiração quanto na expiração, apneia que não ultrapasse 20s.
independentemente do paciente (semelhante ao CPAP na VNI).
Obviamente, este modo ventilatório requer a suspensão da sedação e funciona apenas
CALMA! Ainda vamos entender melhor...
quando o paciente apresenta drive respiratório. É praticado na fase de desmame de prótese Entendendo os principais modos: VCV x PCV
ventilatória, quando o paciente já se encontra estável clínica e hemodinamicamente. Lembra dos parâmetros iniciais básicos: FiO2 100% e vai reduzindo;
- Uso: Bom método para o desmame. A pressão de suporte fornecida PEEP de 5mmHg, elevando conforme a necessidade e frequência
pelo sistema é retirada quando o paciente reduz o fluxo inspiratório a respiratória de 12-16irpm. Beleza... Vamos especificamente ao modo
um valor predeterminado em relação ao maior valor atingido ventilatório!
(geralmente 25% do pico de fluxo, embora nos ventiladores modernos
possa ser ajustado entre 5-80%). Se o paciente parar de respirar, o
sistema é capaz de detectar e, além de soar o alarme, utilizar parâmetros
predefinidos de reserva (backup).

REGULAGEM INICIAL DO VENTILADOR

Embora os ajustes seja algo dinâmico, quando intubamos ou recebemos um paciente

intubado, inevitavelmente teremos que fazer os ajustes iniciais. Não se trata de um padrão
consensual, mas podemos definir alguns aspectos básicos que costumam ser respeitados:

Todo modo ventilatório tem um parâmetro de CICLAGEM e um de LIMITE! Ciclagem

é a transição de inspiração para expiração! O modo volume cicla por quem? Pelo
VOLUME! O que quer dizer que eu vou ajustar o volume que eu quero, que
geralmente fica entre 6-8ml/kg de peso predito  QUANDO ESSE VOLUME É
ATINGIDO, O VENTILADOR CICLA! Ele cicla por volume! Em um paciente de 60kg de
peso predito, daria 360, como você vê na imagem. Agora olha o detalhe! Além de
ajustar o volume que eu quero, eu vou me preocupar com a VELOCIDADE com que
esse ar vai entrar no pulmão! Não pode entrar rápido demais! Para isso eu vou ter
que limitar essa velocidade! Na ventilação a gente dá um nome bonito para
velocidade: é o FLUXO (FLOW) em litros por minuto! E aí a gente vai ajustar para 40-
60L/minuto (como você vê na imagem). ENTÃO, O QUE FAZEMOS NA VCV? A GENTE
AJUSTA O VOLUME E LIMITA O FLUXO!
Vamos olhar os gráficos...
Tá vendo a linha vermelha? Ela representa a INSPIRAÇÃO! A linha azul corresponde
a EXPIRAÇÃO. Repare na última curva (de volume) e perceba que o ar vai entrar até
que se atinja os 360ml de volume que nós pré-estabelecemos. Depois que atingir,
ele cicla!
Modo Olha pro gráfico acima agora, o de fluxo! Percebe que quando atinge 60L/m, ele
- CONTROLADO OU ASSISTOCONTROLADO, podendo ser ciclado a para! Faz uma reta e depois volta! Parece um teto! Se você ver uma curva quadrada
volume (VCV) ou a tempo e limitado a pressão (PCV), cada um tendo desse jeito em fluxo, já sabe! É VCV!
suas vantagens e desvantagens. Agora olha a pressão! A pressão vai aumentando conforme o ar entra! Depois que
para de entrar, ela cai... Eu não tenho qualquer controle sobre ela! Então, perceba:
FiO2
você consegue controlar o VOLUME e limitar o FLUXO! Em prova, fica a dica, OLHA
- 100% (reduzindo-a para manter a SatO2 93-97%) SEMPRE PARA PRESSÃO E FLUXO! SE A CURVA DE FLUXO ESTIVER LIMITADA, É VCV!
PEEP Vamos para a PCV agora!
- 5cmH2O, elevando conforme a necessidade (ex: SDRA)
Frequência Respiratória
- 12-16 IRPM (ajustar pela "sede" de ar do paciente, atentando para a
relação I:E normal de 1:2 a 1:3)
- Em caso de doença obstrutiva, podemos começar usando uma FR mais
baixa (< 12 irpm) e, em caso de doenças restritivas, pode-se utilizar FR
mais elevada (> 20 irpm).
Sensibilidade
- -1cmH2O (disparo por pressão) ou 1-3l/m (disparo por fluxo)
VCV
E agora, no modo a pressão? Cuidado que a PCV não cicla por pressão! Ela cicla por
- Volume corrente: 6-8ml/kg, sendo melhor mais próximo de 6 TEMPO! A gente ajusta o tempo inspiratório em 0,8-1,2s (1,0 no caso acima)! E
Fluxo (V) enquanto esse ar entre, eu limito a pressão (12-20cmH2O  20, no caso acima)!
- 30-60l/m Perceba no último gráfico, que a inspiração dura 1 segundo! Durante esse tempo,
- Lembre que o ar não pode entrar rápido demais! Essa velocidade é “faça chuva ou faça sol”, o ar vai entrar! Aqui o ventilador cicla por tempo! Agora...
Enquanto ele entra, a pressão não vai passar do valor que eu estipulei! Quanto? No
limitada através do FLUXO (em litros por minuto).
caso acima, 20 + um pouquinho da PEEP que deixamos (5). 25 então! É o que está
PCV limitado (perceba no primeiro gráfico).
- Pressão de insuflação ou pressão inspiratória (Pins): 12-20cmH2O Olha a diferença agora... Lembra que a limitação em VCV é o fluxo? Perceba que aqui
(ajustar para garantir o volume corrente, ao mesmo tempo em que não O FLUXO NÃO É LIMITADO! Você não tem controle sobre ele! Qual a curva que tem
ultrapassa a Pressão de Pico de 40cmH2O e Pressão de Platô de 30- um teto aqui? É a PRESSÃO! Então, lembra! SEMPRE OLHE OS GRÁFICOS DE
PRESSÃO E FLUXO! Se for PRESSÃO LIMITADA/ACHATADA, é PCV! Se for o fluxo, é
35cmH2O; tempo inspiratório (Tins) de 0,8-1,2s.
VCV!

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 MONITORIZAÇÃO EM SUPORTE VENTILATÓRIO - Nos modos espontâneos, as características da curva de fluxo (pico e
duração) são determinadas pela demanda do paciente.
Iniciar a ventilação mecânica para um paciente acaba por promover mudanças importantes
na sua fisiologia e que precisam ser monitorizadas diariamente. No que diz respeito a
monitorização RESPIRATÓRIA, podemos dividir o estudo em 2 partes: (1) monitorização das
trocas gasosas e (2) monitorização da mecânica ventilatória. Vamos lá!
(1) Monitorização das Trocas Gasosas
- Feita de 3 formas principais: oximetria de pulso, gasometria arterial e
capnografia.
 Oximetria de pulso: em todo paciente com suplementação de
O2, sempre.
 Gasometria arterial: recomentada a todos os pacientes sob
suporte ventilatório cerca de 20 minutos após o ajuste inicial
dos parâmetros do ventilador e diariamente, enquanto durar CONCEITO MUITO IMPORTANTE – AUTO PEEP!
a fase aguda do quadro. Lembrar de sempre realizar o cálculo
PaO2/FiO2.
 Capnografia: recomendada aos pacientes sob suporte
ventilatório com doenças neurológicas, para confirmação do
adequado posicionamento da prótese ventilatória, e em todas
as situações de retenção de gás carbônico acima de 50mmHg.
Também pode ser usada como monitorização em quadros de Tem que chegar
distúrbios de ventilação/perfusão para detecção de alterações na linha do Zero!
agudas e monitorização de terapias específicas (ex: trombólise
e TEP).
(2) Monitorização da Mecânica Ventilatória Na fase expiratória, a curva de fluxo DEVE ATINGIR A LINHA ZERO
- É aqui que chega o momento de ter que (finalmente) aprender as para que posteriormente o ciclo se reinicie. NORMALMENTE ISSO
curvas de ventilação... Uma vez estabelecidos os parâmetros iniciais, é ACONTECE! Se não chegar, sinal que está havendo
obrigação nossa saber avaliar essas curvas para ver se há necessidade de APRISIONAMENTO DE AR  é o que chamamos de AUTO-PEEP!
algum reajuste. É o que chamamos de análise gráfica, que está baseada Então, já sabe: se a curva do fluxo, na fase expiratória, não chegar
na ANÁLISE DE 3 PRINCIPAIS CURVAS AO LONGO DO TEMPO: FLUXO, a zero, temos a auto-PEEP!
PRESSÃO E VOLUME. Vamos aos principais conceitos...
2.1. Curva de Fluxo 2.2. Curva de Pressão
- Após o início do ciclo, o fluxo aumenta até atingir um valor pré-fixado, - À medida que o fluxo de ar entra no sistema, a pressão inspiratória
chamado de PICO DE FLUXO. Este valor é definido pelo operador no se eleva, vencendo os componentes resistivos e elásticos. Esta pressão
modo VCV (lembre-se de que é um modo com fluxo limitado) ou livre no atinge seu máximo quando os pulmões atingem sua capacidade
PCV. As formas de onda de fluxo podem ser constantes ou decrescerem máxima de distensão. Após esta fase a válvula expiratória se abre,
ao longo do tempo, APRESENTANDO 4 DIFERENTES FORMAS: permitindo a exalação.
QUADRADA, ASCENDENTE, DESCENDENTE OU SINUSOIDAL.

As mais utilizadas são a descendente, que proporciona melhor

distribuição do ar inspirado; e a quadrada, para cálculo da mecânica
respiratória em VCV.

- A pressão expiratória pode ser mantida acima da pressão

atmosférica, pelo controle da válvula de exalação ajustada para
impedir a saída total do volume de gás do interior dos pulmões,
gerando assim uma pressão positiva expiratória final (PEEP).
- Durante a ventilação espontânea, notaremos na inspiração, devido à
contração da musculatura respiratória, uma queda da pressão nos
alvéolos/vias aéreas.

Repare as fases do ciclo ventilatório...

(1) Fase Inspiratória
(2) Ciclagem
(3) Fase Expiratória
(4) Disparo

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 2.3. Curva de Volume
- Observa-se o volume inspirado através de uma curva ascendente e o
volume de ar expirado por uma curva descendente.
- Normalmente são inalterados, a não ser nos casos de vazamento,
desconexão do circuito ou aprisionamento de ar.
Vamos praticar!
- Adiantando: as curvas que mais irão te ajudar a são as de PRESSÃO
E FLUXO! As de volume não vão ajudar tanto.
- Outra dica: se pergunte sempre QUAL O PARÂMETRO QUE ESTÁ
LIMITADO para estabelecer o modo ventilatório!
CASO 1
VCV
- Qual o parâmetro que está limitado aqui? Que tem um “TETO”?
Repare na imagem que é o FLUXO! Qual o modo que limita FLUXO? É a
VCV! Repare, por exemplo, que na pressão não tem limite! Não tem
teto!
- Outra pergunta: controlado ou assistocontrolado? Repare na pressão
que logo que o ciclo se inicia, há uma linha NEGATIVA! Nos dois
primeiros ciclos, a linha está negativa – ou seja, o paciente está puxando
o ar. Lá no último ciclo, você já percebe que a linha não está negativa...
O paciente não puxou o ar! Tudo foi feito pelo ventilador – modo
assistocontrolado.
CASO 2
PCV
- Qual o parâmetro está limitado aqui? Que tem um “TETO”? Lembra
que vamos olhar sempre pressão e fluxo! É a PRESSÃO! Qual o modo
que limita PRESSÃO? É a VCV! E a de volume? Não parece que está
limitada? Está... Mas para ver o modo ventilatório, não usamos muito!
- Controlado ou assistocontrolado? CONTROLADO! O paciente não está
puxando o ar... Não há nada negativo na linha de pressão! É somente o
ventilador que está comandando!
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CASO 3
SIMV
- Qual o parâmetro que está limitado aqui? Antes de entrar nesse
mérito, repare que claramente tem momentos em que o VENTILADOR
COMANDA (vermelho) e momentos que o PACIENTE COMANDA
(azul). Qual o modo que faz isso? SIMV!
- E você lembra que a SIMV pode ser tanto volume controlada como
pressão controlada? Quem é que tem teto aí? É o fluxo! Qual a
modalidade que limita fluxo? VCV! Então é a SIMV COM VOLUME
CONTROLADO! Se a curva de pressão não tem limite, não é PCV! Só
pode ser VCV!
- Controlado ou assistocontrolado? NENHUM NEM OUTRO! Aqui é
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE!
CASO 4
PSV
- Qual o parâmetro limitado aqui? PRESSÃO! Pode ser PCV ou PSV!
Certo? Repare aqui que as CURVAS ESTÃO DIFERENTES! São
IRREGULARES! Entenda sempre que nesse caso O VENTILADOR NÃO
ESTÁ ENTRANDO (a linha fica negativa em todos os ciclos – círculo
azul)! Além disso, repare que o paciente SEMPRE ESTÁ ENTRANDO
TAMBÉM (curva negativa na pressão – círculo azul). Qual o modo, com
pressão limitada, que tem curvas irregulares e diferentes, com o
paciente “entrando”? É a PSV!
- Assistido ou assistocontrolado? NENHUM NEM OUTRO! Aqui o
modo é VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA CONTÍNUA.
BELEZA... VAMOS SEGUIR!
- Com base no conhecimento dos modos ventilatórios, seus ajustes e
das curvas de ventilação, vamos marcar que todo paciente submetido
a suporte ventilatório mecânico invasivo deve ser monitorizado para
os seguintes parâmetros:
 Volume Corrente Expirado (VCE)
 Pressão de Pico (Pressão Inspiratória Máxima)
 Pressão de Platô ou de Pausa Inspiratória (em ventilação
controlada)
 PEEP extrínseca, auto-PEEP ou PEEP intrínseca
E como fazemos isso?
- Primeiro de tudo: o paciente deve estar em VENTILAÇÃO MECÂNICA
INVASIVA NO MODO CONTROLADO, em estado de “passividade”, DE
PREFERÊNCIA COM SEDAÇÃO E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR, sem
vazamento no sistema. Normalmente, isso se faz no modo VCV, com o
fluxo inspiratório para a medição do tipo “QUADRADO” (CONSTANTE)
e convertido para L/s (60L/min = 1L/s). Tem que converter para fazer
um cálculo importante (vamos ver daqui a pouco).
 Aprendendo as Pressões e a como calcular RVA e CST!
Mensuração da Resistência das Vias Aéreas (RVA) e da Complacência Estática do Sistema Respiratório (CST) ,
sob VCV, modo controlado, fluxo quadrado.
RVA = (PPico – Pplatô)/Fluxo
RVA = 40 – 30/1
RVA = 10cmH2O L/s
Inspiratória
VC: 500ml
Fluxo: 60L/min ou 1L/s
(tem que converter para o cálculo da RVA)
Tipo “quadrado”
- O grande foco é a CURVA DE PRESSÃO, que pode ser decomposta em
duas partes:
 PRESSÃO RESISTIVA (devido à resistência ao fluxo de ar
passando pelas vias aéreas): está representada pela PRESSÃO
DE PICO.
 PRESSÃO ELÁSTICA (decorrente da distensão dos pulmões e
da parede torácica com a acomodação do volume de gás
insuflado nos alvéolos): a mensuração é obtida por Definição
meio de
uma pausa inspiratória de pelo menos 2 segundos de duração.
A pressão ao final da pausa é denominada de PRESSÃO DE
PLATÔ ou PRESSÃO DE PAUSA. Como trabalhamos com zero
fluxo, ela corresponde à própria pressão alveolar.
- Em seguida, dispondo desses dados, podemos fazer ainda os cálculos
de RESISTÊNCIA DE VIAS AÉREAS (RVA) e COMPLACÊNCIA ESTÁTICA
(CST).
 RVA: é influenciada pelo diâmetro interno do tubo, a secreção
nas vias aéreas e o broncoespasmo, apresentando valores
normais entre 4-8cmH2O.
 CST: avalia a elasticidade do sistema e os valores normais
ficam entre 50-80ml/cmH20. SDRA e EAP diminuem a
complacência e o enfisema aumenta.
- Temos, ainda, a constante do tempo, representada pelo produto
[Resistência x Complacência], sendo necessárias 3-5 constantes para o
esvaziamento alveolar adequado.
- Atenção aqui para o detalhe: a complacência “dinâmica” tem uma
pequena diferença, sendo obtida pela fórmula (VC/PPico – PEEP) e
levaria em conta propriedades elásticas e resistivas. O inverso da
complacência é conhecido como elastância.
- Outro aspecto a ser monitorizado é a AUTO-PEEP ou PEEP INTRÍNSECA
(PEEPi). Identificaremos a presença de auto-PEEP pela inspeção da curva
de fluxo x tempo, na qual O FLUXO EXPIRATÓRIO NÃO VOLTA A ZERO
AO FINAL DA EXPIRAÇÃO (lembra?). Sua medida deve ser feita durante
a ventilação controlada, realizando-se uma pausa ao final da expiração
(chamada pausa expiratória), respeitados os mesmos cuidados da
medida da pressão de pausa inspiratória.
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Leia o texto antes!
CST = VCE/(PPlatô – PEEP)
CST = 500/30 – 5
CST = 20ml/cmH20
Pressão de Pico
Pressão de Platô
Pausa
DELTA DE PRESSÃO OU
DRIVING PRESSURE OU
PRESSÃO DE DISTENSÃO
ALVEOLAR = PPlatô – PEEP
(30 – 5 = 25)
ATENÇÃO AQUI!
- A nova queridinha das provas é a DRIVING PRESSURE (ou PRESSÃO
DE DISTENSÃO ALVEOLAR ou DELTA DE PRESSÃO). Calculamos ela
através da diferença entre a pressão de platô e a PEEP. Lembre que na
SDRA deve estar em valores próximos de 15mmHg.
DESMAME
- É a transição abrupta ou gradual da ventilação artificial para a
espontânea, após um período de 24h de ventilação mecânica invasiva.
Para que se tenha uma ideia da importância desse passo, ele ocupa
40% do tempo total de ventilação.
Termos Importantes
- EXTUBAÇÃO: retirada da via aérea artificial. No caso de pacientes
traqueostomizados, utiliza-se o termo decanulação.
- REINTUBAÇÃO OU FRACASSO DE EXTUBAÇÃO: quando há
necessidade de reinstituir a via aérea artificial. É considerada precoce
quando ocorre em menos de 48 horas.
- TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (TRE): é a técnica mais simples
e das mais eficazes para o desmame, quando se checa se o paciente é
capaz de ventilar bem, espontaneamente, através do TOT, verificando
a possibilidade de extubá-lo.
- SUCESSO DO DESMAME: manutenção da ventilação espontânea pelo
menos 48h após a interrupção da ventilação artificial.
- VENTILAÇÃO MECÂNICA PROLONGADA: dependência de assistência
ventilatória (invasiva ou não invasiva), por mais de 6h por dia por
tempo superior a 3 semanas, apesar de programas de reabilitação,
correção de distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas de
ventilação.
Indicações
- Deve preencher 3 requisitos!
(1) Condição clínica adequada: estabilidade hemodinâmica, bom nível
de consciência, melhora da causa básica do distúrbio respiratório;
 (2) Capacidade de oxigenação: PaO2 > 60mmHg com FiO2 < 0,4 e PEEP
< 5-8cmH2O;
(3) Capacidade de ventilação: capaz de iniciar os esforços inspiratórios
(podem ser usados o Índice de Ventilação Superficial Rápida - IVSR e o
Índice de Desmame Integrado - IWI). Veremos adiante.
Técnica
PODE SER FEITO BASICAMENTE DE 2 FORMAS!
(1) TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (TRE), em que o paciente
respira pelo TOT com PEÇA T. Veja a imagem abaixo para entender o
esquema. O teste pode variar de 30 minutos (mais habitual) a 2h de
duração (pacientes com falhas prévias).
(2) PSV: neste caso, faz-se redução gradual da pressão de suporte (+
usada para os pacientes ‘cronicões’ de UTI), diminuindo-a a 4cmH20, de
2-4x ao dia, tituladas conforme parâmetros clínicos até atingir 5-7cmH20
(pressões “equivalentes” a um tubo T). É diferente do caso da peça T,
onde faz-se a desconexão do ventilador, oferecendo oxigênio
suplementar através da própria peça.
- Caso o paciente permaneça bem durante todo o teste, deve ser
considerada a extubação, sendo que, previamente, a cabeceira deve ser
elevada, mantendo-se uma angulação entre 30-45º. Também é
indicada a aspiração da via aérea. O uso de corticoide não é
recomendado para pacientes adultos.
- São parâmetros para interromper o teste: FR > 35 irpm; SatO2 < 90%;
FC > 140bpm; PAs > 180mmHg ou < 90mmHg; agitação, sudorese ou
alteração do nível de consciência. A suplementação de oxigênio deve ser
feita com uma FiO2 até 0,4, não devendo ser aumentada durante o
processo de desconexão.
E com relação à traqueostomia, como proceder?
- NÃO HÁ CONSENSO SOBRE QUAL O MOMENTO EXATO DE FAZER
TRAQUEOSTOMIA EM PACIENTES SOB VM. Entre os benefícios do
procedimento, incluem-se melhor aspiração das vias aéreas e redução
do trabalho ventilatório. Atualmente, não existe mais um tempo fixo
para definir a hora exata de fazer o procedimento. A ideia é indicar para
aqueles que não estarão aptos para o desmame num período de 1-3
SEMANAS DA INTUBAÇÃO. Na prática, é comum que as pessoas
trabalhem com um PERÍODO MÉDIO DE 10 DIAS, sem atrasar
excessivamente a decisão.
ATENÇÃO!
Sobre a traqueostomia...
- Pode ser realizada mais precocemente (em até 7 dias) nos pacientes
com traumatismo cervical alto (acima de C5) e quando há previsão de
intubação prolongada.
- NÃO reduz tempo de internação em UTI!
- NÃO reduz mortalidade, necessidade de sedação e nem tempo de
desmame!
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VM NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPERCÁPNICA
(DPOC/ASMA)
Objetivos Principais
- Promover o repouso muscular respiratório; minimizar a hiperinsuflação
pulmonar; melhorar a troca gasosa e, em especial, garantir a ventilação
alveolar, corrigindo a acidose respiratória, se estiver presente; possibilitar
a resolução da causa básica da exacerbação aguda; possibilitar a aspiração
de secreções traqueobrônquicas; possibilitar o sono; e otimizar o
tratamento da DPOC.
- Durante a intubação, sugere-se utilizar cânulas com maior diâmetro
possível, idealmente superior a 8mm, para reduzir a resistência das
vias aéreas e facilitar a remoção das secreções.
Quais os ajustes no ventilador?
- Modo VCV OU PCV.
- FiO2 inicialmente a 100% e, assim que possível, ajustar com base na
gasometria arterial e na oximetria de pulso, de modo a utilizar a mnor
FiO2 que MANTENHA A SATO2 88-92% E PAO2 ENTRE 65-80 (alvos
mais conservadores, note).
- BAIXO VOLUME CORRENTE (< 6ml/kg).
- BAIXA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (8-12). Importante: o volume-
minuto deve ser ajustado para normalizar o pH arterial, e não a PaCO2!
- REDUZIR TEMPO INSPIRATÓRIO E PROLONGAR A EXPIRAÇÃO
(relação I:E de 1:4 - 1:8). Se o paciente não elimina o ar, ele faz um
autoaprisionamento do ar (auto-PEEP)! A ideia central é eliminar esse
ar retido: tem que aumentar o tempo expiratório!
- O que fazer para aumentar a expiração e reduzir a inspiração:
REDUZIR O VOLUME (quanto menos volume eu dou, menos ele
aprisiona); FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA BAIXA (mais tempo para
expirar e não aprisionar);
- Tolera-se hipercapnia até valores de pH 7,2-7,4 (controlar pelo pH e
não pela pCO2).
- Manter PRESSÃO DE PICO < 45-50CMH2O e PRESSÃO DE PLATÔ <
30-35CMH2O.
- PEEP: deve-se aplicar PEEP EXTERNA PARA CONTRABALANÇAR A
AUTO-PEEP secundária a limitação ao fluxo expiratório. Isto é, melhor
já deixar o alvéolo mais aberto, tentando mantê-lo assim por mais
tempo e facilitando o seu esvaziamento, fazendo com que deixe de
aprisionar ar.
VM NA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO
(SDRA)
TRÍADE: DISPNEIA + HIPOXEMIA + INFILTRADO NO RX
Critérios
- S: sete dias. “Evolução cronológica de até 7 dias do evento que deflagrou.”
- D: descartar cardiogênica/hipervolemia
- R: Rx ou TC com opacidade bilateral sem outra causa definida
- A: alteração da PaO2/FiO2 (levando em conta PEEP ou CPAP > 5)
-- Se < 300: SDRA leve
Escore LIPS: identifica os pacientes com
-- Se < 200: SDRA moderada
menos chance de evoluir para SARA. VPN de
-- Se < 100: SDRA grave 97% se < 4 pontos!
Tratamento
Tratar condição que deflagrou + VENTILAÇÃO PROTETORA!
- Diuréticos/Corticoide: NÃO!
- Se SDRA LEVE + estabilidade: TENTAR VNI! Modo PSV é opção.
- Ventilar com BAIXO VOLUME CORRENTE: < 6ML/KG (estratégia de
HIPERCAPNIA PERMISSIVA). Algumas referências dizem 4 – 8ml/kg.
- Ventilar com ALTOS VALORES de PEEP (10, 12, 15. Manter o alvéolo mais
aberto) buscando reduzir a FiO2 para o menor valor possível.
- Manter uma PRESSÃO DE PLATÔ < 30cmH20 (“platrinta”)
- Manter uma PRESSÃO DE DISTENSÃO < 15cmH20 (“disfiftten”)
- Outros: manobras de recrutamento alveolar, ventilação em prona,
uso de bloq.neuromuscular, óxido nítrico inalatório, ECMO...
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